Hengenahdistuspotilaan tutkiminen ... - Duodecim

Näin tutkinHengenahdistuspotilaantutkiminen päivystysvastaanotollaMatti RekiaroHengenahdistus on tavallinen oire päivystyspotilaalla. Hoitoon hakeutumiseen vaikuttavatoireiden aiheuttaman haitan lisäksi perussairaudet sekä psykososiaaliset ja muutpotilaskohtaiset tekijät. Oireet ovat saattaneet jatkua yhtäjaksoisesti tai jaksoittain useidenpäivien ajan ennen vastaanotolle tuloa. Erotusdiagnostiikassa on tarkasteltava äkillisenhengenahdistuksen ja siihen liittyvän rintakivun tyypillisten aiheuttajien lisäksi niitäsairauksia, jotka johtavat tavallisesti oireiden vähittäiseen pahenemiseen. Oireiden taustallavoi olla yksi tai useampi sairaus. Anamneesin, kliinisen tutkimuksen ja perustutkimustenkuten EKG:n ja PEF-mittauksen pohjalta tehdään työdiagnoosi ja aloitetaan ensihoito.Useissa terveyskeskuksissa laboratorio- ja röntgentutkimusten saatavuus rajoittuuperustyöaikaan ja psykogeenisia tapauksia lukuun ottamatta potilas kuuluukin yleensäsairaalahoitoon.Hengenahdistuksella (dyspnea) tarkoitetaanpotilaan tuntemaa hengityksen vaikeutumistatai ponnistelun tarvetta hengittäessä.Oireen tyypillisiä kuvauksia ovat: en saa tarpeeksiilmaa, hengitys tuntuu kireältä tai ahtaalta,rinnassa ahdistaa, kurkussa on ahdasta,olo on tukahduttava, hengästyttävä. Tavallisialiitännäisoireita ovat rintakipu, yskä, yskökset,tykytystuntemus, poikkeava väsyminen ja suorituskyvynheikkeneminen. Hengenahdistus eitarkoita samaa kuin hengitysvajaus, joka määritetäänvaltimoveren kaasuanalyysin perusteella(valtimoveren happiosapaine PaO 2< 8.6 kPatai hiilidioksidiosapaine PaCO 2> 6.5 kPa). Kliinisessätyössä on joskus vaikea arvioida, johtuukoesimerkiksi rasitushengenahdistus varsinaisestasairaudesta vai onko kyse vain normaalistahengästymisestä.Koska kyseessä on oire, sen voimakkuudenmittaamiseen ei ole suoraa menetelmää. Oireenaste ei ole myöskään suoraan verrannollinen aiheuttajantai aiheuttajien vakavuuteen.EpidemiologiaaDyspnean aiheuttamien päivystyskäyntien yleisyydestäja syyjakaumasta on niukasti tietoa. Etelä-Pohjanmaalla1994 tehdyssä selvityksessä hengenahdistusaiheutti viisi päivystyskäyntiä sataatuhattayli 14-vuotiasta asukasta kohti. Käynneistävaltaosa tapahtui terveyskeskuksissa. Oireitaoli esiintynyt tavallisimmin usean päivän aikanajoko jatkuvasti tai ajoittain ennen hoitoonhakeutumista. Hengityselinsairauksien osuus oli49 potilaan otoksessa 59 % ja sydänperäisten22 %. Tavallisimmat arvioidut syyt olivat hengitystietulehdukset(27 %), astma (22 %), sydämenvajaatoiminta 18 %) ja psyykkiset syyt (14 %).Kolmasosalla potilaista aiheuttajasairauksia katsottiinolevan useampi kuin yksi ja kolmasosallaesiintyi myös rintakipua (Rekiaro 1997). Syyjakaumaoli samantyyppinen kuin Yhdysvalloissa1980-luvulla tehdyssä selvityksessä, jossa hengenahdistusaiheutti 2.7 % kaikista yleissairaalanpäivystyskäynneistä (Fedullo ym. 1986).282 Duodecim 2001;117:282–6M. Rekiaro

Potilaan tutkiminenHengenahdistusRintakipuMuut oireetAnamneesi, kliininen tutkimuspulssioksimetri, EKG ja PEF*Täydentävät tutkimukset**Työdiagnoosi, ensihoito ja tarvittaessasiirto sairaalaanKuva. Hengenahdistuspotilaan tutkiminen päivystysvastaanotolla.Täydentäviä tutkimuksia tarvitaan usein diagnostiikan jahoitopäätösten täsmentämisessä. * = Jos syy epäselvä tai hoitovasteenarviointi, ** = Valtimoveren Astrup-analyysi, thoraxkuva,perusverenkuva tai hemoglobiini, CRP, kreatiinikinaasinMB-alayksikkö tai troponiini, D-dimeeri, veren glukoosi, seeruminnatrium, kalium ja kreatiniini, bronkodilataatiokoeHengenahdistuspotilasta päivystysvastaanotollatutkittaessa lähtökohtana voidaan pitää sitä,onko potilas ollut aiemmin terve vai onko kyseaiemmin todetun sairauden pahentumisesta.Keskeisiä tietoja ovat dyspnean ilmaantumistapa(alkamisnopeus), ajoittuminen, vaikeusaste jaeteneminen sekä liitännäisoireet, erityisesti rintakipu,yskä, yskökset ja tulehdusoireet. Potilaansukutiedot, tupakointi, muut sydän- ja verisuonisairauksienriskitekijät, muut sairaudet(aiempi terveydentila), lääkitys ja psykososiaalinentilanne selvitetään. Kliinisessä perustutkimuksessakiinnitetään erityistä huomiota hengitysääniin.Hengitystaajuus, verenpaine ja sykekirjataan. EKG rekisteröidään aina, ellei diagnoosimuuten ole selvä. Epäselvän dyspnean perustutkimuksiinkuuluu myös uloshengityksenhuippuvirtauksen (PEF) mittaus. Päivystysvastaanotonvarustukseen kuuluu myös happikyllästyneisyydenseurannan mahdollistava pulssioksimetri,joka on tarpeen hoitovasteen seurannassa,esimerkiksi käytettäessä CPAP-hoitoa(jatkuva ylipainehengitys).Anamneesin, kliinisen tutkimuksen, EKG:nsekä tarvittaessa PEF-mittauksen ja happisaturaationperusteella määritetään työdiagnoosi,aloitetaan ensihoito ja arvioidaan lisätutkimustentarve (kuva). Laboratorio- ja röntgentutkimustensaatavuus rajoittuu useissa terveyskeskuksissaperustyöaikaan, mikä korostaa kliinisenarvion merkitystä.Hoitoon hakeutumisen nopeuteen vaikuttavatoireiden ja aiheuttajasairauden tai -sairauksienlisäksi monet muutkin potilaskohtaiset tekijät,kuten perussairaudet, altistukset ja psykososiaalisetsyyt. Erotusdiagnostiikassa onkin tarkasteltavatoisaalta äkillisen hengenahdistuksen jarintakivun tyypillisiä syitä ja sairauksia, jotkajohtavat tavallisesti oireiden vähittäiseen pahenemiseen,ja toisaalta liitännäisoireiden – erityisestirintakivun – antamia diagnostisia vihjeitä(taulukko). Diagnostiikan, erotusdiagnostiikanja hoitopäätösten täsmentämisessä usein tarvittavialisätutkimuksia ovat thoraxröntgenkuvaus,C-reaktiivisen proteiinin (CRP), perusverenkuvan,D-dimeerin, verenglukoosin, elektrolyyttien,kreatiniinin ja sydäninfarktin merkkiaineidenmääritykset sekä valtimoveren verikaasuanalyysi(Astrup) ja bronkodilataatiokoe.Keskeisimpien aiheuttajasairauksientunnistaminenAstma. Astmakohtauksen päivystysdiagnostiikkaperustuu anamneesiin, kliiniseen tutkimukseensekä yksinkertaisiin keuhkofunktiotutkimuksiin,kuten PEF-mittaukseen. Potilaallaesiintyy yleensä myös yskää ja lisääntynyttä limaneritystä.Astmakohtauksen taustalla voi ollaesimerkiksi allergeenialtistus, hengitystietulehdustai kova fyysinen ponnistelu. Tunnistaminenei yleensä tuota vaikeuksia, mikäli astmaon jo aiemmin todettu. Vaikka obstruktio vaikeuttaatyypillisesti uloshengitystä, ei potilasuseinkaan pysty erottamaan, onko ulos- vai sisäänhengitysvaikeutunut. Keuhkoista kuuluutyypillisesti uloshengityksessä korostuvia vinkunoita.Normaali auskultaatiolöydös ei kuitenkaansulje pois astmakohtausta oireiden syynä.Hengenahdistuspotilaan tutkiminen päivystysvastaanotolla283

Taulukko. Äkillisesti ilmaantuvan tai nopeasti pahenevan hengenahdistuksenaiheuttajia. Ilmaantumisnopeus riippuu sairaudenvaikeusasteesta ja potilaskohtaisista tekijöistä.HengityselimetVierasesine- tai muu aspiraatioAnafylaksiaIlmarintaAstmakohtausKeuhkoahtaumatauti (pahenemisvaihe)KeuhkokuumeÄkillinen keuhkoputkitulehdusBronchiolitis obliteransAllerginen tai muu alveoliittiMuu keuhkoreaktio (kaasut, lääkkeet)PleuriittiMuut hengitysteiden, keuhkoparenkyymin ja pleuran sairaudetSydän ja verenkiertoKeuhkopöhöÄkillinen sepelvaltimokohtaussydäninfarkti, epästabiili angina pectorisKeuhkoemboliaAortan dissektoitumaHäkämyrkytys (ei näy pulssioksimetrilla)AnemiaMuitaPaniikkihäiriöHyperventilaatio-oireyhtymä (primaari ja sekundaari)Muut somatisointihäiriötDiagnostiikan täsmentämiseksi voidaan päivystysvastaanotollatehdä bronkodilataatiokoe:potilas hengittää salbutamolia yhteensä 0.4 mginhalaatiokammion kautta ja PEF-arvo mitataankymmenen minuutin kuluttua. Tuloksen paraneminenvähintään 15 %:n verran (60 litraa minuutissa)viittaa astmaan. Thoraxkuva ja verikokeet(CRP) auttavat erotusdiagnostiikan lisäksikohtauksen laukaisseen syyn etsinnässä.Keuhkoemboliaa on syytä epäillä erityisestisilloin, kun potilaalla on sairaudelle altistaviariskitekijöitä ja oireiden – tyypillisesti hengenahdistuksenja rintakivun – syy on jäänyt epäselväksikliinisen tutkimuksen ja thoraxkuvanperusteella. Pulssioksimetrilla voidaan todetahappikyllästyneisyyden pieneneminen ja valtimoverikaasuanalyysissähengityksen kiihtymisestäjohtuva matala hiilidioksidiosapaine (hypokapnia)ja samanaikaisesti matala happiosapaine(hypoksia) huolimatta hyperventilaatiosta.Erityisesti nuorilla tervekeuhkoisilla potilaillanäiden tutkimusten tulokset voivat säilyä normaaleina.Yleensä vain massiivisessa keuhkoemboliassaesiintyy EKG-muutoksia, kuten ohimenevä osittainentai täydellinen oikeanpuoleinen haarakatkos,T-inversiot rintakytkennöissä V1–4,P-pulmonale, akselin kääntyminen oikealle jaS1Q3T3-konfiguraatio.D-dimeeripitoisuus lisääntyy usein alaraajatromboosinja keuhkoembolian yhteydessä. MikäliD-dimeerin lisäksi muidenkin perustutkimustentulokset ovat normaaleja, on keuhkoemboliaoireiden syynä erittäin epätodennäköinen.Toisaalta suurentuneen D-dimeeripitoisuudentaustalla voi olla esimerkiksi sydäninfarkti,sepsis tai disseminoitunut intravaskulaarinenkoagulopatia (DIC).Koska keuhkoembolian oirekuva saattaa ollasalakavala, potilas on syytä lähettää sairaalatutkimuksiinepäselvissäkin tilanteissa. Diagnoosivarmistetaan erikoissairaanhoidossa yleensä spiraalitietokonetomografiallatai keuhkojen ventilaatio-perfuusiogammakuvauksella.Ilmarinnassa pleuralehtien väliin vuotaa ilmaa.Spontaani ilmarinta tarkoittaa ilman vammaasyntynyttä ilmarintaa. Primaari muotoesiintyy aiemmin tervekeuhkoisilla ja sekundaarityypillisesti keuhkoahtaumataudissa. Traumaattisenilmarinnan syynä on joko rintakehäkontuusiotai lävistävä vamma. Jänniteilmarinnassapleuratilassa on jatkuva positiivinen paine.Ilmarinnan diagnostiikka perustuu hengitysääntenhiljenemiseen tai puuttumiseen ja thoraxkuvassatodettuun keuhkokuvioituksen pleurarajaan.Paniikkihäiriölle ovat tyypillisiä äkilliset lyhytkestoisetmoni-ilmeiset pelko- ja ahdistuskohtaukset.Tavallisimpia oireita ovat hengenahdistus,huimaus, sydämentykytys, rintakipu,vapina, hikoilu, tukehtumisen tunne, pahoinvointi,vatsavaivat, depersonalisaatio, derealisaatio,tunnottomuus, pistely, puutuminen, kuumataallot, vilunväreet sekä kuoleman ja sekoamisenpelko.Diagnostiikan lähtökohtana on oireiden japsykososiaalisen tilanteen huolellinen arviointi.Kliinisessä tutkimuksessa todetaan kohtauksenyhteydessä tai välittömässä jälkivaiheessa sympatikotoniaansopivat löydökset. Mikäli kyseessäon ensimmäinen lääkärissäkäynti tai oirekuva284 M. Rekiaro

on selvästi muuttunut aiemmista kohtauksista,on somaattiset syyt suljettava pois riittävän huolellisesti,vaikka tilanne sinänsä sopisi paniikkihäiriökohtaukseen.Paniikkihäiriökohtaukselle tyypillistä sydämentykytystäsaattaa olla vaikea erottaa varsinaisestarytmihäiriökohtauksesta, koska kohtausoireetovat usein jo hävinneet potilaan saapuessavastaanotolle. Varsinaisissa nopealyöntisyyskohtauksissa– joiden taustalla saattaa ollaeteis-kammiosolmukkeen tai eteisten ja kammioidenvälinen kiertoaktivaatio – sydämentykytysyleensä alkaa ja päättyy äkillisesti. Kohtauksenaikana syke on useimmiten tasainen jahyvin nopea, jopa yli 200 lyöntiä minuutissa;paniikkihäiriökohtauksessa todettava sinustakykardiasitä vastoin on yleensä alle 150 lyöntiäminuutissa.Paniikkihäiriökohtauksessa EKG:ssä saattaaolla iskemiaa muistuttavia epäspesifisiä ST-välinmuutoksia, mikä voi tuoda erotusdiagnostisiaongelmia erityisesti niillä potilailla, joilla onmerkittäviä sepelvaltimotaudin riskitekijöitä taijoilla on jo aiemmin todettu iskeeminen sydänsairaus.PEF-mittauksessa, thoraxkuvassa ja laboratoriokokeissaei todeta poikkeavaa lukuun ottamattatyypillistä hyperventilaatiolöydöstä valtimoverenAstrup-analyysissä.Keuhkoödeema ja akuutti sepelvaltimotapahtuma.Keuhkoödeema on oireyhtymä, jokajohtuu useimmiten sydänperäisistä syistä. Tavallisimpiaaiheuttajia ovat vasemman kammiontoiminnan luhistuminen sydäninfarktin yhteydessä,hypertensioon liittyvä diastolinen vajaatoimintaerityisesti nopeiden rytmihäiriöiden yhteydessäja läppäviat. Laukaisevana tekijänä varsinkinsydämen kroonista vajaatoimintaa sairastavallasaattaa olla infektio, erityisesti hengitystietulehdus.Tyypillisiä kliinisiä löydöksiä ovatkeuhkojen kosteat rakkularahinat, kammiogaloppi,kylmä periferia, kaulalaskimon venyttyminenja laskimoverekkyyden korostuminenthoraxkuvassa.Ei-sydänperäisiä syitä ovat esimerkiksi keuhkoembolia,vaikea aivoverenkierron häiriö, epileptinenkohtaus, eklampsia, anemia tai alveolaarikapillaarikalvonläpäisevyyshäiriö infektioiden,aspiraation, pankreatiitin, toksisten kaasujenhengittämisen tai lääkereaktion yhteydessä.Kliinisessä tutkimuksessa ei tällöin todeta laskimopaineennousua ja periferia saattaa olla lämmin,EKG säilyä normaalina ja thoraxkuvan kuviolisäpainottua periferiaan.Akuutin sepelvaltimotapahtuman (epästabiiliangina pectoris tai sydäninfarkti) tyypillisin ilmentymäon rintakipu, mutta ainoa oire voi ollahengenahdistus erityisesti keuhkopöhön yhteydessä.Epätyypillisten oireiden osuus korostuuiäkkäillä potilailla. Osalla potilaista oireet ovatniin salakavalia tai vähäisiä, että hoitoon ei hakeuduta,jolloin sairastettu sydäninfarkti voi tullaesiin muista syistä myöhemmin rekisteröidyssäEKG:ssä. Akuutin sepelvaltimotapahtumanriskiryhmään kuuluvat sepelvaltimotautia potevienlisäksi ne, joilla on sairauden vaaratekijöitä,joten riskitekijähaastattelu on perusteltuatehdä jo päivystysvastaanotolla.Vaikka keuhkopöhöpotilaan EKG olisi tulovaiheessanormaali, on tutkimus syytä uusia 10–20 minuutin välein ainakin kahdesti, koska esimerkiksisydäninfarktipotilaista jopa viidesosallaEKG ei ole tulovaiheessa diagnostinen. Hoitopäätöksetesimerkiksi uhkaavan sydäninfarktinhoidossa perustuvat kliiniseen arvioon jaEKG-löydöksiin, eikä laboratoriokokeiden tuloksiaole syytä odottaa hoitoviiveiden lyhentämiseksi.Hoitovasteen arvioinnissa seurataankliinistä tilaa, EKG-muutoksien kehittymistä jahappikyllästeisyyttä pulssioksimetrilla.Diagnostiikkaa täydentäviä laboratoriokokeitaovat perusverenkuva, sydänlihasvaurionmerkkiaineiden (kreatiinikinaasin MB-alayksikkö,troponiini I tai T), elektrolyyttien, verenglukoosinja CRP:n määritykset. Hemoglobiiniarvonmäärittäminen on perusteltua, koska vaikeutuneensydänlihasiskemian taustalla saattaaolla anemia ja toisaalta akuutin sepelvaltimotapahtumanhoidossa aktiivisesti käytetyt antitromboottisetja fibrinolyyttiset lääkkeet ovatvasta-aiheisia epäselvän vuototyyppisen anemianyhteydessä. Sydäninfarktin merkkiaineidenpitoisuudet kasvavat sydäninfarktipotilaallayleensä vasta 3–12 tunnin kuluttua oireidenalusta, joten normaali tulos ei sulje pois kehittyvääinfarktia. Määritys onkin yleensä syytä uu-Hengenahdistuspotilaan tutkiminen päivystysvastaanotolla285

sia 12 ja tarvittaessa 24 tunnin kuluttua. CRPpitoisuudenkasvun nousun syyn tulkinta saattaaolla ajoittain ongelmallista, koska arvo suureneebakteeri-infektioiden lisäksi kudosvaurioissa,kuten akuutissa sydäninfarktissa.Hengitystietulehdukset eivät yleensä aiheutaäkillistä hengenahdistusta, mutta erityisestikeuhkoahtaumataudissa ja muissa kroonisissakeuhkosairauksissa infektio voi johtaa oireidennopeaan pahenemiseen. Infektio saattaa paikantuatai painottua keuhkoputkiin (bronkiitti),keuhkokudokseen (pneumonia) taikka keuhkopussiin(pleuriitti). Kliinisen arvion lisäksi diagnostiikkaperustuu CRP-määritykseen ja thoraxkuvaan.Muita syitä. Vierasesineaspiraatio saattaaolla henkeä uhkaava äkillisen hengitysvaikeudensyy. Diagnoosi on yleensä aikuispotilaallaselvä tilannetietojen perusteella. Häkämyrkytyksessähengitetty hiilimonoksidi sitoutuu hemoglobiiniinmuodostaen karboksihemoglobiinia,jonka määritykseen diagnoosin varmistus perustuu.On muistettava, että häkämyrkytys ei näypulssioksimetrilla. Aortan dissektoituman tyyppioireon voimakas äkillinen rintakipu, muttaensioireena saattaa olla pelkkä hengenahdistus.Hyperventilaatio jaotellaan primaariin ja sekundaariinmuotoon. Sekundaaria hyperventilaatiotaesiintyy monissa sairauksissa, normaalistikinkiputiloissa ja psyykkisissä rasitustiloissa. Primaarihyperventilaatio-oireyhtymä ja paniikkihäiriömuistuttavat toisiaan niin läheisesti, ettäeri diagnoosit saattavat heijastaa tutkijoiden erilaistanäkemystä samasta ongelmasta. Dyspneansyynä voi olla myös esimerkiksi allerginen taimuu alveoliitti tai kaasujen tai lääkkeiden aiheuttamakeuhkoreaktio. Allergisessa alveoliitissaallergeenille herkistyneelle henkilölle saattaailmaantua äkillinen hengenahdistus, yskä jakuumeen nousu 4–8 tunnin kuluttua allergeenialtistuksesta.Lääkkeet voivat laukaista esimerkiksibronkusobstruktion, interstitiaalisen keuhkovauriontai keuhkoödeeman.KirjallisuuttaFedullo A, Swinburne A, McGuire-Dunn C. Complaints of breathlessnessin the emergency department. N Y State J Med 1986; 86:4–6.Kinnula V, Tukiainen P, Laitinen L. Keuhkosairaudet. Jyväskylä: KustannusOy Duodecim, 2000.Rekiaro M, Puolijoki H. Äkillinen hengenahdistus – haaste kliinikolle.Suom Lääkäril 1995;7:695–704.Rekiaro M. Hengenahdistukseen ja/tai rintakipuun liittyvät lääkärissäkäynnitja hoitojaksot Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä.Väitöskirja. Vammala: Tampereen yliopisto, 1997.MATTI REKIARO, LT, erikoislääkäriSeinäjoen keskussairaala, sisätautien tulosyksikkö60220 Seinäjoki286