Paula Asikainen, Elina Järvenpää, Irene Enlund RUOTSIN JA ISO ...

14että uudistukset eivät riittävästi olleet muuttaneet palvelujen tuottajien kannustimia ja rajoitteitaterveydenhuoltojärjestelmän suorituskyvyn parantamiseksi. Myönteisempiä tuloksiasaatiin sosiaalipalvelujen uudistamisessa. Syntyi paikallisia julkisten ja yksityisten tuottajienpalveluverkostoja, palvelujen tarjonta monipuolistui, ja asiakkaiden valinnanmahdollisuudetlisääntyivät. Palvelurakenne ja tuottajien toimintatavat muuttuivat merkittävästi. Iso-Britanniassa usko markkinamekanismin suoraviivaiseen soveltamiseen terveydenhuollossahiipui vuosikymmenen lopulla. Uudistuksia arvioitaessa todettiin, ettei terveydenhuollonerityispiirteitä sekä toimivan kilpailun olosuhteita oltu analysoitu riittävästi. Edellytyksetluotettavien kustannus-, laatu- ja muiden tietojen nopeaan tuottamiseen olivat heikot sekätilaaja- että tuottajapuolella. Uudistuksia jatkettiin vuosikymmenen lopulla säilyttämällä toimiviksikoetut elementit, esim. tilaaja-tuottaja.1990-luvulla noin puolet Ruotsin maakäräjistä otti käyttöön tilaaja-tuottajamallin. Maakäräjientilaajatoiminnot ovat olleet hyvin eri tavalla järjestettyjä: tilaaja on voinut olla keskitettytilaajaorganisaatio-malli (Sörmlanti tai Örebro) tai hajautettu tilaajamalli, jossa voi olla useitatilaajia, jotka noudattavat kuntien rajoja (esim. Taalainmaa). Tukholman malli on ns. desentralisointi-ja muutosprosessimalli, joka on yleisemmin tunnettu ja seurattu malli. Tukholmanmallin keskeisinä periaatteina (1991) on kirjattu, että uuden taloudellisen ohjausjärjestelmäntavoitteena on saada aikaan järjestelmä, joka tuottaa parempaa kansanterveyttä,potilaalle mahdollisuuden valita hoitopaikkansa, henkilökunnalle suuremmat mahdollisuudetvaikuttaa omaan työhönsä, sairaanhoidon voimavarojen paremman hyödyntämisen, korkealaatuisenterveyden- ja sairaanhoidon sekä lyhyemmät odotusajat. Keinoina esitettiin perusterveydenhuollonväestövastuu, oikeus vapaasti valita terveysasema ja sairaala, toiminnallisenja taloudellisen vastuun delegointi klinikoiden ja perusyksiköiden henkilökunnalle, tavoite-ja tulosohjaus sekä laadunvarmistusjärjestelmä. (Svalander 2002, Luukkonen 2002.)Tilaaja-tuottajamallissa tilaajan ja tuottajan roolit pidetään erillään. Tilaajavastuu on sairaanhoitohallituksilla,jotka saavat varansa väestön hoidon tarvetta mittaavan indeksin perusteella.Tuottajavastuu on akuuttisairaaloilla, omalääkäriyksiköillä, psykiatrialla ja geriatrialla.Tuottajille maksetaan suoriteperusteisesti. Tilaaja-tuottajamallin heikkouksina on tuotu esillemm. seuraavaa: tilaajilta puuttuu selkeät ohjeet, tarveanalyysit, priorisointi ja seuranta ovatjääneet vähälle. Tilaajat esittävät liikaa osaamisvaatimuksia tuottajille ja puolet tilaajientyöstä käytetään ostamiseen, viidennes seurantaan ja kymmenesosa tarveanalyysiin. Järjestelmäei ole ongelmaton. Ruotsissa on keskusteltu tilaajaosaamisen kehittämisestä, kannustinmekanismeista, tuotteistamisesta ja hinnoittelusta. Myös tarpeesta erottaa tilaajan ja tuottajaon käyty keskusteluja. (Svalander 2002, Lith & Martikainen 2002).3.2.2 Kumppanuusmallit (public/private partnership)Uusina painotuksina näiden rinnalle nousivat palvelujen teettämisen korostaminen, pitkäkestoisetsopimukset sekä yhteistyöhön ja luottamukseen tukeutuva kumppanuus. Järjestelmänohjausvälineeksi nousi tuloksellisuus- ja informaatio-ohjaus. (Palvelujen laatu ja saatavuus -työryhmä 2003.) Tilaaja-tuottajamallin käyttöönotolla on saatu aikaan tehokkuutta ja tuottavuutta.Kuitenkin näyttää siltä, että pitemmän päälle enemmän hyötyjä saadaan ns. kumppanuusmalleista.(Håkansson 2000.) Myös Ruotsissa tilaaja-tuottajamallista ollaan siirtymässäkumppanuusmalliin, jossa terveydenhuoltoon (erityisesti erikoissairaanhoitoon) sopimatontilaaja-tuottaja-asetelma on jäämässä pois (Vuorento 2003).