Paula Asikainen, Elina Järvenpää, Irene Enlund RUOTSIN JA ISO ...

Paula Asikainen, Elina Järvenpää, Irene EnlundRUOTSIN JA ISO-BRITANNIAN HOITO- JAHOIVAPALVELUJEN RAKENNETTASEKÄ HOIVAYRITTÄJYYTTÄ KOSKEVABENCHMARKING-TUTKIMUSEntrecare – Hyvinvointialan yrittäjyyden kasvuprojektipilottina Satakunta ja Etelä-PohjanmaaSatakunnan ammattikorkeakouluSarja B, raportit 5/2005ISSN 1457-0696

3SISÄLLYSTiivistelmä ........................................................................................................................ 21 JOHDANTO .................................................................................................................. 41.1 Tutkimuksen tausta ................................................................................................. 41.2 Tutkimuksen tarkoitus ja tavoitteet......................................................................... 51.3 Menetelmät ............................................................................................................. 52 TOIMINTAA OHJAAVAT STRATEGIAT JA PALVELUTUOTANNONPÄÄLINJAT.................................................................................................................. 72.1 Väestö ikääntyy....................................................................................................... 72.2 Markkina- ja asiakaslähtöiset palvelutuotannon mallit strategisina valintoina ...... 82.2.1 New Public Management................................................................................. 82.2.2 Hajautettu markkina- ja asiakaslähtöinen malli............................................... 92.3 Sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmien vertailua.............................................. 102.4 Rahoitusmallit....................................................................................................... 113 MARKKINAPERUSTAISET TUOTANTOMALLIT ............................................... 123.1 Markkinamekanismien tuominen osaksi palvelutuotantoa................................... 123.2 Eri markkinaperusteisten tuotantomallien vertailua ............................................. 133.2.1 Tilaaja-tuottajamallit...................................................................................... 133.2.2 Kumppanuusmallit (public/private partnership)............................................ 143.2.3 Valinnanvapaus (valfrihet)............................................................................. 153.2.4 Hoitotakuu (vårdgaranti)................................................................................ 153.2.5 Palvelusetelikokeilut Iso-Britanniassa........................................................... 153.2.6 Kundval-järjestelmä Ruotsissa (kuntalainen valitsee)................................... 163.2.7 Palvelusetelikokeilut Suomessa..................................................................... 183.2.8 Maksimitaksa ................................................................................................. 183.2.9 Kunnan muuttuva rooli .................................................................................. 184 YKSITYISTÄMISKEHITYS JA MARKKINOIDEN AVAAMINENKILPAILULLE............................................................................................................ 194.1 Yksityistämiskehitys Ruotsissa............................................................................. 194.2 Markkinoiden avaaminen kilpailulle ja reformit .................................................. 204.3 Kilpailuttaminen ................................................................................................... 214.4 Työntekijän näkökulma kilpailuttamiseen............................................................ 224.5 Kustannusten kehitys ............................................................................................ 234.6 Yksityisen palvelutuotannon kehitysnäkymät ...................................................... 234.7 Hoivamarkkinoiden kehittyminen Iso-Britanniassa ............................................. 244.8 Hoito- ja hoiva-alan liiketoiminta Ruotsissa ja Iso-Britanniassa.......................... 254.8.1 Alan liiketoiminta Ruotsissa.......................................................................... 254.8.2 Alan liiketoiminta Iso-Britanniassa ............................................................... 265 TULEVAISUUDEN SUUNTAUKSIA....................................................................... 276 YHTEENVETO JA JOHTOPÄÄTÖKSET ................................................................ 29LÄHTEET....................................................................................................................... 32

41 JOHDANTO1.1 Tutkimuksen taustaPalvelujen kysyntä kasvaa väestön ikääntyessä. Hoivapalveluja koskeva ennuste Suomessavuoteen 2050 osoittaa näiden palvelujen tarpeen olevan suurimmillaan 2030-luvun puolivälissä,jolloin sen arvioidaan olevan 16–40 prosenttia suurempi kuin vuonna 2001 (Rissanen& Sinkkonen 2004). Myös sosiaali- ja terveysalan ammattilaiset jäävät eläkkeelle, jonkamyötä siirtyy pois työelämästä vuoteen 2010 mennessä 65 000 ammattilaista. Sosiaali- jaterveyspalvelujen riittävyydestä ja laadusta huolehtiminen on eräs keskeisimpiä valtakunnallisiatavoitteita lähimmän vuosikymmenen aikana. Tämä ei onnistu ilman innovatiivista jamäärätietoista toimintaympäristöjen, toimijoiden yhteistyön, prosessien ja käytäntöjen kehittämistä.Tarve kehittää vaihtoehtoisia palvelumuotoja, asiakkaan valinnan mahdollisuuksia jaerilaisia tapoja tuottaa palveluja laadukkaasti ja tehokkaasti ovat keskeisinä haasteina.Yritysten ja järjestöjen tuottamat sosiaali- ja terveyspalvelut ovat yleistyneet Suomessa1990-luvun puolivälistä. Yksityisten sosiaalipalvelujen lisääntymisen tärkeimpänä syynäpidetään vuoden 1993 valtionosuusuudistusta, jossa kunnille annettiin aiempaa vapaammatmahdollisuudet ostaa palveluja yksityisiltä palveluntuottajilta. Tästä huolimatta kehitys onollut hidasta ja mm. yritysten osuus sosiaalipalveluissa on sekä henkilöstöstä että kustannuksistavain viisi prosenttia, mikä osoittaa kuntien edelleen pääasiassa tuottavan itse alan palvelut.(Kauppinen & Niskanen 2003.) Iso-Britanniassa ja Ruotsissa on käynnistetty jo 1980-luvulla toimenpiteitä vastaamaan väestön ikääntymisen ja palvelujen tarpeen kasvun haasteisiin.Näissä maissa julkisen sektorin reformit ovat muokanneet kehityksen, jonka kautta onvoitu laajentaa ostopalveluita yksityiselle sektorille. (Koivusalo 2003.)Tämä benchmarking-tutkimus on osa Entrecare-projektia. Projektin tavoitteena on tutkitavaihtoehtoisia hoivapalvelualan (sosiaali- ja terveyspalvelujen) yrittäjyyden toimintamalleja,kehittää hoiva-alalle hyviä toimintakäytäntöjä ja elinvoimaistaa yrittäjyyttä luomalla kasvuedellytyksiäjo toimiville yrityksille sekä rohkaista uusyrittäjyyttä ja yritysten verkostoitumista.Entrecare-projektin pitkän aikavälin tavoitteena on varmistaa toimialan palvelujen,työllisyyden ja yrittäjyyden terve alueellinen kehitys. Tämä edellyttää toimivia markkinoitaja määriteltyjä palvelukonsepteja sekä useita varteenotettavia yrittäjiä näille markkinoille.Projekti kehittää hyvinvointipalvelujen tuottamisen toimintaympäristöjä, organisaatioita japrosesseja. Erityisesti tavoitellaan yritysympäristössä tapahtuvan palvelutoiminnan ja kunnallisessatoimintaympäristössä tapahtuvan palvelun yhteistyötä ja toimintojen kehittämistä.Tässä raportissa hoivayrittäjyydellä tarkoitetaan yritystoimintaa, joka kuuluu sosiaali- ja terveysalalleja käsittää eri ikä- ja väestöryhmien hoivan, huolenpidon ja hoidon (Rissanen &Sinkkonen 2004). Raportin tarkastelussa painottuu ikääntyvien kotihoitopalvelut (kotipalveluja kotisairaanhoito) sekä Ruotsin markkinat.

51.2 Tutkimuksen tarkoitus ja tavoitteetTämän benchmarking-tutkimuksen tarkoituksena on tutkia Ruotsin ja Iso-Britannian hoitojahoivapalvelujen rakennetta ja markkinoita sekä hoivayrittäjyyden kehitystä. Tarkastelunäkökulmanaovat 1) asiakkaiden tarpeet ja palvelutuotantomallit 2) hoivamarkkinat ja 3)alan yrittäjyys ja liiketoiminta. Ruotsi ja Iso-Britannia valittiin tarkastelukohteiksi, koskaniissä on käynnistetty yli kymmenen vuotta sitten reformeja ja toimenpiteitä, jotka tukevatmarkkinaehtoista palvelutoimintaa ja yrittäjyyttä. Niiden sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmätovat myös perusrakenteiltaan ja rahoitukseltaan Suomen palvelujärjestelmänkaltaisia sekä väestön ikääntymiseen liittyvät kehityshaasteet ovat samansuuntaisia. Tarkasteluon rajattu pääosin ikääntyvien hoito- ja hoivapalveluihin.Tutkimuksessa tarkastellaan muutosta kolmella eri tasolla: systeemi-, organisaatio- ja yksikkötaso.Tutkimuksessa tarkastellaan ensin eri maiden kehitystä ohjaavia strategioita ja toimintapoliittisialinjauksia, koska julkisrahoitteisissa järjestelmissä poliittinen päätöksentekoja strategiset valinnat ohjaavat voimakkaasti kehitystä. Toiseksi tarkastellaan palvelutuotantomalleja,jotka antavat tietoa siitä, minkälaisia markkinamekanismeja on tuotu osaksi palvelutuotantoaja minkälaisia markkinaperusteisia tuotantomalleja on kehitetty. Kolmanneksitarkastellaan yksityistämiskehitystä ja hoivamarkkinoiden kehittymistä vertailumaissa. Neljänneksitutkitaan alan liiketoimintaa. Tarkastelu kohdentuu muutokseen, joka on tapahtunut1990-luvulta lähtien. Tarkastelussa tehdään tietyin osin vertailua myös Suomen palvelujärjestelmään,etenkin kohdissa, joissa Suomessa on tällä hetkellä tunnistettavissa samansuuntaistakehitystä.Tutkimuksen tavoitteena on selvittää:1) Minkälaiset strategiat ja toimintalinjat ohjaavat hoito ja hoiva-alan kehitystä?2) Minkälaisin keinoin markkinaperusteista tuotantoa on kehitetty?3) Mitä markkinamekanismeja avaavia tekijöitä on käytetty?4) Minkälaiset kehitysnäkymät yrittäjyydelle on olemassa?5) Minkä tyyppisiä hyvinvointialan yritys- ja liiketoimintamalleja on tunnistettavissa?1.3 MenetelmätBenchmarking eli vertailukehittäminen on jatkuva ja järjestelmällinen prosessi parhaidenmenetelmien ja toimintatapojen tunnistamiseksi, ymmärtämiseksi ja soveltamiseksi. Vertailukehittämisessäon keskeistä se, että hyviä esimerkkejä nostetaan esiin. Vertailu voi tapahtuaoman toiminnan muutosten analysoinnilla tiettynä ajankohtana tai suhteessa muihin samankaltaisiinyksiköihin. (Tuominen 1994.) Tässä tutkimuksessa vertailua tehtiin mahdollisimmansamankaltaisiin vertailumaihin, joissa oli tunnistettavissa hyviä malleja ja toimintakäytänteitäyli kymmenen vuoden ajalta. Saatavilla oli myös tutkimustuloksia kokeilluistamalleista, mitä voidaan hyödyntää tehtävässä kehittämistyössä.Benchmarking-vertailussa on tärkeää, että valitut kriteerit tekevät erilaisuudelle oikeutta.Tässä vertailussa valitut kriteerit eivät olleet tiukkoja. Esim. eri maiden lukujen vertailua eisuoranaisesti ole raportissa, koska se ei anna oikeutta erilaisuudelle. Lukujen tilastointi jatulkinta ei ole luotettavaa. Tilastollinen vertailu edellyttäisi tarkkaa analyysia myös maidentilastointijärjestelmistä. Tässä benchmarking-tutkimuksessa on enemmän kysymys muiltaoppimisesta selvittämällä tehtyjä toimenpiteitä ja kehitettyjä malleja ja niistä saatuja kokemuksiaja tutkimustuloksia.

6Tässä tutkimuksessa on kerätty aineistoa eri lähteistä. Tietoa on hankittu aiemmista tutkimuksista,selvitysraporteista, kirjallisuudesta ja internetlähteistä. Tutkimusaineistoa koottaessaon tehty henkilöhaastatteluja, josta saatua tietoa on käytetty benchmarking-tutkimuksentoteuttamisessa ja erilaisista kirjallisista lähteistä saadun tiedon varmentamisessa. Myösbenchmarking-vierailukäynnin tuloksia on hyödynnetty tutkimuksessa. Tutkimus eteni seuraavienvaiheiden kautta; vaihe 1) Benchmarking-tutkimus käynnistyi lähdeaineistoanalyysillaja henkilöhaastatteluilla, joiden pohjalta muodostettiin vertailukriteerit ja tutkimuskysymykset;vaihe 2) Tehtiin tarkempi kirjallisuushaku ja -analyysi, tarkennetut haastattelut javierailukäynti; vaihe 3) Raportin laatiminen.Analyysi tehtiin ensin systeemitasolla, jolloin saatiin käsitys yleisestä poliittisesta ja strategisestalinjasta sekä tehdyistä toimintapoliittisista ohjelmista. Seuraavaksi analysoitiin organisaatiotasonmuutokset, jossa päästiin käsitykseen kehitetyistä markkinamekanismeista jamarkkinaehtoisista tuotantomalleista ja hoivamarkkinoiden kehittymisestä. Yksikkötasonmuutosten analysoinnissa selvitettiin yksityistämiskehitystä, markkinoiden avaamista kilpailulleja alan liiketoimintamalleja.

72 TOIMINTAA OHJAAVAT STRATEGIAT JA PALVELUTUOTANNONPÄÄLINJAT2.1 Väestö ikääntyyVäestön ikääntyminen tulee esille merkittävänä haasteena sekä Ruotsin että Iso-Britanniansosiaali- ja terveydenhuollon strategioissa ja toimintapoliittisissa linjauksissa. Ruotsissa vanhustenmäärä on yli 65-vuotiaista noin 18 prosenttia ja vanhusten määrä kasvaa nopeasti.Kun 1940-luvulla syntynyt ikäluokka siirtyy eläkkeelle, nousee nopeasti ”ns. young old” -ikääntyneiden määrä (ikäluokat 65–79). Puolitoista vuosikymmentä myöhemmin vuonna2020 sama ikäluokka on ns. ”old old” -ikääntyneitä eli yli 80-vuotiaita. (Taulukko 1).Taulukko 1. Vanhusten määrän kehitysennuste Ruotsissa_______________________________________________________________________________Vuosi 0-19 20-64 65+ 80+ Kokonaismäärä% % % % (x1000)1950 29,4 60,4 10,2 - 7.0411980 26,4 57,3 16,4 3,2 8,3161990 24,6 57,7 17,8 4,3 8,5902000 24,1 58,7 17,2 5,1 8,8332010 24,3 57,3 18,4 5,2 9,2342020 23,1 56,2 20,7 5,1 9,4662030 22,4 53,9 23,7 7,9 9,478_______________________________________________________________________________LÄHDE: Statistics Sweden (2001)Ruotsin hallitus on laatinut kansallisen tavoiteohjelman, jossa on määritelty seuraavia tavoitteita:ikääntyvien ihmisten tulee saada- elää aktiivisina yhteiskunnan jäseninä ja vaikuttaa jokapäiväiseen elämäänsä- elää turvallista elämää ja säilyttää itsenäisen päätäntävallan- saada kunnioittava kohtelu- saada hyvät ja riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut.Yksi keskeinen piirre Ruotsin kansallisissa linjauksissa on tavoite tukea ikääntyvän väestönmahdollisuutta asua omassa kodissaan niin pitkään kuin mahdollista ja järjestää erilaisia kotihoitoatukevia palveluja kuten siivous ja muu kodinhoito sekä kuljetuspalveluja. Tällä hetkelläsuurin osa vanhuksista elää omassa kodissaan (noin 92 %) ja vain noin kaksi prosenttiaasuu lastensa luona. (Ministry of Health and Social Affairs, Sweden 4/2001.)Erilaisilla sosiaali- ja vanhuspoliittisilla ohjelmilla on linjattu kehitystä (mm. Nationell handlingsplanför äldrepolitiiken 1998/113, Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- ochsjukvården 2000: 149, Samverkan – om gemensamma nämnder på vård och omsorgsområdet2000:11, Challenges to the health care of the future; Summary of the National Action Planfor the Development of Health Care 2001). Kansallinen terveydenhoidon toimintasuunnitelmasisältää mm. seuraavia periaatteita: 1) perusterveydenhuolto ja kunnat muodostavat pe-

8rustan väestön terveydenhoidolle, 2) ikääntyvän väestön tulee saada parempaa lääketieteellistähoitoa, 3) eri hoito-organisaatioiden ja toimintasektorien välistä yhteistyötä tulee kehittää,4) lasten, nuorten ja ikääntyvien mielenterveysongelmiin tulee puuttua nykyistä aiemmin, 5)mielenterveysongelmaisia tulee tukea selviytymään ja 6) yksityisten, julkisten ja voittoa tuottamattomienpalveluntarjoajien ja kunnan välistä yhteistyötä tulee kehittää.(www.social.regeringen.se.) Nationell Hälso och Social Nämnden luovuttaa hallitukselleseurantaraportin kansallisen ohjelman (The National Action Plan) onnistumisesta vuoden2005 lopussa.Senior Citizen 2005 – Policies for the Elderly: A Vision of the future (Parliamentary Committeeon the Elderly) -kannanotossa tulevat esille mm. työelämän muutostarpeet, ikääntyvänväestön aktiivisen osallistumismahdollisuuksien lisääminen ja vanhusten erilaiset tarpeetsosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseksi. (Senior Citizen 2005.)Myös Iso-Britannian väestö on ikääntymässä ja on arvioitu, että vuoteen 2040 yli 60-vuotiaiden osuus suhteessa muihin ikäryhmiin kasvaa nopeassa tahdissa. Tämän päivänikäihmiset sekä elävät vanhemmiksi kuin ennen että säilyttävät aktiviteettinsa myöhempäänikään. Ikääntyvä väestö alkaa myös olla korkeasti koulutettua, vaativampaa ja terveempääkuin ennen. On selvää, että nämä tekijät osaltaan tekevät ikääntyvän väestön sektorista mahdollisuuksienkentän. (Heikelä ym. 2002, www.finpro.fi.) Iso-Britannian kansalaisista 18,1 %on yli 65-vuotiaita. Suomessa vastaavasti 15 %. On ennustettu, että Iso-Britanniassa vuoteen2030 mennessä lähes neljäsosa (23 %) väestöstä on yli 65-vuotiaita. Kansalaisten keskimääräinenelinikä on 77,5 vuotta. (www.bionetonline.org/suomi/content/II_leg2.htm.)2.2 Markkina- ja asiakaslähtöiset palvelutuotannon mallit strategisina valintoina2.2.1 New Public ManagementRuotsi pohjoismaisena hyvinvointivaltiona on käynnistänyt jo 1980 -luvulla toimenpiteitävastatakseen väestön ikääntymisen ja palvelujen tarpeen kasvun haasteisiin. Ruotsissa onkokeiltu 1990-luvun alusta erilaisia markkinamalleja sosiaali- ja terveyspalveluissa. Vaikutteeterityisesti tilaaja-tuottajamallien soveltamiselle Ruotsissa tulivat Iso-Britanniasta.Iso-Britannia oli ensimmäinen länsimaa, joka tarjosi kaikille kansalaisilleen ilmaisen terveydenhuollon.Britannian terveydenhuollon markkinoita hallitsee valtaisa National Health Service(NHS) joka on perustettu vuonna 1948. Sen toiminta rahoitetaan pääasiassa verovaroin.NHS koostuu 80–90 alueellisesta terveystoimikunnasta, jotka ostavat palveluita noin 450julkiselta tuottajalta (NHS trusts). Viime vuosina hallitus on pyrkinyt lisäämään ostoja yksityiseltäsektorilta. Sen vastuulla on tarjota palveluita, kokonaisvaltaisesti tarpeen – ei maksukyvyn– mukaan. New Public Management on hyvin usein yhdistetty nimenomaan hyvinvointipalvelujentuotantoon Iso-Britanniassa.Keskeisiä uudistuksia brittiläisessä terveydenhuoltojärjestelmässä ovat olleet tuottavuudennostaminen, hallinnon hajauttaminen, yksityistäminen, hyvinvointipalvelujen erikoistuminensekä johtamisen kehittäminen, joka on noussut yhdeksi tämän hetken tärkeimmistä uudistuksista.New Public Management -johtamisjärjestelmää kehitettäessä on haluttu päästä irti byrokraattisestahallintomallista. Uudessa johtamisjärjestelmässä kehittämisperiaatteena on

9ollut sekä toimintojen hajauttaminen että keskittäminen. Uudenlaisen julkisen sektorin johtamistyylinodotetaan parantavan myös tasa-arvoisuutta palvelujen käyttäjien keskuudessa.Iso-Britannian hyvinvointipalvelujen tuotantoa ei luonnehdi ainoastaan vertikaalisen hallinnon,vaan myös horisontaalisen verkoston monimutkaisuus eri toimijoiden välillä, minkävuoksi tärkeää toiminnan tehostamisessa on yhteistyön parantaminen.2.2.2 Hajautettu markkina- ja asiakaslähtöinen malliRuotsissa keskeisenä strategiana on ollut markkinamekanismien tuominen kontrolloidustiosaksi julkisten palvelujen tuotantoa. Ruotsissa käynnistyneelle kehittämistyölle sysäyksenovat myös antaneet mm. palveluiden saatavuusongelmien, nousseiden kustannusten, asiakkaidenvähäisen valinnanvapauden ja alhaisen tuottavuuden ja heikon kustannustehokkuudenseurauksena. (Håkansson 2000.) Ruotsissa strategisena suuntauksena valittiin 1990-luvullahajautettu, markkina- ja asiakaslähtöinen malli, jossa strategiatasolla on kirjattu tavoitteeksimm. tasa-arvoinen palvelujen saanti, vanhusten kotihoidon kehittäminen ja turvallinen vanhuus,painopisteen siirtäminen ennalta ehkäisevään työhön ja yhteistyön kehittäminen eritoimintasektorien välillä sekä vanhusten palvelujen avaaminen kilpailulle. (Kuvio 1).Palvelutuotantoa koskevat kehittämisstrategian pääperiaatteena ovat 1) tilaajan ja tuottajaneriyttäminen, 2) asiakkaan mahdollisuus valita hoitopaikka, 3) hankintalainsäädännön pelisääntöjenomaksuminen, 4) terveyspalvelujen tuotteistaminen ja kustannuslaskennan kehittäminen,5) laatukriteerien laatiminen (mm. hoidon saatavuus), 6) yksityisten ja julkistentuottajien tasavertainen kohtelu ja 7) yhtiöittäminen ja ohjauksen fokusointi.____________________________________________________________________________________Ruotsi Hajautettu, markkina- jaasiakaslähtöinen terveydenhuoltojärjestelmäLÄHTÖKOHTATAVOITEPohjoismainenhyvinvointivaltioSuomi Järjestelmä- ja tuottajalähtöinenterveydenhuolto____________________________________________________________________________________Kuvio 1. Palvelutuotannon päälinjat Ruotsissa ja SuomessaSuomessa ollaan vasta nyt siirtymässä markkina- ja asiakaslähtöisiin malleihin. Meillä onollut järjestelmä- ja tuottajalähtöinen malli. Tuotanto-orientoituneessa palvelujen järjestämistavassatoimintaa ohjataan hierarkkisesti hallinnollisiin suunnitelmiin tukeutuen. Hyvinvointipalvelutovat Suomessa perinteisesti tuottaneet kunnalliset yksiköt ja niitä on täydennettyostopalvelusopimuksilla esimerkiksi, kun ei ole haluttu laajentaa kunnallista organisaatiota.Ostopalveluja on käytetty lähinnä kunnallisia palveluja täydentävänä palveluina. Suomalaissajärjestelmässä julkinen ja yksityinen tuotanto ovat siis olleet erillään. Voittoa tuottamatonjärjestötoiminta voidaan nähdä julkisen tuotannon ja yksityisen liiketoiminnan välimuodoksi,koska se on rahoituksellisesti ja toiminnallisesti kunnasta erillään. Tuotanto-

10orientoitunut toiminta ei ole kuitenkaan pysyvää, sillä se elää muuttuvassa yhteiskunnassa jasen olemassaolo riippuu lopulta käytettävissä olevista resursseista. (Hyvinvointipalvelut –kilpailua ja valinnan vapautta 1995). Myös suomalaisen palvelujärjestelmän kriisi alkoi1990-luvun alussa kun taloudelliset resurssit palvelujen tuottamiseksi vähenivät kunnissa.Suomessa suurimmat kaupungit ovat tehostamassa ja uudistamassa tuotantorakennettaan jatilaaja-tuottajamalli yleistyy isoissa kaupungeissa ja selkiyttää vastuunjakoa. (Suomen yrittäjät2005).2.3 Sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmien vertailuaRuotsin ja Suomen terveydenhuoltojärjestelmät ovat yleisesti ottaen hyvin samanlaisia – verorahoitteisia,pohjoismaisen hyvinvointivaltiomallin mukaisia universaalisia järjestelmiä.Ruotsalaisella järjestelmällä, väliportaan hallinnon (maakäräjät) lisäksi, on kuitenkin omaterityispiirteensä. Yksi tällainen on asiakkaan valinnan vapaus, jota ruotsalaisessa järjestelmässäon kehitetty koko 1990-luvun ajan ja jota suomalaisessa järjestelmässä on alettu kehittäävasta 2000-luvulla.Ruotsissa on- väliportaan hallinto eli maakäräjät- yhteinen terveyden- ja sairaanhoitolaki- ei lakisääteistä lähetepakkoa- yksityinen ja julkinen terveydenhuolto integroitu- alueelliset tilaaja-tuottajamallit- laaja valinnanvapaus ja saatavuustakuu.Liukko ja Luukkonen (2002) kuvaavat toimittamassaan kirjassa ”Kuntien uusi rooli terveyspalvelujenjärjestäjinä ja hankkijoina” uudenlaisia julkisten palvelujen järjestämistapojaRuotsissa. Ruotsin sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä poikkeaa Suomen järjestelmästäsiinä, että julkishallinnon mallissa Ruotsissa on kaksi kuntatasoa: peruskunnat (289) ja laajempiyhteenliittymä, maakäräjät. Maakäräjät vastaavat sekä perusterveydenhuollosta ettäerikoissairaanhoidosta. (Vrt. Suomi, jossa sairaanhoitopiirit vastaavat erikoissairaanhoidostaja kunnat perusterveydenhuollosta ja sosiaalipalveluista.) Maakäräjiä on 18 ja yliopistollisiasairaanhoitoalueita on kuusi. Sosiaali- ja terveydenhuollossa maakäräjät vastaavat terveydenhuollosta,hammashuollosta ja kunnat ns. peruspalveluista, mm. sosiaalipalveluista, päivähoidosta,palo- ja pelastustoimesta, asunnoista jne. Sosiaalipalvelulain (socialtjänstelagen)mukaan koko maan tasolla sosiaalihallitus (socialstyrelsen) ja paikallisella tasolla kunnansosiaalilautakunta (socialnämnden) ovat vastuussa sosiaalipalveluiden järjestämisestä. Yksityinentoiminta on luvanvaraista ja luvat myöntää lääninhallitus (länstyrelsen).Valtion ja maakäräjien sekä maakäräjien ja kuntien välistä työnjakoa on muutettu 1990-luvulla. Vuonna 1992 voimaan tulleella Ädel-uudistuksella kunnille annettiin vastuu vanhustenja vammaisten pitkäaikaishoidosta samoin kuin eräistä vammaisten apuvälineistä. Edelleenkunnille siirtyi lakisääteinen maksuvastuu somaattisesta pitkäaikaissairaanhoidosta sekäsomaattisen akuuttisairaanhoidon ja sittemmin myös psykiatrian valmiiksi hoidetuista potilaista.Lisäksi uudistus mahdollisti kotisairaanhoidon siirtämisen kunnan tehtäväksi, mikälimaakäräjät ja kunta niin sopivat. Uudistuksen tavoitteena oli lisätä vanhusten ja vammaistenvaikutusmahdollisuuksia lisäämällä valinnan vapautta, turvallisuutta ja toimintojen integrointia.Merkittävä osuus terveydenhuollon henkilöstöstä on nykyisin peruskuntien palveluksessa.

11Maakäräjät vastaavat terveyden- ja sairaanhoidon järjestämisestä, rahoittamisesta ja kilpailuttamisesta.Palveluiden tuottaminen perustuu tilaaja-tuottajamallin hyödyntämiseen. Palvelujatuottavat maakäräjien omat sairaalat, maakäräjien omistuksessa olevat sairaalat tai yksityisetpalveluiden tuottajat. Potilas voi valita myös muualta maasta hoitoa tai palvelua. Valtioon siirtänyt tehtäviä ja kustannusvastuuta maakäräjille, jotka puolestaan ovat siirtäneet tehtäviäkunnille (mm. vastuu vanhusten ja vammaisten pitkäaikaishoidosta, vammaisten apuvälineistä,kustannusvastuu somaattisesta pitkäaikaishoidosta, somaattisesta akuuttisairaanhoidostaja psykiatrisista jatkohoitopotilaista). Myös kotisairaanhoidon toteutuksesta maakäräjätja kunnat voivat sopia.Iso-Britannian terveydenhoitosektoria on melko vaikea määritellä tarkasti. Varsinaisen terveydenhoidonlisäksi siihen katsotaan kuuluvan myös lääkintävälineiden valmistus, bioteknologiaja informatiikka. Terveydenhuollon palvelutarjonnasta vastaa lähinnä julkinen sektorieli Kuningaskunnan kansallinen terveysjärjestelmä (National Health System, NHS), jokaon maailman suurin ja vanhin koko väestölle terveydenhoitopalveluita tarjoava organisaatio.NHS:n palvelut ovat useimmiten ilmaisia ja suurin osa terveydenhuoltohenkilökunnasta,lääkäreistä ja sairaaloista kuuluu siihen.Iso-Britanniassa NHS:n kokonaismenot olivat vuonna 1999 noin 52 miljardia puntaa. Vuosina2007/2008 kokonaismenojen odotetaan kasvavan 90,2 miljardiin puntaan. Strategisistaterveysviranomaisista (SHA) 28:lla on rooli ”strategisissa pääomamenoissa”, joiden kokonaissuuruuson 7,6 miljardia puntaa. NHS-trusteille ja primäärihoitotrusteille (PCT) allakoidaanbudjetista ns. operatiivista pääomaa noin miljardi puntaa. Lääkintäteknologian kehityson aiheuttanut noin kahden prosentin lisäyksen NHS:n vuosittaisten menojen kasvusta. Teknologinenkehitys tuo huomattavia haasteita palvelujen rahoittamiselle. Toisin kuin muuallapäin Eurooppaa Britannian hallinto on sitoutunut kasvattamaan NHS:n menoja tulevina vuosina.Iso-Britannian terveydenhuollosta 84 % rahoitetaan julkisin varoin, mikä on suurinosuus EU-maissa.Iso-Britanniassa julkisen sektorin velvollisuutena on järjestää kotona asumista tukevat sosiaalipalvelutja huolehtia tarvittavan laitoshoidon saamisesta. Kuntien velvollisuutena ei oletuottaa palveluja itse, vaan niiden pääasiallisena tehtävänä on palvelujen rahoittaminen sekähoidon suunnittelu ja koordinointi. Kunnilla on oikeus ottaa vanhuspalveluja tarvitsevientulot ja varallisuus huomioon päättäessään palvelujen järjestämisestä. Kunnat voivat myösperiä asiakasmaksuja palvelujen käyttäjiltä. Mikäli asiakkaan tulot eivät riitä palvelumaksuihin,hän voi joutua myymään omaisuuttaan rahoittaakseen palvelunsa. (Sosiaali- ja terveysministeriö2001.)2.4 RahoitusmallitIso-Britanniassa on veronmaksajien rahoittama julkinen palvelujärjestelmä, joka on tilivelvollinenhallituksen ministereille, jotka taas toimivat parlamentin alla. Terveysosasto (Departmentof Health) hoitaa suuret poliittiset linjat ja neuvottelee NHS:n rahoituksen tasoistaja allokoi resurssit NHS-viranomaisille ja auttaa ministereitä kokonaistavoitteiden saavuttamisessa.NHS:n johtajisto on kiinteä osa Terveysosastoa. Se auttaa ministereitä poliittisissakysymyksissä ja vastaa NHS:n johtamisesta. NHS:n johtajisto asettaa NHS:lle strategisenkehityksen ministerien hyväksymän politiikan mukaisesti ja varmistaa, että politiikka toteutetaanläpi koko organisaation. (Alasaarela 2003.) Jokainen kansalainen kuuluu tietyn yleis-

12lääkärin (General Practioner, GP) listalle. NHS:n yleislääkäreitä on Britanniassa 36 000. Perusterveydenhuollossaon potilasmaksu, sen sijaan sairaalahoito on ilmaista. Ensiapua lukuunottamatta potilas pääsee sairaalaan vain GP:n lähetteellä. Suuren potilaslistan omaavat GP:tsaavat myös itse toimia palvelunostajana. (www.open.gov.uk/doh/dhhome.htm,www.nhsconed.net) NHS – säätiöt (NHS Trusts) tarjoavat laajalla rintamalla sairaala- jamuita palveluita – onnettomuuksista ja hätätilanteista pitkäaikaissairaiden ja vammaistenhoitoon saakka. (Alasaarela 2003).Iso-Britanniassa yli 12 % (n. 7.5 miljoonaa brittiä) kuuluu yksityisen vakuutuksen piiriin.Julkisten palvelujen tarveharkinta sekä palvelun tarvitsijoiden tulojen ja varallisuuden huomioonottaminen asiakasmaksuissa ovat aiheuttaneet sen, että osa väestöstä on omaehtoisestivarautunut tulevaan avun tarpeeseen. Tätä tarkoitusta varten vakuutusyhtiöt alkoivat 1990-luvun alussa markkinoida vapaaehtoista hoitovakuutusta. Vuoden 1999 lopussa vapaaehtoisellahoitovakuutuksella vakuutettuja oli Britanniassa vajaa 34 000 eli alle prosentti maanväestöstä. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2001.)Ruotsi on pohjoismainen hyvinvointivaltio, jossa palvelut rahoitetaan verovaroin. Maakäräjiennoin 130 miljardin kruunun nettomenoista terveydenhuolto (erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto)vie 86 % ja tuloista verotulot muodostava 70 % ja valtionosuudet 20 %.(Lith & Martikainen 2002.)3 MARKKINAPERUSTAISET TUOTANTOMALLIT3.1 Markkinamekanismien tuominen osaksi palvelutuotantoaPalvelujen avaaminen kilpailulle on alkanut Ruotsissa 1980-luvulla. Ruotsissa on voimallisestiyksityistetty ja yhtiöitetty palveluja 1990-luvulla. Sairaaloita on lakkautettu, yhtiöitettymaakäräjien omistamiksi yhtiöiksi ja yksityistetty. Kiinteistöhuolto on yhtiöitetty, jolla onsaatu tehostettua kiinteistötaloutta. Tilaaja-tuottajamalli on otettu käyttöön, hankintalainsäädännönpelisäännöt on omaksuttu ja kuluttajien valinnanmahdollisuutta ja oikeutta valitaitselleen sopivimmat palveluntuottajat on korostettu.Kilpailuttaminen, ostopalveluiden lisääntyminen ja yksityisten yritysten toimiminen rinnanjulkisia palveluja tuottavien organisaatioiden kanssa ei Ruotsin mallin mukaan kuitenkaantarkoita julkisten palveluiden yksityistämistä. Keskeinen tekijä, joka erottaa yksityistämisenja julkisten palveluiden kilpailuttamisen toisistaan on määräysvallasta luopuminen. Julkisentahon kilpailuttaessa palveluhankintoja sen määräysvalta palveluiden sisältöön ei poistu. Julkinentaho yhä päättää, mitä palveluita ostetaan, kuinka paljon, minkä laatuisia, kuka palveluttuottaa ja kuka palveluita saa. Kilpailuttamisen tavoitteena on käyttää hyödyksi markkinamekanismienedut ja säilyttää samalla määräysvalta niiden sisältöön.Palveluista huolehditaan julkisesti, koska yhteiskunnan edun mukaista on katsottu olevanpalvelujen takaaminen kaikille kansalaisille. Tasa-arvolähtökohdasta katsotaan kaikkien kansalaistenolevan näihin palveluihin oikeutettuja riippumatta siitä, olisiko heillä siihen itsevaraa. Palvelujen julkinen rahoittaminen ei tarkoita sitä, että julkisen vallan olisi ne itse tuotettava.Palvelujen vaihtoehtoisina tuottajina voidaan nähdä kunta (myös muu kuin omaasuinkunta), kuntayhtymä, kunnallinen yhtiö, henkilöstöyritys, ei-voittoa tuottava yhteisö

13(esim. järjestöt ja osuuskunnat), yksityinen ammatinharjoittaja, yksityinen yritys tai perhe.(Lith & Martikainen 2002.)Kilpailuun voivat siis osallistua monenlaiset palveluntuottajat: yksityiset osakeyhtiöt, ideologiseltapohjalta toimivat osakeyhtiöt, erilaiset osuuskunnat ja kunnan omat työntekijät.Kilpailuttamisen on nähty piristävän palvelutuotantoa. Kuitenkin myönteisen kehityksenaikaansaamiseksi vaaditaan todellista kilpailua. Sitä ei ole esimerkiksi hoito- ja hoiva-alalla.Kilpailuttaminen on johtanut vain muutaman suuren yrityksen hallitsemiin markkinoihin.Esimerkiksi vanhustenhoidossa vuoden 2002 keväällä markkinoilla olleista 140 yrityksestäseitsemän vastasi yli puolesta alan liikevaihdosta. Lähes puolessa niistä kunnista, jotka ovatyksityistäneet vanhustenhuoltoaan, toimii vain yksi yksityinen palveluntuottaja. Vain viidessäkunnassa (Tukholma, Göteborg, Malmö, Nacka ja Västerås) niitä oli yli kymmenen. (Savolainen2004.)Hyvinvointipalvelujen markkinaperusteisilla tuotantotavoilla pyritään saamaan kilpailunmukanaan tuomaa tehokkuutta ja taloudellisuutta julkisen sektorin lähes monopolina olleellealueelle. Tällä tarkoitetaan palvelujen tuotanto- ja rahoitustapoja, joissa yhdistyvät markkinoidenja julkisen rahoituksen parhaat puolet. Kyse on markkinoiden rationaalisesta hyödyntämisestä.Palvelutuotannon kustannustehokkuuden lisäksi pyrkimyksenä on lisätä palvelujentuottajien vastuuta suoraan asiakkaille ja asiakkaiden mahdollisuutta ohjata valinnoillaanpalvelutuotantoa. (Mitchell 2001, Savolainen 2004.) Markkinaperusteista palvelutuotantoa jayksityistä yritystoimintaa tukevissa kunnissa ovat palvelujen kustannukset paremmin hallinnassakuin muissa kunnissa (Suzuki 2001).Ruotsissa 2000-luvulla kilpailuun osallistuvien tarjousten määrät ovat vähentyneet, koskakunnat asettavat yhä tiukempia vaatimuksia yritysten suosituksille ja taloudelliselle vakaudelle,mikä on vaikeuttanut pienempien toimijoiden tuloa markkinoille. Yrityksillä on vaikeuksiatarjota vaaditulla hinta ja laatutasolla palveluja. Suurilla, monikansallisilla yrityksilläon enemmän pääomaa ja toimintakapasiteettia, mikä johtaa siihen, että pienet yritykset eivätpysty kilpailemaan. Myöskään voittoa tavoittelemattomat yritykset ja järjestöt (yhdistykset,säätiöt ja osuuskunnat) eivät pärjää kilpailussa. Tyypillistä on myös, että kilpailua ja vaihtoehtojaon enemmän suurissa kaupungeissa ja maaseudulle syntyy helposti yhden palveluntarjoajanmonopoli. (Savolainen 2004.) Myös Äärin (2005) Suur-Tukholman kotipalveluyritystentoimintamalleja koskevassa opinnäytetyössä tuli esille, että alueella alan markkinat ovatkehittyneet pisimmälle.Vaikka kuntien vastuuta palvelujen järjestämisestä 1990-luvulla on jatkuvasti lisätty, on lääkärijohtoinentoiminta kuitenkin selvästi maakäräjien järjestämisvastuulla. Kuntien tuottamistapalveluista on suurin osa sosiaalitoimeen painottuvia palveluja.3.2 Eri markkinaperusteisten tuotantomallien vertailua3.2.1 Tilaaja-tuottajamallitIso-Britannian terveydenhuoltojärjestelmää uudistettiin vuonna 1991 soveltamalla tilaajatuottajamalliaja ottamalla käyttöön näennäismarkkinat. Tällöin mm. sairaaloista muodostettiinliikelaitostyyppisiä yksiköitä, ja palvelujen ostajiksi tulivat alueelliset terveysviranomaisetsekä yleislääkärien tulosvastuulliset ryhmittymät. Arvioinneissa vuonna 1999 todettiin,

14että uudistukset eivät riittävästi olleet muuttaneet palvelujen tuottajien kannustimia ja rajoitteitaterveydenhuoltojärjestelmän suorituskyvyn parantamiseksi. Myönteisempiä tuloksiasaatiin sosiaalipalvelujen uudistamisessa. Syntyi paikallisia julkisten ja yksityisten tuottajienpalveluverkostoja, palvelujen tarjonta monipuolistui, ja asiakkaiden valinnanmahdollisuudetlisääntyivät. Palvelurakenne ja tuottajien toimintatavat muuttuivat merkittävästi. Iso-Britanniassa usko markkinamekanismin suoraviivaiseen soveltamiseen terveydenhuollossahiipui vuosikymmenen lopulla. Uudistuksia arvioitaessa todettiin, ettei terveydenhuollonerityispiirteitä sekä toimivan kilpailun olosuhteita oltu analysoitu riittävästi. Edellytyksetluotettavien kustannus-, laatu- ja muiden tietojen nopeaan tuottamiseen olivat heikot sekätilaaja- että tuottajapuolella. Uudistuksia jatkettiin vuosikymmenen lopulla säilyttämällä toimiviksikoetut elementit, esim. tilaaja-tuottaja.1990-luvulla noin puolet Ruotsin maakäräjistä otti käyttöön tilaaja-tuottajamallin. Maakäräjientilaajatoiminnot ovat olleet hyvin eri tavalla järjestettyjä: tilaaja on voinut olla keskitettytilaajaorganisaatio-malli (Sörmlanti tai Örebro) tai hajautettu tilaajamalli, jossa voi olla useitatilaajia, jotka noudattavat kuntien rajoja (esim. Taalainmaa). Tukholman malli on ns. desentralisointi-ja muutosprosessimalli, joka on yleisemmin tunnettu ja seurattu malli. Tukholmanmallin keskeisinä periaatteina (1991) on kirjattu, että uuden taloudellisen ohjausjärjestelmäntavoitteena on saada aikaan järjestelmä, joka tuottaa parempaa kansanterveyttä,potilaalle mahdollisuuden valita hoitopaikkansa, henkilökunnalle suuremmat mahdollisuudetvaikuttaa omaan työhönsä, sairaanhoidon voimavarojen paremman hyödyntämisen, korkealaatuisenterveyden- ja sairaanhoidon sekä lyhyemmät odotusajat. Keinoina esitettiin perusterveydenhuollonväestövastuu, oikeus vapaasti valita terveysasema ja sairaala, toiminnallisenja taloudellisen vastuun delegointi klinikoiden ja perusyksiköiden henkilökunnalle, tavoite-ja tulosohjaus sekä laadunvarmistusjärjestelmä. (Svalander 2002, Luukkonen 2002.)Tilaaja-tuottajamallissa tilaajan ja tuottajan roolit pidetään erillään. Tilaajavastuu on sairaanhoitohallituksilla,jotka saavat varansa väestön hoidon tarvetta mittaavan indeksin perusteella.Tuottajavastuu on akuuttisairaaloilla, omalääkäriyksiköillä, psykiatrialla ja geriatrialla.Tuottajille maksetaan suoriteperusteisesti. Tilaaja-tuottajamallin heikkouksina on tuotu esillemm. seuraavaa: tilaajilta puuttuu selkeät ohjeet, tarveanalyysit, priorisointi ja seuranta ovatjääneet vähälle. Tilaajat esittävät liikaa osaamisvaatimuksia tuottajille ja puolet tilaajientyöstä käytetään ostamiseen, viidennes seurantaan ja kymmenesosa tarveanalyysiin. Järjestelmäei ole ongelmaton. Ruotsissa on keskusteltu tilaajaosaamisen kehittämisestä, kannustinmekanismeista, tuotteistamisesta ja hinnoittelusta. Myös tarpeesta erottaa tilaajan ja tuottajaon käyty keskusteluja. (Svalander 2002, Lith & Martikainen 2002).3.2.2 Kumppanuusmallit (public/private partnership)Uusina painotuksina näiden rinnalle nousivat palvelujen teettämisen korostaminen, pitkäkestoisetsopimukset sekä yhteistyöhön ja luottamukseen tukeutuva kumppanuus. Järjestelmänohjausvälineeksi nousi tuloksellisuus- ja informaatio-ohjaus. (Palvelujen laatu ja saatavuus -työryhmä 2003.) Tilaaja-tuottajamallin käyttöönotolla on saatu aikaan tehokkuutta ja tuottavuutta.Kuitenkin näyttää siltä, että pitemmän päälle enemmän hyötyjä saadaan ns. kumppanuusmalleista.(Håkansson 2000.) Myös Ruotsissa tilaaja-tuottajamallista ollaan siirtymässäkumppanuusmalliin, jossa terveydenhuoltoon (erityisesti erikoissairaanhoitoon) sopimatontilaaja-tuottaja-asetelma on jäämässä pois (Vuorento 2003).

153.2.3 Valinnanvapaus (valfrihet)Vaikka Suomen ja Ruotsin terveydenhuoltojärjestelmät ovat hyvin samanlaisia, on ruotsalaisellemallille ollut tyypillistä 1990-luvun ajan valinnanvapauden lisääminen. Ruotsissa onluovuttu periaatteesta, jossa ihmiset kuuluvat siihen sairaalaan tai terveyskeskukseen, jokasijaitsee lähinnä asuinpaikkaa (vrt. väestövastuumalli Suomessa). Jo 1980-luvulta lähtienmaakäräjien liitto on antanut valinnan vapautta laajentavia suosituksia. Vuonna 2001 tulisuositus, jonka mukaan potilaalla periaatteessa on oikeus saatuaan lähetteen erikoislääkärille/sairaalaanvapaasti valita vastaanotto tai sairaala missä tahansa Ruotsissa. Jos hoitoa eipystytä tarjoamaan potilaalle tämän ”omassa” terveyskeskuksessa tai sairaalassa hoitotakuun(ks. 3.2.4) määräämässä ajassa, on potilaalla vapaus valita jonkin toisen maakäräjäkunnanterveydenhuoltopalvelun palvelutuottaja tai maakäräjäkunnan kanssa hoitosopimuksen tehnytyksityinen palveluntuottaja. (Luukkonen 2002, Lith & Martikainen 2002, Häkkinen2003.)3.2.4 Hoitotakuu (vårdgaranti)Hoitotakuu avaa mahdollisuuksia käyttää yksityisiä palveluja. Hoitotakuu otettiin osittainkäyttöön Ruotsissa 1990-luvun alussa ja laajennettiin vuonna 1997 koskemaan kaikkia potilaitatakaamalla nopean hoitoon pääsyn. Perusterveydenhuolto on vastuussa ensikontaktistaja apua on tarjottava yhteydenottopäivänä. Lääkärikäynti on saatava viimeistään kahdeksanpäivän kuluessa. Jos tarvitaan erikoislääkäriä, on tarjottava siihen mahdollisuus valinta- japriorisointiohjeiden mukaan, kuitenkin viimeistään kolmen kuukauden kuluessa. Jos käyntiäei voida taata hoitotakuun määrittelemässä ajassa on potilaalla oikeus ilman lisäkustannuksiavalita toisen maakäräjän tuottaja tai sellainen yksityinen tuottaja, joka lain tai maakäräjienkanssa tehdyn hoitosopimuksen perusteella tulee kysymykseen. (Lith & Martikainen 2002,Luukkonen 2002.)3.2.5 Palvelusetelikokeilut Iso-BritanniassaErilaisia palvelusetelisovelluksia ryhdyttiin käyttämään sosiaali- ja terveyspalveluissa EUmaissaerityisesti 1990-luvulla. Ensimmäiset kokeilut aloitettiin 1980-luvulla Englannissa,1990-luvun alussa Ruotsissa ja Hollannissa. Sosiaali- ja terveyspalveluissa eniten palvelusetelisovelluksiaon käytetty kotipalvelussa, lasten päivähoidossa ja asumispalveluissa.Terveydenhuollon osalta kokeilut rajoittuvat kotisairaanhoitoon ja hammashoitoon. (Mikkola2003.)Englannissa oli vuosina 1981–1993 käytössä vanhusten asumispalveluihin tarkoitettu järjestelmäjossa palvelusetelin käyttö osoittautui epäonnistuneeksi. Siinä järjestelmässä englantilaisillevanhuksille, jotka asuivat vanhuksille tarkoitetuissa asuntoloissa, annettiin tuloharkintaisiaavustuksia, joilla he maksoivat asumiskustannuksia. Asuntolan ja siellä annettavanhoidon valinta jäi kokonaan asiakkaan ja tuottajan välisen sopimuksen varaan. Positiivinenvaikutus tästä oli se, että monipuolista tarjontaa tuli markkinoille nopeasti. Samalla kuitenkinvanhusten asumispalvelujen menot kasvoivat huimasti, koska vanhuksille annettiin lakiinperustuva oikeus saada tukea asumispalveluihin. Aiemmin näitä menoja rajoitti se, että tarjollaei ollut palveluja ja piilevä kysyntä tuli esiin lakiin perustuvan oikeuden säätämisenjälkeen. Tätä koskevat arviot olivat selvästi alimitoitettuja. Näiden syiden ohella menoja lisäsimyös se, että palveluseteli annettiin vain erilaisissa laitoksissa asuville vanhuksille. Tällöin

16tapahtui siirtymä keveämmistä ja halvemmista palveluista laitosmaisempiin ja kalliimpiinpalveluihin. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2002.)Englannin järjestelmää on myöhemmin muutettu kustannusten pienentämiseksi. Tuki annetaanpaikallisten viranomaisten budjeteista ja sitä on suunnattu kustannuksiltaan keveämpiinasumispalveluihin. Englannissa on keväällä 2002 valmisteltu lakia, jolla säädeltäisiin omaishoitajalleannettavaa lomajaksoa palvelusetelijärjestelmässä. Siinä annettaisiin kuntien sosiaaliviranomaisillelaajat valtuudet määritellä voucherin sisältöä. Kohteena on kolme ryhmää:vammaisten lasten huoltajat, aikuisinvalidit, joilla on huoltaja sekä vammaisten lasten vanhemmat.Palveluseteli määriteltäisiin joko hoitoaikana tai rahamääränä. Palvelun tuottajinavoisi toimia kunta itse, jokin toinen kunta Englannissa tai Walesissa sekä yksityiset palveluntuottajat.Hoidon hinta ja muut ehdot olisivat samat kuin kunnan omassa palvelussa. Sopimussuhdemääritellään tässä syntyvän palveluntuottajan ja kunnan välille. Palvelun tuottajanaei voisi toimia itsenäinen ammatinharjoittaja eikä järjestelmässä hyväksytä työnantajasuhteensyntymistä asiakkaan ja palveluntuottajan välillä. Palveluseteli tulisi käyttää budjettivuodenkuluessa. (Sosiaali- j terveysministeriö 2002.)Englannissa on vuonna 2001 hyväksytty vammaisia lapsia ja heitä hoitavia omaisia koskevalainsäädäntö (The Carers and Disabled Children Act), joka antaa paikallisviranomaisillemahdollisuuden suorittaa rahallinen korvaus sosiaalipalvelujen hankkimista varten. Vaihtoehtoisestiomaishoitajien jaksamista tukevan lyhytaikaiseen hoitoon ja vammaisten lastentilapäishoitoon voidaan antaa palveluseteli (voucher). Englannissa setelituki voidaan määritelläjoko rahana tai hoitoaikana. Perheen tulot eivät vaikuta setelituen suuruuteen. Palveluntuottajat voivat olla yksityisiä tai kunnallisia, ei kuitenkaan yksityisiä ammatinharjoittajia.(http://www.finlex.fi – hallituksen esitys eduskunnalle). Mikkolan (2003) mukaan Englannissavuonna 1996 käynnistynyt palvelusetelikokeilu oli suunnattu lasten esikoulutuksenkysynnän ja tarjonnan lisäämiseen. Tavoitteena oli myös lisätä naisten työssäkäyntimahdollisuuksia.3.2.6 Kundval-järjestelmä Ruotsissa (kuntalainen valitsee)Asiakavalinta mallille on useita nimityksiä Ruotsissa: asiakasvalinta (kundval), valinnanvapaus (valfrihet) sekä erilaiset -raha ja -shekki-loppuiset nimitykset (-peng, -check). Suomessaon käytetty sanaa ”palveluseteli”. Raportissaan ”Julkisten palvelujen järjestäminenRuotsissa” Martikainen ja Lith (2002) ovat käsitelleet laajasti Kundval-järjestelmää. Järjestelmääon pidetty jatkona terveydenhuollossa käytössä oleville hoitotakuu- ja valinnanoikeusjärjestelmille.Kuntien vastuulla olevien sosiaalipalvelujen järjestämisessä järjestelmä onyleistynyt. Siinä asiakkaalla on oikeus valita mieleisensä palveluntuottaja kunnan kanssasopimuksen tehneistä yksityisistä tai julkisista palveluorganisaatioista. Järjestelmälle onominaista vaihtoehtoisten toimintamuotojen ja toimintatapojen hyödyntäminen. Kunta hyväksyypalvelun tuottajat, jotka voivat olla myös yksityisiä palveluyrityksiä.Osa kunnista kilpailuttaa hankintamenettelyn pohjalta palveluntarjoajia, joiden joukosta asiakkaatvoivat valita mieleisensä palveluntuottajan (ramavtalsupphandlingar). Toisissa kunnissaasiakkaat voivat valita palveluntuottajan kunnan ”hyväksymistä” palveluntarjoajista(auktorisationsförfarandet), mikä muistuttaa julkista hankintamenettelyä ja merkitsee eräänlaistapalveluntuottajien esikarsintaa. Tämän jälkeen asiakkaalla on oikeus valita näistä palveluntuottajistamieleisin. Kunta määrittelee asiakkaan hoidon tarpeen ja määrän sekä maksaasaadusta hoidosta palveluntuottajalle. Asiakkaalla voi olla kunnan määrittelemä omavas-

17tuuosuus. Kundval-järjestelmää ei pidä ymmärtää yksinomaan palvelusetelijärjestelmänä.Kyseessä on asiakkaan oman valinnanmahdollisuuden mahdollistava periaate ja antamallapalvelujen käyttäjälle mahdollisuus valita palvelun tuottaja voidaan julkista palvelutuotantoaja julkisia resursseja ohjata markkinamekanismien kautta. (Mitchel 2001.)Kundval-järjestelmä on ollut käytössä Nackan kunnassa jo vuodesta 1985 vanhustenhuoltopalveluissa.Tuolloin vanhukset saivat valita oman jalkojenhoitajansa. Vuonna 1992 järjestelmälaajeni kotipalveluun ja vuonna 2001 järjestelmä laajeni vanhustenhuollon asumispalveluihin.Tässä järjestelmässä asiakas valitsee palveluntuottajan, mutta rahaliikenne tapahtuuaina kunnan ja palveluntuottajan välillä. Asiakkaan edustaja tai kunnan viranomaiset voivattarvittaessa avustaa palveluntuottajan valinnassa. Kunnan sosiaalivirasto maksaa tietyin perusteinvahvistetun korvauksen (check peng) suoritetusta palvelusta asiakkaan valitsemallepalveluntuottajalle. Asiakas maksaa kunnanvaltuuston vahvistaman omavastuuosuutensasuoraan kunnalle. Kunnallisista ja yksityisistä palveluista peritään samat maksut.Yksityinen palveluntuottaja voi olla yritys tai taloudellinen tai aatteellinen yhdistys. Tullakseenauktorisoiduksi kunnallisen kotipalvelun tuottajaksi yksityisen palveluntuottajan ontäytettävä sosiaalilautakunnan asettamat kriteerit, mm. laatu. Vastaavat kriteerit edellytetäänmyös kunnan omilta palveluyksiköiltä. Yksityisiltä palveluntuottajilta edellytetään myöslääninhallituksen hyväksyntä. Valvontaviranomaisena toimii sosiaalilautakunta, koska se onviime kädessä vastuussa palvelujen järjestämisestä.Kuluttajien valinnan mahdollisuuden katsotaan avaavan tietä markkinamekanismien käytölle.Markkinamekanismia voidaan hyödyntää julkisten palvelujen järjestämisessä ja julkisiaresursseja voidaan ohjata säännellysti markkinoiden kautta ja palvelutuottajien kesken syntyytervettä kilpailua laadukkaista palveluista. Kilpailuttamisen vaikutuksia on tutkittu paljonRuotsissa ja tulokset ovat olleet myönteisiä. Tieto kilpailuttamisesta on synnyttänyt 3–5 %säästöt ja itse kilpailuttaminen 10–30 %. Vanhustenhuollossa on saatu 22 % säästöt. Kilpailuttamisenmyötä palvelujen laatukysymykset ovat nousseet keskeisiksi. Kundvaljärjestelmäon ollut suositumpi Tukholman seudulla ja Etelä-Ruotsissa kuin muualla. Kundval-järjestelmäänon suhtauduttu poliittisen vakaumuksen mukaan eri tavalla.Yleisintä asiakasvalinta on Tukholman maakäräjillä. Kuitenkin vuoteen 2002 mennessä kokoRuotsissa asiakasvalintamallin oli ottanut vanhustenhuollossa käyttöön vain toistakymmentäkuntaa. Tukholmassa valinnanvapauden periaate on koskenut myös kotipalvelua vuodesta2002 alusta lähtien. Vuonna 2003 tehdyn selvityksen mukaan neljäsosa vanhuksista oli valinnutpalvelujensa tuottajaksi yksityisen. Ongelmaksi näyttää muodostuneen yritysten päätöslopettaa toimintojaan, koska tavoitettuja voittoja ei ole savutettu. Sopimuksia ovat purkaneetsuuret yritykset kuten ISS Care Partner ja Svensk Äldreomsorg (Utvärdering av konkurrensutsättninginom Stockholms stad). Vanhuksille on tuottanut myös ongelmia valitasopiva palvelun tuottaja 10–15 palveluntuottajasta, koska palvelun laatua on vaikea tietää.(Savolainen 2004.)Asiakasvalintajärjestelmän heikkoutena onkin tuotu esille, että vanhuksen – etenkin dementoituneen– on vaikea etsiä eri vaihtoehtoja, vertailla eri palveluntuottajia ja tehdä rationaalisiapäätöksiä. Jatkuvuus on muodostunut keskeiseksi tekijäksi valintaa tehtäessä. Näyttääsiltä, että vanhukset valitsevat mielellään tutun ja turvallisen palveluntuottajan oli se sittenyksityinen tai kunnallinen (esim. Solna) Asiakasvalintamallin on katsottu sälyttävän liikaavastuuta potilaalle/asiakkaalle laadunvalvonnasta. Asiakkaan tulee kyetä vertailemaan esim.lääkärien kykyjä ja taitoja. Asiakasvalintamallin on katsottu myös lisäävän kilpailua yrittäji-

18en kesken, joka ehkäisee rakentavan yhteistyön. Hyvänä puolena on toisaalta tuotu juuri se,että palvelujen tarjoajat joutuvat kilpailemaan laadulla eikä hinnalla. On nähty myös, ettälaadulla kilpailu lisää palveluntarjoajaa kehittämään palvelutuotettaan. (Savolainen 2004.)Ruotsissa ostopalvelujen käyttö kunnissa kasvaa koko ajan. Kunnat ovat kehittäneet uusiaasiakkaan valintaan perustuvia palvelutuotantomalleja mm. vanhustenhoitoon, päivähoitoonja opetukseen. Asiakas maksaa palvelun setelillä tai ostokupongilla, jonka kunta lunastaa.3.2.7 Palvelusetelikokeilut SuomessaSuomessa tehdyssä sähköpostikyselynä toteutetussa tutkimuksessa selvitettiin palvelusetelienkäyttöä sosiaalipalvelujen järjestämisessä. Kyselyn vastasi 311 kuntaa (69 %). Kyselyn jaSotka-tietokannan tietojen perusteella palveluseteleitä tai niiden kaltaisia järjestelmiä olikäytössä yli 160 kunnassa. Yleisimpiä ne ovat lasten päivähoidossa, vanhusten ja vammaistenkuljetuspalveluissa, sotainvalidien ateriapalveluissa ja omaishoidon vapaan järjestämisessä.(Räty ym. 2004). Suomessa palvelusetelipalveluja tarjoavat yleensä yritykset ja järjestöt.Kunnan oma yksityisten tuottajien kanssa tasavertaisesti palveluseteleistä kilpaileva tuotantoolisi hyvä laatu- ja hintakriteeri palvelujen käyttäjille. (Räty ym. 2004.) Suomessa on edelleenvallalla kunnan monopoli, jota on vaikea murtaa. Ruotsissa tapahtunut kehitys osoittaa,miten vahvasti markkinaperusteisen palvelutuotantomallin kehittyminen on yhteydessä poliittiseenvaltaan ja päätöksentekoon.3.2.8 MaksimitaksaMaksimitaksalla ja vähimmäiskäyttövaralla on haluttu taata kaikille kohtuulliset kustannukset.Ruotsissa on otettu käyttöön vuonna 2002 maksimitaksa, ettei asiakkaalta perittävä korkeinhoitomaksu ylitä 1540 kruunua kuukaudessa. Vähimmäiskäyttövara takaa, että vanhuksellaon käytettävissä pakollisten maksujen (asuminen, verot, hoitomaksu) jälkeen minimisumma,joka kattaa yksilön muut normaalit elinkustannukset. Vähimmäiskäyttövara onyksin asuville 4165 kruunua kuukaudessa ja yhdessä asuville 3605 kruunua kuukaudessahenkilöä kohden. (Häkkinen 2003.)3.2.9 Kunnan muuttuva rooliJos kilpailu ulotetaan vain kunnan omaan tuotantoon, kunta ei luovu monopoliasemastaan,mutta pyrkii lisäämään omien tuotantoyksiköidensä tahokkuutta. Tämä edellyttää, että kuntatulosyksiköittää palveluyksikkönsä ja antaa niille lisää taloudellista ja toiminnallista vapauttasekä tulosvastuuta. Vapauden lisääminen voi koskea esimerkiksi päätösvaltaa henkilökunnanmitoittamisessa sekä tukipalvelujen ja toimitilojen hankinnassa. Tilaaja-tuottajamallissa kuntavertailee omien yksiköiden toimintaan suhteutettuja kustannuksia ja tekee sen pohjaltatoimitussopimukset tuottajayksiköidensä kanssa. Tuotantoyksiköistä tulee kustannustietoisempia,ja kunta itse on paremmin perillä eri yksiköidensä tehokkuudesta. Ollaankin sitämieltä, että tilaaja-tuottajamalli on kunnan sisäisessä järjestelmässä lähinnä kustannustietoisuuttaja yksiköiden itsenäisyyttä lisäävä yksikköbudjetoinnin muoto, joka ei välttämättäsellaisenaan lisää kuntalaisen valinnan vapautta tai luo kovinkaan voimakkaita taloudellisiatehokkuuskannustimia. (Hyvinvointipalvelut – kilpailua ja valinnan vapautta 1995.)

19Ruotsin kokemukset osoittavat, että hyvinvointiyhteiskunnan palvelut voidaan tuottaa useammallakuin yhdellä tavalla. Usein vedetään virheellisesti yhtäläisyysmerkit kilpailuttamisenja yksityistämisen välille. Kilpailuttaminen, ostopalveluiden lisääntyminen ja yksityistenyritysten toimiminen rinnan julkisia palveluja tuottavien kunnan organisaatioiden kanssa eitarkoita julkisten palvelujen yksityistämistä. Julkinen taho edelleen päättää, mitä palveluitaostetaan, kuinka paljon, minkä laatuisia, kuka palvelut tuottaa ja kuka palveluita saa. (Martikainen2002.)4 YKSITYISTÄMISKEHITYS JA MARKKINOIDEN AVAAMINEN KIL-PAILULLE4.1 Yksityistämiskehitys RuotsissaVielä 1990-luvun alussa yksityinen sairaan- ja vanhustenhoito oli Ruotsissa vähäistä. Porvarihallituksentultua valtaan 1991 alkoi voimakas yksityistämisen aalto, jota edisti vielä kuntientaloudellinen ahdinko ja tarve säästää toiminnan kustannuksissa. Vaikka poliittinen valtavaihtui 1994, jatkui yksityistäminen vaikkakin hitaammassa tahdissa. Viidessä vuodessa(1995–2000) Ruotsin yksityissektori on kaksinkertaistanut osuutensa kuntien ostopalveluistaja muilta julkisyhteisöiltä ostettujen palvelujen osuus on supistunut samassa suhteessa. Kuntienpalveluhankinnoista ostot yksityissektorilta olivat vuonna 2000 Ruotsin kuntaliiton mukaan77 %. Ostot muilta julkisyhteisöiltä ja julkisomisteisilta yrityksiltä olivat 23 %. Kuntienostot muilta kunnilta ovat vähentyneet. Lisäksi hankinnat yksityisiltä liikeyrityksiltä ovatlisääntyneet enemmän kuin ostot kolmannen sektorin yhteisöiltä. Ostopalvelujen määrän onarveltu kasvavan Ruotsin kuntien toiminnassa arvioilta 20 % vuodessa. Ruotsin kuntaliitonmukaan jopa 75 % sosiaali- ja opetustoimen palveluista voitaisiin kilpailuttaa. Tähän nähdenostopalvelujen nykyinen 10 % osuus kuntien toimintamenosta on pientä.Sosiaalipalveluiden suurimmat menoerät muodostuvat vanhusten ja vammaisten palveluista.1980-luvulla sosiaalipalvelut hoidettiin pääasiassa kuntien omana toimintana. Yksityistenpalvelutuottajien merkitys alkoi kasvaa voimakkaasti 1990-luvun alussa. Kehitykseen vaikuttikuntien heikentynyt talouskehitys ja kunnallisen palvelutoiminnan tehostamistarve.Nykyään noin 10 % vanhusten palveluista tuottaa yksityinen sektori. Yksityisten palvelutuottajienosuus kuntien toiminnasta vaihtelee Ruotsissa lääneittäin ja kunnittain. Tukholmassaon kunnan oman palvelun lisäksi noin 30 muuta palveluntuottajaa: yksityisiä yrityksiä jasäätiöitä. jotka tuottavat erilaista kotipalvelua. Näyttää siltä, että pienet yritykset häviävätmarkkinoilta yhdistyessään suuremmiksi.Myös 2000-luvun alussa Tukholman läänin maakäräjien porvarihallinto käynnisti voimakkaanyksityistämisen. Hoitopalveluissa yksityistettiin vuosien 1998–2000 välillä 35 yksikköäja kilpailutettiin vuonna 2001 yhteensä 94 yksikköä. Vuonna 2000 kunnat ostivat yksityistenpalvelutuottajien palveluista eniten vanhustenhoitopalveluja. Vuosien 1993 ja 1999 välilläyksityisten toimijoiden tuottaman vanhustenhoidon osuus lähes kolminkertaistui. Myös sairaaloitaon yksityistetty. St. Göranin akuuttisairaalasta tuli vuonna 1994 osa Capiokonsernia.Huddingenin yliopistosairaala ja Södersjukhuset yksityistettiin maakäräjien kokonaanomistamiksi osakeyhtiöiksi vuonna 2000–2002. (Savolainen 2004.) Sama kehitysnäkyi myös muualla Ruotsissa, vaikkakin paljon pienemmässä määrin. Hyvinvointipalvelujenostaminen yksityisiltä palveluntuottajilta lisääntyi Ruotsin kunnissa 1990-luvun lopulla

20jopa 70 prosenttia. Yleisintä se oli hoitoalalla ja hyvinvointipalveluja tuottavissa yrityksissätyöskentelevien määrä kasvoi vuosien 1995–2001 välillä lähes puolella. (Erixon 2004.) Sosiaalidemokraattienvaltakaudella suunta vaihtui enemmän laatukehityksen ja henkilöyritystenkehittämisen suuntaan.Kunnat ja maakäräjät ovat yhä edelleen selvästi suurimpia työantajia hoitopalveluissa. Erotkuntien välillä ovat suuret, osassa kuntia on yksityistetty palveluja paljon ja osassa ei juurilainkaan. Yksityistämiskehitys on voimakkainta Tukholman läänin maakäräjillä ja muillasuurkaupunkialueilla.- Yksityistetyn toiminnan osuus kaikista hyvinvointipalveluista on Tukholman lääninmaakäräjillä 16,8 prosenttia, kun koko Ruotsin keskiarvo on 6,7 prosenttia.- Ruotsin kunnista yhteensä 18 oli vuonna 2000 yksityistänyt yli viidesosan kaikista kunnallisistapalveluistaan, näistä 13 oli Tukholman läänin maakäräjien alueella.- Tukholman läänin ja Västmanlandin lääneissä tehtiin vuonna 2001 yli 40 prosenttia kaikistaperusterveydenhuollon lääkärikäynneistä yksityistetyillä palveluntuottajilla.- Tukholman läänin maakäräjillä joka kolmas sairaanhoitoalan työntekijöistä työskenteleeyksityisissä yksiköissä. Kaksi yritystä, Capio ja Praktikertjänst, hallitsevat markkinoita.(Erixon 2004.)Yksityistämisasian ympärillä käyty keskustelu on ollut poliittisesti värittynyttä ja se on herättänytvoimakkaita tunteita, vaikkakaan selkeää yhteyttä vasemmisto/oikeisto linjauksiin eiole osoitettavissa Ruotsissa tapahtuneessa kehityksessä. Ruotsissa muutokset palvelutuotannossaovat olleet melko rajuja ja tapahtuneet lyhyessä ajassa. Edelleen suurin palvelujentuottajaon julkinen sektori, vaikka kehitys yksityistämiseen suuntaan etenee koko ajan. Ruotsissaon kansallisesti suuret alueelliset erot yksityistämisessä ja selvää yhteyttä poliittiseen valta-asemaanei ole osoitettavissa. Suurkaupunkialueet ovat edenneet muita alueita nopeamminja Tukholman malli on useissa eri lähteissä esille tuleva uudistettu palvelutuotannon malli.Ruotsissa on huomattu, ettei yksityistäminen ole saanut aikaan todellista kilpailua lukuisineeri palveluntuottajineen. Monin paikoin tilanne on johtanut vain muutaman yrityksen hallitsemiinmarkkinoihin. Usein nämä ovat olleet monikansallisia suuryrityksiä. Voittoa tavoittelemattomiapalveluntuottajia (erilaiset osuuskunnat ja yhdistykset) esiintyy paljon vähemmänkuin oli ajateltu. Kilpailuttamisen johtaminen ns. asiakasvalinta- tai palvelusetelijärjestelmäänon tuonut mukanaan omat ongelmansa. Jotta asiakasvalintajärjestelmä toimisi kunnolla,täytyy palveluista olla tiettyä ylitarjontaa, mikä taas tulee kalliiksi. Hoidon laatu ja tasojää monesti asiakkaan itsensä harkittavaksi. Ollaankin sitä mieltä, että yksityistämisen vaikutuksetnäkyvät kokonaisuudessaan vasta vuosien kuluttua. (Savolainen 2004.)4.2 Markkinoiden avaaminen kilpailulle ja reformitKansainvälisesti kilpailuttamisella ja markkinaehtoistamisella on pyritty terveydenhuollossaetenkin tehokkuuden ja asiakaslähtöisyyden lisäämiseen. Myös palvelujen laadun parantaminentuodaan usein esille markkinaehtoistamisen tavoitteissa. Kokemuksia markkinaehtoistamisestaja kilpailuttamisesta voidaan etsiä terveydenhuollon reformeista eri maissa. Vertailussaon kuitenkin huomioitava, että kunkin maan palvelujärjestelmä on sidoksissa maankansalliseen politiikkaan, käytäntöihin ja prioriteetteihin.Terveyspalveluiden ja kilpailuttamisen kansainvälisiä ulottuvuuksia tarkastellut Koivusalo(2003) toteaa, että julkisen sektorin reformit ovat muokanneet kehyksen, jonka kautta on

21voitu laajentaa ostopalveluita yksityiselle sektorille muun muassa Englannissa ja Ruotsissa.Terveydenhuollossa kilpailuttaminen on tuotu esille soveltuvana lähinnä tavarahankintojen jaosin alihankintapalveluiden (majoitus, siivous, ruokailu) osalta. Yksityisrahoitusta on käytettyyhä enemmän myös terveydenhuollon infrastruktuurin rahoituksessa. Englannissa tämä onkuitenkin kohdannut laajaa vastustusta ja kritiikkiä julkisrahoituksen valumisesta yritysteneduksi. Iso-Britannian reformiprosesseja on seurattu paljon. Viimeaikaiset raportoinnit osoittavat,että kilpailu ja markkinamekanismien käyttö eivät olennaisesti ole johtaneet kustannustenalenemiseen tai tuottavuuden lisääntymiseen. (Koivusalo 2003.)Ruotsissa riittävän palvelutuottajien määrän saamiseksi osa kunnista on pyrkinyt aktiivisestilisäämään yksityisten palvelujen tarjontaa. Uusia yrityksiä on houkuteltu paikkakunnalleavaamalla julkinen palvelutuotanto kilpailulle. Myös kunnan omaa henkilöstöä on kannustetturyhtymään yrittäjiksi mm. osoittamalla toimitiloja ja yrittäjäkursseja. Ruotsissa on otettukantaa myös tasapuolisten toimintaedellytysten turvaamiskesi siten, että yksityisten palvelujentuottajienon voitava kilpailla samoista lähtökohdista ja samoin perustein kuin kunnanomat palveluorganisaatiot (Vehkasaari 2002). Äärin (2005) tutkimuksessa todettiin myösmarkkinoiden avautuneen ja tutkimukseen osallistuneet yritykset kokivat kilpailun määränmarkkinoille sopivaksi.Yksityiset palveluntuottajat tuottavat runsaasti mm. kotipalveluita ja vanhusten asumispalveluita.Yritykset ovat kuitenkin riippuvaisia kuntien hankinnoista. Sosiaalipalveluiden ostaminentapahtuu kilpailuttamisen kautta, johon myös kuntien omat palveluyksiköt voivat osallistua.Julkisissa hankinnoissa sopimuskaudet ovat Ruotsissa yleensä 3–5 vuotta. Kilpailuttaminenon parantanut palveluiden laatua, alentanut kustannuksia julkisessa toiminnassa jakannustanut kuntia tehostamaan niiden oman toiminnan seurantaa. Yksityisen sektorin kustannustehokkuuson perustunut joustavampaan työvoiman käyttöön ja toiminnan hyväänsuunnitteluun. Kuntien toimintamenoihin suhteutettuna yksityisten palvelujen arvo on suhteellisestisuurinta lasten päivähoidossa (7,5 %), vanhusten huollossa (8,6 %) sekä perhehoidossa(9,6 %). (Lith & Martikainen 2002.)4.3 KilpailuttaminenRatkaiseva tekijä on kilpailuttamisen taito. Ruotsissa kunnat ovat lisänneet markkinoidenhyödyntämistä ja kilpailuttamista 1990-luvulta lähtien. Ostopalvelujen osuus kuntien käyttökustannuksistakasvoi vuodesta 1998 vuoteen 2001 8,9 prosentista 11,4 prosenttiin (37 miljardiakruunua). Volyymiltaan eniten ostopalveluja käytettiin hoito- ja hoivapalveluissa sekäopetuksessa ja opetustoimessa 9,7 prosenttia. Yksityisten yritysten osuus kuntien palvelujenostoista oli 55 prosenttia ja yhdistysten 20 prosenttia. Kommunerna och konkurrens (2003.)Kilpailuttamiseen liittyvä ammattitaito on parantunut sekä kunnissa että maakäräjillä. Valvontaon parantunut, samoin kilpailuun osallistuvien palveluntuottajien ammattitaito. Myöstarjoukset ovat aiempaa yksityiskohtaisempia ja vastaavat tilaajan tarpeita paremmin. Kilpailuttaminenon johtanut hyvissä tapauksissa: kustannusten vähentymiseen, selvempiin laatuvaatimuksiinja parempaan laadunvalvontaan. Huonoissa tapauksissa tuloksena on ollut heikentynytlaatu, kasvaneet kustannukset sekä epävarmuutta ja huolta työntekijöiden ja asiakkaidenkeskuudessa (Utvärdering av konkurrensutsättning inom Stockholms stad 1998-2000). Alkuvaiheessa kilpailtiin pitkälti pelkästään hinnalla, mutta nykyisin laadulla sekälaadulla ja hinnalla.

22Myös kilpailuttajan taidoilla on merkitystä onnistuneelle kilpailuttamisprosessille. Tavoitteetja pelisäännöt ovat oltava selvät; onko kyseessä laadun parantaminen, kilpailuttajan kyvyn,toiminnan laadun valvonta, yhteistyö tuottajien kanssa, vaatimukset palvelujen saatavuudelle,henkilöstön vähimmäismäärälle ja taidoille, henkilöstön jatkuvuus ja osaavat ja myönteisestikilpailuttamiseen suhtautuvat johtajat. Ruotsin kokemusten mukaan kilpailuttaminen eivaikuttaisi paljoakaan itse hoitopalvelujen saatavuuteen. Sitä vastoin se voi vaikuttaa asiakkaanhoitoon pääsyn odotusaikoihin. Tukholman läänin maakäräjillä on ollut 2000-luvunalussa muuta maata lyhyemmän jonot hoitoon, myös mahdollisuudet saada lääkäriltä aikaaon yksityistämisen jälkeen parantunut. Myös St. Göranin sairaalan hoitojonot ovat kuuluneetRuotsin lyhyimpiin. (Savolainen 2004.)Hankinta suoritetaan julkisia hankintoja koskevassa laissa annettujen yksinkertaistettua hankintaakoskevien sääntöjen mukaisesti. Myös maakäräjien itse ylläpitämät yksiköt voivatantaa tarjouksia. Mikäli tarjoukset osoittavat, että tästä on etua, voi kilpailuttaminen johtaahuomattaviin muutoksiin. (Luukkonen 2002.)4.4 Työntekijän näkökulma kilpailuttamiseenRuotsin kunta-alan ammattiliitto Kommunsarbetareförbundet on tuonut julki yleiset linjauksetjäsenistön keskuudessa raportissa ”Solidaritet och valfrihet i välfärden” (2002). Raportissapainotetaan, että hyvinvointipalveluja tulee jakaa tarpeen mukaan, rahoittaa verovaroin jatuottaa pääosin julkisesti, jota kilpailulla voidaan tehostaa. Demokraattisesti valittujen elintentulee päättää yksityistämiseen liittyvistä asioista, ei markkinoiden. Kannanoton mukaan80 % palveluista tulee tuottaa julkisina ja 20 % voidaan kilpailuttaa, koska muuten poliittisenjärjestelmän ohjausote heikkenee. Oikein muotoiltu kilpailu eri tuottajien, julkisten osuuskuntienja yksityisten, välillä lisää tuottavuutta. Valinnan vapaus ja tasa-arvo pitää mahdollistaa.Pelisäännöt toimijoille tulee olla selkeät ja läpinäkyvät, samoin poliitikkojen valvontaja arviointivelvollisuudet. Tietyt palvelut halutaan pitää kilpailuttamisen ulkopuolella mm.erikoissairaanhoito ja suuret sairaalat. On myös eriäviä näkemyksiä:osa ei hyväksy minkäänlaistayksityistämistä ja osa taas haluaa varmistua, ettei liiallinen voitonjako omistajille muodostuohjaavaksi tekijäksi.Yhteenvedonomaisesti voidaan todeta:1) Voitontavoittelu ei saa määrä sitä, mitä kukin saa osakseen. Hyvinvointia kansalaisilletarjottavista hyvinvointipalvelujen määrästä on tehtävä poliittiset päätökset, ei voittolaskelmienpohjalta. Maksettavan korvauksen (esim. asiakasvalintajärjestelmä) täytyy olla arvoltaankohtuullinen, ei saa hyödyttää yksityisiä palveluja kunnallisten kustannuksella.2) Kaikkien toimintojen pitää voida tehdä ylimääräistä tulosta, jolla voidaan turvata tulevaisuus,voitto palvelujen tuottamisessa tulee hyväksyä, ei kuitenkaan laadun kustannuksella.3) Vain ne yritykset, jotka täyttävät laatuvaatimukset ja antavat työntekijöilleen hyvät työehdot,saavat tehdä voittoa, huijausta ei hyväksytä veromaksajien kustannuksella. Tässä kohdinmerkittävässä roolissa ovat kilpailuttamisen taito ja sopimukset sekä selkeät laatuvaatimuksetja pelisäännöt.Myös työntekijöiden näkökulmaa on tuotu esille ja huolta on herättänyt mm. turvattomuus,epävarma työtilanne, irtisanomispelko, lyhyet sopimuskaudet ja työtahdin kiivastuminen.

23Toisaalta työntekijöiden sitoutumisen aste on muuttunut ja vastuunotto myös organisaationkehittämisestä on lisääntynyt (vrt. julkinen järjestelmä) ja halu vaikuttaa omaan työhön.Myös johtaminen on koettu erilaiseksi. (Savolainen 2004.)4.5 Kustannusten kehitysTutkimustulosten mukaan palvelujen tuottamisen kustannukset ovat pienentyneet hiemanyksityistettäessä palveluja. Tukholmassa vuosina 1998–2000 tehdyissä kilpailuttamisissanoin puolet tapauksista johti siihen, että toiminnan kustannukset vähenivät. Noin neljäsosassane pysyivät ennallaan ja neljäsosassa nousivat. Kilpailuttamisen seurauksena syntynyttehokkuus ja kustannusten väheneminen ovat johtuneet yksityisten yritysten alhaisemmistahenkilöstömääristä, tehokkaammasta organisaatiosta ja säästöistä käyttötarvikkeissa. Yksityistäminenitsessään ei välttämättä tehosta toimintaa. Yksityisten yritysten tuleminen markkinoilleon vaikuttanut myös maakäräjien omien yksiköiden toiminnan tehostumiseen. Kuitenkaanasiakkaan palvelumaksut tai verot eivät ole alentuneet. Kustannuksia ovat nostaneetmm. vaatimukset hoidon laadussa, yritysten voitontavoittelun lisääntyminen tai yksityisetpalveluntuottajat eivät ole noudattanut tehtyä sopimusta. (Utvärdering av konkurrensutsättninginom Stockholm stad under åren 1998-2000, Savolainen 2004.)4.6 Yksityisen palvelutuotannon kehitysnäkymätJulkisyhteisöjen ateriapalvelujen kilpailuttaminen on edennyt Ruotsissa pidemmälle kuinSuomessa. Suomessa yksityisten palvelutuottajien osuus kuntasektorilla ruokahuollon markkinoistaon noin 10–15 %. Yksityisten palvelutuottajien määrä lisääntyi Ruotsissa kuntienteknisellä toimialalla peräti 200 %:illa vuosina 1995–1999. Sosiaali- ja terveyspalveluissasiivouspalveluissa on ollut noin 60 % nousu ja koulujen siivouksessa 90 %. Myös Suomessasiivouspalvelujen yksityistäminen on lisääntynyt ja sen odotetaan kasvavan edelleen lähivuosina.Ruotsissa pesulapalvelut ja tekstiilihuolto hoidetaan pääasiassa yksityisten palvelutuottajientoimesta. Suomessa yksityissektorin osuus kuntien palvelulaitosten tekstiilihuollostaon yli 90 %. Suomessa kotipalvelujen saanti on Pohjoismaisessa vertailussa niukinta: Tanskassalähes joka neljäs yli 65-vuotias saa apua kotiin, Norjassa joka kuudes, Ruotsissa jokakahdestoista ja Suomessa joka kahdeskymmenes. (Vaarama & Kautto 1999.)Yksityislääkäripalvelujen käytön osuus kaikista lääkärikäynneistä on kasvanut 11–12 %vuodesta 1985. Alueelliset erot ovat suuria ja suurien kaupunkien yksityislääkärikäyntienosuus lääkärikäynneistä on 50 % ja pientien kuntien 5 %. Ripeintä työllisyyden kasvu onollut osakeyhtiömuotoisissa terveydenhuollon yrityksissä. On arvioitu, että yksityisesti tuotettujenjulkisten palveluiden määrä Ruotsin kunnissa lisääntyy noin 20–30 %:n vuosivauhdilla.Ruotsin kuntaliiton mukaan jopa 75 % sosiaali-, terveys- ja opetustoimen palveluistavoitaisiin kilpailuttaa. Ruotsissa asenteet kilpailuttamiseen ovat pääosin myönteisiä ja asiakkaatovat olleet tyytyväisiä yksityisiin terveyspalveluihin. (Erixon 2004.)Tuottajan näkökulmasta kilpailun kiristyminen ja laatuvaatimukset ovat johtaneet siihen, ettäesimerkiksi kotipalvelua tarjoavat yritykset ovat erikoistuneet joko kotiapuun, kuntoutukseentai kotisairaanhoitoon. Erityisesti yksityiset mainostavat koulutetun henkilökunnan osaamistadementiapotilaiden tai mielenterveyspotilaiden hoidossa. (Mikkola 2003.) Ruotsissa onyksityistetty julkisesta sairaanhoidosta sekä vanhusten ja kehitysvammaisten hoidosta vainkymmenesosa, lasten päivähoidosta 12 prosenttia. Sairaanhoidosta on yksityistetty eniten

24perusterveydenhuollosta, noin viidesosa. Kunnat ja maakäräjät ovat itse edelleen suurintyönantaja hoitopalveluissa. (Erixon 2004.)Ruotsista löytyy myös esimerkkejä paluusta takaisin julkiseen palvelutuotantoon yksityistämiskokeilujenjälkeen, mm. vanhustenhuollossa on 2000-luvulla palattu julkiseen tuotantoon.Voittomarginaalit hoito- ja hoiva-alalla ovat pienet. Erityisesti isoilla monikansallisillayrityksillä (mm. ISS, Sodexho ja Partena Care) on ollut epärealistisia odotuksia tulosvaatimuksista.Myös kunnat ja maakäräjät ovat purkaneet sopimuksia yksityisen voitontavoittelunlisäännyttyä. Syynä ovat olleet huono laatu, sopimusten rikkominen tai erilainen sopimustentulkinta. (Savolainen 2004.)Iso-Britanniassa yksityinen terveydenhuoltosektori on kehittynyt paremminkin täydentämäänjulkista terveydenhuoltoa kuin kilpailemaan sen kanssa. Se on erikoistunut omavalintaiseenkirurgiaan ilman jonotusaikoja: kosmeettiseen kirurgiaan, hedelmällisyyshoitoihin,sterilisaatioihin ja abortteihin, mutta myös psykiatrisiin palveluihin ja pitkäaikaissairaidenhoitoon. Pitkäaikaissairaiden hoito dominoi tällä hetkellä markkinoita, mutta toisaalta psykiatrisetpalvelut kasvavat kiivaasti. Yksityinen sektori on hyvin riippuvainen NHS:sta koulutetuntyövoiman lähteenä. Yksityissektorin arvioidaan vuonna 2004 olevan 15,5 miljardiapuntaa kasvun ollessa 4,5 % edellisvuodesta. (Alasaarela 2003.) Suurimmat itsenäiset terveyspalvelujentuottajat ovat BMI Healthcare, BUPA Hospitals ja Private Hospitals.4.7 Hoivamarkkinoiden kehittyminen Iso-BritanniassaWistow ym. (1994) ovat tehneet tutkimusta Englannissa paikallishallintotason sosiaalijohtajienkäsityksistä ja odotuksista koskien hoivamarkkinoiden kehittymistä ja kunnallisten päätöksentekijöidenroolia siinä. Wistow ym ovat olleet kiinnostuneita siitä, miten paikallishallintotasonjohtajat katsovat alueellaan toimitun sopimusperusteisen palvelutuotannon luomiseksi(contracting out), sääntelyn purkamiseksi (deregulation), pakollisen kilpailun toteuttamiseksi(competitive tendering), tehtävien ja palvelujen ulkoistamiseksi (outcoring), toimintojenyksiköittämiseksi (hiving out) ja hoivamarkkinoiden avaamiseksi yksityisille hoivayrittäjille.Knappin ja Wistowin (1996) mukaan yksityisten yritysten tulevaisuus hoivamarkkinoillariippuu siitä, missä määrin ne täyttävät niille asetetut poliittiset, sosiaaliset ja taloudellisetodotukset. Yksityisillä hoivayrityksillä on pääsy ja asema markkinoilla, jos äänestäjät ovattyytyväisiä niiden tuottamiin palveluihin ja siihen, miten kunnalliset päättäjät niiltä palvelujaostavat. Jos tarpeita jää tyydyttämättä ja kokonaisia kansalaisryhmiä jää ilman palveluja,äänestäjien kannatus katoaa. Konkurssit ja asiakkaiden jääminen niiden takia heitteille, vievätmyös yksityisiltä hoivamarkkinoilta poliittisen kannatuksen.Yksityisillä hoivayrityksillä on tulevaisuutta, jos ne tarjoavat todellisen vaihtoehdon palvelunkäyttäjälle, kansalaiselle, ja ostajalle, kunnalle. Palvelujen tulee siksi olla tehokkaita ja innovatiivisiaasiakkaansa elämänlaadun lisäämisessä. Niillä täytyy olla myös mahdollisuussuunnata resursseja oikeudenmukaisella ja tehokkaalla tavalla. Yksityiset hoivayritykset kilpailevatmyös muiden sosiaalipalvelujen tuottajien kanssa taloudellisessa tehokkuudessa.Niiden tulevaisuus riippuu siitä, missä määrin ne kykenevät antamaan laadukkaampaa palveluahalvemmalla kuin kilpailijansa.

25Miten nämä odotukset täyttyvät, riippuu hoivamarkkinoiden rakenteesta ja toiminnasta. Hoivamarkkinateroavat monessa suhteessa muista hyödykemarkkinoista. Niille pääsyä ja niiltälähtemistä ovat vaikeuttamassa monet rakenteelliset tekijät. Niillä toimijat ovat informaationsuhteen epäsymmetrisissä asemissa. Ne eivät ole täysin vapaita, vaan kunnallisten päätöksentekijöidenja viranomaisten ”manageroimia”. Kolmannen sektorin tuottajat voivat saada toimintaansaraha-automaattiyhdistyksen tukea, mikä parantaa niiden kilpailuasemaa varsinkinyksityisen sektorin tuottajiin nähden.4.8 Hoito- ja hoiva-alan liiketoiminta Ruotsissa ja Iso-Britanniassa4.8.1 Alan liiketoiminta RuotsissaRuotsissa vanhuksille ja vammaisille palveluja tuottavien eri yritysmuotojen henkilöstöstärunsas 2/3 osaa oli yksityisissä yrityksissä. Seuraavaksi eniten henkilökuntaa on voittoa tavoittelevissayrityksissä ja kolmanneksi eniten ei-voittoa tuottavien yritysten palveluksessa(Taulukko 2).Taulukko 2. Eri yritysmuodoissa työskentelevien työntekijöiden lukumäärä 1999.______________________________________________________________________YritysmuotoLukumäärä______________________________________________________________________Yksityisyritys (Enskild firma) 168Kauppayhtiö (Handelsbolag) 129Yksityisomistuksessa oleva osakeyhtiö (Privat ägda aktiebolag) 14 650Voittoa tavoitteleva yritys (Vinstsyftande företag) 14 947Taloudellinen yhdistys (Ekonomisk föreing) 1 692Aatteellinen yhdistys (Ideel förening) 3 698Säätiö (Stiftelse) 1 447Ei-voittoa tuottavat yhdistys (Icke vinstsyftande företag) 6 837Yhteensä yksityisissä yrityksissä toimivat (Summa..) 21 784Julkisessa omistuksessa oleva osakeyhtiö (Offentliga ägda aktiebolag) 37”Yhdenmiehen yritys” (Enmansföretag) 106______________________________________________________________________Lähde: Einevik-Bäckstrand K 2001Yhtiöittämisessä tehdään julkisesta yksiköstä kunnan tai maakäräjien omistama osakeyhtiö(aktiebolaget). Tämä on yleisin yksityisten palvelujen muoto terveyden- ja sairaanhoidossa.Yhtiöittäminen rajaa yksikön tehtäviä, taloutta, vaikutusvaltaa ja valvontaa. Yhtiöitten toiminnantulot ja menot erotetaan kunnan tai maakäräjien muusta toiminnasta. Ruotsissa onyhtiöitetty viimeisen kymmenen vuoden aikana sairaaloita. Maakäräjien omistamat yhtiöitetytsairaalat ovat: Danderyds sjukhus AB (Tukholman lääni), Huddinge sjukhus AB (Tukholmanlääni), Norrtälje Sjukhus 2002/1 (Tukholman lääni), Södersjukhuset 2002/1 (Tukholmanlääni), Helsinborgs Lasarett AB (Skånen alue), Ängelholms sjukhus AB (Skånenalue) ja Bergslagssjukvården AB 2002/1 (Västmanlandin maakäräjät).Myös yksityisiä sairaaloita on perustettu, mm. Nacka Närsjukhus Proxima Asb (STO), St.Görans sjukhus, Capio Ab (SLL), Simrishams sjukhus (Skåne), Närsjukvården ÖsterledenAB.Franchisingpalvelujen tuottamisen malli on hyvin yleinen Ruotsissa jo 1970-luvulta lähtien.Vuoden 2004 alussa franchiseyrityksiä oli yli 300 (Invest in Sweden Agency 2004). Lähde-

26aineistosta ei löytynyt yhtään hoiva-alan palveluja tuottavaa franchiseliiketoimintamallinmukaista yritystä, joten kovin yleinen hoivapalvelujen yritysmuoto ei franchising ole ainakaanvielä Ruotsissa.Henkilöstöyrityksiä (avknoppning) on perustettu Ruotsissa 1990-luvun lopulla hoitoalalla,jossa julkisesta yksiköstä, tytäryhtiöstä tai ryhmästä työtekijöitä on muodostettu erillinentoimintayksikkö. Sosiaali- ja terveyspalveluja tuottavia yritysmuotoja ovat myös säätiöt (stiftelse),kauppayhtiöt (handelsbolaget), yksityisyritykset (enskild firma), kunnalliset ja valtiollisetyhtiöt (kommunala och statliga bolag), taloudelliset ja aatteelliset yhdistykset (ekonomiskoch ideell förening). Myös ns. kaupunginosalautakunta ja julkinen hallinto tarjoavatpalveluja. Kaupunginosalautakunnalla tarkoitetaan alueellistettua kunnan hallintoa, jotkatoimivat itsenäisesti omalla budjetilla.Carema on ruotsalaisista palveluntuottajista Suomessa tunnetuin. Se on yksityinen palveluntuottaja,joka toimii Pohjolassa valitsemillaan terveydenhuollon segmenteillä keskittämälläosaamistaan konsernitasolla paikkakunnasta riippumatta. Carema on kasvattanut viidessävuodessa kahden miljardin kruunun liikevaihdon terveydenhuoltomarkkinoilla Pohjolassa –yritysostoin. Careman liikeidea on tarjota parempaa hoitoa ja hoivaa julkisen rahoituksenpuitteissa. Ruotsin markkinoilla toimii myös monikansallisia yrityksiä, muun muassa. ISS,Sodexho ja Partena Care.4.8.2 Alan liiketoiminta Iso-BritanniassaIso-Britanniassa yritysympäristöön liittyvissä seikoissa voi eri osavaltioiden (Englanti, Skotlanti,Wales, Pohjois-Irlanti) välillä olla huomattaviakin eroja. Brittiläisessä oikeusjärjestelmässäon eri osavaltioiden osalta voimassa itsenäinen ja usein muista poikkeava lainsäädäntö.Englantilainen ja skotlantilainen lainsäädäntö eroaa toisistaan huomattavasti erityisestikiinteistö-, konkurssi- ja sopimusoikeudessa. (www.yrittajat.fi.)Elinkeinonharjoittajien kannalta tärkeimmät verot Iso-Britanniassa ovat yhteisövero (corporationtax) ja arvonlisävero (value added tax) (www.yrittajat.fi). Finpron julkaiseman selvityksen(Nexis 2003) mukaan Iso-Britannian hallitus haluaa lisätä kilpailua ja edistää yritysteninvestointeja ja innovaatiota. Etenkin pienten ja keskikokoisten yritysten rahoitusmahdollisuuksiahalutaan parantaa. (www.finpro.fi.)Public limited company ”Plc”Osakeyhtiöitä (Limited Company) on kahdenlaisia, julkisia osakeyhtiöitä (public limitedcompany, ”Plc”) ja yksityisiä osakeyhtiöitä (private limited company, ”Ltd”). Julkisten osakeyhtiöidenosakkeilla voidaan käydä kauppaa julkisesti ja listata pörssissä; yksityisten osakeyhtiöidenosakkeita ei saa listata eikä niillä käydä kauppaa pörssissä (vrt. suomalaisiin Oyja Oyj). Public limited company on pääasiassa suurten yhtiöiden käyttämä yhtiömuoto. Yksityinenosakeyhtiö eli private limited company on puolestaan pääasiassa pienten ja keskisuurtenyhtiöiden käyttämä yhtiömuoto. Muita yhtiömuotoja Iso-Britanniassa ovat henkilöyhtiöteli avoin (partnership) ja kommandiittiyhtiö (limited partnership).Private Limited CompanyYhtiöllä on oltava vähintään yksi perustaja tai osakkeenomistaja. Yhtiön on pidettävä rekisteriäosakkeenomistajistaan, ja oltava ainakin yksi hallituksen jäsen. Yhtiön on laadittava

27perustamiskirja sekä yhtiöjärjestys. Yhtiön perustaminen tulee ilmoittaa yhtiörekisteriin, jonkamyötä yhtiö katsotaan perustetuksi.FranchisesopimusOman yksikön perustamisen sijaan yritys voi hakeutua Iso-Britannian markkinoille siellä jotoimivan yrityksen tai edustajan kautta. Valittuun toimintamuotoon vaikuttaa se, kuinka laajaltitoiminnan kontrollia halutaan säilyttää itsellä. Tällaisia toimintamuotoja ovat; agentinvälityksellä toimiminen, jakelu- ja jälleenmyyntisopimus, franchisesopimus ja myyntihenkilönpalkkaaminen Iso-Britanniasta5 TULEVAISUUDEN SUUNTAUKSIANHS PlanTerveydenhuoltobisneksen mahdollisuudet kasvavat nopeasti Britanniassa ja teollisuussektoriaktivoituu vastaamaan tarpeisiin. Terveys- ja sosiaalisektorin saama lisärahoitus (NHSPlan) mahdollistaa todellisten parannusten aikaansaamisen. NHS Plan julkistettiin vuonna2000 ja se lupaa radikaalia kehitystä 10 vuodelle ja 6,3 % kasvun rahoitukseen viiden vuodenajalle. ICT-pohjaisten tuotteiden ja palveluiden kehitys on tärkeä osa NHS:n ohjelmaa.Myös etähoito (telecare) on muuttamassa perusteellisesti Britannian terveys- ja sosiaalipalveluja.Yksi suurimpia muutoksia NHS:ssa on se, että potilaat voivat nyt varata sairaalatapaamisiasuoraan yleislääkärinsä vastaanotolta. Se on ensimmäinen askel NHS:n muuttamisessainformaatioteknologian avulla. Britannia on ensimmäinen maailman maa, joka ottaa käyttöönsähköisen varausjärjestelmän. (Alasaarela 2003.)Iso-Britanniassa hyvinvointialalla markkina-alue liittyy ikäihmisten kuntoutukseen ja apuvälineisiin,jotka auttavat kotona selviytymistä ja ehkäisevät laitosriippuvuutta. Kehittämisenalla on tuotteita ja toimintamalleja, jotka tukevat itsenäistä selviytymistä arjessa. Iso-Britannian National Health Service (the NHS) on laatinut suunnitelman jossa korostetaan eripalveluntuottajien yhdistymistä, jolloin pystytään edistämään parhaiten ikäihmisten itsenäisyyttäja elämänlaatua. Uusi innovatiivinen kehityssuunta terveyspalvelujen tuottamisessa onnimeltään telecare. Telecare on periaatteellinen muutos Iso-Britannian sosiaali- ja terveyspalvelujentuottamisessa. Telecare on synnyttänyt useita projekteja Iso-Britanniaan ja myösteollisuussektorilla on kehitytty tunnistamaan markkinat.NHS:n tulevaisuuden linjausten (2005–2008) tavoitteena on pyrkiä takaamaan jokaiselleasiakkaalle mahdollisimman yksilöllinen hoito. NHS:n uudistusohjelma julkaistiin vuonna2004. Ohjelma määrittelee päätavoitteikseen parantaa asiakkaiden palvelua yksilöllisen hoidonkautta ja keskittyä kokonaisvaltaisesti terveyteen ja hyvinvointiin sairauskeskeisen ajattelunsijaan. Tavoitteiden saavuttamiseksi päätöksentekoa hajautetaan entistä enemmän paikallisilleviranomaisille. Lisäksi eri toimijat, kuten PCT (Primary Care Trusts), LA (LocalAuthorities), NHS Trusts, kolmas sektori ja vapaaehtoisjärjestöt pyritään saamaan entistätiiviimpään yhteistyöhön.Päätöksenteon hajauttaminen mahdollistaa jokaisen alueen yksilöllisten tarpeiden ja eroavaisuuksienhuomioimisen. Sairaalapalveluissa tavoitteena on huomioida entistä paremminasiakkaita, joilla on jokin perussairaus, esimerkiksi diabetes tai astma. Käytännössä tämä

28tarkoittaa sitä, että asiakkaalla on enemmän mahdollisuuksia päättää siitä, koska ja missäheitä hoidetaan. Asiakkaan on entistä helpompi saada perussairauteensa hoitoa myös avohoitona,mikä mahdollistaa hoitojaksoilla käymisen kotoa päin. Tämän tavoitteen mahdollistamiseksijulkinen sektori pyrkii antamaan laajasti informaatiota palveluvaihtoehdoistaan.Alueellisen päätöksenteon ja hoidon vahvistamisella NHS pyrkii myös vähentämään kuolleisuuttasyöpä- ja sydäntauteihin, jotka ovat suuret kuolleisuuden aiheuttajat Iso-Britanniassa.Uudistusohjelmalla pyritään parantamaan radikaalisti erityisesti niiden ihmisten asemaa,jotka joutuvat elämään jonkin sairauden kanssa joka päivä. Ajatuksena on, että asiakas saayksilöllistä hoitoa nopeasti ja helposti. Valinnan vaihtoehtojen ja mahdollisuuksien lisääntyessäihmiset pystyvät helpommin hallitsemaan omaa elämäänsä.Vuoden 2005 lopusta alkaen kansalaisilla on oikeus valita terveydenhoitopalvelun tuottajavähintään neljän eri vaihtoehdon joukosta NHS:n maksaessa hoidon. Vuonna 2008 asiakasvoi valita minkä tahansa terveydenhoitopalveluntuottajan. NHS maksaa hoidon, kunhan seon NHS:n standardien mukaista eikä ylitä NHS:n taksoja. Lisäksi jokaisella asiakkaalla tuleeolemaan pääsy omalle terveyssivulle internetiin, josta hän voi lukea omia terveystietojaan,hoitotietojaan sekä hoitosuosituksia.NHS pyrkii saamaan uudella ohjelmalla aikaan mittavia tuloksia huomioiden erityisesti nealueet, jotka kipeimmin tarvitsevat lisäresursseja. Tavoitteena on saada lisää palveluja, runsaastivalinnan mahdollisuuksia asiakkaille sekä taata helppo ja nopea hoitoon pääsy. Käytännönkeinoina ovat alueellisuuden vahvistaminen, terveydenhuollon kehittäminen (välineet,teknologia), terveydenhuoltohenkilöstön lisääminen ja uusien palvelujentuottajien saaminenmarkkinoille.Ruotsin ennuste 2010Ruotsin ennusteessa todetaan, että vuoteen 2010 asti vanhan terveydenhuoltojärjestelmänuudistaminen jatkuu. Hallitus ei ole esittänyt mitään merkittävää uutta toimintasuunnitelmaa.Tavoite on edetä määrätietoisesti pienin askelin kohti tavoitteita. Muutos etenee seuraavienlinjausten mukaisesti:- Kaupunkialueilla ja suurissa kaupungeissa poliittinen päätöksenteko, tulotason ja koulutustasonnousu suosivat monia eri palveluntuottamistapoja. Lisäksi yksityisten vakuutustenotto lisääntyy.- Sairaaloita yhtiöitetään ja yksityistetään edelleen, mikä merkitsee tuottavuuden ja kustannustentarkkaa kontrollia.- Yksityinen sektori kasvattaa suosiotaan ja kilpailu lisääntyy.- Yksityiset ja julkiset palveluntuottajat solmivat kumppanuussopimuksia. Kansanvälisetyhtiöt tulevat terveydenhuollon markkinoille.- Maaseudulla palvelutuotanto pysyy melko lailla ennallaan ja muutoksia nykyiseen palvelutuotantoonon vähän.- Yksityisyrittäjyyttä ja kilpailua tulee lisää.- Kansalaiset vaativat edelleen tarvitsemansa palvelut.Ihmiset haluavat verorahoilleen vastinetta ja laatua elämään. Myös teknologian odotetaantuovan uutta palvelujen tuottamiseen. Perusterveydenhuolto tuotetaan yksityisesti, muttaasiakas voi valita palveluntuottajan ”palvelusetelillä” ja julkinen järjestelmä maksaa. Yksityinenja julkinen palvelutuotanto halutaan nähdä rinnakkaisina ja toisiinsa integroituna, joka

29lisää valinnan mahdollisuuksia palvelutuotannossa. Ruotsissa keskeistä on asiakastyytyväisyys,laadukkaat palvelut ja näyttöön perustuva hoito. Halutaan hyvät työolosuhteet, urakehitysmahdollisuus,vakaa työnantaja sekä parempaa johtamista. Tulevaisuuden toimiva terveydenhuoltopalvelujärjestelmäon kumppanuutta, jossa oikeutensa tietävä asiakas ja palvelutuottajatoimivat yhdessä. (Swedish Healthcare in Transition 2001, Håkansson 2000.) Edelleentulee kehittää asiakkaan valinnanmahdollisuuksia, tarpeiden tunnistamista, joustavaapalvelutuotantoa ja kehittää uusia hoitomenetelmiä ja telelääketiedettä (Håkansson 2000,Erixon 2004).6 YHTEENVETO JA JOHTOPÄÄTÖKSETKeskeisinä toimenpiteinä väestön ikääntymisen ja palvelujen tarpeen kasvun haasteisiin vastaamisessaon ollut sekä Ruotsissa että Iso-Britanniassa markkinaehtoisten tuotantomallienja hoivamarkkinoiden kehittäminen. Iso-Britanniassa on lisätty ostoja yksityiseltä sektoriltaja keskeisinä tavoitteina ovat olleet tuottavuuden nostaminen, hallinnon hajauttaminen, yksityistäminen,hyvinvointipalvelujen erikoistuminen sekä johtamisen kehittäminen. Ruotsissakeskeisenä strategiana on ollut markkinamekanismien tuominen kontrolloidusti osaksi julkistapalvelutuotantoa (ns. hajautettu, markkina- ja asiakaslähtöinen malli).Molemmissa maissa on haluttu säilyttää julkinen ohjaus ja verorahoitteiset palvelut. Julkinentaho päättää edelleen, mitä palveluja ostetaan ja kuinka paljon ja valvoo myös laatua. Onkatsottu, että kuntien velvollisuus ei ole tuottaa itse palveluja, vaan niiden pääasiallisena tehtävänäon palvelujen rahoittaminen sekä hoidon suunnittelu ja koordinointi. Perusterveydenhuoltoja kunnat muodostavat perustan väestön terveydenhoidolle ja eri hoitoorganisaatioiden,yksityisten, julkisten ja ei-voittoa tuottamattomien palveluntarjoajien jakunnan välistä yhteistyötä on kehitetty. Iso-Britanniassa byrokraattisesta hallintomallista onhaluttu päästä irti ja kehitetty horisontaalista mallia, jossa on keskitetty tiettyjä toimintoja,mutta hajautettu toisia.Markkinaperustaisten tuotantomallien avulla on pyritty saamaan kilpailun mukanaan tuomaatehokkuutta. Tavoitteeksi on asetettu yhdistää julkisen palvelun ja markkinoiden parhaatpuolet, ts. markkinoiden rationaalinen hyödyntäminen ja markkinamekanismien tuominenosaksi palvelutuotantoa. Toimenpiteinä ovat olleet sairaaloiden lakkauttaminen, yhtiöittämienja yksityistäminen. Myös kiinteistöhuolto on yhtiöitetyt. Tilaaja-tuottajamalli on otettukäyttöön ja asiakkaan valinnan mahdollisuutta on lisätty. Kilpailuttamista ja ostopalvelujaon lisätty ja yksityisten yritysten toimiminen rinnan julkisten palveluja tuottavien organisaatioidenkanssa. Iso-Britanniassa usko markkinamekanismien suoraviivaiseen soveltamiseenterveydenhuollossa hiipui 1990-luvun lopussa.Tilaaja-tuottajamalleista on siirrytty ns. kumppanuusmalleihin, joissa on pitkäkestoiset sopimukset,luottamukseen tukeva kumppanuus ja ohjausvälineenä informaatio-ohjaus. Ruotsissaon todettu, että terveydenhoitoon ei sovi tilaaja-tuottajamalli. Tilaaja-tuottajamallin heikkouksinaon esitetty seuraavaa: tilaajilta puuttuvat selkeät ohjeet, tarveanalyysit ja priorisointija seuranta on jäänyt vähälle. Asiakasvalintamalli on otettu hitaasti käyttöön ja kuntien välilläon suuria eroja. Asiakasvalintajärjestelmän heikkoutena on tuotu esille seuraavaa: vanhuksentai omaisten on vaikea etsiä vaihtoehtoja ja tehdä rationaalisia päätöksiä. Asiakkaannäkökulmasta palvelujen jatkuvuus on merkittävä tekijä.

30Kilpailu on kiristynyt Ruotsissa 2000-luvulla. Kuntien tilaajaosaaminen on myös parantunut.Suurissa kaupungeissa on enemmän kilpailua kuin maaseudulla, jossa helposti syntyy monopoli.Erot kuntien välillä ovat suuret ja pienissä kunnissa puuttuu todelliset markkinat ja valinnanmahdollisuus. Suuret monikansalliset yritykset ovat voittaneet alaa. Toisaalta suurtenyritysten tuotto-odotukset eivät ole täyttyneet ja yrityksiä on vetäytynyt pois hoivamarkkinoilta.Reformit eivät ole kuitenkaan kaikilta osin tuottaneet riittävästi palvelujen tuottajienkannustimia. Kilpailuttamisella on saavutettu asetettuja tavoitteita mm. parannettu palvelujenlaatua, alennettu kustannuksia julkisessa toimessa, asiakkaan valinnan mahdollisuudetovat parantuneet, palvelujen tarjonta on monipuolistunut ja kuntia on kannustettu seuraamaanomaa toimintaa. Työntekijöiden näkökulmasta on tuotu esille mm. turvattomuus, epävarmatyötilanne, irtisanomispelko, lyhyet sopimuskaudet ja työtahdin kiivastuminen.Yksityistämiskehitys on edennyt Ruotsissa nopeasti ja yksityissektori on kaksinkertaistanutosuutensa kuntien ostopalveluista. Iso-Britanniassa kasvu on Ruotsia hitaampaa noin 4,5 %vuodessa. Tulosten mukaan hoivayrityksillä on tulevaisuutta, mikäli ne täyttävät niille asetetutpoliittiset, sosiaaliset ja taloudelliset odotukset. Kuitenkin hoivamarkkinat ovat kunnallistenpäätöksentekijöiden ohjaamia, joten ne poikkeavat vapaista markkinoista. Kilpailu tapahtuusekä laadulla että hinnalla. Iso-Britanniassa yksityinen sektori täydentää julkistaa sektoriaja Ruotsissa se toimii enemmän rinnalla. Yritykset ovat myös erikoistuneet esim. dementiapotilaanhoitoon, koska kilpailu on lisääntynyt.Sosiaali- ja terveyspalveluja tuottavia yritysmuotoja on useita mm: osakeyhtiö, henkilöstöyritys,säätiöt, kauppayhtiöt, yksityisyritys, kunnalliset ja valtiolliset yhtiöt, taloudelliset jaaatteelliset yhdistykset, kaupunginosalautakunta ja julkinen hallinto. Osakeyhtiömuoto onyleisin yksityisten palvelujen tuottamisen muoto terveyden ja sairaanhoidossa. Sairaaloita onyhtiöitetty ja yksityistetty. Monikansalliset yritykset ja yritysketjut ovat sekä Ruotsin ettäIso-Britannian hoiva-alan markkinoilla. Hoiva-alan palveluja tuottavissa yrityksissä enitenhenkilöstöä on yksityisyrityksissä, toiseksi eniten voittoa tavoittelevissa yrityksissä ja kolmanneksiei-voittoa tavoittelevissa yrityksissä. ”Yhden miehen” yrityksiä on vähän.Tulevaisuudessa tavoitteena on saada lisää palveluja, runsaasti valinnan mahdollisuuksiaasiakkaille sekä helppo ja nopea hoitoon pääsy. Käytännön keinoina ovat alueellisuudenvahvistaminen, terveydenhuollon kehittäminen (välineet, teknologia), terveydenhuoltohenkilöstönlisääminen ja uusien palvelujentuottajien saaminen markkinoille. Tavoitteena on myösalueellinen, hajautettu päätöksenteko, yksityisten ja julkisten palvelujen integrointi, joustavapalvelutuotanto ja ICT-pohjaiset tuotteet ja palvelut.JOHTOPÄÄTÖKSETTämän kansainvälinen vertailu osoittaa, että- hoiva-alan yrittäjyyden kasvuedellytykset ovat olemassa, mutta ne ovat riippuvaisia julkisenjärjestelmän strategisista linjauksista, poliittisesta tahdosta, kuntien toimintapolitiikastaja alueellisista eroista (maaseutu vs. kaupunki).- hoiva-alan palvelumarkkinoiden avaaminen ja markkinamekanismien tuominen osaksipalvelutuotantoa ja yrittäjyyden edellytysten luominen ovat osoittautuneet tuottavuutta jaasiakkaan valinnan mahdollisuuksia lisääviksi toimenpiteiksi.

31- kokemukset osoittavat, että hoiva-alan markkinat kehittyvät hitaasti ja ovat riippuvaisiajulkisesta ohjauksesta. Vapaa kilpailu puuttuu, markkinat ovat osin epävarmoja ja yritystentuotto-odotukset eivät ole kaikin osin täyttyneet.- asiakkaan valinnan mahdollisuuksien lisääminen on osoittautunut hyväksi kehityssuunnaksi.Palvelujen laatu ja laadunvalvonta ovat parantuneet. Valinnanmahdollisuus edellyttääkansalaisten aktiivisuutta ja omatoimisuutta.- kilpailu tiettyyn määrän asti lisää tehokkuutta ja tuottavuutta. Keskeinen kysymys onmiten optimoida julkisen ja yksityisen palvelutuotannon välinen suhde.- hoito- ja hoiva-alan markkinoilla on erimuotoista yritystoimintaa. Suuret yritykset ovatpärjänneet kilpailussa pieniä paremmin. Osakeyhtiömuoto on osoittautunut suosituksiyritysmuodoksi. Hoiva-alan yritykset ovat melko vähän verkostoituneet tai ketjuuntuneet.

32LÄHTEETAlasaarela, E. (2003) Tulevaisuuden terveysteknologiat ja järjestelmät. Väliraportti15.10.2003. Saatavissa:

33Mikkola, H. (2003). Kansainväliset kokemukset palvelusetelin käytöstä sosiaali- ja terveydenhuollossa.Sosiaali- ja terveysministeriön monisteita 2003:15. Helsinki.Ministery of Health and Social Affairs, Sweden 2001. Challenges to the health care of thefuture. Summary of the National Action Plan for the Development of Health Care.[Viitattu12.11.2003]. Saatavissa: < URL:http://www.social.regeringen.se.Ministery of Health and Social Affairs, Sweden 2001. Policy for the elderly. [Viitattu12.11.2003]. Saatavissa:

34Tuominen, K. (1994) Benchmarking -prosessiopas. Opi ja kehitä kilpailijoita nopeammin.Metalliteollisuuden Kustannus. Tampere.Vaarama, M. & Kautto, M. (1999) Social Protection for the Elderly in Finland. National Researchand Development Centre for Welfare and Health. STAKES.Vehkasaari, M. (2002) Kuntalaisen toiveet ja tarpeet ohjaavat julkisten palvelujen tuotantoaRuotsissa. Suomen lääkärilehti 27-29/2002.Vuorento, R. (2003) Ruotsin terveydenhuoltoon tehoa ja joustoa kumppanuudesta. Kuntalehti9/2003.Westman, R. (2002) Sosiaali- ja terveysalan palveluyritykset osana Satakunnan hyvinvointiklusteria.Yrityksen taloudelliset toimintaedellytykset ja kriittiset menestystekijät. JulkaisusarjaA, Turun kauppakorkeakoulu, Porin yksikkö Nro A2/2002.Wistow, G., Knapp, M., Hardy, B. & Allen, C. (1994) Social Care in a Mixed Economy.Buckingham: Open University Press.Ääri, A. (2005) Kotipalveluyritysten toimintamallit Suur-Tukholman alueella. Liiketaloudenopinnäytetyö. Satakunnan ammattikorkeakoulu.PAINAMATTOMAT LÄHTEETHäkkinen H. (2003) Hoito- ja hoivapalvelujen järjestämistapoja Tanskassa, Ruotsissa ja Saksassa.Esimerkkinä vanhuspalvelut. Seinäjoki 30.10.2003. Luentomoniste.Konkurrensutsättning. Erfarenheter från Stockholms stad. Stockholms stad under året 2001.Moniste.Taustaa ja näkökulmia Ruotsin sosiaali- ja terveydenhuollon kilpailuttamiseen ja yksityistämiseen.Moniste.Utvärdering av konkurrensutsättning inom Stocholms stad under åren 1998-2000. Sammanfattning.Moniste.Haastattelut: sosiaalijohtaja Bjarne Bolin, Karjaa; toimialajohtaja Ismo Partanen, KTM; kaupunginjohtajaAnna-Maija Luukkonen, Pori; erityisasiantuntija Hannele Häkkinen, Suomenkuntaliitto.Vierailukäynti: Nackan kunta, Ruotsi.Lisää tietoa saa:www.uno.svekom.sewww.sos.sewww.stockholm.sewww.social.regeringen.se

www.regeringen.sewww.sweden.sewww.sn.svensktnaringsliv.sewww.sll.sewww.suntliv.nuwww.kkv.sewww.kommunal.sewww.scb.se35

36Satakunnan ammattikorkeakoulun raportit1/1998 Päivi Jaatinen: Viipyvät opiskelijat. Raportti Satakunnan ammattikorkeakoulun vuosina1992 ja 1993 aloittaneista opiskelijoista, joiden opiskelu on kesken.2/1998 Marko Kukkonen: Suuri opiskelijakysely3/1998 Päivi Jaatinen & Matti Isokallio: Valintakokeisiin osallistuneiden muotokuva1/1999 Eeva-Liisa Moisio: Haasteena PBL. Selvitys PBL-strategiasta ja sen soveltamismahdollisuuksistaSAMK:n sosiaali- ja terveysalalla.2/1999 Maarika Iijolainen & Jari Kyngäs: Kysely liiketalouden ja matkailu- ja ravitsemisalansoveltuvuuskokeista. Selvitys syksyllä 1998 suoritetusta soveltuvuuskokeita koskevastaopiskelijakyselystä.3/1999 Hanna Hyttinen: Sosiaali- ja terveysalan opettajan työelämäyhteydet4/1999 Päivi Jaatinen: ”Mitä teille kuuluu?” Satakunnan ammattikorkeakoulusta vuosina1995-1997 valmistuneille suunnatun työllistymiskyselyn raportti.5/1999 Päivi Jaatinen: Valintakokeisiin osallistuneiden muotokuva vuonna 1999.6/1999 Päivi Jaatinen: ”Onko Kesy kesy vai leijona?” Raportti kehittämispäivillä 23.8.1999tehdystä Kesyn palvelukyselystä.Satakunnan ammattikorkeakoulun raportitISSN 1457–06961/2000 Päivi Jaatinen: ”KEITÄ, MISTÄ, MIKSI JA MILLÄ AIKEILLA?”Selvitys tutkintoon johtavan koulutuksen syksyllä 1999 aloittaneista opiskelijoista.2/2000 Seppo Pamppunen: SAMK-AUDIT 1999-2000. Satakunnan ammattikorkeakoulunlaatujärjestelmän itsearviointi.3/2000 Seppo Pamppunen: SPT-AUDIT 1999-2000. The self-assessment of the quality managementsystem of Satakunta Polytechnic.4/2000 Päivi Jaatinen: MERKITYKSIÄ VAI MUOTTEJA? Satakunnan ammattikorkeakoulussasyksyllä 1999 opintonsa aloittaneille suunnattu oppimistyyli- ja oppimisstrategiatutkimus.1. osaraportti.5/2000 Kirsi Sirola: TOIMIALAN TEHTÄVÄ JA MERKITYS SATAKUNNAN AMMAT-TIKORKEAKOULUSSA. Selvitys sosiaali- ja terveysalan toimialalla.6/2000 Kirsi Sirola: TUTOROINTIPILOTTI 1. Väliraportti7/2000 Marko Kukkonen: SUURI OPISKELIJAKYSELY 2000.8/2000 Päivi Jaatinen: MUOTOKUVA 2000 – Satakunnan ammattikorkeakoulun valintakokeeseenvuonna 2000 osallistuneille hakijoille toteutettu kysely9/2000 Työryhmä: Tarja Heino, Kaija Jokela, Pirkko Kujala ja Eeva-Liisa Moisio. KOHTIYHTENÄISTÄ SAMK:A TERVEYSALALLA. Kenko – työryhmän raportti arviointikäytäntöjenyhtenäistämisestä ja uuden käytännön kokemuksista SAMK:n terveysalalla.

3710/2000 Hanna Hyttinen: OPTIO vuoropuheluun työelämän kanssa. Sosiaali- ja terveysalanopettajien työelämäyhteydet vuosina 1997–2000.1/2001 Hanna Hyttinen ja Ritva Kangassalo: LUOTTAMUSHENKILÖIDEN NÄKEMYK-SET YK:N IKÄÄNTYNEITÄ IHMISIÄ KOSKEVIEN PERIAATTEIDEN KUVAA-JINAGerontologinen tutkimus- ja kehittämisprojekti.2/2001 Maarika Iijolainen & Jari Kyngäs:KYSELY LIIKETALOUDEN, MATKAILU- JARAVITSEMISALAN SEKÄ KULTTUURIN SOVELTUVUUSKOKEISTA LIPOS-SA 1999 JA 2000. Selvitys vuosina 1999 ja 2000 suoritetuista soveltuvuuskokeita koskevistaopiskelijakyselyistä.3/2001 Hanna Hyttinen: Yhteisö ja yhteisöhoitotyö Satakunnan ammattikorkeakoulun opinnoissa.4/2001 Matti Boxberg ja Meri-Maija Marva: Rauman seudun matkailun kehittämistoimenpidesuunnitelma.Loppuraportti5/2001 Päivi Jaatinen: MUOTOKUVA 2001. Kevään 2001 yhteishaun kautta Satakunnanammattikorkeakoulun valintakokeisiin osallistuneille hakijoille toteutettu kysely6/2001 Hanna Hyttinen, Ritva Kangassalo ja Petri Jalonen: SATAKUNNAN VANHUS-TYÖNTEKIJÄT. Näkemyksiä vanhustyöstä ja sen kehittämisestä.7/2001 Piia Haapamäki, Teija Harju & Leena Sahankoski, Matti Isokallio, Kirsi Sirola &Annukka Tapani: TIETÄEN JA TAITAEN TERVEYSALALLA. Trainkat-osaprojektiSatakunnan sairaanhoitopiirin alueella.1/2002 Kirsi Sirola: Opintojen ohjauksen arviointi korkeakouluissa – Satakunnan ammattikorkeakoulunitsearviointi.2/2002 Kirsi Sirola: TUTOROINTIPILOTTI 1. 2. väliraportti3/2002 Viveka Höijer-Brear: ”RAHA, RAKKAUS JA ROHKEUS” Selvitys Satakunnanammattikorkeakoulun opiskelijoiden näkemyksistä kansainvälisen liikkuvuuden esteistä.4/2002 Päivi Jaatinen: MUOTOKUVA 2002. Kevään 2002 yhteishaun kautta Satakunnanammattikorkeakoulun valintakokeisiin osallistuneille hakijoille toteutettu kysely.5/2002 Hanna Hyttinen: Perhe- ja yhteisölähtöinen toimintatapa Satakunnan ammattikorkeakoulunsosiaali- ja terveysalan kehittämisprojekteissa vuosina 2000-2001.6/2002 Annukka Tapani: SUURI OPISKELIJAKYSELY 2002.7/2002 Satu Vaininen ja Ilmari Rostila: VERSO II -PROJEKTI. Hyvinvointineuvola ammattilaistensilmin. Raportti lääkäreiden, psykologien, sosiaalityöntekijöiden ja terveydenhoitajienryhmäkeskusteluista.1/2003 Tuula Ruusunen ja Tuula Rouhiainen-Valo: PEDAALI-PROJEKTI. Kokemuksia moniammatillisestayhteistyöstä ja sosiaalipedagogisen työotteen soveltamisesta peruskoulussaja ammatillisessa oppilaitoksessa.2/2003 Anne Sankari: MUOTOKUVA 2003. Kevään 2003 yhteishaun kautta Satakunnanammattikorkeakoulun valintakokeisiin osallistuneet hakijat.3/2003 Anne Sankari: AIKUISHAKIJAN MUOTOKUVA 2003: Kesällä 2003 Satakunnanammattikorkeakoulun aikuiskoulutuksen valintakokeisiin osallistuneet.

384/2003 Elina Liimatainen-Ylänne ja Kirsi Sirola: SYLI-PROJEKTI. Loppuraportti. Porinalueella lapsiperheiden kanssa työskentelevien asiantuntijoiden (terveydenhoitajien,perheneuvolan työntekijöiden ja Mannerheimin lastensuojeluliiton työntekijöiden)oman työn kehittämishanke lasten ja lapsiperheiden huolien tunnistamiseksi ja syrjäytymisenehkäisemiseksi.1/2004 Kari A Sirkka ja Merja Nikkonen: The UN Principles of Older Persons In EuropeanElderly Care Environments. Community Analysis on Elderly Care Environments inFour European Countries.2/2004 Anne Sankari (toim.): SAMKIN JATKOTUTKINTOKOKEILU 2002–2004.3/2004 Kari Juntunen, Airi Meriläinen ja Mika Määttä: AMMATTIKORKEAKOULUJENT&K-TOIMINNAN KEHITYS JA HAASTEET. Seurantatutkimus 2001–2003.4/2004 Hanna Hyttinen, Salla Seppänen, Eija Hautala, Kari A. Sirkka, Merja Nikkonen &Anja Lammio: EXPECTATIONS AND VISIONS OF ELDERLY CARE AMONGPEOPLE AGED 50–59 YEARS. The Report of Transnational Survey in Finland, theNetherlands,Poland and Hungary & The Country Report of Finland.5/2004 Anne Sankari: AIKUISHAKIJAN MUOTOKUVA 2004. Kesällä 2004 Satakunnanammattikorkeakoulun aikuiskoulutuksen valintakokeisiin osallistuneet.1/2005 Päivi Jaatinen: KOULUTUSJATKUMO ON – MISSÄ ON OSAAMISJATKUMO?Kielten opetuksen kehittämisprojekti. Seurantatutkimuksen 2. osaraportti: Syksyn2004 lähtötasotestit.2/2005 Joakim Lönnroth: AMMATTIKORKEAKOULUJEN TUTKIMUS- JA KEHITYS-TOIMINNAN ORGANISOINTI.3/2005 Osaamiskunto I -projektin ohjausryhmä: TYÖTTÖMÄT TYÖLLISTYMÄÄN,TYÖLLISET KOULUTUKSEEN JA KUNTOUTUKSEEN. Osaamiskunto I -projektin loppuraportti.4/2005 ENTRECARE – HYVINVOINTIALAN YRITTÄJYYDEN KASVUPROJEKTI PI-LOTTINA SATAKUNTA JA ETELÄ-POHJANMAA. ESR-projektin loppuraportti jaraporttien tiivistelmät.5/2005 RUOTSIN JA ISO-BRITANNIAN HOITO- JA HOIVAPALVELUJEN RAKEN-NETTA SEKÄ HOIVAYRITTÄJYYTTÄ KOSKEVABENCHMARKING-TUTKIMUS. Entrecare – Hyvinvointialan yrittäjyyden kasvuprojektipilottina Satakunta ja Etelä-Pohjanmaa.Raporttien tilaukset: www.samk.fi/julkaisut