Diskusproteesi kroonisen ristiselkäkivun hoitona - 2–5 vuoden ...

Diskusproteesi kroonisen ristiselkäkivun hoitona- 2–5 vuoden seurantatuloksetTeija Lund, Timo Laine, Heikki Österman, Hertta Simola, Dietrich SchlenzkaSairaala ORTONSurgical treatment of chronic low back pain remains controversial. While fusionsurgery is still considered the gold standard, proponents of total discreplacement (TDR) claim that preservation of motion protects the adjacentsegments from degenerative changes. Recent randomized controlled trialshave shown TDR to be as effective as different fusion techniques in 2-5year follow-up, with approximately 50 % of patients experiencing significantbenefit from surgery. We report our 2-5 year follow-up of 22 chronic lowback pain patients who have undergone TDR surgery. Clinically significantimprovement was noticed in back pain intensity and disability, with averageODI improvement of 22 units and average reduction in back pain intensity of41 mm. However, on an individual level only about half of the patients significantlybenefitted from TDR surgery. In this report, our results are comparedto previous literature. Finally, the recent literature is discussed, with specialreference to the need of high-quality randomized controlled trials, and proofof long-term effect of TDR surgery.Nykyisin markkinoilla olevia ns. toisen ja kolmannenpolven diskusproteeseja on käytetty kroonisen ristiselkäkivunkirurgisessa hoidossa jo 15-25 vuoden ajan.Tästä huolimatta vasta aivan viime vuosina diskusproteesikirurgiantuloksia on alettu verrata luudutusleikkaustentuloksiin. Randomoiduissa tutkimusasetelmissa2-5 vuoden seurannassa diskusproteesikirurgiaon osoittautunut yhtä vaikuttavaksi hoidoksi kuin eritekniikoilla tehdyt luudutusleikkaukset, jos tarkastellaanselkäkivun aiheuttamaa toiminnallista haittaaja kivun intensiteettiä (1-5). Tietomme diskusproteesikirurgianpitkäaikaistuloksista perustuvat edelleenretrospektiivisiin potilassarjoihin, joiden tuloksetvaihtelevat suuresti. Näiden tutkimusten perusteellavaikuttaa siltä, että diskusproteesien elinkaari saattaaolla toivottua lyhyempi (6), ja toisaalta protetisoidunsegmentin liike ei välttämättä säily pitkäaikaisseurannassa(7). Diskusproteesikirurgian etuna luudutusleikkaukseennähden mainitaan usein nimenomaannikamasegmentin liikkuvuuden säilyminen, minkäuskotaan säästävän viereisiä segmenttejä degeneratiivisiltamuutoksilta. Ainakaan vielä kirjallisuudesta eilöydy tukea tälle hypoteesille (8).Sairaala ORTONissa aloitettiin diskusproteesikirurgiaalkuvuodesta 1999. Olemme tarjonneet tätähoitomuotoa pienelle joukolle tarkkaan valittuja potilaita,joilla on merkittävä selkäkipu ja siitä johtuva toiminnallinenhaitta ja MRI-tutkimuksessa ainoastaanyhden segmentin degeneratiiviset muutokset. Toistaiseksiolemme asettaneet diskusproteesin 23 potilaalle.Kaikkia potilaita seurataan prospektiivisesti polikliinisinkontrollein, joihin kuuluu kliinisen tutkimuksenlisäksi lannerangan ap-suunnan kuva ja funktionaalisettaivutuskuvat. Kivun aiheuttamaa toiminnallistahaittaa arvioidaan Oswestryn haitta-asteindeksillä(ODI) ja kivun intensiteettiä kipujanalla. Tässä esityksessäraportoimme 22 ensimmäisen potilaan 2-5vuoden kliiniset seurantatulokset osana omaa laaduntarkkailuamme.Potilaiden seuranta jatkuu edelleenniin, että ensimmäinen potilaamme on jo käynyt 10vuoden seurantakäynnillä.256 SOT 2•2010Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 33

Kuva 1. Selkäkivun aiheuttama toiminnallinen haittadiskusproteesileikkauksen jälkeen (ODI). Preoperatiivinentaso kuvaa vaikeaa subjektiivista haittaa, postoperatiivisestikeskimääräinen haitta asettuu kohtalaiselletasolle. 24 kk seuranta käsittää 20 potilasta, myöhemmätseuranta-ajankohdat kuvaavat 11 potilaan keskimääräistätoimintakykyä.Kuva 3. Selkäkivun intensiteetti kipujanalla mitattuna. 24kk seuranta käsittää 20 potilasta, myöhemmät seurantaajankohdatkuvaavat 11 potilaan keskimääräistäselkäkipua.Kuva 2. Yksittäisten potilaiden ODI muutos kahden vuodenkohdalla preoperatiiviseen tilanteeseen verrattunaabsoluuttisina yksikköinä. Negatiivinen muutos kuvaatoimintakyvyn paranemista. FDA on asettanut 15 yksikönparanemisen merkittävän muutoksen rajaksi (1).ta oli selkänsä suhteen kivuttomia. Puolet potilaistakäytti särkylääkkeitä ajoittain tai säännöllisesti, yhdelläpotilaalla oli käytössä opiaattilääkitys.Postoperatiivisesti 15 potilasta oli palannut työhönsäkahden vuoden kohdalla. Työhönpaluu tapahtuikeskimäärin 4,8 kk (1-26 kk) leikkauksen jälkeen.Leikkauskomplikaationa todettiin yhdellä potilaallanormaalia suurempaan leikkausvuotoon johtanutvena iliaca -leesio, joka suturoitiin. Yhden potilaanpinnallinen leikkaushaavan tulehdus hoidettiin adekvaatillaantibioottihoidolla ilman jatkoseuraamuksia.Yksi potilas valitti poikkeavan voimakasta haava-alueenkipua ensimmäisten postoperatiivisten kuukausienaikana.Yhdelle potilaalle on seuranta-aikana tehty protetisoiduntason posterolateraalinen instrumentoituKuva 4. Yksittäisten potilaiden selkäkivun intensiteetinmuutos kahden vuoden kohdalla preoperatiiviseen tilanteeseenverrattuna. Negatiivinen muutos kuvaa kivunlievittymistä. Kliinisesti merkittäväksi muutokseksi ontodettu 18-19 mm (9).spondylodeesi jatkuvan selkäkipuongelman vuoksineljä vuotta primaarileikkauksesta. Myös reoperaationvaikutus potilaan kipuoireeseen jäi vaatimattomaksi.Toiselle potilaalle on tarjottu protetisoidun tasonspondylodeesia, mutta hän on siitä kieltäytynyt.Kahdella potilaalla on todettu 4-5 vuoden seurannassaprotetisoidun tason fasettinivelten artroosi ja uusiselkäkipuepisodi oireettoman jakson jälkeen (Kuva 5).Heidän selkäkipunsa on reagoinut suotuisasti CT-ohjattuihinfasettipuudutuksiin.PohdintaOmassa potilassarjassamme diskusproteesikirurgiallasaavutettiin keskimäärin kliinisesti merkittävä selkäkivunlievittyminen ja toimintakyvyn paraneminen:258 SOT 2•2010Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 33

Kuva 5. 32-vuotiaalle naiselle asetettiin presakraalitasondiskusproteesi kroonisen ristiselkäkipuoireen vuoksi.Runsaan 4 vuoden oireettoman jakson jälkeen hänelleilmaantui uudemman kerran ristiselkäkipua. MRI-tutkimusosoittaa viereisten diskusten säilyneen hyvin (a),mutta protetisoidun tason posteriorisissa fasettinivelissätodetaan artroosimuutoksia (b).kahden vuoden seurannassa ODI parani keskimäärin22 absoluuttista yksikköä, ja selkäkipu lievittyi kipujanallamitattuna keskimäärin 41 mm. Yksilöity potilaskohtainentarkastelu osoittaa, että noin puoletpotilaista hyötyi leikkauksesta merkittävästi toimintakyvynosalta; selkäkipuoireen merkittävä lievittyminentodettiin hieman useammalla potilaalla. Kivunlievittyminen ja toimintakyvyn paraneminen tapahtuivatkeskimäärin ensimmäisen kolmen kuukaudenaikana leikkauksen jälkeen; jatkoseurannassa kipu jatoimintakyky pysyivät saavutetulla tasolla. Kahdenvuoden kohdalla leikkauksesta seitsemän potilastakahdestakymmenestä oli käytännössä selkänsä suhteenoireettomia.Tuloksemme noudattavat kirjallisuudessa julkaistujaseurantatuloksia suurista randomoiduista tutkimuksista,joissa diskusproteesikirurgiaa on verrattueri tekniikoilla toteutettuun fuusiokirurgiaan. Näissätutkimuksissa asetettiin tarkat kriteerit leikkauksenonnistuneelle lopputulokselle. Näitä kriteerejä käyttäen53-58% potilaista hyötyi diskusproteesileikkauksestamerkittävästi kahden vuoden seurannassa (1,2),viiden vuoden seurannassa luku oli säilynyt 54 %:ssa(5). Toimintakyky parani keskimäärin 25 ja 29 absoluuttistayksikköä ja selkäkipu lievittyi 41 ja 38 mmkipujanalla mitattuna (1,2). Ruotsalaisessa randomoidussatutkimuksessa 30 % diskusproteesipotilaistaoli kahden vuoden kohdalla leikkauksesta päässyteroon selkäkipuoireestaan (3). Kaikissa näissä tutkimuksissasekä selkäkivun että toimintakyvyn muutoksettapahtuivat ensimmäisten postoperatiivisten kuukausienaikana, ja pysyivät tämän jälkeen saavutetullatasolla 2-5 vuoden seurannassa. Varhaisen postoperatiivisenvaiheen tilanteen onkin todettu ennustavanleikkauksen tulosta pidemmällä aikavälillä (10).Varsin mielenkiintoisena voidaan pitää havaintoammenikamatason vaikutuksesta leikkauksen lopputulokseen.Pienessä aineistossa kyseessä voi luonnollisestiolla pelkkä sattuma, mutta L4/L5-tasoltaleikattujen potilaiden varsin merkittävä hyöty presakraalitasonleikkauksen läpikäyneisiin potilaisiinverrattuna on merkille pantavaa. Tason merkitystäleikkauksen lopputuloksen kannalta on tutkittu aiemminkin:pienessä prospektiivisessa potilassarjassakliinistä eroa kahden alimman nikamatason leikkaustenvälillä ei todettu, mutta L4/L5-tason leikkauksiinliittyi enemmän komplikaatioita (11); toisessa prospektiivisessapotilassarjassa L4/L5-tason diskusproteesileikkauksentulokset vaikuttivat olevan paremmatpresakraalitasoon verrattuna (12, 13). Viimeksi mainituissatutkimuksissa todettiin lisäksi, että kahdentason proteesileikkausten tulokset olivat merkittävästihuonommat kuin pelkästään L4/L5- tai presakraalitasonprotetisaatioissa. Tätä taustaa vasten päätöksemmepitäytyä yhden tason proteesikirurgiassa vaikuttaa perustellulta,joskaan kaikissa tutkimuksissa protetisoitujentasojen määrällä ei ole todettu olevan vaikutustalopputulokseen (14).Diskusproteesikirurgian merkittävimpänä oikeutuksenamainitaan usein operoidun nikamasegmentinliikkuvuuden säilyminen. Tämän ajatellaan vähentävänmyöhemmin mahdollisesti ilmaantuvanviereisten segmenttien degeneraation riskiä. Tuoreessasystemoidussa katsauksessa viereisen segmentin degeneraatiotodettiin 34 %:lla spondylodeesipotilaista ja9 %:lla diskusproteesipotilaista (8). Systemoitu katsausperustuu kuitenkin ainoastaan luokan III ja IVtutkimuksiin, joten kovin lopullisia johtopäätöksiäsen perusteella ei voi tehdä. Toisaalta on esitetty, ettäyrittäessämme välttää spondylodeesikirurgiaan liitettyäviereisten segmenttien degeneraation ongelmaaSuomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 33 2•2010 SOT 259