Gonokokkiartriitti diagnostisena ongelmana - Terveyskirjasto

TapausselostusTamara Tuuminen, Minna Salminen ja Asko JärvinenGonokokkiartriitti diagnostisenaongelmanaSuomalaismies sairastui kuusi kuukautta Thaimaassa asuttuaan septiseen monoartriittiin.Nivelnesteen bakteriologisen diagnoosin jälkeen taudinaiheuttajaksi varmistui Neisseriagonorrhoeae. Tämä sukupuoliteitse tarttuva bakteeri aiheuttaa erittäin harvoin yleistyneeninfektion. Kasvuominaisuuksiltaan vaativana bakteerina se tulee viljellä erikoiselatusaineessa.Jos potilaan anamneesi ja taudin kliininen kuva antavat aihetta epäillägonokokin aiheuttamaa infektiota, on diagnoosin varmistamiseksi pyydettävä laboratoriolähetteessäspesifinen gonokokkiviljely.Gonokokki eli Neisseria gonorrhoeae ongramnegatiivinen diplokokki (Mandellym. 2005). Sen aiheuttama artriitti onsukupuoliteitse saadusta limakalvotartunnastadisseminoitunut eli yleistynyt infektio. Hoitamattomastalimakalvotartunnasta vain 1–3 %potilaista saa yleistyneen infektion (Mandellym. 2005), ja näissä tapauksissa gonokokkiartriittitodetaan valtaosalla (42–85 %) (Shirtliff jaMader 2002). Infektion yleistymiseen vaikuttavatmikrobin virulenssitekijät ja potilaan limakalvojenheikentynyt vastustuskyky. Primaarilimakalvoinfektio voi jäädä lieväoireiseksi taioireettomaksi, jolloin gonokokkia ei helpostitule ajatelleeksi yleisinfektion aiheuttajaksi.Hoitamattomana infektio voi edetä henkeä uhkaavaansepsikseen sekä aiheuttaa endokardiittiaja meningiittiä.Tyypillisimmin gonokokkiartriitti affisioi polven,nilkan, ranteen tai sormien niveliä. Lonkaninfektioita tavataan harvemmin. Tulehduksenpitkittyessä niveliin voi kehittyä destruktiivisiamuutoksia. Disseminoituneen gonokokkiinfektionkliiniseen kuvaan saattaa kuumeenja polyartralgian lisäksi liittyä tenosynoviittejasekä dermatiitteja, jotka lieväoireisina voivatolla vaikeasti havaittavia. Veriviljelyn tulos jääuseimmiten negatiiviseksi, koska hematogeeninenkylvö on jo ehtinyt tapahtua tutkimuksenaikaan. Sen sijaan nivelnesteestä gonokokki voidaanlöytää bakteeriviljelyssä (Shirtliff ja Mader2002, Bardin 2003).Suomessa gonokokki-infektion esiintyvyys onpienentynyt huomattavasti 1980-luvulta, jollointodettiin noin 7 000–8 000 tapausta vuodessa;1990-luvulla vuotuisten tapauksien määrä jäituhanteen (Leinikki ja Rostila 1994, Kela ym.2002). Samana aikana usein oireeton klamydiaon yleistynyt nopeasti ja on nyt yleisin sukupuoliteitsevälittyvä bakteeritauti (Hiltunen-Back2006). Vuosina 2001–2005 gonokokkitapaustenmäärä pysyi varsin tasaisena. Keskimäärinse oli 230 vuodessa. Sairastuneista noin 80 %oli miehiä (Kela ym. 2002). Puolet miesten tautitapauksistaaiheutuu ulkomailla saaduista tartunnoista(Venäjä ja Kaukoitä), kun taas naistentartunnat ovat suurimmalta osin kotimaasta(Kela ym. 2002). Eniten tautitapauksia esiintyyPohjois-Karjalan ja Kymenlaakson sairaanhoitopiireissä.Yleistyneitä infektioita todetaan kokomaassa erittäin harvoin (Rostila ja Renkonen1994). Esimerkiksi HUSLABin tilastoista vuo-Duodecim 2007;123:1872–5T. Tuuminen ym.

desta 1988 alkaen ei löytynyt lainkaan verestätai nivelnesteestä eristettyä kantaa.Oma potilasGonokokkiartriitti diagnostisena ongelmanaPotilas on 41-vuotias mies, joka aiemmin oli sairastanutpankreatiitin. Puolet vuodesta hän asuu Thaimaassa.Potilaan oikea polvi kipeytyi ilman edeltävää traumaatoukokuussa pian hänen palattuaan Suomeen.Liikearkuuden lisäksi polvessa oli hydrops ja kuumoitusta.Sittemmin potilaalla esiintyi myös kuumettaad 39 °C. Potilas hakeutui keskussairaalaan, ja sielläoikean polven nivelnesteestä otettiin punktiolla bakteeriviljelynäyte.Parenteraalisena antibioottihoitona aloitettiinkefuroksiimilääkitys (1,5 g x 3), CRP-pitoisuusoli 342 mg/l. Uudessa polven nivelpunktionäytteessäleukosyyttimäärä oli 126,33 x 10 9 /l, ja erittelylaskennassapolymorfonukleaarisia soluja oli 96 %. Nivelnesteessähavaittiin myös muutamia uraattikiteitä. Kunensimmäinen tieto nivelnesteessä kasvavasta gramnegatiivisestadiplokokista saatiin, vaihdettiin antibiootiksikeftriaksoni (2 g x 1), sillä kefuroksiimi ei aina tehoagonokokkiin. Molemmissa nivelenestenäytteissä kasvoigonokokki, mutta veriviljelyjen tulokset jäivät negatiivisiksi.Kolmantena hoitovuorokautena CRP-arvo oli suurimmillaan366 mg/l. Polvessa todettiin akuutin synoviitinkuva: punoitus, kuumoitus ja turvotus, muttadisseminoituneeseen gonokokokki-infektioon liittyviäihomuutoksia, kuten erythema induratumia, ei todettu.Bakteeriviljelyt synovianesteestä neljän ja kuudenvuorokauden kuluttua antibioottihoidon aloituksestajäivät tuloksiltaan negatiivisiksi. Potilas reagoi aluksihoitoon hyvin ja CRP-arvo pieneni nopeasti, muttakahdeksantena hoitopäivänä potilaalle ilmaantui uudelleenkuumetta, polvi kipeytyi ja hydrops lisääntyi.Tämän jälkeen CRP-pitoisuus kasvoi uudestaan ja olisuurimmillaan 135 mg/l. Keftriaksonihoidon lisäksipotilaalle annettiin 1 g:n kerta-annos atsitromysiiniä,ja hoitoon liitettiin rifampisiini annoksin 600 mg x 1.Makrolidin ja rifampisiinin yhdistelmää on käytettyvastustuskykyisen gonokokin hoidossa, ja rifampisiinikulkeutuu niveleen varsin hyvin.Potilas kotiutui 14. hoitovuorokautena, mutta keftriaksonihoitoajatkettiin kotisairaalassa kaikkiaan kolmeviikkoa. Tässä vaiheessa CRP-arvo oli normaalistunutmutta polvessa esiintyi edelleen lievää kuumotusta jahydropsia. Niinpä hoitoa jatkettiin vielä kaikkiaan neljäviikkoa klaritromysiinillä (500 mg x 2) ja rifampisiinintilalle (MIC yli 32 μg/ml) vaihdettiin gonokokkikannanherkkyysmäärityksen valmistuttua moksifloksasiini(400 mg x 1). Kuukauden kuluttua kotiutumisestapotilaalla esiintyi edelleen vasemmassa polvessapidempään seistessä kipua mutta akuutin synoviitinmerkkejä ei ollut enää todettavissa.Potilaaltamme ei löytynyt HLA B27 ‐kudosantigeenia,ja N. gonorrhoeae -nukleiinihapon määritysvirtsasta antoi negatiivisen tuloksen. Myöskään HIVvasta-aineitakaanei löytynyt, ja serologia A-, B- ja C-hepatiittien osalta oli negatiivinen. Syfilisserologia jäinegatiiviseksi. Synovianesteestä kasvanut gonokokkioli herkkä atsitromysiinille, klaritromysiinille, keftriaksonille,levofloksasiinille ja moksifloksasiinille. Kannanherkkyys rifampisiinin lisäksi myös siprofloksasiinille(0,25 μg/ml) ja minosykliinille (32 μg/ml) osoittautuivähentyneeksi.PohdintaN. gonorrhoeae on herkkä lämpötilanvaihteluilleja kuivumiselle, joten näytteen käsittelyssätarvitaan saumatonta yhteistyötä lähettävänyksikön ja mikrobiologisen laboratorion välillä.Aspiraatista kannattaa aina tehdä gramvärjäys,josta voidaan tehdä alustava diagnoosi. Tällöinmikroskopiassa nähdään tyypillisesti riisinmuotoisinapareittain esiintyvät kokit (diplokokit),joiden kyljet ovat vastakkain (kuva). Gramvär-Kuva. Gonokokin puhdasviljelmän gramvärjäys, x 1000 suurennos.Monomorfiset gramnegatiiviset diplokokit (nuolet). Kuva:Raimo Tuuminen.1873

jäyksen herkkyys saattaa olla riittämätön, josnäytteen leukosyyttipitoisuus on suuri ja gonokokitovat osaksi fagosytoituneita tai jos aspiraattisisältää niukasti bakteereita. Synovianesteenbakteeriviljely on gonokokkiartriitin diagnostiikankulmakivi, vaikka sen herkkyys onvain noin 50 %. Onnistuneen bakteeriviljelyntodennäköisyys kasvaakin potilailla, joilla synoviaalinesteon purulenttia (Bardin 2003). Bakteeriviljelynsensitiivisyys vaihtelee. Kohdunkaulangonokokki-infektiossa se on noin 90 %,virtsaputken 50 %, nielun 75 % ja anorektaalialueen15–20 % (Shirtliff ja Mader 2002, Bardin2003). Steriileistä paikoista otetut niukkakasvuisetnäytteet (esim. synoviaalineste) viljelläänsuklaamaljoilla. Viljely vaatii selektiivisiäelatusaineita, jotka estävät useimpien saprofyyttibakteerienja hiivojen kasvua.Nukleiinihappomonistusmenetelmien käyttöon vaihtoehto viljelylle etenkin silloin, kun näytettäei saada laboratorioon riittävän nopeasti(noin kahdessa tunnissa). Viljelynegatiivistensynovianäytteiden geenimonistusmenetelmienarvioitu spesifisyys ja sensitiivisyys ovat 96 %ja 78 % (Shirtliff ja Mader 2002). Meidän potilaallammemuutaman päivän hoidon jälkeenvirtsasta tehty geenimonistus jäi tulokseltaannegatiiviseksi. Tämä osoittaa, ettei se aina oleviljelyä herkempi ja että yleistyneessä gonokokki-infektiossapatogeeninDNA:ta ei usein pystytä osoittamaanprimaarista infektiofokuksesta.Sukupuolielintengonokokki-infektiota epäiltäessägeenimonistusmenetelmätovat helppo tapa saadadiagnoosi, mutta se tulisi varmistaaviljelyllä lääkeherkkyydentutkimiseksi. Kokeneissakäsissä virtsaputken eritteenmetyleenisinivärjäys ja suoramikroskopointi on edelleenhyödyllinen menetelmä (Rostilaja Renkonen 1994).Gonokokki-infektion yhteydessämääritetään mikrobinherkkyys siprofloksasiinille,keftriaksonille ja atsitromysiinille(Clinical and Laboratory Standards Institute2005). Viimeisten 20 vuoden aikana penisilliiniresistenssion yleistynyt (FiRe 2006). Siprofloksasiinion edelleen ensilinjan mikrobilääkegonokokki-infektion hoidossa (Niskanen ym.2004), mutta jos tartunta on Kaukoidästä peräisin,ensisijaislääkitykseksi suositellaan keftriaksonia.Fluorokinolonien herkkyys on viimeistenvuosien aikana heikentynyt ja resistenttejä kantojaon tuotu Suomeen erityisesti Kaakkois-Aasiasta(Thaimaa). Noin 35 % kaikista gonokokkeinaeristetyistä kannoista arvioidaan olevansiprofloksasiinille resistenttejä (FiRe 2006). Potilaaltammeeristetyn Thaimaasta hankitun kannanherkkyys siprofloksasiinille oli odotetustivähentynyt, mutta kanta oli herkkä moksifloksasiinille,jota potilas sai jatkohoitona keftriaksoninjälkeen hyvin tuloksin.Kuvattu potilastapaus muistuttaa, että gonokokkitulee pitää mielessä, kun seksuaalisesti aktiivisessaiässä olevilla todetaan septinen monoartriittiilman edeltäviä invasiivisiä toimenpiteitätai lävistäviä vammoja. Jos epäillään gonokokkianivelnesteen bakteeriviljelyä pyydettäessä, ontärkeää pyytää tavallisen bakteeriviljelyn lisäksigonokokkiviljely.* * *Kiitokset ylilääkäri, professori Martti Vaaralle kommenteista.y d i n a s i a t➤ Yhden nivelen tulehduksessa muista gonokokki, erityisestijos potilas on seksuaalisesti aktiivisessa iässä.➤ Gonokokkien lääkeherkkyys on heikentynyt, ja siksi diagnoositulee varmistaa viljelyllä jokaiselta potilaalta.➤ Gonokokki on hidaskasvuinen ja vaatii kasvaakseen laboratoriossaerityismaljoja. Gonokokkiepäilystä tulee siksiilmoittaa laboratorioon näytteen lähettämisen yhteydessä.➤ Geenimonistusmenetelmällä voidaan saada diagnoosi, josviljelyn tulos jää negatiiviseksi.1874T. Tuuminen ym.

KirjallisuuttaBardin T. Gonococcal artritis. Best Pract Res Clin Rheum 2003;17:201–8.Clinical and Laboratory Standards Institute 2005. Performance standardsfor antimicrobial susceptibility testing; fifteenth informationalsupplement. M100-S15,Vol 25/1.FiRe Suomalainen mikrobilääkeresistenssin tutkimusryhmä. Neisseriagonorrhoeae -kantojen siprofloksasiiniresistenssi 1986–2004 kuvanaja taulukkona [verkkodokumentti]. www.ktl.fi/portal/suomi/yhteistyöprojektit/fire/finres/finres_bakteerilaakeherkkyystilastot[päivitetty 27.9.2006].Hiltunen-Back E. Könssjukdomar aktuella ännu i dag. Finsk Läk SällskHandl 2006;166:28–31.Kela E, Holmström P, Heino J, Linnavirta I, toim. Tartuntataudit Suomessa2001. KTL B7/2002, s. 18-19. www.ktl.fi/attachments/suomi/julkaisut/julkaisusarja_b/2002b7.pdfLeinikki P, Rostila T. Sukupuolitautien epidemiologia. Kirjassa; Reunala T,Paavonen J, Rostila T, toim. Sukupuolitaudit. Helsinki: KustannusOy Duodecim 1994, s. 10.Mandell G L, Bennett J M, Dolin R. Principles and practice of infectiousdiseases. Churchill Livingstone: Elsevier, 2005.Niskanen A, Huovinen P, Jahkola M, Järvinen H, Liimatainen O. Siprofloksasiiniedelleen tehokas tippurilääke [verkkodokumentti].[Päivitetty 26.9.2006] KTL julkaisu 10.1.2004. www.ktl.fi/portal/suomi/julkaisut/kansanterveyslehti/lehdet_1997/4_1997.Rostila T, Renkonen O-V. Tippuri. Kirjassa: Reunala T, Paavonen J, RostilaT, toim. Sukupuolitaudit. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 1994,s. 41–52.Shirtliff ME, Mader IT. Acute septic arthritis. Clin Microbiol Rev 2002;15:527–44.TAMARA TUUMINEN, LKT, erikoislääkäritamara.tuuminen@helsinki.fiHUSLAB, bakteriologian osastoPL 400, 00029 HUSja Haartman-instituutti, bakteriologian ja immunologian osastoPL 21, 00014 Helsingin yliopistoMinna Salminen, LT, erikoislääkäriAsko Järvinen, dosentti, osastonylilääkäriHUS, sisätautien toimialaInfektiosairauksien klinikkaPL 348, 00029 HUS1875