Milloin hidaskasvuisen sikiön on paras syntyä? - Terveyskirjasto

KatsausPertti Kirkinen ja Jukka Uotila<strong>Milloin</strong> <strong>hidaskasvuisen</strong> <strong>sikiön</strong> onparas syntyä?Istukan vajaatoiminnasta johtuva <strong>sikiön</strong> kasvun hidastuminen voi johtaa vakaviin ongelmiinennen synnytystä ja sen aikana sekä vastasyntyneisyyskaudella. Lisäksi tilanteeseenliittyy sairastavuuden lisääntyminen lapsen myöhemmän elämän aikana. Viime vuosinaon kiinnitetty huomiota erityisesti näihin kasvun hidastumisen myöhäisvaikutuksiinja arvioitu, voitaisiinko synnytyksen aikaistamisella ehkäistä osa näistä haitoista. Huolimattakeskosten tehohoidon parantuneista tuloksista raskauden kesto on edelleen tärkein<strong>sikiön</strong> ennusteeseen vaikuttava seikka silloin, kun raskaus kestää alle 32 viikkoa.Hidaskasvuisen <strong>sikiön</strong> hapenpuutteen vaikeutta voidaan arvioida kaikututkimuksilla,sykekäyrän avulla ja eräillä muilla menetelmillä. On todennäköistä, että yli 34-viikkoinensikiö, jonka kasvu on vaikeasti hidastunut, ei enää hyödy raskauden jatkumisesta, vaansynnytys pitäisi näissä tilanteissa hoitaa jo ennen henkeä uhkaavan hypoksian merkkienilmaantumista.Sikiön kasvun hidastuminen (intrauterinegrowth retardation, IUGR) lisää perinataalisenkuoleman riskiä ja perinataalista sairastavuutta.Kasvun hidastuminen voi myös johtaakoulu- ja aikuisiässä esiintuleviin neurologisiinja kognitio-ongelmiin, vaikka perinataalikaudenhoitotulos olisi hyvä (Hack 1998, Henriksen1999). Barkerin hypoteesin mukaan IUGRmuuttaa <strong>sikiön</strong> verisuonistoa ja aineenvaihduntaapysyvästi siten, että aikuisiän sydän- ja verisuonisairauksienja monien muiden kroonistensairauksien riskit kasvavat (Barker 1992,Godfrey ja Barker 2000).Pre-eklampsiasta tai muista verisuoniston ongelmistajohtuva istukan toiminnan häiriö onIUGR:n tavallisin syy. Istukan toimintaa parantavaahoitoa ei toistaiseksi tunneta, joten keskeinenratkaisu on synnytysajankohdan valinta.Sikiön hapen ja ravinteiden saannin huonontumisestajohtuva kasvun hidastuminen voi tullaDuodecim 2006;122:805–12esille jo varhain toisen raskauskolmanneksen aikana.Tällöin joudutaan pohtimaan IUGR:äänitseensä liittyviä ongelmia ja arvioimaan toisaaltahuomattavan ennenaikaisuuden seurauksia,jos lapsi halutaan saada hypoksisesta kohdunsisäisestäympäristöstä tehokkaan ventilaationja ravitsemuksen piiriin vastasyntyneiden tehohoitoon.Synnytyksen optimaalisen ajoittamisen kriteereitävaikean ja huomattavasti ennenaikaisenIUGR-tilanteen yhteydessä ei kunnolla tunneta.Erityisen epäselvä on valitun hoitolinjan – raskaudenpitkittäminen vs synnytyksen varhaistaminen– vaikutus lapsen terveyteen aikuisena.Viime vuosina on julkaistu muutamia kontrolloitujatutkimuksia perinataalisista tuloksistatilanteissa, joissa vaikea IUGR on diagnosoituja synnytys hoidettu heti, verrattuna tilanteisiin,joissa IUGR-diagnoosin jälkeen on odotettu,kunnes on kehittynyt selvät merkit uhkaavas-805

ta sikiökuolemasta (GRIT Study Group 2003ja 2004, Shear ym. 2005). Tunnetuin näistä onGRIT-tutkimus. Koska useimmiten taustalla onvaikea pre-eklampsia, on hoidossa huomioitavamyös äidin tilanne. Tämä monimutkaistaa osaltaanarviointia. Vastasyntyneiden tehohoidonkehitys ja muutokset vaikeuttavat myös eri aikoinatehtyjen tutkimusten vertailua.Esitämme seuraavassa menetelmät, joillanykyään arvioidaan riskiä istukkaperäisessäIUGR:ssä ja joiden perusteella voidaan valitasynnytysajankohta silloin, kun äidin terveydentilaei vaadi välitöntä raskauden päättämistä.IUGR-diagnostiikan taustaaKasvun hidastuminen sinänsä on jo merkki <strong>sikiön</strong>terveydentilan kroonisesta huonontumisestasekä synnytystä edeltävän ja sen jälkeisenseurannan tarpeesta. Hypokseemisessa tilanteessaeli veren happiosapaineen laskiessa sikiössäkäynnistyy kompensoivia mekanismejakeskeisten elintoimintojen turvaamiseksi. Näitäovat kardiovaskulaariset ja keskushermostonmuutokset, kuten veren ohjautuminen aivoihin,sepelvaltimoihin ja lisämunuaisiin, liikkeidenselektiivinen väheneminen, diureesin väheneminenja veren koostumuksen kompensaatioilmiöt.Taustalla ovat ilmeisesti verenkiertoelimien kemoreseptorienja kudostason välittäjäaineidenohjaamat mekanismit. Näitä ilmiöitä voidaantutkia sikiöstä eri menetelmin. Hypoksemian pahentuessakompensaatiomekanismit eivät enääkunnolla jaksa ehkäistä kudoshypoksiaa ja asfyksiaa,jolloin voidaan havaita kompensaatiomekanismienpettäminen, dekompensaatio. Elleisynnytystä ehditä hoitaa ajoissa, sikiö menehtyykohdussa asfyksiaan tai kärsii synnyttyään vakavistaelinvaurioista. Myös tilanne ennen elintärkeidenkudosten hypoksian kehittymistä onhaitallinen ja lisää vastasyntyneen sairastavuuttaja vahingollisten pitkäaikaisseurauksien riskiä(Ley ym. 2004, Tolsa ym. 2004).Kompensaatiomekanismien käynnistymis- japettämisjärjestyksestä on tutkimustietoa (Hecherym. 2001, Ferrazzi ym. 2002, Baschat 2003 ja2004, Bilardo ym. 2004, Obido ym. 2004). Täysinselvää ei ole, kuinka hyvin nämä havainnotkorreloivat <strong>sikiön</strong> progressiivisesti pahenevaanhypoksiaan. Tilanne riippuu myös raskaudenkestosta ja äidin hemodynamiikan muutoksista.Yksilöllisiä eroja esiintyy erityisesti dekompensaatiohavaintojenjärjestyksessä. Varhaisillaraskausviikoilla <strong>sikiön</strong> kunto romahtaa nopeamminkuin raskauden lopulla (Baschat ym. 2001).Seuraamalla kaikukuvausmenetelmin ja kardiotokografialla(KTG) IUGR-<strong>sikiön</strong> kompensaatio-ja dekompensaatiolöydöksiä voidaan kuitenkinarvioida <strong>sikiön</strong> välitöntä vakavaa riskiäja suhteuttaa tilanne raskauden kestosta riippuvaanennenaikaisuuden riskiin. Tässä vertailussaei toistaiseksi ole voitu ottaa huomioon IUGR:npitkäaikaisvaikutuksia.Raskauden kesto on keskeisin <strong>sikiön</strong>ennusteeseen vaikuttava tekijäSikiön eloon jäämisen raja on siirtynyt yhä varhaisemmilleviikoille. Tätä kuvaa muun muassatuore norjalainen aineisto, jossa 23 raskausviikonikäisistä vastasyntyneistä jäi eloon noin15 %, 24 viikon ikäisistä 40 %, 25 viikon ikäisistä60 %, 26 viikon ikäisistä 70 % ja 27 viikonikäisistä jo yli 80 % (Markestad ym. 2005).Viikon 32 jälkeen keskosuus ei enää käytännössälisää lapsen kuoleman riskiä täysiaikaisuuteenverrattuna.Kaikki huomattavan ennenaikaiset vastasyntyneettarvitsevat tehohoitoa. Noin puolellahyvin pienistä keskosista (alle 1 000 g) esiintyymyöhemmällä iällä neurosensorisia tai keuhkojenongelmia (Tommiska ym. 2003, Markestadym. 2005). Raskauden kesto on merkittävinperinataalisen tuloksen ennustaja synnytyksenajoittuessa varhaisille raskausviikoille. GRIT-tutkimusaineistossajokainen päivä kohdussa lisäsi25.–29. viikoilla <strong>sikiön</strong> eloonjäämistodennäköisyyttä1–2 %. Alle 31-viikkoisena syntyneistä13 % kuoli tai vammautui vaikeasti välittömänsynnytyksen ryhmässä ja 5 % ryhmästä, jossaraskautta jatkettiin mahdollisimman pitkälle(GRIT Study Group 2003 ja 2004).Pitkään otaksuttiin, että IUGR-<strong>sikiön</strong> kohtaamakrooninen ravinteiden puute ja hypoksia,ns. kohdunsisäinen stressi, lisää keuhkojensurfaktanttituotantoa ja kypsyyttä verrattuna806P. Kirkinen ja J. Uotila

samanikäisiin, normaalisti kasvaneisiin sikiöihin.Otaksuma ei kuitenkaan näytä pitävänpaikkaansa (Bernstein ym. 2000, Shear ym.2005). Päinvastoin surfaktantti vähenee nopeastihypoksisessa ympäristössä. IUGR-lapsilla onmyös suurempi hypoglykemian, lämmönsäätelyongelmien,aivoverenvuodon ja nekrotisoivanenterokoliitin vaara. Tyttösikiöiden parempi selviytyminenkeskosuuden ja kasvuhäiriön ongelmistapoikiin verrattuna sen sijaan on todettu(Ingemarsson 2003, Zeitlin ym. 2004, Ghidinija Salafia 2005).Jos IUGR-<strong>sikiön</strong> ennustetta tarkastellaan rajoittuenperinataalikauden hoitotulokseen, pyrkimysraskauden pitkittämiseen mahdollisimmanpaljon viikkojen 23–32 aikana on aiheellinen.Tällöin on osattava todeta ja ennakoidakroonisen hypoksemian taipumus muuttua <strong>sikiön</strong>kudostason hypoksiaksi tai asfyksiaksi,jolloin sikiökuolemat ja keskeisten elintoimintojenpysyvät vauriot lisääntyvät oleellisesti. TutkimusnäyttöIUGR:n osuudesta keskosten aikuisiänterveyteen on niukkaa, eikä hyvin varhaisenIUGR-<strong>sikiön</strong> parasta synnytysajankohtaa voidatoistaiseksi kunnolla arvioida muiden kuin välittömienperinataalikauden tulosten perusteella.Kaikututkimusihonalaisen kerroksen paksuus kuvaavat <strong>sikiön</strong>kasvun hidastumista mutta eivät auta arvioitaessa<strong>sikiön</strong> muuta terveydentilaa tai riskejä. Yhdysvalloissakäytetään kaikukuvauslöydöksiä jaKTG-havaintoja yhdistävää biofysikaalista profiilitutkimusta(Manningin biofysikaalinen profiili),jolla lasketaan <strong>sikiön</strong> kuntopisteet (Manning1999). Menetelmä ei ole saanut meillä sellaisenaanpaljon käyttöä, mutta sen erillisiä osiakäytetään rutiinimaisesti hyväksi <strong>sikiön</strong> hyvinvoinninarvionnissa.Sikiön verenkierron dopplerlöydökset janiiden suhde muihin <strong>sikiön</strong> elintoimintoihinVarhaisin ja herkin löydös, joka liittyy istukantoiminnan häiriöstä johtuvaan <strong>sikiön</strong> kasvun hidastumiseen,on napavaltimon virtausvastuksensuureneminen, suurentunut systole-diastolevirtausnopeussuhde.Muutos esiintyy eriasteisenakaikissa istukkaperäisestä IUGR:stä johtuvissatilanteissa. Jos napavaltimon dopplerlöydös raskaudenkestoon suhteutettuna on normaali, eiyleensä ole kyse todellisesta IUGR:stä, vaan sikiöon terve, mutta geneettisesti pieni. Tällöin eitarvita tehostettua obstetrista seurantaa (Neilsonja Alfirevic 2002, Baschat 2004). Napavaltimonvirtausmuutokset eivät ole luonteeltaan <strong>sikiön</strong>Sikiön painoa arvioivat kaikututkimuksetpaljastavat IUGR:n yli 80 %:nherkkyydellä ja spesifisyydellä. Tarkkuuttalisäisi yksilöllisten rodun, sukupuolenja aikaisemman lapsen painonhuomioivien kasvukäyrien käyttö(Gardosi 2004). Käytännössä IUGR:n perinataaliset ongelmat keskittyvätniihin IUGR-tilanteisiin, joissa <strong>sikiön</strong>paino on alle väestön 5. persentiilinkasvukäyrän (McIntire ym 1999).Tämä tilanne voidaan todeta kaikututkimuksellavarsin tarkasti.Painoarvio ei yksistään riitä <strong>sikiön</strong>riskien määrittämiseen. Lapsivedenväheneminen on varhaisimpiakompensaatiotapahtumia, mutta senennustearvo ei myöskään ole hyvä.Samoin <strong>sikiön</strong> pää-vartalosuhde jay d i n a s i a t➤ Sikiön kasvun hidastumiseen liittyy välittömiä jamyöhemmin elämän aikana ilmaantuvia ongelmia.➤ Kaikututkimusta ja muita biofysikaalisia <strong>sikiön</strong>voinnin seurantakeinoja käytetään arvioitaessakohdunsisäisen kuoleman ja hypoksisten vaurioidenriskiä.➤ Synnytyksen ajoittaminen riippuu raskauden kestostaja <strong>sikiön</strong> hypoksian vaikeudesta.➤ On mahdollista, että hidaskasvuinen sikiö hyötyysynnytyksen aikaistamisesta ainakin raskaudenviimeisen kolmanneksen aikana.<strong>Milloin</strong> <strong>hidaskasvuisen</strong> <strong>sikiön</strong> on paras syntyä?807

hypoksiaa kompensoivia vaan seurausta patologisanatomisistaistukkamuutoksista ja lopultamuutoksista <strong>sikiön</strong> sydämen toiminnassa.Napavaltimon virtausvastuksen kasvu todetaanuseita viikkoja ennen vakavan sikiökomplikaationuhkaa ja jo ennen kuin kliininen IUGRon kunnolla todettavissa. Osassa tilanteista virtausvastussuurenee edelleen ja lopulta syntyydiastolinen virtauskatkos (blokki) tai retrogradinenvirtaus diastolen aikana. Viimeksi mainittuon merkki <strong>sikiön</strong> vaikeasta kudostason hypoksiasta,jossa sikiökuolema uhkaa noin 6–14päivän kuluessa (Karsdorp ym. 1994, Ferrazziym. 2002). Napavaltimoblokki ennustaa huomattavastilisääntyneitä peri- ja neonatologisiakomplikaatioita, esimerkiksi nekrotisoivaa enterokoliittiaja aivoverenvuotoa.Hypokseeminen tilanne käynnistää <strong>sikiön</strong> sydämenulosvirtauksessa ja perifeerisissä elimissätapahtumia, joiden seurauksena hapekasta napalaskimovertaohjautuu <strong>sikiön</strong> aivoverenkiertoon,sepelvaltimoihin ja lisämunuaisiin. Vastaavastimm. keuhkoverenkierto vähenee. Tämä kompensaatioilmiö,verenkierron sentralisaatio, havaitaanselvimmin keskimmäisen aivovaltimonpienentyneenä virtausvastuksena, jolloin systolediastolesuhdesiellä pienenee. Aivoverenkierronvastuksen aleneminen voi jatkua viikkoja ja onajallisesti lähes rinnakkainen a. umbilicaliksenvirtausmuutosten kanssa. Jos hypoksia vaikeutuu,joillakin sikiöillä kompensaatiomekanismitsaattavat romahtaa, jolloin aivojen virtausvastuslisääntyy uudelleen noin 2–3 vrk ennen sikiökuolemaa(Arduini ym. 1992, Rowlands jaVyas 1995).Normaalisti hapekas veri siirtyy foramen ovalenkautta oikeasta eteisestä vasemmalle puolelleja sieltä nousevaa aorttaa pitkin <strong>sikiön</strong> aivoihin.Tällöin myös laskevan aortan istmisen osan (aluekaulavaltimon lähtökohdasta valtimotiehyen liittymäkohtaan)veri on hapekasta, kunnes siihentulee valtimotiehyttä pitkin <strong>sikiön</strong> laskimovertaja happipitoisuus pienenee. Kun virtausvastusaivoverisuonissa on maksimaalisen pieni, <strong>sikiön</strong>laskevan aortan verenvirtauksen impedanssi kasvaaeli myös siellä systole-diastolesuhde suure-Taulukko. Kompensaatio- ja dekompensaatiolöydösten suhde muihin <strong>sikiön</strong> hidastuneeseen kasvuun liittyviinlöydöksiin ja kohdunsisäiseen kuolemaan. RI = resistanssi-indeksi, kuvaa verenkierron systole-diastolesuhdetta.LöydösKasvun hidastuminenKasvun lakkaaminenLapsiveden väheneminenOligohydramnionNapavaltimon RI:n kasvuNapavaltimon diastolinen blokkiNapavaltimon retrogradinen virtaus diastolessaKeskimmäisen aivovaltimon RI:n pieneneminenKeskimmäisen aivovaltimon RI:n palautuminen suureksiLaskimotiehyen RI:n kasvuLaskimotiehyen blokki eteiskontraktion aikanaLaskimotiehyen retrogradinen virtausLaskevan aortan RI:n kasvuLaskevan aortan diastolinen blokki tai retrogradinen virtausIstmisen aortan virtausmuutosLäppävuodotKTG:n perustason ajoittaiset laskutKTG:n vaihtelun väheneminenTerminaalinen KTGSikiön liikkeiden väheneminenSikiön liikkeiden lakkaaminenSikiön hengitysliikkeiden väheneminenSikiön hengitysliikkeiden lakkaaminenSikiön tonuksen muutosAikaväli <strong>sikiön</strong> kuolemaan1–2 kuukautta2–3 viikkoa1–2 kuukautta2–3 viikkoayli 1 kuukausi1–2 viikkoa5–7 vrkyli 1 kuukausi3–4 vrk1–2 viikkoa1 viikko1–3 vrk3–4 viikkoa1–2 viikkoa4–6 vrk3–5 vrk1–2 viikkoa1 viikko1 vrk7–10 vrk1–3 vrk1–2 viikkoa3–5 vrk1–2 vrk808P. Kirkinen ja J. Uotila

nee. Lopulta aortan istmisen osan verenkierronsuunta muuttuu siten, että nettovirtaus on retrogradinen,ja aivoihin menevän veren hapekkuusvähenee huomattavasti (Mäkikallio ym. 2003).Kyseessä on dekompensaatiotapahtuma, jonkamerkitys ennusteen kannalta on vielä epäselvä.Keuhkovaltimoiden ja sepelsuonten virtauksessatapahtuu muutoksia, joita ei kuitenkaan toistaiseksiole käytetty IUGR-diagnostiikassa kovinpaljoa. Keuhkovaltimon ja aortan systolinenhuippuvirtausnopeus vähenee myös muutamaapäivää ennen sikiökuolemaa. Myös sydänläppientoimintaan tulee häiriöitä.Napalaskimon veren virtausnopeus ja tilavuusvähenevät sikiöhypoksemiassa samanaikaisestikun napavaltimon virtausvastus kasvaa.Todennäköisesti tämä on seurausta siitä,että napaverenkierron kokonaistilavuus väheneeIUGR:ssä. Näin perifeerisestä laskimovirtaustutkimuksestaei ole paljoa hyötyä <strong>sikiön</strong>riskin arvioinnissa. Sikiön sentraaliset laskimotkuvastavat sydämen esitäyttöä ja sydänlihaksentilannetta. Sydänlihaksen kärsiessä vaikeastahapenpuutteesta tapahtuu myös supistusvoimanmuutoksia. Nämä yhdessä läppävuotojenkanssa heijastuvat lähellä olevien sentraalistenlaskimoiden virtauksen lisääntyneenä pulsaationa(Hecher ym. 1995, Baschat 2004). Samoineteissupistuksen aikana esiintyy laskimovirtaustasydämestä poispäin. Tavallinen mittauskohdeon laskimotiehyt. Siinä havaittu muutos edeltääsydämen vaikeaa vajaatoimintaa ja yleistä <strong>sikiön</strong>hypoksiaa noin viikon ajan ennen <strong>sikiön</strong> kuolemaa.Eteissupistuksen aikainen retrogradinenvirtaus laskimotiehyessä todetaan 1–3 vuorokauttaennen sikiökuolemaa (Baschat ym. 2001,Ferrazzi ym. 2002). Napalaskimon pulsaatiolöydöksenmerkityksestä ennusteen kannalta on vähemmänvakuuttavaa tietoa.Normaalia, reaktiivista sykekäyrää (KTG,lepokäyrä ilman supistuksia) pidetään yleensämerkkinä siitä, että sikiö voi hyvin eikä ole hypokseeminen.KTG-muutokset ovat myöhäisiämerkkejä <strong>sikiön</strong> riskistä. IUGR sinänsä muuttaasykekäyräfysiologiaa siten, että fysiologiset, kolmannenraskauskolmanneksen alussa todettavatreaktiivisuuden (<strong>sikiön</strong> liikkeisiin liittyvät sykkeennopeutumiset) lisääntyminen ja syketaajuudenperustason lasku viivästyvät (Nijhuis ym.2000). Terminaalinen KTG, jossa esiintyy toistuviamyöhäisiä hidastumisia ja sykevaihtelu elivariabiliteetti on täysin hävinnyt, havaitaan 1–3vuorokautta ennen sikiökuolemaa. Tällöin verenkierronmuut kompensaatiomekanismit ovatyleensä pettämässä ja lähes aina todetaan sentraalistenlaskimoiden vaikeita virtausmuutoksia.Usein esiintyy aikaisemmin satunnaisia vaihteleviahidastumia ja reaktiivisuuden vähenemistä.Sinänsä KTG-muutokset eivät ole luonteeltaankompensatorisia, pikemminkin päinvastoin, lukuunottamatta <strong>sikiön</strong> pyrkimystä lievän hypoksemiankompensaatioon suurentamalla syketaajuutta.Myöhäiset hidastumiset ja sykevaihtelunkatoaminen ovat vegetatiivisen hermoston reaktiohypoksiaan ja sydänlihaksen hapenpuutteenseuraus.Kohdun supistuksien provosoimista sykekäyränrekisteröinnin aikana (stressitesti oksitosiinillatai rintastimulaatiolla) käytettiin varsinkinaikaisemmin <strong>sikiön</strong> kunnon arvioinnissa ja pohdittaessa,voidaanko yrittää alatiesynnytystä.Menetelmän käyttöarvosta IUGR-<strong>sikiön</strong> synnytysajankohdanarvioimiseksi tai löydösten suhteestamuihin <strong>sikiön</strong> biofysikaalisiin löydöksiinei ole tietoa. Toistuvat, supistuksia seuraavatsykkeen hidastumiset saattavat ennakoida lähipäivienaikana ilmaantuvia lepokäyrän poikkeavuuksia.Sykekäyrän rekisteröinti ja muut tutkimuksetKuva. Laskimotiehyen retrogradinen verenvirtaus sikiöllä, jonkakasvu on hidastunut.<strong>Milloin</strong> <strong>hidaskasvuisen</strong> <strong>sikiön</strong> on paras syntyä?809

Napasuonipunktioita on käytetty <strong>sikiön</strong> happo-emästasapainonmäärittämiseen. Toimenpiteeseenliittyvät vuoto- ja suonispasmiriski, jotkaovat erityisen suuret IUGR-sikiöllä, ja siksinapasuonipunktiota ei juuri käytetä kliinisessätyössä. Sikiön kudosten aineenvaihduntaa japH:ta on määritetty erilaisin magneettikuvaustekniikoin,mutta myös niiden käytännön arvoon toistaiseksi pieni.Kompensaatio- ja dekompensaatioilmiöidenilmaantumisjärjestys ja suhteet toisiinsa on esitettytaulukossa. Ajallisessa järjestyksessä esiintyyyksilöllistä vaihtelua, ja löydökset on koottusuhteellisen pienistä aineistoista. Esimerkki <strong>sikiön</strong>verenkierron poikkeavasta dopplerlöydöksestäon esitetty kuvassa.Hoitoratkaisu löydösten perusteella:dekompensaatiolöydösten merkitysYhtenäisen näkemyksen mukaan osa dekompensaatioilmiöistämerkitsee välitöntä (alle 2 vrk),erittäin merkittävää sikiökuoleman riskiä. Tällöinraskaus on päätettävä, jos se on kestänytyli 23 viikkoa. Näitä muutoksia ovat laskimotiehyenretrogradinen virtaus, aiemmin lisääntyneenaivoverenkierron virtauksen muuttuminensuurivastuksiseksi ja terminaaliset KTG-muutokset.Hieman aikaisemmin lakkaavat <strong>sikiön</strong>liikkeet. Sikiön lihastonus häviää joitakin tuntejaennen kuolemaa, jolloin sikiö on liikkumaton,hengitysliikkeitä ei todeta ja kämmenet pyrkivätavautumaan ja raajat menettämään tyypillisenfleksioasentonsa. Näitä ilmiöitä on vaikeampidokumentoida objektiivisesti kuin verenkierronmuutoksia, eivätkä ne ole samassa määrin ehdottomanselkeitä perusteita raskauden päättämiseen.Nonreaktiivinen KTG, josta silmämääräisestiarvioiden puuttuu myös lyhyen aikavälinvaihtelu (ns. jäykkä käyrä), tulkitaan yleensämyös merkiksi välittömästi uhkaavasta sikiökuolemasta.Kiistaton näyttö tästä yhteydestäkoskee kuitenkin yli 32-viikkoisia raskauksia,ja erityisesti hyvin varhaisilla viikoilla sykkeennopeutumien puuttuminen ei sinänsä merkitsevielä <strong>sikiön</strong> hätätilaa. Paras tulos KTG:n vaihtelunarvioinnissa saataisiin tietokoneperusteisellakvantitatiivisella arvioinnilla (Baschat 2003).Vähäisen vaihtelun onkin todettu olevan dopplerlöydöksiäja biofysikaalista profiiliarviotaparempi <strong>sikiön</strong> napavaltimoveren pienen pH:nosoittaja (Guzman ym. 1996).Toistaiseksi kontrolloitujen tutkimusten perusteellanäkyy suositeltavan alle 32-viikkoistenIUGR-sikiöiden kohdunsisäistä seurantaa mahdollisimmanpitkälle, aina siihen saakka, kunnesjokin edellä mainituista terminaalisista löydöksistäilmaantuu (GRIT, Odendaal ym. 1990, Sibaiym. 1994, Shear ym. 2005). Barkerin (1992)havainnot IUGR:n pitkäaikaisseurauksista panevatkuitenkin pohtimaan, onko näin menetellenlöydetty optimaalinen tasapaino ennenaikaisuudenaiheuttaman riskin ja lapselle myöhemminilmaantuvien sairauksien riskin välillä ja onkotämä suhtautumistapa liian konservatiivinen.Myös muutamat IUGR-lapsia koskevat varhaislapsuudentutkimukset viittaavat tarpeeseenaikaistaa synnytysajankohtaa. IUGR-<strong>sikiön</strong> retrogradinenlaskimotiehytvirtaus sekä keuhkovaltimonja aortan huippuvirtauksen pieneminenosoittavat pysyvän keskushermostovaurionsyntyneen (Ferrazzi ym. 2002). Samoin Fouroninym. (2005) aineistossa yli puolella lapsista,joille sikiökautena ehti kehittyä istmisen aortanalueen patologinen virtaus, esiintyi kliinisiä neurologisiaongelmia.Hoitoratkaisu löydösten perusteella:kompensaatiolöydösten merkitysKompensaatioilmiöiden (verenkierron sentralisaatio,muuttunut napaverenkierto, diureesinväheneminen, maksan ja subkutiksen kasvunhidastuminen, lapsiveden määrän väheneminen,liikkeiden laadun muutos) merkitys lapsenpitkäaikaisennusteen kannalta on epäselvä.Muutama tutkimus viittaa siihen, että IUGR-tilannetta,johon liittyy verenkierron patologisiadopplerlöydöksiä, seuraa aikuisiässä mitattavakeskushermoston neuronien koon ja määränpieneneminen sekä harmaan aivoaineen tilavuudenpieneneminen (Ley ym. 2004, Tolsa ym.2004). On mahdollista, että nämä hermostollisetvaurioprosessit käynnistyvät jo varhain IUGR:nalussa ja ovat suhteessa IUGR-vaiheen kestoon.Samoin ajatellaan mekanismeista, jotka johtavat810P. Kirkinen ja J. Uotila

aikuisiällä sydän- ja verisuonisairauksien lisääntymiseen(Godfrey ja Barker 2000). Koska <strong>sikiön</strong>keuhkojen epäkypsyys ei ole kriittinen ongelmaraskausviikkojen 32–34 jälkeen ja koskaIUGR-raskauden pitkittäminen sisältää välittömiäja pitkäaikaisennusteen riskejä, synnytyksenkäynnistystä on ehdotettu kaikissa niissä tapauksissa,joissa sikiöllä todetaan kompensatorisialöydöksiä raskauden 34. viikon jälkeen (Weiner1992, Chard ym. 1993, Harman ja Baschat2003). Vaikka näin ei meneteltäisi – koska käytännössätämä merkitsisi lisää keisarileikkauksiatai komplisoituneita synnytyksen käynnistyksiä– nämä raskaudet tarvitsevat tehostettua seurantaa.Ellei sikiö enää kasva, ei kohdunsisäisestäympäristöstä voida enää odottaa olevan paljoahyötyä lapsen ennusteelle. Siitä, onko ympäristöstävahinkoa pitkällä aikavälillä, tarvitaankontrolloituja tutkimuksia. Toistaiseksi ratkaisutulee tehdä yksilöllisesti ottaen huomioon <strong>sikiön</strong>löydökset ja äidin tilanne.Erityisen ryhmän muodostavat ne IUGR-tilanteet,joissa sikiö putoaa omalta kasvupotentiaalikäyrältäänmutta kasvun hidastuma ei oleniin vaikea, että arvioitu paino olisi selkeästialle väestön normaalijakauman. Tällaisen lievänIUGR:n merkityksestä lapsen pitkäaikaisennusteelleei ole tutkimustietoa. Todennäköisestikompensaatio- ja dekompensaatiolöydöksetovat myös heillä luonteeltaan samoja kuin vaikeammassaIUGR-ryhmässä, ja ne on otettavavastaavalla tavalla huomioon.IUGR-<strong>sikiön</strong> kliininen seurantaEllei napavaltimovirtauksen muutoksia ja verenkierronsentralisaation merkkejä havaita, riittääraskauden normaali seuranta. Jos valtimovirtauksienkompensaatiolöydöksiä esiintyy, on syytätoistaa dopplertutkimukset 1–2 viikon välein.Jos kompensaatiolöydökset etenevät, potilas tarvitseesairaalaseurantaa. Tähän on syytä liittäätilanteen mukaisesti toistettava KTG-monitorointija <strong>sikiön</strong> liikkeiden seuranta. Sikiön kasvustavoidaan tehdä päätelmiä 10–14 vuorokaudenvälein tehdyillä kaikututkimuksilla. Alle 32viikon raskauksissa hengitysvaikeusoireyhtymänehkäisy kortikosteroidilla on välttämätön ja sensykekäyrän vaihtelua ja liikkeitä vähentävä vaikutuson syytä tuntea.LopuksiVaikea IUGR vaatii <strong>sikiön</strong> – ja usein äidinkin– terveydentilan tehokasta seurantaa. Osassatapauksista joudutaan synnytys hoitamaan varhaisillaraskausviikoilla. Tällöin tehdään yleensäkeisarileikkaus vasta, kun sikiölle kehittyy terminaalisiaverenkiertoperäisiä löydöksiä tai äidinterveydentila oleellisesti huononee. Raskaudenviimeisen kolmanneksen aikana joudutaanvaikeassa IUGR:ssä harkitsemaan, hyötyykö sikiökohdunsisäisestä ympäristöstä. Hyötyä kyseenalaistavaatutkimusnäyttöä on, mutta asiavaatii vielä kontrolloituja pitkäaikaisseurannansisältäviä tutkimuksia.KirjallisuuttaArduini D, Rizzo G, Romanini C. Changes of pulsatility index from fetalvessels preceding the onset of late decelerations in growth-retardedfetuses. Obstet Gynecol 1992;79:605–10.Barker D. The fetal origins of diseases of old age. Eur J Clin Nutr1992;46(Suppl):3–9.Baschat A, Weiner C. Umbilical artery Doppler screening for detection ofthe small fetus in need of antepartum surveillance. Am J ObstetGynecol 2000;182:154–8.Baschat A, Gembruch U, Harman C. The sequence of changes in Dopplerand biphysical parameters as severe fetal growth restriction worsens.Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:571–7.Baschat A. Integrated fetal testing in growth restriction:combining multivesselDoppler and biophysical parameters. Ultrasound ObstetGynecol 2003;21:1–8.Baschat A. Doppler application in the delivery timing of the pretermgrowth-restricted fetus: another step in the right direction. UltrasoundObstet Gynecol 2004;23:111–8.Bilardo C, Wolf H, Stigter R, Ville Y, Baez E, Visser G, Hecher K. Relationshipbetween monitoring parameters and perinatal outcome insevere, early intrauterine growth restriction. Ultrasound ObstetGynecol 2004;23:119–25.Bernstein I, Horbar J, Badger G, Ohlsson A, Golan A. Morbidity and mortalityamong very-low-birth-weight neonates with intrauterinegrowth restriction. The Vermont Oxford network. Am J ObstetGynecol 2000;182:198–206.Chard T, Yoong A, Macintosh M. The myth of fetal growth retardationat term. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:1076–81.Ferrazzi E, Bozzo M, Rigano S, Bellotti M, Morabito A, Pardi G. Temporalsequence of abnormal Doppler changes in the peripheral andcentral circulatory systems of the severely growth-restricted fetus.Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:140–6.Fouron J, Gosselin J, Raboisson M, Lamoureux J, Tison C, Hudon L.The relationship between an aortic isthmus blood flow velocityindex and the postnatal neurodevelopmental status of fetuses<strong>Milloin</strong> <strong>hidaskasvuisen</strong> <strong>sikiön</strong> on paras syntyä?811

with placental circulatory insufficiency. Am J Obstet Gynecol2005;192:497–503.Gardosi J. Customized fetal growth standards: rationale and clinicalapplication. Semin Perinatol 2004;28:33–40.Ghidini A, Salafia C. Gender differences of placental dysfunction in severeprematurity. Br J Obstet Gynaecol 2005;112:140–4.Godfrey K, Barker D. Fetal nutrition and adult disease. Am J Clin Nutr2000; 71 (Suppl):1344–52.GRIT Study Group. A randomised trial of timed delivery for the compromisedpreterm fetus: short term outcomes and Bayesian interpretation.Br J Obstet Gynaecol 2003;110:27–32.GRIT Study Group. Infant wellbeing at 2 years of age in the GrowthRestriction Intervention Trial (GRIT): multicentered randomisedcontrolled trial. Lancet 2004;364:513–20.Guzman E, Vintzilleos A, Martins M, Benito C, Houlihan C, Hanley M. Theefficacy of individual computer heart rate indicies in detectingacidemia at birth in growth-restricted fetuses. Obstet Gynecol1996;87:969–74.Hack M. Effects of intrauterine growth retardation on mental performanceand behavior; outcomes during adolescence and adulthood.Eur J Clin Nutr 1998;52(Suppl):65–71.Harman C, Baschat A. Arterial and venous Doppler in IUGR. Clin ObstetGynecol 2003;46:931–46.Hecher K, Bilardo C, Stigter R, Ville Y, Hackelöer B, Kok H. Monitoring offetuses with intrauterine growth restriction: a longitudinal study.Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:564–70.Hecher K, Cambell S, Doyle P, Harrington K, Nicolaides K. Assessment offetal compromise by Doppler ultrasound investigation of the fetalcirculation. Arterial, intracardiac and venous blood flow velocitystudies. Circulation 1995;91:129–38.Henriksen T. Foetal nutrition, foetal growth restriction and health laterin life. Acta Paediatr (Suppl) 1999;429:4–8.Ingemarsson I. Gender aspects of premature birth. Br J Obstet Gynaecol2003;110 (Suppl):34–8.Karsdorp V, van Vugt J, van Geijn H, Kostense P, Arduini D, MontenegroN, Todros T. Clinical significance of absent or reversed end diastolicvelocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994;344:1664–8.Ley D, Marsal K, Dahlgren J, Hellström A. Abnormal retinal optic nervemorphology in young adults after intrauterine growth retardation.Pediatr Res 2004;56:139–43.Manning F. Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North Am1999;26:557–77.McIntire D, Bloom S, Casey B, Leveno K. Birth weight in relation tomorbidity and mortality among newborn infants. N Engl J Med1999;340:1234–8.Markestad T, Kaaresen P, Ronnestad A, Reigstad H, Lossius K. NorwegianExtreme Prematurity Study Group. Early death, morbidity, andneed of treatment among extremely premature infants. Pediatrics2005;115:1289–98.Mäkikallio K, Jouppila P, Räsänen J. Retrograde aortic isthmus net bloodflow and human fetal cardiac function in placental insufficiency.Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:351–7.Neilson J, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high-riskpregnancies. The Cochraine Library, Issue 1, 2002.Nijhuis I, ten Hof J, Mulder E, ym. Fetal heart rate in relation to its variationin normal and growth-retarded fetuses. Eur J Obstet GynecolReprod Biol 2000;89:27–33.Obido A, Quinones J, Lawrence-Cleary K, Stamilio D, Macones G. Whatantepartum fetal test should guide the timing of delivery of thepreterm growth-restricted fetus? A decision analysis. Am J ObstetGynecol 2004;191:1477–82.Odendaal H, Pattinson R, Bam R. Aggressive or expectant managementfor patients with severe preeclampsia between 28–34week’s gestation: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol1990;76:1070–5.Rowlands D, Vyas S. Longitudinal study of fetal middle cerebral arteryflow velocity waveforms preceeding fetal death. Br J Obstet Gynaecol1995;102:888–90.Shear R, Rinfret D, Leduc L. Should we offer expectant management incases of severe preterm preeclampsia with fetal growth restriction?Am J Obstet Gynecol 2005;192:1119–25.Sibai B, Mercer B, Schiff E. Aggressive versus expectant management ofsevere preeclampsia at 28 to 32 week’s gestation: a randomizedcontrolled trial. Am J Obstet Gynecol 1994;171:818–22.Tolsa C, Zimine S, Warfield S, Freschi M, Sancho Rossignol A. Early alterationof structural and functional brain development in prematureinfants born with intrauterine growth restriction. Pediatr Res2004;56:132–8.Tommiska V, Heinonen K, Kero P, ym. A national two year follow up studyof extremely low birthweight infants born in 1996–1997. Arch DisChild Fetal Neonatal Ed 2003;88:29–35.Zeitlin J, Larroque B, Kaminski M; EPIPAGE Study. Fetal sex and indicatedvery preterm birth: results of the EPIGAGE study. Am J ObstetGynecol 2004;190:1322–5.Weiner C. Fetal growth deficiency and its evaluation. Kirjassa: Queenan T,toim. Management of high-risk pregnancy. Boston BlackwellScientific, 1992, s. 757–70.Pertti Kirkinen, professori, ylilääkäripertti.kirkinen@pshp.fiJukka Uotila, LT, osastonylilääkäriTAYS:n naistenklinikkaPL 2000, 33521 Tampere812