Inhimilliset tekijät ja potilasturvallisuus
Inhimilliset tekijät ja potilasturvallisuus
Inhimilliset tekijät ja potilasturvallisuus
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Inhimilliset</strong> tekijät <strong>ja</strong> <strong>potilasturvallisuus</strong>Hannu SalonenOpetta<strong>ja</strong> /simulaatio-oh<strong>ja</strong>a<strong>ja</strong>
Mistä terveydenhuollon tulee ottaa oppia?Turvallisuuskriittinen organisaatiots. korkean luotettavuuden organisaatio (HRO)# tarkastelee asioita, ongelmia, läheltä piti tilanteita sekävirheitä aina organisaatiolähtöisesti# ei syyllistä yksilöä# kysyy aina miksi tai miten? …ei kuka tai ketkä?# Tiedostaa ihmisen ”inhimillisyyden” <strong>ja</strong> hyödyntää apuvälineitä esim. SOP (standard operation prosedure)”Virheiden tekeminen on tehtävä vaikeaksi””Oikeiden asioiden toteuttaminen helpoksi”
Turvallisuuskriittinen organisaatioPalkitsee <strong>ja</strong> kannustaa turvallisuuteen liittyvien riskien viestintuojia,riippumatta syystä mikä turvallisuuden vaaransiOn haluton yksinkertaistamaan tulkinto<strong>ja</strong>Odottaa ikävien asioiden tapahtumista <strong>ja</strong> valmistautuu odottamattomaankieltäytyy sanomasta ”tuo ei voi sattua meillä”(Reason 2008)
OrganisaatiotekijätSuo<strong>ja</strong>usjärjestelmätIhmillinen toimintaOlosuhdetekijätRiskien tiedostaminen <strong>ja</strong> virheidenvälttäminenVirheiden havaitseminen <strong>ja</strong>hallinta(Reason, 1990)Riskien välttäminen
Millaisia riskejä otamme?…kenen kustannuksella?5SC-2000
Miksi terveydenhuollossa on alettu miettiänäitä asioita vasta nyt?Olemme nopeasti fundamentaalisen ongelman ympärillä…Miksi teemme tätä työtä?Mikä oh<strong>ja</strong>a arvo<strong>ja</strong>mme?• Onko todellinen fokus jotain muuta kuin sen oletetaan olevan?• Kenellä on työtehtävissä oikeus ns. ”oikaista”• Kenellä on oikeus ottaa riskejä?• Kenelle koituu vahingot terveydenhuollossa?KyAMK | Sosiaali- <strong>ja</strong> Terveysala, | Hannu Salonen 15.5.2012
Onko sinulla tuuria?KyAMK | Sosiaali- <strong>ja</strong> Terveysala, | Hannu Salonen 15.5.2012
JÄLKIVIISAUDEN HARHA…Sidney Decker 2005”BAD APPLE THEORY”
…inhimillisen virheen etiologiaa…Osaatko vastata kysymyksiin:Mikä on virhe?Mikä on inhimillinen virhe?”Human error” (HE)”Human factor ”(HF)KyAMK | Sosiaali- <strong>ja</strong> Terveysala, | Hannu Salonen15.5.2012
Inhimillinen tekijäIhmisen toiminnan rooli kokonaisjärjestelmän toiminnassa = inhimillinentekijäInhimillisillä tekijöillä tarkoitetaan:ihmisen toimintaan vaikuttavia sosioteknisen järjestelmän piirteitä <strong>ja</strong> ominaisuuksia• Ergonomia, työn piirteet• Väsymysvaikutukset• Meteli, valaistus• Työasennot <strong>ja</strong> -liikkeet• Ihmisen <strong>ja</strong> teknologian vuorovaikutus• Tiedon esittäminen• Havainnointi <strong>ja</strong> tarkkaavaisuus• Muisti <strong>ja</strong> päättely• Yksilöiden toiminta• Tiedonkäsittely <strong>ja</strong> päätöksenteko• Työmotivaatio <strong>ja</strong> työstressi• Persoonallisuustekijät• Asiantuntijuus <strong>ja</strong> ammattitaito• <strong>Inhimilliset</strong> virheet• Rikkomukset• Riskihavainnot <strong>ja</strong>riskikäyttäytyminen• Ryhmät, ryhmädynamiikka, tiimityö• Ryhmäidentiteetti• Ryhmäpäätöksenteko• Kommunikaatio• Yhteistoiminta• Roolit, työn<strong>ja</strong>ko <strong>ja</strong> status• Organisaatiot, toimintatavat• Henkilöstövalinnat <strong>ja</strong> koulutus• Työn <strong>ja</strong> teknologian suunnittelu• Ohjeistus• Normit <strong>ja</strong> arvot• Organisaatio- <strong>ja</strong> turvallisuuskulttuuri• Ilmapiiri• Johtaminen• Valta- <strong>ja</strong> vastuukysymykset• Tekniset <strong>ja</strong> organisatoriset muutoksetvtt / T.Reiman10
Mikä on virhe?Yleisnimitys, josta jokaisella voi olla oma käsitys…Poikkeama?…jostain vakioidusta?…jostain normeista?…ilmenee toimintana, a<strong>ja</strong>tteluna?”Virheet ovat seurauksia, eivät syitä”…kannattaa hyväksyä tosiasia, että… Ihminen tekee virheitä!…se on inhimillistä…KyAMK | Sosiaali- <strong>ja</strong>Terveysala, | Hannu Salonen15.5.2012
Potilasturvallisuus <strong>ja</strong> inhimilliset tekijätNASAn tutkimuksen mukaan ensisi<strong>ja</strong>inen syy esim. lento-onnettomuuksiin oninhimillinen virhe (65-85 %)Virheet liittyvät:a) Kommunikointiinb) Johtamiseenc) Päätöksentekoond) Tiimin toimintaanCRM (Crisis Resource Management) tai TRM (Team Resource Management)”Kaikkien saatavilla olevien resurssien hyödyntämistä tavoitteidensaavuttamiseksi turvallisesti””yksi ihminen ei voi hallita kaikkea, mutta ryhmälle se voi olla helpompaa”KyAMK | Sosiaali- <strong>ja</strong> Terveysala, | Hannu Salonen15.5.2012
Inhimillisten tekijöiden (HF/HE) osuusonnettomuuksista•Lentäminen 65-85% (Teneriffa -77)•Lennonjohto 90%•Tieliikenne 85%•Merenkulku 80-85%•Kemianteollisuus 80-90%•Ydinvoima 70%KyAMK | Sosiaali- <strong>ja</strong> Terveysala, | Hannu Salonen 15.5.2012
Inhimillinen virhe?KyAMK | Sosiaali- <strong>ja</strong> Terveysala, | Hannu Salonen 15.5.2012
Mitä inhimillinen virhe ei ole…Inhimillinen tekijä ei ole sama asia kuin inhimillinen virheSe ei ole jotakin jota ilmenee vain sitten kun tapahtuu tapaturmatai onnettomuusSe ei ole yksilön ominaisuus tai luonteenpiirreSe ei ole ammattitaidottomuutta tai välinpitämättömyyttäSe ei ole ”teknisen tekijän” vastakohtaEIKÄ se ole mikään yksittäinen työstä irrallinen tekijävtt / T.Reiman15
KommunikointiA<strong>ja</strong>ttelin – sanoinko?Sanoin – kuultiinko?Kuultiin – ymmärrettiinkö?Ymmärrettiin – tehtiinkö?_______________________________Tehtiin – osattiinko?Osattiin – toimiko?
KommunikointiOnko tiimi ammattitaitoinen kun sen ei tarvitse kommunikoida?Kommunikaation määrä korreloi suoraan positiivisesti systeeminturvallisuuteen <strong>ja</strong> heikoimmin suoriutuvat turvallisuuskriittiset tiimit käyttävätyli puolet enemmän epäsuoraa viestintää kuin parhaiten suoriutuneet(Helovuo ym. 2011) Kaikki pysyvät ”tilanteen tasalla”, tilannetietoisina
Varmasti olet kuullut sanottavan, että”nainen voi hallita samanaikaisesti monta eri asiaa”…tiskata <strong>ja</strong> samalla hoitaa sekä lapset <strong>ja</strong> vielä miehen …todistetaanko seuraavaksi, että tämä ei ole mahdollista?KyAMK | Sosiaali- <strong>ja</strong> Terveysala, | Hannu Salonen 15.5.2012
TILANNETIETOISUUS”Ihmisen suorituskykyyn, tiedonkäsittelyyn <strong>ja</strong>päätöksentekoon liittyvä psykologinen käsite””Tulevaisuuteen suuntautunut <strong>ja</strong> tavoite orientoitunut”Esimerkiksi sanonta:”Kaikki inkkarit samalla tiipiillä” Ari Kivari 2011
Tilannetietoisuuden komponentte<strong>ja</strong>A<strong>ja</strong>llinen (ehkä tärkein)Avaruudellinen tietoisuusUhkatietoisuusJärjestelmä- <strong>ja</strong> automaatioastetietoisuusVastuualuetietoisuus
Katsotko / käsitteletkö samaa tilannetta kuin työtoverisi?H.Salonen
Tilanteen johtaminen…
JohtaminenAutoritäärinen johtaminen- on tietyissä tilanteissa ehdottomasti hallittavaDemokraattisen salliva/oh<strong>ja</strong>ava johtaminen–Tiedon <strong>ja</strong>kaminen <strong>ja</strong> pyytäminen sekä rakentava kritiikki sallittua–Mitä mieltä olette..?–Oletko muistanut huomioida..?Ari Kivari 2012KyAMK | Sosiaali- <strong>ja</strong> Terveysala, | Hannu Salonen 15.5.2012
JohtaminenTilannejohtamisen ”prinsiipit”EI NÄIN:Kuka on oikeassa? tai Kuka teki virheen?VAAN NÄIN:Mikä on totuus? tai Mikä on ongelma <strong>ja</strong> ratkaisu siihen…<strong>ja</strong> vasta myöhemmin:Miksi näin pääsi tapahtumaan?Ari Kivari 2012 (modifioituna)KyAMK | Sosiaali- <strong>ja</strong> Terveysala, | Hannu Salonen 15.5.2012
Päätöksenteko ei aina ole helppoa?KyAMK | Sosiaali- <strong>ja</strong> Terveysala, | Hannu Salonen 15.5.2012
Klassiset CRM periaatteet(Peter Dieckmann / Marcus Rall)General principles of managing critical situationsand preventing errors in anesthesia and intensive care medicine•Tunne toimintaympäristö•Ennakoi <strong>ja</strong> suunnittele•Pyydä apua ajoissa•Harj. johtajuutta <strong>ja</strong> johdettavana oloa•Jaa työkuormaa•Käytä kaikkia saatavilla olevia resursse<strong>ja</strong>•Kommunikoi tehokkaasti•Vältä fiksoituminen oletukseen•Ristiin tarkista•Käytä älyllisiä proteese<strong>ja</strong>•Uudelleen arvioi tilannetta•Tee hyvää ryhmätyötä•Jaa huomiosi viisaasti•Priorisoi dynaamisesti”Hyödynnä kaikki saatavilla oleva tieto”KyAMK | Sosiaali- <strong>ja</strong> Terveysala, | Hannu Salonen15.5.2012
Voidaanko inhimillisiä virheitä hallita?Millaisia suo<strong>ja</strong>mekanisme<strong>ja</strong> meillä / ”teillä” on käytössä?Ovatko ne organisaatiossasi kaikille selviä asioita?Toimivatko kaikki niiden mukaan?ts. miten tämä on varmistettu?…onko teillä olemassa suunnitelma, varasuunnitelma, hätäsuunnitelma…Hyödynnättekö kaikkia resursse<strong>ja</strong>?Toimitko itse turvallisesti? Ts. osaatko oman ”hommasi”?Millainen on oma asenteesi?KyAMK | Sosiaali- <strong>ja</strong> Terveysala, | Hannu Salonen 15.5.2012
Simulaatioissa painotettu ”NTS”(Non-Technical Skills )TEHTÄVÄN SUORITUS(suunnittelu <strong>ja</strong> valmistautuminen, priorisointi, standardienasettaminen, resurssien hyödyntäminen)YHTEISTYÖ(toimintojen koordinointi ryhmässä, tiedon <strong>ja</strong>kaminen,auktoriteetti, valmiuksien arviointi, toisten huomioiminen)TILANNETIETOISUUS(tiedon hankinta, havaitseminen <strong>ja</strong> ymmärtäminen, ennakointi)PÄÄTÖKSENTEKO(vaihtoehtojen muodostaminen, riskien arviointi, seuranta <strong>ja</strong>uudelleenarviointi)KyAMK | Yksikkö, osasto,tms. | Tekijän nimi28 15.5.2012
Riskianalyysi:Kolmen ämpärin malli(J. Reason)
SeurauksenvakavuusVirheentodennäköisyysKuinka hyvin virheen vaikutuksilta on suo<strong>ja</strong>uduttuEpätodennäköinenHyvin Kohtalaisesti Huonosti1 2 3Mahdollinen 2 3 4Todennäköinen 3 4 5Seurauksen todennäköisyysHarvoin Joskus Lähes ainaLievät A B CKohtalaiset B C DVakavat C D EKyAMK | Sosiaali- <strong>ja</strong> Terveysala, | Hannu Salonen15.5.2012
1 2 3 4 5ABCHYVÄKSYSEURAAVARMISTAKEHITÄDMUUTAHETIESIRA, safety issue risk assesment(A.Kivarin luento)KyAMK | Sosiaali- <strong>ja</strong> Terveysala, | Hannu Salonen15.5.2012
Ihmisen toiminnan vaihtelevuus onorganisaatioiden suurin turvallisuusuhka……Samalla ihmisen kyky muunnella toimintaansa vaihtelevissatilanteissa <strong>ja</strong> toimintaympäristöissä on organisaation suurinturvallisuusresurssi(Reason 2005)KyAMK | Sosiaali- <strong>ja</strong> Terveysala, | Hannu Salonen 15.5.2012
KiitosKyAMK | Sosiaali- <strong>ja</strong> Terveysala, | Hannu Salonen 15.5.2012
Change language