Verkko estää nivustyrien uusiutumista – - Duodecim

PääkirjoitusMikko TuulirantaVerkko estää nivustyrien uusiutumista –Edoardo Bassinin 1880-luvulla kehittämäleikkaus Bassinin plastia oli maailman ensimmäinennivustyrän parantava hoitomenetelmä.Bassinin ensimmäisessä 262 potilaansarjassa uusiutumia ilmeni muutaman vuodenseurannan aikana vain 2,8 %! Sata vuotta myöhemminkeskivertokirurgien tulokset tällä menetelmälläolivat ratkaisevasti huonompia (uusiutumia10–15 %). Tämä johtunee toisaaltapotilasaineiston ikääntymisestä ja toisaalta siitä,että Bassinin selkeää ja yksinkertaista menetelmääruvettiin heti »kehittämään» (Halsted,McVay jne.). Noin 80 muunnelmasta kuitenkinvain Shouldicen menetelmä osoittautui tuloksiltaankantamuotoaan paremmaksi. Tätä tekniikkaaonkin pidetty nivustyräkirurgian kultaisenastandardina aivan viime vuosiin saakka. Leikkauson kuitenkin monimutkaisempi ja vaativampi.Kyseessä ei enää ole ns. perusleikkaus,joka olisi kohtalaisen helposti opetettavissa erikoistuvillelääkäreille.Maailma, jossa nyt elämme, on toinen kuin se1800-luvun Italia, jossa Bassini loi uransa. Bassininpotilaat olivat nuorempia ja laihempia, jauseimmiten heidän tyränsä oli epäsuora ja nivuskanavankudosrakenteet olivat muilta osiltaanhyväkuntoisia. Nykyinen keskitason eurooppalainenpoikkeaa tästä mallista. Enemmistö potilaistaalkaa olla iäkkäitä ja ylipainoisia. Heidäntyränsä ovat usein suoria, ja nivusalueen kudosrakenteetsaattavat olla rasvoittuneet ja degeneroituneet.Näiden potilaiden hoidossa huomasinitsekin siirtyessäni Bassinin leikkauksesta Lichtensteininverkkoplastiaan, että leikkaus oli teknisestihelpompi ja tulos tuntui varmemmalta.Uusiutumia on esiintynyt vain 0,5 %:lla Lichtensteininleikkauksen jälkeen, vaikka suorittanutkirurgi ei olisi erikoistunut tyräleikkauksiin(Shulman ym. 1992, 1995) (kuva 1).Huolellisten selvitysten jälkeen Alankomaissaotettiin v. 2003 käyttöön toisena maana maailmassaSkotlannin jälkeen nivustyrän hoitosuo-AObliqus externusaponeuroosiIhonalainenrasvakudosBMusculusobliqusinternusFunikkeliKuva 1. A) Kaavakuva vasemmanpuoleisesta suorasta nivustyrästä.InguinaaliligamenttiOs pubisMediaalinen tyräpussiNivuskanavan takaseinämäB) Kaavakuva tämän tyrän korjauksesta Lichtensteinin anteriorisellaverkkoplastialla. Tämä leikkaus voidaan suorittaa paikallispuudutuksessa.Se on tekniikaltaan tähystysleikkausta selvästiyksinkertaisempi ja siten varmempi ja helpommin opittavissa.Duodecim 2007;123:1004–6M. Tuuliranta

estääkö se myös lantionseudun leikkauksia?situs. Sen mukaan nivustyrän hoidon kultainenstandardi on Lichtensteinin verkkoplastia kaikille18 vuotta täyttäneille, joilla on primaari toispuoleinennivustyrä. Leikkaus tulisi tehdä mieluitenpaikallispuudutuksessa. Jos kyseessä on molemminpuolinentyrä tai uusiutuma, suositellaanendoskooppista eli preperitoneaalista verkkokorjausta.Mikäli leikkaava lääkäri aikoo poiketasuosituksesta, hänen on perusteltava se kirjallisestisairauskertomukseen (Simons ym. 2003).Tukiverkkojen rutiinikäyttö primaarisissanivustyrissä ei ole ongelmatonta, varsinkaanjos verkko asetetaan preperitoneaalitilaan elilantioon nivuskanavan taakse. Ongelmat tulevatsiitä, että vatsakalvo on irroteltu laajaltaalueelta lantionseudun rakenteista, jotta verkkosaataisiin asettumaan lantion seinämää vasten.Tällaisen toimenpiteen jälkeen vatsanpohjaa jalantiota ympäröi verkon lisäksi pysyvä »arpimatto»,jossa vierasmateriaalin vuoksi ilmeneekroonista tulehdusreaktiota.Onkin todennäköistä, että alueelle ei voidaenää suorittaa muita kirurgisia toimenpiteitä taiettä niistä tulee ainakin huomattavan vaikeita jakomplikaatioherkkiä. Jo nyt on julkaistu lukuisiaselostuksia tapauksista, joissa häpyluuntakaisenprostatektomian suorittaminen on osoittautunutmahdottomaksi preperitoneaalisen nivustyränkorjauksen jälkeen (Katz ym. 2002, Cookym. 2003) (kuva 2).On ilmeistä, että samat ongelmat tulevatkoskemaan monia muitakin toimenpiteitä,mm. virtsarakon kirurgiaa ja kaikkia syöpäleikkauksia,jotka vaativat iliaalitason lymfadenektomiaatai vartijaimusolmuketutkimusta. Iliaalitasonverisuonikirurgia, samoin kuin Y-proteesinlahkeiden vienti nivussiteen alta verkon jaarven läpi reiden tyveen saattaa olla ellei mahdotontaniin ainakin vaikeaa tai vaarallista. Hä-pyluun yläpuolinen perkutaaninen virtsarakonkatetrointi voi osoittautua kokemattomalle ongelmalliseksi.Lantionmurtumien sekä lonkkamaljanetupilarin murtumien sisäinen fiksaatiosaattaa olla hankalaa, sillä myös näissä leikkauksissavatsakalvo joudutaan irrottamaan lantiosta.Häpyluuntakainen verkko ja arpikudossaattavat vaikeuttaa inkontinenssileikkauksen(TVT) suorittamista. Nykyisin myös emätin- jakohtuprolapseja korjataan yhä enemmän verkoilla.Kukaan ei ilmeisesti vielä tiedä, onko tällainenprolapsileikkaus lainkaan mahdollinen,jos pikkulantion alueelle on jo asennettu tyräverkko.Nuorelle naiselle ei preperitoneaalistatyräverkkoplastiaa pitäisi tehdä muutoin kuinpakottavista syistä, koska myöhempi mahdolli-1Kuva 2. 10 x 15 cm:n peritoneaalinen verkko asennettunapaikoilleen tähystysleikkauksessa. Tyräalue on ympyröity (muttavirtsarakkoa ja eturauhasta ei ole kuvattu). Nivuksen ulkopuolisiinelimiin on kajottu laaja-alaisesti. Toimenpide onkin Lichtenstein-leikkaustaselvästi kajoavampi. 1 = epigastrica inferior-suonet, 2 = iliakaalisuonet, 3 = vas deferens , 4 = ramus superioross. pubis. (Kuva: Airo ja Tuuliranta 2002).432Verkko estää nivustyrien uusiutumista – estääkö se myös lantionseudun leikkauksia?1005

nen hätäsektio voi vaikeutua ratkaisevasti, elleiverkon olemassaoloa tiedetä. TRAM-leikkaussaattaa osoittautua ongelmalliseksi, sillä tärkeätepigastrica inferior ‐suonet ovat varmasti liimautuneetkiinni verkkoon.Tyräverkot voivat vaikuttaa myös hedelmällisyyteenainakin niillä miehillä, joiden spermanlaatu on jo ennestään heikentynyt. Tyräverkonympäröiviin kudoksiin aiheuttama pysyvä tulehdusreaktiovoi johtaa joissakin tapauksissa siemenjohtimentukkeutumiseen ja atsoospermiaan(Nagler ym. 2005, Shin ym. 2005, von Welterja Wendland 2006). Siemenjohdin saattaa joutuakosketuksiin verkon kanssa sekä Lichtensteinintyyppisen anteriorisen plastian että preperitoneaalisenkorjauksen jälkeen. Anteriorisessaverkkoplastiassa tämä on kuitenkin estettävissä,mutta preperitoneaalisessa korjauksessa johdinjää täysin paljaaksi ja liimaantuu yleensä pitkältämatkalta verkkoon (Valenti ja Baldassarre 2006).Endoskooppisesta tyräleikkauksesta toipuminensaattaa sujua muutamaa päivää nopeammin,mutta lyhytaikainen hyöty muuttuu haitaksi, joslantion alueelle myöhemmin tarvittava leikkauskäy mahdottomaksi. Käsitykseni mukaan nivustyrääkorjattaessa muihin rakenteisiin tai elimiinei tulisi kajota. Pre- ja retroperitoneaalitila tulisijättää muun mahdollisen kirurgian käyttöön.Vain anteriorisen verkkoplastian jälkeiset uusiutumatpitäisi korjata posteriorista tietä. Nivustyrätulisi korjata Lichtensteinin tyyppisellä toimenpiteellä.Nuorten potilaiden pieniä epäsuoriatyriä ei pitäisi ehkä lainkaan korjata verkolla(von Welter ja Wendland 2006).Lichtensteinin tyyppinen leikkaus pitäisi standardisoidavaltakunnallisesti ja opettaa se kirurgiksierikoistuville niin hyvin, että uusintaleikkaustenmäärä meilläkin saataisiin siedettäväksinykyisestä jopa 15 %:stä. Tämä on arvio, koskanykyisissä diagnoosi- ja toimenpideluokituksissauusiutumille ei ole omaa koodia. Uusintaleikkausmerkitsee usein preperitoneaalista korjaustaja samalla sitä, että uusiutuneella tyrälläsaattaa olla muitakin seuraamuksia. Nivustyräon kansantauti ja sen korjaus lienee yleisin Suomessatehtävä leikkaus. Myös preperitoneaalinenkorjaus pitäisi tehdä avoimesti, sillä uusiaproteeseja ja instrumentteja käyttäen sen opettaminennuorille kirurgeille on paljon helpompaakuin tähystysleikkauksen. On arvioitu, että riittävänhyväksi tähystysleikkaajaksi tullaan vastanoin 200–250 harjoittelukerran jälkeen, muttaavoleikkauksen kohtalaisen hyvään oppimiseenriittänee parisenkymmentä harjoitusta (Neumayerym. 2004). Siihen tarvitaan valtakunnallisetpelisäännöt.KirjallisuuttaAiro I, Tuuliranta M. Nivustyräleikkauksen tekniikat. Duodecim 2002;118:1445–6.Cook H, Afzal N, Cornaby AJ. Laparoscopic hernia repairs may makesubsequent radical retropubic prostatectomy more hazardous.BJU Int 2003;91:729.Katz E, Patel R, Brendler CB. Bilateral laparoscopic inguinal hernia repaircan complicate subsequent radical retropubic prostatectomy.J Urol 2002;167:637.Nagler HM, Bellete BA, Gerber E, Dintenc CZ. Laparoscopic retrieval ofretroperitoneal vas deferens in vasovasostomy for postinguinalherniorrhaphy obstructive azoospermia. Fertil Steril 2005;83:1842.Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, ym. Open mesh versuslaparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J Med 2004;350:1819–26.Shin D, Lipschultz L, Goldstein M, Honig SC. Herniorrhaphy with polypropylenemesh causing inguinal vasal obstruction. Ann Surg2005;241:553–8.Simons MP, de Lange D, Beets GL, van Geldere D, Heij HA, Go PM. The’Inguinal Hernia’ guideline of the Association of Surgeons of theNetherlands. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:2111–7.Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. The safety of mesh repair forprimary inguinal hernias; results of 3019 from five diverse surgicalsources. Am Surg 1992;58:256–61.Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. A survey of non-expert surgeonsusing the open tension-free mesh patch repair for primary inguinalhernias. Int Surg 1995;80:35–6.Valenti G, Baldassarre E. Vasal obstruction after hernioplasty: the importanceof surgical strategy in preventing azoospermia. Ann Surg2006;244:160.Von Welter HF, Wendland S. Bruch-OP mit oder ohne Netz – was könnenSie empfehlen? MMW Fortschr Med 2006;148(5):40–3.MIKKO TUULIRANTA, erikoislääkärimikko.tuuliranta@kolumbus.fiKeski-Suomen keskussairaala40620 Jyväskylä1006