Labrumvaurioiden MRI diagnostiikka

108 SOT 1/2002 VOL 25Labrumvaurioiden MRI diagnostiikkaKimmo MattilaTYKS KuvantamiskeskusThe subject of MRI diagnostics of labral pathology is a complicated one. It is closelyrelated to shoulder instability, and associated with ligamentous pathology. Thesmall anatomic details and great variation of anatomy of these structures increasesthe demands for the imaging method used, and for the radiologist as well.Numerous advances in orthopedic surgery and, specifically arthroscopy in recentyears have led to expanding needs for imaging glenohumeral labroligamentouscomplex as well. A comprehensive arthrotomography, and especially MRarthrography allows preoperative planning of the atrhroscopic repair of the glenoidlabrum and associated structures. This presentation will review the subject of labralpathology especially associated with glenohumeral instability.Olkanivelen stabiliteetti ei yksistään perustustaattiseen anatomisen kuopan muodostamaantukeen, vaan on riippuvainen useistasekä dynaamisista että staattisista stabiloijista.Ongelmallista on, että periaatteessakaikki stabiliteettia lisäävät tekijät vähentävätliikkuvuutta. Olkapäässä sekä syvän stabiloivankuopan että isometristen ligamenttienpuuttuminen ovatkin merkittäviä stabiliteettiinvaikuttavia tekijöitä.Funktionaalinen anatomiaOlkanivelen stabiliteetti riippuu kahdestaseikasta: humeruksen reaktiivisesta voimastaja tukevasta glenon renkaasta, eli siis humeruksenpäähän kohdistuvista voimista jatoisaalta kaputia kuoppaan tukevasta rustoisestaja ligamentoosista renkaasta. Labrumon sekä dynaaminen että staattinen stabiloija,muodostaa fibroottisen glenohumeraaliligamenttienja kapselin kiinnittymiskohdanglenoideumiin. Se muodostaa soikean rakenteenmunuaisenmuotoiseen glenoideumiin.Se on pieni kooltaan, vain 3mm korkea ja 4mm leveä tyypillisesti, mutta koossa, jamuodossa on runsaasti anatomista variaatiota(kuva 1.). Satbiliteetin kannalta ligamenteistatärkein on alin glenohumeraaliligamentti,jonka etukimpusta anteriorinen labrumpääasiassa muodostuu ja takalabrumposterioorisesta kimpusta. Keskimmäinenglenohumeraaliligamentti puolestaan muodostaaetulabrumin yläosaa, siksi labrumvauriotaei voi käsitellä ilman ligamenttianatomianja kaiken glenohumeraalinivelenanatomian huomioonottamista. Labruminyläosa on alaosaa mobiilimpi, se vastaapääasiassa glenohumeraalinivelen stabiliteetistaja toimii yhdessä bicepsin pitkän päänjänteen kanssa muodostaen dynaamisen“biceps labral complexin” glenoideuminyläosassa. Biceps jänteen tensio lisää labrumin“syvyyttä” ja samalla muuten vähäistäkuppimaisuutta, ja samalla stabiloi humeruksenpään. Ligamenttien lujuus, venyvyysja laksiteetti vaikuttavat olkanivelen stabiliteettiinsamoinkuin samoinkuin levossaadheesio/koheesio, glenohumeraalikuopan“imu” ja pieni nivelen tilavuus. Rotatorcuffin muodostama katto on merkittävä stabilisaattorikraniaalisuuntaan.KuvantamismenetelmätLabrumanatomia ja patologia on kuvantamistutkimuksistatodettavissa CT-artrografiassajossa niveleen ruiskutetaan ilmaa taiilmaa ja varjoainetta, kuvataan ohuin leikkein.Periaatteessa CT antaa aina mahdollisuudenpelkästään aksiaaliseen kuvaussuuntaan,toki etenkin nykyisellä monileiketekniikallarekonstruktioita voidaan tehdä muissakinkuvasuunnissa. Parhaiten labrumligamenttirakenteettulevat magneettikuvauksessanäkyviin (kuva 1. ja 2.). Labrumnäkyy yleensä jo natiivimagneettitutkimuksessahyvin, mutta magneettiartrografiassanivelen venytys tuo natiivitutkimustaparemmin myös ligamenttianatomian japatologian näkyviin, samalla saadaan mahdollinencuff patologia, hyaliinirusto, mutta

SOT 5/2001 VOL 24 109myös ekstra-artikulaarinen niin luu- kuinpehmytosapatologia näkyviin. Vaikka yleensäaksiaalinen kuvaussuunta on tärkeinlabrumpatologiaa etsittäessä, on sagittaalistenja koronaalisten kuvasuuntien antamalisäinformaatio oleellisen tärkeä etenkin bicepslabral compleksin vammojen diagnostiikassa.´olla hyvinkin kookas: Ligamentteja saattaapuuttua kokonaan tai saattavat olla hyvinkinpaksuja ja juostemaisia. Buford kompleksissaanterioorinen labrum puuttuu ja keskimmäinenglenohumeraaliligamentti taas onhyvin paksu, juostemainen. Labrum on normaalistikolmiomainen, mutta asymptomaattisillakinhenkilöillä esiintyy lukuisia muotovariantteja.Degeneraatio saattaa muuttaalabrumin käyttäytymista magneettikuvissasamoinkuin histologisesti todettava transitionaalinenalue hyaliiniruston ja labruminvälillä saattaa simuloida repeämää. Anatominenvariantti, sublabraalinen aukko, etulabruminyläosassa näyttää labrumin irtoamiseltaja sublabraalinen rekessi meniskimäisenylälabrumin ja glenon välillä voi ollahyvinkin syvä, ja siten simuloida repeämää.Hento keskimmäinen glenohumeraaliligamenttivoi joskus näyttää etenkin yksittäisissäkuvissa.etulabrumin repeämältä.Kuva 1. Magneettiartrografia, aksiaalikuva, etujatakalabrum (nuolet), normaalilöydös.Labrumvaurioepäily samoinkuin yleensäinstabiliteetin selvittely onkin nykykäsityksenmukaan selkeä indikaatio magneettiartrografiallejossa 12-15 ml gadoliniumia(1:100-200 laimennettu i.v. varjoaine) ruiskutetaanniveleen joko lapivalaisukontrollissatai yhä useammin ultraääniohjauksessa. Kuvataanaina kolmessa suunnassa. Erikoistapauksissavoidaan kuvata erikoisprojektioita(traktio, abduktio-ulkorotaatio ABER). Magneettivarjoainepaitsi venyttää kapselin jasiten mahdollistaa paremmin ligamenttidiagnostiikan,“värjää” hyaliuiniruston, täyttääpienetkin rustovauriot ja työntyy labrumrepeämiinja mahdollisiin supraglenoidaalikuopanganglioihin. Samalla on mahdollistatehdä cuff diagnostiikkaa, joten mitään eimyöskään tallaisessa instabiliteettitutkimuksessamenetetä; paitsi normaali magneettitutkimuksennon-invasiivisuus. Ainoanakomplikaationa saattaa tulla nivelen artriittikyseeseen kuten minkä tahansa nivelpunktionjälkeen.DiagnostiikkaSudenkuoppina labrumdiagnostiikassa onlähinnä variaatio. Labrumin koko vaihtelee,se saattaa esim edestä puuttua kokonaan taiKuva 2. Magneettiartrografia, aksiaalikuvavanha Bankartin leesio, jossa labrum näkyysoikeana massana (GLOM) glenonetualanurkassa (nuolet).Normaalisti repeämä näkyy varjoaineentyöntyessä repeämään, tai labrumin jaglenon väliin. Ajoittain näkyy joko läppämäinenrepeämä tai ampärinsankarepeämä.Klassinen puhtaasti rustoinen Bankartinleesio, glenon etualanurkan irtoaminen näkyyherkästi magneettikuvauksessa, kunlabrumin lisäksi yleensä sekä inferioorinenglenohumeraalinen ligamentti että samallakohtaa skapulan periosti ovat irronneet.Labrum voi myös näkyä soikeana massana

110 SOT 1/2002 VOL 25(GLOM glenoid labrum ovoid mass) (kuva2.) tai voi irrota ilman dislokaatiota periostinkanssa (Perthes -leesio). Etualalabrumsaattaa myös irrota hyaliiniruston reunastasiten että anterioorisuuntaan jää ehjä periosti,jolloin puhutaan ALPSA -leesiosta (anteriorlabroligamentous disruption), jota pidetaäänBankartin varianttina. ALPSA voi kroonistua,jos ei akuutissa vaiheessa hoideta ja näinjää krooninen instabiliteetti labroligamenttikompleksinkiinnittyessa poikkeavan mediaalisesti.Glenohumeraaliligamenttien irtoaminensaattaa trauman yhteydessä harvemmintapahtua humerusinsertiossa (skapulansijaan), tällöin puhutaan Bankart leesionsijasta HAGL-leesiosta (humeral avulsion ofglenohumeral ligaments).Oma entiteettinsä labrumdiagnostiikassa onylälabrumin vauriot, joissa on huomattavavariaatio vammojen luonteessa. Yleisestipuhutaan SLAP -leesiosta (superior labralanterior to posterior lesion). Tämä on yleinenetenkin urheilijoilla joiden suoritus edellyttääraajan liikettä olkapään yli (heittäjät, tennisym.). Repeämään liittyy bicepsin insertioalue,ja bicepsiä on yleensä pidetty osallisena(vääntö, traktio) vamman synnyssä, joskin onesitetty myös, että ylimmän ja keskimmäisenglenohumeraalkiligamentin traktio voi aiheuttaasamanlaisen leesion. Vamman asteenja tyypin mukan SLAP leesiot voidaanluokitella (I-IV, myöhemmin ad. IX).Kroonisempi heittäjien (baseball, pesäpallo)labrumvaurio voi affisioida takalabrumia,jossa glenon takaosassa syntyy mahdolliseentakalabrumin repeämään ja mahdolliseenosittaiseen labrumin sisäpinnan rispaantumiseenliittyen kehittyy skleroottista nokkaaja kallusta glenon reunaan inferiorisen glenohumeraaliligamentinkiinnittymiskohdalle(Bennet lesion). Muutos on siis ekstraartikulaarinen,eikä näy labrumpatologianohella artroskopiassa.Viime aikoina on selkeästi osoitettu myösyhteys ganglioiden ja labrumvaurioiden välillä.Yleisimmin ganglioita esiintyy posterosuperiorisesti,jolloin ne supraglenoidaalisulkukseenasti yltäessään saattavat aiheuttaasupraskapulaarihermon ärsytyksen taipinteen. Ganglioita voi esiintyä harvemminmyös anterioorisesti. Niiden patogeneesinäyttää olevan samanlainen kuin meniskikystienpolvessa. Labrumkirurgian jälkeenganglioiden spontaania paranemista onosoitettu, mutta tarvittaessa niitä voidaanmyös punktoida.YhteenvetoTässä esityksessä olen lyhyesti läpikäynytlabrumdiagnostiikkaa sekä anatomian ettäpatologian kannalta, etenkin instabiliteettiongelmiinyhdistettynä. Instabiliteettidiagnostiikassayleensä tarvitaan magneettiartrografiaa,tai CT-artrografiaa jos magneettitutkimusei ole saatavilla. Anatomistenvariaatioiden ja hankalan kolmiulotteisenanatomian takia kehittyneistä kuvantamismenetelmistähuolimatta diagnostiikka onvaativaa, mutta mahdollistaa sen jälkeenmini-invasiiviset, yleensä artroskooppisettoimenpiteet.Kirjallisuutta:1. Flannigan B, Kursunoglu-Brahme S, Snyder S,Karzel R, Del Pizzo W, Resnick D. MRarthrography of the shoulder: comparison withconventional MR imaging. Am J Roentgenol1990;155:829-832.2. Kwak SM, Brown RR, Trudell D, Resnick D.Glenohumeral joint: comparison of shoulderpositions at MR arthrography. Radiology 1998;208:375-3803. Resnick D. Shoulder Instability. Book of abstractsMRI at Sea 2001.4. Jee WH, McCauley TR, Katz LD, Matheny JM,Ruwe PA, Daigneault JP. Superior labral anteriorposterior (SLAP) lesions of the glenoid labrum:reliability and accuracy of MR arthrography fordiagnosis. Radiology 2001;218:127-132.