Polvilumpion sijoiltaanmeno - Duodecim

Näin hoidanRisto NikkuPolvilumpion sijoiltaanmenoPolvilumpion sijoiltaanmeno on yleinen polvitrauman ja veripolven syy. Se paraneeoireenmukaisella hoidolla, mutta uusiminen on tavallista etenkin nuorilla tytöillä. Noinpuolet polvilumpion akuuteista sijoiltaanmenoista jää kiilautumatta, ja tämä osa onhaaste diagnostiikalle. Tyyppiarkuudet reisiluun sisäsivunastassa, polvilumpion mediaalireunassaja ulkonivelnastan yläreunassa auttavat epäilijää. Röntgenkuvista etsitäänlähinnä irtopaloja, jotka voivat olla leikkaushoidon aihe. Nivelensisäiset rustopinnanmurtumat tulee erottaa nivelsiteiden repeämistä. Toistuvan patellaluksaation leikkaushoitoatulee harkita, jos potilas ei missään vaiheessa luota polveensa. Käytetyn menetelmäntehoa on hyvä testata leikkauksessa saman tien: polvi pitää voida fleksoida ja lumpion onoltava stabiili sormivoimin testattaessa tämänkin jälkeen. Sisemmän patellofemoraaliligamentinja sisemmän patellotibiaaliligamentin rekonstruktio on leikkauksessa keskeisintä.Maassamme esiintyy vuosittain noin tuhatprimaaria polvilumpion sijoiltaanmenotaja eniten niitä sattuu heti puberteetinjälkeen. Naisia potilaista on kaksi kolmasosaa.Uusiutuvien sijoiltaanmenojen määrää on vaikeampiarvioida, koska potilas ei välttämättähakeudu lääkäriin. Nuorten naisten osuus korostuumyös residivoivassa luksaatiossa.Pienen osan polvilumpion sijoiltaanmenoista,enintään 10–15 tapausta vuodessa, muodostavatoireyhtymät, joiden yhtenä piirteenä on niveltendysplasia ja ylitaipuisuus. Yleisimpiä näistäovat familiaalinen hypermobiliteettioireyhtymä,kynsi-polvilumpio-oireyhtymä, Downin, Ehlers–Danlosinja Larsenin oireyhtymät, kabukioireyhtymäsekä tautiperintömme diastrofinendysplasia ja RAPADILINO-oireyhtymä.Hoidon tavoitteena on lyhyellä aikavälillätaata hyvä toimintakyky. Pitkällä aikavälilläpyritään ehkäisemään rustovaurioihin liittyvääartroosia.Polvilumpion sijoiltaanmeno on selkeimmilläänkoko ojentajalihaksiston kivulias lukkotilanne.Lumpion keskiharjanne on ylittänytDuodecim 2007;123:1089–95reisiluun sulkuksen lateraalisen reunavallin jakiilautunut nivelnastan lateraalipuolelle. Lumpiosaadaan palautumaan helpoiten paikalleensulkuksen yläosassa polvea ojentamalla ja lumpiotamediaalisuuntaan painamalla. Noin puolellapotilaista reponoituminen on tapahtunut itsestäänja luksaatioasemassa käyntiä ainoastaanepäillään.Suurienergiainen trauma tarjoaa selkeän mahdollisuudensijoiltaanmenolle, mutta tapaturmavoi olla myös lievempi, nilkan nyrjähdykseenverrattava virheliike. Viime kädessä etiologiajää usein tuntemattomaksi. Oireyhtymissäkinsijoiltaanmeno saattaa esiintyä vain toispuolisena.Lumpion sijoiltaanmenolle ja sen uusiutumisellealtistavien tekijöiden osuudesta on esitettymielipiteitä puolesta ja vastaan (patella alta, Q-kulma, useat reisiluun uran ja lumpion asemanradiologiset muuttujat ym.). Vasta viime aikoinaon alkanut ilmaantua tietoa näiden tekijöidenikä- ja sukupuoliriippuvuudesta murrosiän kasvupyrähdyksenyhteydessä, johon sijoittuu myöspatellaluksaation esiintymishuippu (Nietosvaara1994, Walker ym. 1998).1089

Sijoiltaanmenon syntymekanismeistaLumpio on ojennetussa rennossa polvessa luonnostaaninstabiili ja kiilautuu vasta koukistuneessapolvessa vähitellen syvenevään reisiluunuraan. Yleisimmin akuutti luksaatio tapahtuulähes ojennetussa polvessa, kun nelipäinen reisilihasjarruttaa lisäfleksiota. Mekanismi on esitettykuvassa 1. Osassa tapauksista polvilumpiopalautuu lähes saman tien takaisin, osassa seliukuu kiertymättä frontaalitasossa aina patellofemoraalinivelenloppuun ja palaa vasta poikittaisenpainanteen eli sulcus condylotrochleariksen(s. terminalis) kautta. Jos lumpio ei palaudu,seuraa kiilautunut luksaatio. Sijoiltaanmeno voimyös työntää edeltään ulkonivelnastan reunaaja murtaa sen. Niin ikään lumpion keskiharjannesaattaa murtua, jolloin väärä liike pääsee jatkumaan.Toisen instabiilin mahdollisuuden lumpiolleluksoitua ja reponoitua tarjoaa ulkonivelnastansulcus condylotrochlearis. Tämän poikittaisenpainauman kohdalla patellofemoraalinivelpäättyy ja muuntuu femorotibiaaliniveleksi(kuva 2).Osalla potilaista luksaatiotaipumus jatkuumyöhemmin ja lumpio jää tavallista instabiilimmaksi.Toistuvat sijoiltaanmenot häiritsevätliikuntaa ja voivat lisätä jo syntynyttä rustovauriota.Osassa oireyhtymistä luksaatio noudattaatätä instabiilia kuvaa.Kokonaan toinen mekanismi polvilumpion sijoiltaanmenolleon stabiili hakeutuminen väärällelinjalle. Alkuvaiheessa luksoituminen tapahtuuvain liikesektorin jossain vaiheessa, muttatila voi muuttua pysyväksi ja reisilihaksen ojennuskykyheikkenee. Siitä voi ääritilanteessa tullajopa polven koukistaja. Näin käyttäytyvissäoireyhtymissä polvilumpio on sijoiltaan tai väärällälinjalla mutta ei ole instabiili.DiagnoosiPolvilumpion sijoiltaanmenon aiheuttava liikesarjavoi vaihdella tuolilta noususta tai vuoteessakääntymisestä taklaukseen amerikkalaisessa jalkapallossa.Kireää veripolvea ei aina esiinny. Potilason saattanut tanssia villisti ja lyyhistyä kuinKuva 1. Polvilumpion sijoiltaanmenon yleisin reitti. Polvenpienessä fleksiossa säären ollessa valguksessa ja uloskierrossalumpion keskiharjanne ajautuu reisiluun nivelnastan lateraalipuolelle.Nelipäisen reisilihaksen lateraalinen veto osuu vääräänhetkeen. Palautuminen voi tapahtua poikittaisen sulcus condylotrochleariksenkautta tai lumpio saattaa kiilautua.salamaniskusta lattialle (kuva 1) tai nousee metronpenkiltä kiertyäkseen käytävälle (kuva 2).Kiilautunut luksaatio tuottaa harvoin diagnostisiaongelmia. Sijoiltaanmenon suunta saattaajohtaa harhaan: paljas sisänivelnasta voidaantulkita mediaalisesti luksoituneeksi rakenteeksi.Akuuttia polvitapahtumaa selvitettäessäsijoiltaanmenon mahdollisuus kannattaa pitäämielessä. »Pettäminen», »lukkiutuminen» ja »sijoiltaanmeno»voivat merkitä potilaille eri asioita.Sijoiltaameno saattaa myös yhdistyä muihinpolven vammoihin.Tyypilliset arkuudet sijaitsevat reisiluun sisäsivunastassapatellofemoraaliligamentin repeämässäja polvilumpion mediaalisivulla patellotibiaaliligamentinrepeämässä (kuva 3). Sijoiltaanmenoreittiulkonivelnastan yläosassa aristaamyös (kuva 1). Jos luinen tuki on pettänyt, einivelsiteissä välttämättä esiinny arkuutta, oirekuvaon tiukka veripolvi ja joko lumpiosta tai1090R. Nikku

MVMMPFLMPTLKuva 2. Polvilumpion sijoiltaanmenon harvinaisempi reitti.Polven ojentuessa syvemmästä fleksiosta säären ollessa uloskierrossalumpio ajautuu poikittaisen sulcus condylotrochleariksenkautta lateraalisuuntaan. Nelipäisen reisilihaksen lateraalinenveto osuu väärään hetkeen.Kuva 3. Tyyppivamma polvilumpion traumaattisessa sijoiltaanmenossa.Mediaalinen patellofemoraaliligamentti (MPFL) repeääreisiluun kiinnityksestään riipien samalla musculus vastus medialiksen(MVM) vinon alaosan säikeitä. Mediaalinen patellotibiaaliligamentti(MPTL) repeää lumpion kiinnityksestään.harvemmin ulkonivelnastasta on irronnut luurustomurtuma.Arkuuksien täydellinen puuttuminenei sulje pois sijoiltaanmenoa potilailla,joilla esiintyy paikallista tai yleistynyttä kudostenlöysyyttä. Toistuvassa sijoiltaanmenossalumpion painaminen lateraalisuuntaan aiheuttaapotilaalle poikkeuksellisen, epämieluisan tunteen(»apprehension»-oire).Synnynnäisessä luksaatiossa imeväisikäisenpyöreys häiritsee havaitsemista, ja tunnetuissasyndroomissakin paras selvityskeino on väärässäpaikassa olevan lumpion palpaatio. Väärin linjautuvanlumpion potilas näyttää helposti lääkärilleen.Kuvantamistutkimusten ensisijainen tarkoituson selvittää, onko polvessa irtokappaletta luurustomurtumanjäljiltä. Sijoiltaanmenoa epäiltäessälumpioiden peruskuvaukseen kuuluu aksiaaliprojektio.Se otetaan yleisimmin lievässä,noin 25–30 asteen koukistuksessa. Jos runsaanPolvilumpion sijoiltaanmenoveripolven punktaatti paljastaa selvästi näkyviärasvapisaroita pinnalla, kannattaa irtokappalettaetsiä vielä ylimääräisellä, syvemmässä fleksiossaotetulla lumpion aksiaalikuvalla (45–60astetta). Irtokappaleen tyyppisijainti on posterolateraalisessapolvitaiveraossa, joka ei aina näytavallisissa projektioissa.Irtokappaleet tulee erottaa selkeästi avulsiomurtumista,joita esiintyy traumapaikoilla. Tyypillisinavulsio on polvilumpion mediaalireunassa(kuva 4). Teräväreunaisuus viittaa tuoreuteen.Patellotibiaalisäikeistön periosteaalinen riipiytyminenvoi kalsifioitua vasta myöhemmin ja pyöreänäviitata vanhaan traumalinjaan. Harvinaisempiavulsion myöhäiskalkkiutuma esiintyytyypillisimmän vamman paikalla sisäsivunastanyläpuolella.Tietokonetomografia ja magneettikuvaus kuuluvaterittäin harvoin polvilumpion sijoiltaanmenonselvityskeinoihin akuutissa vaiheessa.1091

Kuva 4. Transversaalinen magneettikuvaleike patellofemoraalinivelestäosoittaa avulsiiviset kalkkiutumat patellotibiaaliligamentinvetäessä lumpion mediaalireunasta (vaalea nuoli) ja patellofemoraaliligamentinvetäessä reisiluun nivelnastan mediaalipuolelta(tumma nuoli) kiinnityksensä.Jos potilaan tutkiminen tai hoito etenee anestesiassatehtävään toimenpiteeseen, tulisi lumpioidenstabiliteetti tutkia sormivoimin polveneri liikeasemissa. Tällainen narkoositutkimus jatähystys ovat myös olennainen osa kroonistuneenvaivan selvitystä, ainakin juuri ennen laajojaoperatiivisia hoitoja. Lumpion sijoiltaanmenoselviää anestesiatutkimuksessa varmasti.Aiemmat hoidon tuloksetLuonnollinen kulku on polvilumpion sijoiltaanmenossatuntematon. Monille potilaille on annettujotain hoitoa. Hoitotulokset taas voivatheijastaa aineiston ikä- ja sukupuolijakaumaa.Miesten suurienergiaiset vammat paranevat paremminkuin nuorten tyttöjen instabiilit lumpiot.Akuutti luksaatio on totunnaisesti hoidettukonservatiivisesti tarkoituksena turvata venyttyneidentai revenneiden rakenteiden paraneminen.Tämä on toteutettu reposition jälkeisellä immobilisaatiolla,yleisimmin kipsihylsyllä 3–6 viikonajaksi. 1970-luvulla tällä menetelmällä raportoitiinsaadun vaatimattomia hoitotuloksia (Cofieldja Bryan 1977) ja ratkaisuksi ehdotettiin kirurgistaprimaarihoitoa repeämiin ja vastakkaisenpidäkesiteen löysäämistä (lateral release). Näinvoidaan linjata nelipäinen reisilihas paremmin javähentää sijoiltaanmenotaipumusta (Vainionpääym. 1990). Leikkauksessa voidaan myös poistaatai kiinnittää irtokappaleita. 1990-luvulla alkoiselvitä, että myös operatiivisen hoidon jälkeenesiintyy uusiutumista. Mitä pidempään potilaitaseurataan, sitä todennäköisempää on sijoiltaanmenonuusiutuminen leikkauksen (Harilainen jaSandelin 1993) ja konservatiivisen alkuhoidonjälkeen (Mäenpää ja Lehto 1997).Kiilautuneen luksaation uusiutuminen merkitseehoidon selkeää epäonnistumista. Selvityksiävaikeuttaa se, että noin puolessa polvilumpionsijoiltaanmenoista lumpio on palautunut paikalleenitsestään (piilevä tai kiilautumaton sijoiltaanmeno)ja että tuolloin uusiutuminenkin onvastaavalla tavalla epäselvä. Mäenpää ja Lehto(1997) ovat selvittäneet konservatiivisen hoidoneri muotoja Suomessa. Yli kuuden vuoden seurannassasijoiltaanmeno uusiutui lähes puolellapotilaista. Konservatiivisen alkuhoidon teho perustuukuitenkin mahdollisuuteen, että lumpiostabiloituu ja että operatiivinen hoito kohdistetaanvain potilaisiin, joilla uusiutumista esiintyyhäiritsevästi.Operatiivinen primaarihoito tuntuu tuottavansitä paremman stabiliteetin, mitä invasiivisempise on. Tämä voi äärimmillään tarkoittaa lumpiojänteendistaalisen kiinnityskohdan siirtämistämediaalisuuntaan jo ensimmäisen sijoiltaanmenonjälkeen. Jos symmetristä patellofemoraalistapatologiaa esiintyy, on aktiivista hoitolinjaapidetty aiheellisena jo alkuvaiheessa (Harilainenja Sandelin 1993). Tällaisen päätöksen tekeminenon vaikeaa, eikä ehkä yleensä edes suotavaa.Toisaalta kotimainen satunnaistettu selvitysei tuonut esiin primaariluksaation »mittatilausleikkauksen»etua mutta sen sijaan suuren,67 %:n residivointitaipumuksen seitsemän vuodenkuluessa (Nikku ym. 2005). Poikkeuksellisenyleisen uusiutumisen selittänevät potilaidenvalikoimattomuus iän mukaan (lapset), toistetutkyselyt sekä mahdollisesti käytetty tekniikka (lisänä»lateral release»).Uusiutuvan sijoiltaanmenon operatiivinenhoito on keskittynyt polvilumpion linjauksenmuuttamiseen joko proksimaalisesti (lumpionja reisiluun välillä) tai distaalisesti (lumpion jasääriluun välillä). Dynaamiset lihasten transposi-1092R. Nikku

tiot nelipäisen reisilihaksen sivuun ovat menettäneetsuosiotaan ja sisemmän reisilihaksen vinonalaosan distalisointi on oikeastaan ainoita vielätehtäviä tällaisia leikkauksia (Insall ym. 1976).Leikkaushoito johtaa uusiutuvassa vaivassaparempaan lyhytaikaiseen tulokseen, muttamahdollisesti huonompaan pitkäaikaisennusteeseen.Ruotsalaisessa 21 potilaan aineistossaselvitettiin molemminpuolista polvilumpion sijoiltaanmenoa14 vuoden kuluttua vain toisenpolven leikkauksesta (Arnbjörnsson ym. 1992).Kuudella potilaalla esiintyi uusiutumista leikatussapolvessa ja neljällä leikkaamattomassa.Patellofemoraalista artroosia esiintyi leikatuissapolvissa 2,5-kertainen määrä. Toisaalta Ruotsissakinleikataan usein huonompi polvi ensin.Aiheutunut rustovaurio tuntuu selittävän parhaitenhuonon pitkäaikaistuloksen leikkausmenetelmästäriippumatta (Pidoriano ym. 1997).Synnynnäisen sijoiltaanmenon hoidossa japitkälle polven lateraalisivulle hakeutuneen lumpionpaikalleen palauttamisessa Langenskiöldinplastia on antanut lupaavia tuloksia (Langenskiöldja Ritsilä 1992).HoitoAkuutin sijoiltaanmenon aiheuttaman runsasveripolvi on reisilihaksen toiminnan tehokas estäjäja voi vaatia terapeuttisen punktion helpottamaanoireita ja diagnostiikkaa. Lyhyt immobilisaatiotähtää niin ikään kivun lievitykseen,mutta viikkoa pidempääkipsihoitoa pyritäänvälttämään. Pahimmany d i n a s i a tturvotuksen laannuttuavoidaan kokeilla lumpiotasuojaavia löysiä tukia,joissa on joko reikä lumpiotavarten tai kaarevatyyny lateraalipuolella.Fleksiorajoituksen merkityksestäei ole selväänäyttöä, mutta liikuntaantulisi palata symmetristen,suojattujen liikkeidenkautta. Polven kiertoa javääntöä edellyttävät palloilulajitsallitaan vasta, kun juoksu tasamaallaonnistuu. Reisilihasvoiman ja fyysisen itseluottamuksenpaluuta voidaan seurata yksinkertaisella,minuutin kestoisella kyykkyyn–ylös-testillä.Jos paluu aiempaan liikunnan tasoon ei onnistu3–6 kuukaudessa, kannattaa kliininen tutkimussekä polven natiiviröntgen- ja lumpionaksiaalikuvaus uusia. Mikäli kipu, epävarmuustai instabiliteettioireet jatkuvat, sijoiltaanmenoon kolmas tai löydetään selkeä irtokappale, potilaskannattaa lähettää erikoissairaanhoidonyksikköön leikkausharkintaan. Lisäselvityksenävoidaan tarvita magneettikuvausta, stabiliteetintutkimista narkoosissa ja tähystystä.Leikkausaiheita akuutissa vaiheessa ovatpysyvä sijoiltaanmeno tai irtokappaleet. Kappaleon yleisimmin peräisin lumpiosta, ja noin1,5 cm:n kokoisten kiinnittämistä kannattaa joharkita. Ulkonivelnastasta irronneet kappaleeton yleensä kokonsa tai kuntonsa takia poistettava.Uusiutuvan sijoiltaanmenon leikkaushoitoauttaa potilasta, joka ei missään vaiheessa luotapolveensa. Tuloksen tulisi täyttää kaksi minimiehtoa:polven liikelaajuuden pitää olla täysija lumpion on oltava stabiili liikekokeilun jälkeenkin.Mediaalisen patellofemoraalisäikeistön korjaustai vahvistaminen on lähes kohtisuoranmomentin takia keskeisintä. Musculus adductormagnuksen jänteen tenodeesi on kirjoittajansuosima menetelmä (Avikainen ym. 1993)➤ Polvilumpion yksittäisen sijoiltaanmenon hoito on konservatiivinen,vaikka uusiminen on yleistä.➤ Reisiluun sisänivelnasta on keskeisin traumapaikka ja veripolviyleinen.➤ Jos polvessa todetaan irtokappale tai potilas ei toivuttuaanluota polveensa, on syytä harkita kirurgista hoitoa.➤ Leikkauksen tulos voidaan varmistaa anestesiassa saman tien.Polvilumpion sijoiltaanmeno1093

(kuva 5). Mediaalisen pidäkesiteistön keskialueenkiristystä ei pitäisi suorittaa, koska rakenteenkuuluu antaa tilaa nivelnastalle polven koukistuessa.Lumpiota lateraalisuuntaan stabiloivanlateraalisen pidäkesiteistön vapautusta tulisimyös välttää (Conlan ym. 1993).Patellotibiaaliligamentti on pidäkesiteistönvahvistuma, ja se voidaan rekonstruoida monillatavoilla. Rakenne on pienemmässä kulmassaojentajalihakseen nähden ja sen momentti onnäin heikompi kuin patellofemoraaliligamentin(kuvat 3 ja 5). Kasvulinjojen kypsyttyä »splitHauser» on käyttökelpoinen (Hauser 1938)(kuva 5). Nuorilla Galeazzin plastia musculussemitendinosuksen jänteellä säästää sääriluunkyhmyn apofyysin kasvulinjan koskemattomana(Baker ym. 1972). Kasvuikäisellä voi joskustulla kyseeseen reisiluun posteromediaalisen kasvulinjanväliaikainen sinkilöinti, jolloin hyperekstensioja valgus saattavat korjaantua kasvunjarrutuksen myötä eikä itse patellofemoraaliniveleentarvitse kajota.Lumpion hakeutuessa pienen fleksion jälkeenlateraalisuuntaan sijoiltaan on kyse jokaisenkoukistumisen yhteydessä tapahtuvasta väärästälinjautumisesta (todellinen »habituaalinenluksaatio»). Hallittu lateraalinen vapautusja mahdollisesti nelipäisen reisilihaksen jänteenpidennys mahdollistavat lumpion palautuksenkeskitettyyn asemaan koko liikesektorissa. Reisiluunnivelnastoille on varattava tarpeellinen tila.Mediaalinen korjaus tehdään kuten uusiutuvassasijoiltaanmenossa.Synnynnäisessä sijoiltaanmenossa ja syndroomiinliittyvässä äärimmäisessä muodossa, jossalumpion sijainti on posterolateraalinen, on Langenskiöldinplastia parhaimmillaan (Langenskiöldja Ritsilä 1992). Tämä toimenpide voi tuottaapolvelle todellisen ekstensorin ja parantaa kävelyä.Kynsi-polvilumpio-oireyhtymään ja diastrofiseendysplasiaan liittyy lumpion hypoplasiaa.Nämä tapaukset ovat harvinaisuuksia, ja niidenhoito on keskitetty muutamaan yksikköön.LopuksiPolvilumpion sijoiltaanmenon diagnostiikkaanodotetaan pystyasennossa tehtävää dynaamis-MAMKuva 5. Aikuisen uusiutuvan polvilumpion sijoiltaanmenonleikkaushoito. Avikaisen plastia, jossa musculus adductor magnuksen(MAM) jänne katkaistaan lihaspäästään ja kiinnitetäännelipäisen reisilihaksen jänteeseen vahvistamaan mediaalista patellofemoraaliligamenttia.Halkaistu patellaligamentin mediaaliosa(1/3–1/2, ”split Hauser”) korvaa patellotibiaaliligamentin.Alkuperäiset ligamenttivenyttymät kannattaa korjata samassaleikkauksessa. Leikkauksessa on varottava saphenus-hermonsyvää haaraa (merkitty keltaisella).ta magneettikuvausta. Hoidossa tulee varautuatulevaisuudessa lateraalisen vapautuksen korjauksiinja uudelleen löydetyn patellofemoraaliligamentinaiheuttamaan innostukseen. Koskakyllin varmoja ennustekijöitä polvilumpion sijoiltaanmenonvaikeimpia muotoja varten eivielä ole löydetty, ei ehkäisevää hoitoa voidakohdistaa riittävän hyvin. Hoidon tehon pitääylittää kahden kasvupyrähdyksen ja toisaaltaiän mukana tapahtuvan liikunnallisuuden vähenemisenvaikutukset. Konservatiivisten menetelmienkinosalta tällainen teho on vielä osoittamatta.1094

KirjallisuuttaAvikainen VJ, Nikku RK, Seppänen-Lehmonen TK. Adductor magnustenodesis for patellar dislocation. Technique and preliminaryresults. Clin Orthop Relat Res 1993;(297):12–6.Arnbjörnsson A, Egund N, Rydling O, Stockerup R, Ryd L. The naturalhistory of recurrent dislocation of the patella. Long-term resultsof conservative and operative treatment. J Bone Joint Surg Br1992;74:140–2.Baker RH, Carrol N, Dewar FP, Hall JE. The semitendionosus tenodesisfor recurrent dislocation of the patella. J Bone Joint Surg Br1972;54:103–9.Cofield RH, Bryan RS. Acute dislocation of the patella: results of conservativetreatment. J Trauma 1977;17:526–31.Conlan T, Garth WJ, Lemons JE. Evaluation of the medial soft-tissuerestraints of the extensor mechanism of the knee. J Bone JointSurg Am 1993;75:682–93.Harilainen A, Sandelin J. Prospective long-term results of operativetreatment in primary dislocation of the patella. Knee Surg SportsTraumatol Arthroscopy 1993:100–3.Hauser EDW. Total tendon transplant for slipping patella: a new operationfor recurrent dislocation of the patella. Surg Gynecol Obstet1938;66:199–214.Insall J, Falvo KA, Wise DW. Chondromalacia Patellae. A prospectivestudy. J Bone Joint Surg Am 1976;58:1–8.Langenskiöld A, Ritsilä V. Congenital dislocation of the patella and itsoperative treatment. J Pediatr Orthop 1992;12:315–23.Mäenpää H, Lehto MU. Patellar dislocation. The long-term results ofnonoperative management in 100 patients. Am J Sports Med1997;25:213–7.Nietosvaara Y. The femoral sulcus in children. An ultrasonographic study.J Bone Joint Surg Br 1994;76:807–9.Nikku R, Nietosvaara Y, Aalto K, Kallio PE. Operative treatment of primarypatellar dislocation does not improve medium-term outcome:A 7-year follow-up report and riskanalysis of 127 randomizedpatients. [Journal Article. Randomized Controlled Trial] Actaorthopaedica. 2005;76:699–704.Pidoriano AJ, Weinstein RN, Buuck DA, Fulkerson JP. Correlation of patellararticular lesions with results from anteromedial tibial tubercletransfer. Am J Sports Med 1997;25:533–7.Vainionpää S. Laasonen E, Silvennoinen T, Vasenius J, Rokkanen P. Acutedislocation of the patella. A prospective review of operative treatment.J Bone Joint Surg Br 1990;72:365–9.Walker P, Harris I, Leicester A. Patellar tendon to patella ratio in children.J Ped Orthop 1998;18:129–31.RISTO NIKKU, LL, ortopediristo.nikku@hus.fiHUS Kirurginen sairaalaPL 263, 00029 HUS1095