Antikoagulaatiohoito eteisvärinässä - Duodecim

Taulukko 1. Toimenpiteisiin ja leikkauksiin liittyvän verenvuodon vaaran arviointi esimerkein.Pieni vaaraDiagnostinen endoskopiaKaihileikkausSuukirurgia / hampaan poistoNivelpunktio»Näppyläkirurgia»TyräleikkausKivespussileikkausSepelvaltimoiden varjoainekuvausSuuri vaaraAbdominaalikirurgiaVerisuonikirurgiaSuuri ortopedinen leikkausEturauhas- tai virtsarakkoleikkausNeurokirurgiaSydänläppäleikkausSepelvaltimokirurgiaThoraxkirurgiaSuuri syöpäleikkausTahdistimen asennusBiopsia kudoksesta, jota ei voi näytteenoton jälkeen painaaValtimopunktio, jos punktiokohtaa ei voi toimenpiteenjälkeen painaaAblaatiota seuraavien 30 vuorokauden aikanapotilaalla on noin 1 %:n emboliavaara varfariinihoidostahuolimatta. Antikoagulaatio kuuluusiten toimenpiteen yhteyteen ja sen jälkeen. Onnistuneenablaation jälkeen sinusrytmissä olevillaembolian vaara on kuitenkin vähäinen. Kunonnistuneesta ablaatiosta on kulunut 3–6 kuukautta,näyttää antikoagulaation lopettaminenturvalliselta, vaikka potilaalla olisi hypertensio,diabetes tai sydämen vajaatoiminta (Oral ym.2006). Tietoa ei kuitenkaan ole yli 65-vuotiaistaeikä aikaisemmin tromboembolian sairastaneista,joilla Oralin ym. (2006) tutkimuksessa jatkettiinantikoagulaatiohoitoa.Varfariinihoito ja leikkaus. Antikoagulaationjatkamista, keskeyttämistä tai väliaikaista hepariinihoitoaon pohdittava silloin, kun leikkaustai pienempi toimenpide on aiheellinen potilaalle.Esittämäni suositukset ovat asiantuntijoidenmielipiteitä, eikä niitä ole testattu tutkimuksissa.Taulukossa 1 on jaoteltu toimenpiteitä niihinliittyvän verenvuotovaaran suhteen. Luettelo onsuuntaa antava; esimerkiksi neljän viisaudenhampaanpoiston aiheuttama vuotovaara ei olepieni kuten yhden hampaan poiston.Kun toimenpiteen aiheuttama vuotovaara onpieni, voidaan toimenpide tehdä antikoagulaatiohoidonaikana tavoitteena INR noin 2. KunINR on alle 1,5, ei antikoagulaatiohoito lisäävuotoriskiä. Antikoagulaatio voidaan keskeyttää3–5 vuorokautta ennen toimenpidettä, jos tromboembolianvaara on vähäinen. Taulukko 2 antaaviitteitä potilaskohtaisen vaaran arviointiin.Väliaikaista hepariinihoitoa suositellaan varfa-Taulukko 2. Potilaskohtaisen tromboemboliavaaran arviointi toimenpiteiden yhteydessä esimerkein.Pieni vaaraBiologinen tekoläppä yli 3 kk leikkauksesta ja kaksiliuskainentekoläppä aorttaläpän paikallaMitraaliläpän korjauksen (plastian) jälkitila yli 3 kk leikkauksestaEteisvärinä, kun potilaalla ei ole yhtään suuren tromboemboliavaaran1 piirrettä tai yhtä tai useampaa keskisuurenvaaran piirrettä 2Syvästä laskimotukoksesta yli 3 kk ja enintään lievästisuurentunut hyytymisalttius1Aikaisempi iskeeminen aivohalvaus, ohimennyt iskeeminenaivohalvaus tai valtimoembolia2Ikä yli 75 vuotta, hypertensio, sydämen vajaatoiminta, vasemmankammion ejektiofraktio alle 35 %, diabetes.Suuri vaaraMekaaninen tekoläppäBiologisen läpän asennusleikkauksesta alle 3 kkMitraaliläpän korjauksesta (plastiasta) alle 3 vrkSyvästä laskimotukoksesta alle 3 kk ja suurentunuthyytymisalttius 33Aktiivinen syöpä, antifosfolipidivasta-aineita, antitrombiininpuute, proteiini C:n tai S:n puute, homotsygoottinenF V Leiden -anomalia tai protrombiinin 20210 mutaatio2330M. Halinen

iinitauon aikana, kun tromboembolian vaaraon suuri. Leikkauspäivää lukuun ottamattakäytetään pienimolekyylistä hepariinia hoitoannoksina.Varfariinin antikoagulaatiovaikutuksenilmaantumiseen menee viisi vuorokautta hoidonaloittamisesta. Taulukosta 3 ilmenee varfariinihoidonkeskeyttämiskäytäntö leikkausten ja toimenpiteidenyhteydessä.Verenvuoto antikoagulaatiohoidonaikanaMustelmataipumus ja lievät verenvuodot eivätole vaarallisia antikoagulaatiohoidon aikana.Niiden ilmaantuessa on syytä tarkistaa potilaanINR ja lääkitys mahdollisten yhteisvaikutustenja verihiutalevaikutusten selvittämiseksi. Suurtenja vakavien verenvuotojen yhteydessä verenvuotokorvataan tarvittaessa punasoluilla ja annetaanhyytymistekijöitä. Antikoagulaatio on lopetettavahengenvaarallisen vuodon yhteydessä.Varfariinin vaikutus kumoutuu puolessa vuorokaudessa,kun potilaalle annetaan 2–3 mg K-vitamiinia joko suun kautta tai laskimoon. Ihonalle annettu K-vitamiini ei imeydy eikä vaikuta.Jos INR on alle 3 suolistovuodon yhteydessä, onmaha-suolikanavan haavauma kasvainta myötenmahdollinen ja vuodon aiheuttaja pitää selvittäätähystyksin.Uusia antikoagulantteja ja muita keinojatulossa?Suora suun kautta otettava trombiininestäjä, ksimelagatraaniosoittautui antitromboemboliseltateholtaan varfariinin veroiseksi eteisvärinässä.Sen kehittäminen kuitenkin lopetettiin maksaankohdistuvien haittavaikutusten vuoksi. Suoratrombiinin esto osoittautui joka tapauksessatoimivaksi hoidoksi. Ksimelagatraanin etuna oliyksinkertainen ja ennustettavissa oleva farmakokinetiikka.Muita suoria ja epäsuoria trombiininestäjiä, tekijöiden IX ja X aktivaation estäjiä,kehitetään ja tutkitaan. Toivottavasti jokinniistä korvaa farmakokinetiikaltaan perin ongelmallisenvarfariinin.Eteisvärinäpotilaiden aivohalvauksien estämiseksitutkitaan myös mekaanisia keinoja. VasenAntikoagulaatiohoito eteisvärinässäTaulukko 3. Varfariinihoito suunniteltujen leikkausten yhteydessä.Määritä INR viikkoa ennen suunniteltua leikkausta.Lopeta varfariinihoito 3–5 vuorokautta ennen leikkausta. Jospotilaan tromboemboliavaara on erityisen suuri ja munuaistentoiminta on normaali, aloita kaksi vuorokautta ennensuunniteltua toimenpidettä pienimolekyylisen hepariininanto ihon alle hoitoannoksin. Varoaika hepariinin annonjälkeen on ennen suuren vuotoriskin toimenpidettä 24 tuntiahoitoannoksesta ja 12 tuntia profylaksiannoksesta.Määritä INR leikkausta edeltävänä iltana ja anna laskimoon taisuun kautta 0,5–1,0 mg fytomenadionia (K-vitamiinia), josINR on yli 1,8.Turvallinen antikoagulaation taso INR-arvoina erityyppistentoimenpiteiden yhteydessä:2,0–2,5pienet hammastoimenpiteet, kaihileikkaus ja pienkirurgia,jossa on vähäinen vuotovaaraalle 2,0elektiiviset angiografiat, katetrisaatiot (ACC/AHA:nohje alle 1,5), keuhkolaskimoiden ablaatiohoito,lihasbiopsia, luuydinbiopsia, askitespunktio,laparoskopia, endoskopiat ilman biopsiaaalle 1,7lumbaalipunktio ja spinaalipuudutusalle 1,5suuret leikkaukset, tahdistimen asennus, sydänlihasbiopsia,endoskopia ja siihen liittyvä biopsiaepiduraalianestesiaHarkitse leikkauspäivän aamuna INR-arvon tarkistamista jafraktioimattoman hepariini-infuusion tai pienimolekyylisenhepariinin profylaksin tarpeellisuutta.Jatka mahdollisesti aloitettua ihonalaista hepariinihoitoa 5–7vuorokauden ajan yhtä aikaa aloitetun varfariinihoidonkanssa ja kunnes INR on ollut hoitoalueella kahtena peräkkäisenäpäivänä. Suuren riskin potilailla (tekoläppä, sairastettuaivoembolia, toistuvat laskimotukokset, hiljattainenkeuhkoembolia) pienimolekyylistä hepariinia käytetäänhoitoannoksina. Hepariini voi kumuloitua, jos munuaistentoiminta heikentyy leikkauksen jälkeen. Annosta pienennetääntai antoväliä pidennetään verenvuototilanteessa.Aloita varfariinihoito ylläpitoannoksin pienen leikkauksenjälkeen leikkauspäivän iltana ja suuren leikkauksen jälkeensilloin, kun potilas alkaa saada ravintoa suun kautta. Harkitsekotiannosta pienempää varfariiniannosta suuren toimenpiteenjälkeen.eteiskorvake voidaan sulkea katetria käyttäen,avosydänleikkauksessa tai rintaontelonsisäisessätähystysleikkauksessa. Kaulavaltimoihin asennettaviasuodattimia tutkitaan.2331

LopuksiAivohalvauksen tehokkain estokeino on kuitenkinestää eteisvärinän ilmaantuminen. Hypertensionhyvä hoito ja sepelvaltimotaudin ilmenemismuotoihinjohtavan ateroskleroosin estäminenterveellisin elintavoin, ruokavaliolla ja tarvittaessalääkkein ovat tällöin avainasemassa. Joilmaantuneen eteisvärinän palauttaminen sinusrytmiinelektrofysiologisesti pienentää embolianvaaraa, eikä antikoagulaatiota yleensä tarvitaonnistuneen keuhkolaskimoiden ablaatiohoidonjälkeen (Oral ym. 2006).KirjallisuuttaBuresly K, Eisenberg MJ, Zhang X, Pilote L. Bleeding complications associatedwith combinations of aspirin, thienopyridine derivatives, andwarfarin in elderly patients following acute myocardial infarction.Arch Intern Med 2005;165:784–9.DeCaterina R, Husted S, Wallentin L, ym. Anticoagulants in heart disease:current status and perspectives. ESC position paper. Eur Heart J2007;28:880–913.Eteisvärinä [verkkoversio]. Käypä hoito ‐suositus. Suomalaisen LääkäriseuranDuodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettamatyöryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2005[päivitetty 16.11.2005]. www.kaypahoito.fiHart RG, Pearce LA, McBride R, Rothbart RM, Asinger RW. Factors associatedwith ischemic stroke during aspirin therapy in atrial fibrillation:analysis of 2012 participants in the SPAF I-III clinical trials.The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) Investigators.Stroke. 1999; 30:1223–9.Karjalainen PP, Porela P, Ylitalo A, ym. Safety and efficacy of combinedantiplatelet-warfarin therapy after coronary stenting. Eur HeartJ 2007;28:726–32.Oral H, Chugh A, Özaydin M, Good E, ym. Risk of thromboembolic eventsafter percutaneous left atrial radiofrequency ablation of atrialibrillation. Circulation 2006;114:759–65.Sconce E, Avery P, Wynne H, Kamall F. Vitamin K supplementation canimprove stability of anticoagulation for patients with unexplainedvariability in response to warfarin. Blood 2007;109:2419–23.White HD, Gruber M, Feyzin J, ym. Comparison of outcomes amongpatients randomized to warfarin therapy according to anticoagulantcontrol. Arch Intern Med 2007;167:239–45.MATTI HALINEN, dosentti, kardiologi, tulosalueen johtajamatti.halinen@kuh.fiKYS, konservatiivisten alojen tulosaluePL 1777, 70211 Kuopio