Kuntoutus-lehti 1/2011 - Kuntoutussäätiö

1Veijo NotkolaVeijo NotkolaKuntoutuksen oikea-aikaisuusedellyttää lainsäädännön kehittämistäHenna PalmunenMyötätunto työvälineenä hoivatyössäAnne MäättäTyökyvytön vai työtön?Marjo Hodju ja Kirsi RönkäElämänlanka-projekti luokuntoutuskurssimallia nuorille,joilla on neurologisia erityisvaikeuksiaAARNE YLINENAivojen kuntoutumisenneurobiologiset haasteetMAIJA TIRKKONEN, EEVA-LEENA RASIMUS JA SEIJA KEROTerveyden ja hyvinvoinnin kehitysASLAK-kursseillaMATTI TUUSAAmmatillisen kuntoutusprosessin tehostaminensähköisen asiakaskohtaisen tietojärjestelmänavullaVELI MATTI HEIKKILÄVajaakuntoisuuden yksilöllis-lääketieteellisenja sosiaalisen mallin vertailua

Kuntoutuksen oikeaaIKAISUUSedellyttäälainsäädännön kehittämistäPääkirjoitusVeijo NotkolaHelmikuussa tätä kirjoittaessa vaalit ovat vielä jonkun matkan päässä,mutta eri puolilla näkyy jo kannanottoja siitä, millainen tulevanhallitusohjelman pitäisi olla. Hallitusohjelmaan halutaan liittää uusisosiaali- ja terveyspalveluiden rahoitusjärjestelmä, jonka tärkeimpinätavoitteina on pidetty sosiaali- ja terveyspalveluiden integrointia,painopisteen siirtämistä peruspalveluihin ja avohoitoon, asiakkaidenvalinnanmahdollisuuksien lisäämistä, taloudellista kestävyyttä sekäalueellisen ja väestöryhmien välisen tasa-arvon lisäämistä.Kuntoutukseen ja sen kehittämiseen liittyy kysymyksiä, joissa painotuksetvoivat hyvin olla samantyyppisiä kuin edellä. Kuntoutuksenintegrointia ja tiedonkulkua eri järjestelmien välillä on tärkeää kehittää.Palveluita pitäisi siirtää kohti joustavampia avokuntoutusmuotojaja asiakkaiden valintamahdollisuuksia lisätä: alueellisuus ja alueellisetpalvelut ovat tärkeitä. Lisäksi kuntoutuksen rooli väestöryhmien terveyserojenkaventamisessa on merkittävä.Suomen kuntoutusjärjestelmän keskeinen ongelma on järjestelmänmonimutkaisuus ja se, että kokonaisvastuu kuntoutujasta hämärtyyhelposti. Kuntoutukseen käytetään paljon resursseja ja vaikka kuntoutuson vaikuttavaa, voisi järjestelmä toimia nykyistäkin tehokkaammin.Tavoitteena pitää olla, että kuntoutus on oikea-aikaista ja käynnistyyviivytyksettömästi kuntoutustarpeen toteamisesta. Kuntoutuksenvaikuttavuuden parantamiseksi ja asiakkaan pallottelun estämiseksion tarpeen täsmentää vastuutahojen työnjakoa ja näin vahvistaa asiakkaanasemaa.Kuntoutuksen oikea-aikaisuus edellyttää lainsäädännön kehittämistä.Lainsäädännössä tulisi määritellä viranomaisille velvoite enintäänkolmen viikon ajassa ratkaista, minkä järjestelmän vastuulle kuntoutustarpeenarviointi kuuluu. Kelan ammatillisen kuntoutuksen kriteereitäpitää täsmentää ja työkyvyttömyyden uhka poistaa lainsäädännöstä.Syy on yksinkertaisesti se, että työkyvyttömyyden uhka myöhentää javaikeuttaa kuntoutukseen pääsyä Kelan järjestelmässä. Kuntoutuksenhylkäysprosentit subjektiiviseen oikeuteen liittyen ovat liian korkeita.Harkinnanvaraiseen kuntoutukseen tulee aikaisempaa vaikeammassatilanteessa asiakkaita, koska pääsy esimerkiksi Kelan Tyk-kuntoutukseenon estynyt liian tiukkojen kriteereiden vuoksi. Työkyvyttömyydenuhka Kelan kuntoutuslainsäädännössä siis estää kuntoutuksen oikeaaikaisenkäynnistymisen, mikä näkyy korkeina Kelan hylkäysprosentteina.Henkilöllä on vika, vamma tai sairaus, mutta jonkun mielestä eityökyvyttömyyden uhkaa – ja kuntoutus ei siten käynnisty. On päätettävä,että ammatillisen kuntoutuksen myöntämisedellytyksiä koskevatsäännökset selkiytetään, jotta varmistetaan, että lainsäädäntö ei estäKuntoutus 1| 2011 3

tarkoituksenmukaisen ammatillisen kuntoutuksen toteuttamista. Tämäkoskee erityisesti kuntoutustarveselvitystä ja Tyk-kuntoutusta.Myös Kelan harkinnanvaraista kuntoutusta pitäisi paremmin ohjatasellaisten väestöryhmien tarpeisiin, joissa kuntoutuksen tarve on suuri.Tavoitteena täytyisi olla väestöryhmien välisten terveyserojen kaventaminen.Harkinnanvaraisen kuntoutuksen määrärahojen kasvu on ollutvarsin maltillista. Mielestäni olisi syytä miettiä summan kasvattamistaja sen ainakin osittaista suuntaamista sellaisten ammattiryhmien taiammattialojen tarpeisiin, joissa kuntoutuksen tarve on esimerkiksi työkyvyttömyyseläkkeillämitattuna keskimääräistä korkeampi.Vaikeavammaisten lääkinnällisessä kuntoutuksessa on myös kehittämistarpeita,jotka olisi syytä huomioida hallitusohjelmassa. Vammaisetuuksiinliittyvä kytkös pitää poistaa. Kuntoutuslain mukaankuntoutusta saa myöntää vain, jos korotettu vammaisetuus on voimassa.Tämän seurauksena etenevissä sairauksissa kuntoutus siirtyy liianmyöhäiseen ajankohtaan. On järjetöntä odottaa asiakkaan siirtymistäpyörätuoliin ennen kuin kuntoutus voidaan aloittaa.Sata-komitean tammikuussa 2009 julkaistuissa linjauksissa esitettiinvaikeavammaisten kuntoutuksen myöntämisikärajan nostamista67 vuoteen. Ikärajan nostaminen, lääkinnällisen kuntoutuksen kytköksenpoistaminen vammaisetuuksiin ja puolen vuoden pituistenkuntoutuspäätösten mahdollistaminen edellyttää Kelan kuntoutuslainmuuttamista. Kelan järjestämisvastuu pitää saman tien nostaa 68 vuoteen.Vaikeavammaisten kuntoutukseen liittyen Kelan lääkinnällistäkuntoutusta koskevaa lainsäädäntöä tulisi muuttaa siten, että jatkossakuntoutuspäätöksiä voitaisiin tehdä puolen vuoden ajaksi. Ehdotuspäätöksen vähimmäiskeston alentamiseen vuodesta puoleen vuoteenliittyy erityisesti tilanteisiin, joissa sairaus tai vamma aiheuttaa äkillisentyö- ja toimintakyvyn menetyksen. Näissä tilanteissa on useinvaikea arvioida toimintakyvyn, haitan ja kuntoutustarpeen ennustettapitkällä ajanjaksolla. Työ- ja toimintakyvyn palauttamiseksi on välttämätöntäjärjestää ajoissa riittävät kuntoutustoimenpiteet, koska varhainenkuntoutuksen aloittaminen vaikuttaa merkittävästi työkyvynpalauttamiseen ja itsenäiseen selviytymiseen.Kuntoutuksen monimuotoisuuteen ja -mutkaisuuteen liittyy se, ettäsähköinen tiedonkulku kaipaa parantamista terveydenhuollon ja Kelan,mutta myös muiden toimijoiden välillä, mukaan lukien työvoimahallintoja työeläkelaitokset, työterveyshuolto ja kuntoutuslaitokset. Lisäksikuntoutuksen tilastointi pitäisi saada ajan tasalle.On asiakkaan ja kuntouttajan etu, että tiedonkulku ja yhteistyö onsaumatonta kuntoutuksen kaikissa vaiheissa. Ei liene tarkoituksenmukaista,että kuntoutusprosessi pitää toistuvasti aloittaa alusta kysymällä,mitä kuntoutusta olette tähän mennessä saaneet tai mitä tavoitteitateillä on ollut aiemmissa kuntoutuksissa.Kuntoutus-lehti uudella ulkoasulla, ole hyvä!Halusimme lisää selkeyttä ja virtaviivaisuutta – sitä, että lehti on entistä luettavampija miellyttävämpi silmälle. Kiinnostuneena odotamme, mitä mieltä sinä olet uudestaulkoasusta. Palautteen voit lähettää toimitussihteerille: timo.korpela@kuntoutussaatio.fi4 Kuntoutus 1| 2011

Tieteellinen artikkeliHenna PalmunenMyötätunto työvälineenä hoivatyössäKuntoutusinterventio myötätuntostressin tunnistamiseksi jamyötätuntouupumuksen ehkäisemiseksiJohdantoHoivatyö on ihmissuhdetyötä, jota tehdäänmonen eri ammattiryhmän voimin, useissa eritoimintaympäristöissä, laajalle ja monimuotoisellekohdejoukolle. Hoivatyötä voidaantehdä esimerkiksi asiakkaan kotona, asumispalveluyksiköissätai laitosolosuhteissa. Asiakkaatvoivat kuulua moniin ikäluokkiin jahoivallinen tarve voi liittyä esimerkiksi fyysiseen,psyykkiseen ja sosiaaliseen toimintakykyyn.Hoivatyö voi sisältää esimerkiksi lääkinnällistä,toiminnallista, hoidollista, psyykkistäja sosiaalista työtä. Myös saattohoito käsitetäänhoivatyöksi.Hoivatyöntekijä käyttää ammattitaidon jatekniikan ohella työvälineenä omaa persoonaansa,ja työtehtävät vaativat työntekijältämonimuotoisia tunnetaitoja. Työ käsitteleeelämän filosofiseettisiä tasoja, ja voi olla hyvinkoskettavaa. Alalle hakeutuu usein auttamishaluisiaihmisiä, joita motivoi työn tarjoamatpsykososiaaliset ulottuvuudet. Toisaaltasamat seikat altistavat työntekijää myös henkiseenkuormitukseen. Empatiakyvyn kauttasyntyvä myötätunto, taito samaistua asiakkaantilanteeseen, saattaa herättää työntekijässäraskaita tuntemuksia. Hoivatyöntekijäkohtaa asiakas- ja potilastyössä voimakkaitaja järkyttäviäkin asioita, jotka saattavat ajankuluessa kasautua ja aiheuttaa kuormitustilan,jos niitä ei pääse riittävällä tasolla työstämäänja purkamaan. Pahimmillaan kuormitusvoi muuttua työkykyä ja psyykkistä terveyttäuhkaavaksi myötätuntouupumukseksi. Myötätuntouupumuson kuitenkin ehkäistävissäoleva ilmiö, ja siitä on mahdollisuus myöstäysin kuntoutua.Hoivatyön psyykkiset vaatimuksetMyös tutkimusten mukaan osa hoiva-alantyöstä on raskasta, sekä fyysisesti, että psyykkisestija sosiaalisesti. Eniten työperäistä henkistäkuormitusta koetaan sosiaali- ja terveysalalla(Elo, 2010). Työssä voi kohdata aggressiivisiaasiakkaita ja joutua esimerkiksi toimimaanasiakkaiden välisissä konfliktitilanteissatai asiakkaan kiinnipitotilanteissa. Työterveyslaitoksentutkimuksen mukaan sosiaali- jaterveyspalveluissa työskentelevistä joka neljäson joutunut väkivallan tai sen uhan kohteeksi(Salminen, 2010). Laitoksissa tapahtuvassavanhusten hoivatyössä väkivalta tai sen uhkakoskettanut on noin 30 prosenttia työntekijöistä(Kröger & Vuorensyrjä, 2008).Kröger, Leinonen ja Vuorensyrjä (2009)raportoivat laajan pohjoismaisen tutkimuksentuloksia hoivatyöstä. Ala todetaan epävarmemmaksityömarkkinaympäristöksi Suomessakuin muissa Pohjoismaissa, ja määräaikaisettyösuhteet ovat yleisempiä. Lisäksiasiakaspaine on Suomessa muita Pohjoismaitakovempi, ja työvuorokohtaisia asiakasmääriäon Suomessa enemmän. Työskentely on Suomessakeskittynyt laitoksiin ja asumispalveluyksiköihin.Toisaalta Kröger ym. korostavat,että hoivatyöhön kouluttaudutaan pidemminja ammattiin kiinnytään Suomessa voimak-Kuntoutus 1| 2011 5

kemukset vaikuttavat työntekijän alitajuntaanja mieleen. Tilaan liittyy kuormitukseen liittyvienajatusten torjunta ja altistavien tilanteidenvälttäminen sekä stressitila, sisäinenturtumus, kyynistyminen, ammatillisen itsetunnonheikkeneminen ja ihmissuhdeongelmatsekä työssä että yksityiselämässä. Nissinenmuistuttaa, että myötätuntouupumuksenero muuhun työperäiseen kuormitukseen onse, että se ei kohene lomilla tai vapaa-aikana,vaan tilanteeseen tarvitaan myös mielen jaihmissuhteiden hoitoa.Myötätuntouupumukseen vaikuttavatkuusi eri tekijää:- emotionaalinen altistus työssä- samaistuminen toisen ihmisen tunteisiinja tarpeisiin- kokemukset työtyytyväisyydestä- pitkittynyt työperäinen altistus ja omienkipupisteiden aktivoituminen- irrottautumistaidot työtilanteesta ja- työelämän ulkopuoliset raskaat asiat.(Nissinen, 2008).Eri tekijät voivat korostua eri aikoina janiiden merkitys ja vaikutus vaihdella, muttakaikki vaikuttavat myötätuntouupumuksessajollain tasolla. Esimerkiksi pelkät yksilöllisetseikat, eli työelämän ulkopuoliset raskaat asiatja omien kipupisteiden aktivoituminen, eivätriitä myötätuntouupumuksen perusteiksi,vaikka niillä on merkitystä.Myötätuntouupumus vastaa oireiltaantraumaperäistä stressireaktiota, sillä neurobiologiaja aivojen toiminta traumatisoitumisessaon samankaltainen liittymättä siihen,onko itse ollut suorassa traumaattisessa tapahtumassavai läpikäynyt sitä toisen ihmisenkautta (Rosenbloom, Pratt & Pearlman, 1999).Oireet vaikuttavat työntekijän itsetuntemukseen,maailmankuvaan, henkisyyteen, tunnetoleranssiin,sosiaalisiin suhteisiin, mielikuviinja muistiin (Pearlman, 1999). Työntekijänkatsontakanta kapenee ja voi ilmetä syyllisyydentunteita ja välinpitämättömyyttä itseä jaasiakkaita kohtaan (Munroe, Shay, Fisher, Makary,Rapperoport & Zimering, 1995).Hoitamaton myötätuntouupumus voi näkyäesimerkiksi työyhteisön keskinäisten välienkiristymisenä, sairauspoissaoloina sekätyöntekijän ennenaikaisena eläköitymisenä(Rotchild, 2006). Edmunds (2010: 191–197)on tehnyt tutkimuksen hoitajien parissa, käyttäensamaa seulaa kun tässä projektissa. Päätuloksenahän toteaa, että pitkät, yli 8-tuntisettyövuorot altistavat myötätuntouupumukselle.Myötätuntouupumusriskeinä toimivat Edmundsinmukaan hoitajan kokemukset siitä,etteivät omat yritykset tehdä työtä tuota toivottujatuloksia sekä riittämätön palautumisaikatyötehtävistä. Lisäksi esimerkiksi suuriasiakasmäärä, vaikeat asiakastapaukset, ylityötja ylimääräiset työvuorot altistivat oirehdinnalle.Hoitamattomana myötätuntouupumussaattaa johtaa vakaviin mielenterveyden pulmiinja työkyvyn alentumiseen (Stamm, 1999;Rudolph, Stamm & Stamm, 1997). Myötätuntouupumuson kuitenkin ehkäistävissä ja hoidettavissa(Rudolph ym., 1997). Tieto auttaatyöntekijää pysymään ammatillisesti tasapainossa,ja koulutus voi lisätä suojautumistaitoja.Sosiaalinen tuki, avoimuus ja asioiden käsittelyovat merkittävässä roolissa myötätuntouupumukseltasuojautumisessa. Tietoisuusitsestä, omien rajojen tunteminen ja oman dynamiikanhallitseminen ovat tärkeitä työkykyisyydenelementtejä ihmissuhdetyössä olevalle(Baker, 2005). Myötätuntouupumukseenon kehitetty kuntoutumisohjelma (AcceleratedRecovery Program ARP, ks. Gentry, Baranowsky& Dunning, 2002). Sen avulla on mahdollistasekä ehkäistä että hoitaa myötätuntouupumusta,ja ohjelman käytöstä on lupaaviatuloksia. Ohjelmaan liittyy viisi istuntoa, jasitä voidaan käyttää yksilö- ja ryhmätasoilla.Mallin vahvuus on siinä, että sen avullavoidaan myös suojautua tulevilta vaativiltatyötilanteilta sekä kehittää omaa psyykkistäjoustavuutta ja kestävyyttä. (Toivola, 2004.)Suomessa ei myötätuntouupumuksen kuntoutusmahdollisuuksiaole mallitettu laajemmin,ja tässä artikkelissa kuvattu interventioon tiettävästi ensimmäinen tutkimuksellinenkuntoutusmalli, jota on sovellettu myötätuntostressinkokemiseen ja myötätuntouupumuksenennaltaehkäisyyn hoivatyössä. Vaikkahoivatyöstä ja olosuhteista hoivatyössä ontuoretta, laajaa suomalaista tutkimustietoa, eiKuntoutus 1| 2011 7

myötätuntostressin ja myötätuntouupumuksenkenttää ole hoivatyön yhteydessä tutkittutarkemmin. Myöskään kansainvälistä tutkimustahoivatyön ja myötätuntouupumuksensuhteesta ei ollut löydettävissä, vaikka sairaalassatoteutettavan hoitotyön parista löytyimuutama tutkimus (esim. Edmunds 2010).Tutkimuksen tavoitteet jatutkimuskysymyksetEuroopan Sosiaalirahaston rahoittaman Työhyvinvointiaja kuntoutumista työssä mikrojapienyrityksissä -hankkeen tavoitteena olikehittää ja luoda hyviä käytäntöjä ja toimintamallejatyöhyvinvointijohtamiseen, työtoiminnansujuvuuden ja yksilötason työhyvinvoinninedistämiseen. Työskentely tapahtuikahdessa interventiotutkimuksessa, joissa sisältöja rytmi olivat samanlaiset, mutta varhaisemmassavaiheessa aloittaneet yrityksetaloittivat puoli vuotta aiemmin kuin myöhäisemmässävaiheessa aloittaneet. Hankkeenkokonaiskesto oli 2,5 vuotta, josta interventiovaiheenkesto kuusi kuukautta kummassakinvaiheessa. Mukana oli kymmenen erilaistapohjoiskarjalaista hoivatoimijaa; yhdeksänyksityistä yritystä ja yksi julkinen palveluntuottaja.Ensimmäisessä tutkimuksessa mukanaoli kuusi kohdeyritystä, toisessa tutkimuksessaneljä. Kaikki yritykset olivat alle kaksikymmentähenkilöä työllistäviä.Yritykset valikoituivat projektiin alan (hoiva-ala),yritysmuodon (mikro- tai pienyritys)sekä alueellisen sijoittumisen (Pohjois-Karjala)kautta. Yrittäjä sitoutui projektiin ja yhteisenätavoitteena oli se, että koko henkilökunta, yrittäjämukaan lukien, osallistuu projektitapaamisiin.Asiakaskunta yrityksissä oli monipuolistaja työ sisälsi vanhusten, mielenterveys- japäihdekuntoutujien sekä kehitysvammaistenkanssa tehtävää työtä. Valtaosassa yrityksistäasiakaskuntaan kuului henkilöitä useammastakohdejoukosta. Asiakkaat olivat pääsääntöisestiliikkuvia, osa voimakkaasti tuettavia, osahyvin itsenäisiä. Yritysten toiminta oli tehostettuapalveluasumista (ryhmä-/hoitokodit),kuntoutusta (kuntoutuskoti) ja avopalveluita.Työmuotoina olivat avustava ja kuntouttavahoitotyö sekä kodinhoidon työt.Projektin laajempana teoreettisena viitekehyksenätoimi kehittävän työntutkimuksenja toiminnan teorian lähestymistapa, joka onsovelluksena kuntoutustyössä laajalti käytetty.Toimintamallia rakennettiin työntekijän,työyhteisön ja yrittäjän näkökulmista moniammatillisenprojektitiimin ja erilaisten, yhteenlinkittyvien teemojen avuilla. Tavoitteenaoli pilotoida avomuotoisen kuntoutusprosessintoteutusta integroimalla se työn arkeentyöpaikalle ja tarjottuna koko työyhteisölle.Moniammatillisesti toteutettuja tapaamisia olijokaisessa kohdeyrityksessä 21 kertaa. Määräpiti sisällään analyysivaiheen viisi käyntiä,jossa kerättiin tietoa kyselyillä, haastatteluillaja fyysiseen kuntoon liittyvillä testauksilla,sekä sitä seuraavat yrittäjävalmennukset jakoko työyhteisön muutosvalmennukset, joitaoli yhteensä 16 kertaa jokaisessa yrityksessä.Työyhteisön muutosvalmennukset sisälsivättyöhyvinvoinnin, psyykkisen hyvinvoinnin japsyykkisen terveyden sekä fyysisen terveydenaiheita, sekä analyysivaiheen tutkimustulostenesittelyn.Muutosvalmennusten lopussa oli analyysivaiheessatehtyjen mittausten ja testien uusinta.Projektin päätteeksi pidettiin seminaari,johon kutsuttiin kaikki projektissa mukana olleettahot. Seminaari oli myös muulle yleisölleavoin, ja siellä esitettiin projektin kulku japrojektin tulokset sekä kokemukset projektinonnistumisesta.Psykologin pitämän osuuden (liite 1) tavoitteenaprojektissa oli tutkia ja käsitelläempatiakyvyn ja erityisesti myötätuntouupumuksenilmentymistä hoivatyössä. Lisäksitavoitteena oli rakentaa interventio myötätuntostressintunnistamiselle ja myötätuntouupumuksenehkäisemiselle sekä arvioidaintervention toimivuutta. Interventiovaiheentavoitteena oli lisätä kohdejoukon tietouttamyötätuntostressin oireista ja niiden tunnistamisesta,myötätuntouupumuksen tuottamistariskeistä, myötätuntouupumukselta suojautumisestasekä siitä toipumisesta. Lähestymistapanaoli voimavaratietoinen näkökulma sekäFigleyn (1999) ja Stammin (2005) teoreettinenviitekehys myötätuntouupumuksesta toi-8 Kuntoutus 1| 2011

sen tason traumana. Intervention osat nivottiinkehittävän työntutkimuksen malliin, jossatyötoiminta ymmärretään eri osien vuorovaikutuksellisenasuhteena ja näin rakennettiinyhteys myös muiden tapaamisten viitekehykseen.Persoonaa ja myötätuntoa käsiteltiin kehittäväntyöntutkimuksen viitekehyksestä sekäyksilön ominaisuutena että työvälineenä,myötätuntostressiä, myötätuntouupumusta jamyötätuntotyytyväisyyttä puolestaan työtoiminnanyhtenä tuloksena.Tutkimuksessa tarkasteltiin hoivatyöntekijöidenpsyykkistä työssäjaksamista ProQOLseulanavulla. Tutkimuksessa haluttiin selvittäähoivatyöntekijöiden kokemaa myötätuntotyytyväisyys-,burnout- ja myötätuntouupumustasoaverrattuna seulan normiaineistonmukaisiin tasoihin. Kohdejoukkoon kuuluvienei arvioitu olevan kohonneessa riskissä myötätuntouupumukseen,vaan tulosten oletettiinheijastelevan ihmissuhdetyön normaalia tasoa.Osallistujat eivät siis valikoituneet tutkimukseenkohonneen myötätuntouupumusriskinmukaan, vaan he osallistuivat interventioonosana laajempaa työhyvinvointihanketta.Tutkimuskysymykseksi asetettiin, tapahtuukomyötätuntouupumuspisteissä vähenemistäintervention aikana. Olettamus oli se, ettäintervention vaikutus näkyisi vähentyneenämyötätuntouupumuspistemääränä loppumittauksessa.Taustatiedoissa esitettyjen kysymysten avullapyrittiin luonnehtimaan ryhmän yleistä tilannettatyön psyykkisen kuormittavuuden suhteen.Nämä kysymykset käsittelivät henkisestikuormittavien tapahtumien määrää ja omaapsyykkistä työkykyä. Loppumittauksen yhteydessätiedusteltiin projektin aikana tapahtunuttamuutosta psyykkisessä työkyvyssä.OsallistujatTutkimukseen osallistui kaikista yrityksistäprojektin alkuvaiheessa voimassaolevissa työsuhteissaoleva henkilöstö ja yrittäjät. Hankkeeseenosallistuneita henkilöitä kirjattiin yhteensä99 henkilöä, mutta heistä alkumittauksentäytti 82 henkilöä. Ensimmäisessä tutkimuksenosallistujat tulivat kuudesta työyhteisöstä:alkumittauksen täyttäneitä oli 52, joista51 osallistui myös loppumittaukseen. Toisessatutkimuksessa osallistuvat tulivat neljästätyöyhteisöstä: alkumittauksen täyttäneitä oli30, joista 29 osallistui myös loppumittaukseen.Yhteensä alkumittaukseen siis osallistui82 henkilöä ja loppumittauksiin 80 henkilöä.Tilaisuuksiin oli mahdollista osallistua työarjensallimissa puitteissa. Lähtökohtaisesti yrittäjäja koko henkilöstö osallistuivat tilanteisiinmuutamia sairauspoissaoloja, lomapäiviä jayövuoron jälkeisiä palautumispäiviä lukuunottamatta. Tilaisuudet järjestettiin joko työpaikoillatai yrittäjän organisoimissa tiloissa,lähellä työpaikkaa. Näin mahdollistettiin osallistujienarkityön sujuminen ja helppo irrottautuminentyöstä. Myös ne työntekijät, jotkaaloittivat työsuhteensa projektin ollessa käynnissä,mutta ennen psykologin osuuksia, saivatmahdollisuuden täyttää esitiedot, alkumittausja osallistua interventiovaiheeseen. Esitietojasaatiin yhteensä 89 osallistujalta.Osallistuneista alle 25-vuotiaita oli vainkaksi henkilöä. Ikäryhmään 26–39 vuottakuului noin 30 % vastaajista ja yli 40-vuotiaitaoli lähes 69 %. Naisia oli vastanneista85, miehiä vain neljä. Vastaajien oman arvionmukaan 73 %:lla koulutus vastasi täysintyönkuvaa, 13 % ilmoitti, että koulutus eitäysin vastaa työnkuvaa, ja noin 10 %, ettäei ole kouluttautunut alalle. Täydennyskoulutustatyöhönsä oli saanut noin 30 % vastaajista.Tuoreita alalle työllistyneitä (työkokemusta1–3 vuotta) oli noin 16 % vastaajista,ja saman verran oli työskennellyt alalla 4–6vuotta. Enin osa vastaajista, eli yli 44 %, olityöskennellyt alalla jo pidempään, 7–18 vuotta.Varsin kokeneita, alalla 19–30 vuotta olleitaoli lähes 13 %. Alalla pisimpään, 31–40vuotta toimineita, oli noin 10 %.Myötätuntouupumuksen mittausvälineMenetelminä käytettiin ”Ammatillista elämänlaatuseulaa”(The Professional Quality ofLife Scale, ProQOL R-IV, Stamm 2005). Seulaon tarkoitettu ihmissuhdetyössä toimiville, jasen avulla voidaan mitata kolmea ulottuvuutta:myötätuntotyytyväisyyttä, burnoutia sekäKuntoutus 1| 2011 9

myötätuntouupumusta. Ensimmäinen myötätuntouupumustestiilmestyi vuonna 1995,ja englanninkielisissä maissa käytössä on tällähetkellä testin viides versio, the ProQOL 5(Stamm, 2009). Nyt toteutetussa mittauksessakäytettiin seulan neljättä versiota. Seulaoli osallistuvan psykologin toimesta aiemminkäännetty ja esitestattu (Palmunen & Ruuska,2007). ProQOL-seulan yhteydessä osallistujiltakysyttiin monipuolisesti taustatietoja.ProQOL on Likert-asteikkoinen kysely, jokamittaa kolmea ulottuvuutta, joiden pisteitäei lasketa yhteen, vaan tarkastellaan erikseen.Ulottuvuuksien kysymykset ovat kyselylomakkeessasekaisin. ProQOL-seulan pisteitysohjeetlöytyvät käsikirjasta. Pienin arvoon 0 (ei/en koskaan), ja suurin arvo on 5(erittäin usein). Minimipistemäärä jokaisessaulottuvuudessa on nolla, maksimipistemäärä50. Seulan validiteetti on korkeaksi havaittu.Ulottuvuuksien väliset korrelaatiot eivät olemerkitseviä, ja vain muutaman prosentin laajuistapäällekkäisyyttä eri osa-alueiden välilläon raportoitu. Sisäinen yhdenmukaisuus ontutkimusten mukaan kaikilla kolmella ulottuvuudellaerinomainen (Stamm, 2005). Valmiissaseulassa on sen käyttöä koskevat ohjeetja kuvaus siitä, kuinka seula voidaan täsmentääkohdejoukon terminologiaan. Seulan voiladata osoitteesta www.proqol.org, kohdastaProQOL Measure. Lisäksi samasta lähteestä onladattavissa seulalle käsikirja. Käsikirjassa onannettu myös seulan ulottuvuuksien jakaumat,reliabiliteetit ja validiteetit sekä raja-arvotsekä muut psykometriset tiedot.Myötätuntotyytyväisyys-asteikko mittaa,kuinka paljon henkilö kokee tyytyväisyyttätaidoistaan tehdä työtään hyvin. Se liittyy sosiaaliseenkanssakäymiseen ja näkyy esimerkiksimyönteisenä suhtautumisena työtovereihinja omiin taitoihin auttaa työyhteisöä taijopa yhteiskuntaa työn kautta. Korkea tulosheijastelee työtehokkuutta ja tyytyväisyyttä.Burnout-asteikko mittaa toivottomuuden tuntemuksiaja kykyä työskennellä tehokkaasti.Oireet alkavat usein vähitellen ja yrityksettehdä työtä eivät tuota toivottua tulosta.Työmäärä voi olla suuri ja yhteisöllinen tukiheikko. Korkea pistemäärä tässä asteikossa ilmaiseesuurta uupumusriskiä. Myötätuntouupumus-asteikkomittaa toisen asteen altistustastressaaville tapahtumille. Oireiden alku voiolla liitännäinen tiettyyn tilanteeseen. Oireinasaattavat olla erilaiset pelkotilat, univaikeudet,mieleentunkeutuvat muistikuvat traumatisoivastatilanteesta tai välttämiskäyttäytyminensuhteessa asioihin, jotka muistuttavat tapahtuneesta.Korkea pistemäärä tässä asteikossaheijastaa korkeaa toisen tason traumatisoitumisriskiäsekä suurta myötätuntouupumusriskiä.TuloksetHenkinen työkyky ja psyykkisestiraskaat tilanteet työssäOsallistuneista lähes joka neljäs ilmoitti kohtaavansapsyykkisesti raskaita tilanteita työssäusein (4 %) tai melko usein (20 %). Psyykkisestiraskaita tilanteita työssään kohtalaisenmäärän kohtasi 36 %. Harvoin psyykkisestiraskaita tilanteita työssään kohtaavia oli joukostanoin 36 % , ja noin viisi prosenttia ilmoittiettä ei lankaan kohtaa työssä psyykkisestiraskaita tilanteita. Henkisen työkykynsäerittäin hyväksi koki viidennes vastaajista (21%) ja melko hyväksi noin 65 %. Kohtalaiseksihenkisen työkykynsä koki lähes 12 % vastaajista,melko huonoksi henkisen työkykynsätunsi vain yksi henkilö.Itsearviointien perusteella voidaan päätellä,että vaikka osa vastaajista kohtasi verratenusein psyykkisesti raskaita tilanteita työssään,koki valtaosa henkisen työkykynsä vähintäänkinkohtalaisen hyväksi.ProQOL-seulan tuloksetProQOL-seulan asteikoille laskettiin niidensisäistä johdonmukaisuutta ilmaisevat Cronbachinalfa –reliabiliteettikertoimet. Myötätuntotyytyväisyyden(0.87) ja myötätuntouupumuksen(0.83) arvot olivat korkeita, kuntaas Burnout-asteikon (0.58) reliabiliteetti jäialhaisemmaksi.Ensimmäisen tutkimuksen ja toisen tutkimuksenalkumittauksia verrattiin toisiinsat-testillä. Havaittiin, etteivät tutkimusryhmät10 Kuntoutus 1| 2011

eronneet toisistaan myötätuntotyytyväisyyden( t(80) = 0.96, p> 0.10), burnoutin (t(80)=-1.66, p> 0.10) eikä myötätuntouupumuksen(t(80) = -0.05, p> 0.10) suhteen. Näin ollenryhmät voitiin yhdistää seuraavissa tarkasteluissa.Stamm (2009) selventää, että seulaa onparasta tulkita jatkumona, ei niinkään rajaarvojakatsomalla. Hän selventää, että rajaarvoton kuitenkin määritelty siten, että alinneljännes sisältää alimmat 25% vastauksista,keskitaso seuraavat 50% vastauksista ja ylinneljännes 25 % ylimmistä vastauksista. Näinollen alapersentiili on 25 ja yläpersentiili 75.Tällä laskentakaavalla tarkasteltiin myös nytkerättyjen vastausten jakauma.Myötätuntotyytyväisyysasteikon keskiarvooli samankaltainen kuin Stammin alkuperäisaineiston,eli noin 37 pistettä, keskihajontanoin kuusi. Hoiva-alan myötätuntotyytyväisyydenalimman neljänneksen ylärajaksimäärittyi 32, ja ylimmän neljänneksen alarajaksipuolestaan 40, kun taas Stammin (2005)tuloksissa rajat olivat 33 ja 42. Suomalaisessahoiva-alan aineistossa raja-arvot alarajallavastasivat yhdysvaltalaista tutkimusta, ylärajaoli puolestaan hieman matalampi. Toisin sanoenkuormitustila (niukka tyytyväisyys) onsamalla tasolla kuin ProQOL-käsikirjan ilmoittamassayhdysvaltalaisessa vertaisaineistossa.Burnout-asteikon keskiarvo oli noin 19,keskihajonta noin 5. Stammin tilastoissa keskiarvotuloson 22, keskihajonta noin seitsemän.Alimman neljänneksen alarajaksi muodostuihoiva-alalla 15 ja ylemmän neljänneksenalarajaksi 22. Stammilla vastaavat rajatolivat 18 ja 22. Hoiva-alan aineistossa alinraja-arvo normaalitulokseen on Stammin tutkimuksiamatalampi, mutta yläarvo on kuitenkinsamankaltainen Stammin tilastojen kanssa.Toisin sanoen jälleen kuormitustila (korkeaburnout) on samalla tasolla kuin ProQOL-käsikirjassaraportoidussa aineistossa.Myötätuntouupumuksen asteikon keskiarvooli, 12 kun Stammin vastaava oli 13. Hajontahoiva-alan tuloksissa oli noin 6, samakuin Stammin raportoima. Alimman neljänneksenyläraja oli 8 ja ylimmän neljänneksenalaraja 15. Stammin raportoimat tasot ovat 8ja 17. Näin ollen tulokset olivat alarajalla samankaltaiset,ylärajalla hoiva-alan tulos olimatalampi kuin Stammin raportoima. Toisinsanoen ProQOL-käsikirjassa annettu yhdysvaltalainenyläraja sallii hieman korkeammankuormittumisen kuin suomalainen verrokki.MuutoksetRyhmän alkumittausten ja loppumittaustenkeskiarvojen eroa mitattiin pareittaisen t-testienavulla. Myötätuntotyytyväisyydessä eialku- ja loppumittauksissa ollut eroa (t(71)= 0.90, p > 0.10), ei myöskään burnout-tuntemuksissaalku- ja loppumittausten välillä(t(71) = 0.49, p > 0.10). Sen sijaan myötätuntouupumuksenalku- ja loppumittauksissa olitilastollisesti erittäin merkitsevä ero: t(71) =5.88, p< 0.001.Vastaajista yli 23 % (N=20) raportoi henkisentyökykynsä kohentuneen projektin aikana.Henkinen työkyky pysyi ennallaansuurimmalla osalla, eli lähes 65 %:lla (N=56).Kaksi henkilöä ilmoitti henkisen työkykynsäheikentyneen projektin aikana, ja yhdeksältäei saatu vastausta projektin aikana tapahtuneeseenmuutokseen.Taulukko 1. ProQOL-seulan asteikkojen keskiarvot ja -hajonnat alku- ja loppumittauksessaMyötätuntotyytyväisyys Burnout Myötätuntouupumusalku loppu alku loppu alku loppuMinimi-maksimi 18–47 12–48 9–30 5–30 2–36 1–21Keskihajonta 5,9 6,4 4,7 4,4 6,2 5,1Keskiarvo 37 36 19 18 12 10Kuntoutus 1| 2011 11

Johtopäätökset ja pohdintaLähtökohtaisesti tulokset olivat keskimääräisestikeskitasolla. Raja-arvot mukailivat selvästialkuperäisiä raja-arvoja ja olivat hyvinsamankaltaiset kaikilla mitatuilla osa-alueilla.Tutkimuskysymykseen voidaan vastata, ettäloppumittauksen tulos myötätuntouupumuksessaoli tilastollisesti merkitsevällä tasollapienempi kuin ensimmäisessä mittauksessa.Osallistujat itse raportoivat henkisen työkykynsäjoko kohentuneen tai pysyneen ennallaanintervention aikana.Suurin osa osallistujista ilmoitti kohtaavansapsyykkisesti haasteellisia työtilanteitatyössään. Tämä noudattelee työterveyslaitoksentilastoja tilanteesta sosiaali- ja terveysalalla,sillä ihmissuhdetyöhön sisältyy psyykkisestivaativia työtilanteita. Enemmistö osallistujistakoki valmiutensa kohdata työperäisiähenkisiä haasteita melko hyväksi tai hyväksi,ja saavutetut keskitasoiset tulokset myötätuntotyytyväisyydessävastaavat hoiva-alan tutkimuksiaihmisten korkeasta sitoutuneisuudestaja motivoitumisesta työhön. Voidaansiis todeta, että vaikka hoivatyö tarjoaa moniapsykososiaalisia haasteita, on työntekijöidenitsearvioitu kyky vastata niihin hyvä.Voidaan myös olettaa, että haasteet motivoivathoivatyöntekijää työhön. Myönteinen löydösoli myös se, että vain yksittäiset henkilötraportoivat henkisen työkyvyn heikkenemistäprojektin aikana, tai heikkoa henkistä työkykyäprojektin alussa.ProQOL-seulan toimivuutta on arvioitulukuisissa kansainvälisissä tutkimuksissa. Ylituhannen liitännäisen tutkimuksen tiedot onsaatavilla Stammin marraskuussa 2010 kokoamanaosoitteesta www.proqol.org/uploads/costs_of_caring_bib_11-2010.pdf.Jokseenkinyllättäen nyt tehdyssä mittauksessaburnout-tuntemukset eivät saavuttaneet korkeaareliabiliteettiarvoa, kuten myötätuntotyytyväisyysja myötätuntouupumus. Tämäon havaittavissa myös verrattaessa burnouttuloksiaensimmäisessä ja toisessa mittauksessaaiempiin mittaustuloksiin. Hajonta pysyinyt tehdyssä tutkimuksessa tiiviimminkeskitason ympärillä, ja varianssia oli vähän.Burnout-tuntemusten väliset tilastolliset erotensimmäisessä ja toisessa mittauksessa olivatvain marginaalisia. Reliabiliteettitason tarkempianalysointi olisi merkityksellistä jatkotutkimuksissa.Suomalaisten tulosten tarkempipsykometrinen arviointi, eri ammattialojenvälinen vertailu ja laajempi vertailuamerikkalaiseen normijoukkoon ovat jatkossavälttämättömät seulan tarkemman arvioinninsaamiseksi.Hyvin tärkeä löydös nyt tehdyssä tutkimuksessaoli se, että myötätuntouupumuspisteetvähenivät tilastollisesti merkitsevällätasolla intervention aikana. Lisäksi henkisessätyökyvyssä raportoi kohennusta jopa neljännesosallistujista. Muissa mitatuissa osaalueissa(burnout ja myötätuntotyytyväisyys)ei tapahtunut samankaltaista muutosta, eikäniiden teemoja nostettu esiin psykologin vetämässäinterventiossa. Voidaan olettaa, ettäpsykologivetoisen intervention sisällöllä jamyötätuntouupumuspisteiden laskemisella olijonkintasoinen yhteys. Jo hyvinkin pieni kuntoutuksellineninterventio, kuten kolme käyntikertaayrityksessä, voi olla riittävä määrämyötätuntostressin ja myötätuntouupumuksenehkäisystä tiedottamiseen. Näin pienimittaiseeninterventioon tarvitaan lähtökohdaksise, että työyhteisö on toimintakykyinen, eikätyöyhteisön tilanne ole akuutissa kriisitilassa.Tämä kannattaa kartoittaa vähintään yrittäjäähaastatellen, mieluiten myös koko työyhteisöäkuullen. Jotta nämä päätelmät voidaanvahvistaa, on jatkotutkimuksessa syytä ottaamukaan kontrolliryhmä.On tärkeää muistaa, että psykologin osuusoli vain pieni osa koko projektista. Tuloksetheijastelevat koko projektin vaikutusta, ja yhtäosa-aluetta ei voi korostaa yli muiden. Projektinyleisenä tavoitteena oli sekä yrittäjänettä henkilöstön työn ja työhyvinvoinnin kehittäminentyöhyvinvointijohtamisen uusienkäytäntöjen ja arjen sujuvuuden lisäämisenkautta, ja näiden tavoitteiden käsittely saattoivähentää työperäistä emotionaalista kuormitusta.Projektin vahvuutena voidaan nähdäkoko työyhteisön ja yrittäjän nivominen prosessiin.Projekti vei kuntoutustoiminnan lähellekohdetta eli työyhteisöön, jolloin työar-12 Kuntoutus 1| 2011

jen sujuminen sekä sen peilaaminen tilanteissaoli tehokasta. Projektin aikana myös muistaalueista, kuten työhyvinvoinnista ja terveyteenliittyvistä seikoista kerättiin laajalti materiaalia,jota voisi hyödyntää jatkossa. Projektinmoniammatillinen ote ja aihealueidenlaajuus mahdollistaa jatkotutkimukset useallaeri osa-alueella, ei vain psykologivetoisessaosiossa tai myötätuntouupumusteeman ympärillä.Tutkimukset projektin tuloksista esimerkiksikehittävän työntutkimuksen ja toiminnanteorian näkökulmista olisivat erittäinhyödyllisiä sekä hoiva-alan näkökulmasta ettäkuntoutuspalveluiden kehittämisen kannalta.Yrityksissä oli menossa lukuisia prosessejaprojektin aikana. Näitä muutoksia olivat esimerkiksiasiakaskunnan muutos, sukupolvenvaihdos, henkilöstömäärän tarpeen muuttuminenja henkilöstön koulutus muiden projektientiimoilta. Osallistujat kokivat projektintoisaalta antoisana, toisaalta kuormittavana,sillä tapaamisia oli runsaasti ja arkityötä pitijärjestellä tapaamisten ajaksi. Lisäksi oli väistämätöntä,että osa osallistujista saapui tapaamisiinvapaapäivänä. Tapaamisten väliinsijoittui työperäisen materiaalin kerääminenja kirjaaminen, joka toisaalta nivoi aihepiiriävieläkin tiiviimmin arkeen, toisaalta työllistityöntekijöitä perustyön ohella. Yrityskohtaisetmuutosprosessit ovat voineet olla osaltaanvaikuttamassa tulostason muutoksiin. Projektikykeni tarjoamaan tuen joidenkin yritystenmuutosvaiheeseen, toisissa se ehkä kuormittivoimavaroja. Muutamissa yrityksissä toimintajatkui vielä projektin päättymisen jälkeentyönohjauksena.Johtopäätöksenä voidaan todeta, että työnsynnyttämistä tunteista on merkityksellistäkeskustella työyhteisössä. Empatiakyvynja myötätunnon käyttö työssä tuottaa sekätyytyväisyyttä että kuormitusta. Nyt tehdyssätutkimuksessa tulokset olivat myötätuntouupumuksessakeskitasoiset, kuten oletettiin.ProQOL-seulan tulosten näkökulmasta voidaankuitenkin olettaa, että myötätuntouupumusteemaanliittyvän intervention käytöstäon hyötyä hoiva-alalla, sillä taso vähenitilastollisesti merkitsevästi. Psyykkiseen kuormittavuuteenja työn koskettavuuteen liittyvientabujen murtaminen avoimella keskustelullaja hyväksyvällä otteella on tärkeää. Näinvoidaan lisätä luottamusta omaan ammatillisuuteen,yhteisöllisyyteen ja puheeksi ottamisentärkeyteen. On olennaista ymmärtää, ettävaikka myötätuntostressi on hoivatyöntekijälletyön yksi sivutuote, on purkautumattomanja kasautuvan myötätuntostressin seurauksen,vakavan myötätuntouupumuksen oireet erittäinhaitallisia sekä yksilötasolla että yhteisötasolla.Seuraava kehitysaskel myötätuntouupumuksenkuntoutusmallin luomisessa olisi nyttehdyn intervention ja ARP-mallin sisältöjenvertailu ja sovellukset suomalaiseen työympäristöön.Nyt tehdyn intervention tuloksetovat lupaavia. Lisätutkimukset interventiostaja mahdollisesti täsmennetyn, riskissä olevankohdejoukon valikoituminen kohdejoukoksiovat tärkeitä, jotta vaikuttavuutta voidaan tarkemminarvioida. Lisäksi valikoituneelle kohdejoukolleolisi merkityksellistä kehittää nyttehtyä kolmea interventiotapaamista pidempimyötätuntouupumuksen vähentämiseen tähtääväkuntoutusprosessi, kuten Figleyn (1999)mallissa on. Tällä hetkellä myötätuntouupumusteemaaon sisällytetty prosessinomaisestiVerve Liperissä Tyk- ja Aslak-muotoisiinkuntoutuksiin ihmissuhdetyön, kuten esimerkiksiopettajien, kehitysvammatyöntekijöiden,koulunkäyntiavustajien, hoivatyöntekijöidenja hoivayrittäjien sekä sosiaalityöntekijöidenkursseilla sekä elämänhallinta-tyyppisen kuntoutuksen(elämänhallinta-Tules, ihmissuhdetyöntekijät)palveluissa. Alku- ja loppumittaustenerot antavat viitettä aiheen merkityksellisyydestä,sen puhumisen tärkeydestä jatietouden levittämisen tehokkuudesta.Keskustelukulttuuri työperäisen psykososiaalisenkuormittumisen ja työperäistentunteiden kokemisen saralla on hitaasti avautumassa.Psykologit ammattikuntana ja psykologinenymmärrys työn yksilöllisistä ja yhteisöllisistävaikutuksista ovat siirtyneet myöskuntoutuksen, työterveyshuollon, työnohjauksenja työhyvinvoinnin kentille. Auttamistyönkoskettavuuden julkituonti hoivatyöntyöyhteisöissä on edelleen tabuluontoinenasia, ja työntekijät kuvasivat, että tunteidenKuntoutus 1| 2011 13

kokeminen käsitetään helposti epäammattimaiseksija merkiksi luonteen heikkoudesta.Näitä asioita kyettiin intervention avulla purkamaan.Myötätuntostressi ja myötätuntouupumusovat hoiva-alalla edelleen tuntemattomiatermejä, eikä työyhteisöissä ollut niistäkeskusteltu. Tämän projektin avulla psykologityösaatiin vietyä työyhteisöön ja tuotuaesiin psykologinen näkökulma ihmissuhdetyönvaikutuksista työntekijään. Tilanteissakannustettiin avoimuuteen, kokemusten läpikäyntiinja työyhteisön vuorovaikutukseen.Työnohjauksen ja yhteisen jakamisen rooliakorostettiin. Nähtävillä oli se, kuinka työntekijätinnostuivat avautumaan, puhumaan jaläpikäymään työperäisiä tuntemuksia ja asiakkaidenheissä herättämiä tunteita. Työyhteisönsosiaaliset suhteet vankistuivat harjoitusten,keskustelujen ja luottamuksen osoittamisenkautta (liite 1). Osallistujat totesivat, ettämyötätuntostressin ja myötätuntouupumusriskinoivaltaminen, hyväksyminen ja aktiivinenennakointi ovat erittäin tärkeitä psyykkisentyökyvyn ja työhyvinvoinnin ylläpitäjiä.TiivistelmäTutkittavat osallistuivat Euroopan Sosiaalirahastonrahoittamaan, Pohjois-Karjalan elinkeino-,liikenne- ja ympäristökeskuksen valvomaanja Verve Liperin toteuttamaan hoivaprojektiin,jossa käsiteltiin työhyvinvointia,työkykyä ja johtamista hoiva-alan mikro-ja pienyrityksissä. Tässä raportoitu tutkimuskeskittyi hankkeen psykologivetoiseenosioon. Tutkimuksen tarkoitus oli arvioidahoivatyöntekijän myötätuntoisuuden ilmentymäätyössä. Painopiste oli myötätuntouupumuksentutkimisessa, kolmivaiheisen interventioprosessinkehittämisessä ja interventiontoimivuuden arvioinnissa. Tutkittavilta (N=82) kerättiin ennen ammatillinen elämänlaatuseula(ProQOL-R IV) sekä projektin alussaettä sen päätyttyä. Näiden keräysten väliinsijoittui interventio-osuus. Tutkittavien ei oletettuolevan myötätuntouupuneita, vaan tulostenoletettiin olevan normaalitasoisia. Tuloksetpysyivät normaalitasoisina myötätuntotyytyväisyydessäja burnoutissa eikä niissätapahtunut ollut merkitsevää muutosta projektinaikana. Myös myötätuntouupumus pysyinormaalitasoisena, mutta pieneni silti merkitsevällätasolla. Voidaan olettaa, että muutoksetolisivat olleet vieläkin suurempia, joskohdejoukko olisi valikoitunut interventioonmyötätuntouupumusriskin määrittelemänä.Lisäksi esitetään, että lyhyehköllä, myötätuntouupumustematiikkaankeskittyvällä interventiollaon kuormituksen psyykkisiä oireitaehkäisevä, palautumista edistävä ja toipumistakohentava vaikutus.AbstractThe subjects participated in a care work project,which was organised by Verve Liperi andfunded by the European Union Social Fund.The project concentrated on the work welfare,work health and work administration methodson the small-scale or micro sized care workcompanies. The results reported here includeonly a small section of the project, and theresults concentrate on the intervention conductedby the psychologist of the project. Theaim of this part of the project was to examinethe appearance of the compassion and empatheticresponse to the clients among care workers.The emphasis of the intervention was onthe research on the appearance of compassionfatigue (CF) among the participants. Further,it included conducting a three-step-interventionmodel for the CF. An evaluation of theintervention was done at the end. The subjects(N=82) completed the Professional Quality ofLife Scale (ProQOL, Stamm 2005) before andafter the intervention. The subjects were notexpected to score high on compassion fatigue,since they were selected to the project on otherbasis. They were expected to show averageresults on all three levels of ProQOL: compassionsatisfaction, burnout and compassionfatigue. All averages were found to be on anormal level, at the beginning and at the endof the project. However, there was a significantdecrease in the compassion fatigue-resultat the final measure. One could assume thatthe decrease would have been even greater, ifthe subjects were selected to the project on the14 Kuntoutus 1| 2011

asis of compassion fatigue risk. As conclusion,a brief, compassion fatigue-centred rehabilitationcan ease work-related psychologicalburden, compassion fatigue and enhance wellbeing and recovery.KiitoksetKiitokset ESR-projektin hoivayritysten esihenkilöille,ja muulle henkilökunnalle osallistumisestatutkimukseen. Lisäksi kiitos kuuluuVerve Liperille, ja erityisesti projektista vastanneelletyöryhmälle sekä kirjoitusprosessiaohjanneelle professori Hannu Rädylle (Itä-Suomen yliopisto, kasvatustieteiden ja psykologianosasto)PsM, KtM Henna Palmunen toimii psykologianjatko-opiskelijana Itä-Suomen yliopistonfilosofisen tiedekunnan kasvatustieteiden japsykologian osastolla.LähteetBaker, E.K. (2005). Työvälineenä Oma Persoona.Helsinki: Edita.Edmunds, M.W. (2010) Caring too Much: CompassionFatigue in Nursing. Appl Nurs Res. 2010;23:191-197 luettu 7.12.2010 internetosoitteessa http://www.medscape.com/viewarticle/732211Elo, A-L. (2010) julkaisussa Perkiö-Mäkelä M, HirvonenM, Elo A-L ym. Työ ja terveys -haastattelututkimus2009. Työterveyslaitos. Helsinki. Luettu23.8.2010 internetosoitteessa http://www.ttl.fi/fi/verkkokirjat/tyo_ja_terveys_suomessa/Documents/tyo_ja_terveys_haastattelututkimus_2009.pdfFigley, C.R. (1999). Compassion Fatigue: Toward a NewUnderstanding of the Costs of Caring. TeoksessaB.H. Stamm, (Ed), Secondary Traumatic Stress.Self-Care Issues for Clinicians, Researchers andEducators. (2nd Edition). Baltimore: Sidran PressGentry, J.E., Baranowsky, A.B. & Dunning, K. (2002).teoksessa Figley, C. (ed.). Treating CompassionFatigue. New York: Brunner-Routledge.Korkeila, J. (2009). Psykoosin Evoluutio. Duodecim125(18):2009-15. Luettu 7.2.2011 internetosoitteessahttp://www.duodecimlehti.fi/web/guest/uusinnumero?p_p_id=dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku&p_p_action=1&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&doAsUserId=luvzlvkoapes&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku__spage=%2Fportlet_action%2Fdlehtihakuartikkeli%2Fviewarticle%2Faction&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku_tunnus=duo98313&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku_p_frompage=uusinnumero#s4Kröger, T. & Vuorensyrjä M (2008). Suomalainen hoivatyöpohjoismaisessa vertailussa. Yhteiskuntapolitiikka.73(2008): 3, 250-266. Luettu 6.10.2010 internetosoitteessahttp://www.stakes.fi/yp/2008/3/kroger.pdfKröger, T., Leinonen, A. & Vuorensyrjä, M. (2009).Hoivan Tekijät. Suomalainen Hoivatyö PohjoismaisessaTarkastelussa. Jyväskylän Yliopisto. Sosiaalityönjulkaisusarja 6. Luettu 25.11.2010 internetosoitteessa:http://www.tsr.fi/tsarchive/files/TietokantaTutkittu/2006/106110Loppuraportti.pdfKåver, A. & Nilsonne, Å. (2008). Toimiva Yhteys. Myötätuntoja Hyväksyntä Ihmissuhteissa. Helsinki.Edita.Molander, G. (2009). Matka Mullan Alle – KuolematyöntekijöidenArki. Helsinki. Työterveyslaitos.Munroe, J.F., Shay, J., Fisher, L, Makary, C., Rapperport,K. & Zimering R. (1995) Preventing CompassionFatigue: A Team Treatment Model. teoksessaFigley, C. (ed.). Compassion Fatigue. Copingwith Secondary Traumatic Stress Disorder in ThoseWho Treat the Traumatized. New York: Brunner/Mazel.Nissinen, L. (2008). Auttamisen Rajoilla. Myötätuntouupumisensynty ja ehkäisy. Helsinki: Edita.Palmunen, H. & Ruuska, T. (2007). MyötätuntouupumusOpettajan Työssä. Pro-QOL AmmatillinenElämänlaatuasteikko ja sen soveltuminen suomalaiseenkouluympäristöön. Erityiskasvatuksen ProGradu tutkielma. Joensuun Yliopisto: KasvatustieteidenTiedekunta, Erityiskasvatuksen oppiaine.Pearlman, L.A. (1999). teoksessa Stamm, B.H. (ed.)Secondary Traumatic Stress. Self-Care Issues forClinicians, Researchers, & Educators. Baltimore:Sidran PressPoijula, S. (2003). Miten Selviytyä Työpaikan Menetyksestä.Kirjapaja: HelsinkiRosenbloom, D.J., Pratt A.C. ja Pearlman, L.A.(1999) teoksessa Stamm, B.H. (ed.) SecondaryTraumatic Stress. Self-Care Issues for Clinicians,Researchers, & Educators. Baltimore: Sidran Press.Rothschild, B. (2006). Help for the Helper. Self-CareStrategies for Managing Burnout and Stress. NewYork: WW Norton & Company.Rudolph, J.M., Stamm B.H., & Stamm, H.E. (Nov, 1997).Compassion Fatigue A Concern for Mental HealthPolicy, Providers, & Administration Poster at the13th Annual Meeting of the International SocietyKuntoutus 1| 2011 15

for Traumatic Stress Studies, Montreal, PQ, CA.Salminen, S. (2010) julkaisussa Perkiö-Mäkelä M, HirvonenM, Elo A-L ym. Työ ja terveys –haastattelututkimus2009. Helsinki: Työterveyslaitos.Luettu 23.8.2010 internetosoitteessa http://www.ttl.fi/fi/verkkokirjat/tyo_ja_terveys_suomessa/Documents/tyo_ja_terveys_haastattelu-tutkimus_2009.pdfStamm, B.H. (2009). The Concise ProQOL Manual. Pocatello,ID: ProQOL.org. luettu 7.10.2010 internetosoitteessa:http://www.proqol.org/uploads/ProQOL_Concise_9-2009.pdfStamm, B.H. (2005). The ProQOL Manual. Idaho StateUniversity: Sidran Press.Stamm, B.H. (1999). teoksessa Stamm, B.H. (ed.)Secondary Traumatic Stress. Self-Care Issues forClinicians, Researchers, & Educators. Baltimore:Sidran Press.Toivola, K. (2004). Myötätuntouupumus – auttajantyöntyöperäinen riski. Työterveyslääkäri 3/04.Liite 1Psykologin osuuden kuvaus jatutkimuksen kulkuProjektin hakuvaiheessa projektin suunnittelijaluonnosteli yhteistyössä psykologin kanssahenkisen hyvinvoinnin edistämisen ja myötätuntouupumuksenehkäisemisen teemat. Samallamääriteltiin alustava määrä interventiotilanteille.Tässä yhteydessä sovittiin mittausmenetelmästä.Analyysivaiheessa psykologitoimi seulan alustajana ja kerääjänä, taiohjeisti tiimin sen tekemiseen. Tilana toimivatjoko yrityksen kautta hankitut tilat tai VerveLiperin tilat. Joissain yksittäistapauksissa seulajätettiin täyttöohjeineen henkilölle, ja tällöinmukaan liitettiin palautuskuori. Vastaajiltakerättiin seulan lisäksi taustatietoja, jotkakäsittelivät esimerkiksi ikäluokkaa, sukupuolta,ammattikokemusta, koulutusta, psyykkisestiraskaiden työtilanteiden määrä ja henkistätyökykyä. Lomakkeen täyttö kesti noin5-10 minuuttia, ja kaikki osallistujat vastasivatkaikkiin kysymyksiin. Analyysivaiheentapaamiset, samoin kuin interventiovaiheentapaamiset toteutettiin yrityskohtaisesti. Psykologipisteitti seulat tapaamisen jälkeen jalaski yksilölliset tulokset sekä yrityskohtaisetkeskiarvot.Jokaisessa interventiotapaamisessa käytettiinmenetelminä diapohjaista opetuskeskustelua,ryhmäkeskustelua ja parityöskentelyä.Ensimmäisessä interventiotapaamisessa aiheenaoli persoonan käyttäminen työvälineenä.Tästä esimerkkinä mietittiin ja listattiin arkityöstätilanteita, joissa vaaditaan tekniikanja ammattikäytäntöjen lisäksi taitoa kohdatatoinen ihminen, toimia spontaanisti ja joustavastisekä myötäelää asiakkaan tilanteessa taikäyttää omaa intuitiota hyödyksi toiminnassa.Tavoitteena oli kartoittaa ja kuvata miten persoona,empatiakyky ja myötätunto näkyvätarkityössä, ja esimerkkejä löytyi muun muassamuistisairaiden kotiinpaluuhädän rauhoittamisesta,kehitysvammaisten tiettyihin aihepiireihinjumittumisen purkautumisesta ja psykiatristenasiakkaiden impulssikontrollin menettämisenennakoinnista. Lisäksi harjoiteltiinpienryhmässä oman näkökulman vaihtamistaja reagointityylin tuloksellisuuden arviointia.Tämä toteutettiin listaamalla omia tyypillisiämyönteiseksi koettuja ja omia kuormittaviaja negatiiviseksi koettuja reagointitapoja japiirteitä. Piirteiden ja reagointitapojen tuottamistamahdollisuuksista, liiallisen käytön haitoistasekä vaihtoehtoisista toimintamalleistakeskusteltiin yhteisesti. Osallistujat listasivatomia vahvuuksia ja kehitysalueitaan, ja työstivätniiden riskejä, hyötyjä ja kehitysalueita,ja valitsivat itselleen kehittämisen kohteet.Lisäksi käytiin läpi sitä, miten persoona näkyytyössä. Jotkut osallistujat kuvasivat esimerkiksikohtaavansa asiakkaan pikemminkintunnesävytteisimmin, kun taas toiset pyrkivätohjaavampaan otteeseen. Osallistujat kuvasivatsitä, kuinka tietyt asiakkaat kiinnittyvättiettyihin työntekijöihin, ja kuinka työn-16 Kuntoutus 1| 2011

tekijät työstivät tämänkaltaisia tilanteita. Lisäksiavattiin sitä, kuinka oman persoonankäyttäminen työvälineenä vaikuttaa jaksamiseen.Moni osallistuja mainitsi esimerkiksi sen,kuinka oma perussosiaalinen luonne ei näyenää vapaa-ajalla entisellä tavalla, kun työ onvoimakkaasti sosiaalista. Lisäksi jotkut osallistujattotesivat sen, että he ovat joutuneetrajaamaan omaa tunne-elämää, ja niukentamaanihmissuhteita, joihin liittyy runsaastitunteiden työstöä tai avuntarvetta. Osallistujiakannustettiin avoimeen, yhteiseen vuoropuheluunaihepiiristä, ja aihe herätti osallistujissarunsaasti ajatuksia ja keskustelua.Toisessa interventiossa aiheena oli myötätunnonkäyttäminen hoivatyön työvälineenä.Tavoitteena oli kertoa empatiakyvystä työvälineenä,myötätuntostressin ilmenemisestäja myötätuntouupumuksen kehittymisestä,oireista ja hoitomuodoista. Keskusteluissapalattiin edellisen kerran teemaan ja jatkettiinkeskustelua työn koskettavuudesta, arvoista jaomista oireista psykososiaalisessa työkuormituksessa.Osallistujia opastettiin myötätuntostressinoireisiin, ja käytiin läpi yrityskohtaisiaesimerkkejä myötätuntostressiä herättävistätilanteista, kuten omaisen ahdistuksenkohtaamisesta asiakkaan etenevässä sairaudessaja asiakkaan oman hädän ymmärtämisessätilanteensa heiketessä. Lisäksi käytiinläpi myötätuntouupumuksen oireet, hoito jamyötätuntouupumukselta suojaavat tekijät.Lisäksi käsiteltiin myötätuntotyytyväisyyttäja sitä vahvistavia seikkoja. HenkilökohtaisetProQOL- seulan tulokset annettiin osallistujillesekä suullisesti että kirjallisesti. Työyhteisöilleilmoitettiin kohdeyrityksen keskiarvot kolmellamitatulla osa-alueella suullisesti. Osallistujillaoli mahdollisuus keskustella tilanteestaantarkemmin kahdenkeskisesti psykologinkanssa, ja heitä ohjattiin tuomaan tämä tarveesiin joko suoraan psykologille tai projektipäälliköllehenkilökohtaisen ajan varaamiseksi.Lisäksi niille henkilöille, joilla oli korkeatlukemat burnoutissa ja/tai myötätuntouupumuksessaehdotettiin psykologin kanssa keskustelua.Kolmannessa interventiovaiheessa syvennettiinkahden edellisen tapaamisen teemojasekä nostettiin itsetuntemus sekä vuorovaikutustyöyhteisössä työvälineeksi ja suojaksipsykososiaalista kuormitusta vastaan. Tavoitteenaoli lisätä ymmärrystä siitä, että tunnetaitoja,vuorovaikutustaitoja ja itsetuntemustaon tärkeä treenata ja kehittää. Lisäksi korostettiinpalautumisen merkitystä, ja käytiin läpimahdollisuuksia siihen. Osiossa harjoiteltiinratkaisukeskeistä ja narratiivista menetelmäänäkökulman vaihtamiseksi, kognitiivisen terapianmukaista tunteiden ABC-mallia sekä annettiintietoa rentoutumistekniikoista ja levonja unen merkityksestä.Kahden yrityksen kohdalla lisättiin yksiylimääräinen tapaaminen osallistujien omastatoiveesta. Toisessa yrityksessä toivottiin toiminnallisiaryhmäharjoituksia ja psyykkisenhyvinvoinnin edistämiseen liittyvää tietoutta.Tämä toteutettiin projektivastaavan, psykologinja fysioterapeutin toimesta. Toisessayrityksessä toivottiin lisätietoa mielenhallinnastaja rentoutumistekniikoista, sekä fyysisestäharjoittelusta, ja tähän toiveeseen vastattiinprojektin psykologin ja fysioterapeutintoimesta.Kuntoutus 1| 2011 17

Tieteellinen artikkeliAnne MäättäTyökyvytön vai työtön?Työkyvyttömyydestä aiheutuva sosiaaliturvanväliinputoaminen elämänkaaren eri vaiheissaJohdantoTyökykyisyys on edellytys omaehtoiselle toimeentulonhankkimiselle. Kun työssäkäyntiei ole mahdollista työkyvyn heikentymisentai menettämisen vuoksi, syntyy perustuslain(731/199) 19 § 2 momentin mukaan oikeus sosiaaliturvaantyökyvyttömyyttä aiheuttavan sosiaalisenriskin perusteella. Työsuhteessa olleidenlyhytaikainen työkyvyttömyys turvataanansiosidonnaisella sairauspäivärahalla ja työttömyyspäivärahallamikäli työkyvyttömyydestäseuraa työttömyyttä. Ansioturvan ulkopuolellaoleva työkyvytön henkilö jää heikentyneen perusturvan,kuten työmarkkinatuen tai toimeentulotuenvaran. Työkyvyttömyyden määritelmänulkopuolelle suljetaan yleensä työn puute,mikä rajaa työttömät henkilöt työkyvyttömyydenulkopuolelle. On kuitenkin tilanteita, joissatyökyvyttömyys on syynä työttömyyteen (vrt.Kerätär & Karjalainen 2010), joten työkyvyttömyyttäja työttömyyttä on perusteltua tarkastellarinnakkain.Aiempi kvantitatiivinen tutkimus on perusteellisestikartoittanut muun muassa työkyvyttömyydenaiheuttajia eri aikakausina sekä erotelluttyökykyyn liittyviä sukupuolittuneita jaikäsidonnaisia tekijöitä (esim. Hytti 1993; Gouldym. 2006; Pensola ym. 2010; Saurama 2010).Laadullista tutkimusta työkyvyttömien kokemuksistaja työkyvyttömyyden vaikutuksista onkuitenkin vähän (kts. Loikkanen 2010).Tässä artikkelissa tarkastellaan yksilötasonkokemuksia. Analysoitavana ovat tilanteet, joissaterveydelliset ongelmat ovat syynä työmarkkinoidenulkopuolelle joutumiseen. Tutkimuksenaineiston muodostavat 64 kirjoitusta, jotkakuvaavat eri-ikäisten, eri elämänvaiheissa olevienhenkilöiden kokemuksia työkyvyttömyydestäja sen seurauksista suhteessa sosiaaliturvaanja elämänkaareen. Tuen tai avun tarve jamyönnetty sosiaaliturva eivät ole kohdanneet,jolloin kokemukset on tyypiteltävissä erilaisiksitorjunnan kokemuksiksi (vrt. Hänninen & Karjalainen2007).Sosiaaliturva kielteisen työkyvyttömyyspäätöksenjälkeenVuonna 2009 työkyvyttömyyseläkkeen saajiaoli Suomessa yhteensä 272 326 henkilöä, mikävastaa noin 19:ää prosenttia kaikista eläkkeensaajista.Lukuun sisältyvät myös kuntoutustuenja yksilöllisen varhaiseläkkeen saajat. Miestenosuus on 53 % ja naisten 47 %. Yleisimmätperusteet hakeutua työkyvyttömyyseläkkeelleolivat mielenterveyden häiriöt (44 %) ja tukijaliikuntaelinsairaudet (24 %). (Tilasto Suomeneläkkeensaajista 2009, 60, 64.) Osatyökyvyttömyyseläkkeistäsuurin osa on myönnetty tuki-ja liikuntaelinsairauksien ja kuntoutustuistamielenterveyden häiriöiden perusteella (Pensolaym. 2010, 17-19). Määräaikaisten työkyvyttömyyspäätösteneli kuntoutustukipäätösten tekeminenon lisääntynyt 10 %:lla jokaisena vuosikymmenenä1970-luvulta lähtien (Virta 2001,14). Vuonna 2009 noin puolet (44 %) kaikistatyökyvyttömyyseläkkeistä oli kuntoutustukia.18 Kuntoutus 1| 2011

Työsuhteessa olevien kohdalla työkyvyttömyyseläkepäätöksentekee eläkelaitos ja ilmantyöhistoriaa olevan hakijan kohdalla Kela. Päätössyntyy yhteistyössä vakuutuslääkäreiden jamuiden asiantuntijoiden, kuten juristien, matemaatikoidenja sosiaalialan koulutuksen saaneidenhenkilöiden kanssa saatavilla olevien asiakirjojenperusteella (KK 787/2008). Keskimäärinjoka viides uusi kuntoutustuki- tai työkyvyttömyyseläkehakemushylätään. Työkyvyttömyyseläkkeidenhylkäysprosentti on pysynyt noin20 %:ssa huolimatta hakijoiden määrän muuttumisesta,nousseesta eläkkeellesiirtymisiästätai määräaikaisten kuntoutustukien osuudenlisääntymisestä (Virta 2001, 14). Kelalta ja yksityiseltäsektorilta haettuja eläkkeitä hylätäänsuurin piirtein yhtä paljon (Hytti ym. 2006, 24).Hylkäävän päätöksen saamisen on huomattuolevan jonkin verran todennäköisempää45–54-vuotiaiden ja tuki- ja liikuntaelintensairauksien (tules) perusteella tehdyissä hakemuksissa,erityisesti selkäsairauksissa. Keskimääräistäuseammin hakemus hyväksytäänpsykooseissa, kasvaimissa sekä sydän- ja aivoinfarktienjälkitiloissa. (Virta 2001, 15; Huunan-Seppäläym. 2002, 13; Hytti ym. 2006,27-28.) Vanhempien tutkimusten (Gould 1985,161; Gould, Hytti & Lietsala 1993, 10-11; Gould1995, 41) mukaan naisten hakemuksia hylätäänenemmän kuin miesten, mutta uudempien (Hyttiym. 2006, 28; Pensola ym. 2010, 15) mukaanero on tasoittunut. Useamman kuin yhden sairaudenperusteella eläkepäätöstä hakevien ontodettu saavan keskimääräistä useammin hylkäyspäätöksen(Gould 1985, 163, Virta 2001,51). Hylkäyspäätöksen saaneilla on todettu olevantakanaan keskimäärin enemmän määräaikaisiatyösuhteita ja pidempiä työttömyysjaksojakuin myönteisen päätöksen saaneilla (Gould1985, 200; Hytti 1993, 154). Hylkäävä päätösjohtaa usein pysyvästi työn ulkopuolelle (Gouldym. 2006, 39-40).Työeläkelaitosten tekemiin kielteisiin päätöksiinvoi hakea muutosta työeläkeasioidenmuutoksenhakulautakunnalta ja kansaneläkelaitoksentekemiin päätöksiin sosiaaliturvanmuutoksenhakulautakunnalta. (Työntekijäneläkelaki 395/2006, 128 §; Kansaneläkelaki568/ 2007, 77 §.) Vuonna 2009 sosiaaliturvanmuutoksenhakulautakuntaan saapui noin2600 työkyvyttömyyseläkepäätöksiä koskevaavalitusta, joiden käsittelyaika kyseisenä vuonnaoli noin 11 kuukautta. (Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta.Toimintakertomus 2009,6-8, 19, 22.) Samana vuonna työeläkeasioidenmuutoksenhakulautakuntaan saapui 4786 työkyvyttömyyseläkkeeseenliittyvää valitusta, joidenkeskimääräinen käsittelyaika oli noin neljäkuukautta (Työeläkeasioiden muutoksenhakulautakunta.Toimintakertomus 2009, 11).Työkyvyttömien henkilöiden määrä ei selviäpelkästään myönnettyjen tai hylättyjen työkyvyttömyyseläkkeidenperusteella. On tiedossa,että työttömäksi määriteltyjen henkilöidenjoukosta, erityisesti pitkäaikaistyöttömistä, osaon todellisuudessa työkyvyttömiä. Työkyvynarvioinnin tekee haastavaksi se, että työttömilläei ole työtä johon suhteutettua toimintakykyävoitaisiin mitata. (Virtanen ym. 1997, 309,319.) Kun sosiaaliturvaa ei myönnetä työkyvyttömyydenperusteella, vaihtoehdoksi jää työttömyysturva.Myönnettävä etuus muuttaa työkyvyttömänstatuksen työttömäksi.Työnhakija, joka on saanut enimmäisajansairausvakuutuslain mukaista päivärahaa jajonka on edelleen katsottu olevan terveydellisistäsyistä kykenemätön työhönsä, on oikeutettutyöttömyysetuuteen, mikäli hänen työkyvyttömyyseläkehakemuksensaon vireillä tai hylätty(Työttömyysturvalaki 1290/2002, 3 luku 3 § 3mom.). Työ- tai virkasuhteessa olevalta edellytetäänlisäksi, ettei hänen työnantajallaan oleollut tarjota hänelle työkyvyn mukaista työtä.Jos sairauspäivärahan enimmäismäärä ei oletäyttynyt ja terveydentila estää tarjotun työnvastaanottamisen, on seurauksensa karenssi.Mikäli työkyvytön henkilö ei ole oikeutettuansiosidonnaiseen työttömyyskorvaukseen taiperuspäivärahaan, hänen oikeutensa saada työmarkkinatukeaon tarveharkintaisuuden vuoksiriippuvainen avo- tai aviopuolison tuloista.Myös toimeentulotukeen vaikuttaa perhekohtaisettulot. Ne työkyvyttömät, jotka jättävät hakemattatyömarkkinatukea tarveharkinnan seuraustenvuoksi, häviävät tilastoista kokonaan.Pitkäaikaistyöttömillä on riski jäädä niinterveyspalvelujen kuin Kelan ammatillisen kuntoutuksenulkopuolelle (Kerätär & KarjalainenKuntoutus 1| 2011 19

2010, 3685-3686, 3688). Terveyspalvelujen piiriinpääsy vaikeutuu sitä mukaa mitä pidemmäksityöttömyysjakso kasvaa. Työterveyshuollonulkopuolelle joutuminen saattaa vaikeuttaamyös B-lausunnon saamista, sillä vaihtuneellalääkärillä ei välttämättä ole riittäväätietoa työkyvyttömän henkilön kokonaistilastaja työnkuvasta (Huunan-Seppälä ym. 2002, 33-35). Erityisen hankala tilanne on mielenterveydenongelmista kärsivillä henkilöillä, joilla onvaikeuksia aktivoitua hakemaan itselleen apua.Heillä on riski jäädä kaiken avun ja tuen ulkopuolelle.Tutkimusaineisto ja analyysineteneminenTutkimuksen kohteena oleva aineisto on osaväitöskirjatutkimusta varten kerättyä laajempaakirjoitusaineistoa. Kirjoitukset kerättiin julkaisemallakirjoituspyyntö 1 koetuista sosiaaliturvanepäkohdista vuonna 2007. Vastauksia kertyikaikkiaan 194. Näiden joukosta löytyi analysoitavat64 kirjoitusta, jotka kuvasivat erilaisiatyökyvyn heikentymisestä tai menettämisestäaiheutuneita toimeentulo-ongelmia. Naistenkokemuksia kuvasi 45 ja miesten 19 kirjoitusta.Tässä tutkimuksessa kysyttiin 1) Millaisia seurauksiatyökyvyn heikentymisestä tai menettämisestäon elämänkaaren eri vaiheissa? ja 2) Millainenon työkyvyttömän sosiaaliturva?Tutkimusmenetelmänä oli aineistolähtöinensisällönanalyysi. Analyysissa käytettiin ATLAS.ti 6.11 -ohjelmaa. Kertomuksista koodattiin työkyvyttömyyttäaiheuttavat tekijät, kirjoittajankuvaama tuen tai avun tarve, myönnetty taievätty sosiaaliturva sekä vaikutukset kirjoittajantilanteeseen. Sosiaaliturvaan liittyvien sukupuolittuneidenseurausten vuoksi (Määttä &Laine 2010) kirjoituksista tarkasteltiin naistenja miesten kokemuksia sekä sosiaaliturvan tarveharkintaisuudennäkyväksi tekemiseksi yksinasuvien ja parisuhteessa elävien kokemuksia.Sosiaaliturvaa koskevia seurausten erilaisuuksiaja yhteneväisyyksiä tarkasteltiin suhteuttamallane elämänkaaren eri vaiheisiin ja erilaisiintyöhistorioihin. Yksityiskohtaisempaa analyysiävarten aineisto jaettiin ryhmiin yhteisten työelämänvaiheidenmukaisesti: työuraansa aloittavat(20–39 v.), työuran aktiivivaiheessa olevat(40–50 v.) ja työuran loppupuolella olevat (51+).Elämänkaarinäkökulman (esim. Lahelma2008) mukaisesti ihmisillä on ikäkausiin liittyviäyhteneväisiä elämänvaiheita ja haasteita.Työuraansa aloittavien 25–39-vuotiaiden aikuistenelämänkaarellinen haaste on vastuunottaminen itsestä ja omasta taloudesta. Ikäkauteenliittyy myös opiskelu ja työllistyminen sekäparisuhteen luominen ja perheen perustaminen(Berk 2010, 370, 372). Työuran aktiivivaiheessaolevilla eli 40–50-vuotiailla aikuisilla kouluttautumis-ja perheenperustamisvaiheet ovatyleensä takanapäin. Haasteena on pärjätä työelämässäja huolehtia itsestään ja perheestään(Marin 2001, 241). Naiset kantavat yhä päävastuunlapsista (esim. Lister 2004, 59), joten erityisestiheidän haasteenaan on perheen ja työn yhdistäminen.Samassa vaiheessa miehet ovat tyypillisestityöorientoituneita. Yli 50-vuotiailla ontakanaan työhistoriaa ja edessään ikääntymisenmukanaan tuomia terveyteen liittyviä haasteita.Ikääntyneiden terveysongelmat ovat suhteessalisääntyneeseen työttömyyden riskiin. (Heponiemiym. 2008, 21.) Erityisesti yli 55-vuotiaidenmiesten osuus työvoiman ulkopuolella olevistaon suuri (Romppanen 2000, 10).Elämänkaaren sisällölliset haasteet vaikuttavattyöuraan, jolloin se luo luontevan tulkintakehyksenmyös työkyvyttömyyden seurauksille.Tarkkarajaista ikäryhmittelyä tärkeämmäksitekijäksi muodostuvat kirjoittajien samankaltaisetkokemukset kussakin elämänvaiheessa.Vanhemman henkilön menneistä sosiaaliturvakokemuksistaon mahdollisuus päätelläsamanlaisessa tilanteessa olevan nuoremmanhenkilön tulevia sosiaaliturvaan liittyviä kokemuksia.Kyseessä ei kuitenkaan ole kausaalisuhde,joten eri-ikäisten kokemuksia hyödynnetäänneuvoa-antavasti. Työkyvyttömyyttä aiheuttavantekijän lisäksi tiedostetaan, että seurauksiinvaikuttaa elämäntilanteen kokonaisuus, kutenperhesuhteet, työhistoria, koulutus, työkyvyt-1Kirjoituspyyntö julkaistiin 2007 seuraavissa lehdissä tai internetsivuilla: Acatiimi, Ilkka, Kainuun sanomat, Kaleva,Karjalainen, Kelan Sanomat, Keskisuomalainen, Kymen sanomat, Lapin kansa, Maaseudun tulevaisuus, Oulu-lehti,Pohjalainen, Pohjolan sanomat, Porin sanomat, Savon sanomat, Tamperelainen sekä HFU:n (Help for Underprivileged ry.20 Kuntoutus 1| 2011

tömyyttä aiheuttavan ongelman pysyvyys sekäetuuden hakijan sukupuoli (Heponiemi ym.2008, 32).Valittujen otteiden jälkeen kerrotaan kirjoittajansukupuoli, alkuperäinen litterointinumerosekä asuinpaikka Suomessa ilmansuunnan(pohjoinen, etelä, itä tai länsi) tarkkuudella. Ikäon pääasiallisesti ollut tiedossa, mutta joissakintapauksissa se päätelty kertomuksen sisällönavulla. Henkilöön liittyvät yksityiskohdatkorvataan merkinnällä (x).Työuraansa aloittavienheikentynyt työkykyTyökyvyn heikentyminen muodostui työllistymisenesteeksi 13 kirjoittajan kertomuksessa.21–39-vuotiaiden kokemuksista neljä oli miestenja yhdeksän naisten. Neljä äitiä kuvasi lastensatilanteita, muut olivat omakohtaisia kokemuksia.Kokoaikaisen työn esteenä olivat erityisestimielenterveydelliset syyt, kuten masennus,joka on todettu tyypilliseksi syyksi alle 45-vuotiaidentyökyvyttömyyteen (esim. Pensola ym.2010, 19).On käytävä monella luukulla ja täytettävämonenlaisia papereita: katkaistava opintotuki(opintoraha ja asumislisä) opintotukitoimistossa,sen jälkeen haettava sairauspäivärahaaja asumistukea Kelasta sekätoimeentulotukea sosiaalitoimistosta, jossitä saa. Ja sama päinvastaisessa järjestyksessämuutaman viikon kuluttua. Kukajaksaa tällaista, kun on oikeasti sairas? Onhelpompi vain jäädä kotiin ja nostaa opintotukeaja toivoa, että saa vaaditut opintopisteetkasaan loppuvuonna. […] Koen, ettäjatkuva kamppailu tukiviidakossa pahensisairauttani ja sairastin useammin kuinmitä olisin sairastanut muuten, koska oliniin paljon stressattavaa. (N_95_Länsi-Suomi_20-30 v)Terveysongelmat hidastivat opintojen etenemistäja kirjoittaja koki, että vajaakuntoisuustulisi pysyvästi vaikuttamaan hänen työllistymismahdollisuuksiinsa.Opiskelijoiden oikeussairauslomaan ei ollut tiedossa, joten terveysongelmistakärsivä kirjoittaja kulutti rajattuaopintotukea sairastamiseen. Kun opintotuki loppuiennen tutkinnon valmistumista, sosiaaliturvanehdoksi tarjottiin opintojen katkaisemista jatyöttömäksi ilmoittautumista. Omien oikeuksienselvittäminen ja tuen hankkiminen sairaanaoli haastavaa.Hän [poikani] muutti luokseni 3 kuukaudeksikunnes saimme hänelle oman asunnon.Nyt hän oli ilman tukea (terapiaa),vaikka hän oli työkyvyttömyyseläkkeellä jatulevaisuus täysin hämärän peitossa. Emmekai sitä osanneet sillä hetkellä mistäänhakea. Työkyvyttömyyseläkkeen loputtuamenin hänen kanssaan työvoimatoimistoonja löytyi tämä kurssi mitä hän nyt yritti siinäonnistumatta. Kevään aikana on ollutyksi itsemurhayritys ja viiltelyä, viimeisenviilto luuhun saakka, johon hän viiltelyntoivon mukaan lopetti. […] Kolmannen koulutusyrityksenjälkeen hän pääsi kuntoutustuelle(työkyvyttömyyseläke) viime vuodeksi,kuntoutustuelle ei haettu jatkoa koskahän halusi niin vahvasti elää normaaliaelämää. (N_84_Etelä-Suomi, 50-60 v)Minulla on vuonna 1962 syntynyt tytär,joka sairastui 18-vuotiaana. 18-20-vuotiaanatyttäreni oli asunnoton ja joutuimielenterveydellisistä syistä sairaalaan jalääkitykselle. Tyttäreni kuulee ääniä, jotkaherättävät hänet myös öisin. Hän on kansaneläkkeelläja asuu yksin (X-) kaupunginvuokra-asunnossa. Kerran yritin saada tyttärelleniKelan kuntoutusta, mutta minullevastattiin, että Kela kuntouttaa vain opiskelijoitaja työssä käyviä. Tyttäreni ei olekoskaan saanut mitään Kelan kuntoutusta.Tyttäreni on elänyt pelkän kansaneläkkeenvarassa 20-vuotiaasta lähtien ja on nyt44-vuotias. (N_69_Etelä-Suomi_60-70 v)Äitien kirjoitukset kuvaavat aktuellia jamennyttä tapahtumaa. Pahimmillaan pojan tarinavoi johtaa vastaaviin kokemuksiin tyttärentarinan kanssa. Nuoren mielenterveysongelmatvoivat ilman kuntouttavia toimenpiteitä(tai niistä riippumatta) johtaa ensin työttö-Kuntoutus 1| 2011 21

myyteen, josta kuntoutustuelle ja lopuksi työkyvyttömyyseläkkeelle.Ilman työhistoriaa tukion kansaneläkkeen tasoista koko loppuelämän,mikä aiheuttaa vakavan köyhyysriskin. Erityisestimielenterveydellisistä ongelmista kärsiväthenkilöt eivät kyenneet itse huolehtimaan asioistaan,joten he tarvitsivat perheenjäsenten taimuiden läheisten tukea saadakseen tarvitsemansatoimeentulon.Mielenterveysongelmat muodostuivat yleisimmäksiesteeksi työelämään siirtymiselle. Yksinelävillä mielenterveysongelmista kärsivilläoli riskinä syrjäytyä kaikkien palvelujen ulkopuolelle,koska heillä ei ollut kykyä vaatia tarvitsemiaanpalveluja. Työkyvyn parantamiseksiolisi tarvittu kuntoutusta tai terapiaa, muttaniitä saatiin liian vähän tai ei ollenkaan. Työllistyminenolisi edellyttänyt räätälöityä työaikaaja työtehtäviä, mutta tarjolla oli kuntoutustukeaja normaaleja työllistämistoimenpiteitä,joiden ei koettu auttavan kuntoutumisessa taityöllistymisessä. Heikkoa ensisijaista tukea jouduttiinusein täydentämään toimeentulotuellatai hakemalla rahallista tukea vanhemmilta taiystäviltä. Avoliitossa elävien parisuhteesta tulitarveharkinnan kautta riippuvuussuhde, johonmoni ei ollut valmis. Kun työssä käyvä puolisoei kyennyt tai halunnut kustantaa työttömäksijääneen työkyvyttömän elämää, jäi ainoaksivaihtoehdoksi eroaminen, mikä palautti oikeudensosiaaliturvaan. Perhettä ei ollut perustanutkukaan. Työkyvyttömyydestä tuli toimeentulemiseneloonjäämiskamppailua, jolloin sosiaaliturvansaamisen ehdot määrittelivät laajasti elämänvaiheeseenkuuluvia valintoja(x).Työkyvyn heikentyminentyöuran aktiivivaiheessaTyökyvyn heikentymisen tai menettämisen vaikutuksiatyöuran aktiivivaiheessa kuvasi 24 kirjoittajaa.40–50-vuotiaista kirjoittajista miehiäoli kuusi ja naisia 18. Työkyvyn menettäminenliittyi 12:lla fyysiseen ja seitsemällä (7) psyykkiseensairauteen, viisi (5) kärsi molemmista. Tyypillisimminfyysiset ongelmat olivat erilaisia tuki-ja liikuntaelinsairauksia ja psyykkiset ongelmatmasennusta.Sairauspäivärahani enimmäisaika oli umpeutunutja minulle ei maksettu kuntoutustaniin, jouduin olemaan ½ vuotta ilmanminkäänlaisia ansioita. Kun en kyennytmihinkään työhön. […] Sairauspäivärahanioli loppunut jo puoli vuotta aiemminenkä ollut saanut mistään rahaa, kun kuntoutustaei ollut myönnetty. Raha-asiammeolivat aivan hirvittävällä tolalla ja olinjoutunut myymään omaisuuttani ja työkalujanijotka olin terveenä hankkinut, jottasaisin lääkärien ja lääkehoidot maksettuaja perheellemme ruokaa. […] Sanoin ettätäytän pian 50 vuotta enkä ole elämäniaikana vielä koskaan joutunut olemaantyövoimatoimistossa työttömänä työnhakijana.Olen aina pitänyt työnteosta jos vainsuinkin olen jotain pystynyt tekemään jatyönantajani ovat pitäneet poikkeuksettasiitä tavasta että olen yrittänyt tehdä työnihyvin. (M_82 Etelä-Suomi_40-50 v)Terveysongelmat olivat päässeet niin vaikeiksi,ettei työhön palaaminen sairauslomaltaenää onnistunut. Fyysistä työkyvyttömyyttäei tunnustettu hoitavien lääkäreiden lukuisistadiagnooseista ja B-lausunnoista huolimatta sosiaaliturvanperusteeksi, jolloin myöskään kuntoutustaei myönnetty. Sairauspäivärahakaudenjälkeen työkyvyttömyys vaihtui työttömyydeksi,jolloin mies joutui tarveharkintaisen työmarkkinatuenvuoksi tulottomaksi. Erityisestimieskirjoittajat korostivat työkyvyttömyydenaiheuttamia taloudellisia seurauksia. Oli vaikealuopua elättäjän roolista. Taloudellinen ahdinkoaiheutti myös itsetuhoisia ajatuksia.Olin (X:n) palveluksessa 27v, sanoin itseniirti vuonna 2005, kun minulle ei tarjottutoista työtä, vaikka minulla oli krooninentenniskyynärpää. Jouduin hakemaan toimeentulotukea,kun liitonrahat viipyivät.Sain kyllä ihan hyvin rahaa silloin ja virkailijaoli oikein ystävällinen, eikä rahojaperitty takaisin, vaikka olin saamassa liitostarahaa. Sitten menin töihin (x) joulukuu2005, mutta en voinut tehdä tätäkääntyötä koska käteni oli tosi kipeä, en pystynytpitämään edes kahvikuppia kädessä,22 Kuntoutus 1| 2011

aina vain särki. Sanoin itseni irti maaliskuu2006, ja siitä alkoi tämä alamäki.Menin työkkäriin taas, mutta nyt virkailijasanoi, että minulle tulee karenssi, koska tämätyö ei vaadi kättä, kun siellä pidetäänkuulokkeita. Tein valituksia päätöksestä.Sitten olin 3 kk ilman minkäänlaisia tuloja.(N_39_Länsi-Suomi_40-50 v)Naiselle olisi voitu tarjota kuntoutusta taisiirtoa toisiin työtehtäviin terveyssyiden perusteella.Vapaaehtoisen irtisanoutumisen jälkeentyöpaikka vapautui kuntoutusvelvollisuudestaja irtisanoutunut kantoi rahalliset seurauksettyöttömyydestään. Nainen jäi työttömäksi jatyövoimatoimiston osoittaessa seuraavaa työpaikkaasai karenssin, koska hänellä ei ollutosoittaa diagnoosia terveysongelmastaan. Kuvausoli tyyppiesimerkki tilanteesta, joissa terveysongelmienja työttömyyden vaihtelusta tulipysyvää. Parempina kausina oltiin työssä, terveydentilanheikentyessä päädyttiin sairauslomankautta työttömiksi. Työterveyshuoltopalvelujenmukana menetettiin mahdollisuus pysyväänlääkärisuhteeseen, mikä olisi osaltaanvoinut edistää kuntoutukseen pääsyä ja tarvittaessatyökyvyttömyyseläkkeen hakemista.Sairastuin -91 masennukseen. Aluksi eisaanut hoitoa depressiodiagnoosista huolimatta.Vasta -93 alettiin hoitaa masennusta,kun itse olin pyytänyt mielenterveystoimistoonlähetettä ja myöhemmin sairaalaankinpiti pyrkiä. Lähettävä lääkäri sanoi,että pitävät kaksi viikkoa. Olin kolmekuukautta. En saanut sairauspäivärahaa,koska olin yrittäjä ja psykologin lausunnonmukaan en ollut työkyvytön. […] Koin nöyryyttävänäja ihmisarvoa alentavana senettä jouduin sosiaaliviraston asiakkaaksija minulta evättiin oikeus päivärahaan, jotenyritin sairaalassa itsemurhaa. Sairaalastasaamani b-todistuksen diagnoosi olisyvä masennus, joka muutettiin useidenitsemurhayritysten vuoksi syväksi masennukseksi,psykoottisin piirtein. […] Elämäilman toisen vanhemman tuloja oli raskasta.Meillä oli kaksi alaikäistä lasta, sairastuessani8- ja 13-vuotiaat. (kaksi lastaasuivat jo poissa kotoa). Perheeni ei saanutmitään tukea, ei kodinhoitajaa. Mies hoitikotia niin kuin pystyi, kun huonommillanien kyenny huolehtimaan edes itsestäni;pesuista, kahvinkeitosta yms. Miehen pitiaina käskeä. Tuntui, että yhteiskunnan hylkiönmaine on päälläni. Mies pelkäsi kokoajan, että teen jotain itselleni ja vahti huonoinaaikoina. Hänkin oisi tarvinnut terapiaaja tukea omaan jaksamiseensa. Lapsetkasvoivat ilman normaalia perhe-elämää= ilman äitiä, kun äiti ei jaksanut hoitaaheitä. […] Kun sain eläkepäätöksen ja korvattavatlääkkeet, alkoi elämä helpottua.Vielä kun pääsi eroon lopuista lainoista,meillä oli asuntolainaa ja mulla yrityslainaa.Heti sairauden alussa olisi kuulunutsaada tukea kotiin ja sairauspäivärahaa.(N_Itä-Suomi_40-50 v)Masennuksesta kärsinyt yrittäjänainen joutuitaistelemaan vuosia saadakseen tarvitsemaansahoitoa. Työkyky ei hoidosta huolimattapalautunut, mutta työkyvyttömyyseläkepäätösoli kielteinen. Yrittäjän asema vaikeutti sosiaaliturvansaamista ja valitusprosessin aikana perheoli yhden tulonsaajan varassa. Kielteiset tukipäätöksetja niiden aiheuttama taloudellinenahdinko pahensivat naisen masennusta. Vastaitsemurhayritys muutti diagnoosin, joka oikeuttityökyvyttömyyseläkkeeseen. Äideille tyypillisestisuurimman huolen aiheuttivat sairastumisenvaikutukset lapsiin.Parhaassa työiässä työkyvyn heikkeneminentarkoitti, että toimeentulo hankittiin parempinajaksoina työstä, heikoimpina kausinajäätiin puolison tuen tai sosiaaliturvan varaan.Vaihtelevat kaudet pakottivat ”paperimyllytyksiin”,jatkuvaan uusien diagnoosien hankintaanja pitkiin valituskierteisiin. Kokemuksena oli, ettäviranomaisten taholta terveysongelmia vähäteltiinja sairaudet leimattiin laiskuudeksi. Hylkäävätpäätökset lisäsivät kuormitusta ja alunperin fyysisien oireiden lisäksi tuli lisäksi psyykkisiäoireita. Miehille oli tyypillistä, että terveysongelmatpyrittiin sivuuttamaan mahdollisimmanpitkään. Perheelliset kokivat syyllisyyttäkykenemättömyydestään kantaa taloudellistavastuuta itsestään ja perheestään. PerhevapaatKuntoutus 1| 2011 23

lisäsivät naisilla määrä- ja osa-aikaisia työsuhteita,jotka osaltaan kasvattivat työttömyysriskiäja vahvistivat riippuvuutta elättävästä puolisosta.Taloudellista huolta suurempi oli kuitenkinsyyllisyys työkyvyttömyyttä aiheuttavansairauden vaikutuksista lapsiin ja avioliittoon.Työkyvyn heikentyminen parhaassa työiässäjohti pitkäaikaiseen puoliso- tai sosiaaliturvariippuvuuteen,mistä usein seurasi velkaantumista.Työkyvyn heikentyminentyöuran loppupuolellaTyökyvyn heikentyminen työuran loppupuolella,yli 50-vuotiaana, kosketti 27:ää kirjoittajaa.Miehiä oli kahdeksan (8), naisia 19. Yrittäjiätai yrittäjän puolisoita oli viisi. Työkyvyttömyyttäaiheuttivat pääasiallisesti erilaisettuki- ja liikuntaelinsairaudet (tules), jotka ovattoiseksi yleisin syy hakeutua työkyvyttömyyseläkkeelleSuomessa (Pensola ym. 2010, 15).Niiden perusteella haettu työkyvyttömyyseläkekuitenkin myös hylätään keskimääräistä useammin(Huunan-Seppälä ym. 2002, 13). Ikääntyminenja terveydelliset rajoitteet heikensivätmahdollisuuksia työllistyä työttömyysjaksonjälkeen uudelleen, joten työttömyys muuttuipoikkeuksetta pitkäaikaistyöttömyydeksi.Eläkehakemus hylättiin, ilman mitään korulauseita,tai jatko-ohjausta. Koska olinedelleen työkyvytön, ilmoittauduin työnhakijaksityökkäriin. Koska olin koko edellisenvuoden ollut sairauslomalla, ja harkinnanvaraisellasv-päivärahalla, ei työmarkkinatukeavoitaisi maksaa kuin vasta5 kk:n karenssin jälkeen. Työssäoloehtoei täyttyisi. Tein kyllä jo alussa selväksiettä olen edelleen työkyvytön, vaan ihmeja kumma se ei kuulemma haittaisi tuenmaksamista. Ja kun olen luullut, ettähakijan täytyy olla työkykyinen, ja työmarkkinoidenkäytettävissä. Sain toki viimeintyömarkkinatukea, ja säästäväisestieläen talouttani kuntoon. Käänne pahempaantapahtui kun työmarkkinatuesta tehtiinvastikkeellista. Asun (X:n) syrjäkylienetäisessä periferiassa, jonne yli 20 km:npäähän ei kirkolta ole linja-autoliikennettä.Yritin kyllä kulkea tarjotulla työelämävalmennuskurssilla.Koko työmarkkinatukikului taksikustannuksiin, ja muihin kurssinaiheuttamiin kuluihin. Elämiseen eijäänyt mitään. Lisäksi jouduin hakemaanlääkäriltä sairauslomaa, koska olen pysyvästisairas. Seurauksena oli kurssilta poisheittäminen, ja työmarkkinatuen lakkauttaminen.(M_22_ Länsi-Suomi_60 v)Työkyvyttömyyseläkehakemusta ei hyväksytty,jolloin työkyvyttömästä tehtiin työtön.Kirjoittajat olivat tietoisia ikänsä ja työkyvyttömyytensävaikutuksesta työllistymiseen, jotentyöllistämistoimenpiteet tuntuivat kosmeettisilta.Työkyvyttömälle asetettu karenssi oli kohtuuton,sillä terveydelliset syyt estivät työvoimapoliittisellekurssille osallistumisen. Työkyvyttömäntarpeiden sivuuttaminen ja pakottaminentyöttömille suunnattuihin yleistoimenpiteisiinjohti karenssin vuoksi entistä heikompaantaloudelliseen tilanteeseen. Kokonaisuudessaanepätarkoituksenmukaiset työllistämistoimenpiteetpahensivat tilannetta.Tarina alkaa syyskuulta 2006, jolloin jouduinjäämään sairaslomalle ja koko kesänpahemmin vaivanneen selkä ja ennen kaikkealonkkakivun vuoksi. […] Lonkka-, nivus-ja selkäkivut jatkuivat aivan samoina,mutta Kelan asiantuntijalääkäri minuakuulematta, näkemättä ja tutkimattateki minusta paperilla terveen. […] Kaksikertaa syksyn 2006 aikana yritin paluuta,mutta kivultani en pystynyt olemaankuin ensimmäisellä kerralla puolipäivääja toisella kertaa yhden työvuoron. Työnantajanion antanut tästä todistuksen kuinmyös siitä, että työtehtäviäni on jo muutettuja kevennetty niin paljon kuin mahdollista.Työsuhteeni on edelleen voimassa.Sitä että minun kuuluisi mennä sairaslomallaja työpaikan omaavana työvoimatoimistoonen todellakaan ymmärtänyt, muttakun sinne sitten kuitenkin neuvottunamenin, tulos oli + - 0. Ei mitään, koskaKelan maksama 300 päivää ei ole täyttynyt.Olisi täyttynyt elokuun lopussa, mut-24 Kuntoutus 1| 2011

ta korvaus katkaistiin 27.4.2007. Päätöksestäolen valittanut, Kelalta se hylättiin janyt se on valituskierroksella lautakunnassa,jossa valitus kuulemma yleensä kestäänoin vuoden. Mistä toimeentulo? ToimeentulotukeaSossun luukulta anomaan!Sinnekin omaisuutta liikaa vaikka esimerkiksiyli 65 vuoden talletuksen raja 1 000euroa. Taas otin yhteyttä alan työttömyyskassaan,josta nyt näytetty vihreää valoaansiopäivärahan maksamisesta. Olen siistyöpaikan omaava, sairaslomatodistuksenomaava työnhakija. […] Jollei lonkkakivustakaanlöydy mitään kirurgisesti operoitavaa,kulumat ja nivelrikko eivät oleKelalle riittävä syy työkyvyttömyyteen, entiedä mitä sitten, jos töihin en pysty jaansiopäivärahakin katkaistaan. (N_100_Pohjois-Suomi_50-60 v)Kirjoittajan lisäksi hänen työnantajansa tekiparhaansa työssä pysymisen mahdollistamiseksi.Työtehtäviä kevennettiin sisällöllisestija ajallisesti ja nainen sai tarvitsemaansa hoitoa.Niistä huolimatta työkyvyttömyys pakottisiirtymään pois työelämästä. Eri tahojen lausunnoistahuolimatta työkyvyttömyyseläkettähänelle ei myönnetty, jolloin ansiosidonnainentyöttömyyspäiväraha tarjosi tilapäisen toimeentulon.Pysyvät terveysongelmat ennakoivattyöttömyyden muuttumista pitkäaikaistyöttömyydeksi,sillä kuntoutus ja muut työhön palaamistatukevat keinot oli jo käytetty. Vaikkatyökyvyttömyyseläke valitusprosessin jälkeenmyönnettäisiin, vuosikausia kestäneen taloudellisenahdingon kulut jäävät hakijan maksettavaksi.Ikääntyneitä kohdeltiin työttöminä, ei työkyvyttöminätyöttöminä. Ongelmaksi muodostuiterveysongelmien sivuuttamisen kumuloituneetvaikutukset. Sairauslomalle jäätiin vastapakon edessä, hyvin huonokuntoisina. Kun työkyvyttömyyttäei diagnosoitu ajoissa tai diagnoosejaei hyväksytty, status muuttui työttömyydeksi.Kielteistä työkyvyttömyyseläkepäätöstäseurasi pahimmillaan vuosien valituskierre,uusien diagnoosien ja B-lausuntojen hankinta.Tuona aikana toimeentulon turvasi pääasiallisestitarveharkintainen työmarkkinatuki.Toimeentulotuen saamisen esteeksi muodostuioma tai puolison omaisuus, minkä realisoiminenei aina ollut mahdollista. Työkyvyttömyydenmuuttaminen työttömyydeksi siirsi vastuunsairastumisen seurauksista työkyvyttömän itsensäkannettavaksi.JohtopäätöksetOikeudenmukaisessa yhteiskunnassa jokaisellasen jäsenellä tulisi olla yhtäläinen oikeus tarvitsemiinsasosiaali- ja terveyspalveluihin. Näinei kuitenkaan aina ole. Tutkimuksen kohteenaolevat työkyvyttömyyden vaikutuksia kuvaavatkertomukset toivat esiin monenlaisia väliinputoamiskokemuksia.Työkyvyttömän oli vaikeapäästä sosiaaliturvan piiriin.Kokemukset alkoivat eriytyä tilanteessa, jossatyökyvyttömyyttä aiheuttavat ongelmat ilmaantuivat.Työsuhteessa olevilla oli mahdollisuustyökyvyn heikentyessä keskustella työtehtävienmuuttamisesta työpaikalla ja työterveyshuollonkautta ohjattiin kuntoutukseen.Mikäli kuntouttavat keinot eivät auttaneet, tilanteenniin vaatiessa oli mahdollista kirjoittaatyökyvyttömyyttä todentava B-lausunto. Heikommassatilanteessa olivat henkilöt, joilla eiollut työsuhde-etujen mukanaan tuomaa turvaa.Työmarkkinoiden ulkopuolella oleminentai työttömäksi joutuminen vaikeutti mahdollisuuksiapäästä terveyspalvelujen piiriin ylipäänsä,vaikeista sairauksista huolimatta (Kerätär& Karjalainen 2010, 3687). Kun työkyvyttömyyttäei saatu diagnosoitua, se muuttui näkymättömäksi,eikä sitä huomioitu sosiaaliturvaamyönnettäessä.Saatavilla olevien resurssien lisäksi kokemuksiaja niiden seurauksia määritti henkilöidenelämänvaihe. Erityisen heikko tilanneoli nuorilla vajaakuntoisilla henkilöillä, joillavaikeudet alkoivat ennen siirtymistä työelämään.Työmarkkinoiden käyttöön tarjottavissaoleva työkyky ei riittänyt toimeentulon hankkimiseen.Työkyvyttömyyttä aiheuttivat useinmielenterveydelliset ongelmat, joten kuntouttavientoimenpiteiden, kuten terapian saaminenolisi monille ollut välttämätöntä työkyvynparantamiseksi tai säilyttämiseksi. Työtä haluttiintehdä, mutta oman työkyvyn mukaisesti.Kuntoutus 1| 2011 25

Vaatimus kokoaikaisesta työstä oli usein liiankova. Soviteltujen työtehtävien ja työaikojenpuuttuessa työkyvyttömyys tarkoitti (pahimmillaanpysyvää) joutumista työmarkkinoidenulkopuolelle. Työelämään pyrkivistä henkilöistätuli työkyvyttömyytensä tai vajaakuntoisuutensavuoksi työmarkkinoiden torjumia.Työmarkkinoille sopimaton henkilö siirrettiinperusturvan varaan. (vrt. Hänninen & Karjalainen2007, 169-170.) Koska sosiaaliturva tarjosiainoan selviytymismahdollisuuden, se määrittielämänvaiheen kaikkia valintoja ja kavensiitsemääräämisoikeutta ja riippumattomuutta.Työkyvyttömän henkilön parisuhteesta tulielatussuhde, jonka ehtoja ei aina kyetty tai haluttutäyttää. Sosiaaliturvariippuvuus oli houkuttelevampaakuin puolisoriippuvuus, jotenavoerot olivat yleisiä. Työelämän torjumaksitulleen elämästä tuli toimeentulemisen eloonjäämiskamppailua.Elämänkaaren vaiheelle ominaisesti40–50-vuotiaat kirjoittajat olivat saaneetpaikkansa työelämässä, perustaneet perheenja usein hankkineet oman asunnon. Työn tekeminenmahdollisti itsestä ja perheestä huolehtimisenja valitunlaisen elintason ylläpitämisen.Työn arvo oli itsestäänselvyys. Työkyvynheikkeneminen parhaassa työiässä olihenkinen, mutta erityisesti taloudellinen kriisi.Perheiden talous oli rakennettu kahden tulonsaajanvaraan, joten työelämään pyrittiinmahdollisimman pian, vaikka puolikuntoisena.Työkyvyn heikkeneminen aiheutti sairauslomien,työssäolon ja työttömyyden jatkuvaavuorottelua. Työkyvyn palauttamiseksivaadittavaan kuntoutukseen ja uudelleenkoulutukseenoli vaikea päästä. Kun lääkäriendiagnoosit eivät tulleet vakuutusyhtiön taiKelan hyväksymiksi, työkyvyttömät kokivattulleensa leimatuksi laiskureiksi tai valehtelijoiksi.Tarveharkinta jätti pienituloistenkinpuolisot ilman työmarkkinatukea eikä oikeuttatoimeentulotukeen syntynyt. Sosiaaliturvanepääminen oli nöyryyttävä kokemus jatyön ulkopuolelle joutuminen aiheutti vahvojahuonommuuden tunteita. Työkyvyttömyydentodentaminen tapahtui usein vasta vuosikausienvalittamisen kautta. Kun työkyvyttömyysriisti oikeuden työhön ja parisuhde veioikeuden sosiaaliturvaan, parhaassa työiässäsairastuneista tuli työmarkkinoiden ja sosiaaliturvantorjumia.Työiän loppupuolella olevien työkyvyttömyystarkoitti poikkeuksetta työttömyydenmuuttumista pitkäaikaistyöttömyydeksi.Työttömäksi määriteltyinä henkilöinä hejoutuivat epätarkoituksenmukaisien työllistämistoimenpiteidenkohteeksi. Kuntoutustamyönnettiin harvoin, mitä voi pitää merkkinäsiitä, että päätöksentekijä on tietoinen kuntouttavientoimenpiteiden rajallisuudesta kyseisissätapauksissa. Työkyvyttömät ohjattiinkuitenkin työvoimapoliittisiin toimenpiteisiin,kuten työelämävalmennuskursseille ja työkokeiluihin,eli terveydellisten tekijöiden ja iänvaikutukset jätettiin huomioimatta. Ikääntyneillätyökyvyn menetys ei ollut yhtä suurihenkinen kriisi kuin nuoremmille. Eläkkeellehakeutumista terveydellisistä syistä 30–40vuoden työuran jälkeen pidettiin legitiiminäoikeutena. Pitkäaikaistyöttömyydeksi muuttunuttyöttömyys kuitenkin rajasi eläköitymismahdollisuuksia.Pitkäaikaistyöttömät eivätsaaneet työttömyyseläkkeeseen vaadittavaatyössäoloehtoa täyttymään ja työkyvyttömyyseläkkeellepääsy oli vaikeampaa pitkäaikaistyöttömyydeksimuuttuneen työkyvyttömyydenjälkeen. Eläkeoikeuden torjuminenlukuisien lääkärinlausuntojen jälkeenkoettiin ihmisarvoa alentavana henkilökohtaisenaloukkauksena. Työkyvyttömän ikääntyneenhenkilön sosiaaliturvan ehtona oli omienja perheen kaikkien elatusmahdollisuuksienkäyttäminen, mikä tarkoitti myös hankitunomaisuuden myymistä elinkustannusten kattamiseksi.Ikääntyneiden kohdalla työkyvyttömyydenkustannukset jäivät omalle vastuulle.Ainoan selviytymismahdollisuuden tarjosityökyvyttömyyseläkkeelle pääsy.Kirjoittajat tulivat erilaisista lähtökohdista,mutta päätyivät yhtenäisten toimenpiteidenkohteeksi. Kun työkyvyttömyys ei tulluthyväksytyksi, myöskään tarjolla olevat kuntouttavattai työllistävät toimenpiteet eivätkohdistuneet sen korjaamiseen. Kielteisistäpäätöksistä kirjoittajat syyllistivät työkyvyttömyyspäätöksenantajia, kuten Kelaa ja vakuutusyhtiöitä.Ensisijaisesti päätös kuitenkin26 Kuntoutus 1| 2011

on riippuvainen lausunnon antavan lääkärinosaamisesta ja mahdollisuuksista todentaatyökyvyn aste. Lääkäreiden ja eläkepäätöksenantajien näkemyseroja olisi mahdollistakaventaa kouluttamalla lausuntoja antavialääkäreitä, lisäämällä päätöksenteon prosessinläpinäkyvyyttä ja selkeyttämällä päätöksenteonkriteerejä (Virta 2001, 66; Huunan-Seppälä ym. 2002; Kuntoutuksen kehittäminen…2009).Kuvatut tilanteet aiheuttivat kohtuuttomiaseurauksia, koska kielteisestä päätöksestäseurasi kokoelma erilaisia poiskäännyttämisenvaiheita. Työkyvyttömiä henkilöitä siirrettiinpalvelujärjestelmän sisällä toimijalta toiselle,jolloin heidän sosiaaliturvaan oikeuttavastatuksensa muuttui. Muuttunut status puolestaanesti tarkoituksenmukaisen tuen piiriinpääsemisen, mikä johti torjutuksi tulemiseen.(Hänninen & Karjalainen 2007, 169-170.) Ilman korjaavia toimenpiteitä olemassaolevat rakenteet syrjäyttävät kokonaan avunja tuen piiristä. Vastuuta työkyvyttömyydenseurauksista tulisi hyvinvointiyhteiskunnassajakaa, eikä siirtää enempää yksilön itsensäkannettavaksi.TiivistelmäTässä artikkelissa tarkastellaan yksilötasonkokemuksia työkyvyttömyydestä. Tutkimuksenaineiston muodostaa 64 kirjoitusta, jossaeri-ikäisten ja eri elämänvaiheissa olevienhenkilöiden kokemusten avulla vastataanseuraaviin kysymyksiin: 1) Millaisia seurauksiatyökyvyn heikentymisestä tai menettämisestäon elämänkaaren eri vaiheissa? ja2) Millainen on työkyvyttömän sosiaaliturva?Tutkimusmenetelmä on aineistolähtöinen sisällönanalyysi.Kirjoitusten perusteella työkyvyttömyysjohtaa erilaisiin poiskäännytyksenprosesseihin. Kun työkyvyttömyyttä ei hyväksytäsosiaaliturvan perusteeksi eikä haettuatukea myönnetä, henkilö siirretään tuelta toiselletai suljetaan kokonaan avun tai tuen ulkopuolelle.Näissä tapauksissa työkyvyttömättulevat työmarkkinoiden tai sekä työmarkkinoidenettä sosiaaliturvan tai eläkejärjestelmäntorjumiksi, mikä eri elämäntilanteissajohtaa eriasteiseen puoliso- tai sosiaaliturvariippuvuuteen.AbstractThis article examines personal experiences ofincapacity for work. The article is based on 64texts in which people described their diverselife situations. Main questions of the articleare: 1) What are the lifespan consequences ofweakened or loss work capacity? and 2) Whatkind of social security is available for thoseincapable for work? The research method usedwas data-based content analysis. Based onthe analysed texts, it can be argued that incapacityfor work leads to manifold processesof diversion. When work-incapacity-basedwelfare benefits are denied, people loose theirsources of help and support. This leads to theirconversion from one social support to anotheror completely being left outside the socialsecurity system. As a result persons incapablefor work are either blocked out from the labourmarket or from both the labour marketand social security or left without pensionentitlement. As a consequence this leads todependency on a spouse or on social securitydepending on a stages in a person’s lifespan.VTM Anne Määttä toimii tohtorikoulutettavanaHelsingin yliopistossaSosiaalitieteiden laitoksella.LähteetBerk L (2010) Exploring lifespan development. Allyn& Bacon, Boston.Gould R (1985) Työkyvyttömyys – erivapaus työstävai työttömyydestä? Tutkimus työkyvyttömyyskäsitteensisällöstä ja työkyvyttömyyseläkeläistymisenvaiheista. Eläketurvakeskuksen tutkimuksia1985:1, Helsinki.Gould R, Hytti H, Lietsala L (1993) Naisten ja miestentyökyvyttömyys. Erot eläkkeiden hylkäämisessä.(1993) Tasa-arvovaltuutetun toimistossa eläkkeidenhylkäämiseroja pohtineen asiantuntijatyöryhmänraportti. Tasa-arvojulkaisuja. Sarja A: Tutkimuksia2/1993. Sosiaali- ja terveysministeriö,Helsinki. 1-11.Gould R (1995) Mitä eläkehylkäyksen jälkeen. Tutkimusyksilöllisen varhaiseläkkeen hylkäyspäätöksensaaneiden palkansaajien myöhemmistäKuntoutus 1| 2011 27

vaiheista. Eläketurvakeskus, Tutkimuksia 1995:4,Helsinki.Gould R, Ilmarinen J, Järvisalo J & Koskinen S (toim.)(2006) Työkyvyn ulottuvuudet. Terveys 2000 –tutkimuksentuloksia. ETK, Kela, KTL & TTL, Helsinki.Heponiemi T, Wahlström M, Elovainio M, Sinervo T,Aalto A-M, Keskimäki, I (2008) Katsaus työttömyydenja terveyden välisiin yhteyksiin. Työ- jaelinkeinoministeriön julkaisuja, Työ ja yrittäjyys14/2008, Helsinki.Huunan-Seppälä A, Järvisalo J, Laine A, PirttimäkiR, Rissanen P, Seppälä Marja-Leena, Talo S, VirtaL (2002) Työkyvyttömyyseläkehakemusten hylkäämiseenliittyvien ongelmien ehkäisystä. Kelanvaltuutettujen toimeksiannosta tehty selvitys. Sosiaali-ja terveysturvan selosteita 21/2002. Kelantutkimus- ja kehitysyksikkö, Helsinki.Hytti H (1993) Työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisenyhteiskunnalliset taustatekijät. Kansaneläkelaitoksenjulkaisuja M: 87. Kansaneläkelaitoksentutkimus- ja kehitysyksikkö, Helsinki.Hytti H, Ylöstalo P, Ruhanen E (2006) Työkyvyttömyyseläkkeissävirta vie entistä enemmän kansaneläkkeelle.Kelan tutkimusosasto, Helsinki.Hänninen S & Karjalainen J (2007) Tarve harkinnassa.Teoksessa Hänninen S, Karjalainen J & LehteläK-M (toim.) Pääsy kielletty! Poiskäännyttämisenpolitiikka ja sosiaaliturva. STAKES. Sosiaali- jaterveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus, Vaajakoski.157-191.Kerätär R & Karjalainen V (2010) Pitkäaikaistyöttömilläon runsaasti hoitamattomia mielenterveyshäiriöitä.Suomen Lääkärilehti 45 / 2010 vsk 65,3683 – 3690.Lahelma E (2008) Johdanto: Ikä, ikääntyminen ja elämänkaariterveystutkimuksessa. Teoksessa RahkonenO, Lahelma E (toim.) Elämänkaari ja terveys.Yliopistokustannus, Helsinki.Lister R (2004) Poverty. Cambridge: Polity Press, UnitedKingdom.Loikkanen M (2010) Hylätyt hakijat. Keski-ikäistennaisten kokemuksia työkyvyttömyyseläkkeen hakemisestaja hylkäämisestä. Itä-Suomen yliopisto.Sosiaalityön erikoistumiskoulutuksen lisensiaattityö.Julkaisematon lähde.Marin M (2001) Aikuisuus ja keski-ikäisyys. Teoksessa:Sankari A, Jyrkämä J (toim.) Lapsesta vanhuuteen.Iän sosiologiaa. Vastapaino, Tampere. 225-265.Määttä A & Laine T (2010) Kun parisuhde köyhdyttää.Sosiaaliturvan tarveharkinta naisen elämässä.Naistutkimus 2/2010. 31-42.Pensola T, Gould R, Polvinen A (2010) Ammatit jatyökyvyttömyyseläkkeet. Masennukseen, muihinmielenterveyden häiriöihin sekä tuki- ja liikuntaelintensairauksiin perustuvat eläkkeet. Sosiaalijaterveysministeriön selvityksiä 2010:16. Sosiaali-ja terveysministeriö, Helsinki.Romppanen A (2000) Ikääntymisen vaikutuksista työmarkkinoilla.Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja,2000: 12. Sosiaali- ja terveysministeriö,Helsinki.Saurama L (2010) Experience of early exit: a comparativestudy of the reasons for and consequences ofearly retirement in Finland and Denmark in 1999-2000. Finnish Centre for Pensions, Studies 2004:2. Finnish Centre for Pensions, Helsinki.Virta L (2001) Työkyvyttömyyden lääketieteellisenarvioinnin vaikeudet ja eläkkeiden hylkääminen.Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia 2001:47. Kela,Turku.Virtanen P, Saloniemi A, Uitti J, Riikonen E, HietalaR, Oksa P, Viljanen M (1997) Sairastaminen jatyöllistyminen työkyvyn heikentyessä ja työttömyydenpitkittyessä. Sosiologia (4) 1997. 309-321.Internet-lähteetKansaneläkelaki (11.5.2007/568) http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2007/20070568.Poimittu2.11.2010Kirjallinen kysymys (KK 787/2008).http://www.eduskunta.fi/faktatmp/utatmp/akxtmp/kk_787_2008_p.shtml. Poimittu 9.11.2010.Kuntoutuksen kehittäminen työurien pidentämisenedellytysten parantamiseksi. Sata-komitea19.10.2009. http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=42733&name=DLFE-10325.pdf. Poimittu 5.11.2010Perustuslaki (731/1999). http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1999/19990731. Poimittu 8.11.2010Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta. Toimintakertomus2009.http://www.etk.fi/Binary.aspx?Section=41214&Item=64565. Poimittu8.11.2010.Tilasto Suomen eläkkeensaajista 2009.http://www.etk.fi/Binary.aspx?Section=42845&Item=64965. Poimittu 20.1.2010Työeläkeasioiden muutoksenhakulautakunta. Toimintakertomus2009.http://www.telk.fi/tk/TELKtoimintakertomus2009.pdf.Poimittu 9.11.2010Työntekijän eläkelaki (19.5.2006/395) http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2006/20060395. Poimittu2.11.2010Työttömyysturvalaki (1290/2002). http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2002/20021290.Poimittu8.11.2010.28 Kuntoutus 1| 2011

Kun mietit uraa tai haluat kehittää nykyistä ammattitaitoasi, Metropolia Ammattikorkeakoulunsosiaali- ja terveysalalta löydät monipuolisia ja joustavia koulutusratkaisuja.Ammattikorkeakoulu tutkintoonjohtava aikuiskoulutusApuvälineteknikko (AMK)Fysioterapeutti (AMK)Geronomi (AMK)Toimintaterapeutti (AMK)Ylempään ammattikorkeakoulututkintoonjohtava koulutusKuntoutus (ylempi AMK)Koulutus vastaa muuttuvan työelämänhaasteisiin ja tuottaa kuntoutusalalleuuden pätevyystason. Koulutuksentavoitteena on omaksua innovatiivinenkehittämisen toimintakulttuuri, muodostaatoimiva yhteistyöverkosto jo koulutuksenaikana, sisäistää jatkuvan laadunhallinnan ja oman työn arvioinnin malli,kyetä vastaamaan työelämän lisääntyviinkuntoutuksen asiantuntijuudenhaasteisiin sekä vahvistaa kuntoutuksentutkimus- ja kehittämisosaamista.Kesto 1,5 vuotta ja laajuus 90 opLisätietoja koulutuksista ja hakemisestaosoitteessa www.metropolia.fi/hakuAvoin ammattikorkeakouluMetropolian avoin ammattikorkeakoulutarjoaa kaikille mahdollisuuden opiskellajoustavasti ammattikorkeakoulututkintoonjohtavan koulutuksen osia.Tutustu avoimen AMK:n tarjontaanwww.metropolia.fi/avoin_amkTilaus- ja täydennys koulutusTarjoamme sekä valmiiksi suunniteltujatäydennyskoulutuspakettejaettä järjestämme tilauskoulutusta jakonsultaatiopalveluja yrityksille jayhteisöille. Koulutus suunnitellaanasiakkaan toiveiden mukaan ja työelämäntarpeisiin vastaten.Lisätietoja löydät osoitteestawww.metropolia.fi/taydennyskoulutusLisätietoja koulutuksista löydät osoitteesta www.metropolia.fi/hakuAikuiskoulutuksen yhteishakuaika 7.3.–12.4.2011KULTTUURI • LIIKETALOUS • SOSIAALI- JA TERVEYSALA • TEKNIIKKA JA LIIKENNE

katsausMarjo HodjuKirsi RönkäElämänlanka-projekti luokuntoutuskurssimallia nuorille,joilla on neurologisiaerityisvaikeuksiaProjektin tavoitteetElämänlanka-projektissa suunnitellaan ja toteutetaanerilaisia kuntoutuskurssikokonaisuuksia,joiden kautta haetaan parhaiten soveltuvaamallia kuntoutuskurssien järjestämiseksineurologisia erityisvaikeuksia omaaville13–20-vuotiaille nuorille ja heidän perheilleen.Kehittämistyö tapahtuu Itä-Suomen alueellaSavon Vammaisasuntosäätiön ja Honkalampisäätiönyhteistyönä vuosina 2008–2013.Toimintaa rahoittaa Raha-automaattiyhdistys(RAY).Projektissa kehitettävän kuntoutuskurssimallinavulla etsitään keinoja ja välineitä siihen,miten nuorta ja hänen perhettään voidaantukea aikuistumiseen ja itsenäistymiseenliittyvässä elämänvaiheessa. Projektintoiminnan myötä tuodaan tasa-arvoa alueelliseenkuntoutuskurssitarjontaan sekä tarjotaanosallistumisen mahdollisuuksia ja sopiviatukipalveluita kohderyhmälle. Palveluohjauksellisentyöotteen ja kotipaikkakunnille jalkautumisenkautta pyritään siirtämään kurssillakäynnistyneet prosessit nuorten ja perheidenarkeen. Tavoitteena on, että kuntoutuskurssejaolisi tarjolla Itä-Suomen alueellaprojektin päätyttyäkin.Elämänlanka-projektin tarjoamalla kuntoutuksellatarkoitetaan sosiaalista kuntoutusta,jonka avulla tuetaan ja vahvistetaan nuorensekä hänen perheensä elämäntaitoja tulevaisuuttavarten. Tavoitteena on, että nuoripystyy suunnittelemaan ja toteuttamaan elämäänsäeteenpäin itselleen mielekkäällä tavalla(esimerkiksi työelämä- ja sosiaalistenvalmiuksien harjoittaminen, sosiaalisen verkostonlaajeneminen, opiskelupaikan saaminen).Lisäksi tavoitteena on, että vertaistuen jaerityisvaikeudesta saadun tiedon kautta nuoripystyy hyväksymään oman erityisyytensä,sopeutuu elämään sen kanssa ja saa keinojaneurologisista erityisvaikeuksista aiheutuvienongelmien kompensoimiseen.Miten nyky-yhteiskuntakohtaa nuoren, jolla on neurologisiaerityisvaikeuksia?Yhteiskunnan nopea muuttuminen sekä vaatimuksettehokkuuteen, sosiaaliseen toimimiseenja nopeaan oivalluskykyyn estävät erityistätukea tarvitsevan nuoren toimimisenyhteiskunnan tasavertaisena jäsenenä. Erityisvaikeuksiinliittyvät tarkkaavuuden ongelmat,yliaktiivisuus, poikkeava sosiaalinen hahmottaminensekä oppimisvaikeudet altistavat toverisuhteidenepäonnistumiselle, jolloin kompensaatiotaetsitään esimerkiksi epäsosiaalisistaryhmistä.Ongelmat sosiaalisissa suhteissa ja koulunkäynnissävoivat johtaa syrjäytymiseentoveripiiristä ja koulumotivaation katoamiseen,päihteiden käyttöön ja epäsosiaalisuuteen.Varhaisen tunnistamisen ja hoidon avullavoidaan ehkäistä syrjäytymiskierre, jolloin30 Kuntoutus 1| 2011

sillä on myös suuri taloudellinen ja yhteiskunnallinenmerkitys (Kaltiala-Heino, Kaivosoja& Ritakallio 2006, 971–972; Voutilainen,Sourander & Lundström 2004, 2672–2673).Nuoret tarvitsevat usein muita enemmän koulutuksenja erilaisten tukipalveluiden tuomaatukea aikuistumisessa ja työelämään sijoittumisessa,mutta vastaavasti sijoitetut resurssittuottavat tulosta nuoren löytäessä paikkansayhteisöistä ja yhteiskunnasta. Oikein kohdennettujen,henkilökohtaisesti suunniteltujen jatoteutettujen tukitoimien turvin he kykenevätoppimaan itsenäisessä elämässä vaadittaviataitoja, saavuttamaan ammatillisen pätevyydenja valmiudet työelämään. Erilaisten taitojenoppiminen vähentää yhteiskunnallisentuen tarvetta ja helpottaa nuoren ja hänenperheensä elämää.Keskeistä nuoruus- ja aikuisiällä on kommunikaatiotaitojenkehittäminen ja ylläpitäminen,omatoimisuuteen harjoitteleminensekä mielekkään vapaa-ajan suunnitteleminen.Hyvän jatko-opiskelupaikan ja sopivanasumismuodon etsiminen on aloitettava varhainja tehtävä huolellisesti, jotta hyvin alkuunsaatettu kuntoutus jatkuu elämänkaarenmittaisena. Tuen ja ohjauksen tarve voivaihdella elämänkaaren aikana. Osa nuoristasaattaa tulla toimeen ilman muiden tukea,jolloin he asuvat itsenäisesti ja huolehtivattyössä käynnistään oma-aloitteisesti. Osa taastarvitsee jatkuvasti toisen henkilön ohjausta jatukea liittyen asumiseen, opiskeluun ja työssäkäymiseen (Kerola ym. 2000, 145). Neurologisistaerityisvaikeuksista huolimatta nuoritoivoo samoja asioita kuin ikätoverinsa: onnistumisenkokemuksia itsetunnon vahvistumiseksi,toisten nuorten hyväksyntää, taitojenja osaamisen huomioimista sekä vähitellenvastuun ottamista omasta elämästään (Salomaa2004, 44).Kuntoutuskurssikokonaisuuksiinosallistuneet nuoretElämänlanka-projekti on toimintansa aikanajärjestänyt kolme noin vuoden mittaista kuntoutuskurssikokonaisuutta.Kuntoutuskursseilleon osallistunut yhteensä 21 nuorta perheineen.Toiminta on suunnattu nuorille, jotkaovat kurssivuoden aikana 13–20-vuotiaita.Lisäksi nuorella tulee olla lääkärin toteamatpiirteet tai diagnoosi neuropsykiatrisista ongelmista(Aspergerin oireyhtymä, ADHD/ADD,neurologiset erityisvaikeudet). Kurssitoimintaanosallistuneilla nuorilla on ollut neurologisentaustan lisäksi mielenterveyden (esimerkiksimasennus, sosiaalisten tilanteiden pelko,ahdistuneisuus) tai käyttäytymisen ongelmia.Psykososiaaliset ongelmat, kuten koulukiusaaminen,poissaolot sekä nuoren ja vanhempien/kavereidenväliset ristiriidat, ovat myösolleet tyypillisiä.Kuntoutuskurssille osallistuminen on nähtytarpeelliseksi niiden nuorten kohdalla, jotkaeivät aiemmin ole saaneet ulkopuolista tukeaja kuntoutusta, aiemmasta kuntoutuksestaon kulunut useita vuosia tai palvelut ovatvaikeasti saavutettavissa esimerkiksi syrjäisenasuinseudun ja pitkien välimatkojen vuoksi.Nuorten ja vanhempien tiedon ja tuen tarveon korostunut elämäntilanteessa, jolloin lähitulevaisuudenhaasteina ovat olleet ammatillistenvaihtoehtojen selvittäminen ja erilaistentukikeinojen löytäminen opiskelun ja itsenäistymisenonnistumiseksi. Kuntoutuksentarvetta ilmentävinä tekijöinä on huomioitunuoren sosiaaliset taidot, vertaistuen/-ryhmäntarve, kuntoutuksen ajankohtaisuus japerheen osoittama kiinnostus kurssitoimintaakohtaan. Erityisesti vertaistuen kannalta tärkeääon ollut mahdollisuus nuorten yhteiseentoimintaan samanikäisten nuorten kanssa.KuntoutuskurssikokonaisuudenpalveluprosessiElämänlanka-projektin kurssikokonaisuuteenosallistuu 6–8 nuorta perheineen. Kokonaisuussisältää nuoren ja perheen tapaamisenkotona/kotipaikkakunnalla, koko perheelle jaerikseen nuorille suunnattuja ryhmäjaksoja,palveluohjauksellisia kotikäyntejä sekä verkostotapaamisia.Projektin työntekijöiden jalkautuminenperheiden kotiin tai kotipaikkakunnalle onmahdollistanut heidän kohtaamisensa omassaelinympäristössään heti prosessin alkuvai-Kuntoutus 1| 2011 31

heessa. Alkukartoituksen tavoitteena on informoidaperheitä projektin toiminnasta ja sentavoitteista sekä tutustua tarkemmin perheennykyiseen elämäntilanteeseen, tuen ja kuntoutuksentarpeisiin sekä kartoittaa palveluohjauksentarvetta. Tapaamisen aikana saatuaesitietoa hyödynnetään valittaessa osallistujiakurssikokonaisuuteen ja suunniteltaessanuoren yksilöllisiä tavoitteita kurssikokonaisuudenajalle. Perheiden henkilökohtainen tapaaminenja kohtaaminen on osoittautunutmerkitykselliseksi menetelmäksi perheen motivaationsekä tuen ja kuntoutuksen tarpeenarvioimiseksi.Kurssikokonaisuuteen sisältyy kolme verkostotapaamista.Niiden tavoitteena on, ettäkuntoutusprosessin alkuvaiheessa käynnistettäväyhteistyö tukisi perheen arkipäivää ja viranomaisverkostontoimimista, perheen tuentarpeita mukaillen. Alkuvaiheen tapaamisentarkoituksena on informoida hoitavaa/maksusitoumuksenmyöntänyttä tahoa kuntoutuskurssikokonaisuudensisällöstä ja käynnistääkunkin perheen yksilöllinen kuntoutusprosessi.Lähtökohtina ovat nuoren ja vanhempientavoitteet kurssikokonaisuuden ajalle, mitä heodottavat ja toivovat saavansa ja mitä he itsetekevät saavuttaakseen asetetut tavoitteet.Kurssikokonaisuuden puolivälissä arvioidaanprosessin käynnistymistä ja tarkennetaan tarvittaessatavoitteita. Viimeisen verkostotapaamisentarkoituksena on arvioida kokonaisuuttaja varmistaa nuoren tukimuotojen järjestyminenmyös kuntoutuskurssikokonaisuudenjälkeen.Perheiden yhteisten ryhmäjaksojen sisällönsuunnittelussa huomioidaan kotikäynneilläkerätty tieto perheen vahvuuksista ja tuentarpeista sekä nuorten, vanhempien ja sisarustenesittämät toiveet ja odotukset kurssikokonaisuudelle.Keskeisiä ryhmäjaksojen sisältöjäovat tiedon jakaminen oireyhtymistä, diagnoosinmerkityksen ymmärtäminen ja omanerilaisuuden käsitteleminen sekä elämänpiirinlaajentaminen erilaisten kokemusten ja toimintamuotojenkautta. Vertaistuen ja tiedonmyötä perheet saavat selviytymiskeinoja jaapua eri arkipäivän ongelmatilanteisiin sekänuoren toimintakyvyn tukemiseen. Viimeisellä,perheen yhteisellä ryhmäjaksolla keskitytäänerityisesti perheen sisäisten voimavarojensekä nuorten itsenäisemmän toiminnantukemiseen.Nuorten oman ryhmäjakson yleisenä tavoitteenaon nuorten keskinäisen toimimisenvahvistaminen, sosiaalisten taitojen jaryhmässä toimimisen harjoitteleminen sekämyönteisen minäkuvan ja omatoimisuudenvahvistaminen. Ryhmäjaksolla panostetaanarkielämän taitojen harjoitteluun. Päivittäisetaskareet korostavat jokaisen nuoren merkittävääroolia yhteisön hyväksi työskentelemisessäsekä mahdollistavat positiivisen kokemuksensaamisen omasta työskentelystä. Lisäksinuorten suunnittelemat osiot antavat heillemahdollisuuden yhteiseen päätöksentekoon,vaikuttamiseen ja osallisuuden kokemiseen.Erilaiset toimintamuodot mahdollistavat myösmonella nuorella omien rajojen ylittämisenasioissa, jotka aiemmin ovat tuntuneet kentiesmahdottomilta. Ryhmäjakso voi tarjotanuorelle ensimmäisen tasavertaisen kaveruudenkokemuksen.Palveluohjauksellisen työotteen kauttanuoria ja heidän perheitään ohjataan jarohkaistaan palveluiden piiriin. Kotikäynnitja tiivis yhteistyö kotikunnan tai hoidosta jakuntoutuksesta vastaavan tahon kanssa mahdollistavatkurssiprosessin yksilöllisen etenemisenja perheen tarpeita vastaavan kuntoutuskokonaisuudensyntymisen: erilaisten tukimuotojenavulla nuori on esimerkiksi pystynytmuuttamaan pois lapsuudenkodista, jatkoopintomahdollisuudetovat selkeytyneet tainuori on saanut tarvitsemansa kuntoutus- jatukimuodot. Palveluohjauksellisten kotikäyntienvähimmäiskriteerinä on ollut, että kullekinnuorelle järjestetään palvelusuunnitelmakotikunnan taholta.YhteenvetoElämänlanka-projektin toiminnan aikanakurssitoiminnan toteuttaminen Itä-Suomenalueella on osoittautunut tarpeelliseksi niinasiakasryhmän kuin sidosryhmien edustajienarvioimana. Kolmen toteutuneen kurssikokonaisuudenmyötä on todettu hyödylliseksi32 Kuntoutus 1| 2011

työntekijöiden, perheen ja viranomaistahojenvälisen yhteistyön tiivistäminen.Erityistä huomiota on kiinnitetty kurssikokonaisuudenaloitusvaiheeseen, jolloin yhteistyössälähiverkoston (kuntoutukseen lähettäneentai maksusitoumuksen myöntäneen)kanssa kartoitetaan perheen tuen ja palveluidentarvetta sekä laaditaan suunnitelmaapalveluohjauksellisille kotikäynneille (työstettävätasiat, kotikäyntien tiheys ja yhteistyönlaajuus/työnjako lähiverkoston kanssa). Nuorenja perheiden tarpeet ovat moninaisia: tämäedellyttää laaja-alaista selvittämistä ja erityisenhuomion kiinnittämistä palveluohjauksellistenkotikäyntien suunnitteluun.Myös huolellinen tavoitteenasettelu onvälttämätöntä. Säännöllisin väliajoin toteutettavienseurantojen avulla mahdollistetaankurssiprosessille asetettujen tavoitteiden arviointija tarkastelu. Yhteinen tavoitteiden asetteluja säännöllinen seuranta ovat menetelmiä,joiden avulla pyritään edesauttamaan nuorentiedostamista, mitä kuntoutuskurssilla mukanaoleminen tarkoittaa ja miksi hän ja muu perheovat mukana kyseessä olevassa prosessissa.Kurssikokonaisuuden päätösvaiheessa toteutuvassaverkostotapaamisessa sovitaan seurannastaja verkostotuen jatkosta, jotta nuorella japerheellä olisi tiedossa yhteyshenkilö elämäntilanteenja tuen tarpeiden muuttuessa.Seurantakäynneillä (n=14) on koottu tietoa,mitä palveluja ja tukimuotoja nuorelle jahänen perheelleen on järjestynyt kurssikokonaisuudenaikana. Lisäksi nuorta ja vanhempiahaastattelemalla on kartoitettu nuoren toimintakyvyssätapahtuneita muutoksia. Seurannoissaon havaittu, että kaikille nuorille onlaadittu tai päivitetty suunnitelma tukimuotojentai kuntoutuksen järjestämiseksi (henkilökohtainenopetuksen järjestämistä koskevasuunnitelma, palvelusuunnitelma, lastensuojelunasiakassuunnitelma tai erityishuolto-ohjelma).Kurssivuoden aikana kolmella nuorellakäynnistyi prosessi lapsuudenkodista omaankotiin muuttamiseksi. Palveluohjauksen myötänuorille järjestyi erilaisia tukimuotoja itsenäistymisentueksi, kuten muuttovalmennusta,asumisen ohjausta ja apua asunnon hankintaan.Positiiviset pärjäämisen kokemukset ryhmäjaksoillarohkaisivat nuoria itsenäistymiseenja lisäsivät vanhempien luottamustanuoren taitoihin. Nuoren, vanhempien ja sidosryhmienedustajien tietoisuus nuoren tuentarpeista ja vahvuuksista on lisääntynyt,jonka myötä nuori on saanut erilaisia tukijakuntoutusmuotoja (esimerkiksi neuropsykologinenkuntoutus, toimintaterapia, tukihenkilö)itsenäistymisen edistämiseksi. Kurssikokonaisuudenaikana nuoret ja vanhemmatovat havainneet erityisesti nuoren sosiaalisissataidoissa ja kommunikoinnissa tapahtuneitamuutoksia. Edistyminen on näkynytmuun muassa lisääntyneenä avoimuutena,kykynä neuvotella ristiriitatilanteissa ja hallitaomia tunteita, jolloin nuori on esimerkiksipystynyt osallistumaan luokkaretkelle,yöpymään sukulaisten tai kavereiden luona,asioimaan kaupoissa tai rohkaistunut kokeilemaanja osallistumaan uuteen harrastukseen.Ryhmäjaksoilla koetut ja harjoitellut asiat olivatmyös siirtyneet nuorten arkeen esimerkiksisiten, että nuori on ollut kiinnostuneempiruuanlaitosta tai ajanhallinta on parantunut.Röngän (2010) pro gradu -työn mukaannuorille (n=6) oli merkityksellistä toimia jaolla osallisena vertaisryhmässä samanikäistennuorten kanssa. Ryhmäjaksoilla koetut onnistumisetja omien rajojen ylittämisen kokemuksetantoivat nuorille itsevarmuutta jarohkaisua. Vanhemmille (n=8) kuntoutuksenhyöty näyttäytyi vertaistuen kautta näkökulmanlaajentumisena ja tilanteen hyväksymisenä.He kokivat ymmärryksen omaa nuortakohtaan lisääntyneen. Positiivisten kokemustenja arjen taitojen harjoittelun lisäksi nuorenedistymiseen on vaikuttanut myös nuoreniänmukainen kasvu ja kehitys. Kuvaan 1on tiivistetty kuntoutuskurssikokonaisuudenmerkitykselliset tekijät.Projektin aikana on tarkoitus järjestää vieläkaksi vuoden mittaista kurssikokonaisuutta.Lisäksi rinnakkaisena palvelumuotona kehitetäänavomuotoista ryhmätoimintaa, jossahyödynnetään kurssitoiminnassa havaittujahyviä käytäntöjä (esimerkiksi vertaisryhmätnuorille ja vanhemmille, ryhmäprosessiinkuuluvat palveluohjaukselliset kotikäynnit jaKuntoutus 1| 2011 33

• Nuorten ryhmä -vertaisuus• Nuorten osallisuus• Onnistumisten jaomien rajojenylittämisenmahdollisuudetNuorenkokemustenmahdollistaminenKonkreettisettukitoimet• Tuentarpeidenja vahvuuksienesiin nostaminen• Tiedon jakaminentukimuodoista• Yhteistyökotipaikkakunnalle• Ratkaisukeinojensaantiarkeen• Näkökulmansaaminen perheentilanteeseen• Oman nuorennäkeminen uudessatilanteessaVanhempienvertaistukiKuntoutuksenresurssit• Kuntoutusaika(vuosi)• Nuorten jaksonpituus• Omaohjaaja• Kotipaikkakunnallejalkautuminenja tiedonjakaminen nuorenvahvuuksista jatuen tarpeistaKuva 1. Kuntoutuksen merkitykselliset tekijät Elämänlanka-projektissaverkostotapaamiset). Kurssitoiminnan kehittämisenlisäksi projektissa selvitetään toiminnanjuurtumiseen liittyviä rahoitusmahdollisuuksia.Kiinteällä yhteistyöllä julkisen ja kolmannensektorin toimijoiden kanssa etsitäänratkaisuja kurssitoiminnan juurruttamiseksiosaksi palvelujärjestelmää.YTM Marjo Hodju työskentelee projektipäällikkönäSavon Vammaisasuntosäätiön Elämänlanka-projektissa.TtM Kirsi Rönkä työskentelee kuntoutusohjaajanaSavon VammaisasuntosäätiönElämänlanka-projektissa.LähteetKaltiala-Heino R, Kaivosoja M & Ritakallio M (2006)Nuorten rikoksentekijöiden mielenterveys ja psykiatrisenhoidon tarve. Suomen lääkärilehti 61 (9),971–977.Kerola K, Kujanpää S & Timonen T (2000) Autismikuntoutus.Jyväskylä: PS-Kustannus.Rönkä K (2010) Neurologisia erityisvaikeuksia omaaviennuorten kuntoutuskurssin merkitys ja hyöty– nuorten, vanhempien ja kurssityöntekijöidenkokemana. Kansanterveystieteen pro gradu-tutkielma.Itä-Suomen yliopisto. Lääketieteen laitos.Salomaa P (2004) Nuoruus on päätä huimaava matka.Teoksessa A-M. Myllykoski, N. Melamies & S.Kangas (toim.) Itsenäistyvä nuori ja AD/HD. Jyväskylä:PS-kustannus, 20–23.Voutilainen A, Sourander A & Lundström B (2004)Lasten tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö neuropsykiatrisenaongelmana. Duodecim 120 (22),2672–2679.34 Kuntoutus 1| 2011

KatsausAarne YlinenAivojen kuntoutumisenneurobiologiset haasteetKuntoutuminen voidaan nähdä oppimistapahtumana,jolla yksilö vastaa muutokseen, jonkaon aiheuttanut terveydentilan muutos, sosiaalisenlähipiirin, työelämän tai yhteiskunnanmuutos. Kuntoutuminen ei ole vain sopeutumistauuteen tilanteeseen: se on laajempaamahdollisuuksien hyväksi käyttämistä, jopahyötymistä, uudesta tilanteesta.Kun puhutaan kuntoutumisesta, puhutaansiis käytännöllisesti katsoen lähes aina aivojenkuntoutumisesta, vaikka kuntoutumistarveolisikin syntynyt yksilön aivojen ulkopuolella,joko muualla elimistössä tai ympäristössä.Erityisen haasteen kuntoutumiselle tuoaivojen sairastuminen tai vammautuminen,jolloin kuntoutumisen tarve syntyy nimenomaanniissä rakenteissa, joissa oppiminenkintapahtuu.Ihmisen hyvinvoinnin on katsottu perinteisestiolevan fyysisten, psyykkisten ja sosiaalistentekijöiden summa. Neurotieteelliseltäkannalta ajateltuna fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisenmaailman näkeminen tosistaan erillisinäkomponentteina osoittautuu kestämättömäksi.1600-luvulla filosofi Descartes vei paljonsivistyneen maailman ajattelua eteenpäinerottamalla sielun ja ruumiin toisistaan. Tänäpäivänä hänen teoriansa ovat monelta osinkäyttökelpoisia, jos sielun paikalle vaihdetaanaivot. Filosofiselta kannalta voidaan ajatella,että kun aivot säätelevät käyttäytymistä, muuruumis on periaatteessa aivojen ja persoonankannalta ympäristötekijä, samoin kuin monetmuut käyttäytymiseen vaikuttavat ympäristötekijät.Aivoissa on arvioitu olevan noin 100miljardia hermosolua ja kullakin solulla onnoin 10–100 000 liitosta eli synapsia toisiinsoluihin: yhteenlaskettu määrä hermosolujenviejähaaraketta eli aksonia lienee lähempänämiljoonien kilometrien luokkaa. Nämä arviotperustuvat neurobiologisessa tutkimuksessanisäkkäillä tehtyihin tarkkoihin anatomis-fysiologisiinhavaintoihin (kts. Tanila ym. 2010,Turner ym, 1995).Tämä hermoverkko säätelee käyttäytymistäsiten, että ympäristön havainnot ja ympäristönvaikutukset, jotka tulevat aivoihin aistienkautta, tallentuvat hermosolujen välisiinliitoksiin, synapseihin, joko herkistyminä taiimpulssinkulun heikentymisinä. Aivot muovautuvatjoka päivä, ovat plastiset ja ympäristövaikuttaa aivoihin paitsi kehitysvaiheessahyvin ratkaisevasti, myös oppimistilanteissajoka päivä. Tahdonalainen käyttäytyminenon tämän monimutkaisen verkoston sisällätapahtuvaa itseohjautuvaa impulssin kulkua,josta syntyy myös tajunta.Vielä 1970-luvulla saatettiin käydä debattiasiitä, kumpi säätelee ihmisen käyttäytymistäja persoonallisuuden muutosta, geenit vaiympäristötekijät. Ajateltiin, että nämä olisivatikään kuin vaihtoehtoja. Geneettisen teoriankannattajat olivat tietyllä tavalla deterministisiäja ympäristötekijöiden kannattajat yhteiskunnallisestiorientoituneita ja dynaamisempia.Tänä päivänä on kuitenkin selvää, ettäsekä geenit että ympäristötekijät vaikuttavatsuunnilleen samassa määrin yksilön kehitykseenja hänen ominaisuuksiensa muovautumiseen.Paikka, jossa ympäristötekijät ja geneettisettekijät kohtaavat, on aivot. Aivot rakentuvatgeneettisen koodin perusteella saadenKuntoutus 1| 2011 35

valmiudet oppimiselle sekä herkkyyden tietyissäikäkausissa tiettyjen asioiden oppimiselle.Vuorovaikutus ympäristön kanssa muovaalopputuloksen. Aivojen muovautuminenei pääty elämän aikana, vaikkakin lapsuudenkehitysvaiheessa se on luonnollisesti merkittävämpää(kts Tanila ym, 2010).Aivojen vaurioituessa vamman tai esimerkiksiaivoinfarktin seurauksena oireet ovat alkuvaiheessapahimmillaan. Tämä johtuu siitä,että pysyvästi vaurioituneen tai kuolleen solukonlisäksi huomattavasti laajemman alueentoiminta menee epätasapainoon joksikin ajaksi.Tilanteen stabiloituessa oireet paranevatnopeasti suuren osan aivokudosta palautuessanormaaliin toimintaan. Varsinainen kuntoutumistapahtumaaivovaurion jälkeen alkaasiitä, kun pysyvän vaurion alueen toimintojaalkaa siirtyä muille aivoalueille. Tähän ilmiöönliittyy solujen uudiskasvua, jopa uusiensolujen syntymistä, mutta erityisesti henkiinjäävien solujen ulokkeiden uudiskasvua ja uusienkohteiden hakemista. Suuri osa kuntoutumistaon olemassa olevan hermoverkon olemassaolevissa synapseissa tapahtuvia plastisiamuutoksia (kts. Pearson-Fuhrhop, 2009).Aivovaurion jälkeen kuntoutumiselle onmitä ilmeisimmin olemassa optimaalinen aikaikkuna:kuntoutumisen on todettu olevannopeampaa ja kuntoutuksen vaikuttavampaanopeasti, viikkojen tai kuukausien aikana vaurioitumisenjälkeen.Hoidon ja kuntoutuksen eroLääketieteellisissä hoidoissa yksilö on pääasiassapassiivinen vastaanottaja. Hän saattaahyötyä hoidoista tajuttomana ollessaan ja ilmanomia aktiivisia ponnistuksia. Olennainenero kuntoutukseen lienee siinä, että kuntoutumisessayksilö on objektin sijasta subjekti,aktiivinen toimija. Plastiset oppimistapahtumattapahtuvat aktiivisen toiminnan yhteydessävuorovaikutuksessa ympäristön kanssa,ja kuntoutuksen ammattilaiset toimivat tässäluotsina, valmentajana tai asiantuntijakumppanina.Aivovauriokuntoutuksessa on jo vuosikymmeniävanha havainto se, että myönteinenilmapiiri ja kannustava henki edistääkuntoutumistapahtumaa. Neurobiologiseltakannalta näitä mekanismeja on alettu viimevuosina ymmärtää ja tiedetään, että mielialaja motivaatio vaikuttavat hermoston säätelyjärjestelmissäoppimistapahtuman neurobiologisiinilmiöihin. Täten käytännössä tehdyttarkkasilmäiset havainnot saavat myös tieteellisenselityksensä. Kun ihminen sairastuuesimerkiksi aivoinfarktiin, hoitotoimenpiteetovat alussa keskeisiä, mutta ajan kuluessa hoidonosuus pienenee jatkuvasti ja kuntoutuksenosuus vastaavassa määrin kasvaa, ihmisenoman aktiviteetin tullessa toipumis- ja kuntoutumistapahtumassakeskeisiksi (kuva 1).AikaKuva 1. Kuntoutuksen osuus lisääntyy ajan kuluessa,hoidon osuuden vähentyessä kuntoutuminen nouseepääasiaksiMoniammatillisuuden vaikuttavuusHermostossa oppimistapahtumassa keskeinenilmiö on ajoitus: kahden hermosolun ollessariittävän samanaikaisesti aktiivisia, niidenvälinen synaptinen yhteys herkistyy. Moniammatillisuudenja monitieteisen lähestymistavanvaikuttavuus perustuu todennäköisestisamankaltaiseen ilmiöön. Kun ihmisen fyysiseenterveydentilaan vaikutetaan hoidoilla jaesimerkiksi masennusta hoidetaan lääkkeillä,samanaikaisesti kommunikaation avulla pyritäänvaikuttamaan motivaatioon, elämänuskoonja niiden edellyttämiin vuorovaikutustaitoihin.Kun vielä sosiaaliselta kannaltapyritään edistämään esimerkiksi elämisen taloudellisiaedellytyksiä, ei ole kovin vaikeata36 Kuntoutus 1| 2011

arvata, miksi tällainen toiminta on vaikuttavaa.Moniammatillisuus onkin todettu merkittäväksivaikuttavuuden selittäjäksi monissakotimaisissakin selvityksissä (muun muassaAVH-käypä hoito, aivovaurio-konsensuslausumasekä tutkimukset varhaiskuntoutuksesta,ADHD:sta ja päihdekuntoutuksesta). Se,mikä moniammatillisesta kuntoutustyöstä tekeevaikuttavaa, ansaitsee jatkossa perusteellistatutkimusta (kts. mm. Äkillisten aivovaurioidenjälkeinen kuntoutus. Konsensuslausuma,2009).Kuntoutuksen monitieteellisyysMoniammatillisuuden taustalla on monitieteellisyys:kuntoutus sivuaa sosiaalitieteitä,psykologiaa, biologiaa ja tekniikkaa. Jos ajatellaanrajapintoja esimerkiksi yhteiskuntatieteisiin,yhteiskuntapolitiikkaan ja työhyvinvointipolitiikkaan,nämä asiat liikkuvat hyvinlähellä kuntoutusta, mutta kuntoutus käsitteenälienee enemmän yksilölähtöinen, vaikkatoimenpiteet voivat kohdistua myös yhteisöön:perheeseen, työyhteisöön tai muuhunlähiyhteisöön. Sosiaalipolitiikkaa ja työhyvinvointipolitiikkaovat lähellä kuntoutusta, muttakäsitteenä lähtevät yhteisön tai yhteiskunnan,eivät yksilön tasolta.Neurobiologista lähestymistapaa kuntoutumistapahtumaankritisoidaan joskus siitä,että se on reduktionistinen (taantumuksellinen)näkemys ihmisestä kokonaisuutena.Jos kuitenkin ajatellaan, että aivot biologisenaelimenä säätelevät koko toimintaamme,sisältävät psyyken, prosessoivat sosiaaliseenkäyttäytymiseen liittyvät asiat sekä sisältävätihmissuhteiden sisällön, voidaan nähdä, ettäneurobiologinen näkemys osoittautuukin holistiseksi.Näitäkään asioita ei pitäisi nähdävastavoimina. Reduktionismia tarvitaan asioidenmekanismien ja yksityiskohtien tutkimisessatieteessä aina, mutta kun puhutaan neurotieteistä,päädytään herkemmin kokonaisvaltaiseennäkemykseen kuin monien muidentieteenalojen suunnalta asioita tarkasteltuna.Kuitenkaan tieteenalat sinänsä eivät kilpailealoina. Ihmisen ymmärtäminen tarvitseehyvin monien tieteenalojen metodologistalähestymistapaa, ja tänä päivänä parhaitatuloksia saavutetaankin juuri sillä, että tutkitaaneri tieteenalojen keinoin samoja ilmiöitäja yritetään ymmärtää asioiden kokonaisuutta.Oppimistapahtumaan liittyväävuorovaikutusta hermostossaMotorisessa oppimisessa, samoin kuin esimerkiksiliikkumisen uudelleen oppimisessa aivovaurionjälkeen, on todettu että harjoitus- jatoistokertojen riittävä määrä on hyvin keskeistä.Toisaalta kuntoutumista saattaa hidastaastressitaso, jolloin liian rankat tavoitteetsaattavat kääntyä itseään vastaan. Lisäksi erityisestikorkeampien aivotoimintojen osaltaon todettu, että muistijäljet vahvistuvat unenaikana, ja samaa ilmiötä mitä ilmeisimminesiintyy myös motorisessa oppimisessa, jolloinkeskeiseksi tulee harjoituksen ja levon sopivarytmitys parhaaseen tulokseen pääsemisessä.Tämä koskee paitsi kuntoutumista aivovauriosta,myös samalla tavalla normaalissa elämässätapahtuvaa oppimista ja kehittymistä,mikä on hyvä huomioida esimerkiksi työelämänhaasteissa.Tämän päivän ja tulevaisuudenmahdollisuuksiaKun ajatellaan kuntoutumiseen liittyviä prosessejaaivoissa, tuo moderni neurotiede jatkuvastiuusia mahdollisuuksia. Lääketieteenkehittämillä lääkkeillä, kuten antidepressanteilla,voidaan kuntoutustapahtumaa edistävääplastisiteettia todennäköisesti moduloidapaitsi mielialavaikutuksen kautta, myös muillakinmekanismeilla. Toisaalta tulee huomioida,että joillakin lääkkeillä, kuten rauhoittavatbentsodiatsepiinit tai vanhan polven neuroleptit,saattaa olla merkittäviäkin kuntoutustapahtumaajarruttavia vaikutuksia. Kokeellisiaviitteitä on siitä, että joillakin lääkkeillä(esimerkiksi juuri modernit antidepressantit)olisi plastisia aikaikkunoita avaava vaikutus(Vetencourt ym. 2009).Hermoston plastisiteettia kokeellisessa tutkimuksessavoidaan edistää myös hermokasvutekijöillä,joita tunnetaan useammanlaisia.Kuntoutus 1| 2011 37

Näiden käyttämistä kuntoutuksen yhteydessäon tutkittu kokeellisesti.Hermostoon tehtävillä solusiirrännäisilläon ihmisillä hoidettu menestyksellisesti muunmuassa Parkinsonin tautia. Implantaatioita onvoitu tehdä sikiöperäisistä soluista, mutta nykyääntutkitaan paljon luuydinperäisten kantasolujenistuttamista verenkierron kautta.Erilaistumattomat kantasolut voivat erilaistuahermosoluiksi hermostossa ja osallistuavaurioituneen aivoalueen uudelleenorganisoitumiseen(Hicks ym, 2009).Oman mahdollisuutensa tuo vielä tietokoneenja hermoston automaattinen yhteys, jotaon tutkittu jo yli 20 vuoden ajan. Ihmisenkommunikointi tietokoneen kanssa tapahtuupääasiassa aistien ja motoriikan välityksellä,mutta hermosolun ja tietokoneen järjestelmänsuoraa yhteyttä kehitellään (kts. Sitaramym, 2009).Kuntoutukselle mahdollisuuksiauusilla interventioillaKuten alussa todettiin, hermosto kehittyy vuorovaikutuksessaympäristön kanssa. Jos hermostostasoluja tuhoutuu, tuhoutuu myös soluverkostoonkerättyä opittua informaatiota.Täten solujen korvaaminen istutetuilla soluillatai solujen uudiskasvu ei palauta menetettyjätoimintoja. Nämä uudet interventiot kuitenkinsaattavat antaa kuntoutukselle ja kuntoutumiselleuusia mahdollisuuksia, jolloin hermostonvalmius oppia uudelleen menetettyjä toimintojatai niiden tilalle korvaavia toimintojakasvaa. Täten uudet neurobiologiset ja teknisetmahdollisuudet eivät yksinään ratkaise aivojenvaurioista toipumista, mutta ne tuovatneurologiselle kuntoutukselle uusia mahdollisuuksiaparempiin tuloksiin.Tulevaisuus neurologisessa kuntoutuksessaonkin modernin tieteen tuomien menetelmienja perinteisten kuntoutusmenetelmienyhdistelmä, jossa käyttäytymiseen, harjoitukseenja vuorovaikutukseen pohjautuvia menetelmiätulee jatkuvasti kehittää mahdollisimmanvaikuttaviksi ottaen huomioon tieteentuoman uuden informaation.Kuntoutuksen perusviitekehyksessä olevamonitieteisyys on tänä päivänä voima, jokalisää tietämystä olevaisesta merkittävästi.Kun samaa asiaa tarkastellaan samanaikaisestiusean eri tieteenalan viitekehyksestä, päästäänkokonaisymmärryksessä syvemmälle. Neurotieteidenkehitys käyttäytymisen mekanismiensäätelyn tutkimuksessa tuo jatkuvasti uusianäkökulmia ja interventiomahdollisuuksiahermoston toimintaan. Tämä sisältää runsaastieettisiä haasteita, mutta tekee samalla sekäneurologisesta kuntoutuksesta että kuntoutuksestalaajempana kokonaisuutena entistämerkittävämmän tieteen- ja käytännönalantulevaisuuden yhteiskunnassa.Aarne Ylinenkuntoutuksen dosentti, Helsingin yliopistoneurologian dosentti, Kuopion yliopistoylilääkäri, Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskusLähteetHicks A, Schallert T, Jolkkonen J. Cell-based therapiesand functional outcome in experimental stroke.Cell Stem Cell. 5:139-40.2009Pearson-Fuhrhop KM, Kleim JA, Cramer SC. Brainplasticity and genetic factors. Review.Top StrokeRehabil. 16:282-99. 2009Sitaram R, Caria A, Birbaumer N. Hemodynamic braincomputerinterfaces for communication and rehabilitation.Review. Neural Netw. 22:1320-8. 2009Tanila H, Jäkälä P, Hänninen P, Ylinen A: Kognitiivistentoimintojen neurobiologinen perusta. KirjassaErkinjuntti et al.: Muistisairaudet, 56-72, Duodecim2010Turner DA, Li X-G, Pyapali GK, Ylinen A, Buzsaki G.Morphometric and electrical properties of reconstructedhippocampal CA3 neurons recorded invivo. J Comp Neurol 356:580-594, 1995Vetencourt JF, Tiraboschi E, Spolidoro M, Castrén E,Maffei L. Serotonin triggers a transient epigeneticmechanism that reinstates adult visual cortexplasticity in rats. Eur J Neurosci. 33:49-57. doi:10.1111/j.1460-9568. 2011Äkillisten aivovaurioiden jälkeinen kuntoutus. Konsensuslausuma.Suomalainen Lääkäriseura Duodecimja Suomen Akatemia, Aikakauskirja Duodecim125:101-114, 200938 Kuntoutus 1| 2011

KatsausMaija TirkkonenEeva-Leena RasimusSeija KeroTerveyden ja hyvinvoinninkehitys ASLAK-kursseillaKankaanpään Kuntoutuskeskuksessa seurattiinkuntoutujien hyvinvoinnin kehitystä vuosina2008 ja 2009 alkaneilla ja viimeistääntoukokuussa 2010 päättyneillä ASLAK-kursseilla.Tutkimukseen osallistui yhteensä 433kuntoutujaa, joiden terveyden ja työ- ja toimintakyvynmuutoksia seurattiin kuntoutustenalussa (T1) ja lopussa (T2) tehdyillä kyselyilläja terveyskuntomittauksilla.Aikaisempien tutkimusten mukaan AS-LAK-kuntoutukseen osallistuneiden sairauspoissaolojenmäärän on havaittu laskeneenkuntoutusvuonna ja kolmena seuraavanavuonna (Suoyrjö ym. 2009). Tähän suuntaanviittasi myös Holopaisen ym. (2004) tutkimus,jossa vielä viiden vuoden seurannassa todettiin,että kuntoutuksessa olleiden selkäkipujenvaikeusaste oli alkutilanteeseen verrattunalievempi ja sairauspoissaolopäivien määrävähäisempi. Toiseksi on havaittu, että ASLAKkuntoutujienkoettu työkyky vahvistui kuntoutuksenaikana kaikilla (Kurki, 1999; Nevala-Puranen,1996; Tirkkonen & Kinnunen,2010) tai joissakin tutkituissa ryhmissä vainnaisilla (Helo, 2000; Härkäpää, 2002). Myöstyön rasituksesta palautumisen tarve ja stressivähenivät kuntoutuksen aikana (Tirkkonen& Kinnunen, 2010). Kolmanneksi kuntoutuksenpäättyessä on todettu yleiseen terveydentilaanja toimintakykyyn liittyviä myönteisiämuutoksia. Kuntoutujien fyysinen kuntoja terveydentila kohenivat (ks. Härkäpää,2002; Kurki, 1999; Nevala-Puranen, 1996)ja positiiviset muutokset olivat havaittavissavielä vuosi kuntoutuksen päättymisen jälkeen(Nevala-Puranen, 1996). Kuntoutujientuki- ja liikuntaelinoireet olivat lievittyneet,liikunta oli lisääntynyt ja itsetunto sekä positiivinenmieliala olivat vahvistuneet (Holopainenym., 1998; Kurki, 1999; Nevala-Puranen,1996; Tirkkonen & Kinnunen, 2010).Toisaalta ASLAK-kuntoutuksella ei pystyttyvaikuttamaan fyysisiin tai psykososiaalisiintyöolosuhteisiin pienyrityksissä; päinvastointyön fyysiset kuormitustekijät lisääntyivätkolmen vuoden seuranta-aikana (Turja, 2009).Osallistujat ja interventioTutkimuksen osallistujat olivat keskimäärin48-vuotiaita ja heistä naisia oli 70 %. Valtaosaosallistujista eli parisuhteessa. 45 %:llakuntoutujista ammatillinen koulutus oli vähintäänopistotasoinen ja vähän yli puolellajoko ammattikurssi tai ammattikoulu. Kolmasosaosallistujista työskenteli sosiaali- jaterveyssektorilla ja toinen kolmasosa teollisuus-tai rakennustyössä. Nykyisessä työpaikassaankuntoutujat olivat olleet keskimäärin16 vuotta.Ammatillisesti syvennetty lääketieteellinenkuntoutus (ASLAK) on Kelan harkinnanvaraistaja ennaltaehkäisevää varhaiskuntoutusta.Se on kohdennettu työntekijöille, joillatyö- ja toimintakyvyn heikkenemisen riskitovat selvästi todettavissa, mutta sairausoireetovat vielä lieviä. ASLAKin tavoitteena on edistääterveyttä, vahvistaa osallistujien työ- jatoimintakykyä sekä luoda edellytyksiä työkyvynpitkäaikaiselle säilyttämiselle. Tavoitteenaon myös auttaa kuntoutujaa arvioimaanja kehittämään omia työskentelytapojaan jaKuntoutus 1| 2011 39

käsitellä työn kehittämiseen liittyviä asioitamyös yhdessä työyhteisön kanssa. Kuntoutusprosessipyritään nivomaan työpaikalla jatyöterveyshuollossa tapahtuvaan toimintaan.ASLAK toteutetaan 3–4 jaksossa vuoden pituisenaprosessina, johon sisältyy yhteensä 15–22 vuorokautta. Yhdessä kuntoutusryhmässäon 10 osallistujaa. Kokonaisuuteen kuuluu1–2 yhteistyöpäivää yhdessä kuntoutujientyöpaikkojen edustajien kanssa (Kelan laitosmuotoisenkuntoutuksen standardi 2007).Kyselyt ja mittauksetTyökykyä arvioitiin työkykyindeksillä (Tuomi,Ilmarinen, Jahkola, Katajarinne & Tulkki,1999) ja työn rasituksista palautumista yhdelläkysymyksellä. Työhön käytettävissä oleviavoimavaroja selvitettiin VSH (Voimavarattyöhön, sosiaalinen tuki työssä, työn hallinta)-kyselyn neljän osion asteikolla (Pursio, 1999).Psyykkistä toimintakykyä kartoitettiin UPSseulalla(Pihnala, 2005), jossa DEPS-depressioseulaa(Salokangas, Stengård & Poutanen,1994) on täydennetty itsearvostusta, koherenssiaja kipukokemusta mittaavilla osioilla.Työuupumuksen esiintymistä seurattiin BergenBurnout Inventoryn avulla (BBI-15; Näätänen,Aro, Matthiesen, Salmela-Aro, 2003).Työn psykososiaalisia voimavaroja selvitettiintyön hallintamahdollisuuksien sekä esimieheltäja työtovereilta saadun tuen avulla(VSH; Pursio, 1999). Terveydentilan kuvaajinaolivat lääkärin toteamien sairauksien määrä,lääkärissä käyntien määrä ja sairauspoissaolot.Lisäksi tarkasteltiin terveyteen liittyvääelämänlaatua RAND-36 -asteikon avulla(Aalto ym.1999). Kipujen määrää ja hallintaaseurattiin RAND-36:n (Kivuttomuus) lisäksiUPS-seulan Kipujen hallinta -faktorin avulla.Kuntoutujien kestävyys- ja lihaskuntoa sekäpainoindeksin kehitystä seurattiin mittauksinkuntoutuksen alussa ja lopussa.TuloksetTyökyky vahvistui ja työhön käytettävissäolevat voimavarat lisääntyivätKuntoutujien työkyvyn keskiarvo (37,7) olikuntoutuksen alussa työkykyindeksin viitearvojenmukaan hyvän työkyvyn (37 - 43)rajoissa. Toistomittausten varianssianalyysin(ANOVA) [aika (2 mittausta) × sukupuoli]mukaan työkykyindeksi vahvistui kuntoutusaikanasekä miehillä että naisilla, F= 21,82, p< .001. Toisen ANOVA-analyysin [aika (2 mittausta)× ryhmä (ammattikoulua vähemmän /ammattikoulu / opistotaso tai enemmän)] mukaantyökykyindeksi oli muita parempi vähintäänopistotasoisesti koulutetuilla, F = 3,12, p< .05. Kun ANOVA-analyysiin [aika (2 mittausta)]lisättiin kovariaatiksi lääkärin toteamiensairauksien määrä, todettiin, että useammatsairaudet olivat yhteydessä huonompaantyökykyindeksiin (F = 35,54, p < .001), kutenolettaa voikin. Kun ANOVA-analyysiin [aika(2 mittausta)] lisättiin kovariaatiksi ikä, ajan jaryhmän yhdysvaikutus oli merkitsevä, F= 4,59,p

ei ollut yhteyttä psyykkiseen toimintakykyyn(UPS-seula).Kuntoutuksen alussa 22 % osallistujista olivähintään lievästi työuupuneita (BBI-15). Uupumusasteinenväsymys oli lievää 11 %:lla jakohtalaista tai vakavaa 8 %:lla kuntoutujista.Kyynistymistä oli lievänä 10 %:lla ja kohtalaisenatai vakavana 20 %:lla kuntoutujista. Ammatillinenitsetunto oli heikentynyt lievästi 10%:lla ja kohtalaisesti tai vakavasti yhteensä15 %:lla ASLAK-kuntoutujista. ANOVA-analyysin[aika (2 mittausta) × sukupuoli] ajanja ryhmän yhdysvaikutuksen mukaan naistenuupumusasteinen väsymys väheni enemmänkuin miesten, F = 6,64, p < .05. Naisilla olikoko seuranta-ajan yleisemmin uupumusasteistaväsymystä kuin miehillä. Kyynistymisessäei tapahtunut muutosta seuranta-aikana.Ammatillinen itsetunto vahvistui viitteellisestikoko ryhmässä (p

.001) vahvistuivat, ja myös sosiaalinen toimintakyky(F = 5,52, p < .05) lisääntyi. Lisäksisekä terveysongelmista (F = 9,59, p < .01) ettäpsyykkisistä (F = 5,20, p < .05) syistä johtuvatarkielämän rajoitukset vähenivät. Ainoaero naisten ja miesten välillä todettiin fyysisentoimintakyvyn kehityksessä (F = 6,77, p

tasapaino kehittyi (F= 18,59, p

LopuksiTämän tutkimuksen mukaan ASLAK-kuntoutusvahvisti monipuolisesti osallistujien elämänlaatua.Työkyky parani kaikilla ja selvimminnuorimmilla, mikä on yhdensuuntaistaASLAK-kuntoutuksen varhaiskuntoutustavoitteidenkanssa. Koulutettujen työntekijöidenuuvuttaviin työtilanteisiin lyhyellä interventiollaei kyetty vaikuttamaan riittävästi.Kun on kysymys pitkittyneistä työstressitilanteista,kokemuksesta tiedetään, että auttavattoimenpiteet on toteutettava työpaikalla.Haastetta tuli esiin myös työyhteisöille solidaarisuudessaniitä kohtaan, joilla oli useampiasairauksia. Tämän tutkimuksen mukaanerityisesti naispuolisten työntekijöiden työyhteisötaitojenvahvistamiseen tulisi jatkossakiinnittää huomiota esimiestuen hyödyntämiseksi.PsL Maija Tirkkonen työskentelee tutkijanaTampereen yliopiston yhteiskunta- ja kulttuuritieteidenyksikön psykologian oppiaineessa.LL Eeva-Leena Rasimus on työterveyshuollonerikoislääkäri, joka työskentelee KuntoutuskeskusKankaanpään johtavana lääkärinä.PsM Seija Kero on työterveyspsykologi japsykoterapeutti, joka työskentelee KuntoutuskeskusKankaanpään psykologina.LähteetAalto AM, Aro A, Teperi J (1999) RAND-36 terveyteenliittyvän elämänlaadun mittarina. Mittarin luotettavuusja suomalaiset väestöarvot. Stakes, Tutkimuksia101. Saarijärvi: Gummerus Kirjapaino Oy.Helo T (2000) Kelan Aslak-toiminnan kustannusten javaikutusten arviointi. Sosiaali- ja terveysturvantutkimuksia 55. Turku: Kansaneläkelaitos.Holopainen K, Kuronen P, Nevala-Puranen N, KoistinenS, Arokoski J (1998) Aslak-kurssien vaikutuksetlentokonemekaanikkojen koettuun terveydentilaanja suorituskykyyn. Puolen vuodenseurantatutkimus Suomen ilmavoimien lentokone-mekaanikoilla.Sotilas-lääketieteellinen aikakauslehti,73(4), 69–74.Holopainen K, Nevala N, Kuronen P, Arokoski J (2004)Effects of vocationally oriented medical rehabilitationfor aircraft maintenance personnel - a preliminarystudy of long-term effects with 5-yearfollow-up. J Occup Rehabilitation, 14(4), 233–242.Härkäpää K (2002) Varhaiskuntoutuksen vaikuttavuus.Kirjassa A-M Aalto, H Hurri, A Järvikoski, J Järvisalo,V Karjalainen, H Paatero, T Pohjolainen &P Rissanen (toim.), Kannattaako kuntoutus (s. 45–56). Stakes Raportteja 267. Saarijärvi: Gummerus.Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi. Versio14 / 2.4.2007, voimassa 1.1.2008. Kansaneläkelaitos.Terveys- ja toimeentuloturvaosasto. Kuntoutusryhmä.Helsinki.Kinnunen U, Feldt T (2009) Työkuormituksesta palautuminen:psykologinen näkökulma. Kirjassa U.Kinnunen & S. Mauno (toim.), Irtiottoja työstä:työkuormituksesta palautumisen psykologia (s. 7­27). Tampere: Tampereen yliopistopaino Oy.Kurki M (1999) Kuntoutuskurssit pystyvyysodotustenvahvistajana. Miina Sillanpään Säätiön julkaisujaB:15. Helsinki: Vammalan Kirjapaino Oy.Nevala-Puranen N (1996) Aslak-kurssien vaikutuksetmaatalousyrittäjien fyysiseen suorituskykyyn jatyötekniikkaan. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia10. Helsinki: Kansaneläkelaitos.Näätänen P, Aro A, Matthiesen SB, Salmela-Aro K(2003) Bergen Burnout Indicator 15. Helsinki: EditaPrima Oy.Pihnala K (2005) Työkykykuntoutujien psyykkinentoimintakyky. Tutkimus Kuntoutuskeskus KankaanpäänUPS-itsearviointimenetelmän osoittamistamuutoksista. Pro gradu -tutkielma. Tampereenyliopisto, Psykologian laitos.Pursio H (1999) Voimavarat työhön, sosiaalinen tukityössä, työn hallinta, työkykyindeksin täydennyskysely.Käsikirjoitus.Salokangas R, Stengård E, Poutanen O (1994) DEPS– uusi väline depression seulontaan. Duodecim,110(12), 1141-1148.Suoyrjö H, Oksanen T, Hinkka K, Kivimäki M, KlaukkaT, Pentti J, Vahtera J (2009) The effectivenessof vocationally oriented multidisciplinary interventionon sickness absence and early retirementamong employees at risk: an observational study.Occup Environ Med; 66, 235-242.Tirkkonen M, Kinnunen U (2010) Työhyvinvointivahvistuu varhaiskuntoutuksessa: ASLAK-kuntoutuksenja Työhyvinvointi-kuntoremontin vaikuttavuus.Miina Sillanpään Säätiön julkaisusarjaA:8.Tuomi K, Ilmarinen J, Jahkola A, Katajarinne L, TulkkiA (1999) Työkykyindeksi. Helsinki: Työterveyslaitos.Turja J (2009) Ammatillisesti syvennetyn lääketieteellisenkuntoutuksen vaikuttavuus. Kuntoutus osanatyöpaikan terveyden edistämistä. Acta UniversitatisTamperensis 1375. Tampere: Tampereenyliopisto.44 Kuntoutus 1| 2011

Hanke-esittelyMatti TuusaAmmatillisen kuntoutusprosessintehostaminen sähköisenasiakaskohtaisentietojärjestelmän avullaKuntoutussäätiö selvittää vuoden 2011 aikana,miten ammatillisessa kuntoutuksessa voitaisiintehostaa tiedonkulkua eri toimijoidenvälillä ja onko mahdollista rakentaa eri toimijoitapalveleva sähköinen asiakaskohtainentietojärjestelmä. Hankkeen rahoittajanatoimii Kela.Hankkeen taustaa ja tavoitteitaPitkään on ollut tiedossa, että väestön ikääntyminenon Suomessa lähes nopeinta Euroopassa.Lähivuosina työikäinen väestö väheneeja vanhusväestön sekä suhteellinen että absoluuttinenmäärä kasvaa. Erityisen keskeisessäasemassa on ikäluokka 60–68-vuotiaat, joidenmäärässä tapahtuu selkein kasvu. On arvioitu,että elatussuhteen säilyttäminen nykytasollaedellyttäisi työurien pidentämistä japitkällä aikavälillä työllisyysasteen nostamista78 %:iin. Kuntoutus on yksi tärkeimmistäkeinoista pidentää työuria. Jotta kuntoutustukisi määrätietoisesti työurien pidentämistäja edistäisi työelämässä pysymistä, tarvitaankuntoutusjärjestelmämme monipuolistakehittämistä.Yksi suomalaisen kuntoutuksen vahvuuksistaon sen monipuolisuus. Asiakkaan näkökulmastakuntoutusjärjestelmämme vaikuttaakuitenkin usein liian monimutkaiselta. Asiakkaanasemasta ja elämäntilanteesta riippuenkeskeisenä toimijana saattaa olla esimerkiksikunnan sosiaali- tai terveystoimi, erikoissairaanhoito,Kela, työeläke- ja vakuutuslaitos taiTE-hallinto. Yksittäisen ihmisen kuntoutus japalveluprosessi muodostuu usein monen eritahon palveluista ja etuuksista, ja käytännönkuntoutustyössä liikutaan usein eri järjestelmienrajapinnoilla. Nykyisessä toimintamallissakuntoutujalla ei ole aina nimettyä yhdyshenkilöä,joka kantaisi kaikissa vaiheissa vastuutakuntoutujasta. Esimerkiksi pitkään työttömänäolleiden henkilöiden kuntoutus saattaaolla satunnaista ja katkonaista, eikä kukaankanna siitä kokonaisvaltaista vastuuta.Ammatillisen kuntoutuksen kohdentumisestaja eri toimijoiden välisestä työnjaosta onkäyty tämänkin lehden palstoilla 2000-luvullavilkasta ja kriittistä keskustelua. Ammatilliseenkuntoutuksen pääsyn kriteerit koetaanyhtäältä liian tiukoiksi ja toisaalta liian epäselviksi,eivätkä palvelut niiden avulla kohdennuoptimaalisesti. Ongelmina nähdään myös eritoimijoiden välisen työnjaon epäselvyys, kuntoutustoimenpiteidenliian myöhäinen käynnistyminensekä asiakkaiden kuntoutusprosessiensattumanvaraisuus ja väliinputoamiset,mitkä johtuvat eri toimijoiden välisestäpuutteellisesta yhteistyöstä ja huonosta tiedonkulusta.Nykykäytännön tilalle tarvitaansellainen kuntoutujalähtöinen ohjausmalli,jossa asiakas on kuntoutusprosessin keskeisintoimija. Asiakkaan pitäisi päästä kuntoutukseensilloin, kun hänellä on siihen tarve.Kuntoutus 1| 2011 45

kuntoutuksen vaikutusten ja vaikuttavuudenarvioinnin kannalta välttämättömiä. Keskeistäon myös löytää järjestelmien välisen yhteistyönvaikutuksia arvioivia mittareita. Tässäyhteydessä selvitetään myös, mitä rekisteritietojatarvitaan kuntoutuksen vaikuttavuudenarvioinnissa. Lisäksi voidaan pohtia sitä,kenen toimijan vastuulle seuranta ja arviointikuuluisivat.Hanke päättyy marraskuussa 2011 järjestettäväänloppuseminaariin, jossa esitelläänmerkittävimmät tulokset ja kehittämisehdotukset.VTL Matti Tuusa työskentelee Kuntoutussäätiössäkoulutuspäällikkönä.Lahden ammattikorkeakoulu | www.lamk.fiSOSIAALI- JA TERVEYSALAN AIKUISKOULUTUSTAOpiskele Kuntoutuksen ylempi ammattikorkeakoulututkinto työn ohessa (90 op/2,5 vuotta)Ylempi ammattikorkeakoulututkinto tukee valmiuksia toimia sosiaali- ja terveysalan vaativissa asiantuntija-,kehittämis- ja johtamistehtävissä. Opiskelu tapahtuu työn ohessa ja opinnot kytketään kiinteästi työelämänkehittämistarpeisiin.Kuntoutuksen moniammatillinen koulutusohjelma (Fysioterapeutti YAMK, Sairaanhoitaja YAMK,Sosionomi YAMK, Terveydenhoitaja YAMK) alkaa syksyllä 2011.Koulutusohjelman suorittanut• on kuntoutuksen asiantuntija oman erityisalansa mukaisesti• on asiantuntija kehitettäessä asiakkaiden kuntoutusprosesseja ja kuntoutuksen työkäytäntöjä• hallitsee kuntoutuksen vaikuttavuuden ja laadun arviointiprosesseja• osaa toimia moniammatillisen kuntoutusverkostojen johtajana ja kehittäjänäYhteishakuaika 7.3.–12.4.2011 osoitteessa www.amkhaku.fiLisätietoja www.lamk.fi/sosiaalijaterveys/koulutus/ylempiamk/Sosiaali- ja terveysala, Hoitajankatu 3, 15850 LahtiKuntoutus 1| 2011 47

puheenvuoroVeli Matti HeikkiläVajaakuntoisuudenyksilöllis-lääketieteellisen jasosiaalisen mallin vertailuaVajaakuntoisuuden määritelmään perustuvatyhteiskunnan hyvinvoinnin jakoperusteet; neperusteet, millä myönnetään tai evätään eläkkeitä,kuntoutustukia, lääkinnällistä ja ammatillistakuntoutusta, apuvälineitä ja lukuisiamuita etuuksia. Yhteiskunnan hyvinvoinninjakoperusteet ovat tämän määritelmän varassatoisen perustuessa työlle, toisen tarpeille (Stone1984). Me kuntoutuksen toimijat elämmevajaakuntoisuudesta ja siksikin siitä keskustelminenon aina ajankohtaista.Vajaakuntoisuutta voidaan kuvata lukuisistaeri näkökulmista mukaan lukien lääketieteellinen,taloudellinen, sosiaalipoliittinenja hallinnollinen (Stone 1984; Albrecht et al.2001). Ääripäät ovat yksilöllis-lääketieteellinenja sosiaalinen malli. Vajaakuntoisuudenmäärittämisessä yksilöllis-lääketieteellinenmalli dominoi varsin suveereenisti viimevuosisataa (Bury et al. 2007). Sosiaalisen mallinjuuret ovat puolestaan 1970-luvulla, jolloineri vähemmistöt, vammaiset ja vajaakuntoisetmukaan lukien, ryhtyivät taistelemaanoikeuksiensa puolesta ja jolloin myös havahduttiintiedostamaan tiedon sosiaalinen luonne.Yksilökeskeinen lääketieteellinen malli olisaanut haastajan.Yksilöllis-lääketieteellinen malli:Ongelman paikantaminen ruumiiseenVajaakuntoisuuden yksilöllis-lääketieteellinenmalli on keskittänyt huomionsa niihintoiminnallisiin rajoitteisiin, joiden ajatellaanjohtuvan kroonisesta sairaudesta, vammastatai vaurioista (Barnes et al. 1999). Vaurion taivamman oletetaan olevan kantajalleen henkilökohtainentragedia. Lääketieteen ja kuntoutuksentehtävä on minimoida ruumiillisetrajoitteet ja luoda vajaakuntoiselle henkilöllerehabilitoidun normaaliuden kautta mahdollisuuspalata työhön ja muihin aktiviteetteihin,tulla osaksi normaalia elämän kulkua.Normi ja normaalius ovat lääketieteellisenmallin kulmakiviä. Modernissa lääketieteessäpoikkeavuus määritellään poikkeamana normistaja poikkeama pyritään määrittelemäänkvantitatiivisesti. Potilaan itsensä raportoimillatuntemuksilla ja kokemuksilla on vain vähäistätodistusarvoa laboratorio- ja konetutkimustenmäärittämässä luonnontieteellisessätodistusketjussa. Normaaliuden määrittävätlääkärit ja muut hoidon ja kuntoutuksen asiantuntijat,joilla on tietoa ja valtaa ihmisenruumiiseen. Lääketieteen tehtävä on etsiä jaeristää anomalioita, jotka sitten “normalisoidaan”hoidon ja kuntoutuksen keinoin (Scully2002). Lääketieteen ja kuntoutuksen asiantuntijoillaon ratkaiseva rooli vajaakuntoisuudenyksilöllisessä mallissa.Yksilöllis-lääketieteellisessä mallissa terveysja toimintaky määritellään vammojen,sairauksien ja vaurioiden puutteena. Sairastuminentai vammautuminen merkitsee tulemistalääketieteen ja kuntoutuksen ammattilaistenhuomion kohteeksi. Malli paikantaaongelmat ruumiiseen, joka aiheuttaa toiminnallisiarajoitteita, vajaakuntoisuutta. Diag-48 Kuntoutus 1| 2011

noosit tehdään, tai oletetaan tehtävän, objektiivistenlöydösten perusteella. Diagnoosienkautta lääkärit käyttävät erityistä sosioekonomistavaltaa. Hoito, kuntoutus, terapiat jahyvin pitkälle myös taloudellinen tuki ovatdiagnoosien takana. Yksilöllis-lääketieteellinenmalli keskittyy fyysisiin prosesseihin ja“koviin” menetelmiin.Potilaan sallitaan olla sairaan roolissavain säädetty aika ja oikein sisäistetty sairaanrooli takaa nopean paranemisen, paluun normaaliudenmaailmaan. Yksilöllisessä mallissavajaakuntoisia kannustetaan yksilöinä sopeutumaanvajaakuntoisuuteensa. Lisäksi sopeutumisprosessinoletetaan etenevän tietynasiantuntijoiden ennalta määräämän kaavanmukaisesti ja sopeutumattomuus diagnisoidaanhelposti psyykkiseksi häiriöksi. Sopeutumisvalmennuson olennainen osa yksilökeskeistälääketieteellistä mallia. Sopeutumisellapyritään siihen, että potilas pystyy luopumaansairaan roolista, normalisoitumaan. Yksiöllislääketieteellisenmallin perusoletus on, ettävajaakuntoiset toimivat kaikessa asiantuntijoidenohjeiden mukaisesti.Sosiaalinen malli:Terveille luodut käytännötaiheuttavat vajaakuntoisuuttaThe Fundamental Principles (UPIAS 1976)kirja määrittelee vajaakuntoisuuden tekemälläselkeän eron vaurion (impairment) javajaakuntoisuuden (disability) välille. Oliver(1996) ilmoittaa kategorisesti, että vajaakuntoisuudellaei ole mitään tekemistä ruumiinkanssa eikä vaurio ole mitään muuta kuin fyysisenruumiin kuvaus. Disabled People’s International(DPI) erottaa vaurion, joka viittaalääketieteellisesti luokiteltuun tilaan, vajaakuntoisuudestajoka yleisenä terminä viittaaniihin hankaluuksiin, joita pitkäaikaissairaatja vammautuneet henkilöt joutuvat elämässäänkokemaan (Barnes et al. 1999). Vajaakuntoisuudensyynä nähdään yhteiskunta,sen diskriminoivat käytännöt. Ongelma on siisyhteiskunta, ei yksilö. Vaurion ja vajaakuntoisuudenero on samankaltainen minkä feministitvetivät “genderin” ja “sexin” välille(Thomas 2007).Sosiaalisessa mallissa ympäristöä tarkastellaanvallan ilmaisuna, syrjinnän ja alistamisenmaailmana, jossa vajaakuntoisuus luodaan(Finkelstein 1991). Vajaakuntoisuudensosiaalinen malli määritellään ympäristön jaihmisten välisestä päivittäisestä symbolisestaja sosiaalisesta vuorovaikutuksesta nousevaksi(Williams 1996). Ympäristöä ei nähdäpelkästään teknisenä haasteena kuten yksilöllisessämallissa, vaan diskriminoivien käytäntöjennäyttämönä. Sosiaalinen malli haastaatarkastelemaan, miten terveitä varten luodutyhteiskunnan peruspalvelut ja käytännöttuottavat vajaakuntoisuutta. Olennaista itsenäisenelämän kannalta on oman elämänkontrolli, valinnanvapaus ja itsemääräämisoikeus(kuva 1). Se mitä tarvitaan, jotta itsenäinenja täysvaltaisen elämä olisi mahdollista,Yksilöllis-lääketieteellinen malliHenkilökohtaisen tragedian teoriaHenkilökohtainen ongelmaYksilöllinen hoitoMediakalisaaatioAsiantuntijavaltaEkspettiysYksilöllinen identiteettiHoitoKontrolli ja sopeutuminensosiaalinen mallisosiaalisen sorron teoriasosiaalinen ongelmasosiaalinen toimintaoma-apu ja vertaistukiyksilöllinen ja kollektiivinen vastuuKokemusKollektiivinen identiteettiOikeudetValinta ja vaihtoehdotKuva 1. Yksilöllis-lääketieteellinen ja sosiaalinen malliKuntoutus 1| 2011 49

on valinnanvara palveluissa ja matalan tasontukipalvelut.Kaikille sosiaalisen mallin kannattajillebiologinen reduktionismi on yhteinen vihollinen.Se lokeroi vajaakuntoisuuden ruumiiseenja kapea-alaisesti määritettyyn terveyteen.Lääketiede tutkii tiukalla normiharavallaoireilevat ihmiset ja eristää löytämänsäanomaliat, jotka sitten lääketieteen, kuntoutuksenja terapian keinoin normalisoidaan.Yhteiskunnan katsotaan alistavan ja syrjivänihmisiä hoidon nimissä. Foucault puhuukinnormalisointiteknologioista (Foucault 2000).Sosiaalinen malli haastaa perinteisen tieteellisentutkimuksen kehittämällään viitekehyksellä,joka tunnetaan kriittisen tutkimuksen, praxiksenja emansipatorisen tutkimuksen nimillä.Oliver (1997) korostaa, että sortoa ei voi tutkiaobjektiivisesti tai tieteellisesti: sinä olet joko sorrettujentai sortajien puolella. Emansipatorisentutkimuksen pyrkimyksenä on muuttaa sosiaalistatodellisuutta eikä vain kuvata sitä.Perinteisten tieteellisten kriteerien tilallesosiaalisen mallin edustajat nostavat henkilökohtaisenkokemuksen, jonka katsotaan takaavantutkimuksen validiteetin. Tutkimuksenonnistumisen ainoa kriteeri on sen lopputuloksessa(Barnes et al. 1999), siinä miten se onpalvellut vajaakuntoisten olojen parantamista.Emansipatorinen tutkimus merkitsee tutkimuksenkontrollin antamista tutkijoilta tutkittavienkäsiin. Oliverin (1992) mukaan uudenparadigman tulisi korostaa vastavuoroisuutta,hyötyä ja vajaakuntoisten voimaannuttamista.Sosiaalinen malli ja aktivismi ovat läheisissäsuhteissa (Corker & Shakespeare 2002).Yksilöllisen mallin kritiikki:Ihmisten kokemusten laiminlyöntiStonen (1984) mukaan vajaakuntoisuus ei voiolla pelkästään lääketieteellinen ilmiö, koskavajaakuntoisuus on sosiaalisesti suhteellista.Yksilöllistä mallia on kritisoitu ongelmien medikalisoinnistasekä terveys- ja kuntoutusbisneksenja lääketeollisuuden talutusnuorassaolemisesta.Yksilöllistä mallia on kritisoitu myös sairaidenkokemusten laiminlyönnistä (Barnes etal. 1999; Oliver 1992). Emootioita tarkastellaanbiolääketieteellisessä mallissa usein kapea-alaisestipelkästään diagnostiikan ja hoidonnäkökulmasta. Tänä päivänä ihmisten rikastatunne-elämää tarkastellaan lähes yksinomaanmasennuksen kautta. Ikään kuin ahdistuksella,häpeällä, syyllisyydellä tai monillamuilla tunteilla ei olisi lainkaan vaikutusta ihmistenpsyykkiseen tasapainoon ja koettuuntyö- ja toimintakykyyn.Vajaakuntoiset eivät voi muuta kuin tukeutuaasiantuntijoihin saadakseen hoitoa,hoivaa ja taloudellista turvaa. “Bio-powerin”(Foucault 1976) edessä vajaakuntoisten ihmistenon oltava säyseitä. Lääketieteellä ja ”vajaakuntoisuusbisneksellä” (Albrecht 1992) onkeskeinen rooli vajaakuntoisuuden tuottamisessaja konstruoinnissa määrittämällä etuuksiinoikeuttavan vajaakuntoisuuden rajat.Diagnoosien, etenkin psykiatristen, varjopuolenaon, että ne myös stigmatisoivat kantajansaja ihmiset pyrkivät stigman pelossamaksimoimaan ’normaaliuttaan’ oireiden hallinnalla.Lääketieteellä on myös iatrogeenistävaikutusta, sillä saatuaan lääkäriltä diagnoosinpotilailla herää tarve osoittaa oireita jotkavahvistavat diagnoosin toisten ja heidänomassa mielessään (Goffman 1963).Sosiaalisen mallin kannattajat suhtautuvaterittäin kriittisesti perinteisiin tutkimuskäytäntöihin.Sysäyksen kritiikin kärjistymiselleantoi palvelukoti Le Court Cheshiresen tapausHampshiressa 1960-luvulla, jossa palvelukodinvajaakuntoiset asukkaat pettyivät pahemmankerran pyydettyään Tavistoc-instituutintutkijoita tukemaan heitä pyrkimyksessäänsaada suurempi sananvalta päivittäisiä toimintojakoskevissa asioissa. Tutkijat torjuivatasukkaiden vaatimukset epärealistisina jaasettuivat paikallisten johtajien ja asiantuntijoidenpuolelle. Asukkaat kokivat tulleensapetetyiksi ja pettyneinä nimittivät yhteiskuntatutkijoitaparasiiteiksi (Hunt 1981), jotka elävätvammaisista ja vajaakuntoisista tekemättäheidän elämänsä parantamiseksi mitään.“Akateemisisilla turisteilla” on puolestaan viitattututkijoihin, jotka käyttävät vajaakuntoisiavälineinä akateemisen uransa edistämisessäja oman statuksensa pönkittämisessä.50 Kuntoutus 1| 2011

Sosiaalisen mallin kritiikki:Yksilön ongelmista vaikeneminenAsiantuntijoiden vasta-argumentti emansipatoriselletutkimukselle on se, että nimenomaanheillä, siis asiantuntijoilla, on aikaa, resurssejaja taitoa metodologiseen työhön, kokemustenanalysointiin ja historiallisen ja sosiaalisenkontekstin erittelyyn (Kelly et al. 1994; Stone& Priestley 1996).Sosiaalisen mallin jyrkin linja katkaisi kokonaansyy–seurassuhteen terveystekijöidenja vajaakuntoisuuden väliltä. Oliverin (1996)mukaan vajaakuntoisuudella ei ole mitään tekemistäruumiin kanssa. Näin yksioikoinen ihmisenruumiillisuuden kieltäminen vajaakuntoisuuttaaiheuttavana tekijänä on luonnollisestinostanut paljon vastaväitteitä. Sosiaalisenmallin kannattajien on myönnettävä, ettävaurio (impairment) on osa vajaakuntoisuudenkokemusta, ja vaikka sosiaaliset esteet onpoistettu, jotkut vauriot edelleen sulkevat vajaakuntoisetihmiset pois tietyistä aktiviteeteista(Thomas 2007). Vaurion ja vajaakuntoisuuskategorioidenjyrkkä erottelu on johtanutmyös siihen, että vaurio-kategoria on jäänytteoreettisen tarkastelun ulkopuolelle (Corker1999) ja jättänyt vaurioituneen ruumiin tulkinnanlääketieteen yksinoikeudeksi (Hughes& Paterson 1997). Vaurion ja vajaakuntoisuudenvälinen yhteys on implisiittisesti mukanamyös sosiaalisessa mallissa, sillä vain nehenkilöt joilla on jokin terveydellinen ongelma,ovat sosiaalisen mallinkin mukaan vajaakuntoisiaeivätkä esimerkiksi sosiaalisensorron kohteeksi joutuneet etnisten tai seksuaalistenvähemmistöjen edustajat (Tremain2002). Pelkkä sosiaalinen sorto ei siis ole riittäväehto vajaakuntoisiin kuulumisesta, vaikkavajaakuntoistaminen (disablism) onkin liitettyyhdessä seksismin, rasismin, ikäsyrjinnän jahomofobian kanssa sosiaalista sortoa aiheuttavientekijöiden luetteloon.Ruumis on ja pysyy, samoin kokemus ruumiillisuudesta,jota ei voida kirjoittaa eikä puhuapois kuten jotain ikävää mieltä jäytävääkokemusta. Siihen on aina suhtauduttava,haluamme sitä tai emme, eikä siihen voidaottaa samalla tavalla etäisyyttä kuin ikäviinmuistoihin. Ruumista ei voida koskaan täysinkieltää, vaikka kuinka vääristynyt suhtautumisemmesiihen olisikin. Sosiaalinen malli eitunnu myöskään huomioivan ruumiinkuvanperustuvaa laatua olevaa merkitystä ihmisenidentiteetille ja itsetunnolle.Tietyt ryhmät, kuten kielellisesti vajaakuntoiset,näyttävät jäävän sosiaalinen mallin ulkopuolelletai ainakin vahvasti aliedustetuiksiliikuntarajoitteisten henkilöiden rinnalla. Josyksilöllisen mallin rajoitteena ja heikkoutenaon biologinen reduktionismi ja kaiken medikalisointi,niin sosiaalisen mallin helmasyntion puolestaan sosiaalinen reduktionismi,joka vaikenee yksilöiden ongelmista painottaessaanyhteiskunnan osuutta vajaakuntoisuusproblematiikassa.Sitä on luonnehdittuylisosiaaliseksi, sosiaalisesti reduktionistiseksi,yksiulotteiseksi ja ylipolitisoiduksi (Bury1977). Sosiaalinen malli kärsii myös vahvanteoreettisen perustan puutteista, josta syystäse on jäänyt sosiaalisen tutkimuksen valtavirranulkopuolelle. Malli ei selitä, mitensosiaalinen ympäristö luo vajaakuntoisuutta.Shakespearen (1994) mukaan sosiaalinenmalli ohittaa kulttuurikysymykset vajaakuntoisuusproblematiikassa.Pohdinta: Ketkä ovat riippuvaisia?Molemmat mallit pyrkivät universaalisuuteen,kuitenkaan siinä onnistumatta. Thomasin(2007) mukaan vajaakuntoisten ihmistenglobaali kokemus on liian monimutkainen ilmiö,jotta se olisi esitettävissä yhden mallinavulla. Zola (1982), Shakespeare ja Watson(2001) puhuvat jatkuvan käsitteellistämisentarpeellisuudesta. Ihmisestä tulee vajaakuntoinenvain diskursiivisten käytäntöjen ja sosialisaatioprosessinmyötä. Vajaakuntoisuusei siis ole etukäteen annettu staattinen muuttumatonsosiaalinen tila (Thomas 2007). Jurvanentoteaa (2004), että ainoa mikä on pysynytmuuttumattomana vajaakuntoisuudenmääritelmissä on terminologian luontainentoiseus, joka voi muuttua vasta sitten, kunyhteisöt oppivat käsittelemään erilaisuutta eipoikkeavuutenanormista vaan osana normia.Vajaakuntoisuuden käsitettä tulisi tarkastellaKuntoutus 1| 2011 51

aina kriittisesti sekä tutkailla ketä ja mitä nekulloinkin palvelevat.Vajaakuntoisuudesta on mahdoton puhuaneutraalisti, sillä jo kieli ja käytetyt kategoriatitsessään vaikuttavat ongelman määrittelyyn.Kieli ja valta ovat kytköksissä toisiinsa (esim.Fairclough 1989). Dominoivat ryhmät – näihinpäiviin asti se on merkinnyt valkoisia hyvinkoulutettujaja hyvin toimeentulevia miehiä– määrittävät mistä keskustellaan. Bourdieu(1991) käytti tästä ilmaisua “symbolinenväkivalta”. Molemmat esitellyt mallit tekevätyksipuolisuudessaan väkivaltaa vajaakuntoistenkokemuksille ja vajaakuntoisuuden kompleksisuudelle;vajaakuntoisuus tai vajaakuntoiseteivät kumpaankaan malliin jäännöksettämahdu.Kulttuurinen oletus on, että vamma, vaurioja krooninen sairaus väistämättä johtavatriippuvuuteen, ja että vajaakuntoiset ovat jomääritelmänsä mukaisesti hoidon ja hoivantarpeessa. Tähän Davis (1994) ja Oliver (1990)toteavat provosoivasti, että hoivan ja kuntoutuksenammattilaiset ovat todellisia riippuvaisia,sillä heidän työnsä, tulonsa ja uransariippuvat vajaakuntoisista henkilöistä. Emmetule myöskään välttämättä ajatelleeksi, kuinkariippuvainen muista ihmisistä esimerkiksiei-vajaakuntoinen liikemies saattaa olla matkustaessaanjatkuvasti ympäri maailmaa, asuessaanhoteillessa, ruokaillessaan ravintoiloissapalatakseen taksilla lentoasemalta hetkeksikotiin, jossa vaimo on hänen poissaollessaanhuolehtinut taloudesta ja kasvattanut heidänyhteisiä lapsiaan (Thomas 2007). Kulttuurimmeliittää tarvitsevuuden ja riippuvuuden vajaakuntoiseenja ylistää liikemiehen riippumattomuutta,vaikka hän voi olla itse asiassapaljon riippuvaisempi muista ihmisistä kuinvaikkapa kielenkääntäjänä toimiva CP-vammainen.Vajaakuntoisuudesta puhuttaessa onhuomattava, että sen määrittelyn kannaltavälttämätön hyvä tai normaali toimintakykyon ohimenevä tila. Jokainen ihminen onjossain elämänsä vaiheessa vajaakuntoinen.Ainoa asia mikä ihmisyhteisössä on pysyvää,on kaikkien ihmisten keskinäinen riippuvuus.Molemmat mallit kärsivät selkeästi määritellyntoiminnan subjektin kategorian puutteesta.Lääketieteellisessä mallissa toimivaaihmistä, persoonaa, edustaa vika, vamma,sairaus tai elimet ja funktiot. Parhaimmillaansubjektina nähdään lääketieteen ja kuntoutuksenasiantuntijoiden ohjeita orjallisestinoudattava vajaakuntoinen henkilö. Omanelämänsä autenttista, aktiivista subjektia eilääketieteelliseen malliin mahdu. Sosiaalisessamallissa subjekti on vajaakuntoiset ihmisetkokonaisuutena eli kollektiivisubjekti. Tällainenajattelutapa unohtaa sen tosiasian, ettäkaikki muutokset tapahtuvat kuitenkin viimekädessä yksilöiden kautta ja yksilöissä. Vajaakuntoisenyksilön arvokkaalle kokemus- jaelämysmaailmalle ei sosiaalisessa mallissa oletilaa ja samalla toiminnan subjekti, persoona,kutistuu pelkäksi kollektiivisubjektin varjoksi,sivuroolin esittäjäksi.Omien premissiensä takia molemmat mallitjoutuvat jättämään olennaisia tekijöitä viitekehystensäulkopuolelle. On äärimmäisenepähumaania olla huomioimatta vammaisentai kroonisesti sairaan vajaakuntoisen ihmisensairastamisen yksilöllistä, persoonallistaulottuvuutta. Näin käy ultrasosiaalisissamalleissa, jotka sivuuttavat vajaakuntoistenhenkilöiden omakohtaisesti koettua ja elettyäruumiillisuutta korostaessaan yhteiskunnan jayhteisöjen merkitystä vajaakuntoisuuden aiheuttajina.Sokea pysyy sokeana, tehdään ympäristöllemitä hyvänsä. Myös yksilöllisessä,lääketieteellisiä kovia faktoja painottavassamallissa ihmisten omien kokemusten merkitysjää usein huomioimatta. Koettu kipu ilman konelöydöksiäei ole riittävä peruste sosiaalivakuutusetuisuuksistapäätettäessä. Yksi yhteinenpuute sekä yksilölliselle että sosiaalisellemallille on vajaakuntoisten henkilöiden eletynja koetun ruumiillisuuden ignorointi.Työkykykontekstissa lääketieteellinenmalli on Suomessa dominoiva. Biologinenreduktionismi näkyy muun muassa siinä, ettätyökyvyttömyys nähdään edelleen eläkepäätöksissäaivan keskeisesti lääketieteellisenäongelmana, mitä se ei kuitenkaan lähtökohtaisestimissään nimessä ole (Heikkilä 1996).Työkyvyttömyyskäsitteen medikalisoituminenon historian artefakta (Stone 1984). Palkkatyöon yhteiskunnallinen ja talouspoliitti-52 Kuntoutus 1| 2011

nen käsite ja työkyky riippuu keskeisesti kunkinyhteiskunnan ja työelämän kehitystasostasekä harjoitetusta työvoima- ja sosiaalipolitiikasta.Työkyvyttömyyden määrittely sosiaalietuuspäätöksissäei ole lääketiedettä eikäylipäätään mitään tiedettä, vaan yhteiskunnallistaja taloudellista vallan käyttöä. Ainoarelevantti työkyvyn “mittari” on aidossatyössä tehty riittävän pitkä työkokeilu ja siitäsaatu työelämän asiantuntijan antama arvio.Kummastakaan käsitellyistä malleista eisellaisenaan ole ammatillisen kuntoutuksenviitekehykseksi. Lääketieteen logiikalla jalainalaisuuksilla ei työelämän ongelmia ratkaista,kun taas sosiaalisen mallin mukaantoimittaessa varsinaisen kuntoutustoiminnanrajat tulevat nopeasti vastaan ja työhön jatyöyhteisöön liittyvät kehittämistoimenpiteetkaatuvat helposti työnantajan, esimiesten,työntekijöiden tai ammattiyhdistysliikkeenvastarintaan. Kuntoutus ja työnkehityson syytä pitää erillään, vaikka ne toisiinsakytkeytyvätkin.Genetiikka laajentaa vajaakuntoisuukategoriaaja samalla uhkaa destabilisoida ei-vajaakuntoistenihmisten identiteetin. Geneettisetspekulaatiot ovat siirtäneet vajaakuntoisuudenrajan olevasta mahdolliseen. Kokoväestöstä on tullut potentiaalisia vajaakuntoisia.Täysin tervekin ihminen voi omaksuavajaakuntoisen tai sairaan identiteetin ja jopasilpoa itsensä tulevan sairauden pelossa, kuteneräät amerikkalaiset naiset ovat tehneet poistattaessaanrintansa mahdollisen rintasyövänpelossa. Terveyden ja sairauden rajojen hämärtymisenmyötä vajaakuntoisuustutkimustarvitsee monenlaisia uusia teorioita ja mallejakyetäkseen hahmottamaan ja hallitsemaantätä kompleksista kokonaisuutta.Stonen (1984) tekemä kysymys “Kuka hyötyykaikkeen taipuvasta vajaakuntoisuuskäsitteestä”on edelleen mitä ajankohtaisin. Ensisijaisestisiitä hyötyy terveys- ja kuntoutusbisnes.Kaukana ei liene aika, jolloin suurin osaväestöstä voidaan periaatteessa määritellä vajaakuntoisiksi.Näin vajaakuntoisuuden rajansiirtyminen olevasta mahdolliseen sairauteentietää varmoja lisääntyviä asiakasvirtoja myöskuntoutukseen. Ammatilliseen kuntoutukseenpääsemiseksi riittää jo nyt työkyvyttömyydenuhka. Olisi vain loogista, että tulevaisuudessamyös lääkinnälliseen kuntoutukseen pääsisivätesimerkiksi geneettisessä kartoituksessahavaitut potentiaaliset tulevat sairaat.Voidaan myös kysyä, ketkä kärsivät tästäjo kohta syntymättömiin lapsiin laajennetustavajaakuntoisuuden käsitteestä. Siitä kärsivätlopulta kaikki ihmiset heidän identiteettiinsäkohdistuvan vääristävän paineen kautta.Genetiikan tunkeutuminen kaikkialle uhkaahorjuttaa terveiden ihmisten identiteetin perustaahämärtämällä terveyden ja sairaudenrajoja. Tämän nuoruutta, aktiivisuutta, terveyttäja kauneutta korostavan näennäissuvaitsevanajan yksi suurimmista haasteista onoppia näkemään ja käsittelemään erilaisuuttaosana normaaliutta eikä poikkeavuutena. Ahtaitanormaaliuden rajoja olisi todellakin syytäkiireesti laajentaa ja avartaa terveydenhoidossa,kuntoutuksessa ja ennen kaikkea työelämässä.Yhä laajenevasta vajaakuntoisuudenkäsitteestä on Suomen äärimmäisyyksiinasti terveyttä ja työkykyisyyttä korostavillatyömarkkinoilla enemmän haittaa kuin hyötyä.Nykyisessä työkulttuurissa vajaakuntoisuudenleima on työelämästä poissulkeva eikäsisäistävä tekijä.Vajaakuntoiset ihmiset ovat oman elämänsäkokijoita ja vain he tietävät, miltä tuntuuelää terveydellisten rajoitteiden kanssa. Tästäsyystä kuntoutujien omat kokemukset on otettavakuntoutuksen lähtökohdaksi, sillä vainkuunnellen kuntoutujien kokemuksia kahdenkesken tai ryhmässä hänet voidaan kohdataja ilman tätä kuntoutuminen ei ole koskaanmahdollista. Ihmisen aito kohtaaminenon sellaista, mikä ei malleihin eikä standardeihintaivu.FT, psykologi Veli Matti Heikkilä työskenteleepsykologina Oulun yliopistollinen sairaalankuntoutustutkimuspoliklinikalla.LähteetAlbrecht G (1992) The Disability Business. Rehabilitationin America. Sage.Barnes C, Mercer G and Shakespeare T (1999) Exploringdisability. A sociological introduction. PolityPress.Kuntoutus 1| 2011 53

Bourdieu P (1991) Language and Symbolic Power, HarvardUniversity Press.Bury M (1997) Health and Illness in a Changing Society.London: Routledge.Bury M, Braddock DL and Parish SL (2007) An InstitutionalHistory of Disability In: Handbook ofdisability studies. Edited Gary L. Albrecht, KatherineD. Seelman.Corker M (1999) Differences, conflations and foundations:the limits to the “accurate” theoretical represantationof disabled people’s experience. Disabilityand Society, 15(4):627-42.Corker M & Shakespeare T (2002) Mapping the terrain.In: Disability/ Postmodernity. Embodying disabilitytheory (Edited by Mairian Corker and TomShakespeare). Continuum. London, NY.Davis K (1994) The crafting of good clients, in SwainJ, Finkeltstein V, French S and Oliver M (eds)Disabling barriers – enabling environments. London:Sage.Fairclough N (1989). Language and Power. London,Longman.Finkelstein V (1991) Disability: An AdministrativeChallenge? In M. Oliver (ed) Social Work – DisablingPeople and Disabling Environments. London:Jessica Kingsley.Foucault M (1976) Seksuaalisuuden historia: Tiedontahto.Gaudeamus 1998, Helsinki.Foucault M (2000) Tarkkailla ja rangaista. Helsinki,Otava.Goffman E (1963) Stigma: Notes on management ofspoiled identity. Englewood Cliffs, N.J. Prentice-Hall.Heikkilä V-M (1996) Työkyvyn käsitteestä ja dynamiikasta.Kuntoutus.Hunt P (1981) Settling accounts with the parasite people:a critique of ‘A Life Apart’ by E.J. Miller andG.V. Gwynne. Disability Challenge 1 (May): 37-50.Jurvanen V (2004) Connotations of Finnish and EnglishDisability-Related Terms with Special Referenceto WHO Classifications. Pro Gradu. Universityof Helsinki. Translation Department November.Kelly L, Burton S and Regan L (1994) ’ResearchingWomen’s Lives or Studying Women’s Oppression?Reflections on what Constitutes Feminist Research’in Mary Maynard and J. Purvis (eds) ResearchingWomen’s Lives from a Feminist Perspective.London: Taylor and Francis.Oliver (1990) The politics of disablement. London, Mcmillan.Oliver M (1992) Changing the Social Relations of ResearchProduction? Disability, Handicap and Society,7 (2):101-114.Oliver M (1996) Understanding Disability: From Theoryto Practice, London:Macmillan.Oliver M (1997) Emancipatory Research: realistic goalor impossible dream? In C. Barnes and G.Mercer (eds) Doing Disability Research. Leeds: TheDisability Press.Scully JL (2002) A Postmodern Disorder: Moral Encounterswith Molecular Models Disability. In:Disability/Postmodernity. Embodying disabilitytheory (Edited by Mairian Corker and Tom Shakespeare).Continuum. London, NY.Shakespeare T & Watson N (2001) The Social Model ofDisability: An Outdated Ideology? Exploring Theoriesand Expanding Methodologies: Research inSocial Science and Disability 2, 9-28.Shakespeare T (1994) Cultural Representation of DisabledPeople: Dustbins for Disavowal? Disabilityand Society, 9(3):283-299.Stone DA (1984) The disabled state. London: Macmillan.Stone E & Priestley M (1996) Parasites, Pawns andPartners: disability research and the role of nondisabledresearchers. British Journal of Sociology47 (4): 699-716.Thomas C (2007) Sociologies of disability and illness.Contested ideas in disability studies and medicalsociology. Palgrave.Tremain S (2002) On the subject of Impairment. In:Disability/Postmodernity. Embodying disabilitytheory (Edited by Mairian Corker and Tom Shakespeare).Continuum. London, NY.Valtakunnallisen vammaisneuvoston lausunto: Valtioneuvostonselonteko vammaispolitiikasta (vns5/2006 vp). Sosiaali-ja terveysministeriö.Williams G (1996) Representing Disability: SomeQuestions of Phenomenology and Politics. In Barnes,C. and Mercer, G. eds. Exploring the Divide:Illness and Disability. Leeds: The Disability Press.UPIAS (1976) The Fundamental Principles. London:UPIAS.Zola I (1982) Missing pieces: A chronicle of living withdisability. Philadelohia: Temple University Press.54 Kuntoutus 1| 2011

LyhyetTOIMIA-verkostossa kehitetty toimintakyvyn mittaus- jaarviointimenetelmien sekä suositusten tietokantaTietokanta on tarkoitettu toimintakyvyn mittaamisenparissa työskentelevien ammattilaistentyövälineeksi, niin kliiniseen käyttöönkuin opetukseen ja tutkimukseenkin.TOIMIA-verkostoa koordinoi Terveyden jahyvinvoinnin laitos. Mukana verkostossa ovatsosiaali- ja terveysministeriö, Kela, SuomenKuntaliitto, Kuntien eläkevakuutus, Työterveyslaitossekä monet muut toimijat tutkimustaja kliinistä työtä tekevistä laitoksista. Kuntoutussäätiöon ollut mukana Työikäisten toimintakyky-asiantuntijaryhmässä.TOIMIAn hankevaihe päättyi vuoden 2010lopussa. Toiminta jatkuu hankkeen aikanaluotujen toimintamallien mukaisesti ja niitäedelleen kehittäen. Tavoitteena on parantaatoimintakyvyn arvioinnin ja mittaamisen yhdenmukaisuuttaja laatua sekä yhdenmukaistaatoimintakyvyn ja toimintaedellytysten kuvaamisessakäytettävää terminologiaa.Tietokanta julkaistiin 28.1.2011. Se löytyyosoitteesta www.thl.fi/toimia/tietokanta/Nimitysuutisia Kuntoutussäätiön Kuntoutusalan tutkimus- jakehittämiskeskuksessaKuntoutussäätiön Kuntoutusalan tutkimusjakehittämiskeskuksen tutkimus- ja kehittämispäällikkö,dosentti Kristiina Härkäpää onkutsuttu kuntoutustieteen professoriksi Lapinyliopiston yhteiskuntatieteiden tiedekuntaanvuoden 2011 alusta. Toimivapaansa aikanahän jatkaa Kuntoutussäätiössä kahden meneilläänolevan tutkimushankkeen - Maahanmuuttajatkuntoutuspalvelujen asiakkaina jaTyövalmennuksen nykytila ja kehittämistarpeet- vastuututkijana.VTT Mika Ala-Kauhaluoma toimii Härkäpäänsijaisena tutkimus- ja kehittämispäällikkönä.Hänen vastuualueenaan on Sosiaalisenja työstä syrjäytymisen ehkäisy -toimintalinja.Tätä ennen Ala-Kauhaluoma on työskennellytKuntoutussäätiössä tutkijana ja erikoistutkijana10 vuoden ajan. Hänen erityisosaamisalueitaanovat mm. ammatillisen kuntoutuksentoimintamallit, työelämäyhteydet ja työllistymisentukitoimet, kuntoutusjärjestelmän toimintasekä arviointitutkimus.FT, kliinisen neuropsykologian dosenttiErja Poutiainen aloitti vuoden alusta Kuntoutussäätiössätutkimusjohtajana. Hänen asiantuntemuksensapainottuu neurologisen potilaankuntoutuksen kysymyksiin ja erityisestineuropsykologiseen kuntoutukseen. Lisäksihänellä on pitkäaikaista psykologian ja neuropsykologianalan yliopistollista ja terveydenhoitoonsuuntautuvaa koulutuskokemusta.Tutkimus- ja kehitystoiminnassa painopisteenäon ollut keskushermostosairauksiin liittyvienneuropsykologisten jälkioireiden aiheuttamanhaitan ja niistä kuntoutumisen tutkimussekä psykologisten menetelmien kehitystyö.Poutiainen jatkaa edelleen osa-aikaisesti myösHYKS:n neurologian klinikalla toteutettavantutkimusprojektinsa johdossa.Kuntoutus 1| 2011 55

KOJU-hanke kehittää kolmannen ja julkisen sektorinkuntoutusyhteistyötäKuntoutussäätiö on käynnistänyt hankkeen,jonka tavoitteena on tutkia ja kehittää kolmannenja julkisen sektorin yhteistyötä työikäistenkuntoutuksessa (KOJU).- Idea hankkeelle syntyi kahdesta havainnosta.Ensinnäkään kenelläkään tässä maassaei tuntunut olevan selkeää kokonaiskuvaa siitä,missä määrin ja millä tavalla kolmas sektoriosallistuu kuntoutuksen toteutukseen. Toiseksi,sektoreiden välinen yhteistyö sosiaalijaterveyspalvelujen tuottamisessa on ollutkeskeinen puheenaihe jo jonkin aikaa. Myöskuntoutus on syytä kytkeä tähän, tutkimusjakehittämispäällikkö Mika Ala-KauhaluomaKuntoutussäätiöstä kertoo.Tutkimuksen kohteena ovat sosiaali- ja terveysalantoimijat, ja sen avulla pyritään selvittämäänkolmannen sektorin kuntoutustoimintojaja edistämään eri toimijoiden yhteistyötä.Keskeisenä tavoitteena on kansalaistoiminnanedellytysten turvaaminen kuntoutuksenalueella.- Hanke pyrkii paitsi tunnistamaan yhteistyönkipupisteitä, myös tuomaan esiin konkreettisiayhteistyölle asetettavia suuntaviivoja,Ala-Kauhaluoma selventää.Hankkeessa on parhaillaan käynnissä valtakunnallinenkysely kolmannen sektorin toimijoille.Siinä kartoitetaan toimijoiden kuntoutuksentoteutusta sekä yhteistyön muotojaja siitä saatuja kokemuksia. Kysely on lähetettylähes tuhannelle organisaatiolle. Alustavistatuloksista kerrotaan Kuntoutussäätiönjärjestämillä Valtakunnallisilla kuntoutuspäivillä12.–13.4.2011.LisätiedotTutkimus- ja kehittämispäällikköMika Ala-Kauhaluomamika.alakauhaluoma@kuntoutussaatio.fi |p. 050 331 4569Raha-automaattiyhdistyksen rahoittamaKolmannen ja julkisen sektorin palveluyhteistyömonitahoisessa kuntoutuksessa (KO-JU) -hanke toteutetaan yhteistyössä Sosiaalijaterveysturvan keskusliiton ja Sosiaali- jaterveysjärjestöjen yhteistyöyhdistyksen (YTY)kanssa.56 Kuntoutus 1| 2011

39. Valtakunnalliset Kuntoutuspäivät12.–13.4.2011Scandic Marina Congress Center, HelsinkiTeemanaKuntoutuksen tulokset näkyviksiLisätiedotwww.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuspaivatKuntoutussäätiön koulutuksiakeväällä 20115.4.2011Haastavien tilanteiden puheeksiottokoulutus esimiehille7.–8.4.2011Toimiva kuntoutussuunnitelma12.–13.4.2011Valtakunnalliset Kuntoutuspäivät4.–5.5.2011Kuntoutusosaamista työterveyshuoltoonLisätietoja koulutuksestaKoulutuspäällikkö Matti Tuusap. 040 833 2632 | matti.tuusa@kuntoutussaatio.fiKoulutussihteeri Pirjo Kuoppalap. 040 8230 058 | pirjo.kuoppala@kuntoutussaatio.fiwww.kuntoutussaatio.fi/koulutustilaisuudetKuntoutus 1| 2011 57

KuntoutusKuntoutus on tieteellis-ammatillinen lehti, jokasisältää kirjoituksia kuntoutuksesta ja sitäsivuavista tieteenaloista. Kirjoitukset voivat ollatieteellisiä alkuperäisartikkeleja, katsauksia,puheenvuoroja, casekuvauksia tai kirja-arvioita.Kuntoutus-lehteä julkaisee Kuntoutussäätiö. Lehtiilmestyy neljä kertaa vuodessa.KirjoitusohjeetTieteellisen artikkelin suositeltava enimmäispituustaulukkoineen ja kuvineen on 15 liuskaa,katsauksen 10 liuskaa ja muun kirjoituksen 5liuskaa. Kirjoituksissa käytetään 1,5 pisteen riviväliäja 12 pisteen kirjasinkokoa. Kappaleidenväliin jätetään tyhjä rivi. Tekstiä ei lihavoida, kursivoida,tasata, alleviivata tai tavuteta.Tieteellisen artikkelin tulee noudattaa rakenteeltaantavanomaista tieteellisen artikkelin jäsennystä.Käsikirjoitus lähetetään sähköpostitse toimitussihteerille:timo.korpela@kuntoutussaatio.fi.Jos sähköpostia ei voida käyttää, voi käsikirjoituksenlähettää cd-levyllä tai muistitikulla. Kirjoittajaapyydetään mainitsevan lähetteessä, onkolehteen tarjottava käsikirjoitus tieteellinen artikkelivai muu kirjoitus. Lähetteessä mainitaan kirjoittajannimen lisäksi yhteystiedot ja kirjoittajanoppiarvo(t) sekä toimipaikka.Artikkelikäsikirjoituksen arvioi 1–2 asiantuntijaa.Toimitussihteeri lähettää käsikirjoituksenarvioijille nimettömänä. Arvioijat voivat esittääkäsikirjoitukseen muutoksia. Lausunto artikkelistatoimitetaan kirjoittajalle mahdollisia korjauksiavarten. Artikkelin julkaisemisesta päättääpäätoimittaja.TiivistelmäTieteelliseen artikkeliin tulee liittää myös suomen-ja englanninkieliset tiivistelmät, joiden pituuson enintään 100 sanaa. Tiivistelmässä kiteytetääntavoitteet, keskeiset menetelmät, aineistoja tulokset sekä niiden perusteella tehtävät johtopäätökset.Taulukot ja kuvatGrafiikka liitetään kirjoituksen oheen omina tiedostoinaan.Niiden paikka merkitään tekstiin.Taulukoiden ja kuvien otsikoiden on kerrottavamahdollisimman nasevasti olennainen sisältö.Mikäli tiedot on lainattuja, on lähde mainittava.Taulukot ja kuvat tulee tehdä grafiikkaohjelmalla,kuten Excel tai PowerPoint.KieliasuKirjoituksen on oltava sujuvaa suomen kieltä. Lyhenteidenja alaviitteiden käyttöä on vältettävä.Tekstissä saa käyttää vain väliotsikoita ja niidenalaotsikoita.LähteetKäsikirjoituksen loppuun liitetään kirjallisuusluettelo,jossa viitteet ovat aakkosjärjestyksessätekijän sukunimen mukaan. Saman kirjoittajanlähteet mainitaan aikajärjestyksessä, vanhimmatensin. Luettelossa tulee mainita vaintekstissä esiintyvät lähteet. Viitteiden määränon pysyttävä kohtuullisena. Kirjoittaja vastaaviitteiden paikkansapitävyydestä ja täsmällisyydestä.Lähdeluettelo toimitetaan seuraavan mallin mukaisesti:Elo AL, Leppänen A (1999) Efforts of health promotionteams to improve the psychosocial workenvironment. J Occup Health Psychology 4, 2,87–94.Heikkilä M (1999) A brief introduction to thetopic. Teoksessa European foundation for theimprovement of living and working conditions.Linking welfare to work. Luxembourg: Office ofOfficial Publications of the European Communities.5–12.Järvikoski A, Härkäpää K, Nouko-Juvonen S(2001) (toim.) Monia teitä kuntoutuksen arviointiin.Kuntoutussäätiön tutkimuksia 69, Helsinki.Työministeriö (2002) www.mol.fi, poimittu16.10.2002.58 Kuntoutus 1| 2011

KuntoutussäätiöKuntoutus 1 | 2011 | 34.vuosikerta | ISSN 0357-2390Tilaa Kuntoutus-lehtiPidä itsesi ajan tasalla kuntoutuksesta – saat työsi ja opintojesikannalta tärkeää tietoa!Tilauksen voit tehdä osoitteessawww.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehtiVoit tilata lehden myös sähköpostitse:pirjo.kuoppala@kuntoutussaaatio.fitai puhelimitse: (09) 530 41 / Pirjo KuoppalaHinnat:Kestotilaus 45 euroaVuosikerta (4 nroa) 48 euroaOpiskelijat (4 nroa) 40 euroaLehteä voi tilata myös irtonumerona, á 12 euroa + postituskulut