Arvostava vastavuoroisuus ikääntyvien sairaanhoitajien ... - Oulu

OULU 2009D 1014ACTAKati UtriainenUNIVERSITATIS OULUENSISDMEDICAARVOSTAVAVASTAVUOROISUUSIKÄÄNTYVIENSAIRAANHOITAJIENTYÖHYVINVOINNINYTIMENÄ HOITOTYÖSSÄLÄÄKETIETEELLINEN TIEDEKUNTA,TERVEYSTIETEIDEN LAITOS,TERVEYSHALLINTOTIEDE,OULUN YLIOPISTO

ACTA UNIVERSITATIS OULUENSISD Medica 1014KATI UTRIAINENARVOSTAVA VASTAVUOROISUUSIKÄÄNTYVIEN SAIRAANHOITAJIENTYÖHYVINVOINNIN YTIMENÄHOITOTYÖSSÄEsitetään Oulun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnansuostumuksella julkisesti tarkastettavaksi hammaslääketieteenlaitoksen luentosalissa 1 (Aapistie 3)5. kesäkuuta 2009 kello 12OULUN YLIOPISTO, OULU 2009

Copyright © 2009Acta Univ. Oul. D 1014, 2009Työn ohjaajatProfessori Juhani NikkiläProfessori Helvi KyngäsEsitarkastajatDosentti Pauli FormaDosentti Jari KylmäISBN 978-951-42-9111-1 (Paperback)ISBN 978-951-42-9112-8 (PDF)http://herkules.oulu.fi/isbn9789514291128/ISSN 0355-3221 (Printed)ISSN 1796-2234 (Online)http://herkules.oulu.fi/issn03553221/Kannen suunnitteluRaimo AhonenOULU UNIVERSITY PRESSOULU 2009

Utriainen, Kati, Appreciative reciprocity as the core of well-being at work of ageingnursesFaculty of Medicine, Institute of Health Sciences, Health Administration, University of Oulu,P.O.Box 5000, FI-90014 University of Oulu, FinlandActa Univ. Oul. D 1014, 2009Oulu, FinlandAbstractThe aim of this study was to deepen the understanding of ageing nurses’ well-being at work. Thestudy consists of the following phases: 1) a substantive theory of ageing hospital nurses’ wellbeingat work, 2) systematic literature review of nurses’ well-being at work, 3) developing a scaleto measure ageing nurses’ well-being at work, 4) testing the substantive theory to serve as atheoretical model based on the survey study and 5) practical application of the theoretical modelin Finnish hospitals.The substantive theory was created using Glaserian grounded theory methodology. Thesubjects of the study are nurses working at a university hospital, aged 45–55 years, with at least10 years of hospital work experience and doing three-shift work in the specialities of internalmedicine or surgery. The data (n = 21) analysed using constant comparison analysis consists ofinterviews, diaries and open data collection forms. Nurses’ well-being at work is investigatedthrough a systematic literature review, consisted of data from 21 scientific original articlescollected from international databases. A scale was developed based on the substantive theorywhose validity and reliability was tested with the aid of survey data. The substantive theory wasalso tested using the scale and survey data. Survey data (n = 328) were collected from nurses bornbetween the years 1948–1962 and working at hospitals all around Finland. Data were analysedusing explorative factor analysis (principal component analysis). With the aid of a second surveydata set (n = 285) the practical application of the theoretical model was studied in Finnish hospitalorganizations as seen in the work of ageing nurses.According to the theoretical model, the well-being at work of ageing nurses consists of nursenurseinteraction, nurse-patient interaction and orientation towards nursing work. Nurse-nurseinteraction consists of meaningfulness of work, helping, status at work, communality, freedom,working in pairs and being together. Nurse-patient interaction consists of patient satisfaction,well-conducted nursing and meeting and helping patients. Orientation towards nursing workincludes provision of good care to patients, appreciation of nursing and putting the patient first.The theoretical model is well realized within the hospital organization: the strongest conflict canbe seen in relation to the importance of well-conducted nursing and its quite poor realization inFinnish hospitals. The results of this study emphasize in a new way the key significance ofreciprocity, dignity and respect to nurses’ well-being at work.The knowledge generated in this study can be exploited when promoting well-being at work ofageing nurses in responding to the challenges at both individual and organizational level. Theresults of this study can be utilized in nursing work, nursing leadership and education and inresearch related to well-being at work.Keywords: aging, nurses, nursing, occupational health

Utriainen, Kati, Arvostava vastavuoroisuus ikääntyvien sairaanhoitajientyöhyvinvoinnin ytimenä hoitotyössäLääketieteellinen tiedekunta, Terveystieteiden laitos, Terveyshallintotiede, Oulun yliopisto, PL5000, 90014 Oulun yliopistoActa Univ. Oul. D 1014, 2009OuluTiivistelmäTutkimuksen tarkoituksena on syventää ymmärrystä ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinnista.Tutkimus rakentuu seuraavista vaiheista: 1) substantiivinen teoria ikääntyvien sairaanhoitajientyöhyvinvoinnista, 2) systemaattinen kirjallisuuskatsaus hoitajien työhyvinvoinnista,3) ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvointia mittaavan mittarin kehittäminen,4) substantiivisen teorian testaaminen teoreettiseksi malliksi empiirisen aineiston avulla ja5) teoreettisen mallin toteutuminen suomalaisissa sairaaloissa.Substantiivinen teoria on luotu glaserilaisen grounded theory -metodologian avulla. Tutkimuksenkohteena ovat yliopistosairaalan sisätautien ja kirurgian klinikan 45–55-vuotiaat, yli 10vuoden työkokemuksen omaavat ja kolmivuorotyötä tekevät sairaanhoitajat. Jatkuvan vertailunanalyysilla analysoitu aineisto (n = 21) koostuu haastatteluista, päiväkirjoista ja avoimista tiedonkeruulomakkeista.Hoitajien työhyvinvointia on tarkasteltu systemaattisen kirjallisuuskatsauksenavulla, jonka aineisto koostui 21 kansainvälisestä tietokannoista kerätystä tieteellisestäalkuperäisjulkaisusta. Substantiivisen teorian perusteella on kehitetty mittari, jonka luotettavuuttatestattiin empiirisen aineiston avulla. Mittarin ja kyselyaineiston avulla myös testattiin substantiivistateoriaa. Aineisto (n = 328) kerättiin vuosina 1948–1962 syntyneiltä ja eri puolellaSuomea sairaaloissa työskenteleviltä sairaanhoitajilta. Aineisto analysoitiin eksploratiivisellafaktorianalyysilla (pääkomponenttianalyysi). Toisen empiirisen kyselyaineiston (n = 285) avullatarkasteltiin teoreettisen mallin toteutumista suomalaisissa sairaalaorganisaatioissa ikääntyviensairaanhoitajien työssä.Teoreettisen mallin mukaan ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvointi rakentuu hoitajavastavuoroisuudesta,potilasvastavuoroisuudesta ja hoitajien työn asenneperustasta. Hoitajavastavuoroisuuskoostuu työn mielekkyydestä, auttamisesta, asemasta työssä, yhteisöllisyydestä,vapaudesta, parityöstä ja yhdessäolosta. Potilasvastavuoroisuus rakentuu potilaiden tyytyväisyydestä,hyvin tehdystä hoitotyöstä sekä potilaiden kohtaamisesta ja auttamisesta. Sairaanhoitajientyön asenneperusta sisältää potilaan hyvän hoitamisen, hoitajuuden arvostamisen ja potilaanensisijaistamisen. Teoreettinen malli toteutuu sairaalaorganisaatioissa hyvin: merkittävin ristiriitaon havaittavissa liittyen hyvin tehdyn hoitotyön tärkeyteen, mutta heikkoon toteutumiseen.Tutkimuksen tulokset nostavat uudella tavalla keskiöön arvostavan vastavuoroisuuden merkityksensairaanhoitajien työhyvinvoinnille.Tutkimuksen tuottamaa tietoa voidaan hyödyntää ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinninedistämisessä sekä yksilö- että organisaatiotason haasteisiin vastaamisessa. Tutkimuksentulokset ovat hyödynnettävissä käytännön hoitotyössä, hoitotyön johtamisessa ja koulutuksessasekä työhyvinvoinnin tutkimuksessa.Asiasanat: hoitotyö, ikääntyminen, sairaanhoitajat, työhyvinvointi

Muistakaa, että jokaisen sairaanhoitajan pitäisi olla sellainen, että häneenvoidaan luottaa, toisin sanoen, että hän kykenee täyttämään luotettavan hoitajanvaatimukset. Hän ei tiedä, miten pian itse voi joutua hoidettavan asemaan; hän eisaa olla juorukello, ei turhan jaarittelija; hän ei saisi koskaan vastata potilastaankoskeviin kyselyihin muuta kuin sellaisille henkilöille, joilla on oikeus kysyä;minun tuskin tarvinnee sanoa, että hänen tulee olla raitis ja rehellinen; muttavielä enemmän, hänen tulee olla hurskas ja altis nainen; hänen tulee tunteakunnioitusta omaa kutsumustaan kohtaan, sillä Jumalan kallis lahja, ihmiselämä,uskotaan usein kirjaimellisesti hänen käsiinsä; hänen täytyy olla järkevä, tarkkaja nopea huomioiden tekijä; hänen täytyy olla herkkä- ja hienotunteinen nainen.Florence Nightingale – Sairaanhoidosta 1938Topiakselle

KiitoksetKirjoitan kiitollisin mielin näitä sanoja. Olen kiitollinen ensinnäkin siitä, että olensaanut kulkea läpi tämän tutkimusprosessin. Erityisen kiitollinen olen siitä, ettäolen tämän retken osalta päässyt perille. Onnistunut löytöretki ei olisi ollut mahdollinenilman kanssakulkijoita ja opastajia. Erityisen kiitoksen lausun molemmilleohjaajilleni, professori, HTT Juhani Nikkilälle ja professori, THT Helvi Kynkäälle.Juhani, olet vankkumattomasti kannustanut minua tutkimustyössäni jaluonut positiivisella asenteellasi uskoa näiden vuosien aikana. Helvi, olemmetämän matkan aikana käyneet lukuisia keskusteluja - kiitos kaikista niistä. Oletmäärätietoisesti, asiantuntevasti ja alati kannustaen opastanut ja tukenut minua.Kiitän väitöskirjakäsikirjoitukseni esitarkastajia, dosentti, VTT Pauli Formaaja dosentti, FT, TtL Jari Kylmää syvällisestä paneutumisesta tutkimukseeni jarakentavasta palautteesta, joka auttoi merkittävällä tavalla käsikirjoituksen viimeistelyssä.Tilastotieteellisestä ohjauksesta kiitän lämpimästi FM Helena Laukkalaaja abstraktin kielentarkastuksesta FM Anna Vuolteenahoa. Käsikirjoituksenkielenhuollosta kiitän lämpimin ajatuksin FK Kaisa Kuhaa.Kiitän kaikkia tahoja, jotka ovat osoittaneet luottamusta tutkimustyöhönimyöntämällä taloudellista tukea. Taloudellista tukea olen saanut Työsuojelurahastolta,Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiriltä, Suomen Työterveyshoitajaliitoltaja Terveystieteiden akateemiset johtajat ja asiantuntijat ry:ltä.Terveystieteiden laitoksen henkilökunnalle kuuluu kiitos kaikesta siitä, mitätiedeyhteisö ja työyhteisö ovat tarjonneet. Kiitän sydämestäni erityisesti Eevaa,Mariaa, Sanna-Maria ja Heidiä aidosta välittämisestä, kuuntelemisesta ja voimiatuoneista keskusteluista. Erityiskiitos kaikille jatko-opiskelutovereilleni verrattomastavertaistuesta näiden vuosien aikana! Kiitos toimistosihteeri Eija Tuomellekäytännöllisestä avusta tutkimuksen eri vaiheissa.Minna, Timo, Maija ja kummityttömme Kaisa ovat tärkeä osa elämäämme -kiitos Teille yhteisistä hetkistä ja retkistä. Marika, kiitos Sinulle keskusteluista jaajatuksista, joita olemme vuosien varrella jakaneet sekä koti- että työelämäänliittyen. Sanna, kiitos jo pian 30 vuotta kestäneestä timanttisesta ystävyydestä.Äitilleni kiitos opintielle kannustamisesta - tämä väitöskirja on pitkän opintientulos. Korvaamattomat serkkuni Arto ja Sirpa, kiitos Teille kanssakulkemisesta!Kiitos kannattelevista elämäneväistä kuuluu myös edesmenneelle Aunemummulleja Kaija-tätille. Kiitän monista mukavista hetkistä myös Paulaa ja9

Yrjöä. Kiitos myös kaikille niille elämänpolun kanssakulkijoille, joiden nimiä eitässä erikseen mainita – jokainen Teistä ansaitsee kiitoksen jostakin!Kauneimmat kiitokset osoitan perheelleni: aviomiehelleni Pasille ja pojalleniTopiakselle. Pasi, olet ollut minulle tärkein tuki tämän tutkimusmatkan aikana -kiitos, että kuljemme yhdessä. Topias, olet ollut merkittävä innoittaja tämänväitöskirjan tekemiseen - osoitan tämän kirjan kiitoksella ja rakkaudella Sinulle.Kevään vihreyden lupauksessa,Kati Utriainen10

SisällysAbstractTiivistelmäKiitokset 9Sisällys 111 Tutkimuksen tausta 131.1 Sairaanhoitajan työ suomalaisessa terveydenhuollossatyöhyvinvoinnin tulkintakehyksenä ........................................................ 131.2 Sairaanhoitajien työhyvinvointi tutkimuskohteena................................. 182 Työhyvinvointi ja ikääntyvä työntekijä Suomessa 252.1 Työhyvinvointi – määrittelemätön? ........................................................ 252.2 Ikääntyvä työntekijä: elämänkulku ja rooli hoitotyössä.......................... 263 Tutkimuksen tarkoitus, eteneminen ja tavoite 354 Tutkimuksen toteuttaminen 394.1 Substantiivisen teorian luominen ............................................................ 394.1.1 Grounded theory metodologiana .................................................. 394.1.2 Aineisto, aineistonkeruu ja analyysi............................................. 444.2 Sairaanhoitajien työhyvinvointi: systemaattinenkirjallisuuskatsaus ................................................................................... 514.2.1 Kirjallisuuskatsauksen toteuttaminen........................................... 514.3 Mittarin kehittäminen ja luotettavuuden arviointi................................... 544.3.1 Aineisto ja aineistonkeruu: aineisto I ........................................... 584.3.2 Aineiston analyysi: aineisto I ....................................................... 604.4 Teoreettisen mallin toteutumisen arviointi suomalaissasairaalaorganisaatioissa........................................................................... 644.4.1 Aineisto ja aineistonkeruu: aineisto II.......................................... 644.4.2 Aineiston analyysi: aineisto II ...................................................... 675 Tutkimustulokset 715.1 Substantiivinen teoria ikääntyvien sairaanhoitajientyöhyvinvoinnista.................................................................................... 715.1.1 Hoitajavastavuoroisuus: hoitajien väliset suhteet......................... 715.1.2 Potilasvastavuoroisuus: hoitajien ja potilaiden välisetsuhteet .......................................................................................... 765.1.3 Tarina hyvästä päivästä................................................................. 815.2 Sairaanhoitajien työhyvinvointi: kirjallisuuskatsauksen tulokset ........... 8211

5.2.1 Hoitajien työhyvinvointia käsittelevä tutkimus ............................ 825.2.2 Hoitajien työhyvinvointi ja siihen yhteydessä olevattekijät............................................................................................ 835.3 Mittarin rakenne ja luotettavuus.............................................................. 865.3.1 Hoitajavastavuoroisuus................................................................. 865.3.2 Potilasvastavuoroisuus.................................................................. 875.3.3 Sairaanhoitajien työn asenneperusta............................................. 885.4 Teoreettinen malli ikääntyvien sairaanhoitajientyöhyvinvoinnista.................................................................................... 905.4.1 Hoitajavastavuoroisuuden tärkeys................................................ 905.4.2 Potilasvastavuoroisuuden tärkeys................................................. 915.4.3 Työn asenneperusta....................................................................... 925.4.4 Teoreettinen malli......................................................................... 935.5 Teoreettisen mallin toteutuminen suomalaisissasairaalaorganisaatioissa ........................................................................... 945.5.1 Hoitajavastavuoroisuuden toteutuminen ...................................... 945.5.2 Potilasvastavuoroisuuden toteutuminen ....................................... 955.5.3 Työn asenneperustan toteutuminen............................................... 965.6 Yhteenveto tutkimustuloksista ................................................................ 986 Pohdinta 1016.1 Tutkimuksen luotettavuus ..................................................................... 1016.1.1 Grounded theory -tutkimuksen luotettavuus .............................. 1016.1.2 Mittareiden ja kyselytutkimuksen luotettavuus .......................... 1026.2 Tutkimuksen eettisyys........................................................................... 1046.3 Keskeisten tulosten tarkastelu ............................................................... 1056.3.1 Potilaan hyvä eettisenä periaatteena ja työhyvinvoinninperustana..................................................................................... 1066.3.2 Kiltit ja kutsutut työn sankarit? .................................................. 1106.3.3 Sosiaalinen pääoma hoitotyössä ................................................. 1136.3.4 Arvostava vastavuoroisuus työhyvinvoinnin ytimenä................ 1176.4 Johtopäätökset ja suositukset ................................................................ 119Kirjallisuusluettelo 123Liitteet 13512

1 Tutkimuksen tausta1.1 Sairaanhoitajan työ suomalaisessa terveydenhuollossatyöhyvinvoinnin tulkintakehyksenäSairaanhoitajan työSosiaali- ja terveydenhuollossa työskentelee 15 % Suomen työllisestä työvoimasta(Kauppinen ym. 2007), mikä on työvoiman osuutena varsin merkittävä. Vuonna2006 kunnallisessa terveydenhuollossa työskenteli 138 500 henkilöä, joistasairaanhoitajia 37 500. Kuntasektorilla työskentelevien sairaanhoitajien määrä onviime vuosina lisääntynyt. 1 Voimakkainta sairaanhoitajien määrän lisääntyminenon ollut erikoissairaanhoidossa, jossa hoitohenkilökunnan rakennetta on muutettuopisto- tai ammattikorkeakoulutasoiseksi. (Vallimies-Patomäki 2008.) Ala onvoimakkaan naisvaltainen: sosiaali- ja terveydenhuollossa työskentelevistä 88 %on naisia. Toimialan työntekijöiden keski-ikä on noussut huomattavasti viimeistenkymmenen vuoden aikana: vuonna 2005 työntekijöistä jo 49 % oli yli 45-vuotiaita ja vain alle 25 % alle 35-vuotiaita. (Kauppinen ym. 2007.)Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että terveysalan työ koetaan Suomessaraskaaksi sekä fyysisesti että psyykkisesti (Kivimäki ym. 2003, Piirainen ym.2003, Forma ym. 2004, Kröger & Vuorensyrjä 2008). Työn psyykkiseen raskauteenliittyen kuntasektorin toimialoista terveysalalla on eniten uupumusta (Formaym. 2004) ja Kansteen (2005) tutkimuksen mukaan 8 % hoitohenkilöstöstä kärsiivoimakkaasta työuupumuksesta. Sosiaali- ja terveysalan työ on henkisesti rasittavaa.Alalla koetaan runsaasti kiirettä ja työntekijöiden vaikutusmahdollisuudettyömäärään ovat vähäiset. (Piirainen ym. 2003.) Alalla esiintyy myös psyykkistäväkivaltaa (Sandelin 2007) ja runsaasti työpaikkakiusaamista (Piirainen ym.2003). Kiusaamisen on todettu olevan yhteydessä sairaalatyöntekijöiden lisääntyneeseensairastavuuteen (Kivimäki ym. 2000). Fyysinen väkivalta tai sen uhkakohdistuu kuntasektorilla eniten terveysalan työntekijöihin. Terveysalalla keskeisiksiuhkatekijöiksi koetaan työmäärän lisääntyminen, työtehtävien vaikeutuminensekä pulmat osaamisen ja työn vaatimusten välillä. (Forma ym. 2004.) Terveydenhuoltoalantyössä tavallisimpia ammattitauteja ovat ihotaudit, hengitystie-1 Kunnallisen henkilöstön ammattiryhmittäisessä tarkastelussa sairaanhoitajien määrä oli 35 000vuonna 2004 (Sosiaali- ja terveydenhuollon tilastollinen vuosikirja 2005).13

allergiat ja rasitussairaudet, tosin toimialoittain tarkasteltuna ammattitautienesiintyminen on vähäistä (Laakkonen ym. 2007). Huolimatta useista työn haasteista,esimerkiksi Forman ja kumppaneiden (2004) mukaan, työilmapiiri koetaankuitenkin terveysalalla hyväksi. Terveydenhuoltoalalla hoitajien sitoutumisensekä työpaikkaansa että ammattiinsa on todettu olevan Laineen (2005) tutkimuksenmukaan vahvaa. Terveydenhuolto-organisaation työntekijöiden on havaittukokevan myös työn imua enemmän kuin vertailukohteena olleen kartonkitehtaantyöntekijöiden. Terveydenhuolto-organisaatiossa vahvasti koettuja työn imunulottuvuuksia olivat tarmokkuus työssä ja työlle omistautuminen. (Mauno ym.2005). Myös Pohjoismaisessa vertailussa suomalainen hoivatyö vanhuspalveluissanäyttäytyy erityisen raskaana mutta mielekkäänä. Suomalainen laitoshoivatyöon Pohjoismaiden raskainta: esimerkiksi arkisessa päivävuorossa suomalainenhoivatyöntekijä hoitaa 15 asiakasta, ruotsalaisen kollegan hoitaessa 8,5 ja tanskalaisen6,1 asiakasta. Toisaalta Suomessa työtä pidetään useimmiten (82 %) kiinnostavanaja mielekkäänä. (Kröger & Vuorensyrjä 2008.)Sairaanhoitajan työ perustuu hoitotieteeseen. 2 Sairaanhoitajalta vaaditaan teoreettisiavalmiuksia hoitotieteestä ja myös muista tieteistä, kuten lääke- ja kasvatustieteestä.(Suomen Sairaanhoitajaliitto 2007.) Sairaanhoidon ammatillisuuttakäsittelevässä tutkimuksessa (Eriksson-Piela 2003) todetaan, kuinka hoitajanammatillinen identiteetti rakentuu hoitotyön toiminnallisissa aspekteissa, lääketieteensairaanhoitokäytäntöjä orientoivien normien puitteissa ja hoitotieteen asiantuntemuksessa.Lääketiede ja hoitotiede yhtyvät siinä, että hoitajat rakentavatmolempien tieteenalojen kautta itselleen asiantuntija-asemaa. Lääketiede tekeeymmärrettäväksi hoitopraktiikkaa ja lääketieteellinen tietämys esiintyy arjentoiminnallisuutena osana potilashoitoa. Hoitotiede näyttäytyy hoitotyön ihmisläheisinäihanteina ja eettisinä ohjeistuksina kytkeytyen potilashoidon inhimillisyysvaatimuksiin.(Eriksson-Piela 2003.)Sairaanhoitajan työ on itsenäistä ja vastuullista. Työ on luonteeltaan terveyttäedistävää, sairauksia ennalta ehkäisevää, hoitavaa ja kuntouttavaa. Sairaanhoitajantyöhön kuuluvia osa-alueita ovat hoitotyön suunnittelu ja toteutus, vaikuttavuudenseuranta, lääkehoito sekä potilaiden ja heidän omaistensa neuvonta,ohjaus ja tukeminen. Sairaanhoitajan eettisten ohjeiden mukaan sairaanhoitajantehtävänä on väestön terveyden edistäminen ja ylläpitäminen sekä sairauksien2 Eriksson-Pielan (2003) tutkimuksen mukaan hoitotieteen merkitys hoitajan ammatilliselle ja asiantuntijanasemalle on merkittävä. Hoitotiede saa myös hoitajilta osakseen kritiikkiä: usein tämä liittyykonfliktiin hoitotieteellisten periaatteiden ja työn käytännöllisen toteuttamisen välillä.14

ehkäiseminen ja kärsimyksen lievittäminen. (Suomen Sairaanhoitajaliitto 2007.)Sairaanhoitajan kehittymistä ammattihenkilönä voidaan tarkastella Dreyfusinmallin mukaan kehittymisenä noviisista asiantuntijaksi (Benner 1989). Asiantuntevallasairaanhoitajalla on suuri määrä kokemuksia ja intuitiivinen ote käsilläolevaan tilanteeseen. Asiantuntija toimii kokonaistilanteen syvällisen ymmärtämisenpohjalta, eikä turvaudu kaavamaisesti tiettyihin sääntöihin. Tästä johtuenasiantuntijan on usein myös vaikea välittää tietojaan, sillä toiminta perustuuhoitajan intuitiiviseen tunnistamiskykyyn. Noviisista asiantuntijaksi kehittymisessävoidaankin sanoa olevan olennaista kulkeminen yksityiskohtaisuudesta jasääntöjen noudattamisesta kohti kokemusperäistä kokonaistilanteen intuitiivistaymmärrystä. (Benner 1989.)Pelttarin (1997) tutkimuksen mukaan sairaanhoitajan työn kvalifikaatiovaatimuksetliittyvät ennen kaikkea ”ihminen ihmiselle” -vaatimuksiin, joita ovatvuorovaikutusvalmiudet, empaattisuus, ystävällisyys, vastuullisuus, huolenpito,ihmisen monien ongelmien kokonaisvaltainen kohtaamis- ja auttamisvalmius sekäkyky toimia potilaan asianajajana. Lammintakanen ja Kinnunen (2006) kuvaavathoitotyön tulevaisuuden skenaariona siirtymistä ”tekemisestä tietämiseen jatiedon jakamiseen”. Terveyspalvelujärjestelmän syvä murros luo mahdollisuudenhoitohenkilökunnan roolin itsenäistymiseen ja monipuolistumiseen. Asiakkaidenlisääntyvä tietoisuus haastaa ammattilaiset uudistamaan työtapojaan ja organisoimaanpalvelut uudella tavalla. Hoitotyön kehittämisvaiheita tarkasteltaessa (Tuomi2005) hoitotyön voidaan sanoa olevan tällä hetkellä näyttöön perustuvanhoitotyön kehittämisen vaiheessa. Näyttöön perustuvassa hoitotyössä pyritäänsystematisoimaan olemassa olevaa tietoa hoitotyötä palvelevaksi. (Tuomi 2005).Sairaanhoitajan työn muuttuminenHoitajien 3 tehtäväkuvat ovat uudistumassa. Tyypillistä on nimenomaisesti sairaanhoitajientehtäväkuvan laajentaminen ja tehtävien siirtäminen lääkäreiltäsairaanhoitajille. Työnjaon kehittäminen liittyy tyypillisimmillään hoitajavastaanottoihin,erikoissairaanhoidossa poliklinikoilla. Vuodeosastoja koskeviapilotteja on vähemmän, vaikka työnjakoa kehitetään myös sairaaloiden osastoilla.Sairaanhoitajan laajennettu tehtäväkuva käsittää useimmin hoidon tarpeen arvi-3Tämän tutkimuksen kohteena ovat sairaanhoitajat. Termiä sairaanhoitaja käytetään tässä tutkimuksessasilloin, kun viitataan nimenomaan sairaanhoitajiin. Muutoin käytetään termiä hoitaja, jollaviitataan eri-tasoisiin tai erilaisissa työtehtävissä toimiviin hoitajiin.15

ointia, hoitoon ohjaamista äkillisissä terveysongelmissa, puhelinneuvontaa sekäpitkäaikaissairaiden seurantaa. (Vallimies-Patomäki & Hukkanen 2006.) Palviainen(2007) tuo työnjaon kehittämiseen liittyen esille kysymyksen siitä, mitähoitajan työ oikeasti sisältää ja mitkä tehtävät estävät hoitajia keskittymästäolennaiseen eli potilaiden välittömään hoitoon. Hoitajan arkeen kuuluu seuraaviatehtäviä: ”litistystä ja purkamista, siivousta, etsintää, kokoamista ja kirjaamista,eksyneiden neuvomista, IT-ongelmien selvittämistä, koristelemista ja askartelua,kuljettamista ja noutamista, hoitamista ja keskustelemista, osallistumista ja perehdyttämistä”.Virginia Henderson on kirjasessaan vuonna 1961 kuvannut seuraavinsanoin sairaanhoitajan tehtävän laajuutta ja ”oheistehtäviä”: ”Tutustuminensairaanhoidolliseen kirjallisuuteen osoittaa sairaanhoidon määritelmien olevanepämääräisiä ja liian laajoja. Varsin usein ne päättyvät siihen toteamukseen, ettäsairaanhoitajan tehtävä on muuttuvaa laatua. Sen ei sanota muuttuvan ainoastaanvuosikymmenestä toiseen, vaan myös eri tilanteissa. Sairaanhoitaja voi joutuapotilasta hoitaessaan omaksumaan esim. lääkärin, sosiaalityöntekijän tai lääkitysvoimistelijanroolin. Joskus hänen on toimittava keittäjänä tai vesijohdon korjaajanavoidakseen auttaa potilasta välittömästi. Sairaanhoitajaa onkin joskus nimitetty”ammattiäidiksi” (professional mother). Kuten äiti, joka reagoi lapsensatarpeisiin, joutuu sairaanhoitaja monesti tarttumaan varsin outoihinkin tehtäviin.”Julkishallintoa on 1990-luvulta alkaen uudistettu organisatorisesti ja manageriaalisesti,millä on ollut oma vaikutuksensa sairaanhoitajien työhön. Torppa(2007) kuvaa managerialismin käsitteellä julkisen johtamisen uudistamista yksityissektoriltaperäisin olevien johtamisoppien ja johtamiskäytäntöjen mukaiseksi.Managerialismi voidaan määritellä ideologiana, reformina ja johtamisparadigmanmuutoksena. Ideologiana managerialismi viittaa hyvään ja ammattimaiseenjohtamiseen, tavoitteenaan myös palvelutoiminnan tuottavuuden kasvu. Reforminase sisältää hajauttamisen, tulosorientaation ja markkinaohjautuvuuden organisaatioidenrakenneuudistuksissa. Johtamisparadigman muutoksena managerialismitavoittelee sairaanhoitopiirien johtamisen byrokratian ja professionaalisenvallan murtamista. Sairaanhoitopiirien johtamista on kehitetty managerialisminsuuntaan, joskaan tätä julkilausumatta. Managerialismin rinnalla ovat kuitenkinsäilyneet vanhat byrokraattisen ja professionaalisen johtamisen mallit, samoinkuin organisatoriset rakenteet. (Torppa 2007.) Koivumäki (2005) tarkasteleemikrotasolla, miten organisatoriset ja manageriaaliset reformit heijastuivat työnarkeen. Johtopäätöksenä todetaan, että uusi julkisjohtaminen näkyy julkisensektorin henkilöstön arjessa. Kiinnostavana esimerkkinä ikääntyvien työntekijöi-16

den näkökulmasta on senioriteetin perusteella annettavien ylennysten harvinaistuminen:uudessa julkisjohtamisessa pyrkimyksenä on, että virkaiän sijaan ylenemisenperustana on todellinen pätevyys, ammattitaito ja kehityskyky. (Koivumäki2005.)Sairaanhoitajien työhyvinvoinnin nykytilaHoitajien työtyytyväisyys vaihtelee yleisesti toimintasektoreittain ja tehtävätasoittain(Ingersoll ym. 2002). Työstressi ja työpaine ovat korkeita yleensä hoitotyössä,erityisesti sisätauti-kirurgisessa hoitotyössä (Salmond & Ropis 2005). MyösKanste kumppaneineen (2008) esittävät tutkimustuloksiinsa perustuvan huolenerityisesti erikoissairaanhoidon vuodeosastojen henkilökunnan hyvinvointivajeista.Sairaaloissa 4 kuormittavimmaksi koetaan potilaiden moniongelmaisuus,vastuun tunteminen potilaista, työn ruumiillinen raskaus ja ajan kuluminen toisarvoisiintehtäviin sekä kiire. Sairaaloissa työskentelevistä runsas kaksi kolmasosaavastaajista kokee usein ilon ja mielihyvän tunteita. Toisaalta riittämättömyyttäkokee 40 %. Organisaation johtamiseen ollaan tyytymättömämpiä kuin alallayleensä, samoin tyytymättömiä ollaan päätöksenteon oikeudenmukaisuuteen jamahdollisuuksiin vaikuttaa omaan työhön sekä työaikoihin. 78 % sairaaloissatyöskentelevistä kokee terveytensä hyväksi, stressin esiintyminen ei poikkeamuista sektoreista ja työkykyarviot ovat jopa hieman keskimääräistä paremmat.(Laine ym. 2006, ks. myös Wickström ym. 2000). Nuikan (2002) tutkimuksessakirurgian ja sisätautien vuodeosastoilla sairaanhoitajat olivat kokeneet kuormittaviksihoitotilanteiksi seuraavat tilanteet: potilaasta luopumisen prosessi (kuolemankohtaaminen, suru ja kärsimys), yhteistyön vaikeus (yhteisen näkemyksenlöytymättömyys hoitamisesta), omien tietojen riittämättömyys (epävarmuusomasta osaamisesta) ja todellisen hallinnan puuttuminen (ristiriita hyvän hoidonja toimintamahdollisuuksien suhteen).Sairauspoissaolot sairaaloissa ovat lisääntyneet (Vahtera ym. 2002) ja sairaaloidenhoitajilla on muita hoitajia enemmän ammatista luopumisen ajatuksia(Laine 2005). 5 Gardulfin ja kumppaneiden (2005) tutkimuksessa jopa 54 %4 Sairaaloissa työskentelevien vastaajien keski-ikä oli 45,2 vuotta ja naisten osuus 89 %. Useimmin(61 %) koulutustausta oli ammattikorkeakoulu tai -opisto. Työsuhde oli vakinainen 82 %:lla vastaajista.(Laine ym. 2006.)5 Sairaanhoitajien työ sairaaloissa on useimmiten kolmivuorotyötä. Terveet työajat tutkimus- jakehittämishankkeessa (Paukkonen ym. 2007) on todettu, että työvuorojärjestelyillä ja ergonomisellatyövuorosuunnittelulla on mahdollista helpottaa hoitajien työssä jaksamista ja lisätä terveyttä. Nopei-17

yliopistosairaaloiden hoitajista aikoi jättää työnsä ja 35 % oli jo tehnyt jotakintämän asian eteen. Keskeisimpiä syitä tähän oli tyytymättömyys palkkaan, psykologisestistressaava työ, halu tehdä jotakin uutta ja rajalliset mahdollisuudet luodaprofessionaalista uraa. Rauhala (2008) on tutkimuksessaan todennut kiistattahoitajien liiallisen työmäärän lisäävän sairauslomia. Mikäli hoitajien työmääräylittyy yli 30 %, sairauslomien määrä lisääntyy peräti puolella verrattaessa niihinhoitajiin, joiden työmäärä on optimaalinen. Tutkimus myös osoittaa RAFAELAhoitoisuusluokitusjärjestelmänolevan luotettava mittari hoitajien optimaalisentyömäärän arvioimiseen.1.2 Sairaanhoitajien työhyvinvointi tutkimuskohteenaPositiivisuus ja kokemuksellisuus lähtökohtanaTämän tutkimuksen tarkoituksena on syventää ymmärrystä ikääntyvien sairaanhoitajientyöhyvinvoinnista. Tässä tutkimuksessa työhyvinvoinnin tarkastelunlähtökohtana on positiivinen näkemys, jolloin työhyvinvointia tarkastellaan siihenpositiivisesti vaikuttavien tekijöiden ja sen edistämisen näkökulmasta. Tällävoidaan nähdä olevan yhtäläisyyksiä positiivisen psykologian (Seligman &Csikszentmihalyi 2000, Sheldon & King 2001) näkemykseen. Positiivinen psykologiaon tieteellistä tutkimusta tavallisista inhimillisistä vahvuuksista sekä hyveistäja suuntaa kiinnostuksensa sen löytämiseen, mikä toimii, mikä on oikein jamikä on parantavaa (Sheldon & King 2001). Työn ja ihmisen välistä suhdettakoskeva tutkimus on usein keskittynyt tarkastelemaan hyvinvoinnin puuttumistaja pahoinvointia sekä sen poistamista: uupumusta, stressiä ja väsymystä. Vähemmällehuomiolle on täten jäänyt hyvinvointi, sen ulottuvuudet ja sitä aikaansaavattekijät. Voimistuvan näkemyksen mukaan työhyvinvointi on kuitenkin muutakinkuin pahoinvoinnin ja stressi- ja uupumusoireiden puuttumista, eivätkä pahoinvointiinyhteydessä olevat tekijät kerro sitä, mitkä tekijät edistävät hyvinvointiatyössä (Kinnunen ym. 2005, Mäkikangas ym. 2005). Mankan (2007) mukaanden paluiden vähentäminen (vähemmän siirtymisiä iltavuorosta aamuvuoroon) ja siten palautumisajanlisääntyminen sai aikaan mitattavia hyötyjä ja muutoksia. Palautumisajan lisäämisen myötä hoitajienuni ja vireys, työssä jaksaminen ja koettu terveys paranivat, vapaa-ajan harrastukset helpottuivat ja työkoettiin fyysisesti kevyemmäksi. Nuikan (2002) tutkimuksen mukaan sydämen sykintätaajuuden jakuormittumisprosentin perusteella aamuvuorot ovat sisätauti-kirurgisten vuodeosastojen sairaanhoitajillekuormittavampia kuin ilta- tai yövuorot. Aamuvuorossa kuormittavat erityisesti perushoitotilanteetja potilaiden kuljettaminen toimenpideyksikköön.18

huomiota tulisi kiinnittää negatiivisten piirteiden sijasta enemmän siihen, mikätyöelämässä on hyvää ja vahvaa. Tämä ei kuitenkaan tarkoita silmien sulkemistatodellisuudelta, vaan valon suuntaamista toivoon ja sitä herättäviin näkökulmiin.Tietoa työhyvinvointia edistävistä tekijöistä tarvitaan myös silloin, kun autetaantyöuupumuksesta kärsiviä työntekijöitä (Mäkikangas ym. 2005).Työhyvinvoinnin sijaan työstressiä on kuvattu useilla pitkälle kehitellyilläteoreettisilla malleilla, joista esimerkkeinä Robert Karasekin työn vaatimusten jatyön hallinnan malli (Karasek & Theorell 1990), Peter Warrin hyvinvoinnin malli(Warr 1990) ja Johannes Siegristin ponnistusten ja palkkioiden malli (Siegrist1996) ja näitä on sovellettu myös hoitajiin kohdistuneessa tutkimuksessa (ks.esim. De Jonge & Schaufeli 1998, Bakker ym. 2000).Hyvinvoinnin positiivista näkemystä ja positiivisia hyvinvointikäsitteitä suomalaisessatutkimuksessa edustavat esimerkiksi Juha Siitosen (1999) voimaantuminenja Jari Hakasen (2004) työn imu. Siitonen kumppaneineen (2002) ovatkehittäneet voimaantumisteoriaan 6 perustuvaa positiivista näkemystä ihmisenhyvinvoinnista ja työhyvinvoinnista. Hakanen (2004) on puolestaan kehittänytpositiiviseen psykologiaan nojautuvaa työn imun käsitettä, joka koostuu tarmokkuudesta,omistautumisesta ja työhön uppoutumisesta. Mauno ja kumppanit(2005) määrittelevät työn imun (work engagement) työstä nauttimisena, työintonaja omasta työstä koettuna ylpeytenä. Työn imu on myönteinen ilmiö ja yksilöllinenvoimavara, joka edesauttaa hyviä työsuorituksia ja työssä jaksamista (Maunoym. 2005). Unkarilainen Mihail Csikszentmihalyi (2005) on tutkimuksissaantarkastellut inhimillisen kokemuksen myönteisiä puolia: iloa, luovuutta ja koko-6 Juha Siitonen (1999) on tutkimuksessaan ’Voimaantumisteorian perusteiden hahmottelua’ groundedtheory -metodologiaa soveltaen kerännyt havainnointiaineiston tarkoituksenaan tutkia luokanopettajaksiopiskelevien ammatillista kasvua. Tutkimuksessaan Siitonen on löytänyt ammatillisen kasvunydinilmiöksi sisäisen voimantunteen, joka osoittautui synonyymiksi empowerment- käsitteelle:voimaantumiselle. Siitonen on kehittänyt voimaantumisesta yleisen formaalin teorian, joka yleisyydessäänsopii muiden tutkimusten lähtökohtateoriaksi. Tarkastellessaan voimaantumisen yhteyttähyvinvointiin ja jaksamiseen Siitonen toteaakin voimaantumisteorian sopivan taustateoriaksi ihmisenhyvinvointia, jaksamista ja voimavaroja edistäviin tutkimuksiin. Kehitetty yleinen formaali voimaantumisteoriaperustuu Siitosen tutkimuksen empiirisiin löydöksiin sekä teoreettisen integraation kauttamuodostuneeseen näkemykseen ihmisen voimaantumisesta. Voimaantumisteorian ydin on ajatus siitä,kuinka ”voimaa ei voi antaa toiselle: voimaantuminen on henkilökohtainen ja sosiaalinen prosessi”.Voimaantumisteoria koostuu viidestä premissistä: 1) voimaantuminen on henkilökohtainen ja sosiaalinenprosessi; voimaa ei voi antaa toiselle, 2) voimaantuminen on ihmisestä itsestään lähtevä prosessi,jota jäsentää päämäärät, kykyuskomukset, kontekstiuskomukset ja emootiot sekä näiden sisäisetsuhteet, 3) voimaantuminen vaikuttaa katalyytin tavoin sitoutumisprosessiin: vahva katalyytti (empowerment)johtaa vahvaan sitoutumiseen ja heikko katalyytti (disempowerment) johtaa heikkoonsitoutumiseen, 4) voimaantuminen on yhteydessä ihmisen hyvinvointiin, 5) voimaantuneisuus ei olepysyvä tila.19

naisvaltaista elämässä mukana oloa ja käyttää tästä käsitettä flow (virtaus). FlowkäsitteelläCsikszentmihalyi (2005) tarkoittaa tilaa, jossa ”ihminen on niin syventynyttoimintaansa, että mikään muu ei tunnu merkitsevän mitään; kokemusitsessään tuottaa niin suurta iloa, että ihminen on valmis maksamaan siitä jopasuuren hinnan vain voidakseen tehdä sitä, mitä tekee”. Flow on optimaalisenkokemuksen etsintää ja seurausta tietoisesta pyrkimyksestä kohdata haasteet.Hoitajien työhyvinvointia käsittelevät tutkimukset edustavat usein kvantitatiivistalähestymistapaa, mikä osoittaa tarpeen erityisesti kvalitatiivisille hoitajientyöhyvinvointia kuvaaville ja ymmärtäville tutkimuksille. Esimerkkinä harvoistakvalitatiivisista tutkimuksista Donna K. McNeese-Smith (1999) on laadullisessatutkimuksessaan pyrkinyt haastatellen löytämään työtyytyväisyyttä ja työtyytymättömyyttäaikaansaavia tekijöitä. Carole Jackson (2005) tarkastelee fenomenologisessatutkimuksessaan vastavalmistuneiden hoitajien kokemuksia ja kuvauksiahyvästä päivästä ja sen tuottamista tuntemuksista liittyen hoitamiseen. Ikääntyvienhoitajien työhyvinvointiin keskittyviä laadullisia tutkimuksia ei tiettävästiole tehty. Tässä tutkimuksessa pyrkimyksenä on nimenomaisesti sairaanhoitajantyön ja työhyvinvoinnin kuvaaminen aidosti sairaanhoitajien omasta kokemusmaailmastakäsin. Työhyvinvointia voidaan tarkastella eri tasoilla (kuten yksilö,yhteisö, yhteiskunta). Tässä tutkimuksessa työhyvinvointia tarkastellaan yksilöntasolla yksittäisen sairaanhoitajan kokemana, kuitenkin työyhteisönsä jäsenenä.Työhyvinvointitutkimuksen monitieteisyysTämä tutkimus on työhyvinvointitutkimus, joka hyödyntää monitieteisesti erityisestiterveyshallintotieteen, hoitotieteen sekä työ- ja organisaatiopsykologiantietoperustaa. Sinkkosen ja Kinnusen (1999) mukaan terveyshallintotieteellinentutkimus kohdentuu seuraaviin alueisiin: poliittishallinnollinen ohjaus ja terveyspolitiikkamakro- ja mikrotasoilla, organisaatioiden sisäiset ilmiöt, sosiaali- jaterveyspalvelujen integrointi ja palveluketjut, tietojärjestelmät ja informaatioteknologiansovellutukset, kansalaiset, asiakkaat ja potilaat sekä terveydenhuollonjärjestelmien ja palvelujen sekä muun toiminnan arviointi. Tämä tutkimus sijoittuutässä jaossa organisaatioiden sisäisten ilmiöiden tarkasteluun. Hoitotieteentutkimus sisältää Vehviläinen-Julkusen ja Paunosen (1997) mukaan käytännönhoitotyön, koulutuksen sekä hallinnon ja johtamisen ilmiöt. Terveyden edistäminensekä sairauksien ehkäisy ja hoito ovat hoitotyön perusarvoina hoitotieteellisentutkimuksen painopisteitä. (Eriksson ym. 2007.) Työhyvinvointitutkimuksena20

tämä tutkimus pyrkii hoitoalan työntekijöiden terveyden edistämiseen sekä ehkäisemääntyöstä aiheutuvia psyykkisiä ongelmia. Työ- ja organisaatiopsykologiatieteenalana sisältää kolme keskeistä osa-aluetta: työ, organisaatio ja henkilöstö.Työpsykologia tarkastelee ihmistä työssä ja yksilön suhdetta työhön. Organisaatiopsykologianedellistä laajempi näkökulma tarkastelee yksilön suhdetta työyhteisöönsekä työorganisaatioon. Kiinnostuksen kohteena on erityisesti ihmistenyhteinen käyttäytyminen organisaatioissa. (Aro ym. 2007.) Tämän tutkimuksenkytkeytyminen työ- ja organisaatiopsykologiaan liittyy myös positiiviseen psykologiaantämän tutkimuksen lähtökohtana (ks. Chmiel 2000, Kinnunen ym. 2005).Työntekijöiden hyvinvointi on eittämättä tutkimuskohteena laaja ja tarvitseetuekseen monitieteistä tietoperustaa. 7Tämä tutkimus työhyvinvointitutkimuksena kytkeytyy myös organisaatiokäyttäytymisenilmiökenttään. Organisaatiokäyttäytyminen voidaan Lämsän jaHautalan (2005) mukaan määritellä ”monitieteiseksi aihekokonaisuudeksi, jossaollaan kiinnostuneita organisaatioiden toiminnasta ja rakenteista sekä ihmisten jaryhmien käyttäytymisestä organisaation yhteisen tavoitteen saavuttamiseksi”.Organisaatiokäyttäytymisen tutkimuksen historiaa tarkasteltaessa korostuu erityisestiihmissuhteiden koulukunta (human relations), jonka keskeinen ajatus onihmisten sosiaalisten suhteiden ja yhteistoiminnan tärkeys organisaation toiminnassa(Lämsä & Hautala 2005). Ihmissuhteiden koulukunta syntyi vastareaktionaklassisen koulukunnan formalismille. 8 Ihmissuhteiden koulukunnan isänä pidetäänamerikkalaista Elton Mayoa (1880–1949), mutta koulukunnan syntymiseenovat vaikuttaneet voimakkaasti myös John Dewey (1859–1952) ja Kurt Lewin7 Vuori (2005a) pohtii hallintotieteen identiteetin moninaisuutta sekä hallintotieteen monitasoisuutta jakatsoo hallintotieteen itsensä olevan jo monitieteistä. Tieteen monitieteisyyttä voitaisiin kritisoidasanomalla ”se mikä on kaikkea, ei ole mitään”, mutta Vuoren mukaan tähän voisi vastata sanomalla: ”se, joka on yhteistä kaikissa, se vasta jotakin onkin”. (Ks. terveyshallinnosta tieteenalana myös Vuori2005b.)8 Klassinen tai tieteellinen liikkeenjohdon teoria (scientific management) vastasi hallintoteoreettisestiorganisaatioiden tehokkuuden ja sujuvuuden tavoitteluun. Tieteellisen liikkeenjohdon teoria korostaatyöntekijän taloudellista motivaatiota ja tehokkaan organisaation ominaisuuksina pidetään selvästimääriteltyä työnjakoa, erikoistunutta henkilökuntaa ja selviä käskyvaltasuhteita. Tieteellisen liikkeenjohdonteoria jakautuu motivaatioteoriaan ja organisaatioteoriaan. Amerikkalaisen Frederick W.Taylorin (1856−1915) tieteellisen liikkeenjohdon periaatteet ovat keskeinen osa klassista motivaatioteoriaa.Tieteellisen liikkeenjohdon periaatteissa yhdistyy työntekijöiden fyysisten kykyjen tutkimus jataloudellinen katsomus, jolloin ihmisen tärkeimmiksi kannustimiksi ja toiminnan vaikuttimiksiymmärretään pelko ja hyödyn tavoittelu. Taylorin motivaatioteorian keskeinen ajatus on, että materiaalisetpalkinnot ovat paras motivoija. Taylorismin ja ihmissuhteiden koulukunnan voidaan sanoaedustavan toisilleen täysin vastakkaisia ajatussuuntia. (Takala 1999.)21

(1890–1947). Mayo tutkijatovereineen havaitsi, että työntekijän tekemän työnmäärä määräytyy sosiaalisen kapasiteetin (ei fyysisen kapasiteetin) perusteella jaettei suurin mahdollinen erikoistuminen ole tehokkain työnjaon muoto. He havaitsivatmyös työntekijän tyytyväisyyden ja motivaation riippuvan muusta kuintaloudellisesta hyödystä ja että työntekijät reagoivat työnantajaan, normeihin japalkkioihin ryhmän jäseninä (eivät yksilöinä). Kokonaisuudessaan ihmissuhteidenkoulukunta korosti kommunikaation, osallistumisen ja johtajuuden merkitystä.(Takala 1999.)Työhyvinvointitutkimuksen suuntaTyöhyvinvointitutkimuksen painoalueita ja suuntaamista on pohdittu sosiaali- jaterveysministeriön kutsuman asiantuntijaryhmän toimesta (Sosiaali- ja terveysministeriö2005). Suomalaisen työhyvinvointitutkimuksen todetaan laajentuneenperinteisten fyysisten olosuhteiden ja terveysriskien sekä terveysvaarojen tutkimisestahenkisen kuormittuneisuuden, työyhteisön sosiaalisen toimivuuden, työympäristöntuottavuuden sekä yksilön jaksamisen ja työssä selviytymiseen tutkimiseen.Työhyvinvointitutkimuksen strategisina painopistealueina tulevaisuudessanähdään tuki- ja liikuntaelinsairauksien ehkäiseminen, henkisen hyvinvoinnin,työssä jaksamisen ja työssä selviytymisen edistäminen sekä työtapaturmien jaammattitautien torjunta. Tutkimuksen ei kuitenkaan tulisi rajautua liian tiukastinykynäkemyksiin perustuviin linjauksiin, vaan sen tulisi pyrkiä löytämään myösuusia näkökulmia, jotka voivat johtaa tutkimuspainotusten tarkentamiseen taimuuttamiseen. Lähivuosikymmenien suurimpana haasteena Suomessa nähdäänväestön ikääntyminen ja ikääntyvien työ- ja toimintakyvyn säilyttäminen. Työhyvinvointitutkimuksenhaasteena nähdään myös työelämän muutokset, jotkaaiheuttavat työyhteisöissä psykososiaalisia paineita. Samanaikaisesti työelämänmuutosten kanssa esimerkiksi terveydenhuollossa työn fyysinen ja henkinenkuormitus on jopa lisääntynyt. Tämän seurauksena tulevaisuuden haaste ontutkimuksellisella työotteella kehittää ja toimeenpanna uusia terveydenedistämismenetelmiäja työkykyä ylläpitäviä toimintamalleja. (Sosiaali- ja terveysministeriö2005.) Tämä tutkimus pyrkii osaltaan vastaamaan näihin työhyvinvointitutkimukselleasetettuihin odotuksiin kohdistuessaan ikääntyviin työntekijöihin sekäterveydenhuollossa toimiviin työntekijöihin ja pyrkiessään laajentamaan tietämystänäiden työntekijöiden työhyvinvoinnista.22

Terveystieteelliselle tutkimusaiheelle tulisi Kylmän ja Juvakan (2007) mukaanlöytyä sisällölliset perustelut eri näkökulmista: terveyspalvelujen käyttäjänja terveydenhuollon käytännön näkökulmasta, tieteenalan näkökulmasta ja terveyspoliittistenlinjausten näkökulmasta. Terveydenhuollon käytännön ja työntekijöidennäkökulmasta aihe kytkeytyy työssä jatkamisen kysymyksiin: sairaanhoitajienpitkän ja ennen kaikkea hyvän työuran tukemiseen. Pitkän ja hyvän työurantukemisessa hoitotyön johtamisella ja henkilöstöpoliittisilla sekä henkilöstöhallinnollisillaratkaisuilla on suuri merkitys. Työurien pidentäminen ja eläkkeellesiirtymisen myöhentäminen on myös merkittävä yhteiskuntapoliittinen tavoite.Terveyspoliittisten linjausten osalta sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinenkehittämisohjelma (KASTE) tuo esille henkilöstön riittävyyden ja osaamisenkysymykset. KASTE-ohjelmaan on kirjattu johtamiskäytäntöjen uudistaminen jahyvinvoinnin kehittäminen työssä. Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteellisten jatoiminnallisten uudistusten toteutumisen edellytyksenä pidetään johtamisosaamisenvahvistamista ja johtamiskäytäntöjen uudistamista. (Sosiaali- ja terveysministeriö2008.) Sairaanhoitajien työhyvinvoinnin erityispiirteiden tuntemusta tarvitaanmyös henkilöstön riittävyyden turvaamiseksi terveydenhuollon palvelutarpeenlisääntyessä ja henkilöstömäärän supistuessa. Työhyvinvointi ja sitä tukevatyö on kiistatta merkittävä tekijä työvoimasta kilpailtaessa. Terveydenhuollonkäytännön näkökulmasta työhyvinvointi on myös hoidon laadun osatekijä. Pekkarisen(2008) tutkimuksen mukaan hoitajien työssään kokemat stressitekijät ovatyhteydessä hoidon laatuun vanhusten pitkäaikaishoidossa: työntekijöiden kuormittuminenvoi heikentää hoidon laatua. Osastoilla, joilla työntekijät kokevattyönsä kiireiseksi sekä yksipuoliseksi ja joissa työntekijöillä ei ole mahdollisuuttavaikuttaa työhönsä, käytetään eniten liikkumista estäviä apuvälineitä. Vastaavastiosastoilla, joilla hoitajilla on mahdollisuus vaikuttaa omaan työhönsä ja käyttäätaitojaan sekä kykyjään monipuolisesti, vanhusten liikkumista rajoitetaan vähemmän.Samoin antipsykoottisia lääkkeitä käytetään asukkailla keskimääräistävähemmän. Myös päätöksenteon oikeudenmukaisuus on yhteydessä osastojenrauhoittavien ja unilääkkeiden käytön määrään.Terveyshallintotieteen näkökulmasta tämä tutkimus laajentaa tieteenalan tietoperustaatyöhyvinvoinnista hoitotyössä ja siten tarjoaa välineitä myös onnistuneeseenhoitotyön johtamiseen. Metodologisten valintojen osalta tutkimus nostaaesille kvalitatiivisen grounded theory -metodologian ja sen soveltuvuuden työhyvinvoinnintutkimiseen terveyshallintotieteellisessä tutkimuksessa. Lisäksi tutkimuksellapyritään myös edesauttamaan työhyvinvoinnin mittaamista hoitotyössä23

tutkimuksessa kehitetyn mittarin avulla. Kuviossa 1 on kuvattu työhyvinvoinnintutkimuksen monitasoisuutta ja sen eri näkökulmia.YHTEISKUNNALLINEN TASOTerveyspolitiikka ja terveyspoliittiset linjauksetSosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma: haasteena johtamiskäytäntöjenuudistaminen ja hyvinvoinnin kehittäminen työssäHenkilöstön riittävyyden turvaaminen palvelutarpeeseen vastaamiseksiORGANISAATIOTASOTerveydenhuollon käytäntöAmmattitaitoisen henkilöstön riittävä määrä organisaatiossaSairaanhoitajien pitkän ja hyvän työuran tukeminenHoidon laadun varmistaminenYKSILÖTASOHyvä ja pitkä työura sairaanhoitajanaHyvinvoinnin kokemusTIETEEN NÄKÖKULMATerveyshallintotieteen tietoperustan laajentaminen käytännön haasteisiin vastaamiseksi jatieteenalan kehittämiseksiGrounded theory -metodologian soveltaminen työhyvinvoinnin tutkimukseen ja työhyvinvoinninmittaaminenKuvio 1. Työhyvinvoinnin tutkimuksen monitasoisuus ja sen eri näkökulmat.24

2 Työhyvinvointi ja ikääntyvä työntekijäSuomessa2.1 Työhyvinvointi – määrittelemätön?Tässä tutkimuksessa kohdeilmiötä lähestytään työhyvinvoinnin käsitteen kautta. 9Työhyvinvoinnin käsite on vaikeasti hallittava ja toistaiseksi tieteellisesti puutteellisestimääritelty. Perusteluna käsitteen käytölle on tarkastelun lähtökohtanaoleva positiivisen psykologian näkemys (Seligman & Csikszentmihalyi 2000,Sheldon & King 2001), jolloin myös käsitteellä halutaan ilmaista näkökulmanolevan positiivinen. Työhyvinvoinnin alueella tarvittaisiin myönteisiä tiloja jakokemuksia kuvaavia käsitteitä. Yksi vanhin ja eniten tutkittu myönteinen työhyvinvoinninkuvaaja on työtyytyväisyys. Adams ja Bond (2000) määrittelevättyötyytyväisyyden positiivisen affektin asteeksi työtä tai sen osatekijöitä kohtaan(the degree of positive affect towards a job or its components). Työtyytyväisyydelläkuvataan sitä, missä määrin työntekijät pitävät työstään. Työtyytyväisyydenkäsite ei kuitenkaan positiivisuudestaan huolimatta viime kädessä kuvasta työhyvinvointia,vaan myönteisiä työasenteita. Tämän tutkimuksen kohteena eivät olesairaanhoitajien työasenteet, sen sijaan tutkimuksessa tarkastellaan työhyvinvointia:yksilön hyvinvointia rajattuna työhön. Tätä tarkastellaan ensisijaisesti olotilana:hyvinvointina työssä ja työssä todellistuvana hyvänä vointina.Marjalan (2009) väitöskirjatutkimuksen mukaan työhyvinvointi ilmiönähahmottuu yksilöllisenä ja kokonaisvaltaisesti koettuna hyvinvoinnin tilana.Työhyvinvoinnissa korostuvat paitsi työhön liittyvät tekijät, myös kokonaiselämänhyvinvointi, jolloin työhyvinvointia ei voi rajata koskemaan vain työtä.Teoksessa Työ, työ ja työ (Mäkitalo & Paso 2008) puolestaan muistutetaan,9 Työhyvinvoinnin voidaan ymmärtää olevan osa yksilön (kokonais)hyvinvointia. The Oxford EnglishDictionaryn (2007) mukaan hyvinvointi, wellbeing, on yksilön tai yhteisön hyvän voinnin tila elämässä:onnellisuus, terveys tai tyydyttävä olotila. Mosby’s Medical & Nursing Dictionary (1986) määritteleehyvinvoinnin olevan yksilön itsensä määrittelemän hyvän ja tyydyttävän olemassaolon saavuttamista.Hyvinvoinnin, wellness, käsitteellä puolestaan viitataan hyvän voinnin tai hyvän terveydentilaan (The Oxford English Dictionary 2007). Myers ja kumppanit (2000) määrittelevät hyvinvoinnin(wellness) seuraavasti: ” a way of life oriented toward optimal health and well-being in which body,mind, and spirit are integrated by the individual to live more fully within the human and naturalcommunity. Ideally, it is the optimum state of health and well-being that each individual is capable ofachieving.” Hyvinvoinnin voidaan ymmärtää olevan (ks. Utriainen 2006) omavastuinen, kokemuksellinen,sosiaalinen, situationaalinen ja multidimensionaalinen prosessi: Multidimensionaalisenaprosessina sen koostuu jatkuvassa vuorovaikutuksessa toistensa kanssa olevien fyysisen, emotionaalisen,kulttuurisen ja yhteisöllisen, spirituaalisen ja ammatillisen hyvinvoinnin dimensioista.25

kuinka työssä on ennen muuta kyse työstä. Tähän viitaten myös työhyvinvoinninedistäminen on nimenomaan työn kehittämistä jatkuvassa työelämän muutoksessa.2.2 Ikääntyvä työntekijä: elämänkulku ja rooli hoitotyössäIän eri määritelmätWHO:n (1993) mukaan yli 45-vuotiaat työntekijät määritellään ikääntyviksityöntekijöiksi. Termi ikääntyvä työntekijä (ageing employee) on ollut käytössä jopitkään tarkoittaen yli 45-vuotiaita työntekijöitä (Ilmarinen 2006). 10Yhteiskunnallinen ikäpuhe on varsin usein ongelmakeskeistä ja ikääntymiseenliitetään usein kielteisiä mielikuvia. Kuitenkin ikäpuheen voidaan sanoamonipuolistuneen ja myönteistyneen ongelmakeskeisyyden hiljalleen väistyessä.(Airila 2007.) Ikääntyviä työntekijöitä käsittelevä tutkimus on tuottanut useitamyönteisiä tuloksia hyvinvoinnin osalta. Ikääntyvien kunta-alan työntekijöidenkoetun terveydentilan on todettu paranevan lääkärin toteamien sairauksien määränlisääntymisestä huolimatta (Seitsamo & Klockars 1997). Suomalaisten kuntatyöntekijöidenosalta vanhimpiin ikäryhmiin (45−54 vuotta ja yli 55 vuotta) kuuluvienkeskuudessa työtyytyväisyys on nuorempia ikäryhmiä suurempaa. Siirryttäessänuoremmista vanhempiin ikäryhmiin myös työkeskeisyys lisääntyy. (Forma2004.) Hakanen (2004) on todennut yli 30 vuotta (tai toisaalta alle viisi vuotta)nykyisessä ammatissa toimineiden opetusalan organisaation työntekijöidenkokevan muita enemmän myös työn imua, erityisesti tarmokkuutta. Ikääntyneiden(50+) työntekijöiden työhön orientoituminen painottuu sisäisiin tekijöihin (kutentaidot ja työn autonomia) instrumentaalisuuden ja ulkoisten tekijöiden väistyessä(Eichar ym. 1991).10 Ikääntynyt työntekijä (older or aged worker) puolestaan viittaa yli 55-vuotiaisiin työntekijöihin.Termille on katsottu tuovan oikeutusta muun muassa sen, että 2/3:lla yli 55-vuotiaista työntekijöistäon yhdestä kahteen työkykyyn vaikuttavaa diagnosoitua kroonista oiretta. (Ilmarinen 2006.) Yli 55-vuotiaita tarkasteltaessa huomio kiinnittyy usein ennen kaikkea eläköitymiseen liittyviin kysymyksiin(Wegman 1999). Huuhtanen ym. (1997) ovat tutkimuksessaan todenneet työn vaikutuksen työntekijöidenfysiologiseen toimintakapasiteettiin ja oirehtimiseen alkavan jopa ennen 45 ikävuotta. Nurminenja kumppanit (2004) nostavatkin esille ikääntyvien suomalaisten työntekijöiden työkyvyn ennenaikaisenheikkenemisen ja korostavat työkyvyn kehittymisen tutkimista jopa jo ennen 45 vuoden ikää,jolloin työterveyden kehityskulkuun puuttuminen on vielä mahdollista.26

Ihmisen ikä on Ilmarisen (2005, 2006) mukaan monisyinen kysymys, ja iäneri ilmenemismuotoja voidaan kuvata kronologisen, biologisen, psykologisen jasosiaalisen iän käsittein. Kronologinen ikä eli kalenteri-ikä on yksinkertainen jahyväksytty iän kuvaaja: kaikille kertyy ikää samalla tavoin. Kronologinen ikä onosin harhaanjohtava vanhenemisprosessin kuvaaja, sillä se jättää huomiottayksilölliset eroavaisuudet. Biologinen ikä liittyy iän mukana toimintakyvyssätapahtuviin muutoksiin, kun taas psykologinen ikä viittaa koettuun ikään. Sosiaalisellaiällä tarkoitetaan ihmisen erilaisia rooleja elämänkulun aikana: mitä eriikäiseltäedellytetään ja mitä he voivat edellyttää muilta. Airilan (2007) tutkimuksessaikä nähtiin yksilöllisenä ja sen koettiin olevan enemmän riippuvainenomasta itsestä ja omista tuntemuksista kuin työntekijän kalenteri-iästä. Uotinen(2005) on väitöskirjassaan ”I’m as old as I feel” tarkastellut ikää subjektiivisestikoettuna ja moniulotteisena käsitteenä. Tutkimuksen mukaan kuitenkin suomalaistentyöikäisten koettu ikä ja ihanneikä noudattaa läheisesti kronologista ikää.(Uotinen 2005.) Elämän etenemistä voidaan kuvata ikävaiheen ja elämänvaiheentermeillä. Ikävaiheella tarkoitetaan tiettyä kronologista ikää tai ikäryhmää, kuntaas elämänvaiheen termi viittaa määrättyihin samanlaisiin ja ihmisen toisiinsamaa vaihetta eläviin yhdistäviin elämäntapahtumiin ja tilanteisiin. (Marin2001a.)Elämänkulkua tarkasteltaessa elämä on sarja siirtymisiä vaiheesta, tehtävästätai tapahtumasta toiseen (Marin 2001a). Elämänkulun näkökulmasta 45 vuodeniästä alkaen korostuvat omien voimavarojen muutokset ja terveyden horjuminensekä muutokset perhe- ja lähiyhteisössä (Ilmarinen 2005, Ilmarinen 2006). 45−64-vuotiaiden naisten elämässä on tavallista myös hoitovastuu iäkkäistä ja sairaistatyön ulkopuolella: näistä naisista neljännes huolehtii apua tarvitsevasta lähimmäisestävähintään kerran kuukaudessa (Piirainen ym. 2003). On syytä huomata, ettätämän tutkimuksen kohteena olevat sairaanhoitajat ovat työntekijöinä ikääntyviä,mutta elämänkulun näkökulmasta tarkasteltuna keski-ikäisiä. The Oxford EnglishDictionary (2007) määrittelee keski-iän (middle age) olevan elämänvaihe varhaisenaikuisuuden ja vanhuuden välillä, sijoittuen ikävuosien 45−60 välille. Keskiikäävoi tarkastella paitsi matkana tai pitkänä siirtymänä, mutta myös myönteisestänäkökulmasta elämän kultaisena aikana. Keski-iässä ihminen on tavallisimminterve, käy työssä ja on perheellinen. Perheen osalta elämässä saattaa olla meneillääntyhjenevän pesän vaihe lasten muuttaessa pois lapsuudenkodista. Omatvanhemmat ovat vielä elossa ja yhteiskunnalliset vaikutusmahdollisuudet ovatsuurimmillaan. (Marin 2001b.) Ryff (1989) on tutkinut hyvinvointia eri ikäryh-27

missä ja todennutkin keski-ikäisten (keskimäärin 50-vuotiaiden) kokevan kokonaishyvinvointinsanuoria ja iäkkäitä korkeammaksi. 40−60/65-vuoden iässäihminen elää elämässään yksilöllisten päämäärien vaihetta. Tähän sisältyy yksilöllinentahto, omien voimien ja kykyjen ilmaiseminen sekä oman yhteiskunnallisenja sosiaalisen panoksen antaminen. Toisaalta vaiheeseen voi liittyä myöslamaantumista ja katkeruutta elämän vastoinkäymisistä ja epäonnistumisista.Tähän ikävaiheeseen sisältyy myös kuoleman ja ajan loppumisen todellisuudenkohtaaminen. (Dunderfelt 1998).Sukupolvitarkasteluissa elämänkulkua tarkastellaan peräkkäisinä ikävaihekokonaisuuksina.Sukupolvet voidaan ymmärtää ikään perustuvina sukupolvina,jolloin tarkoitetaan tietyn hetken ja tietyn yhteiskunnan yksilöitä. Sukupolvikäsitteelläviitataan myös väestöryhmiin, jotka ovat eläneet tiettynä historiallisenaaikana kokien suurin piirtein samanikäisenä samat tapahtumat. (Marin 2001a.)Roos (1987) määrittelee sodan aikana tai sen jälkeen 1940-luvulla syntyneidensukupolven ”suuren murroksen sukupolveksi”. Anneli Saaristo (Hilden & Iivari2008) kertoo, kuinka sodasta puhuivat vain harvoin ne, jotka sen kauhut olivatläpikäyneet – ei myöskään hänen isänsä. Sota ja sodanjälkeisen ajan epävarmuuson heittänyt varjonsa suurten ikäluokkien lapsuuteen (Hilden & Iivari 2008).1950-luvulla syntyneet kuuluvat Roosin (1987) mukaan ”lähiöiden sukupolveen”.Roosin (1987) näkemyksen mukaan tämä sukupolvi ei juurikaan poikkea edellisestäsuuren murroksen sukupolvesta. Eroavaisuudet liittyvät koulutukseen,lapsuusajan kasvuympäristöön ja sen jälkeiseen asuinympäristöön. (Roos 1987).Suuren murroksen sukupolven elämää on luonnehtinut sosiaalisen nousunkokemus ja elintason nousu (Karisto ym. 1999, Savioja ym. 2001). (Kuvio 2.)Järvisen ja Kolben (2007) mukaan monet ovatkin tehneet (hyvinvointi)yhteiskunnassammeluokkaretken maalaisten luokasta keskiluokkaan. LiisaJaakosaari (Hilden & Iivari 2008) kertoo aineellisten seikkojen korostumattomuudesta1970-luvulla seuraavasti: ”Ei tarvinnut olla mitään hienompaa. Käytetythuonekalut ja vanha televisio kelpasivat. Merkkivaatteista ei ollut tietoakaan eikäpukeutumiseen juuri kiinnitetty huomiota. Ei ollut myöskään tapana matkustellaulkomailla. Kouluaikana erään hammaslääkäriperheen Eeva kävi vanhempiensakanssa Roomassa. Hän piti matkasta esitelmän luokalle.”28

Ikä ja suhtautuminen työhönVaikuttaako edustamamme sukupolvi siihen, miten suhtaudumme työhön? Sukupolvienvälillä voidaan ymmärtää olevan tiettyjä ideologisia eroavaisuuksialiittyen suhtautumiseen omaan työhön ja omaan elämään. Apostolidis ja Polifroni(2006) kirjoittavat, kuinka jokainen sukupolvi omaa ainutkertaiset tunnusmerkit,arvot ja ominaisuudet. Nämä erilaisuudet luonnollisesti näkyvät myös jokaisensukupolven toiveissa ja odotuksissa suhteessa työhön ja työtyytyväisyyteen.Esimerkiksi suurten ikäluokkien suhtautumista työhön luonnehtii työteliäisyys japärjäämisen eetos (Hoikkala 1999). Vakava työeetos ja valmius kovaankin työntekoonovat suurten ikäluokkien yhteistä kulttuurista ainesta. Toinen jalka tukevastiagraari-Suomessa tuo pärjäämisen eetoksen suurten ikäluokkien ihmistenpuheisiin. (Hoikkala 2008.) ”Kunnon työ” on tämän sukupolven edustajienkäsityksen mukaan hyvin tehtyä työtä, joka vaatii taitoja, kärsivällisyyttä javoimaa. Leimaa antavaa on tunnollisuus ja ahkeruus sekä ajatus työn hyödyllisyydestäja kunniallisuudesta (Häkkinen ym. 2005.) Hilden ja Iivari (2008)kuvaavat kasvua työtä arvostavassa ilmapiirissä: tällöin käsite ”paskaduuni” olituntematon, vaikka kyseessä olisikin ollut lannan levittäminen. Suurten ikäluokkienedustajat oppivat jo varhain työntekoon. Anneli Saaristo muistaa äitinsäopetuksen, kuinka jokaisen on tehtävä velvollisuutensa: pienestä pitäen äiti opettisiivoamaan, auttamaan pyykinpesussa ja ruuanlaitossa sekä huolehtimaan kukkienkastelusta (Hilden & Iivari 2008). Liisa Jaakonsaari kertoo elämäntarinassaan(Hilden & Iivari 2008), kuinka hänen äitinsä unelmoi, että Liisasta olisi tullutpankkivirkailija – se olisi äidin mielestä ollut hienoa ja varmaa. Toinen vaihtoehtoäidin mielestä oli tyttären opiskelu sairaanhoitajaksi. Suuria ikäluokkia korostuneestijakava tekijä on juuri koulutusvalinta: jako kansalaiskoululaisiin jaoppikoululaisiin. Oppikouluväylään näyttää sisältyvän suuri lataus ja ajatusparemman elämän mahdollistumisesta. (Hoikkala 2008.)Vuori ja Siltala (2005) kutsuvat suurten ikäluokkien edustajia terveydenhuollossa”kutsumustyöläisiksi”, jotka suhtautuvat työhönsä kutsumuksena ja elämäntehtävänä.”On kätemme kutsutut kantamaan…”, kirjoittaa V.A. Koskenniemirunossaan Sisarpiirin laulu. Eila Kujala, vuonna 1941 syntynyt sairaanhoitaja jaterveystieteiden tohtori, kirjoittaa teoksessaan Iltaraportti (2006) seuraavaa:”Lienemmekö viimeisiä sairaanhoitajien ikäpolvia, jotka kokivat alkavan uransanäin vahvasti: vartio viimeinen liki kuolon ja elämän rajan? Kutsumuksen syväajatus on siinä kuin käsin kosketeltavan läsnä. ’On kätemme kutsutut kanta-29

maan…’ – työ on ollut sitä. Toisen ihmisen, hoidettavan, terveen ja sairaan kanssakulkijantaakkaa, vaivaa tai elämäntilannetta on aikanaan ja ajallaan saanutkantaa hetken. Siitä voin olla vain kiitollinen. Hoitotyössä parhaimmillaan onrakkautta.”Millaisen koulutuksen ikääntyvät sairaanhoitajat ovat läpikäyneet? Sarkio(2007) tarkastelee sairaanhoitajaksi kasvattamista historiallisesta perspektiivistä jatoteaa varsinaisen kutsumussairaanhoitajan aikakauden ajoittuvan 1880-luvulta1950−1960-lukujen taitteeseen, jonka jälkeen sairaanhoitajan työ on määriteltyammatiksi. Arkitodellisuudessa näkemys sairaanhoitajasta kutsumustyöntekijänäväistyi 1940-luvun lopulta lähtien ajattelun muutoksen siirtyessä hiljalleen myössairaanhoitajakoulutukseen. Esimerkiksi vuonna 1967 julkaistu Ritva Veteläsuonteos Sairaanhoito-oppi ei enää sisältänyt näkemystä sairaanhoitajasta lääkärintaitavana apulaisena. (Sarkio 2007.) Tarkasteltaessa oppikirjamateriaalia laajemminesimerkiksi Sairaanhoitajien koulutussäätiön julkaisutoiminnan kulmakivi onollut sairaanhoitajakoulutuksen opetussuunnitelma. Vuonna 1964 lääkintöhallituson vahvistanut ensimmäisen koko maata kattavan ja yhtenäisen sairaanhoitajakoulutuksenopetussuunnitelman. Oppikirjoja on tuotettu luonnontieteellisistäaineista, jotka ovat perinteisesti olleet tärkeitä koulutuksen oppiaineita (esimerkiksiWalter Nienstedtin ym. Ihmisen fysiologia ja anatomia 1970-luvulta alkaenperusteoksena). Lääketieteelliset oppikirjat ovat antaneet sairaanhoitajan ammatinkannalta keskeisen perustiedon lääketieteestä (esimerkiksi Juhani PeräsalonSisätautioppi vuodelta 1982 ja Juhani E. Railon ja Ulla Pasasen Kirurgia ja kirurginensairaanhoito vuoden 1962 menekkikirjana). Käyttäytymis- ja yhteiskuntatieteetovat lisänneet hoitotyöhön terveen ja sairaan ihmisen ymmärtämystä(esimerkkinä lukuisille sairaanhoitajapolville tuttu Arvo Lehtovaaran Johdatusihmistuntemukseen painoksina vuosilta 1949–1970). Sairaanhoitajien koulutussäätiönoppikirjatuotantoon on sisältynyt myös sosiaaliaineitten ja terveydenhuolto-opinoppikirjoja alkaen vuodesta 1963. Varsinaisen hoito-opin oppikirjatuotannonosalta Ritva Veteläsuon Sairaanhoito-oppi vuonna 1967 (viimeinen painosvuodelta 1986) oli suoranainen sensaatio, joka täytti vuosia vallinneen tyhjiön.Kotimaista ammattikirjallisuutta ovat täydentäneet käännöskirjat, joista enemmistöon käsitellyt hoitotyön perusteita. Klassikkoteoksina voidaan esille nostaaFlorence Nightingalen Sairaanhoidosta (painoksia vuosilta 1938–1987) ja VirginiaHendersonin Sairaanhoidon periaatteet (painoksia 1960-luvun alusta vuoteen1991). (Havanto 1994.)30

Iän monet näkökulmatIkä on ilmiönä kaksisuuntainen: toisaalta se on kiistaton voimavara, mutta väistämättäikääntymiseen yhdistyy myös negatiivisia piirteitä. Iän voimavaraisuusnäyttäytyy erityisesti iäkkäämpien hoitajien korkeana työtyytyväisyytenä (Ingersollym. 2002) ja työhyvinvointina (Kanste ym. 2008) sekä vanhimpien hoitajienvoimakkaana sitoutuneisuutena sekä ammattiin että työpaikkaan (Laine 2005).Wilsonin ym. (2008) tutkimuksessa baby boom -sukupolveen kuuluvien hoitajien(syntyneet 1946−1964) työtyytyväisyys oli merkittävästi nuorempia sukupolviakorkeampi. Kokeneiden ja iältään vanhempien sisätauti-kirurgisten sairaanhoitajientyöstressin on myös todettu olevan muita vähäisempää (Salmond & Ropis2005). Toisaalta kokemus työn fyysisestä raskaudesta on voimakkaasti läsnäikääntyvien elämässä (Forma ym. 2004). Myös psyykkisen raskauden osaltatyöuupumuksen on todettu koettelevan erityisesti iäkkäitä ja kokeneita terveydenhuollontyöntekijöitä (Kanste 2005). Eskolan (2007) tutkimuksessa 45-vuoden iänylittäneet hoitajat kokivat nuoria hoitajia useammin iän tuovan etuja palkkaan,työpaineiden jakautumiseen, ammattitaidon arvostukseen sekä työsuhde-etuihin.Apostolidis ja Polifroni (2006) ovat todenneet baby boom -sukupolvea edustavienhoitajien arvostavan työtyytyväisyyteensä liittyen eritoten autonomiaa.Airilan (2007) hoito-, opetus- ja pelastusalaan kohdistuvan tutkimuksen mukaanmielikuvat eri-ikäisistä työntekijöistä olivat kaksijakoisia: myönteisiä sekäkielteisiä. Myönteiset luonnehdinnat yhdistyivät eniten keski-ikäisiin ja vähitenikääntyneisiin työntekijöihin. Keski-ikäiset asemoituivat ikääntyneiden ja nuortenväliin ”ihanneiäksi”. Keski-ikä näyttäytyi työelämän kulta-aikana ja keski-ikäisentyöntekijän vahvuutena nähtiin osaaminen ja ammattitaito, kokemus, oppimis- jakehittymishalu, rauhallisuus ja vakaus, luotettavuus sekä jaksaminen. Ikääntyneentyöntekijän vahvuutena nähtiin puolestaan kokemus, osaaminen ja ammattitaito,rauhallisuus ja vakaus, ohjaavuus ja opastavuus, luotettavuus sekä arvostus jauskottavuus. Ikääntyneitä kuvattiin useammin kielteisesti kuin nuoria tai keskiikäisiätyöntekijöitä. Ikääntyneiden heikkoutena nähtiin jaksamisongelmat, oppimis-ja kehittymishalun puute, eläkeiän odottaminen, työmotivaation puute,kaavoihin kangistuminen sekä turhautuminen ja kyllästyminen. Vuoden 2005Työolobarometrin (Ylöstalo 2006) mukaan syrjintä työpaikoilla kohdistuu enitentilapäisiin tai osa-aikaisiin työntekijöihin. Toiseksi eniten havaintoja on vanhojentyöntekijöiden syrjinnästä ja eritoten tätä tapahtuu valtion sektorilla.31

Eläkkeelle siirtyminenEskolan (2007) tutkimuksen mukaan useampi kuin joka toinen hoitaja uskoipystyvänsä terveytensä puolesta työskentelemään ammatissaan vanhuuseläkeikäänsaakka. Eläkkeelle siirrytään tavallisimmin ikään perustuvan eläkkeen elivanhuuseläkkeen myötä, uuden eläkelainsäädännön mukaan 63−68-vuotiaana. 11Vanhuuseläkkeen ohella toinen pääasiallinen eläkereitti on sairauteen perustuvaeläke, joita yhteisesti voidaan kutsua työkyvyttömyyseläkkeiksi. (Halmeenmäki2007.) Suomalaiset hoitajat toivoisivat jäävänsä eläkkeelle noin 59-vuotiaina(Eskola 2007). Yhdysvaltalaisen tutkimuksen (Cyr 2005) mukaan peräti 65 %hoitajista toivoi jäävänsä eläkkeelle yli 61-vuotiaana (17 % 65 ikävuoden jälkeen)ja ainoastaan 14 % toivoi siirtyvänsä eläkkeelle suomalaiseen tapaan 59−60-vuotiaana. Vuonna 2007 kunta-alan sairaanhoitajia jäi vanhuuseläkkeelle 283henkilöä keskimäärin 60,9-vuotiaana. Työkyvyttömyyseläkkeelle puolestaan jäi241 sairaanhoitajaa keskimäärin 50,4 vuoden iässä. Yhteensä erilaisten eläkemuotojenkautta eläkkeelle siirtyi vuonna 2007 537 sairaanhoitajaa. Työkyvyttömyyseläkkeillesiirtymisen merkittävimmät syyt olivat tuki- ja liikuntaelinten sairaudetja mielenterveyden häiriöt. (Kuntien eläkevakuutus 2008.) Seuraavan viidenvuoden aikana (2008−2012) sairaanhoitajien eläkepoistuma on 9,2 % eli 3 509henkilöä. Sairaanhoitajien eläkepoistuma vuosina 2008−2025 on 41,3 % eli15 827 henkilöä. (Halmeenmäki 2007.) 12Mitkä ovat työssä jatkamisen eväät? Seitsamon (2007) kunta-alan työntekijöihinkohdistunut tutkimus osoittaa hyvän toimintakyvyn ja aktiivisen elämäntyylinmerkityksen työssä jatkamista edesauttavina tekijöinä. Työhön liittyvättekijät, kuten mahdollisuudet vaikuttaa omaan työhönsä ja kehittyä siinä, vastuunottaminen muista, työn merkitykselliseksi kokeminen ja tyytyväisyys työaikajärjestelyihinvaikuttavat myönteisesti työssä jatkamiseen normaaliin eläkeikäänsaakka. Työssä jatkamisen eväitä on tarkasteltu myös Kuntien eläkevakuutuksenkeräämän kirjoituskilpailuaineiston valossa (Saari 2008). Työssä jatkamiseenliittyviä tekijöitä on etsitty työntekijäsarjan kirjoituksista (153 kirjoitusta) ja11 Kunta-alalla on kuitenkin yhä runsaat 4000 vanhimpiin ikäluokkiin kuuluvaa sairaanhoitajaa, joideneläkeikä on alle 63 vuotta.12 Rytkönen ja kumppanit (2007) ovat tutkimuksessaan keskittyneet työelämän tervaskantoihin elipitkään työssä jaksaneisiin ja eri aloilla (rakennus-, metsä-. maatalous- ja satama-ala) fyysisestiraskasta työtä tekeviin työntekijöihin. Työelämän tervaskannoille tyypillistä ovat muun muassaseuraavat tekijät: hyvä terveys ja työkyky, myönteinen asenne elämään, taito hallita työ- ja yksityiselämää,työn viisaasti tekeminen, työn merkityksen keskeisyys elämässä, tyytyväisyys työhön sekäkokemus esimiestyön ja tiedonkulun toimivuudesta ja työnantajan arvostuksesta.32

suurin osa kirjoittajista työskenteli sosiaali- ja terveysalalla, etenkin hoitoalantyöntekijöiden osuus oli suuri. Työssä jatkamisen pullonkaulat johtuvat Saaren(2008) mukaan suurimmaksi osaksi työyhteisöperäisistä syistä: esimiestyöstä taijohtamisesta, työpaikkakiusaamisesta tai muutoksenhallinnan ongelmista. Tutkimusnostaa esille myös viisi työorientaatioon perustuvaa työssäjatkajatyyppiä:realisti (”työ on vain työtä”), puurtaja (”kriisi avasi silmät”), motivaationsamenettänyt (”älkää multa kysykö, mä oon täällä vaan töissä”), optimisti (”työ onparasta lääkettä”) ja sitoutunut/taistelija (”työ tekijäänsä kiittää”).33

Elämän lähtökohdat:• kotiperheet suuria, monilapsisia, baby boom• suuret ikäluokat ovat sodasta hengissä selvinneiden sotilaiden lapsia• asuminen haja-asutusalueella• ikäluokan syntyessä puolet ammatissa toimivista sai toimeentulonsa maataloudesta• 90 prosentilla ikäluokan edustajien vanhemmista koulutustausta korkeintaankansakoulu, kolmasosalla tämäkin suoritettu vain osittainNuoruuden ajan kokemukset:• ”kuusikymmenlukulaisuus”• poliittinen yhdistäminen vasemmistoradikalismiin,huipentumana taistolaisuus• uudet elämäntavat, nuorisokulttuuri, vapaaaika,vapauden kokemukset• alkoholiolojen liberalisointi, ensimmäinenhuumeaalto• rockmusiikki: Elvis, Beatles, Rolling Stones,Jimi Hendrix, Bob Dylan• vanhempien, tiedotusvälineiden ja kirjallisuudenkautta vahva tietoisuus sodasta,puutteesta ja sairauksistaLähtökohdat työelämään:• kansakoulu tyypillisin koulutustausta• yleisin koulutus ammattikoulututkintotai opistotason tutkinto,runsaalla kolmanneksellaei ammattikoulutustalainkaan• työelämään siirtyminennuorena, jopa 17−18 vuodeniässä• voimakas kysyntä työvoimastaTyöuralle ja työasenteelle tyypillistä:• työurat luonteeltaan eheitä ja tulevat muodostumaan pitkiksi• työteliäisyys ja pärjäämisen eetos• kunnon työ: hyvin tehty työ, joka vaatii taitoja, kärsivällisyyttä ja voimaa• tunnollisuus, ahkeruus, ajatus työn hyödyllisyydestä ja kunniallisuudesta• terveydenhuollossa kutsumustyöläisiä: työ elämäntehtävänä ja kutsumuksena• erilaisia työmarkkinakohtaloita: työkyvyttömyyttä, työn reunoilla välitiloissa olemista,ulos saneeraamista• houkuttelu tai velvoittaminen pysymään työssä pitkään”SUUREN MURROKSEN SUKUPOLVI”• sosiaalisen nousun kokemus ja elintason nousu• köyhyyden kuvan muutos: köyhyys muuttui tietyn yhteiskuntaluokan kohtalostaeriarvoistavaksi, tilapäiseksi ja tiettyyn elämänvaiheeseen liittyväksi• sairauksien väheneminen• ahkera työnteko: aineellinen hyvinvointi (kodinkoneet, televisio, autot)• voimakas optimismi• omia vanhempia korkeampi koulutustaso, koulutuksen pidentyminen ja merkityksenkasvaminen• maaltamuutto, asuntosäästäminen, omistusasuminenKuvio 2. Yhteenveto ikääntyvien tai ikääntyneiden työntekijöiden elämänkulustaSuomessa (ks. Roos 1987, Karisto ym. 1999, Hoikkala 1999, Savioja ym. 2001, Virtanen2005, Karisto 2005, Häkkinen ym. 2005, Vuori & Siltala 2005).34

3 Tutkimuksen tarkoitus, eteneminen ja tavoiteTutkimuksen tarkoituksena on syventää ymmärrystä ikääntyvien sairaanhoitajientyöhyvinvoinnista. Tavoitteena on tuottaa tietoa, jota voidaan hyödyntää sairaanhoitajientyöhyvinvoinnin edistämisessä sekä yksilö- että organisaatiotasonhaasteisiin vastaamisessa. Tietoa voidaan hyödyntää käytännön hoitotyössä,hoitotyön johtamisessa, hoitoalan koulutuksessa ja terveyshallintotieteen tieteenalankehittämisessä. Tutkimus etenee vaiheittain (kuvio 3) ja tutkimustehtävätovat seuraavat:1. Substantiivisen teorian luominen ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinnista– Mitä ovat ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinnin ydinprosessit?2. Systemaattinen kirjallisuuskatsaus hoitajien työhyvinvoinnista– Miten hoitajien työhyvinvointia on tutkittu positiivisesta näkökulmasta jamitkä tekijät vaikuttavat positiivisesti hoitajien työhyvinvointiin?3. Ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvointia mittaavan mittarin kehittäminen– Millainen on mittarin luotettavuus?4. Substantiivisen teorian testaaminen teoreettiseksi malliksi empiirisen aineistonavulla– Missä määrin substantiivinen teoria saa tukea aineistosta?5. Teoreettisen mallin toteutumisen arviointi suomalaisissa sairaalaorganisaatioissa– Miten ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinnin kannalta tärkeiksi todetuttekijät toteutuvat suomalaisissa sairaalaorganisaatioissa?Tutkimus rakentuu siten, että lähtökohtana on sairaanhoitajan työ suomalaisessaterveydenhuollossa, mikä on tässä tutkimuksessa työhyvinvoinnin tulkintakehys.Tässä yhteydessä rakennetaan myös kuva suomalaisen työntekijän ikääntymisestäja elämänkulusta. Tämän jälkeen tutkimuksessa on kehitetty grounded theory -metodologian avulla substantiivinen teoria ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinnista.Substantiivisen teorian perusteella on laadittu mittari. Mittarilla ontässä tutkimuksessa kaksi tarkoitusta: ensiksi mittarin avulla on testattu substan-35

tiivista teoriaa empiirisen aineiston avulla ja toisaalta mittarilla on myös arvosinänsä työhyvinvoinnin mittaamiseksi ja sen edelleen kehittämiseksi. Substantiivisenteorian testaamisen myötä on kehitetty teoreettinen malli ikääntyvien sairaanhoitajientyöhyvinvoinnista. Empiirisen kyselyaineiston avulla on edelleentutkittu sitä, miten teoreettinen malli toteutuu suomalaisissa sairaalaorganisaatioissa.Tutkimuksessa on myös laadittu systemaattinen kirjallisuuskatsaus hoitajientyöhyvinvoinnista. Teoreettisen mallin ja systemaattisen kirjallisuuskatsauksenperusteella päädytään johtopäätöksiin ja pohditaan tulosten merkitystä työhyvinvoinninedistämisen näkökulmasta. 1313 Tässä tutkimuksessa käytetään käsitettä teoria kuvaamaan grounded theory -metodologian avullaluotua substantiivista teoriaa. Teoreettisen mallin käsitteellä viitataan puolestaan empiirisesti testattuunsubstantiiviseen teoriaan.36

Yhteenveto tuloksista ja tulosten merkityksen arviointiTeoreettisen mallin toteutuminen suomalaisissa sairaalaorganisaatioissaMiten ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinnin kannaltatärkeiksi todetut tekijät toteutuvat suomalaisissa sairaalaorganisaatioissa?Menetelmä: kuvailevat tilastomenetelmätAineisto: 1949−1963 syntyneet sairaaloissa työskentelevätnaissairaanhoitajat (n=285)Testattu mittariMittarin kehittäminenMillainen on mittarinluotettavuus?Menetelmä: eksploratiivinenfaktorianalyysi,asiantuntija-arviot jaCronbachin alphakerroinAineisto: 1948−1962syntyneet sairaaloissatyöskentelevät sairaanhoitajat(n=328)Teoreettinen malliikääntyvien sairaanhoitajientyöhyvinvoinnistaSubstantiivisen teoriantestaaminen teoreettiseksimalliksiMissä määrin substantiivinenteoria saa tukeaaineistosta?Menetelmä: eksploratiivinenfaktorianalyysi,kuvailevat tilastomenetelmätAineisto: 1948−1962syntyneet sairaaloissatyöskentelevät sairaanhoitajat(n=328)Systemaattinenkirjallisuuskatsaushoitajien työhyvinvoinnistaMiten hoitajientyöhyvinvointia ontutkittu positiivisestanäkökulmasta jamitkä tekijät vaikuttavatpositiivisestihoitajien työhyvinvointiin?Menetelmä: systemaattinenkirjallisuuskatsausAineisto: kansainvälisettieteellisetalkuperäisjulkaisut(n=21)Mittarin kehittäminenVäittämien luominen substantiivisen teorian perusteella ja mittarin arviointi asiantuntijamenettelyllä(kaksi arviointiryhmää)Substantiivisen teorian luominen ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinnistaMitä ovat ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinnin ydinprosessit?Menetelmä: glaserilainen grounded theory- metodologiaAineisto: yliopistosairaalan ikääntyvien (45−55-vuotiaat) sisätautien ja kirurgistenvuodeosastojen kolmivuorotyötä tekevien ja vähintään kymmenen vuoden työkokemuksenomaavien sairaanhoitajien avoimet haastattelut (n=4), päiväkirjat (n=4),haastattelut (n=4), avoimet tiedonkeruulomakkeet (n=9)YMMÄRRYKSENSYVENTYMINENTutkimuksen lähtökohdatSairaanhoitajan työ suomalaisessa terveydenhuollossa työhyvinvoinnin tulkintakehyksenäSuomalaisen työntekijän ikääntyminen ja elämänkulkuKuvio 3. Tutkimuksen rakenne ja eteneminen.37

Tutkimuksessa sovelletaan sekä kvalitatiivisia että kvantitatiivisia tutkimusmenetelmiä.Tutkimus etenee induktiivisesta lähestymistavasta deduktiiviseen lähestymistapaan.Tutkimuksen tarkoituksena on syventää ymmärrystä ikääntyviensairaanhoitajien työhyvinvoinnista, ja prosessi etenee induktiivis-deduktiivisenteorianmuodostuksen kautta (Gilbert 1993, Lauri & Kyngäs 2005), jolloin jäsentymättömästätodellisuudesta edetään kohti jäsennettyä todellisuutta. (Kuvio 4.)Teorian kehittämisen strategioista (Meleis 2005) grounded theory -metodologiaperustuu käytäntö-teoria -strategiaan ja itse asiassa tämä teorian kehittämisenstrategia perustuu vahvasti Glaserin ja Straussin kehittämään grounded theorymetodologiaan.Tällöin teorian rakentamisen lähtökohtana on käytännön todellisuusja teoria rakennetaan induktiivisesti käytännöstä käsin. (Meleis 2005.) Työ jaorganisaatiopsykologisen tiedon saamiseksi voidaan käyttää erilaisia tutkimusmenetelmiä.Aidon työhyvinvoinnin arvioimiseen on tarvetta kehittää yhä uusiatyövälineitä, sillä tämänkaltaisen arvioinnin voidaan sanoa olevan vasta alkumetreillä.(Mäkikangas ym. 2007.)INDUKTIIVINENLÄHESTYMISTAPALähtökohtana jäsentymätön todellisuus= sairaanhoitajien työhyvinvointiTiedon hankinta tutkittavasta ilmiöstä= haastattelut, päiväkirjat, avoimet tiedonkeruulomakkeetTiedon (käsitteiden) jäsentäminen ja johtopäätösten tekoHypoteettisen mallin kehittäminen= substantiivinen teoria ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinnistaDEDUKTIIVINENLÄHESTYMISTAPALähtökohtana jäsennetty todellisuus= grounded theoryn avulla luotu substantiivinen teoriaKäsitteiden operationaalistaminen ja väittämien määrittely= mittarin kehittäminen substantiivisen teorian perusteella(Hypoteesien asettaminen ja testaaminen)(Hypoteesien hylkääminen tai hyväksyminen)Hyväksytyn teorian kehittäminen ja todentaminen hoitotyön käytännössä= teoreettinen malli ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinnistaKuvio 4. Induktiivis-deduktiivinen teorianmuodostus (soveltaen Lauri & Kyngäs 2005).38

4 Tutkimuksen toteuttaminen4.1 Substantiivisen teorian luominen4.1.1 Grounded theory metodologianaTässä tutkimuksessa on grounded theory -metodologiaa käyttäen luotu substantiivinenteoria ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinnista. Tutkimuksen jateorian kehittämisen tässä vaiheessa on pyritty löytämään ikääntyvien sairaanhoitajientyöhyvinvoinnin ydinprosesseja. Lähestymistavaksi on valittu groundedtheory -metodologia 14 , jonka avulla on mahdollista luoda uutta teoriaa sekä uusiakäsitteitä tavoitteenaan löytää aineistosta ilmiön ydin (Glaser 1978, 1996, 1998,2003). Polit ja Hungler (1999) määrittelevät grounded theoryn olevan lähestymistapakerätä ja analysoida laadullista aineistoa päämääränään teorioiden kehittäminenja teoreettiset väittämät perustuen todellisen maailman havaintoihin. Groundedtheory -metodologian avulla toteutettu tutkimus pyrkii ymmärtämään toimintaasubstantiivisella alueella siinä toimivien näkökulmasta ja tutkimuksen päätavoitteenaon juuri ilmiön ydinkäsitteen tai ydinprosessin löytäminen aineistosta(Glaser 1998). Grounded theory -metodologian käyttö tässä tutkimuksessa onperusteltua seuraavista syistä: tutkimuksessa halutaan luoda uutta teoriaa ikääntyviensairaanhoitajien työhyvinvoinnista heidän omiin kertomuksiinsa perustuen,uutena näkökulmana sairaanhoitajien työhyvinvointia lähestytään positiivisestanäkökulmasta ja tutkimuksessa rajaudutaan aikaisemmista tutkimuksista poiketenikääntyviin sairaanhoitajiin sekä organisaatiotasolla sairaaloissa työskenteleviinsairaanhoitajiin. Tutkimuksessa on tuotettu tiettyä aihealuetta, ikääntyvien sairaanhoitajientyöhyvinvointia, käsittelevä substantiivinen aineistopohjainen teoria(ks. Glaser 1978). Työhyvinvointitutkimusta voidaan sanoa tehdyn runsaasti,mutta yhä on epäselvää, mistä sairaanhoitajien työhyvinvointi rakentuu ja mikätuottaa työhyvinvointia sairaanhoitajille.Grounded theory -metodologian avulla on mahdollista luoda kahdenlaisiateorioita: substantiivisia ja formaaleja. Substantiivinen teoria käsittelee yhtä14 Grounded theory -metodologialle on esitetty erilaisia suomennoksia. Esimerkiksi Siitonen (1999)esittää mahdolliseksi suomennokseksi perusteellisen tulkinnan metodologia tai perusteellisen tulkinnanteoria. Kuten Siitonen (1999) kuitenkin toteaa, väärinymmärrysten välttämiseksi ja metodologiankeskeisten pyrkimysten esille tuomiseksi varminta on pitäytyä alkuperäisessä termissä groundedtheory.39

tiettyä substantiivista aluetta (esim. työ, mielenterveys, potilashoito). Formaaliteoria on laajempi ja tasoltaan yleisempi kuin substantiivinen teoria. (Glaser &Strauss 1967.) 15 Grounded theory -tutkimuksen lopputuloksena tuotetaan siisGlaserin (1978) mukaan aina teoria. Tähän perustuen myös tässä tutkimuksessagrounded theory -metodologialla tuotetuista tuloksista käytetään teorian käsitettä.Keskustelu teorian tuottamisesta johtaa pohtimaan sitä, mikä on teoria ja mikä onmääriteltävissä teoriaksi? Lauri ja Kyngäs (2005) kiteyttävät teorian olevan”systemaattisesti järjestettyä tietoa, joka määrittelee tietyn todellisuuden ilmiönluonteen, rakenteen, käsitteet ja käsitteiden väliset suhteet. Se on kehitetty johonkinmäärättyyn tarkoitukseen tieteellisesti hyväksyttävällä tavalla. Teorian avullavoidaan ymmärtää, selittää, ennustaa ja ohjata osaa empiirisestä maailmasta”.Grounded theory -tutkimusten lopputuloksesta on käytetty ja voidaan käyttäämyös käsitettä hypoteettinen malli (esim. Kyngäs 1995). Hypoteettiselle mallilleon ominaista, että sen käsitteet on operationalisoitu empiirisesti mitattavaanmuotoon ja mallin toimivuutta testataan käytännössä (Lauri & Kyngäs 2005).Teoriat voidaan jakaa niiden abstraktiotason mukaan metateorioihin, teoreettisiinmalleihin, keskitason teorioihin ja pieniin (käytännöllisiin ja tilannesidonnaisiin)teorioihin (Walker & Avant 1992, McEwen & Wills 2002, Lauri & Kyngäs2005). Glaserin ja Straussin (1967) mukaan molemmat teorian tyypit, sekäsubstantiiviset että formaalit, ovat luonteeltaan keskitason teorioita (middle-rangetheories). Tosin keskitason teorian voidaan ymmärtää ja edellyttää olevan myösempiirisesti testattu teoria. McEwenin ja Willsin (2002) mukaan keskitason teoriaon 1) tavoitteeltaan ja kohteeltaan selkeästi määritelty johonkin todellisuudenilmiöön, 2) sisältää rajoitetun määrän täsmällisesti määriteltyjä käsitteitä ja 3)siihen kuuluvien käsitteiden väliset suhteet on esitetty kaaviona ja testattu empiirisesti.Pieni eli tilannesidonnainen teoria on kehitetty tiettyyn määriteltyyntilanteeseen ja teorian käsitteet ovat konkreettisia. Pieni teoria on tyypillisestikehitetty laadullisten tutkimusmenetelmien avulla.Grounded theory -metodologialle on ominaista vahva aineistolähtöisyys jainduktiivisuus (Glaser 1998). Induktiivisesti muodostetut teoriat ovat tyypillisestikuvailevia teorioita. Kuvailevat teoriat nimeävät ja luokittelevat todellisuudenilmiöitä, ja ne vastaavat kysymyksiin siitä, mitä tämä on ja mitkä ovat tämän15 Esimerkkinä suomalaisesta substantiivisen teorian tuottaneesta tutkimuksesta voidaan mainitaesimerkiksi Aino-Liisa Jussilan (2004) tutkimus Stabilising of life: a substantive theory of familysurvivorship with a parent with cancer ja formaalin teorian tuottaneesta tutkimuksesta Juha Siitosen(1999) tutkimus Voimaantumisteorian perusteiden hahmottelua.40

todellisuuden ilmiön ominaispiirteet? Seuraava teorian taso ovat selittävät teoriat,jotka kuvaavat asioiden, tapahtumien ja ilmiöiden suhdetta toisiinsa etsien kausaalisuhteita.Edelleen teorian tasot etenevät ennustaviin teorioihin ja korkeinteorian taso on ohjaava teoria. (McEwen & Wills 2002, Lauri & Kyngäs 2005.)Grounded theory -metodologian kehittäjät ja oppi-isät Barney G. Glaser (s.1930) ja Anselm L. Strauss (1916–1996) julkaisivat vuonna 1967 yhteisen aihettakäsittelevän teoksen The Discovery of Grounded Theory. Kehittäjillä oli teoreettinentaustakytkös symboliseen interaktionismiin 16 : grounded theory onkin lähestymistapa,jonka avulla voidaan tutkia todellisuuteen perustuvia sosiaalisia prosessejaja sosiaalisia rakenteita (Polit & Hungler 1999). Tämän jälkeen metodologiankatsotaan jakautuneen sisäisiin koulukuntiin, joiden välisiä eroja on tarkasteltuja vertailtu viime vuosina (Siitonen 1999, Boychuk Duchscher & Morgan2004, Heath & Cowley 2003, McCann & Clark 2003). Siitonen (1999) jakaakoulukunnat glaserilaiseen induktiiviseen ja straussilaiseen induktiivisdeduktiiviseengrounded theory -metodologiaan. Keskeinen ero liittyy juuriinduktion puhtauteen verrattuna deduktiivisuuden sallimiseen: glaserilaisuudelleominaista on tiukka induktiivisuus ja aineistopohjaisuus teorian tuottamisessa (ks.Siitonen 1999). Glaser on kuitenkin vuonna 1998 teoksessaan esittänyt näkemyksensäsiitä, että grounded theoryn määritelmä ei ole muuttunut, se on yhä induktiivistaja systemaattista teorian luomista aineistoihin perustuen. (Taulukko 2.)16 Chenitz ja Swanson (1986) kuvaavat grounded theorya käsittelevässä teoksessaan symboliseninteraktionismin (symbolic interaction) olevan teoria ihmisen käyttäytymisestä ja tämän lisäksilähestymistapa ihmisen käyttäytymisen ja ryhmätoiminnan tutkimiseen keskittyen tapahtumienmerkitykseen ihmiselle jokapäiväisessä ympäristössä.41

Taulukko 2. Glaserilaisen induktiivisen grounded theoryn erityispiirteet (mukaillenSiitonen 1999).Tutkimusprosessin vaiheYleiskuvausTarkoitettuTeorian kehittyminenTutkimusongelmaGlaserilaisuuden erityispiirteetGT on aineiston keräämisen ja analyysin yleinen metodologia, jossa käytetäänsystemaattisesti erilaisia metodeja tuottamaan induktiivista teoriaasubstantiaaliselta alueelta.Tutkimusalueille, joista ei ole riittävästi tietoa tai joihin halutaan tuoda uuttanäkökulmaa.Perustuu systemaattisesti kerättyyn ja analysoituun aineistoon, mutta intuitioja luovuus on systemaattisuutta oleellisempaa. GT on abstraktien ongelmienja niiden prosessien tutkimista, ei osien kuvailevaa tutkimusta. GlaserilainenGT painottaa aineistosta nousevien havaintojen ja ideoiden ohjaavaavaikutusta käsitteellistämisessä, samoin ydinkäsitteen ympärille rakentuvanteorian kehittämisessä. Tuotettu substantiaalinen teoria voidaan laajentaaformaaliksi esim. integroimalla ydinkäsitteen ympärille aineksia olemassaolevista teorioista. Teorioiden muunneltavuus on yksi luotettavuuden kriteeri.Etukäteen valittu ongelma johtaa aineiston pakottamiseen ja esioletuksiinrajoittuneen kuvauksen. Etukäteen valittuun ongelmaan keskittymälläohitetaan todelliset ongelmat. Tutkijan ei tarvitse etukäteen huolehtiaongelmanasettelusta, sillä ongelma nousee helposti analyysin edettyätarpeeksi syvälle. Tutkijalla on kyselevä ja ihmettelevä asenne: mitä onmenossa, kuinka se tapahtuu, ja mikä on ydinprosessi. Tutkijan tulisi sanoa”en tiedä” vastauksena kysymykseen, mitä tutkii. Esioletuksiin pohjautuviakysymyksiä ei tehdä.Aineiston keruu ja analyysi Perustuu jatkuvan vertailun sykliseen metodiin. Etukäteen ei ole mahdollistapäättää, mitä aineistoa ja kuinka paljon tulisi kerätä. Tutkimusprosessin erivaiheet voivat tapahtua jaksottaisesti tai samanaikaisesti. Analyysi tapahtuusamanaikaisesti ennemmin kuin jaksollisesti. Teoreettinen otanta ohjaaaineiston keräämisen prosessia kertoen minne mennä seuraavaksi. Teoreettinenotanta loppuu, kun kukin kategoria on saturoitu, kehitetty ja integroitunousevaan teoriaan.SuhtautuminendeduktiivisuuteenErittäin kriittinen suhtautuminen etukäteen olemassa olevista teorioistajohdettujen käsitteiden käyttöön: tämä tulkitaan pakottavaksi teorian muodostamiseksi.Tutkimuksen aihepiiristä etukäteen lukemista tulisi välttää, koskase heikentää omien ideoiden tuottamista. Sen sijaan aineistosta nousseistakäsitteistä voidaan laajentaa näkemystä olemassa olevien teorioiden kautta,vaikka aineiston kerääminen ja analysointi olisikin kesken.42

Tutkimusprosessin vaiheSuhtautumineninduktiivisuuteenVerifioiminenAineiston koodausMetodologiantutkimuskohtainenmuokattavuusAineistolähteetGlaserilaisuuden erityispiirteetMetodologian tarkoituksena on tuottaa induktiivinen teoria.Tarkoituksena on teorian formuloiminen aihealueelta, mikä merkitseekäsitteellisten hypoteesien tuottamista. Nämä hypoteesit ovat todennäköisyys-väittämiä,jotka ovat helposti muunneltavissa, kun uutta aineistoanousee.Avoin koodaus = aineistosta eritellään ja koodataan merkittävät tapahtumat,ilmiöt, kysymykset, prosessit tai suhteet ja nimetään ne, jotta myöhemminnähdään missä kategoriat nousivat. Avoin koodaus lopetetaan kun ydinkategoria(t),joka kuvaa perussosiaalista prosessia ja johon muut kategoriatsijoittuvat alakategorioina, löytyy. Vaatii luovuutta ja intuitiivisuutta.Selektiivinen koodaus = pyritään saturoimaan ydinkategoria ja rajoitetaankoodaus vain niihin kategorioihin, jotka koskevat ydinkategoriaa. Ydinkategoriastatulee opas teoreettiselle otannalle ja aineiston lisäkeräämiselle.Teoreettisessa otannassa tutkija seuraa, minne aineisto johtaa hänet jalopullinen teorian tuottaminen tapahtuu ydinkategorian (-käsitteen) ympärille.Koodausparadigmoja ei tarvita.Jokainen tutkija kehittää ja soveltaa metodologiaa tutkimuskohtaisesti, muttaseuraavat perusajatukset on säilytettävä: analyysiprosessin aineistopohjaisuus,jatkuvan vertailun metodin käyttö, pyrkimys teorian kehittämiseenanalyysiprosessin seurauksena löytyvän ydinkäsitteen ympärille.Kvalitatiivisten tutkimusten tavoin: kenttähavainnoinnit, haastattelut, erilaisetdokumentit (päiväkirjat, omaelämäkerrat).Tässä tutkimuksessa nojaudutaan glaserilaiseen metodologiaan: tutkimuksessaluodaan aineistosta nousevan ydinprosessin ympärille rakentuva teoria. Glaserilaisengrounded theoryn klassikkoteoksena voitaneen pitää Glaserin teosta TheoreticalSensitivity vuodelta 1978. Glaserilaista grounded theory -metodologiaa jateorian muodostusta leimaa vahva aineistolähtöisyys (Glaser 1998) 17 . Glaser(1978, 1998) korostaa tutkijan herkkyyttä omaa aineistoaan kohtaan, minkävuoksi tutkijalla tulisi olla mahdollisimman vähän ennakko-olettamuksia tutkittavastailmiöstä tutkimusaineistoa kerätessään. Tutkijan on siis pysyteltävä aikaisemmastatiedosta vapaana ja avoimena sille, mitä todella tapahtuu teoreettisen17 Glaserilaisen grounded theoryn ydin kiteytyy Glaserin (1998) sanoihin: ”I say this, knowing that atthis moment the reader is trying to develop a theory to explain to himself what I am sayning. I ambeing implicityly coded and analyzed.”43

herkkyyden säilyttäen. Tähän perustuen myöskään tutkimustehtäviä ei määritellätarkoin ennen aineistonkeruuta, sillä ongelma nousee analyysin edettyä aineistosta.Tutkijan on siis tutkimusta aloittaessaan siedettävä epävarmuutta siitä, että eioikeastaan tiedä, mitä tutkii. Tutkija aloittaa tutkimuksensa täysin avoimin mielinja ensimmäinen grounded theory -metodologian askel on astua substantiiviselletutkimuskentälle tietämättä tutkimusongelmaa (Glaser 1998). Glaser (1998)toteaakin, kuinka ”grounded theory is a method that starts the researcher frombeing a ”know nothing” to becoming an expert who will later become a theoristwith a publication”. Tähän liittyy myös olennaisesti kysymys aikaisempaanteoriaan perehtymisestä ennen tutkimuksen aloittamista. Glaser (1998) suhtautuukirjallisuuden lukemiseen hyvin kriittisesti kehoittaen jättämään tekemättä tutkimuksensubstantiivista aluetta tai sen lähialuetta käsittelevää kirjallisuuskatsaustaennen tutkimuksen aloittamista. Myös tässä tutkimuksessa systemaattinen kirjallisuuskatsaushoitajien työhyvinvoinnista on toteutettu vasta teorian luomisenjälkeen.4.1.2 Aineisto, aineistonkeruu ja analyysiTutkimuksen kohteena ovat yliopistollisen sairaalan sisätautien ja kirurgianosastojen 45−55-vuotiaat sairaanhoitajat, joilla on vähintään 10 vuoden kokemussairaalatyöstä ja joiden työ on kolmivuorotyötä. 45-vuotiaiden sairaanhoitajienmäärittely ikääntyviksi 18 työntekijöiksi perustuu WHO:n (1993) määritelmään,jonka mukaan yli 45-vuotiaat työntekijät ovat ikääntyviä työntekijöitä 19 . MyösWegmanin (1999) mukaan 45−55 ikävuoden raja on relevantti tarkastelulle silloin,kun huomion kohteena on työkyvyn heikkenemisen ehkäiseminen: tässätutkimuksessa tavoitellaan nimenomaisesti tietoa, jota voidaan käyttää ikääntyviensairaanhoitajien hyvinvoinnin edistämisessä. Ikääntyvä työntekijä määritellääntässä tutkimuksessa ihmisen kronologisen iän eli kalenteri-iän (ks. Ilmarinen2005, Ilmarinen 2006) perusteella.18 Ilmarinen (1998) katsoo, että termit ”ikääntyvät (45+)” ja ”ikääntyneet (55+)” voivat leimataihmistä negatiivisesti. 20−30 vuoden työuran jälkeen on ehdotettu termejä seniori tai aktiiviseniori.(Ilmarinen 1998.)19 Huuhtasen ja kumppaneiden (1997) tutkimuksen mukaan työn vaikutus työntekijöiden fysiologiseentoimintakapasiteettiin ja oirehtimiseen alkaa jopa ennen 45 ikävuotta. Samoin Nurminen kumppaneineen(2004) ehdottavat työkyvyn kehittymisen tutkimusta jopa jo ennen 45 vuoden ikää, jollointyöterveyden kehityskulkuun puuttuminen on vielä mahdollista.44

Aineistonkeruun ensimmäisen vaiheen tarkoituksena oli ikääntyvien sairaanhoitajientyöhyvinvoinnin ydinprosessien löytäminen induktiivisesti. Aineistokoostuu avoimista haastatteluista (n=4) ja päiväkirjoista (n=4). Tutkija saikontaktin kriteerit täyttäviin sairaanhoitajiin (ikä 45−55 vuotta, vähintään 10vuoden kokemus sairaalatyöstä, työaikamuotona kolmivuorotyö) sisätautien jakirurgian klinikan osastojen osastonhoitajien avustuksella. Osastonhoitajiatiedotettiin tutkimuksesta sähköpostitse ja tässä yhteydessä osastonhoitajiainformoitiin haastateltavien valintakriteereistä ja pyydettiin lähettämään tutkijallenimilistat nämä kriteerit täyttävistä osastolla työskentelevistä sairaanhoitajista.Osastonhoitajille kerrottiin, että kriteerit täyttävistä sairaanhoitajista valitaantutkimukseen osallistujat ja tutkija ottaa heihin henkilökohtaisesti yhteyttä.Nimilistat saatuaan tutkija otti henkilökohtaisesti yhteyttä mahdollisiintutkimukseen osallistujiin. Tutkimuksen osallistujat valittiin satunnaisesti.Tutkimuksen osallistujien valinnassa pyrittiin siihen, että osallistujat edustivatmahdollisimman monipuolisesti tutkimuksessa mukana olleiden sisätautien jakirurgian klinikan eri osastoja. Tiedonantajien anonymiteetin turvaamiseksiosastonhoitajat eivät saaneet tutkijalta tietoa siitä, ketkä osaston sairaanhoitajistaosallistuivat tutkimukseen.Haastatteluaineiston keruu toteutettiin avoimina haastatteluina (n=4). Tässätutkimuksessa haastateltavia pyydettiin kertomaan seuraavista asioista: 1) ymmärrystyöhyvinvoinnista, 2) merkitykselliset kokemukset työhyvinvointiin liittyen ja3) työhyvinvointia edistävät asiat ja toiminnot. Haastattelut etenivät edellä kuvattujenavointen aihealueiden mukaisesti. Haastateltavat kuvasivat monipuolisesti jalaajasti erilaisia työhyvinvointiin liittyviä kokemuksia sekä työhyvinvointiaedistäviä asioita ja toimintoja. Tarvittaessa haastateltaville esitettiin tarkentaviakysymyksiä, esimerkiksi pyytämällä kertomaan tietyistä asioista lisää, kuitenkaanhaastateltavia johdattelematta. Haastattelut toteutettiin haastateltavien toivomassapaikassa, pääsääntöisesti sairaanhoitajien työpaikalla rauhallisessa ja häiriöttömässätilassa osastolla (esimerkiksi lääkärin kansliassa tai osastonhoitajan huoneessa).Yksi haastatteluista toteutettiin haastateltavan kotona.Päiväkirjojen (n=4) osalta tiedonantajia pyydettiin pitämään päiväkirjaa yhdenkuukauden ajan. Päiväkirjaa oli mahdollisuus kirjoittaa joko päivittäin taiharvemmin. Päiväkirjamerkinnöissä pyydettiin keskittymään haastattelun tavoinseuraaviin asiakokonaisuuksiin: 1) ymmärrys työhyvinvoinnista (mitä ymmärrättyöhyvinvoinnilla? mitä se mielestäsi tarkoittaa?), 2) merkitykselliset kokemuksettyöhyvinvointiin liittyen (merkitykselliset kokemuksesi työhyvinvointiin liittyen?45

miksi juuri nämä kokemukset ovat olleet sinulle merkityksellisiä?) ja 3) työhyvinvointiaedistävät asiat ja toiminnot (mitkä asiat tai toiminnot ovat tai ovatolleet työhyvinvointiasi edistäviä? millä asioilla ja miksi katsot olevan merkitystäoman työhyvinvointisi kannalta?). Päiväkirjojen kuvaukset olivat pääsääntöisestilaajalti asiaa pohdiskelevia, osassa päiväkirjoista omia kokemuksia oli kirjattupäivittäin ja yksityiskohtaisemmin sekä myös konkreettisemmalla tasolla. Haastattelujenja päiväkirjojen aineistot tukivat ja täydensivät toinen toisiaan. Päiväkirjaakirjoittaneilla tiedonantajilla oli luonnollisesti haastateltavia enemmän aikaapohtia työhyvinvointiaan. Tästä johtuen päiväkirjojen tuottama aineisto oli osinhaastatteluja analyyttisempaa ja syvällisempää sekä ilmaisultaan tiiviimpää.Aineisto on analysoitu jatkuvan vertailun analyysia käyttäen. Aineistoa kerättiin,kunnes aineistosta alkoi hahmottua yhteneväisiä piirteitä ja alustavia keskeisiäprosesseja. Tähän vaiheeseen päästyä aineisto muodostui neljästä haastattelustaja neljästä päiväkirjasta. Tämän ensimmäisen vaiheen analyysia varten aineistonauhoitettiin 20 ja litteroitiin kokonaisuudessaan, lukuun ottamatta yksittäisiätutkimuksen tarkoituksen kannalta epäolennaisia aineistonkohtia (esimerkiksiyksityiskohtaiset yksityiselämän kuvaukset). Kokonaisuudessaan aukikirjoitettuaineisto 21 (sisältäen sekä haastattelut että päiväkirjat) muodostui 96 tekstisivusta.Analyysi käynnistyi aineiston lukemisella. Glaserin (1998) sanoin aineistolletulee esittää kysymyksiä siitä, ”what category does this incident indicate” ja”what property of what category does this incident indicate”? Politin ja Hunglerin(1999) kuvauksen mukaan jatkuvan vertailun menetelmässä aineistosta aikaansaatujakategorioita jatkuvasti vertaillaan aikaisemmin löytyneeseen aineistoonyhtäläisyyksien ja variaatioiden määrittelemiseksi. Varsinainen analyysi aloitettiinavoimella koodauksella (open coding), joka toteutettiin Glaserin (1998) suosituksenmukaan siten, että sivun marginaaliin kirjattiin ja nimettiin merkittävät tapahtumattai ilmiöt havaitun tapahtuman yhteyteen (Glaser 1978, 1998). Avoimellakoodauksella tarkoitetaan aineiston koodausta kauttaaltaan ja Glaser kuvaakin tätäilmauksella ”running the data open”. Merkittävät tapahtumat, jotka kirjattiinavoimiksi koodeiksi, löytyivät yhdestä tai useammasta tiedonantajan lausumasta.20 Glaser (1998) suhtautuu tosin kriittisesti haastatteluiden nauhoittamiseen. Glaserin mielestä nauhoitetunaineiston käsittelyyn kuluu turhaan aikaa ja tällöin kertyy myös tarpeetonta materiaalia. Aukikirjoitettuaaineistoa olennaisempana Glaser pitää tutkijan kenttämuistiinpanoja, haastatteluihin liittyväähavainnointia ja välittömästi aineistonkeruun jälkeen tapahtuvaa aineiston koodausta. Välittömästitehty aineiston koodaus edistää uusien luovien käsitteiden ja oivallusten löytämistä aineistosta.21Tutkija suoritti aineiston aukikirjoituksen itse ja jo aukikirjoitusvaiheessa tutkijalle alkoi muodostuakäsitys ilmiöstä alkuperäiskontekstissa, tiedonantajien kertomana.46

Aineistolle esitettiin avoimen koodauksen vaiheessa kysymys siitä, mitä onikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvointi ja miten ikääntyvien sairaanhoitajientyöhyvinvointi rakentuu. Löydetyt avoimet koodit eroteltiin koodikorteiksi, joihinoli kirjattu avoin koodi ja tiedonantajan tunniste.Avoimessa koodauksessa erilaiset tapahtumat koodataan niin moneen kategoriaankuin mahdollista (Glaser 1998). Avoimien koodien muodostamisen jälkeenkoodeja ryhmiteltiin samansisältöisiksi asiakokonaisuuksiksi. Tässä vaiheessamuodostettiin useita erilaisia kategorioita ja kategoriayhdistelmiä. Analyysiprosessinaikana olennaista oli myös teoreettisten memojen (muistioiden) kirjoittaminen.Teoreettiset memot ovat osa jatkuvan vertailun analyysia ja näillä Glaser(2003) tarkoittaa sitä, että koodaus ja aineiston vertailu lopetetaan ja kirjoitetaan’grounded memo’ nousevasta kategoriasta, sen ominaisuuksista ja suhteestamuihin kategorioihin. Memo voi olla mikä tahansa idea ja on usein luonteeltaankäsitteellisellä tasolla (Glaser 2003).Jatkuvan vertailun analyysin tässä vaiheessa oli löydettävissä ilmiötä kuvaaviakeskeisiä prosesseja, joiden perusteella näytti mahdolliselta kerätä ilmiötäkuvaavaa lisäaineistoa. Grounded theory -tutkimuksessa aineiston määrä ei oleolennainen: Glaserin (1978) mukaan teoreettinen saturaatio tapahtuu silloin, kunkoodaus ja analyysi eivät tuota uusia ominaisuuksia ja samat ominaisuudet tulevattoistuvasti näkyviin. Jatkuvan vertailun prosessin edetessä käsitteet alkavat noustaesiin ja vähitellen tutkija alkaa nähdä saman asian uudelleen ja uudelleen eritavoin (Glaser 1998). Tässä vaiheessa aineistossa korostuivat ja erottuivat selkeästitietyt keskeiset prosessit. Aineiston ytimeksi näyttivät muodostuvan eriasioista lähtöisin olevat ja sosiaalisissa suhteissa todentuvat tunnekokemukset.Keskeisiksi prosesseiksi muodostuivat seuraavat: 1) tunneilmasto työssä, 2) tunnehyvin tekemisestä sekä hyvän tekemisestä ja 3) työn ulkopuolisen elämän voimavaraisuus.Aineistonkeruun toisen vaiheen tarkoituksena oli löytyneiden keskeisten prosessienymmärryksen syventäminen empiirisen aineiston perusteella. Aineistokoostuu haastatteluista (n=4) ja avoimista tiedonkeruulomakkeista (n=9). Tiedonantajienvalinta tapahtui samoin kriteerein kuin tiedonkeruun ensimmäisessävaiheessa. Aineistonkeruun toinen vaihe toteutui teoreettisen otannan (Glaser1978, 1998) mukaisesti siten, että ensimmäisessä vaiheessa kerätty ja analysoituaineisto ohjasi toisen vaiheen aineistonkeruuta. Teoreettisella otannalla tarkoitetaansitä, että kerätty ja analysoitu aineisto ohjaa seuraavan vaiheen aineistonkeruutaavainasioihin ja avainhenkilöihin. Teoreettinen otanta ohjautuu nousevan47

teorian mukaisesti ja ohjaa tutkimuksen etenemistä. (Glaser 1978, 1998.) Glaserin(1998) sanoin: ”It is the ’where next’ in collecting data, the ’for what’ accordingto the codes, and the ’why’ from the analysis in memos”. Tässä tutkimuksessateoreettinen otanta toteutui siten, että aikaisempi aineisto ohjasi aineistonkeruutaavainasioihin. Tiedonkeruulomakkeet ja haastattelut rakennettiin sisällöllisestiensimmäisessä vaiheessa löydettyjen keskeisten prosessien mukaisesti. Tavoitteenaoli laajentaa sekä rikastuttaa alustavaa käsitystä ilmiöstä. Uuden selektiivisestikerätyn aineiston avulla myös testattiin tätä alustavaa käsitystä, jolloin kyettiintoteamaan, mikä prosessi todella ansaitsee tulla osaksi teoriaa. Glaserin (1998)mukaan grounded theory on induktiivinen metodologia, jonka sisällä teoreettinenotanta edustaa deduktiivisuutta.Haastatteluissa (n=4) haastateltavia pyydettiin kertomaan työhyvinvointinsakannalta seuraavista asiakokonaisuuksista: 1) tunneilmasto työssä sekä 2) hyvintekeminen ja hyvän tekeminen hoitotyössä. Tarvittaessa haastateltavia pyydettiintarkentamaan kertomaansa tai pyydettiin kertomaan lisää tietystä asiakokonaisuudestatai sen osasta. Haastattelut toteutettiin ensimmäisen vaiheen tavoin sairaanhoitajientyöpaikalla rauhallisessa ja häiriöttömässä tilassa osastolla. Haastattelujensisällöllinen rikkaus oli jossain määrin vaihtelevaa, sillä luonnollisesti toisethaastateltavat olivat toisia runsassanaisempia ja pohdiskelevampia. Avoimissalomakkeissa (n=9) tiedonantajia pyydettiin kertomaan näkemyksistä, kokemuksistaja ajatuksista liittyen työn tunneilmastoon sekä hyvin tekemiseen ja hyväntekemiseen hoitotyössä. Ensimmäisen vaiheen aineiston tavoin haastattelut jaavoimet lomakkeet erityyppistä aineistoa tuottavina tiedonkeruumuotoina täydensivätja tukivat toisiaan.Aineisto muodostui 70 tekstisivusta. Aineiston analyysi käynnistyi aineistonlukemisella. Analyysiprosessin ensimmäinen vaihe oli ensimmäisen vaiheenaineiston analyysin tavoin avoin koodaus (Glaser 1978, 1998), jolloin sivunmarginaaliin kirjattiin merkittävät tapahtumat ja ilmiöt. Aineistolta kysyttiin, mitätässä tapahtuu ja mitä tämä kuvaa. Samanaikaisesti avoimen koodauksen kanssakirjoitettiin memoja, joina kirjattiin ideoita ja ajatuksia sekä kuvattiin ja alustavastimallinnettiin nousevaa teoriaa. Aineisto lähestyttiin avoimesti pyrkienlöytämään vastaus peruskysymykseen: mitä ovat ikääntyvien sairaanhoitajienhyvinvoinnin ydinprosessit.Grounded theory -tutkimuksen tarkoituksena on löytää tutkittavan ilmiön”ydin”. Siitonen (1999) mainitsee tätä kuvatun seuraavilla termeillä: ydinprosessi,ydinkategoria, ydinkäsite, ydinongelma ja ydinilmiö. Omassa tutkimuksessaan48

Siitonen (1999) käyttää termiä ydinkäsite ja Jussila (2004) tutkimuksessaanpuolestaan käsitettä ydinkategoria 22 . Tässä tutkimuksessa käytetään termiä ydinprosessi.23 Vähitellen aineiston jatkuvan vertailun (jokaista tapahtumaa verrattiintoisiinsa pohtien mitä ne ilmentävät, mihin ne liittyvät tai mitä ne kuvaavat) jamemojen kirjaamisen myötä alkoi hahmottua käsitys ilmiötä kuvaavasta ydinprosessista.Jatkuvan vertailun analyysi toteutui läpi tutkimusprosessin siten, ettänousevia prosesseja verrattiin toistuvasti aikaisempaan aineistoon sekä aikaisemminlöydettyihin prosesseihin ja analyysiprosessin loppuvaiheessa tuotettuateoriaa vertailtiin vielä alkuperäisaineistoihin. Ydinprosessiksi alkoivat hahmottuaihmisten väliset suhteet ja vastavuoroisuus. Vastavuoroisuus näyttäytyi kaksijakoisena:aluksi suhteessa työtovereihin ja analyysin edetessä edelleen suhteessapotilaisiin. Nämä nimettiin hoitajavastavuoroisuudeksi ja potilasvastavuoroisuudeksi.Vastavuoroisuuden käsite alkoi hahmottua ydinprosessin perustaksi analysoitaessaerityisesti tunneilmastoon liittyvää aineistoa ja kirjoitettaessa tätäkoskevia memoja. Vastavuoroisuus näyttäytyi siis aluksi suhteessa työtovereihin.Aineiston analyysin edetessä vastavuoroisuus näyttäytyi ytimenä myös suhteessapotilaisiin. Vastavuoroisuus osoittautui siis kaksijakoiseksi prosessiksi ilmentyensekä suhteessa toisiin hoitajiin että potilaisiin. Aluksi vastavuoroisuus oli todettavissaalustavana ideana ja ajatuksena, kunnes vähitellen se todentui toistuvasti,vahvisti olemassaoloaan ja yhdisti kategorioita toisiinsa. Vastavuoroisuus näyttianalyysin edetessä täyttävän ydinkategorialle asetetut vaatimukset. Glaserin(1978) mukaan ydinkategorialle on tyypillistä, että se on relevantti ja toimiva.Monet muut kategoriat sekä niiden ominaisuudet ovat yhteydessä ydinkategoriaanja se on luonteeltaan teoriaa integroiva. Ydinkategorian kriteerinä on, että se onkeskeinen ja helposti sekä merkityksellisesti yhteydessä muihin kategorioihin.Ydinkategoria myös esiintyy säännöllisesti aineistossa ja kantaa läpi analyysin.Ydinkategorian saturaatio vie aikaa muita kategorioita enemmän. Ydinkategoriallaon myös selkeä implikaatio formaaliin teoriaan. Metsämuuronen (2006) tiivistääydinkategorian kokoavan kategorioita ja tarkoittavan ”sellaisia kategorioita,jotka selittävät suurimman osan ilmiön vaihtelusta”. (Kuvio 5.)22 Siitonen (1999) kuvaa tutkimuksensa ydintä, ”sisäistä voimantunnetta” luokanopettajaksi opiskelevienammatillisessa kasvussa, ydinkäsitteeksi. Jussila (2004) puolestaan käyttää tutkimuksessaanydinkategorian käsitettä kuvatessaan ”elämän vakautumista” perheen selviytymisessä vanhemmansairastaessa syöpää. Glaser (1978) käyttää pääosin käsitettä core category.23 Myös Sennett (2004) mieltää vastavuoroisuuden nimenomaan prosessiksi.49

Tämän tutkimuksen aineiston analyysissa eri prosessien välisen hierarkianesilletuomiseksi on käytetty termejä avoin koodi, keskeinen prosessi, ydinprosessi,osaprosessi ja alaprosessi. Näiden termien määritelmät on esitettynä taulukossa3.Taulukko 3. Aineiston analyysissa käytetyt termit ja niiden hierarkia.Käytetty termiAvoin koodiKeskeinen prosessiAlaprosessiOsaprosessiYdinprosessiMääritelmäalkuperäisaineistosta löydetty merkittävä asia tai asiakokonaisuusalustava aineistonkeruun ensimmäisen vaiheen perusteella saatukäsitys tutkittavasta ilmiöstäavoimista koodeista muodostunut ja nämä yhteen sisällöllisestikokoavaalaprosessit yhteen sisällöllisesti kokoavakeskeinen ja merkittävä koko tutkittavaa ilmiötä kuvaava prosessiIkääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvointia kuvataan myös tarinamuodossa.Grounded theory -metodologian avulla tuotetuista prosesseista on rakennettutarina, joka kuvaa työhyvinvointia tuottavaa ja työhyvinvoinnin kannalta ideaaliatyöpäivää. Tarina perustuu empiiriseen tutkimusaineistoon, ja se on muodostettusyntetisoimalla tuotetut prosessit yhteen kuvaukseksi hyvästä työpäivästä. Tarinaetenee ajallisesti alkaen kuvitteellisen työvuoro alusta ja päättyen työvuoronloppuun. Jackson (2005) on kuvannut vastaavanlaisen tarinan avulla nuortenhoitajien kokemusta hyvästä päivästä. 2424 Tarinallisuuden puolesta puhuu myös Merja Mäkisalo-Ropponen (2007) teoksessaan Tarinat työntukena.50

Aineiston kerääminen (I vaihe):avoimet haastattelut (n=4) ja päiväkirjat(n=4)Aineiston jatkuvan vertailun analyysi:mitä on ikääntyvien sairaanhoitajientyöhyvinvointi ja miten työhyvinvointirakentuu?Keskeisten prosessienlöytyminen1. tunneilmasto työssä2. tunne hyvin tekemisestäja hyvän tekemisestäTeoreettinen otantaAineiston kerääminen (II vaihe):haastattelut (n=4) ja avoimet tiedonkeruulomakkeet(n=9)Keskeisten prosessiensyventyminenAineiston jatkuvan vertailun analyysi:mitä tässä tapahtuu ja mitä tämä kuvaa?mitä ovat ydinprosessit?YDINPROSESSINLÖYTYMINENVASTAVUOROISUUSKuvio 5. Tutkimusprosessin eteneminen.4.2 Sairaanhoitajien työhyvinvointi: systemaattinenkirjallisuuskatsaus4.2.1 Kirjallisuuskatsauksen toteuttaminenKirjallisuuskatsauksen tarkoituksena oli etsiä vastauksia kysymyksiin siitä, mitenhoitajien työhyvinvointia on tutkittu positiivisesta näkökulmasta ja mitkä tekijätvaikuttavat positiivisesti hoitajien työhyvinvointiin. Tarkastelu perustuu systemaattiseenkirjallisuuskatsaukseen (ks. Petticrew & Roberts 2006, Kääriäinen &Lahtinen 2006, Metsämuuronen 2006, Glasziou ym. 2001, Egger ym. 2006),51

jonka avulla mahdollistuu jo tutkitun tiedon kriittinen ja systemaattinen kerääminenja luotettavat yleistykset.Kirjallisuuskatsaukseen sisällytettyjen alkuperäistutkimusten haku on toteutettutäsmällisesti, kriittisesti ja systemaattisesti informaatikon avustuksella. Hakutoteutettiin elektronisesti tietokannoista, joista oletettiin löydettävän asetettujenkysymysten kannalta oleellista tietoa. Hakustrategiat määriteltiin kunkin tietokannanmukaisesti, ja hakusanoina käytettiin kussakin tietokannassa käytettyjäasiasanoja. Käytetyt tietokannat olivat ABI/Inform 25 , PsycINFO 26 , Cinahl 27 jaMedline Ovid 28 . Käytettyjä asiasanoja olivat ’nurses’ ja ’job satisfaction’. Hakusananakäytettiin käsitettä ’job satisfaction’ (työtyytyväisyys), sillä työtyytyväisyydenkäsite on tietokannoissa käytetty asiasana, joka parhaiten kuvaa tämäntutkimuksen kohdetta eli työhyvinvointia. (Taulukko 4.)Taulukko 4. Elektroninen tiedonhaku.Tietokanta Hakusanat Rajaukset Hakutulos Valitut tutkimuksetABI/Inform nursesScholarly journals68 3job satisfaction Aika: 1995–2006Kieli: englantiPsycINFO nursesjob satisfactionPeer reviewed journalsAika: 2000–2007Kieli: -156 10(5 samaa kuinCinahlissa)Cinahl nursesResearch167 10job satisfaction Aika: 2004–2007Kieli: englantiMedline Ovid nursesjob satisfactionHumansAika: 2004–2007Kieli: englanti97 3(2 samaa kuinCinahlissa)25 Viitteitä englanninkielisistä kansainvälisistä taloustieteen aikakauslehtiartikkeleista 1970-luvultaalkaen. Aihealueita ovat liiketaloustiede, hallintotieteet ja oikeustiede, lisäksi myös energia- jaympäristöaiheita, tietoliikennetekniikkaa sekä yhteisöviestintää. Artikkeleista noin puolet on kokotekstinä,kokotekstit ovat pääosin 1990-luvulta. Päivitys 12 kertaa vuodessa.26 Kansainvälinen psykologian ja sen lähialojen tietokanta, jossa on viitteitä vuodesta 1872 alkaen.Alan ammattilaisille, tutkijoille ja opiskelijoille.27 Pääasiassa hoitotieteen kansainvälisiä artikkeliviitteitä vuodesta 1982 alkaen. Sisältää myös viitteitäkirjoista, kongressijulkaisuista, standardeista ja AV-materiaaleista. Mukana myös muun terveydenhuoltoalankirjallisuutta, mm. fysioterapiaa. Päivitys 12 kertaa vuodessa.28 Pääasiassa englanninkielisiä kansainvälisiä lääketieteen ja lähialojen sekä hammaslääketieteen jahoitotieteen artikkeliviitteitä vuodesta 1966 alkaen.52

Kirjallisuuskatsaukseen sisällytettäville tutkimuksille määriteltiin etukäteenkriteerit, joiden mukaan tutkimukset valittiin. Valintakriteerit olivat seuraavat: 1)tutkimuksessa tarkastellaan työhyvinvointia positiivisesta näkökulmasta elityöhyvinvointiin positiivisesti vaikuttavia tekijöitä, 2) tutkimus kohdistuu hoitajiin,mieluiten sairaaloissa työskenteleviin hoitajiin, 3) tutkimus on toteutettulänsimaalaisessa ja siten sovellettavissa olevassa kontekstissa, 4) tutkimus ontieteellisesti korkeatasoinen ja mahdollisimman uusi. Yhteenvetona voidaantodeta, että tutkimusten valinnassa keskityttiin etsimään sairaaloissa työskentelevienhoitajien työhyvinvointiin positiivisesti vaikuttavia tekijöitä kuvaavia,tieteellisesti korkeatasoisia ja uusia tutkimuksia. Aluksi tutkimusten vastaavuuttaetukäteen valittuihin kriteereihin tarkasteltiin otsikon ja tiivistelmien perusteella.Tässä tarkastelussa valittiin yhteensä 66 tutkimusta. Nämä tutkimukset luettiinkokonaisuudessaan ja koko tekstin perusteella valittiin edelleen yhteensä 18tutkimusta. Lisäksi mukaan valittiin kolme myös aikaisemmin eri tutkimustenlähdeluetteloista löytynyttä tutkimusta, jotka täyttivät valintakriteerit. Tutkimustenhylkäysperusteena oli niiden vastaamattomuus asetettuihin valintakriteereihin.Tällöin kirjallisuuskatsaukseen valikoitui yhteensä 21 tutkimusta. (Liite 1.)Aineisto analysoitiin induktiivisella sisällön analyysilla. Sisällön analyysi (ks.Kyngäs & Vanhanen 1999) on menetelmä, jonka avulla voidaan analysoidadokumentteja systemaattisesti ja objektiivisesti. Analyysimenetelmän avulla onmahdollista esittää tutkittava ilmiö tiivistetyssä ja käsitteellisessä muodossa.Analyysissa edettiin induktiivisesti eli aineistolähtöisesti etsien vastauksia kysymyksiinsiitä, miten hoitajien työhyvinvointia on tutkittu positiivisesta näkökulmastaja mitkä tekijät vaikuttavat positiivisesti hoitajien työhyvinvointiin. Analyysieteni siten, että alkuperäistutkimukset luettiin ja etsittiin merkityksellisetasiat tai asiakokonaisuudet (analyysiyksikkö). Tämän jälkeen kaikki tutkimuksetkirjattiin taulukkomuotoon ja hoitajien työhyvinvointiin positiivisesti vaikuttavattekijät kirjattiin listoiksi. Nämä ryhmiteltiin edelleen sisällön mukaan siten, ettäyhteen liittyvät tekijät ryhmiteltiin samoihin alakategorioihin ja edelleen kolmeksikategoriaksi. Kategoriat nimettiin niiden sisällön mukaan. (Kuvio 6.)53

Tutkimussuunnitelma ja tutkimuskysymysten määrittäminen:• miten hoitajien työhyvinvointia on tutkittu positiivisesta näkökulmasta?• mitkä tekijät vaikuttavat positiivisesti hoitajien työhyvinvointiin?Alkuperäistutkimusten haku:• tietokannat ABI/Inform, PsycINFO, Cinahl, Medline• asiasanat ’nurses’ ja ’ job satisfaction’Alkuperäistutkimusten valinta:tutkimusten valinnassa keskityttiin etsimään sairaaloissa työskentelevien hoitajientyöhyvinvointiin positiivisesti vaikuttavia tekijöitä kuvaavia, tieteellisesti korkeatasoisia jauusia tutkimuksia• valinta otsikon ja tiivistelmien perusteella (66 tutkimusta)• valinta koko tekstin perusteella (18 tutkimusta)• aikaisemmin eri tutkimusten lähdeluetteloista löytyneet (3 tutkimusta)• analysoitava aineisto muodostui 21 tutkimuksestaAlkuperäistutkimusten analysointi:tutkimukset luettiin, taulukoitiin ja tutkimustulokset analysoitiin sisällön analyysillaTulosten esittäminenKuvio 6. Kirjallisuuskatsauksen eteneminen.4.3 Mittarin kehittäminen ja luotettavuuden arviointiTässä tutkimuksessa kehitetty mittari on tiettävästi ainut mittari, joka mittaaspesifisesti ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvointia. Mittari perustuu tässätutkimuksessa grounded theory -metodologian avulla luotuun substantiiviseenteoriaan ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinnista. Mittarin luominen alkaateoriasta: siitä, mitä ilmiöstä jo tiedetään tai oletetaan tiedettäväksi. Yksinkertaisimmillaanmittarin rakentamisen lähtökohtana on selkeä kysymys, johon halutaansaada vastaus. (Metsämuuronen 2006.) Mittarin luominen etenee prosessina,ja Metsämuuronen (2006) on esittänyt mittarin rakentamisen kulkukaavion etenevänkuviossa 7 esitettyjen vaiheiden kautta.54

Oikean kysymyksen kysyminen/löytäminenAihepiiriä koskevan teorian löytäminen/kehittäminen• grounded theory -metodologian avulla kehitetty substantiivinen teoria ikääntyviensairaanhoitajien työhyvinvoinnistaTeoriaan ja omaan järkeilyyn perustuva alustava osioiden kirjoittaminen ja mittarinrakentaminen• mittarin rakentaminen ja väittämien muodostaminen teorian ja aineiston analyysinavoimien koodien perusteellaOsioiden kriittinen tarkastelu (validointi ja editointi asiantuntijamenettelynä)• kaksi arviointiryhmää: sairaanhoitajat (n = 8) ja terveystieteiden tohtoritasonmittarin kehittämisen asiantuntijat (n = 3)Pilottitutkimus (esitutkimus tai -kokeilu)• kohteena vuosina 1948−1962 syntyneet, eri puolella Suomea sairaaloissa työskentelevätsairaanhoitajat (n=328)Osioiden hyvyyden ja parametrien tarkistaminen• eksploratiivinen faktorianalyysi pääkomponenttimenetelmällä• Cronbachin alphakertoimetValmis mittariKuvio 7. Mittarin kehittämisen prosessi (mukaillen Metsämuuronen 2006).Mittaria kehitettäessä luodun substantiivisen teorian käsitteet operationalisoitiin jamuodostettiin mittarin väittämät. Väittämät on muodostettu analysoidun aineistonavoimista koodeista. Mittari noudattaa viisiportaista Likert-asteikkoa (ks. esim.Polit & Hungler 1999), jossa 1 = täysin eri mieltä, 2 = osittain eri mieltä, 3 = ensamaa mieltä enkä eri mieltä, 4 = osittain samaa mieltä ja 5 = täysin samaa mieltä.Mittari muodostui 75 väittämästä ja 12 taustatietokysymyksestä. Hoitajavastavuoroisuudenosalta mittari sisälsi yhteensä 45 väittämää, jotka kuvasivat yhteisöllisyyttä(17), jakamista (13), yksilöllisyyden sallimista (12) ja tunnevapautta (3).Potilasvastavuoroisuuden osalta mittari koostui 30 väittämästä, kuvaten hyväntuottamista potilaalle (16) sekä kokemusta ja tietoisuutta hyvin tekemisestä (14).Taustatietoina kysyttiin seuraavaa: syntymävuosi, sukupuoli, suoritetut tutkinnot,työtilanne, työtehtävä, työaikamuoto, työkokemus nykyisessä työtehtävässä jaterveydenhuoltoalalla, organisaatio, organisaation sijainti, erikoisala/työyksikköja työyksikön hoitohenkilökunnan lukumäärä.Mittarin kaikki osiot ovat samansuuntaisia (väittämät ovat muodossa: ”työhyvinvointinikannalta on tärkeää…” tai ”minulle tuottaa iloa…”) eikä mittari55

täten sisällä käännettyjä osiota. Metsämuurosen (2006) mukaan käännettyihinosioihin vastaamisen dynamiikka näyttää olevan erilainen kuin vastaavaan positiiviseenosioon vastaamisen dynamiikka. Tähän perustuen Metsämuuronen(2006) suositteleekin negatiivisten osioiden vähäistä käyttämistä. Tämän tutkimuksenluonteesta johtuen kaikki mittarin väittämät rakennettiin samansuuntaiseksieli positiivisiksi.Tutkimuksen luotettavuus on vahvasti verrannollinen mittarin luotettavuuteen(Metsämuuronen 2006). Luotettavuuden tarkastelussa käytetään ulkoisen jasisäisen validiteetin käsitteitä. Ulkoinen validiteetti viittaa tutkimuksen yleistettävyyteen.Sisäinen validiteetti viittaa kysymykseen siitä, mitataanko sitä mitä ontarkoituskin mitata. Sisäinen validiteetti voidaan jakaa sisällön validiteettiin,rakennevaliditeettiin ja kriteerivaliditeettiin. Sisällön validiteettia arvioitaessatarkastellaan sitä, ovatko mittarissa käytetyt käsitteet teorian mukaiset, oikeinoperationalisoidut ja ilmiön riittävän laajasti kattavat. (Metsämuuronen 2006.)Tässä tutkimuksessa mittarin sisällön validiteetin arviointiin osallistui kaksiarviointiryhmää. Tämänkaltaisen arvioinnin tarkoituksena on arvioida mittarinväittämiä vastaamalla niihin ja samalla tunnistamalla epäselvät ja monitulkintaisetväittämät tai väittämät, jotka eivät vaikuta olevan yhteydessä tutkimuksen kohteeseen(Pett ym. 2003). Toinen arviointiryhmistä muodostui kolmesta asiantuntijasta(terveystieteiden/terveydenhuollon tohtorin tutkinnon suorittaneet), jotkaarvioivat erityisesti mittarin väittämien vastaavuutta substantiiviseen teoriaanikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinnista. Toinen arviointiryhmä koostuikahdeksasta sairaanhoitajasta, jotka arvioivat mittarin väittämien a) tarpeellisuuttasekä b) selkeyttä ja ymmärrettävyyttä. Sairaanhoitajia pyydettiin vastaamaannäihin kysymyksiin jokaisen väittämän kohdalla kyllä (K) tai ei (E) ja lisäksi heitäpyydettiin perustelemaan ei-vastaukset ja antamaan muutosehdotuksia kyseiseenväittämään. Sairaanhoitajien vastauksista laskettiin yksimielisyysprosentit, jotkakuvasivat sairaanhoitajien yksimielisyyttä väittämien tarpeellisuudesta, selkeydestäja ymmärrettävyydestä. Yksimielisyysprosentit vaihtelivat 38−100 % (kuvio 8.)Merkittävin syy ei-vastauksiin oli kokemus väittämien keskinäisestä samankaltaisuudesta.56

Kuvio 8. Yksimielisyysprosentit.Arviointiryhmiltä saadun arvioinnin perusteella useiden väittämien sisältöätarkennettiin niiden ymmärrettävyyden parantamiseksi (esimerkiksi ”kuka?” =hoitaja tai ”missä?” = työyhteisössä). Kaksi väittämää jaettiin kahdeksi väittämäksisilloin, kun arviointiryhmien mielestä yhteen väittämään sisältyi kaksi jasanallayhdistettyä vivahteikkaasti erilaista asiaa. Muutamia väittämiä puolestaanyhdistettiin samaan väittämään, mikäli kaksi väittämää oli sisällöllisesti hyvinlähellä toisiaan. Seitsemän väittämää poistettiin kokonaisuudessaan. Tehtyjenmuutosten perusteella myös väittämien järjestys johdonmukaistui. Mittarin väittämienlukumääräksi muodostui 75.Mittarin reliabiliteettia ja sisäistä johdonmukaisuutta arvioitiin Cronbachinalpha -kertoimen avulla. Käsitykset hyväksytystä Cronbachin alpha -kertoimenarvosta vaihtelevat. Alimpana hyväksyttynä alphan rajana pidetään yleisesti arvoa0,60. (Metsämuuronen 2006.) Nunnallyn & Bernsteinin mukaan alphan arvoja,jotka ylittävät 0,70, voidaan pitää hyvänä uudelle mittarille (Nunnally & Bernstein1994).57

4.3.1 Aineisto ja aineistonkeruu: aineisto IKysely toteutettiin postikyselynä lokakuussa 2007 ja se suunnattiin ikääntyviinsairaanhoitajiin (n=600). Otannassa (tasavälinen systemaattinen satunnaisotanta)hyödynnettiin Suomen sairaanhoitajaliiton jäsenrekisteriä. Tarkastelu kohdennettiinsairaaloissa työskenteleviin ja vuosina 1948−1962 syntyneisiin sairaanhoitajiin.Tutkija postitti kyselylomakkeet sairaanhoitajille ja vastaukset palautettiinsuoraan tutkijalle. Vastauksia palautui määräaikaan mennessä 334 kappaletta.Palautuneista kyselylomakkeista jouduttiin hylkäämään yhteensä 6 lomakettarunsaiden puuttuvien tietojen tai vastaajan potilashoitotyössä työskentelemättömyydenvuoksi. Analysoitavien lomakkeiden määräksi muodostui täten 328kappaletta ja vastausprosentti oli 55 %.Tutkimusjoukko (n=328) koostuu vuosina 1948−1962 syntyneistä, eri puolellaSuomea asuvista ja sairaaloissa työskentelevistä sairaanhoitajista. Lähes kaikki(98 %) tutkimukseen osallistuneet olivat naisia. Valtaosa vastaajista oli pysyvässäkokopäivätyössä (88 %), pysyvässä osa-aikatyössä oli 6 % vastaajista. Työaikamuotolähes puolella (47 %) oli kolmivuorotyö ja päivätyössä oli reilu kolmannes(37 %). Tutkimukseen osallistujilla oli pitkä työkokemus terveydenhuollossa: yli31 vuoden kokemus oli kolmasosalla vastaajista (32 %) ja 26−30 vuoden pituinenkokemus oli neljänneksellä (25 %). Viidenneksellä (17 %) kokemuksen pituus oli21−25 vuotta. Sen sijaan työkokemus nykyisessä työtehtävässä oli päinvastainen:lähes puolet (42 %) oli työskennellyt nykyisessä työtehtävässä kymmenen vuottatai alle ja reilun kolmanneksen (36 %) työkokemus nykyisessä tehtävässä oli11−20 vuotta. Lähes puolet (42 %) työskenteli keskussairaaloissa, yliopistollisissasairaaloissa työskenteli 38 % ja aluesairaaloissa 15 %. Erikoisalan osalta painottuivatsisätaudit ja kirurgia: lähes kolmannes (29 %) työskenteli sisätautien erikoisalallaja neljännes (25 %) kirurgian erikoisalalla. Yli puolet vastaajista (56 %)työskenteli organisaatiossa, jossa hoitajien määrä oli 11−30, viidenneksen (22 %)organisaatiossa työskenteli kymmenen hoitajaa tai vähemmän. Alueellisestitutkimukseen osallistuneet olivat pääosin Etelä-Suomen läänistä (37 %) ja Länsi-Suomen läänistä (36 %). Itä-Suomen läänistä osallistujia oli 15 %, Oulun läänistä9 % ja Lapin läänistä 3 %. (Taulukko 5.)58

Taulukko 5. Vastaajien taustatiedot: aineisto I (n=328).Taustatekijä n %Ikä45–49 71 2250–54 74 2355–59 182 56Sukupuolimies 5 2nainen 322 98Työtilannepysyvä kokopäivätyö 287 88pysyvä osa-aikatyö 18 6määräaikainen kokopäivätyö 9 3määräaikainen osa-aikatyö 3 1sairausloma 6 2muu 3 1Työtehtäväsairaanhoitaja 290 88muu 37 12Työaikamuotopäivätyö 121 37kaksivuorotyö 41 13kolmivuorotyö 154 47yötyö 6 2Työkokemus työtehtävässä0–5 vuotta 75 236–10 vuotta 61 1911–15 vuotta 64 2016–20 vuotta 55 1721–25 vuotta 25 826–30 vuotta 26 8yli 30 vuotta 20 6Työkokemus terveydenhuollossa0–5 vuotta 1

Taustatekijä n %Organisaatioyliopistollinen sairaala 125 38keskussairaala 136 42aluesairaala 48 15terveyskeskuksen sairaala 7 2yksityinen sairaala 2 1muu 10 3Organisaation sijaintiEtelä-Suomen lääni 122 37Länsi-Suomen lääni 117 36Itä-Suomen lääni 49 15Oulun lääni 28 9Lapin lääni 10 3Erikoisalasisätaudit 95 29kirurgia 83 25tehohoito, päivystys 25 8lastentaudit 26 8vanhusten sairaanhoito 4 1naistentaudit 13 4psykiatria 26 8neurologia 13 4aistinelinsairaudet 20 6kuntoutus 7 2muu 13 4Työyksikön hoitajien määrä1–10 73 2211–30 183 5631–50 39 12yli 50 22 74.3.2 Aineiston analyysi: aineisto IAineisto on analysoitu ja mittarin rakennevaliditeettia on arvioitu eksploratiivisenfaktorianalyysin avulla pääkomponenttimenetelmällä. Analyysissä käytettiinSPSS® for Windows 14.0 -ohjelmaa. Faktorianalyysi on monimuuttujamenetelmä,jonka avulla ryhmitellään muuttujia. Faktorianalyysin avulla vastataan kysymyksiinsiitä, mittaavatko jotkut muuttujat samaa asiaa ja voidaanko muuttujiaryhmitellä siten, että samaan ryhmään kuuluvat muuttujat mittaavat erityisesti60

tiettyä ominaisuutta? (Uhari & Nieminen 2001, Munro 2005.) Faktorianalyysillävoidaan tiivistää useiden muuttujien informaatio muutamaan keskeiseen faktoriintai pääkomponenttiin, jotka nimetään sisällöllisin perustein vastaamaan tiettyynjoukkoon latautuneita muuttujia (Metsämuuronen 2006). Faktorianalyysi mahdollistaailmiön rakenteellisen tarkastelun ja se sopii erittäin hyvin mittarin rakentamiseenja kehittämiseen (Pett ym. 2003, Munro 2005, Metsämuuronen 2006).Faktori on ryhmä muuttujia, joiden voidaan sanoa kuuluvan yhteen (Munro2005).Faktorianalyysin kaksi muotoa ovat eksploratiivinen ja konfirmatorinen faktorianalyysi.Eksploratiivisen faktorianalyysin (explorative factor analysis, EFA)lähtökohtana on joukko muuttujia, joiden korrelaatiorakennetta kuvataan jaselitetään faktorimallin avulla. Lähtökohtana on ajatus siitä, että valitut muuttujatmittaavat latentteja muuttujia (faktoreita), mutta faktoreiden lukumäärästä, latausjakorrelaatiorakenteista ei vielä ole selvyyttä. Eksploratiivinen faktorianalyysi onsoveltuva silloin, kun tutkijalla on ajatus tutkittavia muuttujia yhdistävästä teoriasta.(Nummenmaa 1997, Pett ym. 2003, Munro 2005, Metsämuuronen 2006.)Konfirmatorinen faktorianalyysi (confirmatory factor analysis, CFA) tuottaapuolestaan rajoitetun faktorimallin, jossa mallille asetetaan tiettyjä rajoituksialähtökohtanaan sisällölliset perustellut olettamukset mallin tekijöiden välisistäsuhteista. Konfirmatorisessa faktorianalyysissa tutkitaan valmista mallia ja varmistetaan,saako malli tukea aineistosta. Konfirmatorisen faktorianalyysin nimitysviittaa juuri siihen, ”konfirmoiko” aineisto laaditun mallin. (Nummenmaa ym.1997, Pett ym. 2003, Munro 2005, Metsämuuronen 2006.) Tässä tutkimuksessamuodostettu malli (substantiivinen teoria) oli rakenteeltaan monitasoinen. Tästäsyystä konfirmatorinen faktorianalyysi ei tullut kysymykseen, sillä luotettavaanalyysitulos olisi edellyttänyt huomattavan suurta aineistokokoa.Näkemykset faktorianalyysin vaatimasta vastaajien määrästä vaihtelevat suuresti.Pett kumppaneineen (2003) ehdottavat 10−15 vastaajan määrää yhtä väittämääkohden, Munro (2005) pitää vaatimuksena vähintään kymmentä ja Tabachnickja Fidell (1989) vähintään viittä vastaajaa jokaista muuttujaa kohden. TosinMunro (2005) mainitsee myös 100−200 vastaajan olevan riittävä määrä useimmissatapauksissa. Metsämuurosen (2006) mukaan faktorianalyysissa havaintoyksiköitätulisi olla yli 200 ja jokaista muuttujaa kohti enemmän kuin 5.Tässä tutkimuksessa eksploratiivinen faktorianalyysi toimi sekä mittarin rakennevaliditetinarvioinnin menetelmänä että työhyvinvoinnin faktorirakenteenkuvaajana. Mittarin kehittämisen osalta faktorianalyysin avulla kyettiin poista-61

maan heikosti toimivia muuttujia ja siten parantamaan mittarin luotettavuutta.Faktorianalyysi tuotti myös työhyvinvointia kuvaavan faktorimallin. Faktorianalyysitoteutettiin osa-alueittain siten, että se suoritettiin erikseen hoitajavastavuoroisuuttamittaaville osiolle (väittämät 1−45) sekä potilasvastavuoroisuutta mittaavilleosioille (väittämät 46−75). Potilasvastavuoroisuus jaettiin vielä analyysissäsiten, että työhyvinvointiin positiivisesti vaikuttavia tekijöitä mittaavien osioidenväittämät (57−75) analysoitiin erikseen ja sairaanhoitajien asennetta potilastyöhönsämittaavat väittämät (46−56) erikseen.Eksploratiivinen faktorianalyysi eteni vaiheittain. Aluksi laskettiin väittämienväliset korrelaatiokertoimet, sillä faktorianalyysissa oletetaan muuttujien välilläolevan aitoja korrelaatioita (Metsämuuronen 2006). Korrelaatiot olivat riittävänkorkeat analyysin toteuttamiseksi (>0,30). Korrelaatiokerroin on korrelaatiodiagrammillelaskettu tunnusluku, ja se voi saada arvoja välillä -1 ja +1. Korrelaatiokertoimenollessa 0, ei muuttujien välillä ole lineaarista riippuvuutta. (Uhari &Nieminen 2001, Metsämuuronen 2006.) Korrelaatiokertoimen arvon ollessa0,80−1,0 sitä voidaan kuvailla erittäin korkeaksi. Tosin on huomattava, ettäihmistieteissä harvoin saavutetaan yli 0,80 korrelaatioita. 0,60−0,80 arvon voidaansanoa olevan korkea ja 0,40−0,60 arvon melko korkea tai kohtuullinen.(Metsämuuronen 2006.) Tässä tutkimuksessa korrelaatiokertoimena käytettiinSpearmanin järjestyskorrelaatiokerrointa, joka perustuu havaituille arvoille annettujenjärjestyslukujen käyttöön, ja tästä johtuen ei ole herkkä aineiston yksittäisillepoikkeaville arvoille (Uhari & Nieminen 2001).Tämän jälkeen analyysissa tuotettiin faktoreiden faktorilataukset. Yhtä muuttujaalukuun ottamatta kaikkien muuttujien faktorilataukset ylittivät arvon 0,43.Faktorilatausten alin hyväksytty raja vaihtelee tutkimuksittain esimerkiksi0,30−0,55 välillä (Munro 2005). Metsämuurosen (2006) mukaan, mikäli muuttujanlataukset eivät yhdelläkään faktoreista ylitä arvoa 0,30, kannattaa muuttujapoistaa. Hoitajavastavuoroisuuden osalta muuttujien lataukset vaihtelivat0,43−0,80. Yksi hoitajavastavuoroisuuden muuttujista latautui faktorille viisi(0,39), mutta sisällön perusteella se siirrettiin faktoriin kuusi, jolloin sen lataus jäialhaisemmaksi ollen kuitenkin 0,34. Hoitajien asenneperustan osalta faktorilatauksetvaihtelivat välillä 0,43−0,78 ja potilasvastavuoroisuuden osalta välillä0,44−0,84. Faktorilataukset rotatoitiin eli kierrettiin ja rotaatiomenetelmänäkäytettiin Varimax-rotaatiota. Rotaatioiden avulla faktoriratkaisu muunnetaansisällöllisesti tulkinnalliseen muotoon, jolloin faktorit on mahdollista nimetäuusien latausten perusteella. Rotaatiomenetelmät jaetaan suorakulmaisiin ja62

vinokulmaisiin rotaatioihin: tässä tutkimuksessa käytetty Varimax-rotaatio onyleisin suorakulmaisista (orthogonal) menetelmistä. (Nummenmaa ym. 1997.)Faktoreita ja niiden hyvyyttä arvioitiin ominaisarvon avulla. Ominaisarvo onmuuttujien latausten perusteella laskettu faktorien hyvyyden mitta. Faktorinominaisarvon tulisi olla vähintään yksi (Metsämuuronen 2006) ja myös tässätutkimuksessa ominaisarvon alimpana hyväksyttynä arvona oli yksi. Yksittäisiämuuttujia ja niiden hyvyyttä tarkasteltiin kommunaliteetin avulla. Kommunaliteetillatarkoitetaan muuttujien kykyä mitata faktoreita (muuttujan sopivuus faktoriin)ja se on eri faktoreille tulevien latausten neliöiden summa. Kommunaliteettion rajoitettu välille 0−1 ja mitä suurempi se on, sitä paremmin se mittaa faktorirakennetta.(Nummenmaa ym. 1997.) Toisin sanoen, mitä voimakkaamminmuuttuja latautuu jollekin faktorille, sitä lähempänä arvoa 1 on kommunaliteetti.(Metsämuuronen 2006.) (Liitetaulukot 1−3.)Aineiston tiivistämiseksi muodostettiin summamuuttujat tuotetun faktorirakenteenmukaisesti ja nämä luokiteltiin kolmeen luokkaan. Luokittelurajojenmäärittämisessä käytettiin apuna histogrammikuvioita sekä frekvenssijakaumiasummamuuttujista. Tällöin mahdollistui eri väittämien tärkeyden arviointi prosenttijakaumienavulla. Luokittelurajat on esitetty taulukossa 6. Teoreettinenvaihteluväli oli 1−5. Jakauma oli vasemmalle vino arvojen keskittyessä jakaumanoikealle puolelle (Uhari & Nieminen 2001). Tämä huomioitiin luokittelurajojamuodostettaessa siten, että luokittelurajoja tiukennettiin alueella, johon havaintoarvotkeskittyivät. Tämä mahdollistiTaulukko 6. Mittarin summamuuttujien luokittelurajat ja uudelleenluokittelu (teoreettinenvaihteluväli 1−5).Summamuuttujan luokittelurajaUudelleenluokittelu1,00–3,99 Eri mieltä4,00–4,49 Samaa mieltä4,50–5,00 Vahvasti samaa mieltä63

4.4 Teoreettisen mallin toteutumisen arviointi suomalaissasairaalaorganisaatioissa4.4.1 Aineisto ja aineistonkeruu: aineisto IITutkimuksen tämän vaiheen tarkoituksena oli tarkastella teoreettisen mallintoteutumista suomalaisissa sairaalaorganisaatioissa. Edellä esitettyä mittariakehitettiin edelleen siten, että sen avulla oli mahdollista kerätä teoreettisen mallintoteutumista käsittelevää tietoa. Tutkimuksen tässä vaiheessa oltiin kiinnostuneitasiitä, toteutuuko teoreettinen malli: toteutuvatko sairaanhoitajien tärkeiksi arvioimattekijät suomalaisissa sairaalaorganisaatioissa. Tästä johtuen väittämien muotomuokattiin aktiivisempaan toimintaa tai tunnetta kuvaavaan muotoon (esimerkiksi”työkavereilta saatu kiitos” – ”saan kiitosta”).Aineistonkeruun toisessa vaiheessa käytetyn mittarin luotettavuutta arvioitiinsisällön validiteetin avulla. Menetelmänä käytettiin asiantuntija-arviointia ja tämäarviointi toteutettiin kolmen erillisen arviointiryhmän toimesta. Ensimmäinenarviointiryhmistä koostui 12 terveystieteiden opiskelijasta. Arviointi toteutettiinsiten, että erään luennon yhteydessä opiskelijoita pyydettiin vastaamaan kyselylomakkeenkysymyksiin ja arvioimaan väittämien a) ymmärrettävyyttä, b) selkeyttäja c) vastaamisen helppoutta. Mikäli joku väittämistä ei opiskelijan mielestäollut ymmärrettävä, selkeä tai helppo vastattava, pyydettiin häntä kirjaamaanpaperin kääntöpuolelle väittämän numero sekä perustelut tai muutosehdotukset.Lisäksi opiskelijoilla oli mahdollisuus kirjoittaa muita kommentteja kyselylomakkeentoimivuudesta. Toinen arviointiryhmä koostui kahdesta mittareidenkehittämiseen perehtyneestä tohtoritason asiantuntijasta. Lisäksi kaksi tutkimuksenikäkohderyhmään kuuluvaa terveystieteiden opiskelijaa (iältään 50 vuotta)vastasi mittarin väittämiin ja heidän kanssaan käytiin henkilökohtainen keskustelumittariin vastaamisen herättämistä ajatuksista. Arvioitsijat kokivat väittämätymmärrettäviksi, selkeiksi ja helposti vastattavaksi. Osa arvioitsijoista kokikäytetyn asteikon haasteelliseksi vastattavaksi sen aikaan perustuvasta luonteestajohtuen (ei koskaan – päivittäin). Arvioinnin jälkeen täsmennettiin kolmen väittämänsisältöä.Mittari rakentuu 72 väittämästä ja 11 taustatietokysymyksestä. Mittari noudattaahoitajavastavuoroisuuden ja potilasvastavuoroisuuden osalta (väittämät nro1−63) seitsenportaista Likert-asteikkoa. Asteikko vaihtelee välillä ei koskaan –päivittäin. Hoitajien asenneperustan osa-alueessa (väittämät nro 64−72) mittari64

noudattaa viisiportaista Likert-asteikkoa vaihdellen välillä erittäin vähäisessämäärin – erittäin suuressa määrin. Mittari rakentuu eksploratiivisen faktorianalyysinavulla tuotetun faktorimallin mukaisesti. Hoitajavastavuoroisuuden osaltamittari sisältää yhteensä 44 väittämää: yhteisöllisyys (15), vapaus (9), auttaminen(6), asema työssä (6), työn mielekkyys (2), yhdessäolo (4) ja parityö (2). Potilasvastavuoroisuudenosalta mittari koostuu 19 väittämästä kuvaten potilaidentyytyväisyyttä (8), hyvin tehtyä hoitotyötä (6) sekä potilaiden kohtaamista jaauttamista (5). Hoitajien asenneperustan osalta mittari sisältää 9 väittämää kuvatenpotilaan hyvää hoitamista (4), potilaan ensisijaistamista (2) ja hoitajuudenarvostamista (3). (Liite 2.)Kysely toteutettiin postikyselynä maaliskuussa 2008. Systemaattinen tasavälinensatunnaisotanta (n=600) tehtiin Suomen sairaanhoitajaliiton jäsenrekisteristä.Tarkastelu kohdennettiin sairaaloissa työskenteleviin sairaanhoitajiin, jotkaolivat syntyneet vuosina 1949−1963 (45−59-vuotiaat) ja olivat sukupuoleltaannaisia. Tutkija postitti kyselylomakkeet ja vastaukset myös palautuivat suoraantutkijalle. Kyselylomakkeita palautui yhteensä 285 kappaletta. Yhteensä seitsemänlomaketta jouduttiin hylkäämään. Syynä hylkäämiseen oli vastaajan työskentelemättömyyspotilashoitotyössä tai yksinomaan hallinnollisissa tehtävissätoimiminen (osastonhoitaja tai muu esimies). Lisäksi tutkija sai sähköpostitseyhteensä seitsemän ilmoitusta vastaajan kyvyttömyydestä vastata kyselyyn työtehtävienluonteesta (osastonhoitaja tai muu työtehtävä) tai työkyvyttömyydestäjohtuen. Palautuneiden ja hyväksyttyjen vastausten vastausprosentti oli 48 %.Tutkimusjoukko (n=285) koostuu eri puolella Suomea sairaaloissa työskentelevistäyli 45-vuotiaista sairaanhoitajista. Sairaanhoitajista reilu kolmannes(37 %) sijoittui ikäluokkaan 50−54-vuotiaat. Noin kolmasosa (32 %) oli iältään45−49-vuotiaita ja vajaa kolmasosa (30 %) 55−59-vuotiaita. Valtaosa (90 %)sairaanhoitajista työskenteli pysyvässä kokopäivätyössä. Työtehtävittäin tarkasteltunasairaanhoitajan työssä oli 79 % vastaajista ja osastonhoitajan työssä 13 %vastaajista. Lähes puolet (45 %) sairaanhoitajista toimi kolmivuorotyössä ja reilukolmannes (37 %) päivätyössä. Vastaajilla oli pitkä kokemus terveydenhuollontyötehtävistä: yli 30 vuoden kokemus alalta oli noin neljäsosalla (26 %). 21−25vuoden mittainen alan kokemus oli vajaalla kolmasosalla (31 %) ja 26−30 vuodenmittainen kokemus oli reilulla neljänneksellä (27 %). Työtehtävittäin tarkasteltunatyökokemuksen mitta oli päinvastainen. Vajaa neljäsosa (23 %) oli toiminutnykyisessä työtehtävässä alle 5 vuotta. Vajaa viidennes (18 %) vastaajista olitoiminut nykytehtävässä 6−10 tai 11−15 vuotta. Vajaa puolet (40 %) sairaanhoita-65

jista työskenteli yliopistollisissa sairaaloissa. Keskussairaaloissa työskentelisamoin vajaa puolet (40 %) ja aluesairaaloissa reilu kymmenesosa (14 %). Alueellisestivaltaosa (72 %) vastaajista oli Länsi-Suomen (39 %) tai Etelä-Suomen(33 %) lääneistä. Erikoisalojen osalta painottui sisätauti-kirurginen hoitotyö, silläreilu neljännes (28 %) työskenteli sisätautien ja vajaa kolmannes (30 %) kirurgisessahoitotyössä. Sekä lastentautien (11 %) että psykiatrisessa (11 %) hoitotyössätyöskenteli reilu kymmenesosa sairaanhoitajista. Kaksi kolmasosaa (66 %) vastaajistatyöskenteli työyksiköissä, joissa hoitajien määrä oli 11−30 hoitajaa.Vastaajien taustatiedot on koottu taulukkoon 7.Taulukko 7. Vastaajien taustatiedot: aineisto II (n=285).Taustatekijä n %Ikä45−49 90 3250−54 105 3755−59 86 30Työtilannepysyvä kokopäivätyö 255 90pysyvä osa-aikatyö 12 4määräaikainen kokopäivätyö 10 4määräaikainen osa-aikatyö 2

Taustatekijä n %Työkokemus terveydenhuollossa0−5 vuotta 3 16−10 vuotta 3 111−15 vuotta 13 516−20 vuotta 25 921−25 vuotta 87 3126−30 vuotta 78 27yli 30 vuotta 74 26Organisaatioyliopistollinen sairaala 114 40keskussairaala 114 40aluesairaala 39 14terveyskeskuksen sairaala 1

faktorianalyysin perusteella, jolloin sisällöllisesti samaa mittaavat muuttujat onlöydetty. Summamuuttujat on muodostettu laskemalla yhteen jokaista osa-aluettamittaavien muuttujien saamat arvot ja jakamalla summa muuttujien lukumäärällä.Hoitajavastavuoroisuuden osalta muodostettiin seitsemän summamuuttujaa(yhteisöllisyys, vapaus, auttaminen, asema työssä, työn mielekkyys, yhdessäolo,parityö), potilasvastavuoroisuuden osalta kolme (potilaiden tyytyväisyys, hyvintehty hoitotyö, potilaiden kohtaaminen ja auttaminen) ja työn asenneperustanosalta kolme (potilaan hyvä hoitaminen, potilaan ensisijaistaminen, hoitajuudenarvostaminen) summamuuttujaa. Summamuuttujat on luokiteltu. Luokitteluperustuu muuttujien frekvenssijakaumien ja histogrammikuvioiden tarkasteluun.Jakaumat olivat pääsääntöisesti vasemmalle vinoja. Luokittelua muodostettaessapyrittiin huomioimaan aineiston jakautuneisuus eri luokkiin ja lisäksi pyrittiinluokittelun olevan mahdollisimman informatiivinen. (Taulukko 8 ja 9.)Taulukko 8. Summamuuttujien luokittelurajat ja uudelleenluokittelu: hoitajavastavuoroisuusja potilasvastavuoroisuus (teoreettinen vaihteluväli 1−7).Summamuuttujan luokitteluraja1,00−4,494,50−6,496,50−7,00UudelleenluokitteluHarvoinUsein/viikoittainErittäin usein/päivittäinTaulukko 9. Summamuuttujien luokittelurajat ja uudelleenluokittelu: työn asenneperusta(teoreettinen vaihteluväli 1−5).Summamuuttujan luokitteluraja1,00−3,493,50−4,494,50−5,00UudelleenluokitteluVähäisestiSuurestiErittäin suurestiSummamuuttujia tarkasteltiin frekvenssi- ja prosenttijakaumien, pylväsdiagrammiensekä sijaintia ja hajontaa kuvaavien tunnuslukujen avulla. Summamuuttujiensisäistä johdonmukaisuutta arvioitiin Cronbachin alpha -kertoimen avulla. Cronbachinalpha -kertoimet vaihtelivat välillä 0,70−0,95 ja täten osoittivat mittarinsisäisen johdonmukaisuuden olevan hyvä, etenkin koska kyseessä on uusi mittari(taulukko 10).68

Taulukko 10. Mittarin eri osa-alueiden ja summamuuttujien Cronbachin alpha-kertoimet.Mittarin osa-alue Summamuuttuja Cronbachin alphaHoitajavastavuoroisuus 0,98Yhteisöllisyys 0,95Vapaus 0,94Auttaminen 0,92Asema työssä 0,88Työn mielekkyys 0,92Yhdessäolo 0,72Parityö 0,86Potilasvastavuoroisuus 0,92Potilaiden tyytyväisyys 0,89Hyvin tehty hoitotyö 0,91Potilaiden kohtaaminen ja auttaminen 0,75Työn asenneperusta 0,79Potilaan hyvä hoitaminen 0,75Potilaan ensisijaistaminen 0,79Hoitajuuden arvostaminen 0,7069

5 Tutkimustulokset5.1 Substantiivinen teoria ikääntyvien sairaanhoitajientyöhyvinvoinnistaIkääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinnin ydinprosessi on ihmisten välinenvastavuoroisuus, joka todentuu sosiaalisessa yhteisössä. Toiminnan ja tunnekokemuksentasolla toteutuva vastavuoroisuus tuottaa sairaanhoitajille positiivisiakokemuksia. Vastavuoroisuus on luonteeltaan kaksijakoinen: se näyttäytyy suhteessatyötovereihin (hoitajavastavuoroisuus) ja potilaisiin (potilasvastavuoroisuus).(Kuvio 9.)Ikääntyvän sairaanhoitajan työhyvinvointiVASTAVUOROISUUSHOITAJAVASTAVUOROISUUSYhteisöllisyysJakaminenYksilöllisyyden salliminenTunnevapausPOTILASVASTAVUOROISUUSHyvän tuottaminen potilaalleKokemus ja tietoisuus hyvin tekemisestäKuvio 9. Ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvointi.5.1.1 Hoitajavastavuoroisuus: hoitajien väliset suhteetAvainkäsite: huomioiminenIkääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinnin ydinprosessiksi muodostui vastavuoroisuussuhteessa työtovereihin, joka on nimetty hoitajavastavuoroisuudeksi.Huomioiminen on hoitajavastavuoroisuutta kuvaava avainkäsite ja tämän osaprosessejaovat yhteisöllisyys, jakaminen, yksilöllisyyden salliminen ja tunnevapaus(taulukko 11).71

Taulukko 11. Hoitajavastavuoroisuus- ydinprosessin osaprosessit ja alaprosessit.OsaprosessitYhteisöllisyysAlaprosessitYhteistoiminnallisuus ja tunne yhteenkuuluvuudestaPositiiviset tunnekokemuksetYksilön merkitys tunneilmapiirin luojanaYhteinen vapaa-aikaJakaminenArkityössä toisten auttaminenToisten työntekijöiden tukeminen ja huomioiminenKeskusteleminen ja yhteinen pohtiminenYksilöllisyyden salliminenTekemisen vapausKuuleminenTunnevapausTunteiden esilletuomisen salliminenOmana itsenä olemisen mahdollisuusYhteisöllisyysYdinajatus 29 : Yhteisöllisyyden ja yhteisön tunneilmapiirin merkityksellisyysYhteisöllisyys on merkittävä tekijä ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinnille.Yhteisöllisyydellä tarkoitetaan yhteistoiminnallisuutta, yhteenkuuluvuutta,positiivisia tunnekokemuksia ja yhteisesti luotua tunneilmapiiriä.Työhyvinvoinnin kannalta olennaista on yhteistoiminnallisuus sekä tunne yhteenkuuluvuudesta.Yhteistoiminnallisuudessa keskeistä on kokemus yhteenhiileen puhaltamisesta ja yhteisen työskentelyn saumattomuudesta. Työhyvinvoinninkannalta korostuu sosiaalisuus ja sosiaalisten suhteiden tärkeys työssä:sosiaalinen kanssakäyminen, ihmisten välisten suhteiden toimivuus ja erilaistenihmisten kanssa toimeen tuleminen. Hoitajat korostavat paitsi yhteisen toiminnanmerkitystä, myös tunnetason merkitystä pitäen tärkeänä tunnetta yhteenkuuluvuudesta(me-henki).Työkaverit on tärkeitä ja semmonen yhteishenki ja yhteen hiileen puhaltaminenon tärkiä ja tällä hetkellä meillä kyllä sitä on…(H4)29 Ydinajatus kuvaa tiivistetysti jokaisen osaprosessin sisällön.72

Erilaiset positiiviset tunnekokemukset liittyen työhön, työyhteisöön ja sen tunneilmapiiriinmielletään merkittäviksi työhyvinvoinnin kannalta, joista esimerkkinäyhteisölliset lämmön, läheisyyden, turvallisuuden sekä ystävällisyyden jahyvän hengen kokemukset. Tunnekokemuksena merkittävä on myös yksilöllinenkokemus työhön tulemisen helppoudesta ja työstä nauttiminen. Huumorin positiivisetmyötävaikutukset ovat kaksijakoisia liittyen potilaisiin tai työtovereihin.Huumorin avulla hoitajat kokevat tuottavansa potilaille hyvää mieltä ja iloa,mutta huumori auttaa hoitajia myös keventämään työtä ja ilmapiiriä.Että on mukava lähtä aamulla töihin ja lähtee tyytyväisenä ja ilosena töistäkotiin (H1)Hoitajat tiedostavat vahvasti oman roolinsa ja yksilön merkityksen yhteisöntunneilmapiirin luojana. Jokainen hoitaja mielletään ilmapiirin rakentajaksi.Hoitajat kokevat itse olevansa vahvasti osa yhteisön tunneilmapiiriä ja että hekykenevät vaikuttamaan siihen. Tunneilmapiirin ja siihen vaikuttamisen osaltatärkeäksi koetaan kyky aistia tunneilmapiiriä ja siinä tapahtuvia muutoksia.Olen osa tunneilmastoa. Haluan itse vaikuttaa siihen että asiat sujuvat ja ilmapiirion hyvä. (L8)Työtovereiden merkitys on luonnollisesti suuri työssä, mutta myös vapaa-aikana.Vapaa-ajalla vietetty yhteinen aika ja yhteiset tilaisuudet henkilökunnan keskenovat tärkeitä tekijöitä työhyvinvointia edistävän yhteisöllisyyden kannalta.JakaminenYdinajatus: Toisen ihmisen huomioiminen jakamalla työtä, tietoa ja ajatuksiaTyön, tiedon ja ajatusten jakaminen on keskeinen tekijä ikääntyvien sairaanhoitajientyöhyvinvoinnin kannalta. Tähän sisältyy toinen toisensa auttaminen ja avunsaaminen päivittäisessä työssä: työtehtävien jakaminen arjessa toinen toisensajaksamista tukien. Käytännön avun antamisen ja tukemisen ohella olennaista onhenkinen jakaminen eli tiedon ja ajatusten vaihtaminen, yhteinen keskustelu japohdiskelu.Työyvinvoinnin kannalta toisten auttaminen arkityössä sekä toisten hoitajientukeminen ja huomioiminen ovat ydinkysymyksiä. Päivittäisessä työssä annetaanapua toisille hoitajille ja myös itse saadaan apua sitä tarvittaessa. Päivittäinen työ73

näyttäytyy täten hyvin inhimillisenä toimintana, jossa tärkeänä pidetään toisenihmisen huomiointia ja tukemista arjessa. Työyvinvoinnin kannalta olennaista onkollegiaalinen yhteistoiminnallisuus. Hoitajat pyrkivät tukemaan toinen toisiaanesimerkiksi töitä jakamalla tilanteiden mukaisesti. Vastavuoroisuuden ytimenänäyttää olevan ilo toisten auttamisesta sekä toisen ihmisen huomioinnista jatoisaalta itse saadun avun helpottavuus päivittäisessä työssä.Ikääntyvät sairaanhoitajat kokevat tyytyväisyyttä saadessaan jakaa osaamistaanja tietoaan esimerkiksi nuorille hoitajille. Ikääntyvien ammattitaitovahvuus jakokemus auttaa rauhoittamaan haasteellisia hoitotyön tilanteita. Samalla ikääntyväthoitajat luonnollisesti kokevat positiivisena itse saamansa avun ja ajatustenjakamisen.Työparini kanssa yhteistyö oli toimivaa, yhteistyö ja avunanto oli molemminpuolista.(PK3)On tavallaan kokemustietoa puhutaan paljo siitä hiljaisesta tiedosta ja huomaansen sillä tavalla että ku meillä on osastolla paljo tullu nuoria hoitajianiin jotenki mää koen sen hirveen positiivisena että ne luottavat minuun niinpaljon että mää aina aistin sen että ne tykkää kysyä minulta saada ohjausta etmä otan sen semmosena luottamuksen osotuksena ja se antaa tottakai hirveestisitä vahvuutta ei nyt leuhkuuten asti mutta kuitenki sillä tavalla että se tukeesitä omaa asennoitumista siihen työhön… et semmonen ohjaajan rooli ontodella tärkee… (H3)Päivittäisestä työstä keskustelemisella sekä yhteisellä pohtimisella on suuri merkitysarjessa auttajana ja voiman antajana. Yhteisen pohtimisen avulla etsitäänratkaisuja muun muassa käytännön hoitotyön tilanteisiin. Asioita ja tilanteitahalutaan jakaa niistä puhumalla. Yhteiset keskustelut ovat toimiva tapa jakaamyös tietoa hoitajien kesken. Kahvihuonekeskustelujen tärkeys arjessa on suuri.Pohditaan yhdessä ratkaisuja tilanteisiin, joita hoitajina joudumme tekemään.(L9)Jakaminen on keskeinen työhyvinvointia edistävä prosessi, mutta tähän liittyy –tai voi liittyä – myös yksi keskeisimmistä työhyvinvoinnin uhkatekijöistä. Ikääntyvilläja kokeneilla on halu tukea ja auttaa nuorempia kollegoitaan, jolloinväistämättä haasteellinen potilashoito kasautuu heille. Kokeneilla hoitajilla ontäten hyvin suuri vastuu potilashoidossa, sekä henkisellä tasolla että käytännössä74

päivittäisiä töitä jakaessa. Tämä ilmentää osaltaan ikääntyvien hoitajien kiltteyttäja uhrautuvuutta, toisten hyvinvoinnin asettamista oman hyvinvoinnin edelle.Yksilöllisyyden salliminenYdinajatus: Ihmisen huomioiminen yksilönä; ajatusten ja tekojen kunnioittaminenYksilöllisyyden salliminen on yksi ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinninosaprosessi. Olennaista on sekä vapaus tehdä että mahdollisuus tulla kuulluksi.Hoitajat pitävät työhyvinvointinsa kannalta tärkeänä tekemisen vapautta: kokemustasiitä, että heidän persoonallinen tapansa tehdä työtä sallitaan ja hyväksytään.Pitkän työkokemuksen myötä he ovat löytäneet oman paikkansa työssään jakokevat tämän positiivisesti. Ammattitaito tuo varmuutta ja vuosien varrella onkertynyt alati lisääntynyttä itsenäisyyttä. Sallivuuteen liittyen tärkeää on myöskaikinpuolinen erilaisuuden hyväksyminen ja yksilöllisyyden kunnioittaminen.Keskeistä on hoitajien keskinäinen luottamus toisten tapaan tehdä työtä ja arvostuserilaisia työn tekemisen tapoja kohtaan. Tärkeäksi koetaan myös osastonhoitajansallivuus liittyen erityisesti hoitajien mahdollisuuteen toteuttaa omia ideoitaantyössä.Tässä työpaikassa saan tehdä työni juuri niin kuin haluan, minua ei kukaankahlitse millään lailla. Välillä mietin kahlitsenko minä muita. Toivottavastien, sillä aivan oikeasti haluan arvostaa jokaista tapaa tehdä työtä. Opetanmyös paljon sekä opiskelijoita että nuoria hoitajia. Se antaa näköalaa tarkastellakriittisesti myös omaa toimintaa. (L8)Ikääntyvät sairaanhoitajat kokevat tärkeänä kuulemisen: kuulluksi tulemisen jamahdollisuuden julkituoda omia ajatuksia. Olennaista on hoitajien kyky kuullatoinen toisiaan: kuunnella toisten ajatuksia ja tuoda omat ajatukset kuultavaksi.Kuulemiseen liittyen olennaista on kysymään, pohtimaan ja ideoimaan rohkaistuminen.Minun mielipiteitäni kuunnellaan. Joskus ideoitani pannaan täytäntöön. Aluksivarovaisuutta oli suun aukaisemisessa. Olen alkanut luottamaan. Minua einaulata seinälle eikä panna pöydän alle. (L1)75

TunnevapausYdinajatus: Toisen ihmisen huomioiminen inhimillisenä tuntevana ja kokevanaolentonaEmotionaalisilla tekijöillä, kuten vapaudella ilmaista sekä positiivisia että negatiivisiatunteita ja myös omana itsenä olemisen mahdollisuudella, on oma vahvaosuutensa työhyvinvoinnin rakentumisessa. Tässä tutkimuksessa tätä kuvataantunnevapauden käsitteellä.Tunteiden esilletuomisen sallimisen ydin on tunteiden näyttäminen, joka onuskallusta kokea: nauraa ja itkeä työyhteisössä. Olennaista on nimenomaisestisalliva ilmapiiri, joka mahdollistaa myös negatiivisten tunteiden esilletuomisen janiiden hyväksynnän. Tunteiden ilmaisun mahdollisuus tuo mukanaan omanaitsenä olemisen mahdollisuuden: oikeuden olla työyhteisössä aito itsensä.Meidän osaston ilmapiiri on ”avoin” ja aika salliva, eli tunteitaan uskaltaanäyttää ja kyllä niitä näytetäänkin. Meillä uskalletaan nauraa ja itkeä. (L3)5.1.2 Potilasvastavuoroisuus: hoitajien ja potilaiden väliset suhteetAvainkäsite: potilaan hyväHoitajavastavuoroisuuden ohella ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinninydinprosessi on potilasvastavuoroisuus. Avainkäsitteeksi muodostui potilaanhyvä. Eräs sairaanhoitajista kuvasi tätä vastavuoroisuutta seuraavasti: ”tässätyössä pienetkin palvelukset tuottavat iloa sekä potilaalle että itselle”. Potilaanhyvä on täten samanaikaisesti myös hoitajan hyvän olon lähde ja myös työtoiminnanydin. Potilasvastavuoroisuus ilmentyi kahden osaprosessin kautta: hyväntuottaminen potilaalle sekä kokemus ja tietoisuus hyvin tekemisestä (taulukko12).76

Taulukko 12. Potilasvastavuoroisuus- ydinprosessin osaprosessit ja alaprosessit.OsaprosessitHyvän tuottaminen potilaalleAlaprosessitHalu toimia potilaan parhaaksiAuttamistyön hienous ja soveltuvuus itselleKokemus ja tietoisuus hyvin tekemisestäPotilaan tunne hyvästä hoidostaHyvin tekemisen ja sen mahdollistumisen ensiarvoisuusOnnistumisen kokemusPositiivinen palauteAmmattitaitovahvuusHyvän tuottaminen potilaalleYdinajatus: Hyvän tuottamisen merkitys työhyvinvoinnilleHyvän tuottaminen potilaalle on merkityksellistä sairaanhoitajien työhyvinvoinnille.Työssä halutaan toimia ensisijaisesti potilaan parhaaksi ja mahdollistaapotilaan hyvää sekä hoitotyön keinoin että oman persoonan avulla. Hoitajatarvostavat potilashoitoa: ihmisten auttamista sekä hoivaa ja mieltävät hoitotyönitselleen mielekkääksi sekä ”palvelijan luonteelleen” sopivaksi työksi. Hoitajatajattelevat tekevänsä työtään juuri potilaita varten ja samalla kokevat potilaidenhyvän ja tyytyväisyyden keskeiseksi oman työhyvinvointinsa lähteeksi.Hoitajilla on voimakas halu toimia potilaan parhaaksi. Potilaan hyvä vointion ensiarvoisen tärkeää, ja hyvä hoitaminen mielletään työn peruslähtökohdaksi.Työn tavoitteena on potilaan ja omaisten kannalta paras mahdollinen lopputulos.Hoitajilla on voimakas halu paneutua työhönsä parhaansa mukaan ja tehdä työnsäparhaalla mahdollisella tavalla potilaan parasta ajatellen.Pidän itseäni tarkan työn tekijänä ja pyrin kaikessa mahdollisimman hyväänlopputulokseen. Ns. rima on korkealla esim. työn laadun ja moraalin suhteen.Tavoite on, että lopputulos olisi potilaan ja hänen omaisensa kannalta parasmahdollinen. Potilas tuntisi, että häntä on hoidettu hyvin. (L4)Potilaan hyvä on keskeinen ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvointia aikaansaavatekijä. Voimakas halu toimia potilaan parhaaksi muodostaa – tai voi muodostaa– toisaalta uhkan työhyvinvoinnille. Hoitajat kuvaavat omaa taipumustaanasettaa itsensä toiselle sijalle potilaan hyvään nähden. Hoitajat toimivat hyvin77

pyyteettömästi potilaiden sekä omaisten parhaaksi ja tähän liittyen he myös useintinkivät omasta hyvinvoinnistaan. Omasta hyvinvoinnista tinkiminen ilmeneeesimerkiksi jäämisenä ylitöihin, omien taukojen unohtamisena tai ”kiireettömän”ajan antamisena potilaalle kiireen keskellä. Arkityössä on jatkuvasti läsnä tunneriittämättömyydestä, joka ilmenee ennen kaikkea mahdottomuutena toimia haluamallaantavalla. Toinen keskeinen tunne on keskeneräisyys: työtehtävät jäävätusein kesken eikä työntekijöillä ole mahdollisuutta paneutua työtehtäviinsähaluamallaan tavalla. Tunne riittämättömyydestä ja keskeneräisyydestä on läsnävielä työvuoron jälkeenkin, sillä hoitajat pohtivat lähes jokaisen työvuoron jälkeenpäivän töistä suoriutumistaan. Hyvin hoitamisen kokemukset ovat vähentyneet.Työyvinvoinnin kokemuksen kannalta hoitajat ovat joutuneet muuttamaanomaa ajatteluaan hyvin tekemisestä ja oppineet löytämään onnistumisen kokemuksiayhä vain pienemmistä asioista.78Tilanne on kuitenkin se, että työ on usein vain ”ensiavun antamista”. Potilaatovat entistä moniongelmaisia ja huonokuntoisempia sairaalaan tullessa. Ei oleajallisia resursseja hoitaa kaikkia niitä asioita, joita haluaisi. Joutuu liianusein priorisoimaan asioita, mitä ehtii potilaan hyväksi tehdä. Yhä harvemminlähtee töistä sillä mielin, että tänään olen hoitanut potilaat hyvin. Vieläulko-ovella miettii, mitä jäi tekemättä? Muistinko kaiken? Vuosia sitten potilaidenluona käytiin ja kyseltiin vointia ilman, että he soittivat kelloa. Nyt siihenon harvoin tilaisuus. Jotta jaksaisi on joutunut muuttamaan ajatteluaanesim. hyvin tekemisestä. Onnistumisen kokemuksia pitää löytää pienistä asioista.(L4)Hoitajat kokevat hyvän tekemisen olevan itselleen luonteenomaista mieltäenauttamistyön hienoksi ja itselleen soveltuvaksi työksi. Työn tarjoama mahdollisuusolla avuksi toiselle ihmiselle koetaan palkitsevana. Palveleminen, auttaminen jaystävällinen kohtelu mielletään hoitotyölle ominaiseksi. Hoitajat tunnistavathoitotyön olevan täten omalle persoonalle ja luonteelle soveltuvaa työtä: avuliaisuus,kiltteys ja palvelunhalu tunnistetaan omiksi ja aidoiksi, hoitotyön ydintätukeviksi, luonteenpiirteiksi. Hyvän tekeminen toiselle ihmiselle ymmärretäänammatin ja työn ytimeksi. Ikääntyvät sairaanhoitajat mieltävät työnsä vahvasti”sydämellä tehtäväksi työksi”.Hyvän tekeminen on osa persoonaani. Se ei ole yrittämistä. Olen avulias jakiltti ihminen. En kaipaa räiskyviä areenoita. Tämä työ auttaa toista ihmistä,sopii minulle. Arvostan omaa työtäni. (L8)

Kokemus ja tietoisuus hyvin tekemisestäYdinajatus: Hoitajien kokemus hyvin tehdystä työstä ja potilaan hyvästäIkääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinnin kannalta olennainen prosessi onkokemus ja tietoisuus työn hyvin tekemisestä. Työn hyvin tekemisen kokemuskonkretisoituu ennen kaikkea potilaan hyvän olon kautta. Työhyvinvoinnin jahyvin tekemisen kokemuksen kannalta potilaan tunne hyvästä hoidosta on ensiarvoisentärkeää. Hyvin tekeminen mielletään ensiarvoiseksi ja avainkysymykseksityöhyvinvoinnin kannalta. Olennaista on oma kokemus hyvin tehdystä työstä jatästä tietoiseksi tuleminen esimerkiksi positiivisen potilaspalautteen ja työstäsaadun kiitoksen kautta. Onnistumisen kokemusten saaminen on tärkeää. Ikääntymisenmyötä oma ammattitaito koetaan vahvaksi, mikä osaltaan vahvistaatietoisuutta työn hyvin tekemisestä.Hoitajat kokevat tärkeänä potilaan tunteen hyvästä hoidosta. Potilaan tunnehyvästä hoidosta tuo hoitajan tietoisuuteen hyvin tekemisen toteutumisen. Potilaanhyvä on työhyvinvoinnin kannalta ydinasia ja potilaiden tyytyväisyys sekätietoisuus tästä on erityisen tärkeää. Potilaiden hyvän hoidon kokemus on parasmahdollinen palaute ja kiitos omasta työstä. Potilaan kokemus avun saamisesta onhyvän olon tunteen lähde.Se ilo - hymykin, jonka sairaan ilmeeseen saa edes hetkeksi on semmonenKIITOS - hyväksyntä, että se antaa voimia jaksaa pakertaa. Se on myösmerkki luottamuksesta potilaalta. Kosketus - hipaisu, jonka sairas jaksaa antaahoitajalle, hänen auttajalleen ja tukijalleen, on osoitus jostain syvästä hyväksynnästä,luottamuksesta, välittämisestä... (PK3)Työhyvinvoinnin kannalta korostuu työn hyvin tekemisen ja sen mahdollistumisenensiarvoisuus. Hoitajilla on vahva halu tehdä työnsä parhaalla mahdollisellatavalla. Keskeinen työhyvinvoinnin ristiriita liittyykin juuri halukkuuteen tehdätyönsä hyvin, vaikka vähäiset resurssit tätä olennaisesti vaikuttavatkin. Hoitajatkuvaavat huonoa omaatuntoa ja riittämättömyyden tunnetta työvuoron jälkeenhuolimatta pitkästä työkokemuksesta ja sen mukanaan tuomista tiedoista jataidoista. Vaikeaksi koetaan myös potilaiden antama negatiivinen palaute, tosiniän myötä korostuu myös kyky ymmärtää negatiivisen palautteen itsestä riippumattomuussen kohdistuessa työn teon reunaehtoihin. Työhyvinvointia edistäväksiprosesseiksi mielletään työn resursointi liittyen fyysiseen työympäristöön, työn79

teon välineisiin, henkilökuntamäärään ja työn tauotuksen mahdollistamiseen.Fyysisen ympäristön ja välineistön osalta tärkeänä nähdään paitsi sen toimivuus jatarkoituksenmukaisuus sinänsä myös fyysisen ympäristön rakentaminen potilaidentarpeita vastaavaksi. Myös tässä voidaan nähdä korostuvan vahva halu toimiapotilaan parhaaksi. Vähäisten resurssien arkea kuvattiin esimerkiksi ”tukkaputkella menemiseksi markkinatoritunnelmassa”. Tunne kiireestä, ajan hallitsemattomuudestaja keskittymisen mahdottomuudesta johtaa myös työn tauotuksenmahdottomuuteen. Hoitajat näkisivätkin oman työhyvinvointinsa kannalta keskeisenärauhan tehdä työtä.Hyvin tehty työ palkitsee. Hyvä mieli itsellä ja tyytyväinen potilas, mikä senmukavampaa. (L8)Huono omatunto melkein joka työvuoron jälkeen tällaisella kymmenien vuosientyökokemuksella. (PK2)Onnistumisen kokemukset ovat olennaisia työhyvinvoinnin kannalta. Hyvin tehtytyö koetaan palkitsevana ja omiin tavoitteisiin pääseminen tärkeänä. Onnistumisestakoetaan saatavan voimia ja mielihyvää. Onnistumisen kokemukset vahvistavattyöhyvinvoinnin kokemusta nimenomaan sen myötä, että hoitaja tulee onnistumisenmyötä tietoiseksi hyvin tehdystä työstä.Olennainen tekijä työhyvinvointiini on onnistuminen työssä. Parhaimmillaanse voi saada vahvistuksen joko suoralla tai epäsuoralla palautteella. Tärkeääon osata lukea palaute eri asioista. (L7)Potilailta saatu positiivinen palaute ja työstä saatu kiitos koetaan erityisen palkitsevana.Tällä tunteella on yhteys haluun toimia potilaan parhaaksi, sillä hoitajatkuvaavat tietävänsä toimineensa oikein ja potilaan kannalta parhaalla tavallasaadessaan kiitosta ja positiivista palautetta.Suurimman työhyvinvointiin liittyvän asian koen kuitenkin saavani potilailtaeli se vilpitön KIITOS, minkä heiltä saa, vaikka jonkin pienen toimenpiteenyhteydessä vaikka suihkussa käynti, eli kiitos siitä mistä ei yksin selviä javaikka selviäisikin apuna olo kuitenkin. Tai vaikka jo kuolleen potilaanomainen sanoo että potilas X piti sinusta kovasti kiitoksia hyvästä hoidosta,se on suurin työhyvinvointiin ja jaksamiseen vaikuttava asia. Nämä potilaaltatulevat kiitokset ovat niitä tärkeimpiä, koska tietää että ne ovat aina aitoja,harvoin tänä päivänä kukaan kättelee jos siihen ei ole aihetta, potilaistakin on80

vuosien aikana tullut yhä vaativampia ja oikeuksista tiedetään paljon enemmän.(PK1)5.1.3 Tarina hyvästä päivästäSeuraava tarina kuvaa työhyvinvointia tuottavaa ja työhyvinvoinnin kannaltaideaalia työpäivää. Tällaisen työpäivän elementit liittyvät vahvasti vastavuoroiseentoimintaan toisten hoitajien sekä potilaiden kanssa. Työpäivä alkaa ja loppuupositiivisella ja tyytyväisellä mielellä. Päivän kuluessa olennaista on myönteinen,turvallinen ja iloinen tunneilmapiiri. Hoitajien väliseen toimintaan liittyen päiväsisältää mahdollisuuksia yhteisiin keskustelutilanteisiin, sujuvaa yhteistyötä jatoisen ihmisen huomioivaa yhteistoiminnallisuutta. Potilashoidon osalta olennaistaon, että hyvä potilashoito mahdollistuu ja potilaat tulevat hoitajan kokemuksenmukaan hoidetuksi hyvin. Työpäivälle on tyypillistä myös mahdollisuus työtehtävienomaehtoiseen toteuttamiseen sekä myönteinen mielikuva omasta työstähoitajana.Saavun työpaikalle hyvällä mielellä. Raportilla ehdimme myös keskustella japohtia yhdessä ratkaisuja päivällä eteen tuleviin tilanteisiin. Minulla on mieluinentyöpari, jonka kanssa yhteistyö sujuu: teemme työmme yhdessä ja minullaon turvallinen ja hyvä tunne tehdä työni. Jaoimme työtehtävät mielekkäällätavalla: sain itse apua ja myös annoin apua kulloisenkin tilanteen mukaanniin, että pystyimme vastaamaan parhaalla mahdollisella tavalla omienpotilaidemme tarpeisiin. Myös huumori oli mukana päivässämme ja nauroimmetoistemme kanssa ja potilaidemme kanssa. Koin erittäin positiivisestisen, että työtoveri huomioi minut ja pystyin itse huomioimaan hänet. Päivänaikana sain myös auttaa vastavalmistunutta nuorta hoitajaa, mistä sain hyvänmielen. Minulle on tärkeä luottamuksen osoitus, että minulta kysytään jasaan ammattitaidollani auttaa haasteellisissa hoitotyön tilanteissa. Tänäänehdimme myös yhdessä kahvitauolle, jolloin saimme keskustella ja vaihtaaajatuksia – se helpottaa ja auttaa jaksamaan! Sain päivän kuluessa tehdätyöni omalla tavallani ja omassa järjestyksessäni. Se on minulle tärkeää jakoin, että omaan tapaani tehdä työni luotettiin. Vaikka työvuoro oli tavanomaisenkiireinen, ehdin hoitaa potilaani mielestäni hyvin. Minulla oli tunne,että potilaani kokivat saavansa hyvää hoitoa. Potilaat osoittivat tyytyväisyytensä:osa elein ja ilmein, osa sanoin, kukin vointinsa mukaan. On tärkeää81

saada kiitosta. Sain jälleen kokea oman työni – mahdollisuuden olla toiselleihmiselle avuksi – palkitsevana ja minulle sopivana työnä. Tätä työtä tehdäänsydämellä! Työyhteisömme sallii erilaiset tunteet ja myös tänään työvuoronloppupuolella sain turvallisesti sanoa kokevani itseni väsyneeksi. Annoin raportinseuraavan vuoron hoitajille ja yhdessä keskustellessamme myös väsymyksenihelpotti. Lähdin tyytyväisenä kotiin.5.2 Sairaanhoitajien työhyvinvointi: kirjallisuuskatsauksen tulokset5.2.1 Hoitajien työhyvinvointia käsittelevä tutkimusMerkittävä osa tutkimuksista on toteutettu Yhdysvalloissa (14 tutkimusta). Osassatutkimuksista on keskitytty tarkastelemaan tiettyjen tekijöiden vaikutusta työhyvinvointiin,joista esimerkkinä eettinen ilmasto, hoitotyön organisointi, arvot taierilaiset demografiset tekijät (ks. esim. Joseph & Deshpande 1997, Mäkinen ym.2003, Campbell ym. 2004, Verplanken 2004, Smith ym. 2005). Osa tarkastelee japyrkii löytämään puolestaan yleisemmin erilaisia työhyvinvointia aikaansaaviatekijöitä (McNeese-Smith 1999, Jackson 2005, Perry 2005, Dunn ym. 2005,McLennan 2005, Kovner ym. 2006) tai tekijöitä, joihin ollaan tyytyväisiä (Kacelym. 2005). Valtaosa tutkimuksista (16 kappaletta) on toteutettu kvantitatiivisinmenetelmin erilaisten kyselylomakkeiden avulla. Kvantitatiivisten tutkimustenohella vähemmistö löydetyistä tutkimuksista edusti kvalitatiivista lähestymistapaa(McNeese-Smith 1999, Newman & Maylor 2002, Smith ym. 2005, Perry 2005,Jackson 2005). Jacksonin (2005) fenomenologinen tutkimus edustaa vahvastihyvinvoinnin positiivista näkökulmaa tarkastellessaan vastavalmistuneidenhoitajien kokemuksia ja kuvauksia hyvästä päivästä ja sen tuottamista tuntemuksistaliittyen hoitamiseen. McNeese-Smith (1999) on tutkimuksessaan haastatteluihinperustuen tarkastellut hoitajien näkemyksiä työtyytyväisyydestä tai työtyytymättömyydestä.Tulosten mukaan työhyvinvointi vaihtelee erilaisissa hoitajien työtehtävissä.Ingersoll ym. (2002) ovat todenneet hyvinvoinnin vaihtelevan toimintasektoreittain,erikoistumisaloittain ja tehtävätasoittain (johtotason tehtävissä korkeampityötyytyväisyys). Boylen ym. (2006) tutkimuksen mukaan tyytyväisimpiä oltiinlastensairaanhoidossa ja vähiten tyytyväisiä puolestaan kirurgisessa sairaanhoidossaja ensiavussa. Kovnerin ym. (2006) havainnot osoittavat, että myös ihonväriltäänvalkoiset, terveeksi itsensä kokevat, uraorientoituneet ja hoitotyön koulu-82

tuksessa työskentelevät ovat tyytyväisempiä. Adams ja Bond (2000) ovat päätyneettutkimuksessaan tulokseen siitä, että organisatoriset tekijät ovat yksilöllisiähoitajien ominaisuuksia tärkeämpiä työtyytyväisyyden ennustajia. Mielenkiintoinenhavainto on Sparksin ja kumppaneiden (2005) tutkimustulos siitä, että hoitajiensubjektiivinen hyvinvointi (subjective well-being, SWB) on korkeampi kuinväestön keskimäärin. Demografisten tekijöiden osalta ikä tuottaa tutkimuksissaristiriitaisia tuloksia. Ruggieron (2005) tutkimuksessa ikä ei ollut merkittävällätavalla yhteydessä työhyvinvointiin, kun taas Ingersoll ym. (2002) ovat tutkimuksessaantodenneet yli 50-vuotiaiden hoitajien korkeamman tyytyväisyyden.5.2.2 Hoitajien työhyvinvointi ja siihen yhteydessä olevat tekijätTarkastelun kohteena olevien tutkimusten tulosten perusteella korostuu kaksimerkittävää työhyvinvointia aikaansaavaa asiakokonaisuutta: hoitajien välinenyhteisöllisyys ja potilashoito. Myös erilaisilla työn organisoinnin tavoilla on omamerkittävä roolinsa työhyvinvoinnin määrittäjänä. Seuraavassa tarkastellaanyksityiskohtaisemmin yhteisöllisyyttä, potilashoitoa ja työn organisoinnin tapojatyöhyvinvoinnin aikaansaajana. (Kuvio 10.)YhteisöllisyysHoitajien välisillä ihmissuhteilla ja erilaisilla yhteisöllisillä tekijöillä on suurimerkitys hoitajien työtyöhyvinvoinnin edistäjänä ja useat tutkimukset (Adams &Bond 2000, Newman & Maylor 2002, McLennan 2005, Dunn ym. 2005) ovatosoittaneet jopa näiden ensisijaisuuden. Adamsin ja Bondin (2000) tutkimuksenmukaan työpaikan sosiaaliset ja ammatilliset ihmissuhteet ennakoivat vahvimmintyötyytyväisyyttä ja McLennanin (2005) mukaan vuorovaikutussuhteet toistenihmisten kanssa olivat hoitajien suurin voiman lähde. Newmanin ja Maylorin(2002) tutkimuksessa hoitajien mielestä nykyisessä työssä parasta (potilashoidonohella) ovat ihmiset, joiden kanssa työskentelee. Samansuuntaisesti Dunn kumppaneineen(2005) ovat todenneet suhteiden muihin hoitohenkilökuntaan kuuluviinolevan tärkein työtyytyväisyyttä aikaansaava tekijä (toisena tärkeänä tekijänämahdollisuus tuottaa korkeatasoista potilashoitoa).Suhteet työtovereihin vaikuttavat hoitajien työtyytyväisyyteen (McNeese-Smith 1999, Dunn ym. 2005, McLennan 2005, Bégat ym. 2005). Hoitajien välistensuhteiden lisäksi olennaista ovat hoitajien suhteet lääkäreihin (McNeese-83

Smith 1999, Adams & Bond 2000) sekä hoitajien ja lääkäreiden välinen kommunikaatio(Manojlovich 2005). Hoitajien välisissä suhteissa merkittävää on hoitajienyhtenäisyys ja yhteenkuuluvuus (Adams & Bond 2000, Kovner ym. 2006),vuorovaikutus (McLennan 2005, Boyle ym. 2006) sekä yhteistyö ja hyvä kommunikaatio(McNeese-Smith 1999, Bégat ym. 2005). Työtyytyväisyyden kannaltamerkittävää on myös tiimityö (Jackson 2005), johon olennaisesti liittyvät ihmiset,joiden kanssa työskennellään (Newman & Maylor 2002). Osallistuva työympäristövaikuttaa Campbellin ym. (2004) mukaan positiivisesti: työympäristöt, joissaesimiehet ja alaiset konsultoivat keskenään työtehtäviin sekä päätöksiin liittyen jamissä yksilöt ovat tekemisissä vertaistensa kanssa päätöksenteossa ja tehtävienmäärittelyssä, ovat positiivisesti yhteydessä työtyytyväisyyteen. McNeese-Smithin (1999) tutkimus tuo esille suhteet työtovereihin ja tähän liittyen ystävyyden,johon sisältyy toinen toisensa auttaminen potilashoidossa, keskustelu sekäyhteisten kahvihetkien tuoma ilo.Osaston sosiaalinen ilmapiiri on tyytyväisyystekijä (Verplanken 2004) ja tähänliittyen merkitystä on todettu olevan eettisellä ja välittävällä ilmapiirillä(Joseph & Deshpande 1997) sekä organisaation ihmissuhteisiin liittyvillä arvoilla(Verplanken 2004). Verplankenin (2004) norjalaisen tutkimuksen mukaan ihmissuhteisiinliittyviä arvoja ovat empowerment, osallistuminen ja avoin keskustelu,herkkyys työntekijöiden ideoita kohtaan, lojaalisuus ja luottamus: näiden arvojenvallitessa osastolla on työtyytyväisyyskin korkea.PotilashoitoPotilashoito, erityisesti korkeatasoisesti toteutettuna, on hoitajille merkittävätyöhyvinvointia tuottava tekijä. Potilaat sekä potilaskeskeinen hoitotyö merkitseväthoitajille paljon (Mäkinen ym. 2003, McLennan 2005) ja tutkimusten mukaanpotilashoito on merkittävin työtyytyväisyyden aikaansaaja (McNeese-Smith1999) ja potilaiden hoitaminen, auttaminen sekä paraneminen ja potilastyytyväisyystyön parhaita puolia (Newman & Maylor 2002). Työtyytyväisyyden kannaltaon tutkimuksissa (Newman & Maylor 2002, Perry 2005, Dunn ym. 2005, Bégatym. 2005) osoittautunut tärkeäksi mahdollisuus tuottaa korkeatasoista ja laadukastapotilashoitoa. Perryn (2005) tutkimuksen mukaan hoitajat, jotka uskovattuottavansa korkealaatuista hoitoa ja joilla on vahva yhteys potilaisiin, ovattyytyväisimpiä omaan uraansa.84

Potilashoitoon työtyytyväisyyden aikaansaajana liittyy kokemus hyvän hoidontuottamisesta, kehujen saaminen hyvästä hoidosta, ilo potilaiden paranemisestaja kotiutumisesta, mahdollisuus olla mukana elämän suurissa tapahtumissaja hoitamisen emotionaalinen palkitsevuus (McNeese-Smith 1999). Hoitajatnauttivat tuottaa hyvää potilashoitoa, vastata potilaiden tarpeisiin, nähdä heidänedistyvän ja vastaanottaa kehuja hoidostaan (Newman & Maylor 2002). Hyvätsuhteet potilaisiin (Jackson 2005, Dunn ym. 2005) ja voimakas sekä syvä inhimillinenyhteys potilaisiin (Perry 2005) ovat merkittäviä työtyytyväisyyden kannalta.Inhimillisen yhteyden luominen potilaaseen toteutuu Perryn (2005) mukaanseuraavilla tavoilla: ihmisarvon vahvistaminen, arvokkuuden suojeleminen,toivon ylläpitäminen ja elämän tarkoituksen löytämisen auttaminen.Työn organisoinnin tavatKacelin ym. (2005) tutkimus osoittaa sisäisten tekijöiden tärkeyden hoitajille:sisäiset tekijät tuottavat eniten tyytyväisyyttä, kun taas ulkoisiin tekijöihin ollaantyytymättömämpiä. Smithin ym. (2005) mukaan tyytyväisyys etuihin ja hyvityksiinei ole yhteydessä hoitajien tyytyväisyyteen, jonka perusteella he ovat päätelleet,ettei kysymys voi olla ainoastaan rahasta (it isn’t just about the money).Sisäisten tekijöiden korostuneisuudesta huolimatta muutamat tutkimukset ovatosoittaneet myös palkan, etujen ja palkkioiden merkityksen työtyytyväisyydenosatekijänä (McNeese-Smith 1999, Hampton & Hampton 2004, Sparks ym.2005).Työn organisoinnin osalta tutkimukset ovat osoittaneet merkitystä olevantyön ja kodin yhteensovittamisella (McNeese-Smith 1999, Kovner ym. 2006)sekä työaikakysymyksillä (McNeese-Smith 1999, Ruggiero 2005). Merkitystä onmyös hoitajien odotukset täyttävällä ympäristöllä (Smith ym. 2005), tasapainoisellatyötaakalla (McNeese-Smith 1999, Adams & Bond 2000), henkilökunnanmäärällä, työn tekemiseen käytettävissä olevalla ajalla (Dunn ym. 2005), harjoitetunhoitotyön tarkoituksenmukaisuudella (Adams & Bond 2000), autonomialla(Dunn ym. 2005, Kovner ym. 2006), työn vaihtelevuudella sekä organisaationvähäisillä rajoituksilla, oikeudenmukaisuudella (Kovner ym. 2006), samoin kuinjohtamisella (Dunn ym. 2005) ja erityisesti esimiehen tuella (Kovner ym. 2006).Tutkimukset (McNeese-Smith 1999, Bégat ym. 2005, Kovner ym. 2006, Boyleym. 2006) ovat osoittaneet myös ammatillisuuden ja ammatissa kehittymisenmerkityksen työtyytyväisyydelle. McNeese-Smithin (1999) tutkimuksessa profes-85

sionalismin kannalta keskeisiksi teemoiksi ovat osoittautuneet hoitajien keskeisyyspotilashoidossa, mahdollisuudet itsenäiseen ajatteluun, ehdotuksiin, ammatilliseenkasvuun ja oppimiseen.Hoitajien työhyvinvointiYhteisöllisyysPotilashoitoTyön organisoinnin tavat• toimivat suhteettyötovereihin• yhteenkuuluvuudentunne• vuorovaikutus jakommunikaatio• tiimityö• ilmapiiri ja eettisyys• vertaisuudenkokemus• potilastyönmerkityksellisyys• mahdollisuuskorkeatasoiseenpotilashoitoon jahyvin tehtyyntyöhön• inhimillinenyhteys ja hyvätsuhteet potilaisiin• työn ja kodin yhteensovittaminen• johtaminen, esimiehen tuki• odotukset täyttävä ympäristö• tasapainoinen työtaakka• hoitotyön tarkoituksenmukaisuus• palkka ja edut• työn vaihtelevuus• autonomia• ammatillisuus ja ammatillinenkehittyminenKuvio 10. Yhteenveto hoitajien työhyvinvointia edistävistä tekijöistä .5.3 Mittarin rakenne ja luotettavuus5.3.1 HoitajavastavuoroisuusFaktorianalyysi tuotti hoitajavastavuoroisuutta mittaavista väittämistä kahdeksanfaktorin mallin. Faktorimallin kokonaisselitysosuus oli 65 % ja faktoreidenselitysosuudet vaihtelivat välillä 2,5−39,1 %. Kommunaliteetit vaihtelivat välillä0,494−0,786. (Taulukko 13, liitetaulukko 1.)Faktorit olivat sisällöllisesti mielekkäitä. Poikkeuksena oli faktori 8 (omatyö), joka muodostui ainoastaan yhdestä väittämästä (väittämä nro 26, ”työhyvinvointinikannalta on tärkeää…mahdollisuus tehdä omat työtehtävät omalla tavallaan”)ja tämä sisällytettiin sisällöllisesti sopivimpaan faktoriin (vapaus-faktori).86

Lopulliseksi faktoreiden lukumääräksi muodostui 7. Faktorit nimettiin sisällönmukaan, jolloin faktoreiksi muodostuivat seuraavat: yhteisöllisyys, vapaus, auttaminen,asema työssä, työn mielekkyys, yhdessäolo ja parityö. Väittämä 22(”hoitajien keskinäinen ajatusten vaihto työhön liittyvistä asioista”) siirrettiinfaktorista 5 (työn mielekkyys) faktoriin 6 (yhdessäolo), sillä se latautui molemmillefaktoreille ja oli sisällöllisesti sopivampi yhdessäoloa kuvaavaan faktoriin.Lisäksi väittämä 16 (”oma mahdollisuus vaikuttaa tunneilmapiiriin työssä”)poistettiin sisällöllisin perustein.Hoitajavastavuoroisuuden osa-alueen Cronbachin alpha oli korkea (0,958).Faktoreiden Cronbachin alpha -kertoimet osoittautuvat samoin riittäviksi vaihdellenvälillä 0,613–0,933. Korkein Cronbachin alpha oli yhteisöllisyys-faktorinosalta (0,933). (Taulukko 16.)Taulukko 13. Hoitajavastavuoroisuuden faktoreiden selitysosuudet, faktorilataukset javäittämien määrä (n=328).FaktoriFaktorinFaktorin Väittämien Väittämien määräselitysosuus (%) ominaisarvo faktorilataukset1. Yhteisöllisyys 39,1 17,6 0,433−0,798 152. Vapaus 6,3 2,8 0,474−0,711 83. Auttaminen 4,5 2,0 0,604−0,736 64. Asema työssä 4,1 1,8 0,501−0,695 65. Työn mielekkyys 2,8 1,3 0,393−0,663 36. Yhdessäolo 2,8 1,2 0,484−0,745 47. Parityö 2,7 1,2 0,616−0,799 28. Oma työ 2,5 1,1 0,719 15.3.2 PotilasvastavuoroisuusPotilasvastavuoroisuuden osa-alueesta (väittämät 57−75) faktorianalyysi tuottikolmen faktorin mallin: potilaiden tyytyväisyys, hyvin tehty hoitotyö ja potilaidenkohtaaminen ja auttaminen. Faktorimallin kokonaisselitysosuus oli 57 % jafaktoreiden selitysosuudet olivat välillä 6,4−43,2 %. Kommunaliteetit vaihtelivatvälillä 0,406−0,723. (Taulukko 14, liitetaulukko 2.)Potilasvastavuoroisuuden osalta Cronbachin alpha oli korkea (0,920). Kaikkienfaktoreiden osalta alphan arvot vaihtelivat välillä 0,794−0,868. (Taulukko16.)87

Taulukko 14. Potilasvastavuoroisuuden faktoreiden selitysosuudet, faktorilataukset javäittämien määrä (n=328).FaktoriFaktorinselitysosuus (%)FaktorinominaisarvoVäittämienfaktorilatauksetVäittämienmäärä1. Potilaiden tyytyväisyys 43,2 8,2 0,436−0,776 82. Hyvin tehty hoitotyö 7,5 1,4 0,500−0,840 63. Potilaiden kohtaaminen jaauttaminen6,4 1,2 0,528−0,807 55.3.3 Sairaanhoitajien työn asenneperustaFaktorianalyysi tuotti sairaanhoitajien asennetta ja asenneperustaa potilastyöhönsämittaavasta osa-alueesta (väittämät 46−56) kolmen faktorin mallin: potilaan hyvähoitaminen, potilaan ensisijaistaminen ja hoitajuuden arvostaminen. Faktorimallinkokonaisselitysosuus oli 53 % ja faktoreiden selitysosuudet vaihtelivat9,4−31,6 %. Kommunaliteetit vaihtelivat 0,395−0,650. (Taulukko 15, liitetaulukko3.)Faktori 1 (potilaan hyvä hoitaminen perustana) oli kokonaisuudessaan sisällöllisestimielekäs. Faktorista 2 (potilaan ensisijaistaminen) poistettiin kokonaanväittämä 51 (”huumorin avulla hoitajat voivat tuottaa potilaille hyvää mieltä”)alhaisten korrelaatioiden ja sisällöllisen ulkopuolisuuden vuoksi. Väittämä 55(”hoitotyö on vahvasti sydämellä tehtävää työtä”) latautui lähes yhtä vahvastikahdelle faktorille (faktori 2 0,465 ja faktori 3 0,430). Sisällöllisin perusteinväittämä sijoitettiin faktoriin 3 (hoitajuuden arvostaminen). Faktorista myöspoistettiin kokonaan väittämä 53 (”haluaisin mahdollisuuden tehdä työtehtäväninykyistä huolellisemmin”) alhaisten korrelaatioiden ja väittämän sisällön epämääräisyydenperusteella.Cronbachin alpha hoitajien asenneperustan osa-alueessa oli 0,740. Korkeinalphan arvo oli faktorissa ”potilaan hyvä hoitaminen perustana” (0,710). Faktorin”potilaan ensisijaistaminen” osalta alphan arvo oli verrattain matala (0,574).(Taulukko 16.)88

Taulukko 15. Hoitajien asenneperustan faktoreiden selitysosuudet, faktorilataukset javäittämien määrä (n=328).FaktoriFaktorinselitysosuus (%)FaktorinominaisarvoVäittämienfaktorilatauksetVäittämienmäärä1. Potilaan hyvä hoitaminen31,6 3,5 0,637−0,775 4perustana2. Potilaan ensisijaistaminen 12,3 1,4 0,465−0,753 43. Hoitajuuden arvostaminen 9,4 1,0 0,599−0,639 3Taulukko 16. Mittarin osa-alueet, väittämien lukumäärä ja Cronbachin alpha –arvot.Mittarin osa-alueVäittämienlukumääräVäittämän numeromittarissaCronbachinalphaHoitajavastavuoroisuus 44 1−44 0,96Yhteisöllisyys 15 1−15 0,93Vapaus 9 16−24 0,88Auttaminen 6 25−30 0,88Asema työssä 6 31−36 0,85Työn mielekkyys 2 37−38 0,74Yhdessäolo 4 39−42 0,70Parityö 2 43−44 0,61Potilasvastavuoroisuus 19 45−63 0,92Potilaiden tyytyväisyys 8 45−52 0,87Hyvin tehty hoitotyö 6 53−58 0,83Potilaiden kohtaaminen ja auttaminen 5 59−63 0,79Työn Asenneperusta 9 64−72 0,74Potilaan hyvä hoitaminen perustana 4 64−67 0,71Potilaan ensisijaistaminen 2 68−69 0,57Hoitajuuden arvostaminen 3 70−71 0,60Yhteenvetona voidaan todeta mittarin luotettavuuden sekä validiteetin että reliabiliteetinosalta olevan hyvä. Sisällön validiteetti osoittautui asiantuntijaarvioinnissahyväksi. Eksploratiivisen faktorianalyysin avulla arvioitu rakennevaliditeettiosoittautui hyväksi faktorianalyysin tuottaessa sisällöllisesti selkeätmallit ja tilastollisten arvojen osoittaessa vahvaa rakennetta. Mittarin reliabiliteetti(sisäisen johdonmukaisuuden osalta) oli Cronbachin alphan avulla arvioitunakorkea vaihdellen 0,74−0,96. Alimpana hyväksyttynä alphan rajana pidetäänarvoa 0,60 (Metsämuuronen 2006, Nunnally & Bernstein 1994). Cronbachinalpha -kerroin hoitajavastavuoroisuuden osa-alueessa oli 0,958, työn asenneperus-89

tan osa-alueessa 0,740 ja potilasvastavuoroisuuden osa-alueessa 0,920. Yhteenvetomittarin luotettavuuden arviointimenetelmistä on esitetty taulukossa 17.Taulukko 17. Mittarin luotettavuuden arvioinnin menetelmät.Mittarin luotettavuus Näkökulma MenetelmäSisäinen validiteetti Sisällön validiteetti Asiantuntija-arviointiRakennevaliditeettiEksploratiivinen faktorianalyysiReliabiliteetti Sisäinen johdonmukaisuus Cronbachin alpha -kerroinTehtyjen tilastollisten analyysien perusteella mittari rakennettiin faktorimallinmukaiseksi. Mittarista poistettiin yhteensä kolme väittämää ja lopulliseksi väittämienmääräksi muodostui 72 väittämää. Hoitajavastavuoroisuutta kuvasi 44väittämää, työn asenneperustaa 9 väittämää ja potilasvastavuoroisuutta 19 väittämää.Hoitajavastavuoroisuuden väittämät kuvasivat yhteisöllisyyttä (15), vapautta(9), auttamista (6), asemaa työssä (6), työn mielekkyyttä (2), yhdessäoloa (4) japarityötä (2). Sairaanhoitajien työn asenneperustan väittämät kuvasivat potilaanhyvää hoitamista (4), potilaan ensisijaistamista (2) ja hoitajuuden arvostamista(3). Potilasvastavuoroisuuden väittämät kuvasivat potilaiden tyytyväisyyttä (8),hyvin tehtyä hoitotyötä (6) ja potilaiden kohtaamista ja auttamista (5). Taustatietokysymyksiäoli yhteensä 11.5.4 Teoreettinen malli ikääntyvien sairaanhoitajientyöhyvinvoinnista5.4.1 Hoitajavastavuoroisuuden tärkeysHoitajavastavuoroisuus koostuu seuraavista summamuuttujista: yhteisöllisyys,vapaus, auttaminen, asema työssä, työn mielekkyys, yhdessäolo ja parityö. Hoitajavastavuoroisuudenosalta sairaanhoitajat olivat vahvasti samaa mieltä työhyvinvoinninkannalta tärkeistä tekijöistä. Keskiarvotarkastelussa työhyvinvoinninkannalta tärkeimmiksi osoittautuivat työn mielekkyys (2,84), auttaminen (2,67) jaasema työssä (2,67). Vähiten tärkeimmäksi osoittautui yhdessäolo (2,13). (Taulukko17.) Suurin yksimielisyys vallitsi työn mielekkyyden osa-alueella: peräti84 % sairaanhoitajista oli vahvasti samaa mieltä sen tärkeydestä työhyvinvoinnille.Parityö ja yhdessäolo koettiin vähiten tärkeäksi. Kuitenkin reilu puolet (54 %)90

sairaanhoitajista piti yhdessäoloa tärkeänä ja parityön koki erittäin tärkeäksi lähespuolet (43 %). (Kuvio 11.)Työn mielekkyys8416Auaminen68292Aema työssä67302Yhteisöllisyys60343Vapaus55404Parityö434116Yhdessäolo2954160 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %Vahvas samaa mieltä Samaa mieltä Eri mieltäKuvio 11. Hoitajavastavuoroisuus-osa-alueiden väittämien tärkeys sairaanhoitajientyöhyvinvoinnille.Taulukko 18. Hoitajavastavuoroisuuden summamuuttujien tunnusluvut (aineisto I).Summamuuttuja Keskiarvo SD Mediaani VaihteluväliTyön mielekkyys 2,84 0,37 3,00 2,00−3,00Auttaminen 2,67 0,51 3,00 1,00−3,00Asema työssä 2,67 0,50 3,00 1,00−3,00Yhteisöllisyys 2,58 0,56 3,00 1,00−3,00Vapaus 2,52 0,58 3,00 1,00−3,00Parityö 2,27 0,72 2,00 1,00−3,00Yhdessäolo 2,13 0,66 2,00 1,00−3,005.4.2 Potilasvastavuoroisuuden tärkeysPotilasvastavuoroisuus rakentuu kolmesta summamuuttujasta, jotka ovat potilaidentyytyväisyys, hyvin tehty hoitotyö sekä potilaiden kohtaaminen ja auttaminen.Potilasvastavuoroisuuden osalta valtaosa sairaanhoitajista oli vahvasti samaamieltä potilaiden tyytyväisyyden (84 %) ja hyvin tehdyn hoitotyön (83 %) tärkeydestätyöhyvinvoinnille. (Kuvio 12.) Myös keskiarvotarkastelussa potilaidentyytyväisyys (2,84) ja hyvin tehty hoitotyö (2,83) olivat hoitajille tärkeimpiä(taulukko 19).91

Polaiden tyytyväisyys8415Hyvin tehty hoitotyö8317Polaiden kohtaaminen jaauaminen623520 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %Vahvas samaa mieltä Samaa mieltä Eri mieltäKuvio 12. Potilasvastavuoroisuus-osa-alueen väittämien tärkeys sairaanhoitajientyöhyvinvoinnilleTaulukko 19. Potilasvastavuoroisuuden summamuuttujien tunnusluvut (aineisto I).Summamuuttuja Keskiarvo SD Mediaani VaihteluväliPotilaiden tyytyväisyys 2,84 0,37 3,00 1,00−3,00Hyvin tehty hoitotyö 2,83 0,39 3,00 1,00−3,00Potilaiden kohtaaminen jaauttaminen2,60 0,53 3,00 1,00−3,005.4.3 Työn asenneperustaTyön asenneperusta koostuu kolmesta summamuuttujasta: potilaan hyvä hoitaminenperustana, potilaan ensisijaistaminen ja hoitajuuden arvostaminen. Työnasenneperustan osalta valtaosa (90 %) sairaanhoitajista piti potilaiden hyväähoitamista työn ehdottomana perustana. Reilu puolet sairaanhoitajista oli myösvahvasti samaa mieltä siitä, että he työssään asettavat potilaan aina ensisijalle.Tosin reilu kymmenesosa (12 %) sairaanhoitajista oli myös eri mieltä lähtökohtaisestapotilaan ensisijaistamisesta. (Kuvio 13.) Keskiarvotarkastelun mukaantärkeimmäksi arvioitiin potilaan hyvä hoitaminen (2,90) (taulukko 20).92

Polaan hyvä hoitaminenperustana9010Hoitajuuden arvostaminen59365Polaan ensisijaistaminen5235120 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %Vahvas samaa mieltä Samaa mieltä Eri mieltäKuvio 13. Työn asenneperusta sairaanhoitajien arvioimana.Taulukko 20. Työn asenneperustan summamuuttujien tunnusluvut (aineisto I).Summamuuttuja Keskiarvo SD Mediaani VaihteluväliPotilaan hyvä hoitaminen perustana 2,90 0,32 3,00 1,00−3,00Hoitajuuden arvostaminen 2,54 0,59 3,00 1,00−3,00Potilaan ensisijaistaminen 2,40 0,70 3,00 1,00−3,005.4.4 Teoreettinen malliTässä tutkimuksessa grounded theory -metodologian avulla luotu substantiivinenteoria testattiin empiirisen aineiston avulla. Testatusta substantiivisesta teoriastakäytetään nimitystä teoreettinen malli. Tämän teoreettisen mallin mukaan ikääntyviensairaanhoitajien työhyvinvointi koostuu hoitajavastavuoroisuudesta,potilasvastavuoroisuudesta ja hoitajien asenneperustasta. Hoitajien välisiä suhteitakuvaava hoitajavastavuoroisuus koostuu tärkeysjärjestyksessä työn mielekkyydestä,auttamisesta, asemasta työstä, yhteisöllisyydestä, vapaudesta, parityöstä jayhdessäolosta. Hoitajien ja potilaiden välistä suhdetta kuvaava potilasvastavuoroisuuskoostuu potilaiden tyytyväisyydestä, hyvin tehdystä hoitotyöstä sekäpotilaiden kohtaamisesta ja auttamisesta. Hoitajien asenneperusta puolestaansisältää potilaan hyvän hoitamisen, hoitajuuden arvostamisen ja potilaan ensisijaistamisen.(Kuvio 14.)93

IKÄÄNTYVIEN SAIRAANHOITAJIEN TYÖHYVINVOINTIHoitajavastavuoroisuusPotilasvastavuoroisuusHoitajien asenneperustaTyön mielekkyysAuttaminenAsema työssäYhteisöllisyysVapausParityöYhdessäoloPotilaiden tyytyväisyysHyvin tehty hoitotyöPotilaiden kohtaaminen jaauttaminenPotilaan hyvä hoitaminenHoitajuuden arvostaminenPotilaan ensisijaistaminenKuvio 14. Teoreettinen malli ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinnista.5.5 Teoreettisen mallin toteutuminen suomalaisissasairaalaorganisaatioissa5.5.1 Hoitajavastavuoroisuuden toteutuminenHoitajavastavuoroisuus näyttää toteutuvan suomalaisissa sairaalaorganisaatioissavarsin hyvin. Keskiarvotarkastelun mukaan parhaiten mahdollistuu parityö (2,50),työn mielekkyys (2,46) ja auttaminen (2,30). Heikoiten toteutuu yhdessäolo(1,93). (Taulukko 21.) Yhdessäolo toteutuu kuitenkin valtaosan (78 %) työssäusein (viikoittain). Reilu puolet (55 %) piti työtään erittäin usein mielekkäänä jaoli tyytyväisiä työhönsä hoitajana. Lähes puolet (48 %) sairaanhoitajista kokiauttamista esiintyvän usein (viikoittain). 30 (Kuvio 15.)30 Erittäin usein = päivittäin, usein = viikoittain, harvoin = harvemmin kuin viikoittain94

Parityö612612Työn mielekkyys55378Auaminen404811Asema työssä364913Vapaus295117Yhteisöllisyys265910Yhdessäolo878140 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %Eriäin usein Usein HarvoinKuvio 15. Hoitajavastavuoroisuuden toteutuminen.Taulukko 21. Hoitajavastavuoroisuuden summamuuttujien tunnusluvut (aineisto II).Summamuuttuja Keskiarvo SD Mediaani VaihteluväliParityö 2,50 0,70 3,00 1,00−3,00Työn mielekkyys 2,46 0,65 3,00 1,00−3,00Auttaminen 2,30 0,65 2,00 1,00−3,00Asema työssä 2,23 0,67 2,00 1,00−3,00Vapaus 2,12 0,68 2,00 1,00−3,00Yhteisöllisyys 2,17 0,59 2,00 1,00−3,00Yhdessäolo 1,93 0,47 2,00 1,00−3,005.5.2 Potilasvastavuoroisuuden toteutuminenMyös potilasvastavuoroisuus toteutuu suomalaisissa sairaalaorganisaatioissavarsin hyvin. Keskiarvotarkastelu osoitti, että parhaiten toteutuu potilaiden kohtaaminenja auttaminen (2,49). Heikoiten toteutui hyvin tehty hoitotyö (2,28).(Taulukko 22.) Reilu kolmasosa (35 %) koki hyvin tehdyn hoitotyön toteutuvanerittäin usein (päivittäin), mutta 7 % arvioi tämän toteutuvan harvoin (harvemminkuin viikoittain). (Kuvio 16.)95

Polaiden kohtaaminen jaauaminen49471Polaiden tyytyväisyys44503Hyvin tehty hoitotyö355870 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %Eriäin usein Usein HarvoinKuvio 16. Potilasvastavuoroisuuden toteutuminen.Taulukko 22. Potilasvastavuoroisuuden summamuuttujien tunnusluvut (aineisto II).Summamuuttuja Keskiarvo SD Mediaani VaihteluväliPotilaiden kohtaaminen ja2,49 0,52 3,00 1,00−3,00auttaminenPotilaiden tyytyväisyys 2,43 0,55 2,00 1,00−3,00Hyvin tehty hoitotyö 2,28 0,58 2,00 1,00−3,005.5.3 Työn asenneperustan toteutuminenTyön asenneperustan osalta keskiarvotarkastelu osoitti, että potilaan hyvä hoitaminen(2,80) on vahva ikääntyvän sairaanhoitajan työn perusta (taulukko 23).80 % vastaajista mielsi, että potilaan hyvä hoitaminen on erittäin suuressa määrintyön perusta. Potilaan ensisijaistamisen osalta sairaanhoitajien näkemyksissä olieniten hajaantuneisuutta. Kuitenkin reilu kolmasosa (34 %) oli valmis ensisijaistamaanpotilaan hoitotyössä. (Kuvio 17.)96

Polaiden hyvä hoitaminenperustana8019Hoitajuuden arvostaminen54405Polaiden ensisjaistaminen3438270 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %Eriäin suures Suures VähäisesKuvio 17. Työn asenneperustan toteutuminen.Taulukko 23. Hoitajien työn asenneperustan summamuuttujien tunnusluvut (aineistoII).Summamuuttuja Keskiarvo SD Mediaani VaihteluväliPotilaan hyvä hoitaminen 2,80 0,41 3,00 1,00−3,00Hoitajuuden arvostaminen 2,49 0,59 3,00 1,00−3,00Potilaan ensisijaistaminen 2,06 0,78 2,00 1,00−3,00Teoreettinen malli ja teoreettisen mallin mukaiset työhyvinvointitekijät toteutuvathyvin suomalaisissa sairaalaorganisaatioissa. Keskeiset erot liittyvät hoitajavastavuoroisuudenosalta yhteisöllisyyteen, potilasvastavuoroisuuden osalta hyvintehtyyn hoitotyöhön ja hoitajien työn asenneperustan osalta potilaan ensisijaistamiseen.Huomio kiinnittyy etenkin hyvin tehtyyn hoitotyöhön, jonka tärkeydestätyöhyvinvoinnille oli vahvasti samaa mieltä 83 % sairaanhoitajista. Kuitenkinainoastaan kolmasosa (35 %) oli sitä mieltä, että hyvin tehty hoitotyö toteutuuerittäin usein ja vastaavasti 7 % hoitajista katsoi hyvin tehdyn hoitotyön toteutuvanerittäin harvoin. Sairaanhoitajien työn asenneperustan osalta reilu puolet(52 %) oli vahvasti samaa mieltä siitä, että lähtökohtaisesti he asettavat potilaanaina ensisijalle omat tarpeensa sivuuttaen. Kuitenkin toteutumaa arvioitaessa enääkolmasosa (34 %) katsoi työssään asettavansa potilaan ensisijalle. Yhteisöllisyydenosalta 60 % sairaanhoitajista oli vahvasti samaa mieltä sen tärkeydestä työhyvinvoinnille.Kuitenkin kymmenesosa (10 %) arvioi yhteisöllisyyden toteutuvanerittäin harvoin ja neljäsosan (26 %) mielestä yhteisöllisyys toteutui erittäin usein.97

5.6 Yhteenveto tutkimustuloksistaYhteenvetona ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvointia käsittelevästä substantiivisestateoriasta voidaan todeta vastavuoroisuuden olevan työhyvinvoinninydin. Vastavuoroisuus näyttäytyy sekä hoitajien suhteissa toisiin hoitajiin (hoitajavastavuoroisuus)että hoitajien ja potilaiden välisissä suhteissa (potilasvastavuoroisuus).Vastavuoroisuus on tämän tutkimuksen kontekstissa ja perusteellamääriteltävissä seuraavasti: Vastavuoroisuus on kaksisuuntaista vuorovaikutustakahden yksilön tai yksilön ja ryhmän välillä, jossa molemmat vuorovaikutuksenosapuolet kokevat vuorovaikutteisen toiminnan tai tunteen myönteisenä.Substantiivisen teorian perusteella voidaan myös todeta, että työhyvinvointirakentuu vastavuoroisesti ja yhteisöllisesti sosiaalisessa kontekstissa vahvastisuhteessa ympäröivään yhteisöön ja sen toimintaan. Työhyvinvoinnin kannalta ontärkeää hoitajan sosiaalinen yhteisö sekä toisten huomioiminen työssä. Työhyvinvointion myös vahvasti työn kohteeseen sidottua: hyvin toteutettu potilashoito jahyvän tuottaminen potilaalle on työhyvinvoinnin kannalta olennaista. Potilaidenhoitaminen ja potilaan hyvä on tärkeää ikääntyvän sairaanhoitajan työhyvinvoinnille.Tutkimus myös osoitti grounded theory -metodologian soveltuvuudentyöhyvinvoinnin tutkimukseen.Systemaattinen kirjallisuuskatsaus osoitti, että hoitajien työhyvinvointia käsittelevättutkimukset on toteutettu pääosin kvantitatiivisin menetelmin, mikäosoittaa tarpeen erityisesti kvalitatiivisille hoitajien työhyvinvointia kuvaaville jaymmärtäville tutkimuksille. Tutkimukset osoittavat vahvasti kahden tekijänerityisen merkittävyyden: hoitajien välinen yhteisöllisyys ja potilashoito onuseissa tutkimuksissa todettu ensisijaisiksi työhyvinvointia aikaansaaviksi tekijöiksi.Hoitajien työhyvinvointi näyttääkin rakentuvan vahvasti tämänkaltaistensisäisten tekijöiden varaan. Hoitajien työhyvinvoinnin kannalta erilaisilla yhteisöllisyyttämahdollistavilla ja tukevilla prosesseilla sekä vertaisuuden kokemuksellanäyttää olevan suuri merkitys. Toinen tärkeä tekijä on korkeatasoinen potilashoito,mikä osoittaa laadukkaan perustyön mahdollistumisen tärkeyden hoitajientyöhyvinvoinnille. Myös työn organisointiin liittyvillä tekijöillä, kuten työn jakodin yhteensovittamisella, työjärjestelyillä, työn resursoinnilla ja johtamisella,samoin kuin ammatillisuudella, on oma roolinsa työhyvinvoinnin määrittäjänä.Mittarin kehittämisen osalta voidaan todeta mittarin luotettavuuden sekä validiteetinettä reliabiliteetin osalta olevan hyvä. Sisällön validiteetti osoittautuiasiantuntija-arvioinnissa hyväksi. Eksploratiivisen faktorianalyysin avulla arvioitu98

akennevaliditeetti osoittautui hyväksi faktorianalyysin tuottaessa sisällöllisestiselkeät mallit, ja myös tilastollisten arvojen osoittaessa vahvaa rakennetta. Mittarinreliabiliteetti (sisäinen johdonmukaisuus) eri osa-alueissa oli Cronbachinalphan avulla arvioituna riittävän korkea vaihdellen välillä 0,74−0,96. Faktorimallinmukaisesti rakennettu mittari koostuu 72 väittämästä ja mittari jakautuukolmeen osa-alueeseen: hoitajavastavuoroisuus (44 väittämää), potilasvastavuoroisuus(19 väittämää) ja sairaanhoitajan työn asenneperustaa (9 väittämää).Substantiivinen teoria sai tukea empiirisestä aineistosta. Teoreettisen mallinmukaan ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvointi koostuu hoitajavastavuoroisuudesta,potilasvastavuoroisuudesta ja hoitajien työn asenneperustasta. Hoitajienvälisiä suhteita kuvaava hoitajavastavuoroisuus koostuu tärkeysjärjestyksenmukaan työn mielekkyydestä, auttamisesta, asemasta työssä, yhteisöllisyydestä,vapaudesta, parityöstä ja yhdessäolosta. Hoitajien ja potilaiden välistä suhdettakuvaava potilasvastavuoroisuus koostuu potilaiden tyytyväisyydestä, hyvintehdystä hoitotyöstä sekä potilaiden kohtaamisesta ja auttamisesta. Hoitajienasenneperusta puolestaan sisältää potilaan hyvän hoitamisen, hoitajuuden arvostamisenja potilaan ensisijaistamisen.Teoreettinen malli toteutuu tämän tutkimuksen tulosten perusteella suomalaisissasairaalaorganisaatioissa kokonaisuudessaan arvioituna hyvin. Teoreettisenmallin mukaisten työhyvinvointitekijöiden toteutumista verrattiin työhyvinvointitekijöidentärkeyteen sairaanhoitajille. Tässä tarkastelussa keskeiset eroavaisuudetliittyvät hoitajavastavuoroisuuden osalta yhteisöllisyyteen, potilasvastavuoroisuudenosalta hyvin tehtyyn hoitotyöhön ja hoitajien työn asenneperustan osaltapotilaan ensisijaistamiseen. Suurimmat eroavaisuudet tärkeyden ja toteutumanvälillä liittyvät hyvin tehtyyn hoitotyöhön. (Kuvio 18.)99

Teoreettisen mallin toteutuminen suomalaisissa sairaalaorganisaatioissaTeoreettisen mallin mukaiset työhyvinvointitekijät toteutuvat suomalaisissasairaalaorganisaatioissa hyvin.Keskeiset eroavaisuudet tärkeyden ja toteutuman välillä liittyväthoitajavastavuoroisuuden osalta yhteisöllisyyteen, potilasvastavuoroisuudenosalta hyvin tehtyyn hoitotyöhön ja työn asenneperustan osaltapotilaan ensisijaistamiseen.Testattu mittariMittarin kehittäminenValiditeetti: sisällön validiteettiosoittautui asiantuntijaarvioinnissahyväksi, samoineksploratiivisen faktorianalyysinavulla arvioitu rakennevaliditeetti.Reliabiliteetti: sisäinenjohdonmukaisuus Cronbachinalpha -kertoimen avulla olikorkea arvojen vaihdellessa0.74−0.96.Mittari koostuu 72 väittämästä:hoitajavastavuoroisuus(44), potilasvastavuoroisuus(19) ja työn asenneperusta(9).Mittaria voidaan edelleenkehittää mittaamaan arvostavaavastavuoroisuutta.Teoreettinen malli ikääntyviensairaanhoitajien työhyvinvoin-Substantiivisen teorian testaaminenSubstantiivinen teoria sai tukeaaineistosta ja teorian mukaisettekijät todettiin työhyvinvoinninkannalta tärkeiksi.Teoreettisen mallin mukaantyöhyvinvointi rakentuu hoitajavastavuoroisuudesta(yhteisöllisyys,vapaus, auttaminen, asematyössä, työn mielekkyys, yhdessäolo,parityö), potilasvastavuoroisuudesta(potilaiden tyytyväisyys,hyvin tehty hoitotyö, potilaidenkohtaaminen ja auttaminen) jahoitajien työn asenneperustasta(potilaan hyvä hoitaminen, potilaanensisijaistaminen, hoitajuudenarvostaminen).SystemaattinenkirjallisuuskatsaushoitajientyöhyvinvoinnistaHoitajien välinenyhteisöllisyys japotilashoito ovatensisijaisiahoitajien työhyvinvoinninkannalta.Työn organisoinnillaon myös omamerkityksensä.Tutkimukset ovatpääasiassa kvantitatiivisia.Substantiivisen teorian luominen ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinnista groundedtheory -metodologian avullaTyöhyvinvoinnin ydin on vastavuoroisuus, joka näyttäytyy hoitajien välisissä suhteissa (hoitajavastavuoroisuus)ja hoitajien ja potilaiden välisissä suhteissa (potilasvastavuoroisuus).Vastavuoroisuus on kaksisuuntaista vuorovaikutusta kahden yksilön tai yksilön ja ryhmänvälillä, jossa molemmat vuorovaikutuksen osapuolet kokevat vuorovaikutteisen toiminnan taitunteen myönteisenä.Työhyvinvoinnin kannalta on tärkeää hoitajan sosiaalinen yhteisö (jossa työhyvinvointi rakentuusuhteessa ympäröivään yhteisöön ja sen toimintaan) ja toisten huomioiminen työssä.Potilaiden hoitaminen ja potilaan hyvä on tärkeää ikääntyvän sairaanhoitajan työhyvinvoinnille.Työhyvinvointi on vahvasti sidoksissa työn kohteeseen.Grounded theory -metodologia osoittautui soveltuvaksi terveyshallintotieteelliseen työhyvinvoinnintutkimukseenKuvio 18. Yhteenveto tutkimustuloksista.100

6 Pohdinta6.1 Tutkimuksen luotettavuus6.1.1 Grounded theory -tutkimuksen luotettavuusGrounded theory -tutkimuksen luotettavuuden arviointi on syytä kohdistaa sekätutkimusprosessiin että tuotettuun teoriaan. Glaserilaiselle grounded theory -metodologialle on ominaista vahva aineistolähtöisyys ja herkkyys tutkimusaineistoakohtaan (Glaser 1978, 1998). Keskeinen tekijä tämän varmentamisessa on se,että aihetta käsittelevään aikaisempaan tutkimukseen perehdyttiin yksityiskohtaisestisystemaattisen kirjallisuuskatsauksen muodossa vasta substantiivisen teorianrakentamisen jälkeen. Tällä pystyttiin välttämään pakotettujen ja ennalta määrättyjenkäsitteiden muodostumista (Glaser 1998). Aineistojen keruu ja analyysietenivät aineistojen johdattamana kohti ydinprosessin vähittäistä löytymistä.Glaserin (1978) mukaan substantiivista teoriaa voidaan arvioida neljän kriteerinmukaan, joita ovat sopivuus, toimivuus, relevanttius ja muunneltavuus. Sopivuudellaviitataan tuotettujen kategorioiden sopivuuteen aineistoon. Toimivuudenosalta teorian on kyettävä selittämään mitä tapahtui, ennustamaan mitä tuleetapahtumaan ja tulkitsemaan mitä on tapahtumassa tietyllä alueella. Tämä onmahdollista tavoittamalla tosiasiat systemaattisen tutkimuksen myötä. Relevanttiudengrounded theory -tutkimus voi saavuttaa sallimalla ydinprosessien esiintulemisen. Relevanttiuteen liittyy myös se, että teorian tulee olla olennainen jatärkeä suhteessa kyseessä olevaan toimintaan. Muunneltavuuden osalta sosiaalisetprosessit ja grounded theoryn luominen on alati muuttuva prosessi. Teorian tuleemyös tavoitella joustavuutta ja olla kykenevä tekemään tilaa myös uusille käsitteilleja variaatioille. (Glaser 1978.) Näiden kriteereiden kannalta arvioitunaolennaisinta on, että ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvointia kuvaavienprosessien muodostuminen perustui aidosti aineistosta tehtyihin löydöksiin.Tuotettu teoria on luotu aineistolähtöisesti ydinprosessin noustua aineistosta jasen osoittautuessa työhyvinvoinnin kannalta keskeiseksi. Teoria on olennainensuhteessa kyseessä olevaan toimintaan. Sen avulla on selitettävissä ainakin, mitätutkitulla alueella tapahtuu ja mitä on ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvointitällä hetkellä. Tuotettu teoria on muunneltavissa: uudet käsitteet on mahdollistaintegroida teoriaan sitä täydentäen tai muokaten. Substantiivisen teorian yleistet-101

tävyyden osalta voidaan suhtautua kriittisesti siihen, että teoria rajautuu tietyllealueelle sisätautien ja kirurgisten osastojen kontekstiin. Toisaalta on huomioitavamyös se, ettei kattava yleistettävyys ole laadullisen tutkimuksen ensisijainentavoite. Teorian rajautuminen tiettyyn kontekstiin on myös sen vahvuus: teoriakuvailee rajattua ja siten hallittua ilmiötä niin, että kykenee saavuttamaan tietynlaisentyön ja työhyvinvoinnin erityispiirteet.Grounded theory -tutkimusta voidaan luotettavuuden osalta kritisoida ensinnäkinsiitä, että metodologisten periaatteiden vuoksi tutkijan rooli on poikkeuksellisenmerkityksellinen. Grounded theory -tutkimuksessa, kuten myös tässä tutkimuksessa,on tavanomaista, että yksi tutkija analysoi aineiston ja luo siihenperustuvan teorian. Luotettavuuden voidaan nähdä tästä syystä kytkeytyvän myöstutkimuseettisiin kysymyksiin. Grounded theory -metodologia on vahvasti aineistolähtöinen,ja tutkijan on oltava eettisesti vahva ja teoreettisesti kykenevä luomaanteoria, joka perustuu yksinomaan alkuperäiseen aineistoon. Avainkysymykseksimuodostuu kysymys siitä, kuinka hyvin tulokset reflektoivat aitoja ihmistenkokemuksia. Huomio onkin syytä kiinnittää tutkimusprosessin läpinäkyvyyteen japrosessin huolelliseen raportointiin. Toiseksi kritiikki voidaan kohdistaa tulostenyleistettävyyteen. Grounded theory -tutkimuksessa aineiston määrä ei ole kuitenkaanolennainen ja metodologian luonteesta sekä analyysin syvällisyydestäjohtuen aineistokoko ei voikaan olla kovin suuri. Näennäisestä yksinkertaisuudestaanhuolimatta metodologia on tutkijalle haasteellinen ja edellyttää tiukkaatieteellistä kurinalaisuutta ja metodologiassa pysymistä, jotta voidaan puhuagrounded theory -tutkimuksesta.Tämä tutkimuksen ansiona voidaan pitää sitä, että tutkimuksen avulla kyettiinosoittamaan grounded theory -metodologian hyödynnettävyys (terveyshallintotieteellisessä)työhyvinvoinnin tutkimuksessa. Grounded theory -tutkimus mahdollistaapääsyn työntekijöiden aitoon subjektiiviseen kokemusmaailmaan ja sitentutkimus kykenee tuottamaan työntekijän kokemusmaailmasta nousevaa tietämystä.Metodologian mahdollisuudet liittyvät erityisesti sen kykyyn tuottaa uusiakäsitteitä ja laajentaa ymmärrystä.6.1.2 Mittareiden ja kyselytutkimuksen luotettavuusMittareiden luotettavuutta on arvioitu reliabiliteetin (sisäinen johdonmukaisuus)osalta Cronbachin alpha -kertoimien avulla ja sisäisen validiteetin osalta asiantuntija-arviointien(sisällön validiteetti) sekä eksploratiivisen faktorianalyysin (ra-102

kennevaliditeetti) avulla. 31 Gilbert (1993) kiteyttää reliabiliteetin tarkoittavanmittauksen johdonmukaisuutta ja validiteetin viittaavan siihen, onko mitattuoikeaa käsitettä.Tutkimuksessa käytettiin faktorianalyysia, joka on monimuuttujamenetelmäja edellyttää riittävän suurta aineistokokoa. Tässä tutkimuksessa aineiston kokoa(n=328) voidaan pitää riittävänä monimuuttujamenetelmään. Aineistokoon vaatimuksetjokaista väittämää kohden vaihtelevat 10−15 (Pett ym. 2003), vähintäänkymmeneen (Munro 2005) ja vähintään viiteen vastaajaan (Tabachnick & Fidell1989). Munro (2005) pitää kuitenkin 100−200 vastaajan määrää yleensä riittävänä.Tässä tutkimuksessa vastaajia jokaista väittämää kohti oli 4,4. Aineiston kokooli kuitenkin esitettyihin vaatimuksiin (100−200 vastaajaa) nähden riittävän suuri(328 vastaajaa).Eksploratiivinen faktorianalyysi (aineisto I) tuotti sekä sisällöllisesti että tilastollisestiarvioituna selkeät faktorimallit ja osoitti mittarin rakennevaliditeetinolevan hyvä. Faktorianalyysin avulla hoitajavastavuoroisuutta mittaavista väittämistämuodostui seitsemän faktorin malli (α 0,958): yhteisöllisyys, vapaus,auttaminen, asema työssä, työn mielekkyys, yhdessäolo ja parityö. Potilasvastavuoroisuudenosa-alueesta muodostui kolmen faktorin malli: potilaiden tyytyväisyys,hyvin tehty hoitotyö sekä potilaan kohtaaminen ja auttaminen (α 0,920).Sairaanhoitajan työn asenneperustaa koskevat väittämät muodostivat kolmenfaktorin mallin, koostuen potilaan hyvästä hoitamisesta, potilaan ensisijaistamisestaja hoitajuuden arvostamisesta (α 0,740). Mittarin reliabiliteetti, jota tarkasteltiinCronbachin alphan avulla, osoittautui korkeaksi. Cronbachin alphan arvotlaskettiin osa-alueittain sekä summamuuttujittain, ja osa-alueittain ne vaihtelivatvälillä 0,74−0,96. Alphan arvoja, jotka ylittävät 0,70 voidaan pitää hyvänä uudellemittarille (Nunnally & Bernstein 1994) ja alimpana hyväksyttävänä rajan pidetäänyleisesti arvoa 0,60 (Metsämuuronen 2006). Toisen vaiheen kyselyn (aineisto II)osalta Cronbachin alphakertoimet vaihtelivat välillä 0,79−0,98 ja osoittivat tutkimuksenreliabiliteetin (sisäinen johdonmukaisuus) olevan hyvä. Osa-alueittainCronbachin alpha -kertoimet olivat seuraavat: hoitajavastavuoroisuus (α 0,975),potilasvastavuoroisuus (α 0,922) ja työn asenneperusta (α 0,786).Tutkimuksessa kehitetty teoreettinen malli perustuu tutkimuksen ensimmäisenja neljännen vaiheen tuloksiin. Teoreettinen malli on muodostettu siten, ettägrounded theory -metodologian avulla kehitetty substantiivinen teoria testattiin31 Mittareiden luotettavuuden arviointia on kuvattu yksityiskohtaisemmin eri vaiheissa luvussa 4.3.103

empiirisesti. Empiirisen testaamisen osalta (n=328) eksploratiivinen faktorianalyysiosoitti rakenteen hyväksi sekä sisällöllisesti että tilastollisesti arvioituna.Teoreettista mallia ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinnista voidaan pitääluotettavana, sillä malli perustuu vahvasti sekä laadullisiin että edelleen määrällisiintutkimusaineistoihin.Kyselyjen toteutuksessa (aineisto I ja aineisto II) hyödynnettiin Suomen sairaanhoitajaliitonjäsenrekisteriä, mikä mahdollisti edustavan ja luotettavan otoksen.Otos (tasavälinen systemaattinen satunnaisotanta) pystyttiin suuntamaankoko maahan ja myös vastaukset jakautuivat koko maan laajuisesti. Vastausprosenttioli ensimmäisen aineiston osalta 55 % (kadon osuus 45 %) ja toisen aineistonosalta 48 % (kadon osuus 52 %). (Kato sisältää vastaamattomat, tyhjänäpalautetut sekä aineistosta poistetut lomakkeet). Vastausaktiivisuus olisi voinutolla suurempi, mutta postikyselyjen tyypillinen ongelma on alhainen vastausprosentti.Vastaamatta jättämisen syitä on mahdollista ainoastaan arvella: luotettavuuteenvaikuttava tekijä luonnollisesti on, mikäli esimerkiksi huonosti voivatsairaanhoitajat ovat jättäneet vastaamatta kyselyihin. Aineistoa voidaan kuitenkinpitää kattavana ja edustavan perusjoukkoa riittävän hyvin tutkimuksen tarkoitukseennähden.6.2 Tutkimuksen eettisyysTutkimuseettisen neuvottelukunnan (2002) mukaan hyvään tieteelliseen käytäntöönkuuluu rehellisyys, huolellisuus ja tarkkuus. Tutkimustyössä on myös sovellettavatieteellisen tutkimuksen kriteerien mukaisia ja eettisesti kestäviä tutkimusmenetelmiä,oltava avoin tulosten julkistamisessa ja kunnioitettava muidentutkijoiden työtä ja saavutuksia. Ihmisiin kohdistuvassa tutkimuksessa keskeisiäeettisiä periaatteita ovat oikeudenmukaisuus, ihmisarvon kunnioittaminen jahyvän tekeminen (Polit & Hungler 1999). Tässä tutkimuksessa keskeiset eettisetnäkökohdat liittyvät ennen kaikkea oikeudenmukaisuuteen ja ihmisarvon kunnioittamiseen:oikeudenmukaisuuden osalta vastaajien anonymiteettiin ja ihmisarvonkunnioittamisen osalta osallistumisen vapaaehtoisuuteen.Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri (kirurgian klinikan ja sisätautien tulosyksiköidenylihoitajat) on myöntänyt tutkimusluvan maaliskuussa 2003.Tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa (substantiivisen teorian kehittäminengrounded theory -metodologian avulla) tutkija sai osastojen osastonhoitajiltatiedot niistä hoitajista, jotka täyttivät tutkimuksen valintakriteerit. Tämän jälkeen104

tutkija otti henkilökohtaisesti yhteyttä tiedonantajiin puhelimitse tai kirjeitse.Osastonhoitajat eivät saaneet tietoa tutkimukseen osallistujien hoitajien henkilöllisyydestä.Osallistujia informoitiin tietoon perustuvan suostumuksen (Polit &Hungler 1999) periaatteiden mukaan. Osallistujia informoitiin tutkimuksestakirjallisesti tarkoituksenmukaisella ja ymmärrettävällä tavalla (tutkijan yhteystiedot,tutkimuksen tarkoitus, tiedonantajien valintakriteerit, osallistumisen vapaaehtoisuus,tiedonantajien anonymiteetin säilyminen, haastattelujen nauhoittaminen).Saamaansa tietoon perustuen tiedonantajilla oli mahdollisuus osallistua tutkimukseentai kieltäytyä siitä sekä keskeyttää osallistumisensa tutkimukseen millointahansa ja syytä ilmoittamatta.Kyselytutkimusten osalta otos tehtiin Suomen sairaanhoitajaliiton jäsenrekisteristä.Sairaanhoitajaliiton hallitus on syksyllä 2007 anomuksesta myöntänytluvan jäsenrekisteritietojen käyttöön tässä tutkimuksessa. Kyselylomakkeensaatekirje sisälsi tiedot tutkimuksen tarkoituksesta ja merkityksestä, yhteystietojensaamisesta Suomen sairaanhoitajaliiton jäsenrekisteristä, luottamuksellisuudestaja anonymiteetin säilymisestä tutkimuksessa sekä tutkijan yhteystiedot. Kyselyynvastaaminen oli vapaaehtoista ja kyselyyn vastattiin nimettömänä. Kyselylomakkeetolivat ainoastaan tutkijan käytettävissä.6.3 Keskeisten tulosten tarkasteluTämän tutkimuksen tarkoituksena oli syventää ymmärrystä ikääntyvien sairaanhoitajientyöhyvinvoinnista. Tutkimuksessa tuotettu teoria ikääntyvien sairaanhoitajientyöhyvinvoinnista perustuu vastavuoroisuuden käsitteeseen. Vastavuoroisuusja siihen liittyvät käsitteet kytkivät ilmiön edelleen kahteen teoreettisestikeskeiseen taustaan: arvostukseen työhyvinvoinnin ytimenä sekä sosiaalisenpääoman ilmenemiseen hoitotyön kontekstissa. Tutkimuksen tulokset myöskorostavat potilashoitotyön ja potilaan hyvän merkittävyyttä sairaanhoitajientyöhyvinvoinnin perustana.Työhyvinvointitutkimuksen tavoitteeksi on viime vuosina usein nimetty työhyvinvointiakuvaavien positiivisten käsitteiden nimeäminen ja positiivista ymmärrystävahvistava teorianmuodostus. Tämä tutkimus vastaa osaltaan tähänhaasteeseen lisäämällä ymmärrystä sairaanhoitajien työhyvinvoinnista. Tutkimuksentaustalla on näkemys siitä, että jokaisella sukupolvella on ainutlaatuinentyöetiikka ja perspektiivi työhön (Boychuk Duchscher & Cowin 2004). Mitkäovat ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinnin erityispiirteet tämän tutkimuk-105

sen perusteella? Tehty systemaattinen kirjallisuuskatsaus osoitti yhteisöllisyyden,potilashoidon ja työn organisoinnin tapojen tärkeyden eri-ikäisten hoitajientyöhyvinvoinnille. Teoreettinen malli jakautui samansuuntaisesti hoitajavastavuoroisuuteenja potilasvastavuoroisuuteen, sekä näiden lisäksi sairaanhoitajan työnasenneperustaan. Ikääntyvien sairaanhoitajien ja eri-ikäisten hoitajien työhyvinvoinnissavoidaan täten nähdä kiistattomia samankaltaisuuksia: työhyvinvoinninpainopiste näyttää olevan toimivissa sosiaalisissa suhteissa hoitajien välillä sekäpotilaiden hyvän hoidon ensisijaisuudessa. Eroavaisuudet liittyvät lähinnä työnorganisoinnin tapoihin, jotka eivät korostuneet ikääntyvien sairaanhoitajienkokemuksissa. Ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinnissa puolestaan korostuivattyöhön asennoitumiseen liittyvät tekijät. Kokonaisuudessaan ikääntyviensairaanhoitajien työhyvinvoinnin voidaan ymmärtää linkittyvän erilaisiin sisäisiintekijöihin, jossa korostuvat erityisesti hyvä potilashoito, työn mielekkyys, toinentoisensa auttaminen, asema työssä sekä yhteisöllisyys.Jatkotutkimuksissa voidaan edelleen selvittää sitä, missä määrin tämän tutkimuksentulokset ovat ikäspesifejä tai hoitajaspesifejä. Tarkastelu voidaan kohdentaasiihen, missä määrin tulokset ovat yleistettävissä muihin sairaanhoitajienikäryhmiin tai muuhun ihmissuhdetyöhön.6.3.1 Potilaan hyvä eettisenä periaatteena ja työhyvinvoinninperustanaTutkimuksen tulokset nostavat vahvasti keskiöön potilaan hyvän ja hyvän tuottamisenpotilaalle. Hoitotyössä on perimmiltään kysymys inhimillisessä yhteistyössätapahtuvasta pyrkimyksestä edistää toisen ihmisen hyvää. Tällöin toimintaansisältyy oleellisesti eettinen ulottuvuus. (Leino-Kilpi 2003.) Etiikan kirjallisuudessatätä on kuvattu käsitteellä beneficence (beneficent = hyvää tekevä). Hyväntekeminen (beneficence) viittaa toisia hyödyttävään toimintaan, ja hyvän tekemisenperiaate viittaa puolestaan moraaliseen velvoitteeseen toimia toisten etujen jahyödyn mukaisesti. Altruismi, rakkaus ja inhimillisyys ovat hyvän tekemisenmuotoja tyypillisimmillään. Etiikan teorioista lähelle tulee utilitarismi. (Beauchamp& Childress 2001.) Utilitarismi tarkoittaa etiikan teorioita, jotka tekevättekojen seurausten arvosta moraalisuuden mitan (Airaksinen 1993). John StuartMillin mukaan utilitarismi eli onnellisuusteoria asettaa moraalin perustaksi hyödyntai suurimman onnellisuuden: teot ovat oikein silloin, kun ne edistävät onnellisuutta,myös mahdollisimman suuren määrän onnellisuutta ja mahdollisimman106

monelle. Tavoiteltavana voidaan pitää sitä, että yleisen hyvän edistäminen ontoiminnan motiivi. Utilitarismin pääajatuksiin kuuluu myös se, että teon motiivillaei ole mitään tekemistä teon moraalisen arvon kanssa. (Mill 2004.) Itse asiassavaltaosa moraalisesti oikeista teoista tehdään jonkin toisen motiivin ohjaamana(Saastamoinen 2004).Hoitotyön ammatillisuudessa on havaittavissa vahva potilaan etuja korostavadiskurssi. Keskeistä on, että potilaan edut näyttäytyvät ensisijaisina ja kaikki muuton sille alisteista. Moraalijärjestys asettuu kahdelle ulottuvuudelle: yksilömoraaliselleja kollektiiviselle moraalille. Yksilöllinen ja kollektiivinen moraalijärjestysperustuvat molemmat vaatimukseen potilaan etujen ensisijaisuudesta. Kiinnostavaksipohdinnan tekee se, että vaikka asiantuntemuksen kehittäminen koetaanvelvollisuutena, voi se moraalisten tekijöiden valossa asettua myös arveluttavaanvaloon. Auttamistyössä ja annettaessa merkityksiä omalle työlle, kamppaillaankulttuurisesti määräytyvän uhrautuvan hoivaidentiteetin ja nykyaikaisen tulosvastuullisenammatti-identiteetin välillä. Asiakastyön tekijä joutuu siis ammatillisuutensasuhteen kamppailemaan altruismin ja egoismin välisellä akselilla. (Eriksson-Piela2003.) 32Yhteiskunnan ja toimintaympäristön muutoksista huolimatta terveydenhuolloneettinen arvopohja on pääpiirteissään säilynyt perinteisenä jo parituhattavuotta. Tässä tutkimuksessa korostunut hyvän tekeminen on yksi terveydenhuollonperustavanlaatuisista eettisistä periaatteista (Thompson ym.2000, ETENE2001). Salmisen (2004) tutkimuksen mukaan palvelutyön keskeisiä eettisiäperiaatteita keskussairaaloissa ovat toiminta asiakkaan parhaaksi, asiakkaankohtelu yksilönä ja palveluhenkisyys. Hyvän hallinnon etiikka 33 keskussairaalaorganisaatioissaon palvelulähtöistä etiikkaa. (Salminen 2004.) Myös Sairaanhoitajaneettiset ohjeet ottavat kantaa sairaanhoitajan ja potilaan väliseen suhteeseen.Eettisten ohjeiden mukaan sairaanhoitaja on ensisijaisesti vastuussa toiminnastaanniille potilaille, jotka tarvitsevat hänen hoitoaan. Sairaanhoitaja suojelee ihmis-32 Altruismin ja egoismin välisestä taistelusta kertonee osaltaan myös se kuriositeetti, että sairaanatyöskentely on kunta-alalla erittäin yleistä ja yleisintä se on terveystoimialalla (Väänänen 2006).Tutkimustieto (Kivimäki ym. 2005) kuitenkin osoittaa sairaana työskentelyn olevan terveysriski jasairaana työskentelyn altistavan työntekijän sydänkohtaukselle.33 Hallintotieteessä eettisiä kysymyksiä tarkastellaan hallinnon etiikan tutkimusalueella (administrativeethics). Hallinnon etiikan tutkimusteemoja ovat muun muassa eettinen toimintaympäristö, julkisenpalvelun eetos, eettinen päätöksenteko, ammattien etiikka, epäeettisyyden sääntely ja korruptiontorjunta, eettinen kehitystyö ja eettinen johtaminen. Hallinnon etiikka tarkastelee ennen kaikkeamoraalilähtökohdista hyviä eettisiä periaatteita ja arvoja sekä eettisen toiminnan perusteita. (Salminen2008.)107

elämää ja edistää potilaan yksilöllistä hyvää oloa. Sairaanhoitajan tulee myöskohdella toista ihmistä lähimmäisenä ja oikeudenmukaisesti. Sairaanhoitajan japotilaan välisen hoitosuhteen perustana on avoin vuorovaikutus ja keskinäinenluottamus. (Suomen Sairaanhoitajaliitto 2007.)Haho (2006) on väitöskirjassaan todennut hoitamisen olevan jo olemukseltaaneettistä. Eettisyys on hoitamisen olemusta ja sen ydintä kuvaava keskeisinpiirre. Täten hoitaminen on sinänsä hyvää ja johtaa toisen ihmisen hyvän toteutumiseen.Hoitaminen on myös moraalista ja hoitamista kuvaavissa moraalilausumissahoitamisen funktio on toisen ihmisen hyvä. Hoitamisen tapahtumassakorostuu mukana olevien ihmisten autenttinen läsnäolo, jossa ihmiset kohtaavattoinen toisensa erityisessä elämäntilanteessa: hoitaja asettautuu hoitamiseenmotiivinaan potilaan hyvän toteutuminen. Kuten Hahokin (2006) päättelee, juuritoisen ihmisen hoitamiseen asettautuminen kuvaa altruismia hoitamisessa.Thompson ym. (2000) määrittelevät altruismin olevan periaate toiminnalle, jokaperustuu epäitsekkääseen välittämiseen ja huolenpitoon toisista ihmisistä (”aprinciple for action based on unselfish regard for other people”). Erikssonin(2007) karitatiivisen hoitoteorian mukaan hoitamisen perusolemus voidaantiivistää rakkauden ja myötätunnon eetokseksi, uskallukseksi uskoa rakkaudenmahdollisuuksiin. Eriksson (2007) visioi karitatiivisen hoitoteorian tulevaisuuttauskoen ihmisten kaipaavan syvempiä arvoja ja eettisten koodien löytävän uudensuunnan.Tämä tutkimus johdattaa ajatukseen siitä, että työhyvinvointi on osin toiselleihmiselle hyvän tuottamisen ja toisen ihmisen huomioivan toiminnan seuraus taisivutuote. Davisin (2007) kuvauksen mukaan toisen ihmisen auttaminen palkitseehoitajaa ja saa hoitajan tuntemaan itsensä hyödylliseksi ja osaavaksi. Toisenihmisen kohtaaminen vaatii aikaa, pysähtymistä sekä kuuntelemista. Hoitajantyön perustana on lähimmäisenrakkaus ja hoitajan vilpitön toive on, että potilaanelämä olisi parempaa kohtaamisen jälkeen ja kohtaamisen ansiosta. Ojanen(2006) kuvaa palvelemisen idean olevan yksi onnellisuuden salaisuuksista: toistentarpeiden huomaaminen, lähimmäisen tukeminen ja rinnalla kulkeminen ovatsuurimpia onnen aiheita. Onnellisuus kytkeytyy jo antiikin oppien mukaan hyveelliseenelämään (Airaksinen 2006). Ojasen (2006) mukaan hyveiden ydinliittyy ulottuvuuteen hyvää itselle/hyvää toiselle: monet hyveet ovat myös muillehyödyllisiä. Comte-Sponville (2001) kuvaa teoksessaan hyveitä, jolla hän tarkoittaavoimaa, joka toimii ja jolla on kyky toimia. Hyve on hankittu kyky tehdähyvää, ponnistus toimia hyvin ja hyveet ovat moraalisia arvojamme, jotka tulevat108

oleviksi kykymme mukaan elämässämme ja teoissamme. Comte-Sponvillen 18hyvettä ovat seuraavat: hyvätapaisuus, uskollisuus, järkevyys, maltillisuus, rohkeus,oikeudenmukaisuus, jalomielisyys, myötätunto, armeliaisuus, kiitollisuus,nöyryys, yksinkertaisuus, suvaitsevaisuus, puhtaus, lempeys, rehtiys, huumorintajuja rakkaus.Muuttuneet arvorakenteet, muuttuneet työkäytännöt tai tulostavoitteet, ovatyksi hoitajien työssä jatkamisen pullonkauloista (Saari 2008). Saaren (2008)kirjoituskilpailuaineistoon perustuvan tutkimuksen mukaan hoitajat kokevatsuurta ristiriitaa tavassa, jolla joutuvat tekemään työtään verrattuna omaan arvopohjaanja ammattietiikkaan. Kirjoitusten perusteella työ koetaan kunnian kenttänä,ja oman jaksamisen kannalta on ensiarvoisen tärkeää saada tehdä työnsäammattiylpeydellä. Muutosvaatimusten koettiin mitätöivän hoitajan ydinosaamisenja ammattiylpeyden perustan eli laadukkaan asiakaskohtaamisen. Saaren(2008) tutkimuksen, kuten myös tämän väitöskirjatutkimuksen, tulokset nostivatuudella tavalla keskiöön ammattietiikan ja arvopohjan merkityksen jaksamiselle.Davis (2007) kuvaa samoin, kuinka hoitajat osaavat hoitaa ja tietävät miten pitäisihoitaa. Pahan olon tunteita aiheuttaa juuri se, ettei työssään hoitajana kykenenoudattamaan omaa käsitystään potilaan hyvästä hoidosta. (Davis 2007.) Ihanteidenja todellisuuden välillä voi olla ristiriitoja, mutta ammattieettisestä näkökulmastayksilö ei saa joutua ristiriitaan omien aatteidensa ja ammattinsa vaatimustenvälillä (Airaksinen 2002). Corleyn (2002) tutkimuksen mukaan hoitajienkyvyttömyys toimia oikeaksi ajattelemallaan tavalla aiheuttaa moraalista ahdistuneisuutta.Potilashoidon heikko laatu on yhteydessä myös hoitajien irtisanoutumishalukkuuteen:Gardulfin ym. (2005) tutkimuksen mukaan irtisanoutumaanhalukkaat yliopistosairaalan hoitajat ovat raportoineet kiivaampaa työtahtia,lisääntynyttä työhön liittyvää väsymystä sekä matalampaa potilashoidon tasoa.Etiikan ja eettisten kysymysten merkitys hoitajien työhyvinvoinnille on ollutviimeaikaisen tutkimuksen kohteena. Merkittävä johtopäätös on, että sairaalatvoivat lisätä työtyytyväisyyttä ja organisaatioon sitoutumista vaikuttamalla organisaationeettiseen ilmapiiriin (Tsai & Huang 2008). Myös Joseph ja Deshpande(1997) ovat todenneet organisaation eettiseen ilmapiirin vaikuttamisen vahvistavanhoitajien työhyvinvointia. Tutkimuksen mukaan välittävä eettinen ilmapiirivaikuttaa merkittävästi työtyytyväisyyteen.109

6.3.2 Kiltit ja kutsutut työn sankarit?Tämä tutkimus osoittaa, kuinka ikääntyvät sairaanhoitajat toimivat potilaanhyväksi ja potilaan ensisijalle asettaen. Ikääntyvät sairaanhoitajat toimivat myöstyötoverinsa huomioiden. Tulisiko hoitajilta löytyä enemmän herkkyyttä sanoaomien etujensa nimissä ”kiitos ei” vai onko tähän nykytilanteessa edes todellisiamahdollisuuksia? Ikääntyvien sairaanhoitajien osalta pohdittavaksi jää myös,missä määrin hoitajat tavoittelevat työn sankaruutta sukupolvensa näkemyksilleuskollisena. Kaarina Davis (2007) pohtii juuri hoitajien kiltteyttä ja sen vangitsevuuttaseuraavin sanoin: ”Hoitajan perustehtävä on olla hyvä. Hoitaja on taipuvainensuhtautumaan työhönsä hyvin vakavasti. Hän vaatii itseltään paljon ja ontunnollinen ja ahkera ihminen. Hoitaja asettaa aina muut etusijalle, hän syrjäyttääitsensä ja antaa muille enemmän kuin mitä itse saa. On hoitajan arvomaailmanvastaista kieltäytyä lisääntyvistä työtehtävistä. Hoitaja on ymmärtäjä ja uhrautuja.Hoitaja ei voi sanoa rehellistä mielipidettään, vaan hänen pitää olla nöyrä, hiljainenja kiltti tyttö. ”Ennenkin on pärjätty, nytkin on pärjättävä”. Jääkö hoitajatämän kiltteyden vangiksi ja johtaako tämä vain sekä hoitajan että terveydenhuollonlaadun romahdukseen?”Anna-Liisa Valtavaara (2007) kysyy: ”Kannattaako olla kiltti? Onko kiltteystavoiteltava vai välteltävä asia? Onko se voimavara vai voimavaras, elämänpelastaja vai pilaaja? Korvaamaton hyve vai kipeä riesa? Mieluisaa vai mielistelyä,nöyryyttä vai nöyristelyä, avartavaa vai nujertavaa? Sairastuttavaa vai tervehdyttävää?Lähimmäisenrakkautta vai itserakkautta? Onko kiltteys hengellinenhyve vai pahe? Entä onko se rakkauden vai pelon hedelmä?” Kiltti on käsitteenäkaksijakoinen: kyse on aina ollut jostain myönteisestä ja tavoiteltavasta ominaisuudesta,mutta vähitellen sen sisältö on muotoutunut jopa päinvastaiseksi. 34Huolimatta käsitteen merkityksen kahtalaisuudesta ei ole olemassa käsitettä, jokaerikseen kuvaisi hyvää ja toisaalta haitallista kiltteyttä. Tiivistäen tärkeimpiä taitavoiteltavimpia kiltteyden ja kiltin piirteitä ovat esimerkiksi seuraavat: aito jaavoin, puolensa pitävä ja puolustava, itseään ja toisia rakastava, tunteva ja tarvitseva,itsensä hallitseva, joustava ja tilannetajuinen, ystävällinen ja kunnioittava,lohduttava ja rohkaiseva, armollinen ja anteeksiantavainen, tyytyväinen ja rento,nöyrä ja realisti sekä rohkea ja toiveikas. Yksi sana, joka parhaiten kuvaa oikeaa34 Toisella laidalla on esimerkiksi väärin kiltti, liian kiltti, liikakiltti, ylikiltti, kiltistynyt, kiltteydestäkipeä. Vastalaidan kiltti on puolestaan oikein kiltti, hyvin kiltti, terveesti kiltti, aidosti kiltti, sopivastikiltti.110

kiltteyttä, on rakkaus. Kiltteyden kuvaamisessa haasteellisinta on se, että monetsanat sopivat sekä oikean että väärän kiltteyden kuvaamiseen. Kyse on siitä, ettäsinänsä hyvät asiat (esimerkiksi toisten kuunteleminen, toisten tukeminen, antaminen,auttaminen, uhrautuminen, velvollisuudentunto, ahkeruus) voivat ollahuonossa käytössä, jos niitä tehdään oman elämän kustannuksella. (Valtavaara2007.)Einhorn (2007) määrittelee aidon kiltteyden olevan halua tehdä hyvää ja tämänmukaista toimintaa. Kiltteyden motiivit voivat olla vaihtelevia ja nämämotiivit voivat olla myös itsekkäitä: olennaista on toisesta ihmisestä huolehtiminenja tekojen hyvyys. Hyvyys voi siis itse asiassa perustua myös ihmisen itsekkyyteenja ihmisellä on oikeus olla hyvä itsekkäistä syistä. Hyvyys on myöskannattavaa ja hyvät teot voivat luoda dominoefektin: ihmisistä tulee hyviä niille,jotka ovat hyviä heille. (Einhorn 2007.) 35 Einhornin (2007) mukaan kiltteyskannattaa, sillä voimme hyvin, kun teemme hyvää ja myös ympärillämme olevatihmiset voivat hyvin, jos teemme heille hyvää. Tavalla tai toisella saamme ainatakaisin sen, mitä teemme muille. Eettisen ajattelun mukaisesti toimiva yhteiskuntatoimii muita yhteiskuntia paremmin, ja hyvien tekojen avulla voimme luodaparempaa maailmaa. (Einhorn 2007.)Hoitotyö mielletään yhä – ainakin ikääntyvien hoitajien osalta, jossain määrinja jollakin tasolla – kutsumustyöksi (Vuori & Siltala 2005, Kujala 2006). FlorenceNightingalen (1938) mukaan kutsumus on sitä, että ”teette työnne tyydyttääksenneomaa ylevää käsitystänne siitä, mikä on oikein, parasta, eikä ilmijoutumisenpelosta, jos ette niin tee?” Saamme myös varoituksen: ”Miesten ja myöskinnaisten itsensä keskuudessa tuntuu olevan yleisenä käsityksenä, ettei tarvitamuuta kuin hellä sydän, päämäärän puute, yleinen ikävystyminen tai kykenemättömyysmuuhun, jotta naisesta tulisi hyvä hoitaja. Ja hirvittäviä ovat ne vahingot,joita sairaille on koitunut tällaisista mielettömistä harhaluuloista.”Hoitotyön arvoperustaa ja sen muutosta tarkasteltaessaan Bevis (1982) liittäähoitajan kutsumuksen (calling) asketismiin. Bevis (1982) kuvaa hoitotyön arvoperustaaja sen historiaa tarkastelemalla neljää hoitotyön historian filosofista aikakautta:asketismia 36 , romantismia 37 , pragmatismia 38 ja humanistista eksistentia-35 Tätä ajattelua tukee jo kristinuskon kultainen sääntö: ”Sentähden, kaikki, mitä te tahdotte ihmistenteille tekevän, tehkää myös te samoin heille” (Evankeliumi Matteuksen mukaan 7:12).36 Askeesi on stoalaisen filosofian siveellistä kilvoitusta paheiden voittamiseksi ja uskonnollissiveellisistäsyistä johtuvaa pidättäytymistä ruumiin luonnollisten vaatimusten tyydyttämisestä ja jopaitsensä kiduttamista. Asketismi viittaa askeettiseen elämäntapaan ja askeesin harjoittamiseen. (Rantala1995.)111

lismia 39 . Asketismin aikana (noin 1910−1920) hoitotyö oli kutsumus ja velvollisuus.Asketismille oli ominaista hoitajien vahva omistautuminen hoitotyölle sekäitsensä ja omien tarpeiden kieltäminen. Romantiikan aikana (noin 1920−1940)kukoisti hoitajien lojaalisuus lääkäreitä, hoitajakoulutusta ja potilaita kohtaan.Tämän ajan hoitajaa voidaan kuvata ”lääkärin apulaiseksi” ja yhdessä heidäntehtävänään on maailman pelastaminen − ”behind every great physician is a greatnurse”. Romantiikan karistessa ja maailmansodan myötä vallan saivat pragmaattisetihanteet (noin 1940−1960). Sairaalat organisoitiin lääketieteellisesti erikoisaloittain,ja hoitotyö oli vahvasti ongelma- ja diagnoosikeskeistä. Humanismille(1960-) on tyypillistä hoitotyön kiinnostus ihmiseen ja ihmisen kokonaisuuteen.Historiallinen tarkastelu 40 avaa näköalan tarkastella hoivatyön luonnetta.Kauppinen-Perttula (2004) tarkastelee väitöskirjassaan naisen palvelustyötädiakonissasisarena ja kansannaisen kutsumusta 1800−1900-luvun vaihteessa.Tutkimuksen mukaan nainen diakonissasisarena ei saanut olla mitään, muttahänen oli tultava joksikin. Jaksamattomuus ei ollut sallittua ja jaksaminen olisisarolemukseen syväjuurrutettua: kutsumuksellinen palvelustyön sanattomaansopimukseen sisältyi lupaus jaksamisesta. Uupumus oli uskon ja rakkaudenpuutetta ja jaksamattomuudesta syytettiin itseä. Kaiken tämän voidaan ymmärtääolleen mahdollisuus jopa hyväksikäyttää naisen uhrimieltä. Diakonissalaitoksellepääsemisen avain oli hengellinen herääminen sekä tunne ja intohimo, halu omistautuatäydellisesti kutsumukselleen. 41 Kestävyys oli arvossaan ja naisen tärkein37 Romantiikka oli aate- ja kulttuurivirtauksena voimakkainta 1790–1810. Tunnusomaisia piirteitäovat haaveellisuus, mielikuvituksellisuus, luonnonhurmio, subjektivismi ja nerouden ihailu. (Rantala1995.)38 Pragmatismi filosofisena suuntauksena pitää toimintaa tiedon edellytyksenä ja päämääränä (Rantala1995).39 Humanismi oli laaja kulttuurivirtaus Euroopassa keskiajan lopulla ja uuden ajan alussa (Rantala1995).40 Virginia Henderson, kirjasessaan vuodelta 1961, esittää oman käsityksensä sairaanhoitajan ”ainoalaatuisesta”tehtävästä seuraavin sanoin: ”Sairaanhoitajan tehtävä on auttaa ihmistä, tervettä taisairasta, kaikissa niissä toiminnoissa, jotka tähtäävät terveyden säilyttämiseen tai saavuttamiseen (taitukea häntä kuoleman lähestyessä). Nämä toiminnat ovat sellaisia, jotka hoidettava suorittaisi itse, joshänellä olisi siihen riittävästi voimia, tahtoa ja tietoa. Apuaan sairaanhoitaja antaa siten, että hoidettavasaavuttaa mahdollisimman pian riippumattomuuden.”41 Kauppinen-Perttula (2004) kuvaa diakonissalaitoksen johtajan vuonna 1918 kirjoittamaa vastaustaeräälle hakijalle: ”Toivon, että halunne päästä diakonissalaitokseen on Jumalan hengen vaikuttama,olemme päättäneet ottaa teidät oppilaaksi. Jos tuuma tänne tulosta on lähtöisin muista vaikuttimistakuin Jumalan hengestä, niin tulette pian huomaamaan pettyneenne toiveissanne, sillä diakonissankutsumuksena on antautua kärsiviä palvelemaan. Mitta siinä ei voi ajatella ja etsiä omaa mukavuuttaan,etuaan tai nautintoaan tai muuta mitä ihmisen luonnollinen mieli etsii. Ainoastaan se voi oikein112

ominaisuus. Riska ja Wrede (2004) ovat analysoineet hoitotieteellisiä tutkimuksia,joissa on käsitelty sairaanhoitajien kestävyyttä. Käsite vaikuttaa eläneen vielä1990-luvun hoitotieteellisissä tutkimuksissa, joissa on tarkasteltu sairaanhoitajienhenkilökohtaista kestävyyttä ja tämän stressiä vastustavaa vaikutusta.On selvää, että hoito- ja hoivatyö on viime vuosikymmeninä ammatillistunut(ks. esim. Henriksson 1998). Henrikssonin (1998) mukaan ammatillistuminenkytkeytyy erityisesti kysymyksiin yhteiskunnallisesta työnjaosta, naisen paikastaja toimijaidentiteetistä, ammattitaidosta, koulutuksesta ja hoivatyön sisäisistähierarkioista. Ydinkysymyksenä ammatillistumisen politiikassa voitaneenkinpitää sitä, miten hoiva- ja professiopyrkimykset sovitetaan yhteen. (Henriksson1998.) Ammatillinen hoitaminen tarkoittaa terveydenhuoltoalan koulutuksensuorittaneen ammattihenkilön toteuttamia ammatilliseen tietoon perustuvia auttamismenetelmiäterveyspalvelujen käyttäjien terveyshyvän edistämiseksi. Hoitotyönperustehtävä on tukea ihmisiä oman terveyshyvänsä ylläpitämisessä jasaavuttamisessa. Hoitotyön ammatillisessa toiminnassa voidaan ymmärtää olevankaksi vastuuta: ihmisvastuu ja terveysvastuu. (Leino-Kilpi 2003.) Suomalainenhoitotyön ja hoitotieteellinen kirjallisuus on yksimielistä siitä, että hoitotyö onammatillista toimintaa. Yksimielisyys vallitsee ensinnäkin siitä, että hoitotyö ontoimintaa, johon vaaditaan formaali terveydenhuollon koulutus. Toiseksi, hoitotyössäollaan tekemisissä ihmisten kanssa. Yksimielistä vastausta siihen, onkojokin näistä ehdoista primaari, ei kuitenkaan ole. Aikaisempina vuosikymmeninähoitotyötä on määritetty vahvasti ammattikuntakohtaisesti ja nimenomaan sairaanhoitajalähtöisesti.On kuitenkin syytä huomata, että todellisuudessa eri ammattiryhmättekevät päällekkäistä ja limittäistä työtä potilaan parasta tavoitellen.Terveydenhuollon ammatillisuus nähdäänkin ennen kaikkea vahvana eettisenänäkemyksenä. (Tuomi 2005.) Tämä tutkimus vahvistaa ajatusta hoitotyön jahoitajien ammatillisuuden eettisestä luonteesta.6.3.3 Sosiaalinen pääoma hoitotyössäTeoreettisen mallin pääkäsite vastavuoroisuus sekä siihen sisältyvä yhteisöllisyysfokusoivat tarkastelun edelleen sosiaalisen pääoman käsitteeseen. Sosiaalisenpääoman käsite työyhteisötason tarkastelussa on uusi, mutta viimeaikaisissapalvella, joka löytää ilonsa siitä, että saa tuottaa toiselle iloa ja apua, ja on sen tähden valmis luopumaanomista eduistaan.”113

tutkimuksissa (Oksanen ym. 2008, Koivumäki 2008) sosiaalisen pääoman käsitettäon sovellettu myös työyhteisöjen kontekstiin. Kawachi (1999) on tuonut esilletyön merkityksen sosiaalisen pääoman lähteenä, sillä sosiaalisen pääoman lähteetlöytyvät konteksteista, joissa ihmiset viettävät suuren osan ajastaan. Koivumäen(2008) tutkimuksessa luottamus ja yhteisöllisyys on tunnistettu työyhteisönsosiaaliseksi pääomaksi. Oksanen ja kumppanit (2008) ovat tutkimuksessaankeskittyneet tarkastelemaan sosiaalista pääomaa työssä terveyden ennustajana.Aineisto on koottu Kunta 10-tutkimuksessa (n=9524) psykometrisesti testattua javalidia mittaria käyttäen. Tutkimuksessa päädyttiin tulokseen siitä, että sosiaalinenpääoma työssä on terveyden ennakoija: vähäiseen sosiaaliseen pääomaantyössä liittyy kohonnut riski terveyden heikentymiseen. Sosiaalisella pääomallaon myös Hyypän (2005) mukaan suotuisa vaikutus ihmisen terveyteen ja hyvinvointiin.Sosiaalisen pääoman terveysvaikutukset vaikuttavat olevan ilmeiset.Tämä tutkimus nostaa hypoteettisella tasolla esille sosiaalisen pääoman merkityksenmyös työhyvinvoinnille hoitotyön kontekstissa.Sosiaaliselle pääomalle on traditiosta riippuen annettu hyvin eritasoisia merkityssisältöjä:käsitteen fokus vaihtelee mikrotasoisesta tai paikallisesta ilmiöstälaajoiksi yhteiskunnallisiksi selitysmalleiksi (Ruuskanen 2001). Ruuskanen(2001) jakaakin sosiaalisen pääoman tarkastelun makro-, meso- ja mikrotasolle.Makrotaso viittaa yhteiskunnalliseen tasoon ja mesotaso puolestaan lähiyhteisöihintai erilaisiin identiteettiryhmiin. Tässä tutkimuksessa tarkastelu kohdentuusosiaalisen pääoman mikrotasolle ja tuo sosiaalisen pääoman mikrotason jatyöyhteisötason tarkastelun terveyshallintotieteelliseen tutkimukseen. Mikrotasollatutkitaan yksilön tai organisaatio-toimijan sosiaalista pääomaa. Tällöin huomiokiinnittyy esimerkiksi käytettävissä oleviin sosiaalisiin suhdeverkostoihin, verkostojen”rakenteellisiin aukkoihin” ja verkostoissa vallitsevaan luottamukseen.(Ruuskanen 2001.) 42Lyda J. Hanifan on jo vuonna 1916 (ks. Woolcock 2000) määritellyt sosiaalisenpääoman käsitettä ymmärtäen sen viittaavan ”niihin kouraantuntuviin sisältöihin,jotka merkitsevät eniten ihmisten jokapäiväisessä elämässä: nimittäinhyvään tahtoon, veljeyteen, sympatiaan ja sosiaaliseen kanssakäymiseen yksilöidenja perheiden keskuudessa, jotka muodostavat sosiaalisen yksikön… Jos[yksilölle syntyy] kontakti naapurinsa kanssa ja heille muiden naapuriensa kanssa,42 Kriittiset puheenvuorot tuovat esille sosiaalisen pääoman käsitteen ameebamaisuuden: kriittistenarvioiden mukaan käsite ei konkreettisesti kuvaa mitään, mutta selittää kaikkea (Ruuskanen 2002).114

kertyy sosiaalista pääomaa, joka voi välittömästi tyydyttää yksilön sosiaalisiatarpeita ja joka voi tuottaa sosiaalisia mahdollisuuksia elinolojen olennaiseenparantamiseen koko yhteisössä”.Robert Putnamin tutkimusta Making Democracy Work vuodelta 1993 pidetäänuseissa kirjoituksissa kimmokkeena aihepiirin nykyiselle tutkimukselle.Putnamin (1993) mukaan sosiaalinen pääoma viittaa sosiaalisten organisaatioidenominaispiirteisiin, kuten luottamukseen, normeihin ja verkostoihin. Vuoden 2000teoksessaan Bowling alone Putnam määrittelee sosiaalisen pääoman viittaavanyksilöiden yhteyksiin: sosiaalisiin verkostoihin, vastavuoroisuuden normeihin jaluottamukseen. Sosiaalisella pääomalla on sekä yksilöllinen että kollektiivinennäkökulma. Se voi olla siis samanaikaisesti sekä yksityistä hyvää että yleistähyvää. Putnam (2000) nostaa esille vastavuoroisuuden (reciprocity) erityisyyden(“I’ll do this for you if you do that for me”). Tätäkin arvokkaampana voidaanpitää yleistä vastavuoroisuutta (“I’ll do this for you without expecting anythingspecific back from you, in the confident expectation that someone else will dosomething for me down the road”). Yleisen vastavuoroisuuden ajatus sisältyymyös Kultaiseen sääntöön. 43 Sosiaaliselle pääomalle ominaiset normit näyttäytyvättässä tutkimuksessa erityisesti eettisinä ja moraalisina normeina, joidenmukaan hoitotyössä toimitaan tai odotetaan toimittavan. Hoitajien välisissäsuhteissa tämä kytkeytyy eettisiin normeihin, joiden velvoittamana ja oikeuttamanatoiseen ihmiseen suhtaudutaan hänet huomioivalla tavalla.Putnamin (1993) mukaan luottamus on sosiaalisen pääoman olennainen osatekijä.Ruuskanen (2001) kutsuu luottamukseksi sosiaalisessa vuorovaikutuksessasosiaalisen järjestelmän ja toisen osapuolen tulevien toimien ennustettavuutta.Luottamus vähentää sosiaalisiin suhteisiin liittyvää satunnaisuutta ja kompleksiteettia.Tämä vähentää vuorovaikutukseen liittyviä riskejä ja helpottaa toimijoidenvälistä yhteistyötä. Sosiaalisen pääoman yksi mekanismi toimii toimijoidenvuorovaikutusta helpottavan luottamuksen välityksellä. Toinen tärkeä sosiaalisenpääoman mekanismi ja pääulottuvuus on informaation kulkua helpottava kommunikatiivisuus.Kommunikaation osalta tärkeää on sosiaalisissa verkostoissa jainstituutiossa välittyvä informaatio sekä toimijoiden kyky ymmärtää toisiaan.Sosiaalista pääomaa ei voi Ilmosen (2000) mukaan irrottaa kantajistaan janäiden välisistä suhteista. Tästä johtuen sosiaalinen pääoma ei ole helposti liiku-43 Sosiaalisesta pääomasta kirjoittaa myös James Coleman (1990) teoksessaan Foundations of SocialTheory.115

teltavaa, mikä erottaa sen taloudellisesta pääomasta. Woolcock (2000) tiivistääsosiaalisen pääoman arkipäivän viisauden aforismiin: ”Kyse ei ole siitä, mitätiedät, vaan keitä tunnet.” (”It’s not what you know, it’s who you know.”) Sosiaalisenpääoman perusajatus on, että perhe, ystävät ja työtoverit ovat tärkeä voimavaraja tätä voimavaraa voidaan käyttää hädän tullen, siitä voidaan nauttia sinänsä jasaada aineellista etua. Sosiaalinen pääoma voidaan määritellä ”yhteiskunnansosiaalisiin rakenteisiin juurtuneiksi normeiksi ja sosiaalisiksi suhteiksi, jotkamahdollistavat ihmisiä koordinoimaan toimintaansa haluttujen tavoitteiden saavuttamiseksi”(Woolcock 2000).Ruuskasen (2002) mukaan sosiaalisella pääomalla viitataan sosiaalisen ympäristöntai sosiaalisten suhteiden tiettyihin ulottuvuuksiin (sosiaalisiin verkostoihin,normeihin ja luottamukseen), jotka edistävät yhteisön jäsenten välistä sosiaalistavuorovaikutusta ja toimintojen yhteensovittamista. Tämän myötä sosiaalinenpääoma tehostaa sekä yksilöiden tavoitteiden toteutumista että yhteisön hyvinvointia.Ruuskanen (2001) tiivistää sosiaalisen pääoman komponentit ja logiikanseuraavasti: ”Yksilöiden väliset jatkuvat sosiaaliset siteet mahdollistavat sen, ettäsosiaalisessa vuorovaikutuksessa toisen osapuolen toiminta muuttuu ennustettavaksisiten, ettei yhteistyön toinen osapuoli toimi lähtökohtaisen petollisestilyhyen tähtäimen omaa etua tavoitellakseen. Ennustettavuus voi perustua siihen,että toiminnan sosiaalinen ympäristö kontrolloi osapuolten toimintaa (luo normejatai toimintasääntöjä). Toinen vaihtoehto on, että vuorovaikutuksen myötä yksilöidenvälille muodostuu yhteinen identiteetti, jolloin he kokevat etunsa yhteneväiseksi.Kolmanneksi luottamus voi perustua jatkuvan vuorovaikutuksen synnyttämään”valistuneeseen rationaalisuuteen”, jolloin toimijat asettavat pitkän tähtäimenyhteistoiminnan edut lyhyen tähtäimen oman edun tavoittelun edelle.” 4444 Mittaamisen kannalta luottamusta voidaan pitää keskeisenä sosiaalisen pääoman lähtökohtana.Sosiaalista pääomaa tulisi tarkastella toiseksi myös yhteisön ominaisuutena. Tämä siksi, että senydinpiirteet eivät viittaa yksilöihin vaan yksilöiden välisiin suhteisiin tai nämä suhteet ylittäviinyhteisöjen rakenteisiin ja käytäntöihin. Sosiaalisen pääoman mittaamisen pääulottuvuuksiksi ovatmuodostuneet ääneen lausumaton luottamus, vastavuoroisuus ja vuorovaikutus, verkostot, instituutiot,normit, arvot ja yhteisymmärrys. Sosiaalinen pääoma ei ole suoraan mitattavissa ja mittaamisellapiilee lisäksi sudenkuoppa: sosiaalisen pääoman varanto ja sen lähteet, kartuttamisen käytännöt japrosessit sekä pääoman käyttö ja käytön seuraukset, tulisi pitää erillään. (Simpura 2002.) Useinmittarit tarkastelevat samanaikaisesti sekä sosiaalisen pääoman lähteitä ja tuotoksia erottelematta näitätoisistaan, minkä myötä käsitteen loogisuus ja selkeys on kärsinyt (Ruuskanen 2001). Ruuskanen(2001) pitää tärkeänä eritellä sosiaalinen pääoma sen lähteisiin, tuotoksiin ja näitä välittäviin sosiaalisiinmekanismeihin. Kouvonen ja kumppanit (2006) ovat kehittäneet työkontekstiin soveltuvaamittaria sosiaalisen pääoman mittaamiseksi ja todenneet mittarin olevan psykometrisilta ominaisuuksiltaantoimiva (Cronbachin alpha 0.88). Sosiaalisen pääoman ulottuvuuksista mittarissa arvioidaan116

6.3.4 Arvostava vastavuoroisuus työhyvinvoinnin ytimenäVaikka epäkunnioittavuus ei olekaan yhtä väkivaltaista kuin suorat loukkaukset, se voi olla aivan yhtäsatuttavaa. Toista kohtaan ei käyttäydytä loukkaavasti, mutta hänelle ei myöskään anneta arvoa. Hänei tule nähdyksi – kokonaisena ihmisenä, jonka olemassaololla on merkitystä.Richard Sennett – Respect in a World of Inequality 2004Tämä tutkimus nostaa keskiöön arvostuksen ja arvostavan vastavuoroisuudenmerkityksen työhyvinvoinnille. Arvostava vastavuoroisuus on kulmakivi sekähoitajien välisissä että hoitajien ja potilaiden välisissä suhteissa, ja se liittyy myössairaanhoitajien työn arvostukseen. Tämän tutkimuksen tulokset kytkeytyvätmonin tavoin eettisiin kysymyksiin. Raija Julkunen (2008) kirjoittaa teoksessaanUuden työn paradoksit, kuinka yhä useammin työelämän ongelmat näyttävätpaikallistuvan kunnioittavan kohtelun ja arvonannon puutteisiin. Tähän liittyenJulkunen (2008) arvioi, kuinka tunnustamisen teoria luisuttaa tarkastelun sosiologiastatai yhteiskuntatutkimuksesta normatiivisen moraalifilosofian ja vieläpäkonservatiivisen moraalifilosofian puolelle. Kaivattu arvostus on olennainenkysymys jälkiteollisen työn epämukavuuksissa. Arvostusta kaivataan Julkusen(2008) mukaan joltain epämääräiseltä toiselta: yhteiskunnalta, kulttuurilta, instituutioilta,työnantajilta, esimiehiltä, organisaatioilta, työtovereilta, työyhteisöltä,asiakkailta, vertikaalisilta tai horisontaalisilta suhteilta.Tässä tutkimuksessa keskiöön nousi arvostava vastavuoroisuus. Arvokkuudella(dignity) työssä on sosiologiassa jo pitkä historia (Strangleman 2006).Stranglemanin (2006) mukaan arvokkuuden (dignity) ja kunnioituksen (respect)sekä näihin liittyvien käsitteiden teoreettinen tarkastelu on tervetullut uusi jahedelmällinen alue työn sosiologiaan. Kunnioitusta (respect) laajempana yhteiskunnallisenakysymyksenä eriarvoisuuden näkökulmasta on kuvannut myössosiologi Richard Sennett (2004), joka teoksessaan nostaa esille keskinäisenkunnioituksen vastavuoroisuuden. Honneth (2004) erottaa tunnustuksen (recognition)ulottuvuuksiksi rakastamisen, tasa-arvoisen kohtelun lain edessä ja sosiaalisenarvonannon. Niiniluodon (2001) mukaan arvostaminen on ”suhtautumistapatai akti, jossa joku arvosubjekti X pitää jotakin kohdetta eli arvo-objektia Aarvokkaana”. Arvoina voidaan pitää niitä ominaisuuksia, joiden kautta arvoakantavista objekteista tulee ihmisille arvokkaita.kahdeksan kysymyksen avulla seuraavia: luottamus, vastavuoroisuus, yhteisölliset arvot ja normit,aktiivinen toiminta yhteiseksi hyväksi ja sosiaaliset verkostot.117

Filosofi Pekka Himanen (2007) haastaa työkulttuurit uudistumaan ja puhuutähän liittyen rikastavasta vuorovaikutuksesta. Himanen (2007) ymmärtää johtamis-ja työkulttuurin kyvyn synnyttää rikastava yhteisö sekä taloudellisen tuloksenettä työhyvinvoinnin kysymyksenä. Rikastavan vuorovaikutuksen perusta onluottamus. Himanen kuvaa rikastavaa yhteisöä ja siihen kuulumista seuraavasti:”Yksi inhimillisen toiminnan kaikkein energisoivimmista ja palkitsevimmistakokemuksista on se, kun ihminen voi toiminnassaan kokea kuuluvansa johonkinlaajempaan meihin, joka on innostunut samasta asiasta ja innostunut myös tämänhenkilön mukanaolosta. Eli jos ihminen voi kokea, että hän on osa laajempaaMeitä, joka on kiinnostunut samasta asiasta – ja että hän voi tässä yhteisössäsaada tunnustusta sille antamistaan panoksista eli olla myös Hän isolla alkukirjamella.”Arvopyramidin kolmas ja korkein ulottuvuus on luovuus. Himasen mukaanluovasti intohimoinen suhde tekemiseen on inhimillisen toiminnan motivoivimpiaja palkitsevimpia tekijöitä. Tällöin ihminen edes jossain määrin kokeetekemänsä asian itsessään kiinnostavaksi ja merkitykselliseksi, jolloin hän voikäyttää ainutlaatuista potentiaaliaan täydemmin eli toteuttaa itseään. Johtamiskulttuuriinliittyen Himanen kytkee luottamukseen reiluuden, rikastavaan yhteisöönkannustuksen ja luovuuteen vapauden.Himasen (2007) havainnot ovat samansuuntaisia tämän tutkimuksen tulostenkanssa. Myös tässä tutkimuksessa havaittiin ”Meihin” kuulumisen ja ”Hänenä”olemisen tärkeys. Luovuuteen Himanen (2007) liittää tehdyn asian merkityksellisyyden.Tämä tutkimus osoitti potilashoidon ja potilaan hyvän merkityksellisyydenikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinnille. Potilashoito ja potilaan hyväosoittautuivat ensisijaisiksi sekä teoreettisen mallin että systemaattisen kirjallisuuskatsauksenavulla arvioituna. Tätä voidaan edelleen pitää osoituksena työhyvinvoinninja työn kiistattoman vahvasta yhteydestä. Mäkitalo (2005, 2008)kuvaa työhyvinvoinnin ilmiöksi kohdehyvinvoinnin, joka kuvaa työssä onnistumisestaseuraavaa pitkäkestoista hyvinvoinnin tunnetta. Kohdehyvinvoinnin kaltaisensyvällisen tunne- ja motivaatiokokemuksen lähde on onnistuminen itselletärkeäksi muodostuneella työn osa-alueella. Työssä onnistumisen näkökulma ontyöhyvinvoinnin kannalta aliarvostettu ja aliarvioitu ilmiö. Tällä tavoin arvioitunatyöhyvinvointi voidaankin ymmärtää työn seurauksena, eikä työn edellytyksenä.Emotionaalisesti tärkeät työn osa-alueet liittyvät tavallisesti työn varsinaiseentarkoitukseen eli onnistumiseen työn kohteen kanssa. (Kuvio 19.)118

ARVOSTAVA VASTAVUOROISUUSARVONANTO JAARVONTUNNEHuomioiminenHoitaja – hoitaja/hoitajatTyön mielekkyysAuttaminenAsema työssäYhteisöllisyysVapausParityöYhdessäoloPotilaidentyytyväisyysHyvin tehtyhoitotyöPotilaidenkohtaaminen jaauttaminenARVONANTO JAARVONTUNNEPotilaan hyväHoitaja – potilasToiminta työyhteisössä:miten toimitaan?ARVONANTO JA ARVONTUNNEHoitajan työPotilaan hyvä hoitaminenHoitajuuden arvostaminenPotilaan ensisijaistaminenYhteisön toiminnanyhteinenkohde:miksi toimitaan?Kuvio 19. Arvostava vastavuoroisuus ikääntyvän sairaanhoitajan työssä.6.4 Johtopäätökset ja suosituksetTämä tutkimus laajentaa terveyshallintotieteen tietoperustaa erityisesti tuottamallatietoa käytännön hoitotyön haasteisiin vastaamiseksi työhyvinvoinnin edistämisenosalta. Hoitotyö sairaaloissa ja erityisesti sisätautien ja kirurgian vuodeosastoillaon aikaisempien tutkimusten mukaan erityisen haasteellista (Salmond & Ropis2005, Boyle ym. 2006). Tässä tutkimuksessa on tunnistettu tekijöitä, jotka huomioimallaon mahdollista edistää sairaanhoitajien työhyvinvointia. Työhyvinvoinninylläpitämisellä ja edistymisellä on suotuisia vaikutuksia ammattitaitoistensairaanhoitajien työssä jatkamiseen, jolloin voidaan turvata henkilöstön riittävämäärä organisaatioissa myös tulevaisuudessa sekä mahdollisimman korkeatasoinenpotilashoito. Yksilötasolla tutkimuksen tulokset voivat auttaa luomaan sekäpitkän että hyvän työuran sairaanhoitajana. Tutkimus tuottaa tietoa positiivisestanäkökulmasta tuoden esille uutta tietoa työhyvinvointia edistävistä tekijöistä jatyöhyvinvoinnista olotilallisena ja itsenäisenä ilmiönä. Terveyshallintotieteellisenätutkimuksena tämä tutkimus kohdistuu organisaatioiden sisäisten ilmiöidentutkimiseen (Sinkkonen & Kinnunen 1999) ja on luonteeltaan monitieteinen, jota119

Vuori (2005a) pitää terveyshallintotieteessä myös tavoiteltavana. Tämän tutkimuksenperusteella voidaan esittää seuraavat johtopäätökset ja suositukset.Johtopäätökset ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinnista ja suosituksettyöhyvinvoinnin edistämiseksi:1. Työhyvinvointi kytkeytyy arvostukseen vastavuoroisena prosessina. Arvostushoitajien välisissä sekä hoitajien ja potilaiden välisissä suhteissa nivoutuu eettisiinperiaatteisiin ihmisten välillä ja terveydenhuollossa. Eettisen ja välittävänilmapiirin avulla voidaan vaikuttaa työhyvinvointiin sitä edistävästi. Jokaisenhoitajan tulee arvostaa toista hoitajaa ja saada itse arvostusta osakseen.2. Hoitajien välinen vastavuoroinen arvostus korostaa hoitajien välisten suhteidentärkeyttä sekä toiminnan että tunteen tasolla. Tällä voidaan nähdä olevanalustavia implikaatioita myös sosiaalisen pääoman merkitykselle hoitotyössä.Työhyvinvoinnin edistämiseksi tulee arjen hoitotyössä pyrkiä edesauttamaanerilaisia yhteisöllisyyttä tukevia käytäntöjä ja toimintatapoja, kuten hoitajienyhteistoimintaa ja yhteenkuuluvuuden tunnetta.3. Ikääntyvillä sairaanhoitajilla on vahva potilaan etuja korostava asenne työtäänkohtaan, jota luonnehtii potilaan hyvä hoitaminen, potilaan ensisijaistaminenja hoitajuuden arvostaminen. Työhyvinvoinnin voidaan sanoa olevanyhteydessä merkitykselliseksi koettuun työn tarkoitukseen: laadukkaaseenpotilashoitotyöhön. Ikääntyvien sairaanhoitajien työhyvinvoinnin turvaamiseksihoitajilla tulee olla mahdollisuus keskittyä välittömään potilashoitoon jahoitajille tulee tarjota mahdollisuus korkeatasoisen potilashoidon toteuttamiseen.Sairaanhoitajat arvostavat omaa hoitajuuttaan sekä työtään hoitajana.Eettisten arvoristiriitojen syntymisen ehkäisemiseksi hoitajilla on oltavamahdollisuus laadukkaaseen ja heitä tyydyttävään potilaiden hoitamiseen.Arvostavan vastavuoroisuuden merkitys työhyvinvoinnille on syytä tiedostaaja huomioida käytännön hoitotyön arjessa. Hoitajien työhyvinvoinnin kannaltaon merkityksellistä, että hoitaja saa tehdä työtään arvopohjansa ja ammattietiikkansamukaisesti.Metodologiset johtopäätökset:1. Grounded theory -metodologia on soveltuva tutkimusmenetelmä terveyshallintotieteelliseentyöhyvinvoinnin tutkimukseen. Metodologia mahdollistaapääsyn työntekijöiden aitoon subjektiiviseen kokemusmaailmaan. Tämänmyötä menetelmä on kyvykäs tuottamaan uusia käsitteitä, mikä edelleenmahdollistaa ymmärryksen laajentamisen ja käsitysten uudistamisen.120

2. Tutkimuksessa kehitetty mittari on psykometrisilta ominaisuuksiltaan luotettavaja mahdollistaa työhyvinvoinnin mittaamisen painottuen arvostavaanvastavuoroisuuteen työhyvinvoinnin ytimenä. Mittarin erityispiirteenä voidaanpitää myös sen keskittymistä positiiviseen näkökulmaan ja työhyvinvointiatuottaviin tekijöihin sekä työhyvinvointiin olotilallisena ilmiönä.Lupaan kunniani ja omantuntoni kauttaauttaa lähimmäistäni,tervettä ja sairasta,kaikissa niissä toiminnoissa,jotka tähtäävät terveyden säilyttämiseenja sen saavuttamiseen,ihmisyyttä kunnioittaen,rotuun, uskontoon ja asemaan katsomatta,vaitiolovelvollisuutta unohtamatta.Pyrin edistämään yhteistyötäeri ammattiryhmien kanssa,samoin kuin jatkuvasti kehittämään ammattitaitoani.- Sairaanhoitajan lupaus (Kymenlaakson ammattikorkeakoulu) -121

122

KirjallisuusluetteloAdams A & Bond S (2000) Hospital nurses’ job satisfaction, individual and organizationalcharacteristics. Journal of Advanced Nursing 32: 536–543.Airaksinen T (1993) Moraalifilosofia. WSOY, Juva.Airaksinen T (2002) Ammattien etiikan filosofiset perusteet. Teoksessa Airaksinen T(toim.) Ammattien ja ansaitsemisen etiikka. Yliopistopaino, Helsinki: 19–60.Airaksinen T (2006) Onnellisuuden opas. Johnny Kniga Publishing, WS Bookwell Oy,Juva.Airila A (2007) Ikään liittyvät mielikuvat, ikäpuhe ja argumentointi hoito- opetus- japelastusalalla. Teoksessa Kauppinen K & Evans J (toim.) MONIKKO – tasa-arvomonimuotoisissa työyhteisöissä. Helsinki: 45–56.Apostolidis BM & Polifroni EC (2006) Nurse work satisfaction and generational differences.Journal of Nursing Administration 36(11): 506–509.Aro A, Feldt T & Ruohomäki V (toim.) (2007) Puheenvuoroja työ- ja organisaatiopsykologiasta.Työ- ja organisaatiopsykologit ry:n vuosikirja. Edita, Helsinki.Bakker AB, Killmer CH, Siegrist J & Schaufeli WB (2000) Effort-reward imbalance andburnout among nurses. Journal of Advanced Nursing 31(4): 884–891.Beauchamp TL & Childress JF (2001) Principles of biomedical ethics. Oxford UniversityPress, USA.Bégat I, Ellefsen B & Severinsson E (2005) Nurses’ satisfaction with their work environmentand the outcomes of clinical nursing supervision on nurses’ experiences of wellbeing– a Norwegian study. Journal of Nursing Management 13: 221–230.Benner P (1989) Aloittelijasta asiantuntijaksi. Sairaanhoitajien koulutussäätiö. WSOY,Juva.Bevis EO (1982) Curriculum building in nursing: a process. National League for Nursing,New York.Boychuk Duchscher JE & Cowin L (2004) Multigenerational nurses in the workplace.Journal of Nursing Administration 34: 493–501.Boychuk Duchscher JE & Morgan D (2004) Grounded theory: reflections on the emergencevs. forcing debate. Journal of Advanced Nursing 48: 605–612.Boyle DK, Miller PA, Gajewski BJ, Hart SE & Dunton N (2006) Unit type differences inRN workgroup job satisfaction. Western Journal of Nursing Research 28(6): 622–640.Campbell SL, Fowles ER & Weber BJ (2004) Organizational structure and job satisfactionin public health nursing. Public Health Nursing 21(6): 564–571.Chenitz WC & Swanson JM (1986) From practice to grounded theory: qualitative researchin nursing. Addison-Wesley Publishing Company, California.Chmiel N (toim.) (2000) Introduction to work and organizational psychology. A Europeanperspective. Blackwell Publishers, UK.Coleman JS (1990) Foundations of social theory. The Belknap Press of Harvard UniversityPress, USA.123

Comte-Sponville A (2001) Pieni kirja suurista hyveistä. Suomen Kirjasäätiö, BasamBooks, Helsinki.Corley MC (2002) Nurse moral distress: A proposed theory and research agenda. NursingEthics 9(6): 636–650.Csikszentmihalyi M (2005) Flow – elämän virta. Tutkimuksia onnesta, siitä kun kaikkisujuu. Rasalas Kustannus, Helsinki.Cyr JP (2005) Retaining older hospital nurses and delaying their retirement. Journal ofNursing Administration 35(12): 563–567.Davis K (2007) Rankka kutsumus. Sairaanhoitajan päiväkirja. Kustannusosakeyhtiö Nemo,Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä.De Jonge J & Schaufeli WB (1998) Job characteristics and employee well-being: a test ofWarr’s Vitamin Model in health care workers using structural equation modelling.Journal of Organizational Behavior 19(4): 387–407.Dunderfelt T (1998) Elämänkaaripsykologia. Lapsen kasvusta yksilön henkiseen kehitykseen.WSOY, Porvoo.Dunn S, Wilson B & Esterman A (2005) Perceptions of working as a nurse in an acute caresetting. Journal of Nursing Management 13: 22–31.Egger M, Smith GD & Altman DG (2001) Systematic reviews in health care. Metaanalysisin context. BMJ Publishing Group, London.Eichar DM, Norland S, Brady EM & Fortinsky RH (1991) The job satisfaction of olderworkers'. Journal of Organizational Behavior 12: 609–620.Einhorn S (2007) Aidosti kiltti. Otava, Keuruu.Eriksson K (2007) The theory of caritative caring: a vision. Nursing Science Quarterly20(3): 201–202.Eriksson K, Isola A, Kyngäs H ym. (2007) Hoitotiede. WSOY, Helsinki.Eriksson-Piela S (2003) Tunnetta, tietoa vai hierarkiaa? Sairaanhoidon moninainen ammatillisuus.Acta Universitatis Tamperensis 929.Eskola K (2007) Iän merkitys hoitajien, opettajien ja palomiesten työssä. TeoksessaKauppinen K & Evans J (toim.) MONIKKO – tasa-arvo monimuotoisissa työyhteisöissä.Helsinki: 57–71.ETENE (2001) Terveydenhuollon yhteinen arvopohja, yhteiset tavoitteet ja periaatteet.ETENE-julkaisuja I. Valtakunnallinen terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta(ETENE), Sosiaali- ja terveysministeriö.Evankeliumi Matteuksen mukaan (Matt 7:12). Pyhä raamattu. Uusi testamentti. XII yleisenKirkolliskokouksen vuonna 1938 käytäntöön ottama suomennos.Forma P (2004) Työhön suhtautuminen ja työssä jatkaminen. Teoksessa Forma P &Väänänen J (toim.) Työssä jatkaminen ja työssä jatkamisen tukeminen kunta-alalla.Kuntatyö 2010-tutkimus. Kuntien eläkevakuutus, Helsinki: 209–229.Forma P, Väänänen J & Saari P (2004) Työhyvinvointi kuntasektorin toimialoilla vuonna2003. Kuntien eläkevakuutus, Helsinki.124

Gardulf A, Söderström IL, Orton ML, Eriksson LE, Arnetz B & Nordström G (2005) Whydo nurses at a university hospital want to quit their jobs? Journal of NursingManagement 13: 329–337.Gilbert N. 1993. Researching social life. Sage Publications, Great Britain.Glaser BG & Strauss AL (1967) The discovery of grounded theory: strategies for qualitativeresearch. Hawthorne, New York.Glaser BG (1978) Theoretical sensitivity. University of California, San Francisco.Glaser BG (1996) (toim.) Gerund grounded theory: The basic social process dissertation.Sociology Press, Mill Valley.Glaser BG (1998) Doing grounded theory: Issues and discussions. Sociology Press, MillValley.Glaser BG (2003) The grounded theory perspective II. Description’s remodeling ofgrounded theory methodology. Sociology press, Mill Valley.Glasziou P, Irwig L, Bain C & Colditz G (2001) Systematic reviews in health care. Apractical guide. Cambridge University Press.Haho A (2006) Hoitamisen olemus. Hoitotyön historiasta, teoriasta ja tulkinnasta hoitamistakuvaaviin teoreettisiin väittämiin. Acta Universitatis Ouluensis D 898.Hakanen J (2004) Työuupumuksesta työn imuun: työhyvinvointitutkimuksen ytimessä jareuna-alueilla. Työ ja ihminen, tutkimusraportti 27. Työterveyslaitos, Helsinki.Halmeenmäki T (2007) Kunta-alan eläkepoistuma 2008–2025. Kuntien eläkevakuutuksenmonisteita 1/2007. Kuntien eläkevakuutus, Helsinki.Hampton GM & Hampton DL (2004) Relationship of professionalism, rewards, marketorientation and job satisfaction among medical professionals. The case of certifiednurse-midwives. Journal of Business Research 57: 1042–1053.Havanto AM (1994) Oppikirjat ja muut julkaisut. Teoksessa Sairaanhoitajien koulutussäätiö(toim.) Sairaanhoitajien koulutussäätiö 1944–1994. Historiallinen katsaus. Sairaanhoitajienkoulutussäätiö, Vammalan Kirjapaino Oy, Vammala: 67–83.Heath H & Cowley S (2003) Developing a grounded theory approach: a comparison ofGlaser and Strauss. International Journal of Nursing Studies 41(2): 141–150.Henderson V (1961) Sairaanhoidon periaatteet. Sairaanhoitajien koulutussäätiön julkaisu.Painoteollisuus Oy, Helsinki.Henriksson L (1998) Naisten terveystyö ja ammatillistumisen politiikka. Stakes, Tutkimuksia88.Hilden R & Iivari U (2008) Suuret ikäluokat luokkakuvassa. Mitä meistä tuli? AjatusKirjat, Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä.Himanen P (2007) Suomalainen unelma. Innovaatioraportti. Teknologiateollisuuden 100-vuotissäätiö, Artprint, Helsinki.Hoikkala T (1999) Suuret ikäluokat ja työ. Teoksessa Parikka R (toim.) Suomalaisen työnhistoriaa. Korvesta konttoriin. Suomalaisen kirjallisuuden seura, Helsinki: 395–440.Hoikkala T (2008) Suuret ikäluokat ja työ. Teoksessa Purhonen S ym. (toim.) Kenensukupolveen kuulut? Suurten ikäluokkien tarina. Gaudeamus, Helsinki: 68–88.125

Honneth A (2004) Recognition and justice. Outline of a plural theory of justice. ActaSociologica 47(4): 351–364.Huuhtanen P, Nygård CH, Tuomi K & Martikainen R (1997) Changes in stress symptomsand their relationship to changes at work on 1981–1992 among elderly workers inmunicipal occupations. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health23(suppl. 1): 36–48.Hyyppä MT (2005) Me-hengen mahti. PS-kustannus, Otavan Kirjapaino Oy, Keuruu.Häkkinen A, Linnanmäki E & Leino-Kaukiainen P (2005) Suomi, johon suuret ikäluokatsyntyivät. Teoksessa Karisto A (toim.) Suuret ikäluokat. Vastapaino, Tampere: 61–91.Ilmarinen J (1998) Työ ja ikääntyminen. Teoksessa Heinonen J (toim.) Senioriteettivoimavarana. Gaudeamus, Tampere: 20–35.Ilmarinen J (2005) Työtoveri toista sukupolvea (ed Mertanen V). Työterveyslaitos, Helsinki.Ilmarinen J (2006) Towards a longer worklife! Ageing and the quality of worklife in theEuropean Union. Finnish Institute of Occupational Health, Helsinki.Ilmonen K (2000) Sosiaalinen pääoma: käsite ja sen ongelmallisuus. Teoksessa Ilmonen K(toim.) Sosiaalinen pääoma ja luottamus. SoPhi, Jyväskylän yliopisto, Paino KopijyväOy, Jyväskylä: 9–38.Ingersoll GL, Olsan T, Drew-Cates J, DeVinney BC & Davies J (2002) Nurses’ jobsatisfaction, organizational commitment, and career intent. The Journal of NursingAdministration 32: 250–263.Jackson C (2005) The experience of a good day: a phenomenological study to explain agood day as experienced by a newly qualified RN. International Journal of NursingStudies 42: 85–95.Joseph J & Deshpande SP (1997) The impact of ethical climate on job satisfaction ofnurses. Health Care Management Review 22(1): 76–80.Jussila AL (2004) Stabilising of life. A substantive theory of family survivorship with aparent with cancer. Acta Universitatis Tamperensis 1042.Julkunen R (2008) Uuden työn paradoksit. Keskusteluja 2000-luvun työprosess(e)ista.Vastapaino, Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä.Järvinen K & Kolbe L (2007) Luokkaretkellä hyvinvointiyhteiskunnassa. Nykysukupolvenkokemuksia tasa-arvosta. Kirjapaja, Helsinki.Kacel B, Miller M & Norris D (2005) Measurement of nurse practitioner job satisfaction ina Midwestern state. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners 17(1):27–32.Kanste O (2005) Moniulotteinen hoitotyön johtajuus ja hoitohenkilöstön työuupumusterveydenhuollossa. Acta Universitatis Ouluensis D 815.Kanste O, Kyngäs H, Lipponen K & Ukkola L (2008) Terveydenhuoltohenkilöstön työhyvinvointikunnallisessa perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa. Hoitotiede20(5): 278–288.Karasek R & Theorell T (1990) Healthy work. Stress, productivity and the reconstructionof working life. Basic Books, New York.126

Karisto A, Takala P & Haapola I (1999) Matkalla nykyaikaan. Elintason, elämäntavan jasosiaalipolitiikan muutos Suomessa. WSOY, Juva.Karisto A (2005) Suuret ikäluokat kuvastimessa. Teoksessa Karisto A (toim.) Suuretikäluokat. Vastapaino, Tampere: 17–58.Kauppinen T, Hanhela R, Heikkilä P, Kasvio A, Lehtinen S, Lindström K, Toikkanen J &Tossavainen A (toim.) (2007) Työ ja terveys Suomessa 2006. Työterveyslaitos, Helsinki.Kauppinen-Perttula UM (2004) Kutsumus, Palvelustyö, Jaksaminen. Sisaret OrivedenLeprasairaalassa (1904–1953). Acta Universitatis Tamperensis 355.Kawachi I (1999) Social capital and community effects on population and individualhealth. Annals of the New York Academy of Sciences 896: 120–130.Kinnunen U, Feldt T & Mauno S (toim.) (2005) Työ leipälajina. Työhyvinvoinnin psykologisetperusteet. PS-kustannus, Helsinki.Kivimäki M., Elovainio M. & Vahtera J (2000) Workplace bullying and sickness absencein hospital staff. Occupational and Environmental Medicine 57: 656–660.Kivimäki M, Head J, Ferrie JE, Hemingway H, Shipley M, Vahtera J & Marmot MG(2005) Working while ill as a risk factor for serious coronary events: The Whitehall IIstudy. American Journal of Public health 95(1): 98–102.Kivimäki R, Karttunen A & Yrjänheikki L (2003) Hoitotyöntekijä työssään ja ympäristössään– uusia näkökulmia tasapainoiseen työelämään. Työntekijöiden elämänkokonaisuudentukeminen työssä selviytymisen ja työelämän laadun parantajana hoitoalalla.Tampereen yliopisto, Työelämän tutkimuskeskus, Sosiaali- ja terveysministeriö,Tampere.Koivumäki J (2005) Uusi julkisjohtaminen ja työelämän muutokset 1990-luvulla - Lähenivätköjulkisen ja yksityisen sektorin palkansaajien työelämäkokemukset?Hallinnon Tutkimus 24(3): 14–31.Koivumäki J (2008) Työyhteisöjen sosiaalinen pääoma. Tutkimus luottamuksen jayhteisöllisyyden rakentumisesta ja merkityksestä muuttuvissa valtionasiantuntijaorganisaatioissa. Acta Electronica Universitatis Tamperensis 722.Kouvonen A, Kivimäki M, Vahtera J, Oksanen T, Elovainio M & Cox T (2006) Psychometricevaluation of a short measure of social capital at work. BMC Public Health6:251.Kovner C, Brewer C, Wu YW, Cheng Y & Suzuki M (2006) Factors associated with worksatisfaction of registered nurses. Journal of Nursing Scholarship 38(1): 71–79.Kröger T & Vuorensyrjä M (2008) Suomalainen hoivatyö pohjoismaisessa vertailussa.Vanhuspalvelujen koti- ja laitoshoitotyön piirteitä ja ongelmia. Yhteiskuntapolitiikka73(3): 250–266.Kujala E (2006) Iltaraportti. Kustannusosuuskunta Länsirannikko, Gummerus KirjapainoOy, Jyväskylä.Kuntien eläkevakuutus (2008) Julkaisematon tilasto (KuEL-eläkkeelle siirtyneet sairaanhoitajatv. 2007).Kylmä J & Juvakka T (2007) Laadullinen terveystutkimus. Edita, Helsinki.127

Kyngäs H (1995) Diabeetikkonuorten hoitoon sitoutuminen: teoreettisen mallin rakentaminenja testaaminen. Acta Universitatis Ouluensis, D Medica 352.Kyngäs H & Vanhanen L (1999) Sisällön analyysi. Hoitotiede 11(1): 3–12.Kääriäinen M & Lahtinen M (2006) Systemaattinen kirjallisuuskatsaus tutkimustiedonjäsentäjänä. Hoitotiede 18(1): 37–45.Laakkonen A, Palo L, Saalo A, Jolanki R, Mäkinen I & Kauppinen T (toim.) (2007)Ammattitaudit ja ammattitautiepäilyt 2005. Työperäisten sairauksien rekisteriin kirjatutuudet tapaukset. Työterveyslaitos, Helsinki.Laine M (2005) Hoitajana huomennakin. Hoitajien työpaikkaan ja ammattiin sitoutuminen.Annales Universitatis Turkuensis C 233.Laine M, Wickström G & Pentti J (toim.) (2006) Työolot ja hyvinvointi sosiaali- ja terveysalalla2005. Työterveyslaitos, Helsinki.Lammintakanen J & Kinnunen J (2006) Hoitotyön osaamisvaatimukset ja merkitys tulevaisuudenterveyspalveluissa. Teoksessa Miettinen M ym. (toim.) Inhimillisten voimavarojenjohtaminen. Hoitotyön vuosikirja 2006. Suomen sairaanhoitajaliitto,Gummerus Kirjapaino Oy: 9–28.Lauri S & Kyngäs H (2005) Hoitotieteen teorian kehittäminen. WSOY, Vantaa Dark Oy.Leino-Kilpi H (2003) Hoitotyön etiikan perusta. Teoksessa Leino-Kilpi H & Välimäki M(toim.) Etiikka hoitotyössä. WSOY, Juva: 19–29Lämsä AM & Hautala T (2005) Organisaatiokäyttäytymisen perusteet. Edita, Helsinki.Manka ML (2007) Työrauhan julistus. Miten olla ihmisiksi alaisena ja esimiehenä. Kirjapaja,Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä.Manojlovich M (2005) Linking the practice environment to nurses’ job satisfactionthrough nurse-physician communication, Journal of Nursing Scholarship 37(4): 367–373.Marin M (2001a) Tarkastelukulmia ikään ja ikääntymiseen. Teoksessa Sankari A &Jyrkämä J (toim.) Lapsuudesta vanhuuteen. Iän sosiologiaa. Vastapaino, Tampere:17–48.Marin M (2001b) Aikuisuus ja keski-ikäisyys. Teoksessa Sankari A & Jyrkämä J (toim.)Lapsuudesta vanhuuteen. Iän sosiologiaa. Vastapaino, Tampere: 225–265.Marjala P (2009) Työhyvinvoinnin kokemukset kertomuksellisina prosesseina - narratiivinenarviointitutkimus. Acta Universitatis Ouluensis C 315.Mauno S, Pyykkö M & Hakanen J (2005) Koetaanko organisaatioissamme työn imua?Työn imun yleisyys ja selittävät tekijät kolmessa erilaisessa organisaatiossa. Psykologia40(1): 16–30.McCann VT & Clark E (2003) Grounded theory in nursing research: Part 2 – Critique.Nurse Researcher 11(2): 19–28.McEwen M & Wills M (2002) Theoretical basis for nursing, Lippincott Williams &Wilkins, USA, Philadelphia.McLennan M (2005) Nurses’ views on work enabling factors. Journal of Nursing Administration35(6): 311–318.128

McNeese-Smith DK (1999) A content analysis of staff nurse descriptions of job satisfactionand dissatisfaction. Journal of Advanced Nursing 29: 1332–1341.Meleis AI (2005) Theoretical nursing: development and progress. Lippincott Williams &Wilkins, USA, Philadelphia.Metsämuuronen J (2006) Tutkimuksen tekemisen perusteet ihmistieteissä. Tutkijalaitos.Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä.Mill JS (2004) Utilitarismi. Gaudeamus, Helsinki.Mosby’s Medical & Nursing Dictionary (1986). The C.V. Mosby Company, St. Louis,Missouri.Munro BH (2005) Statistical methods for health care research. Fifth Edition. LippincottWilliams & Wilkins, USA.Myers JE, Sweeney TJ & Witmer JM (2000) The wheel of wellness counseling for wellness:a holistic model for treatment planning. Journal of Counseling and Development78: 251–266.Mäkikangas A, Feldt T & Kinnunen U (2005) Positiivisen psykologian näkökulma työhönja työhyvinvointiin. Teoksessa Kinnunen U, Feldt T & Mauno S (toim.) Työ leipälajina.Työhyvinvoinnin psykologiset perusteet. PS-kustannus: 56–74.Mäkikangas A, Feldt T & Kinnunen U (2007) Psykologiset kyselymenetelmät ja niidenkäyttö työelämässä. Teoksessa Aro A, Feldt T & Ruohomäki V (toim.) Puheenvuorojatyö- ja organisaatiopsykologiasta. Työ- ja organisaatiopsykologit ry:n vuosikirja. Edita,Helsinki: 30–58.Mäkinen A, Kivimäki M, Elovainio M, Virtanen M & Bond S (2003) Organization ofnursing care as a determinant of job satisfaction among hospital nurses. Journal ofNursing Management 11: 299–306.Mäkisalo-Ropponen M (2007) Tarinat työn tukena. Kustannusosakeyhtiö Tammi, GummerusKirjapaino Oy, Jyväskylä.Mäkitalo J (2005) Work-related well-being in the transformation of nursing home work.Acta Universitatis Ouluensis D 837.Mäkitalo J (2008) Mitä työhyvinvoinnille tapahtuu muutoksessa? Teoksessa Mäkitalo J &Paso E (toim.) Työ, työ ja työ. Työlähtöinen työterveyshuolto ja kuntoutus. Sosiaalijaterveysministeriö, Euroopan sosiaalirahasto, Verve, Työterveyslaitos, Toiminnanteorian ja kehittävän työntutkimuksen yksikkö, Helsingin yliopisto, Kalevaprint Oy:22–28.Mäkitalo J & Paso E (2008) Työ, työ ja työ. Työlähtöinen työterveyshuolto ja kuntoutus.Sosiaali- ja terveysministeriö, Euroopan sosiaalirahasto, Verve, Työterveyslaitos,Toiminnan teorian ja kehittävän työntutkimuksen yksikkö, Helsingin yliopisto, KalevaprintOy.Newman K & Maylor U (2002) Empirical evidence for “the nurse satisfaction, quality ofcare and patient satisfaction chain”. International Journal of Health Care Quality Assurance15(2/3): 80–88.Nightingale F (1938) Sairaanhoidosta. WSOY, Porvoo.Niiniluoto I (2001) Järki, arvot ja välineet. Otava, Keuruu.129

Nuikka ML (2002) Sairaanhoitajien kuormittuminen hoitotilanteissa. Acta UniversitatisTamperensis 849.Nummenmaa T, Konttinen R, Kuusinen J & Leskinen E (1997) Tutkimusaineiston analyysi.WSOY, Porvoo.Nunnally JC & Bernstein IH (1994) Psychometric theory. McGraw-Hill, USA.Nurminen M, Heathcote C & Davis B (2004) Ikääntyvien suomalaisten työajanodotteetkunta-alalla. Työ ja ihminen 18(2): 226–240.Ojanen M (2006) Onnellisuus. WSOY, Juva.Ojanen M (2006) Hyvä, paha ihminen. Perussanoma Oy, Karisto Oy, Hämeenlinna.Oksanen T, Kouvonen A, Kivimäki M, Pentti J, Virtanen M, Linna A & Vahtera J (2008)Social capital at work as a predictor of employee health: Multilevel evidence fromwork units in Finland. Social Science & Medicine 66: 637–649.Palviainen J (2007) Mitä hoitajan työ oikeasti sisältää? Premissi 5: 35–37.Paukkonen M, Pohjonen T, Hakola T, Lindholm H, Sistonen H & Simoila R (toim.) (2007)Terveet työajat – kehittämis- ja tutkimushankkeen loppuraportti. Helsingin kaupunginterveyskeskus, Helsingin kaupungin terveyskeskuksen raportteja 2007:7.Pekkarinen L (2008) The relationships between work stressors and organizational performancein long-term care for elderly residents. Stakes research report 171, GummerusPrinting, Vaajakoski.Pelttari P (1997) Sairaanhoitajan työn nykyiset ja tulevaisuuden kvalifikaatiovaatimukset.Tutkimuksia 80, Stakes, HelsinkiPerry B (2005) Core nursing values brought to life through stories. Nursing Standard20(7): 41–48.Pett MA, Lackey NR & Sullivan JJ (2003) Making sense of factor analysis. The use offactor analysis for instrument development in health care research. Sage Publications,USA.Petticrew M & Roberts H (2006) Systematic reviews in the social sciences. A practicalguide. Blackwell Publishing, UK.Piirainen H, Hirvonen M, Elo AL, Huuhtanen P, Kandolin I, Kauppinen K, Ketola R,Lindström K, Salminen S, Reijula K, Riala R, Toivanen M, Viluksela M & Virtanen S(2003) Työ ja terveys – haastattelututkimus 2003. Työterveyslaitos, Helsinki.Polit DF & Hungler BP (1999) Nursing Research. Principles and methods. Lippincott,Philadelphia.Putnam RD (1993) Making democracy work. Civic traditions in modern Italy. PrincetonUniversity Press, Princeton, New Jersey.Putnam RD (2000) Bowling alone: the collapse and revival of American community.Simon & Schuster, New York.Rantala R (toim.) (1995) Mitä missä milloin. Tietosanakirja. Otava, Keuruu.Rauhala A (2008) The validity and feasibility of measurement tools for human resourcesmanagement in nursing. Case of the RAFAELA system. Kuopion yliopiston julkaisujaE. Yhteiskuntatieteet 159.130

Riska E & Wrede S (2006) Kuka on kestävä sairaanhoitaja? Teoksessa Henriksson L &Wrede S (toim.) Hyvinvointityön ammatit. Gaudeamus, Yliopistopaino, Helsinki: 41–62.Roos JP (1987) Suomalainen elämä. Tutkimus tavallisten suomalaisten elämäkerroista.Suomalaisen kirjallisuuden seura, Hämeenlinna.Ruggiero JS (2005) Health, work variables, and job satisfaction among nurses. Journal ofNursing Administration 35(5): 254–263.Ruuskanen P (2001) Sosiaalinen pääoma – käsitteet, suuntaukset ja mekanismit. Valtiontaloudellinen tutkimuskeskus, Oy Nord Print Ab, Helsinki.Ruuskanen P (2002) Sosiaalinen pääoma hyvinvointipoliittisessa keskustelussa. TeoksessaRuuskanen P (toim.) Sosiaalinen pääoma ja hyvinvointi. Näkökulmia sosiaali- ja terveysaloille.PS-kustannus, Otavan Kirjapaino Oy, Keuruu: 5–27.Ryff CD (1989) Happiness is everything, or is it? Explorations on the meaning of psychologicalwell-being. Journal of Personality and Social Psychology 57(6): 1069–1081.Rytkönen H, Hyttinen M, Suolanen S, Hänninen K & Juntunen J (2007) Työelämäntervaskannot. Mikä saa jaksamaan fyysisesti raskaassa työssä? Eteran tutkimuksia6/2007.Saari P (2008) Työssä jatkamisen eväät. Kirjoituskilpailun satoa työssä jatkamiseenliittyvistä tekijöistä. Kuntien eläkevakuutuksen raportteja 2/2008. Kuntien eläkevakuutus,Helsinki.Saastamoinen K (2004) Millin moraalifilosofia. Suomentajan jälkisanat. Teoksessa MillJS. Utilitarismi. Gaudeamus, Helsinki: 125–150.Salminen A (2004) Hyvän hallinnon etiikka. Kolmen profession arvioita hallinto- jajohtamistyön eettisistä kysymyksistä. Vaasan yliopiston julkaisuja, tutkimuksia 245,hallintotiede 29, Vaasan yliopisto.Salminen A (2008) Eettinen johtaminen on osa hallinnon uudistumista. Premissi 3: 14–16.Salmond S & Ropis PE (2005) Job stress and general well-being: a comparative study ofmedical-surgical and home care nurses. MEDSURG Nursing 14(5): 301–309.Sandelin P (2007) Kertomuksia psyykkisestä väkivallasta terveydenhuollon työ- ja opiskeluyhteisöissä.Acta Universitatis Ouluensis D 931.Sarkio M (2007) Sairaanhoitajaksi kasvattaminen: Sairaanhoitajakoulutus ja siinä käytetytoppikirjat Suomessa vuoteen 1967 asti. Helsingin yliopisto, käyttäytymistieteellinentiedekunta, kasvatustieteen laitos.Savioja H, Karisto A, Rahkonen O & Hellsten K (2001) Suurten ikäluokkien elämänkulku.Teoksessa Heikkinen E & Tuomi J (toim.) Suomalainen elämänkulku. KustannusosakeyhtiöTammi, Helsinki: 58–73.Seitsamo J (2007) Retirement transition and well-being. A 16-year longitudinal study.People and Work, Research reports 76. Finnish Institute of Occupational Health, Helsinki.Seitsamo J & Klockars M (1997) Aging and changes in health. Scandinavian Journal ofWork, Environment & Health 23(suppl 1): 27–35.131

Seligman MEP & Csikszentmihalyi M (2000) Positive psychology. An introduction.American Psychologist 55: 5–14.Sennett R (2004) Kunnioitus eriarvoisuuden maailmassa. Vastapaino, Gummerus KirjapainoOy, Jyväskylä.Sheldon KM & King L (2001) Why positive psychology is necessary. American Psychologist56: 216–217.Siegrist J (1996) Adverse health effects of high-effort/low-reward conditions. Journal ofOccupational Health Psychology 1(1): 27–41.Siitonen J (1999) Voimaantumisteorian perusteiden hahmottelua. Acta UniversitatisOuluensis E 37.Siitonen J, Repola H & Robinson H (2002) Havahtuminen työhyvinvoinnin mahdollistamiseen.Empowerment- kulttuuri työhyvinvoinnin edistämisessä – tutkimushankkeentulosten esittelyä. Työtieteen laboratorion hankeraportteja no 16, Oulun yliopisto.Sinkkonen S. & Kinnunen J (1999) Terveystieteiden eriytymisprosessi, terveyshallintotieteenidentiteetti ja suhde lähitieteisiin. Hoitotiede 11(6): 311–324.Simpura J (2002) Sosiaalista pääomaa mittaamassa. Teoksessa Ruuskanen P (toim.)Sosiaalinen pääoma ja hyvinvointi. Näkökulmia sosiaali- ja terveysaloille. PSkustannus,Otavan Kirjapaino Oy, Keuruu: 200–222.Smith HL, Hood JN, Waldman JD & Smith VL (2005) Creating a favorable practiceenvironment for nurses. Journal of Nursing Administration 35(12): 525–532.Sosiaali- ja terveydenhuollon tilastollinen vuosikirja 2005. Stakes, Helsinki.Sosiaali- ja terveysministeriö (2005) Työhyvinvointitutkimus Suomessa ja sen painoalueetterveyden ja turvallisuuden näkökulmasta. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä2005:25, Helsinki.Sosiaali- ja terveysministeriö (2008) Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma.KASTE-ohjelma 2008–2011. Sosiaali- ja terveysministerion selvityksiä2008:6, Helsinki.Sparks SA, Corcoran KJ, Nabors LA & Hovanitz CA (2005) Job satisfaction and subjectivewell-being in a sample of nurses. Journal of Applied Social Psychology 35(5):922–938.Strangleman T (2006) Dignity, respect and the cultures of work. Work, Employment andSociety 20(1): 181–188.Suomen Sairaanhoitajaliitto (2007). Viitattu 3.12.2007: http://www.sairaanhoitajaliitto.fiTabachnick BG & Fidell LS (1989) Using multivariate statistics. Second Edition. Harper& Row, Publishers, USA.Takala T (1999) Liikkeenjohdon kehityshistoria. Atena Kustannus Oy, Gummerus KirjapainoOy, Saarijärvi.The Oxford English Dictionary (2007). Viitattu 20.11.2007: http://dictionary.oed.comThompson IE, Melia KM & Boyd KM (2000) Nursing ethics. Churchill Livingstone.132

Torppa K (2007) Managerialismi suomalaisen julkisen erikoissairaanhoidon johtamisessa.Tutkimus yksityissektorin johtamisoppien soveltamisesta neljässä yliopistollisessa sairaanhoitopiirissäja arvio managerialismin soveltuvuudesta julkisen erikoissairaanhoidonuudistamiseen. Acta Universitatis Ouluensis D 951.Tsai MT & Huang CC (2008) The relationship among ethical climate types, facets of jobsatisfaction, and the three components of organizational commitment: a study ofnurses in Taiwan. Journal of Business Ethics 80: 565–581.Tuomi J (2005) Hoitotyön teoreettiset ja käytännölliset perusteet. KustannusosakeyhtiöTammi, Tammer-Paino Oy, Tampere.Tutkimuseettinen neuvottelukunta (2002) Hyvä tieteellinen käytäntö ja sen loukkaustenkäsitteleminen. Tutkimuseettinen neuvottelukunta, Helsinki.Uhari M & Nieminen P (2001) Epidemiologia ja biostatistiikka. Kustannus Oy Duodecim,Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä.Uotinen V (2005) I’m as old as I feel. Subjective age in Finnish adults. Jyväskylä studiesin education, psychology and social research 276.Utriainen K (2006) Substantiivinen teoria ikääntyvien sairaanhoitajien hyvinvoinnista.Lisensiaatintutkimus. Oulun yliopisto, hoitotieteen ja terveyshallinnon laitos.Vahtera J, Kivimäki M, Ala-Mursula L, Virtanen M, Virtanen P, Linna A & Pentti J(2002) Sairauspoissaolot ja hyvinvointi. Teoksessa Vahtera J ym. (toim.) Työntekijöidenhyvinvointi kunnissa ja sairaaloissa: tutkittua tietoa ja haasteita. Työterveyslaitos,Helsinki: 16–28.Vallimies-Patomäki M & Hukkanen E (2006) Hoitajien tehtäväkuvat uudistuvat. TuloksiaKansallisesta terveyshankkeesta. Teoksessa Miettinen M ym. (toim.) Inhimillistenvoimavarojen johtaminen. Hoitotyön vuosikirja 2006. Suomen sairaanhoitajaliitto,Gummerus Kirjapaino Oy: 61–86.Vallimies-Patomäki M (2008) Terveydenhuollon kasvavat henkilöstövoimavarat – seurannanja ennakoinnin tuloksia. Teoksessa Koponen L & Hopia H (toim.) Vetovoimainenterveydenhuolto. Hoitotyön vuosikirja 2008. Suomen sairaanhoitajaliitto ry, SuomenGraafiset palvelut Oy: 35–50.Valtavaara AL (2007) Oikein kiltit. Kirjapaja, Karisto Oy:n kirjapaino, Hämeenlinna.Vehviläinen-Julkunen K & Paunonen M (1997) Hoitotieteellisen tutkimuksen tarkoitus jamerkitys. Teoksessa Paunonen M & Vehviläinen-Julkunen K (toim.) Hoitotieteen tutkimusmetodiikka.WSOY, Juva: 14–25.Verplanken B (2004) Value congruence and job satisfaction among nurses: a humanrelations perspective. International Journal of Nursing Studies 41(6): 599–605.Virtanen M (2005) Suuret ikäluokat sukupolvena. Teoksessa Karisto A (toim.) Suuretikäluokat. Vastapaino, Tampere: 197–207.Vuori J & Siltala J (2005) Työorientaatiot, hyvinvointi ja johtamistehtävät. TeoksessaVuori J (toim.) Terveys ja johtaminen. Terveyshallintotiede terveydenhuollon työyhteisöissä.WSOY, Porvoo, Helsinki: 162–188.Vuori J (2005a) Kohti yhteisesti määriteltyjä hallinnon ydinkäsitteitä? Hallinnon Tutkimus24(4): 1–2.133

Vuori J (2005b) Terveysjohtaminen ja –hallinto tieteenalana. Teoksessa Vuori J (toim.)Terveys ja johtaminen. Terveyshallintotiede terveydenhuollon työyhteisöissä. WSOY:10–33.Väänänen J (2006) Kuntatyöntekijöiden sairauspoissaolot Kuntatyö 2010-aineistossa.Teoksessa Saari P, Väänänen J & Harkonmäki K (toim.) Kuntatyö murroksessa – mitenjaksaa työntekijä? Kuntatyö 2010-tutkimus. Kuntien eläkevakuutus, Helsinki: 51–60.Walker LO & Avant KC (1992) Teoria – avain hoitotyöhön. Sairaanhoitajien koulutussäätiö,Vammalan Kirjapaino Oy.Warr P (1990) The measurement of well-being and other aspects of mental health. Journalof Occupational Psychology 63: 193–210.Wegman DH (1999) Older workers. Occupational Medicine 14(3): 537–557.WHO (1993) Aging and working capacity. Report of a WHO study group. WHO TechnicalReport Series 835. Geneva.Wickström G, Laine M, Pentti J, Lindström K & Elovainio M (2002) Tyytyväisyys julkisenterveydenhuollon työssä. Työterveyslaitos, Helsinki.Wilson B, Squires M, Widger K, Cranley L & Tourangeau A (2008) Job satisfactionamong a multigenerational nursing workforce. Journal of Nursing Management 16:716–723.Woolcock M (2000) Sosiaalinen pääoma: menneisyys, nykyisyys ja tulevaisuus. TeoksessaKajanoja J & Simpura J (toim.) Sosiaalinen pääoma: globaaleja ja paikallisia näkökulmia.Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus, Valtion taloudellinentutkimuskeskus, Gummerus Kirjapaino Oy, Saarijärvi: 25–56.Ylöstalo P (2006) Työolobarometri. Lokakuu 2005. Työpoliittinen tutkimus 311. Työministeriö,Helsinki.134

Liite 1 Sairaanhoitajien työhyvinvointiakäsitteleviä tutkimuksiaTutkimus Tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tuloksetJoseph &Deshpande. 1997.Tutkia eettisen ilmastonvaikutusta hoitajienKyselylomakkeet,kohteenaTyötyytyväisyyttä voidaanvahvistaa vaikuttamallaThe impact of ethical työtyytyväisyyteen.climate on jobsatisfaction ofnurses.yksityissairaalanhoitajat, n=114. USA.organisaation eettiseenilmapiiriin. Välittävä ilmapiirivaikuttaa työtyytyväisyyteenpositiivisesti.McNeese-Smith.Tunnistaa ja kuvaillaPuolistrukturoidutTyötyytyväisyys on peräisin1999. A contenthoitajien näkemyksiähaastattelut, kohteenaseuraavista kategorioista:analysis of stafftyötyytyväisyydestä jasairaalassapotilashoito, ympäristö,nurse descriptions oftyötyytymättömyydestä.työskentelevät hoitajat,tasapainoinen työtaakka,job satisfaction andn=30. USA.suhteet työtovereihin,dissatisfaction.persoonalliset tekijät, palkka jaedut, professionalismi, hoitajankulttuurinen tausta ja uraasema.Adams & Bond.Tarkastella akuuttienSurvey-tutkimus,Tulokset korostavat2000. Hospitalsairaalaosastojenkyselylomake,ihmissuhteiden merkitystänurses' joborganisaatiotekijöitä,kohteena sairaaloidenhoitajien työtyytyväisyydensatisfaction,hoitajien persoonallisiahoitajat (n=834).kannalta, erityisesti hoitajienindividual andominaisuuksia ja hoitajienEnglanti.yhtenäisyyttä jaorganizationaltyytyväisyyttä.yhteenkuuluvuutta. Muitacharacteristics.tekijöitä ovat hoitajien suhteetlääkäreihin, työtaakka jaharjoitetun hoitotyöntarkoituksenmukaisuus.Organisatoriset tekijät ovatyksilöllisiä hoitajienominaisuuksia tärkeämpiä.135

Tutkimus Tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tuloksetNewman & Maylor.2002. Empiricalevidence for "thenurse satisfaction,quality of care andpatient satisfactionchain".Tuottaa empiiristä tukeakäsitteelliselle mallille"hoitajien tyytyväisyys,hoidon laatu japotilastyytyväisyys -ketju".Eri erikoisalojenhoitajiensyvähaastattelut,n=131. Englanti.Hoitajien työtyytyväisyys onperäisin potilaista jatietämyksestä, että ontuottanut hyvää hoitoa.Työtyytyväisyys on peräisinmyös työn piirteistä ja tiimistä:ihmisistä, joiden kanssatyöskentelee.Ingersoll ym. 2002.Määritellä hoitoalanSurvey-tutkimus,Yli 50-vuotiaat hoitajat ovatNurses' jobtyövoiman erityispiirteitäkyselylomake,nuorempia hoitajiasatisfaction,New Yorkin osavaltionkohteena eri sektoreillatyytyväisempiä, samoinorganizationalkaupunki/maaseutu-toimivat hoitajat,korkeammin koulutetut.commitment andalueilla sekä selvitetäänn=1853. USA.Hyvinvointi vaihteleecareer intent.hoitajientoimintasektoreittain,työtyytyväisyyden tasoaerikoistumisaloittain jaja sitoutumistatehtävätasoittain (johtotasontyöpaikkaansa.tehtävissä korkeampityötyytyväisyys).Mäkinen ym. 2003.Organization ofnursing care as adeterminant of jobsatisfaction amonghospital nurses.Tutkia hoitotyönorganisointia ja hoitajientyytyväisyyttä.Kyselylomakkeet, Hoitotyön organisointitavoillakohteena kahdeksan on merkitystä hoitajiensairaalan sisätautien ja tyytyväisyyden kannalta:kirurgianpotilaskeskeinen työ,vuodeosastojen mahdollisuus hoitotyön(yhteensä 26) hoitajat. kirjaamiseen ja vastuuSuomi.potilashoidostamyötävaikuttavat hoitajientyytyväisyyteen liittyenjohtamiseen jahenkilökohtaiseen kasvuun.136

Tutkimus Tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tuloksetCampbell ym. 2004.Organizationalstructure and jobsatisfaction in publicKuvaillaorganisaatiorakenteen jatyötyytyväisyyden välistäsuhdetta julkisessaKyselylomakkeet,kohteenaterveydenhuollonorganisaatiot (n=20) jaOsallistuva työympäristövaikuttaa positiivisestityötyytyväisyyteen:työympäristöt, joissa esimiehethealth nursing. terveydenhuollossa. niiden hoitajat (n=192). ja alaiset konsultoivatUSA.keskenään työtehtävistä japäätöksistä ja missä yksilötovat tekemisissä vertaistensakanssa päätöksenteossa jatehtävien määrittelyssä, ovatpositiivisesti yhteydessätyötyytyväisyyteen.Hampton &Testata käsitteellistäSurvey-tutkimus,Palkkiot, professionalismi jaHampton. 2004.mallia, joka käsitteleekyselylomake,markkinaorientaatio ovatRelationship ofprofessionalismin,kohteena Americanpositiivisesti yhteydessäprofessionalism,markkinaorientaation jaCollege of Nurse-työtyytyväisyyteen.rewards, marketpalkitsemisrakenteenMidwives:n jäsenetorientation and jobvaikutusta(CNMs), n=543. USA.satisfaction amongtyötyytyväisyyteen.medicalprofessionals.Verplanken. 2004.Tutkia hoitajienKyselylomake,Organisaation arvoilla onValue congruencetyötyytyväisyyden jakohteenamerkittävä rooli hoitajienand job satisfactionarvojenpohjoisnorjalaisentyötyytyväisyydenamong nurses: ayhdenmukaisuudenaluesairaalan kolmenmäärittymisessä, erityisestihuman relationsvälistä suhdetta.kirurgisen osastonihmissuhteisiin liittyvilläperspective.sairaanhoitajat, n=56.arvoilla. Osaston sosiaalisellaNorja.ilmapiirillä on samoin vaikutustyötyytyväisyyteen.137

Tutkimus Tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tuloksetKacel ym. 2005.Measurement ofKuvailla hoitajien (NPs)työtyytyväisyydenSurvey-kysely,kyselylomake,Yleinen työtyytyväisyyden tasovaihtelee minimaalisestinurse practitioner job nykytasoa eräässä kohteena Keskilännen tyytyväisestä tyytyväiseen.satisfaction in aMidwestern state.Yhdysvaltain Keskilännen hoitajat, n=147. USA.osavaltiossa.Työtyytyväisyys lisääntyyerityisesti uran ensimmäisenvuoden aikana, vähentyytasaisesti ja seestyy 8 ja 11työvuoden aikoihin. Sisäisettekijät tuottavat enitentyytyväisyyttä, kun taasulkoisiin tekijöihin ollaantyytymättömämpiä.Jackson. 2005. Theexperience of a goodday: aphenomenologicalstudy to explain agood day asexperienced by anewly qualified RN.Tuottaa selitysvastavalmistuneidenhoitajien kokemuksesta ja strukturoimattomatkuvauksesta hyvästäpäivästä. Lisäksi selittää,miten hyvä päivä saaheidät tuntemaanhoitamisesta.Fenomenologinentutkimus. Avoimet jayksilöhaastattelut jaryhmähaastattelu,kohteena kirurgisenosaston hoitajat (RN),n=8. Englanti.Hyvää päivää kuvaaviateemoja ovat: jonkin hyvintekeminen, hyvät suhteetpotilaisiin, kokemus jonkinsaavuttamisesta, töidentehdyksi saaminen ja tiimityö.Lisäksi merkittävä kokemus onkuvaus "upeasta tunteestahyvän päivän jälkeen". Nämämyötävaikuttavatkokemukseentyötyytyväisyydestä jahoitamisen mielekkyydestä.Smith ym. 2005.Creating a favorablepractice environmentfor nurses.Analysoida käytännönympäristön potentiaalisiapositiivisia vaikutuksiahoitajientyötyytyväisyyteen.Syvähaastattelu, Hoitajien odotukset täyttävänkohteena sairaalassa käytännön ympäristöntyöskentelevät hoitajat, luomisella on suuri merkitys.n=61, USA.138

Tutkimus Tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tuloksetPerry. 2005. Corenursing valuesMääritellä, mikämyötävaikuttaa hoitajienVerkkopohjainentiedonkeruu, yli sadanHoitajat, jotka tuottavatlaadukasta hoitoa ja joilla onbrought to life ammatillisenhoitajan (RN) kertomus voimakas yhteys potilaisiin,through stories. täyttymyksenkokemukseen.tyytyväisyydestäänomaan uraansahoitajana. Kanada.ovat erittäin tyytyväisiäuraansa hoitajana. Syväinhimillinen yhteys onkeskeistä ammatillisentäyttymyksen kokemisessa.Yhteyden luominenpotilaaseen toteutuuseuraavilla tavoilla: ihmisarvonvahvistaminen, arvokkuudensuojeleminen, toivonylläpitäminen ja elämäntarkoituksen löytämisenauttaminen.Bégat ym. 2005.Tutkia hoitajienKyselylomakkeet,Hoitajien tyytyväisyysNurses' satisfactiontyytyväisyyttäkohteenapsykososiaaliseenwith their workpsykososiaaliseensairaalaosastoillatyöympäristöön rakentuu:environment and thetyöympäristöönsä, heidäntyöskentelevät hoitajattyöstressi ja ahdistuneisuus,outcomes of clinicalmoraalista herkkyyttään(RN) kahdestasuhteet kollegoihin, yhteistyö janursing supervisionsekä työnohjauksensairaalasta, n=71.hyvä kommunikaatio,on nurses'vaikutusta hoitajienNorja.työmotivaatio, työnexperiences of well-hyvinvointiin.vaatimukset ja ammatillinenbeing - a Norwegiankehittyminen. Näkemyksetstudy.moraalisesta herkkyydestäkoostuvat: toiminnanperusteet, eettiset konfliktit,hoidon arvot, itsenäinenpotilasorientoitunut hoito, halutuottaa korkeatasoista hoitoa jatämän tuottamat eettisetongelmatilanteet.Työnohjauksen avulla voidaansaavuttaa positiivisiavaikutuksia hyvinvointiin.139

Tutkimus Tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tuloksetDunn ym. 2005.Perceptions ofTutkia hoitajientyytyväisyyden jaSurvey-tutkimus,kyselylomake,Tärkeimpiä työtyytyväisyyttälisääviä tekijöitä ovatworking as a nurse in tyytymättömyyden kohteena suuren mahdollisuus tuottaaan acute caresetting.lähteitä. Fokuksessahoitajien muuttuvatodotukset omastatyöstään.suurkaupunginopetussairaalan eriosastojen hoitajat,n=278. Australia.korkeatasoista potilashoitoa jasuhteet muihinhoitohenkilökuntaan kuuluviin.Muita tekijöitä ovat suhteetomiin potilaisiin, henkilökunnanmäärä osastolla, työntekemiseen käytettävissä olevaaika, työtovereidentyökokemuksen taso,toiminnan autonomisuus,koulutuksellisen tuensaatavuus, johtaminen.Ruggiero. 2005.Tutkia valikoidun työn,Kansallinen tutkimus,Työtyytyväisyyteen vaikuttaaHealth, workvuorotyöntekijänkyselylomakkeet,unen laatu, vähäisempivariables, and jobterveyden jakohteena hoitajatmasentuneisuus, vähäisempisatisfaction amongdemografisten tekijöiden(critical care RNs),emotionaalinen stressi janurses.suhdettan=247. USA.viikonloppuvapaiden korkeatyötyytyväisyyteen.määrä. Ikä sekä fyysinen jahenkinen työtaakka eivät olleetmerkittävällä tavallayhteydessä työtyytyväisyyteen.McLennan. 2005.Tutkia hoitajienSurvey-tutkimus,Työtovereiden merkitys onNurses' views onnäkemyksiä työtäkohteena sairaalansuuri ja vuorovaikutussuhteetwork enablingmahdollistavista tekijöistähoitajat (RN), n=60.toisten ihmisten kanssa ovatfactors.ja parannuskohteistaKanada.suurin hoitajien voiman lähde.sekä tutkia hoitajienstressiä ja tyytyväisyyttä.Sparks ym. 2005.Job satisfaction andsubjective well-beingin a sample ofnurses.Tutkia hoitajienKyselylomakkeet,työtyytyväisyyttä ja kohteena neljänsubjektiivista hyvinvointia. sairaalansairaanhoitajat (RN),n=152. USA.Hoitajien työtyytyväisyydelle ontärkeää palkka ja edut.Hoitajien subjektiivinenhyvinvointi on korkeampi kuinväestön keskimäärin.140

Tutkimus Tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Keskeiset tuloksetManojlovich. 2005.Linking the practiceenvironment toTutkia hoitotyönkäytännön ympäristön,hoitajien ja lääkäreidenSurvey-tutkimus,kyselylomakkeet,kohteena sairaaloidenHoitotyön käytännön ympäristösekä hoitajien ja lääkäreidenvälinen kommunikaationurses' jobsatisfaction throughnurse-physiciancommunication.välisen kommunikaationja työtyytyväisyydenvälisiä suoria ja epäsuoriayhteyksiä.sairaanhoitajat, n=332. vaikuttavat työtyytyväisyyteen.USA.Kovner ym. 2006. Tutkia hoitajienFactors associated työtyytyväisyyteenwith work satisfaction vaikuttavia tekijöitä.of registered nurses.Laaja kansallinen Tyytyväisyys selittyy työhönsurvey-tutkimus, liittyvillä tekijöillä: esimiehenkohteenatuki, työryhmänsuurkaupunkialueilla eri yhteenkuuluvuus, työnorganisaatioissa ja vaihtelevuus, autonomia,erilaisissa tehtävissä organisaation vähäisettyöskentelevät hoitajat rajoitukset,(RN), n=1538. USA. etenemismahdollisuudet, työnja perheen yhteensovittaminensekä oikeudenmukaisuus.Eduista tyytyväisyyteen onyhteydessä palkallinen vapaa.Ihonväriltään valkoiset,terveeksi itsensä kokevat,uraorientoituneet ja hoitotyönkoulutuksessa työskentelevätovat tyytyväisempiä.Boyle ym. 2006. UnitTutkia eri hoitajaryhmienKyselylomake,Tyytyväisimpiä oltiintype differences intyötyytyväisyyttä.kohteenalastensairaanhoidossa, vähitenRN workgroup jobsairaanhoitajat (n=55tyytyväisiä kirurgisessasatisfaction.516) ja hoitoyksikötsairaanhoidossa ja(n=2900). USA.ensiavussa. Kaikissa ryhmissätyötyytyväisyystekijöitä olivathoitajien välinenvuorovaikutus, ammatillinenstatus ja ammatillinenkehittyminen.141

Liite 2 Mittarin rakenne: väittämät ja sijoittumineneri faktoreihin (aineisto II)HOITAJAVASTAVUOROISUUSYhteisöllisyysk1 Hoitajien yhteistyö on saumatonta ja toimivaak2 Työpaikallani on hyvä henkik3 Työyhteisössäni vältetään toisten selän takana puhumistak4 Hoitajien kesken vallitsee yhteistoiminnalllisuusk5 Hoitajien väliset suhteet ovat riidattomiak6 Ihmissuhteet hoitajien välillä ovat toimiviak7 Minulla on positiivinen mieliala työpäivän jälkeenk8 Hoitajat ovat ystävällisiä toisiaan kohtaank9 Työyhteisömme ilmapiiri on välittäväk10 Minulla on tunne hoitajien välisestä yhteenkuuluvuudestak11 Koen työhön tulemisen miellyttävänäk12 Työyhteisössäni arvostetaan erilaisuutta ja hoitajien erilaisia työtapojak13 Hoitajien henkilökemiat kohtaavatk14 Työhön liittyvää tietoa jaetaan yhdessä hoitajien keskenk15 Työyhteisössäni vallitsee luottamus toisten hoitajien tapaan tehdä oma työnsäVapausk16 Työyhteisössäni sallitaan myös negatiivisten tunteiden esille tuominenk17 Minulla on tunne oikeudesta julkituoda omia ajatuksianik18 Työyhteisössäni on mahdollisuus olla aidosti oma itsensäk19 Työyhteisössäni on vapaus ja avoimuus ilmaista erilaisia tunteitak20 Minulla on mahdollisuus tuoda esille omia työhön liittyviä kehittämistarpeitanik21 Hoitajien mielipiteitä kuullaan työyhteisössänik22 Minulla on mahdollisuus itsenäisiin päätöksiin ja oman työn suunnitteluunk23 Osastonhoitaja sallii hoitajien omien ideoiden toteuttamisenk24 Minulla on mahdollisuus tehdä omat työtehtävät omalla tavallaniAuttaminenk25 Työyhteisössäni tuetaan toisten hoitajien jaksamista töitä jakamallak26 Työyhteisössäni on huomioiva suhtautuminen toisiin hoitajiink27 Saan käytännöllistä apua omiin työtehtäviinik28 Annan itse käytännöllistä apua omiin työtehtäviinik29 Voin auttaa ja tukea nuoria hoitajia heidän työssäänk30 Autamme toinen toisiamme päivittäisessä arkityössäAsema työssäk31 Minulla on tunne omasta tärkeydestäni hoitajan työssäk32 Tunnen tulevani kuulluksi työyhteisössänik33 Tunnen löytäneeni oman paikan ja aseman työssänik34 Koen kykeneväni rauhoittelemaan erilaisia tilanteita vankan ammattitaitoni ansiostak35 Minulla on kokemus ammattitaitoni tuomasta varmuudesta ja itsenäisyydestäk36 Saan kiitosta omasta työstäni työkavereiltaniTyön mielekkyysk37 Tunnen, että työni hoitajana on mielekästäk38 Olen tyytyväinen omaan työhöni hoitajana142

Yhdessäolok39 Käymme yhteisiä kahvihuonekeskustelujak40 Työyhteisössäni vallitsee huumorintajuinen ilmapiirik41 Hoitajilla on yhteisiä tapahtumia myös työn ulkopuolellak42 Vaihdamme hoitajien kesken ajatuksia työhön liittyvistä asioistaParityök43 Työskentelemme pari- tai ryhmätyöskentelynäk44 Yhteistyö työparini tai työryhmäni kanssa on toimivaaPOTILASVASTAVUOROISUUSPotilaiden tyytyväisyysk45 Voin nähdä potilaiden lähtevän tyytyväisenä osastoltak46 Voin tuntea potilaiden olevan tyytyväisiä saamaansa hoitoonk47 Saan potilailta positiivista palautetta ja kiitosta tekemästäni työstäk48 Potilaiden kokemus avun saamisesta tuottaa minulle hoitajana iloak49 Voin iloita potilaiden ilosta ja hymystäk50 Tunnen onnistuvani hoitajan työtehtävissänik51 Saan nähdä työni tuloksia eli potilaan voinnin kohentumistak52 Tunne siitä, että saan omat työtehtäväni hoidettua hyvinHyvin tehty hoitotyök 53 Minulla on mahdollisuus tehdä työni hyvink54 Mielestäni potilaat saavat hyvää ja laadukasta hoitoak55 Tunnen, että potilaat itse kokevat saavansa hyvää hoitoak56 Minulla on työpäivän päätyttyä tunne hyvin tehdystä työstäk57 Hyvin ja laadukkaasti tekemäni hoitotyö tuottaa minulle iloak58 Kykenen mahdollistamaan potilaalle mahdollisimman hyvän voinninPotilaiden kohtaaminen ja auttaminenk59 Potilaiden kohtaaminen tuottaa minulle iloak60 Omaisten kohtaaminen tuottaa minulle iloak61 Tunnen, että voin auttaa toista ihmistä hoitotyön keinoink62 Pienenkin avun antaminen potilaalle on minulle ilon lähdek63 Tunnen itseni hoitotyön tekijänä tarpeelliseksiTYÖN ASENNEPERUSTAPotilaan hyvä hoitaminenk64 Potilaiden hyvä hoitaminen on työni peruslähtökohtak65 Koen olevani työssäni potilaita vartenk66 Haluan ja pyrin toimimaan potilaiden parhaaksi joka tilanteessak67 Haluan tehdä hoitajan työni aina parhaalla mahdollisella tavallaPotilaan ensisijaistaminenk68 Voin jäädä ylitöihin hoitaakseni potilaani hyvink69 Saatan asettaa omat tarpeeni toiselle sijalle hoitaessani potilaitaHoitajuuden arvostaminenk70 Hoitotyö auttamistyönä sopii omalle persoonalleni ja luonteellenik71 Arvostan omaa työtäni hoitajanak72 Hoitotyö on vahvasti ”sydämellä tehtävää” työtä143

Liite 3 Liitetaulukot144

Liitetaulukko 1. Hoitajavastavuoroisuuden faktorit, väittämien faktorilataukset ja kommunaliteetit (n=328).Väittämä Faktori1Faktori2Faktori3Faktori4Faktori5Faktori6Faktori7Faktori8Kommunaliteettihoitajien yhteistyön saumattomuus ja toimivuus 4 0,798 0,746hyvä henki työpaikalla 11 0,737 0,708selän takana puhumisen välttäminen 5 0,716 0,611hoitajien keskinäinen yhteistoiminnallisuus 3 0,699 0,643ihmisten välinen riidattomuus 6 0,683 0,611toimivat ihmissuhteet hoitajien välillä 1 0,631 0,348 0,603positiivinen mieliala työpäivän jälkeen 8 0,586 0,309 0,597ystävällisyys toisia hoitajia kohtaan 10 0,579 0,645työyhteisön välittävä ilmapiiri 9 0,574 0,343 0,654tunne hoitajien yhteenkuuluvuudesta 2 0,571 0,363 0,617kokea työhön tuleminen miellyttävänä 7 0,504 0,344 0,494erilaisuuden ja erilaisten työtapojen arvostaminen 24 0,462 0,401 0,361 0,304 0,653hoitajien henkilökemioiden kohtaaminen 12 0,459 0,369 0,620työhön liittyvän tiedon yhteinen jakaminen hoitajien kesken 21 0,441 0,422 0,363 0,670luottamus toisten hoitajien omaan tapaan tehdä työtehtävänsä 25 0,433 0,407 0,334 0,339 0,637myös negatiivisten tunteiden esille tuomisen salliminen työssä 33 0,711 0,756tunne oikeudesta julkituoda omia ajatuksia työyhteisössä 30 0,373 0,701 0,786mahdollisuus olla aidosti oma itsensä työyhteisössä 34 0,679 0,681vapaus ja avoimuus ilmaista tunteita työssä 32 0,665 0,323 0,750mahdollisuus tuoda esille omia työhön liittyviä kehittämistarpeita 31 0,650 0,681työntekijöiden mielipiteiden kuuleminen työyhteisössä 29 0,364 0,584 0,671mahdollisuus itsenäisiin päätöksiin ja oman työn suunnitteluun 28 0,503 0,347 0,501osastonhoitajan sallivuus hoitajien omien ideoiden toteuttamiseen 27 0,474 0,309 0,418 0,631145

Väittämä Faktori1Faktori2Faktori3Faktori4Faktori5Faktori6Faktori7Faktori8Kommunaliteettitukea toisten hoitajien jaksamista töitä jakamalla 39 0,736 0,722huomioiva suhtautuminen toisiin hoitajiin 36 0,734 0,704saada itse käytännöllistä apua omiin työtehtäviini 37 0,734 0,691käytännöllisen avun antaminen työkaverille 35 0,681 0,619auttaa ja tukea nuoria hoitajia heidän työssään 38 0,650 0,326 0,598auttaa toinen toisiamme päivittäisessä arkityössä 18 0,351 0,604 0,687tunne omasta tärkeydestä työssä 45 0,695 0,611tunne kuulluksi tulemisesta työyhteisössä 44 0,336 0,670 0,706tunne oman paikan ja aseman löytymisestä työssä 43 0,656 0,663kykyni rauhoitella tilanteita oman vankan ammattitaitoni ansiosta 40 0,348 0,625 0,630ammattitaidon tuoma varmuus ja itsenäisyys 42 0,615 0,425 0,665työkavereilta saatu kiitos omasta työstä 41 0,354 0,501 0,546tunne mielekkäästä työstä 14 0,663 0,576tyytyväisyys omaan työhön hoitajana 13 0,334 0,573 0,621hoitajien keskinäinen ajatusten vaihto työhön liittyvistä asioista 22 0,349 0,342 0,393 0,335 0,306 0,652hoitajien yhteiset kahvihuonekeskustelut 23 0,745 0,669huumorintajuinen ilmapiiri työssä 15 ,334 0,590 0,570hoitajien yhteinen ajanvietto myös vapaa-ajalla 17 0,513 0,331 0,522oma mahdollisuus vaikuttaa tunneilmapiiriin työssä 16 0,309 0,394 0,484 0,603työskentely parityöskentelynä 19 0,799 0,733yhteistyön toimivuus työparin kanssa 20 0,307 0,616 0,640mahdollisuus tehdä omat työtehtävät omalla tavallaan 26 0,719 0,668146

Liitetaulukko 2. Potilasvastavuoroisuuden faktorit, väittämien faktorilataukset jakommunaliteetit (n=328).VäittämäFaktori Faktori Faktori Kommunaliteetti1 2 3nähdä potilaiden lähtevän tyytyväisenä osastolta 69 0,776 0,684potilaan tyytyväisyys saamaansa hoitoon 68 0,768 0,676potilailta saatu positiivinen palaute ja kiitos työstä 75 0,745 0,600potilaan kokemus avun saamisesta hoitajilta 67 0,593 0,450 0,574potilaiden ilo ja hymy 73 0,580 0,381 0,546onnistua hoitajan työtehtävissäni 71 0,547 0,464 0,568nähdä työn tuloksia eli potilaan voinnin kohentumista 72 0,463 0,359 0,406saada omat työtehtävät hyvin hoidettua 74 0,436 0,357 0,328 0,425mahdollisuus tehdä työ hyvin 60 0,840 0,723potilaiden saama hyvä ja laadukas hoito 58 0,741 0,644potilaan kokemus hyvästä hoidosta 59 0,358 0,659 0,588hyvin tehdyn työn kokemus työpäivän päätyttyä 61 0,622 0,389 0,540hyvin ja laadukkaasti tehty hoitotyö 70 0,372 0,594 0,536kyetä mahdollistamaan potilaalle mahdollisimman hyvä vointi 57 0,419 0,500 0,469potilaiden kohtaaminen työssäni 63 0,807 0,698omaisten kohtaaminen työssäni 64 0,693 0,531ihmisten auttaminen hoitotyön keinoin 62 0,302 0,634 0,568pienenkin avun antaminen potilaalle 65 0,424 0,602 0,604tunne tarpeellisuudesta hoitotyön tekijänä 66 0,405 0,528 0,463Liitetaulukko 3. Hoitajien asenneperustan faktorit, väittämien faktorilataukset jakommunaliteetit (n=328).VäittämäFaktori Faktori Faktori Kommunaliteetti1 2 3potilaan hyvä hoitaminen on työni peruslähtökohta 48 0,775 0,635koen olevani työssäni potilaita varten 47 0,746 0,586haluan ja pyrin toimimaan potilaan parhaaksi joka tilanteessa 46 0,698 0,541haluan tehdä hoitajan työni parhaalla mahdollisella tavalla 52 0,637 0,480voin jäädä ylitöihin hoitaakseni potilaani hyvin 50 0,753 0,604saatan asettaa omat tarpeeni toiselle sijalle hoitaessani potilaita 49 0,301 0,743 0,650huumorin avulla hoitajat voivat tuottaa potilaille hyvää mieltä 51 0,540 0,346 0,420hoitotyö on vahvasti ”sydämellä tehtävää” työtä 55 0,321 0,465 0,430 0,504hoitotyö auttamistyönä sopii omalle persoonalleni ja luonteelleni 54 0,639 0,539arvostan omaa työtäni hoitajana 56 0,639 0,505haluaisin mahdollisuuden tehdä työtehtäväni nykyistäkin huolellisemmin530,599 0,395

ACTA UNIVERSITATIS OULUENSISSERIES D MEDICA1001. Leinonen, Pekka (2008) Calcium signaling in epithelium. Special focus on Hailey-Hailey and Darier diseases, neurofibromatosis 1 and transitional cell carcinoma1002. Pääkkönen, Virve (2009) Expression profiling of human pulp tissue andodontoblasts in vivo and in vitro1003. Anttonen, Olli (2009) Prevalence, prognosis and characteristics of subjects withshort QT interval in an electrocardiogram1004. Pulkkinen, Pasi (2009) Radiographical assessment of hip fragility1005. Iinattiniemi, Sari (2009) Fall accidents and exercise among a very old homedwellingpopulation1006. Westerlund, Tarja (2009) Thermal, circulatory, and neuromuscular responses towhole-body cryotherapy1007. Kaikkonen, Kari (2009) Risk factors for sudden cardiac death from an acuteischemic event in general population. A case-control study1008. Kuisma, Mari (2009) Magnetic resonance imaging of lumbar degenerative bonemarrow (Modic) changes. Determinants, natural course and association with lowback pain1009. Vartiainen, Johanna (2009) Ghrelin, obesity and type 2 diabetes. Genetic,metabolic and epidemiological studies1010. Löfgren, Johan (2009) Genetic polymorphisms in collectins and Toll-like receptor4 as factors influencing susceptibility to severe RSV infections and otitis media1011. Korhonen, Topi (2009) Mathematical modeling of the regulation, developmentand genetically engineered experimental models of cardiac excitation-contractioncoupling1012. Pajala, Ari (2009) Achilles tendon rupture. Comparison of two surgicaltechniques, evaluation of outcomes after complications and biochemical andhistological analyses of collagen type I and III and tenascin-C expression in theAchilles tendon1013. Tetri, Sami (2009) Factors affecting outcome after primary intracerebralhemorrhage1014. Utriainen, Kati (2009) Arvostava vastavuoroisuus ikääntyvien sairaanhoitajientyöhyvinvoinnin ytimenä hoitotyössä1015. Girsén, Anna (2009) Preeclampsia and maternal type-1 diabetes: new insights intomaternal and fetal pathophysiologyBook orders:OULU UNIVERSITY PRESSP.O. Box 8200, FI-90014University of Oulu, FinlandDistributed byOULU UNIVERSITY LIBRARYP.O. Box 7500, FI-90014University of Oulu, Finland

UNIVERSITY OF OULU P.O.B. 7500 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLANDA C T A U N I V E R S I T A T I S O U L U E N S I SS E R I E S E D I T O R SABCDEFGSCIENTIAE RERUM NATURALIUMHUMANIORATECHNICAMEDICASCIENTIAE RERUM SOCIALIUMSCRIPTA ACADEMICAOECONOMICAProfessor Mikko SiponenUniversity Lecturer Elise KärkkäinenProfessor Hannu HeusalaProfessor Olli VuolteenahoSenior Researcher Eila EstolaInformation officer Tiina PistokoskiUniversity Lecturer Seppo ErikssonEDITOR IN CHIEFProfessor Olli VuolteenahoPUBLICATIONS EDITORPublications Editor Kirsti NurkkalaISBN 978-951-42-9111-1 (Paperback)ISBN 978-951-42-9112-8 (PDF)ISSN 0355-3221 (Print)ISSN 1796-2234 (Online)