VAHINKOILMOITUS Liikenne- ja autovahinko - Halikon hinaus
VAHINKOILMOITUS Liikenne- ja autovahinko - Halikon hinaus
VAHINKOILMOITUS Liikenne- ja autovahinko - Halikon hinaus
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>VAHINKOILMOITUS</strong><strong>Liikenne</strong>- <strong>ja</strong> <strong>autovahinko</strong>Oma ajoneuvo(nro 1)VakuutustunnusVieras ajoneuvo(nro 1)Osallisten ajoneuvojen lukumääräKuljetta<strong>ja</strong>NimiHenkilötunnusPuhelinnumero päivisinNimiPuhelinnumero päivisinOsoite/sähköpostiosoiteOsoite/sähköpostiosoitePostinumeroPostitoimipaikkaPostinumeroPostitoimipaikkaAjokorttiAjoneuvonhalti<strong>ja</strong>AjokorttiOn1NimiHenkilö-/Y-tunnusEi2Ens. ajokortin myöntämisvuosiPuhelinnumero päivisinAjokortin luokkaAjokorttiOn1NimiEi2Puhelinnumero päivisinOsoite/sähköpostiosoiteOsoite/sähköpostiosoitePostinumeroPostitoimipaikkaPostinumeroPostitoimipaikkaAjoneuvonomista<strong>ja</strong>NimiHenkilö-/Y-tunnusPuhelinnumero päivisinNimiAjoneuvoRekisterinumeroLaji (henkilöauto tms.)RekisterinumeroLaji (henkilöauto tms.)Merkki <strong>ja</strong> malliEnsimmäinen käyttöönottovuosiMerkki <strong>ja</strong> malli<strong>Liikenne</strong>vakuutusyhtiöAutovakuutusyhtiö<strong>Liikenne</strong>vakuutusyhtiöAutovakuutusyhtiöPerävaunuLeasing-ajoneuvoKyllä Ei12Käytettiinkö perävaunua?Kyllä Ei12<strong>Liikenne</strong>vakuutusyhtiöTyösuhdeajoneuvoKyllä Ei12RekisterinumeroAutovakuutusyhtiöLeasing-ajoneuvoKyllä Ei12Käytettiinkö perävaunua?Kyllä Ei12<strong>Liikenne</strong>vakuutusyhtiöTyösuhdeajoneuvoKyllä Ei12RekisterinumeroAutovakuutusyhtiöAjoneuvovauriotMerkitse tummentaen vauriokohdat kuvaanVaurioden tarkastuksesta on sovittavavakuutusyhtiön kanssa ennen kor<strong>ja</strong>usta.Tarkastusasemalla käynti nopeuttaa asianhoitoa.Merkitse tummentaen vauriokohdat kuvaanVaurioden tarkastuksesta on sovittavavakuutusyhtiön kanssa ennen kor<strong>ja</strong>usta.Tarkastusasemalla käynti nopeuttaa asianhoitoa.PankkiyhteysTilinomista<strong>ja</strong>n nimiTilinumeroTilinomista<strong>ja</strong>n nimiTilinumeroOma ajoneuvoVammautuneetkuolleet, kplMuut ajoneuvotVammautuneetkuolleet, kplAjoneuvon ulkopuolellaVammautuneet kuolleet, kplHenkilövahingotNimiHenkilö-/Y-tunnusPuhelinnumero päivisinNimiHenkilö-/Y-tunnusPuhelinnumero päivisinOsoiteOsoitePostinumeroPostitoimipaikkaPostinumeroPostitoimipaikkaVammautunut oli ajoneuvossa nroOlosuhdeVammautunut oli ajoneuvossa nroOlosuhde1 Kuljetta<strong>ja</strong>2 Matkusta<strong>ja</strong> etuistuimella1 Työ3 KoulumatkaVammautumisaste2 Työmatka4 Vapaa-aika1 Kuljetta<strong>ja</strong>2 Matkusta<strong>ja</strong> etuistuimella1 Työ3 KoulumatkaVammautumisaste2 Työmatka4 Vapaa-aika3 Matkusta<strong>ja</strong> muualla1 Lievä2 Vaikea3 Matkusta<strong>ja</strong> muualla1 Lievä2 Vaikea4 Ei ajoneuvossa3 Kuollut4 Ei ajoneuvossa3 Kuollut
PiirrosvahinkopaikaltaPiirrä <strong>ja</strong> merkitse- kadut <strong>ja</strong> tiet nimineen- ajoneuvon si<strong>ja</strong>intivahinkohetkellä- tulosuunnat nuolella- liikennemerkitOmaajoneuvo1Vierasajoneuvo2MitenvahinkotapahtuiVahinkopäivämäärä <strong>ja</strong> kellonaikaViikonpäiväTarkka vahinkopaikka (risteys, katuosoite, paikan nimi jne.)Tapahtumapaikka1 Rautatien tasoristeys2 Yksityistien tai -alueen liittymä3 Etuajo-oikeutettu risteys4 Tasa-arvoinen risteys5 Silta6 Kaarre7 Suora tie8 Pysäköintialue, tori, piha,huoltoasema tai vastaava9 Muu alueKuka on mielestänne syyllinen vahinkoon?Oliko joku vahinkotapahtumanosallistuneista kuljettajista alkoholinvaikutuksen alaisena?Kävikö poliisi paikalla?KylläNimiOsoiteEi<strong>Liikenne</strong>valot1 Ei valo<strong>ja</strong>2 Valot oh<strong>ja</strong>sivat3 Valot eivät oh<strong>ja</strong>nneetNopeusrajoitus vahinkoalueella km / tOma ajoneuvo Vieras ajoneuvoNopeus ennen vaaratilannetta km / tOma ajoneuvoOma ajoneuvoEiPuhelin päivisinVieras ajoneuvoKylläVahingon sattumisaikaTien numeroOma ajoneuvoMyöntääkö hän syyllisyytensä?KylläVieras ajoneuvoEiKylläOnko poliisitutkinta suoritettu?KylläNimiOsoiteVieras ajoneuvoEiEiJatkuu erillisellä liitteelläTapahtuiko vahinko taa<strong>ja</strong>ma-alueella?Kyllä Ei12Tien pintaTien lajiOmaajoneuvo Vieras ajoneuvo 1 Pal<strong>ja</strong>s, kuiva2 Pal<strong>ja</strong>s, märkä1 Katu tai vastaava3 Luminen tai jäinen2 MoottoritieValaistus3 Valtatie4 Muu yleinen tie5 Yksityistie6 Muu tie tai alue1 Päivänvalo2 Hämärä3 Pimeä, valaistu tie4 Pimeä, valaisematon tieOnko verikoe otettu?EiPuhelin päivisinKylläPostinumeroPostitoimipaikkaPostinumeroPostitoimipaikkaAika,paikka<strong>ja</strong>olosuhteetSyyllisyysAlkoholiPoliisitutkintaTodista<strong>ja</strong>tAllekirjoituksetPaikka, aika, vakuutuksenotta<strong>ja</strong>n allekirjoitus <strong>ja</strong> nimen selvennysPaikka, aika, vakuutuksenotta<strong>ja</strong>n allekirjoitus <strong>ja</strong> nimen selvennysVakuutusyhtiöllä on yhteinen vahinkovakuutuksia koskeva tietojärjestelmä, josta voidaan korvauskäsittelynyhteydessä tarkistaa eri yhtiöille ilmoitettu<strong>ja</strong> vahinko<strong>ja</strong>nne. (Tietosuo<strong>ja</strong>lautakunnan päätös Nro 1/5.3.2001).
Change language