Yli 60-vuotiaiden sepelvaltiomotautia sairastavien - Kuntoutussäätiö

Yli 60-vuotiaidensepelvaltimotautia sairastavienavokuntoutuksen kehittäminenja vaikuttavuuden arviointi(Sydän 60+)KuntoutussäätiöJuhani JulkunenPiia PietiläMila Gustavsson-LiliusRisto SalaTuula SaulialaVeijo Notkola

Yli 60-vuotiaiden sepelvaltimotautiasairastavien avokuntoutuksen kehittäminenja vaikuttavuuden arviointi (Sydän 60+)Juhani JulkunenPiia PietiläMila Gustavsson-LiliusRisto SalaTuula SaulialaVeijo NotkolaKUNTOUTUSSÄÄTIÖN TUTKIMUKSIA ● RESEARCH REPORTS 85/20121

Julkaisija: KuntoutussäätiöPakarituvantie 4–500410 HelsinkiJulkaisumyynti, puh. (09) 53041www.kuntoutussaatio.fiHelsinki 2012Painopaikka: Unigrafia OyISSN 0358-089XISBN 978-952-5961-12-6 ● 978-952-5961-13-3 (pdf)2

TiivistelmäJulkunen J, Pietilä P, Gustavsson-Lilius M, Sala R, Sauliala T, Notkola V, Yli 60-vuotiaidensepelvaltimotautia sairastavien avokuntoutuksen kehittäminen ja vaikuttavuudenarviointi (Sydän 60+). Helsinki: Kuntoutussäätiön tutkimuksia 85/2012.Sydän- ja verisuonisairaudet ovat edelleen suurin kuolleisuutta aiheuttava yksittäinensairausryhmä maassamme. Ikääntyneiden valtimosairaudet ovat paitsi kuolleisuutta,myös merkittävä fyysistä toimintakykyä ja itsenäistä selviytymistä rajoittava sekä useinlaitoshoitoa vaativa sairausryhmä. Intensiiviset kuntoutuspalvelut ovat kuitenkin parhaitentyöikäisen väestön saatavilla. Suuret ikäluokat ovat siirtyneet yli 60-vuotiaisiin jatämän ikäryhmän sydänkuntoutukseen tarvitaan kustannustehokkaita ja testattujamalleja. Toistaiseksi sellaisista on vain niukasti tutkimustietoa. Hankkeen tavoitteena olikehittää perusterveydehuollon käyttöön soveltuva avokuntoutusmalli yli 60-vuotiaillesepelvaltimotautia sairastaville sekä selvittää intervention vaikuttavuus. Lisäksi pyrittiinselvittämään voidaanko kehitetyn mallin avulla pienentää sepelvaltimotaudin hoitoonliittyvää sosiaalista eriarvoisuutta.Hanke toteutettiin Raha-automaattiyhdistyksen myöntämän projektiavustuksentuella vuosina 2008–2011 yhteistyössä Helsingin ja Vantaan kaupunkien terveyskeskustenkanssa. Asetelmana käytettiin satunnaistettua, kontrolloitua hoitokoetta, jossa verrattiinkahta ryhmää; seuranta-aika oli kuusi kuukautta. Interventio-ohjelma käsitti kaikkiaan10 kurssipäivää (ryhmässä 12 kuntoutujaa). Vertailuryhmään satunnaistettuja hoidettiinja seurattiin nykykäytännön mukaan.Avokuntoutusohjelman vaikuttavuutta arvioitiin seuraamalla muutoksia tunnetuissasepelvaltimotaudin vaaratekijöissä. Fyysistä suorituskykyä arvioitiin sisätautilääkärinvalvoman kliinisen rasituskokeen avulla. Psykososiaalisen kuntoutumisen osaltavaikuttavuuden indikaattoreina seurattiin sairauteen liittyvää elämänlaatua ja toimintakykyä(RAND-36).Lähtötasomittauksiin osallistui interventioryhmässä 175 ja vertailuryhmässä111 sepelvaltimotautia sairastavaa. Kuuden kuukauden seurantatutkimukseen osallistui270 henkilöä. Osallistujista runsas puolet oli miehiä, iän keskiarvo koko aineistossa oli69,5 vuotta ja vaihteluväli 60–88 v.Seurantatutkimuksen tulokset osoittivat, että kuntoutuskurssille osallistuneillatapahtui lähes kaikissa sepelvaltimotaudin vaaratekijöissä myönteisiä muutoksia kuudenkuukauden seurannan aikana. Vertailuryhmään nähden tilastollisesti merkitsevästisuotuisampi muutos voitiin todeta painoindeksin, LDL-kolesterolin, liikunnan harrastuksensekä kokonaisriskipisteiden osalta. Elämänlaadun osalta tulokset osoittivat kauttalinjan tilastollisesti merkitsevää kohenemista kuntoutusryhmässä kun taas vertailuryhmässämuutosta ei tapahtunut. Sitä vastoin rasituskokeen avulla arvioidussa fyysisessäsuorituskyvyssä tai koettujen rintakipujen määrässä ei kummassakaan tutkimusryhmässävoitu todeta merkitsevää muutosta.Kuntoutuksen vaikuttavuutta muokkaavina tekijöinä tutkimuksessa tarkasteltiinsukupuolen, koulutustason sekä sosioekonomisen aseman yhteyksiä vaaratekijöissäja elämänlaadussa todettuihin muutoksiin. Kuntoutuksen hyöty näkyi vaaratekijöidenosalta samalla tavoin sekä miehillä että naisilla. Elämänlaadun ja toimintakyvyn osaltanaiset joissain muuttujissa hyötyivät kuntoutuksesta miehiä enemmän. Kuukausitulojenmäärällä ei vastemuuttujien osalta todettu tilastollisesti merkitsevää muokkaavaa vaiku-3

tusta. Sen sijaan tulojen koettu riittämättömyys osoittautui selvästi sairauteen liittyvänelämänlaadun muutosta muokkaavaksi tekijäksi yhdessä tutkimusryhmän kanssa. Tulostenyleissuunta oli se, että heikoimmassa taloudellisessa asemassa olevien elämänlaatukoheni interventioryhmässä, mutta heikkeni vertailuryhmässä. Koulutustason muokkaavanvaikutuksen osalta suuntana oli vastaavasti niin, että matalan koulutuksen ryhmänarvot kohenivat kuntoutusryhmässä, mutta taantuivat tai pysyivät ennallaan vertailuryhmässä;kuitenkin vain muutamien muuttujien kohdalla muokkaava vaikutus oli tilastollisestimerkitsevä.Tulokset osoittivat, että hankkeessa sovelletun kuntoutusintervention avullavoitiin nykykäytännön mukaiseen seurantaan verrattuna merkitsevästi paremmin alentaaeräiden keskeisten valtimotautien vaaratekijöiden kuten seerumin kolesterolin ja ylipainontasoa sekä kohentaa iäkkäiden sepelvaltimotautipotilaiden elämänlaatua erityisestipsyykkisen hyvinvoinnin ja vireyden osalta. Tulosten perusteella näytti myös olevanmahdollista jossain määrin kaventaa sosioekonomisiin tekijöihin kytkeytyviä eroja sairauteenliittyvässä elämänlaadussa.Vaikka myös kuntoutujien itse raportoima liikunnan määrä lisääntyi puolenvuoden aikana, fyysinen suorituskyky rasituskokeen avulla arvioituna ei muuttunut seurannanaikana eikä tutkimusryhmien välillä havaittu eroa rasituskokeen tuloksissa. Fyysisensuorituskyvyn merkittävä kohentaminen ilmeisesti edellyttäisi mahdollisuutta yksilöllisempäänohjaukseen kuin oli mahdollista verraten suuren kuntoutusryhmän puitteissa.Tutkimuksesta tehtäviä johtopäätöksiä rajoittaa osallistujien valikoituminensekä seuranta-ajan lyhyys. Hankkeeseen osallistuneiden erikoissairaanhoidon palvelujenkäyttöä tullaankin tutkimussuunnitelman mukaisesti seuraamaan interventiota seuraavienkahden vuoden ajalta.Avainsanat: ikääntyminen, kuntoutus, sepelvaltimotauti, vaaratekijät, elämänlaatu4

In contrast to these positive results no change were seen in neither group in physicalexercise test results or in subjective chest pain symptoms.As possible moderators the effects of gender, education, and income were analysed.Both men and women benefitted equally in lowering risk factor levels. For someindicators of HRQL and functional ability results were more positive for women as comparedto men. The modifying effect of income level as such was non-significant. However,when analyses were based on subjective sufficiency of income with regard to expenses, thisbalance together with group modified the change in several HRQL factors. The generaltrend was that those with insufficient income had a positive change in quality of life in theintervention group but negative change in the control group. The same trend could be observedfor education but the three-way interactions were statistically significant for onlya few sub-scales.It is concluded that a ten-session, group-based rehabilitation programme providedby a multidisciplinary team can produce beneficial health behaviour changes, improvehealth-related quality of life, and decrease some of the key risk factors of CHD in seniorcitizens. Furthermore, it seems possible that this kind of intervention could help to reducethe prevailing SES-related inequality in CHD risk. Generalizability of the presentconclusions is limited by a probable selection bias of the sample towards well-motivatedpatients as well as by the relatively short follow-up time. Therefore, according to theresearch plan, the vascular morbidity in the study group will be followed-up for the nexttwo years.Ethical approval for the study was received from the coordinating ethical committeeof Helsinki University Central Hospital.Key words: ageing, coronary heart disease, health behaviour, quality of life, rehabilitation,risk factors of CHD6

EsipuheSydän- ja verisuonisairaudet ovat Suomessa edelleen suurin kuolleisuutta aiheuttavayksittäinen sairausryhmä ja niiden hoitoon käytetyt suorat hoitokustannukset ovat muihinsairauksin verrattaessa suurimmat. Työikäisten osalta on tutkimuksellista tietoa sydänkuntoutuksenhyödystä niin kuolleisuutta alentavana kuin toimintakykyä kohentavanatoimenpiteenä. Työiän ylittäneiden osuus sepelvaltimotautiin sairastuneista onerittäin suuri ja edelleen kasvussa väestön ikääntymisen myötä. Tarve kehittää ja tutkiatälle kohderyhmälle, sen erityistarpeet huomioivaa, kuntoutusta on ilmeinen. Tähäntarpeeseen Kuntoutussäätiö käynnisti vuonna 2008 Raha-automaattiyhdistyksen tuellayli 60-vuotiaiden sepelvaltimotautia sairastavien avokuntoutusohjelman kehittämishankeenja ohjelman vaikuttavuutta arvioivan tutkimusosuuden.Nyt käsillä oleva julkaisu on hankeen pääraportti. Siinä kuvataan ikääntyneillesepelvaltimotautipotilaille kehitetty avokuntoutusohjelma, arvioidaan sen soveltuvuuttasuomalaiseen terveysjärjestelmään ja annetaan hyödyllisiä vihjeitä mallin edelleen kehittämiseksija soveltamiseksi terveydenhuollon tarpeisiin. Lisäksi raportoidaan kehitetynryhmämuotoisen avokuntoutusohjelman vaikuttavuustutkimuksen päätulokset japohditaan asiantuntevasti tutkimuksen soveltamisalaa ja rajoitteita. Tutkimuksen avullapystyttiin osoittamaan kehitetyn kuntoutusohjelman vähentävän sepelvaltimotaudinvaaratekijöitä ja kohentavan psykososiaalista elämänlaatua ja toimintakykyä.Kiitämme Helsingin ja Vantaan kaupunkien terveyskeskuksia ja niiden edustajiaAntti Iivanaista ja Timo Aronkytöä, joiden ystävällisellä myötävaikutuksella hankesaatiin käynnistettyä. Hankkeen tueksi perustettiin asiantuntijaryhmä, jonka puheenjohtajanaon toiminut ylilääkäri Mikko Syvänne (Suomen Sydänliitto). Ryhmän jäseninäovat toimineet Ulla-Riitta Penttilä (Suomen Sydänliitto), Lars Rosengren (Helsinginkaupunki, terveysasema), Christer Carlson, Leena Krooks ja Kirsi Savolainen (Vantaankaupunki, terveysasema), Aaro Järvelä ja Mari Blek-Vehkaruoho (Helsingin Sydänpiiri)sekä Risto Sala ja Hannu Turunen (Kuntoutussäätiö). Asiantuntijaryhmän aktiivisuus jaasiantuntevuus on ollut erittäin tärkeä hankkeen etenemisen kannalta, siitä suuri kiitoskaikille ryhmän jäsenille.Erityiskiitos kuuluu niin ikään Kuntoutussäätiön (1.9.2010 alkaen Avire Oy) sydänkuntoutustiiminkaikille osaaville ja hankkeen tavoitteisiin sitoutuneille jäsenille.Kaksi ulkopuolista arvioijaa antoi raportista arvokkaita kommentteja. Hankkeestaon tehty myös ulkoinen arviointi, joka on luettavissa Kuntoutussäätiön verkkosivuilla.Lopuksi vielä erittäin lämpimät kiitokset tämän tutkimuksen tekijöille samoinkuin kaikille hankkeessa mukana olleille ja sitä tukeneille tahoille.Erja PoutiainentutkimusjohtajaKuntoutussäätiö7

Sisällysluettelo1 Tutkimuksen taustaa 111.1 Sepelvaltimotaudin yleisyys 111.2 Sydänkuntoutus 121.3 Sydänkuntoutuksen vaikuttavuus 131.4 Iäkkäiden kuntoutuspalvelut 151.5 Hankkeen tavoite 172 Menetelmät 182.1 Toteutus 182.2 Osallistujat 202.3 Interventioryhmän kuntoutusohjelma 212.4 Vertailuryhmän ohjelma 232.4 Avokuntoutusohjelman vaikuttavuuden osoittimet 23Sepelvaltimotaudin vaaratekijät ja fyysinen suorituskyky 24Elämänlaadun ja koettujen rintakipujen arviointi 252.5 Tilastolliset menetelmät 273 Tulokset 293.1 Lähtötasomittaukset 29Sosiodemograafiset taustatiedot 29Vaaratekijöitä koskevat tiedot 31Toimintakyky ja elämänlaatu 33Taustatekijöiden yhteydet vaaratekijöihin sekä elämänlaatuunja toimintakykyyn 34Kieltäytyneet 393.2 Kuntoutuksen tuloksellisuus 39Tutkimusryhmien väliset erot alkuvaiheessa 39Kuntoutumisen osoittimissa tapahtuneet muutokset 40Muutokset vaaratekijöissä 42Muutokset elämänlaatua ja toimintakykyä kuvaavissa muuttujissa 483.3 Vaikuttavuutta muokkaavat tekijät 51Sukupuoli 51Siviilisääty 54Tulotaso 55Koulutus 574 Pohdinta 644.1 Kuntoutumisen tulosta muokkaavat taustatekijät 664.2 Tutkimuksen haasteet 674.3 Huomioita ja suosituksia kuntoutusintervention kehittämiseksi 694.4 Johtopäätöksiä 71Lähteet 73Liitteet 1–49

1 Tutkimuksen taustaa1.1 Sepelvaltimotaudin yleisyysSiitä huolimatta, että sepelvaltimotautikuolleisuus on vähentynyt noin 80prosenttia 70-luvun alun kuolleisuusluvuista, ovat sydän- ja verisuonisairaudet(SYVE) maassamme edelleen suurin kuolleisuutta aiheuttava yksittäinensairausryhmä. Verenkiertoelinten sairaudet aiheuttavat edelleen noin 40prosenttia kaikista kuolemista Suomessa ja ovat sekä naisten että miestenyleisin kuolinsyy. Vuonna 2008 verenkiertoelinsairauksiin kuoli yhteensä 20144 henkilöä. Näistä sepelvaltimotautiin kuolleita oli 11 761 ja aivoverisuontensairauksiin kuolleita 4 246. Työikäisillä miehillä sepelvaltimotauti oli toiseksiyleisin kuolinsyy alkoholiperäisten syiden jälkeen ja työikäisillä naisillaneljänneksi yleisin alkoholiperäisten syiden, rintasyövän ja tapaturmien jälkeen.Yli 65-vuotiailla iskeemiset sydäntaudit ovat edelleen yleisin kuolisyyja sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuus on selvästi ollut siirtymässä vanhempiinikäluokkiin. (Suomen Sydänliitto, Tilastot ja rekisterit, 2008; Terveydenja hyvinvoinnin laitos, Sydän- ja verisuonitautirekisteri, 2009).Ikääntyneiden joukossa SYVE-sairaudet ovat myös merkittävä fyysistätoimintakykyä ja itsenäistä selviytymistä rajoittava sekä usein laitoshoitoavaativa sairausryhmä (Sosiaali- ja terveysministeriö, 1997; Ketola,2001). Ateroskleroosista johtuvat sairaudet huonontavat myös merkittävästiikääntyneiden elämänlaatua (Salminen ym., 2006; Strandberg, 2008). Salmisenym. (2006) tutkimuksen mukaan yli 65-vuotiaiden sepelvaltimotautipotilaidenelämänlaadun 15D-kokonaisindenksilukemat olivat tilastollisesti jakliinisesti merkitsevästi matalammat kuin iältään ja sukupuolirakenteeltaanvastaavalla vertailuväestöllä. Myös Kattaisen (2004) tutkimuksen mukaansydänsairaudet ovat vahvasti yhteydessä toimintakyvyn rajoituksiin ja erityisestisepelvaltimotautia sairastavat iäkkäät naiset tarvitsevat lisää huomiota.11

Sydän- ja verisuonisairauksien hoidosta koituu yhteiskunnalle suurimmatsuorat hoitokustannukset, vuosittain arviolta 918 miljoonaa euroa eli17 prosenttia kaikista hoitokustannuksista. Vuonna 2007 sairaanhoitopiireissähoidettiin 54 768 sepelvaltimotautipotilasta. Ohitusleikkauksia tehdäänvuosittain noin 3300 ja pallolaajennuksia yli 8 000. Hoidoista aiheutui 70663 hoitojaksoa ja 555 403 hoitopäivää. Kun otetaan huomioon sairaalahoidonaikainen 11 prosentin kohtaustappavuus, sairaaloista kotiutuu vuosittainnoin 52 500 sepelvaltimotautipotilasta. (Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos,Sydän- ja verisuonitautirekisteri, 2009; Valtioneuvosto, 2007).Sepelvaltimotaudin taustalla on vuosien myötä hitaasti tapahtuva valtimoidenkovettuminen eli ateroskleroosi. Klassiset kolme ateroskleroosin jasepelvaltimotaudin kehittymisen taustalla olevaa tekijää ovat tupakointi, kohonnutverenpaine ja korkea veren kolesteroli sekä näiden kolmen yhdistelmät.Muita tunnettuja taustalla olevia vaaratekijöitä ovat mm. diabetes jametabolinen oireyhtymä sekä psykososiaaliset tekijät. Lisäksi valtimotautienilmaantuvuudella on selkeä yhteys suhteellisesti huonompaan sosioekonomiseenasemaan, minkä ainakin osaksi oletetaan selittyvän terveyskäyttäytymisenerojen kautta (Sosiaali- ja Terveysministeriö, 2007). Suhteellisen pienilläelintapamuutoksilla, kuten terveellisemmillä ruokatottumuksilla, liikunnanlisäämisellä ja tupakoinnin lopettamisella voitaisiin välttää 80 prosenttia sepelvaltimotautitapauksistaja 90 prosenttia tyypin 2 diabeteksesta. (SuomenSydänliitto, 2008).1.2 SydänkuntoutusSydänkuntoutuksella tarkoitetaan lähinnä sepelvaltimotautipotilaille, sydäninfarktinsairastaneille, ohitus- ja läppäleikatuille sekä sydämen vajaatoimintaasairastaville tarjottavia kattavia ja pitkän aikavälin terveydenhuollon palveluita,joiden tavoitteena on hallita sydänoireita, parantaa kuntoutujan toimintakykyäja elämänlaatua sekä vähentää sairauden mukanaan tuomia psykososiaalisiatai fysiologisia vaikutuksia. Pitkän aikavälin tavoitteena onmuuttaa sydänsairauden kulkusuuntaa ja vähentää kuolleisuutta.Kotiympäristössä tapahtuvan toiminnan lisäksi suositellaan avo- tailaitoskuntoutuksena toteutettua moniammatillisesti suunniteltua yksilö- tairyhmäkuntoutusta, joka pitää sisällään seuraavat kuntoutuksen osa-alueet:fyysinen harjoittelu ja liikuntaneuvonta, seerumin rasva-arvojen, diabeteksen12

ja verenpaineen hoito lääkärin toteuttaman lääkehoidon avulla, tupakoinninlopettaminen, painonhallinta ja ravitsemusneuvonta sekä psykososiaalinentuki (Hämäläinen & Röberg, 2007a, Braverman, 2011). Sydänkuntoutuksessasekundaaripreventio ja kuntoutus etenevät rinnakkain täydentäen toisiaan.Sydänkuntoutus on moniammatillista osaamista vaativaa ja kuten kuntoutusylipäätään, se perustuu kuntoutujan asettamiin tavoitteisiin, joita voidaan täsmentääkuntoutustyön asiantuntijoiden kanssa.Suomessa kuntoutus perustuu kansanterveyslakiin ja asetukseen lääkinnällisestäkuntoutuksesta. Sydänkuntoutuksen järjestämisvastuu kuuluuterveydenhuollolle, Kelalle ja työeläkelaitoksille. Kelan myöntämä kuntoutuson harkinnanvaraista ja se keskittyy lähinnä työhön palauttavaan kuntoutukseen.Sepelvaltimotautipotilailla kuntoutuksen tarve täyttyy silloin, kun toipumisessaja sairauden kanssa selviytymisessä on fyysisiä, psyykkisiä, sosiaalisiatai ammatillisia ongelmia. Työikäisten suurin kuntouttaja on Kela jaeläkeikäisten sydänkuntoutuksen päävastuu jää perusterveydenhuollolle sekäpaikallisille sydänpiireille. Terveyskeskusten resurssit kattavaan jatkohoitoonja kuntoutukseen ovat tällä hetkellä varsin niukat ja käytännössä merkittäväosa Suomen sydänkuntoutuksesta toteutuu Suomen Sydänliitto ry:n ja sensydänpiirien järjestämänä, esim. TULPPA-avokuntoutuksena. (Mäkinen &Penttilä, 2007a; 2007b; 2011).1.3 Sydänkuntoutuksen vaikuttavuusSydänpotilaiden kuntoutuksen vaikuttavuudesta on tehty useita laajoja katsauksiaja meta-analyysejä. Vastikään julkaistussa 47 tutkimusta sisältävässäCochrane-katsauksessa todettiin, että liikuntaan perustuva sydänkuntoutus onvaikuttavuudeltaan tehokasta ja vähentää sekä kokonais- (RR 0.87, CI 0.75–0.99) että sydänkuolleisuutta (RR 0.74, CI 0.63–0.87). Sydänkuntoutuksenavulla on voitu myös vähentää sairaalakäyntien määrää (RR 0.69, CI 0.51–0.93). (Heran ym. 2010). Lisäksi psykososiaalisesti painottuneen sydänkuntoutuksenavulla voidaan parantaa kuntoutujien elämänaatua. (Heran ym.2010, Muller-Riemenschneider ym. 2010, Davies ym., 2010, Salminen ym.,2006).Kahdeksassa Euroopan maassa toteutettu EuroAction-tutkimus osoittisairaanhoitajavetoisen, moni-ammatillisen ja perheen huomioon ottavanohjelman tukevan sepelvaltimotautipotilaita ja korkean riskin henkilöitä sekä13

heidän puolisoitaan myönteisiin elämäntapamuutoksiin tavanomaista terveydenhuoltoatehokkaammin. Myönteiset vaikutukset näkyivät erityisestiruokavaliomuutoksissa ja liikunnan harrastamisessa. Tutkimusta johtaneenWoodin (European Society of Cardiology, 2008) mukaan EuroActiontutkimusosoitti, että kehitetyn ohjelman avulla elämäntapamuutosten toteuttaminenja riskitekijöiden vähentäminen on mahdollista suurella osallapotilaista. (Wood ym., 2008; European Society of Cardiology, 2008).Myös toisen varsin tuoreen katsauksen mukaan on vahvaa näyttöäliikunnallisten (exercise-based) ja multimodaalisten interventioiden vaikuttavuudestasuhteessa kuolleisuuteen ja sairastavuuteen (cardiac events). Tässäsystemaattisessa katsauksessa käytiin läpi 43 satunnaistetun, kontrolloidunkokeen ja meta-analyysin tiedot. Katsauksen mukaan avokuntoutuksen jalaitoskuntoutuksen vaikuttavuudella ei ollut eroa. (Muller-Riemenschneiderym. 2010). Molempien katsausten mukaan on kuitenkin selkeä tarve tarkastellasydänpotilaiden kuntoutuksen vaikuttavuutta pienemmissä alaryhmissä,sillä suurin osa sydänkuntoutuksen tutkimuksista koskee 50–65 vuotiaitamiehiä (Heran ym., 2010; Muller-Riemenschneider ym. 2010). Esimerkiksisaksalaisten meta-analyysissä vain kolme läpikäydystä 43 raportistakoski ikääntyneiden kuntoutusta. (Muller-Riemenschneider ym. 2010). Kaikkiaantutkimustieto sydänkuntoutuksen vaikuttavuutta mahdollisesti muokkaavistasosiodemografisista taustekijöistä on varsin vähäista.Myös kotimaisen tutkimustiedon mukaan sydänkuntoutus on tuloksellistatoimintaa (Julkunen ym., 2000; Hämäläinen & Röberg, 2007a;2007b; Rantala & Virtanen, 2008). Kuntoutussäätiön aikaisemmissa tutkimuksissaryhmämuotoisen avo- ja laitoskuntoutuksen sekä terveysneuvonnanon todettu alentavan valtimotautien vaaratekijöitä (Julkunen ym., 2000; Rantanenym., 2009). Lisäksi esimerkiksi Sydänliiton Tulppa-projektissa vuodenseurannan aikana riskitekijöissä saatiin aikaan huomattavaa parannusta. Verenpaine,veren seerumin kolesterolipitoisuus, paino ja vyötärönympäryspienenivät sekä kävelytestimatkat pitenivät tilastollisesti merkittävästi. Kuntoutujienomat arviot nykyisestä terveydentilastaan ja kyvystään hoitaa sairauttaparanivat. Sairaalan ja terveyskeskusten yhteistyön sydänpotilaiden hoidossakoettiin parantuneen. Kuntoutus oli paitsi tuloksekasta, myös kustannuksiltaanedullista (Mäkinen & Penttilä, 2011). Ohjelman vaikuttavuudenarviointia kuitenkin rajoittaa vertailuryhmän puuttuminen.Kun Suomen sairaaloista kotiutuu vuosittain noin 50 000 sepelvaltimotautipotilasta,on ilmeistä, että perusterveydenhuollon rooli sydänpo-14

tilaan hoito-kuntoutus -ketjussa nousee keskeiseksi (Hämäläinen ja Röberg,2007b). Kuitenkin Sydänliiton tuoreen selvityksen mukaan sydänkuntoutusei toteudu määrältään eikä sisällöltään tyydyttävällä tavalla julkisessa terveydenhuollossa.Kelan kuntoutustilaston mukaan vuonna 2009 verenkiertoelinsairaudenvuoksi Kelan kuntoutusta sai 4717 henkilöä, näistä iskeemistäsydänsairautta sairasti 940 henkilöä (Suomen Sydänliitto, 2008). Tarjottavatkuntoutuspalvelut vaihtelevat suuresti eri sairaaloissa ja terveyskeskuksissaja niitä on tarjolla vain murto-osalle potilaista (Mäkinen & Penttilä,2007a; 2007b). Samansuuntaisia tuloksia on saatu myös hiljan toteutetussa,laajemmassa väestötutkimuksessa (Vuorma ym, 2007).Sydänkuntoutuksesta ei ole olemassa Käypä hoito -suosituksia jakuntoutukseen ohjautuu vain noin 5–10 prosenttia sydänpotilaista. Erityisestierot palveluiden saatavuudessa aiheuttavat ongelmia ja eriarvoisuuttaalueellisesti sekä eri ikä- ja tuloryhmissä. Sydänkuntoutuksen järjestämistä jatoteuttamista koskevat suunnitelmat ovat jääneet monissa sairaanhoitopiireissävähäisiksi (Rantala, 2007).1.4 Iäkkäiden kuntoutuspalvelutIntensiiviset kuntoutuspalvelut ovat parhaiten työikäisen väestön saatavilla.Tämä siitäkin huolimatta, että sydänsairauksien ilmaantuvuuden painopisteon siirtynyt vanhempiin, työiän sivuuttaneisiin ikäluokkiin. Sepelvaltimotautiinsairastuminen johtaa heidän kohdallaan helposti huomattavaan elämänpiirinja toimintakyvyn rajoittumiseen ja laitoshoidon tarpeen lisääntymiseen.Potilaiden toimintakyvyn säilymisen kannalta on tärkeää kohdentaakuntouttavat toimenpiteet niitä eniten tarvitsevien ryhmään. Näin kyetäänsäästämään sekä yhteiskunnan varoja että pienentämään sairaudesta aiheutuvaainhimillistä kärsimystä. Suuret ikäluokat ovat siirtymässä kaikki yli 60-vuotiaisiin. Tämän ikäryhmän sepelvaltimotautia sairastavien kuntoutukseentarvitaan kustannustehokkaita ja testattuja malleja, toistaiseksi sellaisista onvain niukasti tutkimustietoa Suomesta (Renfors, 1998).Kotimaisen satunnaistetun ja kontrolloidun väitöskirjatutkimuksenmukaan ryhmäkuntoutuksella on positiivinen vaikutus ikääntyneiden toimintakykyynja elämänlaatuun (Karttunen, 2009). Interventioryhmään osallistuneilletarjottiin kahdesti viikossa fyysisiä harjoitteita liittyen tasapainoon,15

voimaharjoitteluun ja venyttelyyn. Lisäksi kuntoutujille tarjottiin luentoja jaopetuskeskusteluja terveyteen ja ikääntymiseen liittyvistä aiheista. Väitöskirjatutkimuksenmukaan viiden kuukauden ajan kestävä kahdesti viikossatoteutettava ryhmäkuntoutus paransi yli 67-vuotiaiden kotona asuvien henkilöidenliikkuvuutta, fyysistä kestävyyttä ja tasapainoa sekä elämänlaatuaarvioituna 15D -kyselykaavakkeella. Myös terveyspalvelujen kustannuksetpienenivät kuntoutusryhmässä, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitseväverrattuna kontrolliryhmän terveyspalvelujen kustannuksiin.Varsinais-Suomen Sydänpiirin vuosina 2002–2004 toteuttamasta työiänohittaneiden sepelvaltimotautipotilaiden sydänryhmätoimintaohjelmastasaatiin niin ikään hyviä tuloksia. Asiantuntijaluentoja, pienryhmätilaisuuksiaja sosiaalista toimintaa sisältävän ohjelman avulla pystyttiin lisäämään osallistujienlipidilääkkeiden suositusten mukaista käyttöä, vaikuttamaan myönteisestiverenpaine- ja kolesteroliarvoihin sekä vähentämään sydänoireita.Lisäksi ohjelman avulla kurssilaiset kokivat virkistyvänsä, heidän mielialansaparani ja sosiaalinen kanssakäyminen lisääntyi vertaistuen myötä.(Salminen ym, 2007).Tuoreen amerikkalaisen selvityksen mukaan ikääntyneille sydänpotilailletarjottiin harvemmin kuntoutuspalveluita kuin työssäkäyville, vaikkayli puolet sydänkuntoutuksen tarpeessa olevista on yli 65-vuotiaita. Lisäksiikääntyneet ovat suuremmassa riskissä saada komplikaatioita ja heillä onnäin ollen suurempi kuntoutuksen tarve. (Braverman, 2011). Toisaalta ikääntyneetsydänpotilaat harvemmin keskeyttivät kuntoutuksen ja usein saavuttivatkuntoutuksen avulla erinomaisia tuloksia (Hämäläinen & Röberg,2007b).Varsin laajan (n = 30 161), amerikkalaisen tutkimuksen mukaan 36kertaa kestävä, pitkä kuntoutusinterventio oli yhteydessä ikääntyneidensepelvaltiomotautipotilaiden vähäisempään kuolleisuuteen ja sydäninfarktitapauksiinneljän vuoden seurannassa (Hammill ym., 2010). Myös toisessakattavassa tutkimuksessa ne yli 65-vuotiaat sepelvaltimotautipotilaat, jotkasaivat sydänkuntoutusta, selvisivät elossa viiden vuoden seurannassa 21–34prosenttia todennäköisemmin kuin ne potilaat, jotka eivät saaneet sydänkuntoutusta.Näistä potilaista yli 25 kuntoutusinterventiokertaa saaneet selvisivät19 prosenttia paremmin kuin ne, jotka saivat kuntoutusta tätä harvemmin(Suaya ym., 2009). Toisaalta eräät tutkimukset ovat antaneet viitteitäsiitä, ettei kuntoutusintervention pituudella tai kuntoutuksen toteutuspaikallaolisi merkitystä tuloksellisuuden kannalta (Dalal ym., 2010).16

Myös yli 80-vuotiaat hyötyvät sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisystä.Elintapamuutosten osalta erityisesti liikunnalla on todettu hyödyllisiävaikutuksia iäkkäiden terveyteen. Keskiraskaan, säännöllisen liikunnan ontodettu vähentävän kokonaiskuolleisuutta, vähentävän SYVE- ja tyypin 2diabetessairastavuutta, alentavan verenpainetta ja parantavan aineenvaihdunnanrasvakoostumusta ikääntyvillä potilailla. Lisäksi liikunnan on todettuauttavan hauraus-raihnaisuusoireyhtymän ennaltaehkäisyssä ja vähentävänsyöpätautien ilmaantumista. (Vogel ym. 2009). Sydänterveellisellä ruokavaliollaja oikein toteutetulla ruokavaliomuutoksella on myös tärkeä vaikutusyli 80-vuotiaiden hauraus-raihnaisuusoireyhtymän ja lihaskadon ennaltaehkäisyssä(Strandberg, 2008). Tehokas valtimotautien ehkäisy on aloitettavavarhain, mutta sitä ei ole syytä lopettaa vanhusikään ehtineilläkään.1.5 Hankkeen tavoiteEdellä esitetyn katsauksen perusteella nousee esille kaksi tavoitetta sydänkuntoutuksenkehittämiseksi maassamme. Ensinnäkin sydänkuntoutuksen tulisiparemmin nivoutua osaksi perusterveydenhuollon toimintaa, mikä edellyttääsiihen soveltuvien toimintamallien kehittämistä. Toiseksi, sairastavuudessatapahtuneen ikärakenteen muutoksen vuoksi tarvitaan lisää tutkimustietoaikääntyville, työiän jo ohittaneille soveltuvien kuntoutusohjelmien soveltuvuudestaja vaikuttavuudesta.Aikaisemmin Kuntoutussäätiössä suoritetussa, alle 60-vuotiaita koskeneessa,sydänkuntoutuksen tuloksellisuutta selvittäneessä tutkimuksessasaatiin myönteisiä tuloksia avomuotoisesta sydänkuntoutuksesta (Julkunenym., 2000; Valkonen ym., 2000). Näiden kokemusten pohjalta pyrittiin tässähankkeessa kehittämään uusi, seniori-ikäisille sydänpotilaille soveltuva kuntoutusohjelmasekä selvittämään sen vaikuttavuus.Tavoitteena oli kehittää perusterveydehuollon käyttöön soveltuvaavokuntoutusmalli yli 60-vuotiaille sepelvaltimotautia sairastaville sekä selvittääohjelman toteutuskelpoisuus ja vaikuttavuus. Tavoitteena oli lisäksipyrkiä pienentämään sepelvaltimotaudin hoitoon liittyvää sosiaalista eriarvoisuutta.17

2 Menetelmät2.1 ToteutusHanke toteutettiin vuosina 2008–2011 yhteistyössä Helsingin ja Vantaankaupunkien terveyskeskusten kanssa. Osallistujien rekrytointi terveysasemillakäynnistyi toukokuussa 2008 ja päättyi heinäkuussa 2010, samoin verrokkientutkimukset. Viimeiset kuuden kuukauden seurantajakson jälkeentehdyt tutkimukset päättyivät toukokuussa 2011. Hankkeeseen osallistui kaikenkaikkiaan 22 terveysasemaa; 14 terveysasemaa Helsingistä ja 8 Vantaalta.Muita hankkeen yhteistyökumppaneita olivat Suomen Sydänliitto, HelsinginSydänpiiri ja Helsingin yliopiston käyttäytymistieteiden laitos. Hankeenrahoitti Raha-automaattiyhdistys. Hanketta varten saatiin tutkimuslupaapuoltavat lausunnot HUS:n eettiseltä toimikunnalta (23.4.2008) sekä Helsinginterveyskeskukselta (14.5.2008) ja Vantaan kaupungilta (2.5.2008).Tutkimuksen asetelmana käytettiin satunnaistettua, kontrolloitua hoitokoetta,jossa verrattiin kahta ryhmää. Tutkimuksen asetelma seurantavaiheineenon esitetty kuvassa 1. Terveysasemia tiedotettiin tutkimushankkeestaja terveysasemien henkilökuntaa pyydettiin rekrytoimaan osallistujia hankkeeseen.Hankkeeseen valittujen terveysasemien lääkärit ja sairaanhoitajatantoivat tutkimuksen kohderyhmään kuuluville tietoa hankkeesta sekä kirjallisenesitteen projektista, sen tavoitteista ja yksityiskohtaisesta kulusta.Osallistujia rekrytoitiin hankkeeseen myös lehti-ilmoittelun avulla.Lehti-ilmoituksia julkaistiin Helsingin ja Vantaan kaupunkien paikallislehdissäja verkkosivuilla sekä seurakuntalehdissä. Potilaat, jotka täyttivät tutkimuksenseulontakriteerit sekä antoivat kirjallisen suostumuksen osallistumisestaan,saivat terveysasemaltaan lähetteen Kuntoutussäätiön Malminkartanonkuntoutuskeskukseen (1.9.2010 alkaen Avire Oy).18

Kuntoutussäätiössä osallistujat satunnaistettiin interventio- ja vertailuryhmäänsiten, että tutkimukseen tulevat jaettiin kahdeksaan eri ositteeseen(jonoon) sukupuolen, iän (alle/yli 70-v) ja asuinkunnan mukaan. Logistisistasyistä vertailuryhmään valittiin osallistujia suhteessa noin 2/3. Vertailuryhmänosallistujat poimittiin systemaattisella satunnaisotannalla. Tasavälinenpoiminta toteutettiin kussakin ositteessa siten, että ensimmäinen poimittavahenkilö arvottiin väliltä 1–3 ja seuraavat henkilöt poimittiin tulojärjestyksenmukaisista, kahdeksaan jonoon järjestetyistä listoista desimaalilukua 2,6käyttäen siten, että keskimäärin joka 2,6:s henkilö tuli poimituksi kustakinjonosta.Rekrytointi terveysasemilla- seulonta (ikä, dg, sos.tilanne, poissulkukriteerit) ja suostumus (n=312)- lähete Kuntoutussäätiöön (KS)Satunnaistaminen ja asiakkaiden kutsuminen ryhmiin (KS)Interventioryhmä (n=192)Vertailuryhmä (n=120)Interventio (KS, 1x/vko, 9x)- alussa laboratoriotutkimuksetja rasitus-EKG- kyselyt alussa ja lopussaTutkimukset (KS)- laboratoriotutkimukset,rasitus-EKG ja kyselytPalautehoitavallelääkärilleTauko 3-4 kkTauko 6 kkPalautehoitavallelääkärilleSeurantatutkimus (KS, 6 kk)- kertauspäivä(sis. laboratoriotutkimuksetja kyselyt)- rasitus-EKGSeurantatutkimus (KS, 6kk)- laboratoriotutkimukset,rasitus-EKG ja kyselytRekisteriseuranta (2 v.)Kuva 1. Tutkimuksen kulkukaavio.19

Satunnaistamisen jälkeen tutkijaryhmän sairaanhoitaja otti osallistujiin yhteyttäpuhelimitse ja kertoi satunnaistamisen tuloksen. Samalla hän antoi tarvittavatohjeet tutkimuksiin ja kuntoutusinterventioon saapumista varten. Interventio-ja vertailuryhmälle suoritettiin samat tutkimukset alussa ja noin kuudenkuukauden kuluttua. Hankeen alussa kaikki osallistujat saivat henkilökohtaisenpalautteen omasta terveydentilastaan ja vaaratekijöiden tasosta sekäohjeet vaaratekijöiden alentamiseksi.Interventioryhmään satunnaistetuille tarjottiin mahdollisuus osallistuaiäkkäille sepelvaltimotautipotilaille räätälöidylle avokuntoutuskurssille. Vertailuryhmäänsatunnaistuneita hoidettiin ja seurattiin samanaikaisesti nykykäytännönmukaan. Kuntoutuskurssin seurantatutkimus ja kertauspäivä järjestettiinkolmen kuukauden kuluttua interventiojakson päättymisestä.Kuuden kuukauden seurantajakson jälkeen kaikki hankkeeseen osallistuneetsaivat henkilökohtaisen palautteen tutkimuksen tuloksista. Tarvittaessatulokset raportoitiin potilaan suostumuksella oman terveysaseman hoitavallelääkärille, joka sai näin erikoislääkärin lausunnon potilaan terveydentilasta.Hankkeeseen osallistumisesta ei koitunut kuluja osallistujille.2.2 OsallistujatKohderyhmänä olivat sepelvaltimotautia sairastavat, yli 60-vuotiaat henkilöt.Osallistumiselle ei asetettu ehdotonta yläikärajaa, mutta osallistujilta edellytettiinriittävää toimintakykyä ja itsenäistä selviytymistä. Lääkärin arvioimanKarnofsky-toimintakykyluokituksen odotettiin olevan vähemmän kuin kuusipistettä. Suorituskykyä arvioitiin asteikolla 1–7, jossa luokituksen 1 saavapotilas kykenee normaaliin toimintaan, eikä sairaudesta ole oireita ja luokituksen7 saava potilas ei kykene huolehtimaan itsestään ja on laitos- tai sairaalahoidontarpeessa (Karnofsky & Burchenal, 1949). Tutkimukseen osallistuneidenhoitotahoa pyydettiin lähettämään tutkijaryhmälle tiedot potilaansairauskertomuksesta tai muusta vastaavasta asiapaperista, josta selvisi potilaansairaus, sairastumisajankohta, lääkitys, tehdyt toimenpiteet ja nykyinenkunto. Poissulkukriteereiksi katsottiin:- kompensoimaton sydämen toiminnanvajaus tai labiili angina pectoris- akuutti mielenterveys- tai alkoholiongelma- päivittäistä toimintaa haittaavat nivelongelmat.Aineiston tarkempi kuvaus on esitetty tulososan yhteydessä.20

2.3 Interventioryhmän kuntoutusohjelmaInterventio toteutettiin avokuntoutuksena Kuntoutussäätiön Malminkartanonkuntoutuskeskuksessa. Vuosien 2008–2011 aikana toteutettiin 16 kuntoutusryhmää,joihin osallistui kaiken kaikkiaan 175 henkilöä. Yhteen ryhmäänvalittiin 10–12 kuntoutujaa. Ryhmä kokoontui kerran viikossa järjestettyynkurssipäivään yhteensä yhdeksän kertaa noin kolmen kuukauden ajan sekäyhteen seurantapäivään kolmen kuukauden kuluttua interventiojakson päättymisestä.Yhden kurssipäivän kesto oli noin 5–6 tuntia sisältäen lounaan.Kurssikokonaisuus, rasituskokeet ja laboratoriotutkimukset hankittiin ostopalvelunaKuntoutussäätiön palveluyksiköltä (1.9.2010 alkaen Avire Oy).Interventio-ohjelman toteutti työryhmä, johon kuuluivat sisätautilääkäri,kuntoutuslääkäri, erikoissairaanhoitaja, fysioterapeutti, sosiaalityöntekijäja psykologi. Avokuntoutusohjelman runkona käytettiin Kuntoutussäätiössäaikaisemmin käytössä ollutta sydänkuntoutusohjelmaa (Rantanen ym.,2009; Julkunen ym., 2000), jota kehitettiin ikääntyville sepelvaltimotautipotilaillesopivaksi.Erityistä huomiota kiinnitettiin ajankäyttöön ja liikunnan sisältöön.Ohjelma piti sisällään ohjattua liikuntaa, rentoutusta ja neuvontaa sydänystävällisestäravinnosta, painonhallinnasta, sosiaaliturvasta ja elintapojen vaikutuksestasepelvaltimotautiin. Intervention aikana tuettiin osallistujien fyysistäsuorituskyvyn kohentumista, kognitiivista vireyttä, sosiaalisuutta ja psyykkistähyvinvointia. Yksityiskohtainen avokuntoutusohjelman kuvaus on liitteenä1.Kuntoutusohjelman ensimmäisenä päivänä osallistujille tehtiin laboratoriotutkimukset.Ohjelman alussa kuntoutuslääkäri suoritti myös kliinisentutkimuksen ja haastattelun. Kuntoutuslääkärin tutkimuksessa ja haastattelussakuntoutusryhmän osallistujille annettiin tavallista pidempi vastaanottoaika(45 min). Kliinisten tutkimusten ja haastattelun lisäksi vastaanotolla keskusteltiinlääkityksen toteutumisesta ja todetun sydäntaudin vaikutuksesta jamerkityksestä kuntoutujan henkilökohtaiseen arkielämään. Kuntoutujille tarjottiinmahdollisuus tavata kuntoutuslääkäriä interventio-ohjelman aikana jostutkimustulokset antoivat siihen aihetta. Kuntoutuslääkärin osuus piti sisälläänmyös kolme (90 min) ryhmäluentoa. Näiden luentojen tavoitteena olilisätä kuntoutujien tietoa ateroskleroosin kehitysvaiheista ja sepelvaltimotaudinriskitekijöistä sekä sepelvaltimotaudin vaaratekijöiden hallinnasta ja käytössäolevista lääke- ja toimenpidehoidoista.21

Kuntoutuslääkärin suorittamien tutkimusten jälkeen tutkittaville tehtiinsisätautilääkärin valvoma kliininen rasituskoe. Rasituskokeen tulostenpohjalta kuntoutujille laskettiin yksilöllisesti turvalliset sykerajat sekä ohjattiinja motivoitiin liikkumaan. Liikunnan ohjauksessa opastettiin kuntoutujiakäyttämään sykemittareita ja arvioimaan omia tuntemuksiaan. Liikunnanohjaus toteutettiin räätälöimällä liikuntaohjelma yksilöllisesti ottamalla huomioonkunkin osallistujan tarpeet ja fyysisen kunnon tuomat esteet liikkumiselle,kuten tuki- ja liikuntaelinvaivat.Psyykkisen hyvinvoinnin kartoitus suoritettiin kyselykaavakkeidenavulla kuntoutusintervention alussa, sen päätyttyä ja kuuden kuukauden seurannassa.Lisäksi kuntoutusinterventiona aikana järjestettiin kolme psykologinryhmätapaamista, joiden aikana kurssilaisille jaettiin tietoa stressistä,mielialan ja masennuksen tunnistamisesta, ikääntymisen ja kuormituksenvaikutuksista muistiin sekä oman asennoitumisen ja persoonallisuuden merkityksestäsairastumisprosessissa.Psykologin vetämien ryhmäkeskustelujen aikana kurssilaisille tarjottiinmahdollisuutta keskustella ja työstää omia sairauteen liittyviä tunteitaryhmässä, jakaa sairastumiskokemuksiaan ja saada vertaistukea. Lisäksikurssilaisilla oli halutessaan mahdollisuus tavata psykologia yksilöllisestikurssin aikana. Tarvittaessa psykologi myös ohjasi eteenpäin oman kaupunginmielenterveyspalveluihin.Tutkimusryhmän sairaanhoitaja ja sosiaalityötekijä tapasivat niinikään osallistujat yksilöllisesti. Myös näissä yksilöllisissä tapaamisissa kuntoutuskurssilaistenhenkilökohtaiseen ohjaamiseen käytettiin aikaa. Kuntoutusinterventioonosallistuville tarjottiin kaksi 90 minuutin kestoista ryhmätapaamistaravitsemuksesta. Kurssilaisille jaettiin tietoa painonhallinnan perusteistaja energiaravintoaineista sekä rasvan laadusta ja sen merkityksestä verenrasva-arvoihin. Tapaamisten aikana selvitettiin myös ravitsemukseenliittyviä yleisiä käsitteitä, kuten BMI, vyötärömitta, kehonkoostumus, energiantarve,energiansaanti ja energiankulutus sekä lautasmalli. Kurssilla kiinnitettiinmyös eritystä huomiota ikääntyville sydänpotilaille soveltuviin painonhallintakeinoihin,kuten ateriarytmitykseen ja hyvälaatuiseen ravintoon.22

2.4 Vertailuryhmän ohjelmaVertailuryhmään satunnaistetuille suoritettiin vastaavat tutkimukset kuinkuntoutuskurssille osallistuville tutkimuksen alussa ja kuuden kuukaudenkuluttua, ts. sairaanhoitajan haastattelu, psyykkisen hyvinvoinnin kyselyt,laboratoriotutkimukset sekä rasituskoe. Rasituskokeen valvonut sisätautienerikoislääkäri tapasi tutkittavan rasituskokeen päätyttyä sekä alussa että kuudenkuukauden kohdalla ja antoi hänelle palautteen laboratoriotutkimuksistasekä rasituskokeesta. Vastaanottoon käytettiin aikaa noin 15 minuuttia. Osallistujillaoli mahdollisuus keskustella lääkärin kanssa sydäntilanteestaan.Sekä tutkittaville että hoitotahoille postitettiin laboratoriotulokset ja rasituskoetulossekä lääkärin palaute veriarvoista ja mahdollisista lisätutkimusehdotuksistahoitavalla taholla. Muutoin vertailuryhmään kuuluvia hoidettiin jaseurattiin nykykäytännön mukaan.2.4 Avokuntoutusohjelman vaikuttavuuden osoittimetKehitetyn avokuntoutusohjelman vaikuttavuutta arvioitiin seuraamalla muutoksiatunnetuissa sepelvaltimotaudin vaaratekijöissä, liikunnan harrastamisessaja ravitsemustottumuksissa. Vaaratekijät ja niiden pohjana olevien laboratoriotutkimustentulokset sekä rasituskokeen tulokset kirjattiin lähtötasomittauksissaja kuuden kuukauden seurannassa. Psykososiaalisen kuntoutumisenosalta vaikuttavuuden indikaattoreina seurattiin sairauteen liittyvääelämänlaatua ja toimintakykyä sekä rintakipujen esiintymistä. Kuntoutusryhmänosalta näitä arvioitiin kyselymenetelmin kolmen toistomittauksenavulla: kurssin alussa ja lopussa (kolme kuukautta) sekä seurantapäivänäkuusi kuukautta kurssin alusta. Vertailuryhmältä kerättiin vastaavat tiedotvaaratekijöistä ja sairauteen liittyvästä elämänlaadusta lähtötasomittauksissaja kuuden kuukauden seurannassa. Tässä raportissa keskitytään sepelvaltimotaudinvaaratekijöihin sekä kuntoutujien itse arvioimaan elämänlaatuun jarintakipuoireisiin. Muita psykologisia tekijöitä koskevat tulokset tullaan raportoimaanerikseen. Vaikuttavuuden arviointi perustuu siis vastemuuttujissakuuden kuukauden seurannan aikana tapahtuneisiin muutoksiin.23

Sepelvaltimotaudin vaaratekijät ja fyysinen suorituskykyTunneituista sepelvaltimotaudin vaaratekijöistä kartoitettiin seuraavia muuttujia:Painoindeksin (BMI) laskemisessa käytettiin yleisesti käytössä olevaakaavaa (paino kiloina: (pituus metreinä x pituus metreinä). Systolinen jadiastolinen verenpaine mitattiin istuma-asennossa oikean käden levätessäpöytää vasten mittauksen ajan. Tutkittavien tuli istua paikoillaan noin 15minuuttia ennen mittausta. Mittaus toistettiin kahden minuutin jälkeen jamatalampi arvo tallennettiin. Vyötärön ympärysmitta mitattiin tutkittavanseistessä kevyen uloshengityksen aikana. Mitta otettiin paljaalta vyötäröltäsuoliluuharjanteen ja alimman kylkiluun puolivälistä. Laboratoriotutkimuksettehtiin sertifioidussa kliinisessä laboratoriossa käyttäen standardoituja laboratoriomenetelmiä.Kyynärtaivelaskimosta otetusta verinäytteestä mitattiinseerumin kokonaiskolesterolitaso, LDL- ja HDL-kolesteroli (mmol/l) jatriglyseridit (mmol/l). Osallistujilta mitatut verinäytteet on kokonaisuudessaanlueteltu tarkemmin liitteessä 2.Tutkittavien tupakointia, liikunnan määrää ja muutoksia ruokavaliossakartoitettiin sairaanhoitajan haastattelun yhteydessä. Mikäli tutkittavailmoitti lopettaneensa tupakoinnin, kysyttiin tarkemmin tupakoinnin lopettamisvuottaja tupakointivuosia. Lisäksi kartoitettiin tarkemmin tupakoinninmäärää: 1 = satunnaisesti, 2 = 1–4 savuketta päivässä, 3 = 5–9 savuketta päivässä,4 = 10–14 savuketta päivässä, 5 = 15–19 savuketta päivässä, 6 = 20–24 savuketta päivässä, 7 = 25–29 savuketta päivässä, 8 = 30 savuketta päivässätai enemmän, 9 = piippua, sikaria.Liikunnan määrää arvioitiin kysymällä kuinka monta kertaa viikossatutkittava harrasti yhtäjaksoisesti yli 30 minuuttia kestävää liikuntaa, joka saiaikaan hengästymistä ja hikoilua (1 = kolme kertaa viikossa tai enemmän,2 = 1–2 kertaa viikossa, 3 = noin kerran viikossa, 4 = joskus, 5 = ei koskaan).Tilastollisissa analyyseissä käytettiin myös dikotomisoituja tupakointi- jaliikuntamuuttujia (0 = ei tupakoi, 1 = tupakoi sekä 0 = liikkuu vähintäänkolme kertaa viikossa, 1 = liikkuu vähemmän kuin kolme kertaa viikossa).Myös muutokset ruokavaliossa dikotomisoitiin (0 = ei ole tehnyt muutoksia,1 = on tehnyt muutoksia ruokavalioon). Lisäksi kartoitettiin tutkittavien lääkitystä,mahdollista diabetesta ja alkoholin käyttöä.Jotta tämän tutkimuksen tuloksia voitiin verrata myös aikaisempiintutkimuksiin, laskettiin sepelvaltimotaudin vaaratekijöistä riskipistesumma.Riskipiste on painoindeksin (BMI), seerumin kokonaiskolesterolitason, sys-24

tolisen ja diastolisen verenpaineen, tupakoinnin ja liikunnan määrän avullalaskettu yhteissumma. Riskitekijäkartoitus ja sen raja-arvot on määriteltyPohjois-Karjala -projektin yhteydessä (Puska ym., 1983; Tuomilehto ym.,1986; Vartiainen ym., 1991; 1994) sekä Ketolan (2001) väitöskirjatyössä.Sitä on myös käytetty kahdessa suomalaisessa preventiivisessä hankkeessa(Oksaharju-Vanhanen, 2006; Rantanen ym., 2009; Igna ym., 2011) Vaihteluväliriskipistekartoituksessa on 0–16, raja-arvo matala- ja korkeariskiryhmienvälillä on 4,5. Riskitekijäkartoitustaulukko on esitetty liitteessä 3.Tutkittavien fyysistä suorituskykyä arvioitiin sisätautilääkärin valvomankliinisen rasituskokeen avulla. Tämän tutkimuksen perusteella tallennettiinneljän viimeisen rasitusminuutin työn keskiarvo (Wmax 4 min.)sekä rasituksessa saavutettu työn aiheuttama hapenkulutustaso verrattuna lepotilanaineenvaihduntaan eli metabolinen ekvivalentti (MET).Mittaukset aloitettiin makuulla, jolloin rekisteröitiin EKG, sydämenlyöntitiheys, hengitystaajuus ja verenpaine. Rasitus suoritettiin polkupyöräergometrillanostamalla kuormitusta kolmen minuutin välein. Alkukuormaksiasetettiin miehille 50 W ja naisille 40 W (tarvittaessa lääkärin arvion mukaankuormaa pienennettiin). Rasituksen edetessä kirjattiin syketaso, verenpainereaktio,hengitys sekä rekisteröitiin EKG käyttäen Mason-Likar kytkentöjä.Rasituksen aikana kysyttiin potilaan subjektiivista rasittavuustuntemustakäyttäen Borgin asteikkoa (6–20). Kokeen keskeyttämisperusteenakäytettiin potilaan subjektiivista väsymisen tuntemusta tai muita esiin tulleitadiagnostisia johtopäätöksiä. Tutkittavia opastettiin olemaan tupakoimatta janauttimatta kahvia, teetä tai kolajuomia neljään tuntiin ennen rasituskoetta.Lisäksi suositeltiin välttämään raskasta liikuntaa tai raskasta ateriaa ennenrasituskoetta. Alkoholia ei saanut käyttää rasituskoetta edeltävän vuorokaudenaikana.Elämänlaadun ja koettujen rintakipujen arviointiTerveyteen liittyvän elämänlaadun mittaamiseen käytettiin RAND-36-Item Health Survey -mittarin (Hays ym. 1993) suomennettua versiota (Aaltoym. 1999). RAND-36 on moniulotteinen profiilimittari, joissa kartoitetaanhyvinvointia ja toimintakykyä kahdeksalla ulottuvuudella; koettu terveys (5osiota), fyysinen toimintakyky (10 osiota), psyykkinen toimintakyky (5 osiota),sosiaalinen toimintakyky (2 osiota), tarmokkuus (4 osiota), kivuttomuus25

(2 osiota), fyysisten terveysongelmien aiheuttamat rajoitukset roolitoiminnalle(4 osiota) ja emotionaalisten ongelmien aiheuttamat rajoitukset roolitoiminnalle(3 osiota).Mittari koostuu 36:sta vastaajan terveyteen liittyvää elämänlaatua jasiinä mahdollisesti tapahtuneita muutoksia kartoittavasta kysymyksestä. Kysymyksetpisteytettiin 0–100 välille siten, että korkea pistemäärä tarkoittihyvää terveyteen liittyvää elämänlaatua. Tämän jälkeen laskettiin prosentuaalisetindeksiarvot kuvaamaan yksilön sijoittumista kullakin osa-asteikolla.Indeksiarvot muodostettiin laskemalla yhteen vastaajan pistemäärät kustakinulottuvuuden kysymyksestä ja jakamalla se vastattujen kysymysten lukumäärällä.Aikaisemmat tutkimukset ovat osoittaneet osa-asteikkojen luotettavuudenhyväksi (esim. Aalto ym. 1999). Myös tässä tutkimuksessa RAND-36 -asteikon reliabiliteetti osoittautui hyväksi, koko asteikon reliabiliteetti olikoko aineistolla α = .922, osa-asteikoiden reliabiliteettien vaihdellessaα = .603–.875.Kuten useissa aikaisemmissa RAND-36 ja SF-36 -mittareita käyttäneissätutkimuksissa (esim. Gustavsson-Lilius, 2010; Hays & Morales 2001;Julkunen & Ahlström, 2006), tässäkin tutkimuksessa muodostettiin kaksierillistä summamuuttujaa, fyysistä ja psyykkistä elämänlaatua kuvaavat osaasteikot.Fyysisen elämänlaadun kokonaissumma muodostettiin seuraavienRAND-36 osa-asteikon summien keskiarvosta: koettu terveys, fyysinen toimintakyky,kivuttomuus ja fyysinen roolitoiminta. Psyykkinen elämänlaatukoostui psyykkisen hyvinvoinnin, sosiaalisen toimintakyvyn, tarmokkuudenja psyykkisen roolitoiminnan osa-asteikkojen osioiden summien keskiarvosta.Aikaisemmat tutkimukset ovat osoittaneet osa-asteikkojen luotettavuudenhyväksi (Aalto ym. 1999; Järvinen ym., 2004).Koettuja rintakipuja kartoitettiin Kuntoutussäätiössä aiemmin kehitetylläkyselymenetelmällä (Julkunen, 1983; 1996), josta tässä tutkimuksessakäytettiin 15-osioista lyhennysversiota. Kyselyssä on esitetty asioita ja tilanteita,jotka toisinaan aiheuttavat rintakipuja tai hengenahdistusta sydäntautiinsairastuneissa henkilöissä. Vastaaja arvioi asian tai tilanteen aiheuttavanoireita asteikolla 1 = ei lainkaan – 5 = hyvin paljon. Rintakipu-asteikko ontodettu validiksi ja sisäisesti konsistentiksi aikaisemmissa tutkimuksissa(Julkunen ym., 2000; Rantanen ym., 2009). Tässä tutkimuksessa asteikonreliabiliteetti oli erinomainen (α = .935)26

Tässä hankkeen pääraportissa keskitytään tarkastelemaan interventionvaikuttavuutta sepelvaltimotaudin vaaratekijöihin sekä toimintakyvyssä jaelämänlaadussa tapahtuneita muutoksia. Muiden psykososiaalisten ja lääketieteellistenmuuttujien osalta hankkeen tulokset tullaan raportoimaan erikseen.2.5 Tilastolliset menetelmätTutkimusryhmien tuloksia tarkasteltiin analysoimalla prosenttijakaumia, keskiarvojaja keskihajontoja. Sukupuolten välisiä eroja sekä interventio- ja vertailuryhmänvälisiä eroja testattiin luokiteltujen muuttujien osalta χ 2 –testilläja jatkuvien muuttujien osalta riippumattomien otosten t-testillä ja yksisuuntaisellavarianssianalyysillä. Muuttujien välisiä yhteyksiä tarkasteltiin Pearsonintulomomenttikertoimen avulla jatkuvien muuttujien osalta ja luokiteltujenmuuttujien osalta χ 2 -testillä.Avokuntoutusintervention (vs. nykykäytännön mukainen hoito jaseuranta) vaikuttavuutta arvioitiin kaksisuuntaisella toistomittausten varianssianalyysillä,jossa laskettiin interaktiotermien (ryhmä x muutos) merkitsevyysindeksit.Lisäksi muutosten kliinistä merkitystä arvioitiin yleisesti käytössäolevan Cohenin d-vaikutuskokoindeksin avulla (Cohen, 1977).Vastemuuttujissa mahdollisesti todettavia muutoksia muokkaavinatekijöinä tarkasteltiin sukupuolen, siviilisäädyn, koulutustason sekä tulotasonyhteyksiä muutoksiin. Oletuksena oli, että vähemmän koulutetut sekä matalampiintuloluokkiin kuuluvat erityisesti hyötyisivät kurssimuotoisesta kuntoutusinterventiostaniin, että niihin liittyvät erot vaaratekijöissä ja elämänlaadussapienenisivät kuntoutukseen osallistuneiden joukossa.Tarkastellessa tulotason yhteyksiä vaaratekijöissä tapahtuneisiinmuutoksiin käytettiin kuukausituloja kuvaavaa muuttujaa log-muunnettunajakauman vinoudesta johtuen. Toisena taloudellisen tilanteen osoittimenatarkasteltiin kysymystä tulojen riittävyydestä suhteessa menoihin jaettunakolmeen luokkaan: 1 = tulot riittävät hyvin ja jää yli, 2 = tulot riittävät sopivasti,3 = joutuu tinkimään menoista.Peruskoulutusmuuttuja oli kolmeluokkainen (kansa- tai kansalaiskoulu,perus- tai keskikoulu, lukio tai ylioppilastutkinto). Osassa analyyseissäkäytettiin myös kaksiluokkaista peruskoulutusmuuttujaa, joka muodostettiinyhdistämällä kansa-, kansalais-, perus- tai keskikoulun suorittaneet27

matalan koulutuksen ryhmäksi (=1) ja lukion tai ylioppilastutkinnon suorittaneetkorkeammin koulutettujen ryhmäksi (=2). Myös muutokset ruokavaliossadikotomisoitiin (0 = ei ole tehnyt muutoksia, 1 = on tehnyt muutoksiaruokavalioon).Tutkimusaineiston tiedot analysoitiin SPSS 17.0 for Windows ohjelmistolla.28

3 Tulokset3.1 LähtötasomittauksetSosiodemograafiset taustatiedotHelsingin ja Vantaan terveysasemilla seulottiin yhteensä 316 sepelvaltimotautipotilasta,jotka olivat halukkaita osallistumaan projektiin; Helsingistäosallistuneita oli 140 ja Vantaalta 176. Tästä joukosta poistettiin neljä poissulkukriteerienperusteella. Osallistujiksi hyväksyttyjen 312 kuntoutujan joukostasatunnaistettiin interventioryhmään 192 henkilöä, joista 17 (8,9 %)henkilöä kieltäytyi osallistumasta interventioon. Vertailuryhmään satunnaistettiin120 henkilöä, heistä kieltäytyi 9 (7,5 %). Lähtötasomittauksiin osallistuisiis interventioryhmässä 175 henkilöä ja vertailuryhmässä 111 henkilöä,yhteensä 286 (91,7 %) henkilöä.Osallistujista naisia oli 131 (45,8 %) ja miehiä 155 (54,2 %). Tutkittavieniän keskiarvo koko aineistossa oli 69,5 vuotta (kh = 5,77) ja vaihteluväli60–88. Tutkittavista 63,6 prosenttia eli avo- tai avioliitossa. Siviilisäädynsuhteen aineistossa oli tilastollisesti merkitsevä ero (p < 0,001) niin, ettämiehistä vain 14,2 prosenttia oli yksinasujia, kun taas naisista 62,6 prosenttiaasui tutkimushetkellä yksin. Interventio- ja vertailuryhmissä yksin asuvienosuus sen sijaan oli aivan sama (36,6 % ja 36,0 %, vastaavasti). Myöskäänmuiden sosiodemograafisten tekijöiden suhteen ei ollut merkitseviä eroja tutkimusryhmienvälillä.Vanhuus-, työkyvyttömyys- tai osa-aikaeläkkeellä oli tutkimushetkellä96,2 prosenttia, työelämässä tai työttömänä oli 3,8 prosenttia osallistujista.Tutkimushenkilöiden keskimääräinen kuukausiansio oli 1898,40 euroa(kh = 971,20). Miesten kuukausitulot olivat tilastollisesti merkitsevästi29

naisia paremmat (p < 0,001) ja he arvioivat taloudellisen tilanteensa suuntaaantavasti paremmaksi kuin naiset. Lisäksi naiset arvioivat joutuvansa tinkimäänmenoistaan miehiä useammin (p = 0,002), kaikkiaan neljännes osallistujistailmoitti joutuvansa tinkimään menoistaan. Mies- ja naistutkittavat erosivatmyös koulutustaustan suhteen. Naisista 32,3 prosentilla oli ylioppilastutkinto,kun taas miehillä vain 23,9 prosentilla oli ylioppilastutkinto. Yhteenvetososiodemograafisista taustatiedoista on esitetty taulukossa 1.Taulukko 1. Sosiodemografisten taustatekijöiden keskiarvot (kh) ja prosenttiosuudet.Kaikki Miehet Naiset p*Ikä (vuosina) 69.5 (5.8) 69.0 (5.6) 70.2 (5.9) nsSiviilisääty (%)

Vaaratekijöitä koskevat tiedotVaaratekijöitä kuvaavat tunnusluvut on esitetty taulukossa 2. Tutkimuksessakäytetyn riskipistesumman keskiarvo oli 2,8 (kh 1,7) ja vaihteluväli 0–9.Hankkeeseen osallistuneista 46 henkilön kohdalla (16,1 %) riskipisteet ylittivätkorkean riskin rajaksi aiemmin määritellyn arvon (4,5 tai enemmän).Kokonaiskolesterolin kohdalla tutkittavista 38,1 prosenttia ylitti Käypähoito -suosituksen mukaisen valtimotautia sairastavien tavoitetason (< 4,5mmol/l) ja 60,1 prosentilla arvo oli 4 mmol/l tai enemmän. LDL-kolesteroliarvooli 31,6 prosentilla tutkittavista 2,5 mmol/l tai enemmän, 64,9 prosentillayli 2 mmol/l. HDL-kolesterolin suositellun raja-arvon (> 1 mmol/l)alittava tulos todettiin 11,5 prosentin kohdalla. Suositeltu triglyseridi-arvo(< 2) ylittyi 10,1 prosentilla tutkittavista.Painoindeksin (BMI) mukaan liikapainoa oli 73,1 prosentilla tutkittavista(BMI ≥ 25) ja lihavuuden raja (BMI ≥ 30) ylittyi 28,3 prosentilla tutkittavista.Yli 60-vuotiaille suositellun painoindeksialueen (24–29 kg/m 2 ) ulkopuolellejäi 54,9 prosenttia tutkittavista. Heistä 19,6 prosentilla painoindeksioli raja-arvon 24 alapuolella, 35,3 prosentilla rajan 29 yläpuolella. Vyötärönympärysmitta oli 100 cm tai enemmän 40,6 prosentilla miehistä, naisten vyötärölihavuudenraja-arvon (90 cm tai enemmän) ylitti 39,7 prosenttia naisista.Systolinen tai diastolinen verenpaine oli vähintään lievästi koholla(≥140/90 mmHg) systolisen verenpaineen osalta 49,0 prosentilla ja diastolisenverenpaineen osalta 15,7 prosentilla tutkittavista. Normaalin verenpaineenraja-arvo (

arvo (6,1–6,9 mmol/l, impaired fasting glucose, IFG) oli 75 (26,2 %) tutkittavalla.Heistä 39 ei ollut diagnosoitu diabetesta. Koko aineistossa29 (10,1 %) tutkittavalla paastoarvo oli 7 tai enemmän. Heistä yhdeksällä eiollut diabetes diagnoosia. Sokeritasapainoon liittyvät tulokset tullaan analysoimaantarkemmin erillisessä raportissa.Taulukko 2. Vaaratekijöiden keskiarvot ja keskihajonnat (kh).Kaikki Miehet Naiset p*BMI (kg/m 2 ) 27.8 (4.3) 27.6 (4.0) 28.0 (4.5) nsVyötärönympärys (cm) 93.2 (12.1) 97.7 (10.6) 87.8 (11.5)

Toimintakyky ja elämänlaatuToimintakykyä ja elämänlaatua kuvaavat tunnusluvut on esitetty taulukossa3. Terveyteen liittyvän elämänlaadun osa-asteikkoja verrattiin suomalaisten,yli 65-vuotiaiden väestöarvoihin (Aalto ym. 1999). Hankkeeseen osallistujatraportoivat tilastollisesti merkitsevästi parempia keskiarvoja fyysisen ja sosiaalisentoimintakyvyn, kivuttomuuden ja psyykkisen roolitoiminnan osaasteikolla.Vaikka vertailun ulkopuolelle jätettiin alle 65-vuotiaat tutkimukseenosallistujat, osallistujat raportoivat samanikäistä väestöä parempia elämänlaadunarvoja fyysisen ja sosiaalisen toimintakyvyn osalta. Miehet raportoivatkautta linjan elämänlaatunsa paremmaksi kuin naiset sekä kokevansavähemmän rintakipuoireita. Kuten voitiin odottaa, olivat rasituskokeen fyysisensuorituskyvyn molempien osoittimien keskiarvot miehillä merkitsevästinaisia paremmat. Tässä aineistossa MET-suureen vaihteluväli alkumittauksessaoli miehillä 2,7–15,0 ja naisilla 2,4–10,1.Taulukko 3. Toimintakykyä ja elämänlaatua kuvaavien muuttujien keskiarvot ja keskihajonnat(kh).Kaikki Väestö p# Miehet Naiset p*yli 65vTerveyteen liittyväelämänlaatuKoettu terveys 50.9 (15.7) 49.0 (20.2) ns 52.0 (15.3) 49.6 (16.0) nsFyysinen70.0 (20.6) 60.6 (26.7)

Taustatekijöiden yhteydet vaaratekijöihin sekä elämänlaatuun jatoimintakykyynKuten voitiin odottaa, ikä oli positiivisessa yhteydessä korkeaan systoliseenverenpaineeseen, matalampaan suorituskykyyn rasituskokeessa ja runsaampiinrintakipuihin erilaisissa kuormittavissa tilanteissa. Lisäksi korkea ikäkorreloi negatiivisesti elämänlaadun koetun terveyden, fyysisen toimintakyvyn,kivuttomuuden ja roolitoimintojen kanssa. Edelleen voitiin todeta,että matala peruskoulutus oli yhteydessä korkeaan ikään, F(2, 282) = 5,9,p = 0,003 ja matalampiin kuukausituloihin, F(2, 273) = 8,4, p = < 0,001.Koska koulutustaso oli yhteydessä sekä sukupuoleen että ikään, tarkasteltiinkoulutuksen yhteyksiä vaaratekijöihin sekä toimintakykyyn kaksisuuntaisillavarianssianalyyseilla, joissa sukupuoli oli toisena luokittelijanaja iän vaikutus kontrolloitiin. Koulutustaso luokiteltiin kahteen ryhmään yhdistämälläkansa-, kansalais-, perus- tai keskikoulun suorittaneet matalankoulutuksen ryhmäksi (=1) ja lukion tai ylioppilastutkinnon suorittaneet korkeamminkoulutettujen ryhmäksi (=2).Näin analysoituna tulokset osoittivat varsin pieniä, lähes kaikilta osintilastollisesti ei-merkitseviä eroja koulutusryhmien välillä. Vaaratekijöidenalkumittauksissa ei voitu todeta yhtään tilastollisesti merkitsevää eroa koulutusryhmienvälillä ja suunta riskipisteissä oli matalan koulutuksen ryhmäneduksi F(1,281) = 3,35, p = 0,068, samoin liikunnan harrastuksessa,F(1,281= 3,06, p = 0,081) sekä HDL-kolesterolin tasossa F(1,281) = 3,80,p = 0,052).Elämänlaadun ja toimintakyvyn osalta ainoastaan fyysisiin roolitoimintoihinliittyvä elämänlaatu oli alkuvaiheessa enemmän koulutettujenjoukossa parempi; F(1,277 = 4,17, p = 0,042). Tarmokkuuden osalta suuntaoli puolestaan vähemmän koulutettujen hyväksi (F(1,278 = 2,70, p = 0,101),kun muut erot jäivät selvästi ei-merkitseviksi ilman mitään systemaattistatrendiä. Kaikkiaan siis oletus, jonka mukaan vaaratekijät ja mahdollisesti heikompielämänlaatu kasautuisivat vähemmän koulutettujen joukkoon, ei saanuttässä aineistossa tukea.Siviilisääty oli yhteydessä koulutukseen ja taloudelliseen asemaan siten,että yksinasuvilla oli matalampi koulutus taso (χ2(2) = 6,444, p = 0,040)ja matalammat kuukausitulot (F(1, 275) = 7,2, p = 0,008) kuin avo- tai avioliitossaasuvilla.Koska yksin elävistä oli valtaosa naisia, tarkasteltiin tässäkin dikotomisoidunsiviilisäädyn yhteyksiä vaaratekijöihin ja elämänlaatuun yhdessä34

sukupuolen kanssa kaksisuuntaisen varianssianalyysin avulla kontrolloideniän vaikutus. Vaaratekijöiden osalta tulokset osoittivat, että yksin elävät sekämiehet että naiset harrastivat vähemmän liikuntaa kuin perheelliset(p = 0,025). Muiden vaaratekijöiden suhteen ei ollut tilastollisesti merkitseviäeroja, mutta kokonaisriskipisteiden suhteen oli nähtävissä suuntaa antavaero (p = 0,098) perheellisten eduksi, korkeimmat riskipisteet olivat yksin elävillämiehillä.Kun rasituskokeen neljän viimeisen minuutin tulos (Wmax) analysoitiinvastaavalla tavalla, iän vaikutus kontrolloiden, oli tuloksena, että yksinelävien miesten suorituskyky oli merkitsevästi huonompi kuin perheellisten(p = 0,002) Vastaavasti MET-suureen osalta suunta oli sama, mutta ei merkitsevä.Naisten kohdalla ko. ryhmät eivät eronneet lainkaan toisistaan. Koettujenrintakipujen tarkastelu antoi myös samankaltaisen tuloksen, yksin elävilläoli rintakipuja merkitsevästi enemmän (p = 0,017) ja ero näkyi selvimpänämiesten ryhmässä.Yhteenvetona toimintakykyä ja elämänlaatua koskevista analyyseistavoidaan todeta, että yksin asuvilla miehillä näytti olevan muita miehiä huonompifyysinen suorituskyky, mikä tuli esiin sekä rasituskokeen tuloksissa,rintakipujen kokemisessa sekä fyysisissä roolitoiminnoissa. Lisäksi kummankinsukupuolen kohdalla yksin eläminen liittyi kaikkiaan runsaamminkoettuihin kipuihin ja huonompaan fyysiseen toimintakykyyn sekä suuntaaantavasti koettuun terveyteen ja sosiaaliseen toimintakykyyn. Yhdysvaikutuksetolivat kautta linjan ei-merkitseviä, ts. vaikka yksin elämisen yhteyshuonompaan toimintakykyyn ja elämänlaatuun oli selvempi miesten joukossa,suunta oli sama myös naisilla. Kaikkiaan edellä kuvatut tulokset voisivatviitata siihen, että yksin asumiseen, erityisesti miehillä, liittyisi muita suurempikuntoutuksen tarve.Korrelaatioiden tarkastelussa tutkimushenkilöiden taloudellisen tilanteenosoittimena käytettiin ilmoitettujen kuukausitulojen määrää jatkuvana,log-muunnettuna muuttujana. Tulojen ikävakioidut korrelaatiot vaaratekijöihinja toimintakykyyn on esitetty taulukoissa 4 ja 5. Suurempi kuukausitulojenmäärä oli positiivisessa yhteydessä rasituskokeen tulokseen.Erikseen analysoituna kävi ilmi, että yhteys oli merkitsevä vain miestenryhmässä sekä Wmax- että MET -suureen osalta (r = .27, p = 0,002 ja r = .20,p = 0,021, vastaavasti); naisilla nämä yhteydet olivat ei-merkitseviä.Elämänlaadun ja kuukausitulojen väliset yhteydet olivat yleensä positiivisia,mutta olivat tilastollisesti merkitseviä vain naisilla koetun terveyden35

osalta (r = .18, df = 126, p = 0,047). Lisäksi kivuttomuuden osalta naisillatuli esiin suuntaa antava korrelaatio (r = .15, df = 126, p = 0,089). Naisilla olinähtävissä myös tilastollisesti merkitsevä negatiivinen korrelaatio rintakipuoireidenmäärään (r = -.20, df = 125, p = 0,022). Miehillä korrelaatiot eivätolleet tilastollisesti merkitseviä.Kuukausitulojen yhteydet vaaratekijöihin ja riskipisteiden kokonaissummaaneivät olleet tilastollisesti merkitseviä, tilanne oli sama niin miestenkuin naistenkin osalta. Suurempi kuukausitulojen määrä oli kylläkin yhteydessäsuurempaan vyötärön ympärysmittaan, korrelaatio ei ollut kuitenkaanmerkitsevä kummallakaan sukupuolella erikseen tarkasteltuna. Kaikkiaan siistulotasolla ei ollut selvää yhteyttä vaaratekijöihin tai elämänlaatuun kun otettiinhuomioon sukupuolen ja iän vaikutus. Miesten ryhmässä suuremmallatulotasolla oli kuitenkin merkitsevä positiivinen yhteys rasituskokeen tulokseen.Toisena taloudellisen tilanteen osoittimena tarkasteltiin vielä kysymystätulojen riittävyydestä suhteessa menoihin jaettuna kolmeen luokkaan.Vaaratekijöiden osalta ei voitu ryhmien välillä todeta yhtään tilastollisestimerkitsevää eroa, ainoastaan suuntaa antava ero liikunta-aktiivisuuden suhteenniin, että parhaimmassa taloudellisessa asemassa olevat harrastivat enitenliikuntaa, tinkimään joutuvat vähiten (p = 0.056). Miesten joukossa huonoinfyysinen suorituskyky (W max) oli tinkimään joutuvien ryhmässä, mikäoli samansuuntainen tulos kuin korrelaatioiden tarkastelussa (ks. taulukko 5).Sairauteen liittyvän elämänlaadun osalta tulokset olivat erisuuntaisiamiesten ja naisten kohdalla sekä toivat esille ei-lineaarisia yhteyksiä kolmentuloryhmän välille, yksityiskohtaiset tulokset on esitetty liitteessä 4. Naisillaparhaat elämänlaadun keskiarvot näyttivät monessa kohdin olevan keskiryhmän(tulot riittävät) kohdalla, miehillä taas parhaaksi koetun tuloryhmän(jää yli) kohdalla.Kaikkiaan siis korrelaatioiden tarkastelu tai ryhmävertailut eivät systemaattisestitukeneet oletusta vaaratekijöiden tai huonon elämänlaadun yhteydestämatalaan koulutus- tai tulotasoon.Koska sekä tulotaso että elämänlaatua ja toimintakykyä kuvaavatmuuttujat olivat merkitsevästi yhteydessä sukupuoleen, tarkasteltiin niidenvälisiä korrelaatioita erikseen miehillä ja naisilla (taulukko 5).36

Taulukko 4. Tulotason, peruskoulutuksen ja vaaratekijöiden ikävakioidut yhteydet.1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.1. Peruskoulutus2. Keskimääräisetbruttotulot (€/kk)#.150*3. BMI (kg/m2) -.051 .010 .4. Vyötärönympärys(cm)5. Kokonaiskolesteroli(mmol/l)-.052 .157** .816***-.023 -.101 .033 -.118*6.LDL-kolesteroli (mmol/l) -.022 -.070 .096 .002 .887***7. HDL-kolesteroli (mmol/l) -.062 -.081 -.328*** -.471*** .476*** .1128. Triglyseridit (mmol/l) .058 -.037 .301*** .299*** .206*** .053 -.230***9. Systolinen verenpaine(mmHg)10. Diastolinen verenpaine(mmHg)-.030 -.025 -.050 -.044 .143* .060 .135* .118*.084 -.004 .120* .133* .166** .163** -.017 .184** .540***11. Liikunta .112 -.041 .286*** .308*** -.009 -.031 -.112 .185** .048 .06312. Riskipiste .113 -.089 .486*** .430*** .280*** .255*** -.082 .363*** .541*** .562*** .521****p < 0.05, **p < 0.01, ***p < 0.001# Käytetty log-muunnosta.Puuttuvista tiedoista johtuen n vaihtelee, n = 276–286.37

Taulukko 5. Tulotason, peruskoulutuksen, elämänlaadun ja toimintakyvyn ikävakioidut yhteydet miehillä ja naisilla. Miesten korrelaatiot yläpuolella,naisten korrelaatiot alapuolella vahvennettuina.1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.1. Peruskoulutus2. Keskimääräisetbruttotulot (€/kk) #3. Koettu terveys4. Fyysinen toimintakyky5. Psyykkinenhyvinvointi6. Sosiaalinentoimintakyky7. Tarmokkuus8. Kivuttomuus9. Fyysinen roolitoiminta10. Psyykkinenroolitoiminta11. Koetut rintakivut12. Rasituskoe / Wmax 4 min.13. Rasituskoe /MET.238**.148.069-.062-.003.023-.017.005-.024-.119-.113-.088-.054.106.157.064.017-.006-.033-.064-.034.045-.036-.011.037.176*.065.048.033.124-.035.138-.086.118-.108.151.121-.018.020-.107-.054-.204*.266**.116.195*.026.472***.404***.348***.180*.394***.193*.477***.364***.445***.393***.523***.316***.264**.107-.404***-.307***.170*.187*.200*.240**..309***.083.481***.227*.459***.351***.503***.424***.631***.477***.463***.144-.528***-.439***.373***.251**.430***.487***.590***.617***.752***.622***.310***.157.457***.183*.473***.509***-.562***-.471***.200*.085.074.043.591***.538***.444***.230**.560***.270**.519***.444***-.525***-.458***.272**.083.171*.188*.382***.302**.518***.389***.488***.422***-.498***-.448***.173*.169.112.217*.508***.440***.275**.110-.285***-.361***.243**-.078.128.088.542***.370***-.519***-.264**.311***.165.301***.282**-.477***-.243**.163.087.188*.151-.228**.018-.233**-.100.711***.678****p < 0.05, **p < 0.01, ***p < 0.001# Käytetty log-muunnosta.Puuttuvista tiedoista johtuen n vaihtelee, miehillä n = 140–155, naisilla n = 121–131.38

KieltäytyneetSeulontavaiheessa hankkeeseen osallistumaan suostuneista ja hyväksytyistäsepelvaltimotautikuntoutujista (yhteensä 312) kieltäytyi 26 (8,3 %). Näistä17 kieltäytyneelle oli tarjottu kuntoutusryhmää ja yhdeksälle vertailuryhmää.Kuntoutusryhmään satunnaistettujen yleisimmät syyt kieltäytymiseen olivathuono fyysinen kunto, kuormittavat sairaalatutkimukset tai lähestyvä lääketieteellinentoimenpide. Suurin osa vertailuryhmään satunnaistetuista kieltäytyneistäolisi halunnut osallistua kuntoutuskurssille vertailuryhmän sijaan.Kuntoutuskurssin keskeyttäneitä oli neljä henkilöä. Osallistujia, jotkaolivat käyneet kuntoutusintervention, mutta joutuneet keskeyttämään ennenkuuden kuukauden seurantaa oli kaksi. Vertailuryhmäläisistä ennen kuudenkuukauden seurantaa keskeyttäneitä osallistujia oli kahdeksan. Syynä osallistumisenkeskeyttämiseen oli yleisimmin vakava sairastuminen tai kunnonhuononeminen sekä ajan puute. Lisäksi seulonnan jälkeen kuoli kaksi osallistujaa.Yhteensä kaikkien kieltäytyneiden, keskeyttäneiden tai kuolleidenmäärä oli 42 henkilöä (mukaan hyväksytyistä seulotuista 13,5 %).Seulontavaiheessa kieltäytyneet olivat hankkeeseen osallistuneisiinverrattuna jonkin verran vanhempia (kieltäytyneiden iän keskiarvo 72,1 vuotta,osallistuneiden iän keskiarvo 69,5 vuotta), mutta ero ei ollut tilastollisestimerkitsevä (p = 0,136). Paikkakunnalla tai sukupuolella ei ollut yhteyttä kieltäytymiseen.Toimintakykyä mittaavan Karnofsky-luokituksen mukaan suurinosa (87,5 %) kieltäytyneistä kykeni lääkärin arvion mukaan normaaliintoimintaan ja sairaudesta ei ollut lainkaan merkkejä tai siitä oli vain vähäisiämerkkejä ja oireita. Kieltäytyneistä kolmella oli vaikeuksia normaaleissaarkitoiminnoissa.3.2 Kuntoutuksen tuloksellisuusTutkimusryhmien väliset erot alkuvaiheessaLähtötasomittauksiin osallistuneiden interventioryhmäläisten (n = 175) javertailuryhmäläisten (n = 111) henkilöiden välillä ei havaittu tilastollisestimerkitseviä eroja sosiodemograafisten taustatekijöiden tai sepelvaltimotau-39

din vaaratekijöiden suhteen (ks. taulukot 1 ja 2). Interventio- ja vertailuryhmäteivät eronneet tilastollisesti merkitsevästi myöskään terveyteen liittyvänelämänlaadun osa-asteikoiden, koettujen rintakipujen tai toimintakyvyn suhteen(ks. taulukko 3).Kuntoutumisen osoittimissa tapahtuneet muutoksetVaaratekijöiden keskiarvot ja keskihajonnat sekä muutosten merkitsevyyskuntoutus- ja vertailuryhmissä on esitetty taulukossa 6. Lisäksi eräitä keskeisiämuutostrendejä on havainnollistettu graafisina esityksinä. Tilastollisestimerkitsevä (p < 0,05) interaktiotermi kuvaa tutkimusryhmien välisen kehityksenerisuuntaisuutta ja kuntoutuskurssin vaikutusta vaaratekijöiden alentamisessavertailuryhmässä todettuihin muutoksiin verrattuna. Niiden muuttujienosalta, joissa yhdysvaikutus oli merkitsevä, laskettiin kuntoutusryhmällemyös vaikutuskokoindeksi (Cohenin d) intervention vaikutuksen voimakkuudenarvioimiseksi.Terveyskäyttäytymisen osalta seurattiin muutoksia liikunnan harrastamisessasekä kirjattiin seurannan aikana osallistujien tekemät, valtimoterveydenkannalta myönteiseksi katsotut muutokset.Liikunnan harrastaminen lisääntyi tilastollisesti merkitsevästi, joskaanei kovin voimakkaasti interventioryhmässä (d = 0,16 ), mutta ei vertailuryhmässä(taulukko 6).Tutkimukseen osallistuneista 36,7 prosenttia ilmoitti tehneensä muutoksiaruokavalioon kuuden kuukauden aikana. Suurin osa muutoksia tehneistäoli parantanut rasvojen laatua (31,3 %). Seuraavaksi eniten oli pienennettyruoan annoskokoa (28,3 %). Interventioryhmän ja vertailuryhmän välillähavaittiin tilastollisesti merkitsevä ero siten, että kuntoutuskurssille osallistuneetolivat tehneet enemmän ruokavaliomuutoksia verrattuna vertailuryhmäänosallistuneisiin; kuntoutuskurssilaisista 44,3 prosenttia, vertailuryhmästä24,3 prosenttia (χ2(1) = 11,0, p = 0,001).40

Taulukko 6. Vaaratekijöiden keskiarvot (ka) ja keskihajonnat (kh) tutkimusryhmissä lähtötasomittauksissaja kuuden kuukauden seurannassa sekä muutoksen merkitsevyys.BMIInterventioryhmäVertailuryhmäVyötärönympärysmiehetInterventioryhmäVertailuryhmäVyötärönympärysnaisetInterventioryhmäVertailuryhmäKokonaiskolesteroli#InterventioryhmäVertailuryhmäLDL-kolesteroli #InterventioryhmäVertailuryhmäHDL-kolesteroliInterventioryhmäVertailuryhmäLähtötasoka (kh)27.7 (4.3)27.6 (4.1)97.3 (10.4)97.7 (9.4)88.1 (11.5)86.1 (11.5)4.22 (0.86)4.34 (0.83)2.20 (0.71)2.31 (0.65)1.45 (0.40)1.47 (0.42)6 kk seurantaka (kh)27.4 (4.3)27.6 (4.2)96.6 (10.3)97.0 (9.2)87.0 (11.9)86.1 (11.7)3.92 (0.82)4.21 (0.87)1.95 (0.63)2.24 (0.66)1.44 (0.43)1.45 (0.42)Muutoksenmerkitsevyys,p*

Muutokset vaaratekijöissäKuntoutuskurssille osallistuneilla tapahtui lähes kaikissa sepelvaltimotaudinvaaratekijöissä myönteisiä muutoksia kuuden kuukauden seurannan aikana.Kuntoutuskurssille osallistujien painoindeksin keskiarvo laski tilastollisestimerkitsevästi, kun taas vertailuryhmässä ei tapahtunut merkittäväämuutosta (kuva 2). Vaikutuskoon (d = 0,08) perusteella arvioiden oli kuntoutusryhmässäsaavutettu muutos kuitenkin varsin vähäinen. Vastaavasti keskimääräinenpaino laski kuntoutuskurssilaisilla lähes kilon verran (muutos p

Käypä hoito -suosituksissa yli 60-vuotiaille suositellun painoindeksialueen(BMI 24,0–29,0) ulkopuolelle jäi alkututkimuksissa 54,9 prosenttia kuntoutujista,kuuden kuukauden seurantatutkimuksissa 53 prosenttia. Vyötärönympärysoli alkumittauksessa 100 cm tai enemmän 40,6 prosentilla miehistä,kuuden kuukauden seurannassa 34,5 prosentilla. Naisista 39,7 prosentillavyötärönympärys oli alussa 90 cm tai enemmän, kuuden kuukauden seurannassa35,2 prosentilla.Veren seerumin rasva-arvoissa tapahtui niin ikään positiivinen muutos.Kuntoutujien kokonaiskolesterolin keskiarvo laski alle 4 mmol/l(d = 0,36) ja LDL-kolesterolin keskiarvo alle 2 mmol/l (d = 0,38). Vaikutuskokoindeksienperusteella muutoksia voidaan pitää kohtalaisen voimakkaina.Kokonaiskolesterolin osalta muutos x ryhmä interaktion merkitsevyys olisuuntaa-antava (p = 0,073). Sen sijaan muutos LDL-kolesterolin laskussa olimerkitsevä kuntoutujilla, mutta ei vertailuryhmään satunnaistetuilla (taulukko6).Kun kontrolloitiin kolesterolilääkityksessä tehtyjen muutosten vaikutus,voitiin todeta, että tämä selitti merkitsevästi saatuja myönteisiä tuloksia.Lääkityksen tehostamisen vaikutus näkyi erityisen selvästi kuntoutusryhmässä,jossa lääkärikontakti oli tiiviimpi kuin verrokkien kohdalla. Kuntoutusryhmässäjoka toiselle (50,3 %) suositettiin kolesterolilääkityksenmuutosta kun verrokeilla näin tehtiin vain joka viidennelle (20,4 %), ero olitilastollisesti erittäin merkitsevä (khi = 23,98, p < 0,001).Kun toistomittausten varianssianalyyseihin lisättiin lääkityksen muutosselittäväksi muuttujaksi, voitiin todeta sekä kokonaiskolesterolin ettäLDL-kolesterolin osalta, että niiden aleneminen kuntoutusryhmässä näkyivain niillä, joiden lääkitystä oli tarkistettu. Verrokeilla tämä ero ei ollut yhtävoimakas ja kolmisuuntainen (muutos x tutkimusryhmä x kolesterolilääkityksenmuutos) interaktio oli tilastollisesti merkitsevä (kokonaiskolesterolip = 0,005 ja LDL p = 0,028). Yhdysvaikutusta on havainnollistettu kuvissa 3ja 4.43

Kuva 3. Muutos kokonaiskolesterolin tasoissa interventioryhmissä tutkittavilla, joidenkolesterolilääkitystä muutettiin ja tutkittavilla, joiden kolesterolilääkitykseen ei tehty muutoksiahankkeen aikana.Kuva 4. Muutos kokonaiskolesterolin tasoissa vertailuryhmissä tutkittavilla, joiden kolesterolilääkitystämuutettiin ja tutkittavilla, joiden kolesterolilääkitykseen ei tehty muutoksia hankkeenaikana.44

Kun edelleen kolesterolitasojen muutosten analyyseihin lisättiin ravitsemuksessatehdyt muutokset kaksiluokkaisena (kyllä, ei) selittävänä muuttujana,voitiin todeta, että interventioryhmässä myös se oli merkitsevästi yhteydessäsekä kokonais- että LDL-kolesterolitason laskuun (yhdysvaikutuksen merkitsevyys,p = 0,002 ja p = 0,011, vastaavasti). Vertailuryhmässä sitä vastoinravitsemuksessa tehty muutos oli suuntaa antavasti yhteydessä kolesterolitasojennousuun, joskin vain kokonaiskolesterolin osalta tilastollisesti merkitsevästi(interaktion p = 0,030).HDL-kolesterolissa ei tapahtunut tilastollisesti merkitsevää muutostakummallakaan tutkimusryhmällä. Kuntoutusryhmässä triglyseridi-arvot laskivatkeskimäärin arvoon 1.15 mmol/l (d = 0,18). Myös vertailuryhmäläisillätapahtui vastaava positiivinen muutos, mutta tulos ei ollut tilastollisesti merkitsevä.Interaktiotermi triglyseridi-arvojen osalta jäi kuitenkin tilastollisestiei-merkitseväksi, joten kuntoutujien triglyseridi-arvojen lasku ei ollut vertailuryhmäläisiävoimakkaampaa.Kokonaiskolesteroliarvo ylitti Käypä hoito -suositusten mukaisen rajan(4,5 tai enemmän) 38,1 prosentilla osallistujista hankkeen alussa, kuudenkuukauden seurannassa raja ylittyi 27,5 prosentilla. LDL-kolesteroli oli 2,5tai enemmän 31,6 prosentilla, kuuden kuukauden seurannassa 20,4 prosentillaosallistujista. HDL-kolesteroli oli alkuvaiheessa 1 tai vähemmän 11,5 prosentilla,kuuden kuukauden seurannassa 13 prosentilla. Triglyseridi-arvo olihankeen alussa 2 tai enemmän10,1 prosentilla, kuuden kuukauden seurannassa7,1 prosentilla kuntoutujista.Kuuden kuukauden seurannan aikana sekä systolinen että diastolinenverenpaine laskivat kummassakin ryhmässä tilastollisesti merkitsevästi javaikutuskoon perusteella arvioiden kohtalaisen voimakkaasti (systolisen verenpaineenmuutos koko aineistossa Cohenin d = 0,25 ja diastolinend = 0,36). Systolinen verenpaine laski hieman enemmän kuntoutusryhmässäverrattuna vertailuryhmään, mutta interaktiotermi ei ollut tilastollisesti merkitsevä.Alkumittauksessa todettiin systolisen verenpaineen olevan 140mmHg tai enemmän 49 prosentilla koko aineistosta. Kuuden kuukaudenseurannassa ko. raja-arvo ylittyi enää 37,3 prosentilla tutkittavista. Diastolinenverenpaine oli alkumittauksessa 15,7 prosentilla tutkittavista 90 mmHgtai enemmän, kuuden kuukauden seurannassa 7,5 prosentilla tutkittavista.Myös verenpaineen muutosten osalta tarkistettiin siihen liittyvässälääkityksessä tehtyjen muutosten vaikutus lisäämällä se luokiteltuna muuttujanatoistomittausten varianssianalyysiin. Lääkityksen muuttaminen ei kui-45

tenkaan ollut merkitsevästi yhteydessä verenpainearvojen muutokseen; yhdysvaikutustenp-arvot = 0,834 (systolinen) ja 0,294 (diastolinen). Toisaaltamyös verenpainelääkitystä muutettiin kuntoutusryhmässä (39,5 %) aktiivisemminkuin verrokeilla (17,5 %, p < 0.001). Lääkityksen muutos näytti kuntoutusryhmässäkohdentuvan niihin osallistujiin, joilla verenpaineen lähtöarvotolivat selvästi korkeat (esimerkiksi systolinen verenpaine ka = 144, 38).Vertailuryhmässä niillä, joilla seurannan aikana ei tehty muutoksia, oli itseasiassa keskimäärin korkeammat verenpaineen lähtöarvot kuin niillä, joillalääkitystä muutettiin (ei muutoksia lääkityksessä systolinen verenpaine ka141,69, on tehty muutoksia lääkityksessä ka 136,83, diastolinen verenpainekeskiarvot vastaavasti 77,52 ja 76,11).Ruokailutottumuksissa tehdyt muutokset sen sijaan olivat yhteydessäverenpaineen alenemiseen kuntoutusryhmässä (interaktion merkitsevyys:p = 0,006 diastolinen ja p = 0,008 systolinen verenpaine). Tämä yhdysvaikutusei ollut merkitsevä vertailuryhmässä. Tuloksia on havainnollistettu kuvissa5 ja 6.Kaikkiaan kuntoutuskurssille osallistuneiden riskipistesumma laskimerkitsevästi ja kohtalaisen voimakkaasti kuuden kuukauden seurannan aikana(Cohenin d = 0,37). Vertailuryhmässä muutos oli kuntoutusryhmässätapahtunutta muutosta merkitsevästi (interaktion p = 0.008) pienempi (kuva7), mutta kuitenkin myös tilastollisesti lähes merkitsevä (p = 0,045, d =0,12). Hankkeen alussa kuntoutusryhmäläisistä 85,7 prosenttia sijoittui riskipistelaskurillamatalan riskin alueelle (alle 4,5 riskipistettä) ja verrokeista81,1 prosenttia. Kuuden kuukauden seurantatutkimuksessa 90,9 prosenttiainterventioryhmästä ja 82,5 prosenttia vertailuryhmästä sijoittui matalan riskinalueelle.46

Kuva 5. Muutokset ruokavaliossa ja diastolisen verenpaineen tasossa interventioryhmässä.Kuva 6. Muutokset ruokavaliossa ja diastolisen verenpaineen tasossa vertailuryhmässä.47

Kuva 7. Muutos riskipisteissä tutkimusryhmissä alkumittauksen ja kuuden kuukaudenseurantatutkimuksen välillä.Muutokset elämänlaatua ja toimintakykyä kuvaavissa muuttujissaSepelvaltimotaudin vaaratekijöiden lisäksi analysoitiin hankkeeseen osallistujienelämänlaadussa, toimintakyvyssä ja rintakipuoireissa tapahtuneitamuutoksia kuuden kuukauden seurannan aikana. Terveyteen liittyvää elämänlaatuatarkasteltiin kahdeksan osa-asteikon avulla. Lisäksi laskettiinmuutoksen merkitsevyys terveyteen liittyvän elämänlaadun fyysiselle japsyykkiselle summamuuttujalle. Interventio- ja vertailuryhmien toimintakykyäja elämänlaatua kuvaavien muuttujien keskiarvot ja keskihajonnatsekä muutoksen merkitsevyys on esitetty taulukossa 7.Interventioryhmään satunnaistettujen terveyteen liittyvä fyysinenelämänlaatu, joka koostui neljästä elämänlaadun fyysistä ulottuvuutta kuvaavastaosa-asteikosta, parani kuuden kuukauden seurannassa (Cohenin d =0,28). Sen sijaan vertailuryhmään satunnaistettujen osallistujien fyysisen elämänlaaduntasossa ei tapahtunut merkitsevää muutosta seurannan aikana.Muutos x tutkimusryhmä yhdysvaikutus jäi tilastollisesti suuntaa antavaksi(p = 0,074). Vastaava, hieman voimakkaampi, positiivinen muutos havaittiinmyös kuntoutujien psyykkisen elämänlaadun kohdalla (d = 0,30). Vertailuryhmäänosallistuneiden neljästä psyykkistä elämänlaatua kuvaavasta osa-48

asteikosta muodostettu psyykkisen elämänlaadun pistemäärä puolestaan laski1,5 pisteen verran. Tämän muuttujan kohdalla interaktiotermi oli tilastollisestimerkitsevä (p = 0,001). Tulos oli sama myös elämänlaadun kokonaissummanosalta, muutos x tutkimusryhmä yhdysvaikutus oli merkitsevä(p = 0,001).Kun elämänlaatua tarkasteltiin kahdeksan osa-asteikon avulla, kuntoutuskurssilleosallistujat raportoivat elämänlaatunsa parantuneen näistäseitsemällä osa-asteikolla. Kurssin käyneiden terveyteen liittyvä elämänlaatuparani kuuden kuukauden aikana tilastollisesti merkitsevästi koetun terveyden(d = 0,32), psyykkisen hyvinvoinnin (d = 0,20), sosiaalisen toimintakyvyn(d = 0,25), tarmokkuuden (d = 0,27), kivuttomuuden (d = 0,19), fyysisenroolitoiminnan (d = 0,22) ja psyykkisen roolitoiminnan kohdalla (d =0,28). Myös fyysinen toimintakyky parani, mutta ei tilastollisesti merkitsevästi.Vastaavia positiivisia muutoksia ei havaittu vertailuryhmään satunnaistettujenelämänlaadun osa-asteikkojen kohdalla. Psyykkisessä hyvinvoinnissa,tarmokkuudessa ja psyykkisessä roolitoiminnassa vertailuryhmässähavaittiin heikkenemistaipumus, joka ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä.Interaktiotermit olivat tilastollisesti merkitseviä koetun terveyden,psyykkisen hyvinvoinnin, tarmokkuuden ja psyykkisen roolitoiminnan osalta.Rintakipujen kokemisessa tapahtui kuntoutusryhmässä vähenemistä, muttavertailuryhmässä rintakivut lisääntyivät. Muutokset rintakipujen kokemisessaolivat kuitenkin vähäisiä, eivätkä ne olleet tilastollisesti merkitseviäkummassakaan tutkimusryhmässä (taulukko 7).49

Taulukko 7. Toimintakyvyn ja elämänlaadun osatekijöiden keskiarvot ja keskihajonnat (kh)tutkimusryhmissä lähtötasomittauksissa ja kuuden kuukauden seurannassa sekä muutoksenmerkitsevyys.Terveyteen liittyväelämänlaatuKoettu terveysInterventioryhmäVertailuryhmäFyysinen toimintakykyInterventioryhmäVertailuryhmäPsyykkinen hyvinvointiInterventioryhmäVertailuryhmäSosiaalinen toimintakykyInterventioryhmäVertailuryhmäTarmokkuusInterventioryhmäVertailuryhmäKivuttomuusInterventioryhmäVertailuryhmäFyysinen roolitoimintaInterventioryhmäVertailuryhmäPsyykkinen rooli toimintaInterventioryhmäVertailuryhmäFyysinen elämänlaatukokonaissummaInterventioryhmäVertailuryhmäPsyykkinen elämänlaatukokonaissummaInterventioryhmäVertailuryhmäElämänlaatu kokonaissummaInterventioryhmäVertailuryhmäKoetut rintakivutInterventioryhmäVertailuryhmäRasituskoe:W max 4 min / miehetInterventioryhmäVertailuryhmäW max 4 min. / naisetInterventioryhmäVertailuryhmäMET / miehetInterventioryhmäVertailuryhmäMET / naisetInterventioryhmäVertailuryhmäLähtötasoka (kh)51.7 (15.6)50.5 (15.4)71.3 (19.9)72.1 (20.2)76.2 (17.0)76.3 (15.6)80.8 (19.2)83.6 (19.0)64.7 (19.4)63.9 (19.4)69.9 (21.4)69.0 (21.0)50.2 (39.9)54.8 (40.2)65.6(41.5)70.3 (37.2)61,4 (19,7)62,0 (19,0)72,0 (20,2)73,5 (18,2)67,0 (17,3)68,2 (16,4)29.6 (10.7)29.6 (10.8)120.7 (29.1)126.1 (33.9)81.2 (18.6)73.8 (22.1)7.3 (1.5)7.2 (1.8)6kkseurantaka (kh)56.6 (15.5)51.8 (16.5)73.3 (19.8)73.2 (20.5)79.3 (14.5)75.2 (16.1)85.5 (17.5)84.2 (19.5)69.6 (16.6)62.7 (18.7)73.9 (21.1)69.8 (24.5)59.1 (40.4)57.3 (38.0)76.6 (35.5)66.7 (38.4)66,5 (17,9)63,5 (19,5)77,5 (16,4)72,0 (18,3)72,4 (15,6)67,8 (16,6)28.7 (10.2)30.2 (11.0)121.0 (33.2)128.4 (33.4)80.0 (18.0)73.9 (21.2)7.3 (1.7)7.4 (1.6)Muutoksenmerkitsevyys,p*

3.3 Vaikuttavuutta muokkaavat tekijätVastemuuttujissa todettuja muutoksia mahdollisesti muokkaavina tekijöinätarkasteltiin sukupuolen, koulutustason, siviilisäädyn sekä tulotason yhteyksiämuutoksiin. Iän ja tarvittaessa myös sukupuolen vaikutus kontrolloitiinanalyyseissä. Oletuksena oli, että vähemmän koulutetut sekä matalampiin tuloluokkiinkuuluvat erityisesti hyötyisivät kurssimuotoisesta kuntoutusinterventiostaniin, että niihin liittyvät erot vaaratekijöissä ja elämänlaadussa pienenisivätkuntoutukseen osallistuneiden joukossa.Tulokset esitetään tässä tiiviisti yhteenvetojen muodossa, yksityiskohtaisemmatanalyysitulokset ja taulukot ovat saatavissa tutkijaryhmältä.SukupuoliLähtötasojen erot on kuvattu aiemmin taulukoissa 2. ja 3. Niiden mukaankaikki kolesteroli-arvot, myös HDL, olivat naisilla merkitsevästi korkeampia.Miehillä oli puolestaan suurempi vyötärönympärys, jonka suhteen muutoksetkinon analysoitu erikseen. Muissa vaaratekijöissä sukupuolierot eivätalkutilanteessa olleet merkitseviä. Elämänlaadun suhteen miehet raportoivatalussa systemaattisesti korkeampia arvoja kuin naiset, samoin heillä oli vähemmänkoettuja rintakipuja. Erot lähtötilanteessa miesten ja naisten välilläolivat siis eräiden muuttujien osalta suhteellisen suuria.Vaaratekijöiden muutoksia koskevat tulokset osoittivat, että sukupuoliei minkään tekijän osalta ollut merkitsevä muutosta muokkaava tekijä.Myöskään rasituskokeen tulosten (Wmax ja MET) tai koettujen rintakipujenosalta ei voitu todeta sukupuoleen liittyvää merkitsevää muokkaavaa vaikutusta.Sen sijaan tilastollisesti merkitseviä tai lähes merkitseviä sukupuoli xmuutos yhdysvaikutuksia oli todettavissa eräissä elämänlaadun osoittimissakuten RAND-asteikon kokonaispisteissä (p = 0,020), tarmokkuudessa(p = 0,024) sekä psyykkisen hyvinvoinnin lisääntymisessä (p = 0,016). Sosiaalisessatoimintakyvyssä yhdysvaikutus oli suuntaa antava (p = 0,072), samoinkivuttomuudessa (p = 0,075). Suuntana oli kautta linjan se, että naisethyötyivät miehiä selvemmin erityisesti interventioryhmässä. Psyykkisen roolitoiminnanosalta esiin tuli merkitsevä 3-suuntainen interaktio (p = 0,036).Naisilla kuntoutusryhmässä pisteet nousivat yli 20 pistettä, miehillä alle51

4 pistettä. Vertailuryhmässä naisilla pisteet laskivat yli 12 pistettä, miehillälasku oli alle yhden pisteen.Lisäksi elämänlaadun psyykkisen summamuuttujan osalta voitiin todetamerkitsevä sukupuoli x muutos yhdysvaikutus (p = 0,034), mikä näkyimyös 3-suuntaisessa interaktiossa marginaalisesti merkitsevänä (p = 0,054)niin, että naisten psyykkinen elämänlaatu kuntoutusryhmässä nousi jyrkemmin.Vastaava muutostrendi näkyi elämänlaadun kokonaispisteissä niin, ettänaisten summapisteet paranivat kuntoutusryhmässä yli 8 pistettä, kun miehillänousu oli alle 3 pistettä. Miehillä todettiin vertailuryhmässä pieni lasku janaisilla pieni nousu, mutta kolmesuuntainen interaktio ei kuitenkaan yltänyttilastollisesti merkitseväksi; muutoksia on havainnollistettu kuvissa 8 ja 9.Yhteenvetona voidaan todeta, että kuntoutuksen hyöty näkyi vaaratekijöidenosalta sekä miehillä että naisilla. Elämänlaadun ja toimintakyvynosalta naiset joissain muuttujissa hyötyivät kuntoutuksesta jonkin verranmiehiä enemmän. Positiivisten muutosten trendit kuntoutusryhmän naisillamiehiin verrattuna olivat selvempiä, vaikka 3-suuntaiset interaktiot jäivätpääosin tilastollisesti ei-merkitseviksi.Kuva 8. Ikävakioitu muutos elämänlaadussa interventioryhmässä miehillä ja naisilla.52

Kuva 9. Ikävakioitu muutos elämänlaadussa vertailuryhmässä miehillä ja naisilla.SiviilisäätyAlkuvaiheen vaaratekijöiden tasoa sekä toimintakykyä kuvaavia muuttujiatarkasteltiin vertaamalla naimisissa tai avoliitossa olevia tutkittavia yksin eläviintutkittaviin. Vaaratekijöiden osalta tulokset osoittivat, että yksin elävätsekä miehet että naiset harrastivat vähemmän liikuntaa kuin perheelliset.Muiden vaaratekijöiden suhteen ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja, muttakokonaisriskipisteiden suhteen oli nähtävissä suuntaa antava ero perheellisteneduksi, korkeimmat riskipisteet olivat yksin elävillä miehillä.Yhteenvetona toimintakykyä ja elämänlaatua koskevista analyyseistavoitiin todeta, että yksin asuvilla miehillä näytti olevan muita miehiä huonompifyysinen suorituskyky, mikä tuli esiin sekä rasituskokeen tuloksissa,rintakipujen kokemisessa sekä fyysisissä roolitoiminnoissa. Lisäksi kummankinsukupuolen kohdalla yksin eläminen liittyi kaikkiaan runsaamminkoettuihin kipuihin ja huonompaan fyysiseen toimintakykyyn. Yksin elämisenyhteys huonompaan toimintakykyyn ja elämänlaatuun oli selvempi miestenjoukossa, mutta trendi oli sama myös naisilla. Tulokset voisivat viitatasiihen, että yksin asumiseen, erityisesti miehillä, liittyisi muita suurempi kuntoutuksentarve.53

Dikotomisoidun siviilisäätymuuttujan mahdollisia yhdysvaikutuksiavaaratekijöissä tapahtuneisiin muutoksiin tarkasteltiin toistomittausten varianssianalyyseilla,joissa kontrolloitiin iän ja sukupuolen vaikutus.Yhteenvetona tuloksista voitiin todeta, että kaksiluokkaisen siviilisäätymuuttujanja vaaratekijöissä todettujen muutosten väliset yhdysvaikutuksetjäivät kautta linjan tilastollisesti ei-merkitseviksi. Kuitenkin esimerkiksikokonaiskolesterolin muutoksen osalta esiin tuli suuntaa antava kaksisuuntaineninteraktio (muutos x siviilisääty, p = 0,077). Kokonaiskolesteroliarvotkehittyivät myönteiseen suuntaan perheellisillä tutkittavilla yksin asuviavoimakkaammin molemmissa tutkimusryhmissä, vertailuryhmässä yksinasuvilla kokonaiskolesteroliarvoissa oli havaittavissa pieni nousu.Vastaavalla tavalla tarkasteltiin siviilisäädyn mahdollisia muokkaaviavaikutuksia elämänlaadun ja toimintakyvyn indikaattoreissa. Elämänlaadunkokonaissummien ja siviilisäädyn yhdysvaikutusten analyysissä tuli esiintilastollisesti merkitsevä yhdysvaikutus fyysisessä elämänlaadussa (muutos xsiviilisääty p = 0,032). Interventioryhmässä sekä perheellisten että yksin asuvienfyysinen elämänlaatu parani. Yksin asuvien fyysinen elämänlaatu kehittyimyönteiseen suuntaan myös vertailuryhmässä, mutta perheellisillä tapahtuilievää heikkenemistä. Psyykkisen elämänlaadun kokonaissumman osaltaoli havaittavissa suuntaa antava kolmesuuntainen interaktio (muutos x siviilisäätyx ryhmä p = 0,073). Interventioryhmässä sekä perheellisten että yksinasuvien psyykkinen elämänlaatu parani, vertailuryhmässä psyykkinen elämänlaatuheikkeni etenkin yksin asuvilla.Kaikkiaan elämänlaadun osalta yleiskuva oli se, että kuntoutusryhmässäsekä perheellisten että yksin asuvien kehitys oli myönteinen. Vertailuryhmässäusean elämänlaadun osatekijän kohdalla muutos oli huonompaansuuntaan: yksin asuvilla näin oli erityisesti psyykkisen elämänlaadun osatekijöidenkohdalla kun taas perheellisillä elämänladun heikkeneminen näkyilähinnä fyysistä suoriutumista kuvaavien muuttujien kohdalla. Kolmesuuntaisetyhdysvaikutukset eivät kuitenkaan yltäneet tilastollisesti merkitseväksikuin psyykkisen roolitoiminnan osalta.Siviilisäädyllä ei ollut merkitsevää muokkaavaa vaikutusta fyysisensuorituskyvyn muutokseen (W max 4 min ja MET) eikä rintakipujen kokemiseen.54

TulotasoTulotason yhteyksiä todettuihin muutoksiin selvitettiin asettamalla kuukausitulojakuvaava muuttuja jatkuvana muuttujana kovariaatiksi toistomittaustenvarianssianalyyseihin, joissa verrattiin kuntoutus- ja verrokkiryhmän muutoksia.Tuloja kuvaavan muuttujan jakauman vinoudesta johtuen sitä käytettiinlog-muunnettuna muuttujana. Toisena menetelmänä oli käyttää tulojenriittävyyttä koskevaa kysymystä kolmeen luokkaan jaettuna luokiteltunamuuttujana ja tarkastella muutoksia niiden suhteen. Iän vaikutus kontrolloitiinmolemmissa menetelmissä.Vaaratekijöiden osalta kaikki jatkuvalla tulotasomuuttujalla tehdytanalyysit tuottivat ei-merkitsevän tulot x muutos interaktion, ts. tulotaso eimuokannut minkään vaaratekijän muutosta. Myöskään rasituskokeen tuloksienosalta ei ollut todettavissa merkitsevää tulotason muokkaavaa vaikutusta.Elämänlaadun suhteen tulos oli myös hyvin selvä, tulotaso ei merkitsevästimuokannut muutosta kummassakaan tutkimusryhmässä.Toisena taloudellisen tilanteen osoittimena tarkasteltiin muokkasikokysymys tulojen riittävyydestä suhteessa menoihin muutoksia vaaratekijöissätai sairauteen liittyvässä elämänlaadussa ja toiminta kyvyssä. Analyyseissakontrolloitiin iän ja sukupuolen vaikutus. Vaaratekijöiden osalta ei voitu ryhmienvälillä todeta tulomenosuhde-muuttujan muokkaavaa vaikutusta. AinoastaanBMI:n kohdalla muutos x tulomenosuhde interaktio oli merkitsevä(p = 0,031) niin, että tinkimään joutuvat laihtuivat muita selvemmin, suuntanäkyi erityisesti kuntoutusryhmässä, mutta 3-suuntainen interaktio ei yltänytmerkitseväksi. Lisäksi heikoimmassa asemassa olevien diastolinen verenpainelaski kuntoutusryhmässä muita korkeammista arvoista samalle tasolle kuntaas verrokeissa kaikki ryhmät muuttuvat samalla tavalla (3-suuntaisen interaktionp = 0,081). Sen sijaan tulojen koettu riittävyys/riittämättömyys osoittautuiselvästi sairauteen liittyvän elämänlaadun muutosta muokkaavaksitekijäksi yhdessä tutkimusryhmän kanssa. Tulosten yleissuunta oli se, ettäheikoimmassa taloudellisessa asemassa olevat, jotka joutuivat tinkimäänmenoistaan, heidän elämänlaatunsa koheni interventioryhmässä, mutta heikkenivertailuryhmässä. Selvimmin tämä tulos näkyi elämänlaadun kokonaissummassa,jonka osalta kolmisuuntainen muutos x ryhmä x tulomenosuhdeinteraktio oli erittäin merkitsevä (p = 0,001), tulos on havainnollistettu kuvissa10 ja 11.55

Kuva 10. Ikä- ja sukupuolivakioitu muutos elämänlaadussa taloudellisen tilanteenmukaan interventioryhmässä.Kuva 11. Ikä- ja sukupuolivakioitu muutos elämänlaadussa taloudellisen tilanteenmukaan vertailuryhmässä.56

Suuntaus näytti olevan sama kaikilla elämänlaadun osa-alueilla. Tilastollisestimerkitsevät 3-suuntaiset interaktiot tulivat esiin kivuttomuudessa (p = 0,029),psyykkisessä hyvinvoinnissa (p = 0,009) ja marginaalisesti merkitsevästi psyykkisissäroolitoiminnoissa (p = 0,058). Voimakkaimmat interaktiot painottuivatelämänlaadun psykososiaalisiin komponentteihin ja psyykkisen elämänlaadunsummamuuttujan osalta 3-suuntainen interaktio olikin merkitsevä(p = 0,002) kun se fyysisen toimintakyvyn summamuuttujan kohdalla oli vainsuuntaa antava (p = 0,088).Tulokset viittaavat siihen, että kuntoutusintervention avulla voitiinjossain määrin kohentaa taloudellisesti heikoimmassa asemassa olevien sairauteenliittyvää elämänlaatua ja toimintakykyä kun taloudellisen tilan osoittimenakäytettiin koettua tulojen riittävyyttä suhteessa menoihin.KoulutusAlkuvaiheen vaaratekijöiden tasoa sekä toimintakykyä kuvaavia muuttujiatarkasteltiin vertaamalla koulutustason mukaan muodostettua kahta ryhmää(ylioppilas tai lukio vs. kansa-, perus- tai keskikoulun suorittaneisiin). Tuloksetosoittivat varsin pieniä, lähes kaikilta osin ei-merkitseviä eroja koulutusryhmienvälillä eikä oletus, jonka mukaan vaaratekijät ja mahdollisesti heikompielämänlaatu kasautuisivat vähemmän koulutettujen joukkoon, saanuttässä aineistossa tukea.Kaksiluokkaisen koulutustasomuuttujan mahdollisia yhdysvaikutuksiavaaratekijöissä tapahtuneisiin muutoksiin tarkasteltiin toistomittausten varianssianalyyseilla,joissa kontrolloitiin iän ja sukupuolen vaikutus.Yhteenvetona tuloksista voitiin todeta, että kaksiluokkainen koulutusmuuttujanja vaaratekijöissä todettujen muutosten väliset yhdysvaikutuksetjäivät kautta linjan ei-merkitseviksi, ainoana poikkeuksena olivat seeruminHDL-arvot joiden osalta oli todettavissa tilastollisesti merkitsevä yhdysvaikutus(p = 0,001) niin, että ylioppilasryhmän HDL-arvot kehittyivät myönteiseensuuntaan kun taas vähän koulutetuilla ne laskivat. Vaikka muiden yhdysvaikutustenp-arvot eivät yltäneet tilastollisesti merkitsevälle tasolle, voitiinkeskiarvoista ja tulosten graafisista esityksistä nähdä yleisenä trendinä se,että matalan koulutuksen ryhmän arvot yleensä kohenivat kuntoutusryhmässä,mutta taantuivat tai pysyivät ennallaan vertailuryhmässä. Ylioppilas/lukio-ryhmänkohdalla sen sijaan oli monesti havaittavissa kohenemista myösvertailuryhmässä. Näitä muutostrendejä on havainnollistettu kuvissa 12–15liikunnan harrastuksen ja riskipistesumman osalta.57

Kuva 12. Ikä- ja sukupuolivakioitu muutos liikunnassa (käännetty asteikko, suuri lukuarvokuvaa runsasta liikuntaa) kansa-, kansalais-, keski- tai peruskoulun käyneillä tutkimusryhmässä.Kuva 13. Ikä- ja sukupuolivakioitu muutos liikunnassa (käännetty asteikko, suuri lukuarvokuvaa runsasta liikuntaa) lukion käyneillä tutkimusryhmässä.58

Kuva 14. Ikä- ja sukupuolivakioitu muutos riskipisteissä kansa-, kansalais-, keski- taiperuskoulun käyneillä tutkimusryhmässä.Kuva 15. Ikä- ja sukupuolivakioitu muutos riskipisteissä lukion käyneillä tutkimusryhmässä.59

Vastaavalla tavalla tarkasteltiin koulutustason mahdollisia muokkaavia vaikutuksiaelämänlaadun ja toimintakyvyn indikaattoreissa. Elämänlaadunosatekijöiden muutosten ja koulutustason yhdysvaikutuksen analyysi osoitti,että kahden elämänlaadun osatekijän kohdalla koulutus x muutos yhdysvaikutusoli tilastollisesti merkitsevä. Tarmokkuuden kohdalla voitiin todetatilastollisesti merkitsevä kolmisuuntainen (muutos x koulutus x ryhmä) interaktio(p = 0,015) siten, että interventioryhmässä tarmokkuus parani molemmissakoulutusryhmissä, mutta verrokkien joukossa matalan koulutuksenryhmä taantui kun korkeammin koulutettujen tarmokkuus parani tässäkintilanteessa (kuvat 16 ja 17).Sosiaalisen toimintakyvyn kohdalla voitiin havaita, että muutos xkoulutus interaktio oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,007) niin, että korkeamminkoulutetut hyötyivät selvemmin sekä interventio- että vertailuryhmässä,missä vähemmän koulutettujen sosiaalinen toimintakyky pikemminkintaantui, vaikkakin 3-suuntainen interaktio jäi ei-merkitseväksi. Vastaavasuunta näkyi myös psyykkisen elämänlaadun summamuuttujan kohdalla(muutos x koulutus interaktio, p = 0,046, mutta kolmisuuntainen ns). Lisäksiesimerkiksi fyysisen roolitoiminnan osalta tulos viittasi koulutusryhmienvälisen eron kaventumiseen kuntoutuksen aikana kun se samalla vertailuryhmässäpikemminkin suureni (ks. kuvat 18–19).Kaikkiaan elämänlaadun osalta yleiskuva oli se, että kuntoutusryhmässämolempien koulutusryhmien kehitys oli myönteinen kun taas verrokkienjoukossa vähemmän koulutettujen elämänlaatu ei parantunut tai kehityssuuntaoli negatiivinen. Kuitenkaan 3-suuntaiset yhdysvaikutukset eivätuseimpien osatekijöiden kohdalla yltäneet tilastollisesti merkitseväksi.Fyysisen suorituskyvyn (Wmax) osalta koulutuksen muokkaava vaikutus jäiei-merkitseväksi. Sen sijaan näin analysoituna (sekä miehet ja naiset erikseen)tulos osoitti kaikkien miesten suorituskyvyn marginaalisesti merkitsevää(p = 0,051) paranemista, mutta ei kuntoutuksen vaikutusta. Vastaavaparannus näkyi myös miesten MET-suureen osalta (muutoksen p = 0,036).Koettujen rintakipujen analyysi antoi tulokseksi tilastollisesti merkitsevän,3-suuntaisen yhdysvaikutuksen (p = 0,039), joka viittasi siihen, ettämatalan koulutuksen ryhmässä koetut kivut vähenivät kuntoutusryhmässä,mutta lisääntyivät vertailuryhmässä; ylioppilaiden ryhmässä trendi oli pikemminkinpäinvastainen (ks. kuvat 20 ja 21).60

Kuva 16. Ikä- ja sukupuolivakioitu muutos tarmokkuudessa kansa-, kansalais-, keski- taiperuskoulun käyneillä tutkimusryhmässä.Kuva 17. Ikä- ja sukupuolivakioitu muutos tarmokkuudessa lukion käyneillä tutkimusryhmässä.61

Kuva 18. Ikä- ja sukupuolivakioitu muutos fyysisissä roolitoiminnoissa peruskoulutusluokittaintutkimusryhmässä.Kuva 19. Ikä- ja sukupuolivakioitu muutos fyysisissä roolitoiminnoissa peruskoulutusluokittainvertailuryhmässä.62

Kuva 20. Ikä- ja sukupuolivakioitu muutos koetuissa rintakivuissa peruskoulutusluokittaininterventioryhmässä.Kuva 21. Ikä- ja sukupuolivakioitu muutos koetuissa rintakivuissa peruskoulutusluokittainvertailuryhmässä.63

4 PohdintaSydän 60+ -hankkeen tavoitteena oli kehittää perusterveydenhuollon käyttöönavokuntoutusmalli yli 60-vuotiaille sepelvaltimotautia sairastaville potilaillesekä selvittää ohjelman toteutuskelpoisuus ja vaikuttavuus. Toisenatavoitteena oli pyrkiä pienentämään sepelvaltimotaudin hoitoon liittyvääsosiaalista eriarvoisuutta. Aikaisemmin Kuntoutussäätiössä suoritetussa, alle60-vuotiaita koskeneessa, sydänkuntoutuksen tuloksellisuutta selvittäneessätutkimuksessa saatiin myönteisiä tuloksia avomuotoisesta sydänkuntoutuksesta(Julkunen ym., 2000; Valkonen ym., 2000). Näiden kokemusten pohjaltatässä hankkeessa kehitettiin seniori-ikäisille sydänpotilaille soveltuvakuntoutusohjelma, jonka vaikuttavuutta arvioitiin satunnaistetun, kontrolloidunseurantatutkimuksen avulla.Hankkeen tulokset vastasivat pääosin aikaisemmin raportoituja tuloksiasydänkuntoutuksen vaikuttavuudesta (Julkunen, ym. 2000; Rantanen,ym., 2009; Hämäläinen & Röberg, 2006; Braverman, 2011). Sepelvaltimotaudinvaaratekijöissä tapahtui myönteisiä, tilastollisesti merkitseviä muutoksiaja muutokset olivat eräiden keskeisten vaaratekijöiden osalta kuntoutusryhmäänosallistuvilla merkitsevästi voimakkaampia kuin verrokeilla.Näin esimerkiksi painoindeksissä, LDL kolesterolissa ja liikunnan määrässäpositiivinen muutos oli merkitsevästi suurempi interventioryhmässä kuinvertailuryhmässä. Myös kokonaisuutena tarkasteltuna riskitekijöistä yhteenlasketturiskipistesumma laski voimakkaammin kuntoutusryhmäläisillä. Lisäksiterveyteen liittyvän elämänlaadun psykososiaaliset osatekijät kohenivatselvemmin interventioryhmässä.Yksi tärkeä tulos oli se, että kuntoutusryhmäläisten kokonaiskolesterolija erityisesti LDL-kolesteroli laskivat voimakkaammin kuin vertailuryhmäänosallistuvien vastaavat rasva-arvot. Tämä suotuisa kehitys näytti kuitenkinmolemmissa ryhmissä selittyvän pitkälti lääkityksen tehostamisen64

kautta ja vaikutus näkyi erityisen selvästi kuntoutusryhmässä, jossa lääkärikontaktioli tiiviimpi kuin verrokkien kohdalla.Myös systolinen ja diastolinen verenpaine laskivat kuuden kuukaudenseurannan aikana sekä kuntoutus- että vertailuryhmässä selvästi jatilastollisesti merkitsevästi. Toisin kuin kolesterolin osalta, verenpainelääkitykseentehdyt muutokset eivät merkitsevästi selittäneet näitä positiivisiamuutoksia. Sen sijaan ravitsemuksessa tapahtuneet muutokset olivat yhteydessäsekä kolesterolitasojen että verenpaineen laskuun. Lisäksi mukanasaattaa olla ns. ”tuttuusefekti”, ts. seurantamittauksiin tultaessa mittaustilanteenaiheuttama verenpaineen nousu ei ollut niin korkea kuin ensimmäiselläkerralla.Vaikka kuntoutujien itse raportoima liikunnan määrä lisääntyi puolenvuoden aikana, suorituskyky rasituskokeen avulla arvioituna ei muuttunutseurannan aikana, eikä tutkimusryhmien välillä havaittu eroa rasituskokeentuloksissa. Myöskään kuntoutujien ja vertailuryhmän itse arvioidussa rintakipujenmäärässä ei tapahtunut muutosta seurannan aikana. Nämä tuloksetsaattavat selittyä iäkkäiden mahdollisuuksilla ylläpitää kuntoaan. Tällä ikäryhmälläesimerkiksi vuodenaikojen vaihtelut saattavat vaikuttaa merkittävästikunnon ylläpitämisen mahdollisuuksiin. Hankkeen toteutusaikaan osuneettavanomaista kireämmät talvipakkaset ja liukkaat kadut sekä kesällä helteetsaattoivat haitata liikkumista. Iäkkäämmille sepelvaltimotautipotilailleolisikin syytä antaa enemmän opastusta sisäliikuntaan.Kuntoutusryhmäläisillä havaittiin myös positiivisempi muutos sairauteenliittyvässä elämänlaadussa, erityisesti psyykkisen elämänlaadun osaalueissa,kuin vertailuryhmäläisillä. Interventioon osallistuneet kuntoutujatkokivat terveytensä, psyykkisen hyvinvointinsa, sosiaalisen toimintakykynsäja psyykkisen roolitoimintansa parantuneen. Näin ei ollut vertailuryhmäläisillä.Tähän ikäryhmään kuuluvilla valtimotautipotilailla on vaarana syrjäytyäja kärsiä yksinäisyydestä. Ryhmäkuntoutus, jossa on mahdollista työstääohjatusti sairastumiseen liittyviä teemoja, tavata muita samassa tilanteessaolevia ja saada vertaistukea, näyttää selvästi parantavan elämänlaatua jalisäävän osallistujien vireyttä ja tarmokkuutta.Arvioitaessa tässä sovelletun kuntoutusohjelman vaikuttavuutta onsyytä ottaa huomioon, että vertailuryhmäkin sai tietyn ”mini-intervention”.Heidän vaaratekijätasonsa kartoitettiin systemaattisesti ja fyysinen suorituskykyarvioitiin sisätautilääkärin valvoman rasituskokeen avulla. Tämän pohjaltasisätautilääkäri antoi vertailuryhmään kuuluville henkilökohtaisen65

palautteen rasituskokeen ja laboratoriokokeiden tuloksista ja tulokset annettiintiedoksi myös ao. terveysaseman hoitavalle lääkärille. Kuitenkaan esimerkiksivertailuryhmäläisten lääkitykseen ei tämän tutkimuksen suorittajientaholta puututtu, vaan se jäi hoitavan lääkärin tehtäväksi harkintansa mukaan.4.1 Kuntoutumisen tulosta muokkaavat taustatekijätVastemuuttujissa todettuja muutoksia mahdollisesti muokkaavina tekijöinätarkasteltiin sukupuolen, kaksiluokkaisen siviilisäädyn, koulutustason sekätaloudellisen tilanteen yhteyksiä muutoksiin. Sydänkuntoutuksen vaikuttavuudestanäissä alaryhmissä ei tiettävästi ole aikaisempaa tutkimustietoaSuomesta. Iän ja tarvittaessa myös sukupuolen vaikutus kontrolloitiin analyyseissä.Oletuksena oli, että vähemmän koulutetut sekä matalampiin tuloluokkiinkuuluvat erityisesti hyötyisivät kurssimuotoisesta kuntoutusinterventiostaniin, että niihin liittyvät erot vaaratekijöissä ja elämänlaadussa pienenisivätkuntoutukseen osallistuneiden joukossa.Sukupuolen osalta voidaan todeta, että kuntoutuksen hyöty näkyivaaratekijöiden osalta yhtä lailla sekä miehillä että naisilla. Elämänlaadun jatoimintakyvyn osalta naiset joissain muuttujissa hyötyivät kuntoutuksestajonkin verran miehiä enemmän. Positiivisten muutosten trendit kuntoutusryhmännaisilla miehiin verrattuna olivat selvempiä, vaikka 3-suuntaiset interaktiotjäivät pääosin tilastollisesti ei-merkitseviksi.Siviilisäädyn vaikutusta tarkasteltiin vertaamalla yksin asuvia perheellisiin.Vaaratekijöiden muutosten osalta ei voitu todeta merkitseviämuokkaavia vaikutuksia, ei myöskään fyysisen suorituskyvyn osalta. Molempienryhmien elämänlaatu koheni kuntoutuksessa, kun taas verrokeissanäkyi lievä negatiivinen kehitys erisuuntaisena siten, että yksin eläjienpsyykkinen elämänlaatu taantui, kun taas perheellisillä fyysisen elämänlaadunosatekijät eivät parantuneet. Tältä osin olisi ollut tärkeää voida selvittäätarkemmin sukupuolen ja perhetilanteen mahdollisia yhdysvaikutuksia, muttaalaryhmien pienen koon vuoksi niiden luotettava analysointi ei ollut mahdollista.Tuloksissa oli kuitenkin viitteitä siitä, että kuntoutuksen tarve vaaratekijöidenja toimintakyvyn perusteella arvioiden saattaa olla yksinäistenmiesten joukossa muita suurempi.66

Koulutuksella ei myöskään todettu kovin selvää muokkaavaa vaikutusta.Kuitenkin, vaikka useimpien yhdysvaikutusten p-arvot eivät yltäneettilastollisesti merkitsevälle tasolle, voitiin keskiarvoista ja tulosten graafisistaesityksistä nähdä yleisenä suuntana se, että matalan koulutuksen ryhmänarvot yleensä kohenivat kuntoutusryhmässä, mutta taantuivat tai pysyivätennallaan vertailuryhmässä. Enemmän koulutettujen kohdalla sen sijaan olimonesti havaittavissa kohenemista myös vertailuryhmässä. Saattaa olla, ettämyöskään tässä kohdin tämän tutkimuksen tilastollinen voima ei ole ollutriittävä, jolloin näiden, osin suhteellisen pienten alaryhmien välisiä eroja eiole saatu luotettavasti esille.Toimintakykyä koskevat analyysit osoittivat, että hyvä tulotaso oliyhteydessä hyvän fyysisen suorituskyvyn kanssa miesten joukossa, naisillavastaava trendi jäi ei-merkitseväksi, muutoin ei tullut esille merkitsevää yhteyttävaaratekijöiden ja kuukausitulojen välillä. Näin mitattu tulotaso eimyöskään ollut yhteydessä vaaratekijöissä tai elämänlaadussa tapahtuneisiinmuutoksiin.Sitä vastoin kun tulotason osoittimena käytettiin kysymystä tulojenriittävyydestä suhteessa menoihin (tulomenosuhde), kävi ilmi, että tulojenkoettu riittävyys/riittämättömyys osoittautui selvästi sairauteen liittyvän elämänlaadunmuutosta muokkaavaksi tekijäksi yhdessä tutkimusryhmän kanssa.Tulosten yleissuunta oli se, että heikoimmassa taloudellisessa asemassaolevat, jotka joutuivat tinkimään menoistaan, heidän elämänlaatunsa koheniinterventioryhmässä, mutta heikkeni vertailuryhmässä. Selvimmin tämä tulosnäkyi elämänlaadun kokonaissummassa ja suuntaus näytti olevan erityisenselkeä elämänlaadun psykososiaalisissa komponenteissa.Tulokset viittaavat siihen, että kuntoutusintervention avulla voitiinjossain määrin kohentaa taloudellisesti heikoimmassa asemassa olevien sairauteenliittyvää elämänlaatua ja toimintakykyä kun taloudellisen tilan osoittiminakäytettiin koettua tulojen riittävyyttä suhteessa menoihin.4.2 Tutkimuksen haasteetTutkimuksen tilastollista voimaa arvioitaessa on otettava huomioon logistisetsyyt kuten tutkimuksen kesto ja interventioiden kustannukset. Niihin nähdenkohtuullisen suuren otoskoon perusteella arvioimme tutkimuksen antavan67

iittävän luotettavaa tietoa ohjelman vaikuttavuudesta. Toisaalta kuntoutumisentulosta muokkaavien taustatekijöiden osalta johtopäätökset jäävät otoskoostajohtuen epävarmemmiksi. Jotta voitaisiin tehdä johtopäätöksiä muutostenpysyvyydestä, toisi pidempi seurantatutkimus lisävalaistusta asiaan.Erikoissairaanhoidon palvelujen käyttöä tullaankin tutkimussuunnitelmanmukaisesti seuraamaan interventiota seuraavien kahden vuoden ajalta.Tutkimuksen yhtenä merkittävänä haasteena on ollut osallistujien valikoituvuus.Kuntoutujat tulivat osin terveysasemien lähettäminä, mutta osinmyös oma-aloitteisesti, lehti-ilmoitusten perusteella. Varsinkin lehti-ilmoitustenperusteella tulevat ovat todennäköisesti valikoitunutta potilasryhmääsiten, että he ovat jo valmiiksi kiinnostuneita omasta terveydestään ja motivoituneitatekemään muutoksia. Lisäksi tutkimukseen osallistujat olivat koetunelämänlaadun suhteen hyvinvoivempia kuin vastaavan ikäinen väestö.Valikoituvuus näkyi myös lähtötason riskitekijöissä niin, että jo lähtötasontulokset olivat vaaratekijöiden osalta verraten hyvät. Tästä huolimattapystyttiin riskitekijöihin kuntoutusintervention avulla vaikuttamaan ja tavoitetasojenmukaiset arvot vaaratekijöissä saavuttamaan selvästi useammankohdalla kuin vertailuryhmässä.Osallistujien valikoitumiseen viittaa myös se tulos, että tässä aineistossavaaratekijät eivät kasautuneet matalampiin tulotaso- tai koulutusryhmiin.Kirjallisuudessa on kuitenkin viitteitä siitä, että eläkeikäisten joukossaterveyskäyttäytymiseen liittyvät sosioekonomiset erot ovat pienempiä kuinväestössä keskimäärin (Palosuo ym., 2007). Väestötutkimuksissahan yleinenhavainto on, että sepelvaltimotaudin suurempi ilmaantuvuus ja kuolleisuusliittyvät matalampaan tulo- ja koulutustasoon (Manrique-Garcia ym., 2011,Salomaa ym., 2000). Sen sijaan vaaratekijöiden esiintyvyyden mahdollisistaeroista sosioekonomisissa ryhmissä nimenomaan potilasaineistoissa ei juuriole tutkimustietoa. Pieneen aineistoon liittyvin varauksin voisi tämän tutkimuksentulosten perusteella olettaa, että kyseiset erot saattaisivat jo sairastuneidenjoukossa pienentyä ainakin suomalaisen terveydenhuollon piirissä.Vaikka vaaratekijöiden taso tutkimuksen alussa oli kohtuullisen hyvä,oli yksittäisten vaaratekijöiden, kuten esimerkiksi verenpaineen, liikapainonja kolesteroliarvojen suhteen monen kohdalla suosituksista poikkeaviaarvoja, joiden kontrolli valtimotautia jo sairastavien kohdalla on erityisentärkeää. Säännöllisen seurannan ja tehostetun ravitsemusneuvonnan avullanäiden vaaratekijöiden alentaminen perusterveydenhuollossa on täysin mahdollista.68

4.3 Huomioita ja suosituksia kuntoutusinterventionkehittämiseksiPääosin Sydän 60+ - hankkeen kuntoutujat olivat aktiivisia, innokkaita liikkumaanja terveyteen liittyvät asiat olivat heidän mielessään keskeisellä sijalla.Motivaatio osallistua kurssin ohjelmaan oli suuri. Kehitetyssä seniorisydänpotilaidenavokuntoutusinterventiossa tärkeimpinä eroina perinteiseensydänpotilaiden laitoskuntoutukseen verrattuna olivat tarjotun liikunnan sisältöja ajankäyttö. Fyysisen kuntoutuksen osalta korostui tarve yksilöllisempäänliikuntaohjelman räätälöintiin, sillä kuntoutuskurssilla tarjottuunliikunnan sisältöön vaikuttivat ikäryhmässä yleisesti esiintyneet nivelvaivat.Lisäksi liikunnan ohjauksessa oli kyettävä nopeasti ja joustavasti muuttamaanohjelman sisältöä asiakasryhmän tarpeiden ja fyysisen kunnon mukaisesti.Kuntoutusryhmien koko tässä hankkeessa vaihteli 8 ja 12 välillä. Interventionaikana todettiin erityisesti liikunnan ohjauksen kannalta, että8–10 osallistujan pienryhmä on sopivampi kuin suurempi 12 henkilön ryhmä.Tässä hankkeessa ei ole selvitetty sovelletun intervention terveystaloudellisiakysymyksiä. Voidaan kuitenkin todeta, että moniin muualla toteutettuihintutkimuksiin nähden tässä hankkeessa kehitetty kuntoutusohjelmaoli laajuudeltaan ja kestoltaan varsin kohtuullinen. Kolmen kuukaudenkuluessa kuntoutusryhmä kokoontui kerran viikossa kaikkiaan kymmenenkertaa, näistä ensimmäinen ja viimeinen koostuivat lähinnä tutkimuksista,jotka kehityshankkeen yhteydessä olivat luonnollisesti tavanomaista perusteellisemmat.Jos tätä verrataan esimerkiksi vuoden kestoisiin, useita kymmeniätapaamisia sisältäviin interventioihin (esim. Hammill ym., 2010), voitaneensaavutettuja tuloksia pitää varsin lupaavina.Hankkeen aikana todettiin myös, että ikääntyvien potilaiden ryhmässätarvitaan enemmän aikaa potilaalle. Ajankäyttö on otettava huomioonmyös jatkossa suunniteltaessa vastaavia interventioita senioriasiakkaille.Kurssin ohjelma ei saisi olla liian tiivis ja esim. lääkärin luennot olisi hyväjakaa useampaan luentokertaan. Ikääntyvät sydänpotilaat tarvitsevat myösenemmän aikaa valmistautuessaan liikunta-aktiviteetteihin ja siirtyessäänpaikasta toiseen.Edelleen kuntoutusintervention aikana havaittiin, että lääkärinvastaanotollaylimääräistä aikaa vei monien kuntoutujien kohdalla terveyteenliittyvien virheellisten tietojen ja uskomusten muuttaminen. Erityisesti lääkehoidonsuhteen oli kuntoutukseen osallistuneissa useita epävarmoja poti-69

laita, jotka tarvitsivat vahvistusta sille, että lääkkeiden käytöstä on heille hyötyä.Toisaalta potilasryhmä oli erittäin kiinnostunut terveyteensä liittyvistäasioista ja hoidon toteutuminen oli helppoa, kunhan ajanmukainen tieto sydänsairaudenhoidosta välittyi perille. Kuntoutuskurssin aikana kiinnitettiinsepelvaltimotaudin hoitoon liittyvien väärien uskomusten muuttamiseen erityistähuomiota lääkärin panostuksella ja antamalla vastaanotolla asiakkailleenemmän aikaa. Vastaanottoajan pituutta lisättiin tavallisesta 20 minuutista45 minuuttiin. Ajanmukaisen tiedon sisäistämisessä auttoi myös muun kuntoutusryhmänjäsenten tarjoama vertaistuki.Hankkeen aikana todettiin myös, että ravitsemusneuvontaan tulisi varatariittävästi aikaa. Tämän ikäryhmän kuntoutujat eivät välttämättä osanneetkäyttää internet-palveluita eikä tiedon hakeminen onnistu heiltä yhtähelposti kuin esimerkiksi nuoremmilta laitoskuntoutujilta. Lisäksi ravitsemusneuvonnanosalta todettiin, että yli 60-vuotiaiden ikäryhmässä neuvonnantulisi käsitellä sydänystävällisen ruokavalion lisäksi säännöllistä ruokailurytmiäja hyvälaatuista ravintoa. Vaikka kuntoutusinterventioon osallistuneetpotilaat olivat kiinnostuneita terveyteensä liittyvistä asioista, oliheillä selvää tarvetta ajanmukaisen tiedon päivittämiseen myös ravitsemuksenosalta. Monella osallistujalla oli vanhakantaisia käsityksiä, erityisesti rasvojenkäytöstä.Ravitsemusneuvonnan osalta mielenkiintoinen tulos oli ruokailutottumuksissatehtyjen muutosten yhteys sekä verenpaineen että LDL-kolesterolitasonlaskuun. Kuntoutusryhmässä ne selittivät verenpainearvojen laskuavoimakkaammin kuin lääkityksessä tehdyt muutokset ja merkitsevästi LDLkolesterolinlaskua lääkemuutosten lisäksi. Tässä hankkeessa kuntoutusinterventiotarjosi mahdollisuuden kohtalaisen intensiiviseen (kaksi kertaa1,5 tuntia ryhmässä) ravitsemusneuvontaan sekä tiiviimpään lääkityksenseurantaan. Tulokset osoittivat, että tätä kautta voidaan saada merkittävääparannusta sekä verenpaineen että kolesterolitasojen hoitoon. Ryhmämuotoinenravitsemusneuvonta on periaatteessa mahdollista toteuttaa perusterveydenhuollossailman suuria lisäkustannuksia.Sosiaalineuvonnan osalta todettiin, että kuntoutusryhmään osallistujatoli hankkeen tavoitellusta kohderyhmästä huolimatta suurimmaksi osaksiverraten hyväosaisia, kohtuullisesti toimeentulevia ja omatoimisia. Tämäselittynee ainakin osin hankkeessa mukana olleiden terveysasemien väestöpohjankautta. Kuntoutujien joukossa oli vain muutama syrjäytynyt ja huonompiosainenhenkilö, joka tarvitsi erityistä ohjausta sosiaaliturvan osalta.70

Ryhmäläisten sosiaaliturva- ja eläkeasiat olivat pääosin ajan tasalla. Vaikkatarvetta yksilölliseen sosiaaliturvan ohjaukseen oli vain vähän, eri palveluistainformoiminen koettiin hyödylliseksi.Haastattelujen perusteella tämän ikäryhmän kuntoutujien suurimpinapsykososiaalisina ongelmina näyttäytyivät yksinäisyys ja sosiaalisten kontaktienkaventuminen sekä toisaalta nukkumiseen liittyvät vaikeudet. Nämäongelmat on syytä erottaa varsinaisesta masennushäiriöstä. Kurssilaiset, jotkahakeutuivat psykologin yksilöohjaukseen, halusivat keskustella useimminparisuhteeseen liittyvistä ongelmista. Vertaistuella koettiin olevan suuri merkityspsyykkisen hyvinvoinnin osalta. Jatkossa vastaavien kurssien ohjelmaanolisi hyvä sisällyttää luentoteemoja unettomuuteen ja parisuhdevaikeuksiinliittyvien.Kurssien toteuttajien taholta todettiin, että 12 osallistujan ryhmät olivatliian suuria. Ideaaliryhmäkoko olisi 8–10 henkilöä. Sen sijaan kuntoutuksenkesto: yhdeksän kertaa + seurantapäivä, jossa kurssipäivä on kerran viikossa,tuntui riittävältä. Kurssilaiset toivoivat kuitenkin pidempää kurssia jatämän toiveen toteuttamiseksi intervention järjestäjätaho ideoikin kustannuksiltaanedullisen kuntosalivuoron ja lounaan tarjoamista vastaavillekuntoutujille. Järjestäjien mielestä jatkossa olisi hyvä jos kurssia vetäisi työpari,jolloin ohjelman vetämistä voisi jakaa kahden ihmisen vastuulle.4.4 JohtopäätöksiäHankkeen tuloksien ja kokemuksien perusteella voidaan todeta, että yli 60-vuotiaiden sepelvaltimotautipotilaiden kuntoutuspalveluiden kehittämiselleon selkeä tarve. Suurin osa Suomessa tarjottavasta sydänkuntoutuksesta kohdistuutyöikäisiin. Eläkeikäisten sydänkuntoutuksen päävastuu jää perusterveydenhuollollesekä paikallisille sydänpiireille. Terveyskeskusten resurssitkattavaan jatkohoitoon ja kuntoutukseen ovat kuitenkin tällä hetkellä varsinrajalliset.Sydänkuntoutukseen tarvitaan standardoidut puitteet. Vaarana on, ettäesimerkiksi ohitusleikatut potilaat ohjataan kuntoutusryhmiin, joissa ei oletarpeellista osaamista. Tässä kuntoutusinterventiossa pyrittiin kehittämäänsydänkuntoutusmallia juuri tälle ikäryhmälle. Toisaalta on muistettava, ettäyli 60-vuotiaat ovat ryhmänä hyvin heterogeeninen, minkä vuoksi on erityi-71

sen tärkeää pystyä huomioimaan kuntoutujan yksilöllinen tilanne. Yksilöllisentoimintakyvyn ja mm. muiden sairauksien vaikutusten huomiointi ovatikääntyvien sydänpotilaiden kuntoutuksessa keskeisellä sijalla.Sydän 60+ -hankkeen aikana todettiin, että ryhmäytymisellä ja sosiaalisellakuntoutumisella on tässä ikäryhmässä erityinen merkitys. Ikääntyneilläsydänpotilailla on myös suuri ajantasaisen tiedon tarve. Sairaalahoidonjälkeen ja perusterveydenhuollossa ei aina saada tarpeeksi ohjausta,eivätkä terveyskeskusten lääkärinvastaanottoajat ole riittävän pitkiä, jottaikääntynyt sydänpotilas saisi lääkäriltä kaiken tarvitsemansa tiedon. Kuitenkintiedetään, että sairauteen ja sen hoitoon liittyvän tiedon lisääminen vaikuttaapotilaan hallinnan tunteen lisääntymiseen ja sitä kautta myös hoitomyöntyvyydenparantumiseen. Perusterveydenhuollossa sydänsairauden riskitekijättulisi tarkistaa säännöllisesti ja tarpeeksi usein. Iäkkään valtimotautipotilaanvuositarkastukseen on varattava tarpeeksi aikaa, esimerkiksi 20min./potilas ei näyttäisi olevan riittävä optimaalisen vaaratekijöiden kontrollinsaavuttamiseksi.Tunnettujen vaaratekijöiden taso osallistuneiden joukossa oli kaikkiaankohtuullisen hyvällä tasolla jo hankkeen alussa. Kuitenkin yksittäistenvaaratekijöiden, kuten esimerkiksi verenpaineen, liikapainon ja kolesteroliarvojensuhteen oli monen kohdalla suosituksista poikkeavia arvoja, joidenkontrolli valtimotautia jo sairastavien kohdalla on erityisen tärkeää. Säännöllisenseurannan avulla näiden vaaratekijöiden alentaminen perusterveydenhuollossaon täysin mahdollista.Sydänsairauden hoidon tasapaino on erittäin tärkeällä sijalla tämänikäryhmän kuntoutuksessa. Sydänkuntoutuksen tulee olla potilaalle riskitöntä,mutta kuitenkin sopivan tehokasta. Sydänkuntoutuksen suunnittelua tulisiaina edeltää lääkärin tarkastus, mielellään rasitus-EKG tai esimerkiksi kuudenminuutin kävelytesti ja lääkehoidon päivittäminen.Ryhmämuotoisella kuntoutuksella on monia hyviä puolia, tässä ikäryhmässäerityisesti sen tarjoama sosiaalinen tuki, mikä näkyi tässä hankkeessamyös psykososiaalisen elämänlaadun kohenemisena. Lisäksi kuntoutuksenaikana tarjoutuu mahdollisuus kokeilla erilaisia liikuntamuotoja.Tällaiselle avokuntoutukselle on paikkansa, vaikka se toteutettaisiinkin vieläenemmän kohderyhmää tarkentaen. Mikäli perusterveydenhuollossa hyödynnetäänryhmämuotoista kuntoutusta, olisi hyvä koota ryhmät mahdollisimmanhomogeenisiksi. Mutta toisaalta kustannustehokkuussyistä voisi harkitajatkossa myös diabetes- ja sydänkuntoutuksen yhdistämistä.72

LähteetAalto A.-M., Aro A.R., Teperi J. (1999). RAND-36 Terveyteen liittyvän elämänlaadunmittarina. Mittarin luotettavuus ja suomalaiset väestöarvot. STAKES, Research Reports101, Helsinki.Antonovsky A. (1988). Unravelling The Mystery of Health – How People ManageStress and Stay Well, San Francisco: Jossey-Bass Publishers.Appels A. & Mulder P. (1989). Fatique and heart disease. The association between vitalexhaustion and past, present and future coronary heart disease. Journal of PsychosomaticResearch, 33:727–738.Braverman D.L. (2011). Cardiac rehabilitation. A contemporary review. American Journalof Physical Medicine & Rehabilitation, 90, 599–611.Cohen J. (1977). Statistical power analysis for the behavioural sciences. (Rev. Ed.) NewYork, Wiley.Dalal H., Zawada A., Jolly K., Moxham T., & Taylor R.S. (2010). Home based versuscentre based cardiac rehabilitation: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ,340: b5631.Davies E., Moxham T., Rees K., Singh S., Coats A., Ebrahim S., Lough F. & Taylor R.(2010). Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis.European Journal of Heart Failure, 12, 706–715.European Society of Cardiology (2008). EuroAction. Demonstration Project in PreventiveCardiology. http://www.escardio.org/Policy/Pages/EuroAction.aspx. Viitattu17.4.2012.Gustavsson-Lilius M. (2010). Psychological consequences of cancer from the salutogenicand dyadic perspective. University of Helsinki, Institute of Behavioural Sciences,Studies in Psychology 73.73

Gustavsson-Lilius M., Julkunen J. & Hietanen P. (2007). Quality of life in cancer patients:The role of optimism, hopelessness and partner support. Quality of Life Research,16:75–87.Hammill B., Curtis L., Schulman K. & Whellan D. (2010). Relationship between cardiacrehabilitation and long-term risks of death and myocardial infarction among elderlymedicare beneficiaries. Circulation, 121, 63–70.Hays R. & Morales L. (2001). The RAND-36 measure of health related quality of life.Annals of Medicine, 33, 350–357.Hays R., Sherbourne C. & Mazel R. (1993). The RAND 36-item health survey 1.0.Health Economics, 2(3), 217– 227.Heran B.B., Chen J., Ebrahim S., Moxham t., Oldbridge N., Rees K., Thompson D.R. &Taylor R.S. (2011). Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease.The Cochrane Library, Issue 7.Hämäläinen H. & Röberg M. (2007a). Sydänkuntoutus osana moniulotteista palveluketjua.Suomen Lääkärilehti, 62:3771-3775.Hämäläinen H. & Röberg M. (2007b). Kokonaisvaltainen katse sydäkuntoutukseen.Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia, 88. Kela. Helsinki.Igna CV, Julkunen J, Vanhanen H. (2011). Vital exhaustion, depressive symptoms andserum triglyceride levels in high-risk middle-aged men. Psychiatry Research, 187 (2011)363–369.Julkunen J. (1983). Nuorten sepelvaltimopotilaiden psyykkinen ja ammatillinen kuntoutuminen.Kuntoutussäätiön tutkimuksia 15. Helsinki.Julkunen J. (1996). Risk and prognosis of coronary heart disease studies of psychologicalrisk factors in samples of healthy subjects and post-infarction patients. Helsinki:Kuntoutussäätiö.Julkunen J., Saarinen T., Idänpään-Heikkilä U. & Sala R. (2000). Sydänkuntoutuksentuloksellisuus. Kontrolloitu seurantatutkimus. Helsinki, Kuntoutussäätiön Tutkimuksia/Rehabilitation Foundation Research Reports, 63.Julkunen J, Ahlström R. (2006). Hostility, anger, and sense of coherence as predictors ofhealth-related quality of life. Results of an ASCOT substudy. J Psychosom Res, 61:33–39.Järvinen O., Julkunen J., Saarinen T., Laurikka J., Huhtala H. & Tarkka M.R. (2004).Perioperative myocardial infarction has negative impact on health-related quality of lifefollowing coronary artery bypass graft surgery. European Journal of CardiothoragicSurgery, 26, 621–627.74

Karttunen J. (2009). Ryhmäkuntoutuksen vaikutus 67 vuotta täyttäneiden toimintakykyyn,elämänlaatuun ja terveyspalveluiden kustannuksiin. Kuopion yliopiston julkaisujaD., Lääketiede 456.Kattainen A. (2004). Cardiovascular diseases and functional capacity. Prevalence, secularchanges and predictive value. Academic dissertation. Helsingin yliopisto ja Kansanterveyslaitos.Hakapaino Oy, Helsinki.Ketola E. (2001). Cardiovascular disease risk factors challenging primary care. Thequality of risk factor recording and early prevention in primary care. Helsingin yliopistonjulkaisuja, Helsinki.Käypä hoito -suositus. Diabetes: (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin,Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettamatyöryhmä. Helsinki. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2011 (viitattu 12.1.2012).Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fiKäypä hoito -suositus. Dyslipidemiat: (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodeciminja Suomen Sisätautilääkärien yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: SuomalainenLääkäriseura Duodecim, 2009 (viitattu 12.1.2012). Saatavilla Internetissä:www.kaypahoito.fiKäypä hoito -suositus. Kohonnut verenpaine: (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodeciminja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: SuomalainenLääkäriseura Duodecim, 2009 (viitattu 12.1.2012). Saatavilla Internetissä:www.kaypahoito.fiKäypä hoito -suositus. Lihavuus (aikuiset): (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodeciminja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen LääkäriseuraDuodecim, 2011 (viitattu 12.1.2012). Saatavilla Internetissä:www.kaypahoito.fiManrique-Garcia E, Sidorchuk A, Hallqvist J, Moradi T. (2011). Socioeconomic positionand incidence of acute myocardial infarction: a meta-analysis. J Epidemiol CommunityHealth 65:301–309.Müller-Riemenschneider F., Meinhard C., Damm K., Vauth C., Bockelbrink A., GreinerW. & Willich S. (2010). Effectiveness of nonpharmacological secondary prevention ofcoronary heart disease. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation,17, 688–700.Mäkinen A. & Penttilä U.-R. (2011). Tulppa-avokuntoutusohjelma. Loppuraportti. SuomenSydänliiton julkaisuja 1/2011.Mäkinen A. & Penttilä U.-R. (2007a). Sepelvaltimotautipotilaiden kuntoutus julkisessaterveydenhuollossa. Selvitys kuntoutuksen määrästä, sisällöstä ja järjestämistavoista.Suomen Sydänliiton julkaisuja 2007:1.75

Mäkinen A. & Penttilä U.-R. (2007b). Suomi on sepelvaltimokuntoutuksen takapajula.Suomen Lääkärilehti, 62:4656–4657.Oksaharju-Vanhanen S. (2006). MBO-projekti 2001–2005. Loppuraportti. HelsinginSydänpiiri, Helsinki, 2006.Orth-Gomer K., Rosengren A. & Wilhelmsen L. (1993). Lack of social support andincidence of coronary heart disease in middle-aged Swedish men. Psychosomatic Medicine;55:37–43.Palosuo H, Koskinen S, Lahelma E, Prättälä R, Martelin T, Ostamo A, Keskimäki I,Sihto M, Takala K, Hyvönen E, Linnanmäki E. (toim.). (2007). Terveyden eriarvoisuusSuomessa. Sosioekonomisten terveyserojen muutokset 1980–2005.Sosiaali- ja terveysministeriönjulkaisuja, 2007:23, Helsinki.Pekkonen M. (2010). Terveyteen liittyvä elämänlaatu laitoskuntoutuksen vaikuttavuudenarvioinnissa. RAND-36-mittarin soveltuvuus työikäisten laitoskuntoutuksen ongelmaprofiilinmäärittämiseen ja kuntoutuksen vaikutusten arvioimiseen. Invalidisäätiö. OrtonFoundation. Tieteellinen tutkimus ORTONin julkaisusarja. A:30, Helsinki.Penttilä U.-R., Renfors T. & Ikonen T. (2002). TULPPA – Sepelvaltimotautipotilaidenryhmäkuntoutusohjelma perusterveydenhuollossa. Loppuraportti. Suomen Sydänliitonjulkaisuja 2002:2.Puska P., Salonen JT., Nissinen A., Tuomilehto J., Vartiainen E., Korhonen HJ., TanskanenA., Rönnqvist P., Koskela K., Huttunen J.. (1983). Change in risk factors of coronaryheart disease during 10 years of a community intervention programme (North KareliaProject). BMJ, 287:1840–1844.Raitasalo R. (2007). Mielialakysely. Suomen oloihin Beckin lyhyen depressiokyselynpohjalta kehitetty masennusoireilun ja itsetunnon kysely. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia86.Rantala M. (2007). Sydänpotilaiden kuntoutuksessa on parantamisen varaa. Duodecim,123, 129–130.Rantala M. & Virtanen V. (2008). Kannattaako sydänpotilaan kuntoutus? Duodecim,124, 254–260.Rantanen P., Julkunen J. & Vanhanen H. (2009). Naisten sydänterveyden edistäminenterveysneuvonnan ja varhaiskuntoutuksen keinoin. Satunnaistettu vaikuttavuustutkimus.,Kuntoutussäätiön Tutkimuksia 82. Helsinki.Renfors T. (1998). Seniori-ikäisten sydäninfarktipotilaiden psykososiaalinen kuntoutuminen.Terveyspsykologian erikoispsykologikoulutuksen lisensiaatintutkimus, Turunyliopisto.Salminen M., Sintonen H., Vahlberg T., Isoaho R., Verronen S. & Kivelä S.-L. (2006).Sepelvaltimotautia sairastavien iäkkäiden elämänlaatu. Yleislääkäri, 1, 24–26.76

Salminen M., Vahlberg T., Isoaho R., Verronen S. & Kivelä S.-L. (2007). Työiän ohittaneidensepelvaltimotautipotilaiden hoidon ja kuntoutumisen tukeminen. Gerontologia, 2,80-91.Salomaa V, Niemelä M, Miettinen H, ym. (2000). Relationship of socioeconomic statusto the incidence and prehospital, 28-day, and 1-year mortality rates of acute coronaryevents in the FINMONICA myocardial infarction register study. Circulation, 101:1913–18.Sosiaali- ja terveysministeriö. (1997). Toimenpideohjelma suomalaisten sydän- ja verisuoniterveydenedistämiseksi. Julkaisuja 1997:27, Helsinki.Strandberg T. (2008). Sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisy yli 80-vuotiailla. Duodecim,124, 1801–1803.Suaya J., Stason W., Ades P., Normand S.-L. & Shepard D. (2009). Cardiac rehabilitationin older coronary patients. Journal of American College of Cardiology, 54, 25–33.Suomen sisätautilääkärien yhdistys, Suomen kardiologinen seura, ym. (2004). Uusittueurooppalainen suositus: Sydän- ja verisuonitautien ehkäisy käytännön lääkärintyössä.Suomen Lääkärilehti 59: 2117–2119.Suomen Sydänliitto. (2008). Tilastot ja rekisterit. http://www.sydanliitto.fi/kuolleisuus.Viitattu: 15.9.2011.Terveyden ja hyvinvoinninlaitos. (2009). CVDR-tilastotietokanta/Sydän- ja verisuonitautirekisteri.http://www.ktl.fi/portal/4157. Viitattu: 15.9.2011.Tuomilehto J., Geboers J., Salonen JT., Nissinen A., Kuulasmaa K., Puska P.(1986).Decline in cardiovascular mortality in North Karelia and other parts of Finland. BMJ,293:1068–1071.Valkonen J, Julkunen J, Saarinen T. (2000). Sykettä ryhmässä: Polikliininen sydänkuntoutusKuntoutussäätiössä. Kuntoutus, 1, 31–39.Valtioneuvosto. (2007). Terveydenhuollon menojen hillintä: rahoitusjärjestelmän jaennaltaehkäisyn merkitys. Valtioneuvoston kanslian julkaisusarja 4/2007.Vartiainen E., Korhonen HJ., Pietinen P., Tuomilehto J., Kartovaara L., Nissinen A.,Puska P. (1991). Fifteen year trends in coronary risk factors with special reference toNorth Karelia. International Journal of Epidemiology, 20:651–662.Vartiainen E., Puska P., Jousilahti P., Korhonen HJ., Tuomilehto J., Nissinen A. (1994).Twenty-year trends in coronary risk factors in North Karelia and in other areas of Finland.International Journal of Epidemiology, 23:495–504.Vogel T., Brechat P.-H., Lepretre P.-M., Kaltenbach G., Berthel M. & Lonsdorfer J.(2009). Health benefits of physical activity in older patients: a review. The InternationalJournal of Clinical Practice, 63(2), 303–320.77

Vuorma S, Keskinen S, Koponen P, Lehtonen O-P, Koskinen S, Aromaa A. (2007).Kohtaavatko hoitokäytäntö ja suositus? Väestötutkimus pitkäaikaissairauksien hoidosta.Suomen Lääkärilehti, 44: 4125–4130.Wood D.A., Kotseva K., Connolly S., Jennings C., Mead A., Jones J., Holden A., DeBacquer D., Collier T., De Backer G., Faergeman O. (2008). Nurse-coordinated multidisciplinary,family-based cardiovascular disease prevention programme (EUROACTION)for patients with coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk ofcardiovascular disease: a paired, cluster-randomised controlled trial. The Lancet,371(9629), 1999–2012.78

Liite 1. Avokuntoutusohjelma 1/2.1. kokoontuminen 2. kokoontuminen 3. kokoontuminen 4. kokoontuminen 5. kokoontuminen 6. kokoontuminenLaboratoriokokeetAamiainen9.30–11.00Tervetuloa!-esittäytyminen-hankkeen esittely-kurssilaisten esittäytyminen,tavoitteet-materiaali-ohjelmat ja yksilöajat-kuntoutustilojenesittelykierrosLOUNAS11.00–11.45Yksilötapaamisiakoko päiväSydänrasituskokeetLääkärin yksilötapaamisetSosiaalityöntekijänyksilötapaamisetLOUNAS12.00–12.45Sosiaalityöntekijänyksilötapaamiset9.15–10.00Aloitus/ kurssivastaava10.15-11.45Fysioterapeutti:kuntosaliopastus,sykemittareiden jako.LOUNAS12.00–12.45Lääkärin yksilötapaamiset9.00–9.30Aloitus/kurssivastaava9.30-11.00Lääkärin luento 1:Ateroskleroosinkehitysvaiheet jasepelvaltimotaudinriskitekijät.LOUNAS11.00–11.459.00–9.30Aloitus/kurssivastaava9.30–11.00Ravintoluento 1: ravinnonmerkitys terveydelle,energiaravintoaineet,painonhallintakeinot,ravintopäiväkirjojenjako.LOUNAS11.00–12.009.00–10.00Fysioterapeutti:kuntosaliharjoittelu10.15–11.15Psykologin luento 2:sairastumiskokemukset jasairastuminen kriisinä, stressi.LOUNAS11.15–12.0011.45–13.00Kyselylomakkeidentäyttö12.15–16.00Sairaanhoitajanhaastattelut13.00–14.00Fysioterapeutti:ryhmäliikuntaa,venyttelyt,liikkuvuusharjoitteetSairaanhoitajanhaastattelut13.00–14.15Fysioterapeutti:ohjattua ulkoilua,sauvakävelyn tekniikkaja sykeharjoitus14.30–16.00Psykologin luento 1:psyykkisten tekijöidenmerkitys sepelvaltimotaudissa,vertaistuki.12.00–12.45Fysioterapeutti:liikunta ja iän tuomatmuutokset,rentousharjoitus.13.00–15.00Sairaanhoitajanluento: miten tästäeteenpäin?12.00–13.30Fysioterapeutti:luento sydänystävällisestäliikunnasta, ergonomia.14.00–15.00Fysioterapeutti:ohjattu ulkoilu, sauvakävely.15.15–16.00Fysioterapeutti:allasjumppa, vesijuoksu12.00–13.30Sosiaalityöntekijän luento 1:sosiaaliturva14.00–15.00Fysioterapeutti:allasjumppa, vesijuoksu.79

Liite 1. Avokuntoutusohjelma 2/2.7. kokoontuminen 8. kokoontuminen 9. kokoontuminen 10. kokoontuminen TutkimuspäiväYksilötapaamisia, ei ryhmäohjelmaa9.00–9.30Aloitus/ kurssivastaava9.30 – 11.00Psykologin luento 3:mieliala ja masennuksentunnistaminen, ikääntymisenvaikutus muistiinLOUNAS11.00–12.009.00–9. 45Fysioterapeutti:allasjumppa10.15–11.00Sosiaalityöntekijä:rentousharjoitusLOUNAS11.00–12.009.00–10.30Lääkärin luento 3:sepelvaltimotaudinvaaratekijöiden hallinta10.45–12.00Fysioterapeutti:kotihoito-ohjeetLOUNAS12.00–12.45LaboratoriokokeetAamiainen9.30–11.30Ryhmätapaaminen- kuulumiset- kurssitavoitteiden toteutuminen- sovitaan aika sydänrasituskokeeseensekälääkärin vastaanotolleLOUNAS11.30–12.15SydänrasituskokeetLääkärin yksilötapaamisetSairaanhoitajanhaastattelut80

Liite 2. Hankkeen laboratoriotutkimukset.Laboratoriotutkimukset sisälsivät seuraavat määritykset paastonäytteinä:fP-KolfP-HDL-KolfP-LDL-KolfP-TriglyS-KreafP-GlukB-GHBA1cS-KS-NaP-GTP-ALATP-ASATS-CDTB-PVKTS-CRP-herkkä81

Liite 3. Riskitekijäkartoitus.82

Liite 4. Taloudellisen tilanteen yhteys toimintakykyyn ja elämänlaatuun (ikä vakioitu).Terveyteen liittyväelämänlaatuKoettu terveysMiehetNaisetFyysinen toimintakykyMiehetNaisetPsyykkinen hyvinvointiMiehetNaisetSosiaalinen toimintakykyMiehetNaisetTarmokkuusMiehetNaisetKivuttomuusMiehetNaisetFyysinen roolitoimintaMiehetNaisetPsyykkinen roolitoimintaMiehetNaisetFyysinen elämänlaatukokonaissummaMiehetNaisetPsyykkinen elämänlaatukokonaissummaMiehetNaisetElämänlaatukokonaissummaMiehetNaisetKoetut rintakivutMiehetNaisetRasituskoeW max 4 min.MiehetNaisetMETMiehetNaiset56.9 (15.4)54.3 (15.7)81.1 (16.7)67.5 (19.5)79.8 (16.6)73.4 (13.2)88.3 (13.6)78.1 (19.1)67.2 (18.3)61.5 (15.1)78.8 (20.4)70.8 (17.7)75.0 (37.5)46.4 (37.1)82.8 (32.4)44.0 (46.3)73.8 (17.2)59.8 (17.8)79.1 (15.7)64.8 (18.1)76.9 (12.7)62.0 (15.9)25.6 (9.8)32.4 (11.5)119.9 (35.2)76.7 (19.6)7.2 (1.4)5.6 (1.5)Rahatriittääsopivasti50.5 (15.6)50.7 (16.6)74.4 (18.8)63.0 (23.2)79.7 (15.6)77.5 (11.6)83.8 (19.0)81.4 (17.3)69.1 (18.7)62.5 (18.4)69.9 (20.5)66.9 (19.3)56.3 (39.8)41.8 (38.9)72.7 (37.1)69.9 (36.9)62.9 (19.1)55.8 (19.4)76.4 (18.3)72.8 (16.0)69.6 (17.0)64.3 (15.3)27.7 (11.2)30.4 (10.6)124.6 (31.0)75.9 (21.6)7.4 (1.7)5.8 (1.6)Joutuutinkimäänmenoista52.4 (12.0)45.0 (15.6)71.3 (19.5)64.0 (18.7)73.6 (14.1)70.4 (20.0)83.5 (16.4)76.1 (21.0)66.6 (16.4)53.7 (20.7)73.0 (22.1)60.7 (23.6)56.0 (37.7)35.6 (36.7)72.0 (34.3)52.3 (40.9)63.3 (19.6)51.7 (18.5)73.9 (16.3)63.0 (21.5)68.6 (16.6)57.8 (16.3)28.8 (9.6)34.2 (9.9)111.2 (30.6)77.6 (20.5)6.5 (1.7)6.0 (1.6)Rahat riittääja jää ylimääräistäkinSukupuolip*Tulomenosuhdep*Sukupuolix tulomeno-suhdep*ns 0.030 ns

KUNTOUTUSSÄÄTIÖN TUTKIMUKSIA ● RESEARCH REPORTSJulkunen J, Pietilä P, Gustavsson-Lilius M, Sala R, Sauliala T, Notkola V, Yli 60-vuotiaidensepelvaltimotautia sairastavien avokuntoutuksen kehittäminen ja vaikuttavuudenarviointi (Sydän 60+). Kuntoutussäätiön tutkimuksia 85/2012.Pensola T, Notkola V, Palkansaaja, yrittäjä, työtön. Kuolleisuus 2001–2007. Kuntoutussäätiöntutkimuksia 84/2012.Korkeamäki J, Aikuisten oppimisvaikeudet. Näkökulmia selviytymiseen. Kuntoutussäätiöntutkimuksia 83/2010.Rantanen P, Julkunen J, Vanhanen H, Naisten sydänterveyden edistäminenterveysneuvonnan ja varhaiskuntoutuksen keinoin. Satunnaistettu vaikuttavuustutkimus.Kuntoutussäätiön tutkimuksia 82/2009.Mattila-Aalto M, Kuntoutusosallisuuden diagnoosi. Tutkimus entisten rappiokäyttäjienkuntoutumisen muodoista, mekanismeista ja mahdollisuuksista.Kuntoutussäätiön tutkimuksia 81/2009.Järvikoski A, Hokkanen L, Härkäpää K (toim.), Asiakkaan äänellä. Odotuksia jaarvioita vaikeavammaisten lääkinnällisestä kuntoutuksesta. Kuntoutussäätiöntutkimuksia 80/2009.Peltola U, Metso L, Maahanmuuttajien kuntoutumisen ja työllistymisen tukeminenHelsingissä. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 79/2008.Pensola T, Rinne H, Kankainen H, Roine S, Työikäiset ikääntyvät. 55–69-vuotiaidenterveys, toimintakyky, työkyky ja kuntoutustarve. Kuntoutussäätiön tutkimuksia78/2008.Valkonen J, Psykoterapia, masennus ja sisäinen tarina. Kuntoutussäätiön tutkimuksia77/2007.Ala-Kauhaluoma M, Toimeenpanon ratkaisuja ja arvioinnin haasteita. Tutkimusuusista työllistymisen tukemisen tavoista. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 76/2007.Valkonen J, Peltola U, Härkäpää K, Työtä, tukea ja mielenterveyttä. Kokemuksiamielenterveyskuntoutujien työllistymismalleista. Kuntoutussäätiön tutkimuksia75/2006.Tuusa M, Kohti kuntouttavaa sosiaalityötä. Aktivointi ja työllistymisen tukeminensosiaalityön ammattikäytäntönä. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 74/2005.Valkonen J, Harju S, Ihmisen arvoinen diili. Tuetun työllistymisen hankkeentoimeenpano ja tulokset. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 73/2005.

KUNTOUTUSSÄÄTIÖN TUTKIMUKSIA ● RESEARCH REPORTSJulkunen J, Pietilä P, Gustavsson-Lilius M, Sala R, Sauliala T, Notkola V, Yli 60-vuotiaidensepelvaltimotautia sairastavien avokuntoutuksen kehittäminen ja vaikuttavuudenarviointi (Sydän 60+). Kuntoutussäätiön tutkimuksia 85/2012.Pensola T, Notkola V, Palkansaaja, yrittäjä, työtön. Kuolleisuus 2001–2007. Kuntoutussäätiöntutkimuksia 84/2012.Korkeamäki J, Aikuisten oppimisvaikeudet. Näkökulmia selviytymiseen. Kuntoutussäätiöntutkimuksia 83/2010.Rantanen P, Julkunen J, Vanhanen H, Naisten sydänterveyden edistäminenterveysneuvonnan ja varhaiskuntoutuksen keinoin. Satunnaistettu vaikuttavuustutkimus.Kuntoutussäätiön tutkimuksia 82/2009.Mattila-Aalto M, Kuntoutusosallisuuden diagnoosi. Tutkimus entisten rappiokäyttäjienkuntoutumisen muodoista, mekanismeista ja mahdollisuuksista.Kuntoutussäätiön tutkimuksia 81/2009.Järvikoski A, Hokkanen L, Härkäpää K (toim.), Asiakkaan äänellä. Odotuksia jaarvioita vaikeavammaisten lääkinnällisestä kuntoutuksesta. Kuntoutussäätiöntutkimuksia 80/2009.Peltola U, Metso L, Maahanmuuttajien kuntoutumisen ja työllistymisen tukeminenHelsingissä. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 79/2008.Pensola T, Rinne H, Kankainen H, Roine S, Työikäiset ikääntyvät. 55–69-vuotiaidenterveys, toimintakyky, työkyky ja kuntoutustarve. Kuntoutussäätiön tutkimuksia78/2008.Valkonen J, Psykoterapia, masennus ja sisäinen tarina. Kuntoutussäätiön tutkimuksia77/2007.Ala-Kauhaluoma M, Toimeenpanon ratkaisuja ja arvioinnin haasteita. Tutkimusuusista työllistymisen tukemisen tavoista. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 76/2007.Valkonen J, Peltola U, Härkäpää K, Työtä, tukea ja mielenterveyttä. Kokemuksiamielenterveyskuntoutujien työllistymismalleista. Kuntoutussäätiön tutkimuksia75/2006.Tuusa M, Kohti kuntouttavaa sosiaalityötä. Aktivointi ja työllistymisen tukeminensosiaalityön ammattikäytäntönä. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 74/2005.Valkonen J, Harju S, Ihmisen arvoinen diili. Tuetun työllistymisen hankkeentoimeenpano ja tulokset. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 73/2005.

KuntoutussäätiöPakarituvantie 4–5PL 39, 00411 HelsinkiPuh. (09) 530 41www.kuntoutussaatio.fiJulkaisussa esitellään yli 60-vuotiaille sepelvaltimotautipotilaillesoveltuvaa kuntoutusohjelmaa. Kuntoutuksella pyrittiinalentamaan sepelvaltimotaudin vaaratekijöiden tasoa,edistämään toimintakyvyn palautumista ja kohentamaanelämänlaatua.Kuntoutussäätiössä toteutettuun hankkeeseen osallistuiiäkkäitä sepelvaltimotautipotilaita 22 terveysasemalta Helsingistäja Vantaalta. Tutkimuksen asetelmana käytettiinsatunnaistettua, kontrolloitua hoitokoetta, jossa verrattiinkuntoutuskurssille osallistuneita ja vertailuryhmää.Kuntoutusohjelman vaikuttavuutta arvioitiin seuraamallamuutoksia tunnetuissa sepelvaltimotaudin vaaratekijöidentasoissa. Fyysistä suorituskykyä arvioitiin kliinisen rasituskokeenavulla, ja psykososiaalista kuntoutumista elämänlaadunja toimintakyvyn muutosten kautta.Saatiinko kuntoutuksen avulla muutoksia vaaratekijöidentasoon? Mikä oli tilanne kuuden kuukauden kuluttua kuntoutusjaksosta?Hyötyivätkö pitkälle koulutetut ja hyvätuloisetmuita enemmän kuntoutuksesta?Julkaisu tarjoaa tärkeää tietoa iäkkäiden sydänpotilaidenkuntoutuksesta. Suuret ikäluokat ovat nyt yli 60-vuotiaita,ja tämän väestön ikärakenteen muutoksen huomioidenon perusterveydenhuollon käyttöön soveltuvan, iäkkäillesydänpotilaille kohdennetun kuntoutusmallin kehittämiselleselkeä tarve.ISSN 0358-089XISBN 978-952-5961-12-6ISBN 978-952-5961-13-3 (pdf)Helsinki 2012Unigrafia Oy