Sairaalaviesti 1-2/2011 - Kunnat.net
Sairaalaviesti 1-2/2011 - Kunnat.net
Sairaalaviesti 1-2/2011 - Kunnat.net
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Sairaalaviesti</strong><br />
Sjukhusinfo 1–2/11<br />
toukokuu<br />
maj
Sisältö<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong><br />
1–2/<strong>2011</strong><br />
Tiedote ilmestyy neljä<br />
kertaa vuodessa.<br />
Julkaisija<br />
Suomen Kuntaliitto<br />
Toinen linja 14<br />
00530 Helsinki<br />
Puh. (09) 7711<br />
www.kunnat.<strong>net</strong><br />
Vastaava toimittaja<br />
Chefredaktör<br />
Jussi Merikallio<br />
Toimitussihteeri<br />
Redaktionssekreterare<br />
Marju Keltanen<br />
Kirjoitusten sisältöä voi<br />
vapaasti lainata, kun lähde<br />
mainitaan. Koko artikkelin<br />
lainaamiseen tulee kuitenkin<br />
saada kirjoittajan lupa.<br />
Tiedote on myös Inter<strong>net</strong>issä<br />
Kuntaliiton kotisivulla<br />
http://www.kunnat.<strong>net</strong>/ soster<br />
Painosmäärä 4800 kpl<br />
Painopaikka<br />
Savion Kirjapaino Oy,<br />
Kerava<br />
Kannen kuva<br />
Tarja Engblom<br />
Kanta-Hämeen shp<br />
Osoitteenmuutokset<br />
http://www.kunnat.<strong>net</strong>/ soster<br />
Seuraava numero ilmestyy<br />
syyskuussa <strong>2011</strong>.<br />
Pääkirjoitus: Keinoja tuottavuuden parantamiseen 3<br />
Ledare: Metoder för produktivitetsförbättring 4<br />
Terveydenhuoltolain vaikutus potilastietojen käsittelyyn 5<br />
Ohjeita Terveydenhuoltolain soveltamiseen 7<br />
Kymenlaakson erikoissairaanhoito uudistuu 9<br />
Kuntalaskutusta Kymenlaaksossa 10<br />
Medi-IT Oy on kasvun tiellä 11<br />
Kuntien Tiera Oy 12<br />
Sähköisiä reseptejä on kirjoitettu jo yli 50 000 Turussa ja Kotkassa 13<br />
Sähköinen lääkemääräys – kansallisesti yhtenäinen toimintatapa<br />
ja sen jalkauttaminen 16<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon operatiivisen ohjauksen yksikkö 17<br />
KArkisto2 – sähköisen potilaskertomusarkiston testaus ja pilotointi Kuopiossa 19<br />
Palveluiden ja rakenteiden uudistaminen haastaa sähköisen tiedonhallinnan<br />
toimijat tiiviimpään yhteistyöhön 21<br />
Asiakastiedon hyödyn<strong>net</strong>tävyys on sosiaalihuollon tiedonhallinnan<br />
kehittämisen ydin 23<br />
”Tiedän, mutta en kerro” – julkisen erikoissairaanhoidon sähköinen<br />
potilaskertomus 26<br />
Hoitotyö ja moniammatillinen kirjaaminen – asiantuntijaryhmän<br />
tilanne ja tehtävät 29<br />
Tiedolla johtaminen kliinisen hoitotyön kehittämisessä 30<br />
Taltioinnissa tiedot ovat tallessa ja hyödyn<strong>net</strong>tävissä 33<br />
EBMeDS – päätöksentukea potilaan hoitoon 35<br />
Siirtyminen terveydenhuollon mobiilimaailmaan 37<br />
Palvelut pyörillä – esimerkkejä Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin<br />
liikkuvista palveluista 40<br />
Terveyskioskista terveysneuvontaa kaikenikäisille 43<br />
Röntgenkuvien tulkinta on muuttunut ajasta ja paikasta riippumattomaksi 45<br />
Uusi perusterveydenhuollon avohoidon tiedonkeruu (AvoHILMO) alkanut 46<br />
Hinnat – osa avoimuutta 47<br />
Sairaaloiden ja sairaanhoitopiirien tammi-joulukuu 2010 53<br />
Lonkka- ja polviproteesit Suomessa 2009 54<br />
Lastensuojeluilmoitus, ennakollinen lastensuojeluilmoitus ja pyyntö<br />
lastensuojelutarpeen arvioimiseksi 55<br />
DRG – Tavoitteena laadukas tuotteistus ja parempi vertailtavuus 56<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä, kehittämistä ja valvontaa<br />
koskevan lainsäädännön uudistaminen 59<br />
ISSN 1236-6366
Keinoja tuottavuuden parantamiseen<br />
Tuottavuuden parantaminen on yksi terveydenhuoltojärjestelmän keskeisistä tavoitteista.<br />
Se sisältää lukuisia haasteita, joista eräs tärkeimmistä on siirtyminen mekaanisesta<br />
tuottavuuskäsitteestä vaikuttavuuteen. Yksittäisten suoritteiden kustannusten seuraamisen<br />
sijaan tulee arvioida potilaan koko hoitopolun panosmääriä ja suhteuttaa ne hoidon<br />
tuottamaan terveyshyötyyn.<br />
Suomalainen erikoissairaanhoito pärjää kansainvälisissä tuottavuusvertailuissa erinomaisesti.<br />
Tästä huolimatta myös erikoissairaanhoidon on osallistuttava tuottavuuden<br />
parantamistalkoisiin. Tuottavuuden parantamista tarvitaan terveydenhuollon kaikilla<br />
osa-alueilla sekä yksittäisiä toimenpiteitä toteutettaessa että erityisesti hoitokokonaisuuksia<br />
ja -prosesseja kehittäessä.<br />
Tuottavuuden parantaminen ja kohdentaminen terveyshyötyjä tuottaviin ja vaikuttaviin<br />
palveluihin on yhteinen tavoite. Miten se toteutetaan ja miten sitä mitataan,<br />
sisältää lukuisia erilaisia näkemyksiä ja tulkintoja. Tuottavuuden mittaamistavat ohjaavat<br />
myös tuottavuuden parantamiseen liittyviä toimenpiteitä ”sitä saa mitä mitataan”<br />
-periaatteen mukaisesti. Siksi tuottavuuskäsitteen relevantti määritelmä ja mittaaminen<br />
ovat välttämättömiä. Oleellista on miettiä, millä keinoilla tuottavuutta voidaan selvittää,<br />
seurata ja parantaa sekä millaisia kehityshankkeita tulisi tehdä. Keinovalikoiman on<br />
oltava laaja ja sen tulee sisältää sekä kliinisen tutkimuksen tuottamia uusia me<strong>net</strong>elmiä<br />
että tuotantotalouteen perustuvia prosessuaalisia kehityskohteita.<br />
Tietoteknologiaa sekä tiedon hallintaan ja käsittelyyn liittyviä keinoja ei ole riittävästi<br />
hyödyn<strong>net</strong>ty tuottavuuden parantamisessa. Tietotekniikka tarjoaa lukuisia mahdollisuuksia<br />
parantaa tuottavuutta, laatua ja vaikuttavuutta, joista esimerkkinä voidaan<br />
mainita kaksi kirjainyhdistelmää, DRG ja GTT.<br />
DRG on kansainvälisesti vakiintunut erikoissairaanhoidon luokitus ja tuotteistustyökalu,<br />
jota käytetään niin erikoissairaanhoidon laskutuksessa kuin toiminnan kehittämisessä<br />
ja johtamisessa. Vakiintuneesta käytöstään huolimatta sen mahdollisuuksia<br />
tuottavuuden parantamiseen on hyödyn<strong>net</strong>ty vain osittain.<br />
DRG kytkee yhteen potilaan saaman hoidon ja siitä aiheutuvat kustannukset. Tuottavuuden<br />
ja vaikuttavuuden parantamisen näkökulmasta on oleellista arvioida potilaan<br />
saaman hoitokokonaisuuden kustannukset yksittäisen toimenpiteen tai hoitopäivän asemesta.<br />
Näin toimintaa voidaan ohjata kustannustehokkuuden ja vaikuttavuuden lähtökohdista.<br />
DRG-luokitus muodostaa kansallisesti hyväksytyn ja käytetyn tuoterakenteen,<br />
joten sitä voidaan käyttää oikeiden painokertoimien avulla eri yksiköissä tehtyjen hoitojen<br />
kustannustehokkuuden ja vaikuttavuuden vertailussa. Kustannusten läpinäkyvyys<br />
ja toiminnan vertailtavuus ohjaavat toimintaa jatkuvan parantamisen myötä parempaan<br />
laatuun, vaikuttavuuteen ja kustannustehokkuuteen.<br />
GTT:lla tarkoittaa tekstilouhintaa eli isoista tietomassoista sähköisesti etsittäviä lainalaisuuksia<br />
ja syy-seuraussuhteita. Me<strong>net</strong>elmää on hyödyn<strong>net</strong>ty kansainvälisesti vakuutus-<br />
ja pankkitoiminnassa riskien analysoinnissa. Ruotsissa me<strong>net</strong>elmää on hyödyn<strong>net</strong>ty<br />
laajasti erityisesti Karoliinisessa instituutissa potilasturvallisuuden parantamiseksi.<br />
Ideana on, että potilaskertomuksien sisältöjä analysoidaan ja niistä etsitään ja tunnistetaan<br />
aiemmin huomaamatta jääneitä lainalaisuuksia ja eri asioiden välisiä yhteyksiä.<br />
Me<strong>net</strong>elmää on pilotoitu TAYS:n neurokirurgian yksikössä, ja tulokset ovat olleet erittäin<br />
lupaavia.<br />
Vastaavankaltaisia tiedon hyödyntämiseen liittyviä työkaluja on lukuisia. Tekstilouhinnan<br />
mahdollisuudet on syytä tutkia ja samankaltaisiin uusiin me<strong>net</strong>elmiin on syytä<br />
suhtautua avoimesti. DRG-tuotteen jatkojalostamiseen on syytä panostaa, vaikka se on<br />
luokituksena jo paikkansa vakiinnuttanut myös suomalaisessa erikoissairaanhoidossa.<br />
Vuosittaiset Terveydenhuollon Atk-päivät tarjoavat erinomaisen foorumin pohtia uusia<br />
tapoja toiminnan kehittämiseen ja tuottavuuden parantamiseen.<br />
Jussi Merikallio<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 3
Metoder för produktivitetsförbättring<br />
Att förbättra produktiviteten är ett av de viktigaste målen för vård- och omsorgssystemet.<br />
Det innebär många utmaningar och en av de största är övergången från mekaniska<br />
produktivitetsbegrepp till effektivitet. I stället för att följa upp hur mycket enskilda<br />
ingrepp kostar bör man bedöma insatserna under hela vårdkedjan och relatera dem till<br />
den hälsonytta behandlingen ger.<br />
Den finländska specialiserade sjukvården klarar sig utmärkt i en internationell<br />
produktivitetsjämförelse. Trots detta bör också den specialiserade sjukvården vara beredd<br />
att dra sitt strå till stacken för att öka produktiviteten. Den bör förbättras inom hälsooch<br />
sjukvårdens alla sektorer men också för enskilda ingrepp och särskilt vid utvecklingen<br />
av vårdhelheter och vårdprocesser.<br />
Att förbättra och rikta produktiviteten till service som ger hälsonytta är ett gemensamt<br />
mål. Det finns många olika synpunkter på och tolkningar av hur målet ska uppnås<br />
och mätas. Metoderna för att mäta produktivitet styr också de åtgärder som finns för att<br />
förbättra produktiviteten. Därför är det nödvändigt att kunna definiera och mäta<br />
produktivitet. Det väsentliga är att planera vilka metoder som krävs för att reda ut, följa<br />
upp och förbättra produktiviteten samt att fundera ut nya utvecklingsprojekt. Metodurvalet<br />
bör vara omfattande och det bör innehålla både nya metoder som baserar sig på<br />
kliniska undersökningar och processuella utvecklingsobjekt som har sin grund i produktionsekonomin.<br />
IT och metoderna för hantering och behandling av information har inte utnyttjats<br />
tillräckligt i produktivitetsförbättringen. Datatekniken erbjuder talrika möjligheter att<br />
förbättra produktiviteten, kvaliteten och effektiviteten. Som ett exempel kan DRG och<br />
GTT nämnas.<br />
DRG är ett internationellt verktyg för klassificering och produktivitetsförbättring<br />
inom den specialiserade sjukvården. Verktyget används såväl för faktureringen som för<br />
verksamhetens utveckling och ledning. Trots den etablerade användningen har verktygets<br />
möjligheter för att förbättra produktiviteten utnyttjats endast delvis.<br />
DRG visar kopplingen mellan vården och kostnaderna för en patient. Med tanke på<br />
förbättrandet av produktiviteten och effektiviteten är det väsentligt att man i stället för<br />
att bedöma kostnaderna för enskilda ingrepp eller vårddagar bedömer kostnaderna för en<br />
vårdhelhet. På så sätt kan verksamheten styras med utgångspunkt i kostnadseffektivitet<br />
och verkningar. DRG-klassificeringen är en produktstruktur som godkänns och används<br />
på nationell nivå, vilket innebär att DRG med hjälp av de rätta viktkoefficienterna kan<br />
användas för att jämföra kostnadseffektiviteten och effekterna av vården i olika enheter.<br />
Genomskinliga kostnader och möjligheterna att jämföra verksamheterna styr verksamheten<br />
genom kontinuerliga förbättringar mot bättre kvalitet, bättre effekter och bättre<br />
kostnadseffektivitet.<br />
GTT avser informationsutvinning, dvs. att man på elektronisk väg undersöker<br />
mönster och kausala förhållanden i stora datamängder. Metoden har använts internationellt<br />
för att analysera risker inom försäkrings- och bankverksamheten. I Sverige har<br />
metoden i stor utsträckning använts särskilt för att förbättra patientsäkerheten vid<br />
Karolinska Institutet. Idén är att analysera innehållet i patientjournaler och att söka och<br />
identifiera sådana lagbundenheter och samband som inte tidigare uppmärksammats.<br />
Metoden genomförs som ett pilotarbete vid enheten för neurokirurgi vid Tammerfors<br />
universitetssjukhus. Resultaten har varit mycket lovande.<br />
Det finns talrika verktyg för liknande utvinning av information. Det finns skäl att<br />
utforska de möjligheter som informationsutvinningen ger och att vara öppen för liknande<br />
nya metoder. Det lönar sig att satsa på en vidareutveckling av DRG även om klassificeringen<br />
redan har etablerats också inom den finländska specialiserade sjukvården. Det<br />
årliga evenemanget Terveydenhuollon Atk i Lahtis är ett utmärkt tillfälle att utbyta<br />
tankar kring nya sätt att utveckla verksamheten och förbättra produktiviteten.<br />
Jussi Merikallio<br />
4<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
Terveydenhuoltolain vaikutus potilastietojen<br />
käsittelyyn<br />
Pekka Järvinen, hallitusneuvos, sosiaali- ja terveysministeriö<br />
Potilastietojen käsittelyä koskevia säännöksiä on useissa<br />
eri laeissa, nyt myös uudessa 1.5.<strong>2011</strong> voimaan<br />
tulleessa terveydenhuoltolaissa. Lain 9 §:ssä säädetään<br />
yhteisestä potilastietorekisteristä ja rekisterissä olevien<br />
potilastietojen käsittelystä. Uusi laki muuttaa ja<br />
uudistaa aiempia muun muassa potilaan asemasta ja<br />
oikeuksista an<strong>net</strong>ussa laissa (jäljempänä potilaslaki)<br />
olevia säännöksiä ja periaatteita. Merkittävin muutos<br />
on mahdollisuus luovuttaa potilastietoja sairaanhoitopiirin<br />
ja sen alueen terveyskeskusten välillä ilman<br />
potilaan suostumusta, jollei potilas ole erikseen kieltänyt<br />
luovutusta. Ilman suostumusta tapahtuvien luovutusten<br />
edellytyksenä on kuitenkin aina olemassa oleva<br />
hoitosuhde potilaan ja kunnallisen terveydenhuollon<br />
toimintayksikön välillä. Lisäksi potilaalle on pitänyt<br />
antaa informaatio yhteisestä potilastietorekisteristä ja<br />
sen vaikutuksesta häntä koskevien potilastietojen käyttöön.<br />
Jäljempänä selvitetään tarkemmin terveydenhuoltolain<br />
uusia säännöksiä potilastietojen käsittelystä<br />
ja luovutuksesta sekä yhteisestä potilastietorekisteristä.<br />
Terveydenhuoltolain 9 §:n taustalla on se, että<br />
potilaiden hyvän hoidon edellytyksenä ovat ajantasaiset<br />
tiedot potilaan terveydentilasta ja sairauksista sekä<br />
myös hänen aiemmista sairauksistaan ja hänelle tehdyistä<br />
tutkimuksista. Lain mukainen yhteinen potilastietorekisteri<br />
parantaa merkittävästi hoitoon osallistuvien<br />
henkilöiden mahdollisuuksia saada käyttöönsä<br />
nämä tarpeelliset tiedot hoidettavasta potilaasta.<br />
Potilaalle an<strong>net</strong>tava informaatio<br />
Yhteisessä potilastietorekisterissä olevien potilastietojen<br />
luovutus toimintayksiköiden välillä ilman potilaslain<br />
mukaista potilaan suostumusta edellyttää aina,<br />
että potilaalle on an<strong>net</strong>tu informaatio lain mukaisesta<br />
järjestelmästä. Kunkin sairaanhoitopiirin ja sen alueen<br />
terveyskeskusten tulisi sopia keskenään yhdenmukaisesta<br />
informaatiosta. Sairaanhoitopiirien ja Kuntaliiton<br />
yhteistyönä on laadittu valtakunnallinen malli<br />
an<strong>net</strong>tavalle informaatiolle, jota voidaan muokata<br />
kunkin alueen tarpeita vastaavaksi.<br />
An<strong>net</strong>tavan informaation keskeisiä asioita ovat<br />
selvitys yhteisestä potilastietorekisteristä, mahdollisuus<br />
luovuttaa siinä olevia potilastietoja toimintayksiköiden<br />
välillä ilman potilaan suostumusta silloin, kun potilaalla<br />
on hoitosuhde johonkin yhteisessä potilastietorekisterissä<br />
mukana olevaan toimintayksikköön, potilaan<br />
oikeus kieltää tietojen luovutus sekä luovutuskiellon<br />
vaikutus hoidon laatuun. Lisäksi informaation<br />
tulee sisältää tieto siitä, millaisia kieltoja potilas voi<br />
tehdä, ja että kiellon voi peruuttaa ja tehdä uudelleen.<br />
Samoin potilastietojen käytön seuranta lokitietojen<br />
avulla ja mahdollisuus pyytää selvitystä tietojen käytöstä<br />
tulee ilmoittaa potilaalle.<br />
Vasta sen jälkeen, kun edellä kuvattu informaatio<br />
on an<strong>net</strong>tu potilaalle, voidaan tietojen luovutukset<br />
toteuttaa ilman potilaan erikseen antamaa suostumusta.<br />
Sen jälkeen, kun informaatio on kerran an<strong>net</strong>tu, ei<br />
sitä tarvitse antaa enää uudelleen.<br />
Potilaan kielto-oikeus<br />
Potilas voi halutessaan kieltää tietojen luovutuksen<br />
toimintayksiköiden ja potilasrekisterien välillä. Kielto<br />
voi kohdistua yhteen ainoaan toimintayksikköön tai<br />
vaikka kaikkiin. Potilas voi siten kieltää esimerkiksi<br />
kunnan A terveyskeskuksen tietojen luovutuksen<br />
muihin terveyskeskuksiin ja sairaanhoitopiirille, mutta<br />
sallia muiden toimintayksiköiden väliset tietojen<br />
luovutukset. Tai hän voi kieltää sairaanhoitopiirin<br />
potilaskertomustietojen luovutukset kaikille terveyskeskuksille.<br />
Lain perusteella potilaan kielto-oikeus koskee vain<br />
toimintayksiköiden kaikkien tietojen luovutusta. Laki<br />
ei edellytä, että potilaalle tulisi antaa mahdollisuus<br />
kieltää esimerkiksi yksittäistä palvelutapahtumaa tai<br />
diagnoosia koskevan tiedon luovutusta. Toisaalta laki<br />
ei myöskään estä hienojakoisempien kieltojen toteutusta.<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen<br />
sähköisestä käsittelystä an<strong>net</strong>un lain (jäljempänä asiakastietolaki)<br />
perusteella toteutettavissa KanTa-palveluissa<br />
potilas voi tehdä kiellon myös palvelutapahtuman<br />
perusteella. Tällaisen palvelutapahtumaan perustuva<br />
kiellon toteuttamista myös terveydenhuoltolain<br />
mukaisessa yhteisessä potilastietorekisterissä voidaan<br />
pitää perusteltuna, koska tällöin eri järjestelmien mukaiset<br />
kieltome<strong>net</strong>telyt olisivat yhdenmukaiset. Sen<br />
sijaan muunlaisia kiellot olisivat todennäköisesti ongelmallisia<br />
siinä vaiheessa, kun KanTa-palvelut otetaan<br />
käyttöön.<br />
Potilaan tekemä kielto tarkoittaa, että toisen toimintayksikön<br />
ja potilasrekisterin tiedot eivät ole häntä<br />
hoitavien henkilöiden käytettävissä. Kielto ei sen sijaan<br />
koske toimintayksikön omia potilastietoja. Niinpä<br />
kaikki terveyskeskuksen potilastiedot ovat edelleenkin<br />
käytössä, vaikka potilas olisi tehnyt kieltoja.<br />
Kieltojen yhteydessä keskustelua on herättänyt<br />
erityisesti kysymys siitä, onko se voimassa myös tilanteessa,<br />
jossa potilas tuodaan hoitoon tajuttomana.<br />
Tällaisessa tilanteessa olisi erityisen hyödyllistä saa-<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 5
da käyttöön kaikki potilasta koskevat tiedot. Laki ei<br />
kuitenkaan mahdollista edes tässä tilanteessa kiellon<br />
syrjäyttämistä. Potilaslain 13 §:n 3 momentin 3 kohdassa<br />
on säännös, jonka mukaan potilastietoja voidaan<br />
luovuttaa ilman potilaan suostumusta, jos luovutus on<br />
tarpeen potilaan tutkimuksen ja hoidon järjestämiseksi<br />
muun muassa tilanteessa, jossa suostumusta ei voi<br />
saada potilaan tajuttomuuden tai muun siihen verrattavan<br />
syyn vuoksi. Koska terveydenhuoltolain<br />
9 §:n mukaisessa tilanteessa ei kuitenkaan ole kysymys<br />
puuttuvasta suostumuksesta, ei potilaslain säännöstä<br />
voi käyttää perusteena tietojen luovutukseen tilanteessa,<br />
jossa potilas on nimenomaisesti kieltänyt luovutuksen.<br />
Edellä mainittua potilaslain säännöstä voidaan<br />
kuitenkin soveltaa tilanteessa, jossa potilaalle ei ole<br />
vielä an<strong>net</strong>tu lain edellyttämää informaatiota eikä hän<br />
näin ollen ole myöskään voinut tehdä kieltoja.<br />
Potilas voi kuitenkin halutessaan varautua edellä<br />
kuvattuun tilanteeseen tekemällä hoitotahdon. Jos<br />
potilas haluaa kieltää potilastietojen luovutuksen,<br />
mutta haluaa samalla turvata mahdollisuuden asianmukaiseen<br />
kiireelliseen hoitoon, voi potilas ilmoittaa<br />
hoitotahdossa, että kiellosta huolimatta häntä koskevia<br />
potilastietoja saa luovuttaa tilanteessa, jossa hä<strong>net</strong><br />
tuodaan tajuttomana hoitoon. Tällöin kielto väistyy<br />
hoitotahdon perusteella.<br />
Yhteisen potilastietorekisterin<br />
toteutus<br />
Yhteinen potilastietorekisteri syntyy suoraan lain nojalla.<br />
Käytännössä se edellyttää kuitenkin merkittävää<br />
yhteistyötä sairaanhoitopiirin ja terveyskeskusten välillä.<br />
Tämän yhteistyön toteuttamiseksi laissa on säädetty<br />
sairaanhoitopiirille koordinaatiovastuu tarvittavista<br />
toimenpiteistä. Näitä tarvittavia toimenpiteitä ovat<br />
muun muassa sopiminen potilaille an<strong>net</strong>tavasta yhtenäisestä<br />
informaatiosta sekä ajantasaisen keskitetyn<br />
tiedon ylläpito potilaille an<strong>net</strong>usta informaatiosta ja<br />
potilaiden tekemistä kielloista.<br />
Koska potilaalle ei tarvitse antaa informaatiota<br />
yhteisestä potilastietorekisteristä kuin kerran, olisi<br />
sairaanhoitopiirin alueella perusteltua toteuttaa keskitetty<br />
palvelu, johon tallen<strong>net</strong>aan tieto an<strong>net</strong>usta<br />
informaatiosta. Samoin tiedon potilaiden tekemistä<br />
kielloista tulee olla saatavilla siten, että kieltoja myös<br />
noudatetaan tehokkaasti.<br />
Koordinoidusti on myös tarpeen toteuttaa järjestelyt,<br />
joilla mahdollistetaan tietojen luovutukset toimintayksiköiden<br />
välillä. Joidenkin sairaanhoitopiirien<br />
alueella on jo toteutettu yhtenäinen potilastietojärjestelmä,<br />
jossa ovat mukana sairaanhoitopiiri ja terveyskeskukset.<br />
Tällaisessa keskitetyssä järjestelmä on helpoin<br />
toteuttaa myös edellä todetut keskitetyt palvelut,<br />
joiden avulla voidaan todeta an<strong>net</strong>tu potilasinformaatio<br />
ja tehdyt kiellot.<br />
Monien sairaanhoitopiirien alueella on käytössä<br />
aluetietokanta. Myös sen avulla voidaan toteuttaa lain<br />
mukaiset potilastietojen luovutukset. Eräissä aluetietokannoissa<br />
on mukana myös yksityisiä palvelujen<br />
tuottajia. Ne eivät kuitenkaan kuulu terveydenhuoltolain<br />
mukaiseen yhteiseen potilastietojärjestelmään,<br />
joten aluetietojärjestelmän kautta ei saa tehdä tietojen<br />
luovutuksia yksityiseen terveydenhuoltoon tai sieltä<br />
julkiseen terveydenhuoltoon ilman potilaan antamaa<br />
suostumusta.<br />
Yhteisen potilastietojärjestelmän<br />
kattavuus<br />
Yhteisessä potilastietorekisterissä ovat mukana terveydenhuoltolain<br />
mukaisessa toiminnassa syntyneet<br />
potilasrekisterit ja potilasasiakirjat. Tällaisia ovat siten<br />
sairaanhoitopiirin oma potilasrekisteri sekä terveyskeskusten<br />
perusterveydenhuollon ja myös työterveyshuollon<br />
potilasrekisterit. Tässä yhteydessä on syytä todeta,<br />
että sairaanhoitopiirin itse omalle henkilökunnalle<br />
järjestämä työterveyshuolto ei ole terveydenhuoltolain<br />
tarkoittamaa toimintaa, joten tämän toiminnan yhteydessä<br />
syntynyt potilasrekisteri jää pois yhteisestä potilastietorekisteristä.<br />
Sen sijaan terveyskeskuksen itsensä<br />
omalle henkilökunnalle järjestämä työterveyshuolto<br />
on mukana yhteisessä rekisterissä terveydenhuoltolain<br />
18 §:n perusteella.<br />
Myös kunnalliset liikelaitokset ovat kunnallista toimintaa,<br />
ja niinpä sairaanhoitopiirin tai terveyskeskuksen<br />
perustamien kunnallisten liikelaitosten toiminta ja<br />
potilasrekisterit kuuluvat osaksi kokonaisuutta. Sama<br />
koskee myös liikelaitoskuntayhtymää. Ostopalveluna<br />
ja palvelusetelillä toteutettujen palvelujen yhteydessä<br />
laaditut potilasasiakirjat ovat osa palvelun ostajan ja<br />
palvelusetelin antajan potilasrekisteriä ja ovat siten<br />
myös mukana yhteisessä potilastietorekisterissä.<br />
Potilastietojen tallennusmuoto ei ole merkityksellinen.<br />
Sen vuoksi myös paperilla, mikrofilmillä tai<br />
muulla tavalla tallen<strong>net</strong>ut potilasasiakirjat ovat mukana<br />
yhteisessä potilastietorekisterissä. Myöskään potilasasiakirjojen<br />
laatimisajankohdalla ei ole merkitystä.<br />
Ennen terveydenhuoltolain voimaantuloa laaditut<br />
potilasasiakirjat ovat samalla tavalla mukana yhteisessä<br />
rekisterissä kuin sen jälkeenkin laaditut. Tietojen luovutuksia<br />
ja potilaan kieltoja koskevat samat säännöt<br />
kuin sähköisessä muodossa olevia potilasasiakirjoja ja<br />
-tietoja.<br />
6<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
Ohjeita Terveydenhuoltolain soveltamiseen<br />
Reijo Aarnio, tietosuojavaltuutettu, oikeusministeriö<br />
Sosiaali- ja terveysministeriössä on valmisteltu<br />
ja julkaistukin ohje uuden terveydenhuoltolain<br />
(1326/2010) soveltamisesta. Erityisenä ohjauksen<br />
tarpeena on ollut lain potilastietorekisteriä ja potilastietojen<br />
käsittelyä koskeva yhdeksäs pykälä. Kun lainsäädännön<br />
laatukriteerinä lienee, että siitä saisi jonkinlaista<br />
tolkkua esimerkiksi organisaatioiden toimitus-,<br />
hallinto-, tietohallinto- ja lääketieteelliset johtajat,<br />
työntekijöistä ja juristeista puhumattakaan, on vain<br />
todettava, että tämän nyt puheena olevan ohjeen tarve<br />
on poikkeuksellisen ilmeinen. Ongelma piileekin<br />
siinä, saavatko lukijat tolkkua tästä ohjeestakaan vai<br />
peräti päinvastoin.<br />
Eri lakien kirjavat käytännöt<br />
Terveydenhuollon lainsäädännön evoluutio on oikeastaan<br />
aika hämmentävä, jos mittatikuksi otetaan<br />
potilas. Aluksi oli Lex Makropilotti. Sitten liikkeelle<br />
lähdettiin sosiaali- ja terveydenhuollon sähköisiä potilasasiakirjoja<br />
koskevasta niin sanotusta Kanta-laista.<br />
Sen eräänä ideana oli osoittaa organisaatio, josta tulisi<br />
kansallisen tietoarkiston pitäjä. Rekisterinpitovastuu<br />
sai edelleen säilyä toimintayksiköillä ja ammatinharjoittajilla.<br />
Terveydenhuollon osalta tietoyhteiskuntakehitys<br />
laukaistiin siis käyntiin lähinnä arkistotoimen<br />
organisoinnilla. Myös tietojärjestelmäarkkitehtuuria<br />
on tarkoitus virtaviivaistaa. Samassa yhteydessä lanseerattiin<br />
laki sähköisestä lääkemääräyksestä. eReseptithän<br />
ottavat jo ensimmäisiä, vielä horjuvia askeleitaan.<br />
Sitten uudistettiin Paraslailla kunta- ja palveluraken<strong>net</strong>ta.<br />
Tämä laki on saanut aikamoista ”säpinää”<br />
aikaiseksi, kun kunnat ovat uudelleen organisoineet<br />
toimintojaan. Uutta on raken<strong>net</strong>tu, vaikka vanhakin<br />
lainsäädäntö on jäänyt voimaan.<br />
Maassammehan on oikeastaan ollut monenmoista<br />
terveyden- ja sairaanhoitoa. On ollut kansanterveyslain<br />
mukaista perusterveydenhoitoa, erikoissairaanhoitolain<br />
mukaista erikoissairaanhoitoa kuntayhtymien<br />
tuottamina ja kasvavassa määrin yksityisen sektorin<br />
tuottamaa palvelua. Joskus sitä tuotetaan palveluntuottajan<br />
omissa nimissä, joskus ammatinharjoittajan<br />
nimissä, joskus ostopalveluna, palvelusetelillä tai<br />
muulla sellaisella. Tähän päälle tulevat vielä työterveyshuolto,<br />
kouluterveydenhoito, sotilasterveydenhuolto,<br />
sosiaalisairauksien hoito ja mo<strong>net</strong> muut. Sairaudenhoidon<br />
sisällä sirpaleisuutta on lisännyt vielä<br />
jako hoitoon ja jatkohoitoon.<br />
Terveydenhuollon ohjelmistokirjo<br />
hankaloittaa sujuvaa potilastyötä<br />
Vastaavasti palveluita tuottavia organisaatioita, toimintayksiköitä,<br />
on erinäinen määrä, joilla on joskus<br />
sanottu olevan noin 4.000 erilaista, pääasiassa keskenään<br />
yhteensopimatonta tietojärjestelmää käytössään.<br />
On ilmennyt, että samalla toimintayksikölläkin voi<br />
olla jopa sata erilaista järjestelmää käytössään. Valvo<br />
siinä sitten lokitietoja! Palvelun tuottamisen prosessikin<br />
on muuttunut kuin pikkuhiljaa huomaamatta.<br />
Ajanvaraus ja aikojen peruuttaminen tapahtuu puhelimitse<br />
tai verkossa, joten potilasturvallisuus ja tunnistamiskysymykset<br />
ovat akuutteja. Laboratoriot ovat<br />
yhdistyneet ja erikoistuneet, samoin sairaalat. Puhutaan<br />
hoitoketjuista. Lääkärien pitäisi käyttää sähköisiä<br />
allekirjoituksia lääkkeitä määrätessään ja lähetteitä<br />
kirjoittaessaan. Raja-aidat terveydenhuollon, sosiaalitoimen,<br />
opetuksen ja esimerkiksi vanhustenhuollon<br />
välillä horjuvat ennen kaatumistaan.<br />
Ei siis ihme, ettei edes tällä tietotekniikan aikakaudella<br />
tieto liiku, vaikka potilaat tuntuvat liikkuvan<br />
yhä enemmän. Ihme sen sijaan on, jos joku potilaista<br />
pystyisi kristallinkirkkaasti hahmottamaan tämän<br />
kokonaisuuden. Eipä siihen aina tunnu kykenevän<br />
edes päättäjätkään. Ihme mielestäni on myös se, että<br />
vielä nytkin joku syyttää tiedon huonon liikkumisen<br />
ongelmista potilaan tiedollista itsemääräämisoikeutta,<br />
eli tietosuojaa.<br />
On hienoa, että ministeriö ja Kuntaliitto yrittävät<br />
saada jotain koordinointia tähän viidakkoon. Sosiaalija<br />
terveysministeriö tunnisti, että terveydenhuollon ja<br />
sosiaalitoimen tietojärjestelmähankkeen onnistuminen<br />
edellyttää, että sen tarvitsemaan ohjausvoimaan panostetaan.<br />
Lain muutoksella Terveyden ja hyvinvoinninlaitoksen<br />
(THL) yhteyteen perustettiin operatiivisen<br />
toiminnan keskus, jonka alku näyttää lupaavalta.<br />
Strateginen ja lainsäädäntötyö jäi edelleen ministeriön<br />
vastuulle. Nostan korkealle hattuani niille virkamiehille,<br />
jotka ovat kiistatta vähin resurssein joutuneet tässä<br />
turbulenssissa lainkirjoitustöihin ja laatimaan siitä<br />
vielä tarvittavaa ohjausta.<br />
Ristiriitaista lainsäädäntöä<br />
Onko niin sanotusti instrumentin valinta sitten<br />
osunut oikeaan? Instrumentilla tarkoitan tässä yhteydessä<br />
terveydenhuoltolain 9 §:ää. Lakia potilaan<br />
asemasta ja oikeuksista (785/1992), potilaslakia,<br />
ei toistaiseksi ole avattu ehkä muuttuneen toimintaympäristön<br />
edellyttämälle uudelleenarvioinnille.<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 7
Tarkkaan ottaen tämä arviointi olisi tullut suorittaa<br />
nykyisen henkilötietolain (523/1999) säätämisen yhteydessä.<br />
Potilaslaki säätää potilasasiakirjat salassa pidettäviksi<br />
paitsi suhteessa sivullisiin, myös suhteessa<br />
toisiin toimintayksiköihin. Lähtökohtana on siis ollut<br />
organisaatiotaso, ei potilas-sivullissuhde. Mutta potilaita<br />
siirrellään organisaatioista toisiin, ja organisaatiot<br />
elävät, kuolevat, yhdistyvät ja ulkoistavat. Eräiden<br />
asiantuntijoiden esittämien alussa mainittua ohjetta<br />
koskevien kommenttien mukaan terveydenhuoltolain<br />
9 § ja potilaslain 13 § ovat ristiriidassa keskenään.<br />
Kumpaa lakia arvelette potilaiden itsensä odottavan<br />
sovellettavaksi?<br />
Tietosuoja ja salassapito mitataan osaltaan tietokoneen<br />
näppäimistön ja selkänojan välissä. Tämä tarkoittaa<br />
yksinkertaisesti sitä, että Hippokrateen valan<br />
edellyttämä salassapito toimii myös suhteessa muihin<br />
samassakin organisaatiossa työskenteleviin, potilaan<br />
hoitoon osallistumattomiin henkilöihin nähden –<br />
muista ulkopuolisista puhumattakaan.<br />
Moitin edellä sitä, että potilaslaki on ainakin jossain<br />
mielessä organisaatiolähtöinen laki. Henkilötietolaki,<br />
jolla implementoitiin tietosuojadirektiivi 95/46/<br />
EY, lähtee puolestaan joskus vähän vaikeasti avautuvasta<br />
käsittelyn käsitteestä. Käsittelyllä tarkoitetaan siinä<br />
kaikkia henkilötietoihin kohdistuvia toimenpiteitä.<br />
Periaatteessa, jos on oikeus, esimerkiksi lain nojalla käsitellä<br />
henkilötietoja, on niitä oikeus myös luovuttaa.<br />
Tätä oikeutta arkaluonteisten terveydentilaa koskevien<br />
henkilötietojen osalta rajoittaa lähinnä kaksi tekijää;<br />
toisaalta salassapitosääntely, toisaalta käsittelyn käyttötarkoitussidonnaisuuden<br />
periaate. Jälkimmäinen eli<br />
potilaan hoito ynnä muu sellainen ei muutu tietoja<br />
siirrettäessä hoidon edellyttämissä tilanteissa eikä näin<br />
ollen näyttäisi aiheuttavan tietosuojan (tarkkaan ottaen<br />
salassapidon) kannalta ongelmia. Tietosuojalainsäädäntö<br />
sallii arkaluonteistenkin henkilötietojen käsittelyn<br />
silloin, kun se tapahtuu lain nojalla.<br />
suostumus-käsitteestä. Asiakirja tultaneen julkaisemaan<br />
kesäkuussa <strong>2011</strong>. Voisiko nyrkkisääntönä olla,<br />
ellei ole suostumusta hoitoon, ei ole suostumusta henkilötietojen<br />
käsittelyyn. Toisaalta, jos on suostumus<br />
hoitoon, on myös suostumus (ainoastaan) tarpeellisten<br />
potilastietojen käsittelyyn organisaatiosta riippumatta?<br />
Tätä tarpeellisuusarviota tukee potilaan oikeus saada<br />
tietoonsa hoidossaan käytetyt tiedot ja henkilöt, jotka<br />
ovat niitä käsitelleet. Erillistä suostumusta tulisi siis<br />
aina käyttää, jolloin ei tarvitsisi pohtia kieltoasioita<br />
vaan ainoastaan tietojen luovuttamista hoitosuhteen<br />
ulkopuolisille. Lopuksi direktiivin hengessä voisimme<br />
varata potilaalle oikeuden ”blokata” joitain tietotyyppejä<br />
luovutusten ulkopuolelle. Näin voisimme integroida<br />
hoito- ja informaatioprosessit.<br />
Miltä siis kuulostaisi pykälä: ”Potilasasiakirjat ovat<br />
salassa pidettäviä, eikä niitä saa ilmaista sivullisille<br />
ilman potilaan suostumusta tai lainsäännöstä. Sivullisella<br />
tarkoitetaan kaikkia niitä henkilöitä ja yhteisöjä,<br />
jotka eivät osallistu potilaan hoitoon. Potilaalla on<br />
lisäksi oikeus kieltää…<br />
Hoidolla tarkoitetaan…”<br />
Ainakin jupina kielto-oikeuden ja suostumuksen välillä<br />
loppuisi, ja nyt ylikuormitetut virkamiehet pääsisivät<br />
antamaan selkeitä, lisäarvoa tuottavia ohjeita. Ennen<br />
kaikkea kuitenkin potilaan asema paranisi ainakin<br />
sitä kautta, että terveydenhuollossa tapahtuva henkilötietojen<br />
käsittely muuttuisi yksinkertaisemmaksi, ja<br />
potilas voisi keskittyä valvomaan oikeuksiensa toteutumista<br />
suhteessa sivullisiin.<br />
Suostumuksen hallinta potilaan<br />
ehdoilla<br />
On tarkasteltava salassapitoa vähän tarkemmin. Vastausta<br />
on haettava siihen, kenelle potilasta koskevia<br />
tietoja ei saa ilmaista tai luovuttaa. Selkeä ja yksinkertainen<br />
vastaus on: sivullisille, ellei siihen ole potilaan<br />
lupaa tai luovutus perustu lakiin. Näyttää siis siltä,<br />
että ongelmamme ratkaisu piileekin sivullisen aseman<br />
määrittelyssä ja käyttötarkoitus, ei organisaatiomuoto,<br />
huomioon ottaen.<br />
Entä potilaan suostumus? Terveydenhoidon sektorilla<br />
pääsääntönä on, että potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä<br />
hänen kanssaan. Joskus jopa pakkohoito<br />
on sallittua. Euroopan unionin tietosuojavaltuutetuista<br />
koostuva direktiivin 29 artiklan mukainen<br />
työryhmä on laatimassa parasta aikaa kannanottoaan<br />
8<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
Kymenlaakson erikoissairaanhoito uudistuu<br />
Kari Hassinen, toimitusjohtaja, Kymenlaakson sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä<br />
Kymenlaakso<br />
Kymenlaakson maakunnassa on 180 000 asukasta.<br />
Maakuntaan kuuluva Iitti on sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
palveluissa suuntautunut kuitenkin Päijät-<br />
Hämeeseen. Maakunnan suurin kunta on Kouvola,<br />
joka syntyi kuntaliitoksen seurauksena ”vanhasta”<br />
Kouvolasta, Kuusankoskesta, Anjalankoskesta, Elimäestä,<br />
Jaalasta ja Valkealasta. uuden Kouvolan asukasluku<br />
on 88 000. Etelä-Kymenlaaksossa sijaitsevat Kotka,<br />
Hamina, Pyhtää, Virolahti ja Miehikkälä. Etelä-Kymenlaaksossa<br />
asuu noin 87 000 asukasta.<br />
Sosiaali- ja terveydenhuolto<br />
Kukin kunta vastaa sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
palveluista. Kouvolan on ryhtynyt uudistamaan palveluitaan<br />
kuuden kunnan liitoksen seurauksena. Käsittelyssä<br />
on parhaillaan kaupungin terveydenhuollon<br />
palvelurakenneuudistus, jonka keskeisenä sisältönä on<br />
päättää tulevaisuuden palveluverkosta. Vuoden <strong>2011</strong><br />
alusta Kouvolalle siirtyi sopimuksen perusteella Kuusankosken<br />
aluesairaala, joka aikaisemmin kuului Kymenlaakson<br />
sairaanhoitopiirin kuntayhtymän osaksi.<br />
Pohjois-Kymen sairaalan nimellä jatkava sairaala on<br />
keskeinen osa uutta palveluverkkoa. Kouvolan tavoitteena<br />
on uudistaa sosiaali- ja terveydenhuolto yhtenäiseksi<br />
ja toimivaksi kokonaisuudeksi.<br />
Etelä-Kymenlaaksossa selvitettiin mahdollisuuksia<br />
perustaa sosiaali- ja terveyspiiri ja siirtää kuntien sosiaali-<br />
ja terveyspalvelut sen vastattavaksi. Suunnitelma<br />
kuitenkin kariutui lähinnä Haminan kaupungin vastustukseen.<br />
Palveluista vastaavat siten kukin osaltaan<br />
Kotka, Hamina, Pyhtää, Virolahti ja Miehikkälä.<br />
Virolahti ja Miehikkälä toimivat kuitenkin isäntäkuntamallin<br />
pohjalta jakaen vastuut toiminnoista. Tällä<br />
perusteella Miehikkälä vastaa molempien kuntien<br />
sosiaali- ja terveydenhuollosta.<br />
Ongelmana on, että niin sanottu Paras-lain 20 000<br />
väestöpohja vaatimusta eivät täytä Pyhtää, Virolahti ja<br />
Miehikkälä, joten niiden on todennäköisesti yhdessä<br />
valtion kanssa tehtävä järjestelyjä tavoitteen saavuttamiseksi.<br />
Virolahti ja Hamina ovatkin käynnistäneet<br />
kuntaliitosselvittelyn.<br />
Huolimatta kunnallisista sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
palveluista Kymenlaaksossa on voimakas<br />
yhteistyön perinne viranhaltijoiden kesken, jonka<br />
seurauksena monia palveluita toteutetaan yhteistyössä.<br />
Esimerkkinä voidaan mainita hammashuollon<br />
päivystyspalvelut, jotka toteutetaan maakunnallisena<br />
joka toinen vuosi Kouvolan pääterveysasemalla ja joka<br />
toinen vuosi keskussairaalassa.<br />
Kymenlaakson erikoissairaanhoito<br />
Lainsäädännön mukaisesti Kymenlaakson kunnat<br />
kuuluvat Kymenlaakson sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen<br />
kuntayhtymään, joka vastaa erikoissairaanhoidosta<br />
ja erityishuollosta. Kuntayhtymän keskussairaala<br />
sijaitsee Kotkassa. 2000-luvulla raken<strong>net</strong>tu uusi psykiatrinen<br />
sairaala sijaitsee Kouvolassa, Kuusankosken<br />
kaupunginosassa Pohjois-Kymen sairaalan vieressä.<br />
Alueella on kuntayhtymän aikuispsykiatrinen sairaala<br />
sekä lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian vuodeosastot.<br />
Lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian poliklinikat<br />
sijaitsevat Kouvolassa ja Kotkassa. <strong>Kunnat</strong><br />
vastaavat mielenterveystoimistoista. Kehitysvammaisten<br />
erityishuollon palvelut sijaitsevat pääosin Kouvolassa.<br />
Kuntayhtymän tukipalvelut palvelevat koko maakunnan<br />
sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Kuntayhtymän<br />
liikelaitokset vastaavat laboratorio- ja kuvantamispalveluista<br />
sekä lääkehuollosta.<br />
Koko Kymenlaakson terveydenhuolto käyttää<br />
yhdessä Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
kuntayhtymän kanssa yhteisillä periaatteilla toimivaa<br />
potilastietojärjestelmiä. Tämä antaa mahdollisuuden<br />
potilastietojen alueellisen katseluun sekä tietojen välitykseen<br />
tietoturvan periaatteiden mukaisesti.<br />
Tulevaisuus<br />
Kymenlaakson sosiaali- ja terveydenhuolto on muutosten<br />
edessä. Kouvolan kaupunki järjestää sosiaali- ja<br />
terveydenhuollon palvelut integroituina ja toimivina<br />
palveluina. Palveluihin on sisällytetty peruserikoissairaanhoidon<br />
palvelut. Kaupunki kuuluu edelleen kuntayhtymään,<br />
ja kuntalaiset käyttävät keskussairaalan<br />
ja psykiatrian palveluja tarpeen mukaisesti.Kouvola<br />
suunnittelee rakentavansa tai saneeraavansa uudet<br />
toimitilat ”pääterveysasemalle”, johon sisältyy myös<br />
peruserikoissairaanhoidon tilat. Haminan kaupunki<br />
haluaa edelleen ylläpitää Haminan sairaalan sisältyviä<br />
peruserikoissairaanhoidon palveluja.<br />
Kuntayhtymä ja Kotkan kaupunki ovat laatineet<br />
hankesuunnitelman Hyvinvointipuistosta eli keskussairaalan<br />
alueen uudistamisesta. Hyvinvointipuiston<br />
suunnitelman keskeisenä sisältönä on rakentaa uusi<br />
päivystävä ydinsairaala, joka liittyy suoraan nykyiseen<br />
keskussairaalaan. Ydin sairaalaan on suunniteltu alu-<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 9
een ympärivuorokautisen yhteispäivystyksen tilat ja<br />
muut erikoissairaanhoidon ytimen tilat (esimerkiksi<br />
leikkaussalit, teho-osasto, radiologia).<br />
Kun ydinsairaala on valmis, voidaan siirtyä vanhan<br />
keskussairaalan tilojen saneeraukseen toimitilojen uusimiseksi.<br />
Suunnitteluperiaatteena on ollut yhtenäiset<br />
ja muutettavissa olevat sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
tilat. Vastaanottotilat ovat periaatteessa kaikki identtiset,<br />
mutta tietenkin erityistarpeet on otettu huomioon.<br />
Vastaanottotilojen ratkaisussa on otettu huomioon<br />
ammattilaisten tarve konsultoida ja neuvotella<br />
sekä tehdä hallinnollista työtä omissa tiloissa vastaanottotilojen<br />
läheisyydessä.<br />
Vuodeosastojen kapasiteettia on vähen<strong>net</strong>ty ja<br />
huoneet on muutettu yhden hengen huoneiksi. Hyvinvointipuiston<br />
suunnitelmaan sisältyy pysäköinnin<br />
järjestelyt pääasiassa ydinsairaalan alla sekä tarvittavat<br />
liikennejärjestelyt.<br />
Lopuksi<br />
Kymenlaaksossa on varauduttu sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
muutoksiin. Hallinnolliset ratkaisut voivat<br />
olla mitä tahansa, mutta oleellista on turvata kuntalaisten<br />
palvelut ja ammattilaisille mahdollisuudet tehdä<br />
työtä hyvissä olosuhteissa.<br />
Kuntalaskutusta Kymenlaaksossa<br />
Helena Kinnunen, laskentapäällikkö, Carea - Kymenlaakson sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä<br />
Kuntalaskutuksen perusteita<br />
ja tavoitteita uudelle<br />
laskutusmallille<br />
Kymenlaaksossa laskutuksen perusteet määräytyvät<br />
perussopimuksen ja yhtymäkokouksen vuosittain vahvistamien<br />
kuntalaskutuksen yksityiskohtaisten laskutusperusteiden<br />
mukaisesti. Perussopimuksen mukaan<br />
yhtymäkokous vahvistaa kalenterivuosittain, peritäänkö<br />
jäsenkunnilta korvaus palvelujen käytöstä tuotehinnoittelun<br />
perusteella ja sitä täydentävällä kalliin<br />
hoidon tasausmaksulla vai laskutetaanko jäsenkuntia<br />
kokonaislaskutusjärjestelmän mukaisesti, jonka tulee<br />
perustua todelliseen tuotelaskutukseen.<br />
Erikoissairaanhoidon kuntalaskutuksessa oli vuoteen<br />
2006 asti käytössä tuotteisiin perustuva (drghoitojaksot,<br />
avo- ja vuodeosastohoidon hintaryhmät)<br />
laskutus. Laskutukselle oli luonteenomaista voimakas<br />
kausittainen ja vuotuinen vaihtelu kunnissa. Laskutuksen<br />
ennakoitavuus oli huono, ja budjettien toteutumisaste<br />
kunnissa oli heikkoa.<br />
Sekä kuntayhtymässä että jäsenkunnissa syntyi<br />
tarve valmistella kuntalaskutusmalli, jolla pystyttäisiin<br />
ennakoimaan riittävällä tarkkuudella vuotuiset erikoissairaanhoidon<br />
kulut jäsenkunnissa ja toisaalta säilyttämään<br />
kuntayhtymässä rahoituksen taso vakaana. Tavoitteena<br />
oli tätä kautta myös keskinäisen luottamuksen<br />
parantaminen budjettien laadintavaiheessa.<br />
10<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
Sopimuslaskutukseen siirtyminen ja<br />
sen toteutuminen<br />
Syksyllä 2005 yhtymäkokoukselle valmisteltiin uutta<br />
laskutusmallia, jossa kuntakohtainen vuotuinen laskutus<br />
määräytyy kolmen edellisen tilivuoden euromääräisen<br />
tuotelaskutukseen perustuvan käytön suhteellisena<br />
osuutena kokonaislaskutuksesta. Kalliin hoidon<br />
tasausta ei sisällytetty laskutukseen. Laskutusmallille<br />
oli myös luonteenomaista, että käytössä tapahtuvat<br />
muutokset näkyvät suhteellisessa osuudessa viipeellä.<br />
Kunnan osuuden tasoon vaikuttivat myös muiden<br />
kuntien käytössä tapahtuvat muutokset ja kokonaisrahoitukselle<br />
asetettu taso.<br />
Sopimuslaskutukseen siirtymisestä päätti yhtymäkokous<br />
yksimielisesti ensimmäisen kerran 29.11.2005.<br />
Edellisen sivun graafista voi havainnoida sopimuslaskutuksen<br />
tasaavan vaikutuksen suhteessa voimakkaasti<br />
vaihtelevaan tuotelaskutukseen.<br />
Kritiikki mallia kohtaan kasvaa<br />
Ensimmäisen sopimuslaskutusvuoden jälkeen osassa<br />
kuntia syntyi kritiikkiä laskutusmallia kohtaan. Laskutusmuodon<br />
oikeudenmukaisuus ja aiheuttamisperiaate<br />
asetettiin vaakalaudalle, kun sopimuslaskutuksen ja<br />
vuotuisen tuotelaskutuksen tasoissa kunnittain syntyi<br />
eroja, eikä malliin sisältynyt vuotuista tasausmekanismia.<br />
Ongelma syntyi, kun kuntayhtymän yhden sairaalan<br />
toiminta supistui lääkäripulan vuoksi, ja sairaala<br />
tuotti palveluja vain osalle jäsenkuntia. Palvelutuotannon<br />
supistuminen jatkui myös vuoden 2006 jälkeen.<br />
Kuntayhtymän hallitus päätti vuonna 2009 asettaa<br />
kuntien ja kuntayhtymän talousjohdosta työryhmän,<br />
jonka tehtävänä oli selvittää perusteellisesti, mitkä<br />
olivat käytetyn laskutusmuodon kuntakohtaisten vaihtelujen<br />
syyt sekä oliko laskutusmalli toteutunut sille<br />
alun perin asetettujen tavoitteiden mukaisesti.<br />
Laskutusmalli vaihtuu<br />
Sopimuslaskutusmallin todettiin toimineen alkuperäisten<br />
tavoitteiden mukaisesti;<br />
• kuntakohtainen erikoissairaanhoidon menojen<br />
ennakoitavuus on tiedossa<br />
• aiheuttamisperiaate toimii vähintään 5 vuoden<br />
•<br />
aikajaksolla<br />
kuntayhtymän vuotuinen rahoitus tasapainossa.<br />
Tarkastelujakson 2006–2010 kuntakohtainen prosentuaalinen<br />
vaihtelu toteutui myös sopimus- ja tuotelaskutuksen<br />
kesken toteutui kohtuullisissa rajoissa<br />
(+3,5 % fg –3,5 %).<br />
Yhtymäkokous päätti syksyllä 2010 kuitenkin<br />
muuttaa laskutusmallia. Laskutusmallin valmistelun<br />
lähtökohtana oli pyrkimys säilyttää aiemmin käytössä<br />
olleen sopimuslaskutuksen tasaavia elementtejä<br />
kuitenkin niin, että aiheuttamisperiaate toteutuu tilivuosittain<br />
laskutuksen toleranssirajojen puitteissa.<br />
Päädyttiin aiemman sopimuslaskutuksen tapaan määräytyvään<br />
ennakkolaskutukseen (3 edellisen tilivuoden<br />
suhteellinen osuus kokonaislaskutuksesta), joka tasataan<br />
vuosittain toteutuneeseen tuotelaskutukseen<br />
+/–2 prosentin toleranssirajan puitteissa.<br />
Vielä on liian aikaista sanoa, kuinka tämä malli<br />
toimii kuntakohtaisesti. Joitakin viitteitä kuitenkin<br />
jo on siitä, että asukasluvultaan pienten jäsenkuntien<br />
suuremmat vuotuiset vaihtelut palvelujen käytössä<br />
tuovat myös laskutuksen ennakoitavuuteen heikennystä<br />
aiempaan malliin verrattuna.<br />
Medi-IT Oy on kasvun tiellä<br />
Timo Koivu, toimitusjohtaja, MEDI-IT OY<br />
Medi-IT Oy:n toiminta keskittyy kuntien, kuntayhtymien<br />
ja julkisen terveydenhuollon ja sosiaalitoimen<br />
organisaatioiden tietotekniikkapalvelujen kehittämiseen<br />
ja ylläpitoon. Keskeisessä roolissa on myös kansalaisen<br />
hyvinvointia tukevien omaehtoisten palvelujen<br />
kehittäminen.<br />
Medi-IT Oy perustettiin vuonna 2001, ja yrityksen<br />
henkilöstö koostuu reilusta 50 terveydenhuollon<br />
sovellusosaajasta. Medi-IT syntyi tuottamaan Kymenlaakson<br />
ja Etelä-Karjalan sairaanhoitopiirien tietotekniikkapalveluita.<br />
Varsin pian yhtiön vastuulle tuli<br />
myös Kaakkois-Suomen yhtenäisen potilasjärjestelmän<br />
käyttöönottoprojekti, niin sanottu KAAPO-projekti.<br />
Medi-IT:n asiakkaat tuottavat perustietotekniikan<br />
ja infran palvelut itse tai hankkivat ne seudullisilta<br />
palveluntuottajilta.<br />
Kuluneen kymmenen vuoden aikana yhtiön toiminta<br />
ja asiakaskunta on laajentunut merkittävästi.<br />
Medi-IT Oy:n omistajakunta kattaa nykyisellään<br />
Kymenlaakson, Etelä-Karjalan, Itä-Savon ja Etelä-<br />
Savon maakunnat. Lisäksi päätöksen yhtiön omistajaksi<br />
tulosta ovat tehneet Etelä-Pohjanmaan ja Kanta-<br />
Hämeen sairaanhoitopiirit. Lisäksi parhaillaan selvitetään<br />
yhtiön asemaa Kuntien Tiera Oy:n verkostossa.<br />
Käynnissä olevista hankkeista merkittävimmät<br />
projektitoimitukset ovat neljän maakunnan sähköisen<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 11
asioinnin toteutushanke, jossa ensivaiheessa käynnistettiin<br />
teknisen palvelualustan ja julkaisuportaalin<br />
toteutus sekä ensimmäisten terveydenhuollon palvelupolkujen<br />
määrittelyprosessit. Lisäksi yhtiö toimii hankekoordinaattorina<br />
kymmenen maakunnan yhteisessä<br />
Äitiyshuollon tietojärjestelmän määrittely- ja kilpailutushankkeessa.<br />
Potilasjärjestelmäkokonaisuudessa yhtiö on ollut<br />
vastuullisena toteuttajana monessa hankkeessa, jossa<br />
terveydenhuollon tuottajaorganisaatioiden järjestelyiden<br />
tiimoilta on toteutettu erilaisia potilastietojärjestelmä<br />
käyttöönottoja. Tällaisia ovat muun muassa<br />
kuntayhtymien käynnistämiseen ja purkamiseen liittyvät<br />
järjestelyt, isäntäkuntamallin toteutukset, sosiaalija<br />
terveyspiirin perustaminen ja erikoissairaanhoidon<br />
osan integroiminen osaksi kunnan terveydenhuollon<br />
järjestelmää.<br />
Kansallisen kehityksen tiimoilta Medi-IT Oy:ssä<br />
panostetaan kokonaisarkkitehtuurin mukaiseen työhön<br />
yhdessä asiakkaiden kanssa. Samoin kansallisen<br />
terveydenhuollon hankkeiden osalta yhtiön toiminnassa<br />
näkyy vahva panostus eReseptin käynnistystyöhön.<br />
Potilasjärjestelmien tuki- ja ylläpitopalveluiden<br />
osalta yhtiö on kehittänyt toimintaansa ja palveluitaan,<br />
jotta asiakkaille pystyttään entistä varmemmin<br />
takaamaan korkean käytettävyyden palvelut. Yhä useampi<br />
organisaatio on siirtänyt Medi-IT:n vastuulle<br />
muun muassa loppukäyttäjätuen, koska yhtiö pystyy<br />
takaamaan palveluiden saatavuuden sekä laajempialaisen<br />
osaamisverkoston tehokkaammin kuin yksittäinen<br />
kunta tai kuntayhtymä. Myös kriittiset 24/7 tukipalvelut<br />
pystytään tuottamaan yhteistyöllä selkeästi edullisemmin.<br />
Hallinnon järjestelmien osalta yhtiön merkittävin<br />
panos kohdistuu seudullisen SAP-järjestelmäkokonaisuuden<br />
vastuulliseen toimijan rooliin sekä BI/Raportoinnin<br />
seudulliseen kokonaisratkaisun palveluntarjoajan<br />
osaamisalueeseen.<br />
Kymmenen toimintavuotta ovat osoittaneet, että<br />
aktiivinen yhteistyö kehittää palveluiden saatavuutta<br />
ja laatua. Vain riittävän suurella yhdessä tekemisellä<br />
pystytään vastaamaan yhä kalliimpien tietojärjestelmien<br />
kustannuksiin ja pitämään ne siedettävällä tasolla.<br />
Tulevaisuudessa tulee kuitenkin yhä tarkemmin tarkastella,<br />
mikä on järkevä tapa tuottaa palveluita; tuotetaanko<br />
palvelut itsenäisesti vai yhdessä osaamisverkoston<br />
kautta ja kannattaako osa palvelutoiminnoista<br />
siirtää markkinaehtoisille toimijoille?<br />
Terveydenhuollon ICT-kentässä riittää paljon<br />
tehtävää. Medi-IT haluaa olla mukana kehittämässä<br />
parhaita hyvinvoinnin ICT-ratkaisuja, jotta terveydenhuollon<br />
tuottajaorganisaatioiden toiminta palvelee<br />
parhaiten kansalaista.<br />
Kuntien Tiera Oy<br />
Hannele Ulvas, kehityspäällikkö, Kuntien Tiera Oy<br />
Kuntien Tiera Oy on yli 190 kuntaosakkaan omistama<br />
yhtiö, joka aikoo tehostaa merkittävästi kuntien<br />
toimintoja kehittämällä prosesseja ja tietojärjestelmiä<br />
koko maan kattavan osaamisverkoston avulla. Tieran<br />
omistajien laskennallinen väestöpeitto on jo yli 46<br />
prosenttia. Kuntien lisäksi omistajina on yli 30 kuntayhtymää,<br />
joista huomattava määrä on sosiaali- ja<br />
terveydenhuollon sekä erikoissairaanhoidon kuntayhtymiä.<br />
Tieran toiminta perustuu ylivertaiseen kunta-alan<br />
strategian ja toimintalähtöisten ICT-tarpeiden ymmärtämiseen.<br />
Kehitämme ICT-pohjaisia konsepteja,<br />
prosesseja ja palveluita asiakkaidemme vaikuttavuuden<br />
ja tuottavuuden parantamiseksi sekä toimintaprosessien<br />
yhtenäistämiseksi ja integroimiseksi.<br />
Osaamisverkoston avulla parhaat<br />
käytännöt kaikkien käyttöön<br />
Tavoitteenamme on kehittää yhdessä asiakasomistajiemme<br />
kanssa kuntatoimijoiden palveluita ja eri<br />
toimialojen prosesseja laadukkaiksi, joustaviksi sekä<br />
kustannustehokkaiksi tietotekniikkaa hyödyntäen.<br />
Keskeisenä kärkenä hankkeissa ovat myös yleiset sähköisen<br />
asioinnin ratkaisut ja sosiaali- ja terveyspalvelujen<br />
osalta esimerkiksi palveluhenkilöstön ja asiakkaan<br />
välistä kommunikaatiota tehostavien sekä asiakkaan<br />
omatoimisuutta tukevien sähköisten palvelujen toteuttaminen.<br />
Tehtävänämme on rakentaa asiakasomistajiemme<br />
käyttöön myös tietohallinnon palvelu- ja osaamisverkosto.<br />
Verkostossa yksittäisen asiakkaan tietohallintotarpeet<br />
ja -resurssit yhdistetään uudella tavalla osaksi<br />
kansallista, asiakasomistajien tiiviissä ohjauksessa toimivaa<br />
IT-ratkaisujen osaamisverkostoa. Koko maan<br />
kattavan osaamisverkoston avulla mahdollistetaan<br />
laajapohjainen kehitys- ja osaamisyhteistyö. Verkosto<br />
oppii kaikkien jäsentensä kautta ja tallettaa opit, kokemukset<br />
ja yhteiset ratkaisut kaikkien hyödyn<strong>net</strong>täviksi.<br />
Verkoston paras osaaminen, parhaat käytännöt,<br />
ratkaisut ja toimintaohjeet monistetaan asiakkaiden<br />
12<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
käyttöön aina kunkin tarpeen mukaan. Parhaiden<br />
käytäntöjen kopioinnista sosiaali- ja terveyspalvelujen<br />
osalta esimerkkinä voisi olla esimerkiksi eReseptin ja<br />
muiden osioiden käyttöönottojen valmistelu ja toteutushankkeet.<br />
”Tavoitteemme ei ole sen vaatimattomampi, kuin<br />
kansalaisten kannalta parempi Suomi”, hymyilee toimitusjohtaja<br />
Ari Ikonen.<br />
Ensimmäiset palvelut ovat jo<br />
tuotannossa<br />
Syksyllä 2010 perustettu yhtiö on panostanut talven<br />
toiminnan käynnistämiseen ja työn tuloksena Tiera<br />
tulee palvelemaan kuntaosakkaittensa kautta arviolta<br />
yli kahta ja puolta miljoonaa suomalaista. Nyt toiminnan<br />
focus on kuitenkin kään<strong>net</strong>ty vahvasti omistajaasiakkaille<br />
an<strong>net</strong>tavien palvelujen tuottamiseen. Useita<br />
projekteja on käynnistysvaiheessa eri puolilla Suomea<br />
sijaitsevien asiakaskuntien kanssa.<br />
Tieran suurimpien omistajakaupunkien omien<br />
sote-järjestelyjen lisäksi useimmat omistajakunnat<br />
ovat osallisina erilaisissa sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
yhteistoiminta-aluejärjestelyissä tai niiden valmisteluhankkeissa.<br />
Useissa hankkeissa on myös menossa<br />
eriasteisia ja eri vaiheessa olevia terveydenhuollon,<br />
sosiaalitoimen ja näihin kytkeytyvien muiden hyvinvointipalvelujen<br />
prosessi- ja organisointimuutoksia<br />
sekä näihin liittyviä tietohallinnon strategisia ja operatiivisia<br />
kehitys- ja muutoshankkeita.<br />
Sote-ohjausryhmä käynnistää<br />
työnsä yhteisen kehittämisen<br />
tahtotilan muodostamiseksi<br />
Tieran asiakasomistajien yhteistyö palveluiden kehittämisessä<br />
käynnistyy laajamittaisesti toukokuussa,<br />
Sähköisiä reseptejä on kirjoitettu<br />
jo yli 50 000 Turussa ja Kotkassa<br />
Maria Lindgren ja Pirjo Ikävalko, Kela, KanTa-palveluryhmä<br />
kun hallintosäännön mukaiset viisi toimialakohtaista<br />
ohjausryhmää käynnistävät työnsä. Sosiaali- ja terveyspalvelujen<br />
ohjausryhmän puheenjohtajana toimii<br />
Jussi Merikallio Kuntaliitosta ja jäseninä on kymmenen<br />
Tieran asiakasomistajien edustajaa. Ohjausryhmät<br />
muodostavat asiakasomistajien yhteisen kehittämisen<br />
tahtotilan ja ohjaavat Tieran asiakkaiden yhteistä kehittämistyötä<br />
sekä yhtiön resurssien käyttöä kukin<br />
omalla toimialallaan. Yhteistyön tavoitteena on myös<br />
entistä parempi toimittajasuhteiden hallinta muutoksissa,<br />
neuvotteluvoima ja asiantuntijuus kilpailutuksissa<br />
sekä volyymihyötyjen ja tätä kautta parempien<br />
sopimusehtojen saavuttaminen.<br />
Sosiaali- ja terveyspalvelujen ohjausryhmän tehtävänä<br />
on priorisoida myös pidemmän aikavälin toimenpiteet<br />
uusien sosiaali- ja terveydenhuollon ratkaisujen<br />
kehittämiseksi. Tieran hankesalkkuun hankkeet<br />
nousevat nimenomaan ohjausryhmän toiminnan pohjalta.<br />
Tieran asiakasomistajien muutos- ja tarvenäkymiä<br />
on kartoitettu myös sosiaali- ja terveyspalvelujen osalta.<br />
Esiin ovat nousseet muun muassa potilastietojärjestelmien<br />
toiminnalliset kehitystarpeet, sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
asiakaslähtöistä kehittämistä mahdollistavien<br />
ratkaisujen tarve sekä useiden samanaikaisten<br />
toiminnallisten ja teknologisten muutosten hallinta<br />
nykykäytännöin koetaan kuntatoimijoiden näkökulmasta<br />
haasteelliseksi.<br />
Tiera pyrkii laajaan ja avoimeen yhteistyöhön sekä<br />
asiakasomistajien että myös muiden sidosryhmien<br />
kanssa. Tämä koskee esimerkiksi tällä hetkellä vielä<br />
Tieran ulkopuolisia kuntatoimijoita, joiden kanssa<br />
halutaan myös käydä avointa tietojenvaihtoa ja keskustelua<br />
eteen tulevista kysymyksistä ja ratkaisuvaihtoehdoista.<br />
Kansallisen Terveysarkiston<br />
palvelut vaiheittain käyttöön koko<br />
Suomessa<br />
Kansallinen Terveysarkisto (KanTa) on yhteinen nimitys<br />
terveydenhuollon, apteekkien ja kansalaisten<br />
valtakunnallisille tietojärjestelmäpalveluille. Palvelut<br />
tulevat käyttöön vaiheittain koko Suomessa. Ensimmäisenä<br />
käyttöön otetaan sähköinen resepti (eResepti),<br />
kansallinen Lääketietokanta ja omien reseptitietojen<br />
katselu. Seuraavassa vaiheessa käyttöön tulevat<br />
sähköinen potilastiedon arkisto (eArkisto) ja omien<br />
potilastietojen katselu. Palvelut ovat kansalaisten käytössä<br />
vuoden 2015 loppuun mennessä.<br />
KanTa-palvelujen tavoitteena on edistää hoidon<br />
jatkuvuutta, läpinäkyvyyttä ja potilasturvallisuutta<br />
kustannustehokkaasti. Kansalainen voi seurata omia<br />
tietojaan ja niiden käsittelyä inter<strong>net</strong>in kautta. Kansalliseen<br />
Terveysarkistoon tallen<strong>net</strong>ut potilaiden tiedot<br />
ovat hoitotilanteissa käytettävissä kaikissa potilaan<br />
hoitoon osallistuvissa palvelupisteissä. Kun tiedonkulku<br />
paranee, vältytään päällekkäisiltä tutkimus- ja<br />
hoitotoimenpiteiltä. Samoin pystytään tarkistamaan<br />
potilaalle määrätyt ja toimitetut lääkkeet ja ehkäisemään<br />
lääkkeiden haitallisia yhteisvaikutuksia. Sähköisiä<br />
reseptejä ei voi väärentää eikä hukata.<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 13
Monen toimijan yhteinen ponnistus<br />
1.1.<strong>2011</strong> voimaan tulleen lainmuutoksen mukaan<br />
sosiaali- ja terveysministeriö (STM) vastaa sosiaali- ja<br />
terveydenhuoltoon liittyvän sähköisen tiedonhallinnan<br />
strategisesta ohjauksesta ja päättää merkittävien<br />
hankkeiden toteutuksesta. Toiminnan operatiivisesta<br />
ohjauksesta vastaa Terveyden ja hyvinvoinnin laitos<br />
(THL). THL vastaa lisäksi kansallisesta koodistopalvelusta.<br />
Kansaneläkelaitoksen (Kela) tehtävänä on<br />
eResepti- ja eArkisto-tietojärjestelmäpalveluiden sekä<br />
kansalaisten Omien tietojen katselun sekä niihin liittyvien<br />
tukipalvelujen rakentaminen ja ylläpito. Kela<br />
on myös Reseptikeskuksen rekisterinpitäjä ja vastaa<br />
KanTa-palvelujen kansalaisviestinnästä.<br />
KunTo-hanketoimisto edistää ja tukee tietojärjestelmäpalveluiden<br />
käyttöönottoa. Väestörekisterikeskus<br />
(VRK) vastaa terveydenhuollon varmennepalvelusta ja<br />
Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto<br />
(Valvira) vastaa terveydenhuollon ammattihenkilöstön<br />
rooli- ja attribuuttipalvelusta. Hankkeen muita tärkeitä<br />
toimijoita ovat yksityinen ja julkinen terveydenhuolto,<br />
apteekit sekä tietojärjestelmien ja tietoverkkojen<br />
toimittajat.<br />
Kaikki terveydenhuollon<br />
toimintayksiköt ja apteekit mukaan<br />
eResepti-palveluun<br />
Jokaisen terveydenhuollon toimintayksikön ja<br />
apteekin on lain mukaan erikseen liityttävä eReseptipalveluun.<br />
Sairaanhoitopiirien vastuulla on erikoissairaanhoitolain<br />
mukaan huolehtia alueensa tietojärjestelmien<br />
yhteensovittamisesta. Sairaanhoitopiirit ovat<br />
KanTa-palvelujen käyttöönoton alueellisia toimijoita.<br />
Niiden tehtävänä on koordinoida, ohjata ja tukea alueensa<br />
paikallisia käyttöönottoja.<br />
Sairaanhoitopiirien alueille on perustettu alueellisten<br />
toimijoiden yhteisiä hankkeita, jotka huolehtivat<br />
myös yhteistyöstä alueen apteekkien kanssa. KanTapalvelujen<br />
käyttöönottoa julkisessa terveydenhuollossa<br />
koordinoi KunTo-toimisto. Suomen Apteekkariliitto<br />
on ollut vahvasti mukana apteekkarien etujärjestönä<br />
koordinoimassa eReseptin käyttöönottoa. Liitto vastaa<br />
myös apteekkien henkilökunnan koulutuksista yhteistyössä<br />
järjestelmätoimittajien kanssa.<br />
Sähköisen reseptin toimintaperiaate:<br />
Lääkäri Reima Lavikainen kirjoitti Kotkan 1. eReseptin potilas Jarmo Güntherille.<br />
Kuva: Nana Uitto<br />
14<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
Kun käyttöönottoa valmistelevat<br />
tehtävät on tehty, on<br />
liittymishakemuksen täyttämisen<br />
vuoro<br />
Liittymishakemus täytetään ja lähetetään Kelaan valtakunnallisen<br />
liittymisaikataulun mukaisesti. Sitä ennen<br />
organisaation toiminnan tulee täyttää lainsäädännössä,<br />
viranomaismääräyksissä ja -ohjeissa sekä järjestelmän<br />
määrityksissä asetetut vaatimukset. Vaatimusten täyttäminen<br />
tulee olla toden<strong>net</strong>tu STM:n hyväksymien<br />
kansallisten auditointivaatimusten ja me<strong>net</strong>telyjen<br />
mukaisesti.<br />
Organisaation käyttämä tekninen liittymisratkaisu<br />
voi olla organisaatiokohtainen tai usean organisaation<br />
yhteistoteutus. Liittyvän organisaation ja KanTa-palvelujen<br />
välisen tietoliikenneyhteyden tulee olla valmiina<br />
ja toimivuus toden<strong>net</strong>tu ennen liittymishakemuksen<br />
jättämistä. Jokaisella KanTaan liittyvällä organisaatiolla<br />
ja sen KanTa-palveluja käyttävillä palveluyksiköillä<br />
tulee olla yksilöivät OID-tunnukset. Tunnuksilla<br />
yksilöidään myös tekniset KanTa-liityntäpisteet.<br />
OID-koodien laatimista koskeva ohje löytyy THL:n<br />
inter<strong>net</strong>sivuilta (www.thl.fi).<br />
Liittymishakemus tehdään www.kanta.fi-sivuilta<br />
tulostettavalla lomakkeella. Syksyllä otetaan käyttöön<br />
KanTa-extra<strong>net</strong>, jossa hakemuksen voi täyttää ja lähettää.<br />
Palvelun käyttö edellyttää, että organisaation<br />
tiedot on rekisteröity kansalliseen koodistopalveluun<br />
ja että organisaatio on liittynyt verohallinnon ylläpitämään<br />
Katso-organisaatiotunnistuspalveluun.<br />
Ennen liittymishakemuksen jättämistä tulee lisäksi<br />
suorittaa hyväksytysti yhteystesti, jolla toden<strong>net</strong>aan<br />
organisaation tuotantotoiminnan vaatimien tietoliikenne-<br />
ja integraatioyhteyksien toimivuus tuotantoympäristössä.<br />
Testaaminen on mahdollista sen jälkeen,<br />
kun organisaation tietoliikenneyhteydet, palvelinvarmenteet<br />
mukaan lukien, ovat valmiina.<br />
Ennen hyväksymistä KanTa-palvelujen käyttäjäksi<br />
organisaation tulee tuotantovalmiuden varmistamiseksi<br />
toteuttaa myös käyttöönottokoe, jonka voi tehdä<br />
vasta, kun organisaatio on suorittanut yhteystestin<br />
onnistuneesti. Käyttöönottokokeen tarkoituksena on<br />
todentaa, että toiminnan vaatimat, paikallisesti tehdyt<br />
kokoonpanot toimivat suunnitellulla tavalla tuotantoympäristössä.<br />
Koe tehdään yleensä välittömästi ennen<br />
tuotantokäytön aloittamista. Tuotantokäyttö voi alkaa,<br />
kun Kela on hyväksynyt tuotantokäytön aloittamisen<br />
onnistuneen käyttöönottokokeen perusteella.<br />
Käyttöoikeuksien hallinta<br />
osa vahvaa tunnistamista ja<br />
tietoturvaa<br />
KanTa-palveluihin liittyvä organisaatio vastaa oman<br />
henkilöstönsä käyttöoikeuksien hallinnasta. KanTapalveluihin<br />
liitettävän potilas- ja apteekkitietojärjestelmän<br />
pitää tukea roolipohjaista käyttöoikeuksien hallintaa<br />
ja käyttäjien vahvaa tunnistamista.<br />
Järjestelmissä tulee pystyä luotettavasti tunnistamaan<br />
henkilöt, joilla on oikeus käyttää KanTapalveluja.<br />
Liittyvällä organisaatiolla tulee ennen liittymishakemuksen<br />
jättämistä olla käytössä toimiva<br />
käyttöoikeuksien hallintajärjestelmä ja -me<strong>net</strong>tely sekä<br />
VRK:n myöntämät varmennekortit ja -palvelut. Käyttöoikeuksien<br />
hallinnan toteutus on keskeinen auditointikohde<br />
sekä tietojärjestelmien että organisaation<br />
auditoinnissa, koska KanTa-palvelujen käyttäjähallinta<br />
on liittyvien organisaatioiden ja tietojärjestelmien<br />
vastuulla.<br />
eReseptin käyttö alkanut – kaikki<br />
mukaan!<br />
eReseptin käyttöönotto aloitettiin Turun pilotti-projektissa<br />
toukokuussa 2010. Kotkassa eResepti otettiin<br />
käyttöön kaikissa julkisen terveydenhuollon yksiköissä<br />
ja apteekeissa huhtikuussa <strong>2011</strong>. Edellä mainituista<br />
piloteista on ammen<strong>net</strong>tu käytännön kokemuksia,<br />
joiden pohjalta on tehty parannuksia. Nyt kaikilla<br />
osapuolilla näyttää olevan hyvät valmiudet eReseptin<br />
maanlaajuiseen käyttöönottoon ennalta sovitussa etenemisjärjestyksessä.<br />
Tiedot eResepti-palveluun liittyneistä terveydenhuollon<br />
organisaatioista ja apteekeista julkaistaan<br />
KanTa-inter<strong>net</strong> -sivuilla www.kanta.fi. Toukokuun<br />
alkuun mennessä eReseptejä on kirjoitettu terveydenhuollossa<br />
jo noin 50 000 kappaletta ja toimitettu<br />
apteekeista noin 45 000 kappaletta.<br />
eArkisto ottaa ensimmäiset<br />
askeleensa Kuopiossa<br />
Kuopion kaupungin sosiaali- ja terveyskeskus on<br />
valtakunnallinen pilottiympäristö sähköisen potilastiedon<br />
arkiston (eArkisto) testaamisessa ja käyttöönotossa.<br />
Kaikkien terveydenhuollon organisaatioiden<br />
tulee ottaa eArkisto käyttöönsä vuoden 2015 loppuun<br />
mennessä.<br />
Vuosien 2010 ja <strong>2011</strong> aikana on siirrytty eArkiston<br />
aktiiviseen testaukseen yhteistyössä potilastietojärjestelmätoimittajan<br />
ja heidän asiakasorganisaationsa<br />
kanssa. Kuopion sosiaali- ja terveyskeskus sekä Logica<br />
ovat testanneet eArkiston ja Pegasoksen välistä toiminnallisuutta<br />
Kelan organisoimassa testausprojektissa.<br />
Testauksessa on suostumustenhallintaan liittyvien<br />
lainmuutosten vuoksi keskitytty terveydenhuollon<br />
organisaation niin sanotun oman käytön testaamiseen,<br />
eli potilasasiakirjojen arkistointiin eArkistoon ja potilasasiakirjahakuihin<br />
eArkistosta.<br />
eArkiston testaus on edennyt järjestelmien välisestä<br />
teknisestä testauksesta potilastietojärjestelmän<br />
toiminnallisuutta painottavaan testaukseen, jossa<br />
Kuopion sosiaali- ja terveyskeskus on ollut aktiivisessa<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 15
oolissa. Testauksessa on käytetty projektin laatimia<br />
kuvitteellisia terveydenhuollon toimintaan sijoittuvia<br />
potilastarinoita. Testaukset ovat edenneet tiiviissä<br />
yhteistyössä ja testausvaihe on päättymässä keväällä<br />
<strong>2011</strong>. Tavoitteena on eArkiston ensimmäisen tuotantopilotin<br />
käynnistäminen syksyllä <strong>2011</strong> Kuopiossa.<br />
Lisätietoja:<br />
www.kanta.fi/Terveydenhuollolle ja apteekeille. Sivustolle<br />
on myös tulossa terveydenhuollon ammattihenkilöille<br />
suunnattu eReseptin toimintamallien verkkooppimisympäristö.<br />
Sähköinen lääkemääräys – kansallisesti yhtenäinen<br />
toimintatapa ja sen jalkauttaminen<br />
Pia Järvinen-Hiekkanen, Erityisasiantuntija, KunTo-toimisto<br />
Siirtyminen sähköiseen tiedonhallintaan ja sen mahdollistamien<br />
toimintamallien ja työtapojen kehittäminen<br />
asettavat uusia osaamisvaatimuksia sosiaali- ja<br />
terveydenhuollon ammattilaisille. Vastuu osaamisesta<br />
ja sen kehittämisestä ei voi olla pelkästään sosiaali- ja<br />
terveydenhuollon organisaatioilla, vaan pitää luoda<br />
yhteisiä kansallisia toimintamalleja ja käytäntöjä.<br />
Terveydenhuolto (myös sosiaalihuolto) on tottunut<br />
toimimaan omilla tavoillaan ja se on aikaansaanut<br />
erilaisia tapoja tehdä samoja asioita jopa yhden kaupungin<br />
sisällä. Paikallisista olosuhteista ja palvelujen<br />
organisointitavoista johtuen näitä paikallisia tapoja<br />
tulee olemaan jatkossakin, mutta jotta voidaan hyödyntää<br />
samaa tietoa, tulisi tietoa tuottaa ja järjestelmiä<br />
käyttää yhdenmukaisella (parhaiden käytäntöjen<br />
mukaisella) tavalla. Yhtenäistäminen tulee vaatimaan<br />
tiivistä yhteistyötä valtionhallinnon, kuntien ja terveydenhuollon<br />
toimintayksikköjen välillä.<br />
eReseptin toimintamallin koulutus on merkittävä<br />
yritys yhtenäistää toimintaprosesseja valtakunnallisesti<br />
johdettuna, ja se tulee vaikuttamaan laajaan toimijajoukkoon<br />
(kansalaiset, apteekit, sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
ammattilaiset). Tämä tulee kokemaan jonkin<br />
verran vaikeuksia ja vastarintaa, mutta tästä lähdetään<br />
ja pyritään samalla hakemaan paras tapa toimia. Kun<br />
sähköisten tietojen organisaatiorajat ylittävä hyödyntäminen<br />
yleistyy lähivuosina ja eArkiston palveluja<br />
otetaan käyttöön, vaatimukset esimerkiksi kirjauskäytäntöjen<br />
yhtenäistämiseen kasvavat. Se tuo mukanaan<br />
erittäin merkittävän koulutustarpeen kasvun. Tie on<br />
pitkä ja vaatii koko terveydenhuollon kentän vakavaa<br />
sitouttamista asiaan.<br />
eReseptin pitää olla käytössä julkisessa terveydenhuollossa<br />
1.2.2013 sekä yksityisessä terveydenhuollossa<br />
1.3.2014 mennessä. Apteekkien pitää pystyä toimittamaan<br />
eResepti viimeistään 1.3.2012.<br />
Kansallisten toimintamallien<br />
opiskelu tuo muutoksen<br />
perinteiseen koulutustapaan<br />
eReseptin käyttöönotto on ensimmäinen askel terveydenhuollon<br />
valtakunnallisten tietojärjestelmäpalveluiden<br />
käyttöönotossa. Asiaa kannattaa tarkastella<br />
isompana kokonaisuutena: eReseptin yhtenäisen toimintamallin<br />
osaaminen on yksi keino varmistua siitä,<br />
että eReseptin käyttö täyttää sille asetetut lakisääteiset<br />
vaatimukset. Terveydenhuollon toimintayksikön johdon<br />
on oltava varmistunut oman yksikkönsä osalta,<br />
että henkilökunta osaa ja tuntee toimintamallit sekä<br />
osaa itsenäisesti hakea lisätietoa, jos jokin yksityiskohta<br />
on epäselvä tai unohtunut. Siksi johto on sitoutettava<br />
koulutuksen mahdollistamiseen.<br />
Yleisesti käytössä oleva tapa kouluttaa on järjestää<br />
erilaisia koulutuksia auditorioissa tai tietojärjestelmän<br />
versionvaihdoissa atk-luokissa. Tällä koulutustavalla<br />
on edelleenkin sijansa, mutta terveydenhuollon toimintaympäristön<br />
muuttuessa, ja varsinkin resurssien<br />
jatkuvan puutteen vuoksi, on mietittävä myös muunlaisia<br />
mahdollisuuksia kouluttaa terveydenhuollon<br />
ammattilaisia. Yksi tapa on verkkokoulutus. Jos ammattilaisille<br />
an<strong>net</strong>aan mahdollisuus itseopiskeluun,<br />
organisaation johto ja lähiesimiehet on sitoutettava<br />
asiaan. Arki terveydenhuollossa on kiireistä, ja useimmissa<br />
tapauksissa itseopiskelu työn ohella on kohtalainen<br />
mahdottomuus, ellei sitä selkeästi sisällytetä<br />
päivittäiseen työjärjestykseen. Tämä mahdollistuu vain<br />
johdon tuella ja selvällä strategisella linjauksella siitä,<br />
että itseopiskelu kuuluu työhön ja siihen an<strong>net</strong>aan<br />
työn ohella aikaa. Itseopiskelun toteutumista on myös<br />
seurattava.<br />
eReseptin toimintamallien<br />
järjestelmäriippumaton koulutus<br />
Toimintamallit, eli ”eReseptin käyttöohje”, on luotu<br />
Turun TERES ja Kotkan eLääke -pilottiprojekteissa.<br />
Ne perustuvat lakiin ja asetukseen sähköisestä lääkemääräyksestä<br />
(61/2007 ja 485/2008). Yleisesti ottaen<br />
eReseptin koulutuksessa varsinainen tekninen suoritus<br />
16<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
ei kaipaa suurellisia koulutustilaisuuksia. Suurin osa<br />
lääkkeen määrääjistä käyttää jo tälläkin hetkellä niin<br />
sanottua atk-reseptiä, jossa resepti kirjoitetaan potilastietojärjestelmällä<br />
ja printataan paperille. Siirtyminen<br />
eReseptin kirjoittamiseen ei tuo suurta muutosta<br />
tähän, vaan opiskelua vaativa asia ovat nimenomaan<br />
toimintamallit.<br />
Koska toimintatavan tulee olla valtakunnallisesti<br />
yhtenäinen, koulutusmateriaalin pitää pysyä muuntumattomana.<br />
eReseptin koulutuksesta tehtiin esiselvitys<br />
keväällä 2010. Se toi selvästi esiin terveydenhuollon<br />
moninaiset koulutustavat ja sen, että koulutusmateriaalia<br />
on tuotava käyttöön samansisältöisenä, mutta<br />
monimuotoisesti. Nyrkkisääntönä voi sanoa, että mitä<br />
pienempi toimintayksikkö, sitä helpompaa on saada<br />
koko henkilökunta koulutettua luentosaleissa ja<br />
atk-luokissa ja mitä suuremmasta yksiköstä on kyse,<br />
sitä vaikeampaa se on. On panostettava myös vierikoulutukseen<br />
ja verkkokoulutukseen. Näin jokainen<br />
terveydenhuollon toimintayksikkö pystyy valitsemaan<br />
itselleen parhaat tavat kouluttaa. An<strong>net</strong>tujen koulutusmateriaalien<br />
pitää olla tätä valintaa tukevaa.<br />
Koulutuksen pääsuunnitelma:<br />
1. KunTo on pitänyt toimintamallityöpajoja<br />
Toimintamallityöpajoihin on osallistunut sekä terveydenhuollon<br />
koulutusammattilaisia että tietojärjestelmätoimittajien<br />
edustajia. Työpajoissa on tutustuttu<br />
toimintamalleihin, ja keskusteluin on hiottu koulutussuunnitelmaa<br />
mahdollisimman toimivaksi. Samalla<br />
on saatu suoraa palautetta suunnitelmista. Valtakunnallinen<br />
koulutussuunnitelma perustuu an<strong>net</strong>tuun<br />
palautteeseen<br />
2. Jalkautetaan toimintamallit osaavia henkilöitä kentälle<br />
kouluttamaan alueen koulutuksesta vastaavia kun<br />
käyttöönotto on lähellä<br />
Päätarkoituksena on kouluttaa alueiden organisaatioiden<br />
koulutusvastaavat, jotka itse tulevat kouluttamaan<br />
omissa organisaatioissaan. Samalla luovutetaan heidän<br />
käyttöönsä piloteissa kehiteltyjä koulutusmateriaaleja.<br />
Samalla tai erillisellä kerralla pyritään sitouttamaan<br />
organisaation johtoa koulutukseen.<br />
3. Pyritään sitouttamaan tietojärjestelmätoimittajat liittämään<br />
toimintamallit järjestelmäkoulutukseensa niin<br />
hyvin kuin mahdollista<br />
Tämä on käyttäjälle miellyttävä yhdistelmä, mutta<br />
vaatii järjestelmällisen materiaalien päivityssyklin ja<br />
yhteistyön toimintamallien omistajan kanssa.<br />
4. Tuotetaan KanTa-palvelujen verkkosivuille toimintamallien<br />
itseopiskelupaketti<br />
Tuotetaan ”virallinen” koulutusmateriaalin jakokanava,<br />
jota ylläpidetään säännöllisesti. Se tukee organisaatioiden<br />
ja järjestelmätoimittajien omaa koulutusta.<br />
Sen voi linkittää sellaisenaan omaan intraan tai<br />
sovelluskoulutukseen. Ensimmäiset koulutusmodulit<br />
valmistuvat ennen kesälomia ja syksyllä <strong>2011</strong> niitä<br />
tehdään lisää. Koulutusmateriaali on vapaasti käytettävissä<br />
koko Suomen terveydenhuollolle, mukaan lukien<br />
yksityinen terveydenhuolto. Verkkokoulutusmateriaalista<br />
tehdään myös lanseeraussuunnitelma.<br />
Kuntaliiton KunTo-toimisto auttaa terveydenhuollon<br />
organisaatioita ottamaan Kansallisen Terveysarkiston<br />
palveluja käyttöön. Ensinnä käyttöön otetaan<br />
eResepti. KunTon toiminta siirtyy vuoden 2012 alusta<br />
Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen uuteen Sosiaali-<br />
ja terveydenhuollon tiedonhallinnan operatiivisen<br />
ohjauksen yksikköön.<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon operatiivisen<br />
ohjauksen yksikkö<br />
Vesa Jormanainen, yksikön päällikkö, Sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinnon operatiivisen ohjauksen yksikkö<br />
(OPER), Tieto-osasto, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon sähköisen tietohallinnon<br />
operatiivinen ohjaus siirtyi 1.1.<strong>2011</strong> alkaen Terveyden<br />
ja hyvinvoinnin laitokselle (THL). Ohjaustehtävää<br />
varten THL:n Tieto-osastolle perustettiin uusi Sosiaali-<br />
ja terveydenhuollon tietohallinnon operatiivisen<br />
ohjauksen yksikkö (OPER). Yksikkö on valmis täysipainoisesti<br />
huolehtimaan sille an<strong>net</strong>uista tehtävistä<br />
1.4.<strong>2011</strong> alkaen.<br />
OPER-yksikön toiminta<br />
OPER:ssa työskentelee 1.5.<strong>2011</strong> yksikön päällikkönä<br />
Vesa Jormanainen, kehittämispäällikkö Maritta Korhonen,<br />
ylilääkäri Heikki Virkkunen, projektipäälliköt<br />
Riitta Konttinen, Jari Porrasmaa ja Jari Suhonen sekä<br />
assistentti Anna-Lena Wilenius. Kevätkesällä <strong>2011</strong><br />
yksikköä vahvistetaan seuraavilla tehtävillä: viestinnän<br />
kehittämispäällikkö (1.6.2010 alkaen), hankintapäällikkö<br />
(60 % työpanos), projektisuunnittelija ja<br />
lakimies (50 % työpanos). Lisäksi yksikköä pyritään<br />
jo vuonna <strong>2011</strong> vahvistamaan pysyvästi sosiaalialan<br />
tietohallinnon osaamisella.<br />
Kehittämispäällikkö Maritta Korhosen (KL, FM,<br />
EKON) vastuualueena on toimintojen sisällöllinen<br />
kehittäminen sekä kansallisen ja alueellisen toiminnan<br />
yhteensovittaminen. Ylilääkäri Heikki Virkkunen (LL,<br />
EL) vastaa toiminnan lääketieteellisistä kysymyksistä<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 17
ja yhteistyöstä terveydenhuollon ammattihenkilöiden<br />
kanssa sekä potilastietojärjestelmien tiedon rakenteistamisesta.<br />
Projektipäälliköt vastaavat sähköisen lääkemääräyksen<br />
(Riitta Konttinen), sähköisen potilastiedon<br />
arkiston (Jari Porrasmaa), potilaiden tiedonhallintapalvelun<br />
ja omien tietojen katselun (eKatselu) (Jari<br />
Suhonen) kehittämisestä.<br />
Vuonna <strong>2011</strong> OPER:n toiminta keskittyy yksikön<br />
toimintavalmiuden rakentamiseen, toiminnan vakiinnuttamiseen,<br />
toiminnan sisällön suunnitteluun sekä<br />
siirtyvien tehtävien vastaanottamiseen muilta kansallisilta<br />
toimijoilta. Yksikön ohjaavat toiminnot rakentuvat<br />
toisaalta jo käynnissä oleville kehittämisprosesseille<br />
ja toisaalta ne limittyvät niihin uusien tehtävien<br />
muodossa. Vuosi <strong>2011</strong> on luonteeltaan ylimenokausi,<br />
jonka aikana tärkeänä tavoitteena on turvata jo käynnissä<br />
olevien prosessien jatkuminen, vaikka samalla<br />
uusitaan rohkeasti tehtäväjakoa, me<strong>net</strong>tely- ja toimintatapoja.<br />
Kansallinen ohjausmalli edellyttää yhteistä käsitystä<br />
strategisen ja operatiivisen ohjauksen merkityksistä,<br />
sisällöistä ja vastuista. THL on aloitteellinen ja edistää<br />
vuoropuhelua esimerkiksi keskeisten kansallisten toimijoiden<br />
kanssa yhteisen ohjausryhmätyöskentelyn<br />
puitteissa. Yksikön sisäistä toimintaa kehitetään matriisimaisesti<br />
KanTa-palveluista muodostuvien pääprosessien<br />
ympärille. Näillä palveluprosesseilla on nimetyt<br />
projektipäälliköt, jotka toimivat prosessinomistajina.<br />
Palveluprosessien lisäksi niitä tukeville prosesseille<br />
(keinot) nimetään vastuuhenkilöt, jotka edistävät kyseisen<br />
keinon toteutumista läpäisyperiaatteella kaikissa<br />
palveluprosesseissa.<br />
Tavoitteet vuoteen 2015<br />
OPER:n tavoitteena on, että vuoden 2015 lopussa<br />
KanTa-palveluiden avulla voidaan terveydenhuollossa<br />
syntyvää laadukasta tietoa käyttää kansalaisen saadessa<br />
palvelua myös muualla kuin missä tieto on syntynyt.<br />
Lisäksi sosiaalihuollon sähköistä tietohallintoa ja asiakastiedon<br />
käsittelyä on kehitetty lainsäädännön mahdollistamassa<br />
laajuudessa.<br />
Operatiiviselle ohjaukselle on valmistelun aikana<br />
asetettu 12 tavoitetta (taulukko 1). Kahdeksan ensimmäistä<br />
tavoitetta on asetettu viisivuotiskaudelle<br />
<strong>2011</strong>–2015. Vuoden 2015 loppuun asti operatiivisen<br />
ohjauksen pääpaino on edistää Asiakastieto-, eReseptija<br />
terveydenhuoltolakien toimeenpanoa, toisin sanoen<br />
tehtävissä, joilla pyritään varmistamaan KanTa-palveluiden<br />
toteutuminen lakien asettamissa aikatauluissa<br />
(tavoitteet 1–8). Tavoitteiden 9–12 loppuun saattaminen<br />
ulottuu osin tätä kautta pitemmälle. Varsinaista<br />
kehittämistyötä ohjaavien 12 tavoitteen lisäksi on<br />
tavoitematriisiin asetettu erikseen hallinnollinen tavoite<br />
varmistamaan, että OPER:n toiminnan vakiinnuttaminen<br />
tapahtuu tavoitteellisesti.<br />
Taulukko 1. Operatiivisen ohjauksen tavoitteet vuosille <strong>2011</strong>–2015.<br />
1. Sähköiset lääkemääräykset ovat käytössä koko maassa ja kaikki siihen velvoitetut tahot ovat liittyneet reseptikeskukseen<br />
2. Palvelujen tuottajat ovat liittyneet valtakunnalliseen eArkistoon ja käyttävät arkistopalvelua<br />
3. KanTa-potilasasiakirjat ovat rakenteeltaan ja tietosisällöltään kansallisesti yhdenmukaisia ja ne arkistoidaan sähköisesti<br />
4. Kansalaiset voivat sähköisen katseluyhteyden avulla tehdä suostumuksia, kieltoja ja hoitoaan koskevia tahdonilmaisujaan tiedonhallintapalveluun<br />
sekä katsella terveystietojaan. Tiedonhallintapalvelun kautta terveydenhuollon ammattilaiset saavat potilaan terveyden ja<br />
sairaanhoidon kannalta keskeiset tiedot käyttöönsä<br />
5. Terveydenhuollon henkilöstö (mukaan lukien apteekit) osaa käyttää kansallisia tietojärjestelmäpalveluja<br />
6. Kansalaisille on tarjolla ajantasaista tietoa KanTa-palveluista (sähköinen lääkemääräys, sähköinen potilastiedon arkisto, omien tietojen<br />
katselu verkossa, tiedonhallintapalvelu)<br />
7. Tietojärjestelmien tietoturva ja tietosuojataso on korkea<br />
8. Sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinnossa noudatetaan voimassa olevaa lainsäädäntöä ja valtakunnan tason poikkihallinnollisia<br />
yleisperiaatteita<br />
9. Tietorakenteet mahdollistavat sairauksien ehkäisyä, hoidon laatua ja potilasturvallisuutta lisäävien innovaatioiden käyttöönottoa<br />
(esim. päätöksenteon tuki)<br />
10. Tietojärjestelmäratkaisut mahdollistavat nopean ja edullisen tilasto- ja rekisteritiedonkeruun sekä tiedolla johtamisen<br />
11. Suomella on valmius liittyä EU-tasoiseen kansalliset rajat ylittävään potilastiedonvaihtoon<br />
12. Kansalaisille tarjotaan sähköisiä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja, jotka sisältävät sekä potilaan omaehtoisen terveyden<br />
edistämisen ja hoidon että tiedonvaihdon palvelujen tuottajien välillä.<br />
Kuvassa ylärivissä vasemmalta oikealle Anna-Lena Wilenius, Jari Suhonen,<br />
Jari Porrasmaa ja Heikki Virkkunen. Alarivissä istumassa Riitta<br />
Konttinen, Maritta Korhonen ja Vesa Jormanainen.<br />
18<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
KArkisto2 – sähköisen potilaskertomusarkiston<br />
testaus ja pilotointi Kuopiossa<br />
Pauli Kuosmanen, asiantuntijalääkäri, Kuopion kaupunki<br />
Kansallisten tietojärjestelmäpalvelujen kehittämisessä<br />
on tähän saakka keskitytty lähinnä eReseptin käyttöönottoon<br />
liittyviin asioihin. Tämä on ollut luonteva<br />
etenemisjärjestys sen jälkeen, kun 2000-luvun lopulla<br />
linjattiin KanTa-palvelujen käyttöönoton porrastaminen<br />
reseptin ja arkiston kesken. Tietojärjestelmien<br />
kehittäminen ja testaus sekä toiminnallisten asioiden<br />
suunnittelu ja toteutus ovat osoittautuneet ehkä haasteellisemmaksi<br />
kuin mitä vielä muutamia vuosia sitten<br />
ajateltiin.<br />
Kuopion kaupunki on osallistunut keskeisenä<br />
tahona ohjelmistotoimittaja Logican ympärille rakentuneen<br />
niin sanottu Pegasos-klusterin toimintaan<br />
vuodesta 2005 lähtien. Tämä klusteri oli yksi niistä<br />
kansallisen kehittämisen hankkeista, joiden rahoittamiseen<br />
sosiaali- ja terveysministeriö osoitti valtionosuusrahoitusta<br />
vuosina 2005–09. Kuopion kaupunki<br />
toimi tämän klusterihankkeen hallinnoijana ja sen<br />
edustaja oli hankkeen ohjausryhmän puheenjohtajana.<br />
Näissä klusterihankkeissa kehitettiin käytössä oleviin<br />
potilastietojärjestelmiin niitä ominaisuuksia, jotka<br />
ovat edellytyksen kansallisten tietojärjestelmäpalvelujen<br />
käyttöönotolle. Tähän kehitystyöhön kuului kansallisten<br />
määritysten toteuttaminen järjestelmiin siten,<br />
että eResepti ja eArkisto ovat käyttöönotettavissa järjestelmän<br />
puolesta.<br />
Kansalliset pilotit Turussa ja<br />
Kuopiossa<br />
Pegasos-klusterihankkeessa päätettiin, että eReseptin<br />
kehittämiseen liittyviä asioita testataan ja pilotoidaan<br />
Turun terveystoimessa ja vastaavasti eArkistoon liittyviä<br />
asioita Kuopion sosiaali- ja terveyskeskuksessa.<br />
Kehittämistyö on tuottanut onnistuneen tuloksen<br />
siten, että eResepti otettiin ensimmäisenä Suomessa<br />
tuotannolliseen käyttöön Turussa toukokuussa 2010.<br />
Klusterihankkeen päätösten mukaisesti eArkiston<br />
toiminnallisuutta testattiin Kuopiossa vuosina 2008-<br />
09 toteutetussa KArkisto-projektissa. Tässä projektissa<br />
pystyttiin toteuttamaan eArkistopalvelun edellyttämä<br />
tekninen ympäristö ja liittymä Kelan arkiston testiympäristöön<br />
sekä tuottamaan arkistokelpoista potilaskertomustekstiä<br />
sekä rakenteisena ydintietona diagnoosin<br />
tallennus arkistopalveluun. Näiden tietojen haku organisaation<br />
omaan käyttöön pystyttiin myös toteuttamaan.<br />
Sisällöllisesti arkistoitavat tiedot olivat varsin<br />
rajallisia osin kansallisten määrittelyjen viivästymisen<br />
vuoksi. Jo projektin kestäessä Kuopion kaupunki teki<br />
hakemuksen jatkorahoitukselle, jotta sisällöllistä testausta<br />
pystyttäisiin laajentamaan.<br />
Huhtikuussa <strong>2011</strong> aloitettiin neuvottelut Kuopion<br />
kaupungin, sosiaali- ja terveysministeriön, Kansaneläkelaitoksen,<br />
Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin, ohjelmistotoimittaja<br />
Logican ja KunTo-toimiston kesken.<br />
Neuvottelujen tuloksen saatiin aikaan sopimus: Kuopion<br />
kaupungissa käynnistetään hanke, jossa testataan<br />
eArkiston toiminnallisuuksia sekä suunnitellaan pilottikäyttö<br />
tuotantoympäristössä sovituissa yksiköissä<br />
sekä rajatulla tietosisällöllä. Tämä KArkisto2-hanke<br />
käynnistyi heinäkuussa 2010 suunnittelulla ja valmistelevilla<br />
töillä. Hankkeen aloitusseminaari eri osapuolten<br />
kesken pidettiin syyskuun lopussa, ja hankkeelle<br />
perustettu ohjausryhmä hyväksyi hankesuunnitelman<br />
marraskuussa 2010. Ohjausryhmässä on edellä mainittujen<br />
osapuolten lisäksi edustajat Terveyden ja hyvinvoinnin<br />
laitoksesta, Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja<br />
valvontavirastosta, Väestörekisterikeskuksesta sekä<br />
Kuopion kaupungin ICT-palveluntuottaja Istekki<br />
Oy:sta.<br />
KArkisto2 panee määritykset<br />
käytäntöön<br />
Hankkeen tavoitteena on toteuttaa erillisessä Kelan<br />
johdolla toteutetussa projektissa laadittujen testitapausten<br />
mukainen sähköisen potilaskertomusarkiston<br />
asiakastestaus Kuopion kaupungin testiympäristössä.<br />
Toiseksi tavoitteena on osallistua KunTo-toimiston<br />
vetämään asiantuntijatyöskentelyyn, jonka avulla<br />
suunnitellaan kansallisia toimintamalleja sekä dokumentaatiota<br />
terveydenhuollon organisaatioiden tuotannolliselle<br />
liittymiselle Kelan eArkistopalveluun.<br />
Kolmanneksi tavoitteena on toteuttaa eArkistoon<br />
tapahtuvan ensimmäisen vaiheen liittymisen edellyttämät<br />
toimenpiteet Kuopion kaupungin terveydenhuollon<br />
palvelualueella. Lisäksi tavoitteena on toteuttaa<br />
Kuopion kaupungin pilottityyppinen liittyminen<br />
Kelan eArkistopalveluun erikseen määritellyn rajatun<br />
tietosisällön osalta.<br />
Hankesuunnitelmassa on kaikkiaan viisitoista päätehtävää<br />
toteutettavaksi käsittäen hankkeen käynnistämiseen<br />
liittyvästä päätöksenteosta pilotin jälkeisen<br />
toiminnan jatkosuunnitteluun. Asiakastestaus on yksi<br />
päätehtävistä. Testaus on toteutettu siten, että Kuopio<br />
toimii terveydenhuollon organisaationa, jossa testataan<br />
organisaation omassa testiympäristössä testitapauksia,<br />
jotka on työstetty yhteistyössä Kelan vetämässä<br />
arkiston testausprojektissa. Tässä projektissa on pyritty<br />
kehittämään testitapauksia, jotka kattavat sosiaali- ja<br />
terveysministeriön vaiheistussuunnitelman mukai-<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 19
set perustietosisällön mukaisen tietojen arkistoinnin.<br />
Nämä testitapaukset on kertaalleen testattu Kelan ja<br />
Logican välisessä testauksessa. Kuopion ympäristössä<br />
testitapaukset toistetaan siten, että ensin todetaan<br />
testitapauksen tekninen toimivuus sovelluksen osalta<br />
sekä arkistoituvan asiakirjan tietojen oikeellisuus. Toisessa<br />
testauksen vaiheessa kliinikkotestaajat arvioivat<br />
tapausten perusteella sovelluksen toiminnallisuutta<br />
kliinisessä työssä sekä tarvittavien toimintakäytäntöjen<br />
suunnittelua organisaation osalta.<br />
LUPAAVIA TESTAUSTULOKSIA<br />
Asiakastestaus aloitettiin Kuopiossa 8.2.<strong>2011</strong>, ja huhtikuun<br />
loppuun mennessä on tarkoitus saada teknisen<br />
testauksen ensimmäinen vaihe tehtyä. Havaittujen<br />
virheiden ja tarkistettavien asioiden uusintatestaus<br />
toteutetaan toukokuussa. Testauksen toiminnallinen<br />
osa on tarkoitus saada valmiiksi toukokuun puoliväliin<br />
mennessä.<br />
Testauksen teknisen vaiheen kokemukset osoittavat,<br />
että sovellus on pääsääntöisesti toiminut asiakasympäristössä<br />
varsin hyvin. Kelan ja Logican välisissä<br />
testauksissa on löydetty valtaosa niistä virheistä, jotka<br />
edellyttävät korjauksia joko arkistosovelluksen tai<br />
potilastietojärjestelmän osalta. Kuopion testauksessa<br />
on tullut esiin joitakin virhetilanteita, joiden analysointi<br />
ja tarkistus ovat vielä tätä kirjoitettaessa kesken.<br />
Esimerkki tällaisesta selvittelyä vaativasta asiasta on<br />
asiakirjan versiotasojen tarkistus, varsinkin ensisijaisen<br />
asiakirjan osalta. Lisäksi organisaation testiympäristön<br />
määrittelyistä johtuen tässä testauksessa on joitakin<br />
sellaisia havaintoja, jotka poikkeavat Kelan ja Logican<br />
välisessä testauksessa havaituista. Näistä esimerkkinä<br />
on tiettyjen tietojen automaattinen generoituminen<br />
tietylle näkymälle ja edelleen arkistoituvalle asiakirjalle.<br />
Testaajille tässä testauksessa on ollut erityisen<br />
haasteellista selvittää arkistoituvista asiakirjoista tietyt<br />
tarkistettavat metatiedot (ensi- ja toissijaisen asiakirjan<br />
OID- tunnus, arkistoituvan asiakirjan versiotaso,<br />
palvelutapahtuman OID-tunnus, palvelutapahtumien<br />
alku- ja päättymisajat). Nämä ovat sellaisia tietoja,<br />
joita ei sitten tuotantovaiheessa ja varsinkaan kliinikkokäyttäjä<br />
tarvitse.<br />
Kliinikkotestaajien suorittamassa toiminnallisen<br />
testauksen analysointia ei vielä ole tehty, mutta testauksen<br />
aikaisissa kommenteissa on kiinnitetty erityinen<br />
huomio siihen, mikä tulee olemaan sovelluksen ja<br />
käyttöliittymän käytettävyys. Potilaskertomustekstin<br />
tallennus toteutetaan näkymälle tietyn hoitoprosessin<br />
vaiheen ja otsikon alle. Tämän strukturoinnin ymmärtäminen<br />
asettaa käyttäjille suuren haasteen koulutuksellisesti.<br />
Toinen näkökulma on tullut hoitohenkilöstön<br />
käyttämän luokitusten mukaisen kirjaamisen<br />
käytöstä. Laitoshoidon puolella tästä on kokemuksia<br />
jo useilla paikkakunnilla Suomessa ja kirjaaminen<br />
luokituksia käyttäen on tuttua. Avohoidon käyttäjille<br />
luokitusten käyttö on vieraampaa, ja niiden käytön<br />
sovittaminen avohoidon prosesseihin vaatii vielä runsaasti<br />
suunnittelua.<br />
PILOTTIAKÄYTTÖ ALKAMASSA<br />
Testauksen aikana on valmisteltu pilottikäytön aloitukseen<br />
liittyviä asioita. Tähän suunnitteluun liittyvistä<br />
päätehtävistä laajimmat ovat henkilöstön koulutukseen<br />
liittyvät asiat, auditoinnin edellyttämien toimenpiteiden<br />
suorittaminen organisaatiossa, toimikorttien<br />
käyttöönottoon liittyvät asiat ja teknisen ympäristön<br />
suunnittelu. Kaikkien näiden tuloksena syntyy tiettyjä<br />
organisaation toimintakäytäntöjä, jotka tulee tarkistaa<br />
ja dokumentoida jatkoa varten. Potilasohjaukseen ja<br />
potilaiden informointiin liittyvät asiat tulevat olemaan<br />
myös haasteellisia. Suostumustenhallinta ja potilastietojen<br />
luovutus eivät ole vielä tässä pilotin ensimmäisessä<br />
vaiheessa mukana, mutta potilaille an<strong>net</strong>tavaa<br />
informaatiota on suunniteltava siten, että nämäkin<br />
asiat huomioidaan. Pilotin aikana potilas voi asioida<br />
meidän toimintayksikössämme yhden tai muutaman<br />
kerran, jonka jälkeen kenties vasta vuosien kuluttua<br />
jossain toisessa terveydenhuollon toimintayksikössä,<br />
jossa Kuopiossa vuonna <strong>2011</strong> arkistoituja tietoja sitten<br />
haetaan arkiston kautta.<br />
Kuopion testauksen ja pilotin osalta hanke on siis<br />
tällä hetkellä puolivälissä. KanTa-palvelujen käyttöönotto<br />
edellyttää organisaatiolta ja sen ICT-palveluntuottajalta<br />
varsin mittavaa suunnittelutyötä. Toteutusvaiheessa<br />
tarvitaan resursseja aivan samalla tavalla kuin<br />
missä tahansa uuden toiminnan käyttöönotossa. Kuten<br />
eReseptin osalta on todettu, ensivaiheen piloteissa<br />
on erityisen suuria haasteita. Ne kokemukset, joita<br />
pilotoitaessa saadaan, auttavat toivottavasti muiden<br />
organisaatioiden käyttöönottoja. KanTa-palvelujen<br />
osalta tähänastinen työ on toteutettu pääasiassa kehittämistyöhön<br />
sitoutuneiden tietohallinto- ja ICT-henkilöiden<br />
toimesta. Suuri haaste tulee olemaan laajan<br />
käyttäjäjoukon sitouttaminen ja motivointi uudistusten<br />
läpivientiin. Näiden kansallisten tietojärjestelmäpalvelujen<br />
käyttöönotto on nimittäin suurimmalta<br />
osalta kuitenkin toimintatapojen kehittämistä ja henkilöstön<br />
kouluttamista uusiin käytäntöihin.<br />
20<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
Palveluiden ja rakenteiden uudistaminen haastaa<br />
sähköisen tiedonhallinnan toimijat tiiviimpään<br />
yhteistyöhön<br />
Karri Vainio, Erityisasiantuntija, Kuntaliitto<br />
Tietojärjestelmäratkaisut ovat sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
organisaatioille ja niissä toimiville ammattilaisille<br />
välttämätön työväline. Vaikka tietojärjestelmien<br />
käytettävyydessä ja asiakastietojen sähköisessä<br />
saatavuudessa on tällä hetkellä tunnistettuja puutteita,<br />
vallitsee yleisesti laaja yhteisymmärrys hyödyistä, joita<br />
sähköisten ratkaisujen avulla tapatuvalla palvelutoiminnan<br />
ja toimintamallien kehittämisellä olisi mahdollista<br />
saavuttaa.<br />
Väestön ikääntyminen ja tästä seuraava palvelutarpeen<br />
kasvu sekä koulutetun sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
henkilöstön saatavuuteen liittyvät haasteet luovat<br />
pai<strong>net</strong>ta palveluiden ja rakenteiden asiakaslähtöiseen<br />
kehittämiseen sekä toiminnan tuottavuuden ja tehokkuuden<br />
parantamiseen. Palveluiden ja rakenteiden<br />
tuloksellisen kehittämisen ei voida katsoa olevan mahdollista<br />
ilman, että sähköisen tiedonhallinnan keskeisiä<br />
kipupisteitä saadaan poistettua.<br />
Palveluiden tuottamisessa tarvittavien asiakastietojen<br />
ajantasaisen saatavuuden turvaamisen ja tiedon<br />
hyödyntämistä tukevien toiminnallisuuksien lisäksi<br />
sähköisen tiedonhallinnan ratkaisuilta edellytetään<br />
myös nykyistä parempaa tukea eri toimintayksiköiden<br />
ja ammattilaisten yhteistoiminnalle. Myös tarpeet<br />
kansalaisten terveyden- ja hyvinvoinnin ylläpidon<br />
tukemiseen ja sähköiseen asiointiin liittyvien ratkaisujen<br />
nykyistä laajamittaisemmille käyttöönotoille ovat<br />
ilmeiset. Tulee toki muistaa, ettei pelkästään tietoteknisiä<br />
ratkaisuja kehittämällä vielä saavuteta tuloksia,<br />
vaan ratkaisut ja niiden mahdollistamat ”sähköiset<br />
toimintamallit” tulee myös saada käyttöön. Tämä<br />
edellyttää sekä organisaatioiden ja palvelutoiminnan<br />
johdon että ammattilaisten vahvaa sitoutumista.<br />
Vaikkakin KanTa-hanke tulee ratkaisemaan monia<br />
keskeisiä potilastietojen saatavuuteen ja sähköiseen<br />
tiedonsiirtoon liittyviä nykyongelmia, tarvitaan valtakunnallisten<br />
palveluiden käyttöönottojen rinnalla<br />
myös nykyistä määrätietoisempaa alueellisten ja<br />
paikallisten ratkaisujen kehittämistä. Muun muassa<br />
1.5.<strong>2011</strong> voimaantullut terveydenhuoltolaki antaa<br />
hyvät mahdollisuudet tähän.<br />
KANSALLISESTI KUVATTU<br />
VIITEARKKITEHTUURI YHTEENTOIMIVAN<br />
KOKONAISUUDEN KEHITTÄMISEN TUEKSI<br />
Eduskunnan maaliskuussa hyväksymä niin kutsuttu<br />
tietohallintolaki luo mahdollisuudet nykyistä koordinoidummalle<br />
kehittämiselle. Tietohallintolain toivotaan<br />
tuovan jämäkkyyttä ja nykyistä suunnitelmallisempaa<br />
ja koordinoidumpaa ohjausta avoimuuden ja<br />
yhteentoimivuuden varmistamiseen sekä yhteentoimivien<br />
sähköisen tiedonhallinnan ratkaisujen toteuttamiseen<br />
koko julkishallinnossa. Tietohallintolaki tuo<br />
myös yhden keskeisen uuden välineen kehittämisen<br />
tueksi – kokonaisarkkitehtuurin. Kokonaisarkkitehtuuri<br />
on toiminnan ja tietojärjestelmien kehittämisen<br />
ohjausväline, joka varmistaa eri osa-alueiden ja erityisesti<br />
toiminnan tarpeiden yhdenmukaisen huomioimisen<br />
kaikessa toiminnan ja ICT-ratkaisujen kehittämisessä.<br />
Käytännössä kokonaisarkkitehtuuri koostuu<br />
yhteisestä suunnittelume<strong>net</strong>elmästä, yhteisistä kuvaustavoista<br />
ja näiden mukaisesti toteutetuista nyky- tai<br />
tavoitetilan arkkitehtuurilinjauksista sekä kokonaisarkkitehtuurin<br />
hallintamallista. Tietohallintolaki velvoittaa<br />
julkishallinnon toimijoita suunnittelemaan ja<br />
kuvaamaan kokonaisarkkitehtuurinsa sekä noudattamaan<br />
laadittua ja ylläpidettyä kokonaisarkkitehtuuria.<br />
Kuntaliiton toteutusvastuulla olevassa Valtionvarainministeriön<br />
rahoittamassa Tapas-projektissa ollaan<br />
parhaillaan laatimassa kokonaisarkkitehtuurime<strong>net</strong>elmän<br />
mukaisesti kuvattua kansallista viitearkkitehtuuria<br />
terveydenhuollon alueellisen ja paikallisen arkkitehtuurin<br />
kehittämisen tueksi. Jatkossa on tavoitteena,<br />
että viitearkkitehtuurista syntyy kehittyvä ja ylläpidettävä<br />
osa julkisen hallinnon kokonaisarkkitehtuuria,<br />
johon linkitetään myös kansalliselta tasolta tulevat,<br />
esimerkiksi valtakunnallisten palveluiden käyttöönottoa<br />
koskevat sitovat ja ohjaavat määritykset. Työllä<br />
tuetaan sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioita<br />
tietohallintolain mukaisten vaatimusten toteuttamisessa.<br />
ARKKITEHTUURIN HALLINTAMALLI<br />
KOORDINOIDUN KEHITTÄMISEN<br />
VÄLINEENÄ<br />
Kehittämistä ohjaavien linjausten ja kuvausten toimeenpano<br />
ja varsinkin niiden ylläpito vaativat, että<br />
organisaatiot toimivat kehitystyössä järjestelmällisesti<br />
noudattaen sovittua arkkitehtuurin hallintamallia.<br />
Arkkitehtuurin hallintamallilla tarkoitetaan toimintamallia,<br />
jonka avulla ohjataan kokonaisarkkitehtuurin<br />
suunnittelua ja toimeenpanoa sekä pyritään tunnistamaan<br />
ja poistamaan päällekkäinen kehittämistyö.<br />
Tämä käsittää muun muassa roolien ja vastuiden määrittelyn,<br />
organisoinnin sekä johtamisen ja hyödyntämisen<br />
prosessit.<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 21
Kuva: Kokonaisarkkitehtuuria käytetään keskeisenä kehittämisen ohjausvälineenä (Lähde: Valtionvarainministeriö)<br />
Tapas-projektiin kuuluvassa osaprojektissa ollaan<br />
suunnittelemassa yhteistyössä Valtionvarainministeriön<br />
ja Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisten toimijoiden<br />
kanssa alueellisen ja paikallisen viitearkkitehtuurin<br />
ylläpitoon soveltuvaa kansallista toimintamallia.<br />
Projektissa on tarkoitus lisäksi tuottaa suosituksia<br />
siitä, miten arkkitehtuurin hallintaa ja toimeenpanoa<br />
tulisi ohjata alueellisessa ja paikallisessa kehittämisessä.<br />
Viitearkkitehtuurin ylläpito ja linkittäminen kansalliselta<br />
tasolta an<strong>net</strong>taviin ohjaaviin ja velvoittaviin määrityksiin<br />
edellyttää yhteisesti sovittua yhtenäistä arkkitehtuurin<br />
hallintamallia myös kehittämistä ohjaavilta<br />
kansallisilta toimijoilta. Yhtenäisen toimintatavan<br />
avulla tulee esimerkiksi varmistua siitä, etteivät eri ohjaavat<br />
viranomaiset tai niiden eri yksiköt anna kentän<br />
organisaatioille ristiriitaisia tai tarpeetonta päällekkäistä<br />
kehittämistä aiheuttavia määräyksiä tai ohjeistuksia.<br />
Sosiaalialan tietoteknologiahankkeessa (Tikesos),<br />
on hahmotettu sosiaalihuollon valtakunnallista arkkitehtuurin<br />
hallintamallia. Sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
palvelutoiminnan nykyistä yhtenäisempi toiminnallinen<br />
kehittäminen saa myös aikaan tarpeen toteuttaa<br />
hallintamallien yhteensovittaminen vähintään niiltä<br />
osin, kun ne ohjaavat sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
toiminnallisesti toisiinsa liittyviä palveluita ja näissä<br />
hyödyn<strong>net</strong>täviä tietojärjestelmäratkaisuja.<br />
YHTEENTOIMIVAN KOKONAISUUDEN<br />
KEHITTÄMINEN EDELLYTTÄÄ NYKYISTÄ<br />
TIIVIIMPÄÄ YHTEISTYÖTÄ<br />
Kansallisen tason uudet toimijat, Valtionvarainministeriön<br />
”Julkisen hallinnon ICT-toiminto”, Terveyden-<br />
ja hyvinvoinnin laitoksen Sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
tiedonhallinnan operatiivisen ohjauksen yksikkö<br />
sekä Kuntien Tiera Oy, luovat loistavan mahdollisuuden<br />
uudelleen organisoida (ja parantaa) kehittämisessä<br />
tarvittavaa kansallisen tason yhteistyötä. Tämän lisäksi<br />
myös alueellisen tason yhteistyön kehittämiseen tulee<br />
kiinnittää nykyistä enemmän huomiota.<br />
Erikoissairaanhoitolain, ja nyttemmin myös terveydenhuoltolain<br />
nojalla, on sairaanhoitopiirien kuntayhtymien<br />
vastuulle määritetty alueen kunnallisen<br />
terveydenhuollon tietojärjestelmien yhteensovittaminen.<br />
Lisäksi Sosiaali- ja terveysministeriön asetus erikoissairaanhoidon<br />
järjestämissopimuksesta edellyttää,<br />
että erityisvastuualueen sisällä sairaanhoitopiirit sopivat<br />
sähköisen tiedonhallinnan kehittämisyhteistyön<br />
organisoinnista osana erikoissairaanhoidon järjestämissopimusta.<br />
Alueellista yhteistyötä tai lainsäädännön edellyttämän<br />
yhteensovittamisvastuun toimeenpanoa ei aiemmissa<br />
yhteyksissä ole kansallisella tasolla ohjeistettu<br />
tai ohjattu, mikä on käytännössä johtanut siihen, että<br />
yhteistyötä on organisoitu ja toimeenpantu erilaisin<br />
järjestelyin ja tuloksin. Nyt käsillä olevat tietojärjestelmäratkaisujen<br />
kehittämiseen ja laajamittaisempaan<br />
hyödyntämiseen kohdistuvat paineet edellyttävät, että<br />
sähköisen tiedonhallinnan ja tietojärjestelmäratkaisujen<br />
kehittämisen yhteyttä palvelutoiminnan johtamiseen<br />
ja strategiseen kehittämiseen vahvistetaan ja että<br />
eri toimijoiden välistä yhteistyötä tiivistetään myös<br />
alueellisesti.<br />
Tiiviimpi alueellinen yhteistyö edellyttää käytännössä<br />
yhteistä käsitystä tavoitetilasta ja tahtotilaa<br />
22<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
tarvittavien muutosten toteuttamiseen (yhteistä strategiaa).<br />
Se edellyttää myös yhteisesti sovittua arkkitehtuurin<br />
hallintamallilla, jonka avulla ohjataan kokonaisarkkitehtuurin<br />
suunnittelua ja toimeenpanoa sekä<br />
pyritään tunnistamaan ja poistamaan päällekkäinen<br />
kehittämistyö. Koska sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
palveluilla ja näissä hyödyn<strong>net</strong>tävillä tietojärjestelmäratkaisuilla<br />
on monissa toiminnoissa yhtymäpintoja<br />
myös toimialojen ulkopuolelle, tulee yhteydestä myös<br />
poikkihallinnolliseen kehittämiseen huolehtia.<br />
Marraskuussa 2010 käynnistyneen TAPAS-projektin<br />
avulla tuetaan sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioita<br />
alueellisen ja paikallisen tietojärjestelmäarkkitehtuurin<br />
kehittämistä koskevassa päätöksenteossa ja<br />
yhteistyössä.<br />
Viitearkkitehtuurin pääprojektin tuotokset valmistuvat<br />
kesäkuussa <strong>2011</strong>.<br />
Arkkitehtuurinhallinnan osaprojektin tuotokset<br />
valmistuvat syksyllä <strong>2011</strong>.<br />
Lisätietoja:<br />
http://www.kunnat.<strong>net</strong>/fi/asiantuntijapalvelut/soster/<br />
tietojarj-sahkoiset-palv/tapas/<br />
Asiakastiedon hyödyn<strong>net</strong>tävyys on sosiaalihuollon<br />
tiedonhallinnan kehittämisen ydin<br />
Maarit Laaksonen, projektipäällikkö & Antero Lehmuskoski, kehittämispäällikkö, Tikesos-hanke<br />
Sosiaalialan tietoteknologiahanke (Tikesos) käynnistyi<br />
osana Sosiaalialan kehittämishanketta vuonna<br />
2005. Hankkeen lähtökohtana oli ajatus sosiaalialan<br />
tulevaisuuden ja vetovoimaisuuden turvaamisesta, ja<br />
tietoteknologian hyödyntämisellä nähtiin olevan tässä<br />
oma merkityksensä. Sosiaalialan kehittämishankkeen<br />
päätyttyä tietoteknologian kehittäminen jatkuu vielä<br />
tämän vuoden loppuun asti omana erillisenä hankkeenaan.<br />
Kehittämisen lähtökohtana on ajatus sosiaalihuollossa<br />
tallen<strong>net</strong>tavien asiakastietojen merkityksestä<br />
niin asiakkaan, ammattilaisen kuin päättäjänkin näkökulmasta.<br />
Asiakastieto voidaan nähdä tietopääomana,<br />
jota tulisi hyödyntää nykyistä monipuolisemmin<br />
asiakkaiden saamien sosiaalipalvelujen ja asiakastyön<br />
käytäntöjen kehittämisessä.<br />
Hankkeen suunnitteluvaiheessa todettiin, että tiedonhallinnan<br />
nykytila kaipaa kohennusta useastakin<br />
eri näkökulmasta. Asiakastyötä tekevät ammattilaiset<br />
eivät saa joustavasti työssään tarvitsemiaan tietoja,<br />
eivätkä tarjolla olevat tiedot ole sisällöllisesti tai rakenteellisesti<br />
yhteismitallisia. Vertailukelpoista tietoa<br />
sosiaalipalveluista ja asiakastyöstä eri organisaatioissa<br />
on myös vaikea löytää, koska sekä käytettävät termit<br />
että tietojärjestelmien tietomallit poikkeavat toisistaan<br />
kuntakohtaisesti. Palvelujen tehokas johtaminen, organisoiminen<br />
ja kehittäminen edellyttävät kuitenkin,<br />
että yhteismitallista tietoa pystytään tuottamaan yli<br />
organisaatiorajojen.<br />
Asiakastiedon hyödyn<strong>net</strong>tävyyttä ryhdyttiin<br />
hankkeessa parantamaan kahdesta eri suunnasta.<br />
Asiakastiedon tulee käsityksemme mukaan olla sekä<br />
kansallisesti yhtenäistä että kansallisesti saatavilla,<br />
jotta sitä pystytään hyödyntämään ja jalostamaan eri<br />
tarkoituksiin. Tietojen hyödyn<strong>net</strong>tävyyttä voisi siis<br />
kuvata näiden kahden ulottuvuuden tasona (kuva 1).<br />
Tikesos-hankkeen tavoitteena on, että asiakastietojen<br />
monipuolinen hyödyntäminen on mahdollista riippumatta<br />
siitä, missä tiedot ovat syntyneet ja missä niitä<br />
käsitellään.<br />
Hankkeessa luodaan edellytyksiä tietojen kansalliselle<br />
yhtenäisyydelle asiakastietomallin yhtenäistämistyöllä.<br />
Asiakastietomalli koostuu asiakasasiakirjojen<br />
tietosisällöistä ja näiden sisältämistä tietorakenteista.<br />
Toisaalta hankkeessa pyritään mahdollistamaan tietojen<br />
saatavuutta valmistelemalla kansallisen perustietovarannon<br />
käyttöönottoa. Sosiaalihuollon perustietovarannolla<br />
tarkoitetaan asiakastietoja sisältävää kansallista<br />
sähköistä arkistoa, joka toimii asiakasasiakirjojen<br />
sähköisen säilytyksen ja hallinnan välineenä sekä keskuspaikkana<br />
tietojen hakemiselle.<br />
ASIAKASTIETOJEN JA NIIDEN KÄSITTELYN<br />
YHTENÄISTÄMINEN<br />
Sosiaalihuollon asiakastietojen yhtenäistäminen aloitettiin<br />
laatimalla ’Sosiaalialan sanasto asiakastietojärjestelmiä<br />
varten’, jossa määriteltiin sosiaalialalla käytettävät<br />
peruskäsitteet. Sanaston laatimisen jälkeen<br />
yhtenäistämistä on jatkettu systemaattisesti kaikessa<br />
hankkeessa tapahtuvassa työssä. Laajamittaisessa tietosisältöjen<br />
kartoituksessa selvitettiin vuosina 2006<br />
– 2010 sosiaalihuollossa käytettävät ja tarvittavat asiakastiedot.<br />
Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL)<br />
koordinoimaa selvitystyötä varten perustettiin useita<br />
asiantuntijatyöryhmiä sosiaalihuollon eri osa-alueilta.<br />
Nämä ryhmät tuottivat tietomäärityksiä siitä, mitä<br />
asiakastietoja tarvitaan eri palvelutehtävissä an<strong>net</strong>tavien<br />
sosiaalipalvelujen järjestämiseksi ja tuottamiseksi.<br />
Työn tuloksena saatiin huomattava määrä tietoa siitä,<br />
millaisia tietotarpeita eri palvelutehtäviin liittyy. Nämä<br />
sisältömääritykset ovat toimineet sosiaalihuollon asiakasasiakirjojen<br />
määrittelyn lähtökohtina.<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 23
Kuva 1: Asiakastiedon hyödyn<strong>net</strong>tävyyden kehittäminen Tikesos-hankkeessa<br />
Asiakasasiakirjat muodostuvat tietokomponenteista.<br />
Tietokomponentilla tarkoitetaan asiayhteyden vuoksi<br />
yhteenkuuluvien yksittäisten tietojen joukkoa, jolle<br />
on määritelty selkeä tietorakenne. Asiakasasiakirja<br />
muodostetaan joukosta tietokomponentteja, mikä<br />
mahdollistaa asiakasasiakirjojen yhtenäisen sisällön.<br />
Asiakasasiakirjojen rakenne puolestaan perustuu<br />
asiakirjatyyppeihin. Asiakirjatyyppi on tiettyyn<br />
käyttötarkoitukseen tarkoitettujen asiakirjojen malli.<br />
Asiakirjatyypit on tunnistettu analysoimalla erilaisia<br />
asiakasasiakirjoja ja näiden yhtäläisyyksiä. Työn tuloksena<br />
syntyi luokitus, joka sisältää kaikki sosiaalihuollon<br />
asiakasasiakirjat luokiteltuna viidentoista yleisen<br />
asiakirjatyypin mukaisiin ja näiden alaluokkina sosiaalihuollon<br />
asiakasasiakirjat. Yleisiä asiakirjatyyppejä<br />
ovat esimerkiksi hakemus ja päätös, ja näiden pohjalta<br />
määriteltyjä asiakasasiakirjoja esimerkiksi toimeentulotukihakemus<br />
ja päätös sosiaalisesta luotosta. Juuri<br />
valmisteilla oleva Sosiaalihuollon asiakasasiakirjasanasto<br />
sisältää käsitemääritelmät, joilla selven<strong>net</strong>ään asiakirjatyyppiluokituksen<br />
sisältöä.<br />
Asiakastietojen sisällön ja rakenteen yhtenäistämisen<br />
lisäksi hankkeen tavoitteeksi on asetettu myös<br />
asiakastietojen käsittelyn yhtenäistäminen. Hankkeessa<br />
laaditun Sosiaalipalvelujen luokituksen avulla yhtenäistetään<br />
muun muassa asiakastietojen käyttöoikeuksien<br />
hallintaa, kontekstin kuvailua ja henkilörekisterien<br />
muodostamista. Sosiaalipalvelujen luokitus kattaa<br />
sosiaalihuollon palvelutehtävien, sosiaalipalvelujen ja<br />
palveluprosessien luokitukset. Jokainen sosiaalihuol-<br />
lossa tuotettu sähköinen asiakasasiakirja liitetään metatiedoilla<br />
tiettyyn sosiaalihuollon palvelutehtävään,<br />
siinä an<strong>net</strong>tavaan sosiaalipalveluun ja palveluprosessiin,<br />
jossa se on syntynyt. Asiakastietojen yhdenmukainen<br />
käsittely on perusedellytys kansallisesti perustietovarannon<br />
toteuttamiselle.<br />
Asiakastyössä tarvitaan myös periaatetason ohjeistusta<br />
siitä, miten ja millä edellytyksillä asiakastyötä<br />
tulee dokumentoida. Edes tarkkaan strukturoiduilla<br />
lomakkeilla ei pystytä varmistamaan asiakastiedon<br />
sisällön eettisyyttä tai juridisuutta, jos ammattilainen<br />
ei ole sisäistänyt dokumentoinnille merkitystä osana<br />
työtään. Hankkeessa on nähty, että yhtenäistämistarve<br />
kattaa myös asiakastiedon dokumentoinnin asiakasrajapinnassa.<br />
Toistaiseksi sosiaalihuollossa ei ole asiakastyön<br />
kirjaamista tai dokumentointia ohjaavaa lainsäädäntöä<br />
tai kansallista ohjeistusta. Osana Tikesoshanketta<br />
on tuotettu Asiakastyön dokumentointi sosiaalihuollossa<br />
– opastusta asiakastiedon käyttöön ja<br />
kirjaamiseen -opas, jossa luodaan dokumentoinnin<br />
periaatteet toiminnallisista, eettisistä ja juridista lähtökohdista.<br />
KANSALLINEN PERUSTIETOVARANTO<br />
ASIAKASTIEDON SAATAVUUDEN<br />
TURVAAJANA<br />
Tikesos-hankkeessa on tehty asiakastiedon ja sen käsittelyn<br />
yhtenäistämisen lisäksi huomattava määrä<br />
teknologia- ja tietojärjestelmäarkkitehtuurin määrittelytyötä.<br />
Asiakastiedon saatavuuden näkökulmasta<br />
24<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
keskeisiä ovat esimerkiksi sanoma-, tietojärjestelmä- ja<br />
käytönhallintamäärittelyt. Sanomamäärittelyillä tarkoitetaan<br />
muun muassa asiakirjoihin liitettävien metatietojen<br />
ja viestinvälityksen määrittelyjä. Niissä luodaan<br />
tiedonsiirron periaatteita ja teknistä toteutusta<br />
sekä me<strong>net</strong>telytapoja, joilla sosiaalihuollon asiakirjoja<br />
hallinnoidaan sähköisessä arkistossa ja siirretään organisaatioiden<br />
välillä.<br />
Asiakastiedon saatavuutta pyritään parantamaan<br />
valmistelemalla sosiaalihuollon kansallisen sähköisen<br />
arkiston (KanSA) käyttöönottoa. Sähköinen arkisto<br />
toimii sosiaalihuollon asiakastyön perustietovarantona<br />
ja tarvitsee tuekseen joukon yhteisesti käytettäviä<br />
tietojärjestelmäpalveluja. Tietojärjestelmämäärittelyillä<br />
jäsen<strong>net</strong>ään tarvittavien tietojärjestelmäpalvelujen<br />
kokonaisuutta ja laaditaan tietojärjestelmäarkkitehtuurin<br />
hallintaa ja kehittämistä ohjaavia arkkitehtuurikuvauksia.<br />
Tavoitteena on, että määritykset ovat<br />
hyödyn<strong>net</strong>tävissä sekä valtakunnallisesti että paikallisella<br />
tasolla. Hankkeessa tuotetaan muun muassa sosiaalihuollon<br />
yhteisten tietojärjestelmäpalvelujen vaatimusmäärittelyt,<br />
toiminnalliset määrittelyt ja tekniset<br />
rajapintamäärittelyt.<br />
Asiakastietojen saatavuutta paran<strong>net</strong>aan myös<br />
määrittelemällä periaatteet käytönhallinnan toteuttamiselle.<br />
Hankkeessa määritellään ratkaisuja ammattilaisen<br />
tunnistamiseen ja asiakirjojen sähköiseen<br />
allekirjoittamiseen. Sosiaalihuollon asiayhteyden ja<br />
suostumusten hallinnan avulla tarken<strong>net</strong>aan yhteiset<br />
periaatteet ja ratkaisut asiakkaan ja sosiaalihuollon<br />
ammattilaisen välisen asiayhteyden todentamiselle ja<br />
tahdonilmauksille asiakastietojen jakamista varten.<br />
Työssä huomioidaan sekä arkiston kautta että suoraan<br />
toimijoiden välillä tapahtuva sähköinen tiedon luovuttaminen.<br />
Kokonaisuus sisältää myös käyttövaltuuksien<br />
hallinnan ja käytön seurannan keskeiset periaatteet ja<br />
tekniset ratkaisut.<br />
TIKESOS PÄÄTTYY – TUOTOSTEN<br />
TOIMEENPANO ALKAA<br />
Hankkeessa julkaistiin hiljattain väliraportti Tikesostuotosten<br />
toimeenpanosta. Siinä esitetään hankkeen<br />
näkemys sosiaalihuollon sähköisen arkiston ja kansallisten<br />
palvelujen käyttöönotosta ja asiakastietomallin<br />
implementoinnista sosiaalihuollon toimijoiden asiakastietojärjestelmiin.<br />
Tikesos-hanke päättyy kuluvan<br />
vuoden lopussa, jolloin hankkeen tuotokset luovutetaan<br />
jatkotoimia varten Sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
sähköisen tiedonhallinnan operatiivisen ohjauksen yksikölle<br />
THL:ssä. Operatiivisen ohjauksen yksikkö vastaa<br />
tiedonhallinnan kehittämisestä ja näin ollen myös<br />
Tikesos-hankkeen tuotosten jalkauttamisesta osaksi<br />
sosiaalihuollon organisaatioiden toimintaa. Jatkokehitystyötä<br />
ajatellen Tikesos-hankkeessa hahmotellaan<br />
ehdotusta portaittain eteneväksi määritysten käyttöönotoksi<br />
kuvassa 2 esitetyn aikataulun mukaisesti.<br />
Tikesos-hankeessa on tehty seitsemän vuotta töitä<br />
asiakastiedon hyödyn<strong>net</strong>tävyyden parantamiseksi.<br />
Paljon on saatu aikaan, ja seuraava luonnollinen vaihe<br />
on määritysten pilotointi ja asteittainen käyttöönotto<br />
palvelunantajien tietojärjestelmiin. Nähtäväksi jää,<br />
kuinka asiakastiedon hyödyn<strong>net</strong>tävyys tulee aikanaan<br />
näkymään sosiaalihuollon ammattilaisten työssä.<br />
PALVELUNANTAJIEN ASIAKASTIETOJÄRJESTELMÄT<br />
KANSALLISET PALVELUT JA<br />
NIIDEN KEHITTTÄMINEN<br />
• 2016 –<br />
• 2013 – 2015<br />
Pilotointi<br />
• 2005 – 2012<br />
Määritysten<br />
mukainen<br />
toiminta<br />
Implementointi<br />
paikallisiin<br />
järjestelmiin<br />
Liittyminen<br />
kansallisiin<br />
palveluihin<br />
Tavoitetilan mukainen<br />
toiminta<br />
Päätökset määritysten<br />
sitovuudesta ja<br />
vaiheittainen<br />
käyttöönotto<br />
Kehittäminen ja<br />
määrittelytyö<br />
Kuva 2: Tikesos-määritysten toimeenpanosuunnitelma<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 25
”Tiedän, mutta en kerro” – Julkisen<br />
erikoissairaanhoidon sähköinen potilaskertomus<br />
Tinja Lääveri, LL, sisätautien erikoislääkäri, Lääkäriliiton eHealth-työryhmän puheenjohtaja<br />
Sähköisistä tietojärjestelmistä on tullut pikkuhiljaa<br />
yksi lääkärin tärkeimmistä työvälineistä. Niistä sähköinen<br />
potilaskertomus on se ydin, jonka ympärille<br />
potilaan tutkimuksessa ja hoidossa tarvittavan tiedon<br />
vaihto rakentuu. Julkisessa terveydenhuollossa saavutettiin<br />
100 prosentin kattavuus sähköisen potilaskertomuksen<br />
osalta vuonna 2007 (Winblad ym. 2008),<br />
ja jo vuonna 1998 puolet terveyskeskuksista käytti<br />
sähköistä potilaskertomusta ja sairaanhoitopiireistäkin<br />
vuonna 2002.<br />
Sähköisten tietojärjestelmien hyödyntämisessä kattavuus<br />
on kuitenkin vasta ensimmäinen, vaikka toki<br />
välttämätön askel. Tällä saavutetaan käytännössä vain<br />
ja ainoastaan tiedon saatavuus ammattilaisen sijainnista<br />
riippumatta ja sekin vain oman organisaation<br />
sisällä. Informaatioähky uhkaa avohoidossa jo parin<br />
vuoden ja vuodeosastotyössä jo parin päivän aikana<br />
kertyneistä potilaskertomusmerkinnöistä. Hyödyttääkseen<br />
potilasta tuon tallen<strong>net</strong>un tiedon on käytävä<br />
diagnostiikkaa ja hoitopäätöksiä tekevän ammattilaisen<br />
eli lääkärin aivoissa. Mahdollisesti tämän prosessin<br />
ilmeinen ymmärtämättömyys on johtanut työnkulun<br />
tuen sijaan työnkulun esteiksi koettujen tietojärjestelmäratkaisujen<br />
kehittymiseen. Laadukkaiden yhteenvetonäkymien<br />
toteuttamisen ja päätöksenteon tuen<br />
käyttöönoton viivästyminen näihin päiviin on tuottanut<br />
lähes kokonaisen lääkärisukupolven, joille terveydenhuollon<br />
sähköisessä maailmassa on enemmän<br />
tyhjiä lupauksia kuin toteutuneita hyötyjä.<br />
Käyttäjämielipiteiden kartoitus<br />
Suomen Lääkäriliitto, Terveyden ja hyvinvoinnin<br />
laitos, Aalto-yliopiston teknillinen korkeakoulu ja<br />
Oulun yliopiston FinnTelemedicum- tutkimuslaitos<br />
selvittivät suomalaisten lääkäreiden käyttäjämielipiteitä<br />
vuoden 2010 alussa toteutetussa laajassa kyselytutkimuksessa,<br />
jonka tulokset julkisen terveydenhuollon<br />
osalta julkaistiin joulukuussa 2010 (Winblad ym.<br />
2010). Kohdejoukkona olivat Suomessa potilastyötä<br />
tekevät alle 65-vuotiaat lääkärit, joiden sähköpostisoite<br />
oli Lääkäriliiton tiedossa (14411). Vastauksia kertyi<br />
3929 (vastausprosentti 31 %). Suhteellisen matalasta<br />
vastausprosentista huolimatta katoanalyysin perusteella<br />
todettiin tulosten edustavan suomalaista lääkärikuntaa<br />
(Vänskä ym. 2010). Katoanalyysi pystyttiin tekemään,<br />
koska Lääkäriliitolla on käytettävissään taustatiedot<br />
lähes kaikista suomalaisista lääkäreistä.<br />
Yleisesti tun<strong>net</strong>uissa käytettävyyden määritelmissä<br />
käyttäjätyytyväisyys on käytettävyyden yksi osa-alue<br />
(Nielsen 1993, ISO). Käyttäjien kokemusten kartoittaminen<br />
kyselyllä tuottaa erilaista, mutta yhtä validia<br />
tietoa tietojärjestelmien onnistumisesta kuin objektiivisemmat<br />
mittarit (Patrick 2010).<br />
Julkisen sektorin sairaaloissa työskentelevät 1950<br />
lääkäriä suhtautuivat kriittisemmin potilaskertomusjärjestelmiinsä<br />
(keskimääräinen kouluarvosana 6,4)<br />
kuin terveyskeskusten (6,7) tai yksityissektorin (7,0)<br />
lääkärit. Joka neljäs antoi kouluarvosanaksi nelosen tai<br />
viitosen. Vuodeosastoilla ja ensihoidossa tai päivystyksessä<br />
työskentelevät olivat poliklinikka- tai hallintolääkäreitäkin<br />
kriittisempiä mielipiteissään. Sairaalaympäristön<br />
asettamat vaatimukset useine erikoisaloineen,<br />
toimenpideyksiköineen ja samanaikaisesti potilaan<br />
hoitoon osallistuvine eri ammattiryhmien edustajineen<br />
tekevät onnistuneen potilaskertomusjärjestelmän<br />
rakentamisen erityisen haasteelliseksi. Varsinkin vuodeosastoilla<br />
hoidettavilla potilailla on usein myös monia<br />
hoidettavia sairauksia sekä useampia ja useammin<br />
vaihtuvia lääkityksiä kuin perusterveydenhuollossa tai<br />
yksityissektorilla. Toisaalta voidaan sanoa, että vaativimman<br />
käyttöympäristön tarpeiden huomioimisessa<br />
ei ole onnistuttu parhaalla mahdollisella tavalla.<br />
Vastaajista 62 prosenttia oli käyttänyt kyseistä<br />
potilaskertomusjärjestelmää yli kolme vuotta ja kokemusta<br />
oli kertynyt useammasta kuin yhdestä potilaskertomusjärjestelmästä<br />
65 prosentilla. Vastaajista vain<br />
9 prosenttia pitikin itseään kokemattomana potilastietojärjestelmien<br />
käyttäjänä. Kokeneemmat käyttäjät<br />
antoivat positiivisemmat arviot, mutta alle vuoden<br />
käyttökokemuksen omaavia oli vain 12 prosenttia<br />
vastaajista. Nuoremmat käyttäjät antoivat muita negatiivisemmat<br />
arviot potilastietojärjestelmistä, mitä<br />
voitaneen pitää jopa yllättävänä tuloksena, koska usein<br />
kuulee väitettävän, että käyttäjätyytymättömyys johtuisi<br />
pitkälti yleisestä kyvyttömyydestä ja tottumattomuudesta<br />
käyttää tietoko<strong>net</strong>ta.<br />
Tutkimuksen paljastuksia<br />
Tuloksissa nousi esiin positiivisiakin asioita: Vajaa<br />
puolet (46 %) sairaaloissa työskentelevistä lääkäreistä<br />
oli tyytyväisiä radiologisten tutkimustulosten saavutettavuuteen<br />
ja jopa 68 prosenttia piti laboratoriotulosten<br />
esitystapaa loogisena. Laboratoriotulokset ovatkin<br />
olleet saatavana sähköisesti monessa organisaatiossa jo<br />
90-luvun alusta lähtien ja kuvantamistutkimustenkin<br />
tulokset vajaan vuosikymmenen. Oman organisaation<br />
lääkäreiden kesken tieto kulki hyvin 61 prosentin<br />
mielestä, ja tiedon saatavuutta sähköisessä muodossa<br />
26<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
lääkärin sijaintipaikasta riippumatta pidettiin muutenkin<br />
potilastietojärjestelmien parhaiten onnistuneena<br />
ominaisuutena. Tämä onkin sähköisen maailman ensimmäisenä<br />
ja helpoiten saavutettava hyöty. Digitaalisen<br />
sanelun nosti esiin positiivisena ominaisuutena<br />
39 prosenttia vastaajista, vaikka kaikkialla tähän ei ole<br />
edes mahdollisuutta.<br />
Suurimpina ongelmina nousivat esiin organisaatioiden<br />
välinen tiedonvaihto, kirjautumistoimenpiteiden<br />
hitaus, yhteenvetonäkymien puute, hoitotyön<br />
kirjausmallien hankaluus ja lääkitystiedon esittämistapa.<br />
Organisaatioiden välistä tiedonvaihtoa ei<br />
vaikuttanut aluetietojärjestelmienkään olemassaolo<br />
helpottavan: 61 prosenttia kaikista sairaaloissa työskentelevistä<br />
lääkäreistä ilmoitti käyttävänsä paperia ja<br />
faksia pääasiallisena tiedonsiirron välineenä haettaessa<br />
tietoa toisessa organisaatiossa hoidetusta potilaasta.<br />
Vaikka tieto olisikin olemassa sähköisessä muodossa,<br />
saatetaan sen hakutapaa pitää liian työläänä. Toisessa<br />
organisaatiossa määrätyn lääkityksen löysi helposti<br />
vain viisi prosenttia vastaajista. Harvempi kuin joka<br />
kymmenes (8 %) pääsi kirjautumaan mielestään riittävän<br />
nopeasti sairaalansa tietojärjestelmiin. Toimipisteestä<br />
toiseen samankin päivän aikana siirtyvien lääkäreiden<br />
kirjautumistoimenpiteisiin kuluttamaa työaikaa<br />
ei tämänkaltaisessa tutkimuksessa pystytty tietenkään<br />
selvittämään.<br />
Yhteenvetonäkymät vielä etsivät<br />
muotoaan<br />
Yhteenvetonäkymän olemassaolo nopeuttaa tiedon<br />
hakua ja hyödyn<strong>net</strong>tävyyttä, mutta ensimmäiset ilmeisen<br />
käyttökelpoiset sähköiset kuumekurvat ovat tulossa<br />
tai tulleet käyttöön vasta tutkimuksen suorittamisajankohdan<br />
jälkeen, sillä niistä 1001 vastaajista<br />
(51 %), jotka ilmoittivat yhteenvetonäkymän tai sähköisen<br />
kuumekurvan edes löytyvän käyttämästään<br />
potilaskertomusohjelmistosta, vain 15 prosenttia<br />
koki sen vastaavan käytännön tarpeita. Hoitotyön<br />
kirjaamismallien kyvyttömyys tuottaa tietoa lääkärin<br />
kannalta sopivassa muodossa nousi esiin myös viime<br />
vuonna julkaistussa selvityksessä (Nykänen ym.<br />
2010). Lääkityslistan esittämismuotoa piti selkeänä<br />
runsas viidennes (22 %) vastaajista. Lääkitysosioiden<br />
ei myöskään koettu auttavan lääkitysvirheiden estossa.<br />
Muissa tutkimuksissa on todettu, että sähköisen lääkitysosion<br />
käyttöönotto lisää potilasturvallisuutta vasta,<br />
kun käytössä on päätöksenteon tuki (Ammenwerth<br />
ym. 2008). Sähköisen lääkitysosion on kuvattu aiheuttavan<br />
täysin uudenlaisia virhetilanteita papereihin<br />
verrattuna, kuten virheellisten annosten tai annosmuotojen<br />
näppäilyä (Koppel ym. 2006). Yhdistettynä<br />
huonoihin käyttötapoihin (esim. lääkkeitä ei missään<br />
tilanteessa aloitettu ilman lääkärin omakätisesti kirjaamaa<br />
määräystä) niiden ovat jopa todettu lisänneen<br />
sairaalakuolleisuutta yhdysvaltalaisessa lastensairaalassa<br />
(Han ym. 2006). Toisaalta on osoitettu laajamittaisella<br />
päätöksenteon tuella varustetun lääkitysohjelmiston<br />
käyttöönoton pystyneen laskemaan sairaalakuolleisuutta<br />
niinikään yliopistollisessa lastensairaalassa<br />
(Longhurst ym.2010).<br />
Järjestelmien käyttöön<br />
perehtyminen puutteellista<br />
Tietojärjestelmien käyttölogiikkaa piti hankalana oppia<br />
noin puolet vastaajista. Tämän merkitystä voi arvioida<br />
laskemalla vuosittaista uuden perehdytettävän<br />
henkilökunnan lukumäärää. On varmasti totta, että<br />
lääkärit eivät ole innokkaimpia tietojärjestelmäkoulutuksissa<br />
kävijöitä, mutta toisaalta voi kysyä, kuinka<br />
monen kymmenen tunnin käyttökoulutuksissa meillä<br />
on varaa lääkärikuntaa istuttaa? Epäintuitiivinen<br />
käyttöliittymä saattaa osaltaan olla vaikuttanut siihen,<br />
että vastaajista kolmasosa koki kirjatun tiedon joskus<br />
katoavan järjestelmästä: Käyttäjä ei joko tiedä, minne<br />
tieto on tallen<strong>net</strong>tu tai hän ei huomaa, että tieto ei ole<br />
lainkaan tallentunut.<br />
Potilasturvallisuusongelmat nousivat esiin jopa<br />
huolestuttavissa määrin varsinkin muutenkin käytettävyydeltään<br />
huonommiksi koettujen potilaskertomusohjelmistojen<br />
käyttäjien vastauksissa. 42 prosenttia<br />
sairaaloissa työskentelevistä vastaajista vastasi olevansa<br />
lähes tai täysin samaa mieltä väittämän ”järjestelmän<br />
virheellinen toiminta on aiheuttanut tai ollut lähellä<br />
aiheuttaa vakavan haittatapahtuman potilaalle” kanssa.<br />
Tutkimuksemme perusteella ei pysty analysoimaan,<br />
minkälaisissa tilanteissa kokemus tietojärjestelmän<br />
yhteydestä haittatapahtumiin on syntynyt. Tätä varten<br />
tarvitaan lisää tutkimusta, sillä näiden kokemusten<br />
kerääminen, analysointi ja havaittuihin ongelmiin reagointi<br />
auttaisivat potilaskertomusjärjestelmien kehittäjiä<br />
paremman potilasturvallisuuden tavoittelussa.<br />
Toiminnallisuuksien lisääminen ei<br />
takaa parempaa käytettävyyttä<br />
Sairaaloissa työskentelevien lääkäreiden mielipiteet<br />
vaihtelivat eri potilastietojärjestelmien käyttäjien välillä.<br />
Lähes puolet (48 %) ilmoitti käyttävänsä työssään<br />
pääasiallisesti Mirandaa, ja seuraaviksi yleisimpiä<br />
järjestelmiä olivat Effica (24 %), ESKO (11 %), Pegasos<br />
(5 %) ja Mediatri(4 %). Loput vastaajista (7 %)<br />
jakautuivat monien eri järjestelmien käyttäjiin. Mediatrin<br />
käyttäjät kokivat potilaskertomusohjelmiston<br />
vastaavan huonoiten käyttäjän tarpeisiin (kouluarvosana<br />
5,6), mutta tietojeni mukaan ohjelmiston sairaalaversio<br />
oli otettu käyttöön vasta paria kuukautta<br />
aikaisemmin koko organisaatiossa. Mirandan ja Pegasoksen<br />
käyttäjien arviot olivat myös kriittisiä (molempien<br />
kouluarvosanat 6,1). Effican käyttäjien antamien<br />
kouluarvosanojen keskiarvo oli 6,7. Kaikista julkisen<br />
terveydenhuollon potilaskertomusjärjestelmistä positiivisimmat<br />
arviot sai Pohjois-Suomessa käytössä oleva<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 27
ESKO, jolle an<strong>net</strong>tu keskimääräinen arvosana nousi<br />
ainoana sairaalaohjelmistona yli seitsemän (7,2). Tuotemerkkikohtaiset<br />
kuvaukset eri potilaskertomusjärjestelmien<br />
käyttäjien mielipiteistä löytyvät Lääkärilehden<br />
artikkelista, joka on saatavilla sähköisenä (http://www.<br />
laakariliitto.fi/files/potilastietojarjestelmatWinblad.<br />
pdf).<br />
Vastavalmistuneen ruotsalaisen selvityksen (Vård-<br />
IT-rapporten) mukaan ruotsalaisetkaan lääkärit eivät<br />
ole kovin tyytyväisiä tietojärjestelmiinsä. Myöskään<br />
muut terveydenhuollon ammattilaiset (sairaanhoitajat,<br />
lähihoitajat ja osastonsihteerit) eivät kokeneet sähköisten<br />
tietojärjestelmien tukevan jokapäiväistä työtä.<br />
Lisäksi tyytyväisyys ei ole parantunut vuoteen 2004<br />
verrattuna. Ilmeisesti myös Ruotsissa on epäonnistuttu<br />
lääkärin työnkulun tuen kehittämisessä, vaikka toiminnallisuuksia<br />
onkin tullut lisää. Toiminnallisuuksien<br />
lisääntyminen ei varsinaisesti lisännyt käyttäjätyytyväisyyttä<br />
tässäkään tutkimuksessa (julkaisematon havainto)<br />
ja lisätoiminnallisuuksien, kuten sähköisen hoitokertomuksen<br />
käyttöönotossa ja käytössä, on ollut huomattavia<br />
ongelmia, jotka ovat ilmenneet muun muassa<br />
käyttöönottojen keskeytyksinä. Lisäksi hoitotyön kansallisen<br />
luokitusmallin ja hoitokertomusten on todettu<br />
(Nykänen ym. 2010) olevan suunniteltu ja toteutettu<br />
hoitajan näkökulmasta, ja kirjattujen tietojen hyödyn<strong>net</strong>tävyyden<br />
olevan lääkärin työn kannalta heikkoa.<br />
Lääkitystä käytettävyyden<br />
parantamiseksi<br />
Väitetään, että lääkärit eivät ole kiinnostuneita tietojärjestelmien<br />
kehittämisestä. Tutkimuksemme mukaan<br />
sairaaloissa työskentelevistä lääkäreistä kuitenkin 16<br />
prosenttia oli halukkaita osallistumaan jopa kehittämistyöryhmätyöskentelyyn<br />
ja vain 15 prosenttia ilmoitti,<br />
ettei ole millään lailla halukas osallistumaan<br />
potilaskertomusjärjestelmien kehittämiseen (julkaisematon<br />
havainto).<br />
Palkkaisitko mielelläsi työntekijän, jonka kykyjä<br />
joka neljäs työnantaja on pitänyt välttävinä? Ei kai<br />
kukaan enää tosissaan usko väitettä, ettei mistään päin<br />
maailmaa löytyisi tämän parempia potilaskertomusohjelmistoja?<br />
Vaihtoehtoja on mielestäni tasan kaksi: Voimakkaasti<br />
julkisin varoin tuettu järjestelmätoimittajariippumaton<br />
sisällöntuotanto päätöksenteon ja toimintatapojen<br />
tuen kehittämiseksi sekä ”Käypä Sähköinen<br />
Potilaskertomus” -tyyppinen tiedon tuotanto Käypä<br />
Hoito -suositusten malliin. Tietysti täysin olennaisena<br />
osana on kotimaisten ohjelmistotoimittajien ”valtavan<br />
suuri harppaus” puolen vuosikymmenen jälkeenjääneisyyden<br />
kiinnisaamiseksi. Aika on vain käymässä vähiin.<br />
Toisena vaihtoehtona moni organisaatio miettii lähtevänsä<br />
uudelleen ostoksille. Ulkomaisten potilaskertomusjärjestelmien<br />
toimittajat ovat myös huomanneet<br />
Suomen tilanteen, ja markkinamiehet kolkuttelevat<br />
sairaaloiden ovilla.<br />
28<br />
Lähteet:<br />
Winblad I, Reponen J, Hämäläinen P, Kangas M.<br />
Informaatio- ja kommunikaatioteknologian käyttö<br />
Suomen terveydenhuollossa vuonna 2007. Tilanne<br />
ja kehityksen suunta. Stakesin raportteja 37/2008.<br />
Helsinki 2008. http://www.stakes.fi/verkkojulkaisut/<br />
raportit/R37-2008-VERKKO.pdf.<br />
Jukka Vänskä, Johanna Viitanen, Hannele Hyppönen,<br />
Marko Elovainio, Ilkka Winblad, Jarmo Reponen,<br />
Tinja Lääveri: Lääkärien arviot potilastietojärjestelmistä<br />
kriittisiä Suom Lääkäril 2010;65:4177–83.<br />
Ilkka Winblad, Hannele Hyppönen, Jukka Vänskä,<br />
Jarmo Reponen, Johanna Viitanen, Marko Elovainio,<br />
Tinja Lääveri Potilastietojärjestelmät tuotemerkeittäin<br />
arvioitu<br />
Kaikissa on kehitettävää Suomen Lääkäril 2010;65:<br />
4185-4194<br />
Nielsen, J. Usability Engineering. 1993. Academic<br />
Press, New York.<br />
ISO 9241-210. International Standard: Ergonomics<br />
of Human-System Interaction – Part 210:<br />
Human-centred Design for Interactive Systems. First<br />
edition 2010-03-15. Referenssinumero ISO 9241-<br />
210:2010(E).<br />
J.D. Patrick : The Validity of Personal Experiences in<br />
Evaluating HIT Appl Clin Inf 2010; 1: 462–465<br />
Ammenwerth E, Schnell-Inderst P, Machan C,<br />
Siebert U. The effect of electronic prescribing on<br />
medication errors and adverse drug events: a systematic<br />
review. J Am Med Inform Assoc. 2008 Sep-<br />
Oct;15(5):585–600. Epub 2008 Jun 25. Review.<br />
Han YY, Carcillo JA, Venkataraman ST ym. Unexpected<br />
increased mortality after implementation of a<br />
commercially sold computerized physician order entry<br />
system.<br />
Pediatrics. 2005 Dec;116(6):1506–12. Erratum in:<br />
Pediatrics 2006 Feb;117(2):594.<br />
Koppel R, Metlay JP, Cohen A, Abaluck B, Localio<br />
AR, Kimmel SE, Strom BL. Role of computerized<br />
physician order entry systems in facilitating medication<br />
errors. JAMA. 2005 Mar 9;293(10):1197–203.<br />
Longhurst CA, Parast L, Sandborg CI, Widen E, Sullivan<br />
J, Hahn JS, Dawes CG, Sharek PJ. Decrease in<br />
hospital-wide mortality rate after implementation of a<br />
commercially sold computerized physician order entry<br />
system. Pediatrics. 2010 Jul;126(1):14–21. Epub<br />
2010 May 3.<br />
Nykänen P, Viitanen J, Kuusisto A.: Hoitotyön kansallisen<br />
kirjaamismallin ja hoitokertomusten<br />
käytettävyys. Tampereen yliopisto,Tietojenkäsittelytiet<br />
eiden laitos, Julkaisusarja D, 7/2010.<br />
Vård-IT -rapporten http://www.usersaward.com/<br />
home/ua/home.nsf/unidView/EE169726CCE2B1F0<br />
C12577CE0038EE3E/$file/Vård-IT-rapporten.pdf<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
Hoitotyö ja moniammatillinen kirjaaminen<br />
– asiantuntijaryhmän tilanne ja tehtävät<br />
Pirkko Nykänen, professori, Tampereen yliopisto & Kristiina Junttila, kehittämispäällikkö, HUS<br />
Hoitotyön kansallisen kirjaamismallin ja hoitokertomusten<br />
käytettävyystutkimuksessa havaittiin ongelmia<br />
sekä kirjaamismallissa, tiedon moniammatillisessa<br />
hyödyntämisessä että hoitokertomuksissa. Terveyden<br />
ja hyvinvoinnin laitos on asettanut asiantuntijatyöryhmän,<br />
jonka tehtävänä on kehittää tiedon hyödyn<strong>net</strong>tävyyttä,<br />
kirjaamisen hyviä käytäntöjä, hoitokertomusten<br />
käytettävyyttä sekä kirjaamiskäytäntöjen<br />
oppimista. Tavoitteena on saada käyttöön kansallisesti<br />
yhtenäinen hoitotyön kirjaamismalli. Työryhmä tuottaa<br />
myös ehdotuksia mallin valtakunnalliseksi levittämiseksi.<br />
1<br />
Nykänen P, Viitanen J ja Kuusisto A, Hoitotyön kansallisen kirjaamismallin<br />
ja hoitokertomusten käytettävyys. Tampereen yliopisto,<br />
tietojenkäsittelytieteiden laitos, D-2010-7.pdf, www.cs.uta.<br />
fi/reports/d-2010-7.pdf<br />
Hoitotyön kirjaamisen<br />
kehittämisen taustaa<br />
Osana sähköisen potilaskertomuksen kansallista kehittämistä<br />
ollaan Suomessa parhaillaan ottamassa käyttöön<br />
rakenteista hoitotyön kirjaamista. Kirjaaminen<br />
perustuu Suomessa kehitettyyn hoitotyön kirjaamismalliin,<br />
joka käsittää kolme tekijää: prosessimalli (tarpeen<br />
määrittely, hoidon suunnittelu, toteuttaminen,<br />
arviointi), sähköinen kirjaaminen sekä rakenteinen<br />
kirjaamistapa, jossa terminologiana käytetään sekä<br />
FinCC-luokituskokonaisuutta että vapaata kuvailevaa<br />
tietoa. FinCC-luokituskokonaisuus sisältää hoidon<br />
tarve- (SHTaL), hoitotyön toiminto- (SHToL) ja hoidon<br />
tulosluokituksen (SHTuL), ja niiden ylläpidosta<br />
vastaa Itä-Suomen yliopisto. Sähköisen potilaskertomuksen<br />
ydintiedoissa on määritelty myös hoitotyön<br />
ydintiedot: hoidon tarve, hoitotyön toiminto, hoidon<br />
tulos, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto. Hoitotyön<br />
ydintiedoista on tehty tekniset CDA-määritykset.<br />
Tampereen yliopiston tietojenkäsittelytieteiden<br />
laitos tutki vuonna 2010 yhteistyössä Aalto yliopiston<br />
ja Satakunnan sairaanhoitopiirin kanssa sosiaali- ja<br />
terveysministeriön ja työsuojelurahaston rahoituksella<br />
hoitotyön kansallisen kirjaamismallin ja hoitokertomusten<br />
käytettävyyttä 1 . Tutkimuksen tulokset osoittivat<br />
ongelmia sekä kirjaamismallissa, moniammatillisuuden<br />
mahdollisuuksissa että hoitokertomuksissa.<br />
Tutkimus osoitti, että hoitotyön kirjaamismallia on<br />
kehitetty hoitajien ja dokumentoinnin näkökulmasta,<br />
mutta samalla on unohdettu tiedon hyödyn<strong>net</strong>tävyys<br />
moniammatillisessa hoidossa. Mallin mukainen kirjaaminen<br />
on tehnyt hoitotyöstä suunnitelmallisempaa<br />
ja näkyvämpää, minkä lisäksi hoitajat ja lääkärit ovat<br />
yhtä mieltä siitä, että hoitotyön kirjaaminen turvaa<br />
potilaan hoidon jatkuvuutta ja vahvistaa sekä potilaan<br />
että hoitajan oikeusturvaa. FinCC-luokituskokonaisuus<br />
komponentti-, pääluokka- ja alaluokkatasoineen<br />
koetaan kuitenkin laajaksi ja liian yksityiskohtaiseksi,<br />
ja hoitajat pitävät sen heikkoutena tiedon pilkkoutuneisuutta<br />
ja tulkinnanvaraisuutta. Hoitokertomukset<br />
eli kirjaamismallin tietojärjestelmätoteutukset poikkeavat<br />
toisistaan ja toteutuksissa on paljon käytettävyysongelmia.<br />
Hoitokertomuksen käyttö vaatii muistamista,<br />
ulkoa opettelua, mekaanista klikkailua ja paljon<br />
työaikaa.<br />
Tutkimuksen tuloksena suositeltiin, että kirjaamismallia<br />
yksinkertaistetaan, selkiytetään ja kirjaamiskäytäntöön<br />
kehitetään eri tilanteisiin sopivia mallipohjia,<br />
jotka auttavat kirjaamismallin soveltamiseen erilaisissa<br />
ympäristöissä. Hoitotyön kirjausten moniammatillista<br />
hyödyntämistä suositeltiin paran<strong>net</strong>tavaksi siten,<br />
että kirjaamismallin kehittämisessä otetaan huomioon<br />
muiden potilaan hoitoon osallistuvien ammattiryhmien<br />
tietojen dokumentointi- ja hyödyntämistarpeet<br />
ja erityisesti lääkäreille tuotetaan oma, yhteenvedonomainen<br />
näkymä hoitokertomustietoihin. Hoitokertomusten<br />
käytettävyyttä pitää parantaa, ja hoitokertomustoteutusten<br />
eri potilastietojärjestelmissä tulee<br />
olla yhtenäisempiä kuin mitä ne nyt ovat. Käytännön<br />
hoitotyötä tulee myös tukea nykyistä paremmin.<br />
Hoitotyön ja moniammatillisen<br />
kirjaamisen asiantuntijaryhmä<br />
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) ja Terveyden ja<br />
hyvinvoinnin laitos (THL) ovat sopineet hoitotyön<br />
ja moniammatillisen kirjaamisen jatkokehittämisen<br />
hankkeesta ajalle 15.10.2010 - 31.12.<strong>2011</strong>. Hankkeen<br />
rahoittaa STM, joka myös valvoo hankkeen toteutumista.<br />
Hankkeen toteuttamiseksi asetettiin joulukuussa<br />
2010 THL:n asiantuntijaryhmä, jonka työskentelyn<br />
tavoitteena on hoitotyön kansallisen kirjaamismallin<br />
kehittäminen ja ehdotusten laatiminen potilastietojärjestelmätoteutusten<br />
käytettävyyden sekä kirjausten<br />
moniammatillisen hyödyntämisen parantamiseksi.<br />
Tavoitteena on edelleen kansallisesti yhtenäinen hoitotyön<br />
kirjaamismalli, ja työryhmän tuleekin miettiä<br />
ehdotukset sen valtakunnalliseksi levittämiseksi. Kirjaamismallin<br />
kehittäminen on kuitenkin tarpeellista<br />
sen käytössä havaittujen ongelmien ratkaisemiseksi.<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 29
Työryhmän tehtävät keskittyvät seuraaviin kokonaisuuksiin:<br />
• Kansallisen kirjaamismallin kehittäminen ja käytännöllistäminen,<br />
kirjaamisen hyvien käytäntöjen<br />
kuvaaminen,<br />
• Hoitokertomusten potilastietojärjestelmätoteutusten<br />
yhtenäistäminen ja niiden käytettävyyden parantaminen,<br />
• Kirjaamisen koulutus ja kansallisesti yhtenäisten<br />
hyvien kirjaamiskäytäntöjen oppiminen.<br />
•<br />
Asiantuntijaryhmän tehtäväaluetta on rajattu siten,<br />
että tehtäviin ei sisälly FinCC-luokituskokonaisuuden<br />
päivittämistä eikä luokituksen ja kirjaamismallin<br />
implementoimista käytäntöön. Asiantuntijaryhmä ei<br />
myöskään suunnittele tietojärjestelmien käyttöliittymiä.<br />
Asiantuntijaryhmä tuottaa<br />
suosituksia<br />
Asiantuntijaryhmä tuottaa suosituksia kirjaamisen<br />
yksinkertaistamiseksi ja käytännöllistämiseksi. Pyrkimyksenä<br />
on kehittää kirjaamisen hyvä käytäntö, joka<br />
mahdollistaa luokituksen käytön yksinkertaisemmin<br />
ja helpommin sekä tuottaa ymmärrettävää tulosta ja<br />
mahdollistaa tiedon moniammatillisen hyödyntämisen.<br />
Näiden tavoitteiden saavuttamiseksi asiantuntijaryhmän<br />
pyrkii tunnistamaan erilaisten hoitotyön<br />
toimintaympäristöjen ja niiden ominaispiirteiden<br />
asettamat haasteet kirjaamismallille. Lisäksi asiantuntijaryhmä<br />
etsii yhteistä näkemystä kirjaamisesta saatavasta<br />
hyödystä ja sen edellytyksistä moniammatillisessa<br />
potilaan hoidossa sekä toiminnan kehittämisessä ja<br />
johtamisessa.<br />
Asiantuntijaryhmä laatii suosituksia mallipohjista<br />
tai kirjaamisalustoista homogeenisiin toimintaympäristöihin<br />
ja käyttäjäryhmille. Nämä perustuvat<br />
FinCC-luokituskokonaisuuteen ja hoitotyön prosessimalliin,<br />
mutta yksinkertaistavat ja yhdenmukaistavat<br />
kirjaamista. Heterogeenisissa toimintaympäristöissä<br />
ratkaisuna voisivat toimia hyvät yhteenvedot hoitotapahtumista<br />
ja potilaan tilanteesta. Lisäksi asiantuntijaryhmä<br />
laatii suosituksia hoitokertomustoteutusten<br />
yhtenäistämiseksi ja niiden käytettävyyden parantamiseksi.<br />
Asiantuntijaryhmän yhteinen näkemys on,<br />
että erilaisten luku-, yhteenveto- ja kirjoitusnäkymiä<br />
kehittämällä edistetään potilaan hoidon kokonaistilanteen<br />
nopeaa ja selkeää hahmottamista (esimerkiksi<br />
hoitotyön yhteenveto). Asiantuntijaryhmä tuottaa<br />
väliraportin työstään elokuussa <strong>2011</strong> ja loppuraportin<br />
vuoden <strong>2011</strong> lopussa.<br />
Asiantuntijaryhmän jäse<strong>net</strong><br />
Asiantuntijaryhmän puheenjohtajana toimii Pirkko<br />
Nykänen Tampereen yliopistosta ja sihteerinä Kristiina<br />
Junttila Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiristä<br />
(HUS). Palvelutuottajia asiantuntijaryhmässä<br />
edustavat Jari Numminen Kanta-Hämeen sairaanhoitopiiristä,<br />
Kaarina Tanttu Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiristä,<br />
Lasse Lehtonen Helsingin ja Uudenmaan<br />
sairaanhoitopiiristä ja Sairaanhoitajaliiton<br />
edustajana toimiva Marja Arffman Itä-Savon sairaanhoitopiiristä.<br />
Koulutussektoria ryhmässä edustavat<br />
Outi Ahonen Laurea ammattikorkeakoulusta ja Helena<br />
Ikonen Pohjois-Karjalan ammattikorkeakoulusta.<br />
Anneli Ensio Itä-Suomen yliopistosta edustaa FinCCluokituskokonaisuutta,<br />
Toni Seppälä Duodecimia ja<br />
Tinja Lääveri Lääkäriliittoa. THL:n edustajina asiantuntijaryhmässä<br />
toimivat Sari Palojoki, Marja-Leena<br />
Perälä, Tuulikki Vehko ja Jorma Komulainen.<br />
Tiedolla johtaminen kliinisen hoitotyön<br />
kehittämisessä<br />
Ulla-Mari Kinnunen, amanuenssi, TtM, TtT-opiskelija & Kaija Saranto, professori, Sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
tietohallinto, Itä-Suomen yliopisto<br />
Tiedolla johtaminen<br />
Tiedolla johtaminen on terveydenhuollossa ajankohtainen<br />
termi, joka yhdistetään usein toiminnan tehokkuuteen<br />
ja tuloksellisuuteen sekä kehittämiseen.<br />
Suurlan (2001) mukaan tiedolla johtaminen tarkoittaa<br />
tiedon, taidon, osaamisen ja viestinnän viisasta ja<br />
taitavaa huolenpitoa, hallinnointia ja tavoitteellista<br />
johtamista. Tiedolla johtamisen rinnakkaiskäsitteenä<br />
käytetään termiä tiedon ja tietämyksen hallinta, joiden<br />
molempien englanninkielinen vastine on knowledge<br />
management. Tosin tiedon ja tietämyksen hallinnan<br />
lisäksi knowledge management pitää sisällään Suurlan<br />
mukaan myös uuden tiedon kehittämistä. Kivinen<br />
(2008) tutki väitöskirjassaan tiedon ja osaamisen johtamista<br />
terveydenhuollon organisaatioissa. Kivisen<br />
mukaan tiedon ja osaamisen johtaminen on ”strategisten<br />
tavoitteiden mukaista, suunnitelmallista tiedon ja<br />
osaamisen hallinnan sekä oppimisen prosesseja yhdistävää<br />
ja edistävää toimintaa terveydenhuollon organisaatioissa<br />
ja niissä vallitsevissa kulttuureissa”. Knowledge<br />
managementin lähikäsitteitä ovat aineettoman<br />
pääoman johtaminen, organisatorinen oppiminen ja<br />
30<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
tiedon hallinta. Tietojärjestelmien kehittyminen on<br />
edistänyt viime vuosikymmeninä myös organisaatioiden<br />
tiedon ja osaamisen johtamista. (Kivinen 2008.)<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen, Kasteohjelmaan<br />
sisältyvä osakokonaisuus, Johtamisella<br />
vaikuttavuutta ja vetovoimaa hoitotyöhön -toimintaohjelma,<br />
määrittelee tiedolla johtamisen organisaation<br />
henkisen pääoman, aineettomien voimavarojen ja<br />
tiedon tuottamisen johtamisena sekä tiedon hallintana,<br />
johon liittyy myös oppivan organisaation käsite,<br />
henkilöstövoimavarojen johtaminen ja tietoteknologian<br />
hyödyntäminen (STM 2009). Laihosen (<strong>2011</strong>)<br />
mukaan tiedolla johtaminen on selkeästi sanottuna<br />
”kerätyn tiedon jalostamista ja hyödyntämistä organisaation<br />
toiminnan kehittämisessä ja päätöksenteossa”.<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollossa tietoa kyllä tuotetaan,<br />
mutta sitä ei osata vielä hyödyntää johtamisessa kokonaisvaltaisesti.<br />
(Laihonen <strong>2011</strong>.)<br />
Mitä on tiedonhallinta? Tutkimusalueena sosiaali-<br />
ja terveydenhuollon tiedonhallinnalla (tiedonhallinta=<br />
informatics) tarkoitetaan toimijoiden, tiedon,<br />
toiminnan ja me<strong>net</strong>elmien ja niiden välisten yhteyksien<br />
tutkimista ja tutkimukseen perustuvaa kehittämistä<br />
(Kuusisto-Niemi & Saranto 2009), kun taas<br />
tiedon hallinta-käsite kuvaa koko tiedon kenttää ja<br />
sen eri ulottuvuuksia ja käyttöä. (Lue lisää Saranto &<br />
Kuusisto-Niemi Pro Terveys 1/11). Kuinka siis hallita,<br />
johtaa, opettaa, tutkia ja huolehtia eri tavoin tuotettua<br />
ja varastoitunutta tietoa, taitoa ja osaamista ja käyttää<br />
sitä hyväksi kliinisen hoitotyön kehittämisessä?<br />
Lain edellyttämät vaateet<br />
Useat lait velvoittavat kehittämään ja ylläpitämään laadukasta<br />
hoitotyötä ja kirjaamaan siitä asianmukaisesti.<br />
Näistä muun muassa terveydenhuoltolaki astuu voimaan<br />
1.5.<strong>2011</strong>. Lain 4 §:n mukaan toimintayksikön<br />
johtamisessa on oltava moniammatillista asiantuntemusta,<br />
joka tukee laadukkaan ja turvallisen hoidon<br />
kokonaisuutta, eri ammattiryhmien yhteistyötä sekä<br />
hoito- ja toimintatapojen kehittämistä. 7 §:n mukaan<br />
on seurattava yhtenäisten hoidon perusteiden toteutumista<br />
ja 8 §:n mukaan terveydenhuollon toiminnan<br />
on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti<br />
toteutettua ja sen on perustuttava näyttöön ja hyviin<br />
hoito- ja toimintakäytäntöihin. Potilasasiakirja-asetuksen<br />
(298/2009) mukaan potilasasiakirjoihin tulee<br />
merkitä muun muassa potilaan hyvän hoidon järjestämisen,<br />
suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi<br />
tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot.<br />
Merkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä,<br />
ja niitä tehtäessä saa käyttää vain yleisesti tun<strong>net</strong>tuja<br />
ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä. Laki sosiaali- ja<br />
terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä<br />
(9.2.2007/159) sanoo muun muassa, että asiakastietojärjestelmästä<br />
tulee pystyä tuottamaan sosiaalihuollon<br />
ja terveydenhuollon palvelujen antajan oman<br />
suunnittelun, johtamisen ja tilastoinnin, valtakunnallisen<br />
tutkimus- ja tilastotoiminnan kannalta tarpeelliset<br />
tiedot ja hoidon tarpeen arviointia sekä hoitoon<br />
pääsyn ajankohtaa koskevat tiedot. Näiden mukaan<br />
toimittaessa ja kirjattaessa hoitotyössä tuotettua tietoa<br />
yhdenmukaisia rakenteita käyttäen syntyy valtavia<br />
tietovarastoja, joita voidaan hyödyntää kliinisen hoitotyön<br />
tutkimisessa, kehittämisessä ja johtamisessa<br />
(Jylhä & Kinnunen 2008).<br />
Kansallinen<br />
hoitotyönkirjaamismalli<br />
Suomessa on kansallisten hoitotyön kirjaamishankkeiden<br />
(HoiDoc ja HoiData) tuloksena kehitetty<br />
kansallinen hoitotyön kirjaamismalli, joka koostuu<br />
hoitotyön päätöksenteon prosessimallista, hoitotyön<br />
ydintiedoista (NMDS) ja FinCC-luokituskokonaisuudesta.<br />
Hoitotyön ydintietoja ovat hoidon tarve, hoitotyön<br />
toiminto, hoidon tulos, hoitoisuus ja hoitotyön<br />
yhteenveto. (Liljamo ym. 2008, Saranto ym. 2008.)<br />
Kun suunniteltu, toteutunut ja arvioitu potilashoito<br />
kirjataan kaikissa sähköisissä hoitokertomuksissa<br />
jokaisen potilaan kohdalla samaa kansallista mallia<br />
käyttäen, kertyy koodattua, yhdenmukaista, informatiivista<br />
ja kokonaisvaltaista tietoa, joka todentaa toteutuneen<br />
hoitotyön. Tutkimusten mukaan se on myös<br />
laillinen todiste tehdystä työstä. (Saranto & Kinnunen<br />
2009, Ensio & Kinnunen <strong>2011</strong>.)<br />
FinCC -luokituskokonaisuus sisältää Suomalaisen<br />
hoidon tarveluokituksen (SHTaL, versio 2.01), Suomalaisen<br />
hoitotyön toimintoluokituksen (SHToL,<br />
versio 2.01) ja Suomalaisen hoidon tuloksen tilan<br />
luokituksen (SHTuL, versio 1.0). SHTaL ja SHToL<br />
ovat kolmitasoisia hierarkisia luokituksia sisältäen 19<br />
komponenttia, jotka ovat hoitotyön kirjaamisen ylin<br />
taso. Kompo<strong>net</strong>tien alle jäsentyvät tarve- ja toimintoluokituksessa<br />
hoidon tarvetta ja toimintoa kuvaavat<br />
konkreettisemmat pää- ja alaluokat. (Liljamo ym.<br />
2008, Saranto ym. 2008.)<br />
Kansallinen hoitotyönkirjaamismalli<br />
kliinisen hoitotyön<br />
kehittämisessä, esimerkkejä<br />
Johtamisella vaikuttavuutta ja vetovoimaa hoitotyöhön<br />
-toimintaohjelman (STM 2009) ehdotetuista<br />
kehittämishankkeista yksi on Näyttöön perustuvan<br />
toiminnan kehittäminen perusterveydenhuollon ja<br />
erikoissairaanhoidon yhteistyönä, esimerkkinä potilasohjauksen<br />
yhtenäistäminen. Kuinka potilasohjauksen<br />
toteutumista voi seurata hoitotyön kirjausten avulla<br />
vai voiko?<br />
FinCC:n jokaisessa 19 komponentissa on pääluokka<br />
liittyen potilasohjaukseen. SHToL:n pääluokkia<br />
ovat muun muassa Tutkimuksiin ja toimenpiteisiin<br />
liittyvä ohjaus, Terveyttä edistävä ohjaus, Lääkehoidon<br />
ohjaus, Ravitsemukseen liittyvä ohjaus, Päivittäisiin<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 31
toimintoihin liittyvä ohjaus ja Haavanhoitoon liittyvä<br />
ohjaus. Kun hoitaja kirjaa toteutuneen potilasohjauksen<br />
FinCC:tä käyttäen, potilastietojärjestelmästä tuotetun<br />
datan avulla saadaan näkyväksi, kuinka paljon<br />
yksikössä an<strong>net</strong>aan potilasohjausta, mistä sitä an<strong>net</strong>aan<br />
ja kuinka monelle potilaalle. Jos osastolla, jossa<br />
tehdään hyvin paljon haavan hoitoja, ei kirjata an<strong>net</strong>tua<br />
ohjausta, tarkoittaa se, että haavapotilaita ei kyseisellä<br />
osastolla ohjata. Huonosti tai ei lainkaan ohjattu<br />
potilas palaa pian takaisin samaan yksikköön hoitoon.<br />
Erityisesti Päiväkirurgiassa potilaan ohjaaminen tutkimuksiin<br />
ja toimenpiteisiin on erittäin oleellinen osa<br />
päiväkirurgisen potilaan prosessia ja toimenpiteestä<br />
toipumista. Saadun tilaston avulla yksikön lähijohtaja<br />
saa kuvan, kuinka usein hänen yksikkönsä potilaat<br />
tulee ohjattua. Hoitohenkilökunnan koulutusta on<br />
helppo kohdentaa tilastojen valossa oikeaan suuntaan.<br />
SHToL:ssa Ravitsemus-komponentissa on alaluokka<br />
Mieliruokien tarjoaminen ja Lisäravinteiden<br />
tarjoaminen. Jos syöpäosastolla kyseiset luokat eivät<br />
tilastoidu useimmiten käytettyihin kirjaamisluokkiin,<br />
on yksikössä perehdyttävä syöpäpotilaan ravitsemukseen<br />
ja siinä auttamiseen. Kivun hoidon kehittämiseen<br />
voi Kipupoliklinikalla tai Lasten kirurgisella osastolla<br />
hakea tilastoja komponentin Aistitoiminta kohdalta.<br />
Kyseisen komponentin pääluokkia käyttäen voi hoitaja<br />
kirjata muun muassa toteutuneen kivun seurannan,<br />
kivun hoidon, kivunhoitoon liittyvän ohjauksen ja<br />
alaluokkia käyttäen kivun voimakkuuden mittaamisen<br />
ja kivun arvioinnin. Erilaiset kipumittarit voidaan<br />
integroida kirjaamisalustaan.<br />
Kun kansalliseen kirjaamismalliin yhdistetään<br />
päätöksenteon tukijärjestelmät, on hoitotyö entistä<br />
enemmän ja useammin näyttöön perustuvaa. Laajasta<br />
Sairaanhoitajan käsikirjasta löytyy muun muassa ohje<br />
Syöpäpotilaan ravitsemus, Kipupotilaan hoito ja Lapsen<br />
kivun hoito (Kustannus Oy Duodecim 2010). Jos<br />
esimerkiksi diabeetikon jalkahaavaa hoidettaessa hoitaja<br />
kirjatessaan hoitotyön tarpeen SHTaL:n Kudoseheys-kompo<strong>net</strong>tiin<br />
alaluokkaan Diabeettinen haava,<br />
avautuisi Käypä hoito-suositus (2009) Diabeetikon<br />
jalkaongelmat, saisi hoitaja tukea haavan hoitoon,<br />
esimerkiksi liittyen potilasohjaukseen ja omahoitoon.<br />
Sen hän kirjaisi SHToL:n Kudoseheys-komponentin<br />
pääluokkaan Haavan hoitoon liittyvä ohjaus. Samasta<br />
suosituksesta pääsee linkin kautta myös esimerkiksi<br />
ohjeeseen, kuinka otetaan bakteeriviljelynäyte kroonisista<br />
jalkahaavoista. SHTaL:n Kudoseheys-komponentin<br />
alaluokkaan Säärihaava avautuisi Käypä hoitosuositus<br />
Krooninen alaraajahaava (2007), josta hoitaja<br />
saisi tukea haavanhoidon suunnitteluun ja toteuttamiseen.<br />
Kirjatessaan SHTaL:n Kudoseheys-komponentin<br />
alaluokkaan hoitotyön tarpeen Painehaava, avautuisi<br />
päätöksenteon tueksi Suomen Haavanhoitoyhdistyksen<br />
suosittelemat Euroopan painehaava-asiantuntijaneuvoston<br />
ja USA:n kansallisen painehaava-asiantuntijaneuvoston<br />
kehittämät painehaavojen ehkäisyn<br />
ohjeet (2009).<br />
Pohdinta<br />
Sosiaali- ja terveydenhuolto on monien haasteiden<br />
edessä. Yksi haasteista on pohtia, miten tietojärjestelmien<br />
tuottamaa valtavaa määrää tietoa hyödyn<strong>net</strong>ään<br />
hoitotyön kehittämisessä. Tämä on koulutuksen ja<br />
moniammatillisen yhteistyön haaste sekä organisaatioiden<br />
sisällä että niiden välillä. Organisaatiossa tulisikin<br />
pohtia, miten ja missä tietoa tuotetaan, missä<br />
sitä analysoidaan ja kuka sitä hyödyntää ja miten sitä<br />
hyödyn<strong>net</strong>ään. Sekä hoitotyön johtajan että työntekijän<br />
on ymmärrettävä, että jokainen yksittäinenkin<br />
hoitotyön kirjaus sisältää informaatiota ja tietämystä,<br />
jota voidaan käyttää potilaan hoidon laadun parantamiseen,<br />
hoidon jatkuvuuden takaamiseen ja hoitokäytäntöjen<br />
kehittämiseen. Yhdenmukainen ja laadukas<br />
hoitotyön dokumentointi kansallista, yhtenäistä hoitotyön<br />
kirjaamismallia käyttäen toimii myös mittarina<br />
hoitotyön kansallisessa laadunvalvonnassa.<br />
Lähteet<br />
Ensio Anneli & Kinnunen Ulla-Mari <strong>2011</strong>. Hoitotyön<br />
tiedonhallinta, Nursing Informatics, käsitteenä ja<br />
käytäntönä - FinCC suomalaisen hoitotyön yhtenäisen<br />
ammattikielen kehittäjänä. Pro Terveys 1, 14–15.<br />
European Pressure Ulcer Advisory Panel and National<br />
Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment<br />
of pressure ulcers: quick reference guide. Washington<br />
DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel;<br />
2009. Viitattu 3.4.<strong>2011</strong>. Saatavilla: http://www.epuap.org/guidelines/QRG_Prevention_in_Finnish.pdf<br />
EV, Eduskunnan vastaus 244/2010 vp – HE, Hallituksen<br />
esitys 90/2010 vp. Hallituksen esitys terveydenhuoltolaiksi.<br />
Viitattu 3.4.<strong>2011</strong>. Saatavilla:<br />
http://www.eduskunta.fi/faktatmp/utatmp/akxtmp/<br />
ev_244_2010_p.shtml<br />
Jylhä Virpi & Kinnunen Ulla-Mari 2008. Terveydenhuollon<br />
sähköiset tietokannat - tiedon hyödyntäminen<br />
tutkimustyössä ja johtamisessa. Sosiaali- j a<br />
terveydenhuollon tietotekniikan ja tiedonhallinnan<br />
tutkimuspäivät. Tutkimuspaperit 2008, Stakes, Työpapereita,<br />
ISBN 978-951-33-2162-8.<br />
Kivinen Tuula 2008. Tiedon ja osaamisen johtaminen<br />
terveydenhuollon organisaatioissa. Kuopion yliopiston<br />
julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 158. Terveyshallinnon<br />
ja –talouden laitos. Kuopion yliopisto, Kuopio.<br />
Kustannus Oy Duodecim 2010. Sairaanhoitajan käsikirja.<br />
Sairaanhoitajan tietokannat. Viitattu 13.4.<strong>2011</strong>.<br />
Saatavilla: http://www.terveysportti.fi.ezproxy.uef.<br />
fi:2048/dtk/shk/koti<br />
Käypä hoito 2007. Krooninen alaraajahaava. Suomalainen<br />
Lääkäriseura Duodecim. Viitattu 3.4.<strong>2011</strong>.<br />
Saatavilla: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50058<br />
32<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
Käypä hoito 2009. Diabeetikon jalkaongelmat. Suomalainen<br />
Lääkäriseura Duodecim. Viitattu 3.4.<strong>2011</strong>.<br />
Saatavilla: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/.../hoi50079<br />
Laihonen Harri 2010. Tiedonkulku tarvitsee menestystarinoita.<br />
Premissi 5, 12–14.<br />
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen<br />
sähköisestä käsittelystä (9.2.2007/159). Viitattu<br />
3.4.<strong>2011</strong>. Saatavilla: http://www.edilex.fi/kela/fi/lainsaadanto/20070159<br />
Liljamo P, Kaakinen P & Ensio A 2008. Opas FinCC<br />
–luokituskokonaisuuden käyttöön hoitotyön<br />
sähköisen kirjaamisen mallissa. FinCC -luokituksen<br />
käyttöopas. Kansallisesti yhtenäiset hoitotyön tiedot<br />
-hanke 2007 – 2008. Viitattu 3.4.<strong>2011</strong>.Saatavilla:<br />
http://sty.stakes.fi/NR/rdonlyres/A20CD2AC-379F-<br />
4E11-8B52-2651B90C094D/13507/FinCC_OHJE-<br />
KIRJA_VERSIO_1_0_final_a.pdf<br />
Kuusisto-Niemi Sirpa & Saranto Kaija 2009. Sosiaali-<br />
ja terveydenhuollon tiedonhallinta – Paradigma<br />
tieteenalan perustana. FinJeHeW, Finnish Journal of<br />
eHealth and eWelfare 1(1), 19-23. Viitattu 1.4.<strong>2011</strong>.<br />
Saatavilla: http://ojs.tsv.fi/index.php/stty/article/<br />
view/1734/1577<br />
Saranto K, Ensio A, Tanttu K & Sonninen A-L 2008.<br />
Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen. 2. uudistettu<br />
painos. WSOY.<br />
Saranto K & Kinnunen U-M. 2009. Evaluating nursing<br />
documentation – research designs and methods -<br />
systematic review. Journal of Advanced Nursing 65(3),<br />
464-476.<br />
Saranto Kaija & Kuusisto-Niemi Sirpa <strong>2011</strong>. Tarkoituksenmukainen<br />
tiedon hallinta – sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
tehokkaan toiminnan kulmakivi. Pro<br />
Terveys 1, 4-6.<br />
STM: Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista<br />
298/2009. Viitattu 3.4.<strong>2011</strong>. Saatavilla:<br />
http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2009/20090298<br />
STM 2009. Johtamisella vaikuttavuutta ja vetovoimaa<br />
hoitotyöhön. Toimintaohjelma 2009 – <strong>2011</strong>. Sosiaali-<br />
ja terveysministeriön julkaisuja 2009:18. Viitattu<br />
3.4.<strong>2011</strong>. Saatavilla: http://www.stm.fi/c/document_<br />
library/get_file?folderId=39503&name=DLFE-1062<br />
3.pdf<br />
Suurla Riitta 2001. Helmiä kalastamassa – Avauksia<br />
tietämyksen hallintaan. Tulevaisuusvaliokunta, Teknologian<br />
arviointeja, Loppuraportti 2001. Viitattu<br />
3.4.<strong>2011</strong>. Saatavilla: http://www.eduskunta.fi/fakta/<br />
vk/tuv/km/suurla.pdf<br />
Taltionissa tiedot ovat tallessa ja hyödyn<strong>net</strong>tävissä<br />
Tuomas Teuri, Terveystaltio-hankevastaava, Kuntaohjelma<br />
Kuntaohjelman Terveystaltio-hankkeella edistetään<br />
kansallista Taltioni-palvelua, jonka tavoitteena on olla<br />
kansalaisen, terveydenhuollon toimijoiden ja hyvinvointipalvelujen<br />
tuottajien yhteinen terveys- ja hyvinvointitiedot<br />
sisältävä tietovarasto ja palvelualusta.<br />
Näitä tietoja hallinnoi ja niiden jakamisesta päättää<br />
kansalainen itse. Taltioni mahdollistaa uusien ratkaisujen<br />
ja toimintatapojen kehittämisen ja uudenlaisen<br />
kansalaiskeskeisen ajattelutavan tuomisen terveydenhoitosektorille.<br />
Se luo myös edellytyksiä entistä yksilöllisempien<br />
ja kustannustehokkaampien palvelujen<br />
syntymiselle.<br />
Terveydenhoidon henkilökuntaa pidetään potilaan<br />
parhaana sairaudenhoidon asiantuntijana siinä missä<br />
kansalaisen voi nähdä oman elämänsä, valintojensa<br />
ja elämäntapojensa asiantuntijana. Terveydenhuollon<br />
painopistettä halutaan muuttaa proaktiivisempaan<br />
suuntaan ja kansalaisten toivotaan ottavan entistä<br />
enemmän vastuuta omasta terveydestään ja hyvinvoinnistaan.<br />
Kansalaiset tarvitsevat motivaation ja halun<br />
herättelyn lisäksi myös riittävästi tukea ja kannustavia<br />
mahdollisuuksia vastuun ottamiseen. Verkkoympäristö<br />
ja sen myötä syntyneet virtuaaliset palvelut voivat<br />
tarjota kansalaisille uusia ja innostavia työkaluja oman<br />
terveytensä edistämiseen.<br />
Omaksi hyväksi ja muiden hyödyksi<br />
Pähkinänkuoressa Taltioni on oman terveyden ja hyvinvoinnin<br />
hallintaan suunnattu kansalaiskeskeinen<br />
tietopalvelu. Sähköisen palvelun keskeisenä ajatuksena<br />
on, että kansalainen itse on oman hyvinvointinsa<br />
keskiössä hallinnoiden siihen liittyvää tietoa. Palvelun<br />
käytön tekee joustavaksi se, että omaa tietoa voi hallita,<br />
tuottaa ja hyödyntää inter<strong>net</strong>in ja mobiilitekniikan<br />
avulla silloin kuin se itselle parhaiten sopii, ajasta ja<br />
paikasta riippumatta.<br />
Taltioni-palvelun avulla kansalaiset voivat ottaa entistä<br />
enemmän vastuuta ennaltaehkäisevästi terveytensä<br />
edistämisestä. Lisäksi palvelulla voidaan tukea terveydenhuollon<br />
ammattilaisten hoitotyötä sekä edistää<br />
jälkihoitoa. Tiedon saatavuus voi mahdollistaa terveydenhuollon<br />
ammattilaisille aiempaa kattavammat tiedot<br />
asiakkaistaan. Hoitopäätöksen tueksi asiakas voisi<br />
antaa terveydenhuollon ammattilaiselle tietovarastossa<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 33
olevan terveyshistorian, aiemmat lääkitykset ja niiden<br />
ajankohdat ja muuta mahdollista terveydentilaan koskevaa<br />
tietoa. Taltionin avulla asiakasta taustoittavat<br />
tiedot ovat tarkempia kuin vain hänen haastattelunsa<br />
perusteella saadut, usein hatariin muistikuviin perustuvat<br />
tiedot.<br />
Kansalaisten itsestään tuottamat terveystiedot seuraavat<br />
häntä eri elämänvaiheissa asumispaikasta tai<br />
koulu- ja työorganisaatiosta riippumatta. Terveydenhuollossa<br />
asiakkaan ei tarvitse olla sidoksissa häntä<br />
hoitavaan yksikköön, vaan hän voi esimerkiksi matkustaessaan,<br />
työpaikan vaihdon tai muuton yhteydessä<br />
varmistaa, että häntä hoitava taho saa hänen aikaisemmat<br />
terveystietonsa.<br />
Taltiolla tavoiteltavan hyödyn ytimessä on kansalaisten<br />
hyvinvoinnin parantaminen, jolla voidaan<br />
saada merkittäviä kustannussäästöjä terveydenhuollon<br />
menoissa. Yhteiskunnalle keskeisin hyöty on terveempi<br />
kansalainen. Prosessien kehittyessä on mahdollisuus<br />
myös huomattavaan tuottavuuden nousuun.<br />
Ennaltaehkäisevästi vastuuta<br />
omasta hyvinvoinnista<br />
Palvelun avulla terveyteen ja hyvinvointiin liittyvä,<br />
pirstaleinen tieto on yhdistettävissä mielekkääksi ja<br />
henkilöä palvelevaksi kokonaisuudeksi, vaikka oheisen<br />
esimerkin myötä:<br />
Perheen lapsella on todettu diabetes. Perheen äiti<br />
haluaa pitää tallessa hoito-ohjeet, reseptit ja lääkityksen<br />
tiedot sekä pitää kirjaa lääkärissä käynneistä, joita<br />
on ollut muun muassa terveyskeskuksessa, yksityisellä<br />
lääkäriasemalla, sairaalassa ja kouluterveydenhuollossa.<br />
Lisäksi hän haluaa seurata kotona sokerimittauksia<br />
sekä tehdä muistiinpanoja lapsensa terveydentilasta.<br />
Taltionin avulla hän voi koota nämä tiedot yhteen ja<br />
pitää ne aina saatavilla, asioi hän sitten sähköpostitse,<br />
puhelimitse tai henkilökohtaisesti terveydenhuollon<br />
ammattilaisten kanssa.<br />
Taltionin avulla kansalainen voi koota tietoa esimerkiksi<br />
oman elämäntapansa vaikutuksista terveyteensä<br />
ja havahtua tarvittavaan muutokseen. Terveyteen<br />
ja hyvinvointiin liittyvää tietoa on myös mahdollista<br />
jakaa perheen lähipiirille ja näin osallistua heidän<br />
hoitoonsa:<br />
Iäkäs isä asuu yksin toisella paikkakunnalla kuin<br />
poikansa, ja hänen heikentyneen kuntonsa vuoksi selviytyminen<br />
on vaikeaa. Isä kertoo pojalleen, että joku<br />
terveyskeskuksesta on ollut häneen yhteydessä ja kotonakin<br />
on käynyt joku sairaanhoitaja. Lääkärin käynnistä<br />
ei jäänyt oikein mitään mieleen, mutta lääkkeet<br />
vaihtuivat. Lääkemääräykset on kai kirjattu johonkin<br />
vihkoon. Isä on ymmällään, koska hoitavat henkilöt<br />
vaihtuvat ja hän ei oikein tahdo pysyä tilanteen tasalla.<br />
Isä toivoisi pojan auttavan, mutta miten? Taltionin<br />
Kuva: Taltioni-palvelun avulla kansalaiset voivat ottaa entistä enemmän vastuuta ennaltaehkäisevästi terveytensä edistämisestä.<br />
Lisäksi palvelulla voidaan tukea terveydenhuollon ammattilaisten hoitotyötä sekä edistää jälkihoitoa.<br />
34<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
avulla pojalla voisi jatkuvasti olla kokonaiskuva isänsä<br />
hoidosta, lääkityksestä ja terveydentilasta.<br />
Taltioni on myös terveydenhoidon<br />
kehitysalusta<br />
Taltioni on myös palvelualusta, joka mahdollistaa niin<br />
julkisten, yksityisten ja kaupallisten terveyteen ja hyvinvointiin<br />
liittyvien palvelujen tuottamisen. Teknisesti<br />
terveystaltio on avoimiin rajapintoihin perustuva<br />
tietoturvallinen tietovarasto, jonka sovellutukset ovat<br />
yhteensopivia ja tiedon siirto on niiden välillä mahdollista.<br />
Taltionin yhtenäinen alustaratkaisu olisi innovatiivinen<br />
liiketoimintaympäristö terveys- ja hyvinvointipalveluja<br />
tuottaville yrityksille. Tavoitteena on luoda<br />
avoin ekosysteemi, johon kuka tahansa voi kehittää<br />
palveluja. Suomessa vähäisten käyttäjämäärien vuoksi<br />
erilaisista terveysportaaleista on ollut haasteellista saada<br />
liiketoiminnallisesti kannattavia. Taltionin yhtenäisen<br />
alusta myötä on saavutettavissa kilpailukyvyn ja<br />
liiketoiminnan kasvun kannalta riittävä määrä käyttäjiä.<br />
Innovatiivisten liiketoimintaratkaisujen ja uusien<br />
ajattelu- ja toimintamallien kehittäminen olisi jatkossa<br />
mahdollista niin pienemmille kuin suuremmillekin<br />
yrityksille.<br />
Laajan ekosysteemin jäseniä voivat olla tulevaisuudessa<br />
esimerkiksi terveydenhuollon julkiset ja yksityiset<br />
toimijat, hyvinvointipalvelujen tuottajat, tietotekniikkayhtiöt,<br />
työnantajat, potilasjärjestöt, sponsorit,<br />
laitevalmistajat ja niin edelleen. Yhteistä ekosysteemille<br />
on, että toimijat noudattavat yhteisesti sovittuja<br />
pelisääntöjä ja työskentelevät toinen toistaan täydentäen.<br />
Ekosysteemin kilpailusta hyötyy yritysten ohella<br />
kansalainen parempine palveluineen.<br />
Palvelu on kehitteillä ja suunnitelman mukaan ensimmäiset<br />
palvelut ovat käytössä vuoden 2012 aikana.<br />
Taltioni on saanut terveydenhoidon toimijoiden, palvelutuottajien<br />
ja kansalaiset keskuudessa positiivisen<br />
vastaanoton ja sen kehitys on myötätuulessa.<br />
EBMeDS – päätöksentukea potilaan hoitoon<br />
Ilkka Kunnamo, dosentti, päätoimittaja, Kustannus Oy Duodecim<br />
Kun sähköisten potilaskertomusten laajaa käyttöönottoa<br />
ja potilastietojen raken<strong>net</strong>ta suunniteltiin osana<br />
kansallista terveyshanketta 2000-luvun alussa, yksi tavoite<br />
oli tarjota tukea hoitopäätöksissä. Kustannus Oy<br />
Duodecimin päätöksentukipalvelu (EBMeDS, www.<br />
ebmeds.org) pyrkii toteuttamaan tätä tavoitetta.<br />
EBMeDS yhdistää potilaan tilaa kuvaavat sähköiseen<br />
potilaskertomukseen tallen<strong>net</strong>ut tiedot lääketieteelliseen<br />
tietoon tuottaen käyttäjälleen potilaskohtaisesti<br />
räätälöityjä toimintaohjeita. Ne näytetään<br />
käyttäjälle lyhyinä viesteinä eli muistutteina. Lisäksi<br />
EBMeDS tarjoaa linkkejä potilasta koskeviin hoitosuosituksiin<br />
ja siirtää potilastietoja sähköisiin lomakkeisiin<br />
ja laskureihin. EBMeDS-nimi tulee termistä<br />
”lääketieteelliseen näyttöön perustuva sähköinen<br />
päätöksentuki” (Evidence-Based Medicine electronic<br />
Decision Support). Sen antamat viestit perustuvat<br />
parhaaseen tietoon, kuten Käypä hoito -suosituksiin,<br />
Terveysportin tietokantoihin ja niiden taustalla olevaan<br />
näyttöön hoitojen hyödyistä ja haitoista.<br />
Päätöksentuki lisää potilasturvallisuutta varoittamalla<br />
potilaalle sopimattomista lääkkeistä ja muistuttamalla<br />
tekemättä jääneistä tutkimuksista. Se ehdottaa<br />
hoitoja, joista potilas todennäköisesti hyötyisi.<br />
Neuvoja lääkärille, hoitajalle ja<br />
potilaalle<br />
Päätöksentuki on tarkoitettu kaikille, jotka käyttävät<br />
potilaskertomusta. Hoitajia varten muistutteisiin on<br />
liitetty neuvot siitä, mitä hoitaja voi tehdä ja milloin<br />
tulisi konsultoida lääkäriä. Jos potilas itse pääsee katsomaan<br />
omaa sähköistä potilaskertomustaan, joka<br />
niini sanotun terveystaltion (personal health record,<br />
PHR) välityksellä tai tulevaisuudessa suoraan<br />
KANTA-arkistosta, muistutteista voidaan näyttää<br />
potilaalle tarkoitetut versiot.<br />
Päätöksentuki on potilaskertomuksesta erillinen<br />
ohjelma, jolle potilaskertomus lähettää potilastietoja<br />
tiiviinä pakettina, niin sanottuna kyselysanomana.<br />
Kyselysanoma on aina sisällöltään samanlainen, ja sen<br />
lähetys voi tapahtua automaattisesti monessa eri potilaskertomuksen<br />
käytön vaiheessa, kuten kertomusta<br />
avattaessa, lääkettä määrättäessä tai uutta diagnoosia<br />
kirjattaessa. Lisäksi päätöksentuki voidaan laittaa<br />
käynnistymään käyttäjän pyynnöstä. Saatuaan potilastiedot<br />
kyselysanomassa päätöksentukisovellus analysoi<br />
ne ja lähettää palauteviestinä potilaskertomukselle.<br />
Aikaa tietojen analysointiin kuluu yhdestä kahteen<br />
sekuntiin. Potilaskertomus näyttää päätöksentuen palautteen<br />
omassa käyttöliittymässään.<br />
Päätöksentuki tarvitsee<br />
rakenteista potilastietoa<br />
Jotta päätöksentuki osaisi analysoida potilaan tietoja,<br />
niiden tulee olla rakenteisessa muodossa. Diagnooseilla<br />
tulee olla ICD-10 -tautiluokituksen koodit ja lääkkeillä<br />
ATC-koodit. Jos potilaan diagnoosit tai lääkityslista<br />
on saneltu osaksi vapaata potilaskertomustekstiä,<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 35
ei päätöksentuki osaa niitä hyödyntää. Potilaskertomuksiin<br />
tarvitaan ominaisuuksia, jotka helpottavat<br />
rakenteisen tiedon kirjaamista.<br />
Potilaskertomustiedon laatu ratkaisee päätöksentuen<br />
laadun. Jos potilaan lääkityslistalle ovat jääneet jo<br />
lopetetut lääkkeet tai diagnoosilistalla on tauteja, joita<br />
potilaalla ei ole, eivät päätöksentuen muistutteet sisällä<br />
oikeita ohjeita.<br />
Päätöksentuki tarvitsee kaikki rakenteiset potilastiedot<br />
yhdellä kertaa käyttöönsä. Jos tietoja on tallen<strong>net</strong>tu<br />
moneen eri rekisteriin, tulee turhia muistutteita<br />
puuttuvista tutkimuksista. Vuoden <strong>2011</strong> asetusmuutos,<br />
joka mahdollistaa sairaanhoitopiirin kokoisen<br />
alueen potilastietojen pitämisen samassa rekisterissä,<br />
parantaa merkittävästi päätöksentuen toimintaa. Kelan<br />
kansalliseen potilaskertomusarkistoon perustetaan<br />
osio nimeltä potilaan tiedonhallintapalvelu. Sen kautta<br />
on saatavilla potilaan suostumukset tietojen luovutukseen<br />
sekä tuorein versio potilaan voimassa olevasta<br />
lääkityksestä, diagnoosilistasta, hoitosuunnitelmasta<br />
ja riskitiedoista. Kun potilaan tiedonhallintapalvelu<br />
aikanaan käynnistyy, päätöksentuki voi saada käyttöönsä<br />
potilastiedot aivan riippumatta siitä, missä ne<br />
on kirjattu.<br />
Teknisesti yksinkertainen<br />
kansainvälinen ratkaisu<br />
EBMeDS-päätöksentuki koostuu tekstitiedostoista ja<br />
pienistä ohjelmanpätkistä (säännöistä eli ”skripteistä”),<br />
jotka on kirjoitettu yhdellä maailman eniten käytetyistä<br />
ohjelmointikielistä, javascriptillä. Päätöksentukisovellus<br />
voidaan asentaa yhdelle palvelimelle kokonaisen<br />
organisaation käyttöön, tai se voidaan asentaa yksittäiselle<br />
työasemalle. Se toimii kaikissa käyttöjärjestelmissä<br />
(Windows, Linux/Unix, Mac OS). EBMeDS toimii<br />
jo Mediatri-, Effica-, Pegasos- ja Prowellness –ohjelmistoissa,<br />
jos asiakas on hankkinut siihen lisenssin<br />
potilaskertomusjärjestelmän toimittajalta.<br />
Paitsi Suomessa, EBMeDS on jo käytössä yhdessä<br />
potilaskertomusjärjestelmässä Belgiassa, ja tekninen<br />
toteutus on tehty amerikkalaiseen potilaskertomusohjelmaan.<br />
Neuvotteluja sen käyttöönotosta on käynnissä<br />
useissa maissa. Päätöksentuen muistutteet on jo<br />
kään<strong>net</strong>ty englanniksi, ruotsiksi, viroksi, ranskaksi ja<br />
hollanniksi.<br />
Virtuaalinen terveystarkastus<br />
Jos päätöksentukisäännöt ajetaan potilasjoukossa,<br />
esimerkiksi omalääkärin kaikille potilaille tai kunnan<br />
kaikille asukkaille, saadaan tilasto siitä, kuinka moni<br />
potilas on hoidettu hoitosuositusten mukaisesti. Lääkäri<br />
saa listan niistä potilaista, joiden hoitoa voitaisiin<br />
parantaa. Tämä niin sanottu virtuaalinen terveystarkastus<br />
löytää myös potilaat, jotka jostakin syystä ovat<br />
pudonneet pois seurannasta. Esimerkiksi voidaan<br />
listata potilaat, jotka eivät ole käyneet diabeteksen<br />
vuoksi kontrollissa viimeksi kuluneen vuoden aikana<br />
tai joiden verenpaine oli viime mittauksessa vaarallisen<br />
korkea eikä tuoretta mittaustulosta löydy. Kun<br />
päätöksentuen muistutteita laukaisevien kriteerien<br />
täyttyminen kerätään lokitiedostoon, jokainen päätöksentukisääntö<br />
tuottaa laatumittarin, joka kertoo,<br />
onko potilaan hoito suosituksen mukaista (esimerkki<br />
taulukossa 1).<br />
EBMeDS kehittyy nopeasti<br />
EBMeDSin sisältöä ja tekniikkaa kehittää yli 10<br />
hengen tiimi. Sisältöä muokataan eri erikoisaloille<br />
ja erilaisiin hoitotilanteisiin käyttäjien palautteen<br />
perusteella. Lääkkeiden annostelutietojen saaminen<br />
rakenteisessa muodossa potilaskertomuksesta on yksi<br />
lähiaikojen tavoitteista. Käyttöön tulee ottaa myös sulkulista,<br />
jolla voidaan estää tietty muistute laukeamasta<br />
toistuvasti potilaalla, jonka kohdalla on päätetty, että<br />
muistute ei häntä koske.<br />
Kauempana tulevaisuudessa päätöksentuen käyttö<br />
on välttämätöntä siitäkin syystä, tietoa yksittäisten potilaiden<br />
geeneistä aletaan hyödyntää hoitopäätöksissä.<br />
Taulukko 1. Laatumittarin arvon määrittäminen virtuaalisen terveystarkastuksen avulla<br />
Potilasryhmä Potilaiden lukumäärä EBMeDS-päätöksentuen toiminto<br />
Potilaita, joilla on astma 36 Tunnistetaan potilaat, jotka täyttävät em. ehdot ja tarkistetaan,<br />
tai keuhkoahtaumatauti ja<br />
minkä tyyppinen beetasalpaaja on käytössä<br />
beetasalpaaja<br />
Käytössä selektiivinen 32 Lokiin kirjataan, että hoito on suosituksen mukainen<br />
Käytössä epäselektiivinen 4 Muistute ammattilaiselle tarpeesta muuttaa hoitoa. Lokiin kirjataan, että<br />
beetasalpaaja<br />
hoito ei ole suosituksen mukainen<br />
Selektiivistä beetasalpaajaa 32/36=89 % Lokiin kirjataan laatumittarin arvo<br />
käyttävien osuus<br />
(=laatumittari)<br />
36<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
Siirtyminen terveydenhuollon mobiilimaailmaan<br />
Antti Kaipainen, tietojärjestelmäsuunnittelija, SOSTERI, Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, Tukipalvelut,<br />
Tietohallinto<br />
Tehokkaat tietoverkot ovat terveydenhuollossa nykyisin<br />
arkipäivää, ja järjestelmäntoimittajat ovatkin<br />
kehittäneet laitteita ja ohjelmistoja runsaasti verkon<br />
kautta hyödyn<strong>net</strong>täväksi. Lähes kaikissa työhuoneissa<br />
alkaa jo löytyä vakiona myös ATK-pistokkeet. Tietokoneet<br />
huoneissa ovat kytketty kaapelilla seinään, ja<br />
päivittäiset rutiinit sujuvat luotettavasti, eikä asiaan oikein<br />
enää kiinnitetä huomiota tai tun<strong>net</strong>a välttämättä<br />
jatkokehitystarvetta. Kaikki on siis hyvin – vai onko?<br />
Voisiko olla vieläkin paremmin?<br />
Paremmin voisi olla esimerkiksi osastoilla, jossa<br />
potilaiden verenpai<strong>net</strong>ta tai muuta arvoa joudutaan<br />
mittaamaan päivittäin useasti. Hoitaja toteaa mittaushetken<br />
olevan käsillä ja lähtee mittarin, paperin<br />
ja kynän kanssa liikkeelle ja suorittaa mittaukset. Sen<br />
jälkeen hän palaa kansliaan ja aloittaa tulosten kirjaamisen<br />
kanslian koneella. Esimerkiksi lämpötila viedään<br />
paperiseen kuumekurvaan. Nykyaikana kyseinen<br />
toimintamalli tuntuu hieman vanhanaikaiselta ja resurssien<br />
tuhlaamiselta, varsinkin, jos hoitajaa tarvitaan<br />
vielä sattumalta samaan aikaan suorittamaan tai avustamaan<br />
muussa hoitotoimenpiteessä. Missä hoitaja on<br />
ja kuinka hä<strong>net</strong> saadaan kutsuttua apuun hankalassa<br />
potilaan siirto-operaatiossa? Mistä löytyy lähin lääkäri<br />
arvioimaan äkillistä tilan<strong>net</strong>ta ja voisiko joku vielä<br />
varmistaa, että dementoitunut potilas ei pääse lähtemään<br />
ilman saattamista osastolta? Mistä löytyy lähin<br />
pyörätuoli? Vastahan se puoli tuntia sitten oli tuossa<br />
oven vieressä?<br />
Voisiko mittaustulos siis siirtyä mittaushetkellä<br />
suoraan potilastietojärjestelmään ja voisiko hoitaja<br />
olla välittömästi käytettävissä muuhun hoitotyöhön ja<br />
olisiko kaikki tarpeelliset laitteet saatavilla heti? Vastaus<br />
on kyllä, ja kiitos tästä mahdollisuudesta kuuluu<br />
langattomille tiedonsiirtotekniikoille. Langattomalla<br />
tiedonsiirrolla saavutettava liikkuvuus vaatii kuitenkin<br />
toimivia perusasioita ennen kuin järjestelmiä voidaan<br />
ottaa käyttöön. Seuraavassa lyhyt katsaus terveydenhuollon<br />
langattoman tiedonsiirron infraan.<br />
Langattoman terveydenhuollon<br />
perusinfra<br />
Sairaalan langattoman tiedonsiirron perusinfra muodostuu<br />
tyypillisesti nykyisin langattomasta lähiverkosta<br />
WLAN (Wireless Local Area Network) ja<br />
esimerkiksi lähitunnistukseen käytettävästä RFID<br />
tekniikasta (Radio Frequency Identification). Sairaala<br />
radioympäristönä on erittäin haastava monimutkaisten<br />
rakenteiden ja kalusteiden takia. Lisäksi haasteita<br />
tuo muuttuva radioympäristö, johon vaikuttaa myös<br />
controller-pohjainen, automaattinen tehon ja kanavan<br />
säätö. Suunnittelun lähtökohtana tulee olla käyttötarpeet<br />
koko elinkaaren ajalle. Jos langattomaan tiedonsiirtoverkkoon<br />
viedään lääkinnällisiä laitteita, potilastietoja<br />
tai vaikka hälytystoimintoja, niin kysymyksessä<br />
on helposti kriittiseksi luettava järjestelmä. Tällöin<br />
järjestelmältä vaaditaan korkeaa laatutasoa, tietoturvaa<br />
sekä vikasietoisuutta.<br />
Korkea laatutaso palkitsee parhaiten suunnittelijan<br />
ja ylläpidon tyytyväisillä käyttäjillä. ”No news,<br />
are good news” toteutuu tässä asiassa erinomaisesti.<br />
Korkeaa laatutasoa voidaan nykyisin mitata helposti ja<br />
mittareina voidaan käyttää yleisimpiä radiosignaalin<br />
suorituskykyä mittaavia arvoja. Tällaisia seurattavia<br />
perusarvoja voivat olla esimerkiksi signaalin voimakkuus<br />
(Signal Strength), signaalin kohinataso SNR<br />
(Signal To Noise Ratio) ja interferenssi (Interference).<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 37
Tarkempaa laatua osoittavia hyviä mittareita ovat mm. VoIP MOS (Mean Opinion Score), FTP suoritusteho<br />
(FTP throughput) upload ja download suuntaan (Kuva 1).<br />
Kuva 1. VoIP MOS mittauksen tulos kuukauden ajalta.<br />
Jos langattomassa verkossa on tarkoitus jossain vaiheessa<br />
käyttää pieniä PDA-tyyppisiä päätelaitteita,<br />
paikannuslaitteita tai VoIP puhelimia, on laatutaso<br />
oltava jo korkeampi, kuin jos verkossa liikkuu pelkästään<br />
kan<strong>net</strong>tavia tietokoneita. Tämä johtuu muun<br />
muassa siitä, että pienissä päätelaitteissa antennit eivät<br />
ole niin herkkiä kuin suuremmissa. Siksi verkon kuuluvuus<br />
on tärkeä asia, jotta laitetta voi sujuvasti käyttää.<br />
Käytännössä tämä tarkoittaa esimerkiksi signaalin<br />
voimakkuuden tasoa > -65 dBm. Lisäksi paikannusjärjestelmiä<br />
käytettäessä saadaan tarkkuutta paran<strong>net</strong>tua<br />
huolehtimalla siitä, että tukiasemien geometria on<br />
paikannusta tukeva. Nykyisin käytössä olevissa RTLS<br />
(Real Time Location System) järjestelmissä olisi tarkkuuden<br />
kannalta suositeltavaa, että joka paikassa, jossa<br />
paikannusta käytetään, olisi vähintään 3 tukiasemaa<br />
paikannuslaitteen kuuluvilla. Lisäksi laadukkaissa langattomissa<br />
verkoissa tulisi käyttää myös laadukkaita ja<br />
suojattuja (CAT-7) kaapeleita ja muita verkkolaitteita.<br />
Korkea tietoturvataso tulee olla sairaalaympäristössä<br />
itsestään selvyys myös langattomien verkkojen osalta.<br />
Salausme<strong>net</strong>elmissä on viime vuosina kehitytty ja<br />
käytännössä vahva, vähintään WPA-tason salaus tulee<br />
olla laitteissa aina käytössä. Tänä päivänä mahdollisuuksia<br />
tarjoavat tehokkaampaan salaukseen ja käyttäjätunnistukseen<br />
muun muassa IP-pohjaiset VPN<br />
tunnelit (Virtual Private Network) ja 802.1x tyyppinen<br />
autentikointi. Terveydenhuolto tasoisen langattoman<br />
verkon turvallisuus saadaan aikaan kuitenkin<br />
vasta, kun laitteiden lisäksi tunnistetaan käyttäjät.<br />
Tässä tehokas ja käyttäjäystävällinen tapa on toimikortti,<br />
jolloin käyttäjän ei tarvitse muistaa monimutkaisia<br />
salasanoja kirjautuessaan koneelle. Langattoman<br />
verkon häirinnältä tulee myös suojautua mahdollisuuksien<br />
mukaan, ja radioliikenteen seuranta on myös<br />
suositeltavaa.<br />
Korkea vikasietoisuus on aina enemmän tai vähemmän<br />
varautumista ”worst case” tilanteeseen, aiheutuipa<br />
se mistä syystä tahansa. Langattoman verkon<br />
osalta tulee myös huolehtia siitä, että erilaiset laitehälytykset<br />
saadaan toteutettua samaan tapaan kuin<br />
lankaverkossa ja haluttu laatuvaatimus SLA (Service<br />
Level Agreement) on määritelty verkon suunnitteluvaiheessa.<br />
Ongelma monessa tapauksessa on kuitenkin<br />
siinä, että langattoman verkon tukiasemissa AP<br />
(Access Point) on kaksi eri puolta. Toinen puoli on<br />
LAN (Local Area Network) ja toinen puoli aikaisemmin<br />
mainittu WLAN. Jos käytössä on esimerkiksi<br />
controller pohjainen valvontajärjestelmä, on tärkeää<br />
tiedostaa, että controller valvonta ei välttämättä ulotu<br />
WLAN puolelle saakka, ja radioverkon puoli jää<br />
valvomatta. Tähän tarvitaan erillinen valvontajärjestelmä,<br />
joka raportoi langattoman puolen häiriöistä.<br />
Vikasietoisuutta langattomaan lähiverkkoon saadaan<br />
esimerkiksi sijoittelemalla riittävä määrä tukiasemia<br />
siten, että jos jokin tukiasema rikkoontuu, WLAN<br />
verkkoa käyttävä laite voi operoida jonkin muun läheisen<br />
tukiaseman kanssa. Vaarana tiheässä sijoittelussa<br />
on kuitenkin aiemmin mainittu interferenssi, joka<br />
häiritsee radioliiken<strong>net</strong>tä pahimmillaan jopa niin, että<br />
esimerkiksi VoIP puhelut eivät mene verkossa läpi.<br />
Myös controllerin automaattisilla tehon- ja kanavan-<br />
38<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
säätö ominaisuuksilla saadaan aikaan vikasietoisuutta,<br />
mikäli jokin tukiasema rikkoontuu. Tällöin controller<br />
pyrkii paikkaamaan puuttuvan tukiaseman aukon<br />
muuttamalla muiden lähellä olevien tukiasemien asetuksia.<br />
Ongelmia saattaa kuitenkin syntyä automaattisesta<br />
kanavanvaihdosta siksi, että vaihto saattaa laittaa<br />
liikkeelle ”ping pong” ilmiön, jossa yhden tukiaseman<br />
kanavavaihto saa aikaan myös vierekkäisen, ja se taas<br />
vierekkäisen. Tällöin langattoman verkon suorituskyky<br />
saattaa heikentyä paljonkin, ja paikannuslaitteet<br />
saattavat me<strong>net</strong>tää tarkkuuttaan. Harkittava olisikin,<br />
että controllerilta poistettaisiin automaattinen tehon<br />
säätö ja kanavan säätö, mikäli verkko on muuten hyvässä<br />
kunnossa.<br />
Langattomaan tiedonsiirtoon liittyy myös sairaalan<br />
ulkopuolella tapahtuva tiedonsiirto. Tällöin toimitaan<br />
pitkälle matkapuhelinoperaattorien tarjoamien<br />
datapalvelujen varassa, joihin on vaikea vaikuttaa esimerkiksi<br />
kuuluvuuden osalta. Tämä taas vaikuttaa<br />
ratkaisevasti tiedonsiirtonopeuteen. Mobiiliyhteyksien<br />
haaste ulkona liikuttaessa on kuuluvuuden lisäksi<br />
tietoturva. Tähän taas vaikuttaa valittava siirtotie.<br />
Monesti sovellukset, joita suoritetaan 3G verkossa<br />
tai hitaammassa 2G verkossa, ovat niin raskaita, että<br />
niiden käyttö ei onnistu, ja mobiilikoneiden tuomat<br />
hyödyt jäävät ulosmittaamatta. Ratkaisu ongelmaan<br />
löytyy esimerkiksi Windowsin etätyöpöytäyhteys toiminnosta,<br />
jonka avulla voidaan muodostaa yhteys<br />
määritellylle palvelimelle, jossa itse ohjelmat sijaitsevat<br />
ja ne suoritetaan siellä (Kuva 2).<br />
Näin ollen kaikki laskentatehoa vaativat toimenpiteet<br />
tehdään turvallisesti sairaalan omassa konesalissa<br />
ja käyttäjälle välitetään radioyhteyden yli vain pelkkä<br />
kuva siitä, mitä tapahtuu. Käytännössä mobiilikone<br />
toimii ”ikkunana” jossain kaukana olevaan sovellukseen.<br />
Kuvan päivittämiseen sekä pelkkien näppäinkomentojen<br />
välittämiseen tarvittava datasiirtomäärä<br />
on murto-osa siitä, mitä sovelluksen suorittamiseen<br />
ja tiedonsiirtoon tarvittaisiin muutoin. Tämä näkyy<br />
erityisesti siellä, missä yhteys on huonolaatuinen.<br />
Yksittäisten matkapuhelinten suojaus on kuitenkin<br />
tärkein tehtävä tietoturvatoimenpide. Ajantasainen<br />
virussuoja sekä puhelimen automaattinen lukitus tulisi<br />
vaatia kaikilta terveydenhuollon matkapuhelimilta,<br />
joilla voidaan lukea vaikka sähköpostia.<br />
Langaton tiedonsiirtoverkko on nykyisin terveydenhuollon<br />
tehokkaan toiminnan takaamiseksi lähes<br />
välttämätön. Jotta kustannuksille saataisiin riittävästi<br />
katetta ja verkosta paras suorituskyky esiin, olisi suositeltavaa<br />
sisällyttää laadunvalvonta ja -kehitystyökalujen<br />
sekä hälytysjärjestelmän hankkiminen verkon kustannuksiin<br />
jo suunnittelu vaiheessa. Joka tapauksessa<br />
itse verkko ja sen ylläpito on pitkäaikainen hankinta,<br />
joten on äärimmäisen tärkeää ottaa siitä myös kaikki<br />
mahdollisuudet irti.<br />
Viime vuonna Itä-Suomessa koetut myrskyt osoittivat,<br />
että matkapuhelinverkko on haavoittuvainen<br />
sähkönjakelun osalta. Tämä pakottaa tekemään varmistuksia<br />
yhteiskunnalle tärkeiden toimintojen ylläpitämiseksi.<br />
Vähimmäistasona toiminnan takaamiseksi<br />
tulisi olla käytettävissä useamman eri operaattorin<br />
matkapuhelinliittymiä kriittisissä toiminnoissa sekä<br />
esimerkiksi VIRVE-verkon käyttömahdollisuus.<br />
Kuva 2. Esimerkki etätyöpöytänäkymästä normaali työaseman työpöydällä.<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 39
Langattoman verkon<br />
mahdollisuudet<br />
Nykyisin langattomassa verkossa liikkuu sairaaloissa<br />
lähinnä kiertokärrejä ja henkilökunnan kan<strong>net</strong>tavia<br />
tietokoneita sekä mahdollisesti VoIP puheluita. Alussa<br />
mainittu osastoesimerkki ei ole nykyisin enää kehitystyöasteella<br />
vaan täysin tuotantoympäristöön otettavissa<br />
oleva järjestelmä. Järjestelmä on hyvä esimerkki<br />
siitä, miten mobiilitekniikan avulla voidaan helpottaa<br />
ja keventää mittausrutiineja sekä parantaa tietoturvaa.<br />
Lisäksi sähköistä hoitokertomusta ja arkistoa ollaan<br />
kehittämässä voimakkaasti lähivuosina, jolloin tällaiset<br />
järjestelmät näkyvät erityisesti tiedonsiirtoketjun alkupäässä,<br />
ja hoitohenkilökunta hyötyy suurista muutoksista<br />
konkreettisesti.<br />
Langattoman tiedonsiirron avulla voidaan myös<br />
kohdistaa laite ja henkilöstöresursseja paremmin.<br />
Paikannusjärjestelmät ovat esimerkki tällaisista järjestelmistä,<br />
ja myös nämä ovat tulossa tuotantokäyttöön<br />
terveydenhuollossa. Itse paikantaminen on jo<br />
hieman vanhanaikainen termi. Nykyisillä sovelluksilla<br />
siirrytään paikantamisesta paikkatietoisuuteen. Henkilökunnan<br />
ja laitteiden hakemiseen menee nykyisin<br />
runsaasti aikaa, mikä häiritsee normaalitoimintoja<br />
jatkuvasti. Asioiden etsimisestä siirrytään vastaavasti<br />
asioiden havainnoimiseen. Koska kalliit laitteet ovat<br />
myös usein varattuja tai kadoksissa, pidetään monesti<br />
ylimääräistä varmuusvarastoa niiden osalta, joka huoltoineen<br />
päivineen on kallista ”varmistustoimintaa”.<br />
Paikannusta hyödyntämällä saadaan laitteiden käyttöaste<br />
maksimoitua. Paikannuksen hyödyntämistä<br />
myös potilaslogistiikassa kannattaa hyödyntää, ja sen<br />
avulla potilaanohjausprosessit voidaan parhaimmillaan<br />
myös automatisoida. Lisäksi jatkuvasti esiin nouseva<br />
henkilökunnan työturvallisuus ja väkivaltauhka on<br />
ratkaistavissa paikannusjärjestelmään sisältyvillä hälytystoiminnoilla.<br />
Henkilökunnan paikannuksen osalta<br />
on kuitenkin syytä sopia työntekijöiden ja luottamusmiesten<br />
kanssa käyttöönotto etukäteen ja tehdä henkilötietietolain<br />
mukaiset kirjalliset sopimukset.<br />
Langattoman verkon hyötyjä tullaan näkemään<br />
lähiaikoina enemmissä määrin myös kotihoidon puolella.<br />
Kotihoidossa langattomat sovellukset tulevat<br />
asiakkaiden koteihin, ja käytännössä langattoman<br />
tiedonsiirron ansiosta jatkossa voidaan luopua osittain<br />
potilaaseen kiinnitettävistä turvarannekkeista tai vastaavista<br />
laitteista. Myös kotihoito tulee muuttumaan<br />
ajansaatossa pysyvästi langattoman tiedonsiirtotekniikan<br />
ansiosta, koska järjestelmä mahdollistaa rutiinin<br />
siirtämisen tekniikan hoidettavaksi. Kännykästä ja<br />
kan<strong>net</strong>tavasta tietokoneesta on tullut jo kotihoitajille<br />
monipuolisia työkaluja, joiden kehityskaari on vasta<br />
alussa, mutta käyttöönottoja on jo tehty ja niistä saatu<br />
positiivisia tuloksia.<br />
Yhteenvetona mobiiliterveydenhuollon käyttöönotosta<br />
voidaan todeta, että toimiakseen se vaatii hyvän<br />
perusinfran ja tavoitteellista suunnittelua. Ratkaisut<br />
ja toiminnallisuus, kustannussäästöjä unohtamatta,<br />
kiinnostavat nykyisin terveydenhuollon toimijoita. Jos<br />
haluaa vastata terveydenhuollon haasteisiin mobiilisti,<br />
on käyttöympäristön rajaamisen ja käytettävän tekniikkaan<br />
osalta päätökset tehtävä ensin ja niihin on<br />
sitouduttava. Mahdollisuuksien mukaan kannattaisi<br />
myös tiedustella lähialueiden toimintatapoja ja ympäristöä,<br />
koska yhtenäisen mobiiliympäristön hyödyntäminen<br />
yhteistyössä saattaa tulla myöhemmin kysymykseen<br />
juuri helpon liikkuvuuden ansiosta.<br />
Palvelut pyörillä – esimerkkejä Etelä-Karjalan sosiaalija<br />
terveyspiirin liikkuvista palveluista<br />
Merja Tepponen, kehittämisjohtaja Eksote, Katja Heiskanen projektityöntekijä, Eksote<br />
Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri (Eksote) on<br />
vapaaehtoisesti perustettu kuntayhtymä, joka vastaa<br />
sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluista sekä<br />
erikoissairaanhoidosta yhtenä kokonaisuutena. Maakunnallinen<br />
sosiaali- ja terveyspiiri aloitti toimintansa<br />
1.1.2009 ja palvelutoiminta käynnistyi 1.1.2010. Piirin<br />
perustivat Etelä-Karjalan kunnat. Etelä-Karjalan<br />
sosiaali- ja terveyspiiri järjestää jäsenkuntien puolesta<br />
erikoissairaanhoidon, kehitysvammaisten erityishuollon,<br />
perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon palvelut<br />
lukuun ottamatta lasten päivähoitoa, ympäristöterveydenhuoltoa<br />
ja eläinlääkintähuoltoa.<br />
Siirtymä kuntakohtaisista rakenteista ja hierarkioista<br />
rakenteeseen, jossa kuntien sosiaali- ja terveydenhuolto<br />
sekä erikoissairaanhoito on integroitu<br />
saman hallinnollisen kehyksen sisään, mahdollistaa<br />
maakunnallisen palveluverkoston kehittämisen yhtenä<br />
kokonaisuutena. Palveluverkoston kehittämisessä ensisijaisen<br />
tärkeää on pystyä myös jatkossa tarjoamaan<br />
maakunnan asukkaille sosiaali- ja terveyspalveluja<br />
tasa-arvoisesti asuinpaikasta riippumatta. Tarvitaan<br />
uudenlaisia tapoja tuottaa palveluita. Yhtenä tavoitteena<br />
on liikkuvien ja kotiin an<strong>net</strong>tujen palvelujen kehittäminen.<br />
40<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
Liikkuvat palvelut ei ole uusi innovaatio, mutta<br />
sen sovellutukset ovat vaihdelleet toimintaympäristön<br />
muutosten mukaisesti. Myymäläautoja on ollut liikenteessä<br />
Suomessa jo 1930-luvulta alkaen. Sosiaali- ja<br />
terveydenhuollossa varhaisimpia liikkuvia palveluja<br />
ovat olleet muun muassa liikkuvat hammaslääkärit ja<br />
pienoisröntgenkuvausautot. Kotipalveluun haettiin<br />
mallia Ruotsista, ja ensimmäinen kotipalveluauto,<br />
jonka varustuksina olivat muun muassa siivousvälineet,<br />
otettiin Suomessa käyttöön 1971 Lappeenrannassa.<br />
Siihen saakka kotipalvelun työntekijät olivat<br />
siirtyneet paikasta toiseen esimerkiksi polkupyörillä,<br />
linja-autoilla ja mopoilla. Kotiin kuljetettavien aterioiden<br />
kuljetukset aloitettiin 1973. Kotipalveluauton<br />
kyydissä liikkui usein myös kotisairaanhoitaja tai lääkäri,<br />
joskus myös lääkintävoimistelija. Yhteistä kaikille<br />
liikkuville palveluille on ollut se, että ne ovat turvanneet<br />
haja-asutusalueiden palveluja. Seuraavissa esimerkeissä<br />
on kuvattu lyhyesti esimerkkejä Eksoten tämän<br />
hetkisistä liikkuvista palveluista.<br />
Liikkuva klinikka-auto<br />
Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirissä haja-asutusalueen<br />
palveluja täydentää Mallu-klinikka-autokokeilu,<br />
jossa liikkuvaa vastaanottoa pitävät sairaanhoitaja<br />
ja vanhustenpalvelujen palveluohjaaja. Mallu klinikkaauto<br />
vie sote-palveluja alueille, joista kuntalaisten on<br />
vaikea kulkea Eksoten kiinteisiin palvelupisteisiin.<br />
Kokeilu on käynnistynyt syksyllä 2010.<br />
Sairaanhoitaja pitää autossa vastaanottoa ja antaa<br />
terveysneuvontaa. Hän ottaa vastaan uusittavia lääkereseptejä<br />
sekä ottaa pika-laboratoriotutkimuksia.<br />
Klinikka-autoon on raken<strong>net</strong>tu toimivat tietoliikenneyhteydet.<br />
Henkilökunnalla on käytössään asiakas- ja<br />
potilastietojärjestelmät. Autosta on yhteys Eksoten potilastietojärjestelmään,<br />
eli kirjaamiset voi tehdä saman<br />
tien vastaanotolla. Autosta on mahdollisuus myös<br />
muiden ammattilaisten etäkonsultaatioon.<br />
Vanhustenpalvelujen palveluohjaajan toimintaan<br />
kuuluu muun muassa palveluneuvonta. Palveluneuvonnan<br />
piiriin kuuluvat esimerkiksi Kelan etuudet,<br />
omaishoidon tukiasiat sekä neuvonta yksityisistä palveluntuottajista,<br />
kotitalousvähennyksestä, kotihoitokeskuksen<br />
toiminnasta ja päivätoiminnasta. Lisäksi<br />
palveluneuvoja avustaa lomakkeiden täyttämisessä ja<br />
ohjaa apuvälineiden ja teknologian hankinnassa.<br />
Pysähdyspaikkojen valinnassa ja oheistoiminnassa,<br />
esimerkiksi ryhmätoiminnan järjestämisessä, tehdään<br />
yhteistyötä alueen kolmannen sektorin toimijoiden<br />
kanssa. Kyläyhdistysten rooli toiminnassa on merkittävä.<br />
Kyläyhdistykset ovat olleet toiminnan alkuvaiheesta<br />
lähtien aktiivisesti mukana tuomassa esiin kyläläisten<br />
toiveita liikkuvien sosiaali- ja terveyspalvelujen<br />
suhteen. Mallu-klinikka-auto pysähtyykin reitillään<br />
usein juuri kylätalojen pihalla.<br />
Mallu-klinikka-auton reitillä on eri puolilla Etelä-<br />
Karjalaa useita pysähdyspaikkoja, jotka kierretään läpi<br />
kahden viikon aikana. Kahden viikon mittaiset kierrokset<br />
toistuvat kokeilun ajan kesäkuun <strong>2011</strong> puoleenväliin<br />
asti, ja reittiä muutetaan tarvittaessa kysynnän<br />
ja tarpeiden mukaan. Joustavan reittisuunnittelun<br />
avulla voidaan löytää juuri sellaiset pysähtymispaikat,<br />
joissa Mallu klinikka-auton vierailu on tarpeellinen.<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 41
Perusreitin lisäksi järjestetään eri toimijoiden<br />
(esim. Kela, yksityiset yrittäjät, erilaiset yhdistykset,<br />
liikuntatoimen edustajat) kanssa teemapäiviä myös<br />
vakioreitin ulkopuolelle. Teemapäivien aikana painotetaan<br />
ennaltaehkäisyä ja paneudutaan syvemmin<br />
johonkin sosiaali- ja terveydenhuollon erityisaiheeseen.<br />
Aiheet voivat liittyä muun muassa ikääntyvän liikunta-<br />
ja toimintakyvyn omatoimiseen ylläpitämiseen<br />
tai ravitsemusneuvontaan ja suun terveydenhuoltoon.<br />
Asiakkaat ovat kokeneet muun muassa Kelan ja fysioterapeuttien<br />
infot hyödyllisiksi.<br />
Auton mahdollisuus palvella asukkaita paranee<br />
vielä huomattavasti, kun hoitajille tulee oikeus määrätä<br />
lääkkeitä, uusia lääkemääräyksiä sekä tehdä joitakin<br />
tällä hetkellä lääkäreille pelkästään kuuluvia tutkimuksia<br />
ja pieniä toimenpiteitä. Tämä parantaa koko<br />
julkisen terveydenhuollon toimintaedellytyksiä ja lisää<br />
tasavertaisuutta ja oikeudenmukaisuutta erityisesti<br />
syrjäisemmillä seuduilla.<br />
Liikkuva klinikka-auto on otettu pääsääntöisesti<br />
positiivisesti vastaan. Klinikka-auton alkutaipaleella<br />
on jo saatu tietoa ja kokemuksia kehittämistyön pohjaksi.<br />
Kehittämistyötä jatketaan edelleen, jotta laadukkaita<br />
sote-palveluja saataisiin tuotua Etelä-Karjalan<br />
kylille ja haja-asutusalueille tarpeiden mukaisesti.<br />
Tehostetun kotiutumisen<br />
sairaanhoitajaryhmä<br />
Liikkuva Tehostetun kotiutumisen sairaanhoitajaryhmä<br />
(TeHoSa) pyrkii turvaamaan aikuisväestön onnistuneen<br />
kotiutumisen sairaalasta yhdessä kotihoidon<br />
kanssa. Ryhmän toiminta on käynnistetty vuonna<br />
2002. TeHoSa toimi aluksi vain Lappeenrannan kaupungin<br />
alueella, mutta nykyisin toiminta-alue on laajentunut<br />
koskemaan myös Lappeenrannan lähialueita.<br />
Kehitteillä on saada vastaava toiminta yhteistyössä<br />
ensihoidon kanssa koko Eksoten alueelle. Ryhmässä<br />
toimii viisi sairaanhoitajaa ja kotiutushoitaja Etelä-<br />
Karjalan keskussairaalassa. Ryhmällä on tukena konsultoiva<br />
lääkäri arkisin ja viikonloppuisin. Käytössään<br />
TeHoSalla on yhteiset potilastietojärjestelmät. Tämä<br />
toimintamalli mahdollistaa lääkärin etäkonsultaatiot.<br />
Kotikäynnit tehdään päivittäin joustavasti klo 8–21, ja<br />
kotiutujalle järjestetään riittävät kotiavut ja tukipalvelut<br />
sekä tarvittaessa yöpartion tuki.<br />
TeHoSa tekee välitöntä hoidon arviointia kotona<br />
sekä palvelutaloissa. Lääkärin määräämää lyhytaikaista<br />
tehostettua hoitoa toteutetaan yhdessä kotihoitokeskuksen<br />
ja yksityisten palveluntuottajien kanssa.<br />
TeHoSan avulla on mahdollista järjestää kotisairaalatyyppistä<br />
hoitoa koteihin ja palvelukoteihin. Esimerkiksi<br />
suonensisäisen lääkityksen antaminen hoituu<br />
kotona. Käytössä ovat erilaiset pikamittarit. Iltaisin ja<br />
viikonloppuisin toimintaan kuuluu kotihoidon sairaanhoitajan<br />
päivystys ja vanhusten osalta yhteistyö<br />
sosiaalipäivystyksen kanssa. Myös kotisaattohoidossa<br />
on TeHosalla on eritysosaamista.<br />
Potilaan kotiutuessa TeHoSa ja kotiutushoitaja<br />
järjestävät tarvittavat palvelut ja hoidot tai tarvittaessa<br />
myöntävät tilapäisen kotihoidon palveluseteleitä.<br />
Kotiutushoitajan toiminta on laajentunut koskemaan<br />
koko Eksoten alueen kotiutuksia.<br />
Eksoten alueella laitospaikkoja pyritään vähentämään.<br />
Tämä tuo paineita kotihoidon lisäämiseen<br />
ja tehostamiseen. Nykyisin kotona pystytään hoitamaan<br />
aiemmin sairaalahoitoa vaativia hoitoja sekä<br />
saattohoitoja. Kotiutettaessa ikäihmisiä kuntoutusta<br />
suunnitellaan työryhmissä. Yhteistyötä tehdään eri<br />
viranomaisten, kuten Novan (nopean vasteen yksikkö<br />
päivystyksen yhteydessä), sosiaalityöntekijöiden,<br />
lääkäreiden, fysioterapian, toimintaterapian, puheterapian,<br />
yksityisten hoivayrittäjien ja tukipalveluiden<br />
toimittajien kanssa.<br />
TeHoSan työntekijällä ja kotiutushoitajalla on oltava<br />
kokonaisvaltainen näkemys ja tuntemus erilaisista<br />
hoitopaikoista ja hoidollisista asioista. Lisäksi ryhmän<br />
tulee tuntea koko palvelujärjestelmä sekä verkostoitua<br />
yksityisten palveluntuottajien kanssa. Työ vaatii taitoa<br />
koordinoida asioita ja turvata hoidon jatkuvuus asiakkaan<br />
kotiuduttua laitoshoidosta.<br />
Liikkuva konsultaatiotiimi<br />
lapsiperheiden tukena<br />
Sosiaali- ja terveysministeriön Kaste-ohjelman Etelä-<br />
Suomen Lapsen ääni -ohjelmakokonaisuuden Rajan<br />
lapset - hankkeessa on Etelä-Karjalassa kehitetty lapsiperheiden<br />
tueksi erikoissairaanhoidon konsultaatioryhmä,<br />
liikkuva tiimi. Hanke on käynnistynyt vuonna<br />
2009 ja jatkuu vuodelle 2012. Työryhmään kuuluu eri<br />
alojen asiantuntijoita erikoissairaanhoidosta: lääkäri,<br />
psykologi, psykiatrinen sairaanhoitaja sekä sosiaalityöntekijä.<br />
Ryhmän kokoonpano vaihtelee sen mukaan,<br />
minkälaisissa ongelmissa kulloinkin pyydetään<br />
apua. Ryhmällä on tarvittaessa käytössään auto ja<br />
yhteiset potilastietojärjestelmät.<br />
Tiimin työme<strong>net</strong>elminä ovat puhelinkonsultaatiot<br />
ja lähipalvelutiimin konsultaatiot. Liikkuvat tiimit<br />
menevät asiakkaan, perheen, luokse arkiympäristöön<br />
esimerkiksi päiväkoteihin, kouluihin tai neuvolaan.<br />
Asiakaslähtöinen lähipalvelutiimi kootaan perheen<br />
ympärille tapauskohtaisesti. Lähipalvelulla lapsi/perhe<br />
saa apua psykososiaalisissa huolissa. Perhe ja perheen<br />
kanssa toimivat työntekijät (esim. päiväkodin tai koulun<br />
työntekijät, terveydenhoitaja tai lääkäri) yhdessä<br />
konsultoivan tiimin kanssa selvittelevät tilan<strong>net</strong>ta<br />
yhteisissä neuvotteluissa ja hakevat ratkaisuja perheen<br />
ja lapsen auttamiseksi.<br />
42<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
Terveyskioskista terveysneuvontaa kaikenikäisille<br />
Helena Launiemi, fysioterapeutti, Lahden Terveyskioskin vetäjä<br />
Lahti avasi ensimmäisenä suurena kaupunkina Terveyskioskin<br />
10.3.2010 Kauppakeskus Trioon, missä<br />
kaupungin tarjoamia terveyspalveluita saa muun asioinnin<br />
lomassa joustavasti, nopeasti ja luotettavasti.<br />
Palvelupisteessä työskentelee neljä terveydenhoidon<br />
ammattilaista: fysioterapeutti, kaksi terveydenhoitajaa<br />
ja sairaanhoitaja. Terveyskioski on Lahden sosiaali- ja<br />
terveystoimialan ja Sitran yhteistyössä käynnistämä<br />
kaksivuotinen terveydenhuollon kokeilu- ja tutkimushanke.<br />
Terveyskioskissa tarjotaan hoitajatasoisia<br />
terveyspalveluja uudenlaisessa ympäristössä. Suomen<br />
ensimmäinen Terveyskioski avattiin kesäkuussa 2009<br />
Ylöjärven kauppakeskus Eloon. Tampereen yliopiston<br />
toteuttamalla arviointitutkimuksella seurataan Lahden<br />
terveyskioskitoiminnan vaikutuksia Lahden kaupungin<br />
terveyspalveluihin.<br />
Lahden Terveyskioskin painopiste on terveyden<br />
edistämisessä, siihen liittyvässä neuvonnassa ja ohjauksessa.<br />
Ennaltaehkäisyn ja varhaisen puuttumisen näkökulma<br />
ja mahdollisuus on ainutlaatuinen. Matalan<br />
kynnyksen palveluilla ja monipuolisilla teemoilla tavoitetaan<br />
erilaisia ja eri-ikäisiä kuntalaisia. Terveyskioski<br />
tukee asiakkaitaan terveysasioissa esimerkiksi painonpudotuksessa<br />
ja liikunnan lisäämisessä.<br />
Kaikille avointa palvelua ilman<br />
ajanvarausta<br />
Lahden Terveyskioski toimii Kauppakeskus Trion toisessa<br />
kerroksessa maanantaista perjantaihin klo 10.00–<br />
20.00 ja lauantaina klo 09.00–18.00. Terveyskioskin<br />
palvelupiste tarjoaa monipuolisia terveydenhuollon<br />
ammattilaisten palveluita ilman ajanvarausta, helposti,<br />
nopeasti ja joustavasti muun asioinnin yhteydessä.<br />
Matalan kynnyksen maksuttomia palveluita ovat muun<br />
muassa terveysneuvonta, palveluohjaus ja verenpaineen,<br />
verensokerin ja lihasvoiman mittaukset. Terveyskioskissa<br />
an<strong>net</strong>aan ohjeita tuki- ja liikuntaelimistön vaivoihin<br />
ja niiden ennaltaehkäisyyn. Siellä voidaan tehdä suuntaa<br />
antava tupakoitsijoiden keuhkojen iän mittausta<br />
kolmella puhalluksella ja tarvittaessa ompeleiden poistoa<br />
sekä pienimuotoista sairaustilanteen arviota. Kehonkoostumusmittauksia<br />
tehdään teemapäivinä. Lisäksi<br />
Terveyskioskin 56 neliön tiloissa järjestetään erilaisia<br />
teemapäiviä, ryhmäohjauksia ja tarpeen mukaan rokotuskampanjoita.<br />
Uutena palvelumuotona alkoi syksyllä<br />
2010 liikuntaharjoitusvälineiden lainaus ja niiden käytönohjaus<br />
henkilötodistusta vastaan.<br />
Tampereen yliopiston peruskartoituksen (Vaihe I)<br />
mukaan terveyskioskin palveluista asiakkaat ovat antaneet<br />
kiitettävän arvosanan yhdeksän. Lahden terveyskioskin<br />
käyntisyiden perusteella toiminta painottuu<br />
terveydentilan kartoitusten tekemiseen, kuten erilaisiin<br />
mittauksiin sekä terveysneuvontaan. Seuraavaksi otteita<br />
kartoituksesta (Tampereen yliopiston tutkijat 2010):<br />
”Vanhemmat naishenkilöt ovat löytäneet terveyskioskin<br />
ja siirtäneet mahdollisesti osan terveyskeskuksessa asioinnistaan<br />
kioskiin.”<br />
”Kun terveyskioskissa asiakkaita kannustetaan omahoitoon<br />
ja terveyden edistämiseen, voivat asiakkaat innostua<br />
pitämään parempaa huolta itsestään ja kunnostaan.”<br />
”Terveyskioskissa onkin löydetty toiminnan vaikuttavuuden<br />
kannalta merkittävä määrä piileviä sairauksia ja<br />
pystytty ohjaamaan asiakkaita jatkohoitoon.”<br />
”Tavoitteiden toteutumisen kannalta on merkityksellistä,<br />
että terveyskioskissa on tavoitettu myös sellaisia henkilöitä,<br />
jotka eivät muuten olisi menneet terveyskeskukseen<br />
tai terveydenhuoltoon.”<br />
Ensimmäisen vuoden merkkipaaluja:<br />
asiakkaat aktiivisina<br />
Terveyskioski aloitti Lahden sosiaali- ja terveystoimessa<br />
toiminnan kolmen terveydenhoidon ammattilaisen<br />
turvin. Terveyskioskin tavoitteet ylitettiin heti asiakaskäyntien<br />
olleessa reilusti yli odotuksien. Terveyskioski<br />
saikin syksyllä yhden terveydenhoitajan lisää palvelemaan<br />
asiakkaita. Myös asiakkaiden omatoiminen tiedon<br />
etsiminen Terveyskioskin tarjoamisista esitelehtisistä<br />
ja monisteista yllätti. Kioskiin hankittiin vuoden<br />
varrella lisää esitetelineitä. Henkilökunta täyttää lähes<br />
päivittäin omahoitoon liittyviä esitetelineitämme ja<br />
jakaa ohjauksen aikana myös erilaisia esitelehtisiä.<br />
Vuonna 2010 Terveyskioskissa oli maalis-joulukuussa<br />
10958 käyntiä, joista tehtiin terveystietojen<br />
tallennusta. Samana vuonna Terveyskioskissa palveluasiakkaita<br />
kävi noin kymmenen henkilöä päivässä. Teemoissa<br />
kävi noin 2000 henkilöä ja erilaisissa ryhmissä<br />
50 henkilöä. Esimerkiksi ammattistarttilaiset kävivät<br />
ehkäisyneuvonnassa. Lisäksi kohtasimme asukastuvilla<br />
50 henkilöä. Myös seniorimessuilla ja liikuntamessuilla<br />
sekä haravointitalkoissa väkeä kävi yhteensä 450 henkilöä.<br />
Yhteensä käyntikeroja oli 15 970. Vastaavalla ajalla<br />
koko avoterveydenhoidossa oli 62 589 käyntiä hoitajalla.<br />
14,8 prosenttia hoitajilla tapahtuvista asiakaskäynneistä<br />
toteutui Terveyskioskilla. Terveyskioski on<br />
tehnyt yhteistyötä Terveyskirjaston kanssa, ja asiakkaille<br />
on avattu linkki Terveyskirjaston sivuille Terveyskioskin<br />
omilta <strong>net</strong>tisivuilta. Terveyskioskin Facebook- sivu<br />
keräsi satoja faneja ja sivut Lahden kaupungin <strong>net</strong>ti-<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 43
sivuilla ovat myös olleet ahkerassa käytössä. Taulutelevisioon<br />
on tehty elintapaneuvontaa ja Terveyskioskin<br />
toimintaa käsittelevä esitys, joka pyörii päivittäin asiakkaiden<br />
iloksi ja hyödyksi.<br />
Terveyskioskin Teemat (esim. ravitsemusneuvonta,<br />
suun terveys, jalkojenhoito ja eri potilasjärjestöjen<br />
vertaistukihetket) löysivät heti osallistujia. Lahtelaiset<br />
innostuivat varsinkin liikuntateemoista, joita järjestettiin<br />
Liikkuva Lahti-liikuntatoimen kanssa. Päihdeviikolla<br />
Terveyskioskilla oli joka päivä teemaan liittyviä<br />
toimijoita ja asiakokonaisuuksia. Tupakoinnin<br />
lopettamis-teeman yhteydessä on ollut mahdollisuus<br />
saada keskusteluapua ja lääkäriltä resepti tupakoinnin<br />
lopettamiseen. Lisäksi terveyskioskissa on ollut muun<br />
muassa lapsen kielen kehittymisen tukemista lapsiperheille,<br />
satoja nuoria kerännyt Ystävänpäivä taiteen<br />
parissa sekä varttuneille aikuisille Liikuntatoimen ja<br />
Kansalaisopisto Wellamon yhteistyöllä tehty Hyvinvointiopas.<br />
Terveyskioskin toiminnasta on myös saatavilla<br />
oma esittelylehtinen nuorille. Syksyllä aloitettiin<br />
suosittu liikuntaharjoitusvälineiden lainaus henkilötodistusta<br />
vastaan päijäthämäläisille.<br />
Vuoden 2010 aikana Terveysasemien ja Terveyskioskin<br />
yhteistyö tiivistyi. Palveluvalikoimaa asiakkaille<br />
on lisätty kysynnän mukaan. Esimerkiksi punkkien<br />
poisto on aloitettu tarpeen ilmaannuttua, ja muutamille<br />
asiakkaille on tarjottu mahdollisuutta lääkehoidon<br />
kokonaisarviointiin Lahden kaupungin farmaseutin<br />
suorittamana. Vuoden <strong>2011</strong> alussa on aloitettu<br />
kinesioteippaus, josta on saatu hyvää palautetta nilkka-,<br />
polvi-, ranne- sekä selkäpotilailta. Terveyskioski<br />
on lisäksi järjestänyt muun muassa reilun 600 asiakkaan<br />
silmäpaineiden tarkastuksen yhteistyönä Päijät-<br />
Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän silmäklinikan<br />
kanssa. Terveyskioskilla on ollut paljon muitankin<br />
yhteistyökumppaneita muun muassa sosiaali- ja terveystoimen<br />
eri yksiköistä, Lahden kaupungin eri toimialojen<br />
sisältä, järjestöistä, yrityksistä ja poliisista.<br />
Ensimmäinen lahjoitus Terveyskioskiin on saatu<br />
Hengitysyhdistykseltä. Happisaturaatiomittaria<br />
käyttämällä keuhkoahtaumapotilaalle voidaan kertoa,<br />
mikä on hengenahdistusta ja mikä hengästymistä,<br />
jotta asiakas saa rohkeutta jatkaa liikuntaa. Näin<br />
keuhkoahtaumaa sairastava henkilö pysyy paremmassa<br />
kunnossa ja tarvitsee terveydenhuollon palveluita vähemmän.<br />
Lahden Terveyskioskilla on ollut suomalaisten lisäksi<br />
myös kansainvälisiä terveydenhoidon opiskelijoita.<br />
Terveyskioskilla on ohjattu suomalaisia terveydenhoitaja-,<br />
sairaanhoitaja-, fysioterapeutti-, lähihoitaja-,<br />
merkonomi- ja liikunnanohjaaja-opiskelijoita. Muutama<br />
opinnäytetyö on jo tehty, ja tälläkin hetkellä on<br />
tekeillä, Lahden Terveyskioskista.<br />
Terveyskioskin toiminnasta ollaan oltu kiinnostuneita<br />
ympäri Suomen ja terveydenhuollon ammattilaisia<br />
on vieraillut Terveyskioskilla. Terveyskioski<br />
on myös osallistunut erilaisiin seminaareihin Oulua<br />
myöten kertomassa toiminnasta. Media on aktiivisesti<br />
kertonut Lahden Terveyskioskin toiminnasta, ja Terveyskioskin<br />
henkilökunta on vieraillut muun muassa<br />
radiolähetyksissä. Eduskunnan Sosiaali- ja terveysvaliokunta<br />
vieraili syksyllä Lahdessa ja oli hyvin kiinnostunut<br />
Terveyskioskin toiminnasta.<br />
Kokemuksia neuvonnan hyödyistä<br />
ja vaikutuksista<br />
Tutkimusnäyttö Terveyskioskin vaikutuksista puuttuu<br />
vielä. Yhtenä potilasesimerkkinä on asiakkaiden omahoitoon<br />
ja terveyden edistämiseen ohjaamisesta. Terveysneuvonta,<br />
painonpudotus ja liikunnan lisääminen<br />
saivat aikaan sen, ettei verenpainelääkitystä tarvinnut<br />
aloittaa. Terveyskioskilla on löydetty suuri joukko tietämättään<br />
korkeaa verenpai<strong>net</strong>ta ja diabetesta sairastavia<br />
asiakkaita. Lisäksi muun muassa eteisvärinä-,<br />
sydänsairaus- ja keuhkoahtaumatautipotilaita on ohjattu<br />
terveydenhuollon piiriin. Mitä aiemmassa vaiheessa<br />
asiakkaat alkavat pitää itsestään huolta, sitä<br />
vähemmän kuormitetaan terveydenhoidon palveluja.<br />
Yksi diabetespotilas maksaa vuodessa yhteiskunnalle<br />
noin 7500 euroa. Terveyskioskin painonpudotus<br />
ja ruokavalio-ohjeilla on saatu satoja diabetesriskiasiakkaita<br />
huomioimaan hyvinvointiaan, ja sitä kautta<br />
on saatu vähen<strong>net</strong>tyä diabeteksen syntymisen riskiä.<br />
Terveyskioskin asiakkaiden tupakoinnin ja alkoholin<br />
lopettamispäätösten myötä on vähen<strong>net</strong>ty muun muassa<br />
keuhko- ja sydänsairauksia ja kohen<strong>net</strong>tu koko<br />
lähiympäristön elämänlaatua. Jo sairastuneet asiakkaat<br />
ovat saaneet terveysneuvonnan myötä ohjeita ja tukea<br />
sairauksiinsa ja sitä kautta pitävät parempaa huolta<br />
itsestään kuormittaen vähemmän terveydenhuollon<br />
muita palveluita (potilasesimerkkinä mm. mielenterveysasiakkaiden<br />
sairaalakäynnit).<br />
Terveyskioskin tulevaisuuden<br />
suunnitelmia<br />
Launeen kauppakeskukseen on suunnitteilla toinen<br />
Terveyskioski, joka mahdollisesti avataan syksyllä<br />
<strong>2011</strong>. Hyvinvointi ja terveys ennaltaehkäisevässä terveysneuvonnassa<br />
tulevat kasvamaan, ja terveyskioskin<br />
henkilökunnalla on hyviä valmiuksia ottaa esiin motivoivan<br />
haastattelun kautta terveysasioita asiakkaiden<br />
kanssa. Asiakkaan neuvonta ja ohjaus tapahtuu siten,<br />
että asiakas istuu kuskin penkillä ja häntä tuetaan<br />
terveysratkaisuissaan. Terveyskioskin tavoitteena on<br />
terveenä pysyvä asiakas.<br />
44<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
Röntgenkuvien tulkinta on muuttunut ajasta ja<br />
paikasta riippumattomaksi<br />
Jarmo Reponen, LT, radiologian ylilääkäri<br />
Röntgenkuvien etätulkinta (teleradiologia) on kansainvälisesti<br />
ja Suomessa käytetyin telelääketieteen<br />
sovellus. Uusien teknologioitten ansioista asiantuntijalausunto<br />
voidaan antaa ajasta ja paikasta riippumatta,<br />
kuten mobiilin päätelaitteen avulla. Radiologisten<br />
kuvien tulkinta on mahdollista muuttaa alueelliseksi<br />
tai kansainväliseksi palveluksi. Etälausunnot ovat luotettavia,<br />
mutta digitaalisten työkalujen haasteita ovat<br />
työkäytännöt, tietoturva ja käytettävän tekniikan suorituskyky.<br />
Oulun yliopistossa 10.12.2010 tarkastetussa väitöskirjatutkimuksessa<br />
1) selvitettiin, miten tieto- ja<br />
viestintäteknologioitten avulla voidaan alueellisesti<br />
kehittää digitaalisten röntgenkuvien tulkintaa. Tutkimus<br />
kartoitti erityisesti erilaisten tietoliikenne- ja<br />
päätelaiteratkaisujen soveltuvuutta kliiniseen työhön<br />
ja liittyi kiinteästi kliinisten palvelujen rakentamiseen.<br />
Alkuvaiheessa Pohjois-Suomen sairaaloiden ja terveyskeskusten<br />
välille raken<strong>net</strong>ulla järjestelmällä päästiin 98<br />
prosentin diagnostiseen yhtäpitävyyteen etätulkittujen<br />
ja alkuperäisten röntgenkuvien välillä. Kansainvälisesti<br />
Inter<strong>net</strong>in välityksellä käytettiin konsultaatioverkkoa<br />
Tromssan ja Reykjavikin yliopistosairaaloihin ja tutkittiin<br />
kuvien pakkaamisen vaikutusta kuvanlaatuun<br />
ja siirtoaikoihin 131 lähetyksessä. Lausuntojen osuvuudessa<br />
ei todettu merkittäviä eroja 80 potilaan magneettikuvien<br />
(MRI) lähetyssarjassa.<br />
Etätyö muuttaa työkäytäntöjä<br />
Työkäytäntöjä tutkittaessa ilmeni, että etätyössä kuvien<br />
tulkinnan järjestelyt muuttuvat merkittävästi paikalliseen<br />
työhön verrattuna. Röntgenlääkärit joutuvat<br />
muun muassa tekemään itse kuvien lajittelun, toisaalta<br />
he voivat kuvankäsittelyllä helpottaa löydösten<br />
näkymistä. Vertailukuvien merkitys tuli selvästi esille:<br />
niitä tarvitaan myös teleradiologisissa konsultaatioissa.<br />
Digitaalisessa työketjussa joudutaan yleensäkin miettimään<br />
uudelleen tapoja, joilla tehtävän suoritusvuoro<br />
siirtyy eri ammattiryhmien välillä seuraaville työntekijöille.<br />
Samoin eri laitosten toimintakulttuureihin<br />
joudutaan kiinnittämään huomiota yhtenäisten työkäytäntöjen<br />
luomiseksi.<br />
1<br />
Reponen J (2010) Teleradiology – changing radiological<br />
service processes from local to regional, international and mobile<br />
environment. Acta Univ Oul D 1077. URL: http://herkules.<br />
oulu.fi/isbn9789514263729/isbn9789514263729.pdf. Siteerattu<br />
19.4.<strong>2011</strong>.<br />
Mobiiliratkaisut irrottavat ajasta<br />
ja paikasta<br />
Ajasta ja paikasta riippumatonta kuvatulkintaa tutkittiin<br />
rakentamalla päivystäville lääkäreille kan<strong>net</strong>tavaan<br />
tietokoneeseen matkapuhelinverkon kautta toimiva<br />
tietoturvallinen kuvayhteys. Mobiiliyhteys säästi 68<br />
potilaan sarjassa takapäivystäjän sairaalakäynniltä 24<br />
prosentissa tapauksista. Tämän kokemuksen rohkaisemana<br />
EU:n rahoittamissa MOMEDA- ja PROMO-<br />
DAS-tutkimushankkeissa toteutettiin ensimmäisen<br />
kerran teleradiologinen yhteys älypuhelimeen ja arvioitiin<br />
sitä kliinisessä käytössä 265 potilaalla. Siirretyt<br />
kuvat riittivät lopulliseen radiologiseen tulkintaan<br />
noin 40 prosentissa tapauksista. Muissa saatiin alustavaa,<br />
hoidolle hyödyllistä tietoa. Älypuhelin kytkettiin<br />
tietoturvallisen yhteyden kautta samalla Oulun<br />
yliopistollisen sairaalan sähköiseen ESKO-sairauskertomukseen,<br />
jolloin syntyi ensimmäinen lääkärin<br />
taskuun mahtuva multimedia-sairauskertomuspääte.<br />
Kehittynyt käyttöliittymä mahdollisti tietokonekerroskuvien<br />
(CT) ja magneettikuvien (MRI) tarkastelun<br />
ja monipuolisen käsittelyn. Samoin onnistui potilaan<br />
lähete- ja sairaskertomustietojen lukeminen ja edelleen<br />
vastausten ja ohjeiden välitys sairaalaan. Erityisen<br />
hyödylliseksi älypuhelinten ruudulta luettava tieto<br />
osoittautui neurokirurgian takapäivystyksessä päätöksenteon<br />
tukena, ja toimintamalli onkin ollut Oulun<br />
yliopistollisessa sairaalassa kliinisessä käytössä vuodesta<br />
2000 lähtien.<br />
Teleradiologia on osa sähköistä<br />
terveydenhuoltoa<br />
Tutkimuksessa selvitettiin myös teleradiologian levinneisyyttä<br />
Suomessa osana laajaa eTerveyden (eHealth)<br />
sovellusten käytön kartoitusta. Vuodesta 2003 vuoteen<br />
2005 teleradiologian käyttö oli lisääntynyt niin, että<br />
18/21 sairaanhoitopiiriä tarjosi teleradiologisia palveluita.<br />
Tämä tapahtui samaan aikaan, kun kuvantamisen<br />
järjestelmät muuttuivat muutenkin valtaosaltaan<br />
digitaalisiksi. Väitöstutkimuksen jälkeisessä seurannassa<br />
ilmeni, että Suomessa kaikkien keskussairaaloiden<br />
kuvantamisen järjestelmät olivat digitaalisia ja käyttivät<br />
sähköisiä arkistojärjestelmiä (PACS) vuoden 2007<br />
loppuun mennessä 2 . Samalle ajanjaksolle sijoittuu<br />
2<br />
Hämäläinen P, Reponen J & Winblad I (2009) eHealth of<br />
Finland: Check point 2008. Reports 1/2009, National Institute<br />
for Health and Welfare, Helsinki. URL: http://www.thl.fi/thlclient/pdfs/f5ca5a36-f2c6-4e94-ae95-a7b439b1169b.<br />
Siteerattu<br />
19.4.<strong>2011</strong>.<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 45
kehitys, jossa Suomen julkisessa terveydenhuollossa on<br />
käytännössä 100 prosentin kattavuus sähköisissä potilaskertomusjärjestelmissä<br />
niin perusterveydenhuollossa<br />
kuin erikoissairaanhoidossakin.<br />
Tutkimustyön tekoaikana teleradiologia on muuttunut<br />
yksittäisistä konsultaatiopalveluista osaksi tietojärjestelmien<br />
avulla tehtäviä perustehtäviä. Monin<br />
paikoin käyttäjät eivät edes tunnista käyttävänsä etäpalveluita<br />
katsoessaan ja tulkitessaan kuvia alueellisesta<br />
tietovarastosta. Toisaalta kehittyneiden standardien<br />
noudattaminen mahdollistaa kansainvälisten yhteyksien<br />
teknisen rakentamisen suhteellisen helposti ja<br />
samalla riittävän tietoturvan taaten. Haasteena onkin<br />
lainsäädännön ja toimintamallien kehittäminen erityisesti<br />
EU-tasolla, mutta erityisesti teknisen laadun<br />
rinnalla myös riittävän toiminnan sisäisen laatutason<br />
turvaaminen. Vaikka sähköisesti välitetty konsultaatioapu<br />
on monesti tarpeen, ei etälausunto aina riitä<br />
korvaamaan omassa lähitiimissä toimivaa tuttua radiologia.<br />
Tutkimuksessa kehitetyt me<strong>net</strong>elmät on otettu<br />
kliiniseen käyttöön Pohjois-Suomen terveydenhuollossa<br />
ja arviointituloksia on voitu hyödyntää laitteiden<br />
ja ohjelmistojen käytettävyyden parantamisessa.<br />
Uusi perusterveydenhuollon avohoidon tiedonkeruu<br />
(AvoHILMO) on alkanut<br />
Pirjo Tuomola, kehittämispäällikkö, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos/Tieto-osasto<br />
Perusterveydenhuollon avohoidosta on tähän saakka<br />
saatu summatietoa käyntimääristä vuosittain. Nyt<br />
avainsanoja ovat yksilötason tieto, automaattinen<br />
tietopoiminta, päivittäinen tiedonkeruu ja ajantasainen<br />
raportointi. Volyymien lisäksi tiedoilla kuvataan<br />
avohoidon sisältöä, terveysongelmien esiintymistä ja<br />
toiminnan toteutustapaa. Yhdistämällä AvoHILMOsta<br />
saatu tieto muihin hoitoilmoitustietoihin on mahdollista<br />
kuvata yhden henkilön sosiaali- ja terveyspalvelujen<br />
käyttö ja näin saada tutkijoiden käyttöön koko<br />
palveluketju.<br />
Tietojen käyttötarkoituksia<br />
Avohoidon tietouudistuksen tarkoituksena on saada<br />
aikaan kattava perusterveydenhuollon avohoidon<br />
valtakunnallinen henkilörekisteri, johon tallen<strong>net</strong>tuja<br />
tietoja jalostetaan ja raportoidaan käyttäjille heitä<br />
hyödyttävällä tavalla.<br />
AvoHILMO-rekisterin tietoja voidaan käyttää<br />
muun muassa seuraaviin tarkoituksiin:<br />
• Palveluntuottajien toiminnan volyymin, rakenteen<br />
ja sisällön seuranta<br />
• Väestön terveysongelmien alueellisen esiintymisen<br />
seuranta (KTL 14§ 1a)<br />
• Hoitoon pääsyn seuranta valvontaviranomaisia varten<br />
(KTL 15b§)<br />
• Lasten ja nuorten asetuksen (VNA 380/2009) mukaisten<br />
terveystarkastusten toteutumisen seuranta<br />
• Tapaturmatiedot tapaturmien ehkäisyohjelman<br />
käyttöön (SM 102:00/2008)<br />
• Pandemioiden ja epidemioiden seuranta (Tartuntatautilaki)<br />
• Kansallisen rokotusrekisterin tarvitsemat tiedot<br />
• Kansalliset ja kansainvälisen tilastot (Laki THL:stä<br />
•<br />
46<br />
668/2008)<br />
Tutkimus<br />
AvoHILMO-prosessi<br />
AvoHILMOn käyttöönottoa on edeltänyt tilastorakenteiden<br />
ja luokitusten määrittely, mitä on tehty<br />
Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) nimeämässä<br />
Perusterveydenhuollon avohoidon luokitusten<br />
asiantuntijaryhmässä.<br />
Yhtenäinen kirjaaminen on vertailukelpoisten<br />
tietojen ensimmäinen edellytys. Tieto AvoHILMOn<br />
käyttöönotosta on lisännyt huomattavasti esimerkiksi<br />
käyntisyyn kirjaamisen kattavuutta. Tärkeää on<br />
myös tietojen poiminnan onnistuminen siten, että<br />
esimerkiksi hoidontarpeen arviointi ja sitä seuraava<br />
käynti saadaan kytkettyä toisiinsa, jotta odotusviiveitä<br />
voidaan laskea. Poimittu määrämuotoinen tiedosto<br />
salataan, lähetetään THL:ään ja vastaanotetaan sähköisesti.<br />
Tähän on käytettävissä THL:n kehittämä<br />
asiakasohjelma.<br />
Tietojen käsittely- ja raportointivaiheen nopeuttaminen<br />
on yksi keskeisistä avohoidon tietouudistuksen<br />
tavoitteista. AvoHILMO-tietojen verkkoraportointi<br />
toteutetaan kaksivaiheisesti. Vastaanotetusta tiedosta<br />
tuotetaan valikoitua pikaraportointia päivittäin. Sen<br />
lisäksi kuukausittain päivitetään raportointia, jossa<br />
aineistoa tarkastellaan useista eri näkökulmista. Tuleva<br />
haaste onkin sellaisen raportoinnin tuottaminen<br />
AvoHILMO-aineistosta, josta on hyötyä käyttäjille<br />
toiminnan suunnittelussa, seurannassa ja kehittämisessä.<br />
Tätä varten tarvitsemme palautetta ja ehdotuksia.<br />
Myös tiedon laadun parantamisessa käyttäjien oma<br />
panos on merkittävä. Tuotetusta raportoinnista nähdään,<br />
mihin sisältöihin virheellinen tai puuttuva tieto<br />
kohdistuu, jolloin voidaan osoittaa tarvittavat toimenpiteet<br />
oikeaan kohteeseen. AvoHILMOn raportointi<br />
on käytettävissä osoitteessa: www.thl.fi/avohilmo.<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
Käyttöönoton tilanne<br />
Tarkoitus on, että avohoidon virallisen tilaston tiedot<br />
kuluvalta vuodelta tuotetaan AvoHILMOn kautta ja<br />
että valtaosa terveyskeskuksista on vuoden loppuun<br />
mennessä ajantasaisen tiedontuotannon piirissä. Huhtikuuhun<br />
<strong>2011</strong> mennessä AvoHILMO-tietoja on<br />
saatu noin 25 terveyskeskuksesta. Käyttöönotto on<br />
alkanut ensiksi pienistä tietojärjestelmistä. Graafista<br />
Finstaria käyttävät organisaatiot ovat tuottaneet pilottina<br />
AvoHILMOn tietoja jo vuodesta 2009 lähtien.<br />
Abilitaa käyttävistä terveyskeskuksista tuotanto käynnistyi<br />
vuonna 2010. Vuoden <strong>2011</strong> tietosisällön (versio<br />
2.0) mukainen tietojen tuotanto on käynnistynyt<br />
ensimmäiseksi Mediatria käyttävistä terveyskeskuksista.<br />
Kesän korvalla ovat odotettavissa ensimmäiset<br />
lähetykset Pegasoksesta.<br />
Haasteita<br />
AvoHILMOn käyttöönotto on sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
valtakunnallisessa tiedonkeruussa erittäin<br />
merkittävä muutos jokaiselle taholle, joita se koskee.<br />
Tilastointiin käytettävien luokitusten yhtenäistämiseksi<br />
on tarvittu muutoksia tietojärjestelmissä. Perusterveydenhuollossa<br />
käyntitietojen kirjaajien määrä on<br />
suuri, joten käyttäjien harjaantuminen uusiin merkitsemistapoihin<br />
on valtava koulutushaaste. Myöskään<br />
asennoituminen entistä tarkempaan kirjaamiseen ei<br />
välttämättä saa välitöntä kannatusta. Erityinen haaste<br />
on saada tieto takaisin kirjaajien ja heidän esimiestensä<br />
käyttöön siten, että nähty vaiva tuntuisi kannattaneen.<br />
Valtakunnallisesti on tärkeää, että rekisteriin kerättyä<br />
tietoa hyödyn<strong>net</strong>ään mahdollisimman moneen<br />
tarpeeseen, jotta erillisistä kyselyistä ja tiedonkeruista<br />
voidaan luopua.<br />
AvoHILMOon liittyvää materiaalia on käytettävissä<br />
osoitteessa www.thl.fi/avohilmo.<br />
Hinnat – osa avoimuutta<br />
Heikki Punnonen, kehityspäällikkö, Kuntaliitto<br />
Tavaroiden ja palvelujen hinnat ovat näkyvissä ja kaikille<br />
tarjolla. Niitä käytetään aktiivisesti markkinoinnissa<br />
ja kilpailussa. Hinta- ja tuotetietoja julkistetaan<br />
lehdistössä ja <strong>net</strong>in seurantasivuilla – osa lähes reaaliaikaisesti.<br />
Hoitojen, tutkimusten ja palvelujen hintoja<br />
on pikkuhiljaa alkanut julkistua kilpailun, kilpailutusten<br />
ja palvelusetelien myötä. On selvää, että terveydenhuollon<br />
ja sairaanhoidon tulevaisuuteen kuuluvat<br />
yhä avoimemmin myös selkeät ja vertailtavat hinnat.<br />
Metrolehdessä 12.4.<strong>2011</strong> Helsingin Yksityinen<br />
Silmäsairaala mainosti näin: ”Kohti parempaa elämänlaatua.<br />
Kaihileikkaus on meillä turvallinen ja joustava<br />
vaihtoehto.” Leikkauksen perushinta on 1 700 euroa/<br />
silmä, jonka voi maksaa 12 kuukauden korottomalla<br />
maksuajalla alkaen 141,67 euroa/kk. Kaihileikkaus<br />
Laser ”Näe valintasi mukaan kauas tai lähelle ilman<br />
laseja” maksaa yrityksen <strong>net</strong>tisivuilla olevan hinnaston<br />
mukaan 2 490 euroa/silmä. Kaihileikkaus Premium<br />
”Erikoislinssillä eroon sekä taittovirheestä että ikänäöstä”<br />
on hinnaltaan 2 900 euroa/silmä.<br />
Helsingin Sanomissa 13.4.<strong>2011</strong> Silmä Tilkka<br />
markkinoi kaihileikkausta: ”Nyt tarjouksena tutkimus<br />
ja leikkaus 1 250 euroa/silmä sekä meillä leikatuille<br />
potilaille toisen silmän leikkaus 990 euroa.” Tuo hinta<br />
on peruslinssillä. Kaihileikkaukset erikoislinsseillä on<br />
hinnoiteltu erikseen.<br />
HUS on tehnyt itse runsaasti kaihileikkauksia ja<br />
myös ostanut kaihileikkauksia yksityisiltä tuottajilta.<br />
HUS:n alueen väestö tarvitsee vuodessa noin<br />
11 000 kaihileikkausta. Turvatakseen kaihileikkausten<br />
oikea-aikaisen ja riittävän saatavuuden HUS otti<br />
maaliskuun alussa yhdeksi lisäkeinoksi palvelusetelin.<br />
Palveluseteli voidaan tarjota kaihileikkausjonoon asetettavalle<br />
potilaalle, jolla ei ole vaikeita yleissairauksia.<br />
HUS:ssa on arvioitu kaihileikkausten palvelusetelien<br />
määräksi 3 000–5 000. HUS:n kaihileikkauksen palvelusetelin<br />
arvo on 660 euroa. Potilaan omavastuu<br />
on enintään 90 euroa. Yksityisen palveluntuottajan<br />
kaihileikkauksen hintakatto on 750 euroa. HUS:n<br />
yhteistyökumppaneina toimivat seuraavat yksityiset<br />
palvelujen tuottajat: Laser Tilkka, Espoon Yksityinen<br />
Silmäsairaala Oy, Helsingin Yksityinen Silmäsairaala<br />
Oy ja Vantaan Yksityinen Silmäsairaala Oy.<br />
Yksityisille asiakkaille tarjottavan kaihileikkauksen<br />
hinta on Helsingin Yksityisessä Silmäsairaalassa 127<br />
prosenttia ja Laser Tilkassa 67 prosenttia kalliimpi<br />
kuin HUS:n palvelusetelillä hankittavan kaihileikkauksen.<br />
Sama tuottaja ja kovin erilainen hinta ei voi<br />
selittyä markkinointi- ja hallintokustannuksilla. Osin<br />
sama markkinointi vaikuttaa myös palvelusetelipotilaiden<br />
tekemiin tuottajavalintoihin.<br />
Silmätautien ylilääkäri Juha Välimäki Päijät-Hämeen<br />
keskussairaalasta selvitti kysymystä kaihileikkauksissa<br />
käytettävistä linsseistä muun muassa näin:<br />
”Peruslinssiä on olemassa kahta versiota: tavallista ja<br />
uudempaa, paremmaksi todettua ns. asfääristä linssiä.<br />
Kunnallisissa sairaaloissa on siirrytty asfääriseen linssiin,<br />
kuten ymmärtääkseni avosektorillakin. Joka tapauksessa<br />
jatkossa ostopalveluina tuotettavissa kaihileikkauksissa<br />
asfäärinen linssi olisi vaadittava. Perusidea-<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 47
han on että potilas saa täsmälleen saman leikkauksen<br />
ostopalveluna kuin olisi saanut omassa kunnallisessa<br />
sairaalassaan.” Kilpailutuksessa ja palvelusetelihankinnoissa<br />
on määriteltävä myös käytettävä linssi.<br />
Palvelusetelillä hankittavien<br />
tutkimusten hintoja<br />
Ylöjärven kaupunki otti tämän vuoden alussa käyttöön<br />
erikoissairaanhoidossa palvelusetelit. Niitä on<br />
tarjolla eräissä tutkimuksissa ja hoidoissa seuraavilla<br />
erikoisaloilla: kardiologia, reumatologia, endokrinologia,<br />
diabetologia, gastroenterologia, ortopedia, käsikirurgia,<br />
plastiikkakirurgia, neurokirurgia, gastrokirurgia,<br />
urologia, naistentaudit, lastenkirurgia, lasten<br />
allergologia, lasten kardiologia ja lastenneurologia.<br />
Kaikkiaan tutkimuksia ja hoitoja on listalla noin 50.<br />
Toisin kuin HUS:n kaihileikkauksen, palvelusetelissä<br />
setelin arvo on sama eri tuottajilla, mutta asiakkaan<br />
omavastuu vaihtelee tuottajien hintojen mukaan.<br />
Ylöjärvi valitsi palvelun tuottajiksi seuraavat lääkärikeskukset:<br />
Koskiklinikan, Pihlajalinnan ja Terveystalon.<br />
Seuraavat esimerkit hahmottavat palvelusetelin<br />
vuoden alun hintoja ja asiakkaan omavastuuosuuksia.<br />
hinta<br />
setelin arvo asiakkaan omavastuu<br />
Kardiologin vastaanottokäynti<br />
• Koskiklinikka 85,00 42,60 42,40<br />
• Pihlajalinna 70,00 42,60 27,40<br />
• Terveystalo 110,00 42,60 67,40<br />
Kardiologin v-ottokäynti + UÄ<br />
• Koskiklinikka 260,00 221,60 38,40<br />
• Pihlajalinna 249,00 221,60 27,40<br />
• Terveystalo 340,00 221,60 118,40<br />
Rasitus-EKG-tutkimus<br />
• Koskiklinikka 187,50 111,60 75,90<br />
• Pihlajalinna 139,00 111,60 27,40<br />
• Terveystalo 198,00 111,60 86,40<br />
Käsikirurgia, ojentajapuolen ganglion carpi paikallispuudutuksessa<br />
• Koskiklinikka 300,00 172,60 127,40<br />
• Pihlajalinna 200,00 172,60 27,40<br />
• Terveystalo 581,00 172,60 408,40<br />
Kirurgin vastaanottokäynti<br />
• Koskiklinikka 70,00 11,60 58,40<br />
• Pihlajalinna 39,00 11,60 27,40<br />
• Terveystalo 53,00 11,60 41,40<br />
Kirurgia, traumaattisten haavojen kerroksittainen suturaatio<br />
• Koskiklinikka 164,15 136,75 27,40<br />
• Pihlajalinna 250,00 136,75 113,25<br />
• Terveystalo 548,00 136,75 411,25<br />
Hinnoissa on eroja – pienimmillään kallein verrattuna<br />
halvimpaan on noin 1,3-kertainen ja suurimmillaan<br />
3,3-kertainen. Asiakkaiden omavastuiden erot<br />
vaihtelevat huomattavasti enemmän. Pienimmillään<br />
omavastuiden ero on noin 2,1-kertainen eli kallein on<br />
113 prosenttia suurempi kuin halvin ja enimmillään<br />
15-kertainen eli kallein on 1400 prosenttia suurempi<br />
kuin halvin.<br />
Mitä ilmeisimmin ainakin osalle ylöjärveläisistä<br />
myös asiakkaan omavastuulla on merkitystä, mikä<br />
vaikuttaa palvelun tuottajan valintaan.<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä an<strong>net</strong>un<br />
lain 6 §:n mukaan ”Kunnan on selvitettävä<br />
asiakkaalle tämän asema palveluseteliä käytettäessä,<br />
palvelusetelin arvo, palvelujen tuottajien hinnat, omavastuuosuuden<br />
määräytymisen perusteet ja arvioitu<br />
suuruus sekä vastaavasta palvelusta sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
asiakasmaksuista an<strong>net</strong>un lain mukaan<br />
määräytyvä asiakasmaksu”.<br />
Lain 7 § määrää palvelusetelin arvon näin: ”Kunnan<br />
tulee määrätä palvelusetelin arvo niin, että se on<br />
asiakkaan kannalta kohtuullinen. Kohtuullisuutta<br />
arvioitaessa on otettava huomioon kustannukset, jotka<br />
aiheutuvat kunnalle vastaavan palvelun tuottamisesta<br />
kunnan omana tuotantona tai hankkimisesta ostopalveluna<br />
sekä asiakkaan maksettavaksi jäävä arvioitu<br />
omavastuuosuus.”<br />
HUS on pitänyt kaihileikkausten palveluseteliratkaisussaan<br />
tiukasti kiinni lain edellä mainitusta velvoitteesta,<br />
että palvelusetelin arvo on asiakkaan kannalta<br />
kohtuullinen.<br />
Kun vertaa Ylöjärven listalla olevien eräiden toimenpiteiden<br />
yksittäisten tuottajien asiakkaiden omavastuuosuuksia<br />
lain velvoitteeseen ”asiakkaan kannalta<br />
kohtuullinen”, Ylöjärven olisi pitänyt karsia listalta<br />
pois kohtuuttoman suuren omavastuuosuuden aihe-<br />
48<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
uttavat yksittäisten tuottajien toimenpiteet. Palveluseteliä<br />
käytettäessä vastuu ei ole vain palvelujen käyttäjällä.<br />
Hyvin todennäköisesti Ylöjärven avaus ja hoitojen<br />
julkistetut hinnat johtavat Pirkanmaalla kaikkein kalleimpien<br />
hintojen karsiutumiseen ja hintojen laskuun.<br />
YLE teki 28.1.<strong>2011</strong> jutun Ylöjärven palveluseteleistä<br />
otsikolla ”Yksityisten lääkäriasemien hoidossa<br />
huimia hintaeroja”. Mukana olevien lääkärikeskusten<br />
johto selvitti eroja näin: ”Lääkärikeskukset ihmettelevät<br />
toistensa taksoja. Koskiklinikan toimitusjohtaja<br />
Kari Varkila sanoo, ettei ole tehnyt laskuvirhettä, eikä<br />
polje hintoja. – Kyllä me olemme yrittäneet sinne<br />
kaikki ne todelliset kustannukset saada mukaan. Pikkusen<br />
ihmettelemmekin miksi jossakin palvelu voi<br />
maksaa niin paljon enemmän.”<br />
Kilpailutuksessa oli viitisenkymmentä toimenpidettä.<br />
Yli puolessa toimenpiteistä Terveystalo oli<br />
kallein. Yhdeksi hintaerojen syyksi on epäilty lääkärikeskusten<br />
erilaista omistusta. Terveystalon takana on<br />
kansainvälisiä pääomasijoittajia, kun taas kaksi muuta<br />
ovat henkilökuntiensa omistamia. Terveystalon asiakkuusjohtaja<br />
Toni Siiskosen mukaan tämä ei vaikuta<br />
hinnoitteluun. ”Kaikki jotka tekevät yritystoimintaa<br />
pyrkivät tekemään sitä kuitenkin jossain määrin voitollisesti,<br />
jotta yritystoiminnalla olisi jatkuvuutta. En<br />
sinänsä näe, että omistuspohjalla olisi siihen suoraa<br />
vaikutusta”, Siiskonen sanoo.<br />
Hintaeroja selitetään myös vuokrilla ja sijainnilla<br />
sekä sillä, ovatko lääkärit työsuhteessa vai ammatinharjoittajia.<br />
Helsingin Sanomat totesi pääkirjoituksessaan<br />
4.8.2010 näin: ”Erittäin tärkeäksi hintojen vertailukelpoisuus<br />
nousee, jos kunnat ottavat myös sairauksien<br />
tutkimisessa laajalti käyttöön palvelusetelit.”<br />
Palvelusetelikokeilun tähänastisesta käytöstä tulee<br />
tietoa kunnat.<strong>net</strong>tiin kesään mennessä.<br />
Laboratoriotutkimusten hinnat<br />
Laboratoriotutkimusten hinnat ja niiden suuret erot<br />
ovat olleet usein esillä mediassa. Tampereen Radio<br />
uutisoi 2.3.2009 otsikolla ”Laboratoriotesteistä kovia<br />
hintoja”.<br />
Jutun perustaksi YLE Tampere oli kerännyt 11tavallisen<br />
laboratoriotutkimuksen hintatiedot Suomen Terveystalolta,<br />
Mehiläiseltä ja Pirkanmaan sairaanhoitopiiriltä<br />
sekä työstänyt niistä seuraavan hintavertailun:<br />
Tutkimus Terveystalo Mehiläinen PSHP Kelan korvaus<br />
Perusverenkuva ja trombosyytit 26,10 32,20 1,50 8,00<br />
Kreatiniini 16,00 19,80 1,00 5,00<br />
C-reaktiivinen proteiini 21,30 25,00 1,50 5,00<br />
Kalium 16,00 18,60 1,00 5,00<br />
Natrium 16,00 21,00 1,00 5,00<br />
Tromboplastiiniaika, INR-tulostus 19,20 23,60 1,60 6,00<br />
Glukoosi 16,00 19,80 1,50 5,00<br />
Alaniiniaminotransferaasi 16,00 19,80 1,20 5,00<br />
Tyroksiini, vapaa 40,80 51,30 2,70 8,00<br />
Virtsan kemiallinen seulonta 19,20 13,10 2,00 6,00<br />
EKG, 12 kytkentää levossa 42,00 46,00 10,50 18,00<br />
Verinäytteen otto 8,00 0,00 7,00<br />
Laskutuslisä 0,00 0,00 4,00<br />
Yhteensä 256,60 290,20 36,50<br />
Terveystalon hintoihin tuli 8 euron näytteenottomaksu<br />
ja Pirkanmaan sairaanhoitopiirin (PSHP)<br />
hintoihin 7 euron näytteenottomaksu. Mehiläinen ei<br />
perinyt näytteenottomaksua. Samasta näytteestä tehdään<br />
yleensä useita analyyseja.<br />
Uutisen johtopäätös oli, että ”laboratoriotutkimusten<br />
hinnat vaihtelevat rajusti”. Kooste kertoo, että<br />
yksityisten laboratorioiden hinnat ovat moninkertaiset<br />
Pirkanmaan sairaanhoitopiirin Laboratorioliikelaitoksen<br />
laskuttamiin hintoihin verrattuna.<br />
Ylen uutisessa oli yritetty selvittää hintaerojen syitä.<br />
”Yritykset saavat laboratoriotutkimuksista paremman<br />
katteen kuin esimerkiksi lääkäripalveluista. Terveystalon<br />
laboratorioliiketoiminnoista vastaava liiketoimintajohtaja<br />
Ilkka Lehto on kuitenkin vaitonainen<br />
tarkemmista katetiedoista. - Me olemme kuitenkin<br />
pörssiyhtiö, että näitä asioita ei kommentoida. Kun<br />
asiakas tulee yksityiseen lääkärikeskukseen, hän katsoo<br />
kokonaisuutta eikä yksittäisen tutkimuksen hintaa.”<br />
Kysymykseeni, miten kunnallisen ja yksityisen<br />
sektorin laboratoriotutkimusten palvelu- ja tuotantokäytännöt<br />
poikkeavat Pirkanmaalla toisistaan, Pirkanmaan<br />
sairaanhoitopiirin Laboratoriokeskuksen toimitusjohtaja<br />
Ari Miettinen totesi: ”Valtaosa potilaista on<br />
samanlaisia kunnallisella ja yksityisellä puolella. Kunnallinen<br />
sektori huolehtii lisäksi päivystyksistä ja hätätapauksista,<br />
mikä vaatii lääketieteellisistä syistä myös<br />
kiireellisiä tutkimuksia alle tunnin vasteajalla. Pääosa<br />
laboratoriotutkimuksista on sellaisia, joiden vastaus<br />
saadaan saman päivän aikana tai seuraavana päivänä.<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 49
Noin 80–90 % tutkimuksista on ei-kiireellisiä - niin<br />
kunnallisella kuin yksityisellä puolella, mukaan lukien<br />
työterveyshuolto. Kunnalliset toimijat lähettävät ne<br />
Pirkanmaalla Laboratorioliikelaitokseen Tampereelle<br />
ja yksityiset lähettävät ne pääosin yksityisiin keskuslaboratorioihin<br />
pääkaupunkiseudulle. Molemmat<br />
hyödyntävät automaatiota samalla lailla ja saavat siitä<br />
kustannustehokkuutta. Suurten keskuslaboratorioiden<br />
tuotantokustannukset ovat murto-osa lääkäriasemien<br />
potilailta perimistä maksuista. Tampereella useat yksityiset<br />
lääkäriasemat ostavat niin sanottuja hätäpalveluja<br />
Pirkanmaan Laboratorioliikelaitokselta, kun heidän<br />
omat laboratoriopalvelut ovat jo kiinni, ja myyvät ne<br />
hyvällä katteella potilaille.”<br />
Edellä olevan yhteenvedon hintojen perusteella<br />
voisi luulla, että yksityinen sektori edelleen tekee kaikki<br />
laboratoriotutkimukset käsityönä yksittäin paikan<br />
päällä. Näin ei ole, vaan ne hyödyntävät keskittämisratkaisuja<br />
ja automaatiota siinä missä julkinenkin<br />
sektori. Teknologioiden ja uusien tuotantoprosessien<br />
kehitys ei kuitenkaan ole siirtynyt yksityisen sektorin<br />
veloittamiin laboratoriotutkimusten hintoihin.<br />
Helsingin Sanomat selvitti 11.6.2010 uutisessaan<br />
”Yksityisten lääkäriasemien tutkimuksissa ylihintaa”<br />
tällä tavalla: ”Yksityiset lääkäriasemat velottavat laboratoriotutkimuksista<br />
moninkertaisesti kunnalliseen<br />
puoleen verrattuna. Yleisimpien tutkimusten keskiarvoisen<br />
’ostoskorin’ hinta nousee yksityisellä liki viisinkertaiseksi<br />
julkiseen terveydenhuoltoon nähden.<br />
Esimerkiksi tulehduksia paljastava CRP-arvon mittaus<br />
kustantaa yksityisen puolen asiakkaalle keskimäärin<br />
yli 24 euroa, kun kuntapuolella terveyskeskus maksaa<br />
kunnan laboratoriolle samasta kokeesta vain kolme<br />
euroa.”<br />
Kansalaiset ja työnantajat maksavat tietämättömyyttään<br />
liian korkeita hintoja laboratoriotutkimuksista.<br />
Tuotantokustannuksiin nähden hintoja olisi<br />
mahdollista alentaa runsaasti. Kilpailu ei ole tullut<br />
yksityissektorin laboratoriotutkimusten hintoihin.<br />
Laboratoriotutkimusten hinnat suhteessa hankintakustannuksiin<br />
tuottavat erittäin hyvän katteen, minkä<br />
myös yksityisten yritysten johtajat ja taloushallinnon<br />
vastuulliset ovat todenneet pitävän paikkansa.<br />
Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmä selvitti<br />
laboratoriotutkimusten hintoja vuonna 2006. Sen<br />
kokoava havainto oli samanlainen. Hintaerot olivat<br />
suuret ja asiakkaiden hintatietoisuus huono tai olematon.<br />
Työryhmän puheenjohtaja lääkintöneuvos Jouko<br />
Isolauri esitti potilaiden avuksi Kuluttajavirastoa. Kun<br />
virasto tekisi säännöllisiä hintaseurantoja ja julkistaisi<br />
niitä, asiakkaiden hintatietoisuus paranisi. Ihmiset hakisivat<br />
palvelut sieltä, misssä ne olisivat edullisimmat.<br />
Kuluttajavirasto ei ole tehnyt laboratoriotutkimusten<br />
hintaseurantaa eikä -vertailuja – syynä resurssipula.<br />
Kuvantamistutkimusten hinnat<br />
Kelan vuoden 2010 tilastojen mukaan oli asiakkailta<br />
peritty kuvantamistutkimuksista alla olevia keskimääräisiä<br />
hintoja. Verrokiksi on poimittu yksittäisten sairaanhoitopiirien<br />
elektiivisten kuvantamistutkimusten<br />
tämän vuoden hintoja.<br />
Tutkimus Peritty asiakkailta Verrokki shp <strong>2011</strong><br />
hintojen keski-arvo<br />
Kela 2010<br />
Nenän sivuonteloiden natiiviröntgen (DM1AA) 77,11<br />
32,00 / Keski-Pohjanmaan shp<br />
Hampaiston ja leuan<br />
panoraamakuvaus (EB1HA) 75,30 36,00 / Länsi-Pohjan shp<br />
Keuhkojen natiiviröntgen (GD1AA) 80,86 36,00 / Varsinais-Suomen shp<br />
Polven laaja natiiviröntgen (NG1BA) 97,53 35,00 / Satakunnan shp<br />
Pään natiivi tietoko<strong>net</strong>omografia (AA1AD) 335,84 157,60 / Pirkanmaan shp<br />
Vatsan ultraäänitutkimus (JN3AE) 216,49 77,35 / Itä-Savon shp<br />
Lannerangan magneettitutkimus (NA3BG) 640,28 259,00 / Päijät-Hämeen shp<br />
50<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
Tuotantokustannukset ovat periaatteessa samat.<br />
Hintaerot ovat kovin suuret. Jos esimerkiksi noin<br />
60 000 asukkaan kunnan asukkaat käyttävät vuodessa<br />
noin 6 000 keuhkojen naiiviröntgentutkimusta<br />
(GD1AA), se maksaisi kunnalle Varsinais-Suomen<br />
Kuvantamiskeskuksen tuottamana 216 000 € ja yksityisiltä<br />
asiakkailta vuonna 2010 perittyjen hintojen<br />
keskiarvolla ostettuna 485 160 €. Eli viimemainittu<br />
olisi noin 125 % suurempi.<br />
Yksityisen sektorin kuvantamisen keskimääräiset<br />
hinnat ovat oleellisesti korkeammat kuin sairaanhoitopiirien<br />
kuvantamisyksiköiden hinnat. Sairaanhoitopiirien<br />
hinnoissa on myös suurehkoja eroja. Yksityissektorin<br />
keskiarvohintojen perustana olevissa hinnoissa<br />
on luonnollisesti myös suuria hintaeroja.<br />
Mitä ilmeisimmin kuvantaminen on korkeista<br />
hinnoista johtuen yksityiselle sektorille erinomaisen<br />
tuottoisaa toimintaa suhteessa tuotantokustannuksiin.<br />
Sieltä syntynee vastaava tuhti kate kuin laboratoriotutkimuksista.<br />
Yksityissektorilla huulena heitetty vertaus, että<br />
diagnostiikkaan liittyvät tutkimukset ovat yksityisen<br />
terveydenhuollon Sampo, saa tukea edellä olevista<br />
tiedoista. Kalevalan taruissa Sampo on ihmeellinen,<br />
rikkauksia tekevä mylly.<br />
Helsingin Sanomat esitti 4.8.2010 pääkirjoituksessaan<br />
”Kuvantamisen hintaerot esille”, että ”Laboratorioista<br />
ja kuvantamisyksiköistä onkin tullut lääkäriasemille<br />
tuottoisia laitoksia”.<br />
Työterveyshuollon tutkimusten<br />
hinnoista<br />
Muutama esimerkki jo edellä esitetyistä tutkimuksista<br />
hahmottaa työterveyshuollon hintatasoa. Kysymyksessä<br />
on suuressa kaupungissa toimiva noin 400<br />
työntekijän työnantaja ja sen työterveyshuollon hinnat<br />
euroina. Rinnalla ovat Pirkanmaan sairaanhoitopiirin<br />
Laboratoriokeskuksen hinnat - kuvantamistutkimuksista<br />
sairaanhoitopiirien verrokkihintoja.<br />
TTH PSHP<br />
Perusverenkuva 20,00 1,50<br />
Kreatiniini 13,00 1,00<br />
C-reaktiivinen proteiini 21,00 1,50<br />
Kalium 11,00 1,00<br />
Natrium 11,00 1,00<br />
Glukoosi 13,00 1,50<br />
Alaniiniaminotransferaasi 13,00 1,20<br />
Virtsan kemiallinen seulonta 12,00 2,00<br />
EKG, 12 kytkentää levossa 36,00 10,50<br />
Verinäytteenotto (yhdestä – 7,00<br />
näytteestä useampi tutkimus)<br />
Yhteensä 150,00 28,20<br />
Keuhkojen natiivirtg 73,00 36,00/VSSHP<br />
Nenän sivuontel. rtg 66,00 32,00/KPSHP<br />
Vatsan ultraäänitutk. 232,00 77,35/ISSHP<br />
Työterveyshuollon konseptiin kuuluu myös, että<br />
perusterveitä työntekijöitä tutkitaan sairauden tai sairauksien<br />
poissulkemiseksi. Periaatteessa syynä laboratoriotutkimusten<br />
määräämiseen pitäisi olla esimerkiksi<br />
keski-ikäisen työntekijän lievä ylipaino, hieman koholla<br />
oleva verenpaine, alkoholin liikakäyttöä, suvussa<br />
sydän- ja verisuonisairauksia ja väsymystä. Eli taustalla<br />
pitäisi olla jokin ajateltavissa oleva riskitekijä.<br />
Työterveyshuollossa käytetään myös valmiita tutkimuspaketteja,<br />
joihin on pakattu erilaisia tutkimuksia<br />
ja joita samanlaisina ei ole muilla palvelujen tarjoajilla<br />
käytössä. Tämän vuoksi hintavertailu on vaikeaa. Valtaosalla<br />
työnantajista ei riitä asiantuntemus paketin<br />
sisällön ja sen mahdollisten päällekkäisyyksien tai tarpeellisuuden<br />
arviointiin. Perusverenkuvalla selvitetään<br />
anemiaa. Jos oireita ei ole, toistuva perusverenkuvan<br />
selvittäminen on turhaa. Erään pienehkön organisaation<br />
johtaja ihmetteli ääneen jatkuvaa perusverenkuvan<br />
tutkimista kovin monesta työntekijästään. Maksan<br />
sairautta ja alkoholin liikakäyttöä ei ole tarpeen selvittää<br />
kolmella neljällä eri tutkimuksella.<br />
Tuo pelkistetty silmäys osoittaa, että työterveyshuollon<br />
tutkimusten hinnoittelulla on suuri merkitys<br />
toiminnan katteelle. Jos työterveyshuollon lääkärin<br />
enintään 10 minuutin vastaanottokäynti maksaa työnantajalle<br />
20 - 25 euroa ja enintään 20 minuutilta 40 -<br />
45 euroa sekä työterveyshoitajan puoli tuntia reilu 30<br />
euroa, hinnat eivät kata kustannuksia. Työnantajan<br />
edustajat ymmärtävät lääkärissäkäyntien halvat hinnat.<br />
Laboratoriotutkimusten ja kuvantamistutkimusten<br />
tarpeellisuudet ja hinnat ovat useimmille heistä täysin<br />
tuntematonta aluetta. Kelan korvaukset vaikuttavat<br />
osaltaan mielenkiinnon vähäisyyteen.<br />
Tehdäänpä selkeyttävä vertailu. Jos työpaikkaravintolan<br />
pitäjä laskuttaisi rasvattomasta maitolitrasta<br />
11,50 €, kun sen hinta marketissa on 0,85 €, työnantaja<br />
ei hyväksyisi tällaista hintaa.<br />
Periaatteessa myöskään työterveydenhuollossa ei<br />
pitäisi ottaa ja teettää turhia laboratoriotutkimuspaketteja<br />
tai otattaa liian kevyin indikaation kuvantamistutkimuksia.<br />
Terveydenhuollon voimavarat pitää<br />
käyttää vaikuttavasti ja tehokkaasti. Työterveyshuolto<br />
on osa tätä kokonaisuutta.<br />
Yksityissektori tarjoaa<br />
läpinäkyvyyttä ja avointa<br />
keskustelua<br />
Toimitusjohtaja Matti Bergendahl kirjoittaa Mehiläinen-lehden<br />
1/<strong>2011</strong> pääkirjoituksessa ”Mehiläinen<br />
– Sosiaali- ja terveyspalveluiden ykkösvaihtoehto”<br />
muun muassa näin: ”Mehiläinen osallistuu aktiivisesti<br />
palvelujen tuottamista koskeviin kilpailutuksiin. Valtakunnallisena<br />
toimijana meillä on mittavaa osaamista<br />
ja resursseja auttaa kuntia ja kaupunkeja tuottamaan<br />
sosiaali- ja terveyspalveluita asukkailleen kustannuk-<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 51
siltaan läpinäkyvästi ja laadukkaasti. Käymme mielellämme<br />
avointa keskustelua niin kuntalaisten kuin<br />
päättäjienkin kanssa sosiaali- ja terveyspalveluiden<br />
organisoinnista.”<br />
”Kustannuksiltaan läpinäkyvästi” ja ”avointa keskustelua”<br />
tarkoittavat myös sitä, että tutkimusten,<br />
hoitojen ja toimenpiteiden hinnat ovat näkyvissä ja<br />
vertailtavissa - niin kunnallisten toimijoiden kanssa<br />
tehtävissä sopimuksissa, työterveyshuollossa kuin yksityisille<br />
kansalaisille tarjottavissa palveluissa. Hyvin<br />
kalliit hinnat samoista tutkimuksista esimerkiksi työterveyshuollossa<br />
tai yksityissektorilla luo perusteetonta<br />
kilpailuetua.<br />
Samalla on syytä muistaa, että ”Työnantaja saa<br />
Kelasta korvausta tarpeellisista ja kohtuullisista työterveyshuollon<br />
ja sairaanhoidon kustannuksista” ja että<br />
”Kela korvaa sairaanhoidosta aiheutuvia kustannuksia<br />
sekä maksaa sairauspäivärahaa ansiome<strong>net</strong>yksen ajalta”<br />
(Kela).<br />
Matti Bergendahlin tarjoamaa läpinäkyvyyttä ja<br />
avointa keskustelua on tervehdittävä ilolla. Edellä olevat<br />
vertailut ovat osa tätä.<br />
Hinnoittelu osattava ja hallittava<br />
Hinnat ovat oleellinen osa myös sairaanhoitopiirien<br />
ja sairaaloiden tätä päivää ja tulevaisuutta. Kun yksityisen<br />
sektorin palveluja kilpailutetaan ja ostetaan, on<br />
tärkeää ottaa rinnalle vastaavat kunnalliset palvelut ja<br />
niiden hinnat. Esimerkiksi YLEn Ylöjärvi-juttuun toimitus<br />
olisi voinut poimia myös Pirkanmaan sairaanhoitopiirin<br />
ja TAYSin hinnat.<br />
Edellä esitetty antaa vahvat viitteet siihen, että<br />
kunnalliset palvelujen tuottajat tulevat ja joutuvat<br />
kilpailemaan myös hinnoilla. Tämä vaatii, että kilpailtavien<br />
tutkimusten, toimenpiteiden ja hoitojen hin-<br />
toihin ei saa sisältyä kustannuksia, joita kilpailijoilla<br />
ei ole. Näitä ovat muun muassa päivystysvalmiuksien<br />
ylläpito sekä opetus ja tutkimus.<br />
Kun tietyt palvelut ja vaativimmat tapaukset tutkitaan<br />
ja hoidetaan valtaosin yliopistollisissa keskussairaaloissa<br />
ja keskussairaaloissa, nämä palvelut on<br />
hinnoiteltava niiden vaatimien tai edellyttämien kustannusten<br />
mukaisesti. Näin ollen esimerkiksi synnytystoiminnan,<br />
sydäninfarktien, aivoinfarktien ja 24/7<br />
hoitojen ja valmiuksien kustannuksia ei saa valuttaa<br />
elektiivisiin palveluihin. Runsaasti tehtävät, sinällään<br />
vaativat toimenpiteet (kuten tavanomainen kaihileikkaus)<br />
pitää tuotantoprosesseiltaan saada niin tehokkaiksi,<br />
että niiden hinnat ovat kilpailukykyiset. Ostopalveluesimerkit<br />
antavat tähän hyvää pohjaa.<br />
Hinnat ja hinnoittelu on hallittava vastedes tähänastista<br />
moniulotteisemmin. Tähän liittyviä me<strong>net</strong>elmiä<br />
ja tiedonhankintaa on paran<strong>net</strong>tava sairaanhoitopiireissä<br />
ja sairaaloissa. Sairaalan, tulosalueiden, liikelaitosten<br />
ja tulosyksiköiden johtajien, talousjohtajien,<br />
laskenta- ja kehittämispäälliköiden on ymmärrettävä<br />
ja hallittava tuotteistus ja hinnoittelu. Tämä vaatii,<br />
että heidän on tun<strong>net</strong>tava muiden hinnat ja että heidän<br />
on aktiivisesti kehitettävä hinnoitteluun liittyvää<br />
osaamista, tuotteistusta, tehokkaita tuotantotapoja,<br />
palveluvalikoimaa ja hintojen jatkuvaa seurantaa.<br />
Saa nähdä, milloin tuotanto- tai hankintakustannuksiin<br />
verrattuna ylikorkeat tutkimusten hinnat alkavat<br />
kiinnostaa Kuluttajavirastoa, Kilpailuvirastoa,<br />
Kelaa ja vakuutusyhtiöitä. Kuntien ja kuntayhtymien<br />
ei pidä hyväksyä liian korkeita hintoja - ei myöskään<br />
työnantajina. Hintakilpailu, läpinäkyvyys ja avoimuus<br />
on saatava myös diagnostisiin tutkimuksiin. Näin<br />
terveydenhuollon rahat saadaan paremmin riittämään<br />
kasvavaan kysyntään.<br />
52<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
Sairaaloiden ja sairaanhoitopiirien tammi-joulukuu<br />
2010<br />
Yhteenvetoa kysynnästä, tuotannosta ja taloudesta<br />
Heikki Punnonen, kehityspäällikkö, Kuntaliitto<br />
Palvelujen kokonaiskysyntä ja -tuotanto kasvoivat hieman.<br />
Palveluja käyttäneiden asiakkaiden määrä kasvoi.<br />
Avohoito lisääntyi. Vuodeosastohoito supistui. Synnytyksiä<br />
oli enemmän. Leikkauksia tehtiin enemmän.<br />
Tekonivelleikkauksia tehtiin merkittävästi enemmän.<br />
Sepelvaltimoiden angiografioita ja pallolaajennuksia<br />
tehtiin enemmän. Leikkausjonot hieman lyhenivät.<br />
Toimintatuotot ja toimintakulut kasvoivat maltillisesti<br />
– tuotot hitaammin kuin kulut.<br />
Kunnallisten sairaaloiden kokonaiskysyntä oli tammi-joulukuussa<br />
edellisvuotta suurempi. Kaikkiaan 13<br />
keskussairaalaa ja 16 aluesairaalaa sai lähetteitä enemmän<br />
sekä sairaalat yhteensä 1,1 prosenttia enemmän.<br />
Sairaanhoidon päivystyskäyntien ja -sisäänottojen<br />
määrä yhteensä väheni. Erikoissairaanhoidon päivystyskysynnän<br />
supistumiseen vaikuttavat osin myös<br />
yhteispäivystykset ja niiden myötä mahdollisuudet<br />
käyttää spesialistikonsultaatioita. Yhteispäivystysten<br />
perusterveydenhuollon käyntimäärät kasvoivat merkittävästi.<br />
Sairaaloiden palveluja käyttäneiden eri henkilöiden<br />
kokonaismäärä kasvoi. Sairaaloiden ensikäyntien<br />
KOKONAISMUUTOS (%) VERRATTUNA EDELLISEEN vuoteen<br />
( ) Suluissa ko. tiedon raportoiden sairaaloiden lukumäärä<br />
ks = keskussairaalat<br />
as = aluesairaalat ja vastaavassa asemassa toimivat sairaalat<br />
1 – 12/10 1 – 12/09 1 – 12/08 1 – 12/07 1 – 12/06 1 – 12/05<br />
Lähetteet<br />
ks + 0,6 (20) - 1,8 (20) + 3,0 (17) + 1,2 (17) + 4,3 (19) + 3,4 (20)<br />
as + 4,1 (22) - 0,1 (22) + 2,6 (18) - 2,1 (17) + 2,0 (19) + 0,9 (23 )<br />
Päivystyskäynnit<br />
ks - 1,5 (20) - 2,3 (20) - 2,2 (20) + 1,0 (20) + 1,2 (20) + 0,1 (20)<br />
as - 1,8 (22) - 4,3 (22) + 0,9 (19) - 0,4 (20) + 0,3 (20) + 1,0 (24)<br />
Päivystyssisäänotot<br />
ks - 0,3 (19) - 1,7 (17) - 0,5 (19) - 1,2 (20) + 0,4 (20) - 0,6 (20)<br />
as + 1,4 (22) - 3,8 (22) + 1,5 (20) - 5,3 (20) - 1,5 (19) - 5,5 (23)<br />
Ensikäynnit<br />
ks + 2,3 (19) - 0,2 (20) + 5,0 (20) - 0,3 (20) + 1,0 (20) + 2,6 (20)<br />
as + 2,5 (22) + 0,1 (22) + 1,9 (21) - 1,3 (21) + 0,7 (20) - 0,4 (24)<br />
Pkl-käynnit yht<br />
ks + 3,0 (20) + 2,2 (20) + 3,8 (20) + 1,8 (20) + 2,0 (20) + 1,8 (20)<br />
as + 2,8 (22) + 1,3 (22) + 3,8 (20) + 1,5 (20) + 3,4 (20) + 2,4 (23)<br />
Hoitojaksot<br />
ks - 1,6 (20) - 1,2 (20) - 1,6 (20) - 2,1 (20) - 2,6 (20) + 0,5 (20)<br />
as - 0,5 (22) - 3,7 (22) - 3,3 (21) - 3,0 (21) - 1,4 (21) - 0,9 (24)<br />
Hoitopäivät<br />
ks - 3,0 (20) - 4,5 (20) - 4,1 (20) - 2,9 (20) - 2,5 (20) - 0,7 (20)<br />
as - 2,7 (22) - 6,9 (22) - 8,1 (21) - 3,2 (21) + 0,1 (20) - 0,8 (24)<br />
Synnytykset<br />
ks + 1,0 (20) + 2,1 (20) + 2,2 (20) - 0,2 (20) + 2,7 (20) + 0,4 (20)<br />
as - 2,9 (9) - 0,4 (9) + 0,0 (10) - 0,1 (10) + 1,3 (10) - 1,0 (12)<br />
Leikkaustmp:t<br />
ks + 1,7 (20) - 1,3 (20) + 1,4 (20) - 1,9 (20) - 5,5 (20) + 5,5 (20)<br />
as - 2,3 (22) - 1,7 (22) + 1,0 (20) - 3,8 (21) - 5,4 (20) - 2,1 (24)<br />
Kaihileikkaukset + 0,6 (25) + 0,2 (25) + 2,4 (25) - 0,8 (25) - 13,2 (25) + 8,6 (28)<br />
Sepelvaltimoiden<br />
angiografiat + 3,4 (20) - 1,3 (20) + 4,6 (19) + 4,1 (19) + 6,3 (19) + 6,0 (17)<br />
Sepelvaltimoiden + 3,0 (20) + 3,0 (20) + 4,6 (19) + 0,6 (18) + 17,8 (19) + 24,1 (16)<br />
pallolaajennukset<br />
Sepelvaltimoiden - 6,4 (6) - 14,3 (6) + 2,3 (6) - 7,5 (6) - 8,1 (6) - 6,3 (6)<br />
ohitusleikkaukset<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 53
määrä kasvoi ja samoin käyntien määrä yhteensä. Hoitojaksojen<br />
ja hoitopäivien kokonaismäärät vähenivät<br />
edelleen. Synnytysten määrä kasvoi 358:lla. Sairaaloiden<br />
60 120 synnytyksestä HYKSin osuus oli noin<br />
neljännes.<br />
Näissä sairaaloissa tehtiin leikkauksia yhteensä 1,2<br />
% edellisvuotta enemmän. Tekonivelleikkauksia tehtiin<br />
9,6 % enemmän. Sepelvaltimoiden angiografioita<br />
tehtiin 3,4 % ja pallolaajennuksia 3 % enemmän sekä<br />
ohitusleikkauksia 6,4 % vähemmän. Päiväkirurgisten<br />
leikkausten osuus oli sairaaloissa yhteensä 50,4 %.<br />
Operatiivisiin toimenpiteisiin odottavien määrä<br />
supistui. HYKS poisti tehokkaasti hoitotakuun ylittäneet<br />
jonot. Yksittäisissä sairaaloissa eräisiin toimenpiteisiin<br />
yli 6 kuukautta odottaneita oli vielä liian<br />
paljon. Eräiden erikoisalojen lääkärivaje ja kesän sulut<br />
lisäsivät loppuvuodesta erityisesti hoitotakuun piiriin<br />
kuuluvia leikkauksia.<br />
Sairaanhoitopiirien toimintatuotot yhteensä olivat<br />
3,5 % edellisvuotta suuremmat – vuosi sitten<br />
4,1 %. Myyntitulot jäsenkunnilta kasvoivat yhteensä<br />
2,8 % – vuosi sitten 3,9 %. Toimintakulut olivat<br />
4,1 % suuremmat – vuosi sitten 3,8 %. Henkilöstömenojen<br />
kasvu oli 2,1 % ja palvelujen ostojen kasvu<br />
11,0 %. Talousarvioiden ostojen alimitoitus vaivasi<br />
edelleen. Sairaanhoitopiirien toiminta sujui valtaosin<br />
suunnitelmien ja talousarvioiden mukaisesti.<br />
Ihmiset sairastuvat ja sairastavat. Tutkimusten ja<br />
hoitojen kysyntä ei ole vähenemässä – eräillä paikkakunnilla<br />
käy pikemminkin päinvastoin. Henkilöstön<br />
riittävyys ja tuleva saatavuus on turvattava. Vuoden<br />
<strong>2011</strong> talousarvioita ja suunnitelmia valmisteltiin kunnallis-<br />
ja julkistalouden vaatimusten ja uhkaavan kestävyysvajeen<br />
alla, mikä näkyy osittain talousarvioiden<br />
alimitoituksena.<br />
Toiminnallisia ja rakenteellisia muutoksia on edelleen<br />
saatava aikaan.<br />
Lonkka- ja polviproteesit Suomessa 2009<br />
Anu Nemlander, erityisasiantuntija, Kuntaliitto<br />
Lonkan ja polven endoproteesileikkauksia tehdään<br />
Suomessa noin 19000 vuosittain, ilmenee THL:n julkaisemasta<br />
Lonkka- ja polviproteesit Suomessa 2009<br />
-julkaisusta (6/<strong>2011</strong>). Hoitotakuulainsäädäntö ja ortopediseen<br />
leikkaustoimintaan suunnatut resurssit nostivat<br />
leikkausten kokonaismäärän vuonna 2005 lähelle<br />
20 000 leikkausta, kun vuonna 2004 leikkausten määrä<br />
oli 16000. Leikkausmäärät ovat pysyneet kutakuinkin<br />
2005 tasolla.<br />
Ortopedit ovat toimittaneet vuodesta 1980 lähtien<br />
tiedot tekonivelleikkauksista kansalliseen endoproteesirekisteriin.<br />
Ilmoittaminen on ollut lakisääteistä<br />
vuodesta 1989 lukien. Rekisteri toimi aiemmin Lääkelaitoksen<br />
yhteydessä osana tuotevalvontaa, mutta siirtyi<br />
vuoden 2009 lopulla THL:lle.<br />
Viime vuosien aikana uusintaleikkausten kokonaismäärä<br />
kasvoi, mikä johtui väestön vanhenemisesta ja<br />
aiempien vuosien tekonivelleikkausten määrän kasvusta.<br />
Kuitenkin vuonna 2009 uusintaleikkausten määrä<br />
kääntyi laskuun, ja lonkkien uusintaleikkausten määrä<br />
oli 15,3 % kaikista lonkkaproteesileikkauksista ja polvien<br />
uusintaleikkausten osuus oli 6,2 % kaikista polviproteesileikkauksista.<br />
Lonkan primaarileikkauksista suoritettiin vuonna<br />
2009 keskussairaaloissa 30 %, aluesairaaloissa 30 %,<br />
yliopistollisissa sairaaloissa 20 %, Coxassa 10 % ja<br />
muissa sairaaloissa 10 %. Vastaavasti polven primaarileikkauksia<br />
tehtiin aluesairaaloissa reilut 30 %, keskussairaaloissa<br />
35 %, yliopistollisissa sairaaloissa alle<br />
15 %, Coxassa noin 15 % ja muissa sairaaloissa 5 %.<br />
Ikäryhmittäin tarkasteltuna lonkan primaarileikkauksia<br />
vuonna 2009 tehtiin naisilla eniten 70–79-vuotiaiden<br />
ikäryhmässä (35 % kaikista naisten primaarileikkausista),<br />
toiseksi eniten 60–69-vuotiaille (27 %)<br />
ja kolmanneksi eniten yli 80-vuotiaille naisille (alle 20<br />
%). Vastaavasti miehillä eniten lonkan primaarileikkauksia<br />
tehtiin 60–69-vuotiaille (33 %), toiseksi eniten<br />
70–79-vuotiaille (30 %) ja kolmas ryhmä olivat<br />
50–59-vuotiaat miehet (alle 20 %).<br />
Vuosina 2000–2009 lonkan primaarileikkauksissa<br />
eniten käytetyt proteesimallit ovat olleet Exeter Universal<br />
(15 500 kpl), Biomet Collarles (13 692 kpl) ja<br />
Link Lubinus SP II (7 343 kpl). Vastaavasti polven<br />
primaarileikkauksissa eniten käytetyt proteesimallit<br />
ovat olleet Duracon (16 562 kpl), P.F.C. Sigma<br />
(11096 kpl) ja Thriathlon CR (9397 kpl).<br />
Alueelliset erot lonkkaleikkausten ilmaantuvuudessa<br />
ovat suuret, mikä selittyy ennen kaikkea ikärakenteen<br />
eroavaisuuksilla, mutta osittain myös leikkauskapasiteetin<br />
vaihtelulla.<br />
http://www.stakes.fi/tilastot/tilastotiedotteet/<strong>2011</strong>/<br />
Tr06_11.pdf<br />
54<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
Lastensuojeluilmoitus, ennakollinen lastensuojeluilmoitus<br />
ja pyyntö lastensuojelutarpeen arvioimiseksi<br />
Aila Puustinen-Korhonen, erityisasiantuntija, Suomen kuntaliitto, sosiaali ja terveys<br />
Ennakollinen<br />
lastensuojeluilmoitus<br />
1.3.2010 on tullut voimaan lastensuojelulain muutoksia,<br />
jotka koskevat olennaisesti terveydenhuollon<br />
ammattihenkilöstöä. Lakiin tuli uutena säännös<br />
velvollisuudesta ennakollisen lastensuojeluilmoituksen<br />
tekemiseen (25 c §). Ilmoitusvelvollisia ovat lain<br />
mukaan samat tahot, jotka ovat velvollisia varsinaisen<br />
lastensuojeluilmoituksen tekemiseen. Ilmoitusvelvollisia<br />
ovat kaikki terveydenhuollon ammattihenkilöt<br />
mukaan lukien toimeksiantosuhteisina tai itsenäisinä<br />
ammatinharjoittajina toimivat terveydenhuollon ammattihenkilöt.<br />
Ilmoitusvelvollisia ovat myös sosiaalija<br />
terveydenhuollon taikka sosiaalipalvelujen tai terveydenhuollon<br />
palvelujen tuottajan palvelussuhteessa<br />
tai luottamustoimessa olevat henkilöt tai vastaavissa<br />
tehtävissä toimeksiantosuhteessa tai itsenäisinä ammatinharjoittajina<br />
toimivat henkilöt.<br />
Ennakollinen lastensuojeluilmoitus on tehtävä ennen<br />
lapsen syntymää, jos on perusteltua syytä epäillä,<br />
että lapsi tarvitsee lastensuojelun tukitoimia välittömästi<br />
syntymänsä jälkeen. Säännöksen mukaan ilmoitusvelvollisen<br />
on tehtävä ennakollinen lastensuojeluilmoitus<br />
salassapitosäännösten estämättä, jos hänen<br />
tiedossaan on, ettei lasta voi kotiuttaa synnytyssairaalasta<br />
ilman lastensuojelun tukitoimia.<br />
Esimerkiksi terveydenhuollon ammattilaiset ovat<br />
velvollisia tekemään ennakollisen lastensuojeluilmoituksen,<br />
jos heidän tietoonsa tulee, että tulevan lapsen<br />
vanhemmalla on niin vaikea päihde- tai mielenterveysongelma,<br />
ettei vanhempi selviydy vastasyntyneen hoitamisesta<br />
ilman apua. Poliisin on tehtävä ennakollinen<br />
lastensuojeluilmoitus perheväkivaltatilanteessa, jos on<br />
perusteltua syytä epäillä, että syntyvän lapsen turvallisuus<br />
on uhattuna sairaalasta kotiuttamisen jälkeen.<br />
Ennakollisen ilmoituksen kautta molemmat lapsen<br />
tulevat vanhemmat voidaan ohjata tarvittavien<br />
tukipalvelujen piiriin. Tarkoitus on, että ennakollinen<br />
lastensuojeluilmoitus tehdään sosiaalipäivystykseen.<br />
Kiireellisessä tilanteessa päivystävän sosiaaliviranomaisen<br />
on arvioitava välittömästi ilmoituksen kohteena<br />
olevien henkilöiden sosiaalipalveluiden tarve.<br />
Yhteistyössä lastensuojelun sosiaalityöntekijän kanssa<br />
voidaan myös arvioida välittömästi lapsen syntymän<br />
jälkeen tarvittavat palvelut. Varsinainen lastensuojeluasiakkuus<br />
voi kuitenkin alkaa vasta lapsen syntymän<br />
jälkeen, eikä ennakollisia lastensuojeluilmoituksia<br />
merkitä lastensuojelun ilmoitusrekisteriin.<br />
Ilmoitusvelvollisuus ja pyyntö<br />
lastensuojelutarpeen arvioimiseksi<br />
Velvollisuus lastensuojeluilmoituksen tekemiseen syntyy,<br />
kun ilmoitusvelvollinen henkilö saa tehtävässään<br />
tietää lapsesta, jonka hoidon ja huolenpidon tarve,<br />
kehitystä vaarantavat olosuhteet tai oma käyttäytyminen<br />
edellyttävät lastensuojelun tarpeen selvittämistä.<br />
Ilmoitusvelvollisuus on aina toteutettava viipymättä<br />
salassapitosäännösten estämättä.<br />
Uuden 25 a §:n mukaan ilmoitusvelvollisuus voidaan<br />
toteuttaa myös yhdessä lapsen tai hänen vanhempansa<br />
kanssa tehtynä pyyntönä lastensuojelutarpeen<br />
arvioimiseksi. Säännöksen tarkoituksena on ohjata<br />
ilmoitusvelvollisia tahoja toimimaan yhteistyössä<br />
perheen kanssa samalla varmistaen, että tieto lapsen<br />
mahdollisesta tuen tarpeesta tulee ajoissa lastensuojelun<br />
tietoon. Pyyntö lastensuojelutarpeen arvioimiseksi<br />
tulee käytettäväksi erityisesti tilanteissa, joissa joku<br />
perheen jäsenistä on ilmoitusvelvollisen asiakas tai<br />
potilas. Vastaavasti kuin lastensuojeluilmoitus myös<br />
pyyntö lastensuojelutarpeen arvioimiseksi on toteutettava<br />
viipymättä ja pyyntöä tehtäessä on ilmoitettava<br />
pyynnön tekemiseen johtaneet syyt.<br />
Lastensuojelun asiakkuuden<br />
alkaminen<br />
Lastensuojeluasia tulee vireille asiakkaan itsensä tekemästä<br />
hakemuksesta tai kun lastensuojelu vastaanottaa<br />
pyynnön lastensuojelutarpeen arvioimiseksi<br />
tai lastensuojeluilmoituksen taikka saa muulla tavoin<br />
tietää mahdollisesta lastensuojelun tarpeessa olevasta<br />
lapsesta (26 §:n 1 mom.).<br />
Lastensuojeluviranomaisten toimimisvelvollisuus<br />
on sama riippumatta siitä, millä tavoin lastensuojeluasia<br />
tulee vireille. Kiireellinen lastensuojelun tarve<br />
on arvioitava välittömästi. Muu lastensuojelun tarve<br />
on arvioitava säädetyssä määräajassa. Lapsesta tulee<br />
lastensuojelun asiakas, jos vireille tulon johdosta<br />
ryhdytään kiireellisiin lastensuojelutoimenpiteisiin.<br />
Asiakkuus alkaa myös, jos kunnan sosiaalityöntekijä<br />
viimeistään seitsemäntenä arkipäivänä vireille tulosta<br />
päätyy siihen, että on tehtävä lastensuojelutarpeen<br />
selvitys. Sosiaalityöntekijän on tehtävä asiakkuuden<br />
alkamisesta merkintä lastensuojeluasiakirjoihin ja ilmoitettava<br />
siitä välittömästi huoltajalle ja lapselle,<br />
jollei poikkeustilanteessa ole sosiaalihuollon asiakkaan<br />
asemasta ja oikeuksista an<strong>net</strong>un lain (812/2000,<br />
jäljempänä asiakaslaki) 11 §:ssä säädettyjä perusteita<br />
sille, että tietoa ei an<strong>net</strong>a. Tällainen tilanne voi olla<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 55
esimerkiksi silloin, kun viranomaisen on ensin varmistettava<br />
lapsen turvallisuus. Ilmoittaminen voi tapahtua<br />
suullisesti tai lähettämällä tieto tavallisella kirjeellä,<br />
jossa asiakkaalle ilmoitetaan varattu vastaanottoaika ja<br />
selvitys siitä, millä edellytyksillä lastensuojelutarpeen<br />
selvitys on lain mukaan tehtävä sekä selvityksen tekemisestä<br />
vastaavan sosiaalityöntekijän yhteystiedot.<br />
Lain mukaan selvityksen tekee lapsen asioista vastaava<br />
sosiaalityöntekijä, joka on kunnan viranhaltija.<br />
Selvityksen perusteella sosiaalityöntekijä arvioi tarpeen<br />
jatkaa lastensuojeluasiakkuutta. Jos tarvetta lastensuojelutoimenpiteisiin<br />
ei ole, asiakkuus päättyy. Selvityksen<br />
tekemiseksi sosiaalityön-tekijä voi olla yhteydessä<br />
eri yhteistyötahoihin ja asiantuntijoihin siten kuin<br />
asiakaslain 16, 17 ja 20 §:ssä säädetään. Asiakaslain<br />
16 §:n mukaan salassa pidettävästä asiakirjasta saa antaa<br />
tietoja asiakkaan suostumuksella. Suostumuksella<br />
ei voida kuitenkaan korvata henkilötietolain mukaista<br />
velvoitetta, että salassapidettävän tiedon saaja voi käsitellä<br />
tietoa vain siinä laajuudessa, mitä hänen tehtävänsä<br />
edellyttää<br />
Jos 16 §:ssä tarkoitettua suostumusta ei voida<br />
saada tai jos asiakas tai hänen laillinen edustajansa<br />
nimenomaisesti kieltää tiedon luovuttamisen, sosiaalihuollon<br />
järjestäjä tai toteuttaja, terveyden- ja<br />
sairaudenhoitotoimintaa harjoittava yhteisö tai toimintayksikkö<br />
sekä terveydenhuollon ammattihenkilöt<br />
saavat asiakaslain 17 ja 20 §:n nojalla antaa asiakirjasta<br />
salassapitovelvollisuuden estämättä tietoja, jotka ovat<br />
välttämättömiä asiakkaan hoidon tai huollon tarpeen<br />
selvittämiseksi, järjestämiseksi tai toteuttamiseksi. Kun<br />
laissa edellytetään välttämättömyyttä tiedon saamisen<br />
edellytyksenä, tiedon tarvetta arvioitaessa on huomioitava,<br />
että ilman kyseessä olevaa tiedon saantia toimenpidettä<br />
tai tehtävää ei voi toteuttaa. Näin ollen tietoja<br />
saadaan antaa lastensuojelutarpeen selvittämiseksi<br />
vain, jos lapsen hoidon ja huollon tarve on ilmeinen<br />
eikä tarvetta voida muutoin selvittää tai toimenpiteitä<br />
toteuttaa, taikka jos tiedot ovat tarpeen lapsen edun<br />
vuoksi.<br />
Lastensuojelutarpeen selvittäminen voi edellyttää<br />
myös lasta koskevaa lääkärin tai muun asiantuntijan<br />
suorittamaa uutta tutkimusta. Lain lähtökohta on,<br />
että kaikki selvitykseen liittyvät tutkimukset tehdään<br />
asianosaisten suostumuksen perusteella. Ilman nimenomaista<br />
lupaa sosiaalityöntekijä ei voi teettää mitään<br />
selvitykseen liittyviä tutkimuksia asiantuntijalla. Jos<br />
huoltaja kieltää lasta koskevan tutkimuksen tekemisen,<br />
hallinto-oikeus voi kuitenkin kunnan viranomaisen<br />
hakemuksesta myöntää luvan tutkimuksen tekemiseen<br />
(lastensuojelulaki 28 §).<br />
Yllä mainitun lisäksi on huomioitava se, mitä laissa<br />
potilaan asemasta ja oikeuksista on säädetty alaikäisen<br />
potilaan hoitamisesta (1999/489). Lain 9 §:n mukaan<br />
alaikäisen potilaan huoltajalla tai muulla laillisella<br />
edustajalla ei ole oikeutta kieltää potilaan henkeä tai<br />
terveyttä uhkaavan vaaran torjumiseksi an<strong>net</strong>tavaa<br />
tarpeellista hoitoa. Koska asiasta on lain määräys, ei<br />
huostaanottotoimenpiteitä tästä syystä tarvita.<br />
Lisätietoja:<br />
Aila Puustinen-Korhonen, erityisasiantuntija<br />
Suomen Kuntaliitto, sosiaali ja terveys<br />
Puh. (09) 771 2610, 050 344 6884<br />
Sami Uotinen, neuvotteleva lakimies<br />
Suomen Kuntaliitto, sosiaali ja terveys<br />
Puh. (09) 771 2623, 050 341 3349<br />
Synnöve Amberla, neuvotteleva lakimies<br />
Suomen Kuntaliitto, sosiaali ja terveys<br />
Puh. (09) 771 2673, 050 600 27<br />
DRG – Tavoitteena laadukas tuotteistus ja parempi<br />
vertailtavuus<br />
Minna-Liisa Sjöblom, tuotepäällikkö, FCG Finnish Consulting Group<br />
Maija Valta, ratkaisujohtaja, FCG Finnish Consulting Group<br />
DRG (Diagnosis Related Groups) on Suomen Kuntaliiton<br />
omistama erikoissairaanhoidon potilasluokittelujärjestelmä,<br />
jonka avulla voidaan tuotteistaa ja<br />
hinnoitella erikoissairaanhoidon palvelut sekä seurata<br />
erikoissairaanhoidon kustannuksia ja laatua. Sairaaloiden<br />
toiminnan tuotteistamiseen on useita eri tapoja,<br />
joista potilaiden ryhmittely diagnooseihin ja toimenpiteisiin<br />
perustuen on kansainvälisesti käytetyin malli.<br />
DRG-ryhmittely perustuu päädiagnoosien (MDC,<br />
Major Diagnostic Categories) mukaisiin taloudellisesti<br />
ja lääketieteellisesti mielekkäisiin DRG-ryhmiin. Osa<br />
ryhmistä on niin sanottuja komplisoituneita tai ongelmallisia<br />
DRG-ryhmiä, jotka ovat kustannuksiltaan<br />
ja hinnaltaan kalliimpia kuin niin sanotut ei-komplisoituneet<br />
DRG-ryhmät. Komplisoivia tekijöitä voivat<br />
olla potilaan esimerkiksi sivudiagnoosit, päivystys- tai<br />
hätäleikkaus, akuutti sydäntapahtuma ja joissakin<br />
tapauksissa leikkauksen kesto. DRG-ryhmiin poimitaan<br />
eri tietojärjestelmistä muun muassa diagnoosit,<br />
leikkaussalitoimenpiteet, radiologiset tutkimukset ja<br />
toimenpiteet. Polikliinisessa toiminnassa voivat olla<br />
merkityksellisiä sellaisetkin toimenpiteet, joilla ei ole<br />
56<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
merkitystä vuodeosaston toiminnassa, kuten esimerkiksi<br />
tähystykset, radiologiset tutkimukset sekä pientoimenpiteet.<br />
DRG-ryhmittely perustuu erityisesti päädiagnoosiin,<br />
ja sen oikea kirjaaminen tulisi myös olla itsestäänselvyys<br />
lääkärikoulutuksen jälkeen. Näin ei kuitenkaan<br />
käytännössä valitettavasti ole.<br />
Sivudiagnoosiksi tulee kirjata kaikki samalla hoitojaksolla<br />
vaikuttavat muut merkittävät sairaudet. Erityisesti<br />
sivudiagnoosien kirjaamisessa on ollut erittäin<br />
suuria puutteita. Sairaaloiden välillä kirjaamisessa on<br />
erittäin suuria eroja.<br />
Mitä hyötyä DRG-tuotteistuksesta<br />
on?<br />
DRG:n käyttö luo mahdollisuuden arvioida etukäteen<br />
terveyden- ja sairaanhoidon kustannuksia. Esimerkiksi<br />
yhteen leikkaustekniikkaan rajautuva DRG-ryhmä<br />
muuttuu heti, kun leikkaustekniikan kustannukset<br />
muuttuvat. DRG-tuotteistuksella saadaan toiminta<br />
läpinäkyväksi; se auttaa ymmärtämään, mistä toiminta<br />
ja kustannukset muodostuvat ja miten laskutus tapahtuu.<br />
Tuotteistus sanana saattaa kuulostaa vieraalta terveydenhuollon<br />
toimintaympäristössä, jossa potilaiden<br />
auttaminen ja hoitaminen on keskeisin tehtävä. Yksittäisten<br />
potilaiden hoidon vertailu eri yksiköissä tai<br />
sairaaloissa ei olekaan usein mielekästä, mutta samankaltaisten<br />
potilaiden ryhmien vertailu on huomattavasti<br />
helpompaa ja järkevämpää. Määritelty ryhmä<br />
muodostaa yhden palvelukokonaisuuden eli DRGtuotteen.<br />
Terveydenhuollon ja sairaanhoidon toimintaa<br />
voidaan seurata monella tarkkuustasolla. Yksittäiset<br />
hoitokontaktit ja niihin liittyvät suoritteet ja diagnoosit<br />
voidaan yhdistää erikoisalahoitojaksoiksi. Useat<br />
erikoisalahoitojaksot voidaan puolestaan yhdistää sairaalahoitojaksoiksi<br />
ja useat sairaalahoitojaksot samassa<br />
tai eri yksiköissä samaa ongelmaa käsitteleviksi episodeiksi.<br />
DRG-tuotteistusjärjestelmä luo perustan palvelujen<br />
tilaamiselle, tuotetuista palveluista laskuttamiselle<br />
ja laskutuksen oikeellisuuden arvioimiselle. Lisäksi<br />
DRG-tuotteistuksen avulla voidaan seurata toiminnan<br />
laatua ja tehokkuutta.<br />
Kustannusten kohdentamiseen ja laskutukseen<br />
liittyvät sairaalan toiminnan seuraamistarpeet ovat<br />
erilaisia kuin esimerkiksi sairaaloiden kliinisen toiminnan<br />
vertailu. Kustannusten oikean potilaskohtaisen<br />
kohdentamisen ja laskutuksen tavoitteena on taata<br />
potilaan hoitoon osallistuville yksiköille oikeudenmukainen<br />
korvaus käytetyistä resursseista.<br />
Terveyspalveluja suunniteltaessa ja järjestettäessä<br />
tulisi varmistaa niiden vaikuttavuus ja laatu. Jotta laatua<br />
ja tehokkuutta voidaan mitata, on välttämätöntä<br />
saada tietoa todellisista potilaskohtaisista hoitokustannuksista.<br />
Potilaskohtaisen kustannuslaskennan avulla<br />
on mahdollista tuotteistaa palvelut vähäisin vyörytyksin.<br />
DRG-tuotteistukseen perustuva kustannuslaskenta<br />
mahdollistaa oikein käytettynä erittäin tarkan<br />
yksikkökohtaisen budjettisuunnittelun. Lisäksi oikein<br />
toteutettu DRG-tuotteistus tarjoaa tuottajalle erittäin<br />
hyvän laskutusvälineen. Sen avulla voidaan tuottaa<br />
sisäisen ohjauksen kannalta välttämättömät tiedot ja<br />
hintakategorioita on vähemmän kuin suoritepohjaisessa<br />
me<strong>net</strong>elmässä. Lisäksi standardoitu tuotteistusme<strong>net</strong>elmä<br />
mahdollistaa esimerkiksi sairaaloiden välisen<br />
vertailun ja toimii samalla kannustimena toiminnan<br />
tehostamiseen.<br />
DRG:n kansallinen käyttöhanke<br />
jatkoa SaTu-hankkeelle<br />
Sairaaloiden tuotteistuksen standardointi-hanke<br />
(SaTu) toteutettiin Suomessa vuosina 2005–2007.<br />
Hankkeen päätavoitteena oli yhdenmukaistaa sairaaloiden<br />
tuotteistusta valtakunnallisesti. Hankkeen<br />
loppuraportissa (www.norddrg.fi) suositeltiin DRGtuotteistuksen<br />
kattavaa käyttöönottoa Suomessa<br />
vuoteen <strong>2011</strong> mennessä. Suositusten mukaan DRGtuotteistuksen<br />
tulisi olla käytössä kaikkialla erikoissairaanhoidossa<br />
ja sitä tulisi käyttää myös palvelujen<br />
kilpailutuksessa. SaTu-hankkeen suositukset käynnistivät<br />
DRG:n kansallisen käyttöhankkeen ja loivat perustan<br />
erikoissairaanhoidon tuotteistuksen jatkuvalle<br />
kehittämistyölle.<br />
DRG:n kansallinen käyttöhanke käynnistyi vuonna<br />
2008 ja siihen osallistui 16 sairaanhoitopiiriä.<br />
Vuoden <strong>2011</strong> maaliskuussa päättyneen hankkeen tavoitteena<br />
on ollut tukea DRG-tuotteistuksen laajaa<br />
käyttöönottoa kaikissa erikoissairaanhoidon palveluja<br />
tuottavissa yksiköissä. Hankkeen työ on keskittynyt<br />
erityisesti erikoissairaanhoidon tuotteistuskäytäntöjen<br />
valtakunnalliseen yhdenmukaistamiseen. Hankkeessa<br />
työskenteli neljä erillistä työryhmää, jotka ottivat<br />
kantaa SaTu-hankkeen suosituksiin ja loivat DRGtuotteistuksen<br />
yhtenäistä käyttöä tukevan ohjeistuksen.<br />
Hankkeen työtä ohjasi DRG-asiantuntijaryhmä,<br />
jonka puheenjohtajana toimi Kuntaliiton edustaja ja<br />
jäseninä edustajia eri sairaanhoitopiireistä.<br />
Erikoissairaanhoidon tuotteistuksen<br />
käsikirja<br />
Kansallisen käyttöhankkeen keskeinen aikaansaannos<br />
on Erikoissairaanhoidon tuotteistuksen käsikirja,<br />
joka löytyy www.norddrg.fi-sivuilta. Käsikirja koostuu<br />
neljän eri työryhmän tuottamista ohjeistuksista,<br />
jotka yhdessä luovat yhtenäisen kansallisen perustan<br />
erikoissairaanhoidon tuotteistus- ja laskutusmalleille.<br />
Käsikirja muodostuu neljästä osasta; suoritekäsikirja,<br />
kirjaamisohjeet, kustannuslaskennan ohjeet sekä tietojärjestelmätuki.<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 57
Suoritekäsikirja<br />
Suoritekäsikirjassa määritellään keskeiset käsitteet<br />
tuotteistukseen, toiminnan- ja talouden seurantaan<br />
ja erikoissairaanhoidon valtakunnalliseen vertailuun.<br />
Sen avulla voidaan määritellä yhteisesti ja laajasti käytössä<br />
olevia käsitteitä, joiden pohjalta tietojärjestelmät<br />
raken<strong>net</strong>aan ja joihin suoritteiden ja kustannusten<br />
kirjaaminen toimintayksiköissä perustuu. Suoritekäsikirjassa<br />
ei säädetä tuotteistuksen raken<strong>net</strong>ta eikä määritellä<br />
tuotteita. Kansallinen suoritekäsikirja soveltuu<br />
sairaanhoitopiirien omien suoritekäsikirjojen pohjaksi<br />
ja se on täysin tietojärjestelmäriippumaton.<br />
Suoritekäsikirjassa käsitteet on jaettu asiakkaisiin,<br />
palvelujen järjestämiseen ja tuottamiseen, avohoitoon,<br />
vuodeosastohoitoon ja sairaanhoidollisiin palveluihin<br />
sekä potilasmaksuihin liittyviin käsitteisiin.<br />
Käsitteitä voidaan käyttää hoitopalvelujen kuvaamisessa<br />
ja terveyssuunnittelun, toiminnan ja talouden<br />
suunnittelun, ohjaamisen, johtamisen sekä seurannan<br />
tunnuslukuina ja sopimussuureina. Käsitteiden yhtenäistämisellä<br />
paran<strong>net</strong>aan laskutuksen ja raportoinnin<br />
luotettavuutta sekä toiminta- ja talouslukujen vertailukelpoisuutta<br />
eri toimintayksiköiden ja sairaanhoitopiirien<br />
välillä.<br />
Kirjaamisohje<br />
Kirjaamisohje pyrkii antamaan ohjeita laadukkaaseen<br />
kirjaamiseen; mitä ja miksi on välttämätöntä kirjata.<br />
Lisäksi se antaa käytännönläheisiä ohjeita esimerkiksi<br />
pää- ja sivudiagnoosien määrittämisestä. Potilaan hoidon<br />
kattava kirjaaminen tietojärjestelmiin varmistaa<br />
kyseisen tiedon välittymisen asianmukaisesti potilaan<br />
jatkohoidon suunnittelun, kliinisen johtamisen, tuotteistuksen<br />
ja laskutuksen käyttöön. Mikäli kirjaaminen<br />
on vajavaista tai laadultaan huonoa, hoitojaksot<br />
ja käynnit eivät jakaannu oikeisiin DRG-ryhmiin.<br />
Lisäksi olemassa olevien tuotteiden kustannusrakenne<br />
vääristyy.<br />
DRG-tuotteistuksen tietosisältö koostuu kerran<br />
kirjatun normaalin hoitoprosessin mukaisesta potilastiedon<br />
kirjaamisesta. Tietojärjestelmiin tallen<strong>net</strong>tu<br />
oikea tieto ryhmitellään hoitojakson tai käynnin jälkeen<br />
automaattisesti DRG-ryhmiin erillisen tietokoneohjelman<br />
avulla. Tärkeintä on, että tiedot on kirjattu<br />
järjestelmiin oikein, koska vain oikeaa tietoa saanut<br />
ryhmittelijä voi jakaa hoitojaksot oikeisiin ryhmiin.<br />
DRG-tuotteita on noin tuhat ja tuotteisiin sisältyy<br />
sekä avohoidon (NordDRG Full) että vuodeosastohoidon<br />
(NordDRG Classic) ryhmät. Diagnoosikoodit<br />
ovat DRG-tuotteistuksessa keskeisessä roolissa. Päädiagnoosi<br />
on tärkein yksittäinen tieto onnistuneen<br />
ryhmittelyn kannalta. Se määrittää mihin DRG-ryhmään<br />
hoitojakso tai käynti päätyy. Sivudiagnooseilla<br />
on myös suuri merkitys, sillä oheissairaudet voivat<br />
lisätä resurssien tarvetta ja ne saattavat komplisoida<br />
DRG-ryhmän, jolloin esimerkiksi tuotteen hinta voi<br />
olla korkeampi. Pelkkä diagnoosien ja toimenpiteiden<br />
kirjaaminen ei kuitenkaan riitä, vaan kirjaamisen tulee<br />
olla kattavaa ja laadukasta kaikilta osin. Kansallinen<br />
suoritekäsikirja tarjoaa hyvät ohjeet ja pohjan laadukkaan<br />
kirjaamisen apuvälineeksi. Lisäksi systemaattisella<br />
kirjaamiskoulutuksella voidaan yhtenäistää kirjaamiskäytäntöjä<br />
ja parantaa tietojen vertailtavuutta.<br />
Kirjaamiskoulutuksen pitäisi olla keskeinen osa ammatillista<br />
koulutusta, mutta esimerkiksi lääkärikoulutuksessa<br />
sen osuus on tällä hetkellä varsin pieni, miltei<br />
olematon. Toisaalta vain kirjaamisen avulla tehty työ<br />
saadaan näkyväksi.<br />
Kustannuslaskennan ohje<br />
Kustannuslaskennan työryhmän tavoitteena oli luoda<br />
yhtenäisiä käytäntöjä kustannusten ja hoitojaksojen<br />
sisältöjen yhtenäistämiseksi. Vaikka DRG-tuotteistus<br />
ja varsinkin DRG-hinnoittelu ja -laskutus ovat olleet<br />
laajalti käytössä Suomen sairaanhoitopiireissä, ei potilaskohtaista<br />
kustannuslaskennan yhteistä viitekehystä<br />
ole ollut tarjolla. Kustannuslaskennan ohjeen avulla<br />
erikoissairaanhoidon resurssien käyttö voidaan yhdistää<br />
mielekkäisiin hoitokokonaisuuksiin. Kustannuslaskennan<br />
ohjekirjan avulla on mahdollisuus päästä<br />
potilaskohtaiseen kustannuslaskentaan, joka on johtamisen<br />
perusväline ja välttämätön edellytys eri palveluntuottajien<br />
väliselle kustannusvertailulle.<br />
Luotettava kustannusvertailu edellyttää mahdollisimman<br />
yhtenäisiä potilaskohtaisia kohdistussääntöjä,<br />
joiden avulla sairaanhoidosta aiheutuvat kustannukset<br />
kohdistetaan aiheuttamisperiaatteella hoitoa saaneeseen<br />
potilaaseen. Kustannukset on mahdollista kohdistaa<br />
potilaalle an<strong>net</strong>tuun hoitoon erittäin tarkasti,<br />
joskin tarkkuuden kasvaessa myös laskentaan kuluva<br />
työmäärä kasvaa. Potilaskohtaiseen kustannuslaskentaan<br />
kuuluu paljon kompromisseja ja on sovittava,<br />
millä tarkkuudella kustannuksia kohdistetaan.<br />
Potilaskohtaisen kustannuslaskennan käyttöönotto<br />
on suositeltavaa kaikissa niissä erikoissairaanhoidon<br />
yksiköissä, joissa se on yksikön toiminnan volyymiin<br />
nähden tarkoituksenmukaista. Kustannuslaskentatyö<br />
vaatii tarkoituksenmukaiset tietojärjestelmät ja riittävät<br />
henkilöresurssit sekä tuotteistuksen käyttöönottoettä<br />
sen ylläpitovaiheessa. Sairaanhoitoyksikön omasta<br />
kustannus- ja suoriteaineistosta voidaan muodostaa<br />
omat painokertoimet DRG-tuotteistuksen pohjaksi<br />
potilaskohtaisen kustannuslaskennan avulla. Pienten<br />
yksiköiden kohdalla tämä saattaa osoittautua kohtuuttoman<br />
kalliiksi ratkaisuksi toiminnan volyymiin<br />
sekä laskennasta saatavaan hyötyyn nähden. Mikäli<br />
yksikössä ei ole mahdollisuutta laskea omia painokertoimia,<br />
ne voivat käyttää joko jonkin yksittäisen<br />
sairaanhoitopiirin tai yliopistosairaaloiden aineistoista<br />
laskettuja yhteisiä painokertoimia. Pyrkimyksenä on<br />
58<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
muodostaa kansalliset painokertoimet vuosittain niin,<br />
että yliopistollisille ja keskussairaaloille on molemmille<br />
omat painokertoimet.<br />
NordDRG-ryhmittelyyn perustuva tuotteistus<br />
luo perustan palvelutuotannon vuosittaiselle suunnittelulle<br />
ja vuosibudjetoinnille. Hinnoittelu perustuu<br />
kunkin palvelutuotteen keskimääräisiin kustannuksiin,<br />
joihin lisätään odottamattomien kustannuksien<br />
varalta tappiollisen tuloksen estävä kate noudattaen<br />
ns. omakustannusperiaatteita. Näin toteutettu laskutus<br />
perustuu tuotettujen ja tuotteistettujen palvelujen<br />
määriin ja hintoihin.<br />
Tietojärjestelmien tuki<br />
Tietojärjestelmätyöryhmä toimi hankkeessa muiden<br />
työryhmien tukena ja määritteli ne keskeiset periaatteet,<br />
jotka ovat välttämättömiä DRG:n kansallisen<br />
käyttöönoton kannalta. Tällaisia periaatteita olivat:<br />
• DRG-tuotteistukseen tarvittavat pakolliset tiedot<br />
• Kertakirjaamisen periaate, jolloin kaikki potilasta<br />
koskevaa kirjataan vain kerran ja ainoastaan yhteen<br />
järjestelmään<br />
Tietojen poimintarajapinnat, jotka määrittelevät<br />
•<br />
keskeiset kliinisen osa-alueiden tietueet ja henkilökunnan<br />
resurssien käytön niin, että potilaan hoidosta<br />
saadaan kliinisesti mielekäs kokonaisuus<br />
Välisuoritteiden kansalliset kohdistussäännöt, joi-<br />
•<br />
den avulla välisuoritteet kohdistetaan perussuoritteisiin.<br />
Lisäksi työryhmä mietti, miten sairaalat voivat hyödyntää<br />
keräämiään tietoja eri sidosryhmille (kuntapäättäjät,<br />
operatiivinen johto, lääkärit, hoitohenkilökunta)<br />
kohden<strong>net</strong>uissa raporteissa. Tuotteistuksen<br />
käsikirjaan on koottu esimerkkejä näistä raportointimalleista.<br />
Kansallinen DRG-keskus tarjoaa<br />
asiantuntijapalveluita<br />
Kansallinen DRG-keskus toimii osana Kuntaliiton<br />
tytäryhtiötä FCG Finnish Consulting Group Oy:tä.<br />
Keskuksen tehtävänä on toimia NordDRG-järjestelmän<br />
suomalaisena osaamiskeskuksena, joka ylläpitää<br />
ja edelleen kehittää DRG-järjestelmää. DRG-keskuksen<br />
asiakkaita ovat sairaalat, sairaanhoitopiirit, kaupungit<br />
ja kunnat ja se toimii läheisessä yhteistyössä<br />
asiakkaiden sekä THL:n kanssa. Lisäksi kansallinen<br />
DRG-keskus toimii yhteistyössä Nordic Casemix<br />
Centren kanssa, joka ylläpitää ja kehittää pohjoismaista<br />
potilasluokittelujärjestelmä (NordDRG) yhteistyössä<br />
eri erikoisalojen asiantuntijoiden kanssa. Vuoden<br />
<strong>2011</strong> aikana DRG:n kehittämistyö kohdistuu erityisesti<br />
suu- ja leukasairauksien, syöpätautien, avohoidon<br />
ja lääkehoidon DRG-ryhmittelyyn. Kunkin vuoden<br />
kehittämiskohteet ja painopistealueet suunnitellaan<br />
yhdessä DRG-ohjausryhmän kanssa.<br />
Kansallinen DRG-keskus on uudistamassa vuoden<br />
<strong>2011</strong> aikana DRG-lisenssisopimuksia. Uudistuksen<br />
avulla halutaan turvata riittävät resurssit<br />
DRG-toiminnalle, panostaa DRG-keskuksen tarjoamien<br />
palveluiden ja toiminnan laatuun sekä turvata<br />
DRG-tuotteistuksen jatkuva kehittäminen Suomessa.<br />
Sopimusuudistuksen jälkeen DRG-keskuksella on<br />
mahdollisuus tarjota entistä enemmän, laadukkaampia<br />
ja monipuolisempia asiantuntijapalveluita ja kehittää<br />
erikoissairaanhoidon tuotteistusta ja vertailtavuutta<br />
entistä parempaan suuntaan. Toivotamme kaikki<br />
DRG-tuotteistuksesta kiinnostuneet tahot tervetulleeksi<br />
DRG-toimintaan ja asioimaan kansallisessa<br />
DRG-keskuksessa.<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä,<br />
kehittämistä ja valvontaa koskevan lainsäädännön<br />
uudistaminen<br />
Anu Nemlander, erityisasiantuntija, Kuntaliitto<br />
Sosiaali- ja terveysministeriö asetti syksyllä 2010 työryhmän<br />
valmistelemaan sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
järjestämistä, kehittämistä ja valvontaa koskevan lainsäädännön<br />
peruslinjauksia. Työryhmän toimikausi<br />
kesti 30.4.<strong>2011</strong> saakka, ja loppuraportti on julkaistu<br />
huhtikuussa <strong>2011</strong> (Sosiaali- ja terveysministeriön<br />
raportteja ja muistioita <strong>2011</strong>:7).<br />
Nykytilan arviointi<br />
Työryhmä arvioi sosiaali- ja terveydenhuollon nykytilaa<br />
käyttämällä työkaluna SWOT analyysiä:<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 59
Vahvuudet:<br />
Erikoissairaanhoidon tuottavuus<br />
Kokonaisjärjestelmän kustannukset suhteessa BKT:seen<br />
Kansalaisten yleinen hyväksyntä<br />
Korkeasti koulutettu henkilöstö<br />
Mahdollisuudet:<br />
Demokraattinen päätöksenteko<br />
Hoitome<strong>net</strong>elmien kehitys<br />
Tietoteknologian kehitys<br />
Sairauksien ja sosiaalisten ongelmien ennaltaehkäisy<br />
Poikkihallinnollinen päätöksenteko<br />
Asiakasosallisuus<br />
Heikkoudet:<br />
Eriarvoistava palvelurakenne, mikä johtaa ihmisten eriarvoisuuteen<br />
Peruspalvelujen tila<br />
Järjestelmän pirstaleisuus<br />
Kokonaisvastuun puute asiakasprosessista<br />
Johdettavuus ja ohjattavuus<br />
Kustannusten heikko hallinta<br />
ICT:n riittämätön hyödyntäminen<br />
Puutteellinen tietoperusta<br />
Uhat:<br />
Ei yhteistä visiota<br />
Ikärakenteen ja huoltosuhteen muutos<br />
Sisäinen muuttoliike<br />
Talouden kehitys<br />
Kilpailu vähenevästä työvoimasta<br />
Medikalisaatio<br />
Koulutusjärjestelmän pirstaleisuus<br />
Koko yhteiskunnan eriarvoisuus<br />
Kansainvälisesti välittyvät ennakoimattomat vaikutukset<br />
Työryhmän arvioimat<br />
sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
järjestämismallit<br />
Työryhmä tarkasteli rakennelinjaustensa pohjalta<br />
mahdollisina sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämismalleina<br />
seuraavia perusratkaisuja:<br />
A. Nykyinen kuntarakennemalli<br />
B. Vahva kuntamalli, jossa kaikki kunnat ovat<br />
riittävän suuria<br />
C. Kuntien lakisääteisen yhteistyön lisääminen, jossa<br />
kuntarakenne pysyisi ennallaan, mutta sosiaali- ja<br />
terveydenhuollon järjestämisrakenteesta säädetään<br />
lailla<br />
D. Maakuntamalli, jossa kuntarakenne pysyy nykyisellään<br />
ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen<br />
hoidetaan maakunnallisesti.<br />
E. Itsenäinen alueellinen toimija, jossa alueelliset<br />
vaaleilla valitut valtuustot vastaavat sosiaali- ja<br />
terveydenhuollon järjestämisestä ja omaavat myös<br />
verotusoikeuden.<br />
F. Kansallisesti keskitetty malli, jossa sosiaali- ja<br />
terveydenhuollon järjestäminen ja rahoitus on<br />
valtiolla.<br />
G. Rahastomalli, jossa valtiollinen vakuutuslaitos<br />
vastaa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä<br />
ja palveluja tuotettaisiin suurin piirtein nykyisillä<br />
rakenteilla.<br />
Työryhmän näkemyksen mukaan vahva kunta, jossa<br />
sosiaali- ja terveydenhuollon päätöksenteko yhdistyy<br />
kunnan muuhun päätöksentekoon, olisi ideaalinen<br />
malli järjestää sosiaali- ja terveydenhuolto.<br />
Ehdotukset vaihtoehtoisiksi<br />
järjestämismalleiksi<br />
Työryhmän seuraavat ehdotukset on tehty puhtaasti<br />
sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen ja kansalaisten<br />
perusoikeuksien toteutumisen näkökulmasta.<br />
Jatkotyöskentelyssä on kiinnitettävä huomiota myös<br />
asukkaiden itsehallintonäkökulmaan.<br />
Sosiaali- ja terveydenhuolto tulisi työryhmän mielestä<br />
toteuttaa seuraavasti:<br />
Vaihtoehto A: KAKSITASOINEN KUNTA- JA<br />
ALUEMALLI<br />
• Kaksitasoinen kuntapohjainen järjestelmä, jossa<br />
kuntien muodostama alue tai suuri kunta olisi<br />
järjestämis- ja rahoitusvastuussa perustasosta sekä<br />
erityispalveluista, jotka kunnassa tai alueella on<br />
tarkoituksenmukaista itse hoitaa. Alueet ja suuret<br />
kunnat vastaisivat yhdessä muista erityistason palveluista.<br />
Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen<br />
toteutuisi alueratkaisuissa kuntien ja alueiden yhteistyönä.<br />
Perustasosta vastaavia kuntien muodostamia<br />
alueita tai suuria kuntia olisi yhteensä 20–50<br />
ja erityistasosta vastaavia alueita viisi.<br />
Vaihtoehto B: KAKSITASOINEN KUNTAMALLI<br />
• Kaksitasoinen kuntapohjainen järjestelmä, jossa<br />
kunta olisi yksin järjestämis- ja rahoitusvastuussa<br />
hyvinvoinnin- ja terveydenedistämisestä, perustasosta<br />
sekä erityispalveluista, jotka kunnassa on<br />
tarkoituksenmukaista itse hoitaa. Alueen kunnat<br />
vastaisivat yhdessä muista erityistason palveluista.<br />
Kuntia olisi noin 30–50 ja yhteisistä erityistason<br />
palveluista vastaavia alueita viisi.<br />
Vaihtoehdot A ja B eivät täytä työryhmän linjausta,<br />
jonka mukaan sosiaali- ja terveydenhuolto tulee järjestää<br />
yhtenä kokonaisuutena, koska erityispalvelujen<br />
järjestäminen on erillään kokonaisuudesta.<br />
Vaihtoehto C: YKSITASOINEN KUNTAMALLI<br />
• Yksitasoinen kuntapohjainen järjestelmä, jossa<br />
kunta olisi järjestämis- ja rahoitusvastuussa koko<br />
sosiaali- ja terveydenhuollosta sekä hyvinvoinninja<br />
terveydenedistämisestä.<br />
60<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
• Perus- ja erityispalveluiden järjestämisestä vastaavia<br />
kuntia olisi alle 20.<br />
• Kansallisesti säädettäisiin kuntien välisten valtakunnallisesti/alueellisesti<br />
keskitettävien tehtävien<br />
hoitamisesta.<br />
• Vahva perustason ja erityistason integraatio samoin<br />
kuin sosiaali- ja terveydenhuollon keskinäinen<br />
integraatio sekä sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
yhteys muuhun kansalliseen päätöksentekoon.<br />
• Täyttää kaikki työryhmän määrittelemät rakennelinjaukset.<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
rahoitusta koskevat ehdotukset<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä ja rahoittamista<br />
koskevat uudistukset on toteutettava samanaikaisesti.<br />
Järjestämistä koskevat rakenteelliset muutokset<br />
edellyttävät niitä tukevia rahoituksen muutoksia.<br />
Toisaalta rahoitusmuutoksia ei tule toteuttaa nykyiseen<br />
sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteeseen tukeutuen.<br />
Kaikissa vaihtoehdoissa (A–C) laskennalliset valtionosuudet<br />
maksettaisiin ensisijaisesti järjestämisvastuussa<br />
olevalle kunnalle. Vaihtoehdossa A järjestämisalueen<br />
muodostamat kunnat rahoittaisivat alueen<br />
sosiaali- ja terveydenhuoltoa kapitaatioperusteisesti.<br />
Monikanavarahoituksen ongelmia tulisi poistaa vaiheittain.<br />
Työ käynnistettäisiin selvityksellä, kuinka<br />
sairausvakuutuksen hoitokustannusten valtionosuuksien<br />
siirto kuntien valtionosuuksiin voitaisiin toteuttaa.<br />
Lähtökohtana edellä mainituissa rahoitusratkaisuissa<br />
on, että Kansaneläkelaitos tarjoaa edelleen tarvittavat<br />
keskitetyt palvelut.<br />
Uudistuksen toteutusaikataulu<br />
Työryhmän mukaan linjaukset sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
järjestämiseksi ja rahoittamiseksi tulisi tehdä<br />
viimeistään vuoden 2012 loppuun mennessä. Samalla<br />
sovittaisiin uudistuksen toteuttamiseksi tarvittavasta<br />
siirtymäkaudesta, joka kestäisi korkeintaan vuoden<br />
2020 lopulle.<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon tietosuojaseminaari<br />
19.–20.10.<strong>2011</strong> Lappeenrannan Kaupungintalo<br />
OHJELMALUONNOS<br />
19.10.<strong>2011</strong><br />
Puheenjohtaja: tietosuojavaltuutettu Reijo Aarnio, Tietosuojavaltuutetun toimisto<br />
9.30 Ilmoittautuminen ja aamukahvi<br />
10.00 Avaus, toimitusjohtaja Pentti Itkonen, Eksote<br />
10.15 Toiminnan organisoituminen ja tietosuojan järjestäminen Eksotessa,<br />
hallintojohtaja Virpi Kölhi, Eksote<br />
10.45 Lainsäädännön ajankohtaiskatsaus sisältäen mm. sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisten<br />
arkistopalveluiden tilannekatsauksen<br />
11.30 Järjestämislaki<br />
12.00 Lounas<br />
13.00 Tietosuojavastaavan työnkuva<br />
13.30 Terveydenhuollon ja lastensuojelun yhteistyö – ilmoitusvelvollisuus ja tietojen keskinäinen<br />
luovuttaminen, neuvotteleva virkamies Pia-LiisaHeiliö, STM<br />
14.00 Moniammatillinen yhteistyön haasteet, lakimies, tietosuojavastaava Kaisa Heino, Eksote<br />
14.30 Ostopalvelun yhteiset pelisäännöt, tietohallintopäällikkö Antti Jokela, Pirkanmaan shp<br />
15.00 Kahvi<br />
15.30 Loki-seuranta ja automatisoitu käytön valvonta (omat ja ostopalvelun työntekijät)<br />
järjestelmäasiantuntija Minna Kälviä, Eksote<br />
16.00 Sosiaali- ja terveydenhuollon tietosuojaklinikka<br />
17.00 Päivän päätös<br />
19.30 Yhteinen illanvietto<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 61
20.10.<strong>2011</strong><br />
Terveydenhuoltosessio<br />
Puheenjohtaja: neuvotteleva lakimies Synnöve Amberla, Suomen Kuntaliitto<br />
9.00 Avaus, terveyspalvelujen palvelujohtaja Markku Hupli, Eksote<br />
9.15 Ajankohtaista terveydenhuollon lainsäädännöstä, hallitusneuvos Pekka Järvinen, STM<br />
10.00 Erillisasiakirjat ja potilasasiakirjaopas, kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL<br />
10.30 Reseptikeskuksen ylläpito, lokiseuranta ja käytön valvonta, lakimies Henna Koli, Kela<br />
11.00 Lounas<br />
12.00 eKatselu, neuvotteleva virkamies Annakaisa Iivari, STM<br />
12.25 Tietosuojarikkomukset, ylitarkastaja Arto Ylipartanen, Tietosuojavaltuutetun toimisto<br />
12.50 Sähköiset palvelut (mm. tunnistautuminen), tietosuojavastaava Ari Andreasson,<br />
Tampereen kaupunki<br />
13.15 Sähköinen ilmoittautuminen terveyspalveluissa, osastonhoitaja Riitta Lehtonen, Eksote<br />
13.40 Kahvi<br />
Sosiaalihuollon sessio<br />
9.00 Avaus<br />
9.15 Asiakastietojen luovuttaminen ja oikeus niiden saamiseen erityisesti sosiaalipalvelujen<br />
välillä, neuvotteleva lakimies Sami Uotinen, Kuntaliitto<br />
9.50 Asiakastietojen käsittelyn arkea sosiaalihuollossa<br />
10.30 Ajankohtaista uutta sosiaalihuollon lainsäädännössä, hallitusneuvos Pekka Järvinen, STM<br />
• sosiaalihuoltolain uudistus<br />
• sähköisen asiakastietolain muutokset sosiaalihuollon kannalta<br />
11.00 Lounas<br />
12.00 Sosiaalialan tietoteknologiahankkeen tuotoksia – apua asiakastietojen käsittelyyn,<br />
projektipäällikkö Heli Sahala, Tikesos-hanke, Kuntaliitto<br />
12.30 Asiakastyön dokumentoinnin keskeiset periaatteet, projektipäällikkö Maarit Laaksonen,<br />
Tikesos-hanke/THL<br />
13.00 Asiakasasiakirjojen merkitys tiedonkululle ja sujuvalle palvelulle<br />
13.30 Kahvi<br />
14.00 Yhteinen sosiaali- ja terveydenhuollon tietosuojaklinikka<br />
14.55 Päivien yhteenveto ja päivän päätös<br />
Päivät järjestää Tietosuojavaltuutetun toimiston Sosiaali- ja terveydenhuollon tietosuojaryhmät.<br />
Ohjelman suunnittelusta ovat vastanneet yhteistyössä Tietosuojavaltuutetun toimiston sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
ryhmät (Sohvi ja Tellu), Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri ja Suomen Kuntaliitto. Päivien käytännön järjestelyistä<br />
vastaa FCG - Finnish Consultin Group Oy.<br />
Päivien lopullinen ohjelma julkaistaan alkukesästä osoitteeseen www.kunnat.<strong>net</strong>/atk-paivat<br />
Sinne tulee myös linkki päivien ilmoittautumislomakkeeseen ja käytännön tietoa mm. majoituksesta. Päivien<br />
osallistumismaksu on 300 euroa + alv 23 % ja yhden päivän osallistumismaksu on 180 euroa + alv 23 %.<br />
Nähdään Lappeenrannassa!<br />
62<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong>
MUISTIINPANOJA<br />
<strong>Sairaalaviesti</strong> 1–2/<strong>2011</strong> 63
Change language