liitteenä nro 3 - Carea
liitteenä nro 3 - Carea
liitteenä nro 3 - Carea
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Vaaratapahtumien käsittely ja niistä oppiminen Liite 2<br />
33 (39)<br />
Taulukko 1. Vaaratapahtumien käsittelytasot riskin suuruuden mukaan<br />
Riskin suuruus Vaaratapahtuman tutkinnan toteuttaminen<br />
1 Tilastoidaan ja luokitellaan käsittelijän toimesta.<br />
Suoritetaan niissä tilanteissa, joissa tapahtumaan liittyvä riski on<br />
merkityksetön ja tapahtuma ei vaadi välittömiä toimenpiteitä.<br />
2 - 3 Tapahtuman analysointi ja toimenpidesuositukset paikallisesti käsittelijän<br />
sekä tarvittaessa 1 – 2 asiantuntijan toimesta (esim. turvallisuuspäällikkö<br />
tai vastuualueen johto).<br />
Suositellaan niissä tilanteissa, joissa potilaalle aiheutunut/potentiaalinen<br />
haitta on lievä tai kohtalainen.<br />
Tutkinnassa hyödynnetään systeemianalyysimallia ja myötävaikuttaneiden<br />
tekijöiden viitekehystä.<br />
Tapahtumien kulku, myötävaikuttaneet tekijät sekä tutkinnan perusteella<br />
tehdyt johtopäätökset ja suositukset kirjataan HaiPro järjestelmään tai<br />
erilliseen tutkintaraporttiin.<br />
4 - 5 Systeemianalyysin mukainen tutkinta erikseen nimettävän tutkintaryhmän<br />
toimesta.<br />
Suoritetaan niissä tilanteissa, kun potilaalle aiheutunut/potentiaalinen<br />
haitta on vakava.<br />
Tapahtumien kulku, myötävaikuttaneet tekijät sekä tutkinnan perusteella<br />
tehdyt johtopäätökset ja suositukset kirjataan erilliseen tutkintaraporttiin.<br />
4 Vaaratapahtumatietojen käsittely ja toiminnan kehittäminen yksikkötasolla<br />
Vaaratapahtumien tutkinnasta ja toiminnan kehittämisestä vastaavat yksiköissä ylilääkäri ja<br />
osastonhoitaja tai yksikön esimies.<br />
Vaaratapahtumailmoitukset käsitellään HaiPro -järjestelmän ohjeiden mukaan mahdollisimman<br />
nopeasti ilmoituksen tekemisen jälkeen, viimeistään viikon sisällä ilmoituksen tekopäivästä.<br />
Yksikön vastuuhenkilöt ottavat yhdessä säännöllisesti esimerkiksi puolivuosittain henkilöstön<br />
käsittelyyn yksikön vaaratapahtumailmoituksista esiin tulleita asioita sopivana ajankohtana.<br />
Yksikössä keskustellaan yhdessä miten nykyisiä käytänteitä voitaisiin muuttaa niin, että<br />
potilasturvallisuus paranisi. Ilmoitukseen liittyvien henkilöiden anonymiteetti tulee turvata. Jos<br />
ilmoituksia ei ole tullut, keskustellaan ilmoituksien teon tärkeydestä.<br />
Osasatonhoitaja yhdessä yksiköstä vastaavan lääkärin kanssa tai yksikön esimies toimittavat<br />
oman vastuualueensa potilasturvallisuuskatsauksen puolivuosittain turvallisuuspäällikölle<br />
(katso kohta 4.1). He esittelevät myös yhteenvetoraportin yksikön henkilökunnalle. Muut<br />
potilasturvallisuuteen liittyvät asiat rapostoidaan normaalin linjaorganisaation raportoinnin<br />
mukaisesti.<br />
5 Vaaratapahtumien käsittely ja toiminnan kehittäminen vastuualuetasolla<br />
Vastuuyksiköiden KOKS ja SOSPA sekä erikoisalan KYPS ylilääkäri vastaa potilasvahinkoilmoituksiin<br />
liittyvien päätösten ja ratkaisusuositusten käsittelystä vastuualueellaan siten, että<br />
niiden avulla voidaan kehittää toimintaa. He vastaavat myös ylemmälle tasolle tulleiden<br />
vaaratapahtumailmoitusten käsittelystä kerran kuukaudessa ja niiden pohjalta tehtävistä<br />
toimenpiteistä sekä palautteesta takaisin yksikölle.<br />
Vastuualuejojto saa tiedoksi kerran vuodessa turvallisuuspäällikön kokoaman raportoinnin<br />
potilasturvallisuuden kehittämisen tueksi.
Change language