1 - Terveyskirjasto
1 - Terveyskirjasto
1 - Terveyskirjasto
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Käypä hoito -suositus<br />
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et<br />
Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä<br />
Selkäydinvamma<br />
Päivitetty 18.12.2012<br />
Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja<br />
luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä<br />
sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat<br />
tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa.<br />
Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät<br />
julkaistaan Duodecim-lehdessä.<br />
Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa.<br />
Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta<br />
tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101<br />
Helsinki.<br />
NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA<br />
Koodi Näytön aste Selitys<br />
A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia,<br />
joiden tulokset samansuuntaiset<br />
B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai<br />
useita kelvollisia 2 tutkimuksia<br />
C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus<br />
D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta,<br />
joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia<br />
1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen<br />
tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.<br />
2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty<br />
menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.<br />
Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa<br />
www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet<br />
typistetyssä muodossa.<br />
Vastuun rajaus<br />
1<br />
Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien<br />
2769<br />
diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa<br />
Selkäydinvamma<br />
arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS<br />
Selkäydinvamma<br />
Keskeinen sanoma<br />
– Suositus käsittelee tapaturmaista selkäydinvauriota,<br />
jonka hoito- ja kuntoutusorganisaatio<br />
voidaan käytännössä jakaa neljään<br />
osaan:<br />
• ensihoitoon ja kuljetukseen<br />
* Ensihoidossa ja kuljetuksessa täytyy<br />
suurienergiaisten vammojen yhteydessä<br />
aina ottaa huomioon selkäydinvaurion<br />
mahdollisuus myös tajuttomalla<br />
potilaalla.<br />
* Vammautunut pitää kuljettaa mahdollisimman<br />
nopeasti ilman välivaiheita<br />
selkäydinvammakeskukseen.<br />
• akuuttihoitoon<br />
• akuuttivaiheen jälkeiseen välittömään<br />
kuntoutukseen<br />
• elinikäiseen seurantaan ja hoitoon.<br />
– Keskittäminen on aiheellista niin akuuttihoidossa,<br />
kuntoutuksessa kuin seurannassa.<br />
Selkäydinvammapotilaiden akuuttivaiheen<br />
hoito, sen jälkeinen välitön kuntoutus,<br />
elinikäinen monialainen hoito ja seuranta<br />
keskitetään valtioneuvoston asetuksen perusteella<br />
valtakunnallisesti kolmeen yliopistosairaalaan.<br />
Hoito- ja kuntoutustoimintaan<br />
osallistuvalla työryhmällä pitää olla asiantuntemusta<br />
virtsarakon, sukupuolielinten<br />
ja suolen toimintahäiriöistä, spastisuudesta,<br />
autonomisen hermoston toiminnasta,<br />
painehaavoista, kivusta, syringomyeliasta,<br />
heterotooppisesta ossifikaatiosta, osteoporoosista,<br />
liikuntaelimistön toiminnallisista<br />
ongelmista, psykososiaalisista asioista ja<br />
välttämättömistä apuvälineistä.<br />
2<br />
Suosituksen tavoitteet ja kohderyhmät<br />
– Suosituksen tavoitteena on yhtenäistää<br />
tutkimus-, hoito- ja kuntoutuskäytäntöjä<br />
ja antaa tieteelliseen kirjallisuuteen ja kliiniseen<br />
kokemukseen perustuvia ohjeita ja<br />
suosituksia aikuisiän tapaturmaisten selkäydinvammojen<br />
ehkäisystä, hoidosta ja kuntoutuksesta.<br />
– Yhtenäisten hoito- ja kuntoutustoimintojen<br />
tavoitteina ovat potilaan parempi terveys ja<br />
toimintakyky, psykososiaalinen hyvinvointi<br />
ja läheisten huomioiminen moniammatillisessa<br />
hoito- ja kuntoutusprosessissa. Yhtenäiset<br />
hoitokäytännöt optimoivat myös<br />
voimavarojen hyödyntämistä.<br />
– Vaikka suositus koskee tapaturman aiheuttamaa<br />
selkäydinvauriota, se sopii myös erilaisten<br />
sairauksien (selkäytimen infektio,<br />
verenkiertohäiriö, kasvain, selkärankakanavan<br />
ahtautuminen, välilevytyrä ym.) seurauksena<br />
syntyneiden selkäydinvaurioiden<br />
ja synnynnäisen selkäydinvaurion (selkäydinkohju)<br />
saaneiden hoitoon ja kuntoutukseen.<br />
– Suositus on tarkoitettu selkäydinvammaisten<br />
parissa työskenteleville terveyden- ja<br />
sosiaalihuollon ammattilaisille ensihoidosta<br />
elinikäiseen seurantaan.<br />
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä
Selkäydinvaurion määritelmä<br />
– Tapaturmainen selkäydinvaurio syntyy mekaanisen<br />
voiman aiheuttaman nikamamurtuman,<br />
nikaman siirtymän tai välilevytyrän<br />
seurauksena. Selkäydinkanavan verenpurkautuma<br />
ja turvotus sekä metaboliset ja<br />
biokemialliset muutokset johtavat anoksisiin<br />
hermokudoksen lisävaurioihin ja hermosolujen<br />
kuolemaan. Kasvaimet, tulehdukset,<br />
verenkiertohäiriöt ja selkäydinkanavan<br />
ahtautuminen voivat myös vahingoittaa<br />
selkäydintä.<br />
– Selkäydinvaurio aiheuttaa yleensä pysyvästi<br />
lihasvoiman ja tunnon heikentymistä tai<br />
puuttumista, ja se johtaa toiminta- ja liikuntakyvyn<br />
menetykseen ja autonomisen hermoston<br />
toiminnan häiriöihin. Selkäydinvaurio<br />
muuttaa useita kehon, rakon, suolen<br />
ja sukupuolielinten toimintoja.<br />
– Selkäydinvaurio muuttaa myös potilaan ja<br />
hänen läheistensä psykososiaalista elämää,<br />
ja se on taloudellisesti merkittävä asia sekä<br />
yksilölle että yhteiskunnalle.<br />
– Selkäydinvaurion taso (kaula-, rinta- ja lanneranka,<br />
ristiluu) ja vaurion tyyppi (osittainen<br />
tai täydellinen) määräävät jäljelle<br />
jääneet toiminnot. Kaularangan vaurioissa<br />
syntyy neliraajahalvaus (tetraplegia). Rintaja<br />
lannerangan, sakraalisegmenttien, cauda<br />
equinan ja conus medullariksen vaurioissa<br />
syntyy alaraajojen halvaus (paraplegia).<br />
– Selkäydinvaurion neurologinen tasoluokitus<br />
ja vaurion täydellisyys tunnon ja lihasvoimien<br />
osalta määritetään kansainvälisen<br />
standardin (International Standards for the<br />
Neurological Classification of Spinal Cord<br />
Injury, ISNCSCI, www.asia-spinalinjury.<br />
org) mukaisesti American Spinal Injury<br />
Associationin (ASIA) Impairment Scale<br />
(AIS) -luokituksella, joka sisältää A-, B-,<br />
C-, D- ja E-tasot. AIS A tarkoittaa tunnon<br />
ja lihasvoimien osalta täydellistä selkäydinvaurioita<br />
ja B tunnon osalta osittaista ja<br />
lihasvoimien osalta täydellistä selkäydinvauriota.<br />
C ja D taas ovat sekä tunnon<br />
että lihasvoimien osalta osittaisia vaurioita.<br />
Selkäydinsegmentit eivät täysin vastaa<br />
nikamatasoa. Selkäydinsegmentit C3–C7<br />
sijaitsevat välissä C3–C7, mutta segmentit<br />
T3–T12 sijaitsevat nikamien T3–T8 tasoilla.<br />
Selkäytimen lumbaaliset segmentit ovat<br />
tasoilla T9–T11 ja sakraaliset tasoilla T12–<br />
L1. Conus sijaitsee nikamatasolla L2, ja sen<br />
alapuolella on cauda equina.<br />
Epidemiologia<br />
– Kehittyneissä maissa selkäydinvaurioita aiheuttavat<br />
useimmiten liikennetapaturmat,<br />
putoamiset ja kaatumiset. Epidemiologisissa<br />
tutkimuksissa selkäydinvaurioiden ilmaantuvuus<br />
on 10–83 tapausta miljoonaa<br />
asukasta kohden vuodessa [1]. Eri tutkimustulosten<br />
vertailu on vaikeaa, koska tutkimusasetelmat<br />
ja tulosten raportointi eivät<br />
ole yhdenmukaisia. Invalidiliiton Käpylän<br />
kuntoutuskeskuksessa 30 vuoden ajalta<br />
tehdyn tutkimuksen mukaan tapaturmaisten<br />
selkäydinvaurioiden ilmaantuvuus Suomessa<br />
on keskimäärin 14 tapausta miljoonaa<br />
asukasta kohti vuodessa [2]. Todennäköisesti<br />
ilmaantuvuus on kuitenkin jonkin<br />
verran suurempi.<br />
• Suomessa on arvioitu olevan noin 3 000<br />
tapaturmaisen selkäydinvaurion saanutta<br />
[3].<br />
• Tutkimusten perusteella Suomessa lähes<br />
100 henkeä vuodessa saa tapaturmaisen<br />
selkäydinvaurion. Riskiryhmä<br />
ovat 16–30-vuotiaat miehet. Heillä<br />
selkäydinvaurio syntyy useimmiten liikenneonnettomuuksissa.<br />
Iäkkäät taas<br />
vammautuvat usein erilaisissa putoamis-<br />
ja kaatumistapaturmissa. Viime<br />
vuosina selkäydinvauriot iäkkäillä ovat<br />
lisääntyneet. Sairauksien aiheuttamien<br />
selkäydinvaurioiden määrästä Suomessa<br />
ei ole tutkimustietoa. Muualla tehdyissä<br />
tutkimuksissa sairauksien aiheuttamien<br />
selkäydinvaurioiden määrä on suurempi<br />
kuin tapaturmaisten.<br />
• Selkärankareumapotilaiden riski saada<br />
tapaturmainen selkäydinvaurio on yli<br />
10-kertainen, ja heillä selkäydinvaurion<br />
syynä on yli 50 %:ssa tapauksista pelkkä<br />
kaatuminen [4]. Iäkkäillä myös kaularangan<br />
luisen kanavan ahtautuma altistaa<br />
3<br />
Selkäydinvamma
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS<br />
4<br />
selkäydinvaurioille.<br />
• Potilaiden elinajan ennuste on pidentynyt<br />
viimeisten vuosikymmenien aikana,<br />
mutta se on edelleen lyhempi kuin muun<br />
väestön.<br />
Ehkäisy<br />
Primääripreventio<br />
– Tapaturmien syntymiseen voidaan vaikuttaa<br />
sekä yksilöllisesti että yhteiskunnallisesti.<br />
Väestön ja yksilöiden liikennekäyttäytyminen<br />
ja yleinen suhtautuminen<br />
turvallisuuteen niin kotona kuin kodin ulkopuolella<br />
ovat erittäin tärkeitä. Liikenneturvallisuuden<br />
vaikuttavat keskeisesti myös<br />
muun muassa teiden kunto ja kunnossapito,<br />
nopeusrajoitukset sekä kulkuneuvojen ikä,<br />
kunto ja turvavarustukset. Selkäydinvaurioita<br />
syntyy yleisesti vapaa-aikana, minkä<br />
vuoksi ympäristöön, harrastuksiin, liikuntaan,<br />
urheiluun ja välineisiin liittyvät riskit<br />
on syytä huomioida. Väestölle voidaan jo<br />
kouluiästä alkaen suunnata myös koulutusja<br />
valistuskampanjoita. Jokaisen on syytä<br />
muistaa lääkkeiden ja erilaisten päihteiden<br />
vaikutukset tapaturmien syntymisessä.<br />
Sekundaaripreventio<br />
– Selkäydinvaurion jälkeen pyritään ehkäisemään<br />
ja minimoimaan lisävaurioiden syntyminen.<br />
Vastavammautuneen tutkiminen,<br />
hoito ja käsittely tapaturmapaikalla ja kuljetus<br />
primäärihoitopaikkaan pyritään järjestämään<br />
niin, että vältytään selkäydinvaurion<br />
pahenemiselta. Myös selkäydinvaurioon<br />
liittyvien jälkiongelmien ja komplikaatioiden<br />
syntymistä on osattava ehkäistä (mm.<br />
painehaavojen ehkäisy asianmukaisella kuljetusalustalla).<br />
Tertiaaripreventio<br />
– Tertiaaripreventiossa avainasemassa on selkäydinvammaisen<br />
elinikäinen seuranta- ja<br />
hoitojärjestelmä. Selkäydinvaurion saaneet<br />
tarvitsevat säännöllistä elinikäistä seurantaa<br />
hyvän terveydentilanteen ylläpitämiseksi,<br />
komplikaatioiden ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi,<br />
kuntoutustarpeen arvioimiseksi ja<br />
taloudellisten kustannusten vähentämiseksi<br />
[4–7].<br />
Ensihoito ja kuljetus<br />
– Monivammapotilailla hoidon kiireellisyysjärjestys<br />
on yleisten periaatteiden mukainen,<br />
ja siinä otetaan huomioon muun muassa<br />
henkeä uhkaavat rintakehän tai vatsan<br />
alueen vammat.<br />
– Suurienergiaisen vamman saanutta tajutonta<br />
on käsiteltävä kuten selkäydinvammaista.<br />
• Rangan stabilisaatio kuljetusta varten on<br />
selkäydinvammaepäilyssä erittäin tärkeää.<br />
• Selkärangan tukena potilassiirron ja tapaturmapaikalla<br />
tapahtuvan irrotuksen<br />
aikana on suositeltavaa käyttää tukikaulureita<br />
ja selkärangan tukia, ja potilaan<br />
nostoihin ja siirtoihin on hyvä osallistua<br />
3–4 henkeä.<br />
– Tajuttoman potilaan hengityksen tehokkuutta<br />
on aina epäiltävä.<br />
• Kaularankavammaisen ventilaatio vaatii<br />
hengitystien auki pitämistä, mutta se ei<br />
saisi vaarantaa immobilisaatiota.<br />
• Apuvälineenä voidaan käyttää nieluputkea,<br />
kurkunpäänaamaria (larynksnaamari)<br />
tai intubaatioputkea. Kenttäoloissa<br />
suositeltavin on intubaatioon tarkoitettu<br />
kurkunpäänaamari (IMLA), jonka potilas<br />
sietää yleensä yskimättä ja jonka kautta<br />
voi intuboida kaulaa liikuttamatta.<br />
• Intubaatio laryngoskoopin avulla olisi<br />
paras menetelmä, mutta se vaatii kaksi<br />
kokenutta lääkäriä (toinen stabiloi kaulan<br />
ja toinen intuboi).<br />
• Hengitystien varmistamiseen on suositeltavaa<br />
käyttää itselle tutuinta keinoa.<br />
– Korkean selkäydinvamman (taso T6 tai<br />
ylempi) mahdollinen toiminnallinen sympatektomia<br />
on hoidettava katekolamiinilla<br />
ja monivammapotilaan mahdollista veritilavuusvajausta<br />
vasteinfuusiolla. Oikean<br />
hoitokeinon valitsemiseen tarvitaan keuhkovaltimokatetrin<br />
antamat tiedot (keuhkoödeemavaara)<br />
[8–10].<br />
– Hermokudoksen vaurion takia on suositeltavaa<br />
pitää valtimoverenkierron keskipaine<br />
riittävän korkeana. Korkeissa vammoissa on<br />
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä
muistettava vasovagaalisen bradyarytmian<br />
riski.<br />
– Vammautunut tulisi kuljettaa mahdollisimman<br />
nopeasti ilman välivaiheita selkäydinvammakeskukseen.<br />
Akuuttivaiheen hoito ja diagnostiikka<br />
– Tavoitteena on estää neurologisen vaurion<br />
eteneminen ja sekundaarikomplikaatioiden<br />
ilmaantuminen, kuten sydän- ja verenkiertoelinten<br />
ja hengityselinten komplikaatiot.<br />
– Toimenpiteillä pyritään neurogeenisen sokin,<br />
keuhko- ja urogenitaalisten infektioiden,<br />
sepsisten, keuhkoembolioiden ja sydämen<br />
rytmihäiriöiden ehkäisyyn ja hoitoon,<br />
maha-suolikanavan toiminnan ylläpitämiseen,<br />
ihovaurioiden ehkäisyyn ja potilaan<br />
psyykkisen tilan arviointiin ja hoitoon.<br />
Teho-ja osastohoito<br />
– Akuutti hoito on vitaalitoimintojen ylläpitoa.<br />
Kaularangan, tason T6 ja sen yläpuolisissa<br />
selkäydinvaurioissa pyritään ensisijaisesti<br />
ehkäisemään ja tarvittaessa hoitamaan<br />
hypotensio ja bradykardia. Kyse on neurogeenisestä<br />
sokista, joka johtuu sympaattisten<br />
hermoyhteyksien (T1–T4) katkeamisesta<br />
ja vagaalisen hermoston aktivoitumisesta,<br />
joka aiheuttaa bradykardian ja relatiivisen<br />
hypovolemian. Tilanne voi johtaa<br />
selkäytimen verenkierron vähenemiseen<br />
ja sekundaariseen hapenpuutteeseen [11].<br />
Verenpaineen laskun osalta täytyy aina varmistaa,<br />
johtuuko se todella selkäydinvauriosta<br />
vai onko sen aiheuttajana jokin muu<br />
vaurio. Tarvitaan jatkuvaa sydämen ja hemodynamiikan<br />
monitorointia ja seurantaa.<br />
Keskivaltimopaineen tulisi ensimmäisen<br />
viikon aikana olla vähintään 85 mmHg<br />
[12].<br />
– Ilmateiden auki pitäminen tulee varmistaa,<br />
minkä lisäksi tulee arvioida hengityksen<br />
tukilaitteiden tarve. Intubaatio varmistaa<br />
vapaan ilmatien, mutta se voi yhdessä trakeaimun<br />
kanssa aiheuttaa herkästi bradykardian,<br />
hypotension ja asystolen. Hoitoon<br />
käytetään yleensä atropiinia tai sydämentahdistinta.<br />
Tahdistin kannattaa asentaa<br />
yleensä vasta, kun vammasta on kulunut<br />
vähintään viikko.<br />
– Aspiraation ja keuhkokomplikaatioiden<br />
(keuhkokuume, atelektaasi) ehkäisemiseksi<br />
tarvitaan nenä-mahaletku, hengitysteiden<br />
auki pitämistä ja tehokasta liman ulos saantia<br />
sekä mahdollisimman hyvää keuhkotilavuuden<br />
ylläpitoa (lääkitys, hengitysfysioterapia,<br />
yskimisen avustaminen). Ks. kohta<br />
Akuuttivaiheen jälkeinen välitön kuntoutus.<br />
– Suuriannoksisella metylprednisolonilääkityksellä<br />
ei liene kliinisesti merkittävää<br />
vaikutusta akuutissa tapaturmaisessa selkäydinvauriossa,<br />
ja se suurentanee haittavaikutusten<br />
riskiä [13–19] C .<br />
– Kehon lämpötilan seuranta on muistettava,<br />
koska hypotermia liittyy myös tason T6 ja<br />
sen yläpuolisiin vaurioihin.<br />
– Painehaavojen ehkäisy aloitetaan heti tapaturma-asemalla<br />
tarkkailemalla ihoa. Luisten<br />
kohoumien kohdalle kohdistuva paine<br />
on poistettava mieluiten puolen tunnin ja<br />
vähintään tunnin välein, jos potilas makaa<br />
selällään yli kaksi tuntia. Pään ja raajojen<br />
asentohoitoon on myös kiinnitettävä huomiota.<br />
Ks. kohdat Akuuttivaiheen jälkeinen<br />
välitön kuntoutus ja Painehaavat.<br />
Diagnostiikka<br />
– Selkäydinvaurio diagnosoidaan kuvantamistutkimuksilla<br />
ja neurologinen vauriotaso<br />
ja vaurion täydellisyys arvioidaan<br />
kliinisesti AIS-luokituksella, joka tehdään<br />
sairaalaan tulon ja myös leikkauksen jälkeen.<br />
Vaurion tason ja tyypin arviot on<br />
suositeltavaa tehdä päivittäin ensimmäisten<br />
kolmen vuorokauden aikana vammasta ja<br />
seurannat vähintään 3, 6 ja 12 kuukauden<br />
välein. Luokituksen tekeminen onnistuu<br />
vain tajuissaan olevilla potilailla.<br />
– Osittaisen selkäydinvaurion yhteydestä kliiniseen<br />
tilaan ks. sähköinen tausta-aineisto.<br />
– Tapaturmapotilaalla para- tai tetraplegiaoireisto<br />
viittaa selkäydinvaurioon. Päihtynyttä<br />
potilasta on syytä seurata, ja hänelle<br />
kannattaa tehdä AIS-tutkimus vasta, kun<br />
hän kykenee kommunikoimaan. Selkäydinvaurion<br />
mahdollisuutta tulee epäillä myös<br />
5<br />
Selkäydinvamma
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS<br />
6<br />
tajuttomilla [8, 20].<br />
– Aivovaurio, kallonpohjan murtuma ja kallon<br />
sisäinen verenvuoto liittyvät useimmiten<br />
kaularankavammoihin, mutta aivovaurion<br />
mahdollisuus on otettava huomioon<br />
myös matalissa selkäydinvaurioissa. Aivovaurion<br />
arvioimiseksi suositellaan kuvantamistutkimusten<br />
lisäksi tajuttomuuden keston<br />
GCS-asteikkoa (Glasgow Coma Scale<br />
eli Glasgow’n kooma-asteikko) ja posttraumaattisen<br />
amnesian GOAT-testiä (Galveston<br />
Orientation and Amnesia Test) [21].<br />
– Selkäydinvaurio voi tulla ilman rangan<br />
selviä traumaattisia muutoksia, jolloin kyseessä<br />
on usein rangan yliojennusvamma.<br />
Iäkkäillä, joilla on kaularanka kanavan ahtauma,<br />
yliojennusvamma aiheuttaa herkästi<br />
selkäytimen vaurioitumisen.<br />
– Traumaattisessa selkäydinvammassa tietokonetomografia<br />
on ensivaiheen tutkimus.<br />
Selkärangan magneettitutkimuksella selvitetään<br />
selkäytimen tila [22].<br />
– Selkäydinvaurion lisäksi voi esiintyä samanaikaisesti<br />
hermojuurten ja hermopunosten<br />
vaurioita, joiden erottaminen selkäydinvauriosta<br />
voi olla hankalaa. Motorinen heikkous<br />
liittyneenä refleksien puuttumiseen viittaa<br />
hermojuurivaurioon. Kliinisesti todettu<br />
sakraalialueen toiminnan säilyminen on<br />
tärkeä ennusteen kannalta.<br />
Rankamurtuman hoito<br />
– Selkärankavamman leikkaushoidolla tukevoitetaan<br />
selkäranka mekaanisesti ja palautetaan<br />
selkäydinkanavan muoto ja laajuus.<br />
– Vaikka hermokudoksen vaurio pysyisi<br />
ennallaan, kokemuksen ja tutkimusten<br />
mukaan selkärangan tukevoittaminen helpottaa<br />
hoitotyötä, vähentää kipuja ja nopeuttaa<br />
ja aikaistaa aktiivisen kuntoutuksen<br />
aloittamista. Lisäksi se estää virheasentojen<br />
kehittymistä ja siten parantaa elämänlaatua<br />
pitkällä aikavälillä.<br />
– Mahdollisimman aikainen dekompressio ja<br />
stabilisaatio on hyödyllinen lähes kaikille<br />
selkäydinvammapotilaille eikä aiheuttane<br />
lisää komplikaatiota. Tarkkaa aikarajaa leikkaukselle<br />
ei voida asettaa [23].<br />
– Kokeelliset tutkimukset osoittavat, että selkäytimen<br />
histologisen vaurion laajuus on<br />
suoraan verrannollinen hermorakenteen<br />
puristuksen kestoon.<br />
• Hermokudoksen varhainen dekompressio<br />
mahdollistaa selkäydinvaurion toipumisen<br />
koe-eläimillä.<br />
• Potilasraporttien mukaan on viitteitä<br />
siitä, että mahdollisimman varhainen dekompressio<br />
on hermorakenteiden toipumisen<br />
kannalta edullista.<br />
– Hermokudoksen mekaanisen puristuksen<br />
tai selkäydinkanavan ahtauden kirurgisen<br />
hoidon merkitys ihmisen hermovamman<br />
paranemisen kannalta on edelleen osoittamatta.<br />
Neurologisen vaurion laajuudesta<br />
riippumatta selkäydinkanavassa on todettu<br />
spontaania remodelloitumista sekä operatiivisesti<br />
että konservatiivisesti hoidetuilla<br />
potilailla.<br />
• Varmaa käsitystä dekompressiivisen toimenpiteen<br />
merkityksestä tuoreen selkäydinvamman<br />
hoidossa ja yksiselitteistä<br />
suositusta dekompression tarpeellisuudesta<br />
tai ajoituksesta ei voida esittää,<br />
koska hermovamman toipuminen eriasteisesti<br />
on mahdollinen myös ilman<br />
leikkausta, eikä varhainenkaan leikkaus<br />
toisaalta takaa toipumista.<br />
• Välitöntä leikkaushoitoa kuitenkin puoltavat<br />
useat jälkiseurantatutkimukset,<br />
joissa selkärangan tukevoittaminen ja selkäydinkanavan<br />
dekompressio näyttävät<br />
edistävän hermovauriosta toipumista.<br />
– Selkärankaa tukevia kiinnitysvälineitä ei<br />
poisteta rutiininomaisesti.<br />
• Irronneet tuet yleensä poistetaan.<br />
• Jos implantit aiheuttavat mekaanista ärsytystä<br />
ja kipua tai ovat yhteydessä paikalliseen<br />
infektioon, on syytä harkita niiden<br />
poistamista.<br />
Spinaalisokki<br />
– Selkäydinvaurio aiheuttaa vauriotason alapuolelle<br />
kehon toimintojen lamaantumisen,<br />
niin sanotun spinaalisokin. Syynä on autonomisen<br />
hermoston toimintahäiriö, jonka<br />
vuoksi sympaattisen hermoston toiminta<br />
lakkaa ja vagaalinen tonus korostuu. Kliinisesti<br />
tilannetta kuvaa ilmaus ”veltto vaihe”.<br />
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä
Spinaalisokki on ohimenevä fysiologinen<br />
refleksi, ja se kestää muutamasta vuorokaudesta<br />
4–8 viikkoon.<br />
– Akuuttivaiheessa ja välittömän kuntoutuksen<br />
aikana mutta myös vuosien jälkeen<br />
traumasta voi esiintyä ortostaatista hypotoniaa,<br />
jolloin systolinen verenpaine laskee<br />
vähintään 20 mmHg ja diastolinen vähintään<br />
10 mmHg vuoteesta ylös nousemisen<br />
yhteydessä. Oire esiintyy useammin tason<br />
T6 ja sen yläpuolisissa selkäydinvaurioissa<br />
[24, 25].<br />
• Ortostaattisen hypotonian oireina ovat<br />
huimaus, lievä päänsärky, lihasheikkous,<br />
näköhäiriöt ja pyörtyminen. Taustalla<br />
ovat sekä sentraaliset että perifeeriset tekijät<br />
[26].<br />
• Lääkehoitoon käytetään etilefriinihydrokloridia,<br />
jota on saatavilla lyhytvaikutteisina<br />
tabletteina (5 mg). Myös fludrokortisonia<br />
on käytetty, mutta sen käyttö<br />
on nykyisin vähäisempää muun muassa<br />
sen tehottomuuden ja sivuvaikutusten<br />
vuoksi. Midoriinihydrokloridia suositellaan<br />
ensisijaiseksi lääkkeeksi, mutta Suomessa<br />
sitä on saatavilla vain erityisluvalla<br />
[27, 28] D .<br />
• Muusta hoidosta ks. kohdasta Akuuttivaiheen<br />
jälkeinen välitön kuntoutus.<br />
Akuutti autonominen dysrefleksia<br />
– Ks. kohdista Akuuttivaiheen jälkeinen välitön<br />
kuntoutus ja Autonomisen hermoston<br />
toiminta ja autonominen dysrefleksia.<br />
Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia<br />
– Syvä laskimotukos on erittäin yleinen akuuttivaiheessa.<br />
Sitä esiintyy estolääkityksestä<br />
huolimatta vähintään 9–30 %:lla potilaista.<br />
Laskimotukos voi ilmaantua jo alle kahdessa<br />
viikossa vamman jälkeen [29, 30]. Sen<br />
taustalla ovat immobilisaation lisäksi muuttunut<br />
fibrinolyyttinen ja verihiutaleiden toiminta<br />
ja verenkierron heikentyminen.<br />
– Tukosten ehkäisemiseksi aloitetaan pienimolekylaarinen<br />
hepariini- tai varfariinilääkitys<br />
mahdollisimman pian vamman<br />
jälkeen 8–12 viikon ajaksi, jos hoidolle ei<br />
todeta mitään lääketieteellistä estettä. Pienimolekulaarinen<br />
hepariini näyttää olevan<br />
sopivin ensisijainen lääke, jos huomioidaan<br />
myös mahdolliset vuoto-ongelmat [31]. Jos<br />
selkäydinvaurion lisäksi potilaalla on muita<br />
vammoja, kuten alaraajojen murtumia, hänellä<br />
on aiemmin ollut laskimotukos tai pahanlaatuinen<br />
kasvain tai hän on yli 70-vuotias<br />
tai lihava, on harkittava antikoagulanttihoidon<br />
jatkamista vielä kolmen kuukauden<br />
ehkäisevän hoidon jälkeen. Jos potilaalla on<br />
ollut toistuvia tromboemboolisia tapahtumia,<br />
harkitaan pysyvää estolääkitystä. Tarvittaessa<br />
seurataan hyytymistekijöitä.<br />
– Oireettoman laskimotukosten diagnosoimiseksi<br />
voi olla hyvä tehdä seulontatestejä<br />
säännöllisesti ensimmäisten 12 viikon aikana<br />
[32] C .<br />
– Tukihoitona käytetään hoitosukkia (immobilisaation<br />
aikana ns. emboliasukkia ja<br />
mobilisoinnin jälkeen kompressiosukkia)<br />
laskimoveren lammikoitumisen ja verihiutaleiden<br />
yhteen kasaantumisen ehkäisemiseksi.<br />
Tukihoitona voidaan käyttää myös<br />
valtimo-laskimopumppua. Säännöllinen<br />
alaraajojen passiivinen liikehoito on myös<br />
tärkeää [31]. Ks. kohta Akuuttivaiheen jälkeinen<br />
välitön kuntoutus.<br />
– Keuhkoemboliaa esiintyy myös akuuttivaiheessa.<br />
Sen diagnosointi on vaikeaa, koska<br />
se on useimmiten vähäoireinen tai oireeton<br />
ja voi aiheuttaa nopeasti kuoleman.<br />
Keuhkot<br />
– Selkäydinvaurion taso ja tyyppi (täydellisyys<br />
AIS-luokituksen mukaan) vaikuttavat<br />
suoraan keuhkojen ja hengityslihasten toimintaan.<br />
Restriktiivinen keuhkojen toiminnan<br />
vajaus on yleinen ja kaularangan<br />
selkäydinvaurioihin liittyy myös obstruktiivinen<br />
toiminnan vajaus, mikä aiheuttaa<br />
keuhkotilavuuden pienentymistä. Hengityksen<br />
vajaatoimintaa esiintyy kaularangan<br />
selkäydinvaurioissa jopa 74 %:lla potilaista<br />
[33].<br />
– Tason C4 yläpuolisissa vaurioissa pallealihaksen<br />
toiminta heikkenee, ja tason C3<br />
vaurioissa potilas tarvitsee hengityskonetta.<br />
Erityisesti tason C5 ja sen yläpuolisissa<br />
vaurioissa keuhkokuumeet ja atelektaasit<br />
7<br />
Selkäydinvamma
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS<br />
8<br />
ovat yleisiä [34].<br />
– Komplikaatioiden estäminen alkaa heti<br />
akuuttivaiheessa ja jatkuu välittömän kuntoutuksen<br />
aikana ja elinikäisessä seurannassa<br />
(kaularankavammat ja ylemmät rintarangan<br />
vammat).<br />
– Valtimoveren happipitoisuuden ja keuhkojen<br />
vitaalikapasiteetin säännöllinen seuraaminen<br />
on tärkeää.<br />
– Bronkodilataattoreiden lyhyestä käytöstä on<br />
näyttöä hengitysteiden avaamisessa [35] C .<br />
– Ks. kohdat Akuuttivaiheen jälkeinen välitön<br />
kuntoutus ja Keuhkojen toiminta, hoito<br />
ja kuntoutus.<br />
Maha-suolikanava<br />
– Spinaalisokin aikana paksusuoli ja sen<br />
liikkeet ja sakraaliset refleksit ovat lamautuneet.<br />
Suolen tyhjentämisen käynnistämiseksi<br />
ja säännöllistämiseksi on välttämätöntä<br />
laatia aikataulu ja seurata päivittäin<br />
bulbocavernosusrefleksin palautumista.<br />
Kun refleksi on palautunut, voidaan käyttää<br />
sormistimulaatiota suolen tyhjentämisessä<br />
(ylemmän motoneuronin vauriossa).<br />
Ks. kohta Akuuttivaiheen jälkeinen välitön<br />
kuntoutus.<br />
– Akuuttivaiheesta välittömän kuntoutuksen<br />
vaiheeseen esiintyy myös usein nielemisvaikeuksia.<br />
Neliraajahalvauksen saaneista<br />
niitä on todettu 17–41 %:lla. Riskitekijöiksi<br />
on arveltu muun muassa trakeotomiaa, etukautta<br />
tehtyä kaularangan leikkausta, selkäydinvaurion<br />
korkeaa tasoa sekä halovestlaitetta.<br />
Nielemisvaikeudet voivat olla<br />
toistuvien keuhkokuumeiden syynä. Pään<br />
kohoasennolla voidaan välttää aspiraatiota,<br />
mutta kohoasennon vuoksi tarvitaan ihon<br />
kunnon tarkkaa seurantaa.<br />
– Maha-suolikanavan verenvuodon riski on<br />
suurentunut ensimmäisten 4 viikon aikana.<br />
Selkäydinvaurio on itsenäinen mahasuolikanavan<br />
stressiulkuksen riskitekijä.<br />
Stressiulkuksen ehkäisyyn käytetään sekä<br />
H 2<br />
-reseptoriantagonisteja että protonipumpun<br />
estäjiä (PPI), yleensä vähintään 4 viikon<br />
ajan, jos muita syitä lääkkeen käytön<br />
jatkamiselle ei ole [21].<br />
– Paralyyttisen ileuksen ja mahalaukun retention<br />
ehkäisyyn tarvitaan vuorokauden<br />
sisällä vammasta parenteraalista ravitsemusta.<br />
Jos se ei kuitenkaan onnistu, riittävä<br />
ravinnon ja nesteiden saaminen turvataan<br />
nenä-mahaletkun tai PEG:n (percutaneous<br />
endoscopic gastrostomy) avulla. Varsin<br />
pian pyritään kuitenkin normaaliin syömiseen.<br />
– Selkäydinvaurio aiheuttaa aineenvaihdunnan<br />
muuttumisen ja typpivajeen. Koska<br />
metabolinen aktiviteetti vähenee, kalorimäärä<br />
on arvioitava tarkoin [36].<br />
– Ks. kohta Akuuttivaiheen jälkeinen välitön<br />
kuntoutus.<br />
Virtsaelimet<br />
– Kestokatetrihoidosta tulisi mahdollisimman<br />
pian siirtyä toistokatetrointiin, kun<br />
lääketieteelliset syyt sen mahdollistavat.<br />
Kestokatetri lisää infektioriskiä, altistaa<br />
virtsaputken vaurioille ja virtsakivien muodostumiselle.<br />
Ks. kohta Akuuttivaiheen jälkeinen<br />
välitön kuntoutus.<br />
Painehaavat<br />
– Tuntokvaliteettien heikentymisen ja puutosten<br />
vuoksi painehaavariski on suurentunut.<br />
Potilaalla tulisi olla käytössä suuren<br />
riskin potilaiden painehaavapatja akuuttivaiheesta<br />
lähtien. Jos painehaava patjaa ei<br />
ole käytettävissä, potilasta on käännettävä<br />
vuoteessa joka toinen tunti. Teho- ja akuuttihoidossa<br />
toteutetaan myös ylä- ja alaraajojen<br />
asentohoito. Ks. kohdat Akuuttivaiheen<br />
jälkeinen välitön kuntoutus ja Painehaavat.<br />
Psyykkinen kriisi<br />
– Alkuvaiheen mielialan lasku on normaali<br />
reaktio. Vakavaa depressiota esiintyy eri lähteiden<br />
mukaan alkuvaiheessa 20–30 %:lla<br />
[37, 38]. Osa potilaista kärsii ajoittaisesta<br />
masennuksesta ja ahdistuneisuudesta [39].<br />
Pian vammautumisen jälkeen ilmaantuneiden<br />
syvän masennuksen oireiden on todettu<br />
lievittyvän noin puolella potilaista viikon<br />
sisällä vammasta [37, 38]. Traumaattisesta<br />
stressireaktiosta kärsii akuuttivaiheessa 10–<br />
40 % selkäydinvammaisista [40, 41].<br />
– Alkuvaiheessa on hyvä tietää potilaan mah-<br />
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä
dollisista aiemmista psyykkisistä ongelmista<br />
ja päihderiippuvuudesta. Ne tulee ottaa<br />
huomioon hoitoa suunniteltaessa.<br />
– Depressiota hoidetaan masennuslääkkeillä<br />
[37, 38].<br />
– Ryhmätyöskentely potilaan ja omaisten<br />
kanssa on tärkeää.<br />
– Psykiatrin konsultaatio ja seuranta ja psykologin<br />
tai psykiatrisen sairaanhoitajan säännölliset<br />
tapaamiset voivat olla tarpeellisia.<br />
Vertaistukihenkilön käyttö on useimmiten<br />
hyödyllistä [42].<br />
Akuuttivaiheen jälkeinen välitön<br />
kuntoutus<br />
– Kuntoutuksen tavoitteet asetetaan ICF<br />
(International Classification of Functioning,<br />
Disability and Health) -viitekehyksen<br />
ohjeistuksen mukaisesti ja realistisesti.<br />
Kuntoutuksessa pyritään selkäydinvaurion<br />
tason ja tyypin rajoissa mahdollisimman<br />
hyvään itsenäiseen toiminta- ja liikuntakykyyn.<br />
Tarpeen mukaan potilaan selviytymistä<br />
tuetaan apuvälineillä ja avustajien<br />
tuella kotona ja kodin ulkopuolella (harrastuksissa,<br />
opiskelussa, työelämässä).<br />
– Kuntoutuksen aikana ja seurannassa neurologisen<br />
tilanteen, toiminta- ja liikuntakyvyn,<br />
terveyden ja elämänlaadun arvioimiseksi<br />
käytetään kansainvälisiä mittareita<br />
ja lomakkeita. Ks. Terveyden ja hyvinvoinnin<br />
laitoksen sivulta www.thl.fi/toimia/tietokanta/suositus/26/<br />
mittarit AIS,<br />
FIM (Functional Independence Measure),<br />
SCIM (Spinal Cord Independence Measure)<br />
ja WISCI (Walking Index for Spinal<br />
Cord Injury). Kuntoutuksen tavoitteet ja<br />
tilannearviot tekee moniammatillinen työryhmä<br />
yhdessä potilaan kanssa. Päävastuu<br />
kuntoutuksesta on selkäydinvammalääketieteeseen<br />
perehtyneellä ja erikoistuneella<br />
lääkärillä.<br />
– Kuntoutuksen aikana tarvitaan yhteistyötä<br />
myös eri lääketieteen erikoisalojen kanssa.<br />
Yleisimmät rutiinitutkimukset ovat selkärangan<br />
röntgentutkimukset ja ortopedin tai<br />
neurokirurgin seuranta (3, 6 ja 12 kuukautta<br />
vammasta) sekä urodynaaminen tutkimus<br />
(3 kuukautta vammasta). Neliraajahalvauksen<br />
saaneille suositellaan käsikirurgin<br />
konsultaatiota, kun vammasta on kulunut<br />
5–6 kuukautta.<br />
– Vertaistukihenkilö on tärkeä työryhmän jäsen<br />
välittömän kuntoutuksen aikana ja seurannassa.<br />
Keuhkojen toiminta, hoito ja kuntoutus<br />
– Anatomisen ja fysiologisen tiedon perusteella<br />
vauriotaso johtaa eritasoiseen hengitysvajeeseen.<br />
Vammautumista edeltänyt<br />
potilaan fyysinen toimintakyky ja hänen<br />
psyykkinen valmiutensa kuitenkin vaikuttavat<br />
ratkaisevasti kuntoutuksen jälkeiseen<br />
pysyvään hengitysvajeeseen.<br />
– Akuuttivaiheessa suositellaan turvallisuussyistä<br />
intubaatiota, jos vauriotaso on C5 tai<br />
korkeampi [33, 43].<br />
– Jos joudutaan tekemään trakeostomia, siitä<br />
pyritään mahdollisimman nopeasti eroon,<br />
koska se on merkittävä infektiolähde [44].<br />
– Kaularankatason vauriossa, jossa itsenäinen<br />
hengitys on säilynyt, suositellaan hengitysmonitorointia<br />
ensimmäisen viikon aikana<br />
[45]. Potilailla, joiden vitaalikapasiteetti on<br />
alle 10–15ml/kg, lienee suurin hengitysongelmien<br />
riski, ja he saattavat tarvita hengitystukihoitoja<br />
komplikaatioiden ehkäisyyn<br />
[46].<br />
– Tason C2 vauriossa pitäisi mahdollisimman<br />
nopeasti asettaa painerajoitettu ventilointi<br />
ja jättää mansetti täyttämättä, jotta potilas<br />
pystyy puhumaan. Tahdonalaisen kurkunpään<br />
sulkemisen ja avaamisen potilas oppii<br />
nopeasti, kunhan se neuvotaan hänelle.<br />
– Jos palleahermo toimii, tason C2 vauriossa<br />
palleahermon stimulaattori on mahdollinen<br />
vaihtoehto [47]. Heti vammautumisen<br />
jälkeen ja ennen stimulaattorin asettamista<br />
tarkistetaan palleahermon toiminta<br />
(EMG). Päätös palleahermon stimulaattorin<br />
asettamisesta voidaan yleensä tehdä<br />
noin kuukauden kuluttua vammautumisesta.<br />
Noin 3–5 vuoden jälkeen kannattaa tarkistaa,<br />
onko spontaanihengitys palautunut<br />
[48].<br />
– Jos potilas ei hengitä itse, varahengityslaitteiston<br />
täytyy aina olla lähettyvillä ja po-<br />
9<br />
Selkäydinvamma
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS<br />
10<br />
tilaan ja hoitohenkilökunnan on osattava<br />
käyttää sitä (EU-direktiivi). Lisäksi heille<br />
tulisi opettaa glossofaryngeaalinen hengitys<br />
(sammakkohengitys) ja apuhengityslihastekniikka,<br />
jos heillä on niiden oppimiseen<br />
fyysiset ja psyykkiset edellytykset. Näiden<br />
tekniikoiden avulla potilas voi oppia hengittämään<br />
lyhyitä aikoja ilman konetta.<br />
– Jos tason C3–6 vauriossa palleahermo ei<br />
toimi, on mahdollista välttää pysyvä trakeostooma<br />
kuntoutuksen tai noninvasiivisen<br />
ventilaation avulla. Ventilointi voidaan tehdä<br />
nenämaskin [49] tai suukappaleen avulla.<br />
– Tason C3–6 vauriossa potilas käyttää kaulan<br />
apuhengityslihaksia, jotka normaalisti terveillä<br />
tuottavat korkeintaan 10 % hengitystilavuudesta.<br />
Niiden teho on harjoittelemalla<br />
mahdollista suurentaa jopa kymmenkertaiseksi<br />
[50], jolloin potilas voi kyetä hengittämään<br />
itsenäisesti esimerkiksi 10 minuuttia<br />
(yleinen saavutus) tai ääritapauksissa jopa<br />
vuorokauden ympäri [50]. Tämä hengitystyyppi<br />
toimii myös avoimen trakeostooman<br />
yhteydessä, jolloin glossofaryngealinen<br />
(sammakko-) hengitys ei toimi [51, 52].<br />
– Yskimistehon arvioimiseksi hyödyllinen<br />
spirometriasuure on Peak Cough Flow<br />
(PCF), jossa summittaisena kynnysarvona<br />
voidaan pitää 200 litran virtausta minuutissa,<br />
jotta keuhkoeritteiden poistaminen<br />
onnistuu itsenäisesti yskimällä.<br />
– Apuhengityslihaksien ja glossofaryngeaalisen<br />
hengitystekniikan avulla voidaan hengitystilavuutta<br />
suurentaa niin, että heikko<br />
yskiminen tulee mahdolliseksi. Tällöin hengitystien<br />
puhtaaksi imeminen, johon liittyy<br />
infektioriski, tulee tarpeettomaksi.<br />
– Toinen tapa tehostaa uloshengitysvirtausta<br />
on ”pakata” sisäänhengitysilmaa (air<br />
stucking), kunnes saavutetaan suurempi<br />
hengitystilavuus, jonka avulla yskiminen<br />
onnistuu tehokkaammin. ”Pakkaaminen”<br />
voidaan toteuttaa myös passiivisesti käyttämällä<br />
apuna käsiventilaattoria.<br />
– Akuuttivaiheessa ja hengityskriisissä käytetään<br />
mieluummin fysioterapeuteille tuttuja<br />
tyhjennyskeinoja kuin hengitysteiden koneellista<br />
puhtaaksi imemistä.<br />
– Koneellinen vuorotahtinen positiivinen ja<br />
negatiivinen ilmanpainehoito on mahdollinen<br />
vaihtoehto keuhkoeritteiden poistamiseksi,<br />
ja se tehostaa manuaalisia tyhjennyshoitoja<br />
[53] C .<br />
– Heikosti toimivaa hengityslihaksistoa voidaan<br />
kuntouttaa eri menetelmillä hyvin<br />
tuloksin [54, 55]. Keuhkotuuletusta voidaan<br />
parantaa muun muassa laajentamalla<br />
keuhkoja passiivisesti [56, 57] esimerkiksi<br />
käsiventilaatioharjoitusten avulla.<br />
– Tehostettujen sisäänhengitysharjoituksien<br />
avulla saadaan pidetyksi yllä rintakehän<br />
liikkuvuutta.<br />
– Kontrolloitu ylihengitysharjoittelu saattaa<br />
parantaa hengityslihasten voimaa ja kestävyyttä<br />
ja vähentää hengityskomplikaatioita<br />
selkäydinvammaisilla, joilla hengityskapasiteetti<br />
on pienentynyt [56] C .<br />
– IMT (Inspiratory Muscle Training) käyttö<br />
harjoittelussa ja fyysinen harjoittelu<br />
näyttää parantavan hengitysfunktiota selkäydinvammaisilla<br />
[55]. Vastuksellisella<br />
hengitysharjoittelulla voidaan harjoittaa<br />
maksimaalista uloshengityspainetta (MEP)<br />
selkäydinvammaisilla [58].<br />
– Rinta- ja vatsalihaksiin annetulla neuromuskulaarisella<br />
sähköstimulaatiolla voidaan<br />
parantaa yskimistehoa ja keuhkojen<br />
toimintaa [59].<br />
– Pallealihaksistolta vaaditaan saman hengitystilavuuden<br />
aikaansaamiseksi sitä isompi<br />
työ, mitä vaakasuorempi pallea on. Jos<br />
vatsan peitelihaksisto ei toimi (vauriotaso<br />
T11–T12), vatsan sisältö voi istuessa pulpahtaa<br />
esille (”päärynämaha”) ja vetää palleaa<br />
alas niin, että pallea, jonka voima riittää<br />
makuuasennossa tuottamaan sopivan hengitystilavuuden,<br />
ei pysty istuma-asennossa<br />
enää toimimaan riittävästi. Tällöin uloshengitysharjoittelu<br />
usein auttaa [58].<br />
– Vatsanpeitteiden sitominen parantaa vitaalikapasiteettia<br />
mutta heikentää rauhallisen<br />
uloshengityksen jälkeistä tilavuutta, toiminnallista<br />
jäännöskapasiteettia (Forced<br />
Residual Capasity, FRC). Vatsanpeitteiden<br />
sitomista käytetään selkäydinvammaisilla<br />
hengityksen, puheen ja kardiovaskulaaristen<br />
toimintojen avustamiseen [60].<br />
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä
Virtsarakon toiminta ja hoito<br />
– Selkäydinvammassa virtsarakon ja sen sulkijoiden<br />
hermotus vaurioituu. Neurologiset<br />
muutokset riippuvat vammatasosta. Luokitus<br />
perustuu urodynaamiseen löydökseen,<br />
ja rakkolihaksen toiminta voi olla normaalia,<br />
yliaktiivista tai aliaktiivista [61]. Vammatyypeistä<br />
ja niihin liittyvistä urodynaamisista<br />
häiriöistä.<br />
– Vaikka vammatyypit sinänsä ovat selkeitä,<br />
vammatason ja potilaan kliinisen tilan perusteella<br />
ei kuitenkaan voida tehdä luotettavia<br />
johtopäätöksiä rakon ja sen sulkijoitten<br />
toiminnasta vaan aina tarvitaan urodynaamisia<br />
tutkimuksia [62–64].<br />
Hoito<br />
– Selkäydinvammaisen rakon hoidossa tärkein<br />
päämäärä on säilyttää munuaisten<br />
toiminta. Rakon varastoimispaine ei saisi<br />
ylittää 40 cmH 2<br />
O:ta [65], ja jäännösvirtsamäärän<br />
tulisi olla alle 50 ml [66]. Lisäksi<br />
inkontinenssin tulisi olla siedettävää eikä<br />
infektioita saisi olla.<br />
– Kestokatetri tai suprapubinen katetri voidaan<br />
asettaa muutamaksi päiväksi. Kun<br />
ortopediset ym. toimenpiteet on tehty ja<br />
potilaan tila on stabiloitunut, kestokatetri<br />
poistetaan ja rakkoa ryhdytään tyhjentämään<br />
toistokatetroinnilla. Kun potilaan<br />
psyykkinen toimintakyky on vakiintunut,<br />
häntä rohkaistaan opettelemaan omatoiminen<br />
toistokatetrointi.<br />
– Noin puolelle potilaista kehittyy myöhemmin<br />
riittävä reflektorinen rakon toiminta.<br />
Kun jäännösvirtsan määrä on alle 25 % rakon<br />
tilavuudesta (käytännön havaintojen<br />
mukaan virtsamäärien ollessa toistuvasti<br />
alle 100 ml), toistokatetroinnista voidaan<br />
luopua [67]. Rakon tyhjentämistä painamalla<br />
tai ponnistamalla ei suositella, koska<br />
se voi pahentaa refluksia, lisätä infektioita ja<br />
nostaa virtsateitten sisäistä painetta. Rakon<br />
tyhjentämiseen napauttelemalla on suhtauduttava<br />
varauksellisesti. Jos sitä käytetään,<br />
suositellaan tarkkaa urodynaamista ja munuaisten<br />
tilan seurantaa [68].<br />
– Toistokatetrointi on nykyään tärkein neurogeenisen<br />
rakkovaivan hoitomuoto, ja sen<br />
on todettu estävän ylempien virtsateiden<br />
dilataatiota ja refluksia [69, 70]. Mahdollisuuksien<br />
mukaan potilaille opetetaan omatoiminen<br />
katetrointi.<br />
• Eri katetrointitapojen (steriili vai puhdas<br />
katetrointi) paremmuudesta [71] C ja antibioottiprofylaksian<br />
tarpeesta [71–75] C<br />
on hyvin ristiriitaisia tuloksia.<br />
* Suurimmalla osalla toistokatetrointipotilaista<br />
on ainakin ajoittain bakteriuriaa<br />
[76].<br />
– Yleinen näkemys on, että antibiootteja pitäisi<br />
selkäydinvammapotilailla käyttää mahdollisimman<br />
vähän. Antibiooteilla hoidetaan<br />
ainoastaan oireiset infektiot, ja yleensä<br />
kuurit ovat tavallista pidempiä [75].<br />
– Virtsan happamoiminen C-vitamiinilla ei<br />
estäne virtsatietulehduksia selkäydinvammaisilla,<br />
mutta luotettava tieto asiasta puuttuu<br />
[77] D .<br />
– Tulehdusoireita ovat kuume ja virtsan sakkaisuus,<br />
verisyys ja paha haju. Infektio-oireita<br />
voivat olla myös lisääntynyt spastisuus<br />
ja voimistunut autonominen dysrefleksia.<br />
Virtsarakon yliaktiivisuuden hoito<br />
– Virtsainkontinenssin hoitoon tarvitaan<br />
neurogeenisen rakon tyypin ja yksilöllisen<br />
tarpeen mukaan erityyppisiä apuvälineitä<br />
(katetrit, keräyspussit, stimulaattorit jne).<br />
– Miehet käyttävät inkontinenssiin usein<br />
kondomiurinaalia, joka on suhteellisen<br />
helppo kiinnittää siittimeen.<br />
– Naisille ei ole vastaavia kunnollisia apuvälineitä.<br />
Naispuolisilla neliraajahalvauspotilailla<br />
hyviä vaihtoehtoja voivat olla suprapubinen<br />
katetri tai operatiiviset toimenpiteet.<br />
– Rakon liian korkeaa painetta voidaan selkäydinvammaisilla<br />
ilmeisesti alentaa ja inkontinenssia<br />
estää antamalla antikolinergisiä<br />
lääkeaineita (oksibutyniini, trospiumkloridi,<br />
tolterodiini, solifenasiini, darifenasiini,<br />
fesoterodiini) [78–80] B .<br />
• Selkäydinvammaisilla voidaan käyttää tavallista<br />
suurempia annoksia ja myös lääkkeitten<br />
yhdistäminen on mahdollista,<br />
ilman että haittavaikutukset välttämättä<br />
11<br />
Selkäydinvamma
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS<br />
12<br />
kasvaisivat [81].<br />
• Lääkkeet voidaan nauttia suun kautta,<br />
mutta usein haittavaikutukset (suun kuivuminen)<br />
rajoittavat niiden käyttöä.<br />
– Endoskooppinen botuliiniruiske rakon lihasseinämään<br />
parantaa virtsarakon varastoimiskykyä<br />
[82–86] B .<br />
– Fysioterapian menetelminä lantiopohjan terapiassa<br />
voidaan osittaisessa selkäydinvammassa<br />
käyttää apuna myös biopalautetta ja<br />
sähköstimulaatiota. Biopalautteen avulla on<br />
mahdollista harjoitella lantiopohjan motorista<br />
kontrollointia ja etsiä oikeita asentoja<br />
ja tekniikoita.<br />
– Sähköstimulaatiota voidaan käyttää yliaktiivisen<br />
rakon rauhoittamisessa joko tibialishermon<br />
välityksellä tai sakraalistimulaationa.<br />
Osittaista selkäydinvammaa sairastavilla<br />
sähköstimulaatiota voidaan käyttää myös<br />
apuna lantiopohjanlihasten vahvistamisessa<br />
[87, 88].<br />
– Selkäydinvammaisilla sähköstimulaatio lantiopohjan<br />
lihaksiin vaatii erityisosaamista,<br />
koska väärin annettuna se voi aiheuttaa monimuotoisia<br />
ongelmia, kuten kipuja, rakon<br />
sulkijalihasten spastisuuden lisääntymistä<br />
ja virtsaumpea.<br />
– Sakraalijuuren stimulaattoreista ks. [89,<br />
90] D . Neuromodulaatio saattaa osittaista<br />
selkäydinvammaa sairastavilla parantaa<br />
rakon tyhjenemistä ja vähentää yliaktiivisuutta<br />
[9–93] D . Bilateraalinen S3-juuren<br />
neuromodulaatio näyttäisi alustavien tulosten<br />
perusteella parantavan tuoreessa selkäydinvammassa<br />
potilaan rakon tilavuutta ja<br />
vähentävän virtsankarkailua [91, 94].<br />
– Rakon tilavuutta voidaan lisätä myös leikkaustoimenpiteillä,<br />
mutta niitä tehdään nykyään<br />
harvoin [95, 96].<br />
Virtsatietukoksen hoito<br />
– Selkäydinvammaisen virtsatieobstruktion<br />
luonnetta ei ole täysin ymmärretty, mutta<br />
suurin vastus sijaitsee rakon kaulan (detrusor–rakon<br />
kaulan dyssynergia) ja ulkoisen<br />
sulkijalihaksen (detrusori-sfinkterdyssynergia)<br />
kohdalla [97, 98].<br />
• Alfasympatolyyttinen lääkitys ilmeisesti<br />
vähentää virtsaputken sulkupainetta<br />
ja saattaa helpottaa rakon tyhjenemistä,<br />
mutta näyttö asiasta puuttuu [99–101] A .<br />
• Selkäydinvammaisten detrusori-sfinkteridyssynergian<br />
hoitona käytettiin aiemmin<br />
usein rakon kaulan halkaisemista tai<br />
sfinkterotomiaa [102].<br />
* Toimenpiteet ovat suhteellisen tehokkaita,<br />
mutta niihin liittyy verenvuotoja,<br />
inkontinenssia ja sukupuolitoimintojen<br />
häiriöitä.<br />
* Samaan tulokseen, mutta vähemmillä<br />
haittavaikutuksilla päästään ruiskuttamalla<br />
botulinumtoksiini A:ta sulkijalihakseen<br />
[103] C . Hoito voidaan uusia<br />
tai tehdä sfinkterotomia.<br />
* Toistokatetroinnin yleistymisen myötä<br />
sfinkterotomian tekemisestä on<br />
lähes kokonaan luovuttu. Osalla, varsinkin<br />
tetraplegiapotilailla, toimenpiteestä<br />
on kuitenkin hyviä kokemuksia.<br />
Erittäin epätoivottava on tilanne, jossa<br />
potilaan rakkoa katetroidaan useita<br />
kertoja päivässä ja mutta hänellä kuitenkin<br />
esiintyy runsasta kastelua.<br />
Tutkimukset ja seuranta<br />
– Selkäydinvammaisen rakon toimintaa seurataan<br />
kliinisellä tarkastelulla, laboratoriotutkimuksilla,<br />
urodynaamisilla mittauksilla<br />
ja radiologisin menetelmin.<br />
– Invasiivisten tutkimuksen yhteydessä antibioottiprofylaksia<br />
lienee tarpeellinen [104] C .<br />
– Osittaisessa selkäydinvammassa lantiopohjanlihasten<br />
elektromyografialla (EMG) saadaan<br />
tietoa lantionpohjan reflektorisesta ja<br />
tahdonalaisesta toimintakyvystä, jatkuvasta<br />
ylijännitystilasta ja voimakkaista hetkellisistä<br />
jännitystason muutoksista, kuten spastisuudesta.<br />
Tutkimustieto asiasta selkäydinvammaisilla<br />
kuitenkin puuttuu.<br />
– Euroopan urologiyhdistys suosittaa vamman<br />
alkuvaiheessa virtsanäytteen tutkimista<br />
2 kuukauden välein ja virtsateitten kaikukuvausta<br />
puolen vuoden välein. Seurannan<br />
tarve vaihtelee kuitenkin yksilöittäin. Myös<br />
vammasta kulunut aika vaikuttaa seurannan<br />
tarpeeseen. Urodynaamiset tutkimukset pitäisi<br />
tehdä 1–2 vuoden välein ja mieluiten<br />
videotekniikalla.<br />
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä
Suolen toiminta<br />
– Useissa tutkimuksissa on todettu, että paksunsuolen<br />
toiminnan muuttuminen selkäydinvaurion<br />
seurauksena on selkäydinvammaisten<br />
elämään eniten vaikuttava tekijä.<br />
Toimintahäiriöt aiheuttavat paljon lääketieteellisiä<br />
ongelmia ja vaikuttavat arkeen ja<br />
sosiaaliseen elämään [105–109].<br />
– Suolen toiminta määräytyy selkäydinvauriotason<br />
mukaan. Ylemmän motoneuronin<br />
vaurioissa suoli toimii reflektorisesti ja<br />
autonomisen dysrefleksian oireiden lisääntyminen<br />
on yleistä [110, 111]. Alemman<br />
motoneuronin vaurioissa suoli ja ulompi<br />
sulkijalihas ovat velttoja [112].<br />
– Maha-suolikanavan autonomisen kontrollin<br />
puuttuminen ja vaurion taso vaikuttavat<br />
suolen liikkeiden ja tyhjentymisen heikentymiseen,<br />
joiden seurauksena massan kulku<br />
paksusuolessa hidastuu [113].<br />
– Suolen kuntoutus alkaa heti akuuttihoidossa.<br />
Jo spinaalisokkivaiheessa huolehditaan<br />
siitä, että suoli tyhjennetään säännöllisesti<br />
samaan vuorokaudenaikaan, mieluiten<br />
kerran päivässä. Usein hoitaja joutuu auttamaan<br />
sormilla suolen tyhjentämisessä.<br />
– Tyypillisimmät suolen toimintahäiriöt ja<br />
oireet ovat ummetus, inkontinenssi, vatsan<br />
laajentuminen, kivut, ilmavaivat ja peräpukamat.<br />
Jopa 80 % selkäydinvammaisista<br />
kärsii ummetuksesta, jota aiheuttaa suolimassan<br />
pidentynyt läpikulkuaika [102,<br />
114–118].<br />
– Useat kipu- ja antikolinergiset lääkkeet lisäävät<br />
ummetusta [115, 116, 119–122].<br />
Hoito ja kuntoutus<br />
– Suolen kuntoutuksessa tavoitteina ovat pidätyskykyinen<br />
suoli ja hyvä tyhjentyminen.<br />
Lisäksi pyritään siihen, että suolen toimittaminen<br />
on mahdollisimman itsenäistä ja<br />
suolen tyhjentymisaika on kohtuullinen,<br />
noin puoli tuntia. Tavoitteena on, että suoli<br />
tyhjentyy joka tai joka toinen päivä. Kun<br />
suolen tyhjennys on hallittua, myös komplikaatioiden<br />
määrä vähenee. Paksunsuolen<br />
toimintaa on tärkeä seurata säännöllisesti<br />
vuosittain [122, 123].<br />
– Ensimmäisten kuukausien aikana vammautumisen<br />
jälkeen potilaalla on suurentunut<br />
riski saada maha-suolikanavan komplikaatioita<br />
(suolilama, mahahaava ja haimatulehdus).<br />
Yleisimpiä ne ovat neliraajahalvauksen<br />
saaneilla [122].<br />
– Riittävä vuorokautinen nestemäärä (puoli<br />
litraa enemmän kuin normaalisti) ja ravintokuidut<br />
vähentävät ja ehkäisevät ummetusta.<br />
Tarkkaa suositusta päivittäisistä kuitujen<br />
määrästä ei ole, mutta suosituksissa<br />
mainitaan kuitujen päivittäiseksi tarpeeksi<br />
15–18 g [122, 123]. Selkäydinvaurioisilla<br />
kuitujen vaikutus paksunsuolen toimintaan<br />
on erilainen kuin terveillä [124].<br />
– Spinaalisokkivaiheen jälkeen ylemmän motoneuronin<br />
vaurioissa suolen tyhjentymistä<br />
helpottaa refleksikaaren mekaaninen tai<br />
kemiallinen ärsyttäminen. Ulomman sulkijalihaksen<br />
ja peräsuolen stimuloiminen<br />
sormella provosoi peräsuolta ja vasenta, laskevaa<br />
paksusuolta supistumaan ja tyhjentymään<br />
[125].<br />
– Sama vaikutus saadaan peräruiskeilla<br />
[126], joita voidaan käyttää myös yhdessä<br />
sormistimulaation kanssa [127]. Polyetyleeniglykolia<br />
sisältävät peräruiskeet ärsyttävät<br />
paksunsuolen limakalvoa ja aiheuttavat<br />
peristalttisia aaltoja. Seurauksina ovat suolen<br />
tyhjentymiseen ja suolen koko toimitukseen<br />
kuluvan ajan lyhentyminen ja usein<br />
ulkopuolisen avuntarpeen vähentyminen<br />
[128]. Laksatiivien käyttö pitää suolen sisällön<br />
pehmeänä, jolloin ulostaminen helpottuu<br />
ja peräpukamien syntymisen riski<br />
pienenee.<br />
– Mahalaukun ja suolen liikkeitä lisäävät lääkkeet,<br />
niin sanotut prokineetit, nopeuttavat<br />
suolimassan läpikulkua suolistossa, lisäävät<br />
suolen tyhjentämiskertoja ja helpottavat<br />
tyhjentymistä. Niitä voidaan käyttää sekä<br />
akuutissa että kroonisessa vaiheessa. Lääkkeillä<br />
voi olla lieviä sivuvaikutuksia [105,<br />
107, 129, 130] C .<br />
– Alemman motoneuronin vaurioissa suolen<br />
tyhjentymistä joudutaan usein parantamaan<br />
mekaanisesti avustamalla. Suolen sisällön<br />
pitäminen kiinteänä helpottaa myös<br />
tyhjentymistä [131].<br />
13<br />
Selkäydinvamma
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS<br />
14<br />
– Suolen tyhjentymistä voivat helpottaa etukumara-asento,<br />
vatsan hieronta, lämpimän<br />
nesteen juominen ja syvään hengittäminen<br />
[20].<br />
– Virtsaamisen ja ulostamisen aikana tehtävällä<br />
EMG-mittauksella voidaan arvioida<br />
vatsalihasten ja sulkijalihasten toimintaa.<br />
Tavoitteena on löytää yksilöllisesti toimiva<br />
virtsaamis- ja ulostamisasento. Tutkimustieto<br />
EMG-mittauksen hyödystä selkäydinvaurioisilla<br />
on kuitenkin vielä puutteellista.<br />
– Paksunsuolen vesihuuhteluhoitoja käytetään<br />
ummetuksen, kivun ja inkontinessin<br />
vähentämiseksi. Hoidot parantavat myös<br />
elämänlaatua [40, 117, 131, 132] C .<br />
– Vatsanpeitteiden sähköstimulaatiolla voidaan<br />
parantaa suolen toimintaa ja lyhentää<br />
ulosteen läpikulkuaikaa [133, 134] C .<br />
– Etummaisten sakraalijuurten sähköstimulaatiota<br />
on käytetty vaikean ummetuksen<br />
lievittämiseksi täydellisissä selkäydinvaurioissa<br />
[135].<br />
– Operatiivista hoitoa tarvitaan harvoin (kolostomia,<br />
ileostomia ja MACE=Malone<br />
Antegrade Continence Enema), mutta se<br />
on hyvä valinta, jos paksunsuolen toimintahäiriö<br />
on vakava eivätkä konservatiiviset<br />
hoidot auta. Ennen leikkausta suositellaan<br />
kokeiltavaksi erilaisia vesihuuhteluhoitoja<br />
[136, 137].<br />
Sukupuolielinten toiminta ja seksuaalisuus<br />
– Selkäydinvamma aiheuttaa lähes aina jonkinlaisia<br />
häiriöitä toimintojen häiriöitä<br />
[138].<br />
• Seksuaalineuvonta tulee liittää tiiviisti<br />
kuntoutukseen.<br />
• Tuntopuutokset sukupuolielimissä ovat<br />
erityisongelma.<br />
• On todettu, että seksuaalinen aktiivisuus<br />
on selkäydinvammaisilla vähäisempää ja<br />
tyydytyksen saaminen epätäydellisempää<br />
kuin verrokeilla. Psykososiaaliset<br />
tekijät ovat kuitenkin sukupuolielämän<br />
tyydyttävyyden ja parisuhteen kannalta<br />
tärkeämpiä kuin fyysiset [139].<br />
Erektio<br />
– Vaurion tason mukaan potilaalla voi olla<br />
mahdollisuus refleksogeeniseen erektioon<br />
(esim. masturbaatio tai vibraatio ylemmän<br />
motoneuronin vammoissa) tai psykogeeniseen<br />
erektioon (yleensä alemman motoneuronin<br />
vammat). Osittaisessa selkäydinvammassa<br />
erektiohäiriö voi olla lievempi.<br />
Erektio ei kuitenkaan aina riitä yhdyntään,<br />
koska sen kesto saattaa jäädä liian lyhyeksi<br />
tai sitä ei kyetä saamaan aikaan oikealla hetkellä.<br />
– Suun kautta otettavilla fosfodiesteraasin estäjillä<br />
voidaan useimmilla potilailla hoitaa<br />
erektiohäiriöitä turvallisesti ja tehokkaasti<br />
[140–144] A .<br />
– Ruiskuttamalla sileätä lihasta relaksoivaa alprostadiilia<br />
suoraan corpus cavernosumiin<br />
on mahdollista saada aikaan hyvä erektio.<br />
Alprostadiilia voidaan annostella myös intrauretraalisesti.<br />
– Myös vakuumipumppua ja kiristysrengasta<br />
siittimen tyveen voidaan käyttää.<br />
– Siittimen ihon kautta annosteltavat hoidot<br />
eivät ole tehokkaita [145].<br />
Miehen lapsettomuuden hoito<br />
– Anejakulaation hoitoon kannattaa ensisijaisesti<br />
kokeilla vibraattoria, jos vaurion<br />
taso on T10 tai kraniaalisempi. Lisäksi sitä<br />
kannattaa kokeilla myös kaudaalisemmissa<br />
osittaisissa vammoissa. Midodriili tehostaa<br />
vibraattorin vaikutusta [146].<br />
– Jos vibraattori ei toimi tai täydellinen vamma<br />
on kaudaalisempi kuin L2, voidaan joko<br />
siemensyöksy tai siemennesteen emissio<br />
saada elektroejakulaatiolla [147].<br />
• Potilaat kokevat vibraattorin käytön<br />
miellyttävämmäksi kuin elektroejakulaation.<br />
Myös siemennesteen laatu on<br />
parempi kuin elektroejakulaatiota käytettäessä.<br />
– Jos ejakulaatiota tai siemennesteen emissiota<br />
ei saada millään menetelmällä, siittiöt<br />
voidaan ottaa suoraan kiveksistä neulabiopsialla.<br />
– Selkäydinvammaisen miehen siemennesteen<br />
laatu on useimmiten heikentynyt. Varmaa<br />
syytä tähän ei tiedetä [148].<br />
• Anejakulaation hoidon lisäksi joudutaan<br />
usein turvautumaan muihin lapsetto-<br />
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä
muushoitoihin (IVF, intrauteriininen<br />
inseminaatio ja ICSI).<br />
Naisen seksuaalitoiminnot<br />
– Miehen erektion tavoin selkäydinvammaisen<br />
naisen emättimen kostuminen ja sukupuolielinten<br />
kongestio voivat tapahtua refleksogeenisesti,<br />
jos kyseessä on ylemmän<br />
motoneuronin vaurio tasolla L2 tai siitä<br />
kraniaalisuuntaan. Jos vamma sijaitsee matalammalla<br />
tai on osittainen, nämä reaktiot<br />
voivat tapahtua psykogeenisesti.<br />
– Selkäydinvamma ei yleisesti ottaen vaikuta<br />
naisen fertiliteettiin, lukuun ottamatta muutaman<br />
kuukauden amenorreavaihetta tapaturman<br />
jälkeen.<br />
– Raskautta on seurattava huolellisesti ja synnytystapa<br />
valittava obstetrisin perustein<br />
[149]. Erityisesti on muistettava autonomisen<br />
dysrefleksian riski, ja tarvittaessa on<br />
tehtävä epiduraalipuudutus hyvissä ajoin,<br />
vaikkei potilaalla olisikaan tuntokvaliteettaja<br />
tallella [150].<br />
Painehaavat<br />
– Painehaava on paikallinen ihon tai sen alla<br />
olevan kudoksen vaurio, joka sijaitsee tavallisesti<br />
luisen ulokkeen kohdalla. Vaurion<br />
aiheuttaa paine tai paine yhdessä ihon venymisen<br />
kanssa [151].<br />
– Painehaavojen vallitsevuus (25–30 %) ja<br />
ilmaantuvuus (20–40 %) vaihtelevat tutkimuksittain<br />
[152, 153]. Yhdysvalloissa<br />
tehdyn kansallisen seurantatutkimuksen<br />
mukaan painehaavat ovat yleisin selkäydinvaurion<br />
komplikaatio vuoden jälkeen<br />
vammasta ja toiseksi yleisin sairaalahoitoon<br />
joutumisen syy [154].<br />
– Selkäydinvammaisilla painehaavojen syntymiseen<br />
altistavat monet tekijät, jotka liittyvät<br />
selkäydinvaurion tasoon ja tyyppiin<br />
sekä elämäntapoihin. Liikuntakyvyn rajoittuminen,<br />
ihon tuntopuutokset, tunnon<br />
heikentyminen, lihasatrofia, alipaino, rakon<br />
ja suolen pidätyskyvyttömyys, spastisuus,<br />
ravintotekijät ja tupakointi altistavat ihon<br />
vaurioitumiselle [152, 154, 155]. Yleisimmät<br />
painehaavoille alttiit kohdat ovat ristiluu,<br />
istuinkyhmyn ja lonkan seutu, kanta- ja<br />
kyynärpäät, hartiat ja takaraivo sekä korvanlehdet.<br />
– Painehaavoilla on suuri vaikutus potilaan<br />
elämään ja arkielämän rajoittumiseen.<br />
Painehaavat heikentävät elämänlaatua ja<br />
laskevat mielialaa. Ne voivat myös estää<br />
kuntoutusta ja lisätä avuntarvetta, jos haavojen<br />
hoito pitkittyy. Tilanne saattaa johtaa<br />
leikkaukseen ja pitkään immobilisaatioon<br />
[152, 155–157].<br />
Ehkäisy<br />
– Haavojen hoito on kallista ja kalliimpaa<br />
kuin niiden ehkäisy [156]. Painehaavat voivat<br />
suurentaa kuoleman riskiä [158].<br />
– Painehaavojen ehkäisy aloitetaan heti<br />
vammautumisen jälkeen ja sitä jatketaan<br />
läpi elämän. Ihon päivittäinen tarkkailu ja<br />
rasvaus, proteiinipitoinen ravinto, yksilöllisesti<br />
suunniteltu ravinnon kalorimäärä,<br />
vitamiinitarve, ihoon kohdistuvan paineen<br />
vähentämiseksi käytettävien apuvälineiden<br />
(suuren riskin potilaiden painehaavapatja ja<br />
pyörätuolin istuintyyny) käyttö, vaatetuksen<br />
merkitys ja siirtymistekniikat opetetaan<br />
selkäydinvammaiselle ja hänen omaisilleen<br />
sekä avustajilleen [155, 159, 160]. Vuosien<br />
varrella toteutettavan säännöllisen seurannan<br />
yhteydessä kiinnitetään huomiota<br />
myös yleiseen terveydentilanteeseen ja elämäntapoihin<br />
[155].<br />
Hoito<br />
– Painehaavan hoidossa tärkeintä on ihoon<br />
kohdistuvan paineen vähentäminen. Asennon<br />
vaihto ja pyörätuolissa käytettävän painehaavoja<br />
ehkäisevän ja yksilöllisesti valittavan<br />
istuintyynyn merkitys on tärkeä [155,<br />
161–163].<br />
– Paikallinen haavan hoitotapa ja lääke määräytyvät<br />
haavan vaikeusasteen mukaan.<br />
Hydrokolloidiokkluusiosidoksia voidaan<br />
käyttää I–II asteen painehaavojen hoitoon.<br />
Hydrogeeleistä on myös hyötyä painehaavojen<br />
hoidossa [164, 165].<br />
– Sähköstimulaatio yhdistettynä III–IV asteen<br />
haavan muuhun hoitoon saattaa edistää<br />
haavan paranemista [166, 167].<br />
– Jos haava ei parane 2–3 kuukauden aikana<br />
15<br />
Selkäydinvamma
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS<br />
16<br />
paikallishoidoilla ja haava on infektoitunut<br />
tai laajentunut III–IV asteen haavaksi, tarvitaan<br />
plastiikkakirurgin konsultaatiota. Jos<br />
painehaava hoidetaan operatiivisesti, leikkauksen<br />
jälkeen tarvitaan 5–6 viikon immobilisaatio.<br />
Tämän jälkeen mobilisointi ja<br />
haava-alueen kuormitus aloitetaan tarkasti<br />
sovittujen päivittäisten kuormitusrajoitusten<br />
mukaan. Apuvälineet ja istuma-asento<br />
tulee arvioida uudelleen painemittausta<br />
käyttäen.<br />
– Ihon kuntoa tarkkaillaan aina istumisen jälkeen<br />
(erityisesti ristiluu ja istuinkyhmyt).<br />
Ihon kunnon ja kuormituskestävyyden mukaan<br />
sallitaan asteittainen kuormituksen lisääminen<br />
vuorokausi kerrallaan.<br />
– Alaraajojen nivelten, erityisesti lonkkien,<br />
passiiviset liikkeet toteutetaan alkuvaiheessa<br />
rajoitetusti ja siirtymistekniikka ohjataan<br />
tarkasti ihon venymistä välttäen.<br />
– Pintapainemittarin avulla voidaan arvioida<br />
kehon paineen jakautumista pyörätuolissa<br />
ja vuoteessa.<br />
Spastisuus<br />
– Spastisuus liittyy ylemmän motoneuronin<br />
vaurioon, ja se ilmaantuu spinaalisokkivaiheen<br />
jälkeen joko vartalolle ja tai raajoihin.<br />
Noin kahdella kolmasosalla selkäydinvammaisista<br />
on todettu haittaavaa spastisuutta<br />
vuoden kuluttua vammasta [168]. Jopa<br />
41 %:lla selkäydinvammaisista on todettu<br />
sellaista spastisuutta, joka vaikuttaa yleiseen<br />
terveydentilanteeseen ja vaikeuttaa<br />
päivittäisiä toimintoja ja kodin ulkopuolista<br />
elämää [169, 170].<br />
– Selkäydinvammaisilla on todettu kolmen<br />
tyyppistä spastisuutta:<br />
• klonusta eli ei-tahdonlaista rytmistä lihassupistelua,<br />
jonka taajuus on 3–8 supistusta<br />
sekunnissa<br />
• koukistussuuntaista spastisuutta, joka<br />
aktivoituu kapseli-, iho-, ihonalais-, kosketus-<br />
ja painereseptoreiden välityksellä<br />
• ojennusspastisuutta, joka aktivoituu lonkan<br />
ojentuessa [171].<br />
– Spastisuudella tarkoitetaan lihasjänteyden<br />
eli tonuksen lisääntymistä, joka ilmenee<br />
staattisena tai dynaamisena jäykkyytenä.<br />
Spastisuus aiheuttaa passiivisten ja aktiivisten<br />
liikkeiden rajoitusta, raajojen jäykkyyttä,<br />
kiihtyneitä heijasteita ja raajojen<br />
nykimistä sekä klonusta. Vartalolla spastisuus<br />
ilmenee usein tuntorajalla ja aiheuttaa<br />
vartalon ja rintakehän lihaskramppeja ja<br />
vyömäistä kiristystä. Erilaiset kudosvauriot,<br />
infektiot, ummetus, psyykkinen stressi,<br />
pelot, väsymys, nivelliikkeiden puutos ja<br />
syringomyelia lisäävät spastisuutta. Spastisuuden<br />
voimakkuus voi vaihdella.<br />
– Koska spastisuus on moniulotteista, sitä pitäisi<br />
mitata siihen sopivalla testipatteristolla<br />
[172].<br />
– Haitallista spastisuutta on pyrittävä lievittämään.<br />
Spastisuudesta voi toisaalta olla<br />
myös hyötyä esimerkiksi seisoma-asennon<br />
säilyttämisessä.<br />
Hoito<br />
– Spastisuuden hoito tähtää ensisijaisesti ärsyttävien<br />
tekijöiden poistoon, toimintakyvyn<br />
parantamiseen, kivun lievitykseen ja<br />
komplikaatioiden ennaltaehkäisyyn.<br />
– Hoito toteutetaan portaittaisesti siten, että<br />
säännölliseen fysio- ja toimintaterapeuttisiin<br />
menetelmiin liitetään farmakologiset<br />
hoitomuodot.<br />
– Asentohoidon, lastojen ja tukien avulla pyritään<br />
ehkäisemään spastisuutta aiheuttavia<br />
ärsykkeitä ja vähentämään niitä.<br />
– Ratsastusterapialla saattaa selkäydinvammaisilla<br />
olla lyhytkestoista vaikutusta spastisuuteen<br />
ja psyykkiseen hyvinvointiin<br />
[173] D .<br />
– Allasterapia osana kuntoutusohjelmaa voi<br />
auttaa vähentämään tarvittavan lääkityksen<br />
määrää spastisuuden hoidossa [90] D .<br />
– Sähköstimulaatio saattaa vähentää spastisen<br />
pohjelihaksen spastisuutta [174] D .<br />
– Lääkehoitoon käytetään suun kautta otettavia<br />
lääkkeitä, injektioita ja intratekaalista<br />
baklofeenihoitoa. Vaikka eri lääkkeiden<br />
tehoa spinaalisen spastisuuden lievityksessä<br />
on tutkittu, tarvitaan vielä aikaisempaa<br />
laajempia kliinisiä lääketutkimuksia, jotta<br />
voitaisiin arvioida spastisuuden vaikutusta<br />
toimintakykyyn [175–177]. Lääkehoitoa<br />
aloitettaessa on tärkeää kiinnittää huomio-<br />
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä
ta spastisuuden aiheuttamaan haittaan, sen<br />
tyyppiin ja sijaintiin sekä yleiseen terveydentilaan,<br />
muuhun lääkehoitoon ja lääkkeiden<br />
sivuvaikutuksiin.<br />
– Titsanidiini lievittää selkäydinvaurioista<br />
johtuvaa spastisuutta ja lihasspasmeja ja vähentää<br />
lihaksen jännitystä [177–180] C .<br />
– Baklofeeni on myös yleisesti kliinisessä<br />
käytössä spastisuuden lievityksessä ja erityisesti<br />
koukistajalihasten spastisuudessa.<br />
Sen saattaa parantaa jonkin verran myös<br />
toimintakykyä. Baklofeeniannosta on suositeltavaa<br />
suurentaa ja pienentää varovaisesti,<br />
asteittain ja samalla lääkkeen vaikutusta<br />
seuraten.<br />
– TENS-hoito yhdessä baklofeenin kanssa<br />
voi tehostaa spastisuuden lievittymistä<br />
[180–184] C .<br />
– Diatsepamia on käytetty spastisuuden hoidossa<br />
jo vuosikymmeniä. Se vähentää klonusta,<br />
lihaskramppeja, hyperrefleksiaa ja<br />
jäykkyyttä [185, 186].<br />
– Botuliini-injektio lievittää paikallista spastisuutta,<br />
vähentää spastisuudesta johtuvaa<br />
kipua, parantaa raajan tai vartalon asentoa<br />
ja lisää raajan liikettä. Samalla univaikeudet<br />
usein lievittyvät [187–193].<br />
– Intratekaalinen baklofeeni testiannoksina ja<br />
pitempiaikaisessa käytössä vähentää spastisuutta<br />
ja parantanee myös toimintakykyä<br />
[194–199] C .<br />
Kipu<br />
– Akuuttivaiheessa lähes kaikilla selkäydinvammapotilailla<br />
on kudosvauriokipua vamma-alueella<br />
ja vamma-alueelta säteilevänä.<br />
Kroonisen kivun ilmaantuvuus on 18–96 %<br />
[200–202]. Jatkuvaa pitkäaikaista kipua<br />
on yli 40 %:lla ja päivittäistä kipua noin<br />
25 %:lla selkäydinvammaisista [200, 203,<br />
204]. Puolella selkäydinvammaisista kipu<br />
on intensiteetiltään vaikeaa ja viidesosalla<br />
lievää tai keskivaikeaa. Kolmasosalla selkäydinvammaisista<br />
kivut haittaavat päivittäistä<br />
toimintaa [205–209].<br />
– Kipu on selkäydinvammaiselle merkittävä<br />
haitta myös sen vuoksi, että se heikentää<br />
toipumista ja kuntoutumista [207]. Vamman<br />
jälkeinen kivun hoito on usein erityisosaamista<br />
vaativaa. Kivun spontaani lievittyminen<br />
myöhemmin ei ole kovin yleistä<br />
[208].<br />
Luokitus ja hoito<br />
– Selkäydinvammaan liittyvä kipu voidaan<br />
luokitella muun muassa<br />
• nosiseptiiviseen eli kudosvauriokipuun<br />
• neuropaattiseen eli hermovauriokipuun<br />
• viskeraaliseen eli sisäelinkipuun.<br />
– Akuutissa ja subakuutissa vaiheessa nosiseptiivinen<br />
kipu johtuu selkäytimen ja<br />
vamma-alueen muista kudosvaurioista. Selkäydinvammaisella<br />
voi olla myös muiden<br />
alueen vammoja, tai hän voi olla monivammainen.<br />
Kudosvauriossa vapautuu kipuhermopäätteitä<br />
stimuloivia välittäjäaineita,<br />
joista syntyy kipusignaali. Kipuradasto<br />
kuljettaa signaalin aivoihin, joissa kipukokemus<br />
syntyy ja hermosto reagoi fysiologisesti<br />
vahingolliseen ärsykkeeseen.<br />
– Selkäydinvammaisella voi olla samoja kudosvauriokipuja<br />
kuin muillakin. Olkapäät<br />
ja niskahartia-alue kuormittuvat siirtymisistä<br />
pyörätuoliin ja takaisin, pyörätuolin<br />
kelaamisesta jne. Kiertäjäkalvosintulehdukset<br />
tai repeämät ovat keski-iässä ja sen<br />
jälkeen varsin yleisiä, ja niiden tutkimus- ja<br />
hoitoperiaatteet ovat samat kuin vammattomilla.<br />
Niskahartia-alueen pehmytosien<br />
jännitysoireiden hoitona käytetään rentouttavia<br />
ja venyttäviä itsehoitomenetelmiä ja<br />
fysioterapiaa. Joskus voidaan joutua käyttämään<br />
kipulääkkeitä ja lihasrelaksantteja.<br />
Kaularangan degeneratiiviset oireet voivat<br />
aiheuttaa hoitotarvetta. Lannerankaan<br />
tulee tavanomaisia degeneratiivisia muutoksia,<br />
minkä lisäksi alaselkä kuormittuu<br />
istumisesta. Lannerangan degeneratiivisten<br />
oireiden ja välilevyongelmien (välilevypullistumat<br />
ja -tyrät) esiintymisen mahdollisuus<br />
tulee muistaa. Selkäydinvammaisen<br />
selkäkipuoireisto voi poiketa huomattavasti<br />
muiden potilaiden oireistosta, ja sen kliininen<br />
diagnostiikka on tunto- ja motoristen<br />
puutosten takia usein vaikeaa.<br />
– Selkäydinvauriosta syntyvä neuropaattinen<br />
kipu voi syntyä vauriotasolla spinaalitraumasta,<br />
hermokudoksen (selkäydin,<br />
17<br />
Selkäydinvamma
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS<br />
18<br />
hermojuuri) kompressiosta, iskemiasta tai<br />
syringomyeliasta. Vammatason alapuolinen<br />
taas kipu syntyy selkäytimen traumasta tai<br />
iskemiasta. Kipua saattaa olla myös vammatason<br />
yläpuolella, koska kipualue voi laajentua<br />
hermoston herkistyessä (sensitisaatio)<br />
tai vammaan voi liittyä monimuotoinen<br />
paikallinen kipuoireyhtymä (Complex Regional<br />
Pain Syndrome, CRPS).<br />
– Neuropaattinen kipu on useimmiten polttavaa,<br />
sähköiskumaista ja säteilevää [210].<br />
Potilaan on hyvä tietää, ettei kipua yleensä<br />
voida kokonaan poistaa. Neuropaattiseen<br />
kiputilaan liittyy lisäksi tuntohermojärjestelmän<br />
poikkeavuuksia. Nämä voivat olla<br />
hermovauriosta johtuvaa alitoimintaa (heikentynyt<br />
tunto), herkistymisestä johtuvaa<br />
ylitoimintaa (herkistynyt tunto) tai tyypiltään<br />
poikkeavaa toimintaa (esim. parestesia<br />
eli poikkeava tuntemus tai dysestesia eli<br />
poikkeava epämiellyttävä tuntemus) [211].<br />
Vaurion tason ja kivun vaikeusasteen yhteys<br />
ei ole aina selkeä. Joskus myös osteosynteesimateriaali<br />
voi aiheuttaa sekä nosiseptiivista<br />
että neuropaattista kipua [212].<br />
– Neuropaattista kipua voidaan lievittää<br />
pregabaliinilla [213, 214] B , gabapentiinilla<br />
[215–218] C ja amitriptyliinilla [218,<br />
219] C tai yhdistämällä gabapentinoidi tai<br />
trisylinen antidepressantti heikkoon tai keskivahvaan<br />
opioidiin [220].<br />
• Pregabaliini lievittää selkäydinvammapotilaan<br />
neuropaattista kipua [213, 214] B .<br />
Haittavaikutuksina voi ilmetä lievää tai<br />
kohtalaista ohimenevää väsymystä ja huimausta.<br />
• Suuriannoksinen amitriptyliini lievittää<br />
kipua varsinkin masennusoireisilla selkäydinvammapotilailla<br />
[218, 219] C .<br />
• Gabapentiini saattaa lievittää neuropaattista<br />
kipua [215–218] C .<br />
• Lamotrigiinin neuropaattista kipua lievittävästä<br />
vaikutuksesta ei ole näyttöä<br />
[221].<br />
• Opioidihoidosta selkäydinvammakivussa<br />
on vain yksi tutkimus [222]. Sen<br />
mukaan tramadoli lievittää kipua mutta<br />
lääkkeen haittavaikutuksina ilmenee<br />
pahoinvointia, huimasta ja väsymystä.<br />
Laskimonsisäinen ketamiini lievittää<br />
neuropaattista kipua selkäydinvammassa<br />
[223], mutta sen vaikutus kestää enintään<br />
kaksi viikkoa.<br />
• Fysikaalisista hoitomenetelmistä ei ole<br />
näyttöä [224]. Transkutaanista hermostimulaatiota<br />
(TENS) voi kokeilla osittaisiin<br />
vaurioihin [220].<br />
• Diagnostista spinaalianestesiaa voidaan<br />
käyttää kivun etiologian selvittelyssä,<br />
mutta tulkinta pitää tehdä yksilöllisesti.<br />
• Osa vaikeasta kivusta kärsivistä potilaista<br />
voi hyötyä myös implantoitavalla pumpulla<br />
intratekaalitilaan annosteltavasta<br />
kipulääkityksestä.<br />
• Osittaisen medullavaurion jälkeisessä<br />
kroonisessa dermatomaalisessa kiputilassa<br />
voidaan tapauksittain kokeilla medullastimulaattorihoitoa<br />
[210].<br />
– Viskeraalisen kivun diagnostiikka saattaa<br />
useassa tapauksessa tuottaa ongelmia muun<br />
muassa tuntopuutosten vuoksi. Sisäelinkipua<br />
aiheutuu usein tavallisista suolistontoimintahäiriöistä,<br />
kuten selkäydinvammaisilla<br />
yleisestä ummetuksesta. Toisaalta<br />
sisäelinkivun diagnostiikka (esim. umpilisäkkeen<br />
tulehdus) saattaa tuntopuutosten<br />
takia olla huomattavan vaikeaa.<br />
– Motorisen hermoston vaurioihin ja spastisuuteen<br />
liittyvä lihasperäinen ja autonomisen<br />
hermoston vaurioihin liittyvä suoliston<br />
ja rakon viskeraalinen kipu voivat nykykäsityksen<br />
mukaan olla luonteeltaan myös neuropaattista<br />
kipua [211].<br />
Autonomisen hermoston toiminta ja autonominen<br />
dysrefleksia<br />
– Autonomisen hermoston toimintahäiriöihin<br />
kuuluvat neurogeeninen sokki, sydämen<br />
rytmihäiriöt, ortostaattinen hypotensio,<br />
lämmönsäätelyn häiriö, voimakas<br />
hikoilu ja autoniminen dysrefleksia.<br />
– Rintarangan selkäytimen (erityisesti tason<br />
T6 ja sen yläpuolisissa) ja kaularankatason<br />
selkäydinvaurioissa potilas menettää sympaattisen<br />
hermoston säätelymekanismit.<br />
Seurauksena on vähäinen sympaattinen<br />
aktiviteetti, vaikka perifeeriset sympaattiset<br />
reseptorit saattavat herkästi ärsyyntyä.<br />
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä
Akuuttivaiheessa ja myöhemmin kroonisessa<br />
tilanteessa voimakas sympaattinen ärsytys<br />
voi olla ongelma ja aiheuttaa vakavia<br />
sairauskohtauksia. Yleensä tason T6 ja sen<br />
yläpuolisissa selkäydinvaurioissa systolinen<br />
verenpaine on 90–110 mmHg tai jopa alhaisempi.<br />
Systolisen paineen nouseminen<br />
20 mmHg normaalipaineen yläpuolelle on<br />
jo merkki autonomisesta dysrefleksiasta.<br />
– Ärsytys tulee vauriotason alapuolelta. Se<br />
yleisimmät syyt ovat ummetus ja suolen ja<br />
rakon venyminen. Muita syitä ovat muun<br />
muassa infektiot, invasiivinen tutkimus,<br />
kynsivallitulehdus, kireät vaatteet, virtsakatetri<br />
ja sappirakkokivet. Toistuvien autonomisen<br />
dysrefleksian episodien taustalla voi<br />
olla syvä laskimotukos, murtuma tai muu<br />
trauma, heterotooppinen ossifikaatio tai<br />
päihteiden käyttö tai mikä tahansa vauriotason<br />
alapuolinen ärsyke [225–228].<br />
– Raskauden aikana ja synnytyksessä on äidin<br />
selkäydinvauriotason mukaan varauduttava<br />
autonomisen dysrefleksian ehkäisyyn<br />
ja hoitoon.<br />
– Äkillinen kova ja jyskyttävä päänsärky on<br />
pahin autonomisen dysrefleksian oire, ja se<br />
johtuu äkillisestä verenpaineen noususta.<br />
Oire on vakava ja henkeä uhkaava, ja se voi<br />
pitkittyessään johtaa erilaisiin aivojen ja tai<br />
sydämen verenkierto-ongelmiin, jopa kuolemaan.<br />
Autonominen dysrefleksia ilmaantuu<br />
yleensä vasta spinaalisokkivaiheen jälkeen.<br />
Muina oireina voi esiintyä bradykardiaa,<br />
rytmihäiriöitä, hikoilua vammatason<br />
yläpuolella, ihon punoitusta, piloerektiota,<br />
pisteiden näkemistä, nenän tukkoisuutta<br />
ja ahdistuneisuutta. Joskus esiintyy myös<br />
”hiljaista autonomista dysrefleksiaa”, jolloin<br />
verenpaineen nousu aiheuttaa vain lieviä oireita<br />
tai ei lainkaan oireita.<br />
Hoito<br />
– Jos verenpaine nousee 20 mmHg tai enemmän<br />
perustason yläpuolelle ja pysyy nousseena<br />
yli 10 minuuttia, sitä on pyrittävä laskemaan.<br />
Yleisimmät tähän käytettävät lääkkeet<br />
ovat nifedipiini ja nitroglyseriini. Nifedepiiniä<br />
on käytettävä varovaisesti iäkkäillä<br />
sepelvaltimopotilailla. Vaihtoehtoisesti voidaan<br />
käyttää muita valmisteita, kuten pratsosiinia.<br />
Verenpainelääkkeen vaikutusta on<br />
seurattava parin tunnin välein muutaman<br />
kerran vaikean hypotonian huomaamiseksi.<br />
Hypotonian hoitona käytetään makuulle<br />
asettumista ja jalkojen kohottamista. Autonomisen<br />
dysrefleksian oireita provosoiva<br />
tekijä on etsittävä ja poistettava. Jos verenpaineen<br />
nousu ei aiheuta kovaa päänsärkyä<br />
ja pitkäaikaista oiretta, istumaan nousu riittää<br />
laskemaan paineen [229, 230].<br />
– Kliiniseen käyttöön suositellaan autonomisen<br />
hermoston oirelomaketta (Autonomic<br />
Standards Assessment Form, www.asiaspinalinjury.org).<br />
Depressio<br />
– Selkäydinvammaisilla depressio on melko<br />
yleistä.<br />
– Depressiota esiintyy eri lähteiden mukaan<br />
7–31 %:lla, ja vakavaa depressiota on todettu<br />
10–38 %:lla [231]. Depressio näyttää kehittyvän<br />
useimmiten ensimmäisen vuoden<br />
aikana vammautumisesta. Vakavaa depressiota<br />
on vuoden kuluttua vammasta todettu<br />
7 %:lla [232]. Joillakuilla oireet lievittyvät<br />
vuosien myötä, mutta toisilla niitä on todettu<br />
vielä vuosikymmeniä vammautumisen<br />
jälkeen [233]. Depression lisäksi on todettu<br />
ahdistuneisuutta ja posttraumaattista stressireaktiota<br />
jopa vuosikymmeniä vammautumisen<br />
jälkeen [234].<br />
– Depression diagnostisointi saattaa olla vaikeaa,<br />
koska useat terveyden ja toimintakyvyn<br />
heikentymiseen liittyvät oireet, kuten<br />
väsyminen, ruokahalun muutokset ja nukkumisvaikeudet,<br />
voivat myös olla depression<br />
oireita [231, 235, 236].<br />
– Selkäydinvammaisilla on jopa 3–5-kertainen<br />
itsemurhariski normaaliväestöön verrattuna<br />
[237, 238]. Suomalaisessa tutkimuksessa<br />
traumaattisen selkäydinvaurion<br />
saaneista yli 10 % teki 30 vuoden seurannan<br />
aikana itsemurhan. Selkäydinvaurion taso ja<br />
sukupuoli vaikuttivat itsemurhiin. Kolmasosalla<br />
itsemurhan tehneistä itsemurhayritys<br />
oli aiheuttanut heidän selkäydinvaurionsa<br />
[239].<br />
– Vaikeavammaisen psyykkisiä oireita voi-<br />
19<br />
Selkäydinvamma
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS<br />
20<br />
daan ehkäistä säännöllisellä terveydentilan<br />
seurannalla, selkäydinvaurioon liittyvien<br />
komplikaatioiden toteamisella ja hoidolla,<br />
toimintoja korvaavien apuvälineiden käytöllä,<br />
harrastusten avulla, ammatillisella<br />
kuntoutuksella ja työelämään palaamisella.<br />
Hoito<br />
– Masennusta hoidetaan usein serotoniinin<br />
takaisinottoa estävällä antidepressantilla<br />
yhdessä psykoterapian kanssa. Muun muassa<br />
kognitiivista psykoterapiaa käytetään<br />
[240, 241].<br />
– Säännöllinen fyysinen harjoittelu parantaa<br />
mielialaa, lievittää kipua ja parantaa stressin<br />
hallintaa ja elämän laatua. Mielekkäät harrastukset<br />
tukevat myös psyykkistä hyvinvointia<br />
[173, 242].<br />
Osteoporoosi<br />
– Osteoporoosi eli luukato on yleinen ja<br />
merkittävä selkäydinvaurion jälkiseuraus.<br />
Selkäydinvaurio aiheuttaa voimakasta<br />
luukatoa jo varsin pian vammautumisen<br />
jälkeen erityisesti vauriotason alapuolelle.<br />
Sen syntymiseen vaikuttavat monet tekijät,<br />
jotka eroavat muun muassa vuodelevon ja<br />
painottomuuden aiheuttamasta osteoporoosista.<br />
Selkäydinvammassa luukadon<br />
syntymekanismeja ei tarkasti tunneta. On<br />
kuitenkin todettu, että sen syntymiseen vaikuttavat<br />
iän, sukupuolen ja painon lisäksi<br />
luuston kuormittamattomuus sekä metaboliset,<br />
neuraaliset, verenkierrolliset ja hormonaaliset<br />
tekijät. Kalsiumin imeytyminen<br />
maha-suolikanavassa heikentyy, ja luuhun<br />
kohdistuvan lihasten aikaansaama venytys<br />
puuttuu. Jo muutaman vuorokauden kuluttua<br />
vammasta ilmaantuu hyperkalsemiaa ja<br />
kalkin eritys virtsaan lisääntyy. Lisäkilpirauhasen<br />
toiminta vähentyy, ja 1.25(OH)2-Dvitamiinin<br />
pitoisuus pienenee [243–245].<br />
– Luukato on voimakkainta ensimmäisten<br />
6 kuukauden aikana, mutta se jatkuu 1–2<br />
vuotta, kunnes saavutetaan tasannevaihe.<br />
Sen jälkeen osteoporoosi etenee hitaammin<br />
vuosia. Luuta rakentavat solut toimivat<br />
hitaammin kuin luuta hajottavat luusolut,<br />
ja luun rakenne muuttuu. Osteoporoosia<br />
syntyy herkimmin trabekulaarisen luun<br />
alueelle, kuten alaraajoihin reisien alaosiin<br />
ja säärten yläosiin. Myöhemmin osteoporoosia<br />
ilmaantuu lantion alueelle ja neliraajahalvauksen<br />
saaneilla myös yläraajoihin<br />
[246–249].<br />
– Selkäydinvaurion jälkeiseen luukatoon<br />
liittyy suurentunut murtumariski. On todettu,<br />
että murtumariski ilmaantuu 1 %:lla<br />
vuoden kuluttua vammasta ja se kasvaa yli<br />
4 %:iin, kun vammasta on kulunut yli 20<br />
vuotta [250]. Eräässä tutkimuksessa murtumien<br />
esiintyvyys oli traumaattisen selkäydinvaurion<br />
saaneilla yli 7 % [251]. Motorisesti<br />
täydellinen selkäydinvaurio, alaraajojen<br />
halvaus, naissukupuoli ja pieni pituuspainoindeksi<br />
(BMI) näyttävät suurentavan<br />
osteoporoottisten murtumien riskiä [141,<br />
250, 252].<br />
– Luukatoon liittyvät murtumat voivat syntyä<br />
varsin vähäisten vammojen, kuten iskujen,<br />
kolhujen tai raajan vääntymisen, seurauksena.<br />
Yleisimmin murtumat tulevat lonkan ja<br />
polvenalueelle. Potilaat eivät tuntohäiriön<br />
takia aina huomaa murtumaa [253–256].<br />
Murtumat hoidetaan tilanteen mukaan<br />
joko konservatiivisesti, jolloin käytetään<br />
avattavaa kipsiä (ihovaurioiden ehkäisy tärkeää),<br />
tai leikkauksella. Murtumat luutuvat<br />
usein tavanomaista hitaammin. Spastisuus<br />
lisääntyy usein murtumien jälkeen, ja tilanne<br />
voi johtaa myös painehaavojen syntymiseen,<br />
toimintakyvyn heikentymiseen ja<br />
avun tarpeen lisääntymiseen. Hoitamaton<br />
murtuma voi aiheuttaa ja voimistaa autonomisen<br />
dysrefleksian oireita.<br />
Lääkehoito<br />
– Ensimmäisen ja toisen sukupolven bisfosfonaattien<br />
vaikutuksia luukadon hillitsemiseksi<br />
on tutkittu sekä akuuttivaiheen että<br />
kroonisen vaiheen selkäydinvammaisilla.<br />
Lääkkeiden on todettu hidastavan jonkin<br />
verran luun tiheyden heikentymistä ja myös<br />
pitävän jonkin verran yllä luun tiheyttä<br />
akuuttivaiheessa. Pitkäaikaisia seurantatutkimuksia<br />
lääkkeiden tehosta luun tiheyden<br />
ylläpitoon ei kuitenkaan ole [257–262] C ,<br />
[261] C , [262] C .<br />
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä
– D-vitamiinin hyödystä luun tiheyden ylläpitämisessä<br />
on jonkin verran näyttöä [263,<br />
264] A .<br />
Muu hoito<br />
– Akuuttivaiheessa ja ensimmäisen vuoden<br />
aikana toteutettu kevennetty juoksumattokävely-<br />
ja kävely- ja seisomaharjoittelu saattaa<br />
hidastaa luukatoa. Tutkimuksia on tehty<br />
sekä akuuttivaiheen että kroonisen vaiheen<br />
potilailla [265–269]. Pian vamman jälkeen<br />
aloitettu säännöllinen funktionaalinen sähköstimulaatio<br />
(Functional Electrical Stimulation,<br />
FES) saattaa pitää yllä paikallista<br />
luun tiheyttä [270–273].<br />
– Osteoporoottisen murtuman hoitoon voidaan<br />
aloittaa bisfosfonaattilääkitys. Lääkkeiden<br />
pitkäaikaisesta käytöstä ei ole kuitenkaan<br />
kokemusta. Luukatoon liittyvien<br />
murtumien ehkäisyyn ei ole suositusta<br />
bisfosfonaattien rutiininomaisesta käytöstä,<br />
vaikka selkäydinvaurion saaneilla on<br />
suurentunut riski saada osteoporoottinen<br />
murtuma vähäisenkin vammaenergian seurauksena.<br />
– Selkäydinvammaisen murtumariskit on<br />
syytä tunnistaa, minkä lisäksi tulee kiinnittää<br />
huomiota elintapoihin ja ravintotekijöihin.<br />
Riskien perusteella päätetään luun<br />
tiheyden mittauksesta viimeistään silloin,<br />
kun vammasta on kulunut vuosi. Potilaan<br />
kanssa keskustelemalla päätetään yksilöllisesti<br />
lääkityksen aloittamisesta. Lääkkeen<br />
vaikutus on sitä tehokkaampi, mitä nopeammin<br />
vamman syntymisen jälkeen sen<br />
käyttö aloitetaan [274].<br />
– Osteoporoosia tutkitaan DEXA-mittauksella<br />
(Dual Energy X-ray Absorptiometry) ja<br />
tietokonetomogarafialla. DEXA mittaa luun<br />
mineraalipitoisuutta pinta-alaa kohti [274,<br />
275]. Tietokonetomografia antaa kuvauksen<br />
luun geometriasta ja erottelee myös<br />
trabekulaarisen ja kortikaalisen luun. Mittaukset<br />
on suositeltavaa tehdä lonkasta ja<br />
erityisesti polven seudusta [248, 249, 267,<br />
270, 274–276]. Jos murtumien ehkäisyyn<br />
aloitetaan bisfosfonaattilääkitys, luuntiheyttä<br />
on seurattava säännöllisesti. Ongelmana<br />
kuitenkin on, ettei selkäydinvammaisille<br />
ole spesifisiä luuntiheysarvoja.<br />
Posttraumaattinen syringomyelia<br />
– Posttraumaattisella syringomyelialla tarkoitetaan<br />
aivo-selkäydinnesteen täyttämää<br />
intramedullaarista kystaa. Syringomyelia<br />
voi kehittyä jo kahden kuukauden kuluttua<br />
vammasta tai vasta vuosien kuluessa [277,<br />
278]. Magneettikuvaus noin 3–6 kuukauden<br />
kuluttua vammautumisesta antaa vertailukuvan<br />
mahdolliselle myöhemmin kehittyvälle<br />
syringomyelialle.<br />
– Syringomyelian esiintyminen vaihtelee lähteittäin,<br />
ja 2–5 %:lla todetaan oireista syringomyeliaa<br />
[279–281].<br />
• Selkäydinvaurion tasolla ei näytä olevan<br />
vaikutusta syringomyelian ilmaantumiseen<br />
[282]. Täydellisissä selkäydinvaurioissa<br />
syringomyelian ilmaantuvuus taas<br />
on suurempi kuin osittaisissa vaurioissa<br />
[283]. Syringomyelian oireiden on todettu<br />
lisääntyvän muun muassa silloin,<br />
kun selkäydin on puristuksissa ja selkärangassa<br />
on kyfoosi [279].<br />
• Useissa tutkimuksissa kipu ja sen lisääntyminen,<br />
tunnon ja lihasvoiman heikentyminen<br />
ja spastisuuden hankaloituminen<br />
ovat yleisimmät oireet. Oireet etenevät<br />
usein hitaasti. Myös autonomisen<br />
hermoston oireet, kuten autonomisen<br />
dysrefleksian oireet, saattavat lisääntyä,<br />
ja rakon ja suolen toiminta voi muuttua<br />
aiemmasta [284, 285].<br />
• Syringomyelian luotettavin tutkimusmenetelmä<br />
on magneettikuvaus [282, 286].<br />
Tulkinta voi kuitenkin olla vaikeaa, jos<br />
kyseessä on myelomalasia tai tuumoriin<br />
liittyvä syringomyelia [281].<br />
Hoito<br />
– Oireetonta syringomyeliaa on seurattava<br />
kliinisesti ja magneettitutkimuksella. Oireiset<br />
potilaat, joiden neurologinen tilanne<br />
heikkenee, leikataan. Neurokirurgi arvioi<br />
ja päättää hoitolinjasta ja leikkaustavoista<br />
[283].<br />
• Leikkaushoidossa poistetaan selkäytimen<br />
puristustila ja subaraknoideaalitilaan<br />
kohdistuva paine. Kysta (kystat) ka-<br />
21<br />
Selkäydinvamma
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS<br />
22<br />
navoidaan ja tyhjennetään peritoneaali-,<br />
pleura- tai vatsaonteloon. Leikkauksella<br />
pyritään ehkäisemään erityisesti neurologisen<br />
tilanteen heikkeneminen ja parantamaan<br />
motorista toimintaa. Leikkauksia<br />
on tehty myös kivun lievittämiseksi<br />
tai sensorisen toiminnan parantamiseksi,<br />
mutta tulokset eivät ole olleet kovin hyviä.<br />
Kipu saattaa lievittyä ja lihasvoima ja<br />
tunto parantua sunttioperaatiolla, mutta<br />
toisaalta leikkaukseen liittyy komplikaatioita.<br />
Luotettava vaikuttavuutta koskeva<br />
tutkimustieto puuttuu [287, 288] D . Eri<br />
leikkausmenetelmien vaikuttavuudessa<br />
ei ole selkeitä eroja.<br />
Heterotooppinen ossifikaatio<br />
– Heterotooppisella ossifikaatiolla tarkoitetaan<br />
luukudoksen muodostumista niveltä<br />
ympäröiviin pehmytkudoksiin (sidekudoksiin<br />
ja lihaksiin). Ilmaantuvuus vaihtelee<br />
tutkimuksittain, ja se on ollut 10–53 %<br />
[289]. Etiologiaa ja patofysiologiaa ei vielä<br />
täysin tunneta [283, 290, 291]. Painehaavojen<br />
ja spastisuuden on todettu olevan yhteydessä<br />
heterotooppiseen ossifikaatioon<br />
[292]. Poikkeava luukudos voi syntyä jo<br />
yhden kuukauden kuluttua vammasta, mutta<br />
yleensä se syntyy ensimmäisten kuuden<br />
kuukauden aikana [293].<br />
• Useimmiten heterotooppinen ossifikaatio<br />
syntyy alaraajoihin lonkkien tai polvien<br />
alueelle ja yläraajoissa kyynärnivelten<br />
ympärille.<br />
• Tyypillisimmät oireet ovat nivelen ja<br />
lihaksen kipu, turvotus, kuumotus ja<br />
liikerajoitus. Diagnoosi perustuu kliinisiin<br />
oireisiin, seerumin suurentuneeseen<br />
alkaaliseen fosfataasiin ja ultraäänitutkimukseen,<br />
jossa luutuminen näkyy aiemmin<br />
kuin röntgenkuvassa.<br />
• Ossifikaation ehkäisyn ja hoidon yleisperiaatteina<br />
ovat vammautuneen hyvä<br />
perushoito ja painehaavojen välttäminen<br />
[289, 294].<br />
Hoito<br />
– Säännönmukaista ehkäisevää lääkehoitoa<br />
ei toistaiseksi voida suositella kaikille selkäydinvammaisille<br />
välittömästi selkäydinvaurion<br />
jälkeen.<br />
• Hoitotutkimusten perusteella on saatu<br />
viitteitä siitä, että bifosfonaattihoito estää<br />
todetun ossifikaation lisääntymistä<br />
[295, 296] C . Optimiannosta tai hoidon<br />
aloituksen optimiajankohtaa ei voida<br />
tarkasti suositella. Anti-inflammatorinen<br />
analgeetti saattaa estää heterotooppista<br />
luutumista [297] C .<br />
– Vaikeissa nivelen liikettä rajoittavissa tilanteissa<br />
leikkaus on mahdollinen [298, 299].<br />
• Leikkaushoidon tarve on arvioitava yksilöllisesti.<br />
Toimenpiteet on syytä keskittää<br />
sairaaloihin, joissa niistä on kokemusta.<br />
• Komplikaatiot ovat melko yleisiä, sillä<br />
jopa 25 %:lla leikatuista on postoperatiivisia<br />
infektioita.<br />
• Leikkaukseen on turvauduttava 12–18<br />
kuukauden kuluttua luutumisen käynnistymisestä,<br />
jos liikerajoitukset haittaavat<br />
olennaisesti toimintakykyä.<br />
Fyysisen toimintakyvyn harjoittaminen<br />
– Selkäydinvaurion neurologisen vauriotason<br />
ja vaurion täydellisyyden (AIS-luokitus)<br />
perusteella asetetaan toiminta- ja liikuntakyvyn<br />
osalta alustavat tavoitteet niin, että<br />
otetaan huomioon potilaan yksilölliset<br />
ominaisuudet, muut vammat ja komplikaatiot.<br />
– Fyysiset harjoitteet arvioidaan yksilöllisesti<br />
niin, että otetaan huomioon vauriomekanismi,<br />
fiksaatiomenetelmä, yksilölliset<br />
ominaisuudet, ikä, nivelten liikkuvuus,<br />
vartalon hallinta ja muut sairaudet. Leikkauksen<br />
jälkeen kaularangan liikkeitä voidaan<br />
rajoittaa tukikaulurilla. Rinta- ja lannerangan<br />
leikkausten jälkeen rangan ääriliikkeitä<br />
rajoitetaan ortopedin antaman suosituksen<br />
mukaisesti tietyn aikaa.<br />
– Aikainen kokonaisvaltainen fyysinen kuntoutus<br />
lyhentää hoito- ja kuntoutusaikaa ja<br />
auttaa toiminnan palautumisessa osittaista<br />
selkäydinvammaa sairastavilla [300].<br />
– Intensiivistä fysioterapiaa tulee jatkaa niin<br />
kauan kuin hermoston regeneraatio ja motorinen<br />
oppiminen jatkuvat. Liikkumis- ja<br />
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä
toimintakyvyn kehittymistä voi jatkua vielä<br />
senkin jälkeen lihasvoiman vahvistumisen<br />
myötä.<br />
– Toimintakykyä ylläpitävää kuntoutusta jatketaan<br />
loppuelämän ajan.<br />
Osittaisesta hermotuksesta johtuva lihasheikkous<br />
– Osittain toimivien lihasten voimatuottotaso<br />
arvioidaan manuaalisella lihastestauksella ja<br />
painovoiman voittavien lihasten testauksessa<br />
voidaan käyttää harjoitusmenetelmien<br />
valitsemiseksi dynamometria [301].<br />
– Lihaskuntoharjoittelu toteutetaan enimmäisvoimaan<br />
suhteutetun harjoittelun<br />
avulla voimantuoton tason mukaan. Harjoittelua<br />
voidaan avustaa manuaalisesti,<br />
sähköstimulaatiolla, painokevennyksillä tai<br />
vastuksellisten kuntosaliharjoitusten avulla.<br />
– Neuromuskulaarinen sähköstimulaatio ilmeisesti<br />
tehostaa lihasvoimaharjoittelua ja<br />
voi lisätä itsenäisyyttä kuntoutuksen kaikissa<br />
vaiheissa [302] C<br />
– Ensimmäisen vuoden aikana vauriotason<br />
alapuolella hitaat lihassolut (tyyppi I) vähentävät<br />
neuraalista aktiviteettia ja muuttuvat<br />
nopeiksi glykolyyttisiksi lihassoluiksi.<br />
Myös oksidatiivinen entsyymiaktiviteetti ja<br />
kapillaarien määrä lihassolua kohden pienenevät<br />
ensimmäisten kuukausien aikana<br />
[303, 304]. Osittaisesti denervoituneen<br />
lihaksen harjoittaminen aloitetaan lyhytkestoisilla,<br />
useita kertoja päivässä tehtävillä<br />
harjoituksilla. Vähitellen harjoitusten kestoa<br />
pidennetään ja siirrytään yhteen harjoituskertaan<br />
päivässä [305].<br />
Nivelliikkuvuus, kontraktuurat ja virheasennot<br />
– Selkäydinvauriossa kontraktuurien syntymistä<br />
voivat aiheuttaa lihasten heikkous, lihasepätasapainosta<br />
johtuva lihasten lyhentyminen<br />
ja spastisuus, liikkumattomuus ja<br />
virheellinen asento [306, 307].<br />
– Asentohoidolla, passiivisella ja aktiivisella<br />
liikehoidolla, seisomaharjoittelulla ja<br />
oikealla apuvälineiden valinnalla pyritään<br />
säilyttämään vauriotason mukaisen toimintakyvyn<br />
vaatimat liikkuvuudet, normaali<br />
lihaspituus ja nivelten liikkuvuus ja ehkäisemään<br />
virheasentojen syntyminen [267,<br />
308, 309].<br />
– Asentohoidossa apuna voidaan käyttää<br />
asentohoitotyynyjä ja erilaisia tukia ja lastoja.<br />
– Liikkuvuutta on vaikea lisätä, jos lihasten<br />
lyhentyminen on jo alkanut tai nivelen<br />
liikerajoitus on päässyt syntymään [310,<br />
311].<br />
– Tarkkaan arvioitujen ja tarvittaessa yksilöllisesti<br />
valmistettujen apuvälineiden<br />
avulla voidaan ehkäistä virheasentojen syntyminen<br />
tai paheneminen ja esimerkiksi<br />
erikoisistuimilla ja lateraalisilla selkätuilla<br />
voidaan tukea selkärankaa lihastoiminnan<br />
puuttuessa [312]. Seisomaharjoittelulla<br />
on pyritty pitämään yllä lihasten pituutta<br />
esimerkiksi pohjelihaksissa, koska niissä<br />
on todettu merkittävää lyhentymistä selkäydinvaurion<br />
jälkeen.<br />
– Lastojen ja tukien avulla voidaan ehkäistä<br />
muun muassa käsien virheasentojen syntymistä.<br />
Tuntopuutosten ja lastojen aiheuttama<br />
painehaavariski on otettava huomioon.<br />
Lastoituksella on vaikea vaikuttaa jo syntyneisiin<br />
kontraktuuriin [313].<br />
Ortostaattisen sietokyvyn harjoittaminen<br />
– Ortostaattisen kardiovaskulaarisen kontrollin<br />
harjoittamisessa kliinisenä käytäntönä<br />
on asteittainen istuma- ja pystyasentoharjoittelu,<br />
jossa samalla mitataan verenpainetta<br />
ja sykettä. Ortostaattisen testin avulla<br />
voidaan arvioida autonomisen hermoston<br />
reagointia asennon muutokseen.<br />
– Erityistä huomiota on kiinnitettävä iäkkäiden<br />
selkäydinvammaisten ortostaattiseen<br />
kardiovaskulaariseen kontrolliin [314].<br />
Lääkehoitoa, alaraajojen kompressisidoksia,<br />
-sukkia ja elastista tukiliiviä käytetään<br />
kliinisesti verenpaineen laskun helpottamiseksi,<br />
mutta riittävää tieteellistä näyttöä niiden<br />
käytön hyödyistä ei ole [315].<br />
– Funktionaalisella sähköstimulaatiolla saattaa<br />
olla vaikutusta verenpaineen säätelyn<br />
harjaannuttamisessa, mutta luotettava tutkimusnäyttö<br />
asiasta puuttuu [316].<br />
23<br />
Selkäydinvamma
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS<br />
24<br />
Toimintakyky ja liikkuminen<br />
– Fyysisen kuntoutuksen painopiste on motorisesti<br />
täydellisessä selkäydinvauriossa<br />
(ASIA A ja B) uusien motoristen taitojen<br />
oppimisessa ja motorisesti osittaisessa selkäydinvauriossa<br />
(ASIA C ja D) normaalien<br />
liikemallien uudelleen oppimisessa.<br />
– Toimintakyvyssä ja liikkumisessa hyödynnetään<br />
jäljellä olevaa lihastoimintaa siten,<br />
että kompensoidaan puuttuvaa aktiviteettia<br />
passiivisten rakenteiden niin sanottujen<br />
nivelten lukkoasentojen, rotaatioiden, painonsiirtojen<br />
ja heilahdusten avulla. Tietyt<br />
liikemallit edellyttävät normaalia suurempaa<br />
liikkuvuutta [317].<br />
– Toimintakokonaisuuksien arviointi on toimintakyvyn<br />
(itsestä huolehtiminen, asioiminen<br />
ja kodinhoito, opiskelu, työ, yhteiskunnallinen<br />
osallistuminen ja vapaa-ajan<br />
vietto) harjoittamisen perusta.<br />
– Toimintakykyä voidaan arvioida selkäydinvammaisille<br />
kehitetyllä SCIM-mittarilla<br />
[318–320] tai FIM-mittarilla (TOIMIA:<br />
www.thl.fi/toimia/tietokanta/suositus/26/).<br />
– FIM (Functional Indepence Measurement)<br />
-mittarin avulla saatetaan tunnistaa<br />
motoristen toimintojen avainlihakset, mikä<br />
helpottaa terapeuttisten harjoittelujen kohdentamista<br />
toiminnallisten tavoitteiden saavuttamiseksi<br />
[321].<br />
– Kaularangan täydellisissä vaurioissa vauriotasonmukaisella<br />
asento- ja liikehoidolla on<br />
suuri merkitys yläraajojen toimintakyvyn<br />
kannalta. Yläraajojen tarkka toiminnan arviointi<br />
on tavoitteiden asettelun perusta.<br />
Osittaisessa vauriossa asentohoidon ja terapian<br />
toteuttaminen vaatii jatkuvaa käden<br />
toiminnan arviointia lihastoiminnan palautumisen<br />
myötä.<br />
• Tason C1–C4 vammassa yläraajoissa ei<br />
ole aktiviteettia, jolloin asentohoidon tavoitteina<br />
ovat liikeratojen ylläpitäminen,<br />
nivelten tukeminen ja virheasentojen ehkäisy.<br />
• Tason C5 vammassa asentohoidon tavoitteet<br />
ovat toiminnallisia ja pyrkivät<br />
ehkäisemään lihasepätasapainosta johtuvat<br />
virheasennot.<br />
• Tason C6 vammassa yläraajan ja käden<br />
asentohoidossa korostuu toiminnallisuus,<br />
koska ranteen aktiviteetti mahdollistaa<br />
tarttumisen tenodeesiotteella.<br />
Tenodeesiote voidaan asentohoidossa<br />
toteuttaa erilaisten lastojen, tukien ja<br />
teippauksen avulla [322].<br />
• Tason C7–C8 vammassa yläraajan asentohoito<br />
keskittyy akuuttivaiheeseen<br />
[323].<br />
• Funktionaalinen sähköstimulaatio saattaa<br />
tehostaa tarttumisotteen harjoittamista<br />
selkäydinvammaisilla [324] C .<br />
• Käsikirurgin konsultaatio on suositeltavaa<br />
neliraajahalvauksen saaneille<br />
viimeistään silloin, kun vammasta on<br />
kulunut 5–6 kuukautta. Käsikirurgin ja<br />
moniammatillisen työryhmän seuranta<br />
on myöhemminkin tärkeää. Käden rekonstruktioleikkauksella,<br />
mikä yleensä<br />
tehdään tarvittaessa vasta kun vammasta<br />
on kulunut vuosi, on mahdollista parantaa<br />
sormien pinsettiotetta, puristusvoimaa<br />
ja kyynärnivelen ojentamista. Näillä<br />
toimenpiteillä kyetään yleensä lisäämään<br />
itsenäistä arkielämästä selviytymistä.<br />
Leikkauksen jälkeen tarvitaan intensiivistä<br />
kuntoutusta.<br />
– Yläraajojen epäfysiologista kuormituksesta<br />
aiheutuneiden oireiden varhainen hoito,<br />
toimintakykyä helpottavat apuvälineet ja<br />
riittävä apu ovat merkityksellisiä toimintakyvyn<br />
ylläpitämiseksi.<br />
Liikkuminen<br />
– Tavoitteen mukainen mobilisointi aloitetaan<br />
heti, kun potilaan yleiskunto sen sallii.<br />
Liikunta- ja toimintakyvyn kannalta oikein<br />
valitut apuvälineet estävät myös virheellisiä<br />
asentoja, liikemalleja ja komplikaatiolta.<br />
– Motorisesti osittaisessa selkäydinvammassa<br />
(AIS C tai D) (C5–L3) toiminnallisen kävelykyvyn<br />
saavuttaminen on todennäköisempää<br />
kuin sensorisesti osittaisessa selkäydinvammassa<br />
(AIS B) [325, 326].<br />
• Kävelyharjoittelu aloitetaan heti, kun<br />
potilaan yleiskunto sen sallii. Kävelyharjoittelu<br />
voidaan aloittaa allasharjoittelul-<br />
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä
la, painoa keventämällä valjaiden avulla<br />
tasamaalla, simulaattorissa tai kävelymatolla.<br />
Harjoitteluun voidaan myös yhdistää<br />
sähköstimulaatio alaraajojen lihasvoiman<br />
voimistamiseksi [325, 327–331].<br />
* Osittaisesta selkäydinvammasta kärsivillä<br />
funktionaalinen sähköstimulaatio<br />
yhdistettynä osittain painokevennettyyn<br />
kävelyyn kävelymatolla saattaa<br />
nopeuttaa kävelyn kehittymistä,<br />
mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu<br />
[331, 327] C .<br />
* Kävelykyvyn edistymistä voidaan karkeasti<br />
arvioida selkäydinvammaisille<br />
kehitetyllä WISCI-mittarilla, jota tarkennetaan<br />
6 minuutin ja 10 metrin<br />
kävelytestillä [331] tai kävelyanalyysillä<br />
temporaalisia ja spatiaalisia parametreja<br />
käyttämällä.<br />
– Sähkö- ja manuaalipyörätuolin käsittelytaitojen<br />
harjoittelu sisällä ja ulkona edistää<br />
itsenäistä liikkumista [332].<br />
– Oikea kelaustekniikka, oikeat pyörätuolin<br />
säädöt ja kelausta keventävät apuvälineet<br />
saattavat ehkäistä yläraajavammojen syntymistä.<br />
– Käsipyöräharjoittelua voidaan käyttää kelausharjoittelun<br />
lisänä vahvistamaan yläraajojen<br />
kapasiteettia ja lihasvoimaa.<br />
• Kodin ulkopuolella ja pidemmillä matkoilla<br />
liikkumista tulee myös arvioida.<br />
• Yhtenä fyysisen kuntoutuksen osa-alueena<br />
on autolla ajamisen ja siihen tarvittavien<br />
erikoislaitteiden arviointi (esim.<br />
käsihallintalaitteet).<br />
• Soveltavien liikuntalajien harjoittelu ja<br />
soveltavan liikunnan apuvälineiden arviointi<br />
ovat olennaisia itsenäisen fyysisen<br />
suorituskyvyn ja toimintakyvyn ylläpitämiseksi.<br />
Apuvälineet ja asunnon muutostyöt<br />
– Selkäydinvammainen tarvitsee runsaasti<br />
apuvälineitä, ja niillä on suuri merkitys<br />
kuntoutumisen, itsenäisen selviytymisen,<br />
elämänlaadun ja komplikaatioiden ehkäisyn<br />
kannalta..<br />
– Apuvälineiden valinnan lisäksi niiden käytön<br />
opetus potilaalle, hänen omaisilleen ja<br />
avustajille on olennainen osa selkäydinvammaisten<br />
kuntoutusta [333].<br />
– Apuvälinevalinnat perustuvat yksilölliseen<br />
arvioon, johon vaikuttavat selkäydinvauriosta<br />
johtuva toiminnallinen vauriotaso<br />
ja vaurion laajuus, yksilön ominaisuudet,<br />
liikkumis- ja toimintakyky, elämäntilanne,<br />
turvallisuus, käyttöympäristö ja potilaan<br />
saamat muut palvelut.<br />
– Selkäydinvaurion erityispiirteet, kuten<br />
ihon tunnottomuus, suurentavat painehaavariskiä,<br />
mikä on otettava huomioon<br />
apuvälinevalinnoissa, kuten pyörätuolin istuintyynyjen<br />
ja patjojen valinnassa. Patjan,<br />
istuintyynyn tai selkäosan pintapaineen jakautumisen<br />
mittaaminen antaa tärkeää tietoa<br />
painehaavojen ehkäisyä varten.<br />
– Sähkökäyttöinen sänky ja erityispatjat ovat<br />
välttämättömiä potilaille, jotka eivät pysty<br />
itsenäisesti muuttamaan asentoaan ja joilla<br />
on suurentunut painehaavariski.<br />
– Vartalon lihasten halvaus, voimakas spastisuus<br />
ja virheasennot vaikeuttavat apuvälinevalintoja.<br />
Usein joudutaan tekemään yksilöllisiä<br />
ratkaisuja, jotta saavutetaan hyvä,<br />
kivuton ja riittävän tuettu asento.<br />
– Pyörätuoli on valittava huolellisesti, jotta<br />
optimaalinen liikunta- ja toimintakyky<br />
saavutetaan. Pyörätuolin säädöillä on suuri<br />
merkitys myös yläraajojen kuormittumisen<br />
kannalta.<br />
– Myös muissa apuvälineratkaisuissa on huomioitava<br />
muuttuva toimintakyky ja ennakoitava<br />
yläraajojen kuormittuminen.<br />
– Päivittäisissä toimissa käytettävien apuvälineiden<br />
ja erilaisten pienapuvälineiden käyttöä<br />
on arvioitava toiminnallisissa tilanteissa.<br />
– Osittaisesta selkäydinvauriosta kärsivien<br />
apuvälinetarve muuttuu kuntoutumisen<br />
myötä ensimmäisten vuosien aikana. Apuvälineiden<br />
on vastattava potilaan kulloisenkin<br />
toimintakyvyn mukaista tarvetta.<br />
– Riittävän aikaisin hankitut päivittäisiä toimia<br />
ja liikkumista helpottavat apuvälineet<br />
pitävät ikääntymisen myötä toimintakykyä<br />
yllä.<br />
– Kävelyn helpottamiseksi voi olla tarvetta<br />
erilaisille yksilöllisesti valmistetuille alaraa-<br />
25<br />
Selkäydinvamma
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS<br />
26<br />
jatuille. Apuvälinein kävely voi olla hyödyllistä<br />
useissa eri tilanteissa, vaikka tärkein<br />
arkielämän liikkumisväline olisi pyörätuoli.<br />
– Avustajakoira vähentää avustajan tarvetta<br />
ja auttaa selkäydinvammaista noutamaan<br />
esineitä ja suorittamaan erilaisia tehtäviä.<br />
Avustajakoirasta on psyykkistä ja fyysistä<br />
tukea omistajilleen [334–336].<br />
– Asuin-, työ- ja opiskeluympäristön sopivuutta<br />
sähkö- tai manuaalisen pyörätuolin<br />
käyttäjälle on arvioitava, ja tarvittavat muutostyöt<br />
on pyrittävä tekemään mahdollisimman<br />
nopeasti, jotta normaaliin arkeen<br />
palaaminen on mahdollista ilman väliaikaisratkaisuja.<br />
– Ympäristönhallintalaitteiden arviointi on<br />
osa asunnonmuutostyötä. Vähäisellä lihasaktiviteetilla,<br />
käskyillä, puhaltamalla tai<br />
imemällä toimivilla sähköisillä laitteilla on<br />
mahdollista muun muassa aukaista ja lukita<br />
ovia ja ohjata valaistusta, kutsu- ja hälytysjärjestelmiä<br />
ja kodinkoneita. Tällaiset laitteet<br />
saattavat olla ratkaisevia kotona asumisen<br />
mahdollistamisessa.<br />
– Työ ja harrastukset saattavat edellyttää erityisapuvälineitä.<br />
Elinaikainen seuranta ja hoito<br />
Kuntoutuksen tukitoimet<br />
– Kunnallinen terveydenhuolto on vastuussa<br />
selkäydinvammaisen hoidosta ja kuntoutuksesta.<br />
Lisäksi Kela ja tapaturmatapauksissa<br />
vakuutusyhtiöt saattavat olla vastuussa<br />
kuntoutuksesta. Selkäydinvammaiselle tulee<br />
lain mukaan tehdä hoito-, kuntoutus- ja<br />
palvelusuunnitelma.<br />
– Kela järjestää lääkinnällistä kuntoutusta vaikeavammaiselle,<br />
jos se ei liity välittömään<br />
sairaanhoitoon ja on tarpeen kuntoutujan<br />
työ- ja toimintakyvyn säilyttämiseksi tai parantamiseksi.<br />
Kelan kuntoutus on yleensä<br />
maksutonta.<br />
• Vaikeavammaisen kuntoutuksen edellytyksenä<br />
on, että kuntoutuja saa vammaistukilain<br />
mukaista korotettua tai<br />
ylintä vammaistukea tai eläkkeellä oleva<br />
kuntoutuja eläkkeensaajan korotettua tai<br />
ylintä hoitotukea. Kela toteuttaa lääkinnällisenä<br />
kuntoutuksena avoterapioita<br />
(esim. fysio- ja toimintaterapia) ja niitä<br />
täydentäviä yksilöllisiä kuntoutusjaksoja.<br />
– Jos vaikeavammaisuuden ehdot eivät täyty,<br />
Kela voi kustantaa kuntoutusta harkinnanvaraisena<br />
kuntoutuksena kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskursseja<br />
ja yksilöllisiä<br />
kuntoutusjaksoja.<br />
– Vertaistukihenkilötoiminta tarjoaa selkäydinvammaisille<br />
ja heidän läheisilleen<br />
elämän eri tilanteissa mahdollisuuden keskustella<br />
saman vamman kokeneiden kanssa.<br />
Eri alueilla toimivista vertaistukihenkilöistä<br />
saa tietoa Selkäydinvammaiset Akson ry:sta<br />
ja Invalidiliitosta.<br />
Vammaispalvelut<br />
– Vuonna 1988 voimaan tullut laki vammaisuuden<br />
perusteella järjestettävistä palveluista<br />
ja tukitoimista vahvistaa ja tukee selkäydinvammaisen<br />
oikeuksia saada vammansa<br />
perusteella kotikunnaltaan erityisesti arkipäivän<br />
selviytymisessä ja liikkumisessa tarvittavat<br />
palvelut.<br />
Ammatillinen kuntoutus<br />
– Ammatillisen kuntoutuksen tarve tulee<br />
huomioida ja arvioida vammautumisen<br />
jälkeen mahdollisimman nopeasti mahdollisimman<br />
aikaisessa mutta kuntoutumisen,<br />
asumisen ja muiden sosiaalisten seikkojen<br />
kannalta sopivassa vaiheessa. Ammatillisen<br />
kuntoutuksen toimenpiteiden harkinta kannattaa<br />
yleensä yhdistää vamman jälkeiseen<br />
lääkinnälliseen kuntoutukseen. Jos työhön<br />
paluu ei ole mahdollista, tulee varmistaa,<br />
että vammautunut saa hänelle kuuluvat lakisääteiset<br />
etuudet (Kelan sairauspäiväraha<br />
ja eläke, työeläke ja tapaturmaeläke).<br />
Elämänlaatu<br />
– Selkäydinvaurion aiheuttamista rajoituksista<br />
huolimatta monet vammautuneet selviävät<br />
hyvin alkuvaiheen jälkeen ja saavuttavat<br />
itsenäisen elämän hallinnan. Hyväksi koettu<br />
terveys ja fyysinen toimintakyky ovat hyvän<br />
mielialan lisäksi tärkeitä hyvän elämänlaadun<br />
ylläpitämisessä. Myös ystävien ja<br />
perheen tuki lisää vammautumisen jälkeistä<br />
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä
tyytyväisyyttä ja hyvinvointia [337, 338].<br />
– Selkäydinvaurioon liittyvien jälkioireiden<br />
ja komplikaatioiden, kuten rakon ja suolen<br />
toimintahäiriöiden, ihorikkojen sekä kivun<br />
ja spastisuuden, on todettu heikentävän elämänlaatua.<br />
Ne rajoittavat arjesta selviytymistä,<br />
omatoimisuutta, sosiaalista elämää ja<br />
työssäkäyntiä. Toisaalta epätyydyttävä työ<br />
ja järkevän vapaa-ajan käytön puuttuminen<br />
heikentävät elämänlaatua [339–346].<br />
– Seksielämän muuttuminen heikentää merkittävästi<br />
elämänlaatua [337, 347].<br />
– Kodin ulkopuolella liikkumisen, kuten harrastusten<br />
pariin pääsemisen, vaikeutumisen<br />
ja yleisesti apuvälineiden käytön on koettu<br />
heikentävän elämän laatua [338].<br />
– Vammautumisen jälkeisen yhteiskuntaan<br />
integroitumisen ja työhön paluun vaikeutuminen<br />
heikentävät hyvinvointia ja elämänlaatua<br />
[348].<br />
– Selkäydinvaurion jälkitilaan voi liittyä myös<br />
kognitiivisia muutoksia ja ahdistuneisuutta,<br />
jotka heikentävät elämänlaatua. Ne on tärkeää<br />
tunnistaa [349].<br />
– Hyvä elämänlaatu on tärkeä kuntoutuksen<br />
tavoite. Sitä voidaan arvioida muun muassa<br />
itsearviointilomakkeella WHOQOL-BREF<br />
[350]. Spinal Cord Lesion Coping Strategies<br />
Questionnaire (SCL CSQ) -lomaketta<br />
voi käyttää hyvinvoinnin arviointiin [351].<br />
Uuden terveydenhuollon lain määräykset<br />
hoidon keskittämisestä ja porrastuksesta<br />
– Uusi terveydenhuollon laki tuli voimaan<br />
1.5.2011. Samalla myös selkäydinvammaisten<br />
hoito-organisaatio muuttuu Valtioneuvoston<br />
asetuksella erityistason sairaanhoidon<br />
järjestämisestä ja keskittämisestä:<br />
”Selkäydinvammapotilaiden akuuttivaiheen<br />
hoito, sen jälkeinen välitön kuntoutus sekä<br />
elinikäinen monialainen hoito ja seuranta<br />
keskitetään valtakunnallisesti Helsingin<br />
seudun yliopistolliseen keskussairaalaan,<br />
Tampereen yliopistolliseen sairaalaan ja<br />
Oulun yliopistolliseen sairaalaan.” Asetus<br />
edellyttää, että<br />
• vammautunut tulee tapaturman jälkeen<br />
kuljettaa mahdollisimman nopeasti suoraan<br />
johonkin kolmesta asetuksessa mainitusta<br />
sairaalasta. Vain henkeä uhkaavissa<br />
tilanteissa tai muusta erityisesti tarkoituksenmukaisesta<br />
syystä potilas voidaan<br />
ensin viedä johonkin muuhun sairaalaan.<br />
Ensihoidosta ja potilaan kuljetuksesta<br />
tulee antaa ohjeet ja selkäydinvammayksiköiden<br />
on toimittava yhteistyössä, jotta<br />
potilas saadaan mahdollisimman nopeasti<br />
ja turvallisesti siirretyksi valtakunnalliseen<br />
yksikköön.<br />
• siirtymäajan jälkeen uusien yksiköiden<br />
kokemuksen karttuessa ja resurssien<br />
lisääntyessä myös välitön kuntoutus<br />
siirtyy niiden tehtäväksi. Asetuksen perusteluiden<br />
mukaan akuutin vaiheen jälkeisessä<br />
kuntoutuksessa valtakunnalliset<br />
keskukset voivat kuitenkin käyttää ostopalveluina<br />
yksityistä kuntoutuslaitosta,<br />
jolla on laajaa osaamista alalta.<br />
• selkäydinvammainen tulee hänen lääketieteellisen<br />
tilansa perusteella kutsua<br />
säännöllisin väliajoin johonkin mainituista<br />
kolmesta selkäydinvammapoliklinikasta.<br />
Poliklinikassa hänelle tehdään<br />
hoitosuunnitelma. Valtakunnalliset selkäydinvammapoliklinikat<br />
koordinoivat<br />
ja toteuttavat vamman seuraamusten<br />
tutkimuksia ja hoitoja. Potilaan tarvitsemat<br />
tutkimukset ja hoidot toteutetaan<br />
selkäydinvammayksikössä, mutta jos<br />
esimerkiksi matka hänen kotipaikalleen<br />
on pitkä, voidaan myös toimia kiinteässä<br />
yhteistyössä oman keskussairaalan ja<br />
omalääkärin kanssa, kuten asetuksen perusteluissa<br />
on määritelty.<br />
– Keskitetyn selkäydinvammapoliklinikan tulee<br />
toimia hyvässä yhteistyössä potilaan kotikunnan<br />
sairaanhoitopiirin erikoissairaanhoidon,<br />
perusterveydenhuollon ja sosiaalipalveluiden<br />
kanssa siten, että muodostuu<br />
toimiva kokonaisuus. Potilaalla tulee olla<br />
sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyönä<br />
laadittu hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelma<br />
ja selviytymisen kannalta välttämättömät<br />
tukitoimet. Keskitettyjen erikoispoliklinikkojen<br />
lisäksi tarvitaan usein paikallinen<br />
potilaan oman sairaanhoitopiirin<br />
selkäydinvammapoliklinikka, joka hoitaa<br />
perusseurannan ja mahdolliset yksilöllisesti<br />
27<br />
Selkäydinvamma
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS<br />
arvioidut tiheämmät seurannat silloin, kun<br />
niitä ei ole tarkoituksenmukaista toteuttaa<br />
keskitetysti. Paikallisen poliklinikan tehtävinä<br />
tulisivat olla potilaan kotikunnan<br />
työntekijöiden neuvonta ja ohjaus sekä<br />
vammaispalvelulain mukaisen palvelusuunnitelman<br />
ja tarpeellisten lausuntojen laatiminen<br />
yhdessä vammaispalvelun kanssa.<br />
Käytettävissä olevien paikallisten resurssien<br />
ja osaamisen mukaisesti toteutetaan selkäydinvammaisen<br />
elinikäistä lääkinnällistä<br />
kuntoutusta.<br />
SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SOCIETAS MEDICINAE PHYSICALIS ET REHABILITATIONIS<br />
FENNIAE RY:N ASETTAMA TYÖRYHMÄ<br />
Työryhmä:<br />
EIJA AHONIEMI, LL, osastonylilääkäri, fysiatrian erikoislääkäri, kivunhoidon, kuntoutuksen ja<br />
liikennelääketieteen erityispätevyys<br />
Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskus<br />
SARIANNA SAVOLAINEN, TtM (liikuntalääketiede), fysioterapeutti, neurologisen aikuisfysioterapian<br />
erikoisasiantuntija, koulutuskoordinaattori<br />
Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskus<br />
ANTTI MALMIVAARA, dosentti, ylilääkäri, fysiatrian erikoislääkäri<br />
CHESS/THL Käypä hoito -toimittaja<br />
TIMO POHJOLAINEN, dosentti, johtava ylilääkäri, fysiatrian erikoislääkäri<br />
Kuntoutus ORTON Oy<br />
GERHARD BAER, dosentti, anestesiologian erikoislääkäri<br />
Tampere<br />
ANTTI DAHLBERG, LL<br />
Selkäydinvammasäätiö<br />
PEKKA HELLSTRÖM, dosentti, osastonylilääkäri, urologian erikoislääkäri<br />
OYS:n urologian yksikkö<br />
JYRKI KANKARE, LT, erikoislääkäri, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri<br />
HYKS<br />
ANTTI RONKAINEN, dosentti, neurokirurgian apulaisylilääkäri<br />
KYS:n neurokirurgian osasto<br />
Puheenjohtaja:<br />
AARNE YLINEN, dosentti, johtaja, ylilääkäri, neurologian erikoislääkäri<br />
Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskus<br />
28<br />
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä
Kirjallisuutta<br />
1. Wyndaele M ym. Spinal Cord 2006;44:523-9 2. Ahoniemi E ym.<br />
Spinal Cord 2008;46:781-4 3. Dahlberg A ym. Spinal Cord<br />
2005;43:47-50 4. Johnston MV ym. J Spinal Cord Med 2005;28:43-54<br />
5. Consortium for Spinal Cord Medicine ym. Paralyzed Veterans of<br />
America, 1999 6. Collins EG ym. Spinal Cord 2005;43:366-74 7.<br />
Bloemen-Vrencken JH ym. Clin Rehabil 2007;21:997-1006 8. Ivy ME<br />
ym. Am J Emerg Med 1997;15:591-5 9. Vale FL ym. J Neurosurg<br />
1997;87:239-46 10. Kirton OC ym. New Horiz 1997;5:222-7 11. Furlan<br />
JC ym. Neurosurg Focus 2008;25:E13 12. Section on Disorders<br />
of the Spine and Peripheral Nerves of the American Association of<br />
Neurological Surgeons and the Congress of Neurological Surgeons.<br />
Guidelines for the management of acute spine and spinal cord injuries.<br />
2001. 13. Bracken MB. Cochrane Database Syst Rev<br />
2002;(3):CD001046 14. Matsumoto T ym. Spine (Phila Pa 1976)<br />
2001;26:426-30 15. Otani K ym. Sekitsui Sekizui J 1994;7:633-47 16.<br />
Petitjean ME ym. Ann Fr Anesth Reanim 1998;17:114-22 17. Qian T<br />
ym. Spinal Cord 2005;43:199-203 18. Ito Y ym. Spine (Phila Pa 1976)<br />
2009;34:2121-4 19. Sayer FT ym. Spine J 2006;6:335-43 20. Grundy<br />
D ym. A ABC of spinal cord injury. 3ed. London BMJ Publishing<br />
Group, 1996 21. Early Acute management in Adults with Spinal Cord<br />
Injury. Consortium for Spinal Cord Medicine, 5/2008. 22. Lammertse<br />
D ym. J Spinal Cord Med 2007;30:205-14 23. Carreon LY ym. Spine<br />
(Phila Pa 1976) 2011;36:E727-33 24. Claydon VE ym. Spinal Cord<br />
2006;44:341-51 25. Consensus statement on the definition of orthostatic<br />
hypotension. Neurology 1996;46:1470 26. Vaziri ND. J Spinal<br />
Cord Med 2003;26:5-11 27. Nieshoff EC ym. J Spinal Cord Med<br />
2004;27:219-25 28. Wecht JM ym. Arch Phys Med Rehabil<br />
2010;91:1429-35 29. Aito S ym. Spinal Cord 2002;40:300-3 30. Chiou-Tan<br />
FY ym. Am J Phys Med Rehabil 2003;82:678-85 31. Teasell<br />
RW ym. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:232-45 32. Furlan JC ym.<br />
Spine (Phila Pa 1976) 2007;32:1908-16 33. Velmahos GC ym. Am<br />
Surg 2003;69:891-4 34. Vogel M ym. Klin Monbl Augenheilkd<br />
1990;197:250-3 35. Grimm DR ym. Lung 2006;184:335-9 36. Thibault-Halman<br />
G ym. J Neurotrauma 2011;28:1497-507 37. Fullerton DT<br />
ym. Arch Gen Psychiatry 1981;38:1369-71 38. Judd FK ym. Br J Psychiatry<br />
1989;154:668-71 39. Saikkonen J ym. Spinal Cord<br />
2004;42:459-65 40. Kennedy P ym. Spinal Cord 2001;39:1-10 41.<br />
Lude P ym. Spinal Cord 2005;43:102-8 42. A Clinical Practice Guideline<br />
for Primary Care Physicians. Consortium for Spinal Cord medicine<br />
1998 43. Como JJ ym. J Trauma 2005;59:912-6 44. Viroslav J<br />
ym. Respir Care Clin N Am 1996;2:313-22 45. Lu K ym. Spine (Phila<br />
Pa 1976) 2000;25:1332-8 46. Cosortium for Spinal Cord Medicine. J<br />
Spinal Cord Med 2005;28:259-93 47. Hirschfeld S ym. Spinal Cord<br />
2008;46:738-42 48. Oo T ym. Spinal Cord 1999;37:117-22 49. Bach<br />
JR ym. Chest 1990;97:52-7 50. Gerner H ym. University of Tampere,<br />
1989; 87-100. ISBN 951-44-2451-4 ISSN 0355-5232 51. Kosonen T.<br />
Duodecim 1955;71:1142-52 52. Moloney E ym. Ir Med J 2002;95:81-2<br />
53. Pillastrini P ym. Spinal Cord 2006;44:614-6 54. Van Houtte S ym.<br />
Respir Med 2006;100:1886-95 55. Sheel AW ym. J Spinal Cord Med<br />
2008;31:500-8 56. Van Houtte S ym. J Rehabil Med 2008;40:119-25<br />
57. Laffont I ym. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:1575-9 58. Roth EJ<br />
ym. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:857-61 59. Cheng PT ym. J Rehabil<br />
Med 2006;38:32-6 60. Wadsworth BM ym. Spinal Cord<br />
2009;47:274-85 61. Abrams P ym. Scand J Urol Nephrol Suppl<br />
1988;114:5-19 62. Light JK ym. J Urol 1985;134:295-7 63. Kaplan SA<br />
ym. J Urol 1991;146:113-7 64. Pesce F ym. Spinal Cord 1997;35:37-9<br />
65. McGuire EJ ym. J Urol 1981;126:205-9 66. Burgdörfer H ym.<br />
Guidelines for urological care of spinal cord injury patients. Manual.<br />
Neuro-urology and spinal cord lesion. Murnay 1977 67. Lightner DJ.<br />
Mayo Clin Proc 1998;73:434-8 68. Pannek J ym. Guidelines on neurogenic<br />
lower urinary tract dysfunction. www.uroweb.org 69. Hellström<br />
P. Suom Lääkäril 1995;50;1485-92 70. Giannantoni A ym. Spinal<br />
Cord 1998;36:29-32 71. Moore KN ym. Cochrane Database Syst<br />
Rev 2007;(4):CD006008 72. Biering-Sørensen F ym. J Urol<br />
1994;151:105-8 73. Gribble MJ ym. Am J Med 1993;95:141-52 74.<br />
Sandock DS ym. Paraplegia 1995;33:156-60 75. Everaert K ym. Acta<br />
Clin Belg 2009;64:335-40 76. Hellström P ym. Eur Urol 1991;20:117-<br />
21 77. Castelló T ym. Spinal Cord 1996;34:592-3 78. Thüroff JW ym.<br />
J Urol 1991;145:813-6 79. Stöhrer M ym. Urol Int 1991;47:138-43 80.<br />
Van Kerrebroeck PE ym. Neurourol Urodyn 1998;17:499-512 81.<br />
Amend B ym. Eur Urol 2008;53:1021-8 82. Schurch B ym. Neurourol<br />
Urodyn 2001;20:A92 83. Schurch B ym. J Urol 2005;174:196-200 84.<br />
Ehren I ym. Scand J Urol Nephrol 2007;41:335-40 85. Cruz F ym. Eur<br />
Urol 2011;60:742-50 86. Apostolidis A ym. Eur Urol 2009;55:100-19<br />
87. Skeil D ym. BJU Int 2001;88:899-908 88. Amarenco G ym. J Urol<br />
2003;169:2210-5 89. Van Kerrebroeck EV ym. Eur Urol 1997;31:263-<br />
71 90. Kesiktas N ym. Neurorehabil Neural Repair 2004;18:268-73<br />
91. Sievert KD ym. Ann Neurol 2010;67:74-84 92. Lombardi G ym.<br />
Spinal Cord 2009;47:486-91 93. Kessler TM ym. Eur Urol<br />
2010;58:865-74 94. Lombardi G ym. Spinal Cord 2010;48:154-9 95.<br />
Singh G ym. Neurourol Urodyn 1995;14:5-10 96. Stöhrer M ym. Spinal<br />
Cord 1997;35:456-62 97. Blaivas JG ym. J Urol 1981;125:545-8<br />
98. Schurch B ym. J Urol 1994;152:2066-70 99. Costa P ym. Clin<br />
Pharmacol Ther 1993;53:443-9 100. Perrigot M ym. Neurourol Urodyn<br />
1996;15:119-31 101. Abrams P ym. J Urol 2003;170:1242-51<br />
102. Juma S ym. Neurourol Urodyn 1995;14:33-41 103. de Sèze M<br />
ym. Eur Urol 2002;42:56-62 104. Darouiche RO ym. J Hosp Infect<br />
1994;28:57-61 105. Rajendran SK ym. Am J Gastroenterol<br />
1992;87:1614-7 106. Correa GI ym. Spinal Cord 2000;38:301-8 107.<br />
Longo WE ym. J Spinal Cord Med 1995;18:240-4 108. Anderson KD.<br />
J Neurotrauma 2004;21:1371-83 109. Lynch AC ym. Spinal Cord<br />
2000;38:717-23 110. Furusawa K ym. Acta Med Okayama<br />
2007;61:221-7 111. Cosman BC ym. Dis Colon Rectum<br />
2005;48:1556-61 112. Singal AK ym. Adv Med Sci 2006;51:15-22<br />
113. Krogh K ym. Spinal Cord 2000;38:615-21 114. Krogh K ym.<br />
Scand J Gastroenterol 2002;37:431-6 115. De Looze D ym. Spinal<br />
Cord 1998;36:63-6 116. Lynch AC ym. Spinal Cord 2001;39:193-203<br />
117. Faaborg PM ym. Spinal Cord 2009;47:545-9 118. Finnerup NB<br />
ym. Spinal Cord 2008;46:198-203 119. Menter R ym. Spinal Cord<br />
1997;35:608-12 120. Stiens SA ym. Arch Phys Med Rehabil<br />
1997;78:S86-102 121. Charney KJ ym. Arch Surg 1975;110:1083-8<br />
122. Clinical practice guidelines: Neurogenic bowel management in<br />
adults with spinal cord injury. J Spinal Cord Med 1998;21:248-93 123.<br />
MASCIP 2009; Multidisciplinary Association of the Spinal Cord Injury<br />
Professionals. 124. Cameron KJ ym. Spinal Cord 1996;34:277-83<br />
125. Korsten MA ym. J Spinal Cord Med 2007;30:31-5 126. Stiens SA<br />
ym. Spinal Cord 1998;36:777-81 127. Coggrave MJ ym. Spinal Cord<br />
2010;48:504-10 128. House JG ym. Arch Phys Med Rehabil<br />
1997;78:1062-5 129. Geders JM ym. Am J Gastroenterol<br />
1995;90:285-9 130. Korsten MA ym. Am J Gastroenterol<br />
2005;100:1560-5 131. Christensen P ym. Gastroenterology<br />
2006;131:738-47 132. Del Popolo G ym. Spinal Cord 2008;46:517-22<br />
133. Hascakova-Bartova R ym. Spinal Cord 2008;46:445-50 134.<br />
Korsten MA ym. J Rehabil Res Dev 2004;41:95-100 135. Binnie NR<br />
ym. Paraplegia 1991;29:463-9 136. Christensen P ym. Spinal Cord<br />
2000;38:255-61 137. Christensen P ym. Scand J Gastroenterol<br />
2010;45:517-27 138. Tarabulcy E. Paraplegia 1972;10:201-8 139.<br />
Kreuter M ym. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:541-8 140. Derry FA<br />
ym. Neurology 1998;51:1629-33 141. Giuliano F ym. Ann Neurol<br />
1999;46:15-21 142. Hultling C ym. Spinal Cord 2000;38:363-70 143.<br />
Biering-Sørensen F ym. Spinal Cord 2001;39:455-70 144. Del Popolo<br />
G ym. Spinal Cord 2004;42:643-8 145. Kim ED ym. J Urol<br />
1995;153:1828-30 146. Soler JM ym. J Urol 2007;178:2082-6 147.<br />
Dahlberg A ym. Hum Reprod 1995;10:2305-7 148. Dahlberg A ym. Int<br />
J Androl 1989;12:17-21 149. Hovatta O ym. Duodecim 1996;112:669-<br />
73 150. Cross LL ym. West J Med 1991;154:607-11 151. EPUAP<br />
2009 / National Pressure Ulcer Advisory Panel. 2007; Last accessed:<br />
9-18-2007 152. Byrne DW ym. Spinal Cord 1996;34:255-63 153.<br />
DeLisa JA ym. Postgrad Med 1985;77:209-12, 218-20 154. National<br />
Spinal Cord Injury Statistical Center. J Spinal Cord Med 2005;28:379-<br />
80 155. Consortium for Spinal Cord Medicine Clinical Practice Guidelines.<br />
J Spinal Cord Med 2001;24 Suppl 1:S40-101 156. Jones ML<br />
ym. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:796-802 157. Chen Y ym. Arch<br />
Phys Med Rehabil 2005;86:1208-13 158. Richards JS ym. Pain<br />
29<br />
Selkäydinvamma
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS<br />
30<br />
1980;8:355-66 159. Clark FA ym. Arch Phys Med Rehabil<br />
2006;87:1516-25 160. Keast DH ym. Adv Skin Wound Care<br />
2007;20:447-60 161. Coggrave MJ ym. Spinal Cord 2003;41:692-5<br />
162. Makhsous M ym. J Spinal Cord Med 2007;30:497-507 163.<br />
Makhsous M ym. Arch Phys Med Rehabil 2007;88:862-70 164.<br />
Heyneman A ym. J Clin Nurs 2008;17:1164-73 165. Broussard CL.<br />
Dressing Decisions. In: Krasner DL ym. Chronic Wound Care: A Clinical<br />
Source Book for Healthcare Professionals. HMP Communications<br />
2007;249-62 166. Baker LL ym. Wound Repair Regen 1996;4:21-8<br />
167. Griffin JW ym. Phys Ther 1991;71:433-42 168. Maynard FM ym.<br />
Arch Phys Med Rehabil 1990;71:566-9 169. Levi R ym. Paraplegia<br />
1995;33:308-15 170. Krause JS. Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation<br />
2007;12:35-44 171. Benz EN ym. Arch Phys Med Rehabil<br />
2005;86:52-9 172. Hsieh JT ym. Spinal Cord 2008;46:86-95 173.<br />
Lechner HE ym. Arch Phys Med Rehabil 2007;88:1241-8 174. van<br />
der Salm A ym. Arch Phys Med Rehabil 2006;87:222-8 175. Kirshblum<br />
S. J Spinal Cord Med 1999;22:199-217 176. Taricco M ym. Eura<br />
Medicophys 2006;42:5-15 177. Kita M ym. Drugs 2000;59:487-95<br />
178. Elovic E. Phys Med Rehabil Clin N Am 2001;12:793-816, vii 179.<br />
Nance PW ym. Neurology 1994;44:S44-51 180. Taricco M ym.<br />
Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001131 181. Basmajian JV<br />
ym. Am J Phys Med 1974;53:223-8 182. Levine IM ym. Dis Nerv Syst<br />
1977;38:1011-5 183. Nance PW. J Am Paraplegia Soc 1994;17:150-6<br />
184. Aydin G ym. Am J Phys Med Rehabil 2005;84:584-92 185. Corbett<br />
M ym. Paraplegia 1972;10:19-22 186. Schmidt RT ym. J Neurol<br />
Neurosurg Psychiatry 1976;39:350-6 187. Simpson DM. Muscle<br />
Nerve Suppl 1997;6:S169-75 188. Auff E ym. Eur J Neurol<br />
1999;6(Suppl 4) 189. Bell KR ym. Phys Med Rehabil Clin N Am<br />
2003;14:821-35 190. Ward AB. Eur J Neurol 2002;9 Suppl 1:48-52;<br />
dicussion 53-61 191. Francisco GE. Am J Phys Med Rehabil<br />
2004;83:S30-7 192. Richardson D ym. Clin Rehabil 1997;11:288-92<br />
193. Richardson D ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:499-<br />
506 194. Coffey JR ym. J Neurosurg 1993;78:226-32 195. Kravitz HM<br />
ym. Am J Phys Med Rehabil 1992;71:48-52 196. Ordia JI ym. J Neurosurg<br />
1996;85:452-7 197. Nance P ym. Can J Neurol Sci<br />
1995;22:22-9 198. Korenkov AI ym. Neurosurg Rev 2002;25:228-30<br />
199. Boviatsis EJ ym. Clin Neurol Neurosurg 2005;107:289-95 200.<br />
Dijkers M ym. J Rehabil Res Dev 2009;46:13-29 201. Finnerup NB<br />
ym. Spinal Cord 2001;39:256-62 202. Widerström-Noga E ym. Spinal<br />
Cord 2008;46:818-23 203. Sosiaali- ja terveysministeriö. Erityiskuntoutustyöryhmän<br />
muistio. 1991:7 204. Rose M ym. Pain 1988;34:101-<br />
2 205. Siddall PJ ym. Pain 1999;81:187-97 206. Siddall PJ ym. Int<br />
Assoc Pain News 2000:3:3-7 207. Siddall PJ ym. Spinal Cord<br />
2001;39:63-73 208. Siddall PJ ym. Pain 2003;103:249-57 209. Werhagen<br />
L ym. Spinal Cord 2004;42:665-73 210. Bonica JJ. The management<br />
of pain. Volyymi I, 2. painos, 1997 211. Haanpää M ym.<br />
Suom Laakäril 2008;63;2900-3 212. Robert R ym. Ann Phys Rehabil<br />
Med 2009;52:194-202 213. Vranken JH ym. Pain 2008;136:150-7<br />
214. Siddall PJ ym. Neurology 2006;67:1792-800 215. To TP ym.<br />
Spinal Cord 2002;40:282-5 216. Ahn SH ym. Spine (Phila Pa 1976)<br />
2003;28:341-6 217. Levendoglu F ym. Spine (Phila Pa 1976)<br />
2004;29:743-51 218. Rintala DH ym. Arch Phys Med Rehabil<br />
2007;88:1547-60 219. Cardenas DD ym. Pain 2002;96:365-73 220.<br />
Wall PD ym. Textbook of pain. 3. painos. Churchill et Livingstone,<br />
1997 221. Wiffen PJ ym. Cochrane Database Syst Rev<br />
2007;(2):CD006044 222. Norrbrink C ym. Clin J Pain 2009;25:177-84<br />
223. Amr YM. Pain Physician 2010;13:245-9 224. Fattal C ym. Ann<br />
Phys Rehabil Med 2009;52:149-66 225. Dahlberg A. Duodecim<br />
2000;116:1711-4 226. Pereira L. Obstet Gynecol Surv 2003;58:678-<br />
87 227. Helkowski WM ym. J Spinal Cord Med 2003;26:244-7 228.<br />
Krassioukov AV ym. J Neurotrauma 2003;20:707-16 229. Krum H ym.<br />
Clin Auton Res 1992;2:83-8 230. Acute management of autonomic<br />
dysreflexia: adults with spinal cord injury presenting to health-care facilities.<br />
J Spinal Cord Med 1997;20:284-308 231. Bombardier CH ym.<br />
Arch Phys Med Rehabil 2004;85:1749-56 232. Kessler RC ym. Arch<br />
Gen Psychiatry 2005;62:617-27 233. Birch DG ym. Invest Ophthalmol<br />
Vis Sci 1992;33:2365-76 234. Migliorini C ym. Aust N Z J Psychiatry<br />
2008;42:309-14 235. Krause JS ym. Arch Phys Med Rehabil<br />
2000;81:1099-109 236. Krause JS ym. Arch Phys Med Rehabil<br />
2008;89:1482-91 237. DeVivo MJ ym. Paraplegia 1991;29:620-7 238.<br />
Hartkopp A ym. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:1356-61 239. Ahoniemi<br />
E ym. J Rehabil Med 2011;43:481-5 240. Kemp BJ ym. J Spinal<br />
Cord Med 2004;27:22-8 241. Fann JR ym. Arch Phys Med Rehabil<br />
2011;92:352-60 242. Latimer AE ym. J Rehabil Res Dev<br />
2004;41:643-52 243. Jiang SD ym. Clin Endocrinol (Oxf)<br />
2006;65:555-65 244. Bauman WA ym. Osteoporos Int 1999;10:123-7<br />
245. Modlesky CM ym. Bone 2005;36:331-9 246. Frey-Rindova P ym.<br />
Spinal Cord 2000;38:26-32 247. Modlesky CM ym. J Bone Miner Res<br />
2004;19:48-55 248. Eser P ym. Bone 2004;34:869-80 249. Garland<br />
DE ym. Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation 2005;11:61-9 250.<br />
Zehnder Y ym. Osteoporos Int 2004;15:180-9 251. Hitzig SL ym. Am<br />
J Phys Med Rehabil 2008;87:545-55 252. Garland DE ym. J Spinal<br />
Cord Med 2004;27:202-6 253. Freehafer AA ym. Paraplegia<br />
1981;19:367-72 254. Ragnarsson KT ym. Arch Phys Med Rehabil<br />
1981;62:418-23 255. Vestergaard P ym. Spinal Cord 1998;36:790-6<br />
256. Nelson A ym. SCI Nurs 2003;20:30-7 257. Bryson JE ym. J Spinal<br />
Cord Med 2009;32:215-25 258. Gilchrist NL ym. J Clin Endocrinol<br />
Metab 2007;92:1385-90 259. Chappard D ym. J Bone Miner Res<br />
1995;10:112-8 260. Minaire P ym. J Clin Invest 1981;68:1086-92 261.<br />
Moran de Brito CM ym. Spinal Cord 2005;43:341-8 262. Zehnder Y<br />
ym. J Bone Miner Res 2004;19:1067-74 263. Bauman WA ym. J Spinal<br />
Cord Med 2005;28:203-7 264. Bauman WA ym. J Rehabil Res<br />
Dev 2005;42:625-34 265. Biering-Sørensen F ym. Spinal Cord<br />
2009;47:508-18 266. Giangregorio LM ym. Spinal Cord 2005;43:649-<br />
57 267. Ben M ym. Aust J Physiother 2005;51:251-6 268. de Bruin<br />
ED ym. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:214-20 269. Alekna V ym.<br />
Spinal Cord 2008;46:727-32 270. Bélanger M ym. Arch Phys Med<br />
Rehabil 2000;81:1090-8 271. Frotzler A ym. Bone 2008;43:169-76<br />
272. Frotzler A ym. J Rehabil Med 2009;41:282-5 273. Ashe MC ym.<br />
J Spinal Cord Med 2010;33:68-72 274. Craven BC ym. Critical Review<br />
in Physical and Rehabilitation Medicine 2008;20:277-321 275.<br />
Shields RK ym. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1969-73 276. Ashe<br />
MC ym. Osteoporos Int 2006;17:1241-51 277. Yarkony GM ym. Arch<br />
Phys Med Rehabil 1994;75:102-5 278. Vernon JD ym. Paraplegia<br />
1982;20:339-64 279. Schurch B ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry<br />
1996;60:61-7 280. el Masry WS ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry<br />
1996;60:141-6 281. Klekamp J ym. Syringomyelia, Diagnosis and<br />
Treatment: 111-116, Spinger Verlag, Berlin, Heidelberg 2002 282.<br />
Brodbelt AR ym. J Clin Neurosci 2003;10:401-8 283. Bonfield CM ym.<br />
Spine (Phila Pa 1976) 2010;35:S245-58 284. Wang D ym. Paraplegia<br />
1996;34:65-81 285. Vannemreddy SS ym. Br J Neurosurg<br />
2002;16:276-83 286. Bodley R. Eur J Radiol 2002;42:135-53 287.<br />
Falci SP ym. J Spinal Cord Med 1999;22:173-81 288. Lee TT ym.<br />
Spine (Phila Pa 1976) 2001;26:S119-27 289. van Kuijk AA ym. Spinal<br />
Cord 2002;40:313-26 290. Chantraine A ym. Paraplegia 1995;33:398-<br />
401 291. Kurer MH ym. Paraplegia 1992;30:165-8 292. Bravo-Payno<br />
P ym. Paraplegia 1992;30:740-5 293. Subbarao JV ym. J Spinal Cord<br />
Med 1999;22:273-83 294. Riklin C ym. Spinal Cord 2003;41:192-8<br />
295. Banovac K ym. Spinal Cord 1997;35:158-62 296. Stover SL ym.<br />
Paraplegia 1976;14:146-56 297. Banovac K ym. Spinal Cord<br />
2004;42:707-10 298. Stover SL ym. Clin Orthop Relat Res 1991;:71-7<br />
299. Meiners T ym. Spinal Cord 1997;35:443-5 300. Cao ML ym.<br />
Zhongguo Linchuang Kangfu 2004;5473- 5 301. Mahony K ym. Phys<br />
Occup Ther Pediatr 2009;29:44-59 302. Harvey LA ym. Spinal Cord<br />
2010;48:570-5 303. Biering-Sørensen B ym. Muscle Nerve<br />
2009;40:499-519 304. Kern H ym. Spinal Cord 2008;46:293-304 305.<br />
Lacourse M ym. Spinal cord injury. Teoksessa Frontera W. Exercise in<br />
rehabilitation medicine. Human Kinetics 1999, s. 267-86 306. McDonald<br />
MF ym. J Biomech 2005;38:2344-53 307. Pelletier CA ym. Spinal<br />
Cord 2010;48:202-6 308. Harvey LA ym. Spinal Cord 2002;40:1-9<br />
309. Harvey LA ym. Spinal Cord 2009;47:62-6 310. Harvey L ym.<br />
Aust J Physiother 2006;52:251-8 311. Harvey LA ym. Aust J Physiother<br />
2003;49:176-81 312. Mao HF ym. Arch Phys Med Rehabil<br />
2006;87:764-71 313. Harvey L ym. Physiother Res Int 2007;12:5-13<br />
314. Claydon VE ym. Spinal Cord 2006;44:341-51 315. Rimaud D<br />
ym. Arch Phys Med Rehabil 2007;88:703-9 316. Gillis DJ ym. Spinal<br />
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä
Cord 2008;46:652-9 317. Ahoniemi E ym. Selkäydinvauriot. Fysiatria<br />
4. uudistettu painos, s. 267-91. Kustannus Oy Duodecim 2009 318.<br />
Ackerman P ym. Spinal Cord 2010;48:380-7 319. Catz A ym. Spinal<br />
Cord 2007;45:275-91 320. Itzkovich M ym. Disabil Rehabil<br />
2007;29:1926-33 321. Beninato M ym. Spinal Cord 2004;42:533-40<br />
322. Harvey L. J Hand Ther 1996;9:238-42 323. Leppänen P ym.<br />
Selkäydinvammapotilaan asento- ja liikehoito-opas. Invalidiliitto 2011<br />
324. Popovic MR ym. Spinal Cord 2006;44:143-51 325. Dobkin B ym.<br />
Neurorehabil Neural Repair 2007;21:25-35 326. Dobkin B ym. Neurology<br />
2006;66:484-93 327. Field-Fote EC ym. J Neurol Phys Ther<br />
2005;29:127-37 328. Esclarín-De Ruz A ym. Rev Neurol<br />
2009;49:617-22 329. Banz R ym. Phys Ther 2008;88:1135-45 330.<br />
Grasso R ym. Exp Brain Res 2004;157:377-82 331. Postans NJ ym.<br />
Arch Phys Med Rehabil 2004;85:604-10 332. Opas hyvään pyörätuolin<br />
hallintaan, Invalidiliiton julkaisu O.40. Helsinki, 2009 333. Kruus-<br />
Niemelä M ym. Fysiatria, 4. uudistettu painos. Päivittäisten toimintojen<br />
ja liikkumisen apuvälineet, s 461-7. Kustannus Oy Duodecim,<br />
2009 334. Allen K ym. JAMA 1996;275:1001-6 335. Shintani M ym.<br />
Acta Med Okayama 2010;64:109-13 336. Rintala DH ym. J Rehabil<br />
Res Dev 2008;45:489-503 337. Hammell KW. Spinal Cord<br />
2004;42:491-502 338. Mortenson WB ym. Spinal Cord 2010;48:73-9<br />
339. van Koppenhagen CF ym. Arch Phys Med Rehabil<br />
2008;89:1733-40 340. Kennedy P ym. Spinal Cord 2010;48:15-20<br />
341. Post MW ym. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:395-401 342.<br />
Westerkam D ym. Spinal Cord 2011;49:990-4 343. Lidal IB ym. Disabil<br />
Rehabil 2007;29:1341-75 344. Tomassen PC ym. Spinal Cord<br />
2000;38:51-5 345. Franceschini M ym. Spinal Cord 2003;41:280-5<br />
346. Schönherr MC ym. Spinal Cord 2005;43:241-8 347. Lombardi G<br />
ym. Spinal Cord 2010;48:842-9 348. Dijkers MP. J Rehabil Res Dev<br />
2005;42:87-110 349. Murray RF ym. Spinal Cord 2007;45:429-36<br />
350. Hill MR ym. Spinal Cord 2010;48:438-50 351. Migliorini CE ym.<br />
Spinal Cord 2008;46:690-5<br />
31<br />
Selkäydinvamma
Change language