Taitto 7/97 - Duodecim

KATSAUS
Lasten toistuvat vatsakivut
Erkki Savilahti ja Markku Mäki
Toistuvat vatsakivut vaivaavat jopa yhtä kymmenestä kouluikäisestä lapsesta. Parantuneet
tutkimusmenetelmät, ennen kaikkea suoliston ylä- ja alaosan tähystykset, osoittavat spesifisen
patologisen tilan aiempaa useammin, jopa joka kolmannella tutkimuksiin tulevalla
lapsella. Tavallisimmin havaitaan Helicobacter pylorin aiheuttama gastriitti, refluksitauti
tai keliakia. Tutkimusten rasittavuuden ja niiden rajallisen saatavuuden vuoksi ei jokaista
vatsakipuista lasta voi kuitenkaan tähystää. Anamneesin ja yksinkertaisten laboratoriotutkimusten
perusteella on arvioitava tutkimusten tarve ja laajuus. Useimmiten hoitava
lääkäri joutuu hoitamaan lapsen joka tapauksessa ilman spesifistä diagnoosia. On muistettava,
että kivut ovat yhtä todellisia ja vaikeita kuin tuntemiemme tautien aiheuttamat
ja että epätietoisuus kipujen aiheuttajasta voi lisätä niiden vanhemmille aiheuttamaa
ahdistusta.
Vatsakivut, niin äkilliset kuin toistuvat, ovat
yleisimpiä syitä lapsen tuomiseen lääkärin
vastaanotolle. Kroonisiksi kivuiksi luokitetaan
Apleyn ja Naishin (1958) klassisen kuvauksen
mukaan yli kolmen kuukauden aikana useammin
kuin kolmasti toistuneet vatsakivut, jotka aiheuttavat
lapsen normaaleille toiminnoille haittaa.
Jopa 10 %:lla kouluikäisistä lapsista esiintyy tämän
määritelmän mukaisia vatsakipuja, mutta
vain pieni osa tuodaan lääkäriin. Kivut menevät
ohi itsestään, ja haitta lapsen sosiaaliselle elämälle
on vähäinen. Kuitenkin väärin käsiteltyinä vatsakivut
voivat pahasti vinouttaa lapsen ja perheen
elämää. Kipujen vaikeus, toistuvuus tai niiden aiheuttamat
sosiaaliset haitat ovat todennäköisiä
lääkäriin hakeutumisen syitä.
Seuraavassa olemme jakaneet kivut kolmeen
eri ryhmään, joiden taustalta todennäköisimmin
löytyvä patologia on erilainen (taulukko 1). Missään
ryhmässä ei suurimmalla osalla potilaista
pystytä osoittamaan spesifistä tautietiologiaa,
vaan oireet selittynevät toiminnallisiksi.
Keliakiataudin kliininen kuva on muuttunut
moni-ilmeiseksi, ja diagnoosin aikaan tauti on
usein vähäoireinen tai jopa oireeton. Keliakian
yleisyys oireettomana on myös hyvin suuri, jopa
1 %. Kolmasosa keliakiapotilaistamme on sairastanut
tyypillistä »dolores abdominis -syndroomaa»
(Collin ym. 1997). Keliakiapotilas voidaan
seulontakokeiden avulla (IgA- ja IgG-luokan
gliadiinivasta-aineet sekä IgA-luokan retikuliini
tai endomysiumvasta-aineet) löytää jokaisesta
kolmesta seuraavassa mainitusta ryhmästä.
Kivut, joilla on ajallinen yhteys aterioihin
Ateriointiin liittyvät vatsakivut viittaavat ruoansulatuskanavan
yläosan häiriöihin. Nämä kivut
voivat paikantua ylävatsalle mutta myös navan
ympäristöön. Ajallinen yhteys aterioihin vaihtelee;
kivut saattavat alkaa heti tai vasta useita tunteja
ruokailun jälkeen, kuten klassisesti mahahaavan
tai sappikivien aiheuttamat kivut. Muina oireina
esiintyy närästystä, pahoinvointia, vatsan
turvotusta ja nopeaa täyttymisen tunnetta tai mahan
sisällön tuloa suuhun.
Useat ruoansulatuskanavan yläosan taudit –
toiminnallisten syiden lisäksi – voivat aiheuttaa
edellämainitun tyyppistä oireilua (taulukko 1).
Gastroesofageaalinen refluksitauti saattaa antaa
Duodecim 113: 589–593, 1997
589

T a u l u k k o 1. Erityyppisissä vatsakivuissa erotusdiagnostisesti
huomioitavat taudit.
Aterioihin liittyvät vatsakivut
Gastroesofageaalinen refluksi
Muu motiliteettihäiriö
Keliakia
Mahahaava
Helikobakteerigastriitti
Muu gastriitti
Sappikivitauti
Pankreatiitit
Vatsakivut, joihin liittyy ulosteiden muuttuminen
Ärtyvä paksusuoli -oireyhtymä
Keliakia
Ummetukseen liittyvät vatsakivut
Tulehduksellisiin paksusuolen tauteihin liittyvät vatsakivut
Muihin koliitteihin liittyvät kivut
Hiilihydraatti-intoleransseihin liittyvät kivut
laktoosimalabsorptio
ksylitoli ja muut imeytymättömät sokerit
Vatsakivut ilman muita suolioireita
Suolen obstruktiot
Crohnin tauti
synnynnäiset epämuodostumat
Ahtauma virtsanjohtimen lähtökohdassa munuaisaltaasta
Akuutti porfyria
Tyrät
Abdominaalinen migreeni, epilepsia
Kuukautiskivut
oireita käytännössä missä iässä hyvänsä (Ovaska
1997). Sen tyyppioire on närästys, rinnan polte,
joka säteilee ylös. Runsas, varsinkin rasvainen
ruoka, suklaa ja tomaatti provosoivat oireita ja
ne pahenevat makuuasennossa. Suuhun voi nousta
hapanta ruokaa. Refluksitauti aiheuttaa usein
myös hengitystieoireita, yskänkohtauksia ja hengityksen
vinkunaa. Muut harvinaiset motiliteettihäiriöt,
kuten gastropareesi ja suoliston pseudoobstruktio,
saattavat muiden oireittensa ohella aiheuttaa
vatsakipuja.
Ulkustauti, joko duodenumiin tai mahalaukkuun
paikantuva, on harvinainen lasten vatsakivun
aiheuttajana. Vain muutamalla prosentilla
yliopistosairaalaankin lähetetyistä potilaista todetaan
ulkus (Förars 1977, Ashorn ym. 1993). Se
liittyy useimmiten Helicobacter pylori -infektioon,
kuten aikuisillakin. Kipujen lisäksi haava
usein vuotaa ja aiheuttaa raudanpuuteanemian.
Gastroskopia paljastaa vatsakipuisen lapsen
mahalaukun antrumista usein Helicobacter pylorin
aiheuttaman gastriitin; Ashornin ym. (1993)
aineistossa yliopistosairaalaan lähetetyistä vatsakipuisista
lapsista joka viidennellä oli helikobakteerin
aiheuttama gastriitti. Kuitenkin gastriitin
osuus kipujen aiheuttajana jäi tämän aineiston
seurannan perusteella epäselväksi. H. pylorin onnistunut
hoito poisti yhtä suurelta osalta vatsakivut
kuin epäonnistunut (Ashorn ym. 1994). Hardikar
ym. (1996) eivät löytäneet yhteyttä lasten
toistuvien mahakipujen ja H. pylori -infektion
välillä omassa tapaus-verrokki tutkimuksessaan.
Kun vatsakipuisen lapsen veressä todetaan Helicobacter
pylori -vasta-aineita, on tärkeää aina tähystää
ruoansulatuskanavan yläosa, tutkia pikakokeiden
avulla H. pylorin esiintyvyys mahalaukussa
ja saada bakteeri viljellyksi. Jos näyttö helikobakteeri-infektiosta
on selvä, annetaan kolmoishoito,
kuten aikuisillekin (Färkkilä ym.
1996). Muun tyyppisessä gastriitissa, esim. lymfosytaarisessa,
yhteys kipuihin on vielä heikompi
kuin H. pylorin aiheuttaman gastriitin yhteys.
Kovat, tuntien kuluttua aterioiden jälkeen alkavat
ylävatsan kivut voivat johtua sappikivistä.
Pankreatiitit kipujen aiheuttajat ovat lapsilla harvinaisia.
Tavallisin muoto on erillisenä esiintyvä
perinnöllinen tauti.
Oireiden liittyessä ruokailuun gastroduodenoskopia
on usein aiheellinen (taulukko 2). Jos oireet
viittaavat refluksiin, ruokatorven happamuuden
pitkäaikaisrekisteröinti antaa vastauksen refluksitapahtumien
tiheydestä ja kestosta; endoskopiaa
saatetaan tarvita osoittamaan ruokatorven
tulehdusta. Ylävatsan kaikututkimuksella voidaan
selvittää sappirakon tila.
Suolen toiminnan muutoksiin liittyvät
vatsakivut
Suurimmalla osalla murrosikäisistä (Hyams
ym. 1995) vatsakipuihin liittyy ulostusoireita.
Nuoremmilla kivut ilman yhteyttä muihin suolisto-oireisiin
ovat tavallisimmat. Kun vatsakipuihin
liittyy ulostusoireita, kivut tuntuvat yleensä alatai
keskivatsalla. Usein ulostaminen helpottaa kipuja.
Ulosteet voivat vaihdella löysästä ripulista
koviin, ja ulostustaajuus vaihtelee suuresti (taulukko
1). Suolen toimintaan liittyy muitakin oireita,
kuten ulostustarvetta ja vatsan turvotusta.
590
Lasten toistuvat vatsakivut

T a u l u k k o 2. Lasten vatsakipujen tutkiminen.
Kaikille tehtävät tutkimukset
Verenkuva, tulehdustekijät (lasko, CRP), ulosteen veri,
virtsan perustutkimus
Keliakian seulontatutkimus
Helicobacter pylorin seulonta
(IgG- ja IgA-luokan vasta-aineet)
Aterioihin liittyvät vatsakivut
Gastroduodenoskopia
Ruokatorven pH:n pitkäaikaisrekisteröinti
Ylävatsan kaikututkimus
Vatsakivut, joihin liittyy ulosteiden muuttuminen
Paksusuolen tähystys
Vatsan alueen granulosyyttikartta (Tc)
Suolen varjoainekuvaus
Laktoosirasitus (glukoosipitoisuuden kasvu, uloshengitys
ilman vety)
Vatsakivut ilman muita suolioireita
Suolen varjoainekuvaus
Munuaisten kaikututkimus
Suolikaasua voi olla runsaasti. Ärtyvä paksusuoli
-oireyhtymä jää diagnoosiksi suurimmalla osalla,
mutta erotusdiagnostisesti on huomioitava ennen
kaikkea paksusuolen tulehdukselliset taudit
ja hiilihydraatti-intoleranssit.
Crohnin tauti alkaa tavallisimmin vähitellen
vatsakivuin. Ripulivaiheet liittyvät myöhemmin
tautiin, ja niiden aikana voi esiintyä kuumeilua.
Syöminen pahentaa kipuja ja johtaa ruokahaluttomuuteen,
joka on ripulimenetysten rinnalla tärkeä
syy ravinteiden puutteeseen ja lapsen kasvun
häiriintymiseen. Verisiä ulosteita esiintyy kolmasosalla
potilaista, ja peräaukon ympärillä esiintyy
yli puolella potilaista muutoksia, kuten hetulamuodostumia,
fisteleitä tai vähintään ärtynyt iho
peräaukon ympärillä (Ruuska ym. 1994). Pienellä
osalla on palpoitavissa terminaalisen ileumin
tulehduspaksunnos. Yli 90 %:lla Crohnin tautia
sairastavista on suuri lasko, mutta seerumin CRPpitoisuus
kasvaa vasta taudin vaikeissa vaiheissa.
Yleinen laboratoriopoikkeavuus on myös raudanpuutosanemia.
Potilailla todetaan lisäksi usein
trombosytoosi ja seerumin suuri IgG-pitoisuus.
Suurimmalla osalla potilaista ulosteen alfa-1-antitrypsiinin
pitoisuus on suurentunut.
Haavaisen paksusuolentulehduksen oireet ovat
yleensä selkeät: yli 90 %:lla ilmenee pitkällistä
veriripulia, joka johtaa ajatukset oikeaan diagnoosiin.
Muut paksusuolen krooniset tulehdukset
ovat harvinaisia. Parasiitti-infektiot ovat huomioitava
muualta muuttaneiden lasten vatsakipujen
syynä.
Hankinnaisen laktaasinpuutteen aiheuttama
laktoosi-intoleranssi voi olla vatsakipujen syy tai
ainakin lisätekijä niiden synnyssä. Suomalaisilla
lapsilla laktaasientsyymi häviää suolesta melko
myöhään: kouluikään tullessaan noin 5 % on sen
menettänyt, 15 vuoden iässä noin 10 % (Sahi ym.
1972). Kaikilta mustan rodun lapsilta laktaasientsyymi
häviää jo kahden ensimmäisen elinvuoden
aikana. Kun laktoosi-intoleranssista kärsivä syö
kohtalaisesti laktoosia, seurauksena on osmoottinen
ripuli. Riippuu suuresti paksusuolen bakteerikannoista,
millaisia oireita paksusuoleen tuleva
runsas laktoosi aiheuttaa. Jos bakteerikannat hajottavat
sen tehokkaasti energiakseen, ulosteiden
löystyminen on vähäistä, mutta kaasunmuodostus
runsasta ja suolen venytyksestä aiheutuu vatsakipuja.
Vähäisempi hajotus johtaa ulosteiden
löysyyteen ja ripuliin.
Laktoosi-intoleranssin toteamiseen riittää oireiden
ja laktoosin runsaan nauttimisen yhteys,
jos se on riittävän selvä. Uloshengityksen vetypitoisuuden
mittaus ja potilaan oireiden kirjaaminen
laktoosirasituksen aikana on yksinkertaisin
keino laktoosimalabsorption toteamiseen. Positiivinen
tulos vaatii kuitenkin vetyä tuottavia paksusuolen
bakteereita, ja ne puuttuvat noin
10 %:ssa tapauksista. Selvempää on tehdä samanaikaisesti
myös verenglukoosin mittaukset imeytymisen
toteamiseksi. Jos laktoosimalabsorptio
todetaan, tulee tehdä keliakian seulontakokeet
(veren IgA-luokan endomysium- sekä IgA- ja
IgG-luokkien gliadiinivasta-ainepitoisuudet),
koska 5–10 % lasten laktaasinpuutetapauksista
johtunee muuten oireettoman keliakian aiheuttamasta
sekundaarisesta entsyymin häviämisestä
(Collin ym. 1997). Laktaasinpuutteeseen liittyvät
vatsakivut voivat olla keliakiaa sairastavan lapsen
ainut oire.
Krooninen ummetus – joko idiopaattinen tai
joskus harvoin Hirschsprungin taudin aiheuttama
– voi aiheuttaa vatsakipuja, eikä lapsen ummetusta
aina huomata. Peräaukon kautta todettava
tuseerauslöydös on idiopaattiselle ummetukselle
diagnostinen: anaalikanava on lyhyt, ja perä-
E. Savilahti ja M. Mäki
591

Tlähettämiseen a u l u k k o erikoislääkärin 3. Aiheet vatsakivuista tutkimuksiin. kärsivän lapsen
Kaikentyyppisissä vatsakivuissa
Positiivinen keliakian seulontakoe
Lapsen sosiaalisen toiminnan häiriintyminen
(runsaat poissaolot koulusta)
Lapsen psyykkinen poikkeavuus
Aterioihin liittyvät vatsakivut
Gastroduodenoskopian tarve
Helicobacter pylori -vasta-aineita todettavissa
epäily ulkuksesta
verta ulosteessa
anemia
yölliset vatsakivut
Epäily refluksitaudista
Sappikivien epäily
Vatsakivut, joihin liittyy ulosteiden muuttuminen
Aiheita kolonoskopiaan:
viite kroonisesta tulehduksesta
(suuri lasko tai CRP:n pitoisuus)
viite suoliston verenvuodosta
(piilevä veri ulosteessa tai raudanpuutosanemia)
kasvun häiriintyminen tai suhteellisen painon huomattava
lasku
tulehduksellisen paksusuolentulehduksen muita oireita
(peräaukon ympäristön muutokset, maksatulehdus,
niveltulehdus, suun aftoja)
Vatsakivut ilman muita suolioireita
Toiseen kylkeen paikantuvat kivut
suolen ampullassa tuntuu kova ulostemassa.
Useimmat ummetuspotilaat eivät kuitenkaan kärsi
vatsakivuista.
Tärkein diagnostinen tutkimus tämän ryhmän
vatsakipujen selvittelyssä on paksusuolen tähystys.
Toimenpide vaatii suolen hyvän tyhjennyksen
ja on lapselle rasittava. Ärtyvä paksusuoli
-oireyhtymän yleisyyden vuoksi sitä ei ilman lisäaihetta
voi suorittaa kaikille niille lapsille, joiden
vatsakipuihin liittyy muuttunut suolentoiminta.
Potilas on lähetettävä keskukseen, jossa paksusuolen
tähystys voidaan tehdä taulukon 2 mukaisin
aihein. Kun lapsella epäillään kroonista tulehduksellista
suolistotautia, tulisi aina suorittaa
mahdollisimman täydellinen paksusuolen tähystys,
johon kuuluu ileum terminalen tutkiminen
ja suolen tulehduksen laajuuden arvioimiseksi
myös samalla gastroduodenoskopia.
Koska Crohnin tauti voi aiheuttaa ainoastaan
submukoosan tulehduksen, ei tähystys sitä välttämättä
paljasta, eikä myöskään silloin, kun tauti
paikantuu yksinomaan ohutsuoleen. Näissä tilanteissa
vatsan alueen granylosyytti-isotooppikartoitus
tai suoliston varjoainetutkimus saattaa paljastaa
sairaan suolenosan.
Lapsella ei ole kipujen lisäksi muita
ruoansulatuskanavan oireita
Tämä on yleisin kipujen ilmenemismuoto esimurrosikäisillä
koululaisilla, kun taas iän myötä
ärtyvän paksusuolen osuus kasvaa (Hyams ym.
1995). Tämäntyyppisistä kivuista kärsivät tyypillisesti
alle kymmenvuotiaat koululaiset. Kipujen
ajankohta ja voimakkuus vaihtelevat. Kesto on
yli puolella alle tunnin, lähes kaikilla alle kolme
tuntia (Förars 1977). Kipu paikannetaan yleensä
navan seutuun. Kivut herättävät harvoin yöllä
mutta voivat alkaa illalla ja estää nukahtamisen.
Niihin liittyy usein kalpeutta, huimausta, päänsärkyä
ja väsymystä.
Erotusdiagnostisesti on huomioitava suolen
tukoksia aiheuttavat tilat tai epämuodostumat
sekä suljettava pois tyrät. Laboratorioseulontakokeiden
(taulukko 2) lisäksi ensitutkimuksena
tulee useimmiten kyseeseen suoliston varjoainetutkimus
edellä mainittujen syiden pois sulkemiseksi.
Ahtauma virtsanjohtimen lähtökohdassa
munuaisaltaassa voi olla kipujen syy, jolloin ne
kuitenkin yleensä paikantuvat toiseen kylkeen.
Kylkiin sijoittuvissa kivuissa munuaisten kaikututkimus
on aiheellinen. Virtsalöydös voi olla
normaali. Teini-ikäisillä tytöillä on gynekologisten
syiden mahdollisuus huomioitava. Abdominaalisen
migreenin esiintymisestä ilman keskushermosto-oireita
kiistellään. Samoin puhdas abdominaalinen
epilepsia on suuri harvinaisuus.
Hoito
Spesifinen tauti todetaan vähemmistöllä kaikentyyppisiä
vatsakipuja kärsivistä lapsista, yliopistosairaalaankin
lähetetyistä vain noin puolella
(Ashorn ym. 1993). Pienimmäksi osuus jää niillä
lapsilla, joiden kipuihin ei liity muita oireita. Kaikissa
tilanteissa on kivuille pyrittävä antamaan selitys
(taulukko 3). Tulisi välttää jakoa tiloihin,
joiden tausta selittyy tunnetulla orgaanisella tau-
592
Lasten toistuvat vatsakivut

dilla, ja niihin, joiden taustaa ei löydy. Kaikki
kivut johtuvat orgaanisista syistä, ja on paremminkin
kyse vaillinaisesta tietämyksestä, kun
emme pysty kaikille osoittamaan tarkkaa syntytapaa.
Suolen poikkeavan voimakas reaktio fysiologisiin
ja psykologisiin tekijöihin, mihin voi liittyä
tavallista matalampi kipukynnys, on eräs suosittu
oletus selittämättömien kipujen taustasta
(Zighelboim ja Talley 1993).
Spesifisten tilojen hoitoon ei tämän katsauksen
puitteissa voida mennä. Löydettyjen suolikanavan
poikkeavuuksien hoito ei kuitenkaan läheskään
aina poista vatsakipuoiretta. Esimerkiksi
gastriitin tai laktaasimalabsorption osuus kipujen
synnyssä on usein korkeintaan lisätekijä.
Ruokailuun liittyvien kipujen hoidoksi voidaan
ehdottaa yksinkertaisia, muutenkin terveydelle
edullisia ruokavalion muutoksia. Erittäin rasvaisia
ruokia tulisi välttää. Kofeiini ja kipulääkkeet
voivat olla vatsan ärsyttäjiä, joten niiden käytön
tulisi olla mahdollisimman vähäistä. Lääkehoitona
voidaan kokeilla limakalvon pintaan tarttuvaa,
sitä suojaavaa valmistetta (sukralfaatti). Joissain
tapauksissa haponerityksen lyhytaikainen esto tai
prokineettinen lääke (sisapridi) saattaa katkaista
kipujen esiintymisen.
Ärtyvän paksusuolen oireistoa on mahdollista
vähentää runsaasti kaasua tuottavien ruokien
(kaali, herneet) ja imeytymättömien sokereiden
(ksylitoli, sorbitoli) välttämisellä. Runsaskuituinen
ruokavalio saattaa olla hyödyksi. Tilapäisenä
lääkityksenä voidaan käyttää suoliston toimintaa
hidastavaa loperamidia tai prokineettistä sisapridia.
Selitystä vaille jääneen kivun hoito vaatii provosoivien
tekijöiden analysoimista. Ärsyttävänä
tekijänä voi olla esimerkiksi kaasun kertyminen
suolistoon, ja sitä edistäviä tekijöitä tulisi välttää.
Laukaisevana tekijänä toimivat myös erityyppiset
psykososiaaliset rasitukset, kuten kuolema
tai vakava sairaus lähisuvussa, avioero, työttömyys
tai vaikeudet läheisten ihmisten kanssa. Ympäristön
kipua palkitseva reagointi lisää taipumusta
kipuihin, ja sellainen tulisi poistaa. Lasta, vanhempia
ja koulua pitäisi rohkaista pyrkimään
mahdollisimman normaaliin elämään, vaikka kipuja
ei saataisikaan pois. Koulusta poissaoloja ei
tulisi sallia, vaikka kipuja esiintyisikin. Sekä pro-
vosoivien tekijöiden analysoinnissa että palkitsevan
käytöksen poistamisessa on psykologin tai
lastenpsykiatrin asiantuntemuksesta usein apua.
Näiden apua tarvitaan luonnollisesti myös silloin,
jos vatsakipuihin liittyy selvää psykiatrista oireilua,
kuten masennusta. Noin neljännes vatsakipuisista
lapsista tarvitsi perusteellisen psykosomaattisen
selvityksen perusteella pitkäaikaista
psykoterapiaa (Förars 1977). Tämä ryhmä tulisi
pystyä erottamaan vatsakipuisten joukosta.
Useimmiten riittää, kun perheen ja lapsen pelot
kipujen luonteesta voidaan poistaa asiallisin tutkimuksin
ja lapsen tilaa seuraten. Liiallista tutkimuskierrettä
tulisi välttää ja toiminnallinen kipu
on todettavissa usein yksinkertaisin seulontatoimenpitein.
Kirjallisuutta
Apley J, Naish N: Recurrent abdominal pains: a field survey of
1,000 school children. Arch Dis Child 33: 165–170, 1958
Ashorn M, Mäki M, Ruuska T, ym.: Upper gastrointestinal endoscopy
in recurrent abdominal pain of childhood. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 16: 273–277, 1993
Ashorn M, Ruuska T, Karikoski-Leo R, ym.: Helicobacter pylori
gastritis in dyspeptic children. A long-term follow-up after
treatment with colloidal bismuth sibcitrate and tinidazole.
Scand J Gastroenterol 29: 203–208, 1994
Collin P, Julkunen R, Lehtola J, ym.: Keliakian hoitosuositus.
Duodecim 113: 82–87, 1997
Färkkilä M, Julkunen R, Niemelä S, ym.: Suositus Helicobacter
pylori -infektion diagnostiikasta, hoidosta ja seurannasta.
Suom Lääkäril 51: 1–5, 1996
Förars M: Barnet med återkommande magsmärtor – en somatisk
och psykosocial studie. Väitöskirja, Helsingin yliopisto 1977
Hardikar W, Feekery C, Smith A, ym.: Helicobacter pylori and
recurrent abdominal pain in children. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 22: 148–152, 1996
Hyams J S, Treem W R, Justinich C J, ym.: Characterization of
symptoms in children with recurrent abdominal pain: resemblance
to irritable bowel syndrome. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 20: 209–214, 1995
Ovaska J: Fefluksiesofagiitin uudistuva hoito. Duodecim 113: 49–
45, 1997
Ruuska T, Vaajalahti P, Arajärvi P, Mäki M: Prospective evaluation
of upper gastrointestinal mucosal lesions in children with
ulcerative colitis and Crohn’s disease. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 19: 181–186, 1994
Sahi T, Isokoski M, Jussila J, Launiala K: Lactose malabsorption in
Finnish children of school age. Acta Paediatr Scand 61: 11–
16, 1972
Zighelboim J, Talley N J: What are functional disorders? Gastroenterology
104: 1196–1201, 1993
ERKKI SAVILAHTI, dosentti, laboraattori
HY:n lastentautien laitos
00290 Helsinki
MARKKU MÄKI, dosentti
TAYS:n lastentautien klinikka
33520 Tampere
E. Savilahti ja M. Mäki
593