taitto 13-pdf - Duodecim
taitto 13-pdf - Duodecim
taitto 13-pdf - Duodecim
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Diagnostisia ongelmia<br />
Keuhkoembolian diagnosointi<br />
Matti Mänttäri<br />
Valtaosan keuhkoembolioista aiheuttaa alaraajan syvästä laskimotulpasta liikkeelle lähtenyt<br />
verihyytymä. Diagnostiikan suurin ongelma on, että tauti »unohtuu» liian helposti.<br />
Syynä ovat kirjava taudinkuva ja oireisto. Pulmonaaliangiografia on diagnostiikan kulmakivi,<br />
mutta keuhkoemboliaohjelmalla suoritettu tietokonetomografia on korvannut<br />
keuhkojen perfuusion isotooppikartoituksen kliinisesti tärkeimpänä tutkimusmenetelmänä.<br />
Anamneesin merkitys on keskeinen, sillä embolia on harvinainen potilailla, joilla ei<br />
ole altistavia tekijöitä. Keuhkoemboliaepäilyn ollessa vahva tehdään suoraan diagnostinen<br />
kuvantamistutkimus. Jos taas keuhkoemboliaa epäillään korkeintaan kohtalaisen<br />
vahvasti, voidaan ensimmäisenä tutkimuksena mitata plasman d-dimeeripitoisuus. Suurentunut<br />
arvo on merkkinä fibrinolyysin aktivaatiosta, joka liittyy aina tasapainottavana<br />
tekijänä trombin muodostukseen. Normaali d-dimeeripitoisuus sulkee pois keuhkoembolian<br />
95 %:n varmuudella tällaisessa potilasjoukossa.<br />
»<br />
Keuhkoemboliija on kiero tauti», totesi aikanaan<br />
hienoisella savolaisella korostuksellaan<br />
suomalaisen kardiologian isä, professori<br />
Pentti Halonen. Kokenut kliinikko oli<br />
oikeassa, sillä vain vajaa kolmannes kuolemaan<br />
johtaneista emboluksista diagnosoidaan potilaan<br />
elinaikana eikä keuhkoembolia ole mikään<br />
harvinaisuus vaan ensisijainen kuolinsyy noin<br />
6 %:lla sairaalassa menehtyneistä potilaista.<br />
Taudin »unohtuminen» hoitavilta lääkäreiltä<br />
johtuu pääasiassa keuhkoembolian kirjavasta<br />
taudinkuvasta, ja potilaan muut – usein vakavat<br />
– sairaudet ovat ylimääräisenä sekoittavana<br />
tekijänä.<br />
Vallitsevan käytännön mukaan keuhkoembolian<br />
diagnoosi on edellyttänyt emboluksen tai<br />
sen aiheuttaman perfuusiohäiriön kuvantamista<br />
ja vaatinut näin vähintään polikliinisen tutkimuksen.<br />
Viime vuosina on kartoitettu mahdollisuuksia<br />
diagnosoida tai ainakin sulkea pois<br />
keuhkoembolia fibrinolyysin aktivaatiota mittaavien<br />
laboratoriotutkimusten avulla. Tämä<br />
katsaus luotaa keuhkoembolian diagnostiikassa<br />
käytössä olevia tutkimuksia ja esittää toimintamallin<br />
niiden käytöstä.<br />
Valtaosa keuhkoon päätyvistä emboluksista<br />
on verihyytymiä, jotka ovat lähtöisin alaraajojen<br />
syvistä laskimoista. Harvinaisempia hyytymän<br />
lähteitä ovat lantimopunoksen, munuaisten<br />
ja yläraajojen laskimotukokset. Viimeksi<br />
mainitut liittyvät pääasiassa keskuslaskimokatetrien<br />
ja tahdistimien käyttöön. Verihyytymän<br />
lisäksi on kuvattu joukko huomattavasti harvinaisempia<br />
emboluksia, kuten lapsivesi synnytyksen<br />
yhteydessä, luuydin traumapotilailla, ortopedinen<br />
luusementti ja infektoitunut kudosjäte.<br />
Tässä katsauksessa keskitytään vain laskimoperäiseen<br />
keuhkoemboliaan.<br />
Patofysiologia<br />
Emboluksen tukkiessa keuhkovaltimon verenkierron<br />
vastus kasvaa ja paine nousee. Taudinkuva<br />
määräytyykin ensisijaisesti keuhkovaltimopaineen<br />
nousun asteesta ja nopeudesta. Paine<br />
alkaa nousta merkitsevästi, kun noin 40 %<br />
keuhkovaltimoiden poikkipinta-alasta on ahtautunut.<br />
Keuhkovaltimopaineen nousu johtaa<br />
puolestaan sydämen oikean puolen kuormituksen<br />
kasvuun ja paineen nousun jatkuessa vähi-<br />
<strong>Duodecim</strong> 1999; 115: 1401–6<br />
1401
tellen sydämen pumppausvoiman pettämiseen.<br />
Oikean puolen kuormitus aiheuttaa myös valtaosan<br />
EKG:ssä havaittavista poikkeamista. Keuhkovaltimopaineen<br />
nousu lisää oikovirtausta,<br />
mikä lisää keuhkoembolian yhteydessä tavattavaa<br />
kaasujenvaihdon häiriötä. Ensisijaisesti<br />
tämä häiriö kuitenkin johtuu emboluksen affisioiman<br />
keuhkonosan ventilaation ja perfuusion<br />
välisestä epäsuhdasta.<br />
Tunnetaan joukko tekijöitä, jotka altistavat<br />
alaraajojen syvälle laskimoveritulpalle ja keuhkoembolialle.<br />
Tärkeimpiä ovat immobilisaatio,<br />
leikkaukset, syöpäsairaudet ja hyytymistekijä<br />
V:n perinnöllinen mutaatio (taulukko 1).<br />
Taudinkuva<br />
Taudinkuva on kirjava. Massiivinen embolus<br />
tukkii keuhkovaltimoiden päähaarat hetkessä<br />
aiheuttaen äkkikuoleman. Hieman pienempi<br />
hyytymä puolestaan saa aikaan äkillisen hengenahdistuksen<br />
ja hemodynamiikan romahtamisen,<br />
kun taas vähitellen paheneva rasitushengenahdistus<br />
voi johtua alaraajan oireettoman<br />
laskimoveritulpan lähettämästä jatkuvasta emboliakylvöstä.<br />
Keuhkoembolian yhteydessä tavattavia tyypillisiä<br />
kliinisiä oireita ja löydöksiä on lueteltu taulukossa<br />
2. Hypoksemian toteamiseksi tarvitaan<br />
verikaasuanalyysi, mutta pulssioksimetria on<br />
hyödyllinen seulontatutkimus. Aikaisemmin terveen<br />
potilaan valtimoveren happikyllästeisyyden<br />
pieneneminen 90 %:iin huoneilmaa hengitettäessä<br />
on yleensä riittävä osoitus kaasujenvaihdon<br />
häiriöstä. Erotusdiagnostisia vaihtoehtoja<br />
on runsaasti; tärkeimmät on esitetty taulukossa<br />
3. Kliiniseen kuvaan ja löydöksiin pohjautuva<br />
arvio ei ole kuitenkaan riittävän tarkka keuhkoembolian<br />
diagnostiikassa. Tuoreen kanadalaistutkimuksen<br />
aineistona olivat keuhkoemboliaepäilyn<br />
takia sairaalaan poliklinikkaan lähetetyt<br />
potilaat. Embolian todennäköisyys arvioitiin<br />
kliinisten oireiden ja löydösten sekä EKG:n,<br />
thoraxkuvan ja verikaasuanalyysin perusteella<br />
pieneksi, kohtalaiseksi tai suureksi. Keuhkoembolia<br />
löytyi näissä ryhmissä 3, 28 ja 78 %:lta<br />
potilaista (Wells ym. 1998).<br />
Taulukko 1. Tärkeimpiä keuhkoembolialle altistavia tekijöitä.<br />
Aikaisemmin sairastettu laskimotukos/embolia<br />
Alaraajamurtuman kipsaus enintään kolme kuukautta aiemmin<br />
Estrogeenihoito, raskaus, synnytyksen jälkitila<br />
Immobilisaatio tai > 3 vrk jatkunut vuodelepo<br />
Leikkaus enintään kolme kuukautta aiemmin<br />
Perinnöllinen taipumus<br />
tekijä V:n mutaatio<br />
keuhkoembolia ensimmäisen asteen sukulaisilla<br />
Syöpä<br />
keuhko<br />
munasarja<br />
eturauhanen<br />
Traumat<br />
Taulukko 2. Keuhkoembolian tärkeimpiä kliinisiä oireita ja<br />
löydöksiä.<br />
Oire/löydös Esiintymistaajuus, %<br />
Hengenahdistus 87<br />
Rintakipu 46<br />
Takykardia 40<br />
Synkopee 14<br />
Kollapsi 8<br />
Veriyskä 6<br />
Takypnea > 24/min<br />
Hypoksemia, P a O 2 < 9 kPa<br />
Takykardia > 100/min<br />
Hypotensio, verenpaine < 100 mmHg<br />
Syanoosi<br />
Kohonnut kaulalaskimopaine<br />
Korostunut toisen sydänäänen pulmonaalikomponentti<br />
Sydämen oikean kammion kohotus<br />
Pleuraalinen hankaus<br />
Alaraajan laskimotromboosiin viiittaavat oireet<br />
Taulukko 3. Keuhkoembolian tärkeimpiä erotusdiagnostisia<br />
vaihtoehtoja.<br />
Psyykkinen ahdistusoireyhtymä (paniikkioireyhtymä)<br />
Aortan dissektoituma<br />
Ilmarinta<br />
Keuhkoahtaumatauti<br />
Keuhkoödeema<br />
Pleuriitti<br />
Sydäninfarkti<br />
Sydämen tamponaatio<br />
EKG:n poikkeavuudet<br />
EKG:n poikkeavuudet liittyvät sydämen oikean<br />
puolen kuormitukseen ja ovat luonteeltaan<br />
dynaamisia, joten poikkeava EKG saattaa normaalistua<br />
muutaman tunnin kuluessa kuormi-<br />
1402<br />
M. Mänttäri
tusolosuhteiden normaalistuttua. Tavallisin mutta<br />
täysin epäspesifinen EKG-löydös on sinustakykardia.<br />
Oikean puolen kuormituksen merkkeinä<br />
esiintyy S1Q3-konfiguraatiota sekä osittaista<br />
tai täydellistä oikean puolen haarakatkosta<br />
(RBBB). Etuseinän repolarisaatiohäiriöitä<br />
(T-inversiot V2–4) esiintyy lähes 40 %:lla keuhkoemboliapotilaista.<br />
Thoraxkuva<br />
Keuhkojen thoraxkuvasta ei voida yleensä<br />
tehdä keuhkoembolian diagnoosia lukuun ottamatta<br />
niitä harvinaisia tilanteita, joissa segmenttivaltimoon<br />
kiilautunut embolus aiheuttaa keuhkoinfarktin<br />
tyypillisine kiilavarjoineen ja pleuraärsytyksineen.<br />
Sen sijaan thorax-kuvasta saadaan<br />
arvokasta erotusdiagnostista tietoa keuhkoparenkyymin<br />
sairauksista.<br />
Kaasujenvaihdon häiriö<br />
Keuhkoembolia aiheuttaa kaasujenvaihdon<br />
häiriön, jolle tyypillisiä piirteitä ovat hypoksemia<br />
eli pieni happiosapaine (P a O 2 ) ja osittain<br />
reaktiivisesta hyperventilaatiosta johtuva hypokapnia<br />
eli pieni hiilidioksidiosapaine (PCO 2<br />
).<br />
Hypoksemia ei kuitenkaan ole diagnostinen löydös<br />
keuhkoemboliassa, sillä pieni happiosapaine<br />
liittyy moneen muuhunkin sairauteen ja tilaan,<br />
joista mainittakoon erityisesti keuhkoahtaumatauti<br />
ja huomattava ylipaino. Viimeksi<br />
mainittu on tavallinen ja helposti unohtuva hypoksemian<br />
syy ja aiheuttaa usein diagnostisia<br />
ongelmia. Toisaalta on todettu, että normaali<br />
happiosapaine ei sulje pois embolian mahdollisuutta,<br />
sillä happiosapaine on normaali jopa<br />
30 %:lla potilaista, erityisesti aikaisemmin terveillä<br />
(Stein ym. 1996).<br />
Plasman d-dimeeripitoisuus<br />
Elimistön tasapainoperiaatteen mukaan hyytymistapahtuman<br />
aktivaatio käynnistää samanaikaisesti<br />
liuotusmekanismin. Keskeisenä tekijänä<br />
on aktivoitunut plasmiini, joka pilkkoo fibriinistä<br />
osasen, jota kutsutaan d-dimeeriksi.<br />
Plasman d-dimeeripitoisuus on suurentunut monissa<br />
tautitiloissa, joihin liittyy fibrinolyysin aktivaatio,<br />
kuten traumoissa, vaikeissa infektioissa,<br />
leikkausten jälkeen ja disseminoituneessa<br />
intravaskulaarisessa koagulopatiassa (DIK), eikä<br />
se ole spesifinen laskimopuolen hyytymäsairaudelle.<br />
On kuitenkin havaittu, että fibrinolyysin<br />
aktivaation puuttuminen – josta merkkinä plasman<br />
d-dimeeripitoisuus on normaali – sulkee<br />
hyvin todennäköisesti pois keuhkoembolian<br />
mahdollisuuden. Arviot tästä d-dimeeritestin<br />
negatiivisesta prediktiivisestä arvosta vaihtelevat<br />
välillä 95–99 % (Bounameux ym. 1991, Ginsberg<br />
ym. 1998). Arviot perustuvat ELISAmenetelmällä<br />
tehtyyn d-dimeerin määritykseen,<br />
joka on viitemenetelmä. Kaupan on useita pikatestejä,<br />
jotka yleensä ilmoittavat vain, onko<br />
plasman d-dimeeripitoisuus normaali vai suurentunut.<br />
Alustavien havaintojen mukaan joidenkin<br />
pikatestien (Jansen ym. 1998, Duet ym.<br />
1998) luotettavuus on viitemenetelmän veroinen.<br />
Pulmonaaliangiografia<br />
Pulmonaaliangiografia on viitetutkimus keuhkoembolian<br />
diagnostiikassa. Embolus aiheuttaa<br />
varjoainepilarin äkillisen »katkeamisen» ja verisuonettomana<br />
näkyvän alueen tukoksen distaalipuolelle.<br />
Angiografialla on omat rajoituksensa.<br />
Se pystyy visualisoimaan suonet vain 2–3<br />
mm:n läpimittaan asti; pienempien, subsegmenttitason<br />
valtimoiden emboliat jäävät tälläkin menetelmällä<br />
löytymättä. Vajaalla 2 %:lla potilaista,<br />
joiden angiografialöydös on negatiivinen,<br />
esiintyy vuoden seuranta-aikana merkitsevä<br />
keuhkoembolia, tavallisimmin jo ensimmäisen<br />
kuukauden aikana. Nykyaikaisella laitteistolla<br />
ja varjoaineilla suoritettu pulmonaaliangiografia<br />
on turvallinen tutkimus; kuolleisuus on<br />
alle 1 %. Pulmonaaliangiografian käyttöä rajoittaa<br />
pääasiassa saatavuus. Röntgenvarjoaineet<br />
ovat lisäksi munuaistoksisia, mikä rajoittaa<br />
niiden käyttöä potilailla, joiden munuaisten<br />
toiminta on heikentynyt.<br />
Keuhkoembolian diagnosointi<br />
1403
Keuhkojen perfuusion ja ventilaation<br />
kartoitus<br />
Keuhkojen perfuusiokartoitus (»keuhkokartta»)<br />
on ollut tärkein keuhkoembolian diagnosointimenetelmä<br />
viime vuosiin saakka. Se on<br />
tavallisesti suoritettu kaksivaiheisena siten, että<br />
ensin on tehty perfuusion isotooppikartoitus ja<br />
ventilaatio on kartoitettu myöhemmin epäselvissä<br />
tilanteissa. Embolia aiheuttaa affisoituneeseen<br />
keuhkonosaan perfuusiohäiriön, jolle ei<br />
löydy vastinetta keuhkojen röntgenkuvauksessa<br />
eikä ventilaation isotooppikartoituksessa. Perfuusiokartoituksen<br />
erottelutarkkuus yltää segmenttitason<br />
keuhkovaltimoihin, ja tutkimuksen<br />
aiheuttama säderasitus on minimaalinen. Tutkimuksen<br />
keskeinen ongelma on epävarmojen löydösten<br />
suuri määrä (jopa 60 %). Vain selvästi<br />
poikkeavaan tai täysin normaaliin perfuusiolöydökseen<br />
voidaan luottaa diagnostiikassa. Pulmonaaliangiografialla<br />
kontrolloiduissa tutkimuksissa<br />
keuhkoembolia löytyy 86 %:lla niistä<br />
potilaista, joiden keuhkokartoituslöydös on selvästi<br />
poikkeava (The PIOPED Investigators 1990).<br />
Toisena ongelmana ovat menetelmän epätarkkuudesta<br />
johtuvat tulkintavaikeudet; jopa joka<br />
kolmannessa tapauksessa kahden radiologin tulkinta<br />
löydöksistä on erilainen. Viimeaikaiset tutkimukset<br />
osoittavat, että perfuusiokartoituksen<br />
osuvuutta voidaan parantaa yhdistämällä tutkimukseen<br />
d-dimeeripitoisuuden mittaus. Wellsin<br />
ym. (1998) tutkimuksessa negatiivinen d-dimeerilöydös<br />
sulki pois keuhkoembolian 97 %:n varmuudella<br />
potilailla, joiden perfuusiokartoituksen<br />
tulos oli epävarma (59 % tutkituista) ja kliinisen<br />
epäilyn aste oli kohtalainen.<br />
Keuhkoembolian tietokonetomografia<br />
Spiraalilaitteistolla (helikaalilaitteella) tehtävä<br />
tietokonetomografia (TT) on tullut tärkeimmäksi<br />
keuhkoembolian kuvantamismenetelmäksi.<br />
Menetelmä tuo näkyviin itse emboluksen keuhkovaltimossa<br />
todettavana täyttödefektinä. Kuvaus<br />
voidaan tehdä yleensä yhden hengityksen<br />
pidätyksen aikana, ja tutkimuksella saadaan samalla<br />
arvokasta tietoa keuhkoparenkyymin tilasta.<br />
Kuvaus edellyttää varjoaineen käyttöä<br />
Taulukko 4. Sydämen oikean kammion kuormitukseen<br />
viittaavia kaikukuvauslöydöksiä.<br />
Oikean kammion diastolinen läpimitta > 30 mm (parasternaaliikkuna)<br />
Oikea kammio > vasen kammio (nelikammio-ikkuna)<br />
Septumin työntyminen vasempaan kammioon (parasternaaliikkuna)<br />
Merkitsevä trikuspidaalivuoto > 2.5 m/s<br />
mutta ei muita erityisjärjestelyjä, ja sopiva laitteisto<br />
on jo käytettävissä useissa keskeisissä päivystyspisteissä.<br />
Menetelmän erottelukyky yltää<br />
segmenttivaltimoihin. Erottelukykyä on yritetty<br />
parantaa käyttämällä ohuempia leikkeitä ja<br />
suurentamalla kuvauspöydän nopeuden ja leikepaksuuden<br />
välistä suhdetta. Pulmonaaliangiografialla<br />
kontrolloiduissa tutkimuksissa<br />
menetelmän herkkyys on ollut 95–96 % (Remy-<br />
Jardin ym. 1996) eli selvästi parempi kuin perfuusiokartoituksen.<br />
Ongelma on vaakatason<br />
valtimoiden huono kuvantuminen, ja siksi näkyvyys<br />
keuhkonkielekkeen ja keskilohkon<br />
alueille ei ole paras mahdollinen. Varjoaineen<br />
käyttö rajoittaa menetelmän käyttöä munuaisten<br />
vajaatoiminnasta kärsivillä.<br />
Kaikututkimukset<br />
Kaikututkimukset eivät ole keuhkoembolian<br />
varsinaisia diagnostisia tutkimuksia, mutta niitä<br />
tarvitaan erityistilanteissa. Alaraajojen kaikututkimus<br />
tulee tehdä, kun keuhkoembolian diagnoosi<br />
on varmistunut, sillä se on riittävän herkkä<br />
toteamaan ne korkeat laskimotukokset, joiden<br />
vapaasti heiluva »häntä» on mahdollinen<br />
uuden emboluksen lähde. Tällöin voidaan ehkäistä<br />
tilapäisen laskimosuodattimen asettamisella<br />
mahdollisesti kohtalokas uusi embolia. Yhdysvaltalaisten<br />
suositusten mukaan tapauksissa,<br />
joissa kliiniset oireet viittaavat vahvasti keuhkoemboliaan<br />
mutta keuhkojen perfuusiokartoituksen<br />
tulos on epävarma, tehdään alaraajojen<br />
kaikututkimus ja potilas voidaan jättää ilman<br />
antikoagulanttihoitoa, mikäli tulos on negatiivinen.<br />
Plasman d-dimeeripitoisuuden määritys<br />
korvannee kaikututkimuksen näissäkin tapauksissa.<br />
1404<br />
M. Mänttäri
Sydämen kaikututkimus on syytä tehdä ainakin<br />
normotensiivisille keuhkoemboliapotilaille<br />
hoitovaihtoehtojen arvioimiseksi. Hypotensio<br />
on jo merkki suuren emboluksen aiheuttamasta<br />
oikean kammion voiman pettämisestä. Oikea<br />
hoito on tällöin trombolyysi eikä kaikukuvausta<br />
tarvita. Mikäli normotensiivisellä potilaalla<br />
todetaan kaikututkimuksessa viitteitä sydämen<br />
oikean puolen kuormituksesta (taulukko 4), on<br />
keuhkoembolian liuotushoidosta osoitettu olevan<br />
selvästi hyötyä pelkkään antikoagulanttihoitoon<br />
verrattuna (Kasper ym. 1997).<br />
Oireista diagnoosiin<br />
Tärkeintä on muistaa epäillä keuhkoembolian<br />
mahdollisuutta epätyypillisissäkin taudinkuvissa.<br />
Potilaan tila ratkaisee diagnostiikan järjestyksen.<br />
Kliinisesti hyvin todennäköisen, hemodynamiikan<br />
romahduttavan keuhkoembolian<br />
hoito voidaan aloittaa ilman kuvantamista. Ehdotus<br />
vähemmän dramaattisen taudinkuvan selvittelyiksi<br />
on esitetty kuvassa 1.<br />
Keuhkoemboliaepäilyn aste perustuu kliiniseen<br />
taudinkuvaan, EKG-löydöksiin, verikaasuanalyysiin<br />
ja thoraxkuvaan. Ei ole olemassa<br />
sovittua mallia, jolla oireet ja löydökset voitaisiin<br />
pistiyttää ja näin luokitella embolian todennäköisyys.<br />
Kuvassa 1 esitetyt arviointiperusteet<br />
on käsitettävä vain ohjeellisiksi, ja kliinikon on<br />
tehtävä arvio aina potilaskohtaisesti. Kuvantaminen<br />
voidaan tehdä joko keuhkoembolia-<br />
TT:llä tai perfuusiokartalla. Ohjeet jatkotutkimuksista<br />
koskevat vain keuhkoembolian diagnostiikkaa.<br />
Kun embolia on suljettu pois, on<br />
oireiden syitä ryhdyttävä etsimään muualta.<br />
Lopuksi<br />
Plasman d-dimeeripitoisuuden määritys antaa<br />
mahdollisuuden vähentää kuvantamistutkimuksia<br />
potilailla, joilla keuhkoembolian todennäköisyys<br />
on anamneesin, kliinisen taudinkuvan ja<br />
helposti saatavien perustutkimuksien perusteella<br />
enintään kohtalainen. Väärä negatiivinen löydös<br />
todetaan tällöin noin 3–5 %:lla tutkituista,<br />
Keuhkoemboliaepäily<br />
Vahva 1 Kohtalainen 2<br />
Kuvantaminen<br />
D-dimeeri<br />
Keuhkoembolus<br />
löytyy<br />
Keuhkoembolus<br />
ei löydy<br />
Koholla<br />
Normaali<br />
Hoito<br />
Ei jatkotutkimuksia<br />
3<br />
1<br />
Vahva<br />
- tyypillinen taudinkuva<br />
- altistava tekijä<br />
- ei muita, oireita selittäviä löydöksiä<br />
2<br />
Kohtalainen<br />
- epätyypillinen taudinkuva<br />
- ei altistavia tekijöitä<br />
- muutkin löydökset voivat selittää oireet<br />
Keuhkoembolus<br />
löytyy<br />
Hoito<br />
Kuvantaminen<br />
Keuhkoembolus<br />
ei löydy<br />
Ei jatkotutkimuksia<br />
Ei jatkotutkimuksia<br />
3<br />
Jos kuvantaminen perfuusiokartoituksella,<br />
mitataan vielä plasman d-dimeeri<br />
Kuva 1. Keuhkoemboliaepäilyn tutkiminen.<br />
Keuhkoembolian diagnosointi<br />
1405
eli testin herkkyys tässä valikoidussa potilasjoukossa<br />
on samanveroinen kuin keuhkoembolia-<br />
TT:n valikoimattomassa aineistossa. Käytännön<br />
kliinisessä työssä testi vaikuttaa riittävän herkältä<br />
ja useimpiin muihin kliinikon käytössä<br />
oleviin testeihin verrattuna ylivoimaiselta.<br />
Kirjallisuutta<br />
Bounameux H, Cirafi P, deMoorloose P, ym. Measurement of D-dimer in<br />
plasma as diagnostic aid in suspected pulmonary embolism.<br />
Lancet 1991; 337: 196–200.<br />
Duet M, Benelhajd S, Kedra W, ym. A new quantitative D-dimer assay<br />
appropriate in emergency: reliability of the assay for pulmonary<br />
embolism exclusion diagnosis. Thromb Res 1998; 91: 1–5.<br />
Ginsberg J S, Wells P S, Kearon C, ym. Sensitivity and specificity of a<br />
rapid whole-blood assay for D-dimer in the diagnosis of pulmonary<br />
embolism. Ann Intern Med 1998; 129: 1006–11.<br />
Jansen M C, Wollersheim H, Verbruggen B, Novakova I R. Rapid D-dimer<br />
assays to exclude deep venous thrombosis and pulmonary embolism:<br />
current status and new developments. Semin Thromb<br />
Hemost 1998; 24: 393–400.<br />
Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, ym. Management strategies and<br />
determinants of outcome in acute major pulmonary embolism:<br />
results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1165–<br />
71.<br />
The PIOPED investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in<br />
acute pulmonary embolism. Results of the Prospective Investigation<br />
of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). J Am Med Assoc<br />
1990; 263: 2753–9.<br />
Remy-Jardin M, Remy J, Deschildre F, ym. Diagnosis of pulmonary<br />
embolism with spiral CT: comparison with pulmonary angiography<br />
and scintigraphy. Radiology 1996; 200: 699–706.<br />
Stein P D, Goldhaber S, Henry J W, Miller A C. Arterial blood gas analysis<br />
in the assessment of suspected acute pulmonary embolism. Chest<br />
1996; 109: 78–81.<br />
Wells P S, Ginsberg J S, Anderson D R, ym. Use of a clinical model for<br />
safe management of patients with suspected pulmonary embolism.<br />
Ann Intern Med 1998; 129: 997–1005.<br />
MATTI MÄNTTÄRI, dosentti, apulaisylilääkäri<br />
matti.manttari@huch.fi<br />
HYKS:n sisätautien klinikka, päivystysalue<br />
00029 HYKS<br />
Aikakauskirjan pyytämä artikkeli<br />
Jätetty toimitukselle 2.2.1999<br />
1406
Change language