Wear simulation of five most commonly used THR implants in Finland
Wear simulation of five most commonly used THR implants in Finland
Wear simulation of five most commonly used THR implants in Finland
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
156 SOT 2/2005 VOL 28<br />
<strong>Wear</strong> <strong>simulation</strong> <strong>of</strong> <strong>five</strong> <strong>most</strong> <strong>commonly</strong> <strong>used</strong> <strong>THR</strong><br />
<strong>implants</strong> <strong>in</strong> F<strong>in</strong>land<br />
Mikko Selenius*, Seppo S. Santavirta** and Reijo Lappala<strong>in</strong>en*<br />
*Department <strong>of</strong> Applied Physics, University <strong>of</strong> Kuopio, **Department <strong>of</strong> Orthopaedics and<br />
Traumatology, University <strong>of</strong> Hels<strong>in</strong>ki<br />
The purpose <strong>of</strong> this study was to evaluate the <strong>five</strong> <strong>most</strong> <strong>commonly</strong> <strong>used</strong> <strong>THR</strong> <strong>implants</strong><strong>in</strong> F<strong>in</strong>land<br />
us<strong>in</strong>g a hip simulator. The tested <strong>THR</strong> implant models <strong>in</strong>cluded three metal-UHMWPE pairs,<br />
one ceramic-UHMWPE pair and one ceramic-ceramic pair. The tests were run with serum<br />
lubrication up to 5 million cycles. The wear behavior <strong>of</strong> these <strong>THR</strong> material comb<strong>in</strong>ations<br />
<strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g the size and shape <strong>of</strong> the wear particles, agreed well with <strong>in</strong> vivo studies. However,<br />
surpris<strong>in</strong>gly large differences <strong>in</strong> wear rate <strong>of</strong>UHMWPE were found between different <strong>THR</strong><br />
models. For example, the L<strong>in</strong>k “snap lock” model had very low wear rate (3.2 mm3/million<br />
cycles) throughout the tests compared to the other UHMWPE cups (13.7-16.4 mm3/million<br />
cycles). As expected alum<strong>in</strong>a-alum<strong>in</strong>a pair had the lowest wear rate (
SOT2/2005 VOL 28 157<br />
alla. Kunk<strong>in</strong> kulutussykl<strong>in</strong> (pyörähdystaajuus<br />
1 Hz) aikana kulutuspar<strong>in</strong> asento muuttui<br />
ke<strong>in</strong>ahtaen ±23o vaakatasoon nähden, ja<br />
samalla tekoniveleen kohdistui normaalia<br />
askelta vastaava ajan mukaan muuttuva<br />
kuorma (Paul<strong>in</strong> käyrä), jonka maksimiarvo oli<br />
3 kN. Pyörityksen suunta muuttui 1000 sykl<strong>in</strong><br />
väle<strong>in</strong>. Pyörivissä kanavissa olevien kulutettavien<br />
liukuparien massanmuutosta verratti<strong>in</strong><br />
staattisissa ns. liotusasemissa (soak<br />
controls, 6 kpl) olevien liukuparien massanmuutoksi<strong>in</strong>.<br />
Nivelnestettä vastaavana voitelunesteenä<br />
testissä käytetti<strong>in</strong> laimennettua seerumia<br />
(170 ml/kulutuspari), johon oli lisätty<br />
EDTA:ta ja antibioottia. Seerumi oli γ-<br />
säteilytetty (25 kGy annos)ja suodatettu 0,2<br />
µm suodattimen läpi ja sen protei<strong>in</strong>ipitoisuus<br />
oli 25 mg/ml. Kanavien kuormituksia ja<br />
kitkoja mitatti<strong>in</strong> simulaattor<strong>in</strong> toim<strong>in</strong>taa<br />
ohjaavan tietokoneen avulla. Testit ajetti<strong>in</strong><br />
käyttäen kustak<strong>in</strong> tekonivelmallista kolmea<br />
kulutettavaa ja yhtä vertailutekoniveltä. Testaus<br />
toteutetti<strong>in</strong> 5 milj. kokonaisaskelmäärään<br />
asti. Voiteluneste vaihdetti<strong>in</strong> 0,5 miljoonan<br />
kulutussykl<strong>in</strong> väle<strong>in</strong> eli no<strong>in</strong> kerran viikossa.<br />
Tekonivelten kulumisnopeudet määritetti<strong>in</strong><br />
gravimetrisesti vertaamalla vastaavaan kuormitettuun,<br />
mutta kuluttamattomaan tekoniveleen.<br />
Kulumisen määrittämisen lisäksi tekoniveliä<br />
tarkastelti<strong>in</strong> vars<strong>in</strong>k<strong>in</strong> liukup<strong>in</strong>tojen<br />
osalta, optisen mikroskoop<strong>in</strong> ja ESEM-elektronimikroskoop<strong>in</strong><br />
avulla. Kaikkien implanttien<br />
tapauksessa voitelunesteenä käytetty laimennettu<br />
seerumi otetti<strong>in</strong> talteen test<strong>in</strong> tasaannuttua<br />
(2,5-3 miljoonan sykl<strong>in</strong> väliltä), ja siitä<br />
erotetti<strong>in</strong> kulumistuotteet. Kulumispartikkelit<br />
suodatetti<strong>in</strong> ja kuvatti<strong>in</strong> elektronimikroskoopilla.<br />
Taulukko 1. Simulaattoritestauksessa käytetyt<br />
lonkkatekonivelmallit.<br />
Valmistaja Nuppimateriaali Kuppimateriaali<br />
Sarja<br />
1 Howmedica SS, ORTHINOX DURATION®<br />
UHMWPE<br />
2 Biomet<br />
Merck<br />
CoCr<br />
ARCOM®<br />
UHMWPE<br />
3 L<strong>in</strong>k CoCrMo UHMWPE (“snap<br />
lock”)<br />
(ISO 5834-2, ASTM<br />
F648)<br />
4 L<strong>in</strong>k Al2O3 Biolox® UHMWPE<br />
(ISO 5834-2, ASTM<br />
F648)<br />
5 Howmedica Al2O3(alumi<strong>in</strong>iok Al2O3<br />
sidi)<br />
(alumi<strong>in</strong>ioksidi)<br />
Kuva 1. Testatut lonkkatekonivel-mallit vars<strong>in</strong>een.<br />
Tulokset ja niiden tarkastelua<br />
Kaikki tekonivelet kestivät koko 5 miljoonan<br />
sykl<strong>in</strong> kulutustestauksen ilman ilmeistä vaurioitumista.<br />
Kulumisnopeus tasaantui kaikilla<br />
tekonivelmalleilla alkuvaiheen sovittumisen<br />
jälkeen (kuva 3). Polyeteen<strong>in</strong> kulum<strong>in</strong>en oli<br />
tasaisessa vaiheessa tyypillisesti no<strong>in</strong> 10<br />
mm3/(miljoona askelta), joka vastaa hyv<strong>in</strong><br />
kli<strong>in</strong>isiä kirjallisuusarvoja (3-6). Sen sijaa<br />
L<strong>in</strong>k<strong>in</strong> lukittuvan mall<strong>in</strong> (snaplock) tapauksessa<br />
kulum<strong>in</strong>en oli selvästi pienempää koko<br />
test<strong>in</strong> ajan (n. 5 mm3/miljoona askelta), jopa<br />
pienempi ku<strong>in</strong> L<strong>in</strong>k<strong>in</strong> Al2O3/UHMWPE<br />
kulumispar<strong>in</strong> tapauksessa. Kaikke<strong>in</strong> pien<strong>in</strong><br />
kulum<strong>in</strong>en oli odotetusti keraami-keraami –<br />
liukupar<strong>in</strong> tapauksessa. Sen tarkkaa kulumisen<br />
määrittämistä haittasi nup<strong>in</strong> ki<strong>in</strong>nityskartioon<br />
vastakappaleesta siirtyvä metalli<br />
ja toisaalta keraamikup<strong>in</strong> poikkeuksellisen<br />
suuri pa<strong>in</strong>on muutos test<strong>in</strong> aikana myös<br />
kuluttamattoman vertailuimplant<strong>in</strong> tapauksessa.<br />
Tämän selityksenä lienee nupista /kupista<br />
seerumi<strong>in</strong> liukenevat mahdollisesti<br />
valmistusvaiheessa käytetyt lisäa<strong>in</strong>eet (kiillotustahna).<br />
Keraamipar<strong>in</strong> kulumisen ylärajaksi<br />
saati<strong>in</strong> 1 mm3/(miljoona askelta). Todell<strong>in</strong>en<br />
kulum<strong>in</strong>en on mikroskooppistenk<strong>in</strong> tarkastelujen<br />
perusteella selvästi pienempi vastaten<br />
kirjallisuustuloksia (7).
158 SOT 2/2005 VOL 28<br />
Kuva 2. Kulutustestauksessa käytetty lonkkatekonivelsimulaattori (a), pitimi<strong>in</strong> ki<strong>in</strong>nitetty nuppi ja kuppi<br />
(b) sekä suurennettu kuva yhdestä testiasemasta (c.<br />
<strong>Wear</strong> (mm 3 / million)<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
-5<br />
BioMet Merck CoCr-UHMWPE<br />
L<strong>in</strong>k Al2O3-UHMWPE<br />
L<strong>in</strong>k CoCrMo-UHMWPE "snaplock"<br />
Howmedica SS-UHMWPE<br />
Howmedica Al2O3-Al2O3<br />
0 1 2 3 4 5<br />
Cycles (million)<br />
Kuva 3. Lonkkatekonivelten kuppien kulumisnopeus test<strong>in</strong> eri vaiheissa. Kulum<strong>in</strong>en mitatti<strong>in</strong><br />
gravimetrisesti puolta miljoonaa askelta vastaavan syklimäärän väle<strong>in</strong>.<br />
Selvää kulumistuotteiden kertymistä nuppien<br />
p<strong>in</strong>nalle oli havaittavissa va<strong>in</strong> haponkestävän<br />
teräsnup<strong>in</strong> (sarja 1) tapauksessa. Vastaavasti<br />
kupeilla selkeää kerrostumista oli havaittavissa<br />
va<strong>in</strong> L<strong>in</strong>k<strong>in</strong> lukittuvan mall<strong>in</strong> (sarja 3)<br />
tapauksessa, mikä saattaa johtua protei<strong>in</strong>ien<br />
ja/tai muiden voitelunesteen komponenttien<br />
tehokkaammasta kertymisestä kup<strong>in</strong> kulutus-
SOT2/2005 VOL 28 159<br />
p<strong>in</strong>nalle. Tälla<strong>in</strong>en kertym<strong>in</strong>en oli selvästi<br />
havaittavissa jo silmämääräisesti kup<strong>in</strong> kellertävänä<br />
vär<strong>in</strong>ä. Kertym<strong>in</strong>en saattaa selittää<br />
mall<strong>in</strong> selvästi pienemmän kulumisen tässä<br />
testissä.<br />
Vertaamalla staattisissa asemissa ja kulutusasemissa<br />
olevien tekonivelten nuppien pa<strong>in</strong>oja<br />
pystytti<strong>in</strong> erottamaan kulumisen ja korroosion<br />
osuus. Metallisista nupeista kuluneen materiaal<strong>in</strong><br />
kokonaismäärä 5 miljoonan sykl<strong>in</strong> jälkeen<br />
vaihteli välillä 0,28-0,58 mg ja vastaavasti<br />
liuenneen materiaal<strong>in</strong> massa välillä 0,27-0,70<br />
mg. Kuitenk<strong>in</strong> erot eri valmistajien nupeista<br />
irronneessa kokonaismetallimäärässä olivat<br />
alle 10 %. Keraamisen nup<strong>in</strong> kulum<strong>in</strong>en on<br />
standard<strong>in</strong> mukaisen määritysmenetelmän<br />
tarkkuuden luokkaa, eli punnitustuloksista ei<br />
voida tehdä johtopäätöksiä sen kulumisesta.<br />
L<strong>in</strong>k<strong>in</strong> UHMWPE:n vast<strong>in</strong>par<strong>in</strong>a olleiden<br />
Al2O3-nuppien pa<strong>in</strong>onmuutoksia ei voitu<br />
havaita la<strong>in</strong>kaan. Ma<strong>in</strong>ittakoon myös poikkeuksellisen<br />
suuri keraamikup<strong>in</strong> pa<strong>in</strong>on<br />
muutos vertailunäytteiden tapauksessa. Tä-än<br />
selityksenä lienee nupista/ kupista seerumi<strong>in</strong><br />
liukenevat mahdollisesti valmistusvaiheessa<br />
käytetyt lisäa<strong>in</strong>eet (kiillotustahna).<br />
Mikroskooppisen tarkastelun perusteella<br />
BioMet Merck<strong>in</strong> CoCr -nuppi oli selkeästi<br />
naarmuuntune<strong>in</strong>. SEM -kuvista voiti<strong>in</strong> havaita<br />
paksuimpien naarmujen olevan 0,5-1 µm<br />
levyisiä. Kyseisten naarmujen vaikutus näkyi<br />
myös kupeista otetuissa kuvissa sekä suurten<br />
UHMWPE-partikkelien muodoissa. L<strong>in</strong>k<strong>in</strong><br />
CoCrMo -nuppi oli metall<strong>in</strong>upista kaikke<strong>in</strong><br />
sile<strong>in</strong>. Valomikroskooppikuvissavoiti<strong>in</strong> havaita<br />
va<strong>in</strong> joitak<strong>in</strong> naarmuja. Howmedican SS–<br />
nup<strong>in</strong> p<strong>in</strong>nalla oli nähtävissä pistekorroosion<br />
alkuja, vaikka muuten p<strong>in</strong>ta vaikuttik<strong>in</strong><br />
tasaiselta. L<strong>in</strong>k<strong>in</strong> Al2O3 –nupeista otettujen<br />
ESEM –kuvien perusteella niiden p<strong>in</strong>ta vaikutti<br />
täys<strong>in</strong> uuden nup<strong>in</strong> veroiselta.<br />
Howmedican Al2O3 -nup<strong>in</strong> ESEM –kuvissa<br />
erottui kulutustestissä hioutuneet alueet,<br />
vaikka p<strong>in</strong>nan kulum<strong>in</strong>en oli hyv<strong>in</strong> vähäistä.<br />
Nupista löytyi myös pienillä suurennoksilla<br />
tarkasteltaessa n. 50 µm suuruisia kraatereita,<br />
jotka ovat syntyneet valmistusprosessissa.<br />
Testatuista kupeista otettujen kuvien perusteella<br />
voidaan sanoa, että työstöjäljet olivat<br />
kuluneet pois kaikkien PE –kuppien liukup<strong>in</strong>noilta.<br />
Partikkelikuvista havaitut partikkelien<br />
muodot sekä kuva-analyys<strong>in</strong> tuloksista<br />
saadutpartikkelikokojakautumat vastasivat<br />
hyv<strong>in</strong> kirjallisuudessa olevia tuloksia (3-12).<br />
Pienten partikkelien määrä oli suur<strong>in</strong> ja välille<br />
0,01-0,09 µm2 sijoittui lähes 70 % partikkeleista<br />
kaikilla malleilla. Kulumispartikkelit<br />
olivat yleensä melko sileäreunaisia ja ympyrämäisiä.<br />
Myös suuria partikkeleita (>25µm2)<br />
löytyi, mutta niiden osuus kokonaispartikkelituottoon<br />
nähden oli pieni. M<strong>in</strong>kään mall<strong>in</strong><br />
kohdalla ei löytynyt kov<strong>in</strong> neulasmaisia, kuitumaisia<br />
tai muuto<strong>in</strong> rosoisia partikkeleita<br />
juuri la<strong>in</strong>kaan. Partikkelien muoto ja kokojakautuma<br />
oli kaikkien UHMWPE –kupillisten<br />
implanttimallien kohdalla hyv<strong>in</strong> samankalta<strong>in</strong>en.<br />
Ma<strong>in</strong>ittav<strong>in</strong> eroavuus partikkelien<br />
muodoissa oli nähtävissä BioMet Merck<strong>in</strong><br />
tapauksessa. Partikkelit olivatrepaleisia ja<br />
melko monimuotoisia verrattuna muiden mallien<br />
vastaavi<strong>in</strong> kuvi<strong>in</strong>. Partikkelien muodot<br />
viittaisivat adhesiiviseen tai abrasiiviseen kulumiseen.<br />
Muiden UHMWPE-kuppien tapauksessa<br />
ESEM-kuvissa havaittu partikkelien<br />
muoto ja kulutusp<strong>in</strong>nan topografia viittaavat<br />
siihen, että kulumismekanismi saattaisi olla<br />
p<strong>in</strong>nan väsymiskulum<strong>in</strong>en (surface fatigue<br />
wear) (13). Eri valmistajien kuppien muovilaadut<br />
ja valmistusmenetelmät poikkeavat<br />
hieman toisistaan, joten partikkelien muotovaihtelu<br />
voi selittyä myös sillä. Kaikkien<br />
testissä olleiden mallien kuppiosat oli valmistettu<br />
a<strong>in</strong>ak<strong>in</strong> ositta<strong>in</strong> ristisilloitetusta<br />
UHMWPE:stä, missä polymeeriketjujen kesk<strong>in</strong>äiset<br />
sidokset estävät suurten kuitumaisten<br />
partikkelien irtoamisen (4,13). Suurten partikkelien<br />
pienempi osuus simulaattorikokeissa<br />
verrattuna kli<strong>in</strong>isi<strong>in</strong> arvoih<strong>in</strong> voisi selit-tyä<br />
mahdollisten agglomeraatioiden syntymisellä<br />
elimistössä. Sen sijaansimulaattoritestissäk<strong>in</strong><br />
mahdollisesti syntyneet kasaumat hajotetaan<br />
standard<strong>in</strong>mukaisesti ultraäänellä ja mekaanisesti.<br />
Ma<strong>in</strong>ittakoon, että luusementtiki<strong>in</strong>nitteisten<br />
tekonivelten tapauksessa myös mahdolliset<br />
luusementtipartikkelit voivat vaikuttaa<br />
merkittävästi PE-kup<strong>in</strong> kli<strong>in</strong>iseen kulumiseen<br />
ja kulumispartikkeleiden muodostumiseen<br />
(14). Howmedican Al2O3-Al2O3 -par<strong>in</strong><br />
tapauksessa pystytti<strong>in</strong> havaitsemaan va<strong>in</strong><br />
muutamia pieniä kulumispartikkeleita, mikä<br />
on tyypillistä hyv<strong>in</strong> kulutusta kestäville keraami-keraamipareille.<br />
Tekoniveltestauksessa tehti<strong>in</strong> myös eräs<br />
kli<strong>in</strong>isessäkäyttöä koskeva sivuhuomio: kuppien<br />
ki<strong>in</strong>nittämiseen tarvittaessa käytettävät<br />
ruuvit saattavat jäädä kantamaan kup<strong>in</strong><br />
sisäosaan modulaarisen kuppiosan tapauksessa,<br />
jos ruuv<strong>in</strong> kanta ei osu kunnolla sille
160 SOT 2/2005 VOL 28<br />
varattuun syvennykseen tai käytetään vääränlaista<br />
ruuvia. Ongelma korostuu keraamisen<br />
kuppiosan tapauksessa (sarja 5), jollo<strong>in</strong><br />
se saattaa aiheuttaa kup<strong>in</strong> vaurioitumisen.<br />
Loppuyhteenveto ja suositus<br />
jatkotutkimuksiksi<br />
Testaus onnistui hyv<strong>in</strong> erityyppisille kli<strong>in</strong>isessä<br />
käytössä oleville lonkkatekonivelmalleille<br />
ja mikään testatuista lonkkatekonivelistä<br />
ei vaurioitunut testauksissa poikkeuksellisesti.<br />
Testissä pystytti<strong>in</strong> havaitsemaan merkittäviä<br />
eroja sekä eri mallien kulumisen määrässä että<br />
kulumismekanismeissa. Pääpiirteissään tulokset<br />
vastasivat kirjallisuudessa raportoituja<br />
simulo<strong>in</strong>tituloksia ja kli<strong>in</strong>isiä arvoja. Erityisen<br />
yllättävä oli L<strong>in</strong>k<strong>in</strong> lukittuvalle (snaplock)<br />
mallille havaittu poikkeuksellisen pieni<br />
kulumisnopeus. Jatkossa on tarkoituksen<br />
mukaista tutkia tarkemm<strong>in</strong> näiden kuppien<br />
p<strong>in</strong>nalle muodostuvaa protei<strong>in</strong>ikerrosta kupeista<br />
valmistettujen ohutleikkeiden avulla.<br />
Samalla p<strong>in</strong>takemiaa tullaan vertailemaan<br />
vastaavi<strong>in</strong> kli<strong>in</strong>isessä käytössä olleisi<strong>in</strong> kuppeih<strong>in</strong>.<br />
Koska näiden eri kuppimallien<br />
geometrioissa oli merkittäviä eroja, toisaalta<br />
tavoitteena on jatkossa selvittää kup<strong>in</strong><br />
epäsymmetrisyyden, materiaalien ja lukituksen<br />
(snaplock) vaikutus kulumiseen matemaattistenFE-simulo<strong>in</strong>tien<br />
avulla vars<strong>in</strong>k<strong>in</strong><br />
poikkeuksellisissa, kli<strong>in</strong>istä käyttöä vastaavissa<br />
geometrioissa.<br />
Kirjallisuutta<br />
1. Clarke IC, Chan FW, Essner A, Good V, Kaddick C,<br />
Lappala<strong>in</strong>en R, Laurent M, McKellop H,McGarry W,<br />
Schroeder D, Selenius M, Shen MC, Ueno M, Wang<br />
A, Yao J, Multi-laboratory simulator studies on<br />
effects <strong>of</strong> serum prote<strong>in</strong>s on PTFE cup wear, <strong>Wear</strong><br />
250(2001)188-198.<br />
2. Lappala<strong>in</strong>en R, Selenius M, Anttila A, Kontt<strong>in</strong>en YT,<br />
Santavirta S, Reduction <strong>of</strong> wear <strong>in</strong> total hip<br />
replacement prostheses by amorphous diamond<br />
coat<strong>in</strong>gs, J Biomed Mater Res 66B(2003)410-3.<br />
3. Tipper JL, Ingham E, Hailey JL, Besong, AA, Stone<br />
M, Wroblewski BM, Fisher J, Quantitative<br />
comparison <strong>of</strong> polyethylene wear debris, wear rate<br />
and head damage <strong>in</strong> retrieved hip prostheses, 43 rd<br />
Annual Meet<strong>in</strong>g, Orthopedic Research Society,<br />
February 9-13, 1997, SanFrancisco, California.<br />
4. SaikkoV, Ahlroos T, Calonius O, Keränen J, <strong>Wear</strong><br />
<strong>simulation</strong> <strong>of</strong> total hip prostheses with polyethylene<br />
aga<strong>in</strong>st CoCr, alum<strong>in</strong>a and diamond-like carbon,<br />
Biomaterials 22(2001)1507-1514.<br />
5. Saikko V, Calonius O, Keranen J, <strong>Wear</strong> <strong>of</strong><br />
conventional and cross-l<strong>in</strong>ked ultra-high-molecularweight<br />
polyethylene acetabular cups aga<strong>in</strong>st<br />
polished and roughened CoCr femoral heads <strong>in</strong> a<br />
biaxial hip simulator, J Biomed Mater Res<br />
63(2002)848-53.<br />
6. McKellop H, Shen FW, DiMaio W, Lancaster JG,<br />
<strong>Wear</strong> <strong>of</strong> gamma-crossl<strong>in</strong>ked polyethyleneacetabular<br />
cups aga<strong>in</strong>st roughened femoral balls, Cl<strong>in</strong> Orthop<br />
369(1999)73-82.<br />
7. Tipper JL, Firk<strong>in</strong>s PJ,Besong AA, Barbour PSM,<br />
Nevelos J, Stone M H, Ingham E, Fisher J,<br />
Characterisation <strong>of</strong> wear debris from UHMWPE on<br />
zirconia ceramic, metal-on-metal andalum<strong>in</strong>a<br />
ceramic-on-ceramic hip prostheses generated <strong>in</strong> a<br />
physiological anatomical hip jo<strong>in</strong>t simulator’, <strong>Wear</strong><br />
250(2001)120-8.<br />
8. Saikko V, Calonius O, Keranen J, Effect <strong>of</strong><br />
counterface roughness on the wear <strong>of</strong> conventional<br />
and crossl<strong>in</strong>ked ultrahigh molecular weight<br />
polyethylene studied with a multi-directional motion<br />
p<strong>in</strong>-on-disk device, J Biomed Mater Res 57(2001)506-<br />
12.<br />
9. Besong AA, Tipper JL, Ingham E, Stone MH,<br />
Wroblewski BM, Fisher J, Quantitative comparison<br />
<strong>of</strong> wear debris from UHMWPE that has and has not<br />
been sterilised by gamma irradiation, J Bone Jo<strong>in</strong>t<br />
Surg Br 80(1998)340-4.<br />
10. Affatato S, Fernandes B, Tucci A, Esposito L, Toni A,<br />
Isolation and morphological characterisation<strong>of</strong><br />
UHMWPE wear debris generated <strong>in</strong> vitro,<br />
Biomaterials 22(2001)2325-31.<br />
11. Hailey JL, Ingham E, Stone M, Wroblewski BM,<br />
Fisher J, Ultra-high molecular weight polyethylene<br />
wear debris generated <strong>in</strong> vivo and <strong>in</strong> laboratory tests;<br />
the <strong>in</strong>fluence <strong>of</strong> counterface roughness, Proc Inst<br />
Mech Eng [H] 210(1996)3-10.<br />
12. Margevicius KJ, Bauer TW, McMahon JT, Brown SA,<br />
Merritt K, Isolation and characterization<strong>of</strong> debris <strong>in</strong><br />
membranes around total jo<strong>in</strong>t prostheses, J Bone<br />
Jo<strong>in</strong>t Surg Am 76(1994)1664-75.<br />
13. Wang A, Essner A, Pol<strong>in</strong>eni VK, Stark C, Dumbleton<br />
JH‚ Lubrication and wear <strong>of</strong> ultra-high molecular<br />
weight polyethylene <strong>in</strong> total jo<strong>in</strong>t replacements,<br />
Tribology Intern. 31(1998)17-33.<br />
14. Wang A, Essner A, Three-body wear <strong>of</strong> UHMWPE<br />
acetabular cups by PMMA particles aga<strong>in</strong>st CoCr,<br />
alum<strong>in</strong>a and zirconia heads <strong>in</strong> a hip jo<strong>in</strong>t simulator,<br />
<strong>Wear</strong> 250(2001)212-6.