Healthcare Business Processes - SoberIT
Healthcare Business Processes - SoberIT
Healthcare Business Processes - SoberIT
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
T-86.5161 Special Course in Information<br />
Systems integration<br />
Kotiuttamisprosessi<br />
terveydenhoidossa<br />
Versio 1.1<br />
Miia Huhtala<br />
Suvi Kouki<br />
Suvi Kuparinen<br />
Juho Ruuhijärvi<br />
1 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
Sisällysluettelo<br />
1 Tiivistelmä.....................................................................................................................................3<br />
1.1 Abstract..................................................................................................................................3<br />
1.2 Määritelmät...........................................................................................................................4<br />
2 Johdanto.......................................................................................................................................5<br />
3 Tutkimusongelma.........................................................................................................................6<br />
3.1 Tutkimuksen tavoitteet.........................................................................................................6<br />
3.2 Tutkimuksen rajaukset.........................................................................................................7<br />
3.3 Tutkimuskysymykset............................................................................................................7<br />
4 Tutkimusmenetelmät...................................................................................................................8<br />
4.1 Design Science -tutkimusmenetelmä...................................................................................8<br />
4.2 Haastattelututkimus............................................................................................................8<br />
4.3 Raportin rakenne..................................................................................................................9<br />
5 Taustatutkimus...........................................................................................................................10<br />
5.1 Kirjallisuustutkimus............................................................................................................10<br />
5.2 Empiirinen tutkimus..........................................................................................................10<br />
5.3 Tutkimustulokset.................................................................................................................11<br />
5.3.1 Terveydenhuollon perusprosessi.................................................................................11<br />
5.4 Tapaustutkimuksissa havaittuja ongelmia.........................................................................14<br />
5.4.1 Case: espoolainen sepelvaltimotautipotilas................................................................14<br />
5.4.2 Case: helsinkiläinen sepelvaltimotautipotilas............................................................14<br />
5.4.3 Case: vantaalainen lonkkamurtumapotilas................................................................15<br />
5.5 Nykyiset tietojärjestelmät...................................................................................................17<br />
6 Ratkaisu.......................................................................................................................................19<br />
6.1 Kotiutusprosessin perusratkaisu........................................................................................19<br />
6.1.1 <strong>Business</strong> Process Modelling.........................................................................................19<br />
6.1.2 Perusratkaisun evaluointi asiantuntijoilla..................................................................19<br />
6.2 Tietojärjestelmien tavoitetila.............................................................................................20<br />
6.2.1 Ratkaisu tikettijärjestelmänä .....................................................................................20<br />
6.2.2 Tiketti osoittaa hoitovastuussa olevan organisaation ..............................................20<br />
7 Johtopäätökset............................................................................................................................22<br />
7.1 Tutkimuksen tulosten arviointi..........................................................................................22<br />
7.2 Kansallisten terveydenhuoltoalan tietojärjestelmähankkeiden vaikutus ratkaisuun......22<br />
7.3 Yhteenveto..........................................................................................................................23<br />
7.4 Ehdotukset jatkotutkimuksen aiheiksi...............................................................................24<br />
7.5 English Summary...............................................................................................................24<br />
8 Lähteet........................................................................................................................................26<br />
8.1 Lähteet..................................................................................................................................26<br />
8.2 Haastattelut........................................................................................................................26<br />
9 Liite A: Haastattelumuistiinpanot............................................................................................28<br />
10 Liite B: Prosessikuvaukset ja kaaviot......................................................................................37<br />
2 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
1 Tiivistelmä<br />
Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä (HUS) käynnissä olevan Ihannesairaala-projektin<br />
tavoitteena on luoda malli kokonaisvaltaisesta ideaalisesta potilasprosessista HUS:n alueelle. Yhtenä<br />
potilasprosessin tärkeänä osana on potilaan kotiuttaminen erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuollon<br />
piiriin. Tällä hetkellä HUS:in alueella on käytössä erilaisia kaupunki-, sairaala- ja sairauskohtaisia<br />
kotiuttamisprosesseja, ja erikoissairaanhoidon piiristä kotiutetaan 31 kunnan terveyskeskukseen<br />
vaihtelevin käytännöin.<br />
Yhtenäisen kotiuttamisen prosessimallin luonti auttaa toimitapojen selkeyttämisessä ja<br />
yhdenmukaistamisessa organisaatiossa, mikä puolestaan lisää prosessien tehokkuutta. Tässä<br />
tutkimuksessa muodostetaan yleinen kotiuttamisprosessin tavoitemalli Helsingin ja Uudenmaan<br />
sairaanhoitopiirin alueelle. Erityisesti mallinnuksessa keskitytään kotiuttamisprosessiin sisältyviin<br />
tietovirtoiihin.<br />
Tutkimuksen taustana ovat nykyiset prosessit ja niissä havaitut ongelmat. Prosessit ja niiden ongelmat<br />
kartoitettiin haastattelujen avulla. Haastatellut henkilöt olivat HUS:in tieto- ja lääkintätekniikan<br />
asiantuntijoita sekä pääkaupunkiseudun erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon ammattilaisia.<br />
Haastateltavat sekä heidän kanssaan läpikäydyt potilasryhmätapaukset valittiin siten, että haastatteluissa<br />
tulisi esille alueellisia ja sairaustapauskohtaisia eroja. Vantaalla potilasryhmäksi valittiin<br />
lonkkamurtumapotilaat ja Espoossa sekä Helsingissä sepelvaltimotautipotilaat. Vaikka Espoossa ja<br />
Helsingissä kohteena oli sama potilasryhmä, terveydenhuollon rakenne näissä kaupungeissa on erilainen,<br />
mikä heijastuu kotiuttamisprosessiin asettaen sille erilaisia vaatimuksia ja nostaen esiin erilaisia<br />
ongelmia.<br />
Ihanneprosessin löytämiseksi kartoitettiin nykyistä prosessia ja siinä olevia ongelmakohtia. Havaitut<br />
ongelmakohdat tietovirroissa liittyvät joko potilaan saamaan informaation laatuun ja määrään<br />
erikoissairaanhoidossa tai tietojärjestelmien oikeaan käyttötapaan ja toiminnallisuuteen. Useammassa<br />
kuin yhdessä paikassa ongelmiksi koettiin, ettei erikoisterveydenhuollossa otettuja laboratoriolähetteitä<br />
ja -kokeita nähdä perusterveydenhuollon puolella. Muita esille tulleita ongelmia olivat, että hoitajat eivät<br />
pääse katsomaan potilaan tietoja, vaikka potilas olisi antanut luvan, hoitajalta hoitajalle välittyvälle<br />
tiedolle ei ole virallista reittiä, suostumuksenhallinta on liian aikaa vievää, eivätkä tietojärjestelmät<br />
mahdollista potilaan hoitoprosessin vaiheen seurantaa.<br />
Ihannetilan mallinnusta vaikeutti eri osapuolien kuten lääkäreiden ja potilaiden erilaiset näkökulmat<br />
ongelmakenttään. Lisäksi eri kaupunkien ja sairaanhoidon organisaatioiden ja niiden käyttämien<br />
tietojärjestelmien välillä on eroja. Ratkaisun ensimmäinen versio evaluoitiin työryhmässä, joka koostui<br />
erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon asiantuntijoista. Työryhmältä saadun palautteen pohjalta<br />
muodostettiin mallinnuksen paranneltu versio.<br />
Suomessa on käynnissä useita terveydenhuoltoon liittyviä sähköisen asioinnin tietojärjestelmähankkeita<br />
jotka tulevat vaikuttamaan ihanneprosessin tietoteknisen tuen toteuttamiseen. Esimerkiksi<br />
terveydenhuollon kansallisen tietojärjestelmän (KanTo) ja siihen kuuluvan valtakunnallisen sähköisen<br />
potilasarkiston odotetaan helpottavan potilastiedonsiirtoa huomattavasti. Kotiuttamiseen liittyviin<br />
tiedonsiirron haasteisiin, kuten potilaan saamaan elämäntapamuutokseen liittyviin ohjeistustarpeisiin, ei<br />
näiden järjestelmien määrityksessä kuitenkaan ole otettu kantaa. [1.]<br />
1.1 Abstract<br />
Health care organizations are facing challenging times in Finland when the share of older people in the<br />
population is increasing. As people live longer, there will be an increasing number of people with chronic<br />
diseases. This will increase pressure on the ability of the Finnish health care to work more efficiently.<br />
This paper studies the process in which patient is transferred from special healthcare to primary<br />
healthcare in the healthcare district of Southern Finland (HUS). In HUS these transfers are done in<br />
3 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
several ways depending on the city and disease. In the research report, we analyse the problems in these<br />
processes and identify the optimal transfer process.<br />
1.2 Määritelmät<br />
Epikriisi – Hoitopalaute: Erikoissairaanhoidossa hoidon päättyessä kirjattava yhteenveto annetusta<br />
hoidosta.<br />
HUS – Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri jonka erikoissairaanhoidon palvelualueeseen kuuluvat<br />
HYKS:in (Helsingin yliopistollinen keskussairaala) sairaanhoitoalue sekä Hyvinkään, Lohjan, Länsi-<br />
Uudenmaan ja Porvoon sairaanhoitoalueet<br />
Huslab - Huslab-liikelaitoksen tietojärjestelmä, joka koostuu alijärjestelmistä. Järjestelmää käytetään<br />
esimerkiksi laboratoriotulosten hallinnointiin.<br />
HUS-röntgen – Husröntgen-liikelaitoksen tietojärjestelmä, joka koostuu alijärjestelmistä. Järjestelmää<br />
käytetään esimerkiksi röntgen-tulosten hallinnointiin.<br />
KanTo – Tuleva terveydenhuollon kansallinen tietojärjestelmä, joka sisältää valtakunnallisen sähköisen<br />
potilasarkiston<br />
Navitas – Elisan kehittämä rajapinta HUS:n eri järjestelmien integroimiseksi. Käytetään myös nimeä<br />
Aluetietojärjestelmä (ATJ).<br />
HUS:n tietojärjestelmät:<br />
Opera - leikkaustietojärjestelmä<br />
MD-Miranda - hoitokertomukset<br />
MD-Oberon - lähetteet, maksutiedot ja muut ei hoidollinen materiaali<br />
MD-tilaus – muiden kuin hoidollisten tarvikkeiden tilaus<br />
Pacs - rötgentietojärjestelmä<br />
Musti - Operan ja MD-tilauksen poistumassa oleva edeltäjä<br />
4 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
2 Johdanto<br />
Henkilöstö- ja muiden kulujen kasvaessa ja kansan ikärakenteen vanhetessa suomalainen<br />
terveydenhuoltojärjestelmä tulee olemaan uudelleenorganisoinnin ja tehostamisen edessä. Tulevaisuuden<br />
hoitotoiminnan laatua, saatavuutta ja tehokkuutta eivät enää kokonaan ratkaise entistä parempien<br />
hoitomenetelmien ja lääkintätekniikoiden kehittäminen, vaan niiden rinnalle tärkeiksi kehitystekijöiksi<br />
nousevat innovatiiviset toimintatavat ja teknologiset työkalut, joiden avulla koko terveydenhuollon<br />
palveluketjua voidaan tehostaa. Ikärakenteen vanhenemisen myötä krooniset sairaudet, jotka vaativat<br />
pitkäaikaista ja usein jopa loppuelämän kestävää seurantaa, lisääntyvät. Potilaan itsehoidon tarve lisääntyy<br />
ja kolmannen sektorin potilasjärjestöjen rooli potilaan opastuksessa nousee merkittävämmäksi.<br />
Pitkäaikainen, usein monissa eri organisaatioissa suoritettava hoito asettaa vaatimuksia sujuvalle<br />
tiedonsiirrolle organisaatioiden välillä. Keskitetyn tiedonhallinnan avulla terveydenhuollon organisaatiot<br />
voivat tehostaa toimintatapojaan ja prosessejaan.<br />
On kuitenkin huomattava että tiedonsiirto ei tarkoita ainoastaan tietojärjestelmissä siirtyvää tietoa vaan<br />
myös terveydenhuollon ammattilaisten välillä suoraan tai potilaan mukana kulkevaa tietoa. Jotta sujuva<br />
tiedonsiirto olisi mahdollista, tarvitaan yhdenmukaisia toimintaprosesseja, jotka tukevat eri osapuolten<br />
välistä sujuvaa yhteistyötä. Prosessien rationalisointi on edellytys myös tietojärjestelmien kehityshankkeille.<br />
Teollisuudesta tutut metodit kuten prosessimallinnus ovat saaneet jalansijaa myös terveydenhuollon<br />
puolella. Prosessimallinnuksen avulla tiedonsiirtojärjestelmien suunnitteluun ja toteuttamiseen osallistuvat<br />
lääkärit, hoitohenkilökunta ja ohjelmistosuunnittelijat pystyvät kommunikoimaan samalla kielellä.<br />
Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä käynnistettiin vuonna 2006 laajamittainen Ihannesairaalakehityshanke,<br />
jonka tavoitteena on luoda tulevaisuuden erikoissairaanhoidon toimintamalli. Mallin avulla<br />
parannetaan hoidon tehokkuutta ja laatua sekä otetaan potilas huomioon aktiivisena toimijana. Lisäksi<br />
hanke kehittää ja tutkii hoitotoimintaan soveltuvia prosessipohjaisia malleja sekä arvioi teknologian<br />
tarjoamia mahdollisuuksia. Kehityshankkeen tuloksia hyödynnetään tulevaisuudessa toiminnanohjauksessa,<br />
arvioinnissa ja kehittämisessä kaikkialla HUS:ssa.<br />
5 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
3 Tutkimusongelma<br />
Helsingin yliopistollisen keskussairaalan HYKS:in Hoitotyön kehittämiskeskuksen ja sen koordinoiman<br />
yhtenäisen kotiuttamisprosessin työryhmän tavoitteena on mallintaa potilaiden kotiuttamiseen liittyviä<br />
prosesseja osana HUS:in Ihannesairaala-hanketta (visio 2015). Tavoitteena on kehittää<br />
kotiuttamisprosessimalli, jonka noudattaminen parantaisi erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon<br />
ja potilaan välistä kotiuttamiseen liittyvää tiedonsiirtoa ja tukisi siten välillisesti potilaan valmiuksia<br />
aloittaa kroonisten sairauksien edellyttämä itsehoito. Kotiuttamisprosessissa haasteina ovat<br />
erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välinen tiedonsiirto ja vastuunvaihto sekä<br />
pitkäaikaissairaan potilaan jatkohoidon opastus. Erikoissairaanhoidossa hoitojakso on lyhyt ja erityisesti<br />
äkillisesti sairastunut potilas voi olla tilanteesta järkyttynyt, jolloin potilaan kyky omaksua ohjausta<br />
hoidosta on alentunut. Perusterveydenhuollolle taas ei välity tieto potilaan kotiutuksesta. Potilas saattaa<br />
luulla, että kaikki on hyvin erikoissairaanhoidon hoitojakson jälkeen tai että häneen otetaan tarvittaessa<br />
yhteyttä, jolloin jatkokontrolli saattaa jäädä puuttumaan, kun vastuu yhteydenpidosta on potilaalla.<br />
Kotiuttamisprosessin työryhmä on vasta aloittanut toimintansa ja yhtenäisen prosessin kehittäminen on<br />
meneillään. Ryhmässä on jo työstetty erilaisia alueellisia ja sairauskohtaisia kotiuttamiseen liittyviä<br />
prosesseja, esimerkiksi espoolaisten sydänpotilaiden kotiuttamisprosessia, joista kerätään tietoa<br />
yhtenäisen prosessin kehittämiseksi. Tämän vuoksi työryhmään on kutsuttu lääkäreitä, sairaanhoitajia ja<br />
muita terveydenhuollon ammattilaisia Espoon, Helsingin ja Vantaan erikois- ja perusterveydenhuollosta<br />
sekä potilasedustajia ja potilasjärjestöjen edustajia. Vasta kun yhtenäinen kotiuttamisprosessi on<br />
mallinnettu, on mahdollista alkaa suunnitella tarkemmalla tasolla kotiuttamisprosessia tukevien<br />
tietojärjestelmien tai tietojärjestelmäintegraatioiden kehittämistä. Tällä hetkellä erikoissairaanhoidon ja<br />
perusterveydenhuollon tietojärjestelmien integraatio perustuu Navitas-aluetietojärjestelmään, johon<br />
haetaan tietyin edellytyksin viitteet erillisissä potilastietojärjestelmissä laadituista potilasasiakirjoista.<br />
Aluetietojärjestelmässä ei ole kotiuttamisprosessin työnkulkua tukevia toiminnallisuuksia.<br />
Kotiuttamisprosessin työnkulkua tehokkaammin tukevan tietojärjestelmän tai tietojärjestelmäintegraation<br />
kehittämisen edellytyksenä on nyt käynnissä oleva kotiuttamisprosessin rationalisointi.<br />
Kotiuttamisprosessin työryhmän piirissä ei ole keksitty yhtenäistä tapaa, jolla kuvata yhdenmukainen<br />
kotiuttamisprosessi. Hoitotyön kehittämiskeskuksessa on jo työstetty erilaisia alueellisia ja<br />
sairauskohtaisia kotiuttamiseen liittyviä prosesseja. Haasteena on ollut nimenomaan, että geneeristä<br />
prosessia ei vielä ole hahmotettu.<br />
Kotiuttamiseen liittyvien prosessien kehittämistyössä on siis tarve erikoissairaanhoidon,<br />
perussterveydenhuollon, potilaiden ja erilaisten kotiuttamiseen liittyvien asiantuntijoiden välisten<br />
tietovirtojen mallinnukselle.<br />
3.1 Tutkimuksen tavoitteet<br />
Tutkimuksen tehtävänä on mallintaa yhtenäinen tavoite- tai ihannetilaa vastaava kotiuttamisprosessi,<br />
joka sopii pääsääntöisesti kaikkiin Espoon, Helsingin ja Vantaan alueella suoritettaviin<br />
kotiuttamistilanteisiin, jossa pitkäaikaissairaudesta kärsivä potilas kotiutetaan erikoissairaanhoidon<br />
piiristä vuodeosastolta perusterveydenhuollon puolelle. Tutkimuksen painopiste on julkisissa<br />
prosesseissa, eli eri osapuolten välisissä prosesseissa. Lisäksi tutkimus keskittyy nimenomaan eri<br />
osapuolten välisiin tietovirtoihin.<br />
Tutkimuksen tavoitteena on mallintaa:<br />
a) eri osapuolien vuorovaikutus kotiuttamiseen liittyvissä prosesseissa,<br />
b) vuorovaikutukseen liittyvät tietosisällöt ja<br />
c) vuorovaikutukseen osalliset tietojärjestelmät ja niiden hyödyntäminen.<br />
6 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
3.2 Tutkimuksen rajaukset<br />
Tutkimuksen tavoitteena on löytää ratkaisu toimeksiantona annettuun tutkimusongelmaan, joka rajoittuu<br />
yhden suomalaisen sairaanhoitopiirin erikoistarpeisiin. Siksi tutkimuksen tuloksia ei voi suoraan yleistää<br />
koskemaan muita prosesseja saman tai muiden terveydenhuollon organisaatioiden piirissä.<br />
Tutkimuksen lähtökohtana ovat HYKS:in jo toteuttamat kotiuttamiseen liittyvät prosessimallinnukset<br />
sekä HYKS:in nimeämien terveydenhuollon ammattilaisten haastattelut. Tutkimuksessa ei siis aloiteta<br />
tutkimusongelman kartoitusta ja tutkimussuunnitelman laatimista alusta lähtien, vaan tutkimus perustuu<br />
HYKS:in piirissä jo aikaisemmin suoritetulle analyysille ja mallinnukselle.<br />
HYKS:in piirissä on suuria eroja eri alueiden ja eri potilastapausryhmien kohdalla toteutuvissa<br />
kotiuttamisprosesseissa. Jotta tutkimus oli käytännössä mahdollista toteuttaa, tutkimus rajattiin<br />
käsittelemään Espoon, Helsingin ja Vantaan kaupunkien alueella suoritettavia sydäntauti- ja ortopedisten<br />
potilaiden kotiuttamiseen liittyviä prosesseja. Näiden tapausten katsottiin tarjoavan riittävästi aineistoa<br />
sekä keskinäisiä eroavaisuuksia, jotta niiden perusteella on mahdollista löytää ratkaisu geneeriseksi<br />
prosessimalliksi. Lisäksi tutkimus rajattiin koskemaan tapauksia, joissa potilas kotiutetaan<br />
erikoissairaanhoidon vuodeosastolta perusterveydenhuollon piiriin a) kotiin ilman kontrollikäyntejä<br />
perusterveydenhuollon piirissä b) perusterveydenhuollon vuodeosastolle tai c) perusterveyden piiriin<br />
siten, että potilaalla on kontrollikäyntejä terveyskeskuksessa.<br />
3.3 Tutkimuskysymykset<br />
Tutkimuskysymykset voidaan jakaa pääkysymykseen ja alakysymyksiin seuraavasti:<br />
<br />
Millainen on tavoitetilan yhtenäinen kotiuttamisprosessi?<br />
<br />
<br />
<br />
Millaista eri osapuolten välistä vuorovaikutusta kotiuttamisprosessi sisältää?<br />
Millaisia tietosisältöjä kotiuttamisprosessin tulee sisältää?<br />
Millaisia tietojärjestelmiä on osallisena kotiuttamiseen liittyvissä prosesseissa, ja miten ne<br />
voivat tukea kotiuttamisprosessia parhaalla mahdollisella tavalla?<br />
7 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
4 Tutkimusmenetelmät<br />
4.1 Design Science -tutkimusmenetelmä<br />
Tutkimusmenetelmänä käytetään ns. design science -tutkimusmenetelmää. Design science sopii hyvin<br />
tutkimusmenetelmäksi juuri IT-järjestelmiin liittyviin tutkimusprojekteihin, koska niiden tavoitteena<br />
tyypillisesti on suunnitelma tai mallinnus, eli "resurssien tarkoituksenmukainen organisointi jonkin<br />
tavoitteen saavuttamiseksi" [2]. Lisäksi sanotaan, että tietojärjestelmiin liittyvillä tutkimusprojekteilla on<br />
tavoitteena sekä organisaatiosuunnittelu että tietojärjestelmäsuunnittelu, jotta voidaan rakentaa<br />
tehokkaat, liiketoiminta- ja IT-strategioiden kanssa yhdensuuntaiset organisaatio- ja<br />
tietojärjestelmäinfrastruktuurit. Design science -tutkimusmenetelmän kriittisiä käsitteitä ovat<br />
tosielämän haasteeseen tai tarpeeseen ratkaisun tarjoavan artifaktin kehittäminen sekä sen evaluointi.<br />
Toisin sanoen voidaan esittää, että design science -tutkimusmenetelmä perustuu vahvasti siihen, että<br />
tutkimuksen tuloksista on hyötyä tosielämässä. Sekä tutkimusongelman että tutkimuksen tuloksien tulee<br />
olla relevantteja käytännön liiketoiminnan tai julkisen sektorin toiminnan näkökulmasta. [2.]<br />
Design science -tutkimus tulee toteuttaa seuraavien ohjeiden mukaisesti:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Kehitä innovatiivinen ja tarkoituksenmukainen artifakti, joka tarjoaa ratkaisun määriteltyihin<br />
tutkimuskysymyksiin.<br />
Evaluoi artifakti (tai arvioituta se muilla), jotta saat selville sen hyödyllisyyden tutkimuksen<br />
kohteena olevassa tapauksessa.<br />
Evaluoinnin kriteereinä tulee olla myös ratkaisun innovatiivisuus ja uutuus, sillä artifaktin tulisi<br />
ratkaista uusi ongelma tai vaihtoehtoisesta jo entuudestaan tuttu tutkimusongelma<br />
tehokkaammalla tavalla.<br />
Hanki kattava ymmärrys tutkimusongelmasta ja siihen liittyvistä asioista tutkimusprosessin<br />
aikana. Kehitettävä artifakti saattaa sisältää tai tehdä mahdolliseksi tämän ymmärryksen.<br />
Viestitä tutkimustulokset sekä tutkijoista että johtajista koostuvalle yleisölle. [2.]<br />
Design science -tutkimusmenetelmä sopii siis erittäin hyvin tähän tutkimukseen, jonka tavoitteena on<br />
kehittää käytännön tarpeeseen toimiva, sekä organisaatioiden toimintatapoja että niitä mahdollistavia<br />
tietojärjestelmäratkaisuja koskeva ratkaisu. Tutkimuksessa laadittava mallinnus vastaa<br />
tutkimusmenetelmän artifaktin käsitettä. Tutkimuksessa laadittava artifakti on malli<br />
erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja potilaan välisestä julkisesta prosessista. Mallinnus<br />
evaluoitiin tutkimusmenetelmän vaatimusten mukaisesti tutkimuksen toimeksiantajan toimesta HYKS:in<br />
Hoitotyön kehittämiskeskuksen yhtenäisen kotiuttamisprosessin työryhmän kokouksessa 29.11.2007.<br />
4.2 Haastattelututkimus<br />
Haastattelututkimusta käytettiin tärkeimpänä tutkimusmenetelmänä. Haastateltavina oli HUS:in<br />
lääkintä- ja tietotekniikan asiantuntijoita, jotka kertoivat HUS:in tietojärjestelmistä ja yleisprosesseista,<br />
sekä pääkaupunkiseudun erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon ammattilaisia. Haastateltujen<br />
yhteyshenkilönä toimi HYKS:n hoitotyön kehittämiskeskuksen erikoissuunnittelija Laura Mäkelä, joka<br />
etsi harjoitustyöryhmälle haastateltavat Espoon, Vantaan ja Helsingin alueilta. Haastateltavat sekä heidän<br />
kanssaan läpikäydyt potilasryhmätapaukset valittiin siten, että haastatteluissa tulisi esille alueellisia ja<br />
sairaustapauskohtaisia eroja. Haastattelut olivat pääosin ryhmähaastatteluja, joissa paikalla oli samalla<br />
kertaa erikoissairaanhoidon tai perusterveydenhuollon lääkäri ja sairaanhoitaja. Myös haastattelijoita oli<br />
useimmissa haastatteluissa paikalla kaksi henkilöä, jolloin toinen haastattelijoista saattoi paremmin<br />
keskittyä muistiinpanojen tekemiseen. Mikäli ryhmähaastattelua ei ollut mahdollista järjestää,<br />
suoritettiin myös yksilöhaastatteluja. Haastattelut toteutettiin avoimilla kysymyksillä siten, että koko<br />
8 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
prosessi käytiin läpi. Haastatteluista tehtiin muistiinpanot.<br />
Yhtenäisen kotiuttamisprosessin työryhmän kokouksessa suoritetun ratkaisun evaluoinnin jälkeen<br />
suoritettiin vielä kahden potilasedustajan sekä kuntoutuksen ammattiryhmien edustajan haastattelut.<br />
Haastateltujen henkilöiden tiedot sekä haastatteluajankohdat on lueteltu lähteissä, haastattelut-otsikon<br />
alla.<br />
Haastatteluiden yhteenvedot ovat liitteessä 1.<br />
4.3 Raportin rakenne<br />
Luvussa 5 käydään läpi tutkimustulokset, ensin kirjallisuustutkimuksen ja sitten empiirisen tutkimuksen<br />
tulokset. Empiirisen tutkimuksen käsittely on jaettu alueellisiin ja potilaskohtaisiin case-kuvauksiin.<br />
Lisäksi tietojärjestelmien nykytilaa käsitellään haastattelujen pohjalta.<br />
Luvussa 6 esitellään alustava ratkaisu ja sen evaluointi, minkä jälkeen käydään läpi tutkimuksen<br />
lopullinen ratkaisu. Ratkaisun eli mallinnuksen edellyttämiä vaatimuksia prossessiin osallisille<br />
tietojärjestelmille kuvataan erikseen.<br />
Luvussa 7 keskustellaan tutkimuksen tulosten merkityksestä sekä käynnissä olevien kansallisten<br />
terveydenhuollon tietojärjestelmähankkeiden vaikutuksesta ratkaisuun. Lopuksi esitetään<br />
kotiuttamisprosessiin liittyviä jatkotutkimuskohteita.<br />
9 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
5 Taustatutkimus<br />
5.1 Kirjallisuustutkimus<br />
Terveydenhuollon prosesseja ja niiden tehokkuutta on tutkittu Suomessa esimerkiksi Teknillisen<br />
korkeakoulun HEMA-instituutissa (Institute of <strong>Healthcare</strong> Engineering, Management and Architecture),<br />
katso www.bit.hut.fi/hema. Esimerkkinä voi mainita tutkimuksen sydänpotilaiden erikoissairaanhoidon<br />
prosessiongelmista, jossa sivuttiin myös kotiuttamisen prosessinongelmia [3 ]. Tutkimuksissa ei<br />
kuitenkaan ole keskitytty erityisesti kotiuttamiseen liittyvien tietovirtojen haasteisiin.<br />
Keng Siau on kirjoittanut artikkeleita, jotka käsittelevät terveydenhuoltoprosessien parantamista IT:n ja<br />
uudelleenjärjestelyn avulla. Hän on kirjoittanut artikkelin E-health care Strategies and Implementation<br />
[4] , joka kuvailee terveydenhuolto-organisaatioille sopivia päätöksenteon tukisysteemejä,<br />
internetsovelluksia ja e-business-mahdollisuuksia. Hän on ollut mukana kirjoittamassa myös toista<br />
relevanttia artikkelia, Information technology in the health care industry:a primer [5], joka pohtii<br />
tämänhetkisiä ja tulevia IT-sovelluksia terveydenhuolto-organisaatioille, ja esittelee strategioita näiden<br />
ratkaisujen käyttämiseksi kilpailukyvyn takaamiseksi.<br />
Artikkeli Health Care Enterprise Process Development and Integration [6] käsittelee METEORtyönkulkujärjestelmän<br />
käyttöä tehtäväkriittisten terveydenhuoltoprosessien johtamisessa. METEORtekniikkojen<br />
pitäisi erityisesti tukea kompleksia, dynaamista, laaja-alaista ja Quality of Service –pohjaista<br />
terveydenhuoltomaailmaa. Se, mikä tekee METEOR-järjestelmästä mielenkiintoisen ja projektiimme<br />
liittyvän on se, että se tukee heterogeenisiä, autonomisia ja jakautuneita tietokoneympäristöjä, mikä sallii<br />
työnkulkuprosessien ja datan jakamisen prosessien sisällä ja eri prosessien välillä. Sen työnkulkumalli<br />
tukee välttämättömien aktiviteettien, käyttäjän, sekä sovelluksen tehtävien, käyttöä organisaatioprosesseissa.<br />
Työhömme liittyy myös artikkeli Deploying semantically enriched Web services in the health care domain<br />
[7]. Se kuvailee Artemis-projektin arkkitehtuuria. Artemis-projekti hyödyntää ontologioita, jotka<br />
pohjautuvat domainin tuntemukseen. Domainin tuntemus taas perustuu terveydenhuollon<br />
informaatiostandardeihin, joissa on standardien rakenteet. Lähestymistavassa kiinnostavaa on tiukkojen<br />
terveydenhuoltostandardien hyödyntäminen. Niitä käytetään kuvailemaan Web-palveluiden<br />
toimintasemantiikkaa ja niiden viestien merkitystä, joita Web-palvelun kautta vaihdetaan.<br />
Artikkeli <strong>Business</strong> process redesign in health care: towards a structured approach [8] keskittyy<br />
terveydenhuollon kustannusten (läpimenoaikojen, palveluaikojen) pienentämiseen käyttäen<br />
toimintaprosessien uudelleensuunnittelutekniikoita. Teknologialla voidaan kuvata integraation<br />
rajapinnat. Artikkelissa on mielenkiintoinen ”tehokkuus- ja liiketoimintanäkökulma”, joka on<br />
perinteisesti ollut tuntematon julkisille terveydenhuoltopalveluille. Käytimme jonkin verran artikkelissa<br />
ehdotettua uudelleensuunnittelun tarkistuslistaa työssämme. Ensin mallinsimme prosessin realistisesti,<br />
minkä jälkeen pohdimme, mitkä uudelleensuunnittelu- heuristiikat voisivat sopia eri prosesseille.<br />
Nykytilan hahmottamisen jälkeen pohdimme uudelleensuunnitteluskenaarioita, muodostaen uuden<br />
prosessimallin. Projektissa ei ollut mahdollista mennä implementointi-osuuteen asti, mutta edellä<br />
kuvaillut askeleet ovat hyvä pohja. Tiivistettynä emme löydä selviä ratkaisuja ja vastauksia<br />
kirjallisuudesta, vaan meidän täytyy soveltaa kirjallisuuden esimerkkejä omaan aiheeseemme ja<br />
suomalaisiin olosuhteisiin, ja käyttää metodeja, joita kirjallisuudesta löytyy.<br />
5.2 Empiirinen tutkimus<br />
Taustatutkimuksessa suoritettiin kolme tapaustutkimusta pääkaupunkiseudun kaupunkien Helsingin,<br />
Espoon ja Vantaan kotiutustavoista sekä selvitettiin perusprosessi potilaan kulkeutumisessa<br />
erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon organisaatioissa. Ensimmäinen tapaustutkimus tutki<br />
sepelvaltimotautipotilaan kotiutusta Espoossa. Toisena tapaustutkimuksena selvitettiin vantaalaisen<br />
lonkkamurtumapotilaan ja kolmantena helsinkiläisen sepelvaltimotautipotilaan kotiutusprosessia.<br />
10 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
ongelmia. Havaittuihin ongelmiin pyrittiin löytämään ratkaisuja laatimalla ensin geneerinen yleisprosessi<br />
tutkimuksen päätteeksi ja ehdottamalla tämän jälkeen prosesseihin parannuksia. Lähtökohtana oli<br />
terveydenhuollon perusprosessin selvittäminen, eli miten potilas kulkee erikoissairaanhoidon ja<br />
perusterveydenhuollon välillä.<br />
5.3 Tutkimustulokset<br />
5.3.1 Terveydenhuollon perusprosessi<br />
Terveydenhuolto on kokonaisuus, jonka yksi jakolinja voidaan asettaa perusterveydenhuollon ja<br />
erikoissairaanhoidon välille. Perusterveydenhuolto on Suomessa kaikkien saatavilla ja muodostaa maan<br />
terveysjärjestelmän perustan. Vaikeammat tapaukset siirretään lähetteellä perusterveydenhuollosta<br />
erikoissairaanhoidon puolelle hoidettavaksi. Terveydenhuollon toimivuuden ja kannattavuuden kannalta<br />
perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon hyvä yhteistyö on tärkeää. Tätä on pyritty parantamaan<br />
tiedonkulkua kehittämällä, poistamalla päällekkäisyyksiä ja rakentamalla joustavia, organisaatioiden rajat<br />
ylittäviä hoitoketjuja.<br />
Perusterveydenhuolto<br />
Suomessa väestön perusterveydenhuolto hoidetaan kuntien terveyskeskuksissa. Noin puolella kunnista<br />
on oma terveyskeskus ja loput ovat muodostaneet kuntayhtymiä, jotka ovat perustaneet yhteisiä<br />
terveyskeskuksia. Terveyskeskuksilla on useita terveysasemia sekä sairaaloita.<br />
Kansanterveyslain mukaan terveyskeskuksen tehtävänä on huolehtia terveysneuvonnasta ja<br />
kansaterveydellisestä valistustyöstä, esimerkiksi raskauden ehkäisyneuvonnasta, järjestää asukkaiden<br />
yleiset terveystarkastukset ja seulontatutkimukset, neuvolatoiminta, koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto,<br />
hammashuolto, kotisairaanhoito, sairaanhoito ja kuntoutus terveyskeskuksen vuodeosastolla,<br />
mielenterveyspalvelut sekä huolehtia sairaankuljetuksesta. Vuonna 2005 voimaan tulleen lain mukaan<br />
potilaan on saatava virka-aikana yhteys terveyskeskukseen terveydenhuollon ammattihenkilöön,<br />
tavallisesti lääkäriin tai sairaanhoitajaan, ja päästävä hoitoon kolmessa päivässä.<br />
Erikoissairaanhoito<br />
Perusterveydenhuollon lääkärin vastaanotolle saapuvista potilaista noin 5 % ohjataan<br />
erikoissairaanhoitoon. Näissä tilanteissa tarvitaan erikoisalan erityisosaamista tai sellaisia laitteita, jotka<br />
on järkevää keskittää suurempiin yksiköihin. Sovitun käytännön mukaan erikoissairaanhoitoon otetaan<br />
potilaaksi vain lääkärin lähetteellä. Poikkeuksen tekevät kiireelliset, potilaan henkeä uhkaavat<br />
sairaustapaukset, joissa lähetettä ei vaadita.<br />
Erikoissairaanhoitoa varten Suomi on jaettu kahteenkymmeneen sairaanhoitopiiriin joista johonkin<br />
kunkin kunnan on kuuluttava. Kunnat maksavat sairaanhoitopiirien menot ostamalla niiltä<br />
hoitopalveluja. Jokaisessa sairaanhoitopiirissä on keskussairaala, näistä viisi on erityistason<br />
sairaanhoitoa antavia yliopistollisia sairaaloita. Sairaanhoitopiiri järjestää ja tuottaa erikoissairaanhoidon<br />
palveluja alueensa väestölle.<br />
Potilaan ohjaus hoitoon perusterveydenhuollossa<br />
Yleisimmin potilas hakeutuu hoitoon perusterveydenhuoltoon terveyskeskukseen tai terveysasemalle<br />
(liite B: kuva 3). Alkutilanteessa sairaanhoitaja arvioi potilaan hoidontarpeen, mikä voi tapahtua potilaan<br />
ilmoittautuessa päivystykseen tai puhelimessa potilaan ottaessa yhteyttä (kuva 1). Potilaan<br />
ilmoittauduttua hän voi<br />
<br />
<br />
<br />
saada hoitoa päivystyspotilaana terveyskeskuksessa tai terveysasemalla,<br />
lääkäriajan terveysasemalta,<br />
saada paikan terveyskeskuksen vuodeosastolta,<br />
11 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
<br />
<br />
<br />
tarvittaessa saada ohjauksen erikoissairaanhoidon päivystykseen (ei voida hoitaa<br />
perusterveydenhuollossa),<br />
tarvittaessa saada lähetteen erikoissairaanhoidon ajanvarauspoliklinikalle (ei voida hoitaa<br />
perusterveydenhuollossa) tai<br />
kotiutua kotiin ilman hoitoa vaivan ollessa mitätön<br />
Potilaan ohjaus hoitoon erikoissairaanhoidossa<br />
Valtaosa erikoissairaanhoitoon tulevista potilaista saapuu päivystyksen kautta joko päivystyslähetteellä<br />
tai kiireelliset tapaukset ilman lähetettä. Päivystyksessä potilaan tila arvioidaan uudelleen ja hänelle<br />
annetaan tarvittava hoito. Mikäli potilaan tila ei hoidon tarpeen arvion mukaan vaadi<br />
erikoissairaanhoitoa, palautetaan hänet perusterveydenhuoltoon.<br />
Päivystyksestä potilas voidaan:<br />
1. siirtää erikoissairaanhoidon vuodeosastolle<br />
2. ohjata erikoissairaanhoidon ajanvarauspoliklinikalle<br />
3. palauttaa perusterveydenhuoltoon, jos tila ei vaadi erikoissairaanhoitoa<br />
4. kotiuttaa kotiin perusterveydenhuollon jatkoseurannan turvin<br />
5. kotiuttaa kotiin ilman jatkoseurantaa<br />
Potilas voi saapua erikoissairaanhoitoon myös kiireettömällä lähetteellä, jolloin hänet kutsutaan kyseisen<br />
erikoisalan ylilääkärin tekemän kiireellisyysluokittelun perusteella ajanvarauspoliklinikalle.<br />
Ajanvarauspoliklinikalta potilas kotiutetaan yleensä siten, että jatkohoito on joko erikoissairaanhoidon<br />
ajanvarauspoliklinikalla tai perusterveydenhuollossa.<br />
Ajanvarauspoliklinikalta potilas voidaan:<br />
1. ohjata lisätutkimuksiin, jolloin jatkohoito on erikoissairaanhoidossa<br />
2. ottaa seurantakäynnille ajanvarauspoliklinikalle<br />
3. ohjata erikoissairaanhoidon vuodeosastolle<br />
4. ohjata erikoissairaanhoidon asiantuntijalle (esim. diabeteshoitaja, neuropsykologi jne.)<br />
5. ohjata perusterveydenhuollon vuodeosastolle<br />
6. kotiuttaa kotiin perusterveydenhuollon jatkoseurannalla<br />
7. kotiuttaa kotiin ilman jatkoseurantaa<br />
Mikäli potilas ohjataan erikoissairaanhoidon vuodeosastolle, potilaan tila vaatii välitöntä hoitoa ja<br />
jatkotutkimuksia, joiden aikana hänen on pysyttävä sairaalassa.<br />
Potilaan kotiuttamisen merkitys<br />
Potilaan kotiuttamisella kotiin tarkoitetaan joko<br />
1. kotiuttamista kotiin<br />
jatkoseuranta erikoissairaanhoidossa tai terveyskeskuksessa<br />
ei jatkoseurantaa<br />
12 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
2. kotiuttamista kotiin ja kotihoidon järjestämistä (kotisairaanhoidon lisäksi potilaalle voidaan<br />
järjestää kotiapu arjen asioissa pärjäämiseksi) tai<br />
3. kotiuttamista kotisairaalaan (kotisairaala tarkoittaa sairaalatasoista hoitoa kotiin järjestettynä).<br />
Kuva 1: Terveydenhoidon perusprosessi.<br />
13 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
5.4 Tapaustutkimuksissa havaittuja ongelmia<br />
5.4.1 Case: espoolainen sepelvaltimotautipotilas<br />
Puutteet viestinnässä hoitojakson aikana<br />
Sairaalassa vietetyn hoitojakson aikana potilasta neuvotaan, miten selviytyä sairauden kanssa<br />
kotiuttamisen jälkeen. Lyhyen hoitojakson aikana potilas on kuitenkin heikosti tietoa vastaanottavassa<br />
tilassa, minkä vuoksi potilas voi unohtaa osan neuvoista. Itse taudin laadusta syntyy myös<br />
väärinkäsityksiä. Lisäksi tiedot hoitovastuullisesta organisaatiosta tai kontrollikäynnin ajankohdasta niin<br />
ikään unohtuvat usein.<br />
Jatko-ohjauksen puute kotiuttamisen jälkeen<br />
Potilaan kotiuduttua seuraava kontakti lääkärin kanssa liittyy useimmiten reseptin uusimiseen - ei<br />
kontrollikäynti kuten pitäisi. Kotiuttamisen jälkeen potilaille on usein epäselvää, mistä kysyä neuvoa<br />
sairauden hoitoon liittyen. Potilas ei välttämättä edes tiedä omaa terveysasemaansa. Kysyttävää olisi<br />
eritoten lääkkeistä: onko lääkitys jatkuva vai kuurinomainen.<br />
Epäselvä viestintä jatkohoitosuunnitelmasta<br />
Kotiuttamisen jälkeen on usein epäselvää, mitä erikoissairaanhoidon lääkäri on suositellut jatkohoidoksi<br />
potilaalle. Jatkohoidosta merkitään epikriisiin, mutta epikriisin vapaamuotoisuudesta johtuen<br />
jatkohoitosuunnitelma jää usein vain suuntaa-antavaksi. Epikriisi tulee usein myös viiveellä, eikä<br />
sähköinen hoitopalaute tule kuin lähettävälle lääkärille.<br />
5.4.2 Case: helsinkiläinen sepelvaltimotautipotilas<br />
Taustaa<br />
Helsingissä käsiteltävä tutkimusryhmä on Espoon tapaan sepelvaltimotautipotilaat. Terveydenhuollon<br />
rakenne on Helsingissä erilainen kuin Espoossa. Tämä myös heijastuu kotiuttamisprosessiin asettaen<br />
sille erilaisia vaatimuksia ja nostaen esiin uusia ongelmia.<br />
Sepelvaltimotaudin akuuttivaiheen hoitona käytetään usein erikoissairaanhoidon puolella tehtävää<br />
pallolaajennusta tai ohitusleikkausta, mutta tämän jälkeen tarvitaan usein monenlaista lääkitystä ja<br />
elämäntaparemonttia. Näiden elämäntapaohjeiden sisäistämisen muutaman päivän sairaalassaolon<br />
aikana äkillisen sairauden aiheuttamassa järkytystilassa voi olla vaikeaa. Sairaalasta päästyä neuvonta<br />
jatkuukin esimerkiksi asiaan perehtyneen sairaanhoitajan vastaanotolla mikäli potilas ottaa itse yhteyttä<br />
perusterveydenhuoltoon. Uuden kohtauksen vaara on suurin kotiutusta seuraavina viikkoina ja siksi<br />
potilaalle ja hänen läheisilleen on ennen kotiuttamista jo erikoissairaanhoidon puolella tarpeen antaa<br />
selkeät ohjeet siltä varalta, että oireet tulevat uudestaan.<br />
Kardiologinen ympärivuorokautinen päivystys, sepelvaltimoiden varjoainekuvaukset, pallolaajennukset,<br />
sepelvaltimoiden ohitusleikkaukset, elektrofysiologiset tutkimukset, tavallisten tahdistimien ja<br />
rytmihäiriötahdistimien asennukset kuuluvat Meilahden sairaalaan. Marian sairaalassa toimii<br />
kardiologinen poliklinikka, jossa tehdään helsinkiläisten sepelvaltimotautipotilaiden<br />
tahdistintarkistuksista ja konsultaatioita. Terveyskeskukset vastaavat pääasiallisesti<br />
erikoissairaanhoidossa olleiden sydänpotilaiden jatkohoidosta, josta ohjeet on merkitty<br />
hoitopalautteeseen.<br />
Helsinkiläisten sepelvaltimotautipotilaiden kotiutuksessa on mahdollista käyttää eräänlaista<br />
erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välimuotoa, Laakson tukisairaalaa, joka tarjoaa osan<br />
erikoissairaanhoidollisia palveluita perusterveydenhuollon puolella. Laakson sairaalasta potilaat siirtyvät<br />
aikanaan joko kotiin tai pitkäaikaissairaalaan.<br />
Lisäksi Helsingissä, toisin kuin Espoossa ja Vantaalla on käytössä omahoitajat. Omahoitajajärjestelmän<br />
14 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
avulla potilaan ja hoitajan välille voi muodostua ajan myötä kiinteämpi ja luottamuksellisempi suhde.<br />
Tutkimuksessa seuraavanlaisia ongelmia ja ratkaisuehdotuksia nousi esiin Helsingissä kotiutusprosessin<br />
tiedonsiirrossa.<br />
Riittämätön viestintä potilaan ja erikoissairaanhoidon välillä<br />
Sepelvaltimotaudin tapauksessa kaikki potilaat eivät ymmärrä tautinsa vakavuutta ja voivat luulla että<br />
taudin hoito loppuu erikoissairaanhoidossa suoritetun operaation jälkeen. Tämän vuoksi potilaalle<br />
annettavien jatkohoito-ohjeiden tulisi olla selkeämpiä ja niiden tärkeyttä tulisi painottaa enemmän.<br />
Erikoissairaanhoidossa ollut potilas voi jättää saapumatta jatkohoitoon omalle terveysasemalleen. Mikäli<br />
potilas ei ota yhteyttä omalle terveysasemalleen, tulisi sihteerin soittaaa potilaalle ja kysyä onko hän<br />
jatkohoidossa mahdollisesti jossain muualla. Tällä hetkellä terveysasemilla ei ole tälläiseen soitteluun<br />
resursseja , mutta jatkohoidon varmistamisesta tulevat kulut ovat pienet verrattuna sepelvaltimotaudin<br />
aiheuttamiin kokonaiskustannuksiin.<br />
Oma terveysasema ja lääkäri saattavat myös olla potilaille epäselviä, joten ne olisi kerrottava<br />
erikoissairaanhoidon puolella. Ohjeet minne ottaa yhteyttä erilaisissa ongelmatapauksissa tulisi olla<br />
kirjallisessa muodossa koottuna potilaan kotiutuskansioon, sillä ongelmat saattavat ilmetä vuosienkin<br />
päästä jolloin suulliset ohjeet ovat unohtuneet. Tällä hetkellä tälläisiä kansioita ei ole käytössä Espoossa<br />
eikä Helsingissä vaan potilaat saavat tapaamiltaan ihmisiltä vaihtelevasti materiaalia sairaudestaan.<br />
Sepelvaltimotautipotilaan kuntoutuksessa tärkeitä toimijoita ovat Sydänjärjestöt ja kunnan tarjoamat<br />
tukiryhmät. Näistä palveluista tulisi olla hyvin tietoa saatavilla koko kotiutuksen ajan. Kynnystä osallistua<br />
näiden toimintaansa tulisi madaltaa ja kertoa aika ja paikka, jolloin potilaan tulisi mennä tukiryhmään.<br />
Haastatteluissa tuli ilmi että Helsingin kaupungin tarjoamien case managerien eli kotiutushoitajien<br />
käytöstä on saatu hyviä kokemuksia. Kotiutushoitajalla on parhaat tiedot eri kotiutusvaihtoehdoista<br />
jolloin päädytään potilaalle parhaiten sopivaan lopputulokseen. Toisaalta Vantaalla heidän käyttönsä<br />
koettiin liian aikaa vieväksi.<br />
Ongelmat informaatiojärjestelmien ja prosessien tiedonkulussa<br />
Erikoissairaanhoidossa lääkärin unohtaessa sanelunsa lopussa mainita "jakelu terveysasemalle",<br />
hoitopalaute puuttuu potilaan saapuessa terveysasemalle. Tämä pitäisi olla oletuksena, ja tarvittaessa se<br />
voitaisiin kieltää. Hoitopalaute ei myöskään tavoita potilaan omalääkäriä automaattisesti mikäli potilas<br />
on mennyt suoraan erikoissairaanhoitoon.<br />
Huslabin tietojärjestelmästä voidaan nähdä vain omien lähetteiden tulokset, eikä HUS:in puolella<br />
tilattuja kokeita. Tulosten näkemiseen tarvitaan jälleen uusi lain vaatima potilaan suostumus, jolloin<br />
tulokset aktivoituvat nähtäväksi. Tämän suostumuksen hallinnan käytössä oli kuitenkin ongelmia<br />
muutamissa paikoissa väärän käyttötavan vuoksi. Laboratoriotulokset saatettiin avata esimerkiksi vain<br />
oman lääkärin nähtäväksi.<br />
Hoitajat eivät pääse Navitakseen, joka toimii integrointirajapintana eri sairaanhoidon järjestelmien<br />
välillä, joten he ovat potilaan erikoissairaanhoidosta saaman kirjallisen materiaalin ja potilaan omien<br />
tietojen varassa. Osalla potilaista ei tätä kirjallista materiaalia ole välttämättä edes mukana kun he<br />
saapuvat hoitajan vastaanotolle. Toisaalta pelkän epikriisin näkeminen ei anna hoitajalle paljoakaan sillä<br />
se on liian lääketieteellinen joten hoitopalautteeseen tulisi liittää myös hoitajanpalaute.<br />
5.4.3 Case: vantaalainen lonkkamurtumapotilas<br />
Taustaa<br />
Peijaksen sairaalassa haastattelimme erikoissairaanhoidon osaajia lonkkamurtumapotilaita koskien.<br />
Peijaksen sairaala palvelee ensisijaisesti vantaalaisia ja keravalaisia erikoissairaanhoidon potilaita, sekä<br />
vuoden 2008 alusta kaikkia Helsingin, Vantaan ja Keravan alueen lonkka-, polvi- ja<br />
proteesileikkauspotilaita ja kaikkia proteesien uusintapotilaita koko HUS:in alueella. HUS:in alueella<br />
erikoissairaanhoidon puolella sairaalat alkavat siis keskittyä enemmän eri potilasryhmien palvelemiseen<br />
sen sijaan, että palvelisivat vain oman kuntansa kaikkia erikoissairaanhoidon potilaita.<br />
15 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
Lonkkamurtumapotilaista suoraan kotiin kotiutetaan 15 %. Lopuista 85% potilaista vantaalaiset<br />
kotiutetaan Katriinan sairaalan lonkkamurtumapotilaiden kuntoutusosastolle, josta pyritään siirtämään<br />
potilas kotiin. Katriinassa käydään konsultoimassa ja seuraamassa Peijaksesta lähteneitä potilaita.<br />
Keravalaiset kotiutetaan terveyskeskuksen vuodeosastolle Keravalle.<br />
Kotiuttamisprosessin ongelmia ovat:<br />
Tietojärjestelmien käytössä hidastavia tekijöitä<br />
Vantaan Katriinassa on käytössä suurimmaksi osaksi samat järjestelmät kuin Peijaksessa. Keravalla on eri<br />
järjestelmät, joten tietojen siirto sinne tapahtuu Navitaksen avulla. Musti (leikkaustietojärjestelmä sekä<br />
ruoan, pyykin ym. ei-hoitopalvelujen tilausjärjestelmä) toimii edelleen osittain, mm.<br />
väestötietojärjestelmän tiedot päivittyvät ainoastaan Mustiin, josta ne tulee hakea. Huslabin<br />
(laboratoriojärjestelmä) koettiin toimivan hyvin toisin kuin Martinlaaksossa, tosin Peijaksessa ei tiedetty<br />
näkyvätkö Huslabin tiedot Katriinaan.<br />
Navitaksen käytössä suurin ongelma on potilaan antama lupa tiedonsiirtoon. Lupaa ei usein ole joko<br />
pyydetty, tai sen kirjaaminen Navitakseen on unohtunut. Lupakäytäntöä on juuri muutettu; nyt lupa<br />
haetaan vuodeksi eteenpäin, ennen joka hoitojaksolle täytyi hakea oma lupansa, mikä hidasti<br />
tiedonsiirtoa huomattavasti. Toinen hidastava tekijä on ollut päällekkäinen työ järjestelmien välillä, sillä<br />
tiedot eivät päivity automaattisesti moneen paikkaan, vaan ne täytyy käydä erikseen hakemassa.<br />
Potilaan kotiutuessa hänen mukaansa annetaan ohjeistus: jatkohoitosuunnitelman, hoitajan<br />
loppuarviointi, reseptit sekä infektiokaavake. Epikriisi postitetaan potilaalle jälkikäteen kotiin, vaikka<br />
potilas olisi jatkohoitopaikassa. Lonkkamurtumapotilaiden keski-ikä on yli 70 vuotta, joten tämä tulee<br />
huomioida koko hoitoprosessissa. Esimerkiksi ohjeiden muistaminen voi tuottaa iäkkäille potilaille<br />
vaikeuksia.<br />
Resurssipula<br />
Kotiutuskohteen arvioinnissa pyritään ottamaan huomioon tulohaastattelun tiedot. Paikan<br />
varmistamiseksi Katriinaan lähetetään heti tieto arvioidusta lähtöpäivästä, kun se on tiedossa.<br />
Varsinaisen lähetteen lähettää vielä lääkäri. Potilaat kotiutetaan aina virka-aikana, jolloin lääkäri on sekä<br />
lähettämässä että vastaanottamassa.<br />
Viimeisen kymmenen vuoden aikana Peijaksessa on tehty paljon töitä erikoissairaanhoidon ja<br />
perusterveydenhuollon välisen yhteistyön sulavoittamiseksi ja raja-aitojen poistamiseksi mm. työryhmillä<br />
ja työntekijöiden vaihdolla. Erikoissairaanhoidon puolella yhteistyö koetaan melko ongelmattomaksi.<br />
Terveysasemien resurssipula on kuitenkin pullonkaulana. Potilaiden pääseminen Katriinasta<br />
uusintaleikkaukseen Peijakseen on hidasta jonojen takia. Peijaksesta Katriinaan siirtyminen on<br />
nopeampaa sakkokäytännön takia. Tämä on kuitenkin tuonut sakkopaikkaongelman, eli potilaita on<br />
laitettu perusterveydenhuollon puolella väärille osastoille, jotta sakkomaksujen maksamiselta<br />
erikoissairaanhoidolle vältyttäisiin.<br />
Paperilla oleva tieto kuten EKG, ENMG, hoitajien päivittäiskirjaukset sekä reseptit eivät siirry sähköisesti<br />
erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä, ja tämä tuottaa lisätyötä. Kotiutushoitajat<br />
perusterveydenhuollon puolella yrittävät nopeuttaa kotiutumista lopulliseen hoitopaikkaan, jottei<br />
potilasta tarvitsisi siirrellä monta kertaa. Toiminta koettiin kuitenkin liian hitaaksi, ja erikoissairaanhoito<br />
kärsii, koska potilas on siellä kalliilla sairaalapaikalla. Peijakseen onkin mahdollisesti tulevaisuudessa<br />
tulossa 20-30 tk-paikkaa, ns. ”evaluointipaikkaa”. Esim. kaatunut vanhus, jolla ei ole murtumia,<br />
joudutaan ottamaan nyt osastolle erikoissairaanhoitoon vaikka hän kuuluisi perusterveydenhuoltoon.<br />
Terveysasema Martinlaaksossa<br />
Taustaa<br />
Martinlaaksossa tarkastelimme casea polventähystysleikkaus (keskustelussa käytiin läpi myös<br />
vatsanalueen leikkauksia) ja haastateltavana olivat lääkäri ja sairaanhoitaja. Martinlaakson päässä<br />
ensimmäinen toimenpide on ompeleiden poisto, johon potilas tulee suoraan tai puhelimitse.<br />
16 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
Martinlaaksossa käytössä olevat tietojärjestelmät ovat Finstar (paikallinen aluetietojärjestelmä), Navitas<br />
ja laboratorion oma tietojärjestelmä.<br />
Kun potilas tulee terveyskeskukseen, häneltä kysytään missä leikkaus on tehty. Jos leikkaus on tehty<br />
Peijaksessa, Navitas-tietojärjestelmästä saadaan potilaan tiedot, jos hän on antanut tietojen<br />
luovuttamiseen suostumuksensa. Potilaalle sairaalassa annetussa infektiolapussa on tiedot, mikä leikkaus<br />
on tehty. Navitakseen täydennetään terveysasemalla annetun hoidon tiedot (ompeleiden poisto). Jos ei<br />
tarvita ompeleiden poistoa, potilaan tiedot eivät tule automaattisesti tiedoksi terveysasemalle. Potilas voi<br />
varata ajan sairasloman pidennystä varten tai jos hänellä on ongelmia. Tarvittaessa terveysasema<br />
konsultoi erikoissairaanhoitoa. Jos ompeleiden poistossa kaikki on selvää, ei mitään tietoa tallenneta tai<br />
lähetetä. Jos kyseessä on tulehdustilanne, oma lääkäri kutsutaan paikalle. Positiivista oli, että potilas saa<br />
jo sairaalasta (Peijaksesta) ohjeen mihin hakeutua jos jotain ongelmia ilmenee.<br />
Haastattelusssa tuotiin esiin seuraavat ongelmat:<br />
Tietojärjestelmien käytössä hidastavia tekijöitä<br />
Luvanhaussa Navitaksessa esitäytetään lupasuostumus, jonka potilas allekirjoittaa. Sekä Peijaksen että<br />
Martinlaakson tallentamaan tietoon tarvitaan lupa vastapuolen sitä käyttäessä. Martinlaaksossa tuli esiin<br />
sama ongelma kuin Peijaksessa: tiedot eivät päivity järjestelmien välillä, mikä aiheuttaa päällekkäistä<br />
työtä. Peijaksessa saatetaan avata Navitas-tiedot vain omille lääkäreille, eikä myös terveysaseman<br />
käyttöön.<br />
Laboratorioiden välinen tiedonsiirto on ongelmallista. Laboratoriolähetteitä ja -tuloksia ei nähdä<br />
terveyskeskuksessa. Näiden tulisi periaatteessa näkyä myös terveysasemalla, koska käytetään samaa<br />
HusLab-järjestelmää, mutta Peijaksessa järjestelmää käytetään virheellisesti (merkitään väärä etuliite),<br />
jonka takia terveysasema ei näe tietoja. Terveysaseman pitää siksi soittaa laboratorioon ja kysyä tietoja.<br />
Potilasta on erikoissairaanhoidossa neuvottu kysymään tuloksia terveysaseman kautta. Sisäinen prosessi<br />
ei siis toimi ja kirjaamisessa on puutteita.<br />
Hoito-ohjeet osin epätarkkoja<br />
Vanhuksia palvelisi tarkempi ohjeistus ja tiedoksi annettu puhelinnumero, johon voisi ottaa yhteyttä.<br />
Muita ongelmia on esimerkiksi se, että potilaat odottavat liian pitkään, ennen kuin ottavat yhteyttä<br />
terveyskeskukseen. Ongelmia tuottaa myös se, että Peijaksen antamat hoito-ohjeet ovat kaikille potilaille<br />
samat. Saatetaan esim. kehottaa potilasta käymään poistattamassa tikit, vaikka tikit ovat itsesulavat,<br />
mistä seuraa turha käynti ja turhaa resurssien kulutusta. Jos potilaan sairaus on jonkinlainen<br />
erikoistapaus, terveysasemalle ei ole riittävää erikoisosaamista hoito-ohjeiden antamiseksi, eikä tieto<br />
vaaditusta jatkohoidosta myöskään siirry terveysasemalle erikoissairaanhoidosta.<br />
5.5 Nykyiset tietojärjestelmät<br />
HUS:in pääasiallisia kotiuttamiseen liittyviä tietojärjestelmiä ovat MD-Miranda, joka sisältää<br />
sairaskertomukset, sekä MD-Oberon, joka sisältää lähetteet, maksutiedot ja muut vastaavat, ei-hoitoon<br />
suoranaisesti liittyvät tiedot. Lisäksi käytössä ovat Huslabin laboratoriojärjestelmä (multilab / weblab) ja<br />
Pacs eli röntgentietojärjestelmä sekä RIS (kuvantamisen tietojärjestelmät). Kunnilla on omat<br />
järjestelmänsä.<br />
HUS:in Oberon-järjestelmän ja Miranda-järjestelmän sekä kunnallisten järjestelmien integraatio on<br />
toteutettu HL7-pohjaisella standardilla. Järjestelmien välinen sanomavälitteinen tiedonsiirto on<br />
toteutettu sanomavälitysjärjestelmän kautta (Husway). Huswayta käytetään myös HUS:in sisäiseen<br />
järjestelmien väliseen viestinvälitykseen. Tilaavan yksikön järjestelmästä tehdään tutkimuspyyntö<br />
(sanoma), joka tulee laboratoriojärjestelmän työlistalle. Tutkimusten jälkeen lähetetään vastaussanoma.<br />
Navitas eli aluetietojärjestelmä (ATJ) mahdollistaa tällä hetkellä potilaan koko sairaushistorian<br />
näkemisen siten, että kaikista määritellyistä tiedoista viedään Navitakseen viite. Käyttäjä kirjautuu<br />
aluetietojärjestelmään, johon tutkimukset haetaan käyttöliittymään viitteiden kautta. Käytettävissä ovat<br />
röntgentiedot, lähetteet, palautteet ja laboratoriotulokset. Aluetietojärjestelmässä on komponentti, jossa<br />
hallitaan potilaan antamia suostumuksia eli lupaa välittää nimetyt potilastiedot nimetyille tahoille<br />
17 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
nimettynä ajanjaksona. Käyttäjä antaa suostumuksensa paperilla, minkä jälkeen hoitaja kirjaa<br />
suostumuksen tietojärjestelmään. Potilaan tietojen katsomiseen tarvitaan aina potilaan lupa<br />
poikkeuksena lähetteen/palautteen katsominen sekä tilanteet, jolloin potilas on kriittisessä tilassa.<br />
Kotiutuksen prosesseissa välittyvää informaatiota ei kaikin osin viedä Navitakseen, joten kotiutuksessa<br />
välitettävien tietojen osalta organisaatioiden välisen tiedonsiirron integraatio on vähäistä. Vain viralliset<br />
sairaskertomukset ovat sähköisessä muodossa. Hoitosuunnitelmadokumentit, esitietokaavakkeet ja<br />
vastaavat eivät ole sähköisessä muodossa.<br />
Käytössä olevat tietojärjestelmät eivät mahdollista potilaan hoitoprosessin vaiheen tai tilan seurantaa,<br />
sillä riittäviä toiminnallisuuksia ei ole. Jonkinlaisia työjonoja ja työlistoja järjestelmissä on kuitenkin<br />
olemassa, mutta ne eivät ole potilaskohtaisia. Tieto hoitoprosessin vaiheesta löytyy vain tekstisisällöstä.<br />
Sähköinen lähete-palaute ei ole käytössä yksityisellä sektorilla lukuun ottamatta kahta yksityisen sektorin<br />
organisaatiota. (Huom! Tästä saatiin kahdessa eri haastattelussa ristiriitaista tietoa.)<br />
Tulevaisuudessa on suunnitteilla potilasasiakkaiden sähköinen asiointimahdollisuus. Tavoitteena on<br />
potilaskohtainen sähköinen käyttöliittymä, johon tulee tiedot annetusta hoidosta sekä jatkohoito-ohjeet.<br />
Myös potilaan on mahdollista toimittaa tietoja sairaanhoitoon päin sekä suorittaa ajanvarauksia<br />
sähköisesti. Sähköisen asiointimahdollisuuden rinnalla tulevissa järjestelmissä on toteutettava kuitenkin<br />
myös perinteinen asiointimahdollisuus postin ja puhelimen välityksellä. Järjestelmään merkitään,<br />
kumman asiointikanavan potilas on valinnut. Kansalliseen potilasarkisto-tietojärjestelmään tullaan<br />
toteuttamaan palvelu, joka voi tuoda tiedot potilaan sähköiseen käyttöliittymään.<br />
18 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
6 Ratkaisu<br />
6.1 Kotiutusprosessin perusratkaisu<br />
6.1.1 <strong>Business</strong> Process Modelling<br />
Ratkaisun mallintamiseen käytetään BPMN (<strong>Business</strong> Process Modeling Notation) -tekniikkaa, joka on<br />
graafinen standardointiorganisaatio BPMI:n (<strong>Business</strong> Process Management Initiative ) kehittämä<br />
standardi liiketoimintaprosessien ja web-palveluiden mallintamiseen. BPMI:n tavoitteenaan on ollut<br />
luoda kieli, joka on yleinen ja yleistajuinen ja kaikkien prosessin osapuolten ymmärrettävissä. BPMN:n<br />
avulla kotiuttamisprosessi voidaan mallintaa niin että sekä hoitohenkilökunta että IT-asiantuntijat<br />
pystyvät ymmärtämään prosessin ja siinä kulkevat tietovirrat.<br />
BPMN:n valtti on että se voidaan oikein mallinnettuna kääntää suoraan konekieliseksi XML-pohjaiseksi<br />
BPEL (<strong>Business</strong> Process Execution Language) koodiksi, jota voidaan käyttää apuna integroitaessa websovelluspalvelutekniikoiden<br />
(SOAP, WSDL, UDDI) avulla toteutettuja sovelluksia. BPEL:in avulla<br />
prosessikaavio voidaan sitoa järjestelmään ja prosessin muuttuessa muutokset järjestelmän rakenteeseen<br />
voidaan tehdä päivittämällä prosessikaaviota.<br />
Yleisiä prosessimallinnuksesta saatavia hyötyjä ovat puolestaan pelisääntöjen ja toimitapojen<br />
selkeytyminen ja yhdenmukaistuminen sekä organisaation sisällä että sen kanssa yhteistyötä tekeville<br />
tahoille. Lisäksi kuvatuista prosesseista on helpompi etsiä automatisoitavia ja tehostettavia kohtia.<br />
6.1.2 Perusratkaisun evaluointi asiantuntijoilla<br />
Ratkaisun ensimmäisen version (liitte B: kuvat 4 ja 5) evaluointi suoritettiin HYKS:in yhtenäisen<br />
kotiuttamisprosessin työryhmän kokouksessa 29.11.2007. Työryhmä koostuu erikoissairaanhoidon ja<br />
perusterveydenhuollon lääkäreistä ja sairaanhoitajista sekä erityistyöntekijöistä. Ryhmään kuuluu myös<br />
potilaiden edustajia sekä potilasjärjestöjen edustajia. Ratkaisu esiteltiin työryhmälle, minkä jälkeen<br />
kokoukseen osallistujat saivat esittää kommentteja ja kehitysehdotuksia. Kokouksen jälkeen<br />
perusratkaisu lähettiin työryhmälle sähköpostitse kommentointikierrosta varten.<br />
Validoitavassa perusratkaisussa esitettiin maltillisena parannuksena ns. hoitajapalautetta, sillä hoitajien<br />
välinen tiedonsiirto koettiin haastatteluissa puutteelliseksi. Hoitajapalaute sisältäisi ainakin dokumentin<br />
siitä, miten potilasta on jo informoitu sairaudesta. Perusterveydenhuollossa toimiva hoitaja voisi todeta<br />
listalta, mitä tietoa ja ohjausta potilaalle on annettu havaitusta sairaudesta, ja kerrata nämä ja<br />
käsittelemättömät asiat potilaan kanssa. Hoitajapalaute sisältäisi myös tietoja potilaan ominaisuuksista:<br />
huonomuistisille potilaille kannattaisi kerrata asiat useampaan otteeseen ja esimerkiksi tiedot miten<br />
potilas pärjää fyysisesti arkisissa asioissa. Hoitajapalaute sai hyvän vastaanoton validoinnissa, ja joissain<br />
organisaatioissa onkin jo käytössä ns. HOI-teksti, joka kulkee hoitajien välillä.<br />
Ratkaisun evaluoinnissa esitetyt kommentit ovat lähteissä, haastattelut-otsikon alla. Ratkaisun<br />
lopulliseen versioon toivottiin ensisijaisesti seuraavia muutoksia: kotiuttamisen moniammatillisuuden,<br />
esimerkiksi kuntoutuksen huomiointia, potilaskeskeisyyden korostamista, potilasjärjestöjen tietovirtojen<br />
huomiointia sekä korjausta ja tarkennusta siihen, kenen vastuulla on kotiuttamisjärjestelyiden<br />
koordinointi. Tämän pohjalta laadittiin yleinen prosessimalli erityistyöntekijöistä, sosiaalityöntekijästä<br />
sekä kotiuttavasta hoitajasta (liite B: kuva 6)<br />
Evaluoinnin perusteella sovittiin, että tutkimuksessa haastatellaan myös kahta potilasedustajaa sekä<br />
kotiuttamiseen osallistuvaa fysioterapeuttia kuntoutuksen ammattiryhmien edustajana, jotta mallinnusta<br />
voidaan tarkentaa mm. kuntoutuksen ja potilasjärjestöjen tietovirtojen osalta. Nämä haastattelut on<br />
eritelty lähteissä.<br />
Työryhmältä saadun palautteen pohjalta ratkaisun prosessimallinnuksiin tehtiin korjauksia. Lääkärin<br />
19 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
prosessissa otettiin kattavammin huomioon jatkohoidon tarpeet sekä lähetekäytäntöä jatkohoidon<br />
järjestämisessä. Hoitajilta saadusta palautteesta korjattiin lääkärin ja hoitajan roolijakoa<br />
jatkohoitosuunnitelman osalta; hoitajan rooliksi tuli vain käydä suunnitelma läpi potilaan kanssa sekä<br />
tehdä tarvittavat ajanvaraukset hoidon vaatimiin tutkimuksiin. Erikoissairaanhoidon piiristä otettiin<br />
mallinnuksiin mukaan lisäksi erityistyöntekijät, jotka myöskin osallistuvat potilaan kotiutukseen.<br />
Muutosten jälkeen mallinnetut prosessit validoitiin vielä sisäisesti harjoitustyöryhmän sisällä.<br />
6.2 Tietojärjestelmien tavoitetila<br />
Merkittäviksi ongelmakohdiksi kotiuttamiseen liittyvissä prosesseissa nähtiin erikoissairaanhoidon ja<br />
perusterveydenhuollon välisen vastuunvaihdon ja tiedonsiirron kontrollin puute. Havaitut puutteet<br />
liittyvät ensisijaisesti siihen, että tieto potilaalle annetusta elämäntapamuutoksen ohjeistuksesta ei välity<br />
erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä, jolloin potilaan ohjeistus ja neuvonta on<br />
koordinoimatonta ja potilaan näkökulmasta pirstaloitunutta. Potilas toivoo kuitenkin kokonaisvaltaista ja<br />
koordinoitua lähestymistapaa jatkohoitoon. Lisäksi vastuu tai tieto kotiutettavista potilaista ei välity<br />
potilaan omalle terveysasemalle.<br />
Tavoitetilan järjestelmä mahdollistaisi potilaan hoitoprosessin ja kotiuttamisprosessin vaiheen<br />
seurannan. Tämä edellyttäisi, että potilaan hoitoprosessille toteutettaisiin vaiheet. Erään haastatellun<br />
ehdotus tikettijärjestelmän (Liite B: kuva 2) käyttöönotosta sairaanhoidossa kuvaa juuri tätä ajatusta, että<br />
potilaan hoitopyyntö avattaisiin hänen sairastuttuaan, hoitopyyntöä päivitettäisiin eri vaiheisiin saadun<br />
hoidon mukaan (esimerkkejä mahdollisista tiloista voisivat olla operaation jälkihoito, kotiutus<br />
erikoissairaanhoidosta, kontrolli perusterveydenhuollossa jne.) ja se suljettaisiin, kun parantuminen olisi<br />
todettu. Kun potilas kotiutettaisiin perusterveydenhuollon piiriin, hoitopalautteen päivittyminen<br />
lähettäisi signaalin vastaanottavalla terveysasemalle (ns. omalle terveysasemalle) esimerkiksi<br />
ilmaantumalla terveysaseman työjonoon. Tietojärjestelmässä tulisi siis olla myös toiminnallisuudet<br />
terveysasemakohtaisten työjonojen toteutukselle.<br />
Tutkimuksen aikana tuli selväksi, että perusterveydenhuollon resurssipulan vuoksi on epärealistista<br />
odottaa, että vastuuta yhteydenpidosta voitaisiin siirtää potilaalta perusterveydenhuollolle.<br />
Ihannetapauksessa, mikäli resurssipulaa ei tarvitsisi huomioida, kun erikoissairaanhoidossa määritelty<br />
kontrollin deadline olisi kulunut umpeen, järjestelmä lähettäisi uuden signaalin, että potilaan kontrolli on<br />
suorittamatta. Tämän signaalin perusteella perusterveydenhoidosta voitaisiin ottaa yhteyttä potilaaseen<br />
sen varmistamiseksi, onko kontrolli mahdollisesti suorittamatta vai onko se suoritettu yksityisellä<br />
sektorilla. Tavoitetilassa yksityisen sektorin terveydenhoidon organisaatiot olisi integroitu järjestelmään,<br />
niin että ne voisivat saada potilaan tiedot ja kuitata kontrollin tai toimenpiteen suoritetuksi asiakkaan<br />
pyynnöstä, mikäli potilas asioisi yksityisellä vastaanotolla.<br />
6.2.1 Ratkaisu tikettijärjestelmänä<br />
Ratkaisuksi organisaatioiden väliseen viestintään ehdotetaan tikettijärjestelmää, jossa jokaista potilasta<br />
kohti on yksi tiketti. Tiketti on dokumentti potilaan hoitohistoriasta. Tiketti sisältää eri tietosisällöt niin<br />
hoitajalle, lääkärille kuin potilaallekin. Lääkärit selaavat hoitopalautetta, hoitajat hoitajapalautetta ja<br />
potilaat voisivat nähdä tiketistä sairauksiin liittyviä tietoja ja esimerkiksi hoitosuunnitelman sekä tietoja<br />
lääkityksestä. Pääsy tikettiin tehdään potilaalle mahdolliseksi Internet-portaalilla.<br />
Tiketissä jokaiselle potilaan sairaudelle on oma tallenteensa. Yksittäinen tallenne edustaa yksittäisen<br />
taudin hoitohistoriaa. Tallenne voi olla kahdessa tilassa: auki tai suljettu. Auki oleva tallenne tarkoittaa<br />
sairautta, jonka hoito on yhä käynnissä – esim. krooniset sairaudet ovat auki koko potilaan loppuelämän.<br />
Suljetuksi tallenne tulee, kun potilas voidaan kotiuttaa kotiin terveenä. Vain lääkäri voi sulkea tallenteen<br />
todettuaan potilaan parantuneeksi.<br />
6.2.2 Tiketti osoittaa hoitovastuussa olevan organisaation<br />
Kun potilas tulee lääkäriin, lääkäri avaa tiketin ja kuittaa tikettiin potilaan vastaanotetuksi, jolloin<br />
hoitovastuu siirtyy lääkärin edustamalle organisaatiolle. Kuittaus on tallennekohtaista, ja<br />
aluetietojärjestelmän tarjoaman viitetietokannan avulla voidaan selvittää tallennekohtaisesti, mikä<br />
20 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
organisaatio on vastuussa taudin hoidosta. Käytännössä tämä tarkoittaa, että hoitovastuun siirtyminen<br />
esimerkiksi erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon tapahtuu, kun hoitaja tai lääkäri<br />
perusterveydenhuollossa avaa tiketin ja kuittaa palautteen luetuksi. Kuittaus näkyisi lähettävän<br />
organisaation tietojärjestelmässä. Kun lääkäri kotiuttaa potilaan, hän merkitsee tikettiin oman<br />
hoitopalautteensa tikettiin, jonka seuraava hoitava lääkäri tai hän itse avaa jatkohoidon alettua.<br />
Tavoitetilassa myös yksityisen sektorin organisaatiot olisi integroitu tietojärjestelmään siten, että potilaan<br />
suostumuksella tiedot voitaisiin välittää myös yksityisen sektorin organisaatiolle. Integraatio voisi<br />
perustua a) SOA-arkkitehtuuriin, jonka mukaan siis yksittäiset palvelut voidaan ryhmitellä tarpeen<br />
mukaan erilaisiksi palvelukokonaisuuksiksi, sekä b) web services -sovelluspalveluihin ja EAIintegraatioon,<br />
jotka mahdollistavat XML-sanomiin perustuvan viestinvälityksen monen toimijan kesken<br />
sekä niiden kustannustehokkaat muutokset tilanteiden muuttuessa.<br />
21 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
7 Johtopäätökset<br />
7.1 Tutkimuksen tulosten arviointi<br />
Tutkimus suoritettiin lyhyen ajanjakson sisällä, minkä takia haastattelujen määrää tuli rajoittaa. On<br />
mahdollista, että haastattelujen lukumäärä oli liian pieni oleellisten ongelmien löytämiseksi.<br />
Tutkimuksen lähtökohtana oli kuvata yhtenäinen tavoitetilan kotiuttamisprosessien kokonaisuus.<br />
Tehtävä oli haastava, koska eri osapuolilla oli erilaisia näkökulmia ongelmakenttään. Esimerkiksi<br />
potilasedustajien näkökulma oli erilainen kuin lääkärien tai HUS:in tieto- ja lääkintätekniikan<br />
ammattilaisten näkökulma. Lisäksi eri kaupunkien ja eri sairaanhoidon organisaatioiden välillä on eroja<br />
niin käytännöissä kuin myös mahdollisuuksissa käyttää tietojärjestelmiä, mikä tuli esille myös ratkaisun<br />
evaluoinnissa. Koska yhtenäisen kotiuttamisprosessin työryhmässä ollaan vasta hakemassa yhteistä<br />
näkemystä yhtenäisestä prosessista, ratkaisun evaluointi jäi osin hajanaiseksi, kun osapuolet toivat esille<br />
omia näkemyksiään yhteisen näkemyksen sijaan. Tämän yhtenäisen näkemyksen puuttumisen takia<br />
ratkaisu ei välttämättä vastaa kaikkien osapuolten toiveita tai käsityksiä siitä, miten prosessi toimii tällä<br />
hetkellä tai miten sen tulisi toimia tulevaisuudessa. Lisäksi tutkimuksen toimeksiantajalla ja kurssin<br />
henkilökunnalla oli erilaisia tavoitteita tutkimuksen tavoitteiden suhteen. Kurssin henkilökunta painotti<br />
teknistä puolta: sopivan mallinnustekniikan käyttöä ja eksaktien tiedonvälitystarpeiden merkitsemistä.<br />
Toimeksiantaja taas painotti yhtenäisen prosessikuvauksen löytämistä. Kaikkien erilaisten<br />
painopistealueiden huomiointi ratkaisussa edellytti mm. kahden eri tason kaavioiden laatimista.<br />
Lisäksi tavoitetilan prosessin käsite jäi avoimeksi; etukäteen ei sovittu, miten paljon ratkaisu saisi<br />
edellyttää muutoksia tietojärjestelmiin tai organisaatioiden prosesseihin. Tutkimuksen alkaessa sovittiin<br />
painopisteeksi eri osapuolten välisten tietovirtojen kartoitus. Lisäksi ohjeistettiin, että tietovirtojen<br />
kartoituksen jälkeen voitaisiin pohtia, missä määrin tietovirtoja kannattaisi sähköistää. Ratkaisussa on<br />
kuitenkin esitetty merkittäviäkin muutoksia prosessiin liittyviin tietojärjestelmiin, sillä vastaavien<br />
toiminnallisuuksien toteuttaminen manuaalisesti ei ole realistista.<br />
7.2 Kansallisten terveydenhuoltoalan tietojärjestelmähankkeiden vaikutus<br />
ratkaisuun<br />
Suomessa on käynnissä useita terveydenhuoltoon liittyviä sähköisen asioinnin tietojärjestelmähankkeita.<br />
Esimerkkeinä voi mainita ensinnäkin Sosiaali- ja terveysministeriön (STM) KANTA-hankkeen, jossa on<br />
kyse sähköisen potilasarkiston toteuttamisesta. Kansallisen terveydenhuollon arkistointipalvelun<br />
tavoitteena on saattaa potilastiedot keskitetysti terveydenhuollon ammattihenkilöiden saataville koko<br />
Suomessa kaikissa organisaatiossa. Arkistointipalvelun tavoitetoiminnallisuuksia ovat potilastietojen<br />
lainsäädännön mukainen arkistointi sekä hakumahdollisuus. Lisäksi tavoitetoiminnallisuuksiin kuuluvat<br />
jatkuvasti ylläpidettävä potilaskertomus, johon tietoa kootaan ja täydennetään kumuloidusti kaikissa<br />
Suomen sairaanhoidon yksiköissä, samaan oireyhtymään liittyvien tietojen liittäminen toisiinsa sekä<br />
yksinkertaisten ja selkeiden suostumuskäytäntöjen toteutus potilaan tietosuojan varmistamiseksi.<br />
Potilasta koskevista merkinnöistä luodaan asiakirjoja, jotka siirretään potilasarkistoon. Projekti on<br />
parhaillaan määrittelyvaiheessa. [1.]<br />
Lisäksi STM:lla on tekeillä KANTA-hanketta täydentävät sähköinen potilasasiakirja - ja sähköinen resepti<br />
-hankkeet, jotka yhdessä muodostavat ns. KanTo-hankkeen. Sähköisen potilasasiakirjan projektissa on<br />
kyse potilaan hoidossa kirjattavien tietojen yhtenäisten tietosisältöjen määrittelystä,<br />
kertomusdokumentin yleisen rakenteen, käytettävien näkymien, hoitoprosessin vaiheistuksen,<br />
käytettävien luokittelujen sekä käsitteiden määrittelystä. Näiden määrittelyjen perusteella on mahdollista<br />
toteuttaa yhteinen kansallinen potilasarkisto eli KANTA. [9.] Sähköinen resepti -tietojärjestelmähanke<br />
tekee mahdolliseksi sähköisen lääkemääräyksen tekemisen reseptikeskukseen, josta se on löydettävissä<br />
henkilötietojen tai lääkemääräyksen tunnisteen perusteella.<br />
Terveydenhuollon potilastietojärjestelmistä ja apteekkien tietojärjestelmistä voidaan tehdä kyselyjä<br />
22 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
terveydenhuollon organisaatioon. Viesti reseptin uusimisesta voidaan lähettää terveydenhuollon<br />
asiakkaalle reseptikeskuksesta tai terveydenhuollon organisaation tietojärjestelmästä. [10.]<br />
Nämä kansalliset terveydenhuoltoalan tietojärjestelmähankkeet vaikuttavat toteutuessaan merkittävästi<br />
kotiuttamiseen liittyviin prosesseihin. Esimerkiksi jatkuvasti ylläpidettävä potilaskertomus, johon<br />
täydennetään eri sairaanhoidon yksiköissä annettu hoito, tehostaa toteutuessaan tiedonsiirtoa koko<br />
Suomen alueella. Tosin on todettava, että nämä hankkeet eivät välttämättä kata kaikkia<br />
kotiuttamisprosessissa tarpeellisia tietosisältöjä, sillä määritellyissä tietosisältökokonaisuuksissa ei<br />
mainita esimerkiksi potilaalle annettua jatkohoito-ohjeistusta. Näiden hankkeiden määrittelyissä on<br />
viitteitä siitä, että ne tukevat myös potilaan hoitoprosessin vaiheistuksen toteutusta, sillä mainitaanhan<br />
sähköisen potilasasiakirjan määrittelyssä hoitoprosessin vaiheistuksen määrittelyt.<br />
Määrittelydokumentissa mainittuja hoitoprosessin vaiheita ovat tulotilanne, hoidon suunnittelu, hoidon<br />
toteutus ja hoidon arviointi. Nämä vaiheet saattavat olla kuitenkin liian epätarkkoja, jotta ne vastaisivat<br />
tutkimuksessa havaittuja tarpeita, sillä esimerkiksi perusterveydenhuollon käynnit suunnitellaan<br />
kirjattavan hoidon suunnittelu - ja hoidon toteutus -vaiheiden alle. [10.] Vaiheet eivät siis erittele, onko<br />
vastuu potilaan hoidosta erikoissairaanhoidon vai perusterveydenhuollon piirissä. Tutkimuksessa<br />
havaittujen kotiuttamisprosessin ongelmien ratkaisemiseksi tulisi sairaanhoitopiireissä kehittää ratkaisut<br />
potilaanhoitovastuun siirtoa sekä potilaan jatkohoito-ohjeistusta koskevien tietosisältöjen välittämiselle<br />
erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollonvälillä tutkimuksen tulosten mukaisesti.<br />
7.3 Yhteenveto<br />
Yhteenvetona voi siis todeta, että organisaatioiden välisen potilaalle suoritettuja hoitotoimenpiteitä sekä<br />
muita potilaan terveydentilaan vaikuttavia tekijöitä koskeva informaatio tulee tavoitetilassa parantumaan<br />
huomattavasti näiden kansallisten hankkeiden käyttöönoton myötä. Toisaalta ne eivät vastaa kaikkiin<br />
kotiuttamiseen liittyviin tiedonsiirron haasteisiin, kuten potilaan saamaan elämäntapamuutokseen<br />
liittyviin ohjeistustarpeisiin tai kontrollin varmistamiseen erikoissairaanhoidon ja perussairaanhoidon<br />
vastuun vaihtuessa.<br />
Terveydenhuollon kotiuttamisprosessit ovat komplekseja prosesseja, jotka riippuvat vahvasti<br />
terveydenhuollon muusta tiedonsiirrosta. Sairaalat ja terveyskeskukset ovat siirtymässä yhä enemmän<br />
käyttämään yhteisiä tietojärjestelmiä, mikä korjaisi tutkimuksessa esiin tulleita prosessin hidasteita<br />
(esimerkiksi tietojen päällekkäisyys, lupien kysyminen moneen otteeseen jne.) sekä poistaisi suoranaiset<br />
tiedonkulun esteet.<br />
Terveydenhuollon alalla tietosisältö on vahvasti standardoitua. Tätä voitaisiin hyödyntää paljon<br />
tehokkaammin tiedonsiirrossa: kun tietosisällöille on yhteiset mallit, sen hyödyntäminen<br />
tietojärjestelmien välisessä kommunikoinnissa on joustavampaa. Toisaalta terveydenhuollon tietojen<br />
standardoitu luonne vaikuttaa esimerkiksi lupaprosessien hankaluuteen, johon on onneksi tullut<br />
parannusta.<br />
Yhtenäisyyden tunne ja kommunikaatio perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä on<br />
oleellista eheän kotiuttamisen takaamiseksi. Haastattelujen perusteella onnistunein kotiuttamisoperaatio<br />
oli siellä, missä oli jo vuosikausia panostettu perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon väliseen<br />
yhteistyöhön (Peijas - Katriina) esimerkiksi työntekijöiden vaihdolla ja koulutuksella. Tällaisella<br />
toiminnalla voidaan estää välinpitämättömyys, eli tilanne että sähköinen tiedonvälitys ei toimi<br />
inhimillisten tekijöiden takia. Unohdus, virheellinen käyttö ja vain oman organisaation ajattelu eivät saa<br />
olla este tiedonsiirrolle organisaatioiden välillä.<br />
Sekä potilaiden että ammattilaisten haastatteluissa kävi ilmi, että nykyinen prosessi luottaa liikaa potilaan<br />
omaan kykyyn hakea tietoa, jatkohoitoa ja lääkitystä. Julkisen terveydenhuollon resurssit eivät riitä<br />
kaikkeen, mutta potilaan on tiedettävä jatkohoitopaikkansa ja saatava riittävä ohjeistus sekä kirjallisena<br />
että suullisena, sellaisena ajankohtana, jolloin hän on sen kykenevä vastaanottamaan.<br />
Projektityössämme oli hyvin tiivis aikataulu, ja haastatteluja teimme viimeiselle viikolle asti. Tämä saattoi<br />
estää asioiden syvällisemmän analysoinnin, mutta saimme silti hyvän kuvan erikoissairaanhoidon ja<br />
23 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
perusterveydenhuollon välisistä ongelmista kotiuttamistilanteessa. Käsittelimme projektissamme vain<br />
tiettyjä yksittäisiä tapauksia, mutta niistä näytti nousevan paljon yhteisiä ongelmakohtia, joten niiden<br />
voidaan katsoa edustavan kotiuttamisprosessien yleisiä ongelmia.<br />
7.4 Ehdotukset jatkotutkimuksen aiheiksi<br />
Jatkossa kannattaisi tutkia tarkemmalla tasolla kotiuttamiseen osallisten tietojärjestelmien kehittämistä.<br />
Tässä jatkotutkimuksessa kannattaisi ottaa lähtötilanteeksi käynnissä olevien kansallisten<br />
terveydenhuollon hankkeiden eli sähköisen potilasarkiston, sähköisen potilasasiakirjan ja sähköisen<br />
reseptin käyttöönoton jälkeinen tilanne. Nämä kansalliset tietojärjestelmien tavoitteenahan on osin<br />
korvata nykyiset alueelliset ratkaisut, mutta ne eivät todennäköisesti tule ratkaisemaan kaikkia<br />
tutkimuksen aikana havaittuja kotiuttamisen tietojärjestelmiin liittyviä ongelmia. Haasteena on siis<br />
kansallisten tietojärjestelmien ja kotiuttamisen tietovirtojen integrointi mahdollisimman tehokkaalla<br />
tavalla.<br />
Lisäksi erityisenä tutkimuskohteena voisi olla vaiheistuksen toteuttaminen käytännössä, eli millaiset<br />
vaihteet olisivat tarpeen potilaan hoitoprosessin tilan seurannan kannalta. Tämän vaiheistuksen<br />
hyödyntäminen potilaan oman sähköisen asioinnin<br />
Toinen kiinnostava jatkotutkimuksen aihe on kolmannen sektorin organisaatioiden osallistuminen<br />
kotiuttamiseen liittyviin prosesseihin. Kolmannen sektorin organisaatioiden rooli jäi tässä tutkimuksessa<br />
vähäiseksi siinä mielessä, että tutkimuksessa ei käsitelty kolmannen sektorin organisaatioiden ja potilaan<br />
välistä tiedonsiirtoa. Potilaskeskeisen prosessikuvaksen laatimiseksi potilasorganisaatioiden tietovirtoja<br />
kannattaisi kuitenkin kartoittaa tarkemmalla tasolla.<br />
7.5 English Summary<br />
In recent years there have been several national and regional research and development projects in<br />
Finland with attempt to generate new modes and means of health care service processes. The aim is at<br />
better utilisation of the existing social and health care resources, improved quality of service and<br />
rationalisation of business processes without compromising high quality of care.<br />
HUS (The healthcare district of Southern Finland) has begun a project named "The Ideal Hospital", in<br />
which they try to find ways to match the future needs discussed above. A specific goal is to develop<br />
solutions to the home-based long-term care of patients with chronic diseases. It may happen that patients<br />
are in such a state of shock and denial after the diagnosis that they are not able to accept the fact that they<br />
will need care the rest of their lives. Consequently, the patients may drop out of the long-term care unless<br />
HUS finds a way 1) to accomplish a seamless transfer of responsibility and information after the diagnosis<br />
and 2) to get the patient commit himself to long-term care. The "Ideal Hospital" development project is<br />
user-driven, not IT-driven. In health care organizations, information transfer is not necessarily related to<br />
IT systems, as each department and organization tends to have their own IT system. The primary goal is<br />
to identify information transfer needs on a conceptual level. The secondary goal is to find out how and to<br />
what degree the information transfer needs can be realized with IT: through system integration or new<br />
systems.<br />
Problems discussed in the study occur also in other healthcare districts of Finland and abroad. This<br />
approach to solve them can be used also in those but due to independence of healthcare districts and to<br />
arrange the healthcare for their patients the model cannot be directly copied.<br />
In the current study, the main objective is to identify and model current processes. The focus will be on<br />
public processes, i.e. the processes that are visible outside the organizations. The goal is to develop a<br />
unified process to replace the current wide process variation among Helsinki, Espoo and Vantaa health<br />
care organizations. Design science has been used as the research method. Design science is a research<br />
method which befits IT-related research projects since they typically deal with design, i.e. ”the purposeful<br />
organization of resources to accomplish a goal” [2]. Three case studies and literature study is conducted.<br />
Discharge of coronary artery disease patient in Espoo and in Helsinki is examined. The third case is about<br />
discharge of a patient recovering from a fracture in the hip. The characteristics of the three case studies<br />
24 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
are identified and a solution is proposed. The paper combines these solutions to make a generalization<br />
how the discharge process should be implemented.<br />
Three kinds of problems occur while discharging a patient:<br />
Lack of wardship after the discharge<br />
As the patient is discharged, the next visit to the doctor is most likely about renewing the drug recipe - not<br />
a planned control visit as it should. After the discharge, it's not obvious to the patient where to ask about<br />
the further treatment. The patient may not even know which is his or her own health care centre. Also<br />
misinformation whether to continue taking the drugs after the course.<br />
Lack of communication between organizations and doctors<br />
After the discharge, it's in most cases unclear what the doctor has thought about the future treatment of<br />
the patient.<br />
Miscommunication during the treatment<br />
During the time in the hospital, the patient is taught how the manage with the newly diagnosed life-long<br />
illness. The problem is however that the patient is undergoing a lot of stress, and is incapable of<br />
remembering much details about the instructions. Hence the patient do not necessarily know which is the<br />
health care organization responsible for the treatment in the future and by which time should the patient<br />
pay a visit to doctor in order the control the disease. Additionally, a lot of misunderstandings occur about<br />
the disease itself.<br />
To model the processes BPMN (<strong>Business</strong> Process Modeling Notation) is used. The primary goal of BPMN<br />
is to provide a standard notation that is readily understandable by all stakeholders of the process like<br />
doctors and IT-developers. The BPMN method is chosen since the BPMN models can be used also at the<br />
IT design stage, if necessary. It is essential to find the optimal level of modelling: process-level,<br />
information-level and/or document level.<br />
The processes depicted are public processes between organisations and the internal processes won´t be<br />
discussed. The emphasis is on how primary health care and special health care work together and<br />
transport information. Public process represents the interactions between a private business process and<br />
participants. Only those activities that communicate outside the private business process are included in<br />
the depiction of public process.<br />
25 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
8 Lähteet<br />
8.1 Lähteet<br />
[1] Sosiaali- ja terveysministeriö (2007). Sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot, otsikot ja näkymät<br />
-opas. Verkkodokumentti. Versio 2.2 [päivitetty 31.1.2007]. Saatavilla:<br />
http://www.stm.fi/Resource.phx/vastt/tietoh/ydintiedot.htx [Viitattu 7.12.2007]<br />
[2] Hevner, Alan R., March, Salvatore T., Park, Jinsoo & Ram, Sudha (2004). Design Science in<br />
Information Systems Research. MIS Quarterly Vol. 28 No. 1, pp. 75-105/March 2004.<br />
[3] Turanlahti, Mailiina (2005). Sydäntautipotilaiden erikoissairaanhoidon prosessiongelmat ja niiden<br />
syyt. Diplomityö. Teknillinen korkeakoulu. Saatavilla:<br />
http://www.bit.hut.fi/hema/docs/Diplomityo_Mailiina.pdf [Viitattu 9.12.2007]<br />
[4] Keng Siau, Peter B. Southard, Soongoo Hong . E-health care Strategies and Implementation.<br />
International Journal of <strong>Healthcare</strong> Technology and Management, Volume 4. [verkkodokumentti] USA:<br />
2002 Saatavissa:<br />
http://inderscience.metapress.com/app/home/contribution.asp?referrer=parent&backto=issue,9,11;jour<br />
nal,19,26;linkingpublicationresults,1:110858,1<br />
[5] Keng Siau, Peter B. Southard, Soongoo Hong . Information technology in the health care industry:a<br />
primer. System Sciences. [verkkodokumentti] USA: tammikuu 2000 Saatavissa:<br />
http://ieeexplore.ieee.org/xpl/freeabs_all.jsp?arnumber=926806<br />
[6] Kemafor Anyanwu, Amit Sheth, Jorge Cardoso, John Miller, Krys Kochut. Health Care Enterprise<br />
Process Development and Integration. Journal of Research and Practice in Information Technology, Vol.<br />
35, No. 2. [verkkodokumentti] USA: toukokuu 2003 Saatavissa:<br />
http://www.jrpit.acs.org.au/jrpit/JRPITVolumes/JRPIT35/JRPIT35.2.83.pdf<br />
[7] Asuman Dogac, Gokce B. Laleci, Serkan Kirbas, Yildiray Kabak, Siyamed S. Sinir, Ali Yildiz ja Yavuz<br />
Gurcan. Deploying semantically enriched Web services in the health care domain. Information Systems<br />
Volume 31, Issues 4-5. [verkkodokumentti] Turkki:2004 [viitattu 20.2.2005] Saatavissa:<br />
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6V0G-4FSCJS5-<br />
2&_user=10&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&view=c&_acct=C000050221&_version=1&_urlV<br />
ersion=0&_userid=10&md5=7f957cc8b6afe3f83f473840481c6281<br />
[8] Jansen-Vullers, Monique H, Reijers, Hajo A. <strong>Business</strong> process redesign in health care: towards a<br />
structured approach. Infor. [verkkodokumentti] marraskuu 2005. Saatavissa:<br />
http://findarticles.com/p/articles/mi_qa3661/is_200511/ai_n16041983<br />
[9] Sosiaali- ja terveysministeriö (2007). KANTA-hankkeen määrittelyt. Verkkodokumentti.<br />
Ydindokumentin versio 1.0 [päivitetty 18.10.2007]. Saatavilla:<br />
http://www.stm.fi/Resource.phx/vastt/tietoh/jatkomaar.htx [Viitattu 7.12.2007]<br />
[10] Sosiaali- ja terveysministeriö (2007). eReseptin määritykset 2.0: Yleiskuvaus. Verkkodokumentti.<br />
[päivitetty 5.12.2007]. Saatavilla: http://www.stm.fi/Resource.phx/vastt/tietoh/eresmaar2.htx [Viitattu<br />
7.12.2007]<br />
8.2 Haastattelut<br />
Espoolaisten sydäntautipotilaiden kotiuttamistyöryhmä<br />
Hyks, Hoitotyön kehittämiskeskus<br />
Laura Mäkelä, erikoissuunnittelija, 1.11.2007<br />
26 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
HUS, Lääkintä- ja tietotekniikka:<br />
Juha Syrjäläinen, 1.11.2007 ja 12.11.2007 (HUS IT-järjestelmät, toiminnallinen puoli)<br />
Karri Vainio, 15.11.2007 (HUS IT-järjestelmät, tekninen puoli)<br />
Haagan terveysasema, Helsinki:<br />
Johanna von Numers-Kaisti, lääkäri, 27.11.2007 (Helsinkiläiset sydäntautipotilaat)<br />
Pirjo Virtanen, sairaanhoitaja, 28.11.2007 (Helsinkiläiset sydäntautipotilaat)<br />
Martinlaakson terveysasema, Vantaa:<br />
Saara Kulp, lääkäri, 20.11.2007 (Vantaalainen ortopedinen potilas, vantaalainen muu leikkauspotilas)<br />
Liisa Linden, sairaanhoitaja, 20.11.2007 (Vantaalainen ortopedinen potilas, vantaalainen muu<br />
leikkauspotilas)<br />
Meilahden sairaala, kardiologian osasto, Helsinki<br />
Maija Kaartinen, kardiologi, 22.11.2007 (Helsinkiläiset sydäntautipotilaat)<br />
Miia Räsänen, sairaanhoitaja, 22.11.2007 (Helsinkiläiset sydäntautipotilaat)<br />
Peijaksen sairaala, ortopedinen osasto, Vantaa:<br />
Eero Arajärvi, ortopedi, 27.11.2007 (Vantaalainen ortopedinen potilas)<br />
Anna Eklöf-Lehmusvuori, sairaanhoitaja, 27.11.2007 (Vantaalainen ortopedinen potilas)<br />
Mervi Räsänen, osastosihteeri, 27.11.2007 (vantaalainen ortopedinen potilas)<br />
Potilasedustajat:<br />
Hanne Österberg, potilasedustaja, 5.12.2007<br />
Raimo Heikkilä, potilasedustaja, 7.12.2007 (puhelimitse)<br />
Ratkaisun arviointi:<br />
Yhtenäisen kotiuttamisprosessin projektiryhmä 29.11.2007, pj. Laura Mäkelä<br />
27 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
9 Liite A: Haastattelumuistiinpanot<br />
HUS IT-järjestelmät, Juha Syrjäläinen<br />
HUS:in järjestelmät:<br />
Tavoitetila:<br />
Muut:<br />
Opera: leikkaustietojärjestelmä<br />
MD-Miranda: hoitokertomukset<br />
MD-Oberon: lähetteet, maksutiedot (yms ei hoitoon suoranaisesti liittyvä tieto)<br />
MD-tilaus: ruuan, pyykin ym ei-hoitopalvelujen tilaus<br />
MD-Umbriel: käyttäjähallintajärjestelmä<br />
Huslab: laboratoriojärjestelmä<br />
Pacs: rötgentietojärjestelmä<br />
Musti: pikkuhiljaa alasajettava Operan ja MD-tilauksen edeltäjä (käytössä<br />
17 eri versiota, kullekkin sairaalalle omansa)<br />
Enemmän hoitoa tukevaa materiaalia ja potilaan itse tuottamaa materiaalia näihin<br />
järjestelmiin.<br />
kunnilla lisäksi omat järjestelmät esim. lähete-palaute-prosessin hoitoon jonka kanssa<br />
tulee kyetä keskustelemaan<br />
sähköinen lähete-palaute ei kuitenkaan vielä käytössä uudellamaalla raaseporin alueella<br />
eikä yksityisellä sektorilla lukuunottamatta mehiläistä ja dextraa<br />
kaiken muun tiedon paitsi lähetteen/palautteen katsomiseen ja potilaan tietojen<br />
katsomiseen hänen ollessa kriittisessä tilassa tarvitaan potilaan suostumus aina erikseen<br />
-> tämä vie liikaa hoitoajasta<br />
Husin IT-järjestelmät, Karri Vainio<br />
Oberon vs. kunnalliset järjestelmät<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Integraatio: HL7-sanomapohjainen standardi käytössä, sanomayhteydet HL7-pohjaisia.<br />
Kansallisen tason määrityksiä. Standardista on eri versioita käytössä. Versioita hallitaan<br />
Integraatioalusta = sanomavälityspalvelin (Husway). Tietojärjestelmissä on adapteri (Ogate<br />
Oberonissa, Mgate Mirandassa), joka huolehtii sanomankäsittelystä. Huswayta käytetään myös<br />
HUS:in sisäiseen järjestelmien väliseen viestinvälitykseen. Adaptereiden välinen sanomanvälitys<br />
on HL7:a.<br />
Standardi mahdollistaa myös röntgen- ja laboratoriojärjestelmien välisen viestinvälityksen, mutta<br />
tällä hetkellä röntgen- ja laboratoriojärjestelmät ovat suljettuja järjestelmiä.<br />
Tilaavan yksikön järjestelmästä tehdään tutkimuspyyntö (sanoma), joka tulee<br />
laboratoriojärjestelmän työlistalle. Tutkimusten jälkeen lähetetään vastaussanoma.<br />
Ajanvarauksia ei voida tehdä sanomina.<br />
Kunnalliset tietojärjestelmät: ATJ eli aluetietojärjestelmä. Haasteena että HUS:issa on x määrä<br />
28 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
Perushoidon lääkäri haluaa nähdä potilaan koko sairashistorian, tämän mahdollistaa ATJ.<br />
Kaikista määritellyistä tiedoista viedään viite aluetietojärjestelmään. Käyttäjä kirjautuu<br />
aluetietojärjestelmään, johon tutkimukset haetaan käyttöliittymään viitteiden kautta.<br />
Käytettävissä röntgentiedot, lähetteet, palautteet, laboratoriotulokset.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Kotiutuksessa käytettävät tiedot ovat niitä, jotka kulkevat organisaatioiden välissä. Näiden väliset<br />
integraatiot ovat varsin suppeita. Yksi vaihtoehto integraatiota varten olisi, että tarvittavat tiedot<br />
viedään aluetietojärjestelmään.<br />
Hoidon jälkeen annetaan palaute (mitä tehty, karkealla tasolla jatkohoito-ohjeet). Ehdotus:<br />
palautteessa tieto tiivistelmätasolla, mitä tehty, ja tarkemmat tiedot olisivat<br />
aluetietojärjestelmässä.<br />
Potilaan hoidon vaihe/tila ei välity kaikille: Voivatko järjestelmät tuottaa haluttua vaihetietoa ja<br />
kuittauksia hoitovastuun siirtymisestä. Tällä hetkellä tietojärjestelmät eivät mahdollista potilaan<br />
hoitoprosessin seurantaa edes HUS:in sisällä. Tiedot ovat tekstissä sisällä, ei ole riittäviä<br />
toiminnallisuuksia.<br />
Työjonot ja työlistat: Niitä on olemassa, mutta ne eivät pureudu riittävän tarkalle tasolle.<br />
Organisaatio- ja yksilötasolla työjonot toimivat. Yksikön sisäisen toiminnan ohjaukseen<br />
työjärjestelmät eivät pureudu. Toimii käytännössä ruuduvihkon avulla.<br />
Juho kertoi, kuinka häneltä oli kysytty samat tiedot useaan kertaan.<br />
Vain viralliset sairaskertomukset ovat sähköisessä muodossa. Hoitosuunnitelmadokumentit,<br />
esitietokaavakkeet ja vastaavat ovat paperilla. Sähköistäminen on tavoite.<br />
Suostumuksenhallinta: Laki määrää, että kun tietoa välitetään organisaatioiden välillä, potilaan<br />
tulee antaa eksplisiittinen suostumus, että hänestä saa antaa tietoja tietyltä väliltä.<br />
Aluetietojärjestelmän osalta on olemassa komponentti, jossa kirjataan ja jossa hallitaan potilaan<br />
suostumuksia. Hoitohenkilö ottaa käyttäjän suostumuksen paperille, minkä jälkeen tiedot, mitä<br />
saa luovuttaa, viedään aluetietojärjestelmään. Tiedot periaatteessa yksilöity. Tekeillä on<br />
lainsäädäntömuutos, johon pyritään saamaan mukaan muutos, että lähtökohtaisesti tiedot<br />
saadaan välittää, ellei potilas sitä erityisesti kiellä tai tieto ole arkaluontoista.<br />
Kehityshankkeet: Potilastietojärjestelmien kehitysprojekteja siten, että yhä uusia tietoja<br />
sähköistetään. Hoitotaulukko (kuumeen seuranta) tullaan esimerkiksi sähköistämään.<br />
Ennusteena, että käyttöönotot jatkuvat seuraavat 10 vuotta.<br />
Puhelimitse toimivat: potilaskuljetukset<br />
Kotiutus<br />
<br />
<br />
<br />
Potilaan omat mahdollisuudet nähdä kootusti omat tietonsa sähköisessä muodossa: paraskaan<br />
tekninen ratkaisu ei vastaa, jos ei ole sovittu, mitä tietoja tulisi toimittaa sekä mikä on kenenkin<br />
vastuu. Tulossa potilasasiakkaiden sähköinen asiointimahdollisuus, jossa potilaalle tulee<br />
sähköinen käyttöliittymä, johon tulee tiedot, jotka hänestä on syntynyt hoidossa, sekä jatkohoitoohjeet.<br />
Sama tieto tulee toimittaa riippumatta siitä, toimitetaanko tieto sähköisesti vai<br />
monisteina. Tieto saatava mahdollisimman läpinäkyväksi. Järjestelmään määriteltävä, että<br />
jossain vaiheessa merkittävä, minkä kanavan potilas on valinnut. Eli joko sähköisesti<br />
järjestelmään ja potilaalle sähköpostiin viesti, että uutta tietoa on tullut, tai vaihtoehtoisesti<br />
dokumentaatio tulostetaan automaattisesti. Myös potilaan toimittamat tiedot on hallittava<br />
molemmilla tavoilla: sähköinen kanava tai manuaalinen kanava (paperidokumentit<br />
skannattavaksi). Ajanvarauksen kanavat sähköinen ja call center.<br />
EPR = sähköinen potilasraportti<br />
Ajatusleikki: Karrin tekemä kaavio. Haasteena, että hoitohenkilö vastaa paletin koordinoinnista,<br />
kun taas hoitosuositus kohdistetaan lääkärille. Kansalliseen arkistoon toteutetaan palvelu, joka<br />
tuo potilaan sähköiseen asiointiin tiedot. Nähtävissä, että tulossa alueelliset ratkaisut sähköiseen<br />
asiointiin.<br />
29 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
<br />
<br />
Sakkopaikkamenettely: HUS laskuttaa, jos potilas on kotiutettava, mutta hänelle ei löydy paikkaa,<br />
joten ei voida kotiuttaa.<br />
Jo tällä hetkellä on toteutus potilaspaikkojen varauksesta olemassa, mutta tietoa ei ole, missä<br />
käytetään.<br />
Espoolaisten sydäntautipotilaiden kotiuttamisprosessi, kotiuttamistyöryhmän kokous<br />
Ongelmia/pullonkauloja:<br />
Potilaan kotiutessa erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon:<br />
ei osaa haekutua terveyskeskukseen<br />
terveyskeskuksessa ei tiedetä mitä tehdä<br />
potilas ei muista jatkohoito-ohjeita<br />
pitäisi olla tiedossa jatkohoito ja mitä neuvontaa on jo annettu<br />
Ehdotuksia/osallistujien mielipiteitä:<br />
Mieluummin suurempi osa ohjauksesta terveyskeskuksessa<br />
Ajanvaraus suoraan sairaalasta terveyskeskukseen olisi hyvä ratkaisu<br />
Ehkä tulevaisuudessa sähköinen ratkaisu<br />
Toistaiseksi voisi toimia puhelimitse<br />
Potilas voisi itse varata "valvotusti" ajan ollessaan vielä sairaalahoidossa, suoraan siltä hoitajalta<br />
joka antaa jatkohoitoa<br />
Käyttöön potilaan oma kotiutumiskansio (voisi olla myös sähköisessä muodossa)<br />
Epikriisi on painottunut siihen, mitä on jo tehty: tarvitaan jatkohoito-ohjeita<br />
Jälkitarkastus pitäisi tapahtua esim. epikriisin tullessa terveyskeskukseen<br />
Epikriisi menee automaattisesti omalääkärille, PAITSI jos kyseessä on päivystys<br />
potilas tai potilas on tullut suoraan erikoissairaanhoitoon: tämä on ongelma<br />
-> idea: epikriisi yhteisölliseen osoitteeseen, jos menee vain yhdelle lääkärille,<br />
järjestelmä haavoittuva (lääkäri lomalla tms.)<br />
-> idea: epikriisi pitää lähettää päivystäneelle lääkärille, tällöin menee myös<br />
omalääkärille<br />
Iso ongelma on hoitajalta hoitajalle (erikoissairaanhoidosta perusterv.huoltoon)<br />
välittyvä tieto. Sille ei ole virallista reittiä.<br />
hoitajalähete olisi tärkeä. ei vielä sähköistä mahdollisuutta.<br />
-> ex-potilas korosti: palaute oltava hoitajilla, ei voi jättää potilaan varaan<br />
-> check-list, jossa ruksattuna kohdat jotka on jo tehty erik.sair.hoidossa<br />
-> kun potilas kotiutuu hoitopalaute lähetettävä terveyskeskukseen<br />
Yhteiset tietojärjestelmät auttaisivat erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon<br />
välistä yhteistyötä.<br />
Meilahti, erikoissairaanhoito, sydäntaudit<br />
30 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
Kardiologi Maija Kaartinen ja sairaanhoitaja Miia Räsänen<br />
Helsinkiläinen sydäntautipotilas<br />
23.11.2007<br />
Minne kotiutetaan?<br />
Kotiin (arvioidaan, tarvitaanko kotihoitoon tukea, voidaan järjestää kotisairaanhoitoa)<br />
tukisairaalaan (Laakso)<br />
terveysasemalle<br />
konsultaatiopoliklinikalle (lähetteellä)<br />
Kotiuttamisprosessissa on eroja koronaaripotilaan ja vajaatoimintapotilaan välillä.<br />
Potilaalle jaettava ohjeistus / informaatio:<br />
Pitäisi saada jatkohoitosuunnitelma eli lomake, johon on merkitty, missä hoito jatkuu, ja mitä<br />
lomakkeita on saanut mukaan. Käytännössä jatkohoitosuunnitelmalomaketta ei useinkaan<br />
käytetä.<br />
reseptit, marevan-kortti, voi saada B-lausunnon erikoiskorvattavia lääkkeitä varten,<br />
tutkimusmääräykset, tahdistinkontrolliajat (jos laitettu tahdistin), lääkekortit,<br />
sairaslomatodistus, yleisiä jälkihoito-ohjeita<br />
Potilas saa Sydänliiton yhteystiedot, tukiryhmien yhteystiedot ja muuta materiaalia.<br />
Ohje: otettava yhteyttä 2-3 kuukauden päästä terveysasemalle ja varattava aika kontrollia varten<br />
Epikriisi toimitetaan potilaalle jälkikäteen kotiin postitse: Epikriisissä tulisi olla kaikki tiedot:<br />
lääkkeet, mitä tehty, jatkokontrollin tarkoitus. Käytännössä epikriisissä on puutteita.<br />
laboratoriolähetteet mukaan: Erikoissairaanhoidon sihteeri tilaa ajat Weblabin kautta. Potilasta<br />
neuvotaan kysymään tuloksia terveysaseman kautta.<br />
Ei tarvetta infektiolomakkeelle<br />
Kotiutustilanteessa sairaanhoitaja käy ohjeistuksen vielä läpi sängyn laidalla, vaikka ohjeistusta<br />
jaetaan koko erikoissairaanhoidon hoitojakson ajan. Vanhemmilla potilailla on mukana omainen<br />
tai tukihenkilö, joka on mukana ohjeiden läpikäynnissä. Lääkäri käy läpi lääkkeet ja sairaslomat<br />
potilaan kanssa.<br />
Perusterveydenhoidolle toimitettavat tiedot:<br />
Vastuunsiirto:<br />
Jos tahdistinkontrollit ovat kardpolilla Meilahdessa, ajat varataan etukäteen potilaalle.<br />
Helsingin alueella olevalle terveysasemalle sähköinen hoitopalaute välittyy Miranda-järjestelmän<br />
kautta lähettävälle lääkärille, jos sitä on pyydetty. Edellyttää, että potilas on antanut<br />
suostumuksen<br />
Meilahti merkitsee loppuarvion Mirandaan (sama kuin epikriisi). Loppuarvioon pitäisi merkitä<br />
myös, missä hoito jatkuu.<br />
Terveysasemalta ei saada vastuunsiirrosta kuittausta.<br />
Erikoissairaanhoito ei seuraa terveysaseman tutkimustuloksia<br />
Kotiutuskohteen arvioinnissa pyritään ottamaan huomioon tulohaastattelun tiedot. Jos kotiutus<br />
31 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
tehdään tukisairaalaan, lähetteet lähetetään etukäteen tukisairaalaan. Loppulausunto lähetetään.<br />
Paikkaa aletaan jonottaa etukäteen. Sovitaan paikan varauksesta j siirrosta.<br />
Ongelmat / pullonkaulat<br />
Potilaat ovat sairaalassa vain vähän aikaa. Ongelmat tulevat mieleen vasta kotona. Potilaat voivat<br />
soittaa osastolle vuosienkin päästä tai ovat nopeasti takaisin sairaalassa.<br />
Potilaat eivät lue ohjeita. Aina on potilaita, jotka eivät välitä ohjeista tai käy terveysasemalla.<br />
Pullonkaulana terveysasemien resurssipula.<br />
Kehitysehdotukset:<br />
Alentaa kynnystä osallistua tukiryhmiin. Kertoa aika ja paikka, jolloin potilaan ”tulee” mennä<br />
tukiryhmään.<br />
Ohjeet minne ottaa yhteyttä, jos tarvitsee neuvoja tai lisätietoa.<br />
Potilaalle mukaan kansio, johon on koottu sisältö tapauskohtaisesti.<br />
Joku osaston sairaanhoitaja soittaa potilaille kotiin.<br />
Tiedot hoidosta menisivät potilaan omalääkärille automaattisesti.<br />
Jatkohoito-ohjeiden on oltava selkeämpiä.<br />
Kotiutustilanteita varten osastolla voisi olla minimilista läpikäytävistä asioista. Listaan<br />
merkittäisiin ylös, mitä asioita on käyty läpi. Viikonloppukotiutukset ovat kompastuskivi.<br />
Lääkärin vastuulla on useita osastoja, joten sairaanhoitajan vastuulle jää monia asioita.<br />
Helsingin kaupungin tarjoamien case managerien eli kotiutushoitajien käyttö.<br />
Helsinkiläisen terveysaseman lääkärihaastattelu<br />
Yleislääketieteen erikoislääkäri Johanna von Numers-Kaisti<br />
Haagan terveysasema<br />
27.11.2007<br />
Potilastyypiksi otettiin vaikea, yleinen tapaus: 2:s tyypin diabetesta sairastava<br />
sepelvaltimotautipotilas.<br />
Kotiutuksessa:<br />
Kun potilas kotiutuu HUSista terveysasemalle, lähetetään<br />
sähköinen hoitopalaute terveysasemalle (TA) potilaan omalle lääkärille.<br />
Hoitopalaute sisältää:<br />
Ongelma<br />
kontrolliajankohta (milloin kontrolloitava TA:ssa)<br />
mitä on tehty, mitä diagnosoitu, mitä lääkkeitä määrätty, jatkohoitosuunnitelma, tärkeimmät<br />
laboratoriokoetulokset, mikä on johtanut tautiin<br />
lääkärin suorittamassa sanelussa (hoidon loppuraportti) yleensä unohtuu maininta<br />
32 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
"jakelu terveysasemalle", jolloin lupaa potilastietojen jakamiseen tarvitsee kysellä<br />
erikseen potilaalta.-> "jakelu terveysasemalle" pitäisi olla oletuksena, ja tarvittaessa<br />
se voitaisiin vain kieltää<br />
Kotiutus HUSista:<br />
Potilaan täytyy siis itse osata hakeutua hoitoon TA:lle HUSin jälkeen, mikä ei yleensä<br />
aiheuta ongelmia. Muistihäiriöiset potilaat saavat HUSissa erikoiskohtelun.<br />
Potilas voidaan lisäksi kotiuttaa suoraan kotiin<br />
tai kotisairaanhoitoon (joka kuuluu perusterveydenhuollon piiriin, eri lääkäri kuin omalääkäri)<br />
tai Laakson sairaalaan (tukisairaala), jossa tutkitaan esim. onko potilas kotiutettavissa TA:n<br />
hoitoon<br />
Prosessi menee myös toisinpäin siten, että TA:lta voidaan voidaan tehdä lähete HUSiin tai ensin<br />
Laakson sairaalaan, josta potilas tarvittaessa siirretään HUSiin. (Laaksoon siirretään usein myös<br />
moniongelmaiset potilaat, joita ei voida hoitaa TA:lla)<br />
Kotiutus TA:lta:<br />
hoitaja antaa tiedot sairaudesta 1-1.5h sessiossa<br />
hoitaja suunnittelee välitarkastukset (verenpaineen mittaus yms.)<br />
lääkäri ohjelmoi kontrollit (jotkut potilaat tarvitsevat useammin kontrolleja kuin muut)<br />
jos potilas ei pysty tulemaan TA:lle, voidaan järjestää kotisairaan hoito sekä<br />
tarvittaessa kotiapu<br />
Tietojärjestelmät:<br />
Pegasos käytössä TA:lla ja Laaksossa. HUSissa eri järjestelmä, joka keskustelee<br />
Pegasoksen kanssa rajapintojen avulla.<br />
Ostetut palvelut:<br />
Ongelma:<br />
HUSröntgen<br />
HUSlabilla on laboratorioyksikkö Hgin TA:n sisällä. Henkilökunta HUSista.<br />
HUSlabista voidaan nähdä vain omien lähetteiden tulokset, ei HUSissa otettuja<br />
kokeita. Tulosten näkemiseen tarvitaan potilaan suostumus, jolloin tulokset aktivoituvat<br />
nähtäväksi. Tulokset voidaan myös faksata.<br />
Haagasta terveysasema<br />
Sairaanhoitaja Pirjo Virtanen<br />
28.11.2007<br />
perusterveydenhuoltoon kotiuttaessa potilasta haastatellaan ja taustoja kerätään noin tunnin ajan<br />
hoitaja on potilaan esh:sta saaman kirjallisen materiaalin ja potilaan omien tietojen varassa<br />
-> ongelma: kirjallinen materiaali voi iäkkäiltä unohtua<br />
hoitaja ei pääse Navitakseen<br />
-> erikoista, sillä reumapotilaan kohdalla Navitakseen päästään<br />
hoitaja antaa potilaalle jatkotoimintaohjeet, suunnittele jatkohoidon aikataulun<br />
33 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
-> iäkkäiden ja muistamattomien jatkohoidon ajanvarauksesta huolehditaan<br />
-> yleisesti: ei ole resursseja perään soitteluun, jos potilasta ei näy<br />
ongelma: oma terveysasema & lääkäri ovat potilaille usein epäselviä: ne olisi neuvottava jo<br />
erikoissairaanhoidossa<br />
sairaala ohjaa esim. sydänyhdistys tukiryhmään, hoitaja varmistaa että potilas on tietoinen<br />
mahdollisuudesta<br />
lääkäri hoitaa kotisairaanhoidon varauksen Pegasoksen kautta, joskus hoitaja puuttuu / jos<br />
havaitsee, että potilas on huonokuntoinen<br />
toivomuksia, mitä hoitopalautteessa pitäisi olla<br />
potilaan henk. koht. ominaisuudet<br />
mihin on erityisesti kiinnitettävä huomiota<br />
lääkitys<br />
riskit<br />
epikriisi on hoitajalle liian lääketieteellinen<br />
Potilasedustaja Raimo Heikkilä 7.12.2007<br />
ESH:ssa vain lyhyt hoitoaika, hoitajilla ja lääkäreillä on kiire. Potilaan ohjaus jää vähäiseksi.<br />
Potilaan vastaanottokyky ohjaukselle on alhainen.<br />
Jorvissa on kotiutukseen erikoistunut hoitaja, myös Meilahteen on tullut kotiutukseen<br />
erikoistunut hoitaja.<br />
Lääkäri käy läpi lääkkeet ja lääketieteelliset asiat, mikä leikkaus on tehty.<br />
Sairauden kanssa elämiseen liittyvät tiedot saisi ihannetilassa 1-2 kk päästä sairastumisesta, sillä<br />
potilaan alhainen vastaanottokyky korostuu tämän ohjauksen kohdalla.<br />
Tämän tiedon läpikäyntiin tarvittaisiin henkinen jälkitarkastus / tilannetarkastus / esitietokurssi.<br />
Käytäisiin läpi, mikä potilasta vaivaa, mistä sairaudessa on kyse. Tämä ohjeistus jää<br />
nykykäytännössä vajaaksi. Mitä sairaus tarkoittaa? Mitä se edellyttää potilaalta seuraavan jakson<br />
aikana? Mitä kukin pilleri lääkitsee?<br />
Tiedot liikunnasta, ravinnosta, elämäntapamuutoksista voisi tulla vuorovaikutteiselta hoitajalta.<br />
Tällainen rooli löytyy sepelvaltimotaudin kohdalta, mutta jos potilaalla on monta sairautta, kaikki<br />
sairaudet osaavaa hoitajaa ei löydy.<br />
Espoossa on kotiuttava hoitaja, joka saattaa potilaan matkaan. PSH:ssa on oltava vastaanottava<br />
hoitaja, joka tekee potilaan tilannekartoituksen ja on "oma hoitaja". Ongelmana on, että nykyään<br />
potilas menee harvoin PSH:on.<br />
Kolmas sektori eli potilasjärjestöt voisivat järjestää ryhmäneuvontaa, esitieto-ryhmäkurssin<br />
yhdessä PSH:n ja ESH:n kanssa, tavoitteena viedä potilas "turvapolulle".<br />
Potilasta ei saada lainsäädännön vuoksi kolmannen sektorin hoiviin, sillä kolmannelle sektorille<br />
ei saa luovuttaa potilastietoja. Potilaan on itse vietävä tiedot tukiorganisaatiolle.<br />
Tukiorganisaatiot toimittavat materiaalia ESH:lle ja PSH:lle, jotka jakavat materiaalia (voi olla eri<br />
käytäntöjä).<br />
34 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
Kuntoutuksen ammattilaiset, esim. fysioterapeutit ja ravintoterapeutit: ESH:n piirissä on<br />
koordinoitava potilaalle annettava ohjeistus, tehtävä jatkosuunnitelma yhdessä. Ensimmäisen<br />
tietoiskun tulisi olla ESH:ssa, minkä jälkeen kuntoutus jatkuisi kotona. Nykyään on kotiutuksen<br />
jälkeen eri asiantuntijoiden kanssa istuntoja.<br />
Eri osapuolet eivät tunne toisiaan, eivät edes ESH ja PSH, eivätkä varsinkaan kuntoutuksen<br />
ammattilaiset.<br />
Kolmas sektori voi toimittaa materiaalia, mutta sen jakoa terveydenhuollon ammattilaisten<br />
saatesanoilla tarvitaan. Ongelmana on, että ESH:ssa ei ole valmiutta materiaalin vastaanottoon,<br />
koska sillä hetkellä kiinnostaa itse sairaus, ei jatkohoito. PSH:ssa taas ei välttämättä käydä.<br />
PSH:n on otettava roolinsa: on oltava omalääkäri, omahoitaja, oma terveysasema jokaisella<br />
potilaalla. Silloin oma terveysasema olisi se neuvoa-antava piste, jonne potilas voi soittaa ja<br />
kysellä neuvoja. Piste voi neuvoa potilasta kysymään ohjeita muualta, jos siellä ei tunneta hoitoohjeita.<br />
Potilaat käyvät uusimassa reseptit PSH:n tai yksityisen terveydenhuollon puolella. Tieto<br />
yksityiseltä puolelta ei tällä hetkellä välity. Toive on, että kaikki tieto menisi PSH:n puolelle<br />
tukikohtaan eli omalle terveysasemalle, jolloin kaikki tiedot olisivat kootusti yhdessä paikasssa,<br />
josta tietoa jaellaan eteenpäin.<br />
Jos on useita sairauksia, PSH:ssa osataan antaa yleisiä ohjeita ja voidaan neuvoa, mistä potilaan<br />
kannattaa kysyä neuvoa erikoisohjeista.<br />
PSH:n ja ESH:n työnjako tulisi tehdä selväksi kaikille osapuolille: Jossain sairauksissa potilas voi<br />
mennä ESH:on suoraan ja joissain toisissa sairauksissa potilas voi mennä ESH:on vain PSH:n<br />
kautta. Se, miten potilaan kohdalla tulee toimia, tulisi tehdä selväksi sekä potilaalle itselleen että<br />
PSH:lle ja ESH:lle jo alusta lähtien.<br />
Yhdenmukaisen kotiuttamisprosessin työryhmän kokous 29.11.2007<br />
Mallinnuksessa ei ole mukana kuntoutuksen tietovirtoja. Kuntoutuksen moniammatillisuus tulee<br />
huomioida. Oma kaista mallinnukseen kuntoutuksen työntekijöille (useita eri ammattiryhmiä):<br />
lähetteet, tietovirrat. ESH:ssa myös muut hoitajat (ravitsemusterapeutti, fysioterapeutti,<br />
psykologi) ohjaavat ja opettavat potilasta.<br />
Potilas ei aina tapaa sairaanhoitajaa. Lääkäri tekee jatkohoitosuunnitelman.<br />
Potilas kaipaa enemmän automatiikkaa, esimerkiksi mahdollisuutta varata itse aika sähköisesti.<br />
Tiedonsiirto lääkärin ja hoitajan välillä tapahtuu yleensä jatkuvana suullisena vuoropuheluna,<br />
ainakin ESH:ssa. ESH:ssa tehdään yhteisvastuullista yhteistyötä lääkärin ja sairaanhoitajan<br />
kesken. Yhteistyö on löyhää; sitä ei ole mallinnettu.<br />
Kommenttina kehitysehdotukseen, että lääkkeet kannattaa merkitä jatkossakin vain<br />
hoitopalautteeseen. Riskinä on, että jos lääkkeet merkitään useaan paikkaan, jonnekin paikkaan<br />
laitetaan vahingossa virheellinen merkintä.<br />
Joissain terveyskeskuksissa sairaanhoitajat pitävät omaa vastaanottoa. Tällöin vuoropuhelu<br />
sairaanhoitajan ja lääkärin välillä tapahtuu tietojärjestelmien välityksellä (esim. viestinä<br />
Efecteen). Joissain terveyskeskuksissa on lääkäri-sairaanhoitaja-työpareja, jolloin vuorovaikutus<br />
on suullista viestinvaihtoa. Lääkäri saattaa pitää konsultaatioaikaa sairaanhoitajalle.<br />
Potilasasiakirja on sähkäisessä muodossa.<br />
ESH: Moniammatillisia ryhmiä mukana vaikeissa potilastapauksissa (eri erikoisalojen lääkäreitä<br />
jne.). Mallinnukseen tarvitaan päätöskohta: Pohditaan moniammatillisen harkinnan tarve.<br />
Helsingissä on omahoitajat, Espoossa tai Vantaalla ei ole.<br />
35 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
Potilaan saaman tiedon tulee olla oikea-aikaista, eli mahdollisimman loppupäässä. On tarve myös<br />
potilaalle annetun ohjeistuksen tarkistuslistalle.<br />
Potilaan näkökulmasta tarvitaan oma terveysasema, jolla on oltava kokonaisvaltainen näkemys<br />
potilaan tilanteesta. Omalääkärin on koordinoitava hoitoa. Potilas subjektina. Hoidon siirron on<br />
oltava saumatonta. Tiedon on siirryttävä, mitä hoitoa on annettu, mitä opastusta on annettu.<br />
Moni kompleksisoitunut potilas pyörii vain ESH:ssa (diabetes -> silmälääkäri, sydänlääkäri).<br />
Tiedon on siirryttävä myös ESH:n lääkärien kesken.<br />
Tarvitaan potilaskeskeinen moniammatillisen yhteistyön prosessimalli.<br />
Potilasjärjestelyt: Käytetään termiä kotihoito kotisairaanhoidon sijaan. Hoitaja järjestää<br />
kotihoidon. Hoitaja tekee lähetteen kotihoitoon (ei lääkäri). Kehitysehdotus: Kotiutus jatkuisi<br />
myös kotihoidossa.<br />
Peijas: Potilaan olisi hyvä olla pidempään ESH:ssa, minkä jälkeen kotiutus voitaisiin ehkä tehdä<br />
suoraan kotiin. Nyt on resurssipulan vuoksi kiire saada potilas pois ESH:sta, jolloin tulee turha<br />
lenkki Katriinaan jatkohoitoon. Vastakommentti: Ei tehdä jatkohoitolähetettä vain muutamaksi<br />
päiväksi, vaan on tehtävä suora kotiutus.<br />
Lääkärien hoitoyhteenveto ESH:ssa päätyy PSH:lle.<br />
Sairaanhoitajien välinen tiedonsiirto (tapauksena Peijas): Hoitaja tekee tulotilanteen<br />
kartoituksen, väliyhteenvedon ja hoitoyhteenvedon omaan järjestelmään, josta niiden tulisi<br />
siirtyä Navitakseen, mikäli potilaalta on saatu suostumus (suostumuksenhallinta). Hoitajien<br />
välinen tiedonsiirto on ongelma vain, jos paikalla ei ole potilasta, joka voisi antaa suostumuksen,<br />
mutta tiedot tarvitsisi.<br />
Erityistyöntekijöille ja hoitajille hoitotyön lähetteet eivät kulje sähköisesti. Paperinen<br />
hoitotyönlähete lähetetään Meilahdesta; Meilahdessa hoitajat eivät voi käyttää Mirandaa<br />
hoitotyönlähetteen antoon. Vantaalla ei ole hoitotyönlähetettä.<br />
Potilaat eivät tunne sairaanhoito-organisaatiota. He eivät osaa ajatella, että tieto ei siirry eri<br />
yksiköiden välillä. Potilaat voivat odottaa, että joku ottaa heihin yhteyttä.<br />
Ehdotus: Kun hoitotyön lähete tulee Navitakseen, sen pitäisi lähettää signaali (esim. sähköposti)<br />
terveyskeskukseen. Tämän signaalin jälkeen terveyskeskuksen sairaanhoitaja voisi ottaa yhteyttä<br />
potilaaseen.<br />
Navitas on sekä sairaanhoitajan että lääkärin käytössä ESH:ssa ja PSH:ssa.<br />
Hoitotyönyhteenvedot ja epikriisit välittyvät ok. Ongelmia on laboratoriotulosten näkymisessä.<br />
Ehdotus: Tikettijärjestelmä käyttöön myös sairaanhoidossa. Keikka suljettaisiin vasta, kun potilas<br />
on parantunut. Keikka olisi auki operaation, kontrollien ja mahdollisten oireiden ilmentymisajan.<br />
Mallinnuksessa kannattaa puhua pikemminkin ohjauksesta ja neuvonnasta kuin tiedon<br />
vastaanotosta.<br />
Jatkossa hoitojaksot ESH:ssa tulevat lyhenemään; painopiste siirtyy PSH:on, jossa siis annetaan<br />
enemmän opastusta.<br />
Tietovirtoihin mukaan potilasjärjestöt. Laki ei salli epikriisien luovutusta järjestöille. Potilas voi<br />
itse luovuttaa omat tietonsa. Potilaan on saatava tieto tukiorganisaatiosta. Kotiutuksen<br />
opastukseen / kansioon tarkistuslistalle mukaan potilasjärjestöjen materiaali.<br />
36 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
10 Liite B: Prosessikuvaukset ja kaaviot<br />
Kuva 2: Tietojärjestelmän tavoitetila<br />
37 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
Kuva 3: Terveydenhoidon perusprosessi<br />
38 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
Kuva 4: Erikoissairaanhoidon kotiutusprosessi<br />
39 / 41
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
Kuva 5: Terveydenhoidon perusprosessi<br />
40 / 41
Kuva 6: Erikoissairaanhoidon erityistyöntekijöiden rooli kotiuttamisessa<br />
T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Versio 1.1<br />
Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa 11.1.2008<br />
41 / 41