SEMIOLOGIA HISTORIA CLINICA 1. INTERROGATORIO • Primer ...

- Oídos: tofos, observar si hay secreciones, si esta obstruido, a la
otoscopia examine el tímpano, si hay dolor en trago u apófisis
mastoides.
- Nariz: observar si el tabique esta desviado y la mucosa. si hay dolor en
senos paranasales.
- Boca: observar si hay halitosis, cianosis, herpes, caries, prótesis,
leucoplasia, grado de humedad de la mucosa.
- Cuello: examine la movilidad del cuello, vea si hay masas, pulsaciones
anormales, examine la tiroides, si hay adenopatías, si hay ingurgitación
yugular a 45 grados y examine las características del pulso yugular.
- Tórax y pulmones: observar lo dos hemitorax para apreciar su simetría,
percuta simétricamente el tórax, explore las vibraciones bocales de
forma simétrica, a la auscultación observe el carácter de los ruidos
respiratorios y de los sonidos producidos por la voz; defina si esta en
presencia de una respiración vesicular o bronquial (soplo tubarico),o de
sibilancias, roncus, estertores.
- Corazón: localice el sitio del ápex; palpe el área precordial en busca de
fremitos o sensación de galope. Ausculte ordenadamente los focos de
auscultación, determinar si hay soplos, desdoblamientos o presencia de
tercero y cuarto ruido. Mencione si los latidos son rítmicos o arrítmicos.
- Senos: inspección, palpación.
- Abdomen: inspección, cicatrices, circulación colateral, a la percusión
vea como esta distribuida las áreas de sonoridad y matidez; a la
palpación observe si hay contractura de la pared, localizada,
generalizada, abdomen en tabla, explore los riñones y vea si hay masas
que hagan contacto lumbar .Busque la presencia de hernias, palpe las
ingles, en busca de ganglios, determine la intensidad del pulso femoral.
- Examen genital: hombre, testículos, lesiones en pene, examen de
escroto. Mujer, vulva, himen, vagina (flujo, estado de la mucosa)
prolapsos. Tacto vaginal, estado del cervix.
- Tacto retal: estado del ano, fisuras, hemorroides, fístulas, presencia de
masas, exploración de la próstata.
- Extremidades: Busque si hay dolor, deformación de articulaciones,
edemas, pulsaciones arteriales, dedos hipocráticos, temblor,
ulceraciones, varices en los miembros inferiores.
- Neuromuscular: estado de conciencia, signos meníngeos, exploración
de la fuerza muscular, los reflejos, la marcha, la coordinación y la
sensibilidad. Observe si hay movimientos involuntarios (corea, temblor,
atetosis, tics).
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
- Se elabora en base a la anmnesis, examen físico. Se puede dar un
diagnostico sindromatico y etiológico.
PLAN DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO
- No olvide mencionar cuales exámenes se consideran necesarios para
confirmar el diagnostico o para valorar el estado fisiopatologico del
paciente.