Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos - GuíaSalud

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Tabla 5. Escalera analgésica de la OMS modificada Primer escalón Analgésicos no opioides — AINE — Paracetamol — Metamizol Segundo escalón Opioides débiles — Codeína — Dihidrocodeína — Tramadol Pueden asociarse a los fármacos del primer escalón en determinadas situaciones. Tercer escalón Opioides potentes — Morfina — Fentanilo — Oxicodona — Metadona — Buprenorfina Pueden asociarse a los fármacos del primer escalón en determinadas situaciones. Posibilidad de usar coadyuvantes en cualquier escalón según la situación clínica y causa específica del dolor. Los AINE y el paracetamol se han mostrado eficaces frente a placebo. No existen diferencias significativas entre los distintos AINE (53). Los AINE son la primera opción en el dolor de etiología ósea y en las metástasis óseas. En el tercer escalón, morfina es el fármaco de elección. Oxicodona, metadona y fentanilo no son más eficaces que morfina (54-56). Metadona tiene una vida media larga, con el riesgo de acumulación, y una gran variabilidad en la respuesta, lo que dificulta su dosificación. Fentanilo tiene la ventaja de la administración en forma de parches transdérmicos lo que permite su utilización en caso de dificultades para la deglución (aunque no se ha evaluado en este caso frente a morfina por vía subcutánea), problemas de cumplimiento o por preferencias de los pacientes. Su efecto dura 72 horas; ello dificulta los ajustes de dosis, por lo que no se recomienda en el caso de dolor inestable ni se recomienda iniciar su uso en los últimos días de la vida. Buprenorfina puede administrase por vía oral, parenteral y transdérmica. Existe menos evidencia sobre su uso y no ha sido evaluada frente a otros opioides (ver anexo 6 sobre dosificación de opioides). En la figura 5 se resume el uso de la escalera analgésica en la atención al paciente con dolor en CP. RS de ECA ECA 1+ 46 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Figura 5. Algoritmo de tratamiento del dolor en CP DOLOR LEVE MODERADO INTENSO IRRUPTIVO Fcos 3 er escalón +/- Fcos 1 er escalón Fcos 1 er escalón Fcos 2º escalón +/- Fcos 1 er escalón MORFINA rápida FENTANILO TRANSMUCOSA OXICODONA rápida MORFINA 5-10 mg / 4 h y 25-50% / día Otros opioides: FENTANILO OXICODONA BUPRENORFINA CODEÍNA TRAMADOL PARACETAMOL METAMIZOL AINE GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 47 Dolor controlado Dolor no controlado o efectos adversos Control dolor Control dolor SÍ NO SÍ NO -Revisar el diagnóstico -Valorar tto. con técnicas específicas -Rotación de opioide Paso a liberación retardada, dividir la dosis entre 2 y administrar cada 12 h CONTINUAR CONTINUAR En cualquier situación valorar TERAPIA ADYUVANTE DOLOR NEUROPÁTICO METÁSTASIS ÓSEAS HIPERTENSION ENDOCRANEAL – COMPRESIÓN NERVIOSA CORTICOIDES RADIOTERAPIA BISFOSFONATOS ANTIDEPRESIVOS ANTICONVULSIVANTES
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