apoio social e hipertension arterial esencial - Universidade de Vigo

UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA
FACULTADE DE MEDICINA
AREA DE MEDICINA PREVENTIVA E SAUDE PUBLICA
APOIO SOCIAL E HIPERTENSION
ARTERIAL ESENCIAL
MEMORIA PARA OPTAR Ó GRAO DE DOUTOR PRESENTADA POR
CARLOS MENENDEZ VILLALVA
SANTIAGO DE COMPOSTELA , 2000

AGUSTIN MONTES MARTINEZ, Profesor Titular de Medicina
Preventiva e Saúde Pública da Facultade de Medicina de Santiago de
Compostela:
Certifica:
Que o presente traballo de investigación, titulado : “ APOIO SOCIAL E
HIPERTENSION ARTERIAL ESENCIAL” foi realizado polo licenciado en
Medicina Don Carlos Menéndez Villalva, baixo a miña dirección no Departamento
de PSIQUIATRIA, RADIOLOXIA, MEDICINA FISICA E SAUDE PUBLICA.
Unha vez revisado considero que este traballo cumpre as condicións para ser
presentado e defendido como Memoria para optar ó Grao de Doutor.
E para que conste ós efectos oportunos, asino o presente escrito en Santiago de
Compostela a 16 de marzo do ano 2000.
Asd. Prof. Dr. Agustín Montes Martínez
2

3
Ós meus pais porque gracias ó seu
esforzo puiden chegar ata aquí.
A María José, Martín, Luís, Amanda e Nora
polo tempo de lecer que lles roubei
para facer este traballo.

Agradecementos:
• Ó Prof. Dr.Agustín Montes Martínez, Profesor de Saúde Pública da
Facultade de Medicina de Santiago de Compostela, polo trato próximo e
accesible e polo seu constante asesoramento e orientación na realización
deste traballo.
• A Carmen, Chus, Clara, Montse, Alexandro, Pilar e Marisa, enfermeiras/os
do centro de saúde Mariñamansa – A Cuña, polo entusiasmo que puxeron na
recolleita dos datos. Sen a súa colaboración tería sido imposible realizar este
traballo de investigación.
• A Dra. Pilar Gayoso e ó Dr.Asensio García, da Unidade Docente de
Medicina Familiar e Comunitaria de Ourense, polo seu asesoramento
estatístico prestado e o seus constantes ánimos, que me axudaron a finalizar
esta tese de doutoramento.
• O Dr. Luis de la Revilla, Presidente da “Fundación para el estudio de la
Atención Familiar”, polas súas interesantes aportacións ó deseño deste
estudio.
• O Prof. Dr. Xosé Antón Fidalgo Santamaría, antropólogo da Universidade de
Vigo, por axudarme a descubrir a visión antropolóxica da familia e do
proceso de enfermar, así como polas súas aportacións bibliográficas.
• A Xesús, pola súa desinteresada axuda filolóxica na corrección deste
documento.
• A todos os pacientes, polas facilidades que nos dan para poder realizar
investigación clínica en Atención Primaria.
4

APOIO SOCIAL E HIPERTENSION ARTERIAL
INDICE
A.- INTRODUCCION
1.Apoio familiar e saúde...................................................................................................... 9
2.Variables sociofamiliares utilizadas nos estudios de investigación............................. 13
3.Principais estudios que relacionan a estructura e a función familiar
coa saúde.............................................................................................................................
3.1.Estudios de mortalidade
3.2.Uso de servicios sanitarios
3.3.Estudios de morbilidade
3.4.Adherencia ós tratamentos
4.¿Para que lle serve ó clínico coñece-las características familiares e o apoio social
dos seus pacientes?.......................................................................................................... 35
B.- PLANTEXAMENTO DO PROBLEMA E OBXECTIVOS DA INVESTIGACION ...
1. Obxectivo principal
2. Obxectivos secundarios
3. Hipótese de traballo
C.- MATERIAL E METODOS
1.Emprazamento.................................................................................................................. 42
2.Tipo de estudio.................................................................................................................. 43
3.Pacientes............................................................................................................................. 43
4.Definición das variables estudiadas................................................................................
4.1.Variables clínicas
4.2.Variables de adherencia ós tratamentos
4.3.Variables sociofamiliares
5.Metodoloxía.......................................................................................................................
D.- RESULTADOS
5.1.Recolleita de datos
5.2.Manexo estatístico e epidemiolóxico
5.3.Busca bibliográfica
5.4.Bolsa de investigación
1.- Casos estudiados............................................................................................................... 61
5
20
38
45
57

2.- Análise das variables demográficas, clínicas e sociofamiliares
2.1.Características demográficas.......................................................................... 62
2.2.Variables clínicas............................................................................................. 63
2.3.Datos sociofamiliares....................................................................................... 65
2.4.Observancia terapéutica.................................................................................
• Dieta hiposódica
• Fármacos
• Programa
3.- Evolución da presión arterial.......................................................................................... 73
4.- Asociación entre variables clínicas e sociofamiliares
E.- DISCUSION
4.1.Tensión arterial................................................................................................
4.1.1.Tensión arterial e apoio social
4.1.2.Tensión arterial e idade
4.1.3.Tensión arterial e obesidade
4.1.4.Tensión arterial e estado civíl
4.1.5.Tensión arterial e acontecementos vitais estresantes
4.1.6.Variación porcentual da tensión arterial
4.1.7.Análise multivariante da tensión arterial diferencial
4.2.Frecuencia cardíaca......................................................................................... 84
4.3.Severidade da hipertensión arterial............................................................. 86
4.4.Grao da hipertensión arterial........................................................................ 88
4.5.Uso de fármacos................................................................................................ 89
4.6.Factores de risco cardiovascular.................................................................... 89
4.7.Adherencia ós tratamentos
4.7.1.Cumprimento da dieta hiposódica........................................... 93
4.7.2.Adherencia ó tratamento farmacolóxico.................................
4.7.2.1.Contaxe de comprimidos
4.7.2.2.Coñecemento da enfermidade
4.7.2.3.Cumprimento autoinformado polo paciente
4.7.2.4.Xuizo do profesional
4.7.3.Adherencia ás visitas de control da hipertensión arterial........ 98
1.- Discusión do plantexamento do estudio......................................................................... 99
2.- Discusión do método........................................................................................................ 100
2.1.Análise das perdas durante o seguimento....................................................... 100
6
70
75
95

2.2.Discusión dos instrumentos de medida...........................................................
3.- Discusión dos resultados
2.2.1.Toma da presión arterial
2.2.2.Medida do apoio social
2.2.3.Medida da adherencia ó tratamento farmacolóxico
3.1.Características demográficas......................................................................... 105
3.2.Características clínicas.................................................................................... 106
3.3.Características familiares................................................................................ 106
3.4.Prevalencia do apoio social............................................................................. 107
3.5.Apoio social e patoloxía cardiovascular.........................................................
3.5.1.Apoio social e presión arterial
3.5.2.Grao de control da hipertensión arterial
3.5.3.Severidade da hipertensión arterial
3.5.4.Uso de fármacos e tipoloxía familiar
3.5.5.Apoio social e factores de risco cardiovascular
3.6.Estrés ambiental e reactividade cardiovascular........................................... 122
3.7.Adherencia ó tratamento antihipertensivo....................................................
3.7.1.Tratamento dietético
3.7.2.Tratamento farmacolóxico
3.7.3.Asistencia as visitas de control
F.- CONCLUSIÓNS..................................................................................................................... 133
G.- ANEXOS................................................................................................................................ 135
H.- BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................. 147
7
101
110
127

ABREVIATURAS REPETIDAS NO TEXTO
AVE: ACONTECEMENTOS VITAIS ESTRESANTES
BHTA: BETA BLOCKERS HEART ATTACK TRIAL
CAPS: CARDIAC ARRHYTHMIA PILOT STUDY
CAST: CARDIAC ARRHYTHMIA SUPPRESSION TRIAL
CVF: CICLO VITAL FAMILIAR
DE: DESVIACION ESTANDAR
g/dl: GRAMOS POR DECILITRO
HTA: HIPERTENSION ARTERIAL
IC: INTERVALO DE CONFIANZA
IMC: INDICE DE MASA CORPORAL
JNC: JOINT NACIONAL COMMITTE ON PREVENTION, DETECTION,
EVALUATION AND TREATMENT OF HIGHT BLOOD PRESSURE.
LCU: UNIDADE DE CAMBIO VITAL
MAPA: MONITORIZACION AMBULATORIA DA PRESION ARTERIAL
mEq/L: MILIEQUIVALENTES POR LITRO
mm Hg: MILIMETROS DE MERCURIO
OMS: ORGANIZACIÓN MUNDIAL DA SAUDE
ONU: ORGANIZACIÓN DAS NACIONS UNIDAS
OR: ODDS RATIO
PC: PORCENTAXE DE CUMPRIMENTO
RR: RISCO RELATIVO
TA: TENSION ARTERIAl
8

A. - INTRODUCCION
1.- APOIO FAMILIAR E SAUDE
Todos os seres vivos teñen tendencia a agruparse,
a establecer vínculos,a vivir uns cos outros,
a retornar ós estados primarios, a seguir adiante mentres poidan.
Así funciona o mundo.
9
“As vidas dunha célula”
Lewis Thomas 1
No diagnóstico e manexo dos problemas de saúde é necesario considerar non só a
natureza e evolución dos síntomas, senón tamén a información relativa ó paciente como persoa
coas dimensións bioloxica, psicolóxica e social, e tendo en conta o ambiente sociocultural que
o rodea. Sen embargo, na atención sociosanitaria actual predomina unha orientación dirixida ós
aspectos clínicos e de diagnóstico que permiten clasifica-la entidade nosolóxica e tratala nun
marco exclusivamente biomédico. Limitarse ós aspectos biolóxicos conduce a obviar factores
importantes que inflúen na etioloxía, na historia natural da enfermidade e na efectividade dos
tratamentos.
A orientación biomédica non garante, pois unha atención á saúde apropiada. A
enfermidade non é o resultado automático dunhas determinadas alteracións anatómicas ou
bioquímicas, senón que a súa presentación está tamén influída polo significado individual das
percepcións dos síntomas e polas mensaxes que o paciente recibe do seu entorno social 2 .
A hipótese de que as relacións familiares interveñen na xeración e mantemento dos
síntomas foi a base de partida para o desenvolvemento, dentro do campo da saúde mental, da
terapia familiar. Só recentemente, médicos e investigadores da saúde en xeral comenzan a prestar

atención á relación entre familia e saúde física. Por iso na última década proliferaron cada vez
máis os traballos de investigación e documentos que describen diferentes abordaxes dos coidados
médicos dentro dunha perspectiva familiar.
Podemos definir a familia como o grupo de persoas vinculadas por algún tipo de relación
biolóxica, emocional ou legal. Entre todos os grupos humanos destas características, a familia
demostrou ser o máis duradeiro e universal 3 . A familia é o ámbito ó que recorren os individuos
para satisfacer as súas necesidades de seguridade física e emocional, de saúde e benestar. A
familia segue sendo a unidade básica de relación na nosa sociedade.
Os individuos para sobrevivir precisan estar agregados a un grupo que sirva de protección
e entorno para desenvolver a sús personalidade. A existencia dunha relación entre enfermidade
e familia é unha evidencia acumulada: a inexistencia de relacións intrafamiliares estreitas está
asociado a un incremento da patoloxía e a unha maior utilización dos servicios sanitarios. Non
debemos esquecer que o efecto da familia sobre á saúde é predominantemente positivo. A familia
contribúe á saúde a través das súas actividades básicas: proporciona vivenda e dieta adecuada,
ensina ás bases da hixiene e coidados da saúde, axuda a recoñecer á aparición das doenzas e
facilita coidados ós membros que caen enfermos. Tanto é así que a maioría dos problemas
sanitarios son resoltos sen recorrer ós servicios médicos e unha boa parte destes coidados son
aportados dentro da unidade familiar 4 .
A familia tamén é unha unidade epidemiolóxica na medida en que a transmisión e
contaxio de determinadas patoloxías vese favorecida pola proximidade entre os seus membros que
comparten un ambiente físico común o que determina á exposición duns riscos concretos. Xunto
ós efectos da herencia e a convivencia no mesmo ambiente existen outros factores que revelan a
importancia da familia no campo da saúde 5 :
- A familia condiciona decisivamente as crenzas, actitudes e comportamentos dos
individuos fronte á saúde, á enfermidade e ós servicios sanitarios.
10

- A familia é xeralmente a unidade fundamental de coidados, especialmente nos
procesos crónicos e nos que producen incapacidades.
- O apoio familiar ten un papel importante na neutralización do estrés.
- As relacións familiares disfuncionais poden producir, precipitar e contribuír ó
mantemento dos síntomas.
Excluíndo a transmisión directa de axentes infecciosos dun elemento familiar a outro,
existen dous grandes mecanismos ou vías segundo as que a familia pode influir na saúde dos seus
membros 6 :
a. - Vía psicofisiolóxica:
Situacións familiares como o estrés ou determinados acontecementos vitais afectan ó
estado emocional dun elemento da familia, do que poden resultan alteracións fisiolóxicas directas
as cales predispoñen ó individuo á doenza.
O mecanismo biolóxico do estrés sobre á saúde física está ben establecido, algúns
investigadores teñen demostrado a relación entre estrés e o sistema neuroendocrino 7 . Esto inclúe
a resposta “fight to flight” descrita por Canon: a súbita descarga do sistema nervioso simpático
desencadea a elevación da presión arterial, o incremento do ritmo cardíaco, a elevación de
catecolaminas e ácidos grasos libres. A síndrome de adaptacion xeral de Selye que abrangue o
tardío e prolongado efecto adrenocortical sobre o catabolismo proteico. Bovard describe a
existencia na zona anterolateral do hipotálamo dun circuito cerebral que antagoniza a resposta
neuroendocrina ó estrés ambiental. Bensón mediante a autohipnose acada a “resposta relaxante”,
que permite ó individuo controlar a porción do sistema nervioso autónomo activada na resposta
hipertensiva fronte ó estrés.
Os intermediarios bioquímicos entre as percepcións sensoriais e a resposta
neuroendocrina, ós acontecementos vitais estresantes e os estímulos do soporte social semellan
11

mediados por neuropéptidos especialmente o opioide beta-endorfina. Estímulos recorrentes como
o afecto, o recoñecemento social e outras formas de apoio social poderían producir euforia, e
efectos directamente positivos sobre á saúde ou tamponar os factores estresantes pola mediación
da beta-endorfina e/ou outros neuropéptidos.
b. - Vía comportamental:
Por esta vía as familias poden influír nos estilos de vida, como por exemplo a dieta, o
tabaquismo, o exercicio físico, a adherencia ós tratamentos médicos e a utilización dos servicios
sanitarios. Estes hábitos de vida poden, a súa vez, afectar a saúde de cada un dos elementos da
familia.
Aínda que ata o momento existe máis investigación acerca do mecanismo psicofisiolóxico,
todo conduce a pensar que o mecanismo comportamental é seguramente o máis relevante e
exerce unha inflúencia máis poderosa na saúde dos individuos cós estados emocionais. Así, os
factores de risco cardiovascular comportamentais, como o tabaquismo ou a dieta, semellan ser
máis importantes cós estados emocionais, estrés ou a persoalidade tipo A, no desenvolvemento
da doenza cardíaca.
Por todo o visto adquire importancia o concepto de saúde social que foi aparecendo nos
últimos anos na literatura académica e aparece valorado en diversos indicadores económicos de
medición do benestar entre distintos paises. Fronte a índices exclusivamente monetaristas como
por exemplo a renda per cápita ou o índice de paro laboral, o concepto de saúde social inclúe
baremos de calidade de vida, indicadores de desigualdade ou o índice de desenvolvemento
humano (IDH) elaborado pola organización de nacións unidas (ONU). Pois ben, os expertos en
saúde social aseguran que a familia funcional (aquela que cumpre ás funcións sociais que dela cabe
esperar) é un dos condicionantes principais do nivel de saúde dun país 8 .
12

2.- VARIABLES FAMILIARES UTILIZADAS NOS ESTUDIOS
DE INVESTIGACION
Prescindindo do estado civil dos individuos, a primeira forma de achegarse ó estudio
da atención familiar é coñece-la súa estructura. Estudiar a estructura familiar ( composición
familiar), significa unha primeira aproximación á familia, para coñecer os individuos que a
forman, os graos de parentesco, as formas de vida familiar, ou o tipo de vínculos entre os
elementos que habitan no fogar.
Podemos distinguir, atendendo ó número de membros e á súa composición, diversos tipos
de familias: a familia extensa que estaría constituída por unha agrupación numerosa na que xunto
ós pais e fillos conviven avós, tíos, primos, etc, abranguendo dúas ou máis xeracións. A familia
nuclear sería aquel subsistema social onde viven dous adultos de sexos opostos que exercen o
papel de pais de un ou máis fillos 9 . Na sociedade moderna o modelo de familia tradicional
extensa vai desaparecendo a favor da familia nuclear, sobre todo no medio urbano.
Outra tipoloxía familiar,menos común, é a das chamadas familias monoparentais formadas
polo pai ou a nai e os fillos. Xorde como consecuencia do abandono do fogar por un dos
conxuxes sexa por falecemento, por divorcio ou pola existencia de pais solteiros. Podemos atopar
outros tipos de familias (familias alternativas) , que implican unha forma de vida similar como son
as comunas, parellas homosexuais, grupos de relixiosos, etc.
Pero a estructura familiar non é un fenómeno estático, se nón un proceso dinámico desde
a súa formación ata a súa disolución. Este proceso está constituído por etapas de complexidade
crecente ás que seguen outras de simplificación familiar, variando en cada unha as características
sociais e económicas.
13

O seguimento lonxitudinal da evolución da familia denomínase ciclo vital familiar
(C. V. F. ) e constitúe outras das variables que se consideran nos traballos de investigación. A
Organización Mundial da Saúde (OMS ) establece un modelo dividido en etapas que se inicia no
momento en que se xunta a parella, clasificando as etapas en función dos fenómenos de
incremento ou diminución dos compoñentes da familia (fase de extensión polo nacemento dos
fillos; fase de contracción trala emancipación dos fillos ou falecemento do cónxuxe).
FIGURA 1: FASES DO CICLO VITAL FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR
(OMS)
Formación Extensión Fin Extensión Contracción Niño Baleiro
O modelo define ben os límites de cada fase, o que facilita a clasificación da familia tanto
desde o punto de vista clínico como demográfico.
Co termo saúde familiar referirémonos ó funcionamento da familia como axente social
primario. A efectos de saúde o bo ou o mal funcionamento da mesma é un factor que inflúe na
conservación da saúde ou na aparición da enfermidade. Unha familia é normofuncionante cando
é capaz de cumprir as funcións propias segundo a etapa do ciclo vital familiar na que se atope, e
segundo as demandas que perciba desde o seu entorno. Sen embargo non existe un modelo
abstracto ou universal de familia “normal”, habería que falar das funcións que unha familia debe
ser capaz de cumprir para posibilitar o desenvolvemento saudable dos seus membros.
14

Para valorar a saúde dunha familia deberemos coñecer o funcionamento da mesma, a
función familiar é unha variable que mide se unha familia é normofuncionante ou presenta
unha disfunción. Póderemos seguir como marco para o estudio da función familiar un modelo
cibernético, sistémico ou ecolóxico.
Para elo contamos con diferentes instrumentos como:
- Cuestionarios unidimensionais que miden parámetros específicos de función familiar
como a escala de acontecementos vitais familiares (FILE), a escala de satisfacción
parental (P-Miss) ou o APGAR familiar.
- Índices para avaliar o impacto da enfermidade sobre o sistema familiar como o índice
de función familiar de Pess e Satterwhite (FFI), a escala de reaxuste psicolóxico á
enfermidade (PAIS), o índice de tensión do coidador (CSI), ou a escala funcional de
demencia (DCS).
- Por último, mencionaremos os instrumentos para avaliar as relacións familiares como
a escala de ambiente familiar (CES), a escala de adaptación e cohesión familiar
(FACES) ou o instrumento de avaliación familiar de McMaster (FAD).
Os acontecementos vitais estresantes (A. V. E. ) son aqueles que se perciben
como negativos ou non desexables e van acompañados dun cambio vital. Os AVE producen no
individuo un conxunto de respostas motoras, cognitivas e psicofisiolóxicas nun intento de
adaptarse á situación causada polo factor estresante. A indaptación ós AVE orixina cambios na
saúde, aparición de enfermidades ou agravamento das preexistentes. Na familia, os AVE
desestabilizan o sistema homeostático orixinando unha crise. Cando non existen recursos
suficientes, a crise non é superada e aboca nunha disfunción familiar.
15

Os AVE pódense clasificar segundo os problemas psicosociais/ambientais como fai o
Manual Diagnóstico y Estatístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Heller, sen embargo,
atende a un criterio máis amplo e establece tres grandes grupos de factores estresantes: o
ambiente físico ( ruido, amoreamento, cambios intensos de temperatura. . . ), a estructura social
(cambios na estructura económica, laboral) e os eventos vitais ou situacións conflictivas
(embarazo non desexado, enfermidade grave, mala relación familiar. . . ).
Á parte da importancia da clasificación, tamén resulta relevante coñecer non só o tipo
de AVE senon tamén a súa frecuencia, duración ou acumulación. Co obxecto de medir os
acontecementos con independencia da percepción subxetiva do individuo teñense elaborado
escalas que intentan medir a magnitude dos cambios vitais, así, por exemplo, o inventario de
experiencias recentes (SRE) de Hawkins , a escala de avaliación do reaxuste social (SRRS) de
Holmes e Rahe onde cada evento ten unha puntuación denominada unidade de cambio vital
(LCU) que oscila de 100 no acontecemento máis grave (morte do conxuxe) a 11 no menos
relevante (leves transgresións da lei).
Na década dos anos setenta, os investigadores decátanse de que o estado de saúde se
pode ver afectado por unha serie de factores, antes descoñecidos, agrupados baixo o concepto
de apoio social. A partir de aquí o apoio social entra a formar parte das variables
sociofamiliares utilizadas nos estudio de investigación en traballos que amosan que o apoio social
ten un efecto protector ou benefactor sobre múltiples parámetros relacionados coa saúde, como
por exemplo a morbilidade psiquiátrica, resultados obstétricos, desenvolvemento infantil,
recuperación de enfermidades, suicidios, accidentes ou trastornos crónicos. Este crecente interese
de sociólogos, psicólogos e epidemiólogos sobre o estudio do apoio social pódese deber, entre
outras cousas, ás posibilidades terapéuticas como as técnicas preventivas encaminadas a ensinar,
durante o proceso educativo dos nenos, a fornecer as súas redes sociais, a crear novos lazos nos
adultos para obter o apoio social necesario, e prestar coidados anticipatorios nas familias de risco
identificadas. Un bo exemplo destas posibilidades ou abordaxes terapéuticos son os grupos de
autoaxuda, que basean a súa intervención no aumento do apoio social en pacientes con problemas
ou en situacións semellantes.
16

Os mecanismos do apoio social actúan sobre o estado de saúde de dous xeitos:
- Por unha banda, un efecto tampón ou modulador das circunstancias adversas que
xeran estrés. O estrés aumenta a susceptibilidade dun amplo abano de enfermidades.
Na capacidade para tratar ó estrés inflúen a predisposición xenética e factores
psicosociais como son o apoio social e a sensación de control sobre as accións e o
propio destino. A ausencia de apoio social, a carencia do sentido de predictibilidade
e a incapacidade de confrontar tensións reflectiríase na predisposición a enfermar. A
confluencia destes factores sería máis probables en familias problemáticas.
- Pola outra, un efecto directo, é dicir, como axente causal da enfermidade.
Ata o momento non se coñece con certeza en que grao contribúe cada mecanismo sobre
a acción global que o apoio social exerce sobre a saúde 10 ; estamos pois ante un concepto
complexo que abrangue diversos compoñentes. Xa no ano 1979 Lin definía o apoio social como
“o apoio accesible a un suxeito a través dos lazos sociais establecidos con outros suxeitos, grupos
ou comunidades”.
Thois (1982) propón defini-lo como o “grao en que as necesidades sociais básicas son
satisfeitas a través de interaccións con outros”. Lin (1986) afirma que “o apoio social consiste no
conxunto de elementos funcionais ou estructurais, reais ou percibidos, que o individuo recibe da
súa comunidade, rede social ou amigos íntimos”. Para Bowling (1991), “o apoio social é un
proceso interactivo, no que o individuo obtén axuda emocional, instrumental ou económica da
rede social na que se atopa inmerso”. Caplan (1976), considera que “se trata dunha unión entre
suxeitos que serve para mellorar a competencia adaptativa para tratar os desafíos, tensións e
privacións a curto prazo”.
17

seu estudio:
Téñense establecido diversas dimensións do apoio social 11 a medida que se avanzou no
- Compoñente cuantitativo ou estructural que alude ó número de persoas ás que pode
recorrer un individuo. E a chamada rede social, que comprende tódos os contactos
sociais de cada persoa. A rede social presentrá unhas características en canto a tamaño
(número de persoas), frecuencia de contactos, composición, densidade (grao en que
os membros da rede pertencen simultáneamente a outras), parentesco,
homoxeneidade (semellanza ou incongruencia entre os membros da rede) e forza
(grao de intimidade). En función destas características unha rede pode resolver mellor
unhas necesidades ca outras. Tamén se inclúe neste apartado o apoio material ou
instrumental : axuda económica , axuda nas tarefas domésticas, coidados dos nenos,
etc.
- Componente cualitativo ou funcional. Este ten un carácter subxectivo ó inducir no
individuo unha vivencia positiva ou negativa. Así Cobb (1976), concíbea como “a
percepción que leva ó individuo a crer que o coidan, que é amado, estimado e valorado;
e que pertence a unha rede de comunicacións e obrigacións mutuas”. A importancia deste
compoñente inducíu que moitos autores chegasen a afirmar que o apoio social existe
cando induce determinados sentimentos no individuo que o recibe. De feito en estudios
epidemiolóxicos, algúns feitos en Galicia 12 , unha mala autopercepción da saúde tense
relacionado coa mortalidade. E parece ser que existe unha asociación, non totalmente
aclarada, entre o apoio social funcional e a autopercepción da saúde pola persoa 13 .
Desde o punto de vista cualitativo ou funcional o apoio social revélase en tres vertentes:
- apoio emocional ou afectivo, isto é, o que inclúe as demostracións de amor, estima,
empatía; e a disponibilidade de persoas que poidan proporcionar emocións e a
percepción por parte do receptor destas manifestacións de apoio. En definitiva, é
como a persoa se sente amado e admirado.
18

- apoio confidencial ou a posibilidade de contar con persoas accesibles para
comunicar problemas, situacións conflictivas ou asuntos íntimos que requiran
comprensión e axuda.
- apoio informacional ou rede de contactos dos que se recibe consello e información
do entorno.
Para realizar un correcto achegamento ó estudio do apoio social deberemos considerar
as seguintes características:
• Como vemos, o apoio social non o podemos abordar como un factor de exposición
ambiental clásico, pois pódese estar afectando o sistema de apoio social dun
individuo a través de factores púramente ambientais e de maneira simultánea por
factores dependentes do propio individuo.
• O efecto do apoio social non é específico para un órgano ou enfermidade concreta
senón que abrange efectos físicos propiamente ditos e efectos na esfera mental.
• O apoio social é un factor dinámico que avanza segundo os estadíos do ciclo vital da
persoa, nas distintas situacións demográficas e na medida en que cambian os roles do
individuo dentro da sociedade 6 .
• Finálmente, a hora de comparar os resultados dos estudios de investigación sobre o
apoio social atopámonos coa dificultade de que non existen escalas ou índices
homologables, xa que nalgúns casos non se separan as características da rede social
(tamaño, densidade, frecuencia de contactos. . . ) coa cualidade do apoio social
percibido, e noutros casos as escalas trátanse de maneira parcial ó combinar parte
dos seus compoñentes con variables relacionadas en diferentes estudios 14 .
19

3.- PRINCIPAIS ESTUDIOS QUE RELACIONAN A
ESTRUCTURA E A FUNCION FAMILIAR COA SAUDE.
3.1. ESTUDIOS DE MORTALIDADE
Diversos datos suxiren que modificacións no estado civil como a morte do cónxuxe e
o divorcio están asociados a un elevado nivel de estrés e, en consecuencia, a unha deficiencia da
saúde física 15 . Parkes (1969) 16 , no seu xa clásico estudio prospectivo de 9 anos sobre viúvos
detecta un aumento da mortalidade, debido principalmente a doenzas cardíacas, no primeiro
trimestre trala morte do esposo. Helsing (1981) 17 , confirma tras un seguimento de dez anos
de 4032 casos un aumento da mortalidade en viúvos e viúvas, tras controlar estos resultados
respecto da clase social e o hábito tabáquico só se mantén a significación para viúvos. Kaprio
(1987) 18 , no seu estudio Finlandés que inclúe a 95.647 viúvos e viúvas observa que a taxa de
mortalidade media dóbrase na primeira semana despois da defunción do conxuxe.
Non está demostrada, dada a carencia de estudios prospectivos, da mesma relación entre
divorcio e saúde, aínda que existen traballos que aprecian unha maior taxa de mortalidade e unha
saúde máis feble en separados e divorciados fronte ós solteiros, viúvos e casados (Verbrugge
1977) 14 .
O primeiro estudio que relaciona a mortalidade co grao de contactos sociais que ten un
individuo foi publicado por Berkman e Syme no ano 1979 19 . Está realizada sobre un universo
poboacional de 6928 persoas do condado de Alameda (California) e cun seguimento de nove
anos. Os achados demostran que aqueles individuos que presentan carencia de contactos sociais
e comunitarios teñen máis tendencia a morrer ca aqueloutros con contactos máis extensos. O
risco relativo axustado por idades foi de 2.3 para homes e de 2.8 para as mulleres. Esta asociación
é independente do estado de saúde ó inicio do estudio, do ano de morte, do estatus
socioeconómico e de factores de risco como o tabaquismo, consumo de alcohol, actividade física
e utilización de servicios preventivos.
20

Blazer encontra no seu estudio realizado en Carolina do Norte sobre poboación de máis
de 65 anos que determinadas subclases de apoio social como son: a frecuencia de interacción
social, os roles e vínculos do individuo e o apoio social percibido son predictores de mortalidade
a 30 meses cun risco relativo de 2.04, 3.40 e 1.88 respectivamente 20 .
As características da rede social (tamaño, densidade, frecuencia de contactos)
demostran ser predictores de mortalidade global en estudios lonxitudinais prospectivos 21, 22 .
Todos estes achados víronse confirmados noutros estudios prospectivos efectuados en
comunidades distintas 23, 24, 25, 26 . Na táboa 1 expóñense un resumo dos estudios que relacionan
o apoio social e a mortalidade en suxeitos previamente sans.
3.2. USO DE SERVICIOS SANITARIOS
Tamén se ten investigado o apoio social dos individuos e os seus familiares en relación
coa utilización dos servicios sanitarios. Así, un baixo apoio social funcional parece determinar
unha hiperutilización dos servicios médicos 27 . Como os servicios de saúde constitúen parte da
rede social, a carencia de recursos tanto persoais como familiares para afrontar os acontecementos
vitais estresantes, pode impulsar o individuo á utilización dos servicios sanitarios, especialmente
os de Atención Primaria.
O illamento social, a ausencia de parentes próximos e a escasa ou nula relación cos fillos
propicia o internamento en residencias ou asilos dos anciáns. O principal predictor da
institucionalización do ancián é a idade e o seu grao de apoio social 14 .
21

TÁBOA 1: ESTUDIOS PROSPECTIVOS SOBRE O APOIO SOCIAL E A MORTALIDADE.
ESTUDIO LUGAR N A/S PARAMETRO SOCIAL
ESTUDIADO
RESULTADO RR
Berkman Condado de 6928 9 Indice de rede social ACM/CD 2.3
(1979) Alameda
Blazer
(1982)
House
(1982)
Wellin
(1985)
Schoenbach
(1986)
Orth-
Gomer(1987)
Seeman
(1987)
Kaplan
(1988)
Hansen
(1989)
Pennix
(1992)
Vogt
(1992)
Seeman
(1993)
(3 mostras)
Kaplan
(1994)
Durham 339 2.5 • Apoio social percibido
• Frecuencia de contactos
• Vínculos sociais
Tecumseh
(Michigan)
Göteborg
(Suecia)
Condado de
Evans
22
ACM • 3.4(1.9, 6.2)
• 1.9(1.1, 3.2)
• 2(1.2, 3.6)
2754 12 Rede social ACM 2.8
989 9 • Número de persoas na casa
• Número de actividades
sociais
ACM • P

3.3. ESTUDIOS DE MORBILIDADE
Está demostra a relación entre apoio social e nivel de saúde dos individuos 28 .
Máis específicamente, esta relación está contrastada en procesos clínicos como a patoloxía
psiquiátrica, índice de suicidios, resultado do embarazo, desenvolvemento infantil, artrose, control
da diabete mellitus, ou recuperación de enfermidades e accidentes.
3.3.1. Ímonos centrar non obstante na súa relación coa patoloxía cardiovascular.
Así a rede social do individuo é un predictor de aparición de cardiopatía isquémica e un forte
predictor de mortalidade en individuos xa diagnosticados de accidente cerebrovascular e isquemia
coronaria 21 22 . Outros autores, sen embargo, encontran unha asociación máis potente entre o
apoio social funcional (apoio emocional ou afectivo) e a enfermidade coronaria que entre esta e
o tamaño da rede social (apoio estructural) 29, 30 . En algúns estudios lonxitudinais asociouse a
percepción de cariño por parte dos pais (apoio emocional ou afectivo) como predictor de
morbilidade na idade adulta de ulcus, alcoholismo e diversa patoloxía cardiovascular como: a
hipertensión arterial, hipertrofia ventricular esquerda e cardiopatía isquémica 31 .
Na táboa 2 reflíctense os estudios que relacionan as inflúencias sociais como factor
prognóstico de eventos coronarios en pacientes con cardiopatía isquémica establecida. A
consistencia e a magnitude destes achados que relacionan os factores sociais e a aparición de
eventos cardiovasculares vese apoiada por diversasa probas: en primeiro lugar, esta relación
verifícase en estudios transculturais sobre poboación de inmigrantes xaponeses e italianos
asentados nos Estados Unidos 32, 33 , estes individuos perden a baixa prevalencia de cardiopatía
isquémica propia dos seus paises de orixe cando desaparecen as características sociais distintivas
da súa comunidade.
23

TÁBOA 2: APOIO SOCIAL E EVENTOS CARDIOVASCULARES EN PACIENTES CON
CARDIOPATIA ISQUEMICA ESTABLECIDA
ESTUDIO LUGAR N A/S MEDICION RESULTADO P RR
Chandra
(1983)
Baltimore 888 10 Estado civíl* ACM P

En segundo lugar, nun recente artigo publicado na revista Circulation no ano 1999 por
Rozanski e colaboradores 34 , refírese un gradiente inverso entre a magnitude do apoio social e
a incidencia de cardiopatía coronaria nos futuros eventos cardiovasculares. Isto pódese
comprobar gráficamente na táboa 3.
TÁBOA 3: EFECTO GRADIENTE DO APOIO SOCIAL *
VARIABLE MEDICION PACIENTES D/AS
Apoio
emocional
Integración
social
Morte
Incidencia
cardiopatía
Rede social Morte
Actividade
social
Relacións
sociais
Morte
Morte
NP: Non procede. D/AS: Divisións do apoio social.
* Tomado de Rozanski et al (Circulation 1999; 99: 2192-2217)
25
PORCENTAXE DE RESULTADO ESPERADO
SEGUNDO AS DIVISIONS DO APOIO SOCIAL
(1=MENOS APOIO)
1 2 3 4 5 6
Homes: 100 3 59 41 23 NP NP NP
Mulleres: 94
43 32 22 NP NP NP
Total: 749 3 5.7 4.5 1.5 NP NP NP
Homes: 2229 4 16 12 9 6 NP NP
Mulleres: 2496 12 7 5 4 NP NP
Homes: 787 5 28 19 15 11 6 NP
Mulleres: 292
14 9 7 5 3 NP
Homes: 1251 6 30 24 12 11 11 8
Mulleres: 1284
7 10 9 5 6 3

3.3.2. Centrámonos no estudio da HIPERTENSION ARTERIAL (HTA) e a súa
relación con variables sociofamiliares, que constitúe o obxecto deste traballo. O estudio da
relación entre a hipertensión arterial e os factores psicosociais tense abordado desde distintos
puntos de vista, que inclúen estudios de laboratorio, investigacións clínicas e estudios
comunitarios (ecolóxicos) en distintos grupos socioculturais.
Traballos transculturais suxiren que a presión arterial e o risco cardiovascular se
increménta a medida que as sociedades se van progresivamente incorporando ó círculo das
nacións industrializadas. Nunha serie de estudios intraculturais, en sociedades desenvolvidas, tense
examinado máis detalladamente a natureza social ou económica desta asociación coa presión
arterial. Así, progresivamente, foron aparecendo publicacións que afondan na relación entre estrés
ambiental e os niveis de tensión arterial; estrés ambiental que pode proceder dun contexto laboral,
familiar ou comunitario desfavorecedor pero pode ser aumentado ou amortecido polas distintas
subclases de apoio social que o individuo presente.
Un dos problemas ó comparar todos estes estudios é a dificultade de homoxeneizar os
distintos tipos de soporte familiar utilizados en cada publicación. Xa que, nuns casos, valórase
soamentes o tamaño da rede social, sen inclúir outros aspectos da rede social do individuo.
Noutros casos, analízase a inflúencia das relacións intrafamiliares e laborais sen especificar as
diferentes subclases de apoio social.
Expoñemos brevemente os principais traballos publicados. Blond e colaboradores nun
estudio transversal realizado en Búffalo (EEUU) sobre unha mostra randomizada de 1409 adultos
encontra que redes sociais extensas asócianse con menor tensión arterial sistólica e diastólica
tanto en homes como en mulleres. O tamaño familiar e o grao de participacións en asociacións
cívicas correlaciónase cunha menor presión sistólica en homes. Por el contrario, nas mulleres, a
maior número de contactos con parentes atópase menores cifras de tensión arterial sistólica e
diastólica 35 .
26

En Malmö (Suecia) 36 sobre unha mostra randomizada de 621 casos a ancoraxe social
( grao en que un individuo está ligado, formal ou informalmente, a grupos na súa sociedade)
está asociada coa presión sistólica e diastólica. O apoio social percibido de parentes, amigos,
veciños e padriños estudiado nunha comunidade mexicana por Dressler, é relacionado
proporcionalmente con menor presión arterial nos homes; nas mulleres esta relación é dependente
da idade 37 . No estudio de Edgecombe County 38 baseado nunha cohorte de 2030 persoas de
Carolina do Norte, os individuos de raza negra presentaron menor apoio social instrumental e
emocional cós de raza branca. Este menor apoio social instrumental asociase cun maior
incremento de hipertensión arterial en negros.
Un elevado apoio sobre persoas de máis de 40 anos pertencentes a familias extensas, e
o elevado apoio dos amigos en individuos xoves viuse relacionado cun efecto amortecedor dos
niveis de tensión arterial en comunidades negras rurais do sur de Estados Unidos 39 . En poboación
demandante das consultas de Atención Primaria na area de Detroit, Hodgkings 40 encontra que
características sociofamiliares como o estado civil ou a pertenza a grupos relixiosos estaba
relacionado co diagnóstico de hipertensión arterial.
En estudios de estrés provocado no laboratorio en pacientes hipertensos, o grao de
responsabilidade no traballo e o estado civil son variables que inflúen na variabilidade da tensión
arterial independentemente doutras variables confusoras 41 .
Téñense elaborado diversas hipóteses para explicar a inflúencia dos factores ambientais
sobre as cifras de tensión arterial. Un estrés ambiental crónico produciría un exceso de activación
do sistema nervioso autónomo que xogaría un importante papel no desenvolvemento e evolución
do proceso hipertensivo. O estrés socioemocional para que sexa efectivo e teña repercusión
cardiovascular debe de ser crónico, tanto sostido no tempo como tras episodios intensos
recorrentes.
27

Este estrés con relevancia sobre o sistema cardiovascular actúa de xeito distinto que ó
estrés en sentido estricto ( premura de tempo, agresividade, competitividade excesiva ou
situacións semellantes). Cando se interroga a pacientes hipertensos, que obxectivamente viven con
niveis elevados de estrés, frecuentemente non son conscientes ou minimizan a situación de
estrés crónico que os rodea.
Cinco aproximacións teóricas teñen deseñado outros tantos modelos explicativos da
conexión entre os determinantes ambientais estresantes e os niveis de tensión arterial.. A maioría
delas xorden de achados de campo que mostran unha exposición máis frecuente a contextos
estresantes en pacientes hipertensos ca en normotensos.
Son:
3.3.2./ a: estres laboral
Unha das posibles exposicións crónicas a factores estresantes é o denominado estrés
laboral, considerado como a combinación entre a percepción individual e as propias condicións
de traballo, que mesturan alta demanda de esforzo e baixa capacidade de decisión ou control..
Coa monitorización ambulatoria da presión arterial (MAPA) viuse que a maioría da poboación
presenta cifras de tensión máis elevadas durante as horas laborais. O estrés laboral relaciónase
con patoloxía coronaria e elevación da presión arterial en numerosos estudios, tanto transversais
como prospectivos. Esta asociación non é tan evidente en mulleres. En varóns, o estrés laboral
está asociado tamén a un incremento da masa do ventrículo esquerdo. Así mesmo, estudios de
laboratorio corroboran a hipótese da elevación da presión arterial ante diversos factores
estresantes 42, 43, 44 .
Un apoio familiar e laboral adecuados do individuo poden exercer un afecto tampón
fronte ó estrés laboral e os niveis de tensión arterial,segundo estudios sobre poboación activa
realizados con MAPA 45 . O efecto sinérxico entre o estrés laboral e mais un inadecuado apoio
social relaciónase co consumo de alcohol e a elevación da presión arterial 46 .
28

3.3.2 / b: Apoio social insuficiente
Esta segunda aproximación teórica está ligada ó concepto de “falta de apoio social”.
Asúmese que a autorregulación individual ante factores externos é peor en individuos que non
presentan un adecuado feed-back socioemocional e están marxinados ou excluídos das actividades
familiares e sociais.
Pola contra, os individuos cun elevado apoio emocional e social estarían máis protexidos
fronte as experiencias estresantes e serían subsidiarios dunha menor inflúencia das elevacións da
tensión arterial mediada polo estrés 47 . Esta teoría estaría sustentada nos datos obtidos nos
traballos de Bufalo 35 , Malmö 36 , Temascalcingo 37 entre outros, onde os achados son
independentes das principais variables confusoras que poderían interferir nos niveis de tensión
arterial.
3.3.2/ c: Incongruencia de clase social
Este concepto reflicte a discordancia entre un elevado estilo de vida e o nivel de ingresos
da persoa. O estilo de vida, entendido como a posesión de bens materiais e ansias de ascenso
social que pode exceder a clase ocupacional do individuo. O suxeito intenta manter ou acadar
un estilo de vida de alto consumo material, sen dispoñer de recursos económicos suficientes para
el. Esta discordancia xeraría un estrés crónico no individuo, que quere proxectar a imaxen de
si mesmo baseada no valor dos bens materiais que compra, pois así entende o éxito dunha
persoa moderna, pero atópase que os seus recursos non son suficientes para manter un estatus
socioeconómico superior o que realmente dispón.
Este modelo desenvolvido por Dressler a partir do ano 1980, observaríase con maior
frecuencia en sociedades que se atopan nunha etapa de transformación económica. A teoría recibe
29

apoio empírico nos traballos publicados sobre poboacións, fundamentalmente negra, do Caribe,
Brasil, México, Sur de Estados Unidos e Africa 48, 49 .
3.3.2/ d: Teoría de John Henryism
Esta hipótese ten sido explorada por Sherman James e os seus colaboradores da
Universidade de Carolina do Norte, está baseada en parte no estudio sobre a presión arterial
nunha comunidade negra do sur de Estados Unidos 50, 51 . Ten os seus alicerces en John Henry,
o mítico home de aceiro, que toma ó traballo como contestación a discriminación social que
sofre. Este home resístese a crer que non hai nada que non se poida acadar co propio esforzo e
duro traballo. Pensa que o que un se marca como obxectivo se pode acadar se realmente se
desexa.
Este sistema de crenzas é común na comunidade afroamericana do sur dos Estados
Unidos. Os negros americanos preséntanselle realmente barreiras para mellorar social e
económicamente dentro da sociedade. James sostén que as crenzas de John Henry chocan con
estas dificultades e poden converterse en estresantes e problemáticas, especialmente en individuos
de escasos recursos socioeconómicos.
O efecto desta teoría mídese cun cuestionario que clasifica os individuos en alto e baixo
nivel na escala de John Henryism. Os resultados desta escala combínanse co nivel educativo e
económico axustados por idade, sexo, índice de masa corporal e hábito tabáquico, para obter
finalmente o gradiente John Henryism. Nos individuos de raza branca incluídos nos estudios non
se atopa efecto John Henryism.
A converxencia entre a teoría de clase social e o modelo de John Henryism é fácilmente
vislumbrable. En ambos casos existe un difícil obxectivo que debe ser acadado, por crenzas
persoais no caso do John Henryism e pola presión ambiental na incongruencia do estilo de vida.
A meta de acadar ou manter o estilo de vida da clase media, baseándose no esforzo persoal, vese
dificultada ou imposibilitada por unha estructura económica adversa e desigual. O tributo a este
30

esforzo é exactamente a hipertensión arterial. Temos que dicir que esta hipótese de traballo tense
confirmada en comunidades afroamericanas onde é endémica a posición de desavantaxe
socioeconómica respecto da maioría dos americanos.
3.3.2./ e: Teoría do estrés socioecolóxico
Existen moitos estudios onde se manifesta unha maior prevalencia de hipertensión arterial
en grupos de inferior estatus socioeconómico, medido este pola cantidade de ingresos, e o menor
nivel educacional e ocupacional. Tamén existe en xeral unha taxa máis elevada de pacientes
hipertensos nas areas urbanas fronte as rurais. Harburg e colaboradores da Universidade de
Michigan levaron a cabo diversos estudios epidemiolóxicos neste sentido, onde encontraban
correlación entre a represión da hostilidade (agresividade) e o nivel de tensión arterial 52 .
Estes estudios están realizados en comunidades de Detroit sobre individuos negros e
brancos que residen en areas de alta e baixa tensión socioecolóxica. A hipótese fai fincapé no
contexto social, entendendo como estrés socioecolóxico o residir en zonas caracterizadas por
baixo estatus socioeconómico (taxa de paro, ingresos, nivel educativo) e alta inestabilidade ou
desorganización social (índice de criminalidade, taxa de divorcios, taxa de familias monoparentais,
numero de fillos ilexítimos, índice de cambios de domicilio, número de adolescente que non
conviven cos pais).
Os investigadores argumentan que as persoas que viven en ambientes de alto estrés
socioecolóxico presentan un alto grao de incerteza vital e manterían cifras de tensión arterial máis
elevadas. Estes individuos serían susceptibles de experiencias arbitrarias e frustrantes que poden
derivar en cólera; e se este sentimento é reprimido traduciríase nunha elevación da presión arterial.
Este efecto obsérvase en maior medida en individuos novos, e comprobouse que tamén está
presente en etapas precoses do ciclo vital, como na adolescencia. De tal modo que se esta
hostilidade reprimida se repite no tempo, a prevalencia da elevación da presión arterial
incrementaríase.
31

Polo contrario, outros estudios observan que a agresividade expresada (non reprimida)
relaciónase con cifras elevadas de presión arterial fundamentalmente en individuos de menos de
40 anos. Isto entroncaría co patrón de persoalidade tipo A, caracterizado por unha crónica e
excesiva premura de tempo, exceso de agresividade, competitividade marcada e traballo moi
absorvente que é recoñecido como factor de risco cardiovascular e relacionado con cifras máis
altas de presión arterial.
Todo isto suxire que tanto a agresividade reprimida (anger-in) como a expresada (anger-
out) aumentan a reactividade psicofisiolóxica provocando incrementos na presión arterial
dependendo da raza, idade, tipo de personalidade e mecanismo da xénese da ira 53, 54 .
3.4. Adherencia ós tratamentos.
Hoxendía está ben establecido que o tratamento da hipertensión arterial conleva
importantes beneficios no que respecta á reducción da morbimortalidade cardiovascular. A pesar
dos numerosos recursos terapéuticos de que dispoñemos na actualidade, da súa eficacia e
tolerabilidade, e sabendo que o control dos pacientes hipertensos ten ido mellorando nos últimos
anos ata situarse nun 30%, estase lonxe aínda de acadar un índice aceptable.
Segundo o Sexto Informe do Joint National Committe on Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of Hight Blood Pressure (JNC) a primeira causa de control inadecuado
da hipertensión arterial é o incumprimento terapéutico a longo prazo, tanto no que se refire ás
modificacións do estilo de vida como na toma de medicamentos 55 . Estímase que a magnitude do
incumprimento terapéutico de longa duración é dun 50% e pode ser este o problema máis
significativo ó que se enfrenta o profesional sanitario na práctica clínica.
32

A adherencia terapéutica é a condición fundamental para que a suposta eficacia dun
fármaco, demostrada nas condicións ideais dun ensaio clínico, se poidan converter en efectividade
cando se utiliza nas condicións reais da práctica asistencial. O profesional da saúde debe ser o
responsable das posibles actitudes do paciente ante o seu seguimento e, en certo modo, o
incumprimento non e só “fracaso” do paciente.
Independentemente dos métodos que serven para detectar os mal cumpridores, e que
serán comentados no apartado de material e métodos, existe unha serie de factores que inflúen
na observancia do tratamento antihipertensivo 56 :
- dependentes do paciente: nivel económico e sociocultural, idade, sexo, coñecemento
da súa enfermidade.
- dependentes do rexime terapéutico: número de doses, intervalo, reaccións adversas,
número de visitas de control.
- dependentes da propia enfermidade: existe un menor cumprimento en patoloxías
crónicas ca en agudas.
Pero o factor que máis inflúe na observancia ós tratamentos é a relación médico-paciente.
Coñecer a idiosincrasia dos paciente: as súas crenzas e expectativas, a súa estructura familiar,
as súas redes de apoio social é fundamental para adecuar o tratamento antihipertensivo á
realidade individual de cada caso.
No Edgecome County Hight Blood Pressure Control Program as variables ambientais
asociadas ó mal cumprimento foron, no caso das mullleres, un inadecuado apoio social no
contexto laboral e unha peor percepción da relación de parella. E para os homes, a mala
adherencia estaba en relación cun baixo apoio emocional dos amigos e no traballo 57 .
33

Os membros da familia poden servir de recordatorio para as medidas terapéuticas, así
como para a transmisión de crenzas e estímulos para o cambio conductual. Se os membros do
soporte familiar aceptan as recomendacións do profesional, é máis probable que o paciente acepte
o tratamento prescrito 58 . Unha positiva asociación entre apoio familiar e adherencia xa está
referida respecto das medidas hixiénico-dietéticas. O Sexto Informe do JNC recomenda tamén
implicar á familia no tratamento antihipertensivo. A educación dos membros da familia de
pacientes con hipertensión a cerca da natureza e consecuencias da elevación da presión arterial
mellora a observancia terapéutica 59 .
34

4.- ¿ PARA QUE LLE SERVE O CLINICO COÑECER AS
CARACTERISTICAS FAMILIARES E O APOIO SOCIAL DOS SEUS
PACIENTES?
O coñecemento da dinámica do soporte social pode aportar ó clínico un interese
preventivo ou un interese intervencionista:
• Interese preventivo: na educación temperá dos nenos e para adestrar ós adultos na
aprendizaxe de comportamentos que capaciten a persoa para mobilizar os recursos
necesarios para manter a súa saúde. Así como recibir axuda ante os acontecementos vitais
estresantes propios da circunstancia de vivir.
• Intervencionista: os médicos e outros axentes da saúde deben estar capacitados para
identificar individuos e familias de alto risco e para avaliar a natureza e a deficiencia das
redes sociais de cara a prestar coidados anticipatorios; e tamén, para asistir e ensinar as
persoas afectadas a manexar e seu ambiente para adquirir e manter a apoio social necesario
para a supervivencia. A intervención podería incluír a mobilización do sistema de apoio
informal do paciente (familia, amigos, veciños) e mesmo os propios clínicos. A calidade do
apoio pódese implementar incluíndo ós pacientes en grupos de autoaxuda.
Dentro do propio problema da hipertensión arterial, ó detectar unha relación entre as
variables estudiadas e o control das cifras tensionais, terá sentido identificar os pacientes
hipertensos deficitarios dalgunha variable sociofamiliar para mellorar os seus recursos sociais e
o seu grao de función familiar, co fin último de mellorar o control da vasculopatía hipertensiva
xa sexa directamente sobre a presión arterial , xa sobre a adherencia ós tratamentos.
35

Os estudios fisiopatolóxicos e epidemiolóxicos conflúen en revelar un vínculo entre as
variables sociofamiliares do individuo e a patoloxía cardiovascular. Os factores psicosociais poden
contribuír ó desenvolvemento da patoloxía cardiovascular básicamente por tres mecanismos
(FIGURA 2):
1. Efecto directo na patoxénese da arteriosclerose.
2. Contribuíndo a manter estilos de vida pouco saudables.
3. En individuos con cardiopatía isquémica establecida a presencia do estrés psicosocial
comporta unha peor recuperación.
FIGURA 2: Factores Psicosociais e Patoloxía Cardiovascular
Estrés
psicosocial
1*
Arteriosclerose
Eventos clínicos
(anxina, infarto)
3*
2*
Recurrencia
de eventos
cardíacos
(Rozanski Circulation 1999;99:2192 – 2217)
As tres vías de actuación dos factores psicosociais sobre
a patoloxía cardioavascular:
1* Directamente promovendo arteriosclerose.
2* Mantenimiento dos estilos de vida
3* Dificultade na recuperación tralos eventos coronarios
36
Factores de
risco:
tabaco, dieta...

Con todo, e a pesar do que estes estudios poñen de relevo, a realidade é que entre un
sector dos facultativos existe a percepción de que ós factores psicosociais non paga a pena
prestarlles moita atención. Isto pode obedecer, como apunta Rozanski 34 , a diversas razóns:
• Moitos médicos descoñecen a estreita asociación entre os factores psicosociais
e a patoloxía cardiovascular.
• Falta de consenso na medición dalgúns factores de risco psicosocial.
• Falta de adestramento nas técnicas de intervención ambiental que sirven para
modificar estos factores.
• Limitacións dos resultados dos estudios de intervención existentes ata o
momento.
Futuras estratexias e vías de investigación como poden ser a mellora nos métodos de
detección do cumprimento terapéutico, a implementación dos estudios sobre o efecto do apoio
social noutras patoloxías crónicas, a clarificación dos mecanismos fisiopatolóxicos das terapias
de intervención ambiental e a identificación de cales son as máis efectivas, poden en conxunto
ampliar o coñecemento da relación entre os factores psicosociais e a enfermidade; e permitirán
que os clínicos poidan orientar adecuadamante as estratexias de intervención e procurar maior
beneficio para os pacientes que é o que,en definitiva, se persegue.
37

B. - PLANTEXAMENTO DO PROBLEMA
E OBXECTIVOS DO ESTUDIO
A idea deste traballo nace da práctica clínica, coa perspectiva do Médico de Familia,
desde a consulta diaria nun centro de Atención Primaria. Desde a óptica asistencial é doado
constatar a grande inflúencia que o ambiente social e familiar que rodea ó paciente ten na súa
saúde. Na maioría dos tratados clásicos de Medicina, ó estudiar o proceso do enfermar sempre
se abordan, ó final dos capítulos e con menor extensión que outros apartados, os determinantes
ambientais, tanto familiares como sociais, do proceso morboso
38
60 61 62 63
Non obstante,paulatinamente, foi medrando o interese dos investigadores por estes
aspectos, de tal xeito, que dentro das prioridades en investigación que recomenda a OMS -
Europa 64 , nos apartados 33-38, se especifica o interese que ten afondar en estudios sobre a
inflúencia da familia e das redes sociais na saúde.
Os primeiros estudios que aparecen sobre o tema na bibliografía teñen o
incoveniente da súa difícil comparabilidade, pois os instrumentos de medida do apoio social non
estaban estandarizados. Afortunadamente, hoxe contamos con instrumentos correctamente
validados e de sinxela aplicabilidade práctica en Atención Primaria de Saúde.
A patoloxía crónica, é actualmente, un dos problemas máis importantes e prevalentes
desde o punto de vista da saúde pública. Dentro desta, a hipertensión arterial é un proceso que
afecta a un 20% da poboación adulta 65 . En concreto na area de Ourense estímase que a
prevalencia é aínda maior, dun 35.15% 66 . Constitúe o principal problema de saúde priorizado
dentro das actividades do centro de Atención Primaria de Mariñamansa - A Cuña 67 .

Na elevación da presión arterial téñense identificado varios determinantes, dentro desta
multicausalidade ningún factor se ten postulado como primario. Así vemos factores xenéticos,
inxesta de micronutrientes, patrón de actividade física, obesidade, variables sociais e
psicofisiolóxicas. O obxectivo deste traballo de investigación é afondar nestes últimos factores.
A maior parte dos estudios que intentan relacionar o apoio social e a patoloxía
cardiovascular están realizados en Estados Unidos. Estes estudios son de tres tipos: de base
poboacional que avalian a correlación coa toma de tensión arterial ocasional como criterio
epidemiolóxico, estudios de apoio social en pacientes con cardiopatía coronaria establecida,
sendo pola contra escasos os estudios realizados sobre pacientes diagnosticados de hipertensión
arterial esencial, non encontrando ningún estudio feito en España.
No manexo da hipertensión arterial esencial existen actualmente dous aspectos
controvertidos e de grande impacto pola súa magnitude e implicacións prácticas como son: a
variabilidade das cifras de tensión arterial e o cumprimento terapéutico. Existen indicios de que
certas variables sociais e familiares, así como os eventos estresantes que poidan vivir os pacientes
hipertensos teñan algunha inflúencia nestes dous factores.
E importante extender os estudios a diferentes poboacións para delimitar claramente a
inflúencia do apoio social nos procesos cardiovasculares.
39

Por todo o previamente enumerado, xustifícase este estudio concretado nos seguintes
obxectivos:
4.1.Obxectivo principal
Determinar se o apoio social que reciben os pacientes diagnosticados de hipertensión
arterial esencial inflúe nos niveis de presión arterial
As hipóteses de traballo son:
Hipótese conceptual
O apoio social mellora o control da presión arterial.
Hipótese operativa
As cifras de presión arterial están máis preto da normalidade no grupo
de pacientes con apoio social elevado.
Hipótese estatística
Trátase de determinar a existencia dunha relación entre o apoio social do paciente
hipertenso e as súas cifras de presión arterial.
40

Hipótese Nula (Ho): C1 menor/igual C2
Os pacientes hipertensos con baixo apoio social presentan uns
niveis de presión arterial iguais ou menores cós pacientes hipertensos
con alto apoio social.
Hipótese Alternativa (H1): C1 maior C2
Os pacientes hipertensos con baixo apoio social presentan niveis
de presión arterial máis elevadas cós pacientes hipertensos
con alto apoio social
C1= Cifras de presión arterial no grupo de baixo apoio social.
C2= Cifras de presión arterial no grupo de elevado apoio social.
4.2. Obxectivos secundarios:
4.2.1. Cuantificar a prevalencia do baixo apoio social na poboación hipertensa controlada no
Centro de Saúde Mariñamansa - A Cuña.
4.2.2. Identificar as variables que sirvan para detectar pacientes con apoio social escaso.
4.2.4. Determinar se existe inflúencia dos Acontecementos Vitais Estresantes no control da
hipertensión arterial.
4.2.5.Determinar se existe algunha inflúencia das características familiares no control da
hipertensión arterial (tipoloxía familiar, fase do ciclo vital familiar, función familiar).
4.2.6. Cuantificar o grao de cumprimento dos pacientes hipertensos.
4.2.7. Identificar as variables que se asocian ó mal cumpridor respecto da dieta hiposódica,
dos fármacos antihipertensivos e da adherencia ó programa de control e seguimento
da hipertensión arterial.
41

C. - MATERIAL E METODOS
1.- EMPRAZAMENTO
O traballo de investigación aquí presentado está realizado en Ourense, cidade do interior
de Galicia, que conta con 110.108 habitantes segundo o vixente Padrón Municipal do ano 1996,
e máis concretamente na zona de saúde do centro de Atención Primaria de Mariñamansa - A
Cuña. Este centro de saúde leva traballando desde 1988, ofrece cobertura a 27.393 habitantes
e está acreditado como centro docente para médicos en formación da especialidade de Medicina
Familiar e Comunitaria. Por rangos de idade temos 5.548 persoas de 0 a 14 anos;11.606 entre 15-
44 anos;5.538 entre 45-64 anos e 4.701 habitantes de máis de 65 anos.
Na zona de saúde diferéncianse os seguintes barrios: Mariñamansa, a Cuña, San
Francisco, Barrocás, Rairo, Seixalbo e Santa Mariña do Monte. Os catro primeiros presentan un
nivel socioeconómico semellante pois están formados por familias pertencentes a niveis medio e
baixo que traballan no sector terciario e da construcción. Os dous últimos son nucleos rurais con
persoas que traballan na agricultura, no sector da construcción e servicios.
Segundo datos do diagnóstico de saúde da zona, a primeira causa de mortalidade son as
enfermidades cardiovasculares, sendo a hipertensión arterial o principal motivo de consulta. A
abordaxe da hipertensión arterial constitúe o primeiro obxectivo de saúde do equipo de atención
primaria 67 .
O persoal co que conta o centro de saúde é de: 14 médicos de familia, 3 pediatras, 16
enfermeiras, 1 odontólogo, 1 traballador social, 1 auxiliar de clínica, 5 administrativos e 2
celadores. Na carteira de servicios do centro de saúde ofértanse os seguintes programas:
atención ó neno, programa da muller, atención domiciliaria, saúde buco-dental, cirurxía menor,
actividades preventivas, programa risco cardiovascular integrado(hipertensión arterial, diabete,
obesidade, dislipemias, tabaquismo), programa epoc/asma. Asi mesmo, existe un consello de
saúde que coordina as actividades na comunidade.
42

Existe un grupo de traballo que dinamiza o control de garantía de calidade dos diferentes
programas a través de avaliacións internas.
2.- TIPO DE ESTUDIO
Trátase dun estudio observacional, prospectivo, de seguimento a un ano sobre unha
mostra representativa de 236 pacientes diagnosticados de hipertensión arterial esencial e incluídos
no programa de control e seguimento da HTA no centro de saúde.
3.- PACIENTES
A poboación diana está formada por todos os pacientes diagnosticados de hipertensión
arterial que estean incluídos no programa de detección e control da HTA do centro de saúde.
Poboación diana: 1056 pacientes.
A hipótese de traballo estima que os pacientes hipertensos con apoio social elevado teñen
como mínimo un 75% de mellor control da tensión arterial respecto dos pacientes hipertensos con
apoio social baixo.
Tendo en conta que a poboación ourensá hipertensa con controles aceptables respecto das
súas cifras tensionais ascende a un 33% 68 , consideramos no peor suposto que esta porcentaxe
sexa o índice de bo control nos individuos de baixo apoio social.
A relación entre individuos hipertensos con apoio social alto/baixo é igual 2:1 35 36 38 .
43

mínimo é:
N = 157
Para un intervalo de confianza do 95% e un poder estatístico do 80% o tamaño mostral
52 casos expostos(apoio social baixo)
105 non expostos (apoio social elevado)
RR = 57.75% / 33% = 1.75
Selección de pacientes:
O criterio de inclusión no estudio é o de estar, o paciente, correctamente diagnósticado
de HTA tras tres tomas basais de tensión arterial ∃140-90 mmg de Hg que consten na historia
clínica e que faga o seguimento no centro de saúde. A elección dos casos realizouse a partir da
base de datos do universo de hipertensos por mostraxe aleatoria sistemática 1:2 de 5 cupos
médicos.
Criterios de Exclusións:
- Pacientes con deterioro das funcións superiores por demencia, trastorno psiquiátrico
maior ou outro padecemento que lle impida ó individuo percibir o grao de soporte social que
recibe.
- Pacientes que, tras explicarlles os obxectivos do traballo, non aceptan participar.
44

4.- DEFINICION DAS VARIABLES
4.1. VARIABLES CLINICAS
4.1.1. Idade: anos do paciente no momento de ser incluído no estudio.
4.1.2. Sexo: Home/muller.
4.1.3. Presión arterial: A toma da tensión arterial (TA) realízase no centro de saúde segundo
as normas de consenso da hipertensión arterial en España 65 : paciente relaxado sen ter
previamente comido nin fumado, e tras 5 minutos de reposo. Tómase a TA en sedentación ou
decúbito supino no brazo que presente habitualmente cifras máis elevadas, sen compresión da
vestimenta, co antebrazo apoiado de maneira que o manguito se sitúe á altura do 4º espacio
intercostal e a 2.5 cm da flexura cubital. Emprégase un manguito de 14 cm en persoas adultas
normais e de 17 cm en obesos.
Para evitar o sesgo interobservador, todas as cifras de TA realizanse co aparello
automático de medición OMRON HEM 705 CP, que segue o método oscilométrico e cumple a
normativa das recomendacións da Sociedade Británica de Hipertensión (BHS) e da Association
Medical Instrumentation (AAMI) para estes dispositivos 69 70 ; e respecto do cal está confirmada
a súa utilidade no contexto da atención primaria de saúde en España 71 72 73 .
Todos os aparellos utilizados foron previamente calibrados pola empresa proveedora e
son material inventariable do centro de saúde e dispoñible para a súa utilización antes do deseño
deste traballo. A toma de TA é realizada por persoal de enfermería adestrado, e que habituálmente
atende ó paciente. O dispositivo automático de toma de TA imprime, tras cuantificar a presión
arterial, a data, as cifras de TA e a frecuencia cardíaca. Estes datos en soporte papel adhírense
á folla de recolleita de datos de cada paciente.
45

Definición das Tensións Arteriais utilizadas no presente
estudio:
4.1.3.1. TA SISTÓLICA: Defínese como a cifra de TA máxima que marca o aparello
OMRON HEM 705 CP no momento da toma.
4.1.3.2. TA DIASTÓLICA: Defínese como a cifra de TA menor que marca o aparello
OMRON HEM 705 CP no momento da toma.
4.1.3.3. TA SISTÓLICA FINAL: Grao de control da TA sistólica ó final do estudio
Bo control TAs < 140 mmHg
Mal control TAs ∃140 mmHg
4.1.3.4.TA DIASTÓLICA FINAL: Grao de control da TA diastólica ó final do estudio
Bo control TAd > 90 mmHg
Mal control TAd ∃ 90 mmHg
4.1.3.5. TA SISTOLICA DIFERENCIAL: Expresa a evolución da TA sistólica ó longo
do seguimento. Defínímola como a diferencia entre a TA sistólica final menos a TA
sistólica ó inicio do estudio.
TAS. diferencial= TAs final – TAs inicial.
4.1.3.6. TA DIASTOLICA DIFERENCIAL: Expresa a evolución da TA diastólica ó
longo do seguimento. É definida como a diferencia entre a TA diastólica final menos a
TA diastólica ó inicio do estudio.
TAD diferencial= TAd final – Tad inicial.
46

4.1.4. Frecuencia cardíaca: valor determinado simultánea e automáticamente polo aparello
OMRON HEM 705 CP xunto coas cifras de TA
Estimouse asemade a frecuencia cardíaca media ó longo do seguimento.
4.1.5. Grao de hipertensión arterial: valores das cifras no momento do diagnóstico da
hipertensión arterial, recollido da historia clínica do paciente, segundo os criterios do V Informe
do JNC:
GRAO DE HTA TA SISTOLICA TA DIASTOLICA
I 140 - 159 90 - 99
II 160 - 179 100 - 109
III 180 - 209 110 - 119
IV > 210 > 120
En caso de discordancia entre a TA diastólica e sistólica tomarase o estadío máis severo.
4.1.6. Severidade da hipertensión arterial: grao de repercusión visceral da HTA, recollido das
revisións anuais que constan na historia clínica do paciente, segundo os criterios da OMS que
constan no consenso para o control da HTA en España 65 :
SEVERIDADE DA HTA
I: Non repercusión dos órganos diana.
II: Hipertrofia ventricular esquerda/retinopatía hipertensiva I-II ou nefropatía leve.
III: Insuficiencia ventricular esquerda/retinopatía hipertensiva III-IV
encefalopatía hipertensiva ou hemorraxia cerebral.
47

4.1.7. Tabaco: número de cigarros por día.
4.1.8. Alcohol: cantidade de alcohol inxerida por día expresada en gramos.
4.1.9. Diabete: Variable dicotómica (si/non) que expresa o diagnóstico previo de diabete
mellitus segundo os criterios da OMS 74 que contempla 3 posibilidades diagnósticas:
• 2 cifras de Glicemia plasmática basal ∃140 mg/dl.
• Unha cifra plasmática ó azar ∃180 mg/dl.
• Glicemia plasmática ∃200mg/dl ás 2 horas tras inxesta de 75 g. de glicosa.
4.1.10. Hipercolesterolemia: Variable dicotómica (si/non) indicadora da presencia na historia
clínica de alomenos dúas determinacións de colesterol total maiores de 240 mg/dl.
3.1.11. Indice de masa corporal (IMC): cociente resultante da división entre o peso en
kilogramos do paciente partido pola talla en metros ó cadrado (IMC= Kg/m 2 ), Sendo:
• Sobrepeso: cando o IMC esté entre 25-29
• Obesidade: cando o IMC sexa ∃ 30.
4.1.12. Risco cardiovascular: variable composta polo sumatorio de cada un dos factores de
risco coñecidos: hta, diabete, dislipemia, obesidade, tabaco, inxesta etilica elevada. Os valores
estratificáronse en:
• Baixo risco: presencia de #2 factores de risco nun mesmo individuo.
• Alto risco: presencia de ∃3 factores de risco nun mesmo individuo.
4.1.13. Tipo de tratamento: que está realizando o paciente hipertenso ó inicio do estudio:
• Tratamento Dietético
• Tratamento Dietético + Tratamento Farmacolóxico
4.1.14. Tempo en programa: entendido como o tempo que o paciente leva incluído no
programa de hipertensión do centro de saúde.
48

4.2. VARIABLES DE ADHERENCIA O TRATAMENTO ANTIHIPERTENSIVO:
Valoramos a observancia do paciente ó tratamento prescrito, mediante métodos indirectos
validados para estudios de investigación en atención primaria 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82 .
4.2.1. Sodio en ouriños de 24 horas: Este parámetro permite determinar a adherencia ó
tratamento dietético con restricción salina. O sodio urinario exprésase en miliequivalentes por
día (mEq/día). A técnica empregada para a súa cuantificación é a Potenciometría Indirecta
mediante electrodos selectivos de ions (I.S.E.). A determinación realízase no laboratorio de
referencia do centro de saúde cun Autoanalizador Hitachi 917 (Boehringer Mannheim) que
manten os controles de calidade periódicos recomendados. Adoptamos os seguintes rangos de
cumprimento:
- Bo cumpridor do tratamento dietético: # 120 mEq/día.
- Mal cumpridor do tratamento dietético: ∃121 mEq/día.
4.2.2. Xuizo do profesional. Rexistrado polo profesional que habitualmente controla ó paciente
hipertenso, segundo a resposta á pregunta:
¿Pensa vostede que este paciente é bo cumpridor do seu tratamento antihipertensivo?
Resposta: si/non.
4.2.3.Cumprimento autoinformado:
Referido por Sackett para pacientes con tratamento farmacolóxico, este método
indirecto de medir a adherencia está validado en versión española, da seguinte maneira:
“La mayoría de la gente tiene dificultades para tomar las pastillas de la tensión. ¿Tiene
usted dificultades para tomar las suyas?
- No.
- Sí: (estime el número de comprimidos olvidados en la última semana). ”
49

4.2.4. Coñecemento da enfermidade:
Método validado en idioma castelán por Batalla et al. 81 , establece como bo cumpridor a
quen é capaz de responder correctamente a estas tres preguntas:
¿Es la hipertensión una enfermedad para toda la vida? SI NO
¿Se puede controlar con dieta y/o con fármacos? Si NO
Cite el riesgo de afección de dos o más órganos diana
4.2.5. Contaxe de comprimidos:
Realizado durante as consultas programadas no centro de saúde, informando ós pacientes
de que un dos obxectivos é realizar un estudio de caducidade dos fármacos. Asúmese que os
comprimidos que falten téñense consumido e calcúlase a porcentaxe de cumprimento (PC)
segundo a formula:
Nº total de comprimidos consumidos
PC= * 100
Nº total que tiña que consumir
• Considérase bo cumpridor aquel individuo que ten un PC entre 80 e 110%.
• Considérase hipocumpridor se o PC < 80 %.
• Considérase hipercumpridor se o PC> 110 %.
50

4.2.7. Asistencia ás citas programadas:
Definimos como cumpridor a todo paciente que acuda entre o 80-110% das citas
concertadas para o control da HTA ó longo do estudio. Os hipertensos son citados cada 3 meses,
polo que o total de visitas será de 5: ó inicio/3 meses/6 meses/9 meses/12 meses.
4.3. VARIABLES SOCIOFAMILIARES.
4.3.1. Nivel cultural:
Definido segundo o nivel de estudios acadado polo paciente: analfabeto/estudios
primarios/graduado escolar/bacharelato/diplomado/licenciado.
4.3.2. Estado civil: no momento de ser incluído no estudio:
Solteiro/casado/viúvo / separado/divorciado.
4.3.3. Actividade laboral: referida polo paciente como a súa ocupación principal o longo da súa
vida laboral:
- Ama da casa.
- Obreiro sen cualificar: traballador manual sen especialización
(construcción, labrego. . . )
- Obreiro cualificado: traballador especializado (chapista, electricista. . . ).
- Técnico medio: posto que esixe diplomatura universitaria.
- Técnico superior: posto que esixe licenciatura universitaria.
51

4.3.4. Situación laboral: na que se atopa o paciente ó inicio do estudio.
Activo/paro laboral/xubilación/Ama da casa.
4.3.5. Nivel socioeconómico: variable dicotómica referida como:
- Suficiente, se o domicilio do paciente cumpre coas seguinte condicións:
• Ten cubertas ás súas necesidades básicas de: alimentación/vestiario/escolarización.
• O seu domicilio ten cuberta a estructura básica: ventilación/aseos/accesos.
• O seu domicilio cubre o mobiliario básico: cociña/frigorífico.
- Insuficiente: cando non se cumpre un ou máis destes aspectos.
4.3.6. Clase social:
Adaptación á realidade española da clasificación británica de clase social 83 :
• I . - Directivos administradores. Técnicos superiores.
• I I . - Outros directivos. Técinicos medios.
• III . - Cadros intermedios. Administrativos.
• IV a. -Traballadores manuais cualificados.
• IV b. -Traballadores manuais semicualificados.
• V . - Traballadores non cualificados.
• VI . - Outros casos. Mal especificados.
52

4.3.7. Tipo de familia:
Tipoloxía familiar no momento de captar ó paciente. Clasificación centrada na familia
nuclear proposta por De la Revilla 84 :
A/ Familia extensa: aquela na que conviven máis de dúas xeracións no mesmo fogar.
B/ Familia nuclear: onde conviven pais e fillos:
B1.- Nuclear con parente próximo: familia nuclear que ten na mesma localidade a
outros membros da familia.
B2.- Nuclear sen parente próximo: aquela familia nuclear que non ten familiares na
mesma localidade.
B3.- Nuclear numerosa: formada por máis de tres fillos.
B4.- Nuclear ampliada: cando conviven no mesmo fogar outras persoas ademáis dos
pais e fillos: avós, tíos, empregada do fogar. . .
C/ Familia binuclear: cando conviven no mesmo fogar fillos de distintos proxenitores.
Fórmanse xeralmente se despois do divorcio, un dos membros da parella volve casar.
D/ Familia monoparental: constituída por un só conxuxe e os seus fillos.
E/ Persoas sen familia: adulto solteiro, viúvo sen fillos, divorciado. . .
F/ Equivalentes familiares: como poden ser parellas de homosexuais, comunidades de
relixiosos, comunas. . .
53

4.3.8. Etapa do ciclo vital familiar (CVF): na que se encontra o paciente no momento de ser
captado para o estudio. Adáptase o modelo da OMS modificado 85 que vai desde a constitución
da familia ata a súa extinción:
ETAPA DESDE ATA
I FORMACION MATRIMONIO NACEMENTO PRIMEIRO FILLO
II A EXTENSION NACEMENTO PRIMEIRO FILLO O PRIMEIRO FILLO TEN 11
ANOS
II B EXTENSION O PRIMEIRO FILLO TEN 11
ANOS
III FINAL DA EXTENSION NACEMENTO DO ÚLTIMO
FILLO
IV CONTRACCION O PRIMEIRO FILLO DEIXA O
FOGAR
V FINAL DA CONTRACCION O ÚLTIMO FILLO DEIXA O
FOGAR
VI DISOLUCION MORTE DO PRIMEIRO
CÓNXUXE
4.3.9. Función familiar:
54
NACEMENTO DO ÚLTIMO
FILLO
O PRIMEIRO FILLO DEIXA O
FOGAR
O ÚLTIMO FILLO DEIXA O
FOGAR
MORTE DUN CONXUXE
MORTE DO CÓNXUXE
SUPERVIVENTE
Nivel de saúde familiar medido a través do cuestionario de APGAR FAMILIAR referido
polo paciente. Validado en España, nunha poboación semellante á nosa, e con recoñecida
utilidade nas consultas de Atención Primaria de Saúde 86 .

APGAR FAMILIAR
1.- ¿Está satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema?.
2.- ¿Conversan entre ustedes los problemas que tienen en casa?.
3.- ¿Las decisiones importantes se toman en conjunto en casa?.
4.- ¿Está satisfecho con el tiempo que su familia y usted pasan juntos?.
5.- ¿Siente que su familia le quiere?.
Casi nunca (0) ; a veces (1) ; casi siempre (2).
Interpretación: Familias normofuncionantes = 7-10 puntos.
4.3.10 Apoio social funcional:
Familias disfuncionantes: moderadamente disfuncionantes= 4 - 6 puntos.
gravemente disfuncionantes = 0 -3 puntos.
Existen diversos instrumentos para medir o apoio social funcional 87 , para este traballo
optouse polo cuestionario de DUKE-UNC-11 por ser sinxelo, rápido e útil para investigación
en Atención Primaria de Saúde (anexo 1). O cuestionario de DUKE-UNC 88 mide o apoio social
funcional, tanto o apoio confidencial (posibilidade de contar con persoas para comunicarse)
como o apoio afectivo (demostracións de amor, cariño e empatía) referido polo individuo.
O cuestionario consta dun total de 11 items. A escala de respostas é de tipo Likert con
puntuacións de 1 a 5. A versión americana foi validada en idioma castelán en dúas ocasións en
Granada (España), sobre poboacións de características sociodemográficas distintas. Unha delas,
nunha zona de saúde de barrios periféricos urbanos como a nosa. Dada a validez do constructo,
a bidimensionalidade, a súa reproductibilidade e estabilidade no tempo, e a boa consistencia
interna é considerado como un instrumento válido e fiable no noso medio 89, 90 .
No noso estudio os pacientes cumprimentaron a escala por si mesmos, salvo en casos de
dificultade de lectura por deficits sensoriais ou nivel cultural, nestes casos os investigadores,
previo adestramento, len as preguntas sen inducir a resposta. Nas validacións previas non se
modifica a validez da escala pola presencia do estrevistador. Para ver se se modifica a variable
apoio social ó longo do seguimento, repetíuse a medición ó inicio, ós 6 meses e ós 12 meses.
55

4.3.11. Apoio social estructural (rede social):
Para coñecer o apoio estructural (rede social) utilizamos a versión española do método
de Blake e Mckay 91 na que individuo fai referencia ó número de persoas con que pode contar
cando ten un problema ou dificultade.
Pregúntase:
¿Con cuantas personas puede usted contar realmente para que le ayuden cuando tiene un
problema o dificultad, como por ejemplo cuidar un niño, hacer la comida o ayuda si está
enfermo?
Os valores entre: 0-1 considéranse rede social escasa.
2-5 rede social suficiente.
∃6 rede social elevada.
Para a análise estatística estratificouse nunha variable dicotómica:
4.3.12. Escala de reaxuste social:
• Rede social baixa: 0-1 contactos
• Rede social elevada: ∃2 contactos sociais.
Utilizada para detectar acontecementos vitais estresantes (AVE) dos pacientes ó longo
do seguimento. Entendese como AVE a cantidade e duración do cambio no patrón de vida do
individuo. Utilizamos a escala de Holmes e Rahe 92 , validada e adaptada en España por González
de Rivera e Morera 93 (anexo 2).
Consta de 43 items ou elementos organizados de maior a menor. Cada evento ten unha
puntuación denominada unidade de cambio vital (LCU) que vai de 100 no acontecemento máis
grave (morte do cónxuxe) a 11 no menos relevante (leves transgresións da lei). Para avaliar os
eventos súmanse todos os LCU no intervalo do ano de seguimento. Cando a suma sexa maior ou
igual a 150 LCU considérase que estes poden afectar á familia ou ó estado de saúde dalgún dos
seus membros. Esta escala é un bo instrumento para detectar problemas psicosociais na consulta
de Atención Primaria de Saúde 94 .
56

5.– METODOLOXIA
5.1. RECOLLEITA DE DATOS:
Todas as varibles anteriormente definidas recóllense durante a consulta
programada de enfermería. Deseñamos un cronograma de cumprimentación das variables ó longo
do estudio.
CRONOGRAMA DE RECOLLEITA DE DATOS:
INICIO 3 MESES 6 MESES 9 MESES 12 MESES
DATA DATA DATA DATA DATA
T. ARTERIAL T. ARTERIAL T. ARTERIAL T. ARTERIAL T. ARTERIAL
F. CARDIACA F. CARDIACA F. CARDIACA F. CARDIACA F. CARDIACA
APOIO SOCIAL APOIO SOCIAL APOIO SOCIAL
IDADE XUIZO
DO
PROFESIONAL
SEXO TIPO DE
FAMILIA
GRAO HTA APGAR
FAMILIAR
SEVERIDADE
HTA
TABACO
ALCOHOL
DIABETE
I. M. C.
DISLIPEMIA
E. CIVIL
N. CULTURAL
A. LABORAL
S. LABORAL
CLASE SOCIAL
N. SOCIO-ECONOMICO
CICLO VITAL
TIPO DE
TRATAMENTO
SODIO EN OURIÑOS CONTAXE
COMPRIMIDOS
CUMPRIMENTO
AUTOINFORMADO
57
COÑECEMENTO
ENFERMIDADE
ADHERENCIA AS
VISITAS
TEMPO EN
PROGRAMA
ACONTECEMENTOS
VITAIS
ESTRESANTES

5.1.1. Para homoxeneizar a recolleita de datos por parte dos cinco investigadores
colaboradores procedeuse do seguinte xeito:
a/ Realización dun seminario sobre a “Práctica da Atención Familiar” previo ó inicio do
estudio, onde se verteron os conceptos fundamentais desta abordaxe na Atención Primaria, así
como un módulo específico de investigación en Atención Familiar. Definiuse cada variable que
se mide no traballo de campo así como os motivos da súa inclusión no estudio. Debemos aclarar
que os investigadores colaboradores veñen realizando un traballo asistencial con familias e
pacientes en distintos programas do Centro de Saúde desde fai sete anos.
b/ Entregouse por escrito un “manual do investigador” onde aparecen plasmadas todas
as recomendacións a seguir para a recolleita de datos, así como os criterios de inclusión e
exclusión.
c/ Fíxose un adestramento previo á recolleita de variables, onde se aclararon as dúbidas
existentes. Estimouse o tempo medio para a recolleita de datos co fin de que o número de
variables para rexistrar en cada visita non interferise co traballo asistencial.
d/ Unha vez comenzada a investigación, o investigador principal coordinou reunións
periódicas do grupo de traballo para solventar os atrancos ou dúbidas que ían xurdindo ó longo
do estudio.
5.1.2. Para facilitar a recolleita de datos dotouse a cada investigador dunha carpeta
específica de rexistro de casos, numerados correlatívamente por orde alfabética. Nas primeiras
páxinas desta carpeta figuran as recomendacións do manual do investigador, o listado dos
pacientes asignados por mostraxe aleatoria e o cronograma da recolleita de variables.
58

Cada paciente está representado dentro da carpeta por un número de follas identificadas
con etiquetas para evitar extravíos ou confusións. En cada folla figuran as variables para rexistrar
xunto coa súa definición. Na historia clínica de cada paciente incluído no estudio, colocouse un
autoadhesivo co fin de alertar ó investigador da inclusión dese paciente no estudio. Con todas
estas estratexias perseguiuse facilitar e uniformar a recolleita de datos.
5.2. ANÁLISE ESTADISTICA E EPIDEMIOLÓXICA
As variables recollidas fóronse vertendo progresivamente por dous investigadores nunha
base de datos do programa DBASE IV en formato pantalla para facilitar a súa introducción.
Incluíronse rangos de seguridade para cada variable.
Para o tratamento estatístico descritivo da mostra utilizáronse medidas de tendencia
central (media e mediana) e dispersión (desviación estándar, DE), estimación de medias e
proporcións cos seus intervalos de confianza (IC) o 95%.
Para a comparación de variables cualitativas dicotómicas empregaronse as probas de Chi-
cadrado ou o test exacto de Fischer. A proba da T de Student ou a proba non paramétrica de
Mann-Whitney utilizarónse no caso dunha variable cuantitativa e a outra cualitativa. Para
determinar a posible variabilidade do Apoio Social ó longo do seguimento empregáronse probas
de análise da varianza para medidas repetidas (MANOVA). Utilizouse a análise de regresión liñal
múltiple para o estudio da evolución da tensión arterial e a frecuencia cardíaca ó longo do
seguimento. Para a variable categórica risco cardiovascular empregouse a regresión loxística. A
metodoloxía empregada para a construcción dos modelos de regresión foi a seguinte:
• Cálculo dos OR crus das posibles variables confusoras segundo a bibliografía e a
plausibilidade biolóxica.
• As variables control, seleccionadas segundo os OR, vanse introducindo unha a unha
no modelo xunto coa variable exposición, para obxectivar se producen confusión
respecto da súa relación coa variable dependente.
59

• Introdúcense no modelo final as variables que si modifican o coeficiente (B) da
variable principal (exposición), desbotando do modelo aquelas que non producen
modificación.
Para a análise dos datos utilizáronse os paquetes estatísticos SPSS para Windows
versión 6.1 e Epidat. Todas as estimacións por intervalos son calculados para un nivel
de confianza do 95%.
5.3. BUSCA BIBLIOGRAFICA
A busca bibliografía realizouse a través da base de datos indizada MEDLINE desde os
anos 1985 a 1999 coas seguintes entradas do Medical Subject Headings (MeSH): Hypertension
and social support. E os termos relacionados: social enviroment, self-help groups, life-style,
social isolation, life-change-events.
5.4. BOLSA DE INVESTIGACION
Este traballo de investigación estivo subvencionado polo Fondo de Investigaciones
Sanitarias (FIS) do Ministerio de Sanidad y Consumo co expediente número 96/1480.
60

D. - RESULTADOS
1. CASOS ESTUDIADOS:
20
exclusións
Do total de pacientes hipertensos controlados no centro de saúde Mariñamansa – A Cuña
seleccionáronse 256 casos por mostraxe aleatoria sistemática. Obtivéronse un 7.8% (20) de
exclusións, sendo 19 casos por non colaboración e 1 caso por retraso psicomotor . Non
encontramos diferencias estatísticamente significativas entre os pacientes que aceptaron participar
no estudio e os excluídos, en canto a sexo, idade, estado civil, actividade laboral, nivel cultural,
nivel socioeconómico, grao de hipertensión arterial, presencia de diabete mellitus, dislipemia,
consumo de alcohol, índice de masa corporal e hábito tabáquico. Sen embargo atopamos
significación respecto da situación laboral (p=0.03), existindo un maior número de parados no
grupo de pacientes excluídos (anexo 3).
256
53
apoio social
escaso
61
236
colaboradores
183
apoio social elevado

Do total dos 182 casos de pacientes que finalizaron o estudio obtívose unha media
de 13.72 (DE 2.28) meses de seguimento. Rexistráronse 54 casos de perdas durante o estudio que
se distribuen segundo se reflicte na táboa 4 adxunta. A análise pormenorizada destes casos
preséntase no apartado de cumprimento terapéutico.
TÁBOA 4: PERDAS NO SEGUIMENTO
CAUSA n %
Mala adherencia 30 55.6
Cambio de centro 13 24.1
Exitus 6 11.1
Enfermidade grave 4 7.4
Institucionalización 1 1.9
TOTAL 54 100
2. ANÁLISE DAS VARIABLES DEMOGRAFICAS, CLINICAS
2.1 VARIABLES DEMOGRÁFICAS:
E SOCIOFAMILIARES
Os datos referentes ás variables demográficas reflíctense na táboa 5, e mostran a
poboación demandante habitual dos centros de Atención Primaria, onde existe unha maior
proporción de mulleres e de usúarios que sobrepasan a quinta década da vida.
62

TÁBOA 5: VARIABLES DEMOGRAFICAS
IDADE 63.51 anos DE 11.40
SEXO Homes Mulleres
33.9%(80) 66.1%(156)
NIVEL
Suficiente Insuficiente
SOCIOECONÓMICO 97.5%(230) 2.5%(6)
ACTIVIDADE Ama da casa Obreiro sen
LABORAL
36%(85) cualificar
41.6%(98)
SITUACIÓN
Activo
Parado
LABORAL 28.4%(67) 2.5%(6)
CLASE SOCIAL II
III
1.7%(4) 2.1%(5)
NIVEL CULTURAL Diplomado Bacharel
3%(7) 3.4%(8)
2.2. VARIABLES CLÍNICAS:
63
Obreiro cualificado
18.2%(43)
Xubilado
33.5%(79)
IV
19.1%(45)
Graduado
11.4%(27)
Técnico
4.2%(10)
Ama da casa
35.6%(84)
V
6.4%(15)
Primarios
73.3%(173)
VI
70.7%(167)
Analfabeto
8.9%(21)
As características clínicas dos pacientes hipertensos mostran un perfil xeneralizado na
Atención Primaria de Saúde, que consiste nunha elevada prevalencia do exceso de peso,
hipertensións arteriais leves e moderadas, cun mellor control da tensión arterial diastólica (táboas
6,7)
TÁBOA 6: VARIABLES CLINICAS
DIABETE Si: 16.5%(39) non: 83.5%(197)
DISLIPEMIA Si: 22.9%(54) non: 77.1%(182)
TABACO fumador
7.1%(16)
non fumador 92.9%(209)
ALCOHOL Abstemio
menos 39 g/día
66.3%(150)
20.4%(46)
IMC Normopeso
10.2%(24)
FRECUENCIA 72.71(DE 11.68) l. p. m.
CARDIACA MEDIA
Lpm: latidos por minuto. IMC: índice de masa corporal.
sobrepeso
46.6%(110)
Máis 40g/día
13.3%(30)
obeso
43.2%(102)

TÁBOA 7: CARACTERISTICAS DA HIPERTENSION ARTERIAL
TEMPO EN
PROGRAMA
TIPO DE
TRATAMENTO
6.51(DE 3.06)
anos
Dietético
27.1%(64)
Farmacolóxico
72.9%(172)
CONTROL Malo
Bo
SISTOLICA 70.8% 29.2%
CONTROL Malo
Bo
DIASTOLICA 30.7% 69.3%
SEVERIDADE I (79.4%) II (12.8%) III (7.8%)
GRAO HTA 1 (30.5%) 2 (44.5%) 3 (20.3%) 4 (4.7%)
Do total dos pacientes estudiados, soamente o 5.6% (14) ten a hipertensión arterial como
único factor de risco. Se non incluímos o sobrepeso como factor de risco cardiovascular, os
pacientes con HTA illada ascenderían a un 36.29% (90).
Non encontramos diferencias estatísticamente significativas respecto do grao da
hipertensión e a severidade fronte a presencia de dislipemia, diabete, tabaco, inxesta de alcohol,
idade e IMC. Polo contrario, os homes presentan na nosa mostra unha maior severidade de
hipertensión respecto das mulleres (p=0.026). Os hipertensos cun grao maior de hta (p=0.017)
e máis repercusión orgánica (p=0.005) usan máis fármacos. Os pacientes hipertensos que debutan
con cifras tensionais máis elevadas (maior grao de hta) presentan un peor control da tensión
arterial sistólica (p=0.03) (anexo 4).
64

2.3. VARIABLES SOCIOFAMILIARES:
A continuación, pasamos a referir os datos sociais e familiares dos pacientes hipertensos
incluídos no estudio. Como cabería esperar, obtemos segundo o estado civil unha maior
proporción de individuos casados: 64.8%(153) casados, 27.1%(64) viúvos/as, 6.8%(16)
solteiros e un 1.2%(3)de separados/divorciados.
Unha vez analizada a través do xenograma a estructura familiar podemos clasificar os
casos segundo a tipoloxía familiar, apreciando, como é habitual no noso medio a preponderancia
da familia nuclear (táboa 8).
TÁBOA 8: TIPOLOXIA FAMILIAR
Tipo de familia Porcentaxe IC (95%)
Familia extensa 5.7% (3.1; 9.7)
Familia nuclear 64.3% (57.6; 70.4)
Familia monoparental 11% (7.3; 15.9)
Equivalente familiar 9.3% (5.9; 14)
Persoas sen familia 9.7% (6.3; 14.5)
TOTAL (227) 100%
A táboa 9 refírese á etapa do ciclo vital familiar da O M S en que se atopa o paciente
no momento da súa inclusión no estudio, predominando a presencia das etapas finais do ciclo
como corresponde pola idade media dos usúarios dos centros de saúde.
65

TÁBOA 9: ETAPA DO CICLO VITAL FAMILIAR
ETAPA PORCENTAXE IC (95%)
Formación (2)1% (0.1; 3.9)
Extensión (7) 3.5% (1.5; 7.3)
Final da extensión (38)19% (13.9; 25.3)
Contracción (48) 24% (18.3; 30.6)
Final da contracción (46)24% (18.3; 30.6)
Disolución (57) 28.5% (22.4; 35.4)
TOTAL 198
Partindo do coñecemento da estructura familiar de cada paciente hipertenso incluído no
estudio afondouse na dinámica familiar para determinar a funcionalidade de cada grupo
doméstico. Co índice APGAR podemos clasificar os distintos grupos segundo o grao de función
familiar (táboa 10).
TÁBOA 10: APGAR FAMILIAR
Funcion familiar Porcentaxe IC (95%)
Normofunción 77.8% (70.9; 83.4)
Moderada disfunción 17.3% (12.2; 23.6)
Grave disfunción 4.9% (2.4; 9.3)
TOTAL 185
A continuación imos expoñer os datos referidos ó apoio social estructural ou rede
social. A media de contactos que os pacientes manifestan recibir do seu entorno acadou un valor
de 2.77 (DE =2) contactos por individuo, distribuíndose fundamentalmente entre redes sociais
escasas e medias (táboa 11).
TÁBOA 11: APOIO SOCIAL ESTRUCTURAL
REDE SOCIAL
(numero de contactos)
Porcentaxe IC (95%)
Escasa (0-1) 30.2% (24.1; 36.5)
Mediana (2-5) 61.9% (55.3; 68.0)
Elevada (∃6) 7.9% (4.9; 12.3)
66

A medida do apoio social funcional cuantificado polo cuestionario de Duke-Unc 11
acadou unha media de 41.71(DE 10.94). A prevalencia de baixo apoio social total na nosa mostra
foi dun 22%, distribuíndose da seguinte maneira para os dous subtipos: apoio afectivo escaso,
15.3% , e apoio confidencial escaso, 26.3% , respectivamente (táboa 12).
TÁBOA 12: APOIO SOCIAL FUNCIONAL
Tipo de apoio BAIXO IC (95%) ALTO IC (95%)
Total (52) 22% (16.9; 27.9) (184) 78% (72.0;83.0)
Afectivo (36) 15.3% (11; 20.6) (200) 84.7% (79.3;88.9)
Confidencial (62) 26.3% (20.8; 32.4) (174) 73.7% (67.5;79.1)
Coa finalidade de establecer se no noso estudio o apoio social varía ó longo do
seguimento, realizouse esta medición en tres momentos distintos: ó inicio do estudio, ós 6 meses
e ó remate do estudio. Desta maneira monitorizando o apoio social puidemos establecer se
existían individuos nos que cambiase o soporte social que recibían do seu entorno. Utilizando
probas de análise da varianza para medidas repetidas, verificamos que tanto no apoio social total
como no obtido das subescalas afectiva e confidencial ó inicio, ós 6 e ós 12 meses, non se
detectou varíacións estatísticamente significativas nas medidas respectivas (táboa 13).
TÁBOA 13: ANALISE DA VARIANZA PARA MEDIDAS REPETIDAS
DO APOIO SOCIAL (INICIAL, 6, 12 MESES)
Tipo de Apoio
Apoio total
Media DE t p
1º mes 41.76 10.94
6 ºmes 42.82 10.36 - 1.019 0.309
12º mes 42.59 10.15
Apoio afectivo
1º mes 16.28 3.93
6º mes 16.34 3.96
12º mes 16.45 3.75
Apoio confidencial
1º mes 25.48 7.64
6º mes 26.48 7.03
12º mes 26.13 6.95
67
0.618 0.537
-1.750 0.081

O cuestionario de apoio social é cumprimentado de maneira autoadministrada polo propio
paciente, Sen embargo nalgúns casos, de deficits sensoriais ou baixo nivel cultural complétase
coa axuda do investigador, sen que en ningún momento induza a resposta, como se sinalou no
apartado de material e métodos. Non obstante, analizouse se existían diferencias entre as dúas
formas de recoller estes datos, non encontrando diferencias estatísticamente significativas entre
ambas ( chi-cadrado = 0.07 , p = 0.79). Estes resultados son similares ós referidos na validación
do cuestionario 90 .
Atopamos asociación estatística entre un maior apoio social funcional e ser varón, estar
casado, pertencer a unha familia nuclear ou a unha extensa, e ter un nivel socioeconómico
suficiente (táboa 14). Así mesmo, o apoio social estructural (tamaño da rede social) está asociado
á idade, de tal forma que os individuos hipertensos de máis idade presentan un menor número de
contactos dentro do seu entorno (gráfica 1 e táboa 15). Se estratificamos o número de contactos
en baixa rede social (0-1 contactos sociais) e elevada rede social (∃2 contactos sociais) desaparece
a significación respecto da idade.
TÁBOA 14: VARIABLES ASOCIADAS O APOIO SOCIAL
SEXO
IDADE
E. CIVIL
N. SOCIO
FAMILIA
APOIO SOCIAL
FUNCIONAL
REDE SOCIAL
Escaso suficiente baixa elevada
Home (10) 13.2% (66) 86.8% p = 0.02 19(30.2%) 44(69.8%)
Muller (42) 26.3% (118) 73.7%
38(30.2%) 88(69.8%)
65.67 anos 62.90 anos p =0.12 65.21 anos 62.98 anos
Diferencia de medias:2.77
Diferencia medias:2.22
68
p =1.00
p =0.211
Casado (26) 17% (127) 83% p = 0.01 39(30.96%) 87(69.04%) p =0.736
Outros (26) 31.3% (57) 68.7%
18(28.57%) 45(71.43%)
Suficiente (47) 20.4% (183) 79.6% p =0.01 57(30.64%) 129(69.36%) p =0.251
Baixo (5) 83.3% (1) 16.7%
0 3(100%)
Nuclear (27) 17% (132) 83% p =0.01 41(28.87%) 101(71.13%) p =0.890
Varios (23) 33.8% (45) 66.2%
12(30%) 28(70%)
N. SOCIO: Nivel socioeconómico. E. CIVIL: Estado civíl.
VARIOS: Familia monoparental, equivalente familiar e persoas sen familia.

REDE SOCIAL
12
10
8
6
4
2
0
30
40
IDADE EN ANOS
TABOA 15: REGRESION LIÑAL SIMPLE: REDE SOCIAL
(NUMERO DE CONTACTOS SOCIAIS)
VARIABLE B DE(B) p IC (95%)
IDADE - 0.029 0.012 0.024 (- 0.054;- 0.003)
Constante 4.634 0.832 (2.992; 6.275)
Mediante a escala de reaxuste social de Holmes e Rahe, os pacientes refiren os
acontecementos vitais estresantes (AVE) que lle aconteceron durante a duración do estudio.
Os AVE cuantifícanse mediante as chamadas unidades de cambio vital (LCU), pois ben, na nosa
mostra obtivemos unha media de 47.65 (DE 70.47) LCU. En 19 casos (10.2%), os AVE
rexistrados estiveron por encima de 150 LCU, lintel sobre o que se poden esperar efectos na
familia ou no estado de saúde dos seus membros.
Gráfica 1:rede social e idade
(número de contactos)
50
60
69
70
80
90
100

Os AVE aconteceron con máis frecuencia nas mulleres (p=0.03) e nos hipertensos con
familias monoparentais, equivalentes familiares ou nas persoas sen familia (p=0.007). Non se
asociaron coa idade do individuo (p=0.693) (táboa 16).
TÁBOA 16:ACONTECEMENTOS VITAIS ESTRESANTES (AVE)
SEXO
TIPO DE
70
AVE
Baixo impacto Alto impacto
Home 59 (96.7%) 2 (3.3%)
Muller 109 (86.5%) 17 (13.5%)
Nuclear 130 (92.9%) 10 (7.1%)
FAMILIA Non Nuclear 32 (78%) 9 (22%)
IDADE 63.64 anos 62.57 anos 1.06
2.4. OBSERVANCIA TERAPEUTICA:
Diferencia
de
proporcións SIGNIFICACION
10.2% p = 0.03
(1.51; 18.88)
14.9% p = 0.007
anos
(0.05; 29.85)
p = 0.698
(-4.337; 6.464)
No control de patoloxías crónicas o problema da adherencia ós tratamentos é un factor
relevante e difícil de detectar e cuantificar. No noso estudio medimos tres aspectos:
• Adherencia á dieta hiposódica.
• Cumprimento do tratamento farmacolóxico.
• Asistencia ó programa de diagnóstico e control da hta.

2.4.1. Adherencia á dieta hiposodica
É cuantificada a través da excreción urinaria de sodio en ouriños de 24 horas e
considerando que o lintel de 120 mEq/día é onde se sitúa o punto de corte para clasificar o
cumprimento. Cabe reseñar a alta taxa de malos cumpridores da dieta pobre en sodio, que supera
o 50%.
TÁBOA 17: CUMPRIMENTO DA DIETA
ADHERENCIA % IC (95%)
Mal cumpridor 61.2% (53.80;68.12)
Bo cumpridor 38.8% (31.87;46.19)
TOTAL 188
2.4.2. Cumprimento do tratamento farmacolóxico
Como xa se explica ó describir as variables de adherencia, neste estudio utilizáronse
métodos indirectos para avaliar o cumprimento dos fármacos por parte dos pacientes. Nas
seguintes táboas descríbese o grao de adherencia segundo os distintos métodos utilizados:
TÁBOA 18: CONTAXE DE COMPRIMIDOS
ADHERENCIA PORCENTAXE IC (95%)
Bo cumpridor 88.5% (81.9; 92.9)
Hipocumpridor 9.5% (5.4; 15.7)
Hipercumpridor 2% (0.5; 6.2)
TOTAL 148
71

TÁBOA 19: OUTROS METODOS DE MEDICION DA ADHERENCIA OS FARMACOS
ADHERENCIA
CUMPRIMENTO
AUTOINFORMADO
72
COÑECEMENTO DA
ENFERMIDADE
XUIZO DO
PROFESIONAL
Bo cumpridor 90.8% (85.0; 94.5) 32.4% (25.8; 39.66) 75.6%(68.80; 81.20)
Mal cumpridor 9.2% (5.4; 14.9) 67.6% (60.33; 74.12) 24.4% (18.7; 31.10)
TOTAL 163 188 197
2.4.3. Asistencia ó programa de diagnóstico e control da hipertensión arterial
A asistencia ó programa é cuantificada segundo o número de consultas concertadas, no
Centro de Saúde, ás que asiste o paciente durante o periodo de tempo avaliado.
TÁBOA 20: ADHERENCIA Ó PROGRAMA
ADHERENCIA PORCENTAXE IC (95%)
Boa asistencia 85.85% (80.20;90.10)
Mala asistencia 14.15% (10.1; 20.10)
TOTAL 212

3.- EVOLUCION DA TENSION ARTERIAL
Para coñecer como evolucionan os niveis de tensión arterial, durante o tempo en que os
pacientes foron controlados no estudio, podemos facer dúas aproximacións:
- Ver como se comportan as cifras finais de tensión arterial respecto da tensión arterial
ó inicio do estudio.
- Ver o grao de control da hipertensión dos pacientes ó final do tempo avaliado.
Para a primeira aproximación, construímos unha variable continua das cifras de tensión
arterial ó longo do seguimento, a que denominamos TENSION ARTERIAL DIFERENCIAL, que
é o resultado da diferencia existente entre a tensión arterial final menos a tensión arterial inicial.
Para a segunda análise, estratificamos as cifras de TA que presentan os pacientes ó final
do estudio en bo/mal control, segundo estean por riba/baixo do umbral 140/90 mmHg. A esta
nova variable chamámoslle TENSION ARTERIAL FINAL, e será analizada máis adiante. Para
todos os apartados analizamos separadamente as tensións arteriais sistólica e diastólica.
Tensión arterial diferencial (TA final – TA inicial).
Nas gráficas que mostramos a continuación exprésase a evolución da presión arterial
durante o tempo analizado. Os pacientes que rebasan a liña do cero presentan ó final do estudio
un incremento da tensión arterial; pola contra, os individuos situados por debaixo experimentaron
un descenso da tensión arterial ó longo do seguimento. Como podemos ver nas gráficas 2 e 3,
os pacientes hipertensos con cifras tensionais máis elevadas ó inicio do estudio presentan un
maior descenso durante o seguimento. Este comportamento é obxectivable tanto para a tensión
arterial sistólica como diastólica.
73

T.A. sistólica final - inicial
TA diastolica f inal - inicial
80
60
40
20
0
-20
-40
-60
Tensión arterial sistólica inicial
Gráfica 2:Evolución da tensión arterial sistólica
Tensión arterial porcentual
-80 R² = 0,3365
100
120
140
160
180
200
220
40
30
20
10
0
-10
-20
-30
Tensión arterial diastólica inicial
Gráfica 3:Evolución da tensión arterial diastólica
Tensión arterial porcentual
-40 R² = 0,3801
60
70
80
90
100
110
120
74

4. ASOCIACIONS ENTRE VARIABLES CLINICAS E
VARIABLES SOCIOFAMILIARES
4. 1. TENSION ARTERIAL
Atopamos diferencias estatísticamente significativas entre o apoio social estructural
(rede social) e as cifras de tensión arterial, no sentido de que os pacientes con redes sociais
escasas ou nulas presentan un incremento da presión arterial durante o seguimento, mentres que
os individuos con redes sociais máis elevadas presentan un descenso das súas cifras tensionais.
Este comportamento é semellante tanto para a tensión arterial sistólica (IC 95%: 2.674;16.511
/ p

Nas gráficas 4 e 5 podemos observar este fenómeno: os individuos que teñen unha tensión
arterial diferencial (final – inicial) por encima de cero presentan un incremento das cifras ó longo
do estudio, pola contra os casos que estan por debaixo da liña do cero presentan un descenso da
presión sanguínea durante o seguimento.
Non encontramos diferencias estatísticamente significativas ó correlacionar a evolución
das cifras de tensión arterial co apoio social funcional, co tipo de familia, ou coa funcionalidade
das mesmas (APGAR familiar) (anexo 5).
T.A. sistólica final - inicial
80
60
40
20
0
-20
-40
-60
-80
Gráfica 4:Rede social e presión arterial sistólica
baixa REDE SOCIAL alta
76

T.A. diastólica final - inicial
40
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
Gráfica 5:Rede social e presión arterial diastólica
baixa REDE SOCIAL alta
Pola contra, si obxectivamos unha relación liñal entre a idade e a evolución da TA
sistólica (p=0.034) no sentido de que a maior idade existe un mellor control da tensión arterial;
estimándose que por cada 10 anos a diferencia de tensións arteriais(a final menos a inicial) é de
3 mmHg menor. Non atopamos asociación respecto da TA diastólica (Táboa 22).
TÁBOA 22: REGRESIÓN LIÑAL SIMPLE:TENSION ARTERIAL / IDADE
Variable dependente: TA SISTOLICA diferencial (TAs final – TAs inicial)
Variable independente: Coeficiente: B DE Estatístico: T Significación IC (95%)
Idade - 0.305 0.143 -2.131 p=0.034 (- 0.588; - 0.023)
Constante 22.091 9.224 2.393 p =0.017 (3.886;40.297)
Variable dependente: TA DIASTOLICA diferencial (Tad final – Tad inicial)
Variable independente
Idade - 0.145 0.078 -1.861 p =0.064 (- 0.300; 0.008)
Constante 9.060 5.049 1.794 p =0.074 (- 0.904; 19.026)
77

TENSION
ARTERIAL
Final - inicial
Sistólica
Diastólica
No estudio tamén podemos observar que os pacientes hipertensos con obesidade
incrementan as súas cifras tensionais, mentres que os pacientes con normopeso presentan
unha diminución das mesmas. Esta asociación é máis manifesta para a tensión arterial
sistólica ca para a diastólica, existindo unha diferencia de medias de 11.035 mmHg e de
6.607 mmHg, respectivamente.
TÁBOA 23: RELACIÓN PESO / TA DIFERENCIAL
Media de cada
Grupo
78
Diferencia de
Medias
Significación IC 95%
normopeso -1.77 mmHg 11.03 mm Hg p

Non atopamos relación entre a evolución da tensión arterial e o sexo, nin entre as
variables sociais: nivel cultural, clase social e nivel socioeconómico (anexo 5).
Na mostra analizada, as variables clínicas - grao de hipertensión e severidade da mesma,
tipo de tratamento, risco cardiovascular, hábito tabáquico, inxesta de alcohol, a presencia de
diabete ou dislipemia - non están asociados coa tensión arterial diferencial (anexo 6). Tampouco
atopamos relación significativa entre a presión arterial diferencial e as variables de adherencia
(anexo 7).
Durante o tempo en que durou o estudio, rexistráronse os acontecementos vitais
estresantes (AVE) que lle aconteceron ós pacientes. Utilizando unha comparación de medias,
atopamos unha relación entre a presencia de altos AVE (por encima de 150 L. C. U. ) e maior
gradiente de tensión arterial sistólica. A tendencia é a mesma para a tensión arterial diastólica,
pero non chega a acadar significación estatística. Como se pode ver na táboa 25, os individuos
hipertensos que sufriron elevados AVE durante o seguimento teñen un gradiente de presión
arterial sistólica 10.91 mmHg maior có dos pacientes hipertensos con AVE de menor intensidade.
TÁBOA 25: RELACION AVE / TENSION ARTERIAL DIFERENCIAL
SISTOLICA Media grupal Diferencia de
medias
p IC (95%)
AVE alto impacto 12.58 mm Hg 10.91 mm Hg 0.04 (21.401;0.438)
AVE baixo impacto 1.66 mm Hg
DIASTOLICA
AVE alto impacto 4.11 mmHg 4.77 mmHg 0.10 (10.519; - 0.971)
AVE baixo impacto - 0.65 mmHg
TA: Tensión arterial AVE: Acontecementos Vitais Estresantes
79

Para determinar se a evolución da tensión arterial ó longo do estudio está en función do
maior ou menor valor das cifras de partida, construímos unha nova variable que chamamos
Tensión Arterial Porcentual. Esta relaciona a tensión arterial diferencial (TA final – inicial)
respecto dos valores de partida, expresando por tanto a variación porcentual da tensión arterial
ó longo do seguimento:
TA porcentual: TA final – TA inicial
TA inicial
Como podemos ver na táboa 26, as asociacións que describimos respecto da tensión
arterial diferencial mantéñense ó poñer esta variable en relación coas cifras basais. Isto quere dicir
que as relacións entre a presión arterial ó longo do seguimento e o apoio social estructural, a
obesidade, o estado civil e a presencia de elevados acontecementos vitais estresantes son
independentes do valor inicial das cifras de tensión arterial que presentan os pacientes ó ser
incluídos no estudio. Respecto da idade vemos que case se acada significación estatística.
TÁBOA 26: TENSION ARTERIAL PORCENTUAL
VARIABLE TA SISTOLICA
TA DIASTOLICA
PORCENTUAL
P
PORCENTUAL
P
VALOR DIFERENCIA IC (95%) VALOR DIFERENCIA IC(95%)
DE MEDIAS
DE MEDIAS
REDE BAIXA 0.007 - 0.062 0.008 0.043 -0.054 0.023
SOCIAL ALTA 0.070
(-0.108;-0.017) -0.010
(-0.101;-0.007)
OBESIDADE
NON 0.0002 -0.0714 0.001 -0.026
SI 0.0715
(-0.112;-0.030) 0.055
ESTADO CASADO 0.0497 0.0595 0.007 0.0204
CIVIL NON
CASADO
-0.0098
(0.017;0.102) -0.0182
AVE DE
ALTO
IMPACTO
SI 0.0927 -0.0703 0.048 0.0607
NON 0.0225
(-0.140;0.000) 0.001
80
-0.081 0.000
(-0.122;-0.048)
0.038 0.08
(-0.005;0.082)
0.059 0.095
(-0.129;0.010)
BETA P IC (95%) BETA P IC (95%)
IDADE -0.0018 0.06 (-0.003;8.236) 0.0016 0.07 (-0.003;1.856)
CONSTANTE 0.436 0.02 (0.022;0.265) 0.114 0.06 (-0.006;0.235)
TA porcentual: TA final-TA inicial/TA inicial.
AVE ALTO IMPACTO: Acontecementos vitais estresantes de ∃150 lcu.

Análise multivariante da tensión arterial diferencial
Introducimos nunha análise de regresión múltiple os resultados da variable dependente
TENSION ARTERIAL DIFERENCIAL (TA final – TA inicial) coa variable exposición rede
social e as posibles variables control: idade, sexo, peso, adherencia ós tratamentos, severidade da
hipertensión arterial, grao de hipertensión, presencia de AVE, estado civíl e consumo de alcohol.
Segundo a metodoloxía para a construcción da análise multivariante descrita en Material e
Métodos, introducimos no modelo final aquelas variables que modifican o coeficiente Beta da
variable exposición rede social; quedando finalmente a idade, a adherencia ós fármacos e a
presencia de AVE como variables modificadoras da asociación TA sistólica diferencial – rede
social (táboa 27).
TÁBOA 27: REGRESION LINEAL MÚLTIPLE TA SISTÓLICA DIFERENCIAL /
REDE SOCIAL
VARIABLE COEFICIENTE
(B)
DE
(B)
ESTATÍSTICO
(T)
SIGNIFICACION
(p)
IC (95%)
REDE SOCIAL - 9.5564 3.6309 - 2.632 0.009 (- 16.744; - 2.368)
Idade - 0.3105 5.3912 - 2.127 0.035 (- 0.599; - 0.021)
AVE 13.0241 5.0435 2.582 0.011 (23.009; 0.226)
Adherencia ós
fármacos
0.9540 5.3912 0.177 0.859 (- 9.719; 11.627)
Constante 27.4420 10.0439 2.732 0.007 (7.557; 47.326)
No resultado do modelo multivariante final non se incluíron as variables - severidade da hipertensión, grao de
hipertensión, índice de masa corporal, consumo de alcohol, sexo e estado civíl – xa que non están modificando o
coeficiente da relación entre a tensión arterial e a rede social.
TA diferencial: TA final – inicial.
AVE: Acontecementos vitais estresantes.
81

Para a construcción do modelo multivariante da TA diastólica diferencial coa rede social
exploramos , como para a TA sistólica, as posibles variables confusoras - idade, sexo, severidade
e grao da hipertensión arterial, adherencia a fármacos, estado civil, consumo de alcohol, índice
de masa corporal e presencia de AVE. Contrastando os coeficientes beta, vemos, que ningunha
destas variables está modificando o efecto da rede social sobre a presión arterial diastólica (táboa
28).
TÁBOA 28: MODELO FINAL REGRESION LIÑAL TA
DIASTOLICA DIFERENCIAL / REDE SOCIAL
VARIABLE COEFICIENTE
(B)
DE
(B)
ESTATÍSTICO
(T)
SIGNIFICACION
(P)
IC (95%)
REDE SOCIAL - 4.2982 1.9513 - 2.203 0.02 (- 8.1512; -0.4452)
Constante 2.6595 1.6521 1.610 0.10 ( - 0.6026; 5.9218)
No modelo de regresión exploráronse tamén as variables - severidade da hipertensión, grao de hipertensión,idade,
sexo, índice de masa corporal, consumo de alcohol, adherencia a fármacos, estado civil, e presencia de acontecementos
vitais estresantes – pero non se incluíron no modelo final, pois ningunha delas está modificando o coeficiente da
relación entre a tensión arterial e a rede social.
TA diferencial: TA final – inicial.
Tensión arterial final
Estratificando os pacientes segundo o grao de control das cifras de presión arterial ó final
do estudio (bo control TA sistólica #139 mmHg, bo control TA diastólica #89 mmHg) podemos
ver que o control é mellor para a tensión arterial diastólica. Estando ben controlados tan só 1/3
dos pacientes respecto da tensión arterial sistólica (n = 48), esta relación é prácticamente inversa
no caso da tensión arterial diastólica (n = 119) como se pode apreciar na gráfica número 6.
82

Non encontramos asociación estatística entre o grao de control da tensión arterial ó final
do estudio e o apoio social, o tipo de familia, a funcionalidade familiar, o estado civil, o nivel
cultural, o nivel socioeconómico, a clase social e a actividade laboral. Existe certa tendencia a
ter un peor control da tensión arterial sistólica en presencia de AVE elevados, sen chegar a
acadar significación estatística (p = 0.07) (anexo 8).
sistolica
sistolica
Grafica 6
Grao de control da hipertension arterial
mal control
72,9%
No anexo 9 recóllense os datos que xustifican os seguintes achados:
• Obxectivamos un mellor control da presión arterial sistólica en mmHg (p=0.002)
(- 9.341;- 2.227) nos individuos máis novos, e un peor control da presión arterial
diastólica (p=0.031) (0.337;7.180) neste grupo de pacientes respecto dos hipertensos
de máis idade.
bo control
27,1%
83
bo control
67,2%
sistolica diastolica
mal control
32,8%

• Existe, ademáis, un peor control das cifras de tensión arterial diastólica final nos
individuos hipertensos obesos respecto dos que teñen normopeso (p = 0.006). Non
encontramos asociación coas outras variables clínicas estudiadas.
• En relación ás variables de adherencia ó tratamento antihipertensivo, vemos que o bo
cumprimento dos fármacos, medido a través do coñecemento da enfermidade,
asóciase a un mellor control da tensión arterial sistólica (p = 0.004). Encontramos que,
contrariamente á suposición teórica, os pacientes con boa adherencia á dieta
hiposódica presentan un peor control da tensión arterial sistólica (p = 0.02).
4.2.- FRECUENCIA CARDÍACA
A frecuencia cardíaca foi medida conxuntamente coa tensión arterial polo aparello
automático OMRON HEM - 705 - CP. Detectamos que unha maior frecuencia cardíaca media
ó longo do seguimento está asociada estatísticamente á presencia de elevados acontecementos
vitais estresantes nos pacientes estudiados (p

Exploramos as posibles variables que puideran estar confundindo a asociación entre a
frecuencia cardíaca e a presencia de AVE, a saber: Idade, sexo, severidade da HTA, uso de
fármacos, factores de risco cardiovascular (tabaco, alcohol, diabete, dislipemia, peso), tipo de
familia, e función familiar; sen detectar que estas modificasen o efecto (coeficiente beta) dos
AVE sobre a frecuencia cardíaca media (táboa 30).
Táboa 30: Regresión liñal Frecuencia cardíaca media / presencia de
Acontecementos Vitais Estresantes (AVE)
COEFICIENTE DE P IC (95%)
(B) (B)
AVE 9.48 l.p.m. 2.88 0.001 (3.783; 15.189)
Constante 72.41 0.87 0.000 (70.695; 74.144)
Na construcción do modelo de regresión exploráronse tamén as variables - idade, sexo, severidade e grao de HTA,
uso de fármacos, factores de risco cardiovascular, tipo de familia, e función familiar – finalmente, comprobouse que
ningunha delas modifica a asociación entre AVE e a frecuencia cardíaca.
Lpm: latidos por minuto.
85

4.3- SEVERIDADE DA HIPERTENSION ARTERIAL
Encontramos asociación entre apoio social funcional e repercusión orgánica da
hipertensión arterial (severidade), no sentido de que os pacientes hipertensos con menos apoio
presentan máis repercusión orgánica.
Realizando análise estatística por tablas de continxencia segundo os subtipos de apoio
social funcional que nos dá a escala (apoio social afectivo e confidencial), observamos que o
apoio social confidencial é o que ten unha maior forza de asociación respecto da severidade da
hipertensión arterial (táboa 31).
TÁBOA 31: RELACION SEVERIDADE DA HTA E APOIO SOCIAL FUNCIONAL
APOIO SOCIAL
FUNCIONAL
TOTAL
CONFIDENCIAL
AFECTIVO
NON
REPERCUSION
ORGANOS
DIANA
86
DANO
ORGANICO
Escaso (30) 68.2% (14) 31.8%
Suficiente (143) 84.1% (27) 15.9%
Escaso (38) 70.4% (16) 29.6%
Suficiente (135) 84.4% (25) 15.6%
Escaso (22) 78.6% (6) 21.4%
Suficiente (151) 81.2% (35) 18.8%
DIFERENCIA DE
PROPORCIÓNS
P
IC(95%)
15.9% p = 0.01
(0.35; 32.15)
14% p = 0.02
(0.60; 28.6)
2.6% p = 0.74
(- 15.65;20.85)
Introducindo os datos nun modelo de análise multivariante (regresión loxística) xunto coa
posibles factores que poden determina-la severidade da hipertensión arterial, permanecen,
finalmente, como variables explicativas da asociación entre a variable dependente severidade da
HTA e a variable exposición apoio social no modelo matemático, o sexo, a idade e o risco
cardiovascular (tabaco, alcohol, diabete, dislipemia, obesidade) (táboa 32).

TÁBOA 32: Análise multivariante: regresión loxística
Variable dependente: Severidade da hipertensión arterial
VARIABLES COEFICIENTE DE P OR IC (95%)
INDEPENDIENTES
APOIO SOCIAL
(B) (B)
Alto - - - 1 -
Baixo
SEXO
1.4612 0.4387 0.001 4.31 (1.824; 10.185)
Muller - - - 1 -
Home
IDADE
0.7333 0.3858 0.057 2.08 (0.977; 4.434)
# 64 anos - - - 1 -
∃65 anos
RISCO
CARDIOVASCULAR
- 0.4833 0.4067 0.213 0.61 (0.288;1.320)
Baixo - - - 1 -
Alto 0.2436 0.4067 0.549 1.27 (0.575; 2.831)
CONSTANTE - 1.6425 0.8373 0.049
Na construcción do modelo multivariante exploráronse tamén as variables - adherencia ós tratamentos,
tipo de familia, AVE e función familiar – finalmente, non se incluíron estas variables no modelo pois non estaban
modificando o coeficiente da asociación entre a severidade da HTA e o apoio social.
Estes resultados indicarían que os pacientes hipertensos con apoio social escaso presentan
4.3 veces máis posibilidades de presentar repercusión nos órganos diana cós hipertensos con
apoio social suficiente. O ser varón supón 2.08 veces máis posibilidades de presentar afección
visceral da hipertensión arterial. Na obtención destes datos analizáronse outras variables como
a idade e os factores de risco cardiovascular - diabete, dislipemia, obesidade, tabaco e
consumo elevado de alcohol – finálmente desbotáronse do modelo pois comprobouse que non
afectaban o coeficiente da relación entre o apoio social e a severidade da HTA.
87

4.4.- GRAO DA HIPERTENSION ARTERIAL
No noso estudio os individuos que pertencen a grupos familiares extensos ou nucleares
debutan con hipertensions arteriais de cifras máis moderadas ( menor grao de hipertensión
arterial) (p=0.008). En relación coa función familiar, os hipertensos con familias disfuncionantes
presentan maior grao de hipertensión no momento do diagnóstico cós que viven no seo de
familias normofuncionantes (p=0.01) (táboa 33).
TÁBOA 33: GRAO DE HIPERTENSIÓN E TIPO DE FAMILIA
GRAO DE HIPERTENSION
TIPO DE
FAMILIA
MODERADO SEVERO
Extensa/nuclear (127) 80.25% (32) 19.75%
Outros (43) 63.23% (25) 36.77%
Normofuncionante (53) 37% (91) 63%
Disfuncional (7) 17% (34) 83%
88
p = 0.008
p = 0.01
Outros: familias monoparentais/binucleares/equivalentes familiares e persoas sen familia
A continuación presentamos o modelo de asociación entre o grao de HTA e a tipoloxía
familiar cunha regresión loxística para controlar as posibles variables confusoras: sexo, idade,
severidade da HTA, factores de risco cardiovascular (tabaco, alcohol, diabete, dislipemia e
obesidade), clase social, nivel socioeconómico, nivel cultural e función familiar.
TÁBOA 34: Análise multivariante: regresión loxística
Variable dependente: Grao de hipertensión arterial
VARIABLES COEFICIENTE DE P OR IC (95%)
INDEPENDENTES
Familia nuclear/extensa
(B)
(B)
si - - - 1 -
non
Consumo de tabaco
1.1203 0.3393 0.001 3.06 (1.576; 5.961)
non - - - 1 -
si
Nivel socioeconómico
- 0.5654 0.6804 0.406 0.56 (0.149; 2.155)
Suficiente - - - 1 -
Insuficiente - 6.7651 14.7594 0.646 0.001 (0.001; 4.236)
Constante 5.3476 14.7612 0.717

Os individuos que pertencen a unha familia non nuclear/non extensa presentan un debut
da hipertensión arterial con cifras máis elevadas ( maior grao de hipertensión), axustando estes
resultados por consumo de tabaco e nivel socioeconómico. Non se aceptan no modelo final as
variables - sexo, idade, factores de risco cardiovascular (diabete, dislipemia, obesidade e consumo
excesivo de alcohol), severidade da HTA, clase social, nivel cultural, e función familiar – xa que
ningunha delas está modificando o coeficiente entre o grao da HTA e o tipo de familia.
4.5.- USO DE FÁRMACOS
Encontramos asociación estatística entre tipo de familia e uso de fármacos, de tal
forma que os hipertensos que pertencen a familias extensas ou nucleares usan menos
fármacos para o tratamento da hipertensión arterial cós que teñen familias monoparentais,
equivalentes familiares ou son persoas sen familia (p= 0.04).
TÁBOA 35: TIPOLOXIA FAMILAR E USO DE FARMACOS
Tipo de familia Tratamento Tratamento
farmacolóxico dietético
Nuclear/extensa (122) 76.7% (37) 23.3%
Outros tipos de familia (60) 88.2% (8) 11.8%
4.6. FACTORES DE RISCO CARDIOVASCULAR
89
p< 0.04
No noso estudio sobre pacientes hipertensos cuantificamos ademáis da hipertensión arterial
outros 5 factores de risco cardiovascular como son: a presencia de diabete, dislipemia,
obesidade, tabaquismo e o consumo elevado de alcohol. Na análise bivariante non atopamos
asociación estatística entre a apoio social que presenta o individuo e ditos factores de risco,
salvo para o consumo excesivo de alcohol, onde si observamos que os individuos con redes
sociais baixas (0-1 contactos), teñen máis risco de ser bebedores de máis de 40 gramos/día
(p

Na mostra de pacientes estudiados encontramos unha maior prevalencia de bebedores de
risco ( > 40 gramos/día) nos homes (p=0.001), e , contrariamente ó esperado, este consumo dase
nos individuos que viven en familias normofuncionantes (p=0.02) e nos que tiveron baixos
acontecementos vitais estresantes ó longo do seguimento (p=0.01). O consumo de alcohol non
aparece asociado á idade.
TÁBOA 36: CONSUMO DE ALCOHOL
VARIABLE
Rede social
Sexo
Función familiar
Menos de 40 Máis de 40
gramos /dia gramos /dia
Escasa (42) 77.8% (12) 22.2%
Elevada (113) 89% (14) 11%
Home (50) 65.8% (26) 34.2%
Muller (146) 97.3% (4) 2.7%
Disfunción (36) 97.3% (1) 2.7%
Normofunción (116) 83.5% (23) 16.5%
AVE 53.4 L.c.u.
(DE 74.46)
AVE: Acontecementos vitais estresantes
Lcu: unidades de cambio vital
Rede social: Escasa ( 0-1 contactos sociais). Elevada (∃2 contactos sociais)
90
14.7 L.c.u.
(DE 33.47)
P
IC(95%)
11.2% P = 0.04
(2.47; 24.87)
DIFERENCIA
ENTRE
GRUPOS
31.5% P = 0.001
(19.53; 43.46)
13.8% P = 0.02
(4.00; 23.59)
38.7 Lcu P

TABOA 37: Regresión loxística consumo de alcohol
Variable dependente:consumo de alcohol
REDE SOCIAL
SEXO
B DE OR P IC (95%)
Baixa - - 1 - -
Alta - 0.899 0.475 0.40 0.05 (0.160; 1.033)
Home - - 1 - -
Muller - 2.354 0.534 0.09 0.0000 (0.033;0.279)
Constante 3.075 1.081 0.004
Do total dos fumadores (16) 7.1% maioritariamente son homes (12) 75%. A idade media
e significativamente menor nos fumadores (56.56 anos, DE 11.7) ca nos non fumadores (63.8
anos, DE 11.26).
Estratificamos a presencia dos factores de risco cardiovascular analizados, creando unha
variable dicotómica , que reflexa a coexistencia nun mesmo individuo de 3 ou máis factores de
risco cardiovascular. De tal modo que obteríamos individuos con menos de 2 factores (baixo
risco), e individuos con 3 ou máis factores (alto risco cardiovascular). Visto dende esta
perspectiva, o tamaño da rede social (apoio social estructural) asóciase no noso estudio co risco
cardiovascular, de tal maneira que, os pacientes hipertensos con escasa ou nula rede social
presentan máis factores de risco cós pacientes con redes sociais máis elevadas (táboa 38).
TABOA 38: FACTORES DE RISCO CARDIOVASCULAR E REDE SOCIAL
FACTORES DE
RISCO
#2 FACTORES ∃3 FACTORES DIFERENCIA
DE MEDIAS
91
OR P
IC (95%)
REDE SOCIAL BAIXA 34 (63%) 20 (37%)
(número de (0-1)
15.4% 2.13 p=0.03
contactos ALTA 87 (78.4%) 24 (21.6%)
sociais) (∃2)
(1.04;4.35)
Factores de risco cardiovascular: hipertensión arterial, obesidade, diabete, dislipemia, tabaco, alcohol.

Introducimos os datos nun modelo de regresión loxística onde a variable dependente é o
risco cardiovascular (alto/baixo) e a variable exposición, a rede social. Exploramos como posibles
variables confusoras o sexo, a idade, o tipo de familia, a función familiar, a presencia de AVE, o
estado civil, o nivel cultural, a clase social, e o nivel socioeconómico. Permanecen no modelo final
da análise multivariante, xunto coa rede social, a idade, o sexo, e a función familiar (táboa 39).
Non se aceptan no modelo o resto das variables exploradas, pois non están modificando a
asociación entre o risco cardiovascular e a rede social.
TÁBOA 39: Análise multivariante: Regresión loxística
Variable dependente: Risco cardiovascular
VARIABLES
INDEPENDIENTES
COEFICIENTE DE
(B)
92
P OR IC(95%)
REDE SOCIAL
Alta - - - 1 -
Baixa 0.890 0.394 0.02 2.43 (1.123;5.275)
IDADE - 0.022 0.017 0.20 0.97 (0.945;1.012)
SEXO
Home - - - 1 -
Muller - 0.695 0.374 0.06 0.49 (0.239;1.040)
FUNCION
FAMILIAR
Disfunción - - - 1 -
Normofunción 0.489 0.272 0.07 1.63 (0.956;2.779)
Constante - 0.083 1.351 0.950
Risco cardiovascular: Alto (∃3 factores de risco), Baixo (# 2 factores de risco)
Resultado da regresión loxística tras explorar, así mesmo, as variables - tipo de familia, nivel cultural, nivel
socioeconómico, clase social, estado civil e presencia de AVE – finalmente non se inclúen ningunha delas no modelo por non
estar modificando o coeficiente da relación entre o risco cardiovascular e a rede social.
Os pacientes hipertensos con redes sociais baixas presentan 2.43 veces máis posibilidades
de ter un alto risco cardiovascular ( 3 ou máis factores de risco cardiovascular coexistindo nunha
mesma persoa) respecto dos hipertensos con redes sociais elevadas (∃2 contactos sociais).

4. 7.- ADHERENCIA OS TRATAMENTOS
4.7.1.Cumprimento da dieta hiposódica
Para cuantificar o cumprimento dietético nos individuos hipertensos medimos a excreción
urinaria de sodio en ouriños de 24 horas e observamos que existe unha relación liñal inversamente
proporcional respecto da idade (táboa 40, gráfica 7).
SODIO EN OURIÑOS DE 24 HORAS (mEq/L)
500
400
300
200
100
0
30
IDADE
40
Gráfica 7: Excreción urinaria de sodio
50
60
TÁBOA 40: REGRESION LIÑAL DA ADHERENCIA A DIETA HIPOSODICA
Variable dependente: Sodio en ouriños de 24 horas
Coeficiente (B) DE Estatístico (T) Significación IC (95%)
(B)
(p)
IDADE - 2.2503 0.5014 - 4.487 0.0001 (-3.240;-1.261)
Constante 291.7593 32.3506 (227.94;355.58)
93
70
80
90
100

Encontramos dous factores asociados ó mellor cumprimiento da dieta hiposódica; que son
unha maior idade (p=0.001) (táboa 41) e, consecuentemente, os pacientes nas últimas fases do
ciclo vital familiar (p=0.01).
TABOA 41: VARIABLES ASOCIADAS O CUMPRIMENTO DIETÉTICO DA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
BOA ADHERENCIA MALA
P
IDADE
CICLO
VITAL
FAMILIAR
94
ADHERENCIA
66.77 anos 61.61 anos
Diferencia de medias: 5.16 anos
Formación/extensión: 11 (17.2%) 29 (26.8%)
Contracción: 10 (15.6%) 34 (31.5%)
Final da contracción: 21 (32.8%) 22 (20.4%)
Disolución: 22 (34.4%) 23 (21.3%)
IC (95%)
p = 0.001
(2.021;8.311)
p = 0.01
Non encontramos asociacións estatísticas entre as variables sociais e familiares analizadas
neste estudio - sexo,tipo de familia, función familiar, actividade laboral, situación laboral, apoio
social, estado civil, nivel cultural e presencia de AVE - e o cumprimento da dieta pobre en sal
(anexo 10). Tampouco atopamos asociación coas variables clínicas severidade, grao da HTA ,
factores de risco cardiovascular e uso de fármacos (anexo 11).
A continuación, expoñemos na táboa 42, os resultados da análise multivariante do bo ou
mal cumprimento dietético á restricción salina na dieta, onde podemos comprobar que unha
menor idade e o uso de fármacos se asocian a un peor cumprimento da dieta hiposódica;
manténdose estas dúas variables no modelo con significación estatística tras controlar os
resultados polas posibles variables control: sexo,severidade da HTA e grao da hipertensión
arterial.

TÁBOA 42: REGRESION LOXISTICA DO CUMPRIMENTO Á
DIETA POBRE EN SAL
VARIABLE DEPENDENTE: ADHERENCIA Á DIETA HIPOSÓDICA
VARIABLES CONTROL: Coeficiente DE p OR IC (95%)
(B) (B)
Idade
Uso de fármacos
- 0.0507 0.0157 0.001 0.95 (0.921;0.980)
Si - - - 1 -
Non - 0.8515 0.4007 0.03 0.42 (0.194;0.980)
Severidade HTA
Non repercusión visceral - - - 1 -
Repercusión visceral
Grao de HTA
- 0.2369 0.4086 0.56 0.78 (0.354;1.757)
Grao 1-2 - - - 1 -
Grao 3-4
Sexo
0.2254 0.3766 0.54 1.25 (0.598;2.621)
Home - - - 1 -
Muller - 0.2554 0.3458 0.46 0.77 (0.393;1.525)
Constante 4.968 1.4293
Adherencia á dieta hiposódica:
• 0 = Bo cumpridor (#119 mEq Na /Litro)
• 1= Mal cumpridor (∃120 mEq Na /Litro)
4.7.2. Adherencia ó tratamento farmacolóxico (ver táboa 43):
4.7.2.1 Medida por contaxe de comprimidos:
Encontramos peor adherencia en pacientes con nivel cultural elevado
(p=0.03)(OR=4.46), nos hipertensos que presentaron ó longo do estudio maior número de
acontecementos vitais estresantes ( p=0.007) (OR=4.46), e nos individuos fumadores (p=0.003)
(OR=8.18).
95

4.7.2.2. Medida a través do coñecemento da enfermidade:
Encontramos unha peor adherencia en:
• Hipertensos que viven en familias disfuncionantes (p=0.03) (OR=2.40)
• Hipertensos con máis idade (p=0.002).
• Fases finais do ciclo vital familiar (p=0.022).
• Situación laboral (p=0.009): Detectamos diferencias relativas á
actividade laboral e a adherencia ós fármacos.
4.7.2.3 Medida a través do cumprimiento autoinformado polo paciente:
Encontramos unha peor adherencia en:
• Hipertensos que viven en familias non nucleares (p=0.042) (OR=2.91)
• Hipertensos con familias disfuncionais (p = 0.04) (OR=3.12)
• Hipertensos con apoio social funcional escaso (p=0.048) (OR=3.16)
96

TABOA 43:OBSERVANCIA DO TRATAMENTO FARMACOLOXICO
METODO
DE
MEDICION
Contaxe de
comprimidos
Coñecemento
Da
Enfermidade
Auto-
Informado
Polo
Paciente
BOA
ADHERENCIA
97
MALA
ADHERENCIA
DIFERENCIA
DE MEDIAS OU
PROPORCIONS
P IC (95%)
AVE 43.O4 lcu 130.81 lcu 87.77 lcu 0.007 (148.15;27.40)
NIVEL baixo (125) 89.93% (14) 10.07% 23.33% 0.037 (13.80;60.46)
CULTURAL alto (6) 66.6% (3) 33.4%
TABACO
si 4 (57.4%) 3(42.6%)
non 120(91.6%) 11(8.4%)
IDADE (61) 59.61 anos (127) 65.08 anos
DE 9.88 DE 11.27
FUNCIÓN Normofunción (53) 36.8% (91) 63.2%
FAMILIAR disfunción (8) 19.5% (33) 80.5%
SITUACIÓN
LABORAL
CICLO
VITAL
FAMILIAR
Activo (19) 34.5% (36) 65.5%
Parado (3) 50% (3) 50%
Xubilado (9) 15.8% (48) 84.2%
Ama da casa (30) 42.9% (40) 57.1%
Formación (18) 47.37% (20) 52.63%
Contracción (17) 37.78% (28) 62.22%
Final (13) 30.24% (30) 69.76%
disolución (8) 17.02% (39) 82.98%
TIPO DE Nuclear/extensa (110) 93.2% (8) 6.8%
FAMILIA Outros (33) 82.5% (7) 17.5%
FUNCION Normofunción (107) 93% (8) 7%
FAMILIAR Disfunción (30) 81.1% (7) 18.9%
APOIO Escaso (20) 80% (5) 20%
SOCIAL suficiente (114) 92.69% (9) 7.31%
AVE: Acontecementos vitais estresantes
LCU: Unidades de cambio vital
34.5% 0.003 (10.00;79.00)
5.47 anos 0.002 (8.83; 2.12)
17.3% 0.037 (1.26; 33.33)
0.001
0.02
10.7% 0.04 (3.59; 24.99)
11.9% 0.04 (3.33; 27.13)
12.69% 0.04 (6.06; 31.44)

4.7.3. Adherencia ás visitas de control da hipertensión arterial
Encontramos peor adherencia ás visitas concertadas en:
• Hipertensos con familias non nucleares (monoparentais, binucleares,
persoas sen familia e equivalentes familiares) con unha p= 0.0001,
repecto dos individuos que teñen unha familia nuclear ou extensa.
• Nos hipertensos con familias disfuncionais existe a tendencia, a pesar
de que non se acada significación estatística por escasa marxen, (p=
0.055), a un peor cumprimento da asistencia ás consultas para o control
da HTA.
• Existe unha tendencia ó hipocumprimiento nos pacientes con apoio
social afectivo escaso, e aínda que se observa unha diferencia en
ambos grupos, non é estatísticamente significativa (p= 0.07).
TABOA 44: ADHERENCIA O PROGRAMA DE CONTROL DA HTA
VARIABLE BOA
MALA
ADHERENCIA ADHERENCIA
Nuclear ou (137) 91.3% (13) 8.7%
TIPO DE extensa
FAMILIA Non nuclear (39) 72.2% (15) 27.8%
FUNCION Normofunción (141) 99.3% (1) 0.7%
FAMILIAR Disfunción (37) 94.9% (2) 5.1%
APOIO
SOCIAL
(afectivo)
Suficiente (161) 87.5% (23) 12.5%
Escaso (21) 75% (7) 25%
98
DIFERENCIA P OR IC (95%)
19.1% 0.0001 4.05 (5.06; 33.13)
4.4% 0.055 7.62 (4.27; 13.07)
12.5% 0.07 2.33 (6.29; 31.29)
Non encontramos significación estatística das perdas por mala adherencia respecto da
idade, do sexo, situación laboral, actividade laboral, clase social, nivel socioeconómico, nivel
cultural, estado civíl, etapa do ciclo vital familiar ou rede social (anexo 12).

E. – DISCUSION
1.- Discusión do plantexamento do estudio
Tendo en conta o obxectivo principal do estudio e a existencia de rexistros nas historias
clínicas, poderíamos ter optado por un deseño retrospectivo pero desbotámolo pola non
estandarización das tomas de tensión arterial e por non alterar o principio da temporalidade
causal, xa que descoñecemos a exposición ó apoio social dos pacientes nos anos anteriores.
Un estudio transversal poderíanos axudar a detectar asociacións entre as variables
estudiadas pero non poderíamos establecer relacións causa-efecto. Por todo isto, optamos, a pesar
da súa maior complexidade, por un deseño prospectivo de seguimento, xa que, deste modo,
encetamos o estudio coa medición inicial do factor analizado (apoio social), monitorizándoo ó
longo do seguimento e medindo periódicamente a variable a contrastar (presión arterial). Con
estas premisas podemos aceptar ou rexeitar a hipótese nula, que se formula como obxectivo
principal deste estudio.
A metodoloxía seguida para elaborar o deseño do estudio parte da redacción dun plan
traballo base, discutido logo con expertos en atención familiar e metodoloxía da investigación.
As súas aportacións quedaron plasmadas no deseño definitivo.
Poderíamos ter realizado o estudio en poboación xeral, onde posiblemnete atoparíamos
maiores diferencias en canto ó apoio social, por ser unha mostra menos homoxénea cá da
poboación hipertensa. Outra posibilidade sería realizar un estudio comparativo entre pacientes
hipertensos e normotensos, neste caso o seguimento dos individuos normotensos sería máis dificil
pois non acuden regularmente ó centro de saúde. Estas dúas opcións servirían para investigar a
asociación entre o apoio social e a hipertensión na nosa poboación xeral, mais esta asociación xa
se ten realizada noutros paises.
99

Nós quixemos centrarnos nos efectos que produce o apoio social en individuos
diagnosticados de hipertensión arterial por tres motivos:
1. Por unha cuestión de tipo práctico e operativo, dada a accesibilidade e doado
seguimento dos pacientes desde o centro de saúde.
2. Por sabermos, que a problemática cardiovascular é o primeiro problema de saúde no
noso medio, sendo escasos os estudios similares en poboación hipertensa e non
encontrando ningún realizado en España.
3. E por último, xa que pensamos que con este deseño poderíamos aportar algunha
aclaración ó problema do incumprimento terapéutico.
2.- DISCUSION DO METODO
2.1 ANÁLISE DAS PERDAS DURANTE O SEGUIMENTO
Obtivemos un total de 54 casos (22.88%) que non completaron o estudio. Máis
da metade deles (30) 55.6% forón debidos á mala adherencia ó programa de seguimento e control
da hipertensión arterial. Consideramos paciente perdido por mala adherencia a aquel que non
acode ás citas concertadas de toma da tensión arterial tras dous intentos infructuosos de
recaptación telefónica. O estudio dos pacientes con mal cumprimento realízase no apartado da
adherencia os tratamentos.
En 13 casos (24.1%) perdemos os pacientes por cambio de residencia e, por tanto, de
centro de saúde. En 11 casos (20.4%) obxectivouse unha causa médica durante o seguimento con
6 falecementos, 4 aparicións de enfermidades graves non cardiovasculares e 1 caso de
institucionalización da persoa. Dado o escaso número de perdas por causa médica, non se realiza
100

análise estatística comparativa cos pacientes que permaneceron no estudio polo escaso “n”. Cando
se prolongue o seguimento, aparecerá un maior número de eventos cos que se poderá realizar
asociacións estatísticas máis consistentes.
2.2. DISCUSION DOS INSTRUMENTOS DE MEDIDA
2.2.1. Toma de Tensión Arterial
E suficientemente coñecida a variabilidade na toma da tensión arterial,
interindividual e dependente do observador 95 . A non estandarización das cifras de presión arterial
podería sesgar os resultados do estudio. Para controlar este sesgo, a metodoloxía empregada para
a determinación da tensión arterial no consultorio é a recomendada polo Consenso para el control
de la Hipertensión Arterial en España como se describe en Material e Métodos. Por outra parte
deberemos ter en conta que a maior parte dos pacientes levan incluídos no programa de
detección e control da hipertensión arterial do Centro de Saúde cunha media de 6 anos, sendo
pois, á toma de tensión arterial un acto usúal e rutinario, o que contribúe a que as determinacións
se fagan en condicións basais.
A toma da presión arterial é realizada por profesionais de enfermería adestrados e que
habitualmente atenden os mesmos pacientes, isto contribúe a minimizar a reacción de alerta
coñecida como “efecto bata branca”, que é menor co persoal de enfermería ca cos médicos 95 .
Para evitar o sesgo do observador optamos pola cuantificación da presión sanguínea a
través do aparello semiautomático OMRON – CP 750, previamente calibrado, con brazal
adaptable no caso de pacientes obesos e seguindo as recomendacións da Sociedade Británica de
Hipertensión para este tipo de aparellos 96 .
101

Outra opción posible, a utilización da Monitorización Ambulatoria da Presión Arterial
(MAPA), que ofrece numerosas medidas repetidas no mesmo individuo e cuantifica ben a
variabiliade horaria da presión arterial, ten os inconvenientes de que é máis custosa cá toma no
consultorio médico, non se realiza de maneira rutinaria en Atención Primaria de Saúde, e aínda
non existe un consenso internacional sobre as súas cifras de normalidade. A pesar de que xa
contamos con datos da relación entre as medidas do MAPA e a repercusión en órganos diana, non
contamos con estudios epidemiolóxicos que ofrezan resultados de eventos cardiovasculares,
resultados que, pola contra, si existen coa tensión arterial tomada no consultorio por
profesionais sanitarios 97 . Sabemos tamén que as cifras de tensión arterial tomadas con MAPA ou
no domicilio dos pacientes son menores que as determinadas no consultorio médico; e, se ben,
a determinación da presión arterial no consultorio podería estar sobreestimando as cifras de
tensión arterial, esta sobreestimación estaría afectando por igual a todos os pacientes incluídos
no estudio.
2.2.2. Medida do Apoio Social
Na cuantificación do apoio social como variable de estudio nos traballos de
investigación deberemos ter en conta dous posibles sesgos:
• A validez do instrumento de medida.
• A estabilidade do apoio social ó longo do tempo, se se tratase de estudios de
seguimento.
Con respecto da validez do instrumento de medida, no noso caso, optamos pola
utilización do cuestionario de DUKE-UNC 11 para medir o apoio social funcional 88 e do método
de Blake e Mckay 91 para cuantificar o tamaño da rede social (apoio social estructural). Ambos
son escalas de aplicabilidade real na práctica cotiá da Atención Primaria por seren sinxelos,
102

eves e de rápida cumprimentación; adaptándose moi ben as condicións de traballo dos centros
de saúde, onde o tempo, tan estimado polo médico e o usúario, é un factor moi importante.
Contamos con dúas validacións sobre mostras amplas en España no primeiro nivel de atención
sanitaria, e sobre poboacións semellantes a do noso estudio. Ofrecen uns coeficientes de
correlación elevados e con significación estatística de cada item respecto da puntuación global da
escala, o que corrobora que tódolos items avalian aspectos que están relacionados. A
homoxeneidade ou consistencia interna vén avalada por un valor da alfa de Cronbach (0.90)
suficientemente elevado como para establecer que a escala é consistente. Realizouse, durante a
validación, e para calcular a fiabilidade do cuestionario, un test-retest en pacientes elixidos ó azar,
con ou sen entrevistador, e unha análise factorial para analizar a súas dimensións. A validez do
constructo foi contrastada por unha serie de hipóteses avaladas na literatura.
Dados o elevado número de hipóteses aceptadas, a bidimensionalidade da escala, a
aceptable consistencia interna e os bos resultados na fiabilidade, podemos afirmar que a escala é
fiable e válida para poboacións urbanas do noso pais 89 90 .
Como fomos vendo, o apoio social ten un compoñente multifactorial, e é un factor que
pode modificarse a medida que o individuo avanza no seu ciclo vital e nas distintas situacións
demográficas. De aí o interese da monitorización nos estudios de seguimento para valorar a súa
estabilidade no tempo. Foi por iso polo que decidimos, no noso estudio, facer tres medicións
repetidas do apoio social: na captación dos pacientes, ós seis meses e ó final do estudio. Desta
maneira, puidemos identificar ós individuos que modifican o seu apoio social durante o tempo
analizado. Con probas estatísticas para medidas repetidas, observamos que, no noso caso, a
variable apoio social mantense estable durante o seguimento, pois non observamos diferencias
significativas entre a secuencia das tres medicións.
103

2.2.3. Medida da adherencia ó tratamento farmacolóxico
Segundo o VI Informe do Comité Conxunto Americano (JNC) 55 , a causa principal de
control inadecuado da hipertensión arterial é o incumprimento do tratamento ó longo prazo. Por
iso, para mellorar o control desta enfermidade é necesario identificar ós pacientes non
cumpridores. Sen embargo, medir o cumprimento non é fácil, pois calquera dos métodos
disponibles presenta múltiples problemas.
Os métodos de medición do cumprimento máis exactos son os métodos directos, pero son
custosos, sofisticados e polo tanto están fóra do alcance da práctica clínica. Os métodos
indirectos, por seren máis sinxelos e baratos, son os máis utilizados, pero presentan os
inconvenientes de non ser totalmente obxectivos e de identificar só a unha parte dos non
cumpridores. Ningún método, directo ou indirecto, está exento de limitacións, pois ningún deles
engloba todos os aspectos que inflúen no cumprimento. O método ideal non existe.
No noso estudio, eliximos os métodos indiretos para medir a observancia pola súa
viabilidade práctica. En estudios de investigación clínica, o reconto de comprimidos está aceptado
pola maioría dos autores como eficaz para a súa aplicación nas condicións reais da práctica
clínica. O maior inconveniente deste método é que asume que os comprimidos que faltan no
envase tomounos o paciente, feito este que pode ser non sempre certo. Para controlar e mellorar
os resultados deste método, propúgnase realiza-la contaxe de comprimidos por sorpresa no
domicilio do paciente. Isto non se puido efectuar no presente estudio, realizando o reconto no
consultorio, aproveitando unha das visitas e coa xustificación de realizar un estudio sobre a
caducidade dos fármacos. É posible que, por este feito, teñamos acadado unha escasa porcentaxe
de malos cumpridores (11.5%) , en contraste coa bibliografía. Este fenómeno, coñecido como
efecto Hawthorne 98 , consiste en que o propio feito de participar nun estudio e interesarse por
un colectivo de suxeitos pode dar lugar a un estímulo de actitudes preventivas por parte do
paciente, que pode interferir ou modificar o efecto estudiado.
104

Segundo as diferentes validacións doutros métodos de medida 75 76 77 78 79 80 81 82 , o
cumprimento autoinformado polo paciente subestima de forma significativa o incumprimento
(28.7%), pero ten unha alta especificidade (93.4%). O nivel de coñecemento da enfermidade
(método de Batalla) sobreestima significativamente o mal cumprimento (29.88%), pero é o
método con maior sensibilidade (81.9%), e un dos que teñen maior valor predictivo negativo
(61.5%).
Co cumprimento autoinformado polo propio paciente imos ter poucos falsos positivos
(falsos incumpridores) pero, pola súa baixa sensibilidade, presenta o inconveniente de xerar
moitos falsos negativos (falsos cumpridores). Na práctica clínica recoméndase combinar o
cumprimento autoinformado co nivel de coñecemento da enfermidade para diminuír os falsos
negativos e ponderar a valoración do incumprimento terapéutico. De todos xeitos, no noso
estudio, damos os resultados de adherencia independentemente para cada método, pois
investigacións futuras deberán analizar a validez da asociación de varios métodos indirectos ou
validar estes mesmos métodos tras intervencións mixtas, que aumenten os coñecementos e
modifiquen o comportamento, para comprobar se melloran os indicadores de validez.
3.- DISCUSION DOS RESULTADOS
3.1. CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS
Este estudio está realizado sobre poboación demandante dun Centro de Atención
Primaria, con diagnóstico previo de hipertensión arterial esencial e que está incluída no programa
de control da hipertensión do Centro de Saúde. Na mostra existe unha maior proporción de
mulleres ca de homes, posiblemente pola dificultade de acceso ó Centro nos individuos con
ocupación laboral. Predomina respecto do nivel de instrucción os estudios primarios, estando
incluídos a maioría dois individuos na clase social IV (traballadores manuais) e VI (xubilados,
amas de casa) de Salvany.
105

Estas características demográficas son semellantes á poboación hipertensa controlada nos
Equipos de Atención Primaria e referida noutros estudios 99, 100 , polo que os nosos resultados
poden ser extrapolados á poboación hipertensa atendida no primeiro nivel de atención sanitaria.
3.2. CARACTERISTICAS CLINICAS
As características clínicas da hipertensión arterial que presentan os pacientes
estudiados son as propias de individuos en control nos centros de saúde, ou sexa, hipertensións
esenciais de grao lixeiro e moderado; a maior parte sen repercusión en órganos diana e coas 2/3
partes en tratamento farmacolóxico.
A prevalencia de exceso de peso, diabete e dislipemia é similar a outras series do noso
mesmo ámbito 99, 100, 101, 102 .
3.3. CARACTERISTICAS FAMILIARES
Como corresponde á poboación tipo máis prevalente hoxe en día, predomina na
nosa mostra unha elevada proporción de individuos casados (64.8%) con familias nucleares
(69.3%). Unha tipoloxía familiar emerxente, neste estudio acada o 11%, é a familia
monoparental definida pola ausencia dun dos cónxuxes. A familia extensa está claramente en
retroceso e prácticamente desprazada a nucleos rurais. Na nosa mostra existe un 5.7% de familias
extensas. Como sería esperable, dada a idade media dos nosos pacientes, a maior parte deles
sitúanse na fase de contracción e disolución do ciclo vital familiar segundo a terminoloxía da
OMS.
106

Encontramos un 22.2% de familias que presentan unha alteración da súa dinámica familiar,
o que determina disfuncións familiares moderadas nun 17.3% e graves nun 4.9% dos casos, datos
algo superiores ós referidos a poboación xeral (16%) 86 . Isto pode deberse á coñecida relación
entre os procesos crónicos e a peor percepción da propia saúde por parte do individuo cunha peor
función familiar 12 .
3.4. PREVALENCIA DO APOIO SOCIAL
Non atopamos ningunha serie na bibliografía que cuantifique o apoio social en
pacientes con diagnóstico previo de hipertensión arterial. Non obstante, imos comparar a nosa
prevalencia con estudios sobre poboación xeral e con pacientes con cardiopatía isquémica
establecida, que son os referidos na bibliografía.
Sobre poboación demandante dos servicios de Atención Primaria temos dous estudios
levados a cabo en España, Bellon 90 refire a mesma prevalencia ca nós, no traballo realizado no
centro de saúde Zaidín Sur de Granada. Algo máis elevada é a prevalencia que encontra De la
Revilla 89 na mesma capital, posiblemente por tratarse dunha zona de saúde máis marxinal. Blake
91 , en poboación adscrita a centros de saúde da Universidade de Missouri – Columbia, atopa unha
prevalencia menor (16%) en individuos con rede s sociais baixas; isto pode ser debido a que o
estudio baseouse en voluntarios de menos de 65 anos.
Coincidimos con Bellón nas variables que el encontra asociadas ó baixo apoio social, e que
son os individuos de máis idade, amas de casa; e viúvos, separados ou divorciados. Polo
contrario, nós non atopamos asociación co baixo nivel cultural que si está referido no estudio de
Zaidín Sur.
Seeman 29 , pola súa parte, encontra en pacientes con cardiopatía isquemica establecida
sometidos a coronariografía unha prevalencia do 42% de baixo apoio social instrumental. Esta
é a taxa máis elevada de todos os estudios analizados, e posiblemente estea relacionada coa
significación que encontra Bellón de baixo apoio social en pacientes con enfermidades crónicas.
107

Kawachi e colaboradores 22 , obteñen tan só un 5.8% de baixo apoio social, posiblemente debido
ó elevado nivel socioeconómico e cultural dos individuos da mostra (médicos, farmacéuticos,
odontólogos e veterinarios).
A maior parte dos estudios refírense a datos epidemiolóxicos sobre mostras poboacionais
con series amplas, onde a prevalencia do baixo apoio social oscila entre o 35%, do estudio de
Alameda e Búfalo, é o 14% de prevalencia que acada o estudio efectuado no Condado de Evans
(Georgia).
Nos estudios levados a cabo nos Estados Unidos, Strogatz encontra que a prevalencia
de baixo apoio social e maior nos individuos de raza negra 38 . Anderson 54 e Dressler 53 , nunhas
excelentes revisións sobre a maior prevalencia da hipertensión arterial na raza negra, apuntan
diferencias no metabolismo do sodio, na actividade da renina plasmática, na inxesta de iones e,
por outro lado, con factores ambientais como o estatus socioeconómico, o estrés socioecolóxico,
o efecto John Henryism, a incongruencia de clase, a interacción familiar e o apoio social como
elementos, todos eles, contribuíntes a esta diferencia racial de exceso de prevalencia da
hipertensión arterial respecto da raza branca.
A maior parte dos estudios 24 38 88 90 coinciden en asociar o baixo apoio social cun menor
estatus socioeconómico, cunha maior idade e cun maior grao de illamento social, datos estes
concordantes cos do noso estudio. Vogt e colaboradores 21 , nun estudio poboacional sobre
2603 individuos sans seguidos durante 15 anos observa, como nós, que a rede social diminúe coa
idade, e que o efecto da rede social sobre a saúde é máis importante nas persoas de máis idade.
Respecto desta última asociación, no noso traballo, detectamos a mesma tendencia a pesar de que
non se acada significación estatística.
En canto ó sexo, os resultados son contradictorios, pois mentres que no estudio de
Alameda 19 , Evans 24 e o do condado de Pitt (Carolina do Norte) 50 os homes semellan presentar
un peor apoio social cás mulleres. Os estudios de Woloshin (Canadá) 103 , no estudio do condado
de Edgecome (Carolina do Norte) 38 e nas series de Granada en España coincídese cos nosos
108

datos de que as mulleres presentan un menor apoio social. Por outro lado, Dressler 37 non
encontra diferencias entre sexos respecto do apoio social en poboación mexicana. Estas
diferencias entre os sexos poden deberse a factores transculturais, que incidan no rol da muller
en cada un dos ámbitos en que se desenvolven os estudios e á diferente base poboacional das
mostras.
estudios.
Na táboa 45 reflíctense os resultados da prevalencia do apoio social nos diferentes
ESTUDIO LUGAR
Berkman Alameda
(EEUU)
Schoenbach Condado de
Evans
(EEUU)
Strogatz Condado de
Edgecome
(EEUU)
Blake Missouri
(EEUU)
Seeman San Francisco
(EEUU)
Hanson Malmö
(Suecia)
De la Revilla Granada
(España)
Bland Buffalo
(EEUU)
James Carolina do
Norte
(EEUU)
Bellón Granada
(España)
TÁBOA 45: PREVALENCIA DO BAIXO APOIO SOCIAL
EN DIFERENTES ESTUDIOS
TAMAÑO
MOSTRAL
TIPO DE
POBOACION ANO
109
REDE SOCIAL
BAIXA
APOIO SOCIAL
FUNCIONAL
ESCASO
6928 Poboación xeral 1979 35% -
2057 Poboación xeral 1986 14% -
2030 Poboación xeral 1986 29% 16%
470 Atención Primaria
(Voluntarios

3.5. APOIO SOCIAL E PATOLOXÍA CARDIOVASCULAR
3.5.1. Apoio social e hipertensión arterial
Imos comentar en primeiro lugar os resultados da evolución das cifras de tensión
arterial ó longo do seguimento. Como se observa nas gráficas 2 e 3, os individuos que
presentaban cifras de presión arterial máis elevadas ó inicio do presente estudio experimentan un
maior descenso da tensión arterial ó final do mesmo. Este comportamento é similar tanto para a
tensión arterial sistólica como diastólica. Podería estar en relación cun tratamento máis intensivo
instaurado, por parte dos profesionais sanitarios, e cunha mellor observancia do tratamento
prescrito, por parte dos pacientes con cifras máis elevadas. Isto concordaría co resultado, tamén
observado no estudio, de que os pacientes de máis idade teñan un maior descenso da tensión
arterial sistólica ó longo do estudio, xa que é sobradamente coñecido o incremento que
experimenta a presión arterial sistólica coa idade.
Os individuos obesos incrementan as cifras tensionais respecto dos pacientes con
normopeso, tanto para a tensión arterial sistólica como para a diastólica. Estes datos son
concordantes coa bibliografía, que constata un peor control da presión arterial a medida que
aumenta o Indice de Masa Corporal (IMC) 99,104 . Coñecense cinco mecanismos fisiopatolóxicos
que xustifican este mal control da tensión arterial nos obesos:
• As persoas obesas presentan un aumento do volumen intravascular total, o que
conleva un aumento do gasto cardíaco secundario, un aumento do volumen minuto
e unha elevación da presión intracavitaria que producen hipertrofia ventricular
esquerda incluso en ausencia de hipertensión arterial 105, 106, 107 .
110

• A estimulación do sistema nervioso simpático nos obesos determina un aumento basal
de catecolaminas que sería un dos responsables da activación do sistema renina –
anxiotensina 106, 108, 109 .
• O hiperinsulinismo e a resistencia á insulina dos pacientes obesos aumenta a
reabsorción de sodio no túbulo renal e estimula o sistema nervioso simpático
109, 110 .
111
106 108
• A obesidade orixina cambios nas forzas intrinsecas intrarrenais o que contribúe a
aumentar a reabsorción tubular e a hipertensión 108 .
• Na síndrome apnea – sono frecuentemente asociado á obesidade, as hipoxias
nocturnas producen efectos deletéreos sobre a dinámica cardiovascular 111, 112, 113 .
No noso estudio, os individuos casados presentan maiores cifras de presión arterial
sistólica cós solteiros, viúvos, separados ou divorciados. Esta relación do estado civil coa
presión arterial tamén a encontra Hodgkin e colaboradores como variable asociada ó diagnóstico
de hipertensión arterial en poboación demandante das consultas de Atención Primaria de Detroit
40 . No estudio de Malmö (Suecia), sobre unha mostra de 621 pacientes, detéctanse tamén maiores
incrementos da tensión arterial sistólica e diastólica en persoas casadas 36 .
Blumenthal 41 refire un efecto similar, pero só no caso do sexo femenino, atribuíndo este
efecto ó superior grao de responsabilidade da muller nas tarefas do fogar. Bland 35 sinala, como
explicación deste achádego, que a convivencia dun maior número de individuos no domicilio
xera problemas de espacio físico que poden favorecer a aparición de conflictos interpersoais. Isto

teno demostrado en estudios sobre poboación penitenciaria onde observa un incremento da
tensión arterial nos individuos que permanecen en celdas múltiples fronte os que están en celdas
individuais. Contrariamente a estes estudios, existen dous traballos 35, 114 onde non se encontra
asociación estatística entre o estado civil e as cifras de presión arterial.
Non encontramos, na revisión bibliográfica da literatura científica, ningún artigo que
tratase a relación do apoio social cas cifras de tensión arterial en individuos previamente
diagnosticados de hipertensión arterial. Si existen, pola contra, diversos traballos que estudia esta
relación en poboación xeral.
No presente estudio o tamaño da rede social (apoio social estructural) encontrámolo
asociado con significación estatística ás cifras de tensión arterial, e observamos que se trata dunha
relación inversa: a maior rede social ( maior número de contactos) menores incrementos da
presión arterial durante o seguimento. Esta asociación concorda con outros estudios de base
poboacional e é independente do nivel de partida das cifras tensionais, como se demostra coa
análise da tensión arterial porcentual (ver táboa 26). A asociación entre a rede social e a tensión
arterial permanece con significación estatística no modelo multivariante tras controlar ás posibles
variables confusoras sexo, idade, severidade da hta, grao da hta, índice de masa corporal, AVE,
estado civil e adherencia ó tratamento (táboas 27, 28).
O primeiro autor que estableceu unha asociación entre o apoio social e as cifras tensionais
foi Dressler, no ano 1983, cando pulica os resultados dun estudio sobre 100 individuos dunha
comunidade india de Santa Lucía. Este autor, do que partiu a teoría da incongruencia de clase
social como factor ambiental da hipertensión arterial, encontra que un baixo apoio estructural
(baixa conexión social, escaso número de membros na comunidade, número de membros en
asociacións de voluntarios) correlaciónase cun incremento da tensión arterial tanto sistólica como
diastólica 115 . Posteriormente, e co fin de avaliar a súa teoría, sobre a incongruencia de clase
social e a hipertensión arterial, Dressler presenta distintos estudios en diferentes comunidades;
así, sobre poboación brasileña, encontra que un índice psicosocial escaso (número de familias
extensas máis o apoio social percibido) está asociado a un aumento da tensión arterial en negros
112

e mestizos. Pero esta diferencia racial non se confirma, xa que nos negros/mestizos con elevado
apoio observa un descenso da presión arterial. O problema deste traballo, en canto á súa
comparabilidade radica en que no índice psicosocial creado por Dressler mextúrase o apoio social
estructural e funcional. A pesar de todo, nestes primeiros estudios de investigación xa se suliña
a importancia da familia extensa como fonte de apoio na comunidade negra 116 .
Na poboación mexicana de Temascalcingo 37 , o apoio social funcional (apoio percibido polo
individuo) asóciase a un descenso dos dous compoñentes da tensión arterial, pero só no caso dos
homes. Nas mulleres esta asociación é dependente da idade. Contrariamente a isto, no noso
estudio, non atopamos diferencias entre apoio funcional e cifras de tensión arterial. Dressler, no
traballo citado describe unha asociación que é discordante coa bibliografía e cos nosos achados,
segundo el, os individuos con redes sociais elevadas presentan maior presión arterial. Esta relación
descríbea soamente para os homes e para a tensión arterial sistólica. O autor apunta unha posible
explicación a este fenómeno: consistiría en que un elevado número de contactos nos homes de
baixo estrato social pode supoñer un factor de estrés, demostrando no laboratorio incrementos
na presión arterial.
Nun traballo de investigación levado acabo en Malmö (Suecia) sobre 621 varóns de máis
de 65 anos, Hanson e colaboradores 36 atopan, como no noso estudio, unha asociación entre a
baixa rede social, concretamente coa ancoraxe social (grao en que os individuos pertencen a
grupos formais ou informais e se senten membros deles) e o incremento da tensión arterial
sistólica e diastólica; a diferencia encontrada é de 4 mmHg e é semellante para ambalas dúas
presións. Comparativamente, pola nosa parte, atopamos diferencias máis amplas para a tensión
arterial sistólica (9 mmHg) ca para a diastólica (4 mmHg). Coincidimos con este autor en non
atopar diferencias estatísticamente significativas entre o apoio social funcional afectivo e as cifras
tensionais. Pola contra, Hanson, encontra unha relación (de menor intensidade) entre o baixo
apoio confidencial e a tensión arterial diastólica (3 mmHg), aspecto este que non se confirma na
nosa serie. Non obstante, compre recordar, que estamos establecendo a comparabilidade do noso
traballo con estudios de base poboacional, e as características da poboación xeral non teñen por
que ser as mesmas cás dos pacientes hipertensos.
113

Nun estudio publicado máis recentemente sobre unha ampla mostra randomizada de 1409
adultos entre 20-70 anos de Búffalo 35 , que presenta unha prevalencia do apoio social semellante
a nosa, Bland e colaboradores encontran unha asociación entre a baixa rede social e o incremento
da tensión arterial sistólica e diastólica. A relación é máis potente para a tensión arterial sistólica
(7 mmHg) ca para a diastólica (4 mmHg), datos coincidentes cos do noso estudio. Ó desglosar
os compoñentes da rede social analizada, observan unha diferencia entre sexos, de tal forma que
nos homes, o tamaño da familia e a participación en asociacións son os aspectos que máis se
relacionan co descenso da tensión arterial; mentres que nas mulleres, a rede social intrafamiliar
(número de parientes) é o que se correlaciona co descenso tensional. Isto explicaríase polo feito
de que as mulleres, xeralmente no mundo occidental, desde a nenez ata a vida adulta están máis
conectadas coa rede de parentesco cós homes.
Noutro estudio amplo levado a cabo no condado de Edgecome en Carolina do Norte
sobre 2030 adultos 38 , tamén se encontra asociación entre o apoio social estructural (baixo apoio
instrumental) e o aumento da tensión arterial. Sendo esta relación máis consistente para individuos
negros con escasos ingresos. Como na nosa mostra, o apoio social percibido polo paciente non
se encontra relacionado coas cifras de presión arterial.
Existe un traballo de investigación sobre poboación negra do sur dos Estados Unidos de
America (EEUU) 39 (n =186) planificado para testar a hipótese do efecto tampón do apoio social
fronte os eventos estresantes que sofre o individuo. Este traballo conclúe que o apoio recibido
da familia nos individuos de máis de 40 anos, e o apoio recibido dos amigos nos individuos máis
xoves, modera o efecto presor do estrés ambiental. Esta diferencia por idades podería ser debida,
como apuntan os autores do artigo, ó diferente contexto social que lles tocou vivir a cada estrato
de idade seleccionado, anterior e posterior á proclamación dos dereitos civís dos negros en
EEUU que modificou a fonte do apoio social dos individios desta raza. Persistindo para os máis
vellos a familia extensa como principal fonte de apoio; mais non para os xoves que pasan a obter
o apoio fundamentalmente dos compañeiros de traballo. Esta diferencia xeracional confírmase
para a tensión arterial sistólica e diastólica nos vellos, pero só para a diastólica nos individuos da
xeración máis nova.
114

3.5.2. Grao de control da hipertensión arterial
Para avaliar o grao de control da hipertensión arterial no noso estudio estratificamos a
tensión arterial ó final do mesmo segundo as cifras de bo control aceptadas na literatura. E un
obxectivo universalmente aceptado o de manter os pacientes hipertensos tratados en cifras por
debaixo de 140/90 mmHg 55 .
Os datos obtidos no estudio aquí presentado detectan un escaso control das cifras
tensionais, sendo mellor o control da tensión arterial diastólica (67.2%) có da sistólica (27.1%).
Estes resultados son coincidentes coa bibliografía. Nun estudio de base poboacional realizado
na nosa provincia, a taxa de pacientes controlados sitúase en torno ó 35% 68 . No estudio
Controlpres 117 , publicado no ano 1998 sobre unha mostra de 6900 pacientes hipertensos de todo
o territorio peninsular, os autores tamén observan un mellor control da tensión arterial diastólica
fronte a sistólica, cuns rangos de porcentaxe similares ós nosos (62.9% de bo control para a
diastólica e 30.2% para a sistólica). Datos quen, así mesmo, concordan con estudios realizados
en paises do noso entorno europeo, así como cos levados a cabo en EEUU e Canadá 55, 117 . A
pesar do escaso número de pacientes que acadan un bo control, tense producido un innegable
avance desde a década dos oitenta no tratamento e control da hipertensión arterial, xa que
respecto do estudio Controlpres do ano 1995 observamos un incremento do 3.3% de mellor
control tensional nos pacientes hipertensos tratados.
Esta disparidade no control dos compoñentes sistólico e diastólico da presión arterial pode
obedecer a varias causas. Unha delas é o envellecemento poboacional que conleva unha maior
prevalencia de hipertensión arterial, superando o 55% en poboación de máis de 65 anos. A
hipertensión sistólica illada neste grupo etáreo oscila entre un 10% -20%. Todo isto condiciona
que a taxa de control da presión arterial diastólica se incremente coa idade e non ocorra o mesmo
coa presión arterial sistólica, como tamén vemos confirmado no noso estudio.
115

A menor distensibilidade das arterias en persoas maiores é outro factor que dificulta o
control do compoñente sistólico da presión arterial. A capacidade de reducción da presión arterial
sistólica con fármacos antihipertensivos en réxime de monoterapia non supera os 15 mmHg de
promedio. Por tanto, un importante número de hipertensos tratados en monoterapia non acadará
unha reducción da presión sistólica por debaixo de 140 mmHg se a súa tensión sistólica inicial
superara os 160 mmHg.
Os individuos obesos presentan neste traballo de investigación un maior incremento da
tensión arterial ó longo do seguimento, e un peor control da tensión arterial diastólica ó final do
estudio respecto dos pacientes non obesos. Existe, polo tanto, coincidencia co estudio COMPAS
100 realizado en España sobre 2308 pacientes hipertensos. A explicación fisiopatolóxica desta
asociación foi comentada anteriormente. Outra das explicacións do escaso grao de control que
acadan os pacientes hipertensos reside no mal cumprimento dos tratamentos, que se comentará
ampliamente no apartado da adherencia o tratamento antihipertensivo.
3.5.3. Severidade da hipertensión arterial
A prevalencia de dano nos órganos diana segundo a clasificación da OMS acada un
20.6% (12.8% grao II e 7.8% de grao III) dos pacientes hipertensos que estudiamos. E unha
prevalencia similar a outros estudios levados a cabo no ámbito da Atención Primaria 100 99 101 .
No traballo de investigación que aquí presentamos encontramos unha asociación entre un
menor apoio social percibido polo paciente (apoio social funcional) e unha maior repercusión
orgánica da hipertensión arterial; sendo a posibilidade que ten un individuo de comunicar
problemas, situacións conflictivas ou asuntos íntimos que requiran comprensión e axuda (apoio
confidencial) o factor máis relacionado coa severidade da hipertensión arterial. Non encontramos
na bibliografía ningún traballo que relacione específicamente o apoio social que presenta un
116

paciente diagnosticado de hipertensión esencial e a severidade da vasculopatía hipertensiva en
estadíos segundo a define a OMS. A asociación que encontramos entre apoio social e severidade
da HTA referímola como OR de prevalencia, pois a severidade mediuse ó inicio do estudio e no
se reavaliou ó final do mesmo, porque un ano é un periodo escaso de tempo para esperar cambios
na repercusión visceral. Así pois, deberemos ter en conta a citada limitación na interpretación da
dirección causal entre as dúas variables nos resultados de prevalencia.
Si existen pola contra, estudios prospectivos sobre poboación previamente sá onde se
confirma unha asociación entre a apoio social e o dano orgánico establecido en forma de eventos
cardiovasculares ó final do periodo de seguimento. Así, Vogt e colaboradores 21 refiren, no seu
traballo sobre 2603 individuos sans de Portland (Oregon) seguidos durante 15 anos, que a rede
social é un predictor de incidencia de cardiopatía isquémica. En Gotenbörg (Finlandia) nunha
mostra de 736 homes de mediana idade seguidos durante 6 anos, Orth-Gomer 30 observa que o
apoio afectivo e a integración social se relacionan coa aparición de cardiopatía coronaria. Noutros
dous estudios sobre poboación universitaria e en profesionais da saúde, tamén se confirma a
inflúencia do apoio social sobre a patoloxía cardiovacular 22, 31 .
Hoxendía, e trala aparición dunha ampla variedade de traballos parece que existe consenso
entre os diversos autores no sentido de que en pacientes con infarto de miocardio o apoio
social é un predictor prognóstico na recuperación destes pacientes. Semella que lle ocorre o
mesmo ós pacientes con insufiencia cardíaca conxestiva 118, 119 e con angor pectoris 29 , pero
os datos nestas dúas últimas patoloxías non están tan contrastados coma no caso dos pacientes
post-infartados. Na táboa 2 da Introducción resúmense os principais traballos levados a cabo en
pacientes que sufriron un infarto de miocardio. Así, xa no ano 1983, Chandra e colaboradores 120
publican unha serie con 1401 casos nos que tras 10 anos de seguimento observan que os
individuos casados presentan menos mortalidade. O estado civil confírmase como predictor de
mortalidade no mesmo senso nun estudio sobre 201 pacientes con infarto de miocardio seguidos
durante 100 meses en Gotenbörg 121 .
117

No estudio BHTA 122 Ruberman e colabordores, sobre 2320 varóns seguidos durante 3
anos, demostran que o illamento social e os acontecementos vitais estresantes supoñen un risco
de morte de catro veces superior respecto dos pacientes infartados con redes sociais elevadas.
Datos estes corroborados noutro estudio similar levado acabo en Inglaterra por Jenkinson sobre
1376 pacientes con infarto agudo de mioardio 123 . Nun estudio multicéntrico levado a cabo en
Canadá e nos EEUU con 1234 pacientes que sufriron un infarto de miocardio, Case e
colaboradores 124 chegan a conclusión de que o illamento social aumenta a recorrencia dos
eventos coronarios, sobre todo nos primeiros seis meses tralo infarto. William e colaboradores
confirman esta asociación nunha ampla serie con 1368 casos de varóns con coronariografía, e
establecen que o illamento social é un factor predictor de mortalidade a nove anos, controlando
estes resultados polas variables clínicas e pola severidade da obstrucción coronaria determinada
pola anxiografía das arterias coronarias 125 .
No clásico estudio CAST – 1 126 levado a cabo para determinar a utilidade do uso de
antiarrítmicos en pacientes post-infartados cuantificaronse paralelamente variables sociais, e
puidose demostrar que o baixo apoio social instrumental ten unha estreita correlación coa
mortalidade, independentemente doutros factores asociados a peor prognóstico no infarto de
miocardio (fracción de exección, insuficiencia cardíaca, diabete, trombolise). Os resultados do
estudio CAST-1 confirmáronse no ano 1997 por Woloshin 103 cando publica o seu estudio de
Manitoba (Canadá) onde reflexa que un baixo apoio social supón un risco relativo de 6.5
(2.0;21.6) de mortalidade posterior ó infarto de miocardio. Este estudio aporta un gradiente
progresivo do efecto do apoio social sobre a mortalidade.
Parece ser que o apoio social ten un maior impacto na saúde en persoas de máis idade.
Podería ser por isto polo que Berkman, Leo-Summers e Horwitz 127 encontran en pacientes de
máis de 65 anos con infarto de miocardio que a ausencia de apoio social supón un Odds Ratio de
2.9 (1.2;6.9) sobre a mortalidade para ambos sexos.
118

3.5.4 Uso de fármacos e tipoloxía familiar
No noso estudio encontramos unha asociación estatísticamente significativa entre a
tipoloxía familiar, o grao da hipertensión e o uso de fármacos hipotensores. De tal forma que
os hipertensos que pertencen a familias nucleares ou extensas presentan un menor grao de
hipertensión (menores cifras de presión arterial no momento do diagnóstico); durante o
seguimento, comprobamos que os pacientes hipertensos que viven en familias con maior número
de membros (nuclear/extensa fronte a monoparental/ equivalentes familiares/ e persoas sen
familia) usan menos fármacos hipotensores para controlar a súa hipertensión arterial.
Non encontramos na bibliografía revisada ningún estudio que relacione a tipoloxía familiar
cós factores mencionados. Deberemos, non obstante, ser cautos á hora de interpretar estos
resultados pois o diagnóstico da hipertensión arterial foi realizado con anterioridade á tipificación
familiar. A pesar de que as modificacións no tipo de familia son pouco frecuentes, sobre todo
nunha poboación como a nosa con idade media de 63 anos, non se poden desbotar cambios que
puideran estar sesgando a asociación entre tipo de familia e grao de hipertensión arterial.
Se aceptamos que o tipo de familia pode ser un indicador da rede social, como así o
describe Elizabeth Bott no seu xa clásico libro de ciencias sociais, ”Familia y red social” 128 onde,
tras estudiar a 20 familias normofuncionantes inglesas, describe ó concepto de rede social e a súa
relación cos distintos tipos familiares. A asociación que describimos entre o tipo de familia e o
consumo de fármacos concordaría coa bibliografía, no senso de que unha rede social máis
pequena condiciona unha elevación das cifras de presión arterial; consecuentemente con iso, sería
preciso nestes pacientes ser máis agresivos (usar máis fármacos) no tratamento da hipertensión
arterial para obter un mellor control.
119

3.5.5. Apoio social e factores de risco cardiovasculares
Neste traballo á parte da hipertensión arterial, analizamos outros 5 factores de risco
cardiovascular coñecidos, como son a presencia de diabete, dislipemia, obesidade, consumo
elevado de alcohol e tabaquismo.
A porcentaxe de fumadores (16) 7.1% é escasa comparada con outras series de casos en
pacientes hipertensos, onde se describen unhas taxas de fumadores máis elevadas 100 101 . Esta
diferencia podería deberse á maior proporción de mulleres da nosa mostra e a intervención do
programa de deshabituación tabáquica do centro de saúde. Como cabería de esperar existe unha
maior porcentaxe de fumadores entre os homes (75%) ca entre as mulleres.
Respecto do consumo elevado de alcohol (> de 40 g/día) observamos que é máis
prevalente nos homes, nos individuos con familias normofuncionantes e nos que sufriron
acontecementos vitais estresantes de baixa intensidade. Estos resultados pódense explicar
analizando o patrón social do consumo de alcohol e a súa aceptación como droga legalmente
asumida na nosa sociedade.
Débese suliñar que os individuos con situacións de estrés ambiental (disfunción familiar,
AVE de alto impacto) non presentan un consumo de alcohol elevado, isto podería estar mediado
pola maior intervención dos profesionais sobre os hipertensos con AVE de alto impacto, xa que
o presentar maiores cifras de presión arterial, os sanitarios, e mesmo os pacientes serían máis
estrictos cos axentes potencialmente presores, como o alcohol. Polo que no noso caso, o efecto
presor dos AVE sobre a tensión arterial non estaría mediado polo consumo excesivo de alcohol
como se refire nalgunha publicación 46 . Este aspecto coméntase máis extensamente no apartado
do estrés ambiental.
120

No noso traballo non encontramos ningunha asociación estatísticamente significativa entre
a presencia dos factores de risco cardiovascular clásicos (diabete, dislipemia, obesidade e
tabaquismo) e o apoio social que presenta o individuo. Non obstante, si atopamos unha relación
entre o baixo número de contactos (rede social pequena) e consumo excesivo de alcohol.
Esta ausencia de significación estatística entre os principais factores de risco
cardiovascular e o apoio social tamén é suliñada por outros autores 38 118 123 . Pola contra no
estudio de Malmö 36 detéctase unha asociación entre a rede social e o consumo de tabaco. Os
anteriores achados irían a favor da hipótese de que a inflúencia do apoio social sobre a patoloxía
cardiovascular non se pode explicar únicamente polos diferentes estilos de vida dos individuos.
Curiosamente, cando no noso estudio agrupamos os factores de risco cardiovascular en
base ó seu coñecido efecto sumatorio exponencial, observamos que os individuos con redes
sociais baixas (0-1 contacto) presentan maior número de factores de risco agrupados (> 3) nun
mesmo individuo, respecto dos hipertensos con maior número de contactos. Esta asociación
podería deberse ó maior peso dos bebedores excesivos nos individuos con redes sociais baixas ou
a que as diferencias respecto de cada un dos factores de risco cardiovascular non se aprecie na
análise bivariante e si se detecte ó estudia-los factores de risco agrupados ó haber unha sinerxia
ou potenciación do efecto. Estes resultados apoiarían a vía fisiopatolóxica da inflúencia da rede
social nos estilos de vida como paso intermedio para a xénese de eventos cardiovasculares.
A tendencia que observamos da variable idade respecto da asociación factores de risco
cardiovascular/rede social ( de tal forma que na nosa mostra vemos que o peso da rede social
baixa é máis prexudicial para a saúde nas persoas de máis de 65 anos,a pesar de que non
acadarse significación estatística por escasa marxe , p= 0.058) tamén está referida por outros
autores 21 e confirmada en pacientes con infarto de miocardio sobre a mortalidade posterior 127 .
121

3.6. ESTRÉS AMBIENTAL E REACTIVIDADE CARDIOVASCULAR
Tense investigado en diferentes modelos a relación entre o estrés ambiental que sofren as
persoas e a súa relación coa presión arterial. No noso estudio rexistramos a presencia dos
factores estresantes que presentan os pacientes durante o seguimento coa escala de
acontecementos vitais estresantes deseñada por Holmes e Rahe, que é a de maior difusión na
bibliografía, estando validada en España e adaptada para o seu uso en Atención Primaria de
Saúde.
Así, os pacientes que referiron AVE por encima de 150 Unidades de Cambio Vital (LCU)
durante os 13 meses de seguimento presentaron un incremento significativo da tensión arterial
sistólica de casi 11 mmHg fronte ós pacientes con AVE de menor intensidade. O 35% de
variación nos cambios da tensión arterial ó longo do noso estudio pode ser explicado pola
presencia dos AVE. O punto de corte dos AVE en 150 LCU é o referido polos autores da escala
como o umbral sobre o cal estes eventos estresantes poden afectar a saúde. Corresponde co
percentil 90 da nosa mostra, non encontrando significación estatística respecto doutros percentís.
Para a presión arterial diastólica, detectamos, a mesma tendencia a un incremento nos individuos
que presentaron AVE de alto impacto, pero non chega a acadar significación estatística.
A relación entre o estrés ambiental agudo e a reactividade cardiovascular observouse en
modelos animais, fundamentalmente en monos; e tamén en estudios de laboratorio en persoas
sometidas a probas de cálculo aritmético, exercicios isométricos e batería de preguntas. En
estudios epidemiolóxicos tras desastres naturais (terremotos) ou outros factores estresantes como
tras actos terroristas, tamén se puido comprobar o efecto do estrés sobre o aparato cardiovascular
humano 34 .
Onde se ten estudiado máis extensamente o estrés crónico é no relacionado co ambiente
laboral. Así, nunha recente revisión, Pickering e colaboradores 42 conclúen que o estrés laboral
122

ten unha clara relación co incremento da presión arterial (fundamentalmente da fracción sistólica),
co incremento da masa do ventrículo esquerdo e coa patoloxía coronaria. Estas asociacións
están establecidas en estudios transversais e prospectivos de homes pero non de mulleres. Parece
ser que é o estrés percibido polo individuo o que realmente se asocia coa elevación da tensión
arterial, o cal estaría en relación cos requerimentos do traballador en canto a presión psicolóxica
que reciba e a súa capacidade de decisión no ambiente laboral. Este mecanismo exprésao dito
autor gráficamente na seguinte secuencia (figura 3):
FIGURA 3: Factores ambientais e presión arterial
Estrés
ambiental
Susceptibilidade
Estrés
percibido
(Pickering. J.Hypertens.1996,14s:175-185)
Resposta presora
En estudios poboacionais, Hargurg e colaboradores 52 observan un incremento da tensión
arterial tanto no compoñente sistólico como diastólico en individuos que viven en areas
metropolitanas de elevado estrés ambiental. Dressler 48 , ó intentar validar a súa teoría de
incongruencia de clase social como factor asociado a hipertensión arterial, encontra que a
presencia de AVE crónicos asóciase a un incremento da tensión arterial sistólica.
123
Factores
individuais

De todos modos, pódense observar resultados, as veces discordantes, segundo se
considere o estrés obxectivo ou o autorreferido polo propio individuo 129, 130 . A relación do
reaxuste social secundario ós AVE está máis definido para a patoloxía cardiovascular pero é
menos evidente na patoloxía cerebrovascular 131 .
Nun estudio sobre pacientes diagnosticados de hipertensión arterial esencial en Nagpur
(India) os AVE elevados encontráronse asociados a un peor control da tensión arterial, como
tamén o verificamos no noso estudio 132 . Isaksson e colaboradores observan que a ausencia de
eventos vitais positivos e un escaso apoio emocional están en relación coa hipertensión arterial
resistente 133 . O efecto beneficioso sobre a presión arterial dos eventos vitais positivos tamén está
confirmado en adolescentes sans 134 . Isaksson coincide asi mesmo cos resultados referidos por
Jula e colaboradores 135 nun estudio onde, comparando pacientes normotensos con hipertensos
recén diagnosticados, obxectivan que a alexitimia (escasa capacidade para expresar emocións) se
asocia á hipertensión arterial. Isto podería deberse, como apuntan ambos autores, a que a
alexitimia provoca que os individuos teñan escasa capacidade para responder ás variacións
fisiolóxicas, e sexan máis ríxidos e máis vulnerables ó estrés crónico. Este efecto presor atopado
nalgúns individuos estaría inducido pola dificultade para comunicar os seus propios problemas,
e tamén foi observado en poboación laboral 136 .
No amplo estudio BHTA en pacientes con infarto de miocardio 122 , a presencia de
elevados AVE xunto co illamento social viuse asociado á mortalidade total e a de causa coronaria.
Outra forma de aproximarse a reactividade cardiovascular, á parte da análise da presión
arterial, é mediante o estudio da frecuencia cardíaca. De aí que medrase o interese polo seu
estudio e o seu valor prognóstico. Parece claro que a diminución na variabilidade da frecuencia
cardíaca é un forte predictor de mortalidade nos pacientes con infarto agudo de miocardio 137 .
124

No estudio poboacional de Framingham asociouse a diminución da variabilidade da
frecuencia cardíaca a un aumento da mortalidade total en homes e mulleres. En pacientes
hipertensos, os resultados mostraron que para un aumento da frecuencia cardíaca de 40 latidos
por minuto o Odds Ratio para todas as causas de mortalidade foi estatísticamente
significativo 138 .
No noso estudio non encontramos diferencias con significación estatística entre a
frecuencia cardíaca inicial e final, pero si respecto da frecuencia cardíaca media. De tal modo, que
observamos que a frecuencia cardíaca media, medida co aparello automático OMRON HEM-750
CP, é maior nos hipertensos que sufriron AVE de alto impacto. A diferencia mantense con
significación estatística tras controlar os resultados polo sexo, idade e o uso de fármacos que
puideran estar influíndo na medición final.
Temos que comentar que, clínicamente, o impacto desta asociación non é moi relevante,
pois a diferencia de 9 l.p.m., que encontramos no noso estudio, dista bastante dos 40 l.p.m.,
que adquiren significación prognóstica no estudio Framigham. Pero estes resultados están en
consonancia co efecto fisiopatolóxico do estrés psicosocial e as súas consecuencias clínicas no
aparato cardiovascular , referidas en estudios de laboratorio con modelos animais e humanos 34
e resumidos visúalmente na figura 4. Por outro lado, deberemos ter en conta, á hora de
interpretar este achado, no noso estudio, o escaso número de pacientes (n=16) que presentaron
altos AVE. Seguramente se o tempo de seguimento fose máis prolongado, o número de casos
incrementaríase.
125

FiGURA 4: Efectos Fisiopatolóxicos do estrés psicosocial
SNS: SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO
No recente estudio, publicado en 1999 por Horsten e colaboradores 139 , obsérvase unha
diminución da variabilidade da frecuencia cardíaca medida con holter de 24 horas en mulleres sans
con baixo apoio social, axustando estes resultados pola idade, menopausia, exercicio físico,
tabaco, índice de masa corporal e antecedente de hipertensión. No noso estudio, non encontramos
asociación entre a frecuencia cardíaca, medida no consultorio, e o apoio social que presenta o
paciente.
Estrés
Agudo
Activación
SNS
(Rozanski.Circulation 1999;99:2192 – 2217)
Aumento da frecuencia
cardiaca/presión arterial
Vasoconstricción se
existe disfunción
endotelial
Efecto pro-arritmoxénico
Deterioro da función
endotelial
126
Lesión endotelial
Activación plaquetaria
Cambios hemostáticos
Hemoconcentración
Isquemia
Miocardica
Arritmias
Placa máis
vulnerable
Potencial
Trombose

3.7. ADHERENCIA O TRATAMENTO ANTIHIPERTENSIVO
Pódese defini-la adherencia como o grao en que as expectativas e actitudes do paciente
coinciden coas do profesional sanitario e coas recomendacións para acadar un mellor nivel de
saúde. O problema do mal cumprimento por parte dos pacientes das recomendacións respecto do
tratamento antihipertensivo é cuantitativamente moi importante. Un dos obxectivos secundarios
deste estudio é valorar o hipocumprimento e a súa posible asociación con variables psicosociais.
E por iso que establecemos no deseño do estudio tres consideracións acerca da adherencia os
tratamentos:
• Adherencia á dieta hiposódica
• Adherencia ós fármacos
• Adherencia o programa de control e seguimento da hipertensión arterial
3.7.1. Adherencia á dieta hiposódica
A taxa de mal cumprimento da restricción salina que encontramos no noso traballo foi
do 61.2%, similar a referida na bibliografía, e , tamén, concordante con esta, en ser peor para a
dieta ca para os tratamentos farmacolóxicos.
Todos os autores utilizan a excreción urinaria de sodio como medida do cumprimento
dietético. Dado que a excreción de sodio presenta unha grande variabilidade ó longo do día, para
minimizar esta oscilación recoméndase, como fixemos neste traballo, recoller unha única mostra
de ouriños de 24 horas. Sabemos que cando un individuo segue unha dieta fixa de sodio, é capaz
de estabiliza-la súa excreción de sodio entre 3-5 días. Polo que, a efectos prácticos, abonda con
recoller a mostra tras 4-5 días despois de instaurada a dieta, cousa que cumprían sobradamente
os nosos pacientes , xa que todos eles levan varios anos con indicación de restricción salina 140 .
127

En traballos, realizados no noso pais, que cuantifican o cumprimento da restricción salina,
as porcentaxes de bo cumprimento oscilan entre 24-39% 56, 75,100 , concordantes, pois, co 38.8%
de bo cumprimento detectado no noso estudio. Na literatura internacional tamén se refiren taxas
do mesmo rango respecto da observancia da dieta hiposódica 56, 141 .
Non encontramos ningunha variable sociofamiliar asociada o cumprimento dietético, salvo
a idade; detectándose unha relación positiva entre a adherencia e esta. Esta asociación mantense
con significación estatística tras controlar os resultados polo tipo de tratamento farmacolóxico,
severidade da hipertensión e grao da mesma.
A maior idade existe un deterioro fisiolóxico do parénquima renal con pérdida de nefronas
o que conleva unha maior dificultade de concentración dos ouriños e unha excreción urinaria de
sodio maior ca nas persoas máis xoves. Isto apoia os achados do noso estudio de que a menor
excreción de sodio que presentaron as persoas mais vellas non se debe a factores renais se non
de cumprimento terapéutico.
Independentemente dos factores asociados á idade propiamente dita, pode haber unha
inflúencia do tempo que leva cada individuo en programa de hipertensión no Centro de Saúde,
xa que, a pesar de que non atopemos significación estatística, existe unha tendencia de mellor
cumprimento da dieta hiposódica a máis tempo de inclusión no programa, a razón de 4.3 gramos
por ano.
O VI informe do Comité Conxunto Americano para a Prevención, Detección, Avaliación
e Tratamento da Hipertensión Arterial (JNC) 55 xa refire que as persoas maiores son máis
sensibles ós cambios da dieta hiposódica cós individuos máis xoves en poboación xeral. Na
revisión feita polo grupo de traballo da “Sociedad Española de Hipertensión” e da “Liga Española
para la lucha contra la Hipertensión Arterial” 56 tamén se apunta á idade como factor
correlacionado positivamente coa mellor adherencia á dieta pobre en sodio.
128

A maior parte dos autores refire que os varóns son peores cumpridores da dieta
hiposódica 56, 59, 141 , dato este non corroborado no noso traballo, onde non atopamos diferencias
por sexos. Isto podería deberse a un problema de tamaño mostral ou a unha menor prevalencia
de homes da nosa serie. Kyngäs e colaboradores 141 encontran unha menor excreción de sodio en
ouriños de 24 horas en pacientes que presentan síntomas referidos á hipertensión. Deberemos
comentar a existencia de diversos estudios onde se demostra un peor cumprimento da dieta nos
hipertensos con tratamento farmacolóxico 56 141 , esto tamén o observamos no noso estudio ó
construi-la análise multivariante. Apúntase como hipótese explicativa deste fenómeno, o
sentimento de seguridade que experimenta o paciente ó usar un fármaco, o que lle suxire a non
necesidade dos cambios no estilo de vida.
3.7.2. Cumprimento do tratamento farmacolóxico
A taxa de mala adherencia ós fármacos antihipertensivos, medida a través da contaxe de
comprimidos, no noso estudio foi dun 11.5%. Esta taxa é similar á encontrada por Márquez e
colaboradores 80 . Coincidimos con outros autores en que os pacientes cumpren mellor cos
fármacos que ca dieta hiposódica. Pensamos que a porcentaxe de mal cumprimento que
constatamos está infraestimada, posiblemente, porque o reconto de comprimidos no consultorio
médico sobrevalora a boa cumprimentación, como se comentou na discusión do método. Estudios
recentes realizados no noso medio con contaxe de comprimidos por sorpresa no domicilio do
paciente presentan unhas taxas de mal cumprimento que oscilan entre o 39%- 48% 77 78 81 .
As porcentaxes de cumprimento que encontramos no noso estudio, medidas por outros
métodos indirectos (coñecemento da enfermidade, cumprimento autoinformado polo paciente e
o xuizo do profesional), veñen a coincidir coas referidas na bibliografía 77, 78, 81, 102, 142 .
Na análise bivariante do cumprimento (medido por contaxe de comprimidos e outros
métodos indirectos) encontramos que o nivel cultural, a presencia de elevados AVE, a tipoloxía
129

familiar, a disfunción familiar e o encase apoio social funcional están asociados a un peor
cumprimento dos fármacos antihipertensivos. A asociación cos AVE tamén a encontramos
referida noutros estudios de investigación 132, 143 . No estudio do condado de Edgecome 57 sobre
359 pacientes hipertensos, o baixo apoio social do individuo tamén o relacionan, coma nós, con
unha mala adherencia o tratamento farmacolóxico, dato este tamén observado por Sanson-
Fisher 58 .
Non encontramos na bibliografía estudios que analizen o tipo de familia e a funcionalidade
familiar coa adherencia os tratamentos, pero é probable que a asociación entre a disfunción
familiar e a mala adherencia que nós encontramos estea expresando un marcador indirecto do
apoio social intrafamiliar.
A asociación que reflexa un peor cumprimento nos individuos de nivel cultural elevado
non a vemos contrastada na bibliografía, e deberemos ser cautos na súa interpretación, polo
escaso tamaño mostral que representan os hipertensos de alto nivel cultural. Existen outros
estudios onde se encontra que a idade, a obesidade ou a ausencia de repercusión orgánica están
asociados ó hipocumprimento, datos estes que non aparecen relacionados na nosa investigación.
3.7.3. Asistencia ás visitas de control e seguimento
Ó longo dos 13 meses de seguimento do estudio concertáronse cinco visitas cos pacientes
cun intervalo de tres meses entre cada unha. Analizamos a adherencia ó programa de detección
e control da hipertensión arterial do centro de saúde e obtivemos unha alta taxa de cumprimento
das consultas (85.85%), cun 14.5% de pacientes hipertensos que faltan ás visitas programadas.
Esta taxa é lixeiramente inferior ás referidas noutras series publicadas en España e no extranxeiro
que oscilan entre o 27% - 38% 77, 79, 141 . A nosa mellor porcentaxe de asistencia ó programa pode
deberse a que a maior parte dos nosos hipertensos levan en programa máis de 6 anos e, polo
tanto, están sometidos a reforzos positivos en máis ocasións.
130

Encontramos que os individuos hipertensos con familias non nucleares presentan maior
risco de abandono do programa, esta asociación é observable na táboa 44. As variables, baixo
apoio social afectivo e o vivir nunha familia disfuncional , case acadan significación estatística
(p=0.07 e p=0.055 respectivamente) para a mala adherencia ó programa. A maior parte dos
documentos de consenso sobre a hipertensión arterial que analizan o problema do cumprimento
aconsellan implicar ás familias no tratamento, e ofrecen unha serie de estratexias para mellorar
a observancia 55, 56 . Con todo, non encontramos ningún traballo científico que estudie
específicamente estas variables respecto da asistencia ás visitas de control feitas por un profesional
sanitario.
Si existen, polo contrario, traballos de intervención que, tras incidir sobre o apoio
familiar dos pacientes que presentan hipertensión arterial, acadan mellores resultados respecto
da adherencia e dos cambios nos estilos de vida 100, 144, 145, 146, 147 . Morisky e colaboradores, nun
estudio experimental con control aleatorio sobre 400 hipertensos seguidos durante 5 anos,
demostran a existencia dunha sorprendente asociación entre a implicación da familia no
tratamento da hipertensión e o índice de mortalidade global 148 . Estudiaron o impacto de tres
intervencions educativas diferentes (a entrevista motivacional co paciente, o apoio intrafamiliar
xeralmente co conxuxe e as sesións con grupos reducidos de pacientes); a participación do
conxuxe non só mellorou a cumprimentación senón que reduciu significativamente a presión
arterial, o control do peso e o índice xeral de mortalidade. En conxunto, a taxa de mortalidade
xeral dos grupos experimentais mostrou unha reducción global do 57% comparada cos grupos
control. A taxa de mortalidade relacionada coa hipertensión arterial experimentou un descenso
do 53% no grupo intervención. As intervencións mixtas (entrevista motivacional + apoio
intrafamiliar + sesións grupais ) son as de máis impacto. Illadamente, a intervención de máis
impacto para acadar un mellor control da presión arterial foi a da implicación da familia no
tratamento do paciente.
131

Contrariamente, hai datos doutros estudios de intervención que presentan uns resultados
contradictorios 59, 149 , pois refiren escaso ou nulo beneficio tras intervencións sobre o apoio
social. De todos os xeitos, trátase de estudios con escaso número de pacientes e menor tempo de
seguimento cós traballos anteriormente comentados.
En pacientes con cardiopatía isquémica establecida existen importantes traballos de
intervención, nun intento de mellorar a recuperación destes pacientes 150 . Nunha recente
metaanálise realizado por Linden e colaboradores demóstrase un beneficio significativo cando
intervencións psicosociais se engaden ó manexo rutineiro dos pacientes con patoloxía coronaria
151 , presentando, o grupo de intervención, unha menor mortalidade e morbilidade (43% de
reducción de eventos cardíacos), menor estrés psicolóxico e maior reducción dalgúns factores de
risco. O beneficio é máis evidente durante os dous primeiros anos.
Nesta metaanálise todos os tipos de intervencións psicosociais presentan un efecto
beneficioso. Isto estaría en consonancia coa corrente bibliográfica que, ó analizar os resultados
da psicoterapia, observa que o beneficio non está especialmente ligado á técnica, senón, a
factores como o apoio emocional, ó establecemento dunha esperanza ou ó sentido de
autocontrol.
Como sinala Levy, nunha revisión do tema 152 , numerosos estudios refiren un efecto
positivo do apoio social sobre a adherencia e os resultados clínicos en diversas patoloxías crónicas
como a diabete mellitus, hipertensión arterial, deshabituación tabáquica, programas de reducción
de peso ou tratamento das lumbalxias crónicas. Quedaría por definir que tipo de manipulación do
apoio social é a máis efectiva: terapias grupais, apoio intrafamiliar, consultas motivacionais,
grupos de autoaxuda ou abordaxes onde se combinen diversas técnicas.
132

F. – CONCLUSIONS
1. Os pacientes hipertensos con redes sociais escasas (baixo apoio social estructural)
presentan niveis máis elevados de presión arterial cós hipertensos con maior número
de contactos sociais. Esta diferencia é máis ampla no caso da tensión arterial sistólica.
2. A prevalencia do baixo apoio social na poboación hipertensa do Centro de Saúde
Mariñamansa – A Cuña é similar á referida noutros centros de saúde do estado
Español.
3. O baixo apoio social funcional está asociado a un nivel socioeconómico insuficiente,
á condición de muller, a non estar casado; e a pertencer ben a unha familia
monoparental, ben a un equivalente familar ou ser persoas sen familia.
4. Os pacientes hipertensos que sufriron ó longo do estudio elevados acontecementos vitais
estresantes (AVE) presentan unha elevación significativa da tensión arterial sistólica e
da frecuencia cardíaca media.
5. Os individuos hipertensos con redes sociais baixas ( 0 -1 contactos sociais) teñen
máis probabilidades de padecer tres ou máis factores de risco cardiovascular cós
hipertensos de redes sociais elevadas.
6. Os hipertensos con apoio social funcional baixo sofren maior repercusión nos órganos
diana cós de apoio elevado.
133

7. Os individuos que pertencen a familias extensas ou nucleares teñen un menor grao de
hipertensión arterial e usan menos fármacos antihipertensivos.
8. Un 61.2% dos pacientes estudiados presentan mala adherencia á dieta hiposódica,
existindo un mellor cumprimento da mesma nos pacientes de maior idade.
9. O mal cumprimento do tratamento farmacolóxico oscila entre o 9.2% - 67.6%, segundo
o método de medición empregado. Está asociado ó tipo de familia e a disfunción
familiar, á presencia de elevados acontecementos vitais estresantes, a un escaso apoio
social funcional , a un nivel cultural elevado e ó consumo de tabaco.
10. Constatamos que un 14.5% dos pacientes non acode regularmente ós controles da
hipertensión arterial, sendo maior o risco de abandono do programa de control e
seguimento en pacientes que pertencen a familias non nucleares e non extensas.
134

G. - ANEXOS
ANEXO 1
Versión española da Escala de Duke – Unc 11 para a medición do apoio social funcional:
1.- Recibo visitas de mis amigos y familiares.
2.- Recibo ayuda en los asuntos relacionados con mi casa.
3.- Recibo elogios o reconocimento cuando hago bien mi
trabajo.
4.- Cuento con personas que se preocupan por lo que me
sucede.
5.- Recibo amor y afecto.
6.- Tengo la posibilidada de hablar con alguien de mis problemas
en el trabajo y/o en casa.
7.- Tengo la posibilidad de hablar con alguien de mis problemas
personales y familiares.
8.- Recibo la posibilidada de hablar con alguien de mis
problemas económicos.
9.- Recibo invitaciones para distraerme y salir con otras
personas.
10.- Recibo consejos útiles cuando me sucede algún
acontecimiento importante en mi vida.
11.- Recibo ayuda cuando estoy enfermo o en cama.
INTERPRETACION:
135
TANTO COMO
DESEO
MUCHO MENOS
DE LO QUE
DESEO
5 4 3 2 1
• Apoio social funcional total:valores posibles de 11 – 55 (punto de corte apoio social
total baixo situado no percentil 15: £ 32 puntos)
• Apoio social afectivo: preguntas 3,4,5,11.Valores entre 4 – 20 (Apoio social afectivo
escaso £11 puntos)
• Apoio social confidencial: preguntas 2,6,7,8,9,10.Valores entre 7 –35.(Apoio social
confidencial baixo £ 20).

ANEXO 2
ESCALA DE AVALIACION DE REAXUSTE SOCIAL( HOLMES E RAHE):
Señale con una cruz aquel o aquellos acontecimientos vitales que le han sucedido en el último año
EVENTO VITAL LCU EVENTO VITAL LCU
1.- Muerte del conyuge 100 23.-Cambio de responsabilidad en el trabajo 29
2.-Divorcio 73 24.-Hijo que deja el hogar 29
3.-Separación matrimonial 65 25.-Problemas legales 29
4.-Encarcelamiento 63 26.-Logro personal notable 28
5.-Muerte de un familiar cercano 63 27.-La esposa comienza o deja de trabajar 26
6.-Lesión o enfermedad personal 53 28.-Comienzo o fin de la escolaridad 26
7.-Matrimonio 50 29.-Cambio en las condiciones de vida 25
8.-Despido del trabajo 47 30.-Revisión de hábitos personales 24
9.-Paro 47 31.-Problemas con el jefe 23
10.-Reconciliación matrimonial 45 32.-Cambio de turno o de condiciones laborables 20
11.-Jubilación 45 33.-Cambio de residencia 20
12.-Cambio de salud de un miembro de la familia 44 34.-Cambio de colegio 20
13.-Drogadicción y/o alcoholismo 44 35.-Cambio de actividades de ocio 19
14.-Embarazo 40 36.-Cambio de actividad religiosa 19
15.-Dificultades o problemas sexuales 39 37.-Cambio de actividades sociales 18
16.-Incorporación de un miembro a la familia 39 38.-Cambio en el hábito de dormir 17
17.-Reajuste de negocio 39 39.-Cambio en el número de reuniones familiares 16
18.-Cambio de situación económica 38 40.-Cambio de hábitos alimentarios 15
19.-Muerte de un amigo íntimo 37 41.-Ausencia de vacaciones 13
20.-Cambio en el tipo de trabajo 36 42.-Navidades fuera del hogar 12
21.-Mala relación con el conyuge 35 43.-Leves transgresiones de la ley 11
22.-Juicio por crédito o hipoteca 30
LCU: Unidad de cambio vital.
136

ANEXO 3 : ANÁLISE DOS PACIENTES INCLUIDOS / EXCLUIDOS NO ESTUDIO
VARIABLE
PACIENTES
EXCLUIDOS INCLUIDOS
PESO IMC (20)29.62 (236)29.69 DE
DE 3.88 4.8
TABACO cigarros/día (20)2.50 (236)0.77
DE 8.98 DE 3.57
ALCOHOL g/día 21.85 12.05
DE 31.62 DE 23.55
IDADE anos 66.60 63.52
DE 12.17 DE 11.39
SEXO home 7(8.4%) 76(91.6%)
muller 13(7.5%) 160(92.5%)
N.SOCIOECO alto (20)7.9% (231) 92.1%
NOMICO baixo 0 (5%)100%
DISLIPEMIA
DIABETE
si (5)8.3% (55)91.7%
non (15)7.6% (181)92.4%
si (2)4.9% (39)95.1%
non (18)8.3% (197)91.7%
E.CIVIL
si (14)8.4% (153)91.6%
(CASADO) non (6)6.7% (83)93.3%
SITUACION activo (4)20% (66)28%
LABORAL paro (3)15% (6)2.5%
xubilado/Ama da
casa
(13)65% (164)69.5%
ACTIVIDADE obreiro (20)8.1% (226)91.9%
LABORAL técnico (0)0% (10)100%
NIVEL
alto (19)7.9% (221)92.1%
CULTURAL baixo (1)6.2% (15)93.8%
GRAO HTA
I-II (18)9.2% (177)90.8%
III-IV (2)3.4% (59)96.6%
137
DIFERENCIA
DE MEDIAS
OU
PROPORCION
p IC (95%)
0.05 0.95 -2.049;1.937
1.72 0.40 -2.504;5.945
9.80 0.19 -5.260;24.850
3.07 0.25 -2.177;8.334
0.9% 0.79 - 7.13; 8.93
7.9% 0.66 - 5.64; 21.44
0.7% 0.54 - 8.78; 10.18
3.4% 0.34 - 12.42; 5.62
1.7% 0.64 - 5.84; 9.24
12.5% 0.01
8.1% 0.43 - 0.5; 16.7
1.7% 0.63 - 13.93; 17.33
5.8% 0.10 -1.37; 12.97

ANEXO 4:ASOCIACIONS ESTATISTICAS ENTRE VARIABLES CLINICAS
VARIABLE
GRAO HTA
DIFE
REN
CIA
P
IC(95%)
SEVERIDADE
DA HTA
(repercusión visceral)
I-II III-IV
NON SI
DIABETE si (27)69.2% (12)30.8% 6.9 P=0.36 (27)77.1% (8)22.9%
non (150)76.1% (47)23.9%
- 24.1;10.3
(146)81.5% (33)18.5%
DISLIPEMIA si (43)79.6% (11)20.4% 6 P=0.37 (42)80.7% (10)19.3%
non (134)73.6% (48)26.4%
- 7.6; 19.6
(131)80.8% (31)19.2%
IMC #24 (19)10.7% (5)8.5% P=0.39 (19)11% (4) 9.8%
25-29 (86)48.6% (24)40.7% (83)48% (20)48.8%
∃30 (72)40.7% (30)50.8%
(71)41% (17)41.5%
ALCOHOL #39g/d
ía
(148)75.5% (48)24.5% 1.1 P=0.89 (144)80.8% (34)19.2%
∃40g/
dia
(23)76.6% (7)23.4% - 19.3;17.1 (20)76.9% (6)23.1%
TABACO si (13)81.3% (3)18.7% 6.2 P=0.58 (12)85.7% (2)14.3%
non (157)75.1% (52)24.9%
- 17.1;29.5
(151)79.8% (38)20.2%
FARMACOS si (122)68.9% (55)31.1% 15.8 P=0.01 (131)77.1% (39)22.9%
non (50)84.7% (9)15.3%
28.3;3.2
(42)95.5% (2)4.5%
GRAO I-II - - - - (128)74.4% (34)25.6%
HTA III-IV - -
(45)86.5% (7)13.5%
CONTROL bo (43)86% (7)14% 15.8 P=0.03 (39)78% (11)22%
T.A. mal (85)70.2% (36)29.8%
(97)80.1% (24)19.9%
SISTOLICA
1.7; 29.8
CONTROL bo (87)76.9% (26)23.1% 2.9 P=0.67 (89)80.1% (24)19.9%
T.A. mal (37)74% (13)26%
(42)79.5% (8)20.5%
DIASTOLICA
-12.9; 18.7
SEXO home (57)75% (19)25% 0 P=1.00 (49)72.1% (19)27.9%
muller (120)75% (40)25%
-12.7;12.7
(124)84.9% (22)15.1%
IDADE anos 63.15 64.63 1.48 P=0.38 63.61 62.98
diferencia de medias:1.48
diferencia de medias:
-4.86;1.96
0.63
138
DIFE
REN
CIA
P
IC(95%)
4.4 P=0.54
-20.7; 11.9
0.1 P=0.98
-13.6;13.4
P=0.97
3.9 P=0.63
-15.1;23.3
5.9 P=0.59
-17.1;28.9
18.4 P=0.005
28.6; 8.1
12.1 P=0.23
-24.8;0.6
2.1 P=0.74
-17.0;12.8
6.6 P=0.43
-21.9;8.7
12.8 P=0.02
26.0; 0.4
0.63 P=0.75
-3.31;4.59

ANEXO 5:ANÁLISE BIVARIANTE DE VARIABLES SOCIAIS E A EVOLUCION DA T.A.
DIFERENCIAL (TA final – TA inicial)
VARIABLES
SISTÓLICA p IC(95%) DIASTÓLICA p IC(95%)
mmHg diferencia
mmHg diferencia
de medias
de medias
SEXO Home 4.440 2.584 0.44 -4.034;9.204 0.881 1.61 0.37 -1.992;5.229
Muller 1.855
-0.737
NIVEL Baixo 1.993 10.672 0.08 -1.657;23.003 -0.412
CULTURAL Alto 12.666
2.750
CLASE Baixa 2.129 14.870 0.06 -1.012;30.753 -0.200
SOCIAL Alta 17.00
-0.142
NIVEL
SOCIOECO
NOMICO
APOIO
SOCIAL
FUNCIONAL
FAMILIA
NUCLEAR /
EXTENSA
FUNCION
FAMILIAR
Suficiente 2.800 7.300 0.62 -22.251;36.851 -0.125
Insuficiente -4.500
-6.500
Baixo 3.189 0.596 0.87 -7.090;8.282 -1.324
Alto 2.592
0.100
Si 3.954 4.595 0.23 -3.018;12.209 -0.333
Non -0.641
0.307
139
3.162 0.35 -3.606;9.931
0.057 0.99 -8.695;8.809
6.374 0.43 -9.735;22.484
-1.424 0.50 -5.614;2.765
-0.641 0.76 -4.827;3.545
Normo-
Función
3.635 -6.718 0.07 -14.076;0.639 -0.160 0.922 0.66 -3.285;5.131
Disfunción -3.083
-1.083

ANEXO 6: ANALISE BIVARIANTE DE VARIABLES CLINICAS
E T.A. DIFERENCIAL (TA final – TA inicial)
VARIABLE
SISTOLICA p IC(95%) DIASTOLICA p IC(95%)
mmHg Diferencia
mmHg Diferencia
de medias
de medias
GRAO I-II 2.541 -0.708 0.84 -7.940;6.522 0.496 2.791 0.16 -1.133;6.716
HTA III-IV 3.250
-2.295
SEVERIDAD SI 2.871 0.736 0.85 -6.949;8.422 -0.621
E HTA
(repercusión
visceral)
NON 2.135
1.405
USO DE SI 2.542 -0.886 0.82 -8.732;6.960 -0.633
FARMACOS NON 3.428
1.571
TABACO
ALCOHOL
DIABETE
DISLIPEMIA
FACTORES
DE
RISCO
CARDIO-
VASCULAR
SI 2.402 0.235 0.97 -12.140;12.612 1.416
NON 2.166
-0.526
∃40 g/día -1.130 3.831 0.41 -5.473;13.137 -1.826
#39 g/día 2.701
-0.236
SI 5.538 3.306 0.46 -5.509;12.122 1.769
NON 2.231
-0.536
SI 2.697 -0.026 0.99 -7.314;7.262 -0.581
NON 2.723
-0.074
∃3 factores
#2 factores 1.161
5.395 -4.234 0.23 -11.274;2.804 1.479 -2.623
140
-1.144
-2.026 0.34 -6.211;2.157
-2.205 0.30 -6.475;2.065
-1.942 0.57 -8.798;4.912
1.590 0.54 -3.545;6.725
2.305 0.34 -2.500;7.112
-0.506 0.80 -4.483;3.470
0.18
-6.522;1.275

VARIABLE
ADHERENCIA
Á DIETA
HIPOSODICA
ADHERENCIA
A
FARMACOS
ANEXO 7: ANALISE BIVARIANTE DA T.A. DIFERENCIAL (final-inicial)
E A ADHERENCIA ÓS TRATAMENTOS
SISTÓLICA p IC(95%) DIASTÓLICA p IC(95%)
mmHg Diferencia
mmHg Diferencia
de medias
de medias
BOA 5.532 4.273 0.20 -2.400;10.946 -0.419 -0.123 0.94 -3.775;3.529
MALA 1.299
-0.296
MEDIDA POR:
Cumprimento BOA 3.401 6.187 0.30 -5.620;17.994 -0.780 -5.351 0.32 -16.652;5.949
Autoinformado
Polo
Paciente
MALA -2.785
4.571
Coñecemento BOA 0.535 -2.664 0.36 -8.486;3.157 -1.464 -1.672 0.36 -5.308;1.962
da
enfermidade
MALA 3.200
0.208
Contaxe BOA 2.780 -2.527 0.65 -13.690;8.635 -1.113 -4.806 0.13 -11.114;1.501
de
comprimidos
MALA 5.307
3.639
141

ANEXO 8: GRAO DE CONTROL DA TENSION ARTERIAL O FINAL DO ESTUDIO E
VARIABLES SOCIOFAMILIARES
VARIABLE
SISTÓLICA
Bo control Mal control
DIFE
REN
CIA
P
IC(95%)
DIASTÓLICA
Bo control Mal control
ESTADO Si 32(27.5%) 84(72.5%) 1.3% P=0.84 75(64.6%) 41(35.4%)
CIVIL non 16(26.2%) 45(73.8%)
44(72.1%) 17(27.9%)
(casado)
-13.6;16.2
NIVEL Baixo 45(27.3%) 120(72.7%) 2.3% P=0.86 113(68.5%) 52(31.5%)
CULTURAL Alto 3(25%) 9(75%)
-29;33.6
6(50%) 6(50%)
ACTIVIDADE Ama de 23(47.9%) 45(34.9%) P=0.13 45(37.8%) 23(39.7%)
LABORAL Casa
obreiro 22(45.8%) 80(62%) 71(59.7%) 31(53.4%)
Técnico 3(6.3%) 4(3.1%)
3(2.5%) 4(6.9%)
CLASE Baixa 45(26.4%) 125(73.6%) 16.4 P=0.33 115(67.6%) 55(32.4%)
SOCIAL Alta 3(42.8%) 4(57.2%)
-61;28.2
4(57.1%) 3(42.9%)
NIVEL Suficien- 48(100%) 0(0%) 1.6% P=0.38 118(67.4%) 57(32.6%)
SOCIOECO- te
NOMICO Insuficiente
127(98.4%) 2(1.6%)
-5.1;1.9 1(50%) 1(50%)
REDE Baixa 11(29.7%) 36(70.3%) 2.6% P=0.43 28(62.2%) 19(37.8%)
SOCIAL (0-1)
(número de Alta 35(27.1%) 84(72.9%) -14.1;19.3 86(72.2%) 33(27.8%)
contactos ) (∃2)
APOIO Baixo 11(36.6%) 19(63.4%) 11.3 P=0.20 25(67.6%) 12(32.4%)
SOCIAL Alto 37(25.3%) 109(74.7%)
94(67.1%) 46(32.9%)
FUNCIONAL
TOTAL
-9.3;31.9
APOIO SOCIAL Baixo 8(36.4%) 14(63.6%) 10.5 P=0.30 12(57.7%) 9(42.9%)
AFECTIVO Alto 40(25.9%) 114(74.1%)
-13.3;34.3
107(68.6%) 49(31.4%)
APOIO Baixo 11(31.4%) 24(68.6%) 5.3% P=0.52 32(71.1%) 13(28.9%)
SOCIAL
CONFIDENCIAL
Alto 37(26.1%) 105(73.9%)
13.4; -2.4
87(65.9%) 45(34.1%)
FUNCION
FAMILIAR
Normofunción
38(27.7) 99(72.3%) 3.9% P=0.99 94(68.6%) 43(31.4%)
Disfunción 10(27.8%) 26(72.2%)
-13.6;21.4
23(63.9%) 13(36.1%)
FAMILIA Si 38(28.8%) 94(71.2%) 8.3% P=0.30 89(67.4%) 43(32.6%)
Nuclear/extensa Non 8(20.5%) 31(79.5%)
-8.2;24.8
25(64.1%) 14(35.9%)
AVE Baixo 43(30.1%) 100(69.9) 15.3 P=0.07 94(65.7%) 49(34.3%)
Alto 5(14.7%) 29(85.2%) 25(73.5%) 9(26.5%)
(acontecementos
vitais
estresantes)
-0.6;31.2
142
DIFE
REN
CIA
P
IC(95%)
7.5% P=0.31
-22;7.9
18.5 P=0.18
-15.1;52.1
P=0.33
10.5 P=0.56
-34.2;55.2
17.4 P=0.54
-77.5;100
10 P=0.11
-27.5;7.5
0.5 P=0.96
-18.1; 19.1
11.5 P=0.29
-36.5;13.5
5.2 P=0.52
-11.8;22.2
4.7 P=0.58
-14.5;23.9
3.3 P=0.69
-15.4;22
7.8 P=0.38
-26.3;10.7

ANEXO 9: GRAO DE CONTROL DA TENSION ARTERIAL O FINAL DO
ESTUDIO : VARIABLES CLINICAS E DE ADHERENCIA
VARIABLE
SISTOLICA
Bo control Mal
control
DIFER
ENCIA
P
IC(95%)
DIASTOLICA
Bo control Mal control
IDADE en 59.20 64.99 5.70 P=0.002 64.65 60.89
anos DE 12.24 DE 10.1
9.34;2.22
DE 10.71 DE 11.04
SEXO Home (12)20.3% (47)79.7% 10.2 P=0.15 (35)59.3% (24)40.7%
Muller (36)30.5% (82)69.5%
24.6;-4.2
(84)71.2% (34)28.8%
TABACO Si (2)16.6% (10)83.4% 11.3 P=0.39 (7)53.8% (5)41.7%
Non (43)27.9% (111)72.1
-38;15.4
(105)68.1% (49)31.9%
ALCOHOL #39g/día (39)34.2% (105)65.8 8.1 P=0.92 (98)68.1% (46)31.9%
∃40g/día (6)26.1% (17)73.9%
-13.9;30.1
(15)65.2% (8)34.8%
DIABETE Si (4)15.3% (22)84.7% 13.8 P=0.14 (15)57.6% (11)43.4%
Non (44)29.1% (107)70.9
31.6;-4.0
(104)68.8% (47)31.2%
OBESIDADE Si (20)27.7% (52)72.3% 1.1 P=0.87 (40)55.5% (32)44.5%
Non (28)26.6% (77)73.4%
-13.4;15.6
(79)75.2% (26)24.8%
DISLIPEMIA Si (12)27.9% (31)72.1% 1.1 P=0.89 (28)65.1% (15)34.9%
Non (36)26.8% (98)73.2%
-15.7;17.9
(91)63.1% (43)36.9%
GRAO I-II (40)30.1% (93)69.9% 11.5 P=0.12 (87)65.4% (46)34.6%
HTA III-IV (8)18.6% (36)81.4%
-3.9;26.9
(32)72.7% (12)27.3%
SEVERIDADE Si (13)35.1% (24)64.9% 10-1 P=0.21 (24)64.8% (13)35.2%
HTA
non (35)25% (105)75
(95)67.8% (45)32.2%
(repercusión visceral)
-8.5;28.7
USO DE Si (41)28.8% (101)71.2 8.8 P=0.29 (100)70.4% (42)29.6%
FARMACOS Non (7)20% (28)80%
-8.1;25.7
(19)54.2% (16)45.8%
ADHERENCIA Boa (10)16.1% (52)83.9% 16.3 P=0.02 (40)64.5% (22)35.5%
A DIETA
OBSERVANCIA
OS FARMACOS
mala (35)32.4% (73)67.6%
30.2;2.3
(74)68.5% (34)31.5%
MEDIDA POR:
Autoinformado Boa (36)27.2% (96)72.8% 8.5 P=0.50 (90)90% (10)10%
Polo paciente mala (5)35.7% (9)64.3%
-38.6;21.6
(42)91.3% (4)8.7%
Contaxe de Boa (38)31.1% (85)68.2% 24.2 P=0.07 (90)73.1% (33)26.9%
Comprimidos mala (1)7.6% (12)92.4%
-3.3;45 (7)53.8% (6)46.2%
Coñecemento Boa (23)41.1% (33)58.9% 20.3 P=0.004 (41)73.2% (15)26.8%
Da enfermidade mala (25)20.8% (95)79.2%
4.1;36.4
(78)65% (42)35%
143
DIFE
REN
P
CIA
IC(95%)
3.76 P=0.03
0.33;7.18
11.9 P=0.11
28.1;-4.3
9.8 P=0.48
-43.1;23.5
2.9 P=0.78
-20.5;26.3
12.4 P=0.26
-10.3;35.1
19.7 P=0.006
4.3;35
2 P=0.73
-15.9;19.9
7.3 P=0.37
-24.2;9.6
3 P=0.73
-21.9;15.9
16.2 P=0.06
-3.7;36.1
4 P=0.59
-20.0;12.0
1.3 P=0.80
-12.9;10.3
19.3 P=0.14
-13.2;5.8
8.2 P=0.27
-7.5;23.9

ANEXO 10: CUMPRIMENTO DA DIETA HIPOSODICA E VARIABLES
SOCIOFAMILIARES
VARIABLE
ADHERENCIA
BOA MALA
FUNCION Normofunción (48)34.3% (92)65.7%
FAMILIAR Disfunción (18)47.4% (20)52.6%
SEXO
Home (21)33.3% (42)66.4%
Muller (51)40.8% (74)59.2%
E.CIVIL
Si (42)33.6% (83)66.4%
(Casado) Non (30)47.6% (33)52.4%
NIVEL
Baixo (69)39.8% (104)60.2%
CULTURAL Alto (3)20% (12)80%
FAMILIA
Si (50)35.4% (91)64.6%
Nuclear/Extensa Non (20)48.7% (21)51.3%
ACTIVIDADE
LABORAL
Ama da casa (25)34.7% (46%)39.7%
Obreiro (46)63.9% (61)52.6%
Técnico (19)1.4% (9)7.7%
REDE
Baixa (19)46.3% (32)53.7%
SOCIAL Alta (47)37.3% (79)62.7%
APOIO SOCIAL Baixo (12)33.3% (24)66.7%
FUNCIONAL Alto (60)39.4% (92)60.6%
SITUACION
LABORAL
Acontecementos
Vitais
Estresantes
Activo (21)29.2% (33)28.4%
Parado (3)4.2% (3)2.6%
Xubilado (23)31.9% (35)30.2%
Ama da casa (25)34.7% (45)38.8%
Baixos (57)36.1% (101)63.9%
Altos (8)42.1% (11)57.9%
144
DIFE
REN
CIAS
P
IC(95%)
13.1 P=0.13
32.4;-6.2
7.2 P=0.32
-22.8;8.4
14 P=0.06
30;-0.2
19.8 P=0.12
-5.3;44.9
13.3 P=0.12
32.0;-5.4
P=0.09
9 P=0.99
-8.4;26.4
6.1 P=0.49
-25.0;12.8
P=0.89
6 P=0.60
-32.3;20.3

ANEXO 11: CUMPRIMENTO DA DIETA HIPOSÓDICA E VARIABLES CLÍNICAS
VARIABLE
ADHERENCIA
BOA MALA
USO DE
Si (53)35.3% (97)64.7%
FARMACOS Non (20)51.3% (19)48.7%
SEVERIDADE Si (14)37.8% (23)62.2%
DA HTA
(repercusión orgánica)
non (58)38.4% (93)61.6%
GRAO
I-II (56)40% (84)60%
DA HIPERTENSION III-IV (16)33.3% (32)66.7%
TABACO
ALCOHOL
OBESIDADE
Si (6)54.5% (5)45.5%
Non (61)34.4% (106)65.6%
∃40g/día (5)20.8% (19)79.2%
#39g/día (62)40% (93)60%
Si (25)32.1% (53)67.9%
Non (47)42.7% (63)57.3%
DIABETE
Si (11)39.2% (17)60.8%
MELLITUS Non (61)38.1% (99)61.9%
DISLIPEMIA
Si (19)41.3% (27)58.7%
Non (53)37.3% (89)62.7%
145
DIFE
REN
CIAS
P
IC(95%)
16% P=0.06
-3.0;35.0
0.6% P=0.94
-19.7;18.5
6.7% P=0.41
-10.3;23.7
20.1% P=0.23
-15.0;55.2
19.2% P=0.07
-1.1;39.5
10.6% P=0.13
-4.3;25.5
1.1% P=0.90
-20.5;22.7
4% P=0.62
-13.7;21.7

ANEXO 12: ADHERENCIA Ó PROGRAMA DE CONTROL DA HIPERTENSION
ARTERIAL E VARIABLES SOCIOFAMILIARES
VARIABLE
ADHERENCIA
BOA MALA
NIVEL
Alto (13)92.8% (1)7.2%
CULTURAL Baixo (169)85.3% (29)14.6%
ESTADO
Si (121)87.1% (18)12.9%
CIVIL
(Casado)
Non (61)83.5% (12)16.5%
CLASE
Alta (8)100% (0)0%
SOCIAL Baixa (174)85.2% (30)14.8%
REDE
Alta (123)96.1% (5)3.9%
SOCIAL Baixa (48)94.1% (3)5.9%
NIVEL
SOCIOECONOMICO
ACTIVIDADE
LABORAL
SITUACION
LABORAL
SEXO
IDADE
CICLO
VITAL
FAMILIAR
Suficiente (180)86.1% (29)13.9%
Insuficiente (2)66.6% (1)33.3%
Ama da casa (69)37.9% (10)33.3%
Obreiro (105)57.7% (19)63.4%
Técnico (8)4.4% (1)3.3%
Activo (53)29.1% (7)23.3%
Parado (6)3.3% (0)0%
Xubilado (55)30.2% (13)43.3%
Amade casa (68)37.4% (10)33.4%
Home (62)87.3% (9)12.7%
Muller (120)85.1% (21)14.9%
∃65 ANOS (81)83.5% (16)16.5%
#64 ANOS (101)87.8% (14)12.2%
Formación
extensión
(39)23.4% (5)26.3%
Contracción (41)24.6% (4)21.1%
Final da
contracción
(42)25.1% (3)15.8%
Disolución (45)26.9% (7)36.8%
146
DIFE
REN
P
CIAS
IC(95%)
7.4% P=0.43
-10.8;25.6
3.6% P=0.48
-7.6;14.8
14.8% P=0.24
26.1;-3.4
2% P=0.56
10.6;-6.6
19.4% P=0.33
-51.0;89.8
P=0.83
P=0.42
2.2% P=0.66
-8.5;12.9
4.3% P=0.36
14.7;-6.1
P=0.71

H. - BIBLIOGRAFIA
1 Thomas L. The lives of a cell:notes of a biology watcher. New York : Bantam Books.
1974:147.
2 Loayssa JR, Díez J, Soto R. La orientación familiar y el médico de Atención Primaria. En:
Gallo Vallejo FJ. Manual del Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Madrid: IM &
C, 1993: 385-393
3 Segalen M. Antropología histórica de la familia. Madrid: Taurus Universitaria, 1997.
4 Almagro C, Loayssa JR, Buil P. Familia y Salud. En: Gallo Vallejo FJ. Manual del
Residente de Medicina familiar y Comunitaria. Madrid: IM & C, 1993: 404-412.
5 McWhinney IR: Medicina de Familia. Barcelona: Doyma, 1994: 212-217.
6 Pinto Hespañol A. A Familia e os estilos de vida. 3º Congreso Luso-Galaico de Medicina
Familiar e Comunitaria. Guimaraes, Maio 1998: 13-25.
7 Broadhead WE, Kaplan B, James S, Wagner E, Schoenbach VJ, Grimson R et al. The
Epidemiologic evidence for a relationship between social support and health. Am J Epidemiol
1983;117: 521-537.
8 Pérez J. Salud social y función familiar. Dimens Hum 1997;1: 19-26.
9 De la Revilla. Conceptos e instrumentos de la atención familiar. Barcelona: Doyma, 1994.
10
De la Revilla L., Fleitas L. El apoyo social y la atención primaria de salud. Aten Primaria
1991;8: 664-666.
11 Barrón A. Apoyo social. Jano 1990;38(898): 1086-1115.
12 Fernández Merino MC. Autopercepción de la salud y mortalidad en una cohorte de
personas mayores de 65 años. Estudio de seguimiento en una comunidad rural gallega. Tese
de Doutoramento, Santiago de Compostela: Universidade de Santiago de Compostela ;1998.
13 González AI, Páramo M e Rodríguez A. La valoración subjetiva del estado de salud. Cad
Aten Primaria 1988;5: 241-244.
14 Bowling A. Social support and social networks: their relationship to the succesful and
unsuccessful survival of elderly people in the community. An analysis of concepts and a review
of the evidence. Fam Pract 1991;88: 68-83
15 McDaniel S, Campbell T e Seaburn D. La inflúencia de la familia sobre la enfermedad. En
Orientación Familiar en Atención Primaria. Manual para médicos de familia y otros
profesionales de la salud. Barcelona: Springer – Verlag Ibérica, 1998: 18-36.
147

16 Parkes CM, Benjamín B e Fitzgeral RG. Broken heart:a stadistical study oj increased
mortality among widowers.Br Med J 1969;1:740-743.
17 Helsing Kj, Szklo M.Mortality after bereavement.Am J Epidemiol 1981;114:41-52.
18 Kaprio J, Koskenvou M, Rita H.Mortality after bereavement:a prospective study of 95.647
widowed persons. Am J Pub Health 1987;77:283-287.
19 Berkman L. Syme L. Social networks, host resistence and mortality: a nine-year follow-up
study of Alameda county residents. Am J Epidemiol 1979;109: 186-204.
20
Blazer D. Social support and mortality in a elderly community population. Am J Epidemiol
1982;115: 684-694.
21 Vogt T, Mullooly J, Ernst D, Pope C e Hollis J. Social networks as predictors of ischemic
heart disease, cancer, stroke and hypertension: incidence, survival and mortality. J Clin
Epidemiol 1992;45: 659-666.
22 Kawachi I, Colditz G, Ascherio A, Rimm E, Giovannucci E, Stampfer M, et al. A
prospective study of social networks in relation to total mortality and cardiovascular disease in
men in the USA. J Epidemiol Commmunity Health 1996;50: 245-251.
23 House J, Robbins C, Metzner H. The association of social relationships and activities with
mortality: prospective evidence from the Tecumseh community health study. Am J Epidemiol
1982;116: 123-140.
24 Schoenbach V, Kaplan B, Fredman L e Kleinbaum D. Social ties and mortality in Evans
county, Georgia. Am J Epidemiol 1986;123: 577-591.
25 Wellin L, Svardsudd K, Ander-Peciva S. Tibblin G, Tibblin B e Larsson B. Prospective
study of social inflúences on mortality. Lancet 1985;20: 915-918.
26 Kaplan G, Salonen J, Cohen R, Brand R, Syme L e Puska P. Social connections and
mortality from all causes and from cardiovascular diseases: prospective evidence from eastern
Finland. Am J Epidemiol 1988;128: 370-380.
27 Broadhead W, Gelbach S, DeGruy F, Kaplan B. Funcional versus structural social support
and health care utilization in a family medicine outpatient practice. Med Care 1989;27: 221-
233
28 Carleton C. The impact of social support networks on adult health. Med Care 1984;22:
349-359.
148

29 Seeman T, Syme L. Social networks and coronary artery disease: a comparison of the
structure and function of social relations as predictors of disease. Psychosom Med 1987;49:
341-354.
30 Orth-Gomer K, Rosengren A e Wilhelmsen L. Lack of social support and incidence of
coronary heart disease in middle-aged swedish men. Psychosom Med 1993;55: 37-43.
31 Russek L, Schwartz G. Perceptions of paternal caring predict health status in midlife: a 35
year follow-up of the Harvard Mastery of Stress Study. Psychosom Med 1997;59: 144-149.
32
Marmot M, Syme L. Acculturation and coronary heart disease in japanese-americans. Am J
Epidemiol 1976;104(3): 225-247.
33 Egolf B, Lasker J, Wolf S e Potvin L. The Roseto effect: a 50 year comparision of mortality
rates. Am J Public Health 1992;82 (8): 1089-1092.
34 Rozanski A, Blumenthal J e Kaplan J. Impact of psychosocial factors on the pathogenesis of
cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation. 1999;99: 2192-2217.
35 Bland S, Krogh V, Winkelstein W, Trevisan M. Social network and blood pressure: a
population study. Psychosom Med 1991;53: 598-607.
36 Hanson B, Isacsson S, Janzon L, Lindell S e Rastam L. Social anchorage and blood
pressure in elderly men - a population study. J Hypertens 1988;6: 503-510.
37 Dressler W, Mata A, Chavez A, Viteri F e Gallagher P. Social support and arterial blood
pressure in a central mexican community. Psychosom Med 1986;48: 338-350.
38 Strogatz D, James S. Social support and hypertension among blacks and whites in a rural,
southern community. Am J Epidemiol 1986;124: 949-956.
39 Dressler W. Social support, lifestyle incongruity and arterial blood pressure in a southern
black community. Psychosom Med 1991;53: 608-620.
40 Hodgkins B, Manring E e Meyers M. Demographic, social and stress correlates of
hypertension among the urban poor. Fam Pract 1990;7;261-266.
41 Blumenthal J, Towner E e Siegel W. Contribution of job strain, job status and marital status
to labotatory and ambulatory blood pressure in patients with mild hypertension.
J Psychosom Reseach 1995;39: 133-144.
42 Pickering T, Devereux R, James G, Gerin W, Landsbergis P, Schnall P e al. Environmental
inflúences on blood pressure and the role of job strain. J Hypertens 1996;14 (suppl 5): S179-
S185.
149

43 Markovic N, Matthews K, Huston S, Egbagbe E, Ukoli F e Bunker C. Blood pressure
reactivity to stress varies by hypertensive status and sex in nigerians. Am J Epidemiol
1995;142: 1020-1028.
44 Rose K, Newman B, Bennett T e Tyroler H. Employment status and hight blood pressure in
women: variations by time and by sociodemographic characteristics. Ann Epidemiol 1997;7:
107-114.
45 Landsbergis P, Schnall P, Warren K, Pickering T e Schwartz J. Association between
ambulatory blood pressure and alternative formulations of job strain. Scand J Environ Health
1994;20: 349-363.
46 DeFrank R, Jenkins D e Rose R. A longitudinal investigation of the relationships among
alcohol consumption, psychosocial factors and blood pressure. Psychosom Med 1987;49: 236-
249.
47
Siegrist J. Slft, social structure, and helth-promoting behavior in hipertensive patients.
Patient Educ Couns 1995;26: 215-218.
48
Dressler W. Lifestyle, stress and blood pressure in a southern black community.
Psychosom Med 1990;52: 182-198.
49 Kaufman J, Tracy J, Durazo-Arvizu R e Cooper R. Lifestyle, education and prevalence of
hypertension in populations of african origin. Ann Epidemiol 1997;7: 22-27.
50 James S, Keenan N, Strogatz D, Browning S e Garrett J. Socioeconomic status, John
Henryism and blood pressure in blak adults. Am J Epidemiol 1992;135: 59-67.
51 James S, Strogatz D, Wing S e Ramsey D. Socioeconomic status, John Henryism and
hypertension in blaks and whites. Am J Epidemiol 1987;126: 664-673.
52 Harburg E, Erfurt J, Hauenstein L, Chape C, Schull W e Schork A. Scio-ecological stress,
suppresed hostility, skin color and black-white male blood pressure: Detroit. Psychosom Med
1973;35: 276-296.
53 Dressler W. Hypertension in the african american community: social, cultural and
psycological factors. Semin Nephrol 1996;16: 71-82.
54 Anderson N, Myers H, Pickering T e Jackson J. Hypertension in blacks: psychosocial and
biological perspectives. J Hypertens 1989;7: 161-172.
55 The Six Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997;157: 2413-2446.
150

56 La observancia terapéutica en el paciente hipertenso. Sociedad Española de Hipertensión,
Liga Española para la lucha contra la Hipertensión Arterial. Madrid: 1996.
57 Williams C, Beresford S, James S, LaCroix A, Strogatz D, Wagner E et al. The Edgecome
County Hight Blood Pressure Control Program: Social support, Social Stressors and
Treatment Dropout. Am J Public Health 1985;75: 483-486.
58
Sanson-Fisher R, Clover K. Compliance in the treatment of hypertension. A need of action.
Am J Hypertens 1995;8: 82S-88S
59 Cohen S, Weinberger M, Fineberg N, Miller J, Grim C e Luft F. The effect of a household
partner and home urine monitoring on adherence to a sodium restricted diet. Soc Sci Med
1991;32: 1057-1061.
60
Williams G. Vasculopatía hipertensiva. En: Harrison. Principios de Medicina Interna.
Interamericana 1994;1286-1303.
61 Fernández-Cruz A, Luque M, Fernández MªC eMartell N. Hipertensión arterial. En Diaz-
Rubio M e Espinós D: Tratado de Medicina Interna. Madrid: Panamericana. 1996: 464-493.
62
Tudor Hart J. Hipertensión su control en la comunidad. Monografías clínicas en Atención
Primaria. Barcelona: Doyma 1989.
63 Kaplan N. Tratamiento de la hipertensión arterial. Barcelona : Medical Trends SL 1998.
64 Oficina Europea de la OMS: Investigación prioritaria para el programa Salud para Todos.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid: 1989.
65
Consenso para el control de la hipertensión arterial en España. Ministerio de Sanidad y
Consumo. Madrid: 1990.
66 Abelleira A, Otero A. Inflúencia de la edad en la prevalencia de la hipertensión arterial en la
provincia de Ourense. Hipertensión 1994;11: 127-132.
67 López XL, Fernández N e Vidán L. Análisis de la situación de salud de Ourense y
Mariñamansa. Con la formulación de un plan de estudio de la provincia. Ourense: Insalud,
1989.
68 Abelleira A, Otero A. Tipo de tratamiento y grado de control de la hipertensión arterial en
la población adulta de la provincia de Ourense. Hipertensión 1994;11: 133-153.
151

69 O´Brien E, Mee F, Atkins N e Thomas M. Evaluation of three devices for self-measurement
of blood pressure according to the revised British Hypertension Society Protocol: the Omron
HEM-705CP, Philips HP5332 and Nissei DS-175.
70 Stergiu G, Voutsa A, Achimastos A e Moustokalakis T. Home self-monitoring of blood
pressure. Is fully automated oscillometric thecnique as good as conventional stethoscopic
technique?. Am J Hypertens 1997;10: 428-433.
71 Llisterri JL, Garrido Y e Giner G. Utilidad de la automedición de la presión arterial en
Atención Primaria. Hipertensión 1997;14: 13-17.
72
Puras A e Divison JA. Fiabilidad de los aparatos semiautomáticos de medida de la presión
arterial. Hipertensión 1996;13: 295-298.
73 Artigao LM, Llavador JJ, Puras A, López J, Rubio MM, Torres C et al: Evaluación y
validación de los monitores Omron Hem 705 CP y Hem 706/711 para automedidas de presión
arterial. Aten Primaria 2000; 25:96-103.
74 Diabete Mellitus. Report of a WHO Study Group. Ginebra: OMS, Technical series 727:
1985.
75 Sarrión MT, Melchor MA, Gil V, Molina R, Blanquer G e Merino J. Adherencia del
seguimiento de la dieta hiposódica en el hipertenso esencial. XVI Congreso SEMFYC,
Granada 1996: 300-301.
76 Sarrión MT, Gil V, Melchor MA, Blanquer G e Merino J. Validación en el hipertenso
esencial de la comunicación del autocumplimiento de la dieta hiposódica. XVI Congreso
SEMFYC, Granada 1996: 301-302.
77 Gil V, Pineda M, Martínez JL, Belda J, Santos ML e Merino J. Validez de 6 métodos
indirectos para valorar el cumplimiento terapéutico en hipertensión arterial. Med Clin
1994;102: 532-536.
78 Gil V, Belda C, Muñoz C, Martínez JL, Soriano JE e Merino J. Validez de cuatro métodos
indirectos que valoran el cumplimiento terapéutico en la hipertensión arterial. Rev Clin Esp
1993;193: 363-367.
79 Gil V, Martínez JL, Muñoz C, Alberola T, Belda J e Merino J. Estudio durante cuatro años
de la observancia terapéutica de pacientes hipertensos. Rev Clin Esp 1993;193: 351-356.
80 Márquez E, Gutiérrez C, Jiménez C, Franco C, Baquero C e Ruiz R. Observancia
terapéutica en la hipertensión arterial. Validación de métodos indirectos que valoran el
cumplimiento terapéutico. Aten Primaria 1995;16: 496-500.
152

81 Piñeiro F, Gil V, Orozco D, Pastor R e Merino J. Validez de 6 métodos indirectos para
valorar el cumplimiento del tratamiento farmacológico en la hipertensión arterial. Aten
Primaria 1997;19: 372-375.
82 Piñeiro F, GilV, Orozco D, Pastor R e Merino J. Factores implicados en el imcumplimiento
del tratamiento farmacológico en la hipertensión arterial. Aten Primaria 1997;20: 180-184.
83
Salvany A e Alonso J. Propuesta de un indicador de clase social basado en la ocupación.
Gac Sanit 1989;10: 320-326.
84 De La Revilla L. Estructura familiar: En: De La Revilla: Conceptos e instrumentos de la
atención familiar. Barcelona: Doyma;1994: 27-35.
85 De La Revilla L. La atención longitudinal: el ciclo vital familiar. En: De La Revilla.
Conceptos e instrumentos de la atención familiar. Barcelona: Doyma;1994: 37-42.
86 Bellón JA, Delgado A, Luna JD e Lardelli P. Validez y fiabilidad del cuestionario de
función familiar Apgar-familiar. Aten Primaria 1996;18: 289-296.
87 Bowling A. La medida de las Redes y el Apoyo Social. En: Bowling A. La medida de la
Salud. Revisión de las escalas de medida de la calidad de vida. Barcelona: Masson;1994: 135-
165.
88 Broadhead W, Gehlbach S, De Gruy F e Kaplan B. The Duke-Unc Funcional Social
Support Questionnaire. Mesurement of Social Support in Family Medicine Patients. Med Care
1988;26: 709-723.
89 De La Revilla L, Bailón E, De Dios J e Delgado A. Validación de una escala de apoyo
social funcional para su uso en la consulta del médico de familia. Aten Primaria 1991;8: 688-
692.
90 Bellón JA, Delgado A, De Dios J e Lardelli P. Validez y fiabilidad del cuestionario de
apoyo social funcional Duke-Unc-11. Aten Primaria 1996;18: 153-163.
91 Blake R e McKay D. A Single-Item Measure of Social Supports as a Predictor of
Morbidity. J Fam Practice 1986;22: 82-84.
92 Holmes TS, Rahe RH. The social readjustment rating scale. J Psychosom Res 1976;11:
213-218.
93
González JL e Morera A. La valoración de sucesos vitales: adaptación española de la escala
de Holmes y Rahe. Psiquis 1983;4: 20-25.
153

94 De la Revilla L, Aybar R, De los Ríos A e Castro JA. Un método de detección de
problemas psicosociales en la consulta del médico de familia. Aten Primaria 1997;19: 133-137.
95 Frolich ED, Grim C, Labarthe DR, Maxwell Mh, Perioff D e Weidman Wh.
Recommendations for human blood pressure determination by sphyngomanometers. report of
a special task force appointed by the Steering Committee, American Heart Association.
Hypertension 1988;11: 209-222.
96 O´Brien E, Petrie J, Little WA, de Swiet M, Padfield PLAltman D et al. The British
Hypertension Society Protocol for the evaluation of blood pressure measuring devices.
J Hypertens 1993;11(suppl 2): S43-S63.
97 Wilson PWF, Kannel WB, Hypertension, other risk factor and the risk of cardiovascular
disease. en: Laragh JH, Brenner BM. Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis and
Management. Nova York : Raven Press; 1995: 99-114.
98 Marrugat J. Los estudios experimentales. En Mártinez F, Antó JM, Gili M, Marset P e
Navarro V. Salud Pública, Madrid: Ed. Interamericana; 1997: 249.
99 Grupo colaborativo Peso-Hipertensión: Prevalencia de sobrepeso-obesidad en la población
hipertensa española mayor de 39 anos atendida en centros de salud. J Hypertension (Ed.
Esp)1995;2, (supl 2): S17-S23.
100 Sociedad Española de Hipertensión, Liga Española para la lucha contra la Hipertensión
Arterial. El estudio COMPAS (Control Modular de la Presión Arterial). Pharma Consult
Services S. A. 1998.
101 Gavaldá L, Ramón JM, Torras MG, Martínez A, Rama H, Sarrias X. Prevalencia de
factores de riesgo cardiovascular en una población de hipertensos esenciales. Rev Esp Cardiol
1993;46(10): 626-632.
102 Liga española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Situación actual de la
detección, tratamiento y control de la hipertensión arterial en España. Madrid, 1995.
103 Woloshin S, Schwartz L, Tosteson A, Chang Chiang-Hua, Wright B, Plohman J et al.
Perceived adequacy of tangible social support and health outcomes in patients with coronary
artery disease. J Gen Intern Med 1997;12: 613-618.
104 Gabinete de estudios sociológicos Bernard Krief. Estudio epidemiológico de la
hipertensión arterial en el medio laboral (estudio Preventcor). Madrid, 1996.
154

105 Gottdiener JS, Reda DJ, Matrerson BJ, Massie BM, Notargiacomo A, Hamburger RJ et
al. Importance of obesity, race, and age to tha cardiac structural and funcional effects of
hypertension. J Am Coll Cardiol 1994;24: 1492-8.
106 Roma J. Hipertensión arterial y obesidad. En Hipertensión arterial.Problemas diagnósticos
y terapéuticos. Monografías Clínicas en Atención Primaria. Barcelona: Doyma SA 1992: 55-
64.
107 Lauer M, Anderson K, Levy D. Separate and Joint inflúences of obesity and mild
hypertension on left ventricular mass and geometric: the Framinghan heart study. J Am
Cardiol 1992;19: 130-4.
108 Hall JE, Brands MW, Zappe DH, Granger JP;Kassabs S, Alonso-Galicia M et al.
Fisiopatología de la hipertensión asociada a la obesidad. J Hypertension (ed. Esp) 1995;2(supl
2): 3-13.
109
Weidmann P, Courten M, Boehlen L e Shaw S. the pathogenesis of hypertension in obese
subjets. Drugs 1992;46(supl 2): 197-209.
110
Martínes FJ, Sancho-Rof JM. Epidemoilogy of hight blood pressure and obesity. Drugs
1993;46(supl 2): 160-4.
111 Carlson J, Hedner J, Ejnell H, Peterson LE. Hight prevalence of hypertension in sleep
apnea patients independent of obesity. Am J Respir Crit Care Med 1994;150: 72-7.
112 Kiselak J, Clark M, Pera V, Rosenberg C e redline S. The association between
hypertension and sleep apnea in obese patients. Chest 1993;104: 775-80.
113
Hoffstein V. Blood pressure, snoring, obesity and nocturnal hypoxaemia. Lancet
1994;344: 643-5.
114 Joshi PP, Salkar e Heller RF. Determinants of poor blood pressure control in urban
hypertensives of central India. J Hum Hypertens 1996;10: 299-303.
115
Dressler WW. Blood pressure, relative weight and psychosocial resources. Psychosom
Med 1983;45: 527-536.
116 Dressler WW, Dos santos JER e Viteri FE. Blood pressure, ethnicity and psychosocial
resources. Psychosom Med 1986;48: 509-519.
117 Coca A. Evolución del control de la hipertensión arterial en España. Resultados del
estudio Controlpres 98. Hipertensión 1998;15(8): 298-308.
155

118 Krumholz H, Butler J, Miller J, Vaccarino V, Williams C, Mendes de León C. Et al.
Prognostic importance of emotional support for elderly patients hospitalized with heart failure.
Circulation, 1998;97: 958-964.
119 Friedman M. Apoyo social a los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. En
Kennedy G, Crawford M. Insufiencia cardíaca congestiva, aspectos clínicos actuales.
Barcelona: Monografías de la American Heart Association; 1998: 85-90.
120 Chandra V, Szklo M, Golberg R e Tonascia J. The impact of marital status on survival
after an acute myocardial infarction: a population-baser study. Am J Epidemiol 1983;117:
320-5.
121 Wiklund I, Oden A, Sanne H, Ulvenstam G, Wilhelmsson C e Wilhelmsen L. prognostic
importance of somatic and psychosocial variables after a first myocardial infarction. Am J
Epidemiol 1988;128: 786-95.
122 Ruberman W, Weinblatt E, Goldberg J e Chaudhary B. Psychosocial inflúences on
mortality after myocardial infarction. N Engl J Med 1985;311: 552-9.
123 Jenkinson CM, Madeley RJ, Mitchell RA e Turner ID. The inflúence of psychosocial
factors on survival after myocardial infarction. Public Health 1993;107: 305-317.
124
Case R, moss A, Case N, McDermott M e Eberly S. Living alone after myocardial
infarction. JAMA 1992;267: 515-519.
125 Williams R, Barefoot J, Califf R Haney T, Saunders W, Pryor D, Hlatky M et al.
Prognostic importance of social and economic resources among medically treated patients
with angiographically documented coronary artery disease. JAMA. 1992;267: 520-524.
126 Gorkin L, Schron E, Brooks MM, Wiklund I, Kellen J, Verter J et al. Psychosocial
predictors of mortality in the cardiac arrhythmia suppression trial – 1(CAST-1). Am J Cardiol
1993;71: 263-267.
127 Berkman L, Leo-Summers L e Horwitz R. Emotional support and survival after
myocardial infarction. An Inter Med 1992, 117: 1003-1009.
128 Bott Elizabeth. Familia y red social. Madrid: Ed Taurus, Alfaguara SA, 1990.
129 Nyklicek I, Vingerhoets JM e Van Heck G. Hypertension and objective and self-reported
stressor exposure: a review. J Psychosom Res 1996;40(6): 585-601.
130 Young E, Nesse R, Weder A e Julius S. Anxiety and cardiovascular reactivity in the
Tecumseh population. J Hypertens 1998;16: 1727-1733.
156

131 Abel G, Chen X, Boden-Albala B e Sacco R. Social readjustment and ischemic stroke:
lack of an association in a multiethnic population. Neuroepidemiology 1999;18: 22-31.
132 Joshi PP, Salkar RG e Heller RF. Determinants of poor blood pressure control in urban
hypertensives of central India. J Human Hypertension 1996;10: 299-303.
133 Isaksson H, Konarski K e Theorell T. The psuchosocial and social condition of
hypertensives resistant to pharmacological treatment. Soc Sci Med 1992;35(7): 869-875.
134 Caputo JL, Rudolph DL e Morgan DW. Inflúence ogf positive life events on blood
pressure in adolescents. J Behav Med 1998;21(2): 115-129.
135
Jula A, Salminen J e Saarijärvi S. Alexitimia. A facet of essential Hypertension.
Hypertension. 1999;33: 1057-1061.
136 Nyklicek I, Vingerhoets AJ, Van-Heck GL e Van-Limpt MC. Defensive coping in relation
to casúal blood pressure and self-reported daily hassles and life events. J Behav Med
1998.21(2): 145-161.
137 Ahern D, Gorkin L, Anderson J, Tierney C, Hallstrom A, Ewart C et al. Biobehavioral
variables and mortality or cardiac arrest in the Cardiac Arrhythmia Pilot Study (CAPS). Am J
Cardiol 1990;66: 59-62.
138
Soler J, Cinca J. La frecuencia cardíaca. Fisiología, epidemiología, impacto clínico.
Madrid: Ed Doyma, 1995.
139 Horsten M, Ericson M, Perski A, Wamala S, Schenck-Gustafsson K et al. Psychosocial
factors and heart rate variability in healthy women. Psychosom Med 1999.61: 49-57.
140 Grupos de trabajo en Hipertensión. Hipertensión arterial y consumo de sal. Liga Española
para la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Madrid, 1992.
141 Kyngäs H e Lahdenperä T. Compliance of patients with hypertension and assciated
factors. J Adv Nursing 1999;29(4): 832-839.
142 Iglesias M, Solé F, Bonet JM, Pons M, Tarrago J e Pons R. Adherencia al tratamiento
farmacológico en hipertensos. XVI Congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y
Comunitaria. Granada, novembro 1996: 302-303.
143 Caldwell J, Theisen V, Kaunisto C, Reddy P, Smythe P e Smith D. Psychosocial factors
inflúence control of moderate and severe hypertension. Soc Sci Med 1983;17(12): 773-782.
157

144 Ciesla JR, Piane G e Rubens AJ. Hypertensión in community-dwelling elders from a
statewide study: implications for nonpharmacologic therapy. J Health Care Poor Underserved.
1988;9(1): 62-75.
145 Barron AJ, Torreblanca FL, Sanchez LI e Martínez M. Efecto de una intervención
educativa en la calidad de vida del paciente hipertenso. Salud Pública Mex. 1988;40(6): 503-9.
146 Wang CY e Abbott LJ. Development of a community – based diabete and hypertension
preventive program. Public Health Nurs. 1988;15(6): 406 -14.
147 Uzcátegui D, Granadillo D;Salinas PJ e Alvarez N. Modelo estratégico de medicina
familiar para controlar hipertensión arterial limítrofe y leve. Aten Primaria 1999;24(7): 417 –
20.
148 Morisky DE, Levine DM, Green LW, Shapiro S, Russel RP e Smith CR. Five years blood
pressure control and mortality following health education for hypertensive patients. Am J Pub
Health 1983;73: 153-162.
149 Schoenberg NE. The relationship between perceptions of social support and adherence to
dietary recommendations among african – american elders with hypertension. Int J Aging
Hum Dev 1998;47(4): 279-97.
150 Frasure-Smith N e Prince R. The Isquemic Heart Disease Life Stress Monitoring Program:
impact on mortality. Psychosom Med 1985;47: 431-445.
151 Linden W, Stoosel C e Maurice J. Psychosocial interventions for patients with coronary
artery disease. A meta-analysis Arch Intern Med 1996;156: 745-752.
152 Levy R. Social support and compliance: Update. J. Hypertension 1985;3(suppl 1): 45-49.
158