cefalea postpunción dural (cppd)

CEFALEA POSTPUNCIÓN
DURAL (CPPD): DIAGNÓSTICO,
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
María Páez Hospital
(FEA de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario de Valladolid)
FACTORES QUE INFLUYEN EN SU APARICIÓN
1. Agujero de la duramadre
2. Edad
3. Sexo
a. Calibre de la aguja:
− 16-18 G: 70-80%.
− 20-22 G: 16-17%.
− 25-26 G: 3,5%.
− 29 G: 1-1,5%.
b. Tipo de punta: menor incidencia con agujas tipo “punta de lápiz”.
c. Orientación de la aguja raquídea (discutido): menor incidencia si el bisel de la
aguja se introduce paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre o si se
utiliza abordaje lateral (solapamiento de agujeros). (Sin embargo, los estudios
más actuales de microscopía electrónica no demuestran una orientación
específica de las fibras de la duramadre ni un grosor homogéneo.)
a. < 13 años: incidencia muy baja, si aguja 25 G o menor.
b. Desde la adolescencia a los 50 años: incidencia máxima.
c. > 50 años: incidencia baja.
a. < 11 años: no hay diferencias en la incidencia con respecto al sexo.
b. Desde la adolescencia a los 50 años: más frecuente en mujeres.
c. > 50 años: la incidencia, entre hombres y mujeres, tiende a igualarse.
4. Experiencia del facultativo (número de punciones)
No parecen influir en la incidencia los siguientes factores:
MECANISMO
a. Embarazo: por sí solo no parece aumentar la incidencia. La alta frecuencia de
cefalea postpunción dural (CPPD) en embarazadas se debe al grosor de la aguja,
la edad y el sexo.
b. Hidratación: la incidencia de CPPD no disminuye con hiperhidratación.
c. Decúbito: la incidencia de CPPD no disminuye con el decúbito, aunque éste
puede retrasar su aparición, dado el carácter postural de la cefalea.
La CPPD se debe, por lo general, a una fuga continuada de líquido cefalorraquídeo (LCR)
a través del orificio de la duramadre, disminuyendo la presión del LCR y provocando la tracción
de los vasos y los nervios meníngeos.
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CLÍNICA
Cefalea (sensación de embotamiento) de localización fronto-occipital, irradiada a cuello y
hombros. Se acompaña con frecuencia de dolor de espalda. El 99% aparece en los 3 primeros
días tras la punción y es rara a partir del 5º día o inmediata a la punción.
El principal rasgo diferencial de la CPPD es su carácter postural: empeora claramente con
los movimientos, la sedestación o al ponerse de pie y mejora con la posición de decúbito supino
(condición sine qua non). Se alivia con la compresión abdominal y se reproduce con la
compresión yugular bilateral.
En cuanto a la intensidad de la cefalea, en el 50% de los casos es leve y no interfiere con
la actividad normal; el 35% presenta dolor moderado y el 15% intenso.
En ocasiones (< 1%) aparecen síntomas asociados: náuseas y vómitos, síntomas auditivos
(vértigo, mareo, tinnitus, hipoacusia) o visuales (fotofobia, diplopia, ceguera), afectación de
pares craneales y crisis epilépticas.
DURACIÓN
I).
El 72% de los casos se resuelven en 7 días; en 6 semanas han desaparecido el 85% (tabla
Tabla I. Duración de la CPPD y porcentaje de resolución
Duración % de recuperación
1-2 días 24
3-4 días 29
5-7 días 19
8-14 días 8
3-6 semanas 5
3-6 meses 2
7-12 meses 4
CPPD: cefalea postpunción dural
DIAGNÓSTICO
a. Historia de punción dural.
b. Cefalea postural (mejora si el paciente está acostado).
c. Dolor de cuello.
d. Síntomas neurológicos.
e. Pruebas complementarias:
− Punción lumbar: sale LCR con poca presión o punción seca. En LCR,
leve aumento de proteínas y de linfocitos.
− Resonancia magnética (RM): realce difuso dural con evidencia de
hundimiento cerebral, del quiasma óptico y de la médula; obliteración de
la cisterna basilar y alargamiento de la glándula pituitaria.
− Otras pruebas: mielografía y cortes finos de RM para localizar la fuga.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cualquier paciente con cefalea después de una anestesia espinal, que no presente un
carácter postural o la evolución clásica, debe ser explorado desde el punto de vista neurológico
y, antes de cualquier otra medida terapeútica, se recomienda realizar un TAC cerebral. No se
debe olvidar que en la literatura aparecen publicadas complicaciones serias (ej.:convulsiones,
muerte) después de CPPD, relacionadas o no con la punción dural:
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PREVENCIÓN
a. Hematoma intracraneal: la tracción de las venas durales por hipotensión de LCR
puede producir hemorragia.
b. Tumores intracraneales.
c. Infarto pituitario.
d. Trombosis venosa cerebral.
e. Migraña.
f. Meningitis química, vírica o bacteriana.
g. Cefalea inespecífica: hasta el 39% de las parturientas pueden referir cefalea tras
el parto no relacionada con la punción dural.
h. Preeclampsia.
i. Cefalea por patología de senos.
j. Consumo de drogas (anfetamina, cocaína). Síndrome de abstinencia a cafeína.
k. Neumoencéfalo.
El principal factor responsable del desarrollo de la cefalea postpunción dural es el tamaño
de la perforación (orificio dural).
TRATAMIENTO
a. Tamaño de la aguja: cuanto más pequeña, mejor (pero más incidencia de fallo
en la técnica). Los calibres óptimos para anestesia espinal son 25, 26 y 27G.
b. Orientación de la aguja: orientación paralela del bisel a las fibras de la
duramadre (controvertido).
c. Diseño de la aguja: bisel tipo punta de lápiz (atraumáticas [Whitacre ® , Sprotte ® ,
Atraucan ® ]).
d. Experiencia del facultativo: experimentado y descansado.
1. Medidas generales
a. Informar previamente del riesgo de esta complicación.
b. En caso de punción dural, especialmente en pacientes obstétricas, explicar
claramente la razón de la cefalea, el curso clínico esperado y las opciones
terapéuticas disponibles.
c. Adopción de la postura de decúbito (sólo produce alivio, no cura ni evita la
aparición de la cefalea).
d. Rehidratación (líquidos por vo, bebidas con cafeína) y antieméticos, si es
preciso, ayudan a controlar los síntomas.
e. Usar faja de compresión abdominal (el aumento de presión abdominal aumenta
la presión epidural).
f. Evitar periodos expulsivos prolongados en parturientas.
g. Recolocar el fiador antes de retirar la aguja, tras una punción dural diagnóstica,
se ha mencionado como técnica que reduce la cefalea.
2. Medidas a tomar ante la punción dural accidental durante la realización de una
técnica epidural
a. Catéter intratecal. Tras la punción dural accidental con aguja de Tuohy se ha
sugerido que la colocación del catéter a través de la perforación provoca una
reacción inflamatoria que sellaría el agujero. Los estudios son contradictorios,
aunque en algunos se menciona una disminución de la incidencia (0-20%) de
CPPD (frente al 75-80% que corresponde a la punción con aguja epidural 18G).
La actitud recomendada es:
− Reinyección de LCR a través de la aguja de Tuohy.
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− Introducción del catéter a través del agujero de la duramadre en el
espacio intradural.
− Inyección de 3-5 ml de suero salino sin conservantes a través del catéter.
− Administración de anestesia intratecal continua o en bolos (con dosis
bajas de anestésico, como bupivacaína, 2,5 mg + fentanilo, 25 µg).
− Dejar el catéter intratecal in situ durante 12-20 horas.
b. Parche hemático profiláctico: en las pacientes parturientas cuya incidencia de
cefalea es muy alta, el parche hemático profiláctico es una opción a considerar.
Es una práctica discutida ya que puede resultar innecesario, caro y azaroso,
puesto que algunas pacientes no desarrollan cefalea tras la punción. Además,
existe el riesgo de otra punción dural y de inyectar sangre subdural o intratecal.
El procedimiento para la realización del parche hemático se explica más
adelante en este capítulo. Sin embargo, la eficacia del parche como profilaxis es
menor que cuando se usa como tratamiento de la CPPD.
c. Parche epidural salino: sin evidencia clínica que demuestre un aumento
mantenido de la presión del LCR o un cierre acelerado de la perforación. Sólo
hay casos descritos aislados, pero no estudios comparativos entre el parche
hemático y el de suero fisiológico. Existen numerosas pautas:
− Dosis única: 30 ó 60 ml.
− Perfusión continua: 35-40 ml/ h.
− 30-60 ml/6 h, etc.
− Efectos secundarios: hemorragias intraoculares.
d. Parche epidural de dextrano (Rheomacrodex ® ): hay trabajos que establecen la
efectividad de la infusión de dextrano (3 ml/h) por vía epidural caudal. Riesgo
de neurotoxicidad y reacciones alérgicas.
e. Parche con fragmentos de fibrina: riesgo de meningitis aséptica.
3. Medidas a tomar ante una cefalea postpunción dural ya instaurada
Los objetivos del tratamiento de la CPPD, una vez instaurada, incluyen el control de
síntomas, reemplazar la pérdida de LCR, cerrar el orificio de punción y/o controlar la
vasodilatación cerebral.
a. Tratamiento farmacológico:
− Analgésicos: paracetamol (Efferalgan ® ), 1 g/6 h vo o AINE (ej.:
ibuprofeno [Neobufren ® ], 600 mg/6-8 h vo) ± tramadol (Adolonta ® ), 50-
100 mg/6-8 h vo ó iv.
− Desmopresina, ACTH (no comercializada en España).
− Tetracosáctido (Synacthen ® , Nuvacthen Depot ® ): es una subunidad
sintética que contiene 24 de los 39 aminoácidos de la ACTH natural.
Existen diferentes pautas de administración (0.5 mg en 1 litro de ringer
lactato a pasar en 1 hora; una dosis intramuscular de 1 mg; 1,5 U/kg en
250 ml a pasar en 30 min.). De todas formas, hay poca evidencia clínica
para cualquiera de ellas.
− Corticoides: se han publicado casos aislados de éxito tras tratamiento con
prednisona (50 mg/día vo y reducción gradual de la dosis en 10 mg/4
días) e hidrocortisona (Actocortina ® , 100 mg/8 h iv).
− Cafeína (Durvitan ® ): estimulante del SNC con efecto vasoconstrictor (no
restablece la dinámica normal de LCR). La dosis recomendada es 300 mg
una o dos veces al día, vía oral o intravenosa (una taza de café, 50-100
mg; una bebida de cola, 35-50 mg). Su vida media es de 3-8 horas y
aparece en leche materna en cantidades muy pequeñas. Efectos
secundarios: insomnio (evitar por la noche), toxicidad del SNC y
fibrilación auricular. La dosis tóxica es de 150 mg/kg. Su efectividad
podría resultar transitoria.
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− Sumatriptán (Imigran ® ): poca evidencia clínica. Efecto vasoconstrictor
cerebral. Caro.
− Opiodes iv (contraindicado si lactancia materna)/intratecal/epidural: poca
evidencia clínica.
b. Parche hemático epidural: introducción de sangre autóloga en el espacio
epidural. La sangre, una vez en el espacio epidural, se coagula y ocluye la
perforación evitando la pérdida de LCR. Ha demostrado un alto índice de éxito
si se realiza después de 24 horas de la punción dural (70-98%) y baja incidencia
de complicaciones. Puede repetirse un segundo parche, con similar éxito, si el
primero resulta fallido. Después de la realización de un parche hemático se
pueden hacer técnicas epidurales y/o intradurales sin ningún problema.
− Técnica:
- Realizar una punción epidural en decúbito lateral (en posición de
sentado la cefalea es mayor) en el nivel de la perforación previa o un
nivel por debajo. Localizar el espacio, mejor, con pérdida de
resistencia al suero fisiológico (el aire puede producir cefalea). Es
posible encontrar LCR en el espacio epidural.
- Una vez colocada la aguja en el espacio epidural, extraer (otra
persona diferente a la que está realizando la punción epidural) 15-20
ml de sangre del brazo de la paciente (o del paciente) con medidas
de rigurosa asepsia e inyectar lentamente ese volumen a través de la
aguja de Tuohy. Detener la inyección si aparece dolor de espalda o
parestesias.
- Tras la realización de la técnica, los pacientes deben permanecer en
decúbito supino durante 1 ó 2 horas con una almohada bajo las
rodillas y después pueden deambular.
− Contraindicaciones:
- Negativa del paciente.
- Fiebre, leucocitosis o infección de espalda.
- Coagulopatía.
- Punción dificultosa.
- Pacientes oncológicos.
- VIH con infección activa.
− Complicaciones:
- Lumbalgia transitoria (19%).
- Dolor radicular (en miembros inferiores [12%]).
- Aumento leve y temporal de la temperatura (5%).
- Exacerbación de los síntomas (dolor de cuello [< 1%]).
- Excepcionalmente: aracnoiditis, bradicardia, convulsiones, síndrome
de cola de caballo, paraparesia, etc.
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Analgésicos:
Paracetamol (Efferalgan ® ), 1gr/6 h iv o ibuprofeno (Neobufren ® ), 600 mg/6-8 h vo
±
Tramadol (Adolonta ® ), 50 mg/6-8 h iv
Si tras 7 días persiste la
cefalea o aumentan los
síntomas neurológicos
Cafeína (Durvitan ® ), 300 mg/12 h vo
Ondansetrón (Zofran ® ), 4 mg iv si náuseas o vómitos
Reevaluar el diagnóstico Suero fisiológico, 35-40 ml/h por catéter epidural
Hidrocortisona (Actocortina ® ), 100 mg/8 h iv (3 dosis)
CPPD
Evitar deshidratación, reposo en cama
Medias de compresión o faja abdominal
Si no cede
PARCHE HEMÁTICO EPIDURAL
Reevaluar el diagnóstico (interconsulta a Neurología,
pruebas complementarias, etc.)
PARCHE HEMÁTICO EPIDURAL
Cierre quirúrgico de la herida de la duramadre
Paciente obstétrica,
joven o con catéter
epidural
Al 4º día:
Hidrocortisona (Actocortina ® ), 100 mg/8 h iv (3 dosis)
Si no cede
Si no cede
Si no cede
Fig. 1. Algoritmo de tratamiento de la cefalea postpunción dural (CPPD).
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BIBLIOGRAFÍA
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