Módulo 3 - Efecto analgésico de las clases Terapueticas en Dolor 2024

Introducción y objetivos
El dolor es uno de los síntomas que más sufrimiento produce en cualquier
enfermedad y constituye un problema básico de salud en todo el mundo con el
añadido de que frecuentemente no se prescribe el tratamiento adecuado por razones
culturales, religiosas, actitudes de la sociedad, motivos políticos y económicos e
incluso por actitud del médico tratante.
El abordaje clásico en el manejo del dolor se sustenta en modificar su causa, cambiar
la percepción central y bloquear la transmisión de los impulsos dolorosos hacia al
sistema nervioso central (SNC) para lo cual se dispone de amplio arsenal de fármacos,
distribuidos en diversas clases terapéuticas listadas en la tabla 3.1., donde sólo falta
incluir a los hipnoanalgésicos u opioides (débiles como el tramadol y fuertes como la
oxicodona, morfina, fentanil).
Tabla 3.1. Analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos
Con el estudio de este módulo, el lector estará en capacidad de comprender y
argumentar:
• Las características farmacológicas y mecanismo de acción de cada uno de los
productos incorporados en la Línea Dolor y Osteoarticular.
• La evidencia y experiencias clínicas que respaldan su uso.
• Las perspectivas en las diversas formas de analgesia, especialmente la
multimodal.

3.1. Analgésicos periféricos
Constituyen una familia heterogénea de fármacos que generalmente presentan a la
vez una actividad analgésica, antipirética y antiinflamatoria, aunque en mayor o
menor grado cada una de ellas. Alivian sobre todo el dolor de tipo somático de
intensidad leve o moderada, y apenas actúan sobre el dolor visceral. Su lugar de
acción es preferentemente periférico por lo que no afectan a la consciencia y no
producen adicción.
Estos fármacos se clasifican atendiendo al grupo estructural al que pertenecen. Los
analgésicos más utilizados en la actualidad pertenecen a los siguientes grupos:
• Paraaminofenoles. Como el Paracetamol. Posee propiedades analgésicas y
antipiréticas, pero no tiene acción antiinflamatoria. Tampoco tiene propiedades
antiagregantes. Presenta la ventaja de no ser agresivo para la mucosa gástrica,
aunque un tratamiento prolongado a dosis altas (mayores a 4 g/día) podría afectar al
funcionalismo hepático. Se utiliza tanto sólo como asociado a otros analgésicos.
También conocido como acetaminofén en América del Norte es uno de los
analgésicos más antiguos y junto con el ácido acetilsalicílico (AAS o aspirina) conforma
la primera línea de acción para el empleo como analgésico y/o antipirético. Por su
efectividad está recomendado como el analgésico oral de primera elección para
tratamiento a largo plazo, como es el caso del dolor leve a moderado en caso de la
OA o de origen muscular o del tendón. También es la droga de elección en los
pacientes donde no se puede utilizar aspirina o AINEs, como es el caso de úlcera
gástrica, hipersensibilidad a la aspirina, trastornos de la coagulación, en gestantes o
lactantes e incluso en niños con fiebre como manifestación de enfermedad.
A diferencia de la aspirina, el paracetamol no ejerce efecto alguno sobre la coagulación
y de allí su indicación en los casos de dengue.
• Derivados del ácido propiónico. Entre ellos destacan por su amplio uso en la
actualidad el ibuprofeno, y el dexketoprofeno.
Ibuprofeno es un analgésico, antipirético y antiinflamatorio con una buena relación
entre potencia analgésica y tolerancia gástrica. En algunas especialidades se
encuentra en forma de arginato o lisinato para incrementar su rapidez de absorción,
acelerar la aparición de la acción analgésica y mejorar aún su tolerancia gástrica.
Dexketoprofeno (el enantiómero activo del ketoprofeno) se suele utilizar en dolores
crónicos con marcado componente inflamatorio. Sin sacrificar la conocida eficacia
analgésica del ketoprofeno racémico, su tolerabilidad gástrica es mucho mayor.
• Pirazolonas. Como la propifenazona y, sobre todo el metamizol magnésico o
dipirona. El mecanismo de acción del metamizol es complejo: Actúa sobre ciertos
receptores opioides pero también sobre la síntesis de las pros-taglandinas aunque no
por la vía de la ciclooxigenasa, por lo que no tiene los efectos secundarios gástricos
típicos de los AINEs y finalmente, posee un cierto efecto espasmolítico. El hecho de

que se lo ha asociado a graves alteraciones hematológicas ha reducido notablemente
su empleo y comercialización .
• Salicilatos. Entre los que se encuentran el ácido acetilsalicílico y el acetil
salicilato de lisina. El ácido acetilsalicílico se administra sólo o asociado con diversos
principios activos (paracetamol, cafeína, codeína…), como analgésico en mialgias y
neuralgias, como antipirético, como antiinflamatorio y también a dosis más altas en
el tratamiento de la fiebre reumática. Se utiliza, además, por su acción
antitrombótica, ya que inhibe la agregación plaquetaria al reducir la adhesividad de
las plaquetas sobre las paredes vasculares.
3.2. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
Es bien conocido que la generación de mediadores inflamatorios, responsable en
muchos casos de la magnitud del dolor, se conforma a partir de la cascada del ácido
araquidónico que luego de sucesivas modificaciones se originarán diversos tipos de
productos con distintas propiedades bioquímicas y reseñadas en la figura 3.1.
Las isoenzimas conocidas como ciclooxigenasas (COX-1 y COX-2) convierten el ácido
araquidónico primero a prostaglandina (PG) y luego de diversas reacciones de
conversión produce cinco prostanoides vasoactivos: PGD2, PGE2, PGF2a, PGI2
(prostaciclina) y tromboxano A2 (TxA2) (Figura 3.1).
Figura 3.1. Cascada del ácido araquidónico, generación
de prostaglandinas y acción de las ciclooxigenasas

Estos compuestos ejercen numerosas acciones biológicas específicas en células y
tejidos interactuando en una diversidad de procesos fisiológicos y patológicos,
incluyendo la inducción y resolución de la respuesta inflamatoria, protección del daño
a la mucosa gastrointestinal (GI), promoción e inhibición de la coagulación de la
sangre y aterosclerosis, función renal y control renal de la presión arterial. Así por
ejemplo, el TxA2 induce agregación plaquetaria y vasoconstricción (efectos
protrombóticos) y la PGI2 (prostaciclina) induce vasodilatación y generación de óxido
nítrico, lo cual inhibe la agregación plaquetaria (efectos antitrombóticos); por otro
lado, la PGE2 induce secreción de moco, liberación de bicarbonato y del flujo
sanguíneo en la mucosa, acciones propias del efecto protector gastrointestinal.
Descripción de las ciclooxigenasas (COX):
• Ciclooxigenasa-1 (COX-1): Es responsable de las funciones normales mediadas
por las prostaglandinas, tales como la citoprotección gástrica y la agregación
plaquetaria. Por su forma de expresarse es denominada constitutiva y está presente
en la mayoría de las células y tejidos, incluyendo el endotelio, monocitos, células del
epitelio GI y plaquetas. La inhibición de la COX-1 por AINEs no selectivos ha estado
asociada al daño gástrico y a la inhibición plaquetaria.
•
• Ciclooxigenasa-2 (COX-2): Es la principal responsable de la síntesis de
mediadores del dolor, inflamación y fiebre. Está presente solamente en algunos
tejidos y su expresión se favorece durante la inflamación, como resultado de diversos
mediadores inflamatorios (citocinas, interleucinas, etc), de allí su nombre de
inducible.
•
Todos los AINEs son esencialmente inhibidores de COX-2 con diferentes grados de
inhibición de la COX-1 de allí se hayan agrupado en: no selectivos o convencionales y
selectivos. (Figura 3.2).

Figura 3.2. Selectividad de los distintos AINEs (izquierda) y diferencias
en la concentración plasmática y en líquido sinovial (derecha)
La figura muestra la selectividad COX1/COX-
2 de los AINEs, donde los valores más altos
(>1) indican la mayor selectividad para la
COX-2 y los valores más bajos (

contribuyen de forma importante a la patogenia de la inflamación. Se conocen dos
isoformas de la enzima cicloxigenasa, las cuales presentan notables características
diferenciales. La cicloxigenasa 1 (COX-1), o isoforma constitutiva, está presente en casi
todos los tejidos, aunque su expresión está aumentada en tracto gastrointestinal,
riñón, células endoteliales y plaquetas. En 1971, Vane demostró que la aspirina, los
salicilatos y la indometacina producían una inhibición dosis-dependiente de la
producción de prostaglandinas en una preparación cruda de prostaglandina-sintetasa
(actualmente cicloxigenasa o COX). Vane propuso que estos medicamentos inhiben
la conversión del ácido araquidónico al intermediario endoperóxido inestable,
prostaglandina G2(PGG2), una reacción que es catalizada por la enzima cicloxigenasa,
aportando así una explicación capaz de englobar tanto sus acciones terapéuticas
como sus efectos secundarios . Por otra parte, la COX-2, que es indetectable
basalmente en la mayoría de los tejidos, es una isoforma inducida que puede ser
expresada prácticamente por cualquier célula o tejido como respuesta a citocinas
proinflamatorias, promotores tumorales o factores de crecimiento.
Dado que la COX-2 es inducida por estímulos inflamatorios, los efectos antinflamatorios
de los AINEs provendrían de la inhibición de COX-2, mientras que sus efectos
indeseables, como el gastroerosivo, tendrían su origen en la inhibición de la enzima
constitutiva COX-1.
Actualmente en el Mercado están disponibles Celecoxib y Etoricoxib , este último de
mayor potencia inhibitoria sobre la COX 2.
3.3. Uso debido de los AINEs
Esta clase terapéutica constituye el grupo de medicamentos con más alto nivel de
prescripción en el mundo. Hay una serie de factores que deben tenerse en cuenta en
la selección de un AINE, incluyendo su potencia, selectividad por las isoformas COX-1
y COX-2, propiedades farmacocinéticas, interacciones, y el impacto global de estas
características en la tolerabilidad y seguridad gastrointestinal y cardiovascular.
Los antecedentes clínicos del sujeto, en particular los factores de riesgo
cardiovasculares y gastrointestinales, también deben ser considerados como
predictores importantes del riesgo de eventos adversos asociados al uso de estas
drogas. En conjunto, estos factores deben utilizarse para seleccionar un AINE y la
dosis que será eficaz y bien tolerado, siendo una guía en las estrategias para un
tratamiento individualizado.
3.4. Corticoides
Esta clase de fármacos imitan los efectos de las hormonas producidas por las
glándulas suprarrenales, que son pequeñas glándulas que se encuentran en el polo
superior de los riñones y generalmente se prescriben para suprimir la inflamación en
afecciones inflamatorias, como la artritis y el asma. Además, suprimen el sistema
inmunitario, lo que ayuda a controlar las afecciones como el lupus en las que el
sistema inmunitario ataca por error sus propios tejidos.

Estos medicamentos se pueden usar en diversas formas, tales como:
• Aplicación tópica en cremas o ungüentos.
• Tabletas para uso oral.
• Gotas oftálmicas.
• Por vía parenteral sea intramuscular, intravenosa o intraarticular.
Los corticoides en general y en particular los tópicos son una medicación eficaz y
segura si se utilizan cuando están indicados y siguiendo las instrucciones médicas.
El uso de corticoides ( que son potentes antiinflamatorios ) se asocia a una serie
importante de efectos colaterales y secundarios , entre ellos hiperglucemia ,
hipertensión arterial , estrías , osteoporosis , aumento de peso , cataratas , miopatía
, etc.
Administración intraarticular. Se inyectan directamente en el espacio articular de una
articulación artrítica adolorida e inflamada. Los esteroides por vía oral no se utilizan
para el tratamiento de la OA, aunque son eficaces en la artritis reumatoidea, una
condición con componente inmunitario.
La inyección intraarticular de corticoides (IAC) se utiliza con frecuencia para aliviar el
dolor en la OA y otras afecciones articulares dolorosas (por inflamación del tendón o
de la membrana sinovial). El alivio del dolor ocurre por la acción antiinflamatoria,
aunque no existe una evidencia comprobada de este beneficio.
Existe carencia de estudios prospectivos para evaluar los resultados y actualmente se
consideran seriamente cuatro efectos adversos relacionados con el uso de IAC:
progresión acelerada de la OA, fractura por insuficiencia del hueso subcondral,
complicaciones por necrosis del hueso (osteonecrosis) y destrucción del aparato
articular, incluyendo pérdida del hueso.
A pesar del alivio del dolor a corto plazo con el uso IAC, las guías vigentes no
recomiendan su administración repetida.
3.5. Hipnoanalgésicos u opioides
Los opiodes producen analgesia eficaz con respuesta clínica importante en casi todas
las situaciones de dolor de cualquier tipo, intensidad y localización. La acción
analgésica es “selectiva”, debido a que no afecta otras modalidades sensoriales como
térmica, táctil, auditiva, y no afecta la conciencia.
Los opiá-ceos actúan principalmente a nivel del SNC sobre distintas estructuras
vinculadas con el dolor, afectando el sistema aferente conductor de la información y
el sistema eferente modulador de la transmisión y estructuras comprometidas con el
componente afectivo de la sensibilidad dolorosa, modificando así los dos
componentes del dolor. La sensación específica y el síndrome de sufrimiento.

En la actualidad se están acumulando evidencias de la participación en la modulación
de la nocicepción a nivel periférico, comprobándose la existencia de receptores
específicos (mu, kappa y delta) en terminales nerviosas periféricas, funcionalmente
activos y ligandos endógenos (endorfinas y encefalina) liberados localmente
aparentemente por células que participan en procesos inflamatorios (linfocitos T, B,
monocitos y macrófagos). Esto permitiría efectos benéficos en el tratamiento del
dolor localmente (intraarticular, perineural, intrapleural) de drogas opiáceas,
evitando los efectos adversos sistémicos (disforia, depresión respiratoria, sedación,
náuseas
Se consideran como fármacos con acciones farmacológicas similares a la morfina, que
causan efecto analgésico potente asociado con sedación y fármacodependencia. Se
usan cuando el dolor es tan intenso que los AINEs no pueden aliviar. Comprenden varios
tipos de fármacos pertenecientes a la clase terapéutica de los opioides.
CLASIFICACIÓN ANALGÉSICA EN FUNCIÓN DE LA AFINIDAD POR
EL RECEPTOR
Mu 1 : Morfina – Meperidina – Fentanilo
Mu 2 : Sulfentanilo – Alfentanilo
Delta : Dimorfina – Pentazocina – Butorfanol
Kappa : Buprenorfina – Nalbufina – Nalorfina – Pentazocina – Ketamina
Un párrafo aparte para Tramadol . Es un hinoanalgésico débil , que actúa como
agonista puro de manera no selectiva sobre los receptores opioides Mu , Delta y
Kappa . También ejerce una acción inhibitoria sobre mediadores de dolor como
serotonina y noradrenalina.
En la actualidad se acepta que los opioides tienen además de una acción central una
acción periférica, y que ambas se ejercen a través de complejas interacciones con
otros sistemas, especialmente con los receptores opioides. En realidad, la presencia
de estos receptores opioides no obedece a la necesidad de interactuar con los
hipnoanalgésicos sino para recibir sustancias propias (endógenas) representadas por
tres grupos de neuropéptidos: encefalinas, endofinas y dinorfinas. Los opioides
comparten algunas de las propiedades de estos neuropéptidos. Existen pruebas de
que, en la periferia (ganglios autónomos y plexos intestinales), los receptores mu y
delta están acoplados a canales del potasio voltaje-dependientes, mientras que los
receptores kappa inhiben los receptores del calcio voltaje-dependientes. Esto
significa que la interacción con los receptores mu y delta determinaría la disminución
de la capacidad de respuesta neuronal a los transmisores excitadores, mediante la
hiperpolarización de las membranas, mientras que la interacción con los receptores
kappa provocaría la inhibición de la liberación de transmisores en las terminaciones
axonales
Los receptores opioides son sitios de unión celular altamente estereoselectivos, que
median varios efectos farmacológicos de los fármacos opioides y están localizados en

distintas zonas del sistema de transmisión nociceptiva . El término receptor opioide
es utilizado en lugar del de receptor opiáceo. De la misma forma, el uso del término
opioides endógenos o péptidos opioides como término genérico es, a veces,
preferido al de endorfinas. Un importante criterio comúnmente utilizado es
considerar que el efecto proporcionado por un agonista opioide es reversible por el
antagonista opioide puro, la naloxona.
Se definen los receptores como macromoléculas con las cuales interactúa un ligando
para producir su efecto o efectos característicos. La parte de esta macromolécula en
la cual tiene lugar la unióninteracción es la zona de unión. Acoplado al receptor existe
un mecanismo efector y, generalmente, un sistema amplificador. La interacción
fármaco-receptor se caracteriza, por lo menos, por dos parámetros: la afinidad de la
droga hacia la zona de unión y la eficacia (o actividad intrínseca) de la sustancia (es
decir, su capacidad para activar el mecanismo efector cuando se une al receptor). Por
consiguiente, por definición, un antagonista puro tiene afinidad, pero nula eficacia.
3.6. Moduladores de la respuesta al dolor
El dolor neuropático afecta a un 1% de la población y es uno de los tipos de dolor más
difíciles de tratar. Es provocado por disfunciones del sistema nervioso a nivel
periférico, a nivel central o ambos. Con frecuencia, los AINEs y opiáceos no
consiguen una buena respuesta ante algunas de las manifestaciones sintomáticas
del dolor neuropático. Para obtener un control adecuado del dolor se requieren
fármacos específicos que actúen sobre los mecanismos de neurotransmisión y
neuromodulación.
Los moduladores de la respuesta al dolor están representados por los bloqueadores
de la subunidad alfa 2-delta (α2-δ) de los canales de calcio dependientes de voltaje y
comúnmente conocidos como gabapentinoides con dos máximos representantes:
gabapentina y pregabalina, ejerciendo ambos acciones farmacológicas en diferentes
estructuras que participan en la transmisión nociceptiva. Probablemente, el efecto
analgésico en el dolor neuropático es consecuencia de tal multiplicidad, necesaria
para alcanzar su conocida eficacia clínica.
El primero en comercializarse fue la gabapentina para el tratamiento combinado de
la epilepsia, si bien su utilización se fue derivando en otras indicaciones como el
tratamiento del dolor neuropático (indicación aprobada posteriormente), la profilaxis
de migraña, el trastorno bipolar y otro tipo de dolores.
Ambos gabapentinoides están indicados en el tratamiento de la epilepsia,
diferentes tipos de dolor neuropático y en el trastorno de ansiedad generalizada.
Tanto gabapentina como pregabalina han sido ampliamente estudiados en
condiciones de dolor neuropático, como neuropatía diabética periférica, neuralgia
post herpética, herpes zoster, ciática (dolor radicular o radiculalgia), dolor post ictus
y dolor relacionado a lesión de la médula espinal. La diferencia entre ambos
productos es cuestión de potencia, siendo la pregabalina más potente y

farmacocinética, requiriendo la gabapentina una administración de tres veces al día
frente a la posibilidad de una dosis de pregabalina.
Fibromialgia. En un meta análisis se concluyó que gabapentina y pregabalina fueron
eficaces en el alivio del dolor y el tratamiento del insomnio .
En cuanto a pregabalina, tiene la indicación autorizada por la FDA en EE.UU.
No hay ensayos clínicos adecuados que comparen directamente la eficacia y
seguridad de pregabalina frente a gabapentina u otros fármacos utilizados en el dolor
neuropático. Datos de comparaciones indirectas sugieren la no inferioridad de
pregabalina con respecto a gabapentina.
En el caso del dolor oncológico, 10 de 13 estudios clínicos mostraron beneficios
estadísticamente significativos en favor de los gabapentinoides. Cuando se utilizaron
como monoterapia o en terapia combinada, los beneficios fueron observados en
estudios que evaluaron gabapentina y en 6 de los 8 realizados con pregabalina.
En resumen, los estudios clínicos comparativos con placebo, los pacientes que reciben
pregabalina reportan
a. Reducción significativa, a casi la mitad, en el dolor en comparación al placebo.
b. Disminución significativa de la interferencia al sueño.
c. Por consiguiente, mejor calidad de vida.
d. Mayor riesgo de eventos adversos proporcional a la dosis: ganancia de peso,
somnolencia, mareos, edema periférico, fatiga, trastornos visuales y euforia
que, potencialmente, resultaron en la descontinuación del tratamiento.
3.7. SADOAs (Fármacos de acción Lenta para el tratamiento de a Osteoartritis)
Este grupo lo integran ciertos fármacos caracterizados por un inicio lento de acción
(de allí el nombre del grupo, Slow Acting Drugs for OsteoArthritis) con una eficacia
global en aliviar la sintomatología y con una excelente tolerabilidad. Este grupo de
drogas está recomendado para el manejo a mediano y largo plazo de la OA debido a
su capacidad para controlar el dolor, mejorar la función y retrasar los cambios
estructurales en la articulación.
Incluyen fundamentalmente glucosamina (GS) , condroitín sulfato (CS), la
combinación de ambos, insaponificables de palta y soja, diacereína y colágeno
hidrolizado. Por supuesto que existen combinaciones de estos fármacos con cualquier
otro grupo terapéutico relacionados a una acción antiinflamatoria como es el caso de
la combinación glucosamina + meloxicam.
Es necesario mencionar que aunque existan diferencias sustanciales entre estos
productos, frecuentemente son considerados como una clase y no se discrimina en
cuanto a su composición. Estos aspectos también han influenciado los lineamientos
internacionales que con frecuencia se contradicen unos con otros, haciendo difícil la

decisión del clínico para su uso. De hecho, la Sociedad Europea para los Aspectos
Clínicos y Económicos de la Osteoporosis, Osteoartritis y Enfermedades
Musculoesqueléticas (ESCEO por sus siglas en inglés) emitió un documento basado
en la evidencia para optimizar el manejo de la OA de la rodilla estableciendo que
solo el sulfato de glucosamina cristalina (SGC) y el condroitín sulfato de prescripción
son los únicos considerados como efectivos como primera línea de tratamiento de
la OA como una alternativa al paracetamol.
La gran ventaja de este grupo de fármaco es su buena tolerabilidad en el uso por largo
plazo.
Tabla 3.2. Diferencias distintivas entre los distintos SADOA
Variable
Glucosamina
GS + CS
Colágeno Diacereína IPS
Respaldo científico ✓✓✓ ¿? ¿? ¿?
Estudios a largo
plazo
✓✓✓ - - -
Acción antievolutiva ✓✓ - ✓ -
Acción
condroprotectora ✓✓ ¿? - -
Eficacia sintomática ✓✓ ✓ ✓ -
Eventos adversos 0 + ++ 0
Toxicidad 0 + ++ 0
IPS: Insaponificables de palta y soja
Glucosamina + meloxicam. La asociación de un agente analgésico – antiinflamatorio
como el meloxicam con una molécula con probada actividad modificadora de la
enfermedad articular como la glucosamina representan el intento para un
tratamiento más completo de la patología osteoarticular, bajo los siguientes
postulados:
a. La administración concomitante de la glucosamina con meloxicam busca
combinar las propiedades antiinflamatorias del AINE con el efecto SADOA de la
glucosamina, el cual no procedería mediante la inhibición de la COX-2 sino por

mecanismos complementarios, como por ejemplo, la inhibición de la expresión de
iNOS (por Óxido Nítrico Sintetasa inducible) que coadyuva al proceso inflamatorio,
además de las conocidas funciones anabólicas sobre el cartílago.
b. Se ha reportado que los AINEs por sí mismos pueden mejorar la habilidad del
condrocito para reparar la matriz extracelular dañada, a través de cambios en el
metabolismo de proteoglicanos recién sintetizados y de moléculas de hialuronano. El
meloxicam posee acción antiinflamatoria, analgésica y antipirética, por su capacidad
en la inhibición de las prostaglandinas.
c. En un modelo animal con artritis, el meloxicam demostró un índice
terapéutico mayor en comparación con otros AINEs por su capacidad de inhibir la
síntesis de prostaglandinas con mayor eficacia en el sitio de la inflamación,
particularmente en los procesos osteoarticulares por su competencia en permear al
líquido sinovial.
d. En un estudio clínico realizado en México se ha demostrado que la
administración concomitante de glucosamina con un AINEs reduce la actividad
ulcerogénica de estos últimos, con lo cual la seguridad de la combinación resultará
mayor a la esperada.
Con esta combinación se busca la sinergia de dos grupos terapéuticos diferentes con el
objetivo mejorar el estado evolutivo de la OA (Figura 3.3)
Figura 3.3. Doble mecanismo de protección de la
combinación glucosamina/meloxicam

3.8. Medicación intraarticular: Triamcinolona, plasma rico en
plaquetas, Ácido Hialurónico.
Triamcinolona.
Es un glucocorticoide (hormona producido por la corteza adrenal situada en la parte
superior de los riñones) con propiedades antiinflamatorias especialmente cuando se
utilizan por vía intraarticular (IA); por esta razón, proporcionan alivio del dolor y la
inflamación a corto plazo, pero el efecto es de muy corta
duración, por lo que dicho tratamiento sólo se debe utiliza r pocas veces.
Un reciente estudio controlado examinó la administración de triamcinolona por dos
años en pacientes con OA sintomática de rodilla y los resultados mostraron una
pérdida significativamente mayor de volumen de cartílago y ninguna diferencia
significativa en el dolor de rodilla, en comparación con la solución salina intraarticular.
Por tanto, estos hallazgos no apoyan el tratamiento con corticoides IA para pacientes
con OA sintomática de rodilla.
Más recientemente se ha publicado que la administración IA de corticoides en rodilla
o cadera está relacionada a cuatro eventos adversos peligrosos: progresión acelerada
de la OA con pérdida del espacio articular, fracturas por falla subcondral,
complicaciones por osteonecrosis y destrucción rápida de la articulación, incluyendo
pérdida del hueso. Esto exige una mayor precaución o evitar la administración
repetida de estas drogas en los pacientes con OA leve o sin signos radiológicos de OA,
tanto en rodilla como en cadera.
Plasma rico en plaquetas.
Se trata de un material biológico autólogo, es decir, que se obtiene de la misma sangre
del paciente, tomando una muestra por una punción venosa, que posteriormente se
centrifuga para separar los distintos componentes (glóbulos blancos, rojos, plaquetas,
plasma). El plasma se refiere al componente líquido de la sangre que es el medio para
los glóbulos rojos y blancos y otro material de viaje en el torrente sanguíneo. El
plasma es principalmente agua, pero también incluye proteínas, nutrientes, glucosa,
y anticuerpos, entre otros componentes. Las plaquetas, si bien su papel principal es
en la coagulación de la sangre, secretan sustancias llamadas factores de crecimiento
y otras proteínas que regulan la división celular, estimulan la regeneración del tejido,
y promueven la cicatrización.
En la mayoría de los casos, el PRP se define únicamente por la cantidad absoluta de
plaquetas, y no por la de otros componentes dentro de la sangre. El conteo normal
de plaquetas en sangre varía entre 150.000 a 350.000 plaquetas/μL, mientras que el
plasma rico en plaquetas a menudo se define como una concentración de 2 a 4 veces
mayor que la concentración normal.
En cuanto a la experiencia clínica, se trata de estudios muy heterogéneos en cuanto
al tipo de afección de los pacientes tratados, el intervalo de aplicación de las
infiltraciones, así como el número de las mismas, y el predominio de periodos de
evaluación de corto a mediano plazo; sin embargo, los resultados de meta análisis

han mostrado un beneficio similar al Ácido Hialurónico al cabo de un año y sin riesgo
de eventos adversos.
En resumen, las revisiones sistemáticas y meta análisis sobre PRP, expresan que si
bien se obtiene cierto alivio sintomático a corto plazo, el nivel científico de evidencia
es bajo, y la falta de una estandarización adecuada en la producción de PRP unido a
la escasa cantidad de estudios de alta calidad que avalen su uso, crean dudas respecto
de su real utilidad en el tratamiento de la OA.
Ácido Hialurónico (AH).
Pertenece a la familia de los glucosaminoglicanos (GAG) y de forma natural se
encuentra en diversos tejidos extracelulares, incluyendo el líquido sinovial, la matriz
extracelular de la piel y el cartílago.
En las articulaciones, el AH es producido por los condrocitos y los sinoviocitos y
constituye el eje centrar de varios agregados de proteoglucanos necesarios para la
integridad funcional del cartílago. Es uno de los componentes principales de la matriz
extracelular condral (MEC) y de las capas superficiales de la membrana sinovial, y está
presente en elevadas concentraciones en el líquido sinovial.
El AH proporciona viscoelasticidad al líquido sinovial, fundamental para sus
propiedades de lubricante y amortiguador, y esencial para la correcta estructura de
los proteoglucanos en el cartílago articular (Figura 3.7).
Con el paso de los años, la concentración de AH en el líquido sinovial se reduce de
forma progresiva y esta reducción es más drástica con la aparición de la OA. En
numerosas patologías articulares la cantidad de AH en el líquido sinovial y en el
cartílago es insuficiente y su calidad está alterada al degradarse dando como
resultado una disminución del peso molecular, de la viscoelasticidad y en
consecuencia, aumentando la susceptibilidad del cartílago a la lesión lo cual se
correlaciona con la clínica del dolor y la limitación funcional.
La administración intraarticular de AH (AIAAH) ejerce una variedad de funciones
metabólicas y antiinflamatorias en la articulación más allá de su acción lubricante
temporal y de amortiguador que le confieren la peculiaridad de jugar un rol
protagónico potencial en retardar la progresión de la enfermedad (Figura 3.7).

Figura 3.4. Mecanismo de acción y efectos de la administración de Ácido Hialurónico
3.9. Nuevos productos: Paracetamol + clorzoxazona y meloxican +
pridinol.
Paracetamol + clorzoxazona
La clorzoxazona es un miorrelajante derivado del benzoxazol que actúa
principalmente en el nivel de la médula espinal y en las zonas subcorticales del
cerebro, donde inhibe los arcos reflejos multisinápticos involucrados con la generación
y el mantenimiento del tono del músculo esquelético.
El resultado clínico de la aplicación de clorzoxazona, en espasmos de etiología variada,
es el alivio del dolor, una reducción de la contractura del muscular y un incremento
de la movilidad mioarticular. Tras la administración oral, el pico de clorzoxazona se
alcanza en sólo 1 o 2 horas; la droga es rápidamente metabolizada y excretada en la
orina en forma de glucurónidos. La clorzoxazona no produce relajación directa del
musculo esquelético en el hombre; su modo de acción no ha sido aclarado por
completo, pero se piensa que puede estar relacionado con sus propiedades sedantes.
Meloxican + pridinol.
Indicaciones. Procesos inflamatorios y dolorosos acompañados de contractura
muscular. Osteoartritis. Patología disco-vertebral: lumbalgia, ciatalgia, neurología

cérvicobraquial. Reumatismo extraarticular: periartritis escápulo-humeral. Estados
inflamatorios y edematosos post-traumáticos.
Dosificación: Un comprimido una vez por día. Preferentemente después de las comidas.
Farmacología del meloxicam: Se trata de un AINE caracterizado por inhibir las
prostaglandinas (mediadoras de la inflamación) en forma más selectiva en el sitio de
la inflamación que sobre la mucosa gastroduodenal o sobre el riñón. Este mecanismo
de acción se basa en una inhibición preferencial de la COX-2 en la zona inflamada con
respecto a la COX-1, responsable de los efectos adversos.
Farmacología del pridinol: Relajante muscular periférico que actúa bloqueando la
actividad interneuronal en la formación reticular descendente y la médula espinal,
actúa sobre la contractura muscular del músculo esquelético ya sea de origen central
o periférico.
Contraindicaciones. Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la
fórmula. Ulcera gástrica o duodenal activa, hipersensibilidad al meloxicam.
Insuficiencia hepática severa e insuficiencia renal severa no dializada. Historia de
hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico (aspirina) o a otros AINEs (ataque asmático,
rinitis alérgica). Glaucoma no tratado en menores de 12 años.
No debe ser administrado durante el embarazo y la lactancia, ya que no está demostrada
la seguridad clínica del meloxicam y del pridinol.
3.10. Perspectivas y estrategias en la analgesia multimodal.
La analgesia multimodal (AMM) Se define como el empleo de más de una clase
farmacológica de medicación anaglésica dirigida a actuar sobre los diferentes
receptores a lo largo de la vía del dolor con el objetivo de mejorar la analgesia
mientras que se reducen los efectos adversos individuales propios de la clase
terapéutica. Hoy día, la evidencia respalda el uso rutinario de la AMM en el período
pre y perioperatorio (llamada también analgesia anticipada y preventiva,
respectivamente) con la finalidad de reducir y/o eliminar la dependencia de los
opioides en el control del dolor, reducir el riesgo de dolor postoperatorio crónico y
evitar los eventos adversos relacionados a los opioides (Figura 3.8). Este tipo de
analgesia cobra una mayor relevancia en la cirugía ambulatoria, cada vez más
frecuentemente utilizada por las ventajas que representa para el paciente, el médico
y la familia con la consecuente reducción de costos y ocupación de camas
hospitalarias.

Figura 3.5. Objetivos de la analgesia multimodal
Es conveniente referirse puntualmente al acto quirúrgico donde el daño tisular
causado por la incisión consiste de componentes mecánicos e inflamatorios
(liberación de citocinas, neuropéptidos, sustancia P y muchas otras) y tiene una gran
importancia en el manejo del dolor postoperatorio.
La reducción del dolor postoperatorio crónica es una responsabilidad importante del
médico, especialmente por las implicaciones socioeconómicas. El abordaje
preventivo significa la administración de medicamentos de acción sinérgica antes del
inicio del procedimiento quirúrgico.
El protocolo de analgesia multimodal debe ser específico para la cirugía, funcionar
más como una lista de chequeo que como un récipe y con las opciones de adaptarlo
individualmente a cada paciente. Los elementos de estos protocolos incluyen
opioides, analgésicos sistémicos no opioides como el acetaminofén, drogas AINEs,
neuromoduladores, ketamina y anestésicos locales administrados por infiltración,
bloqueo regional o por vía endovenosa (Figura 3.9).

Figura 3.6. Fármacos en la analgesia multimodal según intensidad del dolor
Mientras que la implementación de los protocolos de AMM perioperatoria es
recomendada como una intervención para reducir la prevalencia del uso prolongado
de opioides post cirugía, la crisis concurrente de menor disponibilidad de drogas crea
un desafío adicional que el equipo médico debe prever.
El dolor perioperatorio consiste de muchos subtipos de dolor y como tal no puede ser
efectivamente tratado con una sola medicación. El dolor post cirugía puede ser
nociceptivo, neuropático, mixto, psicógeno o idiopático, dependiendo del tipo de
intervención quirúrgica y los antecedentes del paciente.
Los analgésicos no opioides son la piedra angular sobre la cual se levanta el éxito del
régimen de AMM perioperatoria. Adicional a la ausencia de los efectos adversos de
los opioides, muchos de estos agentes son altamente efectivos en el reducir el dolor
perioperatorio, permiten una movilización más temprana con mejores resultados. El
paracetamol es un analgésico en uso clínico por muchas décadas con un perfil de
seguridad excelente y buenos resultados cuando se utiliza a la dosis apropiada y en
el momento adecuado. En razón de sus efectos ahorradores de opiáceos y la ausencia
de contraindicaciones, salvo el daño hepático severo, se ha incluido en muchos
protocolos actuales de AMM. Aunque no es adecuado como monoterapia en
procedimientos dolorosos como la artroplastia total de rodilla, definitivamente es un
recurso muy útil y de bajo costo. La evidencia disponible actual no respalda su empleo
endovenoso en preferencia sobre la vía oral, aunque es una buena opción en aquellos
casos donde hay restricción de la vía oral o la intervención es de larga duración.

Los AINEs representan otra clase de medicación que es altamente efectiva para el
manejo del dolor perioperatorio y deben estar incluidos en los protocolos de AMM.
A pesar de la preocupación sobre el incremento de riesgo del sangrado
postoperatorio con estas drogas, no hay evidencia sólida que lo demuestre. Es
importante la cautela en los pacientes con enfermedad renal y úlcera gastroduodenal
y tener en cuenta que los AINEs incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares
cuando se administran por largo tiempo.
En el caso de pacientes con úlcera gastroduodenal o antecedentes de la misma, debe
preferirse un inhibidor selectivo de COX-2 (coxibe) en lugar de un AINE no selectivo.
Los gabapentinoides o neuromoduladores (gabapentina y pregabalina) son otra clase
de droga comúnmente utilizada en los protocolos de AMM. Como drogas
anticonvulsivantes ejercen su acción vía interacción con los canales de calcio
dependientes de voltaje. Varios meta análisis han demostrado que ambas drogas
mejoran el dolor postoperatorio, pero están asociadas con sedación y los pacientes
ancianos son particularmente sensibles a este efecto adverso y debe tenerse cuidado
con ajustar la dosificación. Estos agentes son particularmente útiles cuando los
síntomas son sugestivos de dolor neuropático.
Un nuevo concepto que está ganando adeptos es la cirugía libre de opioides, aunque
todavía con mucha oposición. Los partidarios sugieren que la cirugía de la obesidad,
de la apnea obstructiva del sueño, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
síndrome doloroso regional complejo puede realizarse sin opioides, así como en
aquellos pacientes con tolerancia a ellos. Aunque conceptualmente es lógico que la
cirugía libre de opioides pueda reducir las complicaciones relacionadas a su uso y
mejorar la experiencia perioperatoria, hay pocos datos al respecto, aunque ha surgido
la preocupación por informes recientes de hiperalgesia en pacientes que han recibido
opioide intraoperatorio. ……………………………………………………………………………………..