Swissmedic Vigilance-News Edition 30 – Mai 2023
In dieser Ausgabe: • Immuncheckpoint-Inhibitoren: schwangerschaftsbezogene Outcomes • JAK-Inhibitoren: Massnahmen zur Risikominimierung / Individualisierte Dosierung • COVID-19-Impfstoffe: Myokarditis bei älteren Patienten / Unerwünschte Wirkungen nach Impfung mit bivalenten Impfstoffen • Haemovigilance: Fehltransfusionen und Beinahe-Fehler
In dieser Ausgabe:
• Immuncheckpoint-Inhibitoren: schwangerschaftsbezogene Outcomes
• JAK-Inhibitoren: Massnahmen zur Risikominimierung / Individualisierte Dosierung
• COVID-19-Impfstoffe: Myokarditis bei älteren Patienten / Unerwünschte Wirkungen nach Impfung mit bivalenten Impfstoffen
• Haemovigilance: Fehltransfusionen und Beinahe-Fehler
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6 1<br />
18 13<br />
SRNM 18 13<br />
HSE 6 1<br />
ADU 3 3<br />
Clinical<br />
Laboratory<br />
WCT<br />
1 4<br />
3<br />
1 4<br />
0 5 10 15 20 25 <strong>30</strong> 35<br />
Abbildung 3: Lokalisierung der im Jahr 2021 gemeldeten IBCT<br />
Lokalisierung von IBCT-auslösenden Ereignissen. Die Zahlen stellen die absolute Anzahl der Meldungen dar.<br />
zurückzuführen waren. Die meisten Fehler wurden<br />
im Labor entdeckt (81 % der NM-Meldungen), was<br />
die Relevanz der sequentiellen Kontrolle bei jedem<br />
Schritt des Transfusionsprozesses zeigt.<br />
Verschiedene Faktoren oder Situationen tragen<br />
zum Auftreten von Transfusionsfehlern bei. Die<br />
Hälfte der im Jahr 2021 gemeldeten IBCT wurden<br />
primär auf menschliches Versagen zurückgeführt<br />
(51 %), in den meisten Situationen sind aber<br />
begünstigende Faktoren und fehlende Schutzbarrieren<br />
beteiligt. Für die fünf gemeldeten WCT-Fälle<br />
(falsches Produkt transfundiert) konnten als<br />
begünstigende Faktoren identifiziert werden: Notfallsituationen<br />
mit temporärer Patientenidentifikation<br />
(Nummerncode), Verwechslungen aufgrund<br />
von mündlichen Verordnungen sowie Fehler bei<br />
der Weitergabe von Informationen (Schnittstellenproblematik:<br />
Papier <strong>–</strong> elektronisch).<br />
Literatur<br />
(1) EDQM, CD-P-TS Guide to the preparation, use and<br />
quality assurance of blood components. 2020, Council<br />
of Europe.<br />
(2) S Narayan (Ed), D.P., et al. on behalf of the Serious<br />
Hazards of Transfusion (SHOT) Steering Group, The<br />
2021 Annual SHOT Report. 2022.<br />
(3) SHOT, SHOT Definitions 2021. 2021.<br />
Schlussfolgerung<br />
Die Verbesserung der Transfusionssicherheit ist eines<br />
der Hauptziele der Haemovigilance. Ziel der<br />
strukturierten Analyse von IBCT und Near Misses<br />
ist es, unzureichende Kontrollmechanismen und<br />
Fehlerquellen in der Transfusionskette zu identifizieren,<br />
um geeignete Massnahmen zur Risikominimierung<br />
treffen zu können. Zudem können<br />
Beispiele hilfreich sein, um das Bewusstsein für<br />
besonders kritische Prozesse zu schärfen. Die Meldung<br />
und Auswertung von Transfusionfehlern ist<br />
damit eine Möglichkeit, die Sicherheit von Transfusionen<br />
zu erhöhen.<br />
<strong>Swissmedic</strong> <strong>Vigilance</strong>-<strong>News</strong> | <strong>Edition</strong> <strong>30</strong> <strong>–</strong> <strong>Mai</strong> <strong>2023</strong><br />
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