TALLER MANIOBRAS Y PROCEDIMIENTOS EN PACIENTES CRITICOS Y HOSPITALIZADOS QUERETARO 2020 Primera parte

Taller de Maniobras y Procedimientos en
PACIENTES CRITICOS Y HOSPITALIZADOS

Paciente en emergencia...
por donde empezamos????

Los organismos aerobios complejos requieren de sistemas de
captación, transporte y aporte de oxígeno
DO2: GC X CaO2
ERO2: CaO2 - CvO2/CaO2
CaO2: (Conc. Hb X 1,34 X SaO2) + (0,031 X PaO2)
VO2: CaO2 - CvO2
97% unido a Hb
3% disuelto en plasma

Los organismos aerobios complejos requieren de sistemas de
captación, transporte y aporte de oxígeno
DO2: GC X CaO2
ERO2: CaO2 - CvO2/CaO2
CaO2: (Conc. Hb X 1,34 X SaO2) + (0,031 X PaO2)
VO2: CaO2 - CvO2
97% unido a Hb
3% disuelto en plasma

Los organismos aerobios complejos requieren de sistemas de
captación, transporte y aporte de oxígeno
normales
Hipoxemicos, anemicos
y con CO reducido
Intervenciones en el DO2
DO2: GC X CaO2
ERO2: CaO2 - CvO2/CaO2
VO2: CaO2 - CvO2
s

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CRITICO
Todo paciente CRITICO debe recibir oxigeno
Si no se humidifica el paciente experimenta sequedad y deshidratación de la mucosa nasal,
aumento de la viscosidad de las secresiones, degeneración del epitelio respiratorio, alteración
del funcionamiento del aparato mucociliar, y se incrementa el riesgo de infecciones
respiratorias.
Flujo 2 - 5 L/min
Conc. Oxígeno 40-50%
Flujo 3 - 10 L/min
Conc. Oxígeno ????
Flujo 5 L/min
Conc. Oxígeno 50 %
Flujo 100 ml/kg/min
Conc. Oxígeno: 60%
Flujo 2-3 L/kg/min.*
Conc. Oxígeno: 60%
Perdidas > 20%

Mascara
Flujo 2 - 5 L/min
Conc. Oxígeno 40-50%
Collar isabelino
Flujo 2 - 5 L/min
Conc. Oxígeno 40-50%
Flujo 5 L/min
Conc. Oxígeno 50 %

Sonda nasal
Flujo 100 /ml/kg/min.
Conc. Oxígeno: 50-60%
Sonda nasofaringea

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CRITICO
OBJETIVO: Maximizar la entrega de oxígeno a los tejidos
A . Vías aéreas
B. Ventilación
C. Circulación
D. Status neurológico

MANEJO DE LA VIA AEREA
A MANEJO BASICO
Existe una vía aérea permeable?
Tanto la cavidad oral como la faringe se encuentran libres de obstrucciones?
Necesito entubar a mi paciente?

MANEJO DE
A
MANEJO AVANZADO
Apnea.
Sufrimiento respiratorio importante.
Shock o inestabilidad hemodinámica
Alteración del sensorio.
Trauma craneoencefálico grave.
Lesión toracopulmonar grave.
Trauma severo de las vías resp. altas.
Aislar y mantener permeable la vía aérea.
Aspiración de contenido/secreciones traqueales.
Permitir el aporte de concentraciones adecuadas de
oxígeno.
Es una alternativa para la administración adecuada de
fármacos.
Permite la ventilación asistida en caso de ser necesario.

INTUBACION ENDOTRAQUEAL
La elección de un tubo endotraqueal con un
diámetro inadecuado representa un aumento
del trabajo ventilatorio del 34% y un
incremento en la resistencia de la vía aérea del
25%, por cada 1 mm que disminuya el
diámetro del tubo endotraqueal (Ford &
Mazzaferro, 2007)
El método más efectivo para determinar el
diámetro del tubo a utilizar es por palpación
digital de la tráquea.
El tubo elegido debe ser el más grande posible, sin forzar su entrada
comprobar que el balón del tubo no tenga fugas y que funciona bien.

Presión de perfusión capilar de la mucosa traqueal: 25 a 30 cm H2O (18-22 mmHg)
Presión adecuada de la traquea: presión del manguito endotraqueal de 19 mmHg (26 cm H2O)
Palidez de la mucosa traqueal: 30 mmHg (41 cm H2O)
Mucosa Blanca: 37 mmHg (50 cm H2O)
Cese del flujo sanguíneo: 45 mmHg (61 cmH2O)
MANTENER LA PRESION CERCANA A 25 cm H2O (18,3 mmHg) PARA PREVENIR DAÑO DE LA
MUCOSA DE LA TRAQUEA.

Aplicación tópica de
LIDOCAÍNA

VÍA AÉREA DIFICIL
FRACASO DE LA VÍA AÉREA
NO puedo intubar
NO puedo ventilar
SaO2<90%
MANEJO QUIRURGICO
INDICACIONES
PROCEDIMIENTOS
Obstrucción de A.
Trauma maxilofacial severo.
Traumas severos de las vías resp altas.
Punción de la memb. cricotiroidea
Cricotiroideotomia
Traqueostomía

PUNCION DE LA MEMBRANA CRICOTIROIDEA
La limitante de esta técnica es la deficiente exhalación de CO2, por lo que su uso no se recomienda
por más de 15 minutos.
(Silverstein & Hopper, 2009)

PUNCION DE LA MEMBRANA CRICOTIROIDEA
La limitante de esta técnica es la deficiente exhalación de CO2, por lo que su uso no se recomienda
por más de 15 minutos.
(Silverstein & Hopper, 2009)

CRICOTIROIDEOTOMIA
Vía fácil y rápida para asegurar la permeabilidad cuando la necesidad de aseguramiento de la vía
aérea y/o tiempo de ventilación asistida excede los 30 minutos.
La complejidad de la lesión nos permite preveer que requerirá una asitencia de la vía aérea por horas o días.

TRAQUEOSTOMIA
Es indicada en el paciente con obstrucción de la vía aérea donde no es posible colocar un tubo
endotraqueal, y la obstrucción no se resuelve con cricotiroideotomía debido a su localización o que el
paciente requiera soporte ventilatorio prolongado.

TRAQUEOSTOMIA
MANEJO QUIRURGICO
Es indicada en el paciente con obstrucción de la vía aérea donde no es posible colocar un tubo
endotraqueal, y la obstrucción no se resuelve con cricotiroideotomía debido a su localización o que el
paciente requiera soporte ventilatorio prolongado.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CRITICO
OBJETIVO: Maximizar la entrega de oxígeno a los tejidos
A . Vías aéreas
B. Ventilación
C. Circulación
D. Status neurológico

B: RESPIRACION
RESPIRACION
Movimiento mecánico
VENTILACION
Intercambio gaseoso

B: RESPIRACION
Frecuencia, ritmo y tipo respiratorio
Disnea??

B: disnea???
¿¿¿¿¿¿¿CARDIOGENICA O RESPIRATORIA??????
No se diferenciar el tipo de disnea!!!

Reclutamiento de músculos accesorios
Aleteo nasal
Comisuras labiales
Músculos del cuello
Músculos abdominales
Ortopnea

B: disnea???
Localizar anatómicamente el problema
PATOLOGIA DEL ESPACIO
PLEURAL
PATOLOGIA EN VIAS
RESPIRATORIAS
EXTRATORACICAS
PATOLOGIA EN VIAS
RESPIRATORIAS
INTRATORACICAS (traquea,
bronquios principales)
PATOLOGIAS
BRONQUIALES
PATOLOGIAS DEL
PARENQUIMA PULMONAR
DISNEA Inspiratoria Inspiratoria Expiratoria Expiratoria Inspiratoria +/- expiratoria
RUIDOS RESPIRATORIOS
AUDIBLES
No
Estridores o estertores
+/- Sibilancias expiratorias/
tos
+/- Sibilancias expiratorias/
tos
No
RUIDOS TORACICOS A LA
AUSCULTACION
FRECUENCIA RESPIRATORIA
No
Ruidos respiratorios
Rapida
Ruidos respiratorios de
vias aereas superiores
Normal a medianamente
incrementada
Ruidos respiratorios de
vias aereas superiores
Normal a medianamente
incrementada
Sibilancias expiratorias/
Ruidos respiratorios +/-
crepitaciones -
crepitaciones
Rapida
Ruidos respiratorios +/-
crepitaciones +/- sibilancias
Rapida
PATRON RESPIRATORIO Restrictiva Obstructiva Obstructiva Mixta Restrictiva o mixta

SEDACION?????

ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTE DISNEICO
Que se busca????
Sujeción?
Sujeción y analgesia?
Sujeción, analgesia y relajación muscular?
Cuanto va a durar el procedimiento?

MANEJO DEL PACIENTE DISNEICO
Sedaciones
Sujeciones farmacológicas
Anestesia
Analgesia
COMPROMISO SISTEMICO
Utilizar terápia multinodal
Centralización del V.M.
Mayor biodisponibilidad de las drogas.
SOBREDOSIFICACION RELATIVA
DOSIS
Se titulan según respuesta

ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTE DISNEICO
1.Tranquilización y Oxigenoterapia
En aquellos casos que requieran disminuir la excitación del paciente.
Disnea sin tranquilización
Disnea post tranquilización
Acepromacina (cono) + Butorfanol 0,2 - 0,4 mg/kg.
Procedimientos como colocación de sondas, toracocentesis, colocación tubo toracostomía, y algunas radiografías
generalmente requieren sujeción farmacológica ya que la tranquilización no logra reducir el estrés requerido para
estos procedimientos
Drogas más utilizadas : Ketamina; ketamina + Midazolam; Propofol; Profofol + Ketamina

B: disnea???

Neumotórax
Presencia de aire en la cavidad pleural.
El aire puede provenir de alvéolos, vía aérea, esófago, exterior.
El neumotórax moderado o severo disminuye el RV al corazón al perderse la presión negativa intratorácica.
NT HIPERTENSIVO
A diferencia de los humanos, el 98% de los animales tienen el mediatizo fenestrado
PREDOMINAN SIGNOS RESPIRATORIOS

TORACOCENTESIS

TORACOCENTESIS

TORACOCENTESIS

Tubo toracostomia
Los pacientes con trauma torácico pueden tener compromiso hemodinámico severo sin pérdida de
sangre si presentan neumotórax moderado o severo, ya que el mismo disminuye el RV al corazón al
perderse la presión negativa intratorácica.

Tubo toracostomia

Vet24
Rosario

PARED TORACICA
NEUMOTORAX ABIERTO
Lesiones torácicas por traumas perforantes

PARED TORACICA
NEUMOTORAX ABIERTO
Tratamiento: Tapar la herida
Tratar como neumotórax cerrado
Cx. Tto de la herida

Cateter 14G al aire

Se observa neumotórax severo, presentando
colapso pulmonar bilateral.

CONTUSION PULMONAR
Se produce por compresión y descompresión brusca de la pared torácica.
Etiología: atropellamientos, caidas de alturas , agresiones humanas, peleas, etc.
Incidencia alta: 40 a 60% de los perros con fracturas de huesos largos tiene trauma torácico. El 50% tiene contusión
pulmonar.
Lesiones pueden variar de leves y asintomáticas
a severas con compromiso respiratorio e hipoxemia
Las lesiones pueden no hacerse evidente hasta varias
horas después del traumatismo y pueden agravarse en
las 24 a 36 horas posteriores
Es un factor de riesgo independiente para el desarrollo
de SDRA

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CONTUSION PULMONAR
Fisiopatología
Ruptura de alveolos y vasos
sanguineos
(hemorragia alveolar e
intersticial)
Liberación de ac. araquidónico y
activación de la cascada de la
inflamación
Edema intersticial y alveolar por
aumento de la permeabilidad
Perfusión de unidades alveolares no
ventiladas
✦ Relleno alveolar por edemas o
exudados
✦ Colapso alveolar.
ALTERACION DEL
SURFACTANTE
DISMINUCIÓN DE LA DISTENSIBILIDAD
Amplias áreas atelectásicas bien perfundidas y mal ventiladas
SHUNT
Hipoxemia refractaria al O2

B
VENTILACION
(intercambio gaseoso)
Múltiples factores pueden afectarla.
ARDS
Conciencia
Shock
Acidosis
PaO2 normal: > 80 mmHg
PaCO2 normal: 35-45 mmHg
Insuficiencia respiratoria
Síndrome en el cual el aparato respiratorio falla en una o ambas de sus funciones de intercambio gaseoso:
Oxigenación de la sangre
Eliminación del dióxido de carbono
IR se define según gasometría

STATUS DE OXIGENACION
Insuficiencia respiratoria y
• SpO2: N: mayor a 95%
O2: menor a 93%
AVM: menor a 90 %
(con O2)
ventilatoria
Insuficiencia respiratoria y ventilatoria
• PaO2: N: mayor a 80 mmHg
IR: menor a 60 mmHg
• PCO2: normal: 33 a 43 mmHg
Insuf ventilatoria: mayor
a 50 mmHg
PaO2 < 80 mmHg : Hipoxemia leve
PaO2 < 60 mmHg : Hipoxemia moderada
PaO2 < 40 mmHg : Hipoxemia severa
PaCO2 refleja la eficiencia ventilatoria. V.N: 35-45 mmHg
Valores menores: Hiperventilación alveolar y alcalosis respiratoria
Valores superiores: Insuficiencia ventilatoria y acidosis respiratoria

Oximetria de pulso
Util en pacientes bien perfundidos, normotérmicos
Detecta cambios en la oxigenación precozmente
Sobreestima valores en presencia de metaHb y carboxiHb
Distorsionado por el movimiento
No funciona si hay mala perfusión

VENTILACION MECANICA
Los objetivos de la Ventilación Mecánica:
1) Minimizar el trabajo respiratorio del paciente
2) Corregir la hipoxemia . PaO2 > 60 (FiO2 <60%). Sat.O2 ≥ 88%-90%
3) Reducir el estrés del parénquima
4) Abrir el pulmón y mantenerlo abierto
5) Evitar VILI
VENTILACION PROTECTORA
OPC: Ventilación mecánica con una “presión de apertura” determinada por una
alta PIP (presión de inspiración positiva) temporal, con las que reclutan las áreas
de alvéolos en atelectasia, y las mantiene “reclutadas” con el manejo de la
ventilación con una presión de fin de espiración (PEEP).
Bajos Vt
PEEP baja o alta?
ciclos de colapso y
reapertura alveolar

CONTUSION PULMONAR
Lesión pulmonar traumática
Reclutamiento
volumen
OPC: Ventilación mecánica con una “presión de apertura”
determinada por una alta PIP (presión de inspiración positiva)
temporal, con las que reclutan las áreas de alvéolos en atelectasia, y
las mantiene “reclutadas” con el manejo de la ventilación con una
presión alta de fin de espiración (PEEP).
presión

PEEP: Positive End-Expiratory Pressure
Mejora la oxigenación en pacientes hipoxémicos
La presión positiva en la vía aérea previene la exhalación completa, resultando en:
✤Aumento CRF
✤Aumento del reclutamiento alveolar
✤Previene el cierre temprano de la vía aérea
✤Mejora la oxigenación con baja FIO2
PERO:
✤Disminuye el retorno venoso
✤aumenta la presión en la vía aeréa