Rehabilitación de maxilar inferior con atrofia de moderada a severa en paciente médicamente comprometido. J. Ortega Muñoz

aso clínico
IMPLANTOLOGÍA
Rehabilitación de maxilar inferior
con atrofia de moderada a severa
en paciente médicamente comprometido
Actualmente, cada vez resulta más frecuente encontrarse con pacientes
tratados con bifosfanatos que precisan de rehabilitaciones maxilares
completas. En este artículo, el Dr. Javier Ortega Muñoz abordará el caso
de una paciente de 74 años de edad que, estando bajo este tipo
de tratamiento y presentando una atrofia en mandíbula de moderada
a severa, precisaba de un tratamiento rehabilitador. Teniendo todo esto
en cuenta, se plantean varias opciones de tratamiento para finalmente optar
por una carga inmediata con implantes relativamente estrechos, ya que
se sospecha que la terapia regenerativa ósea puede suponer un riesgo
de morbilidad quirúrgica.
u Contacto
Dr. Javier Ortega Muñoz
javo.ortega@gmail.com
Introducción
En la época actual a menudo nos encontramos con
pacientes tratados con bifosfonatos que precisan de
rehabilitaciones maxilares completas. Ya sean pacientes
con problemas de osteoporosis o pacientes
que han superado o están en fase de superación de
una neoplasia, cada vez es más frecuente encontrarse
con pacientes bajo este tipo de medicación
que precisan tratamiento rehabilitador de su aparato
estomatognático. Y en gran medida estos pacientes
necesitan tratamiento implantológico.
En el presente documento, abordaremos el caso de
una paciente que estando bajo este tipo de tratamiento
y presentando una atrofia en mandíbula de
moderada a severa, precisaba de un tratamiento rehabilitador.
Se plantean varias opciones de tratamiento
y se opta por una carga inmediata con implantes
relativamente estrechos.
Presentación del caso
Presentamos el caso de una paciente de 74 años de
edad, alérgica a la penicilina y con antecedentes
médicos de hipertensión controlada y diabetes tipo
II controlada, bajo tratamiento con Telmisartán de
20 mg. (Pritor, Bayer), Metformina 850 mg (Dianben,
Merck) y además 35 miligramos de Risedronato
sódico (Actonel, Aventis) de 3 años de evolución
prescrito por su ginecólogo.
1
2
3
32
eldentistamoderno
julio/agosto 2019

La paciente (Fig. 1,2 y 3) presenta una atrofia en mandíbula
de moderada a severa (Fig. 5-9) con presencia de
piezas 33, 32, 31, 41 y 42 que sostienen una prótesis fija
con un cantiléver que va de 34 a 42. Esta rehabilitación
que presenta está desahuciada puesto que periodontalmente
las piezas no son viables (Fig. 4). Se hace interconsulta
con su ginecólogo, médico que ha prescrito el
ácido risedrónico, para poder suspenderlo durante un
periodo de seguridad de 5 meses (o el tiempo que considere)
previo a un abordaje quirúrgico con implantes.
Pasado ese periodo de tiempo se reevalúa a la paciente
y se plantea el tratamiento rehabilitador (1,2).
Quizá, idealmente el tratamiento a seguir sea una terapia
regenerativa para aumentar el tejido óseo tanto
en anchura como en altura y, posteriormente la colocación
de 6 u 8 implantes para una prótesis fija sobre
implantes. Este tratamiento se descarta porque,
dado el tratamiento previo con bifosfonatos, consideramos
que el procedimiento es relativamente arriesgado.
Asimismo, dicho tratamiento se dilataría en el
tiempo de 8 meses a más de un año y optamos por
una solución lo menos invasiva posible(1,2,3).
4
Existen artículos en los que el abordaje con una técnica
“All on Four” con implantes de macrodiseño cónico,
espira agresiva y de conexión cónica, se plantean
como una opción viable en pacientes con crestas relativamente
estrechas, como es el caso que nos ocupa(4).
El caso se debe plantear de tal manera que, lejos de
intentar maximizar el hueso remanente de la paciente,
se optimice el hueso basal existente para poder colocar
estos implantes de diámetro relativamente estrecho
en orden de que queden en una distribución
óptima teniendo en cuenta la base ósea de la que disponemos
y los parámetros biomecánicos de los que
vamos a requerir(5).
A su vez se plantea el tratamiento con prótesis de carga
inmediata para maximizar la estabilidad de los implantes
en la fase primaria de su colocación y de esta manera
intentar mejorar a óptimo la viabilidad del caso (6). Asimismo,
esta prótesis de carga inmediata supondrá una
gran ventaja para la paciente en términos de funcionalidad,
comodidad y estética (6). Para maximizar la probabilidad
de éxito del caso se realizará una buena instrucción
tanto de higiene como de hábitos de la paciente.
7
Dr. Javier Ortega Muñoz
Licenciado en Odontología
por la Universidad
Europea de Madrid.
Especialista en Cirugía
Oral e Implantología por
la Fundación Jímenez
Díaz, Hospital Nuestra
Señora da la Concepción.
Diplomado en Periodoncia
por la Universidad de
Goteburgo.
Diploma de Implantogía
Oral. Prótesis Implantosoportada
por el Forum
Implantológico Europeo.
5
8
6
9
33
eldentistamoderno
julio/agosto 2019

aso clínico
IMPLANTOLOGÍA
10
13
11
14
12
15
Por último, se plantea como prótesis definitiva una
estructura sintero-fresada en Cr-Co o fresada en titanio
para disminuir el impacto biomecánico en
cuanto a peso y que sea recubierta por composite
para un buen resultado estético.
Procedimiento
Una vez transcurridos los 5 meses de la suspensión
del ácido risedrónico, se reevalúa a la paciente y como
primer paso se realiza un tratamiento periodontal
básico para minimizar la carga bacteriana periodontal
previa a la cirugía.
Transcurridos 21 días del tratamiento periodontal se
procede a la cirugía. Se practican las extracciones de
las piezas inferiores, previa retirada de la prótesis fija
(Fig.10-12) que portaba la paciente y a la desepitelización
del margen gingival de los alvéolos.
Procedemos a la realización de un colgajo mucoperióstico.
Tras haber localizado los forámenes mentonianos
se procede a realizar la regularización del
proceso alveolar para que los implantes queden, en
la medida de lo posible, lo mejor distribuidos conforme
el plano oclusal de la paciente (Fig.13-15).
Para este caso se decide utilizar implantes Ziacom.
La decisión de usar este tipo de implante se debe
a que estos implantes están confeccionados en titanio
grado 4 Zitium, lo que les confiere una sustancial
mejora en su límite elástico y en sus propiedades
mecánicas. Estas características cobran
especial importancia a la hora de utilizar implantes
de diámetro relativamente estrecho con una técnica
en la que se van a colocar fijaciones anguladas. De
la misma manera, en la selección del implante se
considera de gran importancia el tipo de conexión
y se selecciona un implante de conexión cónica. El
porqué de esta decisión es que la combinación de
implantes con este tipo de conexión con aditamentos
protésicos originales y una precarga correcta de
los mismos, pueda establecer una simbiosis con el
propio cuerpo del implante y ambos puedan funcionar
como una única estructura.
Por tanto, se colocan implantes Galaxy de 3,75 por
14,5 milímetros en las localizaciones 35 y 45, y de
3,74 por 13 milímetros en las localizaciones 32 y 42
34
eldentistamoderno
julio/agosto 2019

16 17
19
18
20
19A
21
(Fig.16). Los implantes más mediales se colocaron
paralelos al eje vertical de la paciente y los más distales
con una angulación de aproximadamente 40
grados con respecto a este mismo eje. Todos los implantes
se colocaron con un torque de inserción superior
a los 35 Ncm 2 .
Previa a su colocación, se dio baño a la superficie
de las fijaciones con solución de gentamicina
(Genta-Gobens 240, Normon) (Fig.17). La razón es
potenciar el efecto antibiótico de la clindamicina
sistémica en una paciente alérgica a betalactámicos
y diabética. Sobre los implantes se colocan pilares
transepiteliales XDrive rectos de Ziacom de
2,5 milímetros de altura en localización 32 y 42,
y angulados de 30 grados de 2,5 milímetros de altura
en localizaciones 35 y 45 (Fig.19A). Todos los
pilares transepiteliales se impregnaron con pomada
de Oxitatraciclina-Polimexina B (Terramicina,
Pfizer) (Fig.19 y 20) y se sometió a sus tornillos
protésicos (en el caso de los transepiteliales rectos,
al propio cuerpo del transepitelial) a una precarga
de 30 Ncm 2 con la intención de no volver a
movilizarlos, sellar el GAP de conexión e intentar
de esta manera que transepitelial e implante
empiecen a funcionar como una sola estructura.
Sobre dichos pilares XDrive se colocan vainas
protésicas provisionales de titanio y se fijan con
tornillos clínicos Kiran para evitar el aflojamiento
de estos (Fig.21).
Se rellena el espacio que se ha creado por la regularización
ósea con láminas de colágeno de reabsorción
media-rápida (MediRegis C, Medichena)
(Fig.21) para crear un andamio de coágulo estable
para la proliferación del tejido blando y se sutura
con seda trenzada recubierta de poliamida de 4/0
(Supramid, Lorca Marín) intentando reposicionar el
máximo de encía queratinizada alrededor de los pilares
transepiteliales (Fig. 22 y 23). El objetivo de esta
reposición de tejido blando es intentar el establecimiento
de un epitelio de unión durante el periodo
de cicatrización que garantice un sellado de tejido
blando y proteja el contacto implante-hueso, en este
proceso el cambio de plataforma podría tener un
papel determinante (7,8,9,10,11).
35
eldentistamoderno
julio/agosto 2019

aso clínico
IMPLANTOLOGÍA
22
Por último, se adapta una prótesis inmediata previamente
confeccionada a dichos pilares protésicos,
circunscribiéndola a la emergencia de los implantes
más distales, se pule meticulosamente y se ajusta
la oclusión de la manera más equilibrada posible,
sin contactos en excursiva ni protrusiva (Fig.23-27).
Tras un periodo de osteointegración de 4 meses, durante
el cual se ha citado con regularidad a la paciente
para hacer revisiones tanto clínicas como
radiográficas, así como un rebase para mejorar la
comodidad de la prótesis provisional, se cita a la paciente
para la toma de impresión.
Para esta, se colocan transfer de impresión sobre
los pilares XDrive y se ferulizan los unos a los otros
mediante el uso de ligadura continua de ortodoncia
y el uso de resina bis-acrílica. Se permite a la resina
polimerizar dentro de boca y se espera un mínimo
de 10 minutos para que aumente el grado de
conversión de polimerización de esta y que la contracción
primaria afecte lo mínimo posible a la posición
de los transfer (Fig.28). Tras la espera de ese
tiempo, se saca de boca la estructura con los transfer
ferulizados y se deja transcurrir un tiempo extra
para aumentar de nuevo el grado de conversión
de la resina. Mientras que transcurre ese tiempo se
van tomando registros adicionales como pueden ser
modelos antagonistas o modelos de alginato sobre
la base de la rehabilitación inferior para realizar la
plancha base con rodetes.
Una vez transcurridos aproximadamente de 15 a 20
minutos más, se vuelve a probar la estructura de
transferencia de posición de los implantes y se hace
una radiografía para comprobar que el ajuste es correcto
mediante el test de Sheffield(12) (nótese una
pequeña radiopacidad entre el transfer de la posición
45 y el pilar XDrive debido a la presión que
ejerce la encía queratinizada, esta falta de ajuste se
corrige automáticamente con la colocación del tornillo
transferencia (Fig.29).
Una vez comprobado que el ajuste está dentro de los
parámetros, se colocan todos los tornillos de transferencia
y se aprietan a 5 Ncm 2 . Tras comprobar el
asiento correcto de la estructura se procede a la toma
de impresión y al envío de esta al laboratorio.
25
23
26
24
27
36
eldentistamoderno
julio/agosto 2019

28
32
29
33
El laboratorio procede al escaneado del modelo y el
diseño de la estructura de la prótesis. Este diseño
se realiza mediante el escaneado de una prueba de
dientes en boca, cwhequeado tanto funcional como
estéticamente y se ha dado su aprobación (Fig.30-
35). Tras comparar el espacio remanente entre la
emergencia de los pilares y el volumen que ocupa
la prueba de dientes se diseña una estructura que,
tras ser verificada en el centro de fresado Ziacor
CAD-CAM, se confeccionará en Cr-Co sintero-mecanizado.
La estructura se probará en boca para la
comprobación de su correcto ajuste (Fig.36) y pos-
34
35
30
36
31
37
eldentistamoderno
julio/agosto 2019

aso clínico
IMPLANTOLOGÍA
37
38
39
38
eldentistamoderno
julio/agosto 2019

40
41
42
teriormente, tras comprobar que todo es correcto,
se mandará a finalizar.
Tras la finalización de la prótesis en composite
se procede al ajuste oclusal final y la confirmación
por parte de la paciente de qué la prótesis
es satisfactoria (Fig.37-42).
Conclusión
A falta del seguimiento a medio y largo plazo
del caso presentado en este documento, se puede
concluir a priori que la denominada técnica
“All on Four”, llevada a cabo con implantes de
diámetro relativamente estrecho con conexión
cónica, es una alternativa de rehabilitación viable
en casos de pacientes con reabsorción ósea
mandibular de moderada a severa (4). Esta consideración
viene sustentada tanto por la evidencia
científica de la literatura como por la experiencia
del equipo clínico que ha realizado el
caso.
Esta alternativa de tratamiento está especialmente
indicada en pacientes que debido a un
tratamiento con bifosfonatos, se sospecha que la
terapia regenerativa ósea puede suponer un riesgo
de morbilidad quirúrgica.
Consideramos que la selección de los implantes
y aditamentos protésicos para este tipo de
casos es muy importante y, por tanto, para este
caso se han seleccionado los implantes Galaxy
de Ziacom, por la conexión cónica y el diámetro
estrecho.
Bibliografía
1. Vitté C, Fleisch H, Guenther HL. Bisphosphonates induce
osteoblasts to secrete an inhibitor of osteoclast-mediated
resorption. Endocrinology 1996;137:2324-33.
2. Gibbs SD, OGrady J, Seymour JF, Prince HM.
Bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw
requires early detection and intervention. Med J Aust
2005;183:549-50
3. Thakkar SG, Isada C, Englund K, Tomford W, Karam MA,
Reed JL, Smith J, Hussein MA. Bisphosphonate therapy
associated with an increased incidence of mandibular/
maxillary osteomyelitis in multiple myeloma patients.
Blood 2004;104:4925.
4. Charles A. Babbush,, DDS, MScD, Gary T. Kutsko,, DDS,
John Brokloff,, DDS. The All-on-Four Immediate Function
Treatment Concept With NobelActive Implants: A
Retrospective Study. Journal of Oral Implantology. Volume
37, Issue 4 (August 2011).
5. Benzing UR, Gall H, Weber H. Biomechanical aspects of
two different implant-prosthetic concepts for edentulous
maxillary. International Journal of Oral Maxillofacial
Implants. 2004; 35 (6): 188-198
6. Paulo S Maló, Bertil Friberg, Giovanni Polizzi, Federico
Gualini, Torbjörn Vighagen, Bo Ragnar Rangert. Immediate
and early function of Brånemark System implants
placed in the esthetic zone: a 1-year prospective clinical
multicenter study. Clinical Implant Dentistry and Related
Research, Volume 5, Supplement 1, 2003.
7. Tomas Linkevicius, Peteris Apse. Biologic Width Around
Implants. An Evidence-Based Review. Stomatologija,
Baltic Dental and Maxillofacial Journal, 10:27-35, 2008
8. Alberto Sicilia, Marc Quirynen, Alain Fontolliet, Helena
Francisco, Anton Friedman, Tomas Linkevicius, Rainer
Lutz, Henny J. Meijer, Eric Rompen, Roberto Rotundo,
Frank Schwarz, Massimo Simion, Wim Teughels, Ann
Wennerberg, Otto Zuhr. Long-term stability of peri-implant
tissues after bone or soft tissue augmentation. Effect
of zirconia or titanium abutments on peri-implant soft
tissues. Summary and consensus statements. The 4th
EAO Consensus Conference 2015. Clin. Oral Impl. Res. 26
(Suppl. 11), 2015 / 148–152.
9. Vignoletti F, de Santis M, Berglundh T, et al. Early healing
of implants placed into fresh extraction sockets: an
experimental study in the beagle dog. III: soft tissue
findings. J Clin Periodontol. 2009;36(12):1059-1066.
10. Canullo L, Fedele GR, Iannello G, Jepsen S. Platform
switching and marginal bone-level alterations: the results
of a randomized-controlled trial. Clin Oral Implants Res.
2010;21(1):115-121.
11. Kim JJ, Lee DW, Kim CK, et al. E!ect of conical
configuration of fixture on the maintenance of marginal
bone level: preliminary results at 1 year of function. Clin
Oral Implants Res. 2010;21(4):439-444
12. Iglesia MA, Moreno J. Obtención de ajuste clínico pasivo
en prótesis sobre implantes. Rev Int Prot Estomatol,
2000; 2 (4): 290-297.
39
eldentistamoderno
julio/agosto 2019