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Dirección de la 4ta edición
Raúl PINTO
Consultoría Científica
Jean-Jacques LEGRAND
Colaboradores
Blanca MILLER KOBISHER
Víctor GARCIA GUEVARA

MANUAL PRACTICO
DE
MEDICINA ESTÉTICA
CUARTA EDICIÓN
Director
Raúl PINTO
Consultor científico
Jean-Jacques LEGRAND
Colaboradores
Blanca MILLER KOBISHER
Víctor GARCÍA GUEVARA
Editado por WORLD CONGRESS S.A.
Av.Santa Fe 3288 4°"A"(1425) - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina

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de los autores éstas y no necesariamente deben ser compartidos por la dirección o la consultoría
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con las penas del artículo 172 y concordantes del Código penal (arts. 2, 9, 71, 72, ley 11.723).
Derechos reservados para todos los países. Copyright 2009.
ISBN N° 978-987-05-5959-7
Hecho el depósito que marca la ley 11.723.

PARTICIPARON EN LA
REDACCIÓN DE ESTE MANUAL
J. BAYON (España)
P. BERROS (Monaco)
C. BRANDI (Italia)
O. BUSTELO (Argentina)
A. COLIGNON (Bélgica)
P. DEPREZ (España)
J. DEVROYE (Bélgica)
O. DESIMONE (Argentina)
P. FRISARI (Argentina)
V. GARCÍA GUEVARA (Venezuela)
S. GRAZIOLI (Argentina)
J. HEBRANT (Bélgica)
J.-J. LEGRAND (Francia)
L. LÓPEZ AGÜERO (Argentina)
G. MAZZANTINI (Argentina)
P. MICHEELS (Suiza)
B. MILLER KOBISHER (México)
L. NUDELMAN (Argentina)
H, PINTO (España)
R. PINTO (Argentina)
M. POSTERNAK (Argentina)
G. SABATER (España)
M. SAINT MARTIN (Argentina)

ÍNDICE
Prefacio
Jean-Jacques Legrand
pag. I
Capitulo 1- Peelings
Philippe Deprez
pag. 3
Capitulo 2 - Fillers faciales
Patrick Micheels
pag. 29
Capitulo 3 - Hilos de dermosustentación
Osvaldo Desimone
pag. 61
Capitulo 4 - Toxina botulínica
Víctor García Guevara
pag. 75
Capitulo 5 - Hipercromías y melasma
Lucía López Agüero
pag. 95
Capitulo 6 - Labios y estética de la región peribucal
Patricia Frisari
p a g .117
Capitulo 7 - Estética de la región periorbitaria
Philippe Berros
pag. 139
Capitulo 8 - Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo
Lucía López Agüero - Blanca Miller
p a g .153
Capitulo 9 - Cosmecéutica facial
Michelle Saint Martin - Silvia Grazióli
pag. 175
Capitulo 10 - Láseres
Hernán Pinto
pag. 193
Capitulo 11 - Depilación Láser
Hernán Pinto
pag. 205

Capitulo 12 - Nuevas técnicas de trasplantes capilares
Jean Devroye
pag. 213
Capitulo 13 - Cosmecéutica capilar
Lelia Nudelman - Graciela Mazzantini
pag. 227
-i ' - "I ■
Capitulo 14 - Celulitisi
Raúl Pinto
pag. 237
Capitulo 15 - Mesoterapia estética
Blanca Miller - Lucía López Agüero
pag. 255
Capitulo 16 - Carboxiterapia
Cesare Brandi - Raúl Pinto
-l
pag. 281
Capitulo 17 - Las técnicas de lipólisis no quirúrgicas
Patricia Frisari - Raúl Pinto
pag. 295
Capitulo 18 - Lipoplastia
Osvaldo Desimone - Raúl Pinto
pag. 317
Capitulo 19 - Cosmecéutica corporal
María Posternak - Osvaldo Bustelo
pag. 329
Capitulo 20 - Flebología estética
Jean Hebrant - Alain Colignon
pag. 341
Capitulo 21 - Tratamiento de las varicosidades
Jean Flebrant - Alain Colignon
p ag .355
Capitulo 22 - Medicina Anti-aging
Julián Bayón - Gloria Sabater
pag. 373

C a p í t u l o 1
Peelings
Philippe Deprez
España
T
■ —io s peelings químicos son tratamientos
destinados a l°g rar una mejoría estructural
visible de los tejidos cutáneos mediante la
aplicación de moléculas químicas cuyos
efectos abarcan desde una mera aceleración
de los procesos naturales de exfoliación
hasta una destrucción completa de las
distintas capas de la piel.
Los peelings ejercen un efecto directo o
indirecto sobre la dermis y allí inducen
procesos de regeneración cuya magnitud
depende de la molécula y del protocolo de
aplicación utilizados. Ciertas formulaciones
más recientes se asociaron con resultados
relativamente satisfactorios sin provocar
una descamación visible, pero los resultados
más notables invariablemente se logran con
los peelings más profundos.
Por lo tanto, los peelings químicos
representan un conjunto de modalidades
terapéuticas qué combina flexibilidad
y eficacia; fundamentos racionales
histológicos, químicos, toxicológicos,
clínicos e históricos.
La mayor parte de los peelings provocan
en mayor o menor medida las mismas
modificaciones histológicas asociadas con
un efecto clínico rejuvenecedor de una
parte o de la totalidad de la piel facial.
Sin embargo, la forma en que se aplica
una misma fórmula de peeling puede
determinar un efecto superficial, intermedio
o incluso profundo. Los resultados del
peeling dependen:
• del tipo de piel del paciente (cuanto más
delgada es la piel mayor será la penetración
del peeling);
• de la presencia de alteraciones patológicas
asociadas (una dermatitis seborreica
aumenta el grado de penetración local de
los ácidos);
• de la preparación de la piel a corto,
mediano y largo plazos;
• de la forma galénica (gel, líquido, máscara)
3

considerablemente la calidad de vida de
las personas de edad avanzada, porque es
indudable que quienes parecen de mayor
edad que la que realmente tienen son
efectivam ente más viejos desde un punto
de vista psicológico.
Por el contrario, las personas mayores
con una apariencia más joven tienen más
confianza en sí mismas, viven una vida
social más activa y en general son más
saludables y felices.
Hoy en día poseemos los medios y
la tecnología para corregir y mejorar
virtualmente todos los daños de la piel
provocados por el envejecimiento.
Los enormes avances que se produjeron en
el curso de los últimos años en los terrenos
de la clínica, la dermatología y la cirugía
estética expandieron significativamente las
posibilidades de tratamiento de los signos
de deterioro estético, tanto en el rostro
como en el resto del cuerpo.
Estos progresos permiten que el hombre y
la mujer contemporáneos puedan alimentar
la esperanza de modificar su apariencia,
mejorar los defectos antiestéticos y atenuar
el deterioro asociado con el beneficio de
gozar de una vida más prolongada.
Es con enorme satisfacción que acepté
escribir el prefacio y publicar esta cuarta
edición del Manual Práctico de Medicina
estética junto con mi amigo el profesor
Raúl Pinto.
la descripción, las indicaciones y los
resultados de todas las técnicas actualmente
disponibles para que los médicos puedan
corregir múltiples defectos cutáneos
antiestéticos.
Juntamente con Raúl Pinto, seleccionamos
los autores de los distintos capítulos de
este manual en función de su idoneidad
en los distintos dominios específicos de la
Medicina Estética.
Todos ellos aceptaron cumplir la consigna
de no influenciar al lector con indicaciones
y resultados tentadores y de guiarlo a
través de todas las modalidades de la
Medicina Estética, centrando la atención
principalmente en los aspectos prácticos de
los tratamientos descritos.
La meta de esta cuarta edición es presentar
una descripción actualizada de las distintas
posibilidades que la Medicina Estética
actual ofrece a nuestros pacientes.
El texto es claro y la vasta experiencia de
los autores permite cumplir con creces esta
finalidad.
Al igual que las ediciones anteriores, esta
cuarta edición del -Manual Práctico de
Medicina Estética en idioma español será
el texto científico de referencia durante los
años venideros paira todos los médicos cié
Latinoamérica y España interesados en
la Medicina Estética y en su evolución,
porque estoy seguro de que le espera un
futuro brillante.
Al igual que en las ediciones anteriores, el
objetivo de esta publicación es ofrecer a los
lectores interesados en la Medicina Estética
Jean-Jacques Legrand
info@sfme.info

Manual Práctico de Medicina Estética
a razón de una por semana, si le es
' 1 j 1
imposible prescindir completamente de los
compromisos sociales.
• En casos de envejecimiento clase 3 o
4 de Glogau, el médico también puede
proponer un tratamiento único de peeling
con aplicación de fenol para obtener un
resultado espectacular y duradero. Si se
decide recurrir al fenol, ¿es preferible
utilizar las fórmulas de GORDON-BAKER,
de GRADÉ , de VERNER, de EIETTER o la
LIP&EYELID Formula, como tratamiento
local asociado a otro peeling hasta la dermis
papilar o como tratamiento de la totalidad
del rostro? ¿Es necesario
aplicar una
máscara oclusiva? ¿Es necesario neutralizar
el fenol? ¿La oclusión se debe mantener 24,
36 o 48 horas?
¿Es necesario administrar cuidados después
del peeling? ¿Qué tipo de cuidados?
Es esencial que el médico conozca la
respuesta precisa a todas estas preguntas
antes de comenzar el peeling para evitar
complicaciones potencialmente graves. En
consecuencia, el conocimiento, la prudencia
y la experiencia reducen el nivel de riesgo.
4. Reacción inflamatoria normal
Cualquier procedimiento de peeling
desencadena una reacción inflamatoria
que se caracteriza clínicamente por la
presencia de "tumor, dolor, rubor y
calor". La inflamación a su vez induce
una vasodilatación que aumenta la oferta
de oxígeno en una región con abundantes
componentes proinflamatorios. El procgso
inflamatorio produce radicales libres que
deterioran las estructuras que deberían
regenerar la piel. Todos los peelings se
deben acompañar de medidas destinadas
a prevenir la formación de radicales
libres, como el agregado de compuestos
aptioxidantes a la solución de peeling
propiamente dicha o la aplicación de estas
sustancias inmediatamente después del
peeling para limitar los efectos deletéreos
de la inflamación postoperatoria inmediata.
Ésta es una de las funciones que cumplen
las máscaras post peeling de Easy TCA y
Unideep o el ácido fítico que contiene la
Easy Phytic Solution.
Peelings superficiales
Estos procedimientos generalmente se
llevan a cabo con alfa hidroxiácidos (AHA).
Estos ácidos se encuentran presentes
naturalmente en muchas frutas (por este
motivo son denominados "ácidos frutales
ecológicos").
Esta categoría comprende
numerosos ácidos cuyo denominador
común es la presencia de una función
carboxilo (COOH) y una función hidroxi
(OH).
El grupo OH está ubicado en
posición alfa con respecto al grupo ácido
(COOH). El AHA utilizado con mayor
frecuencia es el ácido glicólico (AG). En
épocas pasadas este ácido se extraía de la
caña de azúcar, pero el AG utilizado con
fines terapéuticos en la actualidad es un
producto sintético. Por motivos mediáticos,
los AHA se popularizaron como "ácidos
>
frutales", y esta denominación tan
inofensiva contribuye a que muchas
personas soliciten este tipo de tratamiento
al médico. Esta reflexión también es válida
para los tratamientos basados en técnicas
con rayo láser. Este término muchas veces

Manual Práctico de Medicina Estética
y de la concentración del producto; la forma
líquida generalmente es más cáustica,
• de la asociación con otras moléculas ácidas
(ácido glicólico exclusivamente o asociado
con ácidos láctico, mandélico, etc.);
• del pH de la solución (un pH 0,5 es más
agresivo que un pH 5);
• de la fracción libre de ácido glicólico (ver
el pKa de la solución);
• del tipo de aplicación (la penetración es
menor si el peeling se aplica con pincel en
lugar de con hisopos de algodón);
• de la cantidad de pases (la aplicación de
tres capas de un mismo producto logra un
efecto más profundo que la aplicación de
una sola capa);
• de la fuerza de aplicación: cuanto
más intensa es la fricción mayor será la
penetración del peeling;
• de la aplicación en el rostro o en el cuerpo
(la piel facial es más permeable que la piel
del resto del cuerpo);
• de la localización precisa en el rostro
(aletas nasales, párpados, etc.);
• de la duración de la pausa, para los ácidos
frutales;
• del tipo o incluso de la necesidad de
neutralización o dilución al final del peeling;
• de los cuidados administrados
inmediatamente después del peeling;
• de los cuidados administrados entre las
sesiones de peeling;
• de la cantidad de sesiones de peeling;
• de la frecuencia de las sesiones;
Estas consideraciones también son válidas
para todas las moléculas que antiguamente
se denominaban lepismáticas (del griego
lepisma = corteza). Por estos motivos se
recomienda una formación adecuada antes
de realizar un procedimiento como el peeling.
Cada terapeuta debe intentar normatizar
su tratamiento a fin de reducir al máximo
el riesgo asociado. Esta normatización es
consecuencia de la experiencia personal
o de la información adquirida y de la
repetición de los gestos. Toda clasificación
es inevitablemente restrictiva, puesto que
intenta confinar dentro de límites rígidos
procesos sumamente dinámicos.
La cantidad de factores intervinientes es
tan elevada que es muy difícil clasificar
estrictamente los peelings dentro de
categorías rígidas como "superficial",
"intermedio" o "profundo".
Por lo tanto, esta clasificación debe ser
concebida en forma dinámica y no estática.
La seguridad de los peelings
Si realmente existiera un secreto se lo
podría describir de la siguiente manera:
la seguridad del tratamiento mediante el
peeling depende de numerosos factores,
entre los cuales cabe resaltar los tres
siguientes:
1. El conocimiento cabal de las técnicas
Es esencial conocer perfectamente los
distintos tipos de peelings clásicos
mencionados a continuación.
Peelings superficialés. Los compuestos
más representativos para realizar este
tipo de peeling son los alfa hidroxiácidos
(AHA), los beta hidroxiácidos (BHA) y la
resorcina.
Peelings intermedios. El compuesto más
representativo para realizar este tipo de
peeling es el ácido tricloroacético (TCA)

Peelings
Peelings profundos. El compuesto más
representativo para realizar este tipo de
peeling es el fenol. En todos los casos es
necesario conocer las presentaciones y los
protocolos de utilización de los productos,
los resultados previsibles y, por lo tanto,
las indicaciones clínicas.
Estos conocimientos permiten seleccionar
el producto adecuado para un paciente
determinado y aplicarlo en la forma
correcta. El paciente debe ser informado de
las modalidades terapéuticas alternativas
disponibles y de las expectativas, las
contraindicaciones, los efectos secundarios
y los costos asociados con ellas.
2. Una técnica de aplicación correcta
que respete las modalidades particulares
de implementación de cada peeling en
función del tipo de piel del paciente y de
los resultados esperados.
3. Una vigilancia atenta
Es imprescindible conocer los riesgos de
complicaciones y las medidas necesarias
para prevenir y tratar estas complicaciones.
Evidentemente, es preferible prevenir
las complicaciones que tratarlas. Cada
paciente es diferente a otro. Por lo tanto,
es necesario personalizar los tratamientos
sin olvidar la evaluación individual del
riesgo asociado con ciertas manipulaciones
de fórmulas peligrosas. Se trata de elegir
la modalidad más adecuada para la
estructura cutánea del paciente y que se
asocia con las mayores probabilidades de
obtener buenos resultados con un mínimo
de riesgo. Las manipulaciones personales
de las formulaciones para peelings
químicos implican invariablemente una
responsabilidad que exige conocimientos
médicos. Por ejemplo, el médico deberá
optar entre:
• Una o más decenas de peelings con
ácido glicólico parcialmente amortiguado
o mediante 4 a 6 aplicaciones de Easy
Phytic Solution [ácidos glicólico + láctico
+ mandélico + fítico] en un paciente que
desea un efecto progresivo que no interfiera
con su vida social para el tratamiento de
trastornos cutáneos menores o de un acné
papulopustuloso. Este tipo de peeling
también se puede realizar en la forma de
tres sesiones semanales semana por medio
para mejorar la tensión cutánea.
• Combinar un peeling profundo (Lip and
Eyelid Formula: fenol) localizado con otros
peelings intermedios (Easy TCA: TCA hasta
la capa basal o la zona Grenz; Unideep:
TCA en la dermis papilar) o superficiales
(Easy Phytic Solution), o incluso con
otras modalidades terapéuticas, como la
desnervación selectiva (Botox, Dysport,
Vistabel), la dermoabrasión (microcristales
de corindón o fresado de la piel), los
rellenos, la cirugía, las técnicas con láser,
etc., para tratar conjuntamente trastornos
locales profundos (arrugas del labio
superior) asociados con otras patologías
superficiales (melasma epidérmico).
• Una o varias sesiones con TCA en contacto
con la dermis papilar (Unideep) son para
un paciente que desee un resultado más
rápido y acepte prescindir de vida social
durante aproximadamente una semana.
• Proponer al paciente un resultado
similar al anterior mediante la aplicación
de 4 sesiones con Easy TCA (Skin Tech),

Peelings
induce en el imaginario público la idea de
un tratamiento inodoro, incoloro e indoloro
eficaz y desprovisto de efectos secundarios,
pero nosotros sabemos hasta qué punto
esta impresión es inexacta.
P eelings con A H A
Estos procedimientos son peelings
superficiales que sólo se deben concebir
en la forma de "peelings seriados", dado
que el resultado obtenido depende de la
estimulación repetitiva de los procesos
naturales de regeneración cutánea.
Los resultados de este tipo de peelings
dependen estrechamente de los cuidados
administrados entre las sesiones y
después de finalizado el tratamiento. La
utilización inteligente de los productos
"cosmecéuticos" permite evitar efectos
secundarios y mantener o mejorar los
resultados.
Otros AHA utilizados con esta finalidad
son el ácido láctico, el ácido málico, el
ácido cítrico, el ácido ascórbico y el ácido
mandélico. A veces también se utilizan alfa
cetoácidos, como el ácido pirúvico, cuya
aplicación es más difícil de controlar, o beta
hidroxiácidos, como el ácido salicílico. En
condiciones idénticas, los tres ácidos más
potentes serían los siguientes (en orden
decreciente de potencia): pirúvico, glicólico
y láctico.
Como regla general, cuanto más larga es la
molécula del hidroxiácido menor será su
eficacia.
Por ejemplo, un radical carboxilo unido
a un ácido graso' tiene menos tendencia
a liberar su protón que si el carbono alfa
estuviese unido sencillamente a un átomo
de hidrógeno, como ocurre en el ácido
glicólico.
A. Tres tipos de presentación principales
• Soluciones de AG.
• Pasta arcillosa de AG.
• Solución coadyuvante de liberación
lenta.
Tradicionalmente, las soluciones de AG
se neutralizan con una solución básica
(bicarbonato de sodio en solución acuosa
saturada o soluciones neutralizantes
comerciales), en el momento en que la piel
reacciona con eritema y antes de que se
manifiesten las reacciones epidermolíticas
(puntos de frosting o de blanqueamiento).
Por lo tanto, este proceso de neutralización
representa el momento más peligroso de
un peeling con ácido glicólico.
El AG a menudo se utiliza en forma de
solución. Algunos médicos lo aplican
en forma de pasta, pero la reacción de la
piel debajo de la pasta arcillosa es difícil
de controlar uniformemente, y el riesgo
de sobrepasar el efecto peeling y de
que aparezcan complicaciones aumenta
considerablemente debido a la dificultad
para determinar el momento preciso en que
se produce la neutralización. En realidad,
estas soluciones pastosas están destinadas
a desaparecer. En lo que respecta, a los
peelings, la vida útil comercial es un factor
determinante fundamental de la eficacia
y la seguridad del procedimiento. Existen
distintas formulaciones disponibles, y la
potencia de un peeling con AHA depende
de la concentración de AG y del pH de la
solución. La reacción cutánea al peeling no

Manual Práctico de Medicina Estética
depende solamente de estas características
químicas sino también de todos los factores
mencionados al principio de este capítulo.
En condiciones de pH idéntico, una
concentración del 70% será más agresiva
que una concentración del 50%, la cual a su
vez será más potente que una concentración
del 25%, y así sucesivamente.
El pKa de una solución ácida es un
concepto importante que representa el pH
de la solución asociado con un equilibrio
entre la forma libre y la forma conjugada
del ácido.
Si el pKa de una solución de ácido glicólico
es de 3,83, cuando la solución de ácido
glicólico tenga un pH de 3,83 contendrá la
misma cantidad de ácido libre activo que
de ácido conjugado inactivo.
Por lo tanto, una solución de AG con pH 4,5
contiene una escasa cantidad de ácido libre y
es mucho menos agresiva que una solución
con un pH de 1,5, en la cual predomina la
fracción libre y activa del AG.
En realidad, una solución de AG con pH
4,5 es 1.000 veces menos ácida que una
solución con pH 1,5. Algunos estudios
mostraron que las soluciones con un pH más
bajo se asociaban con un mayor riesgo de
epidermólisis debido a la aparición rápida
del fenómeno que podría impedir una
neutralización en el momento adecuado.
En consecuencia, el momento de la
neutralización representa la fase más
riesgosa y difícil de un peeling con AHA.
B. Indicaciones principales
Las indicaciones y los resultados posibles
comprenden: acné, pérdida de la tersura
y del brillo cutáneos, piel rugosa, mejoría
de discromías y disqueratosis, mejoría leve
de las queratosis actínicas y seborreicas,
atenuación leve de las arrugas finas (por
efecto del edema), xerosis, ictiosis, eccema,
hiperqueratosis palmoplantar y prevención
del envejecimiento cutáneo. Los AHA
se pueden utilizar en todos los fototipos
cutáneos de Fitzpatrick (1 a 6) y para el
tratamiento de trastornos de las clases 1 o 2
de Glogau. El resultado de un peeling coir
AHA es transitorio y por este motivo estos
tratamientos se conciben en términos de
"peelings seriados".
C. Técnicas de aplicación
En general, la piel debe estar desprovista
de todo maquillaje y debe ser tratada con
un compuesto desinfectante.
Los peelings con AHA invariablemente
se deben considerar como tratamientos
crónicos en los que, exceptuando una
sensación de limpieza e hidratación, la
mejoría clínica recién se percibe después de
varias sesiones terapéuticas. La frecuencia
de las sesiones depende de la reacción de
la piel: algunos tipos de piel toleran una
sesión por semana y otros, como máximo
Toleran una sesión por mes. En este último
caso es muy difícil obtener un resultado
satisfactorio. Los resultados dependen en
gran medida de la calidad de los productos
cosmecéuticos (antiacné, antiefélides,
antienvejecimiento) utilizados para los
cuidados a domicilio y de la regularidad
de su aplicación.
• Solución de AG
El AG líquido se aplica mediante el
método preferido por el médico (hisopo de
algodón, torunda de algodón, gasas, pincel,

Peelings
dedo enguantado, etc.). La aplicación
debe ser uniforme y rápida. La aparición
de una reacción eritematosa puntual o
un enrojecimiento leve difuso indican
la necesidad de neutralización urgente.
Después de obtener la neutralización
mediante una solución básica, enjuagar
la piel con agua. Las soluciones de AG
están disponibles en diferentes pH (0,5 a
4,5) y en diferentes concentraciones (10 al
70%). Contrariamente a lo que en general
se piensa, una solución de AG al 70% no
amortiguada aplicada en forma incorrecta
puede generar zonas de hiperpigmentación
y secuelas cicatriciales.
• Máscaras de AG
La pasta se aplica sobre la totalidad del
rostro mediante un dedo enguantado o
una espátula. Se recomienda dejar secar
por completo, salvo si el paciente padece
un prurito intenso. Neutralizar y enjuagar
de inmediato utilizando un papel tisú
embebido en agua tibia y luego aplicar
una crema hidratante y antioxidante. La
aplicación de una pasta permite la visión
directa de la piel y por lo tanto impide
una neutralización anticipada en caso
de necesidad. En consecuencia, el riesgo
de quemaduras cutáneas es mayor que
si se utiliza una solución. Las máscaras
fueron perdiendo popularidad desde su
lanzamiento.
•Solución autoneutralizante de liberación
lenta
La Easy Phytic Solution (EPS) representa
una nueva generación de peeling que
contiene 3 AHA: ácido glicólico, ácido
láctico y ácido mandélico (fenilglicólico),
además de una tirosinasa y un compuesto
antioxidante (ácido fítico). El pH de la
solución es inferior a 1, lo que implica que
está compuesta principalmente por ácidos
libres. No obstante ello y contrariamente
a lo recomendado con todas las otras
soluciones de AHA, esta solución no se
debe neutralizar. El tamaño de estos tres
AHA determina que penetren en la piel en
olas progresivas a partir de un "reservorio
superficial" representado por la fracción
de solución que aún no penetró en la piel.
La acción progresiva de la EPS permite
que la piel actúe como un amortiguador
natural y ponga en marcha los mecanismos
de defensa contra los ácidos y las bases
ambientales que le permiten mantener un
pH estable a pesar de estar rodeada de
un medio externo ácido o alcalino. Por lo
tanto, se podría decir que la EPS induce
un peeling de liberación lenta progresivo
y autoneutralizante. El ácido fítico es una
molécula voluminosa que puede penetrar
en la piel después de que los ácidos de
menor tamaño le abran camino; es decir, al
final del proceso de peeling.
El ácido fítico posee 12 grupos "OH"
periféricos que captan radicales libres en
plena fase de producción y los destruyen.
Además, el ácido fítico posee propiedades
antitirosinasa que contribuirían a limitar
la producción de melanina después del
peeling (lo que minimiza el efecto rebote
pigmentario). Se recomienda limpiar
suavemente la piel con una espuma de
limpieza desprovista de irritantes y ácidos.
Embeber una torunda de algodón en 2 mi
de solución EPS y aplicarla sobre la piel. La
solución también se puede aplicar mediante
9

Manual Práctico de Medicina Estética
un vaporizador después de proteger los
ojos.
La cantidad de capas depende del espesor
de la piel. En una piel delgada, la aplicación
de una sola capa provoca una sensación
de prurito difuso, en pacientes con piel
normal esta sensación recién aparece
después de aplicar una segunda capa y en
pacientes con piel espesa y grasa, el prurito
se manifiesta después de la aplicación de
una tercera capa.
En el momento en que el paciente refiere
una sensación de comezón difusa se debe
aplicar una última capa y masajear el
rostro hasta que la sensación remita. No
se debe neutralizar. Se puede dejar actuar
el producto hasta que se autoneutralice
en la piel. En estos casos se observará
una descamación muy leve después de
transcurridos algunos días. También se
puede aplicar inmediatamente el producto
cosmecéutico más adecuado y ocluir
con un plástico impermeable durante
aproximadamente 15 minutos
D. Resultados
No se debe esperar que los AHA eliminen las
arrugas (salvo transitoriamente por el efecto
de un ligero edema) ni las queratosis muy
visibles, pero, respetando las indicaciones
y los protocolos de uso, los AHA pueden
ser de valiosa ayuda para el tratamiento
de trastornos menores, siempre que se
adopten las debidas precauciones para
reducir el riesgo de efectos secundarios y
se seleccionen correctamente las soluciones
de peelings y los productos cosmecéuticos
para los cuidados diarios postoperatorios.
Estos productos en general no interfieren
en absoluto con la vida social del paciente.
Los estudios histológicos muestran una
acción epidérmica directa y una acción
dérmica indirecta.
Los mejores resultados se obtienen en
casos de acné y de pérdida de la tensión
cutánea.
R esorcina: solución de Jessn er
A. Fórmula del peelings
Resorcinol, 14 g; ácido salicflico, 14 g;
ácido láctico, 14 g; alcohol 95°, 100 mi. Para
mayor información acerca de la resorcina,
ver más adelante (peelings de profundidad
intermedia).
B. Presentación
Solución farmacéutica transparente. La
formulación general normalmente se
calcula en unidad de peso por unidad de
volumen. Sin embargo, algunos autores
utilizan una relación unidad de peso por
unidad de peso o peso + volumen, lo que
modifica la actividad de la solución. La
técnica de elaboración debe ser sumamente
estricta y la solución debe estar exenta de
precipitados y de turbidez.
C. Comentarios importantes
Los cristales de resorcinol no deben estar
oxidados. La resorcina es un derivado del
fenol que posee una fracción de la toxicidad
de este último. El alcohol no puede ser
desnaturalizado debido al riesgo de
interacciones químicas entre la resorcina y
las distintas moléculas que desnaturalizan el
alcohol. El ácido salicflico también se asocia
con riesgo de toxicidad cuando se lo aplica
sobre superficies extensas.
10

Peelings
D. Seguridad
Los efectos de la solución de jessner se
manifiestan progresivamente capa tras capa, lo
que garantiza un peeling dermatológicamente
seguro. No obstante ello, durante la aplicación
sobre zonas extensas se debe tener presente
el riesgo de reabsorción de los componentes
potencialmente tóxicos de la solución
(resorcina y ácido salicflico), algunas de cuyas
vías de degradación metabólica hepática y
renal son las mismas que las del fenol.
E. Indicaciones
Revitalización del color de la piel,
atenuación de hiperpigmentaciones
superficiales, disminución transitoria de
las arrugas finas, tratamiento del acné no
infeccioso.
F. Protocolo de aplicación
En teoría, cada capa aplicada profundiza
el peeling, pero en la práctica es difícil
obtener un resultado homogéneo. Se
aplica una primera capa uniforme sobre
la superficie a tratar independientemente
del método de aplicación seleccionado
(pincel, lrisopo de algodón, torunda de
algodón, compresas de gasa, etc.). Durante
el procedimiento el paciente debe ser
ventilado con un ventilador portátil o con
un abanico para disipar los vapores de
olor desagradable. La solución de Jessner
tarda 4 a 5 minutos en actuar, de modo que
las distintas capas deben estar separadas
por un intervalo de esta duración. La
primera capa (o las primeras capas) induce
meramente un eritema. Las aplicaciones
ulteriores inducen un eritema más
pronunciado y más ¡ n tenso y la aparición
de zonas puntuales de blanqueamiento
asociadas con una sensación de dolor.
Esta sensación persiste entre 15 minutos
y algunas horas. La aplicación de nuevas
capas sigue profundizando el efecto de la
solución de jessner: el eritema se intensifica
y el blanqueamiento se extiende sobre una
gran parte de la superficie tratada. En estos
casos la descamación será más marcada y
más prolongada. El peeling con solución
de Jessner se debe repetir dos veces por
mes durante varios meses.
G. Precauciones
Prueba de sensibilidad previa en la región
retroauricular para evaluar una posible
alergia a la resorcina. El embarazo es una
contraindicación absoluta. El herpes se
puede prevenir con valaciclovir.
H. Resultados
Los resultados de los peelings superficiales
son relativamente decepcionantes si se
tienen en cuenta los riesgos asociados
(alergia, salicilismo, toxicidad), la
necesidad de repetir el tratamiento y la
descamación visible y si se los compara con
los obtenidos con los AHA o con el peeling
muy superficial con TCA.
TCA
El ácido tricloroacético también se puede
utilizar para peelings superficiales. La
utilización de Easy TCA (ver más adelante)
hasta generar puntos de blanqueamiento
permite un peeling que llega exactamente
a la capa basal de la epidermis, mientras
que la repetición de este método cuatro o
cinco veces estimula la piel de tal manera
11

Manual Práctico de Medicina Estética
que, si bien la técnica básica es superficial, la
repetición rápida una vez por semana permite
obtener un peeling, cuyos resultados son
comparables a los de un peeling intermedio.
Este enfoque también se puede utilizar
para obtener un peeling de profundidad
intermedia hasta la dermis papilar.
Peelings intermedios
La sustancia utilizada con mayor frecuencia
para realizar peelings de profundidad
intermedia es el TCA. En el pasado también
tuvo su momento de gloria la resorcina en
la forma de pasta de Unna. Los peelings
intermedios no eliminan definitivamente
las arrugas, atenúan las arrugas finas y no
ejercen ningún efecto sobre los pliegues
cutáneos.
Á cido triclor o acético
1. Ácido tricloroacético en solución
acuosa simple
Este tipo de solución (TCA en agua) ha sido
abandonado progresivamente debido al
riesgo asociado con los errores de preparación
y las dificultades para su aplicación.
En efecto, Trauchessec y Vergereau
llamaron la atención acerca del siguiente
inconveniente: existen por lo menos tres
relaciones distintas que pueden emplearse
para expresar la concentración de las
soluciones para peelings: peso/peso (P/P),
peso/volumen (P/V) y peso más volumen
(P+V). La agresividad de la solución final
será completamente diferente según el tipo
de relación utilizada. El ejemplo típico del
riesgo asociado está representado por un
artículo cuyo autor menciona la aplicación
de una solución de TCA al 40% sin explicar
el tipo de relación utilizada para el cálculo.
Continuando con este ejemplo:
Si la relación fuese P/P el autor se estaría
refiriendo a una solución que coiatiene 40
gramos de cristales de TCA en 60 gramos
de agua para un volumen inferior a lOOml.
Si la relación fuese P/V el autor se estaría
refiriendo a una solución con un volumen
total de 100 mi en la que se diluirían 40
gramos de cristales de TCA. Esta solución
será menos potente que la anterior.
Si la relación fuese P+V el autor se estaría
refiriendo a una solución con 40 gramos
de cristales de TCA a los que se habría
agregado un volumen de 100 mi de agua.
Esta última solución será la más débil de
las tres.
El problema aparece cuando el autor de un
artículo científico notifica su técnica y sus
resultados utilizando un peeling con "TCA
al 40%". El farmacéutico del autor puede
entender que se trata de una solución al
40% en P+V, mientras que el farmacéutico
del lector puede entender que se trata de
una preparación al 40% P/P. Con la primera
de estas soluciones se obtendrán resultados
satisfactorios, mientras que con la segunda
surgirán complicaciones. Además, una
solución acuosa de TCA no es totalmente
estable y la concentración de ácido varía
en las distintas zonas del frasco que la
contiene. En consecuencia, la concentración
de la solución será diferente según el lugar
en el que se la aspire con la aguja. El TCA
en solución acuosa no siempre se distribuye
de manera uniforme sobre la piel y penetra
más profundamente en algunas zonas y
12

Peelings
más superficialmente en otras. Por lo tanto,
existe un riesgo considerable de que se
sobrepase localmente el efecto óptimo. Por
estos motivos, una solución ideal de TCA
debería ser saponificada, estabilizada y
coadyuvada para que su penetración sea
uniforme. El TCA en solución acuosa simple
no ha sido estabilizado ni coadyuvado.
2. Blue Peel (BP)
a. Fórmula del peeling.
El BP está compuesto por TCA, saponinas
y un colorante azul cuya función principal
es la de facilitar su identificación por parte
del médico cuando aplique el producto
uniformemente sobre la piel. El médico
solicita el TCA a un farmacéutico y según la
cantidad agregada a la solución básica (Blue
base) la concentración de TCA será del 15%
o del 20% (P/V). La caja de presentación
contiene tubos de Blue base y se considera
que el contenido de un tubo equivale a "una
capa". Un peeling completo puede requerir
hasta cuatro tubos de Blue base.
b. Indicaciones.
El BP se puede aplicar como un exfoliante
simple o como un peeling de profundidad
intermedia según la cantidad de tubos
utilizados. La aplicación de una cantidad
suficiente de capas puede determinar que
el peeling llegue hasta la dermis reticular.
Las indicaciones propuestas comprenden
la "restauración de la salud de la piel" y el
"control del color de la piel."
c. Técnica.
És esencial una preparación meticulosa de
la piel durante las tres semanas previas a la
aplicación de BP. Esta preparación tiene por
objetivo uniformar el espesor de la capa córnea,
estimular la proliferación de queratinocitos
e inhibir la actividad de los melanocitos
para evitar los rebotes pigmentarios que de
otro modo serían sumamente frecuentes.
Antes del peeling se limpia y desengrasa la
piel y luego se aplica la cantidad de capas
que se considere necesaria en cada caso.
Para simplificar, se debe aplicar una
solución al 15% sobre la piel delgada y seca
y una solución al 20% sobre la piel espesa
y grasa. En efecto, la piel delgada y seca
es más permeable al ácido. Los niveles de
penetración mencionados a continuación son
teóricos y se deben considerar en relación con
el aspecto clínico de la piel. Una capa (un tubo
de Blue base + TCA) provoca la exfoliación
del estrato córneo, dos capas inducen la
desepidermización hasta la capa basal de la
epidermis, tres capas permiten llegar hasta
la dermis papilar y cuatro capas permiten
llegar hasta la dermis reticular (en principio
solamente hasta su parte superior). El color
azul claro inicial se torna progresivamente
más oscuro, luego se agrega un frosting de
color blanco rosado mezclado con el color
azul y por último el color rosa desaparece
debido a la coagulación de los pequeños
vasos sanguíneos de la dermis papilar
inducida por el TCA. Después del peeling es
indispensable un tratamiento cosmecéutico
a domicilio con una combinación de cremas
vitaminadas, compuestos antioxidantes y
cremas antitirosinasas para prevenir los
rebotes pigmentarios.
d. Resultados.
Cuanto más profundo es el peeling más
notables serán los resultados. Una capa

Manual Práctico de Medicina Estética
única de BP al 15% P/V sólo permitirá
tratar trastornos superficiales, mientras
que cuatro capas con una solución de BP
al 20% P/V permitirán reestructurar la piel
en profundidad. El tratamiento con BP se
puede repetir varias veces a intervalos de un
mes. Los resultados obtenidos equivalen a
los de un peeling con TCA de profundidad
intermedia y no son comparables a los de
un peeling profundo con fenol.
e. Seguridad.
Cuanto más profundo es el peeling serán
mayores las cantidades y la gravedad
de las complicaciones asociadas. El BP
generalmente está desprovisto de riesgos
importantes cuando se aplica sobre una
piel clara y la profundidad alcanzada no
supera la dermis papilar. En pacientes
con fototipos más oscuros su aplicación
requiere prudencia.
La preparación previa del paciente y los
tratamientos a domicilio después del
peeling son factores determinantes de la
seguridad de esta técnica.
Es esencial prevenir la infección herpética.
3. Easy TCA (ETCA)
El ETCA (Skin Tech) se puede utilizar como
un exfoliante simple (intraepidérmico) o
como un peeling de profundidad intermedia
(dermis papilar) según la cantidad de capas
aplicadas.
a. Fórmula del peeling
ETCA es un peeling compuesto por una
solución básica y una crema para aplicar
después del peeling.
- La solución básica contiene saponinas,
antioxidantes, vitaminas y sustancias
estabilizadoras. El TCA debe ser mezclado
con la solución básica para obtener una
solución de peeling con TCA estabilizado
al 15% (P/P). Los antioxidantes protegen la
solución contra la oxidación y le confieren un
color progresivamente más oscuro a medida
que captan los radicales libres. Una solución
límpida color amarillo ámbar es una solución
activa, mientras que una solución de color
Coca-Cola está desprotegida y se degrada
con rapidez.
- La crema para aplicar después del
peeling contiene una cantidad abundante
de vitaminas y antioxidantes, factores
de estimulación, antitirosinasas y
oligoelementos. Este compuesto no es una
crema neutralizante. Cuando se la aplica
después del peeling, esta preparación
penetra rápidamente en la piel y capta
los radicales libres generados durante la
fase pospeeling temprana. La crema es
ligeramente ácida, pero alivia rápidamente
la quemadura de la piel provocada por el
TCA debido a sus efectos sobre la reacción
inflamatoria inmediata.
b. Indicaciones.
ETCA induce una regeneración de la piel
que se acrecienta progresivamente a lo
largo de cuatro peelings (en raros casos,
cinco) separados entre sí por intervalos
de una semana (rango: 5 a 15 días). Esta
preparación está indicada para casos de amé,
hiperpigmentación (melasma, cloasma),
queratosis, envejecimiento actínico, piel de
fumador y arrugas finas. Existen protocolos
específicos para el tratamiento de las estrías,
el acné activo, las cicatrices de acné las
arrugas del escote, etc. El ETCA no elimina
14

Peelings
definitivamente las arrugas y no ejerce
ningún efecto sobre los pliegues cutáneos.
El ETCA se puede aplicar en personas con
cualquier fototipo cutáneo y en todas las
estaciones del año (utilizando protección
contra los rayos solares).
c. Técnica.
A diferencia de lo recomendado en otros
peelings, esta técnica no requiere ninguna
preparación previa. El paciente se coloca
sobre una mesa de examinación con el
cabello recogido. En general no es necesario
limpiar ni desengrasar la piel porque esta
solución de peeling es capaz de atravesar
cualquier barrera. Una piel muy grasa o
con abundante cantidad de maquillaje se
puede limpiar con una espuma limpiadora
no agresiva. La solución se aplica
uniformemente en todo el rostro mediante
un doble hisopo de algodón y se deja secar
con la ayuda de ventilación. La cantidad de
capas aplicadas es un factor secundario; lo
importante es el resultado inmediato de la
aplicación del ácido. Dejar secar entre capa
y capa.
- Si la intención es que el peeling llegue
hasta la capa basal es suficiente crear
puntos de blanqueamiento.
- Si la intención es que el peeling llegue
hasta la porción superficial de la dermis
papilar se deberán crear "nubes" de
blanqueamiento.
- Si la intención es que el peeling alcance
una profundidad intermedia se debería
crear un blanqueamiento uniforme de color
blanco-rosado.
La utilización de ETCA hasta crear nubes
de blanqueamiento en general no plantea
ningún problema después del peeling y
representa la forma más segura de realizar
un peeling con TCA. Según la profundidad
deseada, se procederá a aplicar
sucesivamente la cantidad de capas de
solución de peeling necesaria para generar
puntos blancos, nubes de blanqueamiento
o un blanqueamiento uniforme de color
blanco-rosado. Es importante dejar secar la
capa anterior antes de aplicar la siguiente.
Una vez logrado el blanqueamiento
deseado no está indicada la neutralización
sino la aplicación directa de la crema
postpeeling. El envase de ETCA incluye
un diagrama de dosificación que permite
calcular la cantidad exacta de crema que
se debe aplicar en cada caso. La crema
postpeeling contrarresta de inmediato la
sensación de ardor que provoca el ácido. El
día posterior al peeling el paciente puede
aplicar los cosmecéuticos más adecuados
para cada caso individual. Antes que el
paciente abandone el consultorio se debe
aplicar una crema de protección solar.
Se requieren cuatro sesiones de peelings
separadas por intervalos de una semana
(como mínimo 5 días; como máximo
15 días entre un peeling y el siguiente).
Antes de repetir las aplicaciones se deben
dejar transcurrir seis semanas de reposo.
Cuatro peelings y seis semanas de reposo
representan un ciclo de regeneración
cutánea. Este ciclo se puede repetir hasta
tres veces si se lo considera necesario, pero
esta cantidad de peelings raramente es
necesaria. En general es suficiente un ciclo
de cuatro peelings.
Se describieron otras técnicas más
15

Manual Práctico de Medicina Estética
complejas para el tratamiento de estrías
o de cicatrices de acné. Estas técnicas
combinan la Sand abrasión con papel de
lija, la aplicación de ácido y la aplicación de
crema postpeeling con un vendaje oclusivo.
Como es lógico suponer, la implementación
de estos métodos requiere una formación
más especializada.
d. Resultados.
Los resultados obtenidos con cuatro a
cinco sesiones, a razón de una por semana,
de ETCA son equivalentes a los obtenidos
con un peeling dérmico papilar (peeling
de profundidad intermedia). La mejoría
es progresiva y se recomienda tomar
fotografías del rostro antes de comenzar
el tratamiento, dado que los pacientes
se acostumbran diariamente a la mejoría
gradual de la piel. Los resultados se pueden
mejorar o mantener mediante la aplicación
cotidiana de cosmecéuticos adecuados
(para el acné, las pecas, el envejecimiento
cutáneo, etc.) durante varios meses después
de finalizadas las sesiones de peeling.
e. Seguridad.
Una de las principales ventajas del peeling
con ETCA es la seguridad de la técnica.En
efecto, si bien los resultados son similares
a los de un peeling papilar dérmico, las
complicaciones son extremadamente raras.
El tratamiento con Easy TCA (puntos de
frosting) no desencadena episodios de
herpes ni exacerba una infección herpética
preexistente. Por lo tanto, si se generan
puntos blancos o nubes de blanqueamiento
no será necesario administrar ningún tipo
de profiláxis antivírica. El peeling con ETCA
muy rara vez se asocia con un efecto rebote
pigmentario, y cuando ello ocurra la sesión
siguiente permitirá extender el exceso de
melanina. Si el peeling con ETCA llega hasta
la dermis papilar (blanqueamiento uniforme
de color blanco-rosado) está indicada la
profilaxis antiherpética con valaciclovir.
4. Unideep (UD)
UD (Skin Tech) es un peeling con TCA
concebido para llegar hasta la dermis
papilar. Este producto no se debe utilizar
como exfoliante simple.
a. Fórmula.
UD es un peeling compuesto por una
solución básica y una crema postpeeling.
El producto básico es una solución
saponificada, adyuvada y estabilizada,
protegida contra los agentes oxidantes. Una
vez inyectada la cantidad correcta de TCA
es posible obtener una solución de TCA
al 23% (P/P). La crema postpeeling posee
un alto poder antioxidante y regenerador
y también contiene antitirosinasas que
evitan los rebotes pigmentarios después
del peeling y, en la mayoría de los casos, la
preparación previa de la piel.
b. Indicaciones.
Las indicaciones clínicas para este peeling
de profundidad intermedia son los
trastornos localizados en la epidermis o en
la dermis papilar. Este producto también
actúa sobre las arrugas finas, las zonas
de hiperpigmentación de tipo melasma o
cloasma, las queratosis solares, la piel del
fumador, el fotoenvejecimiento cutáneo, las
pequeñas cicatrices de acné y las efélides.
16

Peelings
Unideep es particularmente adecuado para
lograr la uniformidad de la piel después
de un peeling profundo localizado en los
labios o los párpados.
c. Técnica.
En casos de zonas de hiperpigmentación
antiguas y resistentes al tratamiento,
preparar la piel mediante la aplicación de
una crema blanqueadora durante 15 días
antes del peeling.
- Limpiar la piel con espuma limpiadora y
luego aplicar acetona y alcohol.
- Anestesia: en el caso de pacientes
normosensibles es suficiente la anestesia
local. La aplicación de compresas
frías durante algunos minutos antes
de la aplicación del ácido induce una
crioanestesia eficaz. En los pacientes con
piel sensible se puede recurrir al bloqueo
troncular o a la administración de una
combinación de paracetamol-codeína antes
del procedimiento.
- Aplicar una capa sobre el rostro utilizando
la mitad de una de las torundas de algodón
comprimido provistas en el envase de
Unideep colocada en el extremo de una
pinza. Dejar que penetre la solución.
- La primera capa generalmente induce un
blanqueamiento irregular.
- Cantidad de capas: la necesaria para
inducir un blanqueamiento con un tinte
blanco-rosado en la totalidad del rostro.
En pacientes con piel delgada y seca son
necesarias dos capas, mientras que para
obtener el mismo efecto en una piel grasa o
espesa se requieren tres capas o más.
- La necesidad de aplicar varias capas es una
garantía de seguridad, dado que la primera
capa nunca alcanza una profundidad
excesiva aun cuando la piel sea sumamente
delgada y permeable.
- Una vez obtenido el blanqueamiento,
aplicar de inmediato la mitad del tubo
de crema postpeeling, la cual contiene
antioxidantes, vitaminas, antitirosinasas,
ácidos grasos, factores de estimulación
cutánea y oligoelementos. El resto del tubo
debe ser entregado al paciente para que
aplique parte de la crema por la noche antes
de acostarse y el resto la mañana siguiente.
- Aplicar una crema de protección solar 50
antes de que el paciente abandone la clínica.
- Programar visitas de seguimiento los días
3 y 7.
- Al llegar al séptimo día la descamación
debe ser total. En caso contrario, el médico
puede inducirla suavemente con una pinza
pequeña y una tijera, pero sin provocar
el sangrado de la piel. La aplicación de
vaselina a partir del quinto o del sexto días
acelera considerablemente la descamación.
- Recetar una pantalla solar SPF 50 que
contenga inductores de proteínas del shock
térmico y una crema blancleadora para
aplicar durante los tres meses posteriores
al peeling.
d. Resultados.
Unideep es un peeling de profundidad
intermedia que permite obtener excelentes
resultados si se respetan las indicaciones
mencionadas antes. La interferencia con la
vida social se limita a un período de 5 a 7
días.
e. Seguridad.
La crema postpeeling con antioxidantes
17

Manual Práctico de Medicina Estética
aumenta la seguridad que ya confiere la
necesidad de aplicar varias capas para
obtener un peeling hasta la dermis papilar.
No obstante ello, existe el riesgo de
complicaciones, tradicionalmente asociadas
con los peelings que llegan hasta la dermis
papilar. Por lo tanto, UD es un peeling seguro
siempre que no se lo utilice como un peeling
profundo.
R esorcina
La resorcina es una molécula pequeña de
tipo difenol con un PM de 110,11 cuya
fórmula es C6H 602. La resorcina adopta
la forma de cristales blancos como agujas
que adquieren un color rosado al entrar en
contacto con la luz, el aire o el hierro.
1. Solución de Jessner
Como se mencionó antes, la solución de
Jessner no es la más adecuada para realizar
un peeling de profundidad intermedia.
2. Pasta de Unna
a. Fórmula.
Resorcina, 40 g; óxido de cinc, 10 g, ceisatita,
2 g; manteca de cerdo benzoinada, 28 g.
Los cristales de resorcina, deben ser
minuciosamente triturados en un mortero
antes de elaborar la pasta de Unna para
evitar que se perciban como palpables
durante su aplicación. La mezcla resultante
será más homogénea y fácil de aplicar.
b. Presentación.
La pasta debe tener la consistencia de un
dentífrico espeso. El farmacéutico debe
preparar la pasta cuidadosamente mediante
centrifugación o ultrasonido. La actividad
de la pasta de Unna no es muy prolongada,
de manera que se debe utilizar una pasta de
elaboración reciente y se la debe ablandar
en baño María durante 10 minutos antes de
extenderla sobre la piel.
c. Indicaciones.
Opacidad del cutis, exceso de melanina,
arrugas finas incipientes.
d. Aplicación.
Es imperativo efectuar una prueba de
sensibilidad antes de cada serie de peelings
aplicando una pequeña cantidad de pasta
de Unna sobre la piel retroauricular.
No se debe confundir el efecto irritante e
inflamatorio normal de la resorcina con
una reacción alérgica. Ante cualquier
indicio que permita sospechar una reacción
alérgica (tumefacción, eritema, prurito,
vesiculación, secreción serosa), el médico
debe abstenerse de realizar el peeling.
Aplicar una capa gruesa de pasta con un
bajalenguas. Se debe crear una "máscara"
de espesor regular. La pasta de Unna no
se debe aplicar sobre los párpados o las
mucosas, pero debe "invadir" ligerameirte
la zona del nacimiento del cabello y entrar
en contacto con las cejas. En la región
mandibular, la pasta de Unna se aplica
hasta una distancia de aproximadamente
dos centímetros por debajo de la mandíbula
(al igual que el fenol). Un masaje suave
permite la distribución más homogénea
del producto.
Tiempo de exposición del rostro a la pasta
de Unna: el primer día, 10 a 20 minutos; el
segundo día, 20 a 30 minutos; y el tercer
día, 30 a 35 minutos. Retirar el exceso de
pasta con el bajalenguas y luego con una
18

Peelings
gasa seca. Es posible dejar un poco de
pasta de Unna sobre la piel después del
peeling para que la fina capa de resorcina
residual ejerza un efecto final. El paciente
debe permanecer acostado alrededor de
media hora después del peeling para
evitar algunos síntomas posprocedimiento
desagradables. Después de un período
de vigilancia de una a dos horas, el
paciente puede recibir el alta provisto de
un analgésico o un antiinflamatorio para
aliviar una posible sensación de dolor o de
ardor. Después de la primera aplicación
la piel adquiere un tinte rosado similar al
provocado por la acción del sol.
La eficacia del peeling con resorcina se debe
parcialmente a la presencia de factores
desecantes. Por lo tanto, es sumamente
importante evitar la hidratación de la
piel hasta que se haya completado la
descamación.
A partir de la segunda aplicación la piel
se oscurece, adquiere un color parduzco,
se deseca significativamente y se torna
apergaminada. Luego se forma una
"membrana resorcínica" de color marrón
con un aspecto "acartonado". A partir de
este momento el paciente verá limitada
considerablemente su vida social durante 8
días. Se recomienda una protección rigurosa
contra la luz solar con un protector solar 50
durante tres meses después del peeling.
e. Resultados.
Este procedimiento determina que la
capa córnea superficial se desprenda de
la capa germinativa en el nivel del estrato
granuloso. La capa germinativa basal de la
epidermis se asocia con una mayor cantidad
de mitosis y con un recambio celular
acelerado. En consecuencia, la epidermis
aumenta de espesor a expensas de la capa
córnea y presenta una apariencia de mayor
hidratación.
El peeling con pasta de Unna llega hasta
la capa basal de la epidermis, pero sus
resultados son relativamente decepcionantes
si se los compara con los obtenidos después
de una sola aplicación de TCA al 23% (P/P).
f. Seguridad.
La aplicación de pasta de Unna se
asocia con alto riesgo de pigmentación
postpeeling. Es esencial prevenir la
infección herpética. Es imperativo efectuar
una prueba de sensibilidad a la resorcina
en la región retroauricular antes de cada
serie de peelings. Si bien la resorcina
pertenece al grupo químico de los fenoles,
sus propiedades son muy distintas y su
toxicidad es menor que la del ácido fénico.
No obstante ello, las vías de metabolismo y
eliminación de la resorcina determinan que
su uso esté contraindicado en pacientes con
insuficiencia renal o hepática. La presencia
de arritmias o de embarazo también es
una contraindicación para el peeling con
resorcina. Durante la aplicación de la pasta
o después del procedimiento el paciente
puede referir una sensación de vértigo
y náuseas. Algunos autores piensan que
estos síntomas se deben a la vasodilatación
periférica con hipotensión secundaria, pero
esta explicación es cuestionable porque la
vasodilatación facial no se acompaña de
hipotensión. Otros tipos de peelings faciales
se asocian con un grado de vasodilatación
similar o mayor sin provocar hipotensión
19

Manual Práctico de Medicina Estética
ni otras complicaciones. Además, para
que la vasodilatación periférica provoque
síntomas con el paciente acostado debería
ser muy pronunciada. Por otra parte, la
medición de la presión arterial durante
la fase sintomática no reveló un grado
de hipotensión suficiente para explicar
el vértigo. Es más probable que estos
síntomas sean un reflejo de la toxicidad del
resorcinol, pero afortunadamente remiten
con rapidez. No olvidemos que la resorcina
es un difenol que es metabolizado y
eliminado por las mismas vías que el ácido
fénico. La aplicación de pasta de Unna y,
principalmente, de solución de Jessner
sobre superficies extensas teóricamente
podría provocar las complicaciones
tradicionalmente asociadas con el fenol.
Si bien la toxicidad de la resorcina es 40
veces menor que la del fenol, se debe tener
presente que la pasta de Unna contiene 40
gramos de resorcina, es decir, el equivalente
a 1 g de fenol. Además, la precaución de
aplicar lentamente (en el curso de una hora)
recomendada para el fenol generalmente
no es respetada con la resorcina.Las
complicaciones cardiovasculares se
manifiestan cuando la superficie cutánea
tratada con fenol supera la mitad del
rostro. La solución de Baker contiene 3 mi
de fenol USP al 88%. Esta concentración
corresponde aproximadamente a 2,5 g
de fenol, de los cuales como máximo 2 g
se aplican sobre la piel. En consecuencia,
el tratamiento de la mitad del rostro
requiere un gramo de fenol que puede
desencadenar arritmias si se lo aplica con
rapidez.' La resorcina es una molécula
pequeña que se absorbe fácilmente a través
de los capilares. La aplicación rápida de
una capa espesa y caliente de resorcina
puede acompañarse de la absorción de
una cantidad considerable del compuesto
hacia la circulación sanguínea y provocar
manifestaciones tóxicas neurológicas y
cardiovasculares. Estos factores determinan
que el tratamiento de la superficie facial esté
exento de riesgos mayores, pero si la región
a tratar es extensa, es imperativo dividir
el tratamiento en varios procedimientos
separados. Arouette comunicó "un caso
clínico inédito en el cual la aplicación de
pasta de Unna sobre una superficie muy
extensa indujo un coma de algunas horas
de duración que remitió completamente
sin dejar secuelas".
Peelings profundos
Los peelings profundos generalmente se
realizan con TCA concentrado si son focales
o con fenol si son locales o de la totalidad del
rostro (full face). La experiencia muestra que
el peeling profundo con TCA de la totalidad
del rostro es más difícil de controlar que el
procedimiento con las fórmulas de fenol
más recientes. En los peelings de la totalidad
del rostro se recomienda no utilizar TCA
en una concentración superior al 25-30%
(P/P) para prevenir los efectos secundarios
locales más graves. Por otra parte, la mayor
experiencia adquirida con los peelings
full face con fenol y el desarrollo de
formulaciones destinadas a procedimientos
locales permitieron que estas técnicas sean
más utilizadas por médicos con experiencia
en lugar de limitarse exclusivamente a unos
pocos centros especializados. Por último,
20

Peelings
la aplicación de TCA en una solución
estabilizada al 45% permite el tratamiento
local de los lentigos seniles.
TCA para peelings
interm edios o profundos
1. TCA full face al 30-40 % P/P.
La aplicación de esta solución no será
comentada debido al escaso margen de
seguridad en relación con los resultados
potenciales. La solución de TCA al 30-
40% debería ser abandonada para pasar
a utilizar otras formulaciones menos
riesgosas. Algunos médicos persisten en
utilizar estas formulaciones magistrales
inestables debido a su vasta experiencia en
peelings.
2. TCA focal profundo: Only Touch Peel
(OTP)
• Fórmula: se trata de una solución básica
a la cual se le agrega TCA en cantidad
suficiente para formar una solución
estabilizada y saponificada de TCA al 45%.
Esta solución se debe aplicar directamente
sobre pequeñas zonas de menos de 1 cm de
diámetro respetando un protocolo estricto.
• Presentación: frasco de solución para
aplicar sobre la región a tratar. En general,
el tratamiento consiste en aplicar OTP
en forma local o focal. Esta aplicación
debe ser seguida sistemáticamente de un
tratamiento con ETCA (solución adyuvada
saponificada y estabilizada de TCA al 15%)
y de una máscara postpeeling con crema
antioxidante que estimule la regeneración
cutánea.
• Indicaciones: la s principales son las
hiperqueratosis y las hiperpigmentaciones
benignas y perfectamente localizadas
de menos de un centímetro de diámetro.
• El envejecimiento actínico de las manos
(lentigos, liver spots) y el escote es una
indicación específica para el peeling con
OTP asociado al ETCA.
• Aplicación de OTP: embeber un hisopo
de algodón en la solución de OTP y
escurrir para evitar un exceso de solución.
Aplicar la solución directamente sobre
la lesión a tratar. Dejar secar durante
aproximadamente 5 minutos y comprobar
el blanqueamiento producido por el ácido.
El blanqueamiento no debe ser completo.
En ausencia de blanqueamiento localizado
se debe retocar la lesión con el mismo
hisopo. Se deben evitar los frostings
blanco-grisáceos demasiado profundos,
dado que pueden provocar eritemas
persistentes o dejar cicatriz.
• Luego se debe aplicar ETCA sobre toda
la región a tratar, incluso en la zona en la
que recién se aplicó OTP. Ulteriormente se
debe aplicar la crema postpeeling de ETCA
sobre toda la región tratada mediante una
técnica de masaje. Las zonas tratadas con
OTP evolucionarán hacia la formación de
costras que persisten durante 8 a 12 días;
las zonas tratadas con ETCA evolucionarán
hacia una descamación completa durante
el mismo intervalo cronológico. Repetir los
tratamientos según las recomendaciones
ETCA: una vez por semana en el rostro y
cada dos semanas en zonas extrafaciales;
OTP: antes del primer tratamiento
con ETCA y, quizás, antes de la cuarta
aplicación de ETCA. Entre los peelings
y después de los peelings: aplicar un
cosmético adecuado (antioxidante, crema
21

Manual Práctico de Medicina Estética
blanqueadora y preventiva de rebotes
pigmentarios, pantalla solar total SPF 50
durante por lo menos 4 a 6 semanas y
según la intensidad del sol en la región en
la que resida el paciente.
• Precauciones: la presión ejercida durante
la aplicación debe ser la misma que la
ejercida sobre el teclado del ordenador o
las teclas de un teléfono celular. Se requiere
un movimiento único preciso, de breve
duración. Después de su dilución, OTP
es una solución concentrada de TCA y se
debe utilizar con cautela. No aplicar TCA
puro (al 80% P/P antes de ser mezclado
con la solución básica) directamente
sobre la piel porque se corre el riesgo de
provocar cicatrices permanentes.
• Resultados: el peeling con OTP es
excelente para el tratamiento de los lentigos
o las hiperqueratosis benignas, tanto en el
rostro como en las manos, los antebrazos
o el escote. Este procedimiento consiste en
un peeling profundo localizado.
Fenol
El fenol es una molécula aromática
hidroxilada que también es conocida con
los nombres de ácido fénico, ácido fenílico,
ácido carbólico, hidroxibenceno, etc.
Se aislaron y se sintetizaron numerosos
derivados del fenol, pero la acción irritante
de estos compuestos determinó que la
mayoría de ellos fuesen abandonados.
Desafortunadamente, algunos derivados
del fenol, como la dioxina y las
preparaciones de hexaclorofeno para
lactantes, adquirieron una publicidad
negativa debido a sus efectos tóxicos.
Los polifenoles, los cuales comprenden el
resorcinol, el guayacol y el eugenol (esencia
de clavo de olor, se utiliza frecuentemente
en odontología), se encuentran presentes
en el vino.
El ácido salicflico es el resultado de la
sustitución de un grupo OH por un grupo
COOH en el resorcinol. A su vez, del ácido
salicflico derivan el ácido acetilsalicílico
y el salicilato de sodio. Al igual que el
fenol, estas últimas moléculas poseen
propiedades analgésicas y antipiréticas.
El fenol puro no es afectado por la
exposición a la luz, pero la presencia de
impurezas, aunque sea en cantidades
ínfimas, determina que al entrar en contacto
con la luz el compuesto adquiera un color
rojo debido a la fijación de oxígeno.
Este fenómeno no modifica las
propiedades del producto. El fenol no se
considera carcinógeno. El ácido fénico
en concentración suficiente provoca una
epidermólisis inmediata al entrar en
contacto con la piel o las mucosas.
Metabolismo. Un 25% del fenol es
convertido en H20 y C 0 2 que se eliminan
a través de los pulmones. El 75% restante
se elimina libremente en forma de
conjugados o experimenta un proceso de
oxidación. La oxidación y la conjugación
son procesos de desintoxicación hepáticos.
La excreción de ácidos orgánicos, como los
glucuroconjugados y los sulfoconjugados
fenólicos, tiene lugar en el túbulo proximal
renal mediante procesos de transporte
activo.
Por estas razones, la integridad de las
funciones hepática y renal es una condición
22

Peelings
sine qua non para la realización de un
peeling con fenol.
En efecto, el fenol no se debe aplicar a una
velocidad mayor que, la que puede ser
metabolizado y eliminado.
Contraindicaciones absolutas. Diabetes
insulinodependiente: este trastorno
es una contraindicación absoluta. La
diabetes aumenta significativamente
el riesgo de infección y los trastornos
vasculares asociados determinan que las
complicaciones y las reacciones adversas
sean sumamente probables.
El herpes florido es otra contraindicación
absoluta para el peeling con fenol. En
pacientes con antecedentes de episodios
herpéticos está indicado un tratamiento
preventivo. Cardiopatía preexistente:
evidentemente, el peeling con fenol
está contraindicado en pacientes con
antecedentes recientes de infarto
miocárdico. El antecedente de cardiopatía
en un pasado más remoto no se
relacionó en forma inequívoca con una
incidencia aumentada de complicaciones
cardiovasculares después de un peeling
con fenol. Nefropatía o hepatopatía
preexistentes: la insuficiencia hepática o la
insuficiencia renal aumentan el riesgo de
toxicidad en la medida en que interfieren
con el metabolismo y la eliminación
normales del fenol.
P recauciones
Pacientes de piel oscura: existe el riesgo
de una línea de demarcación demasiado
/»
visible. Por este motivo se recomienda
utilizar fenol solamente en personas con
fototipos cutáneos 1 a 4 (y no en pacientes
con fototipos 5 y 6).
• Uso de estrógenos y/o progestágenos:
en estos casos es importante vigilar la
aparición de un efecto rebote pigmentario
exacerbado por estas hormonas en pacientes
predispuestos.
• Deficiencia intelectual: el paciente debe
ser capaz de comprender los fundamentos
y las limitaciones de un peeling profundo
y de cumplir con las prescripciones
estrictas antes y después del peeling.
La presencia de defectos cognitivos
que impidan la comprensión de estos
conceptos contraindica absolutamente
todo acto estético que exija la colaboración
del paciente y con mayor razón un peeling
profundo.
• Ectropión-entropión: el fenol se puede
aplicar hasta el límite de las pestañas
del párpado inferior y hasta el tarso del
párpado superior, pero en estos casos el
médico deberá evaluar el riesgo asociado
de ectropión (o entropión). Si la reacción
inflamatoria postpeeling es muy intensa
y hace pensar en la posibilidad de una
evolución hacia estos trastornos se deben
realizar masajes con una pomada con
corticoides dos veces por día en un sentido
único extendiendo la piel palpebral para
prevenir una retracción del párpado.
• El peeling del cuello: el peeling con fenol
generalmente está dirigido exclusivamente
a lapiel del rostro. La piel del resto del cuerpo
se puede tratar mediante otros métodos.
Algunos autores dejan transcurrir algunos
días entre el peeling facial y el peeling del
cuello con fenol para reducir el riesgo de
23

Manual Práctico de Medicina Estética
toxicidad dependiente de la dosis. Durante
el peeling del cuello se deben respetar las
siguientes recomendaciones: no colocar un
apósito impermeable, aplicar lentamente
la solución, evitar los movimientos que
puedan provocar cicatrices residuales
después del peeling, evitar la maceración
en los pliegues del cuello porque aumenta
el riesgo de sobreexfoliación (overpeeling);
aplicar fenol en la piel del cuello el día
posterior al del tratamiento facial para
evitar la saturación de los procesos de
metabolismo y eliminación del fenol. El
objetivo principal consiste en prevenir
complicaciones.
• Exposición solar: el paciente debe evitar
la exposición al sol durante dos o tres meses
después del peeling.
Las fo rm u la cio n es inestables
Existen formulaciones diferentes de las
cuales la más conocida es la fórmula de
Baker-Gordon.
La fórmula de Baker es una solución
inestable que requiere una preparación
extemporánea por parte del médico.
Este inconveniente aumenta el riesgo
de error y explica muchas de las
complicaciones asociadas por las
diferencias de concentración de la solución
en las distintas regiones del recipiente que
la contiene.
Es importante agitar permanentemente
la solución durante su utilización. La
formulación de Baker es potente y
puede provocar hipopigmentaciones,
despigmentaciones totales y permanentes,
cicatrices, etc.
Las fo rm u la cio n es estables
1- Fórmula de Litton
La fórmula de Litton es más estable y se
puede conservar durante varios años. Sin
embargo, el modo de preparación es complejo
y la solución debe ser preparada por un
buen farmacéutico en una sala debidamente
ventilada. La fórmula de Litton es menos
eficaz que la fórmula de Baker y también es
potencialmente tóxica (toxicidad cardíaca,
hepática y renal). En las formulaciones más
modernas se logró "domesticar" al fenol y
reducir la toxicidad sistémica asociada con
este compuesto. Estas formulaciones son
oleosas, lo que disminuye la velocidad de
penetración del ácido fénico a través de la
piel y prolonga el tiempo disponible para
que actúen los mecanismos metabólicos
de sulfoconjugación y glucuroconjugación
destinados a oxidar y eliminar al fenol. No
obstante, cualquier formulación que contenga
fenol requiere una manipulación cautelosa
y no se debe creer ciegamente en supuestas
formulaciones de fenol "enzimáticas" (una
enzima es una proteína, y tanto el fenol como
el TCA inducen una coagulación inmediata
de las proteínas); "autobloqueantes" (el
fenol es siempre autobloqueante por la
asociación con las proteínas que coagula; de
esta manera se forma un coagulado fenol /
proteína sin el cual el fenol sería ineficaz);
"totalmente atóxicas" (el fenol posee un
cierto grado de toxicidad intrínseca; si una
formulación fenolada es atóxica significa
que la cantidad de fenol que contiene
es mínima o nula); a pesar de ello, es
posible disminuir la toxicidad del fenol;
"estabilizadas" (en principio, toda solución
24

Peelings
con fenol que permanece límpida y sin
sedimento es una solución estabilizada y
todas las soluciones coir fenol deberían
ser estables porque la aplicación de una
solución inestable es peligrosa) o "indoloras,
sin complicaciones ni riesgos" (salvo que la
solución posea una muy baja concentración
de fenol, lo que anularía su eficacia, el
peeling con fenol no se puede considerar
un procedimiento sencillo, indoloro y sin
riesgos). El peeling facial completo con fenol
invariablemente debe ser efectuado por un
médico con experiencia que disponga de los
elementos de reanimación cardiopulmonar
adecuados. El paciente debe ser perfundido
y la duración de la aplicación de solución
sobre la totalidad del rostro nunca debe
ser menor de 60 minutos. El tratamiento se
debe realizar zona por zona haciendo una
pausa entre las aplicaciones. No se deben
administrar fármacos cuyo metabolismo
pueda interferir con el del fenol, como el
paracetamol y algunos anestésicos tópicos.
2- Lip & Eyelid Formula (LEF)
Fórmula.
LEF es un aceite de fenol en forma de
solución estable y límpida.
Presentación.
Frasco de 3 mi, polvo postpeeling y apósito
oclusivo.
Indicaciones.
Tratamiento de arrugas profundas
y arrugas finas del labio superior
(queiloplastia química), del mentón y
de los párpados inferiores o superiores
(blefaroplastia química). Esta fórmula
también se puede aplicar en la totalidad del
rostro en casos de envejecimiento cutáneo
clases III y IV de Glogau adoptando las
precauciones convencionales recomendadas
para el peeling con fenol para evitar
manifestaciones tóxicas sistémicas. La LEF
se puede utilizar para tratar puntualmente
lentigos o queratosis resistentes a la técnica
OTP.
Técnica.
Desengrasar y desinfectar la piel y aplicar
mediante un hisopo de algodón y sin
ningún tipo de anestesia previa una capa
de la solución LEF sobre la región a tratar,
por ejemplo el labio superior o, en forma
lentamente progresiva, sobre la totalidad del
rostro. Se observa la aparición de una zona
de blanqueamiento con mayor lentitud
que con otras formulaciones, dado que la
solución oleosa provoca una maceración
más prolongada de los tejidos cutáneos. La
prolongación del tiempo de contacto entre
el fenol y la piel aumenta la eficacia del
método y la menor velocidad de reabsorción
del fenol disminuye el riesgo de toxicidad.
Después de transcurridos algunos minutos
se pueden efectuar los retoques necesarios
para que la zona de blanqueamiento se
torne uniformemente blanca o blancogrisácea.
En la región de los labios y el
mentón se debe colocar el apósito oclusivo
transparente provisto en el envase durante
un lapso de 24 a 36 horas. En los párpados
no se requiere un apósito oclusivo. Una
vez retirado el apósito oclusivo, la piel
se protege mediante la aplicación de un
polvo cicatrizante específico durante cinco
días. Inmediatamente después de retirar
el apósito oclusivo se puede efectuar un
25

Manual Práctico de Medicina Estética
retoque del labio superior. El séptimo día
se debe aplicar una abundante cantidad de
vaselina blanca estéril para promover el
desprendimiento de la costra preformada.
La piel subyacente es rosada y lisa. Este
eritema generalmente remite en el curso
de 3 a 4 semanas, aunque a veces persiste
durante varios meses. Es esencial utilizar
una pantalla solar (Melablock HSP SPF
50) durante varios meses. El peeling facial
completo con fenol debe ser llevado a
cabo por un profesional especialmente
entrenado, mientras que el peeling con
fenol local (queiloplastia o blefaroplastia
químicas) sólo requiere una formación
básica en la técnica del peeling.
Precauciones.
Son válidas las recomendaciones generales
para el peeling con fenol mencionadas
antes. La selección de los pacientes es un
factor importante.
Seguridad.
La aplicación local de la solución LEF
no implica ningún riesgo de toxicidad
sistémica debido a la muy escasa cantidad
aplicada y a la muy baja velocidad de
reabsorción del fenol.
La toxicidad sistémica del fenol depende de
la dosis. Si la solución LEF se aplica sobre
la totalidad del rostro se deben adoptar las
precauciones generales recomendadas para
el fenol (ver antes), aun cuando la solución
oleosa sea menos tóxica. Siempre que se
recurra a bloqueos tronculares el paciente
debe ser vigilado (como está indicado
en cualquier intervención relativamente
importante) para detectar posibles
complicaciones directamente relacionadas
con la técnica de anestesia (reacción vagal,
entre otras).
Resultados.
Los resultados de un peeling con fenol
generalmente son espectaculares y a menudo
son iguales o mejores que los obtenidos
con un resurfacing con láser de C 0 2
correctamente realizado. El tratamiento de
una mitad del rostro con Exoderm (peeling
con fenol) y de la mitad opuesta con Lip and
Eyelids formula mostró que los resultados
obtenidos con "Lip and Eyelids formula"
fueron de mayor calidad. La LEF puede
reemplazar o retardar la cirugía de los
párpados superiores y eliminar totalmente
las arrugas de los párpados inferiores. En
el nivel labial, LEF no está indicada para el
tratamiento de arrugas provocadas por una
dermis atrófica con plegamiento secundario
de la epidermis suprayacente. En estos
casos, el relleno y el peeling son técnicas
complementarias. Los resultados se pueden
considerar definitivos en el sentido de que
la remodelación de la dermis reticular es un
proceso irreversible, pero el procedimiento
no interrumpe el envejecimiento de la piel
después del 'peeling. En consecuencia, el
rejuvenecimiento cutáneo es definitivo,
pero el proceso de envejecimiento de la
piel no se detiene. No obstante ello, 8 a 10
años después de un peeling con fenol la
calidad de la piel sigue siendo superior a
la observada antes del peeling. Estudios
histopatológicos realizados hasta 30 años
después de un peeling con fenol muestran la
persistencia de los indicadores histológicos
de rejuvenecimiento cutáneo.
26

Peelings
Conclusiones
¿Qué podemos esperar de los peelings?
Con cada tipo de peeling cabe esperar un
resultado diferente. Es indudable que el
resultado de un peeling superficial, aun
cuando se lo repita innumerables veces,
siempre será inferior al de un solo peeling
profundo. Por lo tanto, la repetición
semanal de peelings con ácidos frutales
durante todo un año para el tratamiento
de las arrugas verticales del labio superior
nunca permitirá obtener el mismo
resultado que con una sola aplicación de
"Lip & Eyelid Formula".
Es importante que el médico conozca el
origen histológico del problema a resolver.
Si la alteración histológica es superficial es
posible recurrir a un peeling superficial.
Por ejemplo, un melasma intraepidérmico
se puede tratar mediante algunos peelings
con Easy TCA hasta la capa basal de
la epidermis, junto con la aplicación
de cosmecéuticos adaptados. Este tipo
de melasma también desaparecerá con
un peeling profundo con fenol, pero el
melasma no es la indicación más adecuada
para un peeling con fenol. Por otra parte,
si el origen del trastorno es dérmico es
imprescindible un peeling profundo. Sólo
un peeling con fenol podrá mejorar las
arrugas malares verticales profundas en
una piel muy heliodérmica. En este caso,
un peeling más superficial puede mejorar
sensiblemente la textura y el color de la
piel, pero no ejercería mayor efecto sobre
las arrugas.
Sin embargo, el leve edema superficial
transitorio inducido por un peeling más
superficial puede disimular las arrugas
mediante la tumefacción de la dermis, pero
este efecto es transitorio.
La selección del peeling se debe llevar a
cabo no sólo en función de los resultados
deseados sino también del tiempo que el
paciente le puede dedicar al tratamiento y
de otros factores personales.
Si debido a su vida profesional el paciente
no se puede permitir la reclusión social a
la que obliga la descamación facial, muy
probablemente deba conformarse con los
ácidos frutales sabiendo que los resultados
serán inferiores a los de un peeling
profundo. Si el paciente está dispuesto a
aceptar un cierto grado de descamación
que interfiera en cierta medida con su
vida social, se puede proponer un peeling
con Easy TCA. Si el paciente desea un
resultado espectacular y acepta la reclusión
social completa durante una semana y las
limitaciones postpeeling se podrá recurrir
al peeling local o de la totalidad del rostro
con fenol. Es importante que el médico
tenga siempre presente que el peeling no
modifica el genotipo cutáneo del paciente,
pero puede alterar el fenotipo.
El peeling es un medio para alcanzar
un resultado cosmético rápido, pero es
indudable que los cuidados cosméticos
cotidianos después del peeling permiten
mejorar y / o preservar los resultados
obtenidos. Por este motivo el paciente se
deberá aplicar las cremas recetadas por el
médico durante por lo menos seis meses
después del peeling.
Si el paciente es fumador se deberá aplicar
una crema antioxidante dos veces por día;
27

Manual Práctico de Medicina Estética
si el paciente padece acné se deberá aplicar
cremas no comedógenas y antiacnéicas, y
si el paciente tiene tendencia a producir
manchas hiperpigmentarias deberá evitar
la exposición al sol y aplicar una crema
blanqueadora y una pantalla solar que
estimule la síntesis endógena de proteínas
del estrés de 50 o más. Siempre que se
conozcan cabalmente las indicaciones
clínicas y se utilicen correctamente algunos
cosmecéuticos postpeeling, el peeling
representa una alternativa terapéutica
menos onerosa que otras modalidades cuya
eficacia y seguridad aumentan día a día.
R eferencias bibliográficas
Philippe Deprez
phd@ estetik.com
Biologie moléculaire de la cellule, 2° ed, Alberts B.
Bray, D. Lewis, J. RaffM. Roberts K. Watson J.D.
Médecine-sciences, Flammarion.
The pharmacological basis of therapeutics, vo¡. 2,
8°ed. Goodman and Gilman. Me Graw hill International
editions.
Le peeling avec la solution de Jessner, Rubin M.G.
J. Med.Esth.et Chm Derm. Vol. XXII, 88, déc 95,
235-237.
Easy Peel y los tratamientos rejuvenecedores progresivos,
Deprez Ph, Dermatología y cosmética, 03/98,
17-29.
Toxicologie clinique, 5°ed. Chantal Bismuth, Ed.
Médecine-sciences, Flammarion, 2000.
Comparison of the láser and phenol chemical peels
produce similar results in facial skin resurfacing
Ph.R. Langsdon, M. Milburn, R. Yarber. Arch. Otolaryngol.
Head Neck Surg. 2000. 126:1195-1199.
An examination of the phenol-croton oil peel: part
III. The plástic surgeon's role. Hetter Gregory. Plástic
& Reconstructive Surgery. 105(2):752-763. Feb
2000.
Alphahydroxyacids: therapeutic potentials. Van
Scott, Yu. The Canadian J. of dermatology, (1989)
1,5,108-11.
Alphahydroxyacids, actifs & additifs, Fauvet-Messat
I. Martini M.C. Tec & Doc (1999) 17;299-327.
Occlusion and barrier function. Hongbo Zhai and
Howard Maybach, in Dermatotoxicology, 6th ed. 15-
28 Striae treated by a novel combination treatment
sand abrasión and a patent mixture containing 15%
trichloracetic acid followed by 6-24 hrs of a patent
cream under plástic occlusion. M.A. Adatto & P.
Deprez. Journal ofCosmetic Dermatology 2, 61-67.
2004.
28

■.' á ■ :
Fillers faciales
P. Micheels
Suiza
D esde hace más de 30 años los
pacientes nos piden que eliminemos las
arrugas, rellenemos los pliegues y las
depresiones mediante un método sencillo,
rápido, poco (o nada) doloroso y que no
interfiera con la vida social o profesional.
Los productos medicinales inyectables
disponibles en el comercio son cada vez más
numerosos y muchos cumplen con estas
expectativas, pero deben ser utilizados con
precaución.
Al igual que en el caso de cualquier otro
acto médico, es esencial conocer cabalmente
el producto o el material medicinal con el
que se trabaja. Este conocimiento incluye
los siguientes factores:
1. La composición del producto o el
dispositivo medicinal.
2. La tolerancia y la eficacia del producto,
para lo cual es necesario realizar estudios
clínicos a corto, mediano y largo plazos.
3. Los efectos ejercidos por el producto
sobre el organismo, tanto localmente como
en zonas alejadas del sitio de la inyección.
El cumplimiento de las normas de
seguridad y de calidad relacionadas con su
fabricación se indica con el rótulo " CE " en
Europa y con el rótulo "FDA approval" en
los Estados Unidos.
El rótulo “ CE " no garantiza la inocuidad
sino meramente la calidad de fabricación
del producto.
Los dispositivos inyectables se pueden
clasificar dentro de tres categorías distintas:
1. Productos de reabsorción rápida.
2. Productos de reabsorción lenta.
3. Productos no reabsorbibles.
Antes de presentar los distintos productos
es esencial recordar que estamos tratando
pacientes (aunque sanos) y que ante todo es
necesario seguir actuando como médicos.
Esto significa que es indispensable
examinar, palpar e interrogar al paciente,
29

Manual Práctico de Medicina Estética
tanto para obtener información acerca de
sus antecedentes personales, médicos,
quirúrgicos y estéticos como para averiguar
los antecedentes familiares. Este enfoque
permite identificar contraindicaciones
relativas o absolutas para el uso de esta
modalidad terapéutica. La tabla siguiente
presenta algunas de la contraindicaciones
para el uso de los diferentes implantes,
tanto reabsorbibles como no reabsorbibles.
Tabla que resume las contraindicaciones
relativas o absolutas a los implantes
Antecedentes de patología autoinmune
Paciente
Familia
Poliartritis crónica evolutiva
Reumatismo psoriásico
Colitis ulcerosa (RCUH)
Enfermedad de Crohn
(colitis inflamatoria no autoimmune)
Lupus eritematoso
Periarteritis/panarteritis nudosa.
Esclerodermia
(Dermato-) Polimiositis.
Síndrome de Gougerot Sjógren.......
Enfermedad de Basedow (tiroides)
Enfermedad de De Quervain (tiroides)
Tiroiditis de Hashimoto..
Síndrome de Fissinger Leroy Reiter.
Alopecia (calvicie).
Síndrome de Raynaud..................
Espondiloartritis anquilosante..
30

Fillers faciales
Antecedentes alérgicos y quirúrgicos Previos Actuales
........ ~ """ ■ ■' ....“ ■” ...’....—
Dermatitis atópica
Asma
Rinitis polínica
Urticaria crónica
Edema de Quincke
A las proteínas del huevo (albúmina)
A las proteínas del pollo
A la anestesia local (lidocaína)
Existencia de materiales no degradables
j en la zona a tratar
Enfermedades
Epilepsia
Porfiria cutánea
VitÍligo
Psoriasis
Dermatosis activas
Dermatitis seborreica
Herpes
Anginas a repetición
Queloides
Sarcoidosis (Besnier-Boeck-Schaumann)
Durante la infancia
Sí
Reumatismo articular agudo ................................ |
Endocarditis de Osler Rendu
Más de 5 angi.nas estreptocócicas por año
31

Manual Práctico de Medicina Estética
Precauciones
antes de la inyección
Para evitar algunos efectos secundarios
inmediatos se debe cumplir con las
sencillas recomendaciones mencionadas a
continuación antes y después de aplicar la
inyección:
1. Abstenerse de consumir AINE, en la
medida de lo posible siete días antes de la
intervención, pero como mínimo 48 horas
antes.
2. Prohibición de:
- Ingerir alcohol (1 día antes, 4 días
después).
- Exponerse al sol (1 día antes, 4 días
después).
- Tomar baños sauna (durante 48 horas).
- Realizar ejercicios físicos intensos (durante
48 horas).
- Someterse a un tratamiento odontológico
(en la medida de lo posible, durante una
semana).
- Someterse a tratamientos estéticos (por lo
menos 48 horas después).
Técnicas de inyección
Las técnicas de inyección utilizadas son las
siguientes:
• Multinyecciones
Ésta es una técnica sofisticada que insume
tiempo.
El método de las multiinyecciones consiste
en aplicar inyecciones adyacentes de
pequeñas cantidades de producto de
relleno para formar un cordón continuo.
Esta técnica es particularmente adecuada
para inyectar colágeno bovino y permite
aplicar inyecciones muy superficiales.
• Inyecciones retrógradas
Esta técnica es la más rápida y la más
utilizada. Consiste en introducir la aguja
hasta alcanzar la profundidad deseada e
inyectar el producto de relleno mientras
se la retira. Esta técnica es particularmente
adecuada para aplicar inyecciones en la
dermis profunda e intermedia.
Esta técnica es difícil de implementar en
la dermis reticular superficial. Se podría
cuestionar la pérdida de cierta cantidad
de producto de relleno cuando la aguja
atraviesa un poro cutáneo relativamente
dilatado.
Antes de aplicar la inyección propiamente
dicha es posible tunelizar la zona a tratar
mediante un movimiento de vaivén de la
aguja sin ejercer presión sobre el émbolo de
la jeringuilla.
• Inyecciones anterógradas
Esta técnica es la inversa de la técnica
retrógrada, puesto que mientras se
introduce la aguja en la zona a tratar a la
profundidad deseada se procede a inyectar
el implante ejerciendo una presión suave y
constante sobre el émbolo de la jeringuilla.
• El nappage
En este caso el producto de relleno se
inyecta lentamente en la dermis para crear
una capa continua de implante.
Esta técnica es ideal para el tratamiento de
zonas con múltiples arrugas finas cercanas
entre sí, como ocurre en el labio superior o
en las mejillas.
32

Fillers faciales
• Técnica en abanico
Es una técnica de inyección retrógrada
en la cual antes de retirar totalmente
la aguja se la reintroduce cambiando
ligeramente el ángulo de inserción y se la
retira nuevamente mientras se inyecta el
producto; este proceso se repite varias veces
para lograr una distribución en abanico.
• Técnica en sándwich
Esta técnica consiste en superponer
inyecciones del producto, por lo general de
diferentes concentraciones o viscosidades,
en distintos planos de la dermis. Este
procedimiento se puede realizar durante
una misma sesión de tratamiento o en el
curso de varias sesiones comenzando por
el nivel más profundo a fin de rellenar en
primer lugar la parte inferior de la arruga o
el pliegue y luego la parte restante.
• Técnica cruzada (criss-cross)
Esta técnica consiste en la combinación
de inyecciones retrógradas en líneas
perpendiculares. A menudo se le solicita
al paciente que acentúe las expresiones
faciales para resaltar las arrugas a tratar.
Durante la inyección, el médico debe
intentar acentuar los pliegues y las arrugas
con la mano pasiva.
Las agujas
Todos los fabricantes entregan sus productos
provistos de las agujas adecuadas en
relación con las propiedades reológicas y
viscoelásticas del implante correspondiente.
No obstante ello, a veces es posible inyectar
el producto de relleno con agujas de un
calibre inferior, en general aumentando
la presión ejercida sobre el émbolo de la
jeringuilla. Este enfoque puede provocar
algunas molestias para el paciente.
Posición del bisel
durante las inyecciones
En general se considera que:
- En pacientes con piel delgada el bisel de
la aguja se debe dirigir hacia abajo para
evitar la visibilidad del implante.
- En pacientes con piel gruesa el bisel de la
aguja se puede dirigir hacia arriba o hacia
abajo según la profundidad del sitio de
implantación.
- En pacientes con poros cutáneos el bisel
de la aguja se debe dirigir hacia abajo
para minimizar la extrusión del producto
a través de los poros.
Ángulo de penetración
de la aguja
Tradicionalmente se recomienda introducir
la aguja en un ángulo de 30 a 45° como
máximo en relación con el plano cutáneo.
En el caso de la técnica de blanqueamiento
se requiere un ángulo de penetración más
agudo (como máximo 10° a 12°). En este
caso incluso es posible obtener un resultado
óptimo introduciendo la aguja en un plano
casi tangencial al de la piel.
Profundidad de la inyección
Según su textura o sus propiedades
viscoelásticas, los implantes se pueden
inyectar en diferentes planos tisulares.
33

Manual Práctico de Medicina Estética
Para conferir volumen:
El implante se debe inyectar en el
plano supraperióstico o en un plano
intramuscular. La grasa se debe colocar en
el panículo adiposo subcutáneo. Este nivel
de penetración también es el adecuado
para la inyección de ciertos implantes
permanentes o semipermanentes.
Para el relleno de pliegues y arrugas:
Recordemos que el espesor de la epidermis
es de aproximadamente 100 micrones, y el
de la dermis, de 1.000 a 3.000 (en la espalda)
micrones.
La mayoría de los productos de relleno
generalmente se inyectan en la dermis
intermedia o en la dermis profunda, pero
algunos deben ser inyectados en la dermis
superficial para lograr una máxima eficacia.
Éste es el caso del colágeno bovino no
reticulado de menor concentración y de los
geles de AH de cuarta generación.
Si nos atenemos a las observaciones
ecográficas de Hébrant y Colignon, el
espesor de la dermis en las distintas zonas
anatómicas varía entre 400 y 800 micrones.
Por lo tanto, es difícil alcanzar en todos los
casos la profundidad deseada con las agujas
convencionales (las agujas 30 G alcanzan
una profundidad de 400 micrones) y a lo
sumo es posible lograr que el implante se
oriente hacia la dermis reticular superficial
o hacia la dermis profunda dirigiendo el
bisel de la aguja hacia arriba o hacia abajo.
Es importante tener presente el principio de
inyectar el producto en las capas superficial,
intermedia o profunda de la dermis para
evitar ciertos efectos secundarios.
Diferentes tipos de arrugas
La concentración del producto de relleno
depende de la profundidad del nivel
de ruptura de la dermis. No obstante,
en ciertas zonas se recomienda cautela
debido al riesgo de inyectar el producto
en el interior de un vaso sanguíneo o de
que el implante sea demasiado visible.
Recordemos que el tercio superior del
rostro puede ser perfectamente tratado con
toxina botulínica, sola o acompañada de
productos inyectables.
Las arrugas horizontales de la frente
El riesgo de inyección intravascular es
máximo en el entrecejo y por lo tanto el
tratamiento de esta zona requiere prudencia.
Los productos menos concentrados se
adaptan perfectamente al tratamiento de
las arrugas frontales y se deben inyectar en
la dermis intermedia.
Tal vez sea conveniente orientar el bisel de
la aguja hacia arriba.
- El entrecejo
Una vez producida la destrucción de los
tejidos o la ruptura de la dermis en esta
zona, la inyección de toxina botulínica no
permite obtener un resultado óptimo. En
este caso se deben utilizar implantes que
se puedan inyectar en la dermis superficial
o en la dermis intermedia. Para eliminar
el riesgo de inyección intravascular se
recomienda pinzar la piel entre el pulgar
y el índice de la mano pasiva para aislar
correctamente la dermis.
- Hundimiento de las sienes
El hundimiento de la sien es consecuencia de
34

Fillers faciales
la atrofia del tejido adiposo y su corrección
requiere inyecciones en el plano profundo
de la dermis. En este caso se recomienda
firmemente utilizar una cánula de punta
roma en lugar de una aguja, dado que se
trata de una zona muy vascularizada y
por lo tanto asociada con alto riesgo de
hematoma.
Las arrugas palpebrales
Estas arrugas son consecuencia de la
contracción continua del músculo orbicular
de los párpados. Las rupturas de la dermis
en esta zona se rellenan con los productos
menos concentrados, sobre todo en
personas de piel delgada.
Las patas de gallo
El escaso espesor de la piel de esta zona
requiere el uso de los productos conocidos
con el nombre de alisadores de la piel. En
personas con piel más gruesa podría estar
indicada la utilización de los productos de
relleno menos líquidos.
mientras se respete la profundidad
adecuada de la inyección. Evidentemente,
este enfoque es aceptable siempre que
no existan indicaciones para realizar un
lifting.
- Las arrugas finas peribucales o en código
de barras
La piel del labio superior generalmente es
delgada (sobre todo en personas de mayor
edad) y antes de realizar cualquier otro
tipo de tratamiento a menudo es necesario
aumentar el espesor de la dermis. Con esta
finalidad se puede recurrir a la mesoterapia
o al nappage de toda la superficie cutánea
del labio superior.
En un segundo estadio se procederá a
rellenar las arrugas verticales.
Se debe tener presente que esta zona también
responde a la técnica de dermoabrasión (o
peelings).
Si las arrugas llegan hasta la parte roja del
labio es necesario conferir un volumen
discreto al contorno del labio para evitar la
"corrida" del lápiz labial.
Las arrugas m alares
Los mejores resultados en esta zona delicada
se obtienen mediante la técnica de nappage
o la técnica cruzada. Es importante verificar
la presencia o la atrofia de la bola adiposa
de Bichat y, evidentemente, la dentición.
El pliegue nasolabial
La corrección del pliegue nasolabial es la
indicación más frecuente para el uso de
implantes de relleno. Es posible inyectar
cualquier tipo de producto de relleno
Los labios
1. El contorno labial
El mejor método para tensar el contorno
del labio es la inyección retrógrada del
implante en el canal virtual que separa las
porciones blanca y roja del labio. Algunos
cirujanos rellenan todo el reborde labial y
otros comienzan a una distancia de 2-3 mm
de la comisura labial, tanto para el labio
superior como para el o inferior. En el caso
del labio superior, el hecho de comenzar
el tratamiento a una distancia de 2 a 3 mm
35

Manual Práctico de Medicina Estética
de la comisura labial puede facilitar la
formación de un pliegue de la piel labial
que luego deberá ser corregido.
Para rejuvenecer esta zona anatómica
es recomendable reconstruir las crestas
fíltrales.
Si el labio superior del paciente presenta un
tubérculo medio, la inyección retrógrada
de abajo hacia arriba en la parte media del
labio permite redefinirlo.
2 . La porción roja del labio
Con el envejecimiento, el borde semimucoso
del labio se arruga y se reseca. La
inyección de ácido hialurónico ligeramente
reticulado permite rehidratar el labio.
Este procedimiento se basa en el nappage
completo del borde semimucoso del labio
mediante la técnica de multiinyecciones
adyacentes.
3. El volumen
Los distintos implantes disponibles se
colocan en el interior del músculo mediante
una inyección retrógrada. La utilización de
un aparato de soporte dentario permite
una mayor exposición de la semimucosa y
protege al labio al desplazarlo ligeramente
hacia adelante.
- El pliegue de la amargura
Esta zona es difícil de rellenar y a menudo
es necesario inyectar una cantidad muy
abundante de producto.
En general se recurre a la técnica en
abanico comenzando en la punta del
triángulo (en dirección del maxilar
inferior) y ascendiendo progresivamente
hacia 'el labio. Puede ser conveniente
comenzar por una inyección ascendente a
una distancia de 2 a 3 mm de la comisura
labial en el canal virtual del labio
inferior.
Luego se profundiza la inyección en ese
mismo plano en la dirección del labio
superior.
Finalmente se procede a efectuar una
inyección retrógrada.
Esta técnica distiende la comisura labial y
favorece la aparición de la "sonrisa de la
Gioconda." Cualquier depresión residual
se puede rellenar mediante la técnica con
micropuntos sucesivos o la técnica en
abanico.
También puede ser eficaz la inyección
supraperióstica para conferir volumen
desde la profundidad. Ésta es la técnica
más recomendable con implantes de
reabsorción lenta.
- Pérdida del relieve malar
En general este problema se debe a la atrofia
de la bola adiposa de Bichat. El tratamiento
consiste en reconstruir esta estructura con
un implante.
La inyección se aplica con las técnicas
retrógrada o de micropuntos o se deposita
una cantidad abundante de producto para
luego distribuirla uniformemente mediante
un masaje manual.
- Depresión de la zona situada entre los
pómulos y la mandíbula
Al igual que el hundimiento de la sien, la
depresión de esta pequeña zona anatómica
confiere al rostro un aspecto "envejecido".
Es preferible recurrir a una inyección
supraperióstica para lograr un relleno
desde un nivel profundo.
36

Fillers faciales
La arruga m entoniana
Esta arruga tradicionalmente se
rellena por vía retrógrada o mediante
multiinyecciones.
Durante el tratamiento de esta zona a
menudo se pierde una parte del producto
debido a la alta frecuencia de poros
cutáneos dilatados.
Es necesario mencionar que la inyección
de hialuronano en la arruga mentoniana
puede provocar una reacción inflamatoria
transitoria asociada con eritema y
tumefacción, sobre todo si se inyecta
una cantidad importante de producto de
relleno.
- El óvalo del rostro
La remodelación del óvalo del rostro es sin
duda una indicación para el lifting, pero es
posible lograr una ilusión de lifting, ya sea
mediante la aplicación de toxina botulínica
o mediante el relleno de la región situada
entre el pómulo y la mandíbula siguiendo
la línea del contorno mandibular.
Es importante tener presente que se trata de
una zona delicada asociada con alto riesgo
de formación de hematomas y de lesión del
nervio facial.
Las arrugas horizontales del cuello
El tratamiento de estas arrugas consiste
en la inyección de material de relleno,
generalmente por vía retrógrada.
La piel de esta zona es delgada y en
consecuencia se recomienda cautela para
evitar la visibilidad del implante.
Además, en esta región también es muy
frecuente la formación de hematomas.
Las arrugas del escote
Estas arrugas son difíciles de tratar. Es
conveniente utilizar la técnica de las
multiinyecciones para poder controlar la
profundidad de la inyección y evitar la
visibilidad del producto de relleno. Las
equimosis y la formación de hematomas
son relativamente frecuentes y la zona es
muy sensible. Se recomienda administrar
anestesia local.
Efectos secundarios a corto
plazo (entre el DO y el D8)
Estos efectos pueden aparecer con cualquier
tipo de implante y a continuación se los
enumera por orden alfabético:
• Equimosis y/o hematomas.
• Embolias. Son raras pero sin embargo
pueden provocar secuelas permanentes,
como necrosis tisular, trastornos visuales,
etc).
• Edema.
• Eritema.
• Molestias, dolor.
• Sobrecorrección (falla técnica).
• Sobreinfección.
Estas complicaciones se manifiestan poco
tiempo después de la aplicación de las
inyecciones y remiten espontáneamente o
después de la administración del tratamiento
adecuado (AINE, antibióticos, pomadas,
crioterapia, vitamina K, corticoides tópicos o
por vía oral). Estos trastornos se caracterizan
por remitir completamente sin dejar secuelas,
por lo general en forma espontánea. Estos
efectos secundarios generalmente no
persisten más de ocho horas.
37

Manual Práctico de Medicina Estética
Efectos secundarios a mediano
plazo (entre el D8 y el D21)
Estas complicaciones son más raras y
consisten en:
• Formación de cordones transparentes o
pigmentados (pueden persistir durante
varios años).
• Fistulización y ulceración.
• Inflamación inespecífica.
• Infección.
• Formación de nodulos.
El tratamiento depende delproblema (AINE,
antibióticos, corticoides tópicos o por vía
oral durante 1 a 3 semanas, hialuronidasa
en el caso de formación de cordones por
implantes de hialuronano, curación de la
ulceración, etc.). Estos efectos colaterales
pueden persistir durante seis meses o
más. La mayoría de estas complicaciones
asociadas con implantes reabsorbibles
también remiten completamente sin dejar
secuelas.
Efectos secundarios a largo
plazo (después del D21)
Estas complicaciones son específicas,
principalmente los granulomas por cuerpo
extraño secundarios a la inyección de
implantes no degradables.
• Alergia.
• Dolor.
• Granulomas inflamatorios por cuerpo
extraño.
• Nodulos o abscesos.
• Cicatrices.
El médico debe ofrecer un tratamiento,
pero no puede garantizar el resultado.
Las opciones terapéuticas comprenden
AINE, corticoides tópicos y por vía oral, 5
FU, bleomicina, aplicación de rayo láser,
compuestos antipalúdicos sintéticos,
intervención quirúrgica, etc.
Estos efectos secundarios pueden tener
una evolución prolongada y dejar secuelas
permanentes.
Se debe tener presente que las lesiones
pueden recidivar, incluso después del
tratamiento quirúrgico.
Los granulomas son la consecuencia de tres
mecanismos inmunitarios distintos:
-Reacciónporhipersensibilidadretardada,
mediada por linfocitos T específicos contra
el antígeno presente en la preparación
(ejemplo, alergia al colágeno bovino).
- Reacción local del tipo de las reacciones
por cuerpo extraño. En este caso, el
examen histológico revela un infiltrado
linfohistiocítico con células gigantes
alrededor del implante.
- Reacción inflamatoria inespecífica,
asociada con un infiltrado inflamatorio
local.
Un granuloma por cuerpo extraño es
una reacción inmunitaria crónica leve,
moderada o intensa (y por lo tanto asociada
con diferentes grados de expresión clínica)
contra un cuerpo reconocido como
"extraño" por el organismo.
Mediante esta reacción el cuerpo intenta
eliminar, fagocitar o aislar el material
extraño.
38

Fillers faciales
1. Productos rápidamente
biodegradables
a. C olágenos
El colágeno es una proteína natural
formada por una triple hélice de cadenas
compuestas por 400 aminoácidos en las
que predominan las repeticiones de glicina,
prolina e hidroxiprolina. El colágeno es
una molécula de soporte tisular secretada
por los fibroblastos. Existen más de 20
tipos de colágeno diferentes. En la dermis
predominan los tipos 1 y 3 y por este motivo
son los que se utilizan en los productos
medicinales inyectables.
Puesto que estos productos son moléculas
extrañas, en los colágenos de origen animal
se procede a eliminar mediante digestión
enzimática las extremidades telopeptídicas
de la molécula porque son las que poseen
mayor capacidad alergizante.
Para obtener un producto con una vida
útil más prolongada que la de la molécula
natural en suspensión se realiza un
proceso de reticulación, ya sea mediante
un tratamiento con glutaraldehído o con
delta-ribosa.
1. Colágeno bovino - Laboratorio Allergan
El colágeno bovino fue lanzado al mercado
en 1981 y su envase incluía una jeringuilla
con anestésico local (lidocaína al 0,3%).
Este compuesto deriva de la dermis de
vacas criadas en California y alimentadas
sin el agregado de harina animal bajo el
control estricto de la FDA.
Existen tres presentaciones diferentes
con distintas indicaciones (Zyderm® 1,
Zyderm® 2 y Zyplast®).
Zyderm® 1: 35 mg/ mi de colágeno de tipo
1, no reticulado.
Zyderm® 2: 65 mg/mi de colágeno de tipo
1, no reticulado.
Zyplast® : 35 mg/ml de colágeno de tipo
1, reticulado mediante un tratamiento con
glutaraldehído.
Es importante no interrumpir la cadena de
frío; las jeringuillas se deben conservar a
una temperatura de 4°C.
Precauciones
Aun cuando este producto se asemeja
al colágeno humano, antes de utilizarlo
es imperativo realizar dos pruebas de
sensibilidad intradérmicas para evaluar
el riesgo de alergia. Para ello de inyecta
sistemáticamente 0,1 mi de Zyderm® a una
distancia de cuatro traveses se dedo del
pliegue del codo del antebrazo respetando
el siguiente protocolo:
DO: antebrazo izquierdo.
D3: lectura del resultado.
D15: antebrazo derecho .
D18: lectura de los dos resultados.
D45: lectura de los dos resultados.
El tratamiento no debe comenzar antes de
transcurridas por lo menos 4 semanas de
la segunda prueba; es decir, no antes del
D45, y por supuesto sólo está permitido si
el resultado de la lectura de ambas pruebas
el día 45 es negativo.
Indicaciones
El colágeno es adecuado para el tratamiento
de todos los tipos de arrugas siempre que
exista una ruptura de la dermis subyacente
(y no meramente una elastosis y/o una
ptosis cutánea).
39

Manual Práctico de Medicina Estética
Zyderm®l: para las arrugas finas, las pieles
delgadas y el alisado superficial.
Zyderm®2: para las arrugas y los pliegues
intermedios y las pieles gruesas.
Zyplast®: para las arrugas y los pliegues
profundos, el contorno de los labios, la
redefinición de los volúmenes y el contorno
del rostro.
Técnicas de inyección
Según las indicaciones y el tipo de piel
se puede recurrir a las multiinyecciones
(la técnica más sofisticada), a las
inyecciones retrógradas o a las inyecciones
anterógradas.
Se recomienda un ligero grado de
sobrecorrección, dado que las fibras
colágenas están en suspensión en suero
fisiológico y este último se absorbe con
rapidez.
Los preparados con distintas
concentraciones de colágeno se pueden
utilizar en sesiones diferentes o durante
la misma sesión sobre una misma zona
aplicando la técnica conocida con el nombre
de técnica en sándwich. Esta técnica
también se utiliza, juntamente con la técnica
en abanico, para conferir volumen.
En presencia de arrugas finas muy cercanas
entre sí puede ser sumamente eficaz la
técnica del nappage.
Es necesario lograr que la zona tratada
adquiera un color blanco amarillento,
sobre todo con la preparación de menor
concentración.
Este procedimiento se conoce con el nombre
de técnica del blanqueamiento y consiste
en una inyección en la dermis reticular
superficial.
Efectos secundarios
Es importante tener presentes las reacciones
por hipersensibilidad retardada, cuya
incidencia varía entre el 3,5 y el 4,5%.
2. Colágeno porcino - Laboratorio Colbar-
Johnson & Johnson
La eliminación de las extremidades
telopeptídicas antigénicas es precedida
de la digestión con pepsina para liberar
las fibras monoméricas del colágeno.
Ulteriormente los monómeros se someten
a un proceso de polimerización y luego de
reticulación mediante el tratamiento con
un azúcar natural atóxico, la delta-ribosa.
Este proceso de reticulación consiste en una
glicación no enzima tica similar a la inducida
naturalmente por el envejecimiento en el
ser humano.
El colágeno porcino es el más parecido
al colágeno humano y teóricamente no
requiere una prueba de sensibilización
alérgica antes de ser utilizado como
producto de relleno. Sin embarco, si los
antecedentes sugieren la posibilidad de una
contraindicación, ya sea absoluta o relativa,
aconsejamos ser prudentes y efectuar las
pruebas de sensibilización.
En la actualidad, existen dos presentaciones
disponibles: Evolence®, con una
concentración de 35 mg/ml y compuesto
por cadenas largas de colágeno, y
Evolence® Breeze, con una concentración
de 35 mg/ml, menos viscoso y compuesto
por cadenas cortas de colágeno.
Actualmente, las jeringuillas ya no son
provistas con anestésico local y se conservan
a temperatura ambiente.
40

Flllers faciales
Indicaciones
Evolence® está indicado para el relleno de
los pliegues pronunciados y las arrugas
profundas. Este producto se inyecta
preferentemente en la dermis profunda.
En todos los casos está indicado un masaje
ulterior para lograr una biointegración
adecuada de la suspensión. Evolence® no
está indicado para el tratamiento de los
labios y la región peribucal. En esta zona se
debe utilizar la preparación Breeze®.
Evolence® Breeze se utiliza para el relleno
de las arrugas finas e intermedias y la
región peribucal. Este producto se inyecta
en la dermis intermedia. En todos los
casos está indicado el masaje después de
la inyección. Las dos presentaciones se
pueden combinar y aplicar en forma de
sándwich para mejorar el resultado final.
Técnicas de inyección
Para lograr resultados óptimos con
productos de la línea Evolence® se debe
utilizar la técnica de la inyección retrógrada,
con tunelización o sin ella. Evolence® se
inyecta en la dermis intermedia a profunda
mediante una aguja 27 G. Evolence®Breeze
se inyecta en la dermis intermedia mediante
una aguja 30 G. Las otras técnicas de
inyección no están contraindicadas.
3. Colágeno biotecnológico humano -
Laboratorio Allergan
Con una presentación similar a la del
colágeno bovino, el colágeno humano
biotecnológico se obtiene de cultivos de
fibroblastos del prepucio de neonato.
La utilización de-este tipo de colágeno
no requiere pruebas de sensibilización
cutánea. Nosotros pensamos que los
efectos de este tipo de colágeno son menos
duraderos que los del colágeno bovino.
Existen tres presentaciones disponibles:
Cosmoderm®l, Cosmoderm®2 y
Cosmoplast®.
Las indicaciones y la profundidad de
las inyecciones son las mismas que las
mencionadas para el colágeno bovino.
4. Colágeno autólogo
Este producto se obtiene por extracción del
colágeno del tejido adiposo después de
realizar la lipoaspiración. Esta manipulación
compleja requiere una técnica estéril y un
laboratorio especializado y permite obtener
jeringuillas con 1 mi de colágeno listas
para usar. Este producto se conserva en
el congelador y no se debe interrumpir la
cadena de frío.
5. Otros colágenos
a. Autologen®:
Es un colágeno obtenido durante una
intervención de cirugía estética de la
propia piel del paciente. Este proceso ha
sido patentado.
b. Dermalogen®:
Este colágeno humano se prepara a partir
de tejidos de "donantes de piel". En este
caso ya se realizaron todas las pruebas
serológicas necesarias.
c. Isolagen®:
Es un colágeno proveniente del cultivo del
material obtenido mediante una pequeña
biopsia de la piel retroauricular.
El proceso de cultivo tisular PRS (Protein
Repair System) que permite obtener colágeno
autólogo tarda tres semanas y se puede repetir
41

Manual Práctico de Medicina Estética
indefinidamente. Este producto ha sido
retirado del mercado.
Las células autólogas
a. Esthegen®
El principio de obtención es idéntico al
del Isolagen®. El cultivo celular tarda tres
meses.
En este caso se aplica una inyección de
células en lugar de fibras colágenas. En
consecuencia, se trata de un verdadero
injerto que está indicado en las siguientes
regiones anatómicas:
• Región periorbitaria.
• Región peribucal.
• Los pómulos/Región malar.
También se pueden tratar las arrugas del
cuelo y del escote. Aparentemente se utiliza
una técnica de inyección específica, pero
no contamos con información detallada al
respecto.
Los ácidos hialurónicos
El ácido hialurónico o, según 1a nomenclatura
internacional, el hialuronano, es una
molécula ubicua sin especificidad para una
especie o un órgano determinado.
El hialuronano está compuesto por infinitas
repeticiones de unidades disacáridas
(N-acetilhexosamina [glucosamina o
galactosaminajyácidofi-glucurónico,unidos
por ligaduras £>1-3 o 6 1-4 glucosídicas) con
un peso molecular unitario de 400 daltons.
El peso molecular de la molécula final
puede llegar a varios millones de daltons.
El ácido hialurónico es una molécula
polianiónica que contiene una porción axial
hidrófoba y una porción ecuatorial hidrófila.
Se puede comparar con un fideo largo cocido
enrollado sobre sí mismo con un movimiento
vibratorio continuo. El hialuronano es
secretado por los fibroblastos en la matriz
extracelular y cumple varias funciones
fisiológicas importantes. El hialuronano
actúa mediante diferentes receptores, entre
los cuales se destaca el CD44.
La semivida del hialuronano es breve (tres
semanas en las articulaciones, tres días en
la piel y tres minutos en la sangre). Este
fenómeno significa que el hialuronano
es metabolizado muy activamente. En la
dermis tiene lugar el recambio diario de un
tercio de la masa total de hialuronano.
La ausencia de especificidad para una
especie o un órgano determinado lo
convierte en un material cié relleno casi ideal
a pesar de su semivida breve. Este último
inconveniente se contrarresta mediante
la reticulación de la molécula nativa para
obtener un gel de relleno con fines estéticos.
Para lograr la reticulación se utilizan las
siguientes moléculas: divinilsulfona, 1,
2-7, 8-diepoxioctano y éter diglicídico de
1-4-butanodiol (BDDE, la más utilizada y
la menos tóxica de todas).
Los distintos geles se parecen mucho entre sí,
a 1menos en lo que respecta a las propiedades
fisicoquímicas (pH, osmolaridad, residuos
proteicos, endotoxinas), pero se diferencian
por las técnicas de reticulación utilizadas
y, en consecuencia, por sus propiedades
reológicas y su viscoelasticidad. Es
probable que estas discrepancias expliquen
las diferencias de la distribución de los
distintos geles después de su implantación
42

Fillers faciales
en la dermis. La mayor parte de los
geles se dispersan en la dermis reticular
intermedia y / o profunda en la forma
de capas extensas de material separadas
entre sí. Ciertos geles se distribuyen con
mayor regularidad en todas las capas de
la dermis, con la excepción de la dermis
papilar. Este fenómeno probablemente se
deba a las diferencias de orientación de las
fibras colágenas y elásticas entre la dermis
papilar y la dermis reticular.
Indicaciones
Todas las arrugas, los pliegues y las
depresiones, la volumetría del rostro (y
en ciertos casos del resto del cuerpo) y el
tratamiento de las cicatrices.
Los distintos laboratorios lanzaron
productos con concentraciones y grados de
reticulación diferentes. Cada presentación
posee indicaciones específicas: el
tratamiento de la piel delgada con arrugas
finas (patas de gallo), el tratamiento de
arrugas y pliegues más profundos y el
aumento específico del volumen.
1. H ialuronano anim al
De primera generación
El hialuronano animal es el hialuronano
de primera generación. Este material es
extraído de la cresta del gallo y es provisto
en la forma de perlas de hialuronano
suspendidas en un gel no reticulado. Se
presenta en una concentración de 5,5 mg de
AH /mi y es reticulado con divinilsulfona.
Hylaform® lleva el rótulo CE desde 1995 y
fue retirado del mercado en 2008 (fabricado
por Aliergan).
Precauciones
La posible presencia de residuos proteicos
aviarios requiere realizar un interrogatorio
dirigido para pesquisar una posible
sensibilidad a las proteínas del pollo y a los
huevos de gallina.
2. H ialuronanos biotecnológicos
Estos productos constituyen la mayoría de los
representantes de las generaciones posteriores
de hialuronano. Las fibras de hialuronano
se extraen de un cultivo de estreptococos
equinos, una bacteria perteneciente al reino
Monera sin propiedades patógenas en el ser
humano, y luego son aisladas, linealizadas,
depuradas y finalmente reticuladas mediante
distintos procesos. La cantidad de productos
de este tipo disponibles en el comercio
aumenta en forma incesante.
Precauciones
El origen estreptocócico del producto
determina que sea importante pesquisar
antecedentes de reumatismo agudo,
endocarditis de Osler-Rendu y anginas
estreptocócicas a repetición. La inmunidad
cruzada podría provocar una reacción
inflamatoria (reactivación inmunitaria). En
los siguientes aportados presentaremos
los distintos productos por orden alfabético
según la técnica de reticulación junto con
una breve explicación de esta última (en
aquellos casos en los que dispongamos de
información suministrada por el laboratorio).
Si no contamos con información acerca de
la técnica de reticulación, el producto será
enumerado por orden alfabético según el
nombre comercial registrado.
43

Manual Práctico de Medicina Estética
De segunda generación
Consiste en geles bifásicos compuestos
por perlas de hialuronano reticulado
suspendidas en un gel que actúa como
vehículo de la inyección. Los primeros
de estos compuestos aparecieron en 1996.
Algunos incluyen un anestésico local.
Estos geles se inyectan en la dermis
intermedia a profunda y nunca en la dermis
reticular superficial.
• Biotech 3D® (familia Perfectha Derm®)
Laboratorio Comedix.
• Gel bifásico similar a los de la línea
NASHA®.
• DXL (familia Puragen®, Prévelle®)
Laboratorio Mentor.
Puragen®
Esta línea de productos se caracteriza por la
reticulación del hialuronano en dos medios
distintos con el mismo agente reticulador.
El hialuronano es reticulado una primera
vez en un medio básico mediante 1, 2-7,
8 diepoxioctano y luego experimenta un
segundo proceso de reticulación con el
mismo compuesto, pero esta vez en un
medio ácido. Este procedimiento genera
dos ligaduras distintas entre las fibras de
hialuronano (una unión éter y una unión
éster). El producto final es bifásico y contiene
perlas de pequeño diámetro. Puragen® se
inyecta en la dermis intermedia a profunda.
Prévelle®
Este producto está indicado para el
tratamiento de arrugas filias. Se inyecta en
la dermis intermedia y contiene anestésico
local-Este compuesto es muy similar a los
hialuronanos de primera generación, pero
posee hialuronano biotecnológico en una
concentración de 5,5 mg/ml y reticulado
mediante divinilsulfona.
Prévelle Silk®
Igual que el anterior pero con el agregado
de lidocaína al 0,3%. Se inyecta en la dermis
intermedia a profunda para el tratamiento
de arrugas intermedias a profundas.
NASHA (familia Restylane®-Perlane®-
Macrolane) Laboratorio Q-Med
Contiene hialuronano ligeramente
reticulado y estabilizado mediante BDDE.
El término estabilización designa un
grado de reticulación de 1 a 2% o menos.
La manipulación del producto determina
la creación de perlas de hialuronano cuyo
tamaño depende de la indicación clínica
del producto elaborado. Por ejemplo, las
perlas serán pequeñas y abundantes en el
compuesto destinado al relleno de arrugas
finas y más grandes y menos numerosas en
el producto utilizado para el tratamiento
de las arrugas profundas y la remodelación
volumétrica del rostro y el resto del cuerpo.
Los productos de esta línea se inyectan en
la dermis intermedia a profunda según
el tamaño de las perlas y las indicaciones
clínicas respectivas.
HIGH FILL® - Laboratorio FDP Medical
Combinación de hialuronano con un peso
molecular de 1 MDa y muy reticulado
mediante BDDE en la forma de perlas de 40
a 60 micrones y hialuronano no reticulado
(aproximadamente 2,5 mg). Este producto
es bifásico y además de ejercer un efecto de
relleno estimula naturalmente la secreción
de colágeno por los fibroblastos debido a
su componente no reticulado. El producto
44

Fillers faciales
se inyecta mediante una aguja 30 G.
High Fill® en una concentración de 20 mg /
mi de AH está indicado para el tratamiento
de las arrugas superficiales e intermedias
y el relleno de la región peribucal. Este
gel se inyecta preferentemente en forma
retrógrada en la dermis intermedia y posee
una viscosidad de 6.500 mPas.
High FilKDAV ha sido concebido para el
tratamiento de las arrugas profundas y
para la generación de volumen. Se inyecta
exclusivamente en la dermis profunda
mediante una inyección retrógrada yen muy
escasa cantidad debido a su alta capacidad
de relleno. El diámetro de la aguja utilizada
para la inyección puede variar entre 27 y
30 G. El gel posee una viscosidad de 9.000
mPas y una concentración de 24 mg/ml
de AH. Se recomienda masajear la zona
después de la implantación de estos geles.
De tercera generación
Veragel® Laboratorio Veraderm
En este caso el agente reticulador es la
metacelulosa, sustancia que permite reforzar
las uniones entre las cadenas de hialuronano.
Este tipo de reticulación es teóricamente
más duradera. El gel se presenta en dos
concentraciones diferentes: Veragel®l, con
una concentración de 2 mg/ml, se inyecta en
la dermis superficial mediante una aguja 30
ViG. Veragel®Deep, con una concentración
de 2,5 mg/ml, se inyecta en la dermis
intermedia a profunda mediante una aguja
27 G. Este producto también está indicado
para aumentar el volumen.
Los productos mencionados antes
representan los primeros geles monofásicos
que aparecieron en el comercio en el año
2000. El término monofásico implica que
se presentan como un gel de fase continua
comparable, por ejemplo, a la jalea de
grosella.
La técnica de reticulación es la misma
técnica en tres etapas descrita hace más de
10 años con algunas modificaciones.
Salvo que se indique lo contrario, el agente
reticulador es el BDDE para todos los
productos.
Hylacross®
Technology, (familia Juvéderm®, Hydra
Fill®, Juvéderm® Ultra y Juvéderm Ultra
Plus® -USA-Laboratorio Allergan
Tradicionalmente, las fibras de hialuronano
con un peso molecular elevado son
reticuladas en la primera etapa. En el
momento de la aspiración con la jeringuilla
se puede agregar una pequeña cantidad de
hialuronano no reticulado para facilitar la
inyección del gel.
Según el grado de reticulación y la
concentración de hialuronano, estos
productos se inyectan con agujas 27 G o 30
G en la dermis intermedia o profunda.
IPN-Like® (familia Stylage®) - Laboratorio
Vivacy
Producto monofásico compuesto por
dos geles de hialuronano reticulado de
peso molecular similar o diferente y
con un grado de reticulación variable
según las indicaciones del compuesto.
Los geles son interpenetrados mediante
un sistema de presión controlada.
Las distintas redes están ligadas por
interacciones débiles entre las distintas
cadenas (fuerzas de Van der Waals y
uniones hidrógeno), lo que garantiza

Manual Práctico de Medicina Estética
un gel homogéneo y monofásico.
Los distintos geles son parcialmente
independientes desde una perspectiva
mecánica,ylaseudoplasticidaddelproducto
le confiere un bajo grado de inyectabilidad.
Este producto se puede definir como un gel
polimonofásico interpenetrado.
Este gel se presenta asociado con un
agente antioxidante que consiste en un
alcohol de azúcar natural y biocompatible
denominado manitol. Este último
compuesto contribuye a la isoosmolaridad
del gel. El manitol impide la degradación
inmediata del hialuronano en la dermis por
los radicales hidroxilos libres derivados de
la inflamación provocada por la inyección
propiamente dicha. Según su concentración,
estos geles se inyectan en la dermis reticular
superficial, en la dermis intermedia o en la
dermis profunda (y en el tejido adiposo
subcutáneo) mediante una aguja 26 G, 27
G o 30 G.
Matrice 3D ®
(familia Surgiderm®, Juvéderm® ULTRA
-Europa- Laboratorio Allergan
Durante el proceso de reticulación clásico,
algunas moléculas del agente reticulador
no se fijan a las fibras de hialuronano
mediante sus dos extremidades, lo que
implica que una de las extremidades
permanece libre y, por lo tanto, inactiva. La
eficacia del proceso de reticulación puede
ser mayor si se aumenta la cantidad de
uniones efectivas con el BDDE; es decir, las
uniones que incluyan ambas extremidades
del BDDE, mediante la modificación
del ' peso molecular del hialuronano
empleado. Este enfoque permite obtener
una mayor resistencia a la degradación
con la misma cantidad de BDDE.
Esta técnica de reticulación también
se utiliza para la línea de productos
Juvéderm® ULTRA Europa.
Obsérvese que en el caso de la línea
Juvéderm® Ultra existe una diferencia de
la técnica de reticulación entre el producto
europeo, el cual contiene un 0,3% de
anestésico local en la jeringuilla, y los
productos utilizados en los de USA., los
cuales están desprovistos de lidocaína.
MPT® (familia Varioderm®) Laboratorio
Adoderm GmbH
El hialuronano de alto peso molecular
experimenta una reticulación inicial de
alto grado con divinilsulfona, más tarde
es convertido en partículas y finalmente
es homogeneizado. Los productos de esta
línea se diferencian por la cantidad de
hialuronano utilizada en la preparación
básica y no por el grado de reticulación, el
cual es idéntico para todos los productos de
la familia Varioderm® (entre el 70 y el 90%).
La reticulación se lleva a cabo sobre los
grupos hidroxilos del ácido D-glucurónico
y de la N-acetil-D-glucosamina mediante la
formación de uniones sulfonilo-etilo.
Por lo tanto, cuanto mayor es la cantidad
de hialuronano mayor será la profundidad
de los pliegues y las arrugas a los que el gel
está destinado. No se debe sobrecorregir en
el momento del relleno.
NGCT® (familia Cristal®)
Laboratorio L&M Aesthetic Equipment
GbR
Todos los productos de esta línea se inyectan
mediante una aguja 30 G. Una presentación
46

Fillers faciales
no reticulada con una viscosidad de 10.000
m Fas, ha sido específicamente concebida
para el relleno de arrugas finas. Existen
otras dos presentaciones disponibles en el
comercio compuestas por hialuronano con
alto grado dereticulación, una concentración
de 20 mg/ml y una viscosidad de 8.000
mPas y por hialuronano con muy alto
grado de reticulación, una concentración de
24 mg/mi y una viscosidad de 9.500 mPas.
Esta última preparación se utiliza para la
remodelación del óvalo del rostro.
OMPS® (familia Téosyal®) Laboratorio
Téoxane
Estos productos contienen hialuronano de
muy alto peso molecular. Las cadenas de
hialuronano son sometidas a un proceso
de hidratación parcial y progresiva
mediante un procedimiento especialmente
adaptado.
La reticulación en un medio básico requiere
una cantidad muy escasa de BDDE. Ciertas
condiciones específicas y el procedimiento
de homogeneización inherente a la técnica
OMPS permiten una difusión rápida y
uniforme del BDDE a través de las cadenas
de hialuronano. La reticulación ulterior es
activada mediante un aumento controlado
de la temperatura.
La matriz así obtenida es condensada,
endurecida y estirada para luego hidratar
las cadenas de la red. Más tarde, una
segunda matriz más estirada se adiciona
íntimamente a la primera. Esta última
matriz estabiliza y protege la red reticulada
del gel monofásico.
Luego la preparación es calentada mediante
el aumento controlado de la temperatura
en un proceso específico de la tecnología
OMPS.
PQHP® (familia Isogel®) Laboratorio
Filorga
Este compuesto consiste en un hialuronano
de muy alto peso molecular con
reticulación intercatenaria e intracatenaria.
El producto resultante del proceso de
reticulación es sometido a 15 depuraciones
y es enriquecido con hialuronano no
reticulado para facilitar la inyección del
material. Las presentaciones de este gel se
designan con los números 1, 2 o 3 según la
indicación clínica. El gel 1 está destinado al
tratamiento de las arrugas finas y el gel 2
se inyecta en la dermis intermedia o en la
dermis profunda.
Visalink® (familia Visagel®) Laboratorio
Surgical Concepts GmbH
Este gel contiene una concentración de AH
de 8,4 mg / mi y está compuesto enteramente
por hialuronano reticulado puro no diluido
en hialuronano no reticulado. El producto
se inyecta mediante una aguja 29 G.
Esta es la única información disponible
acerca del producto y ha sido obtenida
directamente del laboratorio.
Coilingel® Laboratorio Phitogen France -
Rofil Derma Care
Este gel contiene hialuronano con un peso
molecular de 3 MDa reticulado mediante
divinilsulfona. Este proceso de reticulación
determina la formación de gotitas dehidrogel
insolubles en agua que se reabsorben
lentamente, lo que quizás justificaría su
clasificación como un gel bifásico.
Este producto se inyecta en la dermis
intermedia a superficial a través de
47

Manual Práctico de Medicina Estética
una aguja 30 G mediante una inyección
retrógrada.
Las principales indicaciones clínicas
para su aplicación comprenden la
reconstrucción del contorno labial y
el relleno de los pliegues nasolabiales
superficiales, las arrugas peribucales y las
arrugas periorbitarias.
Glytone ® Laboratorio Pierre Fabre
No disponemos de ninguna información
suministrada por el fabricante.
El hialuronano reticulado se combina
con manitol para aumentar el efecto
antiarruga.
Matridur® Laboratorio BioPolymer
GmbH
No disponemos de ninguna información
suministrada por el fabricante.
Este producto consiste en una combinación
de hialuronano rehallado, hialuronano no
rehollado, hipromelosa y ácido L(+)-láctico.
Matrigel®
No disponemos de ninguna información
acerca de este producto.
Phormae® - Laboratorio Redephine SA
No disponemos de ninguna información
acerca de este producto.
Familia Revanesse® Laboratorio
Prollenium Medical Technologies Inc.
Revanesse®
Este gel es una combinación de hialuronano
reticulado y hialuronano no reticulado.
Los productos pertenecientes a esta línea
se basan en la hidratación inducida por el
hialuronano no reticulado y el relleno de
las arrugas mediante la porción reticulada.
Está indicado para el tratamiento de las
arrugas finas.
Revanesse Ultra®
És un gel más viscoso indicado para el
elleno de arrugas y pliegues profundos y
para la remodelación de los labios.
Estos productos se inyectan en la dermis
intermedia o en la dermis profunda.
Rofilan®Hylan gel Laboratorio Rofil
Derma Care
No disponemos de ninguna información
acerca de este producto.
Productos genéricos (familia Jolidermis®)
- Laboratorio Antéis
En la actualidad algunas técnicas de
reticulación ya pertenecen al dominio
público y se aplican en forma generalizada.
El agente reticulador utilizado es el BDDE
y el grado de reticulación es optimizado
por las propiedades reológicas adaptadas al
sitio de la inyección.
Estos geles en realidad no son copias
sino productos genéricos que combinan
las mejores tecnologías de uso libre para
alcanzar buenos resultados sin reducir los
niveles de fiabilidad y seguridad.
De cuarta generación
Los geles de cuarta generación ya no son
productos monofásicos monodensificados
sino productos monofásicos
polidensificados. Estos productos
aparecieron en 2005.
CPM® (familia Esthélis®, Belotéro®)
Laboratorio Antéis
La técnica de elaboración comprende cinco
etapas. En primer lugar, el hialuronano
48

Fillers faciales
de muy alto peso molecular es reticulado
mediante el proceso clásico de tres etapas.
La cuarta etapa consiste en el estiramiento
de la matriz reticulada.
La quinta etapa consiste en el agregado de
hialuronano de muy alto peso molecular
mientras continúa el proceso de reticulación.
Este procedimiento permite obtener zonas
muy reticuladas y zonas menos reticuladas
en la misma matriz.
Este gel se presenta en dos formas: Soft,
para el relleno de las arrugas finas y el
alisamiento de la piel, y Basic, para todas
las otras indicaciones clínicas.
Ambos geles se inyectan en la dermis
superficial con blanqueamiento de la zona
tratada.
En el caso de arrugas y pliegues profundos
puede ser conveniente recurrir a la técnica
en sándwich teniendo presente que
el producto debe ser inyectado en la
porción superior de la dermis reticular
intermedia.
Evolución de los productos
más recientes
La tendencia actual de los fabricantes
consiste en buscar maneras de reducir la
velocidad de degradación del hialuronano.
Se están investigando distintas técnicas,
como la inhibición de la actividad de la
hialuronidasa mediante el agregado de
!
antioxidantes.
Cabe preguntarse si el efecto inhibidor de
la hialuronidasa persistiría si el compuesto
antioxidante fuese liberado en el curso de
algunos días.
P roductos creadores de volum en a
base de hialuronano
Casi todos los laboratorios especializados
fabrican un producto para restaurar el
volumen facial o corporal.
Los materiales de relleno se diferencian
por el tamaño de las partículas en el caso
de los productos bifásicos y por la técnica
y el grado de reticulación en el caso de los
productos monofásicos.
Estos implantes se colocan mediante agujas
de gran calibre o, mejor aún, mediante
cánulas de punta roma para ejercer un
efecto menos traumático sobre los tejidos.
1. Hialuronanos restauradores del volumen
para el contorno del rostro y el cuerpo
EVE Technology® (Fortélis® Extra)
Laboratorio Antéis
Fortélis® Extra se inyecta en la dermis
profunda (en la región supraperióstica)
mediante una aguja 27 G. Este producto
está indicado para la remodelación del
rostro. La tecnología de reticulación
utilizada produce un gel muy elástico con
la propiedad de expandirse en la dermis
después de la compresión producida por
la aspiración en la jeringuilla y el pasaje
a través de la aguja. Las propiedades
reológicas lo convierten en un implante
con un módulo de elasticidad muy elevado
semejante a un sólido pero que al mismo
tiempo conserva un grado inequívoco de
cohesión y plasticidad.
IPN-Like® (familia Stylage©) Laboratorio
Vivacy
Existen dos presentaciones: Stylage® L,
49

Manual Práctico de Medicina Estética
la cual garantiza un efecto de volumen
im portante y se inyecta en la dermis
profunda m ediante una aguja 27 G, y
Stylage® XL, específicam ente indicada
para la restauración y la ampliación
volum étricas.
Este últim o producto se inyecta muy
profundam ente en la dermis (en el tejido
adiposo subcutáneo) mediante una aguja
26 G.
Matrice 3 D® (Juvéderm®-VOLUMA)
Laboratorio Allergan.
El gel Juvéderm®-VOLUMA se inyecta con
una aguja 21 G.
La reticulación eficiente de este gel permite
obtener un restaurador de volumen muy
eficaz y más resistente a la degradación
a pesar de la baja concentración de
hialuronano y la escasa cantidad de agente
reticulador.
Este producto se inyecta en la dermis
reticular profunda, la hipodermis o/y la
región supraperióstica.
NASHA (Restylane® Sub-Q,
Macrolane®) Laboratorio Q-Med.
Los productos restauradores del volumen
de la línea NASHA® actualmente
comprenden:
1. Restylane® Sub-Q, indicado para
restaurar el volumen facial. Este producto
se inyecta en la dermis profunda y la
zon^ supraperióstica, ya sea mediante
una aguja de gran calibre (21 G o 23 G) o,
preferentemente, mediante una aguja o una
cánula de punta roma.
2. Macrolane, específicamente concebido
para aumentar el volumen corporal y
principalmente el volumen mamario.
Después de medir el espesor de la piel y
el exceso tisular, el gel se inyecta en un
plano profundo en la proximidad de la
aponeurosis para la ampliación de los
glúteos y entre la glándula mamaria y el
músculo pectoral mayor para la ampliación
de las mamas.
OMPS® (Téosyal® Ultra Deep) Laboratorio
Téoxane
Téosyal® Ultra Deep se inyecta en el tejido
subcutáneo mediante una aguja 26 G. La
concentración de hialuronano y el grado de
reticulación son iguales a los del producto
para el tratamiento de los labios, pero la
viscosidad difiere para poder aumentar el
volumen.
Este gel está indicado para él relleno de
arrugas y pliegues muy profundos, pero
también se puede utilizar como restaurador
de volumen. Se inyecta en la dermis
profunda y la región supraperióstica
mediante una aguja 26 G.
2. Implantes restauradores del volumen
labial
Los geles concebidos para la restauración
del volumen labial presentan algunas
diferencias con relación a los productos de
relleno clásicos debido a las características
anatómicas de la semimucosa labial.
EVE Technology® (Fortélis® Extra)
Laboratorio Antéis
Este gel ya fue descrito en el párrafo
precedente.
IPN-Like® (familia Stylage®) Laboratorio
Vivacy
El laboratorio Vivacy establece una
50

Fillers faciales
diferencia entre la remodelación del
contorno labial, para la cual se debe
utilizar el producto menos concentrado
Stylage®S, y la restauración del volumen
labial, para la cual se debe utilizar
Stylage®M.
Matrice 3 D® (Surgilips®) Laboratorio
Allergan
Surgilips® es un producto derivado de
la misma tecnología que la utilizada para
Voluma®, pero ha sido fluidificado para
adaptarlo a las características fisiológicas
de los labios.
NASHA (Restylane® Lipp)
Laboratorio Q-Med.
Al igual que todos los productos fabricados
por este laboratorio, el gel Restylane®
Lipp se beneficia de la tecnología
avanzada de NASHA sin que se
modifiquen la concentración de 20 mg/ml
ni el grado de estabilización.
Las perlas de este gel son más homogéneas
y más resistentes a los movimientos
complejos de los labios.
Este producto se puede inyectar en las
porciones roja o blanca de los labios, en el
filtrum o en el borde del labio.
NGCT® (Cristal® Lips) Laboratorio L&M
Aesthetic Equipment GbR
Este gel esta compuesto por hialuronano
muy reticulado con una concentración de 14
mg/ml y una viscosidad de de 4000 mPas.
Al igual que todos los productos de la línea
Cristal®, este gel se inyecta mediante una
aguja 30 G.
OMPS (Téosyal® Kiss) Laboratorio
Téoxane
La eficacia de este gel es máxima
si se lo inyecta en la dermis
profunda mediante una aguja 27G.
No obstante, la concentración y el grado
de reticulación del hialuronano son
idénticos a los del producto Ultra Deep.
3. Hialuronanos no reticulados
biotecnológicos
Hyaluderm® Laboratorio LCA
Pharmaceutical
En el caso de este gel no reticulado con
hialuronano de muy alto peso molecular
(2,4 MD), la técnica más adecuada para el
relleno de las arrugas es la de la inyección
retrógrada.
Idune® Laboratorio Genévrier
Biotechnologie, Viscodenn® Laboratorio
IBSA
Para poder lograr un efecto de relleno
adecuado con un gel que contiene
hialuronano de alto peso molecular es
importante que la implantación se lleve
a cabo con un programa de sesiones
regulares para inducir la proliferación y
la bioestimulación de los fibroblastos y la
neoformación de hialuronano, colágeno y,
muy probablemente, elastina resultante.
En consecuencia, además del componente
de multiplicación celular existe un
componente de relleno mecánico.
La concentración adecuada para lograr
el relleno es del 2%, y el producto se
debe aplicar preferentemente mediante
inyección retrógrada a través de una aguja
27 G.
b. Agarosa
La agarosa es un polisacárido del grupo
de los galactanos. Es el resultado de la
51

Manual Práctico de Medicina Estética
repetición de la unidad disacárida 3,6-
anhidro L-galactosa y D-galactosa. En
presencia de agua, la agarosa se transforma
en un gel hidrocoloidal incoloro. La
manipulación ulterior la transforma en un
gel viscoelástico 100% bioabsorbible. Este
producto no contiene agente reticulador.
El organismo humano no posee las
enzimas necesarias para la degradación de
la agarosa, la cual es transportada por los
macrófagos hacia el retículo endoplasmático
celular, donde entra en acción la enzima
galactosidasa.
Easy-Agarose® Laboratorio Dermacare
ApS
Este gel se inyecta preferentemente en la
dermis mediante la técnica retrógrada y
aumenta el volumen de la matriz extracelular
sin atraer agua. Por lo tanto, es esencial evitar
la sobrecorrección. Easy-Agarose® existe
en la forma de tres presentaciones para la
remodelación del rostro: una preparación
con una baja concentración de agarosa (1%;
LD®) que se inyecta en la dermis intermedia
y está indicada para el tratamiento de las
arrugas finas; una preparación de alta
densidad con una concentración de agarosa
del 1,5% (HD®) que se inyecta en la dermis
intermedia a profunda y está indicada para
el tratamiento de las arrugas más profundas,
y una preparación volumétrica con una
concentración de agarosa del 2,5% (VL®)
que se inyecta en la dermis intermedia a
j profunda. Existe una cuarta formulación
(RE®) para mesoterapia.
c. Carboximetilcelulosa y óxido de
polietileno
Laresse® Laboratorio FzioMed
Gel reabsorbible, no reticulado y totalmente
sintético.
d. Suero hiperplaquetario
Regen® ACR-C Laboratorio Regenlab
La eficacia del suero enriquecido con
plaquetas para el tratamiento de las úlceras
crónicas, entre otras indicaciones, se conoce
desde hace mucho tiempo. Por lo tanto, es
lógico que se recurriese a las propiedades
regenerativas de este líquido natural para
estimular la regeneración de la piel en vías
de envejecimiento.
El suero hiperplaquetario inyectado
mediante una aguja 30 G o una aguja
especial de 4 mm está indicado para el
rejuvenecimiento cutáneo. Sin embargo,
este producto también se puede utilizar para
el relleno de arrugas o la restauración del
volumen. Para estas últimas indicaciones
debe ser inyectado mediante una aguja 30
G larga.
Para cumplir estos últimos objetivos, a la
preparación revitalizadora de la piel se le
debe agregar suero autólogo enriquecido
con trombina y obtenido mediante una
mezcla de etanol y cloruro de calcio. En
fecha reciente este laboratorio desarrolló
una preparación para obtener un suero con
trombina activada desprovisto de etanol.
e. Células autólogas
Esthegen®, Cellesthic®
El método de recolección es idéntico al
utilizado para Isolagen®. El desarrollo del
cultivo celular tarda tres meses.
En este caso se inyectan células (fibroblastos)
en lugar de fibras colágenas. Por lo tanto,
se trata de un verdadero injerto de 2 X 90
52

Fillers faciales
millones de fibroblastos en las siguientes
regiones anatómicas:
- Región periorbitaria.
- Región peribucal.
- Los pómulos.
También se pueden tratar las arrugas del
cuello y el escote. La técnica de inyección
utilizada se denomina nappage superficial.
Por lo tanto no se trata de un verdadero
relleno sino de un rejuvenecimiento cutáneo,
como el obtenido con la mesoterapia.
2. Productos de biodegradación lenta
a. La grasa
La grasa se obtiene mediante lipoaspiración
y es un excelente restaurador del
volumen que se reabsorbe lentamente y
es perfectamente tolerado, puesto que
consiste en tejido adiposo autólogo. La
grasa no está indicada para el relleno de las
arrugas finas.
La utilización de grasa se asocia con riesgo
de formación de granulomas, quistes o
lóbulos grasos.
b. Ácido poliláctico (Sculptra®, New Fill®)
Laboratorio Sanofi-Aventis Dermatología
Este producto está compuesto por ácido
poliláctico levógiro con un peso molecular
de 40-50 kDa, manitol y carmelosa sódica,
y se presenta como una preparación
cristalina, densa y liofilizada obtenida
mediante un proceso criogénico.
Su empleo requiere rehidratación. La
dilución (5 mi de agua estéril por inyección)
se efectúa sin agitar mediante una jeringuilla
acoplada a una aguja 18 G por lo menos
dos horas antes de su utilización, pero
preferentemente el día anterior para lograr
una hidratación máxima del polímero. La
preparación se puede conservar durante
un período de hasta 72 horas en su envase
original (hasta una temperatura de 30°C
no se requiere refrigeración), no debe
ser congelada y se debe homogeneizar
mediante agitación manual suave antes
de la inyección y durante su aplicación.
La solución diluida se inyecta mediante una
aguja 26 G en la dermis profunda hasta el
tejido subcutáneo y el plano supraperióstico
sin sobrecorregir.
Según la información suministrada por
el fabricante, este producto está indicado
principalmente para conferir volumen
a zonas deprimidas y principalmente
para corregir las depresiones cutáneas
secundarias a la atrofia del panículo
adiposo; los signos de envejecimiento de
los tejidos con formación de arrugas finas y
profundas y pliegues y las cicatrices.
El implante debe ser masajeado
vigorosamente y el paciente debe continuar
aplicando masajes cinco minutos por vez
cinco veces por día durante cinco días
seguidos (regla de 5). Cabe señalar que
el fabricante recomienda prudencia en
zonas de piel delgada, como la región
periorbitaria.
Las sesiones deben estar separadas
preferentemente por un lapso de dos meses
y este intervalo nunca debe ser menor de 4
a 6 semanas.
El mecanismo subyacente responsable de
la acción de este tipo de producto es la
estimulación de la neoformación natural de
colágeno y su efecto se mantiene durante
dos años. El polímero es biocompatible y
biodegradable y experimenta las siguientes
transformaciones:
53

Manual Práctico de Medicina Estética
Primera etapa: degradación lenta para
formar un monómero de ácido láctico
por un proceso de hidrólisis química no
enzimática. Esta degradación se acompaña
de la estimulación de la síntesis de
colágeno. Segunda etapa: los monómeros
son fagocitados y degradados por la vía del
lactato/piruvato y se eliminan en la forma
de CO2.
c. Hialuronano y dextrán
1. Lastingel® Laboratorio Phitogen France
- Roíil Derma Care
Gel de hialuronano con un peso
molecular de 3 MDa reticulado mediante
divinilsulfona con el agregado de partículas
de dextrán de 30 a 60 micrones. Se inyecta
en la dermis profunda a través de una aguja
27 G o 30 G mediante la técnica retrógrada.
Las indicaciones clínicas comprenden
el tratamiento de arrugas profundas y
la remodelación de los labios. También
se puede utilizar como restaurador del
volumen.
2. Matrix engeneering (Matridex®)
Laboratorio BioPolymer GmbH
Esta preparación se obtiene mediante la
combinación de hialuronano reticulado,
hialuronano no reticulado, hipromelosa
(más concentrada que en Matridur®)
ácido L-láctico y perlas hidrófilas de
dextranómero de reabsorción lenta.
3. ReDexis®, ReDexis Ultra® Laboratorio
Prollenium Medical Technologies Inc.
Este producto también contiene una mezcla
de perlas de dextranómero y hialuronano.
Estos productos no están indicados para
auméntar el volumen labial. La forma
Ultra se debe inyectar por vía subcutánea
mediante una aguja 26 G para restaurar el
volumen y redefinir el contorno del rostro.
Estas preparaciones contienen perlas de
DEAE Sephadex® en concentraciones de
25 mg/ml y 50 mg/ml, respectivamente.
4. Reviderm®, Reviderm® Intra
Laboratorio Rofil Derma Care
Esta mezcla contiene solamente hialuronano
y partículas de dextrán y se inyecta en la
dermis profunda.
d. Polímeros de fosfato de calcio
Estos implantes fueron principalmente
concebidos para la restauración del
volumen facial y no para el relleno de
arrugas. Por lo tanto, se inyectan en un
plano profundo, ya sea .en la dermis
intermedia, en la unión dermohipodérmica
o en el plano supraperióstico.
Estos productos consisten en biomateriales
sintéticos convencionales compuestos de
iones de calcio puros asociados a iones
fosfato.
Las micropartículas resultantes presentan
un contorno redondeado y liso o poroso
e irregular y forman una trama que
facilita la infiltración en los tejidos. Estas
partículas son lentamente degradadas en
fosfato y en calcio y se elim inan en forma
natural.
Existen dos tipos de estos implantes:
1. Hidroxiapatita cálcica (Radiesse®,
Radiance®, Coaptite®) Laboratorio
BioForm Medical
Las microesferas están suspendidas en un
gel de carboximetilcelulosa sódica, glicerina
y agua con un alto grado de depuración.
54

Fillers faciales
La reabsorción de las partículas de
hidroxiapatita cálcica es lenta.
2. Trifosfato de calcio (ATLEAN® fíTCP)-
Laboratorio Stiefel
En este caso el vector de la inyección es
un hialuronano no reticulado con un
peso molecular de 2,25 a 2,75 MDa. En
consecuencia, este producto permite obtener
un efecto de relleno inmediato e induce
una reacción fibrosa natural alrededor
de los cristales de trifosfato cálcico. Estos
últimos se absorben más rápidamente que
los cristales de hidroxiapatita.
Esta preparación debería ser inyectada
en la dermis intermedia mediante una
aguja 27 G. Si el médico se siente más
cómodo también puede inyectar el
producto en la dermis profunda en el
plano supraperióstico, pero este método
no ha sido incluido en el prospecto
adjunto. Este compuesto induce relleno
por densificación de la dermis secundaria
a la neoformación de colágeno.
Se recomienda una segunda sesión
terapéutica similar 4 a 6 semanas después
de la primera sesión. Al igual que en el
caso de otros implantes similares, los
"retoques" deben estar separados por un
intervalo suficientemente prolongado.
d. Alcohol polivinílico (Bioinblue®)
Laboratorio Polymekon SRL.
Este producto es un gel polimerizado
totalmente artificial y exento de monómero
compuesto por un 8% de alcohol polivinílico
y un 92% de agua apirógena.
Este gel es degradado lentamente por el
organismo y es reemplazado en forma
isovolumétrica por colágeno neoformado.
Se recomienda un pretratamiento con
antiinflamatorios no esteroides o corticoides
y antibióticos cuatro horas antes de la
intervención para minimizar la reacción
inflamatoria después del implante. El gel se
aplica mediante inyecciones retrógradas.
e. Geles de poliacrilamida (Outline®)
Laboratorio Procytech
El grado de polimerización del monómero
de acrilamida depende de la cantidad de
producto desencadenante de la reacción. En
consecuencia, es posible obtener cadenas
de distinta longitud.
El gel crea una matriz sustitutiva. Esta
preparación contendría residuos no
poliméricos. La fabricación de este gel de
reabsorción lenta ha sido suspendida.
f. Diacrilato de polietilenglicol (Remake®)
Laboratorio Scientech Corp.
Este producto es un hidrogel totalmente
sintético con una concentración del 4%
en agua estéril. Los diacrilatos son dos
moléculas derivadas del ácido acrílico. Este
gel se obtiene mediante la polimerización
del polietilenglicol en presencia de
persulfato de amonio. El diacrilato actúa
como agente reticulador.
Este producto se degradaría por
hicirolización y también por un efecto
mecánico y una acción enzimática
(hidrolasas, oxidasas). La eliminación
tendría lugar por vía intestinal. La
permanencia de este gel es de tres años
cómo máximo.
Se recomienda administrar una anestesia
local troncular o una pomada tópica, dado
que para la mayoría de las indicaciones
clínicas se debe utilizar una aguja 25 G.
55

Manual Práctico de Medicina Estética
Para el tratamiento de las arrugas finas se
recomienda una aguja de 29 G.
El gel se implanta por inyección retrógrada
en la dermis profunda o en el tejido adiposo
subcutáneo. Se desaconseja la técnica de las
multiinyecciones.
Este producto está indicado para el
tratamiento de arrugas y pliegues
(específicamente, el pliegue nasolabial), la
remodelación volumétrica del rostro y los
labios y el relleno con grasa.
Hasta el momento se dispone de dos
presentaciones:
Remake® Aesthética: de alta viscosidad y
adecuado para casi todas las indicaciones
clínicas.
Remake® Red: de menor viscosidad e
indicado para el tratamiento de las arrugas
finas, como las patas de gallo y las arrugas
finas del labio superior.
3. Productos no biodegradables
A. Silicona
a. Silicona líquida Laboratorio Down
Corning, Alcon Labs y otros
Este producto representa el implante
permanente más antiguo y fue introducido
en 1960.
Consiste en un gel de polisiloxano o
dimetilpolisiloxano, de calidad farmacéutica.
Si no se cuenta con una vasta experiencia se
recomienda utilizar este gel para conferir
volumen y no para rellenar arrugas, sobre
todo si son finas.
Las imágenes ecográficas sugieren que la
silicona experimenta un deterioro en el
plano de la dermis.
Se dispone de otras marcas comerciales,
como Biopolymero® o Biopolymére®.
b. Silicona en partículas
Bioplastic®-Bioplastique® Laboratorio
Uroplasty BV
Consiste en fragmentos de
silicona suspendidos en un gel de
polivinilpirrilidona. Este producto induce
una reacción fibrosa alrededor de las
partículas responsables del efecto de
relleno.
c. Derm agen®: mezcla de polímeros largos
de silicio (polisiloxano) y oxígeno.
B. Hidrogeles de poliacrilamida
Estos geles están compuestos por una escasa
proporción (2,5 a 5%) de poliacrilamida
reticulada con un peso molecular de 200.000
D a 20 MD y una elevada proporción (hasta
un 97,5%) de agua.
Estos productos se inyectan en el tejido
adiposo subcutáneo por vía retrógrada.
Es importante masajear la zona tratada
para lograr una distribución uniforme del
implante.
Estos geles aparentemente inducen una
reacción moderada con células gigantes sin
llegar a la fibrosis. Los geles resisten a la
biodegradación y el peso molecular elevado
impide que atraviesen las membranas
biológicas. Es importante tener presente
que estos productos se deben inyectar en
un medio estéril.
a. ILX Technology® (In Line Cross-linking
Technology) (Aquamid®) Laboratorio
Contura-Ferrosan A / S
Este gel contiene menos de 5 ppm de
56

Fillers faciales
residuos monoméricos. En caso de edema
y en ausencia de infección, el fabricante
recomienda limitarse a administrar
AINE y evitar el uso de corticoides.
b. Amazing Gel® Laboratorio FuHua high
Molecular Matter Company
No disponemos de información acerca de
este producto.
c. Argiform® Laboratorio Bioform-
Polymekon
5% de poliacrilamida y iones de plata.
d. Bio-Formacryl® Laboratorio Bioform-
Polymekon
Gel compuesto por 5% de poliacrilamida y
95% de agua.
e. Evolution® Laboratorio Procytech
Microesferas de polivinilo suspendidas
en un gel de poliacrilamida Flidrófilo. La
preparación contendría monómeros de
acrilamida.
f. Formacryl®
Esta preparación fue sustituida por
Argiform®.
g. Gel-Interfall® Laboratorio Interfall Co.
Gel de poliacrilamida hidrófilo que se
debe inyectar en condiciones de rigurosa
esterilidad.
h. Kopolymer 4E Laboratorio Dermabiol
Instituí Kuhra Vital GmbH
Este implante contiene un éster de
4-polioxietileno de ácido graso y elastina.
i.Metacrill®
Microesferas de polimetiletacrilato
suspendidas enungel de carboximetil celulosa
o una preparación de carboxigluconato e
hidrolactato de magnesio.
j. Metrex® Laboratorio Dermabiol Institut
Kuhra Vital GmbH
Mezcla de esferas de acrilato y de metacrilato
suspendidas en un líquido frente a un gel
sometido al calor.
k. Procell® Laboratorio Dermabiol Institut
Kuhra Vital GmbH
Polímero sintético compuesto por un 20%
de elastina, un 20% de hialuronano, un 20%
de metacrilato y otros elementos menos
concentrados.
1. Profil (1)®
Esferas microscópicas de polioxietileno,
polioxipropileno, sales minerales,
aminoácidos y vitaminas.
m. Rhegecoll® Laboratorio Dermabiol
Institut Kuhra Vital GmbH
Esta preparación contiene un 10% de
metacrilato, un 15% de copolímero 4-G, un
40% de colágeno bovino y otros elementos.
C. Alquilimidas
Estos compuestos son derivados acrílicos.
Bio-alcamid® Laboratorio Polymekon
Polímero gelificado compuesto por
aproximadamente un 4% de grupos
alquilimídicos exclusivamente, sin
monómeros libres, y un 96% de agua.
Este producto es presentado como una
endoprótesis inyectable para implantar
en un plano hipodérmico exclusivamente.
El implante está recubierto de una
cápsula de colágeno delgada que
lo aísla de los tejidos circundantes.
Se recomienda administrar un
tratamiento profiláctico con antibióticos
después de la implantación y evitar
completamente la exposición a los rayos
57

Manual Práctico de Medicina Estética
UV (incluyendo las lámparas UV) durante
45 días después de la inyección del gel.
Cabe señalar que es posible extraer la
endoprótesis mediante la punción con
aguja.
D. Metacrilatos
Todas estas preparaciones se inyectan en
la dermis profunda e incluso en el plano
supraperióstico.
a. Artécoll®, Artéplast® Laboratorio Artes
Médical
Este producto fue lanzado en 1991 y consiste
en microesferas de polimetilmetacrilato
suspendidas en colágeno bovino. Una vez
degradado el colágeno, las microesferas
son encapsuladas por el tejido conjuntivo.
b. Métacrill®
En este caso, las microesferas de
polimetilmetacrilato tienen por
vehículo inyectable un gel a base de
carboximetilcelulosa.
c. Dermalive®, Dermadeep® Laboratorio
Dermatech
Este implante fue lanzado al mercado
europeo en 1998 y está compuesto
por micropartículas no esféricas de
hidroximetilmetacrilato y etilmetacrilato
suspendidas en un gel de hialuronano.
Cuando se los colocó en un plano demasiado
superficial y en cantidad excesiva, estos
implantes se asociaron con una máxima
incidencia de granulomas inflamatorios por
cuerpo extraño, a menudo muy deletéreos.
d. Novasoft®. No disponemos de
información acerca de este implante.
Comentarios y conclusiones
Si bien su número no cesa de aumentar,
los productos inyectables con indicaciones
estéticas deben respetar ciertas normas de
seguridad e inocuidad. El hecho de que estos
compuestos se utilicen con indicaciones
clínicas específicas no significa que todos
ellos puedan ser inyectados en la dermis o
en un plano aún más profundo sin riesgos
de efectos secundarios para el paciente.
Es esencial que los laboratorios fabricantes
suministren suficiente información
específica y, en la medida de lo posible,
incluyan los resultados de estudios clínicos
serios con un seguimiento por lo menos a
mediano plazo.
Recomendamos máxima cautela con el
uso de los productos más recientes y los
productos no totalmente reabsorbibles
y el cumplimiento de las normas
recomendadas por los ministerios de salud
pública de los distintos países. Antes de
comenzar cualquier procedimiento para el
tratamiento de las arrugas es imperativo
realizar una consulta médica y, sobre todo,
investigar minuciosamente las posibles
contraindicaciones para su aplicación.
R eferencias bibliográficas
Fuentes:
1. ABR Development
2. Académie Dr Ney
P. M icheels
patrickscab@ vtxnet.ch
58

Fillers faciales
3. Adoderm GmbH
4. Allergan
5. Antéis
6. Artes Médical
7. Aventis
8. BioForm Medical
9. BioPolymer GmbH
10. Contura
11. Cornial
12. Dermacare ApS
13. DERMASKIN Médical Technologie
14. Dermatech
15. Filorga
16. Genévrier Biotechnologie
17. IBS A
18. LCA Pharmaceutical
19. L&M Aesthetic Equipment GbR
20. Mentor
21. Phitogen
22. Polymekon S.R.L.
23. ProCytecli
24. Prollenium Medical technologies Inc.
25. Q-Med
26. Regenlab
27. Rofil Derma Care
28. Sanofi
29. Surgical Concept GmbH
30. Téoxane
31. Vivacy
32.Diplomauniversitariodelaespecialidad:Evaluación
y control de las técnicas de inyección y de relleno en
dermatología y cirugía plástica - Universidad de París
V- París XII - Hospital Tarnier-Cochin
33.www.yestheyrefake.net/injectable_filler_micro_
implants.htm
59

Hilos de
Osvaldo Desimone
Argentina
D esde hace más de 20 años se viene
experimentando en la búsqueda incesante
de técnicas mínimamente invasivas para la
remodelación facial. A los primeros ensayos
buscando rellenar las arrugas faciales con
hilos de "catgut" (sutura reabsorbible
utilizada para planos internos en cirugía),
les siguen los hilos de colágeno.
Ambos procedimientos se basaron en un
comienzo en lo que fue el "alma mater"
y que sigue vigente en sus sucesores: la
reacción inflamatoria a cuerpo extraño,
directamente proporcional al grosor del
hilo que luego sería reemplazado por tejido
colágeno. Este granuloma inflamatorio,
difícil de controlar y muchas veces
exagerado, hizo que la técnica cayera en
desuso.
Es así como en la década de los 80 y
basándose siempre en el mismo principio,
sumádo a la retracción, se hacen famosos
los "hilos de oro" , limitado procedimiento
para la ptosis facial muy leve, cuyo
resultado de dudoso éxito fue ampliamente
superado por la nueva generación de hilos
tensores.
La idea, que intenta reemplazar las grandes
cicatrices del lifting, es brillante aunque los
resultados sean variables de acuerdo con
la técnica y el tipo de hilo que utilicemos.
H ilos de politetra flu o ro etileno
Utilizados desde hace más de dos décadas
en cirugía plástica en forma de láminas
de distinto espesor y distinto tamaño, los
hilos de politetrafluroetileno son uno de
los materiales de elección si pensamos en
rellenos sólidos definitivos. Estos presentan
una estructura mjcroporosa con orificios
aproximadamente de 17 micrones.
/
M ecanism o de acción
La estructura molecular de dichos hilos
favorece la reacción a cuerpo extraño y

Manual Práctico de Medicina Estética
estimula la colonización de sus microporos
por parte de los fibroblastos.
Dicho mecanismo nos asegura un relleno
ideal para determinado tipo de arrugas muy
profundas, de aparición tardía y compuestas
tanto por la depresión cutánea como por la
consecuencia directa de la ptosis de la piel.
La combinación con hilos tensores convierte
este procedimiento en ideal en el caso
de arrugas muy marcadas y difíciles de
solucionar por medio de implantes líquidos
convencionales con los que necesitaríamos
inyectar una gran cantidad de producto.
Sem iología e indicaciones
En primer lugar debe realizarse un
buen estudio semiológico del paciente
determinando el tipo de arruga desde el
punto de vista morfológico (primarias,
secundarias o terciarias) o de acuerdo con
su etiología (arrugas de expresión, arrugas
dependientes de una elastosis severa, etc.)
A partir de dicha clasificación podemos
establecer las indicaciones:
• Corrección del SNG.
• Aumento del grosor de labios.
• Arrugas profundas.
• Cicatrices deprimidas.
• Arrugas glabelares.
• Reconstrucción de crestas fíltrales.
En relación a los surcos nasogenianos, es
ideal para aquellos casos de surcos muy
profundos y se puede combinar a la vez
con rellenos líquidos a nivel superficial.
Con respecto al filtrum, es una excelente
indicación ya que devuelve al labio atrófico
y sin forma la sensualidad natural que
otorga el "arco de Cupido".
C ontraindicaciones
• Procesos infecciosos locales (herpes, acné,
etc).
• Procesos infecciosos generales.
• Diabetes descompensada.
• Implantes previos con siliconas.
• Pacientes anticoagulados o que consumen
AAS en forma regular.
•Pacientes con alteraciones de la coagulación.
• Pacientes hipertensos descompensados.
• Expectativas irreales.
Los implantes previos con siliconas
constituyen en sí muchas veces un
problema, ya que el solo hecho de "tocar un
granuloma" puede desencadenar un proceso
inflamatorio aún después de muchos años
de relizado el implante inicial. Cabe destacar
que en relación con todo paciente con
expectativas desmesuradas o irreales, si éstas
bien no constituyen una contraindicación
absoluta, debemos prestar atención a sus
requerimientos y demandas, ya que de
no comprender los límites de la técnica
estaremos frente a pacientes eternamente
insatisfechos. La relación médico-paciente
debe ser excelente, y no debemos iniciar el
procedimiento si no estamos seguros de que
podemos acceder a sus exigencias.
C onsentim iento inform ado
De importancia legal, deben figurar en él la
descripción del procedimiento, el material a
t
utilizar, los límites del resultado y las posibles
complicaciones. Constituye la prueba
escrita de que el paciente comprendió el
procedimiento y debe escribir de su puño
y letra que lo entiende en su totalidad y lo
acepta.
62

Hilos de dermosustentación
Fotografía previa
De importancia vital, constituye la prueba
que podemos demostrar, llegado el caso,
lesiones previas y resultados comparativos.
Las fotografías deben ser tomadas con luz
ambiente y luego con flash.
Las tomas se harán realizando un primer
plano de toda la cara primero y luego
destacando las áreas donde vamos a
trabajar, de frente, y perfil completo.
D iseño
Éste depende de la zona donde
implantemos el hilo:
• En los surcos nasogeninanos va implantado
exactamente sobre la depresión. Para ello
basta marcar con un lápiz dermográfico
el trayecto del surco.
• En el reborde labial, se implanta
exactamente en la unión del borde rojo
con la mucosa.
• En la glabela, el implante se realiza donde
se produce la depresión:Pr:s'
• Para reconstruir las crestas fíltrales, se
implanta el hilo sobre éstas y en el "arco de
Cupido".
M a terial y m étodo
Se puede utilizar cualquier tipo de
politetrafluoroetileno. Éste se presenta en
un blister con un trócar estéril listo para su
utilización. También puede utilizarse una
aguja de triple filo cuyo ojal para enhebrarla
es discontinuo y facilita de esa forma el
procedimiento. El lugar del implante es la
hipodermis profunda. ■v¡..
. '' ‘‘i!»V, '*»
A nestesia
Utilizamos lidocaína diluida al 0,5% con
solución fisiológica en punto de entrada,
punto de salida y trayecto en una jeringa de
10 cc con aguja 30G Vi Previamente a este
procedimiento puede utilizarse alguna crema
anestésica como complemento, Ia cual debe
permanecer ocluida por lo menos durante
media hora.
Anestesia tópica
Técnica
Como primer paso se debe realizar una
Crestas fíltrales y."arco de Cupido"
correcta y completa desinfección de toda la
cara con alguna solución antiséptica. Luego se
procede a colocar los campos quirúrgicos que
nos permitirán aislar las zonas no estériles sin
perder la visión completa de toda la para. Una
vez completado el recorrido se debe cortar
el excedente del hilo retrayendo las puntas
hacia adentro (maniobra de acordeón)

Manual Práctico de Medicina Estética
complicaciones, son los efectos indeseables
más comunes. Se puede acelerar el proceso
de reabsorción colocando hielo y alguna
crema con árnica o aloe vera.
R esultados
La punción se realiza a 45 grados a nivel del punto de
entrada hasta 2 mm de profundidad. Luego debe colocarse
la aguja paralela a la piel para seguir el trazado del
diseño. Es importante evaluar constantemente el plano,
exponiendo todo el trayecto de la aguja hacia arriba.
Postoperatorio
• Antibioticoterapia (cefalosporinas de
última generación).
• Árnica en glóbulos vía oral.
• Analgésicos no derivados de AAS si es
necesario (normalmente no duele).
• Prohibición de practicar natación.
• Prohibición de colocarse cremas o
maquillaje durante 48 horas, período en el
cual se cerrarán los sitios de inserción.
C om plicaciones
• Extrusión
• Induración o fístulas (colocación intradérmica).
• Inflamación y edema.
• Equimosis y hematomas.
Cómo solucionarlas
• Con respecto a la extrusión, luego de
pasadas algunas horas el hilo debe retirarse
por completo.
Es posible volver a recolocarlo después de 30
días de reposo del área.
• Si el hilo fue colocado superficialmente
y se palpa, debe ser retirado.
• La inflamación y el edema suelen ceder
con hielo sojare la zona luego de 48 horas.
• Las equimosis y los hematomas, más que
Debido a la estructura microporosa del
material tenemos dos efectos:
1. Efecto físico de relleno propio de los hilos
(inmediato).
2. Colonización de los microporos por
las fibras colágenas que se hace evidente
aproximadamente a partir de las 8 semanas de
realizado el implante. Este efecto es de suma
importancia ya que agrega más volumen al
logrado inicialmente en forma gradual.
H ilos tensores
Preconizados por Sulamanidze, su creador,
nace en el año 1999 esta nueva generación
de hilos de polipropileno denominados
"APTOS®", los cuales, a diferencia de sus
primos hermanos, los "hilos de oro", disponen
de pequeñas espiarlas convergentes capaces
de ejercer el efecto de "autosustentación". Por
su acción, los denominamos "hilos tensores",
y existen muchas variantes entre ellos:
Hilos lisos suturables
- Dermosustentación (Odo y Chicherchio).
- Curl lifting (Guillemain).
- Lifting invisible (modificado por Florez
Méndez).
- Hilos búlgaros (Serdev).
- Suturas circunferenciales diversas.
Reabsorvibles
- Ácido L-poliláctico + caprolactona
(Happy Lift®).
64

Hilos de dermosustentación
H ilos espiculados o dentados de polipropileno autosustentados
Hilos "APTOS" (hilos rusos-Sulamanidze)
Hilos de doble convergencia (Beramendi ®)
Hilos Franceses ®
Silouete Threads ®
Con fija ció n
Contour Threads ®
65

Manual Práctico de Medicina Estética
Indicaciones
•Ptosis facial moderada, sobre todo del
tercio inferior.
• Ptosis intermedia en pacientes fumadores,
con elevado riesgo quirúrgico o que no
desean hacerse cirugía.
• Pérdida de la forma oval de la cara.
• Como complemento de un face lift.
• Reparación de parálisis facial.
Á rea donde em erge la ram a
fro n ta l del nervio fa cia l
C ontraindicaciones
•Infecciones localizadas (acné activo,
herpes, etc.)
• Infecciones generalizadas.
• Diabetes descompensada.
• Cuadros de inmunodeficiencia.
• Pacientes anticoagulados o que consuman
A AS en forma periódica.
•Pacientes con alteraciones de la
coagulación.
• Pacientes hipertensos no compensados.
• Pacientes con expectativas desmesuradas.
Su lesión puede producir parálisis con ptosis de, ceja
y párpado o parálisis frontal de acuerdo con la altura
donde se establezca la lesión
Á rea donde em erge la rama
m andibular del nervio fa cia l
Sem iología y anatom ía
quirú rgica
Es de suma importancia conocer en detalle la
anatomía topográfica facial ya que estaremos
trabajando en zonas donde los paquetes
vásculo nerviosos se hacen superficiales y
son factibles de ser lesionados.
Sheckel divide la cara en 7 áreas de riesgo
para la práctica de estos procedimientos.
Cuatro de estas zonas tienen que ver con
las ramas del nervio facial (motoras) y
las tres restantes con las ramas del nervio
trigémino (sensitivo). Las de mayor riesgo
teniendo en cuen ta el tipo de procedimiento
tienen que ver con las siguientes áreas:
inferior se ubica sobre los dientes inferiores y no puede
ser llevado hacia abajo
66

Hilos de dermosustentadón
Á rea donde em erge
el nervio m arginal m andibular
Comisura
Anestesia por lesión del nervio supraorbitario
Si se lesiona, el lado paralizado de la boca no se
eleva al sonreír
Área donde em ergen los nervios
supraorbitario e infraorbitario,
ramas del trigémino
Anestesia por lesión del nervio infraorbitario
Foramen si
■oramen Infraorí».
Foramen ir gnUmiano
Lq lesión de cualquiera de estos nervios produce
alteraciones de la sensibilidad que van de la
hipoestesia a la anestesia
Debemos realizar una exhaustiva
semiología de la cara, donde vamos a tener
en cuenta:
• Características étnicas.
• Características y calidad de la piel.
• Elasticidad y turgencia,
• Fotoenvejecimiento.
• Capacidad para la reposición.
• Tipo de arruga (primaria, secundaria,
terciaria, de expresión).
• Asimetrías.
• Proporciones faciales.
61

Manual Práctico de Medicina Estética
Selección del paciente
Si queremos obtener éxito, es muy
importante aclarar desde la primera
consulta los límites del procedimiento.
Muchas veces nos consultan pacientes
con expectativas desmesuradas debido al
exceso de falsa información que intenta
"vender" el procedimiento por medios
masivos. El método es ideal para pacientes
con ptosis leve o moderada y/o que no
quieran someterse a una cirugía.
D iseño
El diseño original de Sulamanidze se
basaba en la autosustentación por medio
de suturas.
Describe curvas y contracurvas sobre
diversas áreas, como reborde mandibular,
pómulos, zona parietal, etc.
Fotografía
Debe ser tomada con el paciente en posición
vertical, de frente, perfil y semiperfil de toda
la cara y de la zona a implantar en detalle,
con iluminación ambiente y con flash. Es el
único resguardo legal que poseemos en el
caso de demandas o reclamos, y además es
un elemento indispensable para evaluar el
resultado o realizar trabajos científicos. Si
bien la revolución tecnológica nos permite
utilizar la fotografía digital, siempre
deberíamos contar con el respaldo de la
fotografía convencional.
M aterial y m étodo
Cualquiera sea el hilo a utilizar debemos
tener en cuenta que es un procedimiento
mínimamente invasivo pero con
requerimientos de base quirúrgica:
• Ambiente de asepsia.
• Mesa quirúrgica.
• Campos estériles.
• Correcta asepsia y desinfección de la cara.
A nestesia
La descripción del procedimiento original
indica la utilización de lidocaína al 1% en
I
el recorrido y un trocar para la realización
de la técnica. Ésta se puede realizar previa
o posteriormente a la preparación de los
A. Cresta Malar
B Depresión de mejilla
C. Surco nasogeniano
D. Mandíbula
Diseño original de los hilos APTOS ®
(Sulamanidze)
campos quirúrgicos. La infiltración se realiza
con una jeringa de 20 cc y una aguja 30 G Vi
y se lleva a cabo por medio de movimientos
antero posteriores muy delicados.
Cánulas y trocares
De acuerdo con el grosor, el material, las
características y la resistencia del hilo, se
68

Hilos de dermosustentación
Para el implante del hilo se utilizan desde agujas hasta trocares de distintos grosores
utilizan distintos tipos de cánulas, agujas
del tipo epidural (18/88 mm -1 8 /150 mm),
agujas de doble bisel o trocares.
El procedim iento
Es importante comprender que, como todo
procedimiento mínimamente invasivo,
éste debe ser hecho en el lugar adecuado
(área aséptica) y tomando en cuenta todas
las normas de seguridad y precauciones
para prevenir posibles complicaciones.
Debemos además conocer los hábitos
quirúrgicos que nos permitirán trabajar en
condiciones de asepsia.
Posición del paciente
• Se adopta la posición de decúbito dorsal
del paciente para la realización del
implante.
Asepsia y desinfección
De su correcta implementación dependerá
gran parte del éxito del procedimiento.
Debe realizarse con desifectantes quirúrgicos derivados
emplazarse los campos quirúrgicos estériles, si es posible, autoadhesivos,
69

Manual Práctico de Medicina Estética
Implante del hilo
Se lleva a cabo de la siguiente manera:
• hilos de autosustentación: con trocares o
cánulas que atraviezan todo el trayecto
de acuerdo con el diseño.
• hilos con fijación: con trocares y agujas.
• hilos lisos con sutura: directamente con
agujas con doble bisel.
En todos los casos, el plano del implante es
siempre: la hipodermis profunda.
P ostoperatorio
• Hielo en el caso de edema importante.
• Antiinflamatorios en el caso de induración
persistente.
• Analgésicos no derivados de AAS si
existe dolor.
• Prohibición de colocarse cremas o
maquillajes por 48 horas.
• Prohibición de practicar deportes, en
especial natación, por 48 horas.
C om plicaciones
Suelen ser diversas:
• Excesivo sangrado por perforación o
lesión de vasos importantes.
• Lesiones nerviosas (generalmente tienen
que ver con implantes fuera de plano).
• Lesiones de parótida (por trocares
demasiado gruesos).
• Infección (falta de asepsia o
contaminación).
• Edema persistente.
• Palpación del hilo (colocación superficial
o hilos muy gruesos).
• Retracción hacia adentro de las puntas
(por hilo implantado fuera de plano).
• Puntas protruyentes (corte del hilo a ras
de piel).
• Línea de depresión en el trayecto del hilo
(hilo muy grueso o implante superficial).
• Extrusión (corte insuficiente de las
puntas o mala maniobra en el implante).
• Asimetrías (planificación errónea del
diseño).
• Migración (fallas en la resistencia de las
espículas).
La mayoría tiene que ver con una
incorrecta técnica, falta de asepsia, falta de
entrenamiento o capacitación, o falla de los
materiales.
M odificación de la técnica
Analizando los resultados obtenidos
con los distintos tipos de hilos, se fue
transformando el procedimiento y
modificando el material para hacerlo más
sencillo, menos traumático y con menor
posibilidad de complicaciones.
Con respecto a la técnica:
Se busca extremar al máximo los cuidados
intraoperatorios:
Ambiente estéril y con todos los cuidados
de asepsia que merecen los implantes.
Desde el lavado quirúrgico de manos,
pasando por la preparación de la mesa
coir campos estériles y culminando con la
antisepsia y el cuidado extremo para no
contaminar el hilo.
Todo detalle es cuidadosamente cubierto.
Se modifica el diseño:
Pensando siempre en los vectores de
tracción del mini facelift, modificamos
el diseño original propuesto por
Sulamanidze.
70

Hilos de dermosustentación
Vectores de tracción del miniface lift
Diseño entrelazado y con trayectos más cortos pero complementados como si fueran
'‘ladrillos de una pared"
71

Manual Práctico de Medicina Estética
A nestesia
Con respecto al material
Polipropileno
Se utiliza un hilo autosustentable, no muy
grueso (3,0) y maleable para evitar que se
marque en el trayecto.
Espículas
Se aplica anestesia local con lidocaína al 0,5%
y limitada al orificio de entrada y salida del
hilo. No consideramos necesario anestesiar
el trayecto, disminuyendo de esta forma
la cantidad de lidocaína suministrada.
Utilizamos jeringas de 10 cc con aguja 30 G Vi.
Se modificó el diseño de las espículas del
hilo para lograr mayor adherencia y evitar la
migración.
Se obtuvo así mayor densidad de las espículas
sin sacrificar resistencia.
Además dejamos una porción lisa a uno de
los lados que nos facilita la introducción en
la cánula, a la vez que nos sirve en el caso de
fijar el hilo al periostio o a planos profundos.
Técnica del acordeón
Para impedir la protrusión de las puntas
del hilo, se ha introducido la "técnica del
acordeón", maniobra que permitió que las
puntas se colapsaran.
Espículas multidireccionales, convergencia múltiple
tridimensional (3D)
Aguja
En vez de trocar, se utiliza una aguja
intramuscular convencional (21G Vi)
De ésta manera se logra atenuar el
traumatismo causado por el trocar y hacer
el procedimiento más seguro.
72

Hilos de dermosustentación
Postoperatorio
Entramos con la aguja a 45° y una vez ubicado el plano
(hipodermis) se coloca la aguja paralela a la piel. Luego se
avanza lenta y cuidadosamente hacia el orificio de salida
• No se utilliza vendaje oclusivo.
• Analgésicos no derivados de AAS si hay
dolor .
• Cobertura antibiótica con cefalosporinas
de tercera generación.
• Hielo para disminuir el edema.
• No usar maquillaje ni cremas por 48 horas.
• No practicar deportes, en especial
natación, por 48 horas.
La mayor resistencia del hilo nos permitió utilizarlo
autosus tentado, o con fijación
Curvatura de la aguja
La maleabilidad de la aguja nos permite
curvarla y lograr que los tejidos se
reposicionen mejor
C om plicaciones
Cómo solucionarlas:
• Extrusión (la más frecuente, si no se realiza
bien la "maniobra del acordeón"). Si ésta se
observa durante la intervención se puede
recolocar el hilo. Caso contrario, si aparece
luego de realizado el procedimiento, se
debe extraer el hilo con un movimiento
firme, desinfectar bien la zona y dejarla en
reposo durante 3 semanas (lapso después
del cual puede reimplantarse el hilo).
Además es fundamental la cobertura del
paciente con antibióticos.
• Colocación superficial. Implica que el hilo
fue colocado fuera de plano y debe retirarse.
• Colocación profunda. Si bien la aguja
con que se implanta el hilo es delgada y
menos traumática que un trocar, siempre
está la posibilidad de producir lesiones
en parótida o vasos importantes. En caso
de hemorragia, debe abandonarse el
procedimiento y realizar una compresión
sostenida hasta obtener la hemostasia.
• Infección. Significa que no cuidamos la
asepsia. En ese caso debe extraerse el hilo y
suministrar al paciente antibioticoterapia
oral.
73

Manual Práctico de Medicina Estética
Conclusiones
La gran variedad de técnicas y materiales
permite que podamos ofrecer un
procedimiento seguro a pacientes que
optan por un tratamiento mínimamente
invasivo y sin los riesgos que ofrecen las
intervenciones quirúrgicas.
Aunque se debe tener en cuenta que
el reposicionamiento de piel muchas
veces puede ser insuficiente cuando hay
demasiada flacidez cutánea.
Osvaldo Desimone
mfo@pintoinstitute.com
R eferencias bibliográficas
SAYLAN Z. The S-lift for facial Rejuvenation. Int J
Cosmet 1999; 7:18-24.
SULAMANIDZE M, SHIFMAN M. Management
o f facial rhytids by subcutaneous soft tissue dissection.
Int J ofCosmetic Surg 2000; 2 (4): 255-259.
González-Ulloa M: Facial wrinkles. Plast Reconstr
Surg 1962; 29:658. Kyrle PA, Minar E, Brenner B,
Eichler HG, Heistinger M, M arosi.
González-Ulloa M, Flores ES: "Senility o f theface;
Basic study to understand its causes and effects".Plast
Reconst Surg 36:239,1965.
ADAMYAN A. Clinical aspects o f the facial skin
reinforcement with special (gold) surgical filaments. 7.
Ann Plast Reconstr Aesthetic Surg 1998; 3:18-22.
Comunicación personal del Dr. G. Sulamanidze, junio
2003.
74

CAPÍniIO 4
Toxina botulínica
Víctor García Guevara
Venezuela
uno de ios aspectos importantes
cuando abordamos el tratamiento del
envejecimiento cutáneo lo representan sin
lugar a dudas las arrugas. La obtención
de herramientas terapéuticas que estén
destinadas a la mejoría o eliminación de
éstas, es para la medicina estética de gran
valor, y, la toxina botulínica es una de estas
poderosas alternativas.
La toxina botulínica es una neurotoxina
producida por un microorganismo
anaerobio grampositivo, el Clostridium
botulinum, y es una de las toxinas más
potentes conocidas para el humano, y
responsable del botulismo.
Muchas son las aplicaciones clínicas que
en la actualidad tiene este producto en
el ámbito médico; sin embargo, en este
capítulo nos centraremos principalmente
en su uso en el área cosmética, de manera
de profundizar su conocimiento, técnicas
y manejo, a fin de obtener los mejores
resultados. Si se tomasen en cuenta las
indicaciones cosméticas veriamos que han
ido evolucionando a través del tiempo,
y, como muchos hechos en medicina,
inicialmente se ha tratado de hallazgos
casuales al momento de realizar otros
tratamientos, tal como fue reportado
por el primer estudio publicado para las
aplicaciones estéticas por Alastair y Jean
Carruthers en 1992.
La toxina botulínica representa una
excelente herramienta terapéutica en el
abordaje de las arrugas dinámicas, y es
inicialmente utilizada en el tratamiento de
las arrugas de "patas de gallo", arrugas
glabelares y líneas frontales. Sin embargo,
en la actualidad se la usa de la misma
manera para el tratamiento de las bandas
platismales, las arrugas periorales, la
depresión forzada de la comisura labial y
aplicaciones más delicadas y avanzadas,
como trabajos para transformar el arco
supraciliar.
75

Manual Práctico de Medicina Estética
Conocemos siete cepas diferentes de toxina
botulínica: A, B, C l, D, E, F y G, que, aunque
son biológica y antigénicamente diferentes,
comparten algunas características similares,
como su origen bacteriano, la similitud
en sus pesos moleculares y la capacidad
que poseen de bloquear la liberación de
acetilcolina en las terminaciones nerviosas
colinérgicas.
Sin embargo, las únicas que se producen
comercialmente son la A y la B, lo cual se
debe a que se ha demostrado que producen
una fuerte acción de parálisis muscular con
un mayor tiempo de acción terapéutica.
La toxina botulínica A está constituida
por un polipéptido conformado por una
cadena ligera y otra pesada unidas por un
puente disulfuro, y se encuentra asociada a
otras proteínas no neurotoxinas que juegan
un importante papel en la estabilización de
la molécula.
Siendo este un elemento antigénicamente
activo, tiene la posibilidad de desarrollar
anticuerpos, sobre todo teniendo en
cuenta que la mayoría de las patologías y
tratamientos cosméticos para los que se la
utiliza requieren de inyecciones repetidas
durante muchos años.
Entre las situaciones que debemos tomar en
cuenta para evitar o retardar la aparición
de anticuerpos se halla la determinación
de dosis adecuadas para restringir de esta
forma las grandes dosis, no reaplicar el
tratamiento en intervalos cortos de tiempo
(menores a 90 días), tener vigilancia sobre
el uso concomitante de la toxina con otros
fármacos que puedan alterar su acción y
provocar como consecuencia la aparición
de actividad inmunológica.
En relación con las expectativas del paciente
debemos advertir que los resultados
se comienzan a observar a las 72 horas
después de la aplicación y se irán haciendo
más evidentes pasados 7 días, momento en
el cual el médico debe valorar el efecto y
realizar el retoque que sea necesario con el
uso de muy pequeñas unidades.
De allí la duración y permanencia del
tratamientos son variables, en el caso de
la primera inyección puede establecerse
entre 4 a 6 meses; sin embargo, en algunos
casos para las siguientes aplicaciones el
resultado puede mantenerse entre 6 y 8
meses aproximadamente.
Entre las contraindicaciones del uso de
esta sustancia tenemos fundamentalmente
las enfermedades neuromusculares, tales
como la miastenia gravis y el síndrome de
Lambert-Eaton, entre otras. Se debe prestar
especial importancia a no administrar
toxina botulínica cuando el paciente
esté recibiendo fármacos que alteren la
transmisión neuromuscular mediada por
el neurotransmisor acetilcolina, tales como
aminoglucósidos, que bloquean los canales
de calcio en la terminación colinérgica. La
cloroquina y la hidroxicloroquina actúan
impidiendo el inicio de la acción de la
toxina mediante un mecanismo que aún
no se conoce con claridad, pero que podría
radicar en la inhibición de la unión del
complejo toxina al axón terminal o en su
internalización intracitoplasmática.
Los fármacos que tienen la capacidad de
incrementar la concentración de calcio a
nivel intracelular, como los digitálicos
por ejemplo, pueden antagonizar los
efectos de la toxina en las primeras fases.
76

Toxina botulínica
Como para otros muchos tratamientos,
como no se ha demostrado su inocuidad
durante el embarazo y la lactancia, se
recomienda no utilizar el producto en
estos casos; de igual manera no debe
administrarse en niños ni en pacientes
alérgicos al huevo o a la albúmina, ya que
esta última se utiliza para la estabilización
de la toxina en los diferentes preparados.
i :
M ecanism o de acción
Para comprender en forma adecuada el
mecanismo de acción de la toxina botulínica
debemos inicialmente profundizar nuestro
estudio en relación con el proceso mediante
el cual se lleva a cabo la exocitosis a nivel
del axón terminal, que lleva en definitiva
a la liberación de acetilcolina con su
consiguiente actividad para llevar a cabo la
contracción muscular.
El neurotransmisor se encuentra en
vesículas a nivel del citoplasma neuronal;
la adhesión de la membrana de la vesícula
a la membrana neuronal es posible gracias
a la acción de un complejo proteico
denominado grupo SNARE, receptor de la
proteína del factor de adherencia sensible
a N-etilmalemide, el cual a su vez está
conformado por tres elementos peptídicos,
la sinaptoprevina o proteína de membrana
asociada a la vesícula (VAMP), la molécula
de proteína neural asociada a la sinapsis
(SNAP-25) y la sintaxina.
De la conformación del complejo SNARE
depende que ambas estructuras de
membrana se adosen y den como resultado
la exocitosis que lleva finalmente a la
liberación de acetilcolina para que cumpla
su actividad a nivel de la placa motora, y
de esta manera y a través de los eventos
fisiológicos en la estructura muscular, se
lleve a cabo la contracción.
Proceso de exocitosis neuronal de acetilcolina.
77

Manual Práctico de Medicina Estética
Una vez aplicada la toxina botulínica, su
cadena pesada se une de manera selectiva
a los receptores de membrana neuronal
externa.
Este receptor media la capacidad que tiene
el axón terminal de incluir al complejo
proteico dentro del citoplasma neuronal a
través de un mecanismo de endocitosis.
Posteriormente, las vesículas que contienen
la toxina botulínica se fusionan con
vacuolas digestivas que tienen la propiedad
de escindir la molécula, rompiendo el
puente disulfuro, separando de esta
manera la cadena pesada de la cadena
ligera. A continuación la cadena ligera
sale al citoplasma neuronal y actúa sobre
el grupo SNARE; en el caso particular que
nos ocupa, el serotipo de toxina botulínica
A destruye a la proteína neural asociada a
la sinapsis (SNAP25), inactivándose de esta
forma la capacidad de unión de la vesícula
que contiene al neurotransmisor acetilcolina
con la membrana del axón terminal y, por
ende, la exocitosis.
De esta manera se lleva a cabo el bloqueo
de la liberación de acetilcolina, lo que se
traduce en una inhibición de la actividad
muscular, fin último terapéutico que es
esperado con el uso del producto.
Posterior a dos meses después de la
aplicación de la toxina comienza el proceso
de brotamiento de terminales nerviosos
a partir del axón terminal; sin embargo,
todos los que no establecen conexión con el
extremo de la placa motora se eliminan en
forma espontánea, y se va restableciendo
lentamente la actividad ad integrum del
terminal nervioso primario.
M anejo práctico de la toxina
botulínica en m edicina estética
Al adentrarnos en el estudio del uso de
la toxina botulínica en medicina estética
debemos tomar en cuenta varios aspectos;
uno de los primeros es el conocimiento
de los productos existentes en el mercado
y su uso adecuado, no soló en relación
con su aplicación, sino también con su
conservación, manejo y dilución.
Comercialmente tenemos a disposición
varias preparaciones de toxina botulínica
del grupo A en el mundo, Botox® (Allergan
Inc., Irvine, California), Dysport (Beaufour-
Ipsen Pharmaceuticals) y preparaciones
asiáticas. Todas vienen presentadas en
unidades, definida ésta como la cantidad .de
complejo de neurotoxina representante de
DL50 en ratones, es decir: la cantidad letal
para el 50% de los ratones Swiss-Webster
hembras tras una única inyección peritoneal.
Sin embargo, el método y la formulación con
la cual se practican las pruebas de letalidad
difieren de un fabricante a otro. Botox® y
las preparaciones asiáticas contienen 100
unidades, mientras Dysport® contiene 500
unidades. A pesar de ello debemos tener
en cuenta que Dysport® posee un rango
comparativo a las preparaciones de 100
unidades de 3 o 4 a una unidad equivalente.
Esto es importante de tener en cuenta a la
hora de realizar la dilución y determinar
el número de unidades a administrar para
que el esquema de tratamiento pueda
ser realmente comparativo. Todos estos
tipos de toxinas se presentan como polvos
liofilizados que deben ser : reconstituidos
I
con suero fisiológico, con diferencias en su
78

Toxina botulínica
conservación previamente a la dilución.
Las toxinas de 100 unidades se preservan
en congelación a - 4 °C, mientras que
Dysport® se conserva en nevera entre 4°C
y 8 °C de temperatura. Botox® se obtiene
por una técnica de precipitación múltiple
usando cultivos de la cepa Hall A; en
este caso la exotoxina viene mezclada y
estabilizada con 0,5 mg de albúmina y
0,9 mg de cloruro sódico. La toxina de
Dysport® es extraída por un proceso de
separación cromatográfica en columna en
complejos toxina-hemaglutinina. De todo
esto se desprende el hecho de que existan
diferencias en relación con la potencia y
antigenicidad de los productos, que radican
en la cepa utilizada y los métodos de
obtención, estabilización y purificación.
Tomando en cuenta este aspecto es que
instituiremos ! la forma de reconstitución
adecuada según el producto que deseemos
manejar. Todas se restituyen con el uso
de suero fisiológico teniendo en cuenta
que vienen envasadas al vacío, lo cual
representa uno de los signos de esterilidad
del producto, por lo cual debemos realizar
un manejo cuidadoso de la inyectadora que
contiene el suero de tal manera que éste no
irrumpa bruscamente sobre el frasco, lo
cual podría conllevar a la ruptura de los
puentes disulfuro de la toxina y eliminar
así su capacidad y potencia de acción; es
por ello que debemos introducir la aguja
con cuidado tomando el émbolo con fuerza
y dejando entrar el líquido lentamente
hacia la pared del frasco.
Ahora bien, las formulaciones de dilución
se han transformado a través del tiempo,
a tal fin que la observación ha demostrado
que al utilizar menor volumen/dosis
hemos podido restringir la capacidad
de difusión de la toxina, y con ello evitar
su acción sobre músculos inadecuados.
Mostraremos a continuación las formas de
dilución actual que garantizan un manejo
adecuado del producto y facilitan de esta
manera el uso de la toxina.
Para Botox® y las toxinas de presentación
en 100 unidades: Según los cuadros
presentados se debe tener en cuenta
que para la dilución de Dysport® en
2,5 mi se está realizando una relación
de 1:4 con Botox®, y con 3,0 mi, de 1:3;
y para la dilución en 5,0 mi estaríamos
Para B otox® y las toxinas de presentación en 100 unidades
Volumen de reconstitución Unidades/ 0,1 mi Unidades/0,5 mi
1,0 mi 10 5.
2,0 mi 5 2,5
2,5 mi 4 2
4,0 mi 2,5 1,25
Para Dysport®:
Volumen de reconstitución Unidades/0,1 mi Unidades /0 ,5 mi
2,5 mi 20 10
3,0 mi 16,6 8,33
5,0 mi 10 5

Manual Práctico de Medicina Estética
en una relación de 1:4, necesaria para el
tratamiento de la hiperhidrosis, como
veremos más adelante.
Esto nos hace mantener un adecuado manejo
de las unidades de toxina botulínica a utilizar
por punto de tratamiento, manteniendo
equivalencias entre los productos que
conlleven a una similitud de los resultados
obtenidos independientemente del
producto utilizado.
Otro aspecto importante que debe ser
tomado en cuenta es la anatomía de los
músculos cutáneos y, en relación con ello,
los puntos de aplicación. En este sentido es
de vital importancia reconocer la anatomía
particular que posee cada individuo y la
fuerza muscular estructurada para el grupo
muscular, a fin de determinar en forma
asertiva el número de unidades que deben
ser aplicadas para el tratamiento y efecto
adecuados.
Por este motivo nos dedicaremos al estudio
en particular de la estructura muscular
facial sensible de ser tratada con este
producto, y sobre todo al reconocimiento
que cada músculo tiene en la mímica facial
y en la constitución de arrugas dinámicas,
teniendo presentes el sinergismo y el
antagonismo que ellos ejercen entre sí. Este
último aspecto es importante de tener en
cuenta a fin de lograr efectos armónicos
y equilibrados de la estética, de manera
de evitar apariencias poco aceptables o
inadecuadas que lleven a la inconformidad
de los pacientes con el resultado obtenido.
Nuestro estudio comenzará por el músculo
frontal, elemento di gástrico y plano que
se origina en la' aponeurosis epicraneana
cuyos fascículos terminan en la dermis
del arco superciliar entremezclándose
con fibras del corrugador, procerus y
orbicular de los ojos. Su acción principal
es la elevación de las cejas, contrayéndose
verticalmente y constituyendo de esta
manera las arrugas horizontales de la
frente. El fascículo medial del músculo,
que contiene la porción más fibrosa de éste,
tiene como función primordial la elevación
de la ceja desde su nacimiento hasta el
ángulo de quiebre que da origen a la cola
de ésta. A él se oponen fundamentalmente
el músculo procerus, que desciende la
parte media frontal, y los corrugadores
que, llevan la ceja hacia adentro y hacia
abajo. Por otra parte, el fascículo externo
se encarga fundamentalmente de elevar la
cola de la ceja, a lo que se opone de manera
primordial la contracción del orbicular
de los párpados en su porción orbitaria
externa. Hay que tener presente que la
forma de contracción y la extensión de
este músculo sobre la superficie del hueso
frontal varía de una persona a otra, lo
que conlleva a formar diferentes tipos de
arrugas. De allí que se hace fundamental la
observación del individuo én particular a
fin de determinar el número de unidades
y los sitios de aplicación de la toxina para
obtener los mejores resultados. Existen
variabilidades y eso se demuestra en el
examen físico del individuo; por ejemplo,
en ocasiones se presentan arrugas que se
extienden a lo largo de la superficie frontal;
sin embargo, podemos observar sólo la
presencia de éstas en la zona medial, o más
profundizadas hacia el área lateral.
Estas condiciones son las que determinarán
la aplicación de la toxina botulínica,
80

Toxina botulínica
los puntos de aplicación específicos
y la cantidad de unidades necesarias.
Antiguamente se solía utilizar la colocación
de un número importante de unidades,
entre 15 y 20, por músculo frontal en su
extensión, es decir, de 30 a 40 unidades
Botox® (o su equivalente Dysport®);
aunque asi lograban obtenerse buenos
resultados, mostraban imágenes espásticas
en la frente, que resultaban antiestéticas y
provocaban pérdida de la armonía facial,
ya que se podia producir un descenso
generalizado de la ceja. Es por ello que en
la actualidad se aconseja estudiar bien la
fuerza y la forma de contracción y, de esta
manera, escoger los puntos adecuados de
aplicación con menor cantidad de unidades
que permitari la gestualidad natural. La
inyección siempre debe realizarse sobre
las áreas de contracción fascicular y no
en la arruga, esto es válido para todas las
arrugas dinámicas faciales; de esta manera
se determinarán los sitios adecuados de
inyección.
Para el tratamiento cosmético del músculo
frontal se debe tener en cuenta asimismo
el sexo del paciente; en el caso particular
de las mujeres siempre es necesario dejar
una actividad deseable en la porción lateral
del músculo que permitirá la elevación
de la cola de la ceja y de esa manera una
delineación del contorno facial con aspecto
agradable y femenino. En el caso de los
hombres, donde la ceja se mantiene en su
aspecto horizontal sobre el arco ciliar, el
tratamiento debe abarcar ambos fascículos
por igual, cuidando, por supuesto, la
aplicación en el extremo bajo, cerca del arco
ciliar, a fin de evitar la inmovilidad de la
ceja y, como consecuencia, la apariencia de
párpado descendido o el efecto indeseable
de ptosis palpebral. De allí que respetar
un centímetro por encima del arco ciliar
nos ayudará a evitar este tipo de efecto.
Tal como se puede notar y como iremos
estudiando, es el músculo frontal uno de
los que requiere mayor individualización a
la hora de aplicar toxina botulínica.
La técnica de aplicación de toxinabotulínica
en general requiere que el paciente esté
en posición semisentada, con 30° a 45° de
inclinación; debe desmaquillarse el rostro
de ser necesario, y luego realizar la limpieza
del área a tratar. Para el músculo frontal
en particular debemos demarcar nuestra
zona de tratamiento, tomar previsiones,
tal como se mencionó, anteriormente, de
no inyectar en la porción media lateral
sino a 1 centímetro por encima del arco
ciliar, estudiar a continuación la movilidad
y fuerza, observando de esta manera la
constitución de las arrugas, su forma y
extensión. Penetraremos la piel con el uso
de inyectadoras de aguja fija, ya que éstas
permiten la aplicación de todo el contenido
sin perder producto en la implantación de la
aguja. Trabajaremos en forma perpendicular
situándonos a 4 milímetros de profundidad
aproximadamente, de hecho, manejando
buena sensibilidad táctil al introducir la
aguja, se puede percibir cuándo penetramos
el músculo. Para aquellos que comienzan
es útil penetrar peípendicularmente con
cuidado y una vez que se toca el periostio
retirarse unos dos milímetros, para de
esta manera garantizar la administración
intramuscular, Cuando se establecen los
puntos de aplicación se debe evaluar de
81

Manual Práctico de Medicina Estética
igual manera la presencia de asimetrías,
que aunque no pueden en ocasiones ser
corregidas a la perfección, deben ser
tomadas en cuenta para poder realizar un
trabajo más armónico. Se mostrarán algunas
de las diferentes formas de aplicación para
el tratamiento de las arrugas frontales y los
posibles sitios de aplicación de acuerdo con
ellas, siempre tomando en cuenta que para
el sexo femenino debemos garantizar una
elevación adecuada de la cola de la ceja.
El tratamiento de las arrugas glabelares
requiere de una aplicación especial, ya
que a ellas contribuyen la actividad de
los músculos proceras y corrugadores. El
músculo proceras tiene forma triangular
con base superior representada por su
terminación a nivel de la dermis de la
porción media frontal, y ángulo inferior,
que representa su inserción fija a nivel
de los huesos propios de la nariz. Su
contracción contribuye a formar una línea
transversal que se sitúa justo debajo del
área glabelar, sobre el puente nasal, y por
otra parte debemos tomar en cuenta que
es un músculo de dos vientres que por lo
general se encuentran juntos; sin embargo,
en ocasiones cuando éstos se separan
conforman una arruga medial en la glabela,
lo que requiere del tratamiento de ambos
vientres musculares por separado.
Los músculos corrugadores descansan
profundamente al proceras y al músculo
frontal; su inserción fija se encuentra en el
área superomedial del reborde orbitario;
se desplaza lateralmente a través de la
almohadilla grasa de la galea insertándose
en la dermis hacia la porción media de la
ceja; en este particular, presenta variaciones
en relación con su largo y grosor, que
siempre debemos tomar en cuenta a la
hora de realizar el tratamiento. A fin de
realizar una aplicación adecuada se le
pide al paciente que realice una mímica
frunciendo el entrecejo con fuerza, de
esta manera se determinan los músculos,
su extensión, grosor y fuerza, lo que
nos ayudará a determinar los puntos de
La aplicación mostrada en A corresponde a la inyección típica en el sexo masculino, donde debe cubrirse la superficie muscular
del frontal en su totalidad; en este caso pueden administrarse de 2 a 3 unidades Botox® por puntura. En B se respeta la
porción inferior del fascículo externo del frontal de manera de conservar la movilidad y levantamiento de la cola de la ceja, se
pueden aplicar de 2,5 a 3 unidades Botox® por punción. En C, nos ubicamos como si la mayoría de las arrugas se presentasen
en el área central de la frente, aplicándose de2a3 unidades Botox® por puntura.
82

Toxina botulínica
colocación y su distribución, así como el
número de unidades a utilizar. De la misma
manera que para el músculo frontal, el sexo
del paciente es importante en este caso
particular debemos tener en cuenta que
los hombres poseen una musculatura de
mayor grosor y fuerza, por lo que la dosis
deben ser ajustadas en relación a ello.
La técnica de inyección debe ser practicada
con cuidado, sobre todo cuando nos
disponemos ^ la inyección en la porción
más externa del corrugador, hacia la parte
media de la ceja, donde debemos tener
presente que la aguja debe estar dirigida
hacia afuera y hacia arriba, a fin de evitar la
migración de la toxina hacia el elevador del
párpado superior o hacia la órbita ocular.
Para el principiante es útil, una vez
establecidos í los puntos, penetrar con
cuidado hasta hacer contacto con el
periostio, retroceder unos 2 milímetros
y de esta manera asegurar la aplicación
intramuscular. Se suelen utilizar de 5 a
10 unidades Botox®, o su equivalente
Dysport®, por músculo; esto estará
establecido por el examen previo que
hayamos realizado del individuo.Las
arrugas de "pata de gallo" son otras de
las formaciones mímicas resultado de la
expresiónquepodemos tratar efectivamente
con toxina botulínica, ya que al ser la piel de
esta zona muy delgada el uso de materiales
de relleno no da en ocasiones los mejores
resultados.
Se constituyen como consecuencia de la
contracción de la porción orbitaria externa
del músculo orbicular de los párpados,
estructura esta de forma elíptica que posee
inserción fija en el área medial interna de la
órbita y desde allí se extiende, medicnate
fibras delgadas y anchas alrededor del
orificio palpebral. Posee entonces dos
r
r
j
En Ase propone una aplicación básica del entrecejo con músculos no muy fuertes donde se pueden aplicar 5 unidades Botox®
por puntura, un punto para el procerus y un punto en cada corrugador. En B nos encontradlos con músculos más fuertes,
por lo cual se colocan en el procerus 5 unidades repartidas en un punto inferior de 2 unidades y uno superior de 3 unidades, o
ajustando la dosis hasta 10 unidades repartidas si el caso lo ameritase; por otra parte se fian dividido los puntos de aplicación en
el corrugador cuando su fuerza es mayor y se encuentra más verticalizado, pudiéndose colocar de 5 a 10 unidades por músculo,
En C inicialmente/sí Ios-fascículos del procerus están separados se debe colocar un punto en cada uno de ellos dé. 3 unidades
cada uno; en el caso mostrado en los corrugadores es cuando este arrastran la porción inedia de la ceja hada adentro con fuerza,
por lo que lo ideal sería colocar 5 unidades en el punto más central y de 2 a 3 unidades en el punto lateral; es importante para
este último punto dirigir la aguja hacia arriba y afuera. Se habla para estos casos de unidades Botox®; deben ser convertidas a
unidades Dysport® cuando corresponda
83

Manual Práctico de Medicina Estética
porciones: una orbicular, que se dispone
recubriendo la órbita, y una palpebral.
Como se mencionó, se trabajará la porción
orbitaria externa; para ello invitamos al
paciente a sonreír con fuerza y de esta
manera determinar la distribución de los
puntos de aplicación. Siempre realizaremos
las inyecciones a un través de dedo del canto
externo, o más o menos a un centímetro de
éste, a fin de no permitir la migración de
la toxina hacia músculos inadecuados. Se
debe tener especial cuidado en el punto
más inferior, ya que el músculo orbicular
descansa sobre el nacimiento del músculo
cigomático mayor, y la migración del
producto a este músculo puede traer como
consecuencia la caída consecuente de la
comisura labial.
Las inyecciones se aplican utilizando
un ángulo de 45° aproximadamente,
penetrando a unos dos milímetros de
profundidad, debido a lo delgado de la
piel en esta área. El número de unidades
a aplicar estará en relación directa con el
volumen y la fuerza musculares; se pueden
aplicar de 3 a 5 unidades por puntura (o su
equivalente en Dysport®).
Existen asimismo otras aplicaciones de
la toxina botulínica sobre este músculo,
sin embargo, son aplicaciones avanzadas
que sólo deben ser usadas cuando se tiene
mucha experiencia en la colocación del
producto. Éstas están representadas por
dos eventualidades en particular, en primer
lugar la hipertrofia pretarsal del músculo
orbicular, la cual debe ser diagnosticada
previamente; para su tratamiento se inyectan
1 a 2 unidades Botox® (o su equivalente
Dysport®) en dos puntos, el primero
lo ubicamos a 2 milímetros por debajo
del borde del párpado en la línea media
pupilar y el otro a 2 milímetros por debajo
Puntos de aplicación en la poción orbitaria externa del músculo orbicular de los párpados. En A se realizan los tres puntos
básicos, situando el primero en relación al canto externo del ojo, y de allí uno por encima y uno por debajo donde se constituyan
las zonas de contracción fibrosa muscular; se pueden utilizar en estos casos de 3 a 5 unidades por puntura dependiendo de
la fuerza muscular. B'corresponde a cuando las "patas de gallo" dibujan un abanico donde es difícil percibir los fascículos de
contracción, para el caso en cuestión se puede administrar 3 unidades Botox® (o su equivalente Dysport®) en cada punto.
84

Toxina botulínica
del borde del párpado en el punto medio
entre la pupila y el canto externo del ojo.
La otra aplicación sería para el tratamiento
de las "patas de gallo" mediales; a tal fin se
colocarán 2 unidades de toxina Botox® (o su
equivalente Dysport®) 4 a 6 milímetros por
debajo del borde libre del párpado inferior
en la línea rrjedia pupilar y 2 unidades en
el punto medio entre la pupila y el canto
externo del ojo a 4 o 6 milímetros del borde
libre palpebral. La aplicación se realiza
h i: i, i 11! i i. i'í ¡í> ti ■ I! . , : ? ■y Í: ■: ■■■
tangencialmente y debemos así mismo
tener presente que los pacientes que posean
un músculo orbicular relajado con bolsas
adiposas prominentes, piel redundante
en el área, laxitud importante de ésta o
ectropión preexistente representan una
contraindicación para la realización del
tratamiento.
Otro uso interesante es el tratamiento
de las líneas de "conejo". Estas líneas,
ubicadas por encima del puente nasal
pueden resultar poco estéticas en algunos
pacientes, y se conforman por la actividad
del músculo transverso de la nariz. Para
realizar la inyección a este nivel invitamos al
paciente a fruncir el puente nasal, ubicamos
entonces al músculo y colocamos un punto
a cada lado de 2 a 4 unidades Botox® (o su
equivalente Dysport®); se puede colocar
La aplicación a 2 milímetros de distancia del borde palpebral, un punto en la línea media pupilar
y otro punto en la parte media entre ésta y el canto externo, 2 unidades Botox® por punto, para el
tratamiento de la hipertrofia del músculo orbicular.
m aplicación de los puntos de tratamiento utilizando 2 unidades Botox® para el tratamiento de las
'patas de gallo" mediales; en esta caso en particidar, las punciones se ubican de 4 a 6 milímetros
lesde el borde Ubre del párpado.
85

Manual Práctico de Medicina Estética
un punto accesorio sobre el puente nasal
de 2 unidades; sin embargo, se debe tener
en cuenta que en esta zona hay muy pocas
fibras musculares.
Las líneas periorales o arrugas del
"fumador" pueden ser tratadas con el
uso de toxina botulínica para lograr su
reducción; esta zona es bastante delicada,
por lo que se usan muy pocas unidades,
ya que la parálisis del orbicular en forma
efectiva puede traer como consecuencia la
imposibilidad de manejar adecuadamente
esta porción muscular y de esta manera
dificultar su mímica y acción al succionar.
El músculo orbicular de los labios se
encarga de ocluir y cerrar con fuerza la
boca, no tiene inserciones a nivel óseo y
nace a nivel de cada comisura labial, donde
se encuentra en relación con algunos otros
músculos. /
La técnica de inyección consiste en la
administración de 1 a 2 unidades por
punto, típicamente 2 puntos a cada lado
unos 2 a 3 milímetros por encima de la
unión mucocutánea del labio, donde se
constituyen las formaciones contráctiles de
la estructura anatómica.
Otra aplicación a nivel facial es la
indicada para el tratamiento de las líneas
melomentales o arrugas de "marioneta".
En este caso es muy importante determinar
si estas líneas están siendo producidas en
realidad por la contracción enérgica de
este músculo y la contribución que realiza
el músculo platisma al mismo, ya que se
entrecruza con éste en su trayecto, o si en su
defecto a esta arruga contribuye en forma
fundamental el descenso de la piel hacia el
área; en este ultimo caso el tratamiento de
este tipo no traerá ningún resultado.
El músculo depresor del ángulo de lá boca
es una estructura triangular, aplanada
y delgada, de base inferior, por medio
de la cual se inserta en la línea oblicua
externa del maxilar inferior, y vértice que
termina en la comisura labial homolateral;
Dos puntos de aplicación a ambos lados del puente
nasal sobre el músculo transverso nasal para el
tratamiento de las, arrugas de "conejo", y un punto
accesorio, si se desea realizar
En las "arrugas del fumador" se realizan dos puntos:
de cada lado, para lo cual es importante establecerlos
en relación con la contracción individualizada del
paciente
86

Toxina botulínica
La aplicación de la toxina en el músculo depresor de la
comisura labial, Tomaren consideración la contracción
individual de cada persona a fin de establecer la zona
de mayor carnosidad del músculo en cuestión.
en este trayecto se entrecruza con fibras
del platisma, que también terminan en
la comisura labial. Su acción primordial
es la depresión de la comisura labial
oponiéndose a la acción de los cigomáticos
mayor y menor.
Para la administración del producto
se requiere que el paciente realice el
movimiento de depresión, palpar el
músculo
y demostrar que su fuerza es
la que produce la arruga. Se localiza un
punto que tome la mayor masa fibrosa del
músculo, más o menos en la unión del tercio
inferior con los dos tercios superiores de la
estructura y allí se aplican 2 a 4 unidades
de toxina Botox® (o su equivalente en
Dysport®). De esta manera al debilitar la
se inserta por debajo a nivel de la cintura
escapular, en la cara profunda de la piel que
cubre el acrornion y las regiones deltoideas
y subclavicular; a partir de allí sus fibras se
dirigen hacia arriba recorriendo la porción
ventral y lateral del cuello, para terminar
de la siguiente manera, las fibras anteriores
se insertan en la eminencia mentoniana;
las medias en el borde inferior del maxilar
inferior, donde se entrecruzan con el
triangular de los labios y el cuadrado
del mentón; las externas terminan en la
comisura labial y la piel de la mejilla. Su
acción es la de tirar hacia abajo la piel del
mentón y descender la comisura labial.
También pliega y extiende la piel del
cuello.
La toxina botulínica ha .sido utilizada
con el fin de tratar las líneas horizontales
del cuello y las bandas platismales; para
el primer caso el tratamiento es poco
predecible; sin embargo, en el caso de las
bandas, éstas se constituyen con el paso del
tiempo y se ponen rígidas e hipertróficas;
allí la aplicación de toxina tiene un mejor y
demostrable resultado.
A fin de lograr un mejor resultado se le
pide al paciente que contraiga el músculo
para de determinar en forma adecuada
los puntos de colocación del producto;
de esta manera se evidencian las bandas
con mayor exactitud y se delimitan tres
a cuatro puntos a lo largo de ellas donde
acción del depresor dejamos en libertad el se aplicarán de 2 a 4 unidades Botox® (o
movimiento contráctil de los cigomáticos y
con ello un levantamiento adecuado de las
esquinas comisurales.
su equivalente Dysport®) por punto. Así
que dependerá del número de bandas
. •. t
constituidas la cantidad de toxina a utilizar
F,1 músculo platisma o cutáneo del cuello es en total para este tratamiento.
una estructura plana, ancha y delgada, que
Finalmente, en relación con el uso de
87

Manual Práctico de Medicina Estética
toxina botulínica en el área cosmética, sus
posibilidades son bastante variadas; su
éxito en la disminución de las arrugas ha
tenido como resultado un considerable
aumento de su utilización por médicos en
el mundo entero; sin embargo, debemos
tomar en cuenta que este producto, fuera
del tratamiento de las arrugas glabelares
aprobada por la PDA, se realiza de forma
"no rotulada".
A pesar de ello, representa una excelente
herramienta en el arsenal terapéutico para
el tratamiento de líneas de expresión activas
o dinámicas.
De esto se desprende que el examen del
individuo a quien se le desee colocar la
toxina es lo más importante a la hora
de llevar a cabo el tratamiento, ya que
particularidades en la conformación de
arrugas, como son la piel redundante,
el exceso de grasa cutánea descendida,
la ptosis supraciliar, son situaciones que
contraindican el uso de toxina botulínica
como tratamiento.
Hemos venido durante el desarrollo de
las aplicaciones cosméticas refiriéndonos
como base de tratamiento a las unidades
a utilizar por punto o grupo muscular,
y específicamente a unidades Botox® o
su equivalente en unidades Dysport®. Si
recordamos como inicialmente describimos
las formas de dilución y que una unidad
Botox® es equivalente a 3 o 4 unidades
Dysport®, de allí podemos sacar la
equivalencia y escoger la forma de dilución.
Por ejemplo, si hablamos de que deseámos
Las bandas plastimales, aparte de set notorias espontáneamente, deben ser reforzadas con la maniobra de hacer que
el paciente contraiga el músculo y poner la mano sobre su frente para que éste realice fuerza. Una vez establecidas,
pueden colocarse de 3 a i puntos en la extensión del músculo, aplicándose d e l a i unidades Botox® por puntura en
relación con la fuerza muscular. Estas inyecciones se realizan a unos 2 a 3 milímetros de profundidad tomando en
cuenta que la piel a este nivel es bastarde delgada y con un celular subcutáneo muy delgado

Toxina botulínica
aplicar 2 unidades Botox® por punto,
habiendo diluido éste en 1 mi de suero
'.í* i j U l C O icii Ú IY , i i.\i -C-a ' Í / í - i'.-;'?
fisiológico, el realizar una equivalencia
de 1:4 con Dysport®, ruplica administrar
8 unidades por punto, habiendo diluido
el producto en 2,5 mi de suero fisiológico.
Por otro lado, si quisiéramos más bien
utilizar una equivalencia de 1,3, entonces
colocaríamos 6 unidades de Dysport® por
puntura realizan la dilución en 3 mi de
suero fisiológico. Realicemos un ejercicio
práctico con estos esquemas.
Tenemos un paciente a quien deseamos
tratar el área glabelar con un esquema
clásico debido a la poca fuerza de los
músculos correspondientes; realizaremos
entonces un punto central en el procerus
y un punto lateral en cada corrugador;
utilizaremos para ello 5 unidades Botox®
o en su defecto el equivalente Dysport con
una equivalencia 1:4, es decir, 20 unidades
por puntura.
Aplicación de toxina botulínica para
el tratamiento de la hiperhidrosis
Su sudoración es un mecanismo fisiológico
mediante el cual el cuerpo elimina parte del
exceso de calor. Un deficiente fundonamiento
del sistema puede producir una secreción
superior a la requerida para un balance
térmico adecuado, lo que definimos como
hiperhidrosis. Este problema puede afectar
al 0,5% de la población, y conlleva al paciente
importantes incomodidades a nivel personal,
social y laboral. Este proceso ocurre como
resultante de una hiperactividad de las
glándulas sudoríparas ecrinas, de origen
ectodérmico, las cuales se distribuyen en toda
la superficie cutánea variando su densidad
en relación con la zopa corporal, ubicándose
una mayor cantidad por cm2 en las palmas de
las manos, las plantas de los pies y las axilas.
El origén más importante de esta patología es
idiopático, y afecta en un 6(1% a las palmas y
plantas y en un 40% a las axilas.
89

Manual Práctico de Medicina Estética
En relación con los mecanismos de control
de la sudoración existen diferentes tipos
de sensores nerviosos y están involucradas
muchas áreas del sistema nervioso central,
como los lóbulos frontales, responsables
del sudor emocional, el hipotálamo, que
se encarga de regular el sudor térmico, y
los centros medulares, que rigen el sudor
gustatorio.
De ellos, el sudor que se produce por las
emociones involucra áreas específicas
corporales, como palmas, plantas, axilas
y cuero cabelludo. Es el sistema nervioso
autónomo, a través del sistema simpático,
el encargado de inervar a las glándulas
sudoríparas ecrinas mediante axones
posganglionares no mielinizados de clase
C; en este caso en particular, se trata
de neuronas colinérgicas que liberan
acetilcolina como neurotransmisor.
Debido a lo anteriormente comentado
sobre la inervación de estas glándulas, es
que la toxina botulínica; cobra valor como
elemento terapéutico en la hiperhidrosis. Se
ha reportado, el uso de diversa cantidad de
unidades a la hora de aplicar el tratamiento;
sin embargo, se ha establecido que una
dosis de 50 unidades Botox® por área
de tratamiento, es decir, cada axila, cada
palma, etc., es lo recomendable para tener
e'fectos certeros.
Abordaremos inicialmente el tratamiento
de las axilas. Para ello puede utilizarse
como guía la utilización del test de Minor,
que ayudará a delimitar las zonas afectadas,
ya que como han descrito algunos autores
no existe correlación específica entre la
localización de los folículos pilosos y las
glándulas ecrinas; sin embargo, otros
autores describen que no hay necesidad de
ello si se distribuye la toxina en 20 puntos
equidistantes cubriendo adecuadamente
el área para así obtener resultados
satisfactorios.
A continuación realizaremos una
descripción de cómo realizar el test de
Minor:
a) Se procede a secar muy bien la zona
utilizando alcohol.
b) Luego se pinta el área utilizando yodo
povidona y se deja secar.
c) Se procede a continuación a espolvorear
almidón sobre la superficie con ayuda de
una pequeña brocha.
d) Se espera un tiempo prudencial para
que el individuo vuelva a sudar y ocurra
la reacción química en respuesta a la
sudoración, la cual nos dará un color azul
oscuro o violáceo en las zonas de mayor
secreción.
e) Se procede entonces a marcar con la
ayuda de un rotulador de quirófano las
áreas y a limpiar, para así poder comenzar
el trabajo.
Para realizar el tratamiento de la axila se
diluye la toxina Botox® en 4 mi de suero
fisiológico, lo cual nos dará que por cada
mililitro tendremos 25 unidades, y por cada
0,1 mi tendremos 2,5 unidades. Teniendo en
cuenta que en cada jeringa de 1 mi tenemos
10 décimas, ésta nos alcanzará para realizar
10 punturas; tenemos entonces dos jeringas
de 1 mi cada uña con 25 unidades para
el tratamiento de cada axila; en total 50
unidades por axila tratada. Para realizar
la equivalencia adecuada si deseamos

Toxina botulínica
utilizar Dysport®, lo diluiremos entonces
en 5 mi; de esta manera obtendremos por
cada jeringa de 1 mi 100 unidades; por cada
décima o 0,1 mi, 10 unidades.
Para realizar la administración preferiremos
utilizar jeringas de 1 mi con aguja fija y
aguja 30 G; inyectaremos la toxina a 3 o 4
milímetros de profundidad en la dermis
profunda. Para este tratamiento, debido a
que la axila es menos dolorosa que la palma
o la planta, es suficiente con colocar un
anestésico tópico durante unos 20 minutos
previos a la administración o la colocación
de frío para dar analgesia. La separación
entre cada punto de inyección deben ser de
1,5 a 2 cm en todos los sentidos.
El tratamiento de la hiperhidrosis palmar
o plantar requiere de especificaciones
distintas. En primer lugar pueden
utilizarse de 50 a 100 unidades Botox® o
su equivalente Dysport® dependiendo de
la severidad de cada caso. Por otra parte,
es un área muy dolorosa, por lo que el
bloqueo nervioso sensitivo puede ser
necesario; sin embargo, hay que conocer
muy bien la técnica y tomar en cuenta que
el bloqueo puede conllevar a alteraciones
neurológicas; es por ello que en ocasiones
se puede recurrir a un anestesiólogo que
realice una sedación monitorizada del
paciente utilizando propofol o lo que el
profesional considere adecuado.
Los puntos de aplicación en este caso estarán
separados 1 cm entre sí, y se administrarán
2 a 2,5 unidades Botox® por puntura,
cuidando de aplicar una dosis inferior en la
eminencia tenar, en el caso de la palma de
la mano, donde puede ocurrir una pérdida
de la fuerza de los movimientos de pinza
manual. Se debe tener asimismo cuidado en
la aplicación en los pulpejos de los dedos:
lo recomendable es una punción única
con dosis reducida. Se utilizan las mismas
diluciones explicadas para la axila o lo que
Toxina botulínica en axila con puntos de separación
entre 1,5 y 2 cm de distancia
Aplicación de toxina botulínica en la palma de
la mano con hiperhidrosis cuando los dedos no
se encuentran mayormente afectados.
91

i
Manual Práctico de Medicina Estética
el médico considere mejor para el uso de
la toxina, tengamos en cuenta que en estos
casos la difusión de la toxina; es necesaria
para lograr un mejor efecto; de allí que
aumentemos el volumen de dilución.
El resultado terapéutico se comenzará a
valorar defede el tercer día de aplicación,
pero será más importante siete días
después de la aplicación. Puede durar un
tiempo variable que va desde 4 hasta 15
meses, lo cual está en relación con grado
de afectación y la cantidad de unidades
administradas.
Conclusiones
De todos los temas que hemos abordado
en este capítulo podemos extraer varias
conclusiones:
1. Desde el punto de vista cosmético, la
toxina botulínica representa una excelente
medida terapéutica para el tratamiento de
las arrugas dinámicas.
2. Se deben tener presente que no deben
existir situaciones que contraindiquen
el uso de toxina como tratamiento, tales
como:
a. Piel redundante.
b.Hipersensibilidad a alguno de los
componentes del producto.
c. Patología neuromuscular.
d.Concomitancia de ingesta de fármacos
que puedan alterar la acción de la toxina.
e. Ptosis supraciliar.
f. Expectativas inadecuadas por parte del
paciente.
3. La dilución' del producto para el
tratamiento cosmético debe realizarse
con pequeños volúmenes a fin de ser más
precisos en la administración y evitar la
difusión. En el caso de la hiperhidrosis
aumentamos el volumen de difusión a fin de
manejar mejor las unidades a administrar y
conseguir una mayor difusión.
4. Es importante estudiar la anatomía del
individuo en particular a fin de determinar los
puntos de aplicación; los esquemas existentes
pueden ayudar a orientar pero no son del
todo exactos para todos los pacientes.
5. La satisfacción de los pacientes tras el
tratamiento es bastante alta; sin embargo, se
debe informar cómo se realiza la instauración
de los resultados y de su durabilidad.
A fin de un resultado terapéuticamente
aceptable, deben ser evaluadas las unidades
a administrar, en el caso cosmético, de
acuerdo con el tamaño y fuerza muscular, y
en los casos de hiperhidrosis en relación con
la gravedad del problema,
6. Es importante valorar! el resultado
obtenido en la primera administración de la
toxina botulínica y tomar nota de él, de tal
manera que, si se debe realizar un reajuste
en el número de unidades o en los puntos
de aplicación, sea esta información tomada
en cuenta en futuras aplicaciones.
Víctor García Guevara
fucem ej2@ hotm ail.com
:■ ' ' •¡O 1i ■ •■'Í.ilírl Mi Uju < ■: : ■-“ iV
R eferencias bibliográficas
1. Simpson LL. The origin, striicture, and
pharmacological activity o f botulinum toxin.
Pharmacol Rev 1981; 33 (3): 155-188.
92

Toxina botulínica
2. Hankins CL, Strimling R, Rogers GS. Botulinum
A toxin fo r glabelar wrinkles. Dose and response.
Dermatol Surg. 1998; 24 (11): 1181-1183.
3. Tsui JK, Wong NLM, Wong E, Calne DB.
Production o f circulating antibodies to botulinum
A toxin in patients receiving repeated injections fo r
dystonia. Ann Neurol 1988; 23:181.
4. Santos Jl, Swensen P, Glasgow LA. Potentiation
ofClostridium botulinum toxin by aminoglycosides
antibiotics: clinical and laboratory observations.
Pediatrics 1981; 68: 50-54.
5. Simpson LL. The interaction between
aminoquinolines and presynaptically acting
neurotoxins. J Pharmacol Exp Ther 1982; 222: 43-
48.
6. PopoffM R, M arvaud C, Raffestin S. Mechanism
o f action and therapeutic uses o f botulinum and
tetanus neurotoxins. Ann Pharm Fr. 2001; 59 (3):
176-190.
7. Pearce LB, First ER, MacCallum RD, Grupta A.
Pharmacologic characterization o f botulinum toxin
fo r basic Science and medicine. Toxicon. 1997; 35
(9): 1373-1412.
8. Boni K, Kreyden OP, Burg G. Revival o f the use
o f botulinum toxin: application in dermatology.
Dermatology. 2000; 200 (4): 287-291.
9. Schantz EJ, Johnnson EA. Dose standardization
o f botulinum toxin. Lancet 1989; 335: 421
10. Me Lellan K, Das RE, Ekong TA. Therapeutic
boyulinum type A toxin: factors affecting poteney.
Toxicon 1996; 34: 975-985
11. Carucci JA, Zweibel SM. Botulinum A exotoxin
fo r rejuvenation ofth e upper third o f the face. Facial
Plast Surg. 2001; 17 (1): 11-20.
12. Naver H, Aquilonius SM. The treatment o f focal
hyperhidrosis with botulinum toxin. Eur J Neurol
1997; 4 (2): S75-S79.
93

Hipercromías
y melasma
Lucía López Agüero
Argentina
T
MmmJos pacientes con alteraciones de la
pigmentación recurren frecuentemente
a la consulta, estresados y preocupados
por la falta de respuesta a tratamientos ya
realizados o por la fácil recaída. Esto desafía
la habilidad y el conocimiento del médico.
Múltiples factores intrínsecos y extrínsecos
aumentan su incidencia; éstos pueden ser
genéticos, hormonales, RUV, conservantes,
edulcorantes, medicaciones.
M ela n o cito : célula pigm entaria
Deriva embriológicamente de la cresta
neural. Entre la 8a y 14a semanas
embriogénicas los melanoblastos se ubican
en la capa basal epidérmica y en los folículos
pilosos, diferenciándose en melanocitos
con la aparición de las dendritas. A través
de estas prolongaciones citopl asmáticas se
conectan con 35 a 40 queratinocitos.
La distribución de los melanocitos varía
de un lugar a otro en la superficie de la
piel, alcanzando a 2.000 melanocitos por
mm2 en la cara y 2.300 por mm2 en la zona
genital. En el resto del cuerpo su número
varía entre 900 y 1.700 por mm2.
Durante la vida los melanocitos se dividen
en la epidermis y en el folículo piloso con
un ritmo inferior al de los queratinocitos.
Con la edad los melanocitos disminuyen
progresivamente con un promedio de 1%
a 2% por año.
Fabrican la melanina, que tiene acción
fotoprotectora, absorbiendo y dispersando
la radiación solar. Eliminan radicales libres
provocados por los RUV.
U nidad epiderm om elánica
La epidermis es un epitelio estratificado en
el que la célula principal es el queratinocito,
que abarca el 90% de las células de la capa
basal; un 5% corresponde a los melanocitos.
El melanocito epidérmico contiene
organellas citoplasmáticas, los
95

Manual Práctico de Medicina Estética
melanosomas, donde se encuentra la
enzima tirosinasa, destinada a sintetizar
la melanina. A través de las dendritas
la melanina es endocitada por los
queratinocitos. A los melanosomas, una vez
en el interior de los queratinocitos, se los
considera como lisosomas especializados.
Los histiocitos dérmicos fagocitan
la melanina que cae de la epidermis
incontinente. Las células que fagocitan a
los melanosomas se llaman melanófagos.
Los melanosomas son endocitados por
los queratinocitos y degradados por
los lisosomas. La degradación reduce
la melanina a pequeñas partículas para
aumentar la efectividad en su acción como
escudo sobre el ADN a la penetración y
daño por la luz ultravioleta.
Las melaninas se diferencian en
eumelaninas, color negro castaño,
y feomelaninas, color rojo amarillo.
La producción de las feomelaninas y
eumelaninas deriva de una vía metabólica
común.
La producción de melanina dentro del
melanocito se llama melanogénesis. Es
iniciada por la hormona melanocitoestimulante
(MSH), que es producida en la
hipófisis anterior.
También actúan la adrenocorticotroíina
(ACTH) y la exposición a luz ultravioleta.
Cuando la hormona a melanocito
estimulante (a MSH) se une a los
melanorreceptores 1 (MCR1), importantes
en el control de la melanogénesis,
la subunidad o de la proteína G es
estimulada.
La proteína G activa a la adenilciclasa
provocando el aumento del adenosén
monofosfato cíclico (AMPc), el cual activa
la proteína quinasa A, que luego fosforila
la tirosinasa.
a MSH
(melanotropina)
+
96

Hipercromías y melasma
Ésta se activa y estimula la melanogénesis.
Numerosos estudios muestran que
la inyección de a MSH induce la
hiperpigmentación. Por otra parte,
si se inyecta a MSH en zonas con
hiperpigmentación como en áreas
expuestas a los RUV, aparece mayor
pigmentación. Los individuos con fototipo
I y II responden con poca pigmentación
cuando se exponen a los RUV por tener
melanocitos con menor número de
receptores MCR1.
Factores que influencian
el fu n cionam ien to del m elanocito
Los factores que estimulan a los melanocitos
son variados: RUV A y B, los mediadores
de la inflamación, las citoquinas. Las
hormonas como la tiroidea, los estrógenos,
progesterona, ACTH y a MSH también
actúan sobre la pigmentación.
La proopiomelanocortina regula la
proliferación de melanocitos y la
producción de melanina en la epidermis.
La melanotropina activa receptores de
melanocitos para proteína G acoplada. La
proteína G acoplada estimula la proteína
quinasa C, reguladora de los melanocitos.
La membrana lipídica celular, el ADN, el
ARN, el ácido urocánico y los carotenoides
actúan como cromóforos para los RUV.
Estos rayos inician la cascada inflamatoria
en la piel a través del ácido araquidónico,
las prostaglandinas, los leucotrienos, que
actúan como importantes mitógenos. Se
produce liberación de diacilglicerol, que
activa la proteína quinasa C, que estimula
la melanogénesis.
La pigmentación cutánea es un rasgo
genético que distingue a los seres humanos
formando grupos étnicos. Estos grupos se
diferencian por la pigmentación de la piel y
de los cabellos.
El color normal de la piel incluye tonos
marrones, producidos por la melanina,
la hemoglobina que da color rojo, la
deoxihemoglobina que da tonos azules y el
amarillo depende de los carotenos.
La combinación de los elementos señalados
contribuye a dar el rango de colores de la
piel humana.
Los melanocitos de la piel son similares
en todas las razas. En los fototipos claros
los melanosomas están agrupados de 4 a
8 aproximadamente y rodeados de una
membrana. En los fototipos oscuros 'los
melanosomas se encuentran aislados y
dispersos y son de mayor tamaño.
La capacidad de sintetizar melanina en
estado basal se denomina color constitutivo.
Éste está determinado genéticamente.
El color facultativo se desarrolla luego de
la exposición a diferentes estímulos tales
como la luz solar y diversas hormonas.
La clasificación de Fitzpatrick usa estos
parámetros (colores facultativos y
constitutivos) expresan seis categorías o
fototipos. Está basada en la función de la
melanina como protección de los rayos
ultravioletas.
La melanogénesis se inicia cuando los
melanocitos epidérmicos sintetizan
melanosomas de forma elipsoidal
y pigmentada uniformemente por
melanina depositada en la matriz interna.
El aminoácido tirosina es oxidado
a dihidroxifenilalanina (DOPA) y

Manual Práctico de Medicina Estética
Tabla según Fitzpatrick
Fototipo Reaccción a la exposición solar m oderada* Color cutáneo
1 Se quema pero no se broncea Blanco pálido i
II Se quema con bronceado mínimo Blanco pálido
III Se quema y se broncea de manera adecuada Blanco
Melanocompetentes
IV Se broncea, no se quema Moreno claro
V Se broncea, no se quema Moreno
VI Se broncea, no se quema Moreno oscuro
*Exposición solar de 30 minutos sin protección, esto es, sin filtro solar, en la estación de máxima
irradiación (primavera o verano) según la latitud
posteriormente a DOPA quinona por acción
de la enzima tirosinasa. La tirosinasa es una
cupoproteína con una fracción glucídica
(ácido neuramínico galactosa). La DOPA
quinona se transforma en eumelanina.
Las melaninas son un grupo complejo
de polímeros con diversas funciones. La
producción de los melanosomas requiere la
actividad de varias enzimas para completar
la biosíntesis, además de la acción de
proteínas como la Pp y otras que estabilizan
la actividad de la tirosinasa, como por
ejemplo la proteína 1 tirosinasa-relacionada.
Se reconocen varios factores que influencian
la actividad de proteínas claves de la
melanogénesis, incluyendo la MSH, el
factor de crecimiento fibroblástico básico, la
endotelina-1 y la luz UV.
D iscrom ías
Son alteraciones de la coloración de la
piel vinculadas a una anormal producción
de pigmentos melánicos y también las
provocadas por pigmentos de origeninterno
(hierro, amiloide) y externo (fármacos,
caroteno). Las que se producen por exceso de
pigmentación se denominan hipermelanosis
o melanodermias. La disminución del
pigmento se denomina hipocromía y la
ausencia de éste es la acromía.
D erm atosis con hiperpigm entación
El aumento de la producción y acumulación
de melanina caracteriza un número de
enfermedades tales como melasma, la
melanodermia postinflamatoria, el lentigo
solar, lentigines, nevos, poiquilodermia de
Civatte, melanosis de Riehl, efélides, nevo efe
Ota, tinea versicolor, fotoenvejecimiento.
De acuerdo con el nivel donde se encuentra
depositada la pigmentación se considera
melanodermas propiamente dichas cuando
la melanina está depositada en la epidermis.
Se visualizan como máculas castañas o
negras. Si la pigmentación melánica se
encuentra en la dermis las máculas son
grisáceas y se denominan cerulodermias.
Habitualmente se recurre a la luz de Wood
98

Hipercromías y melasma
para analizar el nivel donde se encuentra
el pigmento. El efecto de estos rayos
ultravioletas largos diferencia la zona
maculosa de la piel vecina intacta.
Luz de W ood para la evaluación
de la hiperpigm entación
Depósito epidérmico: se ve la acentuación
del pigmento marrón. La hiperpigmentación
dérmica se hace menos evidente al examen
con la luz (marrón oscura o gris). La
pigmentación puede ser mixta (epidérmica
más dérmica). Las pieles I a IV presentan
melasma visible con la luz de Wood. En las
pieles V y VI no se ve hiperpigmentación polla
gran densidad de melanosomas. Se debe
usar la luz previo ausente al tratamiento de
melasma o pigmentación posinflamatoria
como guía de localización.
M elasm a
El melasma es una afección cutánea que
se caracteriza por la aparición de máculas
irregulares, hiperpigmentadas, de color
castaño claro a oscuro, que se desarrollan
lentamente y de manera simétrica sobre
el rostro. Fundamentalmente afecta a las
mujeres pero puede verse en hombres de
origen hispano o asiático y en razas de
piel oscura, como los indios, pakistaníes y
nativos del cercano Oriente.
En los varones aparece en la primera década
de vida o después de la pubertad.
Las lesiones de melasma están estrictamente
limitadas a las zonas expuestas al sol.
La pigmentación tiene patrones de
distribución:
1. La más común observada en dos tercios
de las personas afectadas tiene patrón
centro facial y se ubican sobre la frente, la
nariz, el mentón y la parte medio central de
las mejillas.
2. Distribución o patrón malar. Aparece en
el 20% de los pacientes y está limitada a las
mejillas y la nariz.
3. El tercer patrón se llama mandibular, y
patrón
Melasma
mandibular
Melasma enfrente
y mandíbulas
Melasma
con patrón
centro)acial
Melasma
malar
99

Manual Práctico de Medicina Estética
se distribuye sobre la mandíbula. Aparece
en un 15% de los pacientes. En áreas extra
faciales puede observarse en antebrazos y
cuello.
La hiperpigmentación del melasma tiene
dos formas. Una por aumento de melanina
en epidermis, de color marrón, y otra
causada por el aumento de la melanina
epidérmica más el depósito de la melanina
en la dermis de color gris amarronado.
En la histología del tipo epidérmico hay
depósitos de melanina aumentada en las
capas basal y suprabasal. Está aumentada
la cantidad de pigmento en toda la
epidermis hasta el estrato córneo. Puede
verse una degeneración vacuolar de las
células básales. En la pigmentación de tipo
dérmico el depósito de la melanina sucede
en el interior de los macrófagos que se
ubican alrededor de los vasos superficiales
y más profundos de la dermis.
P atogenia
Su origen exacto es aún desconocido.
Luego de la exposición a la luz ultravioleta
aparecen melanocitos hiperfuncionantes
que aumentan la cantidad de melanina
comparada con la piel no comprometida.
Hay un agravamiento estacional, que
empeora en el verano. Otros factores
patogénicos incluyen predisposición
genética y étnica, acción de ciertas hormonas
como estrógenos, progesterona y ACTH,
comprobada por la exacerbación durante
el embarazo y el empleo de contraceptivos
orales. En los varones se registra melasma
cuando son tratados por cáncer de próstata
con estrógenos. Factores que pueden
agravar el melasma incluyen enfermedades
autoinmunes de la tiroides y empleo de
medicación como anticonvulsivantes. En las
hepatopatías crónicas puede verse melasma
en hombres, vinculado a la insuficiencia
hepática para destruir estrógenos. Estudios
previos indican que los fibroblastos de la
dermis tienen un rol en el desarrollo de
esta patología. Últimamente se ha sugerido
la existencia de una interacción entre la
vasculatura cutánea y los melanocitos
en la aparición de la pigmentación, la
responsabilidad por la alteración vascular
en el melasma. Se atribuye al factor de
crecimiento endoteliovascular (VEGF).
Diagnóstico diferencial del melasma
El melasma debe diferenciado de la
pigmentación inducida por drogas, la
hiperpigmentación posinflamatoria,
la dermatitis de contacto pigmentada
(melanosis Riehl), la ocronosis exógena,
el nevus de Ota y la poiquilodermia de
Civatte.
Tratam iento
La selección del tratamiento debe ser
cuidadosa y bien evaluada. Con frecuencia
los tratamientos elegidos son ineficientes o,
lo que es peor, pueden agravar la afección.
Por ello éstos deben ser individualizados.
Un enfoque racional incluye combinaciones
de productos que actúen a diferentes
niveles de la melanogénesis. No existe una
terapéutica estándar, es, el médico tratante
quien deberá seleccionar cuidadosamente
el tratamiento más adecuado para cada
uno de los pacientes. Es recomendable
100

Hipercromías y melasma
la evolución clínica empleando el índice
de severidad para el área de melasma. El
índice de severidad del melasma (MASI)
se basa en la evaluación de la severidad en
cada una de las cuatro regiones asignadas
(frente, región malar derecha, región
malar izquierda y mentón). Se realiza
considerando tres variables: porcentaje
total del área comprometida, intensidad
de la pigmentación y homogeneidad. Cada
variable tiene asignado un número de 0 a 4
y al sumarlas darán el índice de severidad
del melasma.
Las personas con predisposición a sufrir
melasma (fototipo IV a VI) con frecuencia
presentan recaídas cuando se exponen a
los factores desencadenantes, como RUV,
hormonas y otros. Resulta indispensable
que estos pacientes tomen conciencia de
la importancia de la fotoprotección y de
las ropas adecuadas en sus actividades al
aire libre. El tratamiento para el melasma
fundamentalmente incluye el uso de
diferentes tipos de peeling químico
combinados con el uso de fórmulas
depigmentantes como apoyo domiciliario
para mantener los resultados obtenidos.
El objetivo es provocar descamación para
eliminar la pigmentación epidérmica y
promover la modificación del pigmento
dérmico.
Actualmente diferentes tipos de láser se
están empleando con resultados dispares.
Por ejemplo el Q-switched ND: Yag (532
nm), Q-switched Alexandrita (755 nm) y
el Q-switched Rubí (694). Todos éstos han
presentado gran incidencia de pigmentación
postinflamatoria. Iguales resultados ocurren
con el Erbium: Y, láser fraccional (Fraxel),
además de requerir numerosas sesiones.
Hiperpigmentación postinflamatoria
(hipermelanosis postinflamatoria)
La hiperpigmentación postinflamatoria
(HPI) aparece a cualquier edad, en hombres
y mujeres. Los fototipos más afectados son
los IV a VI. Persiste prolongadamente y
tiene una enorme implicancia cosmética y
psicológica por la frecuencia de aparición.
Patogénesis. La hiperpigmentación es la
respuesta al daño tanto epidérmico como
dérmico y la consecuente liberación de
interleuquinas. La HPI se caracteriza por
el aumento en la producción de melanina
como respuesta a la acción de mediadores
Hiperpigmentación H iperpigmen tación Hiperpigmen tación
posinflamatoria por
quemadura por dermatitis
101

Manual Práctico de Medicina Estética
quimiotác ticos, citoquinas, factores de
crecimiento y moléculas de la matriz
intercelular, interleuquina-1 y antagonistas
de la interleuquina-1. También a la 12-
hidroxieicosatetraenoico (HETE 12),
poderoso proinflamatorio junto con las
prostaglandinas PGD2 y PGI2.
Factores que la provocan pueden ser
traumatismos crónicos (frotamiento y
rascado), picaduras de insectos, infecciones,
eccema, quemaduras, acné, pitiriasis
rosada. Puede aparecer como resultado
de tratamientos con láser, dermoabrasión,
crioterapia o peeling químico. La actividad
de los melanocitos puede ser exacerbada
por la exposición a los RUV.
En aquellas afecciones que puedan dañar
la membrana basal la melanina queda
retenida en la dermis.
Clínicamente las máculas
hiperpigmentadas varían de color. Cuando
el pigmento se encuentra en la epidermis
pueden ser castaño claro; son de color gris
amarronado si la melanina se deposita en
la dermis.
circunscripta o difusa. Su mecanismo no es
conocido totalmente y se presenta en un
20% de los pacientes.
Los psoralenos, empleados en el vitÍligo,
producen hiperpigmentación difusa. La
amiodarona, usada en el tratamiento de
las arritmias, provoca color gris-azuladovioláceo,
especialmente en cara, y puede
durar meses y aiios. Antibióticos como la
minociclina afectan las cicatrices existentes
coloreándolas de negro-azulado. Una
presentación interesante es la aparición
de una mácula extensa del mismo color en
cara anterior de piernas. Existe una forma
difusa de color amarronado que puede
aparecer en áreas expuestas. Las vitaminas
y los trastornos metabólicos pueden causar
hiperpigmentaciones difusas.
La hiperpigmentación lineal es causada
por cambios postinflamatorios, como
reacción a drogas, y se determina por el
depósito del pigmento siguiendo las líneas
de Blaschko. Se observa en dermatitis
artefactas, quemaduras, flebitis químicas,
fitofotodermatitis, dermatitis de Berloque.
H iperp igm en t ación
inducida p o r drogas
En este caso la hipermelanosis puede
ser localizada o generalizada. La
hiperpigmentación es inducida por
numerosas drogas así como por metales
pesados. Se observa mejoría cuando se
suspenden estos medicamentos.
Los agentes usados en quimioterapia
causan hiperpigmentación de la piel, uñas
y mucosas. Son ejemplo la bleomicina y el
5- fluoruracilo. La pigmentación puede ser
Lentigos solares o lentigines solares,
m anchas de la vejez o pecas seniles
Aparecen en los fototipos claros, aunque
se han visto casos entre los asiáticos. Son
frecuentes después de los 60 años, aunque
pueden presentarse en individuos más
jóvenes con severo fotodaño. Patogenia:
proliferación de melanocitos y aumento de
melanina en los queratinocitos por acción
de los RUV. El color varía de marrón oscuro
a negro, de pocos milímetros a 2 cm de
diámetro, en zonas descubiertas, como cara,
102

Hipercromías y melasma
Lentigo solar
Lentigos solares
pecho, manos y espalda. Los lentigos solares
son lesiones benignas. Los pacientes deben
ser controlados para descartar carcinomas
de la piel y melanomas. Criocirugía y láser
son tratamientos eficientes.
Poiquilodermia de Civatte. Es una
dermatitis benigna, progresiva, frecuente,
que se aprecia en mujeres de edad
mediana, localizada en regiones lateral
e inferior del cuello, que se presenta
con una pigmentación oscura, irregular,
con distribución reticular sobre una piel
eritematosa. También se la ha asociado
al uso de cosméticos, exposición solar
y factores endocrinos. Se trata con
isotretinoína tópica, peeling de fenol a
bajas concentraciones (Phenol Light), y
crioterapia.
Efélides o pecas. Son lesiones de 1 a
3 mm, redondeadas u ovales, que se
aprecian en fototipos claros. Se manifiestan
alrededor de los 3 años y tienen un carácter
autosómico dominante. Se distribuyen en
las zonas expuestas al sol, cara, brazos,
pecho y espalda. Se diferencian de los
lentigos simples, lentigos solares y nevos
de juntura por su color más claro. Son
lesiones benignas. El tratamiento efectivo
se consigue con peeling, crioterapia y
dermoabrasión.
Ojeras. Se trata de una hiperpigmentación
oscura de los párpados, frecuente en
hombres y mujeres. Su etiología es
desconocida. Se cree que los vasos de los
párpados inferiores, bajo la piel fina, se
hacen visibles y existe un componente
pigmentario. Predomina en los fototipos
altos y tiene un carácter hereditario. Se
atribuye el color azulado a depósitos de
hemosiderina. Elson ha realizado extensas
investigaciones acerca de esta patología
y recomienda el uso de la vitamina K1
(fitomenadiona) y ácido retinoico, con
fotoprotección, para su aclaramiento.
Hiperpigmentación oscura de los palpados. Ojeras
103

Manual Práctico de Medicina Estética
Melanosis de RiehI. Es una dermatitis
pigmentada que se presenta en cara y
frente y se puede extender a pecho, cuello
y manos. Es común en mujeres, y rara en
hombres y niños. Histología: degeneración
licuefactiva de las células básales con
formación de melanófagos en la dermis.
Infiltración moderada de células linfoides
e histiocitos presentes en la dermis papilar
y perivascular. La etiología no es clara: se
atribuye a factores nutricionales y productos
cosméticos. Se han realizado patch tests
con resultado positivo para cosméticos en
todos los casos.
Tratamiento de las hiperpigmentaciones
Existen numerosos productos en el mercado.
Lamentablemente, de esta gran cantidad
de sustancias ofrecidas sólo un pequeño
número son realmente eficientes. Por otra
parte se requieren desde varias semanas
hasta meses para obtener la mejoría.
Una combinación de peelings químicos,
depigmentantes y fotoprotección constituye
el tratamiento de las hiperpigmentaciones.
El enfoque médico requiere diagnóstico
correcto del fototipo (son frecuentes
las dudas sobre fototipos III y IV),
antecedentes étnicos (ascendentes
mediterráneos, indios, africanos), tipo de
desorden (patología pigmentaria), historia
de reacciones frente a despigmentantes,
antecedentes de hiperpigmentación
postinflamatoria (cicatrices / picaduras).
Objetivo del tratamiento. Para pronosticar
el resultado y contener las expectativas del
paciente se requiere determinar la extensión
del componente dérmico, responsable
de la resistencia al tratamiento. Éste debe
remover el pigmento acumulado, retardar
la proliferación de los melanocitos, inhibir
la formación de melanosomas y prevenir
la repigmentación educando al paciente e
incluyendo la protección solar. Éste suele
ser el proceso más difícil.
Agentes blanqueadores.
Un buen blanqueador debe tener efecto
selectivo sobre los melanocitos hiperactivos,
no tener efectos secundarios a corto o a largo
plazo y ser capaz de eliminar el pigmento
en forma permanente.
Los productos blanqueadores actúan
inhibiendo la melanogénesis, lo cual se
puede hacer:
1) Por medio de agentes quelantes del
cobre, ya que la tirosinasa es una metaloenzima
que contiene iones cobre.
2) Inhibidores competitivos de la tirosinasa:
éstos compiten con,
3) los sustratos naturales de la enzima sin
alterar la estructura de ésta.
4) Agentes reductores de la melanina ya
formada.
La combinación de 2 o más blanqueadores
que tengan diferentes mecanismos de '
acción hace más efectiva la formulación.
Los efectos de las formulaciones mejoran
si se incluye por lo menos un activo
antioxidante y más aún si se agrega un
inhibidor de los RUV o un producto que se
los absorba. De las numerosas sustancias .
depigmentantes y blanqueadoras las
más reconocidas son: hidroquinona,
ácido azelaico, ácido kójico, vitamina C
y derivados, extracto de uva ursi, ácido
fítico, dermawhite, extracto de regaliz.
104

Hipercromias y melasma
Entre ellas el ácido retinoico merece una
mención especial (véase Ácido retinoico la
sección Peeling).
Hidroquinona. Es una monobenzona
que se emplea del 2% al 4% en crema y es
fotosensible. Su efecto despigmentante se
debe a la inhibición de la tirosinasa con
interacción sobre el cobre y a su acción
citotóxica sobre los melanocitos al inhibir
la síntesis de ADN y ARN. También altera
la formación de los melanosomas. Los
resultados obtenidos con ella son variables,
por lo cual se la ha asociado con ácido
retinoico, ácido glicólico, ácido azelaico,
ácido kójico y tretinoína, con los que se han
obtenido excelentes resultados. Se puede
agregar a la preparación hidrocortisona
o acetonida de fluocinolona, que ayuda a
minimizar la posible irritación.
Efectos adversos incluyen dermatitis
de contacto alérgica o irritad va e
hiperpigmentación postinflamatoria.
Acido azelaico. También llamado ácido
lepargílico, se utiliza como blanqueador en
una concentración del 15% al 20%. Su uso
continuo produce sequedad e irritación de
la piel al comienzo del tratamiento. Inhibe la
actividad de la tirosinasa in vitro y también
se ha comprobado que interfiere con la
síntesis del ADN y con la actividad de las
mitocondrias en melanocitos hiperactivos
y anormales. Se usa para tratar melasma
e hiperpigmentaciones postinflamatorias.
Detiene la progresión del lentigo maligno
a melanoma, debido a su acción selectiva
sobre los melanocitos anormales.
La combinación de este ácido con ácido
glicólico al 15% o 20% en lociones es tan
efectiva como la hidroquinona al 4% para
tratar las hiperpigmentaciones en fototipos
altos.
Acido kójico. Es producido por especies
de Aspergillus y Penicillium y a partir de
ciertos alimentos fermentados procedentes
del Japón. Químicamente es una gamma
pirona. Es capaz de eliminar a la tirosinasa
al actuar como quelante del cobre que ésta
contiene. En la conversión de la tirosina
a dopa y de esta última a dopaquinona
produce una inhibición parcial e
incompleta de la acción enzimática de la
tirosinasa. También induce una reducción
de la eumelanina. Inhibe el factor kappa
B (NF-kappab) en la activación de los
queratinocitos lo que disminuye • la
pigmentación postinflamatoria. Tiene
muy poca acción citotóxica y puede ser
considerado un agente supresor reversible
de la melanogénesis. Es efectivo para todo
tipo de manchas de la piel y, por tratarse
de un quelante, es particularmente útil
en los casos de manchas producidas por
esclerosis de las venas u otros problemas
vasculares.
Se utiliza al 1% y 2% y debe ser
preparado en medio ácido para asegurar
su estabilidad y penetración. Se puede
utilizar solo o asociado al palmitato
de ascorbilo al 3%, hidroquinona
al 2% a 4% o ácido glicólico al 8%.
Efectos secundarios: puede causar
dermatitis de contacto alérgica o irritativa.
Vitamina C y sus derivados. Han sido
propuestos como blanqueadores ya que son
capaces de eliminar las hiperpigmentaciones
de la piel y descomponer la melanina.
105

Manual Práctico de Medicina Estética
La vitamina C es inestable, por lo cual se
utilizan preferentemente sus derivados.
Los más utilizados son el ascorbil
fosfato de sodio y el ascorbil fosfato de
magnesio, que penetran en la piel y son
transformados en vitamina C libre; se usan
en concentraciones desde el 3%. También
se emplea el ascorbosilano C, que es un
ascorbato de monometilsilanotriol, y se
utiliza desde el 5%. La vitamina C sola no
está indicada como blanqueador sino más
bien como coadyuvante de formulaciones
con otros blanqueadores más activos.
Extracto de uva ursi: es una planta de
la familia de las ericáceas. Sus hojas
contienen arbutina (b-glucósido de
hidroquinona) y metilarbutina. También
contiene hidroquinona libre. Su contenido
en arbutina lo hace útil como blanqueador
y muy eficaz en el tratamiento del melasma
y del léntigo solar.
La arbutina es un glucósido de
hidroquinona estable que tiene
mayor actividad blanqueadora que la
hidroquinona. Por ser un producto natural
no provoca irritaciones ni sensibilizaciones
y puede ser fácilmente formulado. La
arbutina inhibe la maduración de los
melanosomas y es un poderoso reductor
de la melanina. Por otro lado, compite
con la acción de ciertas enzimas, como
la tirosinasa, e inhibe la oxidación de la
tirosina. El extracto de uva ursi se utiliza
del 7% al 10%.
Acido fítico: deriva del hexafosfato
de inositol. Su efecto blanqueador se
debe a su doble acción: actúa como
inhibidor competitivo de la tirosinasa
y además es un quelante del cobre y
del hierro. Es particularmente útil para
la despigmentación de manchas de
hemosiderina producidas por la esclerosis
de várices. Tiene acción hidratante y
antioxidante, es un antirradical libre
similar al ácido ascórbico. La experiencia
ha demostrado que no es un blanqueador
muy efectivo, más bien es un aclarante de
la piel y generalmente se usa asociado con
otros blanqueadores.
Se utiliza del 0,5% al 2% y puede asociarse
con ácido glicólico del 5% al 10% y ácido
kójico al 2%. Su aplicación está indicada
tanto de noche como de día.
EDTA: ácido etilendiamino tetraacético.
Es un quelante de varios metales, entre
ellos el hierro; por eso se puede asociar con
distintos blanqueadores para el tratamiento
de las manchas de hemosiderina. Se utiliza
del 1% al 2 %.
Dermawhite: es un nuevo complejo
sinérgico con actividad reguladora sobre
la pigmentación de la piel, inhibidor de la
acción oxidante de los sistemas enzimáticos
que conducen a la biosíntesis de la melanina.
Actúa por un doble mecanismo: inhibiendo
la acción de la tirosinasa y por su efecto
quelante sobre ciertos metales. Es efectivo
en todo tipo de hiperpigmentaciones y por
su poder quelante también se puede utilizar
sobre las manchas de hemosiderina. Está
compuesto por los aminoácidos arginina
y fenilalanina por ácidos orgánicos, como,
el cítrico y kójico por EDTA disódico como
quelante y por citrato de sodio, manitol y
extracto de levaduras.
Se puede adicionar a emulsiones
106

Hipercromías y melasma
o geles pero cuidando que las
preparaciones tengan un pH menor de
5. Se utiliza del 0,5% al 2%, y se puede
aplicar tanto de día como de noche.
Extracto de regaliz: se utiliza el extracto
de la raíz. Contiene glicirrizina,
ácido glicirretínico, ácido glicirrético,
flavonoides y liquiritina. Tiene acción
antiinflamatoria y cicatrizante de úlceras.
Posee acción similar a la hidrocortisona
que se debe principalmente a la presencia
de acido glicirretínico. Contiene también
glabridina, con efecto blanqueador, por ser
inhibidor de la producción de melanina
en el melanocito. Su acción se relaciona
con su efecto antiinflamatorio, ya que
muchas pigmentaciones se presentan con
posterioridad a procesos inflamatorios. Se
utiliza del 5% al 10%.
La indometacina es un inhibidor no
específico de la melanogénesis, se utiliza
al 5% y se supone que por lo menos en
parte su actividad se debería a su acción
antiinflamatoria. La emblica se extrae del
fruto del Phyllantus emblica o Emblica
officinalis, que tiene todos los atributos del
antioxidante ideal, y se caracteriza por no
tener actividad pro oxidante inducida por
metales de transición.
Los componentes claves que tienen la
actividad antioxidante son: emblicanina
A y emblicanina B. La emblica es un
excelente quelante del hierro y del cobre.
Evita la generación de radicales hidroxilos
en presencia de éstos previniendo de esta
forma su efecto dañino sobre la piel. Es un
antioxidante estable y de larga duración.
También produce una respuesta favorable
en los fibroblastos de la piel. Se utiliza
del 0,1 al 1% en todo tipo de productos
antienvejecimiento y en protectores solares.
Testeada in vivo, comparándola con la
hidroquinona, los estudios demostraron,
después de 6 semanas de tratamiento, que
las preparaciones con emblica al 2% son tan
efectivas como la hidroquinona al 2%.
La emblica se utiliza como blanqueador
del 0,5 al 2%, y si se añade a la preparación
un mejorador de la penetración, como la
lecitina, su actividad aclarante se acrecienta.
Se debe utilizar en pH ácidos, debajo de 6,
para mantener su actividad antioxidante y
su estabilidad.
Seppiwhite: químicamente es el
undecilenoil fenilalanina, molécula ■ de
estructura anfifílica con una porción
lipofílica (el ácido undecilénico) y una
porción hidrofílica (fenilalanina), que es
un aminoácido esencial. Esta estructura
anfifílica le permite penetrar hasta las capas
básales de la epidermis, donde ejerce una
acción eficaz sobre los melanocitos.
Este producto actúa directamente sobre los
melanocitos inhibiendo todos los pasos de
la cascada de reacciones inducida por la
melanotropina (a MSH) que conducen a la
formación de melanina. Se utiliza al 1-2%
en emulsiones o lociones.
Idebenona: es un análogo sintético de la
coenzima Q10.
Es uno de los antioxidantes más potentes y
eficaces, con importante acción protectora
mitocondrial. Por vía externa protege a la
piel contra la radiación UVA-UVB y los
ROS. Su dosis tópica es de 0,5% a 1 %.
107

Manual Práctico de Medicina Estética
P eelings
Los peelings tienen un objetivo estético y
terapéutico. La utilización de un peeling
demanda entrenamiento de parte del
médico, ya que un mal manejo este
mismos, una mala selección del paciente o
del producto a aplicar conducen al fracaso
del tratamiento y en muchos casos al
agravamiento de la patología.
Como resultado hay una mejoría en la
apariencia de la piel. Está destinado a tratar
diferentes enfermedades cutáneas, como
hipercromías, queratosis actínicas, acné
vulgar, arrugas superficiales, cicatrices y
otras.
Consiste en la aplicación de un agente
químico sobre la piel que provoca la
destrucción controlada de sus capas más
externas (epidermis y / o parte de la dermis).
La profundidad del peeling depende de la
cantidad de capas de la piel eliminadas.
De acuerdo con la profundidad que
alcanzan se dividen en:
• Muy superficial (exfoliación): remoción
del estrato córneo.
• Superficial: necrosis celular entre capa
granulosa y capa basal epidérmica.
• Medio: necrosis de epidermis más dermis
papilar.
• Profundo: necrosis epidérmica, dermis
papilar y parte de dermis reticular.
La acción de un peeling depende de
la sustancia química empleada, la
concentración de esta misma, el número de
capas aplicadas, la técnica de aplicación.
También es importante el método utilizado
para la limpieza de la piel antes de aplicar
el peeling.
Hay que considerar los tratamientos
realizados en la piel previamente, el tipo
de piel del paciente, la zona del cuerpo
donde se efectuará y el tiempo que se
dejará actuar la sustancia sobre la piel. Se
recomienda estandarizar la mayor parte
de estas variables para asegurarse el nivel
de profundidad deseado. Es preferible
comenzar con peelings suaves, aumentando
paulatinamente el tiempo de exposición y
la intensidad de los ácidos utilizados. No
olvidemos que a veces esos mismos ácidos
son los que provocan hiperpigmentaciones,
generalmente post-inflamatorias, por lo
que hay que ser cuidadosos en la elección
de éstos.
Complicaciones de los peelings:
Algunas de las complicaciones del
tratamiento pueden ser la aparición de
Herpes simplex, eritema persistente,
hiperpigm entación
postinflamatoria,
aplicación inadvertida del peeling en áreas
superpuestas causando epidermólisis y
aumentando la profundidad. Infección
generalmente por un mal cuidado
postpeeling. Estos casos deben tratarse con
Hiperpigmentación
postinflamatoria por peeling de TCA
108

Hipercromías y melasma
A cido tricloracético
Actúa coagulando las proteínas. Tiene
la cualidad de actuar como peeling a
Eritema persistente postpeeling
cremas corticoideas y antibióticos. Pueden
aparecer cicatrices de una infección tratada
inadecuadamente.
Sustancias que se pueden emplear:
La tecnología farmacocosmética actual
permite emplear ácidos orgánicos solos o
mezclados entre sí o con otras sustancias
químicas. Debe tenerse en cuenta el pH de
las soluciones, ya que las de pH muy bajos
tienen mayor agresividad. El pH de una
solución ácida es menor a 7.
Tratamientos prepeeling.
acondicionamiento de la piel:
Es conveniente la preparación de la piel
2 a 4 semanas previas al peeling, lo que
ayudará a que el ácido penetre de una
manera más pareja. Esta puede realizarse
con ácido glicólico de 5% a 8%, ácido
retinoico de 0,025% a 0,050%. También
puede usarse hidroquinona de 2% a 4%.
Se pueden utilizar otros despigmentantes
conteniendo combinaciones de ácido kójico,
uva ursi, ácido glicirretínico, entre otros.
Hay que tener presente que la penetración
del peeling es afectada por la preparación
previa con estas sustancias.
diferentes profundidades. La profundidad
del peeling se ajusta de acuerdo con la
concentración, teniendo en cuenta el grosor
de la piel, el sitio anatómico y el espesor de
la lesión tratada. Es económico, no tóxico
y no da alergias. Sirve para tratamiento de
cara y cuello en peeling superficial. El TCA
se neutraliza por sí solo en la superficie
por el suero exudado por los capilares
dérmicos. Hay que tener presente que la
penetración del peeling es afectada por
la preparación previa con ácido glicólico
o ácido retinoico.Concentraciones al 10%
pueden usarse en fototipos altos (IV al VI)
que dan descamación del estrato córneo.
Concentraciones del 10% al 25% actúan
como agente intraepidérmico. Da respuesta
inflamatoria de la dermis con producción
de colágeno similar al provocado por
peeling más profundo. Concentraciones
al 25% o 35% abarcan el espesor total de la
epidermis. Usado del 30% al 40% alcanza la
dermis papilar.Un peeling medio con TCA
da resultados imprevisibles en fototipos
altos. Las alteraciones pigmentarias, como
melasma epidérmico, efélides, lentigines
e hiperpigmentación epidérmica tratadas
con peeling superficial de TCA de manera
seriada, responden muy satisfactoriamente.
Las pigmentaciones más profundas que
alcanzan la dermis exigen ser tratadas con
otras técnicas. En la hiperpigmentación
postinflamatoria no está recomendado,
ya que la inflamación que produce puede
ocasionar efectos no deseados, como

Manual Práctico de Medicina Estética
aumento de la hiperpigmentación. Este
peeling puede emplearse cada dos semanas
si es superficial.
Importante: el priming y el desengrasado
aumentan la penetración del TCA,
normalizan la distribución pigmentaria y
dan una respuesta más homogénea.
Técnica de aplicación: retirar el maquillaje
y limpiar con alcohol, acetona o éter,
como desengrasantes de la piel. Paciente
en posición semiinclinada (45°). Usar
gasa, esponja o hisopo. No usar pincel.
Es recomendable su aplicación por
unidad cosmética. Esperar el blanqueo
y aunque este peeling se autoneutraliza
se recomienda aplicar compresas frías
o máscara descongestiva, a medida que
se observa el frosting, para confort del
paciente. Aplicar sobre las patas de gallo
estirando la piel para mejorar la penetración
del agente. Tocar cejas. Si hay una zona
que se desea tratar más profundamente
repetir aplicación con una solución de más
baja concentración para evitar un peeling
demasiado profundo. Retirar la máscara
descongestiva y lavar con agua.
Tratamiento de los párpados superiores:
se emplea TCA a concentraciones bajas
15% o 20% con hisopo muy escurrido.
Tocar hasta la parte media del párpado.
Esperar un minuto y lavar. Aplicar máscara
descongestiva.
Cuidados posteriores al peeling:
La piel se siente tirante y seca y estará oscura
por 5 a 8 días. Las zonas hiperpigmentadas
se vei;án peor y habrá eritema irregular.
Puede haber edema con un pico a las 48
horas. Las zonas que primero se pelan son la
perioral y periorbital y por último la frente.
Se recomienda uso de cremas o ungüentos
dos veces por día. Usar hidrocortisona
si hay prurito. No rascar ni frotar. Lavar
con Cetaphil, Eucerín u otro syndet. Secar
con toalla suave. No exponerse al sol. La
fotoprotección es obligatoria con factores
de protección alta. No hacer ejercicios ni
sudar (baño turco o sauna). La ducha no
debe tocar la cara. Dormir de espalda. No
usar maquillaje.
Á cido tricloracético estabilizado
En la actualidad se han mejorado las
fórmulas para peeling con TCA haciéndose
más seguro su manejo. A estas fórmulas
se las denomina estabilizadas y permiten
aplicar un peeling seguro y atóxico. En
general las presentaciones incluyen un
frasco conteniendo los cristales puros de
TCA al 15% o 20% acompañados de otro
frasco conteniendo la solución coadyuvante
y estabilizadora. Habitualmente, al
momento de su uso se combina el contenido
de ambos frascos, dejando la preparación
lista para su aplicación. Las patologías en
las que se utiliza el TCA estabilizado son
hipercromías, queratosis seniles, acné y
cicatrices de acné, rejuvenecimiento de la
piel, flaccidez.
A cido retinoico
Su uso clínico y una gran cantidad de
publicaciones confirman el efecto positivo
del ácido retinoico para el tratamiento del
fotoenvejecimiento y la fotocarcinogénesis.
Es una molécula liposoluble cis y trans
110

Hipercromías y melasma
que afecta el crecimiento, la diferenciación
celular, la homeostasis y la apoptosis.
Aumenta la mitosis de las células
epidérmicas, estimula los fibroblastos,
favorece la síntesis del colágeno y lo
protege de su degradación por las
metaloproteinasas. Inhibe la tirosinasa y la
melanogénesis subsecuente.
Actúa sobre el factor de transcripción
retinoide activante interfiriendo la
melanogénesis.
Ésta es una importante cualidad
considerada en el tratamiento de las
hiperpigmentaciones.
Tiene efectos sobre la epidermis y la dermis
pues afina y compacta el estrato córneo,
revierte las atipias de los queratinocitos
y dispersar la melanina a través de la
epidermis. Estimula el depósito de colágeno
dérmico y aumenta el depósito de GAGs
y la neovascularización. Disminuye los
tonofilamentos, la cohesión intercelular, la
síntesis de acilceramidas y la actividad de
la transglutaminasa, y aumenta la pérdida
de agua epidérmica.
Indicaciones: tratamiento del melasma,
envejecimiento y fotoenvejecimiento, pieles
grasas y acneicas.
Para peeling se recomiendan cremas al 1%,
2%, 3% y 5% con o sin oclusión, o solución
al 1% o 2% sin oclusión.
Técnica de aplicación
Limpiar la piel con solución limpiadora no
alcohólica. Aplicar una pequeña cantidad
de crema (aproximadamente 2 gramos)
y masajear hasta su penetración total.
La solución se aplica con hisopo.
Dejar actuar por 3 a 6 horas indicando al
paciente que posteriormente deberá lavarse
en el hogar con abundante agua solamente.
Este es un peeling de fácil aplicación y de
excelentes resultados, muy bien tolerado.
A lfa-hidroxiácidos. Á cido glicólico
Los alfa-hidroxiácidos son derivados
de frutas. Se usan en concentraciones
de 8 a 15% para el cuidado diario. En
concentraciones al 30%, 50% y 70% se
usan para peeling. El ácido glicólico tal
vez sea el más usado en el mundo porque
no es tóxico. En concentraciones hasta 20%
produce descohesión de los queratinocitos a
nivel de la capa granulosa, que se traduce
en descamación y forma niveles nuevos del
estrato córneo (peeling muy superficial).
No se produce irritación de la piel ya que
sólo hay queratólisis con eliminación del
estrato córneo. La profundidad del peeling
con ácido glicólico es dependiente del
tiempo de aplicación y de la concentración
elegida.
Es recomendable empezar con glicólico
al 50%, que tiene pH 1,2. Cuanto más bajo
sea el pH, más quemadura, irritación y
se producirá eritema. El ácido glicólico
al 70% tiene pH 0,6 y crea un peeling de
profundidad equiparable al TCA al 40%, es
decir que llega a la dermis papilar. Como se
tolera mal al 70%, se retira pronto.
La penetración es irregular, produce áreas
más peladas y puede causar cicatrices. Por
esto se recomienda el uso de ácido glicólico al
50%. Sirve para tratar hiperpigmentaciones,
piel fotodañada, acné, arrugas finas y piel
áspera. Cada paciente tiene su propio tiempo
de contacto y nivel de sensibilidad, y esto
111

Manual Práctico de Medicina Estética
demanda estricto control de los cambios que
aparecen en la piel durante la aplicación.
Técnica de aplicación
Desengrasar con loción prepeeling,
alcohol o acetona. Antes de aplicar tener
los neutralizantes listos. El ácido debe ser
neutralizado por un alcalino para terminar
su efecto. El agua lo diluye pero no lo
neutraliza. Nosotros utilizamos leche de
magnesia sin sabor. Suele usarse una loción
neutralizante o una loción de bicarbonato
al 10-15% (Neostrata). Al usar bicarbonato
aparece espuma, y debe aplicarse hasta
que ésta desaparezca. Como es una
reacción exotérmica, aumenta el calor y el
enrojecimiento. Luego debe lavarse con
agua fría.
La aplicación se hace con pincel, hisopo o
gasa. En la cara se hace en forma rápida.
Debe aplicarse en toda la superficie en
15-20 segundos. Controlar la aparición de
manchas rojas para neutralizar primero
la zona que arda más. Esperar de 1 a 3
minutos y neutralizar en igual orden al
de aplicación o por zonas rojas. Si se usa
leche de magnesia, dejarla actuar por 10
minutos como máscara. La tolerancia varía
de un paciente a otro. Nunca hay que dejar
al paciente solo ni un instante. Si aparece
eritema o epidermólisis, neutralizar
primero.
Es obligatorio permanecer junto al paciente
observando atentamente los cambios de
color de la piel, y es necesario terminarla
aplicación cuando alcance el punto
que deseamos (superficial o medio) sin
considerar el tiempo que pasó.
Cuidados posteriores al peeling: si hay
inflamación aplicar un corticoide suave.
Si aparecen costras, una crema antibiótica
(mupirocina - ácido fusídico) por 3-4 días.
Si la piel está solamente tirante, usar crema
emoliente 1 a 2 veces por día y agua termal
a demanda. Completada la descamación y
con la piel normalizada, usar nuevamente
crema con ALIA al 5%-8% o ácido retinoico
al 0,01% o al 0,025%.
Diferentes estadios o niveles evolutivos
con el uso del ácido glicólico
Eritema claro o rosado: corresponde a
acción a nivel epidérmico. Rojo: es más
profundo que el rosado. Se mantiene en
nivel epidérmico. Epidermólisis: indica
separación entre la dermis y la epidermis.
Vesiculización: indica mayor profundidad
de la lesión exfoliante. Alcanza la dermis
superficial. Frosting neto: indica que hay
lesión franca en la dermis.
Profundidad de los peelings con ácido
glicólico
Peeling superficial: alcanza toda la
epidermis. Remueve acúmulos melánicos
en células epidérmicas. Sirve para remover
hiperpigmentaciones.
Peeling medio: necesita alcanzar la
dermis. Requiere esperar la aparición de
epidermólisis. Este nivel puede causar
edema e inflamación y se corre el riesgo de
aumentar la pigmentación.
Á cido m andélicp
Es un alfa hidroxiácido extraído de las
almendras amargas. Tiene una molécula
de mayor tamaño que el ácido glicólico pollo
que no penetra tanto, y causa por tanto,
menor irritación. Es un peeling superficial.
112

Hipercromías y melasma
Presenta propiedades exfoliantes,
antisépticas y despigmentantes. Puede
actuar sobre las hiperpigmentaciones
dérmicas y se ha propuesto especialmente
para pieles oscuras, ya que su uso conlleva
un menor riesgo de hiperpigmentación
postpeeling. Puede ser indicado tanto
en invierno como en verano. Se obtienen
muy buenos resultados en casos de
melasma, especialmente sumándole el
apoyo domiciliario de cremas con ácido
mandélico aproximadamente al 5%. Se
puede usar para peeling en soluciones o
geles al 30% (pH 2,5) y al 50% (pH 2) con una
exposición aproximada de cinco minutos;
se puden aumentar el tiempo de aplicación
y la cantidad de capas de acuerdo con la
experiencia particular en cada paciente.
Los peelings pueden ser semanales o cada
quince días.
Técnica de aplicación
La aplicación del ácido mandélico se realiza
sobre piel sin maquillaje y desengrasada
con alcohol o acetona. Aplicar con gasa,
hisopo o pincel, esperando que seque entre
5 y 10 minutos. Lavar con agua y aplicar
una máscara descongestiva. Produce una
descamación leve entre 4 y 5 días después.
Se recomienda el apoyo domiciliario
con fórmulas despigmentantes con
ácido mandélico, uva ursi, ácido kójico,
hidroquinona, ácido retinoico, vitamina C
y otros.
Á cido salicílico
Está contraindicado en pacientes con alergia
al ácido salicílico. Es un beta-hidroxiácido.
La seguridad y la eficacia del ácido salicílico
en las pieles oscuras han, sido demostradas
para tratar diversas patologías. Para peeling
empleamos soluciones al 20%, 25% y 30%.
Técnica de aplicación
La piel debe estar limpia sin maquillaje.
Se aplica la solución de ácido salicílico,
comenzando por la solución al 20%. Se deja
actuar durante 2 minutos y luego se lava
con abundante agua. Posteriormente se
aplica un gel descongestivo. Es importante
destacar que la frecuencia entre los
peelings es de por lo menos dos semanas.
Puede seguir la descamación hasta 7-10 días
dependiendo de la sensibilidad y grado de
fotodaño del paciente.
La descamación se hace evidente alrededor
del tercer día. Aproximadamente el 20%
de los pacientes desarrollan una costra
superficial color castaño que desaparece en
un día.
P eeling con fen o l
Desde hace más de 100 años el fenol se
utiliza en medicina. Éste ha recibido una
inmerecida mala reputación en cuanto
a toxicidad, y 30 años de utilización han
demostrado que es mucho más seguro que
otros peelings usados más frecuentemente.
El peeling de fenol de Baker requiere
aplicación en quirófano, bajo monitoreo
cardiológico, demanda aplicación de
anestesia y su aplicación en la cara requiere
un tiempo de aproximadamente una hora
y media.
Su período de recuperación es prolongado
y puede causar nefrotoxicidad,
cardiotoxicidad, hepatotoxicidad y
complicaciones respiratorias. Este peeling

Manual Práctico de Medicina Estética
es de difícil manejo y conlleva potenciales
complicaciones para el paciente.
Fenol en baja concentración
Últimamente se emplea el fenol atenuado
con el que se han obtenido excelentes
resultados blanqueadores. Estos fenoles en
bajas concentraciones pueden utilizarse sin
riesgos de toxicidad. Contraindicaciones:
asma, alergia, broncoespasmos o trastornos
hepáticos. No se han observado efectos
secundarios desagradables: cardiotoxiddad,
nefrotoxicidad, hepatotoxicidad u otros.
No es necesario su uso oclusivo y es
ambulatorio. No requiere anestesia.
Indicaciones:
Fotoenvejecimiento de grado I a IV,
hiperpigmentación (melasma, pigmentaciones
residuales, postinflamatorias), acné de
grados I a IV, inflamatorio, con secuelas,
cicatrizales o pigmentadas, acné profesional,
poiquilodermia de Civatte.
Composición:
Existen en el mercado diferentes versiones
que combinan un fenol del 20% al 30% con
otras sustancias depigmentantes, como
ácido cítrico, ácido glicirretínico, ácido
mandélico, ácido azelaico, ácido kójico,
ácido retinoico y otros.
Estos sets también contienen una crema
con sustancias depigmentantes, como
arbutina, ácido kójico, ácido mandélico,
ácido azelaico, ácido retinoico, ácido
glicirretínico, emblica, uva ursi y bálsamo
del Perú, que se utiliza posteriormente a
la solución con fenol, sin lavar. Algunas
versiones pueden contener además
máscaras o cremas postpeeling.
Técnica de aplicación:
Su técnica es secuencial. Cada paso
continúa con el siguiente sin necesidad de
neutralizar.
Limpieza: para piel sensible o pacientes
medicados (ácido retinoico u otros) usar
solución jabonosa o leche de limpieza
suave. En pacientes sin tratamiento previo,
desengrasar con alcohol y acetona.
Aplicar sobre la piel la solución con fenol
y dejar actuar de acuerdo con el tiempo
indicado entre 3 y 15 minutos.
Sin lavar, aplicar sobre la piel la crema
con los productos depigmentantes y
dejar actuar, según las indicaciones del
fabricante, entre 30 minutos y 3 horas.
Posteriormente el paciente lo retirará sólo
con agua y se podrá aplicar una crema
antiinflamatoria que se dejará actuar por 6
horas (o más).
Evolución:
Entre las 24 y 48 horas aparece una
descamación en película fina, sin cambios
de color, que dura 3 a 4 días, sin necesidad
que el paciente se recluya. Pueden indicarse
cremas hidratantes y antiinflamatorias, no
corticoides; protector solar.
Comentario:
El tratamiento de las hiperpigmentaciones,
cualquiera sea su causa, requiere estrecha
colaboración médico-paciente para obtener
resultados efectivos y duraderos. Está
indicada la búsqueda de productos que
actúen a diferentes niveles en el proceso de
melanización.
Está comprobado el efecto beneficioso de
los peeelings superficiales.
Una vez mejorada la afección deben
114

Hipercromías y melasma
mantenerse los resultados recurriendo al
empleo de productos blanqueadores y a
una adecuada fotoprotección.
Lucía López Agüero
lucyk@infovia.com.ar
R eferencias bibliográficas
1. Fitzpatrick TB, Ortonne JP. Trastorno de
los melanocitos en Fitzpatrick Dermatología en
Medicina General de fP Freedberg, Eisen, Wolff,
Austen, Goldsmith, Katz. Cap. 88, pp 920-2005,
Editorial Panamericana ISBN: 950-06-0733-6
2. Cordero AA. Biología de Piel, estructura y fimckmes.
Ed Médica Panamericana1996 Pp 110. ISBN: 95006-0415-9
3. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini R. Melanocyte
biology en Dermatology de JL Bolognia, Seth J
Orlow. 2008, Cap 64 pp 901-912 Elsevier Limited.
ISBN: 9781416029991
4. http://www.camaracecep.com.arlnotaclase.html
5. Luger TA, Scholzen T, Grabbe S. The rol o f
alpha-melanocyte-stimulating hormone in cutaneus
biology. J Invest Dermatol Symp Proc.l997;2:87-93
6. Spencer JD, Chavan B, Marles LK, Kauser S,
Rokos H, Schallreuter KU. A novel mechanism in
control o f human pigmentation by {betaj-melanocytestimulating
hormone and 7-tetrahydrobiopterin. J
■Endocrinol. 2005 Nov;187(2):293-302
7. Sánchez-Mds J, Hahmann C, Gerritsen I,
García-Borrón JC, Jiménez-Cervantes, C. Agonistindependent,
high constitutive activity ofthe human
melanocortin 1 receptor. Pigment Cell Res. 2004
Aug;17(4):386-395.
8. García-Borrón JC, Sánchez-Laorden BL, Jiménez-
Cervantes, C. Melanocortin-1 receptor structure and
jündional legulation. Pigment Cell Res. 2005Dec; 18(6)393-410
9.http://books.google.com.ar/books?id=imPn2IRlc94
C&pg-PA37&lpg=PA37&’dq=proteina+P+y+mela
nogenesis&source=web&ots=BCu-xTFJMO&sig=_
dkFgcKvTv7BvjjPNjsqkwkgvM&hl=es&sa=X&oi=book_
result&resnum=l &ct=result
10. Jimbow K, Gómez PF, Toyofuku K, Chang D,
Miura S, Tsujiya H, Park JS. Biological role o f
tyrosinase related protein and its biosíntesis ans
transportfrom TGN tostagel melanosome, late endosóme,
through gene transfection study. Pigment Cell Res.
1997 Aug; 10(4):206-213
11. Mishima M. Molecular and biological control
o f melanogenesis through tyrosinase genes and
intrinsic and extrinsic regulatory factors. Pigment
Cell Res. 1994 Dec; 7(6):376-387.
12. Schwahn DJ, Xu W, Herrín AB, Bales
ES, Medrano EE. Tyrosine levels regúlate the
melanogenic response to alpha-melanocytestimulating
hormone in human melanocytes:
implications for pigmentation and proliferation.
Pigment Cell Res. 2001 Feb;14(l):32-39.
13. Bleehen SS, Ebling FJG, Champion RH,
Disorders ofskin colours. In Champion RH, Burton
JL, Ebling FJG, eds, Text book o f Dermatology 5th
edn. Blackwell: Oxford 1992. pp 1593-1618
14. Lee J, Jung E, Lee J, Hidi S, Boo YC, Hyun CG,
Kim YS, Park D. Mechanisms o f melanogenesis
inhibition by 2,5-dimethyl-4-hydroxy-3(2H)-furanone.
Br J Dermatol. 2007 Aug;157(2):242-248
15. Gilchrest BA, Fitzpatrick TB, Anderson RR,
Parrish JA. Localization ofm elanin pigmentation in
the skin with Wood s lanrp. Brj DermatoL 1977,96:245-248.
16. Hassan I, Kaur 1, Sialy R, Dash RJ, Hormonal
milieu in the maintenance o f melasma in fértil
women. J Dermatol. 1998 Aug;25(8):510-512.
17. Sialy R, Hassan I, Kaur I, Dash RJ. Melasma in
men: a hormonal profile. J Dermatol. 2000 Jan;27 (l):64-65
18. Kurita M, Kato H, Yoshimura K. A therapeutic
strategy based on histological assessment o f
hyperpigmented skin lesions in Asians. J Plast
Reconstr Aesthet Surg. 2008 May 2. Epub ahead of
print MID: 18456589 PubMed-as supplied bypublisher
19. Kim EH, Kim YC, Lee ES, Kang HY. The
vascular characteristics o f melasma. J Dermatol Sci.
2007 M ay;46(2):lll-116.
20. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini R. Melanocyte
biology. Disorders o f hyperpigmentation, en
Dermatology vol 1. de Mary Wu Chang. Second ed,
Cap. 66 pp 939-954 2008 Elsevier Limited ISBN:
9781416029991
21. Bhor U, Pande S. Scoring systems in dermatology.
Indian J Dermatol Venereol Leprol 2006 72:315-21.
22.Kimbrough-GreenCK,GriffithsCE,FinkelLJ,Hamilton
TA, Bulengo-Ransby SM, Ellis CN, Voorhees JJ. Topical
retinoic acid (tretinoin) for melasma in black patients. A
vehide-coi ibdled cliniai trici Airh Dermatol 1994;130:727-733.
23. Piqueiv-Martíh J, Piquero-Casals J. Diagnóstico y
tratamiento del melasma. Piel 2000; 15:182-187.
24. Ilya Petrou. Treating melasma: Copper bromide láser
effectively targets vasculature. Dermatology Times. Nov
1, 2008.
115

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Labios y estética
de la región peribucal
Patricia Frisari
Argentina
MmmJ a boca es el espejo de la personalidad,
especialmente en la mujer, y los labios
reflejan el poder de seducción, por lo cual
su forma, sus dimensiones, las proporciones
y su volumen significan mucho.
Los signos de envejecimiento, se
hacen presentes también en los labios
y la región peribucal; esto da lugar a
modificaciones pasibles de ser corregidas
con procedimientos estéticos mínimamente
invasivos.
Los signos de envejecimiento se pueden
resumir así:
• Pérdida de elasticidad de la piel, que,
junto con los movimientos gestuales por
acción de grupos musculares, determinan
j
la aparición de arrugas peribucales.
• Introversión de la mucosa y aumento de
la distancia nasolabial, lo que determina
lqbios con menor volumen.
• Disminución de la turgencia y aparición
de las arrugas labiales verticales._________
• Aplanamiento del arco de Cupido.
• Eliminación de las ranurás del philtrum.
• Pérdida do la relación entre el labio
inferior (voluptuoso en la juventud) y el
labio superior.
• Aparición de la "boca de marioneta" con
depresión de la comisura labial.
• Por daño de fibras colágenas y elásticas, se
adelgaza la dermis de la región mentoniana
que, sumado a veces a un exceso de
contracción del músculo mentaíis, provoca
piel de naranja.
• La pérdida y no reposición de piezas
dentarias determina cambios en el área
peribucal.
• Bordes no definidos,
• Profundización de pliegues por ptosis de
!
tejidos.
Por, lo tanto, esta región muy compleja en su
anatomía, debe ser evaluada en 2 planos:
1. Funcional.
2. Estético.____
117

Manual Práctico de Medicina Estética
Plano funcional:
Su importancia radica en que esta zona
central del rostro tiene funciones muy
importantes, como son el permitir una
correcta alimentación y la emisión del
lenguaje. Esto es importante cuando se
decide combinar técnicas de implantes
con toxina botulínica para asegurarnos el
mantenimiento de estas dos funciones.
También desde lo funcional asegura la
mímica, cuya manifestación más expresiva
a nivel estético es la sonrisa.
Plano estético
A la natural tendencia femenina a lucir
un rostro más juvenil, le sumamos otro
aspecto, el de la moda.
Los labios, a través de la historia, han
sufrido modificaciones en función de
"modelos" a seguir; razón que obligó a los
médicos estéticos ir tomando conocimiento
de ello.
Desde el año 1920 hasta la actualidad, la
evolución de la moda en los labios pasó
desde los labios "aristocráticos" y las
características "boquitas de piñón" (donde
el arco de Cupido era muy acentuado en
forma de "V " y el rojo intenso era el color
deseado) y por los labios visualmente
•saludables, en armonía con los rasgos
naturales del rostro, hasta llegar a modelos
más actuales bien marcados, pulposos y
sensuales.
En líneas generales, la mujer trata de corregir
todas las alteraciones antes mencionadas
mediante el uso de lápices, delineando
formas o utilizando colores para aumentar
el área bermellón o intentando disimular
las arrugas. - V: ~
La medicina estética puede brindar hoy una
amplia gama de opciones de tratamientos
para la corrección y embellecimiento de los
labios.
Evaluación de labios
y región peribucal
1. Evaluación del paciente de frente y
perfil
Es sumamente importante tener en cuenta
los principios de armonía, volumen y
proporción para evitar los indeseables
resultados inestéticos que se ven
habitualmente en los implantes de labios.
Estos parámetros son:
• La evaluación de la distancia nariz-labio
superior en relación con la distancia entre
el labio inferior y la punta del mentón
permite decidir cuál es el labio que debe
hacerse más grueso.
• De perfil se tiene que evaluar la curvatura
de las regiones superiores e inferiores de
la boca: si la curvatura es cóncava una
eversión de los labios va a provocar un
efecto de "pico de ave". Si la curvatura es
rectilínea, todas las opciones pueden ser
posibles.
• De perfil, conviene corregir eventualmente
un mentón "huidizo" proponiendo
un implante cuyo simple relleno
mejora considerablemente el aspecto
estético y permite dibujar mejor la zona
submentoniana.
• Evaluar surcos nasogenianos marcados:
si es posible realizar un implante o existe
una ptosis de tejidos donde se deben aplicar
hilos de tensión facial o realizar un lifting.
• Evaluación del área péribucáh la
118

Labios y la estética de la región peribucal
Triángulo estético de Powell y Humpreys
Ángulos de Peck y Peck
existencia de hiperpigmentaciones por el
sol o la postdepilación, melasma, cicatrices
de acné, arrugas peribucales, rosácea o piel
apergaminada producto del daño actínico.
• Pérdida de piezas dentarias y desgaste
alveolo maxilar entrañan una falta de
sostén de los labios y su adelgazamiento
relativo global y pardal.
• Una pilosidad notoria y abundante en
labio superior.
• Evaluación de los labios:
1. Distancia nasolabial: progresivamente va
en aumento y la mucosa del labio superior
se va ocultando. De esta manera, el labio se
va afinando y horizontalizando.
2. Normalmente la distancia ideal columelamucosa
es en promedio entre 12 y 14 mm.
3. Si están marcadas las ranuras del
philtrum.
4. Arco de Cupido (si está definido).
5. Si existe adelgazamiento de los labios por
atrofia cutánea y muscular.
6. Proporción entre labio superior e inferior,
7. Bermellón definido.
8. Presencia de arrugas vertieales en labios.
9. Comisuras: evaluar la "boca de
marioneta",
10. Estado de hidratación de los labios.
11. Evaluar la dinámica de los gestos:
hacerle pronunciar la letra "o" para apreciar
surcos provocados por la contracción del
orbicular.
Anestesia de labios
y región peribucal
Es importante evaluar la necesidad de
analgesia y / o anestesia de labios antes de
realizar cualquier procedimiento, ya que
los labios y la región peribucal suelen ser
muy sensibles.
Los métodosde elección son:
1. Crioanalgesia.
2. Anestesia tópica.
3. Bloqueo nervioso.*
C rioanalgesia
Mediante el uso del frío se inhibe el impulso
nervioso, Se suele indicar un pack frío con
colocada debajo- de -

Manual Práctico de Medicina Estética
él mismo durante algunos minutos previos
a la colocación del implante.
A nestesia tópica
Es el método de elección en casos en los que
se van a realizar implantes mínimos.
Tiene la ventaja de no provocar edema; por
lo tanto, el médico puede verdaderamente
aplicar la cantidad de implante necesario
o el paciente muchas veces no requiere un
segundo tiempo de tratamiento.
Es conveniente primero utilizar alcohol
96° para eliminar el manto lipídico y que
la anestesia penetre mejor. La sensibilidad
al dolor disminuye hasta 5 horas en piel y
hasta 1 hora en mucosas,
Se tiene que aplicar una capa gruesa de
crema anestésica con una oclusión con un
film y, de ser posible, por un mínimo entre 45
minutos y 1 hora antes del procedimiento.
Recordar que el efecto depende de la dosis
y el tiempo.
No interfiere con la aplicación de otros
productos.
Los anestésicos más usados en crema:
Lidocaína 2,5%.
Prilocaína 2,5%.
Crema anestésica "acción rápida" (aplicar
entre 20 y 30 minutos antes, con o sin
oclusión).
Benzocaína 10 g.
Lidocaína 10 g.
Crema base c.s.p 100 g.
Estos principios activos son conocidos por
su actividad anestésica de superficie de
j
rápida acción.
B loqueo nervioso
Está indicado para pacientes que presentan
un umbral al dolor más bajo, para quienes
resulta insuficiente la colocación de una
crema anestésica.
A nestesia de labio superior
• Infiltración por vía endobucal en la
emergencia del nervio suborbital.
• Localizar por palpación la eminencia
canina, correspondiente al alvéolo canino,
palpando las encías en las piezas dentarias
superiores.
• Al localizar el canino, por fuera de él o
entre el tercero y el cuarto diente, a la altura
del fondo del vestíbulo, se inyecta 1 mi de
lidocaína en concentración de 10-20 mg/
mi, de cada lado.
- I V / u í i': ■' i ” ¡ i n ' r ¡ i i í ¡a , I ,b : i ■ >¡:
A nestesia de labio inferior
• Infiltración por vía endobucal en la
emergencia del nervio méñtoniano.
• Localizar el fondo vestibular situado entre
los premolares (dientes cuarto y quinto) e
inyectar 1 mi de lidocaína de cada lado.
Este procedimiento se puede completar
con microinyecciones del anestésico en
mucosa yugal en diferentes puntos, más
superficial a nivel de la parte superior del
surco nasogeniano y bajo la parte mediana
del filtrum (rama nerviosa nasopalatina) y
de las columelas.
Se utiliza lidocaína al 1% (tiene un efecto
de 30 minutos). La lidocaína al 1% con
epinefrina (tiene un efecto de 2 horas).
El inicio de la acción es entre 2 y 4
¡ : , p í ; •. : ■ 'M '| , b t > lo ! > V ■
minutos.
— -fí¡fV-. ---------------
120

Labios y la estética de la región peribucal
• En este punto se introduce la aguja en
dirección al agujero infraorbitario no más
de 5 mm y se inyecta lm l de lidocaína al 1%.
• Comprimir 3 minutos.
Se logra anestesia del territorio del nervio
maxilar superior,
Anestesia para tratamiento de labio
inferior y mentón
• Palpar el ángulo del maxilar inferior
Anestesia de labio inferior
No utilizar concentraciones superiores al
1% y no superar los 4 mi por sesión, en el
caso de anestesia de labios.
M odificación de la técnica
convencional de anestesia
Esta técnica permite la realización de una
anestesia local, que no altera las formas
de la zona a tratar y con alto grado de
satisfacción para el paciente.
Básicamente consiste en la infiltración de 1
mi de lidocaína al 1% en las cercanías de
troncos o fibras nerviosas.
Luego se realiza una compresión durante 2
minutos de la zona infiltrada.
Con este procedimiento difundimos
la solución anestésica, optimizando la
insensibilidad de la zona tratada.
A nestesiapara tratam iento dellabio
superior y surcos nasogenianos
• Palpar cuidadosamente la parte media
del borde inferior de la órbita y descender
1 cm por debajo de ese punto. Aquí se
encúentra el paquete vásculo nervioso que
sale del agujero infraorbitario.
por detrás del primer premolar. Aquí se
encuentra el paquete vásculo nervioso que
sale del agujero mentoniano.
• En este punto y en forma superficial, a 5
mm se inyecta 0,5 mi de lidocaína al 1%, de
cada lado.
• Compresión durante 3 minutos.
Logramos analgesia del territorio del nervio
mentoniano,
Es importante tener la precaución de
aspirar y comprobar que no estamos en el
lumen de un vaso sanguíneo para evitar
inconvenientes,
Remodelación de labios
Análisis de la metódica
de corrección
1. D em arcación labial
Se realiza esta práctica en forma sistemática.
La redelimitación nos permite proyectar
hacia delante el reborde bermellón, siempre
que esto sea válido (de perfil, la concavidad
del borde no está muy acentuada).
Cuando el labio está delimitado, es más
fácil después intentar rellenar y/u evertir
en caso de ser necesario.
Asimismo, al delinear los bordes, muchas
de las arrugas períhucalés disminuyen, lo
121

Manual Práctico de Medicina Estética
cual es más ventajoso para su tratamiento
futuro.
2. El arco de Cupido
El arco de Cupido puede dibujarse de
acuerdo al gusto de cada paciente, con
crestas puntiagudas o redondeadas. Estas
variables también pueden acentuarse con
la dermopigmentación.
3. C restas fíltra les
Las crestas fíltrales, cuando están definidas,
van a estructurar el labio superior. Sin
exagerar le dan un aspecto muy juvenil al
labio. Generalmente se utiliza muy poca
cantidad de material de implante con una
técnica especial.
4. Superficie de los labios
Es habitual la presencia de arrugas
verticales en los labios que le dan un aspecto
deshidratado y envejecido > mismo. Para
que recuperen la turgencia y desaparezcan
esas arrugas son necesarias mínimas
infiltraciones superficiales en la submucosa;
casi la aguja se ve por transparencia.
Permite tratar el labio envejecido por
el retroceso dentó labial inyectando el
material de implante por atrás del labio, en
contacto con los dientes.
Con este método se obtiene:
• Atenuación de las arrugas peribucales.
• Acentuación del reborde del labio.
• Tranformar al labio en pulposo.
Esta técnica debe ser realizada por un
profesional capacitado, ya que debe existir
una combinación armoniosa y reflexiva de
esta técnica para evitar "clonar" labios, que
en muchas ocasiones resultan inestéticos,
ridículos o desagradables.
El sitio a inyectar está a 4 mm por detrás de
la línea de contacto de la mucosa labial con
la arcada dentaria.
- . . . , > i.;.| . ..
La inyección cerca del surco gingival
permite propulsar hacia delante el conjunto
de un labio en relación con el otro.
Técnicas de corrección
Dentro de las técnicas de correción se debe
considerar:
1. Labios.
2. Región peribucal.
5. A um ento de volum en del labio
Cuando se desea engrosar un labio plano, la
indicación es dar volumen en forma global.
El implante se coloca en la submucosa o en
el intraorbicular.
6. E versión de la m ucosa:proyección
del labio
La técnica retrolabial de Bon es bastante
utilizada cuando se quiere evertir el labio.
C orrección de labios
Las técnicas de relleno son las únicas
verdaderamente eficaces, ya queno entrañan
ningún riesgo de cicatrices evidentes, pues
las plásticas de aumento ,no presentan
soluciones demasiado Satisfactorias, salvo
en casos muy particulares.
Los implantes se pueden clasificar en:
1. Reabsorbióles.
2. No reabsorbióles. ;

Labios y la estética de la región peribucht
Otra clasificación es:
1. Líquidos.
2. Semisólidos.
3. Sólidos.
Es importante tener en cuenta todos los
casos en que se va a tratar al paciente con
un implante: ¡
• Historia clínica,
• Firma de consentimiento informado.
• Evaluar medicación antiherpética
en caso de antecedentes de herpes a
repetición.
• Tomar fotografías de frente y de perfil.
• Definir qué tipo de anestesia se va a
utilizar para su indicación,
• Evaluar posible necesidad de realizar un
segundo tiempo de implante a los 14 días.
• Evaluar el riesgo posible de hematomas y
el tiempo de resolución de éstos en el caso
en que el paciente deba participar de un
evento social.
• Tratamiento del área peribucal antes de
realizar el implante.
• Considerar métodos combinados de
tratamiento para realzar el implante labial,
como es el uso de la toxina botulínica en
determinados músculos faciales (orbicular
de los labios, mentalis, depresor de la
comisura labial).
• Dar un instructivo para el manejo
postimplante: no realizar demasiadas
gesticulaciones las primeras 24 horas,
no fumar y, en caso de edema, colocar
packs fríos y una crema con corticodide
(clobetasol al 1%).
• Conversar acerca de las expectativas,
qué tipo de corrección desea, duración del
implante, costos y riesgos.
• Cantidad necesaria de material a implantar:
para labios, entre 0,8 y 1 mi sería suficiente.
Im plantes inyectables
Las características que debe tener un
implante ideal son:
• Estar listo para ser usado,
• No requierir de test previo de
hipersensibjlidad.
• No ser carcinógeno,
• Que controle y limite la formación de
fibroblastos.
• No migrar.
• Tener consistencia similar al tejido que se
inyecta.
• Ser biocompatible.
Los implantes deben ser distinguidos entre
ellos básicamente por 3 características que
los diferencian:
1. Biodegradables / no biodegradables.
2. Durabilidad.
3. Sustancia activa.
En función de esto diferenciamos:
1. Durabilidad menor a 1 año,
biodegradables:
• Implantes de colágeno: bovino, porcino,
humano.
• Implantes de ácido hialurónico: origen
bacteriano (estreptococos) o aviario.
2. Duración mayor de 2 años, permanentes
o no biodegradables;
• Gel de poliacrilamida.
• Polimetilmetacrilato (PMMA).
• Biopolímeros (siliconas). ¡
3. Semipermanentes, biodegradables, que
duran entre 1 y 2 años y tienen los activos

Manual Práctico de Medicina Estétíóti^-
profunda tienen una concentración más
alta o un número de partículas bajo por mi.
• Cuanto más superficial, el implante
124
Noinmunogépico Beneficio largo Costo-efectividad
No carcinogéñico No migrar Fácil de usar
No teratogénico Apariencia natural Aprobado
No infeccioso Resultados reproducibles Removibie
más diversos:
Características de implante ideal
• Ácido poliláctico.
• Alcohol polivinílico.
• Hidroxiapatita de calcio.
• Cultivo humano de fibroblastos.
A cido hialurónico
Es un gel que tiene ventajas respecto a otros
implantes líquidos, como por ejemplo el
colágeno.
1. No necesita cadena de frío.
2. No requiere test de alergia ( la excepción
es el de origen aviario).
Existen diferentes marcas que compiten
en el mercado: reticulados, no reticulados,
con determinadas concentraciones,
con determinado número de partículas
por mi, solos o combinados con
productos de mayor duración.
Quedará a criterio del profesional la elección
del más conveniente, pero es importante
conocer determinados conceptos para
una correcta aplicación y durabilidad del
implante de ácido hialurónico:
• Productos aplicados superficialmente
tienen que tener una concentración baja
de ácido, o un número alto de partículas
por mi.
• Productos que se aplican en forma más
tiende a durar más.
• La técnica ideal de inyección es en
retrógrada.
• Se puede realizar la técnica en dos planos
utilizando productos de la misma marca
comercial, uno más superficial y el otro
profundo.
• Usar la aguja correcta para cada caso, ya
que de ese correcto flujo depende también
la duración del implante.
• Se puede sobrecorregir cuando se usa
ácido hialurónico.
• El masaje inlegrador débú'ser realizado
en forma suave, ya que de eso también
depende la durabilidad del implante y
puede ayudarse con una crema conteniendo
árnica o antibiótico (ácido fusídico).
Técnicas de inyección en labios
1. Ranuras del filtrum: i
Se inyecta en dirección a punta nasal la aguja
de 30 GVz y en retrógrada se va dejando el
*I b -4
material del implante. Es conveniente plicar
el filtrum entre los dedos índice y pulgar
del operador para establecer la correcta
posición del ácido hialurónico.
2. Borde bermellón:
Se delimita el borde bermellón de labio
superior e inferior, Se utiliza también la
técnica en retrógrada.
3. Arco de Cupido:
Se
decide si se quiere hacer puntas
redondeadas o en pico. Es una zona ,
particularmente sensible; es necesario
colocar una mínima cantidad de ácido
_ ‘ ■ I ,.............
hialurónico.
•iir» •
lí ñ j|l ?Ui ;Mí T: ■u i

Labios y la estética de la región peribucai
4. Comisuras labiales: En algunos casos es
importante el tratamiento
radiado de la
comisura, posicionando la aguja desde el
ángulo labial; hacia el labio, trabajando la
parte superior y la inferior.
5. Relleno de;labios: En el caso en que se
i . . . • ..
quiera dar volumen al labio, se inyecta
el material del implante directamente en
el labio. En el caso del labio superior, es
conveniente realizar dos entradas, primero
en los laterales del arco de Cupido.
Luego, si es necesario, se aumenta de
volumen el labio superior, generalmente
con una sola entrada en cada labio.
Se decide, de acuerdo con el deseo
del paciente i y con criterio estético, si
es necesario,; colocar más implante en
zona central (boca más pequeña en el
plano horizontal) o en los laterales (boca
más extendida en el plano horizontal).
6. Eversión del labio: Cuando se quiere
evertir el labio, para que sea más
prominente, se debe ir a la unión de mucosa
y submucosa (interior del labio) y colocar
allí el material del implante, con la técnica
en trazadora o punción seriada.
Ir cuidadosamente controlando, con la
paciente de perfil, la eversión del labio.
7. Arrugas peribucales; Se realiza su
tratamiento al final, ya que muchas veces
éstas se atenúan con el tratamiento del
labio en sí y evitamos las molestias de su
tratamiento. Lo ideal es el tratamiento de
no más de 2 a 4 arrugas, ya que el "código
de barras"es para otros tipos.de tratamiento
antes de llegar al implante.
Cresta fíltrales Reborde de labio y arco de Cupido Aumento del volumen de labios

Manual Práctico de Medicina Estética
r
126
Colágeno
Proteína extracelular, mayor componente
del tejido conectivo.
Procesos bioquímicos o cross linking
pueden reducir la antigenicidad de la
molécula proteica.
Se estiman que entre el 3 y el 10% de
los pacientes pueden tener reacción
inmunológica al colágeno bovino.
Encontramos 3 tipos de colágeno
actualmente disponibles:
1. Bovino.
2. Porcino.
3. Humano.
Colágeno de origen bovino:
Su uso ha decaído en este último tiempo.
Tenemos el colágeno reticulado y el no
reticulado.
El aumento de espesor de labios con colágeno
ha marcado una época, actualmente no se
utiliza demasiado. Se debe cumplir con el
test de alergia previo a su aplicación, cosa
que muchas veces incomoda a la paciente
y no ofrece una perdurabilidad demasiado
diferente de la de otros implantes.
Se requieren 2 reacciones negativas
con intervalo de 4 semanas antes de su
aplicación.
Aproximadamente 3% de los pacientes
testeados tienen prueba positiva.
Los pacientes deben requerir inyecciones
frecuentes para mantener los resultados
estéticos, ya que luego de un período
de semanas a meses se encuentran
solamente restos de una extraña sustancia
degradada por las colagenasas y las células
inflamatorias. ’
La combinación de colágeno bovino 3,5%
con PMMA y 0,3% de lidocaína se sigue
utilizando; el PMMA en este caso consiste
en microesferas de entre 30 y 50 micrones
de diámetro. El colágeno es utilizado, como
vehículo y la lidocaína reduce el dolor al
aplicarlo.
También este producto contiene un buffer,
solución salina (CINa) y agua destilada.
Se han reportado desde 1989 más de 100.000
hombres y mujeres tratados con éxito con
este producto.
Menos de 0,1% de casos se reportaron
con reacción negativa a este producto.
El PMMA, como es una sustancia
relativamente inerte, es generalmente bien
tolerado por el paciente; el colágeno bovino
es reabsorbido en el plazo de 2 a 3 meses y
las microesferas son encapsuladas con el
propio colágeno del cuerpo entre los 3 y los
4 meses.
••H j i' i i ÍP' í ' U_-•!- •' Í
Se establece una red que impide la
migración de las partículas.
Se debe ser muy prudente para la utilización
■■: . ■: : ■ : •1■ I ' ; ■ ■
en labios, ya que pueden aparecer reacciones
descontroladas.
No son aconsejables las inyecciones
muy superficiales pues han aparecido
granulomas inflamatorios persistentes y
rebeldes.
Colágeno de origen porcino:
Es un implante menos inmunogénico para
el tejido humano que el bovino. Producto
de creación in vitro de tendón ‘de colágeno
porcino seguido de glicación.
Esto produce un cross linking que induce
una menor biodegradación del material
de implante con resultados visibles que
superan lós 18 fnésésT"

'i o , ! í:'¡ !' 0 . i ■ ■ i 7 ú : ú . , ■ ’
Labios y la estética de la región peribucal
Colágeno humano
Se obtiene de
cultivo de fibroblastos
humanos desarrollándose en un entorno
de laboratorio controlado. Hacen de este
implante un producto costoso para el
1 i í u < I ,c: Ü t 1' ■■ ■• ■. ■/: U > Cr-lSí i i t ’ j ! jT,:'¡ 1 i i U • i.i ¡¿i
paciente. ¡
, | ■. I . >I ■ 1 ( 1 I i i
H idroxiapatita de calcio
Es el mayor constituyente del hueso y fue
usado con seguridad y efectividad por más
de una década en cirugía reconstructiva y
odontología.
Para su aplicación es necesario usar una
aguja 27 G. No requiere test de alergia y se
puede guardar a temperatura ambiente.
Como es un producto viscoso se debe
de aplicar subdérmico. La aplicación
intradérmica predispone a la formación de
nodulos. No se requiere sobrecorrección.
Se sugiere un modelado inmediato del
1 ■ . ; . , ¡ 1i r . - " V,, ¡ 1 v •< '7 i: '
labio. Se han reportado casos de granuloma
y formación de nodulos con aplicación
superficial en labios (20%), por eso su uso
en labios no es recomendado.
B iopolím eros (silicona líquida
in y ectable)
Webster y Orentreich establecieron la
técnica de la micropuntura seriada en
1980. Pequeños volúmenes (0,01 mi)
son inyectados con una aguja 27 G en la
dermis profunda. La silicona de 1.000 es
(centistokes) se dispersa en el tejido y se
encapsula cada gota con tejido fibroso en
semanas.
La subcorrección es lo imperativo y las
correcciones no deben hacerse antes de
las 4 a 12 semanas. Se sugiere no utilizar
demasiado biopolímero, como máximo 1
mi por labio en total.
La inyección se realiza generalmente en
la submucosa; esto permite un modelado
controlado con una buena posibilidad de
corrección.
.. ¡ N ú . ! { 1 8 h Y t é , i ) ■
La técnica ideal es la serial a microgotas.
’:;t rVsCUCláúS UÍ; 1.. .i:
Se usa una aguja fina de 27 G o 30 G; se
. ' ■
inyectan múltiples microgotas espaciadas a
5 mm entre sí, en forma profunda. En cada
inoculo se inyecta 0, 005 mi.
Es interesante deslizar la aguja de 30 GV2
bajo las primeras estrías verticales de los
labios y cubrir con ínfimas cantidades
de silicona para estirar la mucosa y darle
un redondeado natural, pero aun así el
implante a nivel de arrugas peribucales
no es aconsejado ya que él resultado es
aleatorio e incontrolable.
Los efectos secundarios son a menudo
importantes:
1. Edema (48 horas), que hace creer que se
está en presencia de un resultado inmediato,
lo cual es erróneo.
2. Hematoma inmediato o retardado, que a
veces aparece a las 24 horas postimplante
Es un tratamiento poco costoso, lo cual es
beneficioso para el paciente.
Promueve un implante definitivo y es
asociado con pocos efectos adversos
usado correctamente en manos de un
profesional.
Raramente ocurre, un granuloma, la
mayoría de las veces por emplear un
producto adulterado.
■ ; ' f
Solamente se encuentra aprobado su uso
en oftalmología; en muchos países su uso
en estéticamo-está autorizado------------------
127

Manual Práctico de Medicina Estética
PM M A (P olim etilm etacrilato)
Lemperle desarrolló su uso cosmético y fue
aprobado por la FDA en febrero del 2003. Su
uso data de muchos años en traumatología
y odontología.
Está compuesto por microesferas de 40
micrones de diámetro, que al tener un
tamaño mayor que los macrófagos no
permiten su reabsorción, y solamente
desaparece el vehículo excipiente con el
paso del tiempo.
Es un material sintético, inerte y
biocómpatible. Prácticamente no presenta
reacciones alérgicas (salvo cuando este
producto se combina con colágeno).
Con este material de implante se pueden
restaurar volúmenes.
Una vez implantado se suceden una serie
de reacciones histológicas desde la llegada
de neutrófilos al inicio, hasta comenzar a
formarse los depósitos de colágeno a las 6
semanas.
A los 6 meses se estabiliza la migración
celular en la región.
Las microesferas son lisas, sin cargas
eléctricas, y son encapsuladas por las fibras
colágenas. Por lo tanto, es un implante que
no migra.
En labios se suele usar PMMA al 2%.
Se utiliza la anestesia tópica o troncular y la
forma de implantarlo es en retrógrada, con
delicado control en la cantidad inoculada
así como en la distribución del producto.
Con los dedos del operador se evita la
dispersión del producto, limitando la zona
a implantar.
Se realiza un modelado enérgico para evitar
la formación de nodulos.
La aguja utilizada es la de 27 G. Se coloca al
final frío local, y se suele indicar analgésico
las primeras 4 horas; hay quienes indican
cefalosporinas de primera generación
durante 4 días.
Im plantes sólidos no reabsorbióles
El polietrafluoroetileno expandido se utiliza
desde 1985. Es un implante permanente
pero que puede ser removido.
Fueron aprobados por la FDA para su uso
cosmético.
Dentro de las desventajas que pueden
presentar los diferentes tipos, se
encuentran:
• Extrusión.
• Implante que sea palpable.
Se pueden elegir los espesores de las bandas
a utilizar: 2, 3 y 3, 5 mm; son flexibles y
permiten obtener el volumen deseado.
La banda más delgada se acompaña con
una aguja larga de punta triangular.
Se introduce la aguja perpendicularmente
al plano de la comisura (luego de ubicarla
tangencialmente, se tuneliza el labio de
punta a punta, ya sea a través del orbicular
o entre éste y la piel o la mucosa).
La banda queda entonces cortada en estos
dos extremos al ras de la piel y el labio
queda apretado.
Esta maniobra permite, en el momento de
desajustar, un despliegue estrictamente
subcutáneo del hilo, con una colocación
profunda en los extremos.
Todo contacto posterior1con la superficie
cutánea podrá significar una reacción
inflamatoria que conducirá a la extrusión
de la banda.
128

! tl(S •! M tí) V1' '
Labios y la estética de la región peribucal
Este fenómeno también se puede producir
!
a lo largo de varios años, provocado por
los movimientos incesantes de los labios
cuando la banda no cubre la totalidad de la
longitud del labio.
Cuando la posición del implante es
retrolabial, puede aparecer el problema de
la molestia intrabucal al desplazarse una
) ■' i ‘i f '■'' ' ?
de las extremidades y dar esto asimetría
a los labios. Es importante enfatizar
que el implante ;puede ser colonizado
bacteriológicamente, por lo tanto; su
colocación requiere de normas estrictas de
asepsia.
Las mejores indicaciones para el uso de
este material son los labios muy finos o los
labios seniles, ya que ellos necesitarían gran
cantidad de productos de implante.
t , 'j-HOf'ítj tris P h ; ; - ,« ' í lí d fn D I& b n .
A utoim plantes
Si bien el implante de grasa antologa ofrece
un excelente perfil de seguridad, presenta
una serie de "desventajas" que a la hora de
decidir su uso se tienen en cuenta:
• Se debe aplicar en un quirófano.
• Los resultados requieren un tiempo para
su definición.
• Generaunmayor tiempo de "incapacidad"
para el paciente en comparación con otros
implantes.
La grasa autóloga es extraída de una zona
dadora (generalmente el abdomen) y se
reinyecta luego de un procedimiento en la
zona receptora, en este caso en los labios.
La grasa extraída con una cánula fina
o con una aguja se lava introduciendo
solución fisiológica en la jeringa, dejando
decantar- con el émbolo hacia arriba y
luego expulsando el líquido filtrado por la
parte inferior.
Esta manipulación se mantiene hasta
obtener la grasa amarilla sin rastros de
sangre ni de anestesia.
Se debe evitar la "trituración" del
tejido para que las posibilidades de
vida del autoinjerto sean mayores.
Se puede introducir de 2 formas:
• Introducción de la aguja en la submucosa
y depósito progresivo de la grasa a través
de una inyección retrógrada lenta.
El depósito se dirige con la otra mano cuyos
dedos siguen la progresión y aseguran la
homogeneidad.
Se recomienza la operación por la otra
comisura, iniciando por la región del arco
de Cupido,
Una inyección en un solo tiempo de
comisura a comisura corre el riesgo de una
mala distribución.
El depósito submucoso puede provocar
algunas veces acumulaciones irregulares
no homogéneas del injerto graso.
• Introducción directamente en el plano
muscular, con una repartición más regular
y una duración superior, pero con el peligro
del edema postoperatorio,
Es mejor no sobrecorregir y guardar un
poco de tejido graso en el congelador (4 a
6 meses), en caso de que sea necesario un
segundo tiempo.
»
La reabsorción parcial de la grasa es de un
20 a un 60% en las semanas siguientes.
: / _
Las consecuencias postoperatorias son:
edema o posibles equimosis. Es aconsejable
1a coberturamntibiótica. —

Manual Práctico de Medicina Estética
P R P con injerto de grasa
El asociar plasma rico en plaquetas en el
injerto permite no sólo el aporte de factores
de crecimiento plaquetarios sino que la
grasa "prenda" más y perdure por más
tiempo, ya que produce una concentración
de FC que producen una revascularización
más rápida y efectiva del tejido graso.
La técnica es similar a la descrita
anteriormente, lo único que difiere es que
se centrifuga la grasa obtenida con el PRP
activado con cloruro de calcio al 10%, y
con ese material se realiza el relleno o
lipofilling. La grasa se centrifuga a 2.000
RPM durante 3 minutos, se descartan los
restos de la anestesia tumescente y sólo se
usa el sobrenadante, que se transfiere a un
recipiente estéril.
Cuando se ha procesado la cantidad
suficiente de grasa se realiza la activación
del PRP con el agregado de cloruro de
calcio al 10% (0,05 mi de CICa por cada 3
mi de PRP), que actúa como inductor de la
cascada de coagulación.
La grasa se transforma inmediatamente
en un gel y dicho gel se va cargando en
jeringas de 1 mi. Esta jeringa debe contar
con sistema luer-lock.
Para aprovechar al máximo los factores
de crecimiento se debe realizar el
procedimiento de forma rápida, ya que la
sobrevida de las plaquetas después de la
mezcla es de algunos minutos.
Esta combinación aumenta y mejora la
duración del injerto graso a la vez que
mejora la textura del lugar donde se
implanta.
Los labios lucen voluptuosos y juveniles.
Perfil de seguridad
de un implante
El perfil de seguridad de un implante
se mide de acuerdo con
la clase de
complicaciones que produzca, se divide en
complicaciones tempranas y tardías, que se
subdividen a su vez, de acuerdo con el grado
de compromiso, en menores y mayores.
Las complicaciones tempranas menores
son:
• Edema.
• Inflamación.
• Equimosis (limitada al sitio).
• Cambios crómicos con hipopigmentación
de piel (más en los que toman complejos
vitamínicos).
Y las complicaciones tempranas mayores
• Irregularidades (inesteticismos).
• Asimetrías.
• Hematomas por laceración de un vaso
sanguíneo.
• Anafilaxia por uso de colágeno bovino.
Las complicaciones tardías son menos
comunes.
Las menores son:
• Nodulos (por inyección superficial del
material de relleno).
Las mayores son:
• Granulomas (0,1%).
• Infecciones (gérmenes anaerobios).
V las <'í;i»pln aciones t<wnpt
Conclusiones
mayon-.
El implante de ácido hialurónico sigue
siendo el material de relleno preferido
130
■........... - i c(/• -ú-'ü tof'lLA '>••••( íi-piG'-

e.icu.
Labios y la estética de la región peribucal
por su perfil de seguridad, versatilidad y
facilidad de aplicación, y es la mejor elección
en el aumento de volumen de labios con
una duración de resultados cosméticos de
aproximadamente 6 meses, cumpliendo
con los ítems del implante ideal.
Los implantes, con colágeno tienen
una duración promedio real de 4
meses y requieren mayor número de
procedimientos; además, el riesgo de
reacción alérgica que requiere una prueba
de sensibilidad previa y la necesidad de
conservarlo en heladera no lo transforman
en el implante ideal.
Los rellenos con grasa antologa sola o
combinada con PRP no son tan indicados
en áreas móviles requieren el uso de salas
de cirugía, lo que aumenta el costo de
uso.
Los implantes de PMMC, si bien tienen
una durabilidad mayor, requieren por
parte del profesional un entrenamiento
adecuado, por el inesteticismo resultante
de una colocación superficial y por la
incidencia de producción de granulomas,
a veces difíciles de remover por el sitio de
implante.
Tratamiento de la región
peribucal
El arte del tratamiento de la región peribucal
consiste en emplear, en el momento oportuno,
varias técnicas que se usan en medicina
estética, con indicaciones precisas y evaluando
siempre los beneficios sobre los riesgos. El
tratamiento de la región peribucal realzará al
tratamiento de los labios, colaborando en el
resultado estético final.
De acuerdo con la situación puntual de
cada paciente, las técnicas que se pueden
utilizar son;
1. Toxina botulínica
• Tratamiento de la comisura labial
(tratamiento del depresor ángulo oris).
Se puede tratar juntamente con un
implante de labios la comisura labial con
toxina botulínica. Se inyecta en el músculo
depresor del ángulo labial en forma bilateral
y simétrica, Para precisar el punto exacto
de inyección, se debe de evaluar el tamaño
muscular e inyectar superficialmente detrás
de la línea que llega a la mandíbula.
Tratamiento del depresor de la comisura labial
'con toxina botulínica
Tratamiento del mentalis con toxina botulínica

Manual Práctico de Medicina Estética
Con esto se logra el lifting de los ángulos
de la boca.
La dosis es de 2 unidades por cuadrante.
• Tratamiento de la piel de naranja (peau
d ' orange) del mentón (tratamiento del
mentalis).
En pacientes a veces hiperquinéticos, se
observa un exceso de actividad del mentalis
y junto con el adelgazamiento de la dermis
se observa en el mentón piel de naranja.
A veces también esa actividad fuerte
del músculo produce la "inversión" del
labio inferior, con lo cual lo disminuye de
tamaño.
La inyección puede ser central (lo cual es
óptimo) y es conveniente en sitios bajos del
músculo más que mediante inyecciones
superiores.
La dosis es de 1 a 8 unidades.
Un efecto interesante es la seudoreverción
eversión del labio a través de una suave
eversión del bermellón.
• Tratamiento de reducción de arrugas
peribucales (tratamiento del orbicular de
los labios).
Una fuerte acción del orbicular de los
labios con una adhesión importante de la
dermis al músculo puede ser reducida con
el uso de la toxina en forma simétrica en
los 4 cuadrantes con una dosis mínima.
Esto además aporta que el implante tenga
mayor permanencia.
Un efecto interesante es un seudoaumento
del labio a través de una suave eversión
del bermellón.Se utilizan 1 a 2 unidades en
cada hemilabio superior y 1 a 2 unidades
en cada hemilabio inferior.
La técnica consiste en estirar la piel
e inyectar por encima del bermellón,
132
en el músculo orbicular de los labios.
• Lifting de la punta nasal (tratamiento del
depresor del septum).
Es un simple y efectivo beautifying,
para que la nariz luzca más atractiva sin
necesidad de cirugía.
La inyección se debe realizar en el
depresor del septum nasal, en la base de la
columela.
En los pacientes con labio "largo", se debe
inyectar más alto que el punto medio entre
la punta nasal y la base para minimizar el
riesgo de incrementar el largo más. La dosis
es de 1 a 2 unidades.
2. M icroderm oabrasión
La microdermoabrasión constituye una
técnica de "sustracción" dentro de los
tratamientos faciales no invasivos y, a
la vez, una técnica de estimulación de la
dermis.
Si bien está descripta como una técnica de
A
exfoliación mecánica, existen alteraciones
comprobadas por estudios histopatológicos
e inmunohistoquímicos, con elevación
de factores de transcripción, citoquinas y
metaloproteinasas de la matriz que ocurren
rápidamente después de una sesión.
Se activa una "remodelación dérmica"
derivada de una cascada que interviene en la
reparación de un daño dérmico inducido.
Esto se mantiene hasta 14 días después de
una sesión. La disrupción epidérmica es
mínima.
Esta técnica es ideal para el tratamiento de
las arrugas peribucales (código de barra)
donde los implantes solos no funcionan.
' , , ' L ,j
Se puede usar como una técnica aislada -
■ . '.i''.'. , V -.U'. ■:='< : ' >■
> U : U T w íí" ■ I,. ,v-,vV/;'vióh¡ cjióu!!:,

OKiijifl • ,
.. .¡¿-UqldsilLm..,.,. i/i'lí -,-1,'Uíi-tf í nía
0 combinada con peelings químicos, en
forma secuencia! o en sesiones alternadas.
La cinética del movimiento debe ser en
1 ,,'>í Le ! . %! --p 1 : ■ y ■; 'Os*
sentido longitudinal, tratando de estirar
muy bien la piel para no provocar una
presión negativa importante.
Es un área muy sensible, tiende al eritema
en pocos segundos, por lo cual muchas
veces y, dada el área pequeña de trabajo,
solamente se puede pasar el cabezal en una
sola dirección,
Si se utilizan cristales de aluminio se debe
; . ¡Ot áiílCD ’
cuidar el área nasal por el impacto de los
cristales.
Es conveniente usar el microdermoabrasor
con puntas diamantadas y elegir una punta
adecuada al paciente (50 a 70 micrones).
Se debe monitorear el enrojecimiento, la
piel debe estar seca y limpia y a posteriori
se coloca un gel descongestivo durante 20
minutos p se realiza un peeling (mandélico
o glicólico 30- 50%).
Cuidados previos:
• Realizar un tratamiento preventivo en
caso de herpes recidivantes
• Suspender las cremas domiciliarias con
ácidos 48 horas antes
• No debe concurrir recién depilada, ni con
eritema solar.
Cuidados posteriores:
• FPS 30 .
• Humectación.
• Evitar la exposición al sol.
• Evitar fuentes de calor.
• No maquillarse (24 hs).
• No depilarse.
• No utilizar cremas con ácidos por 48
horas; ; f ' ~ T
<
3. P eelings
Los peelings utilizados para mejorar la
piel envejecida y el tratamiento de arrugas
peribucales son muy variados.
Lo ideal es realizar un peeling en todo el
rostro y quizá profundizar más en el área
peribucal con diversos métodos (técnica de
la doble capa, mayor tiempo de exposición,
combinación con microdermoabrasión,
utilizar acetona o alcohol, abrasión con el
peeling colocado).
Uno de los peelings más utilizados es el
Safety Peel® (TCA 20% -t-fenol 30% + ácido
retinoico 0,3%),
Este es un peeling de "profundización
secuencial",
ideal para pacientes con
arrugas peribucales, especialmente
en aquellos que como valor agregado
presentan una hiperpigmentación en el
área.
■ m - tU ¡¡i
Este peeling puede realizarse en un ciclo de
3 aplicaciones, con intervalos de aplicación
de 30 días (dependiendo de la piel del
paciente),
La solución se debe aplicar cuidadosamente
con pincel o hisopo, en forma uniforme. Se
debe dejar colocado hasta 15 minutos.
Sin retirar, aplicar la crema oclusiva (ácido
azelaico 20% + ácido kójico 5% + ácido
retinoico 0,10%) y dejarla 4 horas.
Retirar la crema con abundante agua,
tratando de estirar la piel de la zona para
evitar que el ácido puede entre los pliegues
de la arruga.
Labios y la estética de la región peribucal
Luego se indica colocar vaselina pzonizada
hasta completar la descamación:
Los cuidados anteriores y posteriores
son similares a todos los peelings, con
133

Manual Práctico de Medicina Estética
134
especial cuidado de suspender el uso de
isotretinoína 12 meses antes.
4. M esoterapia fa cia l
La mesoterapia facial es una técnica de
estimulación que se puede utilizar en la
región peribucal.
Los fármacos más utilizados son:
• Acido hialurónico 0,2%.
• DMAE 3-5% (dimetilaminoetanol).
• A 03 (acetil-octapéptido 3).
• X-ADN.
Las técnicas para su aplicación son:
• Nappage (menos de 2 mm).
• Tunelización con micfópápulas.
• Intradérmica (menos de 4 mm).
Acido hialurónico
Tiene gran poder hidratante, es un G AG, con
alto PM y poder higroscópico importante.
Tiene un pH 6-7.
Se une a los proteoglicanos de la MEC y
constituye una red que organiza la matriz.
Se aplica en dosis de 1 mi en toda el área
peribuca, técnica en nappage o pápula
intradérmica.
DMAE (dimetilaminoetanol)
Participa en la conversión de colina en
acetilcolina aumentando la contracción
muscular; ofrece protección contra los RL.
Tiene un pH de 5-6.
Se puede usar 1 mi en el tercio inferior
del rostro, solo o combinado con el
ácido hialurónico. Técnica en nappage o
micropápulas o intradérmica a 4 mm.
No utilizar en la misma sesión junto al
acetil-octapéptido 3, ya que tienen efectos
opuestos. pH 5,-6.
. ( ' oí. 6 ' . r! ¡Sipa
A 0 3 (acetil-octapéptido 3)
Inhibe al Snap 25 del complejo SNARE,
que capta las vesículas con acetilcolina y
las acerca al terminal presináptico para su
exocitosis.
Al competir con el Snap 25, desestabiliza
al complejo e impide la eficiente
liberación del neurotrasmisor.
Por lo tanto, puede ser utilizado solo o
con ácido hialurónico sobre el músculo
orbicular de los labios para las incipientes
arrugas de expresión de la zona.
También se lo utiliza para prolongar el
efecto de la toxina botulínica aplicada en
esa zona.
Dosis de 0,5 a 1 mi son suficientes y se
aplica vía mesoterapia intradérmico o, a
veces, directamente en los puntos de toxina
T
botulínica en el músculo orbicular.
I-"!-.' ;n ' • . ; j >. , ! -j > ¡ < ! ; l | n á p f ¡1 '. ■ ; ” ' ' : ■
Dosis de 50 mcg.
X-ADN
Es un fármaco con gran poder hidratante,
antioxidante y cicatrizante.
Se extrae de esperma de salmón
marino, se suele combinar con 2 mi de
monometilsilanotriol,
Este producto se suele usar cada 21
días con la técnica
micropápulas, intradérmicas.
de tunelización con
Se pueden tratar cada una de las arrugas
peribueales y los surcos nasolabiales.
Suele aparecer eritema en los primeros
minutos y suele dar ardor. 1
Es conveniente para mayor confort del
paciente
aplicar una crema anestésica
tópica 1 hora antes y luego de su aplicación
colocar una crioanalgesia.
anüo.'ud-uG - •' <■.-itdmnhj
' ■ • ' ■-:/. .. . ■ " " H A A : . •: . . ( ,
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í . n o u i p í - d i i i i t i ) ¡ v A :

Labios y la estética de la región peribucal
5. R adiofrecuencia con
bioestim idación con cluster de
am inoácidos (pool colagénico)
Esta sinergia terapéutica potencia la
efectividad del resultado estético.
La RF. es una técnica no invasiva de
rejuvenecimiento facial, de la región
peribucal, y de reposicionamiento de
la dermis, y tiene como resultado la
contribución; de volver a conformar el
triángulo "de la juventud" con vértice en
el mentón.
Luego de la aplicación se produce una
injuria térmica de la dermis, con cambios
inmediatos en la estructura del colágeno y
una remodelación a largo plazo,
Este efecto lifting de tejidos se obtiene con
disparos de RF en dermis profunda y capas
subdérmicas. , ,
Se usa corriente eléctrica, que genera calor
por conducción y/o resistencia del tejido
(radiofrecuencia capacitiva y /o resistiva).
Independientemente de la radiofrecuencia
que se utilice, es importante considerar
la hidratación del tejido donde se va a
aplicar, pues si la zona es rica en líquidos
se concentra más la cantidad de energía.
Los efectos se producen en dos tiempos:
• Desnaturalización del colágeno nativo
(cuando la temperatura supera los 50° C).
• Estimulación fibroblástica con aumento
de la síntesis de colágeno tipo L,
Por lo tanto, se pueden combinar las
sesiones de RF con sesiones semanales
de mesoterapia con un pool colagénico
de aminoácidos que más se repiten en la
secuencia de la cadena de colágeno, para
que el neocolágeno sea fuerte.
Estos aminoácidos son:
• Glicina.
• Prolina.
; . í , ' . . . ■ . ■ , •
• Hidroxiprolina.
6. D erm opigm entación de labios
El objetivo de esta técnica dermocosmética
es:
1, Redibujar el contorno de los labios con
pigmentos hipoalergénicos y duraderos.
2, Aumentar visualmente su espesor.
3, Recolorear labios pálidos.
Es el complemento ideal del implante
de labios para definir unos labios más
voluminosos.
7. D epilación durable o definitiva
Ar. I ■Í"Í©TJI Ül01 óf'lIfí ■£' •0M' . ^
El aumento de vello en el área peribucal
suele ser una obsesión de muchas mujeres,
por lo cual a veces concurren a sitios donde
le practican la depilación eléctrica, y cuando
ésta no es correctamente realizada pueden
quedar cicatrices.
Además, la depilación en el área con cera
genera mayor laxitud de los tejidos, con lo
cual la zona se suele tornar más vulnerable
*%
a la aparición de arrugas.
Si a esto se le suma la pigmentación que
suele ocurrir tras la exposición al sol luego
de haber realizado estos procedimientos,
se está verdaderamente en un doble
problema.
I
La depilación láser es simple, rápida y casi
indolora.
Existen en el mercado diferentes' tipos de
aparatos para diferentes tipos de fototipos.
Los más utilizados son:
135

Manual Práctico de Medicina Estética
1. IPL (para fototipos claros con pelos
oscuros ).
2. Láseres long pulse (pueden usárse en
fototipos más altos).
8. L áser resurfacing
Permite desgastar selectivamente en un
primer tiempo los bordes de las arrugas y
de las cicatrices.
Los pasajes siguientes van a recortar la piel
en capas finas justo al nivel deseado.
También se encuentran diferentes tipos
de láser que pueden ser utilizados
en diferentes tipos de pieles, con
diferentes potencias y tiempos de pulsos.
Con éstos vamos a lograr determinada
absorción por el agua, existencia o
no de coagulación de vasos, retiro de
determinados micrones de espesor, ir
de una abrasión muy superficial a una
más profunda y, por ende, un tiempo
determinado de epitelización.
Estas técnicas permiten "alisar" a voluntad
la superficie cutánea del contorno bucal,
con el objetivo de colocarla al mismo nivel
que el resto del rostro.
Puede servir para completar las técnicas
de relleno (labios y surcos) así como los
liftings quirúrgicos, produciendo un
rejuvenecimiento.
Necesitan de una protección temporaria de
la luz.
El láser CO2 es una opción indicada para
el tratamiento de las arrugas peribucales.
Es un rayo de luz muy preciso e intenso
que actúa sobre los tejidos afines al agua
y permite extraer películas de epidermis
dañada extremadamente delgadas hasta
alcanzar la capa de piel que producirá
rejuvenecimiento.
El ajuste del flujo liberado (energía/
superficie) permite, en función de cada
aparato y del diámetro del spot, conocer el
espesor cutáneo que será retirado en cada
pasada.
La cicatrización se produce entre 8 y 10
días después, seguida de un eritema de
duración variable.
El eritema persistente puede ser tratado
con una preparación de vitamina A.
Los láseres de nueva generación permiten
con una potencia elevada (10.000
voltios) para un pulso muy breve (90
microsegundos) una ablación máxima de 30
micrones y daños térmicos de 17 micrones.
La intensa utilización sobre pieles mates
; L 1 Ti :
puede producir en un 16% de casos una
hipopigmentación tardía y en un 3% de
casos una hiperpigmentación.
La ventaja del láser C 0 2 es que, además
de mejorar la calidad de la piel, produce
■!• ■ ni.! x.ilM<■ •i
una contracción de ésta que redunda en un
efecto lifting.
Es un procedimiento que se realiza bajó
anestesia local. La recuperación lleva entre
7 y 10 días.
: !
El láser de Erbium Yag es una opción más
suave, que requiere menor tiempo de
, • • i i I i .-■!! !
recuperación pero no produce ese efecto
lifting.
' 1
Para decidir un determinado tipo de
tratamiento se deben consensuar con el
paciente las consecuencias y los cuidados
posteriores que requiere la elección de uno
u otro método.

Labios y la estética déla región peribucal
9. IP L (Intense P ulsed L ight)
=£í*vk:£'‘«¿Cs í. : Ajj-vr.
Es conocida también como la "luz que
rejuvenece",! Consjste en la utilización de
un dispositivo que emite destellos de luz
de altísima potencia con un alto espectro
de longitudes de onda, en intervalos breves
de tiempo.
La luz que penetra es absorbida por vasos
anormalmente dilatados y por el pigmento
de las manchas. Las sesiones tienen una
duración de 20 minutos; se requiere una
serie de 2 o 3 tratamientos cada 3 semanas.
Puede quedar un eritema transitorio,
Tiene como ventaja la rápida recuperación
del paciente que puede seguir con sus
actividades con el adecuado tratamiento de
protección solar.
i ,a J i! -: .ihíidn Un- phlíUWiü iñteiííu) ■:
10. Terapia fo to dinám ica
Esta técnica combina 2 elementos:
• Sustancia ALA.
• Luz pulsada intensa.
La sustancia fotosensibilizante es el ácido
5-aminolevulínico (ALA) seguida de
la irradiación de una luz que provoca
colágeno y elastina a niveles importantes.
Una sesión de Ttrapia fotodinámica
equivale a 3 sesiones de IPL convencional.
Su técnica se basa en la teoría de la
bioestimulación y modulación de la
actividad celular.
La luz pura emitida por el sistema activa
fotorreceptores, lo cual genera una cascada
de respuestas biológicas que transforman
estructuras celulares provocando cambios.
En este caso el ALA actúa como un
fotorreceptor exógeno. Es aplicado por
vía tópica, atraviesa la epidermis y se
convierte en las células "blanco" en un
pigmento (protoporfirina IX). Determinada
longitud de onda que aplicamos con IPL
eleva la protoporfirina IX a un estado
excitado, lo cual provoca uña secuencia de
acciones bioquímicas que logra el efecto de
rejuvenecimiento.
Las pacientes que más se benefician con
este tratamiento son las que tienen un
fotodaño.
Patricia Frisari
patfrisari@speedy.com.ar
la eliminación selectiva de los tejidos
dañados.
Su uso como una técnica cosmética fue un
poco accidental, ya que en el año 2000 esta
técnica se empleó, y continúa empleándose
para tratar diversas formas de cáncer de
piel.
La luz empleada (luz pulsada intensa)
tiene una longitud de onda que es capaz de
penetrar hasta la profundidad de la piel y
con una eficacia que activa la renovación
de las células y dinamiza la producción de
R eferencias bibliográficas
1. M ataraso Et al, Plástic Surg. Reconstr 117:3
su p p l2006
2. Biesman, Facial Plast Surg 20:171-177, 2004
3. Niamtu, ] Oral M axilofdc Surg 64;317-
325,2006
4. Yamaguchi C, Procedimientos Estéticos
Mínimamente Invasivos, Ed 2008.
5. Micheels P, Human anti-hyaluronicacid antibodies:
is itpossible? Derrn Surg2001; 27:185-191.
6. Bergeret -G allery C. Comparison oj resorbable
soft tissue fillers. Aesthetic Surgey Journal, 2004,
24:1317-25.
137

Manual Práctico de Medicina Estética
7. M icheels P: Collagéne, acide hyaluronique
et polylactique: peut -on encore améliorer les
résultats? J. Med. Esth. et Chir. Derm. 2004, vol.
XXXI.
8- Cassano C, Alessandrini G, Bartoletti C .A : "The
hyaltíronidase in the hypercorrection o fH A filler :
the use in aesthetic medicine". Presentación en el
XXIV Congreso Nacional de Medicina Estética,
Roma 11-13 Abril 2003.
9. Salti G: "Formes de gel d'acide hyaluronique
pour le traitement des rides du visage”. }. Méd.
Esth. et Chir. Derm.
2001; Vol X X V III-110:103-108.
10. Pons Guiraud A: « Actualisation des effects
secondaires des produicts de com blem ents» . Nouv.
Dermatol 2003; 22:205-210.
11. Bradley, K. "Soft tissue augmentation".
Advance in Dermatology 2007.; 23:1-31.
12. M urray C . " The evolution o f soft tissue fillers
in clinical practice". Dermatol Clin (2005) 343-
363.
13. Carruthers /. M ad cows, prions, and wrinkles.
Arch Dermatol 2002; 138:667-70.
14. Klein A . " The history o f substances fo r soft
tissue augmentation. Dermatol Surg 2000; 26:
1096-105.
15. Lowe N, "Hyaluronic acid skin fillers: adverse
reactions and skin testing"; J. Am Acad Dermatol
2001 ; 45:930-3.
16. Sklar J , "A new soft tissue filler . Dermatol
Surg 2004 ; 30: 764-8".
17. Wall S }, "Patient satisfaction with expanded
polytetrafluoroethylene implants to the perioral
región". A re Facial Plast Surg 2002;28:901-8.
18. Hanke C, A new ePTFE soft tissue implant fo r
natural looking augmentation oflips and wrinkles.
Dermatol Surg 2002; 28: 901-8.
19. Kim KJ, "Artecoll granuloma: a rare reaction
induced by microimplant in the treatment o f
neck w rinkles”. Dermatol Surg 2004;30 : 545-7.
20. Sommer B; "Current concepts o f fa t graft
survival: histology o f aspirated adipose tissue and
review o f the literature". Dermatol Surg 2000; 26:
1159-66.
21. Shanz S. Arterial embolization caused by
injection o f hyaluronic acid. Br } Dermatol 2002;
146: 928-9.
22. Temperie G, " Soft tissue augmentation with
A rtecoll: 10 years history indications, techniques,
and com plications”. Dermatol. Surg 2003; 29 :
573-87.
23. Temperie G . " Human histology and persistence
ofvarious injectable filler substances fo r soft tissue
augmentation". Aesthet. Plástic Surg, 27:354-66.
2003.
24. Hansen B, " Dermal fillers review ", European
Aesthetic Buyers G u ide, Aufumn 2007, page 78-
92.
25. Ferreira }, "Rejuvenecimiento y embellecimiento
de labios" Clínica Estética, vol. I, Tomo I, pag 14-
17-
26. Sengelman R, "Uso de la toxina botulínica en
labios y regiones media e inferior de la cara ", 2006,
pág 59-69.
27. Pinto , R "Manual Práctico de M edicina
Estética" Ed 1998. 22: 209-226.
/;<■; ijc Ojicntc/í!.:: '
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'ii'íi'ruiiidialtioi!:-
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f

CAJM'llJlO 7
Estética de la región
Philippe Berros
Monaco
E,11 rejuvenecimiento de la región
periorbital es un motivo de consulta
frecuenteenoftalmología,cirugíay medicina
estética. La mirada es el espejo de nuestra
salud: evolución anatómica, fatiga, sueño,
anemia, desnutrición, falta de vitaminas,.,
todos estos factores dibujan nuestra mirada
para marcarla y darle su aspecto más o
menos cansado. Para cuidar y mejorar
estéticamente la mirada, es indispensable
conocer su anatomo histología. Después de
un estudio etiológico del envejecimiento
de la mirada, este artículo propone las
diferentes técnicas medico quirúrgicas
oculo faciales actuales para el tratamiento
del rejuvenecimiento periorbital.
D efinición y clasificación
del envejecim iento de la m irada
«
El análisis de la mirada debe tener en cuenta
diferentes evoluciones de la anatomía
periorbital. Se analiza teniendo en cuenta el
rostro en su globalidad. Se puede notar esta
evolución observando que la cirugía oculo
plástica se convirtió en cirugía oculo facial. A
nivel anatómico, es importante evaluar de la
superficie hacia lo más profundo:
- la piel palpebral; la más fina del cuerpo
humano, menos de 1 mm de espesor, que
explica su fragilidad y su reacción ante
las agresiones oxidativas internas (tabaco,
edad, etc.) y externas (sol, etc.);
- los músculos de la región orbitaria:
verdadera balanza muscular con músculos
depresores (los orbiculares de los párpados,
el piramidal, los corrugadores) y músculos
elevadores (el músculo frontal);
- los septum periorbitales en su rol de
sostenimiento de la grasa periorbital,
- la grasa: periorbital retenida por el septum,
-SOOF: situada bajo los músculos
orbiculares; ¡
- la grasa malar;
- el esqueleto óseo que también evoluciona
en el tiempo
139

Manual Práctico de Medicina Estética
Anatomía de la ojera
Permite una comunicación con el paciente.
Es un documento de investigación y
docencia.
Permite comunicarse con los colegas.
Es un documento médico-legal a conservar.
La toma de fotografías con un material
específico adaptado a cada consultorio:
- es estandarizada con la misma posición
de la cabeza y el cuerpo;
- se realiza con la misma iluminación y el
mismo fondo;
- se debe utilizar una óptica macrorretrato
60 o 100 mm.
M ed ir la m elanina y el eritem a
Se describen las diferentes técnicas oculo
faciales practicadas y que demostraron su
eficacia en nuestra práctica clínica y en la
literatura. Delimitaremos voluntariamente
la mirada a analizar:
- cejas,
- arrugas periorbitales,
- relajamiento cutáneo de los párpados
superiores e inferiores,
- ojeras,
- y ojos rojos o hiperemia conjuntival.
En práctica clínica y estética, son indispensables
ima fotografía médica y medidas cualitativas
en el balance pre operatorio y para el
seguimiento del paciente.
Fotografía médica
Es un doctfmento médico para las
presentaciones.
El ojo humano es muy sensible a la
distinción de los colores superpuestos en el
mismo plano.
Si los colores están alejados unos de otros,
con una misma iluminación, el ojo no podrá
distinguirlos durante mucho tiempo. En
consecuencia la percepción del ojo queda
reducida por la iluminación respectiva de
los colores.
Con el Mexametre MX 18®, se desarrolló
un instrumento para las investigaciones
médicas, farmacéuticas y cosméticas.
Permite una determinación del color de la
piel rápida, precisa y reproducible.
Para responder a las exigencias de una
determinación precisa del color de la
piel, el dispositivo mide específicamente
la cantidad de melanina (bfonceado) y
hemoglobina (eritema) en la piel.
Son dos sustancias que son principalmente
responsables del color de la piel.
La medición se basa en el principio de
absorción.

Estética de la región periorbitaria
La sonda especial del MX 18 emite
radiaciones con 3 longitudes de onda
definidas. Un receptor mide la reflexión
de la luz reenviada por la piel. La posición
del emisor y la del receptor garantizan que
sólo se mide la luz difusa.
Dado que la cantidad de luz emitida está
definida, puede calcularse la cantidad de
luz absorbida por la piel.
\ ]
La melanina se mide por dos longitudes de
onda.
I
Las longitudes de onda fueron elegidas
según los diferentes picos de absorción de
los pigmentos melánicos.
Para la medición del eritema, se utilizan dos
longitudes de onda diferentes para medir
la capacidad de absorción de la epidermis.
Una de ellas j corresponde al espectro de
absorción de la hemoglobina.
La otra longitud de onda fue elegida para
tener otros pigmentos que influyan en el
color de la piel (ejemplo: bilirrubina).
Los resultados se exhiben en las dos
pantallas digitales o son tratados con un
programa específico («E» para el valor del
eritema y « M » para el valor de la melanina)
en una escala de 0 a 1.000.
En la región periorbital y para medir la
participación vascular o pigmentaria de las
ojeras el Mexamater MX 18* puede ser de
una gran ayuda.
Cuantifica la parte vascular y pigmentaria
en la coloración de la ojera y permite
así explicar al paciente su etiología y su
tratamiento.
Su gran interés reside también en las
medidas tomadas en el tiempo que
confirman la eficacia del tratamiento no
sólo basado en una impresión subjetiva o
fotográfica.
Estudio de fotografía médica
Cám ara fotográfica * Mexa meter* + Ordenadora.software Candfteld* + Espejo

Manual Práctico de Medicina Estética
Cejas
La ptosis de la punta de las cejas o de la ceja
en su totalidad predomina sobre todo en el
hombre. Es secundaria a una atrofia y una
ptosis de la grasa suborbicular (cuerpo
adiposo de Charpy).
Los tratamientos aislados o asociados
posibles son:
- la toxina botulínica: actuando en la balanza
muscular, las inyecciones se aplican en la
parte externa de la ceja y a nivel de la pata
de gallo;
- el relleno suborbicular con ácido
hialurónico o lipoestructura;
- el reposicionamiento quirúrgico por
medio de blefaroplastia, resección cutáneoorbicular
o lifting temporal endoscópico.
A rrugas periorbitales
- La toxina botulínica probó sin reserva su
increíble eficacia y su reproducibilidad en
esta región del rostro. Las arrugas de origen
muscular deben tratarse regularmente dos
a tres veces por año. Los protocolos de
tratamiento de las arrugas del león y las
patas de gallo son conocidos y se describen
desde estos últimos años.
- El peeling químico, la radiofrecuencia
modo Thermage o el láser se utilizan para
el relajamiento cutáneo que origina las
arruguitas.
a.Los peelings químicos: hidroquinona,
ácido kójico, ácido fítico, ácido glicólico,
etc. Los productos pueden contener los
siguientes activos:
- El ácido fítico es un antioxidante natural
contenido en ciertos frutos y vegetales.
Es reconocido por su poder
aclarante que permite mejorar la
textura y luminosidad de la piel.
- El áddo L-ascórbico estimula la síntesis de las
fibras de colágeno. Uniforma la distribución
de las capas de células epidérmicas y asegura
así una respuesta incrementada a los agentes
regenerativos. Es también conocido por
incrementar la duración del ciclo de vida de
las células sanas. Los Láser Resurfacing,
fraccionados o no, son muy eficaces con
las arrugas pequeñas periorbitales: Láser
CO2 fraccionado o no: Carbón Dioxide
láser: estimula por calor los fibroblastos
para fabricar el colágeno y trata las arrugas
Láser Erbium: longitud de onda 2.940 nm:
absorbida por la capa superficial de la
Tratamiento de la Piel (láseres. IPL, peelings):
suaves, repetidos v no demasiado agresivos
Láser de G02 (wtertieetMjdo »
producir colágeno
láser de erbio -4 epidermis
142

i Xí i ¡-i Ujf
Estética de la región periorbitaria
epidermis: Cool Touch 1.320 Láser: Yag
i ■ ■
1.320 láser, la radiofrecuencia: estimula los
I ; i : . : ! ' ■;] . ■■‘ , ..
fibroblastos para producir colágeno. Los
peelings qumúcos o láser permiten una
renovación progresiva de la epidermis,
.. lie n ¡: ’■! : i •' . .
un espesamiento relativo de las capas
germinativas en detrimento de las capas
córneas. La retención hídrica cutánea
queda así incrementada y favorece una
l. ¡. ,, - - ■
neosecreción de las fibras de colágeno y
- ■ •■ - • - ’
elastina. Estos peelings disminuyen las
arrugas pequeñas y las irregularidades de
la piel de los párpados realizando un efecto
tensor que mejora el contorno del ojo.
j
«.te iíi y u t e t ó i u t ir » y Isü íSí-’íi
O jeras
El tratam iento de las ojeras recibió en
estos últim os años un interés creciente
de parte de los especialistas y médicos
estéticos. En efecto, consideradas
durante mucho tiempo como de difícil
tratam iento, los profesionales y los
pacientes se resignaban a exam inar una
"mirada cansada", sin dar verdaderas
soluciones terapéuticas. Desde estos
últim os años y ante la evolución de los
pedidos estéticos, los profesionales se
volcaron a la etiología de las ojeras y
proponen hoy en día soluciones eficaces
y reproducibles.
Las reglas son:
- Analizar una ojera para definir su etios
e t t<« a j a f í t í t ó < • « ■ :
patogenia.
- Hacer mía fotografía médica y una medición
de los factores vasculares y pigmentarios.
- Proponer un protocolo terapéutico que se
propondrá en varias etapas a lo largo de
un año, frecuentemente acompañado de un
tratamiento de mantenimiento.
C lasificación de las ojeras
Anatomohistología de las ojeras
Las particularidades anatómicas de esta
región orbito malar incluyen los diferentes
tipos de ojeras: el marco óseo orbital y
malar (el reborde orbital delimita el surco
palpebrogeniano); la grasa periorbital y el
septum (el relajamiento del septum, lahiper o
hipotrofia grasosa -ojera hundida o bolsa-); la
grasa suborbital premalar (SOOF) su ptosis
Examen clínico de las oleras
Evaluar las características de la piel, el
grado de pigmentación y la melanina
Cuantificar la vascularización cutánea
visible
Determinar si existe una cantidad excesiva
o insuficiente de tejido adiposo
periorbitario o infraorbitario
Evaluar la relajación del tabique y la
existencia de atrofia o hipertrofia
musculares
Evaluar el grado de envejecimiento y
esquetetízación de la órbita y el rostro en
general
143

Manual Práctico de Medicina Estética
Clasificación de tes oleras
1Ojera
- Ojeras hereditarias o étnicas carencia de vitaminas,
esMeifea que torna visible las estructuras
con ia
tridas:
^!:A.j.
M asocian con «I envejecimiento
* y7
tín fó U n M
'■sSSlraSiiS IfiflraílC'O©XCSSiVS
- Exceso de grasa periwbtaria, relajación sepfal
hipertrofia del múecufo orbicular del párpado infe
O
i n f e r i o r
• Atrofia del tejido adiposo
- S m urtf BnioMB facial
- Exceso de melanina
•Envejecimiento de la piel
• Varios componentes anatómicos

Estética de la región periorbitaria
Ojeras vascul
Lesiones por fotoenvejecimiento
antes dei tratamiento
- m e n o s d e 1 m m d e e s p e s o r y t r a n s p a r e n t e
- z o n a d e m e l a n o c i t o s p r i m a r i a
- a u s e n c i a d e t e j i d o a d i p o s o h i p o d é r m i c ó
- b a j a d e n s i d a d d e g l á n d u l a s s e b á c e a s y s u d o r í p a r a s
- i m p o r t a n t e c a n t i d a d d e c a p i l a r e s y c o n d u c t o s l i n f á t i c o s
Proceso de hiperpigmentación
EXPOSICIÓN ♦ t
e x p o s ic ió n
Aum ento de m elanina
Aum ento de m elanocitos
¿grpig mentación jjP ^ ^ .

Manual Práctico de Medicina Estética
o su hipotrofia (ojera hundida), aparición
del valle de lágrimas; los músculos de la
órbita y del rostro verdadero esfínter (ojera
orbicular por hipertrofia de su porción
pretarsal); la red vascular y linfática visible
bajo la piel ya que la grasa hipodérmica
casi no existe en esta región (ojera vascular,
bolsa por estasis linfática); la piel la
más fina del organismo en esta región,
inferior a 1 mm de espesor, es una zona
melanocitaria primaria. Se nota la ausencia
de grasa hipodérmica, es transparente ya que
es pobre en glándulas sebáceas y sudoríparas,
pero hay presencia de numerosos capilares
vasculares (hemoglobina roja o reducida
azul) y linfáticos (ojeras pigmentarias, ojeras
vasculares).
Cada uno de estos elementos o sus
diferentes asociaciones originan las ojeras.
De lo más profundo hacia la superficie,
la superposición y la naturaleza de
estos elementos anatómicos permiten
comprender el tratamiento de las ojeras.
El color de la ojera está dado por:
Luz policroma visible que lleva a la piel
palpebral, los rayos son absorbidos y
transmitidos (visibles).
- Los granulos de melanina en la epidermis
dan un color azul o marrón.
- Los capilares dérmicos papilares y
subpapilares dan un color rojo o azul
(hemoglobina oxjdada o reducida).
- la grasa hipodérmica y la capa córnea
(caroteno) dan un color amarillo.
Balance etiológico antes
del tratamiento
• Definir si tenemos ojeras adquiridas o
constitucionales (fotos recientes y antiguas).
• Investigar la herencia y el origen étnico.
• Preguntar sobre el modo de vida: sueño,
tabaco, sol.
• Diferenciar las ojeras huecas o con
bolsas. y >
• Evaluar la estasis linfática.
• Realizar un análisis de sangre:, hierro,
distiroideo, falta de vitaminas, etc.
• Examen clínico de la ojera:
- Testear la calidad cutánea, la pigmentación,
la melanina.
Color de las ojeras
1/ Luz policromática visible que incide
sobre la piel palpebral
21 Los rayos se absorben
y se transmiten (visibles)
31 Los granulos de melanina en la epidermis
generan un cok» azul o marrón
4/ Los capilares dérmicos papilares
y subpapilares inducen un color rojo
o azul como consecuencia
de la oxidación o la reducción de la
hemoglobina
5/ El tejido adiposo hiypodérmico
y el estrato córneo (caroteno)
producen un color amarillo
m m m
146

Estética de la región periorbitaria
Mesoterapia con invección periorbitaria:
mesocírculo*
- Cuantificar la vascularización cutánea
visible.
- Cuantificar si hay demasiada o insuficiente
grasa periorbital y suborbicular.
- Testear el relajamiento de los tabiques.
- La atrofia o la hipertrofia muscular.
Evaluar el envejecimiento y la
esqueletización de la órbita del ocular.
- Informarse sobre los tratamientos
anteriores de las ojeras para buscar las
ojeras secundarias.
Tratam ientos para las ojeras
El estudio anatomo histológico de la ojera
confirma que no existe un solo tratamiento
para las ojeras sinoque éstos son diversos.
Nuestra experiencia nos mostró que son
eficaces y se practicarán regularmente
con una duración de 6 meses a 1 año y,
con frecuencia, con un tratamiento de
mantenimiento a lo largo de muchos años.
- El tratamiento para la falta de vitaminas y
patologías asociadas.
- Los peelings químicos o láser.
- El ocultamiento usando maquillaje .
- Los drenajes linfáticos.
- La mesoterapia (NTHA Filorga).
- La toxina botulínica para las ojeras
musculares orbitales pretarsales.
Los productos específicos de
147

Manual Práctico de Medicina Estética
despigmentación (Melalight Auriga,
Amelant), o vascular a base de vitamina
K (Cernor Auriga) con aplicación
diaria en tratamiento de ataque y de
mantenimiento.
- El láser o la radiofrecuencia para
el tratamiento de los vasos visibles
periorbitales.
Calentar la dermis sin quemar la piel
produce tres efectos: la contracción
inmediata del colágeno, su reorganización
y la contracción de las fibras de los
tabiques.
- Los rellenos por lipoestructura o ácido
hialurónico.
- La cirugía de las lipoptosis, de retensión del
orbicular o de la grasa suborbicular (SOOF).
No olvidar los métodos tradicionales de
tratamiento de las ojeras que desde hace
siglos se describen y practican:
- Las compresas de manzanilla, camomilla
o rodajas de pepino con aplicación local:
virtudes calmante y relajante.
- El drenaje linfático manual o mecánico
hacia los ganglios parotídeos para la mitad
externa y hacia los ganglios submaxilares
para la mitad interna inferior de los
párpados.
- Intentar llevar una mejor higiene de vida:
sueño, tabaco, etc.
Las ojeras secundarias
Los tratamientos medico quirúrgicos para
tratar una ojera pueden, lamentablemente,
crear otra- Estas últimas con frecuencia
son de difícil tratamiento.
Hematomas —» después de cirugía o
inyección.
Dan origen a las ojeras pigmentarias por
depósitos hemosiderínicos .
Cirugía —> puede provocar ojeras huecas
por hipercorrección.
Ojeras vasculares por aumento del retorno
vascular ("síndrome de párpados rojos"
postblefasoplastia superior)
Los peelings —>pueden provocar una hiper
o hipopigmentación secundaria.
Los rellenos -* pueden formar granulomas
Zonas en las que no se debe
inyectar
* No inyectar por arriba del reborde
orbitario:
palpación inicial y marcado
No inyectar en la zona de contacto óseo
en ei eje de la pupila debido a la salida
del paquete neurovascular infraorbitario a
través del agujero infraorbitario
li*»:::

Estética de la región periorbitaria
ratamienic se ias ojeras vasculares mediante ondas de
radiofrecuencia
subcutáneos en caso de inyecciones
demasiado superficiales o con productos
permanentes.
Una lipoestultura —»■ modificación de la
mirada por sobre corrección.
Innovación en el tratamiento
eficaz de las ojeras
El análisis anatomo histológico y la
experiencia medico quirúrgica del tratamiento
de las ojeras nos llevan a evolucionar en el
tratamiento de la ojera y en la medicina
quirúrgica de la mirada en general.
- En el plano quirúrgico: debem os
ser más conservadores de la grasa
periorbital y retro orbicular (SOOF).
Se describen diferentes técnicas
quirúrgicas en la literatura para
conservar y reposicionár esta grasa. Las
técnicas para retensionar el m úsculo
orbicular y el septum orbital se utilizan
cada vez más.
- El tratamiento de la piel (láser, peeling,
cosmética, etc.) debe ser suave y repetitivo
debido a las ojeras inducidas por
tratamientos demasiado agresivos.
- La toxina botulínica permite tratar las
ojeras musculares orbiculares pretarsales y
Oieras secundarias
Hematoma -j»
Cirugía
tiwmfmcmc&m*
mcmdmmm un m
Peelings
euascia d« \a
• Miaos -»
qmniámm
• Llaoestructum
C<wt> g~¡ tac é
d* 13§<&'dcomKüi¿¡n
e
149

Manual Práctico de Medicina Estética
Relleno de una ojera contra el reborde
orbitario medíante una aguja de 3Qq
Biefaroplastia con láser de €Q„
150

Estética de la región periorbitaria
reducir las tracciones del tendón orbículoperióstio
nasal.
- La ojera coloreada es pigmentaria y
vascular. Estos dos elementos deben
evaluarse por una medición científica, por
ejemplo, con el Mexameter, para evaluar
la dominancia y adaptar el tratamiento.
- Las inyecciones de ácido hialurónico
preperióstico en sus indicaciones son
fáciles, muy eficaces y duraderas.
Se desarrollan cada vez más en esta parte
del rostro.
Presentan el interés de modificar las
sombras y las luces de esta parte del
rostro y reducir la coloración de las ojeras
vasculares.
La inyección debe realizarse lo más
profundamente posible en contacto con el
periostio orbital.
Sin embargo, hay que tener cuidado con
los hematomas, que pueden crear ojeras
pigmentarias secundarias por depósito
hemosiderínico.
La aparición de las cánulas especiales con
punta de espuma para ácido hialurónico,
permite como en lipoestructura practicar
un gesto más suave y menos traumático
para los tejidos periorbitales.
Desarrollamos la técnica "hialuroestructura"
a partir de la experiencia ya eficaz de la
lipoestructura.
Tiene la ventaja de ser más simple debido a
la ausencia de retiro quirúrgico de la grasa y
por su protocolo de realización, que puede
realizarse en el consultorio respetando las
reglas de la asepsia.
La puesta en perspectiva clínica nos prueba
que el ácido hialurónico es un excelente
producto de relleno preperióstio en la
región anatómica preorbital.
O jos rojos
Tener los «ojos rojos» representa
una incom odidad y una verdadera
desventaja desde el, punto de vista social,
pues se presenta el aspecto de estar
siem pre cansado o utilizar sustancias
prohibidas.
Hialuroestructura*de la ojera mediante
cánula
La hialurocánula
Preincisión mediante una aguja precaiibrada
Penetración de la cánula
Hialuroestructura*de ia ojera
151

Manual Práctico de Medicina Estética
- Origen conjuntival: secundario una
hipervascularización conjuntival o
excrecencia (pterigión, penguécula). Debe
investigarse y tratarse un síndrome seco
ocular.
Existen técnicas quirúrgicas conjuntivales
específicas.
- Una blefaritis o inflamación de la base
de las pestañas crónica (infección por
estafilococo, estreptococo o demodex).
Una higiene cotidiana de los párpados
es el mejor tratamiento curativo y de
mantenimiento (masaje de la base de
las pestañas con compresas tibias de
manzanilla, etc.).
C onclusión
La prevención y el rejuvenecimiento de la
región periorbital son actualmente posibles
con un tratamiento global y eficaz en función
de la etiología de los problemas a tratar.
El protocolo estético y médico debe ser
progresivo y se indica un tratamiento de
mantenimiento para no agredir los tejidos
frágiles de esta región.
Actualmente, las principales técnicas
utilizadas, eficaces y reproducibles, son:
- Las inyecciones de toxina botulínica
con una aguja de 30 G para las arrugas
periorbitales de origen muscular y para
reposicionar la punta de la ceja.
- Las inyecciones de ácido hialurónico
preperióstio con una cánula con punta de
espuma para las ojeras, en la región de la
ceja y en el marco anatómico orbital.
- La radiofrecuencia Thermage, los peelings
químicos y láser no agresivos para las
pequeñas arrugas y la retensifición cutánea.
- Los tratamientos cosméticos para el color
vascular o pigmentario.
- La cirugía palpebral y de la ceja.
Philippe Berros
philberros@aol.com
R eferencias B ibliográficas
1. Goldberg RA. The three periorbital hollows : a
paradigm fo r periorbital rejuvenation (editorial).
Plast Reconstr Surg 2005;116:1796-804.
2. Vartanian AJ, Frankel AS, Rubin MG. Injected
hyaluronidase reduces Restylane-mediated
cutaneous augmentation. Arch Facial Plast Surg
2005;231-7.
3. Kane MA. Treatment o f tear trough deformity
and lower lid bozving with injectable hyaluronic
acid. Aest Plast Surg 2005;29:363-7
4. Airan LE, Born TM. Nonsurgical lower eyelid
lift. Plast Reconst Surg 2005;116:1785-92.
5. Fernandez-Aceñero MJ, Zamora E, Borbujo
}. Granulomatous foreign body reaction against
hyaluronic acid: report o f a case after lip
augmentation. Dermatol Surg 2003;29:1225-6.
6. Carraway JH, Mellow CG. The prevention
and treatment o f lower lid ectropion following
blepharoplasty. Plast Reconstr Surg 85:971-981,
1990.
17. Levine MR, Boynton J, Tenzel RR, et al.
Complications o f blepharoplasty. Ophthalmic Surg
6:53-57,1975.
8. McCord CD. Lower lid reconstruction. In
McCord CD, Codner MA, Hester TR, eds. Eyelid
Surgery: Principies and Techniques. Philadelphia :
Lippincot Williams & Wilkins, 1995, pp 274-282.
9. Neuhaus RW, Baylis HL, Complications o f lower
eyelid blepharoplasty. In Putterman A, Cosmetic
Oculoplastic Surgery. New York: Grupe & Stratton,
1982, pp 276-306.
152

C apí i u l o 8
Tratamientos locales
del envejecimiento cutáneo
Lucía López Agüero
Argentina
Blanca Miller Kobisher
México
E[ n la actualidad es de suma
importancia estar conscientes de que el
envejecimiento es un proceso dinámico,
progresivo, esperado y previsible.
Afecta la integridad de todos los aparatos
y sistemas del cuerpo humano.
A lo largo de la vida el organismo sufre
numerosos cambios de adaptación
que dependen de factores genéticos,
nutricionales, hormonales y también son
debidos a enfermedades, traumatismos,
contaminantes, y todo tipo de radiaciones
y estrés.
Por lo tanto la piel, el órgano más accesible
y extenso que tenemos, no puede escapar
a dicho fenómeno, manifestándose en ella
con mayor repercusión.
Enve j ecimiento
Al envejecimiento cutáneo se le han dado
varias definiciones, pero una muy simple
y acertada es la que lo considera como una
pérdida progresiva e irrecuperable de la
capacidad homeostática celular que al final
es incompatible con la vida.
Los especialistas en los problemas propios
de la piel diferencian en ella dos tipos de
envejecimiento: el provocado por factores
intrínsecos, también llamado cronológico,
y el extrínseco, producto de factores
externos. El envejecimiento general se
acelera mediante la glicosilación de
las proteínas, la inflamación crónica, la
producción de radicales libres (RL) y
especies de oxígeno reactivas (ROS). El
envejecimiento biológico trae consigo
una gran variedad de modificaciones en
nuestro cuerpo que se manifiestan en una
menor resistencia a las enfermedades
y también en menor tolerancia a las
agresiones ambientales. En estos procesos
la piel tiene funciones específicas, pues
es un órgano neurosensorial que regula
los cambios térmicos y da respuesta
153

Manual Práctico de Medicina Estética
inmunológica y metabólica a las agresiones
externas, amén de que produce vitamina
D, independientemente de su importante
función reparadora y de barrera protectora
epidérmica.
Biología de la piel
La piel se compone de tres capas.
Embriológicamente la epidermis deriva
del ectodermo; la dermis y el tejido celular
subcutáneo provienen del mesodermo.
La epidermis es la capa más superficial.
Es avascular y se nutre de la dermis. La
epidermis consta de cinco capas, la primera
llamada capa basal, adherida a la membrana
del mismo nombre por un complejo
denominado hemidesmosomas. Luego
encontramos la capa espinosa, compuesta
por células espinosas que contienen los
gránulos lamelares y las enzimas proteasas,
fosfatasa ácida y glicosidasa, reguladoras
de la queratinización. Las células de esta
capa están unidas por desmosomas. La
siguiente capa, llamada granular, es rica
en querotialina, así como en profilagrina,
que se transforma en filagrina y da origen
a la fuerza y resistencia de la epidermis.
La capa lúcida sólo se aprecia en palmas y
plantas y es casi imperceptible en el resto
de la piel. Está constituida por células
sin núcleo. Es una zona de transición
entre la capa granulosa y la capa córnea.
Por último, la capa más superficial de la
epidermis es el estrato córneo, formado
por los corneocitos, células anucleares,
condensadas, que forman una masa con
los productos de la secreción epidérmica,
constituyendo un sistema denominado de
ladrillos y mortero. El corneocito además
participa en la respuesta inicial del sistema
inmune al liberar citoquinas que inician la
reacción inflamatoria y también reparadora
ante diferentes agresiones. Las células de
esta capa están unidas por los compuestos
derivados de los gránulos lamelares,
proteínas y lípidos que sirven para formar
una barrera que previene la pérdida de
agua. Cabe mencionar que los productos
metabólicos de la filagrina ayudan a regular
;
Descamación
Capa Córnea
Capa Lúcida
Epidermis
“ (Detalle)
Capa Granulosa
Capa de Malpighi
Capa Germinativa
Melanocito
Esquema de las diferentes capas de la epidermis

Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo
el proceso de humidificación a través de la
formación del factor de humectación natural
(FHN), fundamental en la regulación de la
hidratación de la piel. En realidad ésta es
una emulsión de agua en aceite, cuya fase
acuosa está constituida en 99% por sudor
y por agua de la perspiración. En ella se
encuentran diluidos minerales, azúcares
y aminoácidos además de sustancias
higroscópicas, como la urea, los lactatos y
el ácido 5-pirrolidín carboxílico (5-PCA), el
cual da origen al carácter ácido de la piel.
La fracción liposoluble de la película
protectora formada por la emulsión
señalada anteriormente tiene dos orígenes:
uno es el sebo secretado por la glándula
sebácea, el cual está constituido por
lípidos hidrofóbicos y restos celulares. El
otro origen es el colesterol, las ceramidas
y algunos lípidos de origen epidérmico
que son liberados por los queratinocitos al
momento de su ascenso al estrato córneo
durante el proceso de epidermopoyesis.
Esta película protectora da flexibilidad y
elasticidad a la piel. Los componentes antes
señalados dan origen a la barrera lipídica
que impide la penetración de sustancias
indeseables. Sin embargo, encontramos
algunas sustancias que atraviesan el
estrato córneo aprovechando las funciones
hidrofóbicas e hidrofílicas de la bicapa
lipídica de las membranas celulares.
La célula fundamental que compone la
epidermis es el queratinocito y constituye
el 90% de ésta. Este porcentaje se encuentra
dividido de la siguiente manera: 10% de
célulasmadre, 50% decélulas amplificadoras
y 40% de células posmitóticas, las que
migrarán desde la base a la superficie en
un período de recambio (turnover) de
aproximadamente 28 días. A este proceso
se lo denomina epidermopoyesis, un
sistema de renovación natural epidérmico.
La segunda célula en importancia es
el melanocito, que comprende el 5%
de la capa basal de la epidermis. Cada
melanocito se conecta con 35 queratinocitos
a través de sus dendritas y forma la unidad
epidermomelánica. Esta célula produce
la melanina, que da el color a la piel y al
cabello.
La melanina cumple funciones protectoras
contra la acción de los rayos ultravioletas,
absorbiéndolos y actuando como
cromóforo. El melanocito es sensible
a los estímulos originados por factores
hormonales, inflamación, medicamentos,
factores genéticos y rayos ultravioletas.
La melanina está contenida en los
melanosomas, los cuales son endocitados
por los queratinocitos y degradados, lo que
permite que la melanina se disperse dentro
de ellos cumpliendo así sus funciones
protectoras para el ADN celular.
El proceso de la melanogénesis se inicia a
partir del aminoácido tirosina, que bajo la
acción de la enzima tirosinasa se transforma
en DOPA (dihidroxifenilalanina) y por
procesos sucesivos termina formando la
melanina. Existen dos tipos, al primero
se lo llama eumelanina y es de color
negro castaño. El segundo, denominado
feomelanina, es de color rojo amarillento.
A las células que hemos mencionado la
sigue la llamada célula de Langerhans, que
conforma el 3% al 5% de la epidermis. Lleva
155

Manual Práctico de Medicina Estética
a cabo la defensa natural contra la penetración
de microorganismos y sustancias dañinas.
Ésta es una célula dendrítica con una
actividad que corresponde a un macrófago
altamente especializado. Contiene
gránulos de Birbeck en forma de raqueta,
que participan de la inmunogénesis. La
función principal de esta célula es la de
captar y procesar antígenos, produciendo
citoquinas. En combinación con los
queratinocitos libera IL-1 en respuesta a
los estímulos imunológicos; cabe recordar
que los macrófagos reconocen, recuerdan y
responden a sustancias extrañas como parte
del sistema inmunológico de la piel. Por
último hablaremos de la célula de Merkel,
que representa menos de 0,1 % de las células
de la epidermis. Es multipotente durante
la embriogénesis, es neuroendocrina y
participa del sistema neurosecretorio. Se
acepta que es un mecanorreceptor táctil de
adaptación lenta.
La dermis es la segunda capa de la piel.
Se divide en dermis papilar, media y
reticular. Es responsable de darle espesor
a la piel, lo que depende de su localización
en el cuerpo, siendo la más delgada la
que se localiza en párpados y escroto. La
más gruesa se ubica en palmas y plantas.
Contrariamente a la epidermis, es altamente
vascularizada. La nutrición dérmica se
lleva a cabo por dos plexos sanguíneos
paralelos, uno ubicado en la parte baja de
la dermis (plexo profundo) y el segundo en
Descamación
Capa Córnea
Capa Lúcida
Epidermis
(Detalle)
Capa Granulosa
Capa de Malpighi
Capa Germinativa
Melanocito
Epidermis
Glándula Sebácea
Glándula Sudorípara
Dermis
Folículo
Tejido Subcutáneo
Hipodermis
Vena Arteria Receptor Nervioso Fibra Muscular
Diagrama de las capas de la piel

Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo
la dermis papilar (plexo superficial). Entre
ambos encontramos ramas comunicantes
verticales. Del plexo superficial paralelo se
desprenden ramificaciones capilares con
forma de asa que ocupan las papilas.
Los vasos linfáticos comienzan en la dermis
papilar y siguen el trayecto de los plexos
vasculares; progresivamente van ampliando
su diámetro a la vez que adquieren válvulas
que aseguran el flujo unidireccional a la
circulación venosa. La dermis también
contiene glándulas sudoríparas, glándulas
sebáceas, folículos pilosos y numerosas
terminaciones nerviosas.
La célula más abundante y principal es el
fibroblasto, la cual deriva del mesénquima.
Es responsable de la síntesis y degradación
de las proteínas encontradas en la matriz
extracelular y también de factores solubles.
Un solo fibroblasto es responsable de
sintetizar simultáneamente más de un
tipo de proteínas de la matriz intercelular.
La regulación del fibroblasto es de gran
interés ya que está aumentada en la etapa
proliferativa y sintética de la cicatrización.
Responde a mediadores inmunes: IL-1 e
IL-1, con aumento de producción del factor
de crecimiento del queratinocito (FCQ) y
del factor de crecimiento de los hepatocitos
(FCH). Su función se encuentra modulada
por señales específicas provenientes
de linfocitos T, neutrófilos, macrófagos
y plaquetas. Los fibroblastos son más
numerosos en la dermis papilar y van
disminuyendo su número en la dermis
reticular. El fibroblasto es el encargado
de la producción de colágeno, elastina,
glucoaminoglicanos (GAGs) y enzimas
metaloproteinasas (MMPs). Las MMPs
regalan el metabolismo del tejido conectivo,
controlando el depósito, la organización y
el recambio de macromoléculas de la matriz
extracelular, incluyendo colágeno, elastina,
glucoproteínas y glucoaminoglicanos.
La estructura básica de estas moléculas
son cadenas de polisacáridos compuestas
de unidades disacáridas repetidas y
unidas a una proteína core, llamadas
glucosaminoglicanos (GAGs). El más
importante y abundante de estos GAGs es el
ácido hialurónico, seguido por el dermatán
sulfato, y en menor proporción el heparín
sulfato, el heparín solo y el condriotín
sulfato. Con la edad la concentración de
estas sustancias va disminuyendo por
la influencia de los factores internos y
externos productores de RL y ROS.
La dermis tiene diferentes tipos de
colágeno, siendo el más abundante el
tipo I, 80% a 85% de la matriz dérmica. Es
responsable de la fuerza tensora de la piel
y es el primero en disminuir con la edad.
El colágeno tipo III comprende del 10%
al 15% de la matriz dérmica. Permite la
plegabilidad y se lo conoce como colágeno
fetal por su predominio en esta etapa de la
vida. El colágeno tipo IV se encuentra en la
membrana basal. El colágeno tipo V forma
parte de la matriz extracelular en un 5%. El
colágeno tipo VII forma las fibras de anclaje
en la unión dermoepidérmica. El colágeno
XVII se localiza en los hemidesmosomas. La
importancia de todos estos tipos de colágeno
se manifiesta en diversas enfermedades y
síndromes caracterizados por la formación
de anticuerpos y clínicamente manifestados
como enfermedades ampollares. Algunos
autores han responsabilizado como causa

Manual Práctico de Medicina Estética
de la formación de arrugas a la alteración
de la unión dermoepidérmica producida
por la pérdida de las fibras de anclaje.
Las fibras de elastina son bandas de
microfibrillas que se encuentran en diversos
- estadios de maduración. Las más jóvenes
se denominan oxitalánicas y están ubicadas
perpendicularmente a la membrana basal.
Las maduras, llamadas eulauninicas, se
encuentran paralelas a la membrana basal
y son abundantes en la dermis reticular,
media y profunda. Considerando que la
elasticidad de la piel es el mejor indicador
del envejecimiento cutáneo intrínseco
y extrínseco, el daño de estas fibras de
elastina favorece la formación de arrugas,
flacidez y piel colgante.
La sustancia fundamental, también llamada
matriz extracelular (MEC), está formada
por líquido extracelular y moléculas
grandes, como polisacáridos y proteínas de
adherencia. Mantiene las células unidas y
proporciona el medio en el que se establece
el intercambio de sustancias entre la sangre
y las células. Éste es el espacio que permite
la difusión de los nutrientes y los procesos
metabólicos.
El tixotropismo es un fenómeno por el cual
el fluido de la matriz extracelular cambia de
estado líquido a gel.
Esta acción es mediada por las ligaduras
de agua a macromoléculas llamadas
'proteoglicanos.
En el proceso de cicatrización están
implicadas las glicoproteínas conocidas
como fibronectina, vitronectina,
trombospondín y epibolín.
En la dermis existen otras células
llamadas transeúntes, como mastocitos,
plasmocitos, polimorfonucleares, linfocitos
y macrófagos, los cuales participan de la
respuesta reflamatoria.
La capa más profunda de la piel es la
hipodermis o tejido celular subcutáneo,
importante por su función de amortiguación,
depósito y reservorio de energía, hormonas
y vitaminas. El tejido graso sufre una
redistribución durante el envejecimiento,
acompañada de cambios metabólicos y
morfológicos en el rostro y en otras zonas
del cuerpo. La célula fundamental de esta
capa es el adipocito.
M anifestaciones cutáneas
del envejecimiento
E nvejecim iento intrínseco
o cronológico
El envejecimiento es un proceso biológico
sufrido por todos los organismos vivos
y se manifiesta mediante una reducción
progresiva de las funciones y mecanismos
homeostáticos, lo cual conduce a la muerte
del individuo. Estos procesos dependen del
paso del tiempo y tienen un determinante
genético.
En el envejecimiento intrínseco o cronológico
hay disminución de la irrigación tisular con
pérdida celular y disminución de las fibras
colágenas y elásticas y alteraciones de los
sensores de la presión y del tacto. Hay
atrofia de la grasa subcutánea en general y
disminución del sudor, sebo y producción
de la vitamina D, retraso en la mitosis
celular y en la cicatrización. En la epidermis
se observan irregularidades en la textura de
la superficie debidas a su adelgazamiento.

Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo
Las modificaciones del espesor del estrato
córneo, con ligera descamación, hacen
que el reflejo de la luz en la piel dé una
apariencia opaca y sin brillo. El color de la
piel se modifica por su adelgazamiento que
muestra por su transparencia los capilares
sanguíneos. Los melanocitos disminuyen
en número volviéndose irregulares en su
actividad. Estas alteraciones se manifiestan
como acromías de forma lenticular y como
máculas pigmentarias o seniles. En la
evolución del envejecimiento se observan
cambios en el color del pelo por disminución
de la melanina, con afinamiento y menor
densidad del pelo axilar, púbico y del cuero
cabelludo. En las placas ungueales aparecen
estrías longitudinales con disminución
de la velocidad de crecimiento así como
fragilidad de las uñas.
La dermis enlentece varias de sus actividades
metabólicas, con una menor producción
de colágeno, elastina y GAGs. Está
documentado en la dermatoendocrinología
que la disminución del colágeno es de 1% a
2% anual en el posclimaterio. Esta pérdida,
más que envejecimiento cronológico,
demuestra una menor acción hormonal.
Durante el envejecimiento la melatonina es
la primera hormona en declinar sus niveles,
y dicha disminución se da desde la tercera
década en adelante. La siguen la hormona de
crecimiento y la dehidroepiandroesterona.
La reposición de hormonas es un punto
clave en el tratamiento del envejecimiento
intrínseco o cronológico. Durante esta
etapa se aprecia una atrofia de la piel
por pérdida en el volumen dérmico, con
alteraciones en la estructura del tejido
conectivo por disminución en la producción
de fibroblastos, vasos sanguíneos,
acortamiento del asa capilar, mastocitos y
anomalía de las terminaciones nerviosas.
E nvejecim iento extrínseco
El envejecimiento extrínseco es causado
por factores climáticos, polución, la
contaminación, toxinas, tabaquismo,
drogas, alcohol, cambios en la nutrición y
estilo de vida. Los agentes contaminantes, el
fotodaño y, específicamente, las radiaciones
ultravioletas son factores que aumentan la
producción y acción de los radicales libres.
Se lo' llama también fotoenvejecimiento,
envejecimiento prematuro, o bien,
envejecimiento actínico.
La acción de los rayos solares sobre la
piel es necesaria para mantener diversas
funciones fisiológicas, como la síntesis
de vitamina D. Su empleo como fuente
potencial de efectos terapéuticos a nivel
cutáneo permite su uso como fototerapia
y fotoquimioterapia. Pese a los indudables
beneficios que produce en nuestro
organismo, la exposición al sol no está
exenta de riesgos. Las exposiciones solares
intensas, intempestivas y esporádicas son
extremadamente perjudiciales. Son las
causas de quemaduras cutáneas, originan
el proceso de envejecimiento tisular
prematuro y el inicio de muchos procesos
degenerativos cutáneos, que con frecuencia
terminan produciendo cáncer en la piel.
Las radiaciones electromagnéticas
que llegan a la Tierra comprenden un
sinnúmero de longitudes de onda. Estas
van desde fracciones de nanómetros hasta
159

Manual Práctico de Medicina Estética
miles de metros, y se clasifican en regiones
espectrales. Así, por ejemplo, las longitudes
de onda comprendidas entre 400 y 800
nm se denominan luz visible. Por debajo
de 400 nm se encuentran las radiaciones
-ultravioletas (RUV). Por encima de 800 nm
encontramos los rayos infrarrojos (RI).
Ultravioletas A: (UV-A) 320-400 nm
Bronceado sin eritema.
Ultravioletas B: (UV-B) 290-320 nm
Eritema, quemadura solar.
Ultravioletas C: (UV-C) 100-290 nm
Acción mutagénica.
La radiación predominante es la de los
rayos UV-A; a estos rayos los absorben
los cromóforos, como el ácido urocánico,
la rivoflavina y los precursores de la
melanina. Por este mecanismo se da origen
a las especies oxigenorreactivas (ROS)
y a los radicales libres (RL), que afectan
principalmente la dermis.
Los rayos UV-B afectan con más
intensidad a la epidermis porque son
absorbidos directamente por el ADN
celular, lesionándolo. Cuando este daño
es intenso las células pueden sufrir
apoptosis. Este proceso es mediado por
la proteína P53, tumor supresora. Esta
proteína participa en la reparación del
ADN y detiene su daño. Sin embargo,
cuando el daño es extenso la reparación
no se logra, provocándose una mutación
y eventualmente la aparición del cáncer
cutáneo.
Los rayos ultravioletas C (UV-C) son
germicidas y son normalmente retenidos
por la capa de ozono atmosférico. En la
actualidad la disminución de esta capa
permite la llegada de un mayor porcentaje
de este tipo de radiaciones a la superficie
terrestre, lo que representa un peligro
adicional.
En este momento no se encuentran
disponibles en el mercado filtros solares
específicos para este tipo de radiaciones de
acción mutagénica.
Las alteraciones clínicas que se manifiestan
al exponer la piel a estas radiaciones son
sequedad, aspereza, pigmentaciónirregular,
pecas, lentigines, hipomelanosis guttata,
hiperpigmentación persistente, queratosis
actínicas, arrugas, seudocicatrices estelares,
telangectasias, lagos venosos, hiperplasia
sebácea, púrpura y comedones.
La expresión máxima del fotodaño está dada
por la aparición de carcinomas basocelular o
espinocelular, y ocasionalmente melanoma
maligno.
Con el envejecimiento la disminución de
las células de Langerhans conducen a un
descenso en la producción de citoquinas
como la IL-6, factor estimulante de colonias
de macrófagos y granulocitos (FECMG) y la
IL-8 lo que produce, una menor respuesta
de la inmunidad humoral y celular.
A los daños producidos por especies
químicas a nivel extra e intracelular
mediante los radicales libres (RL), el
oxígeno, los peróxidos y el oxígeno
singulete, se lo llama estrés oxidativo.
Recientemente se han encontrado las
especies reactivas de carbonilo (RSC),
entre las que se destacan el glioxal
y el malondialdehído como agentes
generadores de daños intramoleculares
que afectan y favorecen la degradación de
160

Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo
las fibras de colágeno. Hay alteraciones
en la estructura tridimensional del ADN
y representan en sí mismas los productos
finales de las reacciones de glicosilación
avanzada.
El estilo de vida con insuficiente reposo,
exceso de trabajo, sedentarismo, estrés y
una dieta inadecuada son factores muy
importantes en el envejecimiento.
La clasificación del envejecimiento cutáneo
nos ayudará a diagnosticarlo, tratarlo y
prevenirlo.
Clasificación Fitzpatrick
Tipos Color Características
1 Blanca Siempre se quema, nunca se broncea
II Blanca Usualmente se quema, se broncea menos que el promedio
III Blanca A veces se quema, sí se broncea
IV Blanca Raramente se quema, broncea más que el promedio
V Marrón Raramente se quema, se broncea profundamente
VI Negro Nunca se quema, profundamente pigmentado
Clasificación del envejecimiento cutáneo de Glogau modificado
Tipo 1ligero
(sin arrugas)
Tipo II moderado
(arrugas en formación)
Tipo II moderado
(arrugas en formación)
Tipo IV severo
(sólo arrugas)
Edad 20-30 años Edad 30 - 40 años Edad 50+ Edad 6 0 -7 0
Fotoenvejecimiento
temprano
Fotoenvejecimiento
temprano a moderado
Fotoenvejecimiento
avanzado
Fotoenvejecimiento
severo
Ligeros cambios
pigmentarios
Lentigos seniles
de aparición precoz
Discromías
y telangiectásica visibles
Piel amarilla
o grisácea
Sin queratosis
Queratosis
palpables no visibles
Queratosis visibles
Piel con tendencia
a tumores
Arrugas mínimas
Inicia aparición
de arrugas en la sonrisa
Arrugas presentes
aun en reposo
Abundantes
arrugas
161

Manual Práctico de Medicina Estética
Una de las características histológicas del
fotoenvejecimiento es la elastosis dérmica
debida principalmente a la pérdida de la
capacidad de proliferación del fibroblasto.
Hay marcada disminución de la síntesis de
macromoléculas, colágeno, elastina, GAGs
y también hay alteraciones intramoleculares
de las fibras de elasüna. Se ha demostrado
recientemente que las radiaciones UV-B
producen una disminución de la actividad
de la ATPasa. También está implicada
en la disminución de la síntesis enzimática
por descenso de los niveles de ARNm
correspondiente a esta enzima. Esto se
relaciona íntimamente con la menor
capacidad biosintéüca de la piel. Las ritides
o arrugas son manifestaciones cutáneas
del fotoenvejecimiento. Se deben al
adelgazamiento de la epidermis, que es más
severo en la parte profunda de la arruga, y
a la reducción de la calidad y síntesis del
colágeno y la elastina. Se acompaña de una
disminución de la adecuada circulación
sanguínea, la reducción del tejido graso en
hipodermis y la atrofia del tejido elástico, lo
cual aumenta la magnitud de las arrugas.
Form as de evitar el daño solar
Para evitar el daño solar y no sufrir graves
alteraciones en la piel es necesario tener
en cuenta las siguientes indicaciones, que
deben observarse de manera puntual:
• Evitar la exposición al sol entre las 10.30
a las 16.30 horas.
• Evitar las superficies que reflejen la luz
solar (agua, concreto, nieve, etc.).
• Recordar que ni las nubes ni la niebla
evitan el daño de la luz solar.
• La intensidad de los RUV depende del
ángulo de la luz del sol en su proyección
a la Tierra.
• Cuanto más intensa la radiación, más
rápido se quema la piel.
• Evitar lámparas y camas solares. Una
exposición en cualquiera de estos aparatos,
de 15 a 30 minutos, es tan peligrosa como
todo un día de exposición al sol.
• Aplicación en forma y cantidad adecuadas
de protectores solares.
• Protección adicional con sombreros,
manga larga, lentes, ropa de trama
cerrada.
Epidermis
Dermis
Línea
Arruga
Hipodermis
Pliegue
La clasificación de las arrugas las divide en muy superficiales, finas, medianas, surcos y pliegues
162

Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo
Fotoprotección
Los fenómenos provocados por los rayos
ultravioletas en la piel producen efectos
agudos y crónicos. La fotoprotección es una
estrategia preventiva para cuidar y mantener
la salud de la piel de manera integral. La
epidermis absorbe los RUV-B y los RUV-A,
de onda más larga, son absorbidos por la
dermis. Ambos producen RL con efectos
dañinos en los tejidos. Los fenómenos
agudos provocados por los RUV-A son:
inflamación, eritema solar, cambios en la
pigmentación e hiperplasia.
La acción crónica de los RUV-B causa
fotoenvejedmiento, eritema retardado,
inmunodepresión y fotocarcinogénesis.
El uso regular de los fotoprotectores
demuestra la reducdón de las queratosis
actínicas, de la elastosis solar y de la
inmunosupresión. Numerosas drogas
pueden causar fotosensibilización e inducir
queratosis o agravarla.
Factor de protección solar (FSP)
El factor de protección solar se define como
la dosis de radiación UV necesaria para
produdr una dosis mínima de eritema
(DME) en la piel protegida mediante la
aplicación de 2mg/ cm2 del producto
protector, dividido por la dosis de RUV
necesaria para producir una DME sobre la
piel no protegida.
La protección solar se obtiene por las
pantallas químicas que absorben la luz UV
y por los bloqueadores que las reflejan.
Existen varios productos químicos usados
por la industria fármaco cosmética:
Pantallas químicas para RUV-B
• Derivados del PABA: padimato O (octil
dietil PABA); es el más potente en la
absorción de los RUV-B. Puede producir
alergia.
• Octinoxate (octilmetoxicinamato): es el más
usado. Ha reemplazado al padimato O.
• Octisalato (octilsalicilato): salicilato muy
• empleado en los protectores solares.
Compuesto estable no sensibilizante.
Insoluble en agua. Se usa en combinación
con otros protectores, como las
benzoíenonas.
• Octocrilene: químicamente relacionado
con los cinamatos. Mejora las fórmulas
de alta protección dándoles mayor
resistencia al agua.
• Ensulizole (ácido fenilbenzimidazole):
hidrosoluble, muy selectivo para UV-B
pero no filtra UV-A.
• Salicilatos y derivados del alcanfor: se
emplean en formulaciones para mejorar
la calidad protectora de las pantallas.
Pantallas solares para RUV-A
• Algunas benzoíenonas absorben
primariamente los RUV-B, y la
oxibenzona absorbe bien los RUV-A.
• Puede tenerse en cuenta una pantalla
de amplio espectro para los RUV. Las
benzoíenonas aumentan la protección
contra los RUV-B y cubren parcialmente
la acción de los RUV-A.
• Meradimato (metilantranilato): Es
un débil filtro para RUV-B y absorbe
principalmente RUV-A2.
• Avobenzona (Parsol 1789): Protege contra
el espectroRUV-A1 y A2. Puede causar
dermatitis fotoalérgica.
163

Manual Práctico de Medicina Estética
• Mexoryl SX; Filtro RUV-A similar a la
avobenzona.
Bloqueadores físico s de los R U V
• Son extremadamente fotoestables y
seguros. Estas partículas no penetran la
dermis.
• Dióxido de titanio: agente ideal
químicamente inerte, seguro. Absorbe
y refleja el total espectro de los RUV. La
micronización de las partículas lo hace
cosméticamente utilizable.
• Óxido de zinc: protege contra los RUV-
A1 su efecto es superior al del óxido de
titanio y abarca un espectro mayor de
protección.
Efectos adversos
de los protectores solares
Los efectos adversos de los protectores
solares pueden deberse al vehículo, a las
fragancias o a los preservantes. Pueden
agravar el acné, ser comedogénicos y
producir foliculitis.
El PABA puede causar dermatitis, urticaria
de contacto y fotosensibilidad. Las
presentaciones en spray o en gel pueden
reducir los efectos adversos.
Antioxidantes
Los antioxidantes reducen las lesiones
producidas por las radiaciones solares. Si
bien están presentes en el organismo, se
requiere aumentar su concentración cuando
la piel se expone al sol. Su uso tópico permite
la acumulación cutánea, a diferencia de las
pantallas solares. Los antioxidantes pueden
formar reservorios que se agotan a medida
que la piel se expone al sol.
Son moléculas inestables y por lo tanto
es difícil su formulación de manera
estable. Solamente son eficaces en altas
concentraciones. Para cumplir su función
antioxidante deben estar presentes en el
lugar donde se forman radicales libres.
Los principales antioxidantes presentes en
el organismo son:' la vitamina C o ácido
L-ascórbico en la fase acuosa, la vitamina E
o alía-tocoferol y la ubiquinona o coenzima
Q10, que se encuentran presentes en la fase
lipídica. En la fase intracelular encontramos
la glutation peroxidasa. El ácido alfa-lipoico
se encuentra en la mitocondria.
Utilizamos la vitamina E en forma
percutánea para reducir la inflamación
del eritema solar. La vitamina C protege
la piel antes y después de la exposición
solar acelerando la curación; atraviesa la
epidermis y aumenta su concentración
veinte veces.
A los tres días de su aplicación la piel está
saturada y requiere un tiempo de cuatro días
para su eliminación. Los iones de zinc son
antioxidantes para los sistemas celulares
y por vía tópica inducen la metalotionina,
rica en sulfidrilo.
Tratamiento del
envejecimiento cutáneo
En el último siglo se ha dado un
aumento en la expectativa de vida de los
seres humanos, por este motivo se ha
observado un incremento en la demanda
de procedimientos que el médico estético
puede ofrecer con el fin de ayudar al
paciente a sentirse y verse mejor.
La gama de tratamientos disponibles hace
164

Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo
posible disminuir o retrasar muchos de
los signos visibles del envejecimiento y el
fotoenvejecimiento.
Para tratar la piel envejecida es importante
realizar una historia clínica completa, que
debe incluir antecedentes heredo familiares,
patológicos, estilo de vida, toxicomanías y
medicamentos actuales. El interrogatorio
debe ser meticuloso y dirigido a investigar
cuáles han sido los tratamientos que ha
recibido con anterioridad (toxina botulínica,
rellenos, peeling, láser, mesoterapia, otros)
y cualquier efecto adverso que se hubiera
presentado. Preguntar detalladamente
sobre los cuidados específicos de la piel
que habitualmente utiliza y sus resultados.
Se deben solicitar pruebas de laboratorio:
biometría hemática, química sanguínea,
general de orina, biopsia cuando se
requiera y test epicutáneo de ser necesario.
La fotografía de antes, durante y después
del tratamiento es un hábito recomendable.
El consentimiento informado con las
explicaciones pertinentes al procedimiento
propuesto, tiempo de recuperación,
duración de las correcciones, efectos
adversos y posibles complicaciones son
obligatorios en todo expediente. Con base
en los datos obtenidos y el diagnóstico
del grado de envejecimiento de la piel,
el fototipo y el biotipo, se formulará
un programa de recuperación cutánea
individualizado considerando tanto la
epidermis y la dermis como los elementos
de sostén.
El médico debe en todo momento entender
las expectativas de su paciente, ya sean
reales o irreales. Es necesario presentarle
un programa integral para modificar la
evolución del envejecimiento, ofrecer
la corrección de todos los parámetros
alterados para llevar el organismo a la
homeostasis y explicarle el resultado
esperado, de acuerdo con cada caso.
Dentro del envejecimiento cutáneo
encontramos que las causas de consulta
más frecuentes son arrugas, ílacidez,
queratosis actínicas y seborreicas,
máculas hiperpigmentadas, como lentigos
solares, efélides, melasma, rosácea,
rinofima, alteraciones vasculares, como
telangiectasias, nevos rubi, fibromas
péndulo o skin tag, hipertrofia sebácea,
milium y comedones en piel fotodañada.
Para el caso existen los peelings químicos
superficiales que ejercen un fuerte impacto
en la epidermis y la dermis, eliminando
las arrugas superficiales, corrigiendo la
pigmentación y dando tersura a la piel.
P eelin g quím ico
Es un procedimiento que se lleva a cabo
mediante la aplicación de un agente químico
para obtener la destrucción controlada de
las capas externas de la piel para ciertas
afecciones o alteraciones de ésta. Su objetivo
es terapéutico y estético y sirve para el
tratamiento de arrugas y alteraciones
pigmentarias. Previene la aparición de
lesiones premalignas y malignas.
El peeling ayuda a estimular la remoción
del estrato córneo, lo que mejora el espesor
epidérmico, eliminando las capas dañadas
y reemplazándolas por tejido normal.
Induce la producción de colágeno nuevo y
de la sustancia fundamental en la dermis.

Manual Práctico de Medicina Estética
Por medio de su acción los peelings actúan
sobre la dermis mejorando en general el
tono y reduciendo la flacidez.
Los peelings están contraindicados en el
embarazo, la lactancia y en presencia de
virosis o infecciones activas y alergias
al producto activo. Los pacientes con
antecedentes de herpes virus simple deben
de ser protegidos con antivirales, como el
aciclovir.
Las indicaciones de los peelings son:
arrugas finas, gestuales, pliegues,
surcos relacionados con la alteración
del colágeno, alteraciones pigmentarias,
como efélides, lentigines, lentigos solares
e hiperpigmentación postinflamatoria, y
lesiones benignas y premalignas, como
queratosis actínicas y seborreicas, acné y
secuelas de acné.
Los peelings tienen como objeto el
tratamiento de todos los grados del
fotoenvejecimiento y se los emplea
fundamentalmente para tratarlos a
diferentes profundidades: muy superficial,
superficialymedio.Losprofundosrequieren
procedimientos especiales y no se usan
frecuentemente. La preparación prepeeling
(priming) está destinada a preparar la piel
con medios activos para mejorar la función
de la epidermis, estimular la dermis y
su sistema vascular. Homogenizar la
pigmentación y favorecer la recuperación
de las características y propiedades de una
piel ideal. Este paso evita complicaciones
después del tratamiento.
P roductos activos destinados al
tratam iento del envejecim iento
cutáneo
Resorcina: es un derivado del fenol.
• Indicaciones: fotoenvejecimiento mediano,
arrugas superficiales, piel gruesa y
grasosa, acné inflamatorio, pigmentaciones
postinflamatorias, cicatrices superficiales,
antiinflamatorio. Sólo usar en fototipos 1, 2,
3 y 4 claros.
• Contraindicaciones: alergia al resorcinol;
no debe utilizarse en fototipos 5 y 6.
Ácido salicílico:
Es un beta-hidroxiácido.
• Se lo emplea en soluciones al 15%, 20%
y 25%.
Estrato córneo
Estrato granuloso
Estrato espinoso
Estrato basal
Dermis papilar
Profundidad del Peel
Muy superficial
- Superficial (0.06 mm)
Dermis reticular superior ]- Medio (0.45 - 0.60 mm)
Dermis reticular media ]- Profundo (0.61 - 0.80 mm)
Dermis reticular inferior
Grasa
Profundidades de la piel en las que actúan los peelings
166

Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo
• Indicaciones: acné, cicatrices acneicas,
hiperqueratosis, arrugas, discromías y
fotoenvejecimiento.
• Contraindicaciones: hipersensibilidad y
alergia a los salicilatos.
Ácido tricloroacético (TCA):
• Al 10% produce descamación del estrato
córneo, al 25% tiene acción intraepidérmica,
al 35%- 40% actúa sobre la dermis mejorando
el colágeno. Se autoneutraliza por exudado
de capilares dérmicos.
• Indicaciones: acné y sus secuelas,
hipercromías, lentigines, efélides,
queratosis actínicas, seniles y seborreicas,
fotoenvejecimiento leve a moderado
y flacidez. El priming (preparación
prepeeling) es necesario antes de la
aplicación de este activo para evitar
hiperpigmentación postinflamatoria y una
más rápida recuperación.
• Contraindicaciones: hipersensibilidad.
Ácido glicólico:
Alfa-hidroxiácido derivado de la caña de
azúcar.
•Indicaciones: fotoenvejecimiento,
acné, rosácea, seudofoliculitis barbae,
hiperpigmentación, queratosis actínicas y
seborreicas, arrugas finas, lentigines.
• Contraindicaciones: dermatitis de
contacto e hipersensibilidad.
• Presentación: solución y gel para peeling
muy superficial al 20% o al 30 %, superficial
al 40% y mediano al 50%; su pH varía entre
1,2 y 0,6.
• En la prevención del envejecimiento
cutáneo, en el tratamiento de las arrugas
finas, de la piel grasa y en el control de
las pigmentaciones se utiliza el ácido
glicólico en soluciones, geles y cremas en
concentraciones del 5% al 12%.
Ácido Mandélico:
Derivado de las almendras amargas, tiene
menor penetración que el ácido glicólico.
• Concentraciones recomendadas: 30% y
50%.
• Indicaciones: acné y fotoenvejecimiento.
• Contraindicaciones: hipersensibilidad al
principio activo.
Ácido retinoico:
La tretinoína es un derivado de la
vitamina A.
• Mecanismo de acción: mediada por
receptores que recluyen los celulares para el
ácido retinoico, que se ligan a las proteínas 1
y 3 (CRABP 1 y 3), a receptores nucleares de
ácidos retinoicos (RARs) y al receptor X de
retinoides (RXRs) con acción metabólica.
• Indicaciones: fundamental en el
tratamiento de la piel envejecida y la
fotodañada. Afina y compacta el estrato
córneo, dispersa la melanina en la
epidermis, aumenta el depósito de los
GAGs y estimula la neovascularización.
• Contraindicaciones: no se usa en el
embarazo ni en la lactancia.
• Se presenta en cremigeles al 1% y al 2%
para ser utilizados en peelings sin oclusión.
• En bajas concentraciones de 0,001%,
0,010%, 0,025% y 0,050%, está destino
al tratamiento y la prevención del
fotoenvejecimiento. Su empleo puede ser
diario o de dos días a la semana según la
sensibilidad delpaciente y pueden utilizarse
combinado con máscaras biotérmicas.
167

Manual Práctico de Medicina Estética
Solución de jessner:
• Empleada por más de 100 años, es una
formulación con resorcinol. Es bien tolerado
y puede utilizarse en todos los fototipos.
•Indicaciones: acné, melasma,
hiperpigmentación postinflamatoria,
lentigines, pecas y fotodaño.
• Contraindicaciones: alergia a algunos
de sus componentes, inflamación activa,
dermatitis.
P eelinig físico s
Dermoabrasión:
Es un peeling físico superficial que consiste
en la erosión de la piel por un medio
mecánico. La acción se produce por medio
del impacto de microcristales específicos
a velocidad y caudal de flujo variable. Las
variaciones se relacionan directamente con
la intensidad de la presión negativa. La
fricción, la presión y el estiramiento déla piel
que acompañan a la microdermoabrasión
liberan citoquinas, entre otros fenómenos.
Este peeling abarca sólo la epidermis.
La dermoabrasión está indicada para el
tratamiento de secuelas de acné, pequeñas
cicatrices, discromías superficiales,
fotoenvejecimiento, arrugas y surcos
de expresión, piel gruesa seborreica,
hiperqueratosis actínicas. Su uso está
contraindicado en la foliculitis, el herpes
simples (requiere protección antiviral), las
excoriaciones y la rosácea.
Criopeel:
Es la utilización de nitrógeno líquido para
la destrucción y remoción de las capas
epidérmicas, con efectos similares a los
obtenidos en la aplicación de peelings
químicos superficial o mediano. Este
procedimiento está destinado al tratamiento
de pieles con fotodaño importante. Para
aquellos pacientes con numerosas queratosis
actínicas, seborreicas, lentigos solares,
milium, hipertrofia sebácea, cicatrices de
Marcación de las áreas cosméticas sobre las c¡ue se aplicará la lluvia de nitrógeno líquido.

Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo
acné, y en un grado más avanzado para
tumores benignos y malignos.
Su principal contraindicación son fototipos
4, 5 y 6, por la sensibilidad del melanocito
al frío. Este muere con temperaturas entre
-4o y -7° centígrados a los 10 o 15 segundos.
Las contraindicaciones absolutas son
la intolerancia al frío, enfermedad de
Raynaud, la urticaria al frío, la diabetes
descompensada y las enfermedades
autoinmunes.
Láser:
Actualmente existen en el mercado
numerosos tipos de láser, adecuados para
el tratamiento de las diferentes lesiones que
aparecen en la piel envejecida. En las pieles
con fototipos IV, V y VI se debe efectuar un
test, ya que los melanocitos son sensibles a
la luz, y se pueden provocar discromías,
algunas de ellas irreversibles.
Los láseres se pueden clasificar en ablativos
y no ablativos; los no ablativos más
empleados en la actualidad son los de técnica
fraccionada indicados para el tratamiento
de discromías, fotoenvejecimiento, arrugas
medianas a moderadas, melasmas y
cicatrices de acné; el tiempo de recuperación
es de pocos días.
La luz intensa pulsada (IPL) no es
estrictamente un láser. Tiene un rango de luz
que varía entre 450 y 1.100 nm yes absorbido
por los cromóforos de la piel incluyendo
la melanina y la hemoglobina. Son sus
principales indicaciones el envejecimiento
cutáneo, la hiperpigmentación, el melasma,
las cicatrices posacneicas, las telangiectasias
y las arrugas superficiales y medianas. Se
ha observado que el IPL presenta menos
efectos adversos que los láseres.
Mesoterapia:
Ésta es una técnica que aprovecha la
vía intradérmica para la administración
de diversas sustancias destinadas a la
corrección y recuperación de la piel
envejecida.
Los fármacos elegidos se aplican según
Técnica de nappage superficial utilizada en Mesoglow
169

Manual Práctico de Medicina Estética
el grado del daño y la fiacidez de la piel.
Entre ellos encontramos los denominados
restructurantes, como el ácido hialurónico al
0,2%- y 0,5%, X-ADN, monometilsilanotriol,
furfuriladenina, oligoelementos (zinc,
magnesio, selenio, cobre), melatonina,
dehidroepiandrosterona (DHEA), 17-
estradiol, biotina, pantenol, aminoácidos,
neuropéptidos (dimetilaminoetanol y
hexapéptidos).
Estas variadas sustancias actúan como
estimulantes de las diferentes funciones
del fibroblasto.
Aumentan la producción de GAGs,
elastina, colágeno, enzimas como las
metaloproteinasas y factores de crecimiento.
Están destinadas a mejorar la calidad y
metabolismo de la dermis y la epidermis.
La técnica puede ser manual o asistida con
pistola de mesoterapia.
Es muy importante considerar el nivel
de profundidad a la cual se depositan las
sustancias.
En mesoterapia facial se puede utilizar 0,5 a
1 mm de profundidad con técnica “nappage
superficial" o "punto por punto".
El volumen de sustancia aplicada por cada
punto es de 0,01 a 0,02 mi.
El Dr. Michel Pistor preconizó el empleo
de la vía intradérmica para aplicar "poco,
raro, y en lugar indicado", las sustancias
elegidas.
Es decir, poco, por la cantidad aplicada;
raro, por la frecuencia (que es de 7 a 10
días); y en el lugar indicado, que viene a
ser el de la patología (véase capítulo sobre
mesoterapia).
Contraindicaciones: se deben investigar
posibles alergias a las sustancias
seleccionadas, no deben aplicarse durante
el embarazo ni en la lactancia y tampoco si
se padecen infecciones activas.
Rellenos o fillers:
Para corregir las alteraciones provocadas
por el envejecimiento, como arrugas, surcos
y pliegues pueden utilizarse una variedad
de productos de relleno o fillers.
A grandes rasgos se dividen en implantes
de tejidos autólogos, heterólogos,
polímeros sintéticos e implantes de prótesis
subcutáneas. Otra manera de clasificarlos
sería la siguiente:
Materiales reabsorbibles:
a) De sustitución: colágeno y ácido
hialurónico.
b) Restructurantes: ácido poliláctico y
dextranómeros.
Materiales persistentes:
a) De relleno: metacrilato.
b) Restructurantes: dimetilsiloxano.
Materiales protésicos:
a) Endoprótesis: acrilamida y aquilimida.
b) Preformados: teflón expandido.
c) Sustentación: hilos tensores.
De todas las sustancias destinadas a
corregir las arrugas, el ácido hialurónico es
el favorito.
Existen numerosas marcas de las cuales
los que tienen mayor tiempo de duración
son los estabilizados de degradación lenta.
Los laboratorios continuamente ensayan
procesos y técnicas para prolongar y
mejorar la duración y el resultado que el
paciente busca.
En la actualidad el ácido hialurónico se

Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo
obtiene por biotecnología, y es un producto
de origen no animal.
Una ventaja con respecto a rellenos de
colágeno es que el ácido hialurónico no
requiere pruebas de sensibilidad.
Radiofrecuencia (RF):
De acuerdo a con las teorías de modelos
de estimulación matemática para la
distribución de la temperatura dentro de
la piel humana, se ha demostrado que el
calentamiento volumétrico profundo de
la dermis con protección del daño térmico
con frío de las capas superficiales de la piel
produce modificaciones en el colágeno.
Estudios en vivo muestran que el
calentamiento volumétrico tisular con RF
altera las ligaduras de hidrógeno y modifica
la estructura molecular de la triple hélice,
produciendo una contracción del colágeno;
ésta es la reacción inmediata a la aplicación
del calor.
Un segundo fenómeno se da por la
contracción gradual destinada a corregir la
alteración provocada por el calentamiento
de la dermis.
Los efectos metabólicos provocados por
este calentamiento son los responsables
del aumento de las fibrillas de colágeno,
que modifican sus diámetros.
La síntesis de colágeno es secundaria al
calor y se produce por un período de 2 a 6
meses; signos de aumento de la formación
de estas fibras en mayor cantidad en la
dermis papilar.
La aplicación de este procedimiento
provoca el aumento de la epidermis y la
dermis papilar y la reducción del tamaño
de las glándulas sebáceas.
Los pacientes con mejor respuesta a la RF
están en el rango de los 30 a 70 años, y se
puede aplicar a todos los fototipos. Estas
mejorías aumentan si la RF se combina
con IPL, indicado para las alteraciones
del fotoenvejecimiento y luz de diodo
(LED) por sus efectos beneficiosos en la
recuperación de la dermis.
Existen en el mercado varios aparatos de
radiofrecuencia (RF); los más recientes
están programados para controlar los
parámetros de calentamiento, enfriamiento
y administración de energía para centrar su
acción sobre la dermis.
Este procedimiento está indicado en
el fotoenvejecimiento, la flacidez y el
envejecimiento de toda la superficie
cutánea.
Contraindicaciones: embarazo, lactancia y
en todo aquel paciente que haya recibido
isotretinoína en los seis meses anteriores.
Toxina botulínica:
Está destinada a corregir la aparición
de las arrugas desde las más tempranas
manifestaciones.
En el mercado existen comercialmente
diversas toxinas botulínicas tipos A y B.
La toxina botulínica tipo A es la más
utilizada en el rejuvenecimiento facial.
Hay una amplia experiencia en su aplicación
con alto margen de resultados satisfactorios.
La corrección de las alteraciones que
se presentan en los tres tercios en que
se divide la cara pueden ser corregidas
con la aplicación de la toxina y métodos
combinados con rellenos, hilos tensores,
láser, IPL, mesoterapia y radiofrecuencia
no ablativa, entre otros.
171

Manual Práctico de Medicina Estética
Cosmecéuticos:
Dentro del mundo de la ciencia química
cosmecéutica, se han centrado en diversas
líneas de investigación para combatir el
envejecimiento y sus manifestaciones
cutáneas. Entre ellas se destaca el empleo
de sustancias antioxidantes que puedan
evitar la activación de metaloproteinasas
(MPPs). Como ejemplo se emplean
extractos estandarizados en flavonoides
de pétalos de rosas (Rosa gallica), ricos
en protoancianidinas para potenciar la
respuesta de los queratinocitos al estrés
oxidativo, evitando así el daño al ADN de
las radiaciones UV-A y UV-B. Otra línea
de investigación se basa especialmente en
la estimulación del metabolismo de las
células dérmicas y/o epidérmicas. Como
principios activos encontramos el uso de
diversas concentraciones de los retinoides.
Se ha esclarecido que éstos regulan genes
vitales en el metabolismo celular del
queratinocito y del fibroblasto. Entre ellos se
pueden mencionar los genes que regulan la
producción de cata) asa, citoqueratinas 1, 10
y 2e, desmoplaquinas I y II, desmogleínas 1 y
3, antígeno cd36, responsable del transporte
de los ácidos grasos, y proteína a 4, slOO
ligadora de calcio.
Otra nueva misión dentro de la
investigación química aplicada a la estética
es la prevención y reparación del daño solar
sobre el ADN. En este sentido se encuentra
un fitoderivado muy interesante, el extracto
de Senna alata, es rico en derivados de
kaempferol, denominado k3os, que ha
demostrado inhibir la formación de dímeros
de timina. Estimula la activación de las
enzimas responsables de la reparación del
ADN, por activación del gen gadd45, que
favorece específicamente la reparación del
ADN de las células cutáneas.
Las microinflamaciones constituyen uno de
los factores principales del envejecimiento.
De ahí el gran interés de contar con nuevas
opciones para evitarlas. Del mar se obtiene
un extracto de Palmaria palmata, que
disminuye la libración de IL-1 y de IL- 6 en
la dermis evitando así el estrés inflamatorio
después de una exposición solar intensa.
Un tema novedoso en la lista de principios
activos antiaging es la neurocosmética.
Se han desarrollado péptidos y
extractos de carbohidratos de origen
vegetal que favorecen la producción de
neurotransmisores a nivel cutáneo. Así,
el extracto de Teophrosia purpurea y
el péptido denominado natah(N-acetiltirosina-arginina-hexadecilester)
favorecen
la liberación de endorfinas que agonizan
a los receptores opiáceos recientemente
descubiertos en queratinocitos, melanocitos
y fibroblastos. De esta manera se incorporan
al lenguaje del tratamiento integral del
envejecimiento los términos well-being,
cocconing y zen cosmetic.
Conclusión
Existen elementos técnicos suficientes
para prevenir y mejorar los factores y los
efectos que provocan el envejecimiento,
incluyendo factores endógenos y todos
aquellos dependientes de la agresión
continua externa. Aunque algunos de estos
factores pueden ser evitados y corregidos,
como el sol, el tabaco, las drogas, el estilo de

Tratamientos locales del envejecimiento cutáneo
vida, debemos estar consientes de que hay
factores que no podemos controlar aunque
podemos evitar el daño que provocan. La
nutrición balanceada y la adecuada actividad
física juegan un rol muy importante en la
prevención, recuperación y mantenimiento
de la salud. En conclusión, el tratamiento
médico va más allá de la simple aplicación
de los procedimientos descriptos. La salud
y el bienestar general se manifiestan dando
un aspecto de belleza que trasciende.
Lucía López Agüero
lucyk@infovia.com.ar
Blanca Miller Kobisher
bmillerkobisher@yahoo.com
R eferencias bibliográficas
1. Arndt,Kenneth.T.S. Hsujejfrey; Manual of
Dermatologic Therapeutics.2007. USA.pp.365.
2. Avram, Marc. Tsao, Sandy. Tannous,
Zeina. Avram, Mathew.; Color Atlas Cosmetic
Dermatology. 2007 China.pp.275.
3. Baumann, Leslie; Cosmetic Dermatology. 2002
China.pp.226.
4. Carruthers, Alastair.Carruthers, Jean; Soft Tissue
Augmentation. 2008 Segunda Edición, China.
pp.178.
5. Carruthers,Alastair.Carruthers,Jean; Botulinum
Toxin., 2008, Segunda Ediáón.China.pp.131.
6. Carruthers,Jean.Carruthers,Alastair; Soft Tissue
Augmentation.2005. China.pp. 161.
7. Cohén,Joel.Sadick,Neil.Hirsch,Ranella; Aesthetic
Rejuvenation.2009. China.pp. 235
8.Cooper,Geoffrey.Hausman,Rohert;LaCélula.2006,
Tercera Edición. España.pp.669.
9. Cordero A. Biología de la piel , 1996, Ira ed.
Panamericana: Buenos Aires, Argentina
10. De Maio,Mauricio. Rzany, Berthold; Rellenos
Inyectables en Medicina estética. 2009. Colombia.
pp.84.
11. De Padova,María, Grimes, Pearl. Tosti,
A ntonella; Atlas a C olor de Exfoliaciones Químicas.
2008. Colom bia.pp.213.
12. Draelos,Zoe Diana; Cosmeceuticals. 2005.
China.pp.219.
13. Draelos, Zoé. Thaman, Lam en; Cosmetic
Formulation o f Skin Care Products. 2006. New
York.pp.408.
14. FischerGJ, WangZQ, DattaSC;Pathophysiology
ofpremature skin aging induced by ultraviolet light.
New England Journal Medicine, 337:149,1997
15. FroschPJ, Kligman AM.; A m ethodfor appraising
the stinging capacity oftopically applied substances.
Journal Society. Cosmetic Chemistry 1977; 28:197
16. Giampapa,Vicent; The Basic Principales
and Practice o f Anti-Againg Medicine & Age
Management.2003.United States o f America.
pp.318.
17. Goldberg,David; Láser and Lights Volumen I.
2005.China.pp.141.
18. Goldberg,David; Lasers and Lights Volumnen
II., 2008,Segunda Edición,Chinna.pp.112.
19. Goldman,Mitchel; Photodynamic Therapy. 2005
China.pp.115.
20. Grinspan Bozza, Norberto; Manual Práctico de
Dermatología Quirúrgica.2066Argentina.pp.259.
21. HabifThom as; Skin Disease Diagnosis and
Treatment. 2001. United States o f America.pp.505.
22. Herausgeber: Fischl; New cognition and therapy
concepts. F,lst. Edition 2001; ISBN 978-3-901299-
34-6
23. Jones, M. D.; Reactive oxygen species and rosacea,
CUTIS 74 (2004)
24. Lehninger, Albert. Nelson, David. Cox, Michael;
Principies o f Biochemistry. 1993,Segunda Edición.
New York.pp.984.
25. Lipham, William; Cosmetic and Clinical
Applications o f Botox and Dermal Fillers.2008United
States o f America.pp.168.
26. M. Ichihashi in ls t Asian dermatology
symposium, COSMETIC DERMATOLOGY AND
PHOTOAGEING 68-76 (1977)
27. Nahai, Foad; The Art o f Aesthetic Surgery
Principies & Techniques.2005. China.pp.823.
28. Naturals and organisc in cosmetics, from r &
d to the marketplace, Cosmetics and Toiletries,
ALLURED, 2007.
173

Manual Práctico de Medicina Estética
29. Obagi, Zein; Obagi Skin Health, Restoration &
Rejuvenation. 2OOONew York.pp280.
30. Pugliese, Peter; Physiology o f the Skin II., 2006,
Cuarta Edición.USA.pp.373.
31. Rubin, Mark; Manual o f Chemical Peels. 1995
United States o f America.pp. 176.
32. Salvador-Carula, L.Cano Sánchez, A. Cabo-Soler,
J.R; Longevidad. 2004. Madrid. 856.
33. Schauder S, Ippen H.; Contad an f photocontact
sensitivity to sunscreen. Reviewofa 15-year experience
ofthe literature. Contad derm 1997; 37(5):221-232
34. Schmidt JB; Perimenopausal lnfluence on Skin,
hair and appendages. pp 145-151
35. Shai, Avi; Maibach, Howard; Baran, Robert;
Hanbook o f Cosmetic Skin Care. 2001, Primera
Edición. S ingapore. pp.333.
36. Shiomi, H. et a l, Morphine-like analgesia by a
new dipeptide, European Journal Pharmacology 55
109 (2001)
37. Tasche, Angelika: A,esthetic Sugery.2005.Italia.
pp.438.
38. Tavera Zafra, Marieta; Dermatología
Pediátrica Latinoamericana 2005; 3(3): 256-260.
(humectación)
39. Tosti, Antonella; .Color Atlas o f Chemical
Peels.2006Berlin.pp.212.
40. Villarejo Kede, Maria Paulina; Sabatovich, Oleg;
Dermatología Estética.2004.Sao Paulo.pp.771.
41. Ymaguchi, Charles; Procedimientos Estéticos,
Mínimamente Invasivos.2008Colombia.pp.510.
Sitios de referencias en internet
42. www.biologia.edu.ar/cel_euca/la_membrana_
celular, htmtt Adhesión%20intercelular
43. www.escolares.net/files_trabajos/file/pdf/
biología/corpusculos_de_pacini.pdf
44. www. medicina, iztacala. unam. mx/ medicina/
histologia% 20pemel2. PDF
174

Cosmecéutica facial
Michelle Saint Martin
Argentina
Silvia Grazioli
Argentina
E ■ J 1 cuidado de la piel, especialmente
del rostro, tiene cada vez mayor cantidad
de adeptos de ambos sexos.
Conocimientos más claros respecto a su
fisiología y a la enorme cantidad principios
activos en el mercado que pueden alterar
su estructura y su funcionamiento hacen
que detallemos solamente algunos de
ellos, los más novedosos, sobre los que
pueda resultar dificultosa la búsqueda
de información. Para el tratamiento de
los inesteticismos faciales, como en el de
cualquier otra patología, es imprescindible
analizar su etiopatogenia,
para poder
seleccionar y combinar del modo más
acertado los principios activos que la
revertirán.
A. Arrugas de expresión.
B. Arrugas y líneas finas.
C. Manchas hipercrómicas.
D. Flacidez.
E. Prevención del envejecimiento y sus signos.
F. Ojeras y bolsas palpebrales.
G. Activos naturales y activos orgánicos.
Arrugas dinámicas o "de expresión"
Se llama así a aquellos pliegues ligados
a una contracción muscular repetitiva,
generalmente asociados a hábitos gestuales.
Son en general, las primeras arrugas que
aparecen y suelen manifestarse a partir
de los 30 años. La trayectoria que marcan
va en forma perpendicular (90°) a la
disposición del músculo que al contraerse
las origina. Como en cualquier otro
tratamiento, considerando su etiopatogenia
y basándonos en conceptos de medicina
alopática, para contrarrestar la formación
de este tipo de arrugas, se deberá aplicar
principios activos miorrelajantes. Para
tratar las arrugas dinámicas o "arrugas
de expresión", es importante conocer y
entender el mecanismo de contracción

Manual Práctico de Medicina Estética
ARRUGAS DE EXPRESIÓN
"Patas de gallo"
"Arrugas del entrecejo"o glabelares
Arrugas horizontales de la frente o"frontales"
Arrugas horizontales de la nariz o "nasales"
Arrugas peribucales
muscular y transmisión neuromuscular.
Normalmente, los músculos se contraen
al recibir neurotransmisores liberados
de vesículas desde terminal presináptica
al espacio intersináptico y al alcanzar
determinado potencial sobre la membrana
postsináptica del músculo.
El llamado "complejo SNARE" juega un rol
determinante en este proceso. Este complejo
está formado por 3 proteínas:
1. VAMP (también llamada sinaptobrevin,
relacionada con la vesícula).
2. SYNTAXIN (asociada a la membrana
neuronal).
3. SNAP-25 (Naptosomal Associated
Protein).
El principio activo con esa acción más
conocido y difundido por sus notables
MÚSCULO QUE LA ORIGINA
M.orbicularis oculi
M. corrugador- depresor
M.frontalis
M.nasalis
M.orbicularis oris y mentalis
resultados (parálisis del músculo tratado)
es la toxina botulínica A (Bont/A). Ésta
se purificó por primera vez en 1946 y en
la actualidad tiene múltiples aplicaciones,
no sólo en el alisamiento de arrugas de
expresión, sino en muchas otras patologías
(hiperhidrosis axilar, palmar, corrección de
asimetrías en casos de parálisis facial, etc.).
Las toxinas botulínicas permiten
la relajación muscular al impedir
selectivamente la liberación del mediador
químico acetilcolina al espacio sináptico
de la unión neuromuscular en el proceso
de contracción muscular. El mecanismo
exacto por el que logra ese impedimento
es por destrucción específica y selectiva
de la molécula SNAP25, que forma
parte del complejo SNARE (responsable
176

Cosmecéutica facial
e imprescindible para la liberación del
neuromediador). Luego de 3-6 meses
el organismo vuelve a formar nuevos
terminales con nuevos complejos SNARE
enteros y puede restablecerse la transmisión
neuromuscular y por ende la contracción
de ese músculo. Existe una familia de
principios activos de calidad cosmética que
mimetizan la acción de las neurotoxinas
botulínicas, pero sin los riesgos de
éstas (aunque tampoco la duración de
su efecto). Son los llamados "péptidos
bontomiméticos". Los 3 principales son:
• Acetil hexapéptido-3 (Argireline®).
• Acetil glutamil hexapéptido-1 (SNAP-8®).
• Pentapéptido-3 (Leuphasyl®).
Tanto el acetil-hexapéptido como el acetil
glutamil hexapéptido-1 inhiben por
competencia la formación del complejo
SNARE.
A cetil glu ta m il hexapéptido-1
• Es un análogo N-terminal de la proteína
SNAP-25 y por ello compite con ésta en su
sitio de unión del complejo SNARE. Cuando
éste es mínimamente desestabilizado, las
vesículas de acetilcolina (ACH) no pueden
anclarse a la membrana presináptica ni
liberar el neurotransmisor, por lo que la
contracción muscular se ve disminuida
o atenuada. Esto da como resultado un
alisamiento y reducción en el número y
profundidad de arrugas de expresión. El
acetil glutamil hexapéptido-1 es una variante
más potente el acetil hexapéptido-3.
Dosis tópica recomendada: 3-10% (de
la solución al 0,05% del péptido, ya sea
hexapéptido u octapéptido). No se han
descrito efectos colaterales indeseables
importantes.
P entapéptido-3
Para que la vesícula que contiene el
neurotransmisor, una vez anclada mediante
la formación del complejo SNARE, pueda
fusionarse a la membrana presináptica y
permitir la liberación de ACH, iones Ca++
deben entrar a la neurona presináptica.
El pentapéptido-3, es un péptido formado
por 5 aminoácidos que sinergizan la acción
miorrelajante del acetil hexapéptido-3 y / o
acetil glutamil hexapéptido-1 para atenuar
arrugas musculares "de expresión". Su
mecanismo de acción imita el mecanismo
natural de encefalinas (opioides naturales):
se acopla al receptor de éncefalina en la
membrana celular nerviosa inhibiendo la
actividad neuronal.
Los receptores para encefalinas naturales
están en la membrana externa neuronal y
se unen de a pares a receptores Gi (del tipo
inhibidor).
La unión de encefalinas a estos RGi resulta
en la liberación de subunidades proteicas
G a, |3 y y en la célula. Estas subunidades
cierran canales de Ca++ y abren los de K+.
Al prevenir la entrada de Ca++, se impide
la fusión de la vesícula y por lo tanto la
liberación de ACH al espacio intersináptico,
fundamental para que la miocontracción
ocurra. Se produciría una disminución en la
contracción muscular y en consecuencia una
disminución del número y profundidad de
las arrugas de expresión.
Los péptidos miorrelajantes representan una
alternativa más suave, segura y económica
177

Manual Práctico de Medicina Estética
Esquema de formación del complejo Snare y liberación de acetilcolina
Formación del complejo Snare
Apertura de canales de calcio y entrada del mismo
a las toxinas botulínicas, actuando sobre el
mecanismo de formación de la arruga pero
de forma reversible y menos duradera.
Pueden ser incorporados en diferentes
formulaciones cosméticas tópicas (geles,
emulsiones, cremas) y/o formulaciones
para ser aplicadas con equipos de
fisioterapia estética para facilitar su
penetración (iontoforesis, electroporación,
sonoterapia, etc.) preparados en vehículos
adecuados para cada caso.
Dosis tópica recomendada: 3-10% (de la
solución al 0,05% del péptido). No se han
descrito efectos colaterales indeseables
importantes.
Debemos resaltar que a pesar de que estos
péptidos no penetran a través el estrato
córneo ni la dermis hasta llegar al músculo,
sitio donde manifiestan su efecto, lo hacen
mediante la activación de receptores
superficiales de la piel (nocirreceptores,
termorreceptores y mecanorreceptores) que
se conectan con el sistema nervioso central
(SNC) por la llamada "vía aferente".
Cuando estos miorrelajantes se usan por
Fusión de membrana de vesículas y liberación del neurotrasmisor
intradermoterapia se aconseja aplicarlos
asociados a lidocaína, que bloquea la vía
aferente de modo que no llega la información
al SNC, y prolonga su tiempo de efectividad
(no desencadena reflejo miotático).
Arrugas y líneas finas
Llamamos así al tipo de arrugas que
aparecen en reposo y se contrarrestan
mediante la aplicación de estimulantes de
síntesis de los componentes principales de
la MEC, hidratantes, antioxidantes.
En el tratamiento de arrugas y líneas finas
debemos incluir a los hidratantes, que
acompañarán en la mayoría de los casos
al activo cosmecéutico. Éstos cumplen
la función de minimizar las arrugas de
expresión por deshidratación y serían los
responsables de la reducción de este tipo
de arrugas en un corto tiempo.
El hidratante más clásico y ampliamente
conocido es el ácido hialurónico.
La investigación en nuevas tecnologías
permitió el desarrollo de sustancias que,

Cosmecéutica facial
además de hidratar con gran eficacia,
aportan otras propiedades.
Entre los de reciente desarrollo cabe
destacar a aquellos que ejercen su acción
de manera inmediata y acumulativa, como
por ejemplo la matriz de galactomananos
y ácido lactobiónico, un alfa-hidroxiácido
de última generación que suma otras
propiedades muy importantes y que
requiere su mención aparte.
El ácido lactobiónico es el ejemplo de un
hidroxiácido que puede cumplir esta y
varias funciones más que lo convierten en
un producto de elección en el tratamiento
de arrugas colagénicas o "de reposo".
Á cido lactobiónico
Desde las primeras publicaciones sobre los
beneficios de los alfa-hidroxiácidos (AHA)
para el cuidado de la piel (principalmente
en el fotoenvejecimiento cutáneo) ha pasado
bastante tiempo y se han ido descubriendo
nuevas generaciones de éstos.
La primera generación estuvo representada
por los alfa-hidroxiácidos (AHA), cuyo
principal exponente es el ácido glicólico.
Esta generación incluye a otros, como el
mandélico, el láctico, el cítrico, el málico
y el tartárico). Luego hubo una segunda
generación, representada principalmente
por la gluconolactona (polihidroxiáddo
- PHA), cuya ventaja competitiva estaba
relacionada con su excelente tolerancia y
eficacia en el tratamiento de pieles sensibles.
La última generación de hidroxiácidos está
representada por el ácido lactobiónico, un
polihidroxiáddo (PHA) compuesto por una
molécula de azúcar, D- galactosa, unida
por enlace de tipo éter a una molécula de
ácido glucónico. El áddo glucónico es la
forma ácida de la gluconolactona. La D-
galactosa está presente en la MEC, donde
participa en la cicatrización de heridas
fadlitando la migración celular y la síntesis
de glicosaminoglicanos (GAG) y de fibras
de colágeno.
A pesar de ser PHA muy suaves y no
irritantes, los polihidroxiácidos han
demostrado una fuerte acción antiage:
- Suavizan y otorgan luminosidad a la
piel.
- Disminuyen el número y profundidad de
las arrugas.
- Mejoran la elasticidad y la firmeza .
- Disminuyen el tamaño de los poros y da
una lozanía general.
Beneficios:
Estimula el recambio celular y promueve la
cicatrización de heridas.
Favorece el proceso de queratinización que
conduce a la formación de una capa córnea
más flexible.Actúa como quelante el hierro,
inhibiendo la producción de radicales
libres.
Es un potente antioxidante. Es además
importante destacar su actividad
inhibitoria en la form ación de
m etaloproteinasas (MMP) evitando la
degradación de im portantes componentes
de la MEC.
En la dermis estimula la síntesis de
glicosaminoglicanos y de colágeno,
revirtiendo notablemente los signos del
envejecimiento.
Tienen muy alto poder hidratante; (ello se
debe al alto número de grupos hidroxilo que
179

Manual Práctico de Medicina Estética
posee su molécula, que forman uniones
"puentes de hidrógeno" con las moléculas
de hidrógeno (tiene mayor capacidad de
retener moléculas de agua que sustancias
como la glicerina o el sorbitol).
•Mejora la función de barrera cutánea.
Disminuye la TEWL (pérdida de agua
transepidérmica) y aumenta la absorción
de agua de la piel.
Es aplicable atodotipode piel (especialmente
indicado en aquellas muy sensibles).
Esta propiedad de excelente tolerancia
y muy baja irritación se debe a que, al
penetrar en la piel, el grupo ácido no queda
expuesto, como en la mayoría de los otros
hidroxiácidos, sino que queda "oculto" en
su estructura de anillo.
Por otro lado lahigroscopicidad le conferiría
un efecto "no irritante".
Mejora el aspecto y la fisiología de la piel
por su acción estimulante de síntesis de
GAG, colágeno, y mejora la calidad de las
fibras de elastina.
No es fotosensibilizante. No aumenta el
riesgo de fotodaño luego de la exposición
solar, como sí pueden hacerlo otros
hidroxiácidos tradicionales.
H um ectantes de acción
inm ediata y acum ulativa
Mediante la aplicación de tecnología
innovadora, se logró la elaboración de una
matriz tridimensional de galactomananos
y sus derivados di y trisacáridos, todos
con gran capacidad para retener agua en
diferentes niveles de la piel.
La liberación de sus componentes ocurre
de manera secuencial y prolongada.
Como resultado se logra un incremento
de la hidratación de la piel inmediata
y acumulativa con mejora de las
propiedades sensoriales y reducción de la
pérdida de agua transepidérmica y de la
descamación.
La matriz es de origen natural extraída
del endosperm'a de la semilla del árbol de
tara (Caelapsina spinosa), especie nativa
de los valles andinos del Perú, resistente a
condiciones extremas de sequedad.
El endosperma se somete a diferentes
procesos hasta lograr derivados di y
trisacáridos a partir de galactomananos
que luego se insertan dentro de la matriz
de origen.
Manchas hipercrómicas
La aparición de manchas hipercrómicas
(en sus diferentes tipos: lentigos
solares, melasmas) es consecuencia de
una aumentada síntesis del pigmento
melanínico en determinadas zonas más
que en otras.
Las causas que conducen a este resultado son
muchas y de diferente naturaleza: cambios
hormonales, radiación UV, sustancias
fotosensibiliantes, cronoenvejecimiento,
procesos inflamatorios, entre otras.
En algunos casos interviene más de un
factor.
Para poder seleccionar y combinar mejor los
principios activos a usar en el tratamiento
de manchas hipercrómicas, recordemos
la reacción de síntesis de la melanina (en
una versión simplificada, sólo a fines
de esquematizar sitios de acción de los
activos).
180

Cosmecéutica facial
La mayoría de los productos blanqueadores
existentes en el mercado actual para el
tratamiento de esta patología estética,
considera ésta como la única causa de síntesis
aumentada de melanina. Es así que utilizan
despigmentantes tradicionales como:
• Acido azelaico, ácido dicarboxílico,
inibidor de tirosinasa, derivado de
Ptyrosporum ovale.
• Acido kójico: es un producto de origen
metabólico del aspergillus (hongo), que
ha demostrado fuerte acción inhibitoria
de tirosinasa por quelación de sus átomos
de Cu++ (indispensables para su acción
catalítica), así como por inhibición directa
de la enzima.
• Vitamina C: actúa reduciendo tanto los
intermediarios de la melanina como los
pigmentos ya formados, almacenados
y oxidados. Tiene una potente acción
antioxidante.
• Hidroquinona: inhibidor de la tirosinasa
con acción citotóxicas (melanotóxica). En
la actualidad, en numerosos países no está
permitido su uso.
• Extractos vegetales (uva ursi, Glicirrhiza
glabra (licoriche o regaliz, extracto rhumex
occidentalis, etc.): inhibidores de la
tirosinasa.
Entonces, Resumiendo, los tratamientos
despigmentantes tradicionales actúan por:
- Iinhibidón de la tirosinasa.
- Inhibición de la DOPA-auto oxidación.
- Neutralización de los RL responsables de
procesos de oxidación y peroxidación de
moléculas biológicas.
- Reducción de los depósitos de melaninas
formada y oxidada .
- Exfoliación de las capas superficiales de la
epidermis para estimular la regeneración
celular y eliminar células hiperpigmentadas.
Pero, para que esa reacción se lleve a
cabo, y pueda ser catalizada por la enzima
tirosinasa, ésta debe ser previamente
activada.
Esa activación se realiza mediane una
cascada de reacciones que se desencadena
a partir de la unión de la a-MSH
(melanotropina) a un receptor específico
en la membrana del melanocito: el MC1R.
La liberación de a-MSH ocurre cuando
determinados estímulos llegan al SNC

Manual Práctico de Medicina Estética
(sistema nervioso central) y liberan un
neuromediador, la proopiomelanocortina
(POMC), que se va clivando en otros neuromediadores
(péptidos de menor tamaño) a
medida que circula por la sangre.
UFA (undecinoleil-fenil alanina)
La undecinoleil-fenil alanina representa
un nuevo concepto en el tratamiento de
manchas hipercrómicas: actúa inhibiendo
la activación de la tirosinasa, a nivel
el receptor MC1R, en la membrana el
melanocito, varios pasos previos al sitio de
acción de la mayoría de los blanqueadores
tradicionales, comúnmente usados.
La UFA es un principio activo de última
generación que actúa como antagonista
de la a-MSH (Melanotropin Stimulating
Hormone, receptor de tipo alfa), inhibiendo
a la enzima adenilatociclasa, disminuyendo
el AMP cintra melanocitario, inhibiendo la
proteinquinasa (PKA) y por último también
inhibiendo la tirosinasa. Dosis tópica: 2%.
Dosis en mesoterapia: 0,2 - 0,5% (nunca
se aplica solo sino combinado con otros
blanqueadores que actúen en otros puntos
en la cadena de síntesis del pigmento). Debe
aplicarse en forma bien superficial (técnica
nappage) en toda la superficie de la piel, (no
sólo en el área hiperpigmentada). No se han
observado efectos indeseables importantes en
las dosis y formas indicadas. Se lo aplica en
forma tópica en cremas, emulsiones, geles
y, para sinergizar y optimizar resultados,
se sugiere asociarlo a los despigmentantes
tradicionales, de modo que se logre frenar
la síntesis de melanina "atacando" la mayor
cantidad de puntos del proceso posibles
sin causar irritación ni inflamación. Pueden
hacerse penetrar estas combinaciones de
principios blanqueadores con aparatología
en formulaciones y dosis adecuadas
(ultrasonido, electroporación, iontoforesis).
P alm itoil tripéptido-8
Neuropéptido biomimético que se une
a receptores celulares para controlar el
proceso de inflamación neurogénica y
evitar sus consecuencias: vasodilatación,
edema, melanogénesis.
[ Day bleaching-soothing cream Night Extra whitening--cream
I PALMITOYL-TRIPEPTIDE-8 1 % UFA 5 %
I UFA 5% Ac. Retinoico 0,05 %
Ac. Lactobiónico 4% Ac. Kojico 3%
Melatonina 0,1% Ext. Rhumex 5 %
Niacinamida 4% Ghlycirryza glabra 5 %
Quelantes c.s. Ac. Azelaico 10%
Fosfato de ascorbilo 5% Crema estabilizada esp 100 grs.
Neo Heliopan E 1000 3%
Dióxido Titanio/Oxido zinc 2%
Crema-gel emoliente esp
lOOgr.

Cosmecéutica facial
F1 sciclsz
La firmeza, elasticidad y tono de la piel
se pierden gradualmente con los años.
Estos cambios se producen en diferentes
niveles: unión dermo epidérmica, dermis,
y a nivel muscular. Se observa una mayor
área de superficie, que lleva a la aparición
de arrugas y pliegues. Esos conceptos
nos llevan a realizar un tratamiento
considerando diferentes planos.
Para contrarrestar la flacidez muscular
disponemoselDMAE(dimetilaminoetanol),
que estimula la liberación de acetilcolina,
que provoca una mayor contracción
muscular.
Por otro lado, el deterioro de las propiedades
mecánicas de la piel envejecida es
consecuencia de la atrofia de la estructura
de la matriz extracelular (MEC) de la dermis
y se corresponde con una reducción en la
habilidad de las células, particularmente los
fibroblastos, para regenerar las moléculas
que estructuran la matriz extracelular.
La prevención del envejecimiento de la
piel depende del mantenimiento de la
integridad de la MEC.
También sabemos que algunos de los
pliegues cutáneos más llamativos del
rostro envejecido no se deben a defectos en
la hidratación ni a la pérdida de colágeno,
sino a la piel que cae sobre un marco que
se va reduciendo. Pero hasta el momento
no hay cosmecéuticos que puedan resolver
este tipo de pliegue facial mediante la
restauración del hueso subyacente o de la
grasa subcutánea que solventa la piel.
Hasta ahora, sólo se trataba de
estimular fibroblastos y disponíamos
fundamentalmente de vitamina C y
retinoides.
Estudios recientes muestran la introducción
al mercado de:
• Oligopéptido laminina-mimético (OLM).
• Dipalmitoil hidroxiprolina (DPHP).
• Aesculus hippocastanum (horse chesnut
o castaño de Indias), extracto vegetal.
O ligopéptido lam inina-m im ético
Las lamininas son moléculas esenciales en
el tejido cutáneo. Se trata de glicoproteínas
de la membrana basal, directamente
involucradas en múltiples acciones
biológicas, como la adhesión celular,
la diferenciación y la regeneración del
tejido epitelial. En la piel, las lamininas
interactúan con moléculas específicas,
llamadas integrinas, para anclar las
células epidérmicas básales a la dermis.
La membrana basal epidérmica es una
zona muy especializada de la piel que
une la dermis a la epidermis y juega un
rol esencial en la comunicación, cohesión
y regeneración de la piel.
Estudios recientes demuestran que esta
estructura es alterada tem pranamente en
el envejecimiento.
Estructuralm ente el OLM es un péptido
lineal formado por 15 aminoácidos, muy
parecido al dominio N-terminal de la
cadena alfa-3 de laminina-5.
Actividad biológica del OLM:
• Estimula la síntesis de laminina-5 y de
integrinas alfa-6 y beta-4 (componentes
clave para la unión dermo epidérmica),
fortaleciendo la adhesión y vitalidad de
183

Manual Práctico de Medicina Estética
las células epidérmicas proíiferativas.
• Estimula la síntesis de integrinas y
queratinas involucradas en la adhesión
célula-célula, mejorando la función de
barrera de la piel.
•’ Promueve la síntesis de proteínas de
la matriz extracelular, consolidando
la función de soporte de la piel.
• El incremento de contacto entre células
garantiza la correcta nutrición y salud de la
piel.
Dosis recomendada en uso tópico: 1 al 3%.
Dipalm itoil hidroxiprolina (DPH P)
Con el paso del tiempo los fibroblastos
van perdiendo su capacidad para producir
nuevas fibras de colágeno y, por otro lado,
aumentalaproduccióndemetaloproteinasas
encargadas de su degradación.
Las moléculas de procolágeno, cadenas
polipeptídicas, precursoras del colágeno
que se sintetizan en los ribosomas de los
fibroblastos, son extremadamente ricas
en aminoácidos como prolina y glicina,
llamados péptidos "de extensión",
fundamentales para guiar la formación de
la triple hélice.
Algunos de los residuos de prolina se
hidroxilan en el retículo endoplásmico
antes que las procadenas menores se
asocien formando las moléculas de triple
hebra de procolágeno.
Los grupos hidroxilo de los residuos
de hidroxiprolina forman enlaces de
H entre las cadenas que contribuyen a
estabilizar la triple hélice. Las cadenas de
pro colágeno no hidroxiladas se degradan
en la célula y la piel y los vasos sanguíneos
se vuelven extremadamente frágiles.
La hidroxiprolina de origen biotecnológico,
es un aminoácido soluble en agua.
Para aumentar su penetración a través de
las estructuras lipídicas de la piel se la une
a 2 moléculas de ácido palmítico, de origen
vegetal, dando como resultado dipalmitoil
hidroxiprolina.
Mecanismo de acción:
• Induce la contracción de fibras de
colágeno por estimulo interactivo entre
las células y la matriz extracelular.
• Inhibe la acción de elastasas, disminuyendo
el catabolismo acelerado de fibras
elásticas.
• Reduce el daño causado por ROS,
actuando como antioxidante.
• Produce un significativo aumento de la
humectación de la piel.
Logra una triple acción: preventiva y tratante
de arrugas, humectante y rejuvenecedora.
Dosis recomendada en uso tópico: 1%.
Extracto de Aesculus hippocastanum
(horse chesnut o castaño de Indias)
Diferentes estudios comparativos sugieren
que el extracto de horse chesnut induce la
generación de fuerzas de contracción en
fibroblastos a través de la formación de
fibras de estrés, seguida por la activación
de proteína Rho y Rho quinasa, resultando
un potente ingrediente antiaging en el
tratamiento de la flacidez.
Dosis tópica recomendada: 3 al 5%.
D im etilam inoetanol (D M A E)
Una rama muy específica dentro
de los cosmecéuticos corresponde
184

Cosmecéutica facial
a los neurocosméticos, que actúan
interrelacionando la piel con el sistema
nervioso.
Intervienen modificando la señal del
impulso nervioso: puede ser en aumento,
como el DMAE, o en disminución, como es
el caso de los péptidos miorrelajantes.
El DMAE es un precursor de la acetilcolina,
neurotransmisor contenido dentro de las
vesículas presinápticas, necesario para que
ocurra la transmisión nerviosa.
Su uso en la cara en la se focaliza en el
tercio inferior y también papada, el cuello
y el escote.
También es muy utilizado en tratamientos
de otras regiones corporales afectadas por
la flacidez.
Dosis tópica recomendada: 5 al 15%.
• Fórmulas que combinan principios
activos que actúan sobre la flacidez en
diferentes planos de la piel y del músculo:
DPHP 1,5%
OLM 1,0%
DMAE 10,0%
AESCULUS HIPPOCASTANUM EXT. 3,0 %
HÍDROUZ. PROT. SÉSAMO 10,0%
HIDROLIZADO DE PROT. ARROZ 10,0 %
OLIGOELEMENTOS (PEPT. Cu, Zn, Mg) 1,0%
OLIGOSACÁRIDOS MARINOS 10,0 %
KINETINA 0,1 %
VITAMINA C 3,0 %
BENZOFENONA 3 5,0 %
PARSOL MCX 4,0 %
CREMA GEL EVANESCENTE c.s.p.
100,0 gr.
Prevención de!
envejecimiento y sus signos
Para prevenir el envejecimiento y el
fotoenvejecimiento, con sus signos y
síntomas, contamos con un enorme
número de principios altamente efectivos;
entre ellos, los antioxidantes de distinto
origen y modo de uso. Algunos de ellos
son:
A cido alfa lipoico
Tiene su origen en las mitocondrias de
plantas, animales y en los seres humanos.
Se presenta como una molécula pequeña,
estable.
Soluble en agua y en lípidos, característica
que le permite actuar en numerosos
compartimientos de nuestro organismo.
Aplicado en forma tópica atraviesa
fácilmente la piel, encontrándose en el
tejido celular subcutáneo.
En tejidos es rápidamente metabolizado a
ácido dihidrolipoico (DHLA).
Mediante la aplicación tópica tanto de ácido
lipoico como de DHLA podrían actuar
como efectivos antioxidantes por diversas
vías:
a) Eliminación de especies reactivas del
oxígeno.
b) Quelación de metales Fe++, Cu++,
Cd++.
c) Regeneración de antioxidantes endógenos
(vitamina E, vitamina C, glutatión,
ubiquinol).
d) Reparación de proteínas dañadas por
oxidación.
Dosis tópica: 3 a 5%.
185

Manual Práctico de Medicina Estética
Idebenona
Poderoso antioxidante de última
generación. Sus efectos antioxidantes para
la conservación de la piel se producen
mediante su capacidad de protección
. de la membrana mitocondrial y celular
y en consecuencia, del control de los
radicales libres, impidiendo los procesos
degenerativos que llevan al envejecimiento
cutáneo.
Dosis tópica: 0,5 a 1%.
U biquinona (coenzim a Q 10)
La ubiquinona es una enzima que se
localiza principalmente en la membrana
mitocondrial interna de todas nuestras
células, resultando esencial para la
producción de ATP, necesario para que
las células puedan cumplir con todas sus
funciones.
En órganos con alto índice metabólico, como
corazón, riñón e hígado, se presenta en
altas concentraciones y actúa participando
en la transferencia de energía.
En la piel su concentración es mucho menor.
Diversos estudios muestran su actividad
antioxidante no sólo en mitocondrias
sino en otras membranas subcelulares, y
además también se observó que suprime la
actividad de la colagenasa.
Tiene la característica de poder regenerar
otros antioxidantes, como vitaminas E y C.
Dosis tópica: 0,3 a 1%.
T é verde
Es un potente antioxidante tanto por vía
oral como por vía tópica. La ingesta de té
verde está muy difundida en Oriente.
La actividad antioxidante se debe a su
contenido de polifenoles específicos, como
son epigalocatequina y epigalocatequina-
3-galato, que logran, además, la reducción
del proceso inflamatorio inducido por
UVB.
Sirtuins
Otro modo de prevenir el envejecimiento
es protegiendo al ADN celular de la
acción de los radicales libres, mediante el
uso de estimulantes de sirtuins. Sirtuins
son enzimas que protegen el genoma de las
células por remoción de los grupos acetilos
de las colas de las histonas, haciendo al ADN
menos vulnerable a la acción degenerativa
de los radicales libres. (Las histonas son
proteínas que envuelven al material
genético, protegiéndolo y dejándolo menos
expuesto a agresiones.)
El nivel de sirtuins puede ser aumentado
a través de una dieta hipocalórica pero
también mediante el uso de sustancias de
origen vegetal, como el resveratrol y el
extracto de Oriza sativa.
Resveratrol (3,4', 5- hidroxistilbeno)
Polifenol encontrado en uvas, vino tinto,
jugo de uva, maníes y frutos del bosque.
Diferentes informes indican que actúa en la:
- Inhibición del desarrollo de cáncer.
- Prevención de enfermedades cardíacas.
- Prolongación de la vida.
Dosis tópica recomendada: 3 al 5% (en
forma de extracto).
Dosis oral recomendada: 5 a 50 mg diarios.
No se observaron efectos adversos aun con
más de 200 mg diarios.
186

Cosmecéutica facial
Resveratrol 5 mg.
Acido lipoico 50 mg.
L- proline 30 mg.
L- lisine 30 mg.
Selenium
15mcg.
Vitamina C 100 mg.
O riza sativa
El extracto de Oriza sativa es un
estimulante de sirtuinn, muy rico en
péptidos que estimulan las proteínas SIRT1
de nuestra piel, y cuenta con probada
actividad mediante su uso por vía tópica,
aumentando la longevidad de las células y
su capacidad de reparación y protegiendo
la piel de manera más efectiva de la agresión
constante del medio ambiente.
Dosis tópica recomendada : 3 al 5%.
Factores de crecim iento
Las arrugas y las líneas finas pueden
reducirse estimulando la síntesis de fibras
de colágeno y elásticas, logrando resultados
a largo plazo. Una manera eficaz para
recomponer el material perdido es a través
del estímulo del fibroblasto mediante el uso
de estimulantes de factores de crecimiento.
En 1956, Rita Levi-Montalcini y Stanley
Cohén descubrieron que las células sólo
comienzan a actuar cuando reciben la orden
de hacerlo, orden que es transmitida por
sustancias llamadas factores de crecimiento
(Premio Nobel de Medicina, 1986).
Estructura química: citoquinas,
glicoproteínas de bajo PM.
Mecanismo de acción: actúan como los
primeros mensajeros a través de la vía de
transducción de señales, como respuesta
celular ante un determinado estímulo.
La unión a su receptor de membrana celular
llevará a:
• Regulación de su crecimiento.
• Diferenciación.
• División.
• Apoptosis.
• Reparación celular.
Que realice una u otra función va a
depender de:
Esquema del modo de acción de factores de crecimiento
187

Manual Práctico de Medicina Estética
• Factor de crecimiento involucrado.
• Estado fisiológico de la célula.
• Tipo de célula de que se trate.
La piel tiene la capacidad de expresar una
gran variedad de factores de crecimiento.
FCE: epidérmico.
TGF-beta: transformación beta.
FGF: fibroblasto.
PDGF: plaquetas.
IGF: insulina.
PD-ECGF: células endoteliales.
P alm itoil tripéptido-3
El factor de crecimiento de transformación
betal (TGFfll) es un elemento clave en la
síntesis de colágeno en la dermis humana.
Es a la MEC por queratinocitos y
fibroblastos en forma latente o inactiva.
Para que pueda ser reconocido por los
receptores de los fibroblastos tiene que
ser activado. La activación fisiológica de
TGF(31 se produce a través de una proteína
llamada trombospondina-1 (TSP-1), pero el
nivel de esta proteína se reduce en función
del tiempo. El palmitoil tripéptido-3 es un
péptido de sólo 3 aminoácidos que simula
la actividad del TSP-1, activando el TGFpi
latente. Su estructura tan pequeña y su
unión a una molécula de ácido palmítico,
liposoluble, aseguran una muy fácil y
efectiva penetración.
Dosis tópica recomendada : 2,5%.
Ojeras y bolsas palpebrales
El tema de las ojeras es una consulta muy
frecuente en estética. El término "ojera"
puede referirse a dos tipos de ellas:
1) Bolsas palpebrales.
2) Ojeras oscuras-moradas.
Bolsas palpebrales: la etiología de éstas
puede deberse a acumulación de agua o
grasa.
Por factores como cansancio, pocas horas, de
sueño, exceso de alcohol, comidas picantes,
saladas, etc., suele producirse un proceso
inflamatorio en la zona periocular que lleva
a un aumento de la permeabilidad capilar
que conduce a una deficiente circulación
linfática.
Esta congestión provoca una hipoxia local
que disminuye la P-oxidación de las grasas
y por lo tanto provoca una disminución en
la degradación de éstas.
Comoconsecuenciadelproceso mencionado
y con el paso'del tiempo, la grasa comienza a
acumularse y a "sobresalir" de la superficie
de la piel en forma de "bolsas". Esto es
especialmente notable en pieles que tienen
además una falta de soporte por alteración
en sus fibras de sostén.
Para mejorar y contrarrestar esos efectos,
pueden elegirse principios activos que
tiendan a normalizar las distintas funciones
"alteradas".
A cetil tetrape'ptido-5
Es un tetrapéptido sintético que actúa por
diferentes mecanismos: por un lado no
permite el aumento de la permeabilidad
capilar (disminuiría el edema por
congestión); por otro lado inhibe la enzima
ACE (enzima convertidor a de angiotensina),
que conduce a un efecto hipotensor.
Finalmente actúa de modo inhibitorio
también de las reacciones de glicación
188

Cosmecéutica facial
de proteínas (colágeno y elastina
principalmente).
La glicación provoca el entrecruzamiento
(crosslinking) de las proteínas estructurales
de la piel alterando notablemente su
estructura y funciones.
P alm itoil tripéptido-3
En la zona periocular (donde la piel es la más
finita de todo el cuerpo), los melanocitos
se ubican perivascularmente, es decir,
pegados a las paredes de los vasos.
Como respuesta a un estímulo inflamatorio
inmuno o neurogénico, se liberan
neuromediadores que producen aumento
de la permeabilidad, congestión y síntesis
de melanina. El acetil tripéptido-3 previene
la síntesis de melanina mediante la unión
al receptor MC1R, desencadenando
paralelamente una acción antiinflamatoria.
Ojeras: pueden aplicarse quelantes de
iones bivalentes (EDTA), que secuestran
iones como Fe++, estimulante directo sobre
la membrana del melanocito para la síntesis
del pigmento. Otros principios, como el
ácido kójico, el ácido azelaico, el ácido
fítico, la arbutina, los extractos vegetales,
pueden ser también utilizados siempre a
bajas dosis y haciendo evaluaciones para
evitar irritación.
El origen de las "ojeras" oscuras es, en su
mayor porcentaje, de origen melanínico
y no hemosiderínico. Para contrarrestar
efectos de esa etiología puede considerarse
el uso de vitamina K1 en dosis de 1-2%.
Activos naturales
y activos orgánicos
"Natural" y "orgánico" en cosmética ya se
ha convertido en una tendencia mundial.
Según GCI, Euromonitor, 2006, el volumen
del mercado mundial para los cosméticos
naturales ya era de 5.500 millones de
U$S, con una expectativa de crecimiento
de 9% por año. Los consumidores eco
orientados buscan ingredientes idénticos
a los naturales, con un incremento en su
demanda de conservantes que respeten el
medio ambiente.
Definiciones:
Hasta el momento no hay una lista aprobada
de conservantes naturales (Annex VI, EU
Cosmetics Directive).
Natural: No hay una definición oficial respecto a “cosméticos naturales"
Renovable: Fuentes que pueden ser restauradas por la naturaleza en un tiempo razonable.
Reciclado: El acto de procesar materiales usados o desechados para crear nuevos productos.
Orgánico:producido de acuerdo a estándares sin el uso de drogas, hormonas o químicos sintéticos.
Biodegradable: La característica de las sustancias para ser destruida por bacterias, de modo que pueda ser
consumida por el medio ambiente.
Suptentable: Habilidad para mantener nuestro ecosistema a través del tiempo. Las fuentes naturales deben
ser utilizadas en la misma proporción en que puedan ser reemplazadas naturalmente.
189

Manual Práctico de Medicina Estética
En parte se debe al alto costo de los
productos naturales que podrían actuar
con seguridad y eficacia y, por otra parte,
existen algunas dudas respecto a si son lo
suficientemente efectivos en estas fórmulas
que contienen materia prima natural con
alto riesgo de contaminación bacteriana.
Distintos organismos de certificación
están regulando la aprobación de este
tipo de productos: Ecocert (Francia),
BDIH (Alemania), NaTrue (Europa),
USDA Organic (USA), AARGENCERT
(Argentina), por citar algunos, hasta el
momento no se ha conseguido un consenso
entre las distintas organizaciones.
Por ejemplo, NaTrue considera:
1) Cosméticos naturales: de acuerdo con
diferentes categorías de productos establece
un nivel mínimo de sustancias naturales y
nivel máximo de sustancias cuasinaturales,
con respecto a la fórmula total.
2) Cosméticos naturales con proporción
orgánica: el producto debe contener un
15% de ingredientes naturales sea de origen
vegetal o animal y un máximo de 15% de
sustancias cuasi-naturales (con respecto a
la fórmula total).
3) Cosméticos orgánicos: el producto
debe contener un mínimo de 20% de
ingredientes naturales de origen vegetal o
animal y un máximo de 15% de sustancias
cuasinaturales.
Siguiendo las normas dictadas por las
instituciones que rigen a los cosméticos
naturales y orgánicos, se han desarrollado
diferentes materias primas con funciones
muy diversas, como por ejemplo:
Aceite de palma y de oliva por vía
enzimática reciclable, y a muy baja
temperatura. La extracción del de oliva en
uno de los fabricantes se realiza por medio
del uso de agua como único solvente de
extracción.
Ácido hialurónico a través de la
fermentación de Bacillus subtilis libre de
proteínas, con recuperación de agua, sin
uso de solventes orgánicos.
Ceramidas obtenidas a partir de levaduras,
siguiendo todas las características requeridas
para productos orgánicos y que copian
exactamente la estructura de las que se
encuentran en la piel humana.
Silvia Grazioli
silvia grazioli@ fibertel.com.ar
M ichelle Saint Martin
michellesm@ fibertel.com.ar
R eferencias bibliográficas
- A Synthetic Hexapeptide - Argireline- With
cintiwrinkle activity, Blanes- Mira C et a l, Int.
Journal Cosm Sci, 2002, 24, 303-310.
- Age-related functional and structural
changes in human dermo-epidermal junction
components. J. Investig. Dermatol. Symp. Proc.
1998; 3 (2):172-9.
- Baitner H 2003 Randomized, Placebo- controlled
double blind study on the climacal efficacy of a
cream constraining 5% alpha- lipoid and related
to photoaging of facial skim. British Journal of
Dermatology 149:841-849.
- Bergmasco B, Sccrzellal, "Idebenona, a new
drug in the trectment ofcognitive imperment in
patients with demented o f the Alzheimer type
"Punct Neurol 1994 May- Jun 9(3): 161-8
- Bernstein EF., Brown DB Scwartz MD
Kaidbuy K, Ksenzenko SM 2004. "The
polyhydroxy acid glucondoctana protects
apainst ultraviolet radioti in a vitro model o f
cutaneous photoaging: Dermatologic Surgery
30:1-8.
- Bohm M., Schulte U., Kalden H., Luger
190

Cosmecéutica facial
T.A. Alpha-melanocyte-stimulating hormone
modulates activation ofNF-Kappa B and AP-1
and secretion o f onterleikin-8 in human dermal
fibroblast. Ann. N.Y. Acad Sci. 1999; 885:277-
28.6.
- Brinden Elizabeth - Simposio Cantabria.
Nuevos avances en el tratamiento del
protoenveujecimiento cutáneo.
- Technical Brochares o f Lipo Chemicals,
Cognis, Pentapharm, Provital, Vincience.
- Crane, Fl 2001. Biotermical functions of
coenzima Q10 Journal ofth e American College
ofNutrition 20: 591- 598.
- Davis J.A. and Wickett R., New direction for
sensitive skin research, Cosmetic & Toiletries
Vol. 121, N° 12 (2006).
- Dr. José M. García “The Scientific Response
to different toper o f wrinkles" Arton- Lipolec
S.A. Barcelona, España.
- Edison BE, Gree BA, Wildnaver RH, Sigler
ME 2004, A polytlydroxy acid skin care
régimen proudes antiaging effects comparable
to an x-ohacid régimen cutis 73. (Suppl 2): 14-
17.
- Green BA, Edison BL, W ildnaver RH,
Singler ML 2001. Lactobionic Acid And
Glucanolactone: PHAS fo r photoaged skin.
Cosmetic D ermatology- Sept: 24-28.
- Hasan M, Katiyan S and Rajesh A. Journal
Investigative Dermatology (1994) 102, 3-7.
- Lactobionic Acid inventors and patens.
Sabina Joisten, Largenhaben; Hornelia
Wendler, Schnde; Claudia Schreer,
Schellerten, Germany. Dec 19, 1994.
- Luger TA, Scholzen T Grabbe S., The role
o f alpha-melanocyte-stimulating hormone in
cutaneous biology J Investig Dermatol Symp
Proc. 1997; 2 (l):87-93.
-P eters EM, E ricson M E ,H osoi J, S eiffertK ,
H ordinsky MK, A nsel JC, Pus R, Scholzen
TE., N europeptide control m echanism s
in cutaneous biology: P hysiological and
clinical significance. J Invest D erm atol.
2006; 126(9):1937-47.
- Podda M, Zolter TM, Grundmann- Kollmann
M, Eral 2001. Activities o f alpha- lipoid acids
in the protection against oxidative stress skim.
Current Problems in Dermatology. 29: 43-51.
- Sabine Joisten, Largenhaben; Hornelia
Wendler, Schnde; Claudia Schreer,
Schellerten, Germany. Dec. 19, 1994.
-SlominskiA, Wortsman J.,Neuroendocrinology
ofthe skin. Endocr Rev. 200; 21 (5) :457-87.
- Smith W.B., Gamble J.R., Clark - Lewis 1.,
Vadas M.A. Interleukin-8 induces neutrophil
transendothelial migration. Immunology. 1991;
72(1): 65-72.
- Weyer G, Babeji- Dille RM, Hadlen D,
Hoffman S, Hermann WM "A controlled
Stuchy of2 doses ofldebenona in the treatment
o f Alzheimer's D isease".
191

Cosmecéutica facial
T.A. Alpha-melanocyte-stimulating hormone
modulates activation ofNF-Kappa B and AP-1
and secretion o f onterleikin-8 in human dermal
fibroblast. Ann. N.Y. Acad Sci. 1999; 885:277-
286.
- Brinden Elizabeth - Simposio Cantabria.
Nuevos avances en el tratamiento del
protoenveujecimiento cutáneo.
- Technical Brochures o f hipo Chemicals,
Cognis, Pentapharm, Provital, Vincience.
- Crane, Fl 2001. Biotermical functions o f
coenzima Q10 Journal ofthe American College
ofNutrition 20: 591- 598.
- Davis J.A. and Wickett R., New direction for
sensitive skin research, Cosmetic & Toiletries
Vol. 121, N° 12 (2006).
- Dr. José M. García "The Scientific Response
to different toper o f wrinkles" Arton- Lipolec
S.A. Barcelona, España.
- Edison BL, Gree BA, Wildnaver RH, Sigler
ME 2004, A polytlydroxy acid skin care
régimen proudes antiaging effects comparable
to an x-ohacid régimen cutis 73. (Suppl 2): 14-
17.
- Green BA, Edison BL, W ildnaver RH,
Singler ML 2001. Lactobionic Acid And
Glucanolactone: PHAS fo r photoaged skin.
Cosmetic Dermatology- Sept: 24-28.
- Hasan M, Katiyan S and Rajesh A. Journal
Investigative Dermatology (1994) 102, 3-7.
- Lactobionic Acid inventors and patens.
Sabitia Joisten, Largenhaben; Hornelia
Wendler, Schnde; Claudia Schreer,
Schellerten, Germany. Dec 19, 1994.
- Luger TA, Scholzen T Grabbe S., The role
o f alpha-melanocyte-stimidating hormone in
cutaneous biology ] Investig Dermatol Symp
Proc. 1997; 2 (l):87-93.
-P eters EM, Ericson M E, H osoi J, S eiffertK ,
H ordinsky MK, A nsel JC, Pus R, Scholzen
TE., N europeptide control m echanism s
in cutaneous biology: P hysiological and
clinical significance. J Invest D erm atol.
2006; 126(9):1937-47.
- Podda M, Zolter TM, Grundmann- Kollmann
M, Eral 2001. Activities o f alpha- lipoid acids
in the protection against oxidative stress skim.
Current Problems in Dermatology. 29: 43-51.
- Sabine Joisten, Largenhaben; Hornelia
Wendler, Schnde; Claudia Schreer,
Schellerten, Germany. Dec. 19, 1994.
-SlominskiA,WortsmanJ.,Neuroendocrinology
ofth e skin. Endocr Rev. 200; 21 (5) :457-87.
- Smith W.B., Gamble J.R., Clark - Lewis L,
Vadas M.A. lnterleukin-8 induces neutrophil
transendothelial migration. Immunology. 1991;
72(1): 65-72.
- Weyer G, Babeji- Dille RM, Hadlen D,
Hoffman S, Hermann WM “A controlled
Stuchy of2 doses o f Idebenona in the treatment
o f Alzheimer's Disease’’ .
191

Capítulo i o
Los láseres
Hernán Pinto
España
E Mi J n 1963, Charles H. Townes, Nikolai
Basov y Alexandr Projorov obtuvieron el
Premio Nobel de Física por "los trabajos
fundamentales en el campo de la electrónica
cuántica". Es decir, de alguna manera, la
invención y el desarrollo del primer láser.
Desde entonces, la infinidad de procesos
en los que los láseres intervinieron han
transformado por completo todos los
aspectos de la vida del hombre moderno. La
medicina estética no ha sido la excepción.
Al día de hoy, el mercado cuenta con una
gran variedad de láseres, todos ellos con
características propias y también algunas
similitudes. La constante actividad de los
fabricantes nos ha proporcionado el más
vasto abanico de opciones terapéuticas,
hasta ahora sin precedentes. Pero, a veces,
esta diversidad se convierte en un obstáculo,
cuando el especialista, encandilado por
el sinnúmero de ventajas de las distintas
plataformas, desatiende lo más básico
de nuestra profesión: las indicaciones,
contraindicaciones, prevención y
tratamiento de las complicaciones.
El principal objetivo es que el médico pueda
comprender cabalmente la aplicación de los
láseres como tratamiento y los efectos que
éstos tendrán sobre el paciente. Haciendo
la evidente salvedad de que no todos los
láseres serán útiles para el tratamiento
de todas las patologías estéticas, quedará
luego a criterio del propio especialista el
buscar la excelencia de sus resultados al a)
aumentar o reducir irradiancias, fluencias,
duración de pulsos, frecuencias y demás
parámetros, b) decidirse por una u otra
longitud de onda en función de la patología
a tratar y c) escoger la agresividad (ablación,
fraccionamiento, etc.) adecuada en cada
caso.
Como regla general y a modo de advertencia
inicial, el hecho de tener una pequeña
colección de plataformas en su consulta no
suplirá jamás la necesidad de una excelente

Manual Práctico de Medicina Estética
formación y mucho menos le asegurará
buenos resultados. Ser experto en una o
dos plataformas garantizará una mayor y
mejor "experiencia láser" que el hecho de
dominar relativamente un gran número de
ellas.
Introducción
Se ha tomado muy difícil concebir una buena
consulta de medicina estética sin ninguna
plataforma láser de primera calidad. Este
concepto se ha reforzado tanto durante los
últimos años entre el público general, que
incluso ya son bastante comunes algunos
ejemplos de emprendimientos de centros
de tratamiento láser exclusivamente. Y, de
hecho, no faltan quienes como argumento
de venta, se jactan de poseer todos los
láseres del mercado.
La lista de los tipos de láseres que se han
utilizado a lo largo de la historia de la
medicina estética es muy amplia, aunque
muchos de ellos se hallan ya obsoletos. Se
los puede clasificar de múltiples maneras
y según sus características, por ejemplo:
1) por el tipo de emisor que utilizan: de
diodos (AsGa, AlGaAs), gaseosos (C 0 2,
argón), líquidos (colorantes) o sólidos (rubí,
neodimio-itrio-aluminio Gamet); 2) por
el "color" del haz que emiten: infrarrojos,
visibles (rojos, verdes, etc.), ultravioletas;
3) por la longitud de onda (en nm): 532,
577, 630, 1.064, 2.940, 10.600; o 4) por su
potencia (en watts): I, II, IIIA, IIIB, IV.
Un L.A.S.E.R. (light amplification by
stimulated emission of radiation) es un
aparato que dispone las condiciones
necesarias para que un grupo de electrones
reciban dos cuotas de energía: la primera
(A) los excita y la segunda (B) los relaja,
al mismo tiempo que hace que se liberen
las dos (A y B) a modo de "haz luminoso".
En realidad, este "haz" está constituido
por las ondas que emiten todos estos
electrones y que siempre tienen las mismas
Cortesía
Cynosure
España

Los láseres
características, entre otras: a) son coherentes
(los puntos de la misma onda guardan una
relación de fase constante entre si, b) son
colimadas (la divergencia es prácticamente
nula y los rayos lumínicos son paralelos
entre sí) y c) son monocromáticos (de un
solo color).
Cada plataforma tiene múltiples
características técnicas que el profesional
deberá conocer y saber manejar. Así,
habrá algunos parámetros que podremos
modificar en función de nuestro diagnóstico
o indicación terapéutica (fluencia,
irradiancia, duración del pulso, frecuencia,
tamaño del ''spot", capacidad para generar
pulsos especiales (Q-switched, etc.) y otros
que vendrán dados por el propio láser
y que no podremos modificar (algunos
equipos ya permiten hacer algunos ajustes
aunque limitados a dos o tres opciones
Nd:YAG 2F, Nd:YAG 4F), como la potencia
máxima, longitud de onda a la que trabaja,
tipo de emisión (continuada o pulsada),
forma del pulso y sus características, tipo o
grado de ablación (ablativos, fraccionados,
no ablativos).
La potencia de un láser se mide en vatios y
es la energía que el láser puede aportar en
un segundo. La potencia es un parámetro
muy importante pero no es el valor más
representativo de la actividad de un láser
en un determinado momento. Por ejemplo,
si un láser de "mucha potencia" tardara
demasiado tiempo en entregar toda su
energía o tuviera que repartirla sobre una
gran superficie, tanto el efecto terapéutico
como los posibles efectos adversos podrían
verse ampliamente superados por los de
un láser de menor potencia que fuera capaz
de entregarla toda de golpe o concentrada
en una superficie menor. De esta manera,
se entiende fácilmente por qué debemos
manejar a la perfección parámetros como la
intensidad en vatios por cm2 o la fluencia
en Julios por cm2 (cantidad de energía que
el láser entrega en una determinada área)
•de un láser y por qué serán fundamentales
a la hora de conseguir los resultados
terapéuticos deseados o de causar
complicaciones terapéuticas.
El tiempo es otro concepto fundamental
en la terapia láser y tiene mucho que ver
con las características de los tejidos a tratar.
El tiempo de relajación térmica (TRT) es
el tiempo que un tejido tarda en enfriarse
a la mitad de temperatura a la que fue
calentado previamente. Este concepto es
muy importante, ya que si sólo quisiéramos
que un tejido se calentara, podría ser
suficiente una dotación de energía elevada,
frecuente (frecuencia-pulsos por segundo
en hertzios) o duradera (duración del pulso,
en pico, nano, micro o milisegundos).
Pero si además pretendemos que el tejido
calentado no llegue a disipar ese calor a
los tejidos circundantes (prevención de
efectos adversos), entonces deberemos
entregar esta energía de una manera muy
especial y como sólo los láseres (y demás
tratamientos que basan su acción en la
fototermólisis selectiva) pueden hacerlo.
Por eso, otro concepto también importante
es el tiempo de daño térmico (TDT), que
es el tiempo necesario para calentar las
estructuras adyacentes (a una determinada
distancia) al tejido diana. Suele ser de
mayor magnitud que el TRT y es crucial
para comprender, por ejemplo, el modo
195

Manual Práctico de Medicina Estética
en el que se produce la fotodepiiación
definitiva. La acción de los láseres sobre
los seres humanos obedece principalmente
a la capacidad que tienen sus tejidos de
absorber energía. Según las características
del haz, la plataforma ejercerá su acción
mediante diferentes efectos, entre otros:
fotoacústicos, térmicos -vaporización-,
pirolíticos o bioestimuladores. Los láseres
hacen diana en los diferentes cromóforos
del cuerpo humano (cromóforo es la parte
de una molécula que le da su color). Esta
capacidad de atacar selectivamente a ciertos
tejidos preservando los que lo circundan
es lo que se conoce como fototermólisis
selectiva y es uno de los conceptos más
elementales e importantes de la terapéutica
láser moderna. Entonces, y dependiendo
del tratamiento que se pretenda llevar
adelante, se hará diana sobre uno u otro
cromóforo. En general, los láseres no
pueden programarse para alcanzar a todos
los cromóforos. De hecho, cada plataforma
trabaja a una (o a un par) longitud de onda y
ésta es la que delimitará el tipo de cromóforo
sobre el que podrá ejercer su acción. Como
hoy el mercado nos proporciona una gran
variedad de equipos, casi todo el espectro
de longitudes de onda está cubierto.
Por eso, porque pueden descargar su
energía de muchas formas diferentes y
sobre múltiples cromóforos, los láseres
pueden ser útiles en una gran variedad
de patologías: oxi o desoxihemoglobina
(tratamientos vasculares arteriales o
venosos), pigmentos exógenos (remoción
de tatuajes), melanina (lesiones con
pigmento de todo tipo y depilación) o agua
(resurfacing, rejuvenecimiento).
Antes de pasar a las aplicaciones clínicas,
no podemos dejar de hacer mencionar a
algunas nociones básicas de seguridad.
Existen cuestiones que no deben
desatenderse ni antes ni durante ni después
del procedimiento:
- Cumplimiento de todas las normativas
Tiempo de Relajación Térmica
T ie m p o

Los láseres
en cuanto al emplazamiento, consumo de
energía, dispositivos de corte, llaves de
seguridad, señalizaciones, contaminación.
- Correcto mantenimiento, cuidado e
higiene de la plataforma.
- Formación especializada de todo el
personal que entrará en contacto con la
plataforma (médicos, asistentes y auxiliares
en general, etc.).
- Protección ocular para el médico y para
el paciente: siempre se deben utilizar, aun
cuando se estén tratando zonas lejanas a los
ojos del paciente. Cada plataforma aporta
la protección ocular específica y adecuada
para la longitud de onda a la cual trabaja.
Las gafas de una plataforma suelen no ser
útiles para otra. No se deben intercambiar.
L esiones con pigm ento y rem oción
de tatuajes
Esta es una de las aplicaciones del
tratamiento láser que ha registrado algunos
de los avances más espectaculares en los
últimos años.
En los comienzos, los láseres se utilizaron
con nulos o muy pobres resultados para
este tipo de lesiones y sobre todo para la
remoción de tatuajes. Hoy, sin embargo,
ambas constituyen la principal indicación
de tratamiento láser con fines estéticos y, en
consecuencia, son también la mayor fuente
de éxitos terapéuticos y de complicaciones.
Así como cada plataforma láser tiene
indicaciones precisas y no puede utilizarse
para abordar el tratamiento de cualquier
lesión, también el propio médico debe
conocer el alcance y las limitaciones de sus
conocimientos. Como médicos estéticos, no
trataremos toda lesión con pigmento que
nos llegue a la consulta, ya que muchas de
ellas, con sus biopsias, sus determinaciones
de malignidad y sus diferentes enfoques
terapéuticos específicos, serán patrimonio
exclusivo del especialista dermatólogo.
En este tipo de tratamientos utilizaremos
y ajustaremos los parámetros de la
plataforma para trabajar sobre la melanina
o los pigmentos artificiales de los tatuajes,
que serán nuestros cromóforos diana. Como
en todo tratamiento láser de medicina
estética, nos regiremos por los principios
de la fototermólisis selectiva, utilizando
la longitud de onda idónea y generando
pulsos de energía muy cortos e inferiores
al tiempo de relajación térmica (TRT) del
cromóforo diana de cada caso.
La melanina absorbe energía con una
longitud de onda entre 200 y 1.200
nanómetros y tiene un TRT (melanosomas)
de unos 50 nanosegundos.
En los pigmentos artificiales estos
parámetros varían en función de su color
y de otras de sus características químicas:
las tintas muy oscuras, como las negras
o azules se tratan bien con longitudes de
onda de rango infrarrojo cercano, mientras
que para los pigmentos naranjas, amarillos
y violetas se utilizan longitudes de onda
mucho menores.
El color verde sigue siendo uno de los más
rebeldes, aunque con ciertos equipos hoy
ya se consiguen resultados aceptables. Las
longitudes de onda más cortas penetran
menos en la piel y por eso son de elección
en las lesiones epidérmicas o superficiales.
Por el contrario, cuando la situación del
197

Manual Práctico de Medicina Estética
Diemento sea profunda se deberá optar por
plataformas que nos aporten una longitud
de onda mucho mayor.
Un párrafo aparte merecen los pigmentos
de color "piel" (delineantes definitivos,
etc.). Con ciertas plataformas como las
de neodimio - itrio - aluminio - garnet
(Nd:YAG), estos pigmentos pueden cambiar
radicalmente de color y oscurecerse.
Los resultados estéticos son peores que la
condición pretratamiento.
Por eso, independientemente del motivo
por el que se produzca este efecto (se
atribuye al pasaje de óxido férrico a ferroso),
se aconseja extremar las precauciones en
este tipo de intervenciones hasta el punto
de contraindicarlas de forma rutinaria.
Afinidad (Q-switch) Lesiones dérmicas y
epidérmicas
Durante la evolución de esta terapia se
han descripto intervenciones con todo
tipo de plataformas. Hoy se acepta en
general que para obtener excelentes
resultados estéticos con una muy baja
tasa de complicaciones los láseres más
modernos del tipo "Q-switched", capaces
de emitir brevísimos pulsos de muy alta
energía con una frecuencia menor a 10
nanosegundos,' son ideales. Como el TRT
de los melanosomas es mayor, no se cede
calor al tejido circundante, que conserva
perfectamente todas sus características
sin sufrir daño alguno. Existen láseres
Q-switched de diversos emisores: rubí,
alejandrita, Nd:YAG, etc., pero las múltiples
evoluciones con las que algunos fabricantes
han ido dotando progresivamente a sus
plataformas de Nd:YAG, han hecho de
estos láseres la opción más versátil y la
preferida de muchos profesionales. El
Q-switched de alejandrita también es una
muy buena opción con dilatada y probada
GUÍA RÁPIDA DE TRATAMIENTO
Afinidad (Q-Switch) Lesiones dérmicas y epidérmicas
INDICACIONES LÁSER SPOT FLUENCIA
LESIONES
EPIDÉRMICAS
PIGMENTADAS
LESIONES
DÉRMICAS
PIGMENTADAS
532 nm 3/2 mm 1-3 j /cm2
1.064 nm 3/2 mm 3-6 j /cm2
NEVUS DE OTA 1.064 nm 3/2 mm 6-10 j /cm2
QUERATOSIS 532 nm 3/2 mm 3-6 j /cm2
NEVUS
DE BECKER
1.064 nm 3 mm 3-6 j /cm2

Los láseres
eficacia terapéutica, lo mismo que el láser
de rubí, aunque en menor proporción.
Desde un punto de vista puramente
estético, las indicaciones más frecuentes
para este tipo de plataforma son: remoción
de tatuajes de cualquier color y lentigos
actínicos o solares. Aunque también se
utilizará frecuentemente en efélides,
algunas lesiones labiales y manchas del tipo
"café con leche". Además, entre otros:
1) Para tatuajes oscuros se suelen utilizar
elevadas fluencias, del orden de los 10
julios/cm2 y spots de 3 mm a una longitud
de onda de 1.064 nm. En tatuajes con
pigmentos más claros, como los rojos o
anaranjados, se trabaja con todos estos
valores reducidos aproximadamente a
la mitad: longitud de onda de 532 nm,
fluencias de 5 / cm2 y spots de 2 mm.
2) Lesiones con melanina superficial
(lentigos actínicos o solares, manchas
"café con leche" y efélides): se utilizarán
los mismos parámetros técnicos que para
los tatuajes de pigmentos claros (532 nm,
5 / cm2, 2 mm). Aunque en ciertos casos se
pueden usar fluencias mucho menores, del
orden de los 3 / cm2.
Es evidente que este tipo de parámetros
no pueden indicarse a modo de "receta
de cocina" intocable. Cada paciente
debe ser analizado y tratado de manera
individual. Muchas veces nos ajustamos
á los parámetros técnicos "estándar"
que los fabricantes proponen para un
determinado tratamiento, pero otras
variamos completamente estos valores en
función de lo que el paciente necesite. Un
buen manual técnico de la plataforma con
la que trabajemos será siempre muy útil
pero no reemplazará jamás a la formación
de excelencia que todo médico debería
buscar.
R ejuvenecim iento
El envejecimiento está íntimamente ligado
al paso del tiempo, pero no es simplemente
el hecho de sufrir su avance. Esa puede ser
la esencia, pero no su definición. Cuando
el ser humano es muy joven también
está expuesto a las acciones del paso del
GUÍA RÁPIDA DE TRATAMIENTO
Afinidad (Q-Switch) Tatuajes
INDICACIONES COLOR LÁSER SPOT FLUENCIA
TATUAJE Azul-negro 1.064 nm 3 m m -2 mm 8-12 j /cm2
TATUAJE Verde 1.064 nm 3 m m -2 mm 9-14 j /cm2
TATUAJE Rojo-naranja 532 nm 3 m m -2 mm 4-7j/cm 2
199

■
Manual Práctico de Medicina Estética
tiempo y, sin embargo, "crecimiento"
y "desarrollo" son términos opuestos a
"envejecimiento". Envejecer, por tanto,
implica algo más que el mero hecho de
haber vivido un .poco más de tiempo:
envejecer implica una "desestructuración".
Es decir, que vamos perdiendo facultades
y habilidades que ya teníamos. Lo mismo
que sucede con nuestros ojos, corazón y
cerebro, ocurre en nuestra piel, sólo que
esta última es el reflejo directo de nuestra
condición estética. Las lesiones cutáneas
asociadas al envejecimiento son de muy
variada índole: vasculares, pigmentadas,
tróficas, etc., y podrán tratarse de maneras
diversas. En este apartado haremos
referencia al resurfacing.
El gold standard en cuanto a los
resultados del resurfacing sigue siendo
el procedimiento ablativo con láser
de C 0 2. No obstante, su mayor tasa
de complicaciones postratamiento, la
ineludible granexperiencia para la obtención
de buenos resultados y la necesidad de
efectuar el tratamiento bajo algún tipo de
anestesia han alterado la relación costo/
beneficio de estas plataformas en los
tratamientos de rejuvenecimiento y han
hecho que los profesionales se decidan
por otras formas menos agresivas de
procedimientos ablativos (erbio-YAG) o
no ablativos (Nd:YAG QS), aunque no
produzcan los mismos buenos resultados,
y también por procedimientos fraccionados
o parcialmente ablativos (Pixel, Fraxel)
que hoy son la opción más equilibrada,
con muy cortos períodos de recuperación,
muy baja tasa de efectos adversos y
excelentes resultados terapéuticos. A los
fines prácticos y desde el punto de vista del
médico estético que trabaja en su propia
consulta, los láseres de tipo fraccionado o
no ablativos tipo Nd:YAG 4F son hoy las
opciones más prácticas.
L áser de CO z y L áser de erbio
(E r:Y A G )
Tanto las plataformas de COz como las de
Er:YAG son láseres de tipo ablativo que
trabajan con el agua como cromóforo diana.
Los primeros emiten a una frecuencia de
10.600 nm y los segundos a 2.940 nm.
A diferencia del láser de Er:YAG, que
GUÍA DE TRATAMIENTO
Nd:YAG 1.064nm (Elite, Acclaim)
NÚMERO DE PULSOS SPOT FLUENCIA FRECUENCIA DURACIÓN
DE PULSO
500 pulsos en área de 4x5 cm
Barrido. Pases múltilples
5 mm 13-18 j /cm2 5 hz 0,4 ms
Solapamiento del 10%
1-2 pases
10 mm 50-65 j /crrP 1-1,5 hz 20-40 ms
200
.1

Los láseres
es ideal para el tratamiento de lesiones
superficiales, el láser de COz es capaz
de penetrar profundamente en la piel
(dermis papilar), lo que lo hace ideal para
remodelar el colágeno por efecto térmico.
Este "modelado" es mayor que el obtenido
con el láser Er:YAG, aunque también lo es
la frecuencia con la que aparecen los efectos
adversos. Los pulsos que pueden generar
son cortos y, según el equipo, pueden ser
de diferente duración aunque siempre
menores a 1.000 microsegundos, para
evitar el daño de los tejidos circundantes
(fototermólisis selectiva). No hay consenso
en el mejor modo de su utilización ni en
los protocolos de tratamiento ideales para
todas las patologías. Cada autor trabaja con
diferentes parámetros técnicos, número de
pases, orden anatómico, etc.
Además, y para complicar más aún la
situación, existen en el mercado gran
cantidad de variantes respecto de las
características técnicas de este tipo de
plataformas (ablativas): CO, de emisión
continuada con dispositivos que los hacen
"símil pulsados", CO^ de emisión pulsada o
súper pulsada, mixtos (emisión en la misma
plataforma de CQ, y Er:YAG) y Erbio-
Itrio Aluminum Garnet (no confundir con
Er:Glass, que no es una plataforma ablativa).
En condiciones generales, se acepta que
el Er:YAG tiene muy buenos resultados
para el tratamiento del fotoenvejecimiento
cutáneo y de las arrugas discretas o de baja
graduación. A diferencia del láser de COz,
el Er:YAG no previene el sangrado durante
la intervención, pero, como además tiene
una menor tasa de aparición de efectos
adversos y puede utilizarse con pacientes
de fototipos cutáneos más altos según la
clasificación de Fitzpatrick, suele ser la
plataforma de elección para este tipo de
intervenciones.
No obstante, cuando lo que se busca es
un verdadero remodelado del colágeno,
'una notable mejoría de las arrugas y del
aspecto general del rostro del paciente, las
plataformas de CQ, de emisión pulsada
serán las de elección.
De las diferentes propiedades de estas dos
emisiones surgió la idea de sumarlas en
una misma plataforma: la posibilidad del
remodelado del colágeno y coagulación
que aporta el CO, y la mejor capacidad de
recuperación y menor agresión del Er:YAG.
Lamentablemente, los resultados no han
sido del todo estimulantes.
N o ablativos
En general se aceptan dos hechos respecto
de las plataformas no ablativas para
los tratamientos de resurfacing: a) la
tasa de incidencia de efectos adversos
y complicaciones es la menor y b) los
resultados suelen ser discretos. Los
resultados y la tasa de efectos adversos de
este láser se corresponden con los de su
segmento (no ablativos). No obstante, esta
plataforma es interesante ya que tiene la
particularidad de poder acoplar lentes de
diferentes colores (no confundir con las
plataformas de emisión por colorantes) para
emitir a diferentes longitudes de onda. Así,
a las clásicas características de las longitudes
de 1.064 nm y de 532 nm (que son las que
utilizamos para el resurfacing), se agregan
201

Manual Práctico de Medicina Estética
las de 585 nm y 650 nm. La versatilidad que
tiene este aparato es muy grande, y permite
utilizarlo en el tratamiento de casi todas
las lesiones a las que puede enfrentarse el
médico estético: vasculares, pigmentadas y
resurfacing. Es decir, que puede tratar todas
las lesiones que al paciente le preocuparán
y de las que esperará librarse con
cualquier buen protocolo de tratamiento
"antienvejecimiento".
A blaciones fra ccio n a d a s
Las plataformas de láseres fracciónales
están de moda y con motivos. A la baja tasa
de complicaciones y tiempo de recuperación
de los láseres no ablativos, se le suman los
interesantes resultados terapéuticos de los
equipos ablativos. Estas son las razones
por las que cada vez más profesionales se
están volcando a la utilización de este tipo
de plataformas. Los fundamentos técnicos
de las plataformas de láser fraccional son
sencillos y no invalidan, por ello, nada de
lo dicho anteriormente en este capítulo. Lo
que hace a un láser "fraccional", es el tipo
de ablación que éste produce sobre la piel.
Es decir, que estos láseres podrán ser de
diferentes emisores, diferente potencia, etc.
La lesión cutánea es "fraccionada": algunas
zonas (MTZ - microscopic treatment zones)
sufren la acción directa del haz láser
mientras que el resto del tejido circundante
no es tratado. Esto produce múltiples
lesiones puntuales (aproximadamente
un 20% del spot) que se regeneran y
reepitelizan a partir del tejido indemne
contiguo, lo que disminuye el período de
recuperación de los pacientes y los efectos
adversos, pero al mismo tiempo asegura
una buena calidad terapéutica tanto a nivel
de las lesiones superficiales como a nivel
del remodelado colágeno. El tratamiento
se instaura en función de la "densidad"
de lesiones que se pretenda obtener en la
zona tratada. A mayor número de pases,
mayor densidad, de lesiones. Es decir que
a mayor cantidad de pases realizados,
más ablativo será el tratamiento (con sus
evidentes implicancias: mejores resultados,
mayor remodelación colágena, mayor
tiempo de recuperación, mayor incidencia
Fototerm ólisis fra ccio n a l
Cortesía
Cynosure
España
202

Los láseres
de complicaciones). Como la gran mayoría
de estas plataformas son muy modernas,
los avances tecnológicos están a la orden
del día. Ahora muchas de ellas vienen
con softwares y procesadores capaces
de calcular fluencias, pases y demás
parámetros, pero que no pueden suplir
la absoluta obligación del profesional de
saber manejarlos.
C om plicaciones y efectos adversos.
Existen muchas plataformas con
características muy diferentes en el mercado.
Como consecuencia de esta diversidad, hay
efectos adversos que son comunes a todas
las plataformas, como: edema, eritema, piel
reseca, prurito, costras, quemaduras leves,
hipopigmentaciones, hiperpigmentaciones,
y otros, que aparecen con mayor incidencia en
una u otra plataforma, como: cicatrizaciones
anómalas (hipertróficas, queloides),
sangrados, púrpuras, empeoramientos
de lesiones pigmentadas o tatuajes,
quemaduras severas, vesiculaciones,
infecciones bacterianas, acné, dermatitis,
eczemas, reactivaciones herpéticas,
ectropión. A mayor grado de ablación y
a mayor penetración, mayor número y
gravedad de efectos adversos.
Tratam iento de las com plicaciones
La mayoría de las complicaciones son
pasibles de prevenirse. De la pequeña
cantidad que de todos modos aparece, casi
todas serán leves y de carácter transitorio.
Existen muchos protocolos para tratarlas
que, como siempre, responden a los
principios básicos que rigen a toda la
medicina:
Prurito: corticoides
Eritema persistente (complicación más
frecuente): corticoides
Infección: profilaxis, cura abierta y
antibioticoterapia.
Hiperpigmentación temporal: ácido
retinoico 0,05% e hidroquinona.
Hipopigmentación: prevención.
Cicatrización anómala (hipertróficas,
queloides): corticoides intralesionales.
P reparación y cuidados
postratam iento
Es evidente que la mejor manera de tratar
una complicación es evitarla. Para ello, no
sólo es importante dominar la técnica de
tratamiento, sino también preparar la piel
del paciente y ser dedicado en su cuidado
durante el posoperatorio. Se debe preparar
la piel del paciente con un mínimo de 20
días de antelación. Hay autores, y según el
paciente, que abogan por 45 y hasta 60 días.
En primer lugar, la preparación y el riesgo
posoperatorio son diferentes según se
utilicen plataformas ablativas, fracciónales
o no ablativas. De todas maneras ciertas
cuestiones son comunes a todas ellas:
1. Despigmentación. Es importantísimo el
uso de preparaciones tópicas: las de ácido
glicólico al 10% dan muy buenos resultados
(acompañadas según el paciente con ácido
kójico, ácido fítico o hidroquinona 2%).
Existen múltiples protocolos, otro ejemplo:
ácido retinoico 0,05%, hidrocortisona 2% y
arbutina.
203

Manual Práctico de Medicina Estética
2. Fotoprotección total: antes, durante y
hasta doce meses después del tratamiento.
Luego podrá plantearse una reintroducción
gradual de la exposición de la piel del
paciente al sol (hay autores que abogan por
una fotoprotección total de por vida).
3. Prevención de complicaciones infecciosas:
según sea la agresividad del procedimiento:
pauta profiláctica de reactivaciones
herpéticas (aciclovir, valaciclovir, etc.) y
pauta profiláctica de infecciones bacterianas
(ciprofloxacina, etc.).
4. Algún tipo de anestesia durante el
procedimiento.
5. Eliminación de detritus con gasas
húmedas (preferibles a los bastoncillos).
6. Cura abierta o cerrada.
7. Una vez finalizado el procedimiento
de reepitelizadón, administración tópica
de antibioticoterapia (gentamicina),
fotoprotección total, hidratantes,
despigmentantes (hidroquinona).
R eferencias B ibliográficas
Hernán Pinto
hpinto@telefonica.net
1. Use of a long-pulse alexandrite láser in the
treatment o f superficial pigmented lesions. Trafeli
JP, Kwan JM, Meehan Kj, Domankevitz Y, Gilbert
S, Malomo K, Ross EV. Dermatol Surg. 2007
Dec;33(12):1477-82.
2. Comparison study of a Q-swifched alexandrite
láser delivered with versus without compression in
the treatment of dermal pigmented lesions. Kono
T, Groff WF, Chan HH, Sakurai H, Nozaki M. J
Cosmet Láser Ther. 2007 Dec;9(4):206-9.
3. Fractional photothermolysis treatment for
resistant melasma in Chínese females. Naito
SK. } Cosmet Láser Ther. 2007 Sep;9(3):161-3.
4. Treatment of 153 Japanese patients with
Q-switched alexandrite láser. Kagami S, Asahina
A, Watanabe R, Mimura Y, Shirai A, Hattori N,
Watanabe T, Tamaki K. Lasers Med Sci. 2007
Sep;22(3):159-63.
5. Long-pulse pulsed dye láser delivered with
compression for treatment o f facial lentigines. Kono
T, Chan HH, Groff WF, Sakurai H, Takeuchi M,
Yamaki T, Soejima K, Nozaki M. Dermatol Surg.
2007 Aug;33(8):945-50.
6. Fractional photo-thermolysis by láser Fraxel as an
adjuvantforfacial surgical rejuvenation Buis J, Mazer
JM. Ann Chir Plast Esthet. 2007 Jun;52(3):222-33.
7. Case reports: clearance of lentigines in Japanese
en with the long-pulsed alexandrite láser.
Redbord KP, Hanke CW. J Drugs Dermatol. 2007
Jun;6(6):653-6.
8. Er.YAG láser resurfacing for inoperable medium-
sized facial congenital melanocytic naevi in children.
Rajpar SF, Abdullah A, Lanigan SW. Clin Exp
Dermatol. 2007 Mar;32(2):159-61.
9. Intense pulsed light therapy for superficial
pigmented lesions evaluated by reflectance-
mode confocal microscopy and optical coherence
tomography. Yamashita T, Negishi K, Hariya T,
Kunizawa N, Ikuta K, Yanai M, Wakamatsu S. J
Invest Dermatol. 2006 Oct;126(10):2281-6.
10. A newly modified 595-nm pulsed dye láser
with compression handpiece for the treatment o f
photodamaged skin. Kauvar AN, Rosen N, Khrom
T. Lasers Surg Med. 2006 Oct;38(9):808-13.
11. Láser removal o f pigmented and vascular
lesions. Goldberg DJ. J Cosmet Dermatol. 2006
Sep;5(3):204-9. Review.
12. In vivo confocal scanning láser microscopy
of benign lentigines: comparison to conventional
histology and in vivo characteristics o f lentigo
maligna. Langley RG, Burton E, Walsh N,
Propperova I, Murray SJ. J Am Acad Dermatol.
2006 Jul;55(l):88-97.
13. Láser treatment for pigmented lesions: a review.
Jones CE, Nouri K. J Cosmet Dermatol. 2006
Mar;5(l):9-13. Review.
14. Efficacy and safety ofthe short-pulse erbium: YAG
láser in the treatment ofacquired melanocytic nevi.
Baba M, Bal N. Dermatol Surg. 2006;32(2):256-60.

Depilación láser
Hernán Pinto
España
l J a lista de los tipos de láser que se
han utilizado a lo largo de la historia de
la depilación es muy amplia, aunque, del
mismo modo que sucede en la Medicina
Estética general, muchos de ellos se
encuentran ya obsoletos. Los principios
básicos para la utilización de estas
plataformas se tratan en otros capítulos;
aquí nos dedicaremos a la fotodepilación
médica con exclusividad.
Introducción a la depilación
Clásicamente, puede dividirse al
folículo piloso en tres secciones para
su estudio: inferior, media y superior.
La sección inferior es la que va desde
la base del folículo hasta el sitio de
inserción del músculo piloerector. Aquí
comienza la sección media, que incluye
a la protuberancia y que va desde esta
misma inserción muscular hasta la
desembocadura del conducto sebáceo,
sitio donde comienza la sección superior,
que discurre hasta el orificio folicular,
donde el tallo piloso se hace visible. Las
porciones media y superior también
son llamadas istmo e infundíbulo piloso
respectivamente.
La fisiología del folículo piloso también
puede dividirse en tres, según sus fases de
crecimiento: anágena, catágena y telógena.
Este concepto es fundamental, ya que
tiene implicancias en los resultados del
tratamiento, tanto si se hace una valoración
objetiva (porcentual de eliminación de
pelos de una determinada zona) como a
nivel subjetivo (comprensión del modo en
que el tratamiento genera los resultados,
manejo de las expectativas del paciente y,
en consecuencia, de su satisfacción). En la
fase anágena, el folículo se encuentra en su
apogeo metabólico: síntesis proteica, mayor
contenido de melanina y mayor grosor.
Por el contrario, toda esta actividad se ve

Manual Práctico de Medicina Estética
sensiblemente disminuida en la corta fase
catágena, y ni que decir de la fase telógena,
en la que el folículo piloso se encuentra en
un verdadero estado de letargo o "stop
metabólico". Hoy en día, hay evidencia
que sugiere que la fase en la que el pelo se
encuentra no es un factor tan determinante
de los resultados de los tratamientos de
depilación definitiva como anteriormente
se creía. Por el contrario, hay mucha
evidencia que sugiere que la acción de los
láseres sobre ciertas estructuras del folículo
piloso podrían ser las únicas determinantes
del éxito.
La eliminación parcial o total de los tallos
pilosos de algunas de sus ubicaciones
anatómicas es una actividad cotidiana
e inherente a todo ser humano. Tarde o
temprano tendremos que recortar nuestro
cabello, ya que este crece continuamente a lo
largo de toda nuestra vida. Lo mismo ocurre
con el vello corporal: se recortan y afeitan las
barbas y los bigotes con tijeras, se rasuran
las piernas y el torso con afiladas hojas, se
avulsionan las cejas con pinzas, se depila
casi la totalidad de la superficie corporal
con cera. Todos estos procedimientos son
conocidos como métodos "epilatorios",
ya que ejercen su efecto eliminando la
totalidad del tallo piloso o cortando parte
de él, pero no afectan al folículo piloso en sí
mismo y, en consecuencia, no erradican ni
la protuberancia ni la papila dérmica, que
son las unidades básicas responsables del
crecimiento y desarrollo de esta manera.
Si a la evidente incomodidad que supone
el tener que repetir estos procedimientos
continuamente (desplazarse hasta el sitio
donde se realizan los procedimientos,
sufragar sus costos, soportar dolor, perder
tiempo, arriesgarse a la posibilidad de
padecer efectos adversos menores, etc.) se
le suman los cuestionables cánones que
nos imponen los estándares de belleza
actual (que abogan por una creciente
eliminación del vello corporal), se
comprende 'perfectamente bien por qué
cada vez un mayor número de personas
prefiere una solución definitiva para sus
"inesteticismos pilosos". Este último punto
es particularmente muy interesante y nos
obliga a recordar que, aunque creamos que
es sencillo indicar lo que nuestros pacientes
necesitan, muchas veces sólo se tratará de
"escuchar" lo que desean (el mercado), ya
que a nadie se le ocurriría someterse a un
tratamiento de depilación definitiva en la
cabeza por mucho que le incomode o le
cueste el tener que ir a la peluquería.
Fotodepilación médica
Dentro de esta favorable coyuntura
moderna madura la idea de la fotodepilación
definitiva. Este concepto se ha reforzado
tanto durante los últimos años entre el
público general, que incluso ya hay en cada
barrio algún centro de depilación láser
exclusivamente: la depilación "médica"
definitiva está de moda. Las exigencias
en cuanto a la eliminación del pelo se
han ido incrementando con el tiempo y
los tratamientos se han abaratado. Estas
intervenciones han traspasado las fronteras
de los estereotipos y hoy no sólo se depilan
definitivamente las mujeres de treinta años
y los ciclistas o nadadores.
La situación es completamente diferente:

Depilación láser
los pacientes ya no distinguen género
ni grupo etario y, aunque es cierto que
todavía la mayoría son mujeres de
mediana edad, cada vez es más y más
frecuente ver a hombres en nuestras
consultas que pretenden eliminar su vello
por cuestiones estéticas, así como a mujeres
de otras edades, seducidas por la potencial
comodidad que conllevan los resultados
de los tratamientos "definitivos". Cuando
estuvieron dadas las condiciones para
sumar a todo esto la seguridad que para el
paciente implica el hecho de poder recibir
el tratamiento supervisado por personal
médico, quedaron automáticamente
sentadas las bases causales del gran auge
que este segmento de la medicina estética
ha experimentado en los últimos años.
En los tratamientos de fotodepilación
médica trabajamos con melanina, que será
nuestro cromóforo diana. Y como en todo
tratamiento láser de medicina estética,
nos ceñiremos a los principios que rigen
la fototermólisis selectiva, utilizando
longitudes de onda idóneas y generando
pulsos de energía muy cortos e inferiores
al tiempo de relajación térmica (TRT) del
cromóforo diana. El TRT del pelo varía en
función de su grosor (40 ms promedio) y es
muy superior al TRT de la piel.
' Cuando realicemos el procedimiento con
un láser de alejandrita, si no existieran
contraindicaciones puntuales para esa
determinada plataforma o para ese
paciente en particular, podremos trabajar
perfectamente bien con: a) spots de 15
mm a 18 mm (pueden variar en función
del grosor del pelo siendo recomendables
spots de menor tamaño para él vello
muy fino), b) pulsos que, dependiendo
del fototipo cutáneo, oscilarán entre 5
ms para el más claro y 50 ms para el más
oscuro (IV en la escala de Fitzpatrick) y c)
fluencias que, también dependiendo del
fototipo cutáneo, podrán ser de 24/cm2
para las pieles más claras o mucho más
GUIA RAPIDA DE TRATAMIENTO
Nd:YAG 1064nm (Elite, Acclaim) Depilación
, *- . s / - , i ^ , i
FOTOTIPOS
l-ll
III
IV V VII
Pelo
fino
Spot 10 mm 10 mm 10 mm 10 mm 10 mm
Fluencia 45-65 j / cm2 40-65 j / cm2 35-65 j/c m 2 30-50 j/c m 2 30-40 j / cm2
Pulso 5-10 ms 15-20 ms 25-40 ms 30-40 ms 40-50 ms
Pelo
medio
Spot 12 mm 12 mm 12 mm 12 mm 12 mm |
Fluencia 45-50 j/c m 2 40-50 j/c m 2 35-50 j/c m 2 30-45 j/c m 2 25-40 j / cm2
Pulso 20 ms 20 ms 30-40 ms 30-50 ms 40-50 ms
j Pelo
j grueso
Spot 12 mm 12 mm 12 mm 12 mm 12 mm
Fluencia 45-50 j/c m 2 40-50 j / cm2 35-50 j/c m 2 30-45 j / cm2 25-40 j / cm2
Pulso 40 ms 40 ms 40 ms 40-50 ms 40-50 ms
......................... ‘1...
207

Manual Práctico de Medicina Estética
GUÍA RAPiDA DE TRATAMIENTO
Depilación con Apogeeo Elite
Alejandrita (755nm)
FOTOTIPOS l-ll III IV
Pelo fino
Spot
Pulso
Fluencia
12
5-10
18-25
mm
ms
j /cm2
Spot
Pulso
Fluencia
12
15-20
16-22
mm
ms
j /cm2
Spot
Pulso
Fluencia
12
20-40
14-20
mm
ms
j /cm2
Pelo medio
Spot
Pulso
Fluencia
15
20
18-25
mm
ms
j /cm2
Spot
Pulso
Fluencia
15
20
15-22
mm
ms
j /cm2
Spot
Pulso
Fluencia
15
20-40
12-18
mm
ms
j /cm2
Pelo grueso
Spot
Pulso
Fluencia
15
30-40
16-23
mm
ms
j /cm2
Spot
Pulso
Fluencia
15
30-40
15-22
mm
ms
j /cm2
Spot
Pulso
Fluencia
15 mm
30-50 ms
12-18 j/cm 2
reducida (12/cm2, 10/cm2 y hasta 8/cm2)
para las pieles más oscuras. Nuevamente,
condiciones particulares de cada paciente,
como los vellos muy finos, podrán
determinar magnitudes diferentes para
estos parámetros, como fluencias mayores,
incluso por encima de los 30/cm2 para los
fototipos más claros.
Muy importante: nunca someta a
tratamiento fotodepilatorio a pacientes que
tengan fototipos cutáneos mayores que los
que la plataforma puede tratar. Fototipos
por encima de este nivel serán siempre
contraindicaciones absolutas.
Si utilizamos, por ejemplo, un láser
de NdrYAG, los parámetros serán
completamente diferentes.
En general es mejor comenzar con fluencias
reducidas para ver la reacción de la piel del
paciente. Por ello, preferimos, siempre que
sea posible, los spots de 12 mm a los de 10
mm. Las fluencias variarán entre 25/cm2
y 50/cm2, disminuyendo en función del
fototipo cutáneo, al revés que la duración
del pulso, que será mayor cuanto más alto
sea éste.
Procedimiento
Lo primero que debemos indagar, mucho
antes de valorar fototipos y patologías de
hipersensibilidad cutánea, es si nuestro
paciente, que puede estar sentado en nuestra
consulta porque la fotodepilación médica
está de moda, entiende verdaderamente
lo que nos está pidiendo. Un paciente no
entra con pelo al quirófano o "sala de láser"
y se va fotodepilado definitivamente. Nada
más lejos de la realidad: la fotodepilación
médica es un proceso. Debemos explicar a
nuestros pacientes todas las características
de este proceso, con sus puntos a favor y
en contra, expresando las probabilidades
reales de que surjan complicaciones. Sólo así
podremos graduar de manera correcta sus
expectativas (que muchas veces nada tienen
que ver con la realidad). El profesional
debe asegurarse de que el paciente
entiende toda la información que se le está
dando y que debe firmar el consentimiento
correctamente confeccionado.
La fotodepilación no es un tratamiento
menor: no debe subestimarse.

Depilación láser
Un procedimiento bien hecho es
responsabilidad del médico, y transmitir
la situación real a un paciente y graduar
sus expectativas, también. Tenga en cuenta
que un tratamiento mediocre con las
expectativas del paciente correctamente
graduadas será visto como un éxito parcial,
susceptible de mejoras. Sin embargo, el
mejor tratamiento del mundo seguirá
siendo un fracaso frente a expectativas
poco realistas.
Los resultados de los tratamientos con
cada plataforma, en función del total del
pelo que erradiquen y de la velocidad
con que lo hagan, se verán afectados por
ciertas condiciones: fototipo de la piel,
color, profundidad, densidad, grosor, fase
de crecimiento del pelo y factores externos,
como el bronceado.
- Fototipo (escala Fitzpatrick): cuanto
más pequeño, menor cantidad de efectos
adversos y mayor cantidad de energía
tolerada. Los fototipos más altos son
contraindicaciones absolutas para la
mayoría de las plataformas, aunque ya
existen algunas que permiten tratarlos con
mayor seguridad (Nd:YAG). Los fototipos
más claros son ideales.
- Grosor y color del pelo: mayor melanina
significa mayor capacidad de absorción
de energía y un consiguiente mayor efecto
deletéreo. Los pelos más gruesos y oscuros
son ideales.
- Profundidad: está enrelación directamente
proporcional con la necesidad de
penetración de la emisión en los tejidos. O,
lo que es lo mismo, a mayor profundidad,
más larga deberá ser la longitud de onda a
la que la plataforma trabaje.
- Densidad: para una determinada área,
a mayor densidad, menor fluencia. Es
importante reducir la dosis para evitar
una sobreabsorción energética de los
cromóforos diana (con los posibles efectos
adversos que esto traería aparejado), pero
sin disminuirla tanto como para suprimir
los efectos terapéuticos.
- Fase: en general se aceptaba que se
obtienen mejores resultados cuanto mayor
número de folículos se encuentren en fase
anágena. Este concepto se encuentra hoy
en revisión.
Indicaciones
Como médicos estéticos, no trataremos toda
patología o condición derivada del exceso
de pelo. Ya sea ésta objetiva, valorada por
el propio médico en su consulta o subjetiva,
respondiendo a creencias o deseos del
paciente, se debe tener en cuenta que
muchas veces el aumento de pelo ésta dado
por una situación patológica de base. No
se puede tratar del mismo modo todas las
variantes de hipertricosis, los hirsutismos,
los inesteticismos o simplemente los
deseos estéticos. Es importante recordar
que el médico estético está capacitado para
tratar con gran éxito y seguridad todas las
situaciones relativas a la ubicación del pelo
normal. No obstante, en algunos casos es
necesario realizar una interconsulta con un
endocrinólogo, que tiene un mayor manejo
de ciertas patologías. Importante: nunca
tratar a pacientes en los que se ve un aumento
209

Manual Práctico de Medicina Estética
de pelo pero no se sabe por qué se produce.
O lo que es lo mismo: si no se puede hacer el
diagnóstico, no el tratamiento.
Contraindicaciones
Existen contraindicaciones de dos tipos:
absolutas y relativas.
A) Absolutas: fototipos altos (dependiendo
de la plataforma, el VI, el V e incluso el IV de la
escala de Fitzpatrick), embarazo y lactancia
(aunque muchos autores suelen incluirlas en
el apartado de contraindicaciones relativas,
esto quedará a criterio del profesional que
realice el tratamiento; como en muchas
otras terapias, es altamente improbable
que el embarazo y mucho menos la
lactancia constituyan una contraindicación
para la depilación láser per se), estados
fotosensibles (patologías, consumo de
medicamentos), patologías de la piel en el
área a tratar (neoplasias, infecciones activas
herpéticas o bacteriológicas, reacciones
patológicas secundarias) y el hecho de estar
bronceado.
B) Relativas: cicatrización hipertrófica y
queloidea; los casos más delicados son
aquellos en los que el paciente aún no ha
hecho ninguna cicatriz; el solo hecho de la
predisposición genética o la tendencia a la
cicatrización anómala debería constituir
una contraindicación en sí mismo),
depilación previa (por avulsión o cualquier
otra técnica que extraiga la totalidad del
tronco piloso), patologías severas con
repercusión cutánea (como algunas de las
enfermedades autoinmunes sistémicas) y
estados de inmunosupresión.
Complicaciones
La aparición de algunos de estos efectos
adversos es extremadamente frecuente,
aunque ,en general, de carácter muy leve.
Dolor y eritema son con mucho los únicos
dos que podríamos catalogar como muy
frecuentes. Edema, foliculitis, ampollas,
costras, hipo o hiperpigmentaciones y
procesos de cicatrización tienen una tasa de
prevalencia mucho menor, siendo aún más
infrecuentes las diseminaciones herpéticas, y
del todo raros los paradójicos y demás efectos
descriptos.
Consejos para el paciente
y para graduar correctamente
sus expectativas
-La fotodepilaciónmédicanoes un tratamiento
de una única sesión: es un proceso.
- Los resultados de la fotodepilación médica
son muy buenos, pero existe variabilidad
entre los pacientes (condicionantes).
- Indicar en la hoja clinica y cerciorarse de
que el paciente comprende:
A) la importancia de seguir una pauta
de protección solar seria durante todo el
proceso y extensiva a todo el tratamiento,
con sus múltiples sesiones y períodos
intersesión, y no sólo los 15 días anteriores
a cada intervención;
B) que las consecuencias que implican
su no cumplimiento podrían ser muy
serias. Importante: si el paciente llega
bronceado a recibir la sesión, contraindicar
el procedimiento o tomar los recaudos
necesarios.

Depilación láser
- Acudir a la sesión con la zona a
fotodepilarse correctamente rasurada
(métodos de sección de una parte del tallo
piloso: cuchillas, etc.).
Importante: los métodos que extraen el
tallo piloso en su totalidad (pinzas, cera,
etc.) están contraindicados.
- Las plataformas están dotadas de sistemas
de refrigeración que hacen más llevaderas
las sesiones, reduciendo el dolor que
el paciente debe soportar. No obstante,
también se recomienda la utilización de
cremas anestésicas tópicas tipo EMLA.
- Dejar que el pelo caiga sólo después de que
hubieran pasado varios días de la sesión.
No impacientarse y tratar de extraerlos con
pinzas.
- Lavar la zona fotodepilada con mucha
suavidad y exclusivamente con agua y
jabón.
R eferencias bibliográficas
Hernán Pinto
hpinto@telefonica.net
1. Retinoids, 585-nm láser, and carbón dioxide láser:
a numeric comparison o f neocollagen formation in
photoaged hairless mouse skin. Lee CJ, Park JH,
Ciesielski TE, Thomson JG, Persing JA. Aesthetic
Plast Surg. 2008 Nov;32(6):894-901.
2. Láser: a review. Rinaldi F. Clin Dermatol. 2008
Nov-Dec;26(6):590-601.
3. Heat-induced "recall" o f treatment zone erythema
following fractional resurfacing with a combination
láser (1320 nm/1440 nm). Foster KW, Fincher EF,
Moy RL. Arch Dermatol. 2008 Oct;144(10):1398-9.
4. Outcome of erbium:yttrium aluminium garnet
láser resurfacing treatments. Colé RP, Widdowson D,
Moore JC. LasersMed Sel 2008 Oct;23(4):427-33.
5. Pilot Investigation o f the Correlation between
H istological and Cliriical Effects o f Infrared
Fractional Resurfacing Lasers. WalgraveS/Zelickson
B, Childs J, Altshuler G, Erofeev A, Yaroslausky I,
Kist D, Counters J. Dermatol Surg. 2008 Sep 22
6. Eyelid Tightening and Improved Eyelid Aperture
through Nonablative Fractional Resurfacing. Sukal
SA, Chapas AM, Bernstein LJ, Hale EK, Kim KH,
Geronemus RG. Dermatol Surg. 2008 Sep 15.
7. Treatment of refractory dermal melasma with the
MedLite C6 Q-switched Nd:YAG láser: Polnikom N. J
Cosmet Láser Ther. 2008 Sep;10(3):167-73.
8. Clinical trial o f a pinpoint irradiation techniyue
with the C02 láser for the treatment o f atrophic
acné scars. Kim S. J Cosmet Láser Ther. 2008
Sep;10(3):177-80.
9. Treatment o f chronic lip fissures with carbón
dioxide láser. Combes J, Mellor TK. Br J Oral
Maxillofac Surg. 2008 Aug 27.
10. Update on perioral cosmetic enhancement.
Suryadevara AC. Curr Opin Otolaryngol Head
Neck Surg. 2008 Aug;16(4):347-51. Review.
11. Novel use o f erbium:YAG (2,940-nm) láser for
fractional ablative photothermolysis in the treatment
o f photodamaged facial skin: a pilot study. Lapidoth
M, Yagima Odo ME, Odo LM. Dermatol Surg.
2008 Aug;34(8):1048-53.
12. Facial resurfacing ofthe male patient. Poore SO,
Shama L, Marcus B. Facial Plast Surg Clin North
Am. 2008 Aug;16(3):357-69, vii. Review.
13. Successful treatment ofacneiformscarringwithC02
ablative fractional resurfacing. Chapas AM, Brightman
L, Sukal S, Hale E, Daniel D, Bernstein LJ, Geronemus
RG. Lasers Surg Med. 2008 Aug;40(6):381-6.
14. Histologic Study ofthe Structural Changes in Fine
Palpebral Skin Following Selective Photothermolysis
with CO(2) Láser. Lessa S, Nanci M, Flores E.
Aesthetic Plast Surg. 2008 Jul 9.
15. Long-term results of carbón dioxide láser
resurfacing of the face. Ward PD, Baker SR. Arch
Facial Plast Surg. 2008 Jul-Aug;10(4):238-43;
discussion 244-5.
16. Procedures offered in the medical spa
environment. Taub AF. Dermatol Clin. 2008 Jul;
26(3):341-58, v. Review.
17. To Debride or Not to Debride? That Is the
Question: Rethinking Char Removal in Ablative
CO(2) Láser Skin Resurfacing. Niamtu lii J.
Dermatol Surg. 2008 May 28.
18. M inim ally ablative erbium: YAG láser
211

Manual Práctico de Medicina Estética
resurfacing o f facial atrophic acné scars in
Asian skin: a pilot study. Tay YK, Kwok C.
Dermatol Surg. 2008 May; 34 (5) : 681-5.
19. Thespectrum oflaserskin resurfacing: nonablative,
fractional, and ablative láser resurfacing. Alexiades-
Armenakas MR, Dover JS, Arndt KA.f Am Acad
Dermatol. 2008 May;58(5):719-37; quiz 738-40.
■20. Clinical experience with the Fraxel SR láser: 202
treatments in 59 consecutive patients. Cohén SR,
Henssler C, Horton K, Broder KW, Moise-Broder PA.
Plast Reconstr Surg. 2008 May;121(5):297e-304e.
21. Nonablative fractional resurfacing for total body
rejuvenation. Narurkar VA.J Drugs Dermatol. 2008
Apr;7(4):352-5. Review.
22. Correlation o f histological findings o f single
session Er:YAG skin fractional resurfacing with
various passes and energies and the possible clinical
implications. Trelles MA, Vélez M, Mordon
S. Lasers Surg Med. 2008 Mar;40(3):171-7.
23. Full-face carbón dioxide láser resurfacing: a 10-
year follow-up descriptive study. Prado A, Andrades
P, Danilla S, Benitez S, Reyes S, Valenzuela G,
Guridi R, Fuentes P. Plast Reconstr Surg. 2008
Mar;121(3):983-93.
24. Fractional photothermolysis: a review and
update. Jih MH,- Kimyai-Asadi A. Semin Cutan
Med Surg. 2008 Mar;27(l):63-71.
25. Results o f fractional ablative facial skin resurfacing
with the erbium:yttrium-aluminium-garnet láser 1
week and 2 months after one single treatment in 30
patients. Trelles MA, Mordon S, Velez M, Urdíales
F, Levy JL. Lasers Med Sci. 2008 Feb 19.
212

Nuevas técnicas de
trasplantes capilares
i Jean Devroye
í Bélgica
E MmmJl trasplante capilar aún no ha sido
enteramente aceptado por el público y ello
se debe a dos razones.
En primer lugar, durante varios años se
recurrió a la técnica del punch con un
orificio de gran diámetro, lo que determinó
un resultado estéticamente insatisfactorio
con aspecto de "pelo de muñeca".
Por otra parte, aún cuesta aceptar la
idea de que el trasplante capilar es una
técnica sumamente especializada cuyo
éxito requiere una infraestructura y una
organización complejas.
Ello determina que este método a menudo
se implemente en forma subóptima y que,
por lo tanto, conduzca a un resultado
insatisfactorio.
El trasplante capilar nació a fines de la
década de 1950 y en un principio era una
técnica relativamente rudimentaria que
consistía en extraer un grupo de folículos
capilares de una zona dadora mediante un
punch de 2 a 3 mm para reimplantarlos en
orificios previamente creados en la zona
receptora con un instrumento similar.
Desde entonces la técnica experimentó
algunas modificaciones, principalmente en
lo que respecta a la sutura de los orificios
creados en la región dadora para disminuir
el tamaño de las cicatrices circulares.
Ulteriormente se desarrolló la técnica
del strip, la cual se sigue aplicando en la
actualidad. El método inicialmente utilizado
para recortar el strip y transformarlo
en injertos separados era relativamente
rudimentario. Los injertos resultantes
con frecuencia eran multifoliculares y los
resultados eran tan insatisfactorios como
los obtenidos con la técnica del punch.
A partir de la década de 1980, los aportes
de los Dres. Limmer, Berstein y Rassman
contribuyeron a mejorar la técnica del
recorte del strip y permitieron obtener
injertos microfoliculares más pequeños.
213

Manual Práctico de Medicina Estética
Este avance representa la última palabra en
la técnica del trasplante capilar.
A fines de la década del 90 y principalmente
a comienzos del año 2000, los Dres.
Woods, Colé, Raman, Berstein y Harris
desarrollaron una técnica designada con
la sigla FUE (Follicular Unit Extraction).
Este método continúa evolucionando y se
convirtió en un perfecto complemento de
la técnica FUT tradicional con bandas.
Algunos conceptos anatómicos
y fisiológicos útiles
■
El cabello crece en pequeños grupos
llamados folículos que generalmente
contienen entre 1 y 3 pelos (a veces 4 o
5). El cuero cabelludo humano contiene
aproximadamente 100.000 cabellos; es
decir, 50.000 folículos. El cabello se renueva
continuamente y se pierden alrededor de
100 pelos por día. El ciclo de un pelo abarca
tres fases: una fase anágena activa que dura
3 a 5 años durante la cual el cabello crece,
una fase catágena de regresión y una fase
de reposo antes de la caída del pelo que
se denomina telógena. Durante una vida
humana no se producen más de 30 a 50
ciclos capilares, lo que en teoría debería
protegernos contra la calvicie. Además,
el cabello de la región frontal y la porción
intermedia del cuero cabelludo tiene un
origen embriológico diferente del cabello
de la parte posterior del cuero cabelludo.
La caída del cabello (en realidad, además
de desprenderse los cabellos disminuyen
de espesor) generalmente tiene un origen
hereditario familiar y afecta principalmente
la parte superior del cuero cabelludo y rara
vez la zona dadora. Este fenómeno es uno de
los fundamentos subyacentes al trasplante
capilar; en efecto, el desplazamiento de los
implantes desde la zona posterior hacia
una región más afectada por la calvicie
no modifica en absoluto la resistencia del
trasplante. Se estima que alrededor del 30%
de los folículos capilares son permanentes;
es decir, teóricamente existirían 15.000
injertos capilares disponibles para el
trasplante. En la práctica sólo se podría
implantar la mitad de esta cantidad (7.500
implantes).
La caída del cabello
El fenómeno de la caída del cabello se puede
resumir diciendo que es un indicador de
hipersensibilidad a la hormona masculina
presente en concentraciones normales.
En las personas sensibles, la DHT
(dihidrotestosterona) acorta el ciclo capilar.
Este fenómeno acarrea dos consecuencias
principales:
214

Nuevas técnicas de trasplantes capilares
1. El pelo no tiene tiempo de crecer
en forma adecuada, lo que determina
que se desprenda prematuramente en
condiciones de delgadez y de pigmentación
incompleta. Esta anomalía se denomina
"miniaturización del cabello".
2. Los pelos atraviesan mucho más
rápidamente la cantidad de ciclos
disponibles.
Este doble fenómeno se puede apreciar
observando una zona de calvicie incipiente.
La cantidad de cabellos miniaturizados es
importante y el pelo está hipopigmentado.
La cantidad promedio de pelos por
folículo es menor que la normal y se
observan numerosos cabellos aislados. La
inspección produce una clara impresión de
disminución de la densidad capilar.
El papel de la herencia
en la caída del cabello
Si bien el mecanismo no se conoce con
certeza, la transmisión hereditaria depende
de varios genes. Hasta el presente se
caracterizaron dos genes, uno localizado en
el cromosoma X y el otro, de descubrimiento
más reciente, localizado en el cromosoma
2. La transmisión es de tipo recesiva.
Es probable que los mismos genes sean
responsables de la caída del cabello en
el hombre y en la mujer. La caída del
cabello también depende de otros factores
asociados, como la edad, los desequilibrios
hormonales y ciertas carencias; por estos
motivos, la caída del cabello es un fenómeno
difícil de predecir y a menudo se observan
importantes diferencias entre hermanos.
Técnicas
M étodo del strip o FU T
Hace algunos años hubiese sido lógico
pensar que la técnica FUE, supuestamente
sin cicatrices residuales, reemplazaría
completamente la técnica tradicional por
bandas. Sin embargo, esto no ocurrió
y este último método sigue siendo el
más frecuentemente utilizado en todo el
mundo.
Este método requiere anestesia local con
una solución de xilocaína al 2% y adrenalina
al 1:10.000. La banda se obtiene en la parte
superior de la nuca. La cicatriz resultante,
de 1 mm de ancho, queda inmersa en la
masa de cabello y es totalmente invisible.
Cuando se realizan numerosos implantes,
la nueva banda se obtiene a continuación
de la cicatriz anterior de manera que quede
una sola cicatriz residual.
Luego, la banda obtenida se recorta en
franjas, o slivers. Estas franjas contienen una
sola hilera de folículos que se subdividen en
injertos.
215

Manual Práctico de Medicina Estética
Los injertos se clasifican en fundón de la
cantidad de pelos y luego son refrigerados e
inmersos en una soludón salina.
de las etapas más importantes del trasplante
capilar. La longitud de la incisión depende
del tamaño del injerto.
Las incisiones generalmente son de tres
tamaños distintos según los siguientes tipos
de implante:
• El grupo de los injertos "únicos", los cuales
contienen un solo cabello y se implantan en
las primeras hileras de la línea anterior. •
Los injertos se implantan en pequeñas
incisiones realizadas en la superficie del
cuero cabelludo mediante microbisturíes
especializados.
•El grupo de los injertos "dobles", los
cuales contienen dos cabellos y se implantan
inmediatamente detrás de los injertos
anteriores.
• El grupo de injertos con tres, cuatro o más
de cuatro cabellos. Estos injertos se colocan
exclusivamente en el interior de la zona
trasplantada. Esta técnica de distribución
racional de los implantes es la única que
garantiza un aspecto absolutamente
natural.
Las incisiones se llevan a cabo según un
patrón topográfico y un ángulo determinado
para que el implante presente un aspecto
discreto y natural. Esta fase representa una
216

Nuevas técnicas de trasplantes capilares
Cada injerto se implanta en forma manual.
Es sumamente importante manipular
los injertos con delicadeza para evitar su
deterioro.
Esta técnica permite que los implantes se
reencuentren con un medio que les permita
un nuevo desarrollo. El anclaje de los
implantes en la piel es rápido y ello permite
que el día posterior los injertos ya se puedan
manipular sin riesgo de desprendimiento.
No es necesario aplicar ningún tipo de
vendaje.
Los cabellos implantados crecen en el
curso de los días posteriores al implante y
los injertos generalmente caen a partir del
décimo día.
Los cabellos se desprenden enteramente,
incluido el bulbo capilar, y ello muchas
veces preocupa al paciente. No obstante, las
células madre que generarán un pelo nuevo
siguen presentes en el cuero cabelludo y
garantizan un nuevo crecimiento capilar
en el curso de dos a tres meses.
M étodo p o r extracción, o FU E
El último avance importante data de
hace cuatro o cinco años y consiste en el
advenimiento de una técnica denominada
extracción folicular (Follicular Unit
Extraction).
La técnica de trasplante capilar tradicional
aplicada hace 20 años se basaba en la
creación de orificios con un punch de
3 a 4 mm de diámetro. Los resultados
obtenidos con este método a menudo eran
estéticamente insatisfactorios. En fecha
reciente se comenzó a extraer directamente
el folículo del cuero cabelludo mediante un
micropunch de 0,9 a 1,2 mm de diámetro.
Este procedimiento es técnicamente
complejo y su implementación obligó a la
creación de instrumentos especiales.
La extracción folicular no reemplaza la
técnica clásica, pero posee indicaciones
complementarias interesantes.
El hecho de que no deje cicatriz residual o
de que la cicatriz remanente sea mínima
(puntos blancos minúsculos ocultos en
la masa de cabellos) determina que este
método sea particularmente útil para
hombres que deseen llevar el pelo muy
corto o para jóvenes que aún no tienen una
preferencia definida.
217

Manual Práctico de Medicina Estética
La cicatrización del cuero cabelludo es
sumamente rápida y el pequeño segmento
de piel extraído con el injerto se regenera
velozmente sin dejar secuelas. La zona
potencial de recolección de cabellos es
más extensa que con la técnica clásica. En
los hombres, esta técnica permite utilizar
pelos corporales; por ejemplo, del torso o
de los muslos. También es posible injertar
una cicatriz secundaria, por lo general a un
implante previo.
D esventajas
El tiempo operatorio es relativamente
prolongado. La complejidad del
procedimiento depende en cierta medida del
tipo de piel. La cantidad promedio de injertos
se limita a 1.000 o 1.200 FU por día, según las
dificultades técnicas y la pericia del cirujano.
Por lo tanto, se deben programar varios días de
intervención para lograr el mismo resultado
que el obtenido con una megasesión clásica
de 3.000 injertos.
Generalmente es necesario rasurar la zona
dadora, lo que en algunos casos puede
generar problemas.
Indicaciones
La FUE es la técnica más adecuada para:
•Pacientes que deseen llevar el pelo muy
corto en la zona dadora o que contemplen
la posibilidad de afeitarse la cabeza.
• Pacientes en los que está indicado un
implante pequeño; por ejemplo, para
corregir una cicatriz de lifting o para un
injerto de ceja.
• Pacientes en quienes la zona dadora está
despoblada pero que poseen pelos largos
en otras zonas del cuerpo.
•Pacientes que deseen ocultar la cicatriz de
un trasplante capilar previo.
La técnica FUE es difícil de implementar
y requiere un alto grado de pericia y
resistencia a la fatiga. Se recomienda no
utilizarla hasta no haber adquirido una
vasta experiencia con la técnica FUT. Los
injertos extraídos son particularmente
frágiles porque contienen una muy escasa
cantidad de tejido.
En consecuencia, una implantación
técnicamente defectuosa o una hidratación
insuficiente se asocian con alto riesgo de
falta de respuesta clínica. En distintos
foros de internet se encuentran numerosos
casos de pacientes insatisfechos con los
resultados de este método.
Esta técnica fue adoptada por una cantidad
muy limitada de médicos, quienes por
otra parte siguen utilizando el método
FUT. Estos cirujanos crearon algunos
instrumentos especiales, como el dol punch,
y a veces utilizan instrumentos manuales
eléctricos.
Progresos técnicos
La cicatriz tricofítica
Cuando se efectuó una encuesta sobre
la FUE en el ámbito profesional, los
partidarios de la FUT reflotaron una técnica
antigua que consiste en extraer una banda
triangular delgada del borde inferior de la
piel resecada.
Este procedimiento permite encerrar los
cabellos en el interior de la sutura para
218

Nuevas técnicas de trasplantes capilares
que crezcan a través de ella y la oculten
parcialmente.
Este enfoque favorece la aparición de
foliculitis en la zona dadora y este trastorno
puede persistir durante varios meses.
Si el médico está razonablemente seguro
de que el paciente retornará para una
segunda intervención se recomienda que
no utilice esta técnica durante el primer
procedimiento.
El principal motivo de preocupación de la
técnica FUT continúa siendo la cicatriz residual.
Si se utiliza una técnica correcta la cicatriz
residual generalmente es muy delgada y se
torna indetectable cuando el cabello alcanza
un largo de por lo menos 1 a 2 cm.
La obtención de una cicatriz muy aceptable
en una primera intervención no presenta
demasiadas dificultades.
En las intervenciones ulteriores es esencial
que el ancho de la banda extraída se
correlacione con la elasticidad de la piel del
paciente.
Una sutura a tensión a menudo conduce a
una cicatriz más ancha.
Se recomienda solicitar al paciente que
efectúe un masaje enérgico en la zona dadora
para aumentar la elasticidad de la piel.
Por último, la FUE permite reparar una
cicatriz demasiado ancha. Evidentemente,
para poder aplicar la FUE es indispensable
estar seguros de que más adelante no se
realizará una FUT.
Incisiones coronales o sagitales
Los médicos Hasson y Wong crearon una
técnica nueva que consiste en implantar
el cabello en una incisión coronal en lugar
de sagital. Esta técnica tiene por finalidad
obtener una orientación natural del cabello
y, en teoría, generar una sensación visual
de mayor densidad capilar.
En la práctica, estas incisiones son
problemáticas, puesto que-son difíciles de
ver, invariablemente requieren el rasurado
de la zona receptora y son más agresivas.
Sus creadores las utilizan en forma
sistemática, pero la mayoría de los otros
médicos las reservan para situaciones
en las que se requieran cicatrices muy
tangenciales; por ejemplo, en el nivel de las
sienes o de las cejas.
Paralelo (sagital)
219

Manual Práctico de Medicina Estética
X7 o t - i * O l - i- iO sTS-t <5
i j D u a i t g i u
Es necesario respetar algunas reglas para
evitar decepciones. La alopecia o la calvicie
se deben considerar invariablemente
procesos evolutivos.
Es necesario tratar a todos los pacientes
como si la calvicie se encontrara en una
fase muy avanzada o terminal.
La tabla del Dr. Cohén permite seguir
correctamente la evolución de la situación.
También es importante analizar la situación
de la zona dadora y ponderar todos los
factores mencionados antes, para estimar
las posibilidades presentes y futuras de
uno o más trasplantes capilares.
De este modo evitaremos que más adelante
el paciente se arrepienta de haber aceptado
la primera propuesta de trasplante capilar.
En efecto, en la gran mayoría de los casos la
calvicie es progresiva.
Si el implante no contiene una cantidad
suficiente de injertos o si la zona implantada
es demasiado pequeña, el riesgo de un
resultado insatisfactorio para el paciente
aumenta. Sólo la experiencia permite una
distribución correcta de los implantes.
Para evitar resultados decepcionantes es
necesario tener presentes todos los factores
contribuyentes. El trasplante capilar posee
características peculiares. El escaso tamaño
de la zona dadora dificulta la corrección
de los errores cometidos. Es muy frecuente
encontrarse con casos en los que además de
haberse aplicado una técnica defectuosa se
utilizó una estrategia incorrecta.
La consulta
La consulta es insoslayable y permite
encuadrar las expectativas del paciente y
prevenir la evolución de la calvicie.
Durante esta entrevista se decide la
estrategia a adoptar. Se recomienda mojar
el cabello para apreciar mejor la situación.
Es útil utilizar una microcámara para
determinar con mayor precisión la densidad
FO REH EA D cm UK1DGH em VERTEX cm
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220

Nuevas técnicas de trasplantes capilares
de las zonas dadoras y receptoras y definir
los límites de la zona potencialmente
despoblada.
Tratamientos complementarios
A menudo, la combinación del tratamiento
quirúrgico con un tratamiento médico
mejora el resultado definitivo. Actualmente
disponemos de dos fármacos estabilizadores
de la calvicie sumamente eficaces: el
finasteride y el minoxidil.
Minoxidil
El minoxidil (Regaine o Rogaine) es un
medicamento antiguo que se utilizó
originalmente por vía oral como fármaco
hipotensor, pero que fue progresivamente
abandonado debido a los numerosos
efectos secundarios asociados. Uno
de estos efectos era el crecimiento
indeseado de pelo en ciertas zonas,
como las sienes o el dorso de las manos.
Esta observación determinó que se decidiera
utilizar el fármaco en la forma de solución
tópica. Este enfoque permite obtener una
estabilización transitoria o definitiva de la
caída del cabello y en algunas ocasiones
induce el crecimiento de nuevos cabellos.
El minoxidil prolonga la vida del pelo
anormal y posibilita un aumento del
volumen y la longitud capilares. Por lo
tanto, el minoxidil no aumenta la cantidad
de cabello sino el volumen capilar.
El mecanismo de acción del minoxidil no se
conoce con certeza. Es posible que ejerza un
efecto sobre la irrigación sanguínea capilar.
Para poder apreciar los resultados se deben
dejar transcurrir cinco a seis meses. En casos
de ausencia de respuesta generalmente se
esperan 12 meses antes de interrumpir el
tratamiento.
El efecto del minoxidil puede atenuarse
o desaparecer después de dos años de
tratamiento. . Estos efectos se observan
principalmente en el vértice del
cráneo (coronilla). Con frecuencia el
paciente recién toma conciencia de
los efectos beneficiosos del fármaco
después de interrumpir el tratamiento.
Después de transcurridos dos a tres
meses se puede producir una caída
importante de cabello que anula los
efectos del tratamiento previo, aun cuando
se reanude la aplicación del fármaco.
El minoxidil se debe aplicar dos veces
por día (durante la mañana y durante la
noche) tratando de humedecer solamente
la piel del cuero cabelludo y no el cabello.
La aplicación de una solución al 4-5% en
lugar de al 2% mejora el resultado en un 50%.
En el caso de una receta magistral se
recomienda una concentración del 4% para
evitar la cristalización del producto en el
pico del pulverizador.
Indicaciones
El minoxidil es eficaz especialmente
en zonas que no están totalmente
desprovistas de cabello y es ineficaz en
zonas completamente calvas y en personas
con calvicie de larga data.
El minoxidil también se utiliza para
preparar un implante capilar y para
promover el crecimiento del pelo durante
el postoperatorio.

Manual Práctico de Medicina Estética
El minoxidil es particularmente eficaz en las
mujeres. La explicación de este fenómeno
es sencilla: en la mujer la calvicie nunca es
total y el trastorno esencialmente consiste
en la miniaturización de la mayoría de los
cabellos. En consecuencia, el efecto del
minoxidil es de mayor magnitud en las
mujeres que en los hombres.
Efectos secundarios del m inoxidil
A veces los pacientes refieren palpitaciones o
presentan hipotensión. Con mayor frecuencia,
el minoxidil provoca la irritación del cuero
cabelludo. En las mujeres esta complicación
es sumamente frecuente. Además, en la mujer
el minoxidil puede inducir el crecimiento de
pelos en las sienes.
Durante la aplicación del minoxidil es muy
importante asegurarse de que la solución no
se derrame hacia las regiones temporales.
Ventajas del m inoxidil
- Es barato, sobre todo en una receta
magistral.
- Es de uso externo.
- Promueve el recrecimiento de un
trasplante capilar.
- Es muy eficaz en las mujeres y representa
el único tratamiento disponible en este
subgrupo de pacientes.
D esventajas del m inoxidil
- Deja a los cabellos un aspecto grasoso si se
lo pulveriza directamente sobre ellos.
Provoca irritación con bastante
frecuencia.
- El tratamiento es prolongado y por lo
tanto puede ser cansador.
- Es muy eficaz en las mujeres, pero es
el único tratamiento disponible en este
subgrupo de pacientes.
- Es menos eficaz que el finasteride.
R ecom endaciones prácticas
Aplicar minoxidil inmediatamente después
de la ducha para que la piel del cuero
cabelludo esté debidamente hidratada.
Obtener un pulverizador con pico largo
para poder introducirlo entre los cabellos
de manera que entre en contacto directo con
la piel. El producto no se debe pulverizar
como si fuese una laca.
Si una receta magistral al 5% cristaliza y
obstruye el pico del pulverizador, se debe
utilizar una solución al 4%.
La irritación es una indicación para
disminuir la dosis y la frecuencia de las '
pulverizaciones.
El minoxidil no se debe administrar
juntamente con otros productos que
aumenten su absorción, como el Retin-A.
Estas combinaciones se asocian con
alto riesgo de irritación y de secuelas
cicatriciales.
Existe una nueva presentación de minoxidil
denominada regaine foam o rogaine
foam que no contiene propilenglicol. El
propilenglicol es el principal responsable
de la irritación asociada con la formulación
líquida. En consecuencia, Regaine foam es
la formulación preferida en pacientes que
no toleran bien el minoxidil en solución.
Propecia
P ropecia, P ro sea r (finasteride)
En un principio el finasteride se comercializó
provisto con la marca registrada, Prosear
222

Nuevas técnicas de trasplantes capilares
(5 mg de finasteride por comprimido).
Prosear sigue existiendo y se utiliza para el
tratamiento de la hiperplasia prostática.
Se observó que Prosear atenúa la pérdida
del cabello en personas con calvicie
incipiente.
No obstante ello, los efectos secundarios de
Prosear son relativam ente im portantes.
Por este motivo, el laboratorio Merck
desarrolló un nuevo producto denominado
Propecia, con una concentración diferente
de finasteride (1 mg por comprimido).
Propecia inhibe la transformación
de la testosterona en DHT
(dehidrotestosterona).
La DHT es la hormona responsable de la
miniaturización y la caída del cabello.
Al cabo de algunos días de tratamiento se
observa una disminución del 70% de la
concentración de DHT.
Simultáneamente se observa un leve
aumento (10%) de la concentración de
testosterona, aunque el nivel de esta
hormona no llega a sobrepasar el límite
superior normal.
El análisis de los resultados dos meses
después de la instauración del tratamiento
mostró una estabilización de la calvicie o
una neoformación de cabellos en un 80%
de los pacientes. En el 20% restante no se
observó ninguna respuesta.
Un examen más detallado permitió
determinar que el neocrecimiento capilar,
cuando ocurre, predomina en la coronilla.
Coronilla: mejoría que va del 5% al 30%.
Región frontal: mejoría no mayor al 5%.
El volumen, el color y la longitud de los
cabellos neoformados aparentemente son
similares a los de los pelos originales. A
menudo, la interrupción de la caída del
cabello no es percibida como un resultado
exitoso por parte del paciente.
La interrupción de un tratamiento con
finasteride de seis o más meses de duración
a menudo se acompaña de una caída
importante del cabello. Este fenómeno
contrarresta todos los beneficios obtenidos
hasta entonces y el paciente se encuentra
en la misma situación que si nunca hubiese
comenzado un tratamiento con finasteride.
Lamentablemente, en estos casos la
reinstauración del tratamiento meramente
conducirá a una nueva estabilización de
la calvicie. Esta modalidad de tratamiento
está indicada principalmente en hombres
jóvenes que aún poseen una reserva de
cabello importante.
El finasteride es sumamente eficaz en la
región de la coronilla y se convirtió en el
complemento ideal del trasplante capilar.
Por ejemplo, es posible realizar un trasplante
capilar en la parte anterior del cráneo y
utilizar finasteride para el tratamiento de
la región posterior de la cabeza.
Efectos secundarios del finasteride
Dolor torácico que a veces se acompaña de
tumefacción mamaria (ginecomastia).
Disminución del volumen y/o de la
consistencia del semen eyaculado (1,2%).
Modificación de la consistencia del semen.
En raros casos, trastornos de la erección
(1,3%) o disminución de la libido (1,8%).
Los efectos secundarios se manifiestan en
una fase temprana. En el momento de la
aparición de estos trastornos, el tratamiento
aún no produjo ningún efecto y por lo tanto
su interrupción no provocará una caída de
cabellos.
V entajas del fin a sterid e
- El tratamiento con finasteride es la
solución ideal para aquellos que
rechazan el tratamiento local con
minoxidil.
- El finasteride es más eficaz que el
minoxidil utilizado como única
medicación.
223

Manual Práctico de Medicina Estética
Sin embargo, el tratamiento combinado
con minoxidil y Propecia es especialmente
eficaz. Estos dos productos actúan en forma
sinérgica; es decir, el efecto resultante es
superior a la adición de los efectos de ambos
fármacos utilizados separadamente.
D esventajas del fin a sterid e
- Tratamiento prolongado que no se debe
interrumpir.
- Costo relativamente elevado.
- Riesgo de efectos secundarios.
R ecom endaciones prácticas
El finasteride se utiliza exclusivamente en
los hombres.
Por lo tanto, sería peligroso que el feto
masculino de una mujer embarazada
entre en contacto con este medicamento.
Por este motivo se recomienda que los
hombres tratados con Propecia utilicen
preservativos.
Cabe señalar que este producto es ineficaz
en las mujeres.
En caso de efectos secundarios es posible
disminuir la dosis en un 50%.
Se recomienda perseverancia para
continuar el tratamiento durante un período
prolongado, dado que hasta los seis meses
no existen mayores diferencias entre los
resultados obtenidos con finasteride y los
obtenidos con placebo.
Polivitamínicos
Estos compuestos son de escasa utilidad
salvo en casos de carencias específicas, pero
de todos modos se recetan con frecuencia.
Es importante agregar complementos de
hierro en caso de ferropenia.
Organización general de la
actividad quirúrgica y médica
El trasplante capilar es un procedimiento
fascinante y muy gratificante para el médico
que obtiene resultados satisfactorios.
Si se desea perseverar en este terreno es
importante orientarse hacia una práctica
de muy alta calidad.
El comienzo de la práctica del trasplante
capilar no es sencillo. Lo ideal sería disponer
de un equipo competente capaz de recortar
los injertos bajo visión microscópica y de
reimplantarlos con un alto grado de pericia
técnica. No es fácil formar un equipo fiel
y disponible, sobre todo si la cantidad de
procedimientos a realizar es escasa.
Lo ideal sería que el médico se entréne con
colegas experimentados y luego comience a
formar su equipo de trabajo. Una estrategia
recomendable consiste en contratar
asistentes independientes experimentados
que a su vez pueden formar otros ayudantes
que asistan al médico.
Conclusión
Antes de abocarse de lleno a esta
especialidad, obtenga la formación
profesional que le será indispensable.
En mi opinión, el trasplante capilar
no es una actividad para temerarios
improvisados.La principal dificultad
consiste en conformar un equipo
competente pero, una vez franqueados los
principales obstáculos, esta especialidad es
sumamente gratificante.
Jean Devroye
officedevroye@aol.com
224

Nuevas técnicas de trasplantes capilares
R eferencias bibliográ ficas
Robert S Haber Dowling B. Stough. Hair
transplantation. Elsevier Saunders 2006.
Walter P. Unger, Ronald Shapiro. Hair
transplantation. Dekker incorporated Marcel. New
York - Basel. 2004. 4 Edition.
www. hairtransplan tsurgery. com
www.hair-transplant-pictures.com
www. baldingblog. com
225

t \¡’l IIIOM
Cosmecéutica
capilar
Lelia G. S. de Nudelman
Argentina
Graciela M. de Mazzantini
Argentina
F JLm Jl cabello humano está compuesto
aproximadamente por un 65 a 95% en
peso de proteínas y hasta un 32% de agua,
lípidos, pigmentos y oligoelementos.
Las proteínas del pelo están formadas por
una estructura dura de alfa-queratina muy
fibrosa y rica en aminoácidos azufrados,
embebida en una matriz proteica amorfa.
El cuero cabelludo normal posee entre
100.000 y 110.000 cabellos.
En la queratina del pelo las estructuras
periódicas polipeptídicas se presentan
en forma de alfa-hélices, que se generan
cuando una misma cadena polipeptídica
gira regularmente sobre sí misma dando
lugar a un cilindro rígido en el que cada
enlace peptídico está unido regularmente
por enlaces de hidrógeno a otros enlaces
peptídicos vecinos de la cadena.
Como las alfa-hélices libres son inestables,
dos o más alfa-hélices se unen para formar
una fibra.
Las proteínas fibrilares del cabello pueden
contener entre 363 y 636 aminoácidos.
Por hidrólisis ácida de cabello humano se
identificaron 21 aminoácidos diferentes.
El cabello humano es particularmente rico
en cistina.
Normalmente no se desarrollan nuevos
folículos pilosos en la vida adulta. Con el
tiemposevaproduciendounenvejecimiento
fisiológico que lleva a progresivas atrofias
foliculares en número variable.
Cada folículo piloso se halla genéticamente
programado en su actividad, pero existen
distintas enfermedades sistémicas, factores
ambientales o endógenos que pueden
alterarla.
A lo largo de su eje el folículo piloso puede
dividirse en tres zonas:
- La zona más profunda es la de
diferenciación y síntesis biológica, donde
se forman por mitosis nuevas células del
pelo, y llega hasta la dermis. Los pigmentos
feomelanina y eumelanina producidos

Manual Práctico de Medicina Estética
por los melanocitos se incorporan a las
células del pelo por fagocitosis. La tasa de
multiplicación de las células germinativas
es la más elevada que se conoce.
Esto explica la gran sensibilidad del cabello
a los medicamentos que bloquean la
multiplicación celular.
- La zona de queratinización, donde las
células se endurecen por deshidratación
parcial y se forman las uniones disulfuro
de la cistina.
- La zona siguiente emerge a través de la
superficie cutánea y es la región de pelo
permanente.
La actividad cíclica recurrente de los
folículos pilosos, con fases de crecimiento,
reposo y caída en los humanos tiene carácter
irregular y duración variable.
Diferenciamos tres estadios distintos del
ciclo piloso:
- Anágeno o estado de crecimiento activo:
el folículo exhibe su desarrollo máximo,
gracias a la actividad de las células
germinativas.
- Catágeno o estado de transición, que dura
unas pocas semanas: en este estadio cesa la
actividad mitótica de la matriz germinativa,
el pelo deja de crecer y el folículo se retrae.
- Telógeno o de reposo es la fase de
eliminación del pelo muerto.
Durante este período el pelo permanece
implantado en su folículo, pero es
progresivamente expulsado por un
nuevo pelo formado debajo gracias a la
reanudación de la actividad mitótica de las
células germinativas; este nuevo pelo entra
a su vez en la fase anágena.
Las acciones de las hormonas sobre el
crecimiento del pelo son complejas y en el
participan no sólo las hormonas sexuales
sino también las tiroideas, las de la corteza
suprarrenal y las hipofisarias.
Estadios
* ANAGEN O o estado de
crecimiento activo.
Desarrollo máximo del
folículo.
• C A TA G E N O o estado
de transición. Cesa la
actividad mitótica. Pelo
deja de crecer. Folículo
se retrae.
- TE LO G E N O o de
reposo. Falta el
segmento inferior del
folículo. Fase de
eliminación del pelo
muerto.
228

Cosmecéutica capilar
Alopecia
Es la falta o disminución del pelo en una
región que normalmente lo posee. La causa
más frecuente es la relacionada con los
andrógenos. Puede ser congénita, puede
estar asociada con desórdenes sistémicos,
estrés emocional o físico severo, deficiencias
nutricionales, etc.
Algunas drogas pueden provocar
alopecia: antineoplásicos, betabloqueantes,
verapamilo, heparina, warfarina, etc.
En algunos casos se produce la destrucción
de los folículos pilosos, con lo cual la
pérdida de pelo será permanente.
Si los folículos permanecen intactos, con
la remoción de la droga y un tratamiento
adecuado el pelo vuelve a crecer.
En esta patología decrece el período
anágeno (menor proporción de cabello
en crecimiento), aumenta la proporción
de cabellos que están en fase catágena o
telógena.
Se produce la miniaturización de los
folículos capilares en las áreas afectadas,
convirtiéndose el pelo en un fino vello, y
eventualmente la pérdida completa de
pelo.
- Alopecia areata; se la incluye en las
patologías de origen inmunológico,
muchas veces se utilizan corticoides para
modular específicamente la respuesta
inmunitaria. Las áreas afectadas pueden
variar en tamaño: desde 1 cm2 hasta el
cuero cabelludo completo o incluso todo el
cuerpo.
- Alopecia androgenética es un fenómeno
muy común que se produce en casi el 40%
de los hombres y aproximadamente el 10%
de las mujeres (por elevada concentración
de andrógenos).
Los tres factores necesarios para su
expresión son la predisposición genética,
los andrógenos y la edad.
El control del crecimiento del cabello como
el de la secreción sebácea depende de los
andrógenos.
- Alopecia difusa:
- Alopecia toxico medicamentosa, causada
por la ingestión de principios activos de
distinto origen (talio, agentes citostáticos,
anticonceptivos orales).
-Alopecia en enfermedades sistémicas.
- Alopecia posparto.
-Alopecia por estrés.
En la alopecia se observa una disminución
más o menos importante del aporte
sanguíneo al bulbo piloso, por lo que uno
de los grupos de fármacos más utilizados
son los vasodilatadores. Es posible tratar
esta patología desde distintos ángulos:
por vía tópica, oral o intradérmica. Antes
de comenzar el tratamiento es importante
tomar fotografías del paciente y seguir
su evolución a través del tiempo. Los
tratamientos buscan reducir la caída
de cabello manteniendo el existente y
mejorando su crecimiento.
La cosmecéutica capilar comprende
los tratamientos por vía tópica,
fundamentalmente con el apoyo de
nutricosméticos de uso oral. Los tratamientos
tópicos comprenden el uso de:
Champú.
Cremas enjuague.
Acondicionadores.
Lociones capilares.
Ampollas capilares.
229

Manual Práctico de Medicina Estética
Champú
En su preparación se utilizan tensioactivos
que puedenser amónicos (como el lauriletoxi
sulfato de sodio) o anfóteros, derivados de la
betaína, como la cocoamidopropilbetaína.
El champú, además del tensioactivo, lleva
adicionados:
Espesantes: sales, como el cloruro de sodio.
Alquilolamidas: mejoran la calidad de la
espuma.
Conservadores: polímeros o siliconas que
mejoran la sustantividad y el feeling del pelo.
Color, perfume, agua y principios activos.
Cremas enjuague
Son emulsiones sólidas o líquidas cuya
base está compuesta por alcoholes grasos
con el agregado de compuestos de amonio
cuaternario, o directamente puede ser una
cera catiónica, cargada positivamente, a la
cual se les agregan algunos aditivos, como
polímeros o siliconas que aumentan su
sustantividad.
Los acondicionadores se preparan con
excipientes similares pero más pesados.
Lociones capilares
Son soluciones hidroglicoalcohólicas
que tienen funciones estéticas y
dermatológicas.
Generalmente se utilizan 1 o 2 veces por
día. Cumplen una función higiénica, tónica,
mejoradora de la circulación (de acuerdo
con los activos que contengan tienen una
función de vasodilatación periférica).
Los activos más comunes que se les
incorporan son : tinturas vegetales,
vitaminas, ácido salicflico, ácido retinoico,
minoxidil, kopexil, etc.
Su uso más común es como antiseborreicas,
anticaspa y estimulantes del crecimiento
del pelo.
Ampollas capilares
Son lociones capilares envasadas en
ampollas que permiten una dosificación
más precisa por aplicación.
P rincipios activos que se utilizan
en productos capilares
Ketoconazole
Climbazole
Zinc Piritiona
Piroctona olamina
Vitamina B6
Pantenol
Biotina
Ceramidas
Tricosacáridos
Trichogen
Tricopéptidos
Avena
Minoxidil
Extractos de plantas: bétula, capsico, Urtica
urens, romero, aloe vera, etc.
Kopexil
Ketoconazole
Es un imidazol antifúngico que se usa por
vía tópica u oral. Tópicamente se aplica
al 2% en cremas y champú. Se usa en el
tratamiento de la dermatitis seborreica,
la pitiriasis versicolor, candidiasis, la
profilaxis de infecciones fúngicas, como
preventivo para la caída del pelo, etc.
Climbazole
Es un agente antimicótico del grupo de los
imidazoles con una alta eficacia in vivo e in
230

Cosmecéutica capilar
vitro contra el Pityrosporum ovale y otros
hongos. Remueve la caspa y elimina la
picazón. Se utiliza en champús en dosis del
0,5 al 1 %. Es compatible con los tensioactivos
amónicos, no iónicos y anfóteros,
Tricopéptidos
Son mezclas de aminoácidos y péptidos
altamente sustantivos con las proteínas del
pelo que mejoran la suavidad y favorecen
la hidratación.
Estimulan la formación de las proteínas
del pelo actuando así como regeneradores
celulares. Se usan como aditivos en todo
tipo de formulaciones tópicas para el
cabello.
Zinc piritiona
Tiene propiedades bacteriostáticas y
fungistáticas. Se usa habitualmente al 1
o 2% en champús para el control de la
dermatitis seborreica y la caspa. También
en el tratamiento de la pitiriasis versicolor.
Piroctona olamina
Es un fungistático que actúa sobre el
Pityrosporum ovale, eliminando la caspa y
la picazón. Actúa en la dermatitis seborreica
y también presenta una acción calmante y
suavizante.
Dosis: 1% en champú.
Vitamina B6
Es una vitamina hidrosoluble, involucrada
en el metabolismo de aminoácidos,
carbohidratos y grasas. Se utiliza por
vía tópica y oral. Su deficiencia produce
múltiples efectos. Es útil en todas las
patologías capilares.
Dosis oral: 25-150 mg diarios.
Dosis tópica: 0,5 - 1% en champú, lociones
y ampollas capilares.
Pantenol
Es el alcohol análogo del ácido
D-pantoténico y tanto en la piel como en
el pelo se convierte en este ácido. Es más
estable químicamente que el ácido.
Forma parte de la coenzima A, participa
en el ciclo de Krebs, en el metabolismo de
hidratos de carbono, lípidos y proteínas. Se
comprobó que ayuda a reparar los cabellos
dañados. Actúa como hidratante y como
agente antiinflamatorio (antidermatitis),
como cicatrizante, etc.
Dosis: 1 o 2 % en lociones, champús, cremas
enjuague y ampollas capilares.
Biotina
También llamada vitamina H, es una
coenzima esencial en el metabolismo de las
grasas y un cofactor para la carboxilación
enzimática de cuatro sustancias: piruvato,
acetil-coenzima A, propionil-coenzima A y
betametilcrotonil-coenzima A.
La deficiencia de biotina está relacionada
con dermatitis exfoliativa y alopecia.
Tiene acción antiseborreica y estimulante
del crecimiento del pelo y las uñas.
Dosis: 0,05% en lociones, champús, cremas
enjuague y ampollas capilares. Se puede
usar también por vía oral en dosis de 0,2
mg hasta 5 mg.
Ceramidas
Son amidas grasas de esfingosina o
fitoesfingosina. Se localizan en el estrato
córneo de la piel y forman una parte
sustancial de la barrera lipídica de la
piel humana, que es la principal barrera
231

Manual Práctico de Medicina Estética
contra las agresiones del medio exterior
y la responsable de mantener el equilibrio
de hidratación necesario para su buena
conservación.
Se obtiene a partir de la lecitina de soja y de
otras plantas. Existen ceramidas sintéticas
Dosis: 1 a 2% en champús, cremas enjuague
y acondicionadores.
Tricosacáridos
Son mezclas de glicosaminoglicanos que
tienen una acción hidratante y estimulante
sobre la matriz del pelo. Se utilizan al 1 o
2% en champús, lociones capilares, etc.
Trichogen
Es un complejo tricogénico original rico en
compuestos botánicos seleccionados por
su acción revitalizadora y dinamizante.
Contiene sulfopéptidos de ginseng que
estimulan la oxigenación, el tono y el
crecimiento de los queratinocitos del bulbo
capilar; extracto de bardana, que aumenta
la fuerza y vitalidad del cuero cabelludo;
fracciones botánicas purificadas, lactonas
y saponoides, asociados a aminosacáridos
y complejos de vitamina B para mejorar
el aspecto saludable y vigoroso del cuero
cabelludo. Se utiliza del 3 al 10% en lociones,
champús y ampollas capilares.
Extracto de avena
Es una gramínea; se utiliza el grano, que es
rico en almidones, alcaloides y saponinas
(que son los principios activos de esta
planta). Del grano se extrae una fracción
coloidal que es usada en la preparación de
emolientes dermatológicos.
Se usa el extracto glicólico del 2 al 5% en
champús suavizantes o para niños.
Minoxidil
Produce vasodilatación arteriolar
periférica, activa el canal ATP-modulador
de potasio.
La hipertricosis es un efecto colateral de
esta droga, cuando se aplica en el cuero
cabelludo estimula el crecimiento del
pelo, se utiliza en alopecia androgenética.
El cabello cae cuando se detiene el
tratamiento.
El minoxidil es más efectivo cuando se
busca retardar el avance de la alopecia
que cuando ya está instalada. Aumenta
el tamaño folicular, el grosor del pelo y
estimula y prolonga la fase anágena del
ciclo capilar; el resultado es el crecimiento
del pelo y un aumento en el número de
cabellos.
Está contraindicada su aplicación cuando el
cuero cabelludo está inflamado, en psoriasis
y escoriaciones severas. Los pacientes
tratados por hipertensión deben ser
controlados cuando se utiliza el minoxidil
juntamente con un antihipertensivo. Puede
provocar dermatitis de contacto alérgica.
Se utiliza tanto en hombres como en mujeres.
Es más efectivo en la alopecia androgenética
que en la areata. Se utiliza por vía tópica
entre el 2 y el 5%, muchas veces asociado
con otras drogas (ácido retinoico, pantenol,
biotina, etc.) Se incorpora usualmente a
lociones y ampollas capilares.
Finasteride
Es un inhibidor de la 5 alfa-reductasa,
la enzima responsable de convertir la
testosterona en dehidrotestosterona, por lo
tanto tiene propiedades antiandrogénicas.
Se usa en el tratamiento de la alopecia
232

Cosmecéutica capilar
androgenética. Su uso está aprobado
sólo en hombres. Los pacientes deben ser
evaluados por carcinoma prostático antes y
durante el tratamiento, ya que el Finasteride
disminuye el antígeno prostático sérico
específico (PSA) que es utilizado en la
detección del cáncer de próstata. Su uso está
contraindicado en mujeres que busquen
quedar embarazadas.
Efectos colaterales
disminución de la libido, disfunción eréctil,
desórdenes en la eyaculación y disminución
en el volumen eyaculado; estos efectos
son reversibles y desaparecen cuando se
interrumpe el tratamiento, y en muchos
casos desaparecen cuando se avanza con
el tratamiento. Al igual que el minoxidil, al
discontinuar el tratamiento el cabello nuevo
se vuelve a caer. Se utiliza por vía oral en
dosis de 1-2 mg una vez al día. Se combina
con minoxidil por vía tópica.En Estados
Unidos también se usa el finasteride por
vía tópica en spray al 0,1%.
Extractos vegetales
Se utilizan los extractos glicólicos de
diversas plantas: bétula, romero, capsico,
Urtica urens, etc. La función principal de
estos extractos es tonificante y mej oradora
de la circulación periférica.
Dosis: 2 al 5 % en champús, cremas
enjuague, lociones y ampollas capilares.
Kopexil
Nombre genérico: aminexil o 2-4 diamino
pirimidina-3-óxido.
Es una molécula autorizada para uso
dermatológico y cosmético que reduce
significativamente la caída del cabello,
estimulando su crecimiento. Los científicos
han descubierto que una de las causas
predominantes de la caída del pelo es el
endurecimiento o rigidez del colágeno
alrededor del folículo piloso.
El kopexil actúa reforzando la raíz del
pelo y previniendo el endurecimiento
del colágeno. Mejora el grosor (6%) y la
apariencia del pelo.
Previene la pérdida prematura del pelo.
Estimula la fase anágena de crecimiento.
Mejora la síntesis de ARN en la matriz celular.
Estimula el crecimiento del pelo.
Con respecto a las formulaciones utilizadas
por vía oral, pueden ser indicadas
en forma de cápsulas o comprimidos y
también en ampollas bebibles; en este
caso también se obtiene una importante
mejoría en el crecimiento de las uñas.
Como principios activos en estos casos se
utilizan aminoácidos (cistina, metionina,
lisina, gelatina), vitaminas (biotina, B6, E),
pantotenato de calcio.
1
CH A M PÚ CON TRIC H O G EN
| Trichogen 2 gr
1 NafoCAB 12 gr
Naxel
15 gr
j Nacarante 8 gr
! Comperlan 5 gr
f Agua c.s.p. 100 gr
i Esencia y color c.s.
CHAMPÚ ANTICASPA CON CLIMBAZOLE
¡ Climbazole 1 %
Ext de Salvia 5 %
j Lauril sulfato de Sodio
¡ Lauril Poliglucosa a/a 20% |
j Dehyton K 8 %
Poliquaternum 0,7% |
\ Agua csp 100cc j
233

Manual Práctico de Medicina Estética
CREMA DE ENJUAGUE CON AVENA
! Ext de Avena 6 %
i Ciclometicona 2 %
I Esteres del Acido Láctico 2 %
1 Cera Catiónica 4 %
|
Agua c.s.p.
LOCIÓN CON TRICOSACÁRIDOS
i !
i Tricosacáridos 3 % I
| Biotina 0,05 % j
j Pantotenato de Sodio 1%
Etilnicotinato 2 %
Colágeno Hidrolizado 5%
Mentol 0,02 % |
j ExtdeCapsico 3 %
Propllenglicol y Alcohol esp
Lánim wmwi n.i... ................... ; j. j ■
CHAMPÚ CON KOPEXIL
1 Kopexil 1 %
I Cistina 1 %
Standapol 30 Poli glucósido 5%
1
| Agua c.s.p. 100 gr. |
j Color y perfume c.s.
100 gr
100 c:c ¡
... mu-... .
.....................íi |
LOCIÓN CON KOPEXIL
Kopexil 3-5% |
¡ Tricosacáridos 2 %
Biotina 0,05 |
Pantenol 1 %
Vitamina B6 1 %
j Vehículo c.s.p 100gr j
¡ Esencia y color c.s. |
I
Tratam ientos p o r vía oral:
nutricosm éticos
Los nutricosméticos o soportes alimenticios
se usan para reforzar los tratamientos
capilares; además de estar indicados para
frenar la caída del cabello, sirven como
complemento dietético general para todo
el organismo.
Suelen llevar incorporados aminoácidos,
proteínas, vitaminas y oligoelementos:
Van desde taurina (aminoácido azufrado
que da solidez al pelo y las uñas) hasta
catequinas (antioxidantes), zinc, extractos
de origen natural o pepitas de uva (extracto
seco).
Generalmente se toman por 3-6 meses,
luego de los cuales se es tablece un período
de reposo de 3 meses.
Se pueden administrar en forma de
cápsulas o comprimidos, ampollas
bebibles o bebidas.
AMPOLLAS BEBIBLES
j Hidrolizado de Queratina 250 mg
| Hidrolizado de Colágeno 250 mg
j Fitollzado de Ginseng 250 mg
| Vitamina B6 100 mg
J Edulcorante c.s.p. 5 cc
1 ampolla bebible =;X
AMPOLLAS CAPILARES TÓPICAS
Kopexil 5 %
Aminoácidos azufrados 2 %
j Pantenol 2 %
j Biotina 0,05 % ¡
¡ Vitamina B6 1 %
Vehículo c.s.p.
3 cc
| Color y perfume c.s.
i
1 ampolla tópica = X
1
..............i
CÁPSULAS
I L.-Cistina
200 mg
1 Aceite de Borago 75 mg
| Pantotenato de Calcio 60 mg j
| Vitamina C 100 mg
Biotina
1 mg
( Zinc 7,5 meg j
j 1 cápsula --XXX
í
234

Cosmecéutica capilar
AMPOLLAS BEBIBLES
| Biotina 0,5 mg
j Tintura de Viña Roja 100 mg
|' Zinc
7 megr
) Vitamina B6 100 mg
Vehículo no calórico c.s.p. 5 mi
1 ampolla bebible = XXX
AMPOLLAS BEBIBLES
1 Biotina 0,5 mg
j Tintura de Viña Roja 100 mg
| Zinc 7 megr
1 Vitamina B6 100 mg
* Vehículo no calórico c.s.p. 5 mi
1 ampolla bebible = XXX
CÁPSULAS
| L-Cistina 200 mg i
; DL-Metionina 100 mg |
Lisina 100 mg |
j Vitamina B6 100 mg |
1 cápsula = XXX
I
CÁPSULAS
.... ¡K--■
| Metionina 200 mg j
L-Cisterna 80 mg |
L-Cistina
50 mg
| Vitamina B2 1 mg
j Vitamina B6 10 mg
i Vitamina E 50 mg )
Pantotenato de Calcio 100 mg j
Biotina 0,2 mg j
1 cápsula = XXX
Lelia G. S. de Nudelman
lelia@ sion.com
Graciela M. de M azzantini
graciela 1201 @ yahoo.com.ar
R eferencias bibliográficas
The Merck Index, 13th Edition.
Martindale, 34th Edition, Pharmaceutical Press,
2005.
US Pharmacopeia 23th. Edition, 1995.
Cosmetic Dermatology. L Baumann. The M e Graw
Hill Companies, 2002.
Aesthetic Dermatology. L. Ch. Parish and G. P.
Lask, Mac Graw-Hill, 1991.
Cosmeceuticals. Z. D. Draelos. Elsevier Saunders,
2005.
Cosmiatría III, Viglioglia y Rubin, AP americana de
Publicaciones, 1997.
Orientación dermatológica en medicina interna, 2a
edición. A. Woscoff, A Kaminsky.
235

Celulitis
Raúl Pinto
1 Argentina
J a celultis es una dermopaniculopatía
de evolución edematofibrosa (DEF) que se
observa a partir de la menarca en más del
95% de la población femenina. Diferentes
factores predisponentes, determinantes
y desencadenantes, en muchos casos
sistémicos, influyen y favorecen el
desarrollo de un trastorno local en la
dermis y la hipodermis.
Dicha alteración local se traduce en
el compromiso de la microcirculación
cutánea, el edema del espacio extracelular
subdérmico, la hipertofia e hiperplasia
fibrosa y la formación de micro y
macronódulos en la grasa superficial. Éstas
conforman la tetrada característica de esta
patología estética.
Consideramos que esta nueva
denominación - DEF - se ajusta más a la
realidad que la tradicional - PEFE - que
veníamos utilizando, y que no es un simple
cambio semántico sino una nueva visión a
raíz de las últimas evidencias científicas en
imagenología.
En la dermis se observan importantes
cambios, antes no valorados, por lo que es
razonable incluirla en la definición.
Por otra parte, la esclerosis a la que hace
mención la anterior denominación y que es
muy evidente para algunos autores en el
Estadio IV de lipoesclerosis, no lo es tanto
para la mayoría de los anátomo-patólogos
y menos aún en los estadios precedentes,
donde sí abunda la fibrosis.
Además, sólo llega a este estadio final entre
el 3% de los casos, por lo tanto, consideramos
incorrecto incluir en la definición el
término "esclerótico" por discutido y no
ser representativo.
Por la distribución, la celulitis puede ser
clasificada en:
1. Generalizada, cuando afecta varias
regiones corporales, ejemplo: abdomen,
muslos y glúteos.
237

Manual Práctico de Medicina Estética
2. Regional, cuando está extendida a una sola
región, ejemplo: muslos (en dos o más caras).
3. Localizada, cuando afecta una zona, por
ejemplo, las trocantéreas.
4. Circunscripta,' cuando se reduce a 3 o
4 lesiones profundas crateriformes, por
ejemplo, en glúteos.
Form as clínicas
Debido a los avances y hallazgos en
imagenología, consideramos que sería
más adecuado abandonar las antiguas
clasificaciones y adoptar otra que se aproxime
más a la realidad. La nueva clasificación de
la celulitis según su forma clínica es:
- Adiposa.
- Infiltrativa.
- Fibrosa.
- Flipotónica.
- Mixta.
Celulitis adiposa
La edad de aparición de esta forma clínica
es muy variable, puede hacerse visible
a partir de los 15 años pero también es
frecuente observarla por primera vez cerca
de los 30 años.
Las zonas más afectadas suelen ser el
muslo en su totalidad, interesa tanto a la
zona trocantérea, como a la crural interna,
las caras anterior y posterior del musloy la
región glútea. Es una forma clínica regional
y a veces es generalizada; se observa
en muchos casos la preponderancia del
exceso graso en una de las cuatro caras del
muslo en ese caso, la más frecuente es la
trocantérea.
Las irregularidades que la identifican
son profundas y numerosas casi desde el
comienzo de la afección.
Ésta es la forma clínica más voluminosa de
todas y no es frecuente el dolor espontáneo
o el provocado.
La imagen es la de muslos "gordos" e
irregulares.
C elulitis infiltrativa
Esta forma clínica aparece, entre los 30 y
los 40 años de edad, y son pocos los casos
en que se pone de manifiesto antes de la
tercera década.
Este tipo de celulitis afecta principalmente
Celulitis adiposa
Celulitis infiltrativa
238

Celulitis
a las rodillas, las piernas y los tobillos,
Secundariamente puede comprometer a
los muslos en su totalidad.
En los muslos se observan habitualmente
irregularidades poco profundas y las
depresiones son menos redondas y más
alargadas. No son numerosas, a diferencia
de lo que ocurre en las otras formas
clínicas.
Esta forma es de volumen moderado pero
importante. Se suelen observar patologías
asociadas flebolinfáticas, como várices,
telangiectasias y linfedema.
En general los pacientes que la padecen
relatan dolores espontáneos.
La imagen es la de un miembro inferior
"hinchado" con los diámetros aumentados,
tanto del muslo como de la pierna, pero, al
ser el edema mayor en la pierna que en el
muslo, iguala las medidas y le otorga una
imagen de pierna en "columna".
C elulitis fib ro sa
Es frecuente que se presente en mujeres de
20 a 30 años. Es una forma clínica localizada
que afecta en particular la zona trocantérea
alta y a veces la región glútea.
Las irregularidades son numerosas y
profundas. Suele presentar episodios
dolorosos inconstantes a la presión de la
zona o luego de un leve trauma.
No es una forma clínica voluminosa y en
general se presenta en mujeres delgadas.
La imagen de un pequeño abultamiento en
la cara externa de los muslos es la habitual
semeja la "joroba de un dromedario".
C elulitis hipotónica
Se presenta por lo general entre los 35 y los
45 años.
Es otra forma clínica localizada que se
observa en la zona trocantérea baja y
ocasionalmente en los glúteos.
La imagen es de trocánteres caídos cuando
afecta únicamente a la cara externa de los
muslos y cuando interesa a los glúteos,
éstos se ven como pesados y caídos.
Da la imagen en "joroba de camello"
porque están remarcados y aumentados
los contornos trocantéreos y los de las
caderas.
Este abultamiento circunscripto es
frecuentemente moderado.
Las irregularidades son poco profundas
Celulitis hipotónica
Celulitis fibrosa
239

Manual Práctico de Medicina Estética
Celulitis mixta(adiposa-infiltrativa)
e inconstantes en número. Se suelen
acompañar de estrías cutáneas.
No son frecuentes el dolor espontáneo ni el
provocado.
No debe confundirse con la forma clínica
que antiguamente se denominaba celulitis
flácida y que se caracterizaba por afectar a
la cara interna de los muslos.
En realidad, no era un tipo de celulitis sino
un cuadro de flacidez tegumentaria.
C elulitis m ixta
Es una forma clínica híbrida, producto
de una mezcla de dos de las otras formas
clínicas y que están representadas en
distintas proporciones. Es una celulitis
muchas veces difícil de encuadrar.
La celulitis mixta se puede observar de
muy variadas formas, lo que dependerá
exclusivamente de las características
particulares de las formas clínicas
mezcladas; así, puede verse una celulitis
adiposa-fibrosa, o infiltrativa-fibrosa, o
adiposa-hipotónica o adiposa-infiltrativa,
y también otras, por dar algunos ejemplos.
La única combinación que no es posible es
la fibrosa con la hipotónica.
Celulitis mixta (infiltrativa-fibrosa)
Métodos de diagnóstico
Como siempre, la clínica es soberana; existen
una serie de maniobras directas, como la del
pinch-test con sus dos variantes, la dinámica
y la estática, que nos permite poner en
evidencia o remarcar las irregularidades
cutáneas. También existen otras maniobras
como la del lifting test o contracción
muscular forzada, que nos permite conocer
el origen real, y no el aparente, de la grasa
celulítica. Pero luego es posible ampliar el
diagnóstico con el laboratorio. De rutina
se debe solicitar un perfil metabólico que
incluirá uno glucídico y otro lipídico, sin
olvidar el importante perfil hormonal. Se
sigue con otros métodos complementarios
que permiten corroborar el diagnóstico son:
la ecografía, la termografía de contacto de
alta resolución o la videotermografía digital
y la capilaroscopía por fibra óptica.
Ecografía de derm is e hipoderm is
Los equipos son los mismos que se
utilizan en otras especialidades médicas
y el ultrasonido diagnóstico se basa en
240

Celulitis
Ecografía con equipo Easote MyLab en muslo externo
con celulitis
la impedancia acústica de los tejidos.
Los transductores usados son lineales de
alta resolución, que varían entre 7,5 y 18
MHz; en la actualidad, la mayoría de los
equipos tienen frecuencias variables.
Los tonos de la imagen se representan en
escala de grises y se habla de ecogenicidad
de los tejidos.
El negro es agua (no ecogénica);
gris oscuro, la grasa (hipoecogénica);
y los blancos son las fibras de sostén
(ecogénicas).
En la celulitis se observa muy
frecuentemente inter digitaciones en la
capa basal de la dermis que coinciden con
las áreas de poceado y, además, el anclaje
de las fibras de tejido conectivo fino, las
cuales en planos más profundos están
continuadas por las retináculas cutis.
Los recientes estudios registran que
hace en forma oblicua y no perpendicular
a la superficie de piel, como siempre en las
últimas décadas.
Term ografía de contacto
de alta resolución (C TH R )
Es un método basado en la colocación de
una placa en contacto con la piel mediante
el
lo
Termografía de contacto de alta resolución en cara
externa de muslo
la cual se puede observar un mapa
cromático termosensible. En el interior
de estas placas se encuentran cristales
líquidos microencapsulados de colesterol
que se- polarizan y cambian de colores con
los cambios de temperatura.
Con la termografía logramos la clasificación
y graduación de las zonas celulíticas de
manera indirecta a través de las zonas
normotérmicas, las hipertérmicas y las
hipotérmicas.
Estas zonas están en relación directa con
la distribución de flujo sanguíneo de la
red capilar cutánea, y la variación de
temperatura se registra cada 0,5°C.
Clasificación termográfica del autor
Grupo 0
Aspecto termográfico.
La imagen termográfica es homogénea y
uniforme.
No existen discromías porque la irrigación
sanguínea de la red capilar del plexo
subpapilar dérmico es la normal para esa
zona.
No se encuentran manchas hipertérmicas,
producto de la estasis sanguínea y el
edema, ni hipotérmicas relacionadas con la
presencia de nodulos celulíticos.
241

Manual Práctico de Medicina Estética
Aspecto clínico.
Se correlaciona con un tejido normal.
A la observación, la superficie cutánea se
presenta lisa.
A la palpación, no. hay alteración de la
consistencia ni pastosidad superficial o
profunda.
Grupo I
Aspecto termográfico
Se visualizan manchas hipertérmicas de
bordes esfumados con áreas hipotérmicas
de extensiones menores al 10% de la placa,
producto de una menor irrigación local.
Aspecto clínico
Se correlaciona con el estadio I de la celulitis.
A la observación, la superficie cutánea se
presenta sin irregularidades.
A la palpación, el aumento de la pastosidad y
la pérdida de la elasticidad se hacen notar.
Grupo II
Aspecto termográfico
Relaciona manchas hipertérmicas de
bordes esfumados, no m'tidos, confluentes,
con áreas hipotérmicas con extensiones que
van del 10 y al 25% de la placa.
Aspecto clínico
Se correlaciona con el estadio II de la celulitis.
A la observación, no se ven irregularidades
en la superficie cutánea y sólo se ponen de
manifiesto a la compresión de la zona.
A la palpación, la elasticidad disminuye y, a
veces, puede percibirse una leve granulia.
Grupo III
Aspecto termográfico
Se presentan áreas hipertérmicas, más
pequeñas que las descriptas en los estadios
iniciales, pero en mayor cantidad y de
bordes bien delimitados; se observan como
islotes distribuidos irregularmente sobre
una zona hipotérmica que va del 20 al 50%
de extensión de la placa y que corresponden
a la presencia de los micronódulos.
Aspecto clínico
Se correlaciona con el estadio III de la
celulitis.
A la observación, la superficie cutánea es
definidamente irregular.
A la palpación, la pastosidad es bien notoria
y es importante la pérdida de elasticidad,
con compromiso del tono cutáneo.
Además los nodulos-, que ya están presentes,
son muy notorios.
Grupo IV
Aspecto termográfico
Presenta áreas netamente hipotérmicas
que superan ampliamente el 50% de la
placa y son producto de un tejido de
bajísima perfusión, que corresponderían a
la confluencia de macronódulos.
Éstos son amplios, de límites nítidos, y
están en contacto con islotes hipertérmicos
de variadas dimensiones por la estasis
venosa.
Aspecto clínico
Se correlaciona con el estadio IV de la
celulitis.
A la observación, la superficie cutánea
está cubierta por irregularidades en forma
de capitoné, con signos de linfedema,
várices y telangiectasias, estrías cutáneas
con hipotonismo de la piel muy marcado.
A la palpación, se percibe una sensación
de discontinuidad de tejido subcutáneo,
242

Celulitis
alternando micro y macroelevaciones con
depresiones de la superficie cutánea.
V ideoterm o grafía digital (V T D )
Es una termografía computarizada, por lo
tanto mas sofisticada y precisa, que utiliza
una telecámara infrarroja con un software
para su interpretación y visualización en un
monitor.
Las variaciones de temperatura tienen
registros de 0,1°
V ideocapilaroscopía
p o r fib ra óptica (V C FO )
Es unabiomicroscopía de lamicrocirculación
cutánea. Se basa en el uso de una cámara
que posee lentes con aumentos variables
de 50X a 200X y que transmite las imágenes
de los capilares cutáneos a través de una
fibra óptica.
Es un método de diagnóstico no invasivo,
que utiliza las propiedades de la luz
halógena polarizada para facilitar la visión
de los más pequeños vasos sanguíneos.
Esta metodología confirma el estadio
termográfico de la dermopaniculopatía
y otorga mayores detalles de la
angioarquitectura del microcírculo.
Con una lente de 50X pueden observarse
imágenes de rarefacción y ausencia
regional de capilares, así como expresiones
de estasis capilar.
Si en cambio utilizamos una lente de 200X,
se pueden observar los capilares ectásicos,
con depósito de hemosiderina peribasales,
con dilataciones aneurismáticas y
fragmentación del flujo de los glóbulos
rojos.
Terapéutica clínica
M esoterapia
La mesoterapia es una técnica que se basa
en la aplicación de inyecciones intra o
subdérmicas, a una profundidad de 2 a 4
mm, en pequeñas cantidades y en el lugar
apropiado. Su acción es local.
Se realiza en forma manual o asistida
por inyectores electrónicos. Cuando el
operador no tiene la suficiente experiencia,
estas pistolas hacen más confortable la
aplicación y disminuyen sensiblemente el
dolor. Generalmente se administran muy
variadas mezclas de fármacos: los más
frecuentes encontrados son los lipolíticos,
vasculotrópicos y eutróficos.
Los medicamentos lipolíticos reducen el
volumen de los adipocitos hipertrofiados
con la consecuente disminución del
panículo adiposo en exceso. Los productos
lipóliticos más usados son las xantinas,
entre ellas la aminofilina y la cafeína, a esta
última generalmente se la suele administrar
junto a la L-carnitina; también se utilizan
otros como el sulfato de yohimbina y el
cromoglicato sódico.
Los productos vasculotrópicos mejorarán
la microcirculación alterada, considerada
como implicancia patogénica central. Los
más usados son el blufomedilo y nicotinato
de monoetanolamina. Los medicamentos
venolinfotónicos también tienen un papel
muy importante debido a la insuficiencia
venosa y linfática consolidada.
Productos como benzopirona, Mellilotus
officinalis, rutina, sulfato de glucosamina y
ginkgo biloba son los más utilizados.
243

Manual Práctico de Medicina Estética
Los productos eutróíícos considerados
reguladores del metabolismo y la división
celular, son incluidos durante todo el
tratamiento.
El más usado es el salicilato de
monometiltrisilanol, que también tiene una
acción lipolítica, pero además se utilizan los
mesoglicanos y la Echinacia angustifolia.
Según la fórmula, se podrá indicar en todas
las formas clínicas de celulitis.
Hay varios modelos de preparaciones en
el capítulo de mesoterapia estética, y, en
general, en las fórmulas se suele agregar
la procaína por su función de vector y
difusor.
Las consecuencias indeseables de su
aplicación son: dolor, eritemas, reacciones
vagales, epigastralgias y el efecto paradojal.
Las complicaciones más importantes son
hematomas, alergias, infecciones y necrosis.
La homeomesoterapia, técnica que ha
tenido un gran auge en los últimos tiempos,
sigue los principios de la mesoterapia
pero con la administración de productos
homotoxicológicos y homeopáticos,
reforzando además la terapia con punturas
en puntos de acupuntura.
Entra en el grupo de la medicina
complementaria.
Una situación especial es la que se
presenta con la fosfatidilcolina, que no
debe considerarse un producto para uso
en mesoterapia, porque, por definición,
esta técnica se realiza a profundidades
de entre 2 y 4 milímetros, mientras que la
fosfatidilcolina no debe aplicarse a menos
de 8 milímetros de profundidad por las
consecuencias que puede acarrear.
Enfisema subcutáneo posterior a la aplicación de
carboxiterapia
C arboxiterapia subcutánea
Se basa en la ' introducción del dióxido
de carbono en estado gaseoso por vía
subcutánea con finalidades terapéuticas.
Su mecanismo de acción está sustentado en
la gran difusión del COz, que desencadena
a nivel vascular y en el tejido adiposo
importantes fenómenos biológicos.En
la microcirculación cutánea produce
un aumento del flujo sanguíneo local y
neoangiogénesis por estimulación de los
VGF (Factores de Crecimiento Vascular). En
el tejido adiposo tiene una acción lipolítica
que principalmente ocurre por la lisis
directa de las membranas adipocitarias y,
secundariamente, por la estimulación de los
receptores beta adrenérgicos que favorecen
la cascada lipolítica intraadipocitaria, y
también por potenciación del efecto Bohr.
Produce una significativa bioestimulación
de los fibroblastos, que responden
aumentando la producción de las fibras
de colágeno; como consecuencia de
esto, se observa una
irregularidades cutáneas.
disminución de las
244

Celulitis
Está indicada en el tratamiento de todas las
formas clínicas de celulitis.
Los efectos indeseados posteriores a su
aplicación son el dolor, las equimosis y el
enfisema subcutáneo. No se han descripto
efectos secundarios ni toxicidad sistémica.
Una vez que se haya conectado el tubo de
CQ, de uso médico altamente purificado
al equipo deflusor y éste a través de una
tubuladura con una aguja 30G1/2, se
procede a introducirla en el espesor del
tejido subcutáneo a 45° y luego se inyectan
50 mi por punto. Se repite el procedimiento
en otros dos puntos de la zona llegando a
150 mi por zona.
En general, la cantidad total de COz a aplicar
por sesión no supera los 1.200 a 1.500 mi.
Las sesiones se repiten 2 veces por semana,
con un total estimado de 20.
H idrolipoclasia ultrasónica
Esta metodología se basa en la potenciación
de un fenómeno físico denominado
cavitación, provocado por la incidencia de
ondas mecánicas en un medio líquido. Esta
situación lleva en el seno del tejido graso
a la repetida formación de microburbujas
que al llegar a un punto crítico estallan,
lo que acarrea un daño mecánico en las
membranas de los adipocitos vecinos.
La indicación terapéutica es en la celulitis
adiposa, la celulitis hipotónica y la celulitis
mixta con marcado componente graso.
También es una correcta indicación de las
adiposidades localizadas y en los casos que
ambas patologías coexistan en distintos
planos.
La hidrolipoclasia ultrasónica está
contraindicada en el abdomen durante
el embarazo y si existen enfermedades
tumorales o inflamatorias.
Se utiliza una aparatología que transforma
la energía eléctrica de red en ondas
ultrasónicas de alta frecuencia de 3 MHz,
por medio de transductores piezoeléctricos
de cerámica o cuarzo que se encuentran en
el mango del aparato.
Las ondas ultrasónicas interactúan con los
tejidos, y determinan una desnaturalización
por pérdida de las estructuras espaciales
de la molécula, con la consiguiente
alteración metabólica y citoestructural de
los adipocitos tratados.
A esta acción se le suma el daño mecánico
de las microburbujas que se forman y
que estallan en el espacio extracelular;
este fenómeno se denomina cavitación
y provoca la efracción o fisura de la
membrana adipocitaria, es decir, una
verdadera lipoclasia.
En este proceso se producen ciclos de
compresión o positivos, y ciclos de
expansión o negativos; durante estos
últimos aparecen las microburbujas, que
causan un transitorio aumento de presión
en el interior del tejido que, llega a un punto
crítico de 170 micrones, a consecuencia del
cual implotan.
La metodología se realiza en dos etapas:
la primera es la introducción en el tejido
adiposo de la solución fisológica, y la
segunda, la aplicación de los ultrasonidos
por vía externa.
Luego de marcar la zona, se realiza la
elección de los puntos de abordaje, entre
2 y 4, luego se desinfecta la piel y se
245

Manual Práctico de Medicina Estética
procede a la introducción de la solución
fisológica. Algunos realizan previamente
un habón anestésico con 1 mi de lidocaína
al 1% con aguja 30G % posteriormente, se
inicia la primera parte del procedimiento
con la introducción en forma paralela a la
superficie cutánea y en forma radiada de
la aguja 21GX2. La cantidad a inyectar en
cada zona es variable de acuerdo con la
extensión, pero lo habitual en un área de 20
cm x 20 cm, es 100 a 200 mi.
Para la segunda parte, se coloca el gel
conductor en la superficie cutánea e
inmediatamente se aplica la sonda del
aparato de ultrasonidos, que genera 3 MHz
con una potencia máxima de 3 vatios / cm2
durante 6 a 12 minutos. Luego se puede
repetir el procedimiento en otras áreas.
La frecuencia será semanal para las primeras
6 aplicaciones, continuará quincenalmente
en las siguientes 6 sesiones y se proseguirá
mensualmente por otras 6 aplicaciones.
R adiofrecuencia
Bajo esta denominación se agrupan
los equipos que emiten radiaciones
electromagnéticas que por su acción
terapéutica se pueden considerar entre las
ondas medias y las cortas.
Estas son energía calórica y son las bases de
la mayoría de los equipos que trabajan por
el efecto Joule, es decir que donde existe
mayor resistencia hay mayor impedancia
y, por ende, mayor calor, y como la grasa
tiene 10 veces más resistencia que la piel,
toda la energía calórica se acumula allí.
Pero también hay ciertos equipos que
además de utilizar los efectos calóricos,
tienen su acción a través de los efectos
atérmicos.
Los efectos biológicos están relacionados
con un aumento de la lipólisis, mayor
velocidad de flujo en la microcirculación
arterial y venolinfática, y también con un
importante estímulo para la formación de
nuevas fibras colágenas.
La transferencia eléctrica capacitiva resistiva,
también conocida como tecaterapia, es un
representante de este grupo.
T ransferencia eléctrica
capacitiva resistiva
La transferencia • eléctrica capacitiva
resistiva (TECR) es la transformación de
una energía de alta frecuencia relativa (0,5
MHz) en temperatura interna. Cada célula
del tejido capta parcialmente esta energía
y la transforma en temperatura con un
gradiente decreciente del interior al exterior.
Es el efecto contrario al que se aprecia con
la aplicación de cualquier otra radiación
térmica externa.
Cuando esta energía o corriente atraviesa
los tejidos vivos que poseen impedancia
(ohmios) se produce un aumento en la
diferencia de potencial (voltios) y en la
consiguiente potencia (vatios) que induce a
un importante incremento térmico interno.
La transferencia eléctrica capacitiva resistiva
(TECR) se basa en la utilización sucesiva de
dos técnicas: primero la capacitiva y luego
la resistiva.
La denominación "transferencia eléctrica
capacitiva" se debe a que la mecánica de
su funcionamiento se parece a la de un
condensador, formado por dos placas

Celulitis
metálicas separadas por un dieléctrico.
La capacidad del condensador estará
determinada por dos factores:
1) la superficie total de ambas partes
metálicas (no su grosor) y
2) la separación de ambas placas metálicas
(a menor separación, mayor capacidad y
viceversa).
En la técnica capacitiva, el electrodo que se
utiliza está cubierto por un material aislante
cerámico. Este electrodo es el activo y es
la primera placa. La segunda es el tejido
cutáneo, mientras que el dieléctrico está
constituido por el material aislante del
electrodo.
La energía y su posterior cambio en
temperatura llevan el siguiente recorrido:
1) Introducción, profundización y
transformación de la energía.
2) Aumento de la temperatura y ascensión
a la superficie.
3) Transmisión de la temperatura al
electrodo.
La segunda técnica es la transferencia
eléctrica resistiva. En este caso, el electrodo
que se utiliza no está aislado, y esto hace
que la transferencia de la corriente a los
tejidos se realice con menor dispersión de
la temperatura y a mayor profundidad.
En la técnica resistiva, se utiliza una
placa neutra de gran superficie y un
electrodo no aislado de menor tamaño,
es decir, superficies asimétricas. En esta
técnica, la diferencia de dimensiones es de
fundamental importancia para el manejo
de las temperaturas.
El mecanismo de acción no debe explicarse
únicamente por las acciones térmicas,
comunes a los sistemas clásicos de
hipertermia, sino por las acciones atérmicas,
especialmente la de los distintos procesos
bioquímicos y enzimáticos celulares
que desencadena junto a la capacidad
de regulación y equilibrio del potencial
eléctrico celular.
Los efectos biológicos con el uso de la TECR
son:
1) Vasodilatación arterial. Mayor
disponibilidad de oxígeno a nivel tisular.
2) Incremento del drenaje venoso. Menor
edema.
3) Mayor permeabilidad de la membrana
celular.
4) Aceleración de procesos reparadores
celulares.
5) Lipólisis.
6) Restauración del equilibrio del potencial
eléctrico celular.
7) Activación de la neocolagenésis.
Está indicada en todas las formas clínicas
de la celuliüs.
Las consecuencias inmediatas son el
eritema y el calor en la zona, que desaparece
en un par de horas; no se han descripto
complicaciones con el uso adecuado del
método.
Lip o disolución
Es una lipólisis química que comenzó con
la administración de la fosfatidilcolina en
forma aislada y por vía subcutánea a la
que, posteriormente, se le ha asociado el
deoxicolato de sodio. Esta es la fórmula
más utilizada, pero también existen
variantes, con el agregado de salicilato
247

Manual Práctico de Medicina Estética
de monometiitrisilanol, colagenasa,
hialuronidasa o L-carnitina. Pero las
mayores experiencias y los mejores
resultados se han logrado con la asociación
de fosfatidilcolina (PC) con el deoxicolato
de sodio (DC), que son la base de la
lipodisolución o de la llamada lipólisis
química. Es importante aclarar que en
diversas publicaciones se informa que
aproximadamente un 10% de la población
no responde al tratamiento.
El primer producto de fosfatidilcolina y
deoxicolato de sodio registrado por la
industria farmacéutica se elaboró hace
varias décadas en Alemania bajo el nombre
de Lipostabil®, y su indicación primaria
era la prevención y el tratamiento de las
embolias grasosas.
La fosfatidilcolina es un fosfolípido esencial,
componente natural de las membranas
celulares, que en el mercado se la obtiene
de la lecitina de soja. Su acción sería la de
permeabilizar las membranas adipocitarias,
facilitando el tránsito de los triglicéridos a
través de ellas. Algunos autores consideran
que además produce la lisis directa de las
micelas.
El deoxicolato es un ácido biliar que actúa
como detergente que emulsiona las grasas
de la dieta y el deoxicolato de sodio en la
fórmula, luego de varias publicaciones, se
determinó que es el máximo responsable
de la lipólisis, y su mecanismo de acción
es a través de la destrucción de las paredes
de los adipocitos que, conlleva a la salida
de las micelas y que posteriormente, son
atacadas por la fosfatidilcolina.
Está indicada en las celulitis adiposa y
mixta con marcado componente graso,
También es una buena indicación en las
adiposidades localizadas pequeñas y en los
casos en que ambas patologías coexistan en
la misma área.
Hay diferentes opiniones en lo que se
refiere al protocolo de administración de
la fosfatidilcolina, pero en general hay una
coincidencia de utilizar la dosis terapéutica
de 375 a 750 mg por cada zona bilateral, es
decir 750 a 1.500 mi por sesión; la mayoría
de los autores considera que 2.500 mg es la
dosis máxima y 4.000 mg, la dosis tóxica.
Generalmente se repite la sesión cada 15
a 20 días, tiempo en que han cedido la
inflamación y el edema.
Algunos autores lo hacen entre 30 y 60 días
cuando las concentraciones usadas fueron
altas. En el mercado se encuentra preparada
con 50 mg por mi y en ampollas de 5 mi, es
decir, 250 mg por ampolla.
Tampoco hay una opinión consensuada
acerca del uso del deoxicolato de sodio
(DC), pero se acepta que 20 mg por mi, es
la más efectiva. Contiene 100 mg en cada
ampolla de 5 mi.
Utilizando una aguja de 30Gi/2, el esquema
de aplicación es:
8 mm mínimo de profundidad,
0,4 mi máximo por punto,
2 cm entre cada punto,
60 a 125 puntos máximos por zona.
Evitar trazas del producto al introducir
y al retirar la aguja.Lo ideal es realizar el
tratamiento en zonas bilaterales no mayores
a 15 cm x 15 cm para no pasar de la dosis
terapéutica, ya que, a mayor dosificación, el
edema y el dolor serán muy importantes.
Los efectos indeseados más frecuentes
248

Celulitis
posteriores a la aplicación son de orden local:
dolor, ardor, eritema, equimosis y edema. Este
último puede durar de una a dos semanas,
lo que depende en parte de la cantidad y
modo de aplicación. Está contraindicado en
casos de alergia a uno de los componentes
de la fórmula, embarazo y lesiones cutáneas
vecinas.
Terapéutica kinésica
y fisiátrica
D renaje linfático m anual (D LM )
El edema es otro de los signos que se repiten
en mayor o menor proporción, en todas
las formas clínicas, es decir que debemos
tratarlo sistemáticamente.Por otra parte,
sabemos que el sistema linfático responde
a estímulos externos, por lo tanto el DLM
es uno de los elementos terapéuticos
indispensables en el tratamiento de la
celulitis. El drenaje linfático manual es una
técnica especial de masaje que se practica
mediante maniobras específicas basadas en
movimientos de bombeo logrados a través
de presiones suaves, rítmicas y repetidas,
ejecutadas en el sentido de la circulación
linfática hacia los colectores próximos.
El objetivo es estimular la llegada de la
linfa desde el tejido intersticial al sistema
linfático y, posteriormente, favorecer
el flujo de la linfa hacia los colectores y
grupos ganglionares, con la función de
reducir los edemas y eliminar los desechos
tisulares. Se realiza primero preparando los
centros ganglionares, favoreciendo el pasaje
linfático intranodal, luego continúa con la
recuperación del contenido hidroproteico
del espacio intersticial y finaliza con la
movilización de la linfa intravascular hacia
el centro ganglionar vecino más próximo.
Existen tres técnicas científicamente aceptadas
y que han conformado tres diferentes
escuelas: la de Vodder, la de Leduc y la de
Fóldi; las tres persiguen el mismo objetivo
■pero lo hacen con distintos esquemas. La
del alemán Vodder fue descripta en los años 30 y
emplea tres movimientos básicos que imitan
el proceso normal del flujo linfático, llenando
los vasos y abriendo las válvulas al desplazar
la piel con la fricción. El primer movimiento
se basa en realizar momentos suaves con los
cuatro dedos extendidos que excluyen al
pulg'ar, el segundo es circular se realiza con el
pulgar ,y el tercer movimiento es de bombeo,
y combina los dos anteriores provocando un
movimiento espirativo con el hueco de la
mano y los dedos.
La del belga Leduc se conoce en los años 70
y describe dos maniobras la primera es la
denominada de evacuación, trabaja sobre
los vasos linfáticos colectores vaciándolos
y se realiza en dirección proximaldistal.
La segunda maniobra, llamada de
reabsorción, facilita la entrada del líquido
intersticial dentro de los linfáticos iniciales
e inmediatamente después la linfa se dirige
a los colectores, se realiza en dirección
distal-proximal. La de los alemanes
Michael y Ethel Fóldi, se presenta en los
60 con el nombre de terapia descongestiva
compleja del linfedema y es la más
aceptada y utilizada por los flebolinfólogos
del mundo.
En la actualidad, existe una coincidencia en
los valores de la presión a ejercer: ésta debe
ser de 40 mm de Hg, porque por encima
249

Manual Práctico de Medicina Estética
Hg ~ los " ................ rnm de HO e se JL Droduce el cierre
total de los linfáticos y estas maniobras
se transforman en ineficaces y hasta en
destructivas. Por debajo de los 30 mm de
Hg no tiene acción terapéutica ninguna.
. Se debe indicar 5 veces por semana en el
primer mes de tratamiento, 3 veces por
semana el segundo y una vez por semana
en el tercero.
El mantenimiento será una sesión semanal,
quincenal o mensual, según la necesidad y
por un tiempo considerable. Es indispensable
un adecuado entrenamiento ya que es un
método operador-dependiente y la sesión
dura aproximadamente cuarenta y cinco
minutos.
P resoterapia secuencial
Es una aparatología que utiliza una botas
compartimentadas colocadas en todo
el miembro inferior; basa su esquema
terapéutico en una onda de baja presión,
decreciente de en dirección distal-proximal.
Sus indicaciones son las mismas que
las del drenaje linfático manual. Pero la
presoterapia no puede considerarse como
una alternativa al DLM. La presoterapia
no puede reemplazar al drenaje linfático
manual, pero puede considerarse como
un útil método complementario. Se realiza
después del DLM en la celulitis infiltrativa
y antes que el DLM cuando estamos en
presencia de una celulitis mixta. Esto es por
la diferencia de presiones que manejan los
aparatos y la manos.
Es indispensable un adecuado
entrenamiento ya que es un método
operador-dependiente, la sesión dura
aproximadamente cuarenta y cinco minutos
y el mismo ritmo es similar al que se indica
para el DLM.
Procedimientos
mínimamente invasivos
En este grupo de procedimientos que
tienen indicaciones precisas que justifican
su uso, incluimos a la fibroplastia inducida
y al endoláser.
Fibroplastia inducida
Es una técnica de sencilla realización que
tiene como única indicación la existencia
de una marcada irregularidad o "poceado"
muy visible, es decir que las zonas a tratar
presentan profundos cráteres pero en un
bajo número.
Este tipo de irregularidades cutáneas, pocas
y profundas, se suelen observan sobre todo
en los glúteos y pocas veces en las zonas
trocantéreas.
Es la indicación adecuada para la celulitis
circunscripta.
Se basa en seccionar en la hipodermis las
retináculas cutis o septos fibrosos en todos
los estratos, desde la superficie hasta la
profundidad y de forma repetida, para
generar un hematoma; cuando éste se
reorganiza, por la neocolagenosis, se rellena
biológicamente el espacio crateriforme
tratado. A esto se lo llama fibroplastia
inducida.
Por lo general se realiza una única sesión,
y sólo cuando el resultado estético es
insuficiente se repite el procedimiento.
No está indicada en ninguna de las formas
clínicas regionales ni localizadas, que son

Celulitis
de amplia extensión. Las contraindicaciones
de esta metodología son las infecciones
cercanas a la zona, cicatrización anómala y
enfermedades de la coagulación.
El hematoma posterior al procedimiento,
al igual que las equimosis y sufusiones,
no deben ser considerados como
complicaciones, ya que sin este efecto
que nosotros mismos provocamos no hay
resultados.
Las verdaderas complicaciones que
pueden presentarse son infección,
hiperpigmentación, cicatrización anormal,
hiperestesias o hipoestesias que remiten
habitualmente en pocas semanas, aunque
en ciertos casos pueden mantenerse por
varios meses.
De rutina solicitamos un coagulograma,
al igual que en todos los procedimientos
invasivos, aunque lo sean de forma
mínima, y aconsejamos la administración
de una antibioticoterapia de amplio
espectro inmediatamente finalizado el
procedimiento. Los analgésicos (menos
aspirina) se prescribirán en caso de ser
necesario.
Luego de fotografiar y marcar las lesiones a
tratar, se realiza la desinfección quirúrgica
de la zona y posteriormente se realiza la
anestesia local con lidocaína sin epinefrina
en el interior de la lesión crateriforme y
también a dos centímetros donde se hace
un botón anestésico para la entrada de la
aguja.
Se procede entonces a seccionar las
retináculas cutis con unas agujas
tribiseladas BD18G o un bisturí en hoz. Una
vez entrada la aguja en 45°, repetidamente
se superficializa hasta los 15° y se vuelve
a profundizar hasta los 45°, siempre con
movimientos de disecación.
Esta maniobra se repite tantas veces
hasta que se perciba la formación de una
importante colección hemática, luego se
comprime manualmente la zona por 10
minutos y se colocan telas adhesivas que la
compriman la zona por cinco días.
La paciente debe salir de la consulta con
una calza elástica compresiva la debe
mantener a tiempo completo por tres
semanas. Los controles se realizarán a las
72 horas posteriores al procedimiento, y se
repetirán a los 7, 15, 30 y 60 días, tiempo
en que generalmente se observan los
resultados obtenidos.
E n d o láser
Se basa en el uso de las propiedades del
láser a diodo GaAr de 808 nm, para actuar
a nivel de la dermis y la hipodermis; se
realiza en la consulta.
Uno de los equipos más utilizados para este
fin es el Eufoton, desarrollado en Italia, y el
esquema terapéutico consta de dos fases: la
primera interna, de láser endohipodérmico,
y la segunda por vía externa.
Los objetivos buscados con esta metodología
en la primera fase son los producidos
fundamentalmente a través del calor,
producto de la acción de los rayos fotónicos
difusos que logran destruir las retináculas
o los tabiques fibrosos, estimulación
directa fibroblástica para inducir a la
neocolagenésis de tipo 3 y producir una
lisis térmica de los adipocitos.
Este método no debe confundirse con la
lipoescultura láser, que además requiere un

Manual Práctico de Medicina Estética
Endoláser. Primera etapa con fibra óptica
ambiente quirúrgico para su realización.
Está indicada en la celulitis fibrosa y en
la celulitis mixta con componente fibroso.
Antes de comenzar la primera etapa,
preparamos al paciente marcando la
zona a tratar y colocando en ella packs
congelados por quince minutos; no es
necesario ningún otro tipo de anestesia.
Inmediatamente después se introduce una
fibra óptica de 200 micrones que transmitirá
12 vatios. Se trabaja superficialmente al
inicio, desplazando la fibra en forma de
abanico y de manera ordenada para cubrir
todas las zonas posteriormente se repite
esta maniobra pero en los distintos estratos
de la profundidad.
La segunda etapa se realiza a continuación
y para ello se utiliza una pieza de mano
que trabaja como un escáner y tiene
como objetivo la estimulación externa y
complementaria de los fibroblastos y, de la
microcirculación cutánea.
Terapéutica quirúrgica
Este grupo incluye técnicas invasivas,
como la lipoescultura superficial y la
lipoescultura 3D.
Endoláser. Segunda etapa de estimulación externa
L ipoescultura 3D
Es un procedimiento medicoquirúrgico que
permite la extracción de tejido adiposo de
un área delimitada utilizando cánulas de
pequeño calibre, menores de 3 milímetros,
asistidas por jeringas o bombas aspiradoras
que no superen una atmósfera de presión
negativa, o ultrasonidos, o láser.
Es una técnica precisa que incluye
un esquema de abordajes múltiples
entrecruzados, con anestesia local
generalmente tumescente, ambulatoria y
con una extracción total no superior a los
2.000 c.c.
La lipoescultura 3D es una técnica
quirúrgica cerrada que está indicada
cuando en una misma zona se presentan
adiposidades localizadas y también
celulitis, frecuentemente en las formas
clínica adiposa, fibrosa e hipotónica. Se
denomina 3D o tridimensional porque
se comienza con un esquema tradicional
eliminando la camada de grasa profunda,
lugar de asiento de la adiposidad
localizada y, posteriormente, se continúa
con una lipoescultura superficial que trata
la grasa superficial, nivel donde se ubica la
celulitis.
252

Celulitis
L ipoescultura superficial
Esta metodología quirúrgica es similar a
la anterior, pero únicamente se realiza la
segunda etapa de ella y su objetivo es sólo
eliminar la grasa superficial. Se indica en la
celulitis fibrosa y en la mixta con importante
participación del componente fibroso.
C osm ecéutica
Los principios activos lipolíticos como
cafeína, Hederá helix, coenzima A y
ciertas algas como el Fucus vermiculosus
o laminaria, combinados con vasoactivos
como la centella asiática, Ginkgo biloba u
otros agentes fitoterápeuticos, componen
una voluminosa oferta, cuya utilidad
debe considerarse dentro de los productos
terapéuticos coadyuvantes.
Raúl Pinto
pinto@soarme.com
Braun M. Lipodissolve fo r body sculpting. Taylor &
Francis. London 2006.
Curri S. Compendio di Semiótica Clínica e
Strumentale delle Panniculopatie. Edra. Milano
1993.
Goursac C. Les questions que nous nous posons au
sujet de la phosphatidylcholine. Journal de Médecine
Esthétique et de Chirurgie Dermatologique. Paris
2007.
Goursac C. Paranque A. Gleizes E. Láser Endo
Hypodermique: nouvelle approche de la rétraction
cutanée. Journal de Médecine Esthétique et de
Chirurgie Dermatologique. Paris 2008.
Guzzo G. Senesi M Giordano N. M ontagni M. La
capillaroscopia en medicina. Edra. Milano. 1996.
Leduc A. Leduc O. Le drainage lymphatique.
Masson. Paris 1995.
Legrand JJ. Bartoletti CA. Pinto R. Manual Práctico de
Medicina Estética 3ra edición. Carne. Buenos Aires 1999.
Goldman M. Bacci PA. Leibaschoff G: Hexsel
D. Angelini F. Cellulite. Pathophysiology and
treatment. Taylor & Francis. London 2006.
Pinto R. Saenger F. Govantes P. Celulitis.
R eferencias bibliográficas
Albanese V. Rivoli G. Lipodistrofie: Dalla diagnosis
alia terapia. Cenesthesis N° 5. Edra. Milano 1997.
Bartoletti CA. Ribnffo A. La Cellulite. Salus Ed.
Roma 2000.
Brandi C. D'Aniello C. Grimaldi L. Bosi B. Dei
I. Lattarulo P. Alessandrini C. Carbón Dioxide
Therapy in the Treatment ofLocalized Adiposities:
Clinical Study and Histopathological Correlations.
Aesthetic Plástic Surgery 2001.
Brandi C. D'Aniello C. Grimaldi L. Caiazzo E.
Stanghellini E. Carbón Dioxide Therapy: Effects on
Skin Irregularity and Its Use as a Complement to
Liposuction. Aesthetic Plástic Surgery 2004.
Paniculopatia Edemato Fibro-Esclerótica. EEME.
Barcelona 1995.
Pinto R. Celulits. Guías Universitarias de Medicina
Estética. Soarme. Buenos Aires 1996.
Pinto R. Celulitis. Manual Práctico de Medicina
Estética 2da edición. Carne. Buenos Aires 1995.
Rotunda A. Scientific studies aim to dispel
controversy surrounding injection lipolysis. The
European aesthetic guide. Medical Insight, Inc.
California 2008. Varlaro V. Manzo G., F. Mugnaini
F. Bisacci C. Fiorucci P. De ango P. Bisacci R.
Carboxytherapy: effects on microcirculation and its
use in the treatment o f severe lymphedema. Acta
Phebologica 2007.
Warszawski G. Drénale Linfático.Corpus. Rosario 2006.
253

|Mesoterapia estética
¡
Blanca Mi 11er Kobisher Lucía López Agüero
México
Argentina
T mJa mesoterapia es una técnica con la
cual se aplican sustancias en dosis pequeñas
por medio de inyecciones en la dermis y
la epidermis, su función terapéutica se
ha diversificado simultáneamente a la
producción de nuevos principios activos.
Pistorladefiniócomounmétodoterapéutico,
inyectando mezclas medicamentosas en la
dermis, en áreas próximas a la de patología
a tratar.
Es decir, el tratamiento de las enfermedades
mediante múltiples inyecciones
intradérmicas de pequeñas dosis de
distintos medicamentos, practicadas en la
región afectada.
Debe ser realizado por médicos entrenados
en esta técnica y es utilizada en medicina
estética, del deporte, terapia del dolor,
reumatología, dermatología, entre otras.
La mesoterapia está basada en
diversos principios teórico-prácticos y
experimentales. Por un lado implica a
la dermatología, ya que su aplicación
es a nivel cutáneo. Los dermatólogos la
han venido aplicando con el nombre de
intradermoterapia. Esta técnica también
incluye consideraciones farmacológicas,
ya que consiste en la utilización de
microinyecciones de sustancias activas.
En algunos casos se utilizan conceptos de
acupuntura y reflexología, homeopatía
y biomedicina, por lo tanto representa
la integración de prácticas tradicionales
médicas con la medicina complementaria.
Desde 2600 a.c. los chinos ya usaban la
acupuntura y mencionaban la existencia de
calíales energéticos que se pueden activar
por medio de la estimulación. En la antigua
Grecia, en el año 400 a.c., Hipócrates
administraba aceites medicinales en la piel
y los difundía a través del uso de múltiples
punturas con espinas de rosal o de cactus.
En 1870, durante la guerra entre Francia
y Alemania, se utilizaron inyecciones
intradérmicas con agua destilada como

Manual Práctico de Medicina Estética
analgésico local. La mesoterapia tiene sus
inicios formalmente en Francia en 1952
con Michel Pistor, que utilizó la aplicación
locorregional de medicamentos alopáticos
para el tratamiento de la hipoacusia.
En 1958 Pistor publicó en la Presse
Medícale de París un texto exponiendo
su método que denominó mesoterapia,
ya que los medicamentos utilizados por
él fueron aplicados en la dermis, que
embriológicamente deriva del mesodermo.
En 1987 su empleo fue aceptado por
la Academia Nacional de Medicina
Francesa.
A fines de los años 70 la mesoterapia es
utilizada en medicina estética.
Características generales
Con la mesoterapia se crea una vía optativa
para introducir en el cuerpo a través de la
piel un principio activo medicamentoso
que se encuentra descrito en las diferentes
farmacopeas.
La técnica de aplicación es sencilla en
manos del médico experto; para ello es
indispensable un buen entrenamiento
previo, contar con un diagnóstico clínico
correcto y poseer un profundo conocimiento
de la farmacología que hay que emplear.
La mesoterapia representa las siguientes
ventajas sobre otros procedimientos:
a) Es un método mínimamente invasivo,
sencillo y eficiente.
b) Su aplicación es directa en el área a
tratar.
c) Tiene mínimos efectos secundarios.
substancias activas adecuadas para cada
patología.
f) Se aplica en mínima dosis.
g) Es económica.
Patologías que pueden ser tratadas
en medicina estética con mesoterapia
¡ Zonas
Capilar
Patología
Alopecia androgénica,
Alopecia difusa (aguda y crónica)
Alopecia areata,
Facial Envejecimiento cronológico
Fotoenvejecimeinto
Flacldez
Flipercromías
Acné
Cicatrices
i Corporal Dermopaniculopatía Edemato-fibrosa !
(D.E.F)
Adiposidad localizada
Cicatrices
Estrías
Flacidez
Insuficiencia Venosa
Mecanismos de acción
La piel es el órgano receptor y efector de la
mesoterapia, y es el más extenso y expuesto
del cuerpo humano, con una extensión
promedio de 2 m2.
La piel más delgada se alia, en párpados
y escroto, y la más gruesa, en palmas y
plantas. Anatómicamente se distinguen
en ella tres capas: epidermis, dermis e
hipodermis.
Existen diferentes hipótesis acerca de los
mecanismos de acción de la mesoterapia,
las cuales se presentan a continuación.
Espesor de la piel
en m ilím etros (mm )
Epidermis Dermis Hipodermis
Mínimo 0.01 mm 0.50 mm 3.00 mm
d) Tiene escasas contraindicaciones.
Promedio
0.07-0.17 mm 1.70-2.00 mm 4.00 - 9.00 mm
e) Se utiliza en ella una combinación de
Máximo 1.60 mm 3.00 mm 30.00 mm
256

Mesoterapia estética
Dalloz-Bourguignon y Hutteau: postulan
queelmecanismodeaccióndelamesoterapia
se realiza en el tejido mesodérmico, o dermis
eoriónica; actúa en los receptores vasculares
dérmicos (unidad microcirculatoria),
estimula las terminaciones nerviosas
(unidad neurovegetativa) a las células
inmunológicas, como plasmocitos y
mastocitos (unidad de competencia
inmunológica), todo lo anterior contenido
en la matriz extracelular (unidad de
competencia intercelular).
intradérmica queda en el sitio de inyección,
pasa progresivamente a la circulación
general y alcanza el órgano específico.
Cuanto más superficial es la inyección,
más tarda la difusión por vía sanguínea.
El fraccionamiento de la dosis aumenta el
efecto de la interfase meso con una mayor
acción farmacológica.
Técnica de aplicación
a. Técnica manual
Los métodos de aplicación de la Mesoterapia
A ndrei Kaplan: refiere que en estudios
de medicina nuclear se ha demostrado,
que la profundidad de la inyección debe
ser elegida en base al resultado que
deseamos obtener.
La mesoterapia actúa por diferentes
efectos; la farmacología de medicamento
aplicado, la punción realizada, los
receptores celulares (dérmicos e
hipodérm icos) y las terminaciones
nerviosas.
Tiene una actividad de corto alcance
para los receptores en la dermis in situ,
una actividad de largo alcance hacia
el sitio de la patología y una actividad
mixta local y a distancia a través de la
mesovacunación.
Kaplan insiste en la importancia de exponer
la mayor cantidad posible de receptores
celulares a la acción de los fármacos
inyectados.
A esto lo denomina interfase meso y sostiene
que a mayor cantidad de punturas, mayor
será la cantidad de receptores expuestos a
la acción farmacológica.
Todo medicamento inyectado de forma
Diferentes alternativas de la técnica mano-jermga-aguja

Manual Práctico de Medicina Estética
0,40 x 4 mm
L _ L j______
27G x 1/6"
0.40 x 13 mm
KM
, ? ! 27G x 1/2"
0.40 x 16 mm
0.30 x 4 mm
;rrx“r
X X I :
5 / 8 "
, 1
30G x 1/6"
0 30 x 12 mm ~'TX . 30G x 1/2"
0.26 x 12 mm
: ; : : ; -
;V:;:
x
n
32C x 1/2"
n n¡í MMj11r ¡i 11 i <í i i 11111T! I i11) i i
1 i ■ ■ 1 : I j l i l i l í
Dependiendo de
la disponibilidad
de cada país, las
agujas empleadas
en mesoterapia
varían desde un
grosor de 27 G
hasta 32G. La
longitud de la
aguja puede ser
de4mm (1/6"), 12
mm (1/2") y 16 mm
(5/8").
Las últimas dos se
utilizan más en el
tratamiento del
dolor.
Diversos tamaño de agujas utilizadas en mesoterapia
Tabla de procedimientos y profundidades utilizados en la mesoterapia manual
| Técnica Manual Procedimientos Profundidad
| Seca Estimulación tegumentaria sin medicamento 0,5 a 1 mm
j
|
j
J
j
í
|
Húmeda
Nappage
Superficial
Nappage
Profundo
| Pápula
j Intradérmica
l
Inyección
Intradérmica
Depositar gotas de medicación sobre la piel y después
practicar multipunturas superficiales (epidermopunturas)
• 2 a 4 punturas por segundo,
• Espaciadas entre 2 - 4 mm.
• Angulo de aplicación es de 30°.
• Mantener presión regular y constante sobre
el embolo de la jeringa
• 2 a 4 punturas por segundo
• Espaciadas entre 2 - 4 mm.
• ángulo de aplicación es de 60°.
• Mantener presión regular y constante sobre el émbolo
de la jeringa.
Inyección de 0,1 a 0,2 cc.
Inyección de 0,1 a 0,2 cc.
0,1 a 1 mm
0,1 a 0,5 mm
Según espesor de la piel
que se esté tratando.
1,0 a 4,0 mm
Según espesor de la piel
que se esté tratando.
0,5 a 1,0 mm
Dermis papilar provocando
la formación de una pápula
2 y 4 mm
No se observa pápula.
258

Mesoterapia estética
En la técnica asistida se emplean pistolas para mesoterapia, estas son de diversos mecanismos: mecánicos,
electrónicos, hidráulicos o neumáticos con el fin de poder tener más precisión en las diversas técnicas y
profundidades, desde punto a punto hasta mesoperfusión la cual es utilizada en el tratamiento del dolor.
Algunas de las diferentes pistolas que se utilizan en mesoterapia
259

Manual Práctico de Medicina Estética
se pueden clasificar usando distintos
criterios. En la técnica manual, también
conocida como triada mano-jeringa y aguja.
b. Técnica asistida
La técnica asistida ha experimentado
cambios revolucionarios que van desde
el uso de aparatos mecánicos los cuales
dan al médico precisión de cantidad de
medicamento aplicado y una profundidad
exacta, hasta los últimos adelantos en cuanto
a la tecnología electrónica y neumática.
Los aparatos electrónicos y neumáticos,
tienen la ventaja cié ser más exactos en la
profundidad de penetración y dosificación
de sustancias; algunos de ellos dan la
opción de diferentes ángulos de aplicación,
y se pueden utilizar de forma muy rápida
en ráfagas en volúmenes de 0,01 y 0,02 mi
y con profundidad de 1 a 4 mm.
Se pueden administrar volúmenes de 0,01 a
0,03 mi por puntura con profundidad entre
0,5 - 4,0 mm, manteniendo a un 1 cm entre
cada puntura; esta técnica es conocida como
"golpe a golpe" o "punto por punto".
Podemos realizar una inyección continua
de corta duración aplicando pequeños
volúmenes (0,1 mi en dermis), o una
inyección continua de larga duración en
hipodermis (1 mi por puntura); está última
se difunde rápidamente.
Estimulación tegumentaria seca: se define
como la estimulación de la piel a través de
ráfagas secas, es decir: sin la utilización de
medicamento.
Otra alternativa es la aplicación del
medicamento sobre la piel y posteriormente
la aplicación de multipunturas superficiales
sobre la zona; a esta técnica se la denomina
"epidermopuntura". La perfusión continua
no utilizada en Medicina Estética, es
utilizada en el tratamiento de patologías
crónicas y del dolor.
P rincipios a segu ir en la aplicación
de la m esoterapia
• Efectuar una minuciosa historia clínica.
• Descartar alergias, especialmente a
medicamentos y alimentos.
• Determinar un diagnóstico y elaborar un
plan terapéutico (tiempo, técnica, sustancias
activas y probable resultado); comentarlo
detenidamente con el paciente.
• Elaborar el consentimiento informado
(el cual debe de incluir diagnóstico,
tratamiento, pronóstico, efectos adversos,
posibles complicaciones); deberá ser firmado
por el paciente previo entendimiento de
este mismo.
• Llevar un archivo fotográfico detallado
(desde la primera hasta la última sesión del
tratamiento).
• Se requieren sustancias farmacológicamente
activas, en pequeñas cantidades, en un
excipiente acuoso (no deben utilizarse
"nunca" vehículos oleosos); la solución debe
ser isotónica, con un pH similar al de la piel,
o bien, dada la naturaleza fisico-química
del fármaco, se pueden aplicar productos
cuyo valor del pH fluctúe de 6,4 a 8,4, ya
que representa el sistema amortiguador
fisiológico de la sangre.
• No mezclar más de tres a cuatro principios
activos en la misma jeringa.
• La mezcla debe preparase en el momento
de ser utilizada (nunca guardar sobrantes).
260

Mesoterapia estética
• La asepsia de la piel se efectúa con alcohol
de 70°.
• El médico debe utilizar guantes.
• El paciente debe acudir habiendorealizado
su higiene diaria, ya que después cié la
aplicación debe esperar 24 horas antes de
utilizar champú o baños de inmersión.
• El paciente no debe utilizar cremas sobre
la zona tratada por un plazo de 24 horas.
• Investigar la ingesta de ácido acetil
salicflico, vitamina E, ginkgo biloba (ya
que éstos intervienen en la cascada de
coagulación y pueden provocar sangrados).
• Se sugiere no utilizar anestesia tópica
para evitar reacciones alérgicas por uso
frecuente de ésta.
Efectos secundarios y adversos
En la aplicación de la mesoterapia pueden
presentarse efectos secundarios adversos,
tales como dolor, eritema, equimosis, ardor,
prurito, reacciones alérgicas, infecciones,
dolor epigástrico, necrosis cutáneas,
cicatrices, taquicardia, por lo que se sugiere
mantener dentro del consultorio y a la
mano un equipo completo de urgencia.
La utilización de grandes volúmenes de
sustancias en tratamientos corporales
(mayores a los 10 mi) puede producir
inflamación ganglionar.
Teniendo siempre en mente que los fototipos
IV a VI pueden presentar hipopigmentación
o hiperpigmentación en la zona de la
aplicación, se debe observar cuidadosamente
cualquier cambio en la coloración de la piel.
Todo efecto secundario o adverso debe
de documentarse apropiadamente y, si es
posible, con fotografías en el expediente
clínico.
P rotocolos específicos
en M edicina Estética
La mesoterapia en Medicina Estética se
emplea en tratamientos capilares, faciales
y corporales.
Patologías capilares
Es importante resaltar que la mesoterapia
"no debe de ser aplicada en las alopecias
congénitas", ya que en éstas se carece de
folículos que respondan a su estímulo. Sin
embargo; es particularmente útil en las
alopecias no cicatrizales, como la andr ogénica,
la difusa (aguda y crónica) y la areata.
Técnica de aplicación
• Cuero cabelludo limpio, recién lavado
con champó indicado específicamente; no
utilizar cremas, geles o ceras.
• Asepsia de la piel con alcohol de 70°.
• La aplicación puede ser manual o asistida
y con una profundidad de 0,5 mm.
•Se aplica en toda la cabeza, y no solamente en
áreas afectadas, utilizando técnica nappage.
• Sesiones semanales durante tres meses y
quincenales durante 90 días más.
• Según el resultado puede continuar una
aplicación mensual por tiempo indefinido.
• No lavar el cabello posteriormente a la
aplicación por un mínimo 24 de horas.
• Protección solar.
• No realizar deportes intensos, acuáticos,
baño sauna o de vapor posteriormente a la
aplicación por un mínimo de 24 horas.
a) Alopecia androgénica
También llamada alopecia prematura,
alopecia androgenética, alopecia común o
261

Manual Práctico de Medicina Estética
calvicie común, por ser la más frecuente de
las alopecias.
Es hereditaria, de tipo autosómico recesivo,
pero afecta a varones adultos pues se
necesita la presencia de andrógenos para
que se manifieste.
En esta patología se intenta revertir la
miniaturización folicular, normalizar el
ciclo piloso y lograr pelo de mayor diámetro
y longitud del tallo.
El tratamiento es paliativo, se requieren de
tres a cinco meses para observar resultados,
aun cuando puede obtenerse buena
respuesta antes de este tiempo.
Los mejores resultados se han observado
en los grados II, III y IV de Norwood y
Hamilton y en los grados I y II de Ludwing
en mujeres.
Las sustancias indicadas son:
i Minoxidil
Finasteride
¡ Monometilsilanotriol Melatonina
j Oligoelementos
17-p Estradiol
j Equinacia
Yuca
; Buflomedilo Benzopirona
Pantenol
Biotina
| Laminaria digitata Centella Asiática
i Placenta
• Benzopirona 0,5 mi + Minoxidil 1 mi +
Pantenol 0,5 mi.
• Minoxidil 1 mi + Biotina 0,5 mi +
Melatonina 0,5 mi + Oligoelementos 0,5 mi.
• Buflomedil 0,5 mi + Minoxidil 1 mi +
Pantenol 0,5 mi + Biotina 0,5 mi.
b) Alopecia difusa aguda y crónica
Es la pérdida de cabello progresiva que no
llega a producir calvicie total; el cabello
tiene un aspecto lacio y es escaso.
Las ' causas son multifactoriales:
deficiencias nutricionales, enfermedades
metabólicas, deficiencias hormonales,
radiación ultravioleta, neoplasias, estrés
físico extremo y emocional, medicamentos,
enfermedades infecciosas crónicas e
hipertermia y enfermedades reumáticas.
Normalmente desaparece una vez que
han sido eliminadas las causas que la
produjeron. Las sustancias indicadas son:
( ; Minoxidil Finasteride
| Monometilsilanotriol Melatonina
| Oligoelementos 17-p Estradiol
l Yuca
Placenta
¡ Buflomedil Benzopirona
j Pantenol
Biotina
j Centella Asiática
Equinacia
| Laminaria digitata
• Buflomedil 0,5 mi + Minoxidil 1 mi +
Oligoelementos 0,5 mi + Benzopirona 0,5
mi.
• Finasteride 1 mi + Melatonina 1 mi +
Monometilsilanotriol 0,5 mi.
• Centella asiática 0,5 mi + Placenta 1 mi +
Laminaria digitata 0,5 mi.
c) Alopecia areata
Es un tipo de caída del cabello de etiología
no totalmente aclarada, se relaciona con
situaciones de estrés y en ocasiones puede
haber un componente autoinmune.
La alopecia areata suele presentarse en
forma de placas redondeadas (en forma
de monedas) en el cuero cabelludo. Puede
aparecer a cualquier edad y afecta en igual
medida a ambos sexos.
Se estima que la sufren una de cada mil
personas. En algunos casos, la alopecia
areata puede progresarhasta la desaparición
total del cabello. Los folículos pilosos no
quedan destruidos con esta enfermedad,
por lo que el pelo suele volver a crecer.

Mesoterapia estética
La mesoterapia ha mostrado utilidad en
el tratamiento de las alopecias areatas
localizadas, aunque es necesario mencionar
el riesgo de recidivas.
En la alopecia ofiásica y temporal los
resultados son pobres y en la alopecia
areata universal, por lo general, son nulos.
Las sustancias indicadas son:
Minoxidil
Biotina
Monometilsilanotriol
Ginqko Biloba
Benzopirona
Oligoelementos
Pantenol
Triamcinolona (ésta
puede usarse solamente
una vez por mes).
Se utilizan vacunas ultradiluidas de
suspensión de gérmenes sonicados o
antipiógenas polivalentes. Se puede dar
tratamiento de apoyo, tal como corticoides
tópicos, Minoxidil tópico y lociones
hidratantes del cuero cabelludo.
•Triamcinolona (40 mg) 0,2 mi + Procaína
2% 1 mi + Benzopirona 1 mi.
•Gingko biloba 1 mi + Minoxidil 1 mi +
Benzopirona 1 m i.
patológicos cutáneos producidos por
el fotoenvejecimiento, se observa la
disminución del colágeno y la presencia
de elastosis. Estos cambios pueden tratarse
utilizando sustancias que estimulen al
fibroblasto y así asistan la síntesis del
colágeno y la elastina y equilibren la acción
de las enzimas metaloproteinasas.
R eestructuración intradérm ica
Mesoglow es un tratamiento reestructurante
de la piel para mejorar los efectos causados
por el envejecimiento intrínseco y extrínseco
producto de la acción de factores externos
sobre ella. Indicado en el tratamiento del
envejecimiento cutáneo en cara, cuello,
escote y manos, con diferentes grados
de flacidez, para mejorar la turgencia,
elasticidad y calidad de la piel.
Las arrugas finas desaparecen al mejorar el
grado de hidratación cutánea; las arrugas
profundas y los surcos, si bien mejoran, no
desaparecen.
Patologías faciales
R evitalización fa cia l, m esoglow
a) Fotoenvejecimiento
El fotoenvejecimiento representa un
deterioro gradual de las estructuras y
funciones cutáneas debido a una exposición
prolongada y recurrente a la radiación
ultravioleta natural o artificial; no sólo afecta
a la piel a nivel estético, comprende además
la fotocarcinogénesis y la fotoinmunología,
que son aspectos médicos importantes a
considerar. '
Entre los cambios histológicos y
Técnica de aplicación
Para este tratamiento es necesario tomar
en cuenta el espesor de la epidermis y
la dermis del área facial (entendida ésta
por cara, cuello, escote) y las manos; se
aplica a una profundidad de 0,5 mm.
• Asepsia de la piel con solución
antiséptica. Evitar el empleo de alcohol
para no acentuar la deshidratación.
•No es necesario el empleo de un anestésico
tópico.
•La aplicación puede ser manual o asistida
con diferentes tipos de pistolas y agujas,
preferentemente 30G x 4 mm o 12 mm.

Manual Práctico de Medicina Estética
Aplicación de Mesoglow en cuello, escote, cara y mano con técnica nappage
•No es recomendable aplicar productos
cosméticos en las 24 horas siguientes a la
aplicación.
•Utilizar protector solar mínimo de 30 FPS.
•No practicar deportes acuáticos, físicos
intensos, ni baño sauna en las siguientes 24
horas.
L ugar de aplicación
Empleando nappage en área facial, iniciar
en la región frontal, siguiendo la línea de
implante del pelo y bajando por la región
anterior al trago y hasta alcanzar el maxilar
inferior; luego se continua en mejillas y
región peribucal, incluyendo el dorso y las
vertientes nasales.
En cuello se comienza en la región
retroauricular y los bordes posterior e
inferior del maxilar inferior, efectuando
de dos a cuatro líneas de aplicación; es
importante no sobrepasar el músculo
esternocleidomastoideo. '
En la zona del escote, realizar aplicaciones
en forma de "V ". En manos se aplica
en líneas verticales y paralelas entre sí,
cuidando la vascularización.
Programa de aplicación
Este programa se debe basar en el grado de
daño que presente el paciente:
• La aplicación debe ser semanal y durante
un período de 4 a 8 semanas. Según la
evolución del paciente se programan las
sesiones cada quince días y posteriormente
cada mes.
• Se recomienda el empleo de alguna
máscara descongestiva, biotérmica o
emulsionada para potencializar los efectos
y disminuir el eritema.
Los fármacos re-estructurantes
recomendados son:
i Monometilsilanotriol Ácido Hialurónico
Equisetum Arvense Furfuril Adenina
Hexapéptidos
Hidroxiprolina
j Ging Seng
Taurina
i Glucosamina
Mesoqlicanos
i Glicina
AMPc
j Isoflavonas de Soya Shiitake
¡ Procaina 17-pEstradiol ADN

Mesoterapia estética
Es recomendable la aplicación de fármacos
con actividad reestructurante:
Melatonina
Vitaminas
Ácido Alfa-Lipoico
..................................- .............................................................................
Los de acción venotónica:
Benzopirona
Melillotus
Vanadio
Té Verde
Boflomedil
Rutina
Es importante recordar que existen
principios activos que poseen varias
acciones farmacológicas, por ejemplo, el
dimetilaminoetanol (DMAE), con actividad
tensora y antioxidante, por lo que puede
ser empleado no sólo en protocolos faciales
sino también en zonas corporales flácidas.
•Áddolualurónicolml+Monometilsilanotriol
0,5 mi + Hexapéptidos 1 mi.
• Procaína 1,0 mi + Mesoglicanos 0,5 mi +
ADN 1,0 mi + Melatonina 0,5 mi.
• Furfuriladenina 1,0 mi. + Hidroxiprolina
1.0 mi + Ging Seng 1,0 mi.
• 17-(3 Estradiol 0,5 mi + Buflomedilo 0,5 mi
+ Oligoelementos 1,0 mi + Shiitake 0,5 mi.
b) Doble mentón
Es un inesteticismo cutáneo que se encuentra
en la zona submentoniana y mediana
del maxilar inferior por un depósito
inadecuado de grasa que con frecuencia
tiene carácter hereditario y no exclusivo
de pacientes obesos ni de género,
y en
ocasiones no responde a un plan reductivo
de alimentación ni al ejercicio específico.
Técnica de aplicación
• Su aplicación es manual intradérmica a
1.0 mm de profundidad, siguiendo la línea
del maxilar inferior.
• Realizar aplicaciones "punto a punto"
y/o nappage de tipo lineal y paralelas
sobre la zona a tratar.
• El espesor hipodérmico determinará el
volumen aplicado.
Las mezclas deberán contener activos
con acción lipolítica:
Activos con propiedades tensoras:
¡Dimetilaminoetanol 5%
¡(DMAE)
¡Mesoglicanos
¡Glucosamina
¡Condroitín Sulfato A
Ejemplos de mezclas:
Monometilsilanotriol
Centella Asiática
Equinacea
1 Yohimbina TRIAC
1 Aminofilina Dehidromirecltina
1 Cafeína (Ampelopsina o
i Fucus
extracto de Mirtilo)
i Teofilina
• Yohimbina 0,5 mi + Monometilsilanotriol
0,5 mi + DMAE 1 mi.
• Triac lm l + Mesoglicanos 1 mi.
Patología estética corporal
a) Dermopaniculopatía edemato-fibrosa
(DEF).
Es una alteración endocrino-metabólica, con
predominio intersticial, que compromete
al tejido celular subcutáneo, así como a los
adipocitos y a la microcirculación arterial,
venosa y linfática. La alteración de la
microcirculación arteriovenosa ¡y linfática,
así como la de la matriz extracelular, son
los primeros fenómenos que se observan en
esta patología, seguidos por modificaciones
en la arquitectura de la piel que se conocen
como piel de naranja.
265

Manual Práctico de Medicina Estética
Tratam iento
El tratamiento debe de ser combinado e integral,
interactuando con mesoterapia y empleando
fármacos con acción venotónica, regenerantes
celulares y lipolíticos. Se complementa con
productos cosmecéuticos (cremas, geles,
espumas), procedimientos fisiátricos (drenaje
manual linfático, masajes, eiectroesti m u Iación,
iontoforesis, ultrasonido), radiofrecuencia no
ablativa, carboxiterapia, entre otros.
Técnica de aplicación
•Asepsia de la piel con alcohol de 70° o
alguna sustancia antiséptica.
•En la cara interna de muslo aplicar las
substancias elegidas, siguiendo líneas
paralelas a lo largo del eje vertical, a 2 mm
de profundidad.
•En la cara anterior y posterior del muslo
realizar también líneas paralelas verticales,
entre 1 y 2 mm de profundidad.
•En la cara externa y póstero superior
aplicar líneas paralelas verticales entre 1 y
3 mm de profundidad.
•La aplicación en brazos, abdomen, cadera,
glúteos y muslos se realiza "punto por
punto" o con técnica n'appage entre 2 y 3
mm de profundidad.
• En cara interna de rodillas se aplica la técnica
de nappage a profundidad de 1 mm.
• Sesiones cada 7 días, mínimo 10 sesiones,
valorando respuesta.
•Una vez obtenido el resultado deseado,
programar sesiones cada 15 días durante 2
meses y después cada mes indefinidamente.
DEF con componente fibroso:
Las sustancias a utilizar para este
tratamiento son:
Buflomedil
Monometilsilanotriol
Centella Asiática
L-Carnitina.
Pentoxifilina
Rutina y Mellilotus
Aminofilina
Fucus
Ejemplo de mezclas:
Gingko Biloba
Cynara scholymus
Mesoglicanos
Dehidromirecitina
Procaína
Acido Cafeico
Cafeína
Vanadio
•Buflomedil 2 mi + Gingko biloba 1 mi +
Rutina o Mellilotus 1 a 2 m i.
•Vanadio 2 mi + Aminofilina 2 mi +
Pentoxifilina 2 mi.
• Monometilsilanotriol 3 mi + Mesoglicano
2 mi + Acido cafeico 2 m i.
DEF con componente edematoso:
Las sustancias que se pueden utilizar para
este tratamiento son:
1 Benzopirona Cromoglicatode sodio
Monometilsilanotriol Cynara Scholymus
Mesoglicanos Gingko Biloba
Cafeína
Taurina
Saponinas
Aminofilina
Centella Asiática
Ejemplos de mezclas:
L-Carnitina. Hiedra
Melatonina
Ácido Caféico
Procaína
• Benzopirona 2 mi + Cromoglicato de sodio
1 mi + Mesoglicano 2 mi + Procaína 1 m i.
• Cynaria scholymus 3 mi + Cafeína 2 mi +
Monometilsilanotriol 3 m i.
• Aminofilina 2 mi + Centella asiática 2 mi
+ Mesoglicano 2 m i.
DEF con componente de hipotonismo:
Las sustancias que se pueden utilizar para
este tratamiento son:
f Monometilsilanotriol
Melatonina
Mesoglicanos
Dimetilaminoetanol
(DMAE)
ADN
Oligoelementos
Condroitín sulfato A
Hidroxiprolina
Equisetum arvense
Centella Asiática
Glicina

Mesoterapia estética
Ejemplo de mezclas:
• Monometilsilanotriol 2 mi + mezcla de
Oligoelementos 2 mi + DMAE 1 mi.
• Melatonina 2 mi + Equisetum arvense 2
mi + DMAE 2 mi.
• Hidroxiprolina 2 mi + Centella asiática 2
mi + Equinácea 2 mi.
DEF mixta:
Las sustancias a utilizarse para este
caso dependerán del tipo de DEF que
prevalezca.
b) Adiposidad localizada
Existen dos tipos de distribución de grasa
de las cuales depende el tratamiento:
Distribución superficial: entre tejido
cutáneo y fascia superficial, con disposición
vertical en celdillas.
Constituye la grasa común y fácil de
controlar con régimen nutricional de
reducción.
Distribución profunda: entre la fascia
superficial y la aponeurosis muscular,
en disposición horizontal, restringida a
esteatomas, es considerada la grasa de
reserva, por lo que es difícil de controlar.
La elección de las sustancias activas a
utilizar dependerá del mecanismo de acción
que ejerzan en los diferentes receptores del
adipocito:
- Receptores (B: su estimulación lleva a
la formación del AMP cíclico con efecto
lipolítico.
- Receptores a 2: su estimulación produce
efectos antilipolíticos.
- Receptores a 1: su estimulación actúa
sobre la fosfodiesterasa y la adenilciclasa,
que controlan la lipogénesis y la lipólisis.
Lipólisis: proceso bioquímico cuyo
objetivo es el de degradar los triglicéridos
en ácidos grasos libres y glicerol por medio
de una hidrólisis y la acción de una lipasa
hormono sensible activada por el AMPc.
Sitios de aplicación de mesoterapia en DEF
267

Manual Práctico de Medicina Estética
Técnica de aplicación
• Asepsia de la piel con alcohol a 70°.
• En abdomen, caderas, cara superoexterna
de muslo
profundidad.
y glúteos a 2 - 3 mm de
• En los brazos se aplicará a una
profundidad de 2 mm.
• En la cara interna de la rodilla se aplica a
una profundidad de 1 mm.
• En todas las aplicaciones se realiza técnica
manual o asistida, "punto por punto" o
nappage.
Entre las sustancias activas lipolíticas
encontramos:
1 Triac Yohimbina
j Monometilsilanotriol Laminaria Digitata p
j Dehidromiricetlna Aminofilina
(Ampelopsina y Cynara Scholymus
| Mirtilo). (alcachofa)
Cafeína
AMPc
Es importante el empleo de oligoelementos
por su carácter de co factor en las reacciones
enzimáticas:
fcobalto
Zinc
¡ Vanadio Manganeso
1 Magnesio
Ejemplos de mezclas:
• Yohimbina 1 mi + Monometilsilanotriol 2
mi + Magnesio 1 mi + Zinc 1 mi.
• Cafeína 2 mi + Monometilsilanotriol 2 mi
+ Vanadio 2 mi.
• Mirtilo 2 mi + Cinara scholymus 2 mi +
Zinc 2 mi.
c) Flacidez cutánea
Es causada por una pérdida marcada
de la elasticidad y tonicidad de la piel,
con modificación de la dermis. Las
características de la piel que se alteran por
el envejecimiento son las siguientes:
• Viscosidad y tensión.
• Elasticidad (la elastina almacena la
energía que permite al colágeno recuperar
su función elástica).
• Existen cambios en la estructura
tridimensional de las macroproteínas
dérmicas, entre ellas el colágeno, la elastina
y la fibronectina.
• Alteraciones de la matriz extracelular
(MEC) por efecto de las radiaciones
ultravioletas y el estrés oxidativo.
A consecuencia del estrés oxidativo, se
generan subproductos de glicosilación
avanzada que a su vez favorecen la
liberación de la proteína A PI, la cual
estimula la síntesis de las metaloproteinasas
(MMPs): colagenasa, elastasa, hialuronidasa
y gelatinasa, produciendo las siguientes
alteraciones dérmicas:
• Reticulación y degradación de la red
elástica cutánea.
• Disminución del metabolismo del
fibroblasto.
• Disminución de los inhibidores de las
metaloproteinasas (TIMPs).
• Microinflamaciones en áreas expuestas
a los rayos ultravioletas, activándose las
acciones de las MMPs.
• Degradación de las fibras elásticas
Técnica de aplicación
• Asepsia de la piel con alcohol de 70°.
•Técnica "punto por punto", manual o
asistida.
• En la cara interna del muslo seguir líneas
paralelas a lo largo del eje vertical, a 2 mm
de profundidad.
• En las caras anterior y posterior del muslo,
268

Mesoterapia estética
aplicar en forma lineal, paralela y vertical,
entre 1 y 2 mm de profundidad, y en las
caras externas póstero superior entre 1 y 3
mm de profundidad.
Las sustancias que se pueden utilizar para
este tratamiento son:
( Ácido Hialurónico Ácido Retinoico
I Equisetum Arvense Melatonina
| Dimetilanoetanol (DMAE) Hidroxiprolina
j Ginqsenq
Isoflavona de Sova
1 ADN Condrotín sulfato A
1 Monometrilsilanotriol Oliqoelementos
I Glicina
Eauinacea
i Shiitake
Glucosamina
Ejemplos de mezclas:
• Condrotín sulfato A 2 mi + Melatonina 1 mi
+ Monometrilsilanotriol 2 mi + DMAE 2 mi
• Zinc 0,5 mi + Magnesio 0,5 ml+ Selenio
0,5 mi + Monometrilsilianotriol 2 mi +
ADN 2 mi.
• Hidroxiprolina 2 mi + Isoflavona de soja
2 mi + Equisetum arvensem 2 mi.
d) Estrías cutáneas
Las estrías distensae o atróficas se
consideran cicatrices anormales, afectan
a las mujeres en proporción de 4 a 1 con
respecto a los hombres y aparecen como
signo de menarca, adrenarquia, embarazo,
obesidad, alteraciones hormonales,
enfermedad de Cushing, corticoterapia
oral y oclusiva, enfermedades infecciosas
graves, esfuerzos extremos por ejercicio
com oelfisicoculturism o;existeadem ásuna
predisposición genética para su aparición.
En su primera etapa se caracterizan por su
coloración violácea, prurito y ardor, sin
continuidad epidérmica.
En la etapa tardía, la dermis evoluciona hacia
la cicatrización pasando por inflamación,
angiogénesis, producción de colágeno y su
remodelado.
Se caracterizá por su color blanco
nacarado a marrón,
según el fototipo.
Aspecto clínico: depresiones superficiales,
lineales o fusiformes, de 0,5 a varios
centímetros de extensión, múltiples,
simétricas, en bandas, siguiendo las líneas
de tensión.
Técnica de aplicación
• Vía intradérmica, con aguja 30G Vi y 4
mm, a una profundidad 2 mm.
• La forma de administración es "punto
por punto", nappage y pápulas.
• Método en retro intralesional
realizando tunelización y depositando el
medicamento.
Las sustancias que se pueden utilizar para
este tratamiento son principalmente reestructurantes,
tales como:
j Monometilsilanotriol
j Proteoglicanos
Laminaria Diqitata
Condroitín Sulfato A
| Cobre Equisetum Arvense
| Hidroxiprolina Magnesio
Glucosamina
Vitamina C
Centella Asiática
ADN
j Centella Asiática Ácido Hialurónico
¡ Zinc Melatonina. Placenta
i
Equinacea
Ejemplo de mezclas:
• Monometilsilanotriol 2 mi + ADN 2 mi +
Ácido hialurónico 2 mi + Cobre 1 mi.
• Proteoglicanos 2 mi + Melatonina 2 mi +
Equisetum arvense 2 mi + Zinc 1 mi.
• Placenta 2 mi + Hidroxiprolina 2 mi +
Centella asiática 2 mi.
• Glucosamina 2 mi + Laminaria digitata 2.
mi + Glicina 2 mi.
269

Manual Práctico de Medicina Estética
Farm acología
Sustancia Efecto Dosis
[ 17- (3 estradíol • Aumenta colágeno tipo I y III en dermis y lo normaliza.
• Estimula el fibroblasto.
• Aumenta:
oGAG,
o Ácido hialurónico,
o Los condroitín sulfatos en la MEG.
• Mejora propiedades mecánicas.
• Aumenta espesor epidérmico.
• Equilibra regulación sebácea.
• Inhibe 5-reductasa.
• Hormonal.
Solución 1 mg/ml
de 0,5 a 1,5 mi.
j
I Ácido alfa-lipoico
|
|
• Se relaciona con la descarboxilación oxidativa del ácido,
pirúvico y ácido oxo glutamínico.
• Sirve como factor de crecimiento celular.
• Ayuda a ia eliminación de iones de metales pesados
y funciona como antioxidante y desintoxicante.
• Es un componente importante de ios tejidos y se
involucra con mecanismos de acción de la reacción
de redox.
• íntimamente relacionado con la Co-A y pirofosfato
de tiamina.
Solución 50 mg/ml
de2a3ml. 1
| Ácido ascórbico • Participa en la síntesis y maduración del colágeno
• Acción:
o Antioxidante
o Antiinflamatoria discreta
o Fotoprotectora
o Re epitelizante
• Constituyente de la matriz extracelular
•Vitamina
Solución 100 mg/ml
pH 5, de 0,5 a 3 mi.
Ácido cafeico
• Protege a la elastina y al colágeno de la degradación
enzlmática
• Modifica los niveles de histamina al actuar sobre los mastocitos
• Efecto antiinflamatorio
• Inhibición de las prostaglandinas
• Protección de la elastina
• Propiedades antioxldantes
• Combate las especies reactivas de oxígeno (ROS)
• Indicada en fotoenvejecimiento y en alteraciones
microcirculatorlas
• Propiedades antiapoptóticas sobre las células endoteliales
• Ácidos fenólicos
Solución 0,1%
de 1 a 2 mi.
'
j
\
\
j
Ácido hialurónico
• Es un glucosaminoglicano no sulfatado.
• Ocupa el espacio intersticial formando una red
de polímeros similar a un gel, llenando los espacios
interfibrilares, tiene un gran poder higroscópico
• Su despolimerlzaclón conduce a la pérdida de agua
con resequedad de la epidermis y pérdida
de la tonicidad de la piel.
• Indicado en envejecimiento facial y arrugas como
sustancia activa o de relleno
Solución 0,5%
de 0,5 a 3 mi.
j
270

Mesoterapia estética
Substancia Efecto Dosis
I Ácido retinoico
• Actúa a nivel de los queratinocitos.
• Regula y aumenta la proliferación y diferenciación celular.
• La acción coiagenasa dérmica favorece la angiogénesis
y la neoangiogénesis
• Tiene efecto despigmentante (por acción sobre
la tirosinasa).
• Mitógeno celular
• Facilita absorción percutánea modificando composición
y fluidez de ia membrana celular
• Alarga ia fase anágena del cabello y aumenta
ia regeneración del colágeno.
Solución 0,01 -0,025%
de 0,5 a 2 mi.
ADN
Aminofilina
• Es un inmunomodulador con acción sobre las células
inmunocompetentes.
•Tiene efecto importante sobre ei envejecimiento
cutáneo por un efecto trófico positivo.
• Es cicatrizante y regenerador por su estimulación
a la producción del tropocolágeno y el ácido hialurónico.
• Estimula la proliferación fibrobiástica.
• Está indicado en el tratamiento de arrugas y flacidez
facial, mejorando la textura de la piel
• Su presentación farmacológica es en un gel espeso
que debe ser diluido: 1 parte de gel en 4 de procaína.
• Es una xantina que inhibe ia colinesterasa
y la hialuronidasa
• Sensibiliza al adipocito a la acción lipolítica
de las catecolaminas.
• Produce lipólisis por inhibición de la fosfodiesterasa
Solución de 0,5 a 2 mi.
de la preparación
Solución 25 mg/ml
de 0,5 a 1 mi.
AMPc
• Interviene:
o En la transferencia y almacenamiento de energía
metabólica.
o En la regulación intracelular del balance energético.
• Es parte constituyente del ARN; cuando se incrementa
la concentración de este nucleótido:
o Se inhibe a la fosfodiesterasa.
o Se asegura el mecanismo bioquímico de la lipólisis
Solución 50 mg/ml
de2a3ml.
I
Arbutina
• Este derivado polifenólico de origen vegetal
(Artoctasphylus uva ursi), es un derivado glucosilado
de la hidroquina.
• Se emplea como agente despigmentante con la ventaja
de que se pueden utilizar concentraciones más altas que
las de la hidroquinona, con menos acción eritematógena
y despigmentante ya que compite con la tirosinasa, que
es la enzima que desencadena la melanogenesis
Solución 45 mg/ml
de 1 a 3 mi.
i
Benzopirona
• Es el nombre genérico de una serie de sustancias
con eféctos venosos y linfáticos, de las cuales existen
dos formas:
o La benzo apirona
o La benzo ypirona
• Reduce el edema
• Favorece la proteólisis y aumenta la acción
de los macrófagos
• Es un inmunomodulador que mejora el bombeo
linfático e inhibe la síntesis de prostaglandinas
Solución 45 mg/ml
de 1 a 3 mi.
i
271

Manual Práctico de Medicina Estética
Substancia Efecto Dosis j
í Biotina • Es parte activa en el metabolismo de la acetilcoenzima A.
• Participa en la biosíntesis de los ácidos grasos, regenera
epitelios
• Es antiseborreica, utilizada en alopecias y dermatitis
seborreicas
Solución 5 mg/ml.
de 0,25 a Im l.
j
j Buflomedil
• Es un vasodilatador que mejora la nutrición tisular
y el tropismo celular
• A nivel de la microcirculación relaja los efínteres
precapilares dilatando los microvasos en un 20%,
• Sin embargo.es ligeramente espasmolítico del shunt
arteriovenoso
Solución 10 a 25 mg/ml ¡
de 1 a 3ml.
i Cafeína
• Es una base xantínica (trimetilxantina)
• Es un alcaloide psicotrópico
• Inhibe la fosfodiesterasa,acumulando AMPc
• Estimula la triglicerico lipasa, aumentando la liberación
de los ácidos grasos libres
• Sus efectos secundarios:
o Nerviosismo
oTaquicardia
oTaquipnea
o Sensación de angustia
,
Solución 50 mg/ml |
de 0,5 a 1,5 mi.
í Centella asiática
• Su acción se debe a las saponinas.que contienen
asiaticoside;éstas disminuyen la tensión superficial de las
soluciones acuosas, mejorando la circulación capilar
periférica
• Disminuye el endurecimiento de la piel
• Mejora la flexibilidad con acción antiinflamatoria y
antiedematosa
• Algunos de sus usos principales se producen en:
o DEF
o La flacidez
o La insuficiencia venosa periférica
Madecasol 100 mg/ml
de 1 a 4 mi.
Condroitín sulfato A
• Es un componente de la sustancia fundamental,
elaborado por los fibroblastos
• Aumenta el consumo de ácidos grasos y la síntesis
de ARN y ADN
• Tiene efecto antiaterógeno y antiateroscleótico, así
como antiinflamatorio del tejido conectivo
• Mejora la circulación
• Acelera la curación
• Participa en la regeneración de las heridas
Solución 20mg/ml.
de 0,5 a 3 mi.
\
Cromoglicato de sodio
• Es un antiinflamatorio que actúa por disminución de la
producción de leucotrienos y de citoquinas inflamatorias
(TNFelL-5)
• Inhibe la liberación de histamina
• Relaja el músculo liso
• Inhibe la fosfodiesterasa, elevando el AMP cíclico
• Disminuye la expresión de la molécula ICAM-1
• Aumenta los niveles de GMP cíclico
• Disminuye la inflamación en los tejidos
• Inhibe la extravasación microvascular
• Es un antiagregante plaquetario y un antiisquémico
Solución cromoglicato
sódico 4% de 0,5 a 3 mi.
272

Mesoterapia estética
Substancia Efecto Dosis
1Cynara scholymus
• Colerético
• Antihepatotóxico
■Favorece producción de enzimas mitocondriales NAP
y NADPque participan en los fenómenos de
oxidorreducclón celular
• Controla la lipólisis
• Recientemente se ha demostrado que el efecto
despigmentante de uno de sus constituyentes,
cinaropricrina, controlando la proloferación melanocítica
por efecto del factor nuclear B (NFkB)
Solución 20 mg/ml
de 1 a 4 mi.
I Dimetilaminoetanol
| (DMAE)
• Es un estabilizador celular, que impide la acción de los
radicales libres sobre las membranas
• Previene la producción del ácido araquidónico y de los
mediadores de la Inflamación
• Aumenta el nivel de acetilcolina en la unión
neuromuscular, provocando contracción del músculo.
• Mejora el tono de la piel
• Mejora la acción de la acetilcoenzima A
• En el envejecimiento, los precursores que dan el tono al
músculo disminuyen, así como la acetilcolina liberada
por las terminaciones nerviosas
• El DMAE refuerza la acción de la acetilcolina
Solución al 3%
de 0,5 a 2 mi
I Dioscorrea spp
1 (extracto de yucca)
j Saponinas esferoidales
• El género Dioscorrea es muy rico en saponinas
esferoidales del tipo de la "Biochanina A"
• Estimulan los efectos de la progesterona, la piel recupera
el contenido de agua, la elasticidad y todos los elementos
para estar saludable
• Cabe hacer mención que este producto sólo se debe
aplicar a mujeres de más de 45 años
Solución 20 mg/ml
de 2 a 3ml.
Equisetum arvense
• Es un grupo de principios activos son:
o Ácido silícico
o Flavonas
o Saponinas
o Magnesio
o Hierro
o Potasio
oZinc
o Glucósidos
oTaninos
o Fitoesteroles
o Dimetilsulfona
o Ácido linoleico
o Ácido oleico
o Ácido esteárico
o Vitamina C
• Con acción sobre la:
o Microcirculación
o Venas
o Linfáticos
• Reparador de la dermis y la hipodermis a través del
fibroblasto y con propiedades antiinflamatorias
Solución al 5%
de 0,5 a 3 mi.
273

Manual Práctico de Medicina Estética
Substancia Efecto Dosis
Echinacea agustifolia
• Uno de los principios más importantes son los derivados
del ácido cafeico, además del acido clorogénico, flavonoides,
quercetina, kaemferol, polisacáridos y aceites esenciales, rico
en derivados hidrosolubles de silicio (silanoles silimarina).
• Posee actividad estimuladora:
oTisular
o Antilflamatorla
o De defensa ¡nmunológica
Solución 20 mg/ml
de 2 a 3 mi.
Finasteride
Gingko Biloba
• Inhibidor de la 5 a-reductasa.
• Presenta metabolismo oxidativo hepático vía citocromo P450.
• Bloquea la conversión periférica de testosterona en
dehidrotestosterona (DHT), pero no bloquea la acción de
ésta.
• No debe ser empleada en mujeres en edad fértil
• Sus principios activos son flavonoides libres y flaconas, es
un vasodilatador arterial con acción en el músculo liso, su
efecto se opone a la vasoconstricción provocada por la
adrenalina
• En las venas provoca acción espasmolítica similar a la de
la papaverina, antagoniza la acción de la acetilcolina y de
la histamina
• Disminuye la permeabilidad capilar, lo que provoca una
acción beneficiosa en las insuficiencias venosas con edemas
púrpura y capilaritls,además, de acelerar la fibrinóllsis
• Sin efectos sobre el sistema cardiocirculatorio ni pulmonar
Solución al 2%
de 1 a 2 mi.
Solución 6 mg/ml
de 1 a 3 mi.
Ginseng (Panax ginseng)
• Extracto rico en:
o Saponinas triterpénicas (ginsenósidos)
o Polisacáridos (panaxanos)
o Proteínas vegetales (panaxagina y quinqueginsina)
o Polifenoles (panaxiol y panaxitrlol)
• Son usados como regenerantes y tróficos del tejido
dérmico
■Estimula a los fibroblastos
• Favorece el equilibrio de la síntesis proteica y de
glucosaminoglucanos, se le atribuyen diversas
propiedades: inmunomodeladora, antioxidante,
céluloestimulante,etc.
Solución 25 mg/ml
de 2 a 3 mi.
Glicina • Aminoácido mayoritario de la fibra del colágeno tipo 1,
pues presenta 3.6B0 umoles/gramo, de ahí el interés de
la cosmética para emplearlo en los tratamientos anti
envejecimiento
• Actúa como neurotrasmisor del sistema nervioso central
por su afinidad con la sustancia gris
Solución 50 mg/ml
de 2 a 3 mi.
Gluconato de cobre
• Modifica la síntesis de prostaglandinas
• Activa el transporte de oxígeno celular
Solución 0.3 mg/ml
0,25 a 1 mi.
Gluconato de magnesio
• Compite con el calcio iónico para mantener el equilibrio
iónico intracelular
• Es un co factor enzimático
• Disminuye la excitabilidad neuronal
Solución 0.5 mg/ml
de 0,25 a 1 mi.
274

Mesoterapia estética
Substancia Efecto Dosis
Gluconato de zinc
• Forma parte de 160 sistemas enzimáticos, requerido para
el crecimiento y desarrollo de todas las especies
vivientes; su déficit:
o Afecta a los glóbulos rojos
o A ia fosfatasa alcalina
o Al páncreas
o Aumenta ei ácido úrico
o Favorece la aparición de dermatitis
o Disminuye el crecimiento capilar
o Retarda ia cicatrización
Solución 0.3 mg/ml
de 0,25 a 1 mi.
Glucosamina
• Es el precursor dei ácido hialurónico
• Es una molécula de menor peso molecular, comparado
con el ácido hialurónico, lo que favorece la absorción y
penetración
Solución 25 mg/mi
de 2 a 3 mi.
Hexapéptidos
• Inhiben la liberación excesiva de catecolaminas y
acetilcolina
•Tienen efecto semejante al de la toxina botulínica, con la
diferencia de que estos producen un efecto relajante del
músculo y no lo paralizan como la toxina
• Son utilizados contra arrugas principalmente del área
periorbital
Solución 1%
de 0,5 a 2 mi.
Hidroxiprolina
• Es un aminoácido mayoritario en el aminograma de la
fibra de colágeno. (1.070 umoles/gramo)
• Para que pueda ser aprovechado, el fibroblasto necesita
un complejo enzimático para poder hidroxilar la prolina,
que es la forma nativa de la cual dispone
• Si se aporta ya el aminoácido hidroxilado, se facilita la
síntesis de colágeno tipo III
• Se asegura una muy buena calidad de piel, ésta se
presentará:
o Turgente
o Hidratada
o Buenos mecanismos de defensa
Solución 25 mg/mi
de 2 a 3 mi.
Isoflavonas de soja
genisteína
• Son una excelente opción para ser utilizadas en
tratamientos mesoterapéuticos porque son precursoras
de estrógenos a nivel cutáneo
• Diversos estudios clínicos demuestran que el empleo de
dosis adecuadas y supervisadas de isoflavonas de soja:
o Estimulan ai fibroblasto y al queratinocito
o Restauran ias condiciones fisiológicas de la unión
dermo-epidérmica
o Promueven la síntesis de colágeno
o Mejoran la vigilancia inmunológica cutánea
o De hecho poseen actividad antioxidante
Solución 25 mg/ml
de 2 a 3 mi.
L-Carnitina
• Es un aminoácido que actúa en la fase anaeróbica del
metabolismo de los carbohidratos
• Favorece la oxidación de los ácidos grasos
• Aumenta la fosforilación oxidativa
• Permite la excreción de ciertos ácidos orgánicos
Solución 50 mg/ml
de 0,5 a 2 mi.
275

Manual Práctico de Medicina Estética
Substancia Efecto Dosis
¡ Laminaria
i (Laminaria digitata)
|
í
• Esta alga es rica en oligoelementos como:
o Silicio (Si): reconocido por su poder neoelastogénico,
re-estructuante dérmico, aumenta la concentración de
AMPc (llpolítico)
o Magnesio (Mg): es un co factor de más de 250 enzimas
diferentes; su empleo en estética es muy útil para
tratamientos antioxidantes, regenerantes, venotónlcos,
tróficos, etc.
o Zinc (Zn): con un alto poder seborregulador.
estimulante de la SOD, ARN y ADN polimerasa
o Cobre (Cu): regula la melanogénesis, estimula la
producción de proteínas dérmicas
o Manganeso (Mn): regula el sistema inmunológico, es
co-factor de la SOD, favorece la asimilación de
vitaminas B,C y E
o Fósforo (P): es un elemento rico en energía, favorece la
microcirculación
o Complejo vitamínico B, especialmente B5 (pantenol)
que posee propiedades anti-inflamatorias, cicatrizantes
y favorece la microcirculación periférica
Solución 25 mg/ml
de 2 a 3 mi.
j Lidocaína
í
1
• Es el más utilizado de los anestésicos
• Un antiarrítmico clase 1b
• Reemplaza a la procaína cuando existe sensibilidad a
ésta
• Menor efecto vasodilatador que la procaína
Se presenta
en concentraciones
del 1% o 2%
de 0,5 a 2 mi.
¡ Melatonina • Protege las macromoléculas de la acción de
carcinógenos aumentando la inmunidad
•Tiene además una acción anti-aging y antioxidante por
estimulación del fibroblasto y la producción de colágeno
Solución 0.3 mg/ml
de 0,5 a 3 mi.
Mellilotus
• Es una alfa-benzopirona que se usa combinada con
rutina,que es una gama-benzopirona, con una acción
linfotropa potente
• Mejora la contracción del linfangión, provocando un
efecto antiedematoso, y mejora la resistencia vascular
Solución 100 mg/ml
de 0,5 a 2,0 mi.
Mesocaína
• Es un alidocaína que no tiene grupo en la posición para.
•Poco alergizante
• pH 6.5
• Se presenta sin conservantes tipo sulfitos
Concentraciones
del 0,5%
de 0,5 a 2,0 mi.
Mesoglicano
• Es un mucopolisacárido
• Interviene en el metabolismo de los lípldos por la
activación de la lipoproteinlipasa
• Activa el plasminógeno,con efecto:
o Antitrombótico
o Antiinflamatorio
o Profibrinolítico
o Antidislipidémico
o Hemorreológico
• Disminuye la viscosidad hemática
• No interfiere en la coagulación
Solución 10 mg/ml 1
de 0,5 a 2,0 mi.
276

Mesoterapia estética
i Substancia Efecto Dosis
I Minoxidil
• Es un modificador de las reacciones biológicas con
acción mitógena directa de las células epidérmicas
• Aumenta la síntesis de ADN en los queratinocitos
foliculares y el epitelio perifolicular, pero no en los
queratinocitos epidérmicos
• Permite el crecimiento del cabello estabilizando la
pérdida capilar
Solución al 2% - 3%
de 1 a 2 mi.
Mirtilo
(Vaccinium myrtillus)
dehidromiricetina
| o ampelopsina:
• Tiene un importante efecto venotónico
• Disminuye la fragilidad capilar y la insuficiencia venosa,
por su contenido en flavonoles
• Existe un flavonoide que se llama dehidromiricitina, que
es capaz de disminuir un 64% el fenómeno de
adipogénesis ( maduración del preadipoclto), porque
disminuye las proteínas necesarias para este cambio
bioquímico necesario para que el adipocito incremente
de tamaño y su número
• Disminuye además un 64% la lipogénesis (producción
de triglicéridos) por inhibición de proteínas
Solución 30 mg/ml
de 2 a 5 mi.
N 6-Furfuril adenina
• Se utiliza como antioxidante
• Retrasa los fenómenos moleculares y bioquímicos que
detienen la proliferación y llevan a la muerte celular
• Estimula la división celular, ya los fibroblastos
• Retrasa su envejecimiento, reparando el ADN
Solución 0,01%
de 0,5 a 3 mi.
Oligoelementos
-
• Son cofactores de reacciones enzimáticas, entre ellas la
activación de las metaloproteinasas fundamentales en la
síntesis y remodelación del colágeno
• Mejoran la producción de factores de crecimiento
• Combaten el estrés oxidativo
Pantenol
• Actúa como ácido pantoténico formando parte de la
coenzlma A, esencial en el ciclo de Krebs, con
participación en el metabolismo intermedio, necesario
para generar acetilcolina
• Participa en la fegeneración epitelial
• Estimula la formación de anticuerpos
•Tieneefecto detoxificante
• Se usa en alopecia y dermatitis seborreicas del cuero
cabelludo
Solución 0,25mg/ml
de 0,25 a 1 mi.
I Pentoxifilina
• Usado en flebopatías por alteración de la
microcirculaclón, úlceras varicosas, claudicación
intermitente
• Tiene acción hemorreológica
• Activa el AMP cíclico intracelular
• Es fibrlnolítica
• Activa la formación de prostaglandina 2
• Es un antiagregante plaquetario
• Vasodilatador endotellal
• Inhibe la fosfodiesterasa permitiendo la acumulación de
ATP
• Tiene acción sinérgica asociada al buflomedil y la
benzopirona
Solución 20 mg/ml
de 1 a 2 mi.
277

Manual Práctico de Medicina Estética
Substancia Efecto Dosis
¡ Poiipéptidos extractos
de placenta
• Los estudios químicos realizados sobre extractos
filtrados e hidrolizados de placenta demuestran que
existen más de 56 principios activos diferentes, entre
ellos vitaminas, minerales,oligoelementos, enzimas, etc.
• Por todo esto la intradermoterapia aprovecha estas
propiedades para reponer a la piel los elementos
necesarios para mantener su fisiología en buen estado
• Es un poderoso agente:
o Revitalizante
o Hidratante
o Regenerante
Solución 25 mg/ml
de 2 a 3 mi.
Procaína
• Con efecto anestésico y estabilizador de la membrana celular
que impide su despolarización disminuyendo la permeabilidad
del sodio y haciendo inexcitable la fibra nerviosa
• Con acción:
o Vasodiltadora en el músculo liso
o Espasmolítica
o Antihistamínica
o Antagoniza la acción de la acetilcolina y de la histamina
o Bloquea el ganglio simpático
o Es un antagonista de las prostaglandinas
• Es incompatible con:
o Las sulfamidas
o Los inhibidores de la mono amino oxidasa (IMAO)
o No debe usarse en presencia de anticolinesterásicos
• pH variable
• Es soluble en lípidos, atraviesa rápidamente las
membranas pero difícilmente los epitelios
Solución 1 a 2%
de 0,5 a 2 mi.
|
| Salicilato
de monometilsilanotriol
• Es un silanol estable, biológicamente activo, en el que el
silicio tiene una acción importante
• Estimula los fibroblastos favoreciendo la regeneración de
los proteoglicanos del tejido conjuntivo
• Es un antioxidante que evita la giicosilación no enzimática
preservando el tejido del envejecimiento prematuro
• Posee efectos [¡políticos, en especial al asociarlo con una xantina
• El pH adecuado para su acción es de 5.2 a 6.5
• No debe asociarse a la hialuronidasa
• Es altamente tolerable pero no debe suministrarse en
alérgicos a los salidlatos
Solución 5 mg/ml
de 0,5 a 3 mi.
Selenio
• Tiene una acción importante contra el estrés oxidativo
• Forma parte de la enzima glutatión peroxidasa
• Protege al fibroblasto de la acción de los UVA
• Combate el envejecimiento cutáneo
• La sobredosis conlleva caída del pelo
Solución 0,002%
de 0,25 a 1 mi.
Shiitake (Lentidus edodes)
• Actualmente la fitoterapia se ha vuelto popularse ha
comprobado que son ricos en diversos principios activos,
tales como vitaminas, minerales, beta-glicanos, etc.
• Estimulantes del fibroblasto:
o Lo que incrementa la renovación celular en un 68%
? o La síntesis de colágeno en un 56% (mientras que la
vitamina C sólo lo hace en un 27,6%)
o Mejora la hidratación cutánea en 35%
o La firmeza de la piel, en 45%
Solución 25 mg/ml
de 2 a 3 mi.
278

Mesoterapia estética
Substancia Efecto Dosis
Taurina
• Es un aminoácido azufrado
• Con actividad antioxidante, antifibrótica por inhibición
del efecto de las enzimas lisiioxidasa y colagenasa tipo 1
• Reduce ei efecto de la hidroxiprolina
• Favorece la vasodilatación y la reparación de los tejidos
Solución al 2%
de 0,5 a 2 mi.
Té Verde
• La fotoquímica de esta especie vegetal es compleja, en ella
encontramos flavonoides, derivados fenolicos y saponinas
• Son sus derivados polifenólicos los responsables de la
actividad despigmentante
• Su mecanismo de acción está relacionado con su capacidad
anti oxidante y competidora de la tirosinasa
Solución 30 mg/ml
de 2 a 3 mi.
Triac
• Ácido 3,5,3 tri ¡odo tiroacético
• Deriva de la tri iodotlronina (T3); con actividad ¡¡política
únicamente, inhibe la fosfodiesterasa
• Por vía intradérmica no altera el eje hipofisotiroideo
• No eleva el metabolismo basal
• No modifica los niveles de glucosa ni de colesterol
• No altera la tensión arterial
• Está indicada en adiposidad localizada
• Puede presentar alérgias y fotosensibilidad
Solución 0.35 mg/ml ¡
de 0,5 a 2 mi.
Triamcinolona
• Cortlcoide
• Su acción antlinflamatoria produce inhibición de la IL-1
• Factor de necrosis tumoral
• Modula las IL
• Disminuye la función de los macrófagos
• Se presenta en frasco ampolla conteniendo 40 mg/ml
Se toman
de 0,2 a 1,0ml
disueltos en 1 a 2 mi.
Vanadio
• Las sales de vanadio son empleadas actualmente como
excelentes agentes antioxidantes
• Se ha demostrado científicamente que el vanadio es un
cofactor de diversas enzimas con efectos antioxidantes
Solución 3 mg/ml
de 2 a 3 mi.
j
Yohimbina
1.............................................
• Es un vasodilatador con acción lipolítica
• Actúa estimulando la adeniiciclasa
• Favorece la acción de la adenocilmonofosfato cíclico
• Bloquea receptores 2 adrenérgicos sobre los adipocitos
• En dosis elevadas puede producir efectos
simpaticometlcos con aumento de la frecuencia cardíaca
Solución 5-10 mg/ml.
Dosis máxima 2 mi. |
279

Manual Práctico de Medicina Estética
Lucía López Agüero
lucyk@infovia.com.ar
Blanca Miller Kobisher
bmillerkobisher@yahoo.com
R eferencias b i b l i ográfi cas
Bonnet,Christian.M rejen,Didier,Jacques
Perrin,} .2003 .LaMés o thérapie( Me de cine
Esthétique el M édecine Générale)2006Francia
pp.323.
Brunton, Laurence;Blumenthal, David; B uxion jan ;
Parker, Keith; Goodman and Gilman's M anual o f
Pharmacology and Therapeutics. 2207
Grinspan Bozza, Norberto.2006.Manual Práctico
de Dermatología Quirúrgica.2066Argentina.
pp.259.
Italia,Enrico.De Bellis,M assimo.l998.M anual de
Hom eo-M esoterapia.l 998Madrid.pp.159.
Cohén, Jo el.S a d ick ,N ei¡.H irsch ,R a n ella . 2009.
Aesthetic Rejuvenation.2009.China.pp.235.
Corbel, Daniel. 1992.Mesoterapia (ID Terapia) y
Celulitis. 1992 España.pp.210.
Corbel, Daniel. 1989. Initiat ionálí .D .T hé
rapie(M ésothérapie).1989Paris.pp.242.
Goldman, Mitchel. Bacci, PierA.Leibaschoff Gustavo.
H exsel,D oris.2006.Cellulite ( Pathophysiology
and Treatment).2006New York.pp.323.
M adhére,Shirley.2007.Aesthetic M esotherapy and
InjectionLipolysis(inClinicalPractice).2007United
Kingdom.pp.201.
Parienti,l.J..1989.ManuaTMesoterapia.l989.
España.pp.139.
Pistor,M ichel,2000.Manual M esoterapia Práctica.
2000, España .pp. 198.
Rosenfeld, Gary. Loose, David. 2007. Pharmacology.
Cuarta Edición.USA.pp.372.
L e Coz, J . 1994. M esoterapiae n M edicin a
General. 1994. España.pp.205.
López Barrí,A.2001.M esoterapia en dermatología y
Estética. Segunda Edición.España.pp.217.
Le Coz, Jacques.2008. M esotherapy&Lipolysis. 2008.
Singnpore.pp.197.
Pugliese,Peter.2006.Physiology o f the Skin
II.Cuarta Edición.US A.pp.373
V i 11 a r e j o K e d e , M a r i a - P a u l i n a .
Sabatovich,Oleg.2004.Dermatologia Estética.2004.
Sao Paulo.pp.771.
Ymagitchi,Charles.2008.Procedimientos Estéticos,
M ínimamente Invasivos.2008Colombia.pp.510.
280

¡ ■ I
m m SSé Capítulo i ó
Carboxiterapia
Cesare Brandi
Italia
Raúl Pinto
Argentina
PJ L or carboxiterapia se entiende la
administración por vía subcutánea o
percutánea de dióxido de carbono (CO2)
con un objetivo terapéutico.
Despuésdealgunosestudiosexperimentales
realizados por el doctor Lian en Francia en
los años 20, en 1932 se inicia el uso clínico del
método. En aquella época, la administración
de C 0 2 pt por vía percutánea, mediante el
uso de baños y duchas en agua carbónica,
y por vía subcutánea, mediante agujas, se
practicaba cerca de la estación termal de
Royat en Clermont-Ferrand, Francia.
En dicho ámbito se trataban pacientes
afectados por vasculopatía periférica,
enfermedad de Raynaud y afecciones de
tipo reumático, y se realizaron numerosos
estudios que probaron la seguridad y
algunos efectos clínicos del método.
Particularmente las investigaciones
se refirieron a la evaluación de los
efectos clínicos e instrumentales de
la carboxiterapia, principalmente en
pacientes afectados de arteriopatías grado
II de Fontaine y en el tratamiento del
fenómeno de Raynaud.
Bien conocida es la acción del dióxido
de carbono como importante mediador
local de la circulación: su aumento a
nivel tisular provoca la apertura de los
esfínteres precapilares con la consiguiente
vasodilatación y aumento del flujo
sanguíneo evidenciable en el estudio con el
capilaroscopio.
Mediante el empleo de exámenes con
doppler y láser doppler se ha investigado
el efecto a nivel de la microcirculación, de
los esfínteres precapilares, con evidente
aumento de la distensibilidad y de la
angiocinesis y, con la determinación
transcutánea de la presión parcial de
oxígeno (tcp02), se ha estudiado el efecto
del aumento de la disponibilidad de
oxígeno a nivel tisular.
281

Manual Práctico de Medicina Estética
Esta acción, conocida como "efecto
Bohr", se registra como un aumento
de la tensión parcial de oxígeno a nivel
tisular, relacionada con la disminución de
los valores de pH, debida a la presencia
de dióxido de carbono, que causa el
desplazamiento hacia la izquierda de la
curva de disociación de la hemoglobina con
el consiguiente aumento de la transferencia
de oxígeno a nivel tisular.
Subsiguientemente, a finales de los años
90, Hatmann, Savin y colaboradores
publicaron algunos estudios interesantes
realizados después de la administración
de carboxiterapia por vía transcutánea en
pacientes con arteriopatía.
Dos trabajos relatan los datos de una
acción positiva sobre el incremento de
los parámetros locales y la circulación,
con aumento del tiempo de marcha en la
prueba del treadmill y de la oxigenación
celular, con un efecto integral y positivo
tanto clínico como instrumental.
Inicialmente dicho tratamiento se utilizaba
principalmente en el ámbito termal, si
bien, coir métodos de administración
subcutáneos, se realizaron algunos
estudios en Italia para evaluar la eficacia
de este tratamiento también en algunos
problemas en los cuales existe daño a
nivel de la microcirculación, en particular
en la dermopaniculopatía edematofibrosa
(DEF).
Desde 1996, con la disponibilidad del
control eléctrico de flujo con máquinas
certificadas por el Ministerio de Salud
(Carbomed - Carboxiterapia Automática
Programable), ha sido posible realizar
estudios clínicos e instrumentales en el
ambiente universitario.
En la cátedra de cirugía plástica de la
Universitá degli Studi di Siena, bajo la
dirección del profesor Cario D'Aniello,
a fines de los años 90 se han realizado
numerosos estudios, algunos aún en curso,
sobre las modificaciones bioquímicas e
histopatológicas, y los efectos clínicos de
la carboxiterapia. Para mayor simplicidad
de uso, seguridad, y practicabilidad a nivel
ambulatorio, se ha elegido la vía subcutánea
de infusión del gas. La falta de trabajos
clínicos relativos a este método de infusión
ha llevado a verificar, preventivamente, la
persistencia de una completa superposición
de los resultados obtenidos con dicha vía,
con la percutánea y, al mismo tiempo, la
seguridad de tal elección metodológica.
Los estudios realizados han confirmado la
eficacia y seguridad de la carboxiterapia
practicada por vía subcutánea cuando
se realiza con aparatos certificados y
metodología adecuada, tanto en el área
estética como en la funcional.
Particularmente, los estudios realizados
en la Universitá degli Studi di Siena
han demostrado que la reducción de la
adiposidad se relaciona con un doble
mecanismo, directo e indirecto.
El gas, a la presión normal de utilización,
ejerce una acción lipoclásica directa con
rotura de las membranas celulares de los
adipocitos, y a dicho efecto se agrega un
aumento de la lipólisis relacionada con
la mayor disponibilidad local de oxígeno
(hiperoxigenación parafisiológica) y la
mejoría a nivel de la microcirculación.
282

Carboxiterapia
media desv. estándar ESM P
PU
PRE 12,29 9,46 2,02 p = 0,012
POST 20,65 11,58 2,47
t c p o 2
PRE 61,17 11,76 2,31 p<0,01 I
POST 80,30 17,40 3,41
Circunferencia muslos
PRE 56,1 4,3 0,6 p < 0,01
POST 54,2 3,9 0,6
Circunferencia rodillas
PRE 37,8 3,0 0,5 p < 0,01
POST 36,7 2,7 0,4
Circunferencia abdomen
PRE 78,4 8,9 2,4 p < 0,01
POST 75,7 7,5 2,0
Tratam iento de las adiposidades
localizadas
El test T de Student para datos pareados:
valores antes y después del tratamiento con
carboxiterapia por vía subcutánea. Estudios
realizados en la Universitá di Siena.
PU (unidad de perfusión) = Evaluación de
la microcirculación con láser-doppler
T C P 02 = presión transcutánea de oxígeno
Los preparados histológicos han
demostrado que la acción lipolítica se
produce sin lesiones vasculares lo que
confirma así, no sólo la eficacia, sino
también la seguridad del método.
Debemos señalar la modificación positiva
a nivel de la dermis, donde se evidencia un
aumento de espesor con una distribución
más difusa de las fibras de colágeno.
Este dato justifica el uso racional de la
carboxiterapia, no sólo en el tratamiento de
problemas estéticos del cuerpo (por ejemplo,
cutis con piel de naranja), sino también
como tratamiento antienvejecimiento en
escote, rostro y estrías.
Aspecto histológico del tejido subcutáneo en un paciente
con adiposidad localizada después del tratamiento con CO2
283

Manual Práctico de Medicina Estética
Dermis: espesor incrementado. Las fibras de colágeno están dispuestas
de manera diferente, alejadas de la sustancia intercelular
Otros estudios realizados en la Universitá
degli Studi di Siena han evaluado las
variaciones de la elasticidad del cutis y
demostraron cómo con la carboxiterapia es
posible obtener, a través de un significativo
aumento de está, un efecto positivo sobre
la flacidez cutánea.
Se pueden corregir con este método no
sólo algunas irregularidades cutáneas (piel
de naranja, fenómeno de colchón, etc.),
UE/UR
(Elasticidad cutánea)
Media Desv. estándar ESM P
Grupo A Antes 2,98 0,87 0,25
(Cirugía) Después 4,39 1,49 0,43
O oliQ_
Grupo B Antes 3,2 0,98 0,28 p = 0,005
(Cirugía + Después 4,92 1,65 0,48
carboxiterapia)
Grupo C Antes 2,88 0,74 0,18 p < 0,001
(carboxiterapia) Después 4,48 1,56 0,37
UE/UR (Elasticidad cutánea) con el Cutometer SEM 474 Courage-Khazaka, medida antes y después del tratamiento.
Test T de Student para datos pareados.
284

Carboxiterapia
sino también empleada en lipoescultura.
La acción evidente a nivel de la
microcirculación permite el empleo de la
carboxiterapia por vía subcutánea, no sólo
en problemas de medicina estética, sino
también en problemas de tipo funcional,
como la úlcera de naturaleza vascular, y
la úlcera diabética postraumática, y se está
evaluando la eficacia del método para la
expansión cutánea y la preparación de
injertos de piel.
Tratándose, en el caso de la carboxiterapia
de un método que prevé "la administración
por vía subcutánea de dióxido de
carbono", se debe controlar que el aparato
utilizado posea una declaración CE
específica, de conformidad con el decreto
legislativo del 24 de febrero de 1997, n°.
46, en virtud de la directiva 93/42/CEE,
con la indicación del producto y de su
clasificación en la Clase Ilb.
Sólo esta indicación puede garantizar
que lo que declara es realmente lo que
aporta la máquina, y permite trabajar
con seguridad y de acuerdo con las
normativas vigentes.
Los resultados positivos obtenidos en los
estudios realizados y en la experiencia
clínica de los ojperadores que utilizan el
método en todo el mundo han condicionado
la incorporación al mercado de numerosos
equipos para la administración de CO2.
La seguridad y eficacia del método se
relacionan en realidad, por una parte, con una
correcta técnica de ejecución y por otra, con
el uso de instrumentos seguros y confiables.
Por ello es condición indispensable conocer
las siguientes advertencias:
a) Se debe emplear sólo CO2 para uso
médico.
b) El equipo empleado debe poder
predeterminar y controlar:
- la pureza del gas administrado;
- la cantidad de gas a infundir;
- el tiempo de infusión;
- el volumen de gas administrado;
- la velocidad de infusión del gas debe
ser determinable y constante; esto es
fundamental, y el equipo debe contar
con un sistema que permita adaptar la
velocidad de salida del CO2 de la máquina
a la resistencia que encuentre el gas en la
epidermis;
- la esterilidad del gas;
- la temperatura del gas (esencial para
reducir el dolor del tratamiento y además
permitir una mayor eficacia de éste).
c) El equipo debe obtener la certificación
del Ministerio de Salud que garantice
la conformidad de los datos técnicos
mencionados precedentemente y
la posibilidad de utilizarlo para la
administración de gas en tratamientos
médicos.
d) Se utilizan agujas 30 g o 32 g de 13 mm.
Indicaciones
Sobre la base de los resultados obtenidos
en los experimentos clínicos efectuados y
de los datos clínicos adquiridos a través del
tiempo, la carboxiterapia encuentra hoy día
aplicaciones en diversos campos con fines
tanto estéticos como funcionales. Por ende
forma parte del instrumental y la práctica
285

Manual Práctico de Medicina Estética
clínica en cirugía plástica, dermatología,
medicina estética, flebología y tratamiento
de diversas patologías de naturaleza
vascular y de las úlceras cutáneas. Los
campos de aplicación son actualmente los
siguientes:
DEF
Adiposidad localizada
Lipomatosis difusa
Lipoescultura, como tratamiento
complementario de la liposucción
Tratamiento del envejecimiento del escote
y del rostro
Estrías
Laxitud cutánea
Insuficiencia venosa
Síndrome de piernas inquietas
Acrocianosis
Arteriopatías periféricas
Fenómeno de Raynaud
Tratamiento de las úlceras cutáneas
Impotencia sexual masculina de origen
vascular
Psoriasis
Alopecia
Recalcamos que la seguridad del método
permite asociar la carboxiterapia con otros
métodos que el médico considere necesario
aplicar.
Teniendo presentes los efectos del
tratamiento, resulta posible usar protocolos
integrados que prevean el empleo de
técnicas médicas y/o quirúrgicas.
Los protocolos
Resulta difícil indicar protocolos que sean
válidos para todos los pacientes y todos los
casos. En el empleo de cualquier método es
necesario conocer los efectos que se pueden
producir y principalmente saber qué se está
tratando.
Muchos problemas estéticos y / o
funcionales son crónicos y evolutivos
y por ende se deben informar
correctamente a los pacientes.
Esto se aplica a DEF y también a la
insuficiencia venosa, gran parte de las
lesiones vasculares, el tratamiento del
envejecimiento cutáneo y, en general, gran
parte de los problemas que encontramos
cotidianamente y debemos enfrentar en
nuestra práctica clínica.
Si bien la integración de diferentes
métodos se ve afectada por la experiencia
de los operadores, resulta importante
comparar, en cursos y / o congresos, para
poder profundizar el conocimiento y
perfeccionar las técnicas. Con mayor razón
esto es válido en los tratamientos, como la
carboxiterapia, que requieren la utilización
de aparatos, cuyos resultados se pueden
comparar ventajosamente sólo si hemos
utilizado métodos realmente homogéneos,
ya sea en términos de los parámetros
de la máquina o de la metodología de
trabajo. Algunos comentarios de técnica son
igualmente necesarios a fin de aproximarse a
una mejor comprensión y utilizar el método:
1) Planificación de la velocidad de flujo: es
importante que la velocidad (y por lo tanto
la presión) a la que sale el gas a nivel de la
aguja sea constante. El aparato debe estar
certificado, y debe estar garantizada la
adaptación continua en base a la resistencia
de los tejidos. La elección del valor
286

Carboxiterapia
adecuado se relaciona por un lado con la
investigación de los efectos que queremos
obtener y por el otro con la distensibilidad
de los tejidos tratados. Con los valores
usados normalmente la carboxiterapia
induce un daño directo a las membranas
celulares de los adipocitos (lipólisis), sin
dañar el tejido conectivo, los vasos ni las
estructuras nerviosas.
La utilización de un alto valor de flujo permite,
por un lado, provocar ima mayor lipólisis y,
por otro, despegar los tejidos. Es obvio que
en zonas cutáneas escasamente distensibles
y en el caso de cutis que se daña fácilmente,
por ejemplo en patologías vasculares, en
la mano, etc, debemos reducir, también
en relación con el confort del paciente, la
velocidad utilizada.
Esto, como se verá a continuación,
se considera también en relación con
la profundidad de la insuflación y en
consecuencia con la inclinación con la que
insertamos la aguja que utilizamos para la
administración del gas.
2) Volumen total de gas administrado:
este dato, que frecuentemente se informa,
no es en realidad muy importante.
No se puede predeterminar porque
depende mucho de la sensibilidad
del paciente. Debiendo realizar
el tratam iento de la manera más
indolora posible, particularmente
si se utilizan aparatos viejos que no
permiten modular la temperatura del
gas y los parámetros asociados, la
información relativa al volumen total
sólo nos permite generar hipótesis de
la cantidad de-tratam ientos necesarios.
Debemos tener presente que cuanto
mayores sean los volúmenes de gas
administrados mayor será la velocidad
de reducción de los depósitos adiposos
debido a la mayor acción lipolítica.
3) Determinar el tiempo de administración:
permite optimizar los datos precedentes y
personalizar el tratamiento.
4) La elección de la profundidad de
insuflación y, por ende, de la inclinación
de la aguja respecto del plano cutáneo:
inclinación a 45°.
- La insuflación de gas en el tejido
subcutáneo es más profunda.
- Indicada en el tratamiento de los depósitos
adiposos.
- Indicada en el tratamiento del origen de
los troncos vasculares. Inclinación a 30°.
- La insuflación del gas se produce
inmediatamente debajo de la dermis.
- Permite despegar los tejidos y obtiene un
efecto de readaptación de la dermis sobre
el tejido subcutáneo.
- Indicada en el tratamiento de:
• depresiones (dimpling) cutáneas,
• rostro y escote,
• estrías,
5) Uso de programas específicos: esta
información se puede utilizar si se emplea
un aparato CDT Evolution: el programa
(del 12 al 18) permite comparar algunos
parámetros con los cuales se suministra
el gas según la sensibilidad del paciente
permitiendo reducir considerablemente
la sensación de dolor que algunos
pacientes sienten durante el tratamiento.
Con el programa 0 se utiliza la
máquina sin recurrir a dichas
funciones y es aplicable también a los
287

Manual Práctico de Medicina Estética
modelos precedentes de Carbomed.
La carboxiterapia debe ser un tratamiento
lo más indoloro posible, y es necesario
regular los parámetros de la máquina y
las modalidades de tratamiento según la
sensibilidad de los pacientes.
Protocolo de tratamiento
de la adiposidad
El abdomen debe ser divido en 4 cuadrantes
con dos líneas perpendiculares entre sí, que
pasan por el ombligo.
Sitios de inyección:
a) a nivel epigástrico: a 2 cm de la línea alba;
b) a 2 cm, lateralmente, del ombligo;
c) espina ilíaca anterosuperior;
• Cantidad de sesiones por semana: 1-2.
• Agujas 30G/13 mm.
• Parámetros de la máquina: 80 cc/min los
primeros 3 tratamientos -100/ cc /min para
los tratamientos sucesivos.
• Inclinación de la aguja: 45°.
• Cantidad de gas administrada por sesión:
50-80 cc por sector (total 300 cc a 480 cc).
(NB: la variabilidad se relaciona con la
cantidad de grasa presente y la sensibilidad
del paciente).
• Tiempo de administración: 10 minutos.
• Cantidad de tratamientos por ciclo: 15-20.
• Cantidad de ciclos: de 1 a 3 veces al año
según el problema a tratar.
Protocolo de tratamiento de
la celulitis
• Cantidad de sesiones por semana: 1-2.
• Agujas 30G/13 mm.
Sitios de inyección:
a) a nivel epigástrico: a 2 cm de la linea alba
b) a 2 cm, lateralmente, del ombligo
c) espina iliaca anterosuperior
• Parámetros de la máquina: 80 cc/min los
primeros 3 tratamientos - 100/cc/min los
tratamientos sucesivos.
• Inclinación de la aguja: 30°.
• Cantidad de gas administrado por sesión:
50-80 cc por sector (total 300 cc a 480 cc).
• Tiempo de administración: 10 minutos
• Programa CDT Evolution: 18.
• Cantidad de tratamientos por ciclo: 15-20.
288

Carboxiterapia
M iem bros inferiores
M iem bros inferiores
• Cantidad de ciclos: de 1 a 3 veces por año
según el problema a tratar.
Protocolo de tratamiento
de la flacidez cutánea
• Cantidad de sesiones por semana: 1-2.
• Agujas 30G/13 mm.
• Parámetros de la máquina: 150/cc/min.
• Inclinación de la aguja: 30°.
• Cantidad de gas infundí do por cada
sitio de inyección: 30-50 cc (en relación
con la dimensión de la zona a tratar).
• Cantidad de tratamientos por ciclo: 10.
• Cantidad de ciclos: 2 veces al
año (considerar un tratamiento de
mantenimiento cada 4-6 semanas).
Patrón topográfico
Visión anterior
A) Línea correspondiente al ligamento
inguinal.
B) Línea que desde el punto medio del
ligamento inguinal va hacia la rodilla.
C) Línea que pasa por el punto medio del
muslo.
289

Manual Práctico de Medicina Estética
Sitios de inyección:
1) adiposidad trocantérica,
2) adiposidad interna en el nacimiento del
muslo,
3) tercio medio del muslo,
4) adiposidad en la rodilla,
Insuficiencia venosa
P atrón topográfico
Visión posterior
A) Línea correspondiente a la cadera.
B) Línea correspondiente al surco glúteo.
C) Línea horizontal que pasa por el punto
medio del muslo.
D) Línea que desde el punto medio del
surco glúteo va hacia la rodilla.
E) Línea horizontal que pasa por el hueco
poplíteo.
Sitios de inyección:
1) adiposidad de la cadera,
2) adiposidad glútea,
3) adiposidad interna en el origen del
muslo,
4) adiposidad trocantérica,
5) tercio medio del muslo,
6) adiposidad de la rodilla,
7) pantorrilla.
Protocolo de tratamiento
de la insuficiencia venosa
• Cantidad de sesiones por semana: 1-2.
• Agujas 30G/13 mm.
• Parámetros de la máquina: 80 cc/min
los primeros 3 tratamientos -1 0 0 /cc/min
para los tratamientos sucesivos.
• Tiempo de administración: en relación
con las zonas a tratar.
• Inclinación de la aguja: 45°.
• Cantidad de gas a administrar: 10-50cc por
sector.
• Cantidad de sesiones semananales: es
posible realizar tratamientos con frecuencia
mono-bi.
• Cantidad de tratamientos por ciclo: 15-20
• Cantidad de ciclos: 1 a 3 veces al año
según el problema a tratar (considerar un
tratamiento de mantenimiento cada 4-6
semanas).
290

Carboxiterapia
Tratamiento en el origen de los vasos
principales y a lo largo de su recorrido.
Sitios de inyección:
1) safena mayor,
2) tercio medio del muslo,
3) canal de los aductores,
4) perforante de Boyd,
5) hueco poplíteo,
6) tercio medio de las piernas.
Protocolo de tratamiento
de estrías y cicatrices cutáneas
• Cantidad de sesiones por semana: 1.
• Agujas 30G/13 mm.
• Parámetros de la máquina: 150 cc/min.
• Tiempo de administración: 10 min.
• Inclinación de la aguja: 30°.
• Modalidad de inyección: step by step
despegando toda la lesión.
• Cantidad de gas administrado: 10-30 cc
en relación con la zona a tratar.
• Cantidad de tratamientos: 10.
Protocolo de tratamiento de
las ulceras
• Cantidad de sesiones por semana: 2.
• Cantidad de tratamientos: según la
respuesta clínica.
• Agujas 30G.
• Parámetros de la máquina: 80 cc/min
los primeros 3 tratamientos - 100/cc/min
para los tratamientos sucesivos.
• Inclinación de la aguja: 45°.
• Cantidad de gas a administrar: 30-50 cc
por sector.
Sitios de inyección:
Circunferencialmente a 2 cm de la zona de
inflamación perilesional.
Sitios de inyección.
Longitud de la estría /cicatriz
291

Manual Práctico de Medicina Estética
Protocolo de tratamiento de
la psoriasis
• Cantidad de sesiones por semana: 2.
• Cantidad de tratamientos: según la
respuesta clínica.
• Agujas 30G/13 mm.
• Parámetros de la máquina: 30 cc /min.
• Inclinación de la aguja: 30°.
• Cantidad de gas a administrar: 5-15cc por
sector.
Sitios de inyección:
^ circunferencialmente a 2 cm de la lesión.
© en el interior de la placa psoriásica.
Protocolo de tratamiento
• Cantidad de sesiones por semana: 1-2.
• Agujas 30G/13 mm (cambiar
frecuentemente la aguja).
• Parámetros de la máquina: 20 cc/min.
• Tiempo de administración: 10 min.
• Inclinación de la aguja: 30°.
• Cantidad de gas a administrar: 5-10 cc por
zona (el tratamiento debe ser indoloro: se
retira la aguja apenas aparece una sensación
dolorosa y se cambia el sitio de inyección).
• Cantidad de tratamientos por ciclo: 10-20
(en base a la verificación de una reducción
significativa de la placa psoriásica).
• Cantidad de ciclos: en relación coir la
reaparición de la placa psoriásica.
Tratamiento anti-aging de la
cara y el cuello
Sitios de inyección y dirección del flujo:
• Cantidad de sesiones por semana: 1.
• Agujas 30G/4 mm.
• Parámetros de la máquina: 50/ cc/min.
• Inclinación de la aguja: 30°.
• Cantidad de gas infundido: 10 cc por
sector.
• Cantidad de tratamientos por ciclo: 5.
292

Carboxiterapia
• Cantidad de ciclos: 3 veces al año
(considerar un tratamiento cada 4-6
semanas de mantenimiento).
Referencias bibliográficas
Cesare Brandi
cesarebrandi@unisi.it
Raúl Pinto
pinto@soarme.com
1. Jaltel: Royat, Station temíale de l'arterite-
Imprimerie nouvelle
Royat: les acrosyndromes 1995 - Ed Societe'
Medícale de Royat.
2. Vacher e coll.: ulceration croniques de membres
inferieurs: interet des jets alternes de gaz thermale
de Royat e d'oxygene-rev de medicine Clermont
Ferrand n 5-1987.
3. Chynel: gaz termal et arteriopathie-pressetermale
e climatique,1991,n.3.
4. Ambrosi: variation de la pression partielle
d'oxygene mesuree par voie transcutanee che les
arteriopathies soumis a des epreuves de marche
au cours du trsiyement de Royat. soc.francaise
d'hydrologie et climatologie medicales.
5. Fabry: etiquete epidemiologie de Royat dans
l'arteriopathie obliterante des membres inferieurs au
stade Il-presse thermale et climatique 1991,128,n.3.
6. Colin: sur l'action vasodilatatrice du dioxyde de
carbone injecte sous form e gazeuse dans le tegument
de l'Homme. Journees nationales du termalisme et
du climatisme 116 annee n 4 4 trim.1979.
7. Boucomont: influence des cures de royat sur les
troubles circulatoires periferiques: maladie de Raynaud,
acrocyanose-Journees nationales du thermalisme e du
climatisme-114 annee n2 2 trimestre 1977.
8. Ambrosi: mesure de la Tpo2 ed inhalation
d'oxygene chez les arteriopathes en cure a Royat-
presse thermale e climatiques,1992,129,n2.
9. Ambrosi: la cure thermale de Royat,enteres
d'efflcacite'- presse thermale e t climatiques 114
annee,n.2 2 trim.1977.
10. Charrier: La cure de Royat d sa Place dans le
traitement de Varterite de membres inferieurs- revue
de med. de Tours-1975 T 9 N 3.
11. Fabry: variations du petimetre de marche et de index
pression avant et apres epreuve de marche, mesurees
a un an d'intervalle chez 140 arteriopathes traites a
Rouyat. cahiers d'arteriologie de Royat 1985,12.
12. RomeufJ.B.:vingtanmes depratiques des iniections
sous cutanees de gas thermaux de Royat-1953 -cahier
d'arteriologie-societe' medícale de Royat-1984 —cahiers
d'arteriologie de Royat- vingt ans de recerche a Royat
1972-1991-Societe’Medícale de Royat.
13. Belotti E., De Benardi M.mtilizzazione della
C 0 2 temíale nella PEFS.Riv.La Medicina Estética
n.l/2,192.Editrice Salus Internazionale,Roma.
14. Curri S.B.,Albergad F.,Parassoni L.:atti del XVII
congresso nazionale della societa' italiana per lo studio
della microcircolazione e del V congresso nazionale
del gruppo italiano di studio sul láser doppler.
15. Curri S.B.-Sostanze Favorenti il microcircolo
negli inestetismi della panniculopatia
edematofibrosclerotica.Riv. La Medicina Estética
anno 20 N.lgennaio/marzo 1996.Editrice Salus
Internazionale.Roma.
16. Varlaro V.,Parassoni L,Bartoletd C.A..:(atti
congressuali)La carbossiterapia nella pefs e
nell'adiposita'localizzata. Riv.La Medicina
Estética,Anno 19 numero 1 Gennaio/marzo 1995.
Editrice Salus Internazionale.Roma.
17. Parassoni L., Varlaro V.:(atd congressuali)La
carbossiterapia metódica terapéutica in evoluzione.
Riv. la medicina Estética,Anno 20.nl gennaio/
marzo 1996.Editrice Salus Internazionale Roma.
18. Albergad F. Parassoni L, Lattarulo P, Varlaro
V, Curri S.B.:(atti congressuali)Carbossiterapia
e vasomodonxomparazione tra immagini
videocapillaroscopiche e referti láser doppler flow
dopo somministrazione di anidride carbónica -Riv.
la medicina Estética,Anno 21.nl gennaio/marzo
1997.Editrice Salus Internazionale Roma.
19. Parassoni L.,Albergad F.,Varlaro V.,Currui
S.B.-(atd congressualiJLa carbossiterapia in tema di
meccanismi d'azione-Riv. la medicina Estética,Anno
21.nlgennaiolmarzol997.EditriceSaluslntemazionale
Roma. -E. Badolad e coll.:(atti congressuali)
Carbossiterapia Vs ozonoterapia nel trattamento della
pefs-Riv. la medicina Estética,Anno 21.nl gennaio/
marzo 1 997.Editrice Salus Internazionale.
20. Effect o f Carbón Dioxide-Enriched Water and
fresh water on the cutaneous microcirculadon and
oxygen tensión in the skin o f the foot -Bern R.
Hartmann, Eberhard Bassenge and Max Pittler-
A ngiology, apr 1997 vol 48, n°4 pag 337-343.
21. Vasomotor effeets o f transcutaneous C 02 stage
293

Manual Práctico de Medicina Estética
II periphearal occlusive arterial disease - Etienne
Savin, Olivier Bailliart, Philippe Bonnin, Mario
Bedu, Jean Cheynel, Jean Coudert, Jean-Paul
Martineaud - Angiology vol 46, Sept 1995 n°9.
22. Effects o f serial percutaneous application o f
carbón dioxide in intermittent claudication: results
o f a controlled triol. - Bernd R. Hartmann, Eberhard
Bassenge, Margarete Hartmann. Angiology Vol 48,
Nov 1997, n ° ll pag.957.963.
23. Clinical information contení o f transcutaneous
oxymetry (tcp02) in peripheral arterial occlusive
disease (A review ofth e methodological and clinical
literature with a special reference to critical limb
ischaemia). - A. Scheffler and H. Rieger. VASA,
band21,1992 helfl p ag lll-1 2 6 .
24. Topical application o fC 0 2 increases skin blood
flow. - Takashi lto, Joanne I. Moore, Michael C.
Koss J Invest Dermatol 93:259-262,1989.
25. Lipomatosi múltipla simmetrica: inquadramento
diagnostico e trattamento chirurgico.- D'Aniello C.,
Barboto A., Grimaldi L., et al. Riv. Ital. Chir. Plast.,
25, 351, 1993.
26. Local lipodystrophy and districtual
microcirculation: proposed etiology and therapeutic
management.- Curri SB, Bombardelli E. Cosmet
Toilet 1994;109:51-65.
27. Carbón dioxide therapy in the treatment
o f localizing adiposities: clinical study and
histopathological correlations. Cesare Brandi, Cario
D'Aniello, Luca Grimaldi, Piero Lattarulo, *Carlo
Alessandrini Unit o f Plástic Surgery * Unit o f
Biomedical Science Aesthetic Plástic Surgery, 2001
may/jun 25 (3) 170-4.
28. Metodiche complementan nella chirurgia plástica
delleferite difficili. C. Brandi, L. Grimaldi, G. Nisi,
F. Malatesta, C. D ’Aniello Volunte degli atti del 53°
Congresso Nazionnle SICPRE 16/18 setiembre 2004
pag. 22.
29. Carbón dioxide therapy: effects on skin irregularity
and its use as a complanen to liposuction. Cesare
Brandi, Cario D'Aniello, Luca Grimaldi, Elena Caiazzo,
Elisabetta Stanghellini*. Unit o f Plástic Surgery - * Unit
of Dermatológica! Science - Aesthetic Plástic Surgery,
28:222-225, 2004.
294

Técnicas de lipólisis
no quirúrgicas
Patricia Frisari
Argentina
Raúl Pinto
Argentina
E,I xisten diferentes presentaciones
clínicas de las lipodistrofias, así como también
variadas clasificaciones. Es pertinente para
el management de éstas considerar:
1. Presentación clínica.
2. Fisiopatología de la lipodistrofia.
De esta forma podemos abordar una
patología estética que a veces es un tanto
complicada de tratar, desde una visión no
quirúrgica.
Deacuerdoala forma clínica de presentación
tenemos pacientes con:
En relación con la fisiopatología de la
ADIPOSA FIBROSA Í1NF1LTRATIVA j
295

Manual Práctico de Medicina Estética
adiposidad, es importante recordar la
influencia genética de ésta, la intervención
de factores relacionados con la alimentación,
el gasto metabólico y la influencia tan
amplia de pasos en los cuales intervienen
neurotransmisores, hormonas, receptores
de membranas y enzimas. Debemos
destacar desde el punto de vista práctico
y a fines de decidir el tratamiento de la
adiposidad que los procesos de lipólisis y
lipogénesis ocurren en forma continua y
combinada, produciéndose la activación
de una de estas dos vías enzimáticas de
acuerdo con factores antes mencionados, a
los cuales se suman una serie de factores a
tener en cuenta:
• Insuficiencia circulatoria del área que
favorece la lipogénesis.
• La densidad poblacional de receptores
catecolaminérgicos.
• Distribución regional de la grasa.
La insuficiencia circulatoria determina
una éxtasis circulatoria que estimula la
lipogénesis, factor que fue comprobado con
ecografías de tejido adiposo combinadas
con ecodoppler, en las que se veía que el
sitio de la adiposidad presentaba áreas
con una ecogenicidad diferente y que
correspondieron a la presencia de edema
interadipocitario.Porlo tanto, es importante
considerar que si se quiere disminuir un
área localizada, el estímulo circulatorio es
importante.
La densidad poblacional de receptores
catecolaminérgicos también es un factor
influyente. Las catecolaminas difiere según
el adrenorreceptor con el que interactúan:
ejercen su efecto estimulante lipolítico
sobre los receptores beta y producen un
efecto antilipolítico al estimular el receptor
alfa. Los receptores beta predominan en
el tejido omental visceral, los alfa 2 en
el tejido subcutáneo femoroglúteo. Esta
variación en la actividad del alfa receptor
en el sexo femenino, sumada a mayor
actividad de la lipoproteinlipasa, permite
comprender el metabolismo de esta regióla,
predominantemente lipogénico.
Características del tejido adiposo
femoroglúteo:
• Metabolismo estable.
• Mayor número de receptores alfa 2.
• Actividad de la LPL aumentada.
• Adipocitos de mayor tamaño, adiposidad
de tipo hiperplásico.
• No insulinorresistente.
• Dependiente de hormonas sexuales.
La distribución regional de la grasa es
un rasgo muy marcado del dimorfismo
sexual.
Siguiendo a Bouchard, sabemos de
la existencia de 4 tipos diferentes de
obesidad:
• Tipo I: Generalizada.
• Tipo II: Androide.
• Tipo III: Visceral.
• Tipo IV: Ginoide.
Pero hoy en día la mujer ha reciefinido esta
clasificación, presentando como motivo de
consulta adiposidades en diferentes sitios,
que la obligan a tratarlas, para mantener
una imagen corporal aceptada por el medio.
Entonces surgen motivos de consulta por
adiposidad en:
• Flancos.
• Región infraescapular.
296

Técnicas de lipólisis no quirúrgicas
• Región prerrotuliana.
• Banana fold.
• Región supracostal.
• .Cara interna de muslos y rodilla.
• Región preaxilar.
Esto obliga al médico a redefinir conceptos
y por lo tanto a ofrecer soluciones puntuales
a pacientes que, estando en normopeso,
presentan un "inesteticismo" no acorde a
los tiempos actuales.
El método quirúrgico es una opción. Pero
muchos pacientes no desean realizar
estos procedimientos, que, si bien en la
actualidad son sencillos, eficaces y rápidos,
requieren de una serie de condicionantes
para ser llevados a práctica.
Una alternativa posible es el tratamiento
no quirúrgico de la lipodistrofia.
Para llevarlo a cabo exitosamente
se requiere abordarlo a veces con la
combinación de técnicas y/o el abordaje
en diferentes planos, así como con la
aplicación de estímulos que favorezcan a
las unidades involucradas en la génesis
de la adiposidad y la prevención del
acompañamiento de retracción de la piel
cuando ésta disminuye de tamaño.
Debido a la conexión anatómica por
a
PLANOS DE ABORDAJE
i
DERMICO
SUBCUTANEO
MUSCULAR
la existencia de anastomosis arteriolo-
arteriolares (hipótesis sausage), la acción en
cualquiera de estos planos brindará como
resultado: cambios bioquímicos, celulares
y estructurales.
Se cita como ejemplo una paciente que
consulta por adiposidad centroabdominal
y se decide abordarla desde el plano
dérmico con mesoterapia lipolítica, en
el plano subcutáneo con hidrolipoclasia
ultrasónica y en el plano muscular con
electroestimulación de frecuencia media.
Es importante tratar estas tres unidades
■UNIDADES A TRATAR
EN EL TEJIDO ADIPOSO
ADIPOSA
i
MICROCIRCULATORIA
I
i MATRIZ
EXTRACELULAR
con diferentes estímulos o con estímulos
que actúen sobre cada una de ellas.
Se cita como ejemplo una paciente que
concurre a la consulta con una lipodistrofia
ginoide con compromiso circulatorio
importante y se decide realizar la técnica
de carboxiterapia, teniendo en cuenta el
accionar beneficioso de esta práctica en la
que por estimulación de receptores beta
se estimulará la lipólisis con su acción
vasodilatadora va a mejorar su microcírculo
y por activación fibroblástica se estimula la
reestructuración de la matriz.
297

Manual Práctico de Medicina Estética
Lipodisolución
La lipodisolución es una técnica combinada
para el tratamiento de la adiposidad
localizada, en la cual se administran
por vía subcutánea fármacos lipolíticos
y lipodisolventes: fosfatidilcolina y
desoxicolato de sodio, seguidos de la
aplicación posterior de ultrasonido. Surge
entonces la combinación de un tratamiento
farmacológico con un tratamiento físico
para optimizar recursos.
Bases científicas
y su mecanismo de acción
La fosfatidilcolina es un glicerofosfolípido,
sintetizado a partir del glicerol. Es una
sustancia presente en todas las membranas
celulares, compuesta de colina, fosfato y
dos ácidos grasos.
Es un agente tensioactivo natural.
Este producto es viscoso y debe ser
combinado
con desoxicolato de sodio
para solubilizarlo y crear una fórmula
inyectable.
La mayoría de las fórmulas contiene entre
el 2 y el 4 % de desoxicolato de sodio.
Una pequeña cantidad de alcohol
bencílico es necesaria para preservar la
fórmula.
El desoxicolato de sodio es un ácido biliar
que actúa como detergente para la emulsión
de las grasas.
Tiene efecto sobre las membranas celulares,
comportándose como un detergente
amónico a concentraciones bajas (1%), por
lo que se usa para remover membranas.
Cuando se utilizan estos fármacos en forma
conjunta se ven amplificados sus efectos
destructivos, así como también la aparición
de algunos efectos colaterales.
Estudios experimentales en conejos
demostraron que la grasa inyectada
con fosfatidilcolina, verdaderamente,
era destruida en el sitio; sumado a esto,
estudios histopatológicos muestran que la
acción es localizada.
Se realizaron biopsias con tinciones de
hematoxilina-eosina y tricrómico especial
para ver colágeno, comparando zonas no
tratadas y otras tratadas.
Las zonas no tratadas en la cercanía
presentaban arquitectura adiposa normal,
no existía disrupción de la membrana
adipocitaria, inflamación o cicatrices.
El área tratada, en cambio, se mostraba
diferente: ruptura de la membrana
adipocitaria, inflamación focal y bandas de
colágeno alineadas.
Esto sugería diferentes y posibles
mecanismos de acción:
1. Ruptura de membrana, causando la
apoptosis del adipocito.
2. Transporte de triglicéridos y ácidos
grasos afuera del adipocito.
3. Inflamación local que causa retracción de
tejido local posteriormente.
4. Formación de neocolágeno en dermis
basal y plano subdérmico, que causa
caracteres de menor laxitud de la piel.
Existen varios puntos todavía no aclarados
relacionados con el mecanismo de acción.
Dentro de las hipótesis posibles:
1. La fosfatidilcolina, ayudada por el
efecto detergente del desoxicolato de
298

Técnicas de lipólisis no quirúrgicas
sodio, entraría en los adipocitos. Una vez
en el citoplasma sería hidrolizada por una
fosfatasa, generándose ácido fosfatídico,
que activaría a la proteinquinasa, activadora
a su vez de la LHS, iniciándose la cascada
lipolítica.
2. Activación de receptores específicos de
membrana con activación de la vía de la
inflamación.
3. Acción irritativa directa sobre los
adipocitos.
4. El desoxicolato de sodio "perforaría"
la membrana del adipocito y por esas
ventanas saldrían las micelas que serían
atacadas por la fosfatidilcolina.
Las investigaciones dudan acerca de si es
la fosfatidilcolina la responsable de estos
efectos o es el vehículo para la acción del
otro ingrediente de la fórmula, que es el
desoxicolato de sodio.
Á reas de tratam iento
La lipodisolución es una técnica para el
tratamiento de la adiposidad localizada, no
para el tratamiento del paciente obeso.
Por eso, el médico debe ser cauto y
conservativo y tener presente que no es
para todos los pacientes ni para todas las
condiciones de terreno donde está localizada
la adiposidad
• Abdominal.
• Flancos.
• Región gluteofemoral.
• Cara interna de muslos.
• Banana fold.
• Región infraescapular.
• Área preaxilar.
• Giba de búfalo.
Frecuencia
Sesiones cada 10 a 14 días. Total: 4 a 6
sesiones (primer ciclo).
Se pueden realizar 2 ciclos anuales.
Esperar entre cada ciclo 3 meses para permitir
que la piel se retraiga.
Se han reportado casos de reducción
continuada del área luego de 8 semanas
posteriores a la aplicación.
Recomendaciones previas
• Suspender aspirinas, AINE, 7 días antes.
• Fotografía inicial.
• Consentimiento informado.
• Medición de contornos con altímetro.
• Ecografía de partes blandas (ecometría y
patrón ecográfico del tejido adiposo).
M ateriales
• Alcohol 70 grados o iodopovidona.
• Jeringas de 10 cc.
• Marcador de violeta de genciana o lápiz
dermográfico.
• Solución fisiológica.
• Agujas de 30 G1 / 2 de 13 mm.
• Fosfatidilcolina.
• Desoxicolato de sodio.
• Ultrasonido de 3 MHz..
• Gel neutro.
M étodo
1. Marcación inicial.
2. Asepsia de la zona a tratar.
3. Dilución de la fosfatidilcolina y el
desoxicolato de sodio con solución
fisiológica al 50% (primeras sesiones),
luego se puede disminuir la combinación
al 25%.
299

Manual Práctico de Medicina Estética
Dosis por sesión: 250 mg a 500 mg de
fosfatidilcolina y 50 mg de desoxicolato.
4. Aplicar 0,3 a 0,4 mi por punto de
aplicación, con una distancia de 2 cm entre
punto y punto.
5. Profundidad a inyectar: habitualmente
13 mm con la aguja de 30 G a 32 G, pero se
puede a menor profundidad, dependiendo
del tamaño de la adiposidad; si lo primario
es obtener la reducción grasa seguida de la
retracción cutánea, debe ser entre 6 y 8 mm,
con 1 cm de distancia entre cada puntura.
6. Importante: aplicación subcutánea y aspirar
antes de retirar la aguja para asegurarse de
que los fármacos han quedado depositados
en el tejido adiposo superficial.
No ejercer presión al inyectar y hacerlo en el
plano justo, no superficial en dermis, tampoco
demasiado profundo, pues se minimizan los
efectos y puede dañar la aponeurosis o el
músculo.
7. Se puede combinar con la aplicación de
ultrasonido de 3 MHz durante 10 minutos en
un área de 20 cm2, en modalidad pulsante, a
una potencia de 2 a 3 vatios /cm2.
8. Drenaje linfático manual.
9. Elastocompresión de la zona a tratar.
10. Eventualmente, ibuprofeno 400 mg e
ingesta de abundante cantidad de líquidos.
E fectos colaterales
1. Prurito.
2. Eritema.
3. Ardor.
4. Dolor.
5. Edema.
6. Necrosis.
7. Nodulos.
8. Granulomas.
9. Hematomas.
10. Síndrome vasovagal.
11. Inesteticismos: depresiones.
12. Reacciones colinérgicas (nauseas,
vómitos, diarrea).
13. Infecciones.
14. Hipersensibilidad en área tratada.
Prurito y eritema
Aparecen en los primeros minutos después
de la aplicación, en cada puntura.
Ardor
Luego de los primeros minutos comienza
el ardor en la zona de aplicación, por lo
tanto es conveniente realizar crioanalgesia
del área, para mayor confort del paciente.
Dolor y edema
Dura entre 48 y 72 horas, si bien hay casos
reportados de más tiempo (7 a 15 días).
Necrosis y granulomas
Son complicaciones no tan frecuentes pero
posibles. Generalmente se deben al uso de
productos no puros o errores de técnica de
aplicación (mayor cantidad de dosis por
puntura, colocación del producto en dermis).
Hematomas
Son producto de error en la técnica o
fragilidad capilar, especialmente en los
fototipos I y II.
Nodulos
Suelen durar 72 horas o a veces 7 a 14 días.
Se aconseja en esos casos la aplicación
de ultrasonido de 3 MHz en modalidad
pulsante.
Inesteticismos
Son frecuentes cuando no se realiza una
300

Técnicas de lipólisis no quirúrgicas
compresión homogénea, cuando se aplica
mayor cantidad de fármaco en un área
determinada o mayor cantidad en el sitio
de puntura.
Síndrome vasovagal
Es muy infrecuente de ver, dura menos
de 24 horas y es debido a altas dosis o a
extensas áreas tratadas.
Infecciones
Las infecciones suceden cuando no se
han tomado las medidas de asepsia
correspondiente o se ha utilizado un frasco
ampolla contaminado.
Hipersensibilidad del área tratada
Escaso número de pacientes refiere
prolongada sensibilidad en el área tratada
durante aproximadamente un mes posterior
a las inyecciones.
C ontraindicaciones
• Embarazo.
• Lactancia.
• LES.
• Enfermedades autoinmunes (salvo en
enfermedad de Hashimoto o pacientes
reumáticos).
• Síndrome antifosfolipídico.
• Flacidez dérmica extrema.
• Infección en el área o síndrome febril en
el momento de aplicación.
• Axila en pacientes con antecedentes de
cáncer de mama.
• Áreas con antecedentes de cáncer
• Cuello (excepto grasa submentoniana) y
región superior-media de rostro.
• Obesidad.
• Alérgia a productos derivados de soja
• Menores de edad.
• Diabéticos o pacientes con disturbios
circulatorios vasculares.
• Cáncer hepático o alteración de la función
hepática.
• Aplicación en mamas de mujeres.
• Paciente con expectativas irreales.
D osis m áxim a aconsejada
Se recomienda no superar los 2.500 mg por
sesión (con esta dosis, el intervalo es cada
15 días).
IM PORTANTE
La droga fue prohibida en muchos
países para su uso en medicina estética.
El profesional médico debe estar
capacitado y entrenado para su aplicación.
Los pacientes deben estar informados
respecto a alcances, ser aclaradas todas
las dudas, y firmar un consentimiento
informado.
Tomar fotos de antes y después.
No está aprobada para su uso en medicina
estética.Sin embargo, el interés por esta
droga fue creciendo, a punto tal de
promocionar su uso como similar a una
"lipoescultura química''.
Comparación entre
lipodisolución y mesoterapia
R esultados
Transcurrida la primera semana (cuando el
edema desaparece) se obtiene una pérdida
aproximada mensurable de 0,5 a 3 cm de
contorno por sesión.
En el 95% de los casos los resultados son
positivos, en el 5% restante no existe una
respuesta satisfactoria.

Manual Práctico de Medicina Estética
La evaluación final debe hacerse 2 a 3
semanas después de la última sesión, que
es cuando el edema desaparece totalmente.
Adiposidades localizadas.
Indicación para el tratamiento con
lipodisolución.
Tratamiento de las
lipodistrofias con mesoterapia
Recientemente se ha difundido el concepto
de mesosculpt, un término que nos
introduce en una modalidad diferente de
reducción del tejido graso y de redefinición
del contorno corporal con la técnica de
mesoterapia.
Al usar la mesoterapia para el tratamiento
no quirúrgico de la adiposidad se deben de
considerar algunos aspectos para obtener
un resultado estético óptimo:
• Localización sectorial de receptores alfa
y beta.
•Evaluación del "terreno" donde se
encuentra la adiposidad.
• Tratamiento de "contenido" y
"continente" en forma conjunta.
1 Técnica Lipodisolución Mesoterapia
i Sitio de aplicación Subcutánea Intradérmica
j Fármacos
Fosfatidiicolina/Desoxycolato
de Sodio
Cóctel de 3 o 4 fármacos
Acción Lipodisolución Lipólisis
¡ Número de sesiones 4 a 6 sesiones Más de 4 sesiones
Adiposidades localizadas. Indicación para el tratamiento con lipodisolución
302

Técnicas de lipólisis no quirúrgicas
Localización sectorial
de receptores alfa y beta
y su importancia en la
elección del fármaco
La patente adrenérgica de lipólisis es
influenciada por una serie de reacciones
bioquímicas que resultan de la estimulación
o inhibición de mediadores químicos en
sitios de membrana.
Los receptores beta al ser estimulados
inician la cascada lipolítica y los receptores
alfa 2 y adenosina, contrariamente, inhiben
la lipólisis.
Para la reducción localizada de la grasa
es importante conocer los patrones
de distribución de estos receptores,
especialmente cuando utilizamos la vía de
introducción de fármacos lipolíticos con la
mesoterapia, dada su acción locorregional.
Es notorio destacar que el tejido adiposo
de la mujer es bastante difícil de movilizar,
especialmente por la distribución ginoide de
éste con la abundancia de receptores alfa 2
(antilipolíti eos) en esa zona, particularmente
sensibles a la acción estrogénica. Por este
motivo, se considera importante combinar
fármacos en el cóctel mesoterápico que
actúen en forma sinérgica e impacten
doblemente en la patente lipolítica.
La yohimbina es un fármaco que inhibe a los
receptores alfa 2 liberando a los receptores
beta; entonces es eficaz la asociación
simultánea de xantinas estimulantes de los
beta receptores.
También se debe tener en cuenta la
administración conjunta de fármacos
como el aminoácido L-carnitina, que es un
"lipotropo".
Conduce a los ácidos grasos a la mitocondria
para su oxidación y se comporta como un
lipolítico indirecto.
Este proceso es importante para que exista
un clearance en el adipocito de forma tal
que no se frene la lipólisis por acumulación
de ácidos grasos en su interior.
Receptores adrenérgicos
Beta
Receptores adrenérgicos Beta
Receptores adrenérgicos Beta
Receptores adrenérgicos Alfa
Receptores adrenérgicos Alfa
303

Manual Práctico de Medicina Estética
Evaluación del terreno donde
se localiza la adiposidad
Tratamiento del "contenido"
y del "continente"
La evaluación del terreno donde está localizada
la adiposidad es de vital importancia para
lograr un éxito terapéutico. Esto apunta a
considerar aspectos de la forma clínica de
celulitis, ya que muchas veces suele acompañar
a la adiposidad, y del estadio evolutivo por
clínica, que puede ir desde un edema hasta
una posible esclerosis. Se debe contemplar en
función de esto el tratamiento conjunto de 3
unidades involucradas en la fisiopatología:
• Unidad adiposa.
• Unidad microcirculatoria.
• Unidad MEC (matriz extracelular).
Para lograr entonces una práctica efectiva el
médico debe considerar utilizar, de acuerdo
con la forma clínica prevalente y estadio
evolutivo, una combinación de fármacos
efectiva. Si existe una forma clínica donde
prevalece la flaccidez dérmica, se va a reforzar
la MEC, introduciendo fármacos del tipo del
monometilsilanotriol, Equinácea angustiíolia,
asiaticoside y dimetilaminoetanol. Si existe
una forma clínica donde predomina el
compromiso adiposo y se tiene una dermis
firme, vamos a apuntar a reforzar la unidad
adiposa con fármacos del tipo de las
xantinas, la L-carnitina, el té verde, etc. Si
existe una forma clínica donde predomina
el edema, conviene reforzar el microcírculo
utilizando fármacos que estimulen al
segundo depurador, que es el linfático, al
primer depurador, que el sistema venoso, a la
fragilidad capilar en el área de intercambio o
a la llegada de sangre al tejido comprometido,
usando fármacos como la benzopirona,
buflomedil, pentoxifilina, ginkgo biloba.
La dermis debe acompañar el proceso de
reducción adiposa, de forma tal que no
quede después del tratamiento una flaccidez
dérmica residual.
Si bien el proceso de acción de la
mesoterapia es paulatino, lento y
acumulativo en el tiempo, es importante
considerar desde el inicio el tratamiento
del plano dérmico. Utilizaremos fármacos
reestructurantes de la dermis, como el
monometilsilanotriol, asiaticoside, la
equinacea, con la técnica del nappage (a
menos de 2 mm entre las punturas),zona
óptima de estimulación, ya que es el sitio
donde existe una densidad poblacional
aumentada de fibroblastos.
Mesoterapia de la adiposidad
Equipo
Técnica manual o asistida.
Agujas de 30 G- 31 G- 32 G (tener en cuenta
con estas últimas que hay fármacos, como
el tiratricol, donde el flujo se obstaculiza
con la aguja de 0,26 mm).
Técnicas
Combinar en la misma sesión diferentes
técnicas actuando así en diferentes planos
de la dermis e introduciendo diferente
cantidad de fármaco en el sitio de puntura.
Las técnicas prioritarias son:
• Punto a punto.
• Nappage.
• Micropápulas.
304

Técnicas de lipólisis no quirúrgicas
Estadios evolutivos de DEF: II - III - IV
Frecuencia de sesiones
Se sugieren sesiones semanales durante 8
semanas. Las dosis inyectadas no deben
exceder 10 mi por área, 5 mi de cada lado a
tratar. Un volumen total de 20 mi es usado
para tratar 2 áreas. Si bien algunos médicos
sugieren un tratamiento bisemanal, nuestra
opinión es que es excesivo, potencialmente
peligroso y costoso para el paciente.
M antenim iento
Realizar 2 sesiones cada 15 días y luego una
sesión por mes durante varios meses (hasta
completar 1 año).
L ocalizaciones frecu en tes
Area glúteo femoral.
Flancos.
Región dorsal.
Brazos.
Abdomen.
Cara interna de rodilla.
Muslos.
P rocedim iento en m esoterapia
Prepráctica:
• Historia clínica.
• Suspender AINE, vitamina E, aspirina 7
a 10 días antes.
• Prescribir árnica 30 en casos de fragilidad
capilar 48 horas antes.
Práctica:
• Paciente confortable, con elección del
decúbito preferencial para el tratamiento
del tejido adiposo.
• Asepsia de la zona con iodopovidona,
alcohol 70° o preparados con cloruro de
benzalconio.
• Material descartable.
FÁRMACOS DE ACCIÓN
EN LA UNIDAD ADIPOSA
•TIRATRICOL
• ALFAYOHIMBINA
• AMINOFILINA
•TÉ VERDE
• CAFEINA
• L- CARNITINA
• AMPELOPSINA
• ÁCIDO TIOCTICO
• BENZOPIRONA
• ISOPROTERENOL
•SILICIO ORGANICO
• PIRUVATO
• CYNARA SCOLIMUS
• CRISANTELIUM
• BOLDEA BOLDUS
• COLEUS FORSKOLIJ
• ÁCIDO CAFEICO
FÁRMACOS DE ACCIÓN
MICROCÍRCULO
• PENTOXIFILINA
• MELLINOTUS OFFICINALIS • PROCAÍNA
• GINKGO BILOBA
• BUFLOMEDIL
• X-ADN
• CALCITONINA
FÁRMACOS DE ACCIÓN
EN LA UNIDAD MEC
• EXTRACTO DE CYNARA
• L-CARNITINA
•GLICINA
• PROLINA
•HIDROXIPROLINA
• CENTELLA ASIATICA
• MULTIVITAMINAS
• EXTRACTO DE CYNARA
•SILICIO ORGÁNICO
• EQUINÁCEA
• PIRUVATO
•ELASTINA
•ÁCIDO HIALURÓNICO
• PLACANTA
•COLÁGENO
• VITAMINA C
305

Manual Práctico de Medicina Estética
Pospráctica:
• Compresión del área durante algunos
minutos
• Eventual ingesta de árnica 30, 48 horas
después.
• Tratamiento de posibles hematomas con
cremas con vitamina K al 1%.
• Evitar durante 48 horas la exposición
al sol, ejercicios físicos, tratamientos
ionizantes, fisioterapéuticos.
• Evitar durante 24 horas el uso de cremas,
perfumes, baños calientes, piscinas.
Tratam ientos suplem entarios
• Plan alimentario reducido en hidratos de
carbono simples.
• Actividad física regular diaria:
En caso de ser necesaria la pérdida de peso
debe ser de 1 hora diaria, con predominio
de ejercicio aeróbico, especialmente si
la paciente concurre por adiposidad
centroabdominal y es portadora de un
síndrome metabólico.
• Medicación vía oral en caso de
insulinorresistencia, para evitar
complicaciones y colaborar con el
tratamiento del tejidoadiposo superficial
además del visceral.
• Tratamiento de la insuficiencia circulatoria
asociada.
• Combinación con tratamientos
fisioterapéuticos:
Carboxiterapia.
Hidrolipoclasia ultrasónica.
Sonoforesis.
Ultracavitación.
Terapia infrarroja.
Electroterapia.
V acuodermomovilización.
Protocolos terapéuticos
en adiposidad localizada
Adiposidad localizada centro abdominal
Cafeína
1 cc
L- carnitina 1 cc
Ampelopsina
Benzopirona
Procaína 1%
1 cc
1 cc
1 cc
Adiposidad localizada centroabdominal
con flacidez dérmica
Monometilsilanotriol 1 cc
Aminofilina
Cafeína
Asiaticoside
Procaína 1%
1 cc
1 cc
1 cc
1 cc
Adiposidad localizada gluteofemoral
Yohimbina
Ampelopsina
Aminofilina
1 cc
1 cc
1 cc
L- carnitina 1 cc
Boldea boldus
1 cc
Adiposidad localizada que
terreno edematoso
Benzopirona
Cafeína
Tiratricol
Buflomedil
Procaína neutra al 1%
Adiposidad localizada que
terreno de flacidez dérmica
Monometilsilanotriol
Asiaticoside
Acido tióctico
Cafeína
Equinácea
asienta en un
1 cc
1 cc
1 cc
1 cc
lee
asienta en un
1 cc
1 cc
1 cc
1 cc
1 cc

Técnicas de lipólisis no quirúrgicas
Nuevos fármacos utilizados
para el tratamiento de la
adiposidad localizada
C rysantellum indi cuín ext
Es una planta natural del África, con
una gran riqueza farmacológica, ya que
contiene:
• Polifenoles derivados del ácido cafetico.
• Flavonoides que presentan una acción
vitamínica P.
• Saponinas triterpénicas: crisantelinas A y B.
Mecanismo de acción
• Fármaco bloqueante natural de los
receptores alfa 2 previniendo la restricción
sobre la lipólisis, así los lípidos pueden ser
degradados en ácidos grasos.
• A nivel vascular ejerce una acción
vitamínica P que refuerza la resistencia de
los capilares, disminuye la permeabilidad
y aumenta el tono venoso.
Este fármaco se puede asociar con
inhibidores de la fosfodiesterasa, como las
xantinas (cafeína, teofilina, aminofilina),
agonistas beta y/o moléculas que faciliten
el tranporte de ácidos grasos a través de las
membranas celulares, como el aminoácido
L-carnitina.
Fórmula:
Chrysantellum indicum Ext 1,5%
Vehículo Estéril csp
Feo. ampolla
10 cc
pH: 6,2
D ihidrom iricetina (am pelopsin a)
Extraída de la Myrica cerífera tras un
proceso de purificación cromatográfica.
Esta droga actuaría en tres niveles:
• Inhibiendo la lipogénesis: disminuyendo
la síntesis de nuevos triglicéridos por los
adipocitos con acción sobre 3 proteínas:
tirosinaquinasa, 1RS, PI3K en la etapa de
señalización intracelular.
• Estimulando la lipólisis: activando
la degradación de los triglicéridos ya
acumulados en los adipocitos: con acción
sobre las proteínas tirosina quinasa, IRS
(Insulin Receptor Substrate), PI3K (enzima
fosfatidilinositol 3 quinasa), PKB (enzima que
activa a la fosfodiesterasa 3 B), permitiendo
la degradación de los triglicéridos.
• Disminuyendo la adipogénesis: con
lo cual se reprime la diferenciación de
células preadipocíticas en adipocitos
maduros, impidiendo la renovación
celular de los adipocitos y reduciendo el
cúmulo de triglicéridos, inhibiendo a las
proteínas Glut-4, perilipina, caveolina.
Tradicionalmente los fármacos utilizados
actúan en los dos primeros mecanismos y
el seleccionado era siempre a través de los
receptores adrenérgicos. Estudios realizados
in vitro para determinar la actividad de
la droga sobre. La vía metabólica de la
lipogénesis en el adipocito.
Los puntos estudiados fueron:
• Proteína tirosina quinasa del receptor de
insulina (IR).
• La proteína IRS-1.
• La asociación de la proteína
fosfatidilinositol 3 quinasa a IRS-1.
El método utilizado fue el Western Blot.
Se cultivaron adipocitos durante 24
horas, en presencia de dihidromiricetina a
concentración de 75 ppm. Los resultados
obtenidos fueron:
307

Manual Práctico de Medicina Estética
1. Marcada reducción de ia actividad de la
proteína tirosina quinasa del receptor de
insulina
2. Marcada reducción de la fosforilación en
residuos de tirosina de la proteína IRS-1,
provocando una reducción de su actividad
3. Marcada reducción de la activación de
la subunidad p85 de la fosfatidilinositol 3
quinasa.
Esto demuestra la incidencia de la droga en
forma importante sobre las primeras etapas
de la señalización de la vía metabólica de la
lipogénesis. Por lo tanto, ejerce una acción
selectiva sobre el metabolismo de los
adipocitos a través de una regulación de la
actividad tirosina quinasa de la subunidad
b del receptor de insulina. Este efecto
conjunto proporciona excelentes resultados
como activo modulador del tejido adiposo.
Fórmula:
Ampelopsina Ext 1 %
• Sistema endocrino.
• Sistema inmunitario.
• Sistema circulatorio.
• Sistema nervioso.
• Matriz conectiva.
• Tejido adiposo.
• Hígado.
• Riñón.
• Páncreas.
• Intestino.
La homeomesoterapia es una técnica
medico terapéutica que consiste en
inyectar al paciente pequeñas cantidades
de fármacos homotoxicológicos utilizando
la via intradérmica o subcutánea.
Las ventajas de la homeomesoterapia son
varias:
• Carencia de reacciones alérgicas.
• No hay efectos colaterales.
• Se puede administrar durante el embarazo
(cuidado especial en la lactancia).
Vehículo esp
p H 7
10 mi
• Posibilidad de tratar simultáneamente
más de una patología.
Medicina estética biológica
E nfo que antihom otóxico de la
lipodistrofia
"La medicina biológica es una medicina de
estímulo y el estímulo debe ser en el punto
adecuado".
La adiposidad localizada, desde la visión
de la homotoxicología, es mucho más que
un inesteticismo, es considerada como la
punta de un iceberg de variadas alteraciones
metabólicas, donde están comprometidos
varios sistemas orgánicos, varios tejidos y
varios órganos:
Lugar de las microinyecciones:
• En las superficies a tratar.
• En algunos puntos de acupuntura.
Fárm acos m ás utilizados para
el tratam iento de la adiposidad
LIPOLISIS
• FU C U S V E S IC U LO S U S
(D 1 0 /3 0 /2 0 0 )
• G LÁ N D U LA T IR O ID E A
SU IS D 10
• H IP Ó FIS IS
SUIS D 10
• A D EP S S U ILLU S D 10

Técnicas de lipólisis no quirúrgicas
; DRENAJE Y TONO DE TEJIDOS •
• SULFUR D12
• CARDUS MARIANUS D6
• SARSAPARRILLA D6
• ARTERIA SUIS D6
• CALCIUM FLUORATUM
(D 10/30/200)
SOSTÉN METABÓLiCO
• ÁCIDO FUMÁRICUM D6
• ÁCIDO MÁLICO D6
• ÁCIDO ALFA CHETOGLUTARICUM D6
Frecuencia:
Una vez por semana durante 10 semanas.
Mantenimiento:
Una sesión cada dos meses los primeros
años.
Materiales a usar:
Jeringa de 3 mi.
Aguja 30 G Vi de 4 mm.
Meridianos más usados en el tratamiento
de la adiposidad localizada
(glúteo femoral)
de "nanoburbujas", a diferencia del
ultrasonido convencional.
Éstas acumulan energía hasta crecer a
un tamaño donde se hacen inestables e
implosionan en el panículo adiposo.
La implosión de las nanoburbujas libera
una cantidad de energía neta tal, que crea
una importante acción de presión sobre
la membrana del adipocito, logrando la
"clasia" celular y la liberación al torrente
sanguíneo de los ácidos grasos y del
glicerol. Este proceso es cíclico, pues la
energía liberada por la implosión genera
nuevas ondas de choque, se crean nuevas
nanoburbujas de vacío y el proceso se
repite, como acción residual, pero en forma
decreciente. La generación de estas burbujas
pequeñas y estables y en gran cantidad se
logra gracias a la utilización de potencias
superiores (30 vatios/cm2).
E N F O Q U E H O M O T O X IC O L O G IC O
DE LA A D IP O S ID A D
1. Bazo - Páncreas.
2. Vejiga.
3. Riñón.
4. Hígado.
LIPOLISIS
DRENAJE YTONO
DETEJIDOS
Ultrasonolipólisis
La ultracavitación es una técnica no invasiva
del tratamiento de la grasa corporal.
El método se basa en la aplicación de
ondas ultrasónicas de gran potencia; estas
ondas electromecánicas, por medio de
diferencias de presión positiva y negativa
que las componen, crean una gran cantidad
SOSTEN METABOLICO
Ultrasonolipólisis con cosmecéuticos
La ultracavitación puede ser utilizada
como método no invasivo de tratamiento
de la grasa corporal. Es conveniente
en estos casos la utilización de un gel
309

Manual Práctico de Medicina Estética
lipolítico (puede contener concentraciones
no cosmetológicas de cafeína al 5%)
combinado con la ultracavitación. Con
este método se utiliza la ultrasonoterapia
de frecuencia 3 MHz (penetra a nivel
del adiposo superficial), con modalidad
continua, a una potencia de 30 vatios / cm2.
El tiempo debe ser de 10 a 20 minutos en un
área de 20 cm2.
Es de vital importancia aplicar el gel de
acople y la movilización continua del cabezal
ergonómico por parte del operador.
Es conveniente realizar un DLM al final.
La frecuencia de aplicación es cada 10 días.
La evaluación de control se puede realizar
inmediatamente después de la sesión.
U ltrasonolipólisis húm eda
En esta técnica combinamos la hidrolipoclasia
convencional con la aplicación
posteriormente de la ultracavitación en vez
de utilizar el ultrasonido convencional, de 3
MHz, con una potencia de 3 vatios/cm2.
M ateriales
• Iodopovidona.
• Marcador dermográfjco.
• Gasas y tela adhesiva hipoalergénices.
• Guantes descartables.
• Solución fisiológica y/o agua destilada
estéril.
• Jeringas de 20 cc.
• Agujas 50/8 o 21 G 3% .
• Ultracavitador.
• Gel neutro.
Método
Se realiza la marcación de la adiposidad a
tratar, con el paciente de pie. Posteriormente
la asepsia con iodopovidona.
Inyección con aguja de 50/8 o 21 G 3Vi de
la mezcla de solución fisiológica sola o
combinada en diferentes proporciones con
agua destilada estéril en el tejido adiposo
superficial.
Generalmente se inyecta una cantidad de
50 a 100 cc por área.
Luego de la infiltración y que la
zona quede tum escente se aplica el
ultracavitador de 3 MHz, en m odalidad
pulsante, a una potencia de 30 vatios/
cm 2, durante aproxim adam ente 5 a 10
minutos.
51 el tiempo de aplicación es insuficiente,
con controles ecográficos inmediatos se ve
la existencia de zonas donde todavía estaba
acumulada la solución fisiológica.
Es conveniente realizar un DLM. Tomar
medidas de elastocompresión de la zona
a tratar. Ingesta de abundantes líquidos y
realizar ejercicios aeróbicos durante 20 a
30 minutos, para utilizar el pool de ácidos
grasos remanente.
Frecuencia
Se realiza 1 sesión cada 10 a 15 días. Total
de 4 a 6 sesiones, en función del tamaño de
la adiposidad.
Mantenimiento
1 vez al mes hasta completar los 6 meses.
Contraindiciones
• Zonas con infecciones o procesos
inflamatorios, úlceras, trombosis.
• Embarazo.
• Zonas adyacentes a prótesis metálicas.
• Zonas ganglionares.
• Enfermedad hepática o renal severa.
• Procesos tumorales o bajo estar
tratamiento oncológico.
310

Técnicas de lipólisis no quirúrgicas
U ltrasonoterapia com binada con
fo sfa tid ilco lin a
Este esquema de tratamiento propuesto
consiste en unir los efectos de la aplicación
de fosfatidilcolina/desoxicolato de sodio
con la ultrasonoterapia. El esquema
terapéutico es sencillo, fácil de realizar
por el médico tratante, y con él se obtienen
excelentes resultados.
Esquema de tratamiento
Sesión de aplicación de fosfatidilcolina/
desoxicolato de sodio: 500 mg/450 mg en
el área a tratar.
A la semana siguiente se realiza la
ultracavitación, durante 20 minutos en el
área tratada con un gel lipolítico especial,
que contiene aminofilina 2%, yohimbina
1% y cafeína 5%.
Ciclo de tratamiento
Este ciclo completo (fosfatidilcolina/
desoxicolato y ultracavitación): 2 semanas,
se repite 4 veces.
Importante
• Medidas de elastocompresión.
• Ingesta de abundantes líquidos.
• Mediciones de contorno corporal después
de la sesión de ultracavitación.
M esoporation. "M esoterapia sin
agujas"
Esta técnica es relativamente nueva en el
campo de la medicina estética y tiene una
amplia variedad de usos.
Consiste en la activación celular por
la aplicación de microcorrientes y
la penetración de principios activos
lipolíticos mediante la electroporación por
radiofrecuencia. Se impone como una técnica
alternativa no invasiva a la mesoterapia, con
la ventaja de no utilizar agujas, no producir
dolor y brindardo una excelente respuesta
terapéutica.
Mediante la electroporación, los
fármacos penetran a través de la piel (vía
transepidérmica) pasando por disrupciones
transitorias en el estrato córneo, glándulas
sebáceas y/o sudoríparas.
Se estima que el 99% de los preparados
penetran 1 cm aproximadamente y en menor
porcentaje hasta los 6 cm.
Por su parte las microcorrientes pasadas
previamente mejoran la permeabilidad
cutánea.
Mecanismo de acción
Esta técnica consiste en producir una
alteración del potencial eléctrico de la
membrana celular, generando un cambio
momentáneo de la capa lipídica, por la
aplicación del alto voltaje.
De esta forma se induce la apertura de
canales proteicos transitorios, cuya apertura
se estima en segundos.
En virtud de aplicar una onda
electromagnética producida por corrientes
de alto voltaje, atérmica, no existe
circulación de corriente eléctrica; así, las
sustancias no son ionizadas, evitando el
riesgo de quemaduras químicas.
Tiempo de sesión
Depende del área, pero se estima entre 20 y
30 minutos de tratamiento.
Ventajas
• No tiene efecto galvánico de corriente
continua.
• Técnica no invasiva.
311

Manual Práctico de Medicina Estética
• No produce aumento de temperatura.
• No utiliza electrodo de descarga.
• Puede ser usada en presencia de prótesis.
• No utiliza gel de acople, sólo productos
de electroporación.
• Permite la introducción de
sustancias hidrofílicas y lipofílicas,
independientemente de su peso molecular.
• La velocidad de penetración transcutánea
de los productos hidrolipídicos es de
aproximadamente 0,5 a 1,5 mi/minuto.
Productos para electroporación
Los liposomas, constituidos por
fosfatidilcolina, son el mejor vehículo para
el aporte de sustancias lipolíticas. Bajo los
efectos de un campo electromagnético de
radiofrecuencia, se unen a la célula por
un mecanismo de electrofusión entre sus
membranas, facilitando la incorporación
de la sustancia a la célula.
Para adiposidad localizada se utilizan:
• Ampelopsina liposomada.
• Benzopirona liposomada.
• Fosfatidilcolina liposomada.
• Desoxicolato de sodio.
• Cafeisilane C liposomado.
• Extracto de Coleus forkolii.
Contraindicaciones
• Embarazadas.
• Portadores de marcapasos.
• Patología tumoral subyacente.
• Epilepsia.
• Afecciones dermatológicas en el sitio de
aplicación.
• Flebitis o zonas varicosas.
• Marcapasos o dispositivo electrónico
implantado.
• Prótesis metálicas.
E lectro-ozonoporación
Se la puede categorizar como una terapia
mesoestética transcutánea y se la define
como el transporte transdérmico de ozono
mediante la electroporación inducida por
un campo eléctrico de baja frecuencia y alto
voltaje.
Para ello se necesita de un electrodo
especial de vidrio a través del cual un
conjunto de m icroprocesadores aplican
corriente tanto farádica como galvánica
de baja frecuencia (fijada hasta 80 Hz)
y alto voltaje variable (hasta 5,500
Voltios).
El electrodo, al hacer contacto con la piel,
genera instantáneamente ozono en el
punto de aplicación, y el fenómeno de
electroporación que se produce al mismo
tiempo induce la penetración del ozono a
la dermis y estratos más profundos junto
con cualquier sustancia lipolítica activa
que pudiera estar presente alrededor del
sitio en ese momento.
Los tratamientos estéticos se suelen realizar
en ciclos de 18 sesiones, aproximadamente
tres veces por semana.
La velocidad de introducción de productos
hidrolipídicos es de hasta 1 gramo entre 600
y 900 segundos.
Contraindicaciones
• Solución de continuidad.
• Sensibilidad alterada.
• Marcapasos.
• IAM reciente.
• Embarazo.
• Lactancia.
• Piercing.
312

Técnicas de lipólisis no quirúrgicas
MESOPORACIÓN
E L E C T R O P O R A C IÓ N
AUMENTO
DE LA PERMEABILIDAD
CUTÁNEA
( ELECTROPULSIÓN )
PRESIÓN
MECÁNICA
FUERZA
QUE CONDUCE
EL PRODUCTO
f
PH
, O zonoterapia lipolítica
El ozono médico es una mezcla de ozono
y oxígeno producida partiendo del oxígeno
médicamente puro, el cual recibe en una
aparato purificador y dosificador una
descarga eléctrica "no sonora".
Es eficaz en el tratamiento de la
adiposidad localizada por vía subcutánea
y también en la forma clínica de celulitis
edematosa.
Mecanismo de acción
1. El ozono reacciona con los ácidos grasos
insaturados, determinando la ruptura
de la doble ligadura y transformándolos
de hidrófobos en hidrófilos, siendo más
fácilmente utilizados por la mitocondria
para la oxidación.
2. Este proceso lleva a un aumento
de la velocidad de transporte de los
ácidos grasos a través de la membrana
mitocondrial y a un aumento de la actividad
catabólica oxidativa de los ácidos grasos.
Esta degradación se ve facilitada si
se administra al paciente via oral
o mesoterapéutica el aminoácido
L-carnitina.
3. En la mezcla oxígeno-ozono, el oxígeno
puede optimizar la via catabólica oxidativa
de los ácidos grasos, con el aumento de la
acetil coenzima A, acelerando el ciclo de
Krebs.
4. Con la intervención del sistema glutation
se activa la glucólisis, aumenta el 2,3-
diglicerofosfato, facilitando el aporte de
oxígeno a los tejidos.
5. Esto determina un aumento de la
biodisponibilidad de oxígeno por el tejido
adiposo con la consiguiente optimación
de las vías metabólicas oxidativas de los
ácidos grasos.

Manual Práctico de Medicina Estética
Materiales:
• Marcador dermográfico.
• Iodopovidona.
• Bombona de O., medicinal: flujo 1 litro/
minuto.
•Aparato purificador y dosificador:
concentración de 0 3 por ser una vía
infiltrativa: 20 U.Ox/ml.
•Filtros de acetato de celulosa descartables
• Aguja 30 G Vi.
• Jeringas de 10 cc.
• Guantes descartables.
Método
Marcación del área a tratar con el paciente
de pie. Asepsia con iodopovidona.
Inyección subcuáanea con aguja de 30 GV¿
de cc de ozono con ángulo de 45°/90o.
Espacio de 2 cm entre puntura y puntura.
Dosis total por área entre 50 a 100 cc.
Es conveniente aplicar packs fríos durante
unos segundos en el sitio de aplicación.
Frecuencia
2 veces por semana, durante 8 a 16
semanas.
Mantenimiento
1 sesión cada 15 días durante 2 meses. 1
sesión mensual hasta completar 1 año.
Contraindicaciones
•Favismo.
•IAM reciente (menos de 2 semanas).
•Neoplasias tratadas recientemente con
quimioterapia o Radioterapia.
•Embarazadas.
Elos (electro optical sy n ergy )
Esta técnica se basa en la sinergia electro
óptica del tratamiento de la adiposidad
localizada. Se utiliza la radiofrecuencia
bipolar actuando en forma conjunta con
la energía óptica infrarroja. Sumado a
esto se efectúa una vacumterapia (presión
negativa) y una manipulación tisular.
Sería las sumatoria de 4 tratamientos en
una sola técnica, en la misma sesión. La
energía lumínica infrarroja precalienta el
área y elimina la resistencia de la piel al
paso de la corriente eléctrica, estimulando
el metabolismo, la actividad celular, la
reabsorción de edemas, se activa la vía
lipolítica con el aumento de la temperatura,
ya que se estimulan las reacciones
enzimáticas de lipólisis.
Además esto hace que aumente el flujo
circulatorio zonal, lo que aporta oxígeno y
favorece el intercambio celular.
La aplicación de la radiofrecuencia bipolar,
atraída hacia la fuente de calor, genera un
torbellino de energía en capas subdérmicas
profundas, favoreciendo la disolución del
tejido graso y la estimulación colágena.
Se realiza un calentamiento de dermis
profunda que estimula el metabolismo y
tiene un efecto lipolítico.
La estimulación de formación de
neocolágeno determina un aumento de la
elasticidad a fin de disminuir la flaccidez
dérmica que muchas veces acompaña a la
adiposidad localizada.
La movilización con el vacuna, determina,
gracias a la succión y presión negativa
establecida, que aumente el flujo de sangre
y estimule la circulación linfática.
La presencia de rodillos en el cabezal
aplicador constituye una técnica de
masoterapia en sí misma. Método que
consta de la certificación de la FDA.
314

Técnicas de lipólisis no quirúrgicas
Esquema de tratamiento
Se realiza una o dos veces por semana.
La duración de la sesión es de 15 a 20
minutos.
Zonas a tratar
• Abdomen.
• Muslos.
• Región infraescapular.
• Región dorsal.
• Brazos.
• Rodillas.
Patricia Frisari
patfrisari@speedy.com.ar
Raúl Pinto
pinto@soarme.com
R eferencias bibliográficas
1. AdcockD , PaulsenS, Jabour K, et al. Analysis o f
the effects ofdeep mechanical massage in the porcine
model. Plast Reconstr Surg 2001; 108 (l):233-40.
2. AdelsonH. Management ofside effects and adverse
reactions from inyection o f phosphatidylcholine.
American Journal o f Mesotherapy, vol 5, summer
2006, 16-17.
3. Alamigeon F. La Morpholiposculture: une
combinación de tchniques eficaces et sécurisées pou
obtenir un effet liposuccion sans chirurgie. J Med Est
et Chir Derm. XXXIV, 134, Juin2007, 11-17.
4. Amitrano C. Clinical audit o f transdermic
transport with electroporation. European Society
o f Cosmetic & Dermatological Surgery, Febrero.
2001.
5. Amitrano R, Cappelletti R. New trends in
Drug delivery systems: Mesoporation, a novel
technique. American Journal o f Mesotherapy, vol
1, September 2005.
6. Bernstein S:la lipotomie, Jornal de Medecine
Esthetique et Chirurgie Dermatologique, volume
XXXV, 138, Juin 2008 ( to be released).
7. Bjontorp P. Regional Obesity 579-89, Obesity,
1992.
8. Bonnet C and Perrin J:Mesodissolution Hypoosmolaire
and Lipodystrophy, Bulletin SFM 124,
September 2005.
9. Brown SA The science o f mesotherapy:Chemical
anarchy. Aesth Surg J 2006 ; 26:95-8.
10. Ceccarelli M. Hidrolipoclasia ultrasónica.
Clínica Estética voll, Tomo 1, 2005. pag 20-24.
11. Ceccarelli M. Hidrolipoclasia Ultrasónica. 1996
12. Curri S. Compendio di SemeioticaClinica
e strumentale delle pannicolopatie. Ed EDRA,
M ilano 1993.
13. DeBellis, Máximo. ManualdeHomeomesoterapia.
2006. México.
14. Duncan D. Lipodissolve fo r subcutaneous fat
reduction and skin retraction, Esthetic Surgery
Journal Sept/oct 2005; 25:530-43.
15. Frédéric Delavier. Guía de los movimientos de
musculación. 2004. Francia.
16. Gann N. Ultrasoundxurrent concepts. C
Manage 1991; 11:64-9.
17. Grubmeyer H. Optimal treatment regions
fo r PHC. Presented at the ls t International
Convention fo r Lipodissolve, June 18-19, 2005,
Salzburg, Austria.
18. Hasengschwandtner F. Injection lipolysis
fo r effective reduction o f localized fa t in place o f
minor surgical lipoplasty. Aesthetic Surg J 2006;
26: 125-30.
19. Hexsel D, Sena M, Mazzuco R, Dal Torno,
Zechmeister D. Phosphatidylcholine in the treatment
o f localized fat. J Drugs Dermatol 2003; 2:511-18.
20. Jacobi U. In vivo determination o f skin surface
topography using an optical 3D device. Skin
Research and Technology 2004, 10:207-214.
21. Kenneth S. The chemistry o f cavitation. The
yearbook o f Science & thefuture. 1994.
22. Le Coz J, Rittes P: Guiddines and limitatwns on the use
of phosphatidylcholine in mesotherapy, American Journal
Mesothempy Nro2, pages 6- 7, November 2005.
23. Le Coz Jacques. M esotherapy & Lipólisis a
comprehensive clinical approach. 2008. Singapore.
24. Legand J, Pinto R. Manual Práctico de
M edicina Estética. Tercera Edición 1998.
25. Marthan J. Liposcultpure by mesotherapy. Anti
Aging M edicine World Congress, Marzo 2007.
26. M atarassoA. Mesotherapyforbodycontourning.
PlastReconstr Surg 2005; 115(5) :1420-4.
27. Moreno- Moraga J. Body contouring by noninvasive
transdermal focused ultrasound. Lasers in
surgery and Medicine. Vol 39, Issue 4, pages 315-23.
315

Manual Práctico de Medicina Estética
28. Ordiz I. Tratado de Mesoterapia. 2007.
29. Peckitt N. The molecular biology o f adipocyte
differentiation and apoptosis. Presented at the lst
International Convention fo r Lipodissolve, June
18-19, 2005, Salzburg, Austria.
30. Pinto R, Frisari P, M esosculpt with
phosphatidylcholine. American Journal o f
M esotherapy 2007; 6: page 9.
31. Popp G, Hernuss P, et al. Lipodissolve injections
in follow- up fo r correctional treatment after
lipoplasty. World Congress on Liposuction Surgery,
October 1-3, 2004, St. Louis, Missouri.
32. Rittes PG. The use o f phosphatidylcholine fo r
correction o f localized fat deposits. Aesthetic Plast
Surg 2003; 27: 315-18.
33. Rittes PG. The use o f phosphatidylcholine fo r
correction oflow er lid bulging due to prominent fat
pads. Dermatol Surg 2001; 2 7 :391-2.
34. Rittes, P. Applied mesotherapy cellulite- gynoid
lipodystrophy. American Journal o f mesotherapy.
vol 6, winter 2007. pag6-8.
35. Rose Paul R, Morgan M:The histological changes
associated with the use o f phosphatidylcholine and
sodium Deoxycolate for Dissolution o f localized fat.
Journal ofCosmetic and Láser Therapy 2005:7:17-19.
36. Rotunda A:Lipomas treated with Subcutaneous
DC Injections. US Journal 3, January 06, page 4.
37. Ruiz, R. Echauffement sélectif de septums
fibreux. VIII Jornadas Internacionales en Lase,
IPL et Techniques Dermocosmétiques. 2003.
38. Shied, G. Transdermal Transport o f
phospholipids with acthyderm fo r the reduction o f
subdermal fatty tissue. Gratz, November 2005.
39. Silberg BN. The use ofexternal ultrasound assist
with liposuction; Aesth Surg J, 1998, 16:284-5.
40. Touitou, E. Methods fo r quantitative
determination o f drug localized in the skin. J.
Control Release. 56(1-3) 1998.
41. Van der Lugt, C. Ultra -sou nd assisted
lipolysis. Anti Aging M edicine world Congress,
M arzo 2007.
42. Wei Shen. Adipose tissue quantification by
imaging methods:a proposed classification. Obesity
research, vol 11, January 2003, pag5-16.
43. Yamaguchi C. Procedimientos Estéticos
mínimamente invasivos. 2008.
316

C a p ít u l o 18
Lipoplastia
Osvaldo Desimone
Argentina
Raúl Pinto
Argentina
i * i a lipoplastia es uno de los
procedimientos quirúrgicos más utilizados
en la actualidad. Esta simple y sencilla
técnica revolucionó las bases de la
cirugía plástica ya que a partir de su
descubrimiento se pudo dar solución a las
adiposidades localizadas por medio de un
tratamiento que reemplaza básicamente
las grandes cicatrices y sus secuelas por
pequeñas incisiones.
De esta forma se puede lograr una
recuperación rápida usando sólo vendajes
elastocompresivos.
Mientras hablemos de lipoplastia no
podemos dejar de pensar en los creadores
de la técnica, Fisher e Illouz, que entre
1970 y 1977 se refirieron a ella como "la
técnica para lipodistrofias localizadas"
introduciendo la idea de la lipoplastia como
intervención "a cielo cerrado" realizada
con una "cánula cortante" y con abordajes
de 4 a 5 mm. La idea fue perfeccionada
luego por Pierre Fournier, creador de la
"lipoescultura a jeringa".
Evolución
A partir de Illouz los principios básicos de
la lipoaspiración clásica van modificando
ciertos conceptos que hasta el momento
eran los que regían la cirugía de la
resección adiposa. Las incisiones largas y
sus antiestéticas secuelas comienzan a ser
reemplazadas por las incisiones pequeñas
que podían ser escondidas en pliegues
naturales de la piel o en pequeñas arrugas.
La tunelización reemplaza al decolamiento
y la retracción reemplaza a la resección de
la piel.
Desde el punto de vista del instrumental
y la aparatología, hacia 1976 se utilizaban
cánulas de 5 mm para la extracción de tejido
graso, dejando como consecuencia una
superficie cutánea algo irregular. En el año
1986, la lipoescultura a jeringa de la mano

Manual Práctico de Medicina Estética
de Pierre Fournier revoluciona la técnica
ya que permite, gracias a la utilización de
cánulas más delgadas y a la disminución
de la presión negativa originada por el
vacío que produce la jeringa, obtener una
superficie algo más regular.
Hacia 1990 Zochi trabaja con ultrasonido
(lipoescultura ultrasónica) logrando una
mayor retracción de la piel. Ya en 1990
Souza Pinto y Gasparotti lo hacen en forma
superficial (capa areolar) mejorando aún
más las depresiones de la piel y obteniendo
mejores resultados en la superficie
cutánea.
Selección del paciente
Generalmente nos encontramos en nuestra
consulta con un paciente que debido a
la saturación de información (Internet,
publicaciones en revistas y periódicos, TV,
reality shows, etc.) viene con la indicación
personal y precisa de una lipoplastia,
incluso muchas veces pensando que es el
tratamiento de elección para la celulitis.
Debemos ser muy cautelosos y realizar una
buena semiología y una correcta anamnesis
paradescartarposiblespatologías asociadas,
y un perfil psicológico general para saber si
la indicación de una lipoplastia es correcta.
Debemos descartar, además, otras
alternativas de tratamiento menos
invasivas.
Es de suma importancia tener muy en
cuenta las expectativas del paciente,
muchas veces sobredimensionadas
por el bombardeo inescrupuloso de la
publicidad que promete siempre resultados
excepcionales, sin tener en cuenta que la
medicina no es una ciencia exacta y que no
se deben prometer resultados.
Indicaciones
Lipodistrofias o adiposidades localizadas
en distintas áreas, a saber:
• Trocantérea.
• Crural interna.
• Rodillas.
• Supramaleolar.
• Glútea.
• Abdominal.
• Caderas y flancos.
• Mamaria.
• Brazos.
• Submentoniana.
Contraindicaciones
Flaccidez cutánea en exceso (teniendo en
cuenta que la retracción producida por
la lipoplastia nunca será mayor al 10%),
patologías orgánicas asociadas (diabetes
descompesada, cardiopatías graves,
neuropatías, etc.) o desequilibrios psíquicos.
Exam en físico
En él deben evaluarse el aspecto general, las
características de la musculatura, la postura
y las posibles asimetrías, la proporción de
las medidas corporales, las características
de la piel, el tejido adiposo (cantidad y
calidad); para estas evaluaciones contamos
con maniobras semiológicas como el "test
de contracción muscular", el "lifting test" y
la "compresión concéntrica" en el caso de la
lipoplastia de flancos y glúteos.
318

Lipoplastia
Test de contracción m uscular
Con la paciente de espaldas al médico se
le solicita que contraiga los glúteos. De esa
forma podemos observar:
1. que la adiposidad de la cara externa
permanezca inalterable, para lo cual
deberíamos abocarnos a trabajar en la zona.
2. que la adiposidad de la cara externa se
desplace hacia el flanco, lo cual indicaría
que para obtener un resultado completo
deberíamos trabajar también en las caderas.
L ifting test
Con la paciente en la misma posición del
test anterior y con la mano de canto en el
pliegue subglúteo, se "levanta" la parte
distal del glúteo. De la misma forma que en la
prueba anterior, si la adiposidad permanece
inalterable sólo realizamos lipoplastia de la
cara externa de los glúteos. En el caso en que
la adiposidad se desplace hacia los glúteos,
trabajamos también sobre éstos.
Test de compresión digital o "pinch
test"
Es una prueba de suma importancia para
hacer evidentes las irregularidades y
depresiones de la piel. Se comprime la piel
en forma concéntrica (compresión estática)
y luego se reitera la maniobra solicitándole
al paciente que contraiga los glúteos
(compresión dinámica)
Exám enes com plem entarios
Plicometría, ecografía, xerorradiografía,
etc. Asimismo se solicitan análisis de
laboratorio con los estudios básicos
y necesarios para cualquier tipo de
procedimiento quirúrgico a saber:
• Hemograma completo.
• Eritrosedimentación.
• Uremia.
• Glucemia.
• Coagulograma completo.
• fonograma.
• Proteinograma electroforético.
• Antígeno de superficie de hepatitis B y C.
• Reacción de VIH.
• Orina completa.
Además le solicitamos un ECG con
evaluación cardiológica.
Fotografía
La fotografía es el único resguardo legal que
poseemos en el caso de demandas o reclamos
y además es un elemento indispensable
para evaluar el resultado o realizar trabajos
científicos. Por lo tanto debe ser tomada
desde todos los ángulos posibles y con
buena iluminación ambiente (tengamos en
cuenta que muchas veces el flash "quema"
o "borra" las depresiones o imperfecciones
de la piel). Si bien la revolución tecnológica
hace que nos volquemos a la fotografía
digital, deberíamos contar siempre con el
respaldo de la fotografía convencional.
Anestesia
Breve evolución:
• 1980 Illouz utiliza la solución hipotónica.
• 1983 Forunier y Otteni preconizan la
"técnica seca".
• 1984 Fournier técnica seca con crioanestesia
s
319

Manual Práctico de Medicina Estética
externa combinada con sedación.
• 1987 Klein: anestesia tumescente
(lidocaína, adrenalina y solución salina) a
temperatura ambiente.
• 1989 Toledo: Ringer lactato (1 litro
infiltración por litro de aspiración) a
temperatura ambiente.
• 1991 Fournier: crioanestesia interna (4°C),
ice parking.
La técnica tumescente de Klein (lidocaína
500 mg, epinefrina 1 mg, bicarbonato de
Na 17,5 mEq, solución salina 1.000 mi)
dejó entrever una nueva dimensión de la
lipoplastia ya que permitía la aspiración de
cantidades apreciables de tejido graso sin
dolor y con la mínima pérdida sanguínea.
De esta forma muchos procedimientos
realizados antes con anestesia general o
peridural pudieron ser realizados a partir
de este nuevo procedimiento con anestesia
local con o sin sedación, reduciendo la
hospitalización y el tiempo de recuperación.
De todos modos tenemos que tener en
cuenta la dosis tóxica de la lidocaína y no
sobrepasar los 5 mg/litro basándonos en el
siguiente esquema:
• 45 mg/kg en pacientes delgados.
• 55 mg/kg en pacientes de peso medio.
• 60 mg/kg en pacientes obesos.
• Temblores y estremecimientos que causan
excesivo consumo de O2, hipoxemia,
disconfort, acidosis y alteraciones
hidroelectrolíticas.
• Mayor sensibilidad a las infecciones.
• Alteraciones de la coagulación (inhibe
la activación plaquetaria y las reacciones
enzimáticas que intervienen en la cascada
de la coagulación).
La infiltración anestésica la realizamos con
una jeringa automática de tres vías, o con
un infiltrador peristáltico automático que
nos permite realizar el procedimiento de
una forma más rápida y cómoda.
Utilizamos una cánula roma de 2 mm con
múltiples orificios en forma espiralada
con la cual el líquido difunde en forma
homogénea.
Se debe contar con la presencia de un
anestesiólogo, que "monitorea" al paciente
durante el procedimiento y realiza una
"sedación consciente" por vía endovenosa
a base de Midazolan® y Propofol®.
Distintos tipos de aparatos
e instrumental
C lasificación
Si bien en un principio trabajábamos con
hipotermia externa (solución de Klein
a bajas temperaturas), desistimos del
procedimiento en base a las complicaciones
posibles descriptas con la hipotermia:
• Complicaciones cardiovasculares:
hipertensión, arritmias, Etc.
• Prolongación de los efectos de las drogas
anestésicas.
320

Lipoplastia
POR VACÍO CONSTANTE
ASPIRACIÓN
ELECTROM ECÁNICA
ASPIRACIÓN
MECÁNICA
ASPIRACIÓN MECÁNICA
+ EFECTO "NEUMOMECANICO"
!' 'fi
%-' A
ASPIRADOR
ASPIRADORA
^ "•\ v \|
VIBROLIPOPLASTIA i
TRADICIONAL AJÍ RlNGA ■. •i' íA" ' , ; ' " |
Cánulas
Si bien existe una inmensa variedad de
cánulas, preferimos las de 3 mm, punta
roma y con 2 o tres orificios inferiores
y uno lateral. En el caso de realizar la
lipoplastia con jeringa recomendamos las
de 60 mi y con punta "Toomey" y sistema
de acoplamiento "Tulip".
El procedimiento
Es importante comprender que, como
todo procedimiento quirúrgico, éste debe
ser hecho en el quirófano y tomando en
cuenta todas las normas de seguridad
y precauciones para prevenir posibles
complicaciones. Debemos además conocer
los hábitos quirúrgicos que nos permitirán
trabajar en condiciones de asepsia.
D iseño
En primer lugar debemos realizar el
marcado preoperatorio o diseño de la zona
a aspirar con la paciente de pie y teniendo
en cuenta la simetría, las depresiones y
la cantidad del tejido adiposo. Además
planificamos las incisiones de 3 a 4 mm,
las que ubicamos en pequeños pliegues
naturales. Éstas serán utilizadas para la
infiltración y para la extracción grasa.
P osición del paciente
Grasa extraída en la parte superior y la mezcla
anestésica más componentes hemáticos en la inferior
del recipiente colector
Adoptamos las siguientes posiciones para
realizar el procedimiento:
• Decúbito dorsal para trabajar en las
áreas: abdominal, crural interna (posición
frog o de rana), rodillas, mamas y región
submentoniana.
• Decúbito ventral para trabajar en las
zonas: glútea, subglútea, sacra y cervical.
• Decúbito lateral para las áreas:
trocantérea, caderas, flancos y maléolos.

Manual Práctico de Medicina Estética
A sepsia y desinfección
Esta tarea debe realizarse con desinfectantes
quirúrgicos (derivados del iodo o cloruro
de benzalconio) y paso seguido deben
emplazarse los campos quirúrgicos estériles
autoadhesivos para una buena fijación.
Infiltración anestésica
Para llevar a cabo esta acción es necesario
realizar previamente habones anestésicos
con 1 cc de lidocaína al 1%. Éstos nos
permitirán, previa divulsión con una
tijera delicada, penetrar con la cánula
de infiltración. La introducimos con
movimientos anteroposteriores delicados
con los cuales infiltramos el líquido
anestésico hasta llegar a lo que conocemos
como "anestesia tumescente". Procedemos
a infiltrar primero en profundidad y luego
en forma más superficial.
T unelización
Se realiza previamente con la cánula sin
aspirar. Nos da una idea de profundidad
y tridimensión antes de comenzar con el
aspirado propiamente dicho.
A spiración electrom ecánica '
La realizamos con aparatos de aspiración
electromecánicos convencionales.
Éstos están adaptados para el procedimiento
y nos brindan vacío constante, que vamos
regulando de acuerdo con la zona, la
profundidad y las características del tejido
adiposo.
Realizamos cuidadosos movimientos
anteroposteriores o de vaivén (nunca
Lipoescultura a jeringa
laterales o en "limpiaparabrisas"), primero
en forma profunda, y luego nos abocamos
a la parte superficial.
El tejido adiposo y la solución de Klein
son recolectados en el "frasco colector" en
el cual vamos a medir cuidadosamente la
cantidad de tejido adiposo extraído y la
cantidad de líquido de mezcla anestésica
recuperado. En una lipoplastia ambulatoria
convencional debemos aspirar no más de
2.000 mi por procedimiento.
Caso contrario debemos proceder a la
internación de la paciente para un mayor
control postoperatorio.
A spiración a jeringa
Todavía vigente, el procedimiento descrito
por Fournier se realiza con una jeringa de
60 cc que produce vacío al fijar el émbolo
con un "bloqueador".
Lipoplastia ultrasónica
Descripto por Zocchi en los años 90, el
procedimiento se basaba en utilizar el
poder del ultrasonido (mayor a 19.000 Hz)
para producir la "cavitación" y destrucción
de los adipocitos.
322

Lipoplastia
anteroposteriores continuos y más lentos.
El procedimiento es de extrema utilidad
para las lipodistrofias secundarias con
remanente fibroso importante.
V ibrolipoplastia
Lipoplastia electromecánica
En la actualidad se utiliza un aparato más
sofisticado con menor potencia, mayor
precisión y afinidad por el tejido adiposo.
Utilizamos sondas huecas que nos brindan
la doble posibilidad de trabajar con el
ultrasonido, y luego recuperar el tejido
tratado en forma de líquido amarillo que se
junta en el frasco recolector.
Las incisiones son algo más grandes debido
al diámetro de la sonda. Se debe trabajar
con extrema precaución con movimientos
Hay dos tipos de aparatos: neumático y
mecánico.
Ambos producen por distintos métodos
movimientos combinados de traslación,
vibración y rotación de la cánula que se
traducen finalmente en un movimiento
helicoidal de 3 a 6 mm.
El resultado de este proceso es una mejor
destrucción y emulsificación del tejido
adiposo que se evidencia en el paciente con
un menor sangrado, reducción del tiempo
de recuperación, menor efecto térmico,
menor frecuencia de serosidad y menor
edema.
Desde el punto de vista práctico nos
facilita el procedimiento y reduce el tiempo
quirúrgico.
Inducción ultrasónica externa
Lipoplastia ultrasónica
No confundir con la lipoplastia ultrasónica.
Consiste en realizar ultrasonido externo de
3 mHz, a 30 vatios pico de potencia durante
7 a 10 minutos.
El procedimiento, similar a una
hidrolipoclasia convencional pero coir
cabezal estéril, se realiza previamente a una
lipoescultura convencional para producir
la efracción de las membranas adiposas.
El resultado: mayor emulsificación
del tejido graso, mayor facilidad para
la lipoextracción, menor sangrado y
postoperatorio menos prolongado. El cierre
323

Manual Práctico de Medicina Estética
de las incisiones se realiza con monailon
atraumático 5-0.
Vendaje
Se utilizan apósitos locales en cada insición
y luego vendaje elastocompresivo en forma
de fajas, bodies o calzas de lycra. El objetivo
de éste es reposicionar la piel y adherir los
tejidos a la vez que impide la formación de
hematomas o seromas.
Postoperatorio inmediato
Aunque la lipoplastia sea ambulatoria
conviene dejar al paciente reposando
durante las dos horas posteriores al
procedimiento. De esta forma podemos
efectuar un mejor control y evitamos que la
anestesia remanente pase en forma abrupta
al torrente sanguíneo y cause una absorción
masiva.
La indicación posterior sería:
• Reposo relativo por 24 horas.
• Antibióticos (cefalosporinas o derivados)
por 7 días.
• Vacunación antitetánica en los casos en
que sea requerida.
• Analgésicos y antiinflamatorios por 48
horas. 1
Postoperatorio mediato
Las suturas se removerán a los 7 días.
El vendaje elastocompresivo debe
ser utilizado los 30 días posteriores al
procedimiento.
Se realizarán controles semanales durante
el primer mes y luego mensuales hasta el 5o
o 6o mes, momento en que se reabsorben la
totalidad de los edemas y puede observarse
el resul tado final.
Complicaciones
Las complicaciones se pueden dividir en
generales y locales:
Generales
Suelen ser graves y deben ser tratadas en
forma inmediata:
• Shock.
• Sepsis.
• Absorción masiva de anestesia.
• Infecciones, sepsis.
• Embolias grasas.
• Hemorragias.
• Perforaciones.
• Lesiones nerviosas.
Locales
A la vez las dividimos en generales y
estéticas.
Generales:
• Hematomas.
• Seromas.
• Necrosis.
• Hiperpigmentación.
Estéticas:
• Hipocorrección.
• Hipercorrección.
• Asimetría.
• Depresiones.
C orrección de las com plicaciones
Los hematomas y seromas deben ser
controlados cuidadosamente y la conducta
puede variar desde el drenaje del hematoma
hasta la conducta expectante con cobertura
324

Lipoplastia
antibiótica. La necrosis es una complicación
muy grave generalmente asociada a
infecciones o a trastornos de la circulación.
Estas deben ser evaluadas y solucionadas
en base a injertos de piel total o
subtotal de acuerdo con la extensión.
La hiperpigmentación, muchas veces
consecuencia de un trabajo muy
hemorrágico, debe ser tratada precozmente
con cremas con vasodilatadores y vitamina K.
La hipocorrección y la asimetría son
complicaciones sencillas que obedecen
generalmente a un error en la estimación,
y se solucionan con una nueva lipoplastia
para remover el exceso de tejido adiposo
remanente. Las depresiones son algunas de
las consecuencias estéticas más habituales
y responden al uso de material incorrecto
(cánulas demasiado gruesas en zonas
donde el panículo adiposo es delgado) o
al paso reiterado de la cánula o sonda por
el mismo lugar sin cambiar de plano.
Las posibles soluciones son:
• lipoinjertos (injerto de tejido graso),
• lipoplastia superficial trabajando en la
capa areolar de la periferia de la depresión.
P revención de las com plicaciones
Debemos trabajar en forma consciente y
tener en cuenta todos los posibles factores
de riesgo, es decir:
• Indicación correcta y buena selección del
paciente.
• Realizar el procedimiento en sala
quirúrgica y que cuente con los medios
necesarios para emergencias (oxímetro de
pulso, cardioscopio, desfibrilador, oxígeno
y drogas de resucitación).
• Excelente capacitación y experiencia
personal.
• Buen gesto operatorio.
• Extremar los cuidados de antisepsia.
• Instrumentos adecuados a la zona y el
grosor del panículo adiposo.
• Conocimiento exhaustivo de la técnica.
• Técnica precisa.
• Conducta intraoperatoria impecable.
• Contar con la presencia de un cardiólogo
para el monitoreo y cuidado del paciente.
• Evaluar la cantidad, calidad y espesor del
tejido adiposo.
• Conducta conservadora.
Lipoplastia láser
Es la remodelación corporal basada en la
eliminación del tejido graso con la asistencia
del láser. Se ha descripto por primera vez en
1994 y se ha hecho popular con diferentes
terminologías: lipoláser, laserlipólisis,
lipoescultura láser y lipoplastia láser.
Hay diferencias conceptuales entre estas
terminologías: por un lado el lipoláser y la
laserlipólisis, que se basan en que el láser
hace todo el trabajo, transformando los
triglicéridos de la grasa de estado sólido en
un compuesto de ácidos grasos y glicerol en
estado líquido, producto de la ruptura de la
pared adiposa; para algunos autores, esto es
suficiente.
Por otro lado, la lipoescultura láser o lipoplastia
láser es una lipoescultura pero asistida por
el láser, que luego necesita de una segunda
etapa para aspirar o succionar los desechos.
Los efectos térmicos del láser se justifican
por un complejo proceso que convierte

Manual Práctico de Medicina Estética
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Cánula con la fibra óptica que asoma por su extremo distal. Gentileza Eufoton
inicialmente la energía lumínica en calor y
cuya consecuencia es la desnaturalización
los constituyentes tisulares y celulares. El
láser produce una lisis térmica a nivel del
adipocito, elevando la temperatura a más de
60°C, con la consiguiente explosión celular
y diseminación en el espacio intersticial
de los restos de la pared adipocitaria y su
contenido lipídico, que posteriormente son
metabolizados.
Pero a pesar de la alta temperatura que se
alcanza en la profundidad, a nivel de la
superficie cutánea no deben superarse los
42°C.
Esta temperatura de superficie corresponde
a 43°C en la dermis papilar (0,5 mm de
profundidad) y 45°C en la dermis reticular
mi. No es aconsejable para el tratamiento de
extensas zonas ni de grandes volúmenes con
esta metodología. También es una correcta
indicación la celulitis, especialmente en las
formas clínicas adiposa, fibrosa, hipotónica
y mixta.
En cambio, en la celulitis infiltrativa los
resultados obtenidos con ia lipoescultura
asistida por láser son poco significativos.
La oferta del mercado es variada y los
equipos ofrecidos trabajan de diferente
forma y longitud de onda:
Láser a Diodo a 808 nm (Eufoton) y
980 nm (Pharaon Osyris).
Láser Nd:YAG a 1064 mn (Smartlipo Deka).
El protocolo de aplicación es similar en lo que
respecta al preoperatorio y la preparación
(1,5 mm de profundidad).
de la
intervención se realizará de forma
A nivel de la dermis, la elevación de la
temperatura induce a la excitación del
fibroblasto que responde con el aumento
en la producción de colágeno y la posterior
compactadón o tensión de la piel.
Está indicada para el tratamiento de
pequeñas' adiposidades localizadas
corporales y faciales, no superiores a 500
similar a las intervenciones tradicionales de
lipoescultura.
El procedimiento se realizará con anestesia
local, utilizando la infiltración anestésica de
Klein y las incisiones de entrada serán dos o
más según lo requiera la zona.
La fibra óptica que transporta la luz del láser
mide ente 200 y 1.000 micrones, viaja en el
326

Lipoplastia
interior de una aguja de calibre 0,7 mm o
de una cánula de pequeño calibre (1,2 a 2
mm) y se hace visible en el extremo distal de
esta última. El láser se programa en modo
continuo o pulsado.
Los parámetros a introducir en el equipo
son muy variables, pero por lo general
se utilizan entre 8 y 15 vatios de salida, y
serán necesarios en forma aproximada entre
25.000 y 30.000 julios de energía acumulada
al final de la intervención bilateral de zonas
de 15 cm x 15 cm.
La duración del impulso puede ser ajustable
a 100 microsegundos; la pausa del impulso,
100 microsegundos; y el número de impulsos
por secuencia es ajustable de 1 a 100.
Se introduce la cánula y, con movimientos
radiados y en distintos niveles de
profundidad, se trabaja de forma
homogénea siguiendo un esquema prolijo
que incluya todas las áreas de la zona a
Conclusiones
La lipoplastia o lipoescultura es un
procedimiento ideal para el tratamiento de
las lipodistrofias y adiposidades localizadas,
basada en una técnica sencilla, de pequeñas
cicatrices, con buen reposicionamiento de
tejidos y de rápida recuperación.
Podemos elegir cualquiera de los
aparatos descritos pero debemos tener en
cuenta que el procedimiento lo realizan
"nuestras m anos"; por lo tanto, un
aparato excelente puede causar desastres
en manos inexpertas, y el más sencillo
de ellos puede ser "el ideal" en manos
capacitadas.
Osvaldo Desimone
info@pintoinstitute.com
Raúl Pinto
pinto@soarme.com
tratar, depositando la energía láser.
El resultado final de una zona sometida a
una lipoescultura láser es:
1) disminución de circunferencias por
eliminación de tejido adiposo,
2) efecto tightening de la piel por
compactación y retracción cutánea,
3) superficie de la piel más homogénea por
disminución de las irregularidades cutáneas.
Los efectos indeseados posteriores a la
lipoplastia láser son:
1) las equimosis,
2) los edemas y
3) a veces dolor.
Las complicaciones son raras pero al igual
que en cualquier lipoescultura pueden
presentarse y ya fueron mencionadas.
R eferencias B ibliográficas
1. TOLEDO L. Refinamentos en cirugía estética,
Rio de Janeiro, Brasil, 2001.
2. GASPAROTTI M. Superficial liposuction for
flaccid skin patientes. In Toledo LS, ed Aunáis ofthe
second international symposium "Recent advances
in plástic surgery" (RAPS) 90. Sao Paulo, Brazil,
March 26-30, 1990. Rio de Janeiro: Marques-
Saraiva, 1990:441.445.
3. CARRAWAY JH. M ELLOW CG. Syringe
aspiration an dfat concentration: a simple technique
fo r autologous fat injection. Ann Plast Surg.
1990:24:293:286 discussion 297.
4. TOLEDO L. Superfitial syringe liposculpture
in TOLEDO LS, ed In Toledo LS, ed Annals ofth e
second international symposium "Recent advances
in plástic surgery" (RAPS) 90, Sao Paulo, Brazil,
March 26-30, 1990. Rio de Janeiro: Marques-
Saraiva, 1990: 446.453.
5. TOLEDO L. Syringe Lipoesculpture. A tivo
327

Manual Práctico de Medicina Estética
year experience. Aesthetic plast surg 1991:321.326.
6. TOLEDO L. Secondary lipoesculpture. In:
Gasparotti M. Lewis, CM, TOLEDO LS. Superfitial
lipoesculpture. New York : Springer Verlag,
1993:107-121.
■7. FOURN1ER P. Liposculpture-ma technique.
Paris. Arnette. 1989 :177-192.
8. KLEIN J.A. Tumescent technique fo r reional
anesthesia permits lidocaine doses o f 35mg¡kg fo r
liposuction. J Dermatol Surg Oncol 1990:248-263.
9. GRAZER FM. Body countouring. In McCarthy
JG, ed. Plástic Surgery. Philadelpphia. WB Saunders,
1990, pp 3981.3988.
10. GRAZERFM. M eisterFL. Factors contributin to
adverse effects o f the tumescent technique (Surgical
Strategies) Aesthetic Surg J 17:4411,1997.
11. HUNSTAD JP. Lipsuction fo r obesity, In
Jurkiewiczs MJ, Culbestron JH, eds. Operative
techniques in plástic and reconstructive surgery.
Phyladelphia: WB Saunders, 1996.
12. HUNSTAD JP. The tumescent technique. An
evolution. Lipoplasty newsletter 11:29,1994.
13. ILLOUZ Y.G. Body contouring by lipolysis.
A 5-year experience with over 3000 cases. Plast
Reconst Surgery 1;224;1989.
14. ILLOUZ Y.G. Refinements in the lipoplasty
technique. Clin Plast Surg 16:224:1989.
15. ILLOUZ Y.G. Study o f subcutaneous fat.
Aestheric Plast Surgery 14;165;1990.
16. ILLOUZ Y.G. De Villiers YT, Body Sculpturing
by Lipoplasty. Edimburg. Churchil Living-stone
1989.
17. RODRICH JR. BERAN S, KENKEL, J.
Ultrasound'Assisted. LIPOSUCTION 2001.
'i
328

Cosmecéutica
corporal
María E. Postemak
Argentina
Osvaldo Bustelo
Argentina
L MmmJ os cosmecéuticos corporales
involucran variados productos que se
diferencian entre sí tanto en sus formas
cosméticas farmacéuticas como en sus
principios activos. Por medio de los
cosmecéuticos corporales se pueden tratar
las siguientes afecciones, entre otras:
- Estrías cutáneas.
- Cicatrices.
- Celulitis.
- Adiposidades localizadas.
- Hiperqueratosis.
- Hiperpigmentaciones.
- Foliculitis.
- Acné en torso.
- Deshidratación.
- Dermatitis atópica e ictiosis.
- Fragilidad capilar.
- Flacidez.
- Envejecimiento cutáneo corporal.
- Fotoenvejecimiento.
- Exceso de vello corporal.
- Hiperhidrosis.
Con la aplicación de cosmecéuticos también
se puede lograr:
- Protección solar.
- Autobronceado.
-Cambios de la respuesta sensorial asociada
al estrés y/o envejecimiento.
Asimismo, la cosmecéutica corporal
asiste y complementa con sus productos
a las funciones de algunos métodos
instrumentales de tratamiento cosmético
y/o médico tales como electroporación,
iontoforesis, dermoabrasión, ultrasonido y
radiofrecuencia.
Estrías
Las estrías de distensión o atróficas se deben a
la ruptura de las fibras de colágeno y elastina
en la dermis y a cambios en la estructura
reticular de ésta. Comienzan a aparecer en la
pubertad, mayormente en mujeres. Integran
329

Manual Práctico de Medicina Estética
el cuadro clínico de embarazo, síndrome de
Cushing y Marfan, obesidad y exceso de
ejercicio físico. Asimismo, pueden deberse
al uso sistémico de ACTH, corticoides de
uso sistémico o tópico por tiempo muy
prolongado y en altas dosis. Suelen instalarse
en glúteos, muslos, senos, zona sacrolumbar
y abdomen. Evolucionan en tres fases:
inicial, inflamatoria y cicatrizal, siendo más
efectivos los tratamientos realizados en las
fases iniciales. Se sugieren tratamientos que
incluyan o alternen: exfoliación (mecánica
y/o química), aplicación localizada (tópica,
por electroporación o mesoterápica) de
principios activos que promuevan mejorías
en la piel afectada.
A ctivos
Hidroxiprolisilano CN® (6%), Algisium
C® (4-6%), Vanystrill® (5%), Pronalen
reafirmante® (2-5%), Regestril® (2%),
palmitoil tetrapéptido-3 (3 %), Matrixyl®
(3%), Maxi-Lip® (1%), Dermaxyl® (2%),
ácido retinoico (0,1-2%), propionato de
retinilo, pentaglicano, alga Macrocystis
Pyrifera en polvo, colágeno soluble,
manteca de karité, aceite de rosa mosqueta,
E jem plos de fo rm u la cio n es
Crema para estrías
Ácido retinoico 0,1 %
Pentaglicano 4,0 %
Alantoína 1,0%
Aceite de rosa mosqueta 2,0 %
Crema base 92,9 %
Crema para estrías
Vanystrill® 5 %
Hydroxyprolisiiane CN® 6 %
Crema base 89%
ácido hialurónico, isoflavona de soja y
ácido ascórbico, entre otros.
Cicatrices
Las cicatrices son neoformaciones
conjuntivas que reparan la pérdida de
sustancia cutánea o aparecen como la
resultante de una lesión inflamatoria.
Pueden ser normales o viciosas (atróficas,
queloides o hipertróficas).
Su tratamiento dependerá de qué tipo de
cicatrices son. En general, las cicatrices se
tratan con exfoliaciones (mecánicas y/o
químicas), el uso de cremas con corticoides,
cremas con triiodotironina, aceite de rosa
mosqueta, láser, cirugía, infiltraciones de
triamcinolona, entre otros tratamientos^
A ctivos
Hidroxiprolisilano CN® (4%), Preparami®
(2-5%), triiodotironina, acetato de
hidrocortisona, centella asiática y aceite
de rosa mosqueta, entre otros.
Ejem plos de fo rm u la cio n es
| Crema para cicatrices
¡Acetato de hidrocortisona 0,5 % i
¡Triyodotironina 0,0003 %
¡Aceite de rosa mosqueta 10,0 %
¡Dimetilsulfóxido 10,0%
Centella asiática 3,0 % i
Crema base csp. 100,0%
Crema para cicatrices
Hydroxyprolisiiane CN® 4%
Preparami® 5%
1Crema base 91 % ¡
330

Cosmecéutica corporal
Celulitis
Compromete a los tejidos conjuntivo y
adiposo y al sistema circulatorio. Los
adipocitos llegan a estar rodeados y
encerrados por fibras de colágeno rígido
con fibrosis y edema constantes.Se aconseja
el uso de cosmecéuticos que contribuyan a
mejorar la oxigenación del tejido, bajar la
viscosidad de la sustancia fundamental
amorfa, reducir el edema, mejorar la
circulación, favorecer la lipólisis y disminuirla
lipogénesis, y drenar toxinas. Estos
cosmecéuticos pueden presentarse en forma
de geles, cremas, espumas o emulsiones.
A ctivos
Coaxel® (3-5%), Algisium C® (4-6%),
Cafeisilane C® (3-6%), Liporeductyl®
(7%), Adiposlim® (3%), Adipoless® (1-3
%), Myriceline® (1-5%), Bodyfit (2,5%),
L-camitina, aminofilina (3-10%), cafeína
(1-5%), buflomedilo (0,1%), triac (ácido
triiodotiroacético,0,2%),teofilina,teobromina,
niacinamida, alga Macrocystis pyrifera en
polvo, extractos de Hederá helix, Ruscus
aculeatus, Aesculus hippocastanum, fucus,
ginkgo biloba, Camellia oleífera, corteza de
castaño de indias (Aesculus hippocastanum)
y centella asiática, entre otros.
E jem plos de form u la cio n es
r* ........................ ........................
I Gel reductor y anticelulítico
¡ LCarnitina 10%
1Extracto glicólico de hederá helix 10% i
j Extracto glicólico de ruscus aculeatus 10% i
¡ Extracto glicólico de fucus 10% I
| Extracto glicólico de centella asiática 1 0 % !
j Silanol 5% |
! Gel base
í...........———................■.......—..................... .
45% ¡
1 Espuma reductora con Coaxel®
j
j Coaxel®
j Vehículo para espuma en aerosol
j Gel para electroporación o masajes
” 1
3% I
97 % I
j Aminofilina 0,24 %
) Buflomedilo 0,1 %
| Triac 0,035 %
¡ Clorhidrato de procaína 0,2 % ¡
j Fosfatidilcolina
j Vehículo especial para electroporación esp
í
Adiposidades localizadas
es
100 % |
Son cúmulos de adipocitos que se instalan en
alguna región del cuerpo. Afectan a hombres
y mujeres de cualquier edad. Hay un
desbalance entre la lipólisis y la lipogénesis
y, por lo tanto, el tratamiento debe ser-
localizado con el fin de aumentar la lipólisis
y disminuir la lipogénesis. Se recomienda
el uso de cosmecéuticos liporreductores,
mesoterapia, fosfatidilcolina a nivel
subcutáneo, electroporación, iontoforesis,
ultrasonido y una dieta adecuada.
Ejem plos de form ulaciones
[ Gel con Adiposlim5y cafeína
|
| Adiposlim® 3%
( Cafeína 5%
1 Gel hidroalcohólico base 92%
Espuma iiporreductora
Extracto glicólico de Myrica cerífera 5%
j Extracto glicólico de Centella asiatica 5 %
1Extracto glicólico de Gingko biloba 5%
I Vehículo formador de espuma 85%
i
331

Manual Práctico de Medicina Estética
A ctivos
Algisium C® (4-6%), Cafeisilane C® (3-6%),
Theophyllisilane C® (3-6%), Bodyfit (2,5%),
Liporeductyl® (7%), Adiposlim® (3%),
Adipoless® (1-3%), Myriceline® (1-5%),
L-carnitina, cafeína y alga Macrocystis
pyrifera en polvo, entre otros.
Hiperqueratosis
Es el engrosamiento de la capa córnea de la
epidermis que puede deberse a una patología
o a una reacción de protección frente a
agentes
o físicos.
agresivos químicos, mecánicos
La piel con hiperqueratosis
luce opaca, endurecida en la superficie,
áspera y reseca. Se recomienda la práctica
de exfoliaciones mecánicas, físicas y/o
químicas. Asimismo, es ideal que se proteja
la piel de factores que la agreden, como
puede ser el sol, por ejemplo.
A ctivos
Lasilium® (3-4%), Exfo Amber® (como
exfoliante físico 5-10%), Hydromanil®
(2-10%), Cromage Passiflora 30® (3%), ácido
E jem plos de fo rm u la cio n es
!i
i Crema con ácido mandélico
|
! Ácido hialurónico
1 %
j Ácido m andélico 5 %
í.
j Vitam ina A 100.000 Ul
Vitam ina E
Aceite de silicona 5 %
100.000 Ul
Em ulsión base csp 100%
j Gel con Hydromanil®
Hydromanil® 1 0 %
Ácido láctico 5 %
Gel base 8 5 %
1
|
I
salicílico, ácido láctico, ácido glicólico, ácido
mandélico, urea y tretinoína, entre otros.
Hiperpigmentaciones
Se caracterizan por ser máculas amaromadas
o gris parduscas por mayor asentamiento
melánico en un sector determinado.
Pueden ser genéticas, deberse aúna patología
o ser respuestas postinflamatorias.
Los fototipos IV, V y VI tienen
mayor predisposición a presentar
hiperpigmentaciones. Pueden estar
localizadas en epidermis, en dermis o en
ambas. Su localización se diagnostica a
través del uso de la luz de Wood.
Si la localización es epidérmica, hay mayores
probabilidades de remisión total de la
mácula. Los tratamientos recomendados
para las hiperpigmentaciones pueden
basarse en la inhibición de la síntesis de
tirosinasa, la inhibición de la producción
melánica, la toxicidadmelanocítica específica
y la remoción de la melanina:
También se tienen buenos resultados
realizando peeling, dado que se genera
una remoción de la melanina al provocar
el desprendimiento de los corneocitos. Se
puede utilizar aparatología, como láser,
electroporación e iontoforesis.
A ctivos
Dermawhite® NF LS 9410 (2-4%),
Actiwhite® (2-3%), extracto de Phillanthus
emblica (3-5%), aceite de rosa mosqueta
(5%), hidroquinona (2-5%), ácido kójico
(1-3%), ácido azelaico (15-20%), ácido
octadecenodioico, arbutina (5-10%), alfa-
332

Cosmecéutica corporal
hidroxiácidos, extracto de té verde, ácido
fítico (2%), ácido ascórbico y ácido retinoico
(1-5% como exfoliante y 0,025-0,1%
para acelerar la eficacia de otros agentes
despigmentantes), entre otros.
Ejem plos de fo rm u la cio n es
Crema despigmentante
|
| Hidroquinona 3,0 % 1
i Ácido retinoico 0,1 % |
j Dexametasona 0,1 % |
j Metabisulfito de sodio 0,6 % |
f Crema base 96,2% |
Gel despigmentante
Ácido kójico 1 %
Extracto de hoja de arctostaphylos uva-ursi 5%
Emblica 5%
Alfa-hidroxiácidos liposomados 5%
Solución de melanina 2%
Dióxido de titanio 1 %
Gel fluido base 81 %
Foliculitis
Es la inflamación de uno o más folículos
pilosos.
Suele presentarse como erupción cutánea,
picazón y/o pústulas.
El tratamiento sugerido integra peeling,
hidratación, compresas calientes (si-la zona
y el caso lo admiten) y uso de antibióticos
locales, si es necesario.
A ctivos
DSB C® (2-6%), Lipacide C8G® (1-4%),
Sepicontrol A5® (4%), Seborami® (2-5%),
clorhexidina, peróxido de benzoílo,
eritromicina, mupirocina y ácido fusídico,
entre otros.
Ejem plos de form u la cio n es
r... — *...— -...... - ..--------- -----|
í Gel con peróxido de benzoílo y eritromicina
¡ Peróxido de benzoílo 5%
| Eritromicina 4%
j Gel base 91 % ¡
\ Emulsión con ácido glicólico
j Ácido glicólico 5%
( Emulsión humectante base 95%
Acné en torso
El acné es una inflamación de la unidad
pilosebácea . Suele ubicarse en la cara y parte
superior del tronco. Es una enfermedad
multifactorial que
se ve influida por
diferentes causas, tales como genéticas,
hormonales, microbianas y exógenas. En
esta patología se produce una alteración
de la composición y de la cantidad del
sebo, una hiperqueratinización ductal,
una modificación de las poblaciones
bacterianas en la que predomina la bacteria
Propionibacterium acnés y procesos
inflamatorios. En el tratamiento tópico del
acné se emplean retinoides, antibióticos,
antimicrobianos y exfoliantes químicos y
físicos, entre otros.
A ctivos
Aceite de hojas de Melaleuca alternifolia
(tea tree oil, 5%), DSB C® (2-6%), Lipacide
C8G® (1-4%), Sepicontrol A5® (4%),
Trikenol® (0,8%), Seborami® (2-5%),
tretinoína, isotretinoína, adapaleno,
tazaroteno, retinaldehído, clindamicina
(1%), eritromicina (2-4%), tetraciclina (5%),
peróxido de benzoílo (5%), ácido azelaico
(20%) y ácido octadenenodioico (2%), entre
otros.
333

Manual Práctico de Medicina Estética
E jem plos de fo rm u la cio n es
i i Loción con clindamicina y ácido retinoico
:í '
¡ Clindamicina 2,00 %
j Ácido retinoico 0,01 %
¡ Alcohol isopropílico 97,99 %
------------- 1--------------- --
| Emulsión descongestiva para acné I
1
|
¡ Extracto glicólico de chamomilla
recutita (manzanilla)
1
10% i
1 Extracto glicólico de caléndula
j officinalis (caléndula) 5 % |
1Aceite esencial de eucaliptus
j globulus
1 % I
i ✓
J Mantorna 2% 1
1
¡ Aceite de lanolina 5 % 8
¡ Emulsión base
Deshidratación
77% I
La piel seca es una afección muy común
que puede presentarse en individuos sanos
pero que, con menor frecuencia, puede
ser im síntoma periférico de una serie de
trastornos patológicos.
La descamación excesiva asociada con la
xerosis está relacionada con una deficiencia
de los lípidos que forman la estructura
multilaminar del estrato córneo, con una
disminución de la hidratación de la piel (agua
libre y agua ligada) y con una producción
anormal de las protemas de la piel.
Los "síndromes de piel seca" pueden
involucrar una serie de trastornos, como el de
la piel reactiva, entre otros.
En el tratamiento tópico de la piel seca se
utilizan productos oclusivos para evitarla
evaporación del agua, humectantes y
componentes de la matriz lipídica del estrato
córneo.
Ejem plos de form ulaciones
' ' ' — ^ - V ~ ¿ a. ~ ~ -
| Emulsión con lactato de amonio
¡ Lactato de amonio 12%
1 Urea 5%
I Aceite de rosa mosqueta 5% ;
j Aceite de jojoba 3%
| Emulsión base 75% ¡
I Emulsión humectante
| Lipodermol® LS 8656 2%
|
1 Lipomoist® 5%
| DSH CN® 5%
j Emulsión humectante base 88%
A ctivos
Lipomoist® (5-10%), DSH CN® (4-6%),
GPS® (3-6%), Aquaxyl® (3%), ectoína
(0,3-2%), Hydromanil® (2-10%), Oceangel®
LS 8424 (10%), Hydraseptyl® LS 9802
(2%), Lipodermol® LS 8656 (0,5-3%), ácido
láctico, ácido glicólico, serina, hidrolizado
de seda, ácido pirrolidón carboxílico y
urea, entre otros.
Dermatitis atópica e ictiosis
En los pacientes con dermatitis atópica hay
una disminución de la inmunidad, lo que
favorece la tendencia a contraer infecciones.
También se observa una marcada reducción
en las cantidades de ceramidas del estrato
córneo, especialmente de la ceramida 1.
La piel puede presentarse seca, rugosa,
pálida y espesa.
El prurito es casi constante e intenso.
Las ictiosis son anomalías de la
quera tinización.
En la ictiosis vulgar, que se detecta en los

Cosmecéutica corporal
Ejem plos de form ulaciones
Ejem plos de form ulaciones
Crema con urea
Urea 10%
Palmitato de retinilo
100.000 Ul
Crema base esp 100 %
¡ Emulsión ultrahumectante
i Dermaxyl® 2%
i Hydromanil® 4%
Aquaxyl® 3 % I
Lipomoist® 3% ;
Emulsión base 88 %
primeros años de vida como un estado
xerodérmico, la sequedad cutánea se
incrementa progresivamente y sobreviene
la descamación.
Las sustancias más utilizadas en el
tratamiento tópico son los emolientes y los
queratolí ticos.
A ctivos
Dermaxyl® (2%), Lipomoist® (3%), DSH
CN® (4-6%), GPS® (3-6%), Glistin® (0,5-
1,5%), Aquaxyl® (3%), ectoína (0,3-2%),
Hydromanil® (2-10%), urea, palmitato
de retinilo, ácido retinoico, ácido 13-cis-
retinoico, isotretinoína, tazaroteno, ácido
láctico, ácido glicólico, ácido pirúvico, ácido
salicílico y propilenglicol, entre otros.
Fragilidad capilar
La fragilidad capilar es una susceptibilidad
anormal de las paredes de los capilares
con rotura y extravasación, lo que puede
dar lugar a púrpuras, hematomas y
telangiectasias.
Gel flebotónico con bioflavonoides y escina
Extracto de centella asiática 5%
Heparinoides 1 %
Complejo bioflavonoides 1 % |
Escina 2% ¡
Hederá helix 10 % 1
Gel base
Crema con vitamina K1
Vitamina K1 5%
Algisium C® 4%
Ruscogenina 1 %
Extracto de melillotus officinalis 1 %
Extracto de ginkgo biloba 5%
Extracto de chamomilla
recutita (manzanilla) 5%
Vitamina E
81 % I
300 Ul
Crema base esp 100 %
A ctivos
Vitamina K1 (1-5%), ácido ascórbico
(5%), Algisium C® (4-6%), extractos de
centella asiática y de castaño de Indias,
bioflavonoides, escina y Hederá helix,
entre otros.
Flacidez cutánea
La flacidez es la falta de tonicidad y firmeza
de la piel que se manifiesta en forma de
arrugas o piel caída.
Puede aparecer en cualquier parte del
cuerpo, pero resulta muy evidente en zonas
como el cuello, los párpados, y la parte
interna de los brazos y piernas.
Las principales causas de la flaccidez son
la pérdida de firmeza de la piel debido
a la disminución del colágeno y de la
elastina de la dermis, la disminución de la
335

Manual Práctico de Medicina Estética
Promueve la síntesis
de Fosfatidilcolina,
mejorando su capacidad
de reparación de la membrana,
haciéndola más resistente
al estrés orgánico y previnienso
su destrucción
Participa en la conversión
de la Colina en Acetilcolina,
aumentando el grado
de contracción muscular, el tono
y firmeza de los músculos
y contrarestando la flacidez.
| Gel reafirmante
1 DMAE 5%
I Serilesine® 0,005 %
| Pronalen Reafirmante® 5%
I Gel base csp 100%
concentración de los neurotransmisores,
como la acetilcolina, la hipotonía muscular,
los cambios hormonales y los cambios de la
masa corporal, entre otros.
Los blancos principales son los lípidos,
principalmente los de las membranas
celulares. También afectan a polisacáridos,
proteínas, ácidos nucleicos, y a la matriz
extracelular de la dermis despolimerizando
el ácido hialurónico y degradando el
colágeno y la elastina.
Asi mismo, la piel fotodañada muestra
distintos síntomas senilidad, tales como
aspereza, superficie apergaminada,
A ctivos
Dimetilaminoetanol (DMAE, 3%), Rigin®
(2-5%) Algisium C® (4-6%), Cafeisilane
C® (3-6%), Flashtense Plus®, Phaniligne
NA® (>2%), Serilesine® (0,005%), Pronalen
Reafirmante® (2-5%), Flash-Tense Plus®
(10%), Bodyfit (2,5%), Myoxinol® LS 9736
(0,5-2%) y Firmiderm® LS 9120 (3-5%).
Envej ecimiento
y fotoenvejecimiento
cutáneos corporales
La involución cutánea se debe tanto a
factores intrínsecos como extrínsecos.
Las alteraciones degenerativas que
ocurren en la piel en la edad avanzada son
causadas fundamentalmente por la acción
acumulativa de radicales libres: especies
reactivas de oxígeno, de nitrógeno y de
carbonilo.
disminución de la elasticidad, cambios
vasculares y aparición de arrugas finas
y profundas. También pueden aparecer
alteraciones de la pigmentación y lesiones
premalignas y malignas, como queratosis
actínicas, epiteliomas y melanomas.
En el tratamiento tópico se emplean, entre
otros activos, antioxidantes, humectantes,
retinoides, alfa-hidroxiácidos, ceramidas,
silanoles y protectores solares físicos y
químicos.
A ctivos
Alistin® (0,5-1,5%), Aldenine®
(2-5%), Lipochroman-6® (0,01-0,05%),
Preven thelia® (2-5%), Sepicalm VG®
(1-3%), ectoína (0,3-2%), DN-Age® LS 9653
(1-3%), alfa-hidroxiácidos, filtros solares
físicos y químicos, idebenona (1-3%),
furfuriladenina, ácido lipoico, té verde y
extractos vegetales, entre otros.
336

Cosmecéutica corporal
Ejem plos de form ulaciones
Crema antioxidante plus
Idebenona 2%
Ectoína 1 %
Alistin® 1 %
Filtros UVA y UVB
es
Crema base esp 100%
Emulsión humectante
Ácido láctico 5%
Ácido glicólico 5%
Crema base 90%
Emulsión antifotoenvejecimiento
Aldenine® 3,00 %
Lipochroman® 0,03 %
Preventhelia® 3,00 %
Filtros UVA y UVB
es
Emulsión base esp 100,00%
Hiperhidrosis
Es una sudoración excesiva por incremento
de la secreción de las glándulas sudoríparas
sin la necesidad de un estímulo evidente.
El tratamiento tópico consiste casi
exclusivamente en el empleo de sales de
aluminio o de circonio.
A ctivos
Snap 8® (5-10%), clorhidróxido de aluminio
(20%) y clorhidroxialantoinato de aluminio.
E jem plos de fo rm u la cio n es
Loción astringente
Clorhidróxidoalantoinato de aluminio 3 %
Vehículo hidroalcohólico 97 %
Emulsión reguladora
Snap 8® - 5 %
Emulsión base 95 %
Protección solar
La piel es la frontera entre el interior y el
exterior del cuerpo y lo protege de las
influencias del entorno.
Uno de los efectos deletéreos a combatir
son los provocados por la luz solar.
Las radiaciones solares provocan, entre
otras patologías, envejecimiento extrínseco,
mutaciones en las células de la piel,
estrés oxidativo y hasta atacan al sistema
inmunitario con la formación de cáncer de
piel. En la actualidad se han desarrollado
agentes de protección solar que cubren el
rango completo de rayos UV y además
incorporan antioxidantes que contrarrestan
el estrés oxidativo brindando una mejor
calidad de protección cutánea.
P rotectores y filtro s solares
• Son sustancias que previenen o minimizan
los efectos nocivos del sol.
• Se aplican tópicamente, disueltos o
dispersados en emulsiones, geles, cremas,
ungüentos, etc., y de este modo actúan
absorbiendo o filtrando las radiaciones
dañinas.
• De acuerdo con su composición y
mecanismo de acción se clasifican en:
- Filtros físicos: actúan absorbiendo,
reflejando y dispersando la energía solar.
Alcanzan altos índices de protección.
- Filtros químicos: UV-A, UV-B. Actúan
absorbiendo la energía solar; hay que
asociarlos con filtros físicos ya que no
proveen una protección total.
Se sabe que un producto con FPS 20 absorbe
95% de la UV-B pero esto nada dice sobre
337

Manual Práctico de Medicina Estética
Ejem plos de fo rm u la cio n es
| Protector Solar 30 Plus f
¡ Aceite de Jojoba 1% !
i Octil Metoxi dnamato 7% j
I Benzofenona 3%
i Dióxido de Titanio 5%
I Oxido de Zinc 2%
¡ Agua deshinizada c.s.p. 100 g
la protección UV-A. Es necesario siempre
incorporar en la formulación de productos
de este tipo un filtro específico para UV-A
de manera que se pueda asegurar una
correcta protección (no olvidar que la
exposición a los UV-A no produce eritema,
pero su acción es continua).
El futuro de la dermatología
cosmética
Para completar las estrategias anteriormente
mencionadas, se debe tener en cuenta que
no es efectivo un tratamiento paliativo
por vía tópica si no es acompañado con la
prevención y restauración de los procesos
que llevan a los signos indeseables.
El envejecimiento celular es multifactorial
e influido por una combinación de factores
genéticos y ambientales.
Entre ellos se destacan:
-La formación excesiva, debida a factores
endógenos y exógenos, de especies reactivas
de oxígeno, nitrógeno y carbonilo.
-Falta de nutrientes esenciales, tales como
minerales, vitaminas y aminoácidos.
-Disociación de la dermis.
Bajo condiciones de estrés (contaminación
ambiental, radiación solar, etc.), la
producción de radicales libres se incrementa
sustancialmente, se producen reacciones
en cadena que destruyen las células y se
oxidan proteínas celulares, las que a su vez
se acumulan en la célula provocando la
muerte programada de ésta.
Cuando la cantidad de antioxidantes
fisiológicos no es suficiente para prevenir
el daño oxidativo, tiene lugar el deterioro
celular acompañado por reacciones
inflamatorias.
Con la edad disminuye el metabolismo
celular y ocurre la destrucción del tejido
soporte de la piel. El colágeno es una proteína
que se polimeriza en forma tridimensional
y junto con los fibroblastos forma un
sistema de red que hace a la piel firme y
mecánicamente resistente. Esta estructura,
al envejecer, pierde firmeza. El silicio es
importante, ya que es elemento del tejido
conectivo que interviene en la formación y
organización de la matriz extracelular. El
contenido de silicio disminuye cor» la edad,
provocando desestructuración del tejido.
La flexibilidad de la piel depende
principalmente de otra proteína, la elastina.
Al envejecer la célula, disminuye la
dinámica funcional del sistema de fibras de
la dermis. En la actualidad se desarrollan
activos cosméticos para proteger a nuestras
células y que éstas no lleguen a sufrir el
deterioro anteriormente mencioirado.
Además, los nutracéuticos (vía oral)
ayudan a prevenir y restaurar los daños a
través de principios activos fundamentales,
diseñados especialmente para compensar
los desgastes provocados por la edad o por
situaciones diversas (enfermedades, estrés,
factores ambientales, etc.). En uir futuro,
la dermatología cosmética se ocupará de
338

Cosmecéutica corporal
prevenir los daños, por vía oral y tópica, en
lugar de repararlos una vez instalados.
María Edit Postemak
mposternak@fannaciaonce.com
R eferencias bibliográficas
Osvaldo Bustelo
obob@speedy.com. ar
Baran, R.r Maibach, H. I., 2004. Textbook o f
Cosmetic Dermatology. Taylor & Francis, 832 pp.
Baumann, L., 2002. Cosmetic Dermatology:
Principies and Practice. McGraw-Hill Professional,
226 pp.
Blanes-Mira, C., Clemente, /., Jodas, G., Gil, A ,
Fernández-Ballester, G., Ponsati, B., Gutiérrez, L.,
Pérez-Payá, E., Ferrer-Mentiel, A. 2002. A synthetic
hexapeptide with antiwrinkle activity. International
Journal o f Cosmetic Science, 24: 303-310.
Briganti, S., Camera, E., Picardo, M., 2003.
Chemical and instrumental approaches to treat
hyperpigmentation. Pigment Cell Research, 16:
101- 110.
Cebrián, /., Messeguer, Á., Facino, R. M., García
Antón, J. M., 2005. New anti-RNS and -RCS
producís fo r cosmetic treatment. International
Journal o f Cosmetic Science, 27:271-278.
Ditre, C. M., Griffin, T. D., Murphy, G. F., Sueki,
H., Telegan, B:, Johnson, W. C., Yu, R. /., Van
Scott, E. /., 1996. Effects o f a-L-hydroxy acids on
photoaged skin: A pilot clinical, histologic, and
ultrastructural study. Journal o f the American
Academy o f Dermatology, 34:187-195.
Draelos, Z. D., 2006. Cosmecéuticos. Elsevier,
España, 238 pp.
Elsner, P., Maibach, H. 1. (editores), 2000.
Cosmeceuticals: Drugs Vs. Cosmetics. Marcel
Dekker, USA, 369 pp.
Exsymol, sin fecha. Cosmética y Adipocitos. Monaco, 131 pp.
Fitton, A., Goa, K. L., 1991. Azelaic acid. A review
o f its pharmacological properties and therapeutic
efficacy in acné and hyperpigmentary skin disorders.
Drugs, 41 (5):780-798.
Gerst, J. E.1999. SNAREs and SNARE regulators
in membrane fusión and exocytosis. Cellular and
Molecular Life Sciences, 55: 707-734.
Goldberg, D. /., 2004. Photodamaged Skin. Informa
Health Care, 208 pp.
Gotlib, N., Pérez Damonte, S. H., Muhafra, D.
(editores), 2005. Dérmato Estética. Primera Edición,
Buenos Aires, 324 pp.
Halder, R. M., Richards, G. M., 2004. Topical agents
used in the management o f hyperpigmentation. Skin
Therapy Letters, 9 (6):l-3.
Levy, S. B., 2001. Cosmetics that imítate a tan.
Dermatologic Therapy, 14:215-219.
Leyden, J. /., 2005. Retinol fo r the treatment o f
photoaged skin. Cosmetic Dermatology, 18 (1 SI):
14-17.
Lupo M. P. L., Colé, A. L., 2007. Cosmeceutical
peptides. Dermatologic Therapy, 20: 343-349.
Petit, L., Piérard, G. E., 2003. Skin-lightening
producís revisited. International Journal o f Cosmetic
Science, 25:169-181.
Rendon, M. I., Gaviria, G. I., 2005. Review o f skinlightening
agents. Dermatologic Surgery, 31: 886-
889.
Rothe de Arocha, /., 2003. Nuevas opciones en el
tratamiento del melasma. Dermatología Venezolana,
41 (3): 11-14.
Schlossman, M. C., 2002. The chemistry and
manufacture o f cosmetics. Allured Publishing
Corporation, USA.
Smith, W. P., 1999. The effects o f topical L(+)
lactic acid and ascorbic acid on skin whitening.
International Journal o f Cosmetic Science, 21: 33-
40.
Stefanaki, C., Stratigos, A., Katsambas, A. 2005.
Topical retinoids in the treatment o f photpaging.
Journal o f Cosmetic Dermatology, 4:130-134.
Stream, C., 1998. Cosmeceuticals: Active Skin
Treatment. Allured Publishing, USA.Viglioglia, P.
A., 1985. Dermatología Elemental. Eudeba, Buenos
Aires, 440 pp.
Tribó Boixareu, M. J. Los peeling: teoría y práctica.
Dermatología Cosmética. Actualidad dermatológica,
173-176.
Walters, K. A., Roberts, M. S., 2007. Dermatologic,
Cosmeceutic, and Cosmetic Development:
Therapeutic and Novel Approaches. CRC Press, 648
pp.
Wille, J. /., 2006. Skin Delivery Systems:
Transdermals, Dermatologicals, and Cosmetic
Actives. Blackwell Publishing, 392 pp.
Zhai, H., Maibach, H. I. 2001. Skin-whitening
agents. Cosmetics & Toiletries, 116 (1): 20-25.
339

I C apítulo 20
Flebología estética
Jean Hebrant
Bélgica
Alain Colignon
Bélgica
a enfermedad varicosa es una
combinación de signos funcionales y
lesiones visibles que se sitúa en la frontera
de dos mundos injustamente considerados
como de intereses opuestos: la medicina y la
estética. Más que cualquier otra disciplina
médica, la flebología moderna se debe basar
en un equilibrio entre ambos enfoques.
Ninguna várice por ínfima que sea se debe
considerar banal y, a diferencia de lo que
ocurre con una arruga cutánea, puede
ser una manifestación de una patología
subyacente grave. Todas las várices, aun
las menos visibles, conspiran de alguna
manera contra la estética.
Las consecuencias de la patología venosa
se conocen mejor que sus causas. Al
destacar la importancia del seguimiento
prolongado, el profesor Van den Stricht
señaló que el tratamiento de las várices era
por definición paliativo y que la flebología
contemporánea seguía siendo empírica y se
basaba más en convicciones que en hechos
demostrados.
Además del conocimiento anatómico
y fisiopatológico indispensable para el
dominio de las modalidades medico
quirúrgicas para el tratamiento de las várices,
el flebólogo debe poseer conocimientos de
distintas disciplinas auxiliares, entre las
cuales se destacan las técnicas diagnósticas
no invasivas, dado que el tratamiento de
las várices es ante todo el tratamiento de
una enfermedad.
El éxito terapéutico dependerá de
la capacidad de integrar todos los
conocimientos que se deben aplicar entre la
primera consulta y el final del tratamiento.
Anatomía del retorno venoso
Estructura del sistem a venoso
El sistema venoso consiste en la
superposición de distintos niveles:
341

Manual Práctico de Medicina Estética
- La red profunda, una vía colectora central
localizada en los espacios intermusculares
(venas tibiales, peroneas, poplíteas y
femorales superficial y común, todas ellas
acompañadas por las arterias homónimas).
- La red superficial, localizada entre la
dermis y la hipodermis y responsable del
drenaje de estas estructuras (estas venas no
están acompañadas por ninguna arteria).
- Entre ambos sistemas se encuentran las
venas musculares, las cuales consisten en
verdaderas esponjas vasculares (venas
gemelares, venas soleares y vena femoral
profunda, todas ellas acompañadas de
las arterias homónimas). Estas venas se
dilatan (se llenan) durante la relajación
muscular y se colapsan (se vacían) durante
la contracción muscular.
La red superficial a su vez está compuesta
por dos niveles:
La red dérmica
Se divide en dos capas superpuestas y
anastomosadas entre sí:
- El plexo subpapilar, el cual está localizado
sobre la membrana basal y drena en el
plexo profundo.
- El plexo dérmico profundo, drenado por
las venas hipodérmicas.
La dermis mide 1 a 2 mm de espesor
y es el sitio en donde se originan las
varicosidades.
La red hipodérmica
Como lo mostramos en un estudio
reciente, esta red se divide en dos capas
superpuestas:
- Las venas reticulares
Estas venas representan verdaderas
"mallas" venosas adheridas a la parte
más profunda de la dermis y constituyen
una importante red "comunicante" desde
donde se originan vénulas de drenaje
destinadas a las venas axiales o a las venas
perforantes.
Esta red jerarquizada de manera fractal
está compuesta por mallas de pequeño
calibre mezcladas con mallas de mayor
calibre entre las cuales se destacan algunos
troncos venosos, como la rama anterior del
muslo.
Estas venas son frágiles debido al escaso
espesor de la capa media (músculo liso).
La zona reticular adherida a la piel es
muy sensible a los aumentos excesivos de
la presión y es allí donde se forman las
primeras várices.
- Las venas tronculares
Estas venas se localizan en la parte
profunda de la hipodermis sobre la
aponeurosis muscular y drenan en forma
pasiva la sangre superficial. Este nivel está
compuesto por las venas safenas y safenas
accesorias y las venas comunicantes
mayores, como la vena de Giaccomini.
Estas venas musculares se localizan en la
profundidad de la hipodermis, son muy
resistentes a la dilatación, se mantienen
rectas durante mucho tiempo y en general
recién se tornan varicosas después de una
evolución prolongada.
El espesor de la hipodermis es variable y
refleja el panículo adiposo.
Fisiología
En bipedestación y en condiciones de
reposo absoluto, la presión en la totalidad
del sistema venoso es de aproximadamente
342

Flebología estética
100 cm de H ,0. En consecuencia, la
oposición de la presión arterial residual a
la salida del asa capilar (15 a 20 mm Hg) es
insuficiente para garantizar el retorno de la
sangre desde los miembros inferiores hacia
el corazón.
El retorno venoso depende del tríceps
sural y de otros grupos musculares, cuyas
contracciones vacían las venas, disminuyen
la presión intravenosa y permiten la
aspiración de sangre a través de las venas.
Estos músculos se pueden considerar como
corazones periféricos cuya única diferencia
con el corazón verdadero es que el
funcionamiento depende de la voluntad.
Durante la marcha, a este mecanismo se
agrega el efecto de la suela venosa de Lejars
como resultado de la compresión directa
de la planta del pie.
El funcionamiento adecuado de este
mecanismo requiere la presencia de
válvulas venosas indemnes. La cantidad
y la localización de estas válvulas varían
individualmente.
La aparición de una várice (dilatación y
elongación de una vena cuyo trayecto se
torna tortuoso) a menudo se asocia con una
insuficiencia valvular.
Una válvula indemne dirige el flujo de
v .
sangre hacia el corazón e impide el flujo
retrógrado hacia los pies y hacia la red
venosa superficial.
Una lesión valvular permite que la sangre
circule a contracorriente y por lo tanto
somete la red venosa superficial a presiones
excesivamente elevadas.
Estas lesiones con el tiempo conducen a la
formación de un bucle de reflujo.
V aricosidades
Se trata de dilataciones permanentes de las
vénulas intradérmicas.
Existe una gran confusión nosológica
relacionada con los diferentes tipos de
ectasias venulares dérmicas, los cuales con
demasiada frecuencia se agrupan dentro
de la categoría de las "telangiectasias",
creada en 1807 por Von Graf. Antes de
programar un protocolo terapéutico y
evaluar sus resultados es indispensable
una clasificación precisa de estas lesiones.
Los clínicos con experiencia observaron
semejanzas morfológicas (arañas
vasculares, filamentos de escoba, arcadas)
que permiten diferenciar los distintos
grupos de varicosidades. Los estudios
realizados por nuestro grupo determinaron
que en lugar de basarnos en la clasificación
morfológica prioricemos la siguiente
clasificación:
Varicosidades de origen arterial
La hipertensión es consecuencia de la
apertura patológica de comunicaciones
arteriovenosas que conduce a la formación
de una telangiectasia roja o azul según
predomine la participación arterial o la
participación venular.
La compresión digital de este tipo de
lesión determina que desaparezca
transitoriamente, pero a menudo provoca
un dolor localizado. La velocidad de
reaparición de la telangiectasia con el
paciente acostado refleja la participación
arteriolar, dado que en esta posición
la presión venosa es casi nula. No
obstante, la participación arteriolar no
ha sido comprobada anatómicamente
343

Manual Práctico de Medicina Estética
ni hemodinámicamente. Éstas son las
varicosidades más difíciles de tratar.
V aricosidades de origen venoso
En general, estas varicosidades mantienen
una correlación con la red venosa reticular.
Usualmente existe una continuidad
anatómica y funcional entre las várices
reticulares y las varicosidades. Estas
lesiones varicosas son las que se observan
con mayor frecuencia.
Fisiopatología venosa
La teoría desarrollada a continuación es
una hipótesis de trabajo. Sin embargo,
cabe señalar que las teorías clásicas
basadas en impresiones clínicas; es decir,
en creencias subjetivas, estaban mucho
menos fundamentadas que las hipótesis
modernas, sobre todo la derivada del
análisis de miles de casos evaluados
mediante transiluminación y ecografía
Doppler. El estudio ASVAL, el cual se
está realizando en la actualidad bajo la
dirección de Paul Pittaluga (Niza),,muestra
resultados preliminares que avalan nuestro
punto de vista.
No obstante ello, la complejidad de la
hemodin árnica venosa conspira contra
cualquier intento de descripción pertinente
y no nos deja otra posibilidad que la de
esforzarnos para pensar con claridad.
Las observaciones detalladas que hemos
llevado a cabo durante más de 10 años en
nuestros pacientes con várices cuestionan
seriamente la creencia frecuente, pero sin
fundamentos válidos, de que los factores
responsables de la génesis de las várices
son la estasis y el aumento resultante de la
presión hidrostática.
En 1999, Jean Hebrant y quien esto escribe
avanzamos la hipótesis que postula que
el factor causal de la dilatación venosa
es un caudal de llenado excesivo y no el
aumento de la presión. El calibre de las
venas se adapta al caudal recibido para
mantener una velocidad de circulación
constante. En consecuencia, el diámetro
venoso es un parámetro indisociable de la
homeostasis venosa. Las venas se adaptan
a la circulación sanguínea del mismo modo
que las rutas son adaptadas a la circulación
de automóviles: cuando el tráfico aumenta
considerablemente, las rutas deben ser
ensanchadas.
Si esta hipótesis fuese correcta, el aumento
del caudal sanguíneo no puede provenir de
otro origen que de la comunicación entre un
segmento venoso alimentador a presión; es
decir, de un tronco colector de gran calibre,
y un segmento capacitante drenado; es
decir, una vena de gran calibre en régimen
de baja presión. Los estudios ecográficos
muestran que este tipo de situación se
observa durante la apertura de un bucle
de reflujo a través de una várice reticular
en condiciones en las que la insuficiencia
valvular determina que un tronco venoso
safeno indemne se comunique en forma
retrógrada conun a red perforante muscular,
por lo general tricipital, que también es
normal. Este puente venoso en el cual el
único componente patológico es la várice
reticular permite la instalación de caudales
patológicos siempre que la válvula venosa
sea incontinente. La fuente del caudal
excesivo es la vena safena y el reservorio
344

Flebología estética
Estructuro de la red venosa superficial y bucle de caudal excesivo. Se observa una vena comunicante (2)
que desemboca en un tronco safeno. Esta vena proviene de un segmento reticular descompensado (3) y en
comunicación directa con una perforante muscular (4) proveniente del sistema reticular. Si la válvula de la
unión (1) es insuficiente se puede generar un flujo de sangre excesivo entre la vena safena y la vena perforante.
Nótese el contacto intimo existente entre el sistema venoso reticular y la dermis profunda (5).
Reflujo safeno largo Droite = Derecha
receptor es la red venosa muscular.
Esta configuración anatómica particular da
origen a los reflujos prolongados (a veces de
más de 30 segundos) y a menudo rápidos
(más veloces que el flujo) que se pueden
observar en el nivel del tronco safeno y que
son responsables de la dilatación varicosa.
El concepto de que el drenaje venoso se
produce de abajo hacia arriba se formula
con tanta frecuencia que la mayoría de
los angiólogos considera el reflujo como
un signo patognomónico de enfermedad
varicosa.
Sin embargo, las imágenes ecográficas nos
345

Manual Práctico de Medicina Estética
mostraron que si bien el reflujo venoso
puede preceder la aparición de várices,
también se puede observar en una persona
sana.
En un estudio previo hemos mostrado que
el flujo retrógrado aparecía en el momento
en que un segmento safeno entraba en
contacto con una vena perforante, ya sea
directamente (en caso de implantación
troncular) o indirectamente mediante una
vena reticular avalvular o descompensada.
En este caso, el reflujo que se manifiesta en
el nivel del tronco venoso solamente afecta
a la porción intervalvular de este último;
es decir, al segmento comprendido entre la
válvula proximal y la válvula distal, dado
que la vena safena en la que se origina este
tipo de reflujo es completamente normal.
Sorprendentemente, si se consideran los
parámetros velocimétricos (duración,
velocidad), los reflujos venosos
observados en personas normales o casi
normales no difieren significativamente
de los observados en pacientes con una
enfermedad varicosa importante.
En consecuencia, estos parámetros poseen
un bajo poder discriminador y no son los
mejores indicadores de la gravedad de la
patología venosa. El estudio de la correlación
entre estos distintos parámetros y el grado
según la clasificación CEAP mostró que
el indicador más preciso era el "volumen
total de reflujo" (VTR). Contrariamente a
lo que generalmente se piensa, la duración
o la velocidad máxima del reflujo no son
parámetros fiables y no se correlacionan
correctamente con el grado CEAP de
insuficiencia venosa. Este estudio también
muestra que un reflujo de características
típicas, aun cuando sea muy prolongado
y rápido, no se debe considerar patológico
si su volumen total no supera los 10 mi.
El volumen total de los reflujos sáfenos
verdaderos que reflejan una insuficiencia
del cayado safeno a menudo es mayor de 50
mi. Los resultados de un estudio realizado
por nuestro grupo indican que deberíamos
comenzar a considerar el reflujo como un
mecanismo natural de drenaje venoso.
El sistema reticular:
elemento central
de la enfermedad varicosa
El sistema venoso reticular que da origen a
los puentes varicosos está formado por una
gran cantidad de pequeñas redes venosas
localizadas inmediatamente debajo de
la piel cuyo diámetro normal rara vez
es mayor de 250 micrones. Estas redes
reciben directamente el drenaje de los
plexos dérmicos profundos responsables
del retorno venoso cutáneo. Las venas que
la componen poseen una capa muscular
delgada y se asocian con una determinación
organogénica pobre que las torna
especialmente sensibles a las fluctuaciones
circulatorias (velocidad, caudal).
Esta red se define por su localización
Sistema venoso reticular normal
346

Flebología estética
anatómica. Las venas que la componen se
ubican en la unión dermohipoepidérmica
y, por definición, nunca se encuentran en la
dermis. En caso contrario no sería posible
someterlas a una flebectomía. Estos vasos
flotan sobre la hipodermis adheridos a la
piel, cuyo espesor total rara vez es mayor
de 1,5 mm. El sistema dermorreticular
representa el sitio de origen de las várices
clínicas. Es en este nivel que comienzan
el eccema varicoso, la dermatitis ocre, la
lipodermatoesclerosis y las varicosidades.
De esta extensa red venosa se desprenden
algunas venas de la unión que se
introducen oblicuamente en la hipodermis,
donde recolectan el escaso caudal de los
capilares provenientes del tejido adiposo
y garantizan el retorno de sangre hacia
los troncos sáfenos, los cuales a su vez son
responsables de drenar la sangre hacia el
sistema venoso profundo. Es suficiente
un segmento venoso reticular insuficiente
para que el caudal de las venas safenas se
dirija hacia las perforantes de reentrada
musculares. Por lo tanto, la escleroterapia
o la flebectomía tempranas del sistema
venoso reticular afectado sería sumamente
importante para prevenir, o incluso tratar,
la insuficiencia troncular en pacientes con
una válvula ostial indemne. Esta conclusión
sin duda será demostrada por el interesante
estudio multicéntrico ASVAL. Este enfoque
novedoso del problema confiere al sistema
venoso reticular un papel central en la
patología venosa y sitúa en un primer plano
la transiluminación (modalidad de elección
para -el examen del sistema reticular). En
el contexto de estos nuevos conceptos
y enfoques terapéuticos, el médico de
cabecera y eLjnédico estético desempeñan
un papel fundamental en el diagnóstico, la
prevención y el tratamiento tempranos de
la enfermedad varicosa. Por estos motivos
es conveniente repasar la importancia de la
transiluminación en los terrenos diagnóstico
y terapéutico y definir con claridad la
semiología del examen con transiluminación
sobre la base de la experiencia.
Los vasos profundos y superficiales
se evalúan mediante la ecografía. El
aprendizaje de esta técnica evidentemente
supera los límites de esta publicación. Este
examen también puede ser llevado a cabo
por un radiólogo siempre que se definan
claramente los objetivos. Por el contrario,
la transiluminación, el método de elección
para evaluar el plexo venoso reticular, no
presenta las dificultades de la ecografía y
su aprendizaje no requiere una formación
altamente especializada.
Diagnóstico
Exam en clínico
Es necesario ver, palpar y escuchar con
el paciente de pie y en un ambiente
debidamente iluminado.
1. Ver y palpar
¿Cuáles son los componentes de la
enfermedad varicosa del paciente?
- ¿Se trata de várices axiales, de colaterales
venosas o de varicosidades; aisladas o
asociadas?
- ¿Existe una insuficiencia de la safena
interna?
El signo de la tos puede ayudar a elucidar estos
347

Manual Práctico de Medicina Estética
interrogantes. La presencia de una onda de
choque en el nivel de una vena safena interna
palpable a distancia del cayado es un signo
patognomónico de reflujo ostiotroncular.
- ¿Existen venas perforantes insuficientes?
La insuficiencia de estas venas es más rara
de lo que se pensaba y a veces se puede
detectar mediante la palpación del orificio
aponeurótico o por la prueba del torniquete.
Se coloca un torniquete inmediatamente por
arriba de la vena perforante presuntamente
responsable del reflujo y se solicita al
paciente que camine una breve distancia.
La desaparición de las várices distales
durante la marcha indica la ausencia de
reflujo perforante significativo y confirma
el origen axial de la insuficiencia.
- ¿Existen signos de insuficiencia venosa
crónica?
Estas manifestaciones comprenden
edema, dermatitis ocre, eccema varicoso,
lipodermatoesclerosis y úlceras.
Se recomienda medir la circunferencia de
los tobillos.
- ¿Existen secuelas de tratamientos
previos?
Por ejemplo, matting, hiperpigmentación,
secuelas de escleroterapia, cicatrices
posnecróticas.
- ¿Existen signos de insuficiencia arterial
crónica?
Palpación de los pulsos femoral, poplíteo,
tibial posterior y pedio.
Un examen clínico adecuado comprende
estudios diagnósticos por imágenes.
2. Escuchar el Doppler continuo
"¿Qué se escucha durante el examen con la
sonda Doppler de bolsillo?"
La sonda Doppler de bolsillo es una
herramienta indispensable que permite
definir con mayor precisión un diagnóstico
presuntivo.
- Principios
La sonda Doppler de bolsillo de emisión
continua mide una variación entre la
frecuencia de emisión y la frecuencia
de recepción en forma directamente
proporcional a la velocidad circulatoria.
Un flujo rápido es indicado por una señal
sonora aguda (frecuencias elevadas), y
un flujo lento, por una señal sonora grave
(frecuencias bajas). El paro circulatorio se
asocia con el silencio.
Con el paciente de pie y en reposo, la estasis
provoca una disminución de la velocidad
circulatoria que determina que el flujo
sea indetectable y por lo tanto no induzca
una señal sonora en la ecografía Doppler.
El flujo sólo se torna audible cuando es
consecuencia de la compresión extrínseca
por una masa muscular que genere retorno
venoso. La señal sonora venosa se asemeja
al ruido producido por el viento.
Durante la relajación muscular, el cierre
de las válvulas impide la inversión del
flujo y restablece la estasis venosa. En este
momento desaparece inmediatamente toda
señal sonora del Doppler.
En el nivel de una várice, la válvula
insuficiente no puede oponerse a la
inversión del flujo y en consecuencia se
produce un reflujo claramente audible y a
menudo de duración prolongada. Dicho
de otro modo, una segunda señal sonora
después del relajamiento muscular es un
indicador de reflujo y de patología valvular.
La presencia de un reflujo audible en el nivel
de una vena superficial después de solicitar
348

Flebología estética
al paciente que tosa o, mejor aún, después
de una maniobra de Valsalva, indica la
descompresión total del cayado de la safena
interna y a menudo un reflujo asociado a
través de la última válvula ilíaca.
- Material
La sonda Doppler de bolsillo unidireccional
sin registro gráfico es muy fácil de usar
pero sólo suministra información sonora.
La conexión con una impresora permite
apreciar las velocidades circulatorias en
la forma de gráficos que correlacionan el
tiempo con la velocidad.
La sonda Doppler bidireccional
permite diferenciar el flujo negativo
(por comparación con el flujo arterial,
convencionalmente positivo) del reflujo (el
cual es positivo porque se dirige hacia los
pies, como el flujo arterial).
Las sondas disponibles funcionan a
frecuencias de 5 a 10 MHz.
- Método
El examen se realiza con el paciente de pie
y se centra sistemáticamente en los cayados
sáfenos y en cualquier región considerada
anormal después de un examen clínico.
Obtener una cartografía básica que permite
localizar con precisión las zonas de reflujo.
Explorar el cayado de la safena interna.
Identificar la arteria femoral en el nivel del
pliegue inguinal, donde siempre es audible
la señal "en latigazo".
Desplazar la sonda 1 a 2 cm hacia adentro
para posicionarla sobre la vertiente interna
de la vena femoral.
Proceder a la compresión muscular.
Escuchar e interpretar la señal sonora.
Explorar la vena safena interna detrás del
cóndilo interno.
La vena se identifica por el ruido provocado
por las compresiones musculares.
Escuchar e interpretar la señal sonora.
Se observan reflujos de duración creciente.
Explorar el cayado de la safena externa.
Identificar la arteria poplítea en el nivel del
hueco poplíteo (no es necesario desplazar
la sonda porque la vena safena externa se
localiza en este plano).
Proceder a la compresión muscular.
Escuchar e interpretar la señal sonora.
Explorar las várices reticulares para detectar
un posible reflujo.
C onclusiones
Después de realizar los exámenes
mencionados se encuentra indicado pasar
directamente a la escleroterapia siempre
que no se haya identificado un punto de
fuga importante y que el calibre de las
venas no sea excesivo y permita garantizar
un resultado estéticamente satisfactorio.
En caso contrario se debe obtener una
ecografía triplex para poder definir con
mayor claridad el enfoque terapéutico a
seguir.
Ecografía
El aprendizaje de esta técnica requiere una
cantidad importante de conocimientos
teóricos y, principalmente, un
entrenamiento intensivo.
En aquellos casos en los que el examen con
sonda Doppler continua deje alguna duda
es imperativa la evaluación ecográfica.
Nosotros recomendamos derivar al paciente
a un radiólogo con el que mantenga una
relación fluida para definir claramente las
349

Manual Práctico de Medicina Estética
circunstancias clínicas y obtener los datos
que necesite. También es importante que
usted discuta el caso con el ecografista.
Transilum inación
En una sala oscura o en penumbra se
aplica una fuente luminosa sobre la
piel para obtener una transiluminación
indirecta.
Los rayos luminosos reflejados por la
aponeurosis permiten apreciar en la
superficie las sombras chinescas de las
venas adheridas a la dermis.
A veces se pueden ver las venas de la
unión, pero la difusión de la luz no permite
identificar claramente los bordes.
Este inconveniente se agrava a medida
que aumenta la profundidad de las
venas. En la práctica es imposible ver una
vena cuya pared esté separada de la dermis
profunda por más de 1 cm.
Tipología reticular
La experiencia con la transiluminación nos
enseñó que existían categorías reticulares
distintivas y específicas para cada estadio
evolutivo de la patología venosa reticular.
A continuación describiremos la tipología
reticular.
Estadio 0: red venosa reticular normal
La transiluminación es negativa. Este
fenómeno no significa que las venas
reticulares estén ausentes sino que su
diámetro es demasiado estrecho para que
puedan verse.
Estadio 0: la transiluminación no revela nada
Para que las estructuras sean visibles, el
diámetro de las venas dérmicas debe ser
mayor de 0,15 mm y el diámetro de las
venas reticulares debe ser de 0,25 mm.
Estadio I: venas rectilíneas
Las venas se tornan visibles debido a
Principio de la transiluminación
Material
Un ensamblado de 12 diodos de potencia
centrado en una longitud de onda de
640 nm representa una fuente luminosa
perfectamente adaptada que garantiza
una excelente transmisión de los rayos
lumínicos.
Estadio I: las venas tienen un calibre de 1 mm o más,
pero a pesar de ello siguen siendo completamente rectas
350

Flebología estética
un aumento del calibre secundario a un
incremento del caudal.
Estas venas se convierten en las vías de
drenaje preferenciales.
El escaso grado de dilatación no les confiere
tortuosidad. En general el calibre de estas
venas oscila entre 0,25 y 1 mm.
Estadio II: várices no salientes
Las venas se tornan sinuosas y por lo tanto
son anormales.
Los meandros de estos vasos se mantienen
perpendiculares a la piel, lo que explica
que las várices rara vez sean salientes. Estas
veiras son de calibre aún mayor (1 a 4 mm)
y a menudo se asocian con varicosidades.
Se puede diferenciar claramente un estadio
En el estadio Ilb las várices reticulares están
más dilatadas y su calibre puede ser de 3 o
4 mm.
Estadio III: várices salientes
La red venosa reticular aumenta de
extensión y de calibre (las venas pueden
alcanzar un diámetro de 12 mm y son
sumamente sinuosas).
En estos casos los segmentos de mayor
diámetro se tornan clínicamente visibles y
la inspección del paciente en bipedestación
revela venas salientes debajo de la piel.
Debido a la falta de lugar, los meandros
venosos transcurren perpendiculares a la
dermis y se apoyan en la cara profunda de
la piel para dirigirse hacia la hipodermis, en
la cual existe un mayor espacio disponible.
La transiluminación puede revelar hiatos
que corresponden a las zonas en las que el
meandro venoso se sumerge en un plano
más profundo.
Estadio lia: las venas se tornan sinuosas pero siguen
cursando paralelas a la dermis
II incipiente, denominado estadio Ha,
caracterizado por venas de 1 a 2 mm de
diámetro.
Estadio III. las venas se tornan sinuosas pero muestran
meandros perpendicidáres a la dermis
Cartografía reticular
La transiluminación posibilita dos
procedimientos esenciales: la cartografía
reticular y la escleroterapia por
transiluminación. La cartografía reticular es
la imagen fotográfica digital de la zona de
piel marcada durante la transiluminación.

Manual Práctico de Medicina Estética
Cartografía por Iransiluminación que muestra la relación entre las varicosidades y la red venosa reticular
Cartografía de la misma paciente una semana después de una sesión de esderoterapia por Iransiluminación:
se aprecia una disminución marcada-tie la red venosa reticular
Este procedimiento permite obtener una
imagen cabal del estado de la red venosa
reticular, evaluar objetivamente la gravedad
de la enfermedad, seguir la evolución del
paciente y modificar,el tratamiento según la
evolución del proceso. La esderoterapia por
transiluminación es una técnica que consiste
en administrar una inyección esclerosante
dirigida por la transiluminación. Este método
permite inyectar venas muy pequeñas que
incluso pueden no ser visibles a simple vista
con el paciente acostado.
352

Flebología estética
Jean Hebrant
jean.hebrant@skynet.be
Alain Colignon
alaincolignon@yahoo.fr
R efe re ncias bibli ográfi cas
A. A Ramelet et M. Monti, Phlébology the guíele, Elsevier,
1999
F. Vin et M. Schadeck, La maladie veineuse superficielle,
Masson, 1991
J. Hebrant et R. Vergereau, Théorie cinétique de la
maladie veineuse et des varicosités. Nouvelle approche du
traitement, 2001
M.A Santos Gastón,Estética de la pierna - Un reto para la
mujer actual, 1988
M.A Santos Gastón, Microvarices - Una asignatura
pendiente de laflebologia estética, 1994
M.A Santos Gastón, Microcirurgia de varices (flebectomía
segmentaria)UnaaUernativamasfuncionaly estética, 1996
M.A Santos Gastón et Monica Santos Gastón Orus,
Escleroterapia de varices - Técnica no quirúrgica
mediante espuma. Toda la verdad del método,
J Hebrant et A. Colignon, Le doppler de poche a la pointe
de la cartographie, XVIIIé Réunion de la SEP, 1998
J Hebrant et A. Colignon, L'exploration du réticulum -
Doppler continu, écho-doppler, transillumination, XXlé
Réunion de la SEP, 1999
I Hebrant et A. Colignon, La transillumination dermoréticulaire,
XXIIé Réunion de la SEP, 2000
I Hebrant et A. Colignon, La transillumination dermoréticulaire,
XXIVé Réunion de la SEP, 2001
J Hebrant et A. Colignon, Crosse de la saphéne: victime ou
coupable, XXVIlIé Réunion de la SEP, 2003
] Hebrant et A. Colignon,Du réticulum a la varicose
ascendente, XXXIé Réunion de la SEP,2004
J Hebrant et A. Colignon, La crosse de la saphéne: un mythe
vieux de 50 ans, XXXIIIé Réunion de la SEP, 2005
J Hebrant et A. Colignon,Les lasers transcutanés,
XXXVIIIé Réunion de la SEP, 2008
] Hebrant et A. Colignon, La transillunimatioñ, un
outil pour mieux comprendre les origines de la maladie
veineuse, XXXlXé Réunion de la SEP, 2008, chronique et
pour mieux la traiter.

j Tratamiento
de las varicosidades
1 Jean Hebrant Alain Colignon
| Bélgica Bélgica
F
■i J 1 sistema venoso reticular no sólo
es la causa principal de las flebopatías
sino que también representa el origen
primordial del trastorno. El dolor, las
alteraciones tróficas, las varicosidades, el
edema y las úlceras invariablemente son
la expresión clínica de una insuficiencia
debido a una lesión de las venas reticulares.
La insuficiencia de la vena safena progresa
como consecuencia de descompensaciones
sucesivas del sistema venoso reticular y
siempre lo hace en dirección ascendente y
no descendente. En más de la mitad de los
casos la flebopatía, aun cuando sea grave,
no afecta al tronco venoso. Si se observa
un reflujo del eje venoso safeno, en general
se trata de un falso reflujo o de un reflujo
segmentario que no llega al cayado de la
safena.
Por lo tanto, en presencia de várices
(independientemente de su gravedad)
o simplemente de varicosidades, se
recomienda proceder de la siguiente
manera:
- Descartar un reflujo verdadero del sistema
venoso troncular (la detección de reflujo en
la zona del triángulo de Scarpa con una
sonda Doppler de bolsillo es una indicación
para obtener una ecografía Doppler a fin
de descartar una lesión franca del cayado
safeno).
- Fotografiar las lesiones.
- Realizar, una cartografía venosa por
transiluminación.
- Recomendar la intervención quirúrgica
del paciente si existe una insuficiencia
ostiotroncular de una o más venas safenas.
- Tratar las várices reticulares en estadio
III mediante una flebectomía segmentaria
ejecutada por un cirujano con experiencia
(permite obtener un resultado estéticamente
muy satisfactorio) o la inyección de espuma
esclerosante (a menudo se observan
pigmentaciones inflamatorias residuales)..
- Tratar las várices reticulares en estadio

Manual Práctico de Medicina Estética
TT (a y b) mediante esderoterapia por
transiluminación.
Tratar las varicosidades mediante
microescleroterapia.
- Seguir la evolución de las lesiones
medinate fotografías y cartografía venosa
por transiluminación una vez por año.
Tratar las recidivas reticulares
asintomáticas una vez por año.
Además de solucionar los problemas
locales, este enfoque terapéutico representa
la mejor manera de prevenir una afección
del sistema venoso safeno.
Anamnesis
"¿Qué es lo que más le preocupa?"
Es importante definir con precisión la
principal preocupación estética.
Esta pregunta básica se justifica por la
disparidad de los criterios estéticos,
los cuales en ciertas mujeres muy
perfeccionistas frisan el desatino.
Para obtener éxito es esencial un equilibrio
entre las exigencias del paciente y las
posibilidades reales del tratamiento.
La sensación de pesadez, el dolor, el edema
y los calambres son síntomas que se deben
pesquisar aun cuando el paciente no los
refiera espontáneamente.
"¿Cuándo y cómo aparecieron las
várices?"
Las circunstancias de aparición de las
varicosidades pueden modificar aspectos
del enfoque terapéutico.
Es importante determinar si se trata de:
- várices primarias,
- várices secundarias a un síndrome
postrombótico, en cuyo caso sólo se deben
tratar si existen complicaciones graves
(lipodermatoesclerosis, úlceras o amenaza
de úlcera),
- várices recidivantes que obligaron a una
investigación etiológica exhaustiva,
- varicosidades esenciales,
varicosidades posterapéuticas
(esderoterapia o cirugía), a menudo
secundarias a una lesión subyacente que
no fue debidamente tratada.
"¿Qué tratamientos recibió anteriormente?"
-¿Tratamientos quirúrgicos? ¿Cuáles?
No confundir un stripping con una
cayadectomía (o crosectomía), un stripping
largo con un stripping corto o un stripping
con una flebectomía.
¿Esderoterapia? ¿Esporádica o a
repetición?
- ¿Sufrió complicaciones relacionadas con
estos tratamientos?
- ¿Tratamientos preventivos? ¿Se le recetó
un elemento de contención antes o después
del tratamiento?
"¿Es alérgica?""
- Los antecedentes de anafilaxia (reacción
al yodo después de la inyección de
material de contraste), predisposición
alérgica o atopía son una indicación para
realizar pruebas de sensibilidad a los
agentes esclerosantes antes de administrar
el tratamiento.
- ¿Existe una alergia conocida a un producto
esclerosante determinado?
- ¿Existe alergia a los apósitos o a la tela
adhesiva?
"¿Cuál es su profesión? ¿Practica algún
deporte?"
El conocimiento del estilo de vida del
paciente permite recomendar métodos

Tratamiento de las varicosidades
preventivos y seleccionar un elemento de
contención eficaz y tolerable. Una jugadora
de squash es más vulnerable que una
campeona de natación.
El cumplimiento de estas recomendaciones,
permite evitar numerosos errores y
complicaciones.
Tratamientos
Todos los tratamientos, aun los destinados
a combatir varicosidades, deben
ser precedidos de un examen clínico
meticuloso.
C irugía
En la actualidad se acepta que no existe una
monoterapia para la enfermedad varicosa
y se intenta seleccionar la modalidad más
adecuada para cada segmento venoso.
En consecuencia, el tratamiento debe
comenzar por la intervención quirúrgica de
los sitios de filtración y de los ejes sáfenos
si el calibre y el reflujo de estas estructuras
así lo justifican.
Invariablemente se debe tener presente que
en el pasado se operó una cantidad excesiva
de venas safenas.
En la mayoría de los casos, una vena
safena de 8 a 9 mm de diámetro asociada
con reflujo no provoca ningún síntoma si
se tratan las venas reticulares insuficientes
a través de las cuales se manifiesta el
trastorno.
Además, en nuestras propias series
observamos que el diagnóstico ecográfico
de la insuficiencia ostial sólo se confirmó
en un 50% de los casos al abrir el muñón
durante la intervención quirúrgica.
En nuestra opinión, una safenectomía
interna sólo se justifica si se cumplen las
tres condiciones siguientes:
- Existencia de sintomatología atribuible al
tronco venoso (dolor, edema, ulceración,
reflujo valvular reticular durante la
' maniobra de Valsalva).
- Un diámetro venoso mayor de 12 mm.
- Un volumen total de reflujo mayor de 20 mi.
En consecuencia, la safenectomía interna
está contraindicada si se cumplen las tres
condiciones siguientes:
- Ausencia de sintomatología.
- Un diámetro venoso menor de 8 mm.
- Un volumen total de reflujo menor de
10 mi.
Los casos intermedios entre estos dos
extremos son debatibles.
La safenectomía se puede realizar mediante
dos técnicas distintas:
- Stripping por invaginación según Van der
Stricht.
- Láser endovenoso.
Nosotros preferimos la técnica quirúrgica
de Van der Stricht, dado que posee las
mismas ventajas que la laserterapia
(reanudación rápida del procedimiento,
menor formación de hematomas, escaso
dolor, no requiere internación, se realiza
siempre con anestesia local) y en nuestra
opinión es mucho más fiable.
Si la hipótesis que postula que la disección
en la vecindad del cayado safeno estimula
la neoangiogénesis fuese correcta, el
stripping sería una técnica aún menos
invasiva, dado que se podría evitar la
cayadectomía.
357

Manual Práctico de Medicina Estética
Flebectom ía
En la actualidad se sabe con certeza que
en el pasado se recurrió al stripping con
excesiva.frecuencia.
Nosotros consideramos que los casos
en los que se justifica una safenectomía
representan tan sólo el 15% de todos los
casos de flebopatía varicosa.
El stripping sigue estando indicado
en las insuficiencias ostiotronculares
significativas. En nuestra opinión, el
tratamiento con láser endovenoso es una
técnica ineficiente, onerosa y que no reviste
el menor interés, dado que el hecho de
no tratar el cayado equivale a efectuar un
stripping del tronco venoso, procedimiento
que insume exactamente 10 minutos
con anestesia local y permite un retorno
inmediato del paciente a su domicilio.
La mayoría de los pacientes con várices
responden a la flebectomía y a las distintas
técnicas de venoesclerosis, lo que determina
que el tratamiento pueda ser administrado
porcualquiermédico,inclusoungeneralista,
que adquiera los conocimientos teóricos y
prácticos indispensables.
En efecto, la flebectomía es un procedimiento
sencillo si se respetan las siguientes
recomendaciones fundamentales:
- Realizar una investigación diagnóstica
preoperatoria minuciosa que permita
programar correctamente la intervención.
- Proceder con suma cautela en las zonas
en las que el espesor del panículo adiposo
es mínimo (p. ej., los pies, las regiones
maleolares, etc.).
- Evitar la manipulación de la vena safena
interna en el nivel de la pierna, y en la región
de la vena safena externa (hueco poplíteo y
trayecto de la vena safena externa), donde
siempre existe el riesgo de lesionar los
nervios acompañantes.
- Respetar rigurosamente la técnica
quirúrgica.
- Haber realizado alrededor de diez
flebectomías con un médico muy
experimentado antes de efectuar el
procedimiento solo.
Si se respetan estas recomendaciones, la
flebectomía es un procedimiento accesible
a todos los médicos.
Técnica
Marcado preoperatorio
El marcado del trayecto de las venas a resecar
comienza con el paciente en bipedestación
y continúa con un procedimiento de
transiluminación para identificar los
segmentos pasados por alto en posición
ortostática. En caso de duda, el examen
con la sonda Doppler de bolsillo permite
completar la cartografía preoperatoria.
Anestesia local
Nosotros utilizamos la solución de
Pittaluga, cuya composición por cada 200
mi es la siguiente:
- 20 mi de xilocaína adrenalinizada al 2%.
-180 mi de bicarbonato al 1,4 %.
La adrenalina es sumamente eficaz para
limitar las hemorragias subcutáneas en
napa. El bicarbonato atenúa el dolor al
amortiguar la acidez de la xilocaína, pero
además potencia considerablemente su
efecto anestesiante. Nuestra práctica
consiste en realizar una anestesia por
tumefacción (4 mi de solución de Pittaluga/
cm de vena).
358
\

Tratamiento de las varicosidades
Intervención
El paciente se coloca en posición de
Trendelenbourg leve.
Incisión
Se realiza una pequeña incisión de
aproximadamente 1 mm en la extremidad
de un segmento venoso previamente
marcado con un bisturí N° 11.
Fibrólisis diacutánea (crochetage)
El gancho se introduce a través de la piel
sin sobrepasar una profundidad de 5 o 6
mm. Se desaconseja penetrar hasta un nivel
más profundo porque las estructuras que se
intenta alcanzar son venas reticulares que
cursan adheridas a la dermis profunda.
Se efectúa un movimiento de barrido
amplio posicionando el arpón del gancho
hacia arriba.
Durante la realización de estos movimientos
se "pescan" algunas de las estructuras
siguientes que se interponen en el camino
del gancho:
- Elementos conectivos fibrosos sumamente
resistentes. Una vez exteriorizadas, estas
estructuras se deben seccionar con el
bisturí sobre el propio gancho para evitar
que interfieran con el procedimiento.
- Nervios pequeños. La experiencia nos
permite identificarlos. No se justifica
preservar estas estructuras porque su
eliminación en general no provoca ningún
déficit sensitivo.
No obstante ello, estos nervios no deben
ser "arrancados", dado que este proceder
provoca dolor y ardor intensos aun cuando
la anestesia sea óptima. Si se decide sacrificar
los nervios, se recomienda seccionarlos.
- Estructuras linfáticas muy frágiles. Estos
elementos en general se pueden extirpar sin
problemas salvo en los territorios sáfenos
de las piernas, en los cuales son de mayor
diámetro y su resección a menudo conduce
a la formación de un linfocele.
- La vena reticular. Esta estructura es la
verdadera diana del procedimiento y
cuando se la engancha se experimenta una
sensación de elasticidad muy particular
que permite identificarla aun antes de que
sea exteriorizada. Ésta es la sensación táctil
que se debe buscar después de seccionar
las estructuras fibrosas que generalmente
dificultan el acceso a la vena.
Resección
Una vez identificada, la vena es exteriorizada
y pinzada con una pinza mosquito hasta
que aparezcan los segmentos superior e
inferior.
Se recomienda separar ambos segmentos y
pinzarlos en forma independiente.
Luego se aferra la pinza situada cerca de
la extremidad del segmento marcado. La
piel se separa suavemente con otra pinza
mientras la mano contralateral ejerce una
leve tracción sobre la pinza que inmoviliza
la vena.
El secreto de esta maniobra consiste en
ejercer una tracción moderada y, sobre
todo, constante.
La tracción intermitente e irregular puede
provocar la ruptura prematura de la vena.
Se observa la aparición de un pliegue
cutáneo.
En este momento se puede ejercer una
tracción suave y continua sobre la piel
para denudar la vena. Al término de esta
maniobra que permite exteriorizar algunos
359

Manual Práctico de Medicina Estética
centímetros del vaso, la vena se rompe.
Luego se realiza una nueva incisión separada
de la anterior por algunos centímetros
para repetir el procedimiento. Lo ideal
es que la vena no se rompa y se pueda
desenrollar desde una incisión hasta la otra,
pero la ruptura del vaso no compromete el
resultado del procedimiento.
Compresión
Para evitar la formación de equimosis
importantes se recomienda que el ayudante
(siempre que cuente con uno) ejerza
compresión con compresas de gasa durante
tres minutos en las zonas recientemente
tratadas utilizando la palma de la mano
bien abierta para abarcar todas las ramas
venosas y no interferir con la continuación
del procedimiento.
Apósito
En general, nosotros no utilizamos "stéristrip"
en las incisiones pequeñas.
El apósito consiste en 3 a 4 compresas de
gasa estéril sostenidas por una banda
elástica corta sobre las zonas tratadas.
La banda elástica debe ser suficientemente
ajustada para suprimir completamente el
sangrado.
Antes de dar el alta se solicita al paciente
que camine durante algunos minutos
para asegurarse de que la hemostasia es
adecuada.
El apósito se retira después de transcurridas
24 horas y no se reemplaza. Es absolutamente
inútil mantener la compresión durante un
lapso más prolongado.
Postoperatorio
Se recomienda al paciente que no
permanezca de pie inmóvil durante
períodos prolongados.
El paciente puede caminar y ejercer sus
actividades normalmente.
Complicaciones
Las complicaciones de la flebectomía son
raras y no revisten gravedad:
-Sangrado precoz, que se trata
reemplazando el apósito.
- Infección, por lo general muy localizada,
que se trata con antibióticos tópicos.
- Linfocele, que se trata mediante la punción
y el drenaje por compresión.
- Pigmentación cutánea: menos marcada
que después d e . la venoesclerosis pero
inevitable.
La pigmentación se puede localizar a lo
largo del trayecto venoso o de las incisiones.
Esta complicación es más frecuente a
medida que aumenta el fototipo cutáneo.
Escleroterapia
y microescleroterapia
Estas técnicas son muy similares y se
diferencian por el material y los productos
esclerosantes utilizados.
Indicaciones
Tratamiento de las venas del sistema
reticular (escleroterapia) y las telangiectasias
(microescleroterapia).
Ya sea en una fase inicial o durante el
postoperatorio, la escleroterapia estética
consiste en la inyección intraluminal de un
producto suficientemente agresivo para que
provoque la destrucción del vaso pero no
induzca una reacción inflamatoria excesiva
360

Tratamiento de las varicosidades
que cause hiperpigmentación cutánea o
una necrosis de los tejidos perivenosos.
En verano, la venoesclerosis no está
contraindicada en pacientes que sufran una
exposición directa a las radiaciones UV.
Se recomienda evitar la exposición al sol
hasta que remitan los hematomas y los
signos de inflamación.
El éxito de la escleroterapia depende de un
diagnóstico previo certero y un aprendizaje
técnico exhaustivo.
Material
- Mesa de examen de altura regulable para
facilitar el procedimiento.
- Lámpara con cristal de aumento suficiente
para facilitar la canalización pero también
para detectar inmediatamente cualquier
infiltración de los tejidos perivenosos o un
blanqueamiento anormal.
- Jeringas graduadas de 1 cm3 (para
tuberculina) desechables.
- Jeringas de 2 cm3 desechables.
- Jeringas de 10 cm3 desechables para
inyectar espuma.
- Agujas 26 G Vi (diámetro Terumo: 0,45;
longitud: 12 mm). Estas agujas son ideales
para el tratamiento de las venas reticulares,
pero es importante que el extremo
marrón acoplado a la jeringa sea lo más
transparente posible para poder apreciar el
reflujo de sangre en el momento en que se
logre ingresar en la luz de la vena.
- Agujas 30 G Vi (diámetro Microlance: 0,3;
longitud: 13 mm). Estas agujas son ideales
para el tratamiento de varicosidades.
- Solución fisiológica para diluir los
productos esclerosantes.
-Tampones dentales seccionados
previamente y gasa para comprimir el sitio
de punción.
- Un elemento de contención (nosotros
preferimos medias clase I recetadas antes
de comenzar el tratamiento).
- Un ayudante con experiencia que tense
adecuadamente la piel de manera que la
'vena sea presentada correctamente al bisel
de la aguja en los distintos sitios de punción.
P roductos esclerosantes
Se dispone de varios productos esclerosantes.
Estos compuestos en general se clasifican
como esclerosantes mayores, intermedios
y menores.
Si bien es importante conocer la potencia
del esclerosante, no se debe olvidar que
la dilución de estos productos permite
utilizarlos en venas para las cuales no
estaban inicialmente previstos.
Las espumas aumentan considerablemente
la potencia del esclerosante.
La elección del producto esclerosante es
compleja y depende del diámetro, del color
y de la localización del vaso sanguíneo y de
las preferencias del médico.
Tetradecilsulfato sódico (Trombovar)
Este compuesto es cm esclerosante potente que
posee una concentración del 1,2% o del 3%.
Este producto es líquido y se asocia con un
riesgo elevado de pigmentación. También
existe riesgo de alergia.
El tetradecilsulfato sódico no es un
esclerosante de primera línea, pero es útil
para la escleroterapia de una vena reticular
después del fracaso de otros agentes
esclerosantes.
361

Manual Práctico de Medicina Estética
Polidocanol
(disponible con distintos nombres
comerciales, Aethoxysclerol, Sclerovein,
Veinosclerol, y estos productos se
diferencian entre sí por el excipiente
' utilizado; el polidocanol es un esclerosante
de potencia intermedia).
Se encuentra disponible en concentraciones
de 0,5%; 1%; 2% y 3%.
El polidocanol es líquido y su inyección
intravenosa se asocia con dolor leve. Las
alergias son raras.
Para el tratamiento de las varicosidades
generalmente se utiliza una concentración
del 0,3% al 0,5% y para el tratamiento
de las venas reticulares se utiliza una
concentración del 0,75% al 1%.
Glicerina cromada (Scleremo, Chromex)
Este producto es un esclerosante débil
sumamente viscoso.
La inyección es dolorosa aun cuando sea
intravenosa.
A menudo se lo mezcla con solución
fisiológica o con lidocaína. Este compuesto
es un esclerosante de primera línea para el
tratamiento de varicosidades.
Soluciones hipertónicas (Sclerodex,
solución glucosada al 66%)
Estas soluciones son esclerosantes débiles
útiles para el tratamiento de varicosidades
en zonas de riesgo y de varicosidades rojas
finas.
Técnica de inyección
Contrariamente a lo que generalmente se
piensa, los conceptos desarrollados antes
indican que la esclerosis de abajo hacia
arriba no tiene sentido.
En todos los casos se recomienda realizar
la esclerosis desde las zonas de alta presión
hacia las zonas de baja presión.
Se presume que las várices de gran
tamaño ya fueron eliminadas mediante la
flebectomía.
En consecuencia, se procederá a identificar
las venas reticulares alimentadoras
para esclerosarlas antes de tratar las
varicosidades (Blanchemaison).
En los casos más difíciles, el marcado por
transiluminación de las venas a esclerosar
mediante un lápiz dermográfico destacando
la relación entre las varicosidades y los
segmentos venosos que las alimentan
permite programar secuencias de esclerosis
adecuadas.
El paciente debe estar acostado para poder
inyectar un producto en las venas con
menor caudal.
Se debe desinfectar el sitio de la
venosclerosis.
La canalización se lleva a cabo por delante
del vaso con el bisel de la aguja orientado
tangencialmente hacia el operador.
La mano que no se utiliza para efectuar la
inyección debe tensar la piel entre el pulgar
y el índice.
La colaboración de un segundo ayudante
es bienvenida en todos los casos, pero
es especialmente importante durante las
maniobras en la cara interna del muslo.
En las varicosidades, la comprobación de la
posición endoluminal del bisel no presenta
dificultades.
Por el contrario, en las venas reticulares,
las cuales por definición se localizan en
la dermis, se debe confirmar la presencia

Tratamiento de las varicosidades
de reflujo de sangre en la aguja antes de
inyectar el producto esclerosante.
Por este motivo, se recomienda el uso de
un sistema Air-bloc que facilite el reflujo y
permita identificarlo con rapidez.
La aspiración endoluminal siempre debe
ser prudente para evitar atraer la pared del
vaso hacia el bisel de la aguja.
Si no se estableció un límite para el número
de inyecciones se recomienda administrar
una mínima cantidad de producto por
inyección. La inyección debe ser lenta y sin
apuro. La técnica de la microembolia debe
ser rigurosamente respetada.
Se debe ejercer compresión inmediata con
una torunda de algodón pequeña.
Es importante consignar meticulosamente el
nombre, la concentración y el volumen del
producto esclerosante inyectado. Estos datos
son esenciales para evaluar los resultados,
dado que en caso de complicaciones
contribuyen a elucidar las causas.
Para evitar el riesgo de pigmentación
residual por melanina y hemosiderina es
imperativa la trombectomía de los trombos
de mayor tamaño.
Si bien las microtrombosis forman parte
integral de la evolución normal de la
escleroterapia, no deben ser ignoradas.
Es esencial evitar la esclerosis de los sitios
arteriales; es decir:
- El primer espacio intermetatarsiano en
el sitio exacto en el cual se palpa la arteria
pedia.
- El surco retromaleolar interno donde
transcurre la arteria tibial posterior. Las
inyecciones tangenciales de las venas
reticulares en el pliegue inguinal y en el
hueco poplíteo no se asocian con riesgo
aumentado.
La eficacia de la compresión después de la
esclerosis sigue siendo motivo de debates.
Nuestra experiencia indica que este enfoque
garantiza una mayor adherencia de las
paredes y reduce el riesgo de formación de
trombos y de capilaritis.
C om plicaciones
Las complicaciones no siempre son
consecuencia de una técnica incorrecta.
La presencia de un hematoma, el cual en
general se reabsorbe espontáneamente
sin dejar secuelas en el curso de una á
dos semanas, es una contraindicación a la
exposición solar.
La capilaritis con matting y extensión de las
varicosidades es una complicación temible
e imprevisible.
En ciertas regiones y en ciertas situaciones
el riesgo es mayor; por ejemplo, la cara
externa del muslo o la esclerosis de una
vena reticular con reflujo. La capilaritis es
difícil de tratar.
En una fase inicial el uso de una media
de contención y la aplicación tópica de
antiinflamatorios y corticoides mejoran el
aspecto de la lesión.
Luego es necesario recurrir a los productos
esclerosantes débiles.
En estos casos el producto de elección es
Sclerodex. Los tratamientos con rayo láser
en el modo de fototermólisis activa también
contribuyen a resolver el problema, siempre
que el tipo cutáneo lo permita.
La etiología de estas complicaciones no se
conoce con certeza.
363

Manual Práctico de Medicina Estética
La aparición de manchas, o
hiperpigmentación cutánea, es variable en
los distintos pacientes.
Esta complicación puede ser consecuencia
de un depósito de hemosiderina
secundario a la lisis de un trombo no
eliminado, pero con mayor frecuencia es
una reacción melánica como consecuencia
de un proceso inflamatorio.
Por este motivo es importante seleccionar
la concentración del esclerosante según
el diámetro de la vena a esclerosar.
Los depósitos de hemosiderina pueden
disminuir después de la mesoterapia con
deferoxamina (Desferal).
Las reacciones melánicas se tratan mediante
un peeling con TCA efectuado con un
hisopo de algodón.
Se aplica TCA al 30% hasta que se observe
un blanqueamiento inequívoco.
Luego se enjuaga la zona con
abundante cantidad de líquido y se
aplica inmediatamente una crema
despigmentadora del tipo de la R/
hidroquinona o del R/ ácido kójico o el R/
ácido fítico.
En una fase inicial es preferible un
tratamiento subóptimo a un tratamiento
excesivo que provoque quemaduras
cutáneas.
El tratamiento blanqueador continúa en el
domicilio del paciente.
El peeling con TCA se repite regularmente
(cada 8 o 15 días).
Otro método preconizado por el Dr.
Trauchessec consiste en la aufoaplicación
cotidiana de tretinoína diluida hasta
alcanzar la máxima concentración posible
no asociada con irritación cutánea (varía
según la persona) seguida de la aplicación
de una crema despigmentadora.
La laserterapia también puede ser útil,
principalmente el tratamiento con láser
Q-switched.
La necrosis tan temida se debe al escape
de producto esclerosante a través de una
comunicación arteriovenosa con isquemia
secundaria de un territorio de irrigación
terminal. La formación de úlceras recién
se observa después de inyecciones
repetidas en los tejidos paravenosos. En el
momento en que el producto esclerosante
pasa a la circulación arterial se observa
un blanqueam iento de configuración
geométrica que se corresponde con el
territorio irrigado por la arteria afectada.
En el curso de algunos minutos, el
blanqueamiento es reemplazado por una
zona de eritema.
Apenas diagnosticada esta complicación se
debe inyectar un compuesto vasodilatador
en los vasos vecinos o recurrir a la
mesoterapia para limitar los efectos de la
isquemia. Una vez producida la necrosis,
el único método disponible para mejorar
el aspecto de la lesión-es la resección con
sutura después de un desbridamiento
extenso.
La crio esclerosis según R ipoll
Este método consiste en la inyección de
un producto esclerosante a muy baja
temperatura (- 45°C). El único producto que
permite alcanzar esta temperatura extrema
sin perder fluidez es la glicerina cromada
(cuyo punto de congelación es de - 40°C)
en asociación con alcoholes.

Tratamiento de las varicosidades
Fórmula esclerosante por 1 mi:
- Glicerina cromada: 0,95 mi,
- Alcohol etílico absoluto: 0,02 mi,
- Solución fisiológica: 0,03 mi.
El recalentamiento rápido de esta solución
a temperatura ambiente determina que
el flebólogo no disponga de más de 30
segundos.
Por lo tanto, se recomienda aplicar esta técnica
con la criojeringa de Ripoll (fuente de frío:
nieve carbónica).
El resto de la inyección se aplica respetando
la técnica de la microesclerosis.
Esderoterapia por transiluminación
La esderoterapia por transiluminación
es un procedimiento de venosclerosis
dentro del campo de reflexión de la
transiluminación. Este método tiene por
finalidad el tratamiento de las várices
reticulares. Técnicam ente este método
no se diferencia de la esderoterapia
convencional, pero presenta algunas
ventajas importantes. Esta modalidad
permite tratar pacientes en posición
horizontal e idealmente se debería realizar
con polidocanol inyectado m ediante una
aguja 26 G Vi.
Este método permite apreciar claramente
la trayectoria del compuesto esclerosante
y en consecuencia programar la esclerosis
ulterior mediante la observación del punto
más distal de progresión del producto
inyectado.
La esderoterapia por transiluminación
de las venas reticulares debe preceder
necesariamente a la microesclerosis de las
varicosidades.
La transiluminación al comienzo de la
sesión mostrará la destrucción venosa
reticular obtenida hasta el momento.
Esderoterapia por transiluminación
365

Manual Práctico de Medicina Estética
Estado del sistema reticular antes y después de una sesión de escleroterapia por transiluminación
en una paciente de 50 años con varicosidades en la cara interna de la región patelar. Se aprecia
una clara disminución del patrón reticular y de la magnitud de las varicosidades.
De izquierda a derecha se observa la zona varicosa antes del tratamiento, después de una sesión
de escleroterapia por transiluminación y después de una sesión de microescleroterapia. En la
fotografía de la derecha se observan rastros de una hiperpigmentación residual que remitió
espontáneamente.
Las espumas esclerosantes
La espuma posee una ventaja considerable
en relación con el polidocanol líquido,
dado que potencia los efectos del producto
esclerosante y por lo tanto permite el
tratamiento de venas de gran calibre.
Algunos médicos utilizan la espuma para
tratar todo tipo de várices, incluso las
varicosidades. La espuma se elabora con
facilidad y no requiere ningún material
especial. Es indudable que los agregados
destinados a esterilizar el aire utilizado
para la elaboración de la espuma son

Tratamiento de las varicosidades
completamente innecesarios y que su
implementación se debe a las advertencias
de algunos alarmistas que intentan explorar
comercialmente la tendencia actual del
hombre a atemorizarse de su propia
sombra.
Material
Una aguja con aletas.
Una jeringa de 10 cm3.
El envase plástico de la jeringa.
Una ampolla de polidocanol al 0,5%.
Procedimiento de elaboración de la
espuma
- Aspirar los 2 cm3 de polidocanol hacia el
interior de la jeringa.
- Aspirar 2 cm3 de aire.
- Reintroducir la jeringa, en su envase que
se conservó estéril.
- Obturar la jeringa con el pulgar de la
mano derecha.
- Ejercer tracción sobre el émbolo de la
jeringa con la mano izquierda hasta llegar
al tope.
Soltar bruscamente el émbolo
para que adopte la posición neutra.
- Repetir la operación alrededor de 10
veces.
Escleroterapia con espuma
- Introducir la aguja con aletas en la vena
a tratar.
- Comprobar que exista reflujo.
- Acoplar la aguja a la jeringa.
- Inyectar en la vena la cantidad deseada
manteniendo la jeringa en posición vertical
con el émbolo hacia abajo.
- Si la maniobra insume demasiado tiempo,
la solución se suspende debajo del "cuello de
espuma".
En ei mom ento en que se llega al
nivel líquido se desacopla la jeringa
y se elabora una nueva cantidad de
espuma siguiendo los pasos descritos
anteriorm ente.
Ecoesclerosis
La ecoesclerosis consiste en inyectar un
producto esclerosante bajo guía ecográfica
en una vena difícil de ver o de palpar.
La aguja está sepultada debajo de la sonda,
lo que permite verla y guiarla hacia la
diana.
Este método no sólo es eficaz para esclerosar
los segmentos residuales de venas safenas
y perforantes que escaparon a la cirugía,
sino que también permite tratar las venas
perforantes en relación con las zonas
varicosas en aquellos casos en los que la
profundidad impide la detección cutánea.
Nosotros muy raramente utilizamos este
método como tratamiento de primera
línea.
El láser
Algunas varicosidades no son fácilmente
accesibles para implementar la
escleroterapia, sobre todo si son muy finas.
Las agujas más finas (30 G) poseen un
diámetro de 300 micrones, lo que dificulta la
punción de algunas lesiones telangiectásicas
y de zonas de matting, cuyo calibre
generalmente es menor de 150 micrones.
En este caso es posible recurrir al rayo
láser. El sistema láser (Light Amplification
by Stimulated Emission of Radiation) es
367

Manual Práctico de Medicina Estética
2840 10600
Coeficiente de extinción molar (cm 1-/M) Longitud de onda (nm)
una fuente de luz monocromática (de un
solo color) cuya potencia y duración de los
pulsos pueden ser reguladas.
El principio fundamental de esta modalidad
terapéutica es relativamente sencillo y se
basa en la absorción diferencial de distintas
longitudes de onda luminosas.
Cuando hablamos de láser estamos hablando
de energía; de una energía específicamente
absorbida por la diana a tratar. La energía
sin un cromóforo no sirve de nada. Un
cromóforo sin energía es igualmente inútil.
La eficacia del tratamiento depende del
equilibrio entre ambos parámetros.
En un contexto vascular transcutáneo,
el cromóforo de elección sin duda es la
hemoglobina, y el principio básico consiste
en seleccionar una longitud de onda que
sea mejor absorbida por la hemoglobina
que por la piel.
Por este motivo, todas las longitudes de
onda inicialmente propuestas se ubicaban
dentro del espectro de la absorción de la
hemoglobina; es decir, entre 400 y 600 nm
(láser argón: 488-542 nm; KTP: 532 nm;
láser de colorante pulsado: 577-585 nm).
La forma en la que esta energía se aplica
sobre la diana determina el efecto tisular
(efecto fotomecánico, fototermólisis,
fotocoagulación).
Estos efectos deben ser selectivos; es decir,
en la medida de lo posible deben actuar
sobre el vaso sanguíneo sin afectar los
tejidos circundantes.
En la fotocoagulación selectiva, la energía
captada por la hemoglobina se transforma
en calor que luego se transmite a la pared
vascular.
Si el aumento de la temperatura de esta
última estructura es suficiente provoca la
coagulación de las proteínas de la pared, lo
que a su vez determina la destrucción del
vaso (láser KTP).
En la fototermólisis selectiva, la energía
se administra durante un lapso mucho
más breve (menos de 1 milisegundo)
para generar un vapor intravascular que
provoque la ruptura de las paredes del
vaso con destrucción resultante (láser
de colorante pulsado). Este fenómeno se
acompaña de una coloración púrpura de
la piel que puede mantenerse hasta ocho
días.
La excelencia de los resultados obtenidos
368

Tratamiento de las varicosidades
en el rostro hizo pensar que la utilización
de láseres con estas longitudes de onda iba
a revolucionar el tratamiento de las várices
y las varicosidades.
Durante varios años, distintas empresas
publicitaron las cualidades de lo que ellas
llamaban el "escleroláser" a través de
los discursos de oradores optimistas en
diferentes congresos.
Este entusiasmo desmedido es aún
más cuestionable si se piensa que estas
tecnologías se originaron en países en los
que la escleroterapia estaba en pañales.
Los flebólogos perspicaces comprendieron
rápidamente que el problema no era tan
sencillo.
Nosotros pensamos que la diferencia entre
los resultados obtenidos en el rostro y
en los miembros inferiores se debe a los
siguientes factores:
- El color de las varicosidades de las piernas
dista de ser uniforme y no es un rojo puro.
- La profundidad de las varicosidades de
las piernas es variable y estas lesiones a
menudo son menos superficiales que las
lesiones rojas del rostro.
- El diámetro de las varicosidades de las
piernas es mayor que el de las lesiones del
rostro.
- El espesor de la piel del rostro (alrededor
de 1 mm) es menor que el de la piel de los
miembros inferiores (1,5 a 2 mm).
- La presión hidrostática es nula en el
rostro y máxima en el nivel maleolar,
lo que favorece el desplazamiento de
microtrombos y la reapertura de los vasos
tratados.
Todos estos factores sin duda determinan
que el tratamiento de las telangiectasias
de los miembros inferiores sea mucho más
difícil.
Para comprender el efecto de los distintos
láseres vasculares es necesario recordar la
ley de Beer-Lambert.
Esta ley afirma que la extinción de un rayo
láser aumenta exponencialmente a medida
que aumentan la absorbencia (jia) o la
dispersión (jus).
Iz = Io.e -(pa+ps)z
Dado que la dispersión varía en relación
inversamente proporcional a la longitud
de onda, cuanto más corta es la longitud
de onda mayor será la dispersión. Según
lo indica la ley de Beer-Lambert, en estos
casos la extinción será más rápida y la
penetración será menor. Este fenómeno se
observa con las ondas cortas (p. ej., 532 y
585 nm).
En efecto, en el caso de los láseres
transcutáneos vasculares se exigen dos
criterios principales: la selectividad que
mencionamos antes y la penetración,
principalmente para el tratamiento de
telangiectasias de los miembros inferiores.
Como se indicó anteriormente, la
selectividad se relaciona con las ondas
más cortas y la penetración depende de las
ondas más largas.
Dicho de otro modo, en el caso de las ondas
cortas un ¡.i a elevado se acompaña de un
ps elevado, y en el caso de las ondas más
largas, ungabajoseacom pañadeunt¡sbajo.
A pesar de que lo ganado en penetración
se pierde en selectividad, para alcanzar
los vasos más profundos ha sido necesario
prestar atención a las longitudes de onda
dentro del espectro infrarrojo, de las
369

Manual Práctico de Medicina Estética
cuales forma parte el valor de 1.064 nm.
Los distintos estudios realizados (Alain
Colignon y Jean Hebrant, 19.) dieron
origen a dos conceptos fundamentales: la
hiperselectividad y el reclutamiento de
volumen de cromóforos.
La hiperselectividad conspira contra la
penetración porque la extinción del rayo es
sumamente importante debido a la elevada
absorción, a la cual en este caso se le suma
una dispersión elevada.
Las longitudes de onda menos específicas de
la hemoglobina requieren el reclutamiento
de un elevado volumen de cromóforos
para alcanzar las temperaturas asociadas
con la desnaturalización de las proteínas
de la pared vascular.
Este fenómeno explica la mayor eficacia de
la longitud de onda de 1.064 nanómetros
para el tratamiento de várices con un
volumen suficiente.
Por otra parte, este enfoque requiere
la utilización de fluencias elevadas, lo
que aumenta el dolor asociado con el
procedimiento.
Además, estas longitudes de onda poseen
varios cromóforos cutáneos con un valor
de pa similar (la hemoglobina, la melanina
y el agua).
Las elevadas fluencias utilizadas
durante el tratamiento de várices
con 1.064 nm obligaron a los
fabricantes a agregar a las sondas láser
sistemas de refrigeración cutánea.
La refrigeración de la piel cumple una
función protectora en relación con la
melanina cutánea, sobre todo en el caso
de longitudes de onda de baja magnitud.
En síntesis, nosotros reservamos la
utilización de láseres con ondas cortas
(532 nm y 585 nm) para el tratamiento
de las várices en forma de calcetín y el
matting.
El tratamiento con flash lamps (las cuales
no son sistemas láser porque no utilizan luz
coherente) posee las mismas indicaciones.
Las longitudes de onda de mayor magnitud,
como la de 1.064 nm, están indicadas para
el tratamiento de telangiectasias de mayor
diámetro y de várices reticulares pequeñas,
aunque en este último caso nosotros
preferimos la escleroterapia.
A título de ejemplo, mientras que las
fluencias empleadas por los láseres de
longitudes de onda cortas rara vez son
superiores a 25 julios /cm2 (el valor exacto
depende del tamaño focal), en el caso de
los láseres de 1.064 nm, para un tamaño
focal de 1,5 mm se puede llegar hasta 600
25 julios / cm2.
El tratamiento con rayo láser no se puede
improvisar. Los resultados de la laserterapia
son inconstantes, incluso en manos muy
experimentadas.
Conclusiones
La escleroterapia de las varicosidades no
se puede separar del tratamiento de las
várices reticulares.
Por lo tanto, la transiluminación es un
componente indispensable del tratamiento
y es una herramienta esencial para
cualquier médico que desee establecer un
diagnóstico preciso y rápido del estado
venoso de sus pacientes y, si así lo decide,
administrar él mismo el tratamiento de las
lesiones reticulares y varicosas.

Tratamiento de las varicosidades
Los importantes avances de la tecnología
diódica determinaron que en la actualidad
estos sistemas se puedan adquirir a un
precio apenas superior al de una linterna
de excelente calidad.
Combinada con la sonda para ecografía
Doppler de bolsillo, la cual tampoco es
onerosa, la tecnología diódica permite el
tratamiento de las várices por un médico
debidamente formado que trabaje en
colaboración con un flebólogo o un cirujano
para resolver problemas que se encuentren
fuera de sus áreas de competencia.
A pesar de las dificultades técnicas, la
esderoterapia y la microescleroterapia
siguen siendo las modalidades óptimas
para el tratamiento de las várices reticulares
y las varicosidades.
Por otra parte, el láser se convirtió en
un complemento insoslayable de estas
técnicas.
Jean Hebrant
jean.hebrant@skynet.be
Alain Colignon
alaincolignon@yahoo. fr
R eferencias bibliográficas
A. A Ramelet et M. Monti, Phlébology the grade, Elsevier, 1999
F. Vin et M. Schadeck, La maladie veineuse superficielle,
Masson, 1991
J. Hebrant et R. Vergereau, Théorie cinétique de la
maladie veineuse et des varicosités. Nouvelle approche du
traitement, 2001
M.A Santos Gastón,Estética de la pierna - Un reto para la
mujer actual,1988
M.A Santos Gastón, Microvarices - Una asignatura
pendiente de la flebología estética, 1994
M.A Santos Gastón, Microcirurgia de varices (flebectomia
segmentaria) Una alternativa mas funcional y estética, 1996
M.A Santos Gastón et Monica Santos Gastón Orus,
Esderoterapia de varices - Técnica no quirúrgica mediante
espuma. Toda la verdad del método,
} Hebrant et A. Colignon, Le doppler de poche a la pointe
de la cartographie, XVIIIé Reunión de la SEP, 1998
] Hebrant et A. Colignon, L'exploration du réticulum -
Doppler continu, écho-doppler, transillumination, XXlé
Reunión de la SEP, 1999
J Hebrant et A. Colignon, La transillumination dermo-
réticulaire, XXIlé Réunion de la SEP, 2000
] Hebrant et A. Colignon, La transillumination dennoréticulaire,
XXIVé Reunión de la SEP, 2001
] Hebrant et A. Colignon, Crosse de la saphene: victime ou
coupable, XXVIIIe Réunion de la SEP, 2003
] Hebrant et A. Colignon,Du réticulum a la varicose
ascendante, XXXlé Réunion de la SEP,2004
J Hebrant etA. Colignon, La crosse de la saphene: un mythe
vieux de 50 ans, XXXIIIé Réunion de la SEP, 2005
J Hebrant et A. Colignon,Les lasers transcutanés,
XXXVÍIIé Réunion de la SEP, 2008
J Hebrant et A. Colignon, La transillunimation, un
outil pour mieux comprendre les origines de la maladie
veineuse, XXXIXé Réunion de la SEP, 2008, chronique et
pour mieux la traiter.
371

\
Medicina Anti-aging
Julián Bayón
España
Gloria Sabater
España
A
JL J L l comienzo del siglo XX, la
esperanza de vida se situaba en menos
de 50 años en la mayoría de las naciones
industrializadas. Al comienzo del siglo
XXI esta esperanza se situaba en más de 75
años, lo que supone un aumento del 75%
en solamente un siglo.
Esto se debe no solamente al avance de
las ciencias biomédicas sino también a
otras innovaciones, como abastecimiento
de agua potable, tratamiento de basuras,
alcantarillado, mejoras en la alimentación,
antibióticos y otros fármacos con los
cuales hemos conseguido controlar mejor
enfermedades infecciosas y parasitarias.
Como consecuencia de ello, las
enfermedades crónicas degenerativas, que
muy poca gente en el pasado vivía el tiempo
suficiente para padecer, han reemplazado a
las enfermedades infecciosas y parasitarias
como primera causa de muerte en los países
desarrollados en la actualidad.
De hecho, el envejecimiento por sí mismo
ya es un factor de riesgo en todas las
causas de mortalidad en cualquier tipo de
organismo.
Mucha gente muere a una edad avanzada
y los investigadores están empezando a
pensar que el tiempo es tóxico porque el
envejecimiento nos hace más vulnerables a
las enfermedades.
Si las autopsias fueran más habituales,
pocas muertes podrían ser atribuibles a
la edad. Aunque la idea de que la abuela
murió de vieja es más agradable para las
familias, el encontrar las verdaderas causas
de muerte podría darnos más pistas de
cómo podemos llegar a ser más longevos.
Envejecimiento
Todos sabemos lo que significa
"envejecimiento"; sin embargo,
científicamente es bastante difícil de definir
por que no es solamente el paso del tiempo,

Manual Práctico de Medicina Estética
sino que es un proceso biológico complejo y
no fácil de evaluar y definir a nivel celular,
tisular y orgánico.
Lo que es evidente son los efectos del
envejecimiento:
• Atrofia de la mayoría de los órganos y
tejidos.
• Progresivo descenso de la eficiencia y
vigor de todas las funciones fisiológicas,
destacando el rendimiento cardíaco, la
fuerza muscular y la lucidez mental, entre
otras.
•Aumento de la susceptibilidad a procesos
malignos, enfermedades autoinmunes y
procesos infecciosos, es decir deficiente
funcionamiento del sistema inmunitario.
• Aumento de la Inflamación.
• Aumento de la vulnerabilidad a
traumas.
Este proceso afecta a todas las personas
pero cuantitativamente no a todas a la
misma edad; así, a los 60 años puede haber
personas aparentemente "viejas" y otras
todavía "jóvenes"; unos que a los 80 son
ya unos ancianos y otros que "no parecen
tener la edad que tienen". Por lo tanto,
hay variables individuales que hacen que
la edad cronológica y la edad funcional
varíen en cada individuo.
Tampoco en una misma persona el
envejecimiento afecta uniformemente
sino qu hay diferencias en la velocidad de
envejecimiento y consiguiente deterioro
entre los diferentes tejidos, órganos y
sistemas.
No obstante, buscando una definición
académica podemos decir que
envejecimiento es la acumulación de
cambios que se van sucediendo en nuestras
células y tejidos con el paso del tiempo,
como consecuencia del fallo progresivo
de la homeodinámica que hace que bajo
circunstancias de estrés fracase la allostasis
y se incremente el riesgo de enfermedades
y muerte.
El concepto de homeodinámica sustituye
al de homeostasis debido a que a la luz de
los conocimientos actuales sabemos que el
medio interno de los sistemas biológicos
complejos no es estable y en equilibrio
sino que está sometido a una regulación
dinámica e interacciones entre los diferentes
niveles de organización.
En contrapartida del término homeostasis
también se ha acuñado el nombre de
allostasis para definir el fenómeno de
comunicación continua entre diferentes
tipos de células, tejidos y órganos y su
continua acomodación y ajuste en función
de la intensidad de los diferentes factores
estresantes tanto internos como externos y
el costo que puede suponer ese esfuerzo de
adaptación.
El envejecimiento, la senescencia y la muerte
serian pues, un déficit en la homeodinámica
y un fallo de la allostasis.
La investigación sobre el envejecimiento
en las últimas décadas ha crecido
enormemente y abarca campos tan
diversos como genética, biología
molecular, bioquímica, neurociencias,
biofísica, inmunología, biología celular,
bioingeniería, nanotecnología, fisiología
comparada.
Desde un punto de vista puramente físico,
para entender el envejecimiento, primero
tenemos que entender qué es la vida. Si
374

Medicina Anti-aging
la vida es producción de entropía y el
envejecimiento es el declinar de la vida,
eso quiere decir que el envejecimiento es el
declinar de la producción de entropía.
Por tanto, podríamos considerar el
envejecimiento como un proceso estocástico
consecuencia del aumento del desorden de
los mecanismos regulatorios intra y extra
celulares.
Esto origina una disminución de la
resistencia del organismo al estrés y a la
enfermedad.
Desde el punto de vista de la biología
celular vamos conociendo cada vez mejor
algunos de los cambios implicados en
la célula, cómo estos cambios afectan su
normal funcionamiento y, finalmente, como
pueden llevarla a un proceso de apoptosis
o de transformación tumoral.
Desde el punto de vista de la fisiología
vamos entendiendo no sólo los diferentes
sistemas sino la relación entre todos ellos
y como, se producen cambios que pueden
llegar a generar enfermedades.
Gracias a la fisiología comparada podemos
conocer cómo funciona el cuerpo y cómo se
adapta a las condiciones de su entorno; los
investigadores que trabajan en este campo
están estudiando, por ejemplo, la actividad
de diferentes genes en el tiempo y bajo
diferentes condiciones.
Se cree que estos cambios reflejan la
acumulación de deterioro celular y
tisular como consecuencia del déficit
en los mecanismos de mantenimiento y
reparación, así como el daño producido
por el estrés oxidativo debido a una
gran variedad' de factores tóxicos, unos
producidos de forma endógena durante
el crecimiento normal y el metabolismo, y
otros derivados del entorno exterior.
El normal funcionamiento y la supervivencia
dependen de la habilidad celular para
resistir o adaptarse a ese estrés y reparar y
reemplazar las moléculas dañadas.
Nuestro sistema genético ha evolucionado
para detectar formas específicas de daño
y activar la expresión de genes cuyos
productos aumentan la resistencia de
la célula a la agresión o ayudan en su
reparación. La continua efectividad de
estas respuestas genéticas a las agresiones
del entorno es uno de los mayores
factores en la resistencia a la enfermedad
y el envejecimiento y puede ser un factor
determinante de longevidad
Vamos conociendo mejor el fenómeno
de apoptosis celular, autofagia, cambios
epigenéticos, genes, telómeros y telomerasa,
las distintas agresiones bioquímicas por
radicales libres, la importancia de la
acumulación de daño en las proteínas, etc.
Cambios asociados con la edad ocurren
también dentro y entre las células por medio
de alteraciones de la matriz intercelular,
intercambio de factores tróficos, liberación
de citoquinas inflamatorias como
mediadores, etc.
Aunque hay diferentes factores conocidos
que contribuyen a lo que conocemos como
envejecimiento en los mamíferos, el papel
que desempeña el ADN en el envejecimiento
parece tener una importancia crítica.
Hay cada vez más evidencias de que el
daño oxidativo en el ADN y la mejor o
peor capacidad de reparar ese daño es
importante, ya que éste produce mutación
en los genes, acortamiento en los telómeros
375

Manual Práctico de Medicina Estética
y daño mitocondrial. La acumulación de
dichos factores da como resultado la gradual
declinación de las funciones celulares que
se puede observar en variedad de tejidos.
El crecimiento demográfico de los últimos
años se produce en un medio ambiente
que es cada vez más estresante, más
contaminado, más masificado y contribuye
directamente a las enfermedades propias
del envejecimiento, ya que afecta
directamente a una de las claves de nuestro
envejecimiento, el código genético, en
cuanto que muchos de dichos genes se
expresan o no en función del entorno.
Si miramos dentro de cada una de
nuestras aproximadamente 30 billones de
células, encontramos que cada una tiene
23 cromosomas y en cada cromosoma
observamos una estructura en forma de
doble hélice que es el ADN, formado a
su vez por proteínas, aquí es donde se
encuentra la información genética que se
transmite de padres a hijos; así, un gen
determina el color de los ojos; otro, la altura,
pero también determinan la predisposición
a padecer enfermedades.
Cuando se forma nuestro ADN, que como
hemos visto es' el que manda sobre nuestra
salud y envejecimiento, hace un millón de
años, se formo en un medio ambiente natural
impoluto, con menos contaminación,
menos estrés, una alimentación más natural
en general, a lo largo de la evolución del
hombre se ha visto que el ADN sigue
siendo prácticamente el mismo, lo único
que ha cambiado es el ambiente en el que
vivimos, y este medio totalmente diferente
del original es el que va a determinar que
nuestros genes se expresen efe una o de
otra forma y aparezcan enfermedades.
Evidentemente hay veces que es muy
difícil cambiar el lugar donde vivimos para
que no tengamos tanta contaminación.
Disminuir el nivel de estrés, cambiar
nuestra dieta, hacer más ejercicio, si se
puede, es indudablemente mejor, pero hay
cosas que no son fáciles de cambiar; es por
ello que cuanto menos podamos cambiar
todas estas circunstancias externas que
actúan directamente sobre nuestro ADN,
más cosas habrá que aportar para intentar
amortiguar el efecto nocivo sobre el ADN, y
es alli donde todos los conocimientos sobre
genética y biología actuales, encuentran
sus aplicaciones prácticas.
En todos los seres vivos se distinguen
cuatro etapas fundamentales, que son;
nacer, crecer, reproducirse y morir. Es
como si, una vez que se han reproducido
y, consecuentemente, han garantizado la
supervivencia de la especie, ya estuvieran
de más y por eso les sucede la muerte.
En el hombre, gracias sobre todo a los
grandes avances biomédicos, hemos
conseguido que esas cuatro etapas
se conviertan en cinco: nacer, crecer,
reproducirse, deteriorarse y morir.
Una vez que hemos pasado la etapa
reproductora vamos asistiendo a un
progresivo deterioro que nos parece
normal, hasta que sucede la muerte.
El objetivo de la medicina del envejecimiento
es conseguir alargar la etapa reproductiva
a costa de disminuir lo más posible la etapa
de deterioro, para que ésta sea lo más corta
posible.
Se ha observado en centenarios que una
característica muy frecuente en ellos es que
376

Medicina Anti-aging
han gozado de un estado de salud muy
bueno, justamente hasta poco antes de
morir. Eso séria lo ideal para todos.
Cuando somos jóvenes, en la etapa
de crecimiento, nuestro cuerpo va
construyendo y reparando sus estructuras
más rápidamente de lo que se destruyen.
En la etapa adulta hay un equilibrio; es la
mejor época porque es la más productiva,
tanto para nosotros mismos como para la
socieda,, es cuando al cuerpo se le pide
todo su rendimiento y éste se encuentra
preparado para ello, pero en la naturaleza,
una vez que ha pasado esta fase, que
es la reproductiva, y una vez que se ha
cumplido el objetivo de perpetuar la
especie, se empiezan a producir una serie
de cambios que conducen rápidamente
al envejecimiento. En esta última etapa
los procesos de destrucción se producen
más rápidamente que los de construcción
y reparación. Ésta ha sido la secuencia
normal de acontecimientos en la historia
de la humanidad, pero ahora podemos
hacer algo más que asistir como meros
espectadores, ahora tenemos mucha más
información y muchos más medios para
primero medir y luego frenar y revertir el
proceso; el objetivo no es sólo vivir más
años sino que esa edad adulta en plenas
facultades no sea tan corta como lo es
ahora y se pueda alargar todo lo posible,
para que vivamos con la mejor calidad de
vida posible; se trata de añadir vida a los
años y no sólo años a la vida.
Envejecemos por el desequilibrio de los
diferentes sistemas.
Nuestro estado de salud va a depender
fundamentalmente del equilibrio entre
la eliminación de las células dañadas vía
apoptosis y la proliferación y recuperación
por otras células nuevas de las células
dañadas.
Esto va a hacer que la reserva funcional
de células necesarias para mantener el
funcionamiento normal de un órgano vaya
disminuyendo progresivamente hasta que,
en una situación de estrés, el organismo ya
no sea capaz de realizar la función que le
corresponde; en ese momento es cuando se
empiezan a notar la serie de síntomas que
acompañan al envejecimiento.
Volviendo a nuestra definición de
envejecimiento, decíamos que era la
acumulación de cambios que se van
sucediendo en nuestras células y tejidos
con el paso del tiempo, como consecuencia
del fallo progresivo de la homeodinámica
que hace que bajo circunstancias de estrés
fracase la allostasis y se incremente el riesgo
de enfermedades y muerte.
1. El fenómeno del envejecimiento se ha
asociado con diferentes cambios a nivel
molecular, bioquímico y fisiológico que
incluyen; aumento del estrés oxidativo, del
daño en el ADN, glicosilación, inflamación,
reducción de la función mitocondrial,
disminución en la concentración celular de
agua, cambios en los iones, insuficiencia
vascular y disminución de la elasticidad
y cambios en la permeabilidad de las
membranas celulares y alteraciones en el
recambio proteico son algunos de los más
conocidos.
2. La repercución de esos cambios en
nuestras células y tejidos y cómo se hacen
más vulnerables a las enfermedades

Manual Práctico de Medicina Estética
(alteraciones de la homeodinamia):
homeodinamia ácido-base, del calcio,
digestiva, de ácidos grasos, minero metálica,
de coagulación, de inmunosenescencia,
disfunción del eje psico neuro endocrino,
detoxificación.
3. Las enfermedades que normalmente
acompañan al envejecimiento o lo limitan
y cuáles son sus factores de riesgo.
Éstas enfermedades son, fundamentalmente:
enfermedades cardiovasculares, tumorales,
metabólicas, neurodegenerativas e
infecciosas.
í. Factores intrínsecos
Estrés oxidativo p o r oxígeno
Cada vez hay más evidencias que
permiten elaborar la hipótesis de que una
acumulación progresiva de daño oxidativo
en importantes moléculas celulares es un
mecanismo fundamental involucrado en la
mayor parte de las alteraciones asociadas
con la senescencia.
Este daño oxidativo se produce cuando
los radicales libres producidos dentro de
un organismo no. son convenientemente
neutralizados por los sistemas de
defensa habituales, ya sea por un exceso
de producción de radicales, por una
disminución en los sistemas de defensa o
por ambos a la vez.
Sin embargo, la producción de radicales
libres por parte de los seres vivos no
tiene solamente connotaciones negativas,
ya que en concentraciones moderadas
son necesarios en diferentes reacciones
protectoras, como mediadores esenciales o
ejecutores de la fagocitosis antimicrobiana,
en las reacciones de detoxificación
conducidas por el complejo del citocromo
P450, en la apoptosis que elimina células
dañadas y cancerosas, así como, en el
importante papel que juegan como
mensajeros dentro de los mecanismos
biológicos de señales.
Es por ello por lo que una excesiva cantidad
de antioxidantes puede peligrosamente
interferir en alguna de las funciones
protectoras que acabamos de señalar.
Sin embargo, establecer la implicación
de este fenómeno en la patogénesis del
proceso de envejecimiento no ha sido una
tarea fácil.
El desarrollo reciente de técnicas analíticas
más fiables y precisas para medir las
peroxidaciones lipídicas, así como el
empleo de modelos de envejecimiento
animal mejor definidos, está siendo y será
en el futuro de gran ayuda para los estudios
en este campo.
Estrés oxidativo p o r óxido nítrico
Desde diabetes hasta hipertensión, cáncer,
inflamación crónica, drogadicciones,
motilidad intestinal, ictus, memoria,
shock séptico, quemaduras solares,
impotencia, anorexia, tuberculosis, no
hay probablemente ninguna condición
patológica donde el NO (óxido nítrico) no
desempeñe un papel importante. Esto se
debe a su papel modulador en una amplia
variedad de alteraciones inflamatorias
agudas y crónicas.
En cuanto a la oxidación se ha visto que tiene
una acciónbifásica: enbajas concentraciones
378

Medicina Anti-aging
tiene un efecto antioxidante, mientras
que en gran concentración tiene un efecto
prooxidante.
Además activa tanto las cicloxigenasas como
las lipoxigenasas motivando la producción
de prostaglandina E2 y leucotrienos, que
son sustancias proinflamatorias.
Al mismo tiempo, se ha visto que el estrés,
la inflamación y las infecciones estimulan
la producción de NO.
R ecam bio proteico
El daño oxidativo sobre las proteínas parece
ser un elemento clave en el envejecimiento.
La oxidación de las proteínas las convierte
en ineficaces y normalmente sufren
una degradación preferente por parte
del sistema proteosómico, que es un
complejo de proteasas multicataliticas
distribuidas en el citosol, el núcleo y el
retículo endoplásmico de las células de los
mamíferos.
La disminución progresiva de la síntesis
proteica y la capacidad de eliminación
de esas proteínas dañadas o envejecidas
influyen en su recambio y pueden ser
la causa primaria del aumento de la
concentración de proteínas dañadas con el
envejecimiento.
Esto puede conducir a un círculo
vicioso donde un aumento en el daño
proteico disminuye el recambio proteico,
conduciendo al aumento posterior de la
concentración de proteínas dañadas.
El establecimiento de este tipo de círculos
viciosos puede producir un aumento
exponencial en la cantidad de daño
proteico, que parece ser una de las bases
del deterioro general observado en los
organismos senescentes.
G licosilación
La glicosilación es un proceso intrínseco e
inevitable en la mayoría de los animales;
se produce por la reacción no enzimática
entre un grupo carbonilo de un azúcar
(normalmente glucosa) y un aminoácido
primario de una proteína. Esta reacción
inicial que forma una base de Schiff's y luego
un producto de Amadori se llama reacción
de Maillard y se sigue habitualmente de una
compleja serie de reacciones que conducen
a la formación cié AGEs (Advanced
Glycation End-products), que se acumulan
en los tejidos en las enfermedades crónicas
relacionadas con el envejecimiento,
como ateroesclerosis, diabetes, artritis y
enfermedades neurodegenerativas.
Inflam ación
Cuando las personas envejecen se observa
un patrón típico ocasionado por el
desequilibrio del sistema red-ox que origina
una activación de la expresión genética de
citoquinas proinflamatorias, las cuales son
reguladas por los factores de trascripción
nuclear, como NF-kB, ICAM-1, AP-1, Spl,
peroxisoma proliferator-activated receptors,
etc.
Éstos son responsables de la formación de
un amplio abanico de señales extracelulares
responsables de inflamación, remodelados
tisulares, oncogénesis y apoptosis.
La inflamación crónica a su vez estimula la
formación de radicales libres y metabolitos,
como el MDA, dentro de las células, lo
379

Manual Práctico de Medicina Estética
que ocasiona un daño directo al ADN,
provocando roturas y mutaciones en él.
Se produce así un circulo vicioso que se
retroalimenta a sí mismo en el que los
radicales libres aumentan la inflamación
y ésta produce un aumento de radicales
libres. Este proceso inflamatorio crónico es
una de las constantes relacionadas con el
envejecimiento.
D año y m utaciones en el A D N
El envejecimiento normal es causado al
menos en parte por la incapacidad para
reparar el ADN dañado.
La inestabilidad del genoma producida
fundamentalmente por el daño oxidativo
es la causa primaría de envejecimiento.
Sin embargo, el mantenimiento del genoma
es necesariamente imperfecto, ya que los
organismos vivos no están diseñados para
vivir eternamente y los cambios genéticos
son necesarios para la selección natural.
Las intervenciones que podamos realizar ya
sea a nivel genético como farmacológico para
reducir el daño en el ADN y promover su
reparación u optimizar la respuesta celular
a dicho daño prolongarán la expectativa de
vida sana y frenarán el envejecimiento.
La habilidad de las células para responder al
daño de su ADN y comenzar su replicación
es esencial para prevenir la inestabilidad
genómica,, cáncer y la muerte celular.
D isfunción m itocondrial
Cada vez existen más evidencias sobre la
importancia que desempeña en el proceso
de envejecimiento la disminución de la
capacidad energética a nivel mitocondrial.
Dicha disminución es debida a que durante
el envejecimiento la mitocondria, en su
proceso de formación de ATP mediante
el transporte de electrones a través de
su membrana, va generando radicales
libres que afectan y actúan sobre todo
en la mitocondria, que, dañada por el
estrés oxiciativo, es incapaz de mantener
las demandas energéticas de la célula,
aumentando la producción de radicales
libres y acumulando mutaciones en su
ADN mitocondrial.
Ambos procesos, la disminución de la
producción de ATP y el aumento del estrés
oxidativo, pueden inducir la apoptosis de
la célula.
El porcentaje de producción de radicales
libres por parte de la mitocondria está
inversamente relacionado con la máxima
expectativa de vida en las especies.
G enética
Se han hecho estudios genéticos en
centenarios para tratar de identificar el o
los genes implicados en esa longevidad
excepcional con ausencia de enfermedades
importantes y se ha comprobado que dichos
individuos carecen de genes que predisponen
a enfermedades, así como tienen otros genes
que los hacen resistentes a ellas.
Normalmente se ha visto que tanto
la predisposición a determinadas
enfermedades; como por ejemplo las
tumorales, así como la mayor o menor
longevidad se deben a un conjunto de
genes, no a uno solo, y que estos genes son
polimórficos y pleomórficos.
Polimórfico quiere decir que hay una gran
380

Medicina Anti-aging
variación a nivel biológico entre cada
individuo en la expresión de determinadas
funciones.
Por otro lado, en cada individuo hay
algunas características que son también
pleomórficas, es decir que pueden presentar
una gran variedad de formas de expresión
en función del entorno en el cual dichos
genes se activan o se silencian.
Realmente todas las semanas podemos
ver publicados en las revistas científicas
habituales trabajos que relacionan tal o
cual gen con tal o cual función fisiológica,
enfermedad o longevidad, pero no se
han conseguido todavía identificar los
genes relacionados con el envejecimiento
y la longevidad, los denominados
"gerontogenes".
Gracias a la utilización de chips genéticos
cada vez más potentes podemos conocer
qué genes están implicados en diferentes
procesos, por ejemplo: en los beneficios de la
restricción calórica (genes relacionados con
larespuestainsulínica),laresistenciaalestrés
(a través de la expresión de las proteínas
de choque térmico, HSP). Por ejemplo, la
familia de los genes de las sirtuinas se ha
visto implicada recientemente en estudios
que las relacionan con la longevidad. Estos
genes, en concreto SIRT6, tienen un papel
en la reparación del ADN, SIRT2 estabiliza
el genoma; SIRT1 interacciona con un
huésped de otras proteínas, incluyendo el
p53 supresor de tumores y la señalización
de las vías de la insulina. Varias líneas de
investigación han mostrado que SIRT1
puede mediar la longevidad como lo hace
la restricción calórica.
En el futuro próximo la información
genética será utilizada cada vez más para
estudios de población en los que podamos
determinar la susceptibilidad individual a
problemas comunes, como enfermedades
cardíacas, diabetes y cáncer.
Dichos estudios nos permitirán identificar
grupos de riesgo en los que los esfuerzos
de prevención primaria (dieta y ejercicio
físico entre otros), y secundaria (detección
precoz o intervenciones farmacológicas)
puedan ser iniciados.
2. Alteraciones
en la homeodinamia
1. D esequilibrio ácido-base
Como consecuencia del desajuste que hay
entre nuestros requerimientos nutricionales
genéticamente determinados y las dietas
habituales en los países desarrollados,
suele haber una deficiencia de sales de
potasio (alcalinas), las cuales se encuentran
ampliamente presentes en las plantas, y en
cambio suele haber exceso de CINa y de
iones hidrógeno por el exceso de proteínas
que están presentes en abundancia en la
dieta contemporánea.
Por causa de ello se produce un estado
de acidosis metabólica continuada que
conduce a una reducción en el bicarbonato
sistémico vía intento de compensación.
Esta acidosis causa en primer lugar una
disminución de la relación entre bicarbonato
y ácido carbónico (menos de 20/1, que es
la relación normal), por lo que la primera
forma de compensación es, eliminar por
los pulmones cantidades mayores de

Manual Práctico de Medicina Estética
C 0 2 hiperventilando, al reducir la p C 0 2
se tiende a restablecer la relación 20/1
entre el bicarbonato y el ácido carbónico,
normalizando el pH.
Cuando los pulmones no son capaces de
eliminar todo el exceso de C 02, aumenta la
eliminación rénal de iones hidrógeno, con
lo que sube el bicarbonato y se restablece la
relación bicarbonato / C 0 2 de 20/1, pero en
situaciones de cronicidad con este exceso de
ácido la siguiente forma de compensación
es mediante la salida de calcio del hueso,
que al principio se produce de una
forma simple, debido a una disolución
fisicoquímica del mineral.
Cuando esta situación continúa, dicha
acidosis altera la función de las células
óseas, hay un aumento en la resorción
osteoclástica y una disminución en la
formación ósea por parte del osteoblasto.
Así mismo los genes responsables de la
respuesta osteoblástica son inhibidos, lo
mismo que los que controlan la formación
de la matriz.
Comoconsecuenciadetodoloanteriorexiste
una salida progresiva de sales minerales
del hueso para intentar tamponar este
exceso de ácido y, por tanto, la osteoporosis
primaria podría verse favorecida por un
estado de acidosis metabólica.
El tipo de alimentación actual produce un
cierto grado de acidosis metabólica en los
sujetos sanos, y este grado de acidosis se
incrementa con los años, con motivo además
de la disminución de la capacidad renal
que se produce con el envejecimiento.
Además de la importancia que tiene el
equilibrió ácido-básico sobre el esqueleto,
también se ha comprobado el papel
destacado del pH en los procesos de
formación de radicales libres. En presencia
de Fe la formación de radicales libres
derivados de lípidos es pH dependiente:
cuanto más ácido es el pH, más alto es el
flujo de radicales libres.
También a pH más ácido aumenta
la permeabilidad de las membranas
celulares.
Al mismo tiempo se sabe que el
funcionamiento de las enzimas también es
pH dependiente.
2. D esequilibrio horm onal
El envejecimiento se acompaña de
una involución de las funciones
neu roendocrinas, resultando una
disminución en la secreción de esteroides
sexuales por las gónadas.
Disminuyen los estrógenos en las mujeres
(menopausia), la testosterona en los
hombres (andropausia), la producción
adrenal de DHEA (adrenopausia) y la
actividad de la hormona de crecimiento/
IGF (somatopausia).
Además, la secreción de cortisol puede
estar inadecuadamente elevada debido a
situaciones de estrés y a la deficiencia en los
mecanismos de frenado de los receptores
glucocorticoides a nivel central.
Tiene también un papel muy importante
en el envejecimiento la aparición de
resistencias a la insulina, ya que ésta se ha
relacionado con el incremento del estrés
oxidativo.
Contribuye a los problemas con la insulina
la alteración en el tipo de ácidos grasos
presentes en las membranas; si éstos son
382
*N

Medicina Anti-aging
mayoritariamente saturados, favorecerán
una membrana rígida, que hará más difícil
la unión de la insulina a su receptor de
membrana.
La combinación de estas perturbaciones
hormonales se acompañan de cambios
en factores psicológicos, como energía
y sensación de bienestar, modificación
de la composición corporal, así como
otros factores de riesgo de enfermedades
características del envejecimiento humano,
como patologías cardiovasculares, diabetes,
ictus.
El tratamiento de sustitución hormonal a
nivel preventivo y terapéutico para tratar
dichas perturbaciones es hoy objeto de
polémica debiéndose valorar en cada caso
individual los beneficios y los riesgos de
dicha terapia.
El tratamiento debe de ir dirigido a conseguir
valores de referencia ideales ajustados en
función de la edad y sexo del paciente y
no conformarse con "valores normales" :
deben de ser valores "óptimos".
Para intentar lograr el equilibrio a nivel
endocrino debemos tener en cuenta que en el
normal funcionamiento hormonal influyen
los siguientes factores: a) la producción de la
hormona, b) el transporte, c) la sensibilidad
tisular, d) el metabolismo y la detoxificación.
Al mismo tiempo, el descubrimiento
extraordinario de que en nuestro
entorno se encuentran desorganizadores
endocrinos (xenobióticos) nos ha
llevado al mejor entendimiento de las
disfunciones hormonales relacionadas con
el envejecimiento.
Este descubrimiento nos refuerza la
importancia que tienen la dieta y los hábitos
de vida para evitar o aminorar lo máximo
posible dichos xenobióticos y aprovechar
nuestros conocimientos de nutrigenética
para optimizar las funciones metabólicas y
de detoxificación.
Como resumen, para conseguir el
equilibrio hormonal debemos tener en
cuenta todos esos factores y ayudarnos
de: secretagogos, precursores hormonales,
hormonas naturales, sustancias que nos
ayuden a desensibilizar los tejidos, otras
que mejoren la bio disponibilidad y / o el
transporte y, por último las que puedan
mejorar el metabolismo, la detoxificación y
la excreción.
Sobre todo la nutrición y el entorno
desempeñan un papel fundamental en el
equilibrio hormonal en estas cuatro etapas.
3. H ipercoagulación
Se ha observado tanto en animales de
experimentación como en el hombre un
cambio en la sangre tendiente hacia la
hipercoagulación, en sujetos sanos, durante
el envejecimiento; este hecho puede
representar un factor crítico en el aumento
de las enfermedades cardiovasculares que
se observa durante el envejecimiento.
Como consecuencia de lo anterior, la
perfusión de sangre a través de los
capilares a nivel de cerebro, piel, ojos,
ésta disminuida; las consecuencias a nivel
ocular son cataratas, degeneración macular,
glaucoma.
En el cerebro se producen miniictus e ictus
y en la piel se observan todos los efectos
de la carencia de nutrientes en todas las
capas.

\
Manual Práctico de Medicina Estética
Además, la obesidad puede también
aumentar los riesgos de trombosis, ya que
el tejido adiposo es una fuente importante
de citoquinas inflamatorias y del inhibidor
del activador del plasminógeno -1.
4. H om eostasis de iones
Calcio
Las alteraciones en la capacidad para
mantener la homeostasis normal del
calcio se han presentado como una de las
razones fundamentales de la disminución
en las funciones celulares características
del envejecimiento y de la predisposición
a diferentes procesos patológicos, como
cáncer, enfermedades cardíacas y un gran
número de enfermedades musculares y
neurodegenerativas. El ion Ca es mediador
en diferentes funciones biológicas, como la
contracción muscular, la neurotransmisión,
la secreción, la replicación celular y varias
acciones hormonales.
Cambios cuantitativos en el Ca citosólico
durante el envejecimiento pueden
alterar su salida al exterior y provocar
cambios funcionales relacionados con el
envejecimiento.
Diferentes variantes de los canales del
calcio han sido identificadas en diferentes
tejidos y se expresan diferentemente en
función de la edad.
5. D esequilibrio de ácidos grasos
Los ácidos grasos esenciales juegan
un papel muy importante en nuestro
equilibrio biológico, ya que en forma
esterificada constituyen los fosfolípidos de
las membranas celulares.
El equilibrio en la composición de dichas
membranas condicionará sus características,
como permeabilidad y fluidez, es decir:
a) el paso de sustancias de dentro a fuera
de la célula a través de la membrana;
b) la recepción y transducción de
información a través de neurotransmisores,
hormonas, citoquinas;
c) la adhesión y reconocimiento celulares,
fagocitosis, inmunidad celular.
Se llaman esenciales porque debemos
suministrarlos externamente, ya que no
somos capaces de sintetizarlos.
El aporte fundamental se produce a
través de la dieta; los ácidos grasos se
absorben a nivel intestinal y van a formar
parte de las membranas celulares y
mitocondriales, por lo que, dependiendo
del tipo de ácidos grasos de la dieta, nos
vamos a encontrar con que:
Los ácidos grasos monoinsaturados
confieren mayor estabilidad a las
membranas ante el ataque de los radicales
libres.
Los ácidos grasos poliinsaturados hacen que
dichas membranas sean más susceptibles
al ataque por dichos radicales formando
hidroperóxidos lipidíeos, los cuales se
ha comprobado dañan el ADN y son
mediadores en el cáncer y en enfermedades
cardiovasculares y neurodegenerativas.
La dieta actual es deficitaria en omega 3;
normalmente debería haber una relación
omega3/omega 6 de 1/4 mientras que lo
habitual es que sea 1 /10-20, en gran parte
por las recomendaciones de sustituir las
grasas saturadas por omega 6 para disminuir
el colesterol, así como por el menor consumo
de pescado, rico en omega 3.

Medicina Anti-aging
También en la moderna agricultura, con
su énfasis puesto en la producción, ha
conseguido productos finales con una
cantidad cada vez menor de omega 3.
En los últimos veinte años ha habido muchos
trabajos publicados de las investigaciones
sobre los ácidos grasos poliinsaturados en
la dieta, sobre todo de la familia omega 3 y
omega 6.
Finalmente, son muy importantes debido a
ser el origen de las hormonas eicosanoides,
precursoras de prostaglandinas,
tromboxanos y leucotrienos, que
pueden tener un perfil biológico opuesto
dependiendo del tipo de eicosanoide a
nivel de inflamación, vasoconstricción,
trombosis, etc.; por lo que tienen una gran
importancia biológica.
6. D esequilibrio inm unológico
La transición a la vejez se acompaña de
una serie de cambios inmunológicos que
podrían ayudar a definir la existencia de
un fenotipo inmunosenescente.
Este fenotipo estaría caracterizado por
alteraciones más o menos severas en los
mecanismos de inmunidad celular.
Como consecuencia de estos hechos se va a
producir una derivación de las respuestas
hacia mecanismos de inmunidad humoral.
Curiosamente, estos trastornos de la
inmunidad innata se manifiestan en
forma más o menos aguda en edades
medio-avanzadas alrededor de 60 años,
tendiendo a desaparecer y normalizarse en
los centenarios.
6.1 estrés y su cros talk con el sistema neuro
inmuno endocrino:
El estrés crónico acorta la vida por su efecto
sobre el sistema inmunitario y el cerebro, al
inhibir la neurogénesis en el giro dentado
del hipocampo.
La capacidad de adaptarse al estrés
disminuye con la edad.
Un estado de niveles elevados de cortisol
crónico y un nivel de inflamación bajo
pero crónico, el llamado inflam-aging, son
aparentemente el mayor componente de las
enfermedades más comunes relacionadas
con la edad.
El estrés psicológico puede desregular
varias partes de la respuesta inmune celular.
La comunicación entre el SNC y el sistema
inmune se realiza mediante citoquinas,
mensajeros químicos segregados por las
células nerviosas, órganos endocrinos
y células inmunes, y los estresores
psicológicos pueden desequilibrar estas
redes de comunicación.
La interacción entre las emociones y
la función inmune puede favorecer la
susceptibilidad clínica a las enfermedades
infecciosas, las autoinmunes y cáncer.
Se sabe que con la edad la respuesta
inmune va disminuyendo de una forma
natural, es lo que se conoce como
inmunosenescencia, que da lugar a un
cambio hacia un estatus proinflamatorio,
lo que facilita la aparición de las patologías
antes citadas.
7. D esequilibrio digestivo intestinal
Las funciones del tracto gastro intestinal
son múltiples. Básicamente sirven para:
1. Digerir los alimentos. La microflora del
intestino grueso complementa la digestión

Manual Práctico de Medicina Estética
a través de la fermentación, protege
contra las bacterias patógenas y estimula
el desarrollo del sistema inmune.
2. Absorber las pequeñas partículas de
alimento para convertirlas en energía.
3. Transportar los nutrientes así como
vitaminas y minerales unidos a las
proteínas transportadoras a través de las
paredes del tubo digestivo hacia la corriente
sanguínea.
4. Ayudar en el proceso de detoxificación
del organismo gracias a la presencia de
determinadas enzimas presentes en el
intestino .
5. Servir de puerta de entrada o barrera
dependiendo de su permeabilidad
para muchos antígenos potenciales,
provenientes de microorganismos o de los
alimentos.
La mucosa intestinal forma parte de una
mucosa común del sistema inmune en
comunicación con las diferentes superficies
mucosas del cuerpo.
La función inmune de la mucosa es esencial
para controlar la respuesta antigénica y
asegurar la tolerancia sistémica, contiene
las inmunoglobulinas que operan como
primera línea de defensa contra la
infección.
El intestino contiene también un ecosistema
microbiano, éste y su actividad tienen un
gran impacto en el desarrollo y función del
sistema inmune intestinal.
El tubo digestivo funciona como una barrera
contra antígenos provenientes de la propia
comida y de microorganismos.
Para ayudar a cumplir dichas funciones
contribuye decisivamente la microflora
intestinal.
Probióticos y prebióticos en la dieta pueden
modificar la composición y algunas
actividades metabólicas de la microflora.
Los probióticos son un grupo de
oligosacáridos no digeribles en el intestino
delgado, pero fermentables en el colon, y
que sirven de sustrato energético a la flora
intestinal cambiando su composición y
actividad, con lo que se altera la ecología
del tracto gastrointestinal, y ésta tiene
gran influencia sobre el metabolismo y las
funciones intestinales, mejorando la salud
del huésped.
Los prebióticos son suplementos dietéticos
a base de microorganismos vivos que
tienen un efecto beneficioso sobre el
huésped, protegiéndolo y en algún caso
previniendo la aparición de enfermedades.
La microflora intestinal normal desempeña
un papel importante en el metabolismo del
huésped y le procura una defensa natural
contra los patógenos invasores.
La utilización de probióticos y prebióticos
para corregir los posibles desequilibrios
y modular la actividad inmune cada
vez ésta más aceptada por la creciente
documentación científica que la avala.
6. Por su estructura y su neuroquím ica el
sistema nervioso entérico es un cerebro en
sí mismo, dentro de todos esos metros de
tubo digestivo existe una compleja web
de microcircuitos por donde circulan más
neurotransm isores y neuromoduladores
que los que se pueden encontrar en
cualquier otro lugar anatómico, incluso
en el sistema nervioso periférico.

Medicina Anti-aging
8. D esequilibrio m inero m etálico
El perfil minero metálico es muy útil en el
diagnóstico precoz de déficits de minerales
y oligoelementos esenciales o importantes,
así como de la presencia de otros elementos
que puedan ser tóxicos.
En los sistemas biológicos los iones
metálicos promueven respuestas que van
ciesde la deficiencia a la toxicidad.
Tanto el déficit de oligoelementos
importantes como la presencia de otros
que son tóxicos desempeñan un papel
importante en el origen de diferentes
situaciones fisiopatológicas.
1. Oligoelementos esenciales: Cr, Co, Mn,
Mo, Se, V, Zn.
2. Macrominerales esenciales: Ca, Cu, P, Fe,
Mg, Si.
3. Elementos tóxicos: Al, As, Ba, Cd, Hg, Ni,
Pb.
9. D esequilibrio en detoxificación
Nuestros organismos se encuentran
expuestos externamente a un número
creciente de compuestos tóxicos así como a
una también creciente variedad de drogas
de todo tipo (xenobióticos).
Internamente también se generan productos
tóxicos resultantes de los metabolismos
de hormonas, bacterias y moléculas
complejas.
Debido a esta exposición, la capacidad
individual para detoxificar se considera un
factor clave para nuestra salud. El sistema
de detoxificación humano está constituido
por una compleja red de reacciones
enzimáticas y está regulado por un gran
número de mecanismos.
Como estos mecanismos están modulados
por numerosos factores externos e internos,
consideramos que cada individuo tiene su
propio perfil de detoxificación en base a su
entorno y sus condiciones genéticas.
Esta variabilidad en la capacidad individual
de detoxificación explica por qué en una
muestra de población expuesta a los
mismos niveles de carcinógenos algunos
desarrollan cáncer y otros no.
La detoxificación es la conversión de una
toxina no polar (lipofílica) en metabolitos no
tóxicos polares (hidrofílica) para su rápida
eliminación por los órganos excretores
(riñón, hígado, intestino, pulmón y piel).
Este proceso sirve para reducir la vida
media biológica de las toxinas y la
exposición del organismo a ellas y para
evitar su acumulación interna.
Se efectúa en dos etapas llamadas Fase
I y Fase II; cada una implica una batería
enzimática de gran especificidad.
Los productos generados por las reacciones
de la Fase 1 son a menudo metabolitos
intermedios reactivos y/o especies
reactivas del oxígeno, lo que puede causar
daño tisular.
Las reacciones de la Fase II generalmente
comprenden la conversión de los
metabolitos intermedios de la Fase I en
productos finales que son eliminados.
Aunque ambas fases tienen diferentes
características, es esencial que funcionen
coordinadamente de manera que se
minimicen la presencia de los metabolitos
intermedios, ya que, como hemos dicho,
pueden ser perjudiciales, y consega una
detoxificación más efectiva.
387

%
Manual Práctico de Medicina Estética
Esquema de la detoxificación hepática
FASE!
Óxido - reducción
Alimentos
Fármacos
Aditivos
Contaminantes
i
CYP p450
Productos tóxicos
intermediarios
Estrés oxidativo
Toxixidad
mutaciones
FASE II
Conjugación
Glucurónidos
Sulfatos
Mercaptopuratos
Conj. con glicina
Metabolitos
no tóxicos
Eliminación
por la orina
Proceso de la Fase I y la Fase II
LO
88

Medicina Anti-aging
3. Factores de riesgo
1. R iesgo cardiovascular
El concepto de valoración del riesgo
cardiovascular y su reducción, introducido
inicialmente por el estudio Framingham
y refinado por otros modelos posteriores,
forma la piedra angular de la cardiología
preventiva.
La valoración de los factores de riesgo
determina la estrategia terapéutica, ya que
la intensidad de la intervención preventiva
está modulada por el mayor o menor riesgo
de enfermedad coronaria del paciente.
A los factores de riesgo convencionales,
como colesterol total, HDL, LDL, tabaco,
diabetes, hipertensión, enfermedades
vasculares, menopausia y edad, se les
añaden otros nuevos, como son proteína C
reactiva, homocisteína, con la posibilidad
de realizar pruebas no invasivas para
monitorizar y medir la presencia y
progresión de aterosclerosis y otras
patologías cardíacas, como PET, escáner
helicoidal, ultrasonidos modo B, pruebas
de esfuerzo, eco cardiografías, etc.
Un tratamiento agresivo para reducir
estos factores de riesgo es vital para el
control óptimo de la salud del paciente en
prevención primaria.
Gracias al conocimiento de los llamados
factores de riesgo y su tratamiento se ha
conseguido una dramática reducción de
las muertes por enfermedades cardíacas e
ictus en los últimos 30 años. El porcentaje
de muertes por enfermedades cardíacas ha
disminuido más de un 50%, y las de ictus,
más de un 60% (estudio Framingham).
2. M etabólicos
Uno de 1os mayores problemas metabólicos
con los que se encuentran los individuos
cuando envejecen esta relacionado con
la regulación de la homeostasis de la
glucosa.
Tanto la sensibilidad a la insulina como su
adecuada secreción pueden verse afectadas
durante el envejecimiento.
La sensibilidad a la insulina puede ser
regulada y alterada por cambios en la
composición corporal.
El aumento de peso, de masa grasa y de
redistribución de esa masa grasa puede
promover un aumento de la resistencia a la
insulina.
Esta resistencia a la insulina parece
desempeñar un papel determinante en lo
que se conoce como síndrome metabólico,
que parece afectar, y además de manera
creciente, al 40% de los individuos por
encima de los sesenta años en los países
desarrollados.
Hace unos veinte años, en 1988, un profesor
de la Universidad de Stanford Gerald
Reaven, acuñó el termino "síndrome
metabólico" para describir un conjunto de
alteraciones metabólicas, como intolerancia
a la glucosa, dislipemia e hipertensión
arterial.
En los últimos años se ha cambiado la
visión de este problema debido a la falta
de acuerdo en cuanto a los criterios de
inclusión y su efectividad practica, de tal
forma que el mismo creador del término,
Reaven, ya habla más de síndrome de
resistencia a la insulina que de síndrome
metabólico.

Manual Práctico de Medicina Estética
3. N eurodegenerativos
El envejecimiento aumenta la
susceptibilidad a las enfermedades
neurodegenerativas incluyendo Alzheimer,
Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica,
déficits cognitivos, etc.
El cerebro al envejecer pierde el control sobre
los neurotransmisores, como glutamato y
dopamina; como consecuencia de ello se
produce daño y destrucción neuronales.
Las enfermedades crónicas degenerativas
quesonmás relevantes con el envejecimiento
están relacionadas con alteraciones en la
neurotránsm isi ón glutamatérgica.
Durante el crecimiento un aumento
en glutamato protege contra la
excitotoxicidad.
En medicina del envejecimiento
debemos preocuparnos por diagnosticar
precozmente y tratar:
-estrés;
-déficits cognitivos (memoria, atención,
concentración);
-también nos interesa poder detectar de
forma precoz el Alzheimer y el Parkinson.
4. Tum orales
El cáncer resulta de la acumulación de
mutaciones en los genes que regulan la
proliferación celular.
No es posible prevenir todas las posibles
mutaciones, afortunadamente existen
mecanismos de reparación que nos
protegen contra la mayor parte de las
mutaciones genéticas qué podrían causar
cáncer.
Pero existe un límite en la capacidad de
reparación de mutaciones genéticas; por
eso es importante evitar en lo posible todas
las causas conocidas que puedan provocar
dichas mutaciones, y una de las más
importante es la alimentación.
Según la American Cáncer Society,
aproximadamente 1 / 3 de las más de 500.000
muertes anuales por cáncer son atribuidles
a la dieta y la actividad física.
5. Infecciosos
La expectativa de vida media en los países
desarrollados ha aumentado rápidamente
durante la última mitad del siglo XX, y las
enfermedades infecciosas geriátricas se han
convertido en un hecho importante. Las
infecciones en las personas mayores, no
son sólo más frecuentes y más severas sino
que además tienen características propias
con respecto a su presentación clínica,
resultados de laboratorio, epidemiología,
tratamiento y control infeccioso.
Las razones para el aumento de
susceptibilidad incluyen elementos
epidemiológicos, inmunosenescencia
y malnutrición, así como un gran
número de alteraciones fisiológicas y
anatómicas asociadas al envejecimiento.
El envejecimiento puede ser la causa de la
infección pero a su vez la infección produce
un aumento del envejecimiento.
Medicina del envejecimiento
1. Sus bases
La medicina se encuentra en la necesidad
de poder ayudar a esa población creciente
de gente mayor a que llegue a esa edad
390

Medicina Anti-aging
en las mejores condiciones posibles para
disfrutar de una calidad de vida mejor y al
mismo tiempo disminuir los costes sociales,
que podrían ser insoportables.
La medicina del envejecimiento es una
forma de poder controlar y enlentecer o a
veces evitar la pérdida de facultades físicas
y mentales y de prevenir enfermedades.
Es, pues, una medicina que actualmente,
con la situación de nuestros conocimientos
científicos sobre el envejecimiento, es
fundamentalmente preventiva y pretende
evitar en la medida de lo posible el
coste personal y social que tienen las
enfermedades que acompañan o limitan
el envejecimiento. Pero en el futuro
pretende ser también una medicina de
tipo regenerativa y reparadora, utilizando
nuestras propias células madre y factores
de crecimiento para poder reparar células,
tejidos y órganos.
P uede decirse que ha nacido una
nueva especialidad
La medicina del envejecimiento pretende
ser un puente entre la investigación básica
y la investigación clínica.
De manera que de una forma más rápida
podamos tener disponibles todas las
técnicas que nos permitan hacer un
diagnóstico más preciso de lo que está
pasando en nuestro cuerpo cuando envejece
para poder instaurar de forma precoz los
medios terapéuticos necesarios.
El médico que quiera hacer medicina
antienvejecimiento tiene que ser un
coordinador que ayude a aplicar
los conocimientos básicos sobre el
envejecimiento con los diferentes
especialistas clínicos.
Eloy en día tenemos muchos más
conocimientos a nivel de biología celular
cómo funciona la célula, la importancia que
tienen cada una de sus estructuras internas
y externas; sabemos más sobre nuestro ADN
y nuestros genes, sobre la mitocondria, la
importancia de las membranas biológicas,
los telómeros, etc.
También gracias a la biología molecular
sabemos cómo se relaciona e interacciona
la célula con el medio exterior y las demás
células. Mediante las hormonas, citoquinas,
neurotransmisores, etc.
No existe en la actualidad ninguna
especialidad que reúna los conocimientos
de biología molecular, biología celular,
biofísica, bioingeniería, genética, y que
permita trasladarlos a la práctica clínica en
las diferentes especialidades.
La medicina del envejecimiento pretende
ser esa especialidad, partiendo de la misma
raíz que la geriatría y la gerontología, y se
diferencia fundamentalmente en que el
segmento de población y su problemática
son diferentes, siendo absolutamente
complementarias.
O bjetivo de la m edicina del
envejecim iento
El ser humano en los países desarrollados
ha conseguido gracias a los progresos en
las ciencias biomédicas expectativas de
vida de alrededor de 80 años.
Hay mucha diferencia entre sobrevivir
hasta esa edad, es decir sufrir: esos años
en forma de disminución de los sentidos
391

Manual Práctico de Medicina Estética
O B J E T IV O S M E D IC IN A A N T IA G IN G
Prolongar Li vid.i
Prevenir las enfermedades relacionadas con la edad
Mejorar la calidad de vicia
Mejorar vitalidad, energía, libido
(vista, oído, olfato, gusto, tacto), falta
de movilidad por dolores articulares y
carencia de fuerza muscular, cansancio,
disminución del apetito, pérdida
de memoria, libido, incapacidad de
concentración, disminución de las defensas
naturales, lo que da lugar a episodios
frecuentes de infecciones de todo tipo,
sobre todo respiratorias; y contemplar
cómo se van sucediendo monótonamente
los días, sin ilusión, sin ganas de vivir,
convirtiéndose cada día en un sufrimiento
continuo.
Sin embargo, cuando en vez de sobrevivir,
vivimos hasta esa edad, eso significa
aprovechar nuestra experiencia acumulada
a lo largo de los años, para, teniendo más
libertad y gozando de buena salud, poder
hacer muchas cosas placenteras: viajar,
practicar deportes, disfrutar de la familia,
los amigos, efe.
El objetivo de la medicina del envejecimiento
es sobre todo el profundo conocimiento
de la biología a nivel de la célula (biología
celular) como elemento básico de la vida,
de la relación de esa célula con el exterior
y las otras células (biología molecular),
de sus características genéticas propias
(polimorfismo genético), de cómo el
entorno (hábitos de alimentación, ejercicio,
xenobióticos) influye en esas características
modificándolas.
Todo ello para poder detectar incluso
pequeños cambios en la homeodinámica
general y modificarlos antes de que
surjan daños orgánicos, previniendo en lo
posible las enfermedades cardiovasculares,
neurodegenerativas, metabólicas,
tumorales e infecciosas.
A partir de los 30 años comienza la
declinación progresiva de nuestro
organismo y se empiezan a sentar las bases
de lo que luego será la vejez; cuanto más
precozmente se conozcan los órganos o
392

Medicina Anti-aging
sistemas que envejecen más rápidamente
y se empiecen a cuidarlos, más lentamente
envejecerán.
Por ello es que se hará un estudio minucioso
a nivel fisiológico, bioquímico y genético
y se buscarán los factores intrínsecos
del envejecimiento (estrés oxidativo,
glicosilación, inflamación, etc.), cómo
alteran la homeostasis (desequilibrios,
ácido-básico, hormonal, de los ácidos
grasos, etc.) y se estudiara cómo evitar
los factores de riesgo que acompañan y
limitan el envejecimiento (enfermedades
cardiovasculares, neurodegenerativas,
tumorales, etc.), ya que se ha visto que
no afectan por igual a todas las personas,
incluso en la misma persona tampoco
afectan por igual a todos sus órganos y
sistemas.
Por último, empleando en cuanto a
tratamiento todas las posibilidades de la
nutrigenómica, la farmacogenómica, la
bioingeniería de tejidos, las células madre,
los factores de crecimiento, para reparar
células, tejidos y órganos.
El doble reto para el siglo XXI es unir
los progresos en ciencias básicas e
investigación clínica con cuidados clínicos
efectivos y crear un sistema de salud con
médicos debidamente entrenados en
poner a disposición del creciente número
de personas de edad avanzada cuidados
basados en la evidencia.
Efectivamente, tenemos posibilidades de
vivir hasta los 80 años, pero hay que intentar,
primero, llegar evitando las enfermedades
y, segundo, que la calidad de vida de esos
años sea óptima.
No se ha encontrado aún la fu en te
de la eterna ju v en tu d
La medicina del envejecimiento no es la
fuente de la eterna juventud; no proviene
de píldoras mágicas para rejuvenecer y
no puede garantizar la longevidad, pero
sí puede proporcionar una mejor calidad
de vida, gracias a la aplicación de los
últimos conocimientos científicos tanto a
nivel diagnóstico como de tratamiento del
envejecimiento.
D iferencias entre la m edicina del
envejecim iento y la geriatría
La geriatría es importante por su papel en
el manejo de enfermedades degenerativas
asociadas al envejecimiento. Pero esas
intervenciones solamente influyen en las
manifestaciones del envejecimiento, no en
el envejecimiento en sí mismo.
Está dirigida a un segmento de población
totalmente diferente ya que trata la
problemática de personas de edad
avanzada, mientras que la medicina
del envejecimiento tiene un segmento
poblacional mucho más joven pues, como
comentamos anteriormente desde los
30 años y hasta los 60 es el segmentario
preferente cié actuación.
Los conocimientos biomédicos
requeridos para modificar los procesos
de envejecimiento que conducen a las
patologías asociadas con la edad no
pertenecen a ninguna especialidad médica
(Scientific American May 13, 2002).
Medicina del envejecimiento no es el
uso indiscriminado de antioxidantes, ni
tampoco el simple reemplazo de hormonas

Manual Práctico de Medicina Estética
con idea de restaurar los niveles
hormonales de joven, cualquiera de las
dos formas anteriores sólo puede llevar al
desprestigio de quien las realiza, porque es
una forma demasiado simplista de abordar
un problema muy complejo.
La medicina antienvejecimiento es una parte
de la medicina cuyo objetivo es el estudio
en profundidad de todos los procesos
biológicos implicados en el envejecimiento,
así como de los factores de riesgo de las
enfermedades que lo acompañan y/o
limitan, para intentar controlarlos y aplicar
dichos conocimientos en la clínica diaria,
con el objetivo de extender y mejorar
la calidad de vida, dentro de los límites
genéticos que aparentemente la determinan,
mediante el control y tratamiento precoz
de dichos procesos.
El médico que trabaja en este campo debe
de tener conocimientos de biología básica,
celular, molecular, genética, biofísica,
e intentar trasladar los conocimientos
que continuamente se producen en la
investigación básica a los diferentes
especialistas clínicos en beneficio de los
pacientes.
Es evidente que estamos empezando a
comprender el complejo fenómeno del
envejecimiento; queda todavía mucho por
conocer, pero si lo que ya se conoce se
aplica correctamente se puede conseguir
un gran beneficio.
Gerontología, (ciencia que estudia el
envejecimiento), tiene la misma raíz que la
geriatría, pero a diferencia de esta, no trata
la problemática específica de las personas
mayores, sino que va dirigida a personas
de mediana edad, a las que intenta ayudar
a pasar a la edad geriátrica en las mejores
condiciones de salud física y mental
posibles.
M edicina del envejecim iento o de
la longevidad
Por todo lo expuesto anteriormente,
entendemos que el médico que quiera
hacer medicina del envejecimiento debe de
tener en cuenta todo lo anterior y procurar
tener conocimientos en biología molecular,
genética, biología celular, bioingeniería,
biofísica, etc.
M edicina integrativa
Se trata de entender la medicina de forma
que selectivamente incorpore elementos
de la medicina complementaria o
alternativa dentro de la medicina ortodoxa
aprovechando todo su potencial diagnósti co
y de tratamiento.
M edicina fu n cio n a l
El término medicina funcional fue creado
en 1993 para describir la medicina integral
del futuro.
En la medicina funcional se juntan las
investigaciones en ciencias básicas con las
opciones emergentes en cuidados clínicos
para crear un seguro y efectivo tratamiento
de las enfermedades.
En el modelo de medicina funcional hay
algunos elementos básicos:
1. Profundo entendimiento de las funciones
fisiológicas y bioquímicas desde los niveles
celulares hasta los orgánicos.
2. Conocimiento de las intervenciones ya
394

\
Medicina Anti-aging
bien establecidas para conseguir alterar la
expresión genética.
3. Estudio intensivo de los procesos
biológicos fundamentales.
M edicina regenerativa
El cuerpo humano tiene una gran capacidad
para la regeneración. Tejidos con un
alto grado de recambio celular, como
sangre y epitelios, están regenerándose
continuamente a través de toda la vida.
Otros tejidos, como el hígado, el hueso, los
vasos sanguíneos y la corteza adrenal, se
regeneran sólo en respuesta a la agresión.
Clínicamente existen dos procedimientos
para reemplazar órganos y tejidos enfermos:
el trasplante de órganos y la implantación
de aparatos y prótesis biónicos. Por el
contrario, la medicina regenerativa utiliza
fundamentalmente tres estrategias:
1.E1 trasplante de células madre (stem cells)
para la formación de un nuevo tejido en el
sitio trasplantado.
2.La implantación de tejidos bio artificiales
construidos in vitro.
3.La inducción a la regeneración in vivo
a partir de tejidos sanos adyacentes a la
lesión tisular.
M edicina traslacional
Es una parte de la medicina que intenta
acercar al paciente de la forma más
rápida posible toda la información sobre
ensayos clínicos, trabajos de investigación,
descubrimientos, etc., el tanto en el campo
del diagnóstico como en el del tratamiento.
Muchas veces hemos oído decir que tanto
los pacientes como sus médicos tienen
derecho a acceder a la investigación y a la
información biomédicas. La información
sobre ensayos clínicos concierne
directamente a los pacientes y al público en
genera], en particular a los que participan
en dichos ensayos como voluntarios. Plasta
hace muy poco tiempo no era fácil el acceso
a información sobre ensayos clínicos en
marcha o sobre los resultados finales de
dichos ensayos.
Las pruebas a solicitar serán: bioquímica
general, hematología, orina, perfil óxidoreducción
para valorar el estrés oxidati vo
y determinar los niveles de antioxidantes
en nuestro organismo: vitamina A,
alfa-Tocoferol, delta-tocoferol, gamatocoferol,
alfa-caroteno, beta-caroteno,
liteína, licopeno, glutation, vitamina
C, coenzima Q10 y ácidos grasos (perfil
de ácidos grasos: saturados, trans, mono
insaturados, omega 3 poli insaturados,
omega 6 poli insaturados,). En función
de los cuales, ya se pueden implementar
cambios nutricionales.
Paralelamente, en cualquier momento, antes
o después de una analítica bioquímica, es
interesante realizar un estudio genético para
poder "predecir lo que hay que prevenir".
Posteriormente se deberán estudiar las
posibles dislipemias, la predisposición no a
estas, y los factores de riesgo cardiovascular
y de ateroesclerosis.
Un segundo bloque nos llevará al estudio
de los problemas intestinales, muy
importantes, pues ahí es donde empiezan
la mayoría de las enfermedades, en una
mala absorción intestinal, o en el aumento
de la permeabilidad intestinal, lo que
condiciona entre otras cosas la sensibilidad

Manual Práctico de Medicina Estética
Pruebas diagnósticas o predictivas en m edicina anti envejecim iento
PERFIL ANTIAGING
Bioquinrii i
i erfil ixido redni cion.
Ácidos grasos.
'I liem.it. I. ■n . orina
A ESTUDIO
GENÉTICO
( DISLIPEMIAS
S i til cardiovascular
/ t.U 101 rs íii llí’SIJU alfiOSC leiosis
PROBLEMAS
INTESTINALES
Estudii i
.. nsibiliadad
alimentaria
Exposición
a metales
FATIGA / ESTRES
PkOKI l-MAS L'E SIJENO
BIORI i i\ IONIMA
Elementos ¡
minerales
en cabello
Alergia a metales
FSIRES
Indico dt. Estíos
A
►
_______ /...\ .,, , _ c
Perfil
osleoporosis
\ A
t í \
REEMPLAZO
HORMONAL
Perfil Hormonal
HORMONAL \
orina 24 horas '
a i S S í É i É l i i
ESTADO
INMUNITARIO
\
" O
y
PERI11 ■ ICO
Pr-ilil inteileijqniiijs
Perfil ¡
\
I
EXPOSICION
XENOBIÚTICOS
PtRFl'l DrSINTOXICACIÓN
l'iep.iiii .i
alimentaria. Los elementos a estudiaren este
apartado son: las intolerancias alimentarias
y la disbiosis, junto a la permeabilidad
intestinal. La prueba que se realiza para
evaluar la permeabilidad intestinal
(síndrome del intestino agujereado) se
hace mediante la ingesta de manitol y
lactulosa y la valoración por cromatografía
de gases del porcentaje de absorción y, o
eliminación.
El tercer bloque del estudio incluirá ya
sensibilidades que influyen en el estilo de
vida actual: el ritmo del sueño, el nivel de
estrés, etc. Así, por ejemplo, la determinación
del perfil de secreción nocturna de
melatonina en saliva nos informara sobre
396

Medicina Anti-aging
los trastornos del sueño. Y el de cortisol y
DHEA-S en saliva durante el día nos servirá
para evaluar el estado de estrés.
Otro apartado complementario se refiere
a la observancia de los niveles de metales
tóxicos acumulados, prueba que se realiza
mediante la medición de elementos
minerales encontrados en el cabello, la
sangre o la orina (para medir la excreción)
y las posibles alergias a metales por el
test MELISA (Memory Lymphocyte
Immunostimulation Assay).
El siguiente problema a evaluar es el estado
hormonal del paciente, ligado a su edad
biológica, su libido y su grado de estrés.
Se pueden medir los niveles hormonales
en sangre, orina o saliva; todo dependerá
de la hormona y de la interpretación que
queramos hacer; si lo que nos interesa
es una medida puntual, una medida del
biorritmo circadiano, o una medida de 24
horas.
Si el paciente está en tratamiento o
va a iniciar un tratamiento contra la
osteoporosis, es interesante realiza el perfil
osteoporótico; de esta manera se sabe si el
tratamiento está funcionando o no antes de
realizarse la próxima densitometría ósea.
Y dado que el sistema inmunitario es la
puerta de entrada de enfermedades, es
interesante determinar el perfil de este
sistema (a través de un perfil proteico, de
interleukinas y/o del perfil linfocitario).
Por último, otro sistema de defensas muy
importante que nos dará nuestro perfil
tóxico es aquel que nos permite comprobar
la capacidad de desintoxicación de nuestro
hígado en la exposición a xenobióticos
y fármacos. Porque la mayoría de los
productos tóxicos y químicos que ingerimos
se metabolizan en nuestro hígado. Eso se
produce en dos etapas: la fase I, en la que se
evalúa mediante una sobercarga de cafeína
oral y se mide la cinética de este producto en
nuestro organismo, por su concentración en
la saliva; la fase II, que evalúa una sobrecarga
de paracetamol o aspirina y mide asimismo
la cinética de estos productos en orina.
Hay que pensar que una baja capacidad de
detoxificación hepática puede ser el origen
de muchas patologías importantes como la
fibromialgia, la fatiga crónica, y, el cáncer
entre otras.
A todos estos perfiles, pueden sumarse otros,
basados en los conocimientos que tenemos
a nuestro alcance hasta el momento. Por
ejemplo, sabemos por datos experimentales
y clínicos que los metabolitos de los 16-
alfa-hidroxiestrógenos están relacionados
con un riesgo de cáncer de mama; en tanto
que los 2 alfahidroxi derivados no lo están.
Y es posible determinar estos metabolitos
en la orina y establecer su relación.
Recientemente, la genética se ha
incorporado en los estudios antiaging, no
como prueba diagnóstica, dado que no
estamos diagnosticando ninguna patología
existente, sino para ayudar a implementar
los cambios en el estilo de vida, nutrición
y tratamiento farmacológico de forma
personalizada. Hay que diferenciar a
priori las enfermedades monogénicas de
las multifactoriales. Porque, si bien todas
ellas son patologías con un componente
genético, nada tienen que ver unas con las
otras. Mientras las primeras corresponden
a anomalías de los geires debidas al efecto
biológico consecuente a una alteración
397

Manual Práctico de Medicina Estética
del genoma y constituyen una herencia
en la que mayoritariamente sólo se puede
intervenir genéticamente; las segundas
tienen un origen multifactorial y se puede
incidir en ellas a través de la modificación
de causas exógenas en relación con la
predisposición genética.
Todos tenemos unos genes o polimorfismos
que nos hacen más sensibles a padecer
enfermedades propias del adulto, como
osteoporosis, patología cardiovascular,
procesos inflamatorios, tal como se ha
comentado. La posibilidad de que estas
patologías se manifiesten se incrementa
con el paso cié los años, pero no hay genes
buenos o malos sino hábitos buenos o
malos respecto a nuestro perfil genético,
ciado que en el proceso del envejecimiento
el 25% depende de nuestra genética y
el 75% del ambiente o estilo de vida. Si
además tenemos en cuenta que menos
del 5% de los cánceres son heredados
y más del 85% también dependen del
ambiente y/o estilo de vida, entonces
parece no dejar dudas al respecto. La
dieta supone un factor ambiental. Pero no
hay que pensar que una dieta saludable es
igual de saludable para todo el mundo. El
análisis nutrigenético permite realizar una
dieta adaptada e individualizada, tanto en
prevención física como psíquica. Y cuanto
antes se ponga en práctica esta dieta, mejor
sera para la prevención de enfermedades.
La nutrigenética estudia las variaciones
genéticas que interactúan con la dieta
y que son causa de enfermedades. La
nutrigenómica utiliza la dieta para prevenir
estudiando los efectos de los alimentos sobre
el genoma, el proteoma y el metaboloma. La
nutrigenética incluye en el estudio variantes
de genes asociados a diferentes respuestas
a los nutrientes. Estas variaciones de los
genes son los polimorfismos, que pueden
influir positiva o negativamente en la
metabolización de alimentos. Así tras un
estudio nutrigenético se nos darán unas
recomendaciones nutrigenomicas.
Por ejemplo, algunas de las interacciones
gen-dieta más relevantes en la nutrigenética
del cáncer son las de los genes del
glutation-S-transferasa (GSTs) y el gen de
la N-acetil-transferasa (NAT). Las GSTs
son enzimas citosólicas que intervienen en
la detoxificación de carcinógenos.
FACTORES CLAVE EN ENVEJECIMIENTO
FACTORES AMBIENTALES
25%
H
Estilo de vida
Dieta-nutrición
Estatus socioeconómico
Ejercicio físico
Medio ambiente
75%
■ ■ ■

Medicina Anti-aging
genes
interacciones
am bíente
enfermedades
susceptibilidad
m o d ificacio nes
dieta
ejercicio
suplem entos
Existen varias clases: GSTA, GSTP, GSTM,
GSTT, aunque los más estudiados en
relación con el riesgo de cáncer son los
GSTM1, GSTT1 y GSTP1. Se ha sugerido
que los efectos protectores de un mayor
consumo de verduras podrían deberse a
una mayor activación de estas enzimas.
Así, se ha encontrado una interacción
significativa entre la ingesta de verduras
cruciferas (brócoli, coliflor, coles de Bruselas
y repollo) y el polimorfismo del gen GSTM1
en el riesgo de cáncer de colon.
Pero obviamente hay que realizar el estudio
genético para saber cuáles son los hábitos
de vida más saludables para cada persona.
Por lo tanto, el perfil de antiaging va a
ser muy completo y va a contener tres
conceptos: estado actual del organismo,
capacidades metabólicas, y la genética
añadirá un punto de vista predictivo. Por
lo que estaremos frente a una medicina
preventiva y predictiva.
La conclusión es muy sintética: "Si prevenir
está bien, predecir es mejor". En particular
si podemos predecir la sensibilidad
concretando un consejo preventivo.
El estrés oxidativo como marcador del
envejecimiento
Los marcadores del estrés oxidativo son:
Peroxidación de lípidos.
• TBARS (Thiobarbituric Acid Reacting
Substances).
• Malonildaldehído.
• Hidroperóxidos.
• Isoprostanos.
Peroxidación de proteínas.
• AOPP (Advanced Oxidation Protein
Products).
• Grupos carbonilo.
• Lesión del ADN.
• 8-OH-2- desoxi guanosina.
Y los marcadores de glicación:
• AGEs (Advanced Glycation Endproducts)
• Hemoglobina glicosilada.
• Fructosamina.
Mientras que los marcadores de las defensas
personales frente al estrés oxidativo son:
• Poder antioxidante total (prueba de
screening).
399

\
Manual Práctico de Medicina Estética
• Vitamina A.
• Alfa -tocoferol.
• Delta -tocoferol.
• Gamma - tocoferol.
• Alfa - caroteno.
• Beta - caroteno.
• Luteína.
• Licopeno.
• Vitamina C.
• Glutation reducido.
• Grupos thiol en suero.
• Coenzima Q10.
Las enzimas del metabolismo redox:
• SOD superoxido dismutasa.
• CAT catalasa.
• GPx glutation peroxidasa.
Y ios metales pro oxidantes para control:
• Fe , Cu .
Intolerancias alimentarias
La permeabilidad intestinal aumentada o
leaky gut syndrome (síndrome del intestino
"agujereado") es una patología cuyo interés
va en aumento, y se correlaciona, entre
otras, con intolerancias alimentarias.
El aumento de la permeabilidad intestinal
se asocia también con: síndrome celíaco,
enfermedad de Crohn, eczema atópico,
giardiasis crónica y candidiasis intestinal.
También se asocia con enfermedades
autoinmunes. Una permeabilidad
aumentada constituye un factor importante
en la patogenia de la spondili tis anquilosante
o de la artritis reumatoide. No hay que
olvidar que el intestino delgado tiene una
función dual: por un lado, la digestión y
absorción de nutrientes y, por otro y no
m enos, importante, actuar como barrera
a compuestos tóxicos y macromoléculas.
Cualquier situación patológica que altere
estas funciones puede desencadenar
procesos con una amplia diversidad de
sintomatologías.
En contrapartida, una permeabilidad
intestinal disminuida puede ser una causa
de mala absorción y originar desnutrición,
aún con una ingesta alimentaria normal
en cantidad. En ciertas patologías del
intestino delgado, como la enfermedad
celíaca, la permeabilidad a moléculas
grandes puede aumentar, en tanto que
la permeabilidad a moléculas pequeñas
puede disminuir a causa del deterioro de
las microvellosidades. Su consecuencia es
que muchos micronutrientes están menos
disponibles para intervenir como agentes
de desintoxicación de los antígenos que
penetran en el sistema. Sabemos, por otra
parte que la permeabilidad intestinal puede
estar influenciada por varios factores:
infecciones intestinales, deficiencia de IgA
secretora, alimentos alergénicos, productos
tóxicos, alcoholismo y medicamentos,
principalmente anti inflamatorios no
esteroideos (AINEs).
Estudios microbiológicos, parasitológicos
y serológicos
Dentro de la patología de mala absorción
intestinal pueden existir, como causa
o como efecto, problemas de disbiosis,
con implantación de flora patógena, o
desequilibrio con la flora saprofita, así como
la permanencia de infecciones crónicas
larvadas y parasitosis crónicas.
Es preciso disponer de especialistas en
parasitología y microbiología para la
realización de las pruebas de evaluación de
400

\
Medicina Anti-aging
la flora intestinal, así como para la búsqueda
de parásitos.
También pueden realizarse pruebas de
ELISA para la determinación de anticuerpos
frente a los patógenos que con más frecuencia
pueden desencadenar patologías crónicas,
como giardias y cándidas.
Es importante resaltar que la determinación
del aromatograma, es decir, el estudio de la
sensibilidad o inhibición del crecimiento de
determinados microorganismos con aceites
esenciales, brinda la oportunidad de hacer
un tratamiento más "natural" al paciente, sin
hacer abuso de antibióticos o antifúngicos.
Osteoporosis
Marcadores de formación ósea
La determinación de la enzima fosfatasa
alcalina es un método tradicional de
estudio de la formación ósea, pero se trata
de un método poco específico porque esta
enzima se produce en varios tejidos además
del óseo y presenta una baja sensibilidad
diagnóstica.
Por ese motivo actualmente se dispone
de métodos inmunológicos para medir la
isoenzima ósea con una baja reactividad
cruzada con la isoenzima hepática, por
ejemplo.
Esta medición es un método de elección
como marcador de la osteoporosis.
Sin embargo, existen asimismo otros
marcadores que completan el estudio de
esta patología y su incidencia o grado en
los individuos.
El propéptido aminoterminal de
procolágeno tipo 1 (PINP) se libera durante
el proceso de formación de fibras de
colágeno y es un marcador muy sensible
para el estudio de la osteoporosis o la
enfermedad de Pager.
Finalmente, la osteocalcina es una proteína
no colágena de la matriz ósea que es la
más abundante. Se ha sugerido intervenir
en la regulación de la mineralización
ósea reflejando la posmineralización ósea
(depende de la concentración de vitamina
D). Los niveles de esta proteína aumentan
con la osteoporosis, en la misma medida en
que lo hacen en el hiperparatiroidismo y en
el hipertiroidismo.
Y disminuyen en el hipotiroidismo y en
el hipoparatiroidismo, en el mieloma
múltiple y en caso de tratamiento con
glucocorticoides.
Marcadores de la resorción ósea
Los principales marcadores de la resorción
ósea son: el telopéptido aminoterminal
de colágeno tipo 1 (NTX), la pridinolinadesoxipiridinolina
y la beta-cosslaps
(P-CTX). Aunque se han descartado otros,
como la fosfatasa acida resistente al tartrato
(FART) o la hidroxiprolina que se considera
un marcador poco sensible para el estudio
de la osteoporosis.
La piridinolina-desoxipiridolina, se
considera un muy buen marcador
de la resorción ósea, y el telopéptido
aminoterminal del colágeno tipo 1 (NXT)
se utiliza por su gran sensibilidad y valor
pronóstico.
El telopéptido carboxiterminal del colágeno
tipo 1 presenta escasa especificidad. Y las
p-cosslaps (p-CTX) una de las mejores
eficiencias diagnósticas en la menopausia,
el hiperparatiroidismo, el hipertiroidismo y
las metástasis óseas.
401

Manual Práctico de Medicina Estética
Reglas básicas para el
tratamiento del envejecimiento
Las armas que empleamos para tratar de
corregir esos desequilibrios y controlar los
factores de riesgo son:
1. D ieta
- La dieta debe de ser hipocalórica y rica
en nutrientes, con una distribución de
las comidas en función de los ritmos
hormonales para optimizar su eficacia.
- Se debe de tomar diariamente de 5 a 6
unidades de vegetales, entre fruta fresca,
ensaladas, verduras; preferentemente
de cultivos biológicos; espolvorear las
ensaladas con semillas y añadiéndoles
germinados de alfalfa, brócoli, etc.
- Hay que utilizar aceite de oliva virgen
extra de cultivo biológico; tomar pocos
fritos; idealmente la temperatura de cocción
debe ser como máximo 100 grados.
Tomar preferentemente proteínas
vegetales, como soja fermentada (tofu,
seitan, etc.), también pescado azul de
pequeño tamaño al menos tres veces por
semana; en menor medida carne de aves
(pollo, pavo), carne roja como máximo una
vez a la semana; en general debe predominar
la proteína de origen vegetal sobre la
animal. Las setas, legumbres y quinoa son
otros alimentos ricos en proteínas.
- Hay que beber agua embotellada de baja
mineralización, no beber agua de grifo, no
tomar bebidas alcohólicas, solamente una o
dos copas de vino tinto diario.
- Tomar un puñado diario de frutos secos
(nueces, avellanas, almendras).
- Comer despacio, masticando bien y
repetidamente, ensalivando bien la comida;
comiendo, no se aconseja distraerse
con otras cosas, como lecturas, radio,
televisión.
- Un día a la semana se podría comer
todo el día sólo a base de fruta fresca de
temporada.
2. Ejercicio físico
-Andar diariamente al menos 1 hora
rápido.
- Realizar diariamente 10 minutos de ejercicios
de estiramientos combinados con ejercicios
de respiración como los que ofrecen el chi
qong, el tai chi y la gimnasia ayurvédica.
- Tres días a la semana hacer 30 minutos de
ejercicios de potencia muscular.
Hacer demasiado ejercicio o
ejercicio inadecuado puede ser
tan malo como no hacer nada.
3. Ejercicio m ental
- Practicar 15 minutos diarios de alguna
técnica de relajación o control mental, ya
que la meditación se asocia con un aumento
del espesor de la corteza cerebral.
Escuchar frecuentemente música
relajante, leer libros de poesía, autoayuda,
estimulantes, positivos.
-Evitar leer periódicos, oír radio, ver
TV, salvo que sean cosas agradables,
estimulantes, positivas.
- Hacer diariamente ejercicios para potenciar
la concentración, la memoria, el cálculo, como
si fuera una especie de gimnasia cerebral.
- La gente que tiene creencias religiosas
y las practica regularmente tiene menos

Medicina Anti-aging
morbilidad y mortalidad por cualquier
causa que los que no las tienen.
También ayuda mucho tener un espíritu
positivo, optimista, viendo siempre el
lado bueno de las cosas, ser alegre, reírse
frecuentemente, rodearse también de
personas con ese mismo espíritu.
4. Suplem entos
Éste es un tema bastante polémico, ya que
continuamente están saliendo trabajos
donde la utilización de suplementos a
veces da resultados positivos y otras veces,
por el contrario, negativos.
Sobre lo que no hay ninguna discusión es
sobre el efecto beneficioso de vitaminas,
minerales, etc., cuando éstos se ingieren
con los alimentos, pero no hay acuerdo
cuando la ingesta se hace en forma de
suplementos.
Nuestra posición es la de, en primer lugar,
comprobar analíticamente la situación
individual de cada paciente, y en función
de ello intentar reforzar los posibles déficits
aumentando la ingesta de alimentos que
sean ricos en esos nutrientes, y solamente
cuando comprobamos que no es suficiente,
o nuestra experiencia ya nos dice que no lo
sera, utilizamos suplementos intentando
que sean de extractos de origen natural en
los que, actúan sinérgicamente unos y otros
componentes, y siempre monitorizando los
resultados hasta alcanzar la curva-respuesta
ideal con cada uno de ellos. Hay un grupo
de nutrientes que debido a su amplia
bibliografía y espectro de acción utilizamos
bastante a menudo, como pueden ser, por
ejemplo, el té verde, el extracto de semilla
y la piel de uva, la cúrcuma, los arándanos,
etc.
Otros tienen un efecto notable a nivel
mitocondrial, como lipoico, carnitina,
tioprolina, N-acetil-cisteina, etc.
5. Sueño
Dormir entre 7 y 8 horas, no más de 8 ni
menos de 7.
Retirar de la cabecera de la cama todo tipo
de aparatos eléctricos, procurar dormir en
total oscuridad; es importante que no haya
ninguna luz; por pequeña que sea; en la
habitación: puede interferir con la secreción
de melatonina y afectar la sincronización
de tus ritmos biológicos.
6. H orm onas
Después de medir los valores de las
diferentes hormonas se intentará conseguir
acercarlos a los valores considerados como
óptimos teniendo en cuenta para ello la
valoración individual y la relación riesgo /
beneficio.
La única excepción es la melatonina, debido a
la gran variación entre niveles intracelul ares
y plasmáticos y, además, por el importante
papel que desempeña como antioxidante
y protector mitocondrial, esto unido a su
carencia de efectos secundarios conocidos,
utilizando incluso dosis muy superiores a
las que utilizamos habitualmente; solemos
prescribirla sistemáticamente dosificándola
en función de la edad.
7. M edicina regenerativa
Va a ser el futuro no solamente de la
medicina del envejecimiento sino de la
403

Manual Práctico de Medicina Estética
medicina en general y va a afectar a todas
las especialidades.
Vamos a comenzar a utilizar factores de
crecimiento, células madre, anticuerpos
monoclonales, nanotecnología y
bioingeniería; se nos abrirán grandes
posibilidades para tratamientos en un
futuro no tan lejano.
Como resumen tenemos que insistir en que
el envejecimiento es un fenómeno complejo
y multifactorial que afecta de forma
diferente a cada uno de nosotros; por tanto,
no nos sirven recetas ni recomendaciones
generales ya que la palabra clave es:
Individualización
El paciente ideal de medicina del
envejecimiento es una persona sana de
entre 30 y 60 años que se cuida, que se
preocupa por su salud y que desea que la
orientemos convenientemente en cuanto a su
alimentación, tipo de ejercicio físico, técnicas
de control de estrés, suplementos más
adecuados para sus necesidades específicas,
necesidad o no de suplementaciónhormonal,
etc., con la idea de seguir encontrándose
bien e incluso llegar a estar mejor a pesar del
paso de los años.
Julián Bayón
jbayonp@arrakis.es
Gloria Sabater
gssp@sabater-tobella.com
R eferencias B ibliográficas
Ahima, R.S., Prabakaran, D., Mantzoros, C.,
Qu, D., ’Lowell, B., Maratos-Flier, E., Flier,
J.S., 1996. Role o f leptin in the neuroendocrine
response to fasting. Nature 382, 250-252.
A sif M., Egan, /., Vasan, S., Jyothirmayi, G.N.,
Masurekar, M.R., López, S., Williams, C., Torres,
R.L., Wagle, D., Ulrich, P., Cerami, A., Brines, M.,
Regan, T.J., 2000. Anadvancedglycatión endproduct
cross-link breaker can reverse age-related increases
in myocardial stiffness. Proc. Nati. Acad. Sci. USA
97, 2809-2813.
Austad, S.A., 1993. Retarded senescence in un
insular population o f Virginia opossums Didelphis
virginiana. J. Zool. 229, 695-708.
Bandy, tí., Davison, A.}., 1990. M itochohdrial
mutations muy increaseoxidative stress: implications
fo r carcinogenesis and aging? Free. Radie. Biol.
Med. 8, 523-539
Battley, E.H., 1993. Calculation o f entropy change
accompanying growth o f Escherichia coli K-12 on
succinic acid. Biotech. Bioeng. 41, 422-428.
Beck, C., Schlógl, F., 1993. Thermodynamics o f
chaotic systems. University Press, Cambridge.
Bennett, C.H., 1982. The thermodynamics o f
computation - a reviexo. Int.}. Theor. P. 21, 905-940.
Bennett, S.E., Untar, A., Oshima,}., Monnat, R.J.Jr,
Kunkel, T.A., 1997. Mismatch repair in extraets
o f Werner syndrome Unes. Cáncer Res. 57, 2956-
2960.
Bierman, A., 1954. A note on the thermodynamics
and kinetics ofopen and steady state systems. Bull.
Math. Biophys. 16, 97-101.
Bodnar, A.G., Ouellette, M., Frolkis, M., Holt, S.E.,
Chin, C.P., Morin, G.B., Harley, C.B., Shay, J.W.,
Lichtsteiner, S., Wright, W.E., 1998. Extensión o f
life-span by introduction oftelom erase into normal
human cells. Science 279, 349-352.
Bortz, W.M. 2nd, 1986. Aging as entropy. Exp.
Gerontol. 21,321-328.
Bray, D., 1998. Signaling complexes: biophysical
constraints on intracellular communication. Annu.
Rev. Biophys. Biomol. Struct. 27, 59-75.
Bryan, T.M., Englezou, A., Gupta, ]., Bacchetti, S.,
Reddel, R.R., 1995. Telomere elongation in immortal
human cells without detectable telomerase activity.
EMBO ]. 14, 4240-4248.
Burks, D.J., de Mora, ]., Schubert, M., Withers, D.J.,
Myers, M.G., Towery, H.H., Altamnuro, S.L., Flint,
C.L., White, M.F., 2000. 1RS-2 pathways intégrate
fem óle reproduction and energy homeostasis. Nature
407, 377-382.
Butterfield, D.A., Howard, B.J., Yatin, S., Alien,
404

Medicina Anti-aging
K.L., Carney, J.M., 1997. Free radical oxidation
o f brain proteins in accelerated senescence and its
modulation by N-tert-butyl-a-phenylnitrone. Proc.
Nati. Acad. Sci. USA 94, 674-678.
Chen, Q.M., 2000. Replicative senescence and
oxidant-induced premature senescence. Beyond the
control o f cell cycle checkpoints. Ann. N. Y. Acad.
Sci. 908,111-125
Clark, D., Brinkman, M., Neville, S.D., Grivell,
T., Phillips, J., 1992. Some effects o f different
extracellular proteins on oxygen consumption
and heat production in isolated rat hepatocytes.
Biochim. Biophys. Acta 1098, 240-246.
Dollé, M.E.T., Snyder, W.K., Gossen, J.A., Lohman,
P.H.M., Vijg, /., 2000. Distinct spectra o f somatic
mutations accnmulated with age in mouse heart
and small intestine. Proc. Nati. Acad. Sci. USA 97,
8403-8408.
Druzhyna, N., Nair, R.G., LeDoux, S.P., Wilson,
G.L., 1998. Defective repair o f oxidative damage in
mitochondrial DNA in Down's syndrome. Mutation
Res. 409, 81-89.
Dunham, M.A., Neumann, A.A., Fasching, C.L.,
Reddel, R.R., 2000. Telomere maintenance by
recombination in human cells. Nature Genet. 26,
447-4 50.
Zainal, T.A., Oberley, T.D., Allison, D.B., Szweda,
L.I., Weindruch, R., 2000. Caloric restriction o f
rhesus monkeys lowers oxidative damage in skeletal
muscle. FASEB J. 14,1825-1836
Zotin, A.I., 1972. Thermodynamic aspects o f
developmental biology. Karger, Basel.
Zotin, A.A., Zotin, A.I., 1997. Phenomenological
theory o f ontogénesis. Int. ]. Dev. Biol. 41, 917-921.
Zurek, W.H., 1989. Algorithmic randomness and
physical entropy. Phys. Rev. A 40, 4731-4751.
405

Raúl Pinto
Es Médico diplomado en la Facultad
de Medicina de la Universidad
en Buenos Aires en 1974.
Es especialista en Medicina Estética
y Cirugía Dermatológica.
Ha introducido la Medicina Estética
en la Argentina y en el resto
del continente americano en 1978.
Es Profesor Titular del Departamento
de Extensión Universitaria de la Universidad
Argentina John F. Kennedy de Buenos Aires
y director del primer curso universitario
de Medicina Estética en el mundo en 1992.
Es el Director del Diplomado y del Curso
de Especialización en Medicina Estética
y Antienvejecimiento de la Universidad
Argentina John F. Kennedy.
Presidente de Honor y actual Secretario General
Adjunto para el Continente Americano de la Union
Internationale de Médecine Esthétique (UIME).
Es el Fundador y Director de la Escuela Superior UIME
de Buenos Aires y de la Escuela
Euroamericana de Especialidades Estéticas desde 1990.
Presidente de la Sociedad Argentina
de Medicina Estética y de la Aesthetic
& Anti-Aging Medicine International Society.
Jean-Jacques Legrand
Es doctor en Medicina diplomado
en la Facultad de Medicina de París en 1968.
Es especialista en Endocrinología, Nutrición
y Enfermedades Metabólicas en 1972.
Es el creador del concepto
y de la especialidad en 1972;
por ello, es considerado el "padre"
de la Medicina Estética mundial.
Fue jefe del Servicio de Medicina Nuclear
del Centro Hospitalario Universitario
de París hasta 1996.
Fundador y actual Presidente de la
Sociedad Francesa de Medicina Estética.
Es el Fundador y en la actualidad Secretario
General de la Union Internationale
de Médecine Esthétique
(UIME), Presidente de Honor del Sindicato
Nacional de Médicos Estéticos
de Francia y Miembro de Honor
de la European Society of Anti-Aging
Medicine y de otras importantes
entidades médicas.
Ha recibido la distinción de Officier
de la Orden Nacional al Mérito de Francia.
Redactor en Jefe del Journal de Médecine Esthétique
et Chirurgie Dermatologique editado en Francia.
Esta cuarta edición del Manual Práctico es un libro totalmente nuevo, con temas diferentes
y actualizados, que sigue la misma línea que las anteriores ediciones, el ofrecer a los lectores
interesados en la Medicina Estética la descripción, las indicaciones, las contraindicaciones y
los resultados de todas las técnicas actualmente disponibles, para que los médicos puedan
corregir los múltiples defectos cutáneos antiestéticos que son frecuentes motivos de
consulta.
A lo largo de estas tres últimas décadas hemos observado la aceptación, el desarrollo y una
evolución incesante de la Medicina Estética por parte de los profesionales,y en particular de
la sociedad en general, que la solicita cada vez con más asiduidad. Esta situación nos
permite estar convencidos de que a la especialidad le espera un futuro aún más brillante.
Todos los capítulos han sido desarrollados por renombrados especialistas europeos y
latinoamericanos, y su objetivo ha sido dirigido especialmente a los tratamientos, que, con
una sólida base científica, sean efectivos.
Sin dudas, esta cuarta edición del Manual Práctico será el texto científico de referencia,
durante los años venideros, para todos los médicos interesados en la Medicina Estética.