LD - Especial Coronavirus

REPORTE ESPECIAL
SANTO DOMINGO, MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020 EL PERIÓDICO DE LOS DOMINICANOS • FUNDADO EL 1 DE AGOSTO DE 1889
EL CORONAVIRUS
UNA MIRADA DESDE
LA CIENCIA
La cura que todavía no llega
L
ISTÍN
DIARIO ofrece a sus lectores
una monografía con las más recientes
experiencias de los médicos
dominicanos que luchan contra
la pandemia
FISIOPATOLOGÍA DEL COVID-19
Es un hecho que las tasas de letalidad por COVID-19
aumentan ante ciertos factores como la edad y las
enfermedades crónicas. P.6
EPIDEMIOLOGÍA DEL COVID-19
El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial
de la Salud (OMS) declaró la enfermedad como
pandemia. P.7
CORONAVIRUS: EL
PACIENTE CRÍTICO
Muchos de los medicamentos
implementados en la medicación contra
el COVID-19 ya tienen uso en otras
enfermedades; sin embargo,
continúan en investigación. P.15

2 SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020 REPORTE ESPECIAL

REPORTE ESPECIAL
SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020
3
PRÓLOGO
En el mes de diciembre del 2019 el
mundo supo de un nuevo virus surgido
en China, en enero ya había casos
en España y en febrero varias naciones
– sobre todo de Europa – empezaron
a sufrir contagios crecientes: Por desconocido
no había tratamientos y al ser tan fácil de transmitir
ocasionó contagios que las estructuras de salud no
podían atender, faltaban test de pruebas, ventiladores,
camas y unidades de aislamiento: Al 3 de junio
el mundo tenía 6.6 millones de contagiados y acumulaba
382 mil muertos.
El día 1 de marzo, en República Dominicana, tuvimos
los primeros casos, a mediados del mismo
mes en medio de un pánico e ignorancia general,
el Congreso Nacional autorizo el Estado de Emergencia
y, el 17 en virtud de esa resolución el Presidente
dictó Toque de Queda.
El tipo de Emergencia autorizada por el Congreso
Nacional es sanitaria y económica para atender
las cuestiones de salud y de servicios esenciales; así
lo disponen la Constitución y la Ley, desde luego,
regula los derechos fundamentales cívicos y políticos,
como tránsito, reunión, prensa, correspondencia,
entre otros.
En virtud de él, el Gobierno puede hacer compras,
sin licitar, requisar bienes, ingresar a propiedades
privadas, controlar los medios de comunicación
e imponer restricciones al transido y a
las reuniones, incluidas las políticas y, en particular,
restringir las actividades económicas del país
y, cierta libertad presupuestaria para asistencia social:
Las prórrogas extendieron el Estado de Emergencia
hasta el 13 de junio. A la fecha de escribir
estas líneas, se inició la segunda fase de la desescalada
con la ampliación de las actividades económicas,
el transporte interurbano y el transporte urbano
privado.
En la fecha de hoy, 17 de junio, se inicia la fase
3 de la desescalada con la ampliación de las actividades
económicas, el transporte interurbano y el
transporte urbano.
Una visión matemática y simplicista del virus
puede ser sintetizada, al 15 de junio, en: Veinte tres
mil 686 infectados, 615 fallecidos, 14,133 recuperados
y con 145 en cuidados intensivos, y 112,603
pruebas realizadas. En el mundo se registran a esta
misma fecha 7 millones 823,289 casos y 431 mil 541
fallecidos. De estos, 201,848 en Las Americas.
Las naciones desarrolladas con sus sistemas de
salud colapsados se vieron vapuleadas por el virus
y su descomunal capacidad de transmisión a ministros,
legisladores y estrellas del cine, la música
y pilares de las finanzas pasaron a engrosar la lista
de “infectados”, casi como leprosos bíblicos, sin que
hubiera forma de parar la extensión hacia la población
en general y, en particular, a los de más edad
descritos como más vulnerables, excepto mediante
la obligación de quedarse en casa, medida adoptada
de emergencia que obviamente, no podía extenderse
muchos meses.
El virus, sin embargo, impactó en la población
de una manera tan brutal que esas cifras no revelan
el real efecto del pánico vivido: Durante más
de cuatro meses el mundo se aisló; se bloquearon
los países y se encerraron las familias; estas últimas
incluso se dividieron entre adultos mayores –
más sensibles-, niños, supuestamente transmisores
más factibles y el resto. Todavía más, infectados y sanos.
El Covic 19 separó a marido y mujer, a padres de
hijos y demás familiares destruyendo algunas de las
bases de expresión afectivas de la sociedad occidental.
De febrero a junio del 2020 el mundo cambió para
siempre en todos los sentidos.
Si algo ha dejado establecido este mal – que
puede infectar a un porcentaje importante de los
seres humanos - es que no es erradicable hasta
tanto no haya una vacuna y, que ésta, a pesar del
frenesí de los científicos, no estará disponible – comercialmente
- este año por lo que estamos obligados
a convivir con la realidad de su riesgo.
Los efectos terribles sobre las personas – su
ánimo y salud -, centro de toda actuación, no son
nada comparado con el daño que a la economía
mundial ha ocasionado y, este hecho provocará
muchas más muertes que el contagio.
Estados Unidos con más de 43 millones de parados,
entra en recesión, cierto que pocos morirán
allí de hambre pues el Gobierno dispone de capacidad
financiera para asistirlos, la segunda economía
del mundo, China, crecerá menos y la reducción
de sus compras afectaran mucho a otros
países, en particular a América Latina, Europa
también decrecerá y, por vía de consecuencias, las
remesas – a nuestro país - ascendentes a más de
USD$ 7,023 millones, que nos llegaban de USA
y EU en paro, se reducirán, en el mejor de los casos,
a la mitad.
El temor al contagio y la pérdida de capacidad
monetaria frenará al turismo que el pasado año
produjo USD$ 7,100 millones y, para el resto del
año no tendremos visitantes aunque se reabra la
actividad hotelera, pues además de los factores indicados
– temor y falta de dinero – hasta dentro
de seis meses no estarán en condiciones de
conectividad las líneas aéreas; desde luego
que para solo citar un renglón más, tampoco
habrá Inversión Extranjera Directa
que fue poco más de USD$ 3,000
millones en el 2019: El efecto sobre
el empleo es brutal, más de
800 mil contratos de trabajo
suspendidos, la mayor parte,
irrecuperables y, todo
eso es hambre, pobreza y
daño a la salud, en resumen,
más muertes. Los
efectos económicos
del Covic 19 devuelven
al país cuando
menos cinco años
hacia atrás.
El virus va pasando de estado de pánico a temor
y precaución, seguirá existiendo durante un
tiempo triste, por ello si bien es cierto que aún los
tratamientos son experimentales, hay más comprensión
de la enfermedad y mejor idea de los protocolos
y tratamientos a seguir, pero la literatura
científica es extremadamente escasa pues la mayoría
de las investigaciones todavía no han concluido.
Por ese, entre otros motivos, pedimos a la Dra.
Evangelina Soler, cuyos trabajos hacen parte de este
volumen, que diligenciara con colegas suyos, especialistas
que trataron pacientes o están realizando
investigaciones que escribieran los artículos que
contiene esta pequeña monografía del Covic 19 en
República Dominicana.
La idea es que con escritos sencillos, ellos contribuyan,
compartiendo sus experiencias científicas,
con la tarea de ilustrar a los médicos que cada día
realizan con heroísmo la labor de asistir a las personas.
Este pequeño volumen que la Fundación de Estudios
Económicos y Políticos Inc., hace llegar a
sus manos – en ocasión de cumplirse 100 días de
la Pandemia -, es gratuito en su formato impreso y
digital, los autores, que no han recibido honorarios
por la publicación de sus trabajos, desean solamente
compartir sus conocimientos como una forma
de contribuir a la lucha contra la peor pandemia que
hemos sufrido en lo que va del siglo XXI.
Dr. Ángel Lockward
Presidente Fundesep
16 de junio del 2020
Santo Domingo, República Dominicana

4 SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020 REPORTE ESPECIAL
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REPORTE ESPECIAL
SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020
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¿QUÉ HACER ANTE LA
LLEGADA DE LA TEMPORADA
CICLÓNICA?
Hábitat para la Humanidad República Dominicana como organización enfocada en la vivienda
digna, pone a disposición de los dominicanos una serie de consejos para que las familias puedan
prepararse ante la llegada de la temporada ciclónica. Hoy, más que nunca, se ha hecho más evidente
la necesidad de una vivienda digna como el refugio seguro y fundamental para las familias.
Elabore un plan de emergencia familia r
y verifica si estás en un lugar de riesgo
o peligro.
Protege puertas, ventanas y techo,
además asegura puertas exteriores y
toldos. Coloca tablas y cinta adhesiva
en las ventanas. Pon vigas y bolsas de
arena en los techos si es de zinc o
madera.
Prepara un botiquín de primeros
auxilios: radio, lámparas, pilas, velas
y herramientas básicas.
Guarda documentos importantes en
un contenedor plástico o impermeable.
Almacene agua potable y comida
que no tengas que cocinar o que no
sea de corta duración.
Mantente informado de las
instrucciones e informaciones de las
instituciones correspondientes.
¡Dona!
761971001
Banco Popular
@habitatdominicana
habitatdominicana.org

6 SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020 REPORTE ESPECIAL
DRA. EVANGELINA SOLER
Neumóloga
Clínica Corazones Unidos
INTRODUCCIÓN
Desde la aparición del
SARS-CoV en 2002
y su propagación en
32 países el mundo
ha experimentado el
brote de MERS-CoV en
el 2012 y ahora el SARS-CoV-2.
Desde nales de di- ciembre del
2019 fueron reportados en China,
en la ciudad de Wuhan, los primeros
casos del nuevo co- ronavirus en personas
relacionadas a los mercados de
mariscos y pronto se convirtió en brote
que a po- cos días se fue comportando
como clara epidemia afectando
a varios países.
Fue declarada como pandemia
el 11 de marzo del 2020 por la OMS
cuando momento en que se registraban
más de 118,000 casos en 114
países y alrededor de 4,291 fallecimientos,
de los cuales más del 90%
se concentraba en tan solo cuatro países,
principalmente China y la República
de Corea; mientras que en otros
57 países solo habían noti - cado 10
casos o menos.
El coronavirus SARS-CoV-2 pertenece
a un grupo de virus de la familia
de los coronaviridae, siendo este el
séptimo en aparecer, productor de la
en- fermedad COVID-19. La familia
de los coronavirus existe desde hace
varios años y se caracteriza por producir
desde un resfriado común hasta
procesos neumónicos y síndromes
de distrés respiratorio.
De esta familia se encuentran los
alpha corona- virus (NL63 y 229E) y
los beta coronavirus, como el HKU1,
0C43M, SARS- CoV; el MERS-CoV
y el SARS- Cov-2. Los tres últimos se
han caracterizado por una
presentación agresiva y rápida
progresión de la en- fermedad y la
alta tasa de mortalidad. Se presenta
como una zoonosis asociado a ciertas
especies como el murciélago,
camello, cerdos y los pangolines.
Todos los casos de epidemias recientes
muestran que los coronavirus
imponen una amenaza conti-
nua para los seres humanos a
medida que emergen de manera
inesperada y con rápida propagación.
Dado que el SARS-CoV-2 se
ha expandido tan rá- pidamente,
todavía no se han realizado su cientes
estudios sobre cómo su sistema
inmunitario puede reaccionar especí
camente ante el nuevo coronavirus
y cómo esto puede variar de
una persona a otra.
Sin embargo, se sabe que la respuesta
inmune a los coronavirus
desencadena una respuesta inmune
adaptativa prolongada contra estos.
También se ha evidenciado que
en personas con el síndrome res- piratorio
agudo severo (SARS-CoV), los
anticuerpos especí cos se mantuvieron
durante un promedio de 2 años,
con una reducción signi cativa de títulos
de inmunoglobulina G en el tercer
año (5). Aunque se trate de otro coronavirus,
estos hallazgos han ge- nerado
teorías de la potencial duración de
inmuni- dad tras la exposición al nuevo
coronavirus.
En una publicación reciente sobre
un modelo animal donde se estudiaron
cuatro monos Rhes- us expuestos
previamente a SARS–CoV–2, tras la
remisión de síntomas y generación
de anticuerpo especí cos positivos, se
expuso de nuevo a dos
2
de los monos a la misma concentración
de SARS– CoV–2 (6). En estos
dos especímenes no se observó
cargas virales en hisopos nasofaríngeos
o anales ni replicación viral a
los 5 días después de la nueva exposición,
lo que permitiría sugerir una
respuesta inmunitaria protectora en
la fase de recuperación.
No obstante, más recientemente
aun, se habla de la inmunidad de
rebaño o una inmunidad colectiva,
pero para que esta estrategia sea
efectiva se requie- re que aproximadamente
el 60% de la población se
vuelva resistente, ya sea al infectarse
y recuperarse o al obtener una vacuna.
Una explicación al fenómeno de
re-positivización sugerida en reportes
de casos es que durante la fase de
recuperación podría haber una oscilación
en los resultados de las pruebas
de PCR a coronavirus, indi- cando
que después del alta hospitalaria,
existe la po- sibilidad de que un número
pequeño de pacientes clínicamente
asintomático aún pueda portar
una pe- queña cantidad de virus
que es difícil de detectar.
Actualmente todos los conocimientos
y es- fuerzos están inclinados
a desarrollar una vacuna contra
COVID-19 con la esperanza de que
pronta- mente se puedan controlar
los casos nuevos y a su vez, crear inmunidad
prolongada ante el riesgo
de posibles reinfecciones.
En marzo, la compañía Moderna
comenzó a probar su vacuna de ARN
mensajero (ARNm) en un ensayo clínico
en fase I en Seattle, Washington.
El estudio incluye 45 voluntarios
sanos, de entre 18 y 55 años, que reciben
dos inyecciones con 28 días de
diferencia.
En la Universidad de Queensland,
en Australia, los investigadores están
desarrollando una vacuna mediante
el cultivo de proteínas virales en cultivos
celulares, comenzando las etapas
de pruebas pre- clínicas a principios
de abril.
La Universidad de Oxford, por su
parte, está lle- vando a cabo un ensayo
clínico con más de 500 par- ticipantes
que comenzó a nales de
abril, utilizando un virus modi cado
para activar el sistema inmune.
O ciales de Oxford informaron que
la vacuna tiene un 80 por ciento de
potencial de éxito y podría estar disponible
a partir de septiembre.
Pese a esto, es posible que la vacuna
no esté dis- ponible a todo público
hasta dentro de 12 o 18 me- ses,
ya que se deben seguir todos los lineamientos
requeridos para completar las
últimas fases de los ensayos clínicos.
Dra. Evangelina Soler
Referencias
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Mundo, Una Salud: La Epidemia Por
El Nuevo Coronavirus COVID-19.
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es-re- vista-medicina-clinica-2-avance-resumen-un-mun-
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5. Wu LP. Wang NCh, Chang Yh et
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Pursuing Herd Immunity or
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re-at-with-vaccines-andtreatments-for-covid-19
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trial stage. Disponible en
https://www.research. ox.ac.uk/
Article/2020-04-23-oxford-covid-
19-vaccine- begins-human-trialstage

REPORTE ESPECIAL
SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020
7
DR. ADRIAN PUELLO
EPIDEMIOLOGÍA DEL COVID-19
El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS)
declaró la enfermedad como pandemia
Epidemiólogo Especialista en cáncer y fármacovigilancia Viceministro
de Salud Pública para la Investigación en Salud
El COVID-19 es una enfermedad
emergente
resultante de la
infección por el agente
etiológico SARS-
CoV-2 que afecta principalmente
las vías respiratorias. La enfermedad
se detectó por primera vez en
la ciudad de Wuhan, China, en diciembre
de 2019. El 11 de marzo
de 2020 la Organización Mundial
de la Salud (OMS) declaró la enfermedad
como pandemia.
El COVID-19 se caracteriza por
presentar los si- guientes síntomas:
ebre, tos seca, hiporexia, con- gestión
nasal, entre otros síntomas,
dependiendo de la existencia de
factores de riesgo.
En base a la evidencia cientí ca
que se ha recopi- lado hasta ahora,
las población con mayor riesgo
de enfermarse gravemente son:
las personas mayores de 65 años
y las personas que padecen afecciones
subyacentes (como diabetes,
HTA, obesidad grave, enfermedad
hepática, etc.).
Para el 10 de mayo de 2020,
187 países de los 194 países del
mundo han reportado casos de infectados
por coronavirus, lo que
fundamenta la in- tervención primordial
de la salud pública durante
el desarrollo de esta pandemia.
Según la gran cantidad de personas
infectadas que estuvieron
expuestas al mercado de animales
húmedos en la ciudad de Wuhan,
donde se venden animales vivos de
forma rutinaria, se sugiere que este
sea el origen zoonótico probable
del COVID-19. Se han realizado esfuerzos
para buscar un reservorio o
portadores intermedios desde los
cuales la infección puede haberse
propagado a los humanos.
Los murciélagos son el reservorio
natural de una amplia variedad
de CoV, incluidos los virus tipo
SARS-CoV y MERS-CoV (4,5).
Varios estudios han re- ferido que
el murciélago puede ser el reservorio
potencial del agente etiológico
de la COVID-19 (SARS-Cov-2).
Sin embargo, hasta el momento no
hay evidencia de que el origen del
SARS-CoV-2 (6,7) fuera del mercado
de mariscos.
El contagio a través de gotículas
se produce por contacto cercano
(a menos de un metro) de una
persona con síntomas respiratorios
(por ejemplo, tos o estornudos),
debido al riesgo de que las
mu- cosas (boca y nariz) o la conjuntiva
(ojos) se ex- pongan a gotículas
respiratorias que pueden
ser infecciosas. Además, se puede
producir transmi- sión por gotículas
a través de fómites en el entorno
inmediato de una persona infectada(8).
Por lo tanto, el virus
causante de la COVID-19 se puede
transmitir por contacto directo
con una persona infectada y de
forma indirecta, por contacto con
superficies infectadas que se encuentren
en su entorno inmediato.
Como la COVID-19 es un patógeno
recientemente identi cado,
no se conoce inmunidad preexistente
en humanos. Según las características
epidemiológicas observadas
hasta ahora, se supone
que todos son susceptibles, aunque
puede haber factores de riesgo
que aumentan la susceptibilidad
a la infección. Esto requiere
más estudio, así como saber si hay
inmuni- dad neutralizante después
de la infección.
Esta nueva enfermedad representa
un reto para todos los sistemas
de salud debido a que su núme-
ro reproductivo “R0” es de
2.2(9,10), lo cual indica que por
cada persona infectada esta infectará
2 a 3 pa- cientes. Es por
esto por lo que las medidas epide-
miológicas para el control de
la pandemia deben ser orientadas
a cortar la cadena de transmisión
de la COVID-19, con el propósito
de disminuir la pro- pagación de
este.
Entre las medidas que deben
ser aplicadas para disminuir la propagación
de COVID-19 están: el
la- vado de manos con frecuencia,
distanciamiento so- cial, cubrirse la
boca y nariz con el codo al toser o
estornudar, evitar tocarse los ojos,
la nariz y boca, evitar contactos con
personas infectadas, protoco- los de
emergencias de salud, entre otras.
Es necesario evaluar continuamente
la e cacia de la aplicación de
estas medidas epidemiológicas en
la población, con el objetivo de conocer
la ne- cesidad de aplicar nuevas
medidas de prevención. Por
otro lado, también se recomienda
a los orga- nismos de salud pública
realizar intervenciones en las
poblaciones más afectadas por la
pandemia, identi car y realizar levantamientos
en las pobla- ciones
de mayor riesgo.
Para el 8 de mayo de 2020 el boletín
epidemio- lógico de COVID-19
publicado por el Ministerio de Salud
Pública muestra un total de
9,882 casos con- rmados para la fecha,
de los cuales 2,584 se han recuperado
y 385 fallecimientos. Para
dicha fecha la tasa de mortalidad
de la República Dominicana es de
3.62% indicando una baja tasa de
mortalidad, mientras que la tasa de
letalidad del COVID-19 en la República
Dominicana es de 3.90%(11).
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2019 (COVID-19) [Internet]. Centers
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de enero de 2020 [citado 10 de mayo de
2020]; Disponible en: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NE-
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11. Boletin especial #51 COVID-19 [Internet].
Ministerio de Salud Pública. [citado
10 de mayo de 2020]. Disponible en:
https://www.msp.gob.do/web/?page_
id=6948

8 SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020 REPORTE ESPECIAL
FISIOPATOLOGÍA DEL COVID-19
Es un hecho que las tasas de letalidad por COVID-19 aumentan ante
ciertos factores como la edad y las enfermedades crónicas.
DRA. EVANGELINA SOLER
Neumóloga
Clínica Corazones Unidos
La enfermedad inicia
cuando el virus llega
al or- ganismo a través
de partículas aerosolizadas
o por contacto
de super cies contaminadas en
contacto directo a boca, ojos o
nariz. En ese mo- mento se inicia el
periodo de incubación que va de 1 a
14 días, con una media de 4 -7 días.
Este virus monocatenario pertenece
a la fami- lia de los ARN, al
igual que los demás coronavirus.
Tiene la apariencia de corona visto
por microscopia electrónica, con
una envoltura redonda dotada de
glicoproteínas en sus extremos con
diámetro de 60 - 140 nm, con algunas
diferencias en su estructura
genómica, pero con un 79% de similitud
al SARS- CoV y un 50% al
MERS.
A su entrada al organismo se
aloja en la mucosa nasal y en la orofaringe
y desde su llegada propi- cia
tres fases de la enfermedad, siendo la
primera la fase temprana. La segunda,
la fase donde el virus afecta al pulmón
y la tercera fase de reacción de
hi- perrespuesta in amatoria.
Al igual que el SARS- CoV, el
SARS- CoV 2 utiliza los receptores
de la enzima convertidora de angio-
tensina 2 (ECA 2) para la replicación
viral (5). Estos re- ceptores
están distribuidos en todo el organismo,
siendo el pulmón, el endotelio
vascular, riñón, co- razón y
tracto gastrointestinal los tejidos de
mayor expresión de la carga viral,
de ahí se comprende la gran viremia
una vez se encuentra en la fase
pulmo- nar, donde son atacados los
macrófagos alveolares, monocitos y
linfocitos, especialmente las células T
auxiliares (T helper cells) y celulas NK
(natural killer), en sentido general,
produciendo la disminución im- portante
del recuento de estas últimas a
medida que la enfermedad muestra
su estado de progresión.
Por otra parte, los neutró los polimorfonuclea-
res incrementan, además
de otros reactantes de fase aguda,
como la proteína C reactiva,
ferritina, TNF, IL-6, IP-10, MCP1, MI-
P1A, produciendo lesión directa al
parénquima pulmonar con vasodilatación
y una exagerada permeabilidad
vascular.
A medida que avanza la enfermedad,
alrede- dor del séptimo día,
se genera en los pacientes la llamada
tormenta de citoquinas, donde la IL-6
y la IL-8 juegan un papel preponderante,
resultando de la gran actividad
de los neutró los activados. La
evaluación de estos biomarcadores
va a producir en el tejido pulmonar
una gran diferenciación en cuanto
a la insuficiencia respiratoria representa-
da por un grupo de síndromes
de distrés respira- torio agudo
(SDRA). En la etapa más grave de
la enfermedad se ha podido identi
car un estado de hipercoagulabilidad
sanguínea producto de la reacción
in amatoria exagerada y daño
al endotelio vascular por acción directa
de la IL-6, lo que propicia la
supresión del sistema brinolítico,
con elevados niveles del díme- ro- D
y brinógeno, en presencia de tiempo
parcial de tromboplastina activado
casi normal.
En estos pacientes que presentan
hipoxemia se- vera, a pesar de compartir
la misma etiología (SARS-
Cov 2), la presentación es variable
y se ha asociado a diferentes factores
incluyendo la gravedad de la infección
y la respuesta inmune del
huésped. Es por esto que se han podido
identificar patrones dife- rentes
del COVID-19, clasificando un
grupo como fenotipo H. Estos pacientes
presentan un gran shunt
derecha-izquierda, alta elastancia,
alto peso pulmonar y capacidad de
reclutamiento, quienes además responden
bien a la ventilación mecánica
con alto PEEP.
El otro grupo identificado es el
fenotipo L, con pulmones de bajo
peso, baja elastancia, baja
relación ventilación perfusión y
baja capacidad de reclutamiento.
Esto se traduce clínicamente a hipoxemia
grave, asociado a disnea
severa, los cuales se benefician y
responden mejor al oxíge- no con
alto flujo. En los reportes de biopsia
se encontró escaso número de
pacientes con daño alveolar difuso,
exudado fibrinoso, descamación
de neumocitos y formación de
membrana hialina, hallazgos típicos
del SDRA. A nivel cardíaco se
puede evidenciar que el virus participa
con una mala regulación de
los receptores de la ECA 2, debido
a la respuesta in amatoria y el daño
tisular cardiaco, los cuales se pueden
identi - car con biomarcadores,
como troponina I y BNP ele- vadas,
así como datos ecocardiográ cos de
dicha agresión miocárdica. A nivel
renal, un porcentaje de los pacientes
con COVID-19 presentó insu
cien- cia renal aguda (IRA), dado
en parte a la tormenta de citoquinas,
a la desregulación de los líquidos,
la rabdomiolisis, la afectación
cardiaca y la sepsis en sentido más
ampliado.
Adicional a todo lo expuesto anteriormente,
se han realizado estudios
que buscan identi car los factores
que in uyen sobre la expresión
del gen de la enzima convertidora
de angiotensina 2, reve- lando que
su regulación positiva está asociada
al tabaquismo, diabetes e hipertensión,
condiciones que se encuentran
estrechamente asociados con
un mayor grado de severidad en la
enfermedad por COVID-19.
La obesidad es otra afección considerada
como factor de riesgo, ya
que estos pacientes presentan mala
ventilación por trastornos restrictivos,
un au- mento del estrés oxidativo,
resistencia a la insulina y un
importante deterioro de la respuesta
inmune ante agentes infecciosos.
Sin embargo, también se han
estudiado obser- vaciones inesperadas
de que el asma y otras enfermedades
alérgicas no son indicadores
de severidad en la enfermedad
por COVID-19, basándose en la hipótesis
de que existe una expresión
reducida del gen ECA2 en las células
de las vías respiratorias de estos
pacientes y, por lo tanto, una disminución
de la susceptibilidad a la infección.
La obesidad es otra
afección considerada como
factor de riesgo
A pesar de que en la siopatología
de la infección por el SARS-CoV
2 no se contempla directamente
la de ciencia de vitamina D, se
ha demostrado que las células epiteliales
respiratorias pueden convertir
la vitamina D en su forma
activa, aumentando las cito- quinas
antiin amatorias involucradas
en la respues- ta inmune a los virus
respiratorios, reduciendo las
concentraciones de citoquinas
proin amatorias que producen
la in amación que daña el revestimiento
de los pulmones, lo que
lleva a la neumonía. La evidencia
que respalda el papel de la vitamina
D en la reducción del riesgo
de COVID-19 asoció que el brote
ocurrió en invierno, un momento
en que las concentraciones de
25-hidroxivitamina D (25 (OH)
D) son más bajas y este dé cit contribuye
al síndro- me de di cultad
respiratoria aguda. Se considera
de- ciencia de vitamina D a valores
inferiores a 20 ng/ ml, siendo
el rango ideal entre 40-60 ng/ml.
Es un hecho que las tasas de letalidad
por CO- VID-19 aumentan
ante ciertos factores como la
edad y las enfermedades crónicas,
los cuales a su vez están asociados
con una menor concentración
de vitamina D.
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REPORTE ESPECIAL
SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020
9
DR. SALVADOR
MARTÍNEZ - SELMO
PREVENCIÓN DEL COVID-19
La mejor arma contra el COVID-19 es:
prevención.
Neumólogo
Contra el virus SARS-
CoV-2, productor
del COVID-19, no
existe vacuna alguna
y segu- ro no
la habrá, por lo menos este año.
Tampoco
hay un tratamiento especí
co, los que se usan actualmente
están en la etapa de experimentación
y evaluación y ninguno presenta
un per l claramen- te viricida
o de total inhibición de la actividad
del virus responsable de la actual
pandemia. Así que la mejor arma
contra el COVID-19 es: prevención.
El SARS-CoV-2 se propaga principalmente
de persona a persona,
a través de las secreciones res- piratorias
infectadas que expele un
paciente con COVID-19 cuando
habla, tose y/o estornuda y que
penetran a nuestra mucosa nasal,
bucal o conjunti- va ocular. Otra
forma menos frecuente es por contacto
con super cies contaminadas
por el virus o por transmisión aérea.
PROTECCION CONTRA LA
INFECCIÓN POR CO- VID-19, EN
POCAS PALABRAS, ESTAS SON
ALGUNAS DE LAS COSASQUE
HAY QUE HACER O EVITAR:
1. Distanciamiento Social: 2 metros
entre una persona y otra ¿Por
qué 2 metros? Porque es la dis- tancia
que suele recorrer las gotas y
microgotas que se exhalan al hablar,
toser o estornudar.
2. El Distanciamiento Social es
muy importan- te, principalmente
para los individuos de mayor riesgo
de enfermar y complicarse:
3. Limpieza y desinfección de las
manos:
Normalmente unas 20 veces al
día.
4. Al toser y estornudar: ¡Cúbrase!
5a. Uso de mascarillas
5b. Efectividad de las mascarillas
de mayor empleo
5c. Reutilización de mascarillas.
La desinfección y limpieza de las
mascarillas no reutilizables es controversial.
Algunos estudios no lo
recomiendan:
•La desinfección con solución
de cloro y/o alco- hol, según estudio
de Stanford University, redu- jo
la e cacia de la mascarilla N95 en
un 43.6% (cuando se emplea alcohol)
y 26.9% si se uti- liza cloro
(con solo 5 minutos de su empleo).
Entre otras razones, porque tanto
el alcohol como el cloro removían
la carga estática de las microfibras
de las N95, reduciendo la eficacia
de la filtración
•La limpieza y desinfección de
las mascarillas N95, FFP2 o KN-95
en la lavadora redujo en un 21% su
e cacia.
6.- Como protección contra el
COVID-19 y evitar su propagación:
¡QUEDATE EN CASA!
•Este otro estudio mostró la pérdida
de e cacia de las mascarillas
(35%) cuando se desinfectan con
alcohol debido a la disminución de
la capaci- dad de ltración de las micro
bras.
Pero si debes y tienes que salir,
toma todas las medidas de precaución
para que no lleves la infección
a la casa y a los tuyos.
7.- Ya que estas en casa:
Con la nalidad de disminuir el
potencial conta- gio por contacto
indirecto de guticulas y microgutículas
respiratorias que podrían
caer sobre objetos (teléfonos, mesas,
lavamanos, celulares, manubrios,
etc.). Se debe realizar la limpieza
en la casa por lo menos dos
o tres veces al día. Si las super cies
es- tán sucias, antes de desinfectarlas
deberá limpiarlas con agua al
que añadirá un detergente o jabón
lí- quido. Se limpia con un paño
grueso empapado de dicha mezcla
o una solución de cloro (preparación
adjunta) o con un rociador
o “spray”. Eso incluye las
paredes de la habitación o área
sospechosa de estar o poder ser
infectada. Al limpiarse las super
cies con la solución de cloro y
agua, debe dejarse sobre la super
cie por lo menos 3 minutos
(dejar secar).
La mayoría de los objetos de la
casa pueden desinfectarse y limpiarse
con la solución de cloro a
preparar. Las toallas, ropa y demás,
se limpia y desin- fecta con
la limpieza normal con la lavadora,
deter- gente y calor (temperatura
superior a 60 grados) al lavarlas,
es su ciente para eliminar
el coronavirus.
El lavado de la va- jilla, los cubiertos
y otros utensilios de cocina
se debe hac- er con detergente
o jabón y abundan- te agua, agua
cali- ente si es posible.
Salvo que el fa- bricante exprese
lo contrario, muchos equipos
electróni- cos pueden desin- fectarse/limpiarse
usando toallitas húmedas suaves,
de papel de toa- lla, o paños
suaves o con aerosoles a base de
alco- hol o alcohol en gel como
los teléfonos celulares, tabletas,
pantallas táctiles, controles remotos
y te- clados. Algunos pueden
limpiarse con solución del cloro y
agua. Al nal debe secarse bien el
equipo (sin dejar derramar líquido
sobre el mismo)
Una vez nalizada la limpieza,
hay que quitarse los guantes y
las mascarillas y tirarlos a la basura
en una bolsa, cerrarla bien
y desecharla con el resto de los
residuos domésticos. Después
debemos lavar- nos las manos
hasta las muñecas, con agua y
jabón, al menos durante 20 segundos.

10 SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020 REPORTE ESPECIAL
DR. SALVADOR
MARTÍNEZ - SELMO
COVID-19. TRANSMISION
A 4 meses de su aparición, hoy sigue produciendo asombros por la
multiplicidad de presentaciones clínicas.
Neumólogo
El coronavirus 2 del
Síndrome Respiratorio
Agudo Grave
(SARS-CoV-2), causante
del corona virus
disease del 2019 (COVID-19),
se le ha encontrado en el aire, sobre
prácticamente todos los objetos;
en el agua residual de las alcanta-
rillas, en las heces de individuos
infectados y en los hijos nacidos de
embarazadas enfermas. A 4 meses
de su aparición, hoy sigue produciendo
asombros por la multiplicidad
de presentaciones clínicas ya
que, si bien es una enfermedad zoonótica
(transmi- sión de animales
a humanos), los coronavirus
que afectan al ser humano (HCoV)
pueden producir cuadros clínicos
que van desde el resfriado común
(5 μm de un
infectado que al hablar, toser o
es- tornudar, caen sobre objetos
(teléfonos, mesas, lavamanos, celulares,
manubrios, etc.) y que al
tener contacto con los mismos podemos
en- fermar al llevarnos las
manos (sin desinfectar) a la boca,
nariz o los ojos. Esta vía no es
la más efectiva. La viabilidad del
SARS-CoV-2 sobre las diferentes
super cies, cuando se mantiene
una temperatura de 21-23oC y
una humedad relati- va cercana al
40%, se muestra en la FIGURA 1.
15
La transmisión por gotículas
del COVID-19 es dis- tinta de la
transmisión aérea, pues esta última
tie- ne lugar a través de núcleos
goticulares, aerosoles o
microgotícolas 6
m. Esta transmisión aérea podría
ser
posible en circunstancias y lugares
especí cos en que se efectúan
procedimientos o se administran
tratamientos que pueden
generar aerosoles (por ejemplo,
intubación endotraqueal, broncoscopia,
aspiración abierta, administración
de fármaco por nebulización,
ventilación manual
antes de la intu- bación, giro del
paciente a decúbito prono, desco-
nexión del paciente de un ventilador,
ventilación no invasiva
con presión positiva, traqueostomía
y reanimación cardiopulmonar).
Igualmente, se ha demostrado
que en un espacio cerrado, con
va- rios individuos, si uno de ellos
tose, las partículas de mayor peso
o tamaño (>10 μm) se precipitan
rápidamente; pero que las

REPORTE ESPECIAL
SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020
11
DRA. YUNECI
DOMÍNGUEZ
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL COVID-19
Se ha demostrado que cepas anteriores de coronavirus invaden el sistema nervioso
central a través del neuoepitelio olfatorio y se propagan desde el bulbo olfatorio.
Neumóloga
Centro Médico Moderno
Los coronavirus son
una familia de virus
que pueden causar enfermedades
como el
resfriado común. Existen
tres tipos de los cuales, en el
2002, se conoció el Síndrome Respira-
torio Agudo Grave (SARS por
sus siglas en inglés), en 2012 el Síndrome
Respiratorio de Oriente Medio
(MERS, por sus siglas en inglés)
y en 2019 se identi - có un nuevo
coronavirus como la causa de un
brote de enfermedades que se originó
en Wuhan, capital de Hubei, en
China.
Este virus, ahora se conoce como
el Síndrome Respiratorio Agudo
Grave Coronavirus 2 (SARS- CoV-
2). La enfermedad que causa (que
es una en- fermedad infecciosa) se
llama enfermedad del coronavirus
2019 COVID-19 (acrónimo del inglés
coronavirus disease 2019), CO
de corona, VI de virus y D de enfermedad
y el 19 es porque fue en este
año cuando se dio a conocer.
En marzo 11 del 2020 la Organización
Mundial de la Salud (OMS)
declara al COVID-19 como una
pandemia y, según datos donde comenzó
el bro- te, la mortalidad entre
los casos hospitalizados se ubica
alrededor del 14% y entre la población
gene- ral en 0.3 y 1%. Lo más
importante es disminuir la velocidad
de propagación del virus, protegiendo
a los grupos de alto riesgo
y ayudándolos. En la lucha contra
la pandemia, cada día cuenta.
Síntomas
Los signos y síntomas de COVID-19
pueden apa- recer entre dos y 14
días (98%) después de estar expuesto,
aunque se registran casos
de hasta 24 días. Algunas personas
han presentado Anosmia (pérdi-
da del sentido del olfato) y Disgeusia
(alteración de la percepción
del gusto).
Se ha demostrado que cepas anteriores
de coro- navirus invaden
el sistema nervioso central a través
del neuroepitelio olfatorio y se
propagan desde el bulbo olfatorio.
Además, las células epiteliales nasales
muestran la expresión más alta
del receptor SARS-CoV-2, la enzima
convertidora de angiotensi- na
2, en el árbol respiratorio.
En un estudio, se investigaron
los diferentes sín- tomas registrados
de 374 pacientes, de los cuales 130
personas reportaron alteración del
sentido del gusto y del olfato, concluyendo
que especialmente los pacientes
con síntomas leves y moderados
de infección por SARS-CoV-2
informaron las alteracio- nes de este
tipo y con frecuencia fueron el
primer síntoma aparente, presentándose
como único sín- toma en
algunos casos.
También el paciente recuperado
puede trans- mitir hasta dos semanas
después de superar la enfermedad.
Recientemente se ha evidenciado
manifesta- ciones cutáneas
por COVID-19, hecho que aún se
discute ya que las mismas son muy
variadas e ines- pecí cas. En casos
puede considerarse más bien un
agravamiento de las lesiones cutáneas
previas y en otras ocasiones es
posible la aparición de reaccio- nes
alérgicas a los tratamientos empleados.
Mediante un estudio realizado
con la participa- ción de la Academia
Española de Dermatología y
Venereología, se han podido describir
cinco mani- festaciones cutáneas
claves que son:
• Exantema/rash: eritematoso,
petequial o morbi- liforme, este
puede ser generalizado o localizado,
con predominio en tronco. Se
asemeja a otros exantemas virales
y puede ser poco o nada pru- riginoso.
Suele aparecer al inicio de los
síntomas respiratorios o días después
y es autorresolutivo.
• Erupción urticariforme: aparición
de eritema y habones. al igual
que el eritema es inespecí co puesto
que una de las causas de urticaria
aguda son las infecciones.
Menor Frec. Media aprox. Mayor
ocupan de los casos graves de la
infección, está muy cercas durante
los procedimientos como la evaluación,
el transporte, muestreo de
sangre, eventual intubación y broncoscopía
adicionado a la escasez de
EPPs (Equipos de Protección Personal),
principalmente en países de
poco desarrollo adicionado a largas
horas de servicio para aten- der la
demanda para la cual la mayoría de
las in- fraestructuras no están preparadas.
• Transmisión
La vía de transmisión de persona
a persona (del agente) es necesariamente
por contacto con goti- tas
(de tamaño microscópico hasta visibles)
libe- radas por el transmisor
en estornudos, al hablar, al toser e
incluso en la respiración.
• Ritmo reproductivo R0
El número reproductivo R0 es decir
el número promedio contagios que
una persona infectada puede producir
está estimado en cuatro; sin
embar- go, todo depende de la vinculación
grupal en even- tos, actividades
y reuniones multitudinarias
del transmisor, lo cual crea una relativa
incertidumbre sobre el valor
real del R0.
• Paciente cero
Epidemiológicamente, el trabajo de
detec- tive para localizar el primer
infectado del CO- VID-19 (conocido
como paciente Cero) en el mundo,
no está validado por la comunidad
científica. Lo mismo se puede
decir de la Repú- blica Dominicana,
por causa de las diferentes vías
abiertas de entrada que al momento
del brote existían.
Sin embargo, el caso que dio lugar
a la aten- ción para producir acciones
del posible foco de infección
y el primer caso con rmado por la
au- toridad sanitaria dominicana
(1o. De marzo del 2020) fue el del
italiano, masculino de 62 años, procedente
de Pesaro, Región Marcas,
en Italia, el cual al mismo tiempo se
convierte en el paciente uno; pero
es difícil atinar el origen del brote
que despuntó a principios de marzo.
Sin embargo, el Ministro de Salud
Pública hasta el 11 de marzo de
este año certi có que en el país no
había evidencias comprobadas de
circulación del coronavirus2.
Los factores de riesgo COVID-19
Dentro de éstos, los viajes recientes
de China, pero esto fue al principio
cuando solo era un brote o alerta
máxima hasta no ser declarado
pandemia. En lo adelante los más
notables con los porcentajes promedios
más aproximados son:
En la ciudad de Nueva York se
desarrolló un es- tudio con el n de
identi car las características, presentación
clínica y los resultados de
pacientes hospitalizados con CO-
VID-19. En esta serie de casos, que
incluyó a 5,700 pacientes hospitalizados,
pu- dieron identi car primeramente
que la edad media fue de
63 años y que las comorbilidades
más comu- nes fueron hipertensión
(56.6%), obesidad (41.7%) y diabetes
(33.8%). Entre los pacientes
que fueron dados de alta o que fallecieron
(n = 2634), el 14,2% recibió
tratamiento en la Unidad de
Cuidados Intensivos; el 12,2% recibió
ventilación mecánica invasiva,
el 3,2% recibió trata- miento de reemplazo
renal y el 21% falleció.
Se observó que, del grupo de
fallecidos, los pacientes diabéticos
presentaron mayor proba- bilidad
de haber recibido ventilación
mecánica o tratamiento en la Unidad
de Cuidados Intensivos y a su
vez, mayor porcentaje de daño renal
agudo, en comparación con
los subgrupos sin esa condi- ción.
En cambio, aquellos con hipertensión
tenían menos probabilidades
de haber recibido ventila- ción mecánica
invasiva o atención en la UCI
en comparación con aquellos sin hipertensión.
COVID-19 y Enfermedad
Cardiovascular
La manifestación principal del
Covid-19 es respi- ratoria existen
además complicaciones renales,
di- gestivas y cardiacas. La razón
de esta vinculación se cree está en
la enzima convertidora de la angioten-
sina 2 (ECA2), la cual es una
aminopeptidasa unida a la membrana
con un papel vital en los sistemas
cardiovascular e inmune. ECA
2 está involucrado en la función
cardíaca y desarrollo de hipertensión
y diabetes mellitus.
Además3, ECA2 ha sido identi
cado como un re- ceptor funcional
para coronavirus. La infección
se desencadena por la unión de la
proteína del virus a ECA2, que se
expresa altamente en el corazón, riñón
y pulmones. El 2019-nCoV invade
principalmente las células epiteliales
alveolares, concretamente
los receptores ACE 2 de los neumocitos
alveolares lo que produce una
cascada de citoquinas proin amatorias
que atraen leucocitos polinucleares
produciendo toxinas contra
el pulmón y síndrome de distrés
res- piratorio del adulto (SDRA) especialmente
grave en pacientes con
enfermedad cardiovascular en los
que se ha visto una mayor secreción
de ECA2.
Los inhibidores de
la ECA aumentan los niveles
3 Da Xu, Hao Zhang, Hai-yi Gong
et al. Identi cation of a potential
mechanism of acute kidney injury
during the COVID-19 outbreak: a
study based on single-cell transcriptome
analysis. Preprints [www.preprints.org].
[Pubmed].
de ECA2 que al ser receptores
funcionales para el coronavirus
pueden complicar más aún los efectos
de la infección. Así que se especula
sobre si aquellos pacientes hipertensos
con infección activa que
re- ciben IECAs o ARA2 quizás deberían
cambiar a otro fármaco,
aunque no hay evidencia sobre este
tema.
Pase a la página siguente
www.listindiario.com

12 SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020 REPORTE ESPECIAL
DRA. YUNECI
DOMÍNGUEZ
Neumóloga
Centro Médico Moderno
Hasta el momento esta especulación
sobre la segu- ridad del tratamiento
con IECAs o ARA2 en relación
con COVID-19 no tiene una
base cientí ca sólida ni evidencia
que lo respalde.
De hecho, hay evidencia de estudios
en anima- les que sugieren
que estos medicamentos podrían
ser bastantes protectores contra
complicaciones pulmonares graves
en pacientes con infección por
COVID-19, pero hasta la fecha, no
hay datos en hu- manos. El Council
de Hipertensión de la Sociedad Europea
de Cardiología y la Sociedad
Española de Cardiología recomiendan
encarecidamente que los médicos
y los pacientes continúen el
tratamiento con su terapia antihipertensiva
habitual porque no hay
evidencia clínica o cientí ca que sugiera
que el tratamiento con IECAs
o ARA2 deba interrumpirse debido
a la infección por Covid-19.
Lo mismo ocurre con los AINEs
(Ibuprofeno) que aumenta la expresión
de la enzima ECA2 sin que
haya ningún dato cientí co sobre la
evolución de la infección por Covid-19
con este fármaco. En re- sumen,
no hay evidencias que demuestren
que los pacientes que
estén utilizando inhibidores de la
ECA deban suspender la medicación
por lo cual los pacientes en tratamiento
con medicamentos de estos
grupos (IECAS; ARA2) deben
continuar con el tratamiento, sin
que actualmente esté justi cada una
modi cación del mismo4.
COVID-19 y obesidad
La obesidad es un trastorno
metabólico cróni- co que afecta
notablemente en gran proporción
mundial, llegando a estimarse
2.0 billones de per- sonas en
condiciones de sobrepeso y más
de 600 millones de personas en
condición de obesidad acorde
con los parámetros de la Organización
Mundial de la Salud, los
cuales sitúan los rangos 4 https://
www.aemps.gob.es/ . [Pubmed]
entre ≥ 25 kg/m2 y ≥ 30 kg/m2,
lo que la presen- ta como un alto
factor de riesgo en los procesos
infecciosos respiratorios, dentro
de los cuales obviamente se incluye
COVID-19; y esto porque vincula
un estado proin amatorio y
la obesidad modi ca las respuestas
humoral y celular de la inmunidad
haciendo mayor la posibilidad
de daño en el paciente.
El paciente obeso y con infecciones
virales res- piratorias posee una
carga viral elevada, por pre- sentar
un retraso en el aclaramiento viral
o por tener una mayor eliminación
viral en la etapa sin- tomática de la
infección. Todos los reportes sobre
la actual SARS-CoV-2 se reporta la
obesidad como uno de los peores
cuadros en neumonía por co- ronavirus
o COVID-19, donde incluso
algunos autores expresan que el
riesgo para ventilación mecánica
era mayor conforme se incrementaba
el índice de masa corporal e
incluso el riesgo de hospitalización
y de UCI.
Prevención
1. Lavarse las manos con frecuencia
con agua y ja- bón por lo
menos por 20 segundos.
2. Uso de mascarillas.
3. Distanciamiento social (por
menos 6 pies o 2 metros).
4. Sinotienesaguautilizaralcoholquecontengaal
menos el 70%.
5. Evitar eventos, actividades y
reuniones multitu- dinarias.
6. Evitar tocarse los ojos, la nariz,
y la boca.
7. Evita compartir platos, vasos,
ropa de cama y otros objetos de la
casa si estás enfermo.
8. Limpiar y desinfectar diariamente
las super cies que se tocan
con frecuencia.
9. Quedarse en casa, no asistir al
trabajo, ni a la es- cuela, ni lugares
públicos si estás enfermo, a no ser
para recibir atención médica.
10. Evitar el transporte público si
estás enfermo.
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REPORTE ESPECIAL
SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020
13
LIC. LILIANA KHOURY
DE SANTANA
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA SARS-COV-2 / COVID-19
Se ha demostrado que cepas anteriores de coronavirus invaden el sistema nervioso
central a través del neuroepitelio olfatorio y se propagan desde el bulbo olfatorio
Bioanalista con especialidad en Hematología y Banco de Sangre Docente Universitaria
de INTEC y UASD
La enfermedad CO-
VID-19, acrónimo de
Coro- navirus Disease
2019, se originó en
la ciu- dad de Wuhan,
China, a nales del año 2019
y es ocasionada por la infección
con el virus SARS CoV-2 (Severe
Acute Respiratory Syndrome), por
sus siglas en inglés.
Las pruebas para diagnosticar el
COVID-19 se pueden dividir en dos
grandes grupos:
• El método de medición directa:
las pruebas de PCR y determinación
de antígenos que detectan el
virus en secreciones y otros uidos
biológicos.
• El método indirecto de medición:
las pruebas se- rológicas que
detectan anticuerpos del tipo de inmunoglobulinas
IgM e IgG en sangre.
Los síntomas asociados al CO-
VID-19 son: ebre, tos, dolor de cabeza,
escalofríos, náuseas, vómitos,
diarreas, malestar general, pérdida
del gusto, del olfato y di cultad respiratoria.
De mostrar algunas de esas manifestaciones,
debe acudir a emergencia
para evaluación médica
y proceder con la realización de
una prueba de PCR para descartar
o con rmar la infección por CO-
VID-19.
Los diagnósticos de laboratorio
para identi car el virus SARS CoV-2
se pueden realizar usando dif- erentes
metodologías y plataformas tecnológicas:
Las pruebas por RT- PCR
Es el método “Gold Standard” o
de referencia a nivel mundial. Se
usa como prueba con rmatoria para
el diagnóstico de nitivo de CO-
VID-19.
Es un método directo y cuantitativo,
basado en la secuencia genética
del genoma del virus; requi- ere
equipos especializados y personal
entrenado en Biología Molecular.
La obtención del resultado de
la prueba tarda entre tres y cuatro
horas aproximadamente, dependiendo
del tipo de plataforma utilizada,
que puede ser automatizada
o semi-automatizada. Se desar- rollan
con una reacción en cadena de
la polimerasa en tiempo real.
En su proceso usa enzimas, cebadores
(primers) y soluciones
amortiguadoras (bu er) para dar
soporte a los ciclos repetidos de calentamiento
y enfriamien- to que
permiten lograr la ampli cación del
material genético viral y conseguir
ser detectables.
La prueba rápida de PCR
Es una prueba cualitativa. Detecta
materi- al genético del virus (antígeno),
requiere equi- pos especializados,
pero de menor complejidad;
el proceso para la obtención del resultado
tarda aproximadamente 20
minutos.
Estos equipos fueron creados para
utilizarse como “Point of Care”
en unidades de atención pri- maria,
consultorios médicos y emergencias.
Abbott es una de las marcas ya
existentes para la re- alización de
esta prueba (Modelo: ID Now) y a
tales nes, en ocasión de la pandemia
del COVID-19, han desarrollado
los reactivos para la detección
del SARS CoV-2.
Detección de Antígenos del
SARS CoV-2
Detecta la presencia del virus
utilizando el mét- odo de inmuno-cromatografía
y sus resultados
se obtienen en 15 minutos. Es una
prueba cualitativa.
Las pruebas rápidas en sangre
Las pruebas diagnósticas de laboratorio
que detectan anticuerpos
son las llamadas “pruebas rápidas”
en República Dominicana; estas
son unas pruebas serológicas que
detectan anticuerpos IGM e IgG en
sangre.
Detectan inmunoglobulinas del
tipo IgM e IgG mediante el método
de cromatografía.
Se realizan en suero, plasma o
sangre total, pudi- endo obtenerse
por punción capilar o venosa.
Es importante que los reactivos
tengan una alta sensibilidad y especi
cidad para que sean consid- eradas
de buena calidad. La sensibilidad
y especi- cidad de las pruebas
deben estar por encima del 80%
para ser consideradas de calidad.
Mientras más cerca de 100%, mejor
calidad tendrán y esto deter- mina
el precio también.
Para realizar las pruebas diagnósticas
de COVID-19 es importante
conocer sobre la evolución del
paciente, el tiempo aproximado en
que sospe- cha pudo haber estado
en contacto con el virus, sus síntomas
y signos.
Debemos, entonces, de nir el
protocolo para la toma de muestra
y tener en cuenta tres puntos que
son críticos.
De nir el tipo de prueba realizar:
• Detección por PCR, antígeno o
anticuerpos en sangre.
¿Lugar para tomar la muestra?
•Nasofaríngea, orofaríngea, toma
de sangre capilar o venosa.
¿Tipo de muestra a usar?
•Secreción nasal, garganta, saliva,
lavado al- veolar, sangre o heces.
Las pruebas por PCR son las más
dedignas, dado que detectan antígenos
y detectan el virus desde el segundo
día de haber sido contraído. Son
consideradas la “Gold Standard” y se
usan como prueba con rmatoria del
diagnóstico de enferme- dad de CO-
VID-19. Las pruebas serológicas en
san- gre que detectan inmunoglobulinas
IgM e IgG son consideradas muy
buenas y dedignas, siempre y cuando
cumplan con dos requerimientos
determi- nantes de suma importancia:
•Reactivos diagnosticadores con
alta sensibili- dad y especi cidad (más
del 80 % sensibilidad y especi cidad)
•Realizarlas después del día ocho
de iniciado el contacto con el virus
Las pruebas en sangre que detectan
anticuerpos son útiles para:
•Detectar personas asintomáticas
con la infección por SARS Cov-2
•Monitoreo de pacientes convalecientes
del COVID-19
• Estudios poblacionales epidemiológicos
•Para investigar pacientes con síntomas
y prueba de PCR negativa
• Pacientes que acuden a la consulta
con una evolu- ción de más de
siete días de síntomas
•Familiares de personas enfermas,
cuidadores que comparten la casa o
lugares de aislamiento
• Personal de salud, militares y trabajadores
con ries- go de contraer la
infección.
**Publicaciones recientes de un
amplio estudio en Corea del Sur de
“260 casos de reinfecciones por coronavirus”
advierten que son falsos positi-
vos, ya que las pruebas de PCR no
discriminan en- tre virus activo o fragmentos
de un virus muerto. Dr. Oh
Myoung-don, Director del Comité
Central para el Control de Enfermedades
Emergentes de Corea del Sur.
Otras pruebas diagnósticas de laboratorio
que se utilizan como complemento
en el COVID-19 y que sirven
para monitorear la enfermedad,
ya que son signos de alarma y marcadores
de severidad en los pacientes
con SARS Cov-2 son:
• Hemograma, buscamos presencia
de linfopenia, neutropenia y
trombocitopenia
Con el concepto de aparición de
Trombosis se integraron:
• Factor von Willebrand (como
indicador de daño endoteliar)
•
Tromboelastograma(paraidenti
carhipercoagu- labilidad y brinólisis)
• Tiempo de Generación de
Trombina (evidenciar aumento de
la trombina)
• Antitrombina ( para tratamiento
con heparina de bajo peso molecular
)
Los hallazgos de trombosis en las
autopsias realizadas en Italia y España
a los fallecidos con COVID-19
ha traído luz al multidisciplinario
equipo de médicos que atienden esta
enfermedad, quienes han modi
cado el protocolo de atención introduc-
iendo los anticoagulantes en
el tratamiento y es- pecí camente
la heparina de bajo peso molecular
(HBPM) para evitar las muertes por
trombosis. De- bido a esto, se han
integrado otros exámenes de laboratorios
que valoran la hemostasia
y se utilizan como marcadores de
severidad en la enfermedad.
La pandemia COVID-19 declarada
por OMS como tal, en fecha 11
de marzo, 2020 cuenta a ini- cio de
mayo del año en curso con cifras
mundiales de 3.53 millones de personas
infectadas y un total de 248
mil fallecidos.
En República Dominicana las cifras
hasta el mo- mento (4 de mayo,
2020) son: 8,235 personas infectadas,
346 fallecidos y una tasa
de letalidad de 4.20 %, con 33,377
pruebas PCR realizadas, correspondiendo
a 419 pruebas diagnósticas
realizadas por millón de habitantes
en República Dominicana,
según Worldometer.
La situación en nuestro país es de
“cuidado”, no hemos llegado al pico
máximo de la curva y tene- mos
un promedio de 300 nuevos infectados
cada día, diagnosticados por
PCR.
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• Pro-BNP
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• LDH
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• Tiempo de Protrombina
• Tiempo Parcial de Tromboplastina
activada
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14 SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020 REPORTE ESPECIAL
ROL DE LA RADIOLOGÍA EN EL PROTOCOLO
En este momento nuestros técnicos están en primera línea en la
atención al paciente con Covid-19.
DRA. ROSA VERAS
Médico radiólogo
Para poder entender
el rol del radiólogo
en el diagnóstico
de esta enfermedad
conven- dría ponernos
al día en el protocolo de manejo
de esta pandemia.
En este momento nuestros técnicos
están en pri- mera línea en la
atención al paciente con Covid-19,
haciendo los estudios de imagen
para poder deter- minar el grado de
afectación pulmonar.
Los principales métodos diagnósticos
emplea- dos son radiografía
de tórax y tomografía de tórax,
preferiblemente de alta resolución.
En la radiografía de tórax podemos
encontrar un patrón característico
de síndrome intersticial difuso
predominantemente periférico
con características que van desde
el vidrio esmerilado parcheado, patrón
empedrado y patrón alveolar
en último caso. Como es bien sabido
produce una afectación en la vía
respiratoria baja que interesa la pared
del alveo- lo pulmonar, donde
se produce el intercambio ga- seoso;
esta es la responsable de la disminución
de la saturación de oxígeno
en sangre y en consecuencia la
sensación de falta de aire.
Se pueden establecer distintos
grados de afecta- ción dependiendo
de la cantidad de tejido pulmonar
involucrado. Se divide en cuatro cada
campo pulmo- nar y depende de
cuántos cuartos estén afectados se
divide en leve, moderada o severa.
El mismo parámetro se traduce
a la tomografía de tórax (TAC) con
mejor detalle de la estructura pulmonar
afectada. Además mejor
recurso para diagnóstico de adenomegalias,
que también son hallazgos
frecuentes.
En último caso se está empleando
el ultrasonido pulmonar, con
muy buena aceptación en la utilización
de pacientes en UCI para clasi
car el grado de gravedad del proceso
y como herramienta para pronosticar
cuáles pacientes tendrán
una enfermedad más grave y predecir
la necesidad de intubación.
Como hemos visto, la utilidad de
la radiología en este padecimiento
es trascendental, incluso como
diagnóstico presuntivo en los casos
en que aún no tenemos diagnóstico
serológico. Se está aplicando una
clasi cación aprobada por el RSNA
y el SERAM, que proponen el grado
de sospecha con patrón tí- pico
sugerente, patrón indeterminado
o no típico y patrón alternativo
de otras patologías. Pero que no es
diagnóstico de primera elección
por qué el diag- nóstico de nitivo es
el serológico.

REPORTE ESPECIAL
SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020
15
DR. JOSÉ MIGUEL
STEFAN
CORONAVIRUS: EL PACIENTE CRÍTICO
Muchos de los medicamentos implementados en la medicación contra el COVID-19
ya tienen uso en otras enfermedades; sin embargo, continúan en investigación.
La pandemia causada
por coronavirus ha
puesto las diferentes
entidades cientí cas en
búsqueda de un manejo
farmacológico
y de intervenciones adecuadas
desde su inicio, llevando a la
implementación de múltiples trata-
mientos que en algunos estudios
han mostrado be- ne cios y en otros
revelan ine ciencia. Las unidades de
cuidados intensivos no se han visto
exentas de estas prácticas presentando
variación en el manejo de entidades
incluso ya conocidas.
Uno de los problemas principales
a los que se ha enfrentado el
mundo sigue siendo la disponibi- lidad
de camas de intensivo, así como
el personal y equipos de protección
adecuados para el manejo del
mismo, estableciéndose incluso por
la Socie- dad de Medicina Crítica y
Medicina (SCCM) que la prioridad
de los pacientes debe ser asignada
ba- sándose en la posibilidad de bene
cio prospectivo de la intervención.
¿Cuál paciente amerita
intensivo?
La clasi cación del paciente es vital
para optimi- zación del uso de recursos
y espacios. En su mayo- ría
(85%) los pacientes COVID-19 son
caso leves, los
cuales se caracterizan por ebre,
malestar general, tos, síntomas respiratorios
superiores y ausencia de
disnea, no ameritando hospitalización.
Los pacientes que desarrollan
disnea se pueden considerar cuando
menos casos moderados ameritando
hospitalización (15%). La
gravedad ha sido clasi cada dependiendo
el compromiso pulmonar
guiado por los in ltrados pulmonares
conjugados con el grado de hipoxia
(PaO2/FiO2

16 SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020 REPORTE ESPECIAL
DRA. ANA CAROLINA
BÁEZ ABBOTT
TERAPIA NUTRICIONAL EN EL PACIENTE
Es importante recordar que más de 40% de los pacientes que ingresan a un centro
hospitalario cursan con malnutrición o algún grado de riesgo nutricional
Nutrióloga Clínica
Presidenta Sociedad Dominicana de Nutrición Clínica y Metabolismo - SODONUCLIM
La pandemia del CO-
VID - 19, causada por
el nuevo coronavirus
SARS-CoV-2, representa
sin lugar a duda
uno de los más grandes re- tos de
nuestro siglo para el sistema de salud.
Se estima que un 81% de los pacientes
se ma- ni estan con síntomas
leves, 14% de los casos se comportan
con enfermedad severa y
un 5% son casos críticos manifestados
como fallo respirato- rioo, fallo
multiorgánico y shock. Según los
datos reportados en las diferentes
experiencias, existe mayor probabilidad
de ingreso y peor pronósti- co
en pacientes con hipertensión arterial,
diabe- tes mellitus, cáncer, estados
de inmunosupresión, EPOC,
así como sobrepeso y obesidad,
grupos de pacientes que cursan con
in amación crónica de bajo grado y
que tienen algún tipo de riesgo nutri-
cional previamente establecido.
Estudios previos indican que los
pacientes afec- tados por síndromes
respiratorios severos, como los
SARS - CoV, MERS - CoV y el virus
de la in uenzapre- sentan un marcado
aumento de citocinas proin
a- matorias. Esta intensa respuesta
in amatoria pone en marcha cambios
metabólicos como respuesta
al stress, que incluyen alteración en
la utilización de sustratos energéticos,
catabolismo proteico y cambios
en la composición y función corporal.
Por tanto, la enfermedad en sí
misma, las condiciones de polimorbilidad,
la edad y la sintomatología
gas- trointestinal que puede afectar
a más del 50% de los casos, representada
por anorexia, disgeusia
y diarrea, son factores que pueden
inducir a reduc- ción de la ingesta y
por tanto aumento del riesgo nutricional
del paciente.
Es importante recordar que más
de 40% de los pacientes que ingresan
a un centro hospitalario cursan
con malnutrición o algún grado de
riesgo nutricional y el caso de CO-
VID - 19 no es la excep- ciónn. Por
lo tanto, la intervención nutricional
for- ma parte fundamental de la terapia
integral del paciente afectado.
Las guías de manejo que han
sido desarrolladas en la actualidad
para COVID -19, incluyendo
las que divulgará la Sociedad
Dominicana de Nutrición Clí- nica
y Metabolismo, re eren la importancia
de iden- ti car a los pacientes
de riesgo en las primeras
24 horas del ingreso. Aquellos
pacientes que resulten con diagnóstico
de malnutrición o con
mayor pro- babilidad de complicación
por su estado nutricional,
así como los pacientes que permanecerán
más de 48 horas en
la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI), de- berán iniciar terapia
nutricional.
Casos leves a moderados en
planta o en la UCI Para pacientes
que pueden tener ingesta oral, es
importante brindar una dieta saludable,
equilibra- da, que incluya todos
los grupos de alimentos y que
garantice un buen aporte energético,
proteico y de micronutrientes,
sobretodo zinc, selenio, vitaminas
A, C, D y del complejo B, los cuales
juegan un rol im- portante en la
adecuada respuesta inmunológica.
En momentos de injuria, en el organismo
se acti- va el catabolismo
proteico, poniendo a disposición
los aminoácidos necesarios para la
síntesis de pro- teínas de fase aguda
y para la gluconeogénesis. Por
tanto, la proteína se convierte en el
nutriente esen- cial desde el punto
de vista metabólico y funcional. Es
por esta razón que pacientes que no
logren cubrir sus necesidades simplemente
con la dieta, deberán recibir
un suplemento oral que aporte
> de 400 ki- localorías y > 30 gramos
de proteína diariamente. En
este grupo es importante tomar en
cuenta, espe- cialmente, a los adultos
mayores, cuya ingesta suele
verse muy afectada en caso de enfermedad.
En pacientes afectados por CO-
VID - 19 es fre- cuente la presentación
de malestar gastrointestinal y
diarrea. En estos casos se hace necesario
indicar una dieta astringente,
de fácil digestión, que pueda
ser mejor tolerada. La misma
debe normalizarse gradualmente
según la evolución clínica del pacien-
te. En cuanto al aporte energético,
la recomenda- ción oscila
entre 25 - 30 kilocalorías por kilogramo
de peso y 1-1.2 gramos de
proteína por kilogramo de peso,
siempre individualizando las condiciones
y comorbilidades de cada
uno. Aquellos pacientes que no
puedan completar su requerimiento
nutri- cional con la alimentación
oral suplementada, de- ben recibir
nutrición por vía enteral como primera
opción de tratamiento. La experiencia
reportada al momento
por los diferentes grupos en Italia,
Espa- ña y China indica que existe
buena tolerancia con
sonda nasogástrica; sin embargo,
para los pacien- tes de alto riesgo
de aspiración o intolerancia
gás- trica, se debe agregar un procinético
para ayudar al vaciamiento
gástrico y si es necesario, considerar
sonda nasoyeyunal. En este
caso se deben asegurar todas las
medidas de protección, pues una
mayor manipulación expone a
riesgo de infección al per- sonal de
salud. En los casos en que la vía enteral
no es tolerada, se debe considerar
nutrición parenteral.
Casos severos en la UCI
Está claramente establecido que los
pacientes en estado crítico, con diagnóstico
de sepsis, shock séptico y
Síndrome de Distress Respiratorio
(SDRA), son pacientes de alto riesgo
nutricional y con pér- dida marcada
de masa muscular. Sin embargo, es
sumamente importante iniciar la terapia
nutricio- nal luego de la estabilización
hemodinámica y no sobrealimentar.
Las terapias hipercalóricas se
aso- cian a hiperglicemia, mayor tasa
de infecciones y peor pronóstico.
Las guías para COVID - 19 han establecido
iniciar con un aporte entre
15 - 20 kilocalorías por kilogramo de
peso y 1 gramo de proteína por kilogramo
de peso. La meta nutricional
será alcanzada de forma gradual en 3
a 5 días, asegurando 1.3 - 2 gramos de
proteína por kilogramo de peso, individualizando
cada caso.
En pacientes bajo ventilación mecánica,
la pri- mera opción es la nutrición
enteral, administrada en infusión
continua, ya que mejora la
tolerancia gastrointestinal. Asimismo,
es importante recalcar que al
momento, no existe contraindicación
de la nutrición enteral en los
casos de ventilación en po- sición
prono. Es importante tomar la precaución
de elevación de cabeza a
unos 25 grados o trendelem- burg
invertido. En aquellos pacientes que
tras reali- zar todos los intentos, luego
de una semana no se ha conseguido
la meta nutricional por vía
enteral, se agregará nutrición parenteral
de forma suple- mentaria o
única si es necesario.
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REPORTE ESPECIAL
SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020
17
Terapias coadyuvantes
La suplementación de micronutrientes
en indivi- duos con niveles
basales normales no ha demostrado
ser capaz de impedir la ocurrencia
de infecciones; sin embargo, sí
existe data que concuerda en que
cuan- do existe de ciencias de los
mismos, especialmente de zinc y
Vitamina D, la suplementación optimiza
la respuesta inmunológica
del paciente y es capaz de re- ducir
episodios de infecciones virales.
Asimismo, du- rante procesos infecciosos
incrementa la utilización
de ciertos nutrientes y por tanto la
suplementación de los mismos se
hace necesaria.
Sobre estas bases, algunos grupos
de investi- gación han recomendado
ciertos protocolos de
vitaminas y minerales acompañando
la terapia me- dicamentosa
del COVID - 19. Es el caso del grupo
de cuidado crítico del Hospital
Memorial de Houston, Texas, que
recomienda un cóctel que contiene
vi- tamina C, vitamina D, zinc,
melatonina y quercitina por sus
propiedades antiin amatorias y antioxidan-
tes, agregando en los pacientes
críticos, magnesio y mega
dosis de vitamina C.( v. gura 1).
Es importante recalcar que este
protocolo está basado en la revisión
de la data más reciente que
ha realizado dicho grupo, así como
los conocimientos de experiencias
pasadas con el SARS - CoV, MERS
- CoV e In uenza; sin embargo, no
forma parte de ninguna guía de
manejo.
Tabla 1: Vitaminas y minerales
en Covid - 19. Paul Marik y cols.
Fuente: EVMS Critical Care CO-
VID-19 Management Proto- col 04-
20-2020 | evms.edu/covidcare
En de nitiva, la infección causada
por SARS- CoV-2, al igual que
otros procesos infecciosos, se puede
acompañar de una intensa respuesta
in a- matoria que conlleva
a una importante pérdida de masa
muscular e incremento del riesgo
nutricional, principalmente en los
grupos de pacientes con más alto
riesgo de desenlaces fatales.
La terapia nutricional y la suplementación
de mi- cronutrientes
deben formar parte del manejo inte-
gral del COVID - 19. De no realizarse
una intervención oportuna
y adecuada, existe riesgo de que el
pacien- te desarrolle miopatía del
paciente crítico, síndrome de fragilidad
y disminución de la capacidad
funcio- nal por meses, incluso
años posterior al evento.
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(11).

18 SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020 REPORTE ESPECIAL
DRA. VIVIANA
HERNÁNDEZ FERRER
INMUNONUTRICIÓN EN TIEMPOS DE COVID-19
Una malnutrición, tanto por exceso como por defecto, tiene un impacto negativo en
el sistema inmunológico y provoca déficits de inmunonutrientes.
Nutrióloga clínica.
Advancedfellowship en nutrición metabólica y medicina funcionalavlada la American
La nutrición clínica juega
un papel importante
y sobretodo es esencial
para el manejo
multidisciplinario del
paciente afectado
por el conocido SARS-COV-2
(Laviano, A. 2020). In- clusive, es
importante para aquellos pacientes
que no han contraído la enfermedad,
pero tienen ante- cedentes
patológicos conocidos de enfermedades
cardiovasculares y diabetes
mellitus con mal con- trol metabólico,
siendo ambas entidades tratadas
y en muchos casos prevenibles
con cambios en el estilo de vida
(WHO, 2020).
Cabe destacar que, si bien es cierto
que ambas condiciones tienen el
mismo riesgo de contraer el virus
que cualquier otra persona, estos
presentan mayor riesgo de complicaciones
y mayor riesgo de mortalidad,
principalmente debido a
la respuesta in amatoria generada
por el sistema inmunológi- co
(AJMC, 2020). La grave respuesta
inmunológica mencionada anteriormente
es dada por múltiples
factores, uno de ellos es el grado
de in amación previa que tiene
el organismo y, a consecuencia
de esto, la senescencia prematura
del sistema inmune, ocasionado
sobretodo, por los malos hábitos
alimen- tarios, como una dieta rica
en alimentos ultraproce- sados, exceso
de azúcares, grasas hidrogenadas
e industrializadas y también
por el sedentarismo y tabaquismo
(Acardi, G. 2019). Por ende, la nutrición
tiene sin lugar a dudas un
rol esencial ante la res- puesta a la
enfermedad y especí camente la
inmu- nonutrición es la protagonista
en estos momentos.
La inmunonutrición es una rama
clínica nutricio- nal emergente
que estudia principalmente la interacción
que hay entre la nutrición
del individuo y su sistema inmunológico,
así como también la respuesta
a la infección, in amación y
el daño tisular (Marco, A. 2015).
Una malnutrición, tanto por exce-
so como por defecto, tiene un
impacto negativo en el sistema inmunológico
y provoca dé cits de
in- munonutrientes, como son las
vitaminas A, D, E, C, B6, B12, ácido
fólico; y de minerales, como el
cobre, zinc, hierro, selenio. De los
micronutrientes mencio- nados
anteriormente, la vitamina D y el
zinc juegan uno de los papeles más
importantes, ya que estos, aparte
de afectar la integridad y desarrollo
del siste- ma inmune, in uyen en
la función de los neutró los y células
NK, así como también en la modulación
de la inmunidad especí ca
actuando sobre la activa- ción de
linfocitos T, la producción adecuada
de ci- toquinas y la maduración
de linfocitos B (Rosenek, M. 2016).
Por último, pero no menos importante,
el rol de los antioxidantes como
contra restantes del exceso de
radicales libres producidos como
par- te de la defensa inmunológica,
es indispensable para mitigar
los efectos dañinos in amatorios
que pudieran ocasionarse a nivel
tisular y en especial a nivel
pulmonar. En este aspecto la
quercetina está siendo estudiada
y es de las más prometedoras
por el momento (Lago, J.H.
2014).
De forma muy generalizada se
ha explicado a grandes rasgos los
inmunonutrientes y de forma mucho
más especí ca se han podido
comprobar las funciones particulares
de cada uno de ellos en las diferentes
respuestas y componentes
del sistema inmunológico. Los inmunomodulares
más estudia- dos
y con mayor efectos comprobados
se describi- rán a continuación: en
el caso de la vitamina A, su de ciencia
provoca una disminución de las
célu- las NK y una disminución del
conocido interferón gamma, cuya
función primordial es la activación
de macrófagos y, por tanto, un
aumento de la capa- cidad fagocitaria,
además de que tiene función
de protección del epitelio y la integridad
de la mucosa (Huang, et al.
2018).
En el caso de la vitamina D, tiene
como función mejorar sobretodo la
inmunidad innata, ya que aumenta
la diferenciación de monocitos a
macró- fagos y aumenta también la
capacidad antimicro- biana de estos
(Prietl. Et al 2013). Otro importante
inmunononutriente es la vitamina
E, que es uno de las vitaminas
con función inmunomoduladora
más potentes. Tiene función antioxidante
y se encuen- tra en altas
concentraciones en diferentes células
inmunológicas, uno de sus mayores
trabajos es mantener la membrana
de la celular integra y se ha visto,
en cuanto a su respuesta inmunomoduladora,
es de vital importancia en
pacientes con condicio- nes respiratorias
(Lewis, 2019).
En el caso del zinc, es un mineral
que se cono- ce desde hace varias
décadas, su de ciencia cau- sa
una importante depresión del sistema
inmune, debido a que este
tiene una función de mantener en
funcionamiento las células del sistema
tanto in- natas como adaptativas;
su homeoestasis afecta la formación,
activación y maduración
de linfocitos,
cuando está de ciente causa una
disrupción de la comunicación intertcelular
mediante citoquinas y
también disminuye las defensas
por la disminución de la fagocitosis
y el aumento del estrés oxidativo
(Maares M, 2016).
Aunque hay mucho más inmunonutrientes,
es importante conocer
que todavía se están realizan-
do estudios in vivo para ver
realmente cuáles son sus funciones
y, sobretodo, su efecto en la salud
y la enfermedad. La nutrición y
los inmunonutrientes no solamente
son esenciales para el manejo
de los pacientes, además son sencillos
de conseguir. Ali- mentos tan
comunes en nuestro país como son
las sardinas, los pescados y mariscos;
las frutas como lechosa, piña,
mango, guayaba, aguacate, tomates
y verduras de color verde oscuro,
así como también las legumbres
como lentejas y habichuelas son
más allá que simples alimentos,
una verdadera medicina tan- to a
nivel preventivo como a nivel de
dietoterapia.
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REPORTE ESPECIAL
SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020
19
DR. PEDRO UREÑA
VELÁSQUEZ FACC FSCAI
COVID 19 Y EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Factores de riesgos cardiovasculares predisponen a una proporción
mayor de complicaciones.
Cardiólogo
Presidente Fundación Heart Care Dominicana (HCD) Director médico Medicina Cardiovascular Asociada (MCA)
La pandemia COVID
19, basada en su rápida
expansión y afecciónmultisistémica,
promueve el abordaje
multidisciplinario y en adición obliga
al médico tratante a, de manera
continua,mantenerse informado.
El rango de manifestaciones,
complicaciones, así como las limitadas
opciones terapéuticas,obligan a
lanecesaria actualización de forma
continua.
En el ámbito cardiovascular,el
impacto de las infecciones virales
es conocido. La miocarditis, pericarditis,
infartos al miocardio y exacerbación
de fallo cardiaco han sido
descritas en epidemias de in
uenza, así como relacionadas a
previas in- fecciones de coronavirus
SARS y MERS1. Los me- canismos
propuestos van desde la afección
directa al miocardio y sistema
vascular,como también la respuesta
inadecuada a las demandas impuestas
por un proceso sistémico.
El COVID 19 presenta una tasa
de infección alta, así como una
mortalidad que, aunque baja en
com- paración con previos brotes
de Coronavirus, a la fecha es responsable
de unas300mil muertes
en el mundo y cerca de los 3 millones
de pacientes afec- tados2.
La mortalidad es mayor en un importante
segmento de la población
identi cado con condi- ciones predisponentes,
en particular afecciones
cardiovasculares .
La primera fase de la pandemia
en la provincia de Wuhan reportó
una tasa de pacientes sintomáti- cos
requiriendo admisión de cuidados
intensivos de un 5%; sin embargo,
un 48% de estos present- aban factores
cardiovasculares predisponentes,
destacándose la edad avanzada
asociada a may- or mortalidad
(Odds ratio 1.03-1.17 x aumento
de año), la hipertensión arterial
(HTA) en 30% y diabe- tes mellitus
(DM) en un19%.4 Este patrón
ha sido replicado en otras poblaciones.
Tanto la casuística italiana3 como
la norteamericana prevalecen
la edad, HTA, DM como elementos
pronósticos, adi- cionándose en
esta última la obesidad.5 En un reciente
registro publicado en JAMA
en cuanto a las características de
pacientes admitidos en la ciudad de
NY, el 12.4% de pacientes en estado
crítico estu- vo también representado
en un 56% por hiperten- sos,
obesos 41.7% y diabéticos 33.8% 5
Por otra parte,un extenso
análisis de 169 hos- pitales
europeos,asiáticos y norteamericanos
con 8910 pacientes encontró
como principales facto- res independientes
predisponentes a mortalidad
la edad mayor a 65 años
(10% vs 4.9%), enfermedad coronaria
(10.2% vs 5.2%), insu ciencia
cardiaca (15.3% vs 5.3%) y arritmias
(11.5% vs 5.6%). 6
Como se puede apreciar por la
distribución en diversas regiones,
factores de riesgos cardiovas- culares
predisponen a una proporción
mayor de complicaciones.
En la República Dominicana, las
estadísticas apoyan el concepto de
comorbilidades como factor importante
en la mortalidad y complicaciones.
Para el boletín #42 del Ministerio
de Salud el rango de edad
en los pacientes fallecidos fue de 63
años, 52% de factores pre existentes
con hipertensión 28% y diabéticos
23%, respectivamente. 7
Pato siología
La vulnerabilidad de pacientes
cardiovasculares a mayores complicaciones
del COVID 19 parecería
ser multifactorial. El reconocimiento
de que la vía de entrada a
las células del organismo se realiza
a través del receptor ACE2 (receptor
Enzima Converti- dora de Angiotensina
2)8 de inmediato nos
relacio- na al sistema cardiovascular.
Este receptor presente en altas
densidades a nivel alveolar, también
está presente en el musculo
cardiaco, vasos sanguíneos, riñones
y sistema nervioso central.
El rol de esta enzima es diferente
al ACE 1 y por tanto existe controversia
en si la sobre regulación
de este receptor podría ser bene
cioso durante infección con el virus
SARSCOV-2.9. De hecho, estudios
en ratas con receptor ACE2
bajo regulado, demuestran evidencia
de disfunción ventricular
severa. Un planteamiento que ha
llevado a teori- zar este mecanismo
presente en el COVID 19 como
efecto causal de Insu ciencia Cardiaca.10
Existe evidencia limitada en estos
momentos de autopsias en pacientes
fallecidos por COVID 19.
En una serie de casos reportados
por el Dr. Fox,de la Universidad
de Tulane, cambios inflam- atorios
y áreas de necrosis fueron descritos
en el corazón de cuatro pacientes11,
así como dilatación e hipertrofia
de ambos ventrículos. Otras
series reportan a nivel del miocardio
fibrosis, edema,
infiltración linfocitaria y macrófagos
compatibles con un cuadro
de miocarditis.12
La afección vascular potencialmente
preexisten- teen adición al
proceso in amatorio inherente a la
infección promueve la ruptura de
placas ateroes- cleróticas13. Es conocido
el rol de la infección en la
aparición de Síndrome Coronario
Agudo y tanto infarto Tipo I como
Tipo II (desbalance oferta-de-
manda O2) han sido descritos en
reportes de casos durante infecciones
virales.14
El impacto del COVID 19 en la
trombosis ha sido descrito en diversas
series15-16, niveles elevados de
dímero D en adición a los procesos
proin amato- rios descritos son factores
contribuyentes en paci- entes
con predisposición o alto riesgo.
Como esto contribuye a la precipitación
de Sín- drome Coronario
es una hipótesis no demostrada,
ya que la mayor proporción de
casos reportados han sido en relación
con trombosis venosa pro- funda
y tromboembolismo pulmonar,
un 3.7% de eventos arteriales fueron
descritos por Klok y col. en pacientes
admitidos a cuidados intensivos.17
Biomarcadores: El proceso in
amatorio inher- ente a la segunda
fase del COVID 19 produce diversas
alteraciones en pruebas de laboratorios
algunas de ellas relacionadas
a pronóstico. Nos limitaremos
en esta revisión a marcadores cardiovasculares.
Troponina: El estado in amatorio
generaliza- do en pacientes afectados
por COVID 19 se puede acompañar
de ligeras elevaciones en la
Troponi- na I, aumento por encima
del 99th percentil están asociados a
injuria miocárdica y es un marcador
de mal pronóstico.18 El mecanismo
de injuria no está claro. Se han postulado
como posibilidades isquemia
o infarto en pacientes con enfermedad
coronaria preexistente, disfunción
microvascular, coagulación de
la microcirculación, miocarditis,
desbalance oferta demanda por hipoxia
o una combinación de diversos
elementos.
Pase a la página siguente
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20 SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020 REPORTE ESPECIAL
DR. PEDRO UREÑA VE-
LÁSQUEZ FACC FSCAI
Cardiólogo
Presidente Fundación Heart Care Dominicana (HCD) Director médico Medicina Cardiovascular Asociada (MCA)
En un análisis retrospectivo de
2736 pacientes con COVID 19 en la
ciudad de New York se observó una
correlación directa entre niveles de
Troponina I y even- tos adversos, la
mortalidad fue mayor en proporción
a los niveles de Troponina. Esta
relación estuvo más pronunciada
en pacientes con enfermedad
cardio- vascular previa.19
NTPro-BNP: El péptido natriurético
cerebral (pro BNP) es un marcador
de riesgo y pronóstico en pacientes
con disfunción ventricular y
su valor pre- dictivo ha sido descrito
en pacientes con diversos tipos
de neumonía.20
En pacientes con COVID 19 Gao
y Col encontraron una correlación
entre niveles Mayores a 88pg/
ml y mortalidad con una sensibilidad
de 100% y espec- i cidad de
66%.21. Dentro de la evaluación
de pa- cientes hospitalizados por
Covid-19 la medición de biomarcadores
forma parte importante de la
estrat- i cación de riesgo.
Manifestaciones
clínicas y manejo
En el paciente afectado por COVID
19 con trat- amiento antihipertensivo
de base se recomienda mantenerlo
siempre que el paciente no
presente hipotensión o manifestación
que contraindique su uso. Los
inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA), así
como los bloqueadores de receptores
Angiotensina (BRA) deberán
contin- uarse dada la ausencia de
evidencia implicando su uso a efectos
adversos del SARSCOV2,6,22
Síndrome Coronario Agudo
(SCA)
Los pacientes afectados por CO-
VID 19 pueden presentar una variedad
de manifestaciones entre
las cuales miocarditis, vasoespasmo,
infartos tipo II e infartos tipo
I han sido descritos23. El balance
entre la disponibilidad y seguridad
del personal en términos de
medidas adecuadas de protección
vs el estándar de cuidado, en particular
en cumplimien- to con las
guías establecidas debe ser tomado
en cuenta.24 .Actualmente, la
Sociedad Coronariografía e Intervención
Norteamericana (SCAI)
recomienda el uso de angioplastia
primaria como método de elección
para pacientes con infarto con elevación
del ST (IAMSTE), siempre
que el personal médico y paramédico
cuente con la adecuada protección
y la sala de hemodinamia
preferiblemente disponga de circulación
negativa de ventilación. Se
deberá cubrir el paciente con mascarilla
y los protocolos de higienización
serán aplicados en toda el
área una vez nalizado el caso.25
De no cumplirse estas normas la
trombólisis debe considerarse como
alternativa.
Las difilcultades en un medio
como el nuestro (República Dominicana)
para la intervención de
emergencia ronda en varios aspectos.
Por un lado, no contamos en
las clínicas con pruebas rápidas para
diagnosticar el paciente previo al
proced- imiento. Nuestras salas de
hemodinamia en general no cuentan
con circulación negativa y no
todos los centros cuentan con material
de protección en can- tidades
su cientes para el personal activo
requeri- do en emergencias.
El paciente una vez trasladado a
sala de cuidados intensivos deberá
aislarse a una unidad especializa-
da con protocolos de seguimiento
adecuados y su manejo
antitrombótico y medicamentoso
seguirá los protocolos establecidos
en SCA.
En el paciente con SCA sin elevación
del segmen- to ST (SCANSTE)
se siguen los mismos lineamientos
con una mayor tendencia a deferir
la terapia inva- siva a menos que
coexistan factores de alto riesgo.
El rol de ecocardiografía portátil
para determinar trastornos en
motilidad segmentaria también ha
sido propuesto como estrategia en
diferenciar diversos tipos de presentación
en pacientes con COVID 19.
La elevación de troponina como
marcador de injuria miocárdica
pierde especi cidad en el paciente
con COVID 19 para SCA ya que
puede ser un re ejo de in amación
(Miocarditis), necrosis por enferme-
dad coronaria, o daño por aumento
de la demanda.
Insuficiencia cardiaca
Los pacientes con fallo cardiaco
por fracción de eyección reducida
(HFrEF) son particularmente vulnerables
a todo tipo de proceso infecciosos.
La pro laxis de este grupo
de pacientes con vacunas contra
la in uenza y neumococo se ha asociado
a una menor mortalidad. 26
La incapacidad de adaptar el
gasto cardiaco a una mayor demanda
potencia el ciclo de deterioro.
La hipoxemia, pobre perfusión
renal y congestión, son todos factores
agravantes y empeoran el pronóstico
de manera signi cativa. 6
En el paciente con COVID 19 severo,
la aparición de in ltrados pulmonares
es un hallazgo frecuente y
la principal causa de fallo respiratorio
es el Sín- drome de DistrésRespiratorio
SDRA.4.
Pase a la página siguente
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REPORTE ESPECIAL
SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020
21
Conclusión
La pandemia del COVID 19 ha dado
un nuevo signi cado al concepto
de manejo multidisciplinar- io.
El sistema cardiovascular y su afección
son de importancia no solo
en estrati car los pacientes de mayor
riesgo a complicaciones, sino
que una com- presión de su rol en
el subgrupo críticamente en- fermo
permite una identi cación temprana
y mejor oportunidad de una
evolución favorable.
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SARScoronavirusmodulation
La diferenciación de in ltrados
por congestión se hace difícil clínicamente
en el paciente agudamente
enfermo. Herramientas que
pueden ayudar incluye la medición
de pro-BNP, la realización de Ecocardiograma
y en algunos casos
monitoreo in- vasivo con per l hemodinámico,
sobre todo en los pacientes
que evolucionan a schock o
requieren aminas.
Arritmias: El substrato in amatorio
del COVID 19 a nivel cardiaco,
así como el alto estado adrenér- gico
del paciente afectado, constituye
un medio para la aparición de arritmias.
Aunque no detallan el tipo la
serie de Wuhan en pacientes críticamente
enfermos, reportó una incidencia
de 16.7%.15
En la región de Lombardía, durante
la pan- demia COVID 19 la
proporción de arrestos cardía- cos
hospitalarios y fuera del hospital
aumentó en un 58% en comparación
con la misma época en el año
previo. 27
En adición, terapias consideradas
para el COVID 19, como la Hidroxicloroquina
en combinación
con Azitromicina, pueden incrementar
el intervalo QT. 28. Se recomienda
el monitoreo continuo de
pacien- tes críticamente enfermos
y en aquellos no en UCI electrocardiogramas
periódicos. En caso de
prolon- gación de QTc más de un
50% o > a 500ms consid- erar terapias
alternativas.
No existe un protocolo especí
co en la actuali- dad para manejo
de arritmias en el paciente con
COVID 19 y se deberá individualizar
el tratamiento basado en el estado
del paciente (fracción de eyección,
función renal, uso de aminas
etc.) siguiendo los lineamientos estándares.
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22 SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020 REPORTE ESPECIAL
DR. YULINO
CASTILLO NÚÑEZ
DIABETES Y COVID-19
Enfermedad por coronavirus SARS COV-2 (COVID-19) y las enfermedades
endocrinológicas más prevalentes.
Jefe, Departamento de Endocrinología y coordinador de la Residencia Nacional de Endocrinología y Nutrición,
Hospital Dr. Salvador B. Gautier Pasado Presidente, SODENN
DRA. RUTH BÁEZ
GUERRERO
Médico endocrinóloga y nutrióloga
clínica Pasada presidente
SODOENN
DRA. ALICIA TRONCOSO
LEROUX
Médico ayudanteDepartamento
de Endocrinología Hospital Dr.
Salvador B. Gautier. PresidenteSociedad
Dominicana de Endocrinología
y Nutrición (SODENN)
Introducción
La enfermedad por coronavirus
2019 (CO-
VID-19) ha sido declarada
como una
pandemia por la Orga-
nización Mundial de la Salud
(OMS). Esta enferme- dad requiere
que los endocrinólogos de la República
Dominicanabrindemos
la información y la atención más
adecuadas a nuestros pacientes
afectados por enfermedades endocrinológicas
y estemos bien documentados
sobre esta condición. Asimismo,
debemos estar en estrecha
colaboración con los médicos que
se encuentren en la primera línea
de atención de los pacientes con
COVID-19, como infectólogos, neumólogos,
emergenciólogos, in- tensivistas
y especialistas en medicina
interna.
Es nuestro objetivo preservar el
estado de salud y prevenir los desenlaces
adversos relacionados con
la COVID-19que se pudiesen presentar
en pacientes afectados por
las endocrinopatías más prevalentes.
Las personas con diabetes se
encuentran dentro de la categoría
de pacientes con alto riesgo de
desarro- llar enfermedad severa si
se contagian con el SARS COV-2
(Severe Acute Respiratory Syndrome
Coronavi- rus 2), pero otras enfermedades
endocrinológicas como
la obesidad, la de ciencia de
vitamina D, la malnutrición y la
insu ciencia suprarrenal también
pueden impactar de manera adversa
el desenlace de la COVID-19.
Los endocrinólogos, al igual
que otros especia- listas médicos y
el personal de la salud en sentido
general, que están asistiendo pacientes
potencial- mente contagiados
o con infección con rmada por
el SARS COV-2, necesitan conocer
cómo protegerse de esta enfermedad
viral, la cual ha demostrado tener
una alta capacidad de diseminación
y puede ser severa o incluso
letal. Se hace impostergable que
las autoridades del Ministerio de
Salud Pública de la República Dominicana
suministren sin dilación
y de manera oportuna y constante
los equipos de protección adecuada
para el personal de salud que
está enfrentando la pandemia en
nuestros centros hospitalarios. Asimismo,
a aquellos médicos y otros
miembros del equipo de salud que
hayan estado expuestos al contagio
del coronavirus, se les debe realizar
la prueba de reacción en cadena de
la poli- merasa (PCR) para la detección
del SARS COV-2 de la manera
más rápida y oportuna. En los países
más afectados hasta el momento
por la pandemia se ha informado
un número no desdeñable de
miembros del personal de la salud
que asiste a pacientes con la CO-
VID-19 que ha sido infectado. Ello,
obviamen- te, afecta el sistema de
salud y la atención de los pa- cientes
con esta condición, al reducirse
el número de personal capacitado
para enfrentar la epidemia.
Forma de transmisión
del SARS CoV-2
El SARS COV-2 (severe acute respiratory
syndrome coronavirus 2)
parece haberse transmitido de animales
infectados a seres humanos
y actualmente ya es evidente su
transmisión de persona a persona.
Los individuos asintomáticos ya
contagiados con el virus actúan como
importantes transmisores de la
COVID-19. Si estas personas salen
a las calles sin respetar el distanciamiento
físico y sin las medidas adecuadas
de protección, como mascarillas
faciales, se constituyen en
los principales vectores de la CO-
VID-19. Es fundamental quedarse
en la casa o salir de ella solo cuando
sea absolutamente imprescindible,
a n de frenar la curva epidemiológica
de propagación del
virus.Esta enfermedad se disemina
como cualquier otra infección respiratoria,
a través de gotitas contaminadas
presentes en el aireprovenientes
de personas infectadas
cuando hablan, tosen o estornudan.
El virus puede sobrevivir en el
ambiente y en diferentes materiales
por un período que varía
de horas a días, por lo que el contacto
con super cies expuestas es
una fuente potencial de contagio.
La boca, la nariz y la mucosa ocular
pare- cen ser las principales vías
de transmisión del virus, por lo que
como medida de prevención para el
pú- bico general debe evitarse el tocarse
la cara y man- tener una estricta
y frecuente higiene de las manos,
lavándolas frecuentemente con
agua y jabón por al menos 20-30 segundos.
El uso de mascarillas es obligatorio
en lugares públicos y áreas
de trabajo, cumpliendo con las recomendaciones
del Ministe- rio de Salud
de la República Dominicana.
Síntomas de la infección
por SARS COV-2 (CO- VID-19)
Los síntomas de la COVID-19
son relativamente no especí cos y
son similares a los de otras infecciones
virales comunes que afectan el
sistema respira- torio e incluyen:
• Fiebre
•Tos
• Di cultad
• Mialgia respiratoria
Otros síntomas que han sido
descritos son la dis- geusia o alteración
del sentido del gusto,
anosmia o hiposmia (ausencia o
disminución de la percepción de
los olores), odinofagia (dolor a la
deglución), do- lor de garganta,
cefalea, nauseas, vómitos y diarrea.
La COVID-19 se puede presentar
de forma prácti- camente
asintomática, leve con síntomas
y signos inespecí cos, o como una
enfermedad respiratoria aguda
marcada, con neumonía severa,
fallo respi- ratorio y choque séptico.
En los casos más severos
puede ocurrir una reacción exagerada
del sistema inmune, con
una “tormenta de citokinas” (IL-
1, IL-6, TNF-) que conduce a una
agresión autoinmune de los pulmones
en el contexto de un Síndrome
de Distrés Respiratorio
Agudo. Recientemente se ha demostrado
que el virus ataca a la
cadena 1-beta de la hemoglobina
y captura la por rina para inhi-
bir el metabolismo del hierro.
Este ataque hace que haya
mucho menos hemoglobina para
transportar oxígeno y dióxido
de carbono. Así, ocurre disminu-
ción marcada del aporte de
oxígeno a los tejidos, y las células
pulmonares, sometidas a este
estado de hipoxia generalizada
y de extremadamente intensa
in amación, pierden la habilidad
de intercambiar dióxido de carbono
y oxígeno frecuentemente,
lo que eventualmente resulta en
las imágenes con apariencia de
vidrio esmerilado encontradas
en la radiografía y TAC de tórax.
En los casos más seve- ros de CO-
VID-19, ocurre trombosis, coagulación
intravascular diseminada
y fallo orgánico multisis- témico.
En el momento de la redacción
de este do- cumento, la tasa
de mortalidad de la COVID-19 en
República Dominicana es de alrededor
de un 4.3%, una de las más
altas del continente americano. Se
presume que la prevalencia de casos
asintomáti- cos o no diagnosticados
por la no realización de
pruebas a gran escalaes más alta
que la informada, llevando a una
sobreestimación de la prevalencia
de la mortalidad.
COVID-19 y diabetes mellitus
Para los pacientes con diabetes mellitus,
mien- tras el riesgo de contraer
una enfermedad viral no es mayor
que para aquellos sin diabetes, la severi-
dad de la enfermedad por infecciones
virales es no- tablemente mayor.
Los adultos mayores de 60 años
de edad y aquellos con enfermedades
crónicas im- portantes, como enfermedad
cardiaca, enfermedad
pulmonar y diabetes, se sitúan en el
grupo de más alto riesgo para desarrollar
complicaciones a partir de la
infección por el SARS COV-2. Esto hace
que los endocrinólogos y médicos
de otras especialidades que asisten a
pacientes diabéticos afectados por la
COVID-19 estemos más vigilantes en
la evaluación, el curso y la evolución
que siguen estos pacientes. La hiperglucemia
crónica afecta en forma negativa
la función del sistema inmune,
con disfunción de neu- tró los, disminución
de la respuesta de linfocitos
T, disminución del estatus antioxidante,
alteración de la inmunidad
humoral e inhibición del sistema
del complemento. En tal
sentido, la sobreinfección bacteriana
en un paciente con COVID-19 no
puede ser soslayada.
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REPORTE ESPECIAL
SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020
23
Asimismo, la hiperglucemia crónica
aumenta el riesgo de morbilidad
y de mortalidad debidas a cualquier
infección y está asociada con
complicaciones macro y microvasculares.
Este es también el caso para
la COVID-19. La hiperglucemia
aguda produce regulación al alza
(upregulation) de la expresión
de la enzima convertidora de angioten-
sina 2 (ECA2) sobre las células,
lo que podría facilitar la entrada
viral a las mismas, ya que la
ECA2 es el receptor celular para el
SARS CoV-2. Por otro lado, la hipeglucemia
crónica produce regulación
a la baja (downregulation)
de la expresión de la ECA2 sobre
las células, por lo que estas se hacen
vulnerables al efecto in amatorio
y dañino del virus, en el enten-
dido de que la ECA2 convierte
a la angiotensina II en angiotensina
(1-7) y el sistema ECA2/angiotensina
(1-7) juega un importante
rol anti-in ama- torio y antioxidante,
protegiendo a los pulmones
contra el Síndrome de Distrés Respiratorio
Agudo. Además, el deterioro
del control glucémico está
asociado con alteración en la función
ventilatoria. Nunca como hoy
un control glucémico óptimo fue
tan necesario en personas con diabetes
mellitus. Así, un consenso de
expertos internacionales re- cientemente
publicado, estableció las siguientes
metas de control metabólico
en pacientes diabé- ticos con la
COVID-19:
Pacientes ambulatorios:
1. Glucemia en plasma de 72-144
mg/dl (puede ser ajustada a 90
mg/dl en pacientes frágiles).
2. Hemoglobina A1c menor de
7% (esto podría no ser posible al
momento, pero si están disponibles
mediciones previas, permiten
diferenciar la des- compensación
crónica de la aguda).
3. Metas de monitoreo continuo
de glucosa o de monitoreo de glucosa
“ ash” (FreeStyle Libre):
• Tiempo en rango mayor del
70% (mayor de 50% en personas
frágiles o Viejas).
• Hipoglucemia menor de 4%
(menor de 1% en personas frágiles
o viejas).
Pacientes hospitalizados o en
Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI):
1. Glucemia en plasma de 72-
180 mg/dl.
Otros autores han planteado las
siguientes con- sideraciones de manejo
de la COVID-19 para personas
con diabetes:
1. Control glucémico:
a) Infección asintomática:
• Cuidado en la casa o en el hospital.
•Continuar la terapia antidiabética
usual en el paciente.
b) Enfermedad no severa sintomática:
• Cuidado en el hospital.
• Continuar la terapia usual con
precaución.
• Considerar suspender el inhibidor
del co-trans- portador sodioglucosa
2 (SGLT-2i) que esté utilizando
el paciente (canagli ozina,
dapa- gli ozina, empagli ozina), ya
que este podría aumentar el riesgo
de deshidratación o de ce- toacidosis
diabética euglucémica, en particular
en el contexto de pobre ingesta
de alimentos o de ayuno
prolongado.
•Utilizar o no insulina dependiendo
del grado de control glucémico.
c) Enfermedad severa:
• Cuidado en una UCI.
• Uso de esquema de múltiples
dosis de insulina.
• Uso de insulina intravenosa en
bomba de infu- sión si el paciente
está críticamente enfermo.
2. Control de comorbilidad:
a) Uso juicioso de inhibidores de
la enzima converti- dora de angiotensina
(IECA), bloqueadores del
recep- tor AT1 de la angiotensina II
(BRA), estatinas y aspirina.
b) Prevenir infecciones bacterianas
secundarias.
c) ¿Terapias especí cas? (anti-virales,
inmunomo- duladores).
Vale la pena señalar que los IE-
CA, BRA, estatinas, pioglitazona,
SGLT-2i, liraglutide e insulina producen
upregulation de la expresión
de la ECA2, lo que podría facilitar la
entrada del SARS CoV-2 a los neumocitos,
lo que podría resultar en
enfermedad más severa y fatal. Sin
embargo, si bien existe este riesgo
teórico de un pobre desenlace, no
hay datos sobre la expresión pulmonar
de la ECA2 inducida por estos
medicamentos en seres humanos
ni da- tos clínicos que apoyen
un mal desenlace. Además, hay
evidencia de que los agonistas del
receptor del GLP-1, los SGLT-2i, las
estatinas, la pioglitazona, los IECA
y los BRA, reducen el estrés in amatorioy
preservan el sistema cardiovascular
y renal. Las personas con
enfermedad cardiovascular y renal
tienen un peor pronóstico de la CO-
VID-19. Parece mandatorio preservar
la integridad del riñón y del sistema
cardiovascular en personas
que podrían ser afectadas por el
SARS CoV-2. Así las cosas, no parece
justi cado suspender estos medicamentos
durante esta pandemia.
Algunos autores consideran que
las estatinas; si bien -como se mencionó-
aumentan la expresión de
la ECA2, no deberían ser descontinuadas
en el contexto de la CO-
VID-19, debido a sus bene cios a
largo plazo, de que inhiben la vía
pro-in amatoria mediada por el factor
de transcripción nuclear kB (NFkB)
y de que su descontinuación
podría produ- cir un aumento de
rebote en la IL-6 y la IL-1. Ade- más,
dada la estrecha asociación entre la
diabetes y la enfermedad cardiovascular,
se recomienda el control
de las concentraciones de lípidos
séricos en los pacientes con la CO-
VID-19. Nosotros recomen- damos
la continuación de la terapia con
una esta- tina en pacientes con una
historia de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica o diabetes.
También, recomendamos el inicio
de una esta- tina en pacientes
con la COVID-19 que presentan daño
cardiaco agudo, como en el contexto
de un Síndrome Coronario
Agudo. Sin embargo, el inicio de
novo de la terapia con una estatina
para el manejo de un episodio de la
COVID-19 debería ser hecho solo
en el contexto de un estudio clínico,
no rutinariamente, hasta tanto
se disponga de un mayor nivel de
evidencia que justi que su uso en
ese sentido. Recordar que aunque
son usualmente bien toleradas, las
estatinas pueden causar miopa- tía
en algunos casos y que algunos pacientes
con la COVID-19 pueden
presentar mialgia, aumento de la
CPK, rabdomiólisis y daño renal
agudo. Muchas de las estatinas son
sustrato de la enzima citocromo
P450 3A4 y de las glicoproteínas P,
por lo que hay que tener en cuenta
la interacción potencialmen- te
adversa de estas con medicamentos
antivirales como el lopinavir y el
ritonavir, entre otros, que po- drían
ser usados para la COVID-19.
Recomendaciones sobre la CO-
VID-19 para personas con diabetes
mellitus
La Sociedad Dominicana de
Endocrinología y Nutrición (SO-
DENN) ha establecido las siguientes
recomendaciones sobre la CO-
VID-19 para personas con diabetes
mellitus, disponibles en su sitio
web:
1. Personas sin síntomas
de la COVID-19:
• Continúe tomando sus medicamentos
recetados y disponga
de una cantidad para al menos 14
días, por si necesita de aislamiento
o cuarentena.
• Lávese las manos con agua y
jabón regularmente, especialmente
al entrar a la casa, antes de comer
o beber y después de usar el
baño, sonarse la nariz, toser o estornudar.
Si no hay agua o jabón
disponi- bles, use un desinfectante
a base de alcohol con al menos
60% de alcohol.
• Cúbrase la nariz y boca al toser
o estornudar con un pañuelo desechable
o un codo exionado, luego
tire el pañuelo a la basura.
• Evite tocarse los ojos, la boca y
la nariz, cuando sea posible.
• No comparta alimentos, vasos,
toallas, pañuelos, etc.
• Limpie y desinfecte cualquier
objeto o super cie que se toque con
frecuencia.
• Trate de evitar el contacto con
cualquier persona con síntomas de
enfermedad respiratoria, como tos
o ebre.
• La actividad física en su domicilio
es fundamental, al menos 3
horas por semana.
• Siga las indicaciones de los
profesionales sanita- rios en cuanto
a la necesidad de permanecer en su
domicilio.
2. Personas con síntomas de la
COVID-19:
• Si usted tiene ebre, tos, di
cultad para respirar o pitos y cree
haber estado expuesto a la CO-
VID-19, debe llamar a la línea de
información COVID-19 del Ministerio
de Salud Pública de la República
Dominicana, marcando *462
(*GOB), una línea te- lefónica permanente
de 24 horas.
• Si no consigue contactarse
con los teléfonos ha- bilitados, debe
desplazarse a un centro de salud
si tiene di cultad respiratoria o
sibilancias (pitos), vómitos repetidos
(ya que se puede deshidratar)
o glucosa alta (mayor de 250 mg/
dl) por más de 24 horas.En caso
de diabetes mellitus tipo 1, si desarrollan
síntomas que podrían indicar
cetoacidosis diabética (glucosa
alta junto con nauseas, vómitos y
dolor abdominal) o cetonuria, debe
buscar asis- tencia médica.
3. Si permanece en casa con tratamiento
sintomáti- co para la CO-
VID-19:
• Tome sus medicamentos para
la diabetes como de costumbre,
salvo que esté tomando un glucosúrico
o gli ozina (dapagli ozina,
canagli ozina), que debería suspenderse
mientras se mantenga el cuadro
infeccioso agudo.
• El tratamiento con insulina
nunca debe suspen- derse; pero al
igual que si se está tomando una
sulfonilurea, si reduce la ingesta de
alimentos por falta de apetito, puede
ser necesaria la reducción de la
dosis de estos medicamentos para
evitar la hipoglucemia.
• Si su tratamiento incluye autocontroles
de gluce- mia capilar,
analice la glucosa en sangre al menos
antes del desayuno, comida y
cena y al acostarse.
4. Recomendaciones generales
ante la pandemia de la COVID-19:
• Mantener el mejor control metabólico
posible para estar preparado
ante un posible episodio in- feccioso:
• Glucosa en ayunas: 80-130
mg/dl.
• Glucosa 2 horas después de las
comidas: menor de 180 mg/dl.
• Hemoglobina A1c menor de
7%.
• Recordar que un mal control
de la diabetes hace al paciente más
vulnerable al contagio.
• Beber su ciente agua, ya que
cualquier infección aumentará los
niveles de glucosa en sangre y la
necesidad de líquidos.
• Resolver correctamente y a
tiempo cualquier epi- sodio de hiperglucemia
o de hipoglucemia. Para
esta última, tener disponible jugos,
miel, merme- lada, azúcar de mesa o
caramelos para corregirla.
• Abastecerse de sus medicamentos
orales, insu- lina, tiras para
medir glucosa, pilas para el
medi- dor de glucosa, lancetas, jeringa
y alcohol para al menos dos
meses en caso de permanecer en
cuarentena o aislamiento. Si padece
de diabetes tipo 1, se le recomienda
tener tiras para medir
cuerpos cetónicos.
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24 SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020 REPORTE ESPECIAL
DR. YULINO
CASTILLO NÚÑEZ
Jefe, Departamento de Endocrinología y coordinador de la Residencia Nacional de Endocrinología y Nutrición,
Hospital Dr. Salvador B. Gautier Pasado Presidente, SODENN
• En caso de presentar síntomas,
aumentar el moni- toreo o frecuencia
de medición de la glucosa.
• Asegurarse de tener a mano
todos los datos de contacto relevantes
en caso de que los necesiten
(clínica, médico tratante, número
de su seguro médico y teléfonos de
familiares, amigos o veci- nos), en
especial si se vive solo.
Es importante comentar que
prácticamente to- das las sociedades
cientí cas internacionales coin-
ciden en señalar que las citas de
rutina “en persona” no están recomendadas
para personas con diabetes
ante la pandemia de la CO-
VID-19, ya que estos pa- cientes
deben evitar las aglomeraciones y
las salas de espera. Por lo tanto, se
recomiendan las llamadas
telefónicas, video llamadas, correos
electrónicos u otros formatos
de tele-consulta o de telemedicina,
como vía para que los pacientes
puedan consultar con su médico
endocrinólogo, a n de garantizar
un óptimo control de su enfermedad.
COVID-19 y obesidad
Los casos de la COVID-19 en pacientes
con obesidad severa pueden
evolucionar a alveolitis destructiva
con fallo respiratorio y
muerte. La obe- sidad severa está
asociada con el Síndrome de Apnea
del Sueño y disfunción del surfactante,
lo cual puede contribuir a
un peor desenlace en el caso de la
COVID-19. Hay una alta prevalencia
de obe- sidad en pacientes con
la COVID-19 requiriendo ventilación
mecánica invasiva. La diabetes
tipo 2 y la obesidad coexisten
con frecuencia. Más del 80 al 90%
de los pacientes con diabetes mellitus
tipo 2 se encuentran en sobrepeso
o son francamente obesos.
Asimismo, la obesidad y la diabetes
tipo 2 son frecuentes en personas
mayores de 65 años de edad.
Esto hace que los pacientes obesos
tengan un mayor riesgo de desenlaces
adversos en caso de presentar
infección por el SARS CoV-2. Se ha
plan- teado que el tejido adiposo
en sujetos con obe- sidad puede actuar
como un reservorio para una
diseminación del SARS CoV-2 más
extensa, con activación inmune y
ampli cación de citokinas, lo cual
sería altamente adverso en el contexto
de la “tormenta de citokinas”
que caracteriza a los casos severos
de la COVID-19.
De ciencia de vitamina
D y la COVID-19
Se ha planteado que la suplementación
de vita- mina D podría reducir
el riesgo de infecciones del tracto
respiratorio a través de varios
mecanismos:
1.Inducción de catelicidinas y
defensinas, que pue- den disminuir
la tasa de replicación viral.
2.Reducción de las concentraciones
de citokinas pro-in amatorias
que producen la in amación
que lesiona a los pulmones llevando
a neumonía.
3.Aumento en las concentraciones
de citokinas an- ti-in amatorias.
La evidencia que sustenta el rol
de la vitamina D en reducir el riesgo
de desarrollar COVID-19 incluye
que el brote ocurrió en invierno,
una estación en la que se
encuentran las más bajas concentraciones
de la 25-hidroxi-vitamina
D [25(OH)D]; que el nú- mero
de casos en el hemisferio sur cerca
del nal del verano es bajo; que la
de ciencia de vitamina D contribuye
con el Síndrome de Distrés Respirato-
rio Agudo; y que las tasas de
casos y de letalidad aumentan con
la edad y con la coexistencia de comorbilidades
o enfermedades crónicas,
ambas asociadas con una
menor concentración de 25(OH)
D. Para reducir el riesgo de infección
y de su seve- ridad, se recomienda
que las personas a riesgo
de la COVID-19 ingieran 10,000
IU por día de vitamina D3 por unas
pocas semanas para aumentar rápida-
mente las concentraciones
de 25(OH)D, seguido por 5,000 IU
por día. El objetivo es aumentar el
nivel de la 25(OH)D por encima de
40-60 ng/ml. Para el tratamiento
de personas que se han infectado
con el SARS CoV-2, podrían ser útiles
dosis mayores de vitamina D3.
Estudios aleatorios y poblacionales
a gran esca- la deberían ser
conducidos para validar estas recomendaciones.
Sin embargo, debido
a la ausencia de un tratamiento
especí co para la COVID-19 y la
ur- gencia en actuar, dada la buena
tolerancia y seguri- dad del
uso de la vitamina D3 a las dosis
señaladas e incluso a dosis más
altas, este enfoque cumple con
el principio de “primero no hacer
daño” que rige la práctica médica.
Medidas para evitar la desnutrición
en paci- entes con la CO-
VID-19
La COVID-19 está asociada
con un alto riesgo de desarrollar
malnutrición, lo cual es debido a:
1.Aumento de los requerimientos
nutricionales.
2.Presencia de un estado in
amatorio agudo seve- ro.
3.Presencia frecuente de hiporexia,
lo que conduce a un balance
nutricional negativo.
4.Alteración del sentido del
gusto, odinofagia, nau- seas, vómitos
y diarrea en algunos pacientes.
Los requerimientos nutricionales
estimados son 25-30 kcal por
kg de peso y 1.5 gramos de proteína
por kg de peso por día. En
los pacientes hospitali- zados se
recomienda una dieta densa en
nutrien- tes, incluyendo suplementos
altos en proteína, que
contengan al menos 18 gramos
de proteínas, a ser ingeridos 2-3
veces al día. Si no se reúnen los
re- querimientos nutricionales,
puede ser requerida la alimentación
enteral complementaria o
completa. Si la tolerancia gastrointestinal
de la nutrición en- teral
es inadecuada, se debe colocar al
paciente en nutrición parenteral.
El desenlace del paciente con la
COVID-19 se espera que mejore
con el soporte nutricional.
COVID-19 e insu
ciencia suprarrenal
La insu ciencia suprarenal o adrenal
es el síndro- me clínico y bioquímico
que resulta de la de ciencia
de cortisol en la circulación
sanguínea. Requiere del tratamiento
de reemplazo con glucocorticoides
a dosis que mimeticen
las concentraciones plas- máticas
siológicas de cortisol. En la
insu ciencia suprarrenal primaria
(enfermedad de Addison) se
requiere, además, del reemplazo
con udrocortiso- na, un mineralocorticoide.
Mientras se mantenga
el brote de la COVID-19 actual,
el paciente con insu- ciencia
adrenal debe tener una reserva
adecuada de su medicación glucocorticoide
y mineralocorti- coide,
por si necesita de aislamiento
o cuarentena.
No hay evidencia al momento
actual de que los pacientes con
insu ciencia adrenal estén a riesgo
aumentado de contraer la CO-
VID-19. Sin embar- go, se sabe que
los pacientes con enfermedad de
Addison tienen un ligero aumento
en el riesgo de contraer infecciones,
lo que puede ser explicado en parte
porque esta enfermedad está asociada
con una alteración en la inmunidad
innata, con un defec- to en la
función de los neutró los y de las células
NK.
En pacientes con insu ciencia
adrenal que con- traen la COVID-19,
se debe aumentar en primera instancia
la dosis del glucocorticoide
que estén ingiriendo por lo menos al
doble, tan pronto apa- rezcan síntomas
menores de la enfermedad, a n
de evitar una crisis adrenal. Si el paciente
presenta vómitos se le debe
inyectar 100 mg de hidrocorti- sona
por vía intramuscular o intravenosa
y proceder a su traslado a un centro
hospitalario. Al momento actual, no
hay informes sobre desenlaces de la
CO- VID-19 en pacientes con insu
ciencia adrenal.
Hipertiroidismo
por enfermedad de Graves
•No hay evidencia de que las personas
que tienen enfermedad tiroidea
autoinmune tengan un incre- mento
en el riesgo de desarrollar la CO-
VID-19.
•Es fundamental que el paciente
tome los medi- camentos como se lo
ha prescrito su médico en- docrinólogo.
Si su condición no ha sido tratada
apropiadamente, el paciente puede
estar en riesgo de la infección viral o
de sus complicaciones.
• Los medicamentos antitiroideos
usados para tratar la enfermedad de
Graves (metimazol, propiltioura- cilo),
en raras ocasiones pueden causar
los sínto- mas que imitan a la
COVID-19, como ebre, dolor de garganta
y dolor muscular, por disminución
marcada en el conteo de los
glóbulos blancos, en particular de
los neutró los. Si el paciente experimenta
estos síntomas, debe comunicarse
con su médico endocrinólogo.
Hipotiroidismo
•Es fundamentalque el paciente tome
los medica- mentos como se le
han prescrito. Si su condición no ha
sido tratada apropiadamente, el paciente
puede estar en riesgo deinfección
viral o de sus complicaciones.
Tiroiditis de Hashimoto
•No hay evidencia de que la enfermedad
tiroidea autoinmune aumente
el riesgo de contraer la infección
por el SARS CoV-2. Si un
paciente tiene ti- roiditis autoinmune
o de Hashimoto no signi ca que
su sistema inmunológico está afectado
de una manera que lo predisponga
a presentar infeccio- nes virales.
La parte del sistema inmunológico
res- ponsable de la condición tiroidea
autoinmune está separada
del sistema inmunológico que ataca
las infecciones virales, como la
infección por el SARS CoV-2. Los
pacientes que presentan un sistema
inmunológico “débil” (inmunocomprometidos)
son aquellos
que tienen enfermedades como
leucemia y SIDA, o que toman
medicamentos inmuno-moduladores
como algunos utilizados
para la artritis reumatoide, esclerosis
múltiple, quimioterapia
o para los pacientes con órganos
transplantados.
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REPORTE ESPECIAL
SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020
25
Cáncer de tiroides
• La mayoría de los individuos con
cáncer de tiroi- des no son susceptibles
de padecer la COVID-19. Sin
embargo, los individuos con metástasis
a pul- món por carcinoma
papilar, folicular o medular de la tiroides,
pueden tener riesgo a la infección
por SARS CoV-2.
Oftalmopatía
(orbitopatía) de Graves
• La oftalmopatía de Graves es frecuentemente
tra- tada con altas dosis
de glucocorticoides y causa inmunosupresión
en el paciente,
aumentando el riesgo de la infección
por el virus y sus complicaciones.
Si el paciente está en este tipo
de tratamiento debe llamar a su endocrinólogo
para evaluar el cambio
de dosis de los glucocorticoides durante
la pandemia dela COVID-19.
• Algunos pacientes reciben dosis
masivasde gluco- corticoids por infusión
y pueden tener a veces síntomas
que remedan la COVID-19,
como sensación de calor, taquicardia,
disnea y dolores musculares.
Si el paciente presenta algunos de
estos síntomas debe llamar a su endocrinólogo
de inmediato.
Recomendaciones para el paciente
con la COVID-19 en aislamiento
domiciliario
Las siguientes son las recomendaciones
íntegras del ministerio de
Sanidad de España para pacientes
afectados por la COVID-19 en aislamiento
domiciliario:
1.El paciente deberá permanecer
preferiblemente en una estancia
o habitación de uso individual
o, en caso de que esto no sea posible,
en un lugar en el que se pueda
garantizar una distancia mínima
de 2 metros con el resto de los convivientes.
La puerta de la habitación
deberá permanecer cerrada hasta
la nalización del aislamiento. En caso
de que sea imprescindible que el
paciente haga uso de las zonas comunes
del domicilio, deberá utilizar
mascarilla quirúrgica y realizar higiene
de manos al salir de la habitación
y antes de entrar en ella.
2. La estancia o habitacióndeberá
tener una ventila- ción adecuada
directa a la calle. No deben
existir corrientes forzadas de aire
provenientes de siste- mas de calor
o refrigeración. Las zonas comunes
tambiéndeberán mantenerse bien
ventiladas.
3. Si es posible, se dispondrá de un
baño para uso exclusivo del paciente,
o en su defecto, deberá ser limpiado
con lejíadomestica tras cada uso que
haga el paciente.
4. Se recomienda disponer de un
sistema de comu- nicación por víatelefónica
o mediante intercomu- nicador
(como los utilizados para la
vigilancia de los bebes) para comunicarse
con los familiares, sin necesidad
de salir de la habitación.
5. En el interior de la estancia o habitacióndebe-
rá colocarse un cubo
de basura, con tapa de apertura de
pedal, y en su interior una bolsa de
plástico con cierre para depositar los
residuos.
6. Se recomienda disponer utensilios
de aseo de uso individual y de
productos para la higiene de manos,
como jabón o solución hidroalcohólica.
7. La ropa personal, ropa de cama,
toallas, etc.,de- berán ser de uso exclusivo
del paciente y cambiar- se frecuentemente.
8. La persona enferma deberá seguir
en todo momento las medidas
de higiene respiratoria: cubrirse la
boca y la nariz al toser o estornudar
con el codo exionado o pañuelos
desechables que se depositarán en el
cubo de basura dispues- to dentro de
la habitación tras su uso.
9. El paciente deberá lavarse las
manos con frecuencia con agua y jabón.
Tambiénpodrá utilizar soluciones
hidroalcohólicas si están dis- ponibles.
10. La persona enferma no deberá
recibir visitas durante el periodo
de aislamiento.
11. Se recomienda disponer de
un registro de en- trada y salida
diario de personas que accedan a la
habitación.
Referencias:
1) Puig-Domingo M, Marazuela
M, Giustina A. COVID-19 and endocrine
diseases. A statement from the
European Society of Endocrinology.
Endocrine 2020;68:2-5
2) Kaiser UB, Mirmira RG,
Stewart PM. Our response to CO-
VID-19 as endocrinologists and diabetologists.
J Clin En- docrinol Metab
2020;105:1-3
3) Moreno-Pérez O, Reyes-García
R, Tejera C, Bellido V, Es- calada J,
Jodar E, Gargallo M, López de la Torre
M. ¿Qué necesita saber del CO-
VID-19 si es una persona con diabetes
Recomendaciones coronavirus
(COVID-19) y personas con diabetes.
Sociedad Española de Endocrinología
y Nutrición. Disponible en:
https://www.seen. es/ModulGEX/
workspace/publico/modulos /web/
docs/ apartados/924/260320_
043138_4685530592.pdf
4) Liu W, Li H. COVID-19: Attacks
the 1-Beta chain of he- moglobin and
captures the porphyrin to inhibit human
heme metabolism. ChemRxiv
2020;Epub ahead of print
5) Myriam Vidal. Medscape en
español. Disponible en: https://espanol.medscape.com/verarticulo/5905173_3
6) Bornstein SR, Rubino F,
Khunti K, Mingrone G, Hopkins
D,
Birkenfeld AL, Boehm B, Amiel
S, Holt RI, Skyler JS, De- Vries
JH, Renard E, Eckel RH, Zimmet
P, Alberti KG, Vidal J, Geloneze B,
Chan JC, Ji L, Ludwig B. Practical
recom- mendatios for the management
of diabetes in patients
with COVID-19. Lancet Diabetes
Endocrinol 2020;Epub ahead
of print
7) Pal R, Bhadada SK. Should
anti-diabetic medications be reconsidered
amid COVID-19 pandemic?
Diabetes Res Clin Pract 2020;Epub
ahead of print
8) Katulanda P, Dissanayake
HA, Ranathuanga I, Ratnasamy
V, Wijewickrama PSA, et al. Prevention
and management of
COVID-19 among patients with
diabetes: an appraisal of the literature.
Diabetología 2020;Epub
ahead of print
9) Dashti-Khavidaki S, Khalili
H. Considerations for statin therapy
in patients with COVID-19.
Pharmacotherapy 2020;Epub
ahead of print
10) Castiglione V, Chiriaco M,
Emdin M, Taddeis S, Vergaro G. Statin
therapy in COVID-19 infection.
Eur Heart J Cardio- vasc Pharmacother
2020;Epub ahead of print
11) Ryan PM, Caplice NM. Is
adipose tissue a reservoir for viral
spread, immune activation and cytokine
ampli -
cation in COVID-19? Obesity (Silver
Spring) 2020;Epub
ahead of print
12)Grant WB, Lahore H, McDonnell
SL, Baggerly CA, French
CB, Aliano JL, Bhattoa HP. Evidence
that vitamin D su- pplementation
could reduce risk of in uenza
and CO- VID-19 infections and deaths.
Nutrients 2020;12(4). pii:E988
13) AACE Position Statement:
Coronavirus (COVID-19) and
People with Thyroid Disease. Disponible
en: https:// www.aace.com/
recent-news-and- updates/aace-position-statement-
coronavirus- covid-
19-and-peo- ple-thyroid-disease
14) Gobierno de España. Ministerio
de Sanidad. Documento
técnico: Manejo domiciliario
del COVID-19. Versión del 17 de
marzo de 2020. Disponible en:
https://www. mscbs.gob.es/profesionales/
saludPublica/ccayes/
aler- tasActual/nCov- China/
documentos/Manejo_domiciliario_de_COVID-19.pdf

26 SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020 REPORTE ESPECIAL
DR. MILCÍADES
ALBERT F. FACOG
CORONAVIRUS Y EMBARAZO
Los cambios siológicos y mecánicos en el embarazo aumentan la susceptibilidad a
infecciones en general.
Ginecólogo- Obstetra
Agradecimientos a:
Dres. Ramón Mena,
Wi- lliam y José N.
Redondo, Juan Ml.
Canela y Br. Miriam
Jorquera.
¿Pueden las mujeres embarazadas
temerle más al Coronavirus
(COVID-19) que el adulto saludable
pro- medio? Los o ciales de salud
pública y los médicos dicen que
no existen indicaciones en este momento.1
Los datos preliminares no han
encontrado que las mujeres embarazadas
tengan un mayor riesgo para
desarrollar una enfermedad seria
por causa de la COVID-19. “Sin
embargo, el embarazo reduce el sistema
inmunológico de las mujeres
“– y eso pue- de ponerlas en un nivel
de mayor riesgo.
“Las mujeres embarazadas han
tenido un riesgo de enfermedad
más alto con los virus de la misma
familia de la COVID-19, y otras infecciones
respi- ratorias virales, tales
como la in uenza”, según el Centros
Para el Control y la Prevención
de Enferme- dades de los EE.UU.
(CDC por sus siglas en inglés).1
Ahora bien, OPS y OMS dicen
“No hay evidencia de mayor susceptibilidad
de la mujer embaraza-
da que la población general a
“infectarse” por CO- VID-19. El conocimiento
del impacto del COVID
-19 en embarazadas y recién nacidos
es limitado. La casuística
en embarazadas publicada
es baja, referida solo al tercer
trimestre de gestación y “no hay
evi- dencia de que las mujeres embarazadas
presenten signos o síntomas
diferentes o que tengan un
mayor riesgo de enfermedad grave”.
La evidencia cientí ca disponible
no ha demostrado transmisión
vertical. Igualmente, no demostrado
a la fecha, transmisión de SARS-
CoV-2 por placenta o leche materna2.
Continúan diciendo...En el contexto
actual, se requiere tener presente
que las mujeres embaraza-
das experimentan “cambios
inmunológicos y sio- lógicos que
pueden hacerlas más susceptibles
a las infecciones respiratorias virales”,
las cuales se aso- cian a un alto
riesgo de desarrollar enfermedad
gra- ve, morbilidad o mortalidad en
comparación con la población general”.2
Una cita de otro autor dice. “Los
cambios sio- lógicos y mecánicos
en el embarazo aumentan la susceptibilidad
a infecciones en general,
particular- mente cuando el
sistema cardiorrespiratorio se ve
afectado, y fomentan la progresión
rápida a la insu- ciencia respiratoria
en la grávida.” 3.
Además el mismo autor dice que
“El embarazo produce un direccionamiento
hacia el dominio del sistema
T-helper 2 (Th2) que protege
al feto y deja a la madrevulnerable
a infecciones virales, que son más
efectivamente contenidas por el sistema
Th1” 3.
Como se observa en las 3 citas
anteriores, las informaciones se centran
en el señalamiento de qué el embarazo
cursa con un estado de modi
ca- ciones siológicas, cardio-respiratorias
e inmunes que orientan hacia
un estado de “hipoinmunidad” (por
no usar el término de inmunode ciencia).
Más recientemente, el Dr. Robert
Paulino señaló en una conferencia titulada
“Enfermedades virales en el
embarazo” 4, que:
1. la respuesta inmune de la placenta
y su tropismo a virus y patógenos
especí cos afecta el resultado de la
susceptibilidad y severidad de la mujer
a los agentes infecciosos.
2. que la compresión (errónea) de
que el embarazo es un estado de inmunosupresión
no permite de- nir
guías de manejo durante las pandemias.
3. que es necesaria la caracterización
de la interac- ción patógenohuésped
para decidir la pro laxis adecuada
y/o terapia 4.
Vi s t o l o a n t e r i o r, v a l e
preguntarme¿qué está sucediendo
en el campo de batalla entre las embarazadas
y el Covid-19? ¿Se están
muriendo más las embarazadas por
esas “modi caciones”que la población
general?En el Hospital Prebisteriano
de la ciudad de New York, por
razones de pacientes asintomáticas
previamente recibidas, decidió realizar
pruebas a todas las parturientas
que llegaran. En las fechas del 22
de marzo al 4 de abril parieron 215
mujeres, 4 llegaron con ebre y Covid
Positi- vo, a todas se les hizo pruebas
y de 210 pacientes restantes 29
asintomáticas, dieron positivas y una
más que llegó negativa se positivizó a
los 3 días de puerperio, sin ninguna
mortalidad de un total de 34 embarazadas5.
Al 14 de abril del 2020, el Servicio
Nacional de Salud (SNS) informó
queen todo el país ha habido
15 embarazadas, de las cuales una
falleció,para un 6.66%. 6
Recientemente se publicóó en las
redes un video de una puérpera siendo
dada de alta del Hospital
San Lorenzo de los Mina luego
de 22 días de trata- miento por Covid-19.
El Dr. Ramón Mena, de San Francisco,
reporta que ha manejado 3 casos
de Covid y embarazo, una de las
cuales llegó a necesitar ventilación
mecáni- ca, hubo que interrumpir el
embarazo siendo muy prematuro,
por complicaciones maternas cuyo
feto falleció y la madre sobrevivió; y
las otras dos presen- taron cuadro leves,
todas parieron por cesárea.
El Dr. Juan Canela, de La Romana,
ha manejado 4 embarazadas con
Covid y todas han salido sin llegar a
estadíos graves de la enfermedad.
Síntomas en la mujer
embarazada 7.
1. En la población en general hay cada
vez más pruebas de que podría
haber una cohorte de per- sonas asintomáticas
o con síntomas muy leves
que son portadoras del virus, aunque
se descono- ce la incidencia7.
2. La mayoría de las gestantes sólo
experimen- tarán síntomas leves o
moderados similares a los del resfriado/gripe.
La tos, la fiebre, la falta de
aliento, el dolor de cabeza y la anosmia
y ageusia son otros síntomas relevantes.(tam-
bién diarreas)7.
3. Se sabe desde hace tiempo que,
si bien las muje- res embarazadas no
son necesariamente más sus- ceptibles
a las enfermedades virales, los
cambios en su sistema inmunológico
durante el embarazo pueden estar
asociados a síntomas más graves,
especialmente hacia el nal del mismo7.
4. Estos mismos síntomas “graves”
podrían presen- tarse en las mujeres
embarazadas, por lo que deben
identi carse y tratarse con prontitud,
aunque los riesgos absolutos son pequeños.
Un estudio de Nueva York
identi có un 5% de pa- cientes graves.
5. Al 10 de abril 2020 en España
no se había repor- tado muertes
maternas por Covid-19, y en Reino
Unido, de 2,249 casos admitidos en
UCI con diag- nósticos de Covid, solo
dos embarazadas y 10 puérperas
fueron internadas.
Asistencia de la embarazada
con Covid-19 y/o sospecha
del mismo
• Como bien he expresado durante
el desarrollo del artículo, muchas
embarazadas cursan asintomáti-
cas y/o con síntomas leves;
lo más importante es identi car,
al igual que en cualquier otro paciente,
cuál tiene datos que identi
quen su probable cua- dro de gravedad.
• Con la autorización de los autores,
someto a la con- sideración
de los lectores un protocolo desarrolla-
do en nuestro país que permite,
conocida nuestra realidad,
actuar de manera previsora en
aquellos casos de potencial gravedad.Procedo.
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REPORTE ESPECIAL
SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020
27
•PCR-RT prueba de con
rmación diagnóstica(re- cordar
hay falsos negativos que
no descartan la enfermedad)
•Pruebas Rápidas de Inmunoglobulinas
(IG) contra
el COVID-19, siguiendo
el protocolo especí- fico logran
una sensibilidad y especificidad
por encima de
95%.
-IgM Covid-19, positiva
en 1 semana después de los
síntomas(infección aguda).
-IgG Covid-19, positiva a
partir de 15 días de los síntomas,
indica presencia de
anticuerpos del Covid se
consideran inmunizados.
-Pruebas de rutina complementarias
que ayu- dan
en el diagnóstico y pronóstico:
-Hemogra- ma: Puede
haber Linfopenia (contaje
absoluto igual o menor de
800). El índice de calcular
contaje absoluto de neutrófilos/contaje
ab- soluto de
linfocitos es una guía que
permite predecir el cuadro.
Valores mayores de 3,5 es
signo de mal pronóstico.
-Proteína C reactiva
(PCR) cuanti cada, es inespe-
cí ca, más valores >100
sugiere cuadro severo.
-Ferritina, en la fase aguda
puede aumentar >300
al día 10 de los síntomas
y asociarse a un SDRAS, y
Cascada de Citoquinas.
-Interleuquina 6, según
disponibilidad
-Dímero-D, valores
>1000 o que un aumento
del 50% del basal pueden
indicar mal pronóstico.
-Transaminasas, si el valor
es 5 veces el normal sugiere
severidad.
-Procalcitonina, valor>10
indica infección
bacte- riana, entre 2 y 10
sugieren cuadro sospechoso.
-Troponina descarta lesión
miocárdica isquémi- ca
incipiente junto al EKG.
-CPK: duplicación de los
valores normales sugie- ren
cuadro severo.
-Imágenes Médicas
• Radiografía Tórax P-A
(inspiradas) ayuda en el seguimiento.
• Tomografía Computada
de Tórax (sin contras- te) se
considera uno de los estudios
más espe- cí cos para el diagnóstico
temprano.
•Electrocardiograma, para
descartar alteracio- nes isquémicas
miocárdicas8.
Terapia de la embarazada
Antes de concluir, deseo
señalar que aunque muchas
organizaciones y escuelas
de manejo plan- tean
que el parto puede ser por
vía vaginal o ce- sárea, en
caso de fallo de la vaginal.
Me inclino en defender la
vía de la cesárea por la presencia
de virus en el tracto
anal, con alto riesgo de
contami- nación fetal, como
bien ha señalado el Dr.
Paulino Vigil de Gracia (Panamá).
Por último, permítanme
compartir este protoco- lo
de manejo empleado por el
Dr. Juan Canela:
En las pacientes con sospecha
clínica de Covid19,
procedemos a realizar sonogra
a pélvica, nst y per- l
biofísico fetal para evidencia
de control de salud fetal;
la frecuencia de estos
estudios dependerá de los
resultados y del cuadro clínico
de la madre, en pacientes
con 24 semanas o
menos y con cuadro clínico
de signos y síntomas, más
exámenes de las marcadores
de riesgo de Covid Positivos,
procede- mos a medicar
con ivermectina dos
dosis de 150 mcg por kg
peso, heparina de bajo peso
molecular alasdosishabitualesysepuedencolocarlosbolus
de esteroides según
esquema. Está totalmente
con- traindicada la medicación
con metotrexate; la
TAC de pulmón deberá ser
realidad con protección de
mandril de plomo de su abdomen.
Si la paciente se genera
el diagnóstico después
de las 28 semanas, se debe
realizar un estricto control
periódico de la salud
fetal nst c 72 hrs, per l biofísi-
co fetal c 5-7 días y cualquier
valor bajo en el per l
o nst insatisfactorio, realizar
ujometríadoppler color
de art arcuatas, art umbilical,
ductus venoso , aor- ta
fetal y art cerebral media;
la maduraciónn pro - láctica
con esteroides por 48 se
puede realizar y se asocia a
la implementación del uso
de ambroxol 4 ampollas c
8 hrs ev en suero de 50 ml
por 48hrs en pacientes con
Covid y embarazo. La decisión
de intervenir gestación
dependerá del cuadro
clínico materno o fetal,
siempre debe ser por vía alta,
con las medidas de precaución
para pacte, personal
mé- dico y paramédico;
clampear el cordón a la mayor
brevedad, evitar contacto
con piel y no ingresar
re- cién nacido en el área de
nursery, entrega directa la
madre. Está contraindicada
la lactancia materna en
toda pacte que sea medicada
con ivermectina por 28
días a partir del parto o última
exposiciónn al medicamento.
En el caso hipotético de
diagnóstico clínico o serológico
del covid 19, aún en
pacte asintomática en labor
de parto o cesárea electiva,
se procederá a realizar las
pruebas de veri cación diagnóstica
y pro laxis con 150
mcg por kg peso de ivermecti-
na, dos dosis cada 24
hrs, con iguales cuidados
del equipo tratante y del recién
nacido,
Anexo un último artículo
que muestra el be- neficio
del uso de la ivermectina en
los pacientes con Covid-19.
Referencias:
1. Fernández John, Baptist
Health South Florida...
[17/ abril/2020]
2. Directrices para prevención
y manejo de enfermedad
respiratoria por
Coronavirus (COVID-19)
en embaraza- das y recién
nacidos, Ministerio Salud
Pública y OPS- OMS, Abril
2020.
3. DashraathPradip y
cols, Coronavirus Disease
2019 (COVID-19) Pandemic
and Pregnancy, American
Journal of Obstetrics
and Gynecology 25 febrero
2020.
4. Mor, AM J Reprod
Immunol, 2010, Paulino
Robert, Enfer- medades
virales y embarazo, enero
2020, JFD-Unibe.
5. Sutton Desmond, Universal
Screening for SARS-
CoV-2 in Women Admitted
for Delivery ,NEJM, 14/
abril /2020.
6. Matos Johanna, Periódico
El Día, 15/abril/2020.
7. Hermida Cruz y cols,
Declaración conjunta sobre
cirugía ginecológica mínimamente
invasiva durante
la pandemia
de COVID-19, Toko
Ginecología Práctica, abril
2020. 8. Redondo José N.y
cols, Protocolo simpli cado
para el ma- nejo de los pacientes
con Covid-19, 26
abril 2020., Grupo
profesional privado.
9. Patel Amit y cols. Usefulness
of Ivermectina in CO-
VID-19
Illness, Hospital Heart
and Vascular Center and
Harvard Medical School,
Boston, MA, 1/enero al 31
de marzo.

28 SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020 REPORTE ESPECIAL
DRA. ELSA CAMILO
DE AMARANTE
IMPACTO DEL COVID-19EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Los menores de 19 años no escapan a esta realidad, están expuestos al virus en sus
hogares y áreas de convivencia.
Pediatra neumólogo
Medicina adolescente Centro Médico UCE
DR. RICARDO ELÍAS
MELGUEN
Pediatra neumólogo
Servicio de Neumología Hospital
Infantil Dr. Robert Reid Cabral
A
nales de diciembre del
2019 se anun- cia en
China el brote de una
enfermedad que, en
pocos meses, cambiaría
el destino
dela humanidad. La provincia de
Wuhan reporta cuadros de neumonías
que evolucionaban rápido ocasionando
muertes y semanas más
tarde se iden- ti ca el agente causal
de estos cuadros, un virusde la familia
de los coronaviridae, que denominaron
SARS-CoV-2. En el mes
de febrero del 2020 la Orga- nización
Mundial de la Salud denomina
a la enfer- medad COVID-19
(CO=corona,VI=virus, D= disease
y 19 por el año de aparición). Por
esta enfermedad se han reportado
másde 2.5 millones de infectados
con más de 180,000 defunciones
en el mundo, de rápida expansión
en todos los continentes. América
no escapa de la infección, reportándose
el primer
caso en Estados Unidos de Américael
21 de enero y luego en febrero
se presentó un caso en Brasil.
De forma rápida el virus se expande
por Europa y llega a América,
donde hasta hoy se reportan
más de 1 millón de casos, con una
letalidad promedio de 5% (53,100
defunciones). Los menores de 19
años no escapan a esta realidad, están
expuestos al vi- rus en sus hogares
y áreas de convivencia. A nivel
mundial en niños y adolescentes no
ha reportado alta incidencia como
en la población adulta yenve- jecientes;
pero sí se ha documentado
la importan- cia de los niños como
portadores sanos del virus, poniendo
sobre el tapete que el infante es
capaz de transmitir la enfermedad
sin tener síntomas, lo que constituye
un riesgo para los mas vulnerables
a su- frir la enfermedad, los envejecientes.
Como enfermedad nueva no se
han realizado muchos estudios en
la edad pediátrica, pero se cuenta
con los reportes de casos de la experiencia
de los países que nos antecedieron
en la pandemia, como China,
España y Estados Unidos.
En el estudio Pediatric Patients
With 2019 Coro- navirus Disease
in China, país que inicia con los
pri- meros casos de la enfermedad
y que reporta 2,143 casos en menores
de 20 años, la fuente de infección
mayor fue en el hogar, el mayor
número de casos se encontraba
en el grupo de edad entre los 6-10
años (promedio de edad 7 años),
con predominio en el sexo masculino
(56.6%), con un tiempo promedio
de diagnóstico de 2 días1.
Este estudio destaca que el 90%
de los casos fueron asintomáticos,
leves o moderados y que no requirieron
de hospitalización; solo el
5.9% de los casos necesitó atención
de cuidados críticos;el riesgo
de enfermedad crítica fue mayor en
los me- nores de 1 añode edad con
10.6%; en el grupo de 11-15 años
el riesgo de enfermedad crítica fue
de 4.1% y en los mayores de 16
años de 3%, lo que demuestra que
a menor edad mayor riesgo de enfermedad
critica.
En España, para el 20 de abril, la
secretaria ge- neral de Sanidad reportaba
unos 1,305 casos en menores
de 19 años (484 menores de 9
años y 821 de 10-19 años), con una
mortalidad inferior a 1% en ambos
grupos de edad, siendo notorio
que, a ma- yor edad, mayor riesgo
de enfermar2.
En Estados Unidos no hay mucha
información sobre el COVID
19 en niños y adolescentes, en un
estudio publicado en el Journal of
Public Health Management and
Practice,se estimó que el número
de infectado por elcoronavirus es
mayor que los re- ejados en las estadísticas
o ciales. Realizaron pro-
yecciones tomando el modelo de
China, estimando que por cada caso
que llega a necesitar cuidados
intensivos por la pandemia existen
unos 2,381 ca- sos de infectados.
Este estudio reportó 74 casos de
COVID 19 en niños que ingresaron
a Unidades de Cuidados Intensivos
Pediátricos y el 47% tenían
edades entre los 12 y 17 años3.
De acuerdo con los datos reportados
por el Mi- nisterio de
Salud, en República Dominicana
hasta el 26 de abril se habían reportado
6,135 casos con- rmados
y de estos263 (4.3%) casos
corresponden a menores de
20 años, distribuyéndose de la
si- guiente manera; menos de 1
año de edad con 16 casos (6%),
entre 1-4 años de edad 45 casos
(17%), 57 casos (22%) en niños
de 5-9 años, y 145 casos (55%)
son mayores de 10 años de edad.
En cuanto a los fallecidos se han
reportado 5 casos, que co- rresponde
al 1.9% del total de fallecidos
en el país; 2 de estos fallecidos
ocurrieron en niños menores
de 1 año de edad4.
El hecho de que el COVID 19
en niños y adoles- centes tenga
un comportamiento más benigno
que en los adultos, no deja
de tener importancia; el 90% de
los infantes que enferman pueden
no tener sín- tomas o tenerlos
de forma leve a moderada, un
10% tendrá manifestaciones que
ameritarán aten- ción médica y
de ellos la mitad necesitará hospi-
talización y un numero más
reducido necesitarán terapia intensiva1-5.
La teoría del comportamiento
menos severo del COVID 19,
en niños que en los adultos y enve-
jeciente,se explica por la enzima
convertidora de angiotensina
(ACE2)que pueda servir de receptor
celular del SARS-CoV19; se
tiene la hipótesis de que los niños
sean menos sensibles al COVID 19
por la inmadurez de este sistema
de ACE2 en relación con el adulto.
Otra teoría es que los niños se exponen
a mayor cantidad de virus;
por lo tanto, tienen mayor cantidad
de anticuerpos y que su sistema
inmuno- lógico aun no desarrollado
responde de forma dife- rente
a los diferentes patógenos1.
Los síntomas del COVID-19 en
la población in- fantil no son especí
cos, puede cursar con una in- fección
de vías respiratorias aguda,
ebre (60%), tos (65%), diarrea y
congestión nasal (15%), vómitos
y taquipnea (10%), malestar general,
rechazo al ali- mento, entre
otras; sintomatologías que pueden
confundirse con cualquier otra infección
viral. Algu- nas otras sintomatologías
incluyen cansancio,
tos seca, anosmia, ageusia y dolor
muscular. Algunos casos pueden
progresar a las formas más severas
de la enfermedad, presentando di
cultad respiratoria importante, con
Síndrome de Distrés Respiratorio
con la necesidad de ventilación mecánica,
shock, síndrome de coagulación
diseminada y falla mul- tiorgánica
y la muerte6-7.
En el hemograma se puede encontrarl
eucoci- tos normales o bajos,
puede haber alteración en el
conteo de las plaquetas, con los
reactantes de fase aguda elevados
y per l hepático y renal alte- rados.
Las imágenes en la tomografías de
tóraxson de gran utilidad en el diagnóstico:
aunque puede estar normal
en el 20%, en el 30% puede
mostrar imágenes unilateral y bilateral;
en un 50% de los ca- sos,
lesiones redondeadas consolidadas
en el 50%, vidrio esmerilado
en 60%, retículo nodular no 20%
y nódulos pequeños en el 10% de
las imágenes6-7.
Los marcadores de fase aguda
se elevan en la enfermedad grave,
tomando como referencia en
adultos la elevación de la Ferritina
y el Dímero D, para establecer
gravedad y factor predictivo de
respuesta in amatoria aguda, mecanismo
que más se ha pro- puesto
como desencadenante de letalidad
en adultos.
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REPORTE ESPECIAL
SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020
29
Se visto publicaciones llamando
la atención en la participación
de tromboembolismos como causa
de desenlace fatal en adultos, unido
a esto la ele- vación de accidentes
cerebrovasculares en algunos casos
presentados en Estados Unidos de
América en adolescentes, lo que llama
la atención sobre la participación
de este mecanismo.
El tratamiento de la enfermedad
será sintomá- tico. Como hemos referido,
el 90% de los casos no tendrán
manifestaciones clínicas de importancia,
en los casos que ameriten
la asistencia médica no se ha de nido
un tratamiento especí co de la en- fermedad.
De acuerdo con revisiones
publicadas en la revista JAMA “Pharmacologic
Treatments for Coronavirus
Disease 2019 (COVID 19)” y de
la Orga- nización Panamericana de la
Salud “Ongoing Living Update of Potential
COVID-19 Therapeutics: summary
of rapid systematic reviews”, hasta
la fecha no se ha demostrado que
ninguna terapia sea efectiva. En ese
sentido, el tratamiento farmacológico
de los pacientes con COVID 19 debe
ser según criterio de los médicos tratantes
y apegado a los protocolos aprobados
por el Ministerio de Salud de cada
país8-9.
Un aspecto de suma importancia
en pediatría- son las medidas de prevención;
ante la presencia de síntomas
compatibles con COVID 19, los pa- dres
o cuidadores deberán ponerse en contacto
con su médico para recibir las
orientaciones per- tinentes, debe tratarse
de que los niños no sean expuestos a
las emergencias sin necesidad y el riesgo
de infectarse puede ser mayor que el
be- neficio de la consulta.
Los signos de alarma que ameritan
que el niño sea llevado a la emergencia
de inmediato son difi- cultad respiratoria,
fiebre que no responde al uso
adecuado de acetaminofén, deshidratación
(dis- minución de la orina y salivación
espesa), trastor- no de conducta,
cambio de la coloración de piel y convulsiones.
La mayor parte de los pacientes en
edad pe- diatrita podrán ser atendidos
en la casa, no ame- ritan hospitalización
y solo recibirán tratamiento
para los síntomas (bajar temperatura,
líquidos orales), alimentación balancea
y las medidas de aislamiento
domiciliarias.
Si el paciente está asintomático, no
recibirá nin- gún tratamiento, pero debe
ser monitoreado por los cuidadores
con supervisión del personal de sa- lud,
para identi car síntomas de forma oportuna
y reportarlo almédico.
La prevención es lo principal en la
pandemia, la forma más efectiva de
prevenir es el aislamiento fí- sico o social;
ahora bien, ¿qué es el aislamiento
físi- co o social para los niños?
Sabemos que, por su edad,ellos no
entienden estos términos y debemos
explicarle lo importante que es para
ellos y para su familia que no enfermen.
Mostrarles ejemplos sencillos: el
uso de la mascari- lla cuando salga de
la casa por cualquier razón, que no deben
jugar con sus amiguitos en estos
días, la- vado de mano frecuente y
no estar en contacto con los envejecientes,
aunque sean sus abuelos, para
que ellos no enfermen. Se le debe
hacer un horario de actividades en la
casa que incluya actividades académicas,
recreati- vas e involucrarlos
en la tarea del hogar. Cuidado con
el uso indiscriminado de los equipos
tecnológi- cos, estos deben ser racionalizados
y ltrarle las in- formaciones
que reciben para no aumentar el nivel
de ansiedad en ellos.
Referencias:
1. Yuanyuan Dong, Xi Mo, Yabin
Hu, Xin Qi, Fang Jiang, Zhon- gyi
Jiang, Shilu Tong. Epidemiological
Characteristics of 2143 Pediatric Patients
With 2019 Coronavirus Disease
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10.1542/peds.2020-0702. (disponible
en https://pediatrics.aappublications.org/
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2. Secretaría General de Sanidad
de España. Actualización- No.82 del
20-04-2020. (disponible https://
www.mscbs. gob.es/profesionales/
saludPublica/ccayes/alertasActual/
nCov-China/documentos/Actualizacion_82_COVID-19.
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el 30-04-2020)
3. Pathak, Elizabeth Barnett PhD,
MSPH; Salemi, Jason L. PhD, MPH;
Sobers, Natasha PhD, MBBS, MPH,
FRSPH; Me- nard, Janelle PhD, MPH;
Hambleton, Ian R. PhD. COVID-19 in
Children in the United States Intensive
Care Admis- sions, Estimated Total
Infected, and Projected Num- bers of
Severe Pediatric Cases in 2020. Journal
of Public Health Management and
Practice: April 16, 2020. (dis- ponible
en https://journals.lww.com/jphmp/
Abstract/ publishahead/COVID_19_
in_Children_in_the_United_ States_.99293.aspx.
El 01-05-2020)
4. Ministerio de Salud Pública
RD. Reporte estadístico del día
22/04/2020.Disponible en https://
www.msp.gob.do/ web/?page_
id=6948#1586785071804-
577a2da4-6f72, consultado el
29/04/2020
5. Ministerio de Salud Pública RD.
Protocolo para el Diag- nóstico y Tratamiento
del Coronavirus COVID 19.
(dispo- nible en: http://digepisalud.
gob.do/docs/Vigilancia%20 Epidemiologica/Guia%20de%20Atencion/
Protocolo%20 para%20el%20Diagnostico%20y%20Tratamiento%20
del%20Coronavirus%20%28CO-
VID-19%29.pdf.pdf. Con- sultado el
29/04/2020)
6. Kun Ling Shen · Yong Hong Yang
· Rong Meng Jiang Tian You Wang ·
Dong Chi Zhao, et al · Updated diagnosis,
treatment and prevention of CO-
VID 19 in children: ex- perts’ consensus
statement (condensed version of the
second edition). World Journal of
Pediatrics. Received: 16 March 2020
/ Accepted: 24 March 2020. (disponible
en https://doi.org/10.1007/
s12519-020-00362-4. Consulta- do
01-05-2020)
7. Xia W1, Shao J1, Guo Y1, Peng
X1, Li Z2, Hu D2. Clinical and CT
features in pediatric patients with
COVID-19 in- fection: Di erent
points from adults. Pediatr Pulmonol.
2020 May;55(5):1169-1174.
doi: 10.1002/ppul.24718. Epub
2020 Mar 5. (disponible en https://
www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/32134205
8. James M. Sanders, PhD, PharmD1,2;
Marguerite L. Monogue,
PharmD1,2; Tomasz Z. Jodlowski,
PharmD3; et al.Coronavirus Disease
2019 (COVID-19). JAMA. Publi- shed
online April 13, 2020. doi:10.1001/
jama.2020.6019. disponible en
https://jamanetwork.com/journals/
jama/ fullarticle/2764727.Consultado
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9. Organización Panamericana de
la Salud (OPS), Organi- zación Mundial
de la Salud (OMS). Ongoing Living
Up- date of Potential COVID-19
Therapeutics: summary of rapid systematic
reviews. Disponible https://
www.paho. org/en/documents/
ongoing-living-update-potential-covid-19-therapeutics-summary-rapid-systematic-reviews.
Consultado
02/05/2020

30 SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020 REPORTE ESPECIAL
LICDA. FABIANA
RODRÍGUEZ GAVINI. M.A.
COVID-19, MÁS ALLÁ DEL CUERPO
Cuando la realidad cambia bruscamente, y ya no se lleva el timón de cada detalle
que compone la vida, se tambalean también la seguridad y todo lo que la sostenía.
Psicóloga Clínica
Silenciosamente, hay
otros efectos de este virus
que corren tan rápidos
y peligrosos como la
infección misma, pero
que son aún
más complejos de cuanti car”.
Diario UChile- 30 de abril 2020.
Estos efectos, pueden ser implacablemente
inva- sivos y destructivos,
tanto o más que el mismo virus;
en las personas infectadas por
el COVID-19.
Palabras claves:
C0VID-19. Impacto emocional.
Pandemia. Cuar- entena. Resiliencia.
Duelo.
Los últimos meses han sacudido
nuestro mundo, haciendo temblar
cada una de las estructuras creadas
por el hombre. Esta crisis generada
por la pan- demia del CO-
VID-19, ha ocasionado la alteración
de la vida cotidiana, tal como la
conocíamos, creando un malestar
emocional previsible en estas circun-
stancias. En las personas infectadas
con este virus, se incrementa
este impacto emocional.
“Hoy me harán la prueba de Covid,
no puedo acallar mis pensamientos,
siento que mi corazón se
acelera. ¡Tengo miedo!”
Esta podría ser una de las muchas
conversa- ciones, que en su interior,
tenga una persona que atraviesa
esta situación. Y es probable
que comien- cen a emerger el temor,
la incertidumbre, la tristeza y
la angustia, que ocasionan sus múltiples
preocu- paciones; sumadas al
sufrimiento que pueda gener- ar a
sus seres queridos, su padecimiento.
“Luego de una experiencia de
pérdida, se experimentan cam- bios
físicos, psicológicos y conductuales”,
como lo con rma en su teoría
integral del duelo la psicóloga estadounidense
Catherine Sanders.
Las emociones que surgen serán
diversas; por eso vemos, como nos
demuestra la psiconeu- roinmunología,
que la ansiedad producida
por la incertidumbre puede generar
una cadena de sín- tomas que se
confunden con la misma enfermedad
y la acentúan. En otros momentos
la espera, el aislamiento y
la falta de control elevaran el estrés
que de su mano traerá una gama
de síntomas; bajan las defensas de
la persona, creando más confusión.
Cuando la realidad cambia bruscamente,
y ya no se lleva el timón
de cada detalle que compone la vida,
se tambalean también la seguridad
y todo lo que la sostenía. Estas
“pérdidas intangibles”, como las
describe Rosa Mariana Brea Franco
en su libro El
Duelo. Un Camino Hacia La
Transformación, llevan a la persona
a entrar en con icto con sus creencias,
valores y convicciones, en los
que estaba basada su vida. Y de golpe
llegan los pensamientos intrusivos,
los reproches por lo que se hizo
o se dejó de hacer, un sentimiento
de culpabilidad surge de pronto
y con él la certeza de que nada se
puede cambiar, y llega así la tristeza
profunda y con ella, tal vez, indicios
de depresión.
Sabemos que no todas las personas
afectadas, aun experimentando
una situación de estrés agu- do,
van a tener secuelas. Aunque podemos
encon- trar un estudio publicado
por la revista británica The-
Lancet, que abordó el miedo y la
soledad que afrontan quienes se
enfrentan a una cuarentena como
consecuencia del coronavirus. Los
autores del artículo usaron 3 bases
de datos de estudios médicos previos
y llegaron a la conclusión de
que “los efectos psicológicos negativos
de la cuarente- na incluyen estrés
postraumático, confusión e ira,
además de ansiedad”. Diario UChile-30
de abril. El grado de afección
e incidencia en la estabilidad psicológica
del paciente dependerá
de varios fac- tores; por ejemplo,
edad, estado físico y emocional de
esa persona, previo a contraer el virus,
la capaci- dad de afrontamiento
y de gestionar las emociones, su
condición socioeconómica, creencias;
y, muy importante, la red de
apoyo con la que cuente, como señala
un reciente estudio realizado
en China después de decretar
la cuarentena el 23 de enero: “uno
de los factores protectores contra la
ansie- dad especí ca de esta pandemia
es el apoyo social, efectivo y sólido”,
The psychological impact of
the COVID-19 epidemicon college
students in China. Todos estamos
involucrados en este factor protector.
Los familiares y amigos cercanos,
en quienes surge temor y preocupación,
por el afectado y por
ellos mismos; los compañeros de
trabajo y vecinos, que pueden poner
o quitar intenciones diferentes
a sus comentarios, principalmente
en la actualidad, en las redes sociales;
y aquellos que se ponen a disposición
de esa familia que atraviesa
esta circun- stancia, que mañana
podría ser la suya.
Para un ser humano que sufre
pérdidas tan sig- ni cativas y debe
poner su con anza en médicos
y enfermeras, en un momento
de alta vulnerabi- lidad, es imprescindible
contar con la empatía,
la palabra cálida, el gesto amable,
la orientación y protección de cada
uno de ellos, además de su expertise
profesional. La OMS nos sugiere
man- tener a todo el personal
protegido contra el es- trés crónico
y la mala salud mental durante esta
respuesta, lo que significa mejor
capacidad para cumplir con sus roles.
Cabe destacar la importancia
de los profesio- nales de la salud
mental, su intervención, en las diferentes
fases de esta crisis sanitaria,
apoyando no solo al paciente
y su familia, sino a los profesionales
de la salud en general que intervienen
con arrojo y valentía esta
pandemia. Como enfatiza Cristina
Rodríguez Cahill, en su artículo
Cinco Retos Psi- cológicos de la
Crisis del COVID-19. “La exposición
a la situación traumática puede
ser directa o indirec- ta. Presenciar
situaciones de enfermedad o
muerte puede tener el mismo impacto
traumático, como es el caso
del personal sanitario que vive, día
tras día, la dureza de la situación
de los pacientes que sufren esta enfermedad”.
Según la Dra. en Psiquiatría Marian
Rojas–Estape, “la mente humana
es poderosa y exible, tenemos
una enorme capacidad de
adaptación y aprendizaje siempre
y cuando sepamos gestionar el
miedo”. Los seres humanos también
contamos con una cuota de
resiliencia innata, potencializarla
es lo que ahora corresponde para
salir airosos y fortalecidos de esta
pandemiaque hoy nos ha llevado
a cubrirnos más el cuerpo, pero deja
al descubierto las ventanas del alma,
con sus luces y sombras.
Referencias:
1. Brea Franco, Rosa Mariana: “El
Duelo. Un camino hacia la transformación”.
EditoraBúho. Segundaedición.
Santo Domingo, 2010.
2. Cao, W., Fang, Z., Hou, G.,
Han, M., Xu, X., Dong, J., &Zheng,
J. (2020). The psychological impact
of the COVID-19 epide- mic
on college students in China.En
Psychiatry Research (p.112934)
http://doi.org/10.1016/j.psychres.2020.112934
3. Diario UChile. Año XII, 30 de
abril del 2020. Salud mental, el otro
anco que ataca el COVID-19.
4. Orgaz, Cristina J. BBc News
Mundo. Coronavirus: los gra- ves
efectos psicológicos que tiene la cuarentena
sobre quienes están aislados.
2 de marzo 2020.
5. Rodríguez Cahill C. Cinco retos
psicológicos de la crisis del COVID-19.
JONNPR. 2020; 5(6):nnn-nn. DOI:
10.19230/ jonnpr.3662
6.Sander, Catherine: Grief: The
Mourning after. Dealing with adult
bereavement. Second Edition, New
York; John Wiley & Sons, Inc., 1999.
7.World Health Organization.
Consideraciones de salud mental durante
el brote del COVID-19.

REPORTE ESPECIAL
SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020
31
DRA. ANN BENJAMIN
Las crisis han sido históricamente
siempre una
puerta a las oportunidades
de cambios inminentes
e imparables.
Algunos creen
que tras el coronavirus se abrirá
la oportunidad de reorganizar una
sociedad mejor; otros argumentan
cómo, al contrario sobre todo desde
el punto de vis- ta de salud mental,
comprenden que los cambios presentados
desencadenarán múltiples
situaciones producto de los altos
niveles de estrés.
En 1980 se acuñó o cialmente,
en la terminología psiquiátrica,
la denominación de Trastorno por
Es- trés Postraumático (TEPT) en
la tercera versión de la clasi cación
diagnóstica de la Asociación Psiquiátri-
ca Americana (DSM-III).
Desde esa fecha en adelan- te este
cuadro clínico ha cobrado gran importancia
hasta alcanzar su máxima
divulgación con ocasión de los
ataques terroristas del 11 de septiembre
de 2001 a las Torres Gemelas
del World Trade Center, de
Nueva York, y al Pentágono, en
Washington.
El TEPT se caracteriza por una
tríada sintomática de fenómenos
invasores, conductas de evitación
y síntomas de hiperalerta en respuesta
a un aconte- cimiento traumático,
el que puede presentarse
en cualquier sujeto y a cualquier
edad. Este diagnós- tico constituye
un problema de salud pública por
su alta prevalencia, por afectar de
preferencia a po- blación activa, por
presentarse tanto en población general
como en combatientes, por la
incapacidad que genera y por los altos
costos de salud que im- plica. Es
un cuadro que en general ha sido
subdiag- nosticado y por ende subtratado.
Desde su aparición a nes de diciembre
de 2019 en Wuhan, China,
el nuevo coronavirus transformó
la faz de la Tierra. En casi 100
días el COVID-19 hizo una labor de
años: impuso el trabajo a distancia,
ce- rró las escuelas, causó millones
de desempleados y buena parte de
los comercios terminó con las reuniones
de gente (lo que equivale
a decir que eliminó conciertos y juegos
olímpicos, pero tam- bién cumpleaños,
casamientos y funerales),
logró vaciar las calles de las grandes
ciudades, devolvió sentido a la información
de calidad sobre los supuestos
de las redes sociales, dejó
a miles de millo- nes en cuarentena
(incluidas víctimas de violencia
familiar encerradas con sus victimarios),
impuso la distancia social,
cambió los rituales de higiene, eliminó
el apretón de manos.
En estos momentos nos encontramos
en un estado de disociación,
estamos enfocados o en el pasado o
el futuro, lo que nos impide captar
infor- mación importante del presente
que, sin lugar a du- das, es la
COVID-19 Y SUS SECUELAS
El TEPT se caracteriza por una tríada sintomática de fenómenos invasores, conductas
de evitación y síntomas de hiperalerta en respuesta a un acontecimiento traumático.
Psiquiatra
Terapeuta sexual y de pareja
que nos dará la capacidad y herramientas
para enfrentar lo que venga.
Emprender durante el estado
de alarma no es tarea fácil, ya que a
la preo- cupación por el impacto en
saludse une cierta la in- quietud por
el futuro económico. Por ello, luego
de situaciones de gran impacto
como la que vivimos actualmente,
corremos el riesgo de desarrollar lo
que se conoce como Trastorno por
Estrés Postrau- mático (también
conocido como TEPT),un trastorno
que algunas personas presentan
después de haber vivido o presenciado
un acontecimiento impactante,
terrorí co o peligroso.
Es natural sentir temor durante
una situación traumática o después
de ésta. Este temor provoca
muchos cambios en el cuerpo en
fracciones de se- gundos para responder
a un peligro y para ayudar
a evitar un peligro en el futuro. Esta
respuesta de “lucha o huida” es una
reacción típica que sirve para proteger
a la persona de cualquier peligro.
Casi todo el mundo tendrá una
serie de reacciones después de una
experiencia traumática. Sin embargo,
la ma- yoría de las personas se
recuperará de los síntomas de forma
natural. Es posible que a las
personas que continúen teniendo
problemas se les diagnostique con
trastorno por estrés postraumático.
Las perso- nas con este trastorno
pueden sentirse estresadas o asustadas,
incluso cuando ya no están
en peligro.
El estresor
Un ser humano puede ser víctima
de un acon- tecimiento traumático,
ya se por sufrir en sí mismo
la experiencia, por presenciar
una situación traumá- tica o incluso
por enterarse a través de un tercero
acerca de lo que le ocurrió a él
(mientras estaba con compromiso
de conciencia), o bien de lo que él
se evitó (por ejemplo, al no haber
estado de guardia el día que asesinaron
a su compañero en un asalto,
ya que él no se presentó por estar
con licencia médica) o en el caso
de lo que estamos viviendo el enterarse
del fallecimiento de un ser
querido y no poderlo despedir como
estamos acostumbrados; eso
deja abierta la brecha tanto para un
tema de TEPT como para el desarrollo
posterior de un due- lo patológico.
Entre las causas más frecuentes
de TEPT, por sexo, se tiene en los
hombres las experiencias de combate
o el haber presenciado muertes
o graves lesiones; en cambio, en
las mujeres destacan las violaciones
y los ataques sexuales que, producto
del con namiento al que están sometidas
muchas mujeres con hombres
abusivos, puede incrementar.
Ya en el caso de los que estas expuestos
a esta pan- demia, el tema
estaría más vinculado a aquellas
per- sonas que tiene una mayor exposición
a los datos o estadísticas
reportadas de muerte o, en el peor
de los casos, a quienes tienen la responsabilidad
por el tipo de trabajo
que desempeñan, de exponerse directamente
a los sucesos trágicos
que están conlle- vando la pandemia,
sin importa el lugar del mundo
en que se encuentre.
Un médico con experiencia en
ayudar a las personas con enfermedades
mentales o como un psiquiatra
o un psicólogo, puede diagnosticar
el Trastorno por Estrés
Postraumático.Para recibir un diagnóstico,
un adulto debe tener todos
los si- guientes síntomas durante al
menos un mes:
• Al menos un síntoma de reviviscencia
• Al menos un síntoma de evasión
•Al menos dos síntomas de hipervigilancia
y reac- tividad
• Al menos dos síntomas cognitivos
y del estado de ánimo
68
Síntomas de reviviscencia
• Volver a vivir mentalmente el
acontecimiento trau- mático (“ ashbacks”)
una y otra vez, incluso con
síntomas físicos como palpitaciones
o sudoración
• Pesadillas
• Pensamientos aterradores
Los síntomas de reviviscencia
pueden causar problemas en la rutina
diaria de quien los presen- ta.
Estos síntomas se pueden generar
de los pensa- mientos y los sentimientos
de la propia persona. Las
palabras, los objetos o las situaciones
que hacen re- cordar el episodio,
también pueden desencadenar
síntomas de reviviscencia.
Síntomas de evasión
•Mantenerse alejado de los lugares,
los aconteci- mientos o los objetos
que traen recuerdos de la experiencia
traumática
• Evitar los pensamientos o los
sentimientos relacio- nados con el
acontecimiento traumático
Aquellas cosas o situaciones que
hacen recordar la experiencia traumática
pueden desencadenar
síntomas de evasión. Estos síntomas
pueden hacer que la persona
cambie su rutina personal.
Por ejem- plo, después de un accidente
grave de automóvil, alguien
que generalmente conduce
puede evitar conducir o
montarse en un automóvil o, en
el caso de sobrevivientes de la
pandemia, podría evitar su exposición
a lugares como clínicas u hospitales,
así como también rechazar
a personas de las cuales sospechen
que puedan estar cursando con el
virus, o hasta huir de quienes presentan
tos.
Síntomas de hipervigilancia y
reactividad
• Sobresaltarse fácilmente
• Sentirse tenso o “con los nervios
de punta”
• Tener di cultad para dormir o
arrebatos de ira
Los síntomas de hipervigilancia
suelen ser constantes, en lugar de
ser ocasionados por algo que trae
recuerdos de la experiencia traumática.
Estos síntomas pueden hacer
que la persona se sienta estresada y
enojada. También pueden di- ficultar
las tareas diarias, como dormir,
comer o concentrarse.
Síntomas cognitivos y del estado
de ánimo
•Problemas para recordar detalles
importantes de la experiencia
traumática
•Pensamientos negativos sobre
uno mismo o el mundo
•Sentimientos distorsionados de
culpa o remor- dimiento
• Pérdida de interés en las actividades
placenteras
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32 SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020 REPORTE ESPECIAL
DRA. ANN BENJAMIN
Psiquiatra
Terapeuta sexual y de pareja
Los síntomas cognitivos y del estado
de ánimo pueden comenzar o
empeorar después de la expe- riencia
traumática. Estos síntomas pueden
hacer que la persona se sienta
aislada o distanciada de sus amigos
o familiares.
Después de un acontecimiento
peligroso, es natural tener algunos
de los síntomas que se men- cionaron
anteriormente. A veces estos síntomas
pueden ser muy graves, pero
desaparecen después de unas semanas.
Esto se conoce como Trastorno
por Estrés Agudo. Si los síntomas
duran más de un mes, afectan gravemente
la capacidad de una persona
para funcionar y no se deben al
consumo de sustancias, alguna enfermedad
física o ninguna otra cosa
que no sea la situación traumática en
sí; es posible que la persona tenga el
Trastorno por Estrés Postraumático.
Algunas personas con este trastorno
no muestran ningún síntoma por semanas
o meses. A menudo, el trastorno
por estrés postraumático viene
acompañado de depresión, drogadicción,
y uno o más trastornos de
ansiedad.
¿Los niños reaccionan de manera
diferente que los adultos?
Los niños y los adolescentes pueden
tener reac- ciones extremas a
una experiencia traumática, pero
es posible que sus síntomas no sean
iguales a los de los adultos. En los niños
muy pequeños (menores de 6
años), estos síntomas pueden incluir:
• Orinarse en la cama después de
haber aprendido a ir al baño (conductas
regresivas)
• Olvidarse de cómo hablar o no
poder hacerlo
• Representar la experiencia traumática
en el juego
•Aferrarse de manera inusual a
sus padres o a otro adulto
Los niños más grandes y los adolescentes
suelen mostrar síntomas
más parecidos a los observados en los
adultos. También pueden presentar
conduc- tas disruptivas, irrespetuosas
o destructivas. Los ni- ños más grandes
y los adolescentes pueden sentirse
culpables por no haber evitado lesiones
o muertes. También pueden
tener pensamientos de venganza.
¿Por qué algunas personas experimentan
el Trastorno por Estrés Postraumáticoy
otras no?
Es importante recordar que no todo
el que pasa por una situación peligrosa
tendrá el tras- torno por estrés
postraumático. De hecho, mu- chos
se recuperarán rápidamente sin necesidad
de una intervención.
Hay muchos factores que desempeñan
una fun- ción en si una persona
tendrá el Trastorno por Estrés
Postraumático. Algunos de estos son
factores de riesgo que hacen que una
persona sea más propen- sa a presentar
este trastorno. Otros factores, llama-
dos factores de resiliencia, pueden
ayudar a reducir el riesgo de
presentar el trastorno. Algunos de
estos factores de riesgo y de resiliencia
están presentes antes del acontecimiento
traumático y otros cobran
importancia durante la experiencia
traumática o después de esta.
Los factores de riesgo del Trastorno
por Es- trés Postraumáticoincluyen:
• Haber pasado por circunstancias
peligrosas o trau- máticas
• Haber salido lastimado tanto
maltrato físico como psicológico
•Ver a personas heridas o muertas
de manera trau- mática
• Haber tenido una experiencia
traumática en la niñez
•Tener sentimientos de terror, impotencia
o mie- do extremo(como
sucede en los momentos de hacinamiento)
•Tener poco o ningún apoyo social
después del acontecimiento traumático
•Lidiar con un exceso de estrés
después del hecho traumático, como
la pérdida de un ser querido (en estos
casos muchas veces sin la oportunidad
de despedirse adecuadamente),
lesiones y dolor, o la pérdida del trabajo
o la vivienda
• Tener antecedentes de alguna
enfermedad mental o consumo de
drogas.
Los factores de resiliencia que pueden
redu- cir el riesgo de Trastorno
por Estrés Postraumáti- co incluyen:
•Buscar apoyo de otras personas,
como amigos y familiares
•Encontrar un grupo de apoyo
después de la expe- riencia traumática
•Aprender a sentirse bien por las
decisiones que tomó al enfrentar el
peligro
• Tener una estrategia para
afrontar o de alguna ma- nera superar
el hecho traumático y aprender
de este
• Ser capaz de actuar y responder
de manera e caz a pesar de sentir
miedo
Es importante que un profesional
de la salud mental experto en
Trastorno por Estrés Postraumá- tico
trate a una persona con este trastorno.
Los prin- cipales tratamientos
son la psicoterapia (terapia de
“diálogo”), los medicamentos o
una combinación de ambos. Cada
persona es diferente y el Trastorno
por Estrés Postraumático afecta
a las personas de diferentes maneras.
Las personas con Trastorno por
Estrés Postraumático deben trabajar
con un profe- sional de la salud
mental para encontrar la mejor
manera de tratar sus síntomas.
Conclusiones
El TEPT constituye una entidad nosológica
ple- namente vigente que
representa parte del espectro de
las reacciones emocionales ante
una experiencia traumática.
Los esfuerzos de diversos autores
a lo largo de la historia antigua
y reciente han permitido
identi car los elementos clínicos
característicos del TEPT y
ampliar la población que puede
presentar este cuadro.También
se ha progresado en el estu-
dio de la epidemiología, de
los factores de riesgo, del curso
clínico y de la comorbilidad,
lo que junto con los avances en
las bases neurobiológicas y en
la terapia, nos permiten hoy
en día abordar esta pato- logía
que constituye un problema de
salud pública mayor, sobre todo
en una situación de emergencia
mundial como la que
estamos atravesando.
Actualmente, el hecho de que
contemos con mejores herramientas
para así intentar reducir el impacto
de un sinnúmero de pacientes
víctimas de este acontecimiento
traumático, en los más diver- sos
lugares del mundo debería ser uno
de los enfo- ques principales de los
actuales gobiernos a nivel mundial,
lo que sería de mucha ayuda en República
Dominicana. Tomemos esto
en cuenta como uno de los principales
temas a abordar, no sólo
al término del con namiento, sino
desde este preciso momen- to con
el n de reducir el impacto que este
virus va a general a nivel nacional
en todo el sentido de la palabra:
mental, de salud física y económico.
El Trastorno por Estrés Postraumático
(TEPT) es una condición
clínica que representa una de las
res- puestas psíquicas a un hecho
traumático y desde 1980 se incorporó
a las clasi caciones diagnósticas
psiquiátricas internacionales
con esta denominación.
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Diagnostic and Statis- tical
Manual of Mental Disorders. 3rd ed.
Washington,DC. American Psychiatric
Press, 1980.
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3rd ed. Was- hington,DC. American
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5. American Psychiatric Association.
Diagnostic and Statis- tical
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edition. Arlington, VA. American Psychiatric
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6. https://www.nimh.nih.gov/
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7. http://www.nimh.nih.gov/
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8. Manual de la Clasi cación Estadística
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Defunción. Organi- zación Panamericana
de la Salud. OMS, Washington
1965.

REPORTE ESPECIAL
SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020
33

34 SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020 REPORTE ESPECIAL
DRA. EVANGELINA
SOLER JIMÉNEZ
COMPARACIÓN DE ESTRATEGIAS PARA EL COVID-19
Cuando la transmisión se ha extendido, se implementan medidas para mitigar su
impacto
Neumóloga
Profesora universitaria Clínica Corazones Unidos
En la lucha contra el CO-
VID-19 existen dos estrategias
básicas de políticas
públicas para el
control de una epidemia,
que son la contención y la mitigación.
El objetivo principal de las
medidas de contención es controlar
el contagio de la enfermedad, buscando
restringirla al área del brote
para así evitar que se propague a gran
escala. Cuando la transmisión se ha
extendido, se imple- mentan medidas
para mitigar su impacto; es decir,
para reducir la mortalidad por la
enfermedad, ga- rantizar el acceso a
servicios médicos para los afec- tados
y reducir los efectos sobre la economía
y la sociedad. Sin embargo, a pesar de
tener estos con- ceptos claros, algunos
países han tenido más éxito que otros al
implementar las medidas de lugar para
contrarrestar el virus.
La situación en China conllevó a un
rápido y for- zoso cierre de emergencia
de la provincia de Hubei, donde se
encuentra la ciudad de Wuhan, a partir
del
24 de enero, aproximadamente tres
semanas des- pués de percatarse de
que se trataba de una epi- demia. Además,
se restringió el movimiento entre y
dentro de las ciudades, se hizo cumplir
el uso de códigos QR de salud en los teléfonos
móviles, se lle- varon a cabo labores
de esterilización de edi cios y calles
varias veces al día, se aislaron todos
los casos sospechosos en instalaciones
y se incrementó la ca- pacidad hospitalaria
en más de 50.000 camas para así
poder realizar pruebas, ingresar y tratar
a todos los pacientes.
En cambio, Corea del Sur usó una
estrategia rápi- da, transparente y preventiva.
No se implementaron medidas
de bloqueos o restricciones de movimien-
to o viajes. Para el 13 de marzo
ya contaba con más de 8.000 casos, pero
a su vez ya habían realizado más de
250,000 pruebas. Su estrategia se basó
en el diagnóstico activo, gratuito y masivo,
incluyendo “es- taciones de servicio”
para las pruebas diagnósticas, para
individuos sintomáticos; contactos de
casos y viajeros, tomando hasta 15.000
muestras por día. Las autoridades de
salud consultaron rápidamente con
las instituciones de investigación para
desarro- llar una prueba y luego compartieron
ese resultado con las compañías
farmacéuticas, para posteriormente
producir el reactivo y el equipo
necesario para la prueba.
Tanto Italia como España superaron
rápidamen- te a China con un incremento
exponencial del nú- mero
de casos registrados. Se han generado
teorías para tratar de explicarlo, una de
ellas siendo que ambos países cuentan
con una población enveje- ciente importante
y los datos apuntan a un factor
constante: el virus golpea severamente
en personas de mayor edad. De igual
modo, el contacto entre jóvenes y mayores
es relevante, ya que sugiere que
los primeros podrían ser grandes portadores
del virus sin saberlo, al ser más
asintomáticos. Por esta razón, se especula
que el cierre de colegios pudo haber
in uido en la propagación del virus,
ya que muchos envejecientes pasaron a
ser los principales cuidadores de los niños
una vez tomada la medida de descontinuar
las docencias presenciales.
En Italia, la estrategia de instalar un
centro de acopio para aumentar el acceso
a las pruebas, en el mismo centro
de ciudades como Padua y Vo’ Euganeo,
a n de identi carlos contagiados
de manera oportuna (3), fue lo que
dictó una gran diferencia en comparación
con otras regiones, que a pesar
de tener la misma cantidad de pruebas
realizadas, el impacto del virus fue
desigual,como en el caso de Lombardía,
cuya tasa de mortalidad superó a la
de la región de Véneto.
Por su parte, Alemania, a pesar de tener
similitud con Italia, España y Reino
Unido en cuanto al nú- mero de contagios,
su tasa de mortalidad es mucho
menor y probablemente por las estrategias
del Ins- tituto de Robert Koch de
Virología, institución que apostó a la detección
temprana con la realización de
160,000 muestras por semana.
En Japón, a pesar de tener la población
de mayor edad en todo el mundo
y a pesar de que no fueron
rígidos con las medidas de distanciamiento
social, sin restricción de salidas
a espacios públicos, al ser comparada
con China y Corea del Sur presentó una
menor tasa de mortalidad. Su principal
estrategia de identi cación temprana
de los grupos vulnera- bles permitió un
acertado aislamiento de los pa- cientes
infectados.
En Suecia la estrategia contra el virus
aspira a una inmunidad colectiva,
donde la población man- tiene su acostumbrado
ritmo de vida. Singapur, en
cambio, puso en marcha un so sticado
sistema de rastreo de los infectados
mediante la toma de muestras masivas
que, conjuntamente con el aisla- miento
social,pudo controlar la enfermedad.
No obstante, se habla de un nuevo
epicentro del COVID-19, en la ciudad
de Nueva York, y se cree que el repentino
aumento de casos comprobados
de coronavirus se debe tanto a la alta
tasa de contagio de la infección, como
al salto signi cativo en la reali- zación
de pruebas para detectarla, ya que el
núme- ro de personas sometidas a la
prueba pasó de 1,000 a 16,000 en pocos
días. Agregado a esto, la ciudad de
Nueva York cuenta con una alta densidad
de per- sonas y a su vez es uno de
los puntos internaciona- les más visitados;
por lo tanto, los expertos señalan
que la ciudad tiene características que
propician un contagio más rápido del
virus que en otras partes del país. Las cosas
empeoraron al demorar en to- mar
las medidas de distanciamiento social
de lugar, como el cierre oportuno de escuelas
y comercios no esenciales. (4)
En República Dominicana las estrategias
de diagnóstico para las pruebas
RT-PCR inicialmente estuvieronmanejadas
por el sector público, siendo esta
acción un verdadero retranco para el
adecua- do testeaje e identi cación de
los infectados, lo que conllevó a un inapropiado
abordaje de los contac- tos y
reducción en la detección masiva de los
casos asintomáticos.
Posteriormente se liberó la realización
de las pruebas al sector privado,
siendo dos de los labora- torios mas importantes
del país los encargados de la
identi cación del virus mediante la prueba
PCR pero aun cuando se produjo esta
acción, fueron muchas las limitantes,
manteniendo un tiempo de espera de 3
a 7 días para la toma de la muestra, en
la mayoría de los casos.
Como estrategia de gobierno para
contener los casos que iban en aumento,
el día viernes 20 de marzo del
2020, bajo Estado de Emergencia, se
emi- tió el decreto 135-20, donde se estableció
la cuaren- tena obligatoria y toque
de queda durante 15 días, desde
las 08:00p.m. hasta las 06:00a.m. Para
esta fe- cha, el país contaba con 112
casos y 3 defunciones, según el boletín
del mismo día(7). Al día siguiente a este
boletín, fue notorio un incremento del
80% (90 nuevos casos) con respecto al
día anterior.
Conjuntamente con las mencionadas
acciones, se implementó el cierre o
cial migratorio de las fronteras por tierra,
mar y aire,a partir del día jueves 19
de marzo del 2020, así como algunos
estableci- mientos comerciales, quedando
exentos del cierre los de cadenas
alimenticias, como supermercados, colmados,
restaurantes con la modalidad
de servi- cio a domicilio, farmacias, estaciones
de combustible, bancos y establecimientos
de necesidad básica.
En una segunda resolución, el presidente
Danilo Medina solicitó una prórroga
del estado de emer- gencia, extendiendo
el toque de queda, desde las
05:00p.m. hasta las 06:00 a.m., efectiva
hasta la fe- cha 30 de abril del 2020.
Más adelante, en momentos en que
existían 6,652 casos y 293 defunciones,
el Senado de la Re- pública aprobó una
extensión de 17 días más del estado de
emergencia solicitado por el presidente
Danilo Medina, iniciando a partir del
viernes prime- ro de mayo, sin modi caciones
a las medidas de dis- tanciamiento
social ya existentes.
En el último discurso emitido por el
mandata- rio, luego de la aprobación
de la extensión del es- tado de emergencia
hasta el primero de junio del año
en curso, quedó establecido el nuevo
horario del toque de queda, que entró
en vigencia a partir del lunes 18 de mayo,
donde se prohibió la circula- ción de
las personas de 7:00p.m. a 5:00p.m.,
lunes a
sábado; y de 5:00p.m. a 5:00a.m.,
los domingos. Ade- más, se inicia la reapertura
de empresas, incluído el sector
público, permitiendo una capacidad
límite de empleados de un 25% a un
50%, en función del tamaño de las diferentes
entidades.
Con estas medidas implementadas
se preten- de alcanzar un aplanamiento
de la curva de casos positivos ante el
COVID-19, para así ralentizar la propagación
del virus, dando paso a un descon
na- miento progresivo, con el n de
aliviar los estragos provocados por la
crisis sanitaria que ha afectado al país en
diferentes aspectos.
Estos datos ponen en evidencia cómo
el distan- ciamiento social y el con
namiento han resultado ser las estrategias
con mayor efectividad para el control
de la propagación del virus y,por
consi- guiente, la disminución de la tasa
de mortalidad. En Corea del Sur, siendo
el ejemplo para las demás potencias,
hubo una rápida detección del epicentro
del virus,gracias a la realización de
pruebas masivas que, en conjunto con
las medidas de aislamiento, lograron
un aplanamiento de la curva de casos.
En contraste, las estrategias implementadas
en Suecia supusieron un rápido
ascenso de la tasa de mortali- dad. Dadas
estas diferencias, se puede concluir
que el con namiento juega un papel clave
para un ma- nejo óptimo de la situación
del COVID-19 y la reduc- ción del
impacto del mismo.
Referencias
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Barcelona. (2020). Recuperado de
https://www.isglobal.org/healthisglobal/-/custom-
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Recuperado de ht- tps://www.infobae.
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para EE.UU. Recuperado de https://
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6. Ministerio de Salud Pública
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Disponible en https://www. msp.gob.
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(2020). Me- diante decreto
135-20, presidente Danilo Medina establece
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presidencia.gob.do/noticias/me- diante-decreto-135-20-presidente-danilomedina-esta-
blece-toque-de-queda-entodo-el
8. Presidencia de la República Dominicana.
(2020). Danilo Medina prorroga
por un plazo de 17 días contados
a partir de mañana el estado de emergencia
en todo el te- rritorio nacional.
Disponible en https://presidencia.gob.
do/noticias/danilo-medina-prorrogapor-un-plazo-de-
17-dias-contadospartir-de-manana-el-estado-de

REPORTE ESPECIAL
SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020
35
DR. SALVADOR
MARTÍNEZ - SELMO
DESESCALAMIENTO O DESCONFINAMIENTO
Luego del SARS-CoV-2 (nCOV) el mundo que conocimos no será igual. Este virus no
será eliminado a corto plazo.
Neumólogo
Al lograr “aplanar” la
curva epidemiológica
debido a la localización
e identi
cación precoz, aislamiento
y manejo de los casos
de COVID-19 y de sus contactos,
y el masivo y necesario con
namiento; debe seguirle la apertura
socio-económica que reintegre
paulatina y progre- sivamente al
ciudadano a la vida en comunidad
y a las labores de reactivación monetaria,
con la nali- dad de reducir
el daño nanciero que indefectiblemente
habrá de producirse como
consecuencia de la parálisis de la
vida social y económica. En el caso
en particular de esta pandemia,
no existen muchos antecedente de
“desescalada o descon namiento”
de los cuales se puedan extraer experiencias
a largo plazo para extrapolarlas
a otras comunidades; apenas
datos parciales de Alemania,
Nueva Zelandia, Andorra, Francia,
Italia, España, Portugal, algunos estados
de Estados Unidos y de China
(en este últi- mo caso, debido a
las características de su régimen, las
informaciones que se facilitan suelen
ser ltra- das y carentes de total
objetividad). Dado el grado de afectación
desigual de la pandemia CO-
VID-19 en estos países, el plan de
descon namiento presenta
matices propios o característicos,
aunque en esencia son muy
semejantes; pero no se conocen todavía
los resultados a largo término
al aplicar los mismos.
Luego del SARS-CoV-2 (nCOV)
el mundo que conocimos no será
igual. Este virus no será elimina- do
a corto plazo; tiene una gran transmisibilidad
y los datos de que se
dispone es de baja inmunidad poblacional
(menos de un 20%) y período
de incu- bación corto. No hay
un tratamiento de nitivo (el mismo
remdesivir está rodeado de la sospecha
de manejo político y económico,
más que su efectivi- dad) y la
vacuna no será posible por lo menos,
en el mejor de los casos, hasta
inicios del próximo año. Esto signi
ca que en la actual situación, aunque
se disponga de buenas medidas
de control epide- miológico, es
inevitable que se originen brotes
del COVID-19 posteriores, a no ser
que obtengamos rápidamente tratamiento
e caz de nitivo, vacunación,
alta presencia de inmunidad
generada en la población ya infectada
y excelentes planes de control,
seguimiento, manejo del problema
y elevada concientización y
cooperación de la población.
Todo plan que procure levantar
las restricciones de con namiento
debe plantear la realización masi-
va de pruebas para el COVID 19,
haciendo e ciente la contención viral
y lo más importante, prepararse
para una posible nueva ola de infecciones
virales. Si se levantan todas
las restricciones de con namien- to
antes de la aparición de la vacuna
o tratamiento efectivo sin aplicar
estrictas medidas de supervisión y
control de potenciales focos de contagios,
es posi- ble que la tasa de infección
se recupere rápidamen- te.
El camino para la desescalada pasa
por suprimir lo más rápido posible
las infecciones comunitarias, realizar
masivamente pruebas de detección
para identi car a los infectados,
aislarlos y rastrear a sus contactos
para asegurar cortar la cadena de
trans- misión; eliminación expedita
de brotes locales, iden- ti cación
de los individuos que han desarrollado
inmunidad y que podrían reintegrarse
a las labores productivas
de manera segura y dar seguimiento
o monitorización de la evolución
en el tiempo de la epidemia, incluso
cuando se cree alcanzado el umbral
de inmunidad de rebaño. La
inmunidad de re- baño o inmunidad
colectiva o de grupo se produce
cuando un número su ciente de
individuos están protegidos frente
a una determinada infección y actúan
como cortafuegos, impidiendo
que el agente alcance a los que
no están protegidos. Nuestro país,
con una población mayoritariamente
joven (distin- to a Japón, España
e Italia), presenta ciertas venta-
jas en este aspecto. ¿Cómo llevar
a cabo este desescalamiento o descon
namiento con la integración
progresiva de la población a la vida
normal?
Analizando los pocos antecedentes
y métodos esbozados en
otras latitudes, este plan conllevaría
cuatro fases o esquemas entrelazados,
iniciando con la presencia
de la afectación comunitaria de la
pandemia. Para su ejecución es imprescindible
la colaboración de los
sectores público y privado, el personal
de salud (médicos, enfermeras,
agentes comunitarios) y las sociedades
especializadas, in- cluyendo
al Colegio Médico Dominicano; el
concur- so y participación de la población
en general y que se aplique
el criterio de Enfermedad de Declaración
Obligatoria al COVID-19.
I. DESCONFINAMIENTO
SECUENCIAL SELECTIVO
1.Tomando en consideración
todas las medidas de higiene y de
protección frente al COVID- 19, en
todas las fases del plan de descon
namiento, se deberá integrar primero
a los individuos más jó- venes
y sanos; se realiza evaluación epidemioló-
gica, seguimiento y si tiene
algún impacto sobre el sistema
de salud.
2.Reapertura gradual de negocios
no esenciales.
3. Apertura de restaurantes, hoteles
y otros nego- cios,aspecto en el
que se pueda establecer un es- tricto
control de los espacios y sea implementado
de forma e ciente el
distanciamiento social.
4.Se debe mantener a la población
en riesgo ele- vado y mayores
de 65 años en casa hasta evaluar
detalladamente este plan. Si hay
resultados po- sitivos hasta este esquema,
entonces se da el si- guiente
paso:
5.Levantamiento de restricción
a los individuos me- nores de 65
años.
6.Reapertura escalonada de los
centros educativos. Si estas medidas
resultasen efectivas:
7.Quitar las restricciones a las
personas >65 años, a los individuos
con riesgos altos (con enferme-
dades crónicas, inmunodeprimidos,
fumadores, diabéticos, etc.)
y a sus convivientes.
8.Levantamiento a la celebración
de eventos de más de 50 personas.
II.EVALUACIÓN DE LA IN-
MUNIDAD EN LA POBLACIÓN
1. Evaluación de la inmunidad
poblacional median- te prueba rápida
capilar del COVID-19 (con resul-
tados < 15 minutos) con la
intención de identi car infección
previa en los últimos 7 a 14 días
(anti- cuerpos IgM) o de una pasada
infección mayor a 14 días (IgG).
Para esto,sería necesario numerosos
puntos de pruebas (farmacias,
supermercados,
77
grandes negocios, plazas, centros
académicos, hospitales y clínicas
privadas). Si bien no está
to- talmente aclarado de si este virus
SARS-Co-V2 re- pite o no, esta
prueba debería realizarse incluso
antes del desescalamiento, ya que
si se comprue- ba que un individuo
ya ha pasado la infección, no tendría
que estar con nado. Si se determina
que la infección sigue activa,
se coloca al paciente en cuarentena;
y si no hay indicios de contagio
o in- fección, se realizaría un seguimiento
y monitori- zación de los
síntomas (Grá co 1 y Tablas 1y 2).
2. Cualquier persona que presente
síntomas leves o que haya estado
en contacto con un caso posi- tivo,
deberá realizarse la prueba rápida
de antíge- nos o la RT-PCR (cuyo resultado,
en condiciones normales,
debe salir a las 48 horas).
3. Si cualquiera de las dos pruebas
resultase positi- va, se debe colocar
a este paciente en cuarentena
durante 14 días y repetir las pruebas
una vez na- lizado este período.
III. DETECCIÓN PRECOZ
DE CASOS Y CONTACTOS
1.Control y manejo de focos de
infección con apli- cación gradual
de las medidas de salida del connamiento:
i. Activación de un protocolo para
la reapertura de negocios, extremando
lasmedidas de higiene.
ii. Aplicación de “controles sistemáticos”
a los grupos con mayor
probabilidad de propagar el virus y
a los grupos de riesgo: realizar controles
de temperatura y cuestionarios
de síntomas y en las personas
que presenten sintomatología, aplicar
las pruebas de antígenos o PCR.
iii. Implantar una fase de seguimiento
mediante pruebas de antígenos
o PCR. En los casos en que
se decida realizar una prueba diagnóstica,
se esta- blecerán medidas de
con namiento o aislamien- to acordes
al resultado de las mismas.
2. Establecer puntos de control
como en la Fase II.
IV. MEDIDAS DE CONFINA-
MIENTO EN ZONAS DE ALTA
TRANSMISIÓN Y CONTAGIO
1. Identi cación, control y manejo
de focos de infección.
2. Con namientos puntuales en
aquellas zonas delimitadas donde
exista un alto número de individuos
con COVID-19.

36 SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020 REPORTE ESPECIAL
DRA. EVANGELINA
SOLER
PREGUNTAS Y RESPUESTAS SOBRE COVID-19
A pesar de tener cierta semejanzas en cuanto a presentación clínica y vía de
transmisión, el SARS es considerado más letal.
Neumólogo
Clínica Corazones Unidos
1¿Es lo mismo SARS-CoV-2 y
SARS?
No. El genoma del virus que
causa la COVID-19 y el responsable
del Síndrome Respiratorio Agudo
Severo (SARS, por sus siglas en
inglés). Son simila- res, pero no
iguales. A pesar de tener cierta semejanzas
en cuanto a presentación
clínica y vía de transmisión, el
SARS es considerado más letal, pero
mucho menos infeccioso que el
COVID-19.
2
¿Puede el SARS-CoV-2 transmitirse
a través del aire?
Los estudios realizados
hasta la fecha apuntan a que el virus
causante de la COVID-19 se
transmite principalmente por contacto
con gotitas respirato- rias más
que por el aire.
3
¿Cuántas cepas existen actualmente
del SARS- CoV-2?
Desde su primera detección,
en diciembre de 2019, se descubrió
que el nuevo coronavirus ha
su- frido mutaciones y actualmente
tiene 10 cepas di- ferentes, identi
cadas como dos tipos principales
(designados L y S).Tras el análisis,
los genomas sugie- renqueeltipo-
LesmásagresivoqueeltipoSyquela
interferencia humana puede haber
cambiado la pro- pagación de ambas
cepas días después del brote.1
1 López, CM, Sebastián, N., González,
D., del Campo, EM. 80
Actualmente, se habla de otra cepa,
el A2a, sien- do la más virulenta
y dominante.En esta la proteína espiga
se altera para que pueda unirse
más fácil- mente a los receptores
ACE2 y así permitir un acce- so más
fácil a las células pulmonares.2
4
¿Los pacientes asintomáticos
pueden ser fuente de contagio
del COVID-19?
Sí.Se ha determinado que tanto
los asintomá- ticos como los presintomáticos
pueden propa- gar el
virus.
5
¿Existe la posibilidad de reinfección
tras superar la enfermedad
por COVID-19?
La duda sobre el riesgo de reinfección
surge por- que se han descrito
casos positivos a SARS-CoV-2
en pacientes que ya habían sido dados
de alta con pruebas negativas
previas. La respuesta a esta interrogante
todavía no es totalmente
clara, lo que sí se sabe hasta el momento
es que la respuesta inmune
(2020). Así funcionan las dos nuevas
cepas del coronavirus, una de
ellas más agresiva. Disponible en
https://gacetame- dica.com/investigacion/asi-funcionan-las-dosnuevas-cepas-
del-coronavirus-unade-ellas-mas-agresiva/
2 Mandal, A. (2020). Dominant
SARS-CoV-2 strain A2a binds more
easily to ACE2 receptors. Disponible
en https://www. news-medical.
net/news/20200428/Dominant-
SARS-CoV-2- strain-A2a-bindsmore-easily-to-ACE2-receptors.
aspx a los virus de la familia coronavirus,
en general, da lugar a
una respuesta inmune adaptativa
prolonga- da contra estos tipos de
virus.
No obstante, se ha visto en un estudio
realizado en monos infectados
por el nuevo coronavirus que,
una vez curados y al ser expuestos
al virus nueva- mente, no presentaron
carga viral en su organis- mo3,
lo cual nos habla de una inmunidad
inmediata tras la resolución de la
enfermedad.
Además, se ha teorizado sobre
un fenómeno de re-positivización
por la presencia de pequeñas cargas
virales en reservorios del cuerpo
humano, de ahí la posibilidad de
presentar una prueba positiva tras
haber cumplido criterios para ser
dado de alta.4
6¿Cuándo se considera segura
la re-inte- gración de un
médico luego de la infección
por COVID-19?
Según lo establecido, en la generalidad
de las personas la con
rmación de una segunda prueba
negativa tras haber padecido
la enfermedad po- dría ser
el primer criterio. Un segundo
criterio y con mayor relevancia
es la condicion sica y orgánica
del paciente. Un tercer criterio
a considerar son los factores
de riesgo como son la edad y las
comor- bilidades. Sin embargo,
aún no se han establecido protocolos
para estos nes.
7
¿Qué importancia tienen las
pruebas de an- ticuerpos para
el COVID-19?
Las pruebas de anticuerpos revelan
marcadores de respuesta inmunitaria,
los anticuerpos IgM e IgG
que para la mayoría de las personas
aparecen en la sangre más de una
semana después de que co- mienzan
a sentirse enfermos, cuando los
síntomas ya pueden estar disminuyendo.
Las pruebas seroló-
3 Bao, L., Deng, W., Gao, H.,
Xiao, C., Liu, J., Xue, J., Qin, C.
(2020). Lack of Reinfection in Rhesus
Macaques Infect- ed with SARS-
CoV-2. Disponible en https://www.
biorxiv.org/ content/10.1101/202
0.03.13.990226v2
4 López, Á. (2020, April 8).
¿Puede una persona que haya tenido
COVID-19 volver a infectarse
por este coronavirus? Disponible en
https://aedv.es/puede-una-persona-que-haya-
tenido-covid-19-volver-a-infectarse-por-este-virus/
gicas de anticuerpos no solo pueden
con rmar ca- sos sospechosos,
sino que también pueden revelar
quién estaba infectado y no lo sabía,
indicativo de que la persona ya
tiene cierta inmunidad, poca probabilidad
de contagio y/o de reinfección.
8
¿Existe alguna vacuna, medicamento
o tratamiento para
el COVID-19?
Todavía no. Hasta la fecha, no
hay ninguna va- cuna ni medicamento
antiviral especí co para prevenir
o tratar coronavirus. La mayoría
de los pa- cientes se recuperan
con la ayuda de medidas de apoyo.
La OMS no recomienda la automedicación,
en particular con antibióticos,
para prevenir o cu- rar el
COVID-19. Actualmente se están
investigando posibles vacunas y
distintos tratamientos farmaco- lógicos
especí cos, incluso ya hay ensayos
clínicos en curso para ponerlos
a prueba.
9
Si no existe tratamiento ambulatorio
como tal, ¿qué hacer
con un paciente que presenta
sín- tomas de COVID-19 sin
criterios de ingreso?
Se debe manejar la ebre con antipiréticos
como el acetaminofén,
garantizar una buena hidratación,
manejo de evacuaciones diarreicas
si se presentan, mantener una adecuada
ingesta de nutrientes y vigilar
estrictamente la evolución diaria
de los sín- tomas, observando si
presenta cambios de signos vitales
(frecuencia cardiaca y respiratoria)
o signos de deshidratación.
10
¿Que es el plasma
convaleciente y por
qué se está investigando
para tratar el COVID-19?
El plasma convaleciente es la
parte líquida de la sangre que se obtiene
de los pacientes que se han recuperado
de la nueva enfermedad
del coronavi- rus, COVID-19, causada
por el virus SARS-CoV-2. Se
está investigando el plasma convaleciente
como posible medida de
tratamiento del COVID-19, ya que
contienen anticuerpos y se ha descrito
que los mismos pueden ayudar
al organismo a combatir la infección.
La FDA aprobó el uso de
ese tratamiento para pacientes graves;
sin embargo, aún se conside- ra
experimental.5
5 U.S. Food and Drug Administration.
(2020). Preguntas 81
Siendo el tocilizumab
una molécula uti- lizada
11 para la artritis reumatoide,
¿por qué se considera efectiva
como tratamiento para enfer- medad
avanzada por COVID-19?
La interleucina-6 juega un papel clave
en la pro- ducción de la tormenta de
citoquinas, incitando una respuesta in
amatoria exagerada y daño tisular, como
parte de la etapa avanzada de la enfermedad.
Tocilizumab es el primer anticuerpo
monoclonal que bloquea los
receptores de IL-6, por tanto se ha considerado
como estrategia terapéutica en
los ca- sos severos.
12 tratamiento para el CO-
¿Cuales otras moléculas
se plantean como
VID-19?
Actualmente, se han descrito alternativas
terapéu- ticas por investigaciones
de medicamentos como la
cloroquina-hidroxicloroquina, remdesivir,
anakinra, ritonavir-lopinavir,
ivermectina, entre otros.

REPORTE ESPECIAL
SANTO DOMINGO, RD. MIÉRCOLES, 17 DE JUNIO DEL 2020
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