asma-bronquial-2019 (1)

ASMA BRONQUIAL

Introducción
GUIMA 2017
• El asma es la enfermedad respiratoria crónica más
frecuente en el mundo
• El subdiagnóstico y subtratamiento son realidades
cotidianas
• OMS – entre 235 y 300 millones de pacientes con
asma en el mundo
• México – 7% de la población – 8.5 millones de
mexicanos
Dr. Cantú
CRAIC Mty

Introducción
GUIMA 2017
• Deficiencias de mayor impacto en la atención de
los pacientes con asma
• Diagnóstico erróneo
• Uso reducido de pruebas diagnósticas
• Uso habitual de medicamentos no indicados
• Pobre uso de tratamiento útil
• Herramienta de amplio y fácil acceso
• Medio de actualización y capacitación para
promover las buenas practicas clínicas
Dr. Cantú
CRAIC Mty

Fisiopatología del asma
Dr. Cantú
CRAIC Mty

Fisiopatología
-
• Enfermedad heterogénea en la que coexisten
factores predisponentes y desencadenantes
• Factores predisponentes
• Participación de alelos de más de 50 genes
• Estímulos del medio ambiente
• Dieta, microbiota, productos metabólicos,
contaminantes intra y extramuros
• Desarrollo de respuesta inmunológica
• Inflamación y reparación tisular
Dr. Cantú
CRAIC Mty

Fisiopatología
-
• Fenotipo – expresión clínica
heterogénea por la
interacción entre factores
predisponentes y
desencadenantes con
células y moléculas del
sistema inmunológico
• Endotipo – mecanismo fisiopatológico
implicado en el desarrollo de un fenotipo
específico
Dr. Cantú
CRAIC Mty

Fisiopatología
-
• Factores desencadenantes
• Alérgenos
• Infecciones
• Contaminantes ambientales
• Irritantes
• Cambios de temperatura
• Ejercicio físico
• Emociones
• Causan exacerbación de los síntomas
Dr. Cantú
CRAIC Mty

Diagnóstico
Dr. Cantú
CRAIC Mty

Diagnóstico
-
• Ningún síntoma o signo característico es totalmente
específico
• Fases del diagnóstico
• Sospecha clínica de asma
• Demostración objetiva de obstrucción variable al
flujo de aire en la vía aérea
• Clasificación del nivel de control, riesgo a futuro,
gravedad y fenotipo de asma
Dr. Cantú
CRAIC Mty

Diagnóstico
Sospecha de asma en escolares (>6 años),
adolescentes y adultos
• Presencia de dos o mas síntomas clave
• Sibilancias Tos
• Disnea
Opresión torácica
• Síntomas fluctúan en intensidad y frecuencia
• Historia familiar o personal de enfermedad alérgica
(dermatitis atópica, rinitis alérgica, asma alérgica)
Dr. Cantú
CRAIC Mty

Diagnóstico
Sospecha de asma en escolares (>6 años),
adolescentes y adultos
Dr. Cantú
CRAIC Mty

Diagnóstico
Pruebas que muestran obstrucción al flujo de
aire y reversibilidad
• Reversibilidad
• Incremento del FEV1 >12 % y 200 mL (para niños,
sólo 12 %)
• 15-20 minutos posteriores a la administración
de 400 μg (4 disparos) de salbutamol con
aerocámara
• 6 semanas con dosis media de
corticoesteroide inhalado (o 15 días con
40mg/día de prednisona
Dr. Cantú
CRAIC Mty

Diagnóstico
Pruebas que muestran obstrucción al flujo de
aire y reversibilidad
• Medidas seriadas de PEF
• Flujo espiratorio máximo con flujómetro cada
mañana y noche durante 2 semanas
• Variabilidad del PEF >20% se considera positiva
• Baja sensibilidad y especificidad para asma
• Mayor utilidad para el monitoreo del paciente
con asma
Dr. Cantú
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Diagnóstico
Pruebas que muestran obstrucción al flujo de
aire y reversibilidad
• Pruebas de reto (con ejercicio, ocupacional o
directas con metacolina)
• Se realizan en tercer nivel de atención con
insumos y personal adecuado
• Pacientes con síntomas de obstrucción de vía
aérea con pruebas en reposo normales y sin
reversibilidad en la espirometría o con síntomas
sólo después del ejercicio
• Caída del FEV1 >15% del valor basal
Dr. Cantú
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Diagnóstico
Marcadores de inflamación eosinofílica
• Eosinófilos en sangre periférica >0.4 x 10 9 /L o >3%
• Relación con la gravedad del asma eosinofílica
• Marcador para riesgo de exacerbaciones
• Fracción exhalada del óxido nítrico (FeNO)
• Marcador indirecto de inflamación eosinofílica
• Adultos no fumadores, sin uso de esteroides
inhalados y sin infección de vías respiratorias
• Rango normal <25 ppb (Niños <30 ppb)
Dr. Cantú
CRAIC Mty

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Clasificación inicial y
seguimiento
Dr. Cantú
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Clasificación inicial
Control de los síntomas
• Depende de los síntomas y el uso de medicamentos
de rescate al momento de la consulta
Dr. Cantú
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Clasificación inicial
Riesgo futuro
• Riesgo de exacerbaciones (modificables)
• Síntomas no controlados
• Uso de más de un frasco de SABA al mes
• Mal uso de esteroide inhalado
• FEV1 bajo (<60% del predicho)
• Problemas psicosociales
• Comorbilidades (Obesidad)
• Embarazo
• Tabaquismo
• Eosinofilia
• Riesgo de exacerbaciones (no modificables)
• Intubación o internamiento en terapia intensiva por asma
• >1 exacerbación grave en los últimos 12 meses
Dr. Cantú
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Clasificación inicial
Riesgo futuro
• Riesgo de evolución a obstrucción irreversible
• Sin manejo con esteroide inhalado
• Exposiciones a humo de cigarro, agentes
ocupacionales, solventes químicos
• FEV1 inicial bajo, secreción bronquial crónica,
EPOC, eosinofilia
Dr. Cantú
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Clasificación inicial
Riesgo futuro
• Riesgo de efectos secundarios por medicamentos
• Sistémicos
• Uso frecuente de corticoesteroides orales
• Esteroide inhalado potente o a dosis alta
• Inhibidores del citocromo p450
• Locales
• Esteroide inhalado potente o a dosis alta
• Mala técnica de inhalación
Dr. Cantú
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Clasificación inicial
Gravedad
• Se establece con base en el nivel de medicamentos
necesarios para mantener el control de los síntomas
• Se clasifica después de que el paciente ha recibido
manejo de mantenimiento por varios meses y se
encuentre estable
• Asma leve – buen control con Paso 1 o 2
• Asma moderada – buen control con Paso 3
• Asma grave – Necesidad de Paso 4 o 5 para control
Dr. Cantú
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Tratamiento
Dr. Cantú
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Tratamiento
No farmacológico
• Evitar tabaquismo activo y pasivo
• Evitar alérgenos sensibilizantes asma ocupacional
• Limitar contaminación intradomiciliaria
• Implementar ntervenciones multifacéticas
• Evitar exposición a animales en caso de alergia
• Vacunación pediátrica
• Realizar ejercicio físico regular (natación), evitarlo
con mal clima o contaminación
• Evitar medidas físicas o químicas aisladas
• Evitar acupuntura, herbolaria, homeopatía, etc.
Dr. Cantú
CRAIC Mty

Tratamiento
Manejo farmacológico
• Paso 1
• Medicamento de rescate - primera elección
agonista β2 de acción rápida (alternativa con
bromuro de ipratropio)
• Paso 2
• Esteroide inhalado a dosis baja (depende de la
edad) (alternativa con antileucotrieno por mejor
apego)
Dr. Cantú
CRAIC Mty

Tratamiento
Manejo farmacológico
• Paso 3
• < 4 años – primera elección subir esteroide
inhalado a dosis media, considerar agregar LABA
(fuera de la indicación aprobada por
autoridades regulatorias en México) (Alternativa
agregar antileucotrieno)
• > 4 años – Esteroide inhalado a dosis baja + LABA
y SABA de rescate o SMART (sólo formoterol)
(Alternativa agregar antileucotrieno o dosis
media de CEI)
Dr. Cantú
CRAIC Mty

PASO 3

Tratamiento
Manejo farmacológico
• Paso 4
• < 6 años – esteroide inhalado a dosis media +
LABA (alternativa esteroide inhalado a dosis
media con antileucotrieno o esteroide inhalado
a dosis alta (vigilar efectos colaterales)
• > 6 años – esteroide inhalado a dosis media +
LABA (+ antileucotrieno)
• en adultos tiotropio
Dr. Cantú
CRAIC Mty

Tratamiento
Manejo farmacológico
• Paso 5
• <6 años – Mantener medicamentos y subir dosis
de esteroide inhalado a dosis alta (alternativa
con inmunosupresores)
• >6 años – Mantener triple medicamento e
incrementar dosis de esteroide inhalado
(Alternativas con esteroide oral en días alternos,
inmunosupresores, broncoplastía u omalizumab)
Dr. Cantú
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Pacientes <5 años
Dr. Cantú
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Pacientes de 6 a 11 años
Dr. Cantú
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Pacientes > 12años
Dr. Cantú
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Tratamiento
Dosis
• > 12 años
• 6 a 11 años
• < 5 años
Dr. Cantú
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Tratamiento
Efectos adversos
• Vigilancia de efectos adversos en niños con
esteroide inhalado a dosis alta
• Peso y talla
• Presión arterial
• Candidiasis oral u otras infecciones
• Insuficiencia renal
• Glucemia perfil de lípidos y EGO (anual)
• Interconsulta a oftalmología
• Densidad ósea
Dr. Cantú
CRAIC Mty

Tratamiento
Medicamentos biológicos
• Considerar agregar omalizumab al tratamiento del
paciente >6 años de edad con asma alérgica
grave e IgE sérica elevada
• Administrar en una institución sanitaria y mantener al
paciente bajo supervisión medica durante 2 horas
las primeras 3 aplicaciones y 30 minutos
aplicaciones subsecuentes
Dr. Cantú
CRAIC Mty

Tratamiento
Como ajustar el tratamiento
• Una vez que el paciente esté controlado se debe
intentar reducir el tratamiento (espirometría normal
apoya la decisión)
• En pacientes con esteroide inhalado + LABA primero
bajar dosis de esteroide hasta la dosis más baja
para utilizar dosis única nocturna
• Se recomienda reducir el esteroide inhalado más o
menos 25-50% cada 3 meses
Dr. Cantú
CRAIC Mty

Tratamiento
Educación y plan de automanejo
• La educación del paciente es elemental para
alcanzar el control de la enfermedad
• El diario de síntomas, el cuestionario ACT y la
flujometría son parámetros útiles para que el
paciente evalúe objetivamente el control y tome
decisiones de su tratamiento
• Los planes personales de automanejo deben incluir:
• Como identificar la perdida de control
• Sugerencias de 2 o 3 acciones concretas
Dr. Cantú
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Tratamiento
Crisis asmática en > 6 años
Dr. Cantú
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Pacientes en situaciones
especiales
Dr. Cantú
CRAIC Mty

Asma y embarazo
Generalidades
• La mayoría de las mujeres embarazadas con asma
tendrán una evolución normal
• Una tercera parte puede empeorar
• Curso similar en embarazos subsecuentes
• Asma grave y mal controlada tiene mayor riesgo de
desarrollar crisis de asma
• Segundo y tercer trimestre
• Asma mal controlada se relaciona a
complicaciones maternas y fetales
Dr. Cantú
CRAIC Mty

Asma y embarazo
Manejo del asma en el embarazo
• El manejo es el mismo que en una mujer no
embarazada
• En general, los medicamentos utilizados para el
tratamiento del asma son seguros durante el
embarazo
• El riesgo de daño al feto en el asma grave o mal
tratada pesa más que cualquier riesgo del
tratamiento utilizado
Dr. Cantú
CRAIC Mty

Asma y embarazo
Manejo del asma en el embarazo
• Los agonistas β2 se usan de manera normal en el
embarazo
• La budesonida es de uso seguro durante el
embarazo
• La prednisolona es extensamente metabolizada por
las enzimas de la placenta y sólo el 10 % alcanza al
feto
• Inmunización contra influenza en todas las
embarazadas a partir del tercer trimestre
Dr. Cantú
CRAIC Mty

Asma en el adulto mayor
Generalidades
• Asma y crisis asmática grave están entre las 20
principales causas de morbilidad en > 65 años
• Los adultos mayores interpretan la disnea como un
“problema inherente a la edad”
• El diagnóstico se realiza de la misma manera,
aunque se limita por la dificultad para la
espirometría y demostración de obstrucción
reversible por disminución de la sensibilidad de los
receptores β
Dr. Cantú
CRAIC Mty

Asma en el adulto mayor
Problemas específicos
• Dificultad para el uso adecuado de los inhaladores
• Vigilar estrechamente las interacciones
medicamentosas
• Evitar efectos adversos de medicamentos
• Esteroides sistémicos
• Empeoran osteoporosis
• Desarrollo de catarata
• Descontrol de glucemia
Dr. Cantú
CRAIC Mty

Asma relacionada con el trabajo
Asma ocupacional
• Exposición laboral a agentes sensibilizantes
• 9-15% del asma que inicia en la edad adulta
• Inmunológica y no inmunológica
• Agentes mas frecuentes
• Isocianatos, harinas, resinas y agentes químicos
• Demostrar relación con el ambiente laboral
• ¿Mejoran sus síntomas en días libres o
vacaciones?
Dr. Cantú
CRAIC Mty

Asma relacionada con el trabajo
Asma ocupacional
• Pruebas cutáneas o IgE específica tienen uso
limitado
• Prueba de provocación bronquial es el estándar de
oro
• Evitar por completo la fuente de exposición
• Asma exacerbada por el trabajo
• Asma preexistente que empeora por las
condiciones laborales (humo de cigarro,
temperatura, estrés)
Dr. Cantú
CRAIC Mty

Asma inducida por ejercicio físico
• Obstrucción transitoria al flujo aéreo que se
presenta al finalizar ejercicio físico enérgico
• Tos, disnea o sibilancias durante o después del
ejercicio
• Caída del FEV1 >10% del valor basal a los 30 minutos
• Buen calentamiento previo y enfriamiento posterior
• SABA o LTRA previo al ejercicio
• Ajustar tratamiento para control
Dr. Cantú
CRAIC Mty

Gina 2019
El uso regular o frecuente de SABA se asocia con efectos adversos
Regulación hacia abajo del receptor b, disminución de la protección
bronquial, hiperreactividad de rebote, disminución de la respuesta
broncodilatadora (Hancox, Respir Med 2000)
Aumento de la respuesta alérgica y aumento de la inflamación eosinofílica
de las vías respiratorias (Aldridge, AJRCCM 2000)
Un mayor uso de SABA se asocia con resultados clínicos adversos
La distribución de 3 recipientes por año (promedio de 1.7 inhalaciones por
día) se asocia con un mayor riesgo de presentaciones en el departamento
de emergencias

Principales cambios en GINA 2019 para el manejo del asma
Por seguridad, GINA ya no recomienda más el tratamiento sólo con LABA para el
estadio uno. Esta decisión se basó en evidencias de que el tratamiento solo con
SABA aumenta el riesgo de exacerbaciones severas, y que agregar cualquier
corticoide inhalado disminuye significativamente este riesgo. GINA actualmente
recomienda que todos los adultos y adolescentes con asma, deben recibir un
tratamiento controlador que contenga dosis bajas de corticoides inhalados y
usados en forma regular o a demanda, según los síntomas del paciente. Esta es
una estrategia de disminución del riesgo a nivel poblacional, tal cual lo son las
estatinas o los antihipertensivos.

Introducción a los cambios del 2019 los riesgos del asma
leve
Los pacientes con asma aparentemente leve tienen riesgo
de eventos adversos serios. El 30 al 37% de adultos con
asma aguda, el 16% de pacientes con asma casi fatal y el
15 al 20% de adultos que mueren por asma, tienen
síntomas leves, de menos de una vez a la semana los tres
meses previos.

Estadio 1: Opción de tratamiento controlador “preferido”
El estadio 1 es para pacientes con síntomas menos de dos veces al mes y sin factores de
riesgo de exacerbaciones.
El uso diario de corticoides inhalados ya no se recomienda más como opción de
tratamiento en estadio 1.
– Dosis bajas de corticoides inhalados/formoterol en caso necesidad (Sin indicación
formal)

Estadio 2: 2 opciones de tratamiento controlador “preferidos”
– Uso regular de corticoides inhalados en dosis bajas más un SABA en caso de necesidad
Existe gran cantidad de evidencias que muestran las dosis bajas de corticoides inhalados
disminuyen sustancialmente los riesgos de exacerbaciones severas, hospitalizaciones y
muertes. Las exacerbaciones severas se disminuyen, incluso, en pacientes con síntomas
una o dos veces a la semana. Esta estrategia también mejora el control de síntomas y
disminuye la broncoconstricción inducida por ejercicio. El problema de esta estrategia es
la baja adherencia en los pacientes con asma leve.
– Combinación de formoterol con dosis bajas de corticoides inhalados en un mismo
dispositivo para uso en caso de necesidad (Sin indicación formal; toda la evidencia es con
la combinación formoterol/BDS)

Estadio 2: Otras opciones de tratamiento controlador
– Dosis bajas de corticoides inhalados usados cada vez que se use SABA (Sin indicación
formal; inhaladores separados o en combinación)
+ Evidencia
Dos estudios randomizado y controlados mostraron disminución de exacerbaciones
comparado con tratamiento sólo con SABA. Tres estudios randomizado y controlados
mostraron similar o menos exacerbaciones comparado con terapia de mantención con
corticoides inhalados. Con esta estrategia, hay menos control de los síntomas que con
corticoides inhalados en forma regular.

Antagonistas de los receptores de los leucotrienos
Menos efectivos para las exacerbaciones

Estadio 3: Tratamiento controlado “preferido”
– Se mantiene las dosis bajas de corticoides inhalados/LABA
Estadio 3: Otras opciones de tratamiento controlador
– Dosis medias de corticoides inhalados o dosis bajas de corticoides inhalados más
antagonista de leucotrienos. Se considera también inmunoterapia sublingual contra
ácaros para paciente sensibilizados con rinitis alérgica y VEF1 mayor al 70% del predicho

Estadio 4: Tratamiento controlador “preferido”
Dosis medias de corticoides inhalados más LABA
Estadio 4: Otras opciones de tratamiento controlador
– Dosis altas de corticoides inhalados. Agregar tiotropio o agregar
antagonista de leucotrienos. Se considera también inmunoterapia
sublingual contra ácaros para paciente sensibilizados con rinitis
alérgica y VEF1 mayor al 70% del predicho

Estadio 5: Tratamiento controlado “preferido”
– Dosis altas de corticoides inhalados/LABA. Referir para evaluación fenotípica. Agregar
terapia biológica.
Estadio 5: Otras opciones de tratamiento controlador
– Corticoides orales en dosis bajas