Aplicaciones clinicas de los metodos de exploracion hemodinamica

Tomo II
Aplicaciones clínicas de los métodos
de exploración hemodinámica
Editores
J. Marinel·lo Roura
J. Juan Samsó

Aplicaciones clínicas de los métodos
de exploración hemodinámica

Editorial Glosa
Ronda de Sant Pere, 22, principal 2.ª - 08010 Barcelona
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ISBN: 84-7429-148-8 Obra completa
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Tomo II
Aplicaciones clínicas de los métodos
de exploración hemodinámica
Editores
J. Marinel·lo Roura
J. Juan Samsó

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Prólogo
Constituye un honor muy especial para mí escribir el prólogo de este libro sobre
diagnóstico hemodinámico en angiología y cirugía vascular. La edición se ha llegado
a realizar gracias al gran esfuerzo, dedicación y experiencia de los Dres. Josep
Marinel·lo Roura y Jordi Juan Samsó. Con ellos me une una gran amistad y muchos
años de compartir el mismo objetivo: el ejercicio diario de nuestra especialidad
asistiendo a su progreso continuo.
Algunos profesionales hemos tenido la suerte de ver nacer y crecer la hemodinámica
dentro de nuestra especialidad. Quedan lejos las primeras exploraciones
con el oscilógrafo, oscilometría y Doppler unidireccional; la gran aportación
ha sido, sin duda, la eco-Doppler. Estos avances en gran parte los debemos a cirujanos
vasculares de prestigio como Strandness, Pourcelot, Nicolaides y más recientemente
Franceschi. El progreso ha sido tan importante que en la actualidad las
exploraciones no invasivas han logrado en muchos casos desplazar exploraciones
como la arteriografía o la flebografía.
Hoy en día ya no es posible ejercer nuestra especialidad sin disponer de un laboratorio
de hemodinámica no invasiva en nuestros servicios o unidades. El gran
acierto de los cirujanos vasculares ha sido saber incorporar estas exploraciones en
nuestra especialidad, como hicieron los cardiólogos con la ecocardiografía.
Esta obra está constituida por tres volúmenes. El primero está dedicado a conceptos
básicos de hemodinámica arterial y venosa, diagnóstico por ultrasonidos,
pletismografía, capilaroscopia y termografía. El segundo volumen comprende
las exploraciones no invasivas aplicadas al diagnóstico y seguimiento de la patología
arterial de los troncos supraaórticos, aorta abdominal, ramas viscerales y
extremidades. El tercero versa sobre hemodinámica venosa: trombosis venosa e
insuficiencia venosa superficial y profunda.
De todos es conocido el concepto de especialidad que defiendo: el cirujano vascular
debe realizar las exploraciones hemodinámicas no invasivas así como las técnicas
de cirugía vascular y endovascular. Este libro es, sin duda, un gran paso en
esta dirección. Será una guía muy importante para los cirujanos vasculares en general
e imprescindible para los médicos residentes.
Quiero agradecer de nuevo a los editores el gran esfuerzo que ha hecho posible
que esta obra vea la luz, y a todos aquellos que, cada día, con su trabajo, dedicación
e ilusión mejoran la calidad de vida de nuestros pacientes.
Dr. M. Matas Docampo
Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular
Hospital Universitario Vall d’Hebron

7
Prólogo
Con la edición de este segundo volumen se concluye el proyecto de una obra
en lengua española sobre diagnóstico hemodinámico en angiología y cirugía
vascular.
En el primer volumen, editado en abril de 2003, se exponían las bases de la
hemodinámica venosa y arterial y los principios físicos de los medios diagnósticos
que conforman el concepto de laboratorio de exploración hemodinámica.
Establecidos éstos, en este segundo se exponen sus aplicaciones clínicas.
Como mencionaba el Dr. Manel Matas Docampo, Jefe del Servicio de Angiología,
Cirugía Vascular y Endovascular del Hospital Universitario Vall d’Hebron en
Barcelona en el prólogo del primer volumen, en la actualidad el laboratorio de
exploración hemodinámica es indispensable para el ejercicio de la especialidad.
Los estudios hemodinámicos tienen un peso específico elevado en la práctica
diaria de los servicios asistenciales y en la investigación, y constituyen un área de
adiestramiento profesional extensa para los médicos en período de formación.
Por este motivo, deseamos que esta obra sea de utilidad a todos ellos, pero de
forma muy concreta a estos últimos.
Finalmente, deseamos agradecer al Dr. Ramón Vila su colaboración en el capítulo
de exploración renal y a la Fundación Dr. Esteve el apoyo prestado en su
edición.
Dr. Josep Marinel·lo Roura
Dr. Jordi Juan Samsó
Barcelona, junio 2003

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Índice
Capítulo I
Exploración funcional hemodinámica en la isquemia crónica 11
Capítulo II
Exploración hemodinámica en la isquemia crítica 31
Capítulo III
Exploración hemodinámica en cirugía revascularizadora 37
Capítulo IV
Exploración hemodinámica de los troncos supraaórticos 43
Capítulo V
Exploración hemodinámica de la arteria renal 77
Capítulo VI
Exploración no invasiva de la insuficiencia venosa aguda y crónica 93
Capítulo VII
Estudio capilaroscópico de los acrosíndromes y de patologías sistémicas 115
Capítulo VIII
Guías para la planificación eficiente del laboratorio de exploraciones
funcionales hemodinámicas 125

I
Exploración funcional
hemodinámica en la isquemia
crónica
1. Estudio de la velocidad de flujo
2. Estudio de los índices tensionales
3. Test de esfuerzo
4. Mapeo hemodinámico
5. Curvas de pulso
6. Estudio de sectoriedad

13
Exploración funcional hemodinámica
en la isquemia crónica
Los objetivos de la exploración hemodinámica arterial en la extremidad inferior
son:
– Confirmar la orientación diagnóstica realizada mediante la exploración clínica
– Establecer la topografía lesional.
– Valorar la repercusión hemodinámica de las lesiones.
– Establecer una estrategia en los procedimientos de revascularización.
– Realizar un seguimiento hemodinámico de la terapéutica aplicada.
La anamnesis y la exploración clínica sistematizada aportan datos suficientes
para establecer la existencia de isquemia y los sectores arteriales responsables de
ésta.
La claudicación intermitente referida a determinados grupos musculares es
orientativa de los sectores arteriales afectados (tabla 1).
TABLA 1.
Sector arterial afectado
Tibio-peroneo (distal)
Femoropoplíteo
Ilíaco
Grupo muscular claudicante
Metatarsal
Gemelar
Mixta: inicialmente gemelar.
Posteriormente glútea
La palpación de los pulsos y la auscultación de los soplos aportan la suficiente
información destinada a establecer una orientación clínica no sólo de la existencia
de una afectación arterial sino también del sector o sectores afectados.
A modo ilustrativo, la ausencia de pulsos tibiales y poplíteo, con presencia de
pulso femoral de buena amplitud y ausencia de soplo a este nivel, coincidente
con una claudicación intermitente gemelar, orienta en principio sobre una afectación
aislada en el sector femoropoplíteo.
No obstante, las compensaciones hemodinámicas establecidas mediante el desarrollo
de la circulación colateral comportan a menudo que diferentes tipos de lesio-

14 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
nes en el eje arterial aorto-ílio-fémoro-poplíteo-tibial se comporten desde el punto
de vista clínico de forma semejante.
Las diversas metodologías que se exponen a continuación han sido propuestas
con la finalidad de disponer de datos cualitativos y cuantitativos fiables que, mediante
diversas técnicas, informen con fiabilidad de la presencia o ausencia de lesiones
hemodinámicamente significativas y de su localización.
1. ESTUDIO DE LA VELOCIDAD DE FLUJO
Como se ha expuesto en el volumen I (pág. 59), el perfil de la curva de velocidad
de la sangre en la extremidad inferior es el propio de un sistema hemodinámico
de elevadas resistencias periféricas.
Este concepto se traduce, con respecto a los de baja resistencia, en la existencia
de un segundo componente o curva negativa al final de la diástole cardíaca y que
es indicativa de flujo retrógrado o negativo. Componente cuya magnitud se incrementa
en relación con el grado de resistencia distal al punto de exploración.
La curva de velocimetría en determinado punto del eje arterial de la extremidad
inferior que no presente lesiones hemodinámicamente significativas, presenta
tres fases o vectores claramente diferenciables:
FIGURA 1. Curva Doppler,
extremidad inferior.
a) Fase inicial de velocidad positiva y de magnitud creciente, que indica un flujo
anterógrado durante la sístole cardíaca. Su punto máximo expresa la velocidad
máxima sistólica (VMS).
b) Curva de velocidad positiva y de magnitud decreciente, que es indicativa de
la desaceleración del flujo y cuya fase final presenta un componente negativo
que corresponde al flujo retrógrado coincidente con la fase protodiastólica del
ciclo cardíaco.
c) Curva de flujo anterógrado, que indica la aceleración inducida por la liberación
de la energía por la pared arterial, coincidente con la fase telediastólica (fig. 1).
La morfología de esta curva es prácticamente
la misma en la totalidad del eje arterial
de la extremidad inferior exento de lesiones
hemodinámicamente significativas; sólo
es apreciable una magnitud diferente en función
de la velocidad de la sangre en la fase de
sístole cardíaca, y es una variable dependiente
de la situación hemodinámica en el sector
proximal con respecto al punto de exploración.
En circunstancias de normalidad hemodinámica,
la velocidad máxima en la arteria
femoral común varía entre 35 y 45 cm/s y en
las arterias tibiales entre 10 y 25 cm/s.

EXPLORACIÓN FUNCIONAL HEMODINÁMICA EN LA ISQUEMIA CRÓNICA
15
El perfil de la curva presenta una modificación progresiva según el grado de
estenosis.
En situaciones de una estenosis hemodinámicamente significativa pero de magnitud
moderada en el sector arterial proximal al punto de exploración, puede observarse
inicialmente la ausencia del tercer componente de la curva o fase de flujo
retrógrado. Grados de estenosis más avanzados afectan de manera progresiva a
la VMS. También, lesiones hemodinámicamente significativas en el sector arterial
distal al punto de exploración comportan incrementos en el componente de velocidad
negativa o retrógrada al incrementar la resistencia periférica (fig. 2).
A B C
FIGURA 2. Modificaciones de
los trazados de velocimetría
Doppler registrados en la arteria
femoral común en función de la
situación del sector ilíaco
(A, normal; B, estenosis;
C, oclusión) y del sector femoral
(D, normal; E, estenosis; F,
oclusión).
Las lesiones proximales afectan
el vector de velocidad máxima
sistólica, en tanto que las distales
lo hacen sobre la velocidad
máxima diastólica.
D E F
No obstante estas consideraciones, la fiabilidad diagnóstica a partir de la morfología
de la curva de la velocidad del flujo es elevada para segmentos arteriales de
corta longitud, como puede ser la bifurcación carotídea, un bypass o la arteria renal.
En la extremidad inferior, el estudio de la morfología de la curva aporta una limitada
información en el diagnóstico hemodinámico global.
La influencia de la asociación de lesiones proximales y distales al punto de exploración,
y el hecho de que sus componentes inicialmente alterados tienden a normalizarse
conforme el punto de exploración se aleja de la lesión, avalan este hecho.
Con el objetivo de obviar estos inconvenientes, se han propuesto los conceptos
de índice de pulsatibilidad y de damping factor.
El índice de pulsatibilidad (véase tomo I, pág. 65) se define como la relación
entre la suma de la velocidad máxima sistólica (VMS) y diastólica (VMD) y la velocidad
media (Vm) calculada sobre cuatro ciclos cardíacos:
IP = VMS + VMD / Vm

16 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
Este valor se calcula automáticamente por los analizadores de la curva Doppler
y presenta la notable ventaja de que es independiente de la angulación del transductor
con respecto al flujo.
En la extremidad inferior en circunstancias de normalidad hemodinámica varía
entre valores de 6 y 9 en la arteria femoral común y entre 11 y 17 en la arteria tibial
anterior/posterior a nivel maleolar.
Un IP en la arteria femoral común superior a 5 indica ausencia de lesiones
hemodinámicamente significativas en el sector proximal. Un valor inferior a 5
en ausencia de lesiones significativas en el sector femoropoplíteo es indicativo de
lesión, con una sensibilidad y especificidad del 92 %.
Su principal inconveniente radica en que un incremento en las resistencias distales
a la arteria femoral común invalida su valor como referencia al sector ilíaco,
que reducen su especificidad al 50 %.
No obstante, la interrelación del IP con los índices tensionales se expone en este
capítulo para el estudio de sectoriedad.
El Damping Factor en un sector arterial (véase tomo I, pág. 66) se define como
la relación entre su IP proximal (IPa) y distal (IPb):
DF = IPa / IPb
Habitualmente, los puntos de referencia son la arteria femoral común y la arteria
tibial con un valor mayor de IP.
En ausencia de lesiones hemodinámicas entre ambos puntos, el DF es inferior
a la unidad.
Por basarse en el IP, sus inconvenientes radican en las mismas razones expuestas
para éste, si bien la interrelación de ambos aporta mayor fiabilidad diagnóstica.
Mediante el análisis matemático de la curva velocimétrica Doppler, y en virtud
de la ley de Laplace, Skidmore et al. idearon una ecuación de tercer grado que interrelaciona
las variables de la complianza parietal arterial, la resistencia distal y el
Damping Factor.
Este análisis ha mostrado sensibilidad para la detección de estenosis inferiores
al 50 % del diámetro del vaso, con una sensibilidad del 100 %, especificidad del
93 % y exactitud del 95 % en el diagnóstico de estenosis hemodinámicamente significativas
en el sector aortoilíaco, aun en presencia de lesiones en el sector femoropoplíteo.
El principal inconveniente del método radica en el complejo estudio que precisa
procesar la curva velocimétrica.
2. ESTUDIO DE LOS ÍNDICES TENSIONALES
El índice tensional (IT) puede calcularse en cualquier punto del eje arterial
de la extremidad inferior.
Está definido por la relación entre la presión sistólica arterial en dicho punto
y la presión sistólica arterial humeral (PSAH).

EXPLORACIÓN FUNCIONAL HEMODINÁMICA EN LA ISQUEMIA CRÓNICA
17
En la extremidad inferior el más utilizado
habitualmente es el índice tobillo/brazo —índice
de Yao— a nivel de la arteria tibial anterior
o posterior (PSAT) (véase tomo I, pág. 68).
ITB = PSAT / PSAH
La colocación de manguitos de presión en
otros puntos de la extremidad —habitualmente
tres— permite completar su lectura en todo
el eje arterial (fig. 3).
La metodología es la siguiente: la extremidad
se coloca en decúbito supino, en ligera flexión
de la articulación de la rodilla y sobre una
base almohadillada con el objetivo de minimizar la presión externa de la mesa de
exploración sobre los manguitos.
Éstos deben ser de 22 × 12 centímetros en el tobillo y de 36 × 18 centímetros a
nivel infra y supragenicular.
Para el registro de la curva de flujo se selecciona la arteria tibial que a nivel maleolar
presente un mayor registro de presión. En su defecto, la arteria peronea. La
utilización de una sonda plana de 7,5 mHz aporta la ventaja de que puede fijarse
sobre la arteria y simplifica la exploración al dejar libre una mano del explorador
(fig. 4).
La toma de presiones es similar al registro de la presión arterial mediante fonendoscopio.
Una vez estabilizado el registro de la curva de velocidad en la pantalla, se procede
a insuflar de forma rápida el correspondiente manguito hasta que la curva
desaparece. A continuación, se reduce lentamente la presión hasta que reaparece
el primer complejo en la pantalla. En este punto se registra la cifra de presión.
El registro de presiones se inicia a nivel del brazal más distal —supramaleolar—
y concluye a nivel del más proximal —supracondíleo—.
Pueden tomarse como valores de referencia
las cifras absolutas de presión o el IT.
La consideración de las primeras permite
valorar los diferenciales de presión en términos
absolutos. En este sentido, diferenciales superiores
a 30 mmHg son indicativos de lesión
hemodinámicamente significativa.
Los valores normales del IT son de 1,30 a
nivel supracondíleo y de 1,20 a nivel supramaleolar,
con desviaciones de ± 0,15, pero como
criterio general se aceptan como normales los
superiores a la unidad (tabla 2).
El índice tensional tobillo/brazo se ha podido
correlacionar satisfactoriamente con los esta-
FIGURA 3. Registro de los
índices tensionales a varios
niveles en la extremidad inferior.
FIGURA 4. Sonda Doppler plana.

18 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
TABLA 2. Valores normales de los índices tensionales
Autor Año Supracondíleo Infracondíleo Maléolo
Carter 1968 1,16 ± 0,05 1,15 ± 0,08
Yao 1970 1,11 ± 0,10
Wolf 1972 1,09 ± 0,08
Froneck 1973 1,32 ± 0,23 1,26 ± 0,24 1,08 ± 0,10
Rutherford 1975 1,26 ± 0,09 1,21 ± 0,10 1,14 ± 0,07
Sumner 1976 1,26 ± 0,11 1,16 ± 0,10 1,08 ± 0,08
Marinel·lo 1980 1,30 ± 0,20 1,22 ± 0,11 1,11 ± 0,16
dios clínicos de la claudicación intermitente de Leriche y Fontaine
(tabla 3).
TABLA 3. Estadios clínicos de la isquemia crónica. Clasificación de Leriche y Fontaine
modificada
Grado Categoría Manifestaciones clínicas Índice T/B
I 0 Asintomático ≥ 1,10
1 Claudicación intermitente > 500 m ≥ 1,10
2 Claudicación intermitente 250-500 m < 1,10 y > 0,75
3 Claudicación intermitente < 250 m < 0,75 y > 0,50
II 4 Disestesia-Parestesia-Dolor ≤ 0,30
5 Lesión necrótica digital 1,10 - 0 (*)
III 6 Necrosis extensa ≤ 0,30
* Ciertas formas de isquemia focalizada, como la necrosis digital y la úlcera neuroisquémica en la
diabetes mellitus, pueden cursar con IT maleolar normal.
La causa de error más reseñada en el estudio de los IT en la extremidad inferior
es la calcificación arterial. Frecuente en la diabetes mellitus, comporta lecturas
de presión anormalmente elevadas. Por ello deben cuestionarse con carácter
general registros superiores en un 25 % a los observados en la arteria humeral, y
con carácter particular, IT superiores a la unidad en presencia de curvas de flujo
arterial alteradas.
3. TEST DE ESFUERZO
Como ya se ha descrito (tomo I, pág. 23), una estenosis arterial, en situación
basal, tiene repercusión hemodinámica si afecta el radio del vaso en un porcentaje
superior al 75 %. Estenosis inferiores de este valor no pueden ser detectadas por

EXPLORACIÓN FUNCIONAL HEMODINÁMICA EN LA ISQUEMIA CRÓNICA
19
el método de IT, e igualmente pueden no modificar la morfología de la curva de
flujo si se hallan a suficiente distancia del punto de exploración y el segmento interpuesto
está libre de lesiones críticas.
No obstante, si en estas circunstancias se produce una reducción o caída de las
resistencias periféricas distales a la estenosis, ésta adquiere significado hemodinámico.
Éste es el principio hemodinámico de la fisiopatología de la claudicación intermitente,
y la base del test de esfuerzo —test de Strandness—, que tiene como objetivo
establecer una hiperemia reactiva y una caída de resistencias mediante el ejercicio
muscular.
La exploración sigue tres fases:
a) En situación de decúbito supino, se registra la presión sistólica (PS) a nivel
maleolar.
b) A continuación, se adiestra a la persona que debe explorarse sobre las condiciones
de caminar en una posición confortable sobre una cinta rodante y bajo
unas variables predefinidas de velocidad y pendiente
(habitualmente 4-8 km/hora y 12 %).
El ejercicio se da por concluido en el instante
en que la persona manifiesta necesidad de detenerse,
o a los 10 minutos si no manifiesta sintomatología.
El test carece de valor si debe finalizarse de
manera prematura por disnea acusada o dolor
torácico.
c) De manera inmediata, y en posición de decúbito
supino, se realizan registros de mediciones
de PS a nivel maleolar a intervalos de un
minuto durante 10 minutos o hasta que la presión
iguala a la basal (fig. 5).
FIGURA 5. Test de Strandness:
el claudicómetro tiene la opción
de programarse a velocidad y
pendiente variable.
En función del tiempo de recuperación de los
valores basales, se establecen cuatro tipos de curvas
(fig. 6 a, b, c y d):
–Tipo I: la PS determinada en el primer minuto posterior al esfuerzo es igual o
superior a la basal. Es la respuesta esperada en situación de normalidad hemodinámica
y en función de la cual puede descartarse la existencia de lesiones hemodinámicamente
significativas.
–Tipo II: la PS es inferior a la basal pero recupera este valor antes de los 5 minutos.
–Tipo III: la PS basal se recupera entre los 5 y los 10 minutos.
–Tipo IV: a los 10 minutos no se han recuperado los valores basales.
El test de Strandness permite establecer la distancia de claudicación de manera
fiable, los grupos musculares afectados y es indicativo de la gravedad lesional

20 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
125
CURVA DE ESFUERZO TIPO I
120
CURVA DE ESFUERZO TIPO II
120
100
PRESIÓN (mm (mmHg)
115
110
105
100
95
PRESIÓN (mm (mmHg)
80
60
40
20
(a)
90
1 2 3
Tiempo (min)
4 5
(b)
0
1 2 3
4 5
Tiempo (min)
6 7
120
CURVA DE ESFUERZO TIPO III
120
CURVA DE ESFUERZO TIPO IV
100
100
PRESIÓN (mmHg)
PRESIÓN (mm Hg)
80
60
40
PRESIÓN PRESIÓN (mm (mmHg)
80
60
40
20
20
(c)
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tiempo (min)
(d)
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tiempo (min)
FIGURA 6. Tipos de curvas de
esfuerzo.
global en el eje aorto-ílio-fémoro-poplíteo-tibial. No obstante, tiene una baja especificidad
para establecer la sectoriedad lesional.
4. MAPEO HEMODINÁMICO
Su objetivo es configurar una descripción morfológica y hemodinámica troncular
de la extremidad, desde la arteria aorta abdominal hasta los troncos tibiales.
Metodológicamente se realiza mediante la eco-Doppler pulsada en escala de
grises, Power Doppler o la codificación cromática del sentido de flujo.
El estudio, en posición de decúbito supino, se inicia a nivel del apéndice xifoides
mediante un transductor de 2,5 a 5 mHz.
Sobrepasado el ligamento inguinal, la frecuencia del transductor se modifica a
7-10 mHz, y se prosigue en esta posición hasta el tercio distal de la arteria femoral
superficial.
A continuación, y en posición de decúbito prono se estudia la arteria poplítea,
y finalmente, y en posición decúbito supino, las arterias tibiales hasta el pie.
En el mapeo hemodinámico tienen un valor fundamental las variables de velocidad
máxima sistólica y la interpretación del espectro de frecuencias (“ventana

EXPLORACIÓN FUNCIONAL HEMODINÁMICA EN LA ISQUEMIA CRÓNICA
21
espectral”) en cada uno de los segmentos anatómicos
analizados.
La gravedad de las lesiones puede catalogarse
en cuatro grados:
–Grado I. Curva normal: representada por una
curva trifásica, sin modificación del espectro.
–Grado II. Estenosis inferiores al 20 %: curva trifásica,
con ensanchamiento moderado. Velocidad
sistólica máxima incrementada hasta un 30 %
con respecto al segmento proximal.
–Grado III. Estenosis entre el 20-49 %: curva trifásica.
Ventana espectral parcialmente ocupada
por generación de múltiples frecuencias. Velocidad
máxima sistólica incrementada con respecto
a la del segmento proximal: > 50 % e
< 100 %.
–Grado IV. Estenosis entre el 50-99 %: curva
monofásica. Ventana espectral totalmente ocupada
por frecuencias. Velocidad sistólica mayor
del 100 % de la zona proximal adyacente (fig. 7
a, b, c y d).
(a)
Registro normal.
Curva trifásica.
VMS: 75 cm/s.
(b)
Estenosis entre el 1 y el 19 %.
Curva trifásica.
VMS incrementada
en un 30 % (130 cm/s).
La sensibilidad y especificidad del mapeo
mediante eco-Doppler color y análisis espectral de
flujo, respecto a la angiografía, varía en función del
tipo de lesión y del sector.
En el sector ilíaco, y para estenosis superiores
al 50 %, tiene una sensibilidad del 82 %, una especificidad
del 92 %, un valor predictivo positivo del
80 % y negativo del 93 % (figs. 8 a y b y 9 a, b y c).
5. CURVAS DE PULSO
(c)
Estenosis entre el 20 y el 49 %.
Se mantiene el perfil trifásico del
registro.
Ventana espectral parcialmente
ocupada. VMS: 150 cm/s.
La pletismografía segmentaria se utiliza para la valoración del registro de volumen
de pulso (RVP) y se basa en la detección de los cambios que experimenta
un segmento de extremidad durante un ciclo cardíaco, en función del flujo pulsátil
en el interior de la arteria (véase tomo I, pág. 88).
Para su estudio pueden utilizarse indistintamente el principio técnico de anillos
de mercurio o la neumopletismografía.
Su información es útil para catalogar la gravedad de la enfermedad y en menor
medida para establecer su sectoriedad.
Se utilizan brazales de 18 × 36 cm en el muslo y de 12 × 22 cm en el tobillo y
pantorrilla, que se insuflan a una presión de 65 mmHg, equivalente a la intro-
(d)
Estenosis entre el 50 y el 99 %.
Registro monofásico.
Ventana espectral saturada por
múltiples frecuencias.
VMS: 390 cm/s.
FIGURA 7. En el mapeo arterial,
la morfología de la curva
velocimétrica varía en función
del grado de estenosis. Los
cambios en la morfología
—de trifásica a monofásica—
y en el espectro de ventana son
indicativos de la gravedad
hemodinámica de la lesión.

22 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
FIGURA 8. Imagen angiográfica de estenosis
politópica en la arteria femoral superficial
derecha (a) y su mapeo correspondiente (b).
(a)
(a)
(c)
(b)
(b)
FIGURA 9. Imagen angiográfica
de estenosis superior al 75 % del
diámetro uniplanar en la arteria
ilíaca común derecha (a) y su
mapeo correspondiente (b). El
tipo de curva velocimétrica
corresponde al grado IV (c).
ducción de 400 ± 50 cc de aire en el brazal del muslo y de 75 ± 10 cc en los de la
pantorrilla y el tobillo.
Las variaciones de volumen en la extremidad inducidas por las ondas de pulso
se traducen en variaciones de presión en el interior del brazal.
Debe realizarse una calibración previa, de manera que una variación de 1 mmHg
corresponda a una deflexión de 20 mm en el registro.
De acuerdo con su morfología, se han establecido cinco categorías de curvas de
RVP (fig. 10).

EXPLORACIÓN FUNCIONAL HEMODINÁMICA EN LA ISQUEMIA CRÓNICA
23
PLETISMOGRAFÍA DIGITAL - CURVA NORMAL
CURVA RÍGIDA CURVA DE ONDA CATACROTA EN SIERRA
CURVA DE PULSO DE ESTENOSIS CURVA ANÁRQUICA
FIGURA 10. Curvas de RVP.
La curva de volumen de pulso normal presenta una morfología bifásica que se
corresponde con las fases de sístole y diástole cardíacas. La primera —curva anacrota—
se corresponde con la curva ascendente hasta el punto de máxima aceleración
del flujo arterial —punto de cresta—. La segunda —curva catacrota—, con
la descendente de desaceleración, que en su tercio proximal presenta una inflexión
secundaria a la energía liberada por la pared arterial —inflexión dicrota—. La esclerosis
parietal sin afectaciones hemodinámicas del flujo se traduce por la pérdida
de esta inflexión —curva rígida—. Estenosis moderadas (entre el 50 y el 70 %) e
incrementos en las resistencias vasculares distales, por un aplanamiento de la curva
que mantiene su asimetría y por una curva catacrota marcada por más de una
inflexión —“onda catacrota en sierra”—. Estenosis preoclusivas (superiores al
75 %) modifican la amplitud de la curva y su simetría —curva de pulso de estenosis—.
Finalmente, la oclusión no compensada de forma suficiente mediante circulación
colateral se traduce en un aplanamiento de la curva de pulso.
La sensibilidad del estudio del RVP es del 95 % en el diagnóstico de estenosis
hemodinámicamente significativas en el sector aortoilíaco, y su valor predictivo
positivo de normalidad hemodinámica en el sector femoropoplíteo es del 97 %.
La mayor utilidad del RVP se obtiene en enfermos diabéticos con calcificación
parietal suficiente para invalidar los IT.

24 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
6. ESTUDIO DE SECTORIEDAD
A) SECTOR AORTOILÍACO
En la revascularización del eje ilíaco, la valoración preoperatoria del funcionalismo
de las lesiones condiciona la estrategia revascularizadora en función de:
–Conocer si se trata de una lesión aislada.
–Si se halla asociada a lesiones en el sector femoropoplíteo hemodinámicamente
significativas que comporten que la revascularización en el sector aortoilíaco
no consiga el resultado clínico esperado o incluso puedan comprometer hemodinámicamente
la revascularización realizada por un insuficiente flujo de salida.
Conocer estos datos es fundamental en el momento de trazar la estrategia revascularizadora,
tanto para su eficacia como para asegurar la viabilidad de la revascularización
proximal.
Para el estudio del funcionalismo en el sector aortoilíaco pueden utilizarse dos
metodologías:
FIGURA 11. Registro de presión
intraarterial.
–Directa: medición de la presión intraarterial.
–Indirecta: índice de pulsatibilidad, registro de curvas de velocidad e índices tensionales.
Métodos directos
Medición de la presión media intraarterial (PMIA)
Es un método que precisa la técnica del cateterismo,
pre o peroperatorio.
La metodología es la siguiente: se cateteriza la arteria
femoral común mediante una aguja teflonada por la que
se introduce una catéter de 22 G, de 80-90 cm de longitud.
Su extremo distal se conecta a un transductor de registro
digital de presión, previamente calibrado (fig. 11).
Los gradientes que deben medirse son el pre y postestenótico,
a 1 cm por encima y por debajo de la estenosis.
En las situaciones en que no es posible situar el catéter en el sector proximal de
la estenosis, el valor de referencia es el de la arteria radial.
En ambos casos se toma como referencia la cifra de presión estabilizada en el
monitor después de 10 ciclos cardíacos.
Este método tiene el inconveniente de considerar el gradiente de presión en
situación basal. Por ello, algunos autores proponen la realización de un test de
hiperemia mediante la inyección intraarterial en la arteria femoral común de 30
cc de sulfato de papaverina.

EXPLORACIÓN FUNCIONAL HEMODINÁMICA EN LA ISQUEMIA CRÓNICA
25
Interpretación de los resultados
a) Gradiente entre la PMIA pre y postestenótica: diferencias superiores a 40 mmHg
son indicativas de estenosis hemodinámicamente significativas.
b) Diferencia de la PMIA postestenótica con referencia a la radial: a partir de
60 mmHg se considera indicativa de estenosis hemodinámicamente significativa.
c) Test de hiperemia: descensos superiores a 50 mmHg a los 60 s tras la inyección
confirman la existencia de lesiones hemodinámicamente significativas.
Determinados factores relacionados con las características del catéter pueden
aportar valores inferiores a los reales. Esta depresión es inversamente proporcional
a la tercera potencia del radio del catéter y a su longitud.
Puede aparecer sobrepresión cuando se utiliza un catéter de pequeño calibre.
La sensibilidad de este método es del 90-95 % cuando los valores de referencia
son los basales pre y postestenótico, descendiendo al 70 % cuando es con referencia
a la presión en la arteria radial.
No existen suficientes datos publicados para establecer una fiabilidad en el test
de hiperemia.
Métodos indirectos
Índice de pulsatibilidad
En la arteria femoral común, la curva de velocidad de flujo arterial registrada
mediante el método Doppler bidireccional presenta la morfología trifásica descrita.
En situación basal, estenosis inferiores al 70 % del diámetro uniplanar angiográfico
en el eje ilíaco cursan con limitadas modificaciones en el IP y pueden por
tanto pasar desapercibidas. Estenosis superiores lo modifican básicamente en función
de una disminución de la velocidad máxima sistólica, mientras que afectan
en grado mínimo la velocidad máxima diastólica.
No obstante, y como se ha señalado, estenosis hemodinámicamente significativas
en situación dinámica en el sector femoral afectan fundamentalmente esta
última.
Por este motivo comporta un menor margen de error tomar como referencia
el IP diferencial en el trazado de la arteria femoral común antes y después del esfuerzo
(fig. 12 a y b).
En la correlación de este IP diferencial y la imagen uniplanar angiográfica,
hemos podido establecer cuatro categorías (tabla 4).
En situaciones de claudicación intermitente y enfermedad aortoilíaca aislada,
y tomando como discriminativo un diferencial de IP de 4, la sensibilidad y especificidad
son superiores al 90 %.
No obstante, cuando existen lesiones asociadas en el sector femoropoplíteo,
la especificidad se reduce a menos del 50 %.

26 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
(a)
(b)
FIGURA 12. Registro de curvas
velocimétricas Doppler
bidireccional en la arteria
femoral común. Los superiores
corresponden a los basales y los
inferiores con posterioridad al
test de esfuerzo en
claudicómetro (a). Obsérvese el
cambio de morfología en estos
últimos: en el correspondiente
a la arteria femoral común
derecha, afectado por una
estenosis en la arteria ilíaca
común (b), se observa una
modificación de la morfología
de la curva —de trifásica a
monofásica—y la disminución
de la VMS. En el correspondiente
a la izquierda, libre de lesión
proximal, la morfología de la
curva se mantiene y la VMS
se incrementa.
TABLA 4.
Grado de estenosis
de la arteria ilíaca
Diferencia IP antes y después del esfuerzo
% Aumento Reducción p
A 0-20 2,4 ± 0,7 ns
B 21-50 1,8 ± 0,3 ns
C 51-75 8,4 ± 0,2 < 0,001
D 76-99 1,3 ± 0,04 < 0,01
En conclusión, valores patológicos de este rango tienen un escaso valor predictivo
del grado de lesión en el sector aortoilíaco cuando éstas se asocian a lesiones
en el sector femoropoplíteo.
Pero cuando es normal, excluye la existencia de éstas.
Gradientes de tensión por velocimetría Doppler
Se basa en el principio de Bernouilli, que establece que la energía en el interior
de una arteria permanece constante entre dos puntos.
Como se ha descrito en el capítulo 1, página 12 del tomo I, esta energía (E) puede
simplificarse en las variables de presión (P) y velocidad (V):
E = P + V = k (1)
Por tanto, y a una presión sistémica constante, el gradiente tensional (GT) entre
dos puntos P1 y P2 del interior de una arteria puede expresarse como:
GT = P1 – P2 = (V1 – V2) (2)

EXPLORACIÓN FUNCIONAL HEMODINÁMICA EN LA ISQUEMIA CRÓNICA
27
De donde:
– V1 es igual a la velocidad máxima sistólica en la estenosis (VMS1).
– V2 es igual a la velocidad máxima sistólica en el segmento proximal a ésta (VMS2).
Por tanto, sustituyendo en la ecuación (2) V1 y V2 por estos valores:
GT = 4 (VMS estenosis – VMS preestenosis)
Interpretación de los resultados: valores iguales o superiores a 2,5 son indicativos
de estenosis hemodinámicamente significativas.
Relación de velocidades
Coffi et al. han propuesto recientemente para el estudio de la “estenosis ilíaca
límite”, en cuanto a su significado hemodinámico, la relación posthiperemia inducida
entre la VMS y VMD en los segmentos pre y postestenóticos.
Estos autores consideran tres situaciones diversas de estenosis en el sector
ilíaco en función de la relación entre la VMS en la estenosis (VMSe) y la pre o
postestenótica (VMSn) calculadas mediante Duplex y en situación basal. Una
ratio VMSe/VMSn inferior a 1,5 sería indicativa de una lesión mínima, y una ratio
igual o superior a 3,5 lo sería de una lesión crítica. La franja entre 1,5 y 3,5 la consideran
como “de lesión límite”, y para su valoración establecen el incremento en
términos absolutos de la VMSe tras el esfuerzo. Concluyen que cuando éste es
igual o superior a 1,4 metros por segundo con referencia a la basal, la estenosis
tiene carácter hemodinámicamente significativo. Este estudio presenta una sensibilidad
del 93 %, un valor predictivo positivo del 93 % y predictivo negativo del
87 %.
B) SECTOR FEMOROPOPLÍTEO
Índices de tensión
Se ha indicado que los valores normales de los IT en la extremidad inferior son
de 1,10 a nivel maleolar, 1,20 a nivel infracondíleo y 1,35 a nivel supracondíleo.
Valores inferiores hasta en un 15 % a los señalados son considerados normales.
El criterio de patología en este sector se establece a partir de un diferencial de
0,30 entre los IT sucesivos (fig. 13 a y b).
C) LESIONES COMBINADAS
Finalmente, y como ya se ha comentado, la mayor dificultad diagnóstica y de
estrategia revascularizadora se presenta en el momento de establecer el significado
hemodinámico de cada una de las lesiones cuando ambos sectores arteriales se
hallan afectados. En estas situaciones, se ha propuesto la interrelación del IP deter-

28 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
(a)
(b)
FIGURA 13. Registro de índices
tensionales: indicativos de
moderada afectación
hemodinámica en el sector
femoropoplíteo derecho (a)
e importante en ambas
extremidades (b).
minado en la arteria femoral común y del IT supracondíleo como variable de referencia.
Cuando existe obliteración en el sector femoropoplíteo, el primer segmento de
la arteria poplítea se comporta como colector de reentrada de la circulación colateral.
Por tanto, el IT supracondíleo constituye un índice de referencia de la repercusión
de la hemodinámica del sector ilíaco sobre él.
Si ésta no se halla afectada, el valor esperado de IT supracondíleo varía entre
0,60 y el 0,70.
Por otro lado, la variable de referencia en cuanto a lesiones hemodinámicas en
el sector ilíaco lo constituye el valor diferencial del IP antes y después del esfuerzo
en la arteria femoral común.
Tomando en consideración ambas variables y sobre la base de estudios clínicos
en los que se ha correlacionado el resultado postoperatorio —clínico y hemodinámico—
en situaciones de lesiones combinadas en ambos sectores, hemos podido
establecer los criterios de revascularización indicados en la tabla 5.
TABLA 5.
IT supracondíleo
Diferencia de IP basal/IP tras el ejercicio en la arteria
femoral común
1,71 ± 1,68 3,77 ± 2,43
< 0,65-0,70 Revascularización no necesaria Revascularización sector ilíaco
> 0,65-0,70 Revascularización Revascularización
sector femoropoplíteo
ambos sectores

EXPLORACIÓN FUNCIONAL HEMODINÁMICA EN LA ISQUEMIA CRÓNICA
29
Bibliografía
Allard L, Cloutier G, Durand LG.
Limitations of ultrasonic duplex scanning
for diagnostic lower limb arterial stenoses
in the pressure of adjacent segment disease.
J Vasc Surg 1993;9:650-7.
Baker JD. Aorto-Iliac Haemodynamic. En:
Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica.
1990;1:31-40.
Bridges RA, Barnes RW. Segmental limb
pressures. En: Kempczinski RF, Yao JSTC,
editores. Practical Noninvasive Vascular
Diagnosis, 2.ª ed. Chicago: Year Book; 1987.
p. 112-26.
Campbell WB, Fletcher EL, Hands LJ.
Assessment of the distal lower limb arteries:
a comparison of arteriography and
Doppler ultrasound. Ann E Coll Surg Engl
1986;68:37-9.
Coffi SB, Ubbink DT, Zwiers I, Van Gurp
JA,Legemate DA. Improved assessment of
the hemodynamic significance of
borderline iliac stenoses with use of
hyperaemic duplex scanning. J Vasc Surg
2002;36:575-80.
De Smet A, Tetteroo E, Moll FL and the
Dutch Iliac Stent Trial Study Group. Non
invasive evaluation before and after
percutaneous therapy of iliac artery
stenoses: the value of the Bernoullipredicted
pressure gradient. J Vasc Surg
2000;32:153-9.
Edwards JM, Coldwell DM. The role of
duplex scanning in the selection of patients
for transluminal angioplasty. J Vasc Surg
1991;13:69-74.
Elsman BH, Legemate DA, Vos HJ, Mali
WP, Eikelboom BC. Hypaeremic colour
duplex scanning for the detection of
aortoiliac stenoses. A comparative study
with intraarterial pressure measurement.
Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14:462-7.
Kohler T, Andros G, Porter J, Clowes A,
Goldstone J, et al. ¿Podrá la exploración
duplex reemplazar a la arteriografía en el
estudio de la enfermedad arterial de los
miembros inferiores? Ann Cir Vasc 1990;
4(3):280-7.
Leng GC, Whyman MR, Donan PT,
Ruckley CV, Gillespie I, et al. Accuracy and
reproducibility of duplex ultrasonography
in grading femoropopliteal stenoses. J Vasc
Surg 1993;17:510-7.
Marinel·lo J. Criterios hemodinámicos en la
indicación de revascularización del sector
ilíaco y fémoro-poplíteo. Tesis Doctoral.
Marinel·lo J. Criterios hemodinámicos en la
indicación de revascularización del Sector
Ilíaco y Fémoro-Poplíteo. En: Jurado
Grau J, editor. Exploración hemodinámica
en angiología y cirugía vascular. Barcelona:
1980. p. 95-110.
Marinel·lo J, Alós J, Carreño P, Estadella B.
Valoración del Grado de estenosis y
funcionalidad. En: Fernández Valenzuela V,
editor. Cirugía endovascular de las lesiones
obliterantes del sector aorto-ilíaco.
Barcelona: Uriach & Cia SA edic.; 2001.
p. 123-9.
Persson AV, Gibbons G, Griffey S.
Noninasive evaluation of the aorto-iliac
segment. J Cardiovasc Surg 1981;22:539-44.
Reddy DJ, Vicent GS, McPharlin P, et al.
Limitations of femoral artery pulsatibility
index with aorto-iliac stenosis: An
experimental study. J Vasc Surg 1986;4:
327-33.
Sherman CP, Gwynn Br, Curran F,
Gannon MX, Simms MH. Non invasive
femoropopliteal assessment: is that
angiogram really necessary? Br Med J 1986;
293:1086-9.
Skidmore R, Woodcock JP. Physiological
interpretation of Doppler-shift waweforms.
Validation of the Laplace transform
method for characterization of the
common femoral blodd-velocity/time
waweform. Med Biol 1980;6:219-25.

30 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
Sumner DS. Mercury strain-gauge
plethysmography. En: Bernstein EF, editor.
Noninvasive diagnostic techniques in
vascular disease. St. Louis, Missouri: CV
Mosby Company; 1982.
Ubbink DTh, Fidler M, Legemate DA.
Interobserver variability in aortoiliac and
femoropopliteal duplex scanning. J Vasc
Surg 2001;33:540-5.

II
2.
Exploración hemodinámica
en la isquemia crítica
1. Gradientes tensionales
Presión transcutánea de oxígeno

33
Exploración hemodinámica
en la isquemia crítica
La isquemia crítica se define por criterios clínicos —úlcera, necrosis, dolor en
reposo— y hemodinámicos.
Se han propuesto diversos estudios basados en exploraciones funcionales hemodinámicas
para determinar esta situación clínica desde la vertiente hemodinámica.
Básicamente, los basados en gradientes de presión y en la presión transcutánea
de oxígeno.
1. GRADIENTES TENSIONALES
La presión absoluta tiene mayor valor que el índice maléolo/brazo.
El dolor de etiología isquémica en reposo se estima improbable con presiones
a nivel maleolar superiores a 50 mmHg, aunque algunos autores mantienen que
en los enfermos diabéticos el margen es de 80 a 50 mmHg.
En todo caso, presiones inferiores a éstas se correlacionan con elevada probabilidad
de que lesiones en el pie no cicatricen de manera espontánea.
La medición de la presión digital se realiza mediante la colocación de brazales
apropiados a nivel de la falange proximal.
Se utiliza el anillo de mercurio para valorar la reaparición de curva pletismográfica.
La presión digital media normal es de 5 a 10 mmHg inferior a la braquial.
Una presión digital de 30 mmHg se ha considerado como el umbral de dolor
en reposo, y se ha correlacionado con la sintomatología.
En cuanto a la viabilidad de cicatrización, se acepta que los 50 mmHg constituyen
un criterio predictivo positivo del 100 % de cicatrización primaria.
2. PRESIÓN TRANSCUTÁNEA DE OXÍGENO
La presión transcutánea de oxígeno (TTCO 2 ) es un estudio indirecto de la perfusión
arterial tisular y establece una aceptable correlación con la presión arterial
en la extremidad.

34 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
FIGURA 1. Sensor de TTCO 2 .
FIGURA 2. Curvas de TTCO 2 .
Utiliza un electrodo sensor a una temperatura de 43 °C que
provoca una hiperemia cutánea (véase tomo I, pág. 107) (fig. 1).
Dada la variabilidad de la medición en términos absolutos,
la metodología comporta la comparación entre la TTCO 2 entre
la zona subclavia y la zona a estudiar de la extremidad inferior
(índice de perfusión regional —IPR— de Hauser). La morfología
de la curva TTCO 2 presenta una variabilidad importante
aun en extremidades con índices tensionales no alterados. Entre
otras variables, los cambios posturales se han identificado como
la causa más frecuente de esta variabilidad. Al pasar de una postura
de decúbito a bipedestación, la TTCO 2 experimenta un incremento
y si a continuación se realiza un ejercicio muscular en las
extremidades con una perfusión arterial correcta, se mantiene
estable o experimenta una elevación moderada (fig. 2 a). No obstante,
en situación clínica de isquemia, determinada por un IT
maleolar inferior a 0,50, el ejercicio muscular comporta una caída
de su valor, que se incrementa de manera acusada al colocar
la extremidad en decúbito (fig. 2 b). Se considera que cuando
ésta es igual o superior a 55-60 mmHg con respecto a los valores
basales, aparece dolor en reposo.
En ausencia de isquemia, no se observan gradientes diferenciales en la TTCO 2
en la misma extremidad en situación basal.
En ejercicio, se observa una moderada elevación y un descenso cuando el enfermo
adopta la posición de decúbito.
En presencia de lesiones hemodinámicamente significativas, se observa un
importante descenso en esta última fase (fig. 2 a y b).
No obstante, la utilidad de la TTCO 2 radica en la valoración pronóstica de las
lesiones en la fase de isquemia crítica y en la viabilidad de la amputación menor.
En ausencia de infección, que incrementa el metabolismo en la zona, se acepta
que una TTCO 2 igual o superior a 35 mmHg indica un buen pronóstico de cicatrización.
(a)
(b)

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA EN LA ISQUEMIA CRÍTICA
35
Bibliografía
Byrne P, Provan JL, Ameli FM, et al. The
use of transcutaneous oxygen tension
measurement in the diagnosis of peripheral
vascular insufficiency.
Ann Surg 1984;200:159-62.
Lusiana L, Visona A, Nicolin P.
Transcutaneous oxygen tension (TcPO2)
measurement as a diagnostic tool in
patients with peripheral vascular disease.
Angiology 1988;39:873-80.
McDowell JW, Teasley A, Vasconcelos R.
Follow-up evaluation of transcutaneous
PO2 monitoring before and after adult
exercise testing. Resp Care 1981;26:963-5.
Oghi S, Ito K. Continuous oxygen tension
measurement of transcutaneous oxygen
tension in stress test in claudicants and
normals. Angiology 1986;37:27-35.
Zierler RE, Sumner DS. Physiologic
Assesment of Peripheral Arterial Occlusive
Disease. En: Rutherford RB, editor. Vascular
surgery. Philadelphia: WB Saunders
Company; 1995.

III
Exploración hemodinámica
en cirugía revascularizadora
1. Medidas de presión
2. Análisis de velocidades
3. Relación de velocidades

39
Exploración hemodinámica en cirugía
revascularizadora
El estudio hemodinámico se ha mostrado efectivo en la detección de “injertos
en riesgo de oclusión” (failing graft).
Como tales se definen aquellos injertos funcionantes que presentan una disminución
de su pulsatibilidad y caudal.
La metodología seguida se fundamenta en:
1. Medidas de presión en la extremidad.
2. Análisis espectral de velocidad de flujo en el injerto.
1. MEDIDAS DE PRESIÓN
Se acepta que una disminución superior a 0,15-0,20 en el índice tobillo/brazo
entre dos controles postoperatorios es indicativa de una estenosis hemodinámicamente
significativa a nivel del injerto o de sus sectores proximal o distal.
Mayor sensibilidad aporta el índice tobillo/brazo dinámico (ITBD), que se basa
en el comportamiento de la presión arterial sistólica distal al injerto con posterioridad
a la inducción de una hiperemia.
Ésta puede realizarse mediante el test de esfuerzo o la inyección de sulfato de
papaverina.
Descensos superiores a 0,20 son interpretados como indicativos de estenosis
hemodinámicamente significativas.
El ITBD tiene un bajo valor predictivo positivo (11 %), pero un considerable
valor predictivo negativo (99 %).
2. ANÁLISIS DE VELOCIDADES
La velocidad y el caudal de flujo arterial en el interior de un injerto son variables
dependientes del gradiente de presión en éste, que a su vez depende de la longitud
y del diámetro del injerto (tabla 1).
En los injertos infrainguinales realizados mediante vena, se acepta con criterio
general que velocidades máximas sistólicas (VMS) inferiores a 45 cm/s constituyen
“injertos con bajo débito” y que su riesgo de oclusión es elevado.

40 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
TABLA 1.
Diámetro (mm)
A. Injerto aortofemoral (longitud, 20 cm)
Débito arterial (cc/min)
300 500 1.500 3.000
Gradiente de presión mínimo
10 0,1 0,2 0,5 1,1
7 0,5 0,7 2,2 4,5
6 0,8 1,4 4,1 8,3
Diámetro (mm)
B. Injerto femoropoplíteo (longitud, 40 cm)
Débito arterial (cc/min)
50 150 300 500
Gradiente de presión mínimo
6 0,3 0,8 1,7 2,8
5 0,6 1,7 3,4 5,7
4 1,4 4,2 8,4 13,9
Diámetro (mm)
C. Injerto femorotibial (longitud, 80 cm)
Débito arterial (cc/min)
50 100 150 200
Gradiente de presión mínimo
6-4 1,3 2,6 3,9 5,2
5-3 3,5 6,9 10,4 13,8
4-2 13 26 39 52
Gradiente de presión mínimo para asegurar débitos arteriales en el interior de un injerto en función
de su longitud y diámetro.
Summer DS. Hemodynamics of abnormal blood flow. En: Veith FJ, Hobson RW, Williams RA, Wilson
SE, editores. Vascular surgery. Principles and practice. New York: McGraw-Hill; 1987. p. 51-70.
No obstante, el valor predictivo positivo de obliteración de este parámetro es
bajo, en función de varios motivos:
– La variabilidad de caudal expuesta en función del diámetro.
–Del sector arterial donde se haya realizado la anastomosis distal del injerto. En
este sentido, la VMS se incrementa cuanto más cerca del pie sea ésta.
Por ello, el seguimiento de un injerto debe contemplar su valoración mediante
Duplex que permita análisis de su morfología y de los parámetros hemodinámicos.
Las estenosis hemodinámicamente significativas pueden cursar con tres patrones:
a) Tipo 1. Curva de análisis espectral bifásica. Caída de la VMS > 30 cm/s con referencia
a exploraciones previas.
b) Tipo 2. Curva monofásica. Caída de la VMS < 45 cm/s.

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA EN CIRUGÍA REVASCULARIZADORA
41
c) Tipo 3. Curva bifásica de baja amplitud que indica un flujo de vaivén en el interior
del injerto (onda en estacato). Basándose en la valoración de las velocidades
máxima y mínima sistólicas de la ratio de la primera en el sector estenosado
con respecto al adyacente superior y de la diferencia del índice
tobillo/brazo entre dos controles consecutivos, Ferris et al. han estratificado en
cuatro categorías el riesgo de obliteración (tabla 2).
TABLA 2.
Categoría Valoración hemodinámica Criterio predictivo de oclusión
Velocidad máxima Ratio Velocidad mínima Diferencia índice
sistólica VMS sistólica tobillo/brazo
1 > 300 cm/s > 3,5 < 45 cm/s > 0,15 Máximo riesgo
2 > 300 cm/s > 3,5 > 45 cm/s < 0,15 Elevado riesgo
3 > 200 cm/s > 2,0 > 45 cm/s < 0,15 Riesgo intermedio
4 < 200 cm/s < 2,0 > 45 cm/s < 0,15 Riesgo bajo
El análisis espectral de la velocidad es la variable de elección para valorar el flujo
en zonas de estenosis.
Se analizan las velocidades máxima sistólica (VMS) proximal (VMS1) y distal
(VMS2) a la estenosis.
Con criterio general se acepta que estenosis superiores al 70 % de la luz cursan
con velocidades diastólicas superiores a 100 cm/s y son predictivas de oclusión.
No obstante, la VMS, como ya se ha comentado, varía en circunstancias de normalidad
en función del calibre del injerto utilizado.
3. RELACIÓN DE VELOCIDADES
Aporta una mayor fiabilidad que el anterior, ya que es independiente de variables
como el gasto cardíaco, el diámetro del injerto o de las resistencias distales.
Se basa, como el anterior, en la interrelación de la VMS en la estenosis y en el
sector preestenótico —VMS2 y VMS1 respectivamente—, pero introduce como
nueva variable la velocidad máxima diastólica (VMD) proximal a ésta como expresión
del incremento de resistencia al flujo causado por la estenosis.
Cuando esta relación es superior a 2, es indicativo de estenosis superiores al
50 %. Valores iguales o superiores a 3 indican estenosis críticas (> 70 %).
Por ello se han descrito cinco grados en función de la gravedad de la estenosis:
Grado I:
Alteraciones parietales en el interior del injerto sin significado sobre la
VMS y VMD.

42 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
Grado II: Estenosis inferiores al 25 %. VMS en la estenosis inferior a 150 cm/s.
Cociente VMS2/ VMS1 inferior a 1,5. Incremento de amplitud en la
velocidad máxima diastólica (VMD).
Grado III: Estenosis comprendidas entre el 25 y 50 %. VMS inferior a 150 cm/s.
Cociente VMS2/VMS1 entre 1,5 y 2,5.
Grado IV: Estenosis entre 50 y 75 %. VMS superior a 150 cm/s, cociente
VMS2/VMS1 superior a 2,5.
Grado V: Estenosis superiores al 75 %. VMS superior a 300 cm/s. Cociente
VMS2/VMS1 superior a 3,5. Velocidad diastólica máxima superior a
100 cm/s.
La sensibilidad y el valor predictivo de estas pruebas varía según se trate de
injertos venosos o prótesis. En los primeros se acepta que la sensibilidad se sitúa
en el 75 %, y el valor predictivo positivo en el 80 %, mientras que en los protésicos
disminuyen al 25 y 61 % respectivamente.
Bibliografía
Acin F, Guilleuma J, DeBenito L, March JR.
Injertos en riesgo. En: Vidal Barraquer F,
editor. Reintervenciones en cirugía arterial.
Barcelona: J. Uriach y Cia; 1996. p. 83-90.
Bandyk DF, Kaebninck HW, Bergamini
TM. Haemodynamics of in situ vein
arterial by-pass. Ann Surg 1988;123:477-81.
Ferris BL, Mills JL, Hughes JD, Durrani T,
Knox R. Is early postoperative duplex scan
surveillance of leg by-pass grafts clinically
important? J Vasc Surg 2003;37:495-500.
Gahtan V, Payne LP, Roper LD, Mills JL,
Jackson MM, et al. Duplex criteria for
predicting progression of vein graft lesions:
which stenoses can be followed? J Vasc
Technol 1995;19:211-15.
Idu M, Blankenstein JD, DeGier P, Truyen
E, Buth J. Impact of a color-flow duplex
surveillance program of infrainguinal vein
graft patency: a five year experience. J Vasc
Surg 1993;17:42-9.
Nielsen TG. Natural history of
infrainguinal vein bypass stenoses: early
lesions increase the risk of thrombosis. Eur
J Vasc Endovasc Surg 1996;12:60-4.
Rosendo A, Encisa JM, Fernández Mariño
D, Ballester A, Torron B. Estudio
comparativo de los métodos de
seguimiento. En: Cairols Castellote M,
editor. Reintervenciones en el sector
fémoro-poplíteo y distal. Barcelona:
J. Uriach y Cia; 2000. p. 67-73.

IV
Exploración hemodinámica
de los troncos supraaórticos
1. Introducción
2. Problemas metodológicos
3. Indicaciones de la exploración
4. Técnicas de exploración
5. Conclusiones

45
Exploración hemodinámica
de los troncos supraaórticos
1. INTRODUCCIÓN
La isquemia cerebrovascular, en cualquiera de sus múltiples manifestaciones
clínicas, constituye una entidad frecuente en neurología que incide, en ocasiones,
en el campo de la angiología, cirugía vascular y endovascular.
El hecho de que un porcentaje no desdeñable de estos pacientes presenten lesiones
en la porción extracraneal de los troncos supraaórticos, susceptible de corrección
quirúrgica, ha originado un enorme interés en la detección de los enfermos
portadores de dicha patología.
Como quiera que la exploración clínica no ofrece un excesivo grado de precisión,
sobre todo en las lesiones de la bifurcación carotídea, y que por otro lado la
exploración angiográfica si bien es sumamente precisa constituye una técnica invasiva,
cara y no exenta de complicaciones, se ha desarrollado un conjunto de exploraciones
conocidas con el nombre de técnicas no invasivas que pretenden una doble
finalidad: el screening no cruento de los pacientes con patología extracraneal, así
como la valoración morfológica y hemodinámica de las lesiones vasculares y su
grado de compensación.
El alto grado de sofisticación de estas técnicas ha permitido el diagnóstico de
lesiones cada vez menores, compitiendo ventajosamente con la arteriografía en
determinados territorios, como la bifurcación carotídea. Así, podemos considerar
que una de estas técnicas, la eco-Doppler, ha dejado de ser únicamente un procedimiento
de screening en patología carotídea para convertirse en muchas ocasiones
en una técnica de “diagnóstico suficiente” para abordar el tratamiento de
dicha patología.
La instrumentación de estas técnicas está muy supeditada a la experiencia del
explorador, por lo que es necesario un entrenamiento adecuado de éste.
2. PROBLEMAS METODOLÓGICOS
Antes de revisar los diferentes métodos de diagnóstico vascular, en relación con
la circulación cerebral, es importante analizar los diferentes problemas metodológicos
basados en su aplicación.

46 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
FIGURA 1. Métodos de
evaluación de la estenosis
carotídeas utilizados en el
NASCET, ECST y método
proximal.
ECST
El estudio comparativo de estas técnicas se basa en su correspondencia con la
angiografía de contraste; ahora bien, es improbable una buena correlación entre
dos métodos basados en diferentes principios físicos. La angiografía utiliza criterios
anatómicos (la medición del diámetro transverso de la luz de la arteria). La eco-
Doppler, criterios fisiológicos (detección de la velocidad de flujo) que variarán no
sólo por el calibre del vaso, sino además por el gasto cardíaco y la resistencia periférica.
En el caso de los ultrasonidos, las mediciones se modificarán en función de la
morfología de las lesiones (longitud y simetría), independientemente de su grado
de estenosis. El hecho de ser una técnica explorador dependiente y las diferentes
características técnicas de los equipos utilizados son variables que pueden alterar
los resultados obtenidos.
En el caso de la angiografía, la proyección utilizada puede no ser la adecuada
para la correcta visualización de las lesiones estenosantes. La angiografía presenta
diferencias intraobservador e interobservador, asimismo tiende a infravalorar
la importancia de las estenosis no existiendo una correlación absoluta con los hallazgos
quirúrgicos.
Quizá el aspecto más sorprendente, en relación con la metodología, sea el de la
estandarización de los procedimientos para el cálculo de las estenosis de la carótida
interna. Existen dos procedimientos utilizados basados en mediciones angiográficas;
el método usado en el NASCET es diferente al usado
en el ECST. Mientras que el ECST calcula el porcentaje
de estenosis en relación con el tamaño de un bulbo imaginario
en el lugar de la lesión, el NASCET utiliza como
denominador el diámetro de la carótida interna postbulbar
donde sus paredes son paralelas. Esto establece diferencias
significativas entre uno y otro método (fig. 1).
El hecho de que ambos estudios lleguen a las mismas
conclusiones, el beneficio de la cirugía sobre el tratamiento
médico en caso de estenosis de carótida interna
superiores al 70 %, considerando situaciones diferentes,
no deja de aportar un elemento sorprendente a la cuestión,
ya que una estenosis superior al 70 % en el ECST
equivaldría a una estenosis superior al 50 % del NASCET.
3. INDICACIONES DE LA EXPLORACIÓN
En la tabla 1 se esquematizan las indicaciones de la exploración no invasiva
de los troncos supraaórticos. Siendo dicho estudio de utilidad fundamental en la
detección de lesiones de posible tratamiento quirúrgico, se insistirá en practicar la
exploración en los pacientes con isquemia cerebral reversible y en los casos en que
se detecten soplos cervicales. Asimismo, es de destacar su interés en el seguimiento
de lesiones moderadas de carótida interna y en el control postoperatorio
de la cirugía carotídea.

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LOS TRONCOS SUPRAAÓRTICOS
47
TABLA 1. Indicaciones del estudio no invasivo de troncos supraaórticos
Ictus transitorios (AIT)
Déficit neurológico isquémico reversible
Ictus establecidos
Síndrome vertebrobasilar
Soplos cervicales o supraclaviculares
Alteración en los pulsos cervicales o supraclaviculares
Control de los pacientes con estenosis moderadas de TSA
Control peroperatorio y postoperatorio de los pacientes sometidos a cirugía de TSA
TSA: troncos supraaórticos.
4. TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN (tabla 2)
TÉCNICAS PLETISMOGRÁFICAS
El ojo puede proporcionar una imagen microscópica de lo que ocurre en las
arterias carótidas y puede utilizarse como una “ventana del cerebro”.
Se han desarrollado varias técnicas en el campo de la pletismografía basadas en
el estudio de la hemodinámica ocular.
Las variaciones de volumen del globo ocular y su simetría se han utilizado como
técnica de estudio en la hemodinámica carotídea. Se utilizaron dos técnicas: la oculopletismografía
de Kartchner (fig. 2), que estudiaba el retraso temporal de las curvas
pletismográficas oculares, y la de Gee, que trataba de medir los cambios de presión
de la arteria central de la retina.
Una variante de las técnicas oculopletismográficas la constituyó la fotopletismografía
supraorbitaria, que valoraba los cambios de amplitud de las curvas de la
región supraorbitaria con la compresión de diferentes ramas de la carótida externa
y carótida primitiva.
Esta técnica obtiene mediante fotosensores registros simultáneos de ondas de
pulso en las zonas supraorbitarias, que son una zona límite de red capilar terminal
entre los territorios correspondientes a la carótida interna y externa.
Se obtienen los registros aplicando compresiones en las ramas de la carótida
externa (maxilar facial y temporal), así como en la carótida común, de manera que
TABLA 2. Técnicas utilizadas en la exploración no invasiva de troncos supraaórticos
Técnicas pletismográficas
Pletismografía de Kartchner
Pletismografía de Gee
Fotopletismografía supraorbitaria
Técnicas ultrasonográficas

48 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
FIGURA 2. Oculopletismografía
de Kartchner: colocación de las
copas sobre la superficie corneal
con objeto de detectar cambios
de volumen de los globos
oculares.
FIGURA 3. Esquema de la
Doppler de emisión continua.
se detecten circuitos de circulación colateral anómala
tanto a nivel extracraneal como intracraneal, cuya
presencia está en relación directa con el grado de estenosis
carotídea. Ofrece una sensibilidad del 80 % para
estenosis superiores al 75 %.
El conjunto de técnicas oculopletismográficas se
asociaba al fonoangiograma cervical, con el fin de precisar
el origen extracraneal de la enfermedad carotídea.
Si bien en un principio se pensó que estas técnicas
aportarían una información valiosa de la hemodinámica
carotídea, en la actualidad se hallan en desuso debido
a la dificultad en su instrumentación, así como a su limitada sensibilidad especialmente
en relación con la patología carotídea bilateral.
TÉCNICAS ULTRASONOGRÁFICAS
Doppler continua
Se trata de una exploración histórica que tiene aún validez. Introducida en el
estudio de troncos supraaórticos por Planiol y Pourcelot, fue desarrollada posteriormente
por Reggi, Franceschi y Arbeille. La sencillez, rapidez y el bajo coste de
su instrumentación originaron una gran difusión de ésta (fig. 3).
Con todo, debe precisarse que la principal dificultad de la exploración radica
en su ejecución, ya que es la más subjetiva de las exploraciones empleadas en el
estudio no invasivo de los troncos supraaórticos; es necesario un gran entrenamiento
para obtener resultados reproducibles y fiables.
La alta energía de la Doppler continua, el no presentar efecto de aliasing,
así como la comodidad de manejo de un transductor tipo lápiz, son sus
principales ventajas. El gran inconveniente es que debe detectarse un vaso
que no se ve y por tanto no es posible conocer el ángulo de incidencia de
los ultrasonidos con él. Todo ello hace que la exploración tenga un marcado
carácter cualitativo.
En el momento actual algunos autores con experiencia en su manejo la
asocian a la eco-Doppler en la exploración de los troncos supraaórticos.
Angiografía ultrasónica
Se trataría del primer método de sistema de imagen basado en la Doppler
pulsada, fue descrito por Hockanson en 1971 y desarrollado por Barnes. La
técnica permite obtener un mapa de velocidades de los ejes carotídeos que
recuerda groseramente a la angiografía convencional. La asociación al análisis
espectral permite dotar a la técnica de una mejor sensibilidad (fig. 4).
Tras la introducción de la eco-Doppler, la técnica se halla actualmente
en desuso.

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LOS TRONCOS SUPRAAÓRTICOS
49
Eco-Doppler
La combinación de un ecógrafo modo B en tiempo real con
un instrumento de ultrasonidos y análisis de la señal Doppler
con el propósito de estudiar los vasos periféricos, ha llegado a
ser conocido como duplex scanning. Esta técnica fue inicialmente
descrita por Barber, del grupo de Strandness, y los primeros
estudios clínicos detallados fueron aportados por Phillips.
Desde entonces, la mejora técnica de la calidad de estos instrumentos
ha sido constante, por lo que esta modalidad de estudio
se ha convertido en la fundamental de la exploración hemodinámica
no invasiva de la patología de troncos supraaórticos
en la insuficiencia cerebrovascular.
Desde su introducción, al amparo de los progresos constantes
de la electrónica y la informática, el perfeccionamiento técnico
de los aparatos utilizados ha sido creciente. De los primeros aparatos analógicos,
de barrido mecánico, con señal distorsionada, inestable a la temperatura, que ofrecían
sólo un procesamiento parcial de la señal, se ha pasado a los modernos aparatos
digitales, sin distorsión de la señal, estables a la temperatura, con procesamiento
amplio de la señal, que ofrecen una información completa. Paralelamente,
las modernas cerámicas han permitido la construcción de transductores multifrecuencia,
de banda ancha, lo que combinado con las diferentes modalidades de barridos
electrónicos, sistemas de focalización y steering múltiple, ha permitido disponer
de una información de alta resolución de la señal ecográfica.
Por otra parte, en el campo de la Doppler pulsada, la introducción de los sistemas
de codificación color y Power Doppler han permitido optimizar la información
de las señales recibidas; asimismo, la introducción del CVI establece la
posibilidad del cálculo no invasivo de flujos arteriales, con lo que se abre un nuevo
aspecto de investigación hemodinámica de las enfermedades vasculares.
Finalmente, la introducción de los ecopotenciadores y la incorporación de transductores
capaces de captar señales de armónicos, la ecografía tridimensional, etc.,
abren nuevos y estimulantes campos de investigación futura dentro de la patología
vascular.
FIGURA 4. Angiografía
ultrasónica combinada con
análisis espectral Doppler.
Instrumentación
Los aparatos de eco-Doppler, desde el más simple al más sofisticado, incluyen
los siguientes aspectos:
– Ecógrafo modo B. Ofrece una imagen en tiempo real, generada a diversas frecuencias
que varían entre 2,25 y 10 mHz. Las frecuencias más altas permiten
mejor resolución pero menor penetrabilidad en el tejido. Debido a lo superficial
de la bifurcación carotídea, pueden emplearse en general altas frecuencias.
– Doppler. Asociada al ecógrafo puede tener la señal generada por el mismo cristal
que el empleado por la imagen o por otro. Las frecuencias óptimas para el

50 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
análisis espectral están entre 5 y 10 mHz. Para estos usos se prefieren Doppler
pulsadas pues permiten un “volumen de muestra” más pequeño. Para determinar
las características de un flujo arterial, el cursor debe colocarse en el punto
central de la corriente sanguínea.
– Procesamiento de la señal Doppler. Consiste en los mecanismos apropiados para
el análisis espectral del punto del flujo seleccionado con el cursor.
Técnica
El paciente se colocará en decúbito supino con una ligera extensión del cuello;
el explorador debe situarse detrás utilizando la mano derecha para explorar los vasos
cervicales derechos y la izquierda para los izquierdos. Se practican secciones
longitudinales y transversales para valorar la longitud, morfología, ecogenicidad
y textura de las lesiones estenosantes.
Paralelamente se efectúa el análisis espectral del flujo de cada una de las arterias
exploradas, colocando el cursor en el punto central de la corriente sanguínea.
El ángulo debe corregirse de manera que se sitúe paralelo a las paredes del vaso
(fig. 8), o mejor si se dispone de color, ajustarlo en la dirección de la corriente sanguínea,
la cual, dependiendo de la geometría de las lesiones, puede no ser paralela
a las paredes del vaso. Debe tenerse en cuenta que los valores velocimétricos del
análisis espectral sólo serán válidos con ángulos inferiores a 60°. Suele obtenerse
una copia de las imágenes más significativas obtenidas en la exploración, ya sea en
forma de imágenes estáticas o dinámicas.
Ecografía
El hemodinamista se encuentra con frecuentes variaciones en la bifurcación
carotídea, al igual que el cirujano y el angiorradiólogo, que pueden a veces dificultar
la identificación de estructuras. Así, la carótida interna es habitualmente
mayor que la externa, y adopta una posición posterolateral en el 70 % de los casos
con respecto a ésta, por lo que es poco habitual encontrarlas a las dos en un mismo
plano sagital. En el 18 %, la carótida externa es anterolateral y en el 12 %
lateral a la carótida interna. El mejor método para distinguirlas entre sí es el análisis
del flujo arterial mediante la señal Doppler, que refleja la presencia de flujo
diastólico en la carótida interna. Cuando ésta está ocluida, la carótida externa se
dilata y su flujo puede ser parecido al de la interna, en cuyo caso la identificación
de la interna sin flujo o la visualización de las colaterales de la carótida externa
serán definitorias. Otro de los procedimientos que permiten distinguir la carótida
externa consiste en detectar las alteraciones del flujo de dicha arteria con la compresión
de sus ramas (facial o temporal superficial), así como en la deglución.
Clasificación de las lesiones
El aspecto ecográfico de un vaso es el que da una zona anecogénica, que sería
la luz y se vería oscura, delimitada por las paredes, que son zonas ecogénicas como

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LOS TRONCOS SUPRAAÓRTICOS
51
corresponde a interfases sólidas (fig. 5). La imagen en tiempo real permite además
observar sus movimientos o rigideces con los latidos. Las zonas con calcio darán
sombras acústicas posteriores que se deberá intentar obviar con desplazamientos
del transductor para explorar las zonas ocultas por las
sombras (fig. 6). Debe tenerse en cuenta la utilidad de
observar a través de la vena yugular interna. La hipogenicidad
de la luz de dicha vena produce un reforzamiento
de los ultrasonidos, lo que permite insonar
mejor el eje carotídeo (fig. 7).
Las lesiones en la pared de la carótida interna que
pueden identificarse mediante ecografía modo B se dividen
en:
FIGURA 5. Visualización
ecográfica de una bifurcación
carotídea normal.
– Engrosamiento de la íntima (fig. 8). Representa el cambio aterosclerótico más
precoz y se caracteriza por un aumento de la ecogenicidad en la pared. El grado
de reflectividad acústica se atribuye al contenido en calcio de la lesión.
– Placas «blandas» (fig. 9). Se aprecia una protrusión dentro de la luz de ecos de
baja amplitud, sin sombra acústica posterior. Esta lesión se correlaciona con una
incidencia de AIT e ictus previos del 73,8 y 19 %, respectivamente, cuando la
estenosis es superior al 75 %, mientras que las placas duras superiores al 75 %
de estenosis lo hacen en el 10,8 % para AIT y el 0 % para ictus.
– Placas mixtas (fig. 10). Se trata de placas heterogéneas que alternan calcificaciones
con sombras acústicas puntuales y ecos de baja intensidad.
– Placas duras (fig. 11). Tienen una alta ecogenicidad y una sombra acústica posterior
persistente, debido a la calcificación. Ello puede impedir la información
sobre la zona en sombra, pero el análisis espectral mostrará la existencia de
flujo y sus características.
– Hemorragia intraplaca (fig. 12). Se caracteriza por una apariencia quística de la
lesión dentro de una placa y este tipo de lesión se considera la precursora de una
FIGURA 6. Placa calcificada
en la pared anterior de la
carótida interna. Obsérvese
la sombra acústica posterior.
FIGURA 7. Bifurcación
carotídea normal. Obsérvese su
insonación a través de la vena
yugular interna.

52 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
FIGURA 8. Engrosamiento
intimal en la pared posterior
de la carótida interna.
FIGURA 9. Placa blanda
anecoica en la pared anterior
de la carótida interna.
FIGURA 10. Placa mixta que
consta de zonas anecoicas, zonas
calcificadas, textura heterogénea
y superficie irregular.
FIGURA 11. Placa dura
hiperecogénica con zonas
de calcificación.
FIGURA 12. Sección transversal
de carótida interna con
hemorragia intraplaca.
Obsérvese la zona quística en la
pared anterior de la carótida
interna.

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LOS TRONCOS SUPRAAÓRTICOS
53
placa ulcerada, probablemente por disrupción de
la fina capa que cubre la zona quística, lo cual puede
dar síntomas de AIT.
Para Imparato, la hemorragia intraplaca fue el más
importante diferenciador entre placas sintomáticas
y asintomáticas entre quince características microscópicas
identificadas en 376 piezas operatorias. Lusby
mostró una clara relación entre la hemorragia intraplaca,
ulceración y síntomas de tromboembolia cerebral
aguda.
– Ulceración de la placa. Si bien en algunas ocasiones,
sobre todo con ayuda de Doppler color, puede establecerse
una sospecha de ulceración (fig. 13), en la actualidad, la exploración de
la superficie de la placa con eco-Doppler no permite establecer de manera fiable
el diagnóstico de ulceración. La introducción de técnicas de tratamiento de
imagen puede quizá en un futuro aportar una mayor información en este sentido.
La eco-Doppler aporta información acerca de la morfología de la placa, la
cual se correlaciona con la histología de ésta; en lo que hace referencia a la presencia
de hemorragia intraplaca responsable de las placas anecogénicas, la sensibilidad
se halla entre el 72 y el 74 % con especificidades del 79 al 80 %. La repercusión
clínica de la morfología de la placa se halla en fase de estudio, si bien
parece inducirse que ésta sería mayor en relación inversa a su grado de ecogenicidad.
Suele tener lugar en placas duras y varía mucho en longitud y profundidad. Se
presenta como lesiones socavadas en una pared muy ecogénica. Se ha descrito
que estas úlceras pueden cicatrizar por depósito de fibrina o por neoendotelización.
En una revisión de Johnson, se indica que cuando la profundidad de la úlcera
aumenta, lo hace también el riesgo de síntomas. Así, las menores de 2 mm se asocian
con síntomas lateralizantes entre el 9 % y 10 % a los 6 meses. Cuando era
de 2-4 mm había un 26 % de sintomáticos en el primer
examen y un 40 % a los 6 meses. Todas las úlceras
mayores de 4 mm estaban relacionadas con síntomas
lateralizantes.
Todo esto apunta a favor de que la sintomatología de
insuficiencia cerebrovascular está más relacionada
con embolización que con disminución del flujo cerebral.
– Oclusión. Se identifica la sospecha de oclusión por la
existencia de material ecogénico intraluminal y ausencia
de señal Doppler. Conviene tener en cuenta que
en trombos recientes la luz puede ser anecogénica
pero no se detectará señal Doppler. Por ello el diagnóstico
de oclusión precisará la utilización de Doppler
en alguna de sus modalidades (fig. 14) (análisis espec-
FIGURA 13. Placa ulcerada
de la carótida interna apreciable
mediante ecografía y Power
Doppler.
FIGURA 14. Oclusión de la
carótida interna. Obsérvese
la ausencia de señal Doppler
en dicha arteria.

54 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
FIGURA 15. Diagnóstico
mediante ecocontraste de una
seudooclusión de la carótida
interna. Imagen de la izquierda
sin ecocontraste. Imagen de la
derecha con ecocontraste.
tral, Doppler color, Power Doppler. La Doppler color ha mejorado hasta un 90 %
la sensibilidad en detectar las oclusiones de la carótida interna, lo cual mejora
las sensibilidades obtenidas con la Duplex convencional comprendidas entre el
80 y el 85 %. Queda por determinar la utilidad de la Power Doppler y el contraste
en la mejoría de estos resultados.
Recientemente, nuestro grupo ha publicado la utilización con éxito de los ecopotenciadores
para establecer el diagnóstico de certeza de oclusión de carótida
interna, permitiendo un correcto diagnóstico de las seudooclusiones de dicha
arteria, algunas de las cuales pueden beneficiarse del tratamiento quirúrgico
(fig. 15).
Así pues, el examen ecográfico de la placa debe hacer mención al grado de ecogenicidad,
textura y superficie de ésta. En función del grado de ecogenicidad,
una placa puede ser clasificada como normoecogénica, hipoecogénica o hiperecogénica.
Según su textura, la placa podrá ser homogénea o heterogénea. Finalmente,
según su superficie, la placa podrá ser regular o irregular.
Doppler: análisis espectral
El analizador del espectro determina la amplitud de todas las frecuencias presentes
en la señal Doppler, y las representa gráficamente en función de la frecuencia
en el eje vertical, tiempo en el eje de abscisas y amplitud indicada por la intensidad
de la escala de grises.
Existen muchos parámetros que deben valorarse en el análisis espectral, pero de
acuerdo con los iniciadores de la técnica y tras numerosos estudios, se consideran
como básicos tres de ellos en la carótida interna.
– La ventana. Cuando el flujo es turbulento, las células hemáticas se mueven al
azar dentro del volumen de muestra escogido, y se registrará una gran variedad
de rangos de frecuencias y amplitudes, lo cual se traducirá gráficamente por
una ocupación de puntos grises por debajo del contorno de la curva, a diferencia
de la arteria normal con flujo laminar, en la que esta área por debajo del pico
sistólico es clara.

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LOS TRONCOS SUPRAAÓRTICOS
55
– Pico de frecuencia o velocidad sistólica. Se considera normal que en la arteria carótida
interna sea inferior a 4 mHz o mejor a 120 cm/s con corrección de ángulo
Doppler inferior a 60° (fig. 16). Una vez supera tal frecuencia o velocidad, es indicador
de existencia de estenosis hemodinámicamente
significativa (superior al 50 %) de la carótida interna
(fig. 17).
– Frecuencia o velocidad telediastólica. Representa la frecuencia
o velocidad del flujo al final de la diástole.
Se ha visto que es un parámetro útil para distinguir
entre estenosis inferiores o superiores al 80 %, según
sea inferior o superior a 4,5 mHz o a 120 cm/s (fig.
18). A partir de estos aspectos, se ha propuesto una
gradación de las estenosis como se refleja en las tablas
3 y 4.
FIGURA 16. Eco-Doppler de
una carótida interna normal.
FIGURA 17. Eco-Doppler de
una estenosis de carótida interna
comprendida entre el 50 y el 69 %.
La sensibilidad y especificidad de la eco-Doppler utilizando
análisis espectral en relación con el diagnóstico
TABLA 3. Criterios diagnósticos de la Universidad de Washington
Onda Estenosis Criterios
A Normal VMS < 120, onda prácticamente lineal
B 1-15 % VMS < 120, mínimo ensanchamiento espectral en la
desaceleración de la sístole
C 16-49 % VMS < 120 cm/s, ensanchamiento espectral durante
toda la sístole
D 50-79 % VMS > 120 cm/s, marcado ensanchamiento espectral,
VDF < 130 cm/s
D+ 80-99 % VMS > 120 cm/s y VDF > 130 cm/s
E 100 % Oclusión
FIGURA 18. Eco-Doppler de una
estenosis de carótida interna
superior al 70 %.

56 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
TABLA 4. Criterios diagnósticos de la Universidad de Washington
Estenosis VMS CI VDF CI VMS CI/ VMS CI/ VDF CI/
angiográfica VMS CP VDF CP VDF CP
(ECST)
50 < 120 < 40 < 1,5 < 7
60 120-150 1,5-2 < 2,6
40-80 7-10
70 80-130 2-3,2
3,2-4 10-15 2,6-5,5
80
> 130
90 > 250 > 4 15-25
95 > 25 > 5,5
99 Flujo de goteo
de estenosis de carótida interna iguales o superiores al 50 % es del 90 % y 95 % respectivamente.
Los criterios de análisis espectral más utilizados son los propuestos
por la Universidad de Washington, que clasifica la carótida interna en 5 grupos:
normal, estenosis entre el 1-15 %, estenosis entre el 16-30 %, estenosis entre el 31-
49 %, estenosis entre el 50-79 %, estenosis entre el 80-99 % y oclusiones. Los criterios
angiográficos utilizados comparan el diámetro de máxima estenosis con el
del bulbo carotídeo. Dichos criterios se correlacionan con los del ECST.
El North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)
refiere un beneficio sustancial de la endarterectomía carotídea en el tratamiento
de los pacientes con estenosis carotídea sintomática superior al 70 %. Cabe señalar
que el NASCET calcula la estenosis de carótida interna usando como referencia
el diámetro de la carótida interna postbulbar. Ello hace que los criterios de la
Universidad de Washington no sean directamente aplicables a los del NASCET. Se
han realizado estudios retrospectivos para determinar la validez de los ratios entre
el máximo pico de velocidad sistólica de la carótida interna y de la carótida primitiva
antes de la bifurcación. Se ha observado que ratios iguales o superiores a
4 se correlacionan con estenosis de carótida interna superiores al 70 % del NASCET,
con una sensibilidad del 91 %, una especificidad del 87%, un valor de predicción
positiva del 76 %, un valor de predicción negativa del 96 % y una fiabilidad global
del 88 %. Estas observaciones fueron confirmadas por un estudio prospectivo
efectuado por la Universidad de Washington.
Recientemente el Asymptomatic Carotid Atherosclesclerosis Study (ACAS)
informó acerca de la reducción en el riesgo de desarrollar un ictus ipsolateral en
aquellos pacientes portadores de una estenosis asintomática de carótida interna
superior al 60 % sometidos a endarterectomía carotídea. El sistema de medición
en la valoración de la estenosis carotídea es el mismo que el utilizado en el NASCET.
Moneta establece unos valores del ratio entre la máxima velocidad de la carótida

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LOS TRONCOS SUPRAAÓRTICOS
57
interna y de la carótida común de 3,2 para la detección de estos pacientes con
una sensibilidad del 92 % y una especificidad del 86 %.
Diversos autores han propuesto cifras en valores absolutos de velocidad sistólica
y diastólica de la carótida interna para identificar estenosis superiores al 70 o
60 %. Aunque la sensibilidad para éstos es superior a la utilización de las mencionadas
ratios, estos resultados son difíciles de reproducir en los distintos laboratorios
de diagnóstico vascular a causa de la variación de parámetros debida a la utilización
de distintos equipos y diferentes exploradores. La variabilidad de dichos
parámetros velocimétricos hace que cada explorador
deba elaborar y validar criterios diagnósticos personalizados
con cada aparato.
Así pues, la filosofía más importante que subyace
es que la categorización ultrasonográfica de la estenosis
carotídea debe fundamentarse en criterios no ecográficos
sino de análisis espectral Doppler.
Eco-Doppler color. La imagen en color del flujo se produce
por la asignación de determinado color al sentido
del flujo y por la asignación de una intensidad de
color a cada velocidad. Esto en teoría podría ofrecer la
visualización de la anatomía del vaso (fig. 19), el examen
visual de la relación del flujo con las paredes arterial o venosa adyacentes,
documentar la dirección aparente del flujo y permitir la estimación del grado
de estenosis en función de los cambios de velocidad del flujo.
En general se asigna al flujo anterógrado el color rojo y al retrógrado el azul.
Las intensidades de color más claras corresponden en general a aumentos de velocidad,
y las oscuras a velocidades más bajas.
A nivel de la bifurcación carotídea permitirá identificar más claramente que
con la Duplex convencional la zona divisoria de flujo en el bulbo entre el flujo
anterógrado y el retrógrado (éste próximo a las paredes del bulbo), considerado
como criterio de normalidad (fig. 20). Además, facilita la identificación de kinkings
(fig. 21), de las irregularidades de la pared, sobre todo en aquellos casos de
FIGURA 19. Eco-Doppler color
de una bifurcación carotídea
normal.
FIGURA 20. Eco-Doppler
color que muestra el flujo reverso
normal del bulbo carotídeo.
FIGURA 21. Eco-Doppler
color de un bucle de la carótida
interna.

58 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
FIGURA 22. Eco-Doppler
color de una estenosis grave de la
carótida interna por una placa
anecogénica.
FIGURA 23. Eco-Doppler
color del segmento V1 de la
arteria vertebral en la que puede
visualizarse la encrucijada
vertebrosubclavia.
FIGURA 24. Eco-Doppler
color del segmento V2 de la
arteria vertebral.
FIGURA 25. Eco-Doppler
color de una oclusión de carótida
interna en sección longitudinal.
placas hipoecogénicas débilmente percibidas con la eco-Doppler convencional
(fig. 22), y de aceleraciones del flujo en las estenosis (fig. 22); asimismo, facilita la
localización de los segmentos V1 (fig. 23) y V2 (fig. 24) de la arteria vertebral
con la encrucijada vertebrosubclavia, así como el diagnóstico de las obliteraciones
de la carótida interna (figs. 24 y 25).
La interpretación del color puede ser más difícil si no se tiene en cuenta que
una variación del ángulo en el que incide el haz sónico puede producir variaciones
en el espectro de color, por lo que se recomienda aproximarse el máximo posible
al ángulo de 60°.
Los estudios de validación confieren a la eco-Doppler color, una vez pasada la
etapa de aprendizaje, una sensibilidad del 90 % y una especificidad del 95 %.
Fiabilidad de la eco-Doppler. A pesar de que esta técnica logra una mayor objetividad
en las exploraciones que la Doppler continua, la experiencia y subjetividad
del explorador continúa siendo importante. Por ello los estudios de validación y
comparación con la angiografía han sufrido una mejora en el tiempo en relación
con la adquisición de experiencia.
A pesar de las discordancias que existen en la interpretación por varios observadores
e incluso por un mismo observador de una misma arteriografía, hoy día

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LOS TRONCOS SUPRAAÓRTICOS
59
continúa siendo el método empleado para comparar la
exactitud de las exploraciones no invasivas.
Según los autores más experimentados, la sensibilidad
de la Duplex (verdaderos positivos/positivos totales)
era inicialmente del 97 %, mientras que la especificidad
(verdaderos negativos/negativos totales) era del
36 % de un total de 270 arterias carótidas internas estudiadas.
Con el conocimiento posteriormente adquirido de
la existencia de división de flujo en el bulbo de la carótida
interna, y la reducción del volumen de muestra
de 24 mm 3 a 3 mm 3 , se logró una sensibilidad del 99 %
y una especificidad del 84 % en una serie de 336 carótidas
internas estudiadas.
Limitaciones de la eco-Doppler. Por un lado, consiste en la dificultad para visualizar
la zona proximal en el cayado aórtico de los troncos supraaórticos. Sin embargo,
está siendo subsanado por los nuevos transductores y por una correcta valoración
del flujo en segmentos más distales. Por otra parte, la valoración directa de
las lesiones intracraneales mediante la eco-Doppler no es posible, pero tal limitación
se intenta corregir con la valoración de signos indirectos del flujo periorbitario,
y con la Doppler transcraneal.
La Colour Velocity Imaging (CVI) permite establecer cálculos directos del flujo
de un vaso de manera percutánea. Su aplicación y utilidad se encuentran en fase
experimental. La Power Doppler permite una mejor optimización de la señal
Doppler, consigue un notable incremento de la señal de relleno, pero se pierde
información acerca de la direccionalidad y velocidad del flujo; sería el equivalente
a la información suministrada por el medio de contraste en la angiografía. Todo
este conjunto de mejoras técnicas ha permitido una mayor fiabilidad de la exploración.
La exploración mediante eco-Doppler debe comprender también el estudio de
las arterias subclavias y vertebrales. Se localizará en el espacio supraclavicular la
primera, y proximalmente se advertirá la vertebral como su primera rama colateral
con trayecto ascendente, que puede confundirse con el tronco tirocervical, el
cual muestra en seguida colaterales a diferencia de la vertebral. En condiciones
normales las arterias subclavias se caracterizan por presentar una curva trifásica
característica de territorios de alta resistencia. Las arterias vertebrales tienen en
condiciones normales un flujo anterógrado caracterizado por una velocidad diastólica
elevada propia de los vasos de destino encefálico.
No existen en la actualidad criterios ultrasonográficos validados fiables en
el diagnóstico de las estenosis de las arterias vertebrales. Por el contrario, sí es
posible efectuar un correcto diagnóstico de la repercusión que tienen sobre estas
arterias las lesiones estenosantes de las arterias subclavias o del tronco braquiocefálico.
FIGURA 26. Eco-Doppler color
de una oclusión de carótida
interna en sección transversal.

60 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
Síndrome de robo de subclavia
FIGURA 27. Síndrome de robo
sistólico y diastólico de subclavia.
Ante toda alteración en el perfil de la curva trifásica de la arteria subclavia debe
procederse a un examen de la arteria vertebral ipsolateral tanto en reposo como
tras la hiperemia reactiva de la extremidad afecta, en busca de alteraciones en la
dirección y la amplitud de dicho flujo. Toda alteración
del flujo de la arteria vertebral ligado a la hiperemia
reactiva de la extremidad comporta el diagnóstico de
síndrome de robo de subclavia.
Tipos de robo de subclavia
Tipo 1. Se observa una inversión del flujo de la arteria
vertebral sistólica y diastólica en condiciones basales, la
cual se incrementa con la hiperemia reactiva de la extremidad
(fig. 27); es el tipo de robo más frecuente y se
asocia con obliteraciones proximales de la arteria subclavia
o del tronco braquiocefálico.
FIGURA 28. Síndrome de
robo sistólico de subclavia en
reposo.
FIGURA 29. Síndrome de
robo sistólico de subclavia en
reposo que pasa a ser sistólico y
diastólico durante la hiperemia.
Tipo 2. Síndrome de robo sistólico de la subclavia. Se
observa en estenosis graves de la porción proximal de
la subclavia. En estas condiciones, durante la sístole se produce una fuerte turbulencia
en el lugar de la estenosis que impide el paso de sangre a través de ésta,
ello ocasiona una inversión del flujo en la vertebral durante la sístole. Posteriormente
se produce en la diástole una disminución de turbulencias en la estenosis de la subclavia,
lo que facilita la perfusión de la vertebral que recupera un flujo anterógrado
durante ésta (fig. 28). La hiperemia reactiva de la extremidad, al producir
una disminución de resistencia en el territorio de la subclavia, incrementa su flujo,
con lo que la inversión del flujo de la vertebral tiene lugar tanto en la sístole
como en la diástole (fig. 29).

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LOS TRONCOS SUPRAAÓRTICOS
61
Tipo 3. Síndrome de robo sistólico en hiperemia. Se produce
en estenosis algo menos importantes que en el caso
anterior. En esta situación, en condiciones basales se
produce un flujo anterógrado en la arteria vertebral
durante el reposo. La hiperemia reactiva genera una
inversión sistólica del flujo vertebral (fig. 30).
Tipo 4. Hipoperfusión anterógrada de la subclavia. Se
produce en estenosis de subclavia con poca significación
hemodinámica. En estas situaciones el flujo en la
arteria vertebral es anterógrado tanto en reposo como
durante la hiperemia reactiva de la extremidad, no obstante,
esta última produce una disminución en la amplitud
de la curva de la arteria vertebral (fig. 31). Esta situación
hemodinámica se produce en un gran número de fístulas arteriovenosas de
diálisis de las extremidades superiores; así, el incremento del flujo subclavio producido
por la fístula ocasiona el efecto de una estenosis relativa sobre la arteria
subclavia, de manera que la compresión de la fístula a menudo desencadena un
aumento en la amplitud de la curva de la arteria vertebral.
Tipo 5. Formas atípicas de robo de subclavia. En ocasiones una obliteración de
la arteria subclavia puede producir un efecto de robo sobre una vertebral que nazca
del cayado aórtico. En estos casos la vertebral puede perfundir de manera anterógrada
al tronco tirobicerbicoescapular a partir de las conexiones occipitales entre
ambas arterias (fig. 32). En estos casos, la hiperemia reactiva de la extremidad produce
una aceleración de flujo anterógrada de la arteria vertebral (fig. 33).
La eco-Doppler permite además estudiar la colateralización extraencefálica del
síndrome de robo de la subclavia. Dicha colateralización puede provenir de dos
territorios.
Colateralización de la arteria a partir de la vertebral contralateral (círculo
vertebrovertebral de Contorni) (fig. 34). En estos casos se observará un aumento
en la amplitud de la curva de la vertebral contralateral
durante la hiperemia reactiva de la extremidad ipsolateral
(fig. 35).
Colateralización a través de la carótida externa ipsolateral
por medio de las ya mencionadas anastomosis
occipitovertebrales (fig. 36). En esta situación se observará
durante la hiperemia reactiva una aceleración del
flujo de la carótida externa ipsolateral (fig. 37). Un signo
que no hemos encontrado descrito en la literatura
médica muestra cómo en estos casos aparecen melladuras
en la curva de la vertebral con la percusión de la
arteria temporal superficial, que es una rama de la carótida
externa (fig. 38).
FIGURA 30. Síndrome de robo
sistólico en hiperemia.
FIGURA 31. Síndrome de robo
de subclavia por hipoperfusión
anterógrada en hiperemia.

62 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
FIGURA 32. Forma atípica de
síndrome de robo de subclavia
en el que la vertebral nace del
cayado aórtico. La vertebral
colateraliza de manera
anterógrada de la subclavia a
través de sus conexiones con el
tronco tirobicervicoescapular.
FIGURA 33. Caso anterior en
el que puede observarse el flujo
anterógrado en hiperemia de la
arteria vertebral.
FIGURA 35. Síndrome de
robo de subclavia. Aceleración de
flujo en hiperemia de la arteria
vertebral contralateral por
colateralización a través del
círculo vertebrovertebral de
Contorni, en un caso de
síndrome de robo de subclavia.
FIGURA 34. Colateralización
del síndrome de robo de
subclavia a través del círculo
vertebrovertebral de Contorni.

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LOS TRONCOS SUPRAAÓRTICOS
63
FIGURA 37. Síndrome de robo
de subclavia. Aceleración de la
carótida externa ipsolateral en
hiperemia por colateralización a
través de las ramas
occipitovertebrales de dicha
arteria.
FIGURA 36. Colateralización del
síndrome de robo de subclavia a
través de las anastomosis
occipitovertebrales de la carótida
externa.
FIGURA 38. Síndrome de robo
de subclavia. Melladuras en la
arteria vertebral con la percusión
de la arteria temporal superficial,
evidenciando una participación
de la carótida externa en la
colateralización extracraneal de
dicho síndrome.
Síndrome de robo de carótida
La obliteración o estenosis grave de la porción
proximal del tronco braquiocefálico, desencadena
alteraciones en la perfusión de las carótidas primitiva,
interna, externa subclavia y vertebrales derechas.
Se establece la sospecha de dicho síndrome ante el
hallazgo de curvas de velocidad de flujo amortiguadas
en la carótida primitiva y subclavia derechas.
En reposo, debido a la baja resistencia del tejido
cerebral, la dirección del flujo de la carótida primitiva
derecha es anterógrada. Durante la hiperemia
reactiva de la extremidad superior derecha se
produce una disminución de resistencias en el territorio
subclavio que desencadena la inversión del flujo o el amortiguamiento de
la curva de la carótida primitiva derecha (fig. 39). Dicho síndrome se acompaña
de un síndrome de robo de subclavia descrito anteriormente.

64 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
DOPPLER TRANSCRANEAL
La Doppler transcraneal (DTC) permite un acceso no invasivo
al primer segmento de las arterias intracerebrales, facilita los
estudios reiterados y permite una monitorización continua de la
arteria cerebral media.
En un principio, dos obstáculos parecen oponerse a esta investigación:
la barrera ósea representada por la caja craneana y la
riqueza de la vascularización cerebral, que dificultaría el reconocimiento
de los vasos explorados.
Sin embargo, la barrera ósea presenta ciertos puntos débiles
que pueden ser franqueados: la ventana transtemporal con sus
tres fosas de exploración (fig. 40), la órbita y el orificio occipital,
permeable a los ultrasonidos. En cuanto a los vasos de la base, es
primordial conocer bien la cartografía de la circulación intracerebral
y los criterios de identificación de cada arteria, así como
el estado de los troncos supraaórticos que aseguran la irrigación
de éstos.
FIGURA 39. Síndrome de robo
de carótida por obliteración
proximal del tronco
braquiocefálico. Inversión del
flujo de la carótida primitiva
derecha durante la hiperemia
reactiva de la extremidad
superior derecha.
Técnica de exploración
Se lleva a cabo mediante Doppler pulsada, con un transductor emisor receptor
de frecuencia base de 2 mHz, que permite la recogida de datos acústicos por la
percepción directa de la señal Doppler, y gráficos a través de la visualización del
análisis espectral de la señal. Las vías de acceso clásicas son: transtemporal, transorbital
y suboccipital (fig. 40).
A través de diversas experiencias individuales se pone de manifiesto la importancia
de la vía transtemporal como fuente mayoritaria de información.
La ventana preauricular permite el acceso a la arteria cerebral media, el segmento
Cl del sifón carotídeo y el segmento Al de la arteria cerebral anterior, así como
(a)
(b)
FIGURA 40. Ventanas de
penetración de la Doppler
transcraneal. (a) Vía transorbitaria.
(b) Vía transtemporal.

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LOS TRONCOS SUPRAAÓRTICOS
65
a la comunicante anterior. Una angulación posterior de la sonda permite la insonación
de la arteria cerebral posterior, la arteria basilar y la comunicante posterior.
La vía transorbital accede a la arteria oftálmica, y es la más frecuentemente utilizada
en el estudio del sifón carotídeo. La vía suboccipital se utiliza para el screening
de las arterias vertebrales en el extremo distal y del tronco basilar. Los criterios
de identificación de cada arteria se basan en los aspectos recogidos en la tabla
5, asimismo, dicha tabla recoge los criterios de detección y parámetros de normalidad
de las arterias intracerebrales. Con dicha metodología se consigue una exploración
completa de las arterias intracraneales, pero deben considerarse ciertas dificultades
y limitaciones que es preciso conocer para poder soslayar:
TABLA 5. Parámetros de normalidad de las arterias intracerebrales
Arteria Ventana Profundidad Dirección Velocidad media Forma
(mm) del flujo (cm/s) de la curva
Arteria cerebral Temporal 30-60 Acercándose 55 ± 12 Baja resistencia
media (fosa media)
Arteria cerebral Temporal 60-80 Alejándose 55 ± 11 Baja resistencia
anterior
(fosa media)
Arteria cerebral Temporal 60-70 Acercándose 39 ± 10 Baja resistencia
posterior (P2) (fosa media)
Arteria cerebral Temporal 60-70 Acercándose 40 ± 10 Baja resistencia
posterior (P2) (fosa posterior)
Arteria carótida Temporal 55-65 Acercándose 39 ± 9 Alta resistencia
interna
(fosa media)
intracraneal
Arteria oftálmica Orbitaria 40-50 Acercándose 21 ± 5 Alta resistencia
Sifón carotídeo Orbitaria 50-80 Baja resistencia
– Supraclinoidea Alejándose 41 ± 11
– Rodilla Bidireccional -
– Paraselar Acercándose 47 ± 14
Arteria Submandibular 30-65 Alejándose Baja resistencia
carótida interna
Arteria vertebral Occipital 38 ± 10 Baja resistencia
– Proximal 35-55 Variable (*)
– Distal 50-70 Alejándose
Arteria basilar Occipital 75-120 Alejándose 41 ± 10 Baja resistencia
Las velocidades medias se muestran como medias y derivaciones estándar a partir de múltiples trabajos de la literatura médica. Las profundidades
se expresan como rango. Según diferentes autores, estos datos son variables, especialmente los referidos a la circulación posterior (ventana
occipital).
(*) El flujo de la arteria vertebral a este nivel puede mostrar una dirección variable tanto por la posibilidad de insonar el sifón formado en el
atlas, como, a mayor profundidad, por la posibilidad de detectar la arteria cerebelosa posteroinferior.

66 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
–Ausencia de señal de flujo, sobre todo por la vía transtemporal, que requiere ser
confirmada tras modificaciones repetidas de la posición del transductor antes
de considerarla cierta.
–Anomalías anatómicas del polígono de Willis y sus ramas.
–Dificultades inherentes a la técnica de exploración: interpretación errónea de
canales colaterales hiperdinámicos como una estenosis, el desplazamiento de
las arterias a causa de una ocupación del espacio por una lesión intracraneal,
confusión entre vasoespasmo y estenosis, y confusión entre hiperemia reactiva
y estenosis.
Aplicaciones clínicas de la Doppler transcraneal
De todas las recogidas en la tabla 6, merecen especial mención tres aspectos:
– Detección de lesiones obstructivas endocraneales. Las experiencias publicadas
no son muy abundantes, pero se centran sobre tres aspectos básicos:
l. Estenosis de la arteria cerebral media. Aunque los criterios patológicos no están
perfectamente definidos, la comparación con los considerados normales permiten
ofrecer como alteración patológica:
a) Elevación segmentaria de frecuencias, con pico sistólico mayor de 3 kHz,
acompañado o no de frecuencias graves de energía elevada; las frecuencias
negativas graves de energía elevada indican una estenosis grave mayor del
75 %, si estas perturbaciones son muy limitadas.
b) Elevación segmentaria de los picos de frecuencia sistólica superior al 20 %,
comparada con el segmento proximal o distal adyacente de la misma arteria
cerebral media.
c) Las perturbaciones circulatorias mencionadas deben ser reproducibles.
Debe tenerse en cuenta que pueden observarse velocidades muy altas en
arterias silvianas que proporcionan una suplencia en el caso de estenosis
grave de la carótida contralateral o del tronco basilar.
El diagnóstico de estenosis de la arteria cerebral media, mediante Doppler
transcraneal, ha sido escasamente confrontado con resultados angiográficos,
pero según Arnold y Von Reutern, la sensibilidad es del 62 % y la especificidad
del 95 %, y para De Bray es del 75 y del 95 % en estenosis superiores
al 50 %, respectivamente.
2. Estenosis del sifón carotídeo. Dada la configuración del sifón, son difíciles de
reconocer y analizar, principalmente las estenosis moderadas. Para Spencer,
los criterios de detección serían: a) elevación del pico máximo de frecuencia
sistólica superior a 2 kHz y b) frecuencias graves negativas de energía elevada.
Según el mismo autor, la sensibilidad era del 73 % y la especificidad del
95 % para dichas estenosis.
3. Estenosis del tronco basilar. Estos pacientes son rara vez arteriografiados, por
lo que la experiencia sobre ellos es pobre. Para De Bray, la concordancia con
la arteriografía en estenosis mayores del 60 % fue excelente.

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LOS TRONCOS SUPRAAÓRTICOS
67
TABLA 6. Aplicaciones clínicas de la Doppler transcraneal
Diagnóstico de la enfermedad oclusiva intracraneal
Evaluación de los efectos de las lesiones oclusivas extracraneales
en el flujo sanguíneo intracraneal
Estudio de la reserva funcional mediante:
Inhalación de CO 2
Administración de acetazolamina
Estimulación externa de la corteza visual
Identificación de la anatomía arterial de las malformaciones
Monitorización intermitente y seguimiento de:
Vasoespasmo en la hemorragia subaracnoidea y la migraña
Recanalización de vasos ocluidos espontánea o inducidamente
Establecimiento de nuevas colaterales tras intervención
Seguimiento de la enfermedad oclusiva durante el tratamiento anticoagulante
Seguimiento de los vasos nutrientes de las malformaciones A-V tras tratamiento
Monitorización continua:
Intervención neurorradiológica
Experimentación farmacológica aguda de fármacos vasoactivos
Endarterectomía carotídea
Aumento de la presión intracraneal y evolución de la muerte cerebral
Hits o microembolias cerebrales
– Evaluación de los efectos de la enfermedad oclusiva extracraneal en el flujo
sanguíneo intracraneal. Se centran básicamente en dos aspectos:
1. Estenosis graves y oclusiones de la carótida interna. La Doppler transcraneal permite
determinar la procedencia de la vascularización del hemisferio homolateral
a la lesión carotídea.
Lo habitual es que la suplencia corra a cargo de la comunicante anterior, registrándose
una inversión del sentido del flujo en el segmento M1 de la silviana
homolateral a la lesión, así como aceleraciones y turbulencias en la comunicante
anterior; pocas veces se produce a través de la comunicante posterior.
La revascularización incluso parcial de la silviana a partir de la carótida externa
por vía arterial oftálmica es excepcional, incluso cuando ésta es de sentido
retrógrado.
Estas valoraciones con la Doppler transcraneal podrían intervenir en una decisión
terapéutica en pacientes asintomáticos con estenosis superiores al 75 %,
según se demuestre o no una inadecuada colateralización intracraneal.
Del mismo modo, en pacientes sintomáticos, el conocimiento del grado de
enfermedad intracraneal y de colateralización interhemisférica, así como el
estado del polígono de Willis, puede tener un papel importante en el estudio
preoperatorio de la endarterectomía carotídea.
2. Síndrome de robo subclavio. La capacidad de detectar diversos segmentos arteriales
vertebrobasilares y del tronco basilar, permite valorar flujos retrógra-

68 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
dos en ellas, tanto en reposo como tras una hiperemia reactiva provocada.
Los estudios realizados en este campo convergen en la importancia de explorar
el tronco basilar.
Según sus autores, la incidencia de robos basilares espontáneos varía entre el
12 y el 50 %, y después del test funcional se constata una repercusión basilar
entre el 25 y el 75 % de los casos. Se han considerado dos tipos de robo basilar:
–Robo permanente, rara vez constatado.
–Robo parcial, más frecuente, que correspondería bien a un flujo alternante
retrógrado en sístole o anterógrado en diástole, bien a una simple desaceleración
esencialmente sistólica. Este robo parcial debe confirmarse siempre
mediante el test de hiperemia.
Finalmente, la constatación de una relación entre el robo basilar provocado
y la aparición de manifestaciones isquémicas vertebrobasilares invita a atribuirle
un valor predictivo peyorativo. La Doppler transcraneal podría contribuir
así a individualizar la población con robo basilar que comporte riesgo
hemodinámico de aquella en la que el robo de subclavia no es más que un
simple marcador de enfermedad ateromatosa que justifica una vigilancia
regular.
– Cirugía carotídea. En el caso de pacientes con una lesión carotídea extracraneal,
es de sumo interés el estudio de los parámetros hemodinámicos de la arteria silviana
antes y después de la cirugía carotídea, con el fin de precisar las variaciones
evidenciadas, y para identificar la anatomía intra y extracraneal y la clasificación
según su patrón colateral. La monitorización peroperatoria permite obtener
valoraciones hemodinámicas continuas de gran utilidad, desarrolladas más
ampliamente en otro capítulo de este libro.
Detección de microembolias cerebrales: la Doppler transcraneal se ha revelado
como un procedimiento muy sensible en la detección de microembolias cerebrales
o hits, lo cual constituye una exploración de gran interés en el estudio de
la estenosis carotídea sintomática y asintomática.
Otra de sus utilidades es el estudio de la reserva hemodinámica cerebral mediante
la estimulación con CO 2 o acetazolamina, se confía que en un futuro esta exploración
pueda aportar datos de interés sobre el pronóstico de la estenosis asintomática
de la carótida interna y mejorar las indicaciones de la cirugía carotídea
en estos pacientes.
La exploración Doppler transcraneal, ejecutada con rigor, ofrece múltiples indicaciones
en el estudio de la patología vascular cerebral. Este estudio de las arterias
intracraneales requiere reglas metodológicas precisas, y también un buen
conocimiento de los límites técnicos de esta exploración y de la anatomía vascular.
Llevada a cabo por un operador experimentado y meticuloso, es un excelente
complemento de la investigación no invasiva de los accidentes isquémicos
cerebrales.

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LOS TRONCOS SUPRAAÓRTICOS
69
5. CONCLUSIONES
La angiografía de contraste permanece como estándar para la imagen de la carótida
interna antes de la cirugía. No obstante, es un estándar imperfecto, a pesar de
su utilización como tal en la aleatorización de los ensayos multicéntricos practicados.
Un examen con eco-Doppler técnicamente satisfactorio realizado por un
explorador experimentado con una adecuada validación, es una excelente alternativa
a la angiografía ante la cirugía carotídea cuando ésta se indica por un alto
grado de estenosis en pacientes sintomáticos o asintomáticos.
La angiografía continúa siendo necesaria cuando la indicación de cirugía carotídea
se hace por otro motivo al de un alto grado de estenosis, así como para diferenciar
una oclusión de carótida interna de una estenosis grave de ésta en los casos
en que la eco-Doppler no detecte señal en dicha arteria y en los casos en que
la exploración con eco-Doppler utilizando ecopotenciadores sea de baja fiabilidad.
Los avances técnicos y la experiencia adquirida han dotado a la exploración
no invasiva de gran calidad y exactitud, y de ser un mero método de screening,
se ha convertido en una técnica capaz de ampliar la información ofrecida por
la angiografía.
Al mismo tiempo, el número de técnicas no invasivas desarrolladas ha sido
elevado y la mayoría de ellas se han expuesto en el presente capítulo. Pero es la
perspectiva de la experiencia la que puede concretar la existencia de unas técnicas
abandonadas y otras más reducidas que se han consolidado como imprescindibles.
Así, en resumen podríamos considerar lo siguiente:
– Las técnicas oculopletismográficas tienen un interés histórico, y se han abandonado
en la actualidad.
– La Doppler de emisión continua es asimismo una técnica histórica que aún se
sigue utilizando en ocasiones como complemento de la eco-Doppler. Su principal
inconveniente radica en su subjetividad, requiere una gran experiencia por
parte del explorador.
– La angiografía ultrasónica dejó de utilizarse desde la implementación de la eco-
Doppler.
–Eco-Doppler. Si bien sus resultados dependen de la experiencia técnica e interpretadora
del explorador, pero ha logrado una mayor objetividad de la exploración,
ya que la obtención de una imagen y la posibilidad de elegir el lugar donde
situar el cursor del volumen de muestra, hacen la exploración más reproducible
y comparable. Es el método no invasivo que mejor caracteriza las lesiones cervicales,
alcanzando una correlación morfohistológica con la lesión que no logra
la angiografía. Sin embargo, no ofrece información de la repercusión hemodinámica
sobre la circulación cerebral, que de manera indirecta se obtiene por el
estudio de las arterias periorbitarias mediante Doppler continua, o sobre las arterias
intracerebrales.

70 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
–Doppler transcraneal. Se halla en fase de adquisición de experiencia y validación
de resultados, pero parece prometer en ciertos campos, como la monitorización
peroperatoria de la cirugía carotídea, la valoración de la colateralización intracraneal
de lesiones extracraneales y el estudio de los fenómenos de robo hemodinámico.
Ya se ha descrito en los respectivos apartados la fiabilidad que puede lograrse
con las diversas técnicas, en comparación con la angiografía, y que se sitúa en torno
al 90 %. De particular interés es la detección de microembolias en las arterias
intracerebrales, así como los estudios de reserva cerebral.
El conjunto de estas exploraciones ha planteado en algunos casos la posibilidad
de realizar la endarterectomía carotídea sin examen angiográfico previo.
Ello requiere en primer lugar una fiabilidad óptima de la exploración, en segundo
lugar es necesario que el explorador esté adecuadamente validado, y finalmente
que existan protocolos de actuación en función de las limitaciones de la técnica en
cada caso.
Bibliografía
Aaslid R, Markwalder TM, Nornes H.
Noninvasive transcranial Doppler
ultrasound recording of flow velocity in
basal cerebral arteries. J Neurosurg 1982;
57:769-74.
Aaslid R. Transcranial Doppler
sonography. Wien & New York: Springer-
Verlag; 1986.
Alexandrov AV, Bladin CF, Maggisano R, et
al. Measuring carotid stenosis-Time for a
reappraisal. Stroke 1993;24:1292-6.
Anderson CM, Saloner D, Lee RE, et al.
Assessment of carotid artery stenosis by
MR angiography: Comparison with X-ray
angiography and color-coded Doppler
ultra-sound. Am J Neuroradiol 1992;13:
989-1003.
Arbeille PH, Lapierre F, Pourcelot L.
Evaluation des stenoses carotidiennes par
ultrasons. Encycl Med Clin (Paris, France).
Radiodiagnostic III, decembre 1985, 32210
A, 09, 8 pp.
Arbeille PH, Touboul PJ. Exploration
ultrasonore neurovasculaire. Ed. Masson.
Arnold BJ, Von Reutern GM. Transcranial
Doppler sonography examination
technique and normal reference values.
Ultrasound Med Biol 1986;12:115-23.
Asymptomatic Carotid Atherosclerosis
Study Group: Study design for randomized
prospective trial of carotid endarterectomy
for asymptomatic atherosclerosis. Stroke
1989;20:844-9.
Baker JD, Barber WF, Machleder HL.
Evaluation of extracraneal cerebrovascular
disease with ocular
pneumoplethismography. Am J Surg
1978;136:206-8.
Barber FE, Baker DW, Strandness DE Jr.
Duplex scanner II for simultaneous
imaging of artery tissues and flow.
Ultrasonics Symposium Proceedings IEEE
CAT 74ch0896-ISU, 1974.
Barnes RV, Wilson MR. Doppler ultrasonic
evaluation of peripheral arterial disease. A
programmed audiovisual instruction. lowa
citty: University of lowa; 1976.
Barnes RW. Doppler ultrasonic arteriography.
En: Bernstein EF, editor. Noninvasive

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LOS TRONCOS SUPRAAÓRTICOS
71
diagnostic techniches in vascular disease.
St. Louis: CV Mosby Co; 1978.
Bernstein EF. Role of transcranial Doppler
sonography in carotid surgery. Surg Clin
North Am 1990;70:225-35.
Blackshear WM, Thiele BL, Harley JD.
Prospective evaluation of oculoplethismography
and carotid phonoangiography.
Surg Gynecol Obstet 1979;148:201-5.
Bornstein NM, Nornes JB. Does subclavian
steal cause brainsteam ischemia. J Cardiovasc
Ultrasonography 1988;7:15-20.
Borozan PG, Schuler JJ, LaRosa MP. The
natural history of isolated carotid siphon
stenosis. J Vasc Surg 1984;1:744-9.
Budingen HJ, Staudacher TH, Stoeter P.
Subclavian steal transkranielle Doppler
sonographie der arteria basilaris.
Ultraschail 1987;8:218-25.
Cebul RD, Paulus RA. The failure of
intravenous digital subtraction angiography
in replacing carotid angiography. Ann Intern
Med 1986;104:572-4.
Cesari JB, De Bray JM, Dauzat M. Le
doppler transcránien. Metodologie. Piéges-
Valeurs normales. Artéres et veines 1989;
8(6):405-13.
Chikos PM, Fisher LD, Hirsch JH, et al.
Observer variability in evaluating
extracranial carotid artery stenosis. Stroke
1983;14:885-92.
Colhoun E, Macerlean D. Carotid artery
imaging using duplex scanning and
bidirectional arteriography: A comparison.
Clin Radiol 1984;35:101-6.
Crew JR, Dean M, Johnson JM. Carotid
surgery without angiography. Am J Surg
1984;148:217-20.
Davies KN, Humphrey PR. Compications
of cerebral angiography in patients with
symptomatic carotid territory ischaemia.
J Neurol Neurosurg Psychiatry
1993;56:967-72.
De Bray JM, Joseph PA, Biotteau C,
Dauzart M. Doppler Transcránien. JEMU
1987;8(6):288-94.
De Bray JM, Joseph PA, Halligon J, Dauzart
M. Le Doppler transcránien a-t-il
maintenant une place en pathologie
vasculaire cérebrale? JEMU 1988;9:52-6.
De Bray JM, Joseph PA, Halligon J, Dauzart
M. Doppler Pulsé transcránien et sténose
de fartére cérébrale mayonne. JEMU 1988;
9:39-44.
Dion JE, Gates PC, Fox AJ. Clinical events
following neuroangiography. A prospective
study. Stroke 1987;18:997-1004.
Ducos de Lahitte M, Marc-Vergnes JP, Rascol
A, Guiraud B, Manelfe C. Intravenous
angiography of the extracranial cerebral
arteries. Radiology 1980;137:705-11.
Zweibel WJ. Duplex sonography of cerebral
arteries: efficacy limitations and indications.
Am J Roentgenol 1992;158:29-36.
Earnest F, Forbes G, Sandok BA.
Complications of cerebral angiography:
Prospective assessment of risk. AJR 1984;
142:247.
Edelman RR, Mattle HD, Atkinson DJ, et al.
MR angiography. AJR 1190;154:937-46.
Eliasziw M, Streiflet JY, Fox AJ, Hachmsh
VC,Ferguson GG, Barnett JHM.
Significance of plaque ulceration in
symptomatic patients with high grade
carotid stenosis. Stroke 1994;25:304-8.
Erickson SJ, Mewissen MW, Foley WD, et
al. Stenosis of the internal carotid artery:
assessment using color Doppler imaging
compared with angiography. Am J Radiol
1989;152:1299-305.
Escribano JM, Juan J, Royo J, Fernández V,
Matas. Use of ultrasound contrast in the
diagnosis of carotid artery occlusion. M.
J Vasc Surg 2000;31:736-41.
European Carotid surgery trialists
Collaborative Group MRC European

72 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
Carotid Surgery Trial: interim results for
symptomatic patients with severe
(70-99 %) or with mild (0-29 %) carotid
stenosis. Lancet 1991;337:1235-43.
Evaluation and follow-up of carotid artery
ulceration. Am J Surg 1982;144:614-8.
Felix WR Jr. Duplex Ultrasound Scanning
for Carotid Artery Disease. En: Felix WR Jr,
editor. Noninvasive Diagnosis of Peripheral
Vascular Disease. New York: Raven Press;
1988. p. 107-26.
Francheschi CI. Diagnóstico vascular por
ultrasonografía Doppler. Barcelona: Masson;
1982.
Gee W, Cenna TJ. Carotid phisiology with
ocular pneumoplethysmography. Stroke
1982;13:666-73.
Gee W, Mehigan JT, Wylie EJ. Measurement
of collateral cerebral hemispheric blood
pressure by ocular pneumoplethysmography.
Am J Surg 1975;130:121-7.
Gee W. Ocular pneumoplethismography.
Surv Ophtalmol 1985;29:276-92.
Goldstein ST, Fried AM, Young B, Tibbs
PA. Limited usefulness of aortic arch
angiography in the evaluation of carotid
occlusive disease. AJR 1982;138:103-8.
Gomes AS, Lois JF, Baker JD. Acute renal
dysfunction in high-risk patients after
angiography: Comparison of ionic and
nonionic contrast media. Radiology
1989;170:65-8.
Goodson SF, Flanigan DP, Bishara RA. Can
carotid duplex scanning supplant arteriography
in patients with focal carotid
territory symptoms? J Vasc Surg
1987;5:551-7.
Grosset PG, Georgiaris MD, Abdullah MD,
Lees KR. Doppler Emboli Signals vary
according to stroke sub-type. Stroke
1994;25:382-4.
Harders A. Neurological applications of
Transcranial Sonography. Wien & New
York:Springer Verlag; 1985. p. 134.
Heisermann JE, Drayer BP, Fram EK, et al.
Carotid artery stenosis: Clinical efficacy of
two-dimensional time-of-flight MR
angiography. Radiology 1992;182:761-8.
Hennerici M, Klermm C, Rautemberg W.
The Subclavian steal phenomenon: a
common vascular disorder with rare
neurological deficits. Neurology 1988;38:
669-73.
Hockanson DE, Mosersky DJ, Summer DS.
Ultrasonicarteriography: a new approach
to arterial visualization. Biomed Eng 1971;
6:420.
Howard VJ, Grizzle J, Diener HC, et al.
Comparison of multicenter study designs
for investigation of carotid endarterectomy
efficacy. Stroke 1992;23:583-93.
Huston J III, Lewis BD, Wiebers DO, et al.
Carotid artery: Prospective blinded comparison
of two-dimensional time-of-flight
MR angiography with conventional
angiography and duplex US. Radiology
1993;186:339-44.
Imparato AM, Riles TS, Mintzer R,
Baumann FG. The importance of
hemorraghe in the relationships between
gross morphologic characteristics and
cerebral symptoms in 376 carotid artery
plaques. Ann Surg 1983;197:195-203.
Jeans WD, Mackenzie S, Baird RN.
Angiography in transient cerebral
ischaemia using three views of the carotid
bifurcation. Br J Radiol 1986;59:135-42.
Johnson JM, Kennelly MM. The natural
history of asymptomatic carotid plaque.
Arch Surg 9:1010-2.
Kartchner MM, McRae LP, Crain V,
Whitakler B. Oculoplethysmography: an
adjunct to arteriography in the diagnosis of
extracranial carotid occlusive disease. Am J
Surg 1976;132:728-32.
Langlois YE, Roederer O, Chan A.
Evaluating carotid artery disease: The
concordance between pulsed doppler
spectrum analysis and angiography.
Ultrasound Med Biol 1983;

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LOS TRONCOS SUPRAAÓRTICOS
73
Lindegaard KF, Bakke SJ, Grolimund P,
Aaslid R, Hubber P, Nornes H. Assessment
of intracranial hemodynamics in carotid
artery disease by Tanscranial Doppler
ultrasound. J Neurosurg 1985;63:890-8.
Londrey GL, Spadone DP, Hodgson KJ, et
al. Does color-flow imaging improve the
accuracy of duplex carotid evaluation? J
Vasc Surg 1991;13:659-62.
Lusby RJ, Ferrel LA, Ehrenfeld WK, Stoney
RJ, Wilie EJ. Carotid plaque hemorraghe:
Its role in production of cerebral ischemia.
Arch Surg 1982;117:1479.
Mani RL. Complication of catheter
cerebral angiography: Analysis of 5000
procedures. I. Criteria and incidence. Am J
Roentgenol 1978;131:861-5.
Marcade JD, Thevenet A. Evaluation des
vols sousclaviers par effet Doppler.
Reunion de Chrirurgie Vasculaire. Hópital
de San Joseph, Marseille 29, 30 Avril 1976.
Marks MP, Napel S, Jordan TE, Enzmann
DR. Diagnosis of carotid artery disease:
preliminary experience with maximumintensity
projection Spiral CT angiography.
AJR 1993;160:1267-71.
Mattle HP, Kent KC, Edelman RR, et al.
Evaluation of the extracranial carotid
arteries: Correlation of magnetic resonance
angiography, duplex ultrasonography, and
conventional angiography. J Vasc Surg
1991;13:838-45.
McRae LP, Crain V, Kartchner MM.
Oculoplethysmography and carotid
phonoangiography. Ocular Pulse and
Vascular Laboratory. 2.ª ed. Tucson,
Oklahoma: Tucson Medical Center; 1978.
Mittl RL Jr, Broderick M, Carpenter JP, et
al. Blinded-reader comparison of magnetic
resonance angiography and duplex
ultrasonography for carotid artery
bifurcation stenosis. Stroke 1944;25:4-10.
Moneta GL, Edwards JM, Chitwood RW, et
al. Correlation of North American
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
(NASCET) angiographic definition of 70%
to 99 % internal carotid artery stenosis
with duplex scanning. J Vasc Surg
1993;17:152-9.
Moneta GL, Edwards JM, Papanicolau G, et
al. Screening for assymptomatic internal
carotid artery stenosis: Duplex criteria for
discriminating 60% to 99% stenosis. J Vasc
Surg 1995;21:989-94.
Nicolaides AN, Yao JS. Investigation of
vascular disorders. Churchil Livingstone;
1981.
Norris JW. Does transcranial Doppler have
any clinical value? Neurology 1990;40:329-31.
North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial Collaborators.
Beneficial effect of carotid endarterectomy
in symptomatic patients with high grade
carotid stenosis. N Engl J Med
1991;325:445-53.
O’Donell TF, Erdoes L, Mackey WC. Correlation
of B mode ultrasound imaging and
arteriography with pathologic findings at
carotid endarterectomy. Arch Surg
1985;120:443-450.
Otis SM, Ringelstein EB. Transcranial
Doppler sonography. En: Bernstein EF,
editor. Recent advances in Noninvasive
Diagnostic Techniques in Vascular Disease.
St. Louis: CV Mosby; 1989.
Phillips DJ, Blackshear WM Jr, Baker DW,
Strandness DE Jr. Ultrasound duplex
scanning in peripheral vascular disease.
Radiol Nucl Med 1978;1:6-10.
Planiol TH, Pourcelot L. La circulation
carotidienne et cerebral. Nouv Presse Med
1973;2:37.
Polak JF, Bajahan RC, O’Leary DH,
Anderson MR, Donaldson MC, Jolesz FA.
Detection of internal carond stenosis
comparison of MR angiography, colour
Doppler sonography and arteriography.
Radiology 1992;182:35-40.
Polak JF, Kalina P, Donaldson MC, O'Leary
DH, Whittemore AD, Mannick JA. Carotid

74 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
endarterectomy: pre-operative evaluation
of candidates with combined Doppler
sonography and MR angiography. Work in
progress. Radiology 1993;186:333-8.
Pourcelot L. Indications de l’ultrasonografie
Doppler dans fetude des vaisseaux
peripheriques. RP 1975;25:4671-80.
Prendes JL, McKinney WM, Buonanno FS,
Jones AM. Anatomic variations of the
carotid bifurcation afecting Doppler scan
interpretation. J Clin Ultrasound 1980;8:
147-50.
Reggi M, Courbier R, Jausseran JM.
Exploration of carotid artery and vessels of
neck by Doppler techniques. En: Diethrich
EB, editor. Noninvasive cardiovascular
diagnosis. Baltimore: University Park Press;
1978.
Ricotta JR, Holen J, Schenk E. Is routine
angiography necessary prior to carotid
endarterectomy? J Vasc Surg 1984;1:96-102.
Riles TS, Eidelman EM, Litt AW, et al.
Comparison of magnetic resonance
angiography, conventional angiography,
and duplex scanning. Stroke 1992;23:341-6.
Ringelstein EB, Zeumer H, Korbmacher G,
Wuitingnof F. Transkranielle Doppler
Sonographie Der Hinversorgenden
Arterien: Atraumatische Diagnostik von
Stenosen Und Verschluessen Des
Carotissiphins und Der A. Cerebri Media.
Nevenarz 1985;56:206-306.
Ringelstein EB. Transcranial Doppler
monitoring. En: Aaslid R, editor.
Transcranial Doppler sonography. New
York:Springer-Verlag; 1986. p. 147-63.
Ringelstein EB. Ultraschall Diagnostik AM
Vertebrobasilaerer Kraislauf. Tiel 2:
Transnuchale Diagnose Intrakranieller
Vertebrobasilaerer Stenosen mit Hilfe Fines
Neuartigen Impulschall-Doppler Systems.
Ultraschail 1985;6:60-7.
Roederer GO, Langlois YE, Chan AR. Is
siphon disease important in predicting
outcome of carotid endarterectomy? Arch
Surg 1983;118:1177-81.
Rose JS. Contrast media, complications
and preparation of the patient. En:
Rutherford RB, editor. Vascular Surgery.
Philadelphia: WB Saunders; 1984. p. 244-52.
Rothwell PM, Gibson RT, Slattery J, Sellar
RJ, Warlow CP. Equivalence of
measurement on carotid stenosis. A
comparison of three methods on 101
angiograms. Stroke 1994;25:2435-9.
Schuler JJ, Flanigan DP, Lim LT. The effect
of carotid siphon stenosis on stroke rate,
death and rellef of symptoms following
elective carotid endarterectomy. Surgery
1982;92:1058-67.
Schwartz RB, Towes KM, Chernoff DM, et
al. Common carotid bifurcation:
evaluation with spiral CT. Radiology
1992;185:513-19.
Seldinger Sl. Catheter replacement of the
needle in percutaneous arteriography. Acta
Radiol 1953;39:368-76.
Slot HB, Strijbosch L, Greep JM.
Intraobserver variability in single plane
angiography. Surgery 1981;90:497-503.
Spencer MP, Reid JM. Quantification of
carotid stenosis with continuous wave
Doppler ultrasound. Stroke 1979;10:226-330.
Spencer MP, Whisler D. Transorbital
Doppler diagnosis of intracranial stenosis.
Stroke 1986;18:1018.
Stepetti AV, Schultz D, Feldhans RT, et al.
Ultrasonographic features of carotid
plaque and risks of subsequent neurological
deficits [resumen]. Radiology 1989;171:883.
Strandness DE Jr. Extracraneal Arterial
Disease. En: Strandness DE Jr, editor.
Duplex scanning in vascular disorders.
New York: Raven Press; 1990. p. 92-120.
Summer DS. Use of color flow-imaging
Technique in Carotid Artery Disease. Surg
Clin North Am 1990;70(1):201-11.
Symon L. Experimental cerebral infarction.
Progress In stroke research. Bath: Pitman
Medical; 1979. p. 79-93.

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LOS TRONCOS SUPRAAÓRTICOS
75
Wardlaw JM, Dennis MS, Lindley RL,
Warlow CP, Sandercock PAG, Sellar RJ.
Does early reperfusion of a cerebral
infarct influence cerebral infarct swelling;
in the acute stage or the final clinical
outcome? Cerebrovascular Diseases
1993;3:86-93.
Weschler LR, Ropper AH, Kistler JP.
Transcranial Doppler in cerebrovascular
disease. Stroke 1986;17:905-12.
Wood GW, Lukin RR, Tomsick TA,
Chambers AA. Digital subctraction
angiography with intravenous injection;
assessment of 1000 carotid bifurcations.
AJR 1983;140:855-9.
Zeinglen JP, De Bray JM, Laroche JP, Riu B.
Le Doppler transcránien dans le vol
Bous-clavier. Artéres et veines
1989;8:425-36.
Zíkerler RE, Strandness DE, Felix WR.
Carotid Artery Disease: Detection By
Doppler, Imaging and Sound Spectral
Analysis. En: Felix WR, editor. Noninvasive
diagnosis of peripheral vascular disease.
New York: Raven Press; 1988. p. 69-94.
Zwiebel WJ, Austin CW, Sackett JF, et al.
Correlation of high resolution, B-mode
and continuous wave Doppler sonography
with arteriography in the diagnosis of
carotid stenosis. Radiology 1983;149:523-32.

V
Exploración hemodinámica
de la arteria renal
1. Introducción
2. Técnica de exploración de la arteria renal
3. Aplicaciones clínicas

79
Exploración hemodinámica
de la arteria renal
Ramón Vila
1. INTRODUCCIÓN
La detección de la existencia de una estenosis significativa de la arteria renal es
de gran importancia en el estudio de pacientes con hipertensión arterial (HTA),
ya que de una parte es una de las etiologías que es posible “curar” reparando la
estenosis bien sea con técnicas endovasculares o quirúrgicas y de otra es conocido
que si no se repara, la estenosis causa una progresiva pérdida de masa renal que
si es bilateral puede conducir a un fracaso renal.
La posibilidad de detectar de manera incruenta la existencia de lesiones estenosantes
en las arterias renales resulta, pues, interesante. Por ello la eco-Doppler
renal ocupa un lugar privilegiado en muchos algoritmos diagnósticos de HTA,
situándose como método de detección de estenosis entre los pacientes con factores
de riesgo cardiovascular o con manifestaciones de arteriosclerosis en otros territorios.
La eco-Doppler color se desarrolló en la década de los años 70 para el estudio
de la patología carotídea; desde entonces la tecnología no ha dejado de mejorar y
ello ha permitido su aplicación a muchos otros campos, entre los que se halla la
arteria renal.
Las técnicas que se utilizaron en el pasado para la detección de estenosis renal
son numerosas y entre ellas figuran los estudios de renina plasmática, la pielografía
endovenosa y la gammagrafía renal; sin embargo, ninguna consiguió una fiabilidad
suficiente como para situarse como única prueba discriminatoria.
El patrón de oro para el diagnóstico de estenosis de la arteria renal y frente al
cual mediremos la fiabilidad de cualquier otro método diagnóstico es la arteriografía.
Sin embargo, se trata de un método invasivo y no exento de complicaciones,
que en pacientes con función renal alterada puede ser causa de morbilidad.
Por estos motivos se considera inadecuado como método de detección.

80 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
2. TÉCNICA DE EXPLORACIÓN DE LA ARTERIA RENAL
DESCRIPCIÓN
FIGURA 1. Esquema de las
zonas de insonación.
ARD: arteria renal derecha.
VCI: vena cava inferior.
VRI: vena renal izquierda.
ARI: arteria renal izquierda.
ARD
VCI
La eco-Doppler renal es una técnica exigente y debe realizarse solamente por
quienes comprendan bien el procedimiento y estén dispuestos a realizarlo de manera
completa. Es una de las exploraciones más difíciles que pueden realizarse en un
laboratorio vascular y la utilidad y fiabilidad de sus resultados dependen, más que
ninguna otra, de la capacidad y pericia del examinador. Cuando se cumplen estas
condiciones, la técnica ofrece un excelente método para la valoración de la enfermedad
de la arteria renal.
Para realizar una eco-Doppler renal utilizamos una sonda de baja frecuencia
(2,5-3 mHz). Para el examen de las arterias renales se ajustan las características
del aparato de manera que el color y la Doppler muestren principalmente velocidades
altas, mientras que para los estudios del parénquima deberán mostrar flujos
bajos. Las arterias renales se sitúan en profundidad en el abdomen y los movimientos
respiratorios o la interposición de gas intestinal pueden dificultar todavía
más la exploración; por esta razón es importante que los pacientes se programen
a principio de la mañana después de 12 horas de ayuno. Se ha propuesto la
realización de una preparación intestinal, pero en nuestra experiencia ello añade
poco a la posibilidad de realizar un buen estudio y supone
un gran malestar para el paciente. En casos difíciles, habitualmente
es preferible repetir la exploración tras un breve
paseo, que probablemente redistribuirá el gas intestinal
VRI
y mejorará de manera notable la imagen, o reprogramar al
ARI
paciente e intentarlo de nuevo al cabo de unos días.
Recientemente se ha propuesto la utilización de ecocontraste
para disminuir el número de exploraciones inadecuadas.
ANATOMÍA NORMAL Y TÉCNICA DE EXPLORACIÓN (fig. 1)
Aorta
El procedimiento comienza situando al paciente en decúbito
supino, con el cabezal algo levantado. Explorando por
la línea media, se obtiene una imagen longitudinal de la aorta
y se registra su velocidad de flujo justo por debajo del origen
de la arteria mesentérica superior. La velocidad sistólica
máxima en la aorta se utilizará como patrón de referencia
para compararlo con la velocidad de las arterias renales.
Arteria renal derecha
Para localizar las arterias renales rotamos el transductor 90° e identificamos
la vena renal izquierda cuando cruza sobre la aorta y por debajo de la mesentérica
superior. Éste es el marcador anatómico que utilizaremos para empezar a buscar

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LA ARTERIA RENAL
81
el origen de ambas arterias renales (fig. 2). El origen de
la arteria renal derecha se suele hallar en la cara anterolateral
de la aorta, muy próximo al punto donde la
vena renal izquierda se une a la vena cava inferior. La
obtención de una correcta señal Doppler en este punto
puede ser difícil, pues el ruido de la vena renal causa interferencia.
Inmediatamente después de su ostium, la arteria se
dirige posteriormente para pasar entre la aorta y la vena
cava. Es importante obtener registros de flujo en toda la
longitud del vaso para no pasar por alto una lesión focal,
sin embargo, esto no siempre es posible a través de
la exploración por la vía anterior. Algunos autores han
propuesto una vía a través del flanco colocando la sonda
en la zona anterolateral del abdomen un poco más caudal que cuando se utiliza
el hígado como ventana para explorar el riñón. Colocando al paciente en decúbito
lateral izquierdo podremos explorar la arteria renal derecha a través del
propio riñón en toda su extensión.
FIGURA 2. Imagen de sección
transversal de la aorta en el
origen de las arterias renales.
Arteria renal izquierda
El origen de la arteria renal izquierda suele localizarse en la pared posterolateral
de la aorta y algo más caudal que la derecha. Habitualmente se sitúa por detrás
de la vena renal izquierda, que es más grande y fácil de localizar en la exploración
transabdominal media. Después de nacer discurre posteriormente sobre el
músculo psoas. Es importante destacar que el ángulo de insonación es a menudo
difícil de conocer y que ello puede provocar errores en la medición de velocidades
con Doppler. También es importante recordar que en ocasiones existen múltiples
arterias renales y que, aunque la probabilidad de encontrarlas es baja, es posible
que las identifiquemos siguiendo el segmento de aorta adyacente. Otra forma
de explorar la arteria renal izquierda es colocando al paciente en decúbito lateral
derecho y así explorar la arteria a través del riñón desde el hilio hasta la aorta. Este
abordaje puede ser de gran utilidad en pacientes obesos en los que la arteria se
sitúa a demasiada profundidad si los exploramos por la línea media, también puede
ser de ayuda en casos de masiva interposición de gas intestinal.
Vasos intrarrenales
Para la valoración del tamaño renal y la medición del flujo en médula y corteza
renal, se coloca al paciente en decúbito lateral, explorando al paciente a través
del flanco.
El tronco principal de la arteria y vena renales puede visualizarse cuando entran
al riñón en el área del hilio. La arteria se dividirá en ramas anterior y posterior y
éstas en arterias segmentarias. Las arterias segmentarias se bifurcarán en lobares
y éstas en interlobares, las cuales se dirigen hacia el transductor en las columnas

82 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
A. Interlobulares
A. Interlobares
Hilio
(a)
(b)
FIGURA 3. (a) Estudio del
parénquima. Abordaje por el
flanco para visualizar el riñón y
sus vasos. (b) Visualización de
vasos parenquimatosos con color
power angio.
FIGURA 4. Abordaje anterior
transabdominal: onda de flujo
normal en el tercio medio de la
arteria renal izquierda.
de Bretin, entre las pirámides medulares. Las arterias interlobares originan las arterias
arcuatas que atraviesan la unión corticomedular y originan las arterias interlobulares
(fig. 3 a y b).
La morfología de una onda Doppler normal del parénquima renal (fig. 4) es la
propia de un territorio de baja resistencia. Para su valoración cuantitativa se han
propuesto dos posibles cocientes muy parecidos (tabla 1). Strandness propuso la
utilización del cociente entre la velocidad diastólica final (VDF) y la velocidad
máxima sistólica (VMS), denominándolo ratio diastólico final (RDF). Este ratio
se mide habitualmente a nivel de las arterias interlobares e interlobulares del polo
superior e inferior del riñón. Otros autores han propuesto la utilización del índice
de resistencia, que es la velocidad sistólica máxima menos la diastólica final partido
por la velocidad sistólica máxima (1- VDF/VMS). El primero aumenta al disminuir
la resistencia, mientras que el índice de resistencia es alto cuando la resistencia
parenquimatosa se eleva. La utilidad de estos
índices se comentará más adelante.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ESTENOSIS
DE LA ARTERIA RENAL
Exploración de la arteria renal principal
Los efectos de una reducción del calibre de
la arteria renal son semejantes a los que ocurren
en otros territorios; es decir, en la zona de disminución
del calibre se produce un aumento de
la velocidad que se corresponde con el grado de
estenosis. Por lo tanto, el objetivo principal de
la eco-Doppler renal es identificar los cambios
de velocidad en la arteria renal que se producen
como consecuencia de una estenosis de ésta.

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LA ARTERIA RENAL
83
TABLA 1. Descripción de los cocientes comúnmente usados
Cociente
RRA
RDF
IR
Descripción
VMS arteria renal
VMS aorta
1-
VDF
VMS
VDF
VMS
RRA: ratio renal aórtico; RDF: ratio diastólico final; IR: índice de resistencia; VMS: velocidad máxima
sistólica; VDF: velocidad diastólica final.
Los criterios eco-Doppler para el diagnóstico de la estenosis de la arteria renal
(EAR) se han establecido para identificar estenosis que sean hemodinámicamente
significativas, lo cual sucede cuando la reducción del diámetro supera el 60 %.
Para conseguir resultados fiables debe obtenerse un registro de velocidad exactamente
en el punto de máxima estenosis. Se han utilizado dos parámetros diferentes,
el primero basado en valores absolutos de velocidad sistólica máxima y el segundo
en un cociente de velocidades. Los valores de VMS que identifican, en la mayoría
de estudios, una estenosis de la arteria renal superior
al 60 % son velocidades superiores a 180-190 cm/s
(fig. 5). En algunos casos, cuando el ángulo Doppler
es difícil o imposible de ajustar o cuando la velocidad
de flujo en la aorta está disminuida a causa de la
edad o enfermedad arteriosclerosa, resulta útil utilizar
el cociente entre velocidad sistólica en la arteria
ARI
Ao
renal y velocidad en la aorta a nivel del origen de la
mesentérica superior (ratio renal aórtico). Los valores
umbral para este cociente varían entre 3 y 3,5
según los diferentes estudios. Para determinar el valor
predictivo y los puntos de corte óptimos de los parámetros
Doppler en el diagnóstico de la estenosis renal
en nuestro centro, estudiamos de manera prospectiva
47 pacientes hipertensos con eco-Doppler renal y
arteriografía intraarterial. Los resultados se resumen
en la tabla 2. No fue posible realizar la eco-Doppler en 3 pacientes (6 %) a causa
de la presencia de gas intestinal u obesidad extrema. Se establecieron los mejores
puntos de corte mediante curvas características operador/receptor (fig. 6), situándose
la VMS a nivel de la estenosis en 180 cm/s con una sensibilidad del 90,4 %,
valor predictivo negativo del 96 % y valor kappa de 0,76. El ratio renal aórtico también
mostró una buena correlación con la EAR, y el valor umbral obtenido fue de
3 (sensibilidad de 90,4, valor predictivo negativo de 96,6 y correlación kappa de
0,73). En este estudio se diagnosticaron correctamente 5 oclusiones de la arteria
renal con eco-Doppler. Los criterios principales para el diagnóstico de oclusión de
la arteria renal fueron la ausencia de señal Doppler en la zona de localización teó-
FIGURA 5. Elevación de la VMS
en la estenosis de arteria renal
izquierda (568 cm/s).
ARI: arteria renal izquierda.
Ao: aorta.

84 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
TABLA 2. Correlación de los criterios diagnósticos eco-Doppler de estenosis de arteria renal
con la angiografía
Sensibilidad Especificidad VPP VPN Fiabilidad
VMS > 180 cm/s 90,4 90,7 76 96,7 90,6
RRA > 3 90,4 89,2 73 96,6 89,5
VMS: velocidad máxima sistólica; RRA: ratio renal aórtico; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor
predictivo negativo.
FIGURA 6. Curvas
características de operadorreceptor
(ROC) obtenidas para
(1) ratio renal aórtico (RRA) y
(2) velocidad máxima sistólica
(VMS) en la estenosis.
10
9
8
7
6
RRA
3,3 3
2,7
10
90
80
70
60
190
VSM arteria renal
180 cm/s
170
Especificidad
5
4
3
Especificidad
50
40
30
2
20
1
10
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
10
Sensibilidad
1 2
Sensibilidad
rica de la arteria renal y un tamaño renal inferior a 9 cm de diámetro bipolar. En
tres casos existían arterias polares que no fueron detectadas por la eco-Doppler.
Estos resultados coinciden con los de múltiples estudios anteriores y confirman
que la eco-Doppler es un instrumento ideal para la detección de EAR, siempre
que se aplique a una población con una elevada prevalencia de enfermedad
vasculorrenal (en nuestro estudio del 40 %). Éste es un aspecto de gran importancia
y puede haber influido en los malos resultados obtenidos por algunos autores.
Está bien establecido que la prevalencia afecta el valor predictivo de cualquier
prueba y que si lo aplicamos a una población con una probabilidad muy baja de
enfermedad, la posibilidad de que un individuo con una prueba positiva tenga
la enfermedad disminuye, o, en otras palabras, la posibilidad de tener falsos positivos
aumenta. Este tema fue claramente establecido por Bergqvist y se muestra
en la tabla 3. En una población de pacientes con hipertensión, la prevalencia de
enfermedad vasculorrenal puede variar mucho dependiendo de los criterios de
selección. En consecuencia, la comparación de diferentes estudios será una pérdida
de tiempo si no se consideran los criterios de selección que se han usado.
Exploración del hilio renal
La exploración de la arteria renal principal no ha conseguido una amplia aceptación
como método de detección de la EAR porque requiere mucho tiempo y destreza
para que la exploración sea satisfactoria. Por ello se ha propuesto la utiliza-

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LA ARTERIA RENAL
85
TABLA 3. Influencia de la prevalencia sobre el valor predictivo positivo
Prevalencia Sensibilidad y especificidad (%)
99 95 90 80
20,0 96,1 82,1 69,2 50,0
10,0 91,7 67,9 50,0 30,8
5,0 83,9 67,9 32,1 3,9
1,0 50,0 16,1 8,3 3,9
0,1 9,0 8,7 4,3 2,0
ción de una exploración del hilio renal a través del flanco o de un abordaje translumbar
como método simplificado e “indirecto” de detección de la EAR, que también
sería útil en aquellos casos en los que es imposible explorar la arteria renal
principal. Handa et al. observaron que distalmente a una estenosis hemodinámicamente
significativa, el ascenso sistólico estaba alterado. Esta observación se ha
denominado efecto “tardus-parvus” para describir que el ascenso sistólico está
retrasado (tardus) y es aplanado o disminuido (parvus) distal a una estenosis. Para
utilizar estos criterios, la mayoría de autores proponen realizar la medición del
tiempo de aceleración e índice de aceleración (fig. 7); sin embargo, algunos defensores
del método opinan que la simple observación de la morfología de la onda ya
es suficiente. Los criterios propuestos por Handa para una estenosis significativa
son un tiempo de aceleración superior a 100 ms (normal < 70 ms) y un índice
de aceleración menor a 291 cm/s 2 (normal > 300 cm/s 2 ). En caso de hallar alguno
de estos criterios, debe procederse a un examen completo de la arteria renal.
El principal problema de este método es su falta de sensibilidad, dado que las
alteraciones espectrales pueden ser muy sutiles y la diferenciación entre ondas normales
y anormales no siempre es fácil. Strandness comparó este método con la
eco-Doppler directa estándar y demostró
una sensibilidad del 62 % con una fiabilidad
global del 85 %. Ello significa que utilizando
el método “tardus-parvus” se perderían
más de un tercio de las estenosis
detectadas con eco-Doppler y por ello se
considera que el método de análisis de la
morfología de la onda no es apropiado para
la detección de la EAR.
FIGURA 7. Tiempo de
aceleración.
ESTUDIOS DE FLUJO EN EL PARÉNQUIMA
RENAL
Como se ha descrito anteriormente, el
estudio de la onda Doppler en el parénquima
renal permite la valoración de la resistencia
al flujo en el riñón. Este aumento de

86 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
la resistencia puede ser por sí mismo la causa de la hipertensión e impedir el éxito
de la revascularización renal. Por otra parte, se ha establecido que los pacientes
con un índice de resistencia elevado son más propensos a la progresión hacia
fracaso renal incluso sin EAR. Radermacher et al. siguieron a 162 pacientes con
enfermedad renal durante 3 ± 1,4 años y demostraron que los que tenían un índice
de resistencia al inicio de 0,8 presentaban una evolución peor, con progresión
a fracaso renal y diálisis en el 64 % frente al 5 % de aquellos cuyo índice era superior
a 0,8. Además, el estudio del IR o el ratio diastólico final pueden usarse en el
seguimiento del trasplante renal, como se comentará más adelante.
OCLUSIÓN DE LA ARTERIA RENAL
Los criterios principales de oclusión de la arteria renal son la ausencia de flujo
en una arteria correctamente visualizada o en el interior del parénquima renal.
Como criterios adicionales también se han señalado la obtención de velocidades
sistólicas en el parénquima inferiores a 10 cm/s con una morfología aplanada y
que el tamaño renal sea inferior a 9 cm. A pesar de los buenos resultados de algunos
estudios en el diagnóstico de la oclusión de la arteria renal, la posibilidad de
falsos negativos, debidos principalmente a la confusión de una colateral con la
arteria renal principal permeable, hacen que la eco-Doppler no sea adecuada para
el diagnóstico de oclusión de la arteria renal.
PRUEBAS FUNCIONALES
La existencia de una EAR no es la única causa posible de hipertensión, por ello
resulta interesante disponer de alguna prueba que nos permita determinar que
la causante de la hipertensión es la estenosis que hemos hallado, ya que de ser
así, podremos esperar que la presión arterial se normalice tras la reparación de la
estenosis. Las pruebas funcionales intentan comprobar que la hipertensión se debe
a una hipersecreción de renina por parte del riñón “isquémico”. La supresión del
sistema renina-angiotensina con inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina (IECA) produce una drástica reducción de la perfusión de ese riñón,
lo cual es observable en la exploración del parénquima. Esta respuesta al captopril
que clásicamente se observa en la gammagrafía con Tecnecio-99 puede también
comprobarse con el simple examen Doppler del parénquima renal, sin necesidad
de administrar contraste alguno. Para ello se realiza un examen basal del flujo
parenquimatoso (cortical y medular) y se repite el examen a los 60 minutos de
administrar 50 mg de captopril por vía oral. Cuando la hipertensión es renovascular,
se producirá un marcado descenso de la velocidad del flujo en las arterias
parenquimatosas, llegando en ocasiones a la total anulación del flujo renal. Es muy
importante recordar que esta prueba está contraindicada en pacientes con función
renal alterada, ya que puede provocar un fracaso renal agudo.
Si bien la posibilidad de establecer con certeza la etiología de la hipertensión es
sumamente interesante, la constatación de que la isquemia producida por una EAR
no sólo es importante como causa de hipertensión, sino que puede por sí sola con-

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LA ARTERIA RENAL
87
ducir a una progresiva pérdida de función renal, hace que el diagnóstico de la EAR
tenga interés por sí mismo y sitúa en un segundo plano a las pruebas funcionales,
dejándolas como métodos que pueden facilitar la detección de una estenosis, ya
que si un paciente en el que no hemos detectado estenosis en la exploración de la
arteria renal tiene una prueba positiva, deberemos buscar nuevamente la estenosis
y si aun así no se encuentra, indicar la realización de una angiografía, bien sea
convencional o bien por TC o RM para descartar totalmente la existencia de una
EAR.
LIMITACIONES TÉCNICAS DE LA ECO-DOPPLER RENAL
Las principales críticas que pueden hacerse a la eco-Doppler renal surgen básicamente
del hecho de ser explorador dependiente. Se trata de una prueba en la que
los estudios de validación son cruciales si queremos utilizarla en la práctica clínica.
Por otra parte, el explorador debe ser capaz de determinar la fiabilidad de cada
exploración y dar una estimación de ésta en el informe final.
Los estudios en los que se ha valorado el índice de posibilidad de realizar
una exploración fiable ofrecen unos resultados que varían entre el 78 y el 94 %,
siendo las principales causas de estudios incompletos la presencia de gas abdominal
y la obesidad. Los estudios de reproducibilidad, considerando tanto la variabilidad
intraobservador como la interobservador, dan unos coeficientes de 0,64-
0,82 de variabilidad intraobservador en las mediciones de la VMS, y de 0,79-0,80
en la interobservador.
Aparte de la posibilidad de realizar la prueba de manera satisfactoria, las principales
limitaciones de la eco-Doppler renal son la incapacidad para identificar
arterias renales accesorias. Si bien cuando hallamos una o más arterias renales permeables
y sin estenosis podemos descartar la nefropatía isquémica, ya que ésta es
consecuencia de una isquemia renal “total”, es posible que un paciente tenga hipertensión
renovascular a consecuencia de una estenosis en una arteria polar o accesoria
y con indemnidad de la arteria renal principal; por lo tanto, es conveniente
tener en mente esta posibilidad y en los casos con muy elevada probabilidad de
estenosis proseguir los estudios aun cuando la eco-Doppler resulte normal.
3. APLICACIONES CLÍNICAS
DIAGNÓSTICO DE ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL
La principal aplicación de la eco-Doppler renal es el estudio de pacientes con
sospecha de estenosis arteriosclerosa de la arteria renal. Como se recoge en la
tabla 3, cuando la prueba se aplica a una población con una prevalencia que se
aproxime al 40 %, el valor predictivo positivo de la eco-Doppler se aproxima al
90 %. En la tabla 4 se recoge una comparación de la eco-Doppler renal con las otras
técnicas utilizadas para la detección de una EAR. En primer lugar tenemos la urografía
endovenosa, donde la reducción y el retraso en la aparición del contraste en

88 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
TABLA 4. Comparación entre las diferentes técnicas de detección de EAR
Prueba Sensibilidad Especificidad Desventajas
Urografía intravenosa 75-80 % 80 % Baja fiabilidad
Actividad de renina 60-80 % 60-80 % Baja fiabilidad
plasmática
Renina + captopril 75-100 % 60-95 % Puede producir IRA
Renograma isotópico 90 % 90 % Contraindicado si hay aclaramiento
post-IECA
de creatinina < 30 ml/min
Eco-Doppler 90 % 90 % Dificultad técnica
Tiempo de realización
No es posible en algunos casos
Angio-RM 83-100 % 92-97 % Sobreestimación de la lesión
Elevado coste
Contraindicación si hay
implantes metálicos, claustrofobia
TC helicoidal 98 % 94 % Necesidad de contraste
Elevado coste
FIGURA 8. Imagen de estenosis
de la arteria renal izquierda
(flecha). ARI: arteria renal
izquierda. Ao: aorta.
Ao
el riñón afecto puede sugerirnos la presencia de una EAR. Sin embargo, se trata de
una prueba con una baja sensibilidad (75-80 %). Otra prueba clásicamente usada
es la determinación de la actividad de renina plasmática, pero también presenta
niveles bajos de sensibilidad y especificidad que pueden mejorar si repetimos la
determinación tras la administración de captopril. Una de las pruebas más utilizadas
para la detección de EAR es la gammagrafía renal con captopril. Esta prueba
presenta valores de sensibilidad y especificidad superiores al 90 % cuando se
utiliza en una población con alto riesgo de padecer la enfermedad. Tiene la desventaja
de que sus valores predictivos disminuyen cuando se utiliza sobre pacientes
de bajo riesgo y en pacientes con enfermedad
bilateral igualmente grave; además, no se
aconseja cuando el aclaramiento de creatinina
es inferior a 30 ml/min. La eco-Doppler, por su
parte, presenta niveles de sensibilidad y especificidad
semejantes a los del renograma isotópico
con IECA sin estas contraindicaciones y además
permite valorar la enfermedad renal
ARI
bilateral. Uno de los principales inconvenientes
para usar la eco-Doppler como prueba de
detección es la gran dependencia de la capacidad
del explorador y el largo tiempo de exploración
que suele requerir.
Las grandes competidoras actuales de la eco-
Doppler en el diagnóstico de la EAR son la
angiorresonancia magnética y la angio-TC. La

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LA ARTERIA RENAL
89
angio-RM es un método no invasivo y no dependiente del explorador, pero que,
sin embargo, tiene dificultades para interpretar la pérdida de señal provocada por
la propia turbulencia del flujo, lo que motiva que se sobreestime la lesión. Estos
inconvenientes se evitan en muchos casos realizando la prueba tras administrar
contraste paramagnético; con ello se consigue una sensibilidad de 83-100 % y una
especificidad del 92-97 %, pero deja de ser un método “no invasivo”. Las contraindicaciones
son las propias de la resonancia y su coste es indudablemente mayor
al de la eco-Doppler. La TC helicoidal con reconstrucción tridimensional de los
vasos sanguíneos consigue, en manos expertas, una sensibilidad de 98 % y una
especificidad del 94 % en el diagnóstico de EAR, requiere inevitablemente la administración
de bolo de contraste y de un utillaje caro y un tiempo de exploración
e interpretación no despreciables. Lo cierto es que ambas técnicas ofrecen una fiabilidad
muy alta y en los metaanálisis publicados son los métodos de elección para
el diagnóstico de EAR. Sin embargo, como ya hemos comentado requieren una
considerable manipulación de la imagen ofrecida por el aparato y un adiestramiento
y capacidad en la interpretación de las imágenes que las convierte, al menos
conceptualmente, en técnicas explorador dependientes, y con ello entramos en
la necesidad de que quien decida emplearlas deba validar sus resultados personales,
ya que los magníficos resultados de la literatura médica no siempre se reproducen.
Otra consideración es la meramente económica, ya que ni el precio del utillaje
ni el coste de los contrastes son tolerables para una prueba de detección.
ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO DE LA ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL
La isquemia renal puede producir básicamente dos problemas. El primero de
ellos es una hipertensión de difícil control, que a su vez tendrá su repercusión sobre
los llamados órganos diana y producirá eventos cardiovasculares importantes. El
segundo es la progresiva atrofia del riñón, que conducirá a una insuficiencia renal
terminal con necesidad de diálisis. La eco-Doppler renal es un método adecuado
para detectar la progresión de la arteriosclerosis renal y nos permite establecer un
manejo adecuado. El hecho de que no sea invasiva y su elevada fiabilidad la convierten
en la prueba ideal para el seguimiento de pacientes con o sin revascularización
de la arteria renal.
En un estudio de seguimiento de pacientes con EAR, Zierler et al. mostraron
que la enfermedad progresa a una media de un 7 % al año para todas las categorías
diagnósticas estudiadas; sin embargo, si nos centramos exclusivamente en los
pacientes que tenían una estenosis moderada en el estudio basal, la incidencia acumulativa
de progresión a una estenosis superior al 60 % alcanzó el 75 % en 5 años.
Los pacientes que al inicio tenían ya una estenosis de más del 60 %, los diabéticos,
los que presentaban hipertensión sistólica y aquellos que tenían alterados los índices
tobillo/brazo, fueron más propensos a la progresión que los individuos normales.
Además, la oclusión completa de la arteria renal, aunque rara, fue más
frecuente en los pacientes que al inicio tenían ya una estenosis superior al 60 %.
Como se ha comentado, otro dato importante mostrado por los estudios de
seguimiento es el hecho de que la EAR no sólo es una posible causa de hiperten-

90 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
FIGURA 9. Trasplante renal
ubicado en pelvis anatomosado a
la hipogástrica (AH).
AR: arteria renal.
sión, sino que también produce isquemia renal que puede progresar hasta atrofia
renal e insuficiencia renal terminal. Ello fue confirmado por Caps et al., que
demostraron una relación clara entre la EAR y la pérdida de masa renal según
mediciones de diámetro bipolar realizadas con ecografía. El seguimiento de 122
pacientes durante 3 años permitió demostrar una reducción de la longitud del
riñón de más de 1 cm en el 20,8 % de los pacientes con EAR superior o igual al
60 %, comparado con sólo el 5,5 % en pacientes con exploración basal normal.
Este autor también demostró que los pacientes que tenían hipertensión sistólica
o disminución del flujo cortical en las exploraciones basales presentaban una mayor
incidencia de progresión hasta la atrofia renal.
En la actualidad, el tratamiento más común de la EAR es la angioplastia, sin
embargo, los resultados de esta técnica no están muy bien documentados, dada la
falta de angiografías de control en el seguimiento. La eco-Doppler puede emplearse
en este seguimiento utilizando parámetros similares a los del diagnóstico inicial.
Un estudio prospectivo realizado por Tullis et al., con un seguimiento medio de
34 meses, halló que la incidencia acumulativa de reestenosis superior al 60 % en
los casos de angioplastia con éxito era del 13 % al año y del 19 % a los dos años.
Sin embargo, en aquellos pacientes en los que la angioplastia había dejado una
estenosis residual inferior al 60 %, la incidencia acumulativa de reestenosis
(> 60 %) era del 44 % al año y del 55 % a los 2 años y cuando quedaba una estenosis
residual superior al 60 %, la incidencia acumulativa de oclusión era del 10 %
en 2 años. Estas cifras no hacen sino enfatizar la importancia del seguimiento y
alertan sobre la efectividad real de la angioplastia.
SEGUIMIENTO DEL RIÑÓN TRASPLANTADO
El trasplante renal es el tratamiento de
elección para los pacientes con fracaso renal
terminal. Las complicaciones vasculares postrasplante
pueden estar relacionadas con el
AR
procedimiento de extracción, los vasos del
donante, la técnica quirúrgica empleada,
AH
la inmunosupresión o la enfermedad del
receptor (fig. 9).
La fiabilidad de la eco-Doppler en la
detección del rechazo se ha cuestionado; sin
embargo, es posible controlar los cambios
en la resistencia parenquimatosa y a partir
de ello intuir si se está produciendo rechazo
o intoxicación por inmunosupresores. La elevación del índice de resistencia
será pues una señal de alarma en este seguimiento.
Por otra parte, también es posible detectar la aparición de estenosis en la arteria
del trasplante o la del receptor y ello permitirá actuar antes de que el riñón empiece
a perder función.

EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA DE LA ARTERIA RENAL
91
Bibliografía
Baumgartner I, Behrendt P, Rohner O,
Baumgartner RW. A Validation study on
the interobserver and interobserver
reproducibility of renal artery duplex
ultrasound. Ultrasound Med Biol
1999;25(2):225-31.
Berland LL, Koslin DB, Routh WD, Keller
FS. Renal artery stenosis: Prospective
evaluation of diagnosis with color duplex
US compared with angiography. Radiology
1990;174:421-3.
Bergqvist D, Karacagil S, Lörelius LE.
Imaging for renovascular hypertension:
The value of duplex against angiography.
En: Greenhalgh R, editor. Vascular imaging
for Surgeons. London: WB Saunders; 1995.
p. 257-76.
Caps MT, Zierler RE, Polissar NL, et al.
Risk of atrophy in kidneys with
atherosclerotic renal artery stenosis. Kidney
Int 1998;53:735-42.
Desberg AL, Paushter DM, Lammert GK, et
al. Renal artery stenosis: Evaluation with
color Doppler flow imaging. Radiology
1990;177:749-53.
Fliescher AC, Hinton AA, Glick AD,
Johnson K. Duplex sonography or renal
transplants. Correlation with histopathology.
J Ultrasound Med 1989;8:89-94.
Gottlieb RH, Lieberman JL, Pabico RC,
Waldman DL. Diagnosis of renal artery
stenosis in transplanted kidneys: value of
Doppler waveform analysis of the
intrarenal arteries. Am J Roentgenol
1995;165(6):1441-6.
Grenier N, Douws C, Morel D, et al.
Detection of vascular complications in
renal allografts with colour flow Doppler
imaging. Radiology 1991;178:217-23.
Handa N, Fukunaga R, Etani H, et al.
Efficacy of echo-Doppler examination for
the evaluation of renovascular
hypertension. Ultrasound Med Biol
1988;14:1-5.
Hernández E, Martínez Amenós A, Vila Coll
R, Cairols MA. Diagnóstico de la hipertensión
arterial renovascular mediante eco-Doppler.
Hipertensión 2000;17(5):35-47.
Hua Hong T, Hood Douglas B, Jensen
Chris C, et al. The use of color flow Duplex
to detect significant renal artery stenosis.
Ann Vasc Surg 2000;14:118-24.
Lee HY, Grant EG. Sonography in
renovascular hypertension. J Ultrasound
Med 2002;21:431-41.
Miralles M, Cairols MA, Cotillas J, et al.
Value of Doppler parameters in the
diagnosis of renovascular disease. J Vasc
Surg 1996;23:428-35.
Miralles M, Bestard J, Gasco J, Lozano P,
Corominas C, Blanes I, Cairols MA.
Vascular complications in the transplanted
kidney. Detection with Doppler
ultrasonography.
Arch Esp Urol 1995;48:1001-8.
Miralles M, Santiso A, Giménez A,
Riambau V, Saez A, Daumal J, Cairols MA.
Renal Duplex Scanning: Correlation with
Angiography and Isotopic Renography.
Eur J Vasc Surg 1993;7:188-94.
Mollo M, Pelet V, Mouawad J, et al.
Evaluation of colour duplex ultrasound
scanning in diagnosis of renal artery
stenosis, compared to angiography: a
prospective study. Eur J Vasc Endovasc
Surg 1997;14:305-9.
Motew SJ, Cherr GS, Craven TE, et al.
Renal Duplex sonography: main renal
artery versus hiliar analysis. J Vasc Surg
2000;32(3):462-9.
Olin JW, Piedmonte MR, Young JR, et al.
The utility of duplex ultrasound scanning
of the renal arteries for diagnosing
significant renal artery stenosis. Ann Intern
Med 1995;122(11):833-8.
Radermacher J, Ellis S, Haller H. Renal
resistance index and progression of renal
disease. Hypertension 2002;39:699-703.

92 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
Radermacher J, Chavan J, Bleck J, et al. Use
of Doppler ultrasonography to predict the
outcome of therapy for renal artery
stenosis. N Engl J Med 2001;344:410-7.
Schwerck WB, Restrepo IK, Stellwaag M,
Klose KJ, Schade-Brittinger C. Renal artery
stenosis: grading with image-directed
Doppler US evaluation of resistive index.
Radiology 1994;190(3):785-90.
Strandness DE Jr. Duplex scanning in
vascular disorders. New York: Raven Press;
1993. p. 197-208.
Taylor DC, Kerrler MD, Moneta GL, et al.
Duplex ultrasound scanning in the diagnosis
of renal artery stenosis: a prospective
evaluation. J Vasc Surg 1988;7:363-9.
Tullis MJ, Zierler RE, Glickerman DJ,
Bergelin RO, Cantwell-Gab I, Strandness
DE. Results of percutaneous transluminal
angioplasty for atherosclerotic renal artery
stenosis: a follow up study with duplex
ultrasonography. J Vasc Surg 1997;25:46-54.
Vasbinder GBC, Nelemans PJ,
Kessels AGH, Kroon AA, de Leeuw PW.
Engelshoven JMA. Diagnostic Test for renal
artery stenosis in patients suspected of
having renovascular hypertension:
A meta-analisys, Ann Intern Med
2001;135:401-11.
Zierler RE, Bergelin RO, Davidson RC, et
al. A prospective study of disease
progression in patients with atherosclerotic
renal artery stenosis. Am J Hypertens
1996; 9(11):1055-61.

VI
Exploración no invasiva
de la insuficiencia venosa
aguda y crónica
1. Introducción: función venosa
2. Concepto de insuficiencia venosa
3. Técnicas de exploración
4. Exploración no invasiva de la insuficiencia venosa aguda (trombosis
venosa)
5. Exploración no invasiva de la insuficiencia venosa crónica de EEII

95
Exploración no invasiva de la insuficiencia
venosa aguda y crónica
1. INTRODUCCIÓN: FUNCIÓN VENOSA
La función del sistema venoso es la de asegurar un flujo de retorno venoso cardiópeto
adaptado a las necesidades de drenaje de los tejidos, termorregulación y
reserva hemodinámica con independencia de la posición y actividad.
Es evidente que la principal misión de la circulación venosa es el drenaje del
CO 2 y demás catabolitos originados por el metabolismo celular hacia el corazón
para su posterior depuración pulmonar, hepática o renal.
El sistema venoso superficial tiene también una importante función en la termorregulación.
En condiciones de frío se produce una vasoconstricción del territorio
arteriolocapilar que disminuye su flujo permitiendo la conservación de la
temperatura corporal. En condiciones de calor excesivo, se produce una vasodilatación
y apertura de pequeños shunts arteriovenosos a nivel de la microcirculación,
los cuales determinan un aumento del débito sanguíneo de la región cutánea,
facilitando la pérdida de calor a través de la piel.
El sistema venoso cumple asimismo una función de reservorio sanguíneo, la
complianza debida a la distensibilidad de la pared venosa permite adaptar su contenido
a las necesidades del débito cardíaco. De esta forma las variaciones del calibre
de la pared venosa son capaces de modificar el volumen de sangre que llega
al corazón derecho, ello permite adaptar el volumen de sangre a las condiciones
de gasto cardíaco requeridas en cada situación.
2. CONCEPTO DE INSUFICIENCIA VENOSA
Definimos la insuficiencia venosa como la incapacidad de una vena para conducir
un flujo de sangre en sentido cardiópeto, adaptado a las necesidades del drenaje
de los tejidos, termorregulación y reserva hemodinámica, con independencia
de su posición y actividad. Su manifestación más característica es la hipertensión
venosa con o sin reflujo. La hipertensión venosa puede ser aguda (trombosis venosa)
o crónica.
Existe una hipertensión venosa fisiológica en el individuo inmóvil en bipedestación,
que se anula con la actividad de la bomba muscular. En tal posición la

96 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
presión registrada en una vena del dorso del pie sería igual en una extremidad sana
como en la que tuviera una insuficiencia profunda o superficial.
La existencia de una presión venosa en una vena del dorso del pie elevada tras
ejercitar la bomba muscular se denomina hipertensión venosa dinámica y es la
característica esencial de la insuficiencia venosa.
El patrón oro para el diagnóstico y cuantificación de la insuficiencia venosa
será, pues, la medición cruenta de la presión venosa en una vena del dorso del
pie.
El hallazgo, en bipedestación y postejercicio, de un tiempo de recuperación a
la presión basal inferior a 20 segundos es el parámetro hemodinámico que la caracteriza
(fig. 1). Además, el incremento de la presión venosa ambulatoria se correlaciona
de forma lineal con la incidencia de úlceras venosas, siendo nula cuando
la presión es inferior a 30 mmHg y afectando al 100 % de los pacientes con presiones
de más de 90 mmHg.
FIGURA 1. Determinación de la
presión venosa dinámica en una
vena del dorso del pie. Tiempos
de recuperación a la presión
basal inferiores a 20 segundos
son indicativos de existencia de
insuficiencia venosa.
Esencialmente la insuficiencia venosa se debe a la obstrucción del drenaje venoso
o a la existencia de reflujo o a una combinación de ambas.
Los estudios no invasivos de la patología venosa se dirigirán a detectar y cuantificar
la existencia de cambios de volumen, obstrucción o reflujo ligados a la insuficiencia
venosa y a definir la localización anatómica de la anomalía. Para ello utilizaremos
una combinación de técnicas fisiológicas y de imagen. En la actualidad
los métodos no invasivos que resultan más útiles clínicamente son: la Doppler continua,
la eco-Doppler con o sin color y la pletismografía aérea o neumopletismografía.
3. TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Las técnicas utilizadas en la exploración no invasiva de la insuficiencia venosa
aguda o crónica se basan en dos principios fundamentales:
– Técnicas pletismográficas, basadas en los cambios de volumen de un segmento
de la extremidad.
– Técnicas ultrasonográficas, basadas en la aplicación de dos principios: la ecografía
y el efecto Doppler.

EXPLORACIÓN NO INVASIVA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA Y CRÓNICA
97
PLETISMOGRAFÍA
Las técnicas pletismográficas se dirigen a la detección y medición de los cambios
de volumen. Aplicada al estudio de la insuficiencia venosa, trata de medir los
cambios de volumen que se producen en la extremidad tras ejercitar la bomba
muscular o al bloquear el drenaje sanguíneo. Según el método físico empleado
hablaremos de neumopletismografía, pletismografía de impedancia, de anillo de
mercurio, de agua o de fotopletismografía.
La pletismografía de impedancia y la de anillo de mercurio han demostrado
ser procedimientos válidos en el diagnóstico de la insuficiencia venosa aguda secundaria
a una trombosis venosa, siempre que ésta cause un compromiso hemodinámico.
En este caso se realiza la exploración con el paciente en decúbito, con la
extremidad ligeramente elevada. Se practica una oclusión venosa a nivel del muslo
y se mide el volumen de llenado venoso (capacitancia venosa) y su relación con
el tiempo de vaciamiento venoso producido tras la desinsuflación del manguito
neumático. La disminución de la capacitancia venosa y el débito venoso máximo
(maximum venous outflow) son parámetros
útiles para el diagnóstico de
trombosis venosas proximales de los
MMII, pudiéndose alcanzar fiabilidades
del 90 % si se combina con la
Doppler continua (fig. 2).
Entre los distintos tipos de pletismografía,
la neumopletismografía
según la técnica descrita por Nicolaides
es la que ha demostrado una mayor
utilidad para la cuantificación de la
insuficiencia venosa crónica y la eficiencia de la bomba muscular. Esta técnica se
realiza en bipedestación y permite determinar un sinfín de parámetros que analizan,
básicamente, el tiempo que tarda la extremidad en alcanzar su volumen máximo
al recuperar la bipedestación tras el decúbito o tras haber “vaciado” las venas
ejercitando la bomba muscular. Hablamos, así, de fracción de eyección, tiempo de
llenado venoso, volumen residual y volumen o capacidad venosa máxima. El índice
de llenado venoso (VFI) se considera una cuantificación del reflujo y se define
como el cociente entre el volumen de sangre que llena la extremidad al incorporarse
del decúbito (volumen venoso) y el tiempo requerido para alcanzar el 90 %
de este llenado (tiempo de llenado venoso).
Valores de VFI superiores a 7 ml/s mostraron una sensibilidad del 73 % y un
100 % de valor predictivo positivo (VPP) en la identificación del reflujo venoso
obtenido con flebografía descendente; sin embargo, en casos de oclusión venosa
proximal, el VFI infravalora el grado de reflujo. Clínicamente, valores de VFI superiores
a 3 ml/s permitieron discriminar con un VPP del 96 % entre piernas con
insuficiencia venosa y piernas normales.
La fotopletismografía, aunque ha sido una de las modalidades más usadas,
demostró hace tiempo que no pasaba de ser un test cualitativo, dada la imposibi-
FIGURA 2. Curvas de
pletismografía de impedancia.
Obsérvese la asimetría de curvas
entre ambas extremidades: la
parte inferior (extremidad
inferior izquierda) refleja una
capacitancia y velocidad de
vaciamiento venoso normales;
por el contrario, la parte superior
(extremidad inferior derecha)
muestra una disminución del
volumen de capacitancia venoso,
así como un enlentecimiento en
el tiempo de vaciado venoso,
característicos de la trombosis
venosa profunda.

98 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
lidad de un adecuado calibrado y la falta de correlación con la presión venosa
ambulatoria.
De todas maneras, la falta de información anatómica, la imposibilidad de discriminar
correctamente la insuficiencia valvular profunda de la superficial, a
pesar de una correcta utilización de torniquetes, y la sencillez y facilidad del examen
con eco-Doppler, han motivado que las técnicas pletismográficas hayan
quedado en desuso y se empleen únicamente en caso de no disponer de eco-
Doppler o cuando se desea cuantificar numéricamente la IVC en el contexto
de un ensayo clínico.
DOPPLER CONTINUA
El papel de la Doppler continua en el diagnóstico de la trombosis venosa ha
quedado relegado a un segundo plano tras la aparición de la eco-Doppler. Sin
embargo, en manos experimentadas consigue una fiabilidad próxima al 90 % en
el diagnóstico de trombosis venosas proximales. Entre sus limitaciones destacan
la imposibilidad de explorar las venas profundas de las piernas (femoral profunda,
venas gastrognemias, etc.) y de detectar anomalías anatómicas como el desdoblamiento
de la vena poplítea o de la femoral superficial, que pueden llevar a
un diagnóstico erróneo de permeabilidad.
La utilidad de la Doppler continua en la IVC se limita a la valoración “grosera”
de la existencia de reflujo, ya que sólo nos permitirá descartar su existencia, es decir,
si detectamos reflujo en una encrucijada venosa no podremos saber qué válvulas
son las disfuncionantes y necesitaremos la eco-Doppler para localizar la insuficiencia,
pero cuando no registremos flujo retrógrado sí que podremos afirmar que
todas las válvulas del sector funcionan adecuadamente.
4. EXPLORACIÓN NO INVASIVA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA
(TROMBOSIS VENOSA)
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico y tratamiento precoz de la trombosis venosa profunda es importante
debido a su frecuente asociación con el tromboembolismo pulmonar (TEP),
el cual presenta una elevada tasa de mortalidad. Por ello es mejor estudiar ambos
procesos como manifestaciones de una misma entidad, denominada tromboembolismo
venoso (TEV). La alta tasa de morbilidad se debe al carácter recurrente
de la enfermedad y a la aparición del síndrome postrombótico de la extremidad,
el cual provoca incapacidad laboral e importantes costes sociosanitarios.
METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA
En los últimos años las técnicas de imagen por ultrasonidos se han convertido
en la prueba diagnóstica inicial y principal en el diagnóstico de la TVP, gra-

EXPLORACIÓN NO INVASIVA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA Y CRÓNICA
99
cias a la alta sensibilidad y especificidad demostrada, especialmente en el sector
venoso proximal.
Sensibilidad y especificidad de la eco-Doppler
Diferentes estudios comparativos con la flebografía han demostrado la fiabilidad
de la eco-Doppler en el diagnóstico de la TVP utilizando la flebografía como
referencia cuando se trata de valorar sectores venosos proximales (venas femorales,
poplíteas y grandes venas proximales del sóleo y gastrocnemio), obteniendo
una sensibilidad del 96 % y especificidad del 98 %. Sin embargo, cuando la TVP se
encuentra limitada a las venas del plexo sóleo y gastrocnemio, la sensibilidad disminuye
hasta el 73 %. Ello se debe fundamentalmente al pequeño calibre de las
venas a ese “nivel” y su dificultad para apreciar la compresibilidad completa como
signo directo de la presencia de un trombo.
Técnica de exploración
La exploración inicial del paciente se realiza en decúbito supino y posición
declive de las extremidades inferiores (anti-Trendelenburg), lo cual permitirá un
relleno más rápido de la almohadilla venosa plantar y del plexo sóleo tras su expresión
manual. En pacientes con buena movilidad, el decúbito prono es la mejor
posición para valorar las venas poplíteas y sóleo-gemelares. En pacientes obesos o
con abundante aire intestinal, la exploración de las venas ilíacas y vena cava inferior
se realiza mejor en decúbito lateral.
Es esencial antes de comenzar la exploración realizar un buen ajuste de los parámetros
eco-Doppler, de manera que se aumente la sensibilidad a flujos lentos. Ello
se consigue generalmente eligiendo una sonda y frecuencia adecuada (menor frecuencia
cuanto más profundo sea el plano de insonación), aumentando la ganancia
de color, disminuyendo el rango de velocidades o la frecuencia de repetición
de pulso (PRF). Las sondas convexas de baja frecuencia son más adecuadas para
explorar la vena cava inferior, venas ilíacas o sector femoral y poplíteo en pacientes
obesos.
La exploración debe ser ordenada y sistematizada según preferencias del explorador.
La exploración completa y bilateral de todo el sistema venoso profundo,
incluyendo las venas ilíacas y la vena cava inferior, incrementa enormemente el
tiempo de la exploración. Parece lógico, por ello, aplicar un protocolo que optimice
el tiempo y resultado de la exploración.
La exploración debe comprender la valoración de la compresibilidad del sector
femoral, poplíteo y drenaje proximal de las venas del sóleo y gastrocnemio. En
presencia de trombosis venosa a nivel femoral o ausencia de flujo venoso espontáneo
modulado por la respiración, es necesaria la exploración del sector ilio-cava.
La ausencia de incremento de flujo a nivel femoral cuando se comprime manualmente
la masa sóleo-gemelar también requiere la exploración minuciosa del sector
venoso ilio-cava. La exploración de la extremidad contralateral puede valorarse
buscando la compresibilidad completa selectivamente de la vena femoral a nivel

100 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
FIGURA 3. Trombosis venosa
profunda de vena femoral.
Obsérvese la imposibilidad
de colapsar la vena con la
compresión del transductor.
FIGURA 4. Trombosis venosa
profunda antigua de la vena
poplítea. La ecogenicidad
evidente del trombo
intraluminal es un signo
característico de la antigüedad
del proceso.
inguinal y en la vena poplítea, completando la exploración ante la existencia de
alguna anomalía.
Signos de trombosis venosa profunda
El signo más directo y fiable es la imposibilidad
de colapso completo de las paredes venosas
cuando se comprimen con la sonda ecográfica en
proyección transversal (fig. 3). En ocasiones es
posible visualizar directamente la textura del trombo
intraluminal y valorar subjetivamente su antigüedad
según el grado de ecogenicidad del trombo.
A mayor ecogenicidad, mayor antigüedad (fig.
4). Pueden producirse falsos positivos en situaciones
donde existe una gran hipertensión venosa
(insuficiencia cardíaca derecha, hepatopatías,
compresiones extrínsecas intraabdominales), obesidad,
edema subcutáneo, fibrosis postquirúrgica,
etc. La localización profunda de la vena cava
inferior y venas ilíacas siguiendo la curvatura pélvica,
junto con la obesidad y aire intestinal, pueden
imposibilitar la visualización en este sector.
Asimismo, en la exploración de segmentos medios
y distales del plexo sóleo y gastrocnemio resulta
imposible asegurar la colapsabilidad de todas y
cada una de las venas sóleo-gemelares. En estas
circunstancias cobra especial relevancia la experiencia
del explorador, la optimización de cada
equipo eco-Doppler con flujos lentos, la comparación
sistemática con la extremidad contralateral
asintomática, las maniobras de aumento eficaz
del flujo mediante expresión de la almohadilla
plantar con la extremidad declive, la detección de
color con independencia del ángulo de insonación
(angio o Power Doppler) o la utilización
selectiva de ecocontrastes.
Signos indirectos de normalidad son la existencia
de flujo espontáneo o flujo fásico dependiente
de los movimientos diafragmáticos (fig. 5).
Son detectables mediante el modo B-color o espectro Doppler. Sin embargo,
sólo es posible detectarlo en venas de gran diámetro como las venas femorales o
el eje ilio-cava. En sectores más distales es preciso valorar la permeabilidad mediante
compresión manual o con manguito de los plexos venosos plantares o sóleogemelares
(fig. 6).

EXPLORACIÓN NO INVASIVA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA Y CRÓNICA
101
ALTERNATIVAS DIAGNÓSTICAS
El diagnóstico clínico de la TVP en las extremidades
inferiores se ha considerado poco sensible y específico
en comparación con los hallazgos flebográficos.
La Doppler bidireccional se encuentra en desuso, debido
a su falta de resolución espacial en la diferenciación
entre planos superficiales y profundos. La flebografía
continúa siendo muy eficaz en el diagnóstico de la TVP.
Las complicaciones son despreciables desde la utilización
de contrastes no iónicos. Tiene las desventajas de
ser peor tolerada por el paciente, no está disponible con
inmediatez, no permite el diagnóstico de otras patologías
y no es desplazable. Sin embargo, permite llegar al
diagnóstico en situaciones difíciles para la eco-Doppler:
obesidad, sector ilio-cava, compresiones extrínsecas venosas, TVP aislada en venas
sóleo-gemelares, traumatismos, síndrome postflebítico y TVP recurrente.
FIGURA 5. Modulación de flujo
en la vena femoral con los
movimientos respiratorios.
VENTAJAS DE LA ECO-DOPPLER FRENTE
AOTRAS EXPLORACIONES
La eco-Doppler ha desplazado paulatinamente a la
flebografía como prueba diagnóstica de elección ante
la sospecha de TVP, debido a su alta sensibilidad y especificidad,
a la buena aceptación por parte del paciente,
posibilidad de repetir ante dudas diagnósticas o
durante el seguimiento, disponibilidad en servicios de
urgencias, posibilidad de desplazamiento a unidades
de cuidados intensivos, capacidad para diagnosticar
otras entidades clínicas y posibilidad de ser realizada
e interpretada no sólo por personal médico sino por
técnicos especialistas. Todo ello, en definitiva, mejora
la calidad asistencial y supone un ahorro de costes
sociosanitarios.
INDICACIONES DE LA EXPLORACIÓN ECO-DOPPLER
Hoy en día la eco-Doppler constituye una prueba básica y esencial ante la
sospecha de TVP en ausencia de otras causas clínicas evidentes. Su realización
urgente permite la anticoagulación inmediata con heparina de bajo peso molecular
o heparina sódica, evita ingresos y costes innecesarios y permite orientar correctamente
el caso clínico. Ante la sospecha de TEP, es más correcto realizar inicialmente
una angio-TC pulmonar, que ha demostrado su elevada sensibilidad en el
diagnóstico de embolismo pulmonar frente a la angiografía y gammagrafía de ventilación-perfusión.
FIGURA 6. Aumento del flujo
venoso obtenido por la
compresión distal al punto
de detección.

102 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
ECO-DOPPLER SECUENCIAL EN LA TVP
La trombosis venosa sóleo-gemelar aislada tiene muy bajo riesgo de TEP, pero
un 20-30 % de estas localizaciones pueden progresar y afectar sectores venosos
proximales de mayor diámetro, lo que conlleva un riesgo mucho mayor de TEP.
Se recomienda por ello repetir la exploración a los 7-10 días, cuando la exploración
inicialmente fue negativa en pacientes con sospecha de tromboembolismo
venoso, para descartar dicha progresión proximal. Dos estudios que comprenden
más de 2.000 pacientes han demostrado la seguridad de esta actuación, basándose
exclusivamente en la exploración de 3 puntos mediante compresión ultrasonográfica
a nivel femoral y poplíteo, extendiéndose hacia la trifurcación de los
troncos venosos distales. A los pacientes cuya exploración inicial fue negativa, no
se les administraron anticoagulantes, con una tasa de complicaciones tromboembólicas
de tan solo el 0,7 % a los 6 meses de seguimiento.
Esta pauta de actuación optimiza el tiempo de cada una de las exploraciones,
siendo incómoda y costosa por la necesidad de repetir la exploración.
Recientemente se han desarrollado 2 métodos que intentan filtrar y seleccionar
el grupo de pacientes donde es conveniente repetir la exploración.
Wells et al. desarrollaron un modelo clínico basado en una escala de puntuación
para predecir la probabilidad de TVP en 593 pacientes. La exploración eco-
Doppler a los 7 días únicamente se realizó en aquellos que presentaban un riesgo
moderado o alto según la escala clínica de puntuación. Esta pauta diagnóstica
demostró su eficacia y seguridad, con una mínima tasa de complicaciones tromboembólicas
durante el seguimiento.
El estudio multicéntrico italiano sobre el dímero D en 946 pacientes, repitió el
estudio eco-Doppler a los 7 días tan solo en aquellos pacientes con una concentración
elevada del dímero D. Mediante esta pauta lograron reducir enormemente
el número de exploraciones eco-Doppler con una tasa mínima de complicaciones
tromboembólicas.

EXPLORACIÓN NO INVASIVA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA Y CRÓNICA
103
SOSPECHA CLÍNICA DE TVP
Eco-Doppler selectiva bilateral
Compresibilidad 3 puntos:
Vena femoral, vena poplítea y venas proximales del sóleo y gastrocnemio
COMPRESIBLE
NO COMPRESIBLE
Buscar otras causas que justifiquen la sintomatología
DIAGNÓSTICO DE TVP
Existen otras causas Ausencia de otras causas INICIAR DESCOAGULACIÓN
que justifiquen
TRATAMIENTO
la sintomatología
Valorar la exploración ilio-cava
Repetir eco-Doppler
selectivo a los 7-10 días
OPCIONES
Siempre
Sólo con riesgo clínico
moderado-alto
Sólo con elevación
del dímero D
2.º ECO-DOPPLER SELECTIVO BILATERAL
COMPRESIBLE
NO COMPRESIBLES
ALTA
DESCOAGULACIÓN

104 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
5. EXPLORACIÓN NO INVASIVA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
DE EEII
INTRODUCCIÓN
La eco-Doppler es la exploración no invasiva que, en el momento actual, aporta
la mayor información sobre la patología que nos ocupa.
La utilización de la eco-Doppler en el estudio de la insuficiencia venosa es el
único procedimiento no invasivo capaz de suministrar una topografía anatómica
y hemodinámica precisa de la circulación venosa de las EEII a tiempo real, mostrando
in vivo los cambios que se producen ante diferentes maniobras que simulan
el comportamiento fisiológico de la circulación venosa.
El estudio con eco-Doppler de la insuficiencia venosa ha permitido sentar las
bases sobre un tratamiento conservador de la insuficiencia venosa superficial que
en ocasiones, como la cura CHIVA (Cura Conservadora Hemodinámica de la
Insuficiencia Venosa Ambulatoria), utiliza como estrategia la actuación sobre los
elementos hemodinámicos que determinan la aparición de las varices.
METODOLOGÍA
FIGURA 7. Incontinencia ostial
de la unión safeno-femoral
evidenciada por la maniobra
de Valsalva.
Es condición indispensable que la exploración se efectúe en bipedestación,la
posición en decúbito puede ser la adecuada en el estudio de la trombosis venosa
de las EEII, pero induce a errores considerables cuando se utiliza en la exploración
de la insuficiencia venosa de las EEII.
La eco-Doppler permite una adecuada exploración de las venas del sistema profundo
y superficial de las EEII. Las venas profundas estudiadas serán las ilíacas,
femorales común, profunda y superficial, venas poplítea y distales. Las venas superficiales
que se explorarán comprenderán ambas venas safenas y sus ramas, así como
las venas perforantes. Para ello se utilizará un transductor
de 7,5-10 Mhz con Doppler pulsada. El complemento
de la Doppler color puede ser útil, si bien no
resulta indispensable. Fundamentalmente se practicarán
secciones transversales en sentido descendente efectuando
una reconstrucción tridimensional de los vasos
estudiados.
Las maniobras efectuadas en el diagnóstico de la
insuficiencia venosa crónica son: la maniobra de
Valsalva (fig. 7), la cual al producir un paro circulatorio
proximal permitirá la exploración de la insuficiencia
venosa proximal al punto de detección, así como la
identificación de los puntos de fuga. La maniobra de
compresión y descompresión distal permitirá valorar
la dirección de flujo venosa troncular, no siendo sin
embargo una maniobra fisiológica. De especial importancia
son las maniobras de exploración de la bomba

EXPLORACIÓN NO INVASIVA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA Y CRÓNICA
105
FIGURA 8. Realización de la
maniobra de Paraná.
Contracción isométrica de la
bomba muscular con objeto de
observar el comportamiento del
flujo venoso en sístole y diástole.
muscular (punta-talón y Paraná) (fig. 8) por cuanto nos permitirán valorar la eventual
insuficiencia venosa en condiciones fisiológicas.
ASPECTOS MORFOLÓGICOS: REDES VENOSAS
La disposición anatómica del sistema venoso
profundo es arboriforme, mientras que el superficial
es reticular. Un aspecto ecográfico fundamental
en la clasificación de las estructuras venosas
es la identificación de las fascias venosas
(fig. 9). Existen 2 fascias venosas: una profunda,
que recubre los planos musculares, y otra superficial,
que delimita el tejido celular subcutáneo.
En determinadas regiones las fascias se hallan
unidas, mientras que en otras aparece un desdoblamiento
entre ellas. Si bien estas fascias son anatómicamente
de débil consistencia, se caracterizan
por tener una ecogenicidad evidente.
En función de su relación con dichas fascias,
podremos distinguir 4 redes venosas:
R3
R2
R1
– Red primaria,comprende aquellas venas situadas
en un plano profundo a la fascia profunda, correspondería al sistema venoso
profundo (figs. 9 a 11).
– Red secundaria,comprende aquellas venas situadas en el interior del espacio
comprendido entre la fascia profunda y la superficial, su situación en el interior
de dicha fascia asemeja un ojo tal como se ve en la hendidura palpebral (signo
del ojo). Correspondería a la safena interna, safena anterior o accesoria, safena
externa y vena de Giacomini (figs. 9, 11 y 12).
– Red terciaria,comprende aquellas venas situadas por fuera de la fascia superficial,
correspondería fundamentalmente a ramas de las safenas, o a venas ori-
FIGURA 9. Compartimentos
fasciales.

106 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
FIGURA 10. Red primaria,
situada en profundidad en
relación con la fascia venosa
profunda.
FIGURA 11. Redes venosas.
R4
transversal
R4 longitudinal
FIGURA 12. Red secundaria.
Signo del ojo.
FIGURA 13. Red terciaria,
venas situadas por fuera de la
fascia superficial.
ginadas por perforantes. Dichas venas terminan en perforantes o conectan con
las venas safenas (figs. 9, 11 y 13).
– Red cuaternaria,sería un tipo especial de red terciaria que conectaría a dos segmentos
de safena entre sí. Pueden ser de 2 tipos: longitudinal cuando conectan
a la misma safena o transversal cuando conectan a otro elemento de la red secundaria
(fig. 11).

EXPLORACIÓN NO INVASIVA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA Y CRÓNICA
107
ASPECTOS HEMODINÁMICOS
Uno de los aspectos más importantes que sin duda aporta la eco-Doppler en
el estudio de la insuficiencia venosa consiste en la posibilidad de realizar una
cartografía no sólo morfológica sino también hemodinámica de las venas estudiadas.
Antes de referirnos a ella es necesario considerar algunos conceptos previos.
Entendemos por flujo anterógrado el sentido de flujo fisiológico de una vena.
Flujo retrógrado sería aquel flujo de sentido contrario al fisiológico.
Punto de fuga sería el paso de un compartimento
interior a otro exterior.
Punto de entrada sería el paso de un compartimento
exterior a otro interior.
El reflujo ha sido ya definido como un flujo
que regresa en sentido contrario al fisiológico, presupone
un flujo previo de sentido normal. El concepto
de reflujo se caracteriza por la presencia de
flujo bidireccional (fig. 14) no aportando información
acerca de su punto de origen.
El concepto de competencia o incompetencia
venosa hace referencia a la función valvular, no
presuponiendo necesariamente el sentido de
flujo.
FIGURA 14. Reflujo: obsérvese
la bidireccionalidad
característica de este fenómeno.
INSUFICIENCIA VENOSA PROFUNDA
Su diagnóstico está condicionado por una hipertensión venosa dinámica mantenida
tras la exclusión mediante un lazo en el tobillo de una posible insuficiencia
venosa superficial. Habitualmente se asocia a la presencia de reflujo localizado
en las venas del sistema venoso profundo por incompetencia valvular. Dicho reflujo
se evidencia con las maniobras de estimulación descritas anteriormente.
Ahora bien, ocasionalmente podemos tener hipertensión venosa sin reflujo o
reflujo sin hipertensión venosa.
Así, un paciente con una trombosis venosa aguda o un síndrome postflebítico
no recanalizado y mal colateralizado puede desarrollar un cuadro de hipertensión
venosa dinámica sin reflujo.
Por otra parte, por definición una vena es insuficiente entre dos válvulas. Ello
quiere decir que si entre estas dos válvulas se sitúa una perforante o un cayado
insuficientes, se producirá un flujo retrógrado en el segmento de la vena que quede
por encima de dicha perforante o cayado; la parte distal de esta vena adquiere
entonces un sentido anterógrado.
El estudio de la insuficiencia venosa profunda debe efectuarse topográficamente
analizando las conexiones con el sistema venoso superficial a través de las venas
perforantes, responsables en última instancia del traslado de la hipertensión venosa
a la circulación superficial, donde pueden originar las manifestaciones cutáneas
del síndrome postflebítico.

108 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
HEMODINÁMICA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL
Podemos concebir el síndrome de insuficiencia venosa superficial como un circuito
retrógrado o shunt veno-venoso. Éste está determinado por un punto de fuga
(por ejemplo, la unión safeno-femoral), un trayecto habitualmente retrógrado,
cuya parte visible serían las varices, y finalmente un punto de reentrada al sistema
venoso profundo (a través de venas perforantes).
El shunt veno-venoso puede alcanzar un considerable grado de complejidad,
pudiéndose intercalar distintos shunts entre el punto de fuga y el punto de re-entrada.
Consideramos como shunt principal el que representa la columna de presión
con mayor energía y como shunts secundarios aquellos que se intercalan en
el shunt principal.
El desplazamiento de la sangre en el shunt veno-venoso está condicionado por
la energía gravitatoria de la columna de presión y por la propia energía cinética
generada por la bomba muscular.
En relación con la bomba muscular un shunt puede activarse en sístole, o más
frecuentemente en diástole.
A su vez un shunt puede ser cerrado o abierto,según la sangre recircule o no
en su interior. Naturalmente los shunts cerrados producirán una sobrecarga del
sistema.
La sistematización de las redes y la hemodinámica venosa nos permiten clasificar
los shunts en varios tipos:
A) Shunts abiertos sin punto de fuga o shunt tipo 0 (fig. 15). Es un shunt que carece
de significación patológica. Consiste en la presencia de segmentos retrógrados
de la safena no ligados a puntos de fuga y que drenan al sistema venoso
profundo por venas perforantes. La realización de un sistema drenado tras
la cirugía hemodinámica venosa se asocia habitualmente a este shunt.
FIGURA 15. Shunt tipo 0.
SHUNT TIPO 0
R1
R1
R3
R1
R3
R3
R2
R2
R2
R3 R2 R1

EXPLORACIÓN NO INVASIVA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA Y CRÓNICA
109
B) Shunts veno-venosos que se activan en la diástole muscular. Dichos shunts
pueden ser abiertos o cerrados según la sangre recircule por ellos o no.
1. Shunt tipo 1 (fig. 16). Sería aquel cuyo punto de fuga se establece entre R1
y R2, y la entrada se realiza a partir de una perforante situada sobre la safena
(R2); se trata de un shunt cerrado.
2. Shunt tipo 2 (fig. 17). Se caracteriza porque el punto de fuga se establece entre
la safena y una colateral, es decir de R2 a R3 (shunt abierto) o R2 a R4 (shunt
cerrado). Este shunt presenta a su vez tres subvariedades:
FIGURA 16. Shunt tipo 1.
FIGURA 17. Shunt tipo 2.
SHUNT TIPO 1
SHUNT TIPO 2
CERRADO
ABIERTO
R1
R1
R1
R1
R1
R2
R2
R2
R2
R2
R3
R4T
R4L
R1 R2 R1
R2 R4L R2 R2 R4T R2 R2 R3 R1
• Shunt tipo 2 A (fig. 18). Se caracteriza porque el R2 proximal a la emergencia
del shunt es anterógrado.
SHUNT TIPO 2 A
FIGURA 18. Shunt tipo 2 A.
CERRADO
ABIERTO
R1
R1
R1
R2
R2
R2
R3
R4T
R4L
R2 R4L R2 R2 R4T R2 R2 R3 R1

110 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
• Shunt tipo 2 B (fig. 19). Se caracteriza porque el R2 proximal a la emergencia
del shunt es retrógrado y el R2 distal al shunt es anterógrado.
FIGURA 19. Shunt tipo 2 B.
SHUNT TIPO 2 B
R1
R1
R1
R2
R2
R2
R3
R4T
R4L
R2 R4L R2 R2 R4T R2 R2 R3 R1
• Shunt tipo 2 C (fig. 20). Caracterizado porque tanto el R2 proximal como
distal a la salida del shunt son retrógrados, existiendo una reentrada por
perforante sobre el R2.
3. Shunt tipo 1+2 (fig. 21). Consiste en la asociación de un shunt tipo 1 a uno
tipo 2, así existiría un punto de fuga R1 a R2, con reentrada R2 a R1, asociada
a otro punto de fuga R2 a R3 o R2 a R4. El shunt tipo 1+2 sería un tipo
de shunt cerrado.
4. Shunt tipo 3 (fig. 22). Es el tipo de shunt más frecuente. El punto de fuga sería
R1 a R2, existiendo un R3 o R4 que se interpondría entre la safena y la entrada
al R1. Se trataría de un shunt cerrado.
FIGURA 20. Shunt tipo 2 C.
FIGURA 21. Shunt tipo 1+2.
R1
SHUNT TIPO 2 C SHUNT TIPO 1+2
R1
R2
R2
R3
R3
R2 R3 R1

EXPLORACIÓN NO INVASIVA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA Y CRÓNICA
111
SHUNT TIPO 3
FIGURA 22. Shunt tipo 3.
R1
R1
R2
R3
R2
R4L
R1 R2 R3 R1 R1 R2 R4L R1
5. Shunt tipo 4 (fig. 23). La safena (R2) sería retrógrada a partir de la reentrada
de un R3 ligado a un punto de fuga, sea una perforante o un shunt pélvico;
la reentrada al sistema venoso profundo se efectuaría a través de una perforante
sobre la safena, se trataría de un shunt cerrado.
SHUNT TIPO 4
FIGURA 23. Shunt tipo 4.
R3
Shunt pélvico (sp)
R1
R1
Perforante (p)
R3
R2
R2
R1 R3 R2 R1
6. Shunt tipo 4+2 (fig. 24). Consiste en la asociación de un shunt tipo 4 con uno
tipo 2, es decir, el punto de fuga es el mismo que en el shunt tipo 4, pero el
drenaje sería mixto por un lado por una perforante sobre la safena interna
(como el shunt tipo 4) y por otro a través de un R3 o R4.
7. Shunt tipo 5 (fig. 25). El punto de fuga sería el mismo que en el shunt tipo
4, el punto de entrada se establecería exclusivamente a través de un R3 o
R4.
8. Shunt tipo 6 (fig. 26). Es aquel que no involucra a la safena, se establece entre
un R1 y un R3 drenando por un R1 en o por un R2 de sentido anterógrado.

112 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
SHUNT TIPO 4+2 SHUNT TIPO 5
R3
R3
Perforante (p)
Shunt pélvico (sp)
Shunt pélvico (sp)
R3
R1
R2
R1
R2
R1
R2
R3
R3
R1 R3 R 2 R3 R1
FIGURA 24. Shunt tipo 4+2.
FIGURA 25. Shunt tipo 5.
SHUNT TIPO 6
R1
R1
R2
R2
R2
R2
R3
R3
FIGURA 26. Shunt tipo 6.
FIGURA 27. Shunt abierto.
R1 R3 R 1 R1 R3 R 2
SHUNT ABIERTO VICARIANTE
R1
C) Shunts que se activan en la sístole y en la diástole muscular.
Son los shunts vicariantes o shunts de circulación colateral
para compensar un obstáculo del sistema venoso profundo,
tienen una activación continua (fig. 27).
Obstáculo en
el SVP
R2
Se activa en
sístole y diástole
CONCLUSIONES
R1 R2 R1
Las técnicas de diagnóstico vascular no invasivo están
encaminadas a proporcionar un diagnóstico de la insuficiencia
venosa aguda o crónica, cuya “manifestación princeps”
es la hipertensión venosa dinámica. El “patrón oro” en
la cuantificación de dicha hipertensión sería el registro cruento
de la presión de una vena del dorso del pie durante y tras
el ejercicio de la bomba muscular.
Las técnicas pletismográficas en general han demostrado ser de utilidad en el
diagnóstico de la insuficiencia venosa aguda secundaria a trombosis venosa pro-

EXPLORACIÓN NO INVASIVA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA Y CRÓNICA
113
funda con significación hemodinámica, si bien no aportan
información sobre la topografía de ésta.
En relación con la insuficiencia venosa crónica, la neumopletismografía
de Nicolaides se correlaciona bien con
los parámetros obtenidos en los registros de presión venosa,
permitendo por consiguiente una valoración cuantitativa
de ésta.
La fotopletismografía sólo permite una valoración cualitativa
de la insuficiencia venosa crónica al no permitir un
adecuado registro de la línea 0.
La Doppler continua puede ser de utilidad en el diagnóstico
de la trombosis venosa profunda proximal con significación
hemodinámica, si bien requiere una amplia experiencia
en su interpretación. En relación con la insuficiencia
venosa crónica, la Doppler continua direccional permite
efectuar el diagnóstico de reflujo venoso, si bien carece de
resolución espacial para determinar su topografía.
En el momento actual, puede decirse sin duda que la eco-
Doppler es la técnica de elección en el diagnóstico no invasivo
de la insuficiencia venosa aguda y crónica. En efecto, la
eco-Doppler permite realizar un análisis diagnóstico preciso
de la presencia de oclusión o reflujo del sistema venoso
profundo y superficial, permitiendo además realizar una
cartografía morfológica y hemodinámica detallada de insuficiencia
venosa (fig. 28).
Bibliografía
Bays RA, Healy DA, Atnip RG, Neumyer M,
Thiele BL. Validation of air plethysmography
and duplex ultrasonography in the evaluation
of severe venous stasis. J Vasc Surg
1994;20(5):721-7.
Christopoulos D, Nicolaides AN.
Noninvasive diagnosis and quantification
of popliteal reflux in the swollen and
ulcerated leg. J Cardiovasc Surg 1988;
29(5):535-9.
Christopoulos D, Nicolaides AN, Szendro
G. Venous reflux: quantification and
correlation with the clinical severity of
chronic venous disease. Br J Surg 1988;75
(4):352-6.
Christopoulos D, Nicolaides AN, Szendro
G, Irvine AT, Bull ML. Air plethismography
and the effect of elastic compression on
venous hemodynamics of the leg. J Vasc
Surg 1987;5(1):148-59.
Franceschi Cl. Phisiopathologie
hémodinamique de l’insuffusance veineure
des members inférieurs. En: Kieffer E,
Bahnini A, editores. Chirurgie des veines
des members inférieurs. París: 1996. p. 19.
Harada RN, Katz ML, Comerota A. A noninvasive
test to detect “critical” deep venous
reflux. J Vasc Surg 1995;22(5):532-7.
Holmgren K, Jacobson H, Johnson H,
Lofsjogard-Nilsson E. Thermography and
FIGURA 28. Cartografía venosa.
La eco-Doppler permite la
realización de la cartografía
hemodinámica de la
insuficiencia venosa.

114 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
plethismography, a non invasive alternative
to venography in the diagnosis of deep vein
thrombosis. J Intern Med 1990;228(1):
29-33.
Hosoy Y, Yasuhara H, Miyata T, Komiyama
T, Onozuka A, Shigematsu H. Comparison
of near-infrared spectroscopy with air
plethysmography in detection of deep
venous thrombosis. International
Angiology 1999;18(4):287-93.
Juan-Samso J, Fontcuberta-García J, Senín-
Fernández ME, Vila-Coll R. Guía básica
para el diagnóstico no invasivo de la
insuficiencia venosa. Angiología 2002;54:
44-56.
Langeron P, Harle J. Détection des
thromboses veineuses aiguës par la
plethysmographie. Possibilités et limites. J
Mal Vasculaires 1989;14 Supl B:52-5.
Nicolaides AN, Hussein MK, Szendor G,
Christopoulos D, Vasdekis S. The relation
of venous ulceration with ambulatory
venosus pressure measurements. J Vasc
Surg 1993;17(2):414-9.
Nicolaides AN, Miles C. Photopletismography
in the assessment of venous insufficiency. J
Vasc Surg 1987;5(3):405-12.
Ting AC, Cheng SW, Wu LL, Cheung GC.
Air plethysmography in chronic venous
insufficiency: clinical diagnosis and
quantitative assessment. Angiology 1999;
50(10):831-6.
Van Bemmelen PS, Mattos MA, Hodgson
KJ, Barkmeier LD, Ramsey DE. Does air
plethysmography correlate with duplex
scanning in patients with chronic venosus
insufficiency? J Vasc Surg 1993;18(5):
796-807.

VII
Estudio capilaroscópico
de los acrosíndromes
y de patologías sistémicas
1. Síndromes capilaroscópicos funcionales
2. Síndromes capilaroscópicos distróficos
3. Acrosíndromes
4. Vasculopatías orgánicas
5. Enfermedades sistémicas

117
Estudio capilaroscópico
de los acrosíndromes y de patologías
sistémicas
En algunos de los síndromes y enfermedades que se describen en este capítulo,
el estudio mediante capilaroscopia tiene un valor diagnóstico al tratarse de entidades
patológicas en las que se han podido demostrar alteraciones morfológicas
de la microcirculación muy diferenciadas. En otras, el estudio tiene un valor descriptivo
de las alteraciones hemodinámicas que secundariamente se producen
en este sector.
El diagnóstico capilaroscópico tiene inconvenientes derivados de la complejidad
exploratoria y de que determinados patrones pueden ser comunes a más de
una patología.
Por ello, el diagnóstico debe realizarse en el contexto clínico de la patología que
orienta la realización del estudio.
La sistemática exploratoria se ha referido en el tomo I (véase tomo I, pág. 97).
En la tabla 1 se exponen las anomalías morfológicas y dinámicas observables
con carácter general en el estudio capilaroscópico.
TABLA 1.
1. ANOMALÍAS DE LA ESTRUCTURA CAPILAR
a) Cuantitativas:
– Disminución del número de estructuras
– Ausencia
– Aumento del número de estructuras
b) Cualitativas:
– Capilares regresivos
– Asas elongadas
– Megacapilares
– Microaneurismas
– Telangiectasias
– Neogénesis
2. ANOMALÍAS DEL FONDO DE CAMPO CAPILAR
– Hemorragias
– Edema
– Trasudado
– Aumento de los plexos venosos subpapilares
3. ANOMALÍAS EN EL FLUJO CAPILAR
– Estasis
– Flujo granular (sludge)

118 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
1. SÍNDROMES CAPILAROSCÓPICOS FUNCIONALES
A) HIPEREMIA
Definido por la conservación del número de estructuras —7 a 10
por mm—, fondo de campo de tonalidad aumentada y velocidad del
flujo hemático incrementada (fig. 1).
B) HIPOHEMIA
Reducción del número de estructuras. Dismorfia moderada. Fondo
del campo pálido. Velocidad sanguínea disminuida (fig. 2).
FIGURA 1. Síndrome
de hiperemia.
FIGURA 2. Síndrome
de hipohemia.
C) DISTONÍA NEUROVASCULAR
Patrón común a acrosíndromes como la acrocianosis y livedo reticular.
Número de estructuras mantenida o disminuida. Morfología capilar alterada:
rama aferente reducida de calibre y rama eferente dilatada. Flujo sanguíneo enlentecido.
Todas estas características se incrementan con la prueba de frío (fig. 3).
FIGURA 3. Síndrome de
distonía neurovascular, propio
de la acrocianosis y de la livedo
reticular.
2. SÍNDROMES CAPILAROSCÓPICOS DISTRÓFICOS
A) DISTROFIA CAPILAR ECTASIANTE
Su característica principal es la aparición de megacapilares en el vértice del capilar
(fig. 4).
B) MICROVASCULARIDAD DÉRMICA
Patrón capilar infrecuente caracterizado por estructuras capilares ramificadas.
Se ha asociado con enfermedades del colágeno (fig. 5).

ESTUDIO CAPILAROSCÓPICO DE LOS ACROSÍNDROMES Y DE PATOLOGÍAS SISTÉMICAS
119
3. ACROSÍNDROMES
A) ACROCIANOSIS
La fisiopatología de la microcirculación en la acrocianosis se caracteriza por la
estasis capilar y venular, secundarias a la apertura permanente de las anastomosis
arteriovenosas, que presentan una mayor densidad y desarrollo.
El número de estructuras se halla conservado.
El asa eferente o venular se encuentra dilatada, con un diámetro superior a
30 micras.
La velocidad de flujo se halla disminuida y puede evidenciarse flujo granular.
Los plexos venosos se encuentran muy dilatados, lo que da una tonalidad azulada
al fondo del campo. En fases avanzadas, se
observan dismorfias capilares en forma de ectasias
de la rama eferente.
La prueba de hipotermia tiene un efecto de caída
en la presión digital, sin llegar al fenómeno de
extinción (fig. 6).
FIGURA 4. La distrofia
capilar ectasiante se caracteriza
por la reducción del número
de estructuras capilares y la
presencia de megacapilares.
FIGURA 5.
Microvascularidad dérmica. (De
A. Franco y P. Carpentier. En:
Capilaroscopia Periungueal).
FIGURA 6. Campo
capilaroscópico en la acrocianosis.
B) LIVEDO RETICULAR
El número y la morfología de las estructuras
capilares se hallan conservados, y sólo puede presentarse
una anomalía morfológica en el asa venular
que se encuentra dilatada.
Habitualmente es difícil establecer el diagnóstico
diferencial con la acrocianosis.

120 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
C) FENÓMENO DE RAYNAUD
FIGURA 7. Imagen
capilaroscópica correspondiente
a una fase inicial (a) y
evolucionada (b) en la
enfermedad de Raynaud.
La semiología del estudio capilaroscópico tanto en el síndrome como en el fenómeno
de Raynaud es muy variada y compleja, dependiendo sobre todo de su estadio
evolutivo.
En fases iniciales, el número de capilares es normal y sólo existe una moderada
alteración en su morfología, en la que pueden observarse sinuosidades a expensas
de una asimetría entre el asa aferente —adelgazada— y eferente —engrosada—.
En fases avanzadas, existe una reducción del número de estructuras superior
al 50 %, dismorfias evidentes y hemorragias.
La prueba de hipotermia es fundamental para establecer el diagnóstico. Después
de introducir la mano en agua a 10 °C durante 3 minutos, se observa una desaparición
de la totalidad de estructuras capilares —fenómeno de extinción—.
En la fase de hiperemia, no suele normalizarse el número de estructuras. Las
observadas presentan un color rojo vivo, dilatación importante en el asa aferente
y flujo granular (fig. 7 a y b).
(a)
(b)
D) ERITROMELALGIA
La eritromelalgia es un acrosíndrome caracterizado por la sensación intensa
y dolorosa de calor en manos y pies, habitualmente bilateral.
Las crisis se desencadenan habitualmente por la acción de la temperatura, pero
pueden ser originadas por otros factores.
Se ha asociado a síndromes mieloproliferativos, intoxicaciones y al lupus. Se
acompaña de hiperagregación plaquetar, si bien no se ha llegado a establecer si ello
es efecto o causa en su manifestación.
Al margen de las crisis, el estudio capilaroscópico no presenta anomalías.
En el curso de las crisis se observa un patrón de hiperemia (fig. 8).

ESTUDIO CAPILAROSCÓPICO DE LOS ACROSÍNDROMES Y DE PATOLOGÍAS SISTÉMICAS
121
E) ACRORRIGOSIS
FIGURA 8. Eritromelalgia.
FIGURA 9. Acrorrigosis.
Definida como sensación subjetiva de frío a nivel de las extremidades.
Como la eritromelalgia, cursa en crisis en las cuales puede observarse reducción
del calibre de ambas asas capilares (fig. 9).
4. VASCULOPATÍAS ORGÁNICAS
A) ARTERIOSCLEROSIS
En la isquemia crónica por arteriosclerosis se han sistematizado seis estadios
capilaroscópicos evolutivos en función del grado de isquemia cutánea (véase tomo
I, pág. 98) (fig. 10 a y b).
FIGURA 10. La reducción del
número de estructuras capilares
y la dismorfia son las
características más significativas
en la isquemia cutánea (a), que
puede presentar una ausencia
total de capilares activos y
hemorragias en la fase de
isquemia crítica (b).
(a)
(b)

122 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
B) SÍNDROME DE BUERGER
El diagnóstico diferencial con el patrón capilaroscópico
de los estadios 3 a 6 de la isquemia cutánea por
ateromatosis es difícil de establecer.
En crisis iniciales de la enfermedad, y aunque de
manera inconstante, se ha identificado un patrón de
asas de morfología elongada (fig. 11).
C) MICROANGIOPATÍA DIABÉTICA
FIGURA 11. Síndrome de
Buerger.
En la isquemia secundaria a la arteriosclerosis, las
alteraciones que pueden observarse tanto en la morfología
como en la hemodinámica del capilar son secundarias
a las modificaciones en el flujo arterial troncular.
En la diabetes mellitus, el capilar es el propio sustrato de la enfermedad. Por
ello, la observación capilaroscópica tiene un mayor valor diagnóstico.
En fases poco avanzadas de afectación capilar, el patrón capilaroscópico más
frecuente es el constituido por imágenes capilares puntiformes —imagen en “banco
de peces” de Merlen— (fig. 12).
El 17 % de los enfermos diabéticos con una evolución de la enfermedad superior
a los 10 años presentan aneurismas capilares que pueden localizarse en posición
apical o marginal (fig. 13).
En presencia de isquemia troncular, los patrones hallados no difieren de los
expuestos en la isquemia por arteriosclerosis.
FIGURA 12. Imagen en banco
de peces muy frecuente en la
microangiopatía diabética.
FIGURA 13. Microangiopatía
diabética: aneurismas apicales.
D) HIPERTENSIÓN VENOSA CRÓNICA
No existe un patrón propio de la hipertensión venosa (HTV), y a menudo el
estudio capilaroscópico es normal aun en presencia de presión venosa ambulatoria
aumentada.

ESTUDIO CAPILAROSCÓPICO DE LOS ACROSÍNDROMES Y DE PATOLOGÍAS SISTÉMICAS
123
Cuando se encuentran alteraciones, éstas son semejantes
a las descritas en la acrocianosis: número de estructuras
conservadas, dilatación del asa eferente o venular y plexos
venosos subpapilares prominentes (fig. 14).
5. ENFERMEDADES SISTÉMICAS
A) ESCLERODERMIA
El estudio capilaroscópico tiene un valor diagnóstico en
la esclerodermia.
Se han definido cuatro estadios clínicos (Carpentier,
1980):
Estadio I. A menudo coincidente clínicamente con el fenómeno de Raynaud, pero
sin otras manifestaciones clínicas.
El número de estructuras capilares es normal y existe una distrofia capilar ectasiante,
caracterizada por asas cortas y abiertas, sin alcanzar el grado de megacapilares.
Se advierte edema pericapilar y, con menos frecuencia, hemorragias (fig. 15).
FIGURA 14. Hipertensión
venosa de la extremidad inferior.
Estadio II. Densidad capilar disminuida, menos de 8 estructuras por mm. Presencia
de megacapilares y flujo granular (sludge).
Estadio III. Reducción importante del número de estructuras capilares visibles,
menos de 5 por mm.
A menudo sólo se observa un número reducido de megacapilares (fig. 16).
Estadio IV. Avascularidad. Fondo pálido (fig. 17).
FIGURA 15. Estadio I de la
esclerodermia.
FIGURA 16. El megacapilar es
la anomalía más frecuente en fases
avanzadas de la esclerodermia.

124 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
B) LUPUS ERITEMATOSO
Las anomalías observadas se catalogan en funcionales
y morfológicas.
Las primeras se caracterizan por alteraciones en la
vasomotricidad, en forma de flujo granular discontinuo
y de elevada velocidad.
Las segundas son semejantes a las descritas en los
estadios II y III de la esclerodermia: bucles, megacapilares
y hemorragias.
C) POLIARTRITIS REUMATOIDE
FIGURA 17. Estadio IV de la
esclerodermia: avascularidad,
megacapilares y hemorragias.
FIGURA 18. La imagen en “hoja
de helecho” en la poliartritis
reumatoide. (De A. Franco y
P. Carpentier. En: Capilaroscopia
Periungueal.)
Los hallazgos capilaroscópicos tienen un valor diagnóstico.
Se distinguen tres estadios evolutivos:
Estadio I. Disminución moderada de las estructuras capilares. Bucles de longitud
reducida (fig. 18 a).
Estadio II. Reducción de las estructuras capilares inferior al 50 %. Dismorfias en
forma de “hoja de helecho” (fig. 18 b).
Estadio III. Escasas estructuras capilares, todas ellas dismórficas (fig. 18 c).
(a) (b) (c)
Bibliografía
Davis E, Landau J. Clinical capillary microscopy.
Illinois: Thomas Springfield; 1966.
Marinel·lo J, Llagostera S, Olba L, Latorre J,
Viver E, Sabaté L. La observación
capilaroscópica en el diagnóstico
angiológico. Angiología 1990;4:138-47.
Maricq HR, Le Roy EC. Capillary blood
flow in scleroderma. Bibl Anatomy
1973;11:352-8.
Merlen JF, Sartel AM. La circulation
capillaire. Gaz Med de France
1978;85(11):1127-35.

VIII
Guías para la planificación
eficiente del laboratorio
de exploraciones funcionales
hemodinámicas
1. Isquemia cerebrovascular
2. Isquemia crónica de extremidad inferior
3. Hipertensión renovascular
4. Hipertensión venosa en extremidades inferiores
5. Trombosis venosa SVP – enfermedad tromboembólica

127
Guías para la planificación eficiente
del laboratorio de exploraciones
funcionales hemodinámicas
1. ISQUEMIA CEREBROVASCULAR
Indicaciones del estudio hemodinámico
–Soplo carotídeo asintomático.
–Isquemia transitoria.
–Accidente cerebrovascular.
–Previo a cirugía arterial, cardíaca o cuando existe historia clínica de isquemia
cerebrovascular o exploración clínica patológica (soplo carotídeo).
–Seguimiento de la endarterectomía/stent carotídeo.
Equipo mínimo
–Eco-Doppler modo B con analizador espectral de frecuencias de velocidad del
flujo; detección cromática de flujos y Power Doppler.
Equipo accesorio
–Eco-Doppler transcraneal.
Recomendaciones para el estudio de seguimiento
– Estenosis carotídea: estenosis entre el 20-50 % del área del vaso: anual. Estenosis
superiores al 50 %: semestral.
–Postendarterectomía/stent carotídeo: postoperatorio. A los seis meses. Si el procedimiento
presenta estabilidad y ausencia de síntomas: anual.

128 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN HEMODINÁMICA
2. ISQUEMIA CRÓNICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Indicaciones del estudio hemodinámico
–Claudicación intermitente.
–Isquemia aguda.
–Isquemia crítica.
–Patología aneurismática.
Equipo mínimo
–Eco-Doppler modo B con analizador de frecuencias de velocidad del flujo; detección
cromática de flujos y Power Doppler.
–Claudicómetro.
–Set de registro de presión de insuflado automático.
Equipo accesorio
–Detector de presión transcutánea de oxígeno.
–Registro de curvas de volumen de pulso (pletismografía).
Recomendaciones para el estudio de seguimiento
–Cirugía revascularizadora: postoperatorio. Injerto de vena: cada tres meses durante
el primer año. Injertos de riesgo de trombosis: mensual.
–Aneurisma de arteria aorta abdominal, diámetro superior a 50 mm: anual.
–Claudicación intermitente: agravamiento de la sintomatología. Con carácter
general, anual.
3. HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR
Indicaciones del estudio hemodinámico
–HTA maligna.
–HTA no controlable farmacológicamente.
–IRC con sospecha clínica de patología isquémica.
–Control postoperatorio de revascularización (bypass/stent).
–Control postoperatorio después de trasplante.
Equipo mínimo
–Eco-Doppler modo B. Analizador espectral de frecuencias. Codificación cromática
de dirección del flujo.

GUÍAS PARA LA PLANIFICACIÓN EFICIENTE DEL LABORATORIO DE EXPLORACIONES FUNCIONALES HEMODINÁMICAS
129
Recomendaciones para el estudio de seguimiento
–Postcirugía: postoperatorio. A los tres meses. Anual.
4. HIPERTENSIÓN VENOSA EN EXTREMIDADES INFERIORES
Indicaciones del estudio hemodinámico
–Exploración clínica compatible con sintomatología de HTV.
– Úlcera.
–Edema.
–Preoperatorio de cirugía de las varices.
–Preoperatorio de intervenciones sobre el reflujo en el SVP.
–Recidiva varicosa.
– Estrategia de la esclerosis venosa.
–Secuela postflebítica.
Equipo mínimo
–Eco-Doppler modo B. Analizador espectral de frecuencias de flujo. Codificación
cromática de dirección del flujo.
– Pletismógrafo.
Recomendaciones para el estudio de seguimiento
–HTV no complicada: inicial.
–HTV complicada/secuela postflebítica: inicial y en manifestaciones clínicas intercurrentes.
–Intervenciones sobre el reflujo en el SVP: postoperatorio. Trimestral en el primer
año. Posteriormente, anual.
5. TROMBOSIS VENOSA SVP – ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
Indicaciones del estudio hemodinámico
–Sospecha clínica de TVP.
–Sospecha clínica de embolia pulmonar.
Equipo mínimo
–Eco-Doppler modo B. Analizador espectral de frecuencias del flujo.
Recomendaciones para el estudio de seguimiento
–Secuela postflebítica: anual. En caso de sospecha clínica de progresión de la trombosis
o de episodios de TEP.

Tomo I
Principios básicos de hemodinámica y de los métodos de exploración
Índice
Capítulo I
Conceptos básicos de hemodinámica arterial
Capítulo II
Conceptos básicos de hemodinámica venosa
Capítulo III
Conceptos básicos de la circulación terminal
Capítulo IV
Diagnóstico por ultrasonidos
Capítulo V
Diagnóstico por pletismografía
Capítulo VI
Diagnóstico por capilaroscopia
Capítulo VII
Diagnóstico por termografía
Capítulo VIII
Diagnóstico por registro de difusión de gases
Capítulo IX
Significado estadístico de los resultados en la exploración funcional
hemodinámica (EFH)
Apéndice
Textos de referencia recomendados
Abreviaturas utilizadas con más frecuencia

E DITORIAL
GLOSA
3300715