VALORACIÓN-VOLEMIA-FLUIDOTERAPIA-REVISTA-INTENSIVISMO-2015-1

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Cuadro 3 | Volúmenes Calculados con el Método de Termo dilución Transpulmonar más el Análisis de la Onda de Presión Arterial. ITTV = CO X MTt TDA RAEDV RVEDV PTV LAEDV LVEDV PTV = CO X DSI TDA PTV GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV ITBV = 1,25 X GEDV RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV EVLW = ITTV - ITBV PVPI = EVLW PBV EVLW EVLW PBV ITTV CO MTt TDA PTV DSt TDA GEDV ITBV EVLW PBV PVPI RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV Volumen Térmico Intra-Torácico Gasto Cardíaco Tiempo Medio de Tránsito (termodilución) Volumen Fluidos Total Pulmonar Tiempo de Descenso (termodilución) Volumen Global Telediastólico Volumen Sanguíneo Intratorácico Agua Pulmonar Extravascular Volumen Sanguíneo Pulmonar Índice de Permeabilidad Vascular Pulmonar Volumen Telediastólico de Aurícula Derecha Volumen Telediastólico de Ventrículo Derecho Volumen Telediastólico de Aurícula Izquierda Volumen Telediastólico de Ventrículo Izquierdo MANIOBRA ACTUAL DE ELEVACIÓN PASIVA DE MIEMBROS INFERIORES Medición basal de parámetro dinámico o VS (GC) Posición Semi - sentada 45° Medición final (1 a 2 min después) del parámetro dinámico o VS (GC) establecidos con la maniobra de elevación pasiva de miembros inferiores, por el contrario, se ocasiona taquicardia, taquipnea y disminución de la SaO 2 , se avala la hipótesis de un estado hipervolémico del paciente. 45° [ ] VS final - VS basal ∆VS = x 100 VS basal Valoración: • Parámetro dinámico > punto de corte • ∆VS (o∆GC) > 10 - 15% } Elevación pasiva de miembros inferiores Respondedor. Entonces, reto de volumen: 500 ml del fluido adecuado en 20 - 30 min y reevaluación Figura 18: Elevación Pasiva de Miembros Inferiores (EPMI = PLR) El principal objetivo para la FT sigue siendo la repleción del VSC desde un estado hipovolémico funcional que ocasiona inestabilidad hemodinámica manifestada en la hipoperfusión de órganos diana y depleción del volumen extravascular manifiesta por deshidratación e hiperosmolaridad 79 . Por lo tanto, la FT se debe aplicar de tal forma que esté dirigida a objetivos claros y a las necesidades fisiológicas de cada paciente de manera individual. La evidencia favorece el uso de fluidos en pacientes que responden a volumen cuyos parámetros de perfusión orgánica no se han aún alcanzado. De manera general, parece que los protocolos de manejo hemodinámico que se focalizan ya sea en la precarga o la optimización del volumen sistólico, contrario a solo mantener un umbral arbitrario de presión sanguínea (o peor, la infusión continua de fluidos a un ritmo invariable) puede mejorar la evolución del paciente 80,81,82 . La técnica de retar con fluidos al paciente incorpora cuatro elementos que deberían quedar bien definidos: 1. El tipo de fluido, 2. la velocidad de administración del fluido, 3. el objetivo que se desea alcanzar con el reto de fluidos, y 4. los límites de seguridad (evitar el desarrollo o deterioro del edema pulmonar) 83 . La estimulación del paciente y cualquier otro cambio en la terapia deberían evitarse durante la FT. Se puede repetir cuantos veces se requiera y se debe detener en caso de falta de respuesta para evitar una sobrecarga 2 . DOPPLER ESOFÁGICO Hipovolemia ESTRATEGIAS PARA LA <strong>FLUIDOTERAPIA</strong>: RESUCITACIÓN Y RETO CON FLUIDOS: “Sigo a seis hombres humildes y honestos (quienes me enseñaron todo lo que sé). Sus nombres son Qué y Dónde y Cuándo y Por qué y Cómo y Quién” (El hijo del elefante, Rudyard Kipling, 1902) 1. El tipo de fluido a administrar puede ser cristaloide y/o coloide, no habiéndose demostrado aún la superioridad de los coloides sobre los cristaloides 84 : (Véase Cuadro 4). Más aún cuando la mayoría de estudios han comparado coloides tales como albúmina 4% o hidroxi-etil-starch (HES) con cristaloides en donde en su mayor porcentaje fueron solución salina normal. A la luz de la evidencia actual, y habiéndose identificado en múltiples estudios Aorta Descendente Cuadro 4 | Características de las Soluciones para la Fluido terapia 79 Soluto Plasma Coloides Cristaloides El Doppler detecta el líquido que desciende por una columna y mide la distancia recorrida por el en cada latido. El algoritmo exclusivo de Deltex aporta el componente volumétrico a esta medición linear, convirtiendo distancia latido en volumen latido. DL Da 135 - 145 4,0 - 5,0 2,2 - 2,6 1,0 - 2,0 95 - 110 Albúmina 4% 148 0 0 0 128 HES 6% 130/0,4 154 0 0 0 154 Dextran Gelatina Salino Normal 154 0 0 0 154 154 0 0 0 120 154 0 0 0 154 Lactato Ringer 130 4,5 2,7 0 109 Solución Hartman 131 5 4 0 111 Na+ K+ Ca2+ Mg2+ CI- Plasma- Lyte 140 5 0 15 98 Acetato 0 0 0 0 0 0 0 0 27 Lactato 0,8 - 1,8 0 0 0 0 0 28 29 0 Gluconato 0 0 0 0 0 0 0 0 23 VL = DL x Da GC = VL x 60 / (tiempo del ciclo) DL: Distancia Latido Da: Diámetro Aórtico Recuperación Bicarbonato Osmolaridad 23 - 26 291 0 250 0 286 - 308 0 308 0 274 0 308 0 280 0 279 0 294 Coloide 35 - 45 20 60 100 40 0 0 0 0 Figura 17: Doppler Esofágico para la Valoración del Estado de Volemia y del Gasto Cardíaco. Olmolaridad (mOsm/L); coloides (g/L); todos los otros solutos (mmol/L) 20 Intensivismo Intensivismo 21
que la albúmina 4% pareciera ser el coloide con mejor desempeño sobre los otros, y que los cristaloides balanceados serían superiores a la solución salina normal 85,86,87,88 entonces estamos a la espera de estudios a gran escala que comparen a la albúmina 4% con los cristaloides balanceados para definir el mayor o menor beneficio o efecto negativo de estos compuestos 79. A. Cristaloides: Son los de primera elección ya que son bien tolerados y baratos. Suero Fisiológico (NaCl 9‰) o Lactato Ringer (EE.UU) – Solución Hartmann (Reino Unido). Se recomienda realizar la resucitación inicial con cristaloides (GRADE 1B. Surviving Sepsis Campaign-2012 89 ). En el caso de shock hipovolémico por pérdidas gastrointestinales puede emplearse la Solución Hartman o Lactato Ringer. Los cristaloides están asociados al desarrollo de mayor edema intersticial clínicamente significativo que los coloides 90 . a. Solución Salina al 0,9% 79 : Se ha demostrado que el uso de salino normal está asociado con el desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica y un incremento del riesgo de desarrollo de injuria renal aguda en pacientes susceptibles, por el consiguiente desarrollo de vasoconstricción renal 91,86 , especialmente aquellos con cetoacidosis diabética. Este riesgo disminuye cuando se emplean soluciones salina balanceadas. El uso de soluciones cristaloides balanceadas en vez de salino normal en la medida que sea posible debería ser la elección en este grupo especial de pacientes. Existen estudios recientes comparando la solución salina normal con las soluciones cristaloides balanceadas, y muestran un incremento en la mortalidad hospitalaria a los 28 días en los pacientes críticos con sepsis 92 y también en los pacientes post-quirúrgicos 85 . b. Soluciones cristaloides balanceadas 79 : Estas soluciones no han mostrado tener efectos negativos en cualquier población de pacientes en particular. Existe evidencia de su superior beneficio con respecto al salino normal como un medio de prevenir el desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica y sus efectos asociados. No existen estudios que comparen una a una las diferentes soluciones cristaloides balanceadas, y por consiguiente, no existe consenso sobre la preferencia de una solución balanceada en particular. La evidencia actual favorece el uso de cristaloides balanceados cuando sea posible y en particular en pacientes en los cuales el salino normal pueda causar efectos adversos (cetoacidosis diabética, acidosis metabólica, hipernatremia, alto riesgo de lesión renal, etc.). El salino normal tendría un mejor lugar en pacientes que requieren fluido terapia y se encuentran con hiponatremia, hipocloremia, alcalosis metabólica, puesto que grandes cantidades de las soluciones cristaloides balanceadas se han asociado con alcalosis metabólica e hipotonicidad 2 . B. Coloides: a. Coloides en general 79 : No existe un claro beneficio asociado con el uso de coloides costosos comparados con cristaloides no caros. Los coloides en su conjunto, sin embargo, se han asociado a un incremento de la mortalidad en pacientes con traumatismo encéfalo craneano. No se recomienda el empleo de albúmina para la resucitación del shock en el paciente con traumatismo encéfalo craneano 93 . No existen actualmente indicaciones para el uso rutinario de coloides sobre cristaloides. La razón para alcanzar iguales objetivos hemodinámicos entre coloides iso-oncóticos y cristaloides es tradicionalmente 1 volumen de coloides equivale a 2-3 volúmenes de cristaloides 89 ; sin embargo recientemente el estudio SAFE 93 mostró que esta relación era de 1 volumen de albúmina equivalente a 1,4 volúmenes de suero salino normal. b. Albúmina 79 : No existe evidencia que soporte el beneficio específico del uso de albúmina para la FT. El estudio SAFE reveló en el análisis del subgrupo de pacientes con sepsis severa, que el uso de albúmina al 4% estaba asociado con una disminución de la mortalidad a los 28 días, sugiriendo su potencial beneficio en este subgrupo de pacientes 93 . Lo mismo se encontró en el análisis post-hoc del estudio ALBIOS (300 ml de albúmina 20%/día más cristaloides para mantener la albúmina sérica ≥ 3g/dl contra cristaloides solos en sepsis) para el grupo de pacientes con shock séptico; sin embargo se encontró un aumento de la mortalidad en los pacientes sin shock séptico 94 . En función a su costo y su vida útil limitada, no se recomienda libremente el uso de albúmina para la FT. En el caso de pacientes con edema generalizado, en SC, oliguria y con presión coloidosmótica calculada ≤ 15 mmHg, se puede preferir el uso de coloides, aunque los estudios no han mostrado diferencias tampoco en este contexto, o también asociar al uso de cantidades sustanciales de cristaloides, la administración de 20 gramos de albúmina 95 al 20% cada 8 horas para mantener una adecuada PAM (GRADE 2C. Surviving Sepsis Campaign-2012 89 ). c. HES 79 : El beneficio de emplear HES ha sido refutado. El HES está asociado con un incremento de efectos negativos. Aunque no está asociado claramente con el incremento de la mortalidad, la evidencia muestra claramente su asociación con un incremento en la injuria renal aguda y el uso de terapia de reemplazo renal. Además está asociado con coagulopatía y un incremento en el uso de transfusión sanguínea. Estos efectos parecen ser dosis-dependiente, pero no se ha llegado a un consenso sobre cuál es la dosis segura del HES. Por tanto, debería evitarse el empleo del HES para la FT. “Se recomienda EVITAR el uso de formulaciones de hetastarch para la FT” (GRADE 1B, Surviving Sepsis Campaign, 2012). d. Dextranos y gelatinas 79 : Estos otros coloides sintéticos no han sido bien estudiados según la revisión de la literatura. Aunque no hay evidencia de muestre sus efectos negativos más allá de lo que se ve con otros coloides, tampoco hay evidencia que muestre su beneficio. Basado en la falta de evidencia, y el potencial teórico para efectos adversos, se sugiere no usar gelatinas o dextranos de manera rutinaria. C. Componentes sanguíneos: Para la administración de componentes sanguíneos seguir las recomendaciones siguientes: a. En caso de shock hemorrágico, los componentes sanguíneos se administran cumpliendo los criterios establecidos en este contexto. b. En caso de shock NO hemorrágico, cuando quede demostrado que la entrega de oxígeno es insuficiente para satisfacer las demandas del paciente reflejado por SvO 2 (SvcO 2 ) bajas y elevación del ácido láctico (≥ 2 mMol / L) a pesar de una SaO 2 ≥ 94% y GC adecuado según la condición del paciente, con euvolemia, se sugiere optimizar la Hb hasta 10 g/dL. Si no se cumplen estas condiciones, una Hb de 7 a 9 g/dL es suficiente, como lo establecen las últimas recomendaciones. • Se recomienda un valor objetivo de Hb entre 7 a 9 g/dl en ausencia de hipoperfusión tisular, hipoxemia severa, enfermedad coronaria aguda, o hemorragia aguda cuando la Hb disminuya a menos de 7g/dl (GRADE 1B. Surviving Sepsis Campaign-2012). • Se debería transfundir glóbulos rojos con Hb por debajo de 7 g/dl, para llevarlo a valores entre 7 a 9 g/dl. En los pacientes mayores de 75 años el objetivo es llevarlo a 10 g/dl. (Equivalente GRADE 2B: Germany-Austrian Clinical Practice Guideline of Cardiogenic Shock-2012). • Se recomienda llevar a la Hb a valores entre 7 a 9 g/dl (GRADE 1C. European guideline for management of bleeding following mayor trauma 96 ). c. El Instituto de Trauma de Texas en Houston ha acogido el resultado de los datos tanto de las operaciones militares americanas como de los centros de trauma civiles sobre la superioridad de las transfusiones balanceadas de glóbulos rojos, plasma y plaquetas con respecto a la mortalidad, y ha puesto glóbulos rojos y plasma descongelado en el departamento de emergencia y plasma líquido y glóbulos rojos en los helicópteros, está transfundiendo tempranamente plaquetas, y está usando enfoques guiados por tromboelastografía 97 . d. Si se evidencia trombocitopenia se sugiere transfundir plaquetas con recuentos plaquetarios < 50 000/mm 3 en caso de hemorragia activa, cirugía o procedimientos invasivos (GRADE 2D. Surviving Sepsis Campaign-2012). 2. La forma de administración de los fluidos es mediante vías periféricas ante cubitales de 14 a 16 Gauge, o alternativamente mediante la instalación de un CVC, cuando el procedimiento no retrase ni interrumpa la resucitación del paciente en shock. A. La velocidad de administración dependerá del estado clínico del paciente; si está cursando con hipoperfusión e hipotensión manifiesta se recurre a una resucitación con fluidos (FT agresiva), en cambio si hay hipoperfusión sin hipotensión se procede a realizar retos de fluidos a razón de 300 a 500 ml en 15 a 30 min 89 (Véase Figura 23). Se debe emplear volúmenes menores y a velocidades menores cuando se sospeche o tenga la confirmación que el paciente tiene disfunción sistólica y/o diastólica moderada a severa. B. Tras cada administración de un volumen determinado de fluido para la resucitación se deberá evaluar si aún el paciente es respondedor a volumen (valoración con los parámetros predictores de respuesta a fluidos o con el ∆ VS) (Véase Cuadro 5) siempre y cuando no haya recuperado aún la estabilidad hemodinámica (mejoría de la PA sistémica, aunque podría también ser aceptable la disminución de la FC) y los signos de perfusión (entre ellos un incremento del flujo urinario) 98 . Es muy difícil evaluar la respuesta a fluidos basado sólo en los signos clínicos o parámetros estáticos, más aún en el contexto de SC refractario 99 . Es necesario precisar que tan solo un 40 a 72% de los pacientes son respondedores a volumen 27 , evaluados con el “EO”. Cabe aquí precisar que la “Capacidad de Responder al Reto de Fluidos” es una estrategia para seleccionar qué pacientes responderán con la mejoría de un parámetro fisiológico ante la administración de fluidos 1 . De manera general se definiría como “la reacción positiva de un parámetro fisiológico en cierta magnitud ante un volumen estandarizado de un cierto tipo de fluido administrado dentro de un tiempo determinado y medido dentro de un cierto intervalo”. 3. En los casos en los que se tenga la posibilidad de valorar el “EO” de los parámetros para la determinación de respuesta o no a fluidos, es decir el incremento del VS (o GC) > 10 – 15% tras la administración de fluidos, se realizará esta medición cuando el parámetro de predicción de respuesta a fluidos se encuentre por debajo del punto de corte y las otras variables clínicas y hemodinámicas apunten hacia la necesidad de retos de fluidos (Véase Figura 23). a. El objetivo de la resucitación con fluidos es recuperar tanto la presión de perfusión tisular, representada esencialmente por la recuperación de la PAM (≥ 65 mmHg), y la recuperación de los signos de 22 Intensivismo Intensivismo 23
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