VALORACIÓN-VOLEMIA-FLUIDOTERAPIA-REVISTA-INTENSIVISMO-2015-1
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Cuadro 3 | Volúmenes Calculados con el Método de Termo dilución Transpulmonar más el Análisis de la Onda de Presión Arterial.<br />
ITTV = CO X MTt TDA<br />
RAEDV RVEDV PTV LAEDV LVEDV<br />
PTV = CO X DSI TDA<br />
PTV<br />
GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV<br />
ITBV = 1,25 X GEDV RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV<br />
EVLW = ITTV - ITBV<br />
PVPI =<br />
EVLW<br />
PBV<br />
EVLW<br />
EVLW<br />
PBV<br />
ITTV<br />
CO<br />
MTt TDA<br />
PTV<br />
DSt TDA<br />
GEDV<br />
ITBV<br />
EVLW<br />
PBV<br />
PVPI<br />
RAEDV<br />
RVEDV<br />
LAEDV<br />
LVEDV<br />
Volumen Térmico Intra-Torácico<br />
Gasto Cardíaco<br />
Tiempo Medio de Tránsito (termodilución)<br />
Volumen Fluidos Total Pulmonar<br />
Tiempo de Descenso (termodilución)<br />
Volumen Global Telediastólico<br />
Volumen Sanguíneo Intratorácico<br />
Agua Pulmonar Extravascular<br />
Volumen Sanguíneo Pulmonar<br />
Índice de Permeabilidad Vascular Pulmonar<br />
Volumen Telediastólico de Aurícula Derecha<br />
Volumen Telediastólico de Ventrículo Derecho<br />
Volumen Telediastólico de Aurícula Izquierda<br />
Volumen Telediastólico de Ventrículo Izquierdo<br />
MANIOBRA ACTUAL DE ELEVACIÓN PASIVA<br />
DE MIEMBROS INFERIORES<br />
Medición basal de parámetro<br />
dinámico o VS (GC)<br />
Posición<br />
Semi - sentada<br />
45°<br />
Medición final (1 a 2 min después)<br />
del parámetro dinámico o VS (GC)<br />
establecidos con la maniobra de elevación<br />
pasiva de miembros inferiores, por el contrario,<br />
se ocasiona taquicardia, taquipnea y disminución<br />
de la SaO 2<br />
, se avala la hipótesis de un<br />
estado hipervolémico del paciente.<br />
45°<br />
[ ]<br />
VS final - VS basal<br />
∆VS = x 100<br />
VS basal<br />
Valoración:<br />
• Parámetro dinámico > punto de corte<br />
• ∆VS (o∆GC) > 10 - 15%<br />
}<br />
Elevación pasiva<br />
de miembros inferiores<br />
Respondedor.<br />
Entonces, reto de volumen:<br />
500 ml del fluido adecuado<br />
en 20 - 30 min y reevaluación<br />
Figura 18: Elevación Pasiva de Miembros Inferiores (EPMI = PLR)<br />
El principal objetivo para la FT sigue siendo la repleción<br />
del VSC desde un estado hipovolémico funcional que<br />
ocasiona inestabilidad hemodinámica manifestada en la<br />
hipoperfusión de órganos diana y depleción del volumen<br />
extravascular manifiesta por deshidratación e<br />
hiperosmolaridad 79 . Por lo tanto, la FT se debe aplicar de<br />
tal forma que esté dirigida a objetivos claros y a las necesidades<br />
fisiológicas de cada paciente de manera individual.<br />
La evidencia favorece el uso de fluidos en pacientes<br />
que responden a volumen cuyos parámetros de<br />
perfusión orgánica no se han aún alcanzado. De manera<br />
general, parece que los protocolos de manejo hemodinámico<br />
que se focalizan ya sea en la precarga o la optimización<br />
del volumen sistólico, contrario a solo mantener un<br />
umbral arbitrario de presión sanguínea (o peor, la<br />
infusión continua de fluidos a un ritmo invariable) puede<br />
mejorar la evolución del paciente 80,81,82 .<br />
La técnica de retar con fluidos al paciente incorpora<br />
cuatro elementos que deberían quedar bien definidos: 1.<br />
El tipo de fluido, 2. la velocidad de administración del<br />
fluido, 3. el objetivo que se desea alcanzar con el reto de<br />
fluidos, y 4. los límites de seguridad (evitar el desarrollo<br />
o deterioro del edema pulmonar) 83 . La estimulación del<br />
paciente y cualquier otro cambio en la terapia deberían<br />
evitarse durante la FT. Se puede repetir cuantos veces<br />
se requiera y se debe detener en caso de falta de<br />
respuesta para evitar una sobrecarga 2 .<br />
DOPPLER<br />
ESOFÁGICO<br />
Hipovolemia<br />
ESTRATEGIAS PARA LA <strong>FLUIDOTERAPIA</strong>:<br />
RESUCITACIÓN Y RETO CON FLUIDOS:<br />
“Sigo a seis hombres humildes y honestos (quienes me<br />
enseñaron todo lo que sé). Sus nombres son Qué y Dónde<br />
y Cuándo y Por qué y Cómo y Quién” (El hijo del elefante,<br />
Rudyard Kipling, 1902)<br />
1. El tipo de fluido a administrar puede ser cristaloide<br />
y/o coloide, no habiéndose demostrado aún la superioridad<br />
de los coloides sobre los cristaloides 84 : (Véase Cuadro<br />
4). Más aún cuando la mayoría de estudios han comparado<br />
coloides tales como albúmina 4% o hidroxi-etil-starch<br />
(HES) con cristaloides en donde en su mayor porcentaje<br />
fueron solución salina normal. A la luz de la evidencia<br />
actual, y habiéndose identificado en múltiples estudios<br />
Aorta<br />
Descendente<br />
Cuadro 4 | Características de las Soluciones para la Fluido terapia 79<br />
Soluto Plasma Coloides Cristaloides<br />
El Doppler detecta el líquido que desciende<br />
por una columna y mide la distancia<br />
recorrida por el en cada latido.<br />
El algoritmo exclusivo de Deltex aporta el<br />
componente volumétrico a esta medición<br />
linear, convirtiendo distancia latido en<br />
volumen latido.<br />
DL<br />
Da<br />
135 - 145<br />
4,0 - 5,0<br />
2,2 - 2,6<br />
1,0 - 2,0<br />
95 - 110<br />
Albúmina<br />
4%<br />
148<br />
0<br />
0<br />
0<br />
128<br />
HES 6%<br />
130/0,4<br />
154<br />
0<br />
0<br />
0<br />
154<br />
Dextran Gelatina Salino<br />
Normal<br />
154<br />
0<br />
0<br />
0<br />
154<br />
154<br />
0<br />
0<br />
0<br />
120<br />
154<br />
0<br />
0<br />
0<br />
154<br />
Lactato<br />
Ringer<br />
130<br />
4,5<br />
2,7<br />
0<br />
109<br />
Solución<br />
Hartman<br />
131<br />
5<br />
4<br />
0<br />
111<br />
Na+<br />
K+<br />
Ca2+<br />
Mg2+<br />
CI-<br />
Plasma-<br />
Lyte<br />
140<br />
5<br />
0<br />
15<br />
98<br />
Acetato<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
27<br />
Lactato<br />
0,8 - 1,8<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
28<br />
29<br />
0<br />
Gluconato<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
23<br />
VL = DL x Da<br />
GC = VL x 60 / (tiempo del ciclo)<br />
DL: Distancia Latido<br />
Da: Diámetro Aórtico<br />
Recuperación<br />
Bicarbonato<br />
Osmolaridad<br />
23 - 26<br />
291<br />
0<br />
250<br />
0<br />
286 - 308<br />
0<br />
308<br />
0<br />
274<br />
0<br />
308<br />
0<br />
280<br />
0<br />
279<br />
0<br />
294<br />
Coloide<br />
35 - 45<br />
20<br />
60<br />
100<br />
40<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
Figura 17: Doppler Esofágico para la Valoración del Estado de Volemia y del Gasto Cardíaco.<br />
Olmolaridad (mOsm/L); coloides (g/L); todos los otros solutos (mmol/L)<br />
20 Intensivismo Intensivismo 21