VALORACIÓN-VOLEMIA-FLUIDOTERAPIA-REVISTA-INTENSIVISMO-2015-1

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VI ITV Velocidad (cm/s) Tiempo (s) ITV (cm) ATSVI (cm 2 ) = 3,14 (D/2) 2 VS = ATSVI x ITV GC = VS x FC VARIABILIDAD DE LA VELOCIDAD DE FLUJO AÓRTICO [ VFAmax - VFAmin ] VVFA = (VFAmax + VFAmin) x 100% VITV 2 RESPONDEDOR A FLUIDOTERAPIA: VVFA > 13% Hipovolemia: i. Volumen Global Tele diastólico indexado (EDGVi) < 700 ml/m 2 , en el contexto de hipoperfusión. Sensibilidad y especificidad moderadas, (AUC-ROC de 0,23 – 0,70 56,62 ). Limitaciones importantes en la fase temprana de la sepsis 63 . ii. Volumen Sanguíneo Intratorácico indexado (ITBVi) < 850 ml/m 2 , en el contexto de hipoperfusión. iii. Agua pulmonar extravascular indexada al peso (EVLWi) < 7 ml/kg. iv. Variabilidad del Volumen Sistólico (VVS) > 12% 64,48,65,66,67,68 , en el contexto de paciente con hipoperfusión. Sensibilidad de 80 a 94% y una especificidad de 90 a 94% (AUC-ROC, 0,90-0,95). Como todos los parámetros dinámicos de respuesta a fluidos, se deben cumplir las condiciones arriba descritas. v. EO: Incremento del VS > 10-15% del valor basal tras la administración de un reto de fluidos VARIABILIDAD DE LA INTEGRAL TIEMPO VELOCIDAD [ ITVmax - ITVmin ] = (ITVmax + ITVmin) x 100% 2 RESPONDEDOR A FLUIDOTERAPIA: VITV > 13% Figura 11: Determinación por Ecocardiografía Doppler de la Variabilidad de Velocidad de Flujo Aórtico y de la Integral Tiempo Velocidad. con 500 ml en 15-30 min: Respondedor (Véase Figura 16 y Cuadro 3). Hipervolemia: i. Volumen Global Tele diastólico indexado (EDGVi) > 800 ml/m 2 . ii. Volumen Sanguíneo Intratorácico indexado (ITBVi) > 1000 ml/m 2 . iii. Agua pulmonar extravascular indexada al peso (EVLWi) > 10 ml/kg. En este contexto, el índice de permeabilidad vascular pulmonar (IPVP = EVLW / PBV) nos ayuda a diferenciar entre el aumento de la presión hidrostática o el aumento de la permeabilidad vascular como causa del agua pulmonar extravascular incrementada: IPVP de 1 a 3, hidrostático; IPVP > 3, aumento de la permeabilidad vascular. iv. Variabilidad del Volumen Sistólico (VVS) < 10%. v. EO: Incremento del VS < 10% del valor basal tras la administración de un reto de fluidos con 500 ml en 20-30 min: No Respondedor. Figura 12: Evaluación Ecocardiográfica del Gasto Cardíaco y Volumen Sistólico. 120 mm Hg PPmax Presión Arterial 40 2 seconds PPmin VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN DE PULSO EN VM mmHg 110 PPmax [ PPmax - PPmin ] VPP = (PPmax + PPmin) x 100% 2 RESPONDEDOR A FLUIDOTERAPIA: VPP > 13% 90 70 50 PPV = 32% Figura 13: Determinación de la Variabilidad de Presión de Pulso. VPP = Variabilidad de Presión de Pulso, PPmax = Amplitud máxima entre el pico sistólico y la base diastólica de la onda de presión arterial durante la fase inicial de la inspiración, PPmin = Amplitud mínima entre el pico sistólico y la base diastólica al final de la inspiración. PPmin 16 Intensivismo Intensivismo 17
ITTV = CO X MTt TDA RAEDV RVEDV PTV LAEDV LVEDV PTV = CO X DSI TDA PTV GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV ITBV = 1,25 X GEDV RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV POAPi (POAP en Inspiración) = 18 EVLW = ITTV - ITBV EVLW POAPi (POAP en Espiración) = 14 POAPc = POAPe - IT x PEEP IT = POAPi - POAPe Pplat - PEEP • POAPc = POAP Pulmonar corregida transmural • POAPi = POAP en fase Inspiratoria • POAPe = POAP en fase Espiratoria • IT = Índice de Transmisibilidad • Pplat = Presión “plateau” o meseta • PEEP = Presión positiva al final de la espiración. “Convertir Presiones de Ventilación Mecánica de cmH2O a mmHg multiplicándolo por 0,74 58 .” Figura 14: Determinación de la Presión de Oclusión de Arteria Pulmonar en Inspiración (POAPi) y en Espiración (POAPe). e. Tecnología doppler esofágico (CardioQ®, Hemosonic®): Hipovolemia: En el contexto de hipoperfusión, encontrar una tasa de flujo corregido (TFc) < 330 ms, conjuntamente con una forma de onda de base angosta y picuda, contribuye a la hipótesis de un estado hipovolémico presente (Véase Figura 17). Hipervolemia: En el contexto de un PV ensanchado e infiltrado pulmonar bilateral progresivo, una TFc > 360 ms con una forma de onda de base ancha, suma a la presunción de un estado hipervolémico. 2. Elevación pasiva de miembros inferiores (Véase Figura 18): a. Contrastado con incremento de volumen sistólico: Hipovolemia: i. La elevación pasiva de miembros inferiores V x (T S - T I ) (D I x C I ) GC = x x A (D S x C S ) GC V A K TS, TI DS, DI CS, CI 60 CT 70% 35% = = = = = = = = = 60 x CT X K Gasto cardíaco Volumen del inyectado Área de la curva de termodilución en m2 dividida entre la velocidad del papel (mm/s) Constante de calibración en mm/°C Temperatura de la sangre (S) y del inyectado (I) Densidad de la sangre y del inyectado Calor específico de la sangre y del inyectado 60 seg/min Factor de corrección para el calentamiento del inyectado Solución esteril Válvula de clampeo Jeringa de 10cc Válvula Tubuladura Computadora de gasto cardíaco (CGC) Cable conector 8 0 I II III Tiempo (segundos) GC/FC = VS Llave de 3 vías Catéter proximal Válvula de inflación del balón ∆T a sangre (t) dt = ABC = I+2II ABC = área bajo la curva Figura 15: Cálculo del Gasto Cardíaco y Volumen Sistólico por el Método de Termo dilución Pulmonar con el CAP. 1 Swan-Ganz Terminal para la CGC Cable conector Orificio distal Balón Termistor Orificio proximal Variabilidad del Volumen Sistólico en Pacientes en Ventilación Mecánica VSmax VSmin [ VSmax - VSmin ] VVS = VSmax + VSmin) x 100% 2 Variabilidad de Presión de Pulso en Pacientes en Ventilación Mecánica VVS VSmax VSmin = Figura 16: Método de Termo dilución Transpulmonar y Análisis del Contorno de la Onda de Pulso para la determinación de Parámetros Estáticos Volumétricos y Parámetros Dinámicos así como el Gasto Cardíaco y Volumen Sistólico. (30-45°) genera un reto endógeno de 250 a 300 ml del volumen sanguíneo almacenado en los miembros inferiores (3,5 a 4 ml/kg peso) en un tiempo máximo de 1 a 2 minutos 69,70 . Si esto conlleva a un ∆VS (∆VS) > 10-15%% del nivel basal, en el contexto de hipoperfusión, se concluye en la alta probabilidad de que el paciente tenga volumen inadecuado y sea respondedor a volumen 71 . Sensibilidad y especificidad entre 85-95% 72,73,74,75,76,77,78 . Hipervolemia: i. Si la elevación pasiva de miembros inferiores genera un ∆VS < 10%, con el consiguiente desarrollo de taquicardia, taquipnea y disminución de la SaO 2 , entonces se contribuye a la hipótesis de que el paciente ha alcanzado un estado de hipervolemia y por lo tanto es un no respondedor a fluidos. = = Variabilidad de Volumen Sistólico Amplitud máxima de la Onda de Volumen Sistólico durante la fase inicial de la inspiración. Amplitud mínima de la Onda de Volumen Sistólico al final de la inspiración. b. Contrastado con la presión de pulso, la presión sistólica y la frecuencia cardíaca: Hipovolemia: i. Si la elevación pasiva de miembros inferiores ocasiona un incremento de la presión de pulso > 10% en VM (previamente se debe haber revisado todos los elementos que pueden alterar el registro real de la onda de pulso arterial), o un incremento de la presión arterial sistólica (PAS) ≥ 20 mmHg, en un paciente previamente con hipotensión arterial (PAS < 90 mm), o una disminución de la frecuencia cardíaca (FC) ≥ 30/minuto en un paciente previamente taquicárdico (> 100/min), entonces se suma evidencia a la hipótesis del estado hipovolémico del paciente hipoperfundido. Hipervolemia: i. Cuando no se alcanzan los cambios arriba 18 Intensivismo Intensivismo 19
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