VALORACIÓN-VOLEMIA-FLUIDOTERAPIA-REVISTA-INTENSIVISMO-2015-1

déficit de volumen y alteración de la perfusión,
se procede a realizar la administración de fluidos
pero valorado con el “EO” (Véase Figura 23).
• Elevación pasiva de miembros inferiores:
i. Esta maniobra para predicción de respuesta a
volumen es válida inclusive cuando el paciente se
encuentra respirando espontáneamente o independiente
de su ritmo cardíaco 71, 109, 72, 75,76 .
ii. Si no hay contraindicaciones (alto riesgo de
aspiración, hipertensión intracraneana, amputaciones
o fracturas 1 ) ni limitaciones para este procedimiento
(aparición o incremento de dolor 77 , estado
vasodilatado severo con alto volumen no estresante
1
, hipertensión intraabdominal 125 ), coloque al paciente
en la posición semisentada (45°) y realice la medición
del volumen sistólico o alternativamente la
medición de un parámetro predictor de respuesta a
fluidos con el adecuado uso de la herramienta de
monitoreo hemodinámico con la que cuente.
iii. A continuación realice la elevación pasiva de los
miembros inferiores a 45° por 1–2 minutos empleando
una de las estrategias graficada a continuación
(Véase Figura 18). Con esta maniobra se realiza una
autotransfusión de 250 a 300 ml de volumen 69 que es
lo mínimo requerido para reducir los falsos negativos
126
. Recuerde que no debe haber ninguna modificación
en la terapia farmacológica y no farmacológica
durante todo el procedimiento, y el paciente no debe
PACIENTE NECESITA
UN INCREMENTO DE
SV O GC
EXAMEN CLÍNICO, SV,
GC, SvO 2
, LACTATO,
DISFUNCIÓN RENAL
RESPONDEDOR
FLUIDOS
Aplicar una pausa
espiratoria de 15s
∆PP
∆VS
(∆GC)
> 5% > 5%
RESPONDEDOR
FLUIDOS
S 87% E 100% S 91% E 100%
estar usando dispositivos de compresión neumática
en los miembros inferiores 27 .
iv. En 1 a 2 minutos vuelva a medir el volumen
sistólico o GC 70,127 o el parámetro dinámico válido de
predicción de respuesta a fluidos con la misma
herramienta de monitoreo empleada. Si el valor
obtenido es:
g
Arterial pressure
(mmHg)
100
30
Airway pressure
(cm H 2
O) 40
Figura 21: Test de Oclusión Tele-espiratoria para Valoración de Respuesta a Fluidos.
0
Un incremento del VS (o GC) 10-15% 107
(AUC-ROC, ≥ 0,88 78,128,129,107,130 ), o un punto de
corte superior al umbral del parámetro dinámico
predictor de respuesta a fluidos, determina
que el paciente sea catalogado como
respondedor a volumen, y se deba proceder a
realizar la administración de 500 ml del fluido
adecuado en 15-30 min. Paciente en la fase
ascendente de la curva de Frank-Starling.
Este proceso se repite siempre y cuando se
siga verificando este incremento en el VS (o
GC) y el paciente persista con hipoperfusión,
hasta que el incremento del VS (o GC) sea <
10%.
v. Se puede optimizar la capacidad predictiva del
cambio de la presión de pulso o el cambio del GC si
simultáneamente ocurre un incremento de la PVC en
2 mmHg tras la maniobra de EPMI 131 en este grupo
de pacientes.
• Distensibilidad de Vena Cava Inferior (dVCI),
Compresibilidad de Vena Cava Superior
(cVCS) 132,133,134 :
i. Se realiza la evaluación ecográfica de la VCI y
cuando sea factible, de la VCS.
g Vena Cava Inferior 135 : Con el transductor “sectorial”
en la ventana subxifoidea y en modo B, con
el norte dirigido hacia la izquierda se localiza la
vista cardiaca eje largo, posteriormente se
procede a realizar tanto una angulación hacia la
derecha, como una rotación anti horaria entre 90
a 120° hasta localizar la vista longitudinal de VCI
ingresando a la aurícula derecha. Se puede
realizar el mismo procedimiento con el transductor
convexo, pero empezando con el norte dirigido
hacia la derecha.
g Vena Cava Superior: Con el transductor esofágico
y teniendo en cuenta las consideraciones
técnica respectivas para su introducción hacia el
esófago del paciente, se procede a realizar la
visualización en la ventana de esófago medio de
la vista que nos muestra en corte longitudinal la
unión de la VCS con la aurícula derecha.
ii. Se procede entonces a colocar la línea perpendicularmente
a la vena cava, en el caso de la VCI y VCS
a “2–3 cm” de su llegada a la AD. Se procede a
cambiar al modo M visualizándose las fluctuaciones
del diámetro de la VCI o VCS con el ciclo respiratorio
del paciente con ventilación mecánica invasiva con
presión positiva (Véase Figura 9 y 10).
g En el caso de la VCI, se aprecia un aumento de
su diámetro durante la inspiración
(distensibilidad) y una disminución del mismo
durante la espiración 136 . El tamaño de la VCI per
se (> 12 mmHg), no tiene valor predictivo de la
presión auricular derecha 137 .
g En el caso de la VCS, se observa una disminución
de su diámetro durante la inspiración
(compresibilidad) y un aumento del mismo
durante la espiración.
iii. Se realiza el cálculo de la distensibilidad de la
VCI o la compresibilidad de la VCS, y se valora este
resultado.
iv. Si el porcentaje de dVCI es mayor a 18% 39,106 , o de
cVCS es mayor a 36%, entonces existe una buena
probabilidad de que el paciente sea respondedor a
volumen, y se procede a administrar los 500 ml del
fluido adecuado en 20 a 30 min. A los 2–5 minutos de
concluida la administración de fluidos se procede a
reevaluar estos parámetros de predicción y si se
vuelve a obtener un valor por encima del porcentaje
arriba mencionado, y el paciente persiste con
hipoperfusión, se repite nuevamente la administración
de volumen (véase Figura 23). Si se está capacitado
y se cuenta con una herramienta de monitoreo
hemodinámico adecuada, la determinación de si el
paciente realmente es respondedor o no a volumen
una vez catalogado como tal debe hacer con la medición
basal y posterior a la administración de fluidos
del VS para determinar si se produjo un ∆VS >
10-15% (EO).
v. Si el porcentaje de dVCI es menor a 12% 39,106 , o
de cVCS es menor a 30%, existe una probabilidad
alta de que el paciente no sea respondedor a
volumen y por lo tanto se debería proceder a iniciar u
optimizar el uso de drogas hemodinámicas. Los
falsos negativos pueden verse en caso de falla
ventricular derecha, hipertensión pulmonar debido a
falla ventricular izquierda o a enfermedad trombo
embólica pulmonar 138 . Si el raciocinio clínico sustentado
en la historia clínica, la semiología y exámenes
de laboratorio sugieren que el paciente requiere
volumen, entonces podría estar justificado hacer una
prueba de reto de fluidos si se cuenta con la capacidad
de medir el VS basal y posterior al reto, para
demostrar que sí se produjo un ∆VS > 10-15%, y
demostrar que en realidad el paciente sí era respondedor
a volumen (Figura 23).
vi. Si el porcentaje de dVCI está entre 12 y 18%, o de
cVCS está entre 30 y 36%, entonces estaríamos en la
llamada “Zona Gris 139 ”, y se debería proceder como
ya se detalló más arriba.
• Test de Oclusión teleespiratoria (TOTE) 78,140 :
i. Válido también en SDRA, independiente del
nivel de PEEP.
ii. El paciente debe estar o ser colocado en modo de
ventilación mecánica controlado, con sedación y
relajación transitoria de no estar contraindicado.
iii. Bajo dicha condición, y con el registro continuo
invasivo de la onda de presión arterial, se procede a
realizar una pausa espiratoria por 15 segundos, y se
procede a registrar el incremento de la amplitud de la
presión de pulso (∆PP) tras esta maniobra.
iv. Si la ∆PP TOTE
> 5%, o el ∆VS (∆GC) > 5%, entonces
el paciente es considerado respondedor a
volumen, y se procede a su administración, según lo
ya establecido, tantas veces sea necesario, siempre
y cuando el paciente persista con signos de hipoperfusión,
hasta que la ∆PP TOTE
sea ≤ 5%. (Véase Figura
21).
v. Si el ∆PP TOTE
≤ 5%, o el ∆VS (∆GC) < 5%, se cataloga
al paciente como no respondedor a volumen.
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