VALORACIÓN-VOLEMIA-FLUIDOTERAPIA-REVISTA-INTENSIVISMO-2015-1

Cuadro 5 | Capacidad de Discriminación-Predicción de Respuesta a Reto con Fluidos de diferentes Parámetros Predictores.
Parámetro Punto de Corte AUC - ROC S E VPP VPN
Disminución PVC (PAD con la
inspiración (100)
Índice de Colapsabilidad de
Presión de Vena Cava en VM (101)
Índice de Colapsabilidad de
PVC con respiración espontánea
en shock séptico (102)
VPP (103,104)
VVS (68)
cVCI (105)
dVCI (39,106)
cVCS (39)
TOTE (78,140)
Elevación pasiva de miembros
inferiores (EPMI) g ∆VS (107)
Incremento ETCO 2
con EPMI
(108,109)
> 1mmHg
PVCi - PVCe
( PVCe )
> 5%
> 50%
>13%
> 12 - 13%
> 50%
(predictor PVC < 8 mmHg)
> 18%
< 12%
> 36%
VPP > 5%
∆VS ≥ 15%
∆ETCO 2
> 5%
(> 2 mmHg)
AUC-ROC: Área bajo la curva ROC. S: Sensibilidad. E: Especificidad. VPP: Valor Predictivo Positivo. VPN: Valor Predictivo Negativo
perfusión antes mencionados. La recuperación de
la PAM debe darse en los primeros 30 a 60 minutos
de la resucitación, caso contrario se deberá recurrir
a las medidas farmacológicas para conseguirlo, y
continuar concomitantemente los retos de fluidos
si así fuere aún necesario. La recuperación de los
signos de perfusión debe evidenciarse a más
tardar a las 2 horas del inicio de la resucitación y
completarse idealmente antes de las 6 horas.
b. Es muy importante puntualizar que ambos ventrículos
funcionan en individuos normales en la fase
ascendente de la curva de Frank-Starling, y por
ende un reto de fluidos en ellos también producirá
un incremento del VS (GC). Por lo tanto, aun
cuando el paciente siga siendo catalogado como
respondedor, no se debe continuar administrando
fluidos si ya se ha conseguido la estabilidad
hemodinámica con la consiguiente recuperación
de los signos de perfusión 27, 1 (Véase Figura 23).
-
0,9
0,84
0,94
0,93
0,93
-
-
-
-
0,94
-
89%
-
88%
87%
90%
90%
87%
81%
-
VS
-
91%
-
94%
92%
90%
100%
100%
93%
V
-
Respuesta a
Volumen
VS
84%
-
75%
94%
-
87%
93%
-
-
91%
95%
(100%)
93%
-
80%
96%
-
96%
92%
-
-
85%
88%
4. Los límites de seguridad durante la resucitación con
fluidos se establecen en función a evitar la complicación
más seria de esta estrategia inicial: el edema pulmonar.
a. Considerar la no administración de fluidos
cuando tras la valoración repetida de respuesta a
fluidos con los parámetros validados se alcancen
valores por debajo de los puntos de corte, o
cuando la valoración del EO (∆VS) ya no muestre
un aumento de éste mayor al 10 a 15% (Fase de
Meseta de la Curva de Frank-Starling). La administración
adicional de fluidos en esta fase
producirá sobrecarga de volumen, edema pulmonar
o disfunción del ventrículo derecho 27 (Véase
Figura 19).
b. Considerar también la utilización de la ECO
pulmonar para monitorizar la aparición de novo o
el incremento difuso (ambos campos pulmonares)
de colas de cometa o línea B, como criterio
para interrumpir la resucitación con fluidos 110,111
(Véase Figura 8).
VS
Área
Objetivo
Sobrecargado de
Volumen
Precarga
Figura 19: Fases de la Curva de Frank-Starling (Precarga – Volumen
Sistólico) para el entendimiento de la adecuada respuesta a fluidos.
V
V
VS
c. El uso de herramientas de monitoreo intravascular
mínimamente invasivo como las técnicas de
ACOP (PiCCO® o el Volume-view®) asociado a
TDTP(Véase Figura 16 y Cuadro 3) permiten
actualmente además de realizar el monitoreo
hemodinámico, evaluar el agua pulmonar extravascular
(APEV, EVLW). El punto de corte para
interrumpir la administración de fluidos es
aproximadamente un valor superior a 10 ml/kg
peso de APEV 112 .
Las fases conceptuales de la FT del paciente en shock
son cuatro 98 : La fase inicial de “salvataje”, cuyo objetivo
es salvar la vida y restaurar la perfusión de los órganos
vitales; la fase de “optimización”, en donde se busca
mantener la circulación restaurada; la fase de “estabilización”,
para prevenir la disfunción orgánica, y la fase de
“de-escalación”, en la cual se va retirando el soporte
instaurado gracias a la mejoría de la función hemodinámica
intrínseca. La resucitación con fluidos tiene sus
peculiaridades en cada una de estas fases.
1. Fase de “salvataje”:
• Típicamente entre 0 y 24 horas.
• Hipovolemia sintomática altamente probable,
especialmente en trauma y sepsis severa.
• La mayor parte del volumen de resucitación
se recibe en esta fase, sobre todo en las 6 primeras
horas.
• Los cristaloides, sobre todo los balanceados
serían los fluidos de primera línea en esta fase,
con las atingencias arriba mencionadas.
• La albúmina tendría un lugar particular en
los pacientes con sepsis severa, shock séptico.
• Se inicia con una dosis de carga de 20 a 30
ml/kg peso real. Un reciente estudio sobre la
terapia temprana dirigida por objetivos mostró
que dosis menores serían igualmente
efectivas 113 .
• El estudio FEAST 114 en niños febriles con
hipotensión compensada, de una zona pobre,
mostró que tanto coloides como cristaloides
incrementaban la mortalidad cuando se administraban
en bolos 115,116 . Aunque no es extrapolable
a adultos, ha sido una llamada de atención para
prestarle sumo cuidado a la forma como se administran
los fluidos en cada paciente.
• Cada vez más, el uso temprano de vasopresores,
tales como la noradrenalina o adrenalina,
se recomienda como una estrategia de resucitación
concomitante durante la fase de salvataje,
principalmente reduciendo el volumen de resucitación
y mejorando la perfusión de los órganos
vitales a través del incremento del retorno
venoso, la presión arterial media y el GC.
2. Fase de “optimización”:
• Típicamente entre 24 y 72 horas.
• Existe menos incidencia de hipovolemia.
• Cantidades menores de fluidos son administrados
durante esta fase (5-15 ml/kg peso real),
con el objeto de realizar una evaluación diagnóstica
ante la sospecha de hipovolemia (reto de
fluidos) basada en los datos clínicos y paraclínicos
inicialmente detallados.
• No existen datos suficientes que apoyen la
estrategia de administración de fluidos en esta
etapa para mejorar la función de órganos vitales.
• El efecto neto inicial es un balance hídrico
neto positivo, y un incremento del edema intersticial
iatrogénico patológico. El efecto negativo
de este proceso (incremento de la mortalidad y
prolongación de la ventilación mecánica) ha sido
demostrado para sepsis 117 y síndrome de distrés
respiratorio del adulto 118 .
3. Fase de “estabilización”:
• Normalmente ocurre entre las 72 y 96 horas.
• La estrategia del manejo de fluidos en esta
etapa es esencialmente la misma que en la fase
de optimización.
• La FT en esta etapa debe quedar estrictamente
relegada a los pocos casos en donde se
demuestre fehacientemente hipovolemia por
pérdidas medibles y objetivas.
• Aún hoy en día se discute el beneficio o no
de una estrategia “restrictiva” de fluidos en esta
etapa. No existe suficiente evidencia o consenso
que definan tal estrategia 2 .
4. Fase de “de-escalación”:
• Después de las 96 horas, o cuando haya
retornado la estabilidad hemodinámica intrínseca.
• La prioridad es alcanzar un balance hídrico
negativo ya sea con restricción de fluidos (lo más
recomendable) y/o incrementando la eliminación
de estos ya sea de forma espontánea o con la
administración de diuréticos; aun cuando esto
último no mejora el edema intersticial ya
establecido.
• No hay suficiente evidencia para recomendar
la hemofiltración como estrategia para lograr
este objetivo en ausencia de insuficiencia renal.
I. Resucitación con fluidos:
La resucitación con fluidos implica la rápida intervención
con cristaloides, coloides y componentes sanguíneos,
cuando sea pertinente, en el paciente que se
encuentra con evidentes signos de hipoperfusión acompañados
de hipotensión arterial que suele aún no haber
sido manejado hasta ese momento. Implica un déficit
mínimo de volumen intravascular de 1500 a 2000 ml
(Véase Cuadro 1).
Independientemente del tipo y la etiología del SC (a
excepción del shock cardiogénico por falla ventricular
izquierda con edema pulmonar cardiogénico: Killip IV +
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