VALORACIÓN-VOLEMIA-FLUIDOTERAPIA-REVISTA-INTENSIVISMO-2015-1
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Cuadro 5 | Capacidad de Discriminación-Predicción de Respuesta a Reto con Fluidos de diferentes Parámetros Predictores.<br />
Parámetro Punto de Corte AUC - ROC S E VPP VPN<br />
Disminución PVC (PAD con la<br />
inspiración (100)<br />
Índice de Colapsabilidad de<br />
Presión de Vena Cava en VM (101)<br />
Índice de Colapsabilidad de<br />
PVC con respiración espontánea<br />
en shock séptico (102)<br />
VPP (103,104)<br />
VVS (68)<br />
cVCI (105)<br />
dVCI (39,106)<br />
cVCS (39)<br />
TOTE (78,140)<br />
Elevación pasiva de miembros<br />
inferiores (EPMI) g ∆VS (107)<br />
Incremento ETCO 2<br />
con EPMI<br />
(108,109)<br />
> 1mmHg<br />
PVCi - PVCe<br />
( PVCe )<br />
> 5%<br />
> 50%<br />
>13%<br />
> 12 - 13%<br />
> 50%<br />
(predictor PVC < 8 mmHg)<br />
> 18%<br />
< 12%<br />
> 36%<br />
VPP > 5%<br />
∆VS ≥ 15%<br />
∆ETCO 2<br />
> 5%<br />
(> 2 mmHg)<br />
AUC-ROC: Área bajo la curva ROC. S: Sensibilidad. E: Especificidad. VPP: Valor Predictivo Positivo. VPN: Valor Predictivo Negativo<br />
perfusión antes mencionados. La recuperación de<br />
la PAM debe darse en los primeros 30 a 60 minutos<br />
de la resucitación, caso contrario se deberá recurrir<br />
a las medidas farmacológicas para conseguirlo, y<br />
continuar concomitantemente los retos de fluidos<br />
si así fuere aún necesario. La recuperación de los<br />
signos de perfusión debe evidenciarse a más<br />
tardar a las 2 horas del inicio de la resucitación y<br />
completarse idealmente antes de las 6 horas.<br />
b. Es muy importante puntualizar que ambos ventrículos<br />
funcionan en individuos normales en la fase<br />
ascendente de la curva de Frank-Starling, y por<br />
ende un reto de fluidos en ellos también producirá<br />
un incremento del VS (GC). Por lo tanto, aun<br />
cuando el paciente siga siendo catalogado como<br />
respondedor, no se debe continuar administrando<br />
fluidos si ya se ha conseguido la estabilidad<br />
hemodinámica con la consiguiente recuperación<br />
de los signos de perfusión 27, 1 (Véase Figura 23).<br />
-<br />
0,9<br />
0,84<br />
0,94<br />
0,93<br />
0,93<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
0,94<br />
-<br />
89%<br />
-<br />
88%<br />
87%<br />
90%<br />
90%<br />
87%<br />
81%<br />
-<br />
VS<br />
-<br />
91%<br />
-<br />
94%<br />
92%<br />
90%<br />
100%<br />
100%<br />
93%<br />
V<br />
-<br />
Respuesta a<br />
Volumen<br />
VS<br />
84%<br />
-<br />
75%<br />
94%<br />
-<br />
87%<br />
93%<br />
-<br />
-<br />
91%<br />
95%<br />
(100%)<br />
93%<br />
-<br />
80%<br />
96%<br />
-<br />
96%<br />
92%<br />
-<br />
-<br />
85%<br />
88%<br />
4. Los límites de seguridad durante la resucitación con<br />
fluidos se establecen en función a evitar la complicación<br />
más seria de esta estrategia inicial: el edema pulmonar.<br />
a. Considerar la no administración de fluidos<br />
cuando tras la valoración repetida de respuesta a<br />
fluidos con los parámetros validados se alcancen<br />
valores por debajo de los puntos de corte, o<br />
cuando la valoración del EO (∆VS) ya no muestre<br />
un aumento de éste mayor al 10 a 15% (Fase de<br />
Meseta de la Curva de Frank-Starling). La administración<br />
adicional de fluidos en esta fase<br />
producirá sobrecarga de volumen, edema pulmonar<br />
o disfunción del ventrículo derecho 27 (Véase<br />
Figura 19).<br />
b. Considerar también la utilización de la ECO<br />
pulmonar para monitorizar la aparición de novo o<br />
el incremento difuso (ambos campos pulmonares)<br />
de colas de cometa o línea B, como criterio<br />
para interrumpir la resucitación con fluidos 110,111<br />
(Véase Figura 8).<br />
VS<br />
Área<br />
Objetivo<br />
Sobrecargado de<br />
Volumen<br />
Precarga<br />
Figura 19: Fases de la Curva de Frank-Starling (Precarga – Volumen<br />
Sistólico) para el entendimiento de la adecuada respuesta a fluidos.<br />
V<br />
V<br />
VS<br />
c. El uso de herramientas de monitoreo intravascular<br />
mínimamente invasivo como las técnicas de<br />
ACOP (PiCCO® o el Volume-view®) asociado a<br />
TDTP(Véase Figura 16 y Cuadro 3) permiten<br />
actualmente además de realizar el monitoreo<br />
hemodinámico, evaluar el agua pulmonar extravascular<br />
(APEV, EVLW). El punto de corte para<br />
interrumpir la administración de fluidos es<br />
aproximadamente un valor superior a 10 ml/kg<br />
peso de APEV 112 .<br />
Las fases conceptuales de la FT del paciente en shock<br />
son cuatro 98 : La fase inicial de “salvataje”, cuyo objetivo<br />
es salvar la vida y restaurar la perfusión de los órganos<br />
vitales; la fase de “optimización”, en donde se busca<br />
mantener la circulación restaurada; la fase de “estabilización”,<br />
para prevenir la disfunción orgánica, y la fase de<br />
“de-escalación”, en la cual se va retirando el soporte<br />
instaurado gracias a la mejoría de la función hemodinámica<br />
intrínseca. La resucitación con fluidos tiene sus<br />
peculiaridades en cada una de estas fases.<br />
1. Fase de “salvataje”:<br />
• Típicamente entre 0 y 24 horas.<br />
• Hipovolemia sintomática altamente probable,<br />
especialmente en trauma y sepsis severa.<br />
• La mayor parte del volumen de resucitación<br />
se recibe en esta fase, sobre todo en las 6 primeras<br />
horas.<br />
• Los cristaloides, sobre todo los balanceados<br />
serían los fluidos de primera línea en esta fase,<br />
con las atingencias arriba mencionadas.<br />
• La albúmina tendría un lugar particular en<br />
los pacientes con sepsis severa, shock séptico.<br />
• Se inicia con una dosis de carga de 20 a 30<br />
ml/kg peso real. Un reciente estudio sobre la<br />
terapia temprana dirigida por objetivos mostró<br />
que dosis menores serían igualmente<br />
efectivas 113 .<br />
• El estudio FEAST 114 en niños febriles con<br />
hipotensión compensada, de una zona pobre,<br />
mostró que tanto coloides como cristaloides<br />
incrementaban la mortalidad cuando se administraban<br />
en bolos 115,116 . Aunque no es extrapolable<br />
a adultos, ha sido una llamada de atención para<br />
prestarle sumo cuidado a la forma como se administran<br />
los fluidos en cada paciente.<br />
• Cada vez más, el uso temprano de vasopresores,<br />
tales como la noradrenalina o adrenalina,<br />
se recomienda como una estrategia de resucitación<br />
concomitante durante la fase de salvataje,<br />
principalmente reduciendo el volumen de resucitación<br />
y mejorando la perfusión de los órganos<br />
vitales a través del incremento del retorno<br />
venoso, la presión arterial media y el GC.<br />
2. Fase de “optimización”:<br />
• Típicamente entre 24 y 72 horas.<br />
• Existe menos incidencia de hipovolemia.<br />
• Cantidades menores de fluidos son administrados<br />
durante esta fase (5-15 ml/kg peso real),<br />
con el objeto de realizar una evaluación diagnóstica<br />
ante la sospecha de hipovolemia (reto de<br />
fluidos) basada en los datos clínicos y paraclínicos<br />
inicialmente detallados.<br />
• No existen datos suficientes que apoyen la<br />
estrategia de administración de fluidos en esta<br />
etapa para mejorar la función de órganos vitales.<br />
• El efecto neto inicial es un balance hídrico<br />
neto positivo, y un incremento del edema intersticial<br />
iatrogénico patológico. El efecto negativo<br />
de este proceso (incremento de la mortalidad y<br />
prolongación de la ventilación mecánica) ha sido<br />
demostrado para sepsis 117 y síndrome de distrés<br />
respiratorio del adulto 118 .<br />
3. Fase de “estabilización”:<br />
• Normalmente ocurre entre las 72 y 96 horas.<br />
• La estrategia del manejo de fluidos en esta<br />
etapa es esencialmente la misma que en la fase<br />
de optimización.<br />
• La FT en esta etapa debe quedar estrictamente<br />
relegada a los pocos casos en donde se<br />
demuestre fehacientemente hipovolemia por<br />
pérdidas medibles y objetivas.<br />
• Aún hoy en día se discute el beneficio o no<br />
de una estrategia “restrictiva” de fluidos en esta<br />
etapa. No existe suficiente evidencia o consenso<br />
que definan tal estrategia 2 .<br />
4. Fase de “de-escalación”:<br />
• Después de las 96 horas, o cuando haya<br />
retornado la estabilidad hemodinámica intrínseca.<br />
• La prioridad es alcanzar un balance hídrico<br />
negativo ya sea con restricción de fluidos (lo más<br />
recomendable) y/o incrementando la eliminación<br />
de estos ya sea de forma espontánea o con la<br />
administración de diuréticos; aun cuando esto<br />
último no mejora el edema intersticial ya<br />
establecido.<br />
• No hay suficiente evidencia para recomendar<br />
la hemofiltración como estrategia para lograr<br />
este objetivo en ausencia de insuficiencia renal.<br />
I. Resucitación con fluidos:<br />
La resucitación con fluidos implica la rápida intervención<br />
con cristaloides, coloides y componentes sanguíneos,<br />
cuando sea pertinente, en el paciente que se<br />
encuentra con evidentes signos de hipoperfusión acompañados<br />
de hipotensión arterial que suele aún no haber<br />
sido manejado hasta ese momento. Implica un déficit<br />
mínimo de volumen intravascular de 1500 a 2000 ml<br />
(Véase Cuadro 1).<br />
Independientemente del tipo y la etiología del SC (a<br />
excepción del shock cardiogénico por falla ventricular<br />
izquierda con edema pulmonar cardiogénico: Killip IV +<br />
24 Intensivismo Intensivismo 25