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ARTICLE IN PRESS<br />
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 07/06/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.<br />
Rev Esp Patol. 2010;43(1):35–38<br />
www.elsevier.es/patologia<br />
Artículo breve<br />
<strong>Cardiomegalia</strong> masiva debida a carcinoma de células escamosas de la mucosa<br />
oral: descripción de un caso de autopsia<br />
Analia Elguezabal , Joan Francesc Garcia-Fontgivell, Julieta Landeyro, Míriam Gené-Hijós y<br />
Joan Josep Sirvent-Calvera<br />
Servicio de Anatomía patológica, Hospital Universitario Joan XIII, Tarragona, España<br />
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO<br />
R E S U M E N<br />
Historia del artículo:<br />
Recibido el 10 de junio de 2009<br />
Aceptado el 7 de julio de 2009<br />
On-line el 9 de febrero de 2010<br />
Palabras clave:<br />
Corazón<br />
Metástasis<br />
Carcinoma de células escamosas<br />
Introducción: Los tumores de cabeza y cuello producen metástasis a distancia en estadios avanzados. La<br />
afectación cardiaca por estos tumores es poco habitual, siendo el origen más frecuente en estos casos los<br />
tumores localizados en la lengua.<br />
Caso clínico: Mujer de 58 años con gran cardiomegalia debida a metástasis de un carcinoma de células<br />
escamosas originado en la mucosa yugulogingival, que debutó con clínica inespecífica de un mes de<br />
evolución y falleció a los 4 días del ingreso. El estudio necrópsico demostró la afectación cardiaca masiva<br />
por carcinoma de células escamosas asociada a metástasis en ambos pulmones, hígado y páncreas,<br />
acompañado de tromboembolismo pulmonar, sin recidiva de enfermedad local.<br />
Discusión: Planteamos la dificultad diagnóstica de las metástasis cardiacas debido a su baja frecuencia y<br />
clínica escasa, inespecífica y de presentación tardía.<br />
Conclusiones: Actualmente, las técnicas de imagen y la posibilidad de realizar biopsias cardiacas<br />
transvenosas aumentan el número de casos diagnosticados en vida. Sin embargo, aún hoy día la mayoría<br />
de estas metástasis continúan diagnosticándose en el estudio necrópsico.<br />
& 2009 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.<br />
Massive cardiomegaly due to squamous cell carcinoma of oral mucosa: report<br />
of an autopsy case<br />
A B S T R A C T<br />
Keywords:<br />
Heart<br />
Metastasis<br />
Squamous cell carcinoma<br />
Introduction: Tumours of the head and neck tend to metastasize in the late stages of the disease; cardiac<br />
metastases are unusual, and when they occur the primary tumour is usually found in the tongue.<br />
Case report: A 58 year old woman with cardiac metastasis from a squamous cell carcinoma of the jugulargingival<br />
mucosa was admitted to hospital with non-specific symptoms and died 4 days after admission.<br />
The necropsy showed massive cardiac squamous cell carcinoma associated to metastases in lungs, liver,<br />
pancreas and pulmonary embolism but no local recurrence of disease.<br />
Discussion: Cardiac metastases are rare and have non-specific symptoms and are therefore difficult to<br />
diagnose.<br />
Conclusions: Imaging techniques and cardiac biopsies allow more cases to be diagnosed in a living patient,<br />
although the majority of cardiac metastases are still diagnosed on necropsy.<br />
& 2009 SEAP y SEC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.<br />
Introducción<br />
Los tumores de cabeza y cuello están relacionados con el<br />
consumo de alcohol y tabaco. Las metástasis a distancia se asocian<br />
a tumores en estadios avanzados, siendo los órganos más<br />
Autor para correspondencia.<br />
Correo electrónico: analiael@yahoo.com (A. Elguezabal).<br />
afectados los pulmones, seguidos de los ganglios linfáticos<br />
mediastínicos y el hígado. La afectación cardiaca es excepcional<br />
y la mayoría de los casos se diagnostican al realizar el estudio<br />
necrópsico. El origen más frecuente de estas metástasis son los<br />
tumores primarios de lengua 1–3 .<br />
Presentamos el caso de una metástasis masiva cardiaca de<br />
carcinoma de células escamosas diagnosticado post mórtem en<br />
una paciente con carcinoma de mucosa yugulogingival, sin<br />
recidiva de la neoplasia primaria, que debutó con una gran<br />
cardiomegalia.<br />
1699-8855/$ - see front matter & 2009 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.<br />
doi:10.1016/j.patol.2009.07.002
ARTICLE IN PRESS<br />
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A. Elguezabal et al / Rev Esp Patol. 2010;43(1):35–38<br />
Caso clínico<br />
Mujer de 58 años, sin hábitos tóxicos conocidos, con antecedente<br />
de carcinoma de células escamosas infiltrante yugulogingival<br />
derecho en estadio T4, N0, M0, intervenido en noviembre<br />
del 2006 con mandibulectomía segmentaria y posterior tratamiento<br />
radioterápico, hasta marzo del 2007. El último control fue<br />
en septiembre del 2007 e incluyó un estudio con resonancia<br />
magnética (RM) sin recidiva de enfermedad local.<br />
Acudió a nuestro centro en octubre del 2007 por un cuadro de<br />
tos con expectoración, astenia, adinamia y deterioro general de un<br />
mes de evolución que había sido tratado con antibióticos por su<br />
médico de cabecera en 2 ocasiones sin mejoría. Presentó una<br />
evolución tórpida, apareciendo disnea de esfuerzo que empeoró<br />
progresivamente hasta hacerse de reposo, edema de extremidades<br />
inferiores y mayor deterioro del estado general. Se realizó una<br />
tomografía axial computada (TAC) torácica que mostró una gran<br />
cardiomegalia y múltiples imágenes subpericárdicas hipodensas<br />
que captaban contraste, distribuidas difusamente por el pericardio,<br />
la mayor de ellas posterolateral al ventrículo derecho con<br />
centro necrótico (fig. 1). Se orientó como probable origen<br />
infeccioso, no pudiendo descartarse un origen tumoral. También<br />
se objetivó una imagen sugestiva de tromboembolismo pulmonar<br />
(TEP) de rama lobar inferior derecha y una lesión enellóbulo<br />
pulmonar superior homolateral con nivel hidroaéreo, compatible<br />
con absceso pulmonar (fig. 2). El ecocardiograma mostró una<br />
función sistólica conservada, un aumento importante de la pared<br />
miocárdica posterolateral del ventrículo izquierdo (VI) y una masa<br />
intracavitaria pediculada anclada en la zona apical del ventrículo<br />
derecho (VD). La paciente ingresó en la Unidad de Cuidados<br />
Intensivos, donde continuó con una mala evolución, sufriendo 4<br />
días más tarde un paro cardiorrespiratorio refractario a las<br />
maniobras de reanimación.<br />
El estudio necrópsico demostró una diseminación metastásica<br />
cardiaca masiva. El corazón pesaba 1.430 g, con formación de<br />
múltiples nódulos en pericardio, que infiltraban el músculo<br />
cardiaco de las 4 cavidades, y un trombo mural en la cavidad<br />
del VD, que se correspondía con la imagen intracavitaria<br />
observada en el ecocardiograma (figs. 3 y 4). El nódulo tumoral<br />
de mayor tamaño estaba quistificado debido a la presencia de<br />
necrosis central. La lesión pulmonar derecha descrita en el TAC<br />
correspondía a una masa tumoral de 7 cm de diámetro mayor con<br />
necrosis central, que le confería un aspecto quístico (fig. 5).<br />
En el estudio histopatológico, todas las lesiones correspondían<br />
a una proliferación de células epiteliales atípicas con un<br />
Figura 1. TAC torácico: múltiples nódulos tumorales de localización subpericárdica<br />
con centro hipodenso y periferia irregular que capta contraste.<br />
Figura 3. Sección transversal del corazón a nivel del ápice: múltiples nódulos<br />
tumorales subpericárdicos, el mayor de ellos de 6 cm de diámetro y centro<br />
necrótico con aspecto quístico.<br />
Figura 2. TAC torácico: derrame pleural bilateral con colapso del pulmón<br />
izquierdo. Imagen cavitada de pared gruesa con nivel hidroaéreo de 7 cm de<br />
diámetro en lóbulo pulmonar superior derecho.<br />
Figura 4. Sección transversal del corazón: nódulos tumorales que infiltran el<br />
músculo cardíaco de ambos ventrículos. Trombo que ocupa la cavidad del<br />
ventrículo derecho.
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Figura 6. Carcinoma escamoso moderadamente diferenciado infiltrando las<br />
células musculares cardiacas. (Hematoxilina eosina, 250).<br />
Figura 5. Sección de pulmón derecho: nódulo tumoral quistificado con centro<br />
necrótico de 7 cm en ápex.<br />
crecimiento infiltrativo, constituido por células con gran pleomorfismo<br />
y núcleos irregulares e hipercromáticos. Asimismo, se<br />
observaron abundantes figuras de mitosis, presencia de puentes<br />
intercelulares y perlas córneas, lo que confirmó la sospecha de<br />
metástasis de carcinoma de células escamosas (fig. 6). A su vez, se<br />
hallaron metástasis microscópicas en pulmón izquierdo, hígado y<br />
páncreas, sin signos de recidiva local, y se confirmó el TEP en la<br />
rama inferior de la arteria pulmonar derecha.<br />
La causa de muerte fue informada como insuficiencia cardiaca<br />
por infiltración tumoral masiva con TEP asociado.<br />
Discusión<br />
El riesgo de metástasis por carcinoma de células escamosas de<br />
cabeza y cuello es muy bajo en estadios iniciales, incrementándose<br />
a medida que progresa el tumor. Los órganos más a menudo<br />
afectados por metástasis son los pulmones, seguidos de los<br />
ganglios linfáticos mediastínicos y el hígado. Los factores de<br />
riesgo que deben tenerse en cuenta para el desarrollo de dichas<br />
metástasis son el tamaño tumoral, la presencia de ganglios<br />
cervicales palpables en el momento del diagnóstico, la confirmación<br />
de la afectación histológica de los mismos, así como el<br />
número de ganglios linfáticos infiltrados (3 o más) y la presencia<br />
de invasión capsular de estos por el tumor 1,2 .<br />
De los tumores de cabeza y cuello, los que más frecuentemente<br />
producen metástasis a distancia son los de laringe, siendo la<br />
mucosa yugal un origen poco habitual. La afectación cardiaca<br />
secundaria es excepcional y, en estos casos, diferentes estudios<br />
afirman que la lengua es el origen primario principal, cuando se<br />
trata de metástasis al corazón 3–5 .<br />
Los tumores cardiacos primarios son excepcionales y principalmente<br />
benignos, siendo los más frecuentes los mixomas. Las<br />
neoplasias malignas corresponden a sarcomas, entre los cuales<br />
destacan los angiosarcomas y los rabdomiosarcomas. Sin embargo,<br />
las neoplasias más frecuentemente halladas son metastásicas,<br />
siendo los orígenes más habituales el pulmón y la mama, debido<br />
a su alta incidencia en la población y no por su capacidad de<br />
diseminación a dicho órgano 3,6 . En términos relativos, los<br />
sarcomas, el melanoma, las neoplasias hematológicas y los<br />
tumores germinales tienen más tendencia a afectar secundariamente<br />
al corazón 3,6,7 .<br />
El modo de propagación al corazón puede ser por diseminación<br />
linfática, por extensión directa o por vía hematógena. La<br />
afectación del pericardio es por extensión directa o diseminación<br />
linfática, mientras que la metástasis miocárdica suele deberse a<br />
una diseminación hematógena. Es importante recalcar que la<br />
infiltración miocárdica aislada es un hecho muy infrecuente que<br />
se asocia a pacientes con una enfermedad diseminada. Cuando la<br />
afectación es intracavitaria, ocurre principalmente en las cavidades<br />
derechas, lo cual se puede atribuir, entre otras cosas, al bajo<br />
flujo sanguíneo en comparación con las cavidades izquierdas 6,7 .<br />
El diagnóstico ante mórtem de una metástasis cardiaca es muy<br />
dificultoso debido a su escasa sintomatología y, por tanto, no se<br />
sospecha clínicamente 3,4,6,7 . Los pacientes diagnosticados en vida<br />
suelen ser casos de cáncer diseminado con sintomatología típica.<br />
La presentación clínica puede incluir síntomas inespecíficos, como<br />
dolor precordial y pérdida de peso, o síntomas más característicos,<br />
como afectación valvular, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva<br />
secundaria a obstrucción intracavitaria o TEP, como<br />
ocurrió en nuestro caso 3,4,6–9 . Si la afectación es pericárdica,<br />
suelen manifestarse con derrame pericárdico; si infiltran el<br />
miocardio, aparecerán arritmias o insuficiencia cardiaca, mientras<br />
que la presencia de tumores intracavitarios pueden afectar el<br />
aparato valvular y producir émbolos a la circulación general o a<br />
los pulmones, dando lugar a infartos y metástasis a distancia 6,7,10 .<br />
Es importante la sospecha clínica de las metástasis en pacientes<br />
oncológicos con síntomas inespecíficos, insuficiencia cardiaca<br />
inexplicable o TEP, este último sobre todo en ausencia de<br />
trombosis de miembros inferiores 7 .<br />
Nuestro caso presentaba afectación pericárdica masiva de la<br />
capa parietal hasta la visceral, produciendo una adherencia de las<br />
mismas que ocluía la cavidad pericárdica. Asimismo, la infiltración<br />
afectaba focalmente el músculo miocárdico de ambas<br />
cavidades ventriculares, lo cual generaba los síntomas de<br />
insuficiencia cardiaca. Además, la presencia del trombo mural
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en el interior del VD exacerbaba dichos síntomas y fue el origen<br />
del TEP.<br />
El diagnóstico de las metástasis cardiacas hoy día puede<br />
realizarse en vida gracias a la evolución de las imágenes obtenidas<br />
en los exámenes complementarios y técnicas de obtención de<br />
muestras cito e histológicas 6,7,9,10 . La ecocardiografía transtorácica<br />
y, sobre todo, la transesofágica es el método más eficiente<br />
para realizar un diagnóstico inicial de este tipo de lesiones. La TC y<br />
RM proporcionan información importante acerca de la localización<br />
tumoral, las características morfológicas, su extensión yla<br />
presencia de extensión local o a distancia 6,7 . Los cambios electrocardiográficos<br />
son inespecíficos, suelen ser sugestivos de isquemia<br />
o lesión e incluyen inversión difusa o segmentaria de la onda T o<br />
elevación del ST 4,6–8,11 . La biopsia cardiaca transvenosa guiada por<br />
ecografía es considerada una técnica bastante segura para la<br />
obtención de tejido para diagnóstico histopatológico. Sin embargo,<br />
la posibilidad de realizar dicha técnica dependerá de la<br />
localización de la lesión, siendo necesario evaluar el riesgobeneficio,<br />
teniendo en cuenta que son pacientes que suelen<br />
presentarse con una enfermedad avanzada en la que los datos<br />
obtenidos por dicha biopsia pueden no modificar la estrategia<br />
terapéutica 5–7 . El estudio citológico del líquido pericárdico<br />
también puede ser útil en el diagnóstico de metástasis cardiacas,<br />
mayoritariamente, en casos de taponamiento pericárdico, donde<br />
la sensibilidad de dicha técnica es superior a la obtenida por<br />
biopsia 5,10 .<br />
Es importante recalcar que, a pesar de contar con numerosas<br />
herramientas diagnósticas, la mayoría de estas metástasis sigue<br />
diagnosticándose en el estudio necrópsico.<br />
El tratamiento de pacientes con neoplasias diseminadas al<br />
corazón suele ser paliativo, con quimioterapia y/o radioterapia. En<br />
algunos casos de metástasis cardiaca única bien delimitada, con<br />
control de la enfermedad primaria, se ha planteado la excisión<br />
quirúrgica 6,7,9 . En nuestro caso, la presencia de múltiples nódulos<br />
tumorales y la diseminación a otros órganos hubiera imposibilitado<br />
dicho tratamiento con intención curativa. La supervivencia<br />
de estos pacientes suele limitarse a pocos meses a pesar del<br />
tratamiento.<br />
Conclusión<br />
Los carcinomas de cabeza y cuello producen metástasis a distancia<br />
en estadios avanzados. El riesgo de padecer dichas complicaciones se<br />
relaciona con el tamaño tumoral, la afectación ganglionar, el número<br />
de ganglios implicados y la presencia de invasión capsular.<br />
Las metástasis cardiacas son infrecuentes y de difícil diagnóstico<br />
debido a la sintomatología inespecífica y a la aparición tardía<br />
de la misma. Debe sospecharse siempre en pacientes con<br />
neoplasias diseminadas que presentan clínica inespecífica de<br />
probable origen cardiológico. El TEP es una forma de presentación<br />
no tan infrecuente que se debe tener en cuenta, sobre todo en<br />
ausencia de trombosis en extremidades inferiores.<br />
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