09.11.2018 Views

Cardiomegalia

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

ARTICLE IN PRESS<br />

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 07/06/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.<br />

Rev Esp Patol. 2010;43(1):35–38<br />

www.elsevier.es/patologia<br />

Artículo breve<br />

<strong>Cardiomegalia</strong> masiva debida a carcinoma de células escamosas de la mucosa<br />

oral: descripción de un caso de autopsia<br />

Analia Elguezabal , Joan Francesc Garcia-Fontgivell, Julieta Landeyro, Míriam Gené-Hijós y<br />

Joan Josep Sirvent-Calvera<br />

Servicio de Anatomía patológica, Hospital Universitario Joan XIII, Tarragona, España<br />

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO<br />

R E S U M E N<br />

Historia del artículo:<br />

Recibido el 10 de junio de 2009<br />

Aceptado el 7 de julio de 2009<br />

On-line el 9 de febrero de 2010<br />

Palabras clave:<br />

Corazón<br />

Metástasis<br />

Carcinoma de células escamosas<br />

Introducción: Los tumores de cabeza y cuello producen metástasis a distancia en estadios avanzados. La<br />

afectación cardiaca por estos tumores es poco habitual, siendo el origen más frecuente en estos casos los<br />

tumores localizados en la lengua.<br />

Caso clínico: Mujer de 58 años con gran cardiomegalia debida a metástasis de un carcinoma de células<br />

escamosas originado en la mucosa yugulogingival, que debutó con clínica inespecífica de un mes de<br />

evolución y falleció a los 4 días del ingreso. El estudio necrópsico demostró la afectación cardiaca masiva<br />

por carcinoma de células escamosas asociada a metástasis en ambos pulmones, hígado y páncreas,<br />

acompañado de tromboembolismo pulmonar, sin recidiva de enfermedad local.<br />

Discusión: Planteamos la dificultad diagnóstica de las metástasis cardiacas debido a su baja frecuencia y<br />

clínica escasa, inespecífica y de presentación tardía.<br />

Conclusiones: Actualmente, las técnicas de imagen y la posibilidad de realizar biopsias cardiacas<br />

transvenosas aumentan el número de casos diagnosticados en vida. Sin embargo, aún hoy día la mayoría<br />

de estas metástasis continúan diagnosticándose en el estudio necrópsico.<br />

& 2009 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.<br />

Massive cardiomegaly due to squamous cell carcinoma of oral mucosa: report<br />

of an autopsy case<br />

A B S T R A C T<br />

Keywords:<br />

Heart<br />

Metastasis<br />

Squamous cell carcinoma<br />

Introduction: Tumours of the head and neck tend to metastasize in the late stages of the disease; cardiac<br />

metastases are unusual, and when they occur the primary tumour is usually found in the tongue.<br />

Case report: A 58 year old woman with cardiac metastasis from a squamous cell carcinoma of the jugulargingival<br />

mucosa was admitted to hospital with non-specific symptoms and died 4 days after admission.<br />

The necropsy showed massive cardiac squamous cell carcinoma associated to metastases in lungs, liver,<br />

pancreas and pulmonary embolism but no local recurrence of disease.<br />

Discussion: Cardiac metastases are rare and have non-specific symptoms and are therefore difficult to<br />

diagnose.<br />

Conclusions: Imaging techniques and cardiac biopsies allow more cases to be diagnosed in a living patient,<br />

although the majority of cardiac metastases are still diagnosed on necropsy.<br />

& 2009 SEAP y SEC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.<br />

Introducción<br />

Los tumores de cabeza y cuello están relacionados con el<br />

consumo de alcohol y tabaco. Las metástasis a distancia se asocian<br />

a tumores en estadios avanzados, siendo los órganos más<br />

Autor para correspondencia.<br />

Correo electrónico: analiael@yahoo.com (A. Elguezabal).<br />

afectados los pulmones, seguidos de los ganglios linfáticos<br />

mediastínicos y el hígado. La afectación cardiaca es excepcional<br />

y la mayoría de los casos se diagnostican al realizar el estudio<br />

necrópsico. El origen más frecuente de estas metástasis son los<br />

tumores primarios de lengua 1–3 .<br />

Presentamos el caso de una metástasis masiva cardiaca de<br />

carcinoma de células escamosas diagnosticado post mórtem en<br />

una paciente con carcinoma de mucosa yugulogingival, sin<br />

recidiva de la neoplasia primaria, que debutó con una gran<br />

cardiomegalia.<br />

1699-8855/$ - see front matter & 2009 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.<br />

doi:10.1016/j.patol.2009.07.002


ARTICLE IN PRESS<br />

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 07/06/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.<br />

36<br />

A. Elguezabal et al / Rev Esp Patol. 2010;43(1):35–38<br />

Caso clínico<br />

Mujer de 58 años, sin hábitos tóxicos conocidos, con antecedente<br />

de carcinoma de células escamosas infiltrante yugulogingival<br />

derecho en estadio T4, N0, M0, intervenido en noviembre<br />

del 2006 con mandibulectomía segmentaria y posterior tratamiento<br />

radioterápico, hasta marzo del 2007. El último control fue<br />

en septiembre del 2007 e incluyó un estudio con resonancia<br />

magnética (RM) sin recidiva de enfermedad local.<br />

Acudió a nuestro centro en octubre del 2007 por un cuadro de<br />

tos con expectoración, astenia, adinamia y deterioro general de un<br />

mes de evolución que había sido tratado con antibióticos por su<br />

médico de cabecera en 2 ocasiones sin mejoría. Presentó una<br />

evolución tórpida, apareciendo disnea de esfuerzo que empeoró<br />

progresivamente hasta hacerse de reposo, edema de extremidades<br />

inferiores y mayor deterioro del estado general. Se realizó una<br />

tomografía axial computada (TAC) torácica que mostró una gran<br />

cardiomegalia y múltiples imágenes subpericárdicas hipodensas<br />

que captaban contraste, distribuidas difusamente por el pericardio,<br />

la mayor de ellas posterolateral al ventrículo derecho con<br />

centro necrótico (fig. 1). Se orientó como probable origen<br />

infeccioso, no pudiendo descartarse un origen tumoral. También<br />

se objetivó una imagen sugestiva de tromboembolismo pulmonar<br />

(TEP) de rama lobar inferior derecha y una lesión enellóbulo<br />

pulmonar superior homolateral con nivel hidroaéreo, compatible<br />

con absceso pulmonar (fig. 2). El ecocardiograma mostró una<br />

función sistólica conservada, un aumento importante de la pared<br />

miocárdica posterolateral del ventrículo izquierdo (VI) y una masa<br />

intracavitaria pediculada anclada en la zona apical del ventrículo<br />

derecho (VD). La paciente ingresó en la Unidad de Cuidados<br />

Intensivos, donde continuó con una mala evolución, sufriendo 4<br />

días más tarde un paro cardiorrespiratorio refractario a las<br />

maniobras de reanimación.<br />

El estudio necrópsico demostró una diseminación metastásica<br />

cardiaca masiva. El corazón pesaba 1.430 g, con formación de<br />

múltiples nódulos en pericardio, que infiltraban el músculo<br />

cardiaco de las 4 cavidades, y un trombo mural en la cavidad<br />

del VD, que se correspondía con la imagen intracavitaria<br />

observada en el ecocardiograma (figs. 3 y 4). El nódulo tumoral<br />

de mayor tamaño estaba quistificado debido a la presencia de<br />

necrosis central. La lesión pulmonar derecha descrita en el TAC<br />

correspondía a una masa tumoral de 7 cm de diámetro mayor con<br />

necrosis central, que le confería un aspecto quístico (fig. 5).<br />

En el estudio histopatológico, todas las lesiones correspondían<br />

a una proliferación de células epiteliales atípicas con un<br />

Figura 1. TAC torácico: múltiples nódulos tumorales de localización subpericárdica<br />

con centro hipodenso y periferia irregular que capta contraste.<br />

Figura 3. Sección transversal del corazón a nivel del ápice: múltiples nódulos<br />

tumorales subpericárdicos, el mayor de ellos de 6 cm de diámetro y centro<br />

necrótico con aspecto quístico.<br />

Figura 2. TAC torácico: derrame pleural bilateral con colapso del pulmón<br />

izquierdo. Imagen cavitada de pared gruesa con nivel hidroaéreo de 7 cm de<br />

diámetro en lóbulo pulmonar superior derecho.<br />

Figura 4. Sección transversal del corazón: nódulos tumorales que infiltran el<br />

músculo cardíaco de ambos ventrículos. Trombo que ocupa la cavidad del<br />

ventrículo derecho.


ARTICLE IN PRESS<br />

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 07/06/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.<br />

A. Elguezabal et al / Rev Esp Patol. 2010;43(1):35–38 37<br />

Figura 6. Carcinoma escamoso moderadamente diferenciado infiltrando las<br />

células musculares cardiacas. (Hematoxilina eosina, 250).<br />

Figura 5. Sección de pulmón derecho: nódulo tumoral quistificado con centro<br />

necrótico de 7 cm en ápex.<br />

crecimiento infiltrativo, constituido por células con gran pleomorfismo<br />

y núcleos irregulares e hipercromáticos. Asimismo, se<br />

observaron abundantes figuras de mitosis, presencia de puentes<br />

intercelulares y perlas córneas, lo que confirmó la sospecha de<br />

metástasis de carcinoma de células escamosas (fig. 6). A su vez, se<br />

hallaron metástasis microscópicas en pulmón izquierdo, hígado y<br />

páncreas, sin signos de recidiva local, y se confirmó el TEP en la<br />

rama inferior de la arteria pulmonar derecha.<br />

La causa de muerte fue informada como insuficiencia cardiaca<br />

por infiltración tumoral masiva con TEP asociado.<br />

Discusión<br />

El riesgo de metástasis por carcinoma de células escamosas de<br />

cabeza y cuello es muy bajo en estadios iniciales, incrementándose<br />

a medida que progresa el tumor. Los órganos más a menudo<br />

afectados por metástasis son los pulmones, seguidos de los<br />

ganglios linfáticos mediastínicos y el hígado. Los factores de<br />

riesgo que deben tenerse en cuenta para el desarrollo de dichas<br />

metástasis son el tamaño tumoral, la presencia de ganglios<br />

cervicales palpables en el momento del diagnóstico, la confirmación<br />

de la afectación histológica de los mismos, así como el<br />

número de ganglios linfáticos infiltrados (3 o más) y la presencia<br />

de invasión capsular de estos por el tumor 1,2 .<br />

De los tumores de cabeza y cuello, los que más frecuentemente<br />

producen metástasis a distancia son los de laringe, siendo la<br />

mucosa yugal un origen poco habitual. La afectación cardiaca<br />

secundaria es excepcional y, en estos casos, diferentes estudios<br />

afirman que la lengua es el origen primario principal, cuando se<br />

trata de metástasis al corazón 3–5 .<br />

Los tumores cardiacos primarios son excepcionales y principalmente<br />

benignos, siendo los más frecuentes los mixomas. Las<br />

neoplasias malignas corresponden a sarcomas, entre los cuales<br />

destacan los angiosarcomas y los rabdomiosarcomas. Sin embargo,<br />

las neoplasias más frecuentemente halladas son metastásicas,<br />

siendo los orígenes más habituales el pulmón y la mama, debido<br />

a su alta incidencia en la población y no por su capacidad de<br />

diseminación a dicho órgano 3,6 . En términos relativos, los<br />

sarcomas, el melanoma, las neoplasias hematológicas y los<br />

tumores germinales tienen más tendencia a afectar secundariamente<br />

al corazón 3,6,7 .<br />

El modo de propagación al corazón puede ser por diseminación<br />

linfática, por extensión directa o por vía hematógena. La<br />

afectación del pericardio es por extensión directa o diseminación<br />

linfática, mientras que la metástasis miocárdica suele deberse a<br />

una diseminación hematógena. Es importante recalcar que la<br />

infiltración miocárdica aislada es un hecho muy infrecuente que<br />

se asocia a pacientes con una enfermedad diseminada. Cuando la<br />

afectación es intracavitaria, ocurre principalmente en las cavidades<br />

derechas, lo cual se puede atribuir, entre otras cosas, al bajo<br />

flujo sanguíneo en comparación con las cavidades izquierdas 6,7 .<br />

El diagnóstico ante mórtem de una metástasis cardiaca es muy<br />

dificultoso debido a su escasa sintomatología y, por tanto, no se<br />

sospecha clínicamente 3,4,6,7 . Los pacientes diagnosticados en vida<br />

suelen ser casos de cáncer diseminado con sintomatología típica.<br />

La presentación clínica puede incluir síntomas inespecíficos, como<br />

dolor precordial y pérdida de peso, o síntomas más característicos,<br />

como afectación valvular, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva<br />

secundaria a obstrucción intracavitaria o TEP, como<br />

ocurrió en nuestro caso 3,4,6–9 . Si la afectación es pericárdica,<br />

suelen manifestarse con derrame pericárdico; si infiltran el<br />

miocardio, aparecerán arritmias o insuficiencia cardiaca, mientras<br />

que la presencia de tumores intracavitarios pueden afectar el<br />

aparato valvular y producir émbolos a la circulación general o a<br />

los pulmones, dando lugar a infartos y metástasis a distancia 6,7,10 .<br />

Es importante la sospecha clínica de las metástasis en pacientes<br />

oncológicos con síntomas inespecíficos, insuficiencia cardiaca<br />

inexplicable o TEP, este último sobre todo en ausencia de<br />

trombosis de miembros inferiores 7 .<br />

Nuestro caso presentaba afectación pericárdica masiva de la<br />

capa parietal hasta la visceral, produciendo una adherencia de las<br />

mismas que ocluía la cavidad pericárdica. Asimismo, la infiltración<br />

afectaba focalmente el músculo miocárdico de ambas<br />

cavidades ventriculares, lo cual generaba los síntomas de<br />

insuficiencia cardiaca. Además, la presencia del trombo mural


ARTICLE IN PRESS<br />

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 07/06/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.<br />

38<br />

A. Elguezabal et al / Rev Esp Patol. 2010;43(1):35–38<br />

en el interior del VD exacerbaba dichos síntomas y fue el origen<br />

del TEP.<br />

El diagnóstico de las metástasis cardiacas hoy día puede<br />

realizarse en vida gracias a la evolución de las imágenes obtenidas<br />

en los exámenes complementarios y técnicas de obtención de<br />

muestras cito e histológicas 6,7,9,10 . La ecocardiografía transtorácica<br />

y, sobre todo, la transesofágica es el método más eficiente<br />

para realizar un diagnóstico inicial de este tipo de lesiones. La TC y<br />

RM proporcionan información importante acerca de la localización<br />

tumoral, las características morfológicas, su extensión yla<br />

presencia de extensión local o a distancia 6,7 . Los cambios electrocardiográficos<br />

son inespecíficos, suelen ser sugestivos de isquemia<br />

o lesión e incluyen inversión difusa o segmentaria de la onda T o<br />

elevación del ST 4,6–8,11 . La biopsia cardiaca transvenosa guiada por<br />

ecografía es considerada una técnica bastante segura para la<br />

obtención de tejido para diagnóstico histopatológico. Sin embargo,<br />

la posibilidad de realizar dicha técnica dependerá de la<br />

localización de la lesión, siendo necesario evaluar el riesgobeneficio,<br />

teniendo en cuenta que son pacientes que suelen<br />

presentarse con una enfermedad avanzada en la que los datos<br />

obtenidos por dicha biopsia pueden no modificar la estrategia<br />

terapéutica 5–7 . El estudio citológico del líquido pericárdico<br />

también puede ser útil en el diagnóstico de metástasis cardiacas,<br />

mayoritariamente, en casos de taponamiento pericárdico, donde<br />

la sensibilidad de dicha técnica es superior a la obtenida por<br />

biopsia 5,10 .<br />

Es importante recalcar que, a pesar de contar con numerosas<br />

herramientas diagnósticas, la mayoría de estas metástasis sigue<br />

diagnosticándose en el estudio necrópsico.<br />

El tratamiento de pacientes con neoplasias diseminadas al<br />

corazón suele ser paliativo, con quimioterapia y/o radioterapia. En<br />

algunos casos de metástasis cardiaca única bien delimitada, con<br />

control de la enfermedad primaria, se ha planteado la excisión<br />

quirúrgica 6,7,9 . En nuestro caso, la presencia de múltiples nódulos<br />

tumorales y la diseminación a otros órganos hubiera imposibilitado<br />

dicho tratamiento con intención curativa. La supervivencia<br />

de estos pacientes suele limitarse a pocos meses a pesar del<br />

tratamiento.<br />

Conclusión<br />

Los carcinomas de cabeza y cuello producen metástasis a distancia<br />

en estadios avanzados. El riesgo de padecer dichas complicaciones se<br />

relaciona con el tamaño tumoral, la afectación ganglionar, el número<br />

de ganglios implicados y la presencia de invasión capsular.<br />

Las metástasis cardiacas son infrecuentes y de difícil diagnóstico<br />

debido a la sintomatología inespecífica y a la aparición tardía<br />

de la misma. Debe sospecharse siempre en pacientes con<br />

neoplasias diseminadas que presentan clínica inespecífica de<br />

probable origen cardiológico. El TEP es una forma de presentación<br />

no tan infrecuente que se debe tener en cuenta, sobre todo en<br />

ausencia de trombosis en extremidades inferiores.<br />

Bibliografía<br />

1. Liao CT, Wang HM, Chang JT, Ng SH, Hsueh C, Lee LY, et al. Analysis of risk<br />

factors for distant metastases in squamous cell carcinoma of the oral cavity.<br />

Cancer. 2007;110:1501–8.<br />

2. Alvi A, Johnson JT. Development of distant metastasis after treatment of<br />

advance-stage head and neck cancer. Head Neck. 1997;19:500–5.<br />

3. Rivkin A, Meara JG, Li KK, Potter C, Wenokur R. Squamous cell metastasis from<br />

the tongue to the myocardium presenting as pericardial effusion. Otolaryngol<br />

Head Neck Surg. 1999;120:593–5.<br />

4. Ito T, Ishikawa N, Negishi T, Ohno K. Cardiac metastasis of tongue cancer may<br />

cause sudden death. Auris Nesus Larynx. 2008;35:423–5.<br />

5. Schweender FT, Wollner I, Kunju LP, Nakhleh RE, Chan KM. Squamous cell<br />

carcinoma of the buccal mucosa with metastases to the pericardial cavity, lung<br />

and thyroid. Oral Oncol. 2002;38:114–6.<br />

6. Renders F, Vanderheyden M, Andries E. Secondary cardiac tumors originating<br />

from laryngeal carcinoma: case report and review of the literature. Acta<br />

Cardiol. 2005;60:57–60.<br />

7. Borsaru AD, Lau KK, Solin P. Cardiac metastasis: a cause of recurrent<br />

pulmonary emboli. Br J Radiol. 2007;80:50–3.<br />

8. Gullulu S, Ozdemir B, Senturk T, Baran I, Cordan J, Filiz G. Cardiac metastasis in<br />

a laryngeal carcinoma and associated electrocardiographic changes. Otolaryngol<br />

Head Neck Surg. 2006;135:645–7.<br />

9. Hans S, Chauvet D, Sadoughi B, Brasnu DF. Cardiac metastasis after squamous<br />

cell carcinoma of the base of the tongue. Am J Otolaryngol. 2009;30:206–8.<br />

10. Hoda RS, Cangiarella J, Koss LG. Metastatic squamous cell carcinoma in<br />

pericardial effusion: report of four cases, two with cardiac tamponade. Diagn<br />

Cytopathol. 1998;18:422–4.<br />

11. Cove M, Johnston R, Cowan R, Haji-Michael P. Symptomatic, obstructive<br />

cardiac metastasis can respond to chemotherapy. Am J Med. 2009;122:5–6.


Copyright of Revista Española de Patología is the property of Sociedad Espanola de Anatomia Patologica and<br />

its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's<br />

express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use.

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!