Radiologia Ortopedica Y Radiologia Dental. Una guía práctica

Monografía SERAM
Radiología ortopédica y radiología dental:
una guía práctica

Monografía SERAM
Radiología ortopédica
y radiología dental:
una guía práctica
Coordinadores:
Francisco M. Tardáguila Montero
José Luis del Cura Rodríguez
Sociedad Española de
Radiología Médica
BUENOS AIRES - BOGOTÁ - CARACAS - MADRID -
MÉXICO - SÃO PAULO
www.medicapanamericana.com

Catalogación en Publicación de la Biblioteca Nacional
RADIOLOGÍA ortopédica y radiología dental : una guía práctica / [editores], F.
Tardáguila Montero, J.L. del Cura Rodríguez. — Buenos Aires ; Madrid : Médica
Panamericana, [2004]
VIII, 136 p. : il. ; 28 cm
ISBN 84-7903-897-7
1. Huesos—Radiografía. 2. Dientes—Radiografía. I. Tardáguila Montero, F. II.
Cura Rodríguez, J. L. del
616.71-073.75
616.314-073.75
La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requieren
modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado toda la información con fuentes
confiables para asegurarse que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de
un error humano o cambios en las ciencias médicas, ni los autores, ni la editorial, o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este
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Fax: (58-212) 793-5885
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ISBN: 84-7903-897-7
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S. A.
© 2005, Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM)
© 2005, EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA, S. A.
Alberto Alcocer, 24 - 28036 Madrid
Depósito Legal: M. 48939- 2004
Impreso en España

Índice de autores
María José Alcaraz Mexía
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital
Universitario
Santa Cristina. Madrid.
Ángel Bueno Horcajadas
Departamento de Diagnóstico por Imagen.
Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón (Madrid).
Juan Ángel Clavero Torrent
Servicio de Radiodiagnóstico de Diagnosis Médica.
Clínica Creu-Blanca. Barcelona.
José Luis del Cura Rodríguez
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de Basurto.
Bilbao.
Joaquín Galant Herrero
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico
Universitario
San Juan. Alicante.
Jacinto Gómez Fernández-Montes
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Infantil La
Fe. Valencia.
Fernando Gómez Toledo
Servicio de Radiodiagnóstico. Clínica Ntra. Sra. del
Perpetuo Socorro. Las Palmas.
Eva Llopis San Juan
Sección de Radiología Musculoesquelética.
Hospital de la Ribera. Alzira (Valencia).
Leonor López Morales
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Materno
Infantil.
Las Palmas
M.ª Fermina Lorente Fernández
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico
Universitario
San Juan. Alicante
José Martel Villagrán
Departamento de Diagnóstico por Imagen.
Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón (Madrid).
Jaume Pomés Talló
Servicio de Radiodiagnóstico (CDIC).Hospital Clínic.
Barcelona.
Antonio Rivas García
Servicio de Radiología. Hospital Vall d’Hebrón.
Barcelona
Francisco M. Tardáguila Montero
Servicio de Radiología. Hospital POVISA. Vigo
(Pontevedra).

VI MONOGRAFÍA SERAM
Xavier Tomás Batlle
Servicio de Radiodiagnóstico (CDIC). Hospital
Clínic.
Barcelona.
Amparo Vallcanera Calatayud
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Infantil La
Fe.
Valencia.

Índice
Capítulo 1. .........................................Necesidad de informar el 100% de los estudios
1
Francisco M. Tardáguila Montero
Capítulo 2........................................Lo que el radiólogo debe valorar en las fracturas
5
Antonio Rivas García
Capítulo 3. ................................................................Las fracturas con nombre propio
15
José Martel Villagrán y Ángel Bueno Horcajadas
Capítulo 4. .............................Artrosis: aspectos relevantes en el informe radiológico
23
Jaume Pomés Talló y Xavier Tomás Batlle
Capítulo 5...............................................................Medidas en radiología ortopédica
35 .....................................................................José Luis del Cura Rodríguez
Capítulo 6. ........Radiología de los trastornos de la alineación de la columna vertebral
47
Eva Llopis San Juan
Capítulo 7..........................................................Radiología de las dismetrías de MMII
63
Fernando Gómez Toledo y Leonor López Morales
Capítulo 8....................................Trastornos de la alineación de los pies en pediatría
77
Amparo Vallcanera Calatayud y Jacinto Gómez Fernández-Montes
Capítulo 9. ........................................Complicaciones de las prótesis osteoarticulares
85
Xavier Tomás Batlle y Jaume Pomés Talló
Capítulo 10. .............................................................................La densitometría ósea
91
María José Alcaraz Mexía
Capítulo 11.Aspectos radiológicos relevantes en los estudios para implantes dentales
99

VIII MONOGRAFÍA SERAM
Juan Ángel Clavero Torrent
Capítulo 12. ..............................................
Ortopantomografía y radiología dental ......
111
Joaquín Galant Herrero y M.ª
Fermina Lorente Fernández
Preguntas de la monografía .......................
119
Índice analítico ..........................................
133

1
Necesidad de informar el
100% de los estudios
Francisco M. Tardáguila Montero
EL PROBLEMA
n general, los radiólogos tendemos a considerar
E que el grado más alto de cualificación profesional
se obtiene con la utilización de las técnicas más
sofisticadas tecnológicamente y con las que presentan
unas modificaciones producidas a un ritmo
vertiginoso. Esta idea ha ido degradando las
exploraciones clásicas, que han acabado
convirtiéndose en un área a la que nadie quiere
dedicarse. Sin embargo, el mayor número de
exploraciones que son realizadas en cualquier servicio
de radiología siguen siendo en la actualidad de
radiología simple 1 .
Dentro de los estudios radiológicos
convencionales, la radiología ósea ha sido tratada de
forma desigual por los radiólogos. Solemos conocer
profundamente solo la semiología de algunas
enfermedades que consideramos importantes, como
por ejemplo la de los tumores óseos, escasamente
frecuentes, mientras que ignoramos casi todo acerca
de una fractura o de una escoliosis, aunque son
patologías mucho más comunes. Paradójicamente,
cuando tenemos como misión informar eso que
despectivamente llamamos «la trauma», la inmensa
mayoría de los estudios son casos de artrosis,
fracturas, valoración de prótesis, etc.; es decir,
patología que o bien no se informa o se informa
mediante estereotipos como, por ejemplo,
«coxartrosis derecha y prótesis de cadera izquierda»
que en nada ayudan al clínico y que los
traumatólogos, rehabilitadores, etc., no se molestan
ni en leer y, consecuentemente, proceden a valorar
ellos mismos los hallazgos de la radiografía. No deja
de ser llamativo que los radiólogos hayamos
aprendido a informar con exactitud las roturas
meniscales, debido a que su diagnóstico vino ligado
a la aparición de la RM, mientras que no sabemos
describir con precisión las fracturas óseas y sus
complicaciones, aunque son lesiones mucho más
importantes para el paciente.
Es probable que se trate de patología escasamente
estimulante desde el punto de vista diagnóstico. A
menudo, además, la consideramos fácil y repetitiva
y, por ello, no digna de justificar nuestro esfuerzo.
Esto, a lo largo de los años, nos ha llevado a ignorarla:
casi nadie estudia actualmente cómo se mide una
escoliosis o cómo se clasifica. Sin embargo, de vez en
cuando nos vemos sometidos a situaciones
incómodas, como puede ser la visita de un clínico no
habituado a tratar con estos temas (por ejemplo, un
pediatra) quien, alargando su mano, nos entrega una
placa de 30 x 90 y nos pregunta: «¿Me podríais
informar sobre esto…?». La mayor parte de nosotros
no sabemos qué decir, tampoco sabemos dónde leer
algo acerca de esto, jamás nos hemos preocupado de
comprar libros en donde se expliquen estos temas y
donde vengan los métodos de medición.
¿Y qué decir de la patología maxilar y dental? En
una época en la que las ortodoncias se han
generalizado, donde los implantes dentales son
rutina, donde el número de ortopantomografías ha
crecido exponencialmente y donde los equipos de
TC vienen con sofisticados programas dentales (que
muchas veces no adquirimos, para no vernos en el
apuro de no saber qué hacer con ellos), nosotros
seguimos sabiendo poco o nada de todo esto y las
más de las veces no informamos de esta radiología
porque según solemos decir: «es cosa de dentistas».
La situación en los servicios de radiología de los
hospitales generales respecto a la radiología
ortopédica y dental, aunque reconociendo que hay
honrosas excepciones, es en esencia la siguiente:
1. Nadie nos la enseña cuando somos residentes
y, por consiguiente, tampoco la enseñamos
cuando somos staff.
2. No la estudiamos por nuestra cuenta, porque
no aporta prestigio profesional.
3. Desconocemos en qué libros o revistas
podemos encontrar una información útil para
poder conocerla con rigor.
4. Si tenemos que aprender cosas nuevas

2 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
preferimos que estén relacionadas con la alta
tecnología.
5. Si algún colega se interesa por estos temas es
rápidamente catalogado como «raro».
6. La actitud más generalizada es la inhibición
profesional. No la informamos o lo hacemos
mediante estereotipos descriptivos y
vaguedades.
7. Los traumatólogos, los rehabilitadores, los
cirujanos maxilofaciales y los dentistas han
prescindido en general del radiólogo.
8. Los pacientes cuya patología es sutil a menudo
no son diagnosticados, o lo son erróneamente,
hasta que su enfermedad ha avanzado, en
cuyo momento el traumatólogo acaba
consultando la placa con el radiólogo, el cual
suele exclamar: «¡Pero si ya era evidente hace
seis meses!».
LOS DATOS
a proporción entre las diferentes exploraciones
Lradiológicas realizadas puede variar
considerablemente en relación con el tipo de hospital
(hospital general, materno-infantil, traumatológico,
mutua de accidentes, etc.). Por este motivo es difícil
dar unas cifras globales de lo que representa
estadísticamente la radiología simple
musculoesquelética en relación al total de la actividad
radiológica. Las cifras también varían
considerablemente dependiendo del país del que se
trate, de su nivel de equipamiento y, por tanto, del
peso relativo que tenga cada una de las técnicas
sobre el número global de estudios. No obstante, es
de todos conocido que la radiología simple
representa la mayor proporción de exploraciones
realizadas y son la forma de imagen médica más
utilizada en todo el mundo 1 , alcanzando
aproximadamente entre un 70-75% del total de las
exploraciones realizadas 2 . Además, todos tenemos
la impresión subjetiva de que las radiografías simples
del sistema musculoesquelético son las
exploraciones más comunes en todos los servicios
de radiología.
A modo de ejemplo, en nuestro hospital, que es
un centro general que dispone de todas las técnicas
radiológicas, la radiología simple en el año 2003 ha
representado el 73% del total de los estudios. La
radiología simple musculoesquelética fue el 63% del
total de los estudios simples y el 46% del total de
exploraciones realizadas. Simplificando, e incluso
teniendo en cuenta las variaciones entre los distintos
tipos de centros, que pueden ser importantes, estas
cifras apuntan a que la radiología simple
musculoesquelética representa casi la mitad de las
exploraciones de un servicio de radiología de un
hospital general y, por tanto, terminan siendo las
exploraciones radiológicas más realizadas.
Solo este dato debería obligarnos a los radiólogos
a
replantearnos
nuestra forma de abordar esta parcela de
nuestra especialidad.
LAS PREGUNTAS
nte todo esto, los radiólogos deberíamos
A plantearnos con honestidad intelectual las
siguientes cuestiones:
— ¿Se puede ser un buen servicio de radiología
si se deja de informar o se realizan informes
deficientes en la mitad de las exploraciones
que se realizan?
— ¿Se puede ser un buen radiólogo sin ser capaz
de informar con seriedad y rigor en tan elevado
número de exploraciones?
— ¿Cuántas de las dificultades que los radiólogos
tenemos para ser universalmente aceptados
como médicos consultores pueden ser
achacables al abandono de esta parcela?
— ¿Cuántas plazas nuevas de radiólogos serían
necesarias para poder informar seriamente en
el 100% de las exploraciones?
OTRO ASPECTO ESENCIAL
l radiólogo no realiza personalmente la mayor
E parte de las exploraciones. Por tanto, su razón
de ser no es la obtención directa de la imagen.
Nuestra profesión tiene como objetivo diagnosticar
las enfermedades. Lo hacemos mediante el análisis
sistemático de la imagen, identificando los
hallazgos relevantes, que nos permiten la
elaboración de una conclusión o impresión
diagnóstica que se plasma en la realización de un
informe radiológico, que es nuestro producto final 3 .
Una exploración radiológica sin informe no debe
ser considerada una exploración completa. Esta es
la base sobre la que se sustenta nuestra especialidad
y el radiólogo, al actuar de esa manera, se convierte
en un médico consultor y sus conocimientos aportan
un valor añadido al proceso sanitario 4 .
Esto significa que, aunque la patología pueda ser
evidente, como por ejemplo una fractura con
desplazamiento de la diáfisis femoral, es nuestro
deber informarla de la misma manera que lo
hacemos cuando lo que vemos es una fractura,
igualmente evidente, en la pelvis de un paciente
traumatizado al que se le ha realizado una TC. Si no
lo hacemos, estaremos haciendo dejación de nuestra
responsabilidad de radiólogo.
Por otra parte, un informe es un documento de
valor médico-legal y por él podemos ser requeridos
en procesos judiciales 3 . Un informe erróneo o
sencillamente inexacto o vago puede ser causa de
condena en procesos en donde se dirimen
responsabilidades profesionales por mala práctica 5 .
En resumen, es evidente que la esencia de
nuestra especialidad es informar con rigor la

NECESIDAD DE INFORMAR EL 100% DE LOS ESTUDIOS 3
totalidad de las exploraciones radiológicas.
LAS SOLUCIONES
1. Ante cualquier problema la primera premisa
para solucionarlo es reconocer su existencia.
El nuestro no es ni más ni menos que éste: una
especialidad no puede conseguir un
reconocimiento generalizado si realiza de
forma deficiente casi la mitad de su actividad.
2. Tener la intención de modificar una situación
que, debemos reconocerlo, nos es cómoda,
para tratar de cubrir un aspecto esencial que
hemos descuidado.
3. Pasar a informar esta radiología con un nivel
de calidad similar al del resto de nuestra
actividad.
4. Resulta imprescindible, si queremos abordar
este problema, dotar a los radiólogos de la
herramienta que permita el aprendizaje y
ponga a su alcance los fundamentos esenciales

4 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO
del diagnóstico ortopédico y dental.
ESTA MONOGRAFÍA
a Comisión Científica de la SERAM ha pensado que
Llas monografías que edita no solo deben cubrir
aspectos de vanguardia de la especialidad y, aún a
sabiendas de que este tema podía no ser igual de
atractivo que otros dedicados a temas de más
actualidad científica, debía proporcionar a los
radiólogos un libro que resumiera y actualizara los
aspectos fundamentales de esta parte de nuestra
profesión.
Este libro debería reunir las siguientes
características:
1. Agrupar las patologías que con más frecuencia
son indicación de exploraciones radiológicas.
2. Actualizar los conocimientos necesarios para
poder informar con rigor de estas
exploraciones.
3. Familiarizar al radiólogo con el lenguaje
habitual de los ortopedas, traumatólogos,
cirujanos máxilo-faciales, dentistas, etcétera.
4. Tratar de hacer un manual práctico, huyendo
de las grandes disquisiciones teóricas de las
patologías.
5. Resumir y describir las mediciones que
frecuentemente son requeridas en este tipo de
radiología.
6. Agrupar la mayor parte de los nombres propios
comúnmente utilizados en la patología
traumática.
7. Realizar un libro que sirva para estudiar, pero
sobre todo que esté en las salas de informes
de los servicios de radiología como
instrumento esencial para el trabajo del día a
día.
Confiamos en que con este libro hayamos
ayudado a dar un paso sustancial en el objetivo de
que no existan exploraciones radiológicas sin su
correspondiente informe y que éste tenga un elevado
nivel de calidad.
BIBLIOGRAFÍA
1. RadiologyInfo. Oak Brook: RSNA; 2004. Radiography
(X.ray) – Bone. Accesible en:
http://www.radiologyinfo.org/content/bone_radiography
.htm.
2. Llopis E. El PACS y los radiólogos. El diagnóstico en
soporte digital: ventajas e inconvenientes. Radiología
2002; 44 Supl:S113.
3. Tardáguila F, Martí-Bonmatí L, Bonmatí J. El informe
radiológico: filosofía general (I). Radiología 2004;
46:195-198.
4. Martí-Bonmatí L, Tardáguila F, Bonmatí J. El informe
radiológico: estilo y contenido (II). Radiología 2004;
46:199-202.
5. Berlin L. Pitfalls of the vague radiology report. AJR 2000;
174:1511-1518.

2
Lo que el radiólogo debe
valorar en las fracturas
Antonio Rivas García
INTRODUCCIÓN
a radiología convencional sigue siendo la primera
Lexploración a realizar en el diagnóstico por la
imagen del sistema musculoesquelético. De ahí que
la radiografía simple resulte imprescindible en los
traumatismos, que constituyen la patología
osteoarticular más frecuente 1 .
Tanto los ortopedas como los cirujanos
ortopédicos son buenos lectores de radiografías,
aunque no por ello el radiólogo debe dejar de
valorarlas. Debe realizar un informe completo,
utilizando una terminología adecuada, común y
comprensible para los demás especialistas. También
debe valorar la necesidad de otras proyecciones
radiológicas y de otras exploraciones, como la TC,
RM, ultrasonidos (US) o gammagrafía ósea 2 .
La realización del informe radiológico en un
traumatismo debe tener como principales objetivos:
1. Detección, descripción y orientación
diagnóstica de la lesión.
2. Resultado del tratamiento.
3. Aspectos evolutivos.
4. Detección de complicaciones.
5. Curación del proceso.
Para una correcta valoración radiológica son
requisitos imprescindibles el conocimiento de la edad
y antecedentes patológicos del paciente, la
localización de la lesión, las características de la
sintomatología clínica y el tiempo de evolución.
Los aspectos técnicos a considerar en la
evaluación de fracturas
se basan en el conocimiento de la anatomía
radiológica, la selección de las proyecciones más
adecuadas según la localización y tipo de lesión y,
finalmente, en la consideración de una serie de
parámetros técnicos 2-4 , que obedecen a la «regla de
los doses»:
— Dos proyecciones (generalmente a 90º una de
la otra).
— Inclusión de las dos articulaciones adyacentes
a la fractura (proximal y distal).
— Exploración de los dos miembros (imágenes
comparativas, especialmente en traumatismos
de extremidades durante la edad de
desarrollo).
— Dos exploraciones sucesivas, con intervalo de
días, en caso de dudas en la primera imagen
y persistencia de la clínica.
ANATOMÍA ÓSEA
egún la anatomía radiológica, los huesos se
Sclasifican en 5 :
— Largos: aquellos cuyo eje longitudinal es mayor
que el transversal. A su vez se dividen en tres
zonas, llamadas epífisis (extremos), metáfisis
(zona de crecimiento) y diáfisis (caña). Son los
grandes huesos de las extremidades, los
metacarpianos y metatarsianos.
— Cortos: aquellos que tienen forma cuboide,
como los del carpo y tarso.
— Planos: los formados por dos planos de hueso
compacto separados por zona de hueso
esponjoso, por ejemplo la calota craneal.
— Irregulares: aquellos con forma compleja,
como las vértebras.
— Sesamoideos: huesos que se sitúan dentro de
tendones, que se deslizan a lo largo de huesos
largos, que no tienen periostio y que están
recubiertos por cartílago en una superficie. El
ejemplo más típico es la rótula.
— Accesorios o supernumerarios: son centros
óseos separados de un núcleo primario al que
se acaban uniendo o no. Generalmente son
bilaterales.
También según la anatomía radiológica, un mismo
hueso consta de:

6 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
— Córtex o hueso cortical: dibuja la periferia del
hueso, está formado por tejido compacto y
denso y es el responsable de la mayor parte
de la imagen radiográfica.
— Medular o esponjoso: formado por trabéculas
entre las que se sitúa la médula ósea.
— Periostio: formado por dos capas, interna y
externa La capa externa no siempre está
presente y consiste en un tejido fibroso
especializado que posee vasos, linfáticos y
nervios. El endostio es un fina lámina interna.
Ambas capas tienen propiedades osteogénicas,
importantes para el crecimiento y para curar
las fracturas. En condiciones normales no se
visualizan radiológicamente
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS
FRACTURAS
ractura es la rotura completa o incompleta del
Fhueso o del cartílago causada por una fuerza
externa, ya sea directa o indirecta 3, 5, 6 . Los
mecanismos de producción de estas lesiones se
repiten tanto en lo que respecta a las fuerzas
actuantes como al tipo de lesión originada, por ello
es muy útil conocerlos y clasificarlos 2 . Estos
mecanismos están influidos por factores externos,
como la edad. Así, por ejemplo, en la infancia la zona
más débil y sensible a la rotura es el cartílago de
crecimiento, en la adolescencia y juventud las áreas
débiles son las uniones del hueso con tendones o
ligamentos y en la edad adulta es el hueso trabecular
la estructura con más riesgo de fractura.
Existen muchas clasificaciones de las fracturas,
aunque prácticamente ninguna está aceptada
universalmente. Por lo tanto, al informar una imagen
de fractura, se debe realizar una descripción
morfológica, detallando aquellos signos que puedan
influir en el pronóstico y tratamiento 4 . Procuraremos
utilizar un lenguaje sencillo, práctico y que sea
conocido y aceptado en nuestro entorno 6 .
TERMINOLOGÍA
Y CLASIFICACIÓN RADIOGRÁFICA
na fractura puede ser completa o incompleta
Usegún afecte o no a todo el espesor del hueso.
Fisura es toda aquella fractura incompleta sin
desplazamiento de fragmentos 3 .
Fractura cerrada es aquella en la que la piel que
la recubre está intacta. Fractura abierta es aquella
que se asocia a una herida cutánea que la comunica
con el exterior, con alto riesgo de infección.
Para describir radiográficamente una fractura
valoraremos una serie de características, agrupadas
según distintos conceptos 1, 4-7 . Estos grupos no son
en absoluto excluyentes, sino complementarios, lo
que contribuye a una mejor descripción de estas
lesiones.
a b c d
Figura 2.1. a) fractura transversa; b) oblicua; c)
espiroidea; d) longitudinal; e) diferentes tipos de
fractura conminuta.
Clasificación según fuerza incidente (Fig.
2.1)
Cada uno de estos tipos de fractura representa
una progresión del grado de complejidad, con mayor
posibilidad de complicaciones.
— Fractura transversa: cuando la fuerza es
perpendicular al hueso.
— Fractura oblicua: si la fuerza es oblicua al eje
óseo.
— Fractura espiroidea: cuando estamos ante
fuerzas rotacionales. Son lesiones extensas en
cuanto a longitud y característicamente
muestran una imagen en «S» alargada (Fig. 2.2).
— Fractura longitudinal: causada por fuerzas
paralelas al eje mayor del hueso. Generalmente
se asocia a otros trazos de fractura. Como
fractura aislada es infrecuente y difícil de
diagnosticar, necesitándose exploraciones más
complejas como la RM.
— Fractura conminuta: provocada por diferentes
tipos de fuerzas en combinación. Se
diagnostica cuando una fractura muestra más
de dos fragmentos. Son ejemplos
característicos la fractura «en mariposa» con
un fragmento cortical triangular aislado, la
fractura «segmentaria» con un fragmento
diafisario aislado de los otros dos (Fig. 2.3),
las fracturas en «T» o en «Y» en los extremos
de algunos huesos o la fractura vertebral en
«estallido».
e

LO QUE EL RADIÓLOGO DEBE VALORAR EN LAS FRACTURAS 7
Fracturas según
localización
— Citar el hueso concreto que
ha sido afectado.
— Describir la localización de
la zona afectada del hueso.
— Hueso largo: en este caso
determinar si están
lesionadas la epífisis,
metáfisis o diáfisis.
— Fractura diafisaria: si la
fractura es diafisaria,
localizarla en el tercio
proximal, medio o distal.
Clasificación según la
disposición de los
extremos óseos o de los
fragmentos (Fig. 2.4)
— Teniendo en cuenta que
«aposición» es el término
que indica la relación entre
Figura 2.2. Imagen en «S» alargada,
característica del componente
rotacional de las fracturas
Figura 2.3. Aspecto de una fractura
conminuta «segmentaria», con un
fragmento intercalado entre los
a b c d
e f g h i j k
Figura 2.4. a) aposición completa de fragmentos; b) aposición parcial; c) acabalgamiento en «bayoneta»; d)
rotación; e) avulsión; f) distracción; g) angulación; h) componente articular; i) depresión; j) impactación; k)

8 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
Figura 2.5. Fractura con
acabalgamiento de
fragmentos en
«bayoneta» y con el
c o r r e s p o n d i e n t e
acortamiento de la
extremidad.
los extremos de la fractura, se habla de aposición
completa cuando muestran un contacto completo,
conservándose la morfología previa a la fractura
(posición anatómica). Se describe como una fractura
simple.
— La aposición parcial implica un contacto mayor
o menor entre los fragmentos, que se puede
completar calculándolo en tanto por ciento o
en particiones (tercio, mitad, etcétera).
— Distracción, que consiste en la separación de
los fragmentos por la misma fractura, por
fuerzas de tracción muscular, por interposición
de partes blandas, por pérdida de sustancia
ósea o por reabsorción de los extremos. Ante
esto existe el peligro de no unión,
especialmente si la distancia de separación es
superior a 1 cm (Fig. 2.2). Por convenio, ante
cualquier tipo de desplazamiento, se describe
la situación del fragmento distal respecto al
proximal.
— Acabalgamiento es la ausencia de contacto de
los extremos óseos con desplazamiento de
uno sobre otro y el consiguiente acortamiento.
Si este acortamiento se produce sin
angulación, se habla de deformidad en
«bayoneta» (Fig. 2.5).
Figura 2.6. Fractura subcapital de fémur con
impactación de fragmentos, que dificulta su
visualización y produce una zona de falsa esclerosis
en el foco.
— Angulación es la pérdida de alineación
del eje óseo y se describe según la
dirección que toma el fragmento distal
respecto al proximal. De forma genérica se
habla de desviación medial o lateral (sinónimo:
varo-valgo) en el plano coronal y desviación
anterior o posterior (sinónimo: antecurvatumrecurvatum)
en el plano sagital.
— La impactación es un término que implica que
un fragmento óseo se ha introducido en el
otro. Si bien puede ser ventajosa en cuanto a
consolidación, también puede conllevar
problemas de angulación y
acortamiento. Un signo radiográfico que sugiere
impactación es el aumento de densidad a lo
largo de la línea de fractura, lo cual puede
confundirse con fractura consolidada si no se
conoce el tiempo de evolución 7 (Fig. 2.6).
— La depresión es el hundimiento de una
superficie o de un volumen óseo sobre sí
mismo, siendo un ejemplo típico la fractura
del calcáneo.
— La compresión implica el hundimiento de un
hueso al quedar atrapado entre otros dos,
como por ejemplo en la fractura del cuerpo
vertebral.
— Componente articular: es muy importante
detectar la extensión articular de una fractura
pues ello puede implicar un gran número de
complicaciones. Para minimizarlas se debe
buscar la restitución íntegra del hueso
subcondral y evitar la angulación del eje óseo,
por ejemplo en varo-valgo, siendo siempre
preferible una pequeña deformidad en valgo.

LO QUE EL RADIÓLOGO DEBE VALORAR EN LAS FRACTURAS 9
Figura 2.7. Fractura por avulsión de la inserción del
tendón de Aquiles.
La relación de todas las estructuras óseas que
definen una articulación se conoce como congruencia
articular. La alteración de esta congruencia se puede
manifestar como fractura del hueso subcondral,
luxación, subluxación o diástasis. La luxación es la
pérdida completa de continuidad entre los dos
extremos óseos. Subluxación es la pérdida parcial
de alineación entre las dos caras articulares. La
diástasis afecta a articulaciones fijas o semimóviles
y consiste en la separación de los dos extremos
óseos, conservándose la alineación. El término
anquilosis indica fusión de ambos extremos
articulares por puentes óseos o de las partes blandas
adyacentes; puede ser una complicación tardía de
un traumatismo articular o de una inmovilización
inadecuada. La incongruencia articular justifica la
realización de exploraciones complejas, como la TC
o la RM, para el estudio de las partes blandas
articulares (cartílago, fibrocartílago, tendones,
ligamentos, cápsula sinovial y músculos) o para
mejorar la visualización de las lesiones óseas con
vistas al tratamiento.
— Rotación es el componente más difícil de
valorar en la radiografía de una fractura aguda,
pues se trata de definir en dos planos una
alteración tridimensional. Podemos apreciar
signos indirectos, como la imagen en «S» o la
incongruencia anatómica, entre el extremo
proximal y distal de una fractura. Ante la duda
o la posibilidad de este tipo de fractura, nos
podrán ayudar otras exploraciones, como la
TC con reconstrucción multiplanar.
— La avulsión se refiere a aquella fractura
producida en la unión de una estructura
muscular, capsuloligamentosa o tendinosa al
Figura 2.8. Fractura de fatiga en un
metatarsiano, sin desplazamiento
de fragmentos, diagnosticada en
Figura 2.9. Fractura patológica de
fémur en un paciente previamente
asintomático, tras un
sobreesfuerzo. Obsérvese el signo
del «fragmento caído» en un quiste
Figura 2.10. Fractura en «rodete» o
torus.

10 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
hueso, con arrancamiento de parte del mismo (Fig.
2.7). Son lesiones típicas de la infancia y de la
adolescencia, debido a su mayor debilidad
anatómica en ese período.
— Las fracturas singulares son grupos de
fracturas con características especiales, ya sean
en el aspecto clínico o radiográfico. Cabe citar
las siguientes:
• Fracturas de las superficies articulares:
término introducido tras la detección de
estas lesiones por RM. Se dividen en
fracturas subcondrales, osteocondrales y
condrales 8 . Entre las primeras está la
contusión ósea o bone bruise, que
representa el sangrado y edema de una
fractura trabecular 1 .
• Fracturas de estrés, fatiga o sobrecarga:
producidas en un hueso normal por fuerzas
tolerables pero repetidas
sobre una misma zona. Se localizan en
cortical o medular y pueden tardar una o
varias semanas en apreciarse
radiográficamente (Fig. 2.8). Aparecen como
una fina línea radiotransparente, de trazado
transverso y sin desplazamiento de
fragmentos. Pueden ocultarse tras la
esclerosis del callo reparativo, lo que lleva a
confusión con otras lesiones osteoblásticas 9 .
Afectan especialmente zonas de carga, como
metatarsianos, tibia, peroné, fémur, pubis o
pars interarticularis del arco vertebral
(espondilolisis).
• Fracturas por insuficiencia: producidas por
fuerzas normales en un hueso de carga con
masa o elasticidad disminuida. Pueden ser
completas o solo trabeculares o fisuras
corticales. Se localizan en cuello de fémur,
vértebras, sacro y ramas isquiopubianas.
Muestran dificultades de diagnóstico al
inicio, pues no existe historia de
traumatismo y la primera imagen puede ser
normal. En estos casos se plantea el
diagnóstico diferencial con infecciones,
tumores y seudotumores.
• Fractura patológica: aquella que se produce
en un hueso ya debilitado por una lesión
focal subyacente, congénita o adquirida
(tumor, seudotumor, infección, etc.). La
mayoría de las lesiones subyacentes son
benignas y la fractura es su primera
manifestación clínica. Un ejemplo típico es
la fractura patológica del quiste óseo
esencial durante la adolescencia (Fig. 2.9).
En ocasiones, una mala definición de los
extremos de una fractura convencional y
ciertas localizaciones anatómicas (por
ejemplo el cuello femoral) se combinan y
producen imágenes muy difíciles de
diferenciar de una fractura patológica,
llevando incluso a la realización de una
biopsia 10 .
• Fracturas en la infancia: constituidas por la
fractura en tallo verde, la fractura por
incurvación o abombamiento (bowing), la
fractura en rodete o torus (Fig. 2.10) y las
epifisiolisis. Estas últimas son las fracturas
a través del débil
cartílago de crecimiento o placa fisaria. Se
dividen en grados según su gravedad, desde
I a V (clasificación de Salter y Harris). Las
localizaciones más frecuentes son el radio y
la tibia distales. La fractura en «tallo verde»
está producida por fuerzas de angulación,
con una fractura transversa incompleta en
una mitad del hueso y una fractura completa
en la otra. La fractura torus o en «rodete»
consiste en una impactación circular de la
cortical causada por compresión. La fractura
por incurvación o bowing es causada por la
interacción de compresión y angulación
sobre un hueso largo, que queda deformado
en toda su longitud.
— Fracturas estables-inestables: se produce
inestabilidad cuando como consecuencia de
un traumatismo se pierde la capacidad de
huesos y ligamentos para mantener la posición
anatómica, soportar la carga habitual y
proteger estructuras vitales, como ocurre en
las fracturas de columna o pelvis. Es un tema
en discusión permanente, por ser un
diagnóstico difícil de establecer
radiológicamente y de correlacionar con la
clínica.
También puede aplicarse el concepto de
estabilidad a aquellas fracturas que no tienden
Figura 2.11.
O s t e o s í n t e s i s
intramedular de
una fractura de
fémur con un callo
perióstico.

LO QUE EL RADIÓLOGO DEBE VALORAR EN LAS FRACTURAS 11
a desplazarse una vez conseguida la reducción. Por
imagen se consideran estables todas aquellas
fracturas de trazo transversal, aquellas cuya
oblicuidad es inferior a 45º o las que tienen un trazo
espiroideo 3 . La estabilidad también depende del
estado de las partes blandas. En las fracturas
conminutas, los fragmentos desprendidos no se
tienen en cuenta para evaluar la estabilidad 3 .
TRATAMIENTO
DE LAS FRACTURAS
l objetivo del tratamiento de las fracturas es
Econseguir la curación y la recuperación funcional
lo más rápido posible 7 . Para ello no se precisa una
colocación perfecta de fragmentos, pudiéndose
aceptar una mínima deformidad que no tenga
repercusiones estéticas ni funcionales 3 . Una
fractura puede tratarse correctamente de diferentes
formas. Las fracturas no precisan un tratamiento
inmediato si no existe riesgo de complicaciones.
Así pues, el tratamiento se puede planificar y
adecuar a cada caso 11 .
El primer paso es la reducción, que consiste en
aquellas maniobras utilizadas para recomponer la
anatomía previa a la lesión. La reducción es cerrada
cuando se manipula el foco sin abrirlo. Si esto no es
posible o la reducción no ha sido satisfactoria o
estable, se recurre a la reducción abierta del foco.
Con ella se intenta una aposición completa y una
curación primaria, a la vez que se tratan las lesiones
de partes blandas y se suele proceder a fijar la
fractura con algún tipo de osteosíntesis.
Una vez reducida la fractura se precisa mantener
estable esta reducción, mediante la inmovilización,
que puede realizarse con sistemas cerrados de
contención o con sistemas de fijación, que a su vez
puede se externa o interna.
Los elementos de contención son el yeso, las
ortesis de materiales sintéticos moldeables y,
ocasionalmente, las tracciones. La fijación consiste
en todo aquel método que sujeta los fragmentos
fracturarios una vez reducidos. Para ello se utilizan
los implantes, generalmente de aleaciones de metal
(acero inoxidable, vitalio, aleaciones de titanio), que
toman diferentes formas para diferentes fracturas
(agujas, clavos, tornillos, barras, placas atornilladas,
placas anguladas, clavo-placas, obenques o tirantes,
cerclajes, grapas, anillos, etcétera) 4, 7 .
La fijación externa es aquella que es visible por
fuera de la piel (osteotaxis). Utiliza barras o anillos
y normalmente no precisa grandes incisiones en piel
o tejidos para sus elementos de sujeción al hueso
(agujas transfixiantes percutáneas). Se utiliza
especialmente en el manejo de fracturas abiertas,
pérdidas de sustancia, dismetrías
o deformidades.
La fijación interna es aquella que no se ve desde
el exterior (osteosíntesis) y puede colocarse de
forma abierta por fuera del hueso o introducirse de
forma cerrada por su interior a distancia del foco
de fractura, constituyendo la fijación endomedular
o intramedular (Fig. 2.11). La fijación endomedular
a su vez puede ser de tipo enclavado (se utilizan
clavos con fresado) y enclavijado (se utilizan clavos
sin fresado). Estos tipos de clavo también permiten
el «bloqueo», colocando tornillos superiores e
inferiores (encerrojado) que evitan el movimiento
axial y rotacional
de la fractura. Estas técnicas de fijación interna son
las más utilizadas actualmente en el tratamiento
de las fracturas, pues reducen el tiempo de
consolidación y las complicaciones
correspondientes.
Si el tratamiento de la fractura no resulta en una
buena reducción (por ejemplo cuando existe gran
conminución), si se ha perdido tejido o si aparecen
complicaciones como la isquemia, se utilizan los
métodos de sustitución, como los injertos y las
artroplastias.
Los injertos óseos se clasifican según su origen,
estructura o función 4 . Los más utilizados son los
autólogos (autoinjerto, del mismo individuo) y los
heterólogos (aloinjerto, de la misma especie, aunque
con diferente carga genética), que precisan estrictas
condiciones de preparación controladas por un banco
de huesos. El autoinjerto es el injerto ideal, pues no
desencadena reacción inmunitaria, provoca
osteoinducción máxima y evita contagio de
enfermedades infecciosas; tiene como inconvenientes
la morbilidad que provoca una segunda intervención
quirúrgica y la limitada cantidad de que se puede
disponer. Los aloinjertos, a pesar de ser tejido
muerto, tienen la capacidad de inducir la
osteogénesis. Los injertos también se pueden dividir
en no vascularizados (subdivididos en injerto de
cortical e injerto de esponjosa o chips) y
vascularizados (incluyen un pedículo vascular y/o un
fragmento de músculo o partes blandas). Una
variante de estos últimos es el «transporte óseo»,
con liberación y traslado de un fragmento mediante
osteotomía y tracción sin lesionar las partes blandas.
La elección de injerto entre cortical o trabecular
depende de que se requiera más estabilidad o más
osteogénesis respectivamente 7 .
Artroplastia es toda aquella técnica quirúrgica que
restaura o reforma las superficies articulares
mediante injerto óseo o prótesis de materiales
sintéticos, como metal, cerámica y plásticos. Las
prótesis articulares pueden ser totales o parciales
(prótesis total o hemiartroplastia).
Solamente en aquellos casos con gran atrición de
tejidos o graves lesiones de troncos neurovasculares
no es viable un tratamiento de recuperación,
procediéndose a la resección o amputación del hueso
y extremidad.
ASPECTOS GENERALES

12 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
DE LA EVOLUCIÓN
DE LAS FRACTURAS
Figura 2.12.
C o n t i n u i d a d
cortical y
t r a b e c u l a r
medular en la fase
de callo medular.
a curación de las fracturas es un proceso complejo
Lque finaliza con la regeneración del tejido óseo,
sin proceso de cicatrización. La curación o formación
del callo óseo depende principalmente de factores
locales: localización (problemas en tibia distal, cuello
de fémur, cúbito y radio), magnitud de la necrosis
de tejidos (dificultades en las lesiones de alta
energía, en la conminución y en las fracturas
abiertas), movilidad y desplazamiento del foco,
alteraciones de la vascularización, infección (en
fracturas abiertas) y estado previo del hueso. En
menor grado, también pueden influir factores
generales tales como la edad, el estado del paciente
y ciertos medicamentos, como antiinflamatorios no
esteroideos, corticoides y antimitóticos 3 .
La reparación de una fractura puede ser por unión
primaria, secundaria o membranosa. La unión
primaria es la fusión directa entre fragmento y
fragmento mediante resorción y aposición de nuevo
hueso cortical directamente; no tiene fase perióstica
y es excepcional en la práctica clínica. La más
habitual es la fusión secundaria, mediante la
formación de un callo óseo, proceso en el que
intervienen tejido fibroso, cartilaginoso y óseo
(osificación endocondral). La osificación membranosa
ocurre cuando las superficies óseas no están en
contacto y se produce proliferación de tejido de
granulación que es capaz de osificar, en este caso la
reacción perióstica es escasa o inexistente.
La evolución del callo óseo implica una serie de
fases histológicas, que tienen su correspondiente
traducción en las imágenes radiográficas 7 :
— Fase inflamatoria: en el foco de lesión
encontramos hematoma óseo y de los tejidos
blandos con hueso dañado y necrosado. Todo
ello induce una respuesta inflamatoria aguda,
y además, transcurridas las primeras 18-20
horas, la capa profunda del periostio
preservado junto a su capa endóstica
proliferan para iniciar el proceso reparativo.
Todo ello no tiene traducción radiográfica,
aunque a partir del décimo día los rebordes
óseos bien definidos se van reabsorbiendo,
permitiendo una mejor visualización de la
fractura. También los fragmentos óseos
vascularizados muestran osteopenia por
desuso.
— Fase reparativa (callo perióstico): el hematoma
se va organizando por su periferia, con gran
proliferación de células de la capa perióstica
profunda y endóstica, precursoras de los
osteoblastos (osteoprogenitoras). Estas células
rodean cada fragmento óseo y crecen hacia el
otro fragmento. Un proceso similar se produce
en la médula ósea. Los osteoblastos van
formando osteoide, que se depositan en el
hueso subyacente. Se produce la resorción del
hueso necrótico y la invasión del centro del
hematoma por estructuras vasculares
periósticas y fibroblastos, que van
transformándolo en tejido de granulación.
Posteriormente, los fibroblastos sufren
metaplasia y se transforman en condroblastos,
que a su vez pueden llegar a constituir el
hueso, según el grado de vascularización de
la zona. Todo este proceso forma un hueso
primario sin orden ni orientación precisos
(callo primitivo primario) y, por tanto,
Figura 2.13.
Imagen de
seudoartrosis,
caracterizada por
los márgenes
esclerosos y
redondeados así
como por la
m o v i l i d a d
apreciada por
escopia.

LO QUE EL RADIÓLOGO DEBE VALORAR EN LAS FRACTURAS 13
Figura 2.14.
A c o r t a m i e n t o
cubital y desviación
interna de la
muñeca se-cundaria
a una epifisiolisis
grado V de Salter-
Harris.
insuficiente para soportar fuerzas o cargas, aunque
suficiente para inmovilizar la fractura per se (unión
clínica) y establecer puentes para el callo definitivo.
Radiológicamente, se traduce como un aumento de
densidad progresivo alrededor de la fractura (callo
perióstico), con calcificación y osificación progresiva,
que acaba en puentes periósticos continuos entre
los fragmentos (Fig. 2.11), que se van reforzando y
confundiendo con el hueso corticomedular. Esta fase
de curación no ocurre en áreas sin periostio, como
el cuello femoral, la vértebra o la rótula. Es más
evidente en aquellas fracturas con cierto movimiento
en el foco.
— Fase de remodelación (callo medular): el callo
primitivo va desapareciendo lentamente y el
hueso se va remodelando con hueso maduro
compacto, hasta alcanzar su aspecto normal.
Este proceso puede durar meses o años. El
hueso inmaduro del callo perióstico y
endóstico forma un collarete alrededor de la
fractura, que se va alargando y engrosando,
sustituyéndose el hueso inmaduro por hueso
adulto denso, formándose tiras de hueso
medular y cortical siguiendo las líneas de
fuerza. Radiológicamente, estamos ante los
signos de consolidación completa, con
continuidad de corticales y paso de trabéculas
en la zona medular (Fig. 2.12). El proceso
finaliza con la reabsorción completa del callo
perióstico y la restitución de la continuidad de
la medular ósea (callo medular).
A veces quedan dentro del callo definitivo tanto
zonas esclerosas como zonas líticas focales,
indicativas de áreas de no unión ósea (retraso de
Figura 2.15.
A s p e c t o
seudotumoral de
una fractura de
m e s e t a
completamente
consolidada, con
seudoinsuflación,
o s t e o p e n i a
postraumática y
r e f u e r z o
trabecular.
consolidación, fibrosis, sustitución grasa), lo que
puede llevar a la duda de si la lesión está o no
consolidada. La exploración con otras proyecciones
o con TC nos ayudará a confirmar la existencia de
áreas con puentes óseos completos que, de forma
empírica, deberán superar el 50% del anillo óseo
afectado por la fractura para asegurar la progresión
hacia la definitiva fusión.
Figura 2.16. Imagen de gas en tejidos blandos
apreciada en una fractura de rama isquiopubiana
asociada a osteolisis.

14 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
El hueso esponjoso (sin cortical o sin periostio)
forma poco callo y la unión ocurre por puente
osteoblástico (creeping substitution), precisando para
ello un estrecho contacto entre fragmentos.
Todos estos estadios evolutivos tienen una
duración variable, que depende de múltiples factores,
entre ellos: edad, localización, trayecto, grado de
trauma local, aposición y vascularización de los
fragmentos, inmovilización, componente articular
(las fibrolisinas del líquido articular dificultan la
formación del coágulo), infección (fractura abierta),
estado nutricional, enfermedades de base, etc. Como
regla general, podemos decir que el callo definitivo,
que indica curación de una fractura, se establece entre
las ocho y dieciséis semanas 12 .
COMPLICACIONES
DE LAS FRACTURAS
as complicaciones relacionadas con los
Ltraumatismos pueden ser generales (extrínsecas)
y locales (intrínsecas) 3, 4, 13 . Entre las primeras, que
no son objeto de esta presentación, destacan el
shock traumático, las lesiones viscerales y de
grandes vasos, la coagulopatía intravascular
diseminada (CID), el síndrome del distress
respiratorio del adulto (SDRA), la embolia grasa, el
tromboembolismo pulmonar, la gangrena gaseosa,
la contractura de Volkman y los trastornos
psicógenos.
Las complicaciones locales o intrínsecas son
aquellas relacionadas directamente con la fractura,
en cualquier fase de su evolución 7 :
— Retraso de consolidación: es un trastorno de
poca gravedad, pues se llega a conseguir la
consolidación de la fractura si se sigue
manteniendo un correcto tratamiento durante
el tiempo suficiente, tan solo que éste es
superior a la media.
— No unión: cuando apreciamos signos que
indican que el proceso de curación ha
finalizado sin que haya ocurrido la fusión
ósea. Clínicamente se asocia a dolor y como
signos radiográficos destacan la separación
o reabsorción de los extremos óseos, la
esclerosis de los mismos, la persistencia de
una excelente definición de los rebordes
fracturarios (redondos y suaves) y la
deformidad progresiva del hueso afectado
(Fig. 2.13). La confirmación radiográfica
puede ser difícil, recurriéndose entonces a la
escopia (para ver la movilidad del foco), a
proyecciones múltiples en ángulos diferentes
e incluso a la TC con reconstrucción
multiplanar. La no unión puede ser de dos
tipos: unión fibrosa (unión estable pero débil
debido al tejido no osificado que une los
fragmentos) y seudoartrosis (aparición de una
seudoarticulación con líquido y movilidad
anormal). Puede ser atrófica o hipertrófica
según se forme o no hueso reactivo en los
extremos. La forma hipertrófica puede llegar
a consolidar solo con inmovilización, mientras

RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 15
que la forma atrófica necesita cirugía con
estabilización eficaz y aporte de injerto óseo.
— Mala unión: también llamada callo vicioso, es
la fusión completa pero de forma anómala (con
angulación, rotación, acortamiento o
incongruencia articular).
— Callo hipertrófico: excesiva formación de callo
perióstico que puede dar problemas de
compresión o dificultar la movilidad de las
partes blandas y articulaciones adyacentes.
— Necrosis aséptica u osteonecrosis: secundaria
a isquemia por lesión vascular. Aunque la
isquemia es ya evidente en las primeras horas,
los síntomas clínicos y radiológicos pueden
tardar semanas o meses en aparecer,
habitualmente cuando el hueso ya sufre
colapso. Es una complicación frecuente en
fracturas epifisarias o en aquellas con pocos
vasos medulares y periósticos (cabeza femoral,
escafoides carpiano, semilunar, astrágalo,
cabeza humeral, tibia distal).
— Infección: frecuente en las fracturas abiertas.
El germen causal más común es el
«estafilococo aureus». La respuesta
inflamatoria local altera la formación de las
células del callo, posteriormente se reduce la
vascularización y aparece fibrosis con
fragmentos óseos avasculares (secuestros).
— Acortamiento: se debe a pérdida de sustancia
ósea, a un acabalgamiento de fragmentos o a
alteraciones del crecimiento fisario. Es
especialmente grave cuando afecta a la
extremidad inferior y sobrepasa los 2 cm de
longitud (Fig. 2.14).
— Complicaciones articulares: ya se ha
comentado la incongruencia articular, la lesión
del cartílago articular y la rigidez por
adherencias intra o extra-articulares. El
proceso puede finalizar en enfermedad
articular degenerativa (artrosis postraumática).
— Otras complicaciones locales: entre ellas cabe
citar la osteolisis
postraumática, las roturas
musculotendinosas asociadas a fracturas, la
miositis osificante, los hematomas crónicos no
reabsorbidos y el quiste leptomeníngeo (fractura
que crece progresivamente, se da en el cráneo
y se debe a desgarros de la duramadre, a través
de la cual protruye la aracnoides, que queda
atrapada en la zona de fractura, aumentando el
tamaño de esta).
— Complicaciones asociadas: destacan las
complicaciones cutáneas, las vasculares y las de
nervios periféricos.
• La algodistrofia o atrofia de Sudeck, proceso
relacionado con el traumatismo de origen
incierto y que causa dolor, hiperestesia,
inestabilidad vasomotora, atrofia de partes
blandas, rigidez articular y osteoporosis.
• El síndrome compartimental, que consiste
en el aumento de presión en un
compartimento aponeurótico secundario al
edema y hemorragia causados por una
fractura.
• La obstrucción arterial, producida por un
desgarro de la íntima asociada a coágulo y/o
vasoespasmo.
• La aparición de seudoaneurismas, muchos
relacionados con tratamientos quirúrgicos.
• Finalmente, dentro de la yatrogenia, cabe
citar aquellas relacionadas con los implantes:
roturas, aflojamientos, proceso inflamatorio
reactivo al implante (granulomatosis
agresiva) y osteomielitis.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS
FRACTURAS
unque el diagnóstico por imagen de las fracturas
Aestá claro en la inmensa mayoría de lesiones, en
alguna ocasión, bien sea por su poca sintomatología
clínica, por una imagen radiográfica atípica o por lo
inespecífico de las imágenes de algunas técnicas,
como la RM, se nos plantea un problema de
diagnóstico diferencial, que incluye tumores e
infecciones (Fig. 2.15). Estamos ante las llamadas
seudofracturas, alteraciones cuyas imágenes simulan
fracturas y de las que podemos citar múltiples
ejemplos:
— Artefactos o defectos de técnica: superposición
de yesos u otros materiales de contención,
líneas entre diferentes tejidos de partes
blandas, mala técnica o centraje inadecuado.
— Detalles anatómicos: canales vasculares,
superposición de dos o más corticales en huesos
irregulares, platillo de crecimiento.
— Variantes anatómicas: huesos accesorios
persistentes, huesos supernumerarios.
— Imágenes postratamiento quirúrgico
(osteotomías) o secuelas de traumatismos
curados (osteopenia, esclerosis reactiva,
trabéculas de refuerzo, insuflación, etcétera).
— Tumores y seudotumores: osteoma osteoide,
osteítis subaguda o crónica, osteosarcoma,
enfermedad de Paget, etc. Pueden precisarse
exploraciones complejas e incluso biopsia,
especialmente en aquellos casos sin
t r a u m a t i s m o
previo y con imágenes de agresividad
radiológica que indican tumor maligno o
infección (por ejemplo, en las fracturas de
estrés con sospecha de osteítis subaguda u
osteosarcoma). Ya hemos citado la confusión
diagnóstica de ciertas fracturas
convencionales con fracturas patológicas.
Otro proceso de difícil diagnóstico consiste en la
reabsorción isquémica de los extremos óseos en

16 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO
fracturas de clavícula distal o ramas isquiopubianas,
simulando una osteolisis tumoral 14 . En estos casos
la visualización de gas en el foco en la radiografía o
TC favorece el diagnóstico de fractura y evita la
biopsia (Fig. 2.16). Otras situaciones problemáticas
se plantean en casos de osteocondrosis de la infancia
y de la adolescencia.
Agradecimiento: al señor Xavi Vidal por su ayuda
en los grafismos.
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3
Las fracturas con nombre
propio
José Martel Villagrán y Ángel Bueno Horcajadas
INTRODUCCIÓN
radicionalmente, los radiólogos hemos
Tabandonado la elaboración de informes de los
estudios radiológicos simples solicitados por
traumatólogos o por otros especialistas cuando el
objeto de los mismos era descartar o confirmar la
presencia de una fractura.
Esta postura tiene un origen multifactorial aunque,
sin duda, el hecho de desconocer la historia clínica
y, sobre todo, la exploración del paciente, así como
la experiencia negativa que ha supuesto para muchos
de nosotros informar como normal una radiografía
con un hueso roto 1 ha contribuido a que hayamos
ido dejando de lado no solo la realización de
informes de estos estudios sino también la mera
visualización de las imágenes.
Este alejamiento de la patología traumática
visualizada en la radiología simple ha provocado el
olvido por parte del radiólogo de la semiología
radiológica de las fracturas y de las diversas
clasificaciones 2 que pretenden orientar sobre el
pronóstico y las decisiones terapéuticas, y también
el desconocimiento de los numerosos epónimos
utilizados para nombrar ciertas fracturas frecuentes
(por ejemplo, la fractura de Colles) o con
determinadas peculiaridades (como la fractura de
Galeazzi). La razón por la que un epónimo «triunfa»
y persiste en el tiempo es un auténtica incógnita y,
como otras muchas cosas, está relacionado con
modas o con el muy superior desarrollo científico del
mundo anglosajón.
En general, podemos considerar que un epónimo 3
es el nombre propio de una(s) persona(s) que
fue(fueron) la(s) primera(s) en describir una
estructura anatómica, un sistema de clasificación,
una enfermedad, una fractura, una técnica
operatoria, un instrumento, etcétera. Algunos
autores, no exentos de sentido del humor, sugieren
que cuando nos encontramos ante un epónimo
podemos estar seguros de que la persona en
cuestión no fue el primero en describir la
enfermedad, el signo, etc., o que no lo comprendió
bien o que lo interpretó mal o incluso todas las
posibilidades a la vez.
En nuestra opinión, el empleo de nombre propios
debería evitarse, ya que su uso tiende a provocar
confusión. Un claro ejemplo es, volviéndola a citar, la
fractura de Colles ya que bajo esta denominación se
incluyen muchas fracturas de radio distal que no se
ajustan a la definición inicial que Abraham Colles
realizó a principios del siglo XIX 4 . Debemos además
recordar que muchas de estas descripciones fueron
realizadas antes del descubrimiento de los rayos X.
Otro inconveniente es que, en muchas ocasiones,
estos nombres no tienen una aceptación universal.
Por seguir utilizando el mismo ejemplo, los
francófonos desconocen qué es una fractura de
Colles, ya que ellos la denominan fractura de
Pouteau.
Esta impresión queda bien reflejada en el trabajo
realizado por Kishore y cols. con un grupo de
médicos (traumatólogos y residentes). Solo un 12%
de los participantes fueron capaces de relacionar
correctamente los epónimos con las fracturas que
les mostraron. Un 63% reconocían que no los
utilizaban en la práctica clínica habitual y un 80%
sugerían que los epónimos no deberían utilizarse
nunca.
Hay otras fracturas que, sin disponer de un
nombre propio que las denomine, sí que son
reconocidas por ciertas características relacionadas
bien con el mecanismo de producción (fractura del
ahorcado), bien con la profesión en las que son más
frecuentes (fractura del guardabosque), o con su
morfología (fractura en tallo verde).
En resumen, es preferible que cuando leamos una
placa utilicemos los estándares anatómicos y la
terminología radiológica, pero debemos estar
familiarizados con los nombres propios y los
términos coloquiales que los traumatólogos utilizan
en la práctica diaria para denominar diversos tipos
de fractura.

16 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
A continuación, presentamos una relación en
orden alfabético de fracturas con nombre propio e
imágenes procedentes del archivo de nuestro
hospital. Esta relación ha resultado de una búsqueda
exhaustiva tanto en revistas 3, 6 como en libros 7-10 y,
cómo no, en internet. Se han eliminado aquellos
epónimos muy raros y totalmente en desuso, por lo
que no descartamos que alguien eche en falta algún
nombre propio.
Añadimos una tabla en la que se han clasificado
estas fracturas por su localización anatómica (Tabla
3.1).
Siendo más frecuentes las fracturas de mano y/o
muñeca y las fracturas de tobillo, es lógico que una
gran proporción de los epónimos se relacionen con
fracturas de estas localizaciones pero, aunque es
cierto que los epónimos que hacen referencia a las
fracturas de mano y muñeca presentan
características típicas y, por tanto, son los más
usados, no sucede lo mismo con las fracturas con
nombre propio del tobillo que son más confusas,
complicadas de diferenciar unas de otras y
equívocas, por lo que se utilizan infrecuentemente.
Así pues, de la relación de 40 fracturas que
TABLA 3.1
Localización anatómica de las fracturas con epónimo
Esqueleto axial
1. Chance
2. Duverney
3. Holdsworth
4. Jefferson
5. Lefort
6. Malgaigne
Extremidad superior
1. Bankart
2. Colles
3. Essex-Lopresti
4. Galeazzi
5. Mason
6. Monteggia
7. Smith
8. Skillern
Mano y carpo
1. Barton
2. Bennett
3. Busch
4. Hutchinson
5. Quervain
6. Rolando
Extremidad inferior
1. Gosselin
2. Maisonneuve
3. Segond
4. Stieda
Tobillo y pie
1. Bosworth
2. Chopart
3. Cotton
4. Dupuytren
5. Jones
6. Le Fort
7. Lisfranc
8. Pott
9. Shepherd
10. Tillaux
11. Wagstaffe
mostramos, menos de la mitad están realmente en
uso y solo unas cinco o seis se emplean en la práctica
clínica habitual.
Por último, mencionamos algunas de las fracturas
con nombre «especial» y la clasificación de Salter-
Harris de las fracturas de la placa de crecimiento.
FRACTURAS CON EPÓNIMO
Figura 3.1. La fractura de Bankart se visualiza mejor
con técnicas especiales, como esta TC artrografía en
ankart: es, sin duda, uno de los epónimos más
Butilizados. Es una fractura a nivel del aspecto
anterior e inferior de la glenoides y se asocia con
luxación anterior del húmero que es la causa que la
origina. Es difícil de reconocer en la radiografía
simple y muchas veces solo se detecta en la TC (Fig.
3.1) o en la RM.
Barton: esta fractura compromete a la superficie
Figura 3.2. Fractura de Barton. La
línea de fractura llega hasta la
Figura 3.3. Fractura de Benett.
Figura 3.4. Fractura-arrancamiento
de Busch.

LAS FRACTURAS CON NOMBRE PROPIO 17
Figura 3.8. Fractura de
De Quervain.
Figura 3.5. La fractura de Chance requiere valoración
adicional con RM. En este ejemplo se aprecia una
afectación de cuerpo vertebral y elementos
posteriores que requiere cirugía urgente.
articular del radio (Fig. 3.2) y se acompaña de
desplazamiento dorsal o ventral del fragmento óseo
con respecto a los huesos del carpo. Se genera por
un mecanismo de cizallamiento y suele requerir
cirugía.
Bennett: es una fractura-luxación que afecta a la
base del primer metacarpiano. Como en esta zona
se inserta el tendón del abductor largo del pulgar es
casi imposible la reducción incruenta (Fig. 3.3).
Bosworth: es una fractura del tobillo que afecta
al peroné, quedando bloqueado el extremo distal del
fragmento proximal por detrás de la tibia y
Figura 3.6. Ejemplo de la
Figura 3.7. Fractura de Cotton. Además de la fractura
de los maleo-los peroneo y tibial, hay una fractura
del aspecto posterior de la tibia. En este ejemplo
Figura 3.9. Ejemplo de fractura de Dupuytren
(gentileza de la Dra. Carmen Izquierdo, protagonista
de la misma).
asociándose a una luxación posterior del astrágalo.
No suele emplearse este término en la práctica diaria.
Busch: fractura-arrancamiento de un fragmento
de la falange distal de los dedos y del tendón
extensor que se inserta en esa zona (Fig. 3.4).
También se denomina fractura del jugador de béisbol
o del bateador, ya que es frecuente en estos
deportistas.
Chance: esta fractura también se conoce con el
nombre de fractura del cinturón de seguridad, ya que
su mecanismo es secundario a la hiperflexión de la
cintura. Generalmente afecta a L1 o L2 y se
caracteriza por un trazo de fractura horizontal que
compromete al cuerpo vertebral y/o a los elementos
posteriores. Cuando se produce esta circunstancia
(afectación de ambas estructuras), la fractura es muy
inestable y requiere cirugía (Fig. 3.5).
Chopart: es una fractura-luxación que afecta a
las articulaciones mediotarsianas (talonavicular y
calcaneocuboidea).
Colles: posiblemente es el epónimo más
«famoso», pero también el peor utilizado ya que una
fractura de Colles es aquella que afecta al radio distal

18 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
Figura 3.10.
Fractura de
Ga-leazzi.
sin comprometer la articulación y que se acompaña
de desplazamiento dorsal del fragmento distal y
angulación volar (deformidad en tenedor). Puede o
no asociarse a fractura de la apófisis estiloides
cubital. La lesión se produce por apoyar la mano al
caer. En Francia y en los Países Bajos por su
influencia se emplea el epónimo Pouteau para definir
a este tipo de fractura (Fig. 3.6).
Cotton: es la llamada fractura trimaleolar del
tobillo, ya que afecta a ambos maleolos y, además,
se produce una fractura desplazada del margen
posterior de la superficie articular de la tibia. Esta
denominación es poco usada (Fig. 3.7).
De Quervain: se utiliza este nombre para definir
la fractura del escafoides que se asocia a una
luxación del semilunar (Fig. 3.8).
Dupuytren: fractura del peroné por encima del
maléolo con rotura del ligamento tibiofibular y del
ligamento deltoideo. Puede acompañarse de fractura
del maleolo tibial y de un desplazamiento lateral del
astrágalo (Fig. 3.9).
Duverney: fractura de la pala ilíaca
inmediatamente por debajo de la espina ilíaca
anterior y superior sin otras fracturas asociadas.
Essex-Lopresti: es una fractura, habitualmente
con varios fragmentos y desplazada, de la cabeza
del radio que se acompaña de luxación radioulnar
distal.
Galeazzi: es una fractura del radio, normalmente,
diafisaria que se acompaña de una luxación de la
articulación radioulnar distal (Fig. 3.10). En muchas
ocasiones, esta luxación es reconocible únicamente
en la exploración clínica, pero no en la radiografía.
Gosselin: fractura en V del extremo inferior de la
tibia con extensión intraarticular.
Holdsworth: es una fractura inestable de la
columna a nivel de la unión dorsolumbar secundaria
a la afectación de cuerpo vertebral, apófisis
articulares y ligamentos posteriores.
Hutchinson: es la fractura oblicua de la apófisis
estiloides radial (Fig. 3.11). También se llama fractura
del chófer ya que, antiguamente, se producía al
arrancar el coche con la manivela externa presente
en los automóviles de principios del pasado siglo.
Jefferson: es una fractura compleja del atlas y
suele afectar tanto al arco anterior como al posterior
y a las masas laterales (Fig. 3.12).
Jones: es una fractura de la base del quinto
metatarso distal a la tuberosidad (Fig. 3.13) y no
debe confundirse con la fractura-avulsión de la base
Figura 3.13. Fractura
de Jones. Fractura de
la base del quinto
metatarso.
Figura 3.11. Un ejemplo de la
clásica fractura del chófer.
Figura 3.12. Fractura de Jefferson. La
fractura del atlas debe ser evaluada

LAS FRACTURAS CON NOMBRE PROPIO 19
Figura 3.14. Fractura de Lisfranc.
En este ejemplo hay fractura de la
base del primer metatarsiano y
luxación de 2º a 4º metatarsiano.
a
b
Figura 3.15. a y b) Fractura de
Maisonneuve. Fractura del tercio
proximal del peroné y del maleolo
Figura 3.16. Fractura de Malgaigne.
En este ejemplo se observa fractura
de hemisacro y de ambas ramas
pubianas derechas.
Figura 3.17. La fractura de Mason
puede manifestarse solo como
deformidad de la cabeza radial.
Figura 3.18. Proyección lateral de
una fractura de Monteggia.
Figura 3.19.
Fractura de Pott.
Fractura del
peroné y
s u b l u x a c i ó n
astragalina por
rotura del
ligamento
Figura 3.20. Fractura de Rolando.
Figura 3.21. Fractura de Segond.
Esta fractura se relaciona con la
inserción del tendón del músculo
tensor de la fascia lata.
Figura 3.22. Fractura de
Shepherd. Sutil fractura del
aspecto posterior del astrágalo.

20 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
Figura 3.23. Fractura de Skillern.
Esta asociación no es
Figura 3.24. La fractura de Smith es
una fractura de Colles inversa.
Figura 3.25. Fractura de trayecto
vertical de Tillaux.
de dicho hueso que es proximal a la mencionada
tuberosidad y relacionada con el tendón del músculo
peroneo corto. También debe diferenciarse de la falta
de fusión del núcleo de osificación.
Le Fort (maxilar): existen tres tipos. El tipo I es
una fractura horizontal bilateral del maxilar superior.
La fractura tipo II tiene un trayecto más vertical y
puede alcanzar el suelo de la órbita, la cavidad nasal
o el paladar duro. En el tipo III se observa una
separación completa del maxilar y uno o más huesos
faciales del resto del esqueleto craneofacial.
Le Fort (tobillo): es una fractura vertical del
peroné con avulsión del ligamento tibioperoneo.
Como curiosidad, no son la misma persona, este es
tío del anterior y, además, yerno de Malgaigne.
Lisfranc: se trata de una fractura asociada a
luxación de los metatarsianos. Lo
más frecuente es la fractura de la
base del segundo metatarsiano
(anatómicamente encajonado
entre las cuñas medial y externa)
y la luxación posterolateral de los
cuatro o cinco metatarsianos.
Como referencia interesante debe
considerase que en condiciones
normales el margen interno de la
segunda cuña y el de la base del
segundo metatarsiano deben
estar alineados. Es más frecuente
en la enfermedad neuropática
(por ejemplo, la diabetes) que en
la postraumática (Fig. 3.14).
Maisonneuve: fractura
espiroidea del tercio proximal del
peroné con rotura de la
sindesmosis tibioperonea distal y
de la membrana interósea. Puede
asociarse a fractura del maléolo
medial o rotura del ligamento
deltoideo (Fig. 3.15).
Malgaigne: fractura de ambas ramas púbicas con
luxación sacroilíaca o fractura del sacro. El fragmento
lateral que contiene el acetábulo es inestable (Fig.
3.16).
Mason: es una fractura aislada de la cabeza del
radio (Fig. 3.17).
Monteggia: es una fractura proximal del cúbito
con una luxación anterior de la cabeza radial (Fig.
3.18).
Pott: fractura bimaleolar, originalmente descrita
como una subluxación del tobillo con una fractura
del tercio distal del peroné y una rotura de los
ligamentos mediales de la articulación (Fig. 3.19).
Rolando: fractura conminuta de la base del primer
metacarpiano y luxación articular (Fig. 3.20). Es
Figura 3.26. La fractura del Figura 3.27. La fractura del
ahorcado se relaciona boxeador es una de las fracturas
generalmente con accidentes de más frecuentes, relacionada con el

LAS FRACTURAS CON NOMBRE PROPIO 21
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Figura 3.28. La
fractura en tallo verde
se diagnostica
muchas veces ya en
fase de curación
cuando se visualiza la
esclerosis.
similar a la fractura de Bennett.
Segond: fractura-arrancamiento de la epífisis tibial
proximal que suele asociarse a rotura del ligamento
cruzado anterior (Fig. 3.21).
Shepherd: fractura del aspecto posterior del
astrágalo con desprendimiento de la porción externa
(Fig. 3.22). Puede confundirse con una variante de
la normalidad que es el os trigonum.
Skillern: fractura del tercio inferior del radio y en
tallo verde del cúbito (Fig. 3.23).
Smith: es una fractura extraarticular del tercio
distal del radio con desplazamiento volar (palmar)
del fragmento distal, es decir, es una fractura de
Colles pero inversa (Fig. 3.24).
Stieda: fractura-avulsión del cóndilo interno del
fémur a nivel del origen del ligamento tibial medial.
Tillaux: fractura-avulsión de trayecto vertical del
tubérculo tibial anterior a nivel de la fijación del
ligamento tibioperoneo anterior. Es más típica de
adolescentes mayores en los que ya se cerró la
parte medial de la fisis tibial distal, pero permanece
abierta la zona lateral. En ocasiones, puede verse
en adultos (Fig. 3.25).
Wagstaffe: fractura del tobillo con separación
del maleolo interno.
FRACTURAS CON DENOMINACIÓN
Tipo V
Figura 3.29. Ejemplos gráficos de la clasificación de
ESPECIAL
del ahorcado: se caracteriza por una
Ffractura de los elementos posteriores de C2 y un
desplazamiento anterior del cuerpo vertebral de C2
respecto al de C3 (Fig. 3.26).
Fractura del boxeador: tal como indica su nombre
es consecuencia de golpear con el puño cerrado (Fig.
3.27). Se produce una fractura del cuello del quinto
metacarpo.
Fractura del cavador: fractura de cualquiera de las
apófisis espinosas de las últimas vértebras cervicales
por tracción de los ligamentos interespinosos. Estos
ejercen sobre las apófisis espinosas una fuerza
considerable, al quedar eventualmente enterrada la
pala al cavar; y tirar de ella en un gesto de lanzar su
contenido por encima del hombro
Fractura del guardabosque: es una fracturaluxación
del aspecto ulnar de la base de la primera
falange. Actualmente debería denominarse fractura
del esquiador.
Fractura en tallo verde: es una fractura incompleta
que se observa en niños y que está relacionada con
la plasticidad del hueso infantil y con la fortaleza del
periostio (Fig. 3.28).
Fractura del marchador o del recluta: consiste en

22 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO
una fractura diafisaria, más frecuentemente en el
segundo metatarsiano, por sobrecarga en el apoyo
repetido del antepié en la marcha. A menudo los
hallazgos radiológicos no son inicialmente evidentes.
Pasada una semana puede verse una línea
radiolucente y posteriormente se percibirá una
reacción perióstica.
CLASIFICACIÓN DE
SALTER-HARRIS
DE LAS FRACTURAS DE LA PLACA
FISARIA (Fig. 3.29)
curren en el 6 al 30% de las lesiones óseas en
Oniños de menos de 16 años, con el pico de
incidencia a los 12 años. Es más frecuente en la
extremidad superior y en la tibia distal de la inferior,
con peor pronóstico en esta última, con
independencia del tipo:
— Tipo I (6-8,5%): resultado de una fuerza de
cizallamiento, con separación de la epífisis
sobre la diáfisis a través de la zona de
calcificación. El periostio está intacto y limita
el desplazamiento, que se debe en principio a
la hemorragia subperióstica. Es más frecuente
en falanges y radio distal.
— Tipo II (73-75%): resultado de un
desplazamiento lateral con ruptura perióstica
y desprendimiento del fragmento metafisario
triangular (signo de la esquina), normalmente
al lado contrario de la rotura perióstica. Se
detecta más frecuentemente en radio distal
(hasta el 50%), tibia distal, peroné y falanges.
— Tipo III (6,5-8%): en este caso el fragmento es
epifisario, con una línea vertical que lo separa
del resto de la epífisis y con aumento también
del espacio con la metáfisis. La clave
diagnóstica puede estar en un ligero resalte
del margen articular del fragmento epifisario,
cuando es sutil. Aparece más frecuentemente
en tibia y falange distal.
— Tipo IV (10-12%): la fractura afecta la metáfisis,
fisis y epífisis. Se encuentra más
frecuentemente en el cóndilo humeral lateral
y la tibia distal.
— Tipo V (< 1%): se produce por fuerzas de
compresión. Se aplasta una extensión variable
de la placa de crecimiento, con unión
subsiguiente de epífisis y la diáfisis. Es
importante comparar con el lado contralateral
para su diagnóstico, ya que este puede ser
difícil, así como el seguimiento radiológico en
6-12 meses. Se asocia a un acortamiento del
hueso con deformidad angular y en cono de la
epífisis en el seguimiento.
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4
Artrosis: aspectos
relevantes
Jaume Pomés Talló y Xavier Tomás Batlle
EPIDEMIOLOGÍA
a artrosis es la causa más común de patología
Larticular. Su incidencia aumenta con la edad.
Afecta con la misma frecuencia a hombres y mujeres,
aunque en los hombres la afectación suele ser más
temprana 1 .
CLÍNICA
olor que aumenta con la carga y con el inicio de
Dla actividad y mejora con el reposo. La artrosis
disminuye el rango de movilidad de las articulaciones
y produce crepitación. En las fases evolucionadas
existen alteraciones en la alineación. El derrame
articular no es la manifestación principal, aunque
puede ocurrir. No existen datos de laboratorio para
la artrosis. Es importante conocer que la severidad
de los cambios radiológicos no siempre se
correlaciona con la de los signos clínicos.
En los ensayos clínicos de artrosis, el parámetro
clínico más empleado es el índice Womac (Western
Ontario and McMaster University) 2 . Es un índice de
artrosis que cuantifica dolor, rigidez y limitación de
función, desarrollado para la artrosis de rodilla y
cadera.
MANIFESTACIONES
DE LA RADIOLOGÍA CONVENCIONAL
EN LA ARTROSIS DE LAS
ARTICULACIONES SINOVIALES,
CARACTERÍSTICAS COMUNES
Densidad ósea normal
Disminución de la interlínea articular
Disminución del espacio articular distribuido de
forma asimétrica en la articulación, predominando
en la zona de carga, secundaria a pérdida de
cartílago (Fig. 4.1).
Esclerosis del hueso subcondral
La pérdida de cartílago hace que el hueso
subcondral esté sometido a mayores presiones
durante los movimientos articulares, lo que produce
como respuesta un engrosamiento trabecular y en
consecuencia un aumento de densidad ósea (Fig.
4.1).
Osteofitos
El engrosamiento trabecular es una expresión de
la
producción
ósea. Cuando ésta se extiende hacia las
zonas con menor
presión, hacia los márgenes articulares,
conforma la producción del osteofitos. Pero estos
Figura 4.1. Rx cadera: discreta disminución
asimétrica de la interlínea articular (flechas) y
esclerosis subcondral.

24 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
osteocondromas sinoviales (Fig. 4.3).
Alteración de la alineación articular
TABLA 4.1
Escala de afectación radiológica de la artrosis
de Kellgren-Lawrence
a
0 No manifestaciones de artrosis
1 Dudosa disminución de la interlínea articular, con posible osteofito
2 Pequeño osteofito, con interlínea articular conservada
3 Osteofito de moderado tamaño, marcada disminución del espacio
articular, severa esclerosis, posible deformidad
4 Grandes osteofitos, disminución del espacio articular, severa
esclerosis del hueso subcondral y deformidad
b
Figura 4.2. a) Rx AP cadera izquierda: discreta
disminución asimétrica de la interlínea articular,
esclerosis subcondral y osteofitos marginales (flecha
blanca). b) TC cadera izquierda: osteofito central en
el fémur izquierdo que se extiende desde la región
articular hacia la periferia (flechas negras).
no solo crecen hacia la periferia
de la articulación, sino que pueden verse en zonas
donde
debería
existir cartílago; son los denominados
osteofitos centrales (Fig. 4.2).
a
Quistes subcondrales
La presencia de microfracturas trabeculares, junto
con herniaciones de la sinovial en el hueso
subcondral, forma espacios quísticos que son los
responsables de la imagen radiológica 3 , pero no
siempre comunican con la articulación.
Calcificaciones
Resultado de metaplasia sinovial u osteofitos
fracturados o incluso de la fractura de fragmentos
osteocondrales que determinan la presencia de
b
Figura 4.3. Rx perfil rodilla. a) Discretos cambios
degenerativos en articulación femoropatelar y
femorotibial, imágenes calcificadas compatibles con
osteocondromas sinoviales (flechas). b) RM Sagital
de rodilla secuencia eco de espín potenciada en T2.

ARTROSIS: ASPECTOS RELEVANTES EN EL INFORME RADIOLÓGICO 25
COMÚNMENTE AFECTADAS.
PECULIARIDADES
Mano
Articulaciones interfalángicas (IF): disminución
asimétrica de la interlínea articular, esclerosis y
osteofitosis (los osteofitos son los responsables de
los nódulos clínicos distales, de Heberden y
proximales, de Bouchard). Suelen presentar
desalineación, flexión o desviación cubital o radial
(Fig. 4.5).
Articulaciones metacarpofalángicas (MCF): se
afectan menos frecuentemente que las IF. Osteofitos
y quistes subcondrales son la manifestación más
Figura 4.4. Rx cadera: osteofito en cabeza del fémur.
La alteración en la alineación determina el
engrosamiento de la cortical en el cuello femoral,
que presenta un grosor similar al de la cortical de
fémur (flechas).
La pérdida de cartílago y la proliferación ósea con
osteofitos centrales y marginales determinan la
desalineación de la articulación afecta, con alteración
de las fuerzas mecánicas que propicia
engrosamientos corticales (Fig. 4.4).
Anquilosis
Paso de trabécula ósea. Es rara sin antecedente
traumático, pero puede verse en las articulaciones
interfalángicas distales de los dedos.
La radiología simple es el estándar para la
progresión de la artrosis. La escala de Kellgren-
Lawrence es la adoptada por
la OMS (Tabla 4.1).
ARTICULACIONES SINOVIALES
Figura 4.6. Rx dorsovolar de ambas manos: cambios
degenerativos de predominio en articulaciones MCF
del segundo y tercer dedo. Esta distribución de la
afectación debe alertar sobre la posibilidad de una
Figura 4.5. Rx de articulaciones interfalángicas.
Disminución asimétrica de la interlínea articular con
desalineación.
Figura 4.7. Rx de carpo: disminución asimétrica de
la línea articular trapeciometacarpiana (flecha) y

26 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
frecuente. Se afectan más en varones 4 . Cuando los
cambios degenerativos afectan a la segunda y tercera
MCF hay que incluir en el diagnóstico diferencial la
posibilidad de la hemocromatosis (Fig. 4.6).
Carpo: la afectación más frecuente es la de la
primera articulación carpo-metacarpiana (rizartrosis).
Se presenta con esclerosis, disminución asimétrica
de la interlínea articular y desviación radial del pulgar
(Fig. 4.7).
La siguiente afectación más frecuente en el carpo
es la de la articulación entre el escafoides y el
trapecio. Esta afectación se utiliza para el diagnóstico
de condrocalcinosis, de la cual es típica, cuando no
se afecta la articulación escafotrapezoidea 5 .
Codo
La artrosis de esta articulación prácticamente solo
debe considerarse como secundaria a traumatismo
previo.
Hombro
Articulación escapulohumeral: en esta articulación
la artrosis es rara, por lo que debe considerarse el
traumatismo previo como responsable,
fundamentalmente cuando se asocia a luxación 6 . Sin
antecedente traumático la posibilidad diagnóstica a
considerar es la condrocalcinosis. El sistema de
clasificación más empleado es el de Samilson-Prieto 7
(Tabla 4.2).
La rotura del manguito de los rotadores
evoluciona hacia la elevación del húmero, con
cambios escleróticos y deformidad del acromion.
También secundariamente puede ocasionar
alteraciones degenerativas en la articulación
acromioclavicular.
El osteofito en la porción inferior de la cabeza
humeral puede simular la existencia de un
osteocondroma (Fig. 4.8).
El síndrome de atrapamiento del hombro muestra
una apariencia radiológica diferente con esclerosis
del troquínter y osteofito subacromial.
TABLA 4.2
Escala de afectación radiológica de la artrosis
escapulohumeral de Samilson-Prieto
0 Normal
1 Osteofitos de menos de 3 mm en cabeza humeral
2 Osteofitos de entre 3 mm y 7 mm en cabeza humeral o glenoides
3 Osteofitos mayores de 7 mm en cabeza humeral o glenoides, con
o sin incongruencia articular
En la escala de Samilson-Prietol, a diferencia de la escala de Kellgren-Lawrence, se
valora la presencia y tamaño de los osteofitos, sin tener en cuenta la interlínea articular.
a
b
Figura 4.8. Rx de hombro: disminución de la interlínea
articular
y
osteofito en la porción inferior de la cabeza humeral
(flechas), que no debe confundirse con un
Figura 4.9. TC pélvico. a) Los quistes subcondrales
pueden ser de gran tamaño en la región del
acetábulo y si se extienden lateralmente, pueden
producir reacciones periósticas en el hueso ilíaco. b)

ARTROSIS: ASPECTOS RELEVANTES EN EL INFORME RADIOLÓGICO 27
Articulación acromioclavicular: los osteofitos
inferiores contribuyen a la disminución de la altura
del espacio subacromial y son causa de síndrome de
atrapamiento 8 .
Cadera
Es una articulación frecuentemente afectada. Aquí,
la artrosis cursa con dolor y con restricción temprana
de la movilidad. La proyección radiológica más
sensible para la detección de la disminución de la
interlínea articular de cadera es el «falso perfil»
descrito por Lequesne y Ladero 9 . Los quistes
subcondrales del acetábulo 10, 11 se denominan quistes
de Egger. Son frecuentes y cuando se extienden
lateralmente pueden producir reacciones periósticas
en el hueso ilíaco (Fig. 4.9). Las alteraciones de la
mecánica articular propician el desarrollo de
engrosamiento cortical del cuello femoral
(buttressing), que no se identifica en las artropatías
inflamatorias,
empleándose
en el diagnóstico diferencial 12 . Los osteofitos
de la cabeza femoral forman una corona en el cuello
femoral que no debe confundirse con fractura.
La cabeza femoral presenta una migración
superior en un 80% de los pacientes, pero en un 20%
la migración es central, similar a la producida en la
artritis reumatoide, con la diferencia de que en esta
última no existe esclerosis ni osteofitos 13 .
El aplanamiento de la cabeza femoral puede
sugerir la presencia de osteonecrosis. En esta
enfermedad el cartílago articular es normal.
Secundariamente, la deformidad causada por la
osteonecrosis induce artrosis con pérdida de
cartílago y la diferenciación no siempre es posible.
TABLA 4.3
Disminución de la interlínea articular femorotibial interna
de Buckland-Wright
Discreta
Moderada
Severa
3 mm
< 3 mm y >1,5 mm
< 1,5 mm
Valores de la interlínea articular considerados como artrosis de la articulación femorotibial
interna. En pacientes con artrosis la disminución de la interlínea progresa a una
media de 0,26 mm cada año.
Cuando los quistes subcondrales son de gran
tamaño debe incluirse en el diagnóstico diferencial
la posibilidad de una sinovitis villonodular
pigmentada.
Existe una forma de artrosis de cadera que es
rápidamente destructiva, en la que los cambios
descritos en la cabeza femoral y acetábulo se
desarrollan en pocos meses. Últimamente, se ha
sugerido la fractura de la cabeza como la causa
etiológica de esta entidad 14 . El diagnóstico diferencial
debe hacerse con artropatías neuropáticas (Charcot).
Rodilla
Su afectación es frecuente y puede localizarse en
la articulación femorotibial, en sus compartimentos
interno o externo, y en la articulación femoropatelar,
de manera separada o combinada. La exploración de
la articulación femoropatelar es complicada; se
recomienda la obtención de una radiografía
tangencial en bipedestación con flexión de 40 a 60°.
Una disminución de la interlínea por debajo de 5 mm
se interpreta como artrosis 15 .
La afectación femorotibial interna es la más
frecuente y debe valorarse radiológicamente de
manera individual, dado que la prótesis de un solo
compartimento o la práctica de una osteotomía son
alternativas terapéuticas posibles. Buckland-Wright 16
ha clasificado la disminución de la interlínea articular
(Tabla 4.3).
Cuando los quistes subcondrales son la
manifestación predominante, la posibilidad de una
sinovitis villosonodular pigmentaria o de una
condrocalcinosis debe ser considerada. Si el
predominio de afectación es femoropatelar, la
posibilidad de una condrocalcinosis debe ser tenida
en cuenta.
Tobillo
Prácticamente solo debe considerarse la artrosis
como secundaria a fractura o lesión de ligamentos.
Las excrecencias en la cara dorsal del astrágalo son
secundarias a tracción capsular y no están
relacionadas con artrosis 17 .
Pie
La articulación más
comúnmente afectada es la
primera metatarsofalángica.
a
b
Figura 4.10. a) TC columna
lumbar en decúbito prono:
quiste sinovial dependiente de
la articulación interapofisaria.
b) Tratamiento mediante
punción percutánea del quiste.

28 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
Articulaciones sacroilíacas
La esclerosis subcondral y los osteofitos en el
margen antero-inferior de la articulación, explorados
mediante radiología simple, pueden ser interpretados
erróneamente como metástasis blásticas. La TC
evidencia de manera simple que la imagen es debida
a un osteofito visto de frente en la radiografía
convencional. No debe confundirse la esclerosis
subcondral con una «osteítis condensante del hueso
ilíaco». Los cambios de sacroileitis se acompañan de
erosiones en la interlínea articular.
Articulaciones interapofisarias
a
La afectación frecuente es de C5 a C7 y L4 a L5 y
L5 a S1. Se comportan como las articulaciones
sinoviales. Pueden producir quistes sinoviales que
se proyectan a partes blandas (Fig. 4.10).
Articulaciones uncovertebrales (LUSCHKA)
b
as articulaciones sinoviales se comportan como
Llas del esqueleto apendicular, por ello solo
describiremos sus particularidades.
Figura 4.11. a) Rx lateral de columna cervical.
Imágenes
lineales
proyectadas superiormente al platillo vertebral
(flechas huecas). b) Rx AP de columna cervical.
Artrosis en apófisis unciformes (flechas).
MANIFESTACIONES DE LA
RADIOLOGÍA CONVENCIONAL
EN LA ARTROSIS DE LAS
ARTICULACIONES SINOVIALES DEL
ESQUELETO AXIAL
Figura 4.12. Disminución de la altura del disco
vertebral (a), implica una retrolistesis (b), debido al
plano inclinado de las articulaciones interapofisarias.

ARTROSIS: ASPECTOS RELEVANTES EN EL INFORME RADIOLÓGICO 29
platillo vertebral (Fig. 4.11).
a
b
Figura 4.13. a) Rx de columna lumbar en extensión:
fenómeno del vacío del disco vertebral L4-L5
(flechas). b) Rx de columna lumbar en flexión:
desaparición del vacío discal.
Se encuentran solo entre los cuerpos vertebrales
de C3 a C7. Los osteofitos son la manifestación
principal. Empleando proyecciones oblicuas puede
visualizarse la relación de los osteofitos con los
agujeros de conjunción. En la proyección lateral
pueden verse como líneas esclerosas con banda
hipodensa central por encima del borde inferior del
MANIFESTACIONES EN RADIOLOGÍA
CONVENCIONAL DE LA ARTROSIS
DE LAS ARTICULACIONES
CARTILAGINOSAS
DE LA COLUMNA
a patología degenerativa del disco vertebral se
Lpuede dividir en: osteocondrosis y espondilosis.
La descripción general se puede aplicar a cada
segmento de la columna, por lo que no presentamos
una descripción detallada de cada articulación.
Osteocondrosis
Disminución de la altura del disco vertebral: es la
responsable de la retrolistesis por la orientación de
las articulaciones interapofisarias (Fig. 4.12).
Fenómeno del vacío discal: acúmulo de nitrógeno
proveniente del suero sanguíneo. Solo es posible su
visualización cuando la presión del disco disminuye
Grado I
TABLA 4.4
RM de la artrosis del cartílago articular de Recht
Grado IIa
Grado IIb
Grado III
Áreas inhomogéneas en la intensidad de señal del
cartílago
Defecto del cartílago que afecta a menos de la mitad del
grosor del cartílago articular
Defecto del cartílago que afecta a más de la mitad del
grosor del cartílago articular pero sin afectar a todo el
grosor
Defecto del cartílago que deja expuesto el hueso
Grados de afectación artrósica del cartílago articular mediante RM.
Figura 4.14. Los osteofitos se originan algunos
milímetros por debajo del platillo vertebral (flechas).
Figura 4.15. RM sagital de rodilla, secuencia espín
eco potenciada en T2: pérdida de cartílago articular
con edema en epífisis tibial (flecha).

30 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
como ocurre en la deshidratación artrósica Este
fenómeno es interesante dado que excluye la
posibilidad de discitis (en presencia de infección del
disco, la colección inflamatoria aumenta la presión
y no permite que se libere el nitrógeno plasmático).
Es de utilidad el emplear una radiografía en
extensión (disminución de la presión) y otra en
flexión (aumento de la presión); si aparece gas en la
extensión, la posibilidad de infección queda
prácticamente excluida (Fig. 4.13).
Rotura de las fibras del annulus fibroso, con
herniación del núcleo pulposo:
— Posterior: constituye la hernia discal.
— Central (Schmorl): herniación del núcleo
pulposo en el platillo vertebral. Suele
acompañarse de esclerosis ósea.
— Anterior (vértebra en limbus).
— Calcificación: aumenta con la edad y con la
pérdida del espacio discal 18 .
Espondilosis
Se manifiesta en forma de osteofitos secundarios
a la tracción de las fibras de Sharpey, que se originan
milímetros por debajo del platillo vertebral. Estos
milímetros son una herramienta de diagnóstico
diferencial con los sindesmofitos (Fig. 4.14).
RM DE LA ARTROSIS EN
ARTICULACIONES SINOVIALES
n la práctica clínica, la patología artrósica no suele
Eser el motivo de indicación de una exploración de
RM. La situación frecuente es que la artrosis es una
patología que se encuentra presente en muchas
exploraciones de resonancia.
Para la valoración del grado de afectación de la
artrosis se suelen emplear escalas como la de Noyes
y Stabler. La más empleada es la modificada por
Recht (Tabla 4.4). La correlación entre los hallazgos
clínicos mediante la escala de Womac y la afectación
detectada por RM es escasa, prácticamente se limita
a las lesiones del cartílago 19 . La presencia de edema
óseo subcondral, detectado por RM, es un factor de
mal pronóstico 20 (Fig. 4.15).
RM EN LA ENFERMEDAD DISCAL
DEGENERATIVA
DE LA COLUMNA
Deshidratación discal
Se produce por disminución del contenido de
mucoproteínas del núcleo pulposo, aumento del
componente fibroso y pérdida de contenido acuoso.
Ello produce una disminución de señal en T2 con
descenso de la altura del disco vertebral. Puede verse
gas (nitrógeno) dentro del núcleo pulposo.
Fisuras del annulus fibroso
Los desgarros del anillo fibroso pueden ser
a
b
Figura 4.16. a) RM de columna lumbar sagital,
secuencia espín eco potenciada en T1: Modic TIPO
II. Aumento de señal en las secuencias potenciadas
en T1 (flecha). b) Señal discretamente hiperintensa
en las secuencias potenciadas en T2 (flecha).
Figura 4.17. RM columna lumbar sagital, secuencia
espín eco potenciada en DP: hernia contenida. El
material nuclear atraviesa el annulus y sobresale
focalmente del margen vertebral (flecha).

ARTROSIS: ASPECTOS RELEVANTES EN EL INFORME RADIOLÓGICO 31
radiales o concéntricos y parciales o globales. Se
manifiestan como un aumento de señal en las
secuencias potenciadas en T2. En el desgarro se
forma tejido de granulación; por ello puede existir
captación después de la administración de
gadolinio 21 .
Alteraciones del platillo vertebral
Modic describió tres tipos de cambios de señal en
la medular ósea del platillo vertebral, asociados a
cambios degenerativos en el disco vertebral
adyacente 22 .
Modic Tipo I: disminución de intensidad de señal
en T1 y aumento de señal en T2 (fisuración del
platillo vertebral y reemplazamiento de la médula
ósea normal por tejido fibroso vascularizado).
Representa una respuesta reparativa aguda. Se
produce captación de contraste después de la
administración de gadolinio, la cual también puede
visualizarse en la inestabilidad de columna 23 .
Modic Tipo II: representa un proceso más crónico
con conversión de la médula ósea roja en médula
ósea grasa. Existe aumento de señal en las
secuencias potenciadas en T1 con señal isointensa
o discretamente hiperintensa en las secuencias
potenciadas en T2 (Fig. 4.16), sin captación de
contraste después de la administración de gadolinio.
No siempre los cambios tipo I evolucionan a tipo
II. Los cambios tipo II suelen ser estables en el
tiempo.
Modic Tipo III: disminución de intensidad de señal
en las secuencias potenciadas en T1 y T2,
correlacionándose con esclerosis ósea extensa.
a
b
HERNIA DISCAL
a presencia de anomalías discales es un hallazgo
Lfrecuente incluso en pacientes asintomáticos (20%
en menores de 60 años y 36% en mayores de 60
años).
Es necesario emplear una terminología uniforme 24 .
La sociedad Norteamericana de Columna ha
establecido la siguiente nomenclatura para las
herniaciones discales 25 .
c
d
Protrusión anular difusa
Cuando un disco sobresale circunferencialmente
de forma concéntrica sobrepasando el borde
vertebral.
Hernia contenida
El material nuclear atraviesa el annulus y sobresale
focalmente del margen vertebral (Fig. 4.17).
e
Figura 4.18. a) RM columna lumbar axial, secuencia
espín eco potenciada en T1: hernia extruida (flecha
blanca). b) Secuencia espín eco potenciada en T1
después de la administración de gadolinio: la hernia
capta periféricamente (flecha blanca). c-d) RM de
columna lumbar sagital, secuencia espín eco
potenciada en T1 con contraste: la hernia capta
periféricamente (flecha blanca). e-f) RM de columna
lumbar coronal, secuencia espín eco potenciada en
T1 con contraste: captación periférica. El tipo de
captación periférico sirve para el diagnóstico
diferencial con tumores de la raíz nerviosa y otros
tumores de partes blandas (flechas negras).
f
Hernia extruida
El material discal atraviesa completamente el
annulus externo hasta el espacio epidural
Secuestro
Cuando el material discal extruido se separa
completamente del disco de origen, y puede incluso
simular tumor 26 (Fig. 4.18).
Cuando una hernia discal causa compresión del
cordón medular pueden observarse áreas de
aumento de intensidad de señal en las secuencias
potenciadas en T2, representando edema en las fases

32 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
poca influencia en las decisiones terapéuticas 28 .
ASPECTOS RELEVANTES
EN EL INFORME RADIOLÓGICO
Figura 4.19. La proyección oblicua anterior derecha
visualiza los agujeros de conjunción derechos. Si
cambiamos la posición del tubo de Rx con respecto
al chasis, tendremos una imagen radiológica igual,
visualizando los agujeros de conjunción derechos,
pero realmente la radiografía será una oblicua
uando el foco de interés clínico no radica en la
Cartrosis, esta patología debe referenciarse en el
informe de manera genérica. Por ejemplo, en una
exploración seriada ósea para estudio de mieloma
deben resaltarse los cambios degenerativos, pero sin
entrar en el detalle.
En los estudios de resonancia, cuando nos
referimos al estudio de los discos vertebrales
deberemos definir correctamente los términos
(hernia contenida, extruida, etc.) y además detallar
la localización (central, lateral, foraminal).
Es necesario precisar el espacio discal al que nos
estamos refiriendo. Esto puede presentar su
dificultad cuando nos encontramos frente a
anomalías de transición; en estos casos no siempre
es fácil disponer de una proyección sagital completa
de columna que permita contar desde la primera
vértebra cervical. Cuando no es posible, hay que
describir en el informe la anomalía, indicando cómo
se interpreta y cuál es la vértebra de transición, y
contar el espacio discal que se está informando con
esa referencia.
Importancia de la técnica radiológica
a
Figura 4.20. Proyección lateral de columna con
escoliosis. Si el haz de Rx penetra desde el lado
cóncavo de la curva (a), se proyectan mejor los
espacios discales en la radiografía que si penetra por
el lado convexo (b).
agudas o mielomalacia en los casos de compresión
crónica 27 . Un fragmento discal herniado puede
calcificarse, siendo más frecuente en la columna
cervical. Cuando se explora con TC, la imagen se
comporta igual que un osteofito. En los controles
evolutivos el fragmento de disco herniado tiende a
disminuir de tamaño.
Una hernia discal generalmente no capta
contraste, aunque puede observarse captación
periférica o bien captación central si el tejido de
granulación infiltra el fragmento discal. Las raíces
nerviosas comprimidas captan contraste. También
puede verse captación del saco dural y las venas
epidurales.
En el dolor lumbar las técnicas de imagen
aumentan la confianza en el diagnóstico, pero tienen
b
Consideraciones referentes a la técnica radiológica
que es necesario conocer y que pueden tener
influencia en el informe radiológico:
Proyección: término radiológico empleado para
d e f i n i r
por dónde entra el haz de Rx en el cuerpo. Así, en
la proyección posteroanterior el haz de rayos entra
por la parte posterior del cuerpo.
Posición: término que define la relación entre la
placa radiográfica y la posición del cuerpo. Por
ejemplo, oblicua anterior derecha: la porción anterior
y derecha del cuerpo está en contacto con el chasis.
Debemos conocer esta terminología para poder
informar. Así, en una radiografía de columna
etiquetada como oblicua anterior derecha, los
agujeros de conjunción que se visualizan son los del
lado izquierdo del paciente, pero en una oblicua
posterior izquierda, los agujeros de conjunción que
veremos también serán los del lado izquierdo (Fig.
4.19).
Otras consideraciones técnicas: debemos tener
en cuenta que cuando informemos radiografías de
columna con escoliosis, en la proyección lateral, el
haz de Rx conseguirá una mejor visualización de los
espacios discales si penetra por el lado cóncavo de
la curva de la escoliosis, dado que el haz de Rx es
divergente. En la proyección inversa los discos se
identifican peor y es más difícil valorar la altura de

ARTROSIS: ASPECTOS RELEVANTES EN EL INFORME RADIOLÓGICO 33
los cuerpos vertebrales (Fig. 4.20).
Importancia de la bipedestación: deben efectuarse
en bipedestación las radiografías de las articulaciones
sinoviales que soportan carga, lo que permite valorar
el grosor del cartílago articular y las alteraciones de
la alineación. La columna también debe estudiarse
en bipedestación para poder valorar desviaciones,
inestabilidades y basculaciones pélvicas secundarias
a disimetrías de las extremidades inferiores.
Información evolutiva: un aspecto importante en
los informes radiológicos es intentar valorar la
evolución de la enfermedad. En el caso de la
artrosis, donde se ha definido que la evolución
natural de la enfermedad cursa con una disminución
del grosor del cartílago articular, según autores, de
0,26 a 0,1 mm por año 29, 30 , la posibilidad de dar
información evolutiva ha de estar relacionada con
una técnica radiológica reproducible en el tiempo 31 .
La mayoría de trabajos están centrados en la
articulación de la rodilla 32, 33 y en la cadera 34 . Resulta
difícil obtener radiografías de control evolutivo con
un intervalo de tiempo de un año y una sensibilidad
capaz de detectar la evolución natural de la
enfermedad (disminución de la interlínea articular
entre 0,1 y 0,26 mm) no atribuible a la técnica
radiológica. Los trabajos actuales forman parte de
estudios controlados y todavía no tienen aplicación
en la práctica clínica.
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5
Medidas en radiología
ortopédica
José Luis del Cura Rodríguez
INTRODUCCIÓN
as publicaciones radiológicas suelen prestar una
Latención relativamente escasa a las mediciones en
la definición de la patología y la normalidad.
Posiblemente, la naturaleza fundamentalmente visual
y deductiva del trabajo del radiólogo hace que
parezca poco gratificante el basar un diagnóstico en
un acto mecánico como la medición de distancias o
ángulos.
Esto contrasta con el entusiasmo por las
mediciones que se observa en la literatura
ortopédica. En efecto, un repaso a las publicaciones
periódicas más importantes muestra que casi cada
mes se propone alguna medida nueva o variaciones
y revisiones de las ya existentes y que existen
mediciones casi para cada lesión del sistema
musculoesquelético.
¿PARA QUÉ MEDIR?
n la práctica diaria del ortopeda las mediciones de
Edistancias y ángulos resultan vitales, ya que las
relaciones entre los huesos y su morfología van a ser
la clave no solo del diagnóstico de las lesiones, sino
de su pronóstico, y van a influir decisivamente en el
tratamiento, tanto si este es conservador como si es
quirúrgico. Las mediciones radiográficas tienen
diversas utilidades en la ortopedia y la traumatología:
— Facilitar el diagnóstico de algunas lesiones.
— Disponer de un parámetro objetivo para
valorar la evolución en algunas enfermedades,
sobre todo las crónicas.
— Cuantificar el desplazamiento en las fracturas
y valorar la deformación residual tras la
reducción, factores que van a condicionar el
tratamiento y el pronóstico en cuanto a la
recuperación funcional.
— Ayudar en la indicación de los tratamientos
ortopédicos y en la planificación de la cirugía
en los casos en que sea necesaria. Las medidas
que definen la normalidad del hueso o
articulación tratada son importantes, ya que
establecen el resultado que la cirugía debe
intentar conseguir.
— Evaluar el resultado de un tratamiento. Es, por
ejemplo, el caso de la colocación de prótesis,
donde las mediciones permiten valorar si el
resultado de la cirugía es satisfactorio o no.
VARIABILIDAD
E INEXACTITUD
as medidas normales presentan con frecuencia
Luna variación significativa en personas sin
sintomatología, existiendo un grado de solapamiento
que casi nunca permite separar con total certeza
normalidad de patología. No deben, por tanto, los
valores normales propuestos para las distintas
mediciones ser considerados como criterios rígidos
para definir la existencia de enfermedad o
disfunción, dado que la capacidad de compensación
del cuerpo humano puede permitir a muchas
personas desviaciones de la ortodoxia ortopédica sin
trastornos funcionales aparentes. Si estos trastornos
existen, es cuando las medidas adquieren toda su
relevancia y pueden permitir dilucidar cuál es la
causa de dichos trastornos. Por otra parte, la
asimetría en las mediciones, cuando es significativa,
siempre tiene valor diagnóstico y señala la existencia
de trastornos presentes o futuros.
Un problema importante de las mediciones,
especialmente en las radiografías, es que
frecuentemente cambian al ser medidas por diversos
observadores. Esta variabilidad puede deberse a
múltiples causas, entre las cuales están los errores en
la medición o en los propios aparatos de medida
(reglas o goniómetros), la anchura de las líneas
dibujadas o la variabilidad interpersonal en el trazado
de las líneas o en la localización de los puntos de
referencia, aspectos que pueden justificar parte de la
variabilidad observada en las medidas de personas

36 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
normales 1 . Otra causa bien conocida de error en las
mediciones, especialmente de ángulos, es un
posicionamiento deficiente. Por ejemplo, el ángulo
cervicodiafisario del fémur puede llegar a variar hasta
en 45° según sea la rotación de la extremidad
inferior 1, 2 . Por ello, es imprescindible una técnica
radiológica impecable si se han de realizar medidas
sobre las radiografías. Es necesario colocar al paciente
de forma correcta, evitando rotar el miembro, centrar
la exposición en la zona estudiada y dirigir el haz de
manera que sea perpendicular al plano de la placa o
del detector y que los ejes de los ángulos o las
medidas sean perpendiculares al haz 1 .
MEDICIONES EN ORTOPEDIA
e ha señalado ya que el número de medidas
Sexistentes en ortopedia es muy elevado,
pudiéndose contar por centenares las descritas. La
extensión de este capítulo no permite abarcar sino
una pequeña parte de las existentes. Por ello se han
seleccionado solamente aquellas que se realizan
sobre radiografías en proyecciones estándar, no
incluyendo las que necesitan aplicación de fuerzas o
proyecciones especiales para su medida. Asimismo,
se han considerado solamente las medidas que se
pueden obtener con medios simples, es decir, una
regla y un goniómetro. Tampoco se incluyen aquí las
medidas relacionadas con temas tratados en los
capítulos 6, 7 y 8 de esta monografía, en los que se
pueden encontrar las medidas relacionadas con los
trastornos de la alineación de la columna y los pies
y con las dismetrías de los miembros inferiores. Una
información más extensa sobre mediciones no
incluidas en este capítulo puede encontrarse en los
atlas de medidas incluidos en la bibliografía 1, 3 . Por
otra parte, se han incluido varias mediciones
realizadas en las extremidades inferiores sobre cortes
de TC, puesto que son de uso frecuente y
actualmente han relegado casi totalmente a las
antiguas técnicas de medición sobre radiografías.
Existe una cierta disparidad en la forma de
expresar la normalidad en las medidas que se
exponen a continuación. Esto es un reflejo de la
diversidad de formas de expresar sus resultados por
parte de los autores de los estudios en que se basan
las definiciones de normalidad para esas medidas.
Así, en algunos casos se proporcionarán valores
límites a partir de los cuales se considera que existe
patología, en otros los rangos observados en
personas normales y en algunos la media y la
desviación estándar (DE) en los sujetos normales.
Como es sabido, se considera que la variabilidad
biológica de una variable cuantitativa en una
población está comprendida entre dos DE por encima
y por debajo de la media 4 .
MEDICIONES EN EL HOMBRO
A
Figura 5.1. Ángulo de la cabeza humeral (A).
Figura 5.2. Medición del espacio articular entre el
punto más medial del borde de la cabeza humeral y
el punto más próximo del reborde anterior de la

MEDIDAS EN RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA 37
Ángulo de la cabeza humeral
Se obtiene con el brazo en rotación externa. Se
forma (Fig. 5.1) por la intersección de la línea que
sigue el eje diafisario longitudinal del húmero con la
línea trazada entre el vértice del troquíter y el borde
inferior de la superficie articular de la cabeza (donde
la cortical pasa de ser una banda a una línea). Este
ángulo mide una media de 60° en hombres y 62° en
mujeres. Por debajo de 40° se habla de húmero varo.
Se altera por causas congénitas, estados carenciales,
hipoparatiroidismo, fracturas de cabeza humeral y
consolidación en varo de una fractura 1, 3 .
Distancia acromioclavicular
Distancia entre las dos caras de la articulación
acromio-clavicular en la proyección anteroposterior
(AP) del hombro. Suele medir unos 3 mm. El
ensanchamiento de este espacio se asocia a las
lesiones traumáticas de la articulación
acromioclavicular. Así, una distancia por encima de
7 mm indica la existencia de un esguince. La
osteolisis de clavícula también puede causar el
ensanchamiento de este espacio 3, 5 .
Espacio articular glenohumeral
Es la distancia entre el borde anterior de la
glenoides y el borde medial de la cabeza del húmero
en la radiografía AP de hombro con el brazo en
rotación externa (Fig. 5.2). Su valor medio está entre
4 y 5 mm. Un valor superior a 6 mm sugiere luxación
de la cabeza del húmero 1, 3 .
MEDICIONES EN EL CODO
Ángulo de transporte del codo
Es el ángulo creado, en la proyección AP del codo
con el brazo en extensión completa y en supinación,
AH
AT
AC
Figura 5.3. Ángulos axiales del codo: ángulo de
transporte de codo (AT), ángulo humeral (AH) y
ángulo cubital (AC).
entre el eje longitudinal del húmero y el del cúbito,
Figura 5.4. Método de las perpendiculares para el
cálculo de la varianza cubital. El valor de la varianza
sería la distancia entre las dos líneas blancas y su

38 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
medido este último en su borde radial. El cúbito
presenta una angulación en valgo fisiológica con el
húmero (Fig. 5.3). Esta angulación es muy variable,
oscilando entre los 154 y los 178°. Se altera en las
fracturas supracondíleas de húmero y en las de
cúbito y radio.
Este ángulo puede descomponerse en dos: el
ángulo humeral y el cubital, definidos entre una
línea trazada tangencial a los puntos más distales
de la tróclea y del cóndilo humerales y los ejes
longitudinales de húmero y cúbito respectivamente
(Fig. 5.3). El ángulo humeral mide entre 77 y 95°
en varones y entre 72 y 91° en mujeres y se altera
en las fracturas supracondíleas del húmero. El
ángulo cubital oscila entre 74 y 99° en hombres y
entre 72 y 93° en mujeres, alterándose en las
fracturas de cúbito
y radio 1, 3 .
MEDICIONES EN LA MUÑECA
Varianza cubital
Es la medida de las diferencias aparentes en la
longitud del cúbito y el radio a nivel de la muñeca.
Para medirla se emplean radiografías dorsovolares
de la muñeca, obtenidas en posición neutra, con el
codo y el hombro a 90° y sin angulación. La varianza
cubital se define como negativa si la superficie
articular distal del cúbito está proximal a la del radio,
como positiva si es distal, o como neutra si ambas
están alineadas.
Existen varios métodos para medir la varianza
cubital. El más sencillo, ya que no requiere más que
una simple regla, es el «método de las
perpendiculares»: se traza el eje diafisario del radio y
una línea perpendicular a este que pase por el extremo
cubital de la superficie articular del radio. La varianza
cubital será la distancia entre esta línea y la superficie
articular cubital (Fig. 5.4). Si el cúbito se extiende distal
a esta línea, la varianza será positiva y negativa en caso
contrario.
Los estudios realizados en sujetos normales han
mostrado una amplia variabilidad de este parámetro
en sujetos asintomáticos, así como variaciones entre
grupos étnicos, ambos géneros y diferentes grupos
de edad.
La varianza cubital tiene importancia por su
asociación con varias alteraciones de la muñeca. Así,
la enfermedad de Kiembock y la inestabilidad
carpiana aguda se asocian con más frecuencia con
la varianza negativa, mientras que una varianza
positiva predispone a sufrir impactación
cubitocarpiana o pinzamiento radiocubital. La
varianza cubital también es útil para predecir la
recuperación funcional en la consolidación de las
fracturas de muñeca. Una varianza positiva de más
de 5 mm tras la curación de una fractura de Colles
eleva significativamente la posibilidad de una
deficiente recuperación funcional de la muñeca. En
las fracturas de Galeazzi, una varianza positiva de
Figura 5.5. Procedimientos para medir la altura
carpiana. El índice de altura carpiana se halla
dividiendo la altura carpiana (2) entre la longitud del
tercer metacarpiano (1). El método alternativo
consiste en dividir la altura carpiana entre la altura
más de 10 mm implica la rotura de la membrana
interósea y, como consecuencia, la inestabilidad de
la articulación radiocubital distal 6 .
Altura del carpo
2
1
A
Es una medida que ayuda a cuantificar el colapso
del carpo. Se define como la distancia desde la base
del tercer metacarpiano a la cortical subcondral del
radio distal. Esta medida está influenciada por las
diferencias de tamaño corporal por lo que es más
apropiado calcular el cociente de la altura carpiana,
el cual permite su comparación entre individuos. Este
se calcula dividiendo la altura carpiana entre la
longitud del tercer metacarpiano. Cuando la
radiografía utilizada no incluye completamente el
tercer metacarpiano, puede usarse un cociente
alternativo que se halla dividiendo la altura carpiana
entre la longitud del hueso grande medido desde la
cortical adyacente a la unión de las bases del
segundo y tercer metacarpiano a través del centro
del hueso hasta la cortical proximal (Fig. 5.5). Estas

MEDIDAS EN RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA 39
medidas se toman sobre
una radiografía dorsovolar
de muñeca en posición
neutra. En la población
general la media del
cociente del carpo es de
0,54 (DE ± 0,03) y la del
cociente alternativo 1,57 (DE
± 0,05) 6 .
Estas medidas se ven
alteradas en las entidades
que producen colapso del
carpo, como la artritis
reumatoide, la enfermedad
de Kiembock, las lesiones
traumáticas o el colapso
escafosemilunar avanzado.
La pérdida de altura del
carpo origina disminución
de la presión e incapacidad
para la extensión completa
de las articulaciones
metacarpofalángicas 1 .
a
b
IP
Inclinación radial
Es la inclinación de la
superficie articular distal del Figura 5.6. Ángulos de inclinación del
radio en el plano coronal. Se carpo. a) Ángulo de inclinación radial
mide también en la
radiografía dorsovolar de la
muñeca en posición neutra
y se obtiene trazando una línea entre el extremo
distal del estiloides radial y el borde cubital de la
fosa semilunar del radio. La inclinación radial es el
ángulo formado entre esta línea y la perpendicular
al eje del radio (Fig. 5.6 a).
Las medidas normales oscilan entre 16 y 28°.
Aparece alterado en las fracturas de la metáfisis distal
del radio (Colles, Smith) o en la deformidad de
Madelung. Es extremadamente útil como indicador del
resultado funcional tras la curación de una fractura del
radio distal, estando los valores menores de 5°
asociados a un mal resultado 1, 6 .
DR
Inclinación palmar
Representa la inclinación de la superficie articular
del radio en el plano sagital. Se calcula sobre una
radiografía lateral de la muñeca en posición neutra,
con el brazo separado del cuerpo y el codo
flexionado 90°. Consiste en el ángulo formado entre
una línea trazada tangente a los bordes dorsal y
palmar del radio distal y la perpendicular al eje del
radio (Fig. 5.6 b). En sujetos normales se han descrito
medidas de 0 a 22°. Su valor es algo menor en los
hombres.
Al igual que el ángulo de inclinación radial, se
altera en las fracturas distales del radio y suele
LR
Figura 5.7. Medición de la longitud radial (distancia
LR) y del desplazamiento radial (distancia DR).

40 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
A
CL
B
EL
Figura 5.8. Radiografía de muñeca en un paciente
con luxación escafosemilunar. Medición del índice
de traslación del carpo (cociente B/A) y de la
distancia escafolunar (distancia entre las puntas de
usarse, como aquel, para valorar las deformidades
asociadas a las fracturas del radio distal y en la
planificación de la corrección quirúrgica de dichas
deformidades. Su incremento va a causar un
aumento en el peso soportado por la articulación
cubitocarpiana. Debido a ello, más de la mitad de
los pacientes con un incremento de la inclinación
palmar mayor de 15° después de una fractura
tendrán disminución de la fuerza y de la resistencia
a la presión. Una inclinación mayor de 20-25°
puede provocar un tipo de inestabilidad
mediocarpiana denominado carpo adaptativo 6 .
Longitud radial
Es la distancia entre dos líneas perpendiculares
al eje del radio, trazadas en la radiografía
dorsovolar de la muñeca, una de las cuales pasa
por la punta del estiloides radial y la otra por el
punto más distal de la superficie articular del cúbito
Figura 5.9. Ángulos para el diagnóstico de las
inestabilidades de la muñeca: ángulo capitolunar (CL)
(Fig. 5.7).
Esta medida se usa para medir la deformidad o
el acortamiento del radio distal causados por
fracturas o alteraciones del desarrollo. Su
disminución indica una probable mala evolución en
la consolidación de las fracturas del radio distal.
Su medida media es de 13,5 mm (DE ± 3,8 mm)
aunque, dado que esta medida se ve afectada por
la varianza cubital individual, se hace necesario
para valorarla la comparación con la muñeca
contralateral 1, 6 .
Desplazamiento radial
Se usa en las fracturas de radio distal para medir
el desplazamiento de los fragmentos mediante la
comparación con la medida de la muñeca
contralateral. Se obtiene en una radiografía
dorsovolar de muñeca en posición neutra. Se calcula
midiendo la distancia más corta entre el eje del
radio y el extremo distal de la estiloides radial (Fig.

MEDIDAS EN RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA 41
perpendicular al eje longitudinal del cúbito entre este
eje y el centro de la cabeza del hueso grande (el eje
de rotación de carpo). El índice se obtiene al dividir
esta distancia entre la longitud del tercer
metacarpiano (Fig. 5.8).
Este índice permite valorar la existencia de
translación cubital del carpo, que es la desviación
cubital del carpo producida por la rotura de los
ligamentos radiocarpianos. El índice puede disminuir
en la artritis reumatoide, en la enfermedad de
Kienböck o como consecuencia de traumatismos.
Cuando baja de 0,27 indica la existencia de
translación cubital del carpo 6 .
Distancia escafolunar
Figura 5.10. Ángulo carpiano.
5.7). La diferencia entre las medidas de las dos
muñecas no debe ser mayor de 1 mm 6 .
Índice de translación del carpo
Se mide en la radiografía posteroanterior de la
muñeca en posición neutra. Para hallarlo se mide la
distancia carpocubital, que es la distancia
Es la distancia existente entre escafoides y
semilunar, medida en el extremo proximal de su
articulación en la radiografía
dorsovolar de muñeca (Fig. 5.8). En adultos
n o r m a l e s
mide entre 2 y 4 mm, pero en la luxación
escafosemilunar
puede
superar los 5 mm. Este ensanchamiento puede
ser
más
evidente si se realiza la radiografía con desviación
cubital de la mano 3 .
Ángulos escafolunar y capitolunar
Se utilizan para la valoración de las
inestabilidades carpianas. Se miden en las
radiografías laterales de muñeca en posición neutra.
Para medirlos se trazan tres ejes: el del semilunar
(que es la perpendicular a la línea tangente a los
polos anterior y posterior de la cara distal del
semilunar), el del escafoides y el del hueso grande.
El ángulo escafolunar es el formado por el eje del
semilunar y el del escafoides, oscilando su valor
normal entre 30 y 60°. El ángulo capitolunar es el
formado entre los ejes del semilunar y del hueso
a CE
b E
c
HTE E T
T
I
A
B
Figura 5.11. Mediciones para la valoración de la displasia de cadera del adulto en la radiografía AP de cadera.
a) Ángulo de Wiberg (CE) y ángulo HTE (HTE) con los puntos T y E que delimitan la porción esclerótica del
techo acetabular. b) Medición del índice acetabular. Se calcula dividiendo la distancia desde el punto T hasta
la línea EI entre la distancia EI. c) Medición de la cobertura de la cabeza femoral. Se calcula dividiendo la

42 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
grande, y su valor normal es de menos de 30° (Fig.
5.9).
Estos ángulos se alteran en las inestabilidades
carpianas, que están producidas por fracturas óseas
o roturas ligamentosas en el carpo. Así, en la
inestabilidad del segmento intercalado dorsal (ISID),
que es la más frecuente, se produce una inclinación
dorsal del semilunar, que se acompaña de una
inclinación palmar del escafoides, por lo que el
ángulo escafolunar mide más de 70° y el capitolunar
más de 30°.
En la inestabilidad del segmento intercalado
ventral
(ISIV),
se produce una inclinación ventral del semilunar, a
la que sigue con frecuencia una inclinación dorsal
del hueso grande, midiendo el ángulo escafolunar
menos de 30° y el capitolunar más
de 30°.
El ISID suele estar causado por la fractura del
escafoides y la disociación ligamentosa
escafosemilunar. Por su parte, el ISIV suele deberse
a la rotura ligamentosa de la articulación
piramidoganchosa 1, 6, 7 .
Ángulo carpiano
En la proyección dorsovolar de la muñeca, con la
mano en posición neutra, el ángulo carpiano se
define por la intersección de dos tangentes, una en
contacto con el contorno proximal del escafoides y
el semilunar y la segunda tangente al piramidal y el
semilunar (Fig. 5.10).
Los valores de este ángulo varían según edad y
raza, aunque se considera que 130° es su valor
normal. Su incremento por encima de los 139° se ha
observado en el síndrome de Down, la artrogriposis
y diversas displasias óseas con afectación epifisaria.
Por otra parte, su disminución por debajo de los 124°
se ha observado en la deformidad de Madelung y en
los síndromes de Turner, Hurler y Morquio 1, 3 .
MEDICIONES EN LA CADERA
Ángulo centro-borde de Wiberg
También conocido como ángulo C-E (de Center-
End of the roof). Sirve para determinar la relación
entre la cabeza femoral y el acetábulo: es un índice
de la cobertura del acetábulo. Se mide en la
radiografía AP de la cadera. Es el ángulo formado
entre una línea trazada desde el centro de la cabeza
femoral perpendicular al acetábulo y otra línea
trazada entre el mismo centro de la cabeza femoral
y el borde más externo del techo acetabular (Fig.
5.11 a).
Aunque es una medida desarrollada inicialmente
para valorar la repercusión de la luxación congénita
de cadera en adultos, puede usarse también en
niños. El valor de este ángulo va aumentando con la
edad. En adultos, medidas inferiores a 20° son
diagnósticas de displasia de cadera y ángulos
superiores a 45° se observan en la protusión
acetabular 1, 8, 9 .
Ángulo HTE
Acrónimo de la expresión inglesa horizontal toit
externe. Se emplea para evaluar la orientación del
techo acetabular y la cobertura de la cabeza femoral
ASAA
AA
ASAP
Figura 5.12. Puntos de medición de los espacios
articulares de la cadera superior (entre las dos
flechas) y medial, que es la distancia, medida en el
plano que pasa por los centros de las dos cabezas
femorales (línea naranja), entre el plano del borde
medial de la cabeza femoral (línea de puntos) y la
línea acetabular (línea continua). En este mismo plano
Figura 5.13. Plano de corte de TC a nivel de centro
de las cabezas femorales. En la cadera derecha
aparecen trazados los ángulos del sector acetabular
anterior (ASAA) y posterior (ASAP). En la cadera

MEDIDAS EN RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA 43
en la evaluación de la displasia de cadera en el
adulto. Es el formado, en la radiografía AP de cadera,
entre la horizontal y la línea trazada entre los dos
extremos de la región de soporte de carga del techo
acetabular (que se identifica por formar un arco más
esclerótico). Los puntos extremos de esta región de
carga son denominados puntos T y E (Fig. 5.11 a).
Los valores superiores a 10° sugieren displasia
acetabular 9 .
LR
AR
Índice acetabular
Es el cociente entre la anchura y la profundidad
del acetábulo medido en la radiografía AP de pelvis.
La anchura se mide entre los bordes acetabulares
inferior y externo. La profundidad es la distancia más
corta entre el extremo medial de la zona de carga
del techo acetabular y la línea anterior (Fig. 5.11 b).
Este índice se expresa como porcentaje y debe ser
mayor de 38% en personas sanas, con un valor medio
de 60%. Este índice está alterado en la displasia de
cadera 9 .
Porcentaje de cobertura de la cabeza
femoral
AMT
LT
TR
Figura 5.15. Métodos de medición de la altura de la
rótula en la radiografía lateral de rodilla. El índice de
Insall-Salvati es el cociente LT/LR. Si no se aprecia
bien la inserción del tendón rotuliano, puede usarse
el índice de De Carvalho, que es el cociente TR/AR.
LT: Longitud del tendón rotuliano. LR: Longitud de
la rótula. TR: Distancia entre el margen articular de
la rótula y la meseta tibial. AR: Longitud de la
Para hallarlo se trazan tres líneas perpendiculares
a la horizontal y tangentes respectivamente al punto
más medial del espacio articular, al borde lateral de
la cabeza femoral y al extremo lateral del acetábulo.
El porcentaje de cobertura es el cociente entre la
distancia de la línea que pasa por el extremo del
acetábulo y la que pasa por el espacio articular,
dividido entre la distancia entre esta última y la que
pasa por el borde de la cabeza femoral (Fig. 5.11 c).
El porcentaje de cobertura debe ser mayor o igual
al 75%. Disminuye en la displasia de cadera del
adulto 9 .
Espacio articular de la cadera
Figura 5.14. Medida del ángulo de la meseta tibial
(AMT).
Puede medirse entre el punto más alto de la
cabeza femoral y el acetábulo adyacente (espacio
articular superior) o entre la cabeza femoral y el
acetábulo a nivel del plano axial que pasa por el
centro de la cabeza femoral (espacio articular
medial). Ambos se miden en la radiografía PA de la
pelvis (Fig. 5.12).
El espacio articular superior está reducido en la
artrosis del adulto. Su valor normal es de 3 a 6 mm,
con una media de 4 mm. El espacio articular medial
está aumentado en la enfermedad de Legg-Calvé-
Perthes y en la displasia de cadera, considerándose
patológicos en niños valores superiores a los 11 mm
o superiores en
2 mm a los de la cadera opuesta. En adultos este

44 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
espacio puede medir hasta 14
mm. Ambos espacios, el superior
y el medial, también pueden estar
anormalmente ensanchados en el
derrame sinovial en la cadera,
tanto en el niño como en el
adulto. Diferencias de 1 mm entre
el lado afecto y el contralateral en
estos espacios sugieren la
existencia de derrame 3, 8 .
a
b
Distancia entre la línea
acetabular
y la línea ilioisquiática
Es la distancia entre el borde
acetabular medial y la línea
ilioisquiática en la proyección AP
de la pelvis, medida en el plano
que pasa por el centro de las dos
cabezas femorales (Fig. 5.12).
Cuando el margen acetabular es
medial a la línea ilioisquiática se
le da un valor negativo.
Esta medida es útil para
diagnosticar la protusión
acetabular en la artritis
reumatoide y los traumatismos.
Se consideran patológicos valores
menores a –0,8 mm en niños,
–2,7 mm en niñas,
–3 mm en hombres y –6 mm en
mujeres 3 .
Ángulos de anteversión y
de sector acetabular
Son ángulos que se obtienen
en TC y que permiten valorar la
existencia de displasia acetabular y cuantificarla. Para
trazar estos ángulos se obtiene un corte de TC sin
angulación a través de los centros de las dos cabezas
femorales. El ángulo de anteversión acetabular es el
formado entre la línea que pasa por los bordes
anterior y posterior del acetábulo, y la que pasa por
el borde posterior del acetábulo y es perpendicular
al plano que pasa por el centro de los dos acetábulos
(Fig. 5.13). En hombres su valor medio es de 18,5°
(DE ± 4,5°) y en mujeres de 21,5° (DE ± 5°).
Los ángulos de sector acetabular son tres. El
ángulo del sector acetabular anterior (ASAA) es el
formado por la línea que pasa por el centro de la
cabeza femoral y por el borde anterior del acetábulo
y la línea que pasa por el centro de las dos cabezas
femorales. Esta última línea define, con la línea que
va desde el centro de la cabeza femoral hasta el
borde posterior del acetábulo, el ángulo del sector
acetabular posterior (ASAP) (Fig. 5.13). La suma de
estos dos ángulos es el ángulo del sector acetabular
c
ANG. INCLIN. ROTULIANA: 8, 2°
Figura 5.16. Medidas para evaluar las relaciones femororrotulianas. a)
Corte de TC que pasa por el centro de la rótula y de los cóndilos
femorales en un paciente con luxación recidivante de la rótula. Se han
trazado el ángulo del surco (líneas discontinuas) y el ángulo de
congruencia femororrotuliano (líneas continuas), que presenta signo
positivo. b) Proyección axial de la rótula con flexión de la rodilla de 30°.
Medida del ángulo de inclinación rotuliana entre la línea que une los
extremos de la rótula (línea continua) y la horizontal (línea de puntos).
c) Otra forma de calcular el ángulo de inclinación rotuliana mediante TC
utilizando la línea tangente a la cara articular lateral de la rótula y la
tangente a los cóndilos posteriores. d) Cortes de TC a nivel de los
d
9,8 mm
TTSF = 9,8 mm
AB
Figura 5.17. Radiografía mediolateral de tobillo con
el ángulo de Böhler (AB).

MEDIDAS EN RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA 45
horizontal (ASAH). En hombres, el valor medio del
ASAA
es
de 64 (DE ± 6), el del ASAP de 102 (DE ± 8) y el del
ASAH de 167 (DE ± 11). En mujeres, estos valores
son para el ASAA 63 (DE ± 6), para el ASAP 105 (DE
± 8) y para el ASAH 169
(DE ± 10).
Los ángulos de sector acetabular están
disminuidos en la
displasia de cadera. En estos casos el hallazgo más
común es la deficiencia en la cobertura anterior,
con disminución del ASAA por debajo del rango de
3, 9, 10,
variabilidad (dos DE por debajo de la media)
11, 12
.
MEDIDAS EN LA RODILLA
Ángulo de la meseta tibial
Mide la inclinación de la meseta tibial en la
proyección lateral de la rodilla. Es el ángulo que
forman la línea tangencial a la superficie articular
tibial proximal y la perpendicular a la tangente a la
cresta tibial (Fig. 5.14). La superficie articular de la
tibia se encuentra inclinada hacia atrás formando un
ángulo de 14° de media (DE ± 3,6°). Este ángulo es
útil para determinar el grado de hundimiento de la
meseta tibial en las fracturas 3 .
Índices de la altura de la rótula
En la radiografía lateral de la rodilla en flexión de
30°, la altura relativa de la rótula puede valorarse
mediante los métodos de Insall-Salvati y de De
Carvalho que miden la relación entre el tendón
rotuliano y la altura de la rótula. El primero consiste
en dividir la longitud del tendón rotuliano, medida
desde el borde inferior de la rótula hasta su
inserción en la tibia, entre la longitud craneocaudal
máxima de la rótula. Cuando la inserción en la tibia
del tendón rotuliano no se identifica bien puede
usarse el método de De Carvalho: se obtiene el
cociente de la distancia desde el margen articular
inferior de la rótula hasta la región anterior de la
meseta tibial dividido por la longitud de la superficie
articular de la rótula (Fig. 5.15).
La medida normal del índice de Insall-Salvati es
AMP
AMT
Figura 5.18. Radiografía AP con los ángulos axiales
del tobillo: ángulo maleolar tibial (AMT) y ángulo
maleolar peroneo (AMP).
Figura 5.19. Ángulo de Meschan en el pie.

46 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
IH
1, pudiendo oscilar entre 0,8 y 1,2. La media en
personas normales del índice de De Carvalho es 0,89
(DE ± 0,13). Las rodillas afectadas por dolor rotuliano
presentan con más frecuencia una rótula alta, con
valores altos de estos índices. La rotura del tendón
rotuliano también provoca que ambos índices sean
anormalmente altos 1, 3, 13, 14 .
HV
MP
IM
Figura 5.20. Radiografía de pie en un paciente con
hallux valgus en la que se han trazado el primer
ángulo intermetatarsiano (IM), el ángulo metatarsus
primus varus (MP), el ángulo del hallux valgus (HV)
y el ángulo interfalángico del hallux (IH).
Ángulo de congruencia femororrotuliano
Es una medida que evalúa la subluxación lateral
de la rótula. Puede obtenerse tanto en la radiografía
en proyección axial de la rótula como en TC o RM.
La radiografía axial es obtenida con las rodillas en
flexión de 30°. Para el estudio mediante TC o RM las
rodillas deben estar flexionadas 15°, obteniéndose
cortes que pasan por el centro de la rótula y el centro
de los cóndilos. Una flexión mayor de 30° reduce el
desplazamiento rotuliano, mientras que cuando la
rodilla está en extensión la existencia de
desplazamiento rotuliano puede ser fisiológica.
El ángulo de congruencia se halla a partir del
ángulo del surco, que se forma entre las líneas que
unen los puntos más anteriores de cada cóndilo
femoral y el punto más bajo del surco intercondíleo
(Fig. 5.16 a). Este ángulo mide la profundidad del
surco troclear y cuando es mayor de 145° puede
asociarse a luxación recidivante de la rótula.
El ángulo de congruencia es el formado por la
b i s e c t r i z
del ángulo del surco y la línea que desde el punto
más bajo del surco pasa por el vértice posterior de
la rótula (Fig. 5.16 a).
Este ángulo recibe signo positivo si es lateral y
negativo si es medial. Su valor normal es de –8° (DE
± 6°). Los ángulos po-sitivos se asocian con
1, 3,
tendencia a la luxación recurrente de la rótula
13, 15, 16
.
Ángulo de inclinación rotuliana
Existen varios métodos para su cálculo, que
implican valores diferentes de la normalidad. Aquí
vamos a proponer dos. En el primero se mide el

RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 47
ángulo entre el plano horizontal y la línea trazada
desde el extremo medial al lateral de la rótula (Fig.
5.16 b). Los valores normales de este ángulo están
entre 0 y 5°. Ángulos mayores de 10° son anormales
e indican mala alineación de la rótula.
Otra forma de calcularlo, utilizando la TC, es
midiendo el ángulo formado por una línea tangente
a la cara posterolateral de la rótula y por una línea
paralela a la línea tangente a los extremos
posteriores de ambos cóndilos (Fig. 5.16 c). Valores
de este ángulo inferiores a 7° son considerados
patológicos.
Algunos métodos de medición del ángulo de
inclinación rotuliana utilizan la línea que pasa por
los extremos anteriores de los dos cóndilos en lugar
del plano horizontal o la tangente a los cóndilos
posteriores. Estos métodos son problemáticos, ya
que los cóndilos con frecuencia son displásicos en
los pacientes con mala alineación de la rótula, lo que
hace a esa línea poco fiable como referencia 13, 15, 16 .
Distancia tuberosidad tibial-surco femoral
Se obtiene en TC o RM con flexión de las rodillas
de 15°. Se obtiene mediante la superposición de dos
cortes: uno que pasa por el centro de la rótula y el
centro de los cóndilos, y otro que pasa por el vértice
de la tuberosidad anterior de la tibia. La distancia
tuberosidad tibial-surco femoral es la existente entre
dos líneas trazadas en perpendicular a la línea que
une los bordes posteriores de ambos cóndilos, una
de estas pasa por la parte más profunda del surco
intercondíleo y la otra por el punto más anterior de
la tuberosidad tibial (Fig. 5.16 d).
El valor medio normal de esta distancia es de 13
mm, con un rango de 7 a 17. Aumenta en la artrosis
femoropatelar, la luxación recidivante de la rótula y
la inestabilidad rotuliana 1, 13 .
MEDIDAS EN TOBILLO Y PIE
Ángulo de Böhler
Se mide en las radiografías de tobillo en
proyección mediolateral y se obtiene en el calcáneo.
Es el ángulo formado por la línea que pasa por el
punto más alto de la carilla articular posterior y la
tuberosidad posterior y la que pasa por los ápices
de la carilla articular posterior y la apófisis anterior
del calcáneo (Fig. 5.17).
La media de este ángulo en personas sanas es de
unos 30°, con un límite inferior de 18°. Este ángulo
disminuye en las fracturas de calcáneo, pudiendo
llegar a hacerse negativo. Es un buen índice del
grado de gravedad de la fractura y del resultado de
la reducción, y permite pronosticar la evolución de
la lesión 1, 3 .
Ángulos axiales del tobillo
Se pueden observar en la radiografía AP del
tobillo. Son dos ángulos formados a partir de la línea
horizontal tangencial a la superficie articular del
astrágalo. El ángulo maleolar tibial es el formado
entre esta línea y la tangente a la superficie articular
del maléolo medial, mientras que el ángulo maleolar
peroneo es el que se forma
con la línea tangente a la superficie articular del
maléolo lateral (Fig. 5.18).
El ángulo maleolar tibial mide 53° de media,
habiéndose observado ángulos de 45 a 65° en
personas normales. El ángulo maleolar
peroneo, por su parte, mide 52° de media en
personas normales, con un rango de 45 a 62° 1, 3 .
Ángulo de Meschan
En la radiografía dorsoplantar del pie, el ángulo
está formado por la línea tangente a las cabezas de
los dos primeros metatarsianos y la tangente a las
cabezas del resto de los metatarsianos (Fig. 5.19).
Su valor normal es de 140 a 142,5°. Si es menor, la
estética y la biomecánica del pie se ven afectados 1,
3
.
Ángulos del hallux valgus
Son ángulos que permiten describir la localización
y la severidad del hallux valgus y son importantes
para la planificación preoperatorio. Son cuatro
ángulos que se miden en la proyección dorsoplantar
del pie (Fig. 5.20).
El primer ángulo intermetatarsiano es el formado
por los ejes mayores del primer y segundo
metatarsiano. Es normal por debajo de 10°.
El ángulo metatarsus primus varus está formado
entre los ejes mayores del cuneiforme medial y del
primer metatarsiano. Es normal por debajo de 25°.
El ángulo del hallux valgus lo forman los ejes del
primer metatarsiano y de su falange proximal, siendo
normal cuando es menor de 15°.
El ángulo interfalángico del hallux, lo forman los
ejes de ambas falanges del primer dedo y es normal
por debajo de 8° 3 .
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6
Radiología de los
trastornos de la alineación
Eva Llopis San Juan
INTRODUCCIÓN
a aparición de técnicas de imagen más avanzadas
Lpara el estudio de la columna ha hecho que en los
servicios de radiodiagnóstico la radiología
convencional quede en ocasiones en segundo plano.
Sin embargo, la radiología simple sigue siendo la
técnica esencial para el estudio de la columna y,
sobre todo, de sus deformidades. En beneficio de los
enfermos con esta patología, conviene que utilicemos
la exploración óptima para cada caso. El
conocimiento de las diferentes proyecciones y de su
utilidad, así como el uso de la misma
terminología que ortopedas y
rehabilitadores mejoraría la comunicación
con ellos y aumentaría la calidad de
nuestros informes. Por último, hemos de
recordar que es nuestra responsabilidad
formar a los técnicos para la realización
de exploraciones de óptima calidad y
conseguir limitar la dosis de radiación
tanto como sea posible.
La importancia de la correcta
alineación de la columna es conocida
desde Hipócrates, que ya en el siglo IV
a.C. hablaba de ithiscoliosis en su libro
«de las articulaciones». Este término
describe que la columna es recta en el
plano coronal pero no
en el plano sagital, siendo lordótica en
la columna cervical y lumbar, y cifótica
en la columna dorsal y sacra. Galeno,
dos siglos más tarde, observa que el
movimiento y la bipedestación no serían
posibles si la columna estuviera formada
por un único hueso rígido.
La prevalencia de la escoliosis se basa en los
estudios de la escoliosis del adolescente, y oscila entre
el 1 y el 3,6%. En el 80% de los casos la escoliosis es
idiopática y aunque se han propuesto diferentes
teorías fisiopatogénicas ninguna tiene una amplia
aceptación. El objetivo de las técnicas quirúrgicas es
recuperar el balance del cuerpo y fusionar para
prevenir la progresión de la deformidad y, de forma
secundaria, corregir la deformidad y aumentar la
flexibilidad.
El propósito de este capítulo es proporcionar una
a b c
Figura 6.1. Escoliosis toracolumbar, torácica
derecha y lumbar izquierda estudiada en
proyección PA. a) Radiografía inicial. La
curva torácica mide 18°. b) Progresión en
dos años de la curva. Aumento del ángulo
de Cobb en la curva torácica a 49°. c)

48 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
guía técnica, así como un algoritmo diagnóstico para
esta entidad.
EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA SIMPLE
a exploración inicial ante la sospecha clínica de
Ldeformidad en la columna es la radiografía de la
columna completa, radiografía de 30 x 90 cm en
bipedestación (Fig. 6.1). Esta radiografía nos
TABLA 6.1
Clasificación etiológica de la escoliosis
Idiopática
Infantil (0 a 3 años)
Juvenil (3 a 10 años)
Adolescente (10 años hasta la maduración esquelética completa)
Adulto
Neuromuscular
Neuropática
Motoneurona superior
Parálisis cerebral
Degeneración espinocerebelosa
Tumor intramedular
Siringomielia (adquirida)
Otras
Motoneurona inferior
Poliomielitis y otras mielitis virales
Atrofia espinomuscular
Artrogriposis neuropática
Síndrome de Riley-Day
Traumatismo medular
Otras
Miopática
Artrogriposis miopática
Distrofia neuromuscular
Hipotonía congénita
Congénita
Anomalía vertebral
Defecto de formación
Defecto de segmentación
Neuropática
Anomalía congénita de médula espinal
Síndrome de la médula anclada
Siringomielia (congénita)
Diastematomielia
Otras
Disrafismo espinal
Meningocele
Mielomeningocele
Del desarrollo
Displasia esquelética
Displasia diastrófica
Displasia espondilometafisaria
Mucopolisacaridosis
Disostosis esqueléticas
Neurofibromatosis
Síndrome de Marfan
Síndrome de Ehlers-Danlos
Otras
Miscelánea
Posirradiación
Posinfecciosa
Postraumática
Posquirúrgica
Otras
permite realizar el diagnóstico, descartar otras
causas que produzcan escoliosis, clasificar y
cuantificar la curva, realizar
un seguimiento en el tiempo y valorar la respuesta
al tratamiento 1-4 .
La escoliosis estructurada se puede clasificar en
función de la causa, la edad de presentación o el
segmento afectado (Tabla
6.1).
El estudio radiológico presenta diversos aspectos
que es necesario tener en cuenta a la hora de realizar
una exploración. A continuación desarrollamos los
diversos aspectos a considerar.
1. Radiación
El gran problema que presenta la radiología
simple es la radiación a la que se somete al paciente,
habitualmente durante la infancia y adolescencia,
edad en la que se suele sospechar la deformidad. El
número de radiografías necesarias para el
seguimiento de estos pacientes oscila entre una
única exploración y un control cada tres-seis meses
hasta que la maduración esquelética se ha
completado.
Es sabido que la radiación acumulada tras
múltiples exploraciones radiológicas aumenta el
riesgo de cáncer relacionado con ella. Los efectos de
la radiación sobre las gónadas no son acumulativos,
pero incrementan el riesgo de mutación. Los efectos
de la radiación sobre otros órganos son
acumulativos. Los tejidos más sensibles son la
mama, el tiroides y la médula ósea. La mama es
especialmente sensible a la radiación. Se cree que el
período de máxima sensibilidad se produce durante
la formación del brote mamario antes de la
menarquia, período que coincide con unos de los
mayores picos de incidencia de la escoliosis 6, 7 .
Por lo tanto, deberíamos esforzarnos en disminuir
la radiación (Tabla 6.2), siguiendo el criterio ALARA
(as low as reasonably achievable, es decir, dosis lo
más bajas posibles). En conclusión, realizar
únicamente las exploraciones necesarias, colimar, y,
TABLA 6.2
Premisas para disminuir la radiación
1. Disminuir el número de controles radiológicos que se realizan.
Indicar únicamente aquellos cuya información pueda cambiar
el plan de tratamiento
2. Disminuir el número de repeticiones por la mala calidad de las
radiografías
3. Colimar al máximo para incluir únicamente la columna, lo cual
disminuye la radiación dispersa. En la proyección lateral, colimar
para no radiar la mama
4. No utilizar parrilla antidifusora
5. Utilizar radiografías de exposición rápida
6. Utilizar filtros
7. Utilizar protección gonadal y de tiroides
8. Proteger la mama utilizando la proyección PA
9. Utilizar radiología digital
10. Analizar la edad ósea mediante otros métodos que no sean la
cresta ilíaca y el cartílago trirradiado, como son la mano
izquierda y el incremento de altura

RADIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 49
especialmente, utilizar la proyección posteroanterior
(PA), ya que disminuye la dosis en la mama hasta 20
veces.
2. Radiología simple mediante sistemas
digitales
Actualmente el método radiológico
universalmente aceptado para el estudio de las
deformidades es la radiografía de columna completa
con un chasis de 30 x 90 cm. Sin embargo, se están
desarrollando sistemas de radiología digital que
conviene conocer. Disponemos de tres sistemas de
radiología digital: la radiología computarizada (CR),
la fluoroscopia pulsada y la radiología directa (DR) 8,
9
.
— La radiología computarizada es el sistema más
extendido. La ventaja es que utiliza un sistema
similar al de los 30 x 90 cm convencionales y
la distancia al tubo y el tamaño de chasis son
los mismos, por lo que las medidas son
superponibles a las de la radiología
convencional. En la CR la placa convencional
se sustituye por una placa de fósforo fotoestimulable
que consta de un soporte de plástico
y un material luminiscente radiosensible, que
generalmente es el fluoruro de bario
dopado con europium. Esta placa se
denomina IP (imaging plate). Se
colocan varios IP y posteriormente
se solapan las imágenes mediante
un sistema de posproceso.
— La fluoroscopia pulsada realiza un barrido del
paciente. La ventaja es que utiliza una dosis
de radiación menor, pero las desventajas son
la disminución de la calidad y la no utilización
del mismo sistema que el convencional.
— La radiología directa es la que utiliza paneles
planos de detectores que reciben directamente
la exposición radiográfica y convierten esta
señal en una imagen radiográfica digital. Se
realizan tres exposiciones a diferentes niveles
y, posteriormente, mediante un sistema de
posproceso se solapan las imágenes.
Las ventajas son las inherentes a la radiología
a
Figura 6.2. a) La radiografía de columna completa se debe realizar en un chasis de 30 x 90 cm con el paciente
en PA. b) Proyección anteroposterior con el paciente sentado en un paciente con escoliosis neuromuscular.
Esta proyección se debe reservar para pacientes que no puedan deambular.

50 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
digital: reducción de la radiación por un menor
número de repeticiones y por una discreta
disminución de la dosis por exposición y modificar
el nivel y la ventana. Además al utilizar un soporte
electrónico podemos visualizar, archivar y enviar las
imágenes a distancia.
El mayor problema es que se necesitan
estudios a largo plazo que validen esta técnica,
tanto en lo que respecta a la calidad de las
radiografías como a las mediciones sobre ellas.
LA PROYECCIÓN PA: TÉCNICA Y
a
VALORACIÓN
Técnica
a radiología de columna completa mediante un
Lchasis de 30 x 90 cm se realiza en bipedestación,
con el paciente descalzo (salvo en los casos en los
cuales debe valorarse la corrección de la deformidad
con un alza), en PA, sin rotación y con los pies y
rodillas juntos (Fig. 6.2 a). La parte superior del
chasis se centra sobre el conducto auditivo externo
y el extremo inferior en la espina ilíaca
anterosuperior. La distancia entre el tubo y el chasis
b
Figura 6.3. Terminología de la SRS para el estudio de la columna en un paciente con escoliosis torácica
derecha y lumbar izquierda. 1: vértebra apical. 2: vértebras límite. 3: ángulo de Cobb. 4: curva mayor. 5:

RADIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 51
es de 1,80-2 m. Se coloca un filtro en la salida del
tubo que tiene dos placas de aluminio y que
disminuye de grosor de forma que la columna
cervical tiene mayor filtración, la torácica menor y la
lumbar no tiene filtro.
Los pacientes que no toleren la bipedestación
deben explorarse en sedestación (Fig. 6.2 b). La
exploración en decúbito supino se reserva para el
estudio de las deformidades congénitas con curvas
complejas, para poder visualizar mejor las
estructuras óseas, o para los pacientes que no
toleren la bipedestación 1, 2 .
Terminología y medición
La radiografía PA en bipedestación permite
visualizar las características de las curvas. Los
términos que vamos a definir posteriormente
son fundamentales para la
comunicación con los ortopedas y son los que
publica la SRS (Scoliosis Research Society) (Fig. 6.3) 1,
2, 10-12
.
— Vértebra apical (1): es la vértebra más rotada
y la más desviada del eje vertical. Esta es la
vértebra que determina el patrón de la curva:
cervical, torácica o lumbar; cada una de las
curvas se nombra, siguiendo la distribución
craneocaudal. Cuando esta vértebra se localiza
en la unión entre dos áreas se denomina curva
de transición, cervicotorácica o toracolumbar.
La dirección de la curva, derecha o izquierda,
se determina por la localización de la
convexidad.
— Vértebras límite (2): son cada una de las
vértebras más craneal y caudal cuyo platillo
superior o inferior se inclinan más hacia la
concavidad. Es muy importante recordar que
estas vértebras permanecerán como vértebras
límite para todas las valoraciones radiológicas
durante la totalidad del tratamiento del
paciente.
— Ángulo de Cobb (3): es el ángulo que forman
las líneas paralelas al platillo superior de la
vértebra límite superior y al platillo inferior de
la vértebra límite inferior. Sin embargo, y por
comodidad para la medición, se determina
midiendo el complementario del ángulo
formado por las perpendiculares a estas dos
líneas. Generalmente existe más de una curva,
cada una de ellas debe ser medida e
informada. Las vértebras límite se comparten
con las curvas adyacentes.
Esta medida la describió Cobb en 1948 y es el
método universalmente aceptado para
cuantificar la desviación en el plano coronal.
La SRS define la escoliosis como la desviación
lateral de la columna que mide más de 11° en
el plano coronal en la radiografía en
bipedestación.
Las decisiones clínicas se basan en diferencias
entre 3 y 5°. Así, se considera que el
incremento en más de 5° del ángulo de Cobb
en radiografías seriadas indica progresión de
la escoliosis. Cuando la curva es menor de 20°
se recomienda en general observación, en
curvas entre 20 y 40° habitualmente se
recomiendan tratamientos ortopédicos con
corsés, y en escoliosis severas, mayores de
50°, se recomienda corrección quirúrgica.
El gran problema que tiene este método de
medida es que tiene una variabilidad
importante intra e interobservador. La
variabilidad intraobservador media es de
aproximadamente 3,5°, y oscila entre 2,8 y
7,2°. La variabilidad interobservador oscila
entre 2,8 y 10°. Es esencial la correcta
identificación de las vértebras límite desde el
principio. Esta importante variabilidad hace
que, tanto radiólogos como ortopedas,
debamos ser cautos a la hora de interpretar
como significativas las diferencias observadas.
Probablemente, la generalización del uso de
los métodos digitales proporcione una mayor
estabilidad en las diferentes medidas y, tras
un corto período de entrenamiento, puedan
realizarse en el mismo tiempo o incluso
menos 13-15 .
— Curva mayor (4): es la curva cuyo ángulo de
Cobb es mayor.
— Curva menor (5): es cualquier otra curva cuyo
ángulo de Cobb es menor que el de la curva
mayor.
— Línea sacra media (6): es la línea perpendicular
a la tangente a los bordes superiores de ambos
ilíacos y que pasa por el centro del borde
superior del sacro.
— Balance en la plano coronal: es la distancia en
centímetros desde la línea sacra media hasta
la apófisis espinosa de C7.
— Vértebra estable: es la última vértebra lumbar
que cruza por su mitad la línea sacra media.
Esta vértebra es importante para los cirujanos,
puesto que es uno de los marcadores del nivel
de fusión.
PROYECCIÓN LATERAL
¿Es necesaria la proyección lateral?
l plano lateral es fundamental para descartar
E alteraciones asociadas, como cifoescoliosis o
espondilolisis. Un objetivo fundamental en la cirugía
de la escoliosis es la corrección en el plano lateral
para conseguir un correcto balance sagital.
Técnica
La proyección lateral se realiza con el paciente

52 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
a
b
2
Figura 6.4. Proyección lateral. a) Proyección lateral de columna completa.
b) Proyección lateral con el paciente en sedestación.
Figura 6.5. Terminología y medidas en la proyección lateral. 1: cifosis
torácica. 2: lordosis lumbar. 3: plomada desde C7. 4: distancia en centímetros
desde la esquina anterosuperior de S1y la plomada desde C7.
a
b
Figura 6.6. a) Cifosis en el contexto
de enfermedad de Scheuermann. b)
Radiografía localizada donde se
identifican los criterios de
TABLA 6.3
Criterios radiológicos de Sorensen de enfermedad
de Scheuermann*
1. Cifosis torácica mayor de 45°
2. Irregularidades en los platillos vertebrales
3. Hernias intraesponjosas
4. Disminución del espacio intervertebral
5 Acuñamiento vertebral mayor o igual a 5°
* Afectando a más de tres niveles consecutivos.

RADIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 53
a
b
Figura 6.7. a) Dorso redondo, cifosis
moderada que no presenta los criterios
radiológicos de la enfermedad de
Scheuermann. b) Estudio de flexibilidad
en proyección de hiperextensión del
Figura 6.8. Medición del ángulo
de rotación según el método de
Nash y Moe, la migración del
pedículo hacia la convexidad de
la curva determina el grado de
en bipedestación con los brazos levantados entre
60 y 90°, apoyados sobre un soporte tipo palo de
gotero a la misma altura o discretamente inferior
para no forzar la elevación de la escápula (Fig. 6.4).
La distancia al tubo es de 1,80-2 m. Únicamente
tiene un filtro de aluminio en la parte del tubo que
va a irradiar la columna cervical 1, 2 .
la T1, por la interposición de los hombros y
de la escápula. En estos casos la medición se
realiza por convenio desde el platillo superior
d
e
T4 (Fig. 6.5). Debemos recordar que las
mediciones sucesivas en los controles
Terminología y medición
La cifosis en la población tiene una gran
variabilidad y aumenta con la edad, la SRS acepta
medidas entre 33 y 55° como normales 12, 16, 17 .
— Cifosis torácica: la medición de la cifosis
torácica se realiza mediante una modificación
del ángulo de Cobb.
Por convenio las vértebras límite en la
medición de la cifosis torácica son T1 y T12,
midiéndose el ángulo por el método de Cobb
modificado entre el platillo superior
de T1 y el platillo inferior de T12. En
ocasiones es difícil identificar adecuadamente
Figura 6.9. Ángulo de Mehta, es la diferencia entre
el ángulo formado entre el platillo superior de la
vértebra apical con la línea costovertebral de la
concavidad y el de la línea costovertebral de la

54 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
a
b
Figura 6.10. Escoliosis infantil resolutiva torácica derecha. a) Estudio en 1996. Ángulo de Cobb de la curva
torácica de 35°. b) Estudio en 1997. Ángulo de Cobb de 32°. c) Estudio en 2002. Ángulo de Cobb de 0°.
evolutivos siempre deben reali-zarse tomando
como referencia las mismas vértebras
límite.
La transición toracolumbar se define como el
ángulo de Cobb entre el platillo superior de
T10 y el platillo inferior de L2.
— Lordosis lumbar: la lordosis lumbar se define
como el ángulo de Cobb medido entre el
platillo superior de T12 y el superior de S1; el
sacro se considera como la vértebra límite
inferior.
— Acuñamiento vertebral: el ángulo de
acuñamiento vertebral se define como el
ángulo formado entre los
dos platillos vertebrales superior e inferior
de una vértebra.
— Inclinación sacra: el ángulo de inclinación sacra
es el ángulo formado entre una línea vertical
y una línea tangente al borde posterior del
sacro.
— Balance en el plano sagital: el eje vertical
sagital se define como la distancia horizontal
medida en centímetros entre la esquina
anterosuperior de S1 y la línea definida por
la plomada desde el centro del cuerpo de C7.
Se considera que el balance es positivo
cuando la plomada queda anterior al sacro y
negativo cuando la plomada desde C7 queda
posterior al sacro. Los adolescentes suelen
tener un balance más negativo que los
adultos.
La patología por excelencia del plano sagital
es la cifosis juvenil o enfermedad de
Scheuermann (Tabla 6.3) (Fig. 6.6), que debe
diferenciarse del dorso redondo. El dorso
redondo es una cifosis moderada y flexible
que no cumple los criterios radiológicos de la
enfermedad de Scheuermann (Fig. 6.7) 16, 17 .
ESTUDIO DE LA ROTACIÓN
VERTEBRAL

RADIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 55
a escoliosis es una deformidad tridimensional. La
Ldeformidad predominante es una curva lateral
torácica con una rotación del eje vertebral y una
lordosis sagital. Se inicia probablemente por una
hipocifosis o hiperlordosis torácica que condiciona
una rotación de los pedículos hacia la concavidad. El
grado de rotación es difícil de determinar en la
radiografía simple, pero tiene un valor pronóstico y
condiciona el planteamiento quirúrgico. Existen
muchos métodos para valorarlo. El método clásico
es el de Nash y Moe que mide la distancia entre el
pedículo de la convexidad y la parte lateral de la
vértebra (Fig. 6.8). Los estudios mediante TC o RM
proporcionan medidas más precisas, pero por el
exceso de radiación o por su coste elevado no está
justificado su uso 12, 18, 19 .
Figura 6.11. Proyección bending lumbar derecho.
a
Figura 6.13. Fulcrum bending. Se utiliza para las
b
Figura 6.12. Exploración de flexibilidad, bendings. a) Bending lumbar, movilizando al máximo hacia la
convexidad o el ápex de la curva, en este caso bending lumbar izquierdo. b) Contrabending lumbar. Su
utilidad está limitada al estudio prequirúrgico, para ayudar a determinar niveles de fusión.

56 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
a b c
Figura 6.14. Radiografía
comparativa de un estudio estático
y de flexibilidad en el mismo
paciente. a) Estudio de columna
completa en bipedestación.
Escoliosis torácica derecha y lumbar
izquierda. b) Bending torácico
ESCOLIOSIS INFANTIL. ÁNGULO DE
MEHTA
a escoliosis infantil es aquella deformidad que se
Ldiagnostica en niños entre 0 y 3 años sin que
presenten una malformación congénita asociada ni
una alteración neuromuscular. Es una variedad
infrecuente. Se divide en escoliosis progresiva y
escoliosis resolutiva. En 1972 Mehta analizó las
Figura 6.15. Proyección de corrección de la cifosis o
hiperextensión.
escoliosis infantiles y encontró algunas variaciones
en las relaciones de la vértebra con la costilla que
permitían diferenciar los enfermos que desarrollarían
progresión de los que no, describiendo el ángulo que
lleva su nombre. Es el ángulo formado entre el
platillo superior de la vértebra apical y las costillas
del lado convexo y cóncavo (Fig. 6.9). La escoliosis
progresiva presenta una diferencia mayor de 20°, y
el 85% de los pacientes que la padecen presentan un
aumento de la deformidad a lo largo del tiempo. La
escoliosis infantil resolutiva presenta una diferencia
menor de 20° y la deformidad tiende a resolverse
espontáneamente a lo largo del tiempo (Fig. 6.10).
ESTUDIO DE FLEXIBILIDAD
Objetivo
l objetivo de los estudios de flexibilidad es saber
E si una curva es flexible o no. Predice cuál será la
máxima corrección que se puede obtener con el
tratamiento, tanto ortopédico como quirúrgico.
Determina el tipo de cirugía, la vía de abordaje y los
niveles de fusión.
Una curva flexible o no estructurada es una
curva que se normaliza con el estudio de
flexibilidad, es una curva compensadora. Una curva
rígida o no estructurada es una curva que en
el estudio de flexibilidad no demuestra movilidad
o flexibilidad normal.

RADIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 57
apoyado sobre una gomaespuma en el punto de
máxima concavidad y realizando la radiografía con
rayo horizontal. Es una técnica sencilla y rápida y se
correlaciona mejor con los resultados quirúrgicos
(Figs. 6.13 y 6.14) 20, 21 .
Estudios de flexibilidad en el plano
sagital, corrección de la cifosis
Figura 6.16. Valoración de la maduración esquelética
según el método de Risser. La osificación del ilíaco
se divide en cuatro partes. Cuando la osificación es
completa es el grado 5.
Los estudios de flexibilidad se realizan en las
valoraciones diagnósticas iniciales y en las previas a
un cambio de tratamiento.
El estudio de flexibilidad que se debe utilizar en
cada caso está determinado por el tipo de curva: los
«bendings» o desviación lateral, para las escoliosis,
los estudios de hiperextensión para la cifosis y los
estudios en flexión para la lordosis.
Estudios de flexibilidad en escoliosis:
Bending-fulcrum bending
Los estudios clásicos de flexibilidad de las
desviaciones en el plano coronal son los «bendings».
Son radiografías que se realizan con el enfermo en
decúbito, fijando la pelvis y movilizando al máximo
la columna torácica o lumbar hacia el ápex o la
convexidad, de forma voluntaria (Figs. 6.11 y 6.12) 1,
2
.
Las medidas son las mismas que en la proyección
en bipedestación, utilizando el método de Cobb y
tomando como referencia las mismas vértebras límite
y la vértebra apical.
La curva que no se normaliza con el estudio de
bending es una curva estructurada y, por tanto, debe
ser tratada. La curva que se normaliza con el estudio
de «bending» es una curva no estructura y
compensadora. Esta curva aparece en un intento del
cuerpo para recuperar el balance coronal. Con el
tiempo las curvas compensadoras pueden
estructurarse.
El «bending» torácico se correlaciona mal con el
resultado que se puede obtener con las nuevas
técnicas quirúrgicas. En un intento de reproducir
mejor el resultado quirúrgico se han descrito nuevas
proyecciones y técnicas. El «fulcrum bending» es una
de ellas. El paciente se coloca en decúbito lateral
El objetivo de los estudios de hiperextensión es
ver la flexibilidad o estructuración de una cifosis y
el grado de corrección de la deformidad.
El paciente se coloca en decúbito supino con una
gomaespuma en el punto de máxima cifosis y la
radiografía se realiza con rayo horizontal. Se puede
realizar en placas de 30 x 90 cm o bien de 35 x 43
cm (Fig. 6.15) 1, 2, 16, 17 .
Estudio de flexo-extensión
La valoración radiológica de la flexión y extensión
sigue siendo un tema controvertido, debido en parte
a que muchas veces se realizan en diferentes
posturas y no existe un estándar aceptado. Incluso,
dependiendo de las escuelas, estas radiografías se
realizan en bipedestación o en decúbito lateral. En
general, salvo para estudios de espondilolistesis, las
radiografías de flexo-extensión se suelen realizar en
decúbito.
El estudio de hiperflexión se realiza colocando al
paciente en decúbito lateral, con las rodillas lo más
próximas al tórax y la espalda flexionada al máximo.
Estudios de tracción
La mayor utilidad de estos estudios se da en los
enfermos con enfermedad neuromuscular o parálisis,
en un intento de disminuir el componente muscular
de la deformidad. La radiografía se realiza con dos
técnicos, traccionando al máximo desde la cabeza y
desde los pies respectivamente. La utilidad de esta
proyección es valorar cuál es la deformidad real y no
la asociada a la debilidad muscular, así como la
capacidad de corrección. También se puede realizar
esta proyección suspendiendo al paciente de la cabeza
en bipedestación 1, 2 .
MADURACIÓN ESQUELÉTICA
as curvas tienden a progresar durante el período
Lde mayor crecimiento. Durante este período el
seguimiento debe ser más estrecho. Los pacientes
deben seguir siendo controlados al menos hasta la
maduración esquelética completa. La tendencia de los
ortopedas es hacer una valoración conjunta de los
diferentes métodos de estudio de la maduración

58 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
esquelética, puesto que una gran parte de la decisión
de finalizar un tratamiento depende de ellos.
El método de Risser es el método clásico de
medición de la maduración esquelética. Lo describió
en 1958, cuando observó la coincidencia del
crecimiento del platillo intervertebral con la
progresión de la osificación de la apófisis del ilíaco
(Fig. 6.16). Sin embargo, está demostrado que curvas
grandes pueden progresar también cuando el ilíaco
está completamente fusionado y únicamente el 60%
de los niños han completado su crecimiento con un
estadio de Risser 5 1-4 .
La calcificación del cartílago trirradiado se ha
correlacionado con una mayor precisión con el cese
de crecimiento. El cierre del cartílago trirradiado se
produce antes del pico de máximo crecimiento y
previo al estadio de Risser 1.
La edad ósea se determina con la radiografía de
la mano izquierda, comparándola con los atlas
estándar, como por ejemplo el de Greulich-Pyle o el
TABLA 6.4
Indicaciones de la RM en las escoliosis
1. Curvas atípicas, torácicas izquierdas, cervicales, torácicas altas,
cifosis torácica alta
2. Alteración neurológica, especialmente cuando existe reflejo
cutáneo abdominal positivo
3. Cefalea, dolor de cuello o rigidez de nuca inexplicables
4. Progresión rápida de la curva (> 1°/mes)
5. Escoliosis congénita. Es la secundaria a malformaciones
congénitas de las vértebras y estructuras que la soportan
6. Escoliosis infantil. Es la que se diagnostica antes de los tres años
7. Escoliosis juvenil. Es la que se desarrolla entre los tres años y
la escoliosis del adolescente (> 10 años)
a
b
de la población española de Miguel Hernández.
Hoy en día se considera que el método más fiable
es utilizar medidas consecutivas del pico de
velocidad de crecimiento para saber la progresión
de la maduración esquelética.
CAUSAS ATÍPICAS
DE ESCOLIOSIS
xisten causas que condicionan una deformidad de
E columna. En estos casos la causa se localiza
invariablemente en la concavidad y, generalmente, en
los elementos posteriores de la vértebra apical. La
forma de la curva suele ser una curva en C, aunque
también se puede asociar a un patrón típico de
escoliosis idiopática. El grado de la curva es variable
y muestra escasa corrección con los estudios de
flexibilidad. Son comúnmente debidas a tumores,
siendo los que más se asocian a deformidad el
osteoma osteoide y el osteoblastoma.
CLASIFICACIÓN
DE LA ESCOLIOSIS
nte un paciente con una alteración en el plano
A coronal, una escoliosis, lo primero que debemos
diferenciar es si estamos ante una estructurada o no
estructurada. La escoliosis no estructurada es una
alteración en la alineación en el plano coronal no
tridimensional, flexible y que no se acompaña de
rotación de los cuerpos vertebrales. El
origen puede ser postural, histérico o
secundario a procesos inflamatorios, a la
irritación de una raíz neural o a una
Figura 6.17. Estudio de RM de
neuroeje de una escoliosis
neuromuscular. a) Secuencia en
plano coronal potenciada en T2 con
reconstrucción MPR. b) Secuencia
en plano sagital potenciada en T2
Figura 6.18. Secuencia en plano sagital de
una escoliosis congénita compleja con una
gran cavidad de siringomielia.

RADIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 59
Figura 6.20. Diastomatomielia, anomalía tipo I de la
división medular. TC con reconstrucción de superficie
en la cual se confirma la naturaleza ósea del puente.
Figura 6.19. Secuencia en plano sagital potenciada
en T1 y T2 en la cual se identifica un descenso del
filum terminale, termina en el espacio L3-L4, con
engrosamiento del mismo y un lipoma. En el interior
de la médula se aprecia una
dismetría. La dismetría de a
miembros inferiores debe ser
superior a 2 cm para ser capaz de
producir una escoliosis. Si la
dismetría puede por sí misma
ocasionar una escoliosis
estructurada es un tema
debatido, pero sí que es conocido
que la presencia de una dismetría
puede aumentar la magnitud de
la curva y, por tanto, se debe
informar de su existencia y
posteriormente realizar los
estudios de control con un alza
para comprobar si disminuye al
colocarla. El tamaño del alza debe
medir lo mismo que la dismetría
encontrada.
La clasificación etiológica de la
escoliosis estructurada (Tabla 6.1)
tiene valor pronóstico, pero
requiere en ocasiones
información clínica. Diferentes
etiologías de escoliosis pueden
tener un patrón de curva similar.
La escoliosis congénita es la
que está producida por anomalías
en el desarrollo de los cuerpos
vertebrales.
Los pacientes con
enfermedades neuromusculares
desarrollan deformidades
precozmente que progresan incluso después de la
maduración esquelética. En estos pacientes el
desarrollo de una deformidad severa compromete
su capacidad de deambular o sentarse aumentando
el número de complicaciones.
En el grupo de las escoliosis del desarrollo
debemos hacer mención especialmente, por su alta
incidencia, la neurofibromatosis. En ella, la escoliosis
b
Figura 6.21. Escoliosis congénita
compleja con múltiples
malformaciones. a) Radiografía PA
de columna completa en 30 x 90
cm. Permite visualizar la doble
curva torácica derecha y lumbar
izquierda. Sin embargo, es difícil
definir las malformaciones
presentes en la transición
cervicotorácica. b) TC multicorte
con reconstrucción de superficie

60 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
constituye la deformidad esquelética más frecuente.
Tiene dos formas de presentación: un patrón
indistinguible de la escoliosis idiopática del
adolescente y un patrón distrófico, caracterizado por
una curva corta y una marcada angulación.
Existen otras muchas causas que pueden causar
escoliosis, pero debemos recordar los traumatismos
medulares, especialmente en niños, ya que el 96%
de los enfermos menores de 10 años con lesión
medular desarrollan escoliosis progresiva.
La escoliosis idiopática es la más frecuente. Se
define como la desviación lateral de la columna en
un paciente sano sin lesión neurológica o muscular
subyacente y sin alteraciones radiológicas. A su vez
se clasifica dependiendo de la edad de presentación
en escoliosis infantil (0 a 3 años), juvenil (3 a
10 años) y
escoliosis del adolescente (de 10 años hasta la
maduración esquelética). Esta última es la de mayor
prevalencia en la población general.
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
Indicaciones de la RM
l uso de la RM en la investigación preoperatoria
E de niños con escoliosis es un tema controvertido.
Muchos estudios han demostrado la asociación entre
la patología del neuroeje y la presencia de
desviaciones de columna. La columna y el neuroeje
se forman durante el mismo período embrionario,
por lo que existen muchas anomalías asociadas. La
cirugía en un paciente con patología medular puede
tener consecuencias dramáticas. También se ha
demostrado que el uso rutinario de la RM no aporta
información adicional en la mayoría de casos de la
escoliosis idiopática, aumentado únicamente el
gasto sanitario sin modificar el tratamiento 22-30 .
Existe consenso en que, cuando están presentes
las circunstancias descritas en la tabla 6.4, la
investigación con RM es necesaria para descartar
lesiones del neuroeje.
En estos casos se debe investigar el neuroeje de
forma completa, desde la médula cervical hasta el
sacro. Las secuencias fundamentales son secuencias
sagitales potenciadas en T1 y T2 siguiendo el eje de
la médula, añadiendo secuencias en planos axiales
cuando exista patología. Nosotros añadimos una
secuencia en plano coronal, con reconstrucciones
posteriores en multiplanar (MPR) para valorar la
morfología de la curva, estudiar los discos y valorar
si existe alguna malformación asociada (Fig. 6.17).
No realizamos medición del ángulo de Cobb, puesto
que es una exploración en decúbito supino y no se
realiza seguimiento de las curvas con RM 31 .
La morfología habitual de la médula en el
contexto de una escoliosis muestra una desviación
hacia la concavidad.
Patologías más frecuentes
Las anomalías más frecuentes que se deben
valorar con la RM son:
Malformación de Arnold-Chiari: es el descenso
a b c
Figura 6.22. Defectos de fusión asimétricos. a y b) TC multicorte con reconstrucciones de superficie vista
anterior y posterior. Se visualiza el defecto de segmentación asimétrico, con barras de fusión unilaterales
en la vertiente derecha torácica. La barra superior une la primera, segunda y tercera vértebras torácicas, y
presenta anomalías costales asociadas ipsilaterales. La barra inferior une la cuarta y quinta. c) Secuencia de
RM en plano coronal potenciada en T1 que permite ver el defecto de segmentación, pero no proporciona la

RADIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 61
Figura 6.23. Hemivértebra dorsal.
Secuencia en plano sagital
potenciada en T2 donde se
visualiza la hemivértebra, los
discos vertebrales adyacentes no
fusionados y la deformidad en
Figura 6.24. Secuencia en plano
coronal potenciada en T1 de una
hemivértebra segmentada o libre
en L4 completamente separada
de los cuerpos vertebrales
adyacentes.
Figura 6.25. Hemivértebra
semisegmentada. El platillo
superior de la hemivértebra está
completamente fusionado al
platillo inferior de L2. TC
multicorte con reconstrucción MPR
de las amígdalas cerebelosas por debajo del foramen
magno. Las amígdalas tienden a ascender con la
edad, con lo cual el criterio diagnóstico varía con ella.
El criterio para diagnosticar una malformación de
Arnold-Chiari durante la primera década es un
descenso mayor de 6 mm de las amígdalas por
debajo del foramen magno. A partir de la segunda
década, el descenso deberá ser mayor de 5 mm 32, 33 .
Siringohidromielia: se define como una cavidad
dentro de la médula que se extiende a lo largo de
más de dos cuerpos vertebrales. El término
hidromielia se aplica cuando la dilatación es del canal
central, reservando el de siringomielia cuando se
extiende más lateralmente. Generalmente afecta
tanto a la cavidad central como al parénquima, de
ahí que se utilice el término siringohidromielia (Fig.
6.18). Es importante conocer la existencia de una
siringomielia antes de realizar la corrección
quirúrgica de una escoliosis porque, en estos casos,
una sobrecorrección se asocia con complicaciones
neurológicas.
Asimismo, en pacientes jóvenes con siringomielia
y escoliosis, una corrección de la siringomielia puede
estabilizar la progresión de la escoliosis e incluso
hacerla regresar.
El síndrome de la médula anclada: incluye un
amplio complejo de alteraciones neurológicas y
ortopédicas que se asocian a una posición baja y
engrosamiento del filum terminale. Puede tener un
lipoma asociado (Fig. 6.19).
Anomalías en la división medular,
diastomatomielia: son alteraciones infrecuentes en
las cuales la médula se divide en su eje longitudinal
para formar dos hemimédulas. El tipo I presenta dos
hemimédulas con dos aracnoides y duras
independientes separadas por un puente óseo o
cartilaginoso. El tipo II presenta dos hemimédulas
que están contenidas por una única vaina dural y
separadas por una fina banda. La localización más
frecuente es la lumbar.
En los pacientes con escoliosis y malformación
tipo I, el puente óseo o fibroso puede rotar y
orientarse de forma anteroposterior e, incluso, cruzar
oblicuo para insertarse en el pedículo o en la lámina
contralateral creando dos hemimédulas asimétricas.
En estos casos, generalmente la mayor es la
posterior (Fig. 6.20). Es importante descartar que
exista un puente fibroso entre la médula y la dura,
que la literatura francesa denomina meningocele
manque, de cara a una planificación quirúrgica.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)
Indicaciones y técnicas
as radiografías son difíciles de interpretar cuando
Lel paciente es pequeño, presenta malformaciones
complejas y la deformidad no está en el mismo
plano. En estos casos la TC puede ser de gran

62 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
utilidad. La visualización de la deformidad desde
todos los planos y la obtención de una imagen
tridimensional son muy útiles para los ortopedas.
La TC multicorte permite obtener una imagen
isotrópica en todos los planos del espacio. Las
reconstrucciones más útiles son las reconstrucciones
multiplanares, especialmente la curva MPR y las
reconstrucciones de superficie.
Sin embargo, debido a la importante irradiación
que supone para estos pacientes, la TC debe
limitarse al estudio de las malformaciones congénitas
complejas. La TC con las reconstrucciones nos
permite ver la malformación, definir sus relaciones
con las vértebras adyacentes y las alteraciones
asociadas, especialmente las costales.
La clasificación de las malformaciones congénitas
según el defecto embrionario se divide en dos grandes
grupos: defectos de segmentación y defectos de
formación. Algunas deformidades tienen combinación
de ambos defectos y son difíciles de clasificar (Fig.
6.21).
Hay estudios que se plantean qué tipo de
reconstrucción es más útil, dependiendo del tipo de
la malformación, y concluyen que el 3D es mejor para
los defectos de formación y el MPR para anomalías
C1-C2 y defectos de segmentación. Los nuevos
algoritmos de reconstrucción permiten ver ambos
prácticamente a la vez 34-36 .
Clasificación de las malformaciones
congénitas vertebrales
1, 2, 37-39
Defectos de segmentación
1. Defectos simétricos o circunferenciales. Son
los que forman las vértebras en bloque y no
condicionan por sí mismos curvas progresivas.
2. Defectos asimétricos o excéntricos. Son barras
sólidas que fusionan el hueso a través del
disco o de los elementos laterales o
posteriores, mientras el lado contralateral es
normal y por lo tanto tiene un crecimiento
normal que condiciona la progresión de la
curva (Fig. 6.22).
La presencia adicional de una hemivértebra
contralateral a la barra de fusión constituye la
deformidad más progresiva que existe. El

RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 63
diagnóstico debe realizarse precozmente, ya que con
el crecimiento parte de la malformación permanece
oculta en la complejidad de la deformidad.
Defectos de formación
Se producen cuando la naturaleza no proporciona
todos los elementos necesarios para el normal
desarrollo de la vértebra 1, 2,37-39 . Dependiendo del grado
de defecto se clasifican en agenesias, hemivértebras
o hendiduras.
Las hendiduras o vértebras en mariposa no
condicionan una deformidad progresiva, salvo que
exista una asimetría marcada
en el tamaño de las dos partes, y generalmente
condicionan cifosis.
La agenesia del tercio anterior de la vértebra se
denomina hemivértebra dorsal y condiciona una
cifosis (Fig. 6.23).
La severidad de la deformidad está generalmente
marcada por el grado de trastorno de la
segmentación asociado que presenta, puesto que
va a condicionar el potencial crecimiento del
paciente. La hemivértebra segmentada está
completamente separada de las vértebras
adyacentes y es la que tiene mayor potencial de
progresión. Los platillos de crecimiento están libres
y crecen (Fig.6.24).
La hemivértebra semisegmentada está fusionada
a la vértebra vecina. La obliteración del platillo de
crecimiento en uno de los lados hace que progrese
menos, y no suele exceder de 40° (Fig. 6.25).
Cuando no está separada de ninguno de los lados
se denomina hemivértebra no segmentada. Al no
tener espacio discal no tiene potencial de
crecimiento y no provoca deformidad progresiva.
CONCLUSIONES
1. La exploración fundamental para el estudio de
una deformidad es la radiografía de la columna
completa en 30 x 90 cm.
2. El estudio básico requiere dos proyecciones,
la proyección PA y la proyección lateral. El
estudio de flexibilidad se realiza cuando se
diagnostica la deformidad y antes de un
cambio de actitud terapéutica.
3. Debemos intentar reducir al máximo la dosis
por exploración y el número de repeticiones.
4. Es fundamental conocer la terminología que
utilizan los ortopedas para mejorar la
comunicación.
5. Para poder extender el uso de la radiología
digital en el estudio de columnas completas se
necesitan estudios multicéntricos en los que
participen radiólogos y ortopedas.
6. Cuando exista sospecha de lesión neurológica
se debe realizar un estudio del neuroeje
completo con RM.
7. El uso de la TC multicorte se debe limitar al
estudio de malformaciones congénitas
complejas.
8. Las reconstrucciones multiplanares y de
superficie proporcionan una imagen
tridimensional de la deformidad.
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7
Radiología de las
dismetrías
Fernando Gómez Toledo y Leonor López Morales
INTRODUCCIÓN
a dismetría o anisomelia (desigualdad entre
Lmiembros pares) de los miembros inferiores (MMII)
es una patología común que consiste en el
acortamiento o, menos frecuentemente, el
alargamiento de uno o más de los huesos del
miembro. Esto produce cambios en la dinámica del
aparato locomotor y la activación de mecanismos de
compensación, fundamentalmente en forma de
basculación de la cadera y escoliosis vertebral.
Pequeñas asimetrías milimétricas son comunes, su
origen es desconocido y no tienen significación
clínica, siendo muy frecuente un leve acortamiento
del miembro inferior derecho en relación al
contralateral. Cuando la dismetría oscila entre 0,5-2
cm, se compensa con una ligera inclinación pélvica,
sin que ello provoque trastornos funcionales ni
repercusión sobre la columna vertebral, careciendo
entonces de significación patológica. Diferencias
mayores van a dar lugar a cambios en la marcha
difíciles de compensar con la angulación de la pelvis,
provocando escoliosis vertebral, deformidad de las
rodillas, tobillos, etc., que en general generarán
cambios en torno a todo el eje corporal, requiriendo
con frecuencia correcciones quirúrgicas.
DIAGNÓSTICO
ueden hacerse mediciones clínicas de los MMII
Ptomando como referencia la espina ilíaca
anterosuperior y el maléolo interno, pero es un
método impreciso. Asimismo la exploración física
podrá localizar el hueso corto (pruebas de Galeazzi,
Ellis, etc.) y orientar el diagnóstico, pero será
mediante pruebas de imagen como se confirmará y
cuantificará esa dismetría. Esas mismas pruebas
deberán ayudarnos a determinar la etiología, siendo
también imprescindibles en el control evolutivo del
tratamiento y en el diagnóstico de las frecuentes
complicaciones que aparecen durante el mismo.
La radiología convencional o computarizada,
según se disponga o no de esta última, son los
métodos más habituales en el manejo de pacientes
con dismetría. Podremos utilizar los ultrasonidos, la
TC y la RM, cuando la patología se asiente en la
cadera, partes blandas o en los casos de mala
alineación rotatoria para medir el grado de la
rotación.
Telerradiografía
Consiste en la toma de placas radiográficas en un
chasis
de
30 3 90 cm o 30 3 120 cm y con una distancia
tubo-placa de 1,8-2 m. Puede hacerse una única
toma que incluya ambos miembros en su totalidad
o en dos, una de los fémures incluyendo caderas y
rodilla, y otra de las tibias que incluya las rodillas y
tobillos. Las tomas radiográficas pueden hacerse en
decúbito o bien en bipedestación con apoyo
simétrico de ambos pies en el suelo.
En el caso de adquisiciones en decúbito supino,
el paciente se coloca directamente sobre el chasis
con las espinas ilíacas anterosuperiores (EIAS)
equidistantes de la placa y haciendo coincidir el
plano sagital medio del paciente con el eje
longitudinal medio del chasis. En la medida de lo
posible la distancia entre los tobillos debe ser igual
a la existente entre las caderas, pudiendo utilizarse
cintas de «velcro» o sacos de arena para mantener
la posición.
Si las adquisiciones se hacen en bipedestación
deben observarse los mismos cuidados y evitar la
carga asimétrica sobre uno de los miembros.
En ambos casos hay que incluir las caderas por
arriba y los tobillos por abajo, si la toma es única, y
los huesos completos que quieran medirse en el caso
de exposiciones diferenciadas de fémures y tibias.
Para obtener unas placas homogéneas y de buena
calidad se utilizarán pantallas de refuerzo graduadas,
colocando la zona más rápida a nivel de las
pelvis/caderas y la más lenta en los tobillos. El

64 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
centrado se hace en un punto equidistante entre las
rodillas.
El método es bueno ya que con una única
radiografía y con una dosis de radiación moderada
(entre 1,5-1,85 mSv de dosis de entrada en
superficie en adolescentes y adultos) se obtienen las
medidas de fémur y tibia y la longitud total de ambos
MMII. Deben utilizarse rutinariamente protectores
gonadales. A menudo, estos pacientes requieren
mediciones periódicas para controlar la progresión
de la dismetría o la evolución del tratamiento
corrector, lo que provoca la acumulación de dosis de
radiación.
El método tiene la desventaja de producir una
magnificación que puede ser significativa en las
dismetrías severas y alcanzar el 15%, lo cual es muy
difícil de corregir mediante fórmulas matemáticas al
estar provocada por factores variables como son la
divergencia del haz de rayos, cambios en el centrado,
la longitud de los huesos y el grosor de las
estructuras corporales posteriores que determina la
distancia de los huesos a la película radiográfica.
Para minimizar la distorsión pueden utilizarse reglas
radio opacas adheridas directamente a las piernas
del paciente. De esta manera, con una única
exposición se consigue una medida bastante segura
de la longitud relativa de los MMII.
Escanografía (radiografía ortocinética)
Es un barrido longitudinal completo de los MMII
desde las caderas a los tobillos. Inicialmente 1, 2, 3 la
técnica se desarrolló con un tubo móvil de rayos X
que
se
desplazaba a lo
largo de la mesa,
que incluía el
a
chasis y sobre la
que se colocaba
el paciente. Más
tarde se
diseñaron
sistemas en los
que el tubo
permanece fijo y
es la mesa la que
se desplaza
(stepping). El
movimiento de
uno u otro debe
ser homogéneo
para que la
exposición sea
uniforme y si la
d i s t a n c i a
foco/placa es de
2 m no existirá,
prácticamente,
magnificación. En
caso de que la
Figura 7.1. Ortorradiografía. Sobre una misma placa
se efectúan tres exposiciones centradas en las
caderas, rodillas y tobillos. b) Telemetría mediante
TC. Permite la medición de la longitud de los MMII
distancia sea menor, se necesitará diafragmar mucho
el tubo hasta conseguir un haz de rayos muy
estrecho, no mayor de 1,5 mm, y de una profundidad
no menor de
3 mm para que la colimación sea eficaz y evitar el
efecto de penumbra que disminuye la definición. De
esta manera se evita también la magnificación.
Se usan también chasis largos con pantallas de
sensibilidad decreciente en los que se realiza una
exposición uniforme durante todo el barrido, o bien
con pantallas de sensibilidad uniforme en los que se
va disminuyendo la intensidad del haz conforme el
tubo se desplaza hacia los tobillos.
Las mediciones que se consiguen son precisas con
dosis de radiación moderadas y el sistema es de uso
fácil, rápido y de bajo coste.
Ortorradiografías (exposición localizada)
Sistema inicialmente ideado en 1946 por Anderson,
Wait y Green 4 y que con ciertas modificaciones se
sigue utilizando. Requiere un tubo radiográfico sobre
una columna móvil, una mesa y un chasis largo. El
chasis se coloca directamente sobre la mesa y el
paciente sobre el mismo en la posición neutra ya
citada. Desde una distancia de 1,80-2 m se hacen tres
disparos centrados a nivel de caderas, rodillas y
tobillos y colimando el haz de rayos X de tal forma
que la primera exposición incluya la pelvis y la mitad
superior del fémur y la segunda abarque hasta la
mitad de la tibia. Se marca sobre el chasis el límite
inferior del haz en el primer disparo que deberá
hacerse coincidir con el límite superior del segundo,
b

RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 65
repitiéndose lo mismo para la tercera exposición (Fig.
7.1).
La colimación y el centrado del haz de rayos hacen
que este sea perpendicular a los extremos del fémur
y la tibia, con lo que prácticamente desaparece la
magnificación por divergencia, obteniéndose una
medida real de los MMII. Ahora bien en los casos en
que exista una discrepancia importante entre ambos
el centrado no podrá hacerse simétrico y reaparecerá
la magnificación, por divergencia del haz, en uno de
ellos. Esto se corrige con el mismo método aplicado
de forma individualizada a cada MMII, de tal manera
que se harán un total de seis disparos radiográficos.
Las ventajas del método residen en que requiere
un equipamiento muy básico, con poco coste
económico, resulta sencillo de realizar, permite una
buena definición ósea y de tejidos adyacentes, y se
consigue una medición real que únicamente podría
verse alterada cuando existen contracturas en flexión
de cadera y rodilla.
Al tratarse de un estudio en decúbito supino no
puede valorarse la altura de los pies ni la disparidad
pélvica. Para ello habría que efectuar estudios
especiales en proyección lateral y en bipedestación
para los pies, y radiografías de toda la columna en
bipedestación, con y sin alzas, para medir la
oblicuidad pélvica y la escolisis.
Por último, la dosis total de radiación que recibe
el paciente oscila, según la edad, entre 0,50 y 1 mSv,
viniendo a ser ligeramente inferior a la administrada
en los estudios de telerradiografía.
Tomografía computarizada (TC)
Permite también, mediante una única y rápida
exposición, visualizar los MMII y la pelvis y hacer las
mediciones directamente en el monitor, con lo que
se ahorra tiempo y se gana comodidad 5 . Asimismo
las medidas que se obtienen son
reales sin magnificación 6 (Fig. 7.1
b).
Es el método de elección para
la valoración de la rotación del
fémur y la tibia y también puede
ser útil en la patología de
acetábulo y cabeza y cuello de
fémur, que pueden ser causantes
de dismetría.
A
Como inconvenientes pueden
considerarse el mayor coste
económico, la administración de
una dosis de radiación dos veces
mayor y el que es un
equipamiento que normalmente
solo está disponible en servicios
de radiología hospitalarios.
Radiología computarizada
(CR)
Figura 7.2. CR. Los
paneles de control
remoto permiten
hacer
una
c o m p o s i c i ó n
completa de los MMII
Introducida al
comienzo de la
década de los
ochenta en
radiología torácica
y ósea, ha ido
extendiendo sus
aplicaciones. Los
chasis utilizan
placas de
almacenamiento de
fósforo y
posteriormente
convierten la
imagen analógica
en digital.
Para el estudio
de los MMII
actualmente se
dispone de paneles
de control remoto
que almacenan
hasta cuatro chasis
d
e
35 3 43 cm y
admiten la
posibilidad de
impresionar una o
varias placas con
una única
exposición a los
rayos X. El procedimiento se inicia desde la consola
A
Figura 7.3. Secciones axiales, mediante RM, de la tibia proximal y distal
y medida de su ángulo de rotación distal.
B
B

66 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
de programación y lectura donde se selecciona el tipo
de estudio, el número de chasis que se van a utilizar
y la orientación de los mismos. A continuación se
identifican y se colocan en el portachasis con especial
cuidado de no alterar la posición seleccionada. Tras
la exposición, en las mismas condiciones que en un
estudio convencional, los tres chasis se llevan al lector
que en un breve período de tiempo nos presentará
en el monitor una imagen reconstruida de los MMII.
Los estudios se almacenan en el equipo y desde él
pueden exportarse a las consolas de trabajo, sistemas
de información radiológica (RIS) o sistemas de archivo
digital (PACS).
Las dosis de radiación utilizadas son
aproximadamente un 10% mayores que para la
telerradiografía convencional, y la compensación de
la pelvis a los pies la hace directamente la máquina
mediante sus algoritmos de balance para la
reconstrucción de la imagen.
Una de las ventajas del método es la calidad de la
imagen, con la posibilidad de variar sus características,
lo cual hace que disminuya el porcentaje de
exploraciones rechazadas por defecto en la técnica
de exposición, así como el resto de las ventajas
inherentes al manejo de las imágenes digitales (Fig.
7.2).
Con la progresiva mejoría de los sistemas digitales
y la futura implantación de los detectores digitales
planos (flat pannels), es previsible que las dosis de
radiación puedan disminuirse hasta el 50% en
algunas exploraciones 7, 8 . Lo cual es especialmente
relevante en las dismetrías, que requieren controles
radiográficos frecuentes que dan lugar a dosis altas
de radiación acumulada.
Ecografía
La utilización de los ultrasonidos en las dismetrías
se limita prácticamente al estudio de las displasias
del desarrollo de la cadera. Existen métodos que
utilizan ultrasonidos para medir la longitud o el
grado de rotación de los miembros pélvicos, pero la
mayoría son laboriosos y poco seguros, por lo cual
9, 10,
no han desplazado a los métodos radiográficos
11
.
Resonancia magnética (RM)
Es el método de elección cuando se trata de
buscar patología de partes blandas asociada a
dismetría o deformidades angulares, como puede ser
la ausencia de determinados ligamentos de la rodilla
en el genu valgo.
Junto a la TC es el mejor método para valorar los
desplazamientos de la cabeza femoral y es
especialmente sensible en la enfermedad de Legg-
Perthes 12 , en la que puede apreciarse el área de infarto
antes de que se produzca la fractura subcondral y de
que aparezcan cambios radiográficos.
Puede servir para la medición de MMII pero es un
método caro, el tiempo de exploración es
TABLA 7.1
Causas de dismetría de MMII
Acortamiento
Anomalías congénitas
Infecciosas
Fémur corto congénito
Osteomielitis de fémur o tibia
Deficiencia femoral focal proximal o distal
Artritis séptica
Hipoplasia unilateral congénita idiomática
Tuberculosis de cadera, rodilla o tobillo
Deficiencia longitudinal de tibia o peroné
Displasia de cadera
Otras malformaciones (coxa vara, pie equinovaro)
Traumáticas
Paralíticas
Fracturas a nivel de las fisis
Poliomielitis
Fracturas diafisarias mal consolidadas
Parálisis cerebral
Mielomeningocele
Lesiones cerebrales o medulares
Traumatismos de los nervios ciático, femoral o peroneo
Displasias
Otras
D. Fibrosa (S. de Albright) Encondromatosis multiple (E.de Ollier) Epifisiolisis de la cabeza femoral. Enfermedad de Legg-Perthes
D. epifisaria hemimélica (E. de Trevor) Radioterapia
Neurofibromatosis
Quemaduras graves
Displasia epifisaria múltiple
Inmovilización prolongada
Alargamiento
Anomalías congénitas
Hiperplasia unilateral congénita
Gigantismo localizado
Traumáticas
Fracturas metafisodiafisarias
Posquirúrgicas tras osteotomías, toma de injertos, etc.
Fístulas arteriovenosas
Inflamatorias
Osteomielitis metafiso o diafisaria
Artritis reumatoide
Hemartrosis de la rodilla
Otras
Malformaciones vasculares (hemangiomas, fístulas A-V)
Neurofibromatosis

RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 67
huesos, etc., y siempre hay una intervención de las
partes blandas musculotendinosas, bien secundaria
a la patología ósea o bien puede estar en el propio
origen de la dismetría (retracción de la cinta
iliotibial con abducción y valgo, ausencia de
ligamentos de la rodilla, etcétera).
DISMETRÍAS
as causas de dismetría son muy numerosas (Tabla
L 7.1), aunque en muchas de ellas coincide el
mecanismo que origina el cambio en la longitud del
Figura 7.4.
Telerradiografía para
la medición de la
longitud total de los
MMII y la medida
individualizada del
fémur y la tibia.
sensiblemente mayor y no está disponible en muchos
servicios de radiología.
También, de manera similar a la TC 13 (Fig. 7.3),
la RM puede utilizarse para medidas de rotación del
fémur y la tibia, pero el coste es mayor, los tiempos
de exploración largos y en los niños puede
necesitarse sedación
CAUSAS DE LAS DISMETRÍAS DE MMII
odemos clasificar las dismetrías en tres grandes
Pgrupos:
— Dismetrías por una diferencia de longitud real
entre los huesos de uno y otro miembro.
— Patología angular en la que la dismetría está
provocada por una desviación del miembro en
relación a su eje mecánico.
— Patología rotacional en la que la desviación se
produce en relación al eje longitudinal del
hueso.
En la mayoría de las ocasiones encontraremos
que en la dismetría intervendrán más de uno de los
factores citados, pudiendo encontrar un fémur
corto con desviación en aducción, un genu varo o
valgo con rotación adicional de alguno de los
Figura 7.5. Determinación de la basculación pélvica.
a) Ángulo bicrestal. b) Diferencia de altura ilíaca. c)
Ángulo de inclinación pélvica.
a
b
c

68 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
Figura 7.6. a) Ángulo acetabular entre la línea de
Hilgenreiner y una tangente al techo acetabular. b)
Cuadrantes de Ombredanne formados por las líneas
Figura 7.7. Métodos de Von Rosen de valoración de
la displasia de cadera. a) En la luxación la metáfisis
femoral sobrepasa la línea tangente a las ramas
púbicas. b) La línea de prolongación del eje
longitudinal del fémur se localiza por fuera del
acetábulo.
a
b
a
b
hueso.
Los huesos largos de los MMII crecen en longitud
a partir de dos cartílagos de crecimiento localizados
en sus porciones proximal y distal, entre la metáfisis
y la epífisis. Muchas de las dismetrías tienen su
origen en la lesión de este cartílago por estímulos
que pueden acelerar o detener el crecimiento. En
general, los fenómenos de tracción y el aumento de
vascularización del cartílago (fístulas A-V, infecciones
o fracturas adyacentes en fase de consolidación) van
a estimular el crecimiento, mientras que
traumatismos, infecciones, fenómenos de
compresión, fracturas, etc., provocarán una fusión
prematura de la fisis con retardo o detención del
crecimiento 14 .
La longitud total del miembro se mide sobre la
imagen radiográfica tomando como referencias el
borde superior de la cabeza femoral y el borde
inferior de la tibia a nivel de la articulación con el
tobillo. Para la medición diferenciada del fémur se
tomará como límite inferior el borde más distal del
cóndilo interno, mientras que la eminencia
intercondílea nos servirá como punto de referencia
superior en las mediciones de la tibia (Fig. 7.4).
La dismetría provoca un balanceo pélvico que se
cuantifica midiendo la altura pélvica, el ángulo
bicrestal o el de inclinación pélvica (Fig. 7.5). Como
estas y otras determinaciones requieren trazar líneas
horizontales, puede ser muy útil colocar una
cuadrícula opaca en el interior del chasis de
telerradiografía. La mayoría de las TC y de los
sistemas de radiología digital disponen de esta
herramienta en la pantalla del monitor de
visualización.
La medida del disbalance de las caderas la
haremos del mismo modo que la altura pélvica. Dicha
medida la necesitan los ortopedas cuando tienen que
poner calzas de nivelación en el calzado.
Es importante que las imágenes radiográficas
sean de buena calidad porque deben servirnos
también para identificar el cartílago de crecimiento
dañado o las lesiones características de algunas de
las causas de las dismetrías (infecciones, displasias,
etcétera).
DEFORMIDADES
ANGULARES
xisten numerosas condiciones en las que se
Eproducen cambios en el alineamiento de los ejes
de los MMII con deformidades que, como en las
dismetrías, alteran la marcha normal. En algunas de
estas enfermedades puede asociarse un acortamiento
real de la longitud de los MMII. También pueden
presentarse contracturas con deformidad que ayuden
a la aparición de una dismetría.
La confirmación de una alteración anatómica y su
cuantificación deben basarse en la exploración clínica
y radiológica. Existen muchos métodos de medición
anatómica sobre placas radiográficas 15 , pero
enumeraremos solamente algunos de ellos,

RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 69
L
S
iL
Ls
Y
Is
1
a
b
Figura 7.8. Líneas iliofemoral y de Shenton. Cualquier
interrupción de las mismas sugiere alteración de la
cadera.
posiblemente los de uso más común y de mayor
sencillez y valor diagnóstico, aunque siempre existen
las preferencias personales a la hora de utilizar un
método u otro.
Figura 7.9. Ecografía en posición lateral y con flexión
de la cadera de 90º. Secciones coronales. (S) superior
(L) lateral. a) Se identifica el ilion (iL) y el labrum (Ls)
en la porción anterosuperior de la cápsula. Cartílago
trirradiado (Y) entre el techo óseo del acetábulo y el
isquion (Is). b) Ángulo alfa entre la prolongación del
ilion y la línea del techo acetabular. Su valor normal
Valoración radiológica de la displasia de
cadera
El ángulo o índice acetabular se forma por la
intersección de la línea de Hilgenreiner, que une los
cartílagos en Y con otra tangencial al techo
acetabular (Fig. 7.6 a). El valor normal oscila entre
25 y 30º en recién nacidos y lactantes,
considerándose que hay displasia acetabular cuando
supera los 40º.
Las líneas de Perkins son verticales que se trazan
desde los márgenes laterales de los techos
acetabulares. Se cruzan perpendicularmente con la
línea de Hilgenreiner, dando lugar a los cuadrantes
de Ombredanne (Fig. 7.6 b). En las caderas normales
la porción medial de la metáfisis femoral quedará
por dentro de la línea de Perkins e inferior a la de
Hilgenreiner. Si existe subluxación se localizará
lateral a la línea de Perkins y en las luxaciones
quedará también lateral a la línea de Perkins, pero
por encima de la de Hilgenreiner.
Von Rosen describió otros dos métodos de
diagnóstico de la luxación congénita de cadera. En
el primero de ellos (Fig. 7.7 a), sobre una placa en
posición neutra, se traza una horizontal por el límite
a
Figura 7.10. a) Ángulo cervicodiafisario entre el eje
diafisario y el eje longitudinal del cuello del fémur.
b) Relación cefalotrocantérica normal, en anteversión,
coxa valga y coxa vara.
b

70 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
superior de las ramas pubianas y si la cadera es
normal la metáfisis femoral quedará por debajo. En
la cadera patológica la metáfisis traspasará esa línea.
En el segundo método de Von Rosen, sobre una
placa en abducción máxima, se prolonga el eje
longitudinal del fémur que debe cruzar el techo
acetabular y formar un ángulo de 45º con la línea
media, a la altura de la cuarta vértebra lumbar. En
las displasias el eje pasa por fuera del acetábulo y
cruza la línea media por encima de L4 (Fig. 7.7 b).
La línea de Shenton (Fig. 7.8) es un arco continuo
que dibuja el contorno medial del cuello femoral y
el borde superior del agujero obturatriz. En la
luxación de la cadera se interrumpe, formando un
escalón cuando el fémur se eleva y desplaza
lateralmente.
reducibles.
La exploración ecográfica debe incluir imágenes
transversales, también con caderas en flexión,
aunque en este caso es preferible colocar al paciente
en posición oblicua. En estas condiciones la cabeza
femoral quedará limitada anteriormente por la
metáfisis femoral y posteriormente por el isquion.
Entre ambos dibujarán una U que en las luxaciones
cambiará a V por el desplazamiento posterolateral
de la cabeza femoral. Asimismo, se efectúan
maniobras de estrés posterior para tratar de forzar
la laxitud capsular y la luxación.
Valoración ecográfica de la displasia de
cadera
La exploración ecográfica de la displasia del
desarrollo de la cadera 16, 17 se realiza,
preferentemente, con el niño en posición lateral
estricta y con las caderas en flexión neutra o,
preferentemente, de 90º. Haciendo un barrido sagital
se obtendrán cortes coronales en los que
identificaremos la línea de la superficie lateral del
ilíaco, la porción ósea medial del acetábulo con el
cartílago trirradiado y, por debajo, el isquion. Lateral
desde el ilion se encuentra la cápsula articular y, en
contacto con su porción superomedial, el labrum. La
cabeza femoral aparece hipoecoica, en el acetábulo
y envuelta lateralmente por la cápsula (Fig. 7.9 a). Si
prolongamos la línea del ilíaco, atravesará la cabeza
femoral y podremos determinar su porcentaje de
cobertura acetabular. Cuando la cobertura es mayor
del 60% la interpretaremos como una cadera normal,
si es menor del 25% hablaremos de luxación y entre
ambos valores podremos hablar de inmadurez,
displasia, caderas subluxadas, etc. Este margen entre
la normalidad y la luxación lo definiremos mejor
mediante maniobras de stress durante la exploración
ecográfica y midiendo el ángulo alfa del techo
acetabular (Fig. 7.9 b). Éste se forma entre la línea de
prolongación del ilíaco y otra trazada a lo largo del
techo acetabular. Su valor normal debe superar los
60º y por debajo de 40º se corresponde con una
luxación. En los valores cercanos a 60º se habla de
inmadurez y en los cercanos a 40º de subluxación.
En la misma posición lateral y con flexión de
caderas, en aducción, haremos el estudio dinámico
empujando las rodillas hacia atrás, lo que equivale
a una maniobra de Barlow. En la luxación la cabeza
se desplaza en sentido posterior y superior y
podremos ver también la interposición medial del
labrum. Por el contrario, el estrés anterior con
abducción (Ortolani) comprobará si la cadera es o no
reducible cuando la cabeza está luxada. De esta
forma en las subluxaciones podremos decir si son o
no luxables y en las luxaciones si son o no
Figura 7.11. Eje mecánico del miembro inferior entre
el centro de la cabeza femoral y el centro del tobillo.
Sirve como referencia para valorar las desviaciones
axiales.

RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 71
Valoración de la coxa vara/valga
Otra de las causas de dismetría es la coxa vara,
alguna vez congénita, pero más frecuentemente
secundaria a luxación, necrosis avascular, artritis
séptica, consolidación anormal de fracturas,
epifisiolisis o distracción en el tratamiento de un
miembro corto.
El ángulo cervicodiafisario (Fig. 7.10 a) resulta de
la intersección del eje longitudinal del cuello femoral
con el eje diafisario. Hallarlo en los niños pequeños
puede ser complicado por falta de osificación de la
Figura 7.12. Método de Herrera para valorar la
desviación del eje mecánico. El ángulo formado por
las líneas articulares de la rodilla y el tobillo no debe
ser mayor de 5º.
TABLA 7.2
Causas de genu varo
Genu varo persistente
Tibia vara (enfermedad de Blount)
Cierre asimétrico de la porción medial de la fisis femoral distal o tibial
proximal
Displasias óseas o fibrosas
Consolidación anormal de fracturas de fémur o tibia
Deficiencia tibial congénita
Tratamientos complicados, de distracción de los MMII
Raquitismo
Figura 7.13. Ángulo de valgo femorotibial. Se forma
entre los ejes diafisarios del fémur y la tibia. Varía
con la edad y en los adultos es de 7-8º.

72 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
la otra también por el punto más alto del trocánter
mayor. La distancia entre estas líneas horizontales
debe ser igual en los dos miembros. Con la coxa
valga aumenta y disminuye en la anteversión y sobre
todo en la coxa vara.
En la epífisis femoral cefálica deslizante el cuello
del fémur se desplaza hacia delante y arriba en
relación a la cabeza, produciéndose una desviación
en varo. Rara vez el desplazamiento es hacia abajo
y adelante provocando una coxa valga 18, 19 . La
condrolisis 20 del cartílago articular de la cadera suele
presentarse como una complicación de la epífisis
femoral cefálica deslizante, apareciendo con una
deformidad en flexión. También hay flexoaducción
Figura 7.14. Deformidad angular de la rodilla. El eje
mecánico queda desplazado medialmente y aumenta
el ángulo de las superficies articulares.
cabeza femoral. Al nacer es de 150º, reduciéndose
a 145º a los tres años, a 140º a los seis, a 135º a los
10, hasta que pasa a 120º en los adultos. Disminuirá
en el varo y aumentará en el valgo. La medida es
buena siempre que las placas radiográficas estén
tomadas en posición neutra, ya que el ángulo se
modifica con la rotación medial o lateral de la cadera.
La relación cefalotrocantérica (Fig. 7.10 b) se
determina trazando el eje longitudinal del fémur, que
no varía con la rotación, y luego dos perpendiculares
al mismo, que pasa una por el límite más alto de la
epífisis (requiere que exista núcleo de osificación) y
Figura 7.15. Vértice de la deformidad angular en la
unión de los ejes mecánicos del fémur y la tibia.

RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 73
Figura 7.16. Ángulo metafisodiafisario. Aumenta por
encima de 11º en las deformidades en varo.
de la cabeza femoral en la enfermedad de Legg-
Perthes. En todas ellas la comprobación de la
afectación y el desplazamiento de la cabeza femoral
se basaba en la exploración clínica y sobre todo en
placas radiográficas convencionales sobre las que se
determinaba el grado de lesión, de desplazamiento
y de cobertura acetabular de la cabeza femoral. En
la actualidad se utilizan la TC y la RM.
Valoración de las desviaciones axiales
de los MMII
El eje mecánico es la referencia sobre la que se
valoran las desviaciones de las extremidades
pélvicas. Corresponde a la línea que va desde el
centro de la cabeza femoral hasta el centro de la
TABLA 7.3
Causas de genu valgo
Genu valgo persistente
Cierre asimétrico de la porción lateral de la fisis femoral distal o tibial
proximal
Displasias óseas o fibrosas
Consolidación en valgo de fracturas de fémur o tibia
Deficiencia longitudinal congénita del peroné
Complicación en valgo de tratamientos de elongación de los MMII
Retracción de la cintilla iliotibial
Raquitismo
articulación del tobillo. Forma un ángulo de 3º con
la vertical y otro de 6º con el eje longitudinal o
diafisario del fémur. A nivel de la rodilla pasa entre
las espinas tibiales, aunque se da por lo general una
desviación máxima de 10 mm en sentido medial o
lateral (Fig. 7.11). En el genu varo este eje quedará
desplazado medialmente y en el valgo lateralmente.
Sobre este eje se puede cuantificar el grado de varo
o valgo, trazando unas líneas tangenciales a las
superficies articulares proximal y distal de la tibia.
Estas líneas deben ser paralelas o formar entre sí un
ángulo no mayor a 5º (Fig. 7.12). El ángulo
aumentará con vértice medial en el varo y con vértice
lateral en el valgo.
El ángulo femorotibial se forma por la intersección
de los ejes diafisarios del fémur y la tibia y es de
unos 15º, en varo, en los recién nacidos. A los 18
meses las rodillas se alinean y el ángulo pasa a ser
de 0º. Entre los dos y tres años se invierte a 12º en
valgo, para ir corrigiéndose hasta quedar en 8º en
las mujeres adultas y en 7º en los varones (Fig. 7.13).
Las causas del genu varo (Tabla 7.2) pueden ser
múltiples y de origen femoral o tibial. El estudio
radiológico nos aportará datos sobre las mismas. Lo
más indicado son las radiografías de miembros
completos en anteroposterior y lateral y en posición
neutra. Esto nos permitirá hacer mediciones si se
aprecia dismetría asociada.
Pueden verse lesiones claramente displásicas o
ensanchamiento del cartílago de crecimiento y
lesiones epifisarias características del raquitismo.
En la enfermedad de Blount la deformidad es
tibial, inmediatamente por debajo de la rodilla, ya
que es debida al retardo de crecimiento de la porción
posteromedial de la fisis. Se suele acompañar de
laxitud ligamentosa y de acortamiento en la longitud
tibial. El cierre asimétrico de la porción medial de las
fisis femoral distal y tibial proximal puede estar
también originada por una fractura, una infección o,
incluso, por un tumor adyacente.
La intensidad de la deformidad se puede
cuantificar midiendo la distancia entre el eje
mecánico y la eminencia intercondílea
(Fig. 7.14), o bien por el ángulo femorotibial o la
inclinación de las líneas articulares. Un buen método
es prolongar el eje mecánico del fémur, que va
desde el centro de la cadera al centro de la rodilla,
y el de la tibia, que coincide con su eje longitudinal
desde el centro de la rodilla al centro del tobillo. El
lugar donde se crucen coincidirá con el vértice de
la deformidad y la intensidad de la misma la
determinará el ángulo que formen entre ellos
(Fig. 7.15).
El ángulo metafisodiafisario se obtiene trazando
una línea perpendicular al borde lateral de la diáfisis
tibial a la altura de la fisis proximal. Luego se traza
otra línea a lo largo del plano transverso de la
metáfisis tibial proximal que se cruzará con la
primera
formando
el ángulo. Por encima de 11º existe deformidad

74 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
Figura 7.17. Ángulo de anteversión femoral. Se forma
entre el eje del cuello y la línea bicondílea posterior,
siendo el valor medio en los adultos de unos 15º.
Figura 7.18. Ángulo de rotación tibial entre la línea
bimaleolar y la línea posterior de la epífisis tibial.
Oscila entre 15 y 20º de rotación externa.
en varo. El ángulo aumentará en relación directa con
el grado de deformidad
(Fig. 7.16).
El genu valgo es fisiológico hasta los siete años,
aunque se encuentre acentuado. A partir de los ocho
ya se consideran patológicas las «rodillas que se
chocan». Las causas también pueden ser múltiples
(Tabla 7.3) y localizarse en el fémur o en la tibia.
En el genu valgo persistente del desarrollo no hay
patología ósea intrínseca por lo que las epífisis y los
cartílagos de crecimiento serán normales.
El cierre asimétrico de la fisis con deformidad en
valgo está motivado por las mismas causas que
provocaban el genu varo. La deficiencia congénita
del peroné puede tener varios grados de severidad
pero en todos ellos aparecen otras anomalías, entre
las que se encuentran el genu valgo, la tibia corta,
la deformidad equinovalgo del pie y tobillo y la
ausencia de ligamentos cruzados de la rodilla que
la convierten en inestable.
En el estudio del valgo aplicaremos los métodos
descritos para la valoración de la deformidad en
varo, aunque en este caso se invertirán los ángulos
y la inclinación de las líneas articulares.
Pueden darse también deformidades en flexión o
hiperextensión (genu recurvatum) de la rodilla, que
Figura 7.19. Ángulo de rotación
normal de la rodilla. Mide unos 5º y
se forma entre el eje bicondíleo
posterior y el eje de orientación

RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 75
se valoran, en sagital, con relación al eje mecánico
que conecta las tres articulaciones, pasando por la
porción anterior de la rodilla.
El ángulo de flexión de la rodilla se forma entre
los ejes diafisarios del fémur y la tibia en las
radiografías laterales. Su valor medio es de 2,5º
(desviación estándar ± 1,1º). Se considera que hay
deformidad cuando su valor está más allá de dos
desviaciones estándar por encima o por debajo del
valor medio. Hay una displasia con angulación
posteromedial congénita de la tibia y el peroné que
se acompaña de acortamiento tibial, y otra con
incurvación anterolateral denominada seudoartrosis
congénita de la tibia, porque esta puede fracturarse
a nivel de la incurvación y producirse un fallo de
consolidación.
PATOLOGÍA ROTACIONAL
os huesos largos de los MMII tienen una
Lalineación, en relación a su eje longitudinal, que
varía con el desarrollo hasta la edad adulta en que
se estabiliza. Se habla de ante o retroversión cuando
el grado de rotación en relación al eje anatómico está
dentro de los valores normales que corresponden a
la edad del paciente. Si el grado de giro sobrepasa
esos valores por encima de dos desviaciones
estándar, se considera anormal y se la denomina
torsión. Esta torsión provocará una marcha
convergente si es medial y divergente cuando es
lateral.
La torsión puede limitarse al fémur, a la tibia o
afectar a ambos y en este caso el giro puede ser en
el mismo sentido (aditivas) o en sentidos inversos
(compensatorias).
La alineación de los MMII varía desde la primera
fase de la gestación en que rota medialmente todo
el miembro para, en una fase posterior, rotar
lateralmente el fémur y medialmente la tibia. Al
término de la gestación la anteversión femoral puede
acercarse a los 50º, para disminuir al año hasta 32º
y quedar entre 10 y 15º al final del desarrollo. La
tibia, que al nacer está en anteversión, gira
lateralmente a un ritmo aproximado de 1º por año
hasta alcanzar una retroversión de 15-20º en los
adultos 21 .
Los cambios en ese proceso de rotación normal
d u r a n t e
la gestación darán lugar a las deformidades
rotacionales,
en
las que influyen también factores hereditarios y
hábitos posicionales.
Las causas más comunes de marcha convergente
son: el metatarso varo en los lactantes, que puede
asociarse a una torsión medial de la tibia; en niños
de tres años, el genu valgo junto a pies planos; y a
partir de los cuatro años, la antetorsión femoral. En
cuanto a la marcha divergente, en los lactantes
suele deberse a contracturas, con rotación lateral
de las caderas, que con el tiempo ceden
espontáneamente. Más tarde suelen estar originadas
por una torsión femoral lateral y, en niños más
mayores, por una retrotorsión tibial.
En el fémur la torsión es proximal en relación al
eje transcondíleo, mientras que en la tibia es distal
en relación a su epífisis proximal. Con menor
frecuencia se produce torsión interna o externa de
la rodilla, en la que una de las epífisis, femoral o
tibial, acompaña a la otra en su rotación.
La valoración de la torsión es fundamentalmente
clínica mediante el ángulo de progresión del pie,
cuyos valores normales oscilan
entre –5º de rotación interna y +20º de
externa y que
no determina si la rotación es femoral o tibial. El
ángulo de rotación de la cadera valora la torsión
femoral, no debiendo sobrepasar los 60º de
rotación interna o externa. Para determinar el grado
de torsión tibial se emplea el ángulo muslo-pie que
oscila entre 10 y 30º. Aumenta con la rotación
externa y disminuye en la interna.
En los lactantes y niños pequeños puede usarse la
ecografía pero ya comentamos que es laboriosa y
poco segura, por lo que la valoración será clínica y,
cuando se considere el practicar cirugía correctora,
utilizaremos la TC.
La exploración con la TC requiere de un mínimo
de cuatro cortes axiales a distintos niveles:
— Eje del cuello femoral, desde el centro de la
cabeza al centro de la diáfisis en la base del
cuello. Normalmente es suficiente un único
corte a nivel de la fosita digital, aunque puede
ser necesario algún corte adicional o inclinar

76 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO
el plano de corte para poder trazar el eje
adecuadamente.
— Corte que nos facilite el eje transcondíleo,
aproximadamente al nivel en que la altura de
la escotadura intercondílea suponga un tercio
de la altura total de la sección femoral.
— Corte en la tibia proximal algunos milímetros
por encima de la tuberosidad anterior.
— Corte en el tobillo por la base de los maleolos.
La superposición de los dos primeros cortes nos
dará el grado de anteversión, femoral formado por
el eje del cuello femoral y el bicondíleo posterior (Fig.
7.17). El valor medio en los adultos oscila alrededor
de 15º y cuando supera los 45º se indica la corrección
quirúrgica. Si se acompaña de retrotorsión tibial
compensatoria, provoca una inestabilidad
femoropatelar con clínica de dolor en la rodilla. La
retrotorsión femoral es muy infrecuente y no se
corrige con el crecimiento, pudiendo incluso
aumentar.
El ángulo formado por el eje posterior de la
epífisis tibial y el eje bimaleolar nos da el grado de
rotación tibial que oscila entre 15-20º de rotación
externa (Fig. 7.18).
El ángulo que forman el eje bicondíleo posterior
y el de orientación posterior de la epífisis tibial mide
aproximadamente 5º y corresponde a la rotación
normal de la rodilla (Fig. 7.19).
TRATAMIENTO
as dismetrías menores de 1,5-2 cm generalmente
Lno requieren tratamiento y entre 1,5-2,5 cm se
suelen compensar mediante un alza en el zapato,
tanto si la escoliosis asociada es orgánica como si
es funcional. Esta compensación no se hace al 100%,
si no que se mantiene una diferencia de 0,5 cm con
objeto de evitar que se invierta el balanceo pélvico.
En diferencias de hasta 3-4 cm el tratamiento
recomendado debería ser la corrección mediante
alzas ortopédicas en el zapato del miembro corto.
Sin embargo, son muchos los pacientes, o sus
familiares cuando se trata de niños, que optan por
una corrección quirúrgica. Este tratamiento
quirúrgico en los adultos
queda limitado al acortamiento del miembro largo
o al alargamiento del corto. En los niños en fase de
crecimiento lo más aconsejable es una epifisiodesis
del miembro largo, en el momento adecuado, para
que se iguale la longitud de ambos al final del
período de desarrollo. El momento de la
intervención se determina con el gráfico de la línea
recta de Moseley o el de Anderson-Green 22-25 .
Por encima de 5 cm de dismetría se recomienda
el alargamiento del miembro corto.
En cuanto a las técnicas quirúrgicas que se
utilizan, muy rara vez se hacen acortamientos del
miembro largo y más frecuentemente se detiene el
crecimiento fisario del miembro largo mediante
epifisiodesis 26-29 . El tratamiento quirúrgico más
común es el alargamiento del miembro corto
mediante técnicas de distracción progresiva 30-33 a
34, 35
nivel de la fisis (condrodiastasis) o de la
metáfisis (callotasis) 36 . Las deformidades angulares
se tratan mediante hemicondrodiastasis con
distractores que también permiten corregir los
defectos de rotación.
En los alargamientos cortos se presentan pocas
complicaciones, pero estas son muy frecuentes
14, 37, 38, 39,
cuando la distracción sobrepasa los 5 cm
40
, por lo cual durante el tratamiento son necesarios
controles radiográficos que permitan detectarlas,
seguidos de nuevos controles tras su corrección.
De esta manera muchos de estos pacientes
acumulan dosis altas de radiación, lo que nos
obliga a optimizar aquellas exploraciones que
resulten necesarias y evitar las no imprescindibles.
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8
Trastornos de la
alineación
Amparo Vallcanera Calatayud y Jacinto Gómez Fernández-
Montes
INTRODUCCIÓN
trastornos de la alineación de los pies en los
Lniños pueden deberse a deformidades posturales
intrauterinas, por compresión de una parte formada
previamente con normalidad. Estas deformidades
congénitas tendrán como rasgos comunes la escasez
de alteraciones estructurales y la buena respuesta al
tratamiento conservador, o incluso la corrección
espontánea. En contraste, las deformidades
congénitas estructurales se deben a malformaciones
que se producen durante el período de la
organogénesis (embriopatías teratológicas) y no se
corrigen con la manipulación pasiva ni
espontáneamente. En tercer lugar, hay deformidades
adquiridas o funcionales, como el pie plano valgo
flexible y el pie cavo neurológico, que se desarrollan
por laxitud ligamentosa o trastorno neuromuscular
sobre un pie normal al nacimiento.
Nuestro objetivo es hacer una revisión práctica y
resumida de la radiología de estos trastornos, a
sabiendas de que muchos aspectos quedan sin ser
descritos.
Si valoramos y describimos un pie anormal,
debemos hacerlo reconociendo las diferencias que
presenta con un pie normal 1, 2 .
ANATOMÍA Y MOVIMIENTOS DEL PIE
natómicamente, el pie comprende: el retropié
A(astrágalo y calcáneo), parte media del pie
(escafoides, cuboides y las tres cuñas) y el antepié
(metatarsianos y falanges).
Las articulaciones importantes son: articulación
del tobillo (tibioastragalina), articulación
subastragalina (astragalocalcánea), articulación
mediotarsiana (astragaloescafoidea y
calcaneocuboidea) y la tarsometatarsiana
(cuneometartasiana ).
La articulación del tobillo se mueve en flexión
plantar (equino) y en flexión dorsal (calcáneo). La
articulación subastragalina es la responsable de los
movimientos de supinación y pronación, usándose
indistintamente los términos de supinación, inversión,
varo o adductus y para el movimiento opuesto los de
pronación, eversión, valgo o abductus (nosotros
usaremos los términos de supinación y pronación).
La articulación mediotarsiana sigue el movimiento de
la articulación subastragalina. La tarsometatarsiana
tiene poco movimiento.
Las estructuras que soportan el pie son los
tendones y los ligamentos.
Figura 8.1. Niño de cinco años. Se observan los
núcleos de osificación de las cuñas lateral, medial e
intermedia, con tamaños proporcionales a los
tiempos de aparición. Además, es visible de manera
incipiente el núcleo de osificación del escafoides
(flecha), que aparece de los tres a los cinco años.

78 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
Los huesos del pie forman un arco longitudinal
(entre calcáneo y el eje astrágalo-escafoides-cuñametatarsiano),
que asegura una recuperación rápida
del movimiento durante la locomoción, y un arco
transversal (los metatarsianos centrales ocupan una
posición más alta que el primero y el quinto) 3 .
Al nacimiento, son visibles los centros de
osificación del astrágalo, calcáneo, cuboides,
metatarsianos y falanges. La cuña lateral aparece
durante el primer año, la medial a los dos años y la
intermedia a los tres años. El escafoides aparece
entre los tres y cinco años, todo ello con variaciones
individuales (Fig. 8.1).
PROYECCIONES RADIOGRÁFICAS DEL
PIE
l estudio radiológico básico incluye las
Eproyecciones anteroposterior (AP) y lateral (L) en
bipedestación.
En los lactantes o en aquellos niños incapaces
de estar de pie, son necesarias técnicas simulando
la bipedestación (la AP se realizará sentado con las
rodillas juntas, mantenidas mediante una cinta, y
las piernas paralelas y perpendiculares al plano de
la película radiográfica, forzando el apoyo de los
pies sobre el chasis radiográfico, pudiendo
inmovilizarse el antepié mediante otra cinta; la L
se obtendrá con presión plantar directa mediante
una tabla) 4 .
Las radiografías «forzadas» pueden ser en
dorsiflexión, flexión plantar o forzando la eversión
(según interés de cada caso), y nos ayudaremos de
una tabla para su realización. Permiten valorar el
grado de rigidez de una deformidad.
VALORACIÓN RADIOGRÁFICA DEL PIE
NORMAL
n AP, el eje longitudinal del astrágalo apunta hacia
Eel primer metatarsiano y el del calcáneo, hacia el
quinto metatarsiano, formando una «V». Este ángulo
astragalocalcáneo mide normalmente de 20 a 40º.
Contribuye al mismo el valgo fisiológico
del calcáneo respecto al astrágalo en el plano
coronal, que es de 5 a 10º.
En L, el ángulo astragalocalcáneo mide de 35 a
50º. El eje del calcáneo y el de la tibia forman un
ángulo menor de 90º (ya que la porción anterior del
calcáneo es más alta que la posterior). Los ejes del
astrágalo, escafoides, cuña medial y primer
metatarsiano forman una línea recta (en ángulo con
el eje del calcáneo, formando el arco longitudinal).
Los metatarsianos centrales se verán superpuestos
debido al arco tranversal.
El escafoides se encuentra distal a la porción
central de la cabeza del astrágalo, tanto en AP como
en L (si no está osificado, se valorará indirectamente
o con ecografía, como se verá más adelante). El eje
longitudinal del astrágalo corta al eje vertical del
escafoides en ángulo recto (Fig. 8.2 a y b).
a
b
Figura 8.2. Pie normal. a) AP: el eje longitudinal del astrágalo
apunta medialmente hacia el primer metatarsiano y el del
calcáneo lateralmente hacia el quinto metatarsiano, formando
un ángulo. Este ángulo astragalocalcáneo mide normalmente
20-40º. b) L: el eje longitudinal del astrágalo, escafoides, cuña
medial y primer metatarsiano forman una línea recta. El eje
longitudinal del astrágalo corta al eje vertical del escafoides

TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LOS PIES EN PEDIATRÍA 79
ANÁLISIS DE LAS DEFORMIDADES
DEL PIE
l análisis radiológico es conveniente hacerlo por
Eseparado.
Deformidades del retropié
Varo: es la supinación y desviación del calcáneo
hacia la línea media del cuerpo, por lo que los ejes
del astrágalo y calcáneo son más paralelos o están
superpuestos, disminuyendo el ángulo
astragalocalcáneo.
Valgo: es la pronación y desviación del calcáneo
hacia fuera de la línea media del cuerpo, perdiendo
el astrágalo su sustentación y desviándose
medialmente, por lo que su eje pasará medial a la
base del primer metatarsiano, aumentando el
ángulo astragalocalcáneo.
Equino: es la flexión plantar del retropié, siendo
el ángulo tibiocalcáneo mayor de 90º en L.
Calcáneo (talo): es la dorsiflexión anormal del
calcáneo, con disminución del ángulo tibiocalcáneo
en L.
Deformidades del antepié
Adductus: es la desviación medial de los
metatarsianos en el plano del pie, sin pronación ni
supinación de la planta del pie. En L se verá la
superposición normal de los metatarsianos centrales.
Abductus: es la desviación lateral de los
metatarsianos opuesta a la adducción.
Varo (inversión o supinación): es la adducción y
supinación del antepié (las plantas de los pies se
miran entre sí y se desvían hacia la línea media). En
AP, aumentará la
superposición de las
a
bases de los
metatarsianos, que
además se desvían hacia
la línea media. En L, el
quinto metatarsiano
estará más bajo y el
primero más alto,
a p a r e c i e n d o
desdoblados como los
escalones de una
escalera.
Valgo (eversión o
pronación): es la
abducción y pronación
del antepié, opuesta al
varo (las plantas de los
pies miran hacia fuera y
se alejan de la línea
media). La L mostrará
también desdoblados
los metatarsianos, pero
esta vez el quinto
aparecerá más alto y el
primero más bajo 5 .
DEFORMIDADES CONGÉNITAS
POSTURALES DEL PIE
o son deformidades fijas (son flexibles),
Nresponden al tratamiento conservador y tienen
buen pronóstico. En muchas ocasiones, son
reconocidas por el ortopeda y manejadas
clínicamente, sin que precisen estudio radiológico.
Pie calcáneo valgo
Se caracteriza por la dorsiflexión y pronación del
pie entero. Los tejidos blandos del dorso y aspecto
lateral del pie están contracturados, está limitada la
flexión plantar y la supinación. Si se realizan, las
radiografías del pie son normales (Fig. 8.3 a y b).
Metatarso adductus postural
Solo afecta a la parte anterior del pie, que está
adducida. La posición del retropié es neutra o
ligeramente en valgo.
Metatarso varo postural
El antepié está adducido y supinado y el retropié,
supinado. El grado de dorsiflexión del tobillo y el pie
es normal.
Figura 8.3. Recién nacido. a) Deformidad en calcaneovalgo. b) Marcada
dorsiflexión del pie sin anormalidades radiológicas.
b

80 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
a
b
c
Figura 8.4. Pie equinovaro. a) Marcada adducción y supinación de las plantas de los pies, que están encaradas.
b) AP: el astrágalo y el calcáneo aparecen superpuestos con pérdida del ángulo normal entre ellos. El eje del
astrágalo apunta muy lateralmente a la base del primer metatarsiano. c) L: astrágalo y calcáneo paralelos y en
Pie valgo postural
Tanto el antepié como el retropié están pronados
y abducidos. La dorsiflexión y la flexión plantar del
tobillo son normales.
Pie zambo postural
El antepié está adducido y supinado y el retropié,
supinado. Además, el tobillo presenta una flexión
plantar (equino) 6 .
DEFORMIDADES CONGÉNITAS
ESTRUCTURALES DEL PIE
on deformidades fijas. Suelen existir alteraciones
Sóseas, ligamentosas y tendinosas. La valoración
clínica por el ortopeda se completa con el estudio
radiológico. El grado de rigidez es variable y puede
ser determinado por el estudio con proyecciones
forzadas, lo que puede influir en la elección del
manejo, conservador o quirúrgico. Su evolución será
controlada tanto clínicamente como con imagen.
Figura 8.5. Astrágalo vertical. El astrágalo está
dispuesto verticalmente, paralelo al eje de la tibia.
Calcáneo en equino y antepié en dorsiflexión.
En AP, el retropié presenta un astrágalo y un
calcáneo casi superpuestos (disminución del ángulo
astragalocalcáneo) y el escafoides estará desplazado
medialmente. El eje del astrágalo pasará lateral al
primer metatarsiano. El antepié está en varo
Pie equinovaro congénito (pie zambo,
«Clubfoot o palo de golf»)
El tobillo está en equino (el pie está en flexión
plantar), el retropié está supinado y la parte media
del pie y el antepié están en varo. Existen
deformidades óseas, desalineaciones articulares y
cambios en los tejidos blandos (Fig. 8.4 a). El manejo
de esta deformidad está influenciado por la
variabilidad en su presentación, ya que existen
diferentes grados de fijación.
Se realizarán radiografías en carga AP y L (la L es
difícil de obtener, y debe cuidarse que el tobillo
quede en lateral, siendo menos importante como
quede el antepié). Las radiografías forzadas nos
ayudarán a valorar las deformidades fijas.
Generalmente, realizamos la L, forzando la
dorsiflexión y, en ocasiones, se complementa con
una AP forzando la pronación.
Figura 8.6. Pie en serpentín. Adducción del antepié,
desplazamiento lateral de la parte media del pie y
valgo del retropié. Uniendo el centro de la cabeza
del astrágalo y la base del primer metatarsiano se

TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LOS PIES EN PEDIATRÍA 81
(adducido y supinado), con superposición de las
bases de los metatarsianos (Fig. 8.4 b).
En L, hay aumento del paralelismo entre el
astrágalo y el calcáneo (disminución del ángulo
astragalocalcáneo), y el calcáneo está en equino con
aumento del ángulo tibiocalcáneo. El antepié
supinado muestra los metatarsianos desdoblados en
escalera, siendo el primer metatarsiano el más alto
(Fig. 8.4 c) 7-12 .
Astrágalo vertical congénito (pie plano
congénito, pie en mecedora, congenital
rocker-bottom)
Es la luxación teratológica dorsolateral de la
articulación astragalocalcaneoescafoidea. Puede ser
una deformidad aislada primaria o estar en
asociación con anomalías del sistema nervioso
central y del sistema musculoesquelético. Existen
cambios óseos, ligamentosos y anomalías
musculotendinosas.
Desde el punto de vista radiológico, la apariencia
dependerá de la osificación de los centros de
osificación del tarso. Como se ha dicho, al
nacimiento se ven con claridad el astrágalo, calcáneo,
cuboides y metatarsianos, pero el del escafoides
aparece de los dos a los cinco años 13 .
En AP, el angulo talocalcáneo está aumentado y
el antepié está desviado lateralmente.
La L es la proyección fundamental. La planta del
pie tiene una forma convexa («mecedora»), con el
antepié en dorsiflexión, el calcáneo en equino y el
astrágalo verticalizado, apuntando al aspecto plantar
del pie. El escafoides está luxado dorsalmemente (se
articula sobre la superficie dorsal del cuello del
astrágalo y no con la cabeza), lo que es imperativo
para el diagnóstico. De forma directa, se puede
valorar esta luxación dorsal del escafoides
cartilaginoso mediante ecografía 14 . De forma
indirecta, se valora dibujando el eje longitudinal del
primer metatarsiano (con el que permanece alineado)
y viendo su relación con la cabeza del astrágalo.
En el astrágalo vertical congénito, el eje longitudinal
del primer metatarsiano apuntará dorsalmente a la
cabeza del astrágalo (en el pie normal cortará la
cabeza del astrágalo) (Fig. 8.5).
Pie en serpentín (metatarso varo
congénito, pie en «Z», skewfoot)
El pie en serpentín es la subluxación medial de
las articulaciones tarsometatarsianas, con adducción
y supinación de todos los metatarsianos, estando el
retropié en valgo.
La AP es la proyección demostrativa. El ángulo
astragalocalcáneo está aumentado y el escafoides
queda desplazado lateralmente en relación a la
cabeza del astrágalo. Los metatarsianos están
angulados medialmente (adducidos). Los ejes del
astrágalo y primer metatarsiano son paralelos. Una
línea que una el centro de la cabeza del astrágalo y
la base del primer metatarsiano completará la «Z»
(Fig. 8.6).
En L se observa un retropié en valgo, con aumento
del ángulo astragalocalcáneo y un antepié en varo,
con los metatarsianos en escalera, siendo el primero
el más alto 15, 16 .
Figura 8.7. Pie plano valgo. a) A: valgo del retropié, con aumento
del ángulo astragalocalcáneo. El eje del astrágalo pasa muy
medial al primer metatarsiano. b) L: hundimiento del arco
plantar longitudinal a nivel de la articulación escafocuneana

82 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
Figura 8.8. Pie cavo. a) AP: varo del retropié con superposición del
astrágalo y calcáneo (disminución del ángulo astragalocalcáneo) y
varo del antepié. b) L: dorsiflexión del retropié y flexión plantar del
antepié (equino del antepié), con aumento de la altura del arco
DEFORMIDADES
ADQUIRIDAS O FUNCIONALES DEL
PIE
Pie plano valgo flexible
Pie plano es un nombre genérico usado para
describir cualquier condición del pie en la cual el arco
longitudinal sea anormalmente bajo. Incluye multitud
de condiciones rígidas o flexibles, congénitas o
adquiridas, aunque solo describiremos la más
frecuente, que es el pie plano valgo flexible
adquirido, por laxitud ligamentosa. Es indoloro
(cuando duele y es rígido, hay que descartar coalición
tarsiana).
En el pie plano, la deformidad básica es la
depresión del arco longitudinal. El hundimiento del
arco se puede producir en cualquiera de las tres
articulaciones que lo constituyen: la articulación
astragalocalcánea, astragaloescafoidea o la
escafoideacuneiforme.
En AP, aumenta el ángulo astragalocalcáneo, ya
que el calcáneo se desplaza lateral y dorsalmente
(valgo del talón), mientras la cabeza del astrágalo se
mueve medial y plantarmente. El escafoides se
lateraliza con respecto a la cabeza del astrágalo. El
antepié sigue al escafoides (Fig. 8.7 a)
En L, se demostrará la falta de alineación de las
articulaciones y el lugar anatómico del hundimiento
del arco longitudinal, a nivel de la articulación
astragaloescafoidea, escafoideacuneiforme o de
ambas. Cuando la rotura se produce solo en la
articulación astragaloescafoidea, el eje longitudinal
del astrágalo apunta hacia la planta, pasando por el
cuarto inferior del escafoides, permaneciendo en línea
recta el eje del primer metatarsiano, la primera cuña
y el escafoides 17, 18 . Consecuentemente, el ángulo
entre el eje del astrágalo y el del escafoides es mayor
de 90º (Fig. 8.7 b).
Pie cavo
Es una deformidad en equino del antepié sobre
el retropié. Al principio, la deformidad es flexible,
pero más adelante se hace fija. Es generalmente
una manifestación de alguna enfermedad
neuromuscular subyacente, aunque a veces es
congénito o idiopático. Los metatarsianos están
flexionados plantarmente y la parte anterior del
calcáneo, anormalmente dorsiflexionada, de forma
que el punto más alto del arco longitudinal es la
primera cuña, cuyas superficies articulares
convergen hacia la planta del pie (en el pie normal
son paralelas). Dependiendo del tipo de pie cavo,

TRASTORNOS DE LA ALINEACIÓN DE LOS PIES EN PEDIATRÍA 83
el retropié puede estar supinado (pie cavo varo, el
más frecuente), en neutro (pie cavo simple) o en
calcáneo (pie calcáneo cavo).
En AP, el ángulo astragalocalcáneo está
disminuido (en el pie cavo varo habitual) (Fig. 8.8 a).
En L, el arco longitudinal es anormalmente alto,
por
la
dorsiflexión del calcáneo y la flexión plantar del
antepié
8.8 b) 19-22 .
RESUMEN Y
CONCLUSIONES
(Fig.

84 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO
os trastornos de alineación de los pies son muchos
Ly a veces muy complejos, por lo que en este
capítulo se ha pretendido presentar un esquema
sencillo de los más frecuentes.
Diferenciamos las deformidades congénitas
posturales, congénitas estructurales y las adquiridas
o funcionales.
La técnica radiológica debe ser cuidadosa,
requiriendo al menos las proyecciones AP y L en
carga (o simulando la carga, según la edad y las
características del paciente).
La valoración radiográfica debe incluir el retropié,
mediopié y antepié, así como los arcos longitudinal
y transversal, tanto por separado como en su
conjunto.
Si los núcleos de osificación no han aparecido y
es
crucial
conocer su situación, podemos utilizar la
ecografía.
Los hallazgos radiológicos fundamentales de los
trastornos más importantes son:
1. Pie equinovaro congénito: equino del retropié,
disminución del ángulo talocalcáneo y varo del
antepié.
2. Astrágalo vertical congénito: verticalización del
astrágalo, luxación astragaloescafoidea, equino
del calcáneo y dorsiflexión del antepié.
3. Pie en serpentín: retropié valgo, aumento del
ángulo talocalcáneo y varo del antepié.
4. Pie plano valgo: valgo del calcáneo, aumento
del ángulo talocalcáneo y hundimiento del arco
longitudinal.
5. Pie cavo: dorsiflexión del calcáneo y flexión
plantar del antepié.
El estudio radiológico nos permitirá valorar el tipo
y severidad de la deformidad, así como el grado de
rigidez, lo que condiciona el tipo de tratamiento.
Asimismo, permite evaluar los cambios obtenidos
con el mismo.
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9
Complicaciones de las
prótesis osteoarticulares
Xavier Tomás Batlle y Jaume Pomés Talló
INTRODUCCIÓN
esde que en 1938 Wiles realizó una artroplastia
Dde cadera basada en la simple fijación mecánica
con unos componentes metálicos, la prótesis o la
artroplastia total ha mostrado un perfeccionamiento
progresivo que la ha convertido en una técnica de
rutina en pacientes con artropatías severas e
incapacitantes. Este dato, unido al envejecimiento
global de la población, ha disparado la implantación
de estas prótesis en todo el mundo. Se calcula que
cada año se realizan unas 800.000 sustituciones
protésicas de cadera (PC), aumentando a su vez el
número de intervenciones primarias 1 .
Este aumento en el número de intervenciones ha
originado que el radiólogo se enfrente de forma
habitual a valorar a un paciente con PC. En muchas
ocasiones, el informe radiológico o bien es
inexistente o se ciñe a un sucinto comentario, como
«prótesis total de cadera izquierda», que obviamente
no es de gran ayuda para el traumatólogo. En este
capítulo vamos a tratar de identificar los puntos
claves del diagnóstico por imagen en un paciente
portador de una prótesis osteoarticular,
fundamentalmente de cadera y rodilla, cuya
valoración radiológica utiliza en muchas ocasiones
criterios paralelos.
PRÓTESIS DE CADERA. TIPOS DE
PRÓTESIS.
n la actualidad se diferencia a las PC en dos
Egrandes grupos, las cementadas y las no
cementadas, que presentan diferentes
comportamientos radiológicos, por lo que se
analizarán posteriormente de forma específica.
Desde un punto de vista histórico, las primeras PC
consistían en un componente acetabular de plástico,
que posteriormente fue sustituido por un
componente metálico y un cuerpo femoral metálico
adherido al fémur mediante cemento de polimetilmetacrilato
(PMMA), que popularizó Charnley 2 . Este
tipo de PC cementada ha sido universalmente
utilizada durante muchos años, debido a que este
cemento asegura una fijación inmediata y
homogénea. Los problemas que presenta esta técnica
son: una tasa de aflojamiento elevada en el acetábulo,
la rotura y la fragmentación del cemento, la aparición
de osteolisis secundaria a reacción granulomatosa
(«enfermedad del cemento») 3, 4 , el impedimento al
paso de estructuras vasculares dificultando el
crecimiento óseo y la dificultad de extraer el cemento
si debe realizarse una reintervención. Se ha observado
una tasa de fracasos cercana al 50% en los primeros
10 años en pacientes menores de 50 años 5-8 . Por
todo ello, otros materiales y técnicas «no
cementadas» fueron apareciendo con el objetivo de
obtener la PC más fisiológica posible. Judet y cols. 9
desarrollaron PC que se implantaban directamente
a presión al lecho óseo, fijadas mediante cubiertas
protésicas rugosas de «porometal». También
aparecieron las superficies porosas que permitían en
su seno el crecimiento óseo y con ello aumentaban
la fijación 10 . Sin embargo, aparecieron otros
problemas con este tipo de PC, como la migración
distal del componente femoral, el despegamiento de
la superficie de recubrimiento poroso, la disminución
del grosor cortical proximal y un problema común
con las PC cementadas, la osteolisis periprotésica 11 .
Para dar el último paso en la obtención de esta
PC «fisiológica», se está aplicando el recubrimiento
de las PC con hidroxiapatita, que fija la prótesis al
hueso de forma íntima mediante ligazón molecular,
por lo que no se aprecia ni siquiera banda
radiolucente periprotésica. En la actualidad se
recomiendan las PC no cementadas en pacientes
jóvenes, y las PC cementadas en pacientes de mayor
edad. Una vez realizada esta valoración de los
diferentes tipos de PC, pasaremos a continuación a
estudiar de forma más selectiva los hallazgos
radiológicos que nos permitan detectar las

86 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
DE LAS PC CEMENTADAS
Figura 9.1. Rx simple. Se objetiva el ángulo de
inclinación acetabular (flecha), que debe situarse
normalmente entre 40 y 50°.
Figura 9.2. Rx simple. Se observa una importante
rotación patológica del componente acetabular
(flechas) que condiciona una luxación protésica.
complicaciones citadas.
VALORACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS
COMPLICACIONES
alposición-luxación protésica: para valorar la
Mcorrecta posición del componente protésico
acetabular se utiliza el llamado «ángulo de
inclinación acetabular». Este ángulo mide la
inclinación del acetábulo respecto a la línea
horizontal (Fig. 9.1), debiendo oscilar entre 40-50° 12 .
El otro componente protésico, la cabeza femoral,
debe situarse de forma fisiológica en el centro de la
cavidad acetabular. La posición asimétrica de la
cabeza femoral respecto al acetábulo (Fig. 9.2) puede
ser secundaria a dislocación de la cabeza femoral o
bien a un proceso primario de desgaste acetabular 13 ,
cuya traducción radiológica son áreas de
radiolucencia periacetabulares.
Formación de hueso heterotópico: se observa
radiológicamente entre dos y cuatro semanas
poscirugía, y de forma más temprana mediante
gammagrafía, apareciendo con mayor frecuencia en
varones con artrosis, enfermedad hiperostosante
difusa idiopática, espondilitis anquilopoyética o
traumatismo quirúrgico importante 12 . Su aparición
puede limitar la movilidad de la articulación.
Aflojamiento: este fenómeno se detecta
clínicamente por la aparición de dolor. Si se realiza
una radiografía, normalmente existe una interfase
radiotransparente entre el hueso y el cemento
secundaria a la formación de una capa fibrosa, que
no debe superar 1,5 mm de espesor y que es más
evidente a nivel acetabular. Si esta banda supera un
grosor de 2 mm o si existe fragmentación del
cemento, se considera que existe subsidencia
(cambios en la posición) y aflojamiento de la PC.
Algunos autores diferencian entre la aparición de una
banda radiolucente precoz, que es secundaria a mal
estado del hueso o bien a una técnica quirúrgica
inadecuada, y una radiolucencia tardía (más de 10
años), que es secundaria a una respuesta anómala
frente al PMMA 14 . La migración protésica o la
existencia de una banda radiotransparente que crece
progresivamente entre cemento y prótesis también
son signos de aflojamiento. Es importante señalar
que esta banda radiotransparente cemento-prótesis
puede ser fisiológica inmediatamente después de la
intervención quirúrgica, por ausencia de relleno
completo por parte del cemento; es su aumento en
los siguientes meses lo que debe hacernos pensar
en aflojamiento.
Osteolisis o enfermedad granulomatosa agresiva:
algunos ortopedas han puesto de manifiesto la
progresiva relevancia de la enfermedad
granulomatosa agresiva (EGA) en detrimento del
aflojamiento mecánico como causa primordial de
aflojamiento aséptico de la PC. El patrón radiológico
que adopta esta EGA consiste en un tipo de
radiolucencia periprotésica más focal, a diferencia
de la radiolucencia difusa periprotésica más propia
del aflojamiento mecánico 15 . Se da con mayor
intensidad a nivel periacetabular (Fig. 9.3). Algunos
autores consideran que si la radiolucencia es mayor

COMPLICACIONES DE LAS PRÓTESIS OSTEOARTICULARES 87
a
b
Figura 9.3. Rx simple. Extensas áreas radiolucentes
irregulares (puntas de flecha) que afectan tanto al
área femoral como al acetábulo, secundarias a
enfermedad granulomatosa agresiva. Incluso se
observa una fractura femoral (flecha).
de 2 mm de circunferencia 16, 17 o bien rodea todo el
acetábulo, se puede considerar el implante
acetabular desinsertado 18 . Aunque en un principio
se denominaba a este fenómeno «enfermedad del
cemento», pensándose en una reacción de cuerpo
extraño frente a las partículas del PMMA, la
descripción de estos hallazgos incluso con mayor
frecuencia en PC no cementadas 4, 19-21 ha introducido
un concepto mas amplio, la EGA. La aparición de
estas áreas radiolucentes focales obliga a un control
radiográfico a los seis meses, para descartar una
evolución rápida e incluso para realizar un
diagnóstico diferencial con dos entidades que cursan
con hallazgos radiológicos similares: la infección de
la PC o la aparición de un tumor 22-25 .
Infección: la tasa de infección protésica está
alrededor del 2,3% de las PC en diversas series 26-28 .
En el posoperatorio inmediato, la aparición de una
«PC dolorosa» puede ser secundaria a hematoma,
aflojamiento o infección. De todas formas, los
traumatólogos son partidarios de considerar
infectada toda PC dolorosa hasta que no se
demuestre lo contrario. Se distingue una fase aguda
de la infección (hasta tres meses poscirugía), una
Figura 9.4. a) Rx simple basal. Prótesis de cadera
izquierda en paciente con una fístula cutánea. b)
Fistulografía que pone de manifiesto una clara
comunicación entre la fístula cutánea y la prótesis
(puntas de flecha). El contraste rodea claramente

88 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
fase subaguda (de tres meses a un año) y una fase
crónica (entre uno y dos años), cuyo signo
patognomónico es la aparición de una fístula. Estos
estadios se refieren a una infección que se ha
producido por contaminación directa en el momento
de la intervención quirúrgica. Si esta infección se
produce posteriormente mediante un mecanismo
hematógeno, la infección (pese a que pueden haber
transcurrido años desde la intervención) adopta una
forma aguda 29 . Respecto a los hallazgos radiológicos,
en un estudio de Tiges y cols. realizado en 20
pacientes con PC infectadas, se observó que la mitad
de estos pacientes tenían radiografías convencionales
normales. En el resto de los pacientes se observó en
cuatro casos una banda radiolucente periprotésica
similar al aflojamiento, en otros dos casos osteolisis
focal similar a la EGA y en otros dos casos
periostitis 23 . La aparición precoz a pocos meses de
la cirugía de radiolucencias focales, la evolución
rápida en el tiempo de las mismas aun en períodos
más tardíos o la existencia de fístulas cutáneas (Fig.
9.4 a y b) son signos altamente sugestivos de
infección protésica 26 . La punción-aspirativa mediante
aguja fina (PAAF) del área protésica guiada por
fluoroscopia ha obtenido un alto rendimiento
diagnóstico 30, 31 y algunos autores recomiendan su
práctica habitual si existe una VSG elevada 32 o ante
una alta sospecha clinicorradiológica 30 . De todas
formas, estos requisitos son muy discutibles, ante
la evidencia de que es posible la infección protésica
sin hallazgos radiológicos sospechosos 23 , como se
ha comentado ya previamente. La artrografía
fluoroscópica, que puede realizarse con la PAAF, se
utiliza para opacificar colecciones intraarticulares y
trayectos fistulosos.
PRÓTESIS DE CADERA
NO CEMENTADAS
ste tipo de PC persigue mediante superficies
Erugosas el crecimiento del tejido óseo
integrándose en la PC. Este anclaje se aprecia a las
cuatro-seis semanas 33 tras la cirugía y con mayor
facilidad sobre el vástago femoral que sobre el
acetabular 34 . El control radiológico de este proceso
se basa, por un lado, en el análisis de la
osteointegración (anclaje directo de la PC sobre el
tejido óseo sin recubrimiento fibroso) y, por otro, en
la valoración de la estabilidad protésica. El primer
punto se objetiva mediante la aparición de puentes
óseos entre la superficie endostal y la superficie
protésica, con ausencia de la banda
radiotransparente periprotésica.
Aflojamiento: si la banda radiotransparente oscila
entre 0 y
2 mm debe realizarse un seguimiento, ya que si se
estabiliza su progresión a los dos años, el tejido
fibroso resultante puede permitir una evolución
subóptima de la PC 35 . Por el contrario si esta banda
radiolucente es mayor de 2 mm y afecta a más del
50% de la PC, nos hallamos ante una ausencia de
osteointegración, que abocará a una inestabilidad
protésica (segundo punto expuesto previamente),
incluso con migración progresiva del implante. Se
apreciarán además otros signos secundarios como
ensanchamiento del canal medular, líneas esclerosas
reactivas periprotésicas e hipertrofia calcar (área
situada a nivel del trocánter menor, cuyo diámetro
medular se denomina istmo calcar). Debe
distinguirse este proceso patológico de una
radiolucencia «benigna», secundaria al
adelgazamiento cortical en áreas de bajo estrés y
que sirve de protección frente al aflojamiento en
otras áreas más sensibles («áreas escudo»).
Infección y EGA: la aparición de áreas
radiolucentes bien definidas con festoneado endostal
deben hacer pensar, de forma paralela a las PC
cementadas, en la existencia de complicaciones
como la infección o la EGA.
Atrapamiento del psoas ilíaco: esta rara
complicación se da con mayor frecuencia en PC no
cementadas. Consiste en la pérdida del margen
limitante anterior óseo del acetábulo protésico, que
al ser demasiado grande sobrepasa dicho límite e
irrita de forma crónica el tendón del iliopsoas. Es una
de las posibles causas de dolor en la cadera
protésica 36 . La existencia de un margen anterior
acetabular protésico que rebasa en más de 1 cm su
anclaje óseo y la existencia de bursitis del iliopsoas
son los signos radiológicos más valorables de esta
entidad 37 .
Tumores: esta complicación es sumamente rara,
pero por su gravedad debe ser considerada. Los
implantes porosos, que aumentan la superficie de
contacto entre el hueso nativo y los biomateriales
sintéticos, pueden incrementar el riesgo de aparición
de tumores, siendo los sarcomas osteogénicos los
tumores malignos que clásicamente se asocian con
mayor frecuencia 24, 25, 38 . Se ha descrito recientemente
un caso de linfoma no Hodgkin óseo primario en la
literatura médica 39 .
ARTROPLASTIA DE RODILLA
ste tipo de intervención protésica es la segunda
Een frecuencia tras la PC. Existen tres tipos de
prótesis de rodilla (PR): unicompartimentales, en las
que solo una cara articular es sustituida;
semiestabilizadas, que son la mayoría de PR, y
algunas de las cuales preservan los ligamentos
cruzados; y estabilizadas, que sacrifican dichos
ligamentos. Las superficies protésicas pueden ser
de metal o de polietileno. Para valorar la correcta
colocación de la PR, se realiza una radiografía en
proyección anteroposterior cuyo alineamiento
femorotibial debe estar entre 7 y 9 grados de valgo.
En la proyección lateral es importante señalar que
es frecuente observar un área porótica subyacente
al compartimento protésico femoral, que no debe

COMPLICACIONES DE LAS PRÓTESIS OSTEOARTICULARES 89
a
Figura 9.5. TC de prótesis de cadera izquierda. Se
delimita una extensa banda radiotransparente entre
la prótesis y el hueso (puntas de flecha) que permite
confirmar el aflojamiento acetabular.
confundirse con una radiolucencia patológica 12 .
Aflojamiento de la PR: se da con menor frecuencia
que en la PC, y generalmente en el compartimento
tibial. Se observan los mismos signos radiológicos
descritos en la PC.
Desgaste protésico: las partículas protésicas
pueden originar un depósito articular patológico
b
Figura 9.6. a) RM de prótesis de cadera izquierda.
Secuencia SE T1 basal. Área isointensa que rodea al
vástago femoral (puntas de flecha). b) Secuencia SE
T1 con contraste paramagnético endovenoso. Se
aprecia claramente una hipercaptación de
predominio anular con paredes muy engrosadas
(puntas de flecha). Se confirmó quirúrgicamente la
que origina una línea hiperdensa visible por RX a
nivel intraarticular. Se ha descrito un desgaste de
tipo abrasivo secundario al implante protésico a
nivel tibial, tanto en PR cementadas (35%) como en
las no cementadas (25%) 40 .
Infección: la prevalencia de infección en la PR es
discretamente superior que en la PC, rondando el
2,5% 41 . Ante todo paciente con dolor en la PR debe
excluirse esta posibilidad, que es la causa más
frecuente de fracaso protésico. Aunque en algunas
ocasiones la antibioterapia oral es un tratamiento
suficiente, si existe infección de planos profundos
el desbridamiento quirúrgico es el tratamiento de
elección. Si esta infección no cede, debe extraerse
la PR y realizar un recambio generalmente en dos
tiempos 42 o en un tiempo si el germen es sensible a
los antibióticos empleados y en pacientes sanos 43 .
Los hallazgos radiológicos son similares a los
descritos en la PC, debiendo prestar atención a una
radiolucencia periprotésica que aumenta
rápidamente.
Complicaciones rotulianas: son las más frecuentes
en las PR. Pueden observarse fracturas de estrés,
aflojamiento o luxación de la rótula 12 .
PRÓTESIS DE OTRAS
ARTICULACIONES MAYORES
on menor frecuencia se realizan artroplastias de
Chombro, codo o tobillo, que pueden presentar las
mismas complicaciones (aflojamiento, infección…)
que las descritas previamente, con unos parámetros
radiológicos superponibles.
PRÓTESIS DE ARTICULACIONES
MENORES

90 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
stas prótesis utilizan la silicona, y se emplean en
Eel recambio a nivel de las articulaciones de manos
y pies, y su dificultad de valoración radiológica
estriba en su radiotransparencia. Una complicación
específica es la sinovitis por silicona, con aumento
de partes blandas, defectos radiolucentes y
erosiones subcondrales 12 .
OTROS MÉTODOS
DE DIAGNÓSTICO
POR LA IMAGEN: TC Y RM
TC: varios estudios han puesto de manifiesto la
aplicación prequirúrgica de la TC, no solo para
detectar lesiones focales, sino para realizar una
precisa medición del tamaño de la prótesis más
indicada para el paciente 44, 45 o bien del septo calcar
medial, un punto importante de anclaje de la futura
PC, evitando con todo ello futuras complicaciones 46 .
En cuanto a complicaciones posquirúrgicas (Fig. 9.5),
un estudio afirma que la TC de equipos de una o dos
coronas no es capaz de demostrar el contacto directo
entre hueso y endoprótesis para valorar el
aflojamiento; sin embargo, apuntan la posibilidad de
que una TC multidetector sí sea capaz de
objetivarlo 47 .
RM: puede obtenerse una exploración por RM de
calidad en pacientes portadores de una PC utilizando
secuencias eco de espín (SE) o Fast-SE con unas
sencillas modificaciones de los parámetros de las
secuencias 48 . También la utilización de aparatos RM
de bajo campo (por ejemplo, entre 0,02 T y 0,5 T) y
PC de titanio mejoran la obtención de imágenes 49 .
Con ello pueden detectarse complicaciones como el
aflojamiento, EGA o fibrosis 50 (Fig. 9.6 a y b).
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10
La densitometría ósea
María José Alcaraz Mexía
INTRODUCCIÓN
a osteoporosis, según se ha definido en la
L conferencia consenso de National Institutes of
Health 1 , es una enfermedad esquelética caracterizada
por una resistencia ósea disminuida, que predispone
al riesgo de fractura.
La resistencia ósea está relacionada con la
densidad y la calidad del hueso.
A su vez la densidad queda determinada por la
cantidad máxima de masa ósea alcanzada en la
juventud y la magnitud de las pérdidas tras cambios
hormonales, como ocurren en la menopausia o en la
vejez. La calidad, a su vez, depende de la
arquitectura, del recambio óseo, de la acumulación
de microlesiones y de la mineralización.
En los países occidentales, con el incremento de
las perspectivas de vida, la osteoporosis se ha
convertido en uno de los problemas de salud más
importantes, con altos índices de morbilidad e
incluso, de mortalidad en las últimas décadas de la
vida.
En España, por ejemplo, la prevalencia de
osteoporosis en columna lumbar o cuello femoral en
mujeres mayores de 50 años es del 26,07% 2 . La
prevalencia global en hombres es del 11,2%. La
elevada presencia de esta patología y el hecho de
que dispongamos de unos recursos limitados, obliga
a establecer unos criterios para seleccionar a los
pacientes que deben ser sometidos a exploraciones
densitométricas y a tratamiento.
La osteoporosis es una enfermedad multifactorial.
Se pueden determinar una serie de factores de
riesgo, que serán útiles para identificar a los
individuos con mayor probabilidad de padecerla.
Estos factores de riesgo individuales son tres veces
más frecuentes en la mujer que en el hombre.
La edad avanzada (más de 65 años), la fractura
vertebral previa o la fractura por fragilidad después
de los 40 años, el hábito delgado y la historia familiar
(sobre todo la fractura de cadera materna) se
consideran factores de riesgo especialmente
importantes, ya que contribuyen a aumentar el riesgo
de fractura independientemente de la densidad
mineral ósea (DMO).
Existen, además, factores de riesgo ambientales
o de régimen de vida, como pueden ser la dieta baja
en calcio o vitamina D, la dieta vegetariana, el
tabaquismo, la ingesta excesiva de alcohol o de café,
el sedentarismo, la inmovilización, una escasa
exposición al sol y un bajo nivel socioeconómico.
El problema clínico mayor de la osteoporosis
continúa siendo las fracturas y sus complicaciones,
en especial, las fracturas de cadera, las vertebrales
y las de antebrazo.
El diagnóstico precoz y las medidas preventivas
son especialmente importantes, ya que las fracturas
osteoporóticas ocurren generalmente cuando la
pérdida de masa ósea es muy acusada, siendo muy
limitadas las posibilidades terapéuticas de
incrementarla 3 .
Se han desarrollado diferentes métodos no
invasivos para determinar la DMO. Entre ellos destaca
por su mayor rendimiento diagnóstico la
absorciometría de rayos X de doble energía (DXA),
que permite hacer mediciones de cualquier región
del esqueleto, especialmente del esqueleto axial. Este
método se considera el gold standard por su
precisión y reproducibilidad. Tanto es así que la OMS
adaptó en 1994 la definición densitométrica de
osteoporosis basándola en este tipo de medición 4 .
INDICACIONES
iferentes organismos, tanto nacionales como
D internacionales, han elaborado múltiples tablas
con las indicaciones para realizar estudios
densitométricos 3-5 . En general, estas indicaciones
vienen determinadas por la predisposición del
paciente a recibir un tratamiento farmacológico en
caso de que tenga osteoporosis y por la existencia

92 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
de factores de riesgo que nos hacen sospechar la
presencia de osteoporosis y nos obligan a su
confirmación mediante densitometría.
Se considera necesario realizar densitometrías en:
1. Deficiencia de estrógenos (menopausia precoz,
ooforectomía bilateral).
2. Enfermedades renales y endocrinopatías
(hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo,
hipertiroidismo, hipotiroidismo, Cushing,
hipogonadismo, osteoporosis idiopática, déficit
de GH, etcétera).
3. Tratamientos con fármacos que afectan al
metabolismo óseo (corticoides durante más de
tres meses, anticoagulantes, anticonvulsivantes
y drogas antineoplásicas).
4. Evidencia radiológica de osteopenia,
deformidad vertebral o aumento de la cifosis
torácica.
5. Pacientes con múltiples factores de riesgo.
6. Valoración de la respuesta al tratamiento de la
osteoporosis.
El cribado densitométrico de la población
posmenopáusica no ha demostrado una relación de
coste-efectividad favorable, por lo que no es
pertinente. Puede estar indicado en la mujer
posmenopáusica que presente además uno o más
factores de riesgo. Sin embargo, y teniendo en
cuenta que un porcentaje significativo de mujeres
posmenopáusicas sin ningún factor de riesgo clínico
presenta osteoporosis, debemos considerar que no
hay una justificación clara para negar la realización
de densitometría a las mujeres posmenopáusicas
que lo soliciten.
La osteoporosis es infrecuente en la edad
pediátrica, aunque existe un gran número de
enfermedades que pueden producirla y que son
indicación para la realización de
densitometría, entre las cuales
destacan: osteogénesis
imperfecta, anorexia nerviosa,
endocrinopatías, malabsorción,
artritis reumatoide juvenil, fibrosis
quística y formas adquiridas de
osteopenia, como la secundaria a
enfermedades neuromusculares 6 .
Haz de
rayos X
puntual
(pencil beam)
Detector único
de doble energía (DXA)
La tecnología DXA con mesa estable está
reconocida actualmente como el mejor método para
medir la DMO, debido a su baja dosis de radiación,
alta precisión, tiempo corto de exploración,
sensibilidad diagnóstica para predecir fracturas,
especificidad y calibración estable.
La capacidad que esta técnica tiene para medir
regiones del esqueleto axial con gran contenido
trabecular hace que este método sea especialmente
útil para detectar precozmente la pérdida de masa
ósea que ocurre en la mujer tras los primeros años
de la menopausia.
El aparato está compuesto por una fuente de
rayos X, que se encuentra enfrentada a un sistema
detector, situándose el paciente entre ellos. El tubo
de rayos X se caracteriza por emitir fotones con dos
energías diferentes (Fig. 10.1). La medición de la
atenuación del haz producida por los tejidos en cada
una de estas dos energías permite determinar las
densidades de los dos tipos de tejidos atravesados:
hueso y partes blandas. El cálculo de la radiación
absorbida por el tejido óseo y los tejidos blandos
permite conocer con exactitud el contenido mineral
de los huesos explorados. Aunque estas son las
bases comunes de todos los equipos DXA, existen
variaciones específicas que hacen que los resultados
de la medición final de la masa ósea puedan ser
diferentes en distintos aparatos, incluso del mismo
fabricante.
La dosis efectiva de radiación y el tiempo de
estudio en mujeres posmenopáusicas con los equipos
DXA axiales actuales son los siguientes: en columna
2 µSv y 30 s, en fémur 0,6 µSv y 30 s, en antebrazo
0,05 µSv y 30 s y en cuerpo entero 2,6 µSv y 3 min 7 .
Por lo general, la dosis de radiación a la que se
Haz de
rayos X
en abanico
Detector múltiple
FUNDAMENTOS
TÉCNICOS
Fuente de
rayos X
Fuente de
rayos X
n los últimos 25 años ha
E habido un progreso en el
desarrollo de tecnologías para
medir la masa ósea en vivo, tanto
en localización axial como
periférica. Son las siguientes.
Absorciometría de rayos X
Figura 10.1. Desarrollo de la Tecnología DXA. Fuente de rayos X con
emisión de fotones, que a través de un colimador puntual produce un
haz de radiación en «lapicero», registrando su intensidad con un único
detector. Desarrollo posterior a un colimador en hendidura que produce
un haz de radiación en «abanico», que se registra en un sistema de
múltiples detectores. Este último permite acortar mucho el tiempo de

LA DENSITOMETRÍA ÓSEA 93
a
b
menopausia. No está influenciado por el peso, la
altura o el padecimiento de una enfermedad
degenerativa 8 .
Su desventaja es la alta dosis de radiación y el
elevado coste de la exploración. Actualmente se han
incorporado mejoras sustanciales en estos aparatos:
mayor precisión, menor dosis de radiación (60 µSv),
tiempos rápidos de adquisición de 30-40 segundos
y posibilidad de reconstrucción tridimensional.
Figura 10.2. Análisis biomecánico del fallo vertebral
en la osteoporosis. Reducción de la densidad de
hueso trabecular que consiste en la pérdida de
trabéculas horizontales y disminución de área de las
verticales. a, b) Espécimen y esquema de la
distribución de las trabéculas verticales dominantes
y su conexión a través de las trabéculas horizontales,
que reducen su longitud libre. c, d) Basándonos en
el principio de Euler, la resistencia a la compresión
del hueso trabecular decrece un 25% cuando se
reduce un 50% el área de sus trabéculas verticales o
somete el paciente es muy baja y aún menor la dosis
dispersa, por lo que la mayoría de los densitómetros
no requiere medidas de protección para los técnicos.
Sin embargo, cada caso deberá estudiarse
individualmente para asegurar la protección de los
trabajadores.
Tomografía computarizada (TC)
cuantitativa
c
d
Este método, complementario de la técnica DXA,
está ganando popularidad, ya que es el único capaz
de medir selectivamente el hueso cortical trabecular
y diferenciarlo del cortical, expresándolo de forma
volumétrica en g/cm 3 . En la TC, la atenuación del haz
de rayos X en cada pixel se expresa en unidades
Hounsfield. En la densitometría, un fantoma de
calibración permite transformar estas unidades en
sus equivalentes en DMO.
Esta técnica tiene de ventaja la posibilidad de
medir el tamaño óseo, que es un factor relacionado
directamente con la resistencia. Esto es
especialmente importante en la valoración del
tratamiento con drogas osteoformadoras, como la
PTH. Además tiene una gran sensibilidad para
detectar cambios del contenido mineral óseo en
situaciones de pérdida ósea rápida, como la
Resonancia magnética (RM) cuantitativa
La resistencia ósea no solo depende de la DMO,
sino también de la estructura trabecular (número y
grosor de las trabéculas), de la geometría ósea y de
las condiciones de carga (Fig. 10.2) 9 . La combinación
de todos estos factores es responsable de las
condiciones biomecánicas del hueso.
Actualmente la TC multicorte de alta resolución y
la RM de alto campo (RM microscopia) permiten,
mediante la utilización de determinados algoritmos,
caracterizar la estructura trabecular de forma similar
a la histomorfometría ósea 10 . En relación con ello se
han encontrado, en la RM de calcáneo y radio,
diferencias significativas entre mujeres
posmenopáusicas sin y con fracturas en la relación
con el volumen óseo y tisular, número de trabéculas
y su grado de separación 11-13 .
El futuro en el diagnóstico de la osteoporosis
probablemente se dirija hacia un mayor
conocimiento de la arquitectura de las trabéculas,
de su conexión y del mecanismo reparativo de las
microfracturas por fatiga.
Densitometría periférica mediante
absorciometría fotónica dual de rayos X
(AccuDXA), absorciometría radiográfica
(RA) o ecografía
La medición de la DMO en calcáneo, falange o
antebrazo con equipos portátiles está ganando
popularidad. Son técnicas sencillas, con baja o nula
dosis de radiación, cuyo precio y mantenimiento están
por debajo de los aparatos DXA axial de mesa estable.
La utilización actual de estos equipos periféricos
como método de cribado es costo-efectiva y permite
estudiar amplios sectores de la población,
restringiendo la realización de densitometrías
centrales a aquellos pacientes que se encuentran en
cifras patológicas de acuerdo con los valores de
referencia descritos para cada equipo 14 .
La Sociedad Española de Reumatología, mediante
el proyecto EPISER (2001) 15 , ha elaborado las curvas
de normalidad de DMO en falange medida con
tecnología DXA (AccuDXA) para la población
española, lo que permite calcular con mayor
exactitud los umbrales bajo los cuales es necesario
confirmar el diagnóstico de osteoporosis mediante

94 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
a
b
Figura 10.3. Estudio DXA de columna lumbar PA. a) Posicionamiento del paciente. b) El operador selecciona
las vértebras L1, L2, L3, L4. Las crestas ilíacas se corresponden con el disco L4-L5. Posteriormente se realiza
un promedio que se compara con el rango de referencia para mujeres.
un equipo DXA axial 16, 17 . Los resultados obtenidos
de este estudio pueden utilizarse tanto en tecnología
AccuDXA como en RA.
El uso de ultrasonidos en el contexto de las
enfermedades metabólicas se basa en la interacción
de las ondas del sonido con el tejido óseo. La
velocidad de transmisión y la atenuación o pérdida
de amplitud de las ondas de sonido están
disminuidas en la osteoporosis.
Actualmente se reconoce su utilidad en las
estrategias de cribado para identificar a las mujeres
con riesgo de fracturas, especialmente de cadera 18 ,
Figura 10.4. Clasificación morfométrica de Génant de la morfología y
grados de deformidad vertebral en la osteoporosis. Fractura
que es necesario confirmar mediante un DXA axial.
No se considera un método suficientemente preciso
para realizar seguimientos.
METODOLOGÍA DEL ESTUDIO DXA
EN ESQUELETO AXIAL
a elección de la zona a estudiar mediante
L densitometría, dependerá de la edad del paciente
y del motivo de la solicitud. Lo más recomendable
es realizar la medición en fémur y columna lumbar
en posteroanterior (PA).
A partir de los 70 años el estudio
se realizará solo en fémur, ya que los
cambios degenerativos en columna
lumbar disminuyen su precisión. En
la edad pediátrica el lugar de elección
es la columna lumbar. Para los
seguimientos se recomienda la
columna lumbar, ya que la medición
en fémur proximal es menos precisa
debido a la dificultad de un
reposicionamiento idéntico 19-21 .
La medición en antebrazo se
utiliza como alternativa, cuando
ninguna de las efectuadas en
columna y/o cadera sean fiables, por
ejemplo en los pacientes con
escoliosis, marcada enfermedad
degenerativa de columna o pelvis,
prótesis de cadera, instrumentación
espinal y obesidad. Se ha probado su

LA DENSITOMETRÍA ÓSEA 95
a
b
Figura 10.5. Estudio DXA de fémur. a) Posicionamiento del paciente. Piernas en rotación interna. b) El
rectángulo perpendicular al eje del cuello define al cuello femoral. El triángulo de Ward está localizado en el
área de menos densidad del cuello femoral. Una línea en la base del trocánter mayor, separa la región
eficacia en el hiperparatiroidismo, en donde las
mediciones reflejan mejor la pérdida de hueso
cortical inducida por la hormona paratiroidea.
1. El estudio de columna lumbar PA se realiza en
L1, L2, L3 y L4 (Fig. 10.3). La DMO individual
de cada vértebra desde L1 a L2 va
progresivamente aumentando en dirección
caudal y en L3 y L4 puede mantenerse o
incluso disminuir ligeramente.
Se debe tener un cuidado especial en no incluir
fracturas dentro del campo de estudio, ya que
tendría como consecuencia un falso aumento
de la DMO total.
La medición de la DMO en columna lateral (T4-
L4) permite valorar solo el hueso trabecular del
cuerpo vertebral, al igual que con el TC
cuantitativo. No hay estudios que demuestren
su ventaja para determinar el riesgo de fractura
con respecto al estudio convencional PA de
columna. Algunos densitómetros permiten,
mediante un arco en C, realizar ambos
estudios PA y lateral (L) sin movimiento del
paciente, pudiendo analizar conjuntamente la
DMO y la morfometría vertebral.
La fractura vertebral es uno de los mayores
factores de riesgo de aparición de nuevas
fracturas. Con el fin de facilitar y mejorar su
detección se ha desarrollado en densitometría
un método cuantitativo morfométrico, rápido
de realizar (10 s) y con poca radiación, basado
en los análisis morfométricos vertebrales de
Mc Closkey (1993), Eastell (1991) y Black
(1999) 22 . Este método permite detectar la
presencia de fractura, basándose en la relación
entre la altura anterior, media y posterior del
cuerpo vertebral.
A su vez, Génant (1993) 23 ha descrito un
método visual semicuantitativo, utilizable con
RX simple, TC o RM (Fig. 10.4), que permite
clasificar las deformidades vertebrales por
osteoporosis, según el grado de reducción de
la altura vertebral anterior, media o posterior
en:
Grado 0 (normal): reducción menor de un 20%
Grado 1 (leve): reducción entre un 20-25%
Grado 2 (moderado): entre un 25-40%
Grado 3 (grave): más del 40%
Las deformidades vertebrales más severas se
asocian a una mayor cronicidad del dolor.
2. El estudio de fémur se realiza en cuatro
localizaciones (cuello femoral, trocánter mayor,
triángulo de Ward y región intertrocantérea)
(Fig. 10.5).
Si la posición es incorrecta, lo cual se
manifiesta por la visualización del trocánter
menor (por insuficiente rotación interna), o si
la medición del cuello incluye parte del isquion
o del trocánter mayor, podríamos obtener un
falso aumento de la DMO.
3. El estudio de antebrazo se realiza en regiones
con predominio trabecular, como es la
metáfisis (medición ultradistal), y con
predominio cortical, como es el tercio medio
de la diáfisis. La disminución de la DMO en
TABLA 10.1
Criterios de la OMS (1994) para el diagnóstico
de osteoporosis en la mujer posmenopáusica
Diagnóstico
Puntuación T
Normal > –1
Osteopenia < –1 y > – 2,5
Osteoporosis
< –2,5 (sin fracturas)
Osteoporosis establecida < –2,5 (con fracturas)

96 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
antebrazo no se produce hasta los 50 años y es muy
inferior a la de la columna y el fémur. Su pérdida se
acelera entre los 50 y 65 años y posteriormente se
estabiliza. En el hombre la disminución de la DMO
en esta localización es muy pequeña.
4. La medición en cuerpo entero me-diante DXA
permite determinar la
composición tisular corporal: grasa, tejido libre
de grasa y contenido mineral. Esta información
tiene interés para la evaluación de los estudios
de nutrición, crecimiento y desarrollo del
individuo, en la medicina deportiva y para
controlar los resultados de un régimen o pauta
terapéutica sobre la composición de los tejidos
corporales. Para el diagnóstico de osteoporosis
a
DXA Results Summary
Region Área BMC BMD T– PR Z– AM
(cm 2 ) (g) (g/cm 2 ) Score (%) Score (%)
Neck 4,53 2,55 0,564 –2,6 66 –1,2 81
Troch 9,47 3,42 0,361 –3,4 51 –2,5 59
Inter 17,14 9,78 0,571 –3,4 52 –2,7 58
Total 31,13 15,76 0,506 –3,6 54 –2,6 62
Total BMD CV 1,0%, ACF = 1.030, BCF = 1,006, TH = 5,856
WHO Classification: osteoporosis
Fracture Risk: High
b
Figura 10.6. Densitometría DXA en fémur con
resultado de osteoporosis. a) DMO total = 0,506
g/cm 2 , lo que corresponde a un valor T de –3,6 y Z
de –2,6. Esto significa que el fémur de este paciente
contiene el 54% de la masa ósea que le
correspondería a un adulto joven y el 62% de la que
le correspondería a una persona normal de su misma
edad. b) El diagrama está formado por tres líneas
paralelas. La línea central es la DMO media normal
en relación con la edad y la línea superior e inferior
corresponde a ± 1 Dt. El símbolo se corresponde con
la DMO encontrada. La distancia a la línea central
representa el valor Z. El valor T estaría representado
esta medición no supera a las determinaciones
regionales en fémur y columna lumbar.
5. La medición en prótesis permite el seguimiento
de los cambios óseos periprotésicos,
detectando pérdidas óseas tempranas. Este
diagnóstico precoz ofrece la posibilidad de
instaurar un tratamiento preventivo, lo que
prolongaría la estabilidad de la prótesis.
En general, los estudios pueden artefactarse por
la presencia de contraste intestinal o cálculos cuando
se realiza la medición en la columna lumbar, la
existencia de clips quirúrgicos sobre la zona
explorada y por el movimiento incoercible del
paciente.
ANÁLISIS DE RESULTADOS
as dos preguntas que se hace el clínico al solicitar
L un examen de densitometría y que necesariamente
hay que responder son:
1. ¿La DMO es normal o patológica?
La OMS 4 , al mejorar los métodos diagnósticos no
invasivos de la masa ósea, definió un nuevo
concepto de osteoporosis, según el cual para
diagnosticar una osteoporosis había que realizar
una densitometría. Además estableció los criterios
diagnósticos sobre la base de esta medición,
teniendo como referencia la puntuación T.
Los resultados de las determinaciones de DMO se
expresan en densidad de área (gr/cm 2 ), que se define
como la masa ósea mineral por unidad de área.
También se presentan en forma de comparación con
respecto al valor medio alcanzado en adultos
jóvenes, utilizando como unidades el número de
desviaciones estándar (Dt) que lo separan del valor
de referencia, número que se denomina puntuación
T. Cuando la comparación se hace con el valor de
población de referencia, de similar sexo y edad que
el paciente, se denomina puntuación Z.
Dichos criterios se establecieron a partir del
estudio NHANES III (Third Nacional Health and
Nutrition Examination Survey) 24 , realizado en una
población concreta de mujeres posmenopáusicas de
raza blanca en EE.UU., en el fémur y con un aparato
Hologic DXA QDR-1000.
Se consideran dos niveles de DMO con fines
diagnósticos en relación con el riesgo de fracturas
(Tabla 10.1):
— El primer umbral (osteoporosis) define a la
mayoría de los individuos que padecerán una
fractura en el futuro: valor de la DMO 2,5 Dt o
más por debajo de la media del adulto joven
del mismo sexo (puntuación T < –2,5). Si
además viene unida a una fractura vertebral
por baja energía se considera una osteoporosis
establecida.

LA DENSITOMETRÍA ÓSEA 97
— El segundo umbral (osteopenia) define un valor
considerado útil para prevenir la pérdida de la
masa ósea: DMO entre 1 y 2,5 Dt por debajo
de la media del adulto joven del mismo sexo
(–2,5< puntuación T

98 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
hubieran tenido una fractura, aumenta. Esto ha
ocasionado que los expertos en salud pública se
opongan al cribado poblacional universal para
identificar con esta técnica 36 a la población de riesgo.
Las opciones farmacológicas para la prevención
y tratamiento de la osteoporosis comercializadas en
España y también aprobadas por la FDA en EE.UU.
son: estrógenos, bifosfonatos (alendronato,
etidronato y risedronato), raloxifeno, calcitonina y
PTH.
Los fármacos disponibles para el tratamiento de
la osteoporosis tienen en general una eficacia de
moderada a buena, desde la administración diaria
de calcio y vitamina D (una terapia barata que ha
demostrado reducir hasta un 50% la fractura de
cadera y en un 20% las fracturas periféricas en
varones y mujeres mayores de 65 años) hasta los
bifosfonatos, algo más caros, especialmente los de
última generación, que actúan como potentes
inhibidores de la resorción ósea 26 .

RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 99
CONCLUSIÓN
a medición de la DMO mediante DXA axial es
L recomendable para hacer el diagnóstico de
osteoporosis y monitorizar su tratamiento. Además
contribuye junto a otros factores a la valoración
global del riesgo de fractura.
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11
Aspectos radiológicos
relevantes en los estudios
Juan Ángel Clavero Torrent
INTRODUCCIÓN
l tratamiento de la pérdida de dentición mediante
Eimplantes dentales es una práctica actualmente
muy difundida y va camino de convertirse en la
actuación quirúrgica más frecuente en patología
bucal. Los implantes dentales son cilindros metálicos
que se introducen quirúrgicamente en el hueso y que
sirven de soporte para la posterior colocación de una
prótesis dental. Los métodos de diagnóstico por
imagen resultan imprescindibles para la valoración
prequirúrgica en implantología, pues es necesario
conocer con exactitud la cantidad y la calidad de
hueso disponible, así como identificar las diferentes
estructuras anatómicas del maxilar y de la mandíbula
que se deben preservar durante la cirugía. La
radiología dental convencional (radiografía intrabucal,
telerradiografía lateral de cráneo y
ortopantomografía) resulta insuficiente en muchas
ocasiones para este cometido, dado que demuestra
solo dos dimensiones del espacio. Como
consecuencia de ello se han desarrollado y utilizado
otros métodos diagnósticos que permiten la
valoración de los tres planos del espacio, de los
cuales en el momento actual los programas dentales
para TC, que denominaremos genéricamente TC
dental, son la exploración de referencia 1-8 . Estos
programas se basan en la obtención de múltiples
reconstrucciones multiplanares ortorradiales y
panorámicas del maxilar superior y de la mandíbula,
a partir de la adquisición mediante TC de secciones
axiales de alta resolución (Fig. 11.1). La TC dental
no solo ha supuesto una nueva visión de estas
estructuras, sino que ha creado una interacción, con
anterioridad prácticamente inexistente, entre
radiólogos por una parte y odontólogos,
implantólogos y cirujanos maxilofaciales por la otra.
En este capítulo valoraremos los aspectos
radiológicos más importantes en el campo de la
implantología y analizaremos las principales
características de los programas dentales para TC y
del resto de medios diagnósticos empleados.
ASPECTOS CLÍNICOS
DE LOS IMPLANTES DENTALES
a pérdida dentaria provoca una serie de
Lalteraciones anatómicas y estéticas, así como
trastornos funcionales y psicológicos, de
importancia variable según el grado de edentulismo
y la localización de la misma. El tratamiento clásico
mediante puentes y prótesis removibles no
soluciona estos problemas de forma satisfactoria,
por lo que la implantología oral surge de la
Figura 11.1. Representación esquemática de los
planos de estudio de una TC dental de la mandíbula.
Además de las secciones axiales, obtenidas
directamente de la TC, se producen reconstrucciones
panorámicas, paralelas al eje principal de la arcada,
y reconstrucciones ortorradiales, perpendiculares en
cada punto al eje principal de la arcada.

100 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
Figura 11.2. Representación gráfica de los
componentes de un implante. Los implantes se
componen de una fijación implantológica ( F) o
implante propiamente dicho, porción que queda bajo
la encía; de un pilar trasepitelial o pilar de prótesis
(P), porción que emerge en la boca; y de una corona
o prótesis (C) que recubre al pilar y es visible en la
boca. Obsérvese como la situación del canal
mandibular (CM) debe ser localizada para evitar la
directa, estructural y funcional entre el hueso vivo
y la superficie de un implante sometido a carga
funcional 9 . Estos implantes tienen varios
componentes (Fig. 11.2). La secuencia clásica para
su colocación consiste en una cirugía en dos fases.
En una primera intervención, la fijación, que es un
cilindro habitualmente de titanio, se coloca en el
interior del hueso mediante una osteotomía (Fig.
11.3). Existen fijaciones de diferentes tamaños en
altura y anchura, siendo preferible utilizar la mayor
superficie de osteointegración posible en cada caso.
Tras un tiempo variable (tres-seis meses),
denominado período de osteointegración, se efectúa
un segundo tiempo quirúrgico en el que se conecta
la fijación a un pilar de prótesis, que sobresale de
la encía contactando con el medio bucal y que
permitirá montar sobre el mismo la prótesis
definitiva. Ésta puede corresponder a una sola
corona, en caso de implante único, o bien a una
prótesis. Los implantes se pueden colocar también
en una sola etapa quirúrgica, en la que
se coloca la fijación y a la vez el componente de
conexión o pilar. Al cabo de un período de entre
dos y cuatro meses se colocará
la prótesis. En casos concretos es posible que en
un mismo día se realice el procedimiento quirúrgico
y la colocación de la prótesis.
Un completo estudio clínico y radiológico es
necesario para la planificación del tratamiento con
implantes. Es necesario descartar patología
existente y es de vital importancia conocer la
cantidad (altura, anchura, longitud) del hueso
disponible en las zonas de posible recepción de
estos implantes, así como su calidad (densidad
ósea). Resulta imprescindible una precisa
localización de las estructuras anatómicas, como
el canal mandibular, cuya lesión ocasionará
parestesias en la cara, o los senos maxilares, cuya
afectación favorecerá la infección y provocará un
peor pronóstico para el implante. Pese a que no
Figura 11.3. Colocación de tres implantes endoóseos
en maxilar superior derecho en paciente con
edentulismo parcial. Se observa la cresta alveolar
expuesta tras la realización de un colgajo con
despegamiento mucoperióstico (cortesía del doctor
E. Fernández Ledesma. Barcelona).
necesidad de mejorar las opciones terapéuticas. La
inmensa mayoría de los implantes actuales son del
tipo endoóseo, basados en el fenómeno de la
osteointegración, que se define como la conexión
Figura 11.4. Ortopantomografía en paciente con
edentulismo parcial, portador de diversas
restauraciones dentales. Se observa engrosamiento
mucoso en el seno maxilar derecho. Las arcadas
dentales se dividen en cuadrantes que se enumeran
en orden creciente y en sentido horario de superior
derecho a inferior derecho. AM: Agujero mentoniano.
C: Cóndilo mandibular. CM: Canal mandibular. H:

ASPECTOS RADIOLÓGICOS RELEVANTES EN LOS ESTUDIOS PARA IMPLANTES DENTALES 101
Figura 11.5. Sección axial mediante TC a nivel de la
cresta alveolar de la mandíbula en un paciente con
dentición completa. Numeración de las piezas
dentarias siguiendo la clasificación internacional. Las
decenas indican el cuadrante y las unidades, en
sentido creciente de mesial (anterior) a distal, la
situación del diente en el cuadrante. Obsérvense
existe un claro consenso con respecto a las
Figura 11.7. Reconstrucciones panorámicas de la
mandíbula mediante TC dental en un caso de
edentulismo parcial. La imagen superior
corresponde a una reconstrucción panorámica
central en proceso alveolar, demostrándose ambos
canales mandibulares (CM). La inferior se sitúa por
bucal con respecto a la superior y demuestra
dentadura). A continuación, en la mayoría de los
casos, se requerirá una valoración mas detallada
del hueso disponible mediante técnicas seccionales,
de las que la TC dental es la de mayor rendimiento
diagnóstico.
Figura 11.6. Anatomía dental. Detalle de una
ortopantomografía digital. Los dientes se componen
de una corona (C), de una porción radicular (R) y de
una zona de transición entre ambas o zona cervical
(ZC). Están formados por dentina (D), que en la
corona está recubierta por esmalte (E) y en la raíz
por cemento, indistinguible radiológicamente de la
dentina. El paquete vasculonervioso del diente
penetra por el agujero apical (AA), extendiéndose
por el conducto radicular (CR) hasta la cámara pulpar
(CP). Las raíces dentales están sujetas al hueso
exploraciones radiológicas a efectuar, podríamos
concretar que una secuencia lógica sería la
realización de un estudio inicial mediante
ortopantomografía, que complementará los datos
obtenidos en la exploración clínica, y la obtención
de un encerado diagnóstico (molde de la
DENTICIÓN
omo se ha explicado en el capítulo anterior, las
Carcadas dentarias se dividen en cuatro cuadrantes
numerados de forma creciente, en sentido horario,
desde el hemimaxilar superior derecho hasta la
hemimandíbula derecha (Fig. 11.4). La nomenclatura
internacional, utilizada en Europa, atribuye a cada
diente un número de dos cifras (Fig. 11.5). La
anatomía dental y sobre todo el espacio periodontal
se visualizan muy bien mediante radiología
convencional (Fig. 11.6).
ANATOMÍA DE LA MANDÍBULA
S u anatomía radiológica normal10, 11 viene ilustrada
en las figuras 11.4, 11.7 y 11.8. La mandíbula está
formada por un cuerpo y dos ramas verticales. A la
superficie interna del cuerpo se le denomina lingual,
mientras que a la superficie externa se le denomina
bucal. La parte superior del cuerpo o proceso alveolar
alberga las raíces dentales y está ligada
funcionalmente a los dientes. Su superficie se
denomina cresta alveolar, que se sitúa a la altura de
la zona cervical dental. La parte inferior del cuerpo
es la base de la mandíbula y en ella se sitúa el
conducto dentario inferior o canal mandibular,
estructura que contiene en su interior estructuras
vasculares y el nervio alveolar inferior, rama de la
división mandibular del nervio trigémino. Este

102 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
Figura 11.8. Reconstrucciones
ortorradiales de hemimandíbula
izquierda mediante TC dental en un
caso de edentulismo parcial. Las
reconstrucciones demuestran de
distal a mesial (superior izquierda a
inferior derecha) la anatomía
mandibular. A: Agujero mandibular.
AM: Agujero mentoniano. B: Cortical
bucal. CI: Canal incisivo. CL: Canal
lingual. CM: Canal mandibular. G:
Figura 11.9. Reconstrucciones
ortorradiales y panorámicas de
maxilar superior mediante TC dental.
Edentulismo parcial con ausencia de
primer y tercer molares derechos y de
los tres molares izquierdos. Las
reconstrucciones ortorradiales
corresponden al hemimaxilar derecho
o primer cuadrante, desde la región
de apófisis pterigoides (superior
izquierda) hasta la línea media
(inferior derecha). Las dos
reconstrucciones panorámicas
(inferior) reflejan todo el maxilar
superior. La situada a la izquierda se
trata de una reconstrucción hacia
palatino, mostrando el canal
nasopalatino, mientras que la de la
derecha es central en proceso
paquete vasculonervioso penetra en la mandíbula a
través del agujero mandibular y abandona la misma
a través del agujero mentoniano, situado en la
superficie bucal de la mandíbula, habitualmente
entre las raíces del primer y segundo premolar. El
nervio alveolar inferior se divide en dos ramas, los
nervios incisivo y mentoniano. El primero de ellos se
continúa anteriormente por el interior de la
mandíbula en el canal incisivo, junto a la arteria
homónima. El nervio mentoniano sale al exterior por
el agujero mentoniano. Antes de salir puede mostrar
un bucle o incurvación anterior, mesial con respecto
al agujero mentoniano. La última estructura a
considerar es el agujero lingual situado en línea
media, de contenido arterial. La TC dental visualiza
el canal mandibular en un 98% de los casos, el
agujero mentoniano en un 100%, el canal incisivo en
un 93% y el canal lingual en un 82% 12 . Se ha
demostrado asimismo la existencia de canales
vasculares linguales accesorios, situados
lateralmente, la mayoría en la región premolar 13 . La
ortopantomografía permite en menor grado la
visualización del canal mandibular y sobre todo la
correcta localización en cuanto a la altura del mismo
con respecto a la cresta alveolar 14 , siendo muy
inferior en la detección del canal incisivo y del
agujero lingual 12, 13 .
ANATOMÍA DEL MAXILAR SUPERIOR
S u anatomía radiológica normal10, 11 se ilustra en
las figuras 11.4 y 11.9. En el maxilar superior se
distingue un cuerpo, en situación central, y cuatro
apófisis: frontal, zigomática, alveolar y palatina. El
proceso o apófisis alveolar se sitúa por debajo del
cuerpo del maxilar y de las fosas nasales. A su cara
externa se le llama vestibular y a la interna se le
denomina palatina, aunque también se les puede
denominar bucal y lingual respectivamente, como en
el caso de la mandíbula. Los senos maxilares se
ubican en el interior del cuerpo del maxilar y su zona
inferior o receso maxilar protuye generalmente en

ASPECTOS RADIOLÓGICOS RELEVANTES EN LOS ESTUDIOS PARA IMPLANTES DENTALES 103
a
b
c
alveolar, donde éste no pueda ser asiento de
implantes. Esta área, situada entre la zona
tuberositaria del maxilar, las apófisis pterigoides del
esfenoides y la apófisis piramidal del palatino, puede
utilizarse como anclaje cortical de los denominados
implantes pterigoideos 15 . Los senos maxilares, las
fosas nasales y el canal nasopalatino son estructuras
bien visualizadas por la mayoría de los métodos
diagnósticos empleados en implantología. No
obstante, la TC dental permite una mejor valoración
de la altura existente desde la cresta alveolar hasta
el seno maxilar o fosa nasal y de la situación
bucolingual del receso maxilar y sobre todo del canal
nasopalatino 6 . También permite un mejor
reconocimiento de la patología sinusal, sobre todo
si ésta es secundaria a lesión inflamatoria
periodontal 16 .
Figura 11.10. Clasificación de las atrofias óseas
según Cadwood y Howell 17 . a) Esquema que
representa las diferentes clases de atrofia. La clase
1 corresponde al maxilar o mandíbula dentados. La
clase 2 ocurre inmediatamente después de la
extracción. En la clase 3 la cresta alveolar permanece
más o menos redondeada, existiendo una altura y
anchura óseas adecuada. En la clase 4 existe
deformidad en filo de navaja, con pérdida de anchura
y conservación de la altura. En la clase 5 la
morfología es plana, deficitaria tanto en altura como
en anchura. La clase 6 presenta una depresión en el
proceso alveolar, con pérdida también de hueso
el proceso alveolar, situándose entre las raíces
molares y premolares. En la línea media, el canal
nasopalatino se extiende desde las fosas nasales
hasta el agujero incisivo en la boca, conteniendo la
arteria septal y el nervio nasopalatino. En la zona
posterior, el nervio palatino mayor penetra en la
cavidad bucal a través del agujero palatino mayor o
anterior. La valoración de la zona
llamada de sutura pterigomaxilar
es de importancia, sobre todo en
los casos con atrofia del proceso
Figura 11.11. Reconstrucciones
panorámica y ortorradiales mediante
TC dental en un paciente sometido
a una técnica de elevación del seno
maxilar. Se observa el injerto óseo
visible como un material
heterogéneo denso (flechas) que
aumenta la altura disponible para la
colocación de implantes en un
paciente con atrofia del proceso
alveolar en altura. El injerto es
situado a ese nivel a través de una
ventana ósea efectuada en la pared
anterior del seno maxilar y tras
VOLUMEN Y MORFOLOGÍA ÓSEA.
ATROFIA
DEL PROCESO ALVEOLAR
a pérdida de dientes produce de forma irreversible
Luna reabsorción ósea con atrofia del proceso
alveolar en ambos sentidos, vertical y horizontal. Se
han descrito varias clasificaciones anatómicas de la
pérdida de volumen óseo, siendo la más utilizada la
de Cawood y Howell 17 (Fig. 11.10). Tras el
edentulismo comienza la reabsorción ósea,
inicialmente en anchura y posteriormente en altura,
salvo para las zonas posteriores del maxilar superior,
donde la atrofia es predominantemente en altura
desde un principio. El grado de reabsorción ósea es
muy importante, porque va a condicionar el tamaño
del implante tanto en anchura como en altura. Si la
atrofia es significativa puede resultar imposible
anclar un implante en el proceso alveolar,
requiriendo la práctica de alguna técnica especial.
Principalmente existen dos opciones: las técnicas de
aumento del hueso disponible 18, 19 y el anclaje del

104 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
a
b
Figura 11.12. Ortopantomografía en un paciente con
edentulismo parcial, portador de implantes
osteointegrados en los procesos alveolares en ambas
zonas pterigoideas (flechas blancas) y a nivel malar
derecho (flecha negra). Los implantes pterigoideos
permiten un anclaje en el hueso denso existente
entre tuberosidad maxilar, apófisis pterigoides del
hueso esfenoides y apófisis piramidal del palatino
en pacientes que, como en este caso, presentan
atrofia ósea del maxilar posterior. Se observa un
implante zigomático derecho anclado en hueso malar
con el mismo cometido. Para la colocación de este
último es preciso crear quirúrgicamente un paso a
través del seno maxilar, previo rechazo de su
membrana. Obsérvese como alguno de los implantes
en cresta alveolar muestra la corona o la prótesis ya
implante fuera del proceso alveolar 15, 20 . Entre las
primeras cabe destacar la expansión de corticales,
las técnicas de regeneración ósea guiada, la elevación
del suelo del seno maxilar (Fig. 11.11) y los injertos
óseos. Los anclajes fuera del proceso alveolar pueden
efectuarse en maxilar superior a nivel de la región
pterigomaxilar o en el hueso malar (Fig. 11.12). Una
tercera posibilidad en la mandíbula sería la
transposición del nervio dentario 21 .
CALIDAD ÓSEA
n hueso denso proporciona una mayor superficie
Ude unión entre implante y hueso y una mayor
estabilidad del mismo, con lo que la osteointegración
es mayor y más rápida. La calidad ósea condicionará
la técnica quirúrgica y la secuencia posterior de carga
sobre el implante. El edentulismo favorece la pérdida
de densidad ósea. Se han descritos múltiples
TABLA 11.1
Ejemplo de protocolo estándar para un estudio
de TC dental
Técnica
Helicoidal
Grosor de corte 1mm
Movimiento de mesa 1 mm (mand.) ;1 ó 1,5 mm (máx. sup.)
Campo de trabajo 120 mm.
Tiempo de corte 1 seg.
Matriz 512
Corriente del tubo 30-90 mA
Tensión del tubo 120 kV
Ventana
2000 UH 400 UH (ventana ósea)
Filtro
Alta resolución
Figura 11.13. Clasificación de la calidad ósea de
Lekholm y Zarb 22 . Mediante un esquema (a) y cuatro
reconstrucciones ortorradiales de diferentes
pacientes obtenidas por TC dental (b) observamos
los tipos de calidad ósea. La calidad 1 es más propia
de zonas anteriores mandibulares edéntulas. La
calidad 2 es más frecuente en zonas laterales de
mandíbula. La calidad tipo 3 se visualiza
habitualmente en maxilar superior, mientras que la
clasificaciones que de forma subjetiva valoran la
calidad ósea del hueso en el que se va a implantar 22,
23
. Una de las más empleadas y más simple es la
descrita por Lekholm y Zarb 22 , basada en el aspecto
morfológico del hueso y de su calidad (Fig. 11.13).
La calidad 1 correspondería a un hueso
prácticamente en su totalidad compuesto por tejido
compacto. La calidad 2 correspondería a un hueso
con una capa espesa compacta rodeando a un hueso
trabecular denso. La calidad 3 correspondería a una
fina capa cortical que rodea un núcleo de hueso
trabecular más o menos densa. La calidad 4 reflejaría
una fina capa cortical rodeando un hueso trabecular
de baja densidad. Los implantes situados en huesos
de calidad 4 requieren un mayor tiempo de
cicatrización y presentan un mayor índice de
fracasos.
La valoración del coeficiente de atenuación óseo
mediante TC dental puede otorgar una mayor
objetividad a la valoración de la calidad ósea,
habiéndose citado un coeficiente de atenuación de
más de 600 UH como ideal para la colocación de
implantes 3 . Recientemente Norton y Gamble 24
postulan una clasificación cuantitativa, valorando la
atenuación del hueso que rodeará el futuro implante
y comparándola con la clasificación morfológica de
Lekholm y Zarb 22 . Encuentran que a la calidad 1 le
corresponderían más de 850 UH, a las calidades 2 y
3, entre 500-850 UH y a la calidad 4, entre 0-500.
Sin duda alguna el futuro de la valoración de la
calidad ósea preimplante será la aplicación a nivel
dental de la evaluación cuantitativa mediante TC de
la densidad ósea por unidad de volumen 25 .

ASPECTOS RADIOLÓGICOS RELEVANTES EN LOS ESTUDIOS PARA IMPLANTES DENTALES 105
a
b
Figura 11.14. Centrado de los estudios dentales. Un
centrado fácil para el técnico y adecuado para la toma
de medidas será paralelo a la base de la mandíbula
(a) y a la línea del paladar duro en el maxilar superior
(b).
a
b
Figura 11.15. Sección axial de referencia (a) y
reconstrucciones panorámica central y ortorradiales
en el segundo cuadrante (b) de un paciente edéntulo
parcial con tres raíces retenidas (flechas) y enfermedad
inflamatoria crónica en senos maxilares. En la sección
axial de referencia se observan demarcadas todas las reconstrucciones. A partir de la línea trazada por el
operador (punta de flecha), se obtienen dos reconstrucciones panorámicas hacia la superficie y dos hacia
lingual, así como múltiples reconstrucciones ortorradiales. En este programa todas las reconstrucciones
están separadas por 2 mm. Existen una serie de marcadores (derecha, izquierda, bucal, lingual) y todas las
reconstrucciones ortorradiales aparecen numeradas para poderlas correlacionar adecuadamente en los otros
planos del espacio. Obsérvese como la raíz retenida en segundo cuadrante (flechas blancas) aparece en los
tres planos del espacio sobre la numeración 51. Las raíces retenidas (flechas) aparecen como imágenes de
PROGRAMAS DENTALES PARA TC
D esarrollados por Schwarz y cols.26, 27 , los
programas dentales permiten, a partir de la
adquisición axial mediante TC, la visualización del
maxilar superior y de la mandíbula en tres planos
del espacio: axial, panorámico (paralelo al eje
principal de la arcada) y ortorradial (perpendicular
en cada punto al eje principal de la arcada) (Fig.
11.1). La mayoría de estos programas permite
además reconstrucciones 3D.
Protocolo de estudio: en la tabla 11.1 se refleja un
ejemplo de protocolo aconsejado para estudio dental.
Es preferible el estudio mediante técnica helicoidal,
ya que el tiempo de adquisición es menor, con lo que
se disminuyen notablemente los artefactos de
movimiento, que pueden alterar las reconstrucciones.
Los estudios dentales se pueden efectuar con técnica
de baja dosis de radiación 5, 28, 29 , pues analizamos
estructuras óseas. Esta reducción se puede efectuar
principalmente disminuyendo la corriente del tubo,
trabajando con un pitch mayor de 1 y limitando al
máximo la extensión de la exploración. Las dos
primeras posibilidades son más factibles en maxilar
superior que en mandíbula, ya que a este nivel el
límite lo establecen las finas estructuras
vasculonerviosas que deben ser visualizadas.
Los estudios de maxilar superior y de mandíbula

106 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
a
b
Figura 11.16. Enfermedad inflamatoria. a) Enfermedad
inflamatoria periodontal con formación de fístula a
seno maxilar izquierdo. La enfermedad inflamatoria
periodontal (cabezas de flechas) se aprecia como una
radiolucencia lateral a las raíces del primer molar izquierdo, con extensión a la región apical. Representa la
pérdida del ligamento periodontal y la destrucción ósea adyacente, que tiene su origen en un proceso
infeccioso gingival (gingivitis). Existe fistulización a seno maxilar (flechas blancas) con cambios inflamatorios
sinusales. Tanto este tipo de infección como la periapical en su progreso pueden erosionar las corticales del
proceso alveolar ocasionando trayectos fistulosos. Obsérvese una raíz retenida del segundo premolar izquierdo
también con enfermedad inflamatoria periodontal (flecha negra) y el cordal izquierdo incluido (asterisco). b)
Enfermedad inflamatoria periapical en primer premolar derecho (flechas). Se observa radiolucencia periapical
por pérdida ósea secundaria al proceso infeccioso. Este tipo de enfermedad inflamatoria tiene su origen en
a
b
Figura 11.17. Quistes odontogénicos. a) Quiste radicular en primer molar inferior derecho. Observamos una
formación radiolucente bien definida, de situación periapical al 46 (flechas). Este tipo de quiste odontogénico
es el más frecuente y deriva de un granuloma periapical no tratado. La semiología radiológica de ambos
procesos es similar y se cita un tamaño superior a 1,5 cm como sugestivo de quiste. La TC dental permite
una correcta valoración de la extensión lesional, observando en este caso en las reconstrucciones ortorradiales
como la lesión contacta con el canal mandibular (CM). b) Quiste folicular en cordal inferior derecho incluido.
Se observa una lesión radiolucente bien definida ( flechas) de situación pericoronaria al 48 incluido (asterisco).
se efectúan por separado. Se coloca al paciente en
decúbito supino con la columna cervical
discretamente hiperextendida y la cabeza bien
centrada. En primer lugar, se efectúa un topograma
de perfil para verificar el centrado y delimitar la
extensión de la exploración. Como la mayoría de
estos programas sufren distorsiones si se inclina el
gantry 30 , este debe permanecer a 0° y por lo tanto
es el posicionamiento del paciente el que definirá la
orientación de las secciones axiales. Esta colocación
debe ser la correcta porque si no las mediciones
efectuadas pierden exactitud 31, 32 . Lo ideal es el
centraje paralelo a la cresta alveolar 13, 33 . En muchas
ocasiones, debido al edentulismo, por la
irregularidad de la cresta alveolar o por la
superposición de imágenes de los dos lados, este
centraje resulta muy difícil, por lo que
recomendamos el centraje paralelo al paladar duro
en el maxilar superior y al borde inferior en la

ASPECTOS RADIOLÓGICOS RELEVANTES EN LOS ESTUDIOS PARA IMPLANTES DENTALES 107
Figura 11.18. Secciones ortorradiales en una
mandíbula edéntula a nivel de región de agujero
mentoniano (AM), observándose mediciones de altura
desde la cresta alveolar hasta el canal mandibular
(CM), de anchura entre las corticales bucal y lingual,
de angulación del proceso alveolar con respecto a la
vertical y del coeficiente de atenuación del hueso
trabecular. Se observa también en las
reconstrucciones superiores la simulación de un
mandíbula 5, 31 (Fig. 11.14). Cuanta mayor angulación
exista entre nuestro centraje y estas referencias
anatómicas, mayor distorsión con la realidad existirá
en las mediciones efectuadas, sobre todo en zonas
distales 31, 32 . Posteriormente, demarcaremos la
extensión de la exploración, que en la mandíbula
debe abarcar todo el hueso desde la cortical basilar
hasta la cresta alveolar y en el maxilar, desde la
cresta alveolar al tercio inferior de los senos
maxilares, ampliable cuando exista patología sinusal
asociada. Con el protocolo citado obtenemos unas
40 secciones axiales por arcada, dependiendo del
grado de atrofia.
Reconstrucciones: después de la exploración, las
secciones axiales son enviadas a una estación de
trabajo para realizar las reconstrucciones. Se escoge
una sección axial situada a nivel de las raíces
dentales, en la que se delimite perfectamente todo
el contorno del proceso alveolar, trazándose una
línea mediante el marcado de varios puntos con el
cursor de la consola. Esta línea debe estar centrada
en la arcada ósea y ser paralela a la misma (Fig.
11.15). El
programa creará múltiples reconstrucciones
ortorradiales, en la mayoría de programas cada 1 ó
2 mm, que serán todas ellas perpendiculares a la
curva efectuada y, por lo tanto, al proceso alveolar.
Además, se producirán un número variable, según
el programa, de reconstrucciones panorámicas,
paralelas a la línea realizada, en dirección bucal y
lingual. Estas reconstrucciones también suelen estar
espaciadas entre 1 y 2 mm. Por último, la mayoría
de los programas realizan también reconstrucciones
3D en diferentes planos, siendo el más interesante
el oclusal, ya que permite valorar las características
morfológicas de la cresta alveolar. Cada imagen
ortorradial, panorámica y axial puede ser
correlacionada espacialmente con las otras, mediante
una serie de marcadores y numeración existentes en
los márgenes de las imágenes (Fig. 11.15). Las
secciones más importantes van a ser las
ortorradiales, ya que van a permitir efectuar las
mediciones de altura y anchura (bucolingual). Las
reconstrucciones panorámicas se utilizarán más
como referencia, para localizar las secciones
ortorradiales.
Informe radiológico: se debe realizar un informe
completo y comprensible dirigido al implantólogo.
Se debe describir el grado de edentulismo, si es
total o parcial, y a qué piezas afecta.
Posteriormente, se describirá el estado general del
proceso alveolar, el grado de atrofia, así como la
a
b
Figura 11.19. Férula con dientes radioopacos (a) y
su visualización mediante TC dental (b). Se trata
de un maxilar superior con edentulismo total y
atrofia de grado 4.

108 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
existencia de anomalías en el mismo 2, 5, 16, 33-35 . Entre
las anomalías más frecuentes nos encontramos
raíces retenidas (Fig. 11.15 y 11.16 a), piezas
i n c l u i d a s
(Fig. 11.16 y 11.17 b), enfermedad inflamatoria
periapical o periodontal (Fig. 11.16), quistes (Fig.
11.17), cavidades posextracción y cambios
postraumáticos o posquirúrgicos (Fig. 11.11).
También se hará referencia a la posible patología
sinusal o de fosas nasales. Resulta de utilidad que
facilitemos la localización de las estructuras
anatómicas más importantes. A continuación se
realizarán mediciones de altura, anchura y
angulación del proceso alveolar en las zonas
edéntulas (Fig. 11.18). Por regla general, se
consideran requerimientos mínimos una distancia
del implante a la cortical adyacente de 1 mm y a las
piezas o implantes de vecindad de 1,5 mm. A nivel
mesial (anterior) del maxilar superior las mediciones
se efectúan desde la cresta alveolar hasta el suelo
de las fosas nasales, preservando el canal
nasopalatino. A nivel distal se efectuarán desde la
cresta alveolar hasta el suelo de los senos maxilares.
En la zona mesial de la mandíbula se efectuarán
desde la cresta alveolar hasta la cortical basilar. Si se
localiza el agujero lingual, el límite inferior de la altura
estará por encima del mismo. Lo mismo ocurre con
el canal incisivo. Distalmente, el agujero mentoniano
y el canal mandibular serán los límites inferiores de
la altura disponible. En cuanto a la anchura (distancia
buco-lingual), tomaremos la mínima disponible, que
es la que limitará el tamaño del implante y que casi
siempre se sitúa a nivel de la cresta alveolar. La
angulación será la del proceso alveolar con respecto
a la vertical. En caso de edentulismo parcial,
realizaremos las mediciones, dejando una distancia
entre las piezas existentes y la zona donde
Figura 11.20. Radiografía periapical en la que
observamos dos implantes en la zona molar de tercer
cuadrante. Ausencia de radiolucencias periimplante
y correcto recubrimiento óseo en altura del mismo,
que indican una correcta osteointegración.
Figura 11.21. Detalle de una radiografía panorámica
con factor de magnificación conocido a nivel de una
zona molar edéntula de tercer cuadrante. Se
superpone una plantilla con diferentes tamaños de
implantes a igual magnificación, para valorar cuál es
la medida que mejor se adapta.
efectuamos la medición de unos 4-6 mm, con objeto
de dejar espacio a la futura corona que se colocará
sobre la fijación. En edentulismos totales la distancia
entre mediciones intentará respetar el tamaño teórico
de las piezas dentales, o bien se efectuarán a una
distancia de 1 cm. Además, nuestro informe debe ir
acompañado de una valoración de la calidad ósea.
Debido a que existen algunos datos que el
radiólogo puede desconocer, sobre todo de tipo
protésico, es necesario que la exploración sea
entregada al odontólogo en placas radiográficas a
tamaño real, escala 1:1, para facilitar su
manipulación. Se debe adecuar, por tanto, el formato
de impresión para preservar este tamaño real. Existe
una escala milimetrada en el margen de las
diferentes reconstrucciones para confirmar este
extremo.
Existen programas dentales que permiten la
entrega de la exploración, una vez procesada, en un
CD o por correo electrónico al implantólogo, el cual
puede manipularla en su PC mediante una aplicación
de dicho programa. Por regla general, estos
programas tienen más funciones, como la posibilidad
de simulación de implantes (Fig. 11.18), mediciones
de la densidad periimplante, valoración de fuerzas
oclusales, etc. Algunas incluso permiten el diseño
de una férula quirúrgica, cuyo modelo físico se
realizará mediante técnicas de estereolitografía a
partir del diseño efectuado en el programa dental 36 .
Férulas: la realización de férulas de una base
acrílica a partir del encerado diagnóstico (molde
tomado por impresión de la boca del paciente)
permiten reflejar en la TC dental, mediante
marcadores radioopacos, la zona exacta y la
inclinación deseada para los implantes. Estas férulas
se fijan en la mucosa o en los dientes remanentes
previamente a la exploración. Como marcadores
radioopacos se recomienda el empleo de gutapercha
o bien sulfato de bario en solución del 15-30%,

ASPECTOS RADIOLÓGICOS RELEVANTES EN LOS ESTUDIOS PARA IMPLANTES DENTALES 109
Figura 11.22. Secciones obtenidas mediante
tomografía espiroidea en zona incisal de maxilar
superior.
existiendo dientes radioopacos comercializados para
su utilización como férulas para TC (Fig. 11.19). Estas
férulas se utilizan después en la cirugía, colocándolas
sobre la boca del paciente, transportando a la misma
toda la información, tanto clínica, del encerado
diagnóstico, como de la TC dental 37 .
OTRAS TÉCNICAS
DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN
IMPLANTOLOGÍA
amos a valorar a continuación las distintas
Vtécnicas de diagnóstico por imagen que pueden
utilizarse en implantología, tomando como referencia
comparativa la TC dental, que es la técnica que
1-4, 7, 8,
demuestra un mayor rendimiento diagnóstico
14, 33
.
Radiología intrabucal: es el examen radiológico
efectuado mediante películas situadas en el interior
de la boca del paciente. Es la técnica más
comúnmente empleada en odontología y
generalmente efectuada en la consulta del
odontólogo. Da muy buen detalle y es de elección
en patología dental y periodontal. En implantología
su uso prequirúrgico es bastante escaso, dado que
demuestra una zona muy limitada, pudiendo
utilizarse para la colocación de implantes unitarios,
siempre y cuando no se sospeche atrofias o
defectos del proceso alveolar, ya que no valora la
anchura buco-lingual del mismo. Tampoco debe
utilizarse como único método cuando nos situemos
en proximidad de determinadas estructuras
anatómicas, como el canal mandibular, que son mal
demostradas 38 . Debe emplearse la técnica periapical
de cono largo o de paralelismo, en la que la placa
radiológica es paralela al eje mayor del diente y
perpendicular al rayo. Es muy utilizada para descartar
lesiones dentales o del periodonto de las piezas
cercanas a la zona del implante.
Es muy importante en la fase quirúrgica como
valoración peroperatoria y sobre todo posteriormente
como comprobación del grado de osteointegración
(Fig. 11.20) 39 . La valoración de la osteointegración
de un implante es principalmente clínica,
pero la radiología puede aportar información. Así, la
radiolucencia periimplante y la pérdida de hueso en
altura de más de un tercio de la longitud del implante
o más de 2 mm en cinco años se han postulado
como signos de fracaso en la osteointegración.
Ortopantomografía o radiografía panorámica
juega un papel esencial en la evaluación inicial de
las dimensiones óseas y para descartar patología
asociada. Se trata de una técnica que permite en una
sola imagen la visualización de la totalidad del
sistema dentomaxilar y de las estructuras vecinas,
como las cavidades sinusales maxilares (Fig. 11.4).
Permite también la visualización del canal
mandibular y de los agujeros mentonianos, aunque
con menos frecuencia y precisión en cuanto a su
distancia hasta la cresta alveolar que las técnicas
tomográficas 7, 8 . Se basa en el empleo de un haz de
rayos estrecho y rotatorio y una película en
movimiento (zonografía curva), delimitándose un
plano o área nítida bien definida que coincide con
las arcadas maxilar y mandibular. La magnificación,
siempre presente, resulta un problema importante
para efectuar mediciones. Esta es más acusada en
el plano horizontal que en el vertical. Debemos
conocer si nuestro equipo tiene un factor de
magnificación vertical conocido, puesto que hoy en
día existen aparatos dotados del mismo
(habitualmente entre el 25-30%), lo que permitirá
realizar mediciones de la altura ósea disponible. Para
esto resulta muy útil el uso de plantillas
transparentes de los tamaños de los implantes
magnificados en la misma proporción que la
radiografía panorámica (Fig. 11.21). No obstante,
hay que ser muy escrupuloso en la colocación del
paciente, pues pequeños desplazamientos o también
alteraciones morfológicas del maxilar o mandíbula
pueden variar significativamente estas
magnificaciones 7, 39 . En ocasiones para evitar este
problema el paciente acude a realizarse la
ortopantomografía con una férula portadora de
marcadores metálicos de dimensiones conocidas.
Además de estos problemas descritos, la
ortopantomografía no valora la anchura buco-lingual
del proceso alveolar ni las irregularidades de la cresta
alveolar. Resulta asimismo insuficiente en la
valoración de la calidad ósea 40 . Se trata pues de una
técnica ideal para la valoración radiológica inicial y
que algunos implantólogos utilizan y preconizan
como único método de diagnóstico por imagen en
aquellos casos en los que clínicamente y mediante
esta técnica se demuestra una altura suficiente 41, 42 .
Telerradiografía lateral del cráneo: es también una
exploración muy utilizada en el campo de la
estomatología, sobre todo en la ortodoncia. En
implantología puede demostrar la relación oclusal

110 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
entre el maxilar y la mandíbula y valorar la altura y
la anchura óseas en la zona incisal. Suele presentar
magnificación, que dependerá de la técnica utilizada.
En zonas posteriores no resulta útil, ya que no puede
determinar la anchura y, por otra parte, la valoración
de la altura está muy limitada por la superposición
ósea.
Tomografía convencional. Técnicas multimodales:
las tomografías lineal y espiroidea fueron durante
un tiempo la única posibilidad de exploración
seccional en implantología. El principal problema que
plantean es el hecho de una magnificación variable
y que las imágenes son borrosas por su propia
naturaleza, lo que incide en una menor visualización
de las estructuras anatómicas en comparación a la
TC dental 43 . Además, resulta difícil poder establecer
con exactitud la localización de las secciones
efectuadas. Este último problema se ha subsanado
con la aparición, a partir de finales de la década de
los ochenta, de equipos multimodales, capaces de
efectuar más de una de las técnicas descritas 44 . Estos
equipos realizan una radiografía panorámica que se
utiliza como referencia, sobre la cual se pueden
programar, mediante un ordenador, la localización
y el espesor de las tomografías, que se efectúan por
técnica espiroidea y de forma automática (Fig. 11.22).
Estos aparatos tienen una magnificación constante y
se ha preconizado su utilización cuando se planifique
la colocación de implantes en una zona reducida, ya
que su dosis de radiación en ese caso es menor que
la producida por la TC dental. No obstante, tiene
como inconvenientes, además de la propia
borrosidad de la imagen ya comentada, el que resulta
imposible valorar correctamente la orientación
transversal del corte, con lo que pueden darse
errores en la valoración de la anchura ósea. El
espesor de corte aconsejado es de 4 mm. Para
estudios globales es una exploración muy
prolongada y pesada para el paciente, con dosis de
radiación superiores a la TC dental. La tomografía
convencional es una técnica recomendada en parte
de la literatura implantológica en casos de
edentulismo parcial localizado en un sector, por su
menor radiación que la TC dental 45 , pero también
por su menor coste y mayor disponibilidad en los
centros implantológicos 5 .
TC de haz cónico: se trata de equipos
recientemente diseñados para su utilización
exclusiva en el campo dentomaxilofacial. También
denominados tomografía volumétrica de haz cónico,
se basan en la utilización de un haz cónico, en lugar
del tradicional haz en abanico de la TC, y de un área
detectora formada por un intensificador de imagen
y un sistema detector de estado sólido (Ccd ). En
una sola rotación del foco y de la placa detectora
alrededor del paciente, se obtiene la información
suficiente para producir reconstrucciones
multiplanares en los mismos planos del espacio que
las producidas por los programas dentales para TC.
En las publicaciones iniciales sobre estos equipos
existen resultados dispares en cuanto a la calidad
de las imágenes y a la dosis de radiación que
producen 28, 46, 47 . Probablemente debamos esperar a
estudios más extensos para valorar su futuro papel
diagnóstico en implantología.
RM: aunque no es de uso común en
implantología, se han obtenido resultados
satisfactorios en osteometría de mandíbula utilizando
reconstrucciones multiplanares obtenidas mediante
programas dentales a partir de las secciones axiales
adquiridas por RM 48 . Esta técnica permite visualizar
de forma directa los componentes del canal
mandibular, lo que puede ayudar en su
reconocimiento en los casos de pérdida de densidad
ósea.
CONCLUSIÓN
a implantología dental en el tratamiento del
Le d e n t u l i s m o

RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 111
es una técnica en rápido crecimiento. Para una
c o r r e c t a
colocación de los implantes resulta necesario una
precisa valoración radiológica prequirúrgica que
permita saber exactamente las dimensiones óseas
disponibles y la localización de las diferentes
estructuras anatómicas. La TC dental parece, en el
momento actual, la técnica más adecuada y ha
supuesto una nueva forma de visualización del
maxilar superior y de la mandíbula, provocando
también una nueva interrelación entre radiólogos y
cirujanos bucales. El valor de estos estudios es muy
superior si se acompaña de una correcta
planificación y valoración por parte del radiólogo.
En el presente capítulo se ha pretendido ofrecer
los aspectos radiológicos más relevantes en
implantología dental y la aportación de los diferentes
métodos de diagnóstico por imagen, con especial
énfasis en la TC dental.
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12
Ortopantomografía
y radiología dental
Joaquín Galant Herrero y M.ª Fermina Lorente Fernández
ORTOPANTOMOGRAFÍA
a región mandibulomaxilar tiene una anatomía
Lpeculiar por la disposición de sus estructuras en
un plano curvo, de forma que resulta difícil su
representación en una sola radiografía. Las
radiografías panorámicas permiten desplegar las
ramas mandibulares y las arcadas dentarias sin
grandes distorsiones.
EL EQUIPO
ortopantomógrafos constan de un tubo de
Lrayos X que gira alrededor de la cabeza del
paciente que permanece fija. La película, contenida
en un chasis, también se desplaza en torno al
paciente. El haz de rayos X es colimado por un
diafragma con forma de hendidura. El chasis que
contiene la placa pasa por detrás de un colimador
secundario que suprime la radiación dispersada por
el paciente.
CONDICIONANTES
DE LA IMAGEN
n las radiografías panorámicas el foco de la
Eproyección en las dimensiones horizontal y
vertical no es el mismo. Esto es debido a que la
magnificación viene definida por la relación entre
las distancias foco-objeto y foco-película. Como en
la dimensión horizontal el foco real lo constituye el
centro de rotación del haz en movimiento y este se
encuentra mucho más cerca del objeto que el tubo
de rayos X, la magnificación en el eje horizontal
resulta considerable 1 . Este hecho debe ser tenido
en cuenta, especialmente al intentar realizar
mediciones en este eje. En la dimensión vertical, sin
embargo, la fuente de rayos constituye el foco real 1 .
Las mandíbulas no son objetos perfectamente
circulares y por ello los equipos introducen
correcciones para la obtención de imágenes con
buena definición. Éstas se basan en la modificación
de la velocidad relativa de giro del tubo respecto a
la placa y en el desplazamiento del centro de
rotación
REALIZACIÓN
DE UN ESTUDIO CORRECTO
ara minimizar las distorsiones es necesario
P posicionar de forma adecuada la cabeza del
paciente. Además de la referencia de una pieza sobre
la que reposa el mentón, los equipos utilizan un
mordedor en el que los incisivos del paciente se
sitúan sobre unas ranuras. Este dispositivo permite
evitar también la superposición de los dientes. Los
modernos ortopantomógrafos disponen de un triple
haz de luz que facilita el posicionamiento.
Si la radiografía panorámica se ha realizado en la
posición correcta, el plano de oclusión se encuentra
ligeramente curvado y las ramas ascendentes se
muestran casi paralelas y con el mismo grosor (Fig.
12.1).
Desviaciones de la posición adecuada condicionan
diferentes tipos de deformidades en las imágenes
obtenidas. Así, cuando la radiografía se obtiene
Figura 12.1. Esquema de ortopantomografía
realizada con técnica correcta.

112 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
estando la cabeza del paciente girada hacia un lado,
la rama mandibular ascendente de ese lado se
muestra ensanchada. Si la cabeza del paciente se
encuentra inclinada hacia atrás, las ramas
ascendentes divergen y el plano de oclusión tiene
invertida la curva 2 .
DOSIS DE RADIACIÓN
a técnica empleada depende del equipo y del
Lpaciente. De forma indicativa la exposición puede
ser la siguiente: 70-78 Kv, 8 mA y 12 s de tiempo
de disparo.
Según la revisión de White, las dosis efectivas
(medida de las dosis de radiación expresadas en
unidades de absorción de energía) para la radiografía
intraoral son de 1-8,3 µSv y entre 3,85 y
30 µSv dependiendo de los autores 3 . Estas dosis de
radiación son relativamente bajas (como referencia,
una radiografía de tórax ocasiona una dosis de 20
µSv).
ANATOMÍA PANORÁMICA
Y DEL DIENTE NORMAL
as radiografías panorámicas muestran numerosas
Lmarcas anatómicas que deben ser conocidas (Fig.
12.2 a y b). De igual forma, es necesario conocer
los componentes del diente y sus tejidos de sostén
(Fig. 12.3 a). El esmalte se muestra como una banda
de gran densidad, cubriendo la porción coronaria
del diente. La dentina tiene menor densidad que el
esmalte. Constituye la mayor parte de los tejidos
del diente. El cemento recubre la superficie de la
raíz. Su densidad es tan solo algo menor que la de
la dentina, por lo que normalmente no puede
diferenciarse de ésta. La cámara pulpar y los
conductos radiculares se identifican como espacios
radiolúcidos en situación central. La cortical alveolar
es la pared del alvéolo dentario o el estuche óseo
que contiene el diente. Entre la cortical y la raíz del
diente se encuentra el ligamento periodontal que
aparece como una fina línea radiolúcida 4 .
Resulta de gran importancia el reconocimiento
de las imágenes
artefactuales producidas por la superposición
de estructuras que están situadas
contralateralmente. La superposición
de tejidos blandos y espacios aéreos es también
causa de artefactos 2 .
Dentistas y cirujanos maxilofaciales se refieren
a las piezas dentarias, siguiendo una enumeración
establecida con la que el radiólogo debe estar
familiarizado. La que se emplea de forma
generalizada en el ámbito europeo divide las
regiones maxilares en cuatro cuadrantes, los dos
superiores pertenecientes al maxilar superior y los
dos inferiores a la mandíbula. Se empiezan a
numerar las piezas comenzando por la línea media
(cada cuadrante contiene ocho piezas). El cuadrante
superior derecho del paciente contiene las piezas
11 a 18, el superior izquierdo las piezas 21 a 28,
el inferior izquierdo las 31 a 38 y el inferior derecho
de la 41 a la 48 (Fig. 12.3 b).
CARIES Y ENFERMEDAD
PERIODONTAL
Caries
La caries dental y la patología que deriva de ella
constituye una fuente importante de estudios. Los
exámenes radiológicos pueden detectar un
porcentaje significativo de caries ocultas a la
exploración física, por lo que, con mucha
frecuencia, resultan un complemento indispensable.
Las radiografías panorámicas no muestran la
resolución que se obtiene con las radiografías
intraorales y, por tanto, no pueden sustituir a éstas
en la detección de la caries dental, pero permiten
valorar las arcadas dentarias en toda su amplitud
con dosis de radiación reducidas e indicar así qué
a
b
Figura 12.2. a y b) Anatomía de radiografía panorámica. 1) Cóndilo mandibular. 2) Apófisis coronoides. 3)
Agujero mentoniano. 4) Canal del nervio dentario. 5) Ángulo mandibular. 6) Apófisis maxilar del hueso malar.
7) Seno maxilar. 8) Paladar duro derecho. 9) Imagen «fantasma» que ocasiona el paladar duro contralateral.
10) Hueso hioides. 11) Cavidad nasal. 12) Suelo de la órbita. 13) Pared inferior del seno maxilar. 14) Eminencia

ORTOPANTOMOGRAFÍA Y RADIOLOGÍA DENTAL 113
a
b
Figura 12.3. a) Esquema de la anatomía del diente. b) Enumeración y nomenclatura de dientes. 11) Incisivo
medial. 12) Incisivo lateral.
13) Canino. 14) Primer premolar. 15) Segundo premolar. 16) Primer molar. 17) Segundo molar. 18) Tercer
Figura 12.4. Quiste radicular. Lesión lítica en la raíz
del 37. Se aprecia una imagen radiolúcida en la zona
proximal del cuello de dicha pieza dental, que
corresponde a una caries con invasión de la cámara
pulpar. Existe pérdida ósea alveolar con descenso de
la línea amelo-cementaria por enfermedad
periodontal. El tercer molar superior derecho (18) no
está erupcionado, los restantes terceros molares
zonas merecen un estudio especial 4 .
Debido a que las caries producen destrucción del
d i e n t e ,
éstas se identifican como zonas lucentes en las
r a d i o g r a f í a s .
Según su localización en el diente pueden ser
p r o x i m a l e s
(mesiales), distales, oclusales, vestibulares (faciales)
o linguales 5 (Fig. 12.4).
Si una caries evoluciona, puede ocasionar
inflamación pulpar y puede extenderse hasta el
tejido periapical. La inflamación puede progresar a
necrosis pulpar y al desarrollo de un absceso en el
ligamento periodontal. La respuesta de los tejidos
periapicales a la inflamación puede producirse en
forma de absceso (absceso crónico apical), de
granuloma o de quiste radicular (Fig. 12.4). La
apariencia más característica del absceso crónico
apical es la de una lesión lítica con márgenes peor
definidos que los del granuloma periapical y suele
además ser más sintomático. Los quistes
periapicales dejados a su evolución pueden alcanzar
gran tamaño. La otra forma de respuesta del hueso
a la inflamación es la osteítis condensante. Se
desarrolla en pacientes jóvenes y es asintomática.
La apariencia radiológica es la de lesión lítica con
reborde esclerótico grueso 5 .
Enfermedad periodontal
La enfermedad periodontal afecta a los tejidos
de
sostén
del diente: la encía, el ligamento periodontal, el
hueso alveolar y el cemento. En estadios leves y
moderados es incluso más frecuente que la caries
en los adultos. Está ocasionada por la inflamación
crónica de la encía debida a un proceso infeccioso
que destruye el tejido conectivo y causa

114 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
reabsorción del hueso
alveolar produciendo pérdida de la inserción
p e r i o d o n t a l ,
pudiendo conducir finalmente a la pérdida
espontánea
del
diente 5, 6 .
En las radiografías la pérdida ósea se manifiesta
c o m o
un aumento del espacio periodontal y un descenso
de
la
cresta del hueso alveolar, que se sitúa por debajo
del plano de la línea amelocementaria (línea de la
TABLA 12.1
Lesiones líticas más frecuentes de los maxilares
Localización respecto al diente
1. Periapicales Quiste radicular
Quiste traumático
Queratoquiste
Ameloblastoma
2. Pericoronarias Quiste folicular
Queratoquiste
Ameloblastoma
Tumor de Pindborg
3. Interradiculares Quiste residual
Quiste periodontal lateral
Quiste del canal incisivo
Quiste globulomaxilar
Quiste primordial
Actuación sobre el diente
1. Reabsorción de raíces Ameloblastoma
Queratoquiste
Quiste folicular
2. Divergencia radicular Queratoquiste
Ameloblastoma
Quiste glóbulo-maxilar
Quiste nasopalatino
3. Desplazamiento de raíces Queratoquiste
Ameloblastoma
Quiste folicular
Uni o multilocularidad
dentina) 6 (Figs. 12.4, 12.6 y 12.12).
PATOLOGÍA CONGÉNITA
as anomalías del desarrollo dentario pueden
Lconsistir en alteraciones del número, de la
morfología o de la estructura de los tejidos dentales.
En su mayoría son defectos locales, aunque en raros
casos se asocian a trastornos hereditarios que se
acompañan de otras anomalías de los maxilares, e
incluso sistémicas. Las más frecuentes son la
ausencia congénita de dientes (hipodontia),
especialmente la del tercer molar, la de los
premolares o la de los incisivos superiores. La
anodoncia parcial o completa se suele asociar a
displasia ectodérmica. Pueden existir dientes
supernumerarios o hiperdontia, siendo el más
frecuente el mesiodens, un diente accesorio que se
forma en la línea media del maxilar superior. De igual
forma, también es frecuente la existencia de dientes
no erupcionados 4 .
LESIONES ÓSEAS
DE LOS MAXILARES
xiste una gran variedad de lesiones que pueden
Eafectar al macizo facial y que pueden dividirse,
según su origen, en odontogénicas (las derivadas de
1. Uniloculadas Quiste radicular
Quiste primordial
Quiste folicular
Queratoquiste
Ameloblastoma
2. Multiloculadas Queratoquiste
Ameloblastoma
Quiste folicular
Mixoma
Situación
1. Específicas Cavidad idiopática de Staffne (ángulo
mandibular)
Quiste glóbulo-maxilar (cisura incisiva)
Quiste nasopalatino (cisura palatina)
2. Predominantes Ángulo mandibular
Queratoquiste
Ameloblastoma
Quiste folicular
Zona anterior
Quistes traumáticos
Hemangioma
Tumor de células gigantes
Figura 12.5. Quiste folicular. Lesión lítica de
contornos bien definidos, polilobulada, de
localización pericoronaria, con tercer molar incluido

ORTOPANTOMOGRAFÍA Y RADIOLOGÍA DENTAL 115
estructuras dentales) y no odontogénicas (las propias
de los huesos con sus peculiaridades en los
maxilares). Las características radiológicas de mayor
utilidad en el diagnóstico de las lesiones más
frecuentes de los maxilares han sido resumidas en
Figura 12.6. Quiste residual. Lesión lítica en la zona
donde se realizó extracción de pieza dental no vital
por caries, con formación de quiste periapical
radicular. Se observan prótesis dentales metálicas y
endodoncias (cámara pulpar ocupada por material
radiopaco). Existe importante pérdida ósea alveolar
Figura 12.7. Queratoquiste odontogénico. Lesión
multiloculada y expansiva de gran tamaño que afecta
a rama horizontal y vertical de hemimandíbula
izquierda y que presenta 38 incluido y provoca
a
Figura 12.8. Queratoquiste
odontogénico. a) Imagen lítica, de
contornos bien definidos,
expansiva, con adelgazamiento de
la cortical y de localización
periapical que provoca reabsorción
b
la tabla 12.1.
Las tumoraciones que ocasionan apariencia lítica
en las radiografías son mucho más frecuentes que
las blásticas 7 . Queremos presentar a continuación la
forma de enfrentarnos ante una lesión lítica de un
modo práctico, evitando listados interminables de
lesiones de muy distinta prevalencia. Las tres
preguntas que debemos responder son:
1. ¿Dónde se localiza la lesión con respecto al
diente? Las lesiones centradas en la raíz del
diente son denominadas periapicales, siendo
la más frecuente el quiste radicular (Fig. 12.4).
La evolución de estos quistes se ve siempre
precedido por la degeneración de la pulpa del
diente que se origina secundariamente al
desarrollo de caries. Debido a la degeneración
pulpar, necesariamente se trata de dientes no
vitales 5 .
Las lesiones que tienen su origen alrededor de
una corona no erupcionada se denominan
pericoronarias. La lesión lítica pericoronaria
más frecuente es el quiste dentígero (quiste
folicular) que se trata de una cavidad
epitelizada que se desarrolla a partir del
epitelio del esmalte 7 (Fig. 12.5). Debe tenerse
en cuenta que para considerar al quiste
dentígero, la distancia entre su pared y la
corona debe ser mayor de
3 mm, que es la distancia que puede medir un
espacio folicular normal 8 .
Los quistes residuales son las lesiones más
frecuentes de localización interradicular. Se
sitúan entre las raíces de una zona edéntula,
tratándose de quistes que permanecen en los
maxilares una vez extraído el diente que lo
ocasionó (Fig. 12.6). En su mayoría se trata en
realidad de quistes periapicales o radiculares 5 .
Tanto el queratoquiste odontogénico como el
ameloblastoma pueden tener su origen en
cualquiera de las localizaciones indicadas (Fig.
12.7).
2. ¿Cómo actúa sobre los
dientes vecinos? Las
tumoraciones pueden
producir divergencia
radicular (separación
de las raíces),
desplazamiento de las
raíces (Figs. 12.7 y
12.8), reabsorción de
las raíces o rizolisis
(Fig. 12.8 a y b) o
pueden incluso no
ocasionar alteración
aparente de las
mismas. La rizolisis es
un indicador de
agresividad de la
lesión 7 .
Tanto el quiste folicular como

116 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
a
b
Figura 12.9.
Q u e r a t o q u i s t e
odontogénico. a)
Extensa lesión lítica
multiloculada con
afectación de rama
horizontal, ángulo y
rama vertical de la
mandíbula derecha.
Provoca ligera
reabsorción de
todas las raíces
incluidas y
d i v e r g e n c i a
radicular del 42 y
43. Este paciente
presentaba además
nevus basocelulares
m ú l t i p l e s ,
a n o m a l í a s
esqueléticas y
c a l c i f i c a c i o n e s
Figura 12.10. Ameloblastoma. Lesión lítica
multiloculada de gran tamaño, expansiva, con
adelgazamiento de la cortical y localizada en rama
vertical, ángulo y rama horizontal mandibular
derecha, con marcada rizolisis del 46 y 47.
Figura 12.11. Quiste nasopalatino. Imagen
radiolúcida en línea media, redondeada, localizada
en la cisura palatina.
Figura 12.12. Quiste óseo traumático. Lesión lítica,
extensa, desde el 21 al 27, de localización periapical.
Todas las piezas dentales eran vitales y no se
demostró caries en las mismas, existiendo
antecedente traumático. El estudio patológico tras
la cirugía indicó quiste óseo traumático. Se observa
el radicular no suelen alterar las raíces vecinas, aunque
cuando éstos alcanzan gran tamaño pueden causar
ligeros desplazamientos o reabsorciones de las
mismas. Por el contrario, el queratoquiste
odontogénico y el
ameloblastoma tienden a afectar a las raíces
vecinas, presentando el primero mayor tendencia
al desplazamiento y a la divergencia radicular
(Figs. 12.7 y 12.9 a) y el ameloblastoma mayor
tendencia a la rizolisis (Fig. 12.10), siendo estos
parámetros de gran utilidad para el diagnóstico
diferencial 9 .
3. ¿Cuáles son las características de la lesión?
Deben considerarse las características propias
de toda lesión ósea, resultando de especial
importancia los márgenes de la lesión, su
apariencia uni o multiloculada, si existe
componente blástico, la rotura de la cortical o
la reacción perióstica.
El queratoquiste odontogénico y el amelolastoma
son dos de las lesiones que con más frecuencia
muestran apariencia multilocular 10 (Figs. 12.7, 12.9,
y 12.10). Tienen tendencia a ser expansivas y a
ocasionar adelgazamiento y rotura de la cortical.
Aunque existe una forma de presentación unilocular,
las formas multiloculares con patrón en panal de

ORTOPANTOMOGRAFÍA Y RADIOLOGÍA DENTAL 117
Figura 12.13. Cementoma. Lesión blástica en la raíz
del primer molar inferior izquierdo (36), presenta
contornos bien definidos y no respeta el ligamento
periodontal (no existe línea de separación entre la
lesión y la raíz de la pieza dental).
abeja (quistes de pequeño tamaño) y en burbujas de
jabón (quistes mayores de 2 cm) constituyen las
formas características del ameloblastoma 10, 11 .
El ameloblastoma puede derivar de cualquier
fuente de epitelio odontógeno. Aproximadamente el
20% se asocia a una corona de diente no
erupcionado, con frecuencia el tercer molar, y
muestra gran tendencia a la recidiva 5 .
El queratoquiste odontogénico es el gran imitador
y puede presentarse en cualquier localización. Se
encuentra tapizado por epitelio escamoso
queratinizado. Cuando son múltiples se asocia al
síndrome de nevus basocelular o síndrome de Gorlin,
caracterizado por quistes mandibulares, carcinomas
basocelulares, anomalías esqueléticas (costillas
bífidas, cifoescoliosis, fusiones vertebrales, cuarto y
quinto metacarpiano corto, etc.) y calcificaciones
ectópicas 12 (Fig. 12.9 b).
La mayoría de las lesiones líticas no
odontogénicas tienen su origen en quistes, muchos
de ellos del desarrollo, que son denominados quistes
cisurales. Los quistes del conducto incisivo (quistes
nasopalatinos) son los más frecuentes de este tipo
y surgen a partir de los remanentes epiteliales de
este conducto, mostrando una situación
característica en línea media, entre los incisivos
superiores (Fig. 12.11). Los quistes globulomaxilares
son otro tipo de quistes del desarrollo, con
localización característica entre el incisivo lateral y
el canino superior (zona correspondiente a la cisura
incisiva), y que de forma típica provocan separación,
divergencia radicular, del incisivo superior y del
canino.
Los quistes traumáticos tienen un contenido
fundamentalmente hemorrágico (Fig. 12.12). A pesar
del nombre de estas lesiones, el origen traumático de
las mismas no está completamente establecido. Su
localización más frecuente es la región premolar de la
mandíbula 1 .
El quiste de Stafne es en realidad una seudolesión
probablemente provocada por depresión ósea por la
glándula submaxilar, a veces puede existir parte de
ella en el interior de la cavidad. Su apariencia es lítica,
con bordes esclerosos, y está situada en el ángulo de
la mandíbula, por debajo del nervio lingual 11 .
Las lesiones de apariencia blástica son menos
frecuentes. Las matrices que pueden calcificarse en
el interior de los maxilares incluyen el tejido óseo,
el cemento, la dentina y el esmalte, por lo que
cualquier lesión capaz de formar estos tejidos puede
mostrar apariencia blástica. En algunos casos las
lesiones son líticas en estadios precoces y con el
tiempo se van mineralizando.
Las lesiones blásticas con halo radiotrasparente
bien definido, al igual que las asociadas a coronas
de diente no erupcionado, suelen ser benignas y de
muy probable origen odontogénico 4 .
Al analizar las lesiones con componente blástico
también debe valorarse su relación con el diente. Las
de situación periapical son las más frecuentes y en
general tienen un origen odontogénico, siendo el
cementoma, también llamado cementoblastoma
benigno o verdadero cementoma, uno de los más
frecuentes. Está formado por proliferación de
cementoblastos y tiene una localización preferente
en la raíz del primer molar inferior. Su apariencia
depende del estadio, desde lítica al inicio hasta una
masa esclerosa en estadios tardíos. Una de sus
características para diferenciarlo de otras lesiones
blásticas periapicales es que no respeta el ligamento
periodontal, no existe separación entre la raíz y el
cementoma 13 (Fig. 12.13).
De las pericoronarias la más frecuente es el
odontoma, que está formado por la mayoría de los
tejidos dentales, esmalte, dentina, cemento y pulpa,
y se asocia frecuentemente con dientes no
erupcionados. Existen dos tipos de odontomas: el
odontoma compuesto y el complejo. En los
odontomas compuestos, los epitelios dentales que

118 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO
lo forman se disponen de forma ordenada dando
una apariencia de pequeños dientes y se localizan
con mayor frecuencia en la zona incisivo-canina.
Los odontomas complejos presentan los tejidos de
forma desordenada sin mostrar apariencia de piezas
dentales, su localización suele ser posterior y su
aspecto es de una masa blástica, de contornos bien
definidos, normalmente alrededor de una corona
de un diente retenido. Los odontomas compuestos
son mucho más frecuentes que los complejos 11 .
PATOLOGÍA TRAUMÁTICA
l estudio de imagen inicial ante un traumatismo
Edel maxilar inferior suele ser la ortopantomografía,
siendo suficiente para su diagnóstico y manejo
terapéutico con esta exploración y la valoración
clínica. Las fracturas del tercio medio del macizo
facial, las orbitarias, las panfaciales o las de cóndilo,
sospechosas de ser subsidiarias de tratamiento
quirúrgico abierto, deben además ser estudiadas
mediante TC. Hay que indicar que en ocasiones la
ortopantomografía muestra apariencia normal en
fracturas de mandíbula parasinfisarias que presentan
orientación oblicua o que afectan solo a la tabla
lingual. También está indicado el estudio mediante
radiografías panorámicas en el seguimiento de los
pacientes con osteosíntesis por fracturas.
TRATAMIENTOS ORTODÓNCICOS
a ortodoncia es la especialidad odontológica que
L trata de la corrección de las malposiciones
dentarias. La cirugía ortognática es una parte de
la cirugía oral y maxilofacial que, junto con el
tratamiento ortodóncico, trata las deformidades
dentoesqueléticas. En ambos casos es
imprescindible realizar estudios de
ortopantomografía y telerradiografía lateral de
cráneo para el estudio, la planificación y la
predicción cefalométricos. El estudio panorámico
valora el número de dientes, la ausencia de éstos
y la existencia de dientes supernumerarios, caninos
o cordales incluidos, que puedan interferir en el
tratamiento ortodóncico.
En el estudio lateral de cráneo se valora la
posición del maxilar y de la mandíbula con respecto
al cráneo y la relación entre el maxilar y la
mandíbula. Para que el estudio sea correcto debe
ser estrictamente lateral: deben estar superpuestos
los dos anillos del CAE. La radiografía debe además
estar suficientemente penetrada para valorar
puntos de referencia, como la silla turca, CAE,
nasion o mentón, y poder ver todas las partes
blandas que configuran el perfil de la cara, frente,
nariz, mentón y partes blandas submentonianas 14 .
BIBLIOGRAFÍA
1. Langlais RP. Radiology of the jaws. En: Maxillofacial
imaging. Del Balso AM (ed.). Philadelphia: WB Saunders,
1990; 313-373.
2. Langland OE, Langlais RP, Morris CR. Panoramic films,
screens and processing. En: Principles and practice of
panoramic radiology. Langland OE, Langlais RP, Morris
CR (eds.). Philadelphia: WB Saunders Company, 1982;
64-83.
3. White SC. Assessment of radiation risk from dental
radiography. Dento Maxillo Facial Radiology, 1992;
21:118-126.
4. Stafne EC, Gibilisco JA. Diagnóstico radiológico en
odontología 5.ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica
Panamericana, 1987.
5. Eversole LR. Patología bucal. Buenos Aires: Editorial
Médica Panamericana. 1983.
6. Langland OE, Langlais RP, Morris CR. Dental caries and
pulpal and periodontal disease. En: Principles and
practice of panoramic radiology. Langland OE, Langlais
RP y Morris CR (eds.). Philadelphia: WB Saunders
Company, 1982; 205-253.
7. Del Balso AM. An approach to the diagnostic imaging
of jaw lesions, dental implants and the
temporomandibular joint. Radiol Clin North Am, 1998;
36:855-890.
8. Langland OE, Langlais RP, Morris CR. Pericoronal
radiolucencies. En: Principles and practice of panoramic
radiology. Langland OE, Langlais RP y Morris CR (eds.).
Philadelphia: WB Saunders Company, 1982; 254-265.
9. Weber AL. Imaging of cysts and odontogenic tumors of
the jaw. Radiol Clin North Am, 1993; 31:101-120.
10. Scholl RJ, Kellett HM, Neumann DP y cols. Cyst and
cystic lesions of the mandible. Clinical and radiologichistophatologic
review. Radiographics, 1999; 19:1107-
1124.
11. Weber AL. The mandible. En: Head and neck imaging.
2.ª ed. Som PM (ed.). St Louis: Ed Mosby, 1991; 379-
405.
12. Gorlin RJ, Goltz RW. Multiple nevoid basal-cell
epithelioma, jaw cysts and bifid rib. A syndrome. New
England Journal Med, 1960; 262:908-912.
13. Yonetsu K, Nakamura T. CT of Calcifying Jaw Bone
Diseases. AJR, 2001; 177: 937-943.
14. Viazis AD. Atlas de Ortodoncia. Principios y aplicaciones
clínicas. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana,
1995.

Preguntas de
autoevaluación
para formación
En las páginas siguientes aparecen unas preguntas tipo test sobre aspectos
relacionados con los temas tratados en los diferentes capítulos. Estas preguntas
tienen como objetivo servir para autoevaluación a todos los que lo deseen. Las
respuestas correctas aparecerán en la web de la SERAM www.seram.es a partir del
1 de abril de 2005.
Para los radiólogos socios de la SERAM este test puede ser utilizado para la
obtención de CRÉDITOS DE FORMACIÓN CONTINUADA.
Las condiciones para su obtención son las siguientes:
• El número de créditos obtenidos en caso de evaluación positiva será de 8.
• Se trata de créditos no presenciales (Categoría 2).
• Los cuestionarios de autoevaluación se encontrarán disponibles en la web de la
SERAM desde el 1 de enero al 31 de marzo de 2005. En la propia página se
encontrarán las instrucciones para su
cumplimentación, así como para la obtención del correspondiente certificado
de acreditación.
• Los créditos se obtendrán si se alcanzan más del 75% de respuestas correctas.
La comisión científica de la SERAM recuerda a sus socios que la obtención de estos
créditos carece de reconocimiento oficial, representando tan sólo el testimonio del
esfuerzo individual en la formación continuada, que realizan los radiólogos de forma
voluntaria.

Preguntas de la
monografía
PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 2*
2.1. ¿Cuál de los siguientes términos NO es sinónimo de fractura conminuta?
a) En «mariposa».
b) En «Y».
c) «Segmentaria».
d) En «aposición parcial».
e) «Estallido».
2.2. ¿Cuál de los siguientes términos NO define una característica radiográfica de una fractura?
a) Impactación.
b) Sustitución.
c) Abombamiento.
d) Acabalgamiento.
e) Recurvatum.
2.3. ¿Cuál de las siguientes COMPLICACIONES de las fracturas tiene mejor pronóstico en cuanto a evolución?
a) Fractura abierta.
b) Retraso de consolidación.
c) No unión fibrosa.
d) Angulación mayor de 10º.
e) Fractura con distracción.
2.4. Cite una localización típica en la que una fractura convencional se puede confundir con una fractura
patológica:
a) Cuello femoral.
b) Escafoides carpiano.
c) Diáfisis de húmero.
d) Calota craneal.
e) Rótula.
2.5. El signo radiológico más importante para afirmar que estamos ante un callo medular es:
a) Hipodensidad de la medular.
b) Reacción perióstica compacta en todo el anillo óseo.
c) Mala definición de los bordes de la fractura.
d) Continuidad de la cortical.
e) Desaparición de la reacción perióstica.

122 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 3*
3.1. ¿Cuál de estas afirmaciones es verdadera?
a) El epónimo mejor conocido y mejor usado es el de fractura de Colles
b) Es más fácil describir una fractura por su nombre propio
c) Los epónimos son cada vez más usados.
d) Es preferible realizar descripciones anatómicas y radiológicas de las fracturas.
e) La mayoría de los epónimos hacen referencia a las fracturas de fémur.
3.2. La fractura de Salter-Harris más frecuente es la:
a) Tipo I
b) Tipo III y IV por igual
c) Tipo II
d) Tipo IV
e) Tipo V
3.3. ¿Cuál de los siguientes epónimos no corresponde a una fractura de tobillo?
a) Jones
b) Tillaux
c) Cotton
d) Dupuytren
e) Wagstaffe
3.4. ¿Qué epónimo corresponde a la fractura de Colles inversa?
a) Mason
b) Pouteau
c) Rolando
d) Smith
e) Barton
3.5. ¿Cuál de estas fracturas es más frecuente antes del cierre de las metáfisis?
a) Fractura del boxeador
b) Skillern
c) Essex-Lopresti
d) Colles
e) Busch
* Respuestas en www.seram.es

PREGUNTAS DE LA MONOGRAFÍA 123
PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 4*
4.1. En una radiografía oblicua anterior derecha de columna cervical se visualizan:
a) Los agujeros de conjunción derechos e izquierdos.
b) Los mismos agujeros de conjunción que en la proyección oblicua posterior izquierda.
c) Los agujeros de conjunción derechos.
d) No se visualizan los agujeros de conjunción.
e) Los agujeros de conjunción solo se identifican en proyección transoral.
4.2. El objetivo a conseguir para poder realizar un control radiológico evolutivo de la artrosis es:
a) La obtención de una imagen radiológica reproducible en el tiempo con una precisión submilimétrica.
b) Incluir todas las articulaciones simétricas en el control evolutivo.
c) Realizar un control radiológico mensual de las articulaciones artrósicas.
d) Realizar las exploraciones en bipedestación.
e) Realizar los controles evolutivos con ayuda de escopia.
4.3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?
a) La artrosis no tiene parámetros de laboratorio característicos.
b) Existe una buena correlación entre la clínica y la imagen radiológica.
c) El codo no es una articulación frecuentemente afectada por la artrosis, salvo que exista traumatismo
previo.
d) No está demostrada la eficacia de ningún tratamiento médico para la artrosis.
e) La artrosis afecta por igual a hombres y mujeres.
4.4. Señale la afirmación verdadera en la artrosis de columna:
a) Explorando mediante RM con gadolinio, la alteración de la señal en el hueso medular adyacente al
platillo tibial jamás capta contraste en la patología artrósica.
b) Las lesiones tipo Modic II generalmente evolucionan rápidamente a Modic tipo III.
c) El fenómeno del vacío discal puede ser empleado como signo radiológico para excluir discitis.
d) Los quistes de las articulaciones interapofisarias solo crecen externamente al canal raquídeo.
e) Una hernia discal nunca calcifica.
4.5. Señale la afirmación verdadera
a) La artrosis de la articulación uncovertebral de C1-C2 puede producir una compresión del nervio
raquídeo de C1.
b) La disminución de la altura del disco vertebral es una causa de retrolistesis.
c) La patología degenerativa de las articulaciones interapofisarias de la columna se conoce con el nombre
de espondilosis.
d) La hernia discal siempre se manifiesta con clínica dolorosa y contractura.
e) La proyección mejor para estudiar radiológicamente la artrosis de rodilla es el «falso perfil» de
Lequesne.
* Respuestas en www.seram.es

124 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 5*
5.1. La varianza cubital negativa se observa con más frecuencia en:
a) Impactación cubitocarpiana.
b) Fractura de Colles.
c) Pinzamiento radiocubital.
d) Enfermedad de Kiembock.
e) Artrosis de la primera articulación metacarpofalángica.
5.2. ¿Cuál de estas entidades no está entre las causas de alteración del ángulo de inclinación radial?:
a) Enfermedad de Kiembock.
b) Fractura de Colles.
c) Deformidad de Madelung.
d) Fractura de Smith.
e) Consolidación incorrecta de una fractura del radio distal.
5.3. El ángulo de congruencia femororrotuliano positivo se asocia con:
a) Artrosis femoropatelar.
b) Luxación recidivante de la rótula.
c) Fracturas de meseta tibial.
d) Displasia de cadera del adulto.
e) Luxación de cadera.
5.4. El ángulo de Böhler permite evaluar:
a) Las fracturas supracondíleas de húmero.
b) Las fracturas de calcáneo.
c) La displasia de cadera en el adulto.
d) El hallux valgus.
e) Las alteraciones del arco plantar (pie plano, pie cavo).
5.5. El ángulo C-E de Wiberg está disminuido por debajo de 20° en:
a) Protusión acetabular.
b) Derrame sinovial.
c) Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes.
d) Artritis reumatoide.
e) Displasia acetabular.
* Respuestas en www.seram.es

PREGUNTAS DE LA MONOGRAFÍA 125
PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 6*
6.1. ¿Cuál de las siguientes acciones debe ser evitada por aumentar la irradiación en el estudio radiológico
de una deformidad de columna?
a) Obtener radiografías de 30 x 90 cm en proyección lateral.
b) Obtener radiografías de 30 x 90 cm en proyección anteroposterior.
c) Obtener radiografías de 30 x 90 cm en proyección posteroanterior.
d) Colimar al máximo.
e) Utilizar el pico de velocidad de crecimiento como medida de la maduración esquelética.
6.2. Ante una escoliosis toracolumbar, siendo torácica izquierda y lumbar derecha, ¿qué exploración no
estaría indicada?
a) Estudio de RM.
b) Bending torácico derecho
c) Fulcrum bending torácico izquierdo.
d) Bending lumbar derecho.
e) Contrabending lumbar izquierdo.
6.3. El ángulo de Cobb es la medida más utilizada para el diagnóstico y control de una escoliosis, ¿cuál de
las siguientes afirmaciones es falsa?
a) Es el ángulo formado por las líneas trazadas paralelas al platillo superior de las vértebras límites.
b) Se considera patológico a partir de 11°.
c) Las vértebras límites se pueden variar conforme se modifica la curva a lo largo del tiempo o con el
tratamiento.
d) El ángulo de Cobb define la curva mayor y la menor.
e) Diferencias en el ángulo de Cobb mayores de 5° se consideran significativas, pero hay que ser cautos
por la variabilidad intra e interobservador de las mismas.
6.4. ¿Cuál de las siguientes es una indicación para la realización de una RM de neuroeje?
a) Escoliosis diagnosticada a los 12 años.
b) Escoliosis torácica derecha y lumbar izquierda.
c) Progresión de la curva de 10° en seis meses.
d) Ángulo de Cobb de una curva torácica mayor de 40°.
e) Cifosis dorsal baja.
6.5. De las siguientes malformaciones, ¿cuál es la que presenta más riesgo de ser progresiva?
a) Defecto de segmentación unilateral.
b) Defecto de segmentación simétrico.
c) Hemivértebra no segmentada.
d) Barra unilateral y hemivértebra contralateral.
e) Hemivértebra segmentada.
* Respuestas en www.seram.es

126 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 7*
7.1. ¿Cuál de los siguientes métodos utiliza la dosis de radiación menor en la medición de los MMII?
a) Telerradiografía.
b) TC.
c) Ortorradiografía.
d) Radiografía computarizada.
e) Radiografía por detectores digitales planos.
7.2. ¿Cuál es el método de elección en el estudio de la displasia del desarrollo de la cadera durante los tres
primeros meses de vida?
a) RM.
b) TC.
c) Ecografía
d) Radiología convencional.
e) Radiología convencional en abducción.
7.3. ¿Cuál es el valor normal del ángulo alfa acetabular?
a) > 25º.
b) 40º.
e) >60º.
7.4. ¿Hasta qué edad se considera fisiológico el genu valgo?
a) Nunca.
b) Hasta los dos años.
c) Hasta los cuatro años.
d) Hasta los siete años.
e) Hasta el final del período de crecimiento.
7.5. ¿En cuál de las siguientes situaciones aparecen más complicaciones durante los tratamientos de
elongación ósea?
a) En las condrodiastasis.
b) Durante el período de distracción.
c) Cuando la distracción es diafisaria.
d) Si la distracción es > 3cm.
e) En los alargamientos mayores de 5 cm.
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PREGUNTAS DE LA MONOGRAFÍA 127
PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 8*
8.1. ¿A qué tratamiento responden las deformidades posturales de los pies?
a) Se corrigen con manipulaciones.
b) Precisan yesos.
c) Necesitan cirugía.
d) Se resuelven espontáneamente.
e) Se resuelven espontáneamente o con manipulaciones.
8.2. ¿Qué núcleo de osificación del pie aparece más tarde?
a) Cuña medial.
b) Escafoides.
c) Astrágalo.
d) Falanges distales.
e) Calcáneo.
8.3. El pie zambo se caracteriza por presentar:
a) Equino del retropié.
b) Supinación del antepié.
c) Supinación del retropié.
d) Adductus del antepié.
e) Todo lo anterior.
8.4. En el astrágalo vertical congénito, ¿qué relación guarda el escafoides con el astrágalo?
a) Centrado con la cabeza.
b) Desplazado medialmente.
c) Desplazado lateralmente.
d) Luxado dorsalmente.
e) Luxado plantarmente.
8.5. En el pie plano valgo, el hundimiento del arco longitudinal se produce en:
a) Articulación astragalocalcánea.
b) Articulación astragaloescafoidea.
c) Articulación escafocuneana.
d) Cualquiera de ellas.
e) Necesariamente en todas ellas.
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128 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 9*
9.1. De las siguientes afirmaciones sobre las prótesis de caderas cementadas es FALSA:
a) El PMMA se ha utilizado con mucha frecuencia como cemento.
b) El aflojamiento se da con poca frecuencia en el acetábulo.
c) El cemento dificulta el paso de estructuras vasculares a nivel periprotésico.
d) La tasa de fracasos es cercana al 50% a los 10 años en pacientes de menos de 50 años.
e) La enfermedad granulomatosa agresiva se da con menor frecuencia que en las prótesis no cementadas.
9.2. El ángulo de inclinación acetabular es normal entre:
a) 10-20°.
b) 20-30°.
c) 30-40°.
d) 40-50°.
e) 50-60°.
9.3. En el aflojamiento protésico es FALSO:
a) Se caracteriza clínicamente por la aparición de dolor.
b) Presenta una banda radiolucente periprotésica mayor de 2 mm que aumenta progresivamente con el
paso del tiempo.
c) Puede mostrar fragmentación del cemento.
d) En fases avanzadas llega a originar luxación de la prótesis.
e) En el posoperatorio inmediato se manifiesta como una banda radiolucente.
9.4. En la infección protésica:
a) La tasa de infección global de la prótesis de cadera se sitúa entre 2-3%.
b) Puede existir con frecuencia una RX normal.
c) Uno de sus signos radiológicos es la osteolisis focal.
d) La aparición de una fístula cutánea es un signo de alarma.
e) Todas las anteriores.
9.5. En la RM de la prótesis de cadera es FALSO:
a) Las secuencias eco de gradiente son sumamente útiles para detectar aflojamiento.
b) Se utilizan con frecuencia secuencias eco de espín.
c) Los aparatos de bajo campo presentan menos artefactos.
d) Es posible detectar la enfermedad granulomatosa agresiva.
e) Es una técnica que se utilizará cada vez con mayor frecuencia.
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PREGUNTAS DE LA MONOGRAFÍA 129
PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 10*
10.1. ¿De qué factores depende el aumento de la fragilidad ósea en la osteoporosis?
a) Exclusivamente de la DMO.
b) De la DMO y de la estructura trabecular.
c) De la estructura trabecular y de la carga.
d) De ningún factor en especial.
e) Depende de la DMO, de la estructura trabecular, de la geometría ósea y de las condiciones de carga.
10.2. ¿Cuál es la tecnología preferente para medir la DMO?
a) El ultrasonido.
b) La RM.
c) La TC.
d) El AccuDXA de falange.
e) El DXA axial.
10.3. ¿El tratamiento se basa únicamente en los resultados de las mediciones de DMO?
a) Sí.
b) No, se basa en la edad y en la DMO.
c) Es independiente de la DMO y se basa en la existencia de dos o tres factores de riesgo.
d) Se basa en la DMO y en los marcadores bioquímicos de remodelamiento óseo.
e) No, se basa en la historia clínica, edad, factores de riesgo, DMO y marcadores bioquímicos.
10.4. ¿Está indicado el cribado poblacional con densitometría axial en la época perimenopáusica?
a) Sí, inmediatamente después de la menopausia.
b) Está indicado por encima de los 40 años independientemente de la menopausia.
c) Solo en aquellas mujeres con menopausia sintomática.
d) Está indicada en la menopausia precoz antes del tratamiento con estrógenos.
e) No, ya que no hay evidencia científica de que el cribado poblacional durante la menopausia sea
costo-efectivo.
10.5. Según la clasificación de la OMS, ¿qué valor de DMO del adulto define la osteoporosis en relación con
el riesgo de fracturas?
a) Z < –2,5.
b) T < –1 y > –2,5.
c) T = 2.
d) T y Z < –1.
e) T < –2,5.
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130 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 11*
11.1. ¿Cuál de estas afirmaciones es falsa con respecto a la implantología oral?
a) Se basa en el fenómeno de la osteointegración.
b) Los métodos de diagnóstico por imagen resultan imprescindibles para la valoración prequirúrgica.
c) La mayoría de los implantes son de titanio.
d) La fijación es la parte del implante que se coloca en el interior del hueso.
e) La radiología intrabucal es la técnica de elección para la valoración prequirúrgica.
11.2. ¿Cuál de estas técnicas permite valorar mejor la anchura buco-lingual del proceso alveolar?
a) Ortopantomografía.
b) Teleradiografía de perfil.
c) TC dental.
d) Radiografía intrabucal.
e) Tomografía lineal.
11.3. Según la nomenclatura internacional empleada en nuestro país, si nos referimos a la pieza 43 estamos
hablando del:
a) Primer molar de hemimaxilar superior derecho.
b) Canino de hemimandíbula derecha.
c) Primer premolar de hemimandíbula izquierda.
d) Incisivo lateral de hemimaxilar superior izquierdo.
e) Canino de hemimaxilar superior izquierdo.
11.4. ¿Cuál de estas afirmaciones es cierta?
a) El agujero mentoniano se sitúa en la superficie lingual del proceso alveolar de la mandíbula.
b) El canal mandibular contiene en su interior el nervio palatino.
c) La visualización del canal mandibular mediante TC dental se produce en el 60% de los casos.
d) El nervio incisivo es una rama del nervio alveolar inferior.
e) El canal nasopalatino contiene únicamente estructuras vasculares.
11.5. ¿Cuál de estas aseveraciones es falsa con respecto a la TC dental?
a) Las reconstrucciones panorámicas son las más indicadas para efectuar mediciones de altura y anchura
disponibles.
b) Permite valorar la presencia de patología en el proceso alveolar y estructuras adyacentes.
c) Se pueden aplicar técnicas de baja radiación disminuyendo la corriente del tubo.
d) Permiten visualizar de forma adecuada las estructuras anatómicas de riesgo.
e) Algunos programas permiten el diseño de una férula quirúrgica mediante técnicas de estereolitografía.
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PREGUNTAS DE LA MONOGRAFÍA 131
PREGUNTAS DEL CAPÍTULO 12*
12.1. ¿Cuáles de las siguientes lesiones de los maxilares no se relaciona con una pieza dental no erupcionada
en su interior?
a) Ameloblastoma.
b) Quiste dentígero o folicular.
c) Odontoma.
d) Quiste radicular.
e) Queratoquiste odontogénico.
12.2. De los siguientes enunciados señale el incorrecto:
a) De las lesiones periapicales la más frecuente es el quiste radicular, por definición, relacionado con
pieza dental vital.
b) De las lesiones pericoronarias, la más frecuente es el quiste dentígero o folicular, relacionado siempre
con pieza dental no erupcionada.
c) El queratoquiste odontogénico se puede localizar entre las raíces (interradicular), alrededor de la
corona (pericoronario) o periapical.
d) El odontoma está formado por los tejidos dentales maduros dispuestos de forma ordenada con
apariencia de piezas dentales (odontomas compuestos) o de forma desordenada (odontomas
complejos).
e) La displasia cemental periapical respeta el ligamento periodontal.
12.3. De las siguientes lesiones señale cuál de ellas no tiene una localización específica:
a) Cavidad idiopática de Staffne.
b) Quiste glóbulo-maxilar
c) Quiste del canal incisivo.
d) Queratoquiste odontogénico.
e) Torus mandibular.
12.4. Señale el enunciado incorrecto:
a) En los tratamientos ortodóncicos es necesario el estudio cefalométrico con telerradiografía lateral
de cráneo y ortopantomografía.
b) Ante la sospecha de fractura de mandíbula el estudio inicial suele ser la ortopantomografía.
c) La ausencia del tercer molar es la anomalía del desarrollo dental más frecuente.
d) La ortopantomografía está indicada en niños menores de un año con retraso de la dentición.
e) Es importante para la realización de la ortopantomografía posicionar de forma adecuada al paciente
y evitar la radiación del cristalino.
12.5. Señale el enunciado incorrecto:
a) El quiste folicular muestra gran tendencia a la reabsorción y desplazamiento de las raíces.
b) El queratoquiste odontogénico puede provocar divergencia y desplazamiento de las raíces.
c) El quiste folicular en raras ocasiones puede malignizar.
d) La enfermedad periodontal provoca aumento del espacio periodontal y descenso de la cresta ósea
alveolar.
e) La anodoncia parcial o completa se suele asociar a displasia ectodérmica.
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Índice analítico
A
Anatomía
radiológica, 5
accesorios o supernumerarios, 5
periostio, 5
sesamoideos, 5
y movimientos del pie, 77
ángulo astragalocalcáneo, 78
deformidades, 78
del antepié, 79
abductus, 79
adductus, 79
valgo (eversión o pronación), 79
varo (inversión o supinación), 79
del pie, 79
astrágalo vertical congénito (pie plano congénito,
pie en mecedora, congenital rocker-bottom), 80
metatarso
adductus postural, 79
varo postural, 79
pie
calcáneo valgo, 79
cavo, 81
en serpentín (metatarso varo congénito, pie en
«Z», skewfoot), 80
equinovaro congénito (pie zambo, «Clubfoot o
palo de golf»), 79
plano valgo flexible, 81
valgo postural, 79
zambo postural, 79
del retropié, 78
calcáneo (talo), 78
equino, 78
valgo, 78
varo, 78
Anodoncia, 113
C
Caries, 112
absceso crónico apical, 112
granuloma, 112
osteítis condensante, 112
quiste radicular, 112
D
Dismetrías, 66
coxa
valga, 69
vara, 68
ángulo cervicodiafisario, 68
relación cefalotrocantérica, 69
displasia de cadera, 67
ángulo o índice acetabular, 67
cuadrantes de Ombredanne, 67
línea/s de
Hilgenreiner, 67
Shenton, 68
Perkins, 67
E
Eje mecánico, 70
ángulo
de flexión de la rodilla, 71
femorotibial, 70
metafisodiafisario, 70
enfermedad de Blount, 70
genu, 70
recurvatum, 71
valgo, 70
varo, 70
Enfermedad periodontal, 112
Escala, 29
de Kellgren-Lawrence, 24
de Noyes y Stabler, 29
Recht, 29
Escanografía, 64
Escoliosis, 47
acuñamiento vertebral:, 51
ALARA, 48
ángulo de Mehta, 53
Bending-fulcrum bending, 54
bending, 55
fulcrum bending, 55
cifosis torácica, 51
diastomatomielia, 58
enfermedad de Scheuermann, 51
fluoroscopia pulsada, 48
hemivértebra, 60
hendiduras o vértebras en mariposa, 60

134 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
inclinación sacra, 51
lordosis lumbar, 51
malformación de Arnold-Chiari, 58
radiología
computarizada (CR), 48
IP (imaging plate), 49
directa (DR), 48
síndrome de la médula anclada, 58
siringohidromielia, 58
SRS (Scoliosis Research Society), 50
ángulo de Cobb, 51
vértebra, 50
apical, 50
estable, 51
límite, 50
Espondilosis, 29
F
Fracturas, 5, 6, 15
abierta, 6
acabalgamiento, 7
angulación, 7
anquilosis, 8
aposición, 6
completa, 6
parcial, 6
avulsión, 8
Bankart, 16
Barton, 16
Bennett, 16
Bosworth, 16
Busch, 16
cerrada, 6
Chance, 16, 17
Chopart, 16
Colles, 16
Colles inversa, 20
Colles-Pouteau, 17
complicaciones, 12
acortamiento, 12
algodistrofia o atrofia de Sudeck, 13
callo hipertrófico, 12
CID, 12
complicaciones articulares, 12
enfermedad articular degenerativa (artrosis postraumática),
12
rigidez, 12
contractura de Volkman, 12
granulomatosis agresiva, 13
hematomas crónicos, 13
infección, 12
mala unión, 12
callo vicioso, 12
miositis osificante, 13
necrosis aséptica u osteonecrosis, 12
no unión, 12
obstrucción arterial, 13
osteolisis postraumática, 13
osteomielitis, 13
quiste leptomeníngeo, 13
retraso de consolidación, 12
SDRA, 12
seudoaneurismas, 13
síndrome compartimental, 13
compresión, 8
condrales, 8
conminuta, 6
Cotton, 17
de estrés, fatiga o sobrecarga, 8
de Jefferson, 18
De Quervain, 17
del ahorcado, 20
del boxeador, 20
del cavador, 20
del chófer, 17
del guardabosque, 20
del esquiador, 20
del marchador o del recluta, 20
depresión, 8
diástasis, 8
distracción, 6
Dupuytren, 17
Duverney, 17
en tallo verde, 9, 10, 15, 18, 20, 21
epifisiolisis, 9
espiroidea, 6
Essex-Lopresti, 17
evolución, 11
callo óseo, 11
hematoma óseo, 11
medular, 11
perióstico, 11
puentes óseos, 11
retraso de consolidación, 11
osificación membranosa, 11
Galeazzi, 17, 18
Gosselin, 17
Holdsworth, 17
Hutchinson, 17
impactación, 7
Jefferson, 17
Jones, 17
Le Fort, 18
maxilar, 18
tobillo, 18
Lisfranc, 18, 19
enfermedad neuropática, 18
longitudinal, 6
Maisonneuve, 18, 19
Malgaigne, 18, 19
Mason, 18, 19
Monteggia, 18, 19
oblicua, 6
osteocondrales, 8
parámetros técnicos, 5
patológica, 9
por incurvación, 10
por incurvación o abombamiento, 9
por insuficiencia, 9
Pott, 18, 19
reabsorción isquémica, 14
Rolando, 18, 19
rotación, 8
Salter-Harris, 20, 21
clasificación de, 21
placa fisaria, 20
Segond, 18, 19
seudofracturas, 13
artefactos, 13
tumores y seudotumores, 14
Shepherd, 18, 19
Skillern, 18, 20
Smith, 18, 20
Stieda, 18
subcondrales, 8
contusión ósea, 8
Tillaux, 20
torus, 10
transversa, 6
tratamiento, 10

ÍNDICE ANALÍTICO 135
H
artroplastia, 11
contención, 10
fijación, 10
externa, 10
interna, 10
injertos óseos, 10
inmovilización, 10
reducción, 10
Wagstaffe, 20
Hernia, 30
contenida, 30
extruida, 30
Hiperdontia, 113
mesiodens, 113
Hipodontia, 113
I
Implantes dentales, 99
anatomía dental, 100
arcadas dentarias, 100
atrofia, 102
proceso alveolar, 102
axial panorámico, 104
calidad ósea, 103
canal mandibular, 100
clasificaciones, 102, 103
Cawood y Howell, 102
Lekholm y Zarb, 103
edentulismo, 103
enfermedad inflamatoria periapical, 105
férulas, 107
fijación, 99
mandíbula, 101
agujero
lingual, 101
mandibular, 101
mentoniano, 101
base de la, 101
bucal, 101
canal incisivo, 101
conducto dentario inferior o canal mandibular, 101
cresta alveolar, 101
lingual, 101
nervio/s
alveolar inferior, 101
incisivo y mentoniano, 101
proceso alveolar, 101
maxilar superior, 101
agujero palatino mayor, 102
canal nasopalatino, 102
cara, 102
palatina, 102
vestibular, 102
proceso alveolar, 102
senos maxilares, 102
sutura pterigomaxilar, 102
ortopantomografía, 108
factor de magnificación, 108
radiografía panorámica, 108
ortorradial, 104
osteointegración, 99
piezas incluidas, 105
prótesis, 100
pilar de, 100
radiología intrabucal, 107
raíces retenidas, 105
L
senos maxilares, 100
TC
de haz cónico, 109
dental, 99
telerradiografía lateral del cráneo, 108
oclusal, 108
tomografías, 108
espiroidea, 108
implantológica, 109
lineal, 108
Lesiones, 113
amelolastoma, 115
cementoma, 116
cementoblastoma benigno, 116
no odontogénicas, 113
odontogénicas, 113
odontoma, 116
complejos, 116
compuestos, 116
periapicales, 114
quiste radicular, 114
pericoronarias, 114
quiste dentígero (quiste folicular), 114
queratoquiste odontogénico, 114, 115
ameloblastoma, 114
síndrome de nevus basocelular o síndrome de Gorlin,
115
quiste/s
cisurales, 115
de Stafne, 115
globulomaxilares, 115
nasopalatinos, 115
residuales, 114
interradicular, 114
traumáticos, 115
rizolisis, 114
M
Malposición-luxación protésica, 85
Mediciones, 35
en el codo, 37
ángulo de transporte del codo, 37
cubital, 37
humeral, 37
en el hombro, 36
ángulo de la cabeza humeral, 36
distancia acromioclavicular, 36
espacio articular glenohumeral, 36
en la cadera, 41
ángulo/s
centro-borde de Wiberg, 41
C-E, 41
de anteversión y de sector acetabular, 42
del sector acetabular
anterior (ASAA), 42
horizontal (ASAH), 42
posterior (ASAP), 42
HTE, 41
distancia entre la línea acetabular y la línea
ilioisquiática, 42
espacio articular de la cadera, 42
índice acetabular, 41
porcentaje de cobertura de la cabeza femoral, 41
en la muñeca, 37
altura del carpo, 38
ángulo/s

136 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA
carpiano, 40
síndrome de
Down, 40
Hurler, 40
Morquio, 40
Turner, 40
escafolunar y capitolunar, 40
inestabilidad del segmento intercalado
dorsal (ISID), 40
ventral (ISIV), 40
desplazamiento radial, 39
distancia escafolunar, 39
inclinación
palmar, 38
radial, 38
deformidad de Madelung, 38
índice de translación del carpo, 39
enfermedad de Kienböck, 39
longitud radial, 38
varianza cubital, 37
en la rodilla, 43
ángulo de
congruencia femororrotuliano, 43
inclinación rotuliana, 44
la meseta tibial, 43
distancia tuberosidad tibial-surco femoral, 44
índices de la altura de la rótula, 43
métodos de
De Carvalho, 43
Insall-Salvati, 43
en tobillo y pie, 44
ángulo/s
axiales del tobillo, 45
maleolar peroneo, 45
maleolar tibial, 45
de Böhler, 44
del hallux valgus, 45
del hallux valgus, 45
interfalángico del hallux, 45
intermetatarsiano, 45
metatarsus primus varus, 45
de Meschan, 45
radiográficas, 35
variabilidad, 35
Modic, 30
O
Ortodoncia, 117
Ortopantomógrafos, 111
Ortorradiografías, 64
Osteocondrosis, 28
fenómeno del vacío discal, 28
Osteolisis o enfermedad granulomatosa agresiva, 86
Osteoporosis, 91
absorciometría de rayos X de doble energía (DXA), 91,
92
dosis efectiva, 92
tiempo de estudio, 92
bifosfonatos, 97
calcio, 97
calcitonina, 97
P
densidad mineral ósea (DMO), 91
error de precisión, 96
NHANES III, 95
primer umbral, 95
puntuación, 95, 96
T, 95, 96
Z, 95, 96
segundo umbral, 95
densitometría periférica, 93
(AccuDXA), 93
curvas de normalidad de DMO, 93
estrógenos, 97
exploraciones densitométricas, 91
factores de riesgo, 91
fractura/s, 91, 94
vertebral, 94
indicaciones, 91
estudios densitométricos, 91
endocrinopatías, 91
Cushing, 91
hiperparatiroidismo, 91
hipertiroidismo, 91
hipogonadismo, 91
hipoparatiroidismo, 91
hipotiroidismo, 91
enfermedades renales, 91
menopausia, 91
ooforectomía, 91
prevalencia de, 91
PTH, 97
raloxifeno, 97
resistencia ósea, 91
resonancia magnética (RM) cuantitativa, 92
estructura trabecular, 92
vitamina D, 97
Patología rotacional, 72
ángulo de rotación de la cadera, 73
ante o retroversión, 72
marcha, 73
convergente, 73
divergente, 73
Protrusión anular difusa, 30
R
Radiografías panorámicas, 111, 112
cámara pulpar, 112
cemento, 112
conductos radiculares, 112
dentina, 112
esmalte, 112
ligamento periodontal, 112
S
Samilson-Prieto, 26
Secuestro, 31

CORAZÓN: LO QUE EL CARDIÓLOGO DEBE CONOCER 137
T
Telerradiografía, 63
Traumatismos, 5