Sindrome.del.Ovario.Poliquistico

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Diagnóstico 93 Diagnóstico del SOP Sólo alteraciones menstruales Descartar otras causas de las alteraciones menstruales* Sólo clínica de hiperandrogenismo Descartar otras causas de hiperandrogenismo* Alteraciones menstruales y clínica de hiperandrogenismo Descartar otras causas de ambos TT, SHBG, cálculo del ITL (eventualmente androstenodiona) Parámetros normales Alteración de uno o varios parámetros Ecografía compatible SOP *Descartar otras causas de alteraciones menstruales: PRL, FSH, LH, TSH y 17 β estradiol. *Descartar otras causas de hiperandrogenismo: 17-OH progesterona (si hay clínica de virilización: TT y SDHA). Figura 3. Esquema diagnóstico del SOP. Recientemente en la reunión de consenso de Rotterdam se establecieron las bases para un correcto diagnóstico, aunque no se especificó una estrategia concreta. Atendiendo a los datos publicados, el pilar básico del diagnóstico debería ser la clínica y la exploración física para establecer tres grupos de pacientes: aquellas en las que existen alteraciones menstruales sin hirsutismo, las mujeres hirsutas con ciclo conservado y aquellas en las que ambas situaciones coexisten. De los tres supuestos el único que no requiere ninguna otra condición es el último. Sólo nos tendríamos que limitar a descartar otras causas de anovulación e hirsutismo. Mediante la determinación de PRL, FSH, 17 β estradiol y 17-OHP ya se cumplirían estos objetivos, a no ser que existieran signos o síntomas de virilización que aconsejarían la determinación de la TT y el SDHA 66 . Aunque los criterios de Rotterdam no consideran la determinación de LH ni de su cociente con la FSH para el diagnóstico del SOP, nuestra opinión es que la relación LH/FSH tiene valor en el diagnóstico diferencial con las amenorreas de origen central 67 . Donde existen más controversias es respecto a lo que debería hacerse en los supuestos en los que las alteraciones menstruales se presentaran sin signos de hiperandrogenismo o, viceversa, una vez que en cada caso se hubieran descartado otras etiologías. Homburg 68 propone practicar en primer lugar una ecografía y, si fuera positiva, confirmaría el diagnóstico; sólo en los casos negativos obligaría a la determinación de metabolitos androgénicos. Ello sería
94 Síndrome del Ovario Poliquístico justificable por la poca invasividad de la técnica, la alta frecuencia con la que se asocian la sintomatología clínica y los hallazgos ecográficos en el SOP y el valor pronóstico de la prueba en los casos en los que tendrían que utilizarse inductores de la ovulación. Sin embargo, conlleva el peligro de que con los actuales criterios ecográficos se podrían confundir casos de amenorrea del tipo I de la OMS (anovulación más ovario multiquístico) con el SOP 69 . La otra opción consiste en solicitar en primer lugar los metabolitos androgénicos (TT, SHBG y el cálculo del ITL), siendo opcional practicar posteriormente la ecografía, que sería del todo necesaria si las determinaciones hormonales fueran normales 70 . Asimismo, sería opcional la determinación de la androstenodiona. Si los andrógenos corroboraran el diagnóstico, la ecografía resultaría imprescindible sólo en las mujeres anovuladoras con deseos gestacionales. Por último, y aunque no se considere un criterio diagnóstico del SOP, quedaría por resolver la necesidad de realizar un despistaje de la RI y de sus potenciales complicaciones. El grupo de Rotterdam no recomienda ninguna prueba específica y sólo en los casos en los que el IMC es superior a 27 kg/m 2 indica que habría que practicar una sobrecarga oral de glucosa para descartar la intolerancia a la glucosa o la diabetes tipo II. Asimismo, se aconseja descartar la presencia de un síndrome metabólico (Tabla 3) 71 . No obstante, con esta política se desestiman los casos de insulinresistencia en las mujeres delgadas y se incentiva el tratamiento con insulinosensibilizantes de todas las mujeres obesas 72 . Por ello, y dada la sencillez y el bajo coste, creemos recomendable la determinación de la glucosa y la insulina en todos los casos y calcular el grado de RI con cualquiera de las fórmulas antes comentadas. Tabla 3. Criterios diagnósticos del síndrome metabólico OMS, 1999 NCEP, 2001** • Insulinresistencia* o IG o DMII y al menos dos de los siguientes criterios • Obesidad con IMC > 25 kg/m 2 y/o WHR > 0,85 • Hipercolesterolemia con triglicéridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) y/o HDL-c < 1 mmol/l (39 mg/dl) • Hipertensión arterial ≥ 140/≥ 90 • Glucosa basal ≥ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) o en tratamiento con antidiabéticos • Obesidad androide con perímetro abdominal > 88 cm • Triglicéridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) • HDL-c < 1,04 mmol/l (40mg/dl) • Hipertensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 o en tratamiento antihipertensivo NCEP: National Cholesterol Education Program. IG: Intolerancia a la glucosa. DMII: Diabetes mellitus. IMC: Índice de masa corporal. WHR: Cociente entre el perímetro abdominal y el perímetro de la cadera ** La insulinresistencia se define mediante la presencia de valores en el 25 percentil más alto de la población general tras realizarse un clamp euglucémico hiperinsulinémico. ** Para el diagnóstico de síndrome metabólico se requieren al menos tres de estos cinco criterios.
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