litiasis-renal-completo

Las enfermedades más frecuentes son
infecciones y otras cistopatías, los tumores
vesicales, la vejiga neurógena y la litiasis
vesical.
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LITIASIS RENAL: Historia,
Epidemiología, Tipos y Génesis
Introducción histórica
La vida es una enfermedad crónica que termina con la
muerte. La historia del hombre es la historia de la
enfermedad.
En 1901 Sir Grafon Elliot Smith descubrió, en una tumba de El
Amrah en el alto Egipto, entre los huesos pélvicos de un
joven un cálculo probablemente vesical, que constituye la
evidencia arqueológica médica más antigua que se conserva
(circa 7000-3100 A.C.). El mismo arqueólogo descubrió un
gran cálculo vesical de 6,5 cm en la tumba de un sacerdote
de Amon. Los embalsamadores habían colocado el cálculo en
la nariz del cadáver. Sin embargo y paradójicamente,
teniendo en cuenta que probablemente la esquistosomiasis
ya era entonces una enfermedad endémica en Egipto, es
poco común encontrar cálculos en las momias del antiguo
Egipto. No debía ser una patología frecuente porque en
ninguno de los cuatro papiros médicos se menciona la litiasis.
En la antigua Roma era una patología frecuente. Suetonio en
“Los doce Césares” refiere que Augusto padecía intensos
ataques de cólera relacionados con las molestias de una
litiasis vesical que padecía.
Los
indios “Pueblo”, que vivieron en Arizona, y que
practicaban un tipo de enterramiento que facilitaba la
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momificación, también nos han dejado muestras de sus
litiasis vesicales.
La historia de la cirugía litiásica:
1. Cirugía de la litiasis vesical: La litiasis ha hecho posible que,
probablemente, el primer especialista quirúrgico que conoce
la humanidad sea el urólogo. En Grecia, desde antiguo,
existían unos individuos conocidos como litotomistas que se
ocupaban de extraer los cálculos de la vejiga. Utilizaban la vía
perineal y el consejo de Dantón, bastante posterior, de
“audacia, audacia, siempre audacia”.
Hacían tal uso de este eslogan que Hipocrátes atemorizado
y exquisito, asqueado por la brutalidad del método los
excluye del grupo de los médicos e incluye en el juramento
de sus discípulos un punto que dice “No cortaré, ni siquiera
para extirpar las piedras de la vejiga. Esto se lo dejaré, a
aquellos que son expertos en el oficio”.
La evolución de la humanidad, lenta en lo material y nula en
lo moral, ha permitido el paseo por la historia de estos
pintorescos personajes que se daban en llamar, con notable
presunción, litotomistas y que no desaparecieron hasta el
siglo XIX. En esta pequeña historia hay perlas que no se
pueden dejar de citar. Por ejemplo el inefable FRERE-
JAQUES, natural de Burgundia y el más famoso de una saga
familiar de litotomistas, escribió una autobiografía rebosante
de autobombo y cuenta, probablemente echando mano de la
exageración, prima hermana de la estadística, que entre 1696
y 1714 extirpó en las ciudades de París, Amsterdam, Bruselas,
Ginebra, Lieja, Strasburgo, Viena, Padua y Roma la friolera de
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4.500 cálculos (“audaces fortuna iuvat” Julio Cesar). No hace
mención de los pacientes que fallecieron pero se calcula que
aproximadamente el 50% dejaron el pellejo en semejante
evento, aunque bien es verdad que en la época la vida
humana no tenía demasiado valor y los pobres pacientes
preferían ese riesgo de cara o cruz a seguir padeciendo la
estranguria, la hematuria y la incomodidad.
En el s. XIX aparece y se populariza la técnica de extracción
de litiasis por vía uretral. A ciegas y con sondas más o menos
ingeniosas se rompían por tacto los cálculos y se extraían los
fragmentos. El pionero y más conocido es Civiale, pero
probablemente el más experto y eficaz fue el inglés Henry
Thompson. Cada sesión duraba solo 2 minutos y realizaba
como máximo 25 sesiones por paciente. Trató eficazmente a
Leopoldo I de Bélgica (18 meses antes Civiale había
fracasado) pero perdió a Napoleón III, por un cuadro séptico,
después de la 2ª sesión en 1876.
En las dos últimas décadas del s. XIX se comienza a realizar
la litotomía por vía suprapúbica y empieza una nueva
historia.
2. Cirugía de la litiasis renal y ureteral: La cirugía renal por
litiasis es mucho más reciente que la cirugía por litiasis
vesical. En 1474 un arquero de Bagnolet (Francia) condenado
a muerte por robar en una iglesia, fue utilizado como conejillo
de indias por un profesor de la Facultad de Medicina de París.
La historia litiásica del arquero era casi tan extensa como la
delictiva. El profesor quería demostrar que podía operarse el
riñón sin producir la muerte del paciente. A cambio de
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conservar la vida, si salía indemne, el arquero se prestó al
experimento. La intervención tuvo éxito y el arquero vivió
largos años.
En los comienzos del s.XVI Cardan y Milan abrieron un
absceso lumbar y extrajeron 18 cálculos.
Domenico De Marchetti cirujano de Padua operó en 1680 al
cónsul inglés en Venecia, Mr Hobson. Padeció una fístula
lumbar como secuela pero vivió sano retirado en su
Inglaterra natal.
Zambecarri y Blancard en 1670 y 1690 demostraron que la
nefrectomía unilateral en perros era compatible con la vida.
Sin embargo aún en 1831 Benjamin Brodie consideraba la
cirugía renal “una sugestión tan absurda como peligrosa”.
En 1868 Gustave Simon de Heidelberg, después de
comprobar experimentalmente la supervivencia normal de
perros sometidos a nefrectomía unilateral, realizó la primera
nefrectomía programada en una mujer litiásica que desde
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América había viajado a Europa para operarse. La
intervención fue bien pero la paciente falleció tres semanas
más tarde por septicemia.
Henry Morris del Midlesex Hospital realizó en 1880 la primera
deliberada pielolitotomía y demostró que podía abrirse la
pelvis renal sin hemorragia.
En 1990 la mortalidad de la Nefrectomía había descendido
del 80% al 8%.
El desarrollo del siglo XX, por lo menos en lo material,
cambió la imagen del litotomista por el urólogo actual que se
ocupa con más petulancia y quizás, menos arte de la
extracción de las piedras del aparato urinario.
Algunas historias del tratamiento médico de la
litiasis:
Dice un refrán polaco “Al pobre cualquiera le compra, al
ignorante cualquiera le engaña, el que padece dolor se
vuelve crédulo como un niño”
Sin tratamiento eficaz del dolor, los pacientes litiásicos
padecían dramáticamente. Siempre, al amparo del dolor hay
una jauría de perros dispuesta a lucrarse. La litiasis en esto es
especialmente ejemplar. Juana Stephens en el Londres de la
primera mitad del s. XVIII se especializó en el tratamiento de
la litiasis. Utilizando una fórmula secreta de su invención fue
acrecentando su fama y consiguió una selecta clientela en el
mundo de la aristocracia y los negocios. Cuando su prestigio
estaba en su cenit dio un espectacular golpe de gracia. En
1738 “Gentlemans Magazine” anunció que Mrs Stephens había
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decidido revelar su fórmula a la nación a cambio de 5.000
libras esterlinas (una auténtica fortuna). Inmediatamente se
organizó una suscripción pública encabezada por el conde
de Pembroke, el duque de Richmond, los obispos de Oxford
y Gloucester e incluso el primer ministro Godolphin. Cuando
se cerró la suscripción la suma alcanzaba solo 1365 libras.
La opinión pública exigió que no se perdiera la oportunidad
y el Parlamento creó una comisión de investigación
encabezada por Chelesden, el cirujano y litotomista más
prestigioso del país, para investigar la eficacia del método de
Madame. Hartley, un miembro de la comisión publicó un libro
con 150 casos que testificaron sobre la cura del método.
Finalmente el 17 de marzo de 1746 Mrs Stephens recibió sus
5.000 libras y desapareció sin dejar rastro. Su fórmula
mágica consistía en “cáscara de huevo calcinada, cáscara de
caracol pulverizada, jabón, hierbas y estractos vegetales”.
Decía B. Croce que toda historia es contemporánea. La
medicina siempre ha tenido la tentación del engaño y hoy lo
sigue teniendo.
Decía un desconocido médico y filósofo llamado JB Raquin
que “En medicina los prejuicios nos ciegan, los sueños nos
engañan y el dolor es utilizado por los locos y los malvados
para satisfacción de su afán de poder o su codicia”
Epidemiología general
Generalidades: Se supone que el 20% de los pacientes que
acuden a las consultas de urología lo hacen por litiasis.
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Se considera que un 12% de la población padecerá un cálculo
a lo largo de su vida (>13% de los varones y >7% de las
mujeres).
En los siguientes cinco años 1/3 de todos los pacientes que
han tenido litiasis tendrán recidivas y en veinte años sólo el
25% no la ha tenido.
Los pacientes que fueron hospitalizados por un cuadro
litiásico, tienen una recurrencia en el 50% de los casos en los
siguientes dos años.
La recurrencia es especialmente frecuente en los que
tuvieron un episodio antes de los 30 años. Tienen dos veces
más posibilidades de recurrir que los demás. La recurrencia
es notablemente mayor en los casos con historia familiar.
Incidencia: Es difícil conocer la incidencia porque los
estudios son de origen hospitalario y un porcentaje
desconocido de pacientes no consulta en hospital.
En EEUU la media oscila entre 95\100.000 h en 1952 y
140\100.000 en 1984. La incidencia tiene relación con la
edad, la raza y la geografía. (Tablas y Figura)
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-De acuerdo con un estudio epidemiológico realizado en
Escandinavia la incidencia es en la población masculina: 0,5 %
entre 40-50 años; entre los 30-40 años 0.5%; entre los 50-60
años el 0.7%. En mujeres 0.3% entre 40-60 años y 0.5% entre
30-40 años. Tan solo uno de diez pacientes con cólico acude
a un hospital.
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-En Japón (Int J Urol 3: 175;1996). La incidencia es de
93\100.000 hb. Entre 50-60 años: 169\100.000 hb; entre 40-
50 años: 147\100.000 hb; entre 60-70 años: 145\100.000hb;
entre 30-40: 118\100.000 hb.
EPIDEMIOLOGÍA CONCRETA
Evaluando los factores de riesgo que se consideran más
importantes en los litiásicos y que son el volumen urinario, el
pH, la eliminación urinaria de calcio, ácido úrico, oxalato
cálcico y glicosa-aminoglicanos, se llega a las siguientes
conclusiones (ROBERTSON):
1. Edad y sexo.
La proporción hombre y mujer es de 2-2,5\1. Es más
frecuente en pacientes adultos entre los 30 y 60 años.
2. Régimen de vida y civilización.
Civilización: La mejoría del nivel vida y probablemente el
aumento del consumo de proteínas animales en vez de
vegetales, lo que es más evidente en clases acomodadas,
aumentan el riesgo de litiasis renal y disminuyen el de litiasis
vesical. Se atribuye a estas razones el aumento
extraordinario en este siglo de la litiasis renal y la casi
desaparición de la litiasis vesical infantil y del adulto.
En Nordwich (Inglaterra) en un hospital bien conocido, se
registraron en 1871, 157 cálculos de vejiga y en 1943 tan solo
27. Es el ejemplo más típico de la evolución histórica de la
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litiasis renal y vesical. Además, en la actualidad, en países
cuyo desarrollo económico es bastante menos importante y
que ocupan en el globo la franja que va desde Egipto hasta
Indonesia, existe una litiasis vesical muy parecida a la que
existió en occidente en tiempos pasados. Se trata de lo que
conocemos como litiasis endémica vesical. Afecta
especialmente a los niños, tiene una composición
extraordinariamente peculiar, pues está compuesta por
oxalato cálcico y urato amónico, no existe carácter infeccioso
en la etiología y parece que está en relación directa con una
dieta desequilibrada (mucho vegetal rico el oxálico, poca
leche y carne, es decir una ingesta pobre en fósforo que da
como resultado una hiperoxaluria y una hipofosfaturia). Sin
embargo las interioridades de este tipo de litiasis no se
conocen demasiado.
Régimen de vida: Es más frecuente en personas sedentarias
de alto nivel social (en un estudio realizado en Dinamarca
con médicos y descargadores de muelle se evidenció una
proporción de litiasis ocho veces mayor en los médicos).
La litiasis puede estar condicionada también por la estación.
En verano la mayor exposición a rayos ultravioletas con
aumento de la vitamina D sería la responsable del aumento
paralelo de la litiasis. Estudios realizados entre soldados
británicos destacados en el Golfo de Arabia comprobaron
que éstos padecen más litiasis que los estacionados en
Inglaterra y de todos es conocida la alta incidencia de litiasis
en el estado de Israel entre emigrantes europeos y
americanos.
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TIPOS DE CÁLCULOS
El cálculo es una estructura cristalina perfectamente
organizada compuesto en un 97-98% por sustancia
inorgánica de estructura cristalina y 2-3% de sustancia
orgánica, aunque en algunos cálculos puede alcanzar el 10%
(cistina) e incluso el 30% (litiasis infecciosa) que se denomina
matriz orgánica y tiene una estructura bastante constante al
margen de la composición de los cálculos. Está compuesta
en un 64% por proteínas, 9% azúcares no aminados, 5%
glucosamina, 10% agua y 12% residuos orgánicos celulares. Se
han aislado de la matriz proteica los siguientes componentes:
sustancia A de la matriz (detectada inmunológicamente,
representa el 80% del peso de la matriz, composición similar
a uromucoide (proteína de Tamm-Horsfall) aunque sin ácido
siálico, compuesta de 75% proteínas, 16% carbohidratos y 5%
agua libre), una proteína conteniendo gran cantidad de
ganma-carboxi-glutámico (Gla), nefrocalcin, otra proteína
rica en Gla, proteína de Tamn-Horsfall (uromucoide),
litostatina renal, albúmina, glicosa-amino-glicanos (ricos en
heparan-sulfato), y carbohidratos libres. Aunque no se sabe
si la matriz juega un papel en la promoción del cálculo o si es
incorporada por absorción inespecífica.
Cristaluria. Su significado
Se llama así a la aparición de cristales en el sedimento
urinario y está en relación con una situación de
sobresaturación en relación con las sustancias que los
componen. La presencia de cristaluria no es evidencia de
propensión a formar piedras, siendo la emisión de cristales,
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especialmente de fosfato y oxalato, bastante normal. Los
cristales de ácido úrico son comunes por la mañana en las
muestras urinarias con pH bajo. Los cristales de cistina sin
embargo, son poco comunes y siempre asociados a
cistinuria. Cuando existe una emisión de orina francamente
lechosa, cosa poco común, refleja raramente una
hipercalciuria o hiperoxaluria muy severas, o más
frecuentemente una orina con pH excesivamente alto. En
relación con la cristaluria lo único que tiene un cierto valor es
que los pacientes litiásicos recidivantes expulsan agregados
cristalinos con más frecuencia e intensidad que la población
normal.
TIPOS DE CÁLCULOS
Los cálculos nunca son puros absolutamente, existiendo
cristales en una proporción mínima de otro tipo. Llamamos
cálculos mixtos aquellos en los que el cristal que está en
menor proporción supera el 20% del tamaño del cálculo.
Los principales cálculos son: Dihidroxiadenina, Xantina, ácido
úrico, cistina, oxalato, fosfato calcio y estruvita (fosfato
amónico magnésico).
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El cálculo más frecuente es el de oxalato cálcico puro o
mixto; el mixto habitualmente con fosfato cálcico. Los
cálculos de oxalato cálcico son aproximadamente el 60-70%.
El 40% de todos los cálculos son de oxalato cálcico puro y el
20% de oxalato cálcico mixto. Los cálculos de oxalato cálcico
son de dos tipos: oxalato cálcico monohidrato (wewellite) y
oxalato cálcico dihidrato (weddellita). Los cálculos de
oxalato cálcico dihidrato son los más frecuentes, son
pequeños y se expulsan con facilidad, son el arquetipo de
cálculo del paciente con litiasis esporádica.
Los cálculos de oxalato cálcico monohidrato tienen el
carácter de cálculos más viejos, se han formado sobre
probablemente un cálculo dihidrato y suelen ser un poco más
grandes, negruzcos y más problemáticos.
Los cálculos de fosfato cálcico es su estado puro
constituyen el 10-20% de todos los cálculos, tienen una gran
tendencia a ser mixtos y estar en menor proporción en los
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cálculos de oxalato cálcico. Son de varios tipos. Los más
conocidos son los de brusita, que es el fosfato cálcico en pH
inferior a 6,9, la hidroxiapatita que es la expresión de la
cristalización del fosfato cálcico en pH superior a 6,9. El
fosfato octocálcico que se llama whitlockita. Los cálculos de
carbonatoapatita son cálculos infecciosos que de forma
sistemática acompañan a los cálculos infecciosos de fosfato
amónico magnésico.
Los cálculos infecciosos propiamente dichos de fosfato
amónico magnésico llamados struvita en honor al
diplomático Von Struve, constituyen del 10 al 20% de las
litiasis y afectan especialmente a mujeres entre los 20-30
años. Son de un carácter bastante agresivo y desde el punto
de vista quirúrgico plantean bastantes dificultades.
Los cálculos de ácido úrico relacionados con hiperuricemia o
hiperuricosuria y\o pH ácido en la orina, aunque su
frecuencia depende de la localización geográfica (son
significativamente más frecuentes en países mediterráneos
que nórdicos) constituyen el 10-20% de los cálculos.
Los de cistina aparecen solamente en la cistinuria que es un
error congénito de carácter metabólico, caracterizado por la
dificultad de absorción de 4-aminoácidos a nivel del túbulo
contorneado proximal. Constituye del 1 al 3% de los cálculos.
La litiasis de dihidroxiadenina y de Xantina son
excepcionales. La primera se produce en pacientes con
déficit congénito de fosforibosil-transferasa que da lugar a
una masiva formación de dihidroxiadenina.
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De todos estos cálculos se hablará en extenso en siguientes
capítulos.
GÉNESIS DE LA LITIASIS
Existen clásicamente tres teorías que han intentado explicar
la génesis litiásica.
La primera llamada de precipitación-cristalización, supone
que la litiasis es consecuencia de la precipitacióncristalización
de las sustancias cuya concentración en una
disolución supera el producto de solubilidad.
La segunda teoría llamada de la matriz, sostiene que la litiasis
es secundaria a una matriz orgánica que condiciona la
nucleación a su alrededor de las sustancias que están
disueltas en la orina.
La tercera teoría llamada de los inhibidores, supone que la
litiasis es consecuencia de la disminución o la falta de
sustancias inhibidoras de la formación de cálculos que
habitualmente forman parte del contenido urinario.
Probablemente la litiasis es consecuencia de aspectos que
participan de las tres teorías.
De todos modos, para entender la génesis litiásica es
necesario hacer unas consideraciones a propósito de las
leyes elementales de las soluciones, pues al fin y al cabo la
orina es una solución aunque compleja de agua con
sustancias con capacidad de cristalización.
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Cualquier solución, dependiendo de las condiciones físicoquímicas,
se encuentra en las siguientes posibles situaciones:
1. La concentración de soluto sobrepasa el Producto de
Formación. La concentración es tan grande que de un
modo espontáneo se deposita en el suelo o cristaliza.
Esta fase es llama inestable. La cristalización de las
sustancias que están en disolución es homogénea y
espontánea.
2. La concentración de soluto es inferior al producto de
solubilidad. En esta fase, que se denomina
de subsaturación, no se produce nucleación bajo
ninguna circunstancia.
3. Existe una fase de solución que se llama metastable. La
concentración de soluto está entre el producto de
solubilidad y el producto de formación. Esta fase
metastable de gran importancia en las soluciones se
caracteriza porque en ella puede producirse
cristalización pero nunca de un modo espontáneo, se
necesita un nucleante que provoque este fenómeno.
Esta forma de cristalización se denomina heterogénea.
Es en situación metastable donde habitualmente los
cálculos se forman.
Así pues la zona mestastable es una zona
sobresaturada que está delimitada por los productos de
solubilidad y de formación.
Se denomina producto de actividad de una sustancia en una
solución a la concentración en un momento dado de
sustancia. Se denomina Sobresaturación Relativa (RS) a la
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elación Ai\Ao (Ai: producto de actividad; Ao: producto de
solubilidad). Cuando supera 1 la solución está sobresaturada.
La energía libre de una solución es igual a: RT Ln (Ai\Ao).
Para que haya nucleación es imprescindible que sea positiva.
Si una disolución es pura de oxálico y calcio no se produce
nucleación hasta que la RS alcanza 80-100 (producto de
formación) produciéndose entonces nucleación espontánea
a la que se denomina nucleación homogénea.
Si a la solución anterior se añade cristales de OxCa se
produce con concentraciones menores de 80-100 (en RS de
4-6 concretamente) un tipo de nucleación que se denomina
nucleación heterogénea o secundaria dependiendo de cómo
se produzca. (en la orina la RS nunca es mayor de 20-30 de
manera que la nucleación de los cristales de OxCa siempre es
heterogénea o secundaria). Cuando la nucleación se produce
utilizando cristales presentes se denomina nucleación
secundaria. Cuando utiliza otros meteriales (detritus, paredes
etc) se denomina nucleación heterogénea
Este esquema sencillo puede trasladarse a la orina y es el
fundamento de la teoría cristalina.
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Naturaleza del proceso de nucleación
Es condición “sine qua non” que la solución esté
sobresaturada y haya por lo tanto energía libre. La energía
libre posibilita el paso de fase líquida a fase sólida.
La nucleación se inicia con la formación de racimos
(“clusters”) de carácter sólido de las sales que forman el
cálculo. Inicialmente los clusters tienen una estructura laxa
con uniones no iónicas. Posteriormente la estructura se hace
más estrecha con la aparición de uniones iónicas que dan al
conjunto una estructura enrejada (“lattice”) cristalina (cristal
embrionario). Este cristal cuando adquiere un tamaño crítico
(para oxalato cálcico 100 Amstrons) ya no se disuelve. En
este momento comienza la fase de crecimiento
La nucleación habitualmente se produce de forma
heterogénea. Muy rara vez se produce de forma homogénea
porque se requiere una gran cantidad de energía libre que es
poco habitual en la naturaleza y concentraciones mucho más
elevadas de lo que habitualmente se observa en la orina (se
necesitaría un RS de 100 para asegurar una nucleación
homogénea de oxalato cálcico. En la orina rara vez supera
20-25).
Se admite pues que la nucleación en los pacientes litiásicos
se realiza en zona metastable, que tiene un carácter
heterogéneo o secundario, y que requiere la presencia de
nucleantes. Tiene que ver con ello la presencia en el fluido
tubular y en la orina de residuos celulares, membranas,
proteínas etc. Actúan como nucleantes disminuyendo la
necesidad de energía libre.
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Pero una vez establecido el núcleo, si se mantiene
concentraciones altas de la sustancia (metastable) en
presencia de cristales el producto de formación se alcanza
con RS de 4-6 y se produce una espontánea nucleación
sobre la superficie de los cristales. Este proceso, en el que
nuevos cristales, se nuclean sobre la superficie de cristales de
la misma naturaleza se denomina nucleación secundaria.
Además el núcleo puede incorporar cristales de otra
naturaleza que tienen una estructura cristalina (“lattice”)(se
entiende por lattice el patrón de la disposición atómica de un
cristal) similar. Se debe a un fenómeno de atracción que se
denomina epitaxia y que se basa aparentemente en su
parecido morfológico. La nucleación en la litiasis urinaria se
produce entre cristales de lattices parecidos.
La epitaxia:
La epitaxia es evidente en la litiasis: cristales de oxalato
cálcico dihidrato sirven de nucleantes a cálculos de struvita;
brusita o hidroxiapatita a oxalato cálcico (en los litiásicos
recidivantes de oxalato cálcico la epitaxia del fosfato cálcico
parece un fenómeno relevante).
Probablemente los cristales de fosfato cálcico y urato sódico
y ácido úrico son nucleantes de importancia clínica.
La brusita:
Hay datos que sugieren que brusita (PO4HCA.2H2O) puede
ser el nido inicial para ciertos cálculos de oxalato cálcico. Es
extraordinariamente frecuente que el núcleo de los cálculos
de oxalato cálcico sea de fosfato cálcico. La predominancia
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de hidroxiapatita no excluye necesariamente un importante
papel para la brusita, porque lo probable es que se formara
primero para transformarse después en hidroxiapatita. La
brusita es el fosfato de calcio que aparece en la orina
normalmente con un pH inferior a 6,9. Cuando este sube por
encima de 6,9 la brusita se transforma rápidamente en
fosfato cálcico de más alta relación calcio/fósforo como la
hidroxiapatita. La brusita es predominante como fase sólida
en precipitación espontánea y calcificación del modelo
orgánico de matriz (tendón de Aquiles de colágena).
El nido de brusita puede ser el nucleante en la formación de
cálculos de apatita y de oxalato de calcio. Los primeros por
transformación alcalina de la brusita.
Varias formas de nucleación heterogénea han sido
implicadas en la formación de oxalato de calcio por un nido
de brusita:
La brusita puede inducir la cristalización de oxalato
cálcico.
La brusita puede ser transformada en hidroxiapatita
primero y la hidroxiapatita será responsable de una
nucleación heterogénea de oxalato cálcico.
Finalmente la brusita puede inducir la nucleación de
urato monosódico que a su vez conduce a la
cristalización de oxalato cálcico.
Existe un soporte indirecto que induce a creer en el nidus de
la brusita:
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La respuesta clínica positiva al tratamiento con celulosa
fosfato está mejor correlacionado con una disminución
del producto de actividad del oxalato cálcico.
El producto de formación de la brusita es
considerablemente menor que el del oxalato cálcico.
La discriminación entre pacientes formadores de
piedras y pacientes control es mejor a través del
producto de actividad de la brusita que a través del
producto de actividad de oxalato cálcico.
El nido de urato monosódico:
El urato monosódico puede inducir nucleación heterogénea
de la litiasis cálcica.
Pruebas : El 13% de los cálculos de oxalato cálcico tienen
ácido úrico; el 34% de varones y 14% de mujeres formadores
de cálculos de oxalato cálcico tienen hiperuricemia; el
oxalato cálcico monohidrato y el cálculo de ácido úrico
tienen una estructura cristalina similar.
Así pues el proceso de nucleación inicialmente es costoso y
se produce, habitualmente de un modo heterogéneo con la
presencia de un nucleante que disminuye la necesidad de
energía libre requerida para que la estructura del núcleo se
forme.
Cuando llega a un tamaño crítico el núcleo ha adquirido
estabilidad suficiente para no descomponerse. A partir de
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aquí la nucleación ha terminado y empieza la fase de
crecimiento.
Crecimiento:
Consiste en la adición de iones sobre la superficie del cristal
dependiendo de las características de la superficie del cristal.
Requiere RS>1. Es complejo
Agregación:
El proceso por el cual cristales en una solución se unen para
formar partículas mayores se denomina agregación o
aglomeración. Se realiza sin gasto energético. No está
influido por el estado de saturación y se realiza de forma
rápida. Es el proceso más importante de la formación de
cálculos.
Es gobernada por distintas fuerzas con papeles opuestos.
Fuerzas con efectos agregantes (Wan der Wals
determinadas por la proximidad de las partículas; partículas
incluidas en los cristales que actúan como pegamento por ej.
Tanm-Horsfall alteradas; puentes de precipitación que se
establecen una vez establecido el agregado y que pueden
ser uniones cristalinas) o desagregantes (la más importante
es la llamada Z-potencial que expresa la repulsión
electrostática; el Z-potencial de OxCa es de +20 pero en la
orina llega a ser negativo por el efecto de citrato, pirofosfato,
y especialmente macromoléculas altamente aniónicas como
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glicosaminoglicanos, Tamm-Horsfall protein y nefrocalcin que
pueden inducir Z-potenciales de –15-20).
Se cree que la agregación es para la litiasis renal mucho más
importante que la nucleación y el crecimiento. Se sabe que
en OxCa el crecimiento que es un proceso lento es más
improbable debido al tránsito urinario demasiado rápido, sin
embargo la agregación se produce a gran velocidad. La
ultrestructura de los cálculos evidencia un gran componente
de agregación. Los estudios clínicos son más concluyentes:
los litiásicos recidivantes pasan en orina más agregados
cristalinos; la inhibición de la agregación es más difícil, la
proteína de Tanm-Horsfall y la nefrocalcina los inhibidores
más potentes de la agregación pueden estar alterados en
litiásicos.
La agregación es el proceso decisivo de la formación litiásica.
Retención:
Proceso imprescindible para la formación del cálculo. Si no se
produce probablemente no se podrían formar piedras. Dos
factores son determinantes: el tamaño y la adhesión.
Dependiendo del primero, el agregado queda detenido en el
túbulo colector y se produce una relación célula-cristal no
demasiado conocida que puede incluir destrucción
celular que facilitaría la adhesión del cálculo a la superficie y
aparición de detritus celulares que se podrían incluir en la
piedra.
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INHIBIDORES DE LA CRISTALIZACIÓN
Desde el punto de vista histórico en 1959 Thomas y Howard
introdujeron el concepto de buena y mala orina. Hallaron
que los litiásicos recidivantes calcificaban el cartílago de rata
raquítica y los pacientes controles no. La explicación que se
encontró para semejante fenómeno se basó en la existencia
en los pacientes normales de un factor inhibidor de la litiasis
que estaba disminuido o ausente en los pacientes litiásicos.
Incluso identificaron dos péptidos, el B de peso molecular
500 y el péptido C de peso molecular 1000 cuya existencia
en la actualidad no se pone en duda.
Se conoce en la actualidad una serie de inhibidores de bajo
peso molecular que vamos a analizar a continuación.
INHIBIDORES DE LA CRISTALIZACIÓN
De los cálculos de fosfato cálcico: El fosfato cálcico a
dilución del 2,2% en la orina eleva la sobresaturación
necesaria para iniciar la formación de cristales de 50
mg% a 110 mg%. los PIROFOSFATOS de gran
importancia en esta fase de formación, pues se ha
comprobado que su eliminación diaria de 10 a 60
micromoles es suficiente para ejercer una fuerte
inhibición. Se supone que los pirofosfatos el magnesio y
al ácido cítrico conjuntamente son responsables del
20% del efecto inhibidor sobre la nucleación del fosfato
cálcico. Las macromoléculas son
probablemente responsables del resto de la inhibición.
Los iones de estaño y el fluoride son también
inhibidores de la nucleación.
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Oxalato cálcico: la inhibición representada por el
pirofosfato, el magnesio y el citrato es bastante
pequeña, parece ser que en relación con el oxalato de
calcio la nucleación está inhibida fundamentalmente por
macromoléculas de tipo muco proteico
denominadas glicosaminoglicanos.
INHIBIDORES DE LA AGREGACIÓN CRISTALINA
1. Fostato cálcico: Los inhibidores más importantes en este
caso son los glicosaminoglicanos, aunque no se puede
descartar la eficacia de los
El magnesio tiene una escasa actividad en este caso.
2. Oxalato cálcico: los glicosaminoglicanos son responsables
fundamentalmente de la inhibición de la agregación de estos
cálculos de oxalato cálcico. El magnesio, el pirofosfato, etc.,
carecen de importancia.
Los glicosaminoglicanos son mucoproteínas ácidas
compuestas en un 60% por condroitin-sulfato, un 15% por
keratán sulfato y un 15% por herparan sulfato. Su acción es
estimulada por la presencia de microlitos de urato sódico y
de cristales de ácido úrico.
Globalmente los inhibidores provocan en la orina de los
pacientes un aumento del espacio de la región metastable,
aumentando el producto de formación.
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pacientes interesados en los problemas urológicos.
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