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Tumores de células germinales de testículo<br />
Instituto Aragonés de Urología Avanzada | PATOLOGÍA URETRAL 1
Instituto Aragonés de Urología Avanzada | Tumores del testículo 2
PATOLOGÍA URETRAL<br />
TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES DE<br />
TESTÍCULO<br />
INTRODUCCIÓN<br />
El cáncer de células germinales de testículo es una de las<br />
neoplasias que suscita más interés en la actualidad, debido a<br />
que en la última década, ha pasado a ser el tumor sólido de<br />
mejor pronóstico, gracias a la aparición y utilización de una<br />
poliquimioterapia eficaz y al descubrimiento de marcadores<br />
tumorales, sensibles y específicos, de gran ayuda en la<br />
calificación estadial y en el seguimiento tumoral. Hoy, 60-<br />
80% de estos pacientes consigue la curación.<br />
El tumor de células germinales de testículo constituye el 1 al<br />
2 % de todos los <strong>tumores</strong> del varón y su incidencia es de<br />
2,2/100.000 habitantes\año. Tiene una especial incidencia<br />
entre los 20 y 40 años (el tumor más común en el varón<br />
entre 15-35 años) y es la cuarta causa de muerte por cáncer<br />
en el varón de 15 a 40 años y primera entre 29 y 35 años.<br />
Es un tumor originario del testículo pero excepcionalmente<br />
puede existir en estructuras de la línea media, mediastino,<br />
retroperitoneo, glándula pineal, próstata y timo, con<br />
testículos indemnes (3-5% de los <strong>tumores</strong> germinales). Los<br />
extratesticulares son agresivos “per se” y se incluyen de<br />
entrada en los grupos de alto riesgo.<br />
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Los pacientes que han padecido un cáncer de testículo,<br />
tienen un 3% de probabilidad de padecer otro tumor<br />
testicular en el futuro.<br />
El riesgo de padecer un segundo tumor comparado con la<br />
población normal es del 1.43. La mayor incidencia incluye:<br />
leucemia linfoblástica aguda (5.2), leucemia no-linfocítica<br />
(3.07) (J Natl Cancer Int 89:1429;1997).<br />
ETIOLOGIA<br />
Aunque se ha relacionado etiológicamente con<br />
traumatismos, parotiditis, orquitis, utilización de trajes<br />
ajustados, etc. no hay ninguna prueba que lo confirme.<br />
El S. de Klinefelter está asociado a una incidencia mayor,<br />
especialmente de extragonadales de localización<br />
mediastínica (el 20% de los mediastínicos son en S. de<br />
Klinefelter).<br />
La única relación etiológica conocida, la constituye la<br />
criptorquidia. Entre el 7% y el 12% de los pacientes con<br />
carcinoma testicular tuvieron criptorquidia. El paciente<br />
criptorquídico tiene 10-40 veces más posibilidades de tener<br />
un tumor que la población normal. La relación etiológica no<br />
reside en la posición anómala del testículo sino en una lesión<br />
criptogenética originaria y responsable probablemente tanto<br />
de la criptorquídia como del tumor testicular. Esta afirmación<br />
se justifica en:<br />
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El descenso quirúrgico del testículo no modifica el<br />
riesgo.<br />
El 20% de los pacientes criptorquídicos, con tumor<br />
testicular, lo padecen en el testículo intraescrotal y no<br />
en el criptorquídico.<br />
Los testículos intraabdominales tienen mayor riesgo (1<br />
de cada 20).<br />
La alta frecuencia de tumor en el síndrome de<br />
feminización testicular.<br />
La alta incidencia de oligoespermia en pacientes con<br />
tumor testicular antes de la terapia.<br />
Se ha afirmado con frecuencia, que los <strong>tumores</strong> testiculares<br />
en testículos criptorquídicos son invariablemente seminomas,<br />
pero un extenso estudio con 1000 pacientes con neoplasia<br />
testicular, indica que las formas histológicas se presentan en<br />
proporciones parecidas.<br />
HISTORIA NATURAL<br />
Los <strong>tumores</strong> de células germinales se caracterizan por un<br />
rápido desarrollo y una notable capacidad metastásica (30%-<br />
50% son metastásicos en el momento del diagnóstico).<br />
El crecimiento local es lento y el tamaño no guarda ninguna<br />
relación con la diseminación (<strong>tumores</strong> de tamaño mínimo<br />
pueden tener metástasis extraordinariamente extensas y<br />
viceversa). Excepcionalmente afecta escroto y/o los ganglios<br />
linfáticos inguinales. Cuando esto, sucede, suele tener<br />
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elación con manipulación quirúrgica escrotal previa<br />
(criptorquidia corregida quirúrgicamente).<br />
No obstante el crecimiento local y la invasión de estructuras<br />
vecinas (albugínea, epidídimo y cordón espermático), tienen<br />
un carácter pronóstico. La diseminación es típicamente<br />
linfática, afectándose los ganglios retroperitoneales<br />
preaórticos, para-aórticos, interaorto-cava, precava y<br />
paracava. (Figura 1). Este peculiar drenaje linfático testicular<br />
(descrito por primera vez en la revista Lancet en 1910). Se<br />
debe al origen embriológico testicular situado en la<br />
metámeras L2-L4. Por esta razón los ganglios inguinales no<br />
se afectan y excepcionalmente lo hacen los ilíacos internos<br />
comunes o externos.<br />
Si el crecimiento continúa, alcanzan por encima de L1 el<br />
conducto torácico, invaden el ganglio infraclavicular<br />
izquierdo y se diseminan al resto de las vísceras.<br />
El pulmón habitualmente es el órgano más intensa y<br />
precozmente afectado, siendo el hígado el que se encuentra<br />
en segundo lugar. Posteriormente, se afecta el sistema<br />
nervioso central, etc.<br />
DIAGNÓSTICO<br />
Clínica: Siendo un tumor accesible a la exploración física<br />
directa, no es extraño que pasen más de 6 meses desde el<br />
comienzo de la clínica hasta la orquiectomía, que el 20% de<br />
los diagnósticos iniciales sean de epididimitis y que en el<br />
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momento del diagnóstico el 10% consulte por sintomatología<br />
de las metástasis y el 35% las tenga.<br />
El fundamento del diagnóstico clínico lo constituye el<br />
crecimiento de una masa testicular sólida, no transparente a<br />
transiluminación y generalmente indolora.<br />
No obstante, el cuadro característico no aparece siempre. El<br />
dolor, que puede estar presente, es secundario a necrosis<br />
intratumoral, dando al cuadro un aspecto de pseudoflemón o<br />
pseudotorsión. La masa puede ser tan pequeña que<br />
prácticamente pase desapercibida y no hay que olvidar que<br />
existe la probabilidad teórica de <strong>tumores</strong> germinales de<br />
origen extratesticular.<br />
Radiología: La ecografía testicular es el método diagnóstico<br />
de elección. Tiene una fiabilidad diagnóstica del 90-95%.<br />
En los casos dudosos no se debe excluir la exploración<br />
quirúrgica directa por abordaje inguinal.<br />
Orquiectomía: Forma parte del diagnóstico. Todos los<br />
pacientes con tumor testicular deben ser sometidos a<br />
orquiectomía inguinal con el objeto de confirmar el<br />
diagnóstico y conocer el tipo de tumor.<br />
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA<br />
Se sigue de forma casi universal una clasificación propiciada<br />
por la Organización Mundial de la Salud. Supone que los<br />
<strong>tumores</strong> germinales testiculares proceden de una célula<br />
germinal Totipotencial sometida a transformación neoplásica<br />
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que da lugar a varios tipos tumorales perfectamente<br />
diferenciables anatomopatológicamente.<br />
El primer gran grupo lo constituye el seminoma; tumor que<br />
afecta preferentemente a pacientes entre los 30 y 40 años,<br />
que constituye el 40 a 70% de todos los <strong>tumores</strong> germinales<br />
testiculares y que desde el punto de vista histológico tiene<br />
una apariencia uniforme en su población celular, con células<br />
redondas de bordes bien definidos y citoplasma claro y<br />
estroma con reacción linfocítica o granulomatosa.<br />
Del tipo seminoma existen tres variedades histológicas. El<br />
seminoma típico descrito más arriba que constituye el 85%<br />
de todos los seminomas.<br />
El seminoma espermatocítico constituye el 5% de los<br />
seminomas. Es muy característico; afecta a ancianos. En el<br />
6% de los casos es bilateral y tiene un excelente pronóstico<br />
(no se han descrito metástasis). Desde el punto de vista<br />
histológico tiene unas características peculiares puesto que<br />
está compuesto por tres tipos celulares de pequeño,<br />
mediano y gran tamaño que asemejan las células de la línea<br />
germinal (espermatogonias, espermatocito de primer orden<br />
y espermátide).<br />
El anaplásico: morfológicamente tiene un aspecto más<br />
abigarrado que el seminoma típico y constituye el 10% de los<br />
seminomas. Se ha pensado que este tipo tiene un pronóstico<br />
peor que el seminoma típico pero no es verdad. Dentro del<br />
seminoma anaplásico existe una variedad (que es<br />
probablemente el 70% de estos <strong>tumores</strong> anaplásicos) que se<br />
caracteriza por tener dentro del tejido tumoral, células<br />
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gigantes de Sincitiotrofoblasto, responsables de la secreción<br />
de gonadotrofina coriónica que en estos pacientes se<br />
encuentra elevada sin que deje de ser un seminoma<br />
propiamente dicho.<br />
El seminoma es frecuentemente un tumor mixto, es decir,<br />
coexiste con otras formas tumorales que describiremos<br />
luego como no seminomatosos.<br />
Cuando un seminoma tiene elementos no seminomatosos, en<br />
donde sea, es tratado como si fuera no seminomatoso.<br />
Se considera clásicamente el seminoma como el tumor de<br />
células germinales de crecimiento más lento y efectivamente<br />
desde el punto de vista clínico, el 65 % de los seminomas se<br />
diagnostican en estadío I, es decir, localizados<br />
exclusivamente en el testículo, el 30% en estadío II, es decir<br />
con diseminación retroperitoneal y solamente un 5% en<br />
estadío III, con metástasis generalizadas.<br />
El otro gran grupo de <strong>tumores</strong>, lo constituye lo que llamamos<br />
no seminomatosos. Se considera que el tronco celular del<br />
que proceden todos los <strong>tumores</strong> no seminomatosos es el<br />
carcinoma embrionario y esto se afirma porque:<br />
-El carcinoma embrionario es el que con más frecuencia se<br />
da de forma pura. -Muchos <strong>tumores</strong> tienen tipos celulares<br />
diferentes en el tumor y en las metástasis.<br />
-Los teratomas y los coriocarcinomas puros son<br />
excepcionales.<br />
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Esta teoría considera que un carcinoma embrionario tiene<br />
capacidad de diferenciación en sentido placentario o<br />
embrionario, dando lugar al coriocarcinoma o al yolk sac<br />
tumor cuando reproduce las cubiertas fetales y<br />
teratocarcinoma si reproduce el embrión.<br />
El Teratoma maduro, es casi exclusivo de niños, constituye el<br />
60% de los <strong>tumores</strong> testiculares de niños y tiene un carácter<br />
benigno. No obstante en adultos se han descrito casos<br />
metastásicos y mortales.<br />
El teratoma que incluye áreas de carcinoma embrionario se<br />
llama teratocarcinoma.<br />
El coriocarcinoma de forma pura constituye tan sólo el 1% de<br />
todos los <strong>tumores</strong> testiculares, tiene un carácter<br />
extraordinariamente agresivo, con poca sensibilidad a la<br />
radioterapia y a la quimioterapia. Tiempo de doblamiento<br />
24H.<br />
El Yolk-Sac-Tumor (Tumor del seno endodérmico) es la<br />
versión del carcinoma embrionario en adolescentes y niños.<br />
Constituye aproximadamente el 30-40 % de los <strong>tumores</strong> de<br />
células germinales infantiles.<br />
Globalmente desde el punto de vista clínico, los <strong>tumores</strong> no<br />
seminomatosos se diagnostican en estadio I entre el 30 y el<br />
60% y en estadío II y III entre el 40 y el 70%.<br />
ESTADIAJE<br />
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Un cuidadoso estadiaje en el cáncer de testículo es<br />
imprescindible, pues de él depende la actitud terapéutica, el<br />
pronóstico y la comparación de distintas series.<br />
Clásicamente se aceptan tres estadios.<br />
-Estadio I: El tumor está localizado en el testículo y no existe<br />
evidencia de afectación metastásica. En este estadio hay que<br />
valorar también si está limitado exclusivamente al testículo o<br />
afecta a albugínea, epidídimo y cordón. Son factores de<br />
carácter pronóstico<br />
-Estadio II: Se objetiva afectación retroperitoneal ganglionar.<br />
Clásicamente se dividen en tres grupos:<br />
Estadío 2A: las metástasis ganglionares son menos de 6 y<br />
menores de 2 cm.<br />
Estadio 2b: al menos una, está entre 2 y 5 cm..<br />
Estadio 2c: las metástasis son mayores de 5 cm o<br />
constituyen una auténtica masa palpable.<br />
-Estadio III: implica afectación metastásica ganglionar<br />
supradiafragmática o metástasis a distancia. El estadio III es<br />
un gran cajón de sastre pues incluye en la misma clasificación<br />
<strong>tumores</strong> de volúmenes y de pronósticos muy diferentes.<br />
MÉTODOS DE ESTADIAJE<br />
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El problema lo plantean los Estadíos I y II en los que los<br />
métodos son ocasionalmente insuficientes.<br />
Son exploraciones imprescindibles:<br />
La Tomografía Axial Computarizada desde el punto de vista<br />
clínico es más fácilmente utilizable, puede repetirse las veces<br />
que se quiera y es de gran capacidad para calificar <strong>tumores</strong><br />
por encima de 2 cm, cualquiera que sea su posición.<br />
Sin embargo en los <strong>tumores</strong> por debajo de 2 cms., la TAC es<br />
absolutamente inoperante. En la literatura, el margen de<br />
seguridad de la TAC es muy variable (45%-90%).<br />
En el estudio habitual se incluye la realización de un TAC<br />
abdominal y torácico.<br />
Marcadores tumorales: (Tablas 4, 5) En el cáncer de testículo<br />
existen dos marcadores, la Alfa Fetoproteína y la Beta<br />
Gonadotrofina Coriónica. Son productos embrionarios, uno<br />
fetal (la alfa Fetoproteína) y el otro placentario (Beta<br />
gonadotrofina coriónica), con cifras insignificantes en el<br />
suero del adulto normal y muy elevadas en algunos <strong>tumores</strong><br />
testiculares. El 60-90% de los pacientes afectos de neoplasia<br />
testicular no seminomatosa tiene uno o ambos marcadores<br />
elevados.<br />
Alfa Fetoproteína:<br />
Es una proteína de 70.000 de peso molecular. Es la proteína<br />
sérica del feto, que alcanza 3.000.0000 de ng/ml entre la 12<br />
y la 15 semana y es sintetizada por las células del parénquima<br />
hepático, el seno endodérmico y el tracto gastrointestinal.<br />
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En el momento del nacimiento la concentración en plasma es<br />
de 10.000 a 15.000 ng/ml. Pero al año de vida, la cifra es<br />
inferior a 5 ng/ml.<br />
Históricamente fue Avelew quien en 1963 comprobó la<br />
elevación de la Alfa Fetoproteína en ratones con hepatoma<br />
inducido. Su compatriota Tatarinow un año después<br />
describió su elevación en hepatoma humano.<br />
En los años siguientes se comprobó su elevación en<br />
pacientes con tumor testicular.<br />
En la actualidad se admite que la Alfa Fetoproteina está<br />
elevada en el 70% de los hepatomas y en algunos <strong>tumores</strong> de<br />
origen endodérmico ( en cáncer de estómago en un 17% de<br />
los casos, en el de páncreas en un 21 %, en el de colon en un<br />
5% y en el broncógeno en un 7%).<br />
En los <strong>tumores</strong> no seminomatosos del testículo, está elevada<br />
en el 60% de los casos. Las cifras normales están por debajo<br />
de 5 ng/ml. y una elevación por encima de esta cifra se<br />
considera patológica. Se sintetiza en las células del<br />
carcinoma embrionario y de Yolk Sac Tumor. Todos los<br />
<strong>tumores</strong> que contengan elementos de esta naturaleza<br />
tendrán elevada la alfa fetoproteína.<br />
Gonadotrofina coriónica.<br />
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Sintetizada por las células del sincitiotrofoblasto placentario,<br />
con un peso molecular de 45.0000, de naturaleza química<br />
glicoproteína y compuesta por dos subunidades alfa y beta.<br />
La subunidad Alfa es común a las hormonas glicoprotéicas<br />
FSH, LH. La especificidad reside en la cadena beta 1, de ahí,<br />
que su determinación sea la utilizada. En el varón adulto<br />
siempre es menor de 1 ng/ml. Se ha comprobado por<br />
inmunohistoquímica que es sintetizada por las células del<br />
sincitio-trofoblasto. Está elevada en todo tumor con<br />
componente de coriocarcinoma.<br />
Existe una variedad de seminoma anaplásico que hemos<br />
mencionado más arriba, en los que existe locis aislados de<br />
células de sincicio-trofoblasto capaces de sintetizar beta 1<br />
gonatrofina coriónica, sin que el tumor deje de ser un<br />
seminoma. Se puede concluir que la beta 1 gonadotrofina<br />
coriónica elevada, podrá revelar un seminoma y siempre que<br />
exista elemento de coriocarcinoma.<br />
La valoración general de los marcadores en este tipo de<br />
<strong>tumores</strong> se puede resumir, en que globalmente un 60-80%<br />
de los <strong>tumores</strong> no seminomatosos tiene, una o ambas<br />
elevadas. El 7% de los seminomas puros tiene elevación de la<br />
alfa-fetoproteína. En estos casos siempre se debe a<br />
metástasis no seminomatosa.<br />
No existen, falsos positivos, es decir, su especificidad es del<br />
100%.<br />
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Eficacia en la clasificación estadial: Se realiza con precisión<br />
en pacientes con estadio IIc y III. Los <strong>tumores</strong> no<br />
seminomatosos que son estadio patológico IIa-IIb (es decir<br />
calificados tras linfadenectomía) tienen marcadores<br />
tumorales negativos en el 38% y un TAC normal en el 25%.<br />
Globalmente se puede decir que en el estadío I existe un 15%-<br />
40% de error.<br />
TRATAMIENTO<br />
Todos los pacientes, como primera medida, son sometidos a<br />
orquiectomía inguinal con el doble objeto de conocer el tipo<br />
de tumor y tratar la enfermedad.<br />
Los No-seminomas y los Seminomas IIc y III se tratan igual, al<br />
margen de sus características histológicas. Hablaremos del<br />
tratamiento de este grupo.<br />
Cuando mencionemos el tratamiento de los Seminomas lo<br />
diremos explícitamente.<br />
ESTADIO I:<br />
Tumores en los que no existe una evidencia de metástasis y<br />
la lesión se encuentra localizada en el testículo.<br />
Los estudios clínicos actuales, no impiden el infraestadiaje en<br />
un 10%-40%. Es decir la presencia de tumor metastásico no<br />
detectado y localizado habitualmente (pero no siempre) en<br />
ganglios retroperitoneales.<br />
Instituto Aragonés de Urología Avanzada | Tumores del testículo 15
El estudio patológico del tumor nos puede ayudar a valorar<br />
el riesgo de error en el estadiaje. La presencia de carcinoma<br />
embrionario, afectación vascular (venosa o linfática) o<br />
crecimiento local, son signos de mal pronóstico y su<br />
presencia indica un riesgo aumentado de afectación<br />
ganglionar. Sin embargo aunque con estos datos se ha<br />
pretendido cuantificar el riesgo de afectación metastásica, su<br />
valor es muy relativo.<br />
El tratamiento está condicionado por estos hechos.<br />
Tradicionalmente el tratamiento ha consistido en la<br />
Linfadenectomía retroperitoneal. Tiene como ventaja que<br />
asegura el estadiaje y cura a los pacientes con afectación<br />
retroperitoneal no detectada clínicamente. Su gran<br />
inconveniente es que somete a una cirugía agresiva al 60-<br />
90% de pacientes que no la necesitan.<br />
En la actualidad el tratamiento más utilizado es el<br />
Expectante: (Tablas 7, 8) Iniciado por Peckam en 1979, se<br />
fundamenta en que no se daña al 60-90% que no lo necesita<br />
y sobre todo en el hecho de que aquellos que tienen recidiva<br />
por haber sido mal estadiados responden magníficamente al<br />
tratamiento con quimioterapia (curación del 95-98%)<br />
Además el 5-10% de los pacientes patológicamente<br />
diagnosticados como estadío I, tienen recidivas pulmonares,<br />
lo que invalida en estos casos la linfadenectomía.<br />
Nuestra actitud ante el estadio I clínico es:<br />
No seminomatosos: Calificamos a los pacientes como de alto<br />
riesgo si evidencian afectación vascular intratumoral en la<br />
pieza de orquiectomía y de bajo riesgo al resto.<br />
Instituto Aragonés de Urología Avanzada | Tumores del testículo 16
Los pacientes de alto riesgo, los tratamos con orquiectomía y<br />
2 ciclos de quimioterapia adyuvante. El 98% de los pacientes<br />
permanece libre de enfermedad en dos años.<br />
Los de bajo riesgo los tratamos con orquiectomía y<br />
expectación. La vigilancia es muy estrecha<br />
fundamentalmente en el primer año, (en este período<br />
suceden el 80% de las recidivas).<br />
Recurrencia del 15%.. Curan en el 98% con tratamiento<br />
quimioterápico.<br />
Tratamiento del Seminoma puro estadio I: orquiectomía y<br />
radioterapia retroperitoneal complementaria (30 gy en 15<br />
sesiones). Recurrencia 2-3%.<br />
ESTADIO II<br />
Corresponde a aquellos <strong>tumores</strong> que evidencian metástasis<br />
ganglionares infradiafragmáticas. De este grupo se excluye el<br />
estadio IIc que se trata con el estadio III. El índice de falsos<br />
positivos es del 20%.<br />
Hasta el descubrimiento de una poliquimioterapia eficaz, el<br />
único recurso era la cirugía y/o radioterapia. Globalmente un<br />
método y otro tienen un mismo resultado, aproximadamente<br />
un 50% de supervivencia en cinco años con un 20-80% de<br />
recidivas. Hoy la radioterapia está en desuso.<br />
Instituto Aragonés de Urología Avanzada | Tumores del testículo 17
El tratamiento inicial es hoy controvertido; o<br />
Cirugía+Quimioterapia (EEUU) o Quimioterapia (Europa y<br />
Australia).<br />
La cirugía que consiste en la linfadenectomía retroperitoneal<br />
es el tratamiento más utilizado. La clásica incluye la<br />
extirpación de las cadenas ganglionares bilaterales de los<br />
grandes vasos y la disección unilateral de cadena ilíaca<br />
ipsilateral. Los límites están determinados por salida de la a.<br />
mesentérica superior y ambos uréteres.<br />
Las complicaciones son poco frecuentes, la más importante<br />
es la aneyaculación que se presenta entre un 15 y un 95%,<br />
acercándose más a la segunda que a la primera cifra, y que<br />
no parece modificarse si es uni o bilateral. La recuperación<br />
espontánea y/o con tratamiento médico a los dos años<br />
puede llegar al 50% de los casos.<br />
La eyaculación es una función alfa-adrenérgica, controlada<br />
por el plexo hipogástrico que procede de D12-L2. Sus fibras<br />
se cruzan entre la salida de la a. mesentérica inferior y la<br />
bifurcación aórtica. La lesión a este nivel es la responsable<br />
del cuadro.<br />
Para evitar la aneyaculación tendemos a realizar<br />
linfadenectomías selectivas, si la enfermedad es localizada.<br />
Sabemos que la primera estación son los ganglios del hilio<br />
renal y la linfadenectomía los incluye siempre.<br />
Instituto Aragonés de Urología Avanzada | Tumores del testículo 18
Después se realizan biopsias sistemáticas hasta delimitar la<br />
enfermedad. Si no sobrepasa la a. mesentérica inferior la<br />
linfadenectomía es selectiva y rara vez se produce<br />
aneyaculación.<br />
Con la linfadenectomía calificamos perfectamente al paciente<br />
desde el punto de vista estadial y no impedimos el<br />
tratamiento quimioterápico completo y eficaz. La eficacia del<br />
tratamiento se comprueba en casi todos los casos, pues<br />
excepcionalmente existe recidiva local.<br />
Quimioterapia complementaria en Estadio II:<br />
Sabemos que en este estadio, el tratamiento convencional<br />
(cirugía o radioterapia), no impide la recidiva en un 20-80%<br />
de los casos, con una supervivencia global del 50%, que baja<br />
el 20% en estadio IIB y C. A todas luces se requiere<br />
quimioterapia complementaria.<br />
Estadio IIA: el nivel de recidivas puede llegar al 30% (Sem<br />
Urol Oncol 14:24;1996). En este estadio el control con<br />
quimioterapia completa o parcial es excelente.<br />
Se ha utilizado con frecuencia tratamiento profiláctico a<br />
bajas dosis (mitramicina, actinomicina D, etc.). En la<br />
actualidad 2 ciclos de la pauta BEP son suficientes para<br />
evitar las recidivas<br />
. Estadio IIB: Sin tratamiento las recidivas son del 50-90%.<br />
Utilizamos una pauta completa quimioterápica BEP. Algunos<br />
(MSKCC) utilizan solo dos ciclos de EP (Sem Urol Oncol<br />
14:30;1996).<br />
Instituto Aragonés de Urología Avanzada | Tumores del testículo 19
La Quimioterapia como tratamiento único:<br />
Requiere cirugía de rescate en 30% (35\122), pero 29\35<br />
tiene teratoma, 5\35 fibrosis y solo 1\35 carcinoma viable<br />
(Royal Marsden Hospital)(J Urol 151:72;1994)(Sem Urol Oncol<br />
14:34;1996). En el futuro se impondrá como tratamiento de<br />
elección en estadio II.<br />
ESTADIO III:<br />
Corresponde a pacientes con metástasis ganglionares<br />
mediastínicas supradiafragmáticas y /o metástasis a<br />
distancia. Se tiene en cuenta lo indicado más arriba de<br />
enfermedad mínima, moderada o avanzada.<br />
Historia<br />
Con tratamiento convencional la supervivencia no llegaba al<br />
10%. En la actualidad el descubrimiento de una<br />
poliquimioterapia eficaz, supone un 60-80% de pacientes<br />
libres de enfermedad.<br />
-En 1960, Li, publica sus resultados en cáncer testicular<br />
avanzado con Actinomicina D, Clorambucil y Methotrexate.<br />
Obtenía respuesta en el 50-70% de los pacientes y una<br />
remisión completa en el 10-20%, aunque de estos el 50%<br />
recidivaba.<br />
En la década de los 60, se utiliza una quimioterapia general,<br />
con agentes únicos Vimblastina Mitramicina, Bleomicina, etc.,<br />
con resultados similares a los de Li.<br />
Instituto Aragonés de Urología Avanzada | Tumores del testículo 20
-En 1970, Samuels, asocia Bleomicina y Vimblastina,<br />
basándose en la posibilidad sinérgica de estas sustancias.<br />
Obtienen remisiones completas en el 33% y en el 53% de los<br />
casos, utilizando dos Protocolos que llama VB I y VB III y que<br />
constitiyen el fundamento del tratamiento quimioterápico<br />
actual.<br />
-En 1977, el grupo de la Universidad de Indiana, que<br />
encabeza Einhorn, publica en "Annals of Internal Medicine"<br />
(87:293;1977), los resultados obtenidos en el tratamiento del<br />
carcinoma de testículo diseminado, utilizando una pauta de<br />
Bleomicina, Vimblastina y Cisplatino, que habían iniciado en<br />
1974. El fundamento de esta triple asociación residía en la<br />
previa experiencia de Samuels y la escasa mielodepresión del<br />
Cisplatino. En la primera referencia obtenía una remisión<br />
completa en el 70% de los casos, que llegaba a un 85% tras<br />
cirugía de rescate. Al cabo de dos años, casi el 70% de los<br />
pacientes se encuentra libre de enfermedad. Las recidivas<br />
eran del orden del 12%.<br />
Los buenos resultados de este grupo y la simplicidad de<br />
aplicación condicionaron su utilización mundial.<br />
Modificaciones a la pauta inicial<br />
Sin embargo el problema radica en la profunda<br />
mielodepresión de la Vimblastina. Entre 1981 y 1984 el Grupo<br />
de Estudio del Cáncer del Sudoeste realizó un estudio<br />
aleatorio comparando la pauta PVB tradicional y la BEP<br />
(Bleomicina, Cisplatino y Etopósido). Como los resultados<br />
fueran idénticos, se impuso la pauta BEP que hoy es de uso<br />
universal.<br />
Instituto Aragonés de Urología Avanzada | Tumores del testículo 21
Complicaciones<br />
Con una buena hidratación previa, la aplicación de Cisplatino<br />
a pesar de nefrotoxicidad no plantea problemas importantes.<br />
La bleomicina, produce fibrosis pulmonar, en el 10% de los<br />
casos. Deben tomarse precauciones en los que son<br />
sometidos a cirugía de rescate. La concentración de oxígeno<br />
aplicado durante la anestesia, es decisiva en la aparición de<br />
neumonitis intersticial. Pretender eliminar la Bleomicina y dar<br />
solo Cisplatino y Etopósido en pacientes de bajo riesgo, no<br />
es razonable por el aumento del número de fracasos y<br />
recidivas (J Clin Oncol 13:470;1995).<br />
Se ha descrito ginecomastia en 2% de los casos que no<br />
obedece a recidiva sino a un aumento de gonadotrofinas y<br />
síntesis testicular de estradiol (Urology 48:944;1996).<br />
Actitud post-tratamiento<br />
El tratamiento con quimioterapia alcanza un 70-78%, de<br />
respuestas completas y un 71% de pacientes libres de<br />
enfermedad (J Clin Oncol 4:1493;1986).<br />
Tras completar cuatro ciclos de quimioterapia la actitud<br />
depende de la respuesta:<br />
a) Si existe remisión completa (Figura 5) y no hay evidencia<br />
de enfermedad, actitud conservadora y de vigilancia. Las<br />
recidivas ocurren en el 98% en los dos primeros años, aunque<br />
puede haber recidivas tardías (el 2% de los que pasan 2 años<br />
sin recidiva).<br />
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) Si existe evidencia de masa residual o de enfermedad,<br />
(Figura 6) practicamos cirugía de rescate. En un tercio de los<br />
casos la masa extirpada es teratoma maduro, en un tercio<br />
fibrosis y en un tercio tumor viable.<br />
Si hay teratoma o fibrosis, actitud espectante; si hay tumor<br />
quimioterapia. En el caso de teratoma el riesgo de recidiva es<br />
del 10-30%.<br />
El factor de riesgo más importante para que quede masa<br />
residual es la presencia de teratoma en el primario.<br />
Factores pronóstico<br />
Son factores de buen pronóstico:<br />
-Ausencia de lesión primaria mediastínica<br />
-Ausencia de metástasis hepáticas o SNC<br />
-hCG < 1000 ng\ml (1 ng\ml equivale a 5 mUI\ml)<br />
-Fetoproteína < 1000 ng\ml<br />
-LDH < 1.5 veces el valor normal<br />
Basándose en estos factores, la International Germ Cell<br />
Tumor Collaborative Group (Proc Am Soc Clin Oncol<br />
14:235;1995) realizó una clasificación de consenso ampliada<br />
en extenso en 1997 (J Clin Oncol 15:594;1997) con 5200<br />
pacientes (mediana:5 años, 90% durante al menos 2 años)<br />
que establece tres grupos de riesgo<br />
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1. Buen pronóstico:<br />
a) No Seminomas (56% de los no-seminomas; supervivencia:<br />
92%): Primario testicular o retroperitoneal; No metástasis<br />
viscerales (excepto pulmonares); Marcadores: a-fetoproteina<br />
plausible, que una patología disgenética originaria conduce a<br />
una fertilidad disminuida o criptorquidia y\o cáncer<br />
testicular.<br />
b) La radioterapia en el Seminoma estadio I,II, produce<br />
azoospermia que se recupera en 1-2 años. La capacidad<br />
fecundante alcanza el 60-70%.<br />
c) La quimioterapia BEP, produce azoospermia, que se<br />
recupera en 2 años en el 70% de los casos pero solo el 40%<br />
presenta un semen normal. Al año de tratamiento el 65% de<br />
los pacientes que antes del tratamiento tenían >10 millones,<br />
los habían recuperado (J Clin Oncol 15:239;1997).<br />
PECULIARIDADES DEL SEMINOMA<br />
Es muy importante una valoración exacta de cada caso,<br />
desde el punto de vista histológico y bioquímico. Una<br />
elevación de la Alfa-Feto-proteína, o de la beta 1<br />
gondotrofina, es evidencia de metástasis no seminomatosas.<br />
Hay que excluir raros casos de seminoma con células<br />
gigantes de sinficio trofoblasto<br />
Cuando se objetivan marcadores elevados, el tratamiento de<br />
un tumor, supuestamente seminoma, es el de un no<br />
seminomatoso.<br />
Los seminomas bien calificados, los tratamos del siguiente<br />
modo:<br />
-Estadio I y IIa: con orquiectomía y radioterapia.<br />
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-Estadio IIB: la radioterapia la consideramos incapaz de<br />
controlar las masas que existen y tratamos al paciente como<br />
si tuviera un tumor no seminomatoso, es decir,<br />
linfadenectomía y pauta quimioterápica completa.<br />
-Estadio IIc y III: Sigue la misma pauta terapéutica que los<br />
<strong>tumores</strong> no seminomatosos.<br />
TUMORES TESTICULARES NO GERMINALES<br />
Constituyen el 5% de todos los <strong>tumores</strong> testiculares.<br />
a) TUMOR DE CÉLULAS DE LEYDIG: 1-3% de los <strong>tumores</strong><br />
testiculares, no asociado a criptorquídia, 25% son<br />
prepuberales, 10% malignos aunque no hay criterios<br />
anatomopatológicos que los califique como tales (el Tamaño<br />
tumoral, la infiltración vascular, la actividad mitótica lo<br />
sugieren), pero solo la presencia de metástasis lo prueba.<br />
Clínica: Pueden secretar estrógenos, andrógenos o<br />
corticoides. En los niños: virilización precoz, niveles de<br />
testosterona elevados, DCO diferencial con S. Adrenogenital.<br />
En adultos: en la mayoría signos de disbalance hormonal<br />
expresados por, disminución de la líbido, impotencia,<br />
ginecomastia. Pueden preceder, a veces en mucho tiempo<br />
(media 3 años), a la masa tumoral palpable. La elevación de<br />
estrógenos en plasma y orina es común.<br />
Tratamiento: Cirugía.<br />
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TUMOR DE CÉLULAS DE SERTOLI:<br />
TUMORES SECUNDARIOS DEL TESTÍCULO<br />
a) Linfoma: El 5% de los <strong>tumores</strong> testiculares: El más común<br />
en >50 años. El doloroso aumento testicular es el signo<br />
princeps, es bilateral en el 50% y son generalmente<br />
histiocíticos (tienen peor pronóstico que los linfocíticos).<br />
b) Infiltración Leucémica del Testículo: En muchachos es el<br />
primer lugar de recidiva en la leucemia linfocítica aguda.<br />
Bilateral en el 50% de los casos. Irradiación de 12 Gy en 6-8<br />
días es suficiente.<br />
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