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Cirugía laparoscópica y cirugía
endourológica minimamente invasiva.
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Cirugía laparoscópica y cirugía
endourológica mínimamente
invasiva
Cirugía Renal
El riñón tiene una localización en el fondo del abdomen, en su
parte alta, por lo que para su abordaje quirúrgico por cirugía
abierta es preciso realizar una incisión en el lateral del
abdomen, debajo de las costillas. Es aquí, donde la cirugía
laparoscópica aporta mayores ventajas respecto a la cirugía
convencional. En la actualidad, el abordaje quirúrgico
laparoscópico está considerado por todas las asociaciones
urológicas como el tratamiento de primera elección.
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endourológica mínimamente invasiva
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Nefrectomía radical
Laparoscópica
Consiste en la extirpación completa del
riñón en casos de cáncer renal. La
mayor ventaja frente a la cirugía
abierta es la mínima invasión, frente a
la cirugía abierta que la incisión es muy
dolorosa y resulta en un postoperatorio
más largo y complejo. El sangrado
resulta menor por la mejor visualización
de las estructuras vasculares.
Este abordaje está contraindicado únicamente en casos de
tumores muy voluminosos y con afectación de estructuras
vasculares (vena cava) en los que un abordaje por cirugía
abierta está indicado
Nefrectomía parcial laparoscópica
Debido a un incremento de la utilización de las técnicas de
imagen (Ecografía, escaner TC, etc..) se ha producido un
incremento del diagnóstico de tumores renales pequeños
(menores de 4 cm). La gran mayoría de estos tumores son
malignos y precisan de una extirpación. Pero la máxima
conservación del riñón es fundamental para evitar problemas
de función renal en un futuro, siempre y cuando se pueda
mantener una seguridad oncológica.
Las técnicas de preservación renal tanto por cirugía abierta
como por cirugía laparoscópica, presentan unos resultados
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oncológicos similares a al nefrectomía radical en términos de
supervivencia y recidiva.
Tratamiento litiasis.
El tratamiento se enfoca desde tres aspectos: Tratamiento
del dolor; tratamiento del cálculo concreto y tratamiento de
la enfermedad litiásica.
Tratamiento del Dolor:
Es necesario tratar el dolor de inmediato. Las pautas que
existen son muy diversas y la inmensa mayoría, eficaces.
La pauta más común incluye inhibidores de prostaglandinas
y\analgésicos.
Entre los primeros se incluye: Diclofenaco Sódico por vía im
o iv (no debe sobrepasar los 150 mg\día) o Ketorolaco
Trometamina (10 mg\cada 8 horas). Entre los segundos el
más utilizado es el Metamizol (hasta 2 gramos cada 8 horas)
En los casos de mayor intensidad pueden utilizarse
analgésicos opiáceos: Meperidina (50-100 mg) o Morfina (10-
15 mg). Las dosis dependen de la edad e intensidad del dolor.
No es infrecuente utilizar espasmolíticos (derivados de
alcaloides de Belladona). No están indicados porque tienen
un efecto analgésico menor y si se administran opiáceos,
aunque potencian la analgesia lo hacen también con los
efectos secundarios.
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Del Cálculo:
Los cálculos grandes
(que por su tamaño
no pueden ser
expulsados) y los
cálculos con severa
repercusión funcional
(notable hidronefrosis
o
infección
secundaria) deben
ser extraídos. El 90% de ellos pueden ser tratados con
Litotricia Extracorpórea Con Ondas de Choque (ESWL). El
método consiste en la generación de ondas de choque por
un cañón, que mediante localización radiológica pueden ser
dirigidas contra el cálculo que es progresivamente
fragmentado por las ondas y posteriormente expulsado en
forma de arena o pequeños fragmentos.
La eliminación de fragmentos puede producir dolor cólico y
ocasionalmente pueden tener un tamaño suficientemente
grande como para no poder ser expulsados (la forma más
peculiar de este hecho es la disposición de los fragmentos en
acúmulos litiásicos que se denominan por su forma “calle
litiásica”). En el caso de imposibilidad de expulsión deben ser
extraídos endoscópicamente o mediante nueva litotricia.
El tamaño, la composición, la localización y la repercusión
son los factores determinantes del tipo de tratamiento.
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El 60-70% de los cálculos se expulsan espontáneamente. Los
cálculos pequeños, ureterales, de escasa repercusión se
tratan con medidas conservadoras.
El tratamiento mediante ESWL es casi inocuo en el caso de
los cálculos ureterales. Tiene algo más de riesgo en litiasis
pielicas o caliciales porque muy ocasionalmente puede
producir hematomas intrarrenales que habitualmente son tan
leves que pasan desapercibidos y se resuelven
espontáneamente. Muy rara vez los hematomas son
significativos.
El tratamiento con ESWL puede ser repetido casi cuantas
veces se requiera. En los cálculos ureterales la extracción
endoscópica o la litotricia endoscópica (introducción de un
aparato llamado uretero-renoscopio en el uréter y con visión
directa aplicación de energía en forma de ultrasonidos o láser
o ondas electrohidráulicas que rompen el cálculo y se
elimina) son una alternativa a la ESWL.
El método es sencillo y los resultados excelentes. Aunque la
manipulación endoscópica supone una desventaja en
relación con la ESWL, se considera una alternativa
especialmente en los casos de falta de disponibilidad.
En los cálculos coraliformes de gran tamaño, la ESWL como
monoterapia es insuficiente para resolver el problema de una
forma completa. En estos casos está indicado un tratamiento
doble. Inicialmente la extirpación máxima de la litiasis
mediante Cirugía convencional o Litotricia Percutánea , y
después completar el tratamiento sobre la litiasis residual
mediante ESWL.
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La litotricia percutánea consiste en la introducción en pelvis
renal de un cistoscopio por vía percutánea translumbar y con
visión directa romper los cálculos mediante energía en forma
de ultrasonidos o láser o ondas electrohidráulicas. La
aparición de la ESWL ha hecho caer en desuso esta técnica y
hoy en día se aplica sólo en los casos complejos de litiasis
coraliforme citados más arriba.
La litiasis de ácido úrico se trata alcalinizando la orina. En los
casos de anulación funcional renal se requiere la colocación
de un catéter ureteral (por vía endoscópica preferentemente
o percutánea si no fuera posible) de forma temporal hasta
que se disuelve el cálculo.
De la enfermedad litiásica:
El tratamiento se indica en los capítulos correspondientes a
cada tipo de cálculos.
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SODIO:
LITIASIS RENAL Y DIETA
Influye de dos modos:
La eliminación de Na se acompaña de eliminación de
Ca. El aumento de natriuria asocia hipercalciuria.
La hipernatriuría induce incremento de los cristales de
urato monosódico que ejerce de nucleante en la litiasi
oxalo-cálcica.
Se puede decir que sin estudios controlados que demuestren
una disminución de la litiasis, se recomienda como medida
preventiva una dieta pobre en Na a los pacientes litiásicos,
especialmente a los que padecen hipercalciuria.
CALCIO:
La dieta pobre en calcio está indicada exclusivamente en
pacientes con hipercalciuria absortiva tipo II y en estos casos
se exige una dieta pobre en oxálico porque bajos niveles de
calcio intestinal aumentan el oxálico libre intestinal y su
absorción lo que supone un riesgo aumentado de litiasis del
10%.
Una dieta pobre en calcio debe oscilar entre 400-800
mg\día. Cifras más bajas pueden promover osteopenia por
aumento de la vit-D y resorción ósea.
La suplementación con calcio en mujeres menopáusicas no
aumenta el riesgo salvo en los primeros meses.
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ÁCIDO OXÁLICO:
Solo el 20-30% del oxálico urinario es dependiente de la
dieta. El impacto de la dieta en pacientes que no padecen
hiperabsoción intestinal es discutible.
Una dieta pobre en oxálico es esencial en pacientes con
restricción de calcio u otras condiciones que aumenten el
oxálico intestinal libre (tratamiento con Celulosa Fosfato)
PROTEÍNAS:
Los estudios epidemiológicos indican que la dieta proteica y
la litiasis se asocian. La dieta vegetariana se asocia a menor
riesgo de litiasis a pesar de una mayor riqueza en oxálico.
El mecanismo puede explicarse así: Tras la ingesta hay un
breve período de calciuria, oxaluria, uricosuria, acidosis
metabólica y disminución de la excreción de citrato. El efecto
calciúrico, condicionado por la transitoria acidosis de la
ingesta proteica que es más intenso cuando se toman
proteínas animales (por su componente de metionina y
aminoácidos sulfurados) parece ser más alto en litiásicos.
Una dieta pobre en proteínas es una buena recomendación
global para los pacientes con litiasis renal (

FIBRA:
Disminuye la calciuria. Disminuye el índice litiásico en
pacientes con hipercalciuria. El problema es el contenido en
oxálico (se han descrito hiperoxalurias) salvado de trigo: 240
mg\100 gr; de arroz: 123 mg\100gr; de soja: 17 mg\100 gr;
maíz: 7 mg\100 gr.
CARBOHIDRATOS:
No se ha podido probar fehacientemente la relación de su
consumo con la litiasis. Probablemente su ingestión elevada
produce una hipercalciuria transitoria por aumento de
insulina que inhibe la reabsorción tubular de calcio.
GRASAS:
No hay conclusiones (los esquimales tienen un nivel litiásico
muy bajo atribuible al consumo de aceite de pescado,
aunque podría deberse a un bajo consumo de sal).
MAGNESIO:
Efecto inhibidor “per se”. El suplemento de magnesio
aumenta la excreción de citrato y disminuye la absorción de
oxálico. Disminuye el índice de litiasis.
FOSFORO:
La dieta occidental de fósforo no influye en la litiasis. La
ingesta rica en fósforo disminuye la calciuria por disminución
de la síntesis de vit-D.
Es deseable un nivel bajo de fósforo en pacientes con litiasis
infecciosa.
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ALCOHOL:
Influye poco. Solo los bebedores crónicos tienen más
calciuria, hiperuricemia e hiperuricuria, sin embargo estos
efectos negativos se compensan con un aumento de la
diuresis y de magnesio.
CAFÉ:
Más de 4 cafés diarios podrían aumentar la calciuria (inhiben
la reabsorción renal de calcio).
ÁCIDO ASCÓRBICO:
5-10 gr\día producen hiperoxaluria por causa metabólica.
NORMAS GENERALES DE CARÁCTER
DIETÉTICO EN PACIENTES LITIÁSICOS
Se les puede recomendar genéricamente:
1. Ingesta abundante de líquido (el principio preventivo
fundamental es el mantenimiento de una diuresis de 2,5 l\día.
Acompañado de medidas dietéticas apropiadas puede
prevenir el 50-80% de las recidivas litiásicas).
2. Restricción de sodio.
3. Restricción de oxálico
4. Restricción de proteínas animales.
5. Toma de cítricos.
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Se puede recomendar de forma más específica:
1. Aumentar la ingesta de líquidos si la diuresis es menor
de 2 litros\día.
2. Si el sodio es >200 mEq\día: restricción de sodio.
3. Si el oxálico es >40 mgr\día: restricción de la ingesta de
oxálico.
4. Si el ácido úrico es >700 mg\día: Dieta pobre en
purinas.
5. Si el pH es bajo: Cítricos (especialmente los ricos en
potasio, naranjas).
Litotricia por ondas de choque. (LEOC)
La LEOC ha sido una de las mayores revoluciones en el
ámbito de la urología, pues supuso un cambio radical en el
tratamiento de las litiasis (piedras). En los iniciales años 80, el
80% de la cirugía era por litiasis (piedras) y tras la aparición
de la LEOC, esta disminuyó hasta un 25% actual (mayoría
cirugía de mínima invasión)
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La LEOC, supone la fragmentación de la litiasis (piedras) en
el riñón mediante unas ondas, que por su longitud de onda se
denominan Ondas de Choque. Estas ondas se descubrieron
en la aviación, al fragmentar las alas de los aviones de
combate, tras traspasar la barrera del sonido. Estas ondas de
energía concéntrica, se focalizan en la litiasis (piedra)
mediante la ayuda de rayos X o de Ecografía abdominal. Los
equipos que generan las ondas son fuentes electrohidráulicas
(famosa “bañera”), electromagnéticas o
piezoeléctricas.
Produce la fragmentación de la piedra en pequeños
fragmentos que luego estos tienen que ser expulsados
mediante la orina.
En el IAUA somos pioneros nacionales de esta tecnología,
disponiendo de la tercera máquina del país (años 1983
modelo Dornier HM-3”Bañera”) que recientemente se
actualizó por una de última generación electromagnética de
alta energía. Siendo uno de los centros del país con mayor
experiencia en el tratamiento de la litiasis mediante LEOC.
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La intención de este documento es proporcionar la
información adecuada necesaria y sistemática para lectores y
estudiantes interesados en medicina urológica, con la
finalidad de lograr sus objetivos y proporcionar un mayor
conocimiento a todos los profesionales de la salud y a los
pacientes interesados en los problemas urológicos.
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