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La patología urológica es una de las de<br />
mayor frecuencia en al madurez del varón.<br />
Instituto Aragonés de Urología Avanzada | APARATO GENITAL MASCULINO 1
Instituto Aragonés de Urología Avanzada | APARATO GENITAL MASCULINO 2
Patología <strong>testicular</strong><br />
HIDROCELE<br />
Concepto.<br />
El tumor <strong>testicular</strong> más común. Afecta al 1% de la población<br />
masculina. Se trata de una colección de líquido seroso<br />
localizado entre las dos capas de la túnica vaginal. Se<br />
manifiesta por un aumento del contenido escrotal. Tiene un<br />
carácter benigno e indoloro. Carece de influencia sobre la<br />
función <strong>testicular</strong>.<br />
Etiología.<br />
Aumento indoloro y lentamente progresivo de la producción<br />
de líquido seroso secundario a Inflamación, traumatismo,<br />
tumor.<br />
Disminución de la reabsorción de líquido por los linfáticos<br />
escrotales o por el sistema venoso, secundario a cirugía<br />
inguinal.<br />
Clínica.<br />
Se presenta como una masa quística que rodea el testículo y<br />
que no incluye al cordón inguinal, con transiluminación<br />
positiva.<br />
Indicación Ecografía.<br />
El diagnóstico clínico es claro. La indicación de ecografía se<br />
reduce a pacientes en los que el diagnóstico es confuso.<br />
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Tratamiento.<br />
El único tratamiento curativo es la cirugía. Como se trata de<br />
una patología indolora y sin repercusión funcional la<br />
indicación de tratamiento es electiva. Habitualmente los<br />
Hidroceles pequeños y asintomáticos no se tratan. En los<br />
Hidroceles de gran tamaño o ¿sintomáticos? se indica<br />
tratamiento quirúrgico que consiste en el vaciado y resección<br />
(o más frecuente, eversión) de la vaginal.<br />
La Punción-aspiración del hidrocele es un tratamiento<br />
paliativo porque habitualmente recidiva. Se indica en los<br />
pacientes demasiado deteriorados para ser sometidos a<br />
cirugía.<br />
Addendum: el Hidrocele comunicante en niños tiene una<br />
etiología y características diferentes al hidrocele del adulto<br />
(ver capítulo 5 sobre Malformaciones Testiculares).<br />
ESPERMATOCELE<br />
Concepto.<br />
Formación quística que contiene esperma y se origina a nivel<br />
de la cabeza del epidídimo.<br />
Etiología.<br />
Obstrucción de cualquiera de los conductos eferentes (hay<br />
unos 15 en total) que constituyen el comienzo del epidídimo.<br />
La causa suele ser desconocida, por traumatismo o<br />
inflamación.<br />
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Clínica.<br />
Formación quística, palpándose como un nódulo sin tensión<br />
en la parte superior del testículo. Transparente a<br />
transiluminación. A diferencia del hidrocele permite el<br />
espermatocele la palpación de la totalidad del testículo.<br />
Tratamiento.<br />
Las indicaciones de la exéresis quirúrgica son los<br />
espermatoceles de gran tamaño y sintomáticos y en los<br />
casos de repercusión psicológica.<br />
VARICOCELE<br />
Concepto.<br />
Es la dilatación de las venas del plexo pampiniforme del<br />
cordón espermático.<br />
El grado I se refiere a los casos en los que es palpable con<br />
maniobra de Valsalva.<br />
El grado II es claramente palpable.<br />
El grado III es visible.<br />
Etiología.<br />
Se ha dicho que la razón es ausencia de las válvulas venosas<br />
o incompetencia de las mismas; pero como veremos más<br />
adelante, probablemente, la razón es hemodinámica<br />
(dificultoso drenaje de la vena espermática izquierda en la<br />
vena real).<br />
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Frecuencia.<br />
Tiene una prevalencia del 15-20% en la población masculina.<br />
La localización habitual (95% de los casos) es el lado<br />
izquierdo debido a que la vena espermática izquierda<br />
desemboca en la vena renal izquierda que tiene un enorme<br />
flujo que claramente dificulta el normal drenaje. La vena<br />
espermática derecha que desemboca en la cava, con una<br />
presión significativamente menor lo padece<br />
excepcionalmente.<br />
Clínica.<br />
En bipedestación se palpa masa blanda, irregular, a nivel del<br />
cordón espermático que se define como saco de gusanos,<br />
por debajo de la piel escrotal . Se acentúa con la maniobra de<br />
Valsalva y el varicocele primario cede con el decúbito.<br />
Generalmente es asintomático pero ocasionalmente puede<br />
producir molestias <strong>testicular</strong>es (sensación de pesadez o<br />
molestia difusa) en ortostatismo prolongado.<br />
Influencia del varicocele en la fertilidad.<br />
La influencia del varicocele en la fertilidad es desconocida.<br />
Los datos objetivos son:<br />
Se ha descrito una prevalencia de varicocele en la población<br />
que consulta por infertilidad superior al 40% (hay sin<br />
embargo otros estudios en los que la prevalencia es del 16%)<br />
lo que sugeriría una influencia en la génesis de la infertilidad.<br />
El estudio de 50 publicaciones con 5471 pacientes infértiles<br />
tratados con corrección del varicocele indica un embarazo<br />
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en el 36% (rango 0-50%) sin embargo estudios más cortos<br />
pero más fiables, de carácter aleatorio, comparando tratados<br />
con no tratados no evidencian ventaja en los pacientes<br />
operados.<br />
La mayoría de los varones con varicocele son fértiles.<br />
El Royal College de obtetricia y Ginecología de Gran Bretaña<br />
concluye ”No hay evidencia suficiente para indicar<br />
tratamiento quirúrgico del varicocele en pacientes subfértiles<br />
u oligospérmicos” .<br />
Indicaciones del tratamiento Quirúrgico.<br />
Pacientes adolescentes con varicoce grado II-III, en previsión<br />
de posible influencia en la fertilidad.<br />
En adultos: La decisión de tratamiento debe basarse en los<br />
siguientes criterios: infertilidad en el último año; menor<br />
volumen del teste afecto; parámetros seminales disminuidos;<br />
FSH normal o en el límite de la normalidad.<br />
La influencia que la corrección del varicocele produce en el<br />
espermiograma es desconocida. Se puede decir que en<br />
algunos casos se produce mejoría objetiva en recuento y<br />
movilidad.<br />
Otras indicaciones: Dolor o molestias e incluso razones<br />
estéticas.<br />
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Tratamiento.<br />
Ligadura de la vena espermática se puede realizar mediante<br />
Cirugía Convencional o mediante Procedimientos<br />
Angiográficos.<br />
Cirugía Convencional: Ligadura alta a un nivel en el que la<br />
vena espermática está formada por una o dos unidades, es<br />
vía preferente porque el riesgo de que queden venas sin ligar<br />
es mínimo.<br />
Ligadura baja: a nivel del cordón inguinal, la vena<br />
espermática es múltiple. Se ligan todas la venas.<br />
Embolización de Vena Espermática: Se coloca un catétes<br />
endovenoso por vía percutánea y se lleva hasta vena renal<br />
izquierda. Se identifica la vena o venas espermáticas<br />
izquierdas y se embolizan. Es una técnica ambulatoria, se<br />
realiza con anestesia local y no modifica la actividad de vida<br />
normal. Es tan efectiva y segura como la cirugía, evitándose<br />
sus inconvenientes. Cada método es efectivo en las manos<br />
adecuadas, no existiendo un método ideal.<br />
Recurrencia.<br />
Tiene lugar entre un 0 - 10%. La causa más frecuente es la<br />
existencia de una rama venosa que pasa desapercibida que<br />
no se liga o emboliza.<br />
Complicaciones de la cirugía.<br />
La infección de la herida, hematoma, hidrocele (5%), atrofia<br />
<strong>testicular</strong> (excepcional).<br />
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TORSIÓN TESTICULAR<br />
Cuadro agudo de isquemia <strong>testicular</strong> secundario a torsión del<br />
cordón espermático. Si no se resuelve en las siguientes 6-12<br />
horas conduce al infarto <strong>testicular</strong>, necrosis y atrofia.<br />
La torsión se puede producir de dos formas:<br />
Intravaginal: secundaria a una disposición anatómica peculiar<br />
(disposición que se observa en el 12% de los varones y suele<br />
ser bilateral) del proceso vaginal cuya capa visceral tapiza<br />
parte del cordón, lo que supone que el teste y parte del<br />
cordón estén libres y móviles dentro de la vaginal. Esta<br />
disposición se denomina (Disposición en badajo de<br />
campana) y facilita la torsión. Es la torsión típica de los<br />
adolescentes (10-16 años), la torsión en general es progresiva<br />
e inicialmente se afecta el retorno venoso. Posteriormente<br />
aparece la isquemia arterial y la necrosis si no se resuelve. El<br />
tiempo hasta la necrosis es variable pero puede durar desde<br />
6 hasta 24 horas (si se operan antes de las doce horas el<br />
teste se suele salvar). En la práctica clínica los testes que<br />
sufren este tipo de torsión, en general, se salvan.<br />
Extravaginal: es rara. Afecta a neonatos en los que no se ha<br />
cerrado todavía el “proceso vaginalis” (la comunicación<br />
peritoneo-vaginal) lo que permite la torsión alta y completa<br />
del cordón. La isquemia es arterial, intensa e inmediata. En 6<br />
horas se produce necrosis irreversible. Es relativamente difícil<br />
de diagnosticar porque la clínica puede pasar desapercibida.<br />
El éxito quirúrgico es pobre.<br />
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Clínica y Exploración.<br />
Dolor <strong>testicular</strong> intenso de comienzo brusco frecuentemente<br />
asociado a náuseas y vómitos, edema escrotal, eritema y<br />
dolor a la palpación. Usualmente el reflejo cremastérico está<br />
abolido (algunos añaden que cuando no lo está se puede<br />
descartar una torsión). El teste está alto y el dolor puede<br />
aumentar si se eleva suavemente el teste (sobre todo al<br />
principio), el teste suele estar discretamente aumentado de<br />
tamaño.<br />
Diagnóstico.<br />
El eco-doppler es la exploración electiva (fiabilidad 95%). Se<br />
objetiva una disminución significativa de flujo en relación con<br />
el otro teste. Cuando hay flujo normal o aumentado se<br />
descarta torsión. En testes prepuberales a veces es<br />
técnicamente difícil la exploración. En estos casos se<br />
aconseja exploración quirúrgica. Existe una exploración más<br />
sofisticada pero de igual eficacia. Se trata de la ganmagrafía<br />
<strong>testicular</strong> con Tc 99. La exploración dura 20-30 minutos y la<br />
fiabilidad es del 95%.<br />
Tratamiento.<br />
En los casos de diagnóstico claro debe ser quirúrgico<br />
inmediato. Si existen dudas diagnósticas y el caso es<br />
equívoco debe realizarse de forma inmediata exploración<br />
quirúrgica diagnóstica.<br />
En los pacientes con torsión intravaginal debe fijarse el teste<br />
contralateral porque habitualmente la disposición anatómica<br />
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vaginal peculiar es bilateral y es por lo tanto un teste de<br />
riesgo.<br />
Torsión de los apéndices <strong>testicular</strong>es<br />
El apéndice <strong>testicular</strong> es un remanente mülleriano en la<br />
cabeza del teste. En la cabeza del epidídimo existe otro<br />
apéndice wolfiano residual. Cualquiera de ellos puede sufrir<br />
torsión. Aunque puede suceder a cualquier edad es entre 7 y<br />
12 años la época más común. . El dolor uele ser menos<br />
intenso y rara vez se acompaña de náuseas y vómitos. La<br />
paplpación dolorosa se limita al polo superior <strong>testicular</strong>. A<br />
veces se observa a través del escroto, a nivel del polo<br />
superior un punto azulado correspondiente al apéndice<br />
necrosado. Se denomina “signo del punto azul” y su<br />
descripción hace las delicias de los académicos cursis.<br />
El diagnóstico se hace por exclusión. El eco-doppler<br />
evidencia una normal vascularización <strong>testicular</strong> y se supone<br />
las molestias consecuencia de una torsión de apéndices.<br />
El tratamiento es expectante. El dolor desaparece en dostres<br />
días.<br />
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EPIDIDIMITIS AGUDA<br />
Concepto.<br />
Es la inflamación bacteriana aguda del epididimo de menos<br />
de 6 semanas de evolución. Excepcional en niños (si sucede<br />
debe pensarse en malformación urinaria especialmente<br />
desembocadura ectópica ureteral), no infrecuente en<br />
adolescentes en los que es vital hacer un preciso diagnóstico<br />
diferencial con Torsión <strong>testicular</strong> (en estas edades un tercio<br />
de los llamados escrotos agudos son por epididimitis y el<br />
resto por torsión <strong>testicular</strong> o de apéndices).<br />
Vía infección.<br />
Los gérmenes infectan la uretra por vía ascendente y<br />
alcanzan el epidídimo por vía canalicular, a través de próstata<br />
y deferentes.<br />
Etiología.<br />
Bacteriana. En < 35 años en EEUU y Japón el germen más<br />
común es la Chlamydia Trachomatis. En pacientes > 35 años<br />
el germen más común es el E. Coli.<br />
Clínica.<br />
Dentro de los factores predisponentes se incluyen esfuerzo<br />
físico, la actividad sexual y la instrumentación uretral.<br />
Hinchazón y dolor local, que se irradia hacia cordón inguinal<br />
y hipogastrio.<br />
<br />
<br />
Enrojecimiento local<br />
Hidrocele reactivo<br />
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Epidídimo engrosado e indurado<br />
Fiebre<br />
Al tacto rectal pueden encontrarse cambios sugestivos<br />
de prostatitis.<br />
Diagnóstico diferencial.<br />
Torsión <strong>testicular</strong> (en los pacientes adolescentes hay que<br />
hacer siempre diagnóstico diferencial). El Eco-doppler es<br />
concluyente (En los casos de epididimitis la vacularización<br />
está normal o aumentada en el teste y muy aumentada en el<br />
epidídimo) y la torsión es afebril.<br />
Torsión de apendices epididimarios<br />
Tumor <strong>testicular</strong> (algunas veces los tumores <strong>testicular</strong>es<br />
adoptan cuadros clínicos protéicos. Es conveniente en los<br />
casos de supuesta epididimitis realizar ecografría <strong>testicular</strong>.<br />
La fiabilidad diagnóstica e del 90%).<br />
Tratamiento.<br />
Si el cultivo de orina es positivo, el tratamiento antibiótico se<br />
realizará de acuerdo con el antibiograma. Debe durar al<br />
menos 4 semanas.<br />
Si el cultivo es negativo y el tratamiento debe ser empírico<br />
tendremos en cuenta la edad del paciente. En < 35 años:<br />
Ceftriaxona (Rocefalin) y tetraciclinas (Doxiciclina por<br />
ejemplo) durante una semana, seguida de Quinolonas<br />
(ciprofloxacino, ofloxacino) durante 3 semanas más. En > 35<br />
años: Trimetoprim-Sulfametoxazol o Ciprofloxacino (x 28<br />
días)<br />
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Es útil, aunque no es obligado, añadir antiinflamatorios no<br />
esteroideos durante la primera semana.<br />
Se recomienda reposo.<br />
EPIDIDIMITIS CRONICA<br />
Concepto.<br />
Induración y engrosamiento habitualmente poco doloroso,<br />
secundario a episodios repetidos de epididimitis aguda o<br />
expresión de una epididimitis tuberculosa (el 20% de las<br />
tuberculosis urinarias se diagnostican a través de una<br />
epididimitis crónica).<br />
Clínica y Diagnóstico.<br />
Las molestias suelen ser leves. Se acentúan en los períodos<br />
de reactivación en los casos de epididimitis bacteriana. En el<br />
caso de tuberculosis la evolución es tórpida y si no se<br />
diagnostica fistuliza típicamente a escroto. A la palpación el<br />
epidídimo se encuentra engrosado, aumentado de tamaño y<br />
fácilmente distinguible del testículo.<br />
Debe realizarse diagnóstico preciso y descartarse un tumor<br />
<strong>testicular</strong> (ecografía <strong>testicular</strong>).<br />
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ORQUITIS<br />
La inflamación aislada del testículo es rara (y prácticamente<br />
siempre viral), usualmente ocurre en asociación con una<br />
inflamación del epidídimo (epidídimo-orquitis). En el último<br />
caso es indistinguible de la epididimitis y se trata como tal.<br />
La orquitis viral: es poco común y puede ser causada por<br />
virus coxsackie, por virus varicela, dengue, Marburg virus, etc.<br />
Sin embargo el más característico es el Virus de las Paperas.<br />
Orquitis por virus de las Paperas: Afecta al 25% de los<br />
varones post-puberales que padecen paperas y en un tercio<br />
de los casos es bilateral. Habitualmente la orquitis se<br />
desarrolla después de la parotiditis. La orquitis sin parotiditis<br />
es excepcional. La fase aguda se caracteriza por inflamación<br />
<strong>testicular</strong> dolorosa, con fiebre y síntomas generales. Se<br />
produce destrucción del epitelio germinal y atrofia <strong>testicular</strong><br />
irreversible en el 30-50% de los testículos afectados. Si es<br />
bilateral azoospermia.<br />
No tiene tratamiento eficaz. Se utiliza antiinflamatorios y<br />
antipiréticos de forma empírica que mejoran el cuadro<br />
rápidamente. En pacientes con altos niveles de IgM se ha<br />
utilizado interferon-α pero no se sabe si mejora la función. La<br />
utilización de ganmaglobulinas es controvertida.<br />
Orquitis bacteriana: Ocasionalmente es una manifestación de<br />
brucelosis. Suele ser una brucelosis de presentación aguda.<br />
Aumento importante del tamaño <strong>testicular</strong>, sin epididimitis y<br />
con fiebre resistente al tratamiento. El diagnóstico es<br />
serológico y el tratamiento standart .<br />
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PATOLOGÍA CONGÉNITA TESTICULAR<br />
CRIPTORQUIDIA<br />
Definición y Generalidades: Los testes se forman en la vida<br />
embrionaria en el abdomen y en el tercer trimestre de<br />
embarazo descienden al escroto en lo que alguien, cuyo<br />
nombre he olvidado, pero que sin duda era francés,<br />
denominó el viaje más peligroso que emprende el hombre.<br />
La palabra Criptorquidia es un neologismo resultante de la<br />
unión de dos palabras griegas (criptos: escondido y orquidos:<br />
teste) que indica la ausencia permanente del\de los teste\s<br />
en el escroto. En sentido estricto la criptoquidia se considera<br />
desde el año de vida porque hasta ese tiempo el\los teste\s<br />
puede\n descender espontáneamente. De hecho se objetiva<br />
en el 3-5% de los nacidos y al año de vida el porcentaje ha<br />
descendido a 0.8-1%. Es bilateral en el 15%.<br />
Debe distinguirse de los testes retráctiles o en ascensor que<br />
son aquellos que descienden al escroto con manipulación. No<br />
tienen carácter patológico y son consecuencia de un reflejo<br />
cremastérico vivo. Este reflejo, ausente o muy leve en los<br />
primeros meses de vida, hace que en la historia clínica de los<br />
pacientes con testes en ascensor, se indique que los testes<br />
eran intraescrotales en el nacimiento. Sin embargo hay que<br />
vigilar los testes en ascensor porque algunos supuestamente<br />
intraescrotales reascienden; la probable explicación es un<br />
gubernaculum corto o mal implantado que se pone de<br />
manifiesto con el crecimiento (J Urol 1997;157:1892). La<br />
posición habitual de los testes criptorquídicos es en<br />
Instituto Aragonés de Urología Avanzada | HIDROCELE 16
conducto inguinal, bien palpables. Si los testes no se palpan:<br />
20-45% ausencia; 30-39% intraabdominales; 25-41% error en<br />
la palpación. El diagnóstico de anorquia se realiza: midiendo<br />
niveles de gonadotrofinas (J Urol 136:227,1986. Tres<br />
desviaciones standard más elevadas) y realizando test de<br />
estimulación con gonadotrofinas (en niños normales la<br />
testosterona, en las inmediatas 24 horas, aumenta cuatro<br />
veces su valor normal).<br />
La criptorquidia conlleva un riesgo de cáncer de testículo 7-9<br />
veces mayor que la población normal (J Urol 134:1071,1985).<br />
Criptorquídia e Infertilidad: Los testes criptorquídicos tienen<br />
menos células germinales y retraso en la maduración. Las<br />
lesiones ocurren también en el contralateral (de posición<br />
normal), pero son más tardías y menos intensas. La ratio c.<br />
germinales\túbulo es menor en la criptorquídia bilateral.<br />
La fertilidad potencial de los testes intervenidos oscila entre<br />
25-40%. Está dañada en el 50%-70% de los que padecen<br />
criptorquidia unilateral y en >70% de los que padecen<br />
bilateral. Sin tratamiento la criptorquidia bilateral produce<br />
inexorablemente infertilidad por desaparición de todo el<br />
epitelio germinal. La manipulación quirúrgica influye directa<br />
(lesión operatoria isquémica) o indirectamente (25% tiene<br />
anticuerpos séricos, frente a 4% en los controles).<br />
Tratamiento<br />
a) Tratamiento médico: Es de carácter hormonal. Se utiliza<br />
LHRH y HCG, separadamente o en combinación, la primera<br />
por vía IM o nasal (20 microg\día), la segunda por vía IM<br />
Instituto Aragonés de Urología Avanzada | HIDROCELE 17
(10000 U en tres semanas). La asociación parece más eficaz<br />
(J Urol 148:617,1992). 28% de buenos resultados con un<br />
fármaco, 38% en combinación y 0% con placebo). Se realiza<br />
después de los 6 meses de vida. Con este tratamiento se<br />
pretende emular la oleada hormonal de los tres meses de<br />
vida.<br />
Tiene un alto índice de recidiva. Produce el cierre del<br />
"proceso vaginalis" (cuando persiste después de tratamiento<br />
hormonal tiene carácter pronóstico negativo (90% de<br />
alteraciones epididimarias, 62% de severa reducción de<br />
células germinales, 42% de ausencia de células germinales).<br />
Aunque a lo peor el tratamiento hormonal no influye en el<br />
descenso <strong>testicular</strong>, permite distinguir a los pacientes con<br />
teste retráctil, mejora la vascularización y provoca un cordón<br />
más laxo que facilita la cirugía. En pacientes con testes no<br />
palpables, los vuelve palpables en el 40% de los casos. Los<br />
que persisten no palpables, lo son por severa atrofia o<br />
ausencia. Los no palpables se encuentran en el 75% de los<br />
casos en el conducto inguinal (J Urol 156:804,1996).<br />
b) Tratamiento quirúrgico, entre los 1-2 años (algunos<br />
prefieren operar entre los 2-4 años porque las lesiones<br />
<strong>testicular</strong>es dependientes de la posición extraescrotal son<br />
todavía poco significativas y el riesgo de producir isquemia<br />
<strong>testicular</strong> en la cirugía menor).<br />
La razón de un tratamiento tan precoz es que las lesiones<br />
<strong>testicular</strong>es dependientes de la posición extraescrotal<br />
(aunque se discute), son adquiridas, progresivas e<br />
irreversibles. Tienen relación con el tiempo de permanencia<br />
Instituto Aragonés de Urología Avanzada | HIDROCELE 18
en el escroto y se debe probablemente a la diferencia de<br />
temperatura entre los testes descendidos y los no<br />
descendidos. La temperatura es 4.8 grados más baja en el<br />
escroto que en interior del organismo y los testes no<br />
descendidos tienen una temperatura mas alta (34.4 grados)<br />
que los descendidos (33.2 grados) (Fert Sterility<br />
59:1319,1993).<br />
A veces, en la cirugía, los testes demasiado altos no alcanzan<br />
el escroto por impedírselo la insuficiente longitud de la<br />
arteria espermática. En estos casos se puede ligar dicha<br />
arteria de manera que la irrigación depende de la deferencial.<br />
La ligadura debe hacerse lo más distal posible para salvar las<br />
comunicaciones de a. espermática a a. deferencial que están<br />
a nivel proximal (J Urol 156:799,1996).<br />
La utilización de cirugía laparoscópica en testes no palpables<br />
no mejora la calidad del tratamiento y supone un costo<br />
mucho más elevado (J Urol 1999;162:995).<br />
Patofisiología:<br />
a) Alteración del eje hipotálamo-hipofisario: El testículo<br />
infantil, no es un órgano silente. En el varón, en los dos<br />
primeros meses de vida, debido a la pérdida del “feed back”<br />
negativo de las gonadotrofinas maternas hay un aumento de<br />
la síntesis de gonadotrofinas y testosterona que condiciona<br />
una proliferación de células de Leydig, con aumento de la<br />
síntesis de testosterona que provoca la transformación de<br />
gonocitos en espermatogonias. Las cifras de testosterona<br />
son casi indetectables a los 6 meses. Los testes que<br />
descienden espontáneamente lo hacen por este impulso.<br />
Instituto Aragonés de Urología Avanzada | HIDROCELE 19
Esta ola hormonal es probablemente importante para la<br />
impronta del SNC, la espermatogénesis y los patrones de<br />
conducta masculinos. A los tres años, se repite el proceso y<br />
las espermatogonias se transforman en espermatocitos.<br />
Podría la criptorquidia ser una variante de hipogonadismo<br />
hipogonadotrófico que no produce las oleadas de síntesis de<br />
gonadotrofinas y los fenómenos consiguientes. El estudio<br />
comparativo de 459 pacientes criptorquídicos y 356<br />
pacientes normales (Eur J Pediatr 152(supple2),510;1993),<br />
evidencia en los criptorquídicos, disminución de las células<br />
de Leydig, retraso en la desaparición de gonocitos y<br />
disminución del número de células germinales. Otro estudio<br />
(J Urol 146:624,1991) evidencia disminución de células de<br />
Leydig, 31% de transformación de los gonocitos en<br />
espermatogonias en 4 meses (los niños no criptorquídicos el<br />
95%).<br />
b) Anormal disposición del gubernaculum testis en escroto:<br />
(J Urol 149:570,1993). Los andrógenos juegan un papel<br />
esencial pero parcial en el descenso <strong>testicular</strong> (la flutamida<br />
produce criptorquídia en el 50-70% de las ratas y cerdos (J<br />
Urol 156:767,1996). En el S. de Feminización Testicular<br />
Completa el 85% de los testes están alojados distalmente al<br />
anillo inguinal interno. El desarrollo del Gubernaculum Testis<br />
es andrógeno-independiente).<br />
Hudson supone dos fases en el descenso (Current Opinion in<br />
Urology 3:465,1993).<br />
Una primera fase, (fase abdómino-inguinal) a las 10-15<br />
semanas, andrógeno independiente, gobernada por el<br />
Instituto Aragonés de Urología Avanzada | HIDROCELE 20
gubernaculum, cuyo engrosamiento (hinchazón) crea el<br />
espacio potencial entre el anillo inguinal y el escroto, por el<br />
que discurre el teste, lo coloca en conducto inguinal, está<br />
relacionada<br />
a) con la secreción de MIS que es probablemente la<br />
reguladora del crecimiento del gubernaculum (los pacientes<br />
a los que falta MIS tienen invariablemente testes<br />
intraabdominales) y explica la asociación de persistencia de<br />
restos müllerianos con criptorquídia. Los niveles de MIS son<br />
máximos en el primer año de vida y en los niños con<br />
criptorquidia bilateral son menores que en los niños con<br />
criptorquidia unilateral y en éstos menor que en niños<br />
normales. De todos modos el papel de MIS en el descenso<br />
<strong>testicular</strong> es poco claro.<br />
b) El crecimiento del gubernáculum, requiere una<br />
estimulación <strong>testicular</strong> local (la hemicastración la inhibe en<br />
cerdos, perros y conejos).<br />
La segunda fase (fase inguino-escrotal) es andrógeno<br />
dependiente (que puede funcionar incluso de forma<br />
paracrina), realizada a través del estímulo del n. génitofemoral<br />
(que procede del núcleo cremáster en L1, un grupo<br />
sexualmente dimórfico de motoneuronas cuya eferencia<br />
sigue el n. génito-femoral), que con estímulo androgénico<br />
sintetiza calcitonin-gen-related-peptid (CGRP) que produce<br />
contracciones rítmicas del gubernaculum testis. Sin embargo<br />
esta tesis se pone en tela de juicio porque, a diferencia de<br />
otros grupos sexualmente dimórficos, como el bulbo-<br />
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cavernoso, cuya dependencia androgénica es total, el núcleo<br />
del cremáster, no es probablemente andrógeno-dependiente.<br />
c) Alteraciones Epididimarias: El 50% de las criptorquídias<br />
asocian anomalías del epidídimo. Lo probable es que sea<br />
patología coexistente por deficit androgénico común.<br />
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO PERITONEO-<br />
VAGINAL<br />
(Hidrocele Comunicante)<br />
Introducción:<br />
Definición: La denominación genérica de Hidrocele indica el<br />
acúmulo de líquido seroso, intraescrotal y peri<strong>testicular</strong>.<br />
Existen dos tipos de Hifrocele, de causa, y edad de<br />
presentación radicalmente diferentes. Son:<br />
1. El Hidrocele del adulto: El tumor <strong>testicular</strong> más frecuente.<br />
Caracterizado por el aumento lentamente progresivo del<br />
contenido escrotal, de carácter indoloro y que se diagnostica<br />
con absoluta claridad mediante transiluminación (en<br />
habitación a oscuras colocación de una linterna en el escroto<br />
y comprobación del paso de la luz a través del líquido) y que<br />
se debe a un exceso de la secreción serosa de la vaginal<br />
<strong>testicular</strong>, patología típica de cualquier serosa. El tratamiento<br />
es quirúrgico (Eversión de la vaginal).<br />
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2. El Hidrocele Comunicante Congénito, que para ser<br />
entendido requiere una explicación embriológica previa<br />
sobre la aparición y desarrollo <strong>testicular</strong>. Los testes aparecen<br />
en el abdomen y en el último trimestre de embarazo<br />
descienden a escroto. En el descenso arrastran al peritoneo<br />
por el que están envueltos y que formará en el futuro la<br />
vaginal <strong>testicular</strong> (la serosa que rodea el testículo). Por lo<br />
tanto existe una comunicación directa entre el teste y la<br />
cavidad abdominal que se denomina proceso vaginalis y que<br />
se cierra más o menos con el nacimiento. La falta de cierre<br />
del proceso vaginalis hace que persista la comunicación<br />
abdómino-<strong>testicular</strong> y que el líquido peritoneal, vaya y venga<br />
al escroto dependiendo de la presión abdominal.<br />
La presencia de ese líquido se denomina Hidrocele<br />
Comunicante o Persistencia del Conducto Peritoneo-Vaginal.<br />
Su característica clínica peculiar es la variación de volumen<br />
dependiendo de la presión abdominal (es grande cuando el<br />
niño llora o hace cualquier tipo de esfuerzo abdominal y<br />
menor cuando está relajado (dormido por ejemplo). El<br />
contenido líquido se pone de manifiesto por transiluminación.<br />
La actitud terapéutica es expectante, porque en la inmensa<br />
mayoría de los casos, en los primeros cuatro años de vida, se<br />
cierra el “proceso vaginalis” y el hidrocele se reabsorbe. Los<br />
casos que alcanzan los 3-5 años de edad sin haberse resuelto<br />
se tratan quirúrgicamente.<br />
Es esencial saber que el hidrocele (cualquier hidrocele) no<br />
tiene ninguna influencia sobre la función <strong>testicular</strong>.<br />
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ANOMALÍAS CONGÉNITAS DE DEFERENTES<br />
Y EPIDIDIMO<br />
En la 7ª semana la yema ureteral y el Wolf se separan. Si la<br />
noxa sucede antes se asocia a alteraciones uretero-renales<br />
(agenesia renal etc).<br />
Deferentes (Urology 49:313;1997)<br />
a) Ausencia bilateral: 1-2% de hombres infértiles. El 65-90%<br />
de pacientes con Fibrosis Quística asocian agenesia bilateral<br />
de deferentes. Puede ser la expresión clínica única de una<br />
fibrosis quística; el 64% de pacientes con agenesia bilateral<br />
evidencia alteración del gen CFTR (Cystic Fibrosis<br />
Transmembrana Conductance Regulator). El índice de<br />
anomalías renales oscila entre 14-21%. La más común es la<br />
agenesia; cuando esto ocurre, no hay alteraciones del gen<br />
CFTR.<br />
Las vesículas seminales están presentes en la mitad de los<br />
pacientes; el 46% las tiene normales bilateralmente. El caput<br />
epididimario (embriológicamente procedente del teste)<br />
aparece como única estructura en el 64% de los casos, un<br />
19% tenía algo de cuerpo epididimario.<br />
b) Ausencia unilateral: 0.06-1% de los varones sanos. La<br />
anomalía congénita más común de los deferentes. Agenesia<br />
renal asociada: 26-30%, alteración CFTR asociada: 25%. Si<br />
asocia malformación renal no asocia CFTR. 86% agenesia<br />
vesícula seminal.<br />
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DEFERENTES Y EPIDIDIMO<br />
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c) Otras alteraciones son: Duplicación, Ectopia con<br />
desembocadura en uréter (asociado a imperforatus ano),<br />
Divertículo, Distopia cruzada, Aplasia segmentaria.<br />
Anomalías Epididimarias:<br />
a) De unión al teste: Aparecen en el 32% de las criptorquídias.<br />
Tiene importancia clínica cuando la separación es a nivel del<br />
caput, lo que sucede en testes más altos (abdominales en el<br />
25%).<br />
b) Quiste de epidídimo: Difícil saber si es congénito.<br />
Dilatación de un conducto eferente. Su relación con la<br />
fertilidad no está bien establecida.<br />
c) Agenesia de epidídimo: asociada a agenesia deferencial.<br />
Anomalías de Vesícula Seminal<br />
a) Quiste: Hallazgos casuales. No tratamiento.<br />
b) Agenesia: Asociada a agenesia de deferentes.<br />
c) Hipoplasia: Asociada a otras alteraciones del Wolf (sobre<br />
todo agenesia deferencial).<br />
d) Fusión de Vesícula Seminal: muy rara. El único caso<br />
descrito asociaba azoospermia obstructiva.<br />
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DEFERENTES Y EPIDIDIMO<br />
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finalidad de lograr sus objetivos y proporcionar un mayor<br />
conocimiento a todos los profesionales de la salud y a los<br />
pacientes interesados en los problemas urológicos.<br />
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