IMPORTANCIA DEL POSICIONAMIENTO EN RADIOTERAPIA
Comité de Garantía de Calidad - Servicio de RT - ION
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<strong>IMPORTANCIA</strong> <strong>DEL</strong><br />
<strong>POSICIONAMI<strong>EN</strong>TO</strong> <strong>EN</strong><br />
<strong>RADIOTERAPIA</strong><br />
(SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN)<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
Tecnóloga en Radioterapia y<br />
Radiología e Imágenes Médicas<br />
jasmorenalex@hotmail.com<br />
jialexa@gmail.com
ASPECTOS G<strong>EN</strong>ERALES DE LA INMOVILIZACIÓN<br />
INMOVILIZACIÓN<br />
REGIÓN ANATÓMICA – <strong>EN</strong>FERMEDAD – EQUIPO DE TX<br />
VERSATILIDAD DE CADA TÉCNICA<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
FUNCIÓN DE LA INMOVILIZACIÓN <strong>EN</strong><br />
TELETERAPIA<br />
LAS TÉCNICAS DE INMOVILIZACIÓN<br />
MAYOR B<strong>EN</strong>EFICIO<br />
FINALIDAD:<br />
— ASEGURAR QUE LA PARTE <strong>DEL</strong> PACI<strong>EN</strong>TE QUE SE ESTÁ<br />
TRATANDO PERMANECE <strong>EN</strong> LA MISMA POSICIÓN.<br />
—ASEGURAR QUE LOS CAMPOS INICIALM<strong>EN</strong>TE PLANIFICADOS Y<br />
DOCUM<strong>EN</strong>TADOS <strong>EN</strong> IMÁG<strong>EN</strong>ES PUEDAN REPRODUCIRSE CON<br />
EXACTITUD.<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
…FINALIDAD DE LA INMOVILIZACIÓN<br />
• Asegurar que, si ha de tratarse más de un volumen de planificación,<br />
estos volúmenes mantendrán una posición relativa constante y<br />
reproducible entre cada uno.<br />
• Obtener contornos para planificar la teleterapia.<br />
• Facilitar la exactitud del ajuste de los campos individuales con<br />
respecto a la posición en el paciente y la unidad de tratamiento.<br />
• Fabricar y montar bloques o protecciones dentro de cualquier campo<br />
que protejan adecuadamente y en forma reproducible el tejido sano o<br />
los órganos críticos.<br />
• Fabricar y montar compensadores y material de bolus dentro de<br />
cualquier campo que modifiquen el haz adecuadamente y en forma<br />
reproducible según se requiera.<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
• Soportes<br />
• Bases<br />
MATERIALES Y ACCESORIOS NECESARIOS<br />
PARA LA INMOVILIZACIÓN<br />
• Poliestireno expandido – FOAM Ó HIELO SECO<br />
• Cierre al vacío<br />
• Breast Board o Tablas de mamas (Posicionador prono de mamas)<br />
• Brasieres<br />
• Yeso<br />
• Máscaras de Inmovilización<br />
• Restringidores<br />
• Esparadrapos<br />
• Soportes para piernas y pies<br />
• Tablas para tórax, abdomen y pelvis<br />
• Cintas<br />
• Esparadrapos<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
USO DE LA INMOVILIZACIÓN<br />
• CABEZA Y CUELLO<br />
- TX CA ORALES Y NASALES<br />
- TX TUMORES CEREBRALES<br />
Anatomía flexible<br />
- posición simétrica<br />
- mantener el grado de extensión o flexión del cuello<br />
(necesario para tratar la laringe o la hipófisis).<br />
Estructuras sensibles:<br />
- los ojos<br />
- médula espinal<br />
- en ocasiones la parótida o parte del cerebro pueden<br />
requerir la limitación de la dosis.<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
…USO DE LA INMOVILIZACIÓN <strong>EN</strong> CABEZA Y<br />
CUELLO<br />
MATERIALES Y ACCESORIOS<br />
• BASES<br />
- Cuando se requiere confeccionar máscaras<br />
(Algunos centros prefieren fijar la base al extremo<br />
de la mesa)<br />
• SOPORTES DE CABEZA Y CUELLO<br />
Diseñados para asegurar la comodidad del<br />
paciente. La selección depende de la posición<br />
requerida de la cabeza (supina, prona o lateral).<br />
Puede necesitarse una cuña o plano inclinado<br />
para aumentar la flexión.<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
…USO DE LA INMOVILIZACIÓN <strong>EN</strong> CABEZA Y CUELLO<br />
MATERIALES Y ACCESORIOS<br />
Pueden adquirirse o fabricarse en juegos de 5 a 6 formas<br />
diferentes. Los materiales usados son generalmente capas<br />
delgadas de material de baja densidad.<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
…USO DE LA INMOVILIZACIÓN <strong>EN</strong> CABEZA Y CUELLO<br />
MATERIALES Y ACCESORIOS<br />
• CINTAS SUJETADORAS<br />
Hechas de cinta adhesiva, venda de yeso, termoplástico o<br />
"Scotchcast" atadas a la mesa o base.<br />
Tienen grandes limitaciones en lo que respecta a obtener una<br />
posición reproducible.<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
…USO DE LA INMOVILIZACIÓN <strong>EN</strong> CABEZA Y CUELLO<br />
MATERIALES Y ACCESORIOS<br />
• DISPOSITIVOS MECÁNICOS DE FIJACIÓN<br />
Presionan la cabeza lateralmente o, de preferencia, sujetan la<br />
ceja, boca (bloque de mordida) o barbilla.<br />
- Tornillos laterales<br />
Su utilidad para inmovilizar al paciente durante cada fracción es<br />
limitada. No son útiles en cuanto a la reproducibilidad.<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
…USO DE LA INMOVILIZACIÓN <strong>EN</strong> CABEZA Y CUELLO<br />
MATERIALES Y ACCESORIOS<br />
• DISPOSITIVOS MECÁNICOS DE FIJACIÓN<br />
- Fijación de la línea media<br />
Se trata de variaciones en un brazo o arco que viene del<br />
centro de la cabeza que tiene respectivamente:<br />
a) Bloque de ceja: un parche firme para presionar el nasión.<br />
Puede estar hecho de material termoplástico o de<br />
impresión.<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
…USO DE LA INMOVILIZACIÓN <strong>EN</strong> CABEZA Y CUELLO<br />
MATERIALES Y ACCESORIOS<br />
• DISPOSITIVOS MECÁNICOS DE FIJACIÓN<br />
b) Bloque de mordida: un molde<br />
hecho de material de impresión<br />
dental. Una alternativa es usar<br />
material termoplástico tibio<br />
moldeado al morder el paciente.<br />
c) Tornillo de barbilla: un disco<br />
superficial que encaja debajo de la<br />
barbilla.<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
…USO DE LA INMOVILIZACIÓN <strong>EN</strong> CABEZA Y CUELLO<br />
MATERIALES Y ACCESORIOS<br />
• MÁSCARAS FACIALES<br />
En todos los casos deben cortarse el cabello y la barba para<br />
obtener el mejor acercamiento a las estructuras óseas y de<br />
tejidos blandos.<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
…USO DE LA INMOVILIZACIÓN <strong>EN</strong> CABEZA Y CUELLO<br />
MATERIALES Y ACCESORIOS<br />
• MÁSCARAS FACIALES<br />
- Máscaras Termoplásticas<br />
El mejor método de inmovilización.<br />
Ventajas: facilidad y<br />
rapidez con que se preparan.<br />
Desventajas: alto costo por unidad, que puede reducirse si se<br />
vuelven a usar; lo razonable es generalmente<br />
hasta 5 veces.<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
…USO DE LA INMOVILIZACIÓN <strong>EN</strong> CABEZA Y CUELLO<br />
MATERIALES Y ACCESORIOS<br />
• MÁSCARAS FACIALES<br />
- Máscaras moldeadas al vacío<br />
La técnica requiere mayor adiestramiento y pericia<br />
Ventajas: desde el punto de vista del marcado exacto de los<br />
campos y los puntos de entrada y salida, así como de la<br />
obtención de contornos derivados.<br />
Desventajas: altos costos en maquinaria y mantenimiento<br />
Su confección puede tomar un día, no son reutilizables.<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
USO DE LA INMOVILIZACIÓN<br />
• TÓRAX , ABDOM<strong>EN</strong> Y PELVIS<br />
Se usa para la irradiación del hemicuerpo superior e inferior<br />
- TX DE ALGUNOS CAMPOS GANGLIONARES GRANDES<br />
• Enfermedad de Hodgkin (manto), requiere la protección de<br />
gran parte de los pulmones.<br />
• El hemicuerpo inferior requiere tratamiento de los ganglios<br />
pélvicos bilaterales y paraórticos centrales y protección del<br />
intestino y los riñones para prevenir náusea o daño renal<br />
(campo en forma de Y invertida).<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
…USO DE LA INMOVILIZACIÓN <strong>EN</strong> TÓRAX , ABDOM<strong>EN</strong><br />
Y PELVIS<br />
Inmovilización de un niño para irradiación cráneo-espinal.<br />
La inmovilización es esencial porque:<br />
- los volúmenes iniciales necesitan ser tratados en forma<br />
precisa<br />
- todos los volúmenes de tratamiento separados necesitan<br />
aparejarse en forma reproducible con cada uno.<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
...USO DE LA INMOVILIZACIÓN <strong>EN</strong> TÓRAX , ABDOM<strong>EN</strong><br />
Y PELVIS<br />
¿¿¿QUÉ LOGRAMOS EVITAR???<br />
- SUBDOSIFICACIÓN RECURR<strong>EN</strong>CIA INCURABLE<br />
- SOBREDOSIS PARÁLISIS <strong>EN</strong> LA UNIÓN DE<br />
LOS CAMPOS CRANEALES CON LA MÉDULA<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
...USO DE LA INMOVILIZACIÓN <strong>EN</strong> TÓRAX , ABDOM<strong>EN</strong><br />
Y PELVIS<br />
MATERIARES Y ACCESORIOS<br />
- Cuñas de poliestireno expandido<br />
Son particularmente útiles para<br />
la radiación del hemicuerpo<br />
superior e inferior y cuñas para el<br />
cuerpo empleadas en la radiación<br />
cráneo-espinal.<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
...USO DE LA INMOVILIZACIÓN <strong>EN</strong> TÓRAX , ABDOM<strong>EN</strong><br />
Y PELVIS<br />
MATERIARES Y ACCESORIOS<br />
- Breast Board ó Tabla de mamas<br />
- Posicionador Prono de Mamas<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
...USO DE LA INMOVILIZACIÓN <strong>EN</strong> TÓRAX , ABDOM<strong>EN</strong><br />
Y PELVIS<br />
MATERIARES Y ACCESORIOS<br />
- Tablas para tórax, abdomen y pelvis<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
...USO DE LA INMOVILIZACIÓN <strong>EN</strong> TÓRAX , ABDOM<strong>EN</strong><br />
Y PELVIS<br />
MATERIARES Y ACCESORIOS<br />
- Cuñas de cierre al vacío – VAC LOCK<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
• EXTREMIDADES<br />
USO DE LA INMOVILIZACIÓN<br />
TX SARCOMAS Y METÁSTASIS<br />
Optimizar el tratamiento para reducir la dosis en zonas poco<br />
vascularizadas, como la piel pretibial, la prerrotuliana y la<br />
preolecraniana.<br />
Una adecuada inmovilización de la extremidad puede mejorar<br />
significativamente la posibilidad de que el oncólogo<br />
radioterapéutico cumpla estos objetivos complejos de la<br />
planificación de la dosis, a la vez que minimiza la toxicidad.<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
...USO DE LA INMOVILIZACIÓN EXTREMIDADES<br />
MATERIALES Y ACCESORIOS<br />
- Hemiarmazón de<br />
Yeso<br />
- Cierre al Vacío<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
...USO DE LA INMOVILIZACIÓN EXTREMIDADES<br />
MATERIALES Y ACCESORIOS<br />
- Soportes prefabricados<br />
- Soportes de Poliestireno<br />
expandido - FOAM<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
DOCUM<strong>EN</strong>TACIÓN Y REGISTRO <strong>DEL</strong><br />
<strong>POSICIONAMI<strong>EN</strong>TO</strong><br />
• EL RADIOTERAPEUTA DEBE INICIALM<strong>EN</strong>TE CONSIDERAR<br />
CUIDADOSAM<strong>EN</strong>TE QUÉ GRADO DE INMOVILIZACIÓN SE<br />
REQUIERE<br />
• REGISTRO INMEDIATO <strong>EN</strong> LA HOJA O EXPEDI<strong>EN</strong>TE DE<br />
TRATAMI<strong>EN</strong>TO<br />
• POSICIÓN EXACTA DE CADA COMPON<strong>EN</strong>TE<br />
• FOTOS Y/O ESQUEMAS <strong>DEL</strong> <strong>POSICIONAMI<strong>EN</strong>TO</strong><br />
• FORMATO ESTÁNDAR <strong>DEL</strong> SISTEMA UTILIZADO<br />
• DISPOSITIVOS CON SEÑALES DE CALIBRACIÓN QUE INDIQU<strong>EN</strong><br />
TODAS LAS POSICIONES VARIABLES<br />
• DEBE CONSIDERARSE EL MONTAJE DE LAS POSIBLES<br />
PROTECCIONES O BOLUS<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
OBJETIVOS DE PRECISIÓN <strong>EN</strong> LA INMOVILIZACIÓN<br />
0,6‐5 mm<br />
0,5‐3 mm JASMINA I. ALEXANDER S. < 0,5 mm<br />
TRT; TRIM
OBJETIVOS DE PRECISIÓN <strong>EN</strong> LA INMOVILIZACIÓN<br />
El grado deseado de inmovilidad depende de la proximidad del<br />
campo de tratamiento a una estructura sensible, lo que, a la vez,<br />
debería influenciar la decisión sobre el tipo de dispositivo usado.<br />
Como guía aproximada, se ofrecen:<br />
— Radiocirugía < 1mm<br />
— Cabeza y cuello — Linac < 3mm<br />
— Cabeza y cuello —
OBJETIVOS DE PRECISIÓN <strong>EN</strong> LA INMOVILIZACIÓN<br />
El movimiento de los órganos dentro del cuerpo puede ser<br />
clasificado globalmente como un movimiento aleatorio y/o<br />
cíclico.<br />
ABDOM<strong>EN</strong><br />
Los órganos se mueven cíclicamente debido a la respiración.<br />
Kuhns (1979) demostró que el movimiento de los polos superiores<br />
renales era de 4.9±8.3 mm durante la inspiración y de 7.7±6.6mm<br />
durante la espiración o exhalación.
OBJETIVOS DE PRECISIÓN <strong>EN</strong> LA INMOVILIZACIÓN<br />
- Técnicas de bloqueo respiratorio<br />
Suramo (1984) encontró un método, utilizando una barra<br />
horizontal puesta sobre el tórax del paciente, para reducir el<br />
movimiento de los órganos.<br />
Los movimientos de los riñones, hígado y páncreas<br />
fueron disminuidos de 4 mm a 1 mm, 9mm a 2 mm, y 6 mm<br />
a 1 mm, respectivamente.<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
OBJETIVOS DE PRECISIÓN <strong>EN</strong> LA INMOVILIZACIÓN<br />
PELVIS<br />
La mayoría de los órganos se mueven aleatoriamente entre las<br />
fracciones de radiación.<br />
Movimientos de la próstata<br />
Factores:<br />
- Llene parcial del recto y la vejiga (variaciones interfracción)<br />
- Respiración (variaciones intrafracción)<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
PRINCIPIOS G<strong>EN</strong>ERALES<br />
• PROPORCIONAR INFORMACIÓN AL PACI<strong>EN</strong>TE<br />
• PRESTAR AT<strong>EN</strong>CIÓN A LA COMODIDAD G<strong>EN</strong>ERAL <strong>DEL</strong><br />
PACI<strong>EN</strong>TE<br />
• ASEGURARSE DE QUE SE DISPONGA DE JUEGOS COMPLETOS<br />
IDÉNTICOS DE LOS DISPOSITIVOS DE INMOVILIZACIÓN<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
OBJETIVOS DE PRECISIÓN <strong>EN</strong> LA INMOVILIZACIÓN<br />
<strong>POSICIONAMI<strong>EN</strong>TO</strong> <strong>EN</strong> BASE SOLO A LOS TATUAJES DE ALINEACIÓN Y<br />
REFER<strong>EN</strong>CIA <strong>EN</strong> PIEL.<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
OBJETIVOS DE PRECISIÓN <strong>EN</strong> LA INMOVILIZACIÓN<br />
¿¿¿RESULTADO ESPERADO???<br />
REPRODUCTIBILIDAD<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
IMRT<br />
COLIMADOR MULTIHOJAS<br />
Las flechas amarillas ejemplifican la intensidad del haz en el tratamiento clásico la cual es<br />
lineal y en el otro se modula la intensidad en cada campo. El resultado es la manera en que<br />
la dosis de radiación cubre la estructura crítica, ejemplificada por la zona azul; en el<br />
tratamiento clásico se incluye en su totalidad y con radioterapia de intensidad modulada se<br />
puede excluir en su totalidad aún estando en contacto con el volumen a irradiar.<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
<strong>RADIOTERAPIA</strong> GUIADA POR IMAG<strong>EN</strong><br />
(Image Guide Radiation Therapy)<br />
IGRT<br />
Técnica cuyo objetivo primordial es identificar las<br />
estructuras anatómicas mediante la adquisición de<br />
imágenes volumétricas durante el tratamiento, bien<br />
instalando en la misma sala de tratamiento dos<br />
unidades independientes, TAC (imagen) y Acelerador<br />
Lineal (tratamiento), que emplean una mesa de<br />
tratamiento común o bien el "cone-beam" que<br />
incorpora un sistema de imagen de kilovoltaje (TAC)<br />
colocado ortogonalmente respecto al Acelerador<br />
Lineal.<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
IGRT<br />
REALIDAD<br />
Tanto los pacientes como sus<br />
órganos, se mueven. Eso significa<br />
que el tumor también se está<br />
moviendo. Este movimiento puede<br />
causar que la radiación se aplique<br />
fuera de la zona necesaria.<br />
SOLUCIÓN<br />
Se utiliza un CT diagnóstico para<br />
visualizar el tumor antes de la<br />
radioterapia. Si el tumor se ha<br />
movido, esto se corrige antes del<br />
tratamiento, lo que da pie por<br />
primera vez a lo que se denomina<br />
radioterapia adaptativa.<br />
IGRT: Se toman imágenes día a día y de forma dinámica a fin de definir cómo es y<br />
dónde se encuentra el volumen blanco o tumoral de cada paciente durante las<br />
semanas que dura el tratamiento, lo cual ofrece una mayor precisión a la hora de<br />
realizar la irradiación.<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
IGRT<br />
MÉTODOS DE IMAG<strong>EN</strong> UTILIZADOS <strong>EN</strong> IGRT:<br />
- TOMOGRAFÍA: Pacientes inestables o tumor en una<br />
zona muy complicada – Diaria o tan<br />
frecuente como sea necesario.<br />
- FLUROSCOPIA O ULTRASONIDO: Pacientes<br />
intermedios.<br />
- RADIOGRAFÍA CONV<strong>EN</strong>SIONAL: Pacientes muy<br />
estables.<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
CONCLUSIONES<br />
Las técnicas han evolucionado a lo largo de los<br />
años de manera independiente en muchos<br />
centros. Por lo tanto, no es de extrañar que se<br />
hallan desarrollado muchos métodos diferentes<br />
para alcanzar los mismos objetivos.<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
CONCLUSIONES<br />
La selección de una u otra técnica para cualquier<br />
centro depende de las aptitudes existentes, el<br />
número de personas disponible y un equilibrio<br />
entre los métodos más rápidos o más exactos y el<br />
costo y la disponibilidad de materiales.<br />
JASMINA I. ALEXANDER S.<br />
TRT; TRIM
EL TRABAJO <strong>EN</strong> EQUIPO, CON DEDICACIÓN Y<br />
ESMERO, TODO LO PUEDE!<br />
MUCHAS GRACIAS!!!