MEDOL-RADIOFRECUENCIA-texto Informativo - Medicina del Dolor

MEDICINA DEL DOLOR S.L.
Dr. JOSE DE ANDRES IBÁÑEZ
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RADIOFRECUENCIA
Con la radiofrecuencia se crea un campo eléctrico entre la punta activa del electrodo situado en
el punto diana del tejido que queremos lesionar y la placa de material conductivo que se coloca en
una zona del cuerpo, que cierra el circuito. El electrodo está aislado completamente a excepción de
la punta, que se denomina punta activa. La longitud de la punta activa variará entre 2 y 15 mm,
dependiendo del tamaño de la lesión que queramos conseguir
El paso de corriente a través de este circuito provoca un movimiento de iones en el tejido, lo
que provoca calor. La producción de calor es mayor donde la densidad de corriente es mayor que es
alrededor de la punta del electrodo. Aquí el tejido se calienta y calienta a su vez la punta del
electrodo. De este concepto se deriva que la punta del electrodo debe estar en íntimo contacto con el
tejido a bloquear. El hueso y los vasos pueden dispersar el calor alterando el tamaño y forma de la
lesión, disminuyendo los efectos de la radiofrecuencia
Al realizar una lesión por radiofrecuencia se incrementa la intensidad de la corriente en el
generador hasta alcanzar la temperatura deseada en la punta activa (fase inicial) y luego se
mantiene con el mínimo nivel necesario para mantener la temperatura constante (fase de
mantenimiento). El tamaño final de la lesión va a depender de la longitud y diámetro de la punta
activa, de la conductividad del tejido a lesionar y de la vascularización de la zona que también afecta
a la duración de la fase inicial. La temperatura solo se mide en la punta activa del electrodo y va
disminuyendo a medida que se aleja de la punta activa.
A nivel fisiopatológico, las investigaciones recientes, demuestran que se destruyen tanto las
fibras delgadas (Aδ y C) como las gruesas (A, B).
La temperatura es el parámetro fundamental de la lesión. Su medición no solo garantiza la
medida y profundidad de la lesión sino que es esencial para la seguridad del método, evitando el
punto de ebullición (100º) y asegurar que solo se produzca calor en el tejido en contacto con la punta
del electrodo y no en otro lugar.
Una lesión adecuada se consigue por la elección adecuada del tamaño de la punta del
electrodo y la temperatura. Las prescripciones basadas en la corriente, tiempo, voltaje u otros
parámetros son impredecibles y a menudo provocan efectos incontrolados y fallos en los resultados.
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Recientemente viene expresándose alguna duda sobre si únicamente el calor es el factor
decisivo que origina la lesión RF ya que no solamente es el calor el único evento durante la lesión. El
tejido circundante se expone también a un campo electromagnético (CEM). Estos campos poseen
efectos fisiológicos notables, particularmente sobre la membrana celular. Ello ha conducido a la
investigación de los llamados “procedimientos RF isotérmicos”. La publicación de Sluijter y alt y todos
los ultimos trabajos de Van Zundert y cols., indican que la exposición del nervio a un campo eléctrico
produce la modulación de la conducción nerviosa.Los procedimientos isotermicos se aplican con
cortes de temperatura por impulsos de 20 msg/500 msg seguidos de un periodo silente de 480 msg
lo que permite enfriar el nervio. La temperatura máxima alcanzada es de 40º-42º en un tiempo de
120 segundos con voltajes entre 25 y 35 V.
Los mecanismos fisiopatológicos no están claros todavía. Parece que el resultado es
independiente del calor ya que se prolonga más allá de la duración de la lesión. Con la
radiofrecuencia pulsada se activan los mecanismos moduladores de la conducción nerviosa del dolor
en el asta posterior, produciéndose cambios en la plasticidad neuronal que disminuirían la entrada
de los impulsos dolorosos en la médula espinal. Por lo que la radiofrecuencia pulsada puede formar
parte junto con la neuroestimulación e infusión intratecal de fármacos de las llamadas técnicas
neuromoduladoras del dolor.
La mayor ventaja de la técnica es que no se produce destrucción nerviosa, por lo que no hay
neuritis residual. Es una técnica muy segura no habiéndose recogido hasta la fecha ningún efecto
secundario y no produce dolor durante el procedimiento. Aunque en un principio se pensó que la
duración de la analgesia era menor que con la lesión convencional, no ha podido ser demostrado.
Además la misma se puede repetir obteniéndose el mismo resultado. El procedimiento tiene las
siguientes características especificas:
- A diferencia de la lesión por calor que aumenta con el tiempo de aplicación, la extensión del
CEM es constante.
- La lesión por calor es neuroablativa, la lesión CEM no lo es, incluso no se ha observado
déficit sensorial transitorio.
- La vascularización en torno al electrodo disminuye la extensión del efecto por calor. En el
procedimiento pulsado la vascularización incrementa la eficacia ya que puede emplearse una
salida mayor del generador sin incrementarse la temperatura por encima de 42 ºC.
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METODOLOGIA DE REALIZACION
El sistema moderno debe reunir unos requisitos básicos:
• Generador con medición continua de la impedancia. Estimulación nerviosa sensitiva
y motora. Monitorización del voltaje, temperatura y tiempo de lesión. Lesión por
radiofrecuencia pulsada para tratamiento del ganglio de la raíz dorsal (GRD) y nervios
periféricos
• Electrodos (cánulas) de calibre 22G y de diferentes longitudes (40-150 mm) y tamaño
de punta activa (2-15 mm) en función del tejido a lesionar.
• Placa conductora o electrodo dispersivo para cerrar el circuito
Se necesita para confirmar la continuidad del circuito eléctrico y detectar los cortocircuitos.
Varia entre 300 y 600 Ohm en tejidos extradurales. Es imprescindible en cordotomías y en lesiones
por radiofrecuencia intradiscales. Después de la lesión la resistencia tiende a aumentar sin saber a
que se debe.
Imprescindible para localizar el sitio exacto de la lesión y prevenir complicaciones. Se realiza
estimulación con frecuencias de 50 Hz para obtener estimulación sensitiva con bajo voltaje (menor
de 0,5 V) y con 2 Hz para estimulación motora que debe ser inapreciable y localizada en el punto de
estimulación por debajo de 2 V.
Dependiendo del tipo de lesión que se quiera obtener la temperatura oscilará entre 40º (nervios
periféricos) y 80º (facetas, simpatectomías...). El tiempo varía entre 60 y 120 segundos.
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INDICACIONES RIESGOS Y EFECTOS SECUNDARIOS
En la mayoría de los procedimientos es preciso la utilización de un intensificador de imágenes
para asegurar la situacion correcta de la cánula.
Los resultados no son permanentes, el efecto dura alrededor de seis meses y con las
repeticiones del procedimiento el tiempo de eficacia tiende a disminuir.
• Neuralgia del trigémino
• Radiofrecuencia de facetas lumbares y cervicales como tratamiento del dolor cervical y
lumbar
• Lesión del ganglio estrellado
• Simpatectomías: distrofia simpáticorefleja, dolor mantenido por el simpático,
vasculopatías periféricas, dolor lumbar de origen discogénico
• Lesión del ganglio dorsal
• Neuralgia intercostal
• Rizotomías
• Lesión del ganglio esfenopalatino para tratamiento de la cefalea en racimos
• Fascitis plantar
• Cordotomías en el tratamiento del dolor unilateral oncológico
• Radiofrecuencia intradiscal
• Radiofrecuencia de las raíces sacras
• Radiofrecuencia de nervios periféricos: supraescapular, abdominogenital, cubital,
poplíteo...
• Radiofrecuencia de C1-C2 para tratamiento de la neuralgia de Arnold
• Radiofrecuencia del nervio obturador para tratamiento de la coxartrosis
Antes de realizar una lesión por radiofrecuencia se deben realizar bloqueos diagnosticos con
anestésico local (lidocaina 1-2%, bupivacaina 0,25-5% - 0,5-1 cc) aunque es posible que estos no
sean predictivos.
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Con una técnica cuidadosa y en manos expertas, las complicaciones son escasas y son las
mismas que las de los bloqueos nerviosos: hematomas, infección, neuritis, lesión nerviosa... En
cualquier caso son reversibles y autolimitadas siempre y cuando la indicación y el modo de lesión
sean los correctos en cada procedimiento.
Sin embargo a nivel especifico se pueden presentar relacionadas con:
1. POR INSERCIÓN DEL ELECTRODO.
Cualquier punción corporal puede causar complicaciones. En el caso de la inserción del electrodo RF
estas son mayores por dos razones: la aguja puede situarse en la proximidad de una estructura
neural mayor produciendo secuelas permanentes de dolor neuropático y la aguja puede insertarse en
un espacio tisular comprometido, como en una zona de fibrosis o en un foramen intervertebral
estenosado por enfermedad degenerativa, pudiéndose formar hematoma que sin embargo en
condiciones normales no implicaría consecuencias.
2. POR PRODUCCIÓN INTENCIONAL DE CALOR.
La complicación más frecuente no es de tipo motora sino de déficit sensorial, que aunque es más
frecuente en los procedimientos sobre el Ganglio de Gasser, puede producirse a cualquier nivel. No
se dispone de datos publicados al respecto, aunque se estima que esta complicación alcanza a 1 de
cada 5.000 procedimientos.
3. POR FALLO INSTRUMENTAL.
A pesar del control cuidadoso de la calidad de los instrumentos pueden producirse fallos que
normalmente se originan en :el generador de lesión RF;por conexión defectuosa en el test RF;por
deficiente ajuste del electrodo, pudiendo originar sobrecalentamiento; por rotura o deficiencia del
aislamiento de la cánula de inserción
2.-RADIOFRECUENCIA EN LA PATOLOGÍA DE RAQUIS
La ciática y la lumbalgia postquirúrgica constituyen un alto porcentaje (superior al 50%) de
pacientes que acuden a las Unidades del Dolor en busca de soluciones. Actualmente existen
distintos protocolos de manejo, los cuales deben tender a su unificación y escalonamiento progresivo
, para no demorar la aplicación de los mismos. Es muy importante la colaboración de los
neurocirujanos y ortopedas con perfil de dedicación a la patología quirúrgica de la columna a la hora
de plantear la estrategia de tratamiento.
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La revitalización de las técnicas clásicas de radiofrecuencia, la aparición de nuevas
aplicaciones de la misma, el gran desarrollo de las técnicas de neuromodulación y las nuevas
aplicaciones de la cirugía mínimamente invasiva para el abordaje quirúrgico de la columna vertebral,
hace necesario la unificación de los criterios de manejo en estos pacientes. Las técnicas de
diagnóstico por imagen pueden ser en algunas ocasiones origen de confusión y dar lugar a la
aplicación de técnicas intervencionistas no indicadas. El examen neurológico y la correlación clinico-
radiológica y neurofisiológica en estos casos es fundamental.
El aumento reciente de aplicación del conocimiento anatómico en la realización de las
tecnicas invasivas de tratamiento del dolor, y especificamente de la radiofrecuencia, ha dado lugar al
avance en la comprensión de las condiciones patológicas y su tratamiento integral.
La raíz nerviosa por si misma no suele ser causa del dolor lumbar a menos que esté asociada
a otras lesiones de la columna lumbar. El dolor lumbar se produce por alteraciones estructurales de
la columna que producen un dolor mecánico, pero es frecuente que los pacientes tengan un dolor
mixto mecánico y neuropático por compromiso de la raíz (radiculopatias). Es importante diagnosticar
si el dolor es un dolor mecánico con irradiación a MMII o si el dolor es consecuencia directa de la
lesión radicular. También es necesario diferenciar el dolor radicular del dolor mantenido por el
simpático ya que el tratamiento es diferente para cada síndrome. Como resumen se puede indicar
que las tres fuentes más importantes de dolor lumbar crónico son el disco (40%) las facetas(15%) y
las articulaciones sacroilíacas.
DENERVACIÓN FACETARIA
La denervación facetaria consiste en una lesión por RF de la rama medial del ramo primario
posterior que inerva la articulación zigoapofisaria. Se produce la lesión a 80 ºC. durante 60 seg.
cuando se emplea un sistema de monitorización de temperatura o bien con un voltaje de 20V durante
60seg cuando no se emplea, alcanzándose en este último caso temperaturas superiores a 75 ºC. El
procedimiento debe realizarse en varios niveles ya que existe cruce intersegmentario en la
inervación.
La cefalea cervicogénica es un síndrome, una vía final común, o un patrón de reacción frente
a estímulos nociceptivos generados por lesiones en una o varias estructuras anatómicas del cuello,
inervadas por nervios cervicales. Este concepto admite la posibilidad de etiologías diversas y
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mecanismos multifactoriales. Los signos y síntomas de afectación cervical son constantes:
antecedentes de traumatismo cervical directo o indirecto, limitación de la motilidad cervical hacia el
lado sintomático, hipersensibilidad y/o precipitación del dolor por presión sobre determinadas zonas
occipitales o cervicales, y alivio completo tras la radiofrecuencia pulsada del nervio occipital mayor
y/o la raíz posterior C2 ipsilateral. Ocasionalmente es preciso anestesiar raíces más bajas o realizar
bloqueos anestésicos articulares cervicales. Las formas episódicas pueden tratarse de forma
sintomática con ciclos cortos de AINE o infiltración local con anestésico y corticoide de la zona
hipersensible. Las formas crónicas requieren tratamiento preventivo con amitriptilina o fármacos
antineurálgicos. Diversos procedimientos lesivos, fundamentalmente con radiofrecuencia, pueden ser
necesarios para erradicar el dolor. Previamente debe identificarse la diana terapéutica y estimar la
respuesta a los bloqueos anestésicos locales
GANGLIO DE LA RAIZ DORSAL (GRD)
El ganglio de la raíz dorsal (GRD) está situado en el cuadrante superoexterno del foramen
vertebral, justo debajo del pedículo. En los segmentos lumbares superiores (L1-L3), fig. 15-16, están
ligeramente más dorsales que en los inferiores (L4-L5),fig. 17-21. Ello es debido a la distribución
anatómica de la raíz anterior, dorsal y medial en segmentos superiores y ventral y lateral en los
inferiores.Al ganglio se puede acceder con facilidad, salvo cuando existan osteofitos o fusiones
vertebrales. Este tipo de lesión se suele realizar en casos refractarios de dolor monosegmentario. La
lesión no debe realizarse en el interior del ganglio ya que origina destrucción total de las fibras y por
lo tanto secuelas de desaferenciación. Si el umbral de estimulación sensorial es demasiado bajo
(inferior a 0.4 V.) el electrodo debe reposicionarse en una distancia más segura. La lesión, aunque no
origina cambios microscópicos en el ganglio induce cambios regenerativos en el mismo,
demostrables por técnicas histoquímicas.
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DISCO INTERVERTEBRAL
Este procedimiento se emplea en el dolor discogénico. Han de tenerse en cuenta las propiedades
particulares del disco intervertebral:
• El disco es avascular.
• El centro del disco tiene una impedancia eléctrica muy baja, indicando una conductividad muy
elevada al calor.
• Los platillos vertebrales de las vértebras adyacentes actúan como aislantes.
Todo ello contribuye a establecer una lesión amplia, expandiéndose el calor hasta el anulus
fibrosus, calentando esta estructura lo suficiente como para reducir la actividad de las fibras finas y
terminaciones nerviosas. El efecto se aumenta probablemente por la generación de calor dentro del
mismo anulus originado por la elevada corriente necesaria para calentar la punta activa del electrodo
debido a su baja impedancia y elevada conductividad. Los estudios RMN del disco no muestran
variación alguna así como tampoco se modifica la altura del disco después de varios años del
procedimiento. Asimismo no es asumible lesión en las estructuras extradiscales ya que el anulus
fibrosus está rodeado de tejido vascular que eliminaría el calor que emitiese el anulus
Como conclusion pensamos que los beneficios especificos de la radiofrecuencia entre las
tecnicas neuroablactivas pueden enumerarse como sigue:
- La lesión puede controlarse.
- La temperatura del electrodo puede controlarse.
- La situación del electrodo se verifica mediante test de estimulación y registro de la impedancia.
- La mayoría de las técnicas solamente requieren sedación o anestesia local.
- Corto periodo de reanimación tras el procedimiento.
- Baja incidencia de morbilidad y mortalidad.
- Puede repetirse la lesión en caso de regeneración neural.
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BIBLIOGRAFIA
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