BAO-BOB-2016a075

BAO. 75. zk. 2016, apirilak 21. Osteguna — 8339 — BOB núm. 75. Jueves, 21 de abril de 2016
ANEXO V.- DECLARACIÓN RESPONSABLE DE FINANCIACIÓN.-
Yo, …………………………………………., con nº de DNI ……………………….y
domicilio a efecto de notificaciones en…………………………………………………………………..
(a rellenar en el caso de que el solicitante sea una persona jurídica),
Actuando en nombre y representación de
…………………………………………………………….., con domicilio a efecto de notificaciones
en ……………………………………………………………………, y CIF nº …………………………,
como ………………………………….
DECLARO
PRIMERO.- No haber percibido/solicitado fondo alguno que sea incompatible con la
subvención otorgada por el Organismo Autónomo – AMETX.
SEGUNDO.- Haber percibido/solicitado los siguientes fondos o ayudas de carácter
compatible con la subvención otorgada por el Organismo Autónomo – AMETX de las siguientes
entidades:
SUBV ENTIDAD CONCEPTO
1ª
IMPORTE
SOLICITADO
IMPORTE
CONCEDIDO
O PERCIBIDO
2ª
3ª
4ª
5ª
.
TERCERO.- Que los fondos descritos en el declarativo segundo han sido aplicados
para la finalidad ………………………………………………………………… para la que se solicitó
la subvención.
Y para que conste y produzca los efectos oportunos en lo que a la subvención
antedicha se refiere, firmo el presente documento,
En , a de de .
Fdo.:
9
cve: BAO-BOB-2016a075
(II-1612)