Criterios de Elegibilidad de MÃ©todos Anticonceptivos. Nuevas ...

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Criterios de Elegibilidad... Soriano H., et al.R E V I S I Ó N D E G U Í A S C L Í N I C A SNUEVAS RECOMENDACIONES DE LA ORGANI-ZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) 16,18,19,20La OMS asumió desde 1994 la misión de actualizarla prescripción de los métodos anticonceptivos y suutilización de manera segura, redactando los criteriosmédicos de elegibilidad tras la revisión de laevidencia disponible 4 .Así, en 1996 se publicó el primer documento, realizándoserevisiones posteriormente en 2000, en2003 y, la más reciente, en 2008, publicada a finalesde 2009, teniendo como objetivo el proveer ala comunidad científica y a los organismos oficialesde un conjunto de recomendaciones que ayuden aestablecer protocolos y guías para la correcta indicaciónde cada método.Aún así no establece directrices rígidas, sino másbien una base razonada, una serie de evidenciaspara que luego cada lugar del mundo las adapte asu contexto, siempre con la intención de mejorar lacalidad de los servicios de planificación familiar ysiempre teniendo en cuenta las prioridades de lamujer y de la pareja.En la última revisión la OMS ha establecido 1870recomendaciones en total, con 86 recomendacionesnuevas y 165 recomendaciones revisadas, loque implica un esfuerzo en actualizar al máximo loscriterios de elegibilidad.A continuación valoraremos cuáles son las recomendacionesmás importantes, que quedan establecidasen cuatro categorías según el riesgo queconlleva utilizar cada método en cada situación,también teniendo en cuenta si es el inicio del tratamientoo la continuación del mismo.método utilizado. Desarrollaremos las contraindicacionesrelativas y absolutas (categorías 3 y 4) paracada método.No hablaremos de los métodos naturales, ya quesólo serán alternativa válida en aquellas mujeres oparejas que por una razón médica que desaconsejeotras alternativas o por libre iniciativa (conviccionesreligiosas, contexto socioeconómico, etc.) optenpor esta posibilidad.Si queremos buscar la información de otra manera,podemos utilizar también dos opciones para tenera mano en la consulta: una tabla resumen editadapor la Family International Health y el USAID deEstados Unidos (tabla 2) que utiliza un código decolores para cada categoría, o bien el disco que alefecto ha diseñado la OMS y que permite un accesorápido al estudio de cada condición (figura 1) 20 .USO DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALESCOMBINADOS (AHC)Son los anticonceptivos que incluyen diferentes dosisde etinilestradiol con diferentes tipos de gestágenos.Su mecanismo de acción consiste en inhibir el picode hormona luteinizante (LH), inhibir el aumento dehormona foliculoestimulante (FSH) y el reclutamiento,la dominancia y la selección folicular 21 ; tambiénlogran espesar el moco cervical, producir atrofia endometrialy alterar el transporte tubárico 3 .Incluimos aquí a los anticonceptivos combinadosorales (ACO), a los parches (P), al anillo vaginal(A), y a las inyecciones de anticonceptivos hormonalescombinados inyectables (AHCI).Las categorías son las siguientes:1.2.3.4.No hay restricción; se puede usar en cualquiercircunstancia.Las ventajas de usar el método generalmentesuperan a los riesgos; habitualmente se puedeusar.Los riesgos normalmente superan las ventajas;no se recomienda su uso salvo si no hay disponiblesotros métodos mejores, y por supuestorequiriendo un seguimiento más cuidadoso.Su uso representa un riesgo inaceptable para lasalud; no debe usarse bajo ningún concepto.Donde los recursos para el criterio clínico son limitados,las categorías se pueden simplificar en dos:- SÍ se puede usar el método (incluye a las categorías1 y 2).- NO se debe usar el método (incluye a las categorías3 y 4).Pasemos a revisar las condiciones más relevantesrecogidas en la última revisión de la OMS, según elLas contraindicaciones absolutas y relativas para eluso de los AHC vienen recogidas en la tabla 3.Comentarios adicionales:- Aunque a partir de los 40 años el riesgo cardiovascularaumenta, si no hay otras patologíasasociadas se pueden usar los AHC hasta lamenopausia. Asímismo tampoco la adolescenciapor sí misma es una contraindicación parael uso de AHC 16 .- La venas varicosas no son factores de riesgopara ETEV, por lo que no contraindican el usode AHC 16 .- No se debe usar en pacientes con aura porqueésta es una manifestación neurológica focal 22 .- El uso de AHC está admitido en la espera detratamiento del cáncer de cuello, no así en loscasos de cáncer de mama 16 .- El uso de AHC disminuye el riesgo de cáncerde endometrio y de ovario 23 .- En pacientes que han padecido colestasis durantela gestación existe más riesgo de desarrollarcolestasis inducidas por AHC 16 .REV CLÍN MED FAM 2010; 3 (3): 206-2016 209
R E V I S I Ó N D E G U Í A S C L Í N I C A SCriterios de Elegibilidad... Soriano H., et al.--210Mejoran algunas patologías dermatológicas,como acné, gracias al efecto estrogénico 3,23 .Las mujeres deben ser informadas de que nohay evidencia de ganancia de peso con el usode AHC (Grado A) 24 .USO DE ANTICONCEPTIVOS DERIVADOS DELA PROGESTINA (GESTÁGENOS) (P)Son fármacos que incluyen derivados de la progesteronao de la testosterona. Los gestágenos sintéticospermiten obtener los beneficios de estas hormonasintentando minimizar sus efectos secundarios,tales como el metabolismo hepático de primerpaso. Todas las progesteronas producen retroalimentaciónnegativa sobre la secreción de gonadotropinas,con inhibición de la ovulación y reducciónde la síntesisde andrógenos 25 .Incluimos aquí a las píldoras de progestina (PP), losimplantes de levonorgestrel (LNG) (Implanon ® ) o deetonorgestrel (ETG) (Jadelle ® , Norplan ® ), al acetatode medroxiprogresterona depot (AMPD) y al enentatode noretisterona (NET-EN), ambos incluidos enel mismo grupo (D/NE).Las contraindicaciones absolutas y relativas para eluso de los P vienen recogidas en la tabla 4.Comentarios adicionales:--------La tasa de embarazos ectópicos es mayor quecon otros anticonceptivos 16 .En pacientes que usan NET-EN o DMPA encontramosniveles disminuidos de HDL-colesterol,con el consiguiente aumento del riesgocardiovascular.Algunas patologías dermatológicas, como acné,mejoran gracias al efecto derivado de algunosgestágenos 3 .AMPD puede beneficiar a mujeres con antecedentesde quistes ováricos hemorrágicos y queconcomitantemente usen anticoagulantes.Son frecuentes las irregularidades en la menstruaciónen las pacientes que usan este tipo deanticonceptivos.Los gestágenos de tercera generación (desogestrel,gestodeno) tienen un menor efecto androgénico,pero poseen un riesgo algo mayorde enfermedad tromboembólica venosa 26 .El uso de gestágenos es admitido mientras seespera para el tratamiento de un cáncer deovario, cervical o de endometrio, no así en elcáncer de mama.No hay evidencia de que pacientes que hansufrido colestasis con el uso de AHC vayan apadecerla con el uso de P.USO DE ANTICONCEPTIVOS DE EMERGENCIA(AE)Son fármacos que representan la posibilidad deevitar un embarazo después de un coito sin protección,por falta de uso de un método anticonceptivoo por accidente en el uso del método 27 .Debe profundizarse en la anamnesis en la búsquedade situaciones que contraindiquen su uso, ademásde conocer la fecha de la última regla, el tipode menstruación y si ha existido algún coito previosin protección 24 .El tratamiento más utilizado en nuestro país consisteen una dosis de 750 mcg de LNG administradaantes de las 72 horas del coito y repetida 12 horasdespués (Grado A). Una única dosis de 1500 mcgde LNG es tan eficaz como las dos dosis separadas(Grado A) 24 .No existen contraindicaciones para el uso de la AE,pero en situaciones en las que su uso sea recurrente,además de significar que la mujer precisa demayor información para el uso de un método anticonceptivo,puede ser perjudicial para condicionesde salud categorizadas como 2, 3 ó 4 en el uso deAHC o de P 24 .También se puede usar como AE el dispositivo intrauterinode cobre, pudiendo insertarse en los 5días posteriores a la relación sin protección, manteniendosu uso después como anticonceptivo, aunquesu utilización no está extendida por la dificultadpara su aplicación (Grado C). El LNG-DIU no debeutilizarse como AE (Grado C).USO DE DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIU)En la práctica disponemos de dos tipos de DIU: elDIU inerte, generalmente de cobre (Cu-DIU), y elDIU con mecanismo liberador de levonorgestrel(LNG-DIU).El mecanismo de acción de los DIUs inertes o liberadoresde iones parece residir en la respuestainflamatoria en el interior del útero, que dificulta laimplantación del blastocito junto a posibles accionesnocivas en el óvulo y los espermatozoides. LosDIUs con gestágenos añaden a este efecto anticonceptivola pseudoatrofia endometrial 12 .En estos casos, tras una completa información,las pacientes deben ser derivadas a atención especializada,donde se realizará la inserción, y dondedeberán tener una primera revisión tres mesesdespués para comprobar la correcta implantacióny la ausencia de complicaciones, ya que la mayortasa de fallos con el DIU se produce en ese primertrimestre por expulsión 24 .Las contraindicaciones absolutas y relativas para eluso de los DIU vienen recogidas en la tabla 5.Comentarios adicionales:- Existe controversia sobre si su uso en nulíparaspuede condicionar infertilidad en el futuro, perolos estudios mejor diseñados sugieren que nohay aumento de ese riesgo 16 .REV CLÍN MED FAM 2010; 3 (3): 206-216
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