Neoplasias mieloides

CURSO DE MÉDULA ÓSEALa médula ósea para patólogos generales:SINDROMES MIELODISPLÁSICOS (SMD),SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS/NEOPLASIASMIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS(SMD/NMPC) y LEUCEMIAS AGUDAS (LA)Mar Garcia

SINDROMESMIELODISPLÁSICOS(SMD)

SMD• Procesos clonales de una célula madrehematopoyética pluripotencial caracterizadospor:– médula ósea normo o hipercelular conhematopoyesis inefectiva– citopenias persistentes– displasia en al menos una de las líneasmieloides– riesgo de transformación a leucemia aguda

• Edad superior a los 50 años• De novo o en relación a terapias previas*• Diagnóstico integrado y de exclusión: hallazgosclínicos, analíticos, morfológicos y genéticos:– Excluir otros procesos que puedan ocasionardisplasia hematopoyética (déficit de factoresmadurativos, infección por diversos virus,agentes citotóxicos, metales pesados,neoplasias, enfermedades hepáticas,...)

• Diagnóstico morfológico:– Rasgos displásicos en elementoshematopoyéticos en MO y SP– ≥10% de los elementos de cada serie• Diseritropoyesis (200 eritroblastos)• Disgranulopoyesis (200 neutrófilosmaduros)• Dismegacariopoyesis (30 megacariocitos)

Diseritro… Disgranulo… Dismega…Eritroblastos:• Puentesinternucleares• Megaloblastosis• Multinucleación• Sideroblastos enanillo• PAS-positividad• Hipolobulación(pseudopelger)• Hipersegmentación• Desgranulación• Gránulos gigantes(granulción pseudo-Chediak)Megacariocitos:• Micromegas• Mononucleación• Hipersegmentación• Núcleos dispersos• AsincronismomadurativoEritrocitos:• Punteado basófilo• Cuerpos deHowell-Jolly• Anillos de Cabot• PAS-positividadPlaquetas:• Plaquetas gigantes• Hipo ohipergranulación

Diseritro…Eritroblastos:• Puentesinternucleares• Megaloblastosis• Multinucleación• Sideroblastos enanillo• PAS-positividadEritrocitos:• Punteado basófilo• Cuerpos deHowell-Jolly• Anillos de Cabot• PAS-positividad

Disgranulo…• Hipolobulación(pseudopelger)• Hipersegmentación• Desgranulación• Gránulos gigantes(granulción pseudo-Chediak)

Dismega…Megacariocitos:• Micromegas• Mononucleación• Hipersegmentación• Núcleos dispersos• AsincronismomadurativoPlaquetas:• Plaquetas gigantes• Hipo ohipergranulación

SMD OMS 2008• Citopenia refractaria con displasia unilínea (RCUD):– anemia refractaria (AR), neutropenia refractaria (NR),trombocitopenia refractaria (TR)• AR con sideroblastos en anillo (RARS)• Citopenia refractaria con displasia multilínea(RCMD)• AR con exceso de blastos-1 (AREB-1)• AR con exceso de blastos-2 (AREB-2)• SMD no clasificable (MDS-U)• SMD asociado a del 5(q) como única alteración

BMO en los SMD• Celularidad global y de la trama ósea• Distorsión topográfica• Localización anormal de precursoresgranulocíticos inmaduros (ALIP)• Cuantificación de blastos CD34+• Displasia megacariocítica• Valoración del hierro macrofágico• Elementos del estroma: vasos, fibrosis• Presencia de agregados linfoides

BMO en los SMD• Celularidad global y de la trama ósea• Distorsión topográfica• Localización anormal de precursoresgranulocíticos inmaduros (ALIP)• Cuantificación de blastos CD34+• Displasia megacariocítica• Valoración del hierro macrofágico• Elementos del estroma: vasos, fibrosis• Presencia de agregados linfoides

BMO en los SMD• Celularidad global y de la trama ósea• Distorsión topográfica• Localización anormal de precursoresgranulocíticos inmaduros (ALIP)• Cuantificación de blastos CD34+• Displasia megacariocítica• Valoración del hierro macrofágico• Elementos del estroma: vasos, fibrosis• Presencia de agregados linfoides

BMO en los SMD• Celularidad global y de la trama ósea• Distorsión topográfica• Localización anormal de precursoresgranulocíticos inmaduros (ALIP)• Cuantificación de blastos CD34+• Displasia megacariocítica• Valoración del hierro macrofágico• Elementos del estroma: vasos, fibrosis• Presencia de agregados linfoides

ALIP• Agregados (3-5) o clusters (>5) de precursoresmieloides inmaduros en el centro de un espaciointertrabecular• Se observan en más del 60% de los casos deSMD, si bien son más frecuentes en lasvariedades con exceso de blastos• No confundir con agregados de precursoreseritroides o de megacariocitos• CD34 o CD117

CD34

CD34

BMO en los SMD• Celularidad global y de la trama ósea• Distorsión topográfica• Localización anormal de precursoresgranulocíticos inmaduros (ALIP)• Cuantificación de blastos CD34+• Displasia megacariocítica• Valoración del hierro macrofágico• Elementos del estroma: vasos, fibrosis• Presencia de agregados linfoides

Índice pronóstico revisado para SMD (IPSS-R)Greenberg et al. Blood 2012 Sep 20;120(12):2454-65Citogenética*0 0.5 1 1.5 2 3 4MuybuenoBueno Intermedio Malo Muymalo% blastos MO 2 >2-5% 5-10% >10%Hemoglobina 10 8-

BMO en los SMD• Celularidad global y de la trama ósea• Distorsión topográfica• Localización anormal de precursoresgranulocíticos inmaduros (ALIP)• Cuantificación de blastos CD34+• Displasia megacariocítica• Valoración del hierro macrofágico• Elementos del estroma: vasos, fibrosis• Presencia de agregados linfoides

FVIII

SMD 5q-

BMO en los SMD• Celularidad global y de la trama ósea• Distorsión topográfica• Localización anormal de precursoresgranulocíticos inmaduros (ALIP)• Cuantificación de blastos CD34+• Displasia megacariocítica• Valoración del hierro macrofágico• Elementos del estroma: vasos, fibrosis• Presencia de agregados linfoides

AR con sideroblastos en anillo

BMO en los SMD• Celularidad global y de la trama ósea• Distorsión topográfica• Localización anormal de precursoresgranulocíticos inmaduros (ALIP)• Cuantificación de blastos CD34+• Displasia megacariocítica• Valoración del hierro macrofágico• Elementos del estroma: vasos, fibrosis• Presencia de agregados linfoides

BMO en los SMD• Celularidad global y de la trama ósea• Distorsión topográfica• Localización anormal de precursoresgranulocíticos inmaduros (ALIP)• Cuantificación de blastos CD34+• Displasia megacariocítica• Valoración del hierro macrofágico• Elementos del estroma: vasos, fibrosis• Presencia de agregados linfoides

SMD no f

SMD f

BMO en los SMD• Celularidad global y de la trama ósea• Distorsión topográfica• Localización anormal de precursoresgranulocíticos inmaduros (ALIP)• Cuantificación de blastos CD34+• Displasia megacariocítica• Valoración del hierro macrofágico• Elementos del estroma: vasos, fibrosis• Presencia de agregados linfoides

BMO en los SMD• Obligada su realización en la valoración de lossubtipos:– SMD hipocelular– SMD con fibrosis• En estos casos se recomienda añadir el sufijo“h” o “f” en el diagnóstico del subtipo de SMD(p.e. AREB1-h/AREB1-f)

BMO en los SMD• SMD hipocelular:– 10% de los SMD de novo– Celularidad:

BMO en los SMD• SMD con fibrosis– 10% de los SMD de novo– MO hipercelular con proliferación megacariocítica– Pancitopenia periférica más pronunciada que enformas no fibróticas– Ausencia de dacriocitos, leucoeritroblastosis,esplenomegalia– La fibrosis es un signo de mal pronóstico– Mielofibrosis idiopática, LA megacarioblástica ypanmielosis aguda con mielofibrosis

Técnicas adicionales• Tinción de reticulina• Tinción de PAS• Estudio inmunohistoquímico– CD34: blastos, vasos– CD117: blastos– CD62, FVIII: serie megacariocítica– MPO: serie granulocítica– Glicoforina c: serie eritroide

PAS

SÍNDROMESMIELODISPLÁSICOS/NEOPLASIASMIELOPROLIFERATIVASCRÓNICAS (SMD/NMPC)

SMD/NMPC• Neoplasias mieloides clonales que en elmomento del diagnóstico existen– hallazgos más consistentes con una NMPC(proliferación efectiva en algunas líneas conincremento de formas circulantes)– y otros hallazgos clínicos, de laboratorio ymorfológicos que favorecen un SMD(hematopoyesis inefectiva con citopenias enSP; formas circulantes que pueden sermorfológicamente o funcionalmentedisplásicas)

SMD/NMPC OMS 2008• Leucemia mielomonocítica crónica• Leucemia mieloide crónica atípica, BCR-ABL1-• Leucemia mielomonocitica juvenil• Neoplasia mielodisplásica/mieloproliferativa noclasificable

BMO en los SMD/NMPC• Mayor consenso de indicación de biopsia queen SMD, con valoración de los mismosparámetros que en SMD:– Grado de celularidad,– Distorsión arquitectural,– ALIPs,– Estimación % de blastos,– Fibrosis,– Displasia megacariocítica …

LMMC

MPOGlicoforinaFVIII

CD68

CD123

LEUCEMIAS AGUDAS (LA)

LEUCEMIAS AGUDAS• Transtornos hematopoyéticos clonales conpredominio de formas inmaduras y pérdida de lahematopoyesis normal• El clon leucémico puede estar constituído por una omás líneas hematopoyéticas (mieloides, linfoides,bifenotípicas, biclonales)• Blastos (o blasto equivalente) >20% en SP/MO• LA mieloide asociada a una translocacióndefinitoria (t(15;17), inv(16), t(8;21)): % menor• Correlación clínica con datos citogenéticos,moleculares, morfológicos y fenotípicos

LA OMS 2008• LAM con alteraciones genéticas recurrentes• LAM con cambios relacionados con mielodisplasia• Neoplasias mieloides relacionadas con la terapia• LAM de tipo no especificado• Sarcoma mieloide• Proliferaciones mieloides en el Síndrome de Down• Neoplasia de células blásticas dendríticasplasmocitoides

LA OMS 2008• LAL-B de tipo no especificado• LAL-B con anomalías genéticas recurrentes• LAL-T• Leucemias agudas de linaje ambiguo*

BMO en LA• Poca rentabilidad diagnóstica:– Estudio citomorfológico poco informativo:• Stop madurativo de la hematopoyesis• Identificar las células tumorales de aspectoblástico si éstas son muy numerosas• Difícil valorar:–Blastos mieloides vs linfoides–Presencia de displasia• LDCBG

LAL-BLAM secundaria

CD79aMPOTdTCD34

BMO en LA• Imposibilidad de realizar estudios citogenéticoso moleculares por estar el material fijado ydecalcificado con productos que degradan elADN• No es posible subclasificar el proceso segúnOMS 2008• Intento de clasificación mediante técnicainmunohistoquímica: LAM y LAL segúnclasificación FAB

BMO en LA• Utilidad en casos de:– leucemias agudas hipoplásicas,– leucemias agudas con fibrosis, o– leucemias agudas con empaquetamientomedular que impide la obtención de materialen el aspirado

Técnicas adicionales• CD34, CD117 y TdT: antígenos de inmadurez• MPO, CD15, CD13, CD33, CD117:diferenciación mieloide• Glicoforina A: diferenciación eritroide• CD61, CD62, FVIII: diferenciaciónmegacariocítica• CD4, CD56, CD68: diferenciación monocítica• CD79, CD20, PAX5, CD10, CD3, CD5, CD7,CD4, CD8, CD1a: diferenciación linfoide

Clasificación LAM según FABCD34 MPO HLA-DR CD68 Glic A CD61M0 + + - - -M1 + + + - - -M2 + - - -M3 - +++ - - - -M4 + + - -M5 - - + + - -M6 - - + - + -M7 - - + - - +

Clasificación LAL según FABTdt CD10 CD3 CD1a CD19 Ig cIg sProB + - - - + - -Común + + - - + - -Pre-B + - - + + -B - - - + - +Pro-T + + - - - -Pre-T + + - - - -TimicocorticalTimicomaduro+ - + + - - -- - + - - - -

CONCLUSIONES• La BMO tiene un papel muy limitado en eldiagnóstico de SMD, SMD/NMPC y LA• Utilidad en casos de hipoplasia, fibrosis omédula empaquetada• Diagnóstico descriptivo:– Valoración celularidad global, alteracionesarquitecturales, dismegacariopoyesis, fibrosis– Estimación del % de blastos– En caso de LA, clasificación según FAB

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